時間：2023-05-26 17:33:25
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫學理論與實踐，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
中醫學理論的形成從《黃帝內經》開始，已經有了兩千多年的歷史。但是，它至今仍然不能脫離《黃帝內經》已形成的理論框架，這與現代科學在不斷突破和否定中實現知識更新和發展形成鮮明的對比。然而，任何自然科學的發展，都是思維辯證發展的前進運動。毫不例外，中醫學的所有學科的發展，也同樣是前人為了認識和控制疾病發生發展而展開的一系列辯證思維發展的必然結果；同時，由于歷史條件的限制，科學水平和認識能力的局限又使之存在著某些違背辯證思維發展的“唯心因素”，這些因素阻礙著中醫學理論的繼續深化和發展。因此，中醫學必須打破其“唯心因素”造成的桎梏，才能實現辯證的“揚棄”，在創新的突破中發展。
一、中醫學理論辯證發展的沿革
早在《黃帝內經》的時代，古人就以自然哲學的陰陽五行學說作為中醫學的最高理論規范，建立了最初的理論框架。歷代中醫學家以此作為理論發展的邏輯起點，立足于自身不同的醫療實踐，不斷豐富、充實了《黃帝內經》理論體系的實踐內容；他們往往致力于某一特殊領域的研究，使之得到深化，并在不斷總結經驗的基礎上，提出新的學術見解，使之獲得突破性的發展。
（一）大量總結臨床經驗，豐富了前人理論的實踐依據
在中醫理論發展過程中，前人提出的理論往往為后世醫家揭示了研究的方向、觀點和方法，但與后世醫家相比，其實踐內容又是顯得相對的貧乏。于是，和其它自然科學的研究者一樣，歷代中醫學家就在規范理論的指導下，“力圖擴大規范所能夠加以說明的事實的知識，加強這些事實同規范預測之間的配合，進一步詳細表達規范的本身”。這種以規范說明事實的過程，必然的結局是使理論體系所包含的、依據局限的事實材料得到的種種抽象，與日益豐富的科學事實和感性經驗聯系起來，用新的事實驗證、豐富著理論原則本身。這是中醫學理論從抽象向具體發展的第一種形態。
《黃帝內經》中對痹證已有相當深度的認識，《痹論》專篇論述了痹證的病因、病理、分證等。其言病因所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也。“其言分證：”其風氣勝者為 行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也。“顯然，這對痹證的認識仍是較為粗疏的。后世張從正指出：”風氣勝者為行痹，風則陽受之，故其痹行，旦劇而夜靜；寒氣勝者為痛痹，寒則陰受之，故其痹痛，旦靜而夜劇；濕氣勝者為著搏，濕勝則筋脈皮肉受之，故其痹著而不去。肌肉削而著骨……勞力無制、辛苦失度，觸冒風雨，寢處潮濕，痹從外入“。（《儒門事親·指風痹瘺厥近世差玄說》）他還提出了”痹證以濕熱為源，風寒為兼“的觀點；這無疑對搏證的病因病機，臨床表現作了重要補充。后世醫家就這樣在長期醫療實踐中，不斷地發現新事實，積累新的經驗，根據規范加以理論的說明。這些事實和經驗也就源源不斷地在原有理論的基礎上增添新的客觀依據，擴大新的應用范圍，開辟新的發展領域。宋代陳無擇創立三因致病學說；錢乙、張元素以臟腑寒熱虛實論病機、辯證等等；后世諸家無疑地在具體內容并進而在理論框架方面更加完善了。
（二）立足于臨床各學科的研究，使中醫學理論在某些具體領域里率先發展
歷代醫家由于所處的不同的社會和自然環境，決定了他們各自不同的臨床實踐以及思維研究方法上的特殊性，并使得他們能夠在不同的領域，以其獨特的見解，提出一系列規范制約下的新理論原則。隨著認識的深入，他們日益深刻地揭示出各個具體領域的特殊性及其相互關系，彌補了規范理論只能抽象地反映事物的一般特性及其最簡單的聯系的缺陷。這是中醫學理論從抽象向具體發展的第二種形態。是事實材料和規范理論互相溝通的邏輯中介。
如果說《傷寒雜病論》對中醫學的辯證論治進行了一般規律的研究；《千金方》、《外臺秘要》等則大量收集、整理了臨床用的方劑。那么，與現今理法方藥辯證論治體系相比，對治法的研究在當時無疑是比較薄弱的。這大概就是金元四大家至明代溫補學派大都集中研究不同治法的邏輯原因。他們雖然在學術淵源上無不宗旨于《內經》、《難經》等經典，但是不同的實踐基礎使他們走上了不同的學術道路。這表明，中醫學和西醫學一樣，是經過長期的臨床實踐，在不斷發現問題、解決問題中得到發展的。
（三）積累對反常現象的認識，使中醫學理論在突破中發展
任何事物的內部外部均存在著互相區別、排斥、對立的關系。中醫學的陰陽學說認為任何事物必然存在與自身相互對立、統一的物質勢力。這種自然觀使得中醫學主要是從人體與自然界及其內部各個方面相互作用、相互聯系中來認識人體。當人們試圖認識事物內部的陰陽變化時，他們就以不同的角度來考察已有理論中的種種規定，往往只能先認識事物的某些方面，然后才能認識到另一些方面，日積月累，事物內部各個方面包含的差異性就開始顯露出來，理論也就有可能更加全面，因而更加深刻地揭示出事物內部的復雜規律。這是中醫學理論從抽象向具體發展的第三種形態。它是前兩種形態發展的必然結果，又是最富有變革性創新性的一種形態。要使得人們從更高的角度，更深的層次對人體復雜多樣化的生理病理現象作出理論闡述，直接地推動了理論變革和進步。
中醫學的外感病學說從《內經》到《傷寒》和溫病學說，經歷了從同一到兩歧的發展。雖然《內經》還沒有分別闡述傷寒、溫病的理論體系，但它卻是二者共同的理論基礎。而《傷寒論》又使中醫學能夠在傷寒這個特殊領域，更深刻地把握外感病的發生傳變及辯證施治基本規律。這是《內經》的外感病學說所不具備的。雖然曾經也有過將之作為整個外感辯證論治的理論嘗試，但并沒有如愿以嘗。研究和認識的深入使得人們逐漸從更多的”反常“規象中認識到溫病對于傷寒的特殊性，導致了溫病學說的建立。中醫學關于外感病的學說由此實現了自我的辯證否定。《傷寒論》的適用范圍得到了更確切、具體的揭示，得到更加符合臨床實際的應用。隨著研究的深入，必將有新的理論使《傷寒論》，溫病學說互相區別的理論原則得到統一的闡述，使二者的合理成份構成為新理論中的一種局部情形，從而使理論在否定之否定中實現新的突破，達到新的高度。
二、中醫學理論發展中的唯心因素
由于時代和科學水平的局限，在中醫學理論發展中，不可避免地受到形而上學與詭辨論的干擾，這種干擾違背了辯證認識發展的基本規律，阻礙著理論的深入發展。
（―）形而上學的”道守如一“
兩千年來，中醫學發生了許多深刻的變化。但是，它卻始終沒有脫離陰陽五行學說的基礎，其具體的理論原則，都只是對陰陽五行學說及其相應的理論結構的一一映射，表現出各種學說之間的理論同構現象，以習慣的語言表述，就是“道守如一”，“天道守恒”等等。在中醫學的理論思維中，認識對象雖然是運動變化、復雜多樣的，而按陰陽五行制作的理論框架又是一成不變的，在這種理論內部，實際上存在一種難以導致創新和質變的惰性結構，任何運動調節，都難以超脫出陰陽五行結構界限的范圍。
（二）臆想矛盾的詭辨干擾
由于研究方法上的種種局限，中醫學不可避免地具有猜測和想象的特征，使得它至今不能深入到事物的內部，去把握各種互相作用、相互聯系的具體過程，對形態與功能的關系更是了解甚微。因此它無法象西醫學那樣回答這樣的問題：在事物的功能行為發生變化時，其形態結構的變化如何？其功能形態變化經過的各個具體環節及其條件如何？可能的條件與可能的變化趨勢及其相互關系如何？這方面的理論困難使中醫學難以把握人體形態結構上的運動規律，也難以在直觀領域以外確切地把握功能變化的具體條件和規律。因此，它不得不降低理論預測的準確度和精確度。以至出現這樣的情形，理論可能對已經成為過去的事實作出種種合乎規范的解釋，卻難以對將來的現象作出有把握的預測。
五運六氣是中醫學用來說明氣候變化及其與疾病流行關系的理論。何年何月出現何種氣候，取決于運氣之間的相互作用。但這種相互作用的方式又不是確定的。根據五行生克乘侮規律，各年各月多種氣候都有出現的可能性。它規定了每年的大運、主運、客運，主氣、客氣、勝氣、復氣等，卻沒有規定何年歲運太過，何年歲運不及，何年歲勝氣不足，何年歲復氣有余。一切均有待于”善言天者，必有厭于物“，即根據已發生的事實來選擇理論說明的方式。以實踐第一來說，這是正確的；但從理論預測來說，卻反映了理論與現實的不和諧。這樣的理論說明并沒有把握變化所必須具備的條件，只能是脫離了條件來談論變化，將臆想的矛盾強加于事物本身，終究陷入了詭辨的泥沼。
三、中醫學理論必須在辯證”揚棄“中發展
亞里士多德認為，哲學應從醫學開始，醫學最終要歸于哲學。由于中醫學和西醫學產生于2種不同的文化背景，它們各自的理論體系和方法以及所依賴的哲學理論有很大差異。
1中國文化、中國哲學對中醫學的影響
中國長期處于農耕社會，人們的生活離不開土地，知識大都來自直接的感受和領悟。中國的哲學家們將直接認識的東西視為哲學思維的出發點，在一個連續審視過程之中，認識的主體和認識的客體還是渾然一體的，因此中國哲學家的語言往往只作提示而并不明確。中國哲學注重“天人合一”，也就是“形神合一”，這與西方哲學所強調“天人二分”是不同的。儒家主流觀點認為天人合一表現為“天人相通”，道家認為道生萬物，人應該法道于自然，追求“人法地，地法天，天法道，道法自然”，人與自然的和諧統一的境界。在中國哲學里，主體與客體是一體的，所以中國哲學的語言不是很明晰，它們不表示任何演繹推理的概念。中醫學建立在中國傳統哲學基礎上，沒有從自然哲學的母體中獨立出來，從而帶有傳統文化烙印和濃厚的思辨色彩。中醫學從誕生開始便具有“人文科學”和“自然科學”的雙重屬性。西醫在古代也曾包容在自然哲學母體之中，隨著解剖和實驗方法在醫學中的應用，西醫學逐漸從自然哲學和文化母體中分化出來，走上了獨立發展的道路。哲學之于醫學的作用在于方向性的指導，而不應做具體細節的規定。但是，由于中醫學與中國古代哲學的關系太過密切，導致了中醫學中的許多規定是為了遷就哲學而做出的，已經偏離了客觀實際。中醫學不但將中國古代的精氣、陰陽和五行等哲學知識作為理論構建的指導思想，而且直接參與該理論的形成，將這些哲學中的概念、原理、思維方法用于解釋各種生命現象，直接將這些哲學中的基本概念、基本原理移植于所構建的醫學理論之中，滲透于中醫學的所有領域和各個知識層面，與相關的中醫學知識融合為一體，成為中醫學理論體系中不可分割的重要組成部分。中醫學的認識方式和表述有其特殊性，中醫學的研究對象包含著主體因素，是從認識主體與客體關系的角度來描述和定義對象的。在唯科學主義者眼里，觀察對象是不依賴于主體而獨立存在的，在觀察過程中必須排除主體對客體的作用和影響。中醫學認識對象的時候，不同程度地打上了醫者的主觀烙印。“象”是中醫觀察和研究的主要對象，如面象、舌象、脈象等，不同于西醫學與主體無關的臟器，中醫的“象”是從醫生體驗的角度來界定的。“體驗”和“感悟”是中醫思維中重要特征，古代醫家均強調“心悟”、“心法”等直覺體驗。“醫者，意也”，深刻反映了中醫的思維特點。中醫認識事物的過程實際上是對事物規律性的抽象過程，包含著醫生自身的某些素質，如經驗、理性認識能力甚至情感因素等內容。總而言之，中醫學在觀察過程中，過多地滲透了主體的因素。但是，歸根到底，這種表述方式是對患者疾病信息的反映，是一種唯物的觀點。我們不應該因為其語言表述上帶有主觀色彩就斷然否定其理論的客觀本質，就對其科學性產生懷疑。系統化的中醫理論是古代醫家在當時豐富實踐經驗的基礎上，吸取了當時哲學、思維科學、天文、地理、氣象、物候等諸多學科的先進成果，對當時臨床實踐的一次大的理論總結。它的形成與發展由始至終都貫穿著實踐的作用。中醫學形成于實踐，又在實踐中得到繼承和發展，從而形成了現在比較系統的中醫理論體系。中醫的奠基之作《黃帝內經》便體現了這一點。《黃帝內經》的形成，并不是單純靠人們的想象，而是以實踐為基礎構建起來的醫學理論。通過實踐，發現并確定了人體主要生命體征，如心搏、呼吸及神等;通過實踐，揭示生命奧秘;通過實踐，探求治病規律及方法。
2西方文化、西方哲學對西醫學的影響
古希臘是西方哲學的發源地，以商業為其經濟基礎，希臘愛琴海地區，航海條件優越。數學和數理運算成為商業往來的核算工具，商人強調獨立自主的能力和創新的精神。因而西方的世界觀強調不依附于他人，追求自我價值的實現，注重理性思維，借助于邏輯推理的形式來把握世界。西方哲學認為“心物二分”，強調主體和個體的獨立性和二元性，笛卡爾哲學提出精神界和物質界是2個平等而又彼此獨立的世界，認為精神界和物質界是可以分割開來的。黑格爾說過思維和存在的對立是近代哲學的出發點。這一理論推廣而來，西方哲學將主體和客體對立開來，形成身心、主客的理念，堅信人是世界的最高力量，個體的發展是最終的目的。與東方哲學相反，西方哲學強調人定勝天或控制自然。西醫學深受西方哲學影響，其實驗充分運用了理化、數學的方法，重視邏輯推理和分析證明。而對于人體的認識，從系統、器官、組織的研究逐步深入細胞、分子、基因等細微結構，同時對各種結構都有其理化性質的描述和精確定量的數學刻劃。天人合一的思維方式注重體驗、直覺和悟性，這種思維方式是立體的、混沌的、意象的和體驗的。天人二分則是以理性的方式、明確的概念和嚴密的邏輯來探究客觀事物中的本質規律，因此這種思維是“線性的”、“量化的”、“嚴密的”和“理性的”。雖然西醫理論的構建過程也是在其哲學思想支配下完成的，但是就西醫學理論的構建而言，哲學僅僅作為指導思想，指引著醫學科學家沿著正確的軌道，完成其科學研究，構建其相關理論。哲學的概念及原理不直接參與西醫學理論的構建，更不會將相關的哲學概念及其理論作為醫學理論的組成部分。
3不同的哲學理論指導下的中、西醫學各自的特點
綜上所述，中國人重關系、經驗和感悟，以間接的思維方式把天、地、人視為一個整體來把握其關系;西方人重分析、實驗和驗證，以直接的思維方式認識世界，二者構成不同的知識體系。中醫是整體的、聯系的，注重關系;西醫是分析的、還原的，注重實體。中醫是和合性思維，認為人體功能的動態平衡態、穩態、和合態就是健康;西醫則主要是對抗性思維，即通過對抗性治療，殺滅致病因素，從而達到健康狀態。中醫的思維方式具有重合輕分、重用輕體、重時輕空、重悟輕測及重道輕技的特征。中醫的優勢主要體現在生命的精神層面、功能層面、整體層面和動態層面，體現在對生命復雜現象的整體把握上，體現在未病先防的預防觀念、辨證求本的診斷方法及重視正氣、自穩自組自調節的治療原則上。西醫則在生命的物質層面、結構層面、個體層面和靜態層面，以及對生命現象的知性觀測、數理分析和微觀把握及對病因、病理、病位等物質性指標的精確把握上，對疾病病灶的定位、定量的準確消除上占有優勢。
關鍵詞:理論教學 醫學 多媒體 應用
中圖分類號:G642 文獻標識碼:A 文章編號:1672-3791(2012)07(a)-0181-01
隨著計算機技術的不斷成熟并應用于人們的生產生活實踐,計算機教學也應運而生并不斷發展。
1 多媒體與醫學教學
多媒體教學中,利用多媒體計算機,綜合處理和控制符號、語言、文字、聲音、圖形、圖像、影像等多種媒體信息,把多媒體的各個要素按教學要求,進行有機組合并通過屏幕或投影機投影顯示出來,同時按需要加上聲音的配合,以及使用者與計算機之間的人機交互操作,完成教學或訓練過程。
基礎醫學是研究人的生命和疾病現象的本質及其規律的自然科學。其所研究的關于人體的健康與疾病的本質及其規律為其他所有應用醫學所遵循。主要包括人體解剖學、組織學和胚胎學、生理學、生物化學、微生物與微生物學、寄生蟲學、免疫學、病理學、病理生理學、藥理學、毒理學、分子生物學和流行病學。因其涉及學科和門類多,既有基本理論,也包括了圖片、模型,甚至動作、聲音等,與其他教學相比,對其教學手段有更高的要求。
2 多媒體醫學教學特點
在醫學教學中更應該注意講課的方法,技巧及授課的質量。多媒體技術集聲、影、文、圖等為一體,應用于醫學教學中可創造出圖文并茂、動靜結合、聲情融匯的視聽環境,能充分調動學生的感官,使抽象的概念具體化,枯燥的知識趣味化,有利于培養學生的觀察能力和思維能力。同時,應用多媒體課件以大大降低教師課堂上的勞動強度,將教師從粉筆,黑板中解放出來,將主要的精力集中于內容的講授中,學生也可避免不必要的筆記,便于學生自學,增加思考時間,從而提高教學效率,保證教學質量。
(1)體現學科專業。醫學理論教學涉及內容、學科范圍、知識涵蓋面均很廣泛。多媒體教學可以將生動逼真的視聽信息融于教學過程中,將圖像、動畫、視頻、音頻及文字資料同步表達,將抽象且無法用語言描述清楚的教學內容予以模擬,使學生接受更為直觀、深刻,為學生提供一個感性認識與理性認識相結合的平臺；同時,多媒體教學的多種方式進行圖像講解,容易將多學科的相關知識、圖像串聯在一起,從而最大限度地調動學生的求知興趣,激發學生學習的積極性、主動性。多媒體教學的這些優點,可為醫學理論教學提供了良好的平臺。
(2)突出理論重點。傳統醫學理論教學手段難以表達復雜動態的變化過程,多媒體技術可以生動表述醫學教學中抽象的理論和多種動態變化過程,特別是一些醫學專業特有的概念。利用多媒體技術在教學中采用動作設計,并輔以適當的圖像、文字、聲音,動畫般加以演示,可以生動的再現醫學抽象深奧的理論,使其過程具體化、形象化,使學生由抽象的理論上升到具體的認識過程,便于學生對基本概念的理解和掌握。例如,在講述腎動態顯像反映。腎功能特征時,應用三維動畫將顯像劑在腎小球或腎小管中的攝取、轉移及排泄過程展示在學生面前,加深學生對該顯像的掌握及臨床應用的理解。突出了教學中的重點,增強了教學效果。
(3)強調圖像可視。醫學理論教學中,涉及各種醫學影像或者圖片,需要教會學生對各種圖像進行識別、分析,利用圖像對疾病的發生、發展及轉歸進行判斷。多媒體教學形象生動,圖文并茂,聲像兼備,信息量大,教學需要的大量圖像可以通過多媒體清晰顯示,教師對圖像的講解更為方便、生動,能根據教學內容的需要,形象生動的展現教學內容；同時,使學生可以在較短的時間內獲得大量的圖文信息,對疾病的影像表現認識更為直觀、深刻,加深學生對理論及疾病特征的理解,有助于提高學生的分析思考和瀆片能力。
(4)促進知識擴展。多媒體教學不僅要求教師精通醫學的專業理論和實踐,還要求教師掌握基本的微機應用知識、相關的操作軟件、一定的網絡知識及掃描儀、數碼相機等電子儀器的應用技能,有利于教師隊伍素質的提高。同時,在教學中,也能夠促進學生對多媒體的學習和應用。
3 多媒體醫學教學應用形式
近年來隨著教學改革的深入與發展,以計算機、多媒體技術為核心的教育技術在臨床教學中發揮著越來越重要的作用。充分利用多媒體教育技術來輔助教學,增加教學信息量,實現教學互動,是醫學理論教學改革的一條重要途徑。下面結合教學的體會,就如何恰當地應用多媒體技術進行醫學理論教學談談自己的看法。
(1)動態描述的內容宜用多媒體。醫學理論教學中,涉及到很多動態過程的內容,比如血液流動、心臟跳動等,采用傳統講授方式,不僅花費教師精力,學生仍難于理解。利用多媒體動畫形式使整個血液流動場景在大屏幕上動態進行。這樣,學生可以直觀看到,便于直觀地認識和理解。
(2)理論抽象的內容宜用多媒體。運用課件可以將抽象的理論具體化,形象化,使教學內容以多媒體的形式呈現出來,幫助學生形成感性認識,加深對教材的理解。對比較抽象,在講解過程學生不易理解和掌握的內容,如果使用多媒體課件以動畫來表現,就可以直觀地展示。這樣的教學方式直觀,生動,大大降低了教學難度。
(3)文字說明的內容宜用多媒體。課堂例題,各種背景資料介紹,儀器分析中的流程圖等需要大量文字說明的內容適合采用多媒體形式。這樣可為課堂教學增加信息量,節省時間,使學生在短時間內接觸到大量的知識點,提高教學效率,也有效地緩解了學時壓縮后的矛盾。
(4)大量板書的內容宜用多媒體。對于一些重要的概念或定義,教師要在黑板上書寫,這樣可以根據學生的反應及時調整講課的節奏。但板書不易保存,且耗時較多,多媒體教學則有速度快,信息量大,給學生課后留下足夠的獨立思維的時間和空間,極大提高了教學效果。
總之,針對不同的教學內容采用不同的教學形式。只有真正地將多媒體教學和醫學理論教學形式有機地合起來,才能有效地提高教學質量,獲得滿意的教學效果。
參考文獻
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[2] 張麗平.PBL教學法在內科護理中的應用[J].醫學理論與實踐,2007(3).
口腔醫學考研專業推薦:
1、口腔醫學。著重培養掌握較扎實的基礎醫學理論和臨床醫學知識以及一定的預防醫學知識、具有一定的臨床思維能力和臨床實踐能力的臨床醫學專門人才。口腔科醫生的就業領域較寬，既可在大醫院從事口腔科工作，也可私人開設診所，以及從事醫學教育、科研、臨床實踐相關的工作。
2、口腔基礎醫學。本學科畢業生要掌握較廣的口腔基礎理論、相關科學理論及系統深入的專業知識，把握口腔基礎醫學尤其是研究課題領域的現狀、發展方向及國內外深入研究前沿。畢業后從事與醫學教育、科研、臨床實踐相關的工作主要到醫療衛生機構從事口腔常見病、多發病的診治、修復和預防工作，也可在美容院從事相關的面部整容、美容等工作。
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課堂教學是西醫院校教學的基本形式，是普通高等醫學本科教育的重要組成部分之一。在我國醫學教育體系中，中醫學多年來一直是西醫院校的必修課程之一，由于西醫院校醫學教育自身的特點和培養目標不同，如何針對西醫院校醫學生的特點，改進教學方法，提高中醫學課堂教學質量，是西醫院校中醫學教師長期以來積極探索的目標。承擔了二十多年的中醫學課堂教學工作，筆者有一些想法和體會，供同道參考。
1西醫院校中醫學課堂教學的現狀
1.1外圍環境 計算機信息網絡技術的發展，互聯網以其獨有的傳播方式對傳統的民族文化形成強大的沖擊，對大學生產生復雜而深遠的影響，學生的知識結構和認知思維方法發生了很大變化，同樣網絡上和社會上有關中醫學是“偽科學”的說法，影響著學生的學習興趣。。
1.2中醫學教材 西醫院校的《中醫學》教材，現已更新至第8版，基本上是中醫院校中醫學課程的概括與濃縮，涵蓋了中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學、針灸學、內科學、外科學等學科內容，對學習西醫學知識體系的醫學生來講，知識面廣泛，概念抽象、語言難懂，肯定影響其學習興趣。
1.3課程安排 西醫院校中醫學教學，課程一般安排在第三學年進行，這時的醫學生已經經過較系統的西醫學基礎理論學習。西醫學理論的學習，促進了西醫學邏輯思維模式的形成，這時中醫學知識體系的介入，強調哲學與類比思維，必然造成中西醫兩種思維模式的沖撞，加之中醫學只是西醫院校的一門輔助課程，課時不斷壓縮，也在一定程度上影響學生的學習興趣。
1.4教學目標 西醫院校教學大綱對非中醫專業醫學生學習中醫學的目標和基本要求大體一致，即初步具備辨證論治的基本知識，運用中醫常用方劑和針灸來處理常見疾病，為在工作中學習或應用中醫，進行中西醫結合打下一定基礎。實際上，西醫院校的醫學生將來多數從事西醫臨床、教學和科研等，經過短短一個學期的中醫學學習，不可能完全掌握中醫學知識，更別說將來運用中醫知識來處理常見疾病，中醫學學習變成了為被動地應付考試而學習，死記硬背，考完就忘，勢必影響學生的學習興趣。
1.5傳統教學模式 根據既往的教學體會，雖然中醫學是西醫院校的必修課程之一，但由于中醫學教學理念相對陳舊，教學方式簡單、呆板，教學內容抽象、枯 燥、模糊”教學效率不高，理論脫離實際，“一言堂”、“滿堂灌”，照本宣科，造成學生理解與記憶困難，課堂教學對學生吸引力下降，必然影響學生的學習興趣。
2提高西醫院校中醫學課堂教學質量的想法
2.1明確中醫學的教學定位 源自不同文化背景的中、西醫學，雖然分屬不同的醫學體系，有著不同的理論基礎、不同的思辨方式、不同的認知方法、不同的行醫規范等，但在中國，中醫學有其獨特完整的理論體系和卓越的診療效果，擁有中國特色的原創思維，至今仍是我國衛生事業的重要組成部分，和西醫學一樣有著相同的服務客體——人，有共同的研究方向——疾病的發生、發展、變化的規律，最終目標是一致的，都是保護人類健康，且是我國具有原創優勢的科技資源。隨著醫學模式的轉變、替代醫學的興起，中醫學正在逐漸走向與西方主流醫學匯合，美國FDA已承認中醫學為“獨立的完整醫學系統”。基于此，需要明確西醫院校中醫學的教學定位，即學習中醫學，可以完善西醫院校學生的知識儲備，培養學生批判性和創造性的思維能力，為將來的工作提供行之有效的輔助或替代手段，為應用現代科學知識創造性地研究中醫藥提供思路。
2.2明確中醫學的教學目標 教學目標的設定直接決定著課堂教學的方式與途徑，西醫院校的中醫學教學和中醫院校相比，有其特殊性，對中醫院校來講，教學的目標是培養中醫師，教學大綱所要求的使中醫學生具備辨證論治的基本知識，運用中醫常用方劑和針灸來處理常見疾病的教學目標不難實現，但對西醫院校來講，以傳授西醫學為主，中醫學只是一門輔助課程，且學時在不斷壓縮，一個學期的中醫學學習，教學大綱所要求的目標很難實現，另外從西醫學生將來的發展來看，需要考慮中醫學知識“學”、“思”、“用”的關系，所以需要明確西醫院校中醫學的教學目‘標，以中醫學基本特點為主線，結合中國傳統文化和中醫學現代研究成果，培養學生正確學習理解中醫學“理、法、方、藥”等基本知識的能力，初步建立中醫學系統、動態、辨證的認知思維方式，為將來的工作實踐和發展奠定基礎。^
2.3改革中醫學的課堂教學模式 既往照本宣科、“一言堂”、“滿堂灌”的教學模式，已經成為制約學生學習興趣的桎梏，簡單地應用計算機輔助教學，課件只是教材內容的重復，同樣激發不起學生的學習興趣。學生是課堂教學的主體，教師是課堂教學的主導，在教學活動中，中醫學教師要改革課堂教學模式，重視學生的學習能力，發揮主導作用，采用開放、動態、交流的形式，圍繞教學定位和教學目標，課件直觀、形象、生動，教學內容系統、連貫、科學、理論聯系實際，激發學生思維共鳴，充分調動學生學習的積極性和自覺性，增強其分析問題和解決問題的能力。
3提高西醫院校中醫學課堂教學質量的體會
3.1重視緒言導論教學 緒言導論是教材結構系統中的重要一項，是對教材內容的高度濃縮和概括，概括說明了教材的整體內容和課程在學科中的地位，對教材的學習將起到引領、提示、導向等作用。緒言導論教學盡管是在課程之初，但其引領及導向必然貫穿整個授課的全過程。同樣對于西醫院校的醫學生，緒言導論是他們正式接觸中醫醫學體系的第一堂課，第一堂課教學效果的好壞，直接影響著學生對中醫學的認識和學習的動力，在整個學科教學過程中有著特殊的地位和重要性。筆者在課堂教學中，從醫學的概念引入，結合世界醫學的分類和中西醫學理論體系的形成和發展，講解中西醫學學科屬性的異同和認知方法的差別，使學生正確理解中醫學的學科屬性，理解中醫學具有獨特的理論體系和不同于西醫學的思維方式。同時圍繞著中國醫藥學是一個偉大的寶庫，結合中國傳統文化，講解中醫學理論體系形成和發展過程中的標志性成就，如中醫學理論體系四大經典著作，孫思邈的“大醫精誠”的醫德思想，李時珍《本草綱目》的世界影響，以及中醫學是我國具有原創優勢的科技資源等，吸引學生的注意力，產生思想共鳴，激發學生的好奇心和探究欲。再者圍繞中醫學的基本特點，講解中國古代哲學對中醫學認識論和方法論形成的影響，使學生對中醫學理論體系有了初步的理解，帶著好奇心和探究欲，逐步合理、有序地轉變認知思維方式，為后續課程的學習打下基礎。
3.2重視認知思維方式培養 教師一談到中醫學認知思維方式，就想到灌輸或轉變，事實上，計算機信息網絡技術的發展和“信息爆炸”，學生的知識結構和認知思維方法發生了很大變化，即便學生當時接受了灌輸的所謂中醫認知思維方式，等再學習其他課程，看到與中醫學理論不相符的情況，仍然會困惑，仍然會反思，所以說學生都有一定的批判意識、質疑精神及創新能力，這需要教師在課堂教學中擺脫傳統思想的束縛，轉變教學理念，發揮積極引導作用，“授之以魚不如授之以漁”，在課堂教學中，筆者給學生闡釋這樣的觀點，任何自然科學的發展，都離不開哲學思想的指導，對中醫學、西醫學來講也是如此，中醫學獨特的司外揣內、取類比象等認知方法屬于形象思維，以五臟為中心的“功能系統”，是建立在宏觀、表象觀察的基礎上，并以中國古代哲學為指導，核心是整體觀、恒動觀和辨證觀。西醫學是建立在原子論哲學和解剖學技術之上，按照還原分析的思維方法，應用形式邏輯，側重于生命實體原型及其物量變化，并隨著現代科學技術的發展而不斷進步，生物一心理一社會醫學 模式的和個體化醫療方式的發展，許多醫學理念不斷的融合逐漸模糊中醫學和西醫學的界限，所以要使學生理解，醫學是一門實踐性很強的自然科學，不同醫學體系有不同的認知和思維方式，由西醫學的生理病理基礎到中醫學的藏象，由西醫學的視、觸、叩、聽到中醫學的望、聞、問、切，由西醫學的對癥治療到中醫學的辨證論治，由西醫學的“亞健康狀態”到中醫學的“治未病”等，殊途同歸，最終目標是一致的，都是保護人類健康，這樣有利于學生批判性理解中醫學的認知和思維方法，兼容并蓄，提高了學生的學習興趣。
3.3重視教學內容調整 西醫院校的《中醫學》教材，幾乎是中醫院校中醫學課程的概括與濃縮，中醫院校要4年左右時間講解的教學內容，在西醫院校只用1學期的時間完成，且教學學時不斷壓縮，所以筆者對教學內容進行必要的精減和整合，圍繞中醫學整體觀念、恒動觀念、辨證論治的基本特點，側重中醫藥基礎理論、中醫診斷的技能、辨證論治的方法和規律，教學內容精而少，這樣既保留了中醫學的全貌，又明確了中醫學理論的內涵，同時結合現代研究成果，培養學生從中醫學角度去認識人體生命活動，優化了教學內容，同時提高了學生的學習效率。
3.4重視教學方法的應用 西醫院校的《中醫學》教材，從中醫理論基礎到臨床綜合應用，一定程度上體現了本學科的系統性和連續性，內容繁多而抽象，但教材不等同于教學，在課堂教學中，教師需注意新課與舊課、新知識與已有知識的聯系、貫通，體現出學科的科學性、系統性、連續性，同時還要體現與西醫學學科的關聯性。如何讓學生對所學內容感興趣，有學習需要與動機，教師作為課堂教學的具體操作者，在教學過程中可以發揮較大的自主性和創造性，教師除了要重視講授式的教學方法，用通俗的現代語言去解釋晦澀、抽象的中醫概念，還應結合現代中西醫結合的新進展及解剖、生理、病理知識去進行分析闡述，應用啟發法、談論法、演示法、練習法、探究法、比較法等教學方法，激勵學生積極思維，其中多媒體課件應用，直觀、生動、圖文并茂，如舌象圖譜、脈象圖譜、中藥飲片圖譜等，可以將中醫學抽象、難理解的內容，恰如其分地表達出來，將收到事半功倍的效果。筆者在課堂教學中創設問題情境，如中醫學的癥、證、病與西醫學的癥、征、病的區別與聯系，循證醫學中的證和辨證論治中的證的區別等，給學生一定的參與時間，讓學生對課程中的問題主動思考、討論，歸納解決方案，提高了學生的自主學習、獨立思考能力，變被動的學習為主動的探索，在“授魚”同時又“授漁”，同時善用表揚，激發學生學習動力，提高了學生學習知識和運用知識的能力。
3.5重視理論聯系實際 中醫學是一門實踐性很強的學科，中醫學理論是臨床實踐的總結，所以教師應搜集、整理古代醫案和臨床實踐中的一些適合于中醫學教學的案例，在課堂教學中根據教學內容適時展示給學生，如講解辨證論治時，筆者在精講辨證論治的原則和方法后，給出學生適當的案例，讓學生自己運用中醫學理論去辨證，通過認真思考解決案例中提出的問題，使學生認識到正確的辨證論治，同時結合學生的西醫學知識，體會認識疾病的角度和治療方法多樣性，認識中西醫學各有優勢和不足，強化對人體生命活動的理解分析能力。同時針對臨床實際和西醫院校學生將來的發展，講解方劑學內容時，從2009-2010學年開始增加中成藥的合理使用內容，教授學生如何根據中成藥的說明書，結合所學的中醫學理論，辨證地使用中成藥，而不是根據藥名或把中成藥當西藥用，同時注意合理地進行中西藥聯用以及注意中成藥的不良反應等，收到了較好的教學效果。
3.6重視學科發展前沿 中醫藥是我國具有原創優勢的科技資源，教師要積極關注中醫學在國內國際的發展動態，如中醫學“治未病”研究，中醫體質辨識、檢測、評價和干預的客觀化、數字化；中藥指紋圖譜的研究，中藥質量標準及中藥安全性再評價；中醫辨證論治的整體化、個性化特點和中藥單方復方多靶點、多層次作用的機制，針對重大疑難疾病的突破等，筆者嘗試將前沿性研究成果引進課堂教學中，拓寬學生視野，激發學生多維思考，培養創新思維，讓學生主動地去構建自己的知識體系，為其以后的發展打下基礎，得到了學生的認可，提高了學生學習中醫學的興趣。
【關鍵詞】 PBL LBL 教學模式 醫學免疫學
【中圖分類號】 G424 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1006-5962（2013）02（b）-0009-02
隨著免疫學理論的日益更新和免疫學技術的迅猛發展，醫學免疫學在醫學本科生教學中已成為一門非常重要的課程。由于醫學免疫學理論知識比較抽象，不易理解，在授課過程中如果不注意調動學生的學習積極性和參與意識，很可能造成學生對實驗內容難以理解，從而影響學習效果。然而，傳統教學是以授課為基礎的LBL教學模式，LBL以教師為主體、以授課為中心，采取大班全程灌輸式教學，其對象是學生整體，往往不能充分調動學生的積極性，影響教學效果。我們結合醫學免疫學教學的特點，參照國內、外學者的做法，將PBL教學模式引入到醫學免疫學理論教學中，我們嘗試將PBL和LBL相結合的雙軌教學模式應用于臨床醫學本科專業的醫學免疫學理論教學實踐中，以期調動學生的學習積極性，提高學習效率，為理論教學改革提供新的嘗試。
1 醫學免疫學教學特點和教學現狀
醫學免疫學是研究機體免疫系統結構和功能的一門獨立學科。隨著近年生命科學的快速發展，醫學免疫學教學對于培養醫學生創新思維和創新能力有著不可替代的作用。同時在教學實踐中也暴露出了一些問題，即教學難度大，教學效果差。究其原因，除了與課程設置（如課時較短等）的不合理性等因素有關外，學科特點及授課對象也是主要因素。醫學免疫學教學內容多，信息量大，知識抽象；與多學科交叉，橫向縱向聯系廣泛；知識理論性和實踐性強。對于這樣一門復雜難學的課程，需要學生在短時間內掌握較多信息，不但要求學生有好的基礎，還要求學生有濃厚的學習興趣和自主學習能力。但本校臨床醫學專業學生基礎知識較差；自主學習意識薄弱，自主學習能力較差。當前醫學免疫學教學基本采用傳統的以授課為基礎的學習（lecture based learning，LBL）模式。
2 LBL教學模式的特點和存在的問題
LBL教學模式是一種常用的傳統教學模式，以教師為主體，以授課為中心。該模式以教師在精心備課的基礎上進行大班全程灌輸式授課，學生聽講，達到傳授知識的教學目的，在我國的醫學教育中被廣泛采用[1]。
此教學模式的優點：①教師充分利用自身的專業知識，對授課內容進行全面、系統的分析講解，準確、快速的將專業知識系統、連貫地傳授給學生；②充分利用現代技術豐富教學手段，提高授課效率，增強學生的理解，調動學生的學習興趣和積極性；③LBL教學模式通常采取大班授課，一名教師可以帶幾十名甚至上百名學生，有效節省了教學人力資源；④教研室根據教學安排，選擇合理的課程內容，制定學期教學計劃，教研室全體教師根據教學計劃結合教材內容和教學大綱進行集體備課，可以有效掌控教學過程；⑤通過大班授課，教師可以照顧到絕大多數學生的接受能力，深入淺出地講授知識，按時完成教學計劃，使每一名學生得到機會均等的教學資源；⑥對教師的教學和學生的學習考核容易標準化。
此教學模式存在的問題：①在教學活動中教師占據了主導地位，忽略了與學生的互動，忽視學生在學習中的主觀能動性，沒有給學生創造主動學習的機會，從而難以調動學生的興趣和好奇心，不利于培養學生的自主學習能力和創新精神；②“填鴨式”教學導致學生自我發揮的空間較小，對老師產生依賴，缺乏獨立思考和解決問題能力，不利于學生今后的個人發展；③教學與實踐脫節，理論知識與臨床疾病脫離，教師更加注重知識點的講解，使得學生的應試能力較強，但對知識的應用能力較差，在臨床學習時，學生難以將所學理論知識有效應用到臨床實際中。
盡管LBL教學模式存在諸多缺陷和質疑，但是根據我國醫學教育的現狀和傳統，LBL教學模式在今后的一段時內仍會在我國醫學教育中發揮重要作用。
3 PBL教學模式的特點和存在的問題
PBL教學模式，最早由美國的教授Barrow1969年創立。該模式以問題為基礎、學生為主體、教師為導向的小組討論式教學方法，以培養學生創新思維能力、有效運用知識和解決新問題的能力、表達交流能力和團隊精神為教學目標。目前國內醫學本科教育PBL教學模式的應用還處于起步階段[2]。
此教學模式的優點：①PBL 教學過程：發放病例（不完整的），學生提出問題，查閱資料，小組交流討論，歸納總結，再次發放病例，學生再次提出問題，小組交流與討論，歸納總結，再次周期性進行，PBL教學模式將傳統教學中以教師為中心轉變為以學生為中心，學生通過自主查找資料和討論來解決問題，鍛煉其自學能力、解決問題的能力，適應了當今社會對創新型人才的需要；②在教學過程中，學生變被動學習為主動學習，通過學生自主學習以及小組內討論來解決問題，并成為課堂學習的主體，提高了學生的學習興趣，調動了學習的積極性和創造力，使學生獲得終生學習的能力；③在教學過程中，學生通過小組交流與討論、歸納總結，提高了團隊協作能力和溝通能力，有利于學生的個人發展，適應了當代社會對綜合性素質人才的需要；④PBL 教學以臨床病例為基礎，將教學與實踐相結合，鍛煉了學生的知識應用能力，提高了學生在臨床實際中對所學理論知識的運用能力。
此教學模式存在的問題：①PBL教學模式強調以學生為中心，學生通過自主查找資料和討論來解決問題，通過病例討論及學生自我導向式學習，學生將注意力主要集中到解決問題上，而忽略了對知識點的掌握，無法在短期內構建完整系統的醫學知識體系；②在教學實踐中，無法調動老師的積極性，體現老師的作用，由于教師不能把他們經過多年的艱辛努力而提煉獲取的專業知識和獨到見解明明白白地傳輸給學生，使學生無法在短期內獲得完整系統的醫學知識；③學生本身的醫學知識水平以及主動學習的意識品質不同，導致教學效果差異較大；④在教學實踐中，需要學生主動配合，查閱大量文獻資料，從而得出最佳結論，導致占用學生大量的課余時間，加重學生學習負擔，久之必然使學生產生抵觸心理，難以收到良好的教學效果。
PBL在西方國家已廣泛滲透到大學教育中，并取得了卓越的成效。到目前為止，國內醫學院校采取以下兩大主流模式開展PBL教學：①學科內的PBL模式：該模式是在學生獲得完整系統的醫學知識后，進而進行案例討論，其特點是容易開展并實施；②跨學科并行式PBL模式：這種模式將PBL教學作為獨立課程單列，與原有醫學課程并行，病例以器官/系統為基礎設計，將所有學科的知識完全融合，教學團隊也由來自基礎和臨床不同學科的教師組成。之所以目前沒有全盤原有課程體系應該是考慮到國內醫學教育的實際情況，希望將PBL教學作為傳統教學的輔助或補充形式，優勢互補，使教育效果達到最優化。
4 PBL和LBL雙軌教學模式在本科生醫學免疫學教學中的應用
針對醫學免疫學教學實踐中的問題，我們嘗試在醫學免疫學的理論教學中有針對性有選擇的引入PBL教學模式，將PBL和LBL相結合的雙軌教學模式應用于臨床醫學本科專業的醫學免疫學理論教學實踐中，具體應用如下：
4.1 PBL教學前的準備
教師方面：事先精心選取3個PBL案例，涵蓋基礎免疫學、臨床免疫學和免疫學應用等內容，每個案例分成2幕，每幕準備若干個相關問題。選擇案例遵循以下原則：①緊扣教學大綱的重難點授課內容；②案例具有真實性、典型性、啟發性和趣味性；③案例的難易度適中，學生能夠通過查資料及課堂理論進行正確的分析；④案例首先在教研組論證其合理性和可行性。教學過程中，在完成相應理論課的LBL教學后，將PBL教學案例事先通過課堂分發給學生。學生方面：事先向學生系統的介紹PBL和LBL教學模式，讓學生了解兩種教學模式，盡量爭取學生的配合；考慮學生性別、宿舍、性格特點等因素，在進行PBL教學時，將學生分為8人一個小組。
4.2 PBL和LBL相結合的雙軌教學模式的教學組織和實施
為了不增加學生負擔，LBL與PBL教學模式主要在課堂內完成，PBL教學模式的資料查閱需要學生利用業余時間執行。組織實施注意：①為了保證教學的一貫性，學時不變，仍為40學時。應用22學時主要講授免疫學理論體系、基本概念、基本原理和基本的內在規律，以多媒體輔助教學解決重點和難點的內容，為18學時的PBL討論課提供知識支撐點。18學時的PBL討論課為學生提供3個病例，圍繞病例培養學生的自學能力，發現問題、提出問題和解決問題的能力。醫學免疫學理論知識比較抽象，不易理解，如果學生不掌握必要的基礎知識，他們在自學時會感到茫然而無從做起，從而影響學習效果。實行先授課，后討論符合認知規律，有利于提高PBL的教學效果。②將PBL與LBL有機結合起來，相互穿插、滲透及補充；③PBL教學案例在PBL小組討論至少兩周前發給學生，讓學生自行查閱資料回答問題并提出問題，通過2幕學習后，學生提交總結報告；④受教學條件及體制的限制，無法按照嚴格的8人一組的小班授課的PBL 教學模式執行，利用現有的教學資源組織實施改良的PBL教學模式。
4.3 教學的考核和評價
通過發放問卷調查、學生提交的總結報告、期末考試成績，以及將教師對學生的整體評價和學生自我評價等方式引入到以PBL和LBL相結合的雙軌教學模式的醫學免疫學教學的考核和評價中。在同一教師授課的兩個相同層次的班級間，任選的一個班級作為試點PBL和LBL相結合的雙軌教學模式班級，引入PBL和LBL相結合的雙軌教學模式的班級期末考試成績及格率和平均分均高于單純的LBL教學模式。問卷調查及教師和學生自我評價都顯示：與LBL相比，大部分學生更樂于接受PBL和LBL相結合的雙軌教學模式；PBL和LBL相結合的雙軌教學模式大大激發了學生的學習興趣和自主學習意識和能力，有助于培養學生良好的醫學思維，讓學生提前接觸臨床，有助于訓練學生分析問題解決問題，提高綜合能力。參加教改的教師認為，準備PBL和LBL相結合的雙軌教學模式促進了教師進行相關醫學知識的學習，拓寬了教師的視野。
總之，在傳統的LBL的基礎上，引入PBL教學模式，將兩者有機結合，一定程度上提高了醫學免學的教學質量。受傳統教學模式影響，在PBL和LBL相結合的雙軌教學模式的實施過程中，難免會遇到教師和學生對新教學模式的不適應。為了適應21世紀教學改革的需要，不斷總結PBL和LBL相結合的雙軌教學經驗，進一步拓展思路、開擴視野，充分發揮教師的引導作用，使醫學免疫學理論教學水平得到更大的提高，才能適應新世紀的需要，培養出知識面寬，基礎扎實且具有創新思維和創新能力的高素質的醫學專門人才。
參考文獻
關鍵詞： 建構主義;臨床實習;教學
【Abstract】 Clinical teaching is different from theory teaching.Cultivating innovative medical talents needs to construct a new medical teaching model. This paper , in the light of the connotation of the constructivism theory , probes into the application of constructivism theory in clinical practice teaching.
【Key words】 constructivism; clinical practice;teaching
臨床醫學教育是一門相對實踐性較強的科學，對臨床醫學生來說單純的理論知識在臨床疾病認識中是不夠的，對疾病的認識不僅要有理論還要有理論與實際的結合，并在結合中達到融會貫通，由于任何一個疾病在不同的個體上都具有不同的表現，每一個患者都是既有同一疾病的共性又有其獨特的個性，在臨床實習和實習教學中教師可以把患者作為中心，依據建構主義理論進行設計場景，把醫學基礎理論、臨床知識和技能、疾病實際表現結合起來進行教學，讓學生在實際的環境中復習醫學基礎理論，在操作和實踐中學習臨床知識和技能，實現從單純理論認知到理論與實際相結合的知識建構的轉變。其教學將會比普通的教學模式起到事半功倍的效果。
1 建構主義理論的基本涵義和構建醫學臨床教育新模式
建構主義是認知主義的進一步發展，是當代歐美國家興起的一種社會科學理論，在教學方面建構主義認為學習是建構的過程，強調學習的非結構性和具體情境性以及學習中社會性及其相互作用，建構主義提出了情境性教學模式，通過自上而下的教學設計，使學習者在具體的環境中通過自身的參與主動建構知識體系，通過合作學習和交互式教學而實現的相互作用在學習中的作用［1］。建構主義關于知識與學習的見解和觀點在國內外教育領域產生了廣泛的影響。他們認為:知識具有情境性，學習是一個積極主動的建構過程，學生不是被動接受知識，而是通過自己原有知識經驗，主動對知識做出合理的解釋，教師是學生學習的幫助者、促進者和學習伙伴，教學的目標與任務是發展學生的主體性，重視教學活動與主體交往，重視教學策略，重視發展性評價，重視現代教育技術的運用，重視教學模式的建構等。
臨床教學不同于理論教學，帶教老師的教育思想、教學理論、教學目標、課程及其結構、教學條件、教學程序和教學評價這六個教學中的關鍵因素都與理論教學不同。臨床教學必須要強調學生的主體地位,重視對學生創新精神和實踐能力的培養，同時臨床帶教老師和學生之間也是不同于理論課程教學中的關系，而是一種新型師生關系。因此我們必須以培養具有創新能力的新型醫學人才為根本目的,積極借鑒建構主義理論,充分依靠臨床教學中的先天優勢，實現基礎理論與臨床實踐整合的優化，努力創造出一種以建構主義理論指導的,體現學生本位、重視能力培養、適合培養新型醫學人才的教學模式［2］。構建既能與國際醫學教育標準接軌,又符合中國國情,并為打破舊的以傳授知識為主的教育思想與觀念的束縛,建立以建構主義理論為主要理論依據,以“培養醫學生創新能力”為基本取向,教學過程以“學生為本”、“能力為本”、“探究活動為本”的醫學臨床教學新模式。 2 臨床實習教學具有建構主義教學的先天優勢
臨床實習教學是培養醫學生的一個重要過程。三年的醫學基礎理論學習結束后, 學生已經具備了基本的醫學理論知識。為進一步深入學習臨床醫學的基本理論、基本技能和基本操作奠定了基礎。如何在該基礎上完成從理論向實踐的轉變是臨床醫學教學的重點。在這一階段不僅是單純的對前三年基礎理論、基礎知識的復習、回顧和再現，而是多學科基礎理論在臨床上的運用和實踐，同時又要培養正確的思維方式，掌握理論指導實踐的具體方法，培養從事臨床醫學工作的技能，學習臨床工作的理論和實踐，如果說前三年的教學是理論的教學，那么臨床實習就是理論在實踐中的運用和綜合，同時又是在學習中對基礎理論的加深和升華，是培養臨床醫生的轉折點［3］。
臨床實習中學生面對的是病人，每一個患者都是一個現實的情景，如果教師能夠積極的引導，配合適當的教學技巧，將是一個有趣和有效的方法，對學生知識的建構將起到有效的促進。建構主義認為學習是以個體的原有知識經驗為基礎,在社會交互作用中,主動建構內部心理表征和新知識意義的過程。在這種模式下教師主要是對學生學習進行指導和適時的幫助，使學生在主動與患者的交流中、加上教師的講解說明、問題探討、交流互助實現對理論的再現和回顧，達到多學科理論與實踐的融合和應用，進而把前期基礎學習中各學科相互獨立的知識點進行連接和重組，完成知識、技能和理論之樹的構建。在整個教學過程中教師起著組織者、指導者、幫助者和促進者的作用, 利用臨床上以患者為中心的多種學習環境要素, 充分發揮學生的主動性、積極性和創造性, 最終達到使學生有效地實現對當前所學知識的意義建構的目的。
3 臨床實習教學中建構主義教學模式的具體實施方式
一、提出問題
靈活多變的案例教學的方法歸納有以下四種：一是個別解決法，每一個醫學影像碩士研究生要寫一份案例分析報告，即病例報告，包括患者的基本資料、臨床表現、臨床診斷、鑒別診斷，并提出每個人的理論看法和診斷依據；二是分組討論法，先是各個小組進行討論，然后再由全班醫學影像碩士研究生一起課堂上討論案例，教師的作用是匯總各個小組的討論結果，并分析各個小組對案例討論結果的正確與否，以及討論的不足之處；三是智囊團法，邀請有經驗的醫學影像專家分析案例，具體就是臨床上遇到些疑難復雜及典型的病例邀請權威專家進行會診，讓醫學影像碩士研究生參加進來并發表個人見解，權威醫學影像專家給予點評；四是角色扮演法，由醫學影像研究生扮演標準化病人（StandardizedPatients，SP)，還可以戲劇的形式將案例的內容表演出來，[2]就是讓醫學影像碩士研究生分別扮演病人和醫生，醫生給予病人診療，在這一診療過程中，教師和其他醫學影像碩士研究生對這位“醫生”的醫學理論基礎及言語舉止進行點評，并提出意見和建議。通過先期的文獻學習，我們的研究結論是：案例教學法對于醫學影像碩士研究生充分理解消化和臨床應用理論起到了由理論到實踐的橋梁作用。可以通過問卷調查案例教學法的醫學影像研究生接受效果，廣泛地征求醫學影像研究生在案例教學法教授過程中的重點、難點以及尚待改進提高的地方，給出開展醫學影像碩士研究生案例教學一些好的意見和建議。
二、具體過程
在前期國內外文獻整理和解析的基礎上制定歸納出案例教學實施的基本原則，就是選擇教學內容緊密相關的典型病例作為案例教學的案例，組織醫學影像碩士研究生根據案例的特點進行有針對性的教學方法，適合單人獨立完成的案例，采用案例分析報告的形式；適合分組討論的案例進行分組討論；臨床上遇有些疑難復雜及典型的病例邀請權威專家進行會診，讓醫學影像碩士研究生參加進來并發表個人見解；適合醫學影像研究生扮演標準化病人的案例,還可以戲劇的形式將案例的內容表演出來。在實施過程中的每天課程結束后，及時地觀察和訪談一些醫學影像學碩士研究生，了解醫學影像碩士研究生對案例教學實施的接受程度，以及對醫學影像理論基礎知識的掌握程度，及時發現不足，認真總結，從教師層面進行改進，最后在整個教學過程結束后發放研究者自編的有關案例教學法學習效果的問卷調查。
三、研究內容
案例教學法的案例必須要求真實、有代表性，具有啟發性，具體教學過程也應該是一個動態跟進、開放深入的過程。目的是提高醫學影像碩士研究生主動學習的興趣，加深醫學影像學碩士研究生對醫學影像理論基礎理性認知程度。好的案例選擇也更應遵循一定原則，主要包括：代表性原則、針對性原則、完整性原則、問題性原則、啟發性原則以及客觀性原則等。[3]因此，醫學影像學的案例可以取材于日常臨床診療過程中的真實病例，能對醫學影像學碩士研究生有啟發作用的代表性病例。對于每個病例，在課前均需進行認真仔細的研究準備，以使病例更加適合醫學影像學碩士研究生學習的要求，另外案例可以具備一定的興趣性，以便更好地讓醫學影像學碩士研究生參與其中。具體來講，就是根據教學理論的授課重點選取典型的臨床病例，授課教師有重點地敘述病人的基本情況（年齡、性別、籍貫、民族、職業等）、病史、臨床表現（癥狀及體征）、實驗室檢查、臨床診斷、鑒別診斷、治療等，這些都有利于醫學影像碩士研究生對案例記憶，授課教師通過惟妙惟肖的講述也會增強案例的豐富色彩，案例選擇的得當，才能真正地協助醫學影像學碩士研究生更好地掌握理論知識、提高臨床技能。而在醫學影像學碩士研究生教學過程中，案例的選擇不等同于隨便舉例子，而更應該是一個可進一步研究探討動態、開放的過程。因為醫學影像學研究生并不一定能把握住案例中所包含的所有理論知識，教師應引導醫學影像學碩士研究生主動參與教學過程，可以采用啟發式向醫學影像學碩士研究生進行提問，采用開放性問題對所選取的案例進行設置問題，提出問題，解決問題；再提出問題，再解決問題，一環緊扣一環，以便醫學影像學碩士研究生更好地將理論知識與臨床實踐經驗結合起來，進而使醫學影像學碩士研究生更主動地、更富有個性地掌握醫學影像學的理論知識。以往的醫學影像學講授的教學重點只放在課堂上理論知識的傳遞，而醫學影像案例教學的關鍵點不是為取得那些固定格式的原理或原則性理論知識，而是通過引導醫學影像學碩士研究生對案例的分析、討論、總結，進而更好地促使醫學影像學碩士研究生運用所學的理論知識去解決臨床實際問題，真正達到實現培養醫學影像學碩士研究生學習醫學影像學能力的目的。
四、研究成果
通過問卷調查，案例教學法促進了醫學影像學碩士研究生醫學理論知識的掌握、增強了醫學影像學碩士研究生分析和解決臨床實際問題的能力、激發醫學影像學碩士研究生主動學習的積極性。同時，師生間通過廣泛交流，醫學影像學碩士研究生對案例教學法也提出了一些感受和建設性意見。首先，案例教學法運用于醫學影像學碩士研究生學習是有必要的，可以推廣。其次，案例教學法分組討論和個人作業的方式，能提高醫學影像學碩士研究生學習的效率和積極性。再次，案例的選擇必須針對性強，合理安排教學進度，安排好討論的時間，討論確保充分。
五、結論
采用問卷調查和行動研究，可以得到如下結論：案例教學法實施的重點是案例教學中醫學影像學碩士研究生的主動討論及分享過程，醫學影像學碩士研究生愿意接受并喜歡醫學影像學案例教學法；采取案例教學法能有效拉近醫學影像學理論知識和教學實踐間距離，有益于加深醫學影像學碩士研究生對醫學理論知識的掌握；醫學影像學案例教學法是一種與醫學影像學碩士研究生學習相適應的教學方法。教師應利用有限的教學時間進行高效的教學互動，使教師在醫學影像學碩士研究生的教學過程中零碎的教學經驗和教學智慧加以歸納和升華，進而提高醫學影像學碩士研究生分析問題和解決問題的能力。
作者：吳存剛張佳怡李玉宏黃超單位：遼寧醫學院附屬第一醫院
摘要:醫學統計學是一門運用概率論和數理統計原理方法，結合醫學實際，研究醫學資料的收集、整理、分析和推斷的學科。其中概率論是該課程的數學基礎。但是在醫學相關專業教學過程中，概率論不會作為一門專門基礎課程進行教學。這樣的課程設置是否可能會對學生醫學統計學的學習造成影響呢?本研究基于49名醫學相關專業學生，發現概率論基礎與其醫學統計學成績分數存在顯著正相關(p＜0．05)。表明概率論的學習會對學生后續醫學統計學的學習產生相當的激勵作用。因此，本文提出在醫學統計學教學過程中融合概率論等數學基礎知識，并在教學內容、教學模式、考核方式上提出具體的改革思路。
關鍵詞:醫學統計學;概率論;本科生;教學改革
一、課程背景
醫學統計學是一門以概率論與數理統計為基礎，為解決醫學實際問題而對醫學數據資料的收集、整理、分析、推斷進行研究的一門學科［1］。該門課程的特點在于應用概率論等數學知識與醫學實際科學問題結合。其主要目標是在隨機偶然事件中找出其中潛在的必然性，即隨機事件的客觀規律性。例如，判斷某種新療法是否對疾病具有顯著療效;不同年齡的病人對某種藥物的反應是否一致等問題。醫學統計學在20世紀20年代后逐漸成為一門學科，近幾十年由于電子計算機的飛速發展，極大地促進了醫學統計學在醫學研究領域中的應用。目前醫學統計學在醫學研究與數據分析領域得到極廣的應用。可以說，沒有醫學統計，就沒有醫學科學研究。統計在醫學研究領域已經成為一種基礎技能，因此目前國內高校大多數醫學相關專業都開設了醫學統計學課程。對于學生來說，掌握醫學統計這項重要技能對于今后的工作或者繼續深造都至關重要。所有統計都是基于概率論基礎的，統計推斷的基本思想是基于小概率事件在單次試驗中不可能發生的原則。采用類似反證法的思想，首先假定0假設，然后基于概率論計算事件的發生概率，如果該事件是小概率事件，則認為對應顯著性水平上0假設不成立。該過程設計較多的概率論知識，而醫學相關專業學生缺乏概率論學習的系統性，難以理解統計學基礎原理部分。根據學生學習情況反饋，醫學統計學在醫學類相關專業學生中屬于學習較為困難的科目［2］。因此，相對于統計學與數理統計等專業課程，醫學統計學更多地側重于統計方法的介紹，著重了解各種現有統計方法，如T檢驗、F檢驗，相關分析等的適用范圍與具體操作。
二、教學問題分析
那么概率論等數學基礎的缺失對于學生學習醫學統計學是否會造成影響呢?為解決這個問題，我們設計了一項教學試驗進行驗證，試驗流程如右圖所示。試驗對象為貴州大學醫學院護理學專業大二學生，共49人。在第一次教學課程時發放概率論試卷，對學生當前概率論知識水平進行簡單測試，為保證試驗的雙盲，對試卷進行封存處理。在所有教學課程完畢，期末成績出來之后對概率論試卷進行批改。然后統計學生的概率論知識水平，這里采用偏相關分析概率論分數與醫學統計學分數是否存在顯著相關，其余非數學類課程平均成績作為協變量放入用于排除學生個體因素，例如學習努力程度等的干擾。統計分析后發現醫學院護理學學生醫學統計學分數與概率論分數呈顯著正相關(p＜0．05)。值得注意的是，醫學統計學試卷分為理論部分與上機操作部分，學生概率論分數與上機操作部分總分也呈顯著正相關(p＜0．05)。這部分試驗結果顯示學生本身的概率論基礎知識水平會極大地影響后續醫學統計學課程的學習效果，值得注意的是概率論基礎知識水平不僅影響了醫學統計學理論課程的學習，在看似不相關的上機實踐操作中也產生了顯著影響。這可能與學生理論學習過程中由于基礎知識不足而對本門課的學習信心產生了影響有關。
三、教學改革方案
基于目前醫學統計學教學存在的問題，現提出以下三個方面的教學改革措施:教學內容、教學模式、考核方式。
(一)教學內容1．增強基礎數學內容教學從本門課的教學數據分析上可以看出，概率論等基礎數學知識水平對醫學統計學的學習具有顯著影響。但是醫學相關專業的課程安排有其特殊性，課程較多。在此基礎上增加概率論等數學基礎課程會進一步加重學生學習負擔，導致整體學習效果的下降。因此，本論文提出在醫學統計學教學過程中應進一步加強數學基礎內容的教學，如古典概率、概率密度函數、大數定律、中心極限定律等內容，在相關課程開始之前安排對于基礎數學內容的教學。2．理論教學深入淺出，增強學生學習信心從教學數據的分析中，我們同時發現醫學統計學實踐操作部分的學習效果也與學生數學基礎水平相關。而實踐操作部分教學內容實際是不需要數學基礎知識的。這提示學生數學基礎水平的欠缺可能導致了對醫學統計學理論知識學習的畏難情緒，從而對整門課程學習的信心不足，導致對全部課程學習效果的降低。因此，本文提出在醫學統計學教學過程中對理論教學內容的進一步淡化，但該部分的淡化并不意味著對理論推導過程的不重視，而是對理論知識的深入淺出，盡可能地用通俗易懂的實例來進行教學，而不是大段的公式推導，例如，統計推斷的過程可以采用和數學定理推導中的反證法進行類比的方式，如下表所示，而不強調統計推斷的數學推導過程。讓學生簡單理解其思想即可，不強求學生完全理解其背后的數學原理。
(二)教學模式理論實踐結合。針對學生反映的理論學習困難的問題，本文提出理論與實踐結合的教學模式。醫學統計學數學理論性較強，但同時具有較強的實踐性。在理論與實踐相結合的教學模式下，讓學生明白理論如何應用于實踐。將教學地點從教室轉變到機房，每次教學前半學時進行理論課程教學，后半學時進行上機操作，保證每節課的教學流程都是從理論到實踐。例如，單樣本T檢驗的教學，前半課時進行T分布、T檢驗，以及單樣本T檢驗的理論教學，后半學時提出實際醫學問題，如護理學學生進行醫學統計學學習時脈搏頻率與標準脈搏頻率是否存在顯著差異。讓學生明白如何應用統計學原理解決醫學實際問題，提升學生學習興趣，增強學生教學參與度。
(三)考核方式1．淡化對統計學理論的考核醫學統計學具有其特殊的課程背景，學習該門課程的主要目的是為了解決學生今后工作科研過程中的實際問題，那么在進行考核時更應該強調對統計學方法的應用，同時淡化對統計學理論的考核。對于學生而言，其考核要點應該側重于統計學方法的適用問題，即該方法能夠用于解決哪一類的醫學實際問題;統計學方法的適用條件，例如，雙樣本T檢驗需要兩組樣本數據呈正態分布;統計學軟件的使用，例如，對SPSS或者R軟件的應用等。讓學生學習完該門課程后能夠直面工作科研中遇到的實際醫學問題。2．考核學生“提出問題”的能力傳統醫學統計學課程主要提升學生解決問題的能力，然而在實際教學過程中這種解決問題的能力被過度強調。學生對于所學知識的應用是一種被動式的，遇到實際問題的時候才會去思考到底用哪種統計學方法，對知識應用的場景有限。為此本文提出鍛煉學生“提出問題”的能力，讓學生在進行知識學習之后進一步思考所學知識該怎么運用，能夠解決哪些實際問題。在作業考核時不再限定學生的作業題目，例如，在學習完雙樣本T檢驗課程之后，布置作業提出3個能夠采用雙樣本T檢驗解決的實際醫學問題，自行收集或者編造數據，然后采用統計學軟件中的雙樣本T檢驗分析問題。讓學生對于知識的應用由原來的“被動式”變為“主動式”，自行尋找知識應用的場景，并且培養學生“提出問題”的能力同時能夠鍛煉學生的創新思維。在今后的科研工作中，學生能融會自己所學的各類知識解決實際問題。綜上所述，醫學統計學課程有其特殊的教學背景，對于醫學相關專業學生，其復雜的數學理論基礎是學習過程中的一大難點，本文從不同方面提出了部分改革方案，但仍存在考慮不足的情況，在今后的教學實踐中再逐漸完善并提出更加可行的方案。
關鍵詞：建構主義；醫學免疫學；自主學習
中圖分類號：G642.41 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）23-0166-02
醫學免疫學以研究機體免疫系統的結構和功能為基礎，并研究相關疾病的免疫學發生機制以及疾病的免疫學診斷和防治，涉及臨床醫學、全科醫學、護理學、藥學、預防醫學、麻醉醫學和生物技術等各醫學專業。該學科不僅與其他的醫學基礎課程密切相關，而且與臨床各學科之間有著高度的交叉性和滲透性，臨床上的感染性疾病、腫瘤、移植、變態反應性疾病和自身免疫性疾病等眾多疾病均與免疫密切相關。因此，醫學免疫學是聯系生命科學和醫學的前沿學科。所以，對醫學免疫學的有效學習是現代醫學生的必修課，對醫學業務的開展至關重要。近幾十年來，隨著醫學免疫學相關研究的迅猛發展，免疫學內容不斷更新，新知識不斷涌現，教材的更新速度加快，這就對免疫學教學提出了新的要求。
一、醫學免疫學課程特點
醫學免疫學作為基礎醫學教育的重要橋梁課程，其重要作用不言而喻，但學生都反應醫學免疫學難學。醫學免疫學主要具有以下幾個特點：①內容抽象。醫學免疫學內容多為細胞和分子層面的相互作用，看不見摸不著，學生只能借助于部分圖片展開聯想，這非常需要學生積極主動的學習觀念。②內容前后聯系密切。醫學免疫學的核心內容就是免疫應答的過程，在這個過程中，各器官，尤其各細胞及其分子之間的相互協作比較復雜，突出了教學內容的整體性，因此，各章節內容的關聯性非常強。這就要求學生在學習過程中發揮主觀能動性，理清各章節內容之間的關系，各細胞及分子之間的相互作用。③內容更新快。醫學免疫學的發展可謂是日新月異，怎樣用發展的眼光認識到免疫學知識的更新，要求學生主動地進行批判式思維。④與其他學科交叉多。醫學免疫學與病原微生物學、解剖學、組織學與胚胎學、藥理學等學科關系密切，知識結構與這些學科之間有相互滲透，這就要求學生主動進行不同學科間的知識聯系。因此，學習過程中學生主動性的發揮對醫學免疫學的教學效果起著決定性作用。
二、傳統教學模式存在不足
“以教師為中心”的傳統教學模式長期以來一直是我國高等醫學院校教學的主流。在教學過程中，教師通過“滿堂灌”的方式將知識灌輸給學生；學生只是被動的接受。教師成了教學活動的主導，而作為學習主體的學生則成為被灌輸的對象。因此，傳統的教學模式使整個教學過程中學生和教師的角色分配不合理，致使學生始終處于被動的接受地位，導致學生的主體作用難以發揮。很顯然，僅在“以教師為中心”的傳統教學模式下，靠教師被動式的“填鴨”，并不能達到有效學習的目的。這種教學模式禁錮了學生的思維空間，不利于創造性思維的形成，不利于自學能力的培養，不利于良好學習的建立，不利于培養具有實踐能力的人才。因此，思考如何改變教學模式，真正調動學生學習的主觀能動性，并且能“教學互長”，培養出高素質的醫學人才具有重要的意義。
三、建構主義中的觀念轉變
建構主義是一種關于知識和學習的理論，初步形成于20世紀80年代[1]。建構主義所倡導的學習觀強調學習者的主動性，認為學習是學習者基于原有的知識經驗的基礎上，理解并進一步增加和建構新知識的過程。建構主義的提出有著深刻的思想淵源，它迥異于傳統的學習理論和教學思想，向傳統的“填鴨式”教學發出了挑戰，對教學設計具有重要指導價值。這一學習理論近幾十年來在教育各領域均產生重大影響[2]。
建構主義理論主張教學過程中的主體是以學生為中心，學生的角色是知識建構者、運用工具的主動探索者，而教師的角色是合作者和幫促者。在教學過程中，教師的主要任務就是對所要講授的內容進行宏觀把握和對教學過程進行適當調節，教學的主旨就是想辦法將學生帶到某一特點的教學情境中，用已有知識引導學生主動提出問題、解決問題，以逐步完善自己的知識構架，獲得相應的技能和方法，增強學生的自信心，端正學生的學習態度。
四、結合建構主義特點，指導醫學免疫學合理教學
建構主義教學理論博大精深，蘊含了教育心理學等思想，其核心內容是教學過程應該以學生為中心，強調學生在探索知識過程中的主動性，潛意識中對所學知識進行知識框架的主動建構。本課題結合建構主義教學理論的主要特點，將建構主義教學理念引入醫學免疫學教學過程，打破傳統的教學觀念，實現師生的角色互換。
1.學生為主體。自古以來，傳統的教學模式都是老師“灌輸”，學生“接受”。對于老師來說，這種教學方式使得教學內容比較整齊、統一，整體性比較強，便于實施。但是對于學生來說，這種學習方式是被動的、呆板的、形式單一的，這種套路式教學方式很難調動學生學習的積極性。將構建主義教學理論的“學生是學習的主體”這一觀點引入醫學免疫學的課堂，激發學生主動預習、主動提出問題、主動解決問題，還可以將自己的學習心得、對知識的理解和拓展講給其他同學，并由其他同學及教師共同進行點評。這樣各教學環節環環相扣，使教學過程不再呆板乏味，而是每一環節都有新的發現，積累新的知識，使學生對下一教學環節充滿期待，從而使教學各環節間形成正反饋，使知識構建加速完善。構建主義教學模式使學生在不知不覺中完成知識主動建構的過程，真正做到使學生成為“知識的主動構建者”。
2.教師為主導。建構主義理論以多視點對傳統教學模式進行了反思，教授角色的轉變重點是轉變課堂授課模式，改變傳統“滿堂灌”的教學模式，使教師不再是固定知識的“灌輸者”，而成為學生主動建構的輔助者。這對授課教師的理論與實際教學水平提出了極大的挑戰，將促進授課教師加強學習以完全融入甚至領先于教學改革的浪潮。對此，學校積極組織各種形式的活動，以促進教師整體水平的提升。如定期舉辦前瞻性講座，提高教師理論教學水平；每月舉辦1～2次的教學系列專題活動，包括實地教學觀摩、觀看教學錄像、邀請教學名師參加座談會等，使教師吸收和借鑒國外先進的教學經驗和教學方式。通過系列教學活動及講座，讓教師借鑒國外先進的教學經驗和教學方式，促進自身素質水平的提高，并在教學過程中注重轉換教學理念、提升教學能力和活化教學技巧，明確以學生為主體、教師為主導的教育模式。
3.教材為主綱。建構主義教學理論提倡教學過程學生主體化，所以教學模式不再是教授照搬教材上面的內容，而教材所提供的知識變成學生主動建構意義的對象。構建主義理論強調在教學中不能把知識全盤“復制”給學生，而是以知識點為中心，進而以點輻射面地引導給學生，有利于啟發學生的主觀能動性，實現知識建構的目的。
4.多媒體為主要工具。傳統教學中，多媒體只是幫助教師傳授知識的手段，建構主義教學理論卻將多媒體轉化為學生主動探索的認知工具，教師充分利用多媒體為學生營造教學情境。此外，學校網站建立的《醫學免疫學》網絡課程，為學生的主動學習提供了良好的自學環境，并能將課堂上的知識建構進一步拓展、延伸。
5.師生關系趨向民主。傳統教學模式的固有特點決定了教學過程中教師的“家長”地位，學生“唯教師是從”。這樣的師生關系制約了學生學習的批判性，遏制了學生求知的主動性。建立平等、民主、和諧的師生關系是建構主義教學理論大力提倡的，這使得教學不再是教師講學生聽的，而是和諧協作的，是互動對話的[3]。
因此，建構主義教學模式強調了學生在教學活動中的主體地位，將建構主義教學理論應用于醫學免疫學課程教學中，使學生成為學習的主體，教師成為教學的主導，對學生的學習興趣、合作意識及自主性學習能力的提高大有裨益。教學內容重點化，使教材不再是學生的“緊箍咒”。建構主義教學模式體現學生在學習過程中的主體作用，使學生主動學習，在學習過程中建立自主意識，實現知識結構的自主構建，有利于現代醫學生學習過程的主體化，良好習慣的養成和業務能力的全面提升。
綜上所述，在當今社會知識信息化和經濟全球化不斷深入發展的時代背景下，知識更新日新月異，面對知識的海洋，高校教育日益凸顯出“授之以魚，不如授之以漁”的重要性，這就對學校，尤其是高等學校教育提出了更高的要求，即在教學過程中，教師不僅要向學生傳授學科相關知識，更重要的是要培養學生的自主性學習意識和能力，培養其獨立學習以適應社會發展的能力。我們結合高校醫學免疫學課程的特點，將建構主義理論應用于醫學免疫學課程的授課，在教學過程中真正使學生成為知識的主動建構者，充分發揮學生的主動性、積極性和創造性。該教學模式不僅有助于提高學生學習的主動性，同時還帶動了教師教學水平的提升，完善了考核機制，全方位促進了教學過程的改觀，真正貫徹了“學生為本”教育理念。
參考文獻：
[1]皮亞杰.結構主義[M].倪連生，王琳袁，譯.北京院商務印書館，1984：6.
［關鍵詞］中醫生理學；內容；特點；淵源
醫學屬于實踐科學，以生命為其研究目的，中醫學也不例外。中醫學通過解剖了解人體的基本結構之后，并沒有沿著“解剖”的路線發展出與其相對應的生理學，而是受到中國古代文化的影響，尤其是在戰國時期“方士”的影響下，與古代“天人哲學”相結合，形成了以《黃帝內經》為代表，以“氣化學說”為學術特點的理論體系。中醫學界曾對中醫生理學的學科構建作出努力，但最終因無法對解剖形體作出合理解釋而失敗，以至民國時期，中醫界人士也開始懷疑和批判中醫“生理學”的合理性。通過了解中醫“生理學”的學術沿革，有助于準確把握中醫學解剖形體與氣化之間的關系，從而更好地建設和完善中醫生理學的理論體系。
1中醫學術特點的衍變
目前，有關中醫學理論起源的問題，大多認為可遠溯夏、商、周三代，而在春秋戰國時期初步建立。戰國至秦漢，國家完成了統一，“諸子思想”“百家文化”逐漸融并，促進了中醫學理論體系的成熟與完善。《黃帝內經》便是在這樣的歷史文化背景下成書的，后世醫家的學術思想，都是在該書基礎上發展建立的。因此，《黃帝內經》一直被看做中醫基礎理論建立的標志。
1.1中醫生理學的內容
生理學是研究生物體的功能及其活動規律的科學［1］。《黃帝內經》中有關人體生命活動規律的內容，多散見于各個篇章，不成系統，但涉及面非常廣泛，內容大體包括：①人體生、長、壯、老、已的變化機制，如以“天癸”為中心的男女七八節律；②人體在不同生長時期的生理特點及其機制，如根據氣血的盛衰和形體的變化總結出以“十歲”為基數的“好走”“好趨”“好步”“好臥”等生理特點（《靈樞•天年》）；③飲食的消化吸收、物質代謝及呼吸機制；④人體氣血運行的日節律（營衛的循行）、月節律（氣血與月之陰晴圓缺的關系）、季節律（五臟主時規律）及精神活動與形氣盛衰的關系、形體與氣化的關系等有關人體生理的多方面內容。因此，有人把《黃帝內經》看作中醫生理學的古典巨著［2］。雖然中醫生理學的學科建設在民國至建國前后作出了嘗試，但由于中醫界自唐宋以來對解剖形體的忽視，始終沒能建立起比較完善的中醫生理學理論體系；而中醫藏象學和中醫基礎理論都沒有對臟腑實質等形體問題作出合理解釋，因此均不能取代中醫生理學的意義。
1.2中醫生理學的理論特點
《黃帝內經》有關人體生理學內容的特點為注重“氣化”，即人體生命活動是在“氣化”作用下完成的。“氣化”的結果，通過顏色、氣味、功能、形體變化等形式在“形體”上表現出來，重視“形神并重”或“形氣并重”。魏晉隋唐時期的文化，保留了漢代遺風，在醫學上仍有《黃帝內經》的學術特點，只不過對生理基礎的態度，已不能與漢代同日而語。首先，人們對形體解剖的認識逐漸淡化；其次，方劑學的發展也導致對醫學理論的探討從生理轉向了病理和臨床。受各種歷史文化因素的影響及《傷寒雜病論》的廣泛流傳，宋代以后醫家出現了“重病理”和“重氣化，輕形跡”的醫學觀念。《傷寒論》是歷代醫家推崇的中醫臨床著作，其重要內容正如惲鐵樵所說：“《傷寒論》第一重要之處為六經，第一難解之處亦為六經。”可以說“六經”是打開《傷寒論》理、法、方、藥一體性的鑰匙。晉唐以來，研究《傷寒論》的醫家，多從運氣、病理、方法論等角度立論，從人體生理學角度解讀六經的少之又少。試看張仲景著《傷寒雜病論》一書所參考的書籍———《素問》《九卷》《陰陽大論》《胎臚藥錄》并平脈辨證，所研討的內容———五運臟腑、經絡府俞、陰陽會通等，可以推知張仲景掌握的醫學內容涉及了人體的生理、病理及診療等多方面；而其所講的六經，不會限于多數醫家所認為的諸如經絡、六氣甚或辨證方法等。如果站在人體生理的角度看六經，可以說三陰三陽理論是在“形體”與“氣化”基礎上，對人體生命活動規律的高度總結和概括，即“藏象系統是由五臟結構性器官按六經臟腑經絡三級陰陽規律組成，內合臟腑，外應五行陰陽，六氣標本是其屬性”［3］。宋代以后中醫學的變革，除了唐代方書盛行引發“不重辨證”的時代影響以外，最大的原因就是宋儒的發展和理學的興起。宋明理學對中醫生理學最為明顯的影響就是“命門學說”。以儒家為中心，旁采佛、道兩家融會而成的宋明理學，針對宇宙的本原問題，產生了“理”與“氣”的爭論；而“命門學說”即是明代醫家對生命“本原”或“原始主宰”思考的結果。但是與理學家一樣，主張“命門為人身之大主”的醫家都是在“有形世界”糾纏，一直沒有進入“無形之道”的境界。因此，由《黃帝內經》建立起的中醫生理系統，并沒有因為“命門學說”有所動搖。此外，北宋張元素的《醫學啟源》，把人體的生理、病理、診斷、治療等，以五臟為單位劃為五大系統，開啟了后世部分醫家著書立說的基本模式。近現代“中醫藏象學”“中醫基礎理論”及部分醫家的“中醫生理學”等教科書，大都為此模式。但張元素并非首創，楊上善的《黃帝內經太素》可以看作該模式的雛形。嚴格說來，這種模式是以“氣化”為中心的中醫“解剖學”，仍然沒有建立起完整的中醫生理學系統，并且忽略了臟腑實質和解剖形體在中醫學理論體系中所處的地位等問題。其他如李杲的“脾胃論”、朱震亨的“相火論”及其他醫家對脾腎關系的論說等，基本都屬于對中醫學理論體系中某個部分或個別單位的功能的發揮。綜上所述，中醫學與中國傳統文化關系密切，其學術特點也因不同歷史時期文化的差異而有所衍變。中醫生理學作為中醫學的基礎理論，包含了“形體”與“氣化”兩部分內容，對生命的全過程及生命活動的具體機制都有詳細的描述，但在中醫學的發展過程中始終沒有形成獨立的學科。唐宋以后，眾醫家分別從不同的理論角度充實了中醫生理學的內容，但對“形體”認識的不足，影響了后世對中醫理論的準確理解。直到今天，中醫的“形體”仍是阻礙中醫學發展的首要問題。
2中醫“生理學”的淵源
清代考據之學的興起，影響了醫學界對經典的回顧［4］。部分醫家并不滿足于僅對理論進行解讀，更在日常生活中認真體察陰陽的變化，感悟醫學的真諦，對人體的生理基礎進行深入思考。明代肖京在《軒岐救正論》中總結了中醫學“氣化”特點。清代以張志聰為代表的“錢塘醫派”，不僅發展了中醫學的“氣化論”，同時對陰陽的變化、氣血的生成與運行之道、經絡對“形體”與“氣化”的溝通等生理基礎性問題均進行了深入思考和實踐；此后陳修園、唐宗海等多尊崇該學派的“氣化”思想。另外，乾隆年間黃元御所著《四圣心源》的前半部分，也可視為以“氣化為中心”的生理學內容。此后，西醫學在中國的傳播與發展，影響了中醫界對中醫基礎理論的反思。尤其是以后，西醫“生理學”書籍由日本傳入中國，更加促進了中醫生理學的學科建設。
2.1生理學的概念
“生理”一詞，中國古已有之，但并不具備醫學意義。醫學上的“生理”在光緒年間已經出現，如康有為的《日本書目志》（1896年）載有“生理門”，嚴復在1898年題為“西學門徑功用”的演講中提到“生理之學”，1907年出現了中國人自己編著的人體生理學著作《生理學課本》。該時期“生理學”實由日本傳入，“齋田氏、高橋氏之《生理學》流傳坊肆”。在此之前，“歐美新說東漸，通行之生理學為全體新論、全體闡微、全體通考等”［5］。此后，“生理學”作為學科名稱逐漸在中國醫學界確立，中醫界相關著作也相繼問世。西醫入華之前，中醫學界多用“醫理”“理”“道”“醫道”等概念來概括包括養生、生理、病理、診療、處方、用藥等有關人體生命活動的全部內容，與現代醫學生理學意義相近的名詞是“內景”，但其內容主要介紹各臟器的位置、不同部位的名稱及飲食的代謝過程，是人體生理的小部分內容。實際上，中醫學對中醫生理學的認識，受中國傳統文化直接影響。
2.2傳統文化影響下的中醫生理學
中醫學理論體系的形成與完善，與中國文化有密切關系。秦漢是諸子思想相互融合與各家學說逐漸統一的時期，中醫學的理論體系在此背景下日漸完善，《黃帝內經》是其代表作。中國文化向來被認為源于“伏羲畫卦”，至黃帝時期進入“初期集成”，中國原始科學文化也在此時建立。堯舜時期，不僅繼承了早期的“科學”，同時發展了“人文”，大家所熟知的“天人合一”觀念，便是“科學”與“人文”相結合的產物，并在春秋戰國時期逐漸成熟［6］。因此，屬于實踐科學范疇的中醫學，具備人文哲學屬性也就不足為奇了。中醫學屬于生命科學，從考古發現和現有資料記載來看，在其理論建立之初，已經對形體解剖有了較為深刻的認識［7］；而中醫學之所以沒有發展出現代醫學意義上的“解剖學”，除了中醫學對“形體”的認識與現代醫學不同之外，與其帶有人文特點的“氣化”思想有關，這并不代表中醫學輕視“解剖”。后世醫家對“形體”的冷漠是受儒家文化影響的結果。也就是說，中醫學的理論包含形體與氣化兩部分內容，而氣化理論則與形體解剖并列存在，而非形體的附庸。因此，“形氣并重”成為秦漢之前中醫學最大的理論特點，這也是中醫生理學的重要內容。該時期中醫生理學最主要的任務是為養生修煉和臨床診療作理論指導，與后世醫界只重臨床有很大差別。清末匯通醫家，都“主張以中醫理論為本位參合中西醫學，達到形理或形氣兼備的理想目標”［8］。這與中醫生理學“形氣并重”的特點不無關系。建國以后，伴隨中西醫結合的發展，中西醫基礎理論，即中西醫生理學的結合成為中西醫結合的基礎目標［9］。
［參考文獻］
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1“滲透式”教育的內涵
“滲透式”教育最早是由楊振寧于1982年提出的一種教育教學方法[1]。所謂“滲透式”教育就是教育者依據一定的教育目的，借助一定的載體，營造一定的氛圍，引導受教育者去感受和體會，使他們在耳濡目染和潛移默化中自覺或不自覺的生發出教育者所倡導的觀點，從而使受教育者的思想品行在感染和陶冶中得到優化[2]。我們常說的“隨風潛入夜，潤物細無聲”可以作為對“滲透式”教育的形象概括。
2生物化學實踐“滲透式”教學法的模式構建
生物化學是綜合性和實踐性很強的學科，也是基礎醫學課程中重要的領頭學科之一。生物化學不僅研究正常生物體內的化學反應及化學變化，甚至研究疾病狀態下，生物體的病理性變化和病理過程異化學標志物或體內成分的改變。因此，生物化學雖是一門基礎醫學學科卻與臨床醫學有著密不可分的聯系。醫學生只有在學懂了生物化學中的相關知識，掌握了正常的生理狀態下和異常的病理狀態下生物內各項指標的變化，才能在今后走向臨床工作中知其然且知其所以然，為患者更好了判斷和治療疾病。醫學生學好生物化學，在整個醫學生涯中起著至關重要的作用。然而，在實際的生物化學教學過程中，學生可能面臨醫學內容繁雜與學時數少；理論知識的抽象性和臨床知識的實際性之間的矛盾，加之傳統醫學教學方法上的單一，使得生物化學學習陷入了一定困境。此時，把新的教學方法引入生物化學教學中顯得至關重要[4]。“滲透式”教學法是借助一定的載體，如臨床實例、生活情境，把教育內容附于其中，通過這些載體傳遞教育信息，實現教育目的。在利用“滲透式”教學法的過程中，注重知識的運用和學習方法的指導，強調教學中師生的互動：以教師為主導，學生為主體。變老師主動的教為學生主動的學，那就需要教師在教學過程中緊密聯系教學內容，針對生物化學各篇章內容，認真的思考和分析當中的內在聯系，精心編排和設計臨床和生活中的案例，并且巧妙“滲透”到生物化學理論知識中。
3生物化學實踐“滲透式”教學法過程的實現
在實踐生物化學“滲透式”教學法時，首先要遵循一個原則：以基礎醫學理論教學為主。在融入臨床實例時，仍然是以生物化學的基礎理論做主導，切不可喧賓奪主，不能把過多精力和學時花在介紹醫學案例，而忽略了生物化學內容的講解，從而出現本末倒置的現象。借助臨床實例的橋梁作用對知識點進行層層剖析、對學生循循善誘，將錯綜復雜的知識點梳理清楚，用具象化的例子代替抽象化的概念，在一步步的引導學生主動思考，主動學習的過程中，生物化學理論知識和臨床知識的內在聯系也在潛移默化中得到掌握。這樣不僅培養了學生分析問題、解決問題的能力，還有利于學生的全面發展，對培養實用型人才也有著實際的意義。從學生接觸生物化學的第一堂課，當他們還對生物化學是什么、生物化學學什么都還處于懵懂無知的狀態，我們一改傳統教學法即按照緒論內容照本宣科的教育模式。我們將臨床上的一張化驗單帶入生物化學課堂，以這張化驗單作為一個載體，傳遞教育信息，達到教育目的。化驗單中有血糖、血脂的檢查項目。其中血糖就是生物化學中所謂的血液中的葡萄糖，屬于糖代謝中的內容，在生物化學理論課中就會介紹正常人體血糖的來源和去路，人體血糖水平之所以能維持在一個相對平衡的狀態，就因為血糖的來源和去路保持著動態平衡。當這樣的平衡被打破既而出現了血糖水平的異常即高血糖或低血糖，由此帶來相應的疾病。另外血脂，從化驗單上便可看出血脂不是血漿中的某一種成分，而是血漿中各種脂類物質的總稱，包括甘油三酯、膽固醇、等的總稱，對應化驗單上TG（甘油三酯）、Ch（膽固醇），既教會了同學認識臨床上的化驗單，也講臨床對應生物化學的理論知識貫穿其中。將臨床上的化驗單滲透到生物化學理論課堂中，一方面提起了學生的學習興趣，激發了學生主動學習的熱情，另一面，把枯燥蒼白的文字內容變得生動鮮活，也有利于學生理解和接受，并且在不知不覺便掌握了生物化學和臨床相關內容的內在聯系。在具體的各章節學習中，再將臨床病例“滲透”到生物化學理論課程中，如臨床上的白化病，是由于缺乏酪氨酸酶所致的。生物化學理論課氨基酸代謝中介紹，酪氨酸在酪氨酸酶的催化作用下，首先轉變成多巴，進而合成多巴胺，最后轉變成吲哚醌聚合而成黑色素。一系列反應繁雜而枯燥，當引入病例，缺乏酪氨酸酶時，導致體內酪氨酸無法合成黑色素，進而皮膚、毛發呈現白色，故稱白化病。用具體的例子呼應理論知識，無形中便建立了理論和臨床的聯系。除了臨床病例，生活中的一些情境也可進行“滲透”。如生活中每個人喝了酒之后的表現都有不同，這就與每個人代謝酒精的能力不同有關，在生物化學非營養物質代謝這章就會介紹。課堂上讓同學回顧自己的經歷或者觀察身邊人喝酒之后有何不同狀態，通過同學熱火朝天的討論之后，歸結為三類：第一類是“一杯就倒”；第二類是“千杯不醉”；第三類是“喝酒臉紅”。此時，我們介紹酒精（即乙醇）在人體內的代謝過程為：乙醇在醇脫氫酶的催化作用下轉變成乙醛，乙醛在醛脫氫酶的催化作用下轉變成乙酸，乙酸可進一步代謝或排除體外。在調動起學生興趣的基礎上介紹生物化學理論知識，使他們印象深刻，當掌握了酒精代謝的一系列生化過程后，再聯系生活中的不同情況來具體分析。“一杯就倒”的人是因為體內醇脫氫酶和醛脫氫酶的活性都很低，故身體很難代謝乙醇，所以稍喝一點酒就醉了；反之，那對應“千杯不醉”的就是這兩種酶活性比較高，利于乙醇的代謝。還有的人喝酒臉就紅，是因為體內醇脫氫酶活性正常而醛脫氫酶活性比較低，以致乙醇可以轉變成乙醛，乙醛卻不能轉變成乙酸，造成了體內乙醛的堆積，由于乙醛會使得毛細血管擴張，所以表現出臉紅的現象。生活實例的“滲透”，讓生物化學知識不再顯得高深莫測，學生可以利用學習到的知識解釋自己的親身經歷的一些現象。最大程度的提高了學習的積極性，課堂氣氛也調動起來，在輕松自在的環境中收獲了知識。
4結論
在實踐“滲透式”教學法的過程中，注重知識的內在聯系，有助于形成立體性的知識結構，優化課堂教學體系。通過“滲透式”教學法教學，增加了知識的深度和廣度讓學生拓寬了視野，培養了發散性思維，最后，“滲透式”教學模式，不僅包括知識的滲透還包含能力的滲透，更有利于培養新型實用型人才。
作者:謝薇 單妍 單位:昆明醫科大學海源學院
參考文獻:
[1]楊再延，論德育灌輸與德育滲透[J]廣西民族學院學報（哲學社會科學版）1998.3.
[2]楊振寧，楊振寧文集[M]上海華東師范大學出版社1998.839.408.
