時間：2023-03-24 15:26:02
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫保資金論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1.社會醫療保險處與醫院財務管理方法不一致。
從當前情況來看，定點醫院的醫保欠費收回情況不容樂觀。由于社會醫療保險處的撥款有限，多數醫院的醫保欠費都不能按時收回，且大部分無法全額收回。這其中的主要原因是醫保結算扣款。由于醫療保障償付標準、報銷比例、報銷病種等方面處理不一致，從而容易導致醫保結算審核不通過產生扣款。而會計處理中事先不能預測扣款的發生，收回的金額與實際發生的金額不一致，導致會計信息的失真，違背了會計信息的準確性和及時性要求。這些扣款中有些是暫時性以保證金名義扣押，也有以罰沒性質的永久性扣除。大量的醫保結算扣款不能收回或不能及時收回，非常不利于醫院的資金管理。
2.醫院醫保部門和財務部門缺乏信息溝通。
醫院的醫保部門和財務部門是獨立的兩個部門，但是往往因為醫保資金管理問題有較多業務交叉。醫保部門負責與醫療保險處接觸，致力于收回醫保欠費；財務部門負責對醫保費用的發生及收回進行會計記錄。大多數醫保部門人員對醫保欠費的會計處理不了解，以至于只關心金額收回的問題。而財務人員因為對醫保信息的不了解，在進行會計處理的時候只能依據醫保部門提供的數據，對于收回醫保欠費項目明細，扣款情況不甚了解，通常只能進行表面的會計錄入，不能對醫保欠費進行系統的管理。
3.醫保賬務處理混亂。
由于醫保賬務處理沒有規定的方法或準則約束，在賬務處理方面醫院多采用不同的記賬手法。財務部門出現醫保賬混亂的主要原因主要有以下幾個方面：
（1）市直醫保處下設各個縣區醫保處，且醫保范圍涉及職工醫保、居民統籌及農村合作醫療，或再細分為普通醫保、生育醫保、工傷醫保、離休醫保等門診費用及住院費用部分。
這導致醫保資金來源增加，資金種類繁復?？颇吭O置不詳細，賬務錄入不準確等顯然會造成賬務處理混亂。財務人員對醫保進行賬務處理主要依據醫保部門報賬明細，由于不能及時獲知醫保信息的更改，極易出現科目錯入情況，也會產生賬務混亂的情況。
（2）醫保欠費無法及時收回。
費用的發生往往先于資金收回，財務核算時通常先掛賬，再根據資金收回按月份沖銷。這些核算依據來自醫保部門要回的款項，偶爾有跳月甚至跳年度收回的資金，導致在核算時間上不連貫致使賬目不清晰。醫保結算扣款或財政赤字導致的無法全額撥付，這使得財務人員在進行賬務處理時往往會出現發生欠費與收回金額不等的情況，這些差額有些是暫扣款項，有些是罰沒款項，也有些是無款撥付。財務人員處理這些問題通常沒有一個明確的準則約束，處理方法往往不盡相同，這也同時違背了會計信息可比性及準確性要求。
（3）無法收回的醫保欠費不能清楚反映。
由于醫保結算的時間差與資金撥付的滯后性，往往前一年度的欠費在后兩年中仍有收回的情況，且大部分醫保欠費是無法全額收回的，產生的差異無法直觀地反映在賬目中。
（4）醫保結算流程往往是醫保部門先開據醫院的醫療收據，而后資金到賬時再到財務部門報賬。
醫院的醫療收據作為有價證券存放于財務部門，而使用時一般進行連號登記。醫保部門因為需要到不同醫保處結賬，醫保入賬不連貫導致票據號混亂。不利于有價證券的安全及管理。
二、建議
1.加強醫院內控管理，權衡醫院收入與醫保政策規定。
針對出現的醫保結算扣款應及時查明原因，將扣款分攤到各個責任中心，計入各自成本。這在一定程度上形成醫保政策約束，可以減少審核扣款。減少醫院資金損失。
2.建立定期對賬制度。對賬務不相符情況及時溝通處理。
不僅可以增加醫保賬務錄入準確性，醫保部門人員在與社會醫療保險處對賬結算中更有針對性。
3.合理設置會計科目，清晰反映醫保資金收回情況。
財務部門應對醫保費用按各地區實際情況劃分明細，醫保資金收回按對應科目及時入賬沖銷欠費。及時處理醫保未收回欠費，對發生的醫保結算扣款區分暫時性扣款和永久性扣款。對暫時性扣款采取先掛賬，實際收回后再沖銷；對確定無法收回的欠費由相關負責人確認簽字后計提壞賬準備。準確反映醫院醫保欠費的賬面價值，防止虛增應收醫療款造成醫院資產的虛高。建議開具醫療收據結算醫保欠費時可采用預借票據方式。開具發票時即入賬，待資金收回時沖銷借款。此方式不僅能保證有價證券的使用安全，也可在一定程度上約束醫保催款人員，積極推進醫保欠費的收回工作。
三、總結
論文關鍵詞：醫院，應收帳款管理
隨著社會的發展，我國社會保障體系日臻完善，城鎮醫療保險的全面實施和新型農村合作醫療的全力推廣，基本解決了“看病難”的問題，人們有病必醫、有病必治的意識得到了強化。雖然醫院每年業務量持續增長，但同期不可避免地出現了一個新的問題——醫療應收帳款，這已漸漸成為了影響醫院經濟收支良性循環和正常運作的最大隱患。因此，加強醫療應收帳款的全程管理，已成為各大醫院一個刻不容緩的公共課題。
1.醫療應收帳款的含義及風險
1.1醫療應收帳款的含義
醫療應收款項，是構成應收醫療款周轉率的兩個指標之一，是指醫院與其他單位或個人之間因醫療服務或其他款項往來而發生的債權，包括應收在院病人醫藥費、應收醫療款和其他應收款。
應收在院病人醫療費是指醫院因為提供醫療服務活動，應該向接受勞務供應的單位和個人收取而尚未收取的款項。
應收醫療款應收帳款管理，是指應收醫院門診病人和已經出院的住院病人所發生的醫藥費用和其他應收未收的醫藥費用。
其他應收款，是指除應收在院病人醫藥費和應收醫療款以外的其他各種應收、暫付款項。
1.2醫療應收帳款的風險
醫療應收款的實質是城鎮職工醫療保險及其他單位或個人對醫院資金的占用，這無疑會給醫院經濟運行帶來隱性和顯性風險。主要體現在一是增加了醫院資金占用，降低醫院的資金使用率，使醫院效益下降；二是虛增醫院當期業務收支結余。由于醫院的記賬基礎是權責發生制，應收帳款的存在導致醫院賬面利潤的增加，而實際沒有如期實現現金流入；三是容易造成醫院資產不實。應收賬款在資產負債表中，構成了醫院總資產的項目之一，無法真實、實時地反映醫院的資產；四是加速了醫院的現金流出cssci期刊目錄。醫療應收帳款時間長了，極易發生壞帳損失。事實上，各地醫院應收賬款大部分都轉化為“壞帳”，從金額上看，每年少則幾萬，多則上百萬。
2.醫療應收帳款形成的誘因
醫院應收賬款額度居高不下的原因多種多樣， 既有行業的特殊性， 也有公立醫院的特殊性。
2.1職能不明確。公益性醫院承擔著部分政府職能，對“110”、120” 和群眾送來的交通肇事、打架斗毆等傷員，醫院必須全身心地投入搶救治療，但肇事者和受害者都不愿支付醫療費用，到事故責任明確前無人負責清算欠費，甚至于責任明確后，有些確實無力支付醫藥費，有些存在著拒不支付醫療費用的情況，這一般占醫院欠費的30%～40% 左右。
2.2低收入人群的住院治療。社會貧困居民及外來打工人員，因病致貧，造成生活十分困難，長期無償還能力所欠下的醫療費用。
2.3醫療保險制度導致醫療應收帳款的形成。醫療保險政策規定應收帳款管理，門診特種病和住院治療的費用由病人和醫?；鸸餐袚?，醫?；鸪袚t保范圍內的合理費用， 其余費用由病人承擔。病人承擔的費用在病人出院時結清，而醫保基金承擔的費用在病人出院時由醫院墊付，再將費用明細上傳醫保中心，待醫保中心審核后通過銀行轉賬返還醫院。醫?；鹬Ц兜目铐梽t成為醫院應收醫療款的一部分， 納入應收醫療款來管理。
2.4醫療事故與醫療糾紛所致。發生醫療事故、醫療糾紛時，有些病人家屬無理取鬧，提出過分要求，與醫院的爭吵，嚴重影響醫院的正常運轉，加上醫療鑒定結果所需時間比較漫長，一些醫院為了息事寧人，醫療費用往往是不了了之，從而導致應收醫療款的發生。
3．加強醫療應收帳款管理的措施
3.1 完善內部監管制度
應收賬款的管理是一個系統工程，分成事前防范、事中監控和事后催收三個階段， 需要醫院內部各部門間的密切配合， 形成一個完整的應收賬款監管體系。其中， 財務部門是應收賬款的主管部門，各臨床科室、醫技科室為應收賬款的責任單位。
3.1.1實行預收治療金制度。病人在辦理入院手續時，財務部門就應該按照不同“病種”預設的額度金，嚴格督促足額交納， 能在最初階段預防欠費的發生，控制應收賬款規模，也能減少病人入院后“催費難”、出院后“追費難” 的問題。對于不愿交清預設額度金的病人，財務收費部門工作人員必須進行耐心解釋，盡量爭取足額收取。
3.1.2推行動態監管制度。病人在院期間應收帳款管理，則需通過多部門的合作，形成橫向管理網絡和縱向管理階梯，對應收賬款規模進行動態跟蹤監督。門診或住院收費管理人員每天獲取得應收賬款的信息，將欠費項目、金額及欠費病人個人信息等情況及時反饋給臨床科室。主管醫生、護士隨時了解當前收治病人的費用情況，及時病人或家屬溝通聯系催收，并將情況及時報與科室主任，形成醫生、科主任分級控制的制度cssci期刊目錄。為了盡量減少應收帳款的發生，可實行預估醫療費管理，部分檢查、治療實行先付費、后消費。同時，對于不同類型病人拖欠的醫療費用，采取分級授權、分級審批的制度。由科室填報欠費病人處理通知書， 寫明病人欠費原因， 申請處理方案， 由科主任簽署意見，上報醫教科、財務科批準；如遇病情危急需特別處理的病人，科室可填寫病人綠色通道通知書， 直接報主管領導批準。
3.1.3健全出院終審制度。完善并健全出院病人醫藥費用最終審核制度， 病人出院結賬由專人按照病歷對照收費項目，逐項進行審查、核實、簽字后， 結賬人員方能辦理出院手續。這樣可以杜絕住院期間有關醫藥費用的錯收、漏收，做到不多收、不錯收、不漏收。
3.2 加強考核督查
實施終結考核與動態考核相結合的方式，一方面，將收現指標納入對財務部、臨床科室、醫技科室及其他相關部門的考核，由于內部控制疏漏而產生的應收帳款將成為考核科室、部門業績的負指標， 直接影響考核結果，并與經濟利益掛鉤。另一方面， 縮短應收賬款監控時間應收帳款管理，根據各科室平均住院日統計應收賬款明細， 對各科室產生的應收帳款進行動態的考核，促使各科室能抓住收回應收賬款的先機。
3.3提升管理人員職業素養
應收賬款管理人員的素養直接關系到全院應收帳款產生和轉型，必須不斷加強管理人員隊伍建設。一是要堅持把好“進口關”，對于從事應收帳款管理的人員，必須要求熟悉病房業務，能熟練收集恰當的信息并進行分析和處理， 善于應付多變的外環境，并且具有良好的忍耐力和意志力。二是要加強全面培訓，經常對應收賬款管理人員開展相關知識的培訓，使其能及時更新知識，掌握財務管理、會計、心理學和社會學等方面的知識，拓展和改善知識結構。三是要定期業績考評，開展評比活動， 互相交流心得， 使催款、收款程序化，促進全院應收帳款工作的管理。
參考資料：
［1］卜尚松、王立剛、張燦泉，《公立醫院應加強醫療欠費的內部管理》［J］，《中國衛生資源》2008年第11卷第4期
［2］李田軍、王軍，《淺談醫院應收賬款風險管理》［J］，《財會通訊》2007年第12期
［3］孫新芬，《加強醫療欠費的管理》［J］，《基層醫學論壇》2008年第12卷5月上旬刊
論文摘要：通過文獻資料分析等方法探討中國醫療保障體系現狀，剖析中國醫療保險制度改革和醫療保障事業發展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫療保障體系的有效途徑及政策建議。認為，要使我國醫療保障體系現狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴大中國城鄉覆蓋面，仍是推動醫療保險體系不斷完善的當務之急。
一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參?；颊叩牟粷M。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。
(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
（一）公費醫療模式計
劃經濟體制下，普通高校都是公辦的，因此此文中狹義的“大學生”定義只滿足了當時特定環境下的大學生醫保需要。當時常州市僅有公辦高校四所，資金來源是“根據一定的年人均標準和學生人數，國家給予相應數量的撥款”，公費醫療實行屬地管理，經費由當地財政部門統籌撥付，省地級公辦高校公辦生生均撥款40元/人.年。對于不受國家保障的職業院校，沒有國家撥款，全靠學生自己買保險。沉重的醫療負擔使學校和學生都不堪重負，一旦有學生不幸染上重病，就會將學校當年的公費醫療撥款用盡。
（二）公費醫療加商業保險模式
隨著大學教育由精英制向大眾型的擴展，高校招生規模不斷的擴大，物價的不斷上漲，高校的公費醫療已經遠遠不能保障大學生正常住院開銷，部分地區的財政因不堪重負，停止了公費醫療制度。面臨這種情況，常州市的四所高校普遍使用了公費醫療加辦理商業保險的方式來解決這一困境。公費醫療僅用于學生在校內醫務室門診看病，如學生發生較大的意外須住院治療，則選擇由商業保險來承擔醫療費用。為保障學生的利益，部分高校(河海大學常州分校)就采用了新生入校即買入四年的商業醫療保險的方式，在連保上有一定的保障，常州工學院則通過與多家保險公司簽定合同的方式，通過多家保險公司之間的競爭來保障學生的利益。但商業保險畢竟是以贏利為目的的機構，在大病報銷的手續上和審核程度上都有較為繁雜的要求，同時報銷的周期較長而且有大病報銷的最高限額（6萬元）。這對目前不斷高發的白血病等重癥猶如杯水車薪，常工院教職工和全體學生曾兩次為身患白血病的學生捐款救助。
（三）大學生納入城鎮居民醫療保險社會保險的模式
國內有些專家對大學生醫療制度不斷的探索，在推進新的醫療制度過程中提出自己的個人見解的一些論文，李潔《高校醫療保險現狀及改革》醫藥世界2006（6），《高校大學生公費醫療改革的探討》連利，李林2008.6（4），2008年10月25日，國務院辦公廳下發了《關于將大學生納入城鎮居民醫療保險試點范圍的指導意見》，大學生作為社會的一員被正式納入全民醫保的范圍。大學生醫保在2009年江蘇省內全面開展，常州市內的高校（包括高職高專）全部納入常州市大學生醫保的范圍。
二、大學生醫保的存在優勢
目前大學生醫療保險制度具有一定的實施優勢，表現為以下幾個方面。
（一）能夠保障資金的有效供給
基金的籌集采取多供給、合理分擔的方式，即國家、學校、個人和社會多方共同籌資，有利于保證資金的有效供給，同時制度本身的強制性又具有保障基金穩定的作用。依據目前常州市大學生人數測算，納入大學生城鎮居民醫保的人數大約10萬余人，目前年個人繳納標準60元/人.年（不包括財政補助金額）。并且低保的學生由財政買單，省去了這部分學生的后顧之憂。每年足額的資金能保障大學生醫療報銷比例。
（二）擴大了大學生參保醫保的范圍
大學生公費醫療的保障范圍僅為公辦高校公辦生，商業保險因保險其性質，不能強制參保導致大學生參保率不高。大學生城鎮居民基本醫療保險的參保范圍為全市內全日制高等學校（含民辦高校、獨立學院、成人高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可?。有效的保障了所有在校大學生的醫療衛生需要。體現了教育公正，人人平等原則。
（三）新制度在統籌支付方式，生病住院的醫療機構的選擇上靈活性較強
公費醫療指定門診必須在校醫務室看，住院也指定了相應的醫院，導致門診、住院機構的選擇比較單一。新制度籌資方式多元化，完善醫療費用支付方式，統一明確報銷范圍，一、二級醫療機構起付標準為300元/次；三級醫療機構起付標準為600元/次；起付標準以下由個人承擔。起付標準以上至最高限額的醫療費用，三級醫療機構就診的，由居民醫保基金支付85%；在一、二級醫療機構就診的，由居民醫?；鹬Ц?5%。使學生可以根據病情需要選擇任意一家公立醫院就診，且個人承擔的治療費用較為合理。通過對常州市四所本科高校部份大學生的問卷調查，大學生對目前的大學生醫保滿意度比較高。
三、大學生醫保目前發現的一些問題
目前大學生醫療保險制度雖然具有一定的優勢，但在實施過程中也發現一些問題和不足，具體如下：
（一）校醫院醫療服務的質量有待提高
根據調查，學生普遍認為學校在保障學生健康方面首先是提供便捷的基本醫療，其次是經辦報銷手續，政策實施四年來，在轉診、住院等就醫行為上，某些院校及醫療機構存在利用政策鉆空子的現象。有30%的學生抱怨校內醫療機構服務質量差的情況，需加強就醫行為的監督。
（二）實習期、寒暑假發生的醫療費用報銷不便
目前的大學生醫保規定大學生在實習期及寒暑假發生的醫療費用如需在學校所在地外就診的由個人先行墊付，回到學校后再進行報銷，目前在校的部分大學生因家境貧困，而現在醫療費用比較高，造成了較大的經濟負擔。
（三）對大學生因各種原因造成的人身死亡事件賠付存在盲點
隨著人類文明程度不斷的發展，社會開放程度在不斷擴大，大學生再也不是關在“象牙塔”里的學子，他們在不斷走入社會，參加各種社會實踐活動，雖然學校會在各種方面對學生進行自身保護的教育，但難免會有死亡的意外發生。大學生醫保理賠主要在門診和住院費用，在意外傷害導致死亡理賠上是個盲點，容易導致學校與學生家庭的糾紛。
四、對目前大學生醫保政策的建議
（一）建立大學生居民醫?；鸸芾淼谋O督機制以保障基金的正常運轉
目前大學生醫療保險基金全部為住院和門診統籌基金，納入常州市財政專款專用。任何機構和部門不得挪用此基金。保障大學生城鎮居民醫保基金使用原則為當年收支平衡，不應當有過多結余，按發達國家醫?；鸾Y余比例不超過10%比例控制大學生醫保結余，真正做到醫保基金使用效率最大化，確保資金用于解決大學生看病的問題。
（二）不斷推進基本醫療保障法制建設
我國由于社會保障起步較晚，社會保障也是近幾年才才逐步完善，大學生作為社會的特殊群體，大學生醫療保障在試點推進的基礎上，有關部門應盡快出臺大學生醫療保障的條例，在強制實行大學生參保，各地醫保收費標準及支付等方面定義各部門之間的權利義務。在財政財力允許的情況下，不斷提高財政補助的水平，進一步改善醫療保障水平提高醫療報銷比例，擴大醫療保障范圍，減輕參保人員的個人負擔。
（三）提高門診的報銷比例
目前常州市大學生醫保門診報銷200-1500之間屬醫保費用的報銷45%，遠低于住院報銷平均75%以上的報銷比例，導致部分門診費用在2000元以上的不需住院的同學經衡量后門診改為住院，其最終結果是導致醫療費用的浪費，不利于節約衛生資源。
（四）要求大學生強制參保并鼓勵商業醫療保險發揮補充作用
大學生強制參保在基本醫療保險制度比較完善的發達國家已經用制度的形式制定下來，在美國和德國大學生入學要憑借保險來注冊。在常州的四所本科高校中，河海大學和常工院除了參保大學生城鎮居民醫保外，在基本保險的盲點學生意外險和死亡喪葬賠償上用商業保險作為補充，較全面的保障了學生利益。政府應給予商業保險政策支持，規范商業保險市場，建議商業保險公司積極開發適合大學生的新險種，同時高校也應鼓勵商業保險的推行，提高大學生參保率。
（五）提高大學生的保險理財意識
提高大學生的保險意識迫在眉睫，有調查發現當下的大學生對商業保險不了解的高達52.9%，比較了解的只占4.62%，這一結果與目前的醫保制度背道而弛，這就要求學校在宣傳上下工夫，通過海報宣傳，知識講座，校園論壇，網絡宣傳等各種形式的宣傳手段使保險觀念深入人心，培養學生的理財觀念，讓學生充分理解社會保險具有共同分擔風險、社會互助的功能，使廣大學生學會合法使用醫療保險。
（六）跨省醫療的聯保
1.1參加新型農村合作醫療制度的對象。除已參加城鎮職工基本醫療保險制度的人員外，其他本村在冊農業人口均可以參加新型農村醫療。對符合上述條件的人員，已參加了商業保險，也可以參加新型農村合作醫療。
1.2基金的籌集標準。每人每年40元的新型合作醫療基金由縣級市財政、鄉鎮財政和村集體經濟和農民個人四方籌集。縣級市財政、鄉鎮財政按實際參加人數給予每人每年20元支助;村集體經濟按實際參加人數給予每人每年5元支助;參加合作醫療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農民其個人繳費部分由縣級市財政和鄉鎮財政各分擔10元;殘疾人其個人繳費部分由縣級市殘疾人聯合會負責解決。
1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農醫辦定期結清合作醫療基金收支帳目，列出詳細清單并發到鄉鎮人民政府，由鄉鎮人民政府農醫辦負責在該村村務公開欄上公布。
1.4醫療補助的比例。參加新型合作醫療的人員，在市內醫保定點醫療機構住院所花費的醫療費用(符合補助規定范圍內的)按下列標準，以分段計算的辦法予以補助:500元(含500元)以下的部分不予補助;501一3000元的部分，可補助20%;3001一6000元的部分，可補助30%;6001一10000元的部分，可補助40%;10001元以上的部分，可補助50%。在臨安以外醫保定點醫院診治的，則按上述標準的%%進行補助。多次住院可以累計。最高補助金額為20000元。
1.5門診藥費的報銷。參加合作醫療的人員，在醫保定點的鄉鎮衛生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當場結報10%。此部分費用不再列人上述分段補助范圍進行補助。
1.6辦理醫療費補助的手續。在結算周期內(結算周期為一年)發生符合規定可補助的醫療費用，將診治醫院原始發票(包括費用明細帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫療證、本人身份證送至鄉鎮人民政府農醫辦，由鄉鎮人民政府農醫辦代其辦理。
2實施情況:以對浙江某村的分析
2.1成績分析。
2.1.1農民參加新型農村合作醫療的熱情很高。該村1504人，總參保人數為1397人，參保率為93%。
2.1.2該村已享受到新型農村合作醫療補償的農民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農民報銷過醫藥費，累計報銷總額25892.11元。
2.1.3農民群眾表現出了很高的熱情。在詢問農戶“你對這項工作的滿意程度如何?”時，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調查農戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農戶表示“明年肯定不參加”。
2.2問題分析。
2.2.1宣傳深度不夠制約農民參保率。農民對于新型合作醫療制度的認識還比較模糊，對涉及切身利益的規定和制度把握不準。調查結果顯示，只有46%的農戶知道“醫藥費報銷所需要的手續”，20.8%的農戶則根本不知道。70%的農戶回答“有點清楚”或“不清楚”“報銷的醫藥費金額是怎樣計算的”。門診和住院報銷的比例的區別造成農民對合作醫療報銷的期望值與實際報銷額之間產生了出乎想象的差距;還有的農民擔心參保后生病住院不能按章兌現補償，擔心資金被挪用，這都降低了參保率。
2.2.2制度設計不夠完善，影響了農民的受益面和受益水平。農民反映較多的有四個方面問題:一是報銷比例偏低。補償少，農民自己承擔的費用還是偏重;二是醫藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學。起付線定得太高，農民擔心小病不受益，影響農民的參保積極性，封頂線定得太低，農民擔憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報銷手續太繁雜。特別是轉院的需要經過層層環節，農民意見較多;四是關于定點醫院的規定限制了農民選擇醫院的權利，不利于各醫療單位醫療水平和服務質量的提高。
2.2.3定點合作醫療機構的藥品價格高于市場藥店，農民反映較為強烈。當前農村醫療費用中，藥品費用一般占到75%一85%。定點醫院相當一部分藥品價格大大高于市場藥店。參保農戶發生的藥品費用在獲得合作醫療報銷后，仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農民參加新型農村合作醫療的積極性。
3思考和建議:加強行政監督，建立制度的良性循環機制
3.1加強組織領導，強化宣傳教育工作。要統一思想，加強對農村合作醫療的組織領導和宣傳教育工作。新型農村合作醫療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關鍵是我們的工作能否得到群眾的認可和信任。要面向社會宣傳，擴大社會各界對農村新型合作醫療的認知度，鼓勵社會捐獻、多方籌集資金。
3.2完善制度設計，實現制度創新。要及時深入了解和分析農民對新型農村合作醫療制度存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，完善制度設計。要擴大門診的報銷范圍，調動農民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎上，通過分析研究，及時調整補償標準，以提高農民受益程度;要逐步降低并有效控制定點醫療機構的藥品價格，最大限度降低藥價。加強醫務人員的職業道德教育，杜絕人情方、大處方及重復檢查等，切實減輕農民醫療負擔;要因地制宜對婦女及兒童等農村特定群體提供幫助，對一些農村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對當年沒有發生醫療費的農戶提供免費體檢。
3.3改善農村醫療機構基拙條件和服務模式，減輕農民就醫負擔。調整優化農村衛生資源，加快服務模式改革。發揮市場機制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農村醫療衛生事業。重點加強鄉、村兩級醫療機構建設，逐步配套必要的醫療衛生設備，合理調整優化農村衛生資源，加快改進鄉村衛生機構服務模式，加快開展農村社區衛生服務。增加農村衛生投人，加大衛生支農。鼓勵優秀的醫學院校畢業生到農村衛生院工作，不斷提高鄉、村衛生機構的醫療服務能力和水平。
3.4建立系統的行政監督，實現網絡化管理，提高管理效率。新型農村合作醫療涉及到資金管理的政策，不可避免地會遇到資金的收、管、用方面如何透明和公開的問題。要建立農村合作醫療信息化管理平臺，實現農村合作醫療信息化和網絡化管理。面對龐大的參保群體，必須實行信息化和網絡化管理，將鄉鎮農醫辦設在衛生院大廳，農民就醫在掛號窗口繳費，另一個窗口報銷，審核工作由計算機自動進行，一人次報銷幾分鐘即可完成。這既增強了資金運作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工審核報銷的弊端，確保數據準確，方便農民報銷。
【論文關鍵詞】財務電子信息；失控原因；預防措施
隨著計算機技術的廣泛應用，利用計算機犯罪的現象時有發生，因它能給操作者帶來直接的經濟利益，尤其在財務領域這種狀況就更為嚴重。醫院財務電子信息作為會計電算化的一個分支，究竟采取怎樣的控制措施，才能杜絕這些行為的發生呢？
一、財務電子信息失控現象及原因
財務電子信息化是指醫療機構廣泛應用現代信息技術，有效開發利用信息資源，建設和發展先進的財務信息化設施，不斷提高財務管理水平。目前，醫療機構財務信息化內容主要包括藥品、門急診掛號、門急診劃價收費、住院病人入出轉、住院收費、物資、設備、財務會計和經濟核算管理等財務電子信息系統模塊。
(一)門急診收費失控
門診收費人員沒有將全部的門診收入上交，而是只交納了其中的一部分。這種現象為什么會發生呢？主要原因有：1.醫院所使用的收費系統軟件設計不完善。醫院的收費人員每日下班前要結賬交款，而交款的依據是收費日結表，此表要收費人員每日工作結束后，按規定的步驟——生成、結賬、打印來完成，不允許報表生成后到結賬前再有費用發生，如果有費用發生的話，這部分費用就無法反應到日結表中，而是在每日的明細表中才有反應，但明細表又不作為交款的依據。2.審核制度不完善。上述情況的發生，如果醫院出納人員在收取門診收費人員交款時，不只以日結表為依據，而是將電腦里的明細表與日結表同時進行核對，就不會有門診收費人員的貪污行為發生了。
(二)住院退費失控
住院處工作人員隨意減、退住院病人費用，與住院病人勾結從中漁利。造成這種現象的原因：1.授權制度不完善。住院處一般工作人員不應有此權利。如果有，也應該通過層層授權來完成。比如財務負責人授權于住院處負責人，住院處負責人再授權于住院處工作人員，這樣犯錯誤的機率就很小。2.審計人員工作不到位。不能按每月抽查病人退費明細，與病例進行核對，查看退費的真實性。
(三)藥房藥品管理失控
住院病人使用藥品隨意更換，住院病人明細表中所列藥品，已不是病人住院時真正使用的藥品，這種現象主要發生在參加各種醫療保險的病人身上。通過藥品更換，將醫保病人不可報銷的藥品(一般是丙類藥品)更換成可報銷的藥品(一般是甲類藥品)，套取國家醫保資金，使社會醫保基金入不敷出，給國家財政帶來巨大壓力。參與者一般是藥房財務人員、病區醫務人員、患者。造成這種現象的原因是：1.信息系統軟件設計不完善。2.不相容職務沒有相互分離，進藥、發藥、退藥、藥品盤虧盤盈由同一人完成，沒有互相牽制分工。
(四)財務報表數據失控
財務報表要真實的反映一個醫院整體經濟運行情況，但經過調整后的財務報表其真實性已不存在，上級主管部門、財政部門通過這樣的報表得到的數據已帶有很多的人為因素。其原因：1.財務軟件設計有缺陷，生成報表的模版可隨意改動。2.外部審計人員審計水平、審計方法有限，對此類錯誤行為無法發現，就很難查處。
二、財務電子信息失控的預防措施
(一)門急診收費失控預防
針對門急診收費系統失控的現象，主要措施：1.完善收費系統軟件。購買軟件前要進行認真的調研、進行小范圍的試驗，從源頭上盡量做到完善。2.提供至少兩種不同的方式統計數據。通過HIS系統收費，不同于手工收費，直觀性較差。怎樣才能確保收費人員將全部收入已上交醫院了呢？并不是選擇了自認為比較完善的收費軟件就保了險，還不能忽視制度管理。有些問題是軟件開發人員和管理人員都還沒有發現的，而最先發現問題卻是從事此項工作的收費人員。因此采取從不同的數據來源取得數據，生成可以互相印證的幾張報表，就可以很大程度上避免此類情況的發生。
(二)住院退費失控預防
主要方法應是不相容職務相互分離和授權批準控制。這是確保財務電子信息化內部控制有效實施之一。應用專門的授權模塊，合理設置崗位，明確相關崗位的職責、權限，確保不相容職務相互分離，從而加強制約和監督。
(三)藥房藥品管理失控預防
造成藥房藥品管理失控的原因是多方面的。對于病人通過換藥可以達到既使用了醫保目錄以外的藥品(通常是進口藥品、價格高昂的藥品、保健藥品)，又不影響自己的報銷比例；對于病區通過換藥可以留住病人，病人多住一些時間病區就可以多獲得一些收入，以達到兩全其美的效果，但吃虧的是醫院和國家。對于這種情況的控制應采?。?.加強思想和道德品質的教育，不要為了個人和小集體的利益而損害醫院的形象和國家的利益。2.完善授權管理制度，涉及退藥的請示必須由病區主任和藥房主任雙重審批。3.加大內審力度，選派計算機水平較高的審計人員從事此項工作，一經查實嚴肅處理。
(四)財務報表數據失控預防
醫療單位要想保證財務電子信息真實、準確、安全、完整，每一項控制措施都不是孤立的。每所醫院財務電子信息運行既有共性又各不相同，這就要求管理者在工作中不斷地發現問題，及時總結經驗，嚴格執行衛生部頒布的《醫療機構財務會計內部控制規定》，使醫療機構的財務信息良性運行。
財務報表數據模版改動的問題關鍵也是不相容職務相互分離和授權控制。財務軟件使用初始就涉及到授權和分工的問題，財務科長可以作為電算主管，對財務軟件有使用修改模板權。但在分工時必須遵守不相容職務相互分離原則，制作憑單和賬目的人就不應有修改模版的權利，以保證數據的準確性、安全性。
在這種情勢下，醫聯體的誕生就是一種試圖走出社區醫療困境的探索。很多醫院甚至地方政府，不遠千里，尋求大醫院或知名醫院為支撐，哪怕僅僅是掛個牌子。目前的合作模式大致可總結為以下四種：醫院支援社區模式、院辦院管模式、托管模式、松散型模式。
衛生部并沒有確定哪一種模式是符合中國社區醫療發展的固定模式，而是鼓勵各地積極探索，也就是我們提出的大醫院支持小醫院的政策驅動?！按笫譅啃∈帧钡暮献髂Ｊ轿幢夭缓?，這是計劃經濟模式最具優越之處。但是在目前市場經濟的大環境下，由于地方政府對醫院的投資不足，且醫院的籌資渠道不同，因而各懷鬼胎，效果就會差強人意，達不到預想效果。政府雖然已意識到，社區醫療借大醫院之勢謀發展的初衷遭遇阻礙，但卻無計可施。
究其根源，中國醫改存在三個致命弱點：一是缺乏理論性的研究與支撐，因而想到哪兒做到哪兒；二是政策不配套；三是資金不到位，其中也包括購買服務的資金。
試想在市場經濟的環境中，醫院主動尋求發展的目的是什么？醫院相應政府的號召，發展社區的動力又是什么？直白地講，就是尋求自身勢力范圍的擴張。現如今，中國的醫療大環境就如同《三國演義》在醫改時期的演繹，作為被動擴張的公立醫院明顯缺乏協作動力。雖然政策上鼓勵各地政府積極探索，可是政府相應的配套支持資金卻沒有完全到位，而在目前的政策環境下，公立醫院正值在市場中的奔跑時期，現有幫扶社區的合作模式卻需要公立醫院自籌人力、物力、財力，且投入后的回報并不能及時顯現，公立醫院的協作積極性有可能高漲嗎？
缺乏相應的考核機制，也讓醫院與社區衛生服務機構的協作關系流于表面。大部分地區均缺少醫院與社區分工協作的質量控制和監督考核機制，對大醫院也缺乏有效的制約和相應的激勵措施。部分地區分工協作的考核結果與醫院的年終考評和獎懲的相關性不強。這些都影響了醫院領導參與分工協作的積極性。對于到社區衛生服務機構幫扶的醫生來說，大部分公立醫院都缺乏相應的監督考核和激勵約束機制，故醫生只重視在本院期間的醫療服務。
雙向轉診的下轉難，也是社區醫療機構借勢發展遇阻的原因之一。有的公立醫院為了應付醫改任務，把門診搬到社區，甚至只在社區登記，但最終還是把患者虹吸至醫院本部診治，將其作為醫院創收的另一途徑。此外，雙向轉診缺乏規范的轉診標準、醫院和社區利益劃分不清，以及手續繁瑣等原因，都令此政策的實施困難重重，也給居民帶來了不少麻煩。
而政府的一些領導者更是尚不清楚辦好社區醫療的重要性，只看重經濟效益，因此對發展社區醫療的積極性不高。市場是非常殘酷的，而操作市場的人是非常現實的，并非一句口號就可以動員千千萬萬的醫護人員下基層。
各司其責謀發展
針對以上問題，我認為有三個基本問題亟待解決。
首先，政府主導是關鍵。社區衛生機構提供的是公共衛生和基本醫療服務，不管從倫理學還是經濟學上，這些都是政府才能提供且必須提供的服務。因此，政府必須履行自己的職責，而不能將此職責轉移給醫院。實踐也證明，凡是政府發揮主導作用的地區，各部門之間就能妥善協調；只要在政策和資金上能夠滿足必要的支持，公立醫院的積極性就能體現出來。如此一來，公立醫院與社區衛生服務機構的協作將更加順暢，公立醫院的任務也得以圓滿完成。
在廣東，社區衛生服務發展較為突出的地區，比如深圳福田、佛山禪城、順德等地，之所以發展得好，在于政府對社區衛生的職能定位準確。社區衛生服務機構清楚自己的任務和職責一一解決社區居民的公共衛生和基本醫療問題。這一定位也決定了社區衛生服務機構的發展應當是“小而實”，而非大型公立醫院的“大而全”，從而落實了醫改所提出的“小病進社區”。
其次，政策引導是手段。雙向轉診是多年來社區衛生服務的短板，衛生、醫保部門應相互協調，制定醫療保險制度與雙向轉診銜接的政策，制定轉診標準，以及拒絕轉診的處理標準。
隨著醫保覆蓋面的不斷擴大，一些社區衛生服務項目，尤其是康復醫療項目，也列入醫保范疇，從而吸引社區居民在社區看病，從最根本上解決老百姓“看病難”的問題。
再次，人才培養是基礎。在日本，醫學生畢業后必須進行臨床研修，在研修計劃中還明確了研修時長和地點。其理念是培養醫學生的初級衛生保健能力，并將此作為培養醫生的一項制度。此模式值得學習，因為社區培養的不是傳統意義上的專家，而是“社區服務專家”，也就是說培養的人才要“下得去、留得住、用得上”。
當然，培養人才離不開政府投入，真正地變鼓勵為吸引，才是解決之道。在收入待遇上，要給予保障，并以健康績效作為考核標準。只有政府為社區衛生服務人員的工資買單，才能讓其安心工作，并從降低醫護人員的技術性收費方面，減少居民的看病費用。目前實行的“10元醫療服務費”是一個沒有吸引力的政策，將來培養的全科醫生下不去，即使下去也會離開，因為他們的勞動沒有得到社會的尊重。在職稱晉升上，也要給予傾斜，譬如降低論文和課題數量的標準。
我院是2008年由市政府批準在衛生局組織下，由兩個具有獨立資質的醫院合署辦公形成，并與市第一醫院實行集團化管理的醫院。市精神衛生中心、市五官醫院與市第一醫院實行集團化管理后，真正實現了人才、技術、設備和管理的資源共享。它的誕生標志著我市醫療衛生資源整合又邁出了堅實的一步，使兩個十分落后的?？漆t院獲得新的生機，為我市醫療衛生事業的蓬勃發展續寫了精彩華章！
我院建筑面積1.9萬平方米，現有職工555人，副高職以上專業技術人員84人，碩士研究生15人，開放床位500張，年門診量近12.5萬人次，收入院病人8500人次。2011年業務收入達到了5430萬元，是整合前的2.4倍，凈資產翻了一番！醫院領導班子開拓創新、銳意進取，帶領全院職工內強素質、外塑形象，秉承“質量立院、依法治院、勤儉辦院、科技興院”的辦院方針，深化醫藥衛生體制改革，全面提高醫療質量和服務質量，為鶴城百姓提供強有力的健康保障。
我院建筑面積1.9萬平方米，現有職工555人，副高職以上專業技術人員84人，碩士研究生15人，開放床位500張，年門診量近12.5萬人次，收入院病人8500人次。2011年業務收入達到了5430萬元，是整合前的2.4倍，凈資產翻了一番！醫院領導班子開拓創新、銳意進取，帶領全院職工內強素質、外塑形象，秉承“質量立院、依法治院、勤儉辦院、科技興院”的辦院方針，深化醫藥衛生體制改革，全面提高醫療質量和服務質量，為鶴城百姓提供強有力的健康保障。
一、全面加強醫院領導班子及中層干部隊伍建設，提高醫院管理執行力
一、全面加強醫院領導班子及中層干部隊伍建設，提高醫院管理執行力
1.加強領導班子建設，發揮領導班子核心作用。2009年在市衛生局及總院的監督下，精神五官分院按照公開、公平、公正的原則，組織了行政班子成員及中層干部的競聘工作，完成了黨、政、工、青四個班子的組建工作，為醫院改革與發展奠定了堅實基礎。醫院十分注重班子建設，各項工作制度健全，議事規則明確。院長率先垂范，嚴于律己，以身作則，寬以待人，領導班子團結務實、開拓創新。堅持定期召開班子民主生活會，廣泛征求黨內外群眾意見，廣納賢諫，改進工作。醫院積極爭取國家、省、市各項有利醫院發展的政策支持，籌措資金進行基本建設、設備購置與基礎設施改造，全面打造品牌?？茀^域中心地位。
1.加強領導班子建設，發揮領導班子核心作用。2009年在市衛生局及總院的監督下，精神五官分院按照公開、公平、公正的原則，組織了行政班子成員及中層干部的競聘工作，完成了黨、政、工、青四個班子的組建工作，為醫院改革與發展奠定了堅實基礎。醫院十分注重班子建設，各項工作制度健全，議事規則明確。院長率先垂范，嚴于律己，以身作則，寬以待人，領導班子團結務實、開拓創新。堅持定期召開班子民主生活會，廣泛征求黨內外群眾意見，廣納賢諫，改進工作。醫院積極爭取國家、省、市各項有利醫院發展的政策支持，籌措資金進行基本建設、設備購置與基礎設施改造，全面打造品牌?？茀^域中心地位。
2.加強中層干部隊伍建設，提高政策執行力。醫院在中層干部選拔上本著公平、公正、公開的原則，選賢任能，讓優秀人才脫穎而出。在干部管理使用上采取目標考核、優勝劣汰、獎優罰劣的競爭、激勵機制，充分發揮中層干部的積極性，推動醫院全面管理上水平。
2.加強中層干部隊伍建設，提高政策執行力。醫院在中層干部選拔上本著公平、公正、公開的原則，選賢任能，讓優秀人才脫穎而出。在干部管理使用上采取目標考核、優勝劣汰、獎優罰劣的競爭、激勵機制，充分發揮中層干部的積極性，推動醫院全面管理上水平。
二、全面加強制度建設，依法治院，科學管理
二、全面加強制度建設，依法治院，科學管理
1.建立健全各項規章制度。在全面落實總院各項規章制度的同時，醫院不斷完善內部管理制度，對人事、分配、采購等重大問題，醫療、護理核心制度貫徹落實問題，黨務、行政、后勤管理問題分別制定相關管理制度，三年多來共修訂40多項規章制度，為醫院向規范化、科學化發展提供了制度保障。
1.建立健全各項規章制度。在全面落實總院各項規章制度的同時，醫院不斷完善內部管理制度，對人事、分配、采購等重大問題，醫療、護理核心制度貫徹落實問題，黨務、行政、后勤管理問題分別制定相關管理制度，三年多來共修訂40多項規章制度，為醫院向規范化、科學化發展提供了制度保障。
2.實行院務公開，民主管理。醫院定期召開職代會，充分發揮職工代表在醫院管理中的民主監督作用。在人事勞資、獎金福利分配，物資采購、基建工程、藥品耗材招投標，經營狀況及重大決策等事宜實行院務公開制度，增加決策的透明度。
2.實行院務公開，民主管理。醫院定期召開職代會，充分發揮職工代表在醫院管理中的民主監督作用。在人事勞資、獎金福利分配，物資采購、基建工程、藥品耗材招投標，經營狀況及重大決策等事宜實行院務公開制度，增加決策的透明度。
3.加強績效考核工作，保證各項制度貫徹落實。醫院成立了績效考核領導小組，醫院年初制定詳細的醫院工作目標，指標細化到科室，簽訂責任狀，職責落實到崗位，每季對員工在勞動紀律、工作質量、醫德醫風、科研教學、安全管理等工作全方位進行績效考核，跟蹤問效。通過強化績效管理，全提升了醫院核心競爭力，推動醫院各項工作健康有序穩步發展。
3.加強績效考核工作，保證各項制度貫徹落實。醫院成立了績效考核領導小組，醫院年初制定詳細的醫院工作目標，指標細化到科室，簽訂責任狀，職責落實到崗位，每季對員工在勞動紀律、工作質量、醫德醫風、科研教學、安全管理等工作全方位進行績效考核，跟蹤問效。通過強化績效管理，全提升了醫院核心競爭力，推動醫院各項工作健康有序穩步發展。
三、拓展發展空間，改善基礎設施，提升醫院服務能力
三、拓展發展空間，改善基礎設施，提升醫院服務能力
1.審時度勢，拓展醫院發展空間。為了克服五官醫院規模小，管理成本大，收益能力低，不能很好發揮品牌效應的問題，借助合并后精神部分閑置的房屋，開辟了業務新領域，增強了收益能力。新建眼科二病區、三病區、耳鼻喉科二病區、心血管內科病房、精神無抽搐電休克治療室、接納化療科病房、成立了內科門診及靜點室、文賓社區衛生服務站，使原有的7個病區發展到現在的13個病區，精神五官分院的床位由350張發展到530張，床位使用率平均在90%以上，高峰時達到110%，提高了服務能力，滿足了市場需求。2011年4月喬遷新址的文化社區衛生中心，在短短的9個月時間，就晉升為全市先進社區行列，成為國家標準化示范社區，代表我市迎接省醫改領導小組、省衛生廳專家組及省市各部門的檢查指導，得到了一致好評與高度贊譽。
1.審時度勢，拓展醫院發展空間。為了克服五官醫院規模小，管理成本大，收益能力低，不能很好發揮品牌效應的問題，借助合并后精神部分閑置的房屋，開辟了業務新領域，增強了收益能力。新建眼科二病區、三病區、耳鼻喉科二病區、心血管內科病房、精神無抽搐電休克治療室、接納化療科病房、成立了內科門診及靜點室、文賓社區衛生服務站，使原有的7個病區發展到現在的13個病區，精神五官分院的床位由350張發展到530張，床位使用率平均在90%以上，高峰時達到110%，提高了服務能力，滿足了市場需求。2011年4月喬遷新址的文化社區衛生中心，在短短的9個月時間，就晉升為全市先進社區行列，成為國家標準化示范社區，代表我市迎接省醫改領導小組、省衛生廳專家組及省市各部門的檢查指導，得到了一致好評與高度贊譽。
2.強化基本建設及基礎設施改造工作，全面提高醫院競爭力。三年前，五官醫院電腦沒幾臺，辦公設施、醫療設備十分簡陋，已遠遠滿足不了市場需要。三年多來，醫院添置了近80臺電腦，開通了HIS管理、財務管理、醫保及新農合管理、電子病歷管理、安全監控、消防監控等六大系統，醫院的辦公實現了信息化管理；為了滿足臨床診斷需要，醫院購置了多臺心電監護儀、麻醉機、環氧乙烷消毒機、無抽搐電休克治療儀、藥物濃度監測系統、睡眠檢測儀、進口全自動生化分析儀、進口液相色譜儀、超聲生物顯微鏡、曲面斷層X光機、B超、CR影像系統和X光設備等，從總院調來了美國GE雙排螺旋CT、醫院的設備完全滿足醫療需要。醫院病房還上了多功能治療帶，方便患者治療，提高了病房應急能力，提高了全院診療水平。醫院利用爭取的國家項目資金，科學設計建筑流程，認真監督工程質量，2011年經過一年的精心努力，對全院門診及病房樓進行了徹底改造。精神五官分院的醫療設備進行了全面升級換代，醫院環境面貌、辦公設施、信息化管理水平、服務能力都發生了翻天覆地的變化。醫院達到了三級醫院的診療水平，精神與五官兩大重點專科的功能得以發揮，品牌效應得以充分彰顯。
2.強化基本建設及基礎設施改造工作，全面提高醫院競爭力。三年前，五官醫院電腦沒幾臺，辦公設施、醫療設備十分簡陋，已遠遠滿足不了市場需要。三年多來，醫院添置了近80臺電腦，開通了HIS管理、財務管理、醫保及新農合管理、電子病歷管理、安全監控、消防監控等六大系統，醫院的辦公實現了信息化管理；為了滿足臨床診斷需要，醫院購置了多臺心電監護儀、麻醉機、環氧乙烷消毒機、無抽搐電休克治療儀、藥物濃度監測系統、睡眠檢測儀、進口全自動生化分析儀、進口液相色譜儀、超聲生物顯微鏡、曲面斷層X光機、B超、CR影像系統和X光設備等，從總院調來了美國GE雙排螺旋CT、醫院的設備完全滿足醫療需要。醫院病房還上了多功能治療帶，方便患者治療，提高了病房應急能力，提高了全院診療水平。醫院利用爭取的國家項目資金，科學設計建筑流程，認真監督工程質量，2011年經過一年的精心努力，對全院門診及病房樓進行了徹底改造。精神五官分院的醫療設備進行了全面升級換代，醫院環境面貌、辦公設施、信息化管理水平、服務能力都發生了翻天覆地的變化。醫院達到了三級醫院的診療水平，精神與五官兩大重點專科的功能得以發揮，品牌效應得以充分彰顯。
四、積極爭取國家政策，為醫院發展創造寬松環境
四、積極爭取國家政策，為醫院發展創造寬松環境
在相關部門及總院支持下，經醫院一年多的努力，2010年我院獲國家精神項目建設資金1800萬元，為精神五官分院的全面改造，新建6000平方米病房樓增加空間奠定了基礎。獲得社區衛生用房項目補助資金170萬元。三年多來，還從衛生、財政、殘聯等部門獲得專項經費補助資金200萬元左右。三項資金總額達2170萬元。精神科還獲得686國家重性精神疾病補助項目，殘聯“陽光家園”項目；五官獲得了衛生、殘聯“百萬白內障復明工程”項目，口腔科兒童牙齒“窩溝封閉”等公益項目。醫院積極與九縣七區的醫保局、農合辦進行協調溝通，基本上實現了定點醫院全覆蓋，另外還積極與市醫保局溝通上調了65個單病種結算標準，實現了龍江、泰來等六城區和7個縣區農合直補功能，為醫院開辟了廣闊的市場。
在相關部門及總院支持下，經醫院一年多的努力，2010年我院獲國家精神項目建設資金1800萬元，為精神五官分院的全面改造，新建6000平方米病房樓增加空間奠定了基礎。獲得社區衛生用房項目補助資金170萬元。三年多來，還從衛生、財政、殘聯等部門獲得專項經費補助資金200萬元左右。三項資金總額達2170萬元。精神科還獲得686國家重性精神疾病補助項目，殘聯“陽光家園”項目；五官獲得了衛生、殘聯“百萬白內障復明工程”項目，口腔科兒童牙齒“窩溝封閉”等公益項目。醫院積極與九縣七區的醫保局、農合辦進行協調溝通，基本上實現了定點醫院全覆蓋，另外還積極與市醫保局溝通上調了65個單病種結算標準，實現了龍江、泰來等六城區和7個縣區農合直補功能，為醫院開辟了廣闊的市場。
五、積極引進、培養、使用人才，加強梯隊建設，開展科研項目，打造重點專科
五、積極引進、培養、使用人才，加強梯隊建設，開展科研項目，打造重點?？?/p>
精神衛生中心和五官醫院的幾大臨床科系均為我市首批重點?？婆c市級學科帶頭人所在科室。醫院十分重視人才引進與學科梯隊建設。首先，三年多來，本院與總院經市領導批準，在紀檢、人事、衛生等部門的組織與監督下，招收碩士研究生與本科生15名。對總院達到退休年齡，但身體素質好的10名優秀專家返聘到我院，充實了我院的優秀人才隊伍。其次，醫院積極組織學術活動，鼓勵專業技術人員開展科研立項。三年多來共舉辦崗位培訓、繼續教育講座100余個專題，受教育面100%，發表國家、省市級論文110項，獲得省級科技成果三等獎2項、省社科成果1項，省衛生廳新技術應用獎三等獎3項，市科技局立項16個，市級科技進步三等獎2項，管理科研獲市社科成果獎5項；同時對新上崗的職工進行文明行醫、禮貌待患、依法執業、醫院文化、團隊精神等內容集中培訓，迅速提高員工整體素質。第三、請進來，走出去。我院已先后與北京同仁醫院、北大口腔醫院、哈醫大一院、哈醫大口腔醫院建立了協作關系，他們定期選派知名專家來我院做手術，為鶴城百姓足不出城就解決了疑難疾病的診治。同時我院每年選派臨床骨干力量到國家知名綜合醫院進修學習，帶回國內最高端的診療技術，造福鶴城百姓。第四、加強了臨床教學工作，提升帶教醫生素質，完成教學基地任務，達到教育相長，提高醫院綜合能力。精神衛生中心和五官醫院均為齊醫學院教學醫院，三年共接收了93名本?？飘厴I生在院實習，接收了11名醫師來院進修。
全國城鎮居民基本醫療保險工作會議召開后，已有79個城市作為流動城鎮基本醫療保險試點城市，并計劃在近幾年覆蓋全體城鎮非從業居民。這是建立城鎮基本醫療保險制度和農村建立合作醫療制度之后又一重大舉措，是醫療保障制度建設和完善社會保障體系的重要組成部分，也是構建和諧社會的必經之路。國務院下發的《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》明確要求開展城鎮居民基本醫療保險試點工作要充分發揮城市社區服務組織的作用。整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能。加強社區服務平臺建設，做好基本醫療保險管理服務工作，大力發展社區衛生服務和社區醫保是社區居民醫療保險制度改革，能否順利進行的重要保證。
一、城鎮居民醫療現狀及存在問題
(一)社區衛生服務模式社區衛生服務是隨著現代醫療需求而產生的一種全新的衛生服務模式，在推行城鎮居民醫療保險試點的過程中
由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉制企業的弱勢群體、失業或無業人員，因此社區醫療服務便上升為人們關注的焦點。但是眼下大多數社區衛生服務仍然不能滿足居民的各種需求，呈現處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因，有以下幾點：
第一，較多的患者對社區醫療服務能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們，居民們普遍認為社區醫療服務機構的醫生醫術不高，設備簡陋，生怕在社區就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫生持懷疑態度。
第二，社區醫院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區衛生服務站孟大夫稱，雖然現在社區醫院的醫療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區醫院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區醫院不具備這些設備、患者只能先在大醫院就診。這也是大多數歲數比較大的患者怕麻煩不來社區醫院看病的重要原因。
第三，調研還發現，現在社區醫療衛生的定位非常籠統，大多是預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區別，沒有細致考慮各地醫療資源現狀，發揮作用不夠、機械地按統一標準劃分社區衛生機構。
(二)社區醫保管理平臺建設滯后
職工的醫療保險平臺是單位，城鎮居民醫保的組織實施網絡則可以依賴社區。實際上，每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責具體操作；社會保險部門又不能隔著鍋臺指導街道、社區的社會保險、醫療保險這一塊業務，這樣街道社區機構等于是聾子的耳朵——擺設。雖然，國家召開了城鎮居民基本醫療保險工作會議，也有規劃。但是社會保險法規、醫療保障政策還不完善、需要細化，社會保險機構、醫療保障難以操作、街道社區無法律依據，對參加養老保險、登記繳費、審核、監察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮居民醫療保障合法權益。人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫療保障的工作效益。街道社區醫療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。
二、街道社區醫療保險工作的對策思考．
城鎮居民醫療保險試點的推開，是醫療保險制度改革邁向全民醫保、完善目標關鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫療保險制度，加緊實施城鎮居民醫療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當期的構思、根據城鎮居民的特點和醫療需求、以及街道社區的承受能力，合理確定繳費基數和繳費比例，在開展養老保險擴面的基礎上，同步推進居民醫療保險擴面行動，避免城鎮居民因大病造成的養老和健康風險，為城鎮居民穩定構筑雙保險機制。
(一)城鎮居民醫保試點基本原則
第一是低水平起步原則。從我國經濟社會發展水平的實際國情出發，根據各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標準。重點保障城鎮非從業居民的住院和門診的大病醫療需求，同時鼓勵有條件的地區逐步試行醫療費用統籌。隨著經濟社會的發展逐步提高醫療保障水平，擴大醫療保險的受益面，確保醫療保險的長足發展。第二是確保自愿原則。國務院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個城市啟動試點，明確確定地方進行試點的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動性。廣泛宣傳和重點宣傳相結合，城鎮居民可自愿繳費、參加醫療保險，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財政輔助制度、引導和幫助居民參加醫療保險。
第三，屬地化管理原則。明確國家、省、市、縣的責任，國家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮居民基本醫療保險實行屬地化管理。統籌層次原則上參照城鎮職工基本醫療保險的規定，以有利于發揮現有管理體系的優勢。社會保險機構醫療保險的工作職能，貼近基層、和諧社會，從長遠考慮要積極探索適合城鎮居民特點的醫療保險辦法，大力實施“低費率、保大病”的政策，鼓勵居民參加醫療保險進而社會保險，將城鎮居民完全納入社會保障范圍。
第四，統籌協調原則。堅持以人為本，做好醫療保障相關工作基本政策、基本標準和管理措施等的銜接，保證城鎮居民保險試點的順利進行和醫療保障各類制度的協調推進。
(二)構筑預警、監管、處理三大網絡體系
1．建立欠費監控預警網絡體系。建立居民參保繳費監控預警體系，由街道(鎮)、村、社區、勞動或社會保障管理服務機關對欠費居民實行直接監控，每月對轄區居民繳納保費情況進排查，督促參保居民按時足額繳納社會保險費或醫療保險費。
2．按經濟情況對參保居民建立分類監管網絡體系。對老、幼、轉制、合并病殘居民家庭的經濟收入進行深入細致、客觀的綜合性等級排隊評價；對經濟收入比較穩定家庭居民的繳費情況進行重點監控，存在欠費的要限期補交、不按規定繳費的要降低其信用等級。
3．完善參保關系監察、爭議調處網絡體系。健全完善市、(縣)鎮、街道、社區社會保險管理服務機構專兼職人員到位，實現定人、定崗、定責，條件好的可以聘請為社會保險聯絡員、成立街道(社區)調解組織，形成四級監控、爭議調處網絡，實行網絡式管理，隨時掌握轄區內的舉報投訴、爭議情況，維護參保居民合法權益，把問題解決在基層及萌芽狀態。對參保當事人及時、滿意答復，確保不出現惡性有爭議案件或群體性突發事件。
(三)建立執法、維權機制。
1．加強與工會、民政、工商、稅務、公檢法、銀行等部門的互動、建立聯合執法機制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對惡意欠費群眾，嚴重違反醫療保障法規的團體、機構，加大聯合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優惠政策享受資格等，該強制執行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區街道及時曝光，使一些違反醫療保障法規的機構或居民受到嚴重處罰。
2．建立突發性應急機制。專門編制醫療保障關系專項應急預案、有效應對因醫療保障關系、醫患矛盾而引發的突發性，明確應急的工作組織體系、機構設置、人員分工預警機制、信息、應急保障等內容、全面提升事件處理的應急反應能力，將突發造成的損失降到最低點。
3．完善醫療保障應急周轉金機制。建立市、縣、鎮三級應急周轉金制度，對短期內無法按正常途徑解決醫療保險基金影響醫療保險聲譽的，先由街道、社區專項資金墊付，當街道社區無力支付時，啟動市、縣級應急周轉金，確保社會秩序持續穩定。
(四)強化基礎設施，提高服務能力
1．全面推進基層平臺建設。在基層勞動和社會保障機構建設中，要有醫療保障工作責任，按照機構人員、場地、經費、制度、工作“六到位”要求，進一步加強醫療保障服務建設，在村(社區)建立醫療保障服務站；梳理醫療保障工作各項管理和服務職能，確保醫療保障管理與服務職能的下延。
論文摘要:大力發展農村社會保障是解決“三農”問題、實現城鄉協調發展及經濟和社會協調發展的一個重要途徑。本文針時當前農村社會保陣中存在的主要問題，提出了相應的對策措施，只有這樣，才能不斷完善農村社會保障制度，最終實現城鄉社會保障一體化。
一、當前農村社會保障存在的問題
(一)農民自我保障的觀念淡薄，大多數的農民還指望家庭和土地養老，年輕力壯時掙點錢浪費在埋葬老人、給兒子娶媳婦等事情上，遇到天災人禍或者自己老了生活卻沒有辦法。
(二)城市和農村社會保障體系二元化，農社村會保障水平低、覆蓋面小。城鄉經濟和社會的二元結構，決定了城鄉社會保障體系也必然是二元性的。從總體上來看，城鎮已初步建立起水平較高且完整的社會保障體系，養老保險金已基本實現了社會統籌，建立了國家、企業和個人共同負擔的基金模式，醫療保險、失業保險、工傷保險以及女職工生育保險，都在原有的制度上進行了改革和逐步完善。而在廣大的農村，仍然是以國家救濟和鄉村集體辦福利事業為主的社會保障，除養老保險和醫療保險進行了改革試點以外，其他保險項目基本上沒有建立起來。無論是優撫、“五?！?，還是救災、救濟，者提以特定的農民為對象的，數量也很少，大多數農民并沒有享受社會保障。這種非均衡的二元保障政策，直接造成城鎮居民與農村人口在社會保障資源享用與權利分配過程中的不平等，農民往往在醫療、教育和就業保障方面遭遇排斥和擠壓，無法分享到應有待遇，致使農村社會保障的發生體系不健全，保障水平低層次。
(三)農村最低生活保障制度建設緩慢，農民的最低生活保障嚴重依賴于土地。據統計，目前我國有2610萬農村人口年人均收入不足668元，4977萬農村人口年人均收入不足924元，他們處于絕對貧困線與相對貧困線水平。近年來，國家對農村特困群體的救助主要是采取季節性救助，各地也根據實際，開展了農村特困群體定期定量補助及臨時困難補助等辦法，使得部分農村特困群體生活有了一定的保障。但由于補助面不寬，補助金額有限，對特別困難的農村家庭只能是杯水車薪。1994年開始，民政部在山東、廣東、江蘇、上海、廣西、山西等地進行了建立農村最低生活保障體系的試點工作，然而由于農民實際收人難以確定，在試點工作中遇到種種問題，致使農村最低生活保障制度建設緩慢。在這種情況下，農民只得依賴土地獲得最低生活保障，而這種土地保障只能發揮低水平的保障功能。
(四)農村養老保障的社會互濟性低、保障能力弱。目前我國農村社會養老保險的資金籌集采取以農民個人繳納為主、集體為輔、國家投入為補充的形式。這使國家和集體所承擔的社會責任過小，不僅造成了資金來源的不足，降低了保障標準，而且也影響了廣大農民參保的積極性。同時，農村社會養老保險是以交費的方式籌集資金，并且由農民根據自己的繳費能力和保障需求自主選擇繳費標準，在實際開辦過程中，大部分農民由于采納了最低標準，受益期時領取的養老金過低，不能有效地保障老年生活。而自由交費原則，使養老保障制度缺乏約束力和強制力，農戶參保行為上普遍存在逆向選擇。許多農戶出于自利的動機而選擇不交費，導致基金規模和覆蓋人群無法擴大。人均領取年養老金極少，投保農民受益很少，很難起到養老保障作用。
(五)農村合作醫療的可持續發展面臨困境。新型農村合作醫療的推行，使農民看病可以報銷，增強了農民抵御大病風險的能力，深受農民群眾的歡迎。但是隨著農民參加合作醫療后醫療需求的釋放和增長，合作醫療的可持續發展面臨嚴峻的挑戰。主要表現在:合作醫療的籌資標淮低，不能有效減輕農民的疾病負擔。國家規定的合作醫療標準是，中央財政補10元，地方財政補10元，個人交10元，每人年籌資30元。由于籌資水平過低，基金有限，受益面大，補助額度小。目前的合作醫療能夠為病人提供部分資金幫助，但還遠遠不能解決農民因病致貧、因病返貧的問題;合作醫療資金的相又婦意定性與群眾不斷增加的醫療服務需求呈現出不適應性。從各試點縣看，在資金總額不變、住院人次和費用不斷增加的情形下，要保持補償標準的穩定性、連續性，必然面臨資金透支的風險。要規避風險唯有降低補償標準，這又勢必造成補償強度大起大落的問題?；鶎佣c醫療機構服務能力薄弱，無法應對和滿足農民的醫療服務需求。同時推行醫療合作各部門政策存在矛盾。比如，對于農村合作醫療的資金來源，各職能部門的觀點不一，民政部規定，為了建立合作醫療制度，地方政府可以向農民收取一定的費用。然而，在農業部等五部委頒布的《減輕農民負擔條例》中，“合作醫療”項目被視為“交費”項目，列為“農民負擔”不應當征收。這一政策與中央政府支持發展合作醫療的政策相沖突，致使許多地方放棄合作醫療制度的重建。
二、完善農村社會保障的對策
從當前的情況看，廣大農民群眾的基本要求和愿望是實現“生有所靠、病有所醫、老有所養”。當前在農村社會保障各項制度建設中，應重點加強最低生活保障制度、醫療保險制度和養老保險制度建設。
(一)增強社會保障意識。突破思想障礙，統一思想認識，更新觀念，增強廣大農村干部與居民的社會保障意識是健全和完善農村社會保障制度的前提條件。
通過宜傳教育，使廣大農民認識到發展社會保障事業既是社會主義優越j險的體現，又是社會主義市場經濟的必然需求。認識到由低層次的家庭自我保障進而轉變為社會保障是社會發展的歷史必然。認識到隨著社會的發展，農村社會保障資金在今后將主要不是依靠國家財政撥款，而是按權利與義務對等、效率與公平兼顧的原則，由社區積累和個人投保為主來籌集保障資金，克服“等、靠、要”的依賴思想，增強自我保障意識。具體宣傳發動時，可以從以下三點做到:一抓住典型并以多種方式宣傳農民受益事例。二要通過補償公示來宣傳，特別在村一級要定期向農民公布補償兌現情況。三要通過農民喜聞樂見的形式來宣傳醫保政策(如:參保辦法、參保人的權利義務、審核結算流程等)。通過宣傳能夠使醫保各項規定家喻戶曉，提高農民的自我保健意識和互助共濟意識，打消各種顧慮，提高參加新農醫的自覺性和主動性。
(二)建立農村最低生活保障制度。讓農民與城市居民一樣實行低保制度既是農民的迫切要求，也是新農村建設的當務之急。建設農村最低生活保障制度，需要注意兩個問題:科學確定最低生活保障線標淮。確定最低生活保障線標準需考慮維持農民基本生活物質需要、當地人均國民生產總值、農民人均純收人、地方財政和鄉村集體承受能力以及物價上漲等因素，合理界定最低生活保障對象。農村最低生活保障對象大體上包括因缺少勞力、低收人造成生活困難的家庭，因災、因病及殘疾致貧的家庭，無勞動能力、無生活來源及無法定撫養人的老年人、未成年人、殘疾人等。另外對于在城市化過程中，一次性出讓土地的農民和失地農民，首先應該提供最低生活保障。因為在城市化進程中，很多農民因為國家基礎建設的需要失去了土地，而土地作為農民唯一的社會保障載體，一旦失去，將無所依靠，因而應給予他們最低生活保障。按照國家有關規定，已經進城落戶并將土地一次性出讓的農民，已經屬于城鎮居民，而且在失業期間不會有任何經濟來源，應該將他們納入低保范圍，享受最低生活保障。對于還未進城落戶的失地農民，他們的情況比已經進城落戶的農民還差，真正屬于“種田無地，上班無崗”，更應該享受最低生活保障，由地方財政解決他們的低保收入來源。
論文摘要：分析了西方國家環境社會保險稅的主要模式和特點，針對我國目前的社會保障制度中有關基金來源問題的不足之處，提出應當借鑒西方國家的成功做法，將我國目前社會保險資金由收費的方式改為征收社會保險稅的形式，并提出了在稅制設計時應注意合理解決納稅人、計稅依據、稅率的確定等問題。
目前，社會保險基金的稅費改革是國際社會的潮流之一，中國社會保險基金的稅費之爭也愈演愈烈。社會保障稅（socialsecuritytax）也譯成社會保險稅或稱社會保障繳款（socialsecuritycontributions），是對薪金和工資所得（即勞動所得）課征的一種稅。
1西方社會保險稅的主要模式與特點
1.1瑞士
瑞士的養老保險制度建立在由國家、企業和個人共同分擔、互為補充的三支柱模式上。
第一支柱是由國家提供的基本養老保險，其全稱為“養老、遺屬和傷殘保險”。在職人員從17歲生日后的第一個元月一日起開始支付，支付方式是由雇主和雇員各支付50％。第二支柱是由企業提供的“職業養老保險”。按照規定，企業及年收入超過19350瑞士法郎的職工須參加職業養老保險，費用由雇主與雇員各付一半。第三支柱是各種形式的個人養老保險。所有在瑞士居住的人都可以自愿加入，政府還通過稅收優惠政策鼓勵個人投保。
1.2美國
美國目前的社會保障體系實行“現收現付”制，其資金來源主要是在職人員把工資所得的一部分作為“社會保障稅”上交給政府，即雇主和員工各支付6.2%，用于支付退休人員的退休金、殘疾金和遺屬遺孤撫恤金，統稱老年遺族殘疾保險制度（OASDI）。
美國目前約有1.63億在職人員參加了社會保障體系，占全國所有在職人員的96％。有單位的在職者將收入的一定比例作為社保稅和醫療保障稅上交國庫，單位另為其繳納相應比例的社保稅和醫保稅。自謀職業者應繳納的社保稅和醫保稅占其收入的比例是有單位者的兩倍。
2我國社會保險制度的現狀及其弊端
2.1我國社會保險制度的現狀
我國現行的社會保險制度是從1986年開始實行的?，F行的社會保險制度主要是現收現付制，實行統籌管理，企業出錢，國家管理，個人只出一小部分錢。在繳費制度上，它以在職職工的工資收入為計量基礎，個人和企業按照規定的繳費率計算應繳納的統籌費用，由企業代扣代繳。目前我國規定的繳費率為40．6％，其中在職職工個人負擔11％，企業負擔29．6％。具體地說，個人按其工資收入的80％繳納養老保險費，企業按職工工資收入的20％繳納養老保險費；個人負擔的醫療保險費為2％，企業承擔6％；個人承擔其工資收入1％的失業保險費，企業按2％為其繳納失業保險費。此外，企業還要承擔1％的工傷保險費和6％的生育保險費。
2.2我國現行社會保險制度存在的問題
近年來，中國的社會保障改革取得了很大進展，但在運行實踐中，現行社會保險制度的弊端也逐漸顯露出來，其中最主要的就是籌資問題，主要有：（1）社會保險覆蓋面小，實施范圍窄，籌資水平有限。（2）以統籌繳費的方式集資，法律強制力不強，基金收繳率難以提高。(3)我國人口老齡化問題日趨嚴重，入不敷出、收不抵付的壓力越來越大。（4）繳費率不統一，繳費形式不規范，嚴重影響政策執行效果。（5）現行繳費方式不利于社會保險基金的管理。在現行制度下，社會保險經辦機構集社會保險費的收、支、管、用于一體，缺乏對社會保險基金運營管理的必要約束和監督。
3國外社會保險制度的啟示
3.1社會保險基金費改稅的必然
目前我國社會保險資金籌集實行收“費”的方式，由社會保險經辦機構征收相應的基本養老保險費、基本醫療保險費和失業保險費。但在建立我國“統帳結合”的社會保險制度中，用人單位和個人不繳、欠繳和中斷繳納保險費的現象十分嚴重。據統計，2002年底，全國累計欠繳基本養老保險費高達439億元。這給社保資金的管理和收支平衡帶來了極大的困難，因此，從世界上在多數國家的經驗來看，我國社會保險的籌資模式必須從社會保障繳費改為開征統一的社會保險稅，由稅務機關征收，由此入手解決社會保險的隱性債務問題。開征社會保險稅的有利之處主要有以下幾個方面：
第一、有利于增強籌資的強制性，強化社會保險基金的征收力度，降低征繳成本，為社會保障提供穩定的資金來源。
社會保險稅的開征可以充分利用稅收的強制性和規范性增強社會保險資金籌集過程中的約束力，確保如期足額征納，有助于從征收方面減少漏洞，提高社會保障基金的收繳率，由稅務機關代勞，可降低社會保險籌資成本，避免和杜絕拖欠、少繳和逃繳的現象，保證征繳工作的順利進行，還可能發揮出規模經濟的效應。
第二、有利于實現對社會保障基金收支兩條線預算管理，健全基金的監督機制，保證基金的安全性。
用稅收形式籌集資金，可以從根本上將收支分為兩個獨立系統，由稅務部門統一征收，財政統一管理，銀行或郵局統一發放，并將社會保障預算與其他預算分開，加強資金運用中的管理，減少濫用和挪用現象，從而有效地避免社會保障資金籌集發放中的不規范行為，有利于將社會保障基金的收支活動比較全面地納入規范預算管理，保證基金的安全性，有利于人民的監督。
第三、可以有效解決多家分管，自成體系，機構重疊造成的巨大浪費和管理費用嚴重超支的問題。
目前分管社會保險稅的各部門都成立了專門的管理機構和隊伍，從而導致社會保障基金的多頭分管，加大了財政負擔。據統計，全國職工養老保險管理費支出由1991年的6.5億元增加到1997年的28.72億元，增長近3倍，年均遞增28.10%。如果將養老、失業、醫療等費用項目合并征收統一的社會保險稅，則可將勞動、醫療、人事等部門的管理機構合并，由此節余下來的資金就可以用于解決社會保障部門經費緊缺的局面，緩解國家的財政壓力。
3.2我國開征社會保險稅應注意的問題
（1）納稅人覆蓋面的確定應考慮城鄉差別和地區差距。
社會保障制度實施的兩個最重要的原則是普遍性和公平性。就社會保險稅性質而言，征稅的范圍應該傾向于更寬泛的覆蓋面，使所有的勞動者都能得到保障。但由于我國地方經濟發展的嚴重不平衡，導致地區之間企業的經營狀況、生產能力、應變能力的差距，使得同樣的社會保險稅的繳納在富裕地區可以承受，而在貧困地區不一定能夠承受，從而制約了社會保險稅在貧困落后地區的開征。所以社會保險稅在我國將會在一段較長時期內只能面向城鎮征收，或是開征時對城鄉進行區別對待。
（2）計稅依據的確定問題。
根據國際慣例，社會保險稅的征稅對象應為納稅人的工薪收入。從我國的情況來看，一個比較實際的選擇，是以1998年9月國務院批準的國家統計局規定的工資總額統計項目為稅基。這樣稅基可以擴寬，同時也可以對稅收收入進行實時預測和評價，為征收提供了現成的依據。但是，考慮我國收入分配狀況惡化以及個人所得稅調節力度有限的事實，在課征記入社會統籌基金的社會保險稅時不宜規定計稅工資限額。
參考文獻
［1］龐鳳喜．論我國社會保障稅的開征［J］.中南財經大學學報，2001，（1）.
[論文摘要]2007下半年在美國由“次級債危機”引發的“金融海嘯”席卷全球，到今天還沒見底，估計至少還會在一、兩年內對世界的經濟造成了嚴重的影響。我國的股市和就業市場以及實體經濟都遭受了重創。怎樣避免或減少我國的金融風險，形成安全的投資環境，刺激投資，振興經濟，尤其是減少和隔離外部的金融風險對我國經濟及未來的經濟的不利影響，形成安全高效的金融市場，使我國的經濟健康發展。
一、“次債危機”的起因及影響
（一）“次債危機”與金融海嘯
在2006年以前的5年里，美國住房市場持續繁榮，加上當時美國利率水平較低，美國的次級抵押貸款市場迅速發展。次級房貸對貸款人的償貸能力要求較低，但能給銀行業帶來較高的收益。但從2006年春季起，由于利息上升，房貸者還款壓力增大，很多還貸能力差的用戶出現違約的現象，銀行難以收回貸款的本息，美國的“次債危機”開始顯現。次債危機使次級抵押貸款機構破產、投資基金被迫關閉、股市劇烈震蕩引起的風暴。致使全球主要的金融市場因此出現流動性不足危機，2007年8月席卷美國、歐盟和日本等世界主要金融市場。迄今，已對全球經濟造成了重大損失。世界各國政府都在通過降息、注資、增強流動性等措施來應對金融危機。
（二）“次債危機”對世界和我國受到的影響
由于經濟的全球化，美國的“次債危機”在對美國經濟造成嚴重影響的同時，也對我國的經濟造成了較大的影響，我國的股票市場由6000多點跌至不到2000點左右，并且一直處于長期的寒冬，廣大股民遭到了慘重的損失。我國是美國的最大債權國，我國在美國的很多投資也因投資公司的倒閉，資產每天都在很多程度上縮水。美國的經濟因為“次債危機”而引發市場需求急劇下降，影響了我國以出口為導向的外向型經濟地區的經濟，尤其是的沿海地區的很多工廠關門倒閉，如廣東東莞的很多鞋廠已經關門。
二、經濟海嘯對我國的直接影響主要有投資市場和外向型產業
（一）我國投資結構的不合理和安全性存在的問題
公司的籌資順序應當如何？根據美國羅斯信號理[1]，公司籌資的最佳順序應當為公司內部籌資，其次是發行公司債券，最后是發行股票。而我國由于歷史傳統和投資市場和投資理念不夠成熟，在發達國家投資市場居于首位的公司債券投資在我國所占的比例太小，而股票的比例相對公司債券較大。由于風險和利潤是成正比的，很多中國股民投資的投機動機太重，缺少良好的風險和收益判斷預測能力。當金融風險發生時，我國的股民就難免受到嚴重損失，股市一蹶不振。
因此，我國的投資者應當學習資本市場的規則，把風險降到自己能夠承受的程度。投資者應當更加關注自己投資的公司的經營狀況，而不是只關注自己的股票的價值的升降，做一個成熟地投資者。再者，如果把更多的資金投在公司債或者基金方面，也可以降低投資風險，獲得長期穩定的收益。
三、我國的應對措施
（一）面對現實，防止經濟海嘯進一步破壞我國的經濟
美國經濟嚴重衰退是最需要擔憂的問題，這將使全球實體經濟受傷，并且使“次債危機”源頭美國房地產市場的進一步衰落，將危機推到更深的漩渦。
首先，應當利用經濟發展較冷的時機，加快經濟結構調整，促進消費性內需增長，推動自主創新和產業升級；其次，在宏觀政策上繼續保持適度從緊，投資和生產計劃要根據形式變化及時調整，使投資需求盡可能不受全球經濟衰退的短期影響而繼續增長；第三，加強對資本項目下貨幣流動的控制，危機使全球流動性波動加大，我國需要預防流動性再度泛濫時熱錢對中國市場的“管涌”。要充分利用這個時機，盡量減少金融海嘯對我國經濟的影響，使我國的經濟有一個高質量的本質的飛躍。
（二）刺激和完善投資市場，規范股票市場、促進公司債的發展
完善和規范證券法律和制度建設，嚴格對股票發行的立法和監管，加大對喪失誠信者的懲罰力度。加強政府的導向和激勵作用，提高投資者對公司債的熱情和信心。進一步優化我國的投資市場的融資順序，促進公司債的健康發展。培養成熟的投資者和市場，防范金融風險。加強行業組織的自律，逐步形成一個立體化、多層次的監管體系。
（三）降低對美元一邊倒的傾向，擴大歐元及硬通貨的儲備比例，提高人民幣的國際流通地位。
不要把自己的命運完全系在別人的手上。二戰以來，美國一直在使用美元掠奪世界財富，美元的貶值給美國帶來了難以估量的好處。美國最近提出的7000億美元救市的計劃[2]，其實質就是通過大量印發鈔票的，使美元貶值，讓全世界為美國埋單。尤其是作為它的第一債權大國的中國，因此受到的損失毫無疑問是最大的。我們應當進一步研究對策，加大歐元等的比例，尤其是硬通貨的儲備，加強分散金融風險的能力。通過各種努力為使人民幣的成為世界貨幣的努力，把我們的命運掌握在自己手里。（四）擴大內需，刺激消費
我國的內需不大的原因很簡單，廣大的農民雖然免去了各種農業稅，但是由于化肥等生產資料價格和CPI的攀升，農業已經沒有多大的利潤可言。廣大農民大多不能享受到醫保、低保、失業保險、人身養老保險等社會保障措施，所以內需難以拉動。我們完全可以效仿臺灣發消費券的辦法[3]，進一步加強民生福利建設，使人民受到實惠。擴大我們的內需，加強第三產業的發展，減少我國經濟對國外市場的過度依賴。
（五）完善我國的投資風險控制，加強金融制度創新
我國之所以對金融風險控制較好，很大一方面的原因是因為我國傳統儒家文化對穩定的重視。在我國發放貸款時，注意了對風險因素的控制。所以美國的“次債危機”之類的金融風險對我國的金融市場沖擊較小，但是我國迫切需要調整產業結構、發展經濟附加值高的高科技實體產業、構筑自主創新的經濟體系。這客觀上要求中國經濟必須建立一套可持續發展的高效運作管理機制。[4]
總之，中國經濟正面臨著機遇和挑戰，我們要加強經濟理論研究，盡快發展完善中國資本市場，改變金融創新不足的局面。我們要居安思危，不斷地提高資本市場的競爭力以保證中國經濟的持續穩定發展。[5]我們形成自己正確的理論價值體系，防止過分的樂觀和悲觀思想。既要防止那些夜郎自大的“普濟天下”的幼稚思想，自認為我們有能力和職責去救美國經濟；還要防止那些裹足不前的悲觀主義。我們要實事求是，化不利為有利，抓住機遇，勇于創新，使我國的經濟在世界的影響力進一步加強。
參考文獻
[1]王淑蘭：《美國公司債券市場發展研究》吉林大學，第5頁
[2]《美國7000億救市計劃是讓全球幫美國買單》
[3]《臺灣提振消費出奇招每戶發1萬新臺幣消費券》，中國新聞網，2008年11月16日
