時間：2023-05-24 14:34:56
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇熱射病護理診斷及措施，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：熱射病；急救；護理
熱射病的定義為核心體溫高于40℃，伴有皮膚干燥以及中樞神經系統異常，如譫妄、驚厥或昏迷[1]。在高溫高濕環境下，越野訓練致熱射病是由于產熱與散熱，氧供與氧耗失衡，造成高熱，缺氧雙重損害，累及血管、腦、肺、心、肝、腎、橫紋肌、血液等器官，導致器官功能障礙，病死率10%～50%[2]，我院今年收治5例越野訓練致熱射病患者，經治療全部治愈出院，現將護理體會報道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 本組5例相同病例，均為男性，年齡19～23歲，均因越野訓練后出現四肢抽搐或伴昏倒，現場初步降溫處理后急診入院。在急診搶救室給予冰袋、冷水擦浴、補液等處理后迅速轉入ICU。體溫37.6～41.5℃，心率90～130次/min，血壓100～120/70～80mmHg，呼吸22～35次/min，皮膚緋紅，面灼熱，無汗，5例均有頭痛、頭暈、嘔吐癥狀，嘔吐物為胃內容物，非噴射樣，其中2例神志清，2例嗜睡，呼之能應，1例神志恍惚，煩躁不安，入院后2h出現大小便失禁。
1.2實驗室檢查 白細胞升高4例，肌酸激酶升高4例，凝血異常5例，尿酸升高5例，肌酐、尿素升高1例，肌紅蛋白升高4例，降鈣素原升高5例，超敏-C反應蛋白升高4例，24h后肝酶譜升高4例。
2 急救護理
2.1降溫 降溫的速度與預后密切相關，體溫越高，持續時間越長，組織損害越嚴重，預后也越差[3]，通常在1h內使直腸溫度降至38.9℃以下，降溫包括物理降溫和藥物降溫。
2.1.1物理降溫 將室內溫度調至20～25℃，有助于患者體溫盡快恢復正常，迅速退去患者身上衣物，用冷水擦拭全身皮膚，頭置冰帽及四肢大血管處放置冰塊，降溫過程中，翻身、按摩受壓部位1次/h，促進血液循環，防止壓瘡及凍傷的發生。
2.2盡快建立靜脈通道，保持有效循環 一般建立2條以上靜脈通道，必要時可做深靜脈置管，及時補液糾正電解質失衡，內環境紊亂。根據醫囑積極配合抗炎、保肝、營養支持治療。在輸液過程中，根據血壓、中心靜脈壓等調整輸液量和速度。
2.3保持呼吸道通暢 昏迷躁動患者，頭偏向一側，避免嘔吐導致窒息，給予吸氧4～6L/min，觀察口唇、甲床有無缺氧表現，床旁備好氣管插管箱，如有出現呼吸困難、窒息等情況，立即搶救。加強翻身、叩背，給予霧化吸入，防止因高熱體液丟失過多導致的咳痰困難。
2.4病情觀察
2.4.1嚴密觀察生命體征 降溫過程中，測體溫1次/30min，觀察降溫效果，嚴密觀察患者的神志、瞳孔、呼吸、血壓、心率、心律、尿量的變化，15～30min/次，對患者病情的變化要做到早發現、早搶救。
2.4.2顱內壓監測 對于出現精神癥狀者，如躁動、譫妄、抽搐可用鎮靜劑，使用甘露醇降顱壓時，觀察患者意識狀態，瞳孔，注意患者面部表情，頭痛、惡心、嘔吐情況，以估計顱內壓的高低程度，避免腦水腫，同時也要防止發生低血壓。
2.4.3凝血功能監測 高溫缺氧對血管內皮的損害啟動了內源性及外源性的凝血機制，引起凝血因子廣泛消耗，本組5例患者入院時實驗室檢查均出現凝血異常。護士在工作中要密切觀察出血情況，如皮膚有無瘀斑、瘀點，結膜出血等，在操作中，動作輕柔，遵醫囑及時補充冷沉淀，早期給予小劑量肝素（12500kU/d，2ml/h），后期給予低分子肝素鈉皮下注射。密切觀察凝血4項檢驗結果，指導臨床用藥。
2.4.4腎功能監測 本組5例患者尿酸均升高，1例肌酐升高，肌紅蛋白升高4例，做好24h出入量記錄，必要時記每小時尿量，維持不少于30ml/h尿量。觀察尿液顏色，根據醫囑及時測定尿比重、血肌酐尿素氮等指標，如有急性腎功能衰竭，盡早應用血液濾過療法。
3 心理護理
3.1本組患者發病后均表現精神緊張，擔心預后，護士時刻關注患者情緒變化，加強健康教育，分析講解病情變化和治療效果，鼓勵安慰患者，經常轉達上級領導及戰友們的慰問、關愛，以緩解患者的緊張焦慮心情。根據病情恢復情況，制定康復鍛煉計劃，逐漸增加活動量，增進食欲，恢復體力，患者情緒逐漸穩定，對戰勝疾病充滿信心，積極配合治療。
救治熱射病首要目標是盡早降低中心體溫，熱射病的預后和體溫升高持續的時間、程度及局部循環改變相關密切，持續高溫可損傷體溫調節中樞，導致體溫調節失控及休克，并引起細胞變性、壞死和出血，以腦細胞受損最為嚴重。因此搶救熱射病患者盡早降低中心體溫，頭部低溫保護，糾正水電解質失衡，抗休克，保持呼吸道通暢，保護臟器功能，做好病情觀察，以便隨時發現呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫、休克、腎衰等。另外為預防DIC，早期應用肝素者，要密切注意有無出血傾向，要求護士工作比平時更頻繁、細致、認真的觀察患者皮膚情況，及針眼有無液體滲漏。最后，要做好一般護理，如口腔護理，尿道護理，對長期臥床患者要勤翻身，防止褥瘡，對煩躁患者給予月色和保護，防止墜床和碰傷。
3.2預防措施 ①加強鍛煉，提高身體耐熱能力，循序漸進進修耐熱適應訓練；②夏季及時向各部門下發防暑降溫通知，宣傳中暑的防護知識，改善勞動和訓練條件，做好高溫環境下的防暑降溫工作；③加強衛生監督，避免在直射陽光下訓練，合理安排勞動，訓練和休息，個別情況區別對待，放松心情。如發送意外請及時就醫。
總之，熱射病是一種致命性急診，是越野訓練中應嚴加預防的一個病種。隨著全球氣候變暖及熱浪襲擊頻率和強度的逐年增加，如發生熱損傷事件，應早期診斷、快速降溫及各臟器的對癥治療、護理。
參考文獻：
[1]宋青.熱射病，致命的中暑[J].均已進修學院學報，2008，29（6）：169.
[2]紀筠，宋青，周飛虎.軍事訓練導致的致死性勞力性熱射病病因學調查與分析[J].醫學雜志，2008，33（8）：1036-1037.
[3]童靜，張明，王瑩瑩.等.重癥中暑熱射病患者的救治與護理[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2011.6（1）：87-88.
[4]林曉靜，鄒飛，李亞潔，等.過熱對脂多糖介導的大鼠急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的影響[J].第四軍醫大學學報，2005，24.
【摘要】目的 總結中暑的臨床急救診治經驗。方法 對2006年至2010年10月我科門診及收治臨床診斷的30例中暑患者的臨床特點、檢查結果、治療及其轉歸進行總結。結果與結論 對中暑及時正確診斷，采取迅速有效的降溫，大量補液，器官支持等綜合治療措施是降低死亡率，提高療效的關鍵。
【關鍵詞】中暑，急救，體會
中暑是夏季基層醫院常見的內科急癥，重癥中暑按發病機制分熱痙孿、熱衰竭和熱射病［1］。其中熱射病(heat stroke, HS)病情嚴重，病程進展快，致死率高，即使得到及時治療，其病死率亦高達10%~60％［2］。我院自2006年6月至2010年10月，共收治30例住院中暑病例，經迅速降溫、大量補液及對癥支持等治療措施后，收到良好效果，分析報道如下。
1 臨床資料
一般資料 30例患者中，其中男23例，女7例。年齡19~65歲，平均年齡（41±1.5）歲，發病前健康狀況：體健25例，高血壓3例，冠心病2例，糖尿病1例，病史不詳1例，發病至入院時間1~12小時。
診斷標準：根據《內科學》第5版重癥中暑分型標準［3］：熱射病12例，熱衰竭13例，熱痙攣5例。
臨床表現：患者發病初均有程度不同的頭痛，頭昏，口渴，多汗，乏力，注意力不集中等表現，繼而出汗減少，出現呼吸頻率及節律改變等。其中體溫37.6~38.9℃8例，體溫39~40.9℃ 17例，41~42℃ 4例，42.1℃以上1例。心率＜110次/分 10例，110~130次/分 13例，130~160次/分 7例，抽搐、二便失禁、錐體束征10例，腦膜刺激征2例，淺昏迷14例，深昏迷3例。
實驗室檢查 血白細胞計數升高15例，白細胞計數(10.1~19.9) x 109/L 11例，白細胞計數>20 x 10'/L 4例，、中性粒細胞比率升高20例，血CRP升高5例，（15~89mg/L）；血清谷丙轉氨酶50~150 U/L 10例，151~200 U/L 6例，大于500 U/L 1例，心肌酶增高10例，其中肌酸激酶大于1000U/L1例，電解質異常：低鉀18例（2.0~2.5mmol/L1例，2.6~3.0 mmol/L8例,3.1~3.5 mmol/L9例），低鈉、低氯各4例。酸中毒4例，心電圖有ST一T改變13例，腦CT腦水腫3例。
治療 患者入院后立即置于寬敞通風的病房，采取電風扇吹風和空調降溫，同時頭部戴冰帽，在頸部、腋下、腹股溝等大血管處放置冰袋，酒精擦浴全身，冷鹽水保留灌腸，爭取盡快將體溫降至39.8℃以下，早期有效降溫：在高熱時可引起全身細胞能量代謝障礙，細胞膜、線粒體、溶酶體等發生一系列變化，致各臟器功能障礙，故中暑降溫的快慢決定了患者的預后［4］；對上述治療措施效果不佳者，給予氯丙嗪25~50mg，地塞米松10~20mg加入生理鹽水中靜脈滴入，建立人工亞冬眠，并根據體溫及血壓變化調節用量。對有躁動、抽搐者給予地西泮鎮靜。心肌酶升高者給予極化液、左卡尼汀注射液靜滴。升高者可使用谷胱甘肽、甘草酸二胺、維生素C等保肝治療。對出現腦水腫及顱內高壓者，應用甘露醇，根據意識障礙程度使用納洛酮及腦細胞營養藥等。休克病人靜脈輸注生理鹽水或林格氏液補充血容量，合理使用升壓藥，忌使用血管收縮劑，避免影響皮膚散熱，急性腎功能衰竭應限制入水量，必要時腹膜透析或血液透析，糾正酸中毒及水電紊亂，在補充血容量，循環改善后，一般酸中毒可糾正，若未改善者，予靜點碳酸氫鈉，依據缺鉀缺鈉程度，給予補鉀、補鈉，應用質子泵抑制劑防止應激性潰瘍以及適量抗生素預防感染等治療。
結果 30例患者中痊愈27例（占90%），2例遺留后遺癥（占6.67%），1例死亡（占3.33%）。住院時間 24小時內出院3例，7~14天19例，超過60天2例。
2 討論
人體在高熱作用下出現細胞膜或細胞膜內結構的損害，使蛋白質熱變性，重者可出現肝、心、腎、肺、中樞神經系統及骨骼肌系統廣泛受損，引起多器官功能障礙，病死率極高。近數年夏季天氣炎熱，日最高溫常常超過35.0℃，若連續數日持續高溫，日照強烈的戶外作業人員以及年老體弱，各科慢性疾病的患者在此條件下，使體內產熱增多而散熱相對減少，體內熱量大量蓄積，從而導致體溫調節中樞功能障礙，心血管功能紊亂，心輸出量減少，汗腺功能亢進，水、電解質丟失過多，繼而汗腺功能衰竭，臨床癥狀逐漸加重，由于治療不及時或措施不得當等原因，使病情進一步發展而出現循環衰竭、休克、昏迷。
從本組病例觀察到中暑19例均有不同程度的躁動和意識障礙，11例地西泮10mg肌注或50~100mg加入500ml 0.9%氯化鈉中靜脈滴入，基本可控制患者躁動，8例療效不佳，加用20%甘露醇注射液125~250 ml，甘油果糖250ml交替靜滴后躁動則很快緩解，提示中暑引起的躁動多與腦水腫有關，，病情穩定后查腦CT均有不同程度腦水腫。10例心肌酶升高、20例血清谷丙轉氨酶升高患者的乙型肝炎病毒抗體檢測均19例陰性，3例陽性，經治療后心肌酶譜均降至正常范圍，18例谷丙轉氨酶降至正常范圍內，提示為中暑引起的心臟、肝臟受損。重癥中暑的病死率很高，據《南方日報》2010年7月7日報道重癥中暑病死率可高達30%,我院對30例中暑患者急救，痊愈率達90%，我們認為最主要的是大多數患者發病后得到了及時的急救，部分患者因院前急救及時有效，為痊愈創造了先決條件，使患者及時脫離高溫高濕環境，盡早建立靜脈通道，早期快速足量的輸液，糾正脫水及電解質失衡，改善微循環的灌注，盡早地保護腦、心、肝、腎等重要臟器的功能，同時給予很好的護理和監護，發現病情變化及時進行處理。
參考文獻
［1］ 陳懷宇, 楊哲, 侯之啟, 等. 超負荷運動導致重癥中暑的臨床分型. 中華勞動衛生職業病雜志, 2000, 18(6）: 367.
［2］ Howe AS, Boden BP. Heat-Related Illness in Athletes. Am J Sports Med，2007, 35(8): 1384-1395.
［3］ 崔書章 內科學/葉任高主編.-5版.-北京：人民衛生出版社，2000
【關鍵詞】中暑；綜合救治
【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）03-0022-01
中暑是夏季的常見病、多發病，以高熱、皮膚干燥以及中樞神經系統癥狀為特征。它是一種威脅人類生命的急診病，核心體溫達41℃是預后嚴重不良的指征。體溫超過40℃的嚴重中暑病死率為41.7%，若超過42℃，病死率為81.3%。若不給予迅速有力的治療，可引起抽搐和死亡，永久性腦損害或腎臟衰竭。我院自2012年5月至2016年5月共收治的26例中暑患者，經過綜合治療收到較好的效果，現報道如下：
1.資料與方法
1.1一般資料：選取2012年5月至2016年5月在我院收治的中暑患者26例，所有患者經臨床檢查均確診為中暑，其中男50例，女6例，年齡17～46歲，平均31±1歲，熱射病30例，熱衰竭16例，熱痙攣10例，伴有合并癥者3例，其中冠心病2例，高血壓1例。每例患者從發病到醫院就診時間0.2～18h，平均9h.
1.2診斷標準：根據《職業性中暑診斷標準》（CB11508-89），將中暑分為以下3級：先兆中暑、輕癥中暑和重癥中暑。凡有高溫接觸史，出現體溫升高、大量出汗，伴有肌肉痙攣和（或）暈厥，并應排除其他疾病后方可診斷。
1.3方法：回顧性分析我院2012年5月至2016年5月進行治療的26例中暑患者的臨床表現、治療和預后。
2結果
2.1臨床表現：入院前4例患者出現體溫迅速增高達41℃以上，出現嗜睡、昏迷。12例患者均出現不同程度的口渴、乏力、多汗、頭痛、惡心、胸悶、心悸、注意力不集中等臨床癥狀。6例患者出現皮膚干熱、無汗，口唇紫紺，血壓下降。8例患者出現面色蒼白，皮膚冷汗，脈弱或緩，血壓偏低。4例患者出現嚴重口渴、尿少、煩躁不安。3例患者出現精神狀態極差，嗜睡，脈搏細弱。1例患者出現呼吸快而淺，后期呈潮式呼吸，四肢和全身肌肉抽搐。
2.2檢查
1.血、尿常規：白細胞總數和中性粒細胞升高，蛋白尿和管型尿。
2.肝、腎功能與電解質檢測：嚴重病例常出現轉氨酶升高、血肌酐和尿素氮升高、肌酸激酶（CK）和乳酸脫氫酶（LDH）升高、電解質紊亂、凝血機制異常。
3.心電圖檢查。
4.CT檢查：方便、迅速而安全，尤其是對于急診患者能較快做出排除性診斷，對爭取時間搶救患者起到重要作用。
5.血氣分析：混合性酸堿平衡失調。
2.3治療：患者來院后立即置于通風低溫的空調環境搶救，同時給予冰袋冷敷、酒精擦拭大血管處等物理降溫措施，快速建立靜脈通道。依據患者缺水程度及時補充水分、電解質，維持水、電解質及酸堿平衡。疑有腦水腫者，及時給予甘露醇250ml加壓靜滴降低顱內壓，在補足體液的基礎上也可以選用呋塞米。及時給予氯丙嗪進行藥物降溫，氯丙嗪25～50mg加入250～500ml溶液，靜滴1～2h觀察血壓，并根據血壓變化調整用量。及時補充血容量，糾正電解質紊亂。血容量不足會導致重要器官血液灌注不足，可以靜脈滴注生理鹽水或乳酸林格氏液以補充血容量。補液時注意觀察尿量變化，依據體重和尿量計算所需液體量進行補液。在補足體液情況下，仍有四肢肌肉抽搐和痙攣性疼痛的患者，可緩慢靜注10%葡萄糖酸鈣10ml加維生素C注射液 0.5g。對昏迷患者及時給予納洛酮0.8mg加50% 葡萄糖20ml靜脈注射；對高血壓、冠心病患者給予利尿劑和硝酸甘油。中暑患者救治過程中注意觀察患者各項生命體征，發現昏迷及時必要時采取氣管內插管，建立人工呼吸，以防胃液吸入造成窒息。待患者病情穩定，轉入病房進一步診治。
2.3預后：經過綜合治療26例中暑患者無一例死亡。
3討論
中暑（heat illness）是指高溫、高濕環境中發生體溫調節中樞障礙、散熱功能衰竭、水電解質丟失過量為主要表現的急性熱損傷性疾病。預防中暑應從根本上改善勞動和居住條件，隔離熱源，降低車間溫度，調整作息時間，供給含鹽清涼飲料。宣傳中暑的防治知識，特別是中暑的早期癥狀。對有心血管器質性疾病、高血壓、中樞神經器質性疾病，明顯的呼吸、消化或內分泌系統疾病和肝、腎疾病患者應列為高溫車間就業禁忌癥。
診療體會：1、加強急診搶救醫療體系功能，做到搶救及時、準確，是降低中暑死亡率的重要舉措。2、積極有效的綜合治療和對癥治療是防治多臟器功能衰竭的重要保證。中暑患者的治療原則是迅速降溫，防治休克、心衰、腦水腫和急性腎衰竭等，盡快糾正水、電解質紊亂和酸中毒，及時對癥和支持治療，有助于提高搶救成功率。中暑患者需要細心的護理，特別是熱射病昏迷患者極容易發生肺部感染和褥瘡。提供營養豐富的食物和多種維生素B和C，促使患者早日恢復健康。3、早期發現、早期診斷、早期治療是提高中暑搶救成功率、降低死亡率的關鍵環節。4、早期降溫是中暑患者救治成功的重要保證。降溫措施首選物理降溫，對于重癥高熱患者，降溫速度決定預后。體溫越高，持續時間越長，組織損害越嚴重，預后也越差。體外降溫無效者，用4℃冰鹽水進行胃或直腸灌洗，也可用4℃的5%葡萄糖鹽水或生理鹽水1000～2000ml靜脈滴注，既有降溫作用，也適當擴充容量，但開始速度宜慢，以免引起心律失常等不良反應。降溫的速度決定患者的預后，通常要求1 h內將體溫降低至38.5℃以下。5、物理降溫效果不佳時，及時給予氯丙嗪進行藥物降溫。氯丙嗪是協助物理降溫的常用藥物，調節體溫中樞功能，配合物理降溫，使體溫降低。用藥過程中要注意觀察患者血壓變化，血壓下降時應減慢滴速或停藥。
參考文獻
[1] 蘇曉雯.中暑的預防和現場救護[J].現代醫藥衛生.2011年16期.
[2] 蘇月輝，許遠玲，陳松清.53例中暑患者的急救與護理體會[J].當代護士（下旬刊），2012年03期.
關鍵詞：消化內科；惡心；嘔吐；護理
惡心與嘔吐是消化內科常見的一種病癥，它是胃內容物反入食管，經口吐出的一種反射動作，醫學上來說是一種保護反應，但是頻繁而劇烈地嘔吐可引起脫水，電解質紊亂，酸中毒，甚至休克等，就變成了一種傷害身體的病癥。惡心與嘔吐的癥狀和原因非常復雜，要想做好惡心與嘔吐的護理工作就要搞清楚惡心與嘔吐的癥狀和原因，對癥下藥，根據實際情況做好惡心與嘔吐的護理工作。
1 惡心與嘔吐的癥狀及原因
1.1惡心與嘔吐的癥狀 惡心與嘔吐的癥狀主要有3種：①急性的惡心與嘔吐，這是一種病情比較緊急的癥狀，患者惡心嘔吐的時候會出現劇烈的疼痛，這種病情的原因比較清楚，容易醫生診斷；②慢性的惡心與嘔吐，這是一種病情來勢比較慢的癥狀，患者會時不時的出現頭暈，惡心，嘔吐的情況，這種慢性的惡心嘔吐病情比較復雜，不宜診斷；③并發行的惡心與嘔吐，這是一種由其他疾病引起的惡心與嘔吐癥狀，是一種并發性的疾病，常見的引起并發性惡心與嘔吐癥狀的的原因主要有：闌尾炎，腸胃炎和肝功能受損引起患者急性或者慢性的惡心與嘔吐；胃食管反流病等引起患者胃部反酸水，厭食，進而引發惡心與嘔吐的癥狀；食物中毒，空氣污染，刺激性氣味等引發患者出現的惡心與嘔吐的癥狀。
1.2惡心與嘔吐的原因 惡心與嘔吐是一種很復雜的發射活動，人體通過惡心嘔吐排除胃部不適食物而起到對自己身體的一定的保護作用。但大多數情況下劇烈的惡心與嘔吐是對身體有害的，應及時治療，惡心與嘔吐的的原因要根據惡心嘔吐的實際狀況而定，原因很復雜，除了直接的惡心與嘔吐之外，還有很多人的惡心嘔吐是因為其他疾病引起的。能夠引起惡心嘔吐的原因主要有兩種：一種疾病性原因，咽炎、扁桃體炎、胃炎、肝炎、胃潰瘍、膽囊炎等消化道炎性疾病常常會引起惡心與嘔吐，另外腦部受傷、顱內壓增高、頭痛、偏頭痛等中樞神經系統疾病也都容易使人產生惡心嘔吐的情況；另一種原因是非疾病性的，例如吃了變質的食物或含有一定農藥的食物后，都會首先反應為惡心嘔吐，還有妊娠反應、暈車、空氣流通不好造成的悶熱、刷牙、吸入冷空氣、食入不良氣味的食物以及過飽、過餓等，這些都會令人產生惡心嘔吐的癥狀。
2 惡心與嘔吐患者的護理
2.1觀察患者病情 患者出現惡心嘔吐之后，護理人員應該繼續觀察患者的病情，記錄患者的惡心嘔吐狀況，主要記錄以下幾個方面：①護理人員應該記錄下來患者有沒有接著惡心嘔吐，記錄惡心嘔吐的次數；②護理人員應該記錄下來患者嘔吐物的顏色，氣味，量的多少等等。護理人員可以根據記錄判斷患者的病情：如果患者持續的惡心嘔吐，可能會導致患者胃液的大量流失，造成患者新陳代謝中毒，患者呼吸出現急促或緩慢的不穩定狀態，這時護理人員應該及時報告患者的病情，預防患者出現生命危險；如果患者出現血壓降低，心跳過快等癥狀，說明患者的血容量不足，護理人員應該準確測量患者的血壓，體重，尿比密等，上報給主治醫生，及時為患者治療。
2.2對患者進行藥物護理
患者出現嘔吐之后，護理人員可以對患者采取藥物護理，一般嘔吐可給予鎮靜藥，止吐藥治療，如安定，胃復安，阿托品，嗎丁啉等，謹遵醫囑嚴格按照藥物使用程序對患者用藥，根據患者惡心與嘔吐的嚴重程度執行護理任務，藥物護理主要有以下幾個方面：①如果患者惡心嘔吐的比較厲害，就不能用口服的藥物來護理，因為患者嘔吐嚴重，接著用口服藥的話，患者會把藥物也嘔吐出來，更加劇患者的痛苦，因此護理人員此時應該采取給患者靜脈輸液的方式，給患者補充含水分和電解質，恢復患者的體能；②如果患者惡心嘔吐的癥狀比較輕微的話，護理人員可以采取口服藥物的護理，因為口服藥物比較方便，又可以減少患者的痛楚，另外在進行口服藥物護理時，要注意將藥物分成小部分給患者服用，以免引起患者的不適，加劇惡心嘔吐的痛苦；③如果口服藥物達不到止吐效果或者效果不理想，護理人員應該把口服和靜脈輸液結合起來，保持患者身體機能的平衡。
2.3對患者進行飲食護理 患者在大量的惡心嘔吐之后，胃里已經沒有食物的存積，患者體能被消耗殆盡，出了藥物作用的護理之外，還應該注意患者的飲食護理，此時的飲食護理跟其他的非嘔吐患者的護理情況不一樣，因為要考慮到患者對食物的接受力，此時的護理應該注意給患者清淡的沒有明顯氣味的食物，以免引起患者的不適，又出現惡心嘔吐癥狀，另外這些食物還應該含有豐富的補充人的體能的成分，為患者補充體能，還要注意飲食的平衡，為患者制定合理均衡的飲食。
2.4對患者進行惡心嘔吐處理 患者惡心嘔吐的時候，會有產生大量的具有刺激性氣味的嘔吐物傾倒而出，護理人員應該及時清潔嘔吐物，為患者創造一個干凈舒適的病房環境，減少細菌的傳播；護理人員還應該時刻幫助患者調整合適的姿勢，囑咐患者及時調整側臥，坐姿等，并且把頭扭向一側，防止嘔吐出現；此外，對于昏迷的患者要及時清理口腔內的嘔吐物防止患者誤吸入嘔吐物造成身體不適甚至窒息。
2.5對患者進行心理護理 惡心嘔吐是一種令患者非常難以承受的癥狀，患者出現惡心嘔吐之后，心里會產生極大的波動，容易焦躁，容易生氣，異常痛苦，如果不調整好心里狀態，患者的病情會更加嚴重，護理人員應該及時疏通患者心理，幫助患者調整心態，生活有規律，定食定量用餐，遠離煙酒，保持心情舒暢，不要有過多的精神壓力，積極面對疾病帶來的折磨，同疾病抗爭；另外，護理人員還可以通過講述其他的事情轉移患者注意力，讓患者盡量不去想惡心嘔吐帶來的不適，幫助患者減輕痛苦，平復患者的心理波動，使患者恢復心里平靜。
2.6對患者進行生活護理 患者在大量的惡心嘔吐之后，體能被大量的消耗，四肢癱軟無力，如果患者長時間不活動，會引起血液循環速度減慢，身體麻木等癥狀，這時護理人員應該多鼓勵患者起床活動或者在床上翻身活動等，防止血液循環出現問題，防止身體發麻癥狀的出現，還應注意提醒患者動作幅度不要太大或太猛，這樣會可能會引起再一次的惡心嘔吐，護理人員應該幫助患者進行適當的活動，減輕患者的痛苦；此外，護理人員還應該保持患者住院環境的干凈整潔，及時打掃通風，促進新鮮空氣的流通，為患者提供一個舒適溫馨的修養環境。
3 結語
通過上面的討論和分析，我們可以了解到消化內科惡心與嘔吐患者的癥狀以及患者出現惡心與嘔吐的原因，在弄清楚癥狀及原因之后護理人員就要采取相應措施，對患者進行藥物，飲食，生活及心理上的的全面護理，幫助患者減輕惡心與嘔吐帶來的身體不適和痛苦，促使患者早日恢復健康[1-5]。
參考文獻：
[1]孫艷玲.消化內科惡心與嘔吐患者的護理措施分析[J].求醫問藥（下半月），2012，12：104.
[2]鄧建紅.消化內科惡心伴嘔吐患者的護理措施分析[J].內蒙古中醫藥，2014，11：174.
[3]宋秀香，邵娜，盛顯愛.消化內科惡心與嘔吐護理體會[J].中國繼續醫學教育，2014，01：69-70.
關鍵詞：牛；中暑；現場救治；靜脈放血；物理降溫
中圖分類號：S858.23 文獻標識碼：B 文章編號：1007-273X（2013）06-0042-02
每年一到炎熱的7～9月，隨著農業生產進入大忙季節，役用牛使役時間的延長，導致其強度加大，抵抗力下降，在高溫下易發生中暑，若延誤治療，就可能導致患病牛死亡，影響農業生產。所以，在高溫下使役要特別注意防治役牛中暑[1]。中暑是牛在高溫環境或暑天烈日下使役，由于強烈的陽光輻射及高溫作用，尤其當氣溫較高、通風不良及機體適應能力下降時，引起的一種全身代謝紊亂、血液循環和中樞神經系統高度障礙的急性病[2]。
中暑又稱為日射病和熱射病，在炎熱的夏季里，因陽光直接照射牛頭部所引起的一系列病理現象叫日射病。因高溫炎熱、圈舍潮濕悶熱，久渴失飲、通風不良等引起的一系列病理現象叫熱射病。二者只是引起的病因不同，但在臨床和治療上沒有區別[3]。本病若及時發現、及時治療，一般均可痊愈，愈后良好。反之，愈后不良甚至導致死亡。現將中暑的現場急救與防治措施介紹如下。
1 現場急救
1.1 立即離開熱源環境
牛中暑后要及時進行現場處理，或立即請獸醫進行救治。一般及時治療都能治愈，延誤搶救則會造成死亡。現場處理是搶救中暑病牛的關鍵。如果發現役用牛在使役中突然精神沉郁，行走不穩，應馬上停止使役，立即將患病牛移到陰涼、遮光、通風良好的地方進行緊急搶救，能行走的牽到蔭涼處。如果已經臥地不起，不能行走，也應想辦法抬到陰涼通風處[1]。可臨時搭建遮陽棚，條件允許時可盡快移至寬敞、陰涼、通風處，盡早治療[4]。頭部用毛巾浸冰或冷水敷頭部加快散熱[2]。迅速降低體溫，糾正水、電解質與酸堿的紊亂，積極防治休克和腦水腫[4]。如果出現全身痙攣騷動不安，應將牛保定好，特別是將牛的頭部固定好，不能讓牛的頭在地上碰撞，否則就會引起腦震蕩[1]。
1.2 物理降溫
給牛大量飲水或在牛的頭、腰等部用涼水沖淋。降低體溫是搶救中暑的首要環節，但必須正確施行。有條件的可在頭部及頸靜脈溝處用冰袋或冷濕布冷敷，或用冷水沖淋（深井水最好），但對心臟區和肺區不要冷敷或澆注。同時，還可用大量冷水進行直腸灌腸，用電風扇吹風或以人工方法扇風等幫助散熱，或用酒精擦洗牛體表降溫。治療場所力求安靜，避免圍觀和聲音、光線的刺激[4]。
若病牛出現心臟衰弱、靜脈瘀血、結膜水腫時，應先進行補液、強心之后再進行冷水灌腸。但不要用大量冷水對全身沖淋或噴灑，以免引起體表血管急劇收縮和肌肉震顫，阻礙機體散熱。
1.3 簡易療法
對能自行飲水的病牛，應給予充足的冷水或1%冷鹽水讓病牛自飲[4]。及時減輕心、肺、腦的負荷，可采用18號或16號注射針頭或小寬針頸靜脈放血800～1 500 mL[1]。放血對牛中暑有急救和治療的雙重作用，不僅可減輕腦及肺部的充血、水腫，還可刺激和調節神經機能。同時還可配合耳、尾尖放血[4]。內服生石膏150～200 g、荷葉250～300 g，或者用“六一散”80～100 g，一次灌服[1]。或用急救水（十滴水），每頭牛內服70 mL/次[3]。
2 預防措施
（1）合理使役.農戶聯合飼養的牛，用戶可互相協商，先急后緩，有計劃的輪流使用。要充分利用早、晚時間使用，中午11點至下午4點這段時間，最好將牛拴到通風陰涼處休息，夜間至少保證牛有3～4 h的休息時間。在農活安排上，上午氣溫低，可安排在農作物高的田間使役，下午氣溫高，最好選擇在農作物矮而且通風的田間使役[1]。
（2）采取必要的防暑降溫措施。在高溫農忙的時期要特別注意給牛多喂些營養高、易消化的食物或草料，每次都要讓牛吃飽，飲足水，牛吃草后不能馬上使役，應休息30～60 min之后才去使役，這樣就能讓牛更好的消化吸收。同時應特別注意每天給牛多飲幾次水，最好在水內加入少量的食鹽。在使役中間，也要把牛牽到塘邊飲水，并且每使役2～3 h休息、20～30 min。如果在烈日下使役，最好把樹枝或草帽等固定在牛的頭頂部，不讓烈日直接曬牛頭部。以上這些都能有效避免或減少牛中暑的發生[1]。
（3）加強飼養管理。實施防暑降溫措施，如開窗或拆除一側墻壁以加強牛舍的自然通風。安裝電扇或排風扇進行人工通風。用涼水噴霧或對牛體滴水降溫。牛舍周圍種樹遮陽。降低牛舍內飼養密度，在運輸途中的牛或役用牛，應特別注意供給充足的清涼飲水，合理安排休息。對過于肥胖或瘦弱及有慢性病的牛。更應加強護理。做好通風、降溫、降濕工作[4]。
3 中西醫結合防治措施
（1）主要是進行一些必要的對癥處理，在放血后可靜脈注射復方氯化納液2 000～3 000 mL[1]。如果病牛出現興奮狂躁癥狀，可靜脈注射安溴注射液100 ml。
在后期如果有昏迷現象出現，要及時靜脈注射6%碳酸氫納500～1 000 mL，以防止酸中毒[1]。強心及興奮呼吸，可用10%安鈉咖注射液l0～30 mL，或5%樟腦磺酸鈉注射液20～30 mL交替肌肉注射，每3～6 h/次。呼吸減弱或有間斷呼吸時用25%尼可剎米注射液10～20 mL皮下或肌肉注射，可興奮呼吸中樞[4]。
（2）中暑危急癥狀消除后，可內服中藥，藥物：香薷30 g、梔子25 g、知母20 g、連翹25 g、 黃芩20 g 黃連15 g、薄荷25 g、花粉25 g、 20 g。此方可清熱解暑，促進機體恢復[1]。
（3）另外，如果個別病牛中暑癥狀消除之后，出現食欲減退、怕冷、體溫升高等癥狀，則多是由于搶救時全身澆冷水，引起體表血管收縮不能散熱所致，中獸醫認為這是寒邪束于體表，致使營衛不和，可服清熱散毒的中藥。藥物：石膏20 g、知母30 g、花粉15 g、金銀花30 g、25 g、桑葉20 g、蘇葉25 g，水煎，連渣一次灌服，一般1～2劑即可痊愈[1]。
4 小結
在炎熱的夏天，只要科學依據農活使役的強度、使役的時間、農作物植株的高矮、疏密等，合理安排使役，避開高溫保證通風，是完全可以預防牛發生中暑的。中暑后只要有效正確及時對癥處理，一般都能治愈，愈后良好。反之，多愈后不良。
4.1 加強飼養管理，有效預防中暑發生
（1）采取必要的防暑降溫措施，在高溫農忙時期要特別注意給牛多喂些營養高、易消化的食物或草料，每次都要讓牛吃飽，飲足。采食后應休息30～60 min，讓牛更好的消化吸收，保證基本營養，以提高對熱的耐受力。
（2）在炎熱天氣時特別注意每天給牛多飲幾次水，最好在水內加入少量的食鹽。在使役中間，也要把牛牽到塘邊飲水，并且每使役1～2 h休息，20～30 min。
（3）如果在烈日下使役，最好把樹枝或草帽等固定在牛的頭部，不讓烈日直接曬牛頭部。以上這些都能避免或減少中暑的發生。
4.2 離開熱源環境，正確實施現場急救
（1）如果發現牛在使役中突然精神沉郁，行走不穩，應馬上停止使役，立即將患病牛移到陰涼、遮光、通風良好的地方觀察或治療。如果已經臥地不起，不能行走，也應想辦法抬到蔭涼通風處，進行緊急搶救。
（2）中暑后盡快采取有效的人工降溫措施，如用電風扇或人工扇風，確保通風良好。頭部用毛巾浸冰或冷水敷頭部加快散熱降溫，或用酒精擦洗體表降溫等措施迅速降低體溫。
4.3 搶救過程確保正確有效
（1）靜脈放血是治療中暑的有效措施，但在放血過程中要注意放血的速、量和質。速：是一個原則，即放血時血液流出的速度要快，流出越快對心臟應激反應效果越好。量：即血液流出的量，量的多少取決于血液流出的速度快慢有關，血液放出速度快、血液流出的量少也可達到目的，血液放出速度慢、血液就要放出的量多才能達到目的。質：即放血量的血質標準，依據兩點掌握放血量。一是血液開始流出時是黑色、放一定量時血色變為鮮紅色；二是開始放出的血液用大拇指和食指粘血張開時指間拉絲，放到一定量時，再用大拇指和食指粘血張開時指間不拉絲了即停止放血。
（2）如果出現全身痙攣騷動不安，特別應將牛的頭部固定好，不能讓牛的頭在地上碰撞，否則就會引起腦震蕩。
（3）現場處理是搶救中暑病牛的關鍵，及時對癥糾正水、電解質與酸堿的紊亂，積極防治休克和腦水腫是治療中暑的核心。
參考文獻
[1] 劉楚漢.預防耕牛中暑與現場急救[J].當代農民，1985（7）：24.
[2] 林其清.中西獸醫結合治療耕牛中暑[J].福建畜牧獸醫，2004（6）：64.
【關鍵詞】 慢性心力衰竭；護理；生活質量
心力衰竭是指各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及（或）射血能力受損，不能滿足機體代謝的需要。臨床上以器官、組織血液灌注不足，體循環和（或）肺循環淤血為主要表現的臨床綜合征。慢性心力衰竭較為多見，也是最主要的死亡原因[1-2]。慢性心力衰竭治療、護理的目的是穩定患者的病情、提高患者的生活質量[3-4]。我院對慢性心衰患者采用系統護理干預措施，效果滿意，現報到如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2010年10月-2012年6月在我院接受治療的慢性心力衰竭患者96例。其中男43例，女56例；年齡43-78歲，平均（55.6±6.5）歲。所有患者均符合世界衛生組織關于慢性心力衰竭的診斷標準。96例患者隨機分為觀察組和對照組兩組各48例。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法 對照組患者采用心內科常規護理措施。觀察組在常規護理的基礎上采用系統化的護理干預，具體措施如下：
1.2.1 生活護理 休息是減輕心臟負荷的重要方法；休息的方式和時間需根據心功能情況安排，遵循以下原則。心功能Ⅰ級患者：不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運動和重體力勞動。心功能Ⅱ級患者：適當限制體力活動，增加午睡時間，強調下午多休息，可不影響輕體力工作和家務勞動。心功能Ⅲ級患者：嚴格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協助下自理。心功能Ⅳ級患者：絕對臥床休息，取舒適，生活由他人照顧，待病情好轉后活動量逐漸增加。
患者病房要安靜舒適，空氣新鮮，冬天注意保暖，防止著涼。對于長期臥床的患者，要加強皮膚護理，保持床鋪整潔，防止褥瘡發生。病情穩定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。患者保持大便通暢，排便時勿用力，便秘者給予緩瀉劑。
1.2.2 病情觀察 ①若患者出現勞力性或夜間陣發性呼吸困難、心率加快、乏力、尿量減少等癥狀時。應及時與醫師聯系。②正確記錄患者24小時液體出入量、定時測量體重，以觀察患者出入液量是否平衡及水腫的消長情況。③注意觀察感染征象：心力衰竭患者由于肺瘀血而使呼吸道分泌物增多及抵抗力下降。易發生呼吸道感染，而呼吸道感染又可誘發心力衰竭。在病程中應嚴密觀察患者體溫、咳嗽、咳痰、呼吸音的變化，及時發現肺部感染。④定時監測血電解質及酸堿平衡情況，特別對使用強利尿劑者，應觀察有無電解質、酸堿平衡紊亂。
1.2.3 飲食護理 慢性心力衰竭的患者宜進食低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣的飲食，避免刺激性食物，少食多餐、避免飽餐及刺激性食物、戒煙限酒。每日食鹽量一般在5g以下，如心功能Ⅲ-Ⅳ級，食鹽量則應控制在2.5g以下。應用排鉀利尿劑時，應補充含鉀豐富的食物并適當放寬對鹽的限制也是十分重要的。
1.2.4 吸氧 根據患者缺氧程度調節給氧流量，一般為2-4L/min，鼻導管給氧。高濃度吸氧會抑制患者自主呼吸、減少肺通氣量，加重二氧化碳潴留，所以根據患者情況隨時調節氧氣流量。
1.2.5 用藥護理 洋地黃類藥的護理。此類藥物引起的毒性反應主要有：①胃腸道反應；②神經系統癥狀；③視覺異常；④心律失常。使用洋地黃類藥物一定要注意監測患者使用洋地黃前、中、后的癥狀，記錄心率。洋地黃中毒的處理：①立即停用洋地黃為首要措施；②有低血鉀者應給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑；③糾正心律失常；④采用洋地黃特異抗體。
利尿劑的應用及護理。盡量白天給藥。觀察記錄患者24小時出入量（尿量），有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用），有無高尿酸，體重是否減輕。
1.2.6 心理護理 耐心向患者解釋病情，幫助患者正確認識疾病的過程，協助患者找出不利于健康的心理社會因素，向患者講清楚不良情緒能加重心臟負荷，造成精神緊張，情緒波動可誘發心衰、心律失常、血壓升高、心絞痛發作，或使病情加重。鼓勵患者表達自己的感受和焦慮的原因，避免不良刺激，減輕焦慮的程度。關心、尊重、鼓勵、安慰患者，以和善的態度回答患者提出的問題，幫助其樹立戰勝疾病的信心。
1.2.7 健康指導 積極治療原發病和誘因；注意飲食；合理安排活動與休息；遵醫囑用藥；教育家屬給于積極支持；定期門診隨訪。
1.3 護理效果評價 采用明尼蘇達心功能不全生活量表（MHL）在護理前后對兩組患者進行評分。MHL量表得分越低說明患者生活質量越高，得分越高說明患者生活質量越低。
1.4 統計學處理 數據以均數±標準差表示，采用統計學軟件SPSS13.0處理。t檢驗，P
2 結 果
兩組患者護理后生活質量均有提高，與護理干預前相比差異具有顯著性（P
3 討 論
慢性心力衰竭并發癥多、死亡率高，目前無有效的治療手段。疾病的反復發作及不斷惡化的癥狀容易造成患者沉重的精神負擔及經濟壓力，在很大程度上影響疾病的預后及患者的生活質量[5]。慢性心力衰竭的護理應以提高患者生活質量、降低復發率為首要目標。
本研究顯示，在疾病治療的各個階段采用全方位的、系統化的護理措施，能夠明顯改善慢性心力衰竭患者的生活質量。
參考文獻
[1] 曹美玲.實施護理干預對慢性心力衰竭患者生活質量的影響[J].中國醫藥指南，2009，7（1）：83-84.
[2] 關梅菊，曹清霞.慢性心力衰竭患者生活質量影響因素及護理對策[J].齊魯護理雜志，2010，16（9）：76.
[3] 謝亞利.護理干預對慢性心力衰竭患者心理狀態和生活質量的影響[J].中國實用護理雜志，2011，27（12）：4-6.
關鍵詞：心力衰竭 心律失常 針對性照護 照護質量
心力衰竭是心臟病的終末期，其主要原因是心臟功能不全，造成靜脈系統血瘀，動脈系統供血不足，進而引起心臟血液循環紊亂。心力衰竭時心排血量明顯不足，可供泵血的循環血量相對減少，導致腎功能中腎小球濾過率下降，尿量減少，水腫出現。心力衰竭不是一種單獨存在的疾病，而是一種由多種器質性或功能性心臟病引起的心室或射血性功能障礙綜合征，原發病的治療對患者生存質量、生存年限有極大的影響。多數心力衰竭患者合并心律失常，表現為心悸、氣短、乏力無力，或因積液而引起的肺部充血和周圍水腫。而心律失常也是心力衰竭患者的重要致死原因，所以要重點關注，積極預防[1-2]。用心電監護認真監測患者心律、心率、呼吸、血壓與之前發生變化，及時發現異常，及時處理。慢性心力衰竭患者因心室重塑以及異常激活神經內分泌系統（腎素-血管緊張素-醛固酮系統），從而加重了心肌損傷、心肌重塑、加快心力衰竭進展，影響患者預后和死亡。心力衰竭是心臟疾病發展的最后階段，病癥反復出現，患者的生活質量下降，這種臨床疾病的發病率和病死率都很高，需要及時治療和照護[3-4]。這類慢性疾患者者逐漸會出現焦慮抑郁情緒，而這些消極情緒能激活交感神經系統，釋放入血大量去甲腎上腺素，并使腎上腺素髓質分泌大量茶酚類物質；不良情緒還能通過下丘腦促進腎上腺素產出類固醇，迫使細胞、體液免疫功能下降，削弱機體抗病能力，使病情惡化。所以積極改善心肌缺血缺氧狀況，避免觸發各種應激刺激，是心力衰竭患者治療關鍵[5-6]。本研究探討了針對性照護對提高心力衰竭并心律失常患者照護質量的效果，具體如下。
1 資料與方法1.1 一般資料
回顧性分析我院2019年12月至2020年12月的40例心力衰竭并心律失常患者，根據照護模式的差異分為兩個組別，一組是接受常規照護的傳統照護干預組，另一組則針對癥狀情況采取對癥照護，納入針對性照護干預組。當中針對性照護干預組男12例，女8例，48～84歲，平均年齡（59.21±2.45）歲。其中風濕疾病引起的心臟病4例，擴張性心肌炎引起的心臟病2例，高血壓引起的心臟病2例。按NYHA分級的心功能分級，Ⅱ級3例，Ⅲ級10例，Ⅲ級7例。傳統照護干預組男13例，女7例，48～84歲，平均年齡（59.24±2.12）歲。其中風濕疾病引起的心臟病4例，擴張性心肌炎引起的心臟病2例，高血壓引起的心臟病2例。按NYHA分級的心功能分級，Ⅱ級2例，Ⅲ級10例，Ⅲ級8例。兩組資料相比，P>0.05。
1.2 方法
一組是接受常規照護的傳統照護干預組，另一組則針對癥狀情況采取對癥照護處理：(1)休息照護。令環境寧靜舒適，每日開窗通風使室內空氣清新流動，溫濕度適宜，方便患者休息。根據患者的情況，幫助患者選擇高枕，半仰臥或坐位。在急性期可采用下肢脫垂或旋轉結扎，減少心血量，改善肺部充血，注意安全，防止跌倒，協助患者做好生命照護。合適的臥位，舒適的床鋪，都可以使患者情緒穩定，還可使患者得到充分的精神休息，避免緊張、焦慮，保證充足的睡眠，緩解病情。護士操作要集中進行；固定時間段有效管理家屬探視人數；病房清潔工作集中、迅速，盡量不干擾患者；入睡困難可采用物理療法或藥物療法，視病情而定。心力衰竭患者常有水腫存在，管理皮膚完整性，勤翻身，變換舒服姿勢，預防壓瘡。(2)氧氣吸收照護：在4～6 L/min吸氧的急性心力衰竭患者中，采用鼻腔導管或鼻塞給氧，可改善氣體交換功能，觀察發紺的指甲、口唇、臉色變化，做好記錄。選擇靜音濕化瓶，保持鼻腔濕潤，吸氧管長度合適，使患者得到安全、舒適的照護。檢測血氧濃度和血氣變化；在輸氧過程中指導患者不要隨意調整氧流量，如有不適及時撥打急救電話。遠離明火。(3)疾病觀察：當心力衰竭合并心律失常時，應同時進行心電圖監測，準備急救用品和藥品，配制除顫器，持續監測生命體征，心律或心率變化。注意心律不齊的類型，防止發生惡性心律不齊。這種藥用于治療心律不齊的疾病，如利多卡因、心律平、心率減慢、異丙腎上腺素、維拉帕米、西地蘭等。如果頻發室性早搏，多發室性早搏，每分鐘性早搏超過5次，每分鐘心室性心率過快，心率超過50次，每分鐘120次以上，應立即報告醫師，給予適當的治療。對于房室傳導阻滯和心動過緩的患者，起搏器要隨時準備好。如有心室顫動，在最早發現的時間段進行心肺復蘇。患者被心電監測后極易產生精神負擔，也會產生被約束的不適感，護士盡早幫助患者適應環境，簡單介紹心電監護儀的作用和注意事項，盡快消除緊張情緒。(4)飲食照護：給予低鹽、低脂肪、高維生素、易消化飲食，少吃多餐，不可過飽，戒煙限酒。控制鈉鹽含量是控制心力衰竭的有效方法，飲食清淡不可過咸，忌食咸菜、淹漬過的果子，熏制的食品也是高鹽食物，罐頭、醬汁都要警惕。每日攝入的鹽分約為Ⅰ級5 g，Ⅱ級2.5 g，Ⅲ級1 g。若有水腫，則需低鹽及低鉀飲食。患者根據自身情況每日或每周兩次測量體質量，如果體質量每日增加，3 d內重量增加超過2 kg，應當提高警惕，上報醫師，遵醫囑調整利尿劑劑量，反思飲食結果是否違反之前原則。對于心力衰竭患者，蛋白質日攝入量控制在25～30 g，卡路里日攝入量為600 kcal。在2 d后，蛋白質可以增加到40～50 g，熱量可以達到1 000～1 500 kcal。疾病改善后，逐步增加蛋白質和熱量的攝入，但是不要讓患者的心臟超負荷。體質量肥胖的慢性心力衰竭患者應重視減肥工作，過多的重量加重了心臟負擔，對心力衰竭病情不利。應該把體質量控制在標準范圍內，即體質量指數（BMI）=體質量（kg）/身高（m2），根據這個公式可以計算男20～25 kg/m2，女19～24 kg/m2。為了保護心肌，攝取足夠的維他命和無機鹽，應該吃更多富含纖維的食物，保持大便通暢。足夠的鈣質補充以維持正常心肌活動。無刺激食物，不抽煙，不喝酒，不喝茶，不喝咖啡。(5)用藥服務。利尿劑：白天盡量使用，防止夜間尿過多影響睡眠。使用利尿劑時，應注意電解質狀態，定期復查，防止低血容量、低鉀、低鈉、低氯等不良反應發生。藥物治療期間，注意觀察患者是否有肌無力，腹脹，惡心等癥狀。嚴格記錄24 h的攝入量和排放量，監測體質量變化，并向醫師報告所有不良反應。對于急性左心力衰竭患者，排尿出現越早、尿量越多癥狀恢復越快；慢性心力衰竭患者掌握量出為入的原則，記錄準確尿量對醫師治療有診斷意義。藥物濃度要定期復查，洋地黃中毒后可出現惡心、嘔吐、心律失常、胃腸道癥狀及神經癥狀，服藥時要仔細觀察患者，監測心率，切不可多服濫服。患者及家屬發現惡心、嘔吐、心跳減慢或新發心律不齊，應立即通知醫師。藥物灌服應以慢速為主，一般不宜過快[7-8]。心力衰竭患者靜脈使用藥物種類較多，注意藥物之間配伍禁忌，單獨輸注的藥物不能和其他藥物同一管路，護士應精準配置準確給藥。(6)給予運動相關知識教育。評估患者心功能分級，根據心功能分級，制定符合患者病情的活動時間及方式，做到勞逸結合，不增加心臟負擔。合理的運動可以增加心肌收縮力，改善心室重構，從而減輕心臟負擔。機體耗氧量明顯減少，可促使腎臟血供增加，有利于消退水腫，緩解不適。住院期間應該在科學方法監控下，了解并評估患者心肺功能，肌力情況及身體平衡狀態，以適應不同方式、不同強度的運動。為提高機體順應性，指導患者進行有氧運動、阻抗運動及平衡運動訓練。運動過程中通過血壓、心率、心律及Borg評分去評價制定的運動強度是否合身，對心肺功能恢復是否有效。根據患者實際情況制定運動時間及次數，運動應循序漸進，不可求快求強。(7)個體化進行心理疏導。慢性患者者容易產生焦慮抑郁情緒，運用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）自我評價出患者焦慮抑郁情況，計算SAS、SDS標準分，再根據2個評分表中的單項項目填報，了解患者不良情緒根源，做出個體化的心理疏導框架。支撐性心理干預：態度要積極，體現出尊重、真誠、熱情、共情的態度，取得患者的信任，愿意坦誠的傾訴自己的不良情緒，情感得到宣泄，心理上得到支撐。干預不良行為。仔細傾聽，有情感上的交流，不做價值評判，發現患者不利于疾病恢復的生活習慣或行為方式，并及時矯正，但方式不能生硬，口吻保持柔和。交娛療法：心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者可參加不同的社會活動，以不引起勞累為宜。適宜的文娛活動可以增加生活色彩，豐富精神世界，分散患者對疾病的注意力，分泌快樂激素，消除不良情緒。放松療法：睡眠、泡腳等放松方法可以使患者身心愉悅，思想也輕松飛揚，患者即刻就可產生放松的感覺。社會家庭支持：住院期間要有陪護，關心安慰患者，真心為患者付出，體諒患者難處。鼓勵親朋好友支持患者戰勝疾病，樹立患者自信心，減少消極不良情緒發生。
1.3 觀察指標
比較焦慮自評量表評分、左心室射血分數水平以及生活質量得分（0～100分，得分越高則生活質量越高）、照護質量評分（0～100分，得分越高則照護質量越高）。
1.4 統計學處理
spss24.0軟件處理數據，計量行t檢驗，計數行χ2檢驗，結果P<0.05表示差異有意義。
2 結果2.1 焦慮、心功能和生活質量比較
照護前兩組焦慮、心功能和生活質量比較，P>0.05；照護后針對性照護干預組焦慮自評量表評分、左心室射血分數水平以及生活質量得分優于傳統照護干預組，P<0.05。見表1。
表1 照護前后焦慮自評量表評分、左心室射血分數水平以及生活質量得分比較
2.2 兩組患者照護質量評分比較
針對性照護干預組照護質量評分（94.42±3.11）分高于傳統照護干預組的（82.12±0.50）分，P<0.05。
3 討論心臟衰弱時，心律失常會導致潛在的心臟疾病，如長期心肌缺血會導致心肌損傷和纖維化，導致心肌細胞肥大，從而導致心律失常。室性心律失常的發生與心力衰竭時的神經激素作用有關。此外，心力衰竭并發心律失常還與電解質紊亂和一些藥物使用有關。現在心力衰竭的發病率持續上升，常見于中老年人。臨床表現以肺部充血和下腔靜脈充血為主；與此同時，心力衰竭并非單獨存在。并發癥主要為心律失常。臨床醫學研究報道表明，心律失常并發心力衰竭患者病死率極高，猝死和心律失常是50%心力衰竭患者死亡的危險因素。所以，心律失常合并心力衰竭患者治療需要有針對性的照護服務配合，才能有效提高治療效果，避免治療中出現意外[9-11]。
心臟衰竭并發心律失常的治療目標是預防猝死，促使患者的心臟功能得到一定改善，避免使用加重心力衰竭而引發新的惡性心律失常的藥物。其治療主要為病因治療、藥物治療和非藥物治療。臨床常用的抗凝、抗血小板等治療方法，應加強照護。心力衰竭患者的心律失常嚴重威脅其身心健康，導致其生活受到了明顯的影響。對原發患者采取積極治療，控制癥狀等照護措施。在照護過程，采取有效針對性方式的照護，有利于對癥實施照護措施，更好滿足患者的需求，從而極大程度減輕病痛，減輕經濟負擔，縮短住院時間[12-15]。
老年慢性心力衰竭患者合并焦慮抑郁狀態后，加重了原發病的癥狀，使患者的自我照護能力和自我認知功能都消退，導致自我否定或使治療依從性低下，反而上升了患病率和病死率。這說明有這種消極新狀態的患者應及時診治，盡早干預，及時實施針對性照護，效果顯著。消極心理狀態是一個需要關心關懷的疾病，醫務人員和家屬一定要重視并長期投入情感。針對一些治療效果不明顯的重癥心力衰竭患者，加強心理護理和藥物治療非常必要。
針對性照護是近年來備受關注的一種照護方式。相對于傳統照護模式，針對性強，能更好地圍繞患者的需要和病情，提供適宜的照護服務，這對于提高照護質量，改善療效具有重要意義。針對性照護以患者為中心，通過醫患溝通，充分掌握患者情況及照護需求，將人文關懷融入照護工作中，使照護措施的實施更符合患者的個性特征、治療需求及實際需要。根據心力衰竭并發心律失常發生后心悸、胸悶等癥狀所引起的心理壓力，有針對性地實施心理照護，有效地減輕了患者的心理負擔，并通過安撫、陪伴、健康教育等方法減少了對治療的不利影響。有針對性地為患者提供健康飲食、科學鍛煉等照護服務，以患者需求為導向，采取針對性、科學性和合理性更強的照護措施，可取得更好的照護效果[16-18]。
研究顯示，針對性照護干預組照護后焦慮自評量表評分、左心室射血分數水平以及生活質量得分、照護質量評分優于傳統照護干預組，P<0.05。
綜上所述，心力衰竭并心律失常患者在照護中，針對癥狀情況采取對癥照護對病情改善產生顯著作用，有利于患者心理狀況、病情、生存情況的改善，是一種比較值得推廣的照護模式。
參考文獻
[1]陳麗莉.延伸護理在心力衰竭合并心律失常患者中的應用[J].心血管病防治知識,2019,9(9):84-86.
[2]許芬.針對性護理對提高心力衰竭合并心律失常患者護理質量的效果分析[J].中國社區醫師,2020,36(4):158-159.
[3]劉愛琴,沈燕.系統護理對胺碘酮治療心力衰竭合并室性心律失常患者的應用效果體會[J].世界最新醫學信息文摘(連續型電子期刊),2019,19(58):278,240.
[4]呂旭英,侯軍文.胺碘酮聯合綜合護理干預對心力衰竭合并心律失常患者的臨床意義[J].當代護士(上旬刊),2020,27(4):20-42.
[5]張濤,王恩漫.針對性護理對提高心力衰竭并心律失常患者護理質量的影響評價[J].健康大視野,2019(16):181.
[6]興東梅.一體化護理對心力衰竭合并心律失常患者心理狀態及生存質量的改善作用[J].實用醫藥雜志,2019,14(6):132-134.
[7]何曉婷.延續護理對心力衰竭合并心律失常患者遵醫行為與生活質量的影響[J].黑龍江醫藥,2020,33(2):485-487.
[8]陸安婷.針對性護理對提高心力衰竭并心律失常患者護理質量的效果分析[J].中西醫結合心血管病電子雜志,2019,7(4):127.
[9]許祖存,齊華英,胡新春,等.老年患者腹部手術后靜脈血栓栓塞癥的危險因素分析及護理要點[J].護士進修雜志,2019,34(24):2284-2287.
[10]杜杰,吳瓊,馮敏.針對性護理對提高心力衰竭并心律失常患者護理質量的效果分析[J].臨床醫藥文獻電子雜志,2020,7(15):110.
[11]呂靜.針對性護理對提高心力衰竭并心律失常患者護理質量的效果分析[J].養生保健指南,2021(27):171.
[12]董利群,湯婷婷,孫妍.心力衰竭伴心律失常患者實施延伸護理干預對各項健康行為評分的影響[J].家有孕寶,2021,3(9):226.
[13]張慧弟,鄔海燕,都靜.家庭延伸護理對慢性心力衰竭伴心律失常患者自我效能及自護能力的影響[J].護理實踐與研究,2020,17(15):69-70.
[14]楊杰,劉亞希,常煜苓.針對性護理對提高心力衰竭并心律失常患者護理質量的影響分析[J].中西醫結合心血管病電子雜志,2020,8(20):118.
[15]鄧莉莉.心力衰竭并心律失常患者的護理中應用針對性護理對提高護理質量的臨床效果研究[J].東方藥膳,2021(4):147.
[16]劉承霞.心力衰竭合并心律失常患者中全方位護理干預的應用價值研究[J].中國保健營養,2021,31(25):160.
[關鍵詞] 主動脈夾層；急救護理
[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）22-116-02
Observation and emergency nursing of 37 patients with aortic dissection
ZHANG Xiaowei
The General Hospital of Shenyang Military Region，Shenyang 110840，China
[Abstract] Objective To Summarize observation and emergency nursing experience on of 37 patients with aortic dissection. Methods The emergency nursing of 37 patients with aortic dissection were analyzed，about emergency rescue preparation，monitoring of vital signs，observation on the nature and location and degree of pain，blood pressure and heart rate testing，carefully observing the compression symptoms，preventing aneurysm rupture，and psychological care of patients and their families. Results 24 patients were transferred operation treatment. 4 patients were treated conservatively，and 1 patient died. The mortality rate was 32.1%. Conclusion Aortic dissection aortic dissection has high fatality. Observation and Emergency nursing of patients with aortic dissection is very important before the operation. The emergency nursing staff need to fully understand the characteristics of this disease，do each nursing work，transfer patients to the follow-up treatment as soon as possible.
[Key words] Aortic dissection；Emergency nursing
主動脈夾層（aortic dissection，AD）是主動脈內膜撕裂，循環中的血液通過裂口進入主動脈肌壁內，導致血管壁的分層。由于動脈壁中層組織壞死，血液經血管內膜裂口滲入主動脈壁并分開中層而形成的血腫，該病是一種起病急驟，發展較迅速的心血管極危重癥[1]。2009年5月～2012年11月我科收治了37例主動脈夾層患者，將急救護理體會報道如下。
1 臨床資料
37例主動脈夾層患者中，男23例，女14例，年齡35～87歲，均有高血壓病史。按Debakey分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型7例，Ⅲ型17例。在急診搶救室因夾層破裂死亡9例，24例經急救處理后分別轉入心血管內科、心血管外科住院治療，4例回家保守治療。
2 觀察及急救護理
2.1 病情觀察及監測
主動脈夾層病情兇險，進展快，當醫生診斷為主動脈夾層時，立即引起高度重視，給予脈搏、血壓、血氧飽和度監測，吸氧5～6L/min，嚴格臥床休息，保持情緒穩定。迅速建立靜脈通道，備好藥物如止痛藥嗎啡或派替定、降壓藥硝普鈉、常規搶救藥腎上腺素、阿托品、多巴酚丁胺及臨時起搏器等，對煩躁、呼吸急促、大汗的患者給予安定10mg肌注或靜推。靜脈抽血檢驗血常規、凝血全項、血生化、心肌酶譜等，迅速執行醫囑，控制疼痛、血壓和心率等，隨時做好氣管插管準備。
2.2 疼痛的觀察及護理
該疾病最主要和最突出的癥狀是疼痛，呈刀割或撕裂樣劇痛，有窒息或瀕死感，難以忍受，常突然發作。疼痛多為突發心前區、腰背部或腹部。疼痛的性質、嚴重程度、部位的變化是判斷病情的重要標志。如疼痛減輕后反復再次出現，提示夾層分離；疼痛加重或高血壓控制后仍劇烈疼痛提示主動脈夾層動脈瘤繼續擴展；劇烈疼痛持續加重，可致夾層突然破裂而死亡。在我科曾有2例嚴重主動脈夾層患者在2min內死亡。護士應仔細觀察，掌握該疾病的疼痛規律，及時發現病情變化，報告醫生。如患者疼痛明顯，遵醫囑及時應用止痛藥物如派替定75～100mg或嗎啡10mg肌內注射。但須注意嗎啡有降壓和抑制呼吸的不良反應。疼痛處忌熱敷、按壓、拍打。煩躁不安者遵醫囑給予鎮靜劑，使患者情緒穩定。
2.3 血壓、心率的觀察及急救護理
高血壓是主動脈夾層分離的常見原因，導致夾層撕裂和血腫形成的主要原因是收縮壓和左室射血速率的大小[2]。患者早期血壓可偏高或正常，晚期可因夾層破裂出血而降低，約有1/3的患者因劇痛而休克，大汗淋漓、顏面蒼白、脈搏細弱及呼吸急促，血壓卻表現為不下降，反而升高，血壓與休克呈不平行關系。有效地降低血壓，減少對主動脈壁的沖擊，從而抑制左室收縮功能，是有效遏制夾層擴展的關鍵措施。理想的降壓水平是收縮壓在100～120mm Hg范圍波動，使重要臟器達到適合灌注的相應水平。我科常用硝普鈉靜脈泵入，泵入過程中應使用避光材料包裹，以防止硝普鈉遇光分解[3]，維持收縮壓在100～120mm Hg，舒張壓在70～80mm Hg，尿量要維持在25mL/h。護士降壓過程中應密切觀察血壓、神志、尿量、疼痛情況，每5分鐘測量血壓一次，認真觀察，準確紀錄，適時調整用藥速度，切忌血壓忽高忽低，保持穩定水平。嚴密監測心電波形變化，使用倍他樂克使心率控制在60～80次/min，降低左室射血分數，防止血腫擴散[4]。
2.4 壓迫癥狀的觀察
由于夾層血腫所在部位不同，可出現各系統的臨床表現。本組37例患者都有心血管系統臨床表現，當Ⅰ型和Ⅱ型夾層累及冠狀動脈時，引起急性心肌梗死、心絞痛；累及主動脈瓣時，致主動脈瓣關閉不全，導致急性左心衰竭；夾層向外破裂，引起急性心包填塞而出現相應癥狀。本組17例病人有神經系統表現，是由于動脈弓部有三大分支即頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。當夾層影響到任何分支時均可出現相應的癥狀和體征，如神志不清、頭痛、昏迷或四肢血壓和脈搏不對稱、聲音嘶啞。因此護士要密切觀察聲音、神志、眼球活動等變化，每1～2小時觀察1次瞳孔變化，發現問題及時報告醫生。本組有2例患者在就診中發現尿少，不足400mL，急查彩超，示血腫波及腎動脈造成急性嚴重狹窄，導致急性腎功能衰竭。因此，應及時抽取血標本以觀察腎功能，準確紀錄患者尿量，發現異常及時報告值班醫生。此外，我科3例女性患者入院后出現少尿，高鉀致心跳驟停死亡。護士在觀察病情的同時，還應多認真聽取患者的主訴以了解患者的病情變化。
2.5 心理護理
該病起病急，疼痛劇烈難忍，患者多有瀕死感，使患者極易產生恐懼、悲觀、絕望，同時還可導致交感神經過度興奮及兒茶酚胺水平升高，使全身血管收縮[5]，致使血壓升高。我科采取護理措施是為患者創造安靜環境，在止痛和降壓的同時，讓患者說出心里的質疑，護士深入了解患者的思想動態，積極與患者及家屬溝通，加強健康教育，讓患者了解基本發病經過與防治措施，取得患者的理解與信任，以配合醫護治療，消除恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心。積極開辟綠色通道，對費用不能及時到位的患者也要積極用藥，以穩定患者的情緒，使其積極配合治療與護理。
2.6 瘤體破裂的觀察及預防
嚴密觀察，早發現早治療早解除誘因，主動脈瘤一旦破裂，患者死亡率極高，在急救室及時采取必要的預防措施，嚴格控制收縮壓
2.7 檢查及轉運注意事項
因該疾病是高風險疾病之一，檢查和轉運前要簽好風險協議書，在血壓、心率降至正常時，抓緊時間醫生護士同時前往，行車前檢查好急救物品，備好急救藥品及除顫儀，檢查好輸液管路保持通暢，行車時注意不應顛簸。
3 結果
來筆者科室急診的37例主動脈夾層患者進行急救護理干預治療后，8例患者病情穩定，安全轉送到住院病區手術治療24例，保守治療4例；死亡9例，死亡率32.1%。
4 討論
主動脈夾層進展快，誤診率病死率高，是臨床上少見而嚴重的急癥[6]。近年來主動脈夾層患者逐漸增多，患者往往起病急，病情變化快，容易誤診，如搶救不及時就會導致患者死亡，作為急診護理人員，應充分了解該病基本常識，對該病特征要有充分的認識，動態觀察疼痛的改變，熟練掌握搶救原則，控制好血壓心率，及時準確給藥，急救技術過硬，做好心理護理，加強生活護理，多巡視患者，及時發現存在的情況，并向醫生匯報病情，做出相應處理，及時調整藥物，盡快轉入后續治療，安全度過急性期，使患者盡快康復[7-14]。
[參考文獻]
[1] 李小燕，袁鳳其，葛永貴.主動脈夾層的急救護理[J].護士進修雜志，2000，15（6）：442-443.
[2] 王佩燕.不典型急性主動脈夾層的臨床識別[J].中國急救醫學，2010，30（9）：767-771.
[3] 羅湘玉，鄭雪松，陳西梅，等.急性主動脈夾層患者圍手術期心理狀況及護理對策[J].國際護理學雜志，2012，31（12）：2334-2335.
[4] 王吉耀.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：360-364.
[5] 胡大一，張生.心臟病學實踐2002規范化治療[M].北京：人民衛生出版社，2002：539.
[6] 鄺安壁.內科手冊[M].上海：上海科學科技出版社，1989：499-502.
[7] 吳淑文.夾層動脈瘤[J].實用護理雜志，1998，14（2）：89-90.
[8] 陳錦明，彭水先，楊學新，等.主動脈夾層的早期診斷與治療[J].內科急危重癥雜志，2001，7（1）：20-23.
[9] 謝春艷.硝普鈉治療老年高血壓伴急性左心衰竭的護理觀察[J].國際護理學雜志，2013，32（4）：758-759.
[10] 郭建星，呼和平，武艷.1例主動脈夾層瘤帶膜支架植入術病人的護理[J].護理研究，2007，21（6C）：1601.
[11] 劉國仗.主動脈夾層血腫的診斷和治療[J].中國循環雜志，1993（3）：131-132.
[12] 蔣耀光，周清華.現代肺癌外科學[M].北京：人民軍醫出版社，2003：233-254.
[13] 楊秀玲，左健，陳文生，等.主動脈夾層動脈瘤病人腔內隔絕圍術期護理[J].護理研究，2007，21（2B）：419- 421.
中國已進入了老齡社會，老年人隨著年齡的增長，全身出現生理性的老化，控制膀胱排尿的神經反應性降低，協助膀胱排尿的肌肉張力減低，膀胱的容量減少，導致無法有效將尿液排出，致使尿液潴留，引起殘余尿的增多[1]。各種老年性疾病如中風、帕金森病、男性患者前列腺增生等都會導致老年患者排尿不盡，藥物（阿托品類、冬眠藥）的影響也會導致膀胱內殘余尿的增多[2]。殘余尿（Residual Urine）指患者自行排尿后，停留在膀胱內未能排盡的尿液，為膀胱不能自主排空尿液的征象，也稱為不完全性尿潴留[3]。據當前統計，醫院內發生的感染，約40%與泌尿系有關[4]。英國數據報告泌尿系感染是患者住院期間獲得性感染最多見的一種（約占30%），這種感染患者中41%進行導尿[5]。日本廣島大學醫學部附院報告561例醫院感染中83%是尿路感染，其中93%是因尿管留置引起[6]。老年人由于老化和疾病的影響，存在殘余尿的機會更多，情況會更嚴重。因此，常規測定老年人的殘余尿，及時發現殘余尿增多的個案，及早予以護理干預，可避免因殘余尿增多引起不良后果。
國內測定殘余尿的方法主要是導尿法與B超法[7]。通過對廣東省各大醫院的調查發現，86.8%的醫護人員采用視、觸、叩的方法判斷患者是否存在尿潴留的情況，只有25.0%的醫院為患者測量殘余尿，用的方法全部是導尿法或傳統B超法。國外文獻發現許多關于使用膀胱機測定患者殘余尿的報道[8]，筆者在香港學習時，香港的公立醫院使用膀胱機給每個新入院的老年人進行殘余尿測定已經成為常規。膀胱機（Bladder Scan）是一種輕型的手提式的B超機，測定結果雖然不如導尿精確，但是簡便易行，可反復測定，對患者無傷害，是臨床上測定患者殘余尿最理想的方法。
本科自2012年利用膀胱機測定老年患者的殘余尿量的操作方法，以及針對殘余尿增多的情況對患者采取相應的護理措施，以指導院內護理同行及時發現患者殘余尿增多的情況，及時采取相應的護理措施，減少因殘余尿增多而引起的各種并發癥，取得滿意效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2011-2012年本科收治的200例老年患者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各100例患者，均簽訂了知情同意書。年齡65～92歲，平均（76.5±3.5）歲，130例腦梗死，10例腦出血保守治療，27例帕金森，10例頭痛，23例老年癡呆。兩組患者在年齡、性別、病情、文化程度、住院時間等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 對照組患者在入院時常規使用視、觸、叩、聽等方法和經驗粗略評估患者是否存在尿潴留，從而決定是否給予患者進行間歇性導尿。觀察組按照科室的流程利用膀胱機進行殘余尿的測定，根據測定結果進行及時的間歇性導尿等護理干預。殘余尿測定方法如下。
1.2.1 檢查前準備 物品與環境：膀胱機BioCon-500（性能和各部件連接完好）及電極糊、紙巾、記錄紙和筆、電插板、床簾或屏風。患者：自行排尿15 min之內。操作人員：流動水洗手或酒精消毒液消毒手。
1.2.2 操作方法 攜用物至病床旁，向患者解釋操作的目的，用床簾或屏風遮擋患者，協助患者取舒適（一般平臥位或坐位），暴露患者下腹部至恥骨聯合上緣（冬天注意保暖）；插電源或直接開機（用蓄電池），儀器自檢，當出現標準屏幕時，按GEN（）選擇患者性別，在患者恥骨聯合上緣4 cm處涂上適量電極糊；探頭上仿真人（公仔）的頭向著患者頭的方向，探頭緊貼恥骨聯合上緣4 cm涂有電極糊處，按下探頭上的按鈕開始測量，當屏幕上見到灰白色區域（尿液）在探頭的正下方，且呈近圓形時，再次按下探頭上的按鈕開始計算尿量。如果灰白色區域不在正下方或不呈近圓形，則需調整探頭的位置；稍微調整一下位置連續測量3次，得最大數值時即為所測的殘余尿量。用紙巾擦干凈探頭及患者下腹部，整理好患者消毒雙手后記錄。
1.3 制定殘余尿測定流程 （1）一般老年人入院后第1次小便的15 min內，或者是使用膀胱機測殘余尿的適應證時，予測殘余尿。（2）當患者在沒有限制水的攝入，一次性排出尿量（PU）>100 mL，殘余尿（RU）在50～100 mL時，評估患者不存在發展成尿潴留的風險后，暫時不予護理干預。（3）當殘余尿在100～200 mL時，給予相應的護理干預，并監測殘余尿（RU）。（4）當殘余尿>200 mL時，予相應的護理干預，監測殘余尿（RU），如果連續3 d 3次殘余尿>200 mL時，給予間歇性導尿。（5）間歇性導尿是其他護理干預效果不好，最后才使用的方法。
1.4 護理干預 兩組在基礎護理干預上方法基本相同，但觀察組在處理方法上更客觀和更有依據可循，根據測得的殘余尿量，從而決定采用的護理干預措施，根據測得的殘余尿量決定間歇性導尿的時機；而對照組是根據經驗和感覺進行判斷，會造成處理方法欠妥，或導尿次數增多。具體護理干預方法如下。
1.4.1 有自理能力的患者 鼓勵變換或聽流水聲自行排小便，例如男患者多數不習慣于床上臥位排尿，可以攙扶患者緩慢坐起或者起立位排尿。
1.4.2 便秘 若再次排尿后，RU仍然>150 mL或者第2次解不出小便，則檢查大便情況，排除因便秘而引起的殘余尿增多。國內有研究報導提出便秘導致排尿能力下降，殘余尿增多，從而引發尿潴留[9]。
1.4.3 熱敷法 用熱毛巾或熱水袋（溫度
1.4.4 膀胱按摩 將手放在患者下腹部隆起的膀胱區，左、右輕輕按摩，注意用力均勻，不可過猛，也不許強力將尿液擠壓出來，有時可將熱敷與按摩結合起來使用。
1.4.5 加壓法 順臍至恥骨聯合中點處輕輕按摩，并逐漸加壓，可用拇指點按關元穴部位約1 min，并以手掌自膀胱上方向下輕壓膀脹，以助排尿，切忌用力過猛，以免造成膀胱破裂。
1.4.6 排便后擠壓會 男性患者可以在解完小便后，用手指在陰囊與之間的會位擠壓一下。這樣不僅能排出殘余尿，而且對患有前列腺炎的患者頗有好處。
1.4.7 指導老年人勤做提肛動作 以增強會肌肉和尿道肌肉的收縮力，可以促使殘余尿盡快排出。
1.4.8 間歇性導尿 清潔間歇導尿術是公認科學的尿路管理方法，理想的間歇性導尿應以容量為基礎，即在患者的安全容量范圍內，盡可能達到最大膀胱容量[10]。在以上措施無效，或連續3 d 3次測量的殘余尿>200 mL及緊急情況下，可在無菌操作下行間歇性導尿術，同時配合飲水計劃。飲水計劃是患者進行間歇導尿前1～2 d及實施間歇導尿期間必須遵從的，可以使患者控制好自我導尿時間并防止膀胱過度膨脹損害其功能[11]。待患者全身情況穩定，無尿路感染或尿路感染基本得到控制后，實施清潔間歇導尿術。導尿時，嚴格執行無菌操作，選擇大小、軟硬適宜的一次性雙腔硅膠導尿管，液狀石蠟油充分后插入，動作輕柔。一般一晝夜間導尿1次/4 h，當殘余尿量>300 mL，導尿1次/4 h；當排尿量>100 mL且殘余尿量200 mL且殘余尿量
1.4.9 導尿困難的患者 可在恥骨聯合上緣二指正中線處，行膀胱穿刺，抽出尿液。具體方法：叩診確定膀胱充盈膨隆，局部常規消毒。用長針，緊靠恥骨聯合上緣垂直刺入（一般不必麻醉），邊刺入，邊回吸，當刺入膀胱有落空感同時，輕松地回吸出尿液。一般主張，回吸尿液不可過快，一次回吸尿液量最多不宜超過500 mL。
1.4.10 前列腺增生患者 對于由前列腺增生引起的長期殘余尿增多的男患者，可安排手術治療。
1.5 評價方法 分別對兩組患者進行留置尿管例數、時間、尿路感染發生率及患者滿意度方面進行比較。
1.6 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P
2 結果
觀察組進行標準的殘余尿測定及個體化的護理干預后，尿管的留置例數和時間及尿路感染發生率明顯低于對照組，且觀察組患者的滿意度明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P
3 討論
膀胱排空障礙為導致尿路感染的重要原因，殘余尿增多會導致尿路感染，增加膀胱結石的機會，影響休息與活動，嚴重時出現尿毒癥。因此殘余尿量的正確估計不僅直接關系到某些疾病的診斷和治療，而且成為其它治療方法的療效判斷指標，是對膀胱功能的判斷。殘余尿量150 mL的說明膀胱功能差。一般在采取膀胱功能訓練方法誘導自行排尿后，立即進行導尿，并記錄尿量[13]。目前臨床上膀胱殘余尿量測定方法有4種：導管法、超聲法，單光子發射計算機斷層顯像（SPECT）、尿動力學壓力尿流率法，最常用的是導管法和傳統超聲法[14]。本文所采用的膀胱機（Bladder Scan）是一種輕型的B超機，專門為測量患者膀胱內的尿量而設計，與傳統的B超機比較，具有操作簡單，誤差小（15%～20%），操作時間短（測量時間
【關鍵詞】 LED藍光燈； 新生兒； 高膽紅素血癥
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.5.011 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）05-0022-02
體內膽紅素產生率大于清除率時，容易引發高膽紅素血癥，以血清中總膽紅素濃度升高為主要表現[1]。因新生兒各個器官尚未發育成熟，代謝功能不全，增加了高膽紅素血癥發生率。若不能及時治療，易引發膽紅素腦病，造成患兒死亡[2]。臨床常用普通藍光燈照射治療，但經長時間應用發現其不良反應發生率較高。現選取筆者所在醫院新生兒高膽紅素血癥患兒，實施LED藍光燈治療，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年8月-2016年8月筆者所在醫院收治的84例新生兒高膽紅素血癥患兒。所有患兒均滿足高膽紅素血癥相關診斷標準。按照數字隨機法，分為A組42例和B組42例。其中A組男27例，女15例，21例早產兒，21例足月兒，8例患兒日齡低于24 h，13例患兒日齡為24～72 h，21例日齡為
4～14 d。10例肺炎患兒，14例呼吸窘迫綜合征患兒，8例缺氧缺血性腦病患兒，10例ABO溶血癥患兒。B組男28例，女14例，22例早產兒，20例足月兒，7例患兒日齡低于24 h，12例患兒日齡為24～72 h，23例日齡為4～14 d。9例肺炎患兒，15例呼吸窘迫綜合征患兒，9例缺氧缺血性腦病患兒，9例ABO溶血癥患兒。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），存在可比性。
1.2 診斷標準
高膽紅素血癥相關診斷標準：胎齡≥35周的新生兒，采用（2014版）新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識中美國Bhutani等所制作的新生兒小時膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預標準參考，當膽紅素水平超過95%時定義為高膽紅素血癥，予以干預；胎齡
1.3 方法
兩組患兒均根據病種需要采用四聯活菌片、靜脈用丙種球蛋白、白蛋白、茵梔黃口服液、苯巴比妥治療，A組患兒應用普通藍光燈箱照射，B組患兒應用LED藍光燈照射。所有操作均嚴格按照相關操作規程完成。兩組患兒均實施24 h照射后，停止照射24 h，持續照射3～5 d。治療期間滿足換血指征者需實施換血治療。
1.4 觀察指標與療效判定標準
觀察指標：對兩組患者平均照射時間與不良反應發生情況進行記錄，并比較。療效判定標準：所有患兒在治療5 d后對治療效果進行判定。皮膚黏膜黃疸消退，未見其反復出現，血清膽紅素下降至低于光療閾值膽紅素50 μmol/L（3 mg/dl）以下時，判定為顯效；皮膚黏膜黃疸有所緩解，血清膽紅素下降至低于光療閾值膽紅素50～17 μmol/L（3～1 mg/dl），判定為有效；皮膚黏膜黃疸無顯著性變化，或者有所減輕后發生復發，血清膽紅素未下降或超過光療閾值，判定為無效[3]。總有效=顯效+有效。
1.5 統計學處理
對本組研究的數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組患兒平均藍光照射時間對比
A組患兒平均藍光照射時間為（46.4±2.8）h，B組患兒平均藍光照射時間為（31.4±2.6）h，B組明顯短于A組，差異有統計學意義（P
2.2 兩組患兒臨床療效對比
A組患兒臨床治療總有效率為66.67%，B組患兒臨床治療總有效率為92.86%，B組明顯高于A組，差異有統計學意義（P
2.3 兩組患兒不良反應發生情況對比
A組患兒不良反應發生率為35.71%，B組患兒不良反應發生率9.52%，B組明顯低于A組，差異有統計學意義（P
3 討論
紅細胞血紅素代謝廢物被稱之為膽紅素，其主要是經血紅蛋白轉化而成。紅細胞衰老過程中，脾臟對紅細胞的血紅素進行破壞，最終形成膽紅素[4]。人體代謝正常時，在肝臟的作用下，膽紅素經膽管排至十二指腸，最終隨著糞便排除體外。一般情況下，正常人每天機體產生膽紅素量在250～350 mg，大部分來源于血液循環過程中的衰老紅細胞，少部分來源于肝臟和骨髓。如果血清中膽紅素過多積聚，表明容易引發膽管堵塞或者是肝臟病變等疾病。通過測定血清膽紅素數值能夠確定異常嚴重程度。人體內膽紅素含量大于正常值時，將其稱為高膽紅素血癥。有研究指出，總膽紅素為34 μmol/L時，容易發現黃疸[5]。但肉眼很難發現黃疸。黃疸作為一種常見的肝膽疾病，給患者生活造成嚴重影響。
紅細胞在凋亡后會轉化成間接膽紅素，在肝臟的作用下將間接膽紅素轉變成直接膽紅素，形成膽汁，最終隨大便排出。如果上述過程的某一環節出現問題，容易引發黃疸。多種因素均可造成高膽血紅素血癥，如直接膽紅素、總膽紅素升高；直接膽紅素升高；間接膽紅素、直接膽紅素、總膽紅素升高；紅細胞破裂及肝細胞病變等諸多因素。
新生兒身體各個器官尚未發育成熟，若體內直接膽紅素、總膽紅素等升高，肝臟無法將其有效排出，進而引發高膽紅素血癥。新生兒高膽紅素血癥最為常見的一種是未結合性。當新生兒體內積聚大量膽紅素，增加了黃疸發生的可能，引發多種嚴重性疾病，進而造成患兒死亡[6]。由此可見，采取有效措施治療新生兒高膽紅素血癥，是確保新生兒生命健康的重要措施。臨床中常用的治療高膽紅素血癥方案包括普通藍光燈照射與LED藍光燈照射，在照射期間需根據病種需要加用四聯活菌片、靜脈用丙種球蛋白、白蛋白、茵梔黃口服液、苯巴比妥。本研究選取84例新生兒高膽紅素血癥患兒作為研究對象，分別采用普通藍光和LED藍光照射。在波長425～475 nm藍光的作用下，能夠將新生兒體內未結合膽紅素進行轉變，使其變成水溶性導構體，經尿液、膽汁排除，以減少新生兒體內膽紅素水平，這是藍光治療儀的主要原理。在普通藍光箱內，因新生兒中樞神經系統發育不完全，導致體溫調節能力差，進而易引發腹瀉、皮疹和發熱等不良反應。本研究結果發現，在A組中有5例新生兒發生腹瀉，有6例新生兒發生皮疹，有4例新生兒出現發熱，不良反應率達35.71%。
窄譜LED藍光是LED藍光燈應用的主要光源，其波長在（470±10）nm范圍內。LED作為發光二極管的一種，能夠對電能進行轉化，使其轉變為可見光。由于其能夠將電能直接轉化為光能，利用光子形式實現能量發射，不會產生高熱。此外，這種發光半導體期間還能對光能進行轉化，使其變為細胞能量，促進體內膽紅素代謝，有利于膽紅素隨膽汁、尿液排出。應用LED藍光燈，給新生兒造成較小的皮膚損傷，不會造成新生兒失水、體溫變化[7]。本研究結果發現，B組中各有1例新生兒發生腹瀉、發熱不良反應，2例新生兒發生皮疹，不良反應發生率9.52%。應用LED藍光燈不良反應發生率明顯低于普通藍光燈照射。采用LED藍光燈進行照射時，其光源輸出強度比普通藍光燈更為穩定，光源壽命長。本研究結果發現，B組藍光燈照射時間明顯短于A組，與LED藍光燈光源輸出強度有著密切聯系。且B組治療總有效率明顯高于A組。
但在治療期間，要對新生兒密切觀察，加大巡視力度，每2小時進行1次翻身，在新生兒病情允許的情況下，取其俯臥位，盡可能將更多的體態面積暴露出來，對大便性狀、顏色密切觀察，適當補充核黃素，維持臀部清潔，以免造成新生兒紅臀，并定期對血清膽紅素進行監測，以免高膽紅素血癥復發[8]。
綜上所述，新生兒高膽紅素患兒應用LED藍光燈照射治療，療效確切，可縮短照射時間，降低皮疹、腹瀉和發熱等不良反應發生率，有利于新生兒身體康復，具備較高的臨床應用價值。
參考文獻
[1]李忠祥.新生兒68例高膽紅素血癥臨床治療探討[J].中外醫學研究，2015，13（27）：121-122.
[2]羅秀狀.新生兒高膽紅素血癥光療的研究護理進展[J].醫學理論與實踐，2008，21（8）：901-902.
[3]馬艷.LED藍光燈用于治療新生兒高膽紅素血癥中的臨床效果研究[J].現代實用醫學，2014，26（6）：718-719.
[4]孫金秀，馮玉梅，呂守英.雙面與單面藍光照射治療新生兒高膽紅素血癥療效比較[J].齊魯護理雜志，2007，13（3）：24-25.
[5]陶燕.LED藍光燈在新生兒高膽紅素血癥中的應用[J].吉林醫學，2012，33（34）：7444-7445.
[6]岑美芳.中藥退黃方內服、熏洗聯合藍光照射治療新生兒高膽紅素血癥的臨床療效分析[J].中外醫學研究，2015，13（15）：11-13.
[7]李崢，譚華清，龐興甫，等.新生兒高膽紅素血癥的臨床處理及危險因素分析[J].中國臨床醫生雜志， 2016， 44（1）：87-89.
【關鍵詞】心力衰竭；中西醫結合治療
【中圖分類號】R541.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0568―01
心力衰竭是各種心血管疾病終末階段的臨床表現，臨床上主要表現為運動耐量受限（呼吸困難和疲乏）和液體潴留。心力衰竭的治療一直是心內科治療學上的難題，也是使患者喪失工作能力，具有較高死亡率的嚴重疾患。近些年來，隨著醫學技術及理論的不斷更新，心衰的治療也不斷進步，特別是中西醫的聯合應用在心衰的治療中越來越得到大家的認同。長期以來，人們直觀的認為，中西醫結合就是在治療過程中中西藥合用，其實這是很不理性的看法，我們所說的中西醫結合不僅僅是表面意義的中西藥簡單的聯用，而是兩種不同理論體系的辯證結合。中醫的兩大基礎：辨證論治和整體觀念是經歷了幾千年考驗的辯證唯物理論，在疾病的防治方面起到了不可磨滅的作用。以下就筆者對心衰的中西醫結合治療作一簡單論述，以饗讀者。
1 急性心衰 急則治其標
急性心力衰竭（AHF）是心功能異常導致癥狀和體征的急性發作的臨床綜合征，患者伴有心排血量降低、組織低灌注、肺毛細血管楔嵌壓增高和組織充血，以往可有或無心臟病史。心功能不全可由于收縮性或舒張不全、心律異常，或由于前后負荷的不匹配所致。臨床表現為突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率增快，強迫、面色蒼白等。根據患者的臨床表現，中醫認為其多屬中醫厥證、脫證范疇，患者病久心腎陽氣不足，心陽宗氣外泄，心陽虛脫，神明失于溫煦，失其主宰作用，患者出現神志淡漠，但欲寐，甚者昏迷不醒；心陽不能助肺宣行，患者出現呼吸急促，喘不寧等癥候，病位主要集中在心肺腎三臟。可見，無論中醫還是西醫，本病急性期病變主要集中在心肺兩臟，病理基礎-中醫的病機集中在本虛標實上（心氣虛為主，痰、瘀、水內停為標，本虛為主，且多兼夾陽虛，這和西醫的急性心衰心功能減弱，容量負荷加重，肺水腫其實是一樣的，只不過是兩種不同理論體系的認識方法不同而已。認識到此，治療也就明確了：祛其邪實，治其本虛。西醫的經典強心利尿擴血管本質也就在于此，在臨床過程中我們發現，在同等條件下，特別是患者出現心源性休克時，辯證加用中成藥可以明顯改善患者癥狀及臨床相關指標，參附、參脈，黃芪是目前臨床應用最多的中成藥制劑，大劑量靜脈應用可起到升壓強心作用，這些是以被大量臨床及實驗證實的。事實上，在急性期湯藥也是可行的（如果有條件），筆者曾治療一例心衰患者，辯證為喘脫，肺腎不足者，應用張錫純的參赭鎮氣湯取得了很好的效果。客觀的說，心衰急性期的治療就目前來看還是以西醫為主，這不僅僅是西藥的藥效及相關的護理工作得當，而且也是經過實踐證實的。中醫藥在急性期應用的普及，有待更好更高質量的中成藥制劑的出現。目前的益氣養陰（參麥）和益氣溫陽（參附）及活血化瘀的丹參等雖說有益于疾病的好轉，但遠遠沒有我們期待中的那么好，問題在哪里呢？可能和目前我們的制劑水平等因素有關，但還應該看到，心衰時病理基礎認識的單一性制約了我們的思路，好像一說心衰就是陽虛、陰虛，事實上還有很多一部分是痰熱、肝風等標實證為主，這就要求更多的中成藥制劑得出臺。在筆者看來，單純的補氣，兼加溫陽或養陰是不夠的，觀張錫純“凡人元氣之脫，皆脫在肝。故人 虛極，其肝風必先動，肝風動，即元氣之脫兆。又肝與膽臟腑相依，膽為少陽，有病主寒熱往來；肝為厥陰，虛極亦為寒熱往來，為有寒熱，故多汗出。萸肉既能斂汗，又善補肝，是以肝虛極而元氣將脫者復制最效”；徐靈胎亦云“龍得天地元陽之氣以生，。。。。。。凡心神耗散、腸胃滑脫之疾皆能已之。且斂正氣不斂邪氣。”由此看來，收斂正氣在急性期的應用是必要的。在中成藥的急性心衰應用的研究領域，應該進一步擴大，特別是復方合劑的研究，相信如果能做到這一點，其臨床效應應該是很可觀的。
2 慢性心衰 緩則治其本
2.1識病因，究病機。心衰是一個逐漸發生發展的過程，在臨床過程中，我們所見到的心衰的臨床癥狀是多樣化的，如何從這么多癥狀中把握疾病的本質，抓住患者的證，是真正改善患者癥狀，改善預后的關鍵。縱觀近些年有關心衰的治療方案，可以說西醫領域有了很大的進展，從心臟血流動力學到目前的分子生物學，可以說，有關心衰的認識在目前先進的科技水平和技術支持的條件下，有了長足的發展，在慢性心力衰竭癥狀和血流動力學惡化的背后，存在者嚴重的神經內分泌激素紊亂。心衰發生發展的基本機制是心室重塑。心室重塑是由于一系列復雜的分子和細胞機制導致心肌結構、功能和表型的變化（包括心肌細胞肥大、調亡，胚胎基因和蛋白質的再表達，心肌細胞外基質量和組成的變化等）。在初始的心肌損傷以后，有多種內源性的神經內分泌和細胞因子的激活，如去甲腎上腺素（NE），血管緊張素II（ATII），醛固酮，其他如內皮素（ET），腫瘤壞死因子-a（ TNF-a）等，在心力衰竭患者均有循環水平或組織水平的升高。神經內分泌和細胞因子系統的長期慢性激活促進心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經內分泌和細胞因子等，形成惡性循環。因此治療心衰的關鍵在于阻斷神經內分泌系統過度激活和由此形成的惡性循環。大量的臨床試驗已經證實了應用正性肌力藥刺激心肌收縮、以及應用血管擴張劑減輕左室射血阻抗一些治療措施，在初期都能改善臨床癥狀，但長期應用卻有增加死亡率的危險，而且有些藥物還能引起猝死。而改善心肌重塑的神經內分泌拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和B-受體阻滯劑，雖在早期對血流動力血改善不明顯，甚至惡化，但長期應用卻能明顯改善心肌生物功能，改善臨床癥狀和心功能，提高患者的生活質量，降低死亡率和心血管事件的危險性。因此在治療上提出了從短期的血流動力學/藥理學措施轉為長期的修復性的策略，目的是改善衰竭心臟的生物學特性。心力衰竭的治療目的不僅僅是改善癥狀，提高生活質量，更重要的針對心肌重塑的機制，防止和延緩心肌重塑的發展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。中醫就有關心衰的認識，可以說古代就有，只是我們是從不同的角度認識問題罷了，《華佗中臟精》有云；“心有水氣，則身腫不得臥，煩燥”。宋《三因方.水腫》：“短氣，不得臥，為心水。”《傷寒明理論》曰：“厥而，心下悸，宜先治水，與茯苓甘草湯。”可見，無論是其臨床征候還是治療及病機，中醫都是有記載的。就目前來看，比較一致的看法是：心氣虛是心衰患者的本質并貫穿該病始終，陽虛、陰虛是兼證，在此基礎上出現痰飲、瘀血。整個疾病是本虛標實。中醫藥的臨床效果是不容置疑的，可惜的是，好像大家把大部分精力花費到如何證實某個藥物治療心衰的機制方面，而且是研究的越來越深刻，這對于講究辯證的中醫來說，筆者認為是不理性的。中醫藥是一門實踐性很強的科學，講究的是辯證的和整體觀，在臨床過程中，特別強調辯證，只有辯證好了，才能方從法出，而法也是從證立，如果連證都辯不出來，那還談什么論治呢，就象西醫一樣，沒有明確診斷，治療也就無從談起。
2.2遵循證，講辯證。心衰的西醫治療，目前來說應該是比較叫明確的，大量的實驗及臨床證實了能夠改善心臟重塑的藥物（ACEI，BBS等）能顯著改善患者臨床癥狀，提高患者生存質量，根據臨床的不同表現，可辯證選用利尿劑、強心劑等。心衰的中醫治療，首要一點就是要遵中醫的理論體系，這是很重要的一條，如果說把辨病作為中醫治療心衰的重點，可以說是難以取得很好的效果的，只有把握了心衰臨床癥狀的病機才能對證處理，取得理想的效果。①心衰是臨床多個中醫疾病的綜合，雖說目前也有心衰的辯證分型，但我們在臨床過程中可以看到，真正像書中描述的癥候是很少能完全配上的，這就要求中醫學者把握其精髓，在臨床的過程中不斷積累辯證的水平，積累經驗，辯證取藥。如前所述心衰是一種臨床綜合癥，就其臨床表現，分屬中醫的水腫、心悸、肺脹等病，這就要求我們在辯證過程中拋開心衰的固定辯證思維，講求辯證，比如一個呼吸科的患者，長期慢支的病史，突然出現胸悶氣促，難以平臥，口唇青紫，舌質紅，苔黃，脈弦，我們就不能無知的去遵什么心衰要益氣溫陽活血利水之說了，這種情況下，反而是開些治療肺系的疾病，如葦莖湯等反而會取得很好臨床效果。也許有些學者認為中醫沒有像西醫那樣得到大量臨床及實驗的證實是不可靠、不科學的，作為辯證處方的中醫藥其本上決定了它不肯能像西藥那樣定量做臨床研究，而是一門實踐性很強的學科，這就決定了在這方面的不可比擬性，患者臨床癥狀的緩解就是很好的證據，如果患者癥狀都不能緩解，再談其他什么就是空話了。②.心衰總屬本虛標實，氣虛為主，痰瘀為標，兼夾陰陽。《黃帝內經素問-陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也 治病必求于本”。何謂本，陰陽也，故善治者，察色按脈先別陰陽。心衰到底是陰虛還是陽虛雖無定論，但有一點是肯定的，就是心衰患者一般都有不同程度的氣虛。目前的觀點多傾向于陽虛多。而且從心的功能上來講似乎也是這樣的。心為陽中之陽，屬火主血，且心為五臟六腑之大主，精神之所舍也，人體生命活動有賴心陽的溫煦和推動。心之陽氣不足，推動無力，血行瘀阻，臟腑失于濡養，功能活動失調，進而產生血瘀水停，出現臨床的一系列癥狀。現代研究表明心功能不全與中醫心氣虛無力推動血脈，心陽虛無以鼓動溫煦在本質上是一致的。在心氣虛的基礎上患者原有體質的差異導致患者出現起陽虛為主或其陰虛為主的臨床表現。痰瘀為標，心衰患者無論表現分屬那種中醫疾病，從其病機來看，都會有痰瘀的出現，只是時間和多少的問題，這就要求在開藥時有意識的加用一些活血祛痰之藥。當然這也是要在辯證的基礎上才選的，也就是辯證和辨病結合，選些臨床經過實踐和實驗有效的藥（如丹參、毛冬青、三七，川芎等）。這里有一點要強調，我們講辨病不是說這個病人是冠心病心衰就大量運用活血藥，這是臨床常見的誤區，動不動就桃仁、川芎、丹參、降香、元胡索之類，也不管患者是寒是熱，結果是血沒活反而傷及其它臟器，西醫講循證醫學，其實中醫何嘗不是呢。病人出現了氣喘是腎虛不納氣，還是肺實不宣發，抑或是肝氣不舒，木反侮金？只有抓住了疾病病機，才能辯證處方。針對心衰的臨床表現，我們要分清楚什么導致了痰瘀，是氣虛，是陰虛還是陽虛，氣虛就補氣活血，陰虛就養陰益氣，氣血充足自然水到渠成，陽虛久溫陽活血，總之，抓主證是關鍵，很簡單的例子，一個肺熱的患者，出現咳嗽、咳痰、大便干，胸悶等癥，我們抓住了肺熱的關鍵，只用一味黃芩（清金丸）就行了，傷寒金很多方就是在于此，癥候變化了，只要簡單的幾味藥，抓住關鍵（但見一證便是，不必悉俱）就能解決問題。
結語：心衰的治療，特別是中醫藥治療是目前放在廣大醫生（特別是中醫師）面前的問題，有關西醫的治療目前已經比較明確，但中醫治療領域可以說還很不足，原因何在，筆者認為很大一部分原因就在于臨床醫師缺乏敏銳的辯證思維，落進了固定思維的羈絆，這對于講求辯證和整體觀的中醫來說是很大的障礙，事實上，觀西醫近些年發展（循證醫學、高血壓的個體化，大內科人才的培養等）都是中醫辯證和整體觀的運用，廣大中醫藥愛好者，只有真正理解了中醫者兩大理論，才會真正實現中西醫結合。
關鍵詞：冠心病；防治；治療
第一節冠心病概述
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞或/和因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。
本病出現癥狀或致殘、致死后果多發生在40歲以后，男性發病早于女性。在歐美發達國家本病常見，美國約有700萬人患本病，每年約50余萬人死于本病，占人口死亡數的1/3～1/2，占心臟病死亡數的50%～75%。在我國，本病不如歐美多見，但近年來呈增長趨勢。20世紀70年代北京、上海、廣州本病的人口死亡率分別為21.7/10萬、15.7/10萬和4.1/10萬；80年代分別增至62.0/10萬、37.4/10萬和19.8/10萬；90年代我國城市男性本病死亡率為49.2/10萬，女性為32.2/10萬。此外，在住院心臟病患者中本病所占比例，也隨年代不斷增加，以我國上海兩所大型綜合性醫院的資料為例，50年代為6.78%,60年代為15.71%，70年代為26.03%，80年代為26.80%，90年代為39.18%。
第二節冠心病分類
由于病理解剖和病理生理變化的不同，本病有不同的臨床表型。1979年世界衛生組織曾將之分為5型。近年臨床醫學家趨于將本病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病兩大類。前者包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，也有將冠心病猝死也包括在內；后者包括穩定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。現主要介紹心絞痛和心肌梗死兩種疾病。
1心絞痛
由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。其特點為陣發性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區和左上肢尺側，常發生于勞力負荷增加時，持續數分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。本癥患者男性多于女性，多數患者年齡在40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性循環衰竭等為常見的誘因。
2心肌梗死
是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。急性心肌梗死，（AMI）臨床表現有持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱、白細胞計數和血清心肌壞死標記物增高以及心電圖進行性改變；可發生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈綜合征（ACS）的嚴重類型。
第三節心絞痛的防治
預防主要在預防動脈粥樣硬化的發生和治療已存在的動脈粥樣硬化。針對心絞痛的治療原則是改善冠狀動脈的血供和降低心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。長期服用阿司匹林75～100mg/d和給予有效的降血脂治療可促使粥樣斑塊穩定，減少血栓形成，降低不穩定型心絞痛和心肌梗死的發生率。
1發作時的治療
1.1休息。發作時立刻休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。
1.2藥物治療。較重的發作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈，降低阻力，增加冠狀循環的血流量外，還通過對周圍血管的擴張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量、心腔內壓、心排向量和血壓，減低心臟前后負荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。
（1）硝酸甘油可用0.3～0.6mg置于舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，1~2分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。對約92%的患者有效，其中76%在3分鐘內見效。
（2）硝酸異山梨酯：可用5～10mg，舌下含化，2~5分鐘見效，作用維持2～3小時。還有供噴霧吸人用的制劑。
2緩解期的治療
宜盡量避免各種確知足以誘致發作的因素。調節飲食，特別是一次進食不應過飽；禁絕煙酒。調整日常生活與工作量；減輕精神負擔；保持適當的體力活動，但以不致發生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。
2.1藥物治療。使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發作，可單獨選用、交替應用或聯合應用下列被認為作用持久的藥物。
（1）β受體阻滯劑：阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而減少心絞痛的發作。此外，還減低運動時血流動力的反應，使在同一運動量水平上心肌氧耗量堿少；使不缺血的心肌區小動脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側支循環（輸送血管）流入缺血區。用量要大。負性作用有心室射血時間延長和心臟容積增加，這雖可能使心肌缺血加重或引起心肌收縮力降低，但其使心肌氧耗量減少的良性作用遠超過其負性作用。目前常用對心臟有選擇性的制劑是美托洛爾(metoprolol)25～l00mg，2次/日，緩釋片95～190mg，1次/日；阿替洛爾（atenolol）12.5-25mg，1次/日；比索洛爾（bisoprolol，康忻）2.5～5mg，1次/日；也可用納多洛爾（nadolol，康加爾多）40～80mg，1次/日；塞利洛爾（celiprolol，塞利心安）200～300mg，1次/日或用兼有α受體阻滯作用的卡維地洛(carvedilol)25mg，2次/日；阿羅洛爾（arotinolol，阿爾馬爾）10mg，2次/日等。
（2）硝酸酯制劑：a.硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯片劑或膠囊口服3次/日，每次5～20mg，服后半小時起作用，持續3～5小時；緩釋制劑藥效可維持12小時，可用20rng，2次/日。b.5-單硝酸異山梨酯（isosorbide5-mononitrate）：是長效硝酸酯類藥物，無肝臟首過效應，生物利用度幾乎100%。2次/日，每次20～40mg。c.長效硝酸甘油制劑：服用長效片劑，硝酸甘油持續而緩緩釋放，口服后半小時起作用，持續可達8～12小時，可每8小時服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片（含5～10mg）涂或貼在胸前或上臂皮膚而緩慢吸收，適于預防夜間心絞痛發作。
（3）鈣通道阻滯劑：本類藥物抑制鈣離子進入細胞內，也抑制心肌細胞興奮——收縮偶聯中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內膜下心肌的供血；擴張周圍皿管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；還降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環。更適用于同時有高血壓的患者。常用制劑有：a.維拉帕米（verapamil)40～80mg，3次/日或緩釋劑240rng/日，副作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、PR間期延長、血壓下降等。b.硝苯地平（nifedipine），其緩釋制劑20～40mg，2次/日，副作用有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快、水腫等，控釋劑(拜新同)30mg，每日1次，副作用較少；同類制劑有尼索地平(nlsoldipine)10～40mg，1次/日；氨氯地平（amlodipine)5～10mg，1次/日等。c.地爾硫草(diltiazern，硫氮草酮)30～60mg，3次/日，其緩釋制劑90mg，1次/日，副作用有頭痛、頭暈、失眠等。
（4）曲美他嗪（trimetazidine）：通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血，20mg，3次/日，飯后服。
（5）中醫中藥治療：目前以“活血化瘀”、“芳香溫通”和“祛痰通絡”法最為常用。此外，針刺或穴位按摩治療也可能有一定療效。
（6）其他治療：增強型體外反搏治疔可能增加冠狀動脈的血供，也可考慮應用。
兼有早期心力衰竭或因心力衰竭而誘發心絞痛者，宜用快速作用的洋地黃類制劑。
2.2外科手術治療。主要是在體外循環下施行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術，取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠端；或游離內乳動脈與病變冠狀動脈遠端吻合，引主動脈的血流以改善病變冠狀動脈所供血心肌的血流供應。
本手術主要適應于：（1）左冠狀動脈主干病變狹窄＞50%；（2）左前降支和回旋支近端狹窄≥70%；（3）冠狀動脈3支病變伴左心室射血分數＜50%；（4）穩定型心絞痛對內科藥物治療反應不佳，影響工作和生活；（5）有嚴重室性心律失常伴左主干或3支病變；（6）介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力異常。
術后心絞痛癥狀改善者可達80%～90%，且65%～85%患者生活質量提高。這種手術創傷較大有一定的風險，雖然由于手術技能及器械等方面的改進，手術成功率已大大提高，但仍有1%～4%圍手術期死亡率，死亡率與患者術前冠脈病變、心功能狀態及有無其他合并癥有關。此外，術后移植的血管還可能閉塞，因此應個體化權衡利弊，慎重選擇手術適應證。
2.3運動鍛煉療法。謹慎安排進度適宜的運動鍛煉有助于促進側支循環的形成，提高體力活動的耐受量而改善癥狀。
第四節心肌梗死的治療
對ST段抬高的AMI，強調及早發現，及早住院，并加強住院前的就地處理。治療原則是盡快恢復心肌的血液灌注（到達醫院后30分鐘內開始溶栓或90分鐘內開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，且康復后還能保持盡可能多的有功能的心肌。
1監護和一般治療
1.1休息。急性期臥床休息，保持環境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。
1.2監測。在冠心病監護室進行心電圖、血壓和呼吸的監測，除顫儀應隨時處于備用狀態。對于嚴重泵衰者還監測肺毛細血管壓和靜脈壓。密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，為適時作出治療措施，避免猝死提供客觀資料。監測人員必須極端負責，既不放過任何有意義的變化，又保證患者的安靜和休息。
1.3吸氧。對有呼吸困難和血氧飽和度降低者，最初幾日間斷或持續通過鼻管面罩吸氧。
1.4護理。急性期1～2小時臥床休息，著無并發癥，24小時內應鼓勵患者在床上行肢體活動，若無低血壓，第3天就可在病房內走動；梗死后第4～5天，逐步增加活動直至每天3次步行100～150m。
1.5建立靜脈通道。保持給藥途徑暢通。
1.6阿司匹林。無禁忌證者即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150～300mg，然后每日1次，3日后改為75～150mg每日1次長期服用。
2解除疼痛
選用下列藥物盡快解除疼痛：（1）哌替啶50～100mg肌內注射或嗎啡5，10mg皮下注射，必要時1～2小時后再注射一次，以后每4～6小時可重復應用，注意防止呼吸功能的抑制。（2）痛較輕者可用可待因或罌粟堿0.03～0.06g肌內注射或口服。（3）或再試用硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯5～10rng舌下含用或靜脈滴注，注意心率增快和血壓降低。
心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛。
3再灌注心肌
起病3～6小時最多在12小時內，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，預后改善，是一種積極的治療措施。
3.1介入治療（percutaneouscoronaryintervention,PCI）。具備施行介入治療條件的醫院，在患者抵達急診室明確診斷之后，對需施行直接PCI者邊給予常規治療和作術前準備，邊將患者送到心導管室。
3.2溶栓療法。無條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉送患者到可施行介入治療的單位將會錯過再灌注時機，如無禁忌證應立即（接診患者后30分鐘內）行本法治療。
3.3緊急主動脈—冠狀動脈旁路移植術。介入治療失敗或溶栓治療無效有手術指征者，宜爭取6~8小時內施行主動脈—冠狀動脈旁路移植術。
4消除心律失常
心律失常必須及時消除，以免演變為嚴重心律失常甚至猝死。
4.1發生心室顫動或持續多形性室性心動過速時，盡快采用非同步直流電除顫或同步直流電復律。單形性室性心動過速藥物療效不滿意時也應及早用同步直流電復律。
4.2一旦發現室性期前收縮或室性心動過速，立即用利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10分鐘重復1次，至期前收縮消失或總量已達300mg，繼以1～3mg/min的速度靜脈滴注維持（l00mg加入5%葡萄糖液100ml，滴注1～3ml/min）。如室性心律失常反復可用胺碘酮治療。
4.3對緩慢性心律失常可用阿托品0.5～1mg肌內或靜脈注射。
4.4房室傳導阻滯發展到第二度或第三度，伴有血流動力學障礙者宜用人工心臟起搏器作臨時的經靜脈心內膜右心室起搏治療，待傳導阻滯消失后撤除。
4.5室上性快速心律失常選用維拉帕米、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮等藥物治療不能控制時，可考慮用同步直流電復律治療。
5控制休克
根據休克純屬心源性，抑或尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素存在，而分別處理。
6治療心力衰竭
主要是治療急性左心衰竭，以應用嗎啡和利尿劑為主，亦可選用血管擴張劑減輕左心室的負荷，或用多巴酚丁胺10ug/（kg/min）靜脈滴注或用短效血管緊張素轉換酶抑制劑從小劑量開始等治療。洋地黃制劑可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出現的心力衰竭主要是壞死心肌間質充血、水腫引起順應性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發生后24小時內宜盡量避免使用洋地黃制劑。有右心室梗死的患者應慎用利尿劑。
