時(shí)間：2023-05-05 16:46:35
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇法醫(yī)論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
一進(jìn)一層大廳，記者便看見 “辨證據(jù)真?zhèn)危T法治基石”幾個(gè)莊嚴(yán)肅穆的詞匯。轉(zhuǎn)個(gè)彎，正義之神忒彌斯的潔白雕像映入我們眼簾，她身高數(shù)米，手拿利劍，眼蒙黑布，神圣感滿滿。
在副所長郭兆明老師帶領(lǐng)下，我們先參觀了二樓的法醫(yī)學(xué)部的法醫(yī)病理學(xué)室、法醫(yī)臨床學(xué)室、法醫(yī)生物學(xué)室和法醫(yī)精神心理學(xué)室。推門進(jìn)去，一間間并不算大的檢查室里置放著各種各樣的儀器，有眼科裂隙燈、多焦視覺誘發(fā)電位儀、中耳分析儀、自動(dòng)視野檢測儀、多功能電生理儀等。它們看似普通，卻有著非同尋常的意義。郭老師說：“這些儀器涉及到法醫(yī)臨床、視覺聽覺功能、精神心理等方面。有些人在接受檢查時(shí)，出于各種原因會(huì)出現(xiàn)瞞報(bào)、謊報(bào)，所以，我們會(huì)借用高科技的設(shè)備，以客觀的手段得出客觀的數(shù)據(jù)。”
在四樓，長長的走廊邊整齊排列著上萬本書刊，這是法庭科學(xué)類圖書館珍藏的書籍。在我們參觀時(shí)，數(shù)位身穿白大褂、帶著口罩的“神秘人士”時(shí)不時(shí)地從我們身邊經(jīng)過。老師介紹，這是研究所的物證技術(shù)部，設(shè)有文件檢驗(yàn)室、微量物證及毒物檢驗(yàn)學(xué)室、交通事故分析與痕跡檢驗(yàn)學(xué)室和電子數(shù)據(jù)檢驗(yàn)學(xué)室等多個(gè)高科技驗(yàn)室。
在數(shù)個(gè)寬闊而陰冷的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，擺放著幾十臺先進(jìn)的儀器設(shè)備，比如實(shí)體顯微鏡、310DNA測序儀、拉曼光譜議以及肌電圖誘發(fā)電位儀、離子濺射儀等。有的實(shí)驗(yàn)室則圈養(yǎng)著一群紅眼白鼠，堆放著二十來個(gè)裝標(biāo)本的塑料桶。在文件檢驗(yàn)室里，科學(xué)家們正安靜地坐在文件檢驗(yàn)儀一側(cè)，一絲不茍地做著檢驗(yàn)工作，活脫脫一個(gè)現(xiàn)實(shí)版的《CSI犯罪現(xiàn)場調(diào)查》。郭老師悄聲告訴我們：“法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所受理包括法醫(yī)臨床鑒定、法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)生物鑒定、法醫(yī)精神心理鑒定、法醫(yī)毒物鑒定、文書鑒定、微量鑒定、痕跡鑒定、聲像資料鑒定、電子數(shù)據(jù)檢驗(yàn)等三大類九項(xiàng)鑒定業(yè)務(wù)。”
法大鑒定所的鑒定業(yè)務(wù)范圍輻射全國，郭老師說：“十年來，我們?yōu)槿珖魇 ⑹小⒆灾螀^(qū)的司法機(jī)關(guān)、仲裁機(jī)構(gòu)及行政機(jī)關(guān)解決矛盾糾紛，提供鑒定案件近5萬件。”2014年王書金一案，法大證據(jù)科學(xué)研究院副教授褚福民通過學(xué)術(shù)論文來實(shí)證，認(rèn)為“控辯雙方對花襯衣的來源、尸體檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確性和王書金供述的真實(shí)性存在爭議”，呼吁再審；2015年聶樹斌案件再審時(shí)，法大證據(jù)科學(xué)研究院副院長王進(jìn)喜建議實(shí)行“庭前會(huì)議”，有利于更明確控辯雙方的訴求。
自2009年起，中國政法大學(xué)每年招生30名法庭科學(xué)方向法律碩士，相關(guān)培養(yǎng)由法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所承擔(dān)。上選修課的本科學(xué)生們也可以來這兒。
>> 美國高中生物學(xué)教材中的職業(yè)教育 美國：融合在高中的職業(yè)教育 高中生物教學(xué)中滲透職業(yè)教育的現(xiàn)狀及對策 美國高等教育中的職業(yè)教育 從幸福課堂看美國高中主流理科教材《生物：生命的動(dòng)力》的欄目設(shè)置 適合職業(yè)教育的數(shù)學(xué)教材 職業(yè)教育的教材建設(shè) 高師生物教學(xué)中的職業(yè)教育 英國主流職業(yè)教育思想及其對職業(yè)教育發(fā)展實(shí)踐的影響 學(xué)科核心素養(yǎng)視角看美國高中生物主流教材 美國職業(yè)教育發(fā)展的特色 美國職業(yè)教育的趨勢 美國高中主流生物課程與數(shù)學(xué)的綜合 淺議在普通高中生物教學(xué)中開展職業(yè)教育 從美國職業(yè)教育法來看美國職業(yè)教育的發(fā)展 職業(yè)教育中的教材體系和教師隊(duì)伍中的問題思考 反思職業(yè)教育中的"職業(yè)教育" 結(jié)合高中生物教學(xué)開展職業(yè)教育的研究 中德中等職業(yè)教育教材的比較 談職業(yè)教育教材營銷模式的創(chuàng)新 常見問題解答 當(dāng)前所在位置：l。職業(yè)信息就在“Chapter Resources”欄目下的子欄目“Careers in Biology”中，點(diǎn)擊即可進(jìn)入。仍以“法醫(yī)鑒定師”為例，“Careers in Biology”欄目主頁面提供了三個(gè)站點(diǎn)鏈接。這些鏈接有的直接指向美國法醫(yī)鑒定師的專業(yè)機(jī)構(gòu)――American Academy of Forensic Sciences[5]（美國法醫(yī)科學(xué)研究院）。讀者在該網(wǎng)站可以詳盡地閱讀到法醫(yī)鑒定師們的著名案例，還可以鏈接訪問其學(xué)術(shù)會(huì)議和其他各方面信息，全方位了解法醫(yī)鑒定科學(xué)的研究發(fā)展現(xiàn)狀;還有站點(diǎn)專門介紹法醫(yī)科技人員如何開展技術(shù)工作的信息[6];另外也有站點(diǎn)專門介紹法醫(yī)鑒定師行業(yè)相關(guān)的經(jīng)典著作、科技期刊雜志中的論文和行業(yè)著名人士傳記，還提供了與法醫(yī)鑒定密切相關(guān)下屬科學(xué)，如法醫(yī)昆蟲學(xué)、法醫(yī)藝術(shù)、法醫(yī)病理、法醫(yī)心理學(xué)等學(xué)科的資源信息[7]。這些與教材配套的網(wǎng)站搜羅詳盡而多渠道的職業(yè)信息資源，有效地彌補(bǔ)教材簡短文本描述的時(shí)空局限，滿足了學(xué)生課后更深更廣地了解職業(yè)信息的個(gè)性化需求。
三、中美高中主流生物教材中職業(yè)教育的比較與啟思
1.我國主流高中生物教材中的職業(yè)信息
我國現(xiàn)行生物學(xué)教材編制原則是“一標(biāo)多本”（一個(gè)課程標(biāo)準(zhǔn)，多個(gè)教材版本），全國中小學(xué)教材審定委員會(huì)2004年初審?fù)ㄟ^的主要有人教版、蘇教版、河北少兒版、浙江科技版和中圖版等五個(gè)版本[8]。以我國中學(xué)使用普遍的人教版為例[9]，高中生物教材中也有“與生物學(xué)相關(guān)的職業(yè)”欄目，主要有醫(yī)院里的檢驗(yàn)師、育種工作者、生物技術(shù)產(chǎn)業(yè)的研發(fā)人員、化石標(biāo)本制作人員、神經(jīng)外科醫(yī)生、植保員、林業(yè)工程師、景觀設(shè)計(jì)師等8種職業(yè)的信息介紹，統(tǒng)計(jì)信息見“表2”。
2.中美高中主流生物教材中職業(yè)教育的異同
根據(jù)“表1”和“表2”，結(jié)合兩國教材中“與生物學(xué)相關(guān)的職業(yè)”欄目的呈現(xiàn)實(shí)際作對比，可見中美兩國高中主流生物教材中的職業(yè)教育存在異同。相同之處就是，兩國教材中“與生物學(xué)相關(guān)的職業(yè)”欄目都是以圖文并茂的圖文框形式在教材特定章節(jié)正文中介入，職業(yè)教育模式和程序類似;欄目文本都對相關(guān)職業(yè)特征、從業(yè)資質(zhì)等方面都有介紹。但是，我國教材不足之處卻更明顯。比如，人教版教材中“與生物學(xué)相關(guān)的職業(yè)”欄目種類偏少，僅有8處，遠(yuǎn)少于美國教材18處;雖圖文并茂，但介入位置都在章節(jié)末，略顯突兀;職業(yè)信息介紹文本語言略顯平淡，誘導(dǎo)性不強(qiáng)，導(dǎo)致職教思路不明朗;而且文本格式也不統(tǒng)一，有的是逐條介紹職業(yè)信息，有的則是涉及相關(guān)職業(yè)的新聞報(bào)道，還有的直接平實(shí)介紹，風(fēng)格雜亂;最顯著的差距就是由于我國生物教材普遍缺乏配套網(wǎng)絡(luò)后臺支持，自然也沒有如美國教材中那樣有對職業(yè)內(nèi)涵進(jìn)行專題性的網(wǎng)絡(luò)縱深觸探，職業(yè)信息的深度和廣度不夠，不利于激發(fā)中學(xué)生對與生物學(xué)相關(guān)的職業(yè)展開進(jìn)一步了解的興趣。
3.思考與啟示
在基礎(chǔ)教育中開展以“與生物學(xué)相關(guān)的職業(yè)”欄目為載體的職業(yè)教育，不僅使學(xué)生的職業(yè)專業(yè)性增強(qiáng)，利于學(xué)生有目的地選擇生物學(xué)作為進(jìn)一步深造和選擇職業(yè)的專業(yè)方向，還促進(jìn)了生物學(xué)科教學(xué)的健康發(fā)展。在我國，長期以來由于社會(huì)觀念陳舊，生物科技相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展相對落后，高校生物學(xué)及相關(guān)的農(nóng)、林、牧、漁等專業(yè)學(xué)生就業(yè)現(xiàn)狀不佳等原因，國民存在著對生物學(xué)的認(rèn)識誤區(qū)，高校生物學(xué)及相關(guān)專業(yè)招生狀況也不理想，導(dǎo)致從事生物學(xué)教學(xué)與研究的人才一定程度短缺或質(zhì)量不高。我國農(nóng)村中學(xué)更是長期存在生物學(xué)專業(yè)教師配備不足，生物學(xué)教學(xué)質(zhì)量低的現(xiàn)象[10-11]。二十一世紀(jì)是生命科學(xué)與技術(shù)大發(fā)展的時(shí)代，生物經(jīng)濟(jì)日趨蓬勃，生物學(xué)人才需求量加巨。在基礎(chǔ)教育中開展生物學(xué)相關(guān)的職業(yè)教育，不失為挖掘和培育未來我國更多更高素質(zhì)生物學(xué)人才的一條很好的途徑。如何做好這方面的工作，是值得我國生物學(xué)教育教學(xué)研究和改革工作者進(jìn)一步思考的問題。
教材是教學(xué)之本，學(xué)科教育的改革和發(fā)展應(yīng)當(dāng)從教材的改革入手。我國《高中生物課程標(biāo)準(zhǔn)》一直倡導(dǎo)教材要“有利于改進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)方式，促進(jìn)他們主動(dòng)學(xué)習(xí)和發(fā)展”[12]。筆者以為，借鑒美國生物教材中職業(yè)教育特色，未來我國高中新課程改革中的生物學(xué)教材編寫或修訂，可以嘗試從增加“與生物學(xué)相關(guān)的職業(yè)”欄目的數(shù)量入手，精心設(shè)計(jì)版式;結(jié)合我國基礎(chǔ)教育實(shí)際，緊跟時(shí)展，更活躍更深入地介紹與生物學(xué)相關(guān)職業(yè)信息;積極開發(fā)與教材配套的課程網(wǎng)站，構(gòu)建資源豐富的網(wǎng)絡(luò)支持后臺，利用其開辟職業(yè)信息的網(wǎng)絡(luò)專題，開展多層次多角度的生物學(xué)相關(guān)職業(yè)意識教育，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)、多元地學(xué)習(xí)生物學(xué)，最終為提高我國中學(xué)生物學(xué)科教學(xué)質(zhì)量、培育更多未來生物學(xué)人才服務(wù)。
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參考文獻(xiàn)
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[8] 宋華.高中生物學(xué)教材內(nèi)容結(jié)構(gòu)的比較及調(diào)查研究[D].南京：南京師范大學(xué)，2007.
[9] 朱正威，趙占良.普通高中課程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)教科書?生物（必修1、2、3）.北京：人民教育出版社，2007.
[10] 李淑華.農(nóng)村中學(xué)生物教師狀況調(diào)查.現(xiàn)代教育科學(xué)（中學(xué)校長），2008（3）.
[11] 張國秀，鄭明順.關(guān)于“農(nóng)村中學(xué)生物教師現(xiàn)狀分析與培養(yǎng)模式研究”的探討（一）.牡丹江師范學(xué)院報(bào)，2000（1）.
【中圖分類號】d919．4；r655．6
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼1 b
【文章編號】1007～9297(20__)03～0226～o3
本文作者通過對實(shí)際檢案統(tǒng)計(jì)、分析，對外傷性膈
疝的致傷工具、形成原因、創(chuàng)傷性膈疝的誤診原因進(jìn)行
了法醫(yī)學(xué)分析；并對臨床診治及重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)的修訂提
出了建議，同時(shí)對醫(yī)療因素介入對法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論的影
響進(jìn)行了討論，并提出了相應(yīng)的觀點(diǎn)。
資料和結(jié)果
濮陽市公安局法醫(yī)室及濮陽市法醫(yī)門診1988年
— — 20__年l0月之間，篩選出來的創(chuàng)傷性膈疝法醫(yī)學(xué)
鑒定案件37例，全部案件均有詳細(xì)資料。
一
、鑒定內(nèi)容分布情況
37件案件中的鑒定內(nèi)容分布情況見表1。
二、年齡分布
37件案件中的被鑒定人的年齡分布情況見表2。
三、性別、損傷部位及損傷性質(zhì)分布
37件案件中的被鑒定人的性別、損傷部位及損傷
性質(zhì)分布情況見表3。
表1 案件性質(zhì)與致傷物
表2 被鑒定人年齡分布
性別 部位
男 女 左側(cè) 右側(cè)
塑 絲墮
開放性 閉合性
例數(shù)29(78．4) 8(21．6) 32(86．5) 5(13．5) l2(32．4) 25(67．5)
四、創(chuàng)傷性膈疝復(fù)合性損傷分布
創(chuàng)傷性膈疝復(fù)合性損傷分布情況(此統(tǒng)計(jì)有重復(fù))
見表4。
五、癥狀和體征
本組37例創(chuàng)傷性膈疝，除有原發(fā)性損傷癥狀外，主
要表現(xiàn)有胸悶、氣促、呼吸困難，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡
心、嘔吐、便血等梗阻癥狀，體格檢查，患側(cè)呼吸音減弱
或呼吸音消失，叩診胸部患側(cè)成濁音或鼓音，氣管向健
側(cè)移位，腹部有時(shí)可聽到腸鳴音，急性鈍性胸腹閉合性
損傷，有時(shí)出現(xiàn)舟狀腹。
六、診治情況
截止到法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，36例手術(shù)治療，其中由于誤
診、延誤治療致胃、腸部分切除，脾切除的共13例，占手
術(shù)病人的36．1％ ；1例未手術(shù)治療，已半年之久，且活動(dòng)
自如，ct顯示左肺下葉已萎縮呈實(shí)質(zhì)性改變，胃及脾臟
均疝入胸腔，此例較罕見，其典型的臨床癥狀為：飯量及
體重明顯較受傷前減少，且飯后胸悶加重、心跳、呼吸加
快、不能平臥、經(jīng)常出現(xiàn)惡心、有時(shí)出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象。見表
5。
七、傷后24小時(shí)內(nèi)首次x線診斷情況
傷后24小時(shí)內(nèi)首次x線診斷情況見表6。
表4 損傷情況
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第3期)
表6 24小時(shí)內(nèi)首次x線診斷情況
討 論
創(chuàng)傷性膈疝是指胸腹部直接的穿通傷或間接的擠
壓傷，跌傷等引起膈肌破裂，腹腔內(nèi)的腔器疝入胸器后
形成的一種嚴(yán)重的合并損傷。國內(nèi)首例診斷是1943年
根據(jù)尸解材料發(fā)現(xiàn)的。?
一
、創(chuàng)傷性膈疝的分布
本組資料顯示，創(chuàng)傷性膈疝男性發(fā)病率明顯高于女
性，中青年居多。此現(xiàn)象表明，一是與中青年男性外出
活動(dòng)、社會(huì)交往頻繁、遇見的危險(xiǎn)事件及事故幾率大有
關(guān)；二是與青年男性的性格暴躁、不穩(wěn)重、易沖動(dòng)、做事
不記后果或酒后駕駛等因素有關(guān)。
二、創(chuàng)傷性膈疝的致傷工具
膈肌損傷或破裂的發(fā)生率在各個(gè)國家或地區(qū)報(bào)道
不一。_2 j在美國多數(shù)為穿透傷(包括刀傷或槍傷)，僅
10％ ～35％為鈍器傷。但在西歐一些報(bào)道則以鈍器傷
為主，如瑞士reber 1998年報(bào)道80％ ～100％ 為鈍器
傷。本文統(tǒng)計(jì)顯示32．4％為銳器傷；67．5％為鈍器傷，
59．5％為交通事故。據(jù)統(tǒng)計(jì)創(chuàng)傷性膈疝能占到交通事
故傷后住院病人的5％ ，胸部穿透傷的10％。_3 j筆者認(rèn)
為各個(gè)國家或地區(qū)報(bào)道不一的原因，主要與各個(gè)國家或
地區(qū)的文化、人口素質(zhì)、治安狀況、交通文明程度及不同
的歷史時(shí)期等因素有關(guān)。
三、創(chuàng)傷性膈疝的形成原因
本組資料顯示左側(cè)發(fā)生創(chuàng)傷性膈疝明顯高于右側(cè)，
左側(cè)與右側(cè)的比例為6．4：1，與多數(shù)報(bào)道基本一致。這
與右膈下有肝臟緩沖保護(hù)，而左側(cè)膈肌相對薄弱有關(guān)。
膈肌破裂往往是多種因素和力量綜合作用的結(jié)果，由鈍
性傷所致的創(chuàng)傷性膈疝是由于胸膜腔和腹膜腔之間的
壓力梯度突然增加所致，這種壓力梯度的增加發(fā)生在膈
肌沿胚胎融合點(diǎn)的潛在薄弱區(qū)(childress和grimes，
1961)_4 j。腹部包括骨盆和下腹部突然受壓，胸腹部復(fù)
合外傷等因素均可致膈肌破裂致創(chuàng)傷性膈疝形成。本
組資料顯示常伴有多發(fā)性肋骨骨折，占45．9％ ，此現(xiàn)象
應(yīng)引起重視。筆者認(rèn)為，創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)生與胸腹部大
面積受擠壓致胸廓嚴(yán)重變形使膈肌撕裂或損傷有關(guān)，此
時(shí)較大的腹壓迫使腹腔臟器作用于正在受損傷的膈肌，
進(jìn)一步使膈肌撕裂或損傷加重使腹腔臟器進(jìn)入處于負(fù)
壓狀態(tài)的胸腔形成膈疝。這也可能是形成創(chuàng)傷性膈疝
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的重要原因之一。
四、創(chuàng)傷性膈疝誤診的法醫(yī)學(xué)分析
本組資料顯示創(chuàng)傷性膈疝受傷后24小時(shí)內(nèi)首次x
線未報(bào)告的23例，占62．2％ ，與報(bào)道的放射學(xué)誤診率
一般為30％相比，此類疾病放射學(xué)誤診率較高。手術(shù)
前確診9例，占25．3％ ，手術(shù)探查確診22例，占59．
5％ ，誤診未手術(shù)治療1例。幾乎所有創(chuàng)傷性膈疝文獻(xiàn)
均報(bào)告有部分漏診和延誤治療，_5 j可見創(chuàng)傷性膈疝的誤
診率較高，筆者認(rèn)為引起誤診的原因有以下因素：(1)創(chuàng)
傷性膈疝由多種復(fù)合損傷形成，損傷后臨床癥狀表現(xiàn)較
復(fù)雜，原發(fā)損傷癥狀易掩蓋膈疝的典型表現(xiàn)，極易誤診；
(2)l臨床醫(yī)生過于偏信影像學(xué)檢查報(bào)告，易把疝入胸腔
的胃誤診為血胸；(3)l臨床醫(yī)生對創(chuàng)傷性隔疝認(rèn)識不足，
對于病歷不夠重視，有的對病情觀察不仔細(xì)，如胸腔閉
式引流中發(fā)現(xiàn)淡黃色液體，這與血 胸表現(xiàn)不符，有的引
流后癥狀得不到明顯改善的情況不被醫(yī)生所重視；(4)
放射科醫(yī)生對創(chuàng)傷性膈疝的影像學(xué)特征認(rèn)識模糊，常被
早期胸片血?dú)庑赜跋袼谏w。
五、創(chuàng)傷性膈疝的法醫(yī)學(xué)鑒定
(一)損傷程度的鑒定
目前《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對創(chuàng)傷性膈疝或膈肌破
裂未做規(guī)定。實(shí)際工作中，一般根據(jù)創(chuàng)傷性膈疝的并發(fā)
癥，如失血性休克、呼吸困難等臨床體征和癥狀，參照相
關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定。筆者建議在《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》修
訂時(shí)將“創(chuàng)傷性膈疝、膈肌破裂須手術(shù)治療”應(yīng)單列為重
傷標(biāo)準(zhǔn)，對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步規(guī)范和細(xì)化。
(二)傷殘程度鑒定
值得大家注意的是本組資料顯示，創(chuàng)傷性膈疝的誤
診率較高，由于誤診、誤治，導(dǎo)致病人胃切除，腸部分切
除，脾切除；或膈疝不能及時(shí)治療，而致左肺下葉肺不
張，呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙的情況較多，就是因?yàn)?/p>
誤診誤治等醫(yī)療因素的介入，_6 j甚至是醫(yī)療事故，才加
重了原發(fā)損傷的后果，使損傷程度及傷殘等級升級，也
使法醫(yī)學(xué)鑒定變得更加復(fù)雜化。面對上述情況，法醫(yī)學(xué)
鑒定人有兩種不同觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)是不管外傷直接造成
的損害后果，還是因醫(yī)療因素介入后加重的損害后果，
一律按治療終結(jié)后的恢復(fù)情況評定傷殘等級，致于醫(yī)療
因素對傷害結(jié)果產(chǎn)生的影響不加考慮；另一種觀點(diǎn)與筆
者相同，也就是在法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)應(yīng)對因醫(yī)療因素介入對
原發(fā)損傷產(chǎn)生的后果或者對傷殘等級產(chǎn)生的影響，在鑒
定書中應(yīng)運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和觀點(diǎn)，客觀地加以論證，說明
醫(yī)療因素介入在損傷程度及傷殘等級中的參與度。是
否構(gòu)成醫(yī)療事故應(yīng)由醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定。
只有這樣才能維護(hù)法律的公平和受害人的合法權(quán)益，才
· 228 ·
能充分體現(xiàn)法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論的公正性、嚴(yán)肅性。同時(shí)對
防止醫(yī)療事故的發(fā)生，增強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心起到一定的監(jiān)
督及促進(jìn)作用，對提高臨床醫(yī)生的醫(yī)療水平必將產(chǎn)生積
極影響。
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仍將是法醫(yī)應(yīng)用的重要遺傳標(biāo)記。等位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物是str檢測試劑盒的組成部分，能夠保證各等位基因分型的準(zhǔn)確性。本文對
等位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物的出現(xiàn)、在法庭科學(xué)上的應(yīng)用以及目前制備方法進(jìn)行了綜述，并對各種制備方法進(jìn)行比較，以期對各實(shí)驗(yàn)室按
照實(shí)際需要自行制備相關(guān)str的等位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物在方法選擇上有所幫助，從而更好地進(jìn)行法醫(yī)物證鑒定。
【關(guān)鍵詞】短串聯(lián)重復(fù)序列；等位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物；法醫(yī)學(xué)應(yīng)用
【中圖分類號】q78
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a
【文章編號】1007—9297(20__ j03—0231—04
study on the forensic applications and the construction of allehc ladder．yuan li，lu di．(beijing institute offorensic medicine and
science，beijing]ooo4o,china)
【abstact】 shoa tandem repeats (strs)ale important genetic markers and widely used in forensic community because of theirs
characteristics and advanced examine techniques． allelic ladder is importan t part of str kit and ensure the precise genotype of allelic．
this article states the appearance an d forensic application of allelic ladder， and also study on the methods of construction of allelic ladder
currently、through the comparisons of those construction methods，this issue to be solved the laboratory to select which method to construc—
tion allelic ladder according its needs and condition and to make the most of the forensic judge．
【keywords l short tandem repeats；allelic ladder；forensic application
一
、等位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物的出現(xiàn)
pcr—str分型技術(shù)具有高效、快速、靈敏等優(yōu)點(diǎn)，
在個(gè)人識別、親子鑒定、基因繪圖上發(fā)揮了重要作
用．【l】已經(jīng)成為法醫(yī)物證鑒定的主流技術(shù)。雖然單核苷
酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphism，即snp)
被廣泛稱為第三代dna遺傳標(biāo)記，但由于其成本高，
實(shí)際操作困難等．推廣使用還需要很長一段時(shí)間。目
前和今后相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)str仍是主要使用的遺傳
標(biāo)記。
當(dāng)使用以pcr為基礎(chǔ)的str多態(tài)性的分析技術(shù)
時(shí)。為了各基因座的等位基因命名，需要一個(gè)能比對
的標(biāo)準(zhǔn)物。早先測試str的等位基因命名曾采用片斷
長度bp值方法，是與已知分子量標(biāo)準(zhǔn)物同步電泳并
進(jìn)行比較。這種分子量標(biāo)準(zhǔn)物雖然在本質(zhì)上也是
dna 但經(jīng)多次實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)這種方法存在較嚴(yán)重的缺
陷：相同分子量的dna片段和分子量標(biāo)準(zhǔn)在同一介
質(zhì)電泳時(shí)會(huì)出截然不同遷移率的條帶。【31 dna在介質(zhì)
中的電泳遷移率在其他條件相同的情況下不僅與其
分子量有關(guān)，還受dna 自身的序列結(jié)構(gòu)影響。序列不
同的dna片斷在電泳動(dòng)力學(xué)上存在差異，即使片斷
長度相同．它們的電泳遷移率卻不一致。這樣就不能
準(zhǔn)確進(jìn)行str分型。
最早記載有等位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物的是budowle
等[41建立的。他們從100名無關(guān)個(gè)體中找出d1s80的
16個(gè)等位基因．經(jīng)測序命名后把它們混合作為“l(fā)ad．
der”．檢測未知樣品時(shí)．只需與該基因座的“l(fā)adder”比
較即可得出這個(gè)基因座的基因型．當(dāng)時(shí)用的是聚丙烯
酰胺凝膠電泳分離和銀染顯色。這種檢測方法與在此
之前的斑點(diǎn)雜交和southeyn印跡技術(shù)來檢測限制性
片段長度多態(tài)性方法相比有很多優(yōu)點(diǎn)。在節(jié)約時(shí)間和
降低錯(cuò)誤率上尤為明顯。margaret c等在1996年通過
不同分型標(biāo)準(zhǔn)物的比較．進(jìn)一步證明使用等位基因分
型標(biāo)準(zhǔn)物(allelie ladders)才能對等位基因進(jìn)行正確分
型，其數(shù)據(jù)才可以在實(shí)驗(yàn)室之間進(jìn)行交換。圈
二、等位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物的概念及法醫(yī)學(xué)
應(yīng)用
等位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物(allelie ladder)是人群中常
見的等位基因混合物，用來與未知樣品比對確定基因
【作者簡介】袁麗(1971一)，女，碩士研究生，江西九江人，主要從事法醫(yī)dna檢驗(yàn)工作。tel：+86—10-68621174；e—mail：yuanliw—
cy@yahoo．com．cn
· 232·
型。同一檢材用不同的引物序列進(jìn)行擴(kuò)增(不同作者
設(shè)計(jì)的引物、退火位置不同，可能會(huì)出現(xiàn)同一靶座位
上相同等位基因長度不同)或者用不同的探測平臺來
分析，那么出現(xiàn)的結(jié)果可能不一致。這時(shí)我們可以將
該結(jié)果與對應(yīng)的allelic ladder相比較，等位基因峰值
就可以準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)換成基因分型。而后者是最廣泛地進(jìn)
行str圖譜比較的表達(dá)方式，基因分型結(jié)果可在實(shí)驗(yàn)
室內(nèi)部及實(shí)驗(yàn)室之間進(jìn)行比較。
為了保證實(shí)驗(yàn)室之間的數(shù)據(jù)重復(fù)性和可比性．國
際法醫(yī)血液遺傳學(xué)會(huì)(international society of forensic
haemogenetics，isfh )在1994年【6】和1997年 對等
位基因提出了命名原則．一般是根據(jù)它的重復(fù)單位的
重復(fù)次數(shù)來命名的。[81 1997年會(huì)議針對等位基因分型
標(biāo)準(zhǔn)物的應(yīng)用提出具體要求：等位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物中
的所有等位基因應(yīng)按規(guī)則進(jìn)行測序和命名；無論是購
買商業(yè)化試劑盒還是實(shí)驗(yàn)室自己制備，等位基因分型
標(biāo)準(zhǔn)物應(yīng)涵蓋所有常見的等位基因，并盡可能擁有罕
見的等位基因，以便可以得到未知樣品準(zhǔn)確的基因分
型。
str遺傳標(biāo)記的地位決定了allelic ladder在法庭
科學(xué)中的重要作用。allelic ladder保證了對應(yīng)str基
因座的等位基因正確命名。由于str位點(diǎn)的某一等位
基因在片段大小及序列上是惟一的，其在同等條件下
電泳的遷移率也是一致的。對未知樣本進(jìn)行基因分型
有人工和自動(dòng)化方式兩種：用銀染顯色方法檢測未知
樣品的dna時(shí)，與其旁邊泳道的allelic ladder比對即
可進(jìn)行基因分型；如用毛細(xì)管電泳(capillary elec—
trophoresis，簡稱ce)檢測，將結(jié)果與該特異基因座的
等位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物相比較，等位基因峰值就可 以自
動(dòng)準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)換成基因分型。
三、等位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物的制備
雖然市場上有商品化的str試劑及其對應(yīng)的al—
lelic ladder可供選擇，但很多情況下實(shí)驗(yàn)室需要自己
制備。目前分型標(biāo)準(zhǔn)物主要依靠外國幾家大公司進(jìn)
口，其制備技術(shù)保密，價(jià)格昂貴，并且提供的str基因
座有限，有些在中國群體中識別率和非父排除率高的
str基因座沒有納入商品化試劑盒。
篩選等位基因是制備ladder的首要步驟．通過群
體調(diào)查，篩選、分離出所有目的str基因座的等位基
因dna。然后對靶座位等位基因片段進(jìn)行測序，根據(jù)
str等位基因命名原則，確定每個(gè)樣品基因型后．選
取純合子；在有相應(yīng)基因座的商品化的ladder或標(biāo)準(zhǔn)
片段長度后，則用標(biāo)準(zhǔn)物從人群中篩選相應(yīng)的等位基
因。如果遇見罕見基因只有雜合子時(shí)．可用分辨率高
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l2卷(第3期)
的聚丙烯酰胺凝膠電泳分離，【91選取含有目的基因的
凝膠進(jìn)行膠回收以獲得單個(gè)的罕見等位基因。制備
allelic ladder方法如下
(一)混合各dna，pcr 擴(kuò)增，產(chǎn)物為allelic lad—
der
篩選出所有等位基因片段的dna，調(diào)整各dna
終濃度達(dá)到一致，取等體積混合，擴(kuò)增混合物，其產(chǎn)物
作為allelic ladder。 這種方法優(yōu)點(diǎn)是作為模板的
dna混合物易保存，缺點(diǎn)是不適合于大量生產(chǎn)，一旦
模板dna用完，需再次調(diào)配混合dna。
(二)單個(gè)擴(kuò)增dna．混合pcr 擴(kuò)增產(chǎn)物作為
allelic ladder
單個(gè)擴(kuò)增各等位基因dna，pcr擴(kuò)增，產(chǎn)物混合
濃度調(diào)平衡后直接作為allelic ladder。該方法特點(diǎn)是
可通過單個(gè)的擴(kuò)增，增強(qiáng)信號強(qiáng)度、擴(kuò)大體積，將所有
等位基因混合基因座ladder時(shí)．如同調(diào)制“雞尾酒”一
樣來達(dá)到各成分之間的平衡。該方法與上述方法有同
樣的缺點(diǎn)
(三)以混合好的等位基因擴(kuò)增產(chǎn)物為模板．再擴(kuò)
增制備allelic ladder
將含有str基因座上的各個(gè)等位基因的樣品單
個(gè)進(jìn)行擴(kuò)增，擴(kuò)增產(chǎn)物按比例混合，當(dāng)達(dá)到各等位基
因之間平衡后利用混合物作為模板，稀釋1／1000—1／
1000 000倍后再次擴(kuò)增。將再次擴(kuò)增的產(chǎn)物作為等位
基因分型標(biāo)準(zhǔn)物。?l該方法操作簡便，只需一次性調(diào)
平衡，是一種常用的制備方法，但也有諸多缺點(diǎn)：作為
模板的擴(kuò)增產(chǎn)物容易降解，不如以dna為模板能長
期保存穩(wěn)定；其次，再次擴(kuò)增產(chǎn)物中非特異帶增多，影
響ladder的判讀；再者，當(dāng)稀釋倍數(shù)不夠高時(shí)，可能會(huì)
出現(xiàn)優(yōu)先擴(kuò)增現(xiàn)象，等位基因峰值呈現(xiàn)梯度下降趨
勢，這樣就難以達(dá)到等位基因之間的最終平衡。
(四)采用克隆技術(shù)大量制備str 基因座的allehc
ladder
中國學(xué)者張林等率先在國內(nèi)外報(bào)道采用分子克
隆技術(shù)制備str基因座的allelic ladder．㈣目前，在國
內(nèi)有幾家實(shí)驗(yàn)室開展了這項(xiàng)工作，均采用t—a連接、
藍(lán)白斑挑選方法。[13．14]首先對篩選出的純合子進(jìn)行
pcr擴(kuò)增，擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行聚丙烯酰氨凝膠電泳分離，
銀染或eb顯色，回收膠dna，稀釋后再次pcr擴(kuò)增，
產(chǎn)物純化后將其插入質(zhì)粒載體中。將重組質(zhì)粒導(dǎo)人大
腸桿菌，培養(yǎng)大腸桿菌，從而獲得單一dna分子的大
量拷貝。篩選正確的陽性克隆并用質(zhì)粒通用引物對重
組質(zhì)粒進(jìn)行dna測序分析證實(shí)插入片段的結(jié)構(gòu)大
小，按重復(fù)單位的重復(fù)次數(shù)對插入的等位基因片段進(jìn)
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l2卷(第3期)
行命名。需要制備等位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物時(shí)，提取質(zhì)粒，
進(jìn)行pcr擴(kuò)增。混合并調(diào)平衡所有的等位基因即可。
挑選正確克隆的大腸桿菌。其培養(yǎng)液與甘油混合后一
70℃保存。
allelic ladder的制備是試劑制備工作的難點(diǎn)，綜
觀上述方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)。前3種方法操作相對簡便，
對實(shí)驗(yàn)室要求不高，制備量一般能滿足實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部需
求。適合于普通實(shí)驗(yàn)室的制備。在保質(zhì)、保量、長期供
應(yīng)方面，顯然前3種方法有缺陷。長期保存pcr產(chǎn)物
容易降解，穩(wěn)定性差；需要大量制備時(shí)，如果用于制備
等位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物的模板用完．由于每個(gè)樣品dna
的濃度和含量不同，那就必須從頭開始尋找模板。再
次優(yōu)化反應(yīng)條件，這樣既費(fèi)時(shí)又增加了工作量。而克
隆方法在克隆成功后。可以通過培養(yǎng)細(xì)菌來大量制備
等位基因，對保留罕見等位基因尤為方便。而且，可以
長期冷凍保存細(xì)菌，隨時(shí)制備等位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物。
但困擾大家的是該方法對實(shí)驗(yàn)室裝備要求高。前期實(shí)
驗(yàn)費(fèi)用大，對實(shí)驗(yàn)過程操作和防污染更加嚴(yán)格。
無論哪種方法制備。等位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物中的等
位基因一般要經(jīng)dna測序確定這些等位基因的片段
長度與序列(重復(fù)序列重復(fù)次數(shù))，明確等位基因分
型。在這點(diǎn)上，克隆方法有優(yōu)勢。利用克隆的方法制備
allelic ladder．對重組質(zhì)粒進(jìn)行測序，用的是質(zhì)粒通用
引物，測序的片段延長，按國際命名原則進(jìn)行命名，有
效解決了統(tǒng)一命名的問題。而前3種制備方法，各實(shí)
驗(yàn)室對同一個(gè)基因座進(jìn)行測序的引物可能不同．再者
目前對小片段的等位基因進(jìn)行測序比較困難。這就有
可能導(dǎo)致命名混亂的問題。
目前制備好的allelic ladder的保存是個(gè)難點(diǎn)。等
位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物作為dna的擴(kuò)增產(chǎn)物，其本身不
易于長期保存，而且標(biāo)記的熒光染料基團(tuán)隨時(shí)間的推
移與dna片段結(jié)合力下降， 以致熒光檢測信號降低
而影響基因分型，而成熟的試劑公司技術(shù)保密，目前
尚未見到有良好的方法來穩(wěn)定ladder。
四、制備等位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物的質(zhì)控
試劑的質(zhì)量控制是基因正確分型的關(guān)鍵。等位基
因分型標(biāo)準(zhǔn)物的質(zhì)控占有舉足輕重的地位。首先在標(biāo)
準(zhǔn)對照體系的構(gòu)建上，應(yīng)當(dāng)包含該基因座所有常見等
位基因，并且每一等位基因均經(jīng)序列測定準(zhǔn)確無誤。
對該標(biāo)準(zhǔn)對照的電泳遷移率應(yīng)作充分的研究．最終確
定其自動(dòng)分析所需數(shù)據(jù)。其次，在如何控制質(zhì)量方面。
應(yīng)當(dāng)貫徹分批生產(chǎn)、分批控制、抽樣檢測的原則。由于
熒光標(biāo)記str復(fù)合擴(kuò)增檢驗(yàn)試劑有一定的有效期．現(xiàn)
實(shí)可行的是分批生產(chǎn)，同時(shí)分批控制其質(zhì)量．并且進(jìn)
· 233·
行抽樣檢測和出廠前檢測。每批試劑的質(zhì)量必須均
一
，并且留樣可查。對于整個(gè)試劑制備流程來說，分步
驟、分組地細(xì)化進(jìn)行質(zhì)量控制是有效的方法。并對整
個(gè)制備的流程進(jìn)行了功能分區(qū)。再者，要建立嚴(yán)格的
質(zhì)量責(zé)任制度。從程序和制度上來保證熒光標(biāo)記str
復(fù)合擴(kuò)增檢驗(yàn)系統(tǒng)的質(zhì)量。對質(zhì)控檢測全過程具有完
整的實(shí)驗(yàn)記錄。
等位基因分型標(biāo)準(zhǔn)物是str試劑盒中的重要成
分，其大規(guī)模制備是實(shí)現(xiàn)str試劑國產(chǎn)化的前 提和條
件，對打破進(jìn)口試劑的壟斷、制備適合中國人群的
str試劑、降低辦案科研以及建立dna數(shù)據(jù)庫經(jīng)費(fèi)
大有意義。
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[論文關(guān)鍵詞]病案管理重要性問題建議
[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議。
一、病案管理的重要性
（一）有助于醫(yī)療糾紛的裁決
當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，司法機(jī)關(guān)在對醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查和對醫(yī)療事件鑒定的時(shí)候往往病案就是原始記錄而真實(shí)的具體的證據(jù)，在法律上具有有效的證據(jù)材料。
（二）有助于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施
建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要的工作。目前我國日益增多的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一步也離不開病案，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)首先要檢查醫(yī)院的處方和收費(fèi)清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報(bào)告證件，客觀病歷復(fù)印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結(jié)核病等等。
（三）有助于法律監(jiān)督與保障
病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過程的全部記錄，具有科學(xué)研究和醫(yī)療病史的證據(jù)；以事實(shí)為準(zhǔn)病案可以為法院提供法律責(zé)任的鐵證或仲裁機(jī)構(gòu)解決糾紛的權(quán)威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面，為當(dāng)事人提供合法權(quán)益性得到保護(hù)的證明材料。
（四）有助于提高醫(yī)療和科研
病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出某些疾病發(fā)生變化診治的過程，提高醫(yī)療水平，促進(jìn)診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。
二、病案管理工作存在的問題
（一）醫(yī)務(wù)人員病案責(zé)任意識不強(qiáng)
病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應(yīng)用于法律的有關(guān)問題一直沒有引起人們的重視，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員不了解自己所肩負(fù)的法律責(zé)任；部分病案質(zhì)量意識淡薄，存在對病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整、不全面，嚴(yán)重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應(yīng)用效果；還有些醫(yī)務(wù)人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實(shí)性、完整性存在差距。所有這些都嚴(yán)重影響了病案的質(zhì)量。
（二）病案遺失現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生
有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時(shí)，隨便差使實(shí)習(xí)生或進(jìn)修醫(yī)生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生為上級醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調(diào)動(dòng)科室后，病案未及時(shí)歸還；有些病人乘醫(yī)護(hù)人員不注意，在出院時(shí)自行拿走病案；有些病人要求復(fù)印出院病歷和檢查單時(shí)，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。
（三）病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高
隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等學(xué)府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。
（四）編碼問題
如醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號混亂，一個(gè)病人多個(gè)編號，導(dǎo)致同一個(gè)病員住院病案存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監(jiān)控，也不利于地方流行病學(xué)調(diào)查及科研教學(xué)等。
三、提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議
（一）加強(qiáng)病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)
病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員也不再是一個(gè)單純的保管者．而應(yīng)該是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術(shù)．不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定工作能力、文化水平，還應(yīng)掌握比較全面的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識、管理科學(xué)知識、電子計(jì)算機(jī)知識等；此外，病案管理人員還應(yīng)能夠?qū)Σ“感畔⑦M(jìn)行加工匯編，配合科研需求，開發(fā)各類病種資料的編研．從而達(dá)到有效地開發(fā)利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的艱巨工作。
（二）規(guī)范病案管理過程
首先是要完善制度、規(guī)范行為。加強(qiáng)病案管理是一個(gè)系統(tǒng)管理過程，必須按照有關(guān)法律法規(guī)的要求并結(jié)合單位實(shí)際，制定與病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制利用相對應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強(qiáng)化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系，在集中統(tǒng)一管理原則下分級分專業(yè)負(fù)責(zé)，實(shí)施考核獎(jiǎng)懲制度，從掛號、住院、收費(fèi)處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實(shí)抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時(shí)查收每一份病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)通知科室并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲措施，按規(guī)定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現(xiàn)案供應(yīng)登記、借閱登記、科研教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。
（三）推進(jìn)病案管理信息化
作者簡介：吳建國（1965―），男，黑龍江克山人，南京郵電大學(xué)教授、碩士生
>> 阿爾都塞的辯證唯物主義理論 物理與辯證唯物主義 辯證唯物主義之我見 辯證唯物主義與法醫(yī)實(shí)踐 《辯證唯物主義新形態(tài)》自序 辯證唯物主義與實(shí)踐唯物主義 “辯證唯物主義”抑或“歷史唯物主義” 是辯證唯物主義還是實(shí)踐唯物主義 淺談生物教學(xué)中的辯證唯物主義思想教育 化學(xué)知識中辯證唯物主義的引導(dǎo) 用辯證唯物主義指導(dǎo)物理教學(xué)的嘗試 辯證唯物主義思想在生物教學(xué)中的體現(xiàn) 在數(shù)學(xué)教學(xué)中進(jìn)行辯證唯物主義觀點(diǎn)的教育 初中科學(xué)教學(xué)中辯證唯物主義思想的滲透 人工流產(chǎn)行為的辯證唯物主義分析 物理教學(xué)中的辯證唯物主義思想滲透 數(shù)學(xué)教學(xué)中辯證唯物主義觀點(diǎn)的啟蒙教育 運(yùn)用辯證唯物主義的觀點(diǎn)構(gòu)建和諧企業(yè) 堅(jiān)決樹立辯證唯物主義的世界觀 用化學(xué)中的辯證唯物主義原理進(jìn)行思想教育 常見問題解答 當(dāng)前所在位置：l
［2］約翰•施塔赫爾，范岱年，許良英譯. 愛因斯坦奇跡年――改變物理學(xué)面貌的五篇論文［M］．上海：上海科技教育出版社，2001.
［3］朱榮華等. 物理學(xué)教程（上冊）［M］．重慶：重慶大學(xué)出版社，1993：35.
［4］顧以藩. 太陽中微子及超新星中微子探測――2002年諾貝爾物理學(xué)獎(jiǎng)成果評述［J］．物理，2003,(2)：84.
［5］楊書卷. “超光速粒子”掀起現(xiàn)代物理學(xué)風(fēng)暴［J］．科技導(dǎo)報(bào)，2011,(27)：7.（責(zé)任編輯、校對：徐廣聯(lián)）
An Inspection on Light Speed Theories
from the Dialectical Materialism Perspective
WU Jian-guo
(Executive Office of Academic Committee, Nanjing Postal University, Nanjing, Jiangsu, 210046)
1119，閻孝忠集《錢乙小兒藥證直訣》，為我國現(xiàn)存最早之兒科專著。
1231，意大利薩勒諾醫(yī)校進(jìn)行解剖學(xué)教學(xué)。
1237，陳自明《婦人大全良方》成書，是中國現(xiàn)存最早之婦科專著。
1247，宋慈撰《洗冤錄》。系中國現(xiàn)存第―部法醫(yī)著。該書在國外有多種外文譯本。
1330，忽思慧《飲膳正要》成書，是中國第一部營養(yǎng)學(xué)專書。
1337，危亦林著《世醫(yī)得效方》，首創(chuàng)“懸吊復(fù)位法” 治療脊柱骨折。
1403-1408，明政府編成大型類書《永樂大典》，其中收藏明代以前的大量醫(yī)書。
1500，雅各布?紐弗首先完成剖腹產(chǎn)術(shù)。
1510，法國巴累進(jìn)行外科學(xué)革新。
1543，比利時(shí)維薩里著《人體之構(gòu)造》為近代解剖學(xué)的基礎(chǔ)。
1567，安徽太平縣以接種人痘法預(yù)防天花，逐漸傳全國。
1578，李時(shí)珍《本草綱目》成書。1598年首次印行金陵刻本。
1614，意大利散克托留斯發(fā)表《靜態(tài)醫(yī)學(xué)》，研究人體的體溫、脈搏、體重的動(dòng)態(tài)變化。1628，英國哈維發(fā)表《心血運(yùn)動(dòng)論》。
1632，陳司成著《霉瘡秘錄》，是我國第一部梅毒專著。
1641，吳又可撰《溫疫論》論述傳染病傳染途徑、病源特異性等。
1650，英國格利森記述“佝僂病”。
1656，羅爾芬克獲知白內(nèi)障為水晶體混濁。
1656，沃頓研究腺體構(gòu)造，發(fā)現(xiàn)頜下腺管。
1665，胡克制成復(fù)工顯微鏡并發(fā)表《顯微鏡學(xué)》。
1667，英國尼達(dá)姆認(rèn)識胎盤的養(yǎng)育胎兒作用。
1674，哈姆首先發(fā)現(xiàn)。
1684，伯尼埃將人種按膚色分類。
1700，意大利拉馬齊尼著職業(yè)病專著《論手工業(yè)者的疾病》。
1714，華氏溫度計(jì)誕生。
1717，中國人痘接種術(shù)傳入士耳其和英國。
1721，帕爾法恩使用與推廣產(chǎn)鉗。
1735，瑞士林奈《自然之體系》一書問世，創(chuàng)生物命名法。
1742，清政府令吳廉等編撰《醫(yī)宗金鑒》刊行。該書是中國綜合性醫(yī)書中最完備、最簡要的一種。
1742，攝氏溫度計(jì)問世。
1752，英國哈勒提出應(yīng)激學(xué)說。
1752，英國斯梅利《產(chǎn)科學(xué)的原理和應(yīng)用》一書問世。
1759，巴德施行宮外孕手術(shù)。
1761，意大利莫干尼著《論疾病的位置與原因》，以此為標(biāo)志器官病理學(xué)建立。
1761，奧地利奧恩布路蓋著《叩診的新方法》，發(fā)明叩診法。
1779，法國弗蘭克刊出社會(huì)衛(wèi)生學(xué)與醫(yī)療政策學(xué)論文。
1794，英國道爾頓研究色盲。
1794，中國始制狗皮膏。由是流傳。
1796，英國琴納發(fā)明牛痘，為人類最
終消滅天花做出貢獻(xiàn)。
1797，英國沃拉斯頓在痛風(fēng)的關(guān)節(jié)上發(fā)現(xiàn)尿酸。
1801，法國皮尼爾提倡以人道主義治療精神病患者，取下精神病患者身上的枷鎖。
1805，英國皮爾遜的《種痘奇法詳悉》在廣州刊行，牛痘法傳入中國。
1816，法國雷奈克發(fā)明聽診器。
1817，英國帕金森記述震顫麻痹。
1817，美國麥克道爾施行卵巢切除術(shù)。
1838，施萊頓發(fā)現(xiàn)植物細(xì)胞。
1838，普肯野首先描寫神經(jīng)細(xì)胞。
1846，美國莫頓乙醚麻醉下作外科手術(shù)獲得成功。
1847，奧地利塞麥爾維斯發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥熱的原因，并采用消毒法預(yù)防。
1849，阿狄森記述阿狄森氏病。
1851，德國赫爾姆霍茨發(fā)明檢眼鏡。
1858，德國威爾嘯發(fā)表細(xì)胞病理學(xué)，使病理學(xué)研究進(jìn)入到細(xì)胞水平。
1861，法國美尼爾描述美尼爾氏病。
1867，英國李斯特發(fā)明創(chuàng)傷防腐法（應(yīng)用石炭酸消毒）。
1876，德國科赫進(jìn)行炭疽桿菌人工培養(yǎng)成功。
1880，德國埃伯斯分離傷寒桿菌。
1882，德國科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。
1886，德國伯格曼應(yīng)用蒸汽消毒法于外科手術(shù)，為無菌外科之始。
1887，德國施萊斯發(fā)明局部浸潤麻醉法。
1890，德國貝林與北里柴三郎發(fā)現(xiàn)抗毒素，制成白喉抗毒素們和破傷風(fēng)抗毒素。
1892，阿貝應(yīng)用腸線做腸縫合。
1893-1895，丹表芬森用紫外線治療狼瘡，開創(chuàng)光療新途徑。
1893，俄國伊萬諾斯基研究煙草病，人類第一次發(fā)現(xiàn)病毒。
1895，德國倫琴發(fā)現(xiàn)X射線。
1900，俄國巴甫洛夫提出條件反射學(xué)說。
1902，美國蘭德斯坦納發(fā)現(xiàn)人的血型有A、B、0、AB四種。
1903-1906，荷蘭愛因托芬發(fā)明弦線電流計(jì)，制成心電圖機(jī)。
1907，英國高爾頓確立優(yōu)生學(xué)原則。
1908，美國卡雷爾對血管縫合和臟器移植進(jìn)行研究。
1909，德國艾得希和日本泰佐八郎發(fā)明“六O六”，創(chuàng)化學(xué)療法。
1922，加拿大班丁與麥克勞德發(fā)現(xiàn)胰島素。
1922，奧地利弗洛伊德《精神分析引論》出版。
1928，德國卡一介二氏制成卡介苗。
1926，美國摩爾根發(fā)表基因論，建立遺傳理論。
1929，英國弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素。
1930-1935，德國杜馬克發(fā)現(xiàn)磺胺藥的抗菌作用。
1935，前蘇聯(lián)費(fèi)拉托夫角膜移植術(shù)成功。
1943，英國錢恩和弗洛里提取了青霉素結(jié)晶并用于臨床。
1952，口服避孕藥丸產(chǎn)生。
1953，美國克里克和沃森提出核酸分子的雙螺旋結(jié)構(gòu)。
1956，美國科恩伯格人工合成脫氧核糖核酸（DNA）。
1957，中國湯飛凡、張曉樓眼病毒分離和體外培養(yǎng)成功。
1960年11月，最后一例天花在中國被消滅。
1962，中國第一批脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗制成。
1963，上海第六人民醫(yī)院陳中偉醫(yī)師斷手再植成功。
1966，中國首先人工合成牛胰島素。
1967，南非巴納德首創(chuàng)人體心臟移植。
1971，英國克里克提出染色體學(xué)說。
1972，美國科馬克和英國豪斯菲爾德發(fā)明X射線電子計(jì)算機(jī)體層攝影儀（CT機(jī)）。
1976，美國布盧姆伯格發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒。
1978，抗瘧藥青蒿素在中醫(yī)研究院取得成果。
1981，美國斯佩里研究大腦兩半球具有功能特異性。
1984，武漢成立中國第一個(gè)器官移植病房。
1984，德國科勒發(fā)明單克隆抗體技術(shù)。
1986，美國科恩等人發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)、控制細(xì)胞代謝的生長因子。
1989，美國畢紹普和瓦爾姆斯分離出引起動(dòng)物腫瘤的致癌基因。
1993，英國羅伯茨和美國夏普發(fā)現(xiàn)斷裂基因。
論文關(guān)鍵詞 侵權(quán)責(zé)任法 醫(yī)療損害責(zé)任 醫(yī)療體制改革
隨著醫(yī)療體制改革的深化、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、民眾法律意識的增強(qiáng)，醫(yī)患矛盾日益突出。在人民法院審理的民事案件中，醫(yī)療糾紛所占比例較大，并有逐年攀升的趨勢。醫(yī)療損害賠償糾紛案件的法律適用問題一直以來備受爭議，《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布在對醫(yī)療損失責(zé)任制度改革這方面邁出了成功的一步，對保護(hù)患者一方合法權(quán)益的保護(hù)發(fā)揮了積極的作用，經(jīng)過審視不難發(fā)現(xiàn)其中還存著一些不足。在司法實(shí)踐中這些不足在適用法律規(guī)定解決具體醫(yī)患糾紛時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)不利于患者合法權(quán)益的保護(hù)的問題，可能出現(xiàn)其它一些不好的后果，對此我們應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視，在實(shí)踐中找到解決不足的方法，從而達(dá)到更好協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者甚至全體患者的利益關(guān)系的目的。
一、《侵權(quán)責(zé)任法》在醫(yī)療損害賠償責(zé)任方面的適當(dāng)限制規(guī)定不足
總所周知的，醫(yī)療行為產(chǎn)生的損害不同于傳統(tǒng)的侵權(quán)損害。首先，傳統(tǒng)的侵權(quán)行為通常是以非法的方式侵犯法律所保護(hù)的合法權(quán)益，體現(xiàn)的是非法性；醫(yī)療行為本身屬于對人體的干預(yù)行為，其是為保障公共的福利和患者的生命健康而實(shí)施的，體現(xiàn)的是合理性和合法性。其次，傳統(tǒng)的侵權(quán)行為追求的就是損害，排除不當(dāng)方位和緊急避險(xiǎn)不當(dāng)?shù)忍厥馇樾危会t(yī)療行為本身就是一種對人體的干預(yù)，是一種帶有某種程度的傷害或某種程度的負(fù)面風(fēng)險(xiǎn)，但其目的卻與一般侵權(quán)行為相悖，其是為了改善、提高人體健康情況。再次，傳統(tǒng)的侵權(quán)行為是“不請自來的”；而醫(yī)療行為大多都是患者的請求在先，屬于“邀請而來”《侵權(quán)責(zé)任法》中缺乏依據(jù)醫(yī)療行為的特殊性對醫(yī)療損害賠償責(zé)任作出適當(dāng)限制的規(guī)則。目前醫(yī)療損害責(zé)任統(tǒng)一適用人身損害賠償規(guī)則，應(yīng)當(dāng)區(qū)分醫(yī)療行為產(chǎn)生損害的特殊性，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損害賠償責(zé)任進(jìn)行適當(dāng)限制。在醫(yī)療損害賠償責(zé)任案件中，往往存在多因一果情況。在多因一果的案件中，數(shù)人的行為分別對損害結(jié)果的發(fā)生起不同的作用。各行為對損害結(jié)果所起作用大小不同，其原因力就不一樣。原因力理論適用于多因情況喜愛各行為人侵權(quán)責(zé)任份額的承擔(dān)或賠償義務(wù)人與受害人之間對損害后果的分擔(dān)。一般說來，其行為原因力大的，承擔(dān)更多的賠償份額，反之則承擔(dān)較少的賠償份額。比較行為人行為的原因力通常與比較當(dāng)事人之間的過錯(cuò)結(jié)合運(yùn)用，以最后確定責(zé)任分配。由于在醫(yī)療損害賠償案件中，患者的損害后果完全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為導(dǎo)致的情況比較少，患者損害后果的發(fā)生往往都有病情的原因和患者自身的原因，因此，在責(zé)任承擔(dān)中要充分考慮原因力合比例和過錯(cuò)的大小，合理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任，明確具體的賠償數(shù)額時(shí)，扣除受害患者因自身基礎(chǔ)疾病的原因造成的損害后果。
二、《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療損害賠償案件在舉證責(zé)任方面的規(guī)定存有不足
不同于一般侵權(quán)行為案件，醫(yī)療侵權(quán)案件有其特殊性，主要體現(xiàn)在不對等方面，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者一方之間存在嚴(yán)重的不對等，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療行為實(shí)施主體其掌握著幾乎全部的醫(yī)療信息，如病歷等資料，患者一方相比之下就處于弱勢的地位。在頒布《侵權(quán)責(zé)任法》之前，我國長期以來，醫(yī)療損害賠償糾紛案件在審理中實(shí)行舉證責(zé)任倒置原則。《最高人民法院對于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》已經(jīng)對關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛案件中舉證責(zé)任如何分配作出了規(guī)定。在司法操作中，患者因醫(yī)療侵權(quán)案件向人民法院提起民事訴訟，需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否與患者之間存在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任；需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為對其人身造成了損害、損害的數(shù)額承擔(dān)舉證責(zé)任。如果患者一方不能舉證證明這些事實(shí)的存在，人民法院可不能支持其訴訟請求。如果患者一方完成了表面舉證責(zé)任，這時(shí)舉證責(zé)任發(fā)生移轉(zhuǎn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)下一步的舉證責(zé)任。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要證明其醫(yī)療行為不存在過錯(cuò)，其行為與患者所受損害之間沒有因果關(guān)系。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有證據(jù)予以證明，則可能承擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)實(shí)中，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)不能很好的理解這種舉證責(zé)任分配的規(guī)定，給很多醫(yī)務(wù)工作人員造成了負(fù)面影響，增加了醫(yī)療人員的心理壓力。針對此，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作人員為了自身免責(zé)，為了自我保護(hù)，實(shí)施一種所謂的“辯護(hù)性”醫(yī)療，也就是增加無謂的醫(yī)療檢查、實(shí)施不必要的醫(yī)療手術(shù)，最終無謂增加患者負(fù)擔(dān)。
由此可見，醫(yī)療侵權(quán)案件中舉證責(zé)任能否科學(xué)分配，直接關(guān)系到醫(yī)療侵權(quán)案件審理中的公平與否。對此，我國在制定《侵權(quán)責(zé)任法》時(shí)對各國如何處理醫(yī)療損害責(zé)任的不同規(guī)則進(jìn)行參考。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，各國一般都是堅(jiān)持過錯(cuò)責(zé)任原則，在此原則的基礎(chǔ)有的實(shí)行表明證據(jù)規(guī)定，有的實(shí)行事實(shí)本身證明規(guī)則，有的實(shí)行過錯(cuò)大致推動(dòng)規(guī)則，都在一定程度上確立了患者一方的舉證責(zé)任緩和原則。我國《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)程度賠償責(zé)任。”通過解讀此條，可以確定我國醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用的是過錯(cuò)責(zé)任原則。第五十九條作出如下規(guī)定：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。”即醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任我國實(shí)行的無過錯(cuò)責(zé)任原則。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任后，如果其對醫(yī)療產(chǎn)品的缺陷產(chǎn)生不具有過錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以向缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者追償。
醫(yī)療損害歸責(zé)規(guī)則的這種改革，在平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者甚至全體患者利益關(guān)系方面取得了重大進(jìn)步，但同時(shí)存在一定的矯枉過正問題。在醫(yī)療技術(shù)損害賠償糾紛中，原告也就是患者一方在絕大多數(shù)情形下是難以完成全部的舉證責(zé)任，尤其是原告證明醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，醫(yī)療行為與患者受損之間存在因果關(guān)系。基于此，在過錯(cuò)以及因果關(guān)系的舉證問題上，應(yīng)對原告實(shí)施舉證責(zé)任緩和，也就是適當(dāng)降低原告的舉證標(biāo)準(zhǔn)。舉證責(zé)任緩和，顧名思義就是在法律規(guī)定的情形下，如果原告存在技術(shù)障礙或其他障礙時(shí)沒有能力達(dá)到法律規(guī)定的證明標(biāo)準(zhǔn)，這時(shí)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減輕原告的舉證責(zé)任，降低其舉證證明標(biāo)準(zhǔn)，在原告達(dá)到減輕后的舉證標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即表明原告已經(jīng)完成了自己的舉證責(zé)任。這時(shí)應(yīng)由被告承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任，也就是說此時(shí)舉證責(zé)任發(fā)生了轉(zhuǎn)移。具體來說，先由患者一方舉證證明醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，如果患者一方無法舉證證明，對其則可以實(shí)施有條件的舉證責(zé)任緩和。患者一方如能夠提供表面證據(jù)，可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯(cuò)。此外，如患者能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為存在法律規(guī)定的一些情形，也可以推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯(cuò)。對于因果關(guān)系的舉證證明，依據(jù)法律規(guī)定是患者一方負(fù)責(zé)舉證證明。一般情形下，如果患者一方無法舉證證明的，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為不構(gòu)成醫(yī)療損害賠償責(zé)任。但是如果的確存在一些客觀情況導(dǎo)致患者一方無法舉證證明，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為很有可能對患者造成了損害，即現(xiàn)有證據(jù)已經(jīng)滿足表面證據(jù)規(guī)則的規(guī)定，這時(shí)可以推動(dòng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為與患者受損之間存在因果關(guān)系。這時(shí)即舉證責(zé)任發(fā)生移轉(zhuǎn)，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，由其舉證證明自己的診療行為與患者受損之間不存在因果關(guān)系。
根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任是一種不真正的連帶責(zé)任，也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著中間責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》對這種中間責(zé)任的規(guī)定存有一定的瑕疵。筆者認(rèn)為，在醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任案件中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)者、銷售者等這些主體不同，分別適用法律從而確定不同的責(zé)任。對確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任時(shí)應(yīng)區(qū)別不同情況對待。對確定生產(chǎn)者、消費(fèi)者是否承擔(dān)缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的損害責(zé)任時(shí)，應(yīng)適用產(chǎn)品責(zé)任的一般規(guī)定。
《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條指出“患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償”，這條有利于免除患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)者之間來回奔走的辛苦，對患者權(quán)利是一種保護(hù)。因?yàn)樯a(chǎn)者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間具有一定的供求關(guān)系，故由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在先行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任后更容易向生產(chǎn)者進(jìn)行追償。然而不容忽視的是，侵權(quán)責(zé)任法已經(jīng)明確，侵權(quán)責(zé)任的一般歸責(zé)原則為過錯(cuò)責(zé)任原則，即有過錯(cuò)才有責(zé)任賠償，沒有過錯(cuò)的即使造成損害也不承擔(dān)賠償責(zé)任。在醫(yī)療產(chǎn)品損害賠償案件中，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯(cuò)也必須承擔(dān)中間責(zé)任，可能存在因缺陷產(chǎn)品的生產(chǎn)者喪失賠償能力，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法追償。最終醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的這些賠償損失都會(huì)轉(zhuǎn)嫁到全體患者身上，最終損害的是全體患者的利益。
【關(guān)鍵詞】 STR；新疆地區(qū)群體；遺傳分化；基因流動(dòng)；系統(tǒng)發(fā)生樹；分子方差分析；R矩陣；語系
ABSTRACT: Objective Genotype data of nine CODIS STR loci were gathered to examine the features of population differentiation and gene flow of seven Xinjiang minorities. Methods Heterozygosity， Neis coefficient of genetic differentiation， Neis genetic distance and Wrights Fstatistics were calculated. Statistical tests using exact method were performed to measure the level of differentiation. Phylogenetic trees were constructed by Mega; AMOVA was processed by Arlequin. Rmatrix model had been applied to describe the patterns of gene flow. Results It shows that average genetic heterogeneity for each population was above 0.7 with genetic differentiation coefficient below 2%. Statistical tests for population differentiation were significant for most of the loci. Phylogenetic analysis and AMOVA showed that all populations were pided into three main groups. The Rmatrix analysis reflected that Uygur， Kirgiz and Ozbek had more amounts of gene flow than other populations， while the pattern of Hui was more isolated. Conclusion The seven minorities in Xinjiang are independent populations， while the level of differentiation is at average. The relationship in evolution is not far from each other， with wide gene flow.
KEY WORDS: STR; Xinjiang population; genetic differentiation; gene flow; phylogenetic tree; AMOVA; Rmatrix; language family
新疆維吾爾族自治區(qū)作為中國最大的省份，覆蓋將近1/6的國土面積。世居新疆的少數(shù)民族有12個(gè)，即維吾爾、回、哈薩克、柯爾克孜、塔吉克、烏茲別克、塔塔爾、錫伯、蒙古、俄羅斯、滿及達(dá)斡爾[1]。自上世紀(jì)90年代以后，STR標(biāo)記被廣泛地運(yùn)用于連鎖作圖、法醫(yī)鑒定或識別、群體遺傳學(xué)分析及基因檢測或診斷等[25]。本實(shí)驗(yàn)室前期研究中，對于法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的9個(gè)CODIS位點(diǎn)(包括CSF1PO、FGA、TH01、TPOX、VWA、D3S1358、D5S818、D7S820和D13S317)，新疆各少數(shù)民族中都顯示高度多態(tài)性，法醫(yī)學(xué)應(yīng)用價(jià)值較高[68]。因此，本文以實(shí)驗(yàn)室前期數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用多種統(tǒng)計(jì)遺傳學(xué)方法，對新疆地區(qū)7個(gè)少數(shù)民族的遺傳分化特征及基因流動(dòng)形式進(jìn)行分析，從而用動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)解釋該地區(qū)的民族進(jìn)化或起源關(guān)系。
1 材料與方法
1.1 材料收集 每個(gè)民族樣本量不少于100，并且采用全自動(dòng)基因掃描技術(shù)對樣本進(jìn)行STR基因分型。整理王新淮等在不同文獻(xiàn)中報(bào)道過的新疆各民族、各位點(diǎn)的基因頻率或基因型頻率數(shù)據(jù)[56]，并對實(shí)驗(yàn)室保留的原始基因分型數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集和整理，最終得到完整的不同民族各位點(diǎn)的基因型頻數(shù)和等位基因頻率。7個(gè)不同少數(shù)民族的樣本描述見表1。
表1 各少數(shù)民族名稱、樣本量、位置及語系特征（略）
Table 1 Population name， sample size， location， and linguistic affiliation of the minorities
1.2 方法 期望雜合度及各位點(diǎn)平均雜合度的計(jì)算通過程序NJBAFD實(shí)現(xiàn)。應(yīng)用軟件Genepop3.4，使用基于概率的確切檢驗(yàn)法，對各位點(diǎn)基因型分布是否符合HardyWeinberg(HW)平衡進(jìn)行檢驗(yàn)；同時(shí)采用隱馬爾科夫鏈模型(參數(shù)設(shè)定為默認(rèn)值)，衡量群體間分化程度[9]。Wright提出的F統(tǒng)計(jì)參數(shù)(包括F、θ、f)，可用來衡量群體內(nèi)部及群體之間的遺傳變異程度；其指標(biāo)的計(jì)算及顯著性水平都是通過軟件Fstat2.9.3實(shí)現(xiàn)。另外，結(jié)合公式Gst=(HsHt)/Ht，計(jì)算得到各位點(diǎn)的遺傳分化系數(shù)Gst[10]。
Nei提出的DA距離以及Wright提出的Fst指標(biāo)，都是基于等位基因頻率的遺傳距離測度，受樣本量大小、微衛(wèi)星進(jìn)化模型及群體進(jìn)化模式等因素影響較小[11]；可分別用phylip3.6程序包和Arlequin3.0軟件計(jì)算得到。基于兩種遺傳距離，通過Mega2.1構(gòu)建NJ系統(tǒng)發(fā)生樹。不同分組方法的分子方差分析由Arlequin3.0軟件實(shí)現(xiàn)。應(yīng)用Harpending及Ward(1982)的R矩陣模型[12]，可計(jì)算得到各民族間的R矩陣系數(shù)；并采用SPSS13.0繪制平均雜合度和rii系數(shù)的回歸圖。
2 結(jié)果
2.1 各民族多態(tài)性 各民族樣本的HW平衡檢驗(yàn)中，采取Bonferronii修正法，將顯著性P值設(shè)為0.0056(0.05/9)，其結(jié)果顯示7個(gè)少數(shù)民族對應(yīng)的9位點(diǎn)標(biāo)記絕大多數(shù)都滿足HW平衡。各民族在不同位點(diǎn)的期望雜合度及總體平均雜合度水平見表2。所有民族中大多數(shù)位點(diǎn)期望雜合度都大于0.7，其中多態(tài)性較高的位點(diǎn)是FGA(0.825-0.864)，多態(tài)性較低的位點(diǎn)是TPOX(0.609-0.691)。9位點(diǎn)標(biāo)記系統(tǒng)顯示各民族的平均雜合度大于0.7， 顯示較高的多態(tài)性，可用于研究群體分化及進(jìn)化。
2.2 民族間分化水平 確切檢驗(yàn)結(jié)果及各群體分化指標(biāo)值見表3。除了位點(diǎn)D5S818，所有位點(diǎn)的群體分化檢驗(yàn)都呈顯著性。與此同時(shí)，衡量群體間分化的固定指數(shù)θ在絕大多數(shù)位點(diǎn)都呈顯著性(CSF1PO、D13S317除外)，而衡量群體內(nèi)部分化的固定指數(shù)f及F則顯示沒有顯著性意義。Nei提出的遺傳分化系數(shù)Gst值在各位點(diǎn)的分布為0.003-0.015，其總體平均值為0.008。
表2 9位點(diǎn)STR標(biāo)記系統(tǒng)各位點(diǎn)期望雜合度及各民族平均雜合度（略）
Table 2 Expected heterozygosity by locus and average heterozygosity of the total population
表3 各位點(diǎn)群體分化的確切概率檢驗(yàn)及分化指標(biāo)(包括F， θ， f和 Gst)（略）
Table 3 Exact test and parameters (F，θ， f and Gst) of population differentiation at each locus
S: standard error; significant values of exact probabilities according to Bonferronis criterion (critical P value=0.05/9) are in bold type.
*P
2.3 系統(tǒng)進(jìn)化分析 基于兩種遺傳距離測度構(gòu)建的系統(tǒng)發(fā)生樹，拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)完全一致。首先7個(gè)民族劃分為主要的2支，第一支為維吾爾族和回族，第二支為其他5個(gè)民族。其次，根據(jù)進(jìn)化樹的分支結(jié)構(gòu)，第二支的5個(gè)民族又可以區(qū)分為2亞類，第一亞類為蒙古族和錫伯族，而第二類為哈薩克族、柯爾克孜族及烏茲別克族(圖1)。
圖1 通過Nei氏遺傳距離DA構(gòu)造的系統(tǒng)發(fā)生樹(左)及通過Wright的Fst固定指數(shù)構(gòu)造的系統(tǒng)發(fā)生樹(右)（略）
Fig.1 NJ phylogenetic trees constructed from Neis DA distance (left) and Wrights Fst distance (right)
2.4 分子方差分析 不同分組方式的方差變異貢獻(xiàn)率顯示，絕大部分遺傳變異來源于各民族群體內(nèi)部之間，而僅有某種特定的分組方式才會(huì)產(chǎn)生具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義組間差異。表4是不同分組方式的分子方差分析結(jié)果。Fst值衡量所有群體之間的差異大小，F(xiàn)sc值可以衡量組內(nèi)不同群體之間的差異大小，F(xiàn)ct值衡量不同組間的差異大小[9]；結(jié)果顯示分組法2和分組法4能產(chǎn)生顯著性的Fct值，代表這兩種分組方式導(dǎo)致的組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.5 R矩陣分析 Harpending & Ward(1982)提出的R矩陣模型，可應(yīng)用于短串聯(lián)重復(fù)序列數(shù)據(jù)，從而研究某一地區(qū)或某一語系大群體內(nèi)部各亞群體間的基因流動(dòng)形式，觀測群體間的融合和可能的隨機(jī)過程的效應(yīng)[13]。表5中是根據(jù)該模型提出的數(shù)學(xué)公式計(jì)算得到的R系數(shù)矩陣，可以發(fā)現(xiàn)，民族親緣關(guān)系越接近，相互間的R矩陣系數(shù)越大，更明顯的是，每行中各民族與本身的R系數(shù)最大。其次，對于對角線上的R矩陣元素Rii以及9個(gè)STR位點(diǎn)計(jì)算得到的平均雜合度，其回歸分析結(jié)果顯示，回族處于期望回歸直線的下方，而且偏離較遠(yuǎn)；蒙古族、哈薩克族及錫伯族處于期望回歸直線的兩側(cè)，很接近回歸直線；柯爾克孜族、維吾爾族和烏茲別克族處于回歸直線上方，而且偏離較遠(yuǎn)(圖2)。
表4 基于不同分組方法的分子方差分析（略）
Table 4 AMOVA results of different grouping methods
Method 1: 2 groups from linguistic， as Altaic and NonAltaic; Method 2: 3 groups from linguistic， as Altaic phylum， Turkic family， Altaic phylum but other family and NonAltaic phylum; Method 3: 2 groups from phylogenetic trees; Method 4: 3 groups from phylogenetic trees.
*P
表5 7個(gè)少數(shù)民族間的R矩陣系數(shù)（略）
Table 5 R matrix values between the seven populations
The diagonal elements of the matrix are in bold， named as Rii value
圖2 Rii系數(shù)相對于平均雜合度的回歸分析圖（略）
Fig.2 Regression plot of meanperlocus heterozygosity versus the Rii values
3 討論
3.1 民族樣本代表性 據(jù)第五次人口普查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，新疆地區(qū)維吾爾族和哈薩克族人口均超過100萬，柯爾克孜族人口超過10萬，而錫伯族和烏茲別克族人口小于10萬；而對于生活在新疆的回族和蒙古族，人口數(shù)分別在50萬或10萬以上。由于新疆地區(qū)的回族和蒙古族大多數(shù)是通過13世紀(jì)以后的大規(guī)模人口遷移[14]，如從內(nèi)蒙古地區(qū)或?qū)幭牡貐^(qū)；而且民族基因特征的改變需要經(jīng)歷較長的時(shí)間，同時(shí)為了節(jié)省采樣過程花費(fèi)的時(shí)間和經(jīng)費(fèi)，本文以寧夏地區(qū)的回族和內(nèi)蒙古地區(qū)的蒙古族代表新疆地區(qū)生活的回族和蒙古族。對于采集的民族樣本，必須滿足三代以上個(gè)體均為同一民族的條件，而且遵循隨機(jī)抽樣原則。
3.2 地理、語系及民族風(fēng)俗 新疆地理環(huán)境中，天山扮演著舉足輕重的角色，其將新疆分為北疆和南疆地區(qū)。北疆氣溫較低，多山地，降雨量較多，人民多以游牧為生；而南疆氣溫高，多平原沙漠，干旱而降雨量少，人民多以農(nóng)業(yè)為生[15]。維吾爾族和柯爾克孜族主要分布于南疆地區(qū)，而哈薩克族、烏茲別克族則主要分布于北疆地區(qū)。7個(gè)民族語言各異，但從語系角度講，其大致分為兩類，除回族屬于漢藏語系，通用漢語之外，其他民族都屬于阿爾泰語系。而宗教方面，多數(shù)屬于伊斯蘭教，如維吾爾族、回族、柯爾克孜族、哈薩克族和烏茲別克族，而錫伯族和蒙古族沒有特定的宗教信仰。CavalliSforza先生曾指出，在不同人群的進(jìn)化及基因交流中，地理、語系、宗教及人口都起著非常重要的作用[16]。新疆地區(qū)的7個(gè)民族，以天山為地理隔離，語系隸屬2大種類，宗教亦分屬于不同類型，這些都對民族間的婚配、遷移及基因造成了一定的影響。
3.3 民族分化特征 以9個(gè)法醫(yī)學(xué)CODIS位點(diǎn)的遺傳數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)， 通過統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)及多種統(tǒng)計(jì)遺傳分析方法，結(jié)果顯示新疆7個(gè)民族之間確實(shí)存在著遺傳異質(zhì)性，都具有獨(dú)立群體的特征。系統(tǒng)發(fā)生樹及分子方差分析顯示7個(gè)民族在進(jìn)化上分為3個(gè)不同分支，而且這種遺傳學(xué)上的分支與根據(jù)語系特點(diǎn)的分類具有較高的關(guān)聯(lián)性。但是，遺傳分化系數(shù)卻小于2%，顯示這些民族間的分化程度一般[13]，說明其起源上可能具有同一祖先或者在民族演化過程中存在著相互之間的基因流動(dòng)。
3.4 民族融合特征 R矩陣模型由Harpending以及Ward于1982年提出，主要是通過分析大群體內(nèi)各亞群體等位基因頻率的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，從而從分子角度對亞群體間的基因流動(dòng)進(jìn)行考察。印度學(xué)者Reddy等人成功將該方法應(yīng)用于印度不同部落群體間的基因流動(dòng)形式的研究[17]。本文首次將該方法應(yīng)用于中華民族群體基因流動(dòng)特征的分析。其結(jié)果顯示，新疆7個(gè)民族中，回族群體處于較為隔離的狀態(tài)，而維吾爾族、柯爾克孜族和烏茲別克族的基因交流較為廣泛。這些結(jié)果與這些民族的歷史學(xué)、考古學(xué)方面的研究是基本一致的。值得提出的是，R矩陣模型比較適宜于分析特定地區(qū)或特定語系范圍內(nèi)的亞群體間的融合特征，而對于地理位置較遠(yuǎn)、表型特征相差較大的群體，則不宜使用[17]。
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鑒于醫(yī)療行為的專業(yè)性，普通人甚至法官往往難以準(zhǔn)確判斷醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故或是醫(yī)療侵權(quán)，鑒定結(jié)論成為法官判定案件性質(zhì)、確定責(zé)任及賠償數(shù)額的重要依據(jù)，但是醫(yī)療糾紛鑒定的二元化給司法機(jī)關(guān)采信鑒定結(jié)論帶來了混亂。本文簡要分析鑒定二元化產(chǎn)生的原因，提出完善建議，包括統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定模式，統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定有關(guān)法律法規(guī)等。
關(guān)鍵詞
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定；鑒定二元化
醫(yī)療鑒定制度的二元化，是指以醫(yī)學(xué)會(huì)作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和以司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的醫(yī)療過錯(cuò)鑒定并存的現(xiàn)象。實(shí)踐中二元化的鑒定制度常常會(huì)導(dǎo)致同一案件因?yàn)殍b定方式的選擇不同而產(chǎn)生不同的鑒定結(jié)論和判決結(jié)果，影響司法的權(quán)威性。
一、鑒定模式二元化產(chǎn)生的原因
（一）法律之間的規(guī)定相沖突《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第4條針對造成患者明顯人身損害后果的醫(yī)療事故進(jìn)行了四種分類，但對患者造成不明顯人身損害后果的情況卻并未包含在其中，界定不周延。根據(jù)《關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第2條的規(guī)定，當(dāng)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因并不是由醫(yī)療事故所引起時(shí)，可進(jìn)行司法鑒定以判定責(zé)任歸屬。2010年頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療損害問題進(jìn)行了一定程度的改革。其中將“醫(yī)療糾紛”統(tǒng)一為“醫(yī)療損害責(zé)任”，并未對醫(yī)療損害的鑒定給予法律層面上的明確。因此，《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以后兩種鑒定制度并存的局面并沒有得到有效改善，沖突依然存在。
（二）醫(yī)患雙方基于二元化的賠償標(biāo)準(zhǔn)在鑒定方式選擇上的利益博弈《醫(yī)療事故處理的條例》、《民法的通則》以及最高人民法院頒布的《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中對于醫(yī)療損害責(zé)任的具體標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定不同，三者之中醫(yī)療事故的賠償標(biāo)準(zhǔn)最低，患者會(huì)優(yōu)先選擇賠償標(biāo)準(zhǔn)高的醫(yī)療損害司法鑒定。而多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則優(yōu)先選擇醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，一是因?yàn)獒t(yī)療事故的賠償數(shù)額低，二是因?yàn)獒t(yī)學(xué)會(huì)鑒定人多是醫(yī)生，會(huì)顧及情面從而同行庇護(hù)。
二、兩種鑒定模式的對比
（一）支持醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的觀點(diǎn)梁彗星教授指出，凡是在對醫(yī)療損害賠償糾紛案件進(jìn)行審理過程中，需要對該事件進(jìn)行醫(yī)療事故的認(rèn)定時(shí)，都必須采用第三方的形式進(jìn)行，也就是說只能將該事件鑒定方限制為醫(yī)學(xué)會(huì)，而不能夠由雙方中一方采用委托形式尋求機(jī)構(gòu)從事鑒定。即便在案件審理過程中，對鑒定報(bào)告提出有關(guān)異議，也應(yīng)當(dāng)重新由醫(yī)學(xué)會(huì)出具，而不能尋求第三方給予鑒定服務(wù)。除此之外，受聘于中國政法大學(xué)的劉鑫教授也提出了同樣的見解，其指出：醫(yī)學(xué)會(huì)通常擁有著相對于法定機(jī)構(gòu)更加龐大專家資源，從而使醫(yī)學(xué)會(huì)能夠在充分保證鑒定結(jié)果具有科學(xué)性的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持公平公正的原則。因此，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療損害司法鑒定具有以下缺陷：第一，醫(yī)學(xué)科學(xué)具有很強(qiáng)的專業(yè)性、復(fù)雜性和技術(shù)性，對醫(yī)療行為的性質(zhì)判斷必須建立在客觀真實(shí)的醫(yī)療過程之中，應(yīng)當(dāng)由具備豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)學(xué)人士來認(rèn)定，而司法鑒定機(jī)構(gòu)聘請的法醫(yī)如果不工作在臨床一線，難以對快速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)做出準(zhǔn)確判斷。第二，真正權(quán)威的醫(yī)療過錯(cuò)鑒定機(jī)構(gòu)數(shù)量不多且都集中在北上廣一線城市，但是需要鑒定的醫(yī)療糾紛案件逐年上漲，許多社會(huì)機(jī)構(gòu)應(yīng)市場的需求而紛紛投入到司法鑒定行業(yè)中，鑒定人員的素質(zhì)參差不齊，有可能受到利益誘惑而做出不公正的鑒定結(jié)論。第三，由于醫(yī)療糾紛案件的專業(yè)性很強(qiáng)，部分案件中需要對前沿臨床問題進(jìn)行判斷，因此需要聘請臨床一線的醫(yī)學(xué)專家來協(xié)助完成鑒定，但是這些外聘專家既不用在鑒定結(jié)論上簽字也不用出庭質(zhì)證，實(shí)際出庭的是在鑒定書上簽字的鑒定人，這樣的質(zhì)證流于形式。
（二）支持醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定的觀點(diǎn)當(dāng)前在醫(yī)療糾紛案件處理過程中，即便鑒定醫(yī)師具有法律所規(guī)定的醫(yī)療專業(yè)水平與能力，但由于其容易與醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生交集，并且該行為不易被法律所監(jiān)督，從而導(dǎo)致鑒定過程中產(chǎn)生大量違規(guī)事件，致使最終結(jié)果有失偏頗，并且還容易產(chǎn)生更深層次、更具社會(huì)負(fù)面影響力的醫(yī)鬧事件。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定存在的問題主要有：第一，醫(yī)學(xué)會(huì)行業(yè)庇護(hù)。醫(yī)學(xué)會(huì)專家?guī)齑蟛糠制綍r(shí)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，需要鑒定的時(shí)候作為鑒定人員進(jìn)行鑒定，往往會(huì)做出有利于醫(yī)務(wù)同行的鑒定結(jié)論。醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論只有構(gòu)成或者不構(gòu)成醫(yī)療事故兩種結(jié)果，實(shí)踐中最終認(rèn)定構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論其實(shí)并不多。第二，鑒定結(jié)論實(shí)行集體負(fù)責(zé)制，鑒定人既不需要在鑒定書上簽字，也不需要出庭接受質(zhì)詢，法官無法在法庭上針對鑒定結(jié)論提出質(zhì)疑。第三，思維方式的差異。醫(yī)療事故鑒定的臨床醫(yī)學(xué)專家往往從臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)的角度來考慮醫(yī)療行為和損害后果之間的必然性，而醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定中長期研究法律實(shí)務(wù)的鑒定人會(huì)側(cè)重判斷醫(yī)療行為本身是否違反法律法規(guī)及診療護(hù)理規(guī)范，是否構(gòu)成侵權(quán)。兩種鑒定方式都存在固有缺陷，但實(shí)踐中司法鑒定的中立性，鑒定人的法律思維更強(qiáng)使得法院更傾向采信醫(yī)療過錯(cuò)的司法鑒定結(jié)果。
三、加強(qiáng)醫(yī)療損害鑒定制度完善的對策
（一）推行統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定對于醫(yī)療事故鑒定的性質(zhì)而言，其應(yīng)當(dāng)屬于行政鑒定的范疇，可以對其進(jìn)行保留，但保留部分只能作為行政處罰的依據(jù)，而不應(yīng)當(dāng)將其作為審判民事案件的依據(jù)。醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定應(yīng)當(dāng)作為統(tǒng)一的選擇。在辦理醫(yī)療糾紛的案件中，如果遇到了較難解決的醫(yī)學(xué)專業(yè)問題，可以由司法機(jī)關(guān)組織利害雙方選取具有專業(yè)技能的鑒定人對上述問題進(jìn)行鑒定。另外，如果確有必要，鑒定專家可以出庭接受法官或者是雙方當(dāng)事人的詢問，以保證鑒定結(jié)果的公正、客觀。實(shí)踐中，已經(jīng)有越來越多的當(dāng)事人愿意申請醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，法官也愿意采信司法鑒定結(jié)論。
（二）完善關(guān)于醫(yī)療損害鑒定制度的立法統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定制度需要統(tǒng)一的醫(yī)療鑒定立法作為法律支持，但是當(dāng)前的法律并未有對醫(yī)療損害鑒定制度的統(tǒng)一做出明確的規(guī)定，《侵權(quán)責(zé)任法》也只是提出了建立新型的醫(yī)療損害鑒定模式的可能性。要想真正解決醫(yī)療損害鑒定二元化的問題，在《侵權(quán)責(zé)任法》中明確規(guī)定了醫(yī)療損害的鑒定制度的基礎(chǔ)上，對其進(jìn)行授權(quán)性的立法規(guī)定，將其授權(quán)給最高人民法院，并制定具體的實(shí)施規(guī)則，從而促使當(dāng)前對于醫(yī)療損害鑒定的問題能夠得到可操作性的、統(tǒng)一的、規(guī)范性的鑒定程序指導(dǎo)，從而保證出具的鑒定結(jié)論更加具有公信力。在進(jìn)一步制定專門的醫(yī)療損害鑒定規(guī)則基礎(chǔ)上，對明確鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人員的資格，鑒定的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)等問題作出具體規(guī)定。尤其要明確鑒定人的個(gè)人負(fù)責(zé)制和質(zhì)證制度，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭接受法官和雙方當(dāng)事人的質(zhì)詢，這樣可以保證鑒定結(jié)論的公正性與可信性。
（三）完善醫(yī)療損害鑒定制度的具體措施1．建立中立的醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)和專業(yè)的專家?guī)欤焊鶕?jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)章程》，醫(yī)學(xué)會(huì)是非營利性的法人，掛靠在衛(wèi)生部，醫(yī)學(xué)會(huì)的成立要經(jīng)過衛(wèi)生行政部門的審批，人員編制、章程等要經(jīng)過衛(wèi)生行政部門的審查，因此醫(yī)學(xué)會(huì)與衛(wèi)生行政部門實(shí)際上存在不可分割的關(guān)系，很難實(shí)現(xiàn)真正的獨(dú)立。而醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)獨(dú)立于衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)，其具體的事務(wù)不受任何組織及團(tuán)體的干預(yù)。對于醫(yī)療損害司法鑒定的業(yè)務(wù)同樣如此，不受地域的限制；各個(gè)鑒定機(jī)構(gòu)之間也不存在隸屬關(guān)系。另外，還應(yīng)當(dāng)平衡不同專業(yè)背景的專家（比如應(yīng)當(dāng)包括臨床方面的、法醫(yī)方面的和法律方面的）的比例到專家?guī)熘校瑥亩_保鑒定結(jié)論的專業(yè)性，更好地發(fā)揮證據(jù)的功能。2．有效推進(jìn)醫(yī)療糾紛鑒定的網(wǎng)絡(luò)“雙盲”制度：網(wǎng)絡(luò)的“雙盲”鑒定是指通過借助互聯(lián)網(wǎng)工具，將需要鑒定的內(nèi)容交付給不知道雙方當(dāng)事人具體信息的鑒定專家進(jìn)行鑒定。在整個(gè)過程中，各方當(dāng)事人（利害關(guān)系人）都不會(huì)知道其鑒定的實(shí)際取向，從而能夠有效建立起來鑒定專家與當(dāng)事人雙方之間不知道彼此情況與案件走向，從而也就使得的問題得到有效解決。鑒定專家的異地鑒定，可以更好地保證鑒定結(jié)論的公正性。3．加強(qiáng)鑒定人的監(jiān)管：鑒定人的專業(yè)素質(zhì)直接影響鑒定意見的準(zhǔn)確性，鑒定人必須結(jié)合案情、專家意見等進(jìn)行綜合分析才能做出客觀科學(xué)的鑒定結(jié)論。為了保證鑒定結(jié)論的質(zhì)量有必要設(shè)立嚴(yán)格的鑒定人準(zhǔn)入制度，對鑒定人的職業(yè)技能、法律知識、職業(yè)道德等方面的素質(zhì)進(jìn)行硬性規(guī)定，通過全國統(tǒng)一的資格考試來衡量。通過提高鑒定人員的專業(yè)性和公正性，為醫(yī)療糾紛提供可靠的證據(jù)材料，更好地解決醫(yī)療糾紛，化解醫(yī)患矛盾。
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2002年5月16日，被告人黃芙蓉在仙桃市城區(qū)一個(gè)體商店打電話，打過之后便付給店主一元錢，要求其找五角錢，店主堅(jiān)持應(yīng)收一元錢，雙方因此爭吵起來。家住附近的婦女劉某上前勸解，但黃芙蓉仍大吵不休，劉某便說“你這個(gè)姑娘怎么這么狠”，說罷轉(zhuǎn)身欲離開。黃芙蓉遷怒于勸架的劉某，不顧在場群眾的攔阻，趕上前去朝劉的背后打了幾拳，劉某當(dāng)場倒地。經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)法醫(yī)鑒定，被害人劉某系因拳擊打誘發(fā)高血壓性腦動(dòng)脈硬化而死亡。
湖北省漢江中院近日對因五角錢引起的命案作出終審判決，以過失致人死亡罪，判處被告人黃芙蓉有期徒刑五年。
[案例二]
王某、徐某均系某保安服務(wù)公司保安員并被派駐到某綜合市場工作。2002年10月11日23時(shí)許，劉某等5人酒后在該市場附近與徐某發(fā)生口角，并進(jìn)入市場繼續(xù)與徐某爭執(zhí)。王某（時(shí)任保安隊(duì)隊(duì)長）趕來后雙方互毆，王某持鋁合金空心棍擊打劉某數(shù)下，致使劉某心肌病發(fā)作死亡。經(jīng)鑒定，被害人劉某所受外傷為輕微傷，但是是死亡的誘發(fā)因素。
一審法院認(rèn)為，王某和徐某共同犯故意傷害罪，分別處有期徒刑十年。被告人王某不服，提出上訴。二審法院在討論本案時(shí)出現(xiàn)分歧，有的認(rèn)為本案應(yīng)定故意傷害罪；有的認(rèn)為本案屬于過失致人死亡罪；有的認(rèn)為是意外事件，不能追究刑事責(zé)任，并引起了爭議。2003年1月30日在人民法院報(bào)上刊登了題為“對出現(xiàn)介入因素的傷害案件如何處理”案例點(diǎn)評，筆者認(rèn)為是意外事件，不負(fù)刑事責(zé)任，并闡述了理由。
[案例三]
2003年1月15日，福建省龍巖市白沙鎮(zhèn)一民工李良金與另一民工劉欣因“”發(fā)生爭執(zhí)，在拉扯過程中，被告人李某用手掌打了受害人劉欣一巴掌，劉欣倒地身亡。經(jīng)法醫(yī)鑒定，李某一巴掌未導(dǎo)致劉某的傷害，也不構(gòu)成輕微傷，但誘發(fā)了劉某心臟病發(fā)，導(dǎo)致了死亡。該案未提起公訴，按民事賠償進(jìn)行處理。
[評析]
上述三個(gè)案例（下稱三案）無論是從客觀方面上，還是從主觀方面上的特征基本是一樣，但處理結(jié)果卻截然不同，倒底是什么原因能造成相同或相似案件，判決或處罰有如此之差距呢？是制度？是程序？是法律適用？這三個(gè)案件雖發(fā)生在不同地區(qū)，但制度與程序不會(huì)因地區(qū)不同而有所不同，也不具有會(huì)產(chǎn)生這樣差距的條件。筆者認(rèn)為，不同地區(qū)的司法部門對法律的認(rèn)知上的差距和在適用法律上的差距是造成三案處理差距的根本原因，要消除這種讓每個(gè)法律人憂心疑慮的現(xiàn)象，除了最高院不斷加強(qiáng)司法解釋和不斷提高司法部門人員適用法律水平外，建立開放性的判例指導(dǎo)體系是解決司法不統(tǒng)一問題最有效的方式方法。
一、判例在我國的法律地位
無論是判例法國家還是成文法國家，判例均是客觀存在的，只是在不同的法律制度下其法律地位不同而已。在普通法系國家中，判例具有特殊的法律意義，她不僅對特定案件具有直接的效力，而且成為后來法院處理相同或相似案件所應(yīng)遵循的先例，在法律上是起著法律淵源的地位；而在大陸法系國家中，判例的作用是極其有限的，只能起到解釋成文法的作用，不能單獨(dú)成為判案的法律根據(jù)，她不是法律的淵源。
就判例本身而言，我國自古即有用判例的傳統(tǒng)，例如，秦代的“廷行事”、漢代的“決事比”、清代的“例”。“雖然這些判例一般并沒有法定的拘束力，也沒有一套制度將各級官府的判例通盤整理出版，作為審案的依據(jù)和教學(xué)材料，但是司法官總是愿意在審判中回頭尋找過去類似的案例，以便于通過比較，從過去案例的判決中找到可資參考和借鑒的資源；或者自過去的權(quán)威判例中獲得本案衡平裁判的正當(dāng)性理由，同時(shí)也是為了保障法律適用的統(tǒng)一性。同時(shí)，歷代都有編錄司法官典型判例的書籍出現(xiàn)，尤其是清代，刑部往往將其判決特別是一些在秋審之時(shí)難定實(shí)緩的疑難案件的判決，刊印出來，作為下級司法官判案的準(zhǔn)繩，如光緒年間的《秋審比較匯案》、《秋讞輯要》和《選錄刑部駁案》。只是晚近受到西方理性主義立法思想的影響，取消了判例在中國的法律淵源地位，判例在我國的作用只有同法律的作用聯(lián)系起來才能弄清楚。在我們固守這一司法理念時(shí)，我們所繼承的大陸法系又已發(fā)生了變化，一定程度上也承認(rèn)為判例的法律淵源地位，在這種情況下，加速對判例在我國的法律地位的研究也就顯得更為迫切和重要。
二、判例固有的法律淵源價(jià)值是社會(huì)需求賦予的
霍爾姆斯曾言：“法律的生命在于經(jīng)驗(yàn)，而不在于邏輯。”這句話已經(jīng)道出了法律與其它社會(huì)科學(xué)區(qū)別的一些輪廓，也道出了判例作為一種成文的典型法律經(jīng)驗(yàn)的法律價(jià)值和意義。在這一點(diǎn)上，普通法系國家因判例的造法作用，將判例固有的法律價(jià)值發(fā)揮得淋漓盡致；相反，在大陸法系國度里，判例的作用僅停留在法官認(rèn)知法律需要或認(rèn)為好而存在。在審判案件中，大陸法系法官們只能在立法者事先確立的法律框框內(nèi)進(jìn)行思維活動(dòng)，應(yīng)用演繹推理的邏輯思維來定性下判，以法律規(guī)定為起點(diǎn)確立大前提，以具體的案件事實(shí)為小前提，最后合乎邏輯規(guī)則地推導(dǎo)出結(jié)論。這樣的辦案方式，在立法者預(yù)見的范圍內(nèi)應(yīng)當(dāng)說僅僅是1+1=2的問題，外理結(jié)果不會(huì)太大的出入和差距，然而，當(dāng)面對社會(huì)關(guān)系不斷變化和千差萬別的案件事實(shí)時(shí)，演繹推理中的小前題已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了立法者的事先預(yù)見范圍，同時(shí)社會(huì)不會(huì)因立法者思考不到位而降低對解決糾紛的速度要求，法官也無法回避這些問題，因此，最終的結(jié)果只能更是智者見智，仁者見仁，司法的統(tǒng)一性也就很難維持了。也許有些人提出提高立法速度，但立法的速度不僅僅要考慮到社會(huì)的情形問題，而且還要考慮到立法技術(shù)性問題，這些問題決定立法速度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上司法的適應(yīng)速度。此時(shí)此境，人們除了寄希于一種開放性的法律體系外，別無選擇。要建立一種開放性的法律體系，判例就必須成為法律淵源。因此，判例隨著社會(huì)的需求被定位于法律淵源之地位，也只是物道緣由的事情。
三、選擇典型的案件判決作為判例，是法院審判的需求
天津高級人民法院最近規(guī)定了被選中的判例可以成為本行政區(qū)域內(nèi)今后類似案件判決的參照標(biāo)準(zhǔn)，我們暫且不去評論是否突破了現(xiàn)行的法律規(guī)定，但作為擔(dān)負(fù)著一方指導(dǎo)辦案任務(wù)的上級部門，采取一定方式來促進(jìn)當(dāng)?shù)厮痉ǖ慕y(tǒng)一性，是完全在憲法允許的范圍。目前，一些法官由于經(jīng)驗(yàn)不足或受到外力干擾而在適用相同法律條款審理相同或相似類案件時(shí)作出差異很大甚至截然相反的判決，像本論文篇頭提到的“三案例”也是當(dāng)今司法一定程度存在的法治問題的“微縮”現(xiàn)象，也折射出當(dāng)今司法普遍讓人感到擔(dān)心的問題。許多學(xué)者為此也開出多張藥方，一種是大力提高法官業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高法官準(zhǔn)入門檻，力求法官對法律的認(rèn)識和適用的統(tǒng)一性；一種是加大最高院的司法解釋，用適變應(yīng)對萬變；一種是在盡量將社會(huì)各種關(guān)系囿于法律之內(nèi)同時(shí)，用判例來解決框外的例外事件。換句話說，就是引入判例的固有的法律淵源價(jià)值，在成文法典、單行法之外為法官保留或多或少的自由裁量空間，以便于解決一些法律所不囿的特殊、例外事件。
筆者認(rèn)為，第一張藥方，應(yīng)當(dāng)說這是一個(gè)不變的定律，提高法官的業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任意識，無論在何時(shí)何地都是不能放松的，也是法官專業(yè)化管理不可缺少的重要組成部分，但目前一時(shí)間要法官都變成具有哲學(xué)型洞悉力的法官那是不可能的，法律是一門藝術(shù)，一個(gè)人要獲得對她的認(rèn)識，應(yīng)當(dāng)要通過長期學(xué)習(xí)和實(shí)踐，不可能一促僦成，因此，這樣的方式方法來解決目前司法不統(tǒng)一的問題，是有點(diǎn)遠(yuǎn)水救不了近火的感覺。至于第二種藥方認(rèn)為可以通過最高院建立快速的司法反應(yīng)機(jī)制，以適變應(yīng)對萬變。這種觀點(diǎn)存在許多問題，首先，釋法技術(shù)沒有辦法滿足這種需求；其次，我國地域遼闊，社情千差萬別，本身立法上就只能針對普遍性問題，過細(xì)過具體行不通，釋法有可能在某一方可行，但到另一地方就不符合情理了，這樣細(xì)致入微消滅地域差別也不符合辨證的法理；第三，社會(huì)的信息反應(yīng)機(jī)制遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于這種釋法的需求。因此，應(yīng)當(dāng)說，科學(xué)的法律體系既能保證主要的司法活動(dòng)在法律框框內(nèi)進(jìn)行，又要保證有一個(gè)快速的解決糾紛方式方法作為法律框外的補(bǔ)充機(jī)制。當(dāng)然這種機(jī)制應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)法律原則和司法的準(zhǔn)則。所以說，第三種觀點(diǎn)是我國目前可以選擇的，也是當(dāng)今法院司法活動(dòng)的最迫切的需求。
四、建立判例指導(dǎo)體系是完善司法縱向拘束力的需求
在我國上級法院的案件判決實(shí)例的創(chuàng)造性作用總是或幾乎是隱藏在法律解釋的外表后面，潛移默化在影響著下級法院，實(shí)際上她已經(jīng)等同于下級法院的法律淵源，只是我們不愿承認(rèn)而已，我們又有誰能低估最高法院每年公布的判例對下面法院的指導(dǎo)意義，確立判例的法律淵源地位，只不過是把判例從一種隱性的制度變?yōu)橐环N顯性的制度，從一種法院內(nèi)部掌握的尺度變成為人所眾知的行為規(guī)范。從目前司法來看，上級法院的判例對下級法院相同或相似的案件的判決影響是不容置疑，這種拘束力是以一種隱性方式存在而已，作為司法的權(quán)威她需要人們了解，法院的每一個(gè)判決不僅僅是解決糾紛，而且是確立行為規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，她需要每個(gè)人知道，社會(huì)也需要這種拘束力從陽光下走上來，這一切的一切，都需要判例作為法律淵源來完成，別法無法替代。我國法院系統(tǒng)結(jié)構(gòu)是完整的，等級也是完善的，如果賦予判例的拘束力，那上級法院的判例的拘束力將隨著法院等級結(jié)構(gòu)完善而完善。上級法院的先例具有拘束力，各個(gè)低級別法院都要受較高等級法院先例的強(qiáng)制拘束，這種縱向拘束力產(chǎn)生的基礎(chǔ)是法院的等級結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，可想而知這樣一來，我國法院司法縱向拘束力就得予完善，橫向拘束力與縱向拘束力交替代作用，這也是現(xiàn)代司法的精確需求。
五、確立典型判例的法律淵源地位是實(shí)現(xiàn)司法統(tǒng)一的迫切需求
論文關(guān)鍵詞 交通肇事罪 交通肇事逃逸 致人死亡
一、關(guān)于交通肇事逃逸的基本情況分析
2009-2011年該院受理的交通肇事案件占案件總數(shù)的比率分別是：13%、14%、13%；交通肇事逃逸案件占交通肇事案件的比率分別是：18%、17&、8%；因逃逸致人死亡的案件數(shù)為零。上述數(shù)據(jù)，結(jié)合該院刑事案件審查起訴的實(shí)際，表明：第一，在基層檢察院每年受理的案件里，交通肇事案件所占的比率較大。我國刑法涉及400多個(gè)罪名，但從2009年-2011年連續(xù)三年所受理的交通肇事案件占所受理案件總數(shù)的比率均超過10%。第二，在每年受理的交通肇事案件中，交通肇事逃逸案件所占的比率較小。交通肇事案件無非存在逃逸和不逃逸兩種情形，但在2009年-2011年連續(xù)三年肇事逃逸案件占所受理交通肇事案件的比率均不超過20%。第三，因逃逸致人死亡的案件在交通肇事逃逸案件中所占比例極小，從2009-2011年連續(xù)三年未受理因交通肇事逃逸致人死亡的案件。
二、如何認(rèn)定交通肇事逃逸之情節(jié)
交通肇事罪是指從事交通運(yùn)輸?shù)娜藛T違反交通管理法規(guī)，因而發(fā)生重大事故，致人重傷、死亡或使公私財(cái)產(chǎn)遭受重大損失的行為。
《最高人民法院關(guān)于審理交通肇事刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》第三條規(guī)定“交通運(yùn)輸肇事后逃逸，是指行為人具有本解釋第二條第一款 規(guī)定和第二款 第（一）至（五）項(xiàng)規(guī)定的情形之一，在發(fā)生交通事故后，為逃避法律追究而逃跑的行為。”
認(rèn)定交通肇事逃逸行為應(yīng)當(dāng)從主客觀兩個(gè)方面分析。從主觀方面來講，行為人主觀上應(yīng)具有妄圖逃離事故現(xiàn)場而逃避法律責(zé)任的直接故意，或者對受害人的死亡后果的發(fā)生持無所謂的放任態(tài)度。所以，行為人對于出于其他目的而逃離事故現(xiàn)場之行為不能認(rèn)定為逃逸。如，肇事者為了逃避受害人的家屬毆打的心理，主動(dòng)去司法機(jī)關(guān)報(bào)案、自首等行為，不應(yīng)該認(rèn)定為逃逸。從客觀方面來講，行為人離開現(xiàn)場后應(yīng)及時(shí)報(bào)案接受司法機(jī)關(guān)處理。行為人離開肇事現(xiàn)場后能否主動(dòng)投案自首，一方面反映出行為人是否具有承擔(dān)法律責(zé)任的主觀意識；另一方面也反映出了行為人的社會(huì)危害性大小、案件處理難易程度、社會(huì)安定因素等影響。但是，當(dāng)行為人離開肇事現(xiàn)場后，當(dāng)時(shí)并沒有立即投案，而是經(jīng)過一段時(shí)間思想斗爭才去投案的，則不能否認(rèn)其逃逸情節(jié)，只是在量刑上有酌情從輕或減輕情節(jié)。綜上所述，只有行為人主觀上具有逃避法律追究的直接故意，客觀上未及時(shí)報(bào)案接受司法機(jī)關(guān)處理即應(yīng)認(rèn)定為肇事后逃逸。
三、交通肇事逃逸的情形
交通肇事逃逸之情形，主要有以下幾種類型：一是行為人將受害者簡單救助，如撥120后旋即逃離肇事現(xiàn)場；二是行為人沒有救助受害者，而是出于害怕直接投案自首；三是行為人將受害者救助后逃跑，但經(jīng)過一段時(shí)間后又投案自首的行為。其中存在較大爭議的第二種類型的行為，能否認(rèn)定為逃逸。
刑法之所以對交通肇事后逃逸的行為予以嚴(yán)厲打擊，主要目的是最大限度的保護(hù)受害者的權(quán)益（主要是人身權(quán)），維護(hù)交通、社會(huì)管理秩序。因?yàn)閷τ诎l(fā)生的交通事故來說，具有很大的偶然性，每個(gè)人都有可能是潛在的受害者，逃逸對于保護(hù)人權(quán)、安定社會(huì)的目的都是具有很大負(fù)面影響的。
雖然《中華人民共和國道路交通安全法》規(guī)定了肇事者的諸多義務(wù)，但并不是每一項(xiàng)義務(wù)的不履行都會(huì)導(dǎo)致刑法所要求的社會(huì)危害性和刑事可罰性。而對受害者予以施救、接受事后處分義務(wù)等是這些法定義務(wù)中最基本、最重要的，二者中任一項(xiàng)義務(wù)的不履行都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的問題。如果將“不救助但投案”的行為界定在逃逸以外，即無論救助與否只要及時(shí)投案都將構(gòu)成逃逸，肇事后積極救助傷者的行為人將得不到比漠視傷者生命和財(cái)產(chǎn)安全而直接投案的行為人更多的獎(jiǎng)勵(lì)，救助傷者的行為得不到鼓勵(lì)。部分肇事者可能從成本計(jì)算的方面考慮肇事后選擇離開現(xiàn)場直接投案，這樣不但可能造成傷者的生命和財(cái)產(chǎn)得不到救助，甚至?xí)＜罢麄€(gè)社會(huì)的倫理道德體系。因此，事故發(fā)生后，只要肇事者本人具有救助條件和能力，就應(yīng)留在事故現(xiàn)場救助傷者，否則即使離開現(xiàn)場立即去投案也應(yīng)認(rèn)定為逃逸，除非肇事者本人有證據(jù)證實(shí)當(dāng)時(shí)實(shí)施救助是不可能的。
四、交通肇事逃逸行為在定罪量刑中的作用
根據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十三條之規(guī)定，“違反交通運(yùn)輸管理法規(guī)，因而發(fā)生重大事故，致人重傷、死亡或者使公私財(cái)產(chǎn)遭受重大損失的，處三年以下有期徒刑或者拘役；交通運(yùn)輸肇事后逃逸或者有其他特別惡劣情節(jié)的，處三年以上七年以下有期徒刑；因逃逸致人死亡的，處七年以上有期徒刑。”該條將交通肇事后逃逸的行為規(guī)定為交通肇事罪的加重處罰情節(jié)。
《最高人民法院關(guān)于審理交通肇事刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》第二條第二款規(guī)定，“交通肇事致一人以上重傷，負(fù)事故全部或者主要責(zé)任，并具有下列情形之一的，以交通肇事罪定罪處罰：……（六）為逃避法律追究逃離事故現(xiàn)場的。”該規(guī)定將交通肇事后逃逸的行為作為構(gòu)成交通肇事罪的構(gòu)成要件。
結(jié)合以上法律規(guī)定，一是如果行為人的行為尚不構(gòu)成交通肇事罪，但其承擔(dān)事故的全部或主要責(zé)任，并且認(rèn)定有為逃避法律追究而逃離事故現(xiàn)場的行為，則應(yīng)認(rèn)定其構(gòu)成交通肇事罪；二是如果行為人的行為已經(jīng)構(gòu)成交通肇事罪，則其肇事后逃逸的行為應(yīng)作為加重處罰的情節(jié)，其法定刑幅度為三年以上七年以下有期徒刑，如果因其逃逸行為致人死亡，則其法定刑幅度為七年以上有期徒刑。
五、認(rèn)定交通肇事逃逸情節(jié)的難點(diǎn)
結(jié)合上述數(shù)據(jù)，可以分析得出在2009-2011年三年該院受理的刑事案件中，交通肇事逃逸案件占全年受理的交通肇事案件的比率較小，因逃逸致人死亡的案件在交通肇事逃逸案件中所占比例極小，甚至為零。筆者認(rèn)為造成這一現(xiàn)象并不是因?yàn)榻煌ㄕ厥绿右莼蛞蛱右葜氯怂劳龅陌讣?shù)量少，而是在司法實(shí)踐中存在認(rèn)定上的難點(diǎn)。主要有以下兩個(gè)難點(diǎn)：
（一）肇事者的逃離現(xiàn)場目的是否是為了逃避法律追究難以認(rèn)定
“為了逃避法律追究而逃跑”這是認(rèn)定交通肇事逃逸的主觀方面的因素。但行為人的思想會(huì)隨著時(shí)間和環(huán)境的變化而轉(zhuǎn)變，而且對于行為人當(dāng)時(shí)的主觀想法，我們只能通過行為人本身的語言表達(dá)來了解。如，有的肇事者為了逃避法律追究而逃離事故現(xiàn)場，但是逃離后，在親友的規(guī)勸下又改變逃避法律責(zé)任的想法，而立即報(bào)案，當(dāng)其報(bào)案時(shí)不承認(rèn)自己離開現(xiàn)場時(shí)是為了逃避法律追究，其真實(shí)目的就難以認(rèn)定；有的肇事者因酒后駕車發(fā)生交通事故，因擔(dān)心被發(fā)現(xiàn)系酒后駕車，遂于事故后立即逃離現(xiàn)場，待酒醒后主動(dòng)投案，但其也不承認(rèn)自己離開現(xiàn)場時(shí)是想逃避法律追究。這兩種情況，由于他之前逃離現(xiàn)場的行為可能造成了受害者因傷勢過重延誤治療而死亡的行為，但是司法實(shí)踐中這兩種情況，只能認(rèn)定為一般的交通肇事罪，這就使逃逸致人死亡的嚴(yán)重犯罪之情節(jié)變成了普通的交通肇事行為，并且有可能認(rèn)定為自首情節(jié)，那么，其刑期就由七年以上有期徒刑一下子變?yōu)槿暌韵掠衅谕叫獭?/p>
（二）被害人死亡的原因難以認(rèn)定
“因逃逸致人死亡”的要求是，被害人死亡原因是由于肇事者逃逸行為延誤了治療時(shí)機(jī)。但在司法實(shí)踐中的確很難從證據(jù)角度認(rèn)定被害人的死亡是因肇事者逃逸行為而造成的。在交通肇事案件中，肇事者的供述作為證據(jù)的一種，是該類案件的主要證據(jù)，而肇事者出于維護(hù)自己利益的本能，往往做出有利于自己的辯解，不會(huì)輕易供認(rèn)是害怕受到法律制裁而逃離現(xiàn)場的。在該種情況下即使有證人在場可以證實(shí)事故發(fā)生后被害人還未死亡，但因?yàn)橛凶C人報(bào)警或其他因素，對于傷者的救助并未延誤，被害人的死亡原因系傷情過重，也不能證實(shí)被害人的死亡系因肇事人逃逸而造成的。在這種情況下，我們只能寄希望于法醫(yī)鑒定。但是法醫(yī)鑒定結(jié)論的依據(jù)是現(xiàn)場勘驗(yàn)、檢查，只能有限的反映出客觀情況，對于死者當(dāng)時(shí)的傷情輕重以及與因逃逸而致使其死亡之間的因果關(guān)系，難以準(zhǔn)確把握而給不出結(jié)論性意見的。按照有利于犯罪嫌疑人的原則，我們無法證實(shí)被害人的死亡系因其肇事后逃逸行為造成的，因此只能追究肇事者交通肇事逃逸的法律責(zé)任，而使因逃逸致人死亡情形逃避了應(yīng)有的法律制裁。
六、解決措施
交通肇事逃逸具有十分惡劣的社會(huì)影響，不但給受害者及其家屬帶來了無盡的痛苦拷問著人們的良知，也凸顯出道德缺失。有效的認(rèn)定交通肇事逃逸情節(jié)，不僅有利于對受害者及其家屬的撫慰，而且可以對妄圖逃避法律責(zé)任的肇事者形成威懾，促進(jìn)社會(huì)的和諧安定。筆者認(rèn)為可以采取以下解決措施：
不輕信犯罪嫌疑人口供。犯罪嫌疑人在接受訊問時(shí)，往往會(huì)朝著有利于自己的方向辯解，對自己逃離犯罪現(xiàn)場的原因作出諸多辯解。但其主觀心理狀態(tài)并不是絕對秘密，其外部行為也一定程度的反映了其主觀心理狀態(tài)。因此在判斷犯罪嫌疑人是否具有逃避法律追究的主觀故意時(shí)，不應(yīng)僅憑犯罪嫌疑人一面之詞，而應(yīng)結(jié)合各方面證據(jù)予以綜合考量。在對犯罪嫌疑人進(jìn)行訊問時(shí)，應(yīng)對事故發(fā)生后其逃離現(xiàn)場的動(dòng)機(jī)及當(dāng)時(shí)的客觀情況等問題反復(fù)訊問，仔細(xì)推敲其可信度。對本身不能自圓其說的辯解予以推翻。另外還需根據(jù)現(xiàn)場證人及監(jiān)控錄像等證據(jù)予以佐證。
完善交通監(jiān)管設(shè)施配備。在有條件的情況下，實(shí)現(xiàn)各個(gè)路段無盲點(diǎn)，以便在事故發(fā)生后及時(shí)調(diào)取監(jiān)控錄像，以證實(shí)事故的經(jīng)過及犯罪嫌疑人是否存在逃離現(xiàn)場的行為，亦有利于交通事故的認(rèn)定及責(zé)任劃分。同時(shí)，完善的交通監(jiān)管設(shè)施也足以對駕駛員造成威懾，使交通違法及肇事逃逸行為大幅度減少。
