時間：2023-03-27 16:59:43
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
知識管理理論已有研究成果表明，創(chuàng)新能力的本質(zhì)是隱性知識，是組織或者個體所擁有的與創(chuàng)新活動相關(guān)的技能、經(jīng)驗、認知、信仰和情感的綜合體。知識管理理論認為，隱性知識存在于個體和集體二個層面，結(jié)合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際，影響其創(chuàng)新能力的隱性知識也可以從醫(yī)務(wù)人員個體和醫(yī)療機構(gòu)集體二個方面去探討。Lewin所提出的著名的行為公式：B＝f（PE）也表明，行為（Behaviour）是人（People）與環(huán)境（Environment）的復(fù)合函數(shù)，所以創(chuàng)新行為的產(chǎn)生是人與環(huán)境相互作用的結(jié)果。基于以上認識，本課題首先探討設(shè)計了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)創(chuàng)新能力的評價體系。以評價指標體系為基礎(chǔ)，調(diào)查問卷從個體和集體二個層面去設(shè)計，結(jié)合隱性知識理論，將調(diào)查問卷的內(nèi)容設(shè)計為5個維度，共36個題目。
2問卷調(diào)查、統(tǒng)計與分析
為了解河北省的整體情況，課題組根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平，選擇了唐山、保定和邢臺3個市，每個市再根據(jù)經(jīng)濟發(fā)發(fā)展水平選擇3個縣，每個縣隨機抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樣本醫(yī)院進行調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷405份，回收有效問卷385份，回收率為95％。對回收問卷進行統(tǒng)計分析，結(jié)果如下。
2．1個人創(chuàng)新人格維度
2．1．1自我保護性方面
選擇“當沒有適當職權(quán)時不會冒然行動”的為76％，“當牽涉到利害關(guān)系時會小心謹慎”的為82％、“喜歡受到明確工作規(guī)范的保護”為65％。3個題目選擇比例都比較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的自我保護意識較強，缺乏創(chuàng)新需要的冒險精神。
2．1．2效率性方面
選擇“追求精細、徹底與完美”的為63％，“做事講求有系統(tǒng)、有組織、有計劃”的為72％，“喜歡需要非常細心、精細的工作”的為65％。這3個題目選擇比例較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員對工作都有比較高的要求，愿意做好本職工作，這是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行創(chuàng)新的基礎(chǔ)。
2．1．3內(nèi)在原創(chuàng)力方面
選擇“我是一個有創(chuàng)意的人”的為52％，“會因為自己的新奇想法而感到興奮”的為82％，“在同一時間內(nèi)，我可以處理許多創(chuàng)新的點子”的為35％。3個題目中的2個選擇比例較低，說明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員對自己創(chuàng)新能力缺乏自信心，但也有進行創(chuàng)新的內(nèi)在心理需求。
2．1．4工作順從性方面
選擇“習(xí)慣于按固定方式做事”的為86％，“喜歡沒有偏差、已經(jīng)限定好的工作”的為81％。選擇比例較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員喜歡習(xí)慣循規(guī)蹈矩的工作方式，缺乏改變的愿望。
2．1．5群體順從性方面
選擇“想辦法盡快融入群體當中”的為90％，“想辦法和群體人員行為一致”為78％。選擇比例較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員有較強的群體意識，不愿意顯得與眾不同。
2．1．6外在原創(chuàng)力
選擇“需要經(jīng)常的改變來帶給我快樂”的為43％，“喜歡主動改變而不喜歡讓事情慢慢演變發(fā)展”為46％。選擇比例比較低，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員在工作中處于被動狀態(tài)，缺乏主動進取的精神。
2．2專業(yè)技術(shù)能力維度
2．2．1醫(yī)療水平方面
認為自己具有較好的臨床基礎(chǔ)知識、病例綜合能力、實踐動手能力、溝通能力等的為36％，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員對自己的醫(yī)療技術(shù)缺乏自信，需要進一步提高。
2．2．2科教水平方面
認為具有科學(xué)研究和教學(xué)活動所需具備能力的為33％，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員缺乏教學(xué)和科研能力，制約了創(chuàng)新工作的開展。
2．3生活動機維度
2．3．1成就動機方面
爭取成功的動機，選擇“提高自己的教育水平”為80％，“拓寬自己的視野”為85％，“提高自己的綜合素質(zhì)”為88％。3個題目選擇比較均較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員都愿意不斷提高自己的工作能力和自身的素質(zhì)。
2．3．2權(quán)力動機
影響和控制他人欲望的動機方面，選擇“使自己具有學(xué)術(shù)影響力”的為45％，“使自己擁有較高社會地位”的為86％，“使自己獲得公眾認可”為83％。其中2個題目得分較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員比較重視自己在社會上的地位和公眾的認可，對自己的學(xué)習(xí)影響力不太重視。
2．4創(chuàng)新能力維度
2．4．1創(chuàng)意產(chǎn)生方面
個體產(chǎn)生新想法的能力，選擇“探尋改善服務(wù)與質(zhì)量的機會”的51％，“注意非常規(guī)性問題”的為45％，“從不同角度看待問題”的為36％。3個題目得分都較低，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員缺乏創(chuàng)新的基本能力。
2．4．2創(chuàng)意執(zhí)行方面
將新想法付諸于實踐的能力，選擇“說服他人了解新構(gòu)想的重要性”為31％，“主動使新構(gòu)想有機會被實行”為29％，“將可改善醫(yī)院服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量等的新構(gòu)想具體實行于日常工作中”為26％。得分均較低，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療人員缺乏將自己的創(chuàng)新成果應(yīng)用到實際的能力，同時也說明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏相應(yīng)的渠道和機制。
2．5環(huán)境因素維度
2．5．1情感支持方面
認為“我工作績效好時，經(jīng)常會受到表揚”的為55％，認為“上級領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心和鼓勵我個人的發(fā)展”的為51％。選擇比例偏低，說明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)具有一定的鼓勵工作人員的能力。
2．5．2物質(zhì)支持方面
選擇醫(yī)院“提供個人完成工作所需的資料和設(shè)備”的為56％，“有機會做適合個人做的事”為43％。選擇比例偏低，說明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具有了一定的工作和創(chuàng)新的物質(zhì)基礎(chǔ)，但在管理和利用上還有許多不足，物質(zhì)資源沒有得到很好的利用。
3問題總結(jié)與對策設(shè)計
通過以上分析可以發(fā)現(xiàn)，當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的創(chuàng)新能力普遍不理想，主要體現(xiàn)在：一是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員雖然都愿意做好工作，也有想得到認可的心理需求，但專業(yè)技術(shù)能力和創(chuàng)新能力普遍缺乏，創(chuàng)新動力不足；二是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部缺乏必要的創(chuàng)新氛圍，缺乏鼓勵創(chuàng)新的體制機制；三是雖然資源、設(shè)備條件有了較大改善，但利用效率和水平較低，創(chuàng)新的物質(zhì)資源支持相對不足。針對以上情況，課題組認為，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的創(chuàng)新能力，進而提高為廣大患者服務(wù)的能力，需要做好以下幾個方面的工作。
3．1重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)隱性創(chuàng)新能力的培養(yǎng)和提高
知識管理理論認為，組織或者個人創(chuàng)新能力的本質(zhì)是隱性知識。對于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來說，制約其創(chuàng)新能力的因素固然有設(shè)備、設(shè)施、實驗室等顯性資源不足等方面的原因，但最根本的制約因素是醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)新意識、創(chuàng)新精神欠缺，創(chuàng)新動力不足。導(dǎo)致這種狀況的原因，主要是多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對創(chuàng)新工作重視不夠，滿足于現(xiàn)有服務(wù)項目和服務(wù)水平，缺乏進一步開拓的意識。在創(chuàng)新制度的設(shè)計上，缺乏激勵機制和保障機制，導(dǎo)致創(chuàng)新工作不能系統(tǒng)的進行。因此，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要增強對創(chuàng)新能力本質(zhì)的認識，重視隱性知識的作用，采取各種措施提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的隱性知識水平。
3．2大力對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員進行業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的創(chuàng)新能力主要體現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)新精神和工作能力。當前醫(yī)療衛(wèi)生人員不僅創(chuàng)新精神較為欠缺，他們的臨床技能和教學(xué)、科研水平也普遍偏低，因此需要在這些方面進行有針對性的提高。可以通過請專家講座、外出進修學(xué)習(xí)等方式吸收外部的隱性知識，從而提高他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)。在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，應(yīng)該建立知識的交流、共享機制，通過鼓勵醫(yī)務(wù)人員的討論、交流，促進不同個體知識的共享，從而提高全體人員的隱性知識水平。特別要重視醫(yī)療機構(gòu)中水平較高醫(yī)務(wù)人員的作用，可以通過師傅帶徒弟的方式，鼓勵有價值隱性知識的傳遞。
3．3建立鼓勵創(chuàng)新的激勵制度，營造創(chuàng)新的良好環(huán)境
Lewin的行為公式：B＝f（PE）表明，行為（Be－h(huán)aviour）是人（People）與環(huán)境（Environment）的復(fù)合函數(shù)。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的創(chuàng)新行為是在個體創(chuàng)新能力的基礎(chǔ)上，由外部創(chuàng)新環(huán)境所激勵的。因此，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)要大力進行激勵創(chuàng)新的制度建設(shè)，使創(chuàng)新活動進入制度化的軌道。通過對積極進行創(chuàng)新的人員進行物質(zhì)和精神激勵，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部營造良好的創(chuàng)新環(huán)境。同時還要建立“鼓勵創(chuàng)新、寬容失敗”的制度，使創(chuàng)新人員沒有后顧之憂。
3．4建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)良好的創(chuàng)新文化
任何人的行為都受到文化的深刻影響，文化對人行為的作用是潛移默化的。知識管理理論認為，文化的本質(zhì)是組織的隱性知識，是組織能力的一部分。對于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來說，要提高創(chuàng)新能力，就要尤其重視文化的建設(shè)。一般認為，文化包括物質(zhì)文化、行為文化、制度文化和精神文化4個層次，其中精神文化是核心。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)除了要大力進行鼓勵創(chuàng)新的制度建設(shè)外，可以通過懸掛鼓勵創(chuàng)新和知識共享的標識、宣講創(chuàng)新先進人物的事跡、為創(chuàng)新人員提供物質(zhì)和資源的支持、領(lǐng)導(dǎo)者以身作則等方式建設(shè)有利于創(chuàng)新的醫(yī)院文化。
3．5充分利用區(qū)域創(chuàng)新體系的信息和知識資源進行協(xié)同創(chuàng)新
關(guān)鍵詞：醫(yī)療社會保 小康社會 城鄉(xiāng)
1 建立新型醫(yī)療社會保障制度
1.1建立醫(yī)療社會保障制度是保證社會穩(wěn)定的需要
農(nóng)民工由于文化、技能水平低，在城市難以進入收入較高且比較穩(wěn)定的崗位就業(yè)，多數(shù)人收入微薄。農(nóng)民工進城的主要目的是打工掙錢，改善家庭經(jīng)濟條件，他們即使受到疾病侵擾，面對昂貴的醫(yī)療費，大多不會及時就醫(yī)診治。一旦病情加重，面對高昂的醫(yī)療費用，少數(shù)農(nóng)民工會鋌而走險，無形中給社會穩(wěn)定埋下了不穩(wěn)定因素。我國現(xiàn)行城市醫(yī)療社會保障是以二元戶籍制度為依據(jù)，只針對城市人口實行，并以單位為依托，以有固定單位和工作穩(wěn)定性較強的人群為主要實施目標。因此，廣大仍屬農(nóng)村戶口、流動性強的農(nóng)民工群體被排斥在外。實事上，農(nóng)民工是城市中各類疾病的高發(fā)群體。農(nóng)民工工作環(huán)境差、勞動時間長、勞動強度大，是傳染性疾病和心腦血管疾病的多發(fā)群體，健康狀況處于危險之中，生命安全受到了嚴重威脅，其醫(yī)療保障問題成為社會穩(wěn)定過程中一個亟待解決的重大問題。當農(nóng)民工合法權(quán)益得到保障，就業(yè)有了保護， 強烈的逆反情緒就會得以緩和， 犯罪案件也會因此大為減少， 這樣就能增加社會穩(wěn)定因素促進社會的穩(wěn)定。
1.2建立醫(yī)療社會保障制度是保證社會公平和正義的需要
“看病貴”、“看病難”己經(jīng)成為當今中國的一大社會問題。問題的癥結(jié)在于是否有一個健全的醫(yī)療保障體系。全民醫(yī)保的建立正是解決“看病貴”問題的一個好辦法。一旦所有民眾都獲得了醫(yī)療保障，醫(yī)療費用就可以在所有人之間分攤，而不是僅由病人負擔，對每一個病人來說看病自然就不貴了；低收入者也不會因為費用問題而對醫(yī)療服務(wù)望而卻步；保障的組織者也就成為醫(yī)療服務(wù)的購買者，醫(yī)療服務(wù)買賣雙方市場力量對比不平衡的問題也就迎刃而解[1].目前相對于城市來說，農(nóng)村醫(yī)療保障覆蓋面窄，保障程度低。農(nóng)村居民個人醫(yī)療負擔與其實際承受能力不相適應(yīng)。然而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在城市，農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施總量不足，水平較低。建立醫(yī)療社會保障制度，使農(nóng)村人民也能和城市人民享受同樣的醫(yī)療社會保障。我國的城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障公平性有待于進一步的改善和加強，隨著農(nóng)村社會經(jīng)濟的進一步發(fā)展，以及城市化的進程不斷加快，農(nóng)村社會保障必將融入城鎮(zhèn)社會保障體系，使農(nóng)民的醫(yī)療保障達到較高的水平。
1.3建立醫(yī)療社會保障制度是實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的需要
建立醫(yī)療社會保障，應(yīng)該給農(nóng)民國民待遇，但社會保障的“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”不等于“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”[2]。農(nóng)民進城務(wù)工， 主觀上是為了增加收入、擺脫貧困， 但在客觀上卻促進了城市化和現(xiàn)代化的進程。現(xiàn)在我國已經(jīng)發(fā)展到工業(yè)化中期，具備了由二元結(jié)構(gòu)向更高水平一元結(jié)構(gòu)過渡的條件。社會保障作為這種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換一個方面的內(nèi)容，就是要通過“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”逐步走向“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”。但是我們應(yīng)該看到，這種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換是一個相當長的歷史過程，發(fā)達國家大多曾為此跋涉了約半個世紀。所以，在今天立即實行社會保障的完全“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”無異于拔苗助長。政府是舉辦國家社會保障計劃的主體。但問題是，如果我國馬上就實行完全“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”的社會保障計劃，政府有無足夠的財力來負這個責任呢？這幾年在進行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌就業(yè)、農(nóng)村養(yǎng)老保障和農(nóng)村醫(yī)療保險方面的試點，效果都不好。工作的阻力恰恰來自農(nóng)民，農(nóng)民對此普遍不理解、不熱心，甚至公開抵制。因此，現(xiàn)階段社會保障工作，要分清輕重緩急，循序漸進，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療社會保障的一體化。
2 建立我國醫(yī)療社會保障制度的基本思路
2.1建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會保障
建立穩(wěn)定的農(nóng)村養(yǎng)老保障制度， 逐步改變傳統(tǒng)的以家庭養(yǎng)老為主的養(yǎng)老方式。進一步完善農(nóng)村醫(yī)療保險制度， 擴大報銷額度， 減少報銷審批程序。這需要政府加大資金的補貼力度以充實醫(yī)療保險基金[3]。
建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會保障可以加強工業(yè)對農(nóng)業(yè)、城市對農(nóng)村的支持，擴大農(nóng)村投資。我國農(nóng)村處于長期的貧窮階段，農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展落后，資金來源不足，必須憑借政府、企業(yè)、事業(yè)單位等外來資金的注入才能更好的發(fā)展。為了提高資金使用的規(guī)模效益。資金投入應(yīng)優(yōu)先投入到條件較好、具備一定實力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，通過改善基礎(chǔ)設(shè)施，增強經(jīng)濟發(fā)展能力，強化其對周圍鄉(xiāng)村的輻射、帶動功能。要制定優(yōu)惠政策，鼓勵城市資金投向農(nóng)村，特別是結(jié)合農(nóng)村廉價的勞動力資源和豐富的農(nóng)產(chǎn)品，設(shè)立農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)，使投資獲取豐厚的回報[4]。
建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會保障可以完善轉(zhuǎn)診制度，合理分流病人。資源分配時制定相應(yīng)的傾斜政策，使其流向農(nóng)村、社區(qū)及初級醫(yī)療機構(gòu)，積極開展社區(qū)初級醫(yī)療衛(wèi)生保健，充分發(fā)揮各級醫(yī)療保健網(wǎng)的作用，尤其要充分利用初級醫(yī)療機構(gòu)，為更多的人提供服務(wù)，緩解目前大醫(yī)院就醫(yī)困境，也可以節(jié)約就醫(yī)份費用，充分利用衛(wèi)生資源[5]。
建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會保障必須加強全科農(nóng)村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)。要發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，需要教育動員一批醫(yī)科大中專畢業(yè)生到農(nóng)村去，充實農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)。具體可以采取教育動員，政策優(yōu)惠，機制靈活的方式吸引與留住醫(yī)科大中專畢業(yè)生人才。通過報效國家，服務(wù)社會，服務(wù)人民的思想教育，提高大學(xué)生的思想認識，教育引導(dǎo)大學(xué)生到農(nóng)村去為農(nóng)民服務(wù)，實現(xiàn)自己的理想價值[6]。
2.2建立健全城鄉(xiāng)一體化、農(nóng)村城鎮(zhèn)化醫(yī)療社會保障體系
由于我國社會經(jīng)濟發(fā)展的非均衡性，在制定基本醫(yī)療的統(tǒng)籌層次和保障水平時，要綜合考慮收入差異，確定有彈性、有差別、有地區(qū)特點的繳費標準，因地制宜、因人而異，不搞一刀切。
二元社會體制下城鄉(xiāng)有別的衛(wèi)生服務(wù)供給方式所導(dǎo)致的國家對農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)供給嚴重不足，客觀上加大了農(nóng)業(yè)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的成本，使農(nóng)業(yè)這個弱勢產(chǎn)業(yè)在市場競爭中處于更加不利的地位，同時也使農(nóng)村和基層政府在提供超過自身財力的衛(wèi)生服務(wù)過程中形成了大量的債務(wù)。為適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的要求，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的供給應(yīng)由依靠農(nóng)村和基層政府提供轉(zhuǎn)向以國家提供為主的政策目標[7]。要加大國家投入力度，要把衛(wèi)生資源公平地分攤于城市和農(nóng)村，同時建立農(nóng)村的醫(yī)療保險、失業(yè)保險和養(yǎng)老保險制度，實現(xiàn)農(nóng)民在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域享受到和城里職工同等的國民待遇。
2.3讓困難企業(yè)、弱勢群體和農(nóng)民工參加社會保險，滿足多層次醫(yī)療消費需求
困難企業(yè)及其職工不能像普通企業(yè)那樣按時足額繳納社會保險費，因此享受社會保險待遇成了問題，影響了社會保障覆蓋率的擴大[8]。解決這個問題，可采取分類別、分程度、多渠道參加社會保險的辦法，即根據(jù)不同的繳費能力，采取不同的辦法，制定不同的待遇標準。例如基本醫(yī)療保險，對于有部分繳費能力的企業(yè)，可實行住院費用統(tǒng)籌和保一定的病種；對于完全沒有繳費能力的企業(yè)，地方財政有負擔能力的，可由地方財政出資，建立住院統(tǒng)籌基金和保一定的病種；地方財政沒有負擔能力的，在單位組織、個人自愿、政府同意的原則下，可采取個人繳費形式參保，建立住院統(tǒng)籌基金或保一定的病種。農(nóng)民工一般應(yīng)以個人參保為主，并要防止他們的逆選擇風險，例如年輕健康時設(shè)法逃避參加基本醫(yī)療保險，年老多病時積極參加基本醫(yī)療保險。解決辦法有：繳費以社會平均工資為基數(shù)，消除因收入不確定帶來的風險；享受社會保險待遇有一個等待期；繳費只有達到一定年限，達到法定退休年齡時才能享受退休人員的社會保險待遇[9]。
由于社會醫(yī)療保險方式有其相對獨立性，相對于整個醫(yī)療保障體系建設(shè)而言，社會醫(yī)療保險是整個醫(yī)療保障體系的重要構(gòu)成，具有與基本醫(yī)療保險不同功能的另一種保障方式。總之，基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險應(yīng)相得益彰，實現(xiàn)效率和公平的統(tǒng)一。
2.4醫(yī)療社會保障輔助電子系統(tǒng)的建設(shè)
隨著計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及，各種信息系統(tǒng)開始投入使用。建立覆蓋全體公民的社會醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，注冊公民個人帳戶，該帳戶的號碼與每個人的居民身份證號碼一致，由國家衛(wèi)生部統(tǒng)一電子化管理。這樣，公民無論到國內(nèi)任何地方工作，都可以按規(guī)定由雇主和自己向個人帳戶注人當時工資一定比例的社會醫(yī)療保險金，并可按規(guī)定程序和條件領(lǐng)取杜會醫(yī)療保險金[10]。
2.5突出政府在醫(yī)療社會保障體系中的主導(dǎo)作用
衛(wèi)生部部長陳竺強調(diào)，強化政府責任與投入，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。中央和地方都要大幅度增加衛(wèi)生投入，逐步提高政府衛(wèi)生投入占財政總支出比重，提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重，政府投入兼顧醫(yī)療服務(wù)供方和需方。事實上，百姓企盼醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)由政府主導(dǎo)，其本意是希望政府對醫(yī)療衛(wèi)生承擔起更多的責任，從而更好地實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、公益性和可及性。政府的責任是什么？應(yīng)該是出資、籌資、監(jiān)管和政策支持，而非親自辦醫(yī)。因此，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、公益性和可及性的關(guān)鍵雖然是籌資方式，但在組織形式上，則更應(yīng)強調(diào)競爭性。■
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〔關(guān)鍵詞〕 香港“關(guān)懷行動”，現(xiàn)實背景，創(chuàng)新實踐，啟示
〔中圖分類號〕C916 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1004-4175（2012）05-0078-04
中國社會工作教育協(xié)會理事馬洪路先生曾說：“只救命不救人的醫(yī)療是不完整的。生活的快節(jié)奏、突發(fā)事件、心理壓力、就業(yè)危機、生活方式等問題，早在上世紀70年代即沖擊了傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，引發(fā)并促成了生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的誕生。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，需要有人實實在在去推動，醫(yī)療社工恰恰是這一模式轉(zhuǎn)變的實踐者和推動者。” 〔1 〕 （P130 ）香港“關(guān)懷行動”作為最初由醫(yī)療專家組成的慈善醫(yī)療組織，沒有僅僅停留于開展單純的醫(yī)療救助，而是深刻認識到疾病作為一種復(fù)雜的社會過程的本質(zhì)，多年來不斷嘗試將醫(yī)務(wù)社會工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務(wù)，積極推廣現(xiàn)代“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”，其創(chuàng)新實踐對于慈善醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的啟示意義。
一、香港“關(guān)懷行動”產(chǎn)生和發(fā)展的現(xiàn)實背景
香港“關(guān)懷行動”成立于1993年8月，是經(jīng)香港知名骨外傷創(chuàng)傷矯形專家梁秉中教授發(fā)起，聯(lián)絡(luò)香港九龍、博愛等醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專家與各界人士組成的慈善醫(yī)療組織，醫(yī)學(xué)專家利用公休假日，義務(wù)前往貧困邊遠地區(qū)，一方面為孤兒、孤老、貧困家庭的肢體傷殘患者實施免費醫(yī)療康復(fù)，另一方面透過醫(yī)療手術(shù)及康復(fù)輔導(dǎo)過程，培訓(xùn)邊遠地區(qū)的醫(yī)療人員。1995年，香港“關(guān)懷行動”與陜西省政府達成合作協(xié)議，依托富平縣第二人民醫(yī)院組建成立“秦港關(guān)懷行動”康復(fù)中心。中心以香港專家教授為主體，旨在對全省貧困肢體傷殘患者進行免費醫(yī)療康復(fù)。2008年，香港“關(guān)懷行動”新農(nóng)合救助項目啟動，專業(yè)社會工作者開始逐漸進入富平縣，策劃、推動項目開展，并協(xié)調(diào)各項醫(yī)療服務(wù)工作的進行。
香港“關(guān)懷行動”的成立源于機構(gòu)發(fā)起人梁秉中教授對于美國“微笑行動”的借鑒與反思。“微笑行動”是一支以整形救助為主的美國醫(yī)療團隊，1993年第一次來到我國杭州為唇腭裂兒童進行免費修復(fù)手術(shù)。梁秉中教授作為技術(shù)顧問深受啟發(fā)，同時意識到大規(guī)模醫(yī)療隊需要龐大的資源，亦杜絕技術(shù)轉(zhuǎn)移的可能性，對于國內(nèi)偏遠地區(qū)而言并不適合。他認為，對國內(nèi)偏遠地區(qū)的醫(yī)療救助而言，“持久服務(wù)”與“技術(shù)轉(zhuǎn)移”才是必須堅持的原則。香港“關(guān)懷行動”就是這樣一個致力于在國內(nèi)貧窮落后地區(qū)開展持續(xù)性醫(yī)療救助與醫(yī)務(wù)培訓(xùn)的非營利機構(gòu)。目前，香港“關(guān)懷行動”已在陜西富平、山西太原、新疆烏魯木齊、青海西寧、四川崇州、云南曲靖、貴州遵義、江蘇無錫、浙江溫州、湖南吉首十個貧困地區(qū)建立服務(wù)站，累計診治病患25000多名、完成手術(shù)4500多例、提供了超過10300人次的物理治療，裝配4500多個康復(fù)支具。
香港“關(guān)懷行動”起步于我國改革開放中期，在此之前，醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展遠滯后于經(jīng)濟層面的發(fā)展，因此外來慈善事業(yè)獲得了空前的歡迎，隨著改革開放事業(yè)的全面推進，國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)生了重大變革，醫(yī)院開始各施奇謀增加收入，地方政府與醫(yī)療機構(gòu)對于慈善事業(yè)的態(tài)度也大不如前，香港“關(guān)懷行動”的發(fā)展遭遇瓶頸。
1.救助對象選擇出現(xiàn)偏離，救助功能降低。2008年以前，“關(guān)懷行動”貧困肢體傷殘患者免費醫(yī)療康復(fù)資格的取得，建立在村民申請、當?shù)蒯t(yī)院審核的基礎(chǔ)上，審核制度的不規(guī)范，使得許多并不符合相關(guān)條件的村民享受了免費醫(yī)療救助服務(wù)，而真正有困難、有需求的人群卻被排除在救助范圍之外，正如梁秉中教授所言：“選來病例趨向更復(fù)雜，貧困之外的病人也多來求診……孤兒和貧困者倒少了下來”。新農(nóng)合救助項目最初同樣存在如上問題，部分村干部，將本應(yīng)給有需要的困難戶的名額給了自己的親朋好友，在村級層面引發(fā)不同程度的矛盾，造成救助對象的偏離與救助功能的降低。
2.合作醫(yī)院新奇感減弱，合作意愿降低。當鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院已基本享有與“關(guān)懷行動”的合作經(jīng)驗后，它們對機構(gòu)與技術(shù)的新奇感降低，隨之陷入“公益化”與“功利化”的矛盾之中，如梁教授所言“領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護伙伴，新奇感降低了，產(chǎn)生明顯的困擾與矛盾：是以國內(nèi)發(fā)財致富的辦法多經(jīng)營，否決照顧貧困呢，還是繼續(xù)支持‘關(guān)懷行動’，透過合作做點好事，以謀求技術(shù)的進一步改進呢？真難以取舍。”一所合作醫(yī)院給“關(guān)懷行動”發(fā)出的訊息，說明了當時部分醫(yī)院的態(tài)度：“沿用以前的慈善行動，把大批貧民引進來，擾亂了醫(yī)院的正常運行，今天不能實行了。畢竟，舊院已拆除，重建成17層醫(yī)務(wù)專科大樓，每年收入過億。貧民集中求醫(yī)，擾亂太大。到國外訪問，從外地來做點示范手術(shù)，介紹新知，還是歡迎。”這一現(xiàn)實情況的轉(zhuǎn)變，反映出我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給網(wǎng)絡(luò)在“市場化”的過程中，沒有得到相應(yīng)的強化。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在“效率優(yōu)先”的原則下被“民營化”，部分保留“公家”身份的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自覺或被迫選擇“以藥養(yǎng)醫(yī)”的道路，在“村衛(wèi)生室”的名義下追求經(jīng)濟利益的最大化，兼職的鄉(xiāng)村醫(yī)生日益成為“生意人”。
3.專業(yè)工作人員缺失，權(quán)力責任約束降低。“關(guān)懷行動”新農(nóng)合救助項目村級層面的工作最初僅交由村干部與村醫(yī)承擔，而這兩類人不屬于機構(gòu)工作人員，因此機構(gòu)難以有效監(jiān)督他們在宣傳、審核、公示等方面的工作，更無法形成嚴格的權(quán)力與責任約束機制。村干部或許可以由上級部門加以監(jiān)管，而市場經(jīng)濟條件下村醫(yī)性質(zhì)的改變，使其很大程度上游離于監(jiān)管之外。計劃經(jīng)濟條件下的村醫(yī)是“專職人員”，服務(wù)村民是他的“天職”，其個人所得收入分配由生產(chǎn)隊集中提供，他可以“專心”為村民服務(wù)。而市場經(jīng)濟條件下的村醫(yī)是“兼職人員”，他們開辦的村衛(wèi)生室實質(zhì)上類似于城市的“私立醫(yī)院”，向村民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是增加其個人收入的主要途徑之一，村民委員會對其沒有有效的制約手段。專業(yè)人員的缺失，導(dǎo)致“關(guān)懷卡亂象”與合療補助金錯發(fā)現(xiàn)象頻發(fā)。
如上問題的產(chǎn)生，使香港“關(guān)懷行動”日漸清晰地意識到“醫(yī)療事務(wù)在變，‘關(guān)懷行動’也必須變了。與現(xiàn)實不協(xié)調(diào)的好事，不可能繼續(xù)”。有感于香港社工在社會服務(wù)事業(yè)中發(fā)揮的顯著功能，從2008年開始，“關(guān)懷行動”逐步嘗試向各服務(wù)站派遣專業(yè)社會工作者，開展項目策劃、協(xié)調(diào)、評估等工作，以期轉(zhuǎn)變救助對象偏離、合作伙伴減少、專業(yè)人員缺失的現(xiàn)狀，為真正有需要的人群提供卓有成效的服務(wù)。
二、香港“關(guān)懷行動”的創(chuàng)新實踐
香港“關(guān)懷行動”的創(chuàng)新實踐主要是：它將醫(yī)務(wù)社會工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務(wù)之中，實行自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式。具體體現(xiàn)在以下四個方面：
（一）推動生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式在農(nóng)村醫(yī)療救助領(lǐng)域的發(fā)展。醫(yī)療工作者通常不會關(guān)注引起病人患病及痊愈的社會、心理、經(jīng)濟、文化以及環(huán)境等方面的因素，病人的需求與感受很可能在診斷和治理疾病的過程中被忽略，這些空白與灰色地帶恰恰是醫(yī)務(wù)社會工作的使命所在。每個病人都是社會的一員，而其所處的社會環(huán)境、社會角色與社會活動各不相同，但這些因素都會影響其康復(fù)與重返社會的進程，因此，現(xiàn)代的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該將醫(yī)務(wù)社會工作作為提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的重要方式，生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式正是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要特征。〔2 〕 （P100 ）香港“關(guān)懷行動”富平服務(wù)站將醫(yī)務(wù)社會工作嵌入農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的嘗試，是生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的必然需要，也推動了該模式在農(nóng)村醫(yī)療救助領(lǐng)域的發(fā)展。
（二）推動農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生體系的發(fā)展。目前，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)普遍采取一次性大型義診或定期小型會診的方式，沒有充分發(fā)揮農(nóng)村社區(qū)的資源與潛力。香港“關(guān)懷行動”富平服務(wù)站打破傳統(tǒng)服務(wù)模式，社會工作者通過構(gòu)建社區(qū)健康網(wǎng)絡(luò)，健全以戶為單位的社區(qū)健康檔案制度，組織留守婦女與老人，利用農(nóng)民喜聞樂見的文化載體開展娛樂文化活動，實施自我保健和疾病預(yù)防培訓(xùn)、健康檢查、社區(qū)宣傳，嘗試構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生支持系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)社會工作在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生支持系統(tǒng)的建構(gòu)中發(fā)揮的作用，擴大了機構(gòu)開展農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的效果，使醫(yī)院的工作效果對周邊地區(qū)產(chǎn)生輻射作用，實現(xiàn)了醫(yī)療工作與福利工作有效結(jié)合的理想，在這個過程中，醫(yī)務(wù)社會工作者可以協(xié)助醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)展社區(qū)公共關(guān)系、利用社區(qū)資源、宣傳疾病預(yù)防知識、組建社區(qū)志愿者隊伍、開展社區(qū)疾病調(diào)查研究等，推動了農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生體系的全面發(fā)展。〔3 〕 （P404-405 ）
（三）推動醫(yī)務(wù)社會工作人才的培養(yǎng)。醫(yī)務(wù)社會工作是現(xiàn)代社會工作的重要組成部分。隨著社會工作專業(yè)化職業(yè)化發(fā)展的進程，將社會工作拓展到醫(yī)療扶貧領(lǐng)域是探索和加快現(xiàn)代社會工作專業(yè)化職業(yè)化的必要途徑之一 〔4 〕。在發(fā)達國家，醫(yī)院內(nèi)部大都設(shè)有社會服務(wù)部，聘用專業(yè)的社會工作者，專門從事醫(yī)務(wù)社會工作和醫(yī)療扶貧社會工作。目前，我國各類醫(yī)院內(nèi)基本沒有設(shè)立類似的部門，也沒有開展醫(yī)務(wù)社會工作和醫(yī)療扶貧社會工作。 〔5 〕香港“關(guān)懷行動”從相對偏遠落后的西部縣城開始推廣醫(yī)務(wù)社會工作，將社會工作服務(wù)與農(nóng)村醫(yī)療救助相結(jié)合，產(chǎn)生了強烈的示范效應(yīng)，一定程度上推動了國內(nèi)醫(yī)務(wù)社會工作人才的培養(yǎng)。
（四）推動自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式的建構(gòu)。由于國內(nèi)尚未形成專業(yè)的農(nóng)村醫(yī)務(wù)社會工作模式，對于如何定位醫(yī)務(wù)社會工作者的角色與工作職能，并無成熟經(jīng)驗可資借鑒。因此，香港“關(guān)懷行動”在陜西省富平縣7個服務(wù)點開展了問卷調(diào)查、焦點小組與個案分析，以了解農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀與發(fā)展，進而確定醫(yī)務(wù)社會工作者的工作突破點與重點。目前，香港“關(guān)懷行動”富平服務(wù)站的基本運作模式為：組建了一支由專業(yè)社會工作者帶領(lǐng)下的小型工作團隊，在富平各鄉(xiāng)鎮(zhèn)宣傳“關(guān)懷行動”醫(yī)療救助事宜，并結(jié)合村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及縣級醫(yī)院的醫(yī)療病歷檔案，審核需救助對象，配合富平縣合療辦及基層醫(yī)院發(fā)放救助款。工作著力點放在政府衛(wèi)生醫(yī)療工作的死角，回應(yīng)政府部門在九項基本公共衛(wèi)生服務(wù)和六項重大公共衛(wèi)生服務(wù)方面的不足與缺失，嘗試將醫(yī)務(wù)社會工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務(wù)，構(gòu)建自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式，整合專業(yè)社會工作者、香港專業(yè)醫(yī)療人員、當?shù)蒯t(yī)院與村醫(yī)等各方力量，一方面，繼續(xù)深入傳統(tǒng)醫(yī)療救助工作，為弱勢群體提供手術(shù)治療、物理治療及職業(yè)治療，通過技術(shù)轉(zhuǎn)移提升縣鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療水平，另一方面，引入社區(qū)工作模式，從改水改廁等硬件投入開始，以農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生為核心內(nèi)容，開展村民日常衛(wèi)生防疫保健宣傳活動、疾病預(yù)防培訓(xùn)、健康檢查、普及醫(yī)療衛(wèi)生知識，催生社區(qū)自治組織，探索醫(yī)務(wù)社會工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務(wù)，自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式。
三、香港“關(guān)懷行動”的啟示
（一）以非營利組織為服務(wù)依托機構(gòu)。我國的非營利組織正在發(fā)展之中。近年來政府機構(gòu)、事業(yè)單位的社會化改革與社區(qū)建設(shè)的廣泛開展，使得非營利組織作為公共治理主體之一，受到越來越廣泛的關(guān)注與重視，逐漸成為建立公民社會，維護社會公平、支撐社會發(fā)展的第三條腿。 〔6 〕香港“關(guān)懷行動”在陜西富平的實踐表明，以“秦港關(guān)懷行動”康復(fù)中心這一非營利組織為服務(wù)依托機構(gòu)是其取得成功的關(guān)鍵。一要滿足多元需求，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給效率。“非營利組織的產(chǎn)生和發(fā)展是社會需求與利益格局多元化的結(jié)果，它支持和體現(xiàn)了社會的“自由”和“多元化”價值，它所追求的也正是特定群體利益訴求的滿足。” 〔7 〕在農(nóng)村地區(qū)，不同年齡、家庭環(huán)境、身體狀況和興趣愛好的群人，對醫(yī)療服務(wù)的需求是有所差異的，而政府主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系，受科層制積弊的影響，往往難以對多元化需求做出迅速回應(yīng)，非營利組織憑借其靈活性、高效性，能夠為醫(yī)務(wù)社會工作提供最具有人文關(guān)懷的平臺。此外，政府尋租行為，也大大降低了村民對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的信任感，而非營利組織的非政府性與非營利性便于公眾監(jiān)督，更具有親和性。二要整合社會多方資源，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給質(zhì)量。隨著我國慈善事業(yè)的發(fā)展，非營利組織對社會資金的吸納、管理能力，對專業(yè)人士、志愿者的吸引能力日漸增強。由于農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的融資困難，政府在制定、實施相關(guān)政策時經(jīng)常后勁不足，非營利組織可以在國內(nèi)外更多慈善機構(gòu)、基金會、企事業(yè)單位募集資金，實現(xiàn)對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的資金補助。同時，更多的社會工作專業(yè)人才、醫(yī)務(wù)人員、志愿者可以借助非營利組織的平臺參與農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)，提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促發(fā)全社會的“互助共濟”精神。
（二）以公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救助為服務(wù)著力點。一要改善農(nóng)村公共衛(wèi)生環(huán)境，強化農(nóng)民健康意識。醫(yī)務(wù)社會工作者積極爭取社會資源，發(fā)動村干部、村醫(yī)、村民，開展公共衛(wèi)生環(huán)境優(yōu)化活動，推動農(nóng)村改水改廁，提高自來水與衛(wèi)生廁所清潔率，實現(xiàn)集中處理垃圾與污水，嚴格控制有毒有害物質(zhì)的排放。同時，利用村民喜聞樂見的文化載體（歌舞、戲曲、小品、露天電影等）開展娛樂文化活動，實現(xiàn)自我保健、疾病預(yù)防培訓(xùn)、健康檢查、普及醫(yī)療衛(wèi)生知識，以改善農(nóng)村公共衛(wèi)生環(huán)境，強化村民健康意識。二要促進農(nóng)村醫(yī)療救助服務(wù)的可及性、專業(yè)性。處于偏遠地區(qū)的村民由于交通因素或經(jīng)濟條件的局限，難以及時獲得專業(yè)治療，嚴重影響農(nóng)村地區(qū)居民的身體素質(zhì)。首先，醫(yī)療社會工作者可以依托非營利組織，在評估選定的服務(wù)點，建立由醫(yī)療社工、醫(yī)務(wù)人員及志愿者構(gòu)成的小型工作團隊，在服務(wù)區(qū)域范圍內(nèi)宣傳醫(yī)療救治事宜，對申請救助的貧困肢體傷殘患者進行免費的手術(shù)治療、物理治療或職業(yè)治療等康復(fù)訓(xùn)練，可采取專家赴服務(wù)點合作醫(yī)院開展治療或患者前往城市合作醫(yī)院接受治療等多種形式。其次，村衛(wèi)生室作為村民看病最為方便、成本最低的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，本應(yīng)在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮關(guān)鍵作用，然而現(xiàn)有的村衛(wèi)生室普遍存在人員、技術(shù)、設(shè)備等資源嚴重匱乏，條件極為簡陋等問題，與農(nóng)民的實際需求相距甚遠。因此，醫(yī)務(wù)社會工作者一方面可以爭取社會資源及政策支持，為村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)增加硬件設(shè)施，另一方面，邀請部門當?shù)蒯t(yī)護人員赴醫(yī)療水平較高的合作醫(yī)院接受短、中期培訓(xùn)，實現(xiàn)知識、技術(shù)的有效轉(zhuǎn)移，提高基層醫(yī)護人員的醫(yī)療水平。此外，對于無力承擔新農(nóng)合年費的村民，經(jīng)審核后，代為支付部分年費，并針對大病住院者提供一定比例的醫(yī)療報銷，以緩解新農(nóng)合對大病報銷比例較低，農(nóng)民以因病返貧的現(xiàn)狀。
（三）以社區(qū)工作、個案工作方法為服務(wù)手段。一要促發(fā)農(nóng)村社區(qū)自治能力。農(nóng)村社區(qū)成員關(guān)系普遍較為松散，缺乏社區(qū)自治的意識和能力，難以自發(fā)構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生支持系統(tǒng)。社區(qū)工作方法的目的就在于促發(fā)居民自身力量，以形塑社區(qū)文化、倡導(dǎo)居民參與社區(qū)事務(wù)、增強社區(qū)歸屬感。醫(yī)療社會工作者可以再農(nóng)村社區(qū)充當促進者、協(xié)調(diào)者、倡導(dǎo)者的角色，一方面，積極引導(dǎo)村醫(yī)、留守婦女、老人成立社區(qū)自治組織，健全以戶為單位的社區(qū)健康檔案制度，構(gòu)建社區(qū)社區(qū)健康網(wǎng)絡(luò)，當村民與村醫(yī)、村干部發(fā)生矛盾沖突時，及時介入?yún)f(xié)調(diào)，協(xié)助雙方澄清事實，將傷害減弱到最低程度。另一方面，針對村民普遍缺乏醫(yī)療保健知識的現(xiàn)狀，開展不同類型的互助小組，以增長知識、共享資源、增強互助共濟意識、拓寬社會支持網(wǎng)絡(luò)。 〔8 〕二要解決農(nóng)村家庭實際困難。個案工作方法強調(diào)以個別化的方式感受遭遇困境的個人或家庭，為其提供物質(zhì)和心理方面的支持，以協(xié)助其緩解壓力、解決問題、挖掘潛能。當村民在治病過程中，正當權(quán)益受到損害陷入困境時，醫(yī)療社會工作者可以深入農(nóng)民家庭進行介入，協(xié)助村民與醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)商或向相關(guān)政府部門反映，尋求支持，并針對因此造成生活苦難或心理創(chuàng)傷的村民，提供物質(zhì)幫助或心理輔導(dǎo)。
參考文獻：
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【關(guān)鍵詞】實踐性教學(xué)；“概論”課；教學(xué)有效性
《思想和中國特色社會主義理論體系概論》課（以下簡稱“概論”課）是高校思想政治理論課課程體系的核心課程。“概論”課有效性教學(xué)是指在“概論”課教學(xué)過程中學(xué)生通過教師的教育影響獲得積極的預(yù)期效果，是對教學(xué)活動過程、結(jié)果、課程目標吻合程度的綜合評價，是教學(xué)效率、教學(xué)效果、教學(xué)效益的有機整合。“概論”課實踐教學(xué)架起了理論與實踐、學(xué)生與工農(nóng)、學(xué)生與社會之間的橋梁，是提高“概論”課教學(xué)效果的重要形式之一，在“概論”教學(xué)中具有重要地位。實踐性教學(xué)在“概論”課有效性教學(xué)中的應(yīng)用受到教育部門和越來越多的思想理論教育工作者的重視。
一、實踐性教學(xué)是“概論”課有效性教學(xué)的題中之義
1.“概論”課的教育目的是培養(yǎng)學(xué)生用的立場、觀點解決社會實踐問題
指出：“理論與實踐的統(tǒng)一，是的一個最基本的原則。”[1]學(xué)習(xí)“概論”課目的在于幫助學(xué)生樹立正確的“三觀”，即科學(xué)的世界觀、人生觀、價值觀，培養(yǎng)學(xué)生運用思想和中國特色社會主義理論體系的理論、觀點、方法來觀察和認識世界，最終能夠運用理論來解決所面臨的實際問題。“概論”課的教學(xué)所傳授的世界觀和方法論，學(xué)生有沒有接受，有沒有轉(zhuǎn)化成的世界觀和方法論，評判標準是什么呢？當然不能根據(jù)學(xué)生是否會背誦理論作為評判的標準，應(yīng)該將其放在現(xiàn)實的實踐中去驗證，也就是說社會實踐是檢驗的唯一標準。離開了社會實踐的檢驗，“概論”課的教學(xué)就會變成“經(jīng)院式”的“傳道”。
2.實踐性教學(xué)能夠提高大學(xué)生學(xué)習(xí)“概論”課的興趣，增強教學(xué)的有效性
“概論”課的內(nèi)容大多是結(jié)論、定論式的理論，注重理論形成的時代條件、歷史背景、實踐根據(jù)、理論來源和理論內(nèi)涵等，很多內(nèi)容與學(xué)生的實際聯(lián)系的不是那么緊密，學(xué)生往往誤以為“概論”課“無用”，導(dǎo)致這門課在他們的心理的重視程度不夠。另外，如果“概論”課教師在授課是不注重一定的方式、方法和技巧，“概論”課就會變得枯燥和乏味，不能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情。這樣理論雖然進了課堂，卻不一定能夠真正“進頭腦”。理論進不了頭腦，就不能實現(xiàn)理論武裝的要求。通過開展形式多樣的實踐教學(xué)，讓學(xué)生走出學(xué)校這個“小社會”，進入到更加廣闊的大社會，通過接觸社會來了解社會、認識社會、感受生活。讓學(xué)生在實踐課中運用理論來解決問題，讓理論在學(xué)生的實踐中有了用武之地，就能消解學(xué)生對“概論”課的厭倦，激發(fā)學(xué)習(xí)理論的熱情，這不僅可以彌補課堂講授的不足，還增強了教學(xué)的實效。
二、“概論”課實踐性教學(xué)的形式
1.課堂實踐教學(xué)
筆者在“概論”課的課堂實踐教學(xué)中主要采用以下幾種形式。一是資訊快報。讓自愿上臺播報資訊的學(xué)生在課余時間搜集政治、經(jīng)濟、科技、軍事、文化等方面的最新資訊，每次準備期中的一個方面或兩個方面的一個問題或兩個問題。先報道，后評論，共3～5分鐘時間。評論部分的內(nèi)容是開展這一活動的重點所在，是檢驗學(xué)生是否會運用所學(xué)理論來分析現(xiàn)實世界的重要途徑。二是研討課。顧名思義，研討課就是研究討論課。就某一章節(jié)的某一內(nèi)容，留給學(xué)生分組利用課外時間討論。通過小組討論，提煉論題，寫出小論文，做出多媒體課件，選派代表向全班匯報本組研討成果，由教師和學(xué)生代表組成評委進行點評，改變了傳統(tǒng)教師“一言堂”的上課形式。教師由主體變?yōu)橹鲗?dǎo)，學(xué)生由被動變?yōu)橹鲃樱瑢W(xué)生成為課堂的主體。課內(nèi)與課外相結(jié)合，由于具有一定的挑戰(zhàn)性，又能展現(xiàn)學(xué)生的綜合素質(zhì)和能力，學(xué)生的積極性很高，教學(xué)效果很好。三是視頻資料課。“概論”課每學(xué)年安排兩次視頻資料課。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，選擇與教學(xué)內(nèi)容聯(lián)系緊密的視頻資料供學(xué)生觀看。如在講第三章《理論》時，觀看了《建國大業(yè)》，在講第七章《改革開放》時，觀看了《改革開放三十年》文獻資料片，深受學(xué)生歡迎。四是課堂討論。在講課的過程中，根據(jù)教材內(nèi)容，創(chuàng)設(shè)問題，供學(xué)生討論，發(fā)表見解。如在講“近代中國的國情”時，可以設(shè)置問題，中國的資本主義為什么沒有發(fā)展壯大？學(xué)生經(jīng)過討論得出的結(jié)論是：封建主義不允許，因為資本主義會消滅封建主義。帝國主義也不允許，帝國主義不會去培養(yǎng)和自己爭奪市場的競爭者，而且如果中國的資本主義發(fā)展壯大后，帝國主義就不能在中國為所欲為。這樣討論的效果就非常好。
2.請專家做講座
我院是高職醫(yī)學(xué)院校，在講第十一章《構(gòu)建社會主義和諧社會》這一章的“就業(yè)是民生之本”這部分內(nèi)容時，請河南省衛(wèi)生廳專家、河南省人民醫(yī)院的專家做專題講座，介紹河南省醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的人才需求壯觀，分析高職高專醫(yī)學(xué)生的就業(yè)優(yōu)勢與困境，學(xué)生高度關(guān)注。等等。
3.寒、暑假社會調(diào)查
我院寒、暑假社會調(diào)查活動的內(nèi)容主要集中在對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的調(diào)查和送醫(yī)下鄉(xiāng)。雖然我院的大學(xué)生主要來自河南各地的農(nóng)村，但是，他們以前對河南農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)注程度不高，他們對農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的了解非常有限。當他們在社會調(diào)查中了解了社會主義醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在農(nóng)村發(fā)展所取得的成就和所面臨的困難，就會增強對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的信息和增加社會責任感。把課本中的理論與實踐結(jié)合起來，才能深化對中國國情和河南省情的了解，深化對“概論”課的理解。
4.實踐基地教學(xué)
建立校外思想政治理論課教學(xué)實踐基地。目前做的比較多的是與烈士陵園、科技館、博物院等單位聯(lián)合起來，攜手對學(xué)生進行思想政治教育，擴展了思想政治理論課的教育教學(xué)途徑。通過參觀學(xué)習(xí)，讓學(xué)生通過一些鮮活的資料、圖片、歷史物件、歷史事件等感知中國的革命、建設(shè)和改革的歷史進程以及中國為什么必須要堅持特別是中國特色社會主義理論體系而不能否定；為什么必須要堅持社會主義公有制為主體、多種所有制經(jīng)濟共同發(fā)展的基本經(jīng)濟制度而不能搞私有化和單一的公有制；為什么必須要建設(shè)中國特色的社會主義民主而不能照搬西方的資本主義民主；為什么在建設(shè)中國特色社會主義文化時要劃清同封建主義和資本主義文化的界限。
參考文獻
[關(guān)鍵詞]城鎮(zhèn)化；江西；農(nóng)村人力資源開發(fā)
[作者簡介]閆佳寧（1991―），女，東華理工大學(xué)學(xué)院在讀碩士，研究方向為基本原理；陳明華（1967―），男，東華理工大學(xué)學(xué)院副教授、碩士生導(dǎo)師，研究方向為基本原理。（江西南昌 330013）
[基金項目]江西省青年理論研究創(chuàng)新工程資助項目“城鎮(zhèn)化進程中江西農(nóng)村人力資源開發(fā)研究”（15QM98）
一、江西城鎮(zhèn)化現(xiàn)狀分析
江西農(nóng)村人口數(shù)量龐大，據(jù)江西省統(tǒng)計局的統(tǒng)計結(jié)果，2013年，江西省總?cè)丝跒?522.14萬人，按照城鄉(xiāng)分的人口數(shù)標準來劃分，城鎮(zhèn)人口總數(shù)為2209.97萬人，達到了全省總?cè)丝跀?shù)的48.87%，農(nóng)村人口數(shù)為2312.17，占總?cè)丝跀?shù)的51.13%，與2012年相比較，雖說城鎮(zhèn)人口和農(nóng)村人口比重分別都升高和降低了1.36個百分點，但升降幅度不是很大，所以說江西農(nóng)村人口數(shù)量仍舊很多。要加快城鎮(zhèn)率，我們就要從農(nóng)村勞動力入手，解放和發(fā)展生產(chǎn)力，使農(nóng)民掌握先進的技術(shù)，盡快適應(yīng)城市的需求，而最好的途徑就是對農(nóng)村最龐大的群體進行有效的開發(fā)，為城市提供最佳的人力資源。然而由于人口數(shù)量龐大，素質(zhì)不高等主客觀因素，增加了江西城鎮(zhèn)化進程中人力資源開發(fā)的難度，導(dǎo)致江西城鎮(zhèn)化進程緩慢。
二、江西農(nóng)村人力資源開發(fā)緩慢的原因分析
（一）農(nóng)村勞動力素質(zhì)不高，剩余勞動力不能有效轉(zhuǎn)移
江西農(nóng)村的勞動力一方面是數(shù)量巨大，而另外一方面是農(nóng)村勞動力素質(zhì)不高。對人力資源進行開發(fā)的重中之重就是對文化素質(zhì)的開發(fā)，而文化素質(zhì)的高低是建立在農(nóng)村勞動力受教育程度上的，所以看農(nóng)村的勞動力文化素質(zhì)高不高，就要看他們受教育的程度高不高。然而江西農(nóng)村受教育水平的狀況表明：江西農(nóng)村受教育年限較低，半文盲、中文盲的人數(shù)占81%，也就是說接受小學(xué)程度和高中程度的人占絕大多數(shù)，這是農(nóng)村人力資源整體素質(zhì)較差的根本原因。長期以來農(nóng)村勞動力素質(zhì)低下，沒有專業(yè)技術(shù)作為支撐，造成產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和產(chǎn)業(yè)對人才需求之間的矛盾，加之城鎮(zhèn)化水平落后，對農(nóng)村剩余勞動力資源不能吸納和消化，不能有效地發(fā)揮城鎮(zhèn)化的作用，所以，想要很好地轉(zhuǎn)移和吸納農(nóng)村剩余勞動力，就必須全面提升農(nóng)村勞動力的素質(zhì)。
（二）農(nóng)民自身思想觀念落后且自身貧困，對教育投資力度小
追溯中國歷史，長期封建制度下的閉關(guān)鎖國使得農(nóng)民思想禁閉，小農(nóng)經(jīng)濟思想根深蒂固。在教育上，農(nóng)民對下一代教育的投資甚少。從許多新聞報道中我們可以發(fā)現(xiàn)，有的農(nóng)民外出打工，對孩子的學(xué)習(xí)從不過問，有的孩子過早放棄學(xué)習(xí)，跟隨父母外出打工，有的孩子則跟隨自己的父母在極其惡劣的環(huán)境下學(xué)習(xí)，家長不能為受教育者創(chuàng)造有利于他們的學(xué)習(xí)條件。據(jù)教育部門的一項統(tǒng)計調(diào)查，江西農(nóng)村青少年初中升高中的比例也已經(jīng)降低，“讀書無用，打工有功”的理論正在蔓延，他們認為下一代只要有點文化知識就可以步入社會，無需太多知識的儲備，即可成為低素質(zhì)的勞動者，所以近些年也出現(xiàn)高考考生人數(shù)下降的情況。對待自己的下一代尚且如此，對自身的教育投入就更是少之又少。長期以來，農(nóng)民自給自足的供給模式致使他們喪失了競爭學(xué)習(xí)的意識，從沒有想過要居安思危，也從沒想過教育的投資會給他們帶去怎樣的利益，對智力、文化、精神消費上幾乎沒有認識。正是由于這樣的不思進取，安于現(xiàn)狀的心態(tài)，才使得他們的思想觀念落后，不僅在經(jīng)濟上，甚至在精神上也越來越貧困。
（三）農(nóng)村教育體制欠缺，科技專業(yè)人才缺乏
對于農(nóng)民來說，由于他們文化素質(zhì)不高，觀念的落后和習(xí)慣使然，使得他們在現(xiàn)代市場經(jīng)濟體制下，對于城鎮(zhèn)化的生產(chǎn)生活方式不能很快參與其中，在一定程度上阻礙了城鎮(zhèn)化進程。因此要完善農(nóng)村教育體制，這是解決農(nóng)村教育的強有力措施。一直以來，國家在農(nóng)村教育方面下了很大功夫，但是在農(nóng)村教育體制方面還存在著很大的問題。最根本的問題就是不聯(lián)系農(nóng)村的實際狀況，我國現(xiàn)行的教育體制是以應(yīng)試教育作為教育的根本目標，但是這樣的教育體制卻不適用于農(nóng)村教育，不能夠滿足農(nóng)村的特殊要求。農(nóng)村教育在現(xiàn)行教育體制下培養(yǎng)出來的學(xué)生，其實質(zhì)是在為城市培養(yǎng)所需人才，他們畢業(yè)后很少回到農(nóng)村。對于農(nóng)村教育來說，最重要的就是培養(yǎng)適應(yīng)農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的農(nóng)業(yè)專業(yè)技術(shù)人才，所以針對農(nóng)村教育，制定針對于農(nóng)村現(xiàn)狀的教育制度，從根本上為農(nóng)村培養(yǎng)人才，這樣才能真真正正的推動農(nóng)業(yè)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展。
（四）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度不健全，農(nóng)民身心健康得不到保障
首先，由于長久以來，農(nóng)民收入增加緩慢，隨之帶來的就是各種消費受到限制，致使生活水平低下。在飲食上，各種營養(yǎng)的缺失影響著各個年齡階段人群的身體素質(zhì)，在醫(yī)療上，高昂的醫(yī)藥費使許多農(nóng)民難以承受，于是放棄治療；其次，自建國以來，我國針對農(nóng)村醫(yī)療制度提出多次意見并執(zhí)行，隨后也在實踐中不斷完善，得到了農(nóng)民的肯定，看病難的問題得到了解決，但是相對于城市先進的醫(yī)療衛(wèi)生條件，還存在著很大的差距。農(nóng)村醫(yī)療診所數(shù)量分布不均，尤其在交通不便的偏遠農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療診所數(shù)量少之又少，許多醫(yī)生需要翻山越嶺，才能服務(wù)到群眾，加上農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生診所醫(yī)生的醫(yī)療水平有限，錯過了最佳治療時間，因此造成不可挽回的損失。一部分農(nóng)民雖說到城市就診，享受城市醫(yī)療技術(shù)，但又由于巨額的醫(yī)療費而止步，因病致貧、因貧致病就這樣惡性循環(huán)，農(nóng)民基本的身體健康都得不到保障，何談對農(nóng)村人力資源進行有效的開發(fā)。
三、城鎮(zhèn)化進程中江西農(nóng)村人力資源開發(fā)的途徑及對策研究
（一）加大農(nóng)村人才資源開發(fā)力度，完善農(nóng)村人力資源教育培訓(xùn)體系
九年義務(wù)教育自1986年頒布實施以來，在各級政府和廣大教育者的長期共同努力下，我國農(nóng)村已經(jīng)基本普及九年義務(wù)教育，青壯年文盲也已經(jīng)基本掃除，這一成果的實現(xiàn)，使農(nóng)村教育走上了一個新的臺階。但是要認清的是我們卻未能真正扭轉(zhuǎn)農(nóng)村教育日漸衰落的大勢，城鄉(xiāng)居民所受基礎(chǔ)教育質(zhì)量存在較大的差異，城鎮(zhèn)化的發(fā)展在一定程度上影響到城鄉(xiāng)教育的流動，農(nóng)民稍有能力的就愿意將孩子送進城鎮(zhèn)，接受更好的教育，所以我們不能就此松懈，雖說有了一定的基礎(chǔ)，但是在鞏固九年義務(wù)教育的成果的同時，完善基礎(chǔ)教育體系才是重要的，才是進行農(nóng)村人力資源開發(fā)的根本途徑。所以首先在教育教學(xué)基礎(chǔ)設(shè)施上，配備同城市相同的實驗室、實驗設(shè)備；其次在師資上，不僅僅要提升農(nóng)村中小學(xué)教師的師資水平，更要從根本上建立城鄉(xiāng)教育的良性生態(tài)，要把鄉(xiāng)村教師隊伍建設(shè)擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，全面提高鄉(xiāng)村教師思想政治素質(zhì)和師德水平、拓展鄉(xiāng)村教師補充渠道、提高鄉(xiāng)村教師生活待遇、統(tǒng)一城鄉(xiāng)教職工編制標準、職稱（職務(wù)）評聘向鄉(xiāng)村學(xué)校傾斜、推動城市優(yōu)秀教師向鄉(xiāng)村學(xué)校流動、全面提升鄉(xiāng)村教師能力素質(zhì)、建立鄉(xiāng)村教師榮譽制度等關(guān)鍵舉措，努力造就一支素質(zhì)優(yōu)良、甘于奉獻、扎根鄉(xiāng)村的教師隊伍。各級黨委和政府要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，因地制宜制定符合鄉(xiāng)村學(xué)校實際的有效措施，把準支持重點，著力改革體制，激勵社會各種力量都參與到鄉(xiāng)村教師隊伍的建設(shè)中來。我們要通過對鄉(xiāng)村教育的大力發(fā)展，使得鄉(xiāng)村孩子得到有質(zhì)量的教育資源，與城市孩子一樣享受到公平教育，防止教育貧困的現(xiàn)象繼續(xù)在農(nóng)村蔓延，阻礙農(nóng)村的現(xiàn)代化。
（二）實現(xiàn)農(nóng)村人力資源的優(yōu)化配置，完善農(nóng)村人力資源市場制度體系
1.建立人力資源開發(fā)制度
21世紀的農(nóng)業(yè)國際競爭不再是數(shù)量上的競爭，高科技的投入使用要求現(xiàn)代農(nóng)業(yè)競爭的優(yōu)勢取決于人才資源，所以要使農(nóng)村現(xiàn)有閑置的人力資源很好地得到轉(zhuǎn)移，就必須從農(nóng)村人力資源入手，加大農(nóng)村人力資源的開發(fā)，而且，隨著科技進步日益加快，機器生產(chǎn)的大量投入，對傳統(tǒng)的勞動力需求日益減少，大量的農(nóng)村勞動力閑置，導(dǎo)致在一些特定的區(qū)域、特定的行業(yè)乃至特定季節(jié)又存在著大量的就業(yè)空缺，所以說通過改進農(nóng)村人力資源配置無疑有利于緩解這種失業(yè)與空位并存的局面，利用農(nóng)村人力資源的專業(yè)化，合理配置農(nóng)村人力資源，提升農(nóng)村人力資源的經(jīng)濟效益，增加農(nóng)民收入，這也是提出的全面建成小康社會的奮斗目標，對農(nóng)村人力資源進行有效的配置，加速第一產(chǎn)業(yè)向第二三產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)變，加快社會經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變。
2.建立人力資源流動制度
在進行人力資源合理配置時，人口流動是合理配置的基礎(chǔ)，在改革開放以前，為了對農(nóng)村人力資源進行合理配置，我國主要依靠政府和制定計劃的方式，制定了戶籍制度，就業(yè)制度，本質(zhì)上就是對城市和農(nóng)村勞動力資源的一種配置，讓農(nóng)民從事自己的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，這樣可以減輕城市人口的糧食壓力，同時也會有足夠的農(nóng)業(yè)勞動生產(chǎn)者。改革開放以后，對傳統(tǒng)體制下建立起來的就業(yè)制度，戶籍制度等進行了體制創(chuàng)新，建立起農(nóng)村人力資源自由流動的制度，農(nóng)村人力資源開始通過市場的方式進行配置，將人力資源市場作為媒介，實現(xiàn)人力資本商品化、市場化、社會化。
（三）做好以人為本的城鎮(zhèn)化，完善農(nóng)村人力資源開發(fā)的保障體系
1.加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)力度，改善農(nóng)民的生活質(zhì)量
要實現(xiàn)農(nóng)村現(xiàn)代化，就要從農(nóng)村的硬件設(shè)施出發(fā)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加快基礎(chǔ)設(shè)施向農(nóng)村延伸，強化城鄉(xiāng)基礎(chǔ)設(shè)施連接，讓農(nóng)村人也享受到跟城市居民一樣的生活環(huán)境，加強水、電、路等基礎(chǔ)設(shè)施的投入力度。要知道農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施的改善，關(guān)系到農(nóng)民群眾生活質(zhì)量的高低，切實改善人民生活條件，為推進社會主義新農(nóng)村建設(shè)提供基礎(chǔ)條件。全面實施農(nóng)村的道路建設(shè)；加大農(nóng)網(wǎng)改造力度；著力解決人民群眾的人畜飲水困難問題，加強農(nóng)用水利建設(shè)，讓農(nóng)民切切實實的享受到現(xiàn)代化的生活環(huán)境。
2.建立城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度，保障農(nóng)民基本生活
現(xiàn)階段，我們要鼓勵廣大外出就業(yè)的農(nóng)民學(xué)會積極參加保險，樹立連續(xù)參保的意識，進而實現(xiàn)基礎(chǔ)養(yǎng)老金全國統(tǒng)籌擴大參保繳，完善職工基本養(yǎng)老保險制度，保障農(nóng)民基本生活。對于長期在外就業(yè)的農(nóng)民工和臨時就業(yè)的農(nóng)民工，都依法將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并允許靈活就業(yè)農(nóng)民工參加當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險，完善社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，在農(nóng)村參加的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險規(guī)范接入城鎮(zhèn)社保體系，建立全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度。強化企業(yè)繳費責任，擴大農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工工傷保險、失業(yè)保險、生育保險比例。推進商業(yè)保險與社會保險銜接合作，開辦各類補充性養(yǎng)老、醫(yī)療、健康保險。
3.建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，提高農(nóng)民的身體素質(zhì)
黨的十六大已經(jīng)明確提出要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展，但在醫(yī)療衛(wèi)生工作中仍然搞城鄉(xiāng)分治，黨的十也明確提出改善基本醫(yī)療衛(wèi)生條件，將農(nóng)民工及其隨遷家屬納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，遵循“低水平、廣覆蓋、高效率”的方針，盡快實現(xiàn)農(nóng)村人口與城市人口醫(yī)療保障制度的接軌，在基本醫(yī)療制度方面為農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移提供“直通車”。根據(jù)常住人口配置城鎮(zhèn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，對于納入社務(wù)衛(wèi)生服務(wù)體系的農(nóng)民工，將免費提供健康教育、婦幼保健、預(yù)防接種、傳染病防控、計劃生育等公共衛(wèi)生服務(wù)。加強農(nóng)民工聚居地疾病監(jiān)測、疫情處理和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對。鼓勵有條件的地方將符合條件的農(nóng)民工及其隨遷家屬納入當?shù)蒯t(yī)療救助范圍。
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訂單式培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生是指根據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生人才需求，在確定定向單位和崗位數(shù)量的基礎(chǔ)上，向相關(guān)高校單獨下達招生計劃，培養(yǎng)費用由國家或地方財政承擔;學(xué)生的就業(yè)方向為基層衛(wèi)生院或衛(wèi)生服務(wù)中心。
結(jié)合2014年和2015年《贛州市農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)本科生免費培養(yǎng)項目工作的通知》文件精神，文章以徹落實高等醫(yī)學(xué)教育改革工作等相關(guān)會議精神為指導(dǎo)，探索分析贛州本科訂單生項目實施情況以及改進完善的建議。
一、訂單式培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生政策簡要回顧和項目簡介
1.訂單式培養(yǎng)項目簡要回顧及其成功實踐
贛州市農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)本科生免費培養(yǎng)項目(以下簡稱贛州市本科訂單生項目)，是全國層面農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培訓(xùn)政策和2006-2008年訂單式專科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)項目的成功實踐后，結(jié)合贛州市醫(yī)療衛(wèi)生條件的實際情況，在2014-2016年開展的農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)本科生免費培養(yǎng)項目。這一項目也是免費醫(yī)學(xué)生在贛州市的具體實踐。
2006年開始，贛州市在實地調(diào)研基礎(chǔ)上，聯(lián)合贛南醫(yī)學(xué)院連續(xù)三年開展農(nóng)村衛(wèi)生人才訂單式培養(yǎng)模式，考生生源必須是贛州市生源，畢業(yè)后到贛州市基層衛(wèi)生院開展醫(yī)療衛(wèi)生工作，培養(yǎng)層次為大專，專業(yè)為臨床醫(yī)學(xué)(分全科醫(yī)學(xué)與超聲醫(yī)學(xué)兩個方向)。3年下來，實際共培養(yǎng)298人，基本實現(xiàn)了贛州市312個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中每院有一名大專全科醫(yī)學(xué)生的目標，在一定程度上緩解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才匱乏的問題。據(jù)2013年的初步統(tǒng)計，在崗率是98%，總體上能做到扎根基層，奉獻百姓的服務(wù)承諾。
2.贛州市訂單生項目簡介
2014年，贛州市再次聯(lián)合贛南醫(yī)學(xué)院新增單獨面向贛州市18個縣(市、區(qū))考生定向培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本科臨床醫(yī)生項目，該項目要求學(xué)生在填報志愿時單獨填報，招錄后縣(市、區(qū))衛(wèi)生計生委按照市衛(wèi)生計生委下發(fā)的錄取名單，及時與考生及家長簽訂《贛州市農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)本科生免費培養(yǎng)協(xié)議書》，訂單生畢業(yè)后到定向縣轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)6年，贛州市財政每人每年補助7000元，用于減免訂單生在校學(xué)習(xí)期間的學(xué)費和住宿費，如有剩余，多出部分應(yīng)以生活補貼等形式發(fā)放。
贛州市農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)本科生免費培養(yǎng)項目培養(yǎng)的層次是本科，生源也必須是贛州生源，專業(yè)為臨床醫(yī)學(xué)(五年制)本科，2014年和2015年的招生計劃為各200名。值得一提的是贛州市戶籍所在縣(市、區(qū))有無申報需求計劃的考生均可填報，這為贛州的生源從事基層全科醫(yī)生提拓寬了進入大學(xué)的機會。
二、贛州市農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)本科生免費培養(yǎng)項目實施情況與分析
1.贛州本科訂單生項目宣傳和招錄情況
2014年，贛州市在全省率先實行地方政府為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院訂單式定向培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)本科生。根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，單獨面向贛州招收的定向生享有減免學(xué)費、定向安排就業(yè)等一系列優(yōu)惠措施。在2013及以前，贛州市衛(wèi)生計生委開展了大量的調(diào)研，結(jié)合之前贛南醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)的專科訂單生的工作表現(xiàn)和實情需要，出臺了和聯(lián)合贛南醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)本科生項目。
政策出臺后，贛南醫(yī)學(xué)院和贛州市衛(wèi)計委通過高招咨詢、政策宣講、印發(fā)傳單以及現(xiàn)場講解等多種方式，大力借助報紙、電視臺、網(wǎng)絡(luò)等媒體，廣泛宣傳贛州市定向醫(yī)學(xué)生優(yōu)惠政策，鼓勵考生尤其是農(nóng)村考生積極報考定向醫(yī)學(xué)專業(yè)。從招錄情況來看，該項目的招錄情況異常火爆，提前批次錄取，本來可以降分錄取，但實際錄取分數(shù)線卻全部高于二本分數(shù)線。截止2016年，贛州市農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)本科生免費培養(yǎng)項目共招錄400人，生源均為贛州籍。
2.贛州本科訂單生項目院校培養(yǎng)狀況
按照政策安排，贛州市農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)本科生全部在贛南醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)。贛南醫(yī)學(xué)院在免費醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)方面具有非常豐富的教育教學(xué)經(jīng)驗和實踐基礎(chǔ)。為了更好地開展相關(guān)這一項目，贛南醫(yī)學(xué)院開展了一系列富有成效的工作。按照“三全、四優(yōu)、五化”的人才培養(yǎng)思路，從學(xué)生的信念、醫(yī)德、專業(yè)、素質(zhì)及后續(xù)發(fā)展上，精心打造一枚枚農(nóng)村醫(yī)療“螺絲釘”，以優(yōu)質(zhì)的教育以及醫(yī)療衛(wèi)生水平回報贛南老區(qū)。
首先在管理體制和方式上，按照一個班級50人的標準單獨編班，配備年富力強的教師擔任專職班主任，并且配有年級輔導(dǎo)員，專門開展思想政治教育工作。同時，在教學(xué)上，重點突出村醫(yī)學(xué)訂單定向生動手能力和服務(wù)農(nóng)村能力的培養(yǎng)，注重地方病、常發(fā)病以及農(nóng)村多發(fā)病基本診療技能的培養(yǎng)，增設(shè)《全科醫(yī)學(xué)概論》、《社區(qū)健康教育》課程。實習(xí)方面，安排學(xué)生前往學(xué)院經(jīng)過綜合評審的二級和三級實踐教學(xué)基地實習(xí)，實踐教學(xué)基地配備專職干部，制定專門的教學(xué)計劃，并且專門安排鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級疾控中心實習(xí)的實踐和計劃，大力幫助學(xué)生畢業(yè)后更好地承擔起全科醫(yī)生的職責，適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“預(yù)防保健、診斷治療、康復(fù)和健康教育”四位一體的職能。
當前，贛州市農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)本科生目前已經(jīng)步入大二和大三的在校學(xué)習(xí)，總體精神面貌積極向上，學(xué)習(xí)積極認真，學(xué)習(xí)態(tài)度較好，平時遵規(guī)守紀。
三、贛州市農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學(xué)本科生免費培養(yǎng)項目完善建議
贛州市本科訂單生項目助推贛南等原中央蘇區(qū)振興發(fā)展的重要舉措，著力于培養(yǎng)“學(xué)得實、下得去、用得上、干得好、留得住”的高素質(zhì)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)人才，因此務(wù)必切實重視和提升項目培養(yǎng)質(zhì)量，保證畢業(yè)后下到基層，惠澤贛南百姓健康。
1.完善贛州本科訂單生項目的保障政策，解決贛州本科訂單生的后顧之憂
贛州本科生訂單生項目，出發(fā)點是為基層培養(yǎng)合格有用的醫(yī)學(xué)人才。當前，贛州市財政對院校培養(yǎng)階段按照每個學(xué)生7000元的標準予以支持，但是對他們畢業(yè)后的相關(guān)待遇的保障和職務(wù)晉升鄧方面的保障措施卻還沒有完全細化分解。當然，保障政策涉及方方面面，不可能一蹴而就，地方的接收消化也還需要時間。但學(xué)生畢業(yè)后的保障措施關(guān)系著這一項目的真正落實。因此，政府，尤其是縣級政府，應(yīng)切實推動衛(wèi)生、人事、財政等各方面力量的通力合作，指定相關(guān)實施細則或者具體要求，確保贛州本科訂單生發(fā)展有空間、晉升有途徑、工作無壓力，用感情和待遇留人，確保優(yōu)秀人才留在基層的目標。
2.強化免費醫(yī)學(xué)生非智力因素的教育培養(yǎng)，培養(yǎng)學(xué)生的履約誠信意識和基層奉獻精神
除了政策予以充分保證非常重要外，學(xué)生自身的教育培養(yǎng)也非常重要。對醫(yī)學(xué)生而言，崇高的醫(yī)德和精湛的醫(yī)術(shù)固然是非常重要的，但對于面向基層的醫(yī)學(xué)生來說，這是不夠的。對于三方協(xié)議的敬畏和尊重以及對基層百姓疾苦的同情和關(guān)愛之心也是保證這一項目成功實施的重要環(huán)節(jié)。因此，作為高校而言，除了日常的課堂教學(xué)和實踐實習(xí)之外，還應(yīng)加大非智力因素的教育教學(xué)。進一步強化政策的宣傳力度，幫助學(xué)生樹立誠信觀念，強化學(xué)生的法律教育，促進學(xué)生履約意識。同時，要進一步開拓醫(yī)學(xué)生下基層的鍛煉和實踐渠道，積極推動基層志愿服務(wù)和假期社會調(diào)研等實踐基層活動，增加學(xué)生與基層的理性認知，鼓勵學(xué)生到基層和祖國更需要的地方建功立業(yè)。
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關(guān)鍵詞：農(nóng)村留守婦女家庭 消費問題 原因 對策
中圖分類號：F126
文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2014）08-012-03
自20世紀90年代后期開始，內(nèi)需不足尤其是居民消費需求不足問題已經(jīng)成為影響我國國民經(jīng)濟健康、快速、持續(xù)發(fā)展的重要原因。近年來，我國居民消費率偏低，尤其是農(nóng)村居民消費力偏低。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2011年，我國城鎮(zhèn)居民消費支出占總消費支出的比例為76.82%，而占據(jù)總?cè)丝诒壤?8.7%的農(nóng)村居民消費支出占總消費支出比例僅為23.18%。專家測算，在不改變其他條件的情況下，每增加1元農(nóng)村居民人均生活消費支出，人均GDP就會增加5.8元，而每增加1元城鎮(zhèn)居民人均生活消費支出，人均GDP只增加1.7元。可見，增加農(nóng)村居民消費需求是拉動我國國民經(jīng)濟增長的主要著力點。值得注意的是，隨著農(nóng)民工數(shù)量的增加，農(nóng)村“留守人口”的消費，在農(nóng)村居民消費中所占的比例越來越大，截至2010年底，全國“留守人口”已超過1億人，其中主要為婦女、老人、兒童。留守家庭給社會帶來了眾多的問題，其中之一就是使目前農(nóng)村消費問題也呈現(xiàn)出較強的“留守性”，在留守家庭中，留守婦女在消費過程中起著舉足輕重的作用。據(jù)全國婦聯(lián)的報告顯示，我國目前留守婦女的人數(shù)已超過了五千萬。所以，筆者認為，研究農(nóng)村留守婦女家庭消費問題將是擴大農(nóng)村消費市場，提高農(nóng)村消費需求的一個新增點。
一、我國農(nóng)村留守婦女家庭消費的特點
由于丈夫進城務(wù)工，耳濡目染地接觸到了城市的生活習(xí)慣和消費方式，使他們潛移默化中轉(zhuǎn)變了自己的消費觀念。事實上，他們在城市的生活工作過程，也是他們再社會化的過程。而在日常電話溝通和返鄉(xiāng)探親過程中，他們又會將自己在外的所見所聞傳遞給留守在家的妻子。所以，農(nóng)村留守婦女家庭和沒有外出務(wù)工的普通農(nóng)民家庭相比，在消費問題上，既存在著一些共性問題，又呈現(xiàn)出一些獨有的特點。
1.以自給性消費為基礎(chǔ)。農(nóng)村留守婦女家庭在經(jīng)濟收入上，盡管存在著一定的差別，外出務(wù)工的丈夫收入差距很大，但她們在家庭消費方面，自給自足都是共同具有的基本特征，農(nóng)產(chǎn)品（如糧、油、蔬菜）首先都是滿足基本的生活需要，然后才是將剩余的農(nóng)產(chǎn)品進行銷售。
2.以生產(chǎn)性消費為前提。盡管丈夫在外打工會賺到錢，但在外打工具有不確定性因素，很多農(nóng)村留守婦女家庭仍十分重視農(nóng)業(yè)生產(chǎn)問題，仍然將農(nóng)業(yè)生產(chǎn)效益作為家庭經(jīng)濟收入的一部分來源，所以，用于種子、農(nóng)藥、化肥方面的消費是必不可少的一部分支出。
3.大件商品消費呈現(xiàn)集中性、突擊性特點。丈夫外出，家里的所有事務(wù)，上至贍養(yǎng)老人，下至撫養(yǎng)子女，家庭的重任都由留守婦女承擔，這在一定程度上大大提高了其地位和家庭事務(wù)的決策權(quán)，但是，長期以來形成的丈夫是家庭主心骨，男人是家庭的頂梁柱，這一根深蒂固的思想仍然影響著農(nóng)村留守婦女家庭。所以，購買大件商品如冰箱、電視、洗衣機等，以及進行數(shù)目比較大的消費時，往往都是要等丈夫回來時再進行。致使每逢節(jié)假日，尤其是過年，農(nóng)民工返鄉(xiāng)高峰期，也成為各地尤其是離農(nóng)村較近的城鎮(zhèn)家電銷售量猛增期。
4.日常消費以留守婦女為主。丈夫不在家，柴米油鹽日常消費都由留守婦女自己做主，而留守婦女消費意識和消費能力將直接影響到農(nóng)村留守家庭的消費狀況，很多留守婦女只圖便宜，不求質(zhì)量，平時又沒人商量，這就為假冒偽劣產(chǎn)品在農(nóng)村的肆意銷售提供了機會。
5.生活消費呈現(xiàn)出現(xiàn)代性的趨勢。據(jù)調(diào)查顯示，與沒有家人進城務(wù)工的農(nóng)村家庭相比，農(nóng)村留守婦女家庭由于受進城務(wù)工人員的影響，其消費觀念更加現(xiàn)代、時尚，而且家庭進城務(wù)工的人數(shù)越多，時間越長，其家庭的消費現(xiàn)代化程度也就越高。
二、我國農(nóng)村留守婦女家庭消費的現(xiàn)狀及存在的問題
1.農(nóng)村留守婦女家庭消費支出及構(gòu)成。本調(diào)查組于2012年1月至12月對黑龍江省寶清縣、湯原縣、樺南縣、木蘭縣、方正縣等13個縣260戶農(nóng)村留守婦女家庭進行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，被訪者人均生活消費支出為5240.8元，其中占比例比較高的三項指標是食品、居住和教育，分別為25.3%、23.2%和24.8%，主要呈現(xiàn)出如下的消費趨勢和特點：
首先，食品消費占生活消費支出的比重較之以往有下降的趨勢，食品消費的結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，農(nóng)村留守婦女家庭在食品消費方面明顯地提高了對營養(yǎng)的需求。
其次，居住支出呈上升趨勢。由于受傳統(tǒng)觀念的影響，農(nóng)民對居住的消費一直都十分重視，而且近些年，農(nóng)村建房從以往注重數(shù)量向注重質(zhì)量提高，加之攀比之風盛行，使農(nóng)村留守婦女家庭的住房條件明顯改善。
再次，教育支出呈上升趨勢。由于近些年中小學(xué)的合并，很多農(nóng)村孩子從小學(xué)開始就必須在外住宿上學(xué)，無形中增加了吃飯、住宿、交通費用，使得教育支出費用明顯提高。調(diào)查顯示，由于丈夫在城鎮(zhèn)務(wù)工接觸到的外界社會比較多，他們深感知識的重要性，所以，農(nóng)村留守婦女家庭孩子的輟學(xué)率比普通農(nóng)村家庭的偏低，而農(nóng)村留守婦女家庭對孩子教育的重視程度，比普通農(nóng)村家庭偏高，但高昂的教育支出已成為農(nóng)村留守婦女家庭消費的沉重負擔。
第四，衣著消費支出呈上升趨勢。很多農(nóng)村留守婦女深怕丈夫在外見的世面廣了，嫌棄自己跟不上潮流，所以在衣著方面的支出呈上升趨勢。農(nóng)村留守婦女在穿著上也開始注意時尚與品牌問題。
第五，家庭耐用消費品擁有量偏低。基本上還是以科技含量較少，技術(shù)水平較低的基本日用生活品為主，體現(xiàn)現(xiàn)代生活品質(zhì)的家用電器及通訊設(shè)備的消費遠遠落后城鎮(zhèn)居民。
第六，打撲克、玩麻將等非主流文化消費呈上升趨勢。丈夫在外打工，孩子在外上學(xué)，農(nóng)活季節(jié)性又比較強，很多農(nóng)村留守婦女開始迷戀于通過打撲克、玩麻將來消遣生活，使這方面的消費支出呈明顯上升趨勢。
2.農(nóng)村留守婦女家庭消費環(huán)境。近年來，我國不斷地在加強農(nóng)村生活基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，農(nóng)村消費環(huán)境有了很大的改善，但與城市相比，農(nóng)村消費環(huán)境仍然有偏差，這在一定程度上制約了農(nóng)民的消費。
（1）農(nóng)村生活基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后。農(nóng)村生活基礎(chǔ)設(shè)施主要是指與農(nóng)村家庭生活消費相關(guān)的生活性公共物品，如道路、郵電、通訊、電網(wǎng)、自來水設(shè)施及網(wǎng)絡(luò)信息平臺等。很多農(nóng)村電網(wǎng)老化，電壓不穩(wěn)，電價比城市偏高，甚至有的農(nóng)民是買的起電器，卻付不起電費，使家電普及受阻。農(nóng)村交通設(shè)施落后，地理位置又比較偏遠，一定程度地增加了商品的運輸成本，導(dǎo)致農(nóng)村市場很多商品的價格高于城市。
（2）商品流通網(wǎng)絡(luò)不健全。首先，長期以來形成的二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，使得我國完善的商業(yè)網(wǎng)絡(luò)都集中在城市，而農(nóng)村的商業(yè)網(wǎng)點不但數(shù)量少，而且服務(wù)質(zhì)量差，原有的供銷社，因其落后的管理體制，使其在農(nóng)村的市場份額逐年下降，農(nóng)村成了個體和私營商家的天下，適銷對路的商品供應(yīng)不能及時到位。針對農(nóng)村留守婦女家庭購買食品的主要地點的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，60%的人選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集市，35%的人選擇在“附近小賣店”。
其次，農(nóng)村市場秩序混亂，假冒偽劣商品普遍存在，據(jù)商務(wù)部調(diào)查，全國70%以上的假冒偽劣產(chǎn)品其生產(chǎn)與消費都是在農(nóng)村進行的。通過問卷調(diào)查顯示，有65%的農(nóng)村留守婦女家庭買到過假冒偽劣商品，還有20%的農(nóng)村留守婦女家庭不清楚所買商品是否為假冒偽劣。45%的農(nóng)村留守婦女家庭認為存在問題最嚴重的是農(nóng)藥、種子和化肥。很多農(nóng)村留守婦女家庭在購買商品時都十分擔憂，而去城里購買，又無形中增加交通費用，致使很多消費受阻。尤其是現(xiàn)在的部分商品沒有中文說明書，使得消費者無法把握產(chǎn)品的使用技術(shù)，這又使一部分有消費能力的家庭對一些現(xiàn)代化商品也望而卻步。
再次，商品的售后服務(wù)不到位。廠家和商家的銷售網(wǎng)點和售后服務(wù)點大多只是延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，絕大多數(shù)村屯既無銷售點又無維修點，農(nóng)村居民根本就無法享受到免費送貨及安裝的服務(wù)，一但出現(xiàn)問題，維修十分困難。
三、我國農(nóng)村留守婦女家庭消費需求不足的原因分析
1.收入的原因。收入水平直接制約著消費水平，農(nóng)村留守婦女家庭消費水平低與其收入增長緩慢有其直接關(guān)系。農(nóng)村留守婦女家庭收入主要由兩部分構(gòu)成，一部分是丈夫外出打工賺的錢，一部分是農(nóng)產(chǎn)品和家庭養(yǎng)殖賺的錢。近年來，受金融危機的影響，國內(nèi)很多企業(yè)不景氣，使農(nóng)民工的收入極其不穩(wěn)定；現(xiàn)在的農(nóng)藥、化肥、種子和飼料的價格逐年上漲，一定程度地增加了農(nóng)產(chǎn)品和家庭養(yǎng)殖的成本。在對黑龍江省260戶農(nóng)村留守婦女家庭收入進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2012年其人均收入為7230.5元，遠遠低于城鎮(zhèn)居民的收入。
2.消費習(xí)慣的原因。我國農(nóng)村留守婦女家庭深受小農(nóng)經(jīng)濟及“勤儉節(jié)約”、“量入為出”等消費觀念的影響，許多農(nóng)村留守婦女在心理上就排斥現(xiàn)代消費方式，認為信貸消費是一種負擔，她們更習(xí)慣于保守性消費，她們寧愿省吃儉用，也不愿把明天的錢提到今天用。這種輕消費，重儲蓄的消費習(xí)慣，很大程度上制約了農(nóng)村留守婦女家庭的消費需求的增長。與此同時，盲目性、愚昧性消費現(xiàn)象在農(nóng)村還依然存在，有些農(nóng)村留守婦女家庭對婚喪嫁娶大操大辦，攀比之風盛行，這種不健康的消費增加了農(nóng)村留守婦女家庭的隱性負擔，而用于提高正常生活水平和質(zhì)量的消費支出就勢必減少。
3.金融信貸的原因。目前，我國農(nóng)村金融信貸環(huán)境還不完善，農(nóng)村信貸市場存在著銀行機構(gòu)數(shù)量少，放款權(quán)利小，貸款種類少、額度低等問題。同時，還普遍存在著貸款條件苛刻，貸款門檻高的現(xiàn)象，根本不能滿足農(nóng)村留守婦女家庭消費信貸的需求。
4.制度性原因。我國農(nóng)村經(jīng)濟處在計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌時期，受傳統(tǒng)經(jīng)濟體制的影響，農(nóng)民進入市場的成本比較高，從而造成收入增長緩慢，進而影響消費。近幾年來，我國農(nóng)村社會保障有了很大的改善，但仍沒有建立起完善的農(nóng)村社會保障體系。
第一，農(nóng)村醫(yī)療保障因素。目前，盡管國家逐漸加大對農(nóng)村新型合作醫(yī)療的財政投入，但仍無法滿足廣大農(nóng)村人口對就醫(yī)的需求，農(nóng)村普遍存在著醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺，衛(wèi)生條件差，服務(wù)水平低等問題，致使一部分農(nóng)民是小病無處醫(yī)，大病醫(yī)不起。
第二，農(nóng)村教育因素。由于長期以來的政策失衡，我國城市教育水平遠遠高于農(nóng)村教育水平，農(nóng)村學(xué)校普遍存在著師資短缺，教學(xué)設(shè)施陳舊的問題，導(dǎo)致許多農(nóng)村孩子不得不到城市借讀，這無疑增加了農(nóng)民的負擔，甚至導(dǎo)致了有些農(nóng)村留守婦女家庭負債累累，省吃儉用地在供養(yǎng)孩子上學(xué)。
第三，農(nóng)村養(yǎng)老問題。隨著計劃生育政策的實施，農(nóng)村獨生子女已占很大的比例，我國農(nóng)村已逐步在向老齡化社會邁進，這就使農(nóng)村養(yǎng)老問題成為了一個尤為迫切的問題。因為農(nóng)村養(yǎng)老社會保障制度不健全，很多農(nóng)民擔心老無所依，因此，趁年輕得多存些養(yǎng)老錢，這也在一定程度上限制了農(nóng)村留守婦女家庭的消費。
四、提高我國農(nóng)村留守婦女家庭消費需求的途徑與措施
1.建立完善的農(nóng)村市場流通體系。首先，構(gòu)建新型的農(nóng)村購銷網(wǎng)絡(luò)體系。引入連鎖經(jīng)營等營銷方式，鼓勵城市商業(yè)網(wǎng)點向農(nóng)村延伸，尤其是鼓勵大中型知名企業(yè)向農(nóng)村延伸。在農(nóng)村興辦中小型超市、便利店，以及家電、種子、農(nóng)藥、化肥等專業(yè)連鎖店。同時，在不斷做好商品供應(yīng)的前提下，進一步建立農(nóng)村商品售后服務(wù)體系，讓農(nóng)村留守婦女家庭放心消費。
其次，促進企業(yè)開發(fā)適合農(nóng)村消費的商品。城市與農(nóng)村無論是生活環(huán)境，還是生活習(xí)慣，都存在著很大的差異。所以，城市與農(nóng)村所消費的商品也有很大的差距，企業(yè)應(yīng)當充分考慮農(nóng)村居民的需求，深入調(diào)查農(nóng)村消費市場，有針對性地生產(chǎn)適合農(nóng)村需要的產(chǎn)品，進而提高農(nóng)村留守婦女家庭的消費需求。
再次，進一步加強農(nóng)村消費市場的監(jiān)督和整治力度。充分發(fā)揮政府職能，加快農(nóng)村的立法工作，逐步完善農(nóng)村市場法律、法規(guī)體系，對于向農(nóng)村銷售假冒偽劣產(chǎn)品的不法行為給予嚴厲打擊，進而保護農(nóng)民的消費權(quán)益，從而消除農(nóng)村留守婦女家庭對商品消費的顧慮。
2.加強農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。政府應(yīng)明確自己在基礎(chǔ)設(shè)施供給過程中的主體地位，由政府向農(nóng)村居民提供公共設(shè)施，讓農(nóng)民也同市民一樣享受基本的國民待遇。同時，政府還應(yīng)加大對農(nóng)村公共設(shè)施的投入力度，改造老化的電網(wǎng)及更換陳舊的變電設(shè)備，加強對農(nóng)村道路、沼氣、有線電視、網(wǎng)絡(luò)、通訊、廣播等基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，為廣大農(nóng)民的消費創(chuàng)造基礎(chǔ)的物質(zhì)條件。
3.加強政府對農(nóng)民工關(guān)注的力度。要實現(xiàn)農(nóng)村留守婦女家庭消費能力的提高，當前需要政府迫切解決的問題就是農(nóng)民工問題。政府應(yīng)逐步建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動力市場和公平競爭的就業(yè)制度，以及建立維護農(nóng)民工權(quán)益的政策體系，消除對農(nóng)民工的歧視性規(guī)定和體制，公平對待，實現(xiàn)農(nóng)民工與城市職工的同工同酬，同權(quán)同責。同時，應(yīng)健全農(nóng)民工工資支付保障制度，從根本上解決拖欠、克扣農(nóng)民工工資問題。如加強對農(nóng)民工工資發(fā)放情況的監(jiān)控，對發(fā)生過拖欠農(nóng)民工工資的單位，強制其在開戶銀行預(yù)存工資保證金，并實行專戶管理。開展農(nóng)民工職業(yè)技能培訓(xùn)、引導(dǎo)性培訓(xùn)、和創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)，進一步提高農(nóng)民工的科技文化水平和就業(yè)創(chuàng)業(yè)能力，鼓勵培訓(xùn)機構(gòu)和用人單位開展“定向培訓(xùn)”“訂單培訓(xùn)”。
4.加強對農(nóng)村留守婦女的科學(xué)文化素質(zhì)教育。首先，政府應(yīng)加大對農(nóng)村成人教育的投資力度。完善農(nóng)村基礎(chǔ)教育設(shè)施，建立各種小型圖書館和閱覽室，利用農(nóng)閑時間開辦各種科學(xué)文化學(xué)習(xí)輔導(dǎo)班，切實提高農(nóng)村留守婦女的科學(xué)文化水平。其次，加強對農(nóng)村留守婦女的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)技能培訓(xùn)。要想提高農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動效率，勞動者必須掌握栽培種植新技術(shù)和畜禽養(yǎng)殖新方法，各級政府應(yīng)加強對農(nóng)村留守婦女的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，如采取“請進來”或“走出去”的方法，請農(nóng)技人員定期來對她們進行技能培訓(xùn)，或組織她們?nèi)ヒ恍┺r(nóng)業(yè)院校進行定期學(xué)習(xí)，還可以發(fā)揮當?shù)剞r(nóng)村“女能人”的帶動示范作用，使她們共同致富。
5.轉(zhuǎn)變農(nóng)村留守婦女家庭的消費觀念。首先，引導(dǎo)農(nóng)村留守婦女家庭由原來只注重吃、穿、用的物質(zhì)消費向精神文化方面的消費擴展，由簡單消費轉(zhuǎn)變成多樣性消費，鼓勵農(nóng)村留守婦女家庭提高生活質(zhì)量，拓寬消費領(lǐng)域。其次，引導(dǎo)農(nóng)村留守婦女家庭樹立正確的消費觀念，自覺抵制各種攀比之風，避免盲目消費，培養(yǎng)科學(xué)、合理的消費理念。再次，鼓勵農(nóng)村留守婦女家庭進行信用消費，培養(yǎng)現(xiàn)代信用消費觀。通過貸款、分期付款等方式購買耐用消費品和農(nóng)用機械，利用金融手段幫助自己家庭致富。
6.加大農(nóng)村財政性教育投入。政府應(yīng)進一步加大對農(nóng)村教育的財政投入力度，改善農(nóng)村校舍，增加中心村小學(xué)、鄉(xiāng)中學(xué)的數(shù)量，使農(nóng)村孩子能就近上學(xué)。盡管從2007年開始，我國全面實現(xiàn)農(nóng)村免費義務(wù)教育，但伴隨著大量農(nóng)村中小學(xué)的合并，農(nóng)村孩子們大多都要寄宿到外地上學(xué)，所產(chǎn)生的住宿、吃飯、交通費用遠遠高于減免的學(xué)雜費。所以，應(yīng)適當設(shè)立農(nóng)村寄宿生生活費補助，一定程度地減少農(nóng)村家庭教育經(jīng)費的壓力。同時，還要加強農(nóng)村師資力量的培訓(xùn)，提高鄉(xiāng)村教師的教學(xué)水平和工資待遇，鼓勵大學(xué)生到農(nóng)村支教。目前的狀況是，一些農(nóng)村因為附近沒有學(xué)校，所以孩子不得不去外地寄讀，還有一些農(nóng)村是附近有學(xué)校，但因師資力量薄弱，教學(xué)水平太差，家長怕耽誤了孩子的學(xué)業(yè)，也不得不送孩子去外地借讀，這大大增加了農(nóng)村家庭的教育支出。
7.完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體制。首先，建立多樣化的合作醫(yī)療機構(gòu)。目前農(nóng)村合作醫(yī)療主要有鄉(xiāng)辦、村辦和鄉(xiāng)村聯(lián)辦等形式，其中以鄉(xiāng)辦形式效果比較好。政府應(yīng)鼓勵知名醫(yī)療單位與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)合作，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立定點機構(gòu)，將服務(wù)范圍擴展到農(nóng)村。其次，加強對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的監(jiān)督和管理。采取有效措施遏制農(nóng)村醫(yī)藥費用的不合理增長，堅決打擊假冒偽劣藥品在農(nóng)村市場流通，為農(nóng)村居民提供安全、高效、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。再次，建立農(nóng)村醫(yī)療救助體系。對于低收入家庭或因災(zāi)、因病致貧的家庭，政府應(yīng)建立醫(yī)療救助制度，資助他們參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療或直接給予他們一定的醫(yī)療補助。
8.發(fā)展農(nóng)村消費信貸。首先，擴大銀行農(nóng)村信貸規(guī)模和品種。運用靈活多樣的方式，如通過集體資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)抵押貸款，拓寬農(nóng)村小額貸款覆蓋面。其次，加強消費貸款的監(jiān)督和管理。現(xiàn)階段，我國農(nóng)村的民間借貸市場還不十分完善，擾亂金融秩序的非法“高利貸”活動，在農(nóng)村仍然普遍存在。很多農(nóng)村留守婦女家庭礙于銀行貨款手續(xù)繁瑣，門檻過高，寧肯花高利息也去借“高利貸”。所以，政府應(yīng)制定相應(yīng)的政策對農(nóng)村借貸行為進行監(jiān)督和管理。再次，深化農(nóng)村信用社體制改革。針對農(nóng)村家庭規(guī)模小，擔保能力弱的實際，建立和完善信貸經(jīng)營機制，充分發(fā)揮占多面廣的優(yōu)勢，擴大存款來源，防范客戶流失，完善信貸機制，最大限度地滿足農(nóng)民的信貸需求。
9.建立農(nóng)村養(yǎng)老保險制度。進一步推廣新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點的成功經(jīng)驗，全面建立農(nóng)村養(yǎng)老保險制度，為農(nóng)村居民的消費減少后顧之憂。進一步調(diào)整“個人繳費、集體補助、政府補貼”的比例，提高政府補貼額度，逐漸減少農(nóng)民個人的養(yǎng)老保險支出，杜絕農(nóng)民因承擔不起個人所繳費用，而無法享受養(yǎng)老保險權(quán)利的發(fā)生。
[基金項目：本論文系2012年度黑龍江省哲學(xué)社會科學(xué)研究規(guī)劃項目《黑龍江省農(nóng)村留守婦女問題與對策研究》（12E100）及黑龍江省藝術(shù)科學(xué)規(guī)劃項目（12C042）研究成果。]
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衛(wèi)生部陳竺部長提出醫(yī)改的主要目標是：到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。由此涉及的醫(yī)改包括四個體系的改革革，分別是：
1、公共衛(wèi)生服務(wù)體系；
2、醫(yī)療服務(wù)體系；
3、醫(yī)療保障體系；
4、藥品供應(yīng)保障體系。
未來政府的六個工作重點是：
1、強化政府責任和投入；
2、加強農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)；
3、改革醫(yī)院管理體制和運行機制；
4、加快多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)；
5、建立國家基本藥物制度；
6、加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。同時指出加大對中醫(yī)藥的扶持力度。隨著這些醫(yī)改政策的逐步落實到位，醫(yī)藥終端市場出現(xiàn)井噴式擴容。
據(jù)此，2007年以來，業(yè)內(nèi)對此一個粗略的估算認為，隨著政府投入的增加，新農(nóng)合將帶來市場新增支付能力約400億元，社區(qū)醫(yī)療市場新增支付能力在500億～2900億元。如果按藥品收入占50%的比例測算，則新農(nóng)合的新增藥品消費能力約200億元，社區(qū)醫(yī)療市場的新增藥品消費能力約250億～1400億元。
兩廂合計，醫(yī)療市場新增支付能力約為900億～3400億元，由此，藥品市場消費擴容約450億～1700億元。此外，醫(yī)療需求釋放、就診率提高可能帶來藥品市場增長規(guī)模約1000億～4500億元。這樣，以2006年我國醫(yī)藥制造業(yè)實現(xiàn)銷售收入4700億元計算，新醫(yī)改所帶來的醫(yī)藥市場的擴容規(guī)模將比之再增大一倍。
政府加大投入必將使過去被壓制的醫(yī)療衛(wèi)生需求得到逐步釋放。醫(yī)藥行業(yè)將會出現(xiàn)——普藥需求激增，產(chǎn)銷兩旺，效益大漲。
筆者以為，盡管新醫(yī)改政策如何出臺？何時出臺？一直懸而未決，而且出臺的系列配套醫(yī)改政策一定不會全國一刀切，盡管國家目前宏觀政出臺策遲緩，但微觀醫(yī)改政策卻力度明顯加快、加大，最主要的是以下五個方面：
1、醫(yī)藥分開導(dǎo)致的第二終端市場（即零售系統(tǒng)）終端擴容。
筆者認為公立醫(yī)院如果實行醫(yī)藥收支分開管理，逐步取消"以藥養(yǎng)醫(yī)"機制，將給醫(yī)藥市場帶來巨大影響。有專家預(yù)測，因此醫(yī)藥市場將擴容2000億元。這些擴容部分，將使醫(yī)藥零售市場大幅度擴容。
2、第三終端（農(nóng)村醫(yī)藥市場）市場擴容。
各級政府在農(nóng)村的新農(nóng)合投入金額和速度明顯增加，2008年政府將提高對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補助水平，其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療的財政補助標準將從現(xiàn)行的40元提高到80元，其中中央財政補助標準從20元提高到40元。這對醫(yī)藥行業(yè)來說是一個利好。因為國家加大對居民個人醫(yī)療的補助將有力釋放市場對藥品銷費需求。中國有8億農(nóng)民，按人均每年100元計算，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生市場將擴增800億元，按占70%的比例計算藥費的話，預(yù)計農(nóng)村藥品市場將擴容560億元。
根據(jù)衛(wèi)生部新聞發(fā)言人2008年7月10日公布的數(shù)字：截至2008年3月底，全國已經(jīng)開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))數(shù)達2679個，占應(yīng)開展(有農(nóng)業(yè)人口)縣(市、區(qū))數(shù)的98.17%，占全國總縣(市、區(qū))數(shù)的93.57%。參加合作醫(yī)療人口8億，參合率為91.05%。截至6月底，全國31個省份已全部實現(xiàn)了全面覆蓋，提前實現(xiàn)了今年全覆蓋的目標。截止到目前，全國有12個省(區(qū)、市)人均籌資水平達到或超過100元，它們分別是東部地區(qū)的北京、天津、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建和廣東及中西部地區(qū)的安徽、重慶、青海和新疆。未達到100元籌集水平的省份都將在2009年至少提高到100元。
3、第四終端（城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)藥市場）市場擴容
衛(wèi)生部部長陳竺曾表示，到2010年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險將覆蓋所有的城鎮(zhèn)從業(yè)人員；2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度將擴大到50%左右的城市，并于2010年基本覆蓋約2.4億城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。
在具體行動上，國家大力投入來發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，一是建立全民醫(yī)療保障制度。截至目前我國已建立起城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(試點)，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，主要體現(xiàn)在兩個方面：大力發(fā)展社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。以改變長期以來我國的醫(yī)療資源過分集中在大城市，大醫(yī)院的局面。
比如北京人均每年補助額是1400元，如果全國城鎮(zhèn)按北京水平的一半（即人均每年700元）計算，2.4億城鎮(zhèn)非從業(yè)人口所帶來的醫(yī)療衛(wèi)生市場規(guī)模則為1700億元。即使這1700億元中只有50%是花在藥費開支上，全國城鎮(zhèn)藥品市場規(guī)模將擴容850億元。
4、政府投入使第一終端（醫(yī)院市場）擴容
未來非常明顯的是以政府為主導(dǎo)投入醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)改的力度越來越大。國家醫(yī)改要“確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位”。公共衛(wèi)生服務(wù)將主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民提供均等服務(wù)；基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會和個人三方合理分擔費用，而特需醫(yī)療服務(wù)由個人付費或通過商業(yè)健康保險支付。 通過加大政府財政在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上的投入，降低個人醫(yī)療費用負擔，可以起到刺激藥品消費需求。
5、中藥、中成藥市場擴容
前兩年，一些無聊之人叫囂要取消中醫(yī)中藥。但是新的醫(yī)改政策將堅持中西醫(yī)并重，大力扶持中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥的發(fā)展。加強和完善中醫(yī)醫(yī)療、保健服務(wù)體系建設(shè)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在防治重大疾病和應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的作用，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采用中醫(yī)藥適宜技術(shù)。
比如在上海，中成藥、中藥飲片、中藥都列入醫(yī)保目錄范圍。這對中醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)無疑是重大轉(zhuǎn)機。
二、 如何抓住零售市場擴容中的市場機會
1、醫(yī)藥商業(yè)如何抓住終端擴容中的市場機會
筆者以為，無論采取哪種醫(yī)改方案，商業(yè)渠道的扁平化、陽光化一定是必然趨勢。而且，基本藥物制度建立后也離不開渠道商的配送功能。因此，具有規(guī)模優(yōu)勢、區(qū)位優(yōu)勢和較高運營效率的渠道商將是醫(yī)改的最直接受益者。
醫(yī)藥商業(yè)要想在終端擴容中分得一杯羹，筆者以為做好一下幾件事：
做好政府公關(guān)，事先介入新農(nóng)合、社區(qū)用藥配送的醫(yī)改配套方案的改革中去，體政府分憂解難，替民眾的及時安全用藥負責，以便取得國家基本藥物制度中醫(yī)藥產(chǎn)品配送的主導(dǎo)權(quán)權(quán)，占領(lǐng)由政府買單的這一市場。
比如，北京市2007年在全國首次提出社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)常用藥品“零差價銷售”，并選定統(tǒng)一藥品配送商。實現(xiàn)全民醫(yī)保后，社區(qū)醫(yī)藥市場將大大擴展，統(tǒng)一藥品配送商將給藥品流通企業(yè)帶來巨大影響。如北京有200多家藥品流通企業(yè)，參與競爭配送資格的18家企業(yè)中，最后有兩家企業(yè)獲得了配送資格，并且是一家企業(yè)配送15個區(qū)縣，另外一家企業(yè)配送其余三個區(qū)縣。這樣，獲得配送資格的企業(yè)，幾乎相當于對其所服務(wù)的區(qū)域有了完全的壟斷權(quán)。
其次，建立以配送為主體的立體服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以后快批將慢慢被快配取代，以快速配送贏得終端客戶。而且國家藥品新的價格確定機制，越來越鼓勵直達終端，異地調(diào)撥，層層批發(fā)的價格空間肯定沒有了，到達各種第三終端比如依靠自己的直達終端的配送能力
第三：為客戶提供價值，必須提高各方面的服務(wù)能力：比如以品種優(yōu)化為主體的品類管理、新特藥普及推廣能力、終端信息提供收集分析能力、終端客戶用藥的指導(dǎo)能力、終端客戶醫(yī)藥知識提升能力。都是醫(yī)藥商業(yè)公司必須考慮的因素。
對此，不少制藥企業(yè)持樂觀態(tài)度。四川好醫(yī)生藥業(yè)集團董事長耿福能認為，醫(yī)藥經(jīng)濟在2008年會以比較好的態(tài)勢繼續(xù)發(fā)展。盡管與新興產(chǎn)業(yè)相比發(fā)展速度略緩，但不會產(chǎn)生運行脫節(jié)現(xiàn)象，甚至可能進入新一輪爆發(fā)式增長。盡管有一些浮躁因素和貨幣緊縮政策的影響，但作為技術(shù)密集型產(chǎn)業(yè)，醫(yī)藥經(jīng)濟受金融和貨幣政策的影響相對較小，更依賴國家宏觀政策的推進以及政府對民生的重視，人們有理由對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)保持信心。
2、OTC品牌藥企如何抓住第二終端的市場機會
目前OTC產(chǎn)品已多達4488個，但市場空間還很大，很多品類的OTC產(chǎn)品都還沒有領(lǐng)導(dǎo)品牌，市場集中度還不高，這就給OTC生產(chǎn)企業(yè)留下很多機會。
另外，根據(jù)南方所調(diào)研的數(shù)據(jù)，目前零售終端數(shù)量達到34萬家，競爭達到白熱化程度，終端為了活下去，紛紛采取價格戰(zhàn)、高毛利產(chǎn)品主推、自有品牌產(chǎn)品、區(qū)域性或者全國性（如PTO聯(lián)盟）采購，大幅度、大規(guī)模攔截品牌產(chǎn)品。這既是競爭使然，也是產(chǎn)品同質(zhì)化的必然結(jié)果。同質(zhì)化的產(chǎn)品爭奪終端，而終端資源是有限的，這就必然使得“終端準入”成為企業(yè)的一個大問題。
筆者判斷，一下幾種產(chǎn)品和企業(yè)才有可能在第二終端生存下去。企業(yè)必須抓住這個機會。
（1）、品牌產(chǎn)品：依靠持續(xù)不斷的廣告拉力、品牌形像、品質(zhì)提升、服務(wù)到位來吸引消費者指名購買。因此OTC企業(yè)必須做好兩件事：
一是市場競爭和消費趨勢的研究，找出可以脫穎而出的品種，品最好種具備醫(yī)保資格最好、具有雙跨資格也是很好的品種。如果調(diào)研發(fā)現(xiàn)某類產(chǎn)品的市場集中度還不是很高，市場還沒有領(lǐng)導(dǎo)品牌，就是可選產(chǎn)品；或者是細分市場的某個品類；這都是可以運作廣告品牌產(chǎn)品的必備必備條件，是絕好的市場機會；
二是策劃好廣告，并且選擇好媒體、進行全國整體或者區(qū)域性投放，塑造品牌，這是很專業(yè)的事情，應(yīng)該交由專業(yè)廣告公司來策劃運作。生產(chǎn)企業(yè)必須明白：第一，價值最大的始終是產(chǎn)品和沉淀在產(chǎn)品上的品牌價值 。因為品牌強大了，就具備了通過消費者－終端－渠道的倒逼源動力，也就是品牌力。第二，品牌是不可取代的，供應(yīng)商可以在產(chǎn)品質(zhì)量上、產(chǎn)品差異化上、公關(guān)上、消費者服務(wù)和教育、品牌傳播上、公益活動上加大投入，長期堅持培養(yǎng)強勢優(yōu)質(zhì)名牌產(chǎn)品，成為消費者的首選，這樣就不怕了。
（2）、藥店高毛利產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)：即OEM品種、自有品牌（PB）產(chǎn)品企業(yè)。
藥店高毛利產(chǎn)品主推已成為趨勢，短期內(nèi)還會進一步發(fā)展，這對生產(chǎn)企業(yè)既是機會也是挑戰(zhàn)，因為店面的限制，這其實是一場入場資格的競爭，如果生產(chǎn)企業(yè)有足夠多的產(chǎn)品批文，產(chǎn)品線寬度廣度都比較多時，有就必須采取放下姿態(tài)，以總成本領(lǐng)先的策略，先為連鎖藥店生產(chǎn)高毛利、PB產(chǎn)品、主推品種等。目前四川禾邦、江蘇晨牌等藥企都成功使用了這一策略。其次抓住這一市場機會的方法是成立一個專門為連鎖藥店、連鎖藥店采購聯(lián)盟（如PTO）生產(chǎn)、服務(wù)、銷售的隊伍，跟蹤連鎖藥店的產(chǎn)品銷售、培訓(xùn)其店長店員，教會他們銷售高毛利產(chǎn)品、OEM貼牌產(chǎn)品。
（3）、獨家專利產(chǎn)品生產(chǎn)：具有獨一無二、不可取代的地位。生產(chǎn)企業(yè)可以采用高定價搞促銷的方法來在第二終端運作此類產(chǎn)品。
（4）、超低價普藥生產(chǎn)企業(yè)策略：藥店的價格標桿產(chǎn)品，只有生產(chǎn)企業(yè)只有采取總成本領(lǐng)先的策略，把給藥店系統(tǒng)系統(tǒng)的價格降到最低，才能獲得生存機會。
3、普藥企業(yè)如何抓住第三終端的市場機會
第三終端政策擴容侯市場到底有多大，我們先來看看一些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.9萬個，人員104.2萬人，床位67.5萬張。
村衛(wèi)生室60.9萬個，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員95.7萬人。
第三終端經(jīng)過幾年的實踐總結(jié)，有為數(shù)不少的成功者，更有眾多沒有調(diào)研規(guī)劃到位就匆忙進入的失敗者，要想的第三終端市場擴容中分得一杯羹，筆者以為應(yīng)該認真反思，做好一下四件事：
（1）、調(diào)研好市場
調(diào)研分析市場：以SWOT分析法對自己企業(yè)內(nèi)外競爭環(huán)境、自身產(chǎn)品結(jié)構(gòu)欲進入市場消費者狀況進行深入透徹的分析。
你有充分長的產(chǎn)品線嗎？
你比競爭對手有哪些優(yōu)勢？
你的資金夠嗎？
要達到投入產(chǎn)出比合理，每人每月需要完成多少銷量才能盈虧平衡。
用什么方法才能快速啟動市場？
（2）、組合好產(chǎn)品線
企業(yè)的產(chǎn)品線必須足夠長，且是普藥、新普藥、大普藥才行，全新的產(chǎn)品在第三終端是較難開拓成功的。沒有合適的產(chǎn)品線，就去貿(mào)然開拓第三終端，無異于自掘墳?zāi)埂?/p>
普藥－普通常見的藥物－國家基本藥物
90年代初期以前，產(chǎn)品比較缺乏時期，一些中成藥和常見的西藥，也就是國家審批OTC目錄中的前幾批藥物以及一些臨床藥物。
營銷特點：無需對醫(yī)生進行臨床教育與推廣，已經(jīng)形成固定的用藥習(xí)慣。 商業(yè)渠道自動流通，基本沒有多少利潤空間。
? 新普藥
90年代以后，尤其是95年以后上市的一些新藥，檔次高、療效快，經(jīng)過醫(yī)藥代表在醫(yī)院的約10年的推廣工作，逐漸被醫(yī)院普及和消費者接受，尤其是慢慢進入農(nóng)村市場被廣泛接受，成為新的普藥：比如頭孢類抗菌素、克林霉素、阿莫西林、左氧、利君沙、六味地黃丸等。仿制藥多是新普藥。
營銷特點：有一定技術(shù)含量；有一定的臨床基礎(chǔ)；醫(yī)生接受；有一定利潤空間。需要醫(yī)生的臨床教育和推廣。
? 大普藥：即大品牌、知名品牌藥物。
近5－10年內(nèi)，一些好的中成藥以及西藥，原來沒有很大銷量，但生產(chǎn)企業(yè)在中央電視臺等大媒體上投放廣告，樹立了品牌，并且堅持一段時間，被市場接受的中西產(chǎn)品，比如京都念慈菴蜜煉川貝枇杷膏、烏雞白鳳丸、六味地黃丸、花紅片、感康、葵花護肝片等。就是說大品牌的產(chǎn)品發(fā)展到一定階段，一般都會成為普藥，成為渠道流通品種。
營銷特點：廣告帶動，消費者指名購買。獨家或者非獨家產(chǎn)品。
第三終端流行的藥品
固體口服制劑，該類產(chǎn)品的交易額占到市場份額的57%以上，其中化學(xué)藥及生物制品固體口服制劑占33.13%、中成藥固體口服制劑占24.09%；其次是外用藥品和注射劑，交易金額份額分別占11.34%、10.16%。
化學(xué)藥僅搶得一半份額：2006年，第三終端市場化學(xué)藥和中成藥的交易金額份額分別為47.30%、37.07%；此外，外用藥品也占據(jù)了一定的比例，交易金額份額為11.34%。
化學(xué)藥銷量依次為抗生素類藥、循環(huán)系統(tǒng)用藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、消化系統(tǒng)用藥、維生素及微量元素制劑，這些類別一共占據(jù)化學(xué)藥及生物制品市場70.11%的交易份額。在化學(xué)藥及生物制品中，價格在20元以下的產(chǎn)品占據(jù)了70%的交易份額 。
第三終端對產(chǎn)品的要求
療效好。機理簡單，醫(yī)生清楚，不需要做學(xué)術(shù)推廣，患者容易接受，品質(zhì)好是產(chǎn)品長期占領(lǐng)農(nóng)村市場的關(guān)鍵，藥品沒有療效，品牌無論如何也樹立不起來的。
介于臨床用藥與OTC之間，零售、醫(yī)療機構(gòu)都可以賣的雙跨品種。
在確定產(chǎn)品組合的情況下，選擇主推品種，可以按品種、時間（季節(jié)）進行組合。最好有3-5個主產(chǎn)品，若干個輔助產(chǎn)品，形成產(chǎn)品線。
產(chǎn)品價位：價格賣穿，離死不遠。價太低就沒有空間，一般以中低端為主，日均消費3－5元/日較為合適。
產(chǎn)品結(jié)構(gòu)要齊全：在選擇產(chǎn)品結(jié)構(gòu)時注意一下要素：一是盈利產(chǎn)品和走量產(chǎn)品相結(jié)合；二是考慮季節(jié)性因素，根據(jù)季節(jié)變化，重點推廣一些應(yīng)時的季節(jié)性產(chǎn)品；三是地方性疾病用藥因素，比如廣東東莞是結(jié)石病的高發(fā)區(qū)，鼻咽癌是整個廣東省的“省病”。
活動、拜訪、宣傳、資料都圍繞主品種開展，其他品種為輔.
企業(yè)應(yīng)該采取的策略：總成本領(lǐng)先。
你的產(chǎn)品必須有價格優(yōu)勢，要有價格優(yōu)勢就得有成本優(yōu)勢，要有成本優(yōu)勢就得有規(guī)模優(yōu)勢，因此，企業(yè)要慎選開拓第三終端的產(chǎn)品群。
（3）、規(guī)劃好渠道及促銷策略
開拓第三終端，企業(yè)要把藥品配送到位，必須依靠配送商。就是說借力渠道是開拓第三終端目前的首選，藥品配送需要加價，而國家對藥品價格進行嚴格管控，這不利于企業(yè)向農(nóng)村發(fā)展。
當?shù)馗采w第三終端的醫(yī)藥公司、資金實力、對于經(jīng)營差、瀕于倒閉的銷售渠道和沒有能力覆蓋更多第三終端的渠道必需警惕。
能夠覆蓋到多少家第三終端客戶？
該公司有無開拓第三終端的經(jīng)驗？有無相應(yīng)的人員隊伍？人員素質(zhì)和開拓精神如何？
配送能力：有無相應(yīng)的配送車輛？
是否是“兩網(wǎng)”定點單位？
合作的目的動機是否正確？是否主推你的產(chǎn)品！
注意各第大商業(yè)公司的網(wǎng)站上的信息。
對于第三終端的基層鄉(xiāng)村醫(yī)生，他們是集采購員、銷售員一身，集老板與員工于一身、集藥師與醫(yī)師于一身，采購既注重價格又注重療效，可以據(jù)此進行有針對性的促銷。
（4）、管理激勵好隊伍
首先人員應(yīng)該本地化。
其次工作績效考核體系應(yīng)該非常明確。
第三是給與其明確的工作目標：
發(fā)展VIP客戶：資信、服務(wù)、優(yōu)惠政策兌現(xiàn)，建立第三終端客戶資料的建檔
通過客戶與銷量以及潛力分析，確定重點客戶。
會議營銷：半年召開3－4次小型靈活的會議。
目錄營銷：適合農(nóng)村的品種、價格、用藥常識。
電話服務(wù)專線：受理訂貨及各種咨詢服務(wù)業(yè)務(wù)回訪跟蹤 重點客戶、一般客戶、年終答謝會：VIP客戶表彰、發(fā)展。
4、普要企業(yè)如何抓住迅速擴容的社區(qū)第四終端市場
第四終端是筆者在去年的醫(yī)藥經(jīng)濟信息會上正式提出的概念，是指社區(qū)衛(wèi)生中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、企事業(yè)單位衛(wèi)生院、衛(wèi)生室等。其主要職能國家定位有以下六個方面：健教、預(yù)防、保健、康復(fù)、計生指導(dǎo)。社區(qū)是各地政府為解決看病難看病貴問題，正在大力擴抓住大的市場終端領(lǐng)域，在這一市場擴容中機會的方法步驟如下：
1、 成立政府公關(guān)部或者叫做政府事務(wù)部，時刻關(guān)注當?shù)卣t(yī)改對社區(qū)第四終端的政策信息。及早介入，為政府分憂解難。
2、 重視招標采購和各種目錄：招標時一定得關(guān)注中標價格。同時還得關(guān)注進入社區(qū)用藥目錄、零差率目錄、招標采購目錄。因為目前社區(qū)用藥還是政府主導(dǎo)、政府出錢，基本都是醫(yī)保定點單位。
3、 選擇好具有開拓和配送能力的商業(yè)公司，不是所有的商業(yè)公司都有社區(qū)用藥的配送資格的，因此也必須趁早關(guān)注這些醫(yī)藥商業(yè)公司。尤其是區(qū)域龍頭型商業(yè)公司。
4、 出錢對社區(qū)的全科醫(yī)生進行學(xué)分制贊助提高和全科醫(yī)生培訓(xùn)、學(xué)術(shù)資助、專家講座、提供疾病診療最新資料和手段。在專業(yè)雜志如《社區(qū)醫(yī)師》上刊登廣告和軟文，以及醫(yī)藥的臨床觀察研究論文。
農(nóng)村公共產(chǎn)品供給不足已成為制約新農(nóng)村建設(shè)進一步發(fā)展的瓶頸，其中籌資機制的不完善是造成供給不足的關(guān)鍵所在。盡管這一問題在各級政府的努力下已有所改善，但仍存在一些突出矛盾亟待解決。
1、籌資主體責任不明，存在本末倒置的現(xiàn)象
目前的農(nóng)村公共產(chǎn)品供給主要采取“自上而下”的決策機制，但是作為政府籌資主體——中央、省級和基層政府三者間，在責任范圍以及相關(guān)籌資比例上尚不明確。例如教育一項準公共產(chǎn)品的投入，中央和地方政府應(yīng)有的義務(wù)劃分與投入責任卻顯得界限模糊，責任倒置。中央和省級掌握著約60％的財力，卻基本上只承擔少部分農(nóng)村義務(wù)教育的責任，縣鄉(xiāng)政府只掌握約20％的財力，卻承擔了絕大部分農(nóng)村義務(wù)教育的責任。1991-2006年，中央財政教育事業(yè)費支出占主要項目支出的比重，從3.44％降到2.86％，下降了0.58個百分點，降幅為16.86％；同期，盡管地方財政教育事業(yè)費支出比重也出現(xiàn)下降，但降速僅為5.48％。應(yīng)該說，地方財政在教育發(fā)展方面做出了更大貢獻，承擔了更多責任。同樣的情況還發(fā)生在衛(wèi)生、文化和各項農(nóng)村事業(yè)發(fā)展方面。
2、預(yù)算外籌資加重，存在向農(nóng)民轉(zhuǎn)嫁成本的傾向
預(yù)算外財政收入已成為我國各級政府財政收入的重要組成部分。1991～2007年期間，我國預(yù)算外資金的絕對值增加了2.83倍，支出增加了3.25倍，并且在大多數(shù)年份，預(yù)算外收入和支出的增長幅度都超過了國家財政收支的增長速度。稅費改革后，地方尤其縣鄉(xiāng)財政收入的來源更為狹小，收支矛盾陡然加劇，于是預(yù)算外籌資被各級政府尤其是縣鄉(xiāng)政府作為彌補財政收入不足和滿足公共產(chǎn)品建設(shè)需要的一個重要手段。調(diào)查顯示，稅改后有關(guān)農(nóng)村公共產(chǎn)品的群眾集資(主要形式為一事一議籌資)有了一定程度的增加。但是由于“一事一議”制在實際操作中的弊端，諸如“事”權(quán)難辨，信息不暢，監(jiān)督不力等，實際使其在法律層面失效。同時，由于這種預(yù)算外的籌資方式缺少對資金收入和使用的制度約束，最終有可能演變?yōu)檎鞑块T向農(nóng)民集資、攤派甚至亂收費的趨勢，進而使農(nóng)民成為公共產(chǎn)品成本的分攤者，變相加重了農(nóng)民的負擔。
3、政策慣性作用，農(nóng)村籌資能力欠缺
由于“以農(nóng)促工”政策的歷史影響，一些政府籌資主體至今在觀念上不能與時俱進，潛意識里認為農(nóng)村落后于城市是“合理的”。改革開放以來，盡管這種思想不斷受到滌蕩，農(nóng)村公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)也取得了很大成就，但農(nóng)村區(qū)域間不平衡、農(nóng)村落后于城市的格局并沒有徹底改變。城鄉(xiāng)之間的顯著差距不僅表現(xiàn)在道路、公共基礎(chǔ)設(shè)施上，更突出地反映在教育、社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生保障和疾病預(yù)防及控制體系的建設(shè)等方面。以醫(yī)療衛(wèi)生為例，我國農(nóng)村人口約占全國總?cè)丝诘?0％，但農(nóng)村衛(wèi)生費用僅占全國衛(wèi)生費用的30％左右；同時，30％的城市人口占用了70％的醫(yī)療衛(wèi)生資源。目前，只有少數(shù)幾個經(jīng)濟發(fā)達的省份建立了農(nóng)村醫(yī)療和社會養(yǎng)老保障體系，而絕大多數(shù)省市區(qū)的農(nóng)村在這方面僅處于籌備階段，有的甚至是空白狀態(tài)。在這種慣性思維作用下出現(xiàn)了城鄉(xiāng)公共產(chǎn)品的供給不公平，同時由于農(nóng)村自身市場機制的不健全，村集體經(jīng)濟的欠發(fā)達，導(dǎo)致農(nóng)村金融產(chǎn)品單調(diào)，籌資渠道單一，農(nóng)村自身的籌資能力欠缺，這方面尤以中西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)明顯。
4、資金籌集缺少保障，長效機制難以建立
長效發(fā)展機制的建立，既需要公共財政來保障，也需要有符合市場經(jīng)濟運行要求的融資機制。從公共財政的角度看，歐美國家均采取了相應(yīng)的法律制度來給予足夠的經(jīng)費投入保障。實際上，我國也在這方面做了大量的工作。例如1992年頒布的《中國教育改革和發(fā)展綱要》中明確提出，到本世紀末，國家財政性教育經(jīng)費支出占國民生產(chǎn)總值的比例應(yīng)達到4％。應(yīng)該說，這個指標是發(fā)展中國家的平均水平，屬于偏低的指標。即使如此，我國教育投入的這一比重到目前也仍未達到這一平均水平。如果按這一標準執(zhí)行，以2006年的GDP——210871億元計算，教育投入應(yīng)為8434.84億元，而實際投入為6348.36億元，前后相差2086.48億元，占當年教育投入的32.87％，國家財政教育經(jīng)費支出實際比重為3.01％。但以筆者調(diào)查所及，目前能真正落實這一規(guī)定的在縣域比例上也不容樂觀。同時還存在一些本應(yīng)投入到公共產(chǎn)品建設(shè)上的資金，不僅不能到位，相反還被用到其他方面。從市場化融資方面來看，由于農(nóng)村缺少完善的市場運作方式，各地區(qū)的市場化程度不一，造成了農(nóng)村融資能力方面的不平衡，資金不能完全通過市場的方式得以保障。即使經(jīng)濟發(fā)展比較快、市場化程度比較高的地方，諸如如何保護投資者利益，如何實行多形式的經(jīng)營和管理等問題依然亟待解決。而在經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)，比較普遍采用的是各種非市場籌資，即接受來自國際和民間的資金援助。
二、農(nóng)村公共產(chǎn)品籌資機制存在問題的原因透視
盡管目前影響籌資問題的根源諸多，但主要原因在于各級政府在財權(quán)和事權(quán)上的不對稱、城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的影響以及籌資的保障措施不健全等，這些最終影響和制約了農(nóng)村公共產(chǎn)品的有效供給。
1、財權(quán)和事權(quán)上的不對稱
首先，財權(quán)和事權(quán)的不對稱造成各級政府對農(nóng)村公共產(chǎn)品籌資責任劃分不清。現(xiàn)行體制下，中央與地方雖然劃分了財權(quán)，但事權(quán)仍是模糊交叉的，中央政府把有些事權(quán)下放得過低，而財權(quán)卻抓得過緊，基層政府擔負著沉重的支出責任，而自身財政能力頗為有限。1994～2002年期間中央財權(quán)平均為52％，地方財權(quán)平均為48％；中央事權(quán)平均為30％，地方事權(quán)平均為70％。以農(nóng)村義務(wù)教育投入為例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政負擔占78％，縣級財政負擔占9％，省市財政負擔占11％，而中央財政負擔占1％左右。本該由上級政府投資的公共產(chǎn)品，也在行政、財政體制改革的名義下，通過轉(zhuǎn)移事權(quán)交由下級政府提供，甚至村民自治委員會都承擔了較多的責任，供給主體錯位現(xiàn)象嚴重。
其次，財權(quán)和事權(quán)不對稱也造成了預(yù)算外籌資方式的盛行。根據(jù)財政分權(quán)理論，中央政府主要負責全國性公共產(chǎn)品的提供，地方政府負責地方性公共產(chǎn)品的提供。但目前，農(nóng)村公共產(chǎn)品基本上是由基層政府提供的，基層政府的事權(quán)大于財權(quán)，承擔了許多本應(yīng)該由上級政府承擔的支出。特別是在建設(shè)社會主義新農(nóng)村的背景下，基層政府為了完成上級政府的要求和任務(wù)，在財政能力匱乏的情況下，必然要通過權(quán)力斂取不合理的收入應(yīng)對不合理的事權(quán)，采用向農(nóng)民集資與攤派，甚至亂收費的形式，用以彌補財權(quán)與事權(quán)不對稱產(chǎn)生的財政能力不足和解決公共產(chǎn)品建設(shè)資金不足的問題，無形中將一部分本應(yīng)由國家負擔的支出轉(zhuǎn)嫁給了農(nóng)民，使農(nóng)民承受著與政府提供的公共產(chǎn)品不相稱的負擔。
2、城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的影響
由于我國長期以來存在的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)，國家從政策、財政上優(yōu)先支持城市的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、公益事業(yè)和社會保障等，而投入農(nóng)村的資金還遠遠不能滿足農(nóng)村的實際需要。在公共產(chǎn)品的提供上，農(nóng)村和城市是截然不同的兩種發(fā)展道路，農(nóng)村的公共產(chǎn)品大部分由農(nóng)戶自籌資金建設(shè)，政府僅是給予一定限度的補貼，而城市中的各類公共產(chǎn)品，基本上都是由政府提供。在公共產(chǎn)品籌資上，城市優(yōu)先于農(nóng)村的現(xiàn)象也很突出。可以說這種非均衡的發(fā)展模式，直接造成了農(nóng)村公共產(chǎn)品供給籌資渠道單一，渠道不暢，自身籌資能力降低，是導(dǎo)致農(nóng)村公共產(chǎn)品供給中籌資問題的根源所在之一。盡管傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)正逐漸被新的即市場主導(dǎo)型的二元結(jié)構(gòu)所替代，但同時在消費結(jié)構(gòu)上也引發(fā)了城市對農(nóng)村依存度的嚴重下降。總體來看，農(nóng)村市場機制的健全與完善程度遠非城市，農(nóng)村地區(qū)利用市場化手段進行籌資的能力大為減弱。
3、籌資機制的保障措施不健全
從目前農(nóng)村公共產(chǎn)品籌資的發(fā)展情況看，無論是公共財政支持的模式還是通過市場融資的模式，都缺少應(yīng)有的保障措施。首先，缺乏法律保障。我國還沒有明確形成關(guān)于農(nóng)村公共產(chǎn)品籌資的法律法規(guī)。甚至規(guī)范性文件。既沒有確立與國民經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的公共產(chǎn)品籌資和建設(shè)法，也沒有以法律形式將各籌資主體的責任明確，更沒有以法律形式規(guī)定將國民經(jīng)濟收入中的一部分投入到公共產(chǎn)品的建設(shè)上去。由于缺少法律保障，公共產(chǎn)品建設(shè)資金就沒有穩(wěn)定、可靠的財政來源。同時，各政府籌資主體對通過市場化融資的手段缺少支持，對一些想進入公共產(chǎn)品生產(chǎn)和建設(shè)的各種市場資本形成了一定阻礙，造成市場“有心無力”的現(xiàn)象。其次，籌資程序上隨意性較大，缺少科學(xué)化和法治化。科學(xué)化和法治化作為規(guī)范籌資程序的兩個標準，在實踐中其功能僅存在于理論層面，在籌資過程中，籌資程序缺少科學(xué)的設(shè)計，效率和公平難以得到最大的體現(xiàn)，也沒有形成“硬約束”，沒有明確的責任機制，蔑視、違反和破壞籌資程度的現(xiàn)象時常存在。
三、完善與創(chuàng)新農(nóng)村公共產(chǎn)品供給的籌資機制
綜上，目前農(nóng)村公共產(chǎn)品供給的籌資機制遠未適應(yīng)新農(nóng)村建設(shè)的形勢需要，只有進一步完善與創(chuàng)新這種制度，才能保證新農(nóng)村建設(shè)的公共產(chǎn)品和資金需要，從而加快廣大農(nóng)村地區(qū)的發(fā)展。
1、協(xié)調(diào)各籌資主體，明確劃分責任
各籌資主體之間要進行協(xié)調(diào)，明確責任，這樣才能最大限度地發(fā)揮各籌資主體的籌資作用，保證現(xiàn)有條件下農(nóng)村公共產(chǎn)品供給的最大化。筆者建議，各籌資主體之間應(yīng)當根據(jù)農(nóng)村公共產(chǎn)品的特性來明確各自應(yīng)該承擔的責任。對于農(nóng)村的純公共產(chǎn)品，應(yīng)采用中央政府和省級政府聯(lián)合的籌資方式。如在農(nóng)村基礎(chǔ)教育、社會保障、環(huán)境保護等方面，應(yīng)由中央政府和省級政府全權(quán)負責建設(shè)和維護資金的籌集，根據(jù)行政區(qū)域和經(jīng)濟發(fā)展水平的不同，中央政府應(yīng)該承擔50％～75％的資金責任，省級政府承擔剩余的部分，而基層政府則給予積極配合，保證中央的政策決策貫徹執(zhí)行。對于農(nóng)村的準公共產(chǎn)品，如地區(qū)性的農(nóng)業(yè)科技教育、農(nóng)村道路建設(shè)、中型水利工程等，應(yīng)根據(jù)“誰受益，誰負擔”的原則，采取省級政府、基層政府和市場投資相結(jié)合的籌資方式。省級政府和基層政府根據(jù)受益范圍的大小進行一定數(shù)額的補貼，其余部分采用市場籌資的方式。對于補貼的標準，要依據(jù)農(nóng)村公共產(chǎn)品受益的范圍和基層政府的財力狀況進行適當安排。
2、完善公共財政體制，強化制度內(nèi)籌資能力
完善公共財政體制首先是加大中央及地方政府財政對農(nóng)村、農(nóng)業(yè)的支持力度，建立健全各級財政對農(nóng)村公共產(chǎn)品供給投入的穩(wěn)定增長機制，不僅做到資金絕對數(shù)量上的增加，還要做到用于農(nóng)村公共產(chǎn)品生產(chǎn)和建設(shè)資金占公共財政支出的比例增加，而且財政新增教育、衛(wèi)生、文化等事業(yè)經(jīng)費主要用于農(nóng)村，國家基本建設(shè)資金增量主要用于農(nóng)村，保持農(nóng)村公共基礎(chǔ)設(shè)施、社會事業(yè)發(fā)展和農(nóng)民生活環(huán)境改善等方面的投入不斷增長。同時，要優(yōu)化支農(nóng)結(jié)構(gòu)，根據(jù)農(nóng)村公共產(chǎn)品需求的輕重緩急，優(yōu)先支持那些影響面大、受益人多、農(nóng)民急需的公共產(chǎn)品項目，整合財政支農(nóng)資金，提高財政支農(nóng)資金的使用效率。其次是完善轉(zhuǎn)移支付制度，優(yōu)化轉(zhuǎn)移支付結(jié)構(gòu)，加大在農(nóng)村公共產(chǎn)品提供上的力度。這不僅包括中央對地方的轉(zhuǎn)移支付，也包括地方上級政府對下級政府的轉(zhuǎn)移支付，甚至包括地方對地方的轉(zhuǎn)移支持。各級政府應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)的實際情況，確定不同的財政轉(zhuǎn)移支付標準，避免財政轉(zhuǎn)移支付中的平均主義。同時做好轉(zhuǎn)移支付資金在使用過程中的管理，確保轉(zhuǎn)移支付資金使用效用的最大化。
3、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，提高農(nóng)村籌資能力
城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)是造成城鄉(xiāng)籌資能力出現(xiàn)巨大差距的主要原因。因此，必須破除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)形成的體制格局。首先是消除在制度層面上的差距。改變重城市輕農(nóng)村的財政支出政策，由依靠農(nóng)民自身解決向以國家提供為主的政策目標過渡，堅持城鄉(xiāng)一體化為導(dǎo)向，加快推進公共產(chǎn)品供給體制和制度的改革和完善，逐步建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟要求，城鄉(xiāng)統(tǒng)一、均衡、公平、公正、平等的公共產(chǎn)品供給籌資制度。其次，積極拓展農(nóng)村公共產(chǎn)品的籌資渠道。一是“向上要”，自稅費制改革以來，盡管中央支持農(nóng)村公共產(chǎn)品生產(chǎn)和建設(shè)方面的籌資地位在下降，但地方籌資的地位在增強。基層政府應(yīng)充分意識到這一點，特別是在中央提出建設(shè)社會主義新農(nóng)村這一歷史任務(wù)的機遇下，多向省、市級政府爭取資金。二是“自己籌”。可以通過對已建成的公共產(chǎn)品進行一定程度的征稅收費，將所得的錢重新投入到農(nóng)村公共產(chǎn)品的建設(shè)中去，或成立旨在推動某項公共產(chǎn)品生產(chǎn)和建設(shè)的專項發(fā)展基金。三是“對外找”。基層政府可以通過減免稅收和給予信貸的優(yōu)惠政策，調(diào)動經(jīng)濟組織增加對公共產(chǎn)品的投入，吸引市場力量的參與，例如通過出讓一定時期基礎(chǔ)設(shè)施使用管理權(quán)的方式，發(fā)動企業(yè)或個人參與公共產(chǎn)品生產(chǎn)和建設(shè)，提供部分資金，之后回收部分成本。也可以爭取企業(yè)家的捐助，特別是祖籍是本地區(qū)的成功人士。
4、完善籌資的法律保障，建立長效機制
長效機制的建立，必須依賴于相應(yīng)的法律規(guī)則。首先是要逐步建立和完善農(nóng)村公共產(chǎn)品供給籌資機制的法律保障。在憲法層面明確規(guī)定農(nóng)民對公共產(chǎn)品的享有權(quán)利，以條例、規(guī)定等形式頒布行政法規(guī)，或以中央和國務(wù)院聯(lián)合發(fā)文的形式出臺規(guī)范性文件，為農(nóng)村公共產(chǎn)品供給的資金保障確立依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，可在《預(yù)算法》或其他相關(guān)的法律法規(guī)中加入農(nóng)村公共產(chǎn)品供給資金保障的有關(guān)內(nèi)容，為農(nóng)村公共產(chǎn)品的資金籌集提供公共財政保障和市場籌資支持，實現(xiàn)籌資主體、資金來源的多元化。針對農(nóng)村公共產(chǎn)品供給籌資機制中存在的特殊性問題，可以制定單行的法律法規(guī)或規(guī)范性文件，使籌資機制的法律保障完整化、系統(tǒng)化。其次，要建立效率和公平有機統(tǒng)一的籌資程序，體現(xiàn)出科學(xué)化和法治化，以最大限度地挖掘各籌資主體的籌資潛力，消除農(nóng)村公共產(chǎn)品的資金需求和供給之間特定的交易成本和交易費用，滿足農(nóng)村公共產(chǎn)品的資金需求。在各個籌資主體(政府、市場)之間根據(jù)其能力、意愿和法定義務(wù)或職責上的區(qū)別，按照合理、公平的標準配置籌資義務(wù)。現(xiàn)階段，在追求籌資效率最大化的同時，必須保證籌資機制的公平，確保籌資程序真正成為一種“硬約束”，并附有明確的責任機制，蔑視、違反和破壞籌資程序的行為必須得到懲罰。
【論文摘要】本文在對澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進商業(yè)健康保險發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險的定位與發(fā)展思路。
澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當完善的社會福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險。并可免費在公立醫(yī)療機構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業(yè)健康保險。當前我國正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)保”，在這樣的背景下，如何對我國商業(yè)健康保險進行定位并促進其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗值得我們借鑒。
一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡介
澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險委員會、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。
澳大利亞實行的是全民醫(yī)療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規(guī)定，每個公民都有享受同等機會的醫(yī)療保險．每個居民都必須參加醫(yī)療保險，所有居民均可免費在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內(nèi)為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標準者免征健康保險收入稅。基本的指導(dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫(yī)院的看病費、手術(shù)費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內(nèi)藥品時，不管藥品實際價格多少，每張?zhí)幏礁顿M2．6澳元．當年支出超過135．2澳元時，可領(lǐng)取一張免費卡，憑卡在當年免費購藥。對其余人(包括不參加醫(yī)療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當年藥費支出超過312．3澳元時可申請優(yōu)惠卡，當年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔負著在醫(yī)院外進行治療的大部分醫(yī)療費用，如看全科醫(yī)生和專家門診。全民健康保險負責負擔這些費用的85％。
私人健康保險是全民健康保險的重要補充。雖然澳大利亞實行全民醫(yī)療保險，但由于《健康保險法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時病人無權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫(yī)療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫(yī)療保險只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負責支付75％的費用。其余由私人健康保險負責。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。參加商業(yè)健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯(lián)邦政府鼓勵人們在使用醫(yī)療保健作為主要保障的同時也參加私人醫(yī)療保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。
二、澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展與政策扶持
伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險起步于上個世紀九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險經(jīng)歷了三個主要發(fā)展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險。政策改革提高了商業(yè)保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬，參保率達到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進商業(yè)健康保險發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應(yīng)的激勵措施與政策，并根據(jù)實施情況即時進行政策調(diào)整，促進了澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展。
在第一個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．5 5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業(yè)健康保險則對其征收1％的醫(yī)療附加稅。
在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。
在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風險曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補貼2％的保費，直到補貼至保費的70％這個最高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫(yī)療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補貼：65歲以上的老人可獲得35％補貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實施。
通過以上三個階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。
首先，參加私人健康保險的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業(yè)健康保險，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達到1176萬人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。
其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的不完全統(tǒng)計，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。
澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔醫(yī)療費用的應(yīng)急成本會很高；三是認為參加了健康保險可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務(wù)質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認為參加健康保險的費用高；二是認為制度沒有統(tǒng)一，改革頻繁，沒有信譽保證；三是認為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認為身體很好．沒必要參加。
三、“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險定位
澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內(nèi)沒有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒有公務(wù)人員與非公務(wù)人員之分，更沒有公務(wù)人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務(wù)的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標準的醫(yī)療服務(wù)及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復(fù)研討和論證后，我國的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計達十個版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項基本原則是達成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導(dǎo)思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險的試點也從今年開始在317個城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經(jīng)濟基礎(chǔ)不一樣，因此所實施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟基礎(chǔ)好，實行的是全民統(tǒng)一的健康保險，而我國人口眾多，經(jīng)濟還不富裕，實行的是針對不同群體分別設(shè)計的醫(yī)療保險，但是也基本實現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業(yè)健康保險定位和政策對我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險政策設(shè)計具有借鑒意義。
在一個成熟的保險市場，商業(yè)健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫(yī)療費用支出7400多億元，同年商業(yè)保險支出僅18多億元，個人負擔的醫(yī)療費用約5800億元，醫(yī)療費用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險提供的醫(yī)療費用支出僅占全國醫(yī)療費用支出的3％，個人自付部分的6％。現(xiàn)實表明，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展嚴重滯后于經(jīng)濟和社會發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險是構(gòu)建和諧社會的必然選擇，全面推進商業(yè)健康保險制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險的必由之路。
我國商業(yè)健康保險的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業(yè)健康保險只是作為社會基本醫(yī)療保險的補充，沒有成為國家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國商業(yè)健康保險的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的補充來設(shè)計的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的建立，使得商業(yè)健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會保險和商業(yè)健康保險的定位不清，導(dǎo)致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經(jīng)營大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質(zhì)的投保人資源，他們有相當?shù)墓潭ㄊ杖耄挲g結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險公司只能做一些補充險或是面向沒有固定工作的人群，風險明顯偏高。第三，社保機構(gòu)強制推出企業(yè)大額補充醫(yī)療保險，商業(yè)保險失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應(yīng)由商業(yè)健康保險來經(jīng)營的補充醫(yī)療保險。
因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，對我國商業(yè)健康保險進行重新定位。國務(wù)院《關(guān)于促進保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確了商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業(yè)健康保險定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險應(yīng)當在和諧社會建設(shè)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。這是我們對商業(yè)健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質(zhì)量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進商業(yè)健康保險發(fā)展的政策思路。
四、促進我國商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施
澳大利亞在社會醫(yī)療保險全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對商業(yè)健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留出了足夠的空間。同時，及時進行改革和政策調(diào)整，通過政策激勵，使商業(yè)健康保險得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫(yī)療保險作為主要保障的同時也參加商業(yè)健康保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，采取以下商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施：
1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級。需求方面差異化的醫(yī)療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財政補貼的流向。商業(yè)健康保險覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當程度上由市場力量解決，政府應(yīng)該調(diào)整干預(yù)方向，保證現(xiàn)有的醫(yī)院能夠為受保障人群提供充足的醫(yī)療服務(wù)的同時，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負責基本醫(yī)療，費用由社會醫(yī)療保險資金支付。私立醫(yī)院的費用由商業(yè)健康保險支付。
2．促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫(yī)療保險要與經(jīng)濟發(fā)展水平、財政負擔能力相適應(yīng)，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點體現(xiàn)社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障。基本醫(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當充分發(fā)揮市場機制的作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險予以解決，充分體現(xiàn)不同經(jīng)濟收入水平參保者的權(quán)利與義務(wù)對等的效率問題。政府可以將大額醫(yī)療保險強制從社保機構(gòu)剝離，交給商業(yè)健康保險公司來經(jīng)營，同時發(fā)揮商業(yè)健康保險對基本醫(yī)療保險拾遺補缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險報銷基本醫(yī)療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負擔的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險的共付機制遭到破壞，對于基本醫(yī)療保險中需要個人負擔的部分，商業(yè)健康保險應(yīng)當在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。
論文關(guān)鍵詞：社會保障問題；農(nóng)村貧困居民；研究；公平
一、初識農(nóng)村社會保障
農(nóng)村社會保障是社會保障制度的重要組成部分。社會保障是國家通過法律手段，采取強制性措施對國民收入進行再分配形成特殊的社會消費基金，當社會成員喪失勞動能力或基本生活發(fā)生困難時，給予物質(zhì)上的幫助，以保證社會安定的一系列有組織的措施、制度和事業(yè)的總稱。社會保障體系包括社會保險、社會救濟、社會福利、優(yōu)撫安置。社會保障制度保障了大多數(shù)人的最低經(jīng)濟要求和社會需要，對保持社會的相對穩(wěn)定，起到了一種“社會安全網(wǎng)”的作用，通過社會產(chǎn)品的再分配，使許多不能依靠個人來維持生活的生、老、病、死、傷、殘等，有了基本的生活保障，緩和了階級矛盾，為社會的發(fā)展創(chuàng)造了一個相當穩(wěn)定的社會環(huán)境，因此世界各國都在不斷的發(fā)展和完善社會保障體系。健全和完善社會保障制度是促進社會和諧、構(gòu)建社會主義和諧社會的必然要求。
建立新農(nóng)保制度是深入貫徹科學(xué)發(fā)展觀、加快建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民社會保障體系的重大決策，是應(yīng)對國際金融危機、擴大國內(nèi)消費需求的重大舉措，是逐步縮小城鄉(xiāng)差距、改變城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、推進基本公共服務(wù)均等化的重要基礎(chǔ)性工程，是實現(xiàn)廣大農(nóng)村居民老有所養(yǎng)、促進家庭和諧、增加農(nóng)民收入的重大惠民政策。
二、貴州新型農(nóng)村社會保障的現(xiàn)狀及存在的問題
農(nóng)村社會保障是中國社會保障制度的重要組成部分，也是我國社會保障領(lǐng)域亟待研究的薄弱領(lǐng)域。農(nóng)村社會保障問題是一項周期長、工程大、風險高的事業(yè)，如何將風險降到最低程度，也是當今世界各國改革社會保障制度所要考慮的重要問題。改革開放以來貴州經(jīng)過幾十年的努力，我省的社會保障建設(shè)已經(jīng)取得巨大進步，在養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險等方面更是成績突出，但是上層建筑怎么能脫離經(jīng)濟基礎(chǔ)呢？貴州“兩欠”省情的現(xiàn)狀，決定了貴州省社會保障體系要有很多問題，與國外發(fā)達國家和國內(nèi)其它社會保障制度比較完善的省份相比，貴州的社會保障體系建設(shè)和完善，還有很長的一段路要走，有許多的問題等著去解決。
（一）貴州農(nóng)村社會保障形式單一，社會化程度低，城鄉(xiāng)收入差距進一步擴大
貴州有80%的居民住在農(nóng)村，但農(nóng)村始終處于社會保障的邊緣，有相當一部分社會保障的內(nèi)容將整個農(nóng)村人口排擠在保障體制之外，而城鄉(xiāng)居民收入之比卻在不斷擴大，養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險的覆蓋面分別占全體居民的18.3%、10.7%和13%，還沒有達到國際上20%的最低標準。
（二）社會保障基金不足，基金來源單一，抗風險能力弱
1、我省經(jīng)濟發(fā)展水平低，不能為社會保障體系提供充足的資金來源。
2、社會保障起步晚、無積累、包袱沉重等歷史的原因外，相關(guān)立法的欠缺導(dǎo)致社會保障基金籌集沒有統(tǒng)一的機構(gòu)和方式，致使社會保障基金在征繳、運行、組織、管理、信息披露，等一系列重要的環(huán)節(jié)上無章可循和存在制度性漏洞，這種狀況還進一步導(dǎo)致基金籌集進程中大量逃避繳費等現(xiàn)象的發(fā)生。資金管理部門管理不夠規(guī)范與完善。缺乏有效的監(jiān)督和制約，各地擠占、挪用和非法占用基金的情況時有發(fā)生，基金的安全得不到保障。資金運營不能保值增值。
（三）新農(nóng)合制度落實不到位，運行模式不完全適應(yīng)農(nóng)村社會新的變化
1、體現(xiàn)在學(xué)習(xí)、宣傳、普及等工作不到位。對新農(nóng)合的宣傳力度不夠，農(nóng)民對新農(nóng)合的有關(guān)的各項規(guī)定不甚了解；制度的普及與執(zhí)行力度不夠，導(dǎo)致各醫(yī)療定點機構(gòu)對新農(nóng)合制度也未嚴格執(zhí)行。
2、體現(xiàn)在相關(guān)機構(gòu)對新農(nóng)合重視不夠。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系不健全不是新農(nóng)合組織完全能解決的，需要相關(guān)部門予以資金上的支持與幫助。
三、貴州新型農(nóng)村社會保障制度的發(fā)展前景及對策
農(nóng)村社會保障，是國家為了保障公民在各種突發(fā)性自然災(zāi)害，如年老、疾病、缺乏勞動能力等情況下，從國家和社會獲得足夠的物質(zhì)幫助而建立起來的援助制度。我國“七五”計劃中明確規(guī)定:“要適應(yīng)對內(nèi)搞活經(jīng)濟，對外進一步改革開放的新情況，從我國當前的國力出發(fā)，按照有利生產(chǎn)、保障生活的原則，有步驟地建立起具有中國特色的社會主義社會保障雛形。”這些年來，在各級黨委及政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在包括農(nóng)村在內(nèi)的社會保障領(lǐng)域，如社會保險、社會福利、社會救濟等方面做了大量工作和有益的探索，并取得不少成就和成功的經(jīng)驗。但，必須同時承認，在農(nóng)村基層，特別是象貴州這樣少邊窮地區(qū)的農(nóng)村基層，社會保障事業(yè)的發(fā)展還任重道遠。 轉(zhuǎn)貼于
（一）地、縣兩級要認真貫徹落實2004年貴州省人民政府辦公廳《關(guān)于進一步做好農(nóng)村特困群眾救助工作的通知》中關(guān)于“全省所需農(nóng)村特困群眾救助經(jīng)費采取分級負責，省、地(州、市)、縣(市、區(qū))按4:2:4的比例分擔”的規(guī)定，全額落實所承擔的特困群眾救助經(jīng)費，建立農(nóng)村居民最低生活保障制度的地可以將這部分資金轉(zhuǎn)為農(nóng)村最低生活保障資金。地、縣兩級不能因為省級加大了扶持力度而減少本級財政的投入，要按照比例足額將救助資金納入財政專戶，堅決杜絕擠占、挪用、截留的現(xiàn)象。
（二）切實解決城鄉(xiāng)低保工作專項經(jīng)費，并進一步完善社會救助體系。做好城鄉(xiāng)低保與醫(yī)療救助、臨時困難救助工作的銜接配套工作，逐步建立以民為本、為民解困、為民服務(wù)長效工作機制，確保城鄉(xiāng)社會救助工作真正成為保障困難群眾基本生活的“安全網(wǎng)”。加強有關(guān)部門的密切配合與協(xié)作，注重各項救助制度銜接與配套，完善工作體制和運行機制，全面搭建以城鄉(xiāng)低保為依托的社會救助體系工作平臺。加強社會救助工作人員上崗的政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高基層民政干部隊伍素質(zhì)，強化為民服務(wù)意識，規(guī)范操作程序，提高社會救助效益。
（三）全面建立農(nóng)村最低生活保障制度，建立最低生活保障制度是盡快建立農(nóng)村社會保障制度的關(guān)鍵所在。最低生活保障制度是農(nóng)村社會保障中最低層次的保障，是一種直接消滅絕對貧困現(xiàn)象的重要舉措，是政府為農(nóng)民設(shè)立的最后一道安全網(wǎng)。因此，建立農(nóng)村最低生活保障制度是重中之重，必須盡快啟動與實施。
（四）在實施過程中要堅持“更加注重公平”的原則。社會保障的產(chǎn)生與建立這種制度的根本目的，是為了維護社會穩(wěn)定、矯正“市場失靈”、實現(xiàn)經(jīng)濟社會的協(xié)調(diào)發(fā)展，它受整個社會經(jīng)濟關(guān)系的制約，但自身卻必須是公平優(yōu)先，在此基礎(chǔ)上兼顧效率，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。黨的十六屆五中全會提出了“堅持效率優(yōu)先，更加注重公平”的原則，這對于盡快建立健全農(nóng)村社會保障體系具有重要的指導(dǎo)意義。在建立健全農(nóng)村社會保障過程中，堅持效率優(yōu)先，就是要優(yōu)先解決農(nóng)民最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的問題，優(yōu)先安排農(nóng)村社會保障制度中最急需、最實惠、最見效的資金項目，努力提高社會保障資金的投入產(chǎn)出率或成本收益率，以實現(xiàn)現(xiàn)有財力約束下社會保障的綜合效益最大化。在堅持效率優(yōu)先的前提下，要更加注重公平，在公平與效率之間保持張力。
