時間：2023-05-28 09:24:37
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇顱內(nèi)高壓患者的護理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關(guān)鍵詞：顱腦損傷；康復期；高壓氧；綜合護理
顱腦損傷患者一般病情危重，且伴有失語、意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。大量文獻報道證實[1-3]，恢復期給予顱腦損傷患者高壓氧治療及綜合護理干預可大幅度提高患者生存率。為了證實上述結(jié)論，本次抽取64例顱腦損傷康復期患者進行研究，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇我院收治的64例顱腦損傷康復期患者作為研究對象，所有患者均接受高壓氧治療。其中腦挫裂傷者34例，腦震蕩者10例，腦干損傷者8例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫者12例。采用擲骰子法進行分組：對照組32例中，男29例，女3例，年齡13～68歲，平均（42.2±11.6）歲，病程1～9個月，平均（4.5±2.4）個月；32例觀察組中，男30例，女2例，年齡14～69歲，平均（42.6±11.4）歲，病程2～10個月，平均（4.9±2.8）個月。兩組基線資料無顯著性差異（P>0.05）。
納入標準：①經(jīng)顱腦CT、MRI確診；②經(jīng)外科手術(shù)、降顱內(nèi)壓、抗感染等綜合治療后，生命體征趨于平穩(wěn)；③患者家屬知情研究內(nèi)容，自愿簽署知情同意書。排除標準：①并發(fā)有嚴重器質(zhì)性疾?。虎诓l(fā)有胸腹、多發(fā)性肋骨骨折等疾?。虎鄄l(fā)有活動性內(nèi)出血。
1.2方法
1.2.1高壓氧療法 將患者送入高壓氧艙后，緩慢加壓至0.1MPa，穩(wěn)壓后給予患者面罩吸氧，連續(xù)吸氧30 min后，休息10 min，再吸氧20 min，緩慢減壓出艙。針對昏迷、氣管切開患者，采用單人純氧加壓氧艙進行供氧，純氧加壓氧艙穩(wěn)壓后持續(xù)給氧50 min。
1.2.2護理方法 對照組進行常規(guī)護理，護理人員遵照醫(yī)囑為患者提供常規(guī)護理措施。觀察組采用綜合護理，護理人員在治療期間為患者提供綜合護理干預，具體內(nèi)容如下：
1.2.2.1入艙前護理干預 ①心理干預：意識清醒患者因?qū)Ω邏貉踔委熤R知之甚少，很容易產(chǎn)生緊張、恐懼等負面心理，護理人員在治療前應耐心告知患者高壓氧治療目的、操作流程、注意事項等，消除患者的困惑，使其能主動配合治療。②插管或氣管切開護理：若患者使用氣管套管，護理人員在患者入艙前，應該將氣囊內(nèi)的氣體抽盡，并向其中注入生理鹽水4～5 ml；若患者氣管切開且呼吸道內(nèi)有較多分泌物，護理人員在治療前應將給予吸痰處理，使呼吸道保持通暢。③躁動者護理：若患者有輕度躁動癥狀，可用松緊帶約束其四肢；若躁動嚴重者，可給予適量鎮(zhèn)靜劑；若患者有外傷性癲癇發(fā)作史，可酌情給予抗癲癇藥物。④脫水劑的使用：加壓會促進腦血管收縮，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓，而減壓時患者腦血管會相對擴張，若減壓速度過快會出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的情況，所以在患者入艙前1 h給予脫水劑治療，確保藥效可在顱內(nèi)壓變化階段發(fā)揮出來。
1.2.2.2加壓期護理干預 為患者戴面罩時必須要保障面罩與面頰緊貼，避免出現(xiàn)空氣漏入的情況，影響整體治療效果；在加壓時密切觀察患者臨床反應，指導神志清醒者通過進行咀嚼動作以緩解不適感，仔細觀察昏迷者氣體交換情況；若患者伴有腦水腫癥狀，可將其頭部抬高15°～20°；針對手術(shù)患者，應仔細觀察其術(shù)區(qū)敷料是否有滲液、滲血情況出現(xiàn)。
1.2.2.3穩(wěn)壓期護理干預 對患者生命體征進行密切監(jiān)測，觀察切管切開、昏迷患者氣體交換、呼吸道情況，若患者出現(xiàn)呼吸困難情況，應立刻采用艙內(nèi)外壓力差吸引器進行吸痰；注意觀察有外傷性癲癇發(fā)作史患者臨床反應，若出現(xiàn)口吐白沫、四肢抽搐等癥狀，應立刻給予鎮(zhèn)靜治療。
1.2.2.4減壓期護理干預 減壓前告知患者做好準備，提醒意識清醒者正常呼吸；緩慢減壓并觀察患者病情變化，若出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，可給予患者糖皮質(zhì)激素等藥物治療。
1.3判斷標準
1.3.1療效評估標準 康復：患者臨床癥狀及臨床體征均消失，神經(jīng)功能恢復，可正常生活；好轉(zhuǎn)：患者恢復意識，臨床癥狀及體征明顯改善，生活基本自理；有效：患者臨床癥狀及體征有所緩解，日常生活需他人照料；無效：患者臨床癥狀及體征無明顯變化?？祻汀⒂行А⒑棉D(zhuǎn)患者所占比例表示總有效率。
1.3.2生活質(zhì)量評價標準 采用中文版顱腦損傷患者生活質(zhì)量量表（QOLIBRI）對兩組生活質(zhì)量水平進行評估，評價指標有身體狀況、思考能力、自我評價、日常生活、人際關(guān)系、總體感覺等，各項指標評分0～100分，評分越高表示生活質(zhì)量越好。
1.4統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0對臨床數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)計數(shù)資料以%表示，檢驗方法為χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，方法為t檢驗，P
2 結(jié)果
2.1兩組干預效果分析 對照組干預總有效率為84.38%，觀察組干預總有效率為96.88%，組間差異明顯，具備統(tǒng)計學意義（P
2.2兩組干預后生活質(zhì)量改善情況 對照組身體狀況評分、思考能力評分、自我評價評分、日常生活評分、人際關(guān)系評分、總體感覺評分均明顯比觀察組低，差異具備統(tǒng)計學意義（P
3 討論
顱腦損傷屬于常見的外科急癥，車禍、高空墜傷、跌倒等均可能造成大腦損傷。近年來，我國交通行業(yè)、建筑行業(yè)飛速發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生率也隨之上升。該病危害性較大，輕者會出現(xiàn)頭暈、頭痛、睡眠障礙等癥狀，嚴重者則會出現(xiàn)失語、偏癱、意識障礙等癥狀，甚至出現(xiàn)植物昏迷、死亡等情況，給患者家庭帶來較大打擊[4]。
高壓氧是治療康復期顱腦損傷患者的重要手段，該治療手段可提高動脈血氧分壓，增加腦組織血氧含量，促進腦細胞恢復正常代謝，糾正病灶腦組織缺氧狀態(tài)，加快損傷組織修復速度，改善網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能，促進患者恢復腦功能[5]。且高壓氧可使腦血管收縮，降低顱內(nèi)壓，緩解腦水腫癥狀，有效改善血腦屏障通透性，達到保護脊髓、促進周圍神經(jīng)再生的作用[6]。然而高壓氧治療環(huán)境相對特殊，意識清醒患者容易產(chǎn)生負面心理，不利于臨床治療；昏迷者在治療期間容易出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、呼吸困難等不良反應。因此，在圍高壓氧療期間給予顱腦損傷患者有效的護理措施就顯得尤為重要。綜合護理干預強調(diào)全程護理，要求護理人員從入艙前到減壓各個環(huán)節(jié)為患者提供個體化護理措施，該護理模式對增強治療效果、穩(wěn)定病情具有重要作用。本次實驗結(jié)果顯示，觀察組干預總有效率顯著高于對照組，充分證實了高壓氧療配合綜合護理干預的優(yōu)勢。陶玉萍等[7]指出，圍高壓氧期，給予顱腦損傷康復期患者綜合護理干預對改善預后具有積極作用。本次研究中，觀察組干預后各項生活指標評分均顯著高于對照組，表明高壓氧療配合綜合護理干預對提高患者生存質(zhì)量、改善預后具有重要意義，與上述結(jié)論一致。
綜上所述，綜合護理干預在顱腦損傷康復期高壓氧治療中效果顯著，值得推廣。
參考文獻：
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[關(guān)鍵詞]結(jié)核性腦膜炎；高顱壓；護理
[中圖分類號]R473.72 [文獻標識碼]C [文章編號]1673－7210(2009)02(c)－069－02
結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴重的一種，多見于嬰幼兒。結(jié)腦患兒發(fā)生腦積水、腦脊液循環(huán)障礙等常導致顱內(nèi)高壓、腦疝形成，據(jù)文獻認為，顱內(nèi)高壓是結(jié)腦早期死亡的主要原因。
1 臨床資料
2006年1月－2008年9月我科收治結(jié)腦患兒共52例，最大13歲，最小5個月，意識清醒者39例，昏迷者13例，治療痊愈者46例，出現(xiàn)后遺癥或生活不能自理者3例，死亡3例。
2 護理
2.1嚴密觀察病情變化
注意觀察病情變化，包括以下幾方面。①生命體征、意識。觀察體溫、心率、呼吸、血壓等，及時掌握病情動態(tài)。意識變化是判斷顱內(nèi)壓增高與否的指標之一，可用壓迫眶上神經(jīng)、角膜反射、刺激皮膚等反應來判斷意識障礙的程度。②瞳孔。觀察瞳孔的大小、對光反射是否靈敏、雙側(cè)瞳孔是否對稱，來判斷是否有腦疝發(fā)生。⑧頭痛。觀察頭痛的程度與嘔吐的關(guān)系，應用脫水劑后是否緩解，如有頭痛并呈噴射狀嘔吐可直接反映顱內(nèi)壓增高。
2.2一般護理
首先要保持病室絕對安靜，避免光線刺激，抬高患者頭部15°－30°，以利于靜脈回流減輕腦水腫。避免一切使顱內(nèi)壓升高的因素，保持大便通暢，預防呼吸道感染，采取積極措施降低顱內(nèi)壓，控制輸液速度及液體總量，速度以20－30滴/min為宜。給予氧氣吸入，避免缺氧加重腦水腫。
2.3顱內(nèi)高壓的護理
2.3.1脫水療法是治療顱內(nèi)高壓的重要手段常用20％的甘露醇靜點，應用時速度要快，確保50－250ml甘露醇在30 min內(nèi)滴完，否則影響脫水的效果。輸液過程中要保護血管，盡量采用留置套管針進行輸液。觀察患者癥狀有無改善。并注意尿量、皮膚黏膜、電解質(zhì)情況，記錄24h液體出入量，在腦水腫控制前液體應保持負平衡，24h液體入量應少于尿量(300－1000 ml)。
2.3.2及時發(fā)現(xiàn)腦疝的前驅(qū)癥狀 如頭痛劇烈、嘔吐頻繁、意識障礙加重、脈搏變慢、雙瞳不等大、反應遲鈍等，均應視為腦疝的前驅(qū)癥狀，應緊急處理。此時，應盡量減少不必要的搬動，保持大便通暢，防止腦疝發(fā)生。為促進靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，適當抬高頭部15°－30°。
2.3.3高熱時要及時降溫 因為高熱可加重腦缺氧和腦水腫，降低體溫可以減少機體耗氧量，減輕腦組織損害：①密切觀察體溫變化，每4小時測體溫1次，體溫高于38.5℃時，要及時予以溫水擦浴，頭部置冰袋，必要時給予藥物降溫。觀察降溫效果。②補充適量水分。③每日用生理鹽水清潔口腔2次。
2.4腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射護理
腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射是結(jié)核性腦膜炎患者常用的檢查及治療手段，因其具有損傷性，加上對腰椎穿刺的不正確理解，患兒及其家屬常產(chǎn)生恐懼心理而拒絕配合。這時要耐心解釋，說明其重要性和必要性，使其配合。穿刺過程中應配合醫(yī)生擺好，如果咳嗽，要通知醫(yī)生，暫停操作，避免操作損傷組織和移動穿刺部位，穿刺后去枕平臥4－6h，防止出現(xiàn)低壓性頭痛，術(shù)后可出現(xiàn)頭痛、嘔吐或眩暈等癥狀為低顱壓所致，應適當多飲水，如出現(xiàn)的反應較大，應告知醫(yī)生以便給予相應的措施。
2.5基礎(chǔ)護理
做好皮膚、黏膜護理，防止壓瘡和繼發(fā)感染。保持床單干燥整潔。大小便后及時更換尿布，清洗臀部。嘔吐后及時清除頸部、耳部殘留的物質(zhì)?；杳约鞍c瘓患兒，每2小時翻身、拍背1次。骨突處墊氣墊或軟墊，防長期固定、局部血循環(huán)不良，產(chǎn)生壓瘡和墜積性肺炎?；杳匝鄄荒荛]合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護角膜。清潔口腔2－3次/d，以免因嘔吐致口腔不潔細菌繁殖。大部分結(jié)腦患兒伴有肺部結(jié)核病灶，對患兒呼吸道的分泌物、餐具、痰杯用2000 mg/L的含氯消毒劑消毒處理。
2.6飲食、用藥護理
本病為慢性消耗性疾病，且大量應用激素，代謝旺盛，應鼓勵患兒多進食高蛋白、高熱量、易消化飲食，以滿足機體需要；昏迷患者應給予鼻飼飲食，并注意衛(wèi)生，耐心喂食，以保證飲食的質(zhì)和量?？菇Y(jié)核藥物均有不同程度的不良反應，在治療過程中要密切注意其不良反應。結(jié)腦患者長期大量應用激素治療，要認真查對執(zhí)行醫(yī)囑。嚴格掌握劑量，禁止漏用、少用或多用，并按醫(yī)囑逐漸停藥，防止反跳現(xiàn)象發(fā)生。
2.7心理護理
【關(guān)鍵詞】:結(jié)核性腦膜炎(結(jié)腦);護理;整體護理
【中圖分類號】R473.5【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)06-097-2
結(jié)核性腦膜炎(簡稱結(jié)腦),為結(jié)核之重癥,是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見的類型[1]。它系機體免疫力低下時結(jié)核菌由血液侵犯腦膜所致[2],死亡率較高,臨床表現(xiàn)復雜。在本病的診治中,臨床護理起著十分重要的作用。2008年1月至2008年12月我科共收治結(jié)腦113例,做了全面系統(tǒng)的觀察與臨床護理,收到了滿意的效果,現(xiàn)報告如下。
1臨床資料
71例結(jié)腦中,男44例,女27例,最小3歲,最大69歲,0～14歲兒童11例,50歲以上老年人7例。治愈好轉(zhuǎn)49例,占68.4%,無效11例,占15.8%,轉(zhuǎn)院7例,占10.5%,死亡4例,占5.3%。
2病情觀察
2.1意識的觀察意識是人體生命活動的外在表現(xiàn),它能準確地反映大腦的機能,如果出現(xiàn)表情淡漠,嗜睡,譫語或躁動,雙目凝視,腦膜刺激征應及時通知醫(yī)生。
2.2注意觀察瞳孔的變化主要觀察瞳孔是否等大等圓,對光反射是否靈敏,如瞳孔不等大,對光反射遲鈍或消失,并伴有意識障礙加深等,則提示腦疝形成,立即通知醫(yī)生,協(xié)助醫(yī)生積極搶救。
2.3脈搏、呼吸及血壓的觀察輕型患者脈搏、呼吸、血壓多無變化,但重型結(jié)核性腦膜炎患者,常伴血壓升高,脈搏緩慢,呼吸深慢等變化。
2.4顱內(nèi)壓增高的觀察如患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、噴射性嘔吐,則提示典型的顱內(nèi)壓增高癥,應及時通知醫(yī)生,采取脫水降顱壓處理,防止腦疝的發(fā)生。
2.5肢體活動的觀察觀察肢體有無偏癱、截癱,并注意癱瘓程度以及是否有進行性加重。
3臨床護理
我科實行由責任護士和相應的輔助護士按護理程序?qū)颊呤┬腥嫦到y(tǒng)的整體護理,制定每個患者的護理計劃并組織實施。
3.1心理護理結(jié)腦病人由于病情重或未及時治療,常有并發(fā)癥或后遺癥,將產(chǎn)生心情憂郁,焦慮恐懼,對治療喪失信心等不良心態(tài)。護士要積極對病人實施整體護理,及時掌握心理動態(tài),運用通俗易懂的語言向患者介紹有關(guān)結(jié)腦的治療及護理,讓患者了解不良情緒對結(jié)腦轉(zhuǎn)歸的影響,使其增強戰(zhàn)勝疾病的信心,以最佳的心態(tài)配合治療。
3.2和皮膚的護理結(jié)腦病人臥床時間一般需半年。臥床時應注意定時翻身防壓瘡,保持皮膚清潔干燥,床單清潔平整。護理昏迷患者時應將頭偏向一側(cè),防止誤吸,使呼吸道保持通暢。
3.3飲食護理結(jié)腦患者因頻繁嘔吐,機體組織得不到充分營養(yǎng),還因高熱時造成機體營養(yǎng)消耗和水分丟失,故飲食應給予高熱量,高蛋白,高維生素流質(zhì)、半流質(zhì)或軟質(zhì)食物。
3.4觀察藥物不良反應鏈霉素可引起第八對腦神經(jīng)的損害,應觀察聽力;異煙肼能透過血腦屏障,用藥后應注意觀察精神狀態(tài);利福平能造成肝損和腸胃道反應;吡嗪酰胺可引起關(guān)節(jié)疼痛;乙胺丁醇可引起視網(wǎng)膜炎,因此應詢問患者視力是否下降。應用脫水劑是否有電解質(zhì)紊亂;停用激素時應觀察防止反跳的發(fā)生等。
3.5顱內(nèi)高壓的護理由于腦實質(zhì)的炎癥,蛛網(wǎng)膜增厚,腦脊液循環(huán)通路粘連阻塞,使腦脊液生成過多,吸收減少,導致顱內(nèi)高壓[1]。降低顱內(nèi)高壓,及早控制腦積水是結(jié)腦患者治療和護理的首要問題。患者宜取平臥位,頭部抬高15～20°,頸項強直者應去枕。及時給予低流量氧氣吸入。準確記錄24小時出入量。保持大便通暢,預防呼吸道感染,以免患者用力排便或強烈陣咳所致顱內(nèi)壓升高而發(fā)生腦疝。對顱高壓引起劇烈頭痛、煩躁不安、抽搐的患者,給予保護性措施,如加床檔、約束帶的使用。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑等。
3.6腰椎穿刺的護理腰穿可取腦脊液化驗協(xié)助診斷,還可鞘內(nèi)注藥達到治療目的。協(xié)助醫(yī)生為患者取左側(cè)臥位,使患者頭部盡量向膝蓋靠攏。穿刺過程中密切觀察病人的呼吸、脈搏、面色等變化。出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生。腰穿后囑患者平臥4～6小時。
3.7癱瘓的護理病變侵犯腦實質(zhì)、腦干、脊髓或脊髓腔梗塞時,可出現(xiàn)相應肢體癱瘓[3]。向患者及家屬講解功能鍛煉的重要性,協(xié)助和指導家屬對患者每天進行肢體被動運動3～4次。各關(guān)節(jié)維持功能位置,定時翻身,每天做肢體按摩3～4次。對意識清醒的患者,鼓勵其主動運動,每天行走數(shù)次,鼓勵生活自理。協(xié)助用輪椅推患者到戶外散步、曬太陽,使其增加對生命的熱愛,調(diào)節(jié)精神狀態(tài),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
4出院指導
結(jié)腦是一種嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的慢性疾病,需要比較長的治療和恢復期。經(jīng)治療臨床癥狀消失,腦脊液正常為治愈,應堅持繼續(xù)應用抗結(jié)核藥1～2年,否則仍可復發(fā)。因此,出院時應向患者及家屬講述疾病的一般知識,指導患者及家屬自我監(jiān)護,講解營養(yǎng)和休息以及長期治療及遵醫(yī)囑服藥的重要性,指導家屬了解和掌握抗癆藥物副作用、服藥方法。定期復查。
5討論
結(jié)腦病人病情重,變化快,且病程長,恢復慢,死亡率較高。不僅需要積極的治療,而且有效的護理方法和技術(shù)更為重要。護士應運用護理程序?qū)Σ∪诉M行整體護理,仔細觀察病情,了解其心態(tài),采取有效的護理措施,使病人以良好的心態(tài)接受治療,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。同時對病人和家屬做好健康教育,提高病人的自護能力和家屬的照顧技巧,以利于結(jié)腦病人的后期護理與康復。
參考文獻
關(guān)鍵詞：重度顱腦損傷；腦亞低溫治療；綜合護理；應用效果
重型顱腦損傷后易出現(xiàn)腦水腫、昏迷等嚴重并發(fā)癥，是導致患者死亡的重要原因之一[1，2]。高壓氧作為一種有效輔助手段，主要是通過提供純氧恢復大腦供氧供血，在改善腦損傷預后，提高治愈率上有著十分重要的意義[3，4]。另外相關(guān)研究表明腦亞低溫治療期間給予綜合護理干預能有效提高預后效果[5，6]。本研究對我院收治的重度顱腦損傷患者行腦亞低溫治療及綜合護理干預，效果令人滿意。報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院2012年2月～2014年2月收治的66例重度顱腦損傷患者為研究對象，所有患者經(jīng)顱腦CT等檢查確診為重度顱腦損傷。男性46例，女性20例，年齡在19～75歲，平均（42.1±5.02）歲；其中顱內(nèi)血腫16例，腦挫裂傷38例，其它12例。受傷原因：交通事故52例，打擊傷10例，其它4例。隨機將66例患者分為對照組和觀察組，各33例，兩組患者在年齡、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。有可比性。
1.2方法 兩組患者在降顱內(nèi)壓、脫水、抗生素等常規(guī)處理基礎(chǔ)上接受高壓氧質(zhì)治療，治療壓力為0.2MPa，吸氧時間為1h，加壓時間為30min，減壓時間20min，1次/d，1療程10d。對照組患者治療期間行常規(guī)護理，觀察組患者給予綜合護理干預，主要表現(xiàn)如下。
1.2.1入艙前護理 ①備好患者。入艙前1d對患者心率、呼吸、體溫、血壓等生命指標嚴密觀察，嚴禁高血壓、高熱、消化道出血等患者進入艙內(nèi)治療。同時檢查氣管插管是否穩(wěn)定、受傷部位是否滲血、皮膚是否完整等，保證患者符合入艙指征。另外做好相關(guān)搶救準備，以應緊急狀況。②心理輔導。入艙前主動的與患者及其家屬溝通，客觀、扼要的講解腦亞低溫治療原則、效果、注意事項及安全預防措施等內(nèi)容，嚴格檢查患者衣著是否合理，是否攜帶手機等物品。同時多安慰、鼓勵及指導患者，提高患者治療配合度[7，8]。③護理。選擇平臥位，抬高頭部15°，若患者處于昏迷狀態(tài)（行氣管切開治療），治療前充分有效吸痰；若患者接受了顱內(nèi)血腫清除術(shù)，則避免腰彎曲90°，減輕腹腔壓[9，10]。④安全管理。若患者存在煩躁情緒，給予少量鎮(zhèn)靜劑；若患者躁動不安，約束四肢，避免患者自我傷害。
1.2.2入艙后護理 ①加壓時指導患者正確移動下頜，做被動吞咽，以免骨膜損傷。同時對患者呼吸、血壓等嚴格觀察，一旦出現(xiàn)呼吸困難等癥狀馬上停止加壓，在患者緩和后再治療。②病情觀察。觀察患者心率、體溫、呼吸、意識等生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理，并做好相關(guān)記錄。③減壓護理。減壓遵循速度適當原則，同時減壓時做好保暖工作。
1.2.3出艙后護理 對患者各生命體征再次監(jiān)測及記錄，保持各引流管通暢。主動詢問患者有無不適，鼓勵患者說出自己感受。同時進行腦亞低溫治療后教育，如飲食、運動、睡眠等。
1.3觀察指標 觀察兩組患者治療護理前后臨床效果、預后效果及護理滿意度情況。其中臨床效果通過GCS（格拉斯哥昏迷評分量表）評價，預后通過Barthel指數(shù)評分評價，分數(shù)越高表明效果越好。護理滿意度通過自行設(shè)計的問卷調(diào)查表完成，分為滿意、基本滿意及不滿意三個等級。
1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件對上述各項數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料率（%）表示，計量資料均數(shù)±標準差表示，分別行χ2、t檢驗，P
2結(jié)果
2.1兩組患者治療護理前后GCS及Barthel指數(shù)評分比較 兩組治療后2個月GCS及Barthel指數(shù)評分明顯高于治療前，且觀察組GCS（11.30±2.55）及Barthel970.45±7.89）指數(shù)評分明顯高于對照組（8.20±1.84）、（54.53±9.21），差異均有統(tǒng)計學意義，P
2.2兩組患者顱內(nèi)壓比較 觀察組干預后2、7d顱內(nèi)壓（3.43±0.42）、（2.83±0.42）明顯低于對照組（4.03±0.37）、（3.69±0.28），P
2.3兩組干預前后功能評分比較 觀察組干預后認識（10.01±2.01）、運動（12.52±1.23）和功能綜合評分（26.12±3.25）明顯高于對照組的得分。差異均有統(tǒng)計學意義（均P
2.4 兩組患者護理滿意度比較 觀察組護理總滿意率為96.97%，對照組護理總滿意率為84.85%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，P
3討論
近年來顱腦損傷發(fā)生率在交通事業(yè)及高層建筑事業(yè)快速發(fā)展的形勢下不斷增長，由于事發(fā)突然且外力沖擊強，顱腦損傷一般較為嚴重[11，12]。相關(guān)報道稱重度顱腦損傷在急性顱腦損傷中所占比例為13%～21%[3]，易合并腦水腫等嚴重并發(fā)癥，若救治不當造成患者死亡，病死率高達36.9%～65%，救治難度大。顱腦損傷后，由于腦血管受損，不能及時供應營養(yǎng)物質(zhì)，腦細胞會出現(xiàn)缺血，缺氧、腫脹壞死，又加之血管破裂后大量出血，造成顱內(nèi)壓迅速升高，顱內(nèi)壓升高后，腦組織受壓迫，從而加重缺血、缺氧，并增加了有害代謝產(chǎn)物的堆積，進一步加重腦損傷，如此惡性循環(huán)，給患者生命生命安全造成極大危害[4，5]。因此，有效降低顱內(nèi)壓是控制病情的關(guān)鍵。
相關(guān)資料表明重度顱腦損傷患者應該盡早的進行腦亞低溫治療，越早治療，效果越好，預后越佳。高壓氧主要是通過讓患者吸入高濃度氧氣，恢復局部腦供氧，有利于損傷組織恢復。同時高壓氧環(huán)境下患者肺泡和肺靜脈分壓差較大，血氧彌散量擴大到20倍，極大提高腦組織含氧量，促進神經(jīng)細胞修復，緩解腦水腫等癥狀。另外高壓氧還可以抑制自由基，提高細胞膜穩(wěn)定性，從而達到降低顱內(nèi)壓、緩解腦水腫的目的。但腦亞低溫治療有一定的條件，為了更好的發(fā)揮腦亞低溫治療效果，必須做好入艙前（患者準備、心理輔導、護理及安全管理）、入艙后（配合、病情觀察、減壓護理）、出艙后（病情復查、健康教育）護理工作，減少并發(fā)癥，提高預后質(zhì)量。
本研究兩組患者均接受腦亞低溫治療，觀察組治療期間行綜合護理干預，兩組治療后2個月GCS及Barthel指數(shù)評分明顯高于治療前，且觀察組GCS（11.30±2.55）及Barthe（70.45±7.89）指數(shù)評分明顯高于對照組（8.20±1.84）、（54.53±9.21），差異均有統(tǒng)計學意義，P
參考文獻：
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1 臨床資料
2008年1月～2013年12月本院60例行顱腦手術(shù)患者中， 男40例， 女20例。腦室引流28例， 硬膜下引流16例， 創(chuàng)腔引流9例， 膿腔引流7例。
2 護理
2. 1 腦室引流 腦室引流是經(jīng)顱骨鉆孔行側(cè)腦室穿刺后， 或在開顱手術(shù)中， 將帶有數(shù)個側(cè)孔的引流管前端置于腦室內(nèi)， 另一端連接一無菌引流袋， 將腦脊液引流至體外。是神經(jīng)外科常用的技術(shù)手段， 是顱腦手術(shù)后常見的治療措施。目的是排出腦室內(nèi)積血， 減少傷口腦脊液漏， 降低顱內(nèi)壓， 預防腦疝的發(fā)生。腦室引流護理要求如下：①患者回病室后， 要立即在無菌條件下連接上引流袋， 并將引流袋懸掛于床頭， 高度為平臥位時高出側(cè)腦室10～15 cm， 側(cè)臥位時， 以正中矢狀面為基線， 高出15～18 cm。以維持正常的顱壓。如過高， 腦脊液難以引流；如過低， 引出量過多， 易造成顱內(nèi)低壓。嚴格防止引流液倒流， 以免造成逆行感染。②引流早期切忌引流過快過多， 因患者原處于顱內(nèi)高壓狀態(tài)， 驟然減壓會使腦室塌陷， 導致硬膜下血腫， 有發(fā)生腦出血或腦疝的危險。若患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐癥狀時， 可調(diào)節(jié)引流瓶懸掛的高度， 以控制引流量。待顱內(nèi)壓力趨于平衡后， 再放低引流瓶于正常高度。③控制腦脊液引流量， 應在150～300 ml/d， 最多不超過500 ml。如患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染， 腦脊液分泌增加， 而引流量也相應增多， 應注意調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡， 及時補液。④注意觀察腦脊液的性狀， 正常腦脊液是無色清亮透明的， 術(shù)后1～2 d， 引流的腦脊液會略微帶一些血紅色， 以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若引流液的血性程度突然增高， 且速度明顯加快， 并出現(xiàn)血壓波動時， 則提示有腦室內(nèi)出血， 出血量過多時， 應急診手術(shù)止血。若腦脊液混濁時， 則有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。⑤保持引流管通暢， 防止受壓扭曲或者位置不當而折疊成角。引流管要牢靠固定， 防止脫出。術(shù)后患者頭部活動幅度要小， 不宜過大， 不可過度后仰和過度前屈， 以防引流管發(fā)生折彎等。翻身及護理操作時， 動作應輕柔緩慢， 避免牽拉引流管， 如不通暢及時查找原因。⑥每天定時更換引流袋， 記錄引流量， 注意應嚴格遵守無菌操作。⑦拔管護理：正常情況下腦室引流時間一般不超過3～4 d。過久容易引起顱內(nèi)感染， 發(fā)生致命性的腦室炎。拔管前1 d可先行夾閉引流管， 無顱內(nèi)壓增高癥狀即可拔除。拔管后密切觀察患者體溫有無升高、顱內(nèi)有無出現(xiàn)再次高壓的癥狀及頭部切口敷料處有無漏液滲出等情況， 如無變化， 可順利完成拔管。如有異常， 及時報告醫(yī)生給予處理。
2. 2 創(chuàng)腔引流 顱內(nèi)占位性病變， 如顱內(nèi)腫瘤手術(shù)摘除后， 在顱內(nèi)殘留下的腔隙稱為創(chuàng)腔。在創(chuàng)腔內(nèi)放置引流物稱創(chuàng)腔引流。目的在于引流手術(shù)殘腔內(nèi)的氣體及血性液體， 使腔隙逐漸閉合， 減少局部積液或形成假性囊腫的機會。創(chuàng)腔引流護理要求如下：①術(shù)后1～2 d內(nèi)， 創(chuàng)腔引流袋放置在頭旁枕上或枕邊， 高度與頭部創(chuàng)腔一致的位置， 以保持創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力， 避免腦組織移位[1]。②術(shù)后48 h后， 可將引流袋略放低， 以期較快的引流出創(chuàng)腔內(nèi)液體。使腦組織膨起， 以減少局部殘腔， 避免局部積液造成顱內(nèi)壓升高。③創(chuàng)腔引流與腦室相通， 若術(shù)后早期引流量較多時， 可適當調(diào)高引流裝置。在血性腦脊液轉(zhuǎn)清時， 即拔除引流管， 以免形成腦脊液漏。一般術(shù)后3～4 d拔除。
2. 3 膿腔引流 有包膜形成的腦膿腫， 常施行顱骨鉆孔， 膿腫穿刺抽膿， 膿腔內(nèi)安放引流管。目的是術(shù)后繼續(xù)引流膿液， 進行腔內(nèi)注藥沖洗。適用于腦膿腫， 腦囊腫術(shù)后患者。膿腔引流護理要求如下：①引流袋應放置于低位， 距膿腔至少30 cm。②患者臥位適應于引流。③術(shù)后24 h使用生理鹽水10～20 ml進行囊內(nèi)沖洗， 動作輕， 不過分加壓。沖洗后立即注入慶大霉素4萬 U（稀釋于10 ml生理鹽水中）。④注藥后夾閉引流管2～4 h。
2. 4 硬膜下引流 適應于慢性硬膜下積液或硬腦膜下血腫術(shù)后患者。慢性硬膜下血腫是最常見的顱內(nèi)血腫， 占顱內(nèi)血腫的10‰， 占硬腦膜下血腫的25%， 硬膜下血腫一旦確診伴顱內(nèi)壓增高癥狀， 應立即行顱骨鉆孔引流或血腫清除引流術(shù)。目的是解除腦受壓和腦疝， 排空殘留的血性液體或血凝塊， 使腦組織膨起， 消滅死腔。硬膜下引流護理要求如下：①熟悉硬膜外、硬膜下的解剖結(jié)構(gòu)。②術(shù)后患者取頭低足高位、患側(cè)臥位或平臥位， 注意引流。③引流袋低于創(chuàng)腔30 cm， 妥善固定， 術(shù)后不宜使用強力脫水劑， 也不過分限制水分， 以免影響腦膨隆。④引流管常于3～4 d后拔除。
3 小結(jié)
顱腦疾病大多病情危重， 變化快， 術(shù)后正確標準的引流護理是手術(shù)成功的關(guān)鍵和保證。因此， 護士要有高度的責任心和細致嚴密的觀察力， 充分認識到引流管護理安全的重要性， 保證引流管的通暢， 并在正常使用狀態(tài)， 積極配合醫(yī)生治療， 預防感染， 確保手術(shù)的成功率， 盡可能降低病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率， 提高患者的治愈率。
參考文獻
關(guān)鍵詞：腦外傷；昏迷；護理
重癥腦外傷患者的昏迷時間長，病情變化快，并發(fā)癥多，死亡率高。除應及時診斷和搶救治療外，還應精心合理地加護理。這不僅是搶救患者生命的關(guān)鍵，也是對鞏固手術(shù)治療效果和促進患者康復，減少致殘率的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)將護理體會報道如下。
1 臨床資料
2008年6月～2013年6月，我科共收治重癥腦外傷昏迷患者32例，其中男20例，女12例，年齡20～68歲，平均38歲。致傷原因中車禍20例，墜落損傷8例，暴力打傷4例。入院時所有患者均存在程度不等的昏迷，按GCS評分3～8分。CT檢查示腦挫裂傷伴硬膜下血腫18例，腦挫裂傷伴硬膜外血腫和硬膜下血腫10例，彌漫性腦腫脹4例。本組患者均行手術(shù)治療，其中標準外傷大骨瓣減壓19例，骨瓣開顱顱內(nèi)血腫消除13例。根據(jù)病情開展有效的綜合治療如營養(yǎng)神經(jīng)、止血、脫水劑、降低顱內(nèi)壓、抗菌素的使用。32例患者經(jīng)過積極治療和護理，治愈12例，好轉(zhuǎn)18例，死亡2例。
2 護理
2.1病情觀察
2.1.1意識觀察 患者的意識變化是判斷顱腦損傷程度及顱內(nèi)壓升高與否的重要指征，意識障礙是重型腦外傷患者最常見的變化之一。觀察的方法是呼喚患者的名字，捏患者的皮膚以及針刺，壓迫眶上神經(jīng)等。
2.1.2瞳孔的觀察 每10min觀察1次患者瞳孔的大小，雙側(cè)是否等大，對光反應。因為瞳孔變化可以反映腦組織損傷的程度以及是否存在顱內(nèi)出血[1]。
2.1.3生命體征的觀察 進行心電監(jiān)護，注意血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。有進行性血壓升高，脈搏變慢而深，提示顱內(nèi)壓升高，立即處理。
2.2氣管切開的護理
2.2.1病室環(huán)境 氣管切開后，保持室內(nèi)環(huán)境空氣清新，開窗通風2次/d，30 min/次，溫度18℃～22℃，濕度60%～70%。限制探陪人員。
2.2.2 手術(shù)后取平臥位，24h后抬高床頭15°～30°。這樣可以加強患者腦部的靜脈回流，從而減輕腦水腫的發(fā)生及程度[2]。頭頸，軀干應保持在同一水平，翻身應保持軸線扭動。避免頸部扭曲致套管刺激或脫出發(fā)生呼吸困難。
2.2.3加強氣道濕化 濕化劑首選0.45%氯化鈉，其效果優(yōu)于生理鹽水[3]。采用微泵持續(xù)濕化法，將濕化液持續(xù)均勻定量地注入呼吸道。在氣管切開處覆蓋雙層濕紗布，濕度以不滴水為宜。
2.2.4加強吸痰護理 嚴格掌握吸痰指針。遵循無菌操作原則，先吸氣道內(nèi)，更換吸痰管后再吸口腔，鼻腔。吸痰管質(zhì)地柔軟，操作輕柔，吸痰前加大吸氧流量。
2.2.5傷口護理 氣管切開后傷口應保持清潔干燥，氣管導管下墊無菌紗布，根據(jù)敷料污染情況決定換藥次數(shù)，一般地1～2次/d，如分泌物沾濕敷料，應隨時更換。
2.2.6管路管理 套管妥善固定，防止脫落。氣管內(nèi)套管消毒1～2次/d，外套管7～10d更換1次。病情穩(wěn)定，呼吸功能恢復，能有效排痰時，可行堵管，先堵內(nèi)套管的1/2，觀察24h，無呼吸困難，可全堵，再觀察24～48h，患者呼吸平穩(wěn)可拔管。
2.3提高機體免疫力 為提高腦外傷患者的機體免疫力，必須盡快讓患者攝入高蛋白、高維生素、高熱量的飲食?；颊呷魺o消化道出血等并發(fā)癥，應盡早給予腸道內(nèi)營養(yǎng)。腸道內(nèi)營養(yǎng)安全、可靠、經(jīng)濟，在保證患者獲得充足營養(yǎng)的同時，食物可促進胃腸道激素分泌，有利于維持腸屏障功能完整性，減輕應激狀態(tài)下腸粘膜萎縮，降低腸道通透性，改善腸粘膜的免疫功能[4]。一般傷后或術(shù)后48h可置胃管，抽取胃液無異常時可先予以溫開水注入，24h后再注入鼻飼液[5]。鼻飼量不超過200ml/次，間隔時間不少于2h，溫度38℃～42℃。選擇流質(zhì)飲食，如能全力、瑞素、牛奶。根據(jù)病情加一些果汁、肉湯、魚湯、雞湯、米湯等。種類及量由少到多，由簡單到豐富。鼻飼時床頭抬高30°～40°鼻飼后保持半臥位20～30min，以免引起食物反流。鼻飼前翻身、叩背，吸盡痰液，鼻飼后30min內(nèi)盡量避免吸痰、拍背護理。管飼前后均用溫開水20～30ml沖洗導管，以保持導管清潔通暢。
2.4降溫護理措施
2.4.1物理降溫 大多數(shù)的腦外傷患者會出現(xiàn)持續(xù)性高熱。目前臨床上多采用物理方式進行降溫，例如頭部置冰帽、冰枕，冰袋放置在患者頸部、腋下、腹股溝等大血管淺表處來降低、控制中樞性高熱。36℃～40℃的溫水或30%～50%的酒精進行擦浴。禁擦前胸、后頸、下腹部，這些部位對酒精刺激敏感，易引起心率減慢、血壓下降、腹瀉。
2.4.2藥物降溫 ①冬眠療法：冬眠1號半量，用于躁動不安的高熱患者以抑制活動，減少熱量的產(chǎn)生；②大劑量激素：能改善毛細血管通透性，防止腦水腫。
2.5高壓氧治療的護理
2.5.1高壓氧治療腦外傷的作用機制 ①迅速增加血氧量、氧分壓，從而迅速改善受損神經(jīng)的缺氧狀態(tài)；②迅速使腦血管收縮，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，并能促進腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，促進病灶周圍組織或健腦細胞的重組或代償。
2.5.2高壓氧（HBO， High Pressure Oxygen）治療時機 顱腦外傷患者在生命體征穩(wěn)定的前提下，排除顱內(nèi)活動性出血，早期HBO治療是一個重要原則，最佳HBO治療時間為傷后3d[6]。
2.5.3高壓氧治療方法 餐后30min～1h進艙治療，不可過飽。高壓氧治療壓力為0.2MPa，用開放式口鼻面罩吸氧，30min/次，中間休息10min，再吸氧30min。1次/d，10d為1個療程，療程間隔3～5d。3～5個療程為1個周期。意識恢復可繼續(xù)做肢體恢復的療程。
2.6并發(fā)癥的預防
2.6.1壓瘡的預防 保持床單元清潔干燥，溫水擦澡2次/d，經(jīng)常翻身，定時按摩骨突受壓處，可給患者睡氣墊床。
2.6.2肺部感染的預防 加強口腔護理，定時翻身叩背，及時有效吸痰，對肺部感染進行有效控制。
2.6.3泌尿系感染的預防，導尿管應用硅膠材料 嚴格無菌操作，導尿口清潔消毒2次/d，定時更換留置尿管。每日更換引流尿袋，嚴防尿液逆流。應留標本做尿常規(guī)檢查1次/w。如有尿路感染，及時治療。
2.6.4深靜脈血栓的預防 由于重癥腦外傷患者長期臥床，下肢活動少或偏癱，血流緩慢。另外腦損傷后為降低顱內(nèi)壓，通常給予甘露醇、速尿、激素，同時為防止腦水腫限制患者攝水量，造成血液濃縮高凝狀態(tài)。這些易導致下肢深靜脈血栓形成。應抬高患肢20°～30°以促進血液回流，注意患肢保暖，使用彈力繃帶加壓包扎，阻斷淺靜脈，以促進血液回流。幫助患者被動活動患肢。
2.6.5角膜潰瘍的預防 顱腦損傷患者角膜感覺減退，眼瞼閉合不全，角膜暴露易干燥壞死，可用生理鹽水敷料覆蓋，保持患者眼睛濕潤。
2.7安全防護 腦外傷的患者常有躁動或意識譫妄。應使用有床擋的病床，保持床檔的完整結(jié)實，對雙上肢適當有效約束。在床檔周圍加以枕頭或小棉被，防止腿部活動時撞擦傷。根據(jù)病情適時適量止痛鎮(zhèn)靜[7]。躁動時不僅引起氧耗的增加，血壓升高，顱內(nèi)壓增高，還增加顱內(nèi)出血的危險，意外拔管、墜床。
2.8刺激性康復護理 對于昏迷患者病情相對穩(wěn)定時，盡早采用刺激性康復護理，能促進未受累的腦細胞進行代償，從而彌補受損細胞的功能，改變大腦皮質(zhì)的抑制狀態(tài)，加快意識恢復[8]?？刹捎寐犛X刺激、光照刺激、冷熱刺激、疼痛刺激、撫摸刺激。如親人的呼喚，聽熟悉的音樂，自然光線照射，溫水
2.9早期功能鍛煉 依據(jù)患者的病情，對語言、智力、肢體運動各方面由易到難，漸進的進行康復鍛煉。以使關(guān)節(jié)、肌肉收縮功能得到保持，患者昏迷時需保持其肢體及關(guān)節(jié)的功能位置。
總之，重癥腦外傷昏迷患者病情重、復雜多變，需要醫(yī)護人員高度的責任心和精湛的醫(yī)療護理技術(shù)。通過對患者進行細致全面的護理，可以有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，降低致殘率，改善患者的預后，提高生存率。
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蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科的一種常見病，是由多種病因所致腦底部及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管疾病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。積血可加重顱內(nèi)高壓，其代謝產(chǎn)物可引起腦血管痙攣、破壞血腦屏障、繼發(fā)腦積水[1]。近年來在神經(jīng)外科開展持續(xù)腰大池引流腦脊液是治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的一種新方法，以損傷小、操作簡便、利于病情觀察、療效明顯、并發(fā)癥小的一系列優(yōu)點，得到臨床的推廣，護理更是治療的關(guān)鍵。我科于2007年3 月～2012年3 月對收治的21例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采用腰大池置管持續(xù)引流治療，取得了良好療效?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組患者21 例，男18 例，女3例；年齡26 ～68 歲，平均年齡48歲。其中，自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，顱腦損傷致蛛網(wǎng)膜下腔出血10 例。腰穿結(jié)果提示腦脊液紅細胞均>100×106/L，蛋白>0.8g/L，且排除存在顱內(nèi)血腫、嚴重顱內(nèi)高壓、腰背部皮膚感染等腰椎置管禁忌癥。
1.2 腰椎置管方法 患者取側(cè)臥位，頭部和雙下肢屈曲，常規(guī)局麻穿刺腰大池，成功后置入腰大池持續(xù)引流專用裝置。將引流管在皮膚上固定，防止引流管移動脫出。外敷無菌紗布，用3M醫(yī)用透明膜敷料外貼固定引流管，外側(cè)再用普通敷料加固后取平臥位，將引流袋放置在患者一側(cè)。通過調(diào)速器控制腦脊液引流速度，持續(xù)緩慢引流腦脊液，每天引流量不超過300mL。
2 結(jié)果
引流管放置時間5～10天，平均6天。無顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、低顱壓綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，2例因重型顱腦損傷病情較重死亡，其余均痊愈。
3 護理
3.1 術(shù)前護理
3.1.1術(shù)前心理護理 建立良好的護患關(guān)系，做好心理護理，這是操作成功的基礎(chǔ)。由于患者及家屬對此項治療了解甚少，常有恐懼心理，護士應為患者及家屬介紹操作方法，緩解他們的恐懼心理，取得患者及家屬信任和支持，便于穿刺順利進行。
3.1.2 術(shù)前準備 患者背部備皮，進行簡單擦洗。術(shù)前30min快速靜滴20%甘露醇250ml降低顱內(nèi)壓，以避免因腦脊液壓力梯度差過大誘發(fā)腦疝形成。病人躁動者應給予約束帶保護，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥，同時常規(guī)準備安定及脫水藥物以便術(shù)中急用。另外，給予高熱量、營養(yǎng)素齊全的飲食以提高患者免疫力，提高患者手術(shù)耐受能力。
3.2術(shù)中護理
嚴密監(jiān)測生命體征，認真觀察和詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及瞳孔變化，測量呼吸、血壓是術(shù)中護理的重點，如患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大或同時縮小，對光反射遲鈍或消失，意識不清，呼吸不規(guī)則等癥狀時，提示腦疝形成，應立即停止操作，配合醫(yī)生采取相應搶救措施。本組有1例發(fā)生。
3.3 術(shù)后護理
3.3.1嚴密觀察病情變化 術(shù)后應平臥或側(cè)臥位，保持頭高位（床頭抬高15°～30 °），便于腦脊液引流。對意識清楚的患者詢問其頭痛癥狀是否減輕。觀察患者有無煩躁不安的癥狀，對意識障礙患者觀察瞳孔變化及神態(tài)恢復情況，及早發(fā)現(xiàn)腦疝形成的先兆。嚴密觀察意識和生命體征的變化，觀察頭痛、嘔吐情況，穩(wěn)定血壓，及時脫水、降低顱內(nèi)壓。預防肺部感染，防止劇烈咳嗽、煩躁不安引起顱內(nèi)壓增高。
3.3.2 引流液的觀察 腦脊液由腦內(nèi)脈絡叢生成，每日量約500 ml，每日引流量以400～500 ml為宜，引流袋應置于床邊，低于腦脊液平面10 cm左右，根據(jù)患者顱內(nèi)壓高低調(diào)整引流袋高度，以防腦脊液引流過多或引流不暢，從而繼發(fā)枕骨大孔疝、顱內(nèi)出血、低顱壓及氣顱等。同時觀察引流液的性狀，蛛網(wǎng)膜下腔出血時引流液為淺紅色，如出現(xiàn)大量鮮紅色的引流液提示有再出血，應立即報告醫(yī)生。
3.3.3 引流管的護理 引流導管要用3M醫(yī)用敷料帖固定，患者宜取側(cè)臥位，對躁動者予約束帶約束，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。因引流管細長，在翻身、搬動患者時，由兩人以上共同完成，防止牽拉及誤拔引流管，操作完畢后，須檢查引流管有無扭曲、受壓、脫落，保持引流通暢。如引流不暢時，積極找出原因。如堵塞或血性引流液較濃的患者，可經(jīng)引流管用少量生理鹽水沖洗，必要時更換引流管或重新置管。本組共發(fā)生堵管3例，1例經(jīng)生理鹽水沖洗后引流通暢；2例經(jīng)更換引流管后引流通暢。
3.3.4預防感染 由于在持續(xù)引流時，顱腔在一定程度上與外界相通，增加感染的機會，因此在護理上應采取措施預防顱內(nèi)感染。首先減少室內(nèi)人員流動，限制探視，保持空氣清新。其次保持傷口敷料干燥、清潔，引流管與引流袋的接頭處應用無菌紗布包裹，每日定時更換引流袋，并記錄腦脊液的顏色、性狀及量。每日更換引流袋及搬動病人時都應先夾閉引流管，以免管內(nèi)引流液逆流，導致顱內(nèi)感染[2]。同時，注意引流袋及引流管各個接頭處引流袋懸掛高度應低于腦脊液平面10 cm左右，防止引流液逆流。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。定期留取腦脊液做腦脊液的常規(guī)及生化檢查，必要時可做細菌培養(yǎng)，以便及時發(fā)現(xiàn)并治療顱內(nèi)感染。本組未發(fā)生顱內(nèi)感染。
3.3.5 加強基礎(chǔ)護理工作，翻身、叩背，物理降溫，做好皮膚護理和口腔護理。同時給予相應的營養(yǎng)支持。鼓勵胃腸內(nèi)營養(yǎng)，不能由口進食或胃腸功能吸收差、惡病質(zhì)患者由靜脈給予高熱量的營養(yǎng)液治療。由于護理措施落實到位，本組患者無一例發(fā)生壓瘡。
3.3.6 及時拔管 一般置管時間為1周，最長不超過2周，隨著腦脊液顏色的澄清、各項指標的恢復（腦脊液中紅細胞
3.4預防并發(fā)癥
3.4.1防止顱內(nèi)血腫 多因引流速度過快，24h引流量過多引起，因此嚴格控制引流袋的高度，調(diào)整引流的速度和引流量。
3.4.2引流不暢 原因是位置不當，引流管扭曲或折斷，腦脊液中的蛋白含量高，組織碎片等堵塞引流管，應及時給予處理。必要時更換引流管。
3.4.3 區(qū)別低顱壓性頭痛和高顱壓性頭痛 低顱壓性頭痛是由于引流速度過快所引起，坐起或站立癥狀明顯，平臥位緩解。而高顱壓性頭痛則出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視神經(jīng)水腫。
4體會
持續(xù)腰大池置管引流是一種新型的治療方法，是腦出血和顱腦損傷后控制顱內(nèi)壓和清除血性腦脊液的措施，可減輕血性腦脊液對腦和腦膜的刺激，促進腦脊液的循環(huán)和吸收，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血狀態(tài)，減輕腦水腫和腦梗死的發(fā)生。該方法操作簡便，減少了經(jīng)常腰穿帶給患者的痛苦，治療效果明顯，便于患者及家屬接受；更有利于觀察病情，減少并發(fā)癥。作為神經(jīng)外科護士，要加強責任心，嚴密觀察病情，及時判斷患者的病情變化，為搶救贏得時間，降低患者的致殘率和死亡率。要嚴格執(zhí)行無菌操作原則，避免發(fā)生顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。還應做好引流管的觀察及護理，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，以取得良好的臨床效果，避免各種并發(fā)癥及危險情況的發(fā)生。
參考文獻：
顱腦損傷患者病情復雜變化快，傷后容易出現(xiàn)躁動不安，加重顱內(nèi)出血及顱內(nèi)壓增高，使病情加重[1]，我科自2006年10月至2008年4月收治顱腦損傷出現(xiàn)躁動癥狀的患者96例，經(jīng)醫(yī)護人員認真查找原因，采取相應的護理措施取得較為滿意的臨床效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組96例，男67例，女32例，年齡12~72歲，平均36~40歲。受傷原因：車禍致傷46例，高處墜落傷23例，打擊傷27例。著力部位：額部32例，顳部26例，枕部21例，頂部17例。GCS評分：3～8分48例，9～12分27例，12分以上11例。頭部CT檢查：腦挫裂傷22例，顱內(nèi)血腫27例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)出血18例，顱底骨折21例，腦干損傷8例。
1.2 方法 本組96例患者均采用20%甘露醇和甘油果糖交替靜點配合激素、醒腦藥物等綜合治療，并用氯丙嗪和異丙嗪必要時肌注起鎮(zhèn)靜作用，利培酮0.5 mg，2次/d口服，血腫量超過幕上30 ml、幕下10 ml采取手術(shù)治療。
1.3 結(jié)果 24 h躁動控制14例，24~48 h躁動緩解26例，21例經(jīng)過3~7 d腦水腫高峰期后才逐漸好轉(zhuǎn)，35例經(jīng)病情觀察及時復查CT，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫增大而手術(shù)治療，5例死亡，30例痊愈。
2 躁動原因
躁動是顱腦外傷患者常見的臨床癥狀，是顱腦損傷致顱內(nèi)高壓或其他損傷影響呼吸、血液循環(huán)功能造成缺氧的臨床表現(xiàn)，引起躁動常見的原因有：顱內(nèi)壓升高，額葉腦挫裂傷致精神癥狀，膀胱過度充盈，便秘，呼吸道不通暢，全麻復蘇初期等[2]。
3 護理對策
3.1 顱內(nèi)壓增高 顱腦損傷患者應嚴密觀察意識，瞳孔及肢體活動情況，持續(xù)生命體征監(jiān)測。顱內(nèi)出血及腦水腫均可引起顱內(nèi)壓增高，導致腦缺血、缺氧，腦干受壓、移位、缺血而出現(xiàn)躁動[3]。當患者由安靜突然轉(zhuǎn)入躁動或由躁動突然轉(zhuǎn)入安靜，都應提高警惕，觀察病情是否惡化，是否有顱內(nèi)高壓。當患者躁動傷后意識障礙進行性加重，心率、呼吸由快而慢，血壓增高均是危險信號，應立即通知醫(yī)生，給予及時處理。本組有35例復查CT示血腫增大，采取手術(shù)治療，5例死亡，30例痊愈出院。
3.2 呼吸道不暢 如患者出現(xiàn)血氧飽和度下降，可考慮痰液或嘔時物阻塞呼吸道引起呼吸不暢，或神經(jīng)性肺水腫，呼吸窘迫綜合征[4]等導致缺氧而發(fā)生躁動，應保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，痰液及嘔吐物及時吸出，持續(xù)吸氧，改善缺氧癥狀，減輕缺氧對腦組織的損傷。本組3例經(jīng)上述處理后躁動緩解。
3.3 膀胱過度充盈 顱腦損傷患者，意識障礙，不能自主排尿易造成尿潴留，留置尿管患者要保持集尿系統(tǒng)通暢，定時開管，保持膀胱括約肌功能，本組有6例患者輸入20%甘露醇未能及時開管，致使膀胱過度膨脹，患者出現(xiàn)躁動，及時松開尿管，癥狀消失。
3.4 便秘 顱腦損傷后患者常因排便反射抑制，腸蠕動減弱，傷后使用脫水劑，限制水分攝入，加之患者長期臥床，造成大便干燥因腹脹、便秘均可引起躁動，護士應注意患者排便情況，進食患者只要3 d未排便時應采取通便措施，通常給予開塞露納肛，腹部順時針按摩，清晨空腹喝蜂蜜水，無效時可給予溫肥皂水灌腸，本組無一例發(fā)生。
3.5 額葉腦挫裂致精神癥狀 額部前葉是精神情感區(qū)域，損傷后可致精神異常，患者出現(xiàn)躁動不安，高聲喊叫，譫語不配合治療和護理，本組6例，及時復查CT，了解顱內(nèi)壓動態(tài)信息，根據(jù)病情使用鎮(zhèn)靜劑和脫水藥，改善癥狀，防止腦疝發(fā)生。
3.6 加強安全及環(huán)境的護理 對于躁動患者，安全護理是最重要的環(huán)節(jié)[5]?；颊哌^分活動可能引起自我傷害或傷害他人，護士應提高警惕加強保護措施，床旁加床欄，用棉墊包裹腕、肘、膝等關(guān)節(jié)以束縛身體，不要強行制動，以免造成骨折，使用約束帶注意巡視病房，觀察患者的末梢血運及皮膚的完整情況，同時應注意避免因約束帶的使用而激怒患者，另外還應注意保持病室及患者的清潔安靜，避免探視人員過多、過勤，為患者創(chuàng)造一個良好的親情溝通的環(huán)境。
4 小結(jié)
顱腦損傷患者病情復雜多變，臨床上及時發(fā)現(xiàn)其病情變化的先兆極為重要，躁動是顱腦損傷常見的癥狀，躁動癥狀的出現(xiàn)，常是顱內(nèi)血腫甚至是腦疝的先兆，對顱腦損傷后躁動的護理，密切觀察病情是關(guān)鍵，認真分析躁動的原因采取有效的護理對策，對患者的預后起著至關(guān)重要的作用。
參 考 文 獻
[1] 李琦，蔡香容.瞳孔觀察在顱腦損傷患者病情監(jiān)測中的意義.護理雜志，2000，17(6)：51.
[2] 楊國琴，張靜.顱腦損傷患者躁動的原因分析及護理對策.護理雜志，2003，20(7)：48-49.
[3] 王媛.106例全麻術(shù)后躁動患兒的護理.中華護理雜志，2002，35(2)：102.
臨床需全面掌握疾病基本特點，進一步強化急診護理，可縮短急性重癥顱腦損傷疾病者搶救時間和急診時間，且可降低并發(fā)癥和死亡率等。此研究把124例患者分組研討，其目的在于研討急性重癥顱腦損傷患者急診護理臨床效果。具體報告如下：
1.資料及方法
1.1 一般資料
共124例研討對象，選取范圍為我院2015年5月-2016年4月收治的急性重癥顱腦損傷患者中，按護理方式分組分62例對照組和62例研究組。對照組內(nèi)32例男性，30例女性，年齡為25.3歲-74.2歲（34.6±4.3）歲，GCS評分為（4.5±1.3）分；研究組內(nèi)33例男性，29例女性，年齡為25.6歲-74.6歲（34.9±4.2）歲，GCS評分（4.6±1.3）分。兩組研討對象一般資料（GCS評分、年齡、性別構(gòu)成比等）無明顯差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組接受常規(guī)性護理，入院后把患者安置在搶救室或單人病室中，把床頭抬高15-30度，開通靜脈通路，快速滴注甘露醇20%，以免出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦疝，把頭部偏向一側(cè)，確保其呼吸保持暢通，及時清除分泌物和嘔吐物，以免出現(xiàn)窒息，并給予吸氧治療?；颊呷粲惺中g(shù)指征，需做好各項術(shù)前準備。
研究組接受急診護理，可從以下幾方面著手：
（1）監(jiān)測體征狀況。嚴密觀察患者有無偏癱、單癱等癥狀，監(jiān)測器感覺、運動、肢體反射羈觶患嗖飴內(nèi)壓，急性重癥顱腦損傷疾病者容易合并顱內(nèi)高壓，出現(xiàn)噴射樣嘔吐，劇烈頭痛，頻繁惡心等癥狀，針對合并意識障礙疾病者，容易發(fā)生躁動不安等情緒，因此，各護理工作人員需在護理中，監(jiān)測患者意識狀況，以及嘔吐物性質(zhì)、量、顏色等，進而來判定顱內(nèi)高壓狀況。此外，還需監(jiān)測患者瞳孔、意識等狀態(tài)。
（2）高熱護理。此疾病患者體溫升高會損害中樞神經(jīng)，容易出現(xiàn)中樞性高熱狀況，各護理工作人員需給予相應物理降溫、亞冬眠療法進行降溫，讓高熱癥狀得到緩解。
（3）呼吸道管理。術(shù)后，意識未及時恢復者，會一定程度降低其呼吸系統(tǒng)防御能力，深度麻痹咽部肌群，神經(jīng)發(fā)生反射性遲鈍，增多痰液，口腔分泌物滯留，發(fā)生肺部感染，所以，各護理人員需協(xié)助其每間隔兩小時進行一次翻身[1-2]，給予霧化方式進行治療，讓呼吸系統(tǒng)保持濕潤。
（4）腦脊液外漏護理。針對判定為腦脊液外漏者，需墊高頭部，把無菌巾鋪設(shè)在枕頭上，及時清除鼻前庭和耳道中血跡和污垢，定時擦洗鹽水，給予酒精消毒處理，患者呈側(cè)臥位，以免顱內(nèi)污染，液體出現(xiàn)堵塞或出現(xiàn)逆流。
（5）躁動護理。針對急性重癥顱腦損傷疾病者，往往會出現(xiàn)躁動不安，主要因素為腦水腫，需合理給予鎮(zhèn)靜劑。針對出現(xiàn)躁動不安者，勿約束肢體，以免因癥狀過度將顱內(nèi)壓提高，腦水腫狀況被加重，或加重顱腦消耗量。
1.3 指標判定。整個護理過程中，需記錄患者各指數(shù)（住院死亡、搶救死亡、住院時間、救治時間等），并對比討論。
1.4 統(tǒng)計學方法
此研究中研究所得的計量（住院時間、救治時間）和計數(shù)資料（患者死亡數(shù)據(jù)）均用統(tǒng)計學軟件（SPSS13.0版本）分析，計量資料表示方式為（±s），計數(shù)資料表示方式為：（n，%），若P
2.結(jié)果
對比兩組患者各指數(shù)狀況，包含住院時間、救治時間、住院死亡率、搶救死亡率等，研究組均低于對照組，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P
3.討論
臨床腦外科中一種急重癥疾病則為急性重癥顱腦損傷，此疾病發(fā)生速度較快，病情較重且穩(wěn)定性較差，容易造成意外性事件，存在較高死亡率和殘疾率。此疾病患者存在較大雙上面積，若處理不當或不及時會對其生命安全造成威脅。所以，需及時評估其病情狀況，制定出合理治療方案，進而控制病情。以往急救流程主導為接診醫(yī)生，給護理人員屬于被動性醫(yī)囑執(zhí)行，對搶救患者和提升護理人員工作積極性均有不利影響。此研究中所采用的急診護理干預方式，給予嚴格消毒滅菌處理，降低并發(fā)癥，克服病情多變和進一步發(fā)展，降低死亡率，且護理過程中，各護理人員需適當溝通，和藹可親。通過給予規(guī)范化、程序化的急診護理干預，可縮短其搶救時間和住院時間，把握其治療最佳時機。此結(jié)果也同時證實了此點，和許玲玲等學者所報道的結(jié)果具有一致性[3-4]。綜上，臨床可將系統(tǒng)急診護理干預應用到急性重癥顱腦損傷疾病者中，對提升其療效存在較大有利，縮短住院時間和搶救時間。
參考文獻
[1]周婷，張平，張莉等.神經(jīng)節(jié)苷酯鈉治療急性重癥顱腦損傷的臨床療效研究[J].中國臨床藥理學雜志，2016，32（7）：582-584.
[2]楊娟.急性重癥顱腦損傷患者急診護理的臨床效果[J].中國保健營養(yǎng)，2015，25（17）：309.
隨著社會的發(fā)展，由基建、交通所致的腦外傷嚴重威脅人的生命安全。據(jù)統(tǒng)計，我國的腦外傷發(fā)生率約24/10萬人，男性居多。顱腦外傷病人進展快，術(shù)前急救及術(shù)中麻醉至關(guān)重要。外傷性腦疝是顱腦損傷后最嚴重的結(jié)果，如不能及時發(fā)現(xiàn)，則將迅速危及生命。影響預后的因素主要取決于腦組織的損傷部位、損傷程度及患者年齡等。高壓氧是腦外傷康復治療最重要的手段。就顱腦損傷病人的觀察與護理論述如下。
術(shù)前急救及術(shù)中麻醉管理
急救措施：①迅速清理口咽、鼻腔呼吸道的分泌物，保證氣道通暢，吸氧。急性腦外傷可以引起很多全身性并發(fā)癥，其中以呼吸衰竭最為嚴重，迅速建立通暢的氣道，充分供氧尤為重要。②開放靜脈通道，糾正低血壓及低血容量。由于失血、甘露醇利用和苛刻地限制入水量，低血容量是常見的問題，因此，必須做好快速輸血的準備，快速恢復血容量及腦血流量，以防進一步腦缺氧。避免輸入含糖的液體，腦組織糖水平增高時如同時伴有腦缺血，易發(fā)生缺血后損傷，其損傷程度與腦組織糖水平成正比［1］。術(shù)中及時檢驗血鈉、血鉀、葡萄糖等，當血糖>11.1mmol/L時，應用胰島素治療。③嚴密觀察生命體征，保持循環(huán)、呼吸功能穩(wěn)定，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及尿量。④積極處理合并癥，降顱壓，為手術(shù)創(chuàng)造條件。腦外傷病人顱內(nèi)壓高于3.4kPa，病死率可高達84%［2］。高顱壓病人要積極采取降顱壓措施。首先過度換氣，降低PaCO2，使腦血流量減少，過度通氣使用越早越好。其次利用利尿劑如：甘露醇合用速尿。同時抬高病人頭部20°～30°有利于腦靜脈血的充分回流。
麻醉方法與處理：術(shù)前成人肌注阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg。誘導用藥可選用芬太尼、維庫溴銨、丙泊酚，術(shù)中麻醉維持選用丙泊酚、異氟醚、瑞芬太尼。補液以等張晶體液和膠體液為主。常規(guī)監(jiān)測BP、RR、HR、SpO2、PetCO2、尿量。
嚴密觀察，預防腦疝
觀察要點：⑴意識變化：①原神志清楚，后逐漸轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)或不主動求食思飲，或不易呼應，需要大聲刺激才能喚醒；②突然跳動不安后轉(zhuǎn)入為嗜睡；③在原來意識清楚的情況下，出現(xiàn)大小便失禁，對疼痛刺激不敏感；④部分患者處于持續(xù)昏迷狀態(tài)，呈進行性加深或出現(xiàn)中間清醒期。⑵瞳孔觀察：正常瞳孔直徑2～6mm，左右等大圓，光反應靈敏，傷后需隨時觀察瞳孔變化，一旦發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大、縮小或散大，光反應遲鈍，說明顱內(nèi)壓增高，危及生命，要迅速排除。⑶生命體征觀察：定時測T、P、R、BP，如原來生命體征平穩(wěn)，突然出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深而慢伴鼾聲，要警惕是否有腦疝形成而采取相應的措施。⑷肢體活動觀察：若出現(xiàn)對側(cè)肢體肌力減弱或偏癱，腱反射亢進或消失，病理征陽性等，同時伴有進行性意識障礙，應立即行CT復查，并做好術(shù)前準備。
發(fā)現(xiàn)異常，及時處理：腦疝早期若能迅速搶救，腦疝是可逆的，因此搶救必須爭分奪秒。①立即快速靜滴20%甘露醇250ml；20分鐘內(nèi)輸完，必要時靜脈注射速尿，以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，減緩腦疝的進展，為手術(shù)贏得搶救時間。②高流量吸氧，保持呼吸道通暢，及時清除口鼻內(nèi)分泌物，對呼吸暫停者進行人工呼吸，運用中樞興奮劑，配合醫(yī)生氣管插管，給予輔助呼吸［3］。③迅速完成術(shù)前準備。
康復護理
國外早有學者提出，康復介入越早，患者的功能恢復和整體療效就越好［4］。對腦外傷患者的康復，時機可選擇在患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，確認骨關(guān)節(jié)愈合良好即可開始實施，抓住康復護理的最佳時機，選擇最佳的護理措施，使患者的傷殘程度降到最低，力爭使患者做到生活自理和回歸社會。
加強基礎(chǔ)護理
用生理鹽水、碳酸氫鈉每日口腔護理2次，預防口腔炎。
加強皮膚護理，每2小時翻身拍背1次，局部按摩，溫水擦浴，防止褥瘡。
昏迷患者經(jīng)鼻飼供營養(yǎng)，應現(xiàn)用現(xiàn)配，少量多餐，鼻飼前吸痰，鼻飼后30分鐘內(nèi)吸痰，以防惡心嘔吐。
高壓氧治療
腦損傷的主要病理過程為腦組織缺血、缺氧性改變引起神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細胞變性，腦實質(zhì)軟化、壞死患者常有偏癱。智力減退等后遺癥，常規(guī)藥物治療效果欠佳［5］。
高壓氧可迅速增加血氧含量，提高動脈血氧分壓，加大毛細血管氧氣彌散距離，促進側(cè)支循環(huán)的形成，從而阻斷腦水腫的惡性循環(huán)。可使缺血、缺氧后的腦功能損害和代謝障礙程度降低，使瀕臨死亡的腦組織得以存活，對神經(jīng)細胞功能恢復有顯著作用，還可使椎動脈血流增加，促進蘇醒。因此目前對本病尚未有特殊療法的情況下，高壓氧可作為治療本病的一種有效的康復手段。
參考文獻
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關(guān)鍵詞 腦梗死 靜脈溶栓 護理
2006年10月～2011年6月對112例接受尿激酶超早期靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者實施早期護理干預，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
本組患者112例，男74例，女38例，年齡42～75歲，均符合1995年全國第4屆腦血管疾病學術(shù)會議制定的診斷標準［1］，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實。溶栓入選標準：①年齡18～80歲；②臨床明確診斷缺血性卒中，并且造成明確的神經(jīng)功能障礙(NIHSS＞4分)；③癥狀開始出現(xiàn)至靜脈干預時間＜6小時；④卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘，且治療前無明顯改善；⑤患者或其家屬對靜脈溶栓的收益/風險知情同意。溶栓排除標準：①CT證實顱內(nèi)出血史；②神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善；③發(fā)病超過6小時或無法確定；④伴有明確癲癇發(fā)作；⑤既往有顱內(nèi)出血、動靜脈畸形或顱內(nèi)動脈瘤病史；⑥最近3個月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史；最近21天內(nèi)有消化道、泌尿系等內(nèi)臟器官活動性出史；最近14天有外科手術(shù)史；最近7天有動脈穿刺史；⑦有明顯出血傾向：血小板計數(shù)＜100×109/L；48小時內(nèi)接受肝素治療并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治療并且INR＞1.5；⑧血糖＜2.7mmol/L，收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg；⑨CT顯示低密度＞1/3大腦中動脈供血區(qū)［2］。
溶栓方法：給予尿激酶150萬U加生理鹽水100ml靜脈滴，在30分鐘內(nèi)滴完。溶栓治療結(jié)束后給予常規(guī)藥物治療，即給予甘露醇減輕腦水腫和胞二磷膽堿保護腦細胞。24小時后給予阿司匹林抗血小板聚集。
護理方法：
⑴溶栓前護理：護士需掌握該病的發(fā)病原因、溶栓機理、常見并發(fā)癥。要全面了解患者的病史，查看有關(guān)實驗室檢查，如肝、腎功能、血常規(guī)、凝血功能等有無異常。溶栓時要準確配藥，嚴格按時給藥。
⑵溶栓后并發(fā)癥護理：①出血性并發(fā)癥護理：出血性并發(fā)癥的發(fā)生率較高，其中，顱內(nèi)出血是溶栓治療中最嚴重并發(fā)癥。如何減少出血性并發(fā)癥發(fā)生，應詳細了解病史，如果溶栓時間窗＞6小時，同時對于不能確定發(fā)病時間的患者，應及時報告主管醫(yī)師，建議不考慮溶栓治療。使用尿激酶靜脈溶栓前必須嚴密監(jiān)測血壓，并詳細了解既往有無高血壓病史，若治療前收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg，應及時報告主管醫(yī)師，建議暫停溶栓治療。詳細了解近期有無使用過肝素和阿司匹林等抗凝藥物，若使用過抗凝藥物者，應及時報告主管醫(yī)師，不宜使用溶栓治療。密切觀察患者有無不良反應，特別注意早期有無口腔黏膜出血、齒齦出血、皮下出血、黑便、血尿、嘔血等先兆癥狀以及顱內(nèi)有無出血征象等，若有不適，應及時報告醫(yī)生停止溶栓治療，并采取相應措施。在溶栓過程中，應嚴密觀察神志、瞳孔及肢體變化。若患者發(fā)生頭痛、嘔葉、視盤水腫、脈搏緩慢洪大、呼吸加深、血壓升高，加上言語不清、肢體再度出現(xiàn)活動障礙等則揭示并發(fā)腦出血的可能，應立即通知醫(yī)生，復查頭顱CT，采取各項急救措施。②再灌注腦損傷并發(fā)癥的護理：當缺血腦組織重新得到灌注時，會引起再灌注的損傷，發(fā)生腦水腫，引起腦組織腫脹和急性顱內(nèi)高壓增高，甚至可發(fā)生腦疝而導致死亡。患者出現(xiàn)煩躁不安、多語、多動及血壓升高等，應密切觀察患者的生命體征、意識及瞳孔改變，有無頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏緩慢等顱內(nèi)高壓增高表現(xiàn)，應及時報告主管醫(yī)師，有效的使用脫水劑以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。③溶栓后血管再閉塞并發(fā)癥護理：溶栓藥物應用后，殘存血栓的促凝作用導致纖溶后的高凝狀態(tài)，近期內(nèi)很容易發(fā)生再閉塞，閉塞率10%～20%［3］。溶栓后24小時密切觀察患者的意識、瞳孔、語言、運動、感覺功能的變化情況，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、失語或進行性意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示有溶栓后血管再閉塞致繼發(fā)腦梗死的可能，應立即報告主管醫(yī)師，復查頭顱CT，及時給予改善腦循環(huán)和脫水降顱內(nèi)壓。為了防止血管再閉塞的發(fā)生，溶栓24小時后應給予阿司匹林抗血小板集聚等改善腦循環(huán)處理。
根據(jù)歐洲腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損評分標準。①基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評分(以下簡稱評分)為0；②顯效：評分減少＞21分；③有效：評分減少8～20分；④無變化：評分減少＜8分。
結(jié) 果
本組患者中基本治愈37例，顯效39例，好轉(zhuǎn)28例，無效8例。有10例出現(xiàn)出血性并發(fā)癥(輕微牙齦出血3例，皮下瘀斑7例)，3例于溶栓后6小時發(fā)生繼發(fā)性少量顱內(nèi)出血，給予脫水降顱內(nèi)壓、保護腦細胞對癥處理，患者好轉(zhuǎn)。
討 論
腦梗死又稱缺血性腦卒中，腦梗死患者應及早實施溶栓治療，最好在發(fā)病6小時內(nèi)。超早期溶栓治療可快速恢復梗死區(qū)微循環(huán)，恢復腦血流的早期再灌注，減輕缺血程度，限制神經(jīng)細胞及其功能的損害［4］。由于溶栓藥物在超早期應用可能帶來顱內(nèi)出血、再灌注性腦損傷、溶栓后血管再閉塞等并發(fā)癥的潛在危險，所以在溶栓治療中各個環(huán)節(jié)的護理技術(shù)配合非常重要。
本組112例患者，均有不同程帝的肢體癱瘓或言語障礙。通過靜脈溶栓及采取系統(tǒng)化的護理，患者的神經(jīng)功能障礙得到了明顯改善。有10例出現(xiàn)出血性并發(fā)癥(輕微牙齦出血3例，皮下瘀斑7例)，3例于溶栓后6小時發(fā)生繼發(fā)性少量顱內(nèi)出血，給予脫水降顱內(nèi)壓、保護腦細胞對癥處理，患者好轉(zhuǎn)。通過以上的病情觀察及有效地護理，本組成功率高，治療效果較理想，并發(fā)癥少，同時也說明腦梗死超早期溶栓治療是極為有效的方法，其進行系統(tǒng)化護理也是非常必要的，并配合早期康訓練，能有效地改善腦梗死所致的功能障礙，縮短住時間。
參考文獻
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1 病例介紹
患者女性，41歲。因洗頭受涼后出現(xiàn)頭痛，伴低熱1w余，且出現(xiàn)左耳突發(fā)耳聾。頭痛呈脹痛樣，前額部為甚，間歇發(fā)作，開始3～5次/d，后逐漸加重，呈持續(xù)狀態(tài)，伴畏光、嘔吐。在外院以“結(jié)核性腦膜炎”治療1w，癥狀無緩解，頭痛呈爆裂樣，病情呈進行性加重，遂來我院就診。查體：神志清楚，痛苦面容，頸阻強陽性，克氏征（+），布氏征（-），四肢肌力4級、肌張力正常。腦脊液壓力400mmH2O以上，潘氏實驗（+），墨汁染色找到新型隱球菌，確診為“新型隱球菌性腦膜炎”。局麻下行持續(xù)腰大池引流術(shù)以減輕顱內(nèi)壓，預防腦水腫及腦疝；并進行抗真菌治療：首選靜脈滴注兩性霉素B，口服氟胞嘧啶；對癥治療。護理上由責任護士進行身心整體護理，經(jīng)74d治療護理，患者腦脊液未查到新型隱球菌而治愈出院，6個月后隨訪無復發(fā)。
2 護理
2.1 置管方法 選用硬脊膜外腰麻穿刺包，患者取抱膝側(cè)臥位，腰背部盡量外弓，大腿緊貼腹部，取 L3～4 或 L4～5 椎間隙為穿刺點，常規(guī)消毒，深度約為4～6 cm，見腦脊液流出， 穿刺成功。通過穿刺針將導管置入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)約10～12cm[2]，觀察管內(nèi)有腦脊液流出，拔出穿刺針，在導管外皮膚出口下緣墊小棉墊，避免折管，膠布固定導管，外接引流袋[3]。
2.2 引流管護理 ①妥善固定：硬膜外導管需用3M敷貼外固定[4]，以防滑脫。導管外接一次性顱腦外引流袋，引流管需同時用寬膠布妥善固定于患者背部；②引流速度的控制：引流袋高度置于穿刺點上8～10cm ，控制腦脊液引流量500ml/d，應夾閉引流管停止引流。
2.3 并發(fā)癥的預防 腰大池置管持續(xù)引流常見的并發(fā)癥有：①顱內(nèi)感染：患者表現(xiàn)為發(fā)熱、頸阻，引流管中的腦脊液混濁，腦脊液化驗細胞數(shù)增高。處理：病房層流機消毒2～3次/d ；嚴格控制探視人員；醫(yī)生在置管過程中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；定期進行腦脊液常規(guī)及生化檢查，細菌培養(yǎng)；保持敷料清潔干燥。因此，在行腰大池引流術(shù)操作、更換引流袋及穿刺口敷料時需注意嚴格無菌操作，預防繼發(fā)顱內(nèi)二重感染[5] ；②低顱壓 ：因為過度引流?？蓪е碌惋B壓，從而導致腦膜粘連，誘發(fā)腦積水、顱內(nèi)血腫、腦疝的發(fā)生。臨床表現(xiàn)為患者在抬高床頭和坐立時頭痛加重。經(jīng)放低床頭或者減慢引流速度后癥狀緩解。處理：引流時調(diào)整好引流高度，引流管末端置于穿刺點上8～10cm，并根據(jù)引流量調(diào)整引流袋高度，控制腦脊液引流量
3 結(jié)果
此患者進行持續(xù)腰大池引流術(shù)2次，10d/次，共計引流20d，無并發(fā)癥發(fā)生?；颊哳^痛發(fā)作明顯減輕。并可對患者的腦脊液顏色、量進行連續(xù)監(jiān)測[6]。
4 體會
持續(xù)腰大池引流，可降低顱內(nèi)壓，且引流滴速均勻，避免常規(guī)腰穿在短時間內(nèi)引流大量腦脊液量而造成較大的壓力梯度，減少了腦疝的發(fā)生率。持續(xù)引流腦脊液，減輕顱內(nèi)高壓癥狀，明顯緩解患者高顱內(nèi)壓性頭痛，便于留取腦脊液行實驗室檢查，利于動態(tài)觀察患者各項腦脊液指標。并有研究認為[7]，腰大池引流、腦脊液置換能減少感染腦脊液中的細菌數(shù)和白細胞數(shù)，減輕中毒癥狀。在護理上明確觀察要點，注意引流量和速度，保證引流的有效性， 及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。
參考文獻：
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