時間：2022-03-06 15:24:44
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇中醫(yī)診療論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)／糖尿病治療新思路醫(yī)學／環(huán)境治療
糖尿病屬中醫(yī)的“消渴”范疇，指多飲、多食、多尿，形體消瘦。隨著對糖尿病認識的深入，目前認為胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病基礎(chǔ)。在胰島素抵抗階段，常常表現(xiàn)為一組臨床癥狀，即所謂的胰島素抵抗綜合癥或稱代謝綜合癥。包括：胰島素抵抗、高胰島素血癥、向心性肥胖、進行性的葡萄糖耐量異常和血脂紊亂、高血壓、內(nèi)皮功能障礙、及血液流變學、纖維蛋白溶解、凝血方面的障礙等。在糖尿病的患者中，有40%存在大血管病變，50%有高血壓，50%有高甘油三酯血癥，40%有微量蛋白尿。因此在糖尿病的早期盡早改善胰島素抵抗是預防延緩糖尿病發(fā)展的關(guān)鍵。因而中醫(yī)的治療思路也應(yīng)隨之轉(zhuǎn)變，由單純的治療“消渴”，到改善胰島素抵抗，干預阻斷代謝綜合癥的核心環(huán)節(jié)，預防糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。“未病先防”唯如此才能體現(xiàn)中醫(yī)的勢。故在現(xiàn)代中醫(yī)對糖尿病的治療中應(yīng)有特別強調(diào)對“胰島素抵抗”和“胰島素抵抗綜合癥”的防治。
一、中醫(yī)對胰島素抵抗代謝綜合癥的認識
代謝綜合癥類似中醫(yī)的“痰濕”“肝郁”“食郁”“血瘀”等致病的“肥滿”“眩暈”“濕阻”等。“肥滿”“眩暈”等，這些“證”看似與“消渴”無關(guān)，實際與消渴有共同的核心機制，或可以說是消渴早期的病理基礎(chǔ)。中醫(yī)認為以食郁為主導的六郁是該代謝綜合癥的發(fā)病基礎(chǔ)；以肝脾功能失調(diào)為核心的代謝功能紊亂是其基本病機。過食、少動造成食、氣、血、熱、痰、濕六郁作用于脾胃而釀成痰、瘀、濁、脂等病理產(chǎn)物。在該代謝綜合癥的早期，高胰島素血癥期，機體處于代償階段，形體壯實，整體機能旺盛，以實證為主，屬郁、熱階段，并沒有明顯的病態(tài)；至中晚期由實而虛，由盛而損，由脾開始既而肝腎，臟腑功能減退，整體機能失調(diào)而出現(xiàn)多種代謝紊亂；到晚期多種因素共同作用，使全身脈絡(luò)損傷，脈絡(luò)瘀滯出現(xiàn)嚴重的循環(huán)障礙，并導致各種并發(fā)癥的發(fā)生。
二、中醫(yī)對代謝綜合癥的防治
在辨證治療上，主張按“郁熱虛損”不同病機分階段治療。
2.1郁證階段：臨床表現(xiàn)僅見肥胖、過食、不耐疲勞。中醫(yī)辨證屬郁證，包括食郁、氣郁、痰郁、濕郁、血郁、火郁等“六郁”范疇，并以食郁為核心，治療宜消食散結(jié)，常用越鞠丸加減。
2.2熱證階段：臨床常見肝胃郁熱和痰熱互結(jié)兩個證型。肝胃郁熱者宜用開郁清熱的大柴胡湯加減；痰熱互結(jié)者宜用清熱活血的加味三黃湯(生大黃、黃芩、黃連、水蛭、地龍、赤芍)加減。其中防風通圣散，三黃瀉心湯，三仁湯、三石湯，小陷胸湯等分別用于此階段之表里三焦俱熱、肺胃熱盛、濕熱較盛、痰熱壅盛等不同證型。此階段因飲食不節(jié)，酒食生痰者亦不少見，常以順氣消食化痰丸治療；如因素體胃弱，因虛而郁，因郁而熱者宜用升陽散火湯或升陽益胃湯。熱證后期，氣由熱耗，虛實夾雜者宜用健脾丸，枳術(shù)丸等。
2.3虛損階段：病機復雜，臟腑功能減退，氣血陰陽不足，痰濁瘀血日甚，或以糖尿病為主要表現(xiàn)，或以高血壓病為主要表現(xiàn)，或以血脂異常為主要表現(xiàn)。終致“脈損”、“絡(luò)損”此時本虛標實是其核心病機，應(yīng)根據(jù)側(cè)重的不同，在益氣、溫陽、滋陰、養(yǎng)血基礎(chǔ)上清化痰濁，活血化瘀。因該綜合癥的最終歸宿是血管病變，故中醫(yī)治療應(yīng)以“活血化瘀通絡(luò)”為貫徹始終的主線。中醫(yī)在防治該綜合癥的“五高”上有獨到之處，即“高血糖”“高血壓”“高血脂”“高凝低纖溶血癥”“高粘血癥”的治療。如以黃連阿膠湯、黃連溫膽湯治療因抑郁失眠造成的難控制的高血糖；柴胡加龍骨牡蠣湯合瀉心湯治療因肝經(jīng)郁熱、肝陽上亢導致的以高血壓為主的該綜合癥；以瀉心湯合硝石礬石散治療因痰、濕、郁、熱導致的以血脂異常為主的該綜合癥；用抵擋丸治療該綜合癥的高凝、高粘血癥都能取得滿意療效。
三、中醫(yī)治療糖尿病思路的轉(zhuǎn)變
中醫(yī)治療糖尿病的思路應(yīng)由單純治療消渴轉(zhuǎn)變到防治胰島素抵抗、治療代謝綜合癥上。特別要重視該綜合癥的早中期，臨床癥狀不明顯而僅表現(xiàn)為身體肥胖、形體壯實、多食少動即郁熱階段，開郁清熱為其主要治法；該綜合癥的后期虛實夾雜，既有臟腑氣血功能不足又有痰、濕、瘀標實為患，治療當標本兼顧；到該綜合癥的晚期，虛癥更重、脈絡(luò)瘀阻更甚，補虛的同時更要強調(diào)活血化瘀通絡(luò)。隨著臨床和實驗研究的深入發(fā)展，證實許多單味藥或成方能改善胰島素分泌時相；調(diào)節(jié)胰島素與胰升糖素之間的反饋平衡；改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)血壓血脂；拮抗血漿內(nèi)皮素受體，保護糖尿病患者的內(nèi)皮細胞功能，預防治療糖尿病的血管病變等，這些成果為中藥治療該綜合癥提供了有力的依據(jù)。
參考文獻：
[1]潘長玉，尹士男.胰島素抵抗2型糖尿病發(fā)病機制的重要因素.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2000，16(1)：56.
[2]李賽美，熊曼琪，林安鐘，等.不同治法阻斷糖尿病大鼠高糖、高脂、胰島素初步觀察.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，1999，5(8)：34～37.
近年來，由于循證醫(yī)學的迅猛發(fā)展，臨床醫(yī)學研究和實踐發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變——由原有的經(jīng)驗醫(yī)學模式向循證醫(yī)學模式發(fā)展，被喻為21世紀臨床醫(yī)學的一場深刻革命[1]。因此，以獲得最佳“證據(jù)”為目的，臨床醫(yī)學在各個領(lǐng)域都開展了大規(guī)模的醫(yī)學文獻評價工作，其目的在于對文獻的價值給予公正、科學的評定，以便將科學、可靠、有臨床價值的醫(yī)學文獻應(yīng)用于臨床、教學、科研和衛(wèi)生方案的制定之中。
許多中醫(yī)界人士已達成共識：循證醫(yī)學著重于對臨床研究和臨床實踐的真實性與有效性的評價，拋開醫(yī)學基本原理的探討，淡化醫(yī)學本身的學科歸屬，對各種醫(yī)學理論不做評價、改造或排斥，僅著眼于臨床療效的真實性和有效性，用嚴謹?shù)姆椒ㄟM行驗證與分析，做出客觀的評價[2]。因此，將循證醫(yī)學引入中醫(yī)藥研究，既是挑戰(zhàn)，它與中醫(yī)傳統(tǒng)的個案病例或系列病例的經(jīng)驗總結(jié)的研究方法截然不同；但也是機遇，它同時也為中醫(yī)學向世界醫(yī)學體系證明其價值提供了舞臺[3]。
但直到目前，中醫(yī)學還處在完全借鑒循證醫(yī)學的起步階段，據(jù)此評判，中醫(yī)臨床證據(jù)普遍低下，真正的隨機對照試驗甚少[4]；而在評價方法上，尚沒有根據(jù)中醫(yī)自身特點建立起能反應(yīng)其本質(zhì)的、且符合循證醫(yī)學思想的中醫(yī)藥臨床評價指標體系，以便客觀、科學地對中醫(yī)藥的有效性和安全性做出評價[5]。客觀地講，循證醫(yī)學是從臨床流行病學的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是以大規(guī)模群體為研究對象，與西醫(yī)的實踐緊密相聯(lián)系，其具體的研究方法目前還不能反映中醫(yī)辨證論治的個體化診療方式的真實療效。因此，應(yīng)借鑒循證醫(yī)學基本思路，但不能完全照搬照抄，建立起適于中醫(yī)自身的臨床文獻評價體系。
此外，醫(yī)學文獻目前的更新速度遠遠超過臨床醫(yī)生的接受能力，有數(shù)據(jù)表明，臨床醫(yī)生必須保持平均每天閱讀19篇文獻的速度，才能保持掌握本領(lǐng)域的研究新進展、新成果[6]。因此，臨床醫(yī)生面臨的最大困難是如何根據(jù)臨床所面臨的實際問題，從新證據(jù)的浩瀚海洋中，進行系統(tǒng)的文獻檢索，了解相關(guān)臨床問題的研究進展，并對相關(guān)研究進行科學評價，以歸納自己需要使用的最佳證據(jù)。在這一點上，情報研究人員建立高效準確的文獻質(zhì)量評價體系，也將有助于這一問題的解決。
1 中醫(yī)臨床文獻質(zhì)量評價的現(xiàn)狀
目前，中醫(yī)臨床文獻評價方法，基本上還處于借鑒循證醫(yī)學和臨床流行病學方法的初步階段，采用的方法都是國際上比較通行的臨床文獻質(zhì)量評價方法，還未形成能反應(yīng)其自身特色的評價體系。我國循證醫(yī)學和臨床流行病學專家指出，臨床醫(yī)學文獻的評價應(yīng)采用臨床流行病學/循證醫(yī)學的原則和方法，且根據(jù)研究的側(cè)重點，如病因、診斷、治療、預防、衛(wèi)生經(jīng)濟學和決策分析等的不同，具體評價的原則和方法也不相同，但不論哪一種文獻，都應(yīng)從文獻的內(nèi)在真實性、臨床重要性和外在真實性上考慮[7]。Moher等[8]的一項研究表明，到1993年為止，共計有25種不同的文獻質(zhì)量評價方法，這些方法大多數(shù)對臨床試驗的隨機、對照、盲法、樣本等方面進行評價，基本上是以針對方法學內(nèi)容為主的評價，文獻的內(nèi)在真實性是評價的核心。從現(xiàn)行文獻看，中醫(yī)的臨床文獻質(zhì)量評價，主要針對的是中醫(yī)臨床治療性文獻，應(yīng)用的評價方法主要有CONSORT聲明、jadad標準、Delphi清單、Chalmers量表，并且已有越來越多的研究者開始使用CONSORT聲明作為評價標準。但也有人采用純粹的文獻計量學指標，如是否被SCI、EI、CA、ISTP國際四大檢索型刊物或國內(nèi)核心期刊雜志收錄等指標。此方法雖簡練易行，但從本質(zhì)上講，只是文獻的外部特征，并不能完全與文獻的質(zhì)量相對應(yīng)，且四大檢索型刊物以收錄英文刊物為主，收錄我國出版的學術(shù)期刊較少，而中醫(yī)類的就更少，而且這種一刀切的方法亦有誤導“重外在、輕內(nèi)在”之虞[9]。
2 中醫(yī)臨床文獻質(zhì)量評價中的瓶頸
隨機對照臨床試驗(RCT)，因其遵循了隨機化、對照和盲法的實施原則，因而被公認為評價療效的“金標準”。但該“金標準”由于研究對象的嚴格限制，因此對于整個疾病的規(guī)律而言，其代表性及外在真實性有一定的限制，尤其是對于中醫(yī)——這個具有鮮明的個體化診療特色的醫(yī)學模式，應(yīng)用群體化的研究手段很難反映出中醫(yī)辨證論治體系下因人而異、靈活多變的特點，以及所產(chǎn)生的臨床療效。客觀地講，在中醫(yī)的實際臨床活動中，能夠使用完全相同處方的不同患者少之又少，因時、因地、因人制宜才是中醫(yī)的精華，因此，用RCT的研究方法實際上并不能真正研究中醫(yī)的臨床療效，得到的結(jié)果也不是客觀的。有調(diào)查顯示，在近20年來我國期刊上發(fā)表的臨床文獻中，盡管RCT發(fā)表的數(shù)量在逐年增長，但中醫(yī)藥臨床研究領(lǐng)域仍以非隨機化研究報告為主[10]。還有研究者對建國后50年發(fā)表的針灸治療面癱的963篇臨床文獻進行了調(diào)查，結(jié)果顯示，RCT 83篇(8.62%)，臨床對照試驗的文獻63篇(6.54%)，敘述性研究的文獻675篇(70.09%)，專家經(jīng)驗的文獻142篇(14.75%)[11]。因此，傳統(tǒng)中醫(yī)文獻模式，如觀察或敘述性研究以及專家經(jīng)驗，仍然是中醫(yī)臨床實踐記錄不可或缺的重要方式。筆者對《中醫(yī)雜志》和《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》2006、2000、1990年3年的第1期和第12期雜志的抽樣調(diào)查顯示，盡管RCT文獻呈現(xiàn)明顯逐年遞增趨勢，但觀察性研究、尤其是醫(yī)案和專家經(jīng)驗類的文獻還是占有相當大的比例。
中醫(yī)是一門有著其獨特自身規(guī)律特點的實踐醫(yī)學，中醫(yī)臨床文獻是中醫(yī)自身實踐經(jīng)驗總結(jié)及規(guī)律記錄。事實證明，傳統(tǒng)的中醫(yī)文獻記錄模式，對傳承中醫(yī)臨床實踐經(jīng)驗起到了巨大的推動作用，是不可忽視的寶貴財富。因此，對中醫(yī)臨床文獻質(zhì)量的評價，既要著眼于循證醫(yī)學從文獻-評價-療效的嚴格評判過程，又必須要兼顧中醫(yī)發(fā)展的自身規(guī)律特點，不能完全照搬照抄循證醫(yī)學對現(xiàn)代醫(yī)學的文獻評價標準，因地制宜地確立適合于中醫(yī)臨床特點，并能促進中醫(yī)臨床發(fā)展的文獻評價體系。
3 其它評價方法的研究概況
除了上述的對醫(yī)學內(nèi)容的評價方法外，文獻計量學方法、專家或同行評議方法、綜合評價方法以及基于網(wǎng)絡(luò)的文獻評價方法，也有著廣泛的應(yīng)用或深入的研究，這些方法可以說是對單純醫(yī)學內(nèi)容評價的有益補充，尤其對于中醫(yī)，在目前評價方法尚無統(tǒng)一意見的情況下，還是很有參考價值的。
3.1 文獻計量學方法
文獻計量學是借助文獻的各種特征的數(shù)量，采用數(shù)學與統(tǒng)計學方法來描述、評價和預測科學技術(shù)的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢的圖書情報學分支學科[12]。文獻計量學方法是近年來廣泛應(yīng)用的定量分析方法之一，在醫(yī)學文獻評價方面亦有較多的應(yīng)用，它利用文獻發(fā)表時和發(fā)表后所產(chǎn)生的效應(yīng)，對科技文獻進行定量分析，可以避免主觀因素的影響而盡量使評價客觀[13]。文獻計量學中包含很多特色指標，其中與文獻質(zhì)量關(guān)系密切者，主要有以下幾個。
3.1.1 影響因子
影響因子是一個相對數(shù)量指標，指的是某期刊前兩年發(fā)表的論文在統(tǒng)計當年的平均被引用次數(shù)。一般來說，大多數(shù)影響因子高的期刊都是載有高質(zhì)量論文的著名期刊，因此，論文的學術(shù)水平可以通過影響因子得到反映。但也應(yīng)該注意到，期刊的影響因子是不能與每篇論文的質(zhì)量等同的，因為影響因子反映的它們的平均被引用情況，期刊中質(zhì)量不等的論文對期刊質(zhì)量的影響是不同的[14]。
3.1.2 總被引次數(shù)
總被引次數(shù)是個絕對數(shù)量指標，是指某期刊論文自發(fā)表以來在統(tǒng)計當年被引用的總次數(shù)。它直接反映了期刊論文在科學發(fā)展和文獻交流中所起的作用，從歷史的角度反映了期刊論文的學術(shù)影響力，所以，論文被引總次數(shù)成為評價論文學術(shù)質(zhì)量的最直接定量指標。但同時也要注意引文分析的不足之處：首先，理論性過強，由于參考文獻中引用的多是理論水平、學術(shù)水平較高的論文。因此，對理論性刊物引用次數(shù)較多，而實踐性與技術(shù)性強的刊物被引次數(shù)則較少；其次是由于讀者引用參考文獻各有不同的目的，因此引文并不一定能完全客觀真實地反映文獻利用狀況，在實際中，不能除外有某些作者為了單純增加參考文獻而增加引文的可能，個別也有某一負性事件引起廣泛關(guān)注而獲得高引文率的情況[15]。轉(zhuǎn)貼于
3.1.3 他引次數(shù)
引用文獻有兩種形式：一種是引用主體自身以前所發(fā)表的文獻，叫做自引；另一種是引用主體以外其他人所發(fā)表的文獻，叫做他引。他引具有作為衡量尺度的特殊客觀性，因為在分析評價期刊論文學術(shù)影響力時，影響因子和總被引次數(shù)并不能區(qū)別出來為抬高自己的學術(shù)地位而“故意自引”的情況。應(yīng)該看到，期刊論文學術(shù)影響力的高低主要不是取決于作者自引，而是取決于主體之外的他引。
3.1.4 參考文獻
科技期刊論文文后的參考文獻是科技論文的重要組成部分，它不僅反映了著者的治學態(tài)度，也反應(yīng)了論文的起點、深度以及確鑿的科學依據(jù)。復核參考文獻是保障引用文獻的準確性、科學性和真實性之必需[16]。因此，參考文獻的質(zhì)量與數(shù)量，是評價論文質(zhì)量和水平的重要指標。所引用文獻的質(zhì)量、數(shù)量、類型、語種、年代、權(quán)威性等方面可以判斷研究工作所涉及學科領(lǐng)域的寬度、深度及研究工作的創(chuàng)新性，確認論文的學術(shù)水平[17]。
3.1.5 作者群分析
作者是期刊論文的重要外部特征之一，是決定期刊論文質(zhì)量的關(guān)鍵。有研究者認為，作者的最佳年齡為30～50歲，其特點較多，且質(zhì)量也高，是帶動學科發(fā)展的主要群體[18]。也有研究者提出，科研合作最顯著的表現(xiàn)形式之一就是合著論文，論文的合作度反應(yīng)了該刊論文作者智力的發(fā)揮程度，合作度越高則合作智能發(fā)揮越充分[19]。還有研究者發(fā)現(xiàn)，中高級職稱的作者群仍是創(chuàng)作能力最強、科研成果最多的一個群體[20]。有研究者調(diào)查《檔案管理》50名核心作者時發(fā)現(xiàn)，有1/3作者發(fā)表的論文處在一個較高的被引率水平，他們代表了在該刊中具有較高的學術(shù)影響力和權(quán)威性[21]。
3.1.6 基金論文
期刊中各類基金資助的論文，特別是國家自然科學基金資助項目、省部級科學基金項目論文，是經(jīng)過了專家小組對申請課題的嚴格評審，對申請課題的科學性、前沿性、應(yīng)用性做出評價，又對課題主持人及其成員的學術(shù)資質(zhì)和實驗設(shè)備及項目管理進行審核，在基金項目實施過程中，科技管理部門又進行跟蹤調(diào)研與評估。所以，基金資助項目的成果往往代表著一個領(lǐng)域內(nèi)的新動向、新趨勢，且有較大的難度和較高的水準。因此，用基金資助論文的級別去考察論文的學術(shù)水平，是比較簡便、快速而直觀的標準，是評估論文質(zhì)量的公認指標之一[22]。
3.1.7 文獻壽命及半衰期
有研究者提出，由于后產(chǎn)生學術(shù)影響(被引證、被評論)需要一定時間，因此，如果考慮到使用引文指標來評價成果，則只能根據(jù)不同學科的引文分布、引文峰值出現(xiàn)的時間段以及被引的半衰期大小，選擇相對合理的評價時間[23]。還有研究者提出，生物醫(yī)學文獻壽命最短為5～6年[24]，而中醫(yī)文獻的半衰期為5年[25]。
3.2 同行專家評議法
同行評議是指某一或若干領(lǐng)域的一些專家共同對涉及該領(lǐng)域的知識產(chǎn)品(如論文、論著、新工藝)進行評價的活動[26]。有學者認為，由于同行評議特有的社會功能，至少在今后很長一段時間不可能用其他方法取代它[27]。李國杰院士認為評價論文的最基本手段就是同行評議[28]。亦有專家認為論文質(zhì)量評價是一項非常復雜且標準很難掌握的系統(tǒng)工程，最可靠、最直接的方法就是聘請同行專家進行評審[29]。不過也有專家認為，同行評議不可避免的受到學術(shù)觀點、學科劃分，甚或人情關(guān)系、名人效應(yīng)、領(lǐng)導權(quán)力等的局限，因此要對同行評議加強管理，強化評審過程中的法制觀念，控制人為因素的干擾，盡量采用“雙盲法”或通信評審的方式，使同行評議完全體現(xiàn)成果的真實水平[30]。在此方面應(yīng)用最為典型的就是，Science Navigation公司從全球邀請2 500名領(lǐng)先的研究者和臨床專家組成評價委員會，要求成員必須在該領(lǐng)域發(fā)表過一定數(shù)量的論文，得到同行的尊重和認可，同時應(yīng)兼顧不同國家、種族和資歷。這些專家對本領(lǐng)域中的最感興趣的論文進行的分類、評價并將推薦意見及等級提供給廣大的讀者。這種方式被認為是下一代的文獻評價方式，打破影響因子、引文、期刊等不精確的傳統(tǒng)評價方式，根據(jù)學科屬性重新組織文獻，通過專家評價直接提供權(quán)威、及時、全面和不斷更新的學術(shù)論文，而且還可以個性化定制[31]。
春蠶吐絲 無怨無悔
徐景藩教授出生于江南水鄉(xiāng)的一個中醫(yī)世家，自幼隨父學醫(yī)，后又師承蘇浙名醫(yī)朱春盧先生。他年僅20歲即行醫(yī)鄉(xiāng)里，并在當?shù)匦∮忻麣狻?952年，他以優(yōu)異的成績考入北京醫(yī)學院，開始為期5年的本科深造。家學淵源加上系統(tǒng)的現(xiàn)代科學知識，為他以后學術(shù)上的發(fā)展打下了堅實基礎(chǔ)。他畢業(yè)后分配到江蘇省中醫(yī)院工作，經(jīng)過數(shù)十年鍥而不舍地刻苦鉆研，終于成為著名的中醫(yī)學專家。
60年代末至70年代初，他多次參加農(nóng)村醫(yī)療隊，奔赴缺醫(yī)少藥的貧困地區(qū)。他克服了生活上的種種困難，滿腔熱情地為廣大農(nóng)村患者服務(wù)。白天，他一身泥、一身汗，不辭辛勞地深入田間、農(nóng)戶，為廣大患者解除疾苦；晚上，他又常常輔導農(nóng)村醫(yī)生，傳授醫(yī)術(shù)，深受當?shù)剞r(nóng)民的歡迎。
江蘇省中醫(yī)院建院初期，病床多、醫(yī)生少。他一人主管30多張病床，大多收治的是肝病和內(nèi)科雜病患者。他把全部精力投入到臨床實踐中去，在診治肝臟疾病方面探索出一套辨證論治的方法，撰寫出《中醫(yī)藥治療急性重癥肝炎的臨證體會》《清熱化濕退黃法在急性黃疸病癥中的運用》《治肝八法》《肝性昏迷的中醫(yī)辨證論治》等學術(shù)論文。這些經(jīng)驗和理論迄今對中醫(yī)開展肝膽疾病的臨床研究具有積極的指導意義。同事們回憶，那幾年繁重的醫(yī)療任務(wù)使他犧牲了許多休息時間。他晝夜工作，一個月中常常有半個月在病房值夜班。凡經(jīng)他診治的重癥病人，他都要負責到底，即使外出參加學術(shù)會議，也要叮嚀再三或電話問詢。他身體有時不適，就暗自服點藥堅持應(yīng)診。徐景藩教授常對醫(yī)務(wù)人員說：“業(yè)精于勤而荒于嬉。多貼近病人才能多增長知識。”正是本著這種精神，他把整個身心都融入了中醫(yī)事業(yè)。
徐教授認為：醫(yī)生對病人應(yīng)當一視同仁，不分貧富貴賤。在急診室值夜班時，他總要帶些米煮稀飯當夜餐。而他每次總是小心翼翼地把上面的米湯一勺勺舀出來，喂給重癥病人。中醫(yī)歷來認為：得谷者昌，失谷者亡；谷養(yǎng)胃氣，治病當步步固護胃氣。這一勺勺米湯不但滲透醫(yī)理，而且凝聚著對病人的一片真情。有位農(nóng)村患者因貧血、膿血便、消瘦，多方醫(yī)治不愈。極度虛衰。他賣掉了農(nóng)家賴以生存的耕牛。慕名到南京請徐景藩教授醫(yī)治。不幸的是，這位病人的錢物不慎在醫(yī)院被竊。徐老得知后心情沉重，悄悄地從并不富裕的家中取來200元錢，送到病人手中，并親自安排他住院治療。病人出院時流著感激的眼淚。連稱徐老是“救命恩人”。
徐景藩教授數(shù)十年如一日，總是不知疲倦地工作。他診病認真細致，重視病史及現(xiàn)癥的全面分析，除施以中藥內(nèi)服外，尚推崇中醫(yī)外治療法及心理疏導。即使病人再多，他也從不敷衍草率。他常說：“選擇了醫(yī)生這個職業(yè)，就是選擇了奉獻。就應(yīng)當像春蠶吐絲一樣無怨無悔。”
治學嚴謹 鍥而不舍
徐景藩教授從青年時代開始隨身攜帶筆記本，他走到哪兒記到哪兒。筆記本上工工整整地記滿了病案、讀書心得、文摘和重要診療活動。他常告誡他的學生：“不讀書思路不廣，就難以解決復雜疑難問題。”他身體力行，至今仍堅持溫習中醫(yī)的經(jīng)典名著和現(xiàn)代醫(yī)學基礎(chǔ)理論，每周都要到圖書館查閱醫(yī)學資料。他嚴謹?shù)闹螌W精神，使得年輕的醫(yī)務(wù)人員十分欽佩。一次，一位學生前往徐老家拜訪，只見老師正坐在悶得透不過氣來的小屋里伏案讀書，身旁是一盆涼水、一條毛巾。學生關(guān)心地勸他到外面乘涼，他淡然一笑，說：“我一天不看書心里就不踏實，醫(yī)海無涯苦作舟呀!”
徐教授勤學博采、衷中參西、融會新知，在消化性潰瘍、慢性萎縮性胃炎、慢性結(jié)腸炎、食道疾病、殘胃炎、老年性胃病、膽胃同病等病癥的診療上取得了累累碩果。他在國內(nèi)外學術(shù)刊物上共發(fā)表學術(shù)論文130余篇，撰寫了《徐氏論醫(yī)集》《脾胃病醫(yī)療經(jīng)驗集》等書。他的診療經(jīng)驗被收載于《當代名醫(yī)臨證精華》《中國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗集》。他主持的科研項目獲國家中醫(yī)藥管理局科技進步二等獎。
教書育人 誨人不倦
徐景藩教授是南京中醫(yī)藥大學內(nèi)科教研室的創(chuàng)始人之一，也是中醫(yī)消化科的學科帶頭人。在幾十年的教學生涯中，他為中醫(yī)事業(yè)培養(yǎng)了大批人才。徐教授歷來對學生要求十分嚴格，對他們書寫的病歷、論文，無不逐字逐句修改．哪怕是標點符號的錯誤也不放過。到了老年視力下降，他常常戴著眼鏡連夜批閱，從不拖拉。他授課條理清晰，將自己的治學方法和寶貴經(jīng)驗毫無保留地傳授給學生。有一次，由于他過度疲勞，高血壓、心動過速發(fā)作，怕自己支撐不住，準備請別人代課。但到上課前1小時，他覺得癥狀有所減輕，又毅然親自走上講臺。他曾主持以培養(yǎng)主治中醫(yī)師為主要目標的江蘇省中醫(yī)內(nèi)科提高班，并為此傾注了大量的心血。現(xiàn)在。該班的畢業(yè)生大都成為中醫(yī)界的骨干。徐教授先后培養(yǎng)了10名碩士研究生。作為全國名老中醫(yī)，他曾專門赴京參加國家有關(guān)部局主辦的“拜師大會”。親自選定了學術(shù)繼承人。他的高徒單兆偉教授現(xiàn)已成為著名的脾胃病專家和博士生導師。
徐景藩教授教給學生的不僅是醫(yī)學知識，更有做人的準則。一位病人經(jīng)徐教授診治后病情明顯好轉(zhuǎn)，特意從家鄉(xiāng)帶來1斤新茶，要送給徐教授品嘗。徐教授堅決不收，再三辭謝。后來病人悄悄地放下茶葉便走了。徐教授發(fā)現(xiàn)后立即叫學生去追病人，將茶葉退還。學生略有遲疑地說：“病人一片心意，就算了吧，誰又知道這點小事呢?”徐教授立即正色道：“良心有知!，'學生聽后心中一凜，似重錘敲心，立即追到大門外，將茶葉婉言退還。
淡泊名利 勤奮工作
作為學術(shù)上有建樹的專家，徐景藩教授曾擔任江蘇省中醫(yī)院院長。他超負荷地工作，制定了醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，重點抓中醫(yī)人才培養(yǎng)和中醫(yī)專科建設(shè)。只要有空，他總要往病房跑，一是檢查病歷，二是翻閱治療卡。人們稱他有四勤：腿勤(深入病房)、手勤(多寫多記)、限勤(診察細致)、口勤(善于講授)。
尊敬的讀者朋友、各位新老學員大家好：
河北省黃驊市醫(yī)療新技術(shù)培訓學校、石家莊益壽堂兩家聯(lián)合定于8月份在山東濟南市召開全國第四屆耳鼻喉、疼痛研討大會，此次會議以教學、講課、更新技術(shù)為主題，不會出現(xiàn)技術(shù)簡單介紹、虛假加盟等現(xiàn)象，確保參會者來有所獲，滿意而歸，絕不會出現(xiàn)另收學費的不良行為。各位老學員我校的技術(shù)有了很大的提高，如果您沒有特殊情況，請您別錯過這次機會。本次會議為千人大會，歡迎您的到來。
主辦單位：河北省黃驊市醫(yī)療新技術(shù)培訓學校
承辦單位：河北益壽堂、山東天辰納米生物工程有限公司
協(xié)辦單位：中華中醫(yī)耳鼻喉醫(yī)師協(xié)會、滄州鼻炎咽炎研究所
濟南會議面授內(nèi)容如下
耳鼻喉班授課內(nèi)容：
一、 基層醫(yī)生的路怎么走？
二、 怎樣快速讓你的專科紅火起來？
三、 兒童多涕癥的最佳治療方案(處方公開)
四、 鼻白金膠囊的研發(fā)機理與臨床應(yīng)用(處方公開)
五、 過敏性鼻炎治愈后不復發(fā)機理 (處方公開)
六、 新契約鼻炎膏一次性治療單純性、肥厚性鼻炎的視頻講座及注意事項
七、 耳聾耳鳴的最新治療方案(處方公開)
八、 鼻竇炎短期治療和鞏固治療方案
九、 導彈栓使用后的注意事項
十、 咽炎短期治療的最新方案(處方公開)
十一、 全國獨家研發(fā)：多功能等離子治療機的研發(fā)機理及臨床應(yīng)用（耳鼻喉科、肛腸科、皮膚科、婦科等圖片講座演示）
疼痛授課內(nèi)容：
一、中醫(yī)特種針（鉤/刃/鈍頭）結(jié)合新注射療法治療腰腿疼
二、非引導下經(jīng)安全三角進路臭氧溶盤術(shù)/射頻熱熔盲穿
三、經(jīng)椎間孔入路側(cè)隱窩內(nèi)間盤神經(jīng)剝離術(shù)
四、手法配合關(guān)節(jié)穿刺以及關(guān)節(jié)腔清洗
五、采用間盤復位機短期治愈頸椎病、腰椎病的機理
六、間盤復位機快速治愈間盤突出證的的技巧
七、風濕骨痛液的研發(fā)機理與臨床應(yīng)用
八、針刀結(jié)合銀質(zhì)針治療頸椎病、腰椎病
九、治療頸、腰間盤突出病的誤區(qū)
十、靳氏針法，一分鐘治療頸肩腰腿痛。
各位新老學員，為了回報多年來你們對我校的支持，校方?jīng)Q定凡在會議期間購買藥品和器械的學員，我校有大幅度優(yōu)惠。
會費、資料費共100元，住宿費每天60元。8月5日全天報到，6日、7日兩天會議。
詳情請登錄：省略/
報名咨詢電話：0317-8889120
手機：1330337023913323277159
報到地址：山東省濟南市歷山路76號，山東省軍區(qū)招待所接兵站，家樂福超市對面。
第二屆名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗學術(shù)研討會征文通知
中醫(yī)人才面臨著諸多方面的挑戰(zhàn),也是目前中醫(yī)藥學發(fā)展的瓶頸之一，如何培養(yǎng)適合現(xiàn)代中醫(yī)藥需求的人才, 全面提高中醫(yī)人才的質(zhì)量；如何挖掘、整理名老中醫(yī)的學術(shù)思想和臨床實踐經(jīng)驗，進一步做好中醫(yī)藥繼承工作成為促進中醫(yī)藥發(fā)展的關(guān)鍵。
根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局師承有關(guān)規(guī)定，我們將通過師授、帶幫等形式，力求培養(yǎng)更多的基層中醫(yī)藥人才和技術(shù)骨干，培養(yǎng)更多的中醫(yī)藥優(yōu)秀人才，故特舉辦此次研討會。本屆師承研討會將以沈紹功教授學術(shù)思想、臨床經(jīng)驗為主題。
沈紹功教授是全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師，承擔和參與國家中醫(yī)心腦血管病等多項攻關(guān)課題；享受國務(wù)院特殊津貼；上海沈氏女科第19代傳人；懸壺濟世50余年，德高醫(yī)精，治學嚴謹，在醫(yī)療、科研、教學等方面具有深厚造詣。本次研討會將請沈紹功教授現(xiàn)場傳承沈氏家族600余年的醫(yī)家真?zhèn)髋c診療經(jīng)驗。
一、會議內(nèi)容
繼承和研究名老中醫(yī)藥專家學術(shù)思想和臨床診療經(jīng)驗論談。
國家中醫(yī)藥科研成果、中醫(yī)百項臨床實用技術(shù)的推廣利用。
中醫(yī)藥驗方、技術(shù)、發(fā)明、專利的推廣與轉(zhuǎn)讓。
推選一批德醫(yī)雙馨優(yōu)秀工作者，頒發(fā)“白求恩獎?wù)隆薄ⅰ皟?yōu)秀基層醫(yī)生”等榮譽證書、獎牌。
二、征文內(nèi)容
1.名老中醫(yī)診療經(jīng)驗在臨床中的應(yīng)用體會。
2.國家醫(yī)療百項實用技術(shù)臨床推廣經(jīng)驗。
3.慢性、疑難雜癥防治經(jīng)驗談及名方名藥或單味中草藥的臨床應(yīng)用體會。
4.省略
中文域名：中國基層醫(yī)療
網(wǎng)址：省略
四、參會辦法
為確保會議代表的住宿，請參會代表每人務(wù)必提前預交報名費和住宿預訂費共計100元，我們將按照所收預訂費的排序安排參會事宜。報到時預交報名費可抵沖會務(wù)費200元。會務(wù)費2 800元（含三星級賓館住宿及餐費，將安排考察活動）。
五、會議時間
2011年10月23日至25日（23日報到）。咨詢電話：(010)84035349、84044191
六、相關(guān)待遇
凡正式會議代表均有機會免費獲得（4選2）：A.《沈紹功中醫(yī)方略論》；B.《基層醫(yī)生實用全書》；C.《名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗匯編》（共5冊）；D.《臨床經(jīng)驗論文匯編》。
七、相關(guān)榮譽及獎項
1.部分優(yōu)秀文章將推薦相關(guān)醫(yī)學雜志發(fā)表并安排大會演講交流。
2.會議將設(shè)優(yōu)秀論文獎、民族醫(yī)藥貢獻獎、白求恩紀念獎、優(yōu)秀基層醫(yī)生獎。
八、聯(lián)系地址
北京市東直門內(nèi)海運倉1號國家中醫(yī)藥管理中醫(yī)藥發(fā)展綜合改革示范基地海運倉國際大廈6層606室，郵編：100007，聯(lián)系人：馮金風。
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《航空航天醫(yī)學雜志》由中國航空工業(yè)集團公司主管，中國航空工業(yè)集團公司哈爾濱二四二醫(yī)院主辦的全國性國家級學術(shù)期刊，1990年創(chuàng)刊，規(guī)格為國際通用的大16開本，月刊。國內(nèi)刊號cn23-1379/r，國際刊號issn 1005-9334，郵發(fā)代號14-8，每月10號出版，每期12元，全年定價144元。
《航空航天醫(yī)學雜志》先后被選為：
①國家科技部中國科技論文統(tǒng)計源期刊;
②中國科學技術(shù)核心期刊;
③黑龍江省優(yōu)秀期刊;
④全國性臨床綜合醫(yī)學及特種醫(yī)學優(yōu)秀期刊;
⑤曾被選送參加在德國萊比西舉辦的國際書展，并獲金獎等。
被以下國內(nèi)知名數(shù)據(jù)庫收錄：
①中國科學引文數(shù)據(jù)庫來源期刊;
②中國期刊網(wǎng)、中國學術(shù)期刊(光盤版);
③萬方數(shù)據(jù)庫等。
重要通知
本刊從2011年1月始更名為《航空航天醫(yī)學雜志》，原名《航空航天醫(yī)藥》請登陸新聞出版總署網(wǎng)站查詢。
辦刊方針
《航空航天醫(yī)學雜志》堅持黨的路線、方針、政策，堅持四項基本原則，堅持黨的衛(wèi)生工作方針和百花齊放、百家爭鳴的方針，實行理論和實踐相結(jié)合，緊緊圍繞航空航天醫(yī)藥衛(wèi)生工作的特點，突出航空航天工業(yè)對人體健康的危害與有關(guān)的醫(yī)學科研，組織交流航空航天醫(yī)藥衛(wèi)生基礎(chǔ)理論研究和疾病防治工作中的經(jīng)驗，及科研成果，其主要任務(wù)是對航空航天醫(yī)藥的有關(guān)范疇，測重于航空航天工業(yè)對人體健康的危害和一般臨床醫(yī)學、進行航空航天工業(yè)衛(wèi)生、預防保健、疾病防治等的科研成果報道與學術(shù)信息交流
期刊簡介
《航空航天醫(yī)學雜志》1990年創(chuàng)刊，由中華人民共和國科學技術(shù)部、中華人民共和國新聞出版總署批準、中國航空工業(yè)集團公司哈爾濱二四二醫(yī)院主辦的國內(nèi)外公開發(fā)行的全國性學術(shù)期刊,全國各地郵局訂閱,郵發(fā)代號：14-8，(自2009年7月起已經(jīng)改為月刊)。廣告經(jīng)營許可證號：2301004070005。
主要欄目
專題講座、論著、基礎(chǔ)研究、臨床研究、研究生園地、衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)學綜述、護理園地、經(jīng)驗論壇、調(diào)查報告、中醫(yī)中藥與中西醫(yī)結(jié)合、個案報道、醫(yī)藥新動態(tài)。重要欄目說明：
專題講座：每期將邀請相關(guān)學科的專家、學者針對性的對某一項醫(yī)學研究的科學分析與總結(jié)。
論著：以報道醫(yī)學領(lǐng)域的重大科研成果、國家重點課題的醫(yī)學進展、醫(yī)療新技術(shù)和診療經(jīng)驗為主要內(nèi)容。
基礎(chǔ)研究：報道獲國家級、省市級醫(yī)藥衛(wèi)生獲獎成果。
研究生園地：專門刊發(fā)學校研究生或在職研究生所撰寫的學科論文。
衛(wèi)生事業(yè)管理：主要刊登科學化醫(yī)院管理的論述性文章。
醫(yī)學綜述：主要刊登作者對跟某醫(yī)學領(lǐng)域一些重點學科的最新研究動態(tài)與進展。
臨床研究：主要由臨床醫(yī)生應(yīng)用臨床工作中的診斷、治療方法，通過分析一定數(shù)量的病例進行科學分析總結(jié)，介紹診療經(jīng)驗。
2020年衛(wèi)健局中醫(yī)藥管理局體會經(jīng)驗做法特色亮點成效
以點帶面
促進中醫(yī)藥發(fā)展
x省x州x市衛(wèi)生計生局堅持“以點帶面”方式，促進中醫(yī)事業(yè)和中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，中醫(yī)服務(wù)體系不斷完善、中醫(yī)藥文化特色不斷彰顯。
以提升服務(wù)能力為“著力點”，強化中醫(yī)藥體系建設(shè)
x市按照“強龍頭、壯樞紐、固網(wǎng)底”的發(fā)展思路，強化市、鄉(xiāng)、村三級中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，形成了以市民族中醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為網(wǎng)底，涵蓋市級綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、私立醫(yī)院和私立診所的中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。
一是強化“龍頭”建設(shè)。將市民族中醫(yī)院作為全市中醫(yī)藥工作的“龍頭”打造，突出專科專病建設(shè)，醫(yī)院設(shè)有36個臨床醫(yī)技科室，其中國家級重點中醫(yī)建設(shè)專科1個、省級重點中醫(yī)專科5個、州級重點中醫(yī)專科4個，是x省中醫(yī)住培基地和x市中醫(yī)藥工作的醫(yī)、教、研中心。
二是強化“樞紐”建設(shè)。全市14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均規(guī)范設(shè)置中醫(yī)科、中藥房，并建立了14個古色古香的國醫(yī)堂，連接上下，作為中醫(yī)藥“樞紐”服務(wù)力量不斷強大。
三是強化“網(wǎng)底”建設(shè)。全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室作為“網(wǎng)底”單位，完善硬件設(shè)備，均建立標準化的業(yè)務(wù)用房，中藥飲片配備在100種以上，中成藥配備在50種以上，基本滿足了農(nóng)村群眾對中醫(yī)藥防病治病的需求。
以深化醫(yī)改為“關(guān)鍵點”，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢
一是同步推進公立中醫(yī)院改革。將市民族中醫(yī)院納入醫(yī)改試點范圍，與綜合醫(yī)院改革同步推進，嚴格落實各項醫(yī)改政策，完善調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)收費項目和價格，積極探索適合中醫(yī)院特點的支付方式和薪酬改革制度。
二是積極參與分級診療制度建設(shè)。建立中醫(yī)藥優(yōu)勢資源上下貫通的考核和激勵機制，推動中醫(yī)優(yōu)勢資源下沉。市民族中醫(yī)院牽頭3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建了醫(yī)共體，鼓勵市民族中醫(yī)院的醫(yī)師到基層多點執(zhí)業(yè)或?qū)趲头觯膭钹l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)全科醫(yī)生積極參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。
三是貫徹發(fā)展中醫(yī)藥的醫(yī)改政策。落實中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、中藥飲片加成銷售、醫(yī)院中藥制劑和中醫(yī)藥非藥物療法納入醫(yī)保報銷范圍、將中醫(yī)院中醫(yī)門診診療服務(wù)納入首診范圍等政策，扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
以人才隊伍建設(shè)為“支撐點”，促進中醫(yī)藥學術(shù)進步
一是建立人才培養(yǎng)機制。采取師帶徒、進修學習、集中培訓、遠程培訓、自學考試、學歷教育等多種形式和渠道加速人才培養(yǎng)。實行優(yōu)先落實基層中醫(yī)藥人員編制備案管理和職稱評聘；優(yōu)先安排新進編基層衛(wèi)生院的中醫(yī)藥大學生享受大學生補助等政策。
二是建立名醫(yī)評選機制。開展市級“名中醫(yī)”評選，推薦市級“名中醫(yī)”參加州級“名中醫(yī)”評選，成功申報了13個x省知名中醫(yī)工作室。
三是建立學術(shù)研究機制。加強中醫(yī)藥學術(shù)研究和交流，鼓勵撰寫學術(shù)論文及開展中醫(yī)科研項目，編撰完成國家級科研課題《x醫(yī)藥學概論》，填補了x州無國家級科研課題空白。
以發(fā)展中醫(yī)藥健康服務(wù)為“創(chuàng)新點”，實施供給側(cè)改革
一是大力開展“治未病”健康工程。市民族中醫(yī)院結(jié)合“中醫(yī)養(yǎng)生堂”建設(shè)，設(shè)立了“治未病中心”和“治未病科”，以“治未病”理念為核心，以慢性病管理為重點，積極開展體質(zhì)辨識、健康教育、養(yǎng)生保健等中醫(yī)特色健康管理服務(wù)，深受群眾歡迎。
中醫(yī)學，指中國傳統(tǒng)醫(yī)學，是研究人體生理、病理以及疾病的診斷和防治等的一門學科。它承載著中國古代人民同疾病作斗爭的經(jīng)驗和理論知識，是在古代樸素的唯物論和自發(fā)的辯證法思想指導下，通過長期醫(yī)療實踐逐步形成并發(fā)展成的醫(yī)學理論體系。是歷代醫(yī)家及通過不斷深入地探索與反復臨床實踐所總結(jié)的對疾病與健康的認識。老中醫(yī)是將中醫(yī)藥學基本理論、前人經(jīng)驗與當今實踐相結(jié)合，解決臨床疑難問題的典范，代表著當前中醫(yī)學術(shù)和臨床發(fā)展的最高水平，是當代中醫(yī)藥學術(shù)發(fā)展的杰出代表，他們的學術(shù)思想和臨證經(jīng)驗是中醫(yī)藥學術(shù)特點、理論特質(zhì)的集中體現(xiàn)。名老中醫(yī)之所以能稱為名醫(yī)就是他們的見解比常人要高明、經(jīng)驗要豐富、對疾病的認識更本質(zhì)化，與浩古板的古籍文獻相比，他們的經(jīng)驗更鮮活生動，更具有現(xiàn)實的指導意義。正是因為有了歷代名老中醫(yī)經(jīng)驗的積累和傳承，才使得中醫(yī)藥學歷久彌新，永葆活力[1]。建立為名老中醫(yī)建檔不僅可以讓我們研究與繼承其臨床經(jīng)驗和學術(shù)思想，更能傳承他們默默耕耘，人類健康傾其畢生心血的精神。
2.為名老中醫(yī)建檔的途徑方法
2.1全面收集資料
為了全面、地收集名老中醫(yī)的活動資料，我們采通過多種途徑收集原始資料。首先，我們收集了關(guān)于老中醫(yī)個人生平履歷的資料，包括名老中醫(yī)家庭提供的名老中醫(yī)的讀書筆記，生活日記、文稿、詩詞書畫和信件墨寶、題詞、講話稿、照片、錄像帶、磁帶等；從人事檔案收集名老中醫(yī)各時期的履歷表、黨團組織關(guān)系材料、政治頭銜、職稱評定、聘任立功、嘉獎、受處分、離退休資料等。其次，我們收集到名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗方面的資料，主要包括從病人處獲得的病人病歷；從學生處獲得的臨床醫(yī)案學生筆記和醫(yī)藥心得等記載名老中醫(yī)診療思路、辨證處方、個人用藥特色及診療注意事項；從名老中醫(yī)工作單位采集住院病房查房制度，專家會診、專家門診、主持科研項目、科研課題申請書及合同書、學術(shù)著作；拜訪名老中醫(yī)本人得到、行醫(yī)日記、論文、講學講稿、本人從師帶徒經(jīng)過。此外，我們還收集了名老中醫(yī)社會活動與社會評價方面的資料，包括組織的考察意見和各種社會活動中的各界的賀詞，賀信、發(fā)言，證件、致言、照片等；參加中醫(yī)科研學術(shù)交流的邀請書、照片，各種榮譽證書，證章，報刊、雜志期刊上發(fā)表的具有評價性的文章和照片。通過互聯(lián)網(wǎng)獲取名老中醫(yī)相關(guān)資料近年來計算機技術(shù)和電子影音技術(shù)進步飛速，為名老中醫(yī)經(jīng)驗信息的獲取提供了更多便利。
2.2系統(tǒng)地構(gòu)建檔案
為了使名老中醫(yī)的檔案切實地作用于醫(yī)學研究工作，我們建立了系統(tǒng)的檔案方便科研人員查閱有關(guān)資料。主要方法是對收集的資料進行整理，編制了各種專題目錄以及創(chuàng)建檔案數(shù)據(jù)庫。按照檔案管理的方法和原則，對收集到的中醫(yī)活檔案進行規(guī)范化理管理加工，實現(xiàn)檔案材料的系統(tǒng)化，將名中醫(yī)的有關(guān)檔案資料結(jié)集出版，出書論著，編撰融文化性、思想性、學術(shù)性與教育性于一體的專題文稿。撰寫名中醫(yī)臨跡的文章，把名中醫(yī)的隨診心得和經(jīng)驗方法編寫成中醫(yī)科普文章，并定期舉辦名中醫(yī)資料展等。開設(shè)名中醫(yī)工作室，做好中醫(yī)藥古籍文獻、名老中醫(yī)的學術(shù)思想、臨床經(jīng)驗的整理研究及中醫(yī)學繼承人培養(yǎng)工作。我院的“醫(yī)馨”中醫(yī)工作室已經(jīng)組織舉辦了兩屆名老中醫(yī)中醫(yī)檔案展覽會，同時結(jié)合院史展覽，把名中醫(yī)與醫(yī)院的開創(chuàng)結(jié)合宣傳，用于年輕的醫(yī)務(wù)人員和來院參觀考察人員的宣傳介紹新進職工的教育普及，使他們加深對中醫(yī)的認識及醫(yī)院的了解。此外參考趙小玲在這一方面的研究成果[2]我們還利用了數(shù)字技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建立名老中醫(yī)檔案數(shù)據(jù)庫，方便科研人員檢索名中醫(yī)檔案信息。我院現(xiàn)已通過內(nèi)部信息網(wǎng)建立了一個規(guī)范、高效、開放的信息平臺，方便各科醫(yī)生快速地查找所需檔案資料。
3.名老中醫(yī)檔案對中醫(yī)藥教育與科研的價值
3.1當代名老中醫(yī)是中醫(yī)藥學術(shù)發(fā)展的杰出代表，是聯(lián)系中醫(yī)傳統(tǒng)和現(xiàn)展的靈魂，名老中醫(yī)豐富的臨床經(jīng)驗不僅能豐富中醫(yī)學的理論體系，還能推動中國中醫(yī)藥學術(shù)進步；名老中醫(yī)的經(jīng)驗傳承是培養(yǎng)和造就新一代名中醫(yī)的重要途徑[3]。目前名老中醫(yī)的傳承形式已日趨多樣化，主要有名師帶徒、研究生教育、家傳等形式，多種傳承形式相互輔佐，對中醫(yī)藥經(jīng)驗傳承事業(yè)發(fā)揮了重要的作用。但是由于諸多原因，各種傳承形式并不完善，甚至有“傳而不承”的跡象，傳承質(zhì)量有待提高[4]。
名老中醫(yī)檔案對中醫(yī)教育的貢獻體現(xiàn)在：第一，加強了對中醫(yī)藥體系的發(fā)掘和回收，豐富中醫(yī)學教育資源和形式。第二，幫助青年醫(yī)生端正學習態(tài)度，能激勵更多青年人學習中醫(yī)，促進祖國醫(yī)學事業(yè)發(fā)展。并且通過中醫(yī)檔案幫助青年學習名老中醫(yī)高尚的醫(yī)德風范及豐富的臨床經(jīng)驗及高超的醫(yī)學技能。第三，加大了整個社會對中華傳統(tǒng)文化的宣教力度。中醫(yī)學的發(fā)揚光大必須基于良好的文化氛圍，而中醫(yī)學又是民族文化、民族精神、民眾凝聚力以及民族認同感的重要體現(xiàn)形式，是民族文化傳播和弘揚發(fā)展的重要載體。名老中醫(yī)檔案的建立有利于通過多種方式和途徑，開展針對社會不同群體傳統(tǒng)文化的教育，引導全社會重新認識民族文化的重要價值。
3.2醫(yī)藥科研成果是國家的國寶之一，中醫(yī)學科研檔案作為一種信息資源，在中醫(yī)藥科研中發(fā)揮了不可估量的作用。而名老中醫(yī)檔案的建立更加擴充了這一資源庫。在發(fā)展中醫(yī)藥科研事業(yè)中，充分利用名老中醫(yī)檔案，將傳統(tǒng)的科研模式與現(xiàn)代的實驗方法相結(jié)合，最大限度地開發(fā)和利用檔案資源，積極為中醫(yī)藥科研工作提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)[5]。
名老中醫(yī)檔案對中醫(yī)教育的貢獻體現(xiàn)在：第一，豐富了中醫(yī)臨床診療技術(shù)體系中醫(yī)學傳統(tǒng)知識和理論框架，為中醫(yī)學科研工作提供了更多經(jīng)驗支持。如我院眼科的實習醫(yī)生們將趙明輝老師平時診治病人的基本資料、治療方法與藥房等均做統(tǒng)計分析與總結(jié)篩選，編制成一整套檔案資料，在平時門診時對于青光眼、玻璃體混濁病人大部分的治療方法都借鑒了這一檔案。第二，通過對名老中醫(yī)檔案的建立，保護和傳承了中醫(yī)目前一些獨特的瀕臨滅絕的診療技術(shù)，為進一步發(fā)展和利用這些中醫(yī)學診療技術(shù)奠定基礎(chǔ)。第三，充分發(fā)掘名老中醫(yī)檔案，再借助科研機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)，將現(xiàn)代實驗和科研模式相結(jié)合，能最大限度地開發(fā)和利用名老中醫(yī)檔案資源，促進中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。
關(guān)鍵詞：心肌梗死；證型；循證醫(yī)學
中圖分類號：R542.22文獻標識碼：A
文章編號：1673-7717(2008)11-2345-03
急性心肌梗死(AMI)是由缺血引起的心肌細胞死亡，目前已成為全球范圍內(nèi)致死和致殘的主要疾病之一。傳統(tǒng)醫(yī)學將其歸于“真心痛”、“厥心痛”、“卒心痛”的范疇。從上個世紀80年代起我國就開始了心肌梗死中醫(yī)辨證分型研究，1995年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定了《胸痹心厥(冠心病心肌梗死)急癥診療規(guī)范》進一步的堅強了中醫(yī)對心梗的分型研究。現(xiàn)在，心肌梗死中醫(yī)證型研究已開始逐步結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的客觀指標和量化手段，在中醫(yī)辨證分型和證型客觀化方面，取得了一定的成果，使心肌梗死中醫(yī)辨證論治體系進一步規(guī)范化和客觀化。筆者就近年來心肌梗死中醫(yī)證型客觀化研究進展作一簡要評述，以期能促進中醫(yī)辨證診治心肌梗死客觀化研究和臨床療效。
1目前中醫(yī)對冠心病及心肌梗死辨證分型診斷標準的共識
辨證論治是中醫(yī)認識和診斷疾病的方法，而辨證分型診斷標準的確立直接關(guān)系到最終的臨床療效，目前我們對冠心病包括心肌梗死的辨證分型頗多，臨床上認識尚不統(tǒng)一，有以八綱辨證為依據(jù)，有以臟腑辨證為標準，有以辨病辨證相結(jié)合，說法眾多。現(xiàn)有的大量臨床和科研資料都是以1980年全國冠心病辨證論治研究座談會的《冠心病心絞痛中醫(yī)辨證試行標準》為依據(jù)的，該分法將冠心病心絞痛分為本虛類：陰虛(心陰虛、肝腎陰虛)，陽虛(心陽虛、脾陽虛、腎陽虛)，氣虛(心氣虛、腎氣虛)，陽脫；標實類：痰濁型、血癖型、氣滯型、寒凝型。近年來有部分研究以2002年衛(wèi)生部制定頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》為標準，將胸痹冠心病心絞痛分為心血瘀阻、痰濁壅塞、陰寒凝滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽氣虛衰等6型。這一分型方法正在逐步得到大家的公認，在臨床科研工作中越來越多的被采用。在急性心肌梗死辨證分型方面目前以1995年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《胸痹心厥(冠心病心肌梗死)急癥診療規(guī)范》得到了廣泛認可，其辨證分為4個證型：痰濁閉塞、氣滯血瘀、陰血虛證、陽氣虛證。另外，諸多專家在臨證之際也提出許多新的思路，如沈紹功[1-2]提出了冠心病“病證相配組合式分類辨證診斷法”的新思路，認為冠心病中醫(yī)辨證要計量化，即將“胸痹病”分為心氣虛損、心陰不足、心陽不振、痰濁閉塞、心血瘀阻和寒凝氣滯6個證類單元，并在四診定類中強調(diào)以舌脈為主，當癥狀與舌脈分離時“舍癥從舌”。然后根據(jù)臨床靈活多變的交叉錯雜表現(xiàn)，實行病證相配，組合式分類辨證和治療等。當然，由于臨床工作的復雜性，我們需更充分的發(fā)揮中醫(yī)辨證的靈活性，針對大量已有的臨床研究資料，如何在其中甄別出規(guī)律性的要素，又保留辨證特色的部分將是我們下一步工作中重要的方面。
2急性心肌梗死中醫(yī)證候規(guī)律規(guī)范化研究進展
隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展和循證醫(yī)學思想的深入，為了揭示急性心肌梗死中醫(yī)的證候規(guī)律，近年來中醫(yī)同仁綜合運用文獻研究、專家咨詢、臨床流行病學調(diào)查等方法，依據(jù)證醫(yī)學原則，利用數(shù)據(jù)庫和計算機統(tǒng)計軟件等手段，使急性心肌梗死證候研究更加客觀而科學，為中醫(yī)的證候研究提供了手段，將中醫(yī)向循證醫(yī)學方向推進了一大步。如王玲[3]通過對10年來我國急性心肌梗死中醫(yī)證候?qū)W研究方面文獻資料的進行回顧性總結(jié)，總結(jié)文獻計686篇，分為臨床研究、理論研究、綜述三大類，并重點對中醫(yī)證候研究、辨證治療研究、基本方治療研究等3個方面加以分析，結(jié)果顯示急性心肌梗死中醫(yī)證型依次是心血瘀阻、痰濁阻滯、氣滯血瘀、氣虛血瘀、心氣虛、氣陰兩虛等6型。李建功[4]通過回顧廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2002-2004年148例冠心病急性心肌梗死住院病人的病案資料，對中醫(yī)證候、治療效果、并發(fā)癥等統(tǒng)計分析，總結(jié)冠心病急性心肌梗死中醫(yī)證候規(guī)律，結(jié)論提示冠心病急性心肌梗死的中醫(yī)證型以痰瘀等實證為多見，氣滯血瘀和痰濁閉塞等實證占了83.1%，且實證并發(fā)癥發(fā)生率低，預后較好，而氣血陰陽虧虛的虛證少見，如心氣不足、陰血虧虛、陽氣欲脫型共占了16.9%，并發(fā)癥發(fā)生率高，預后較差。提示臨床上中醫(yī)治法應(yīng)以活血化痰為主。賈振華[5]以基于熵的復雜系統(tǒng)分劃方法結(jié)合診斷性試驗受試者曲線(ROC)分析建立急性心肌梗死(AMI)證候量化診斷標準，并分析其證候組合規(guī)律。方法:根據(jù)文獻研究、專家咨詢、臨床流行病學調(diào)查獲得AMI四診資料，將410例臨床AMI患者隨機分為運算組(308例)和考核組(102例)，以基于熵的復雜系統(tǒng)分劃方法提取308例AMI患者癥狀信息，分析基本證候之間組合規(guī)律，確立癥狀對證候貢獻度，以診斷性試驗ROC分析建立各基本證候診斷閾值。結(jié)果提示AMI存在氣滯、氣虛、痰濁、血瘀、痰熱、陰虛、陽虛等基本證候，確立了不同癥狀對證候診斷的貢獻度及診斷閾值，建立以基本證型為診斷單元的AMI證候量化診斷標準，經(jīng)回顧性檢驗和102例患者前瞻性檢驗，具有良好的靈敏度和特異度。
3急性心肌梗死中醫(yī)證型與客觀指標的相關(guān)性研究
隨著證醫(yī)學在臨床的廣泛應(yīng)用，許多同仁在病證結(jié)合基礎(chǔ)上探討急性心肌梗死中醫(yī)證型與西醫(yī)客觀指標的相關(guān)性，增加中醫(yī)辨證分型診斷科學性、可重復性和可比性，使中醫(yī)辨證朝著更加客觀化的方向發(fā)展，從而提高中醫(yī)辨證論治水平，研究認為在血脂組分、血小板功能、心肌酶學、纖溶與凝血系統(tǒng)、心功能、心電圖QRS積分系統(tǒng)等諸多客觀指標，在中醫(yī)辨證證型中存在差異，近年來隨著介入診療技術(shù)的應(yīng)用，肌鈣蛋白等高敏感高特異的生化標志物的應(yīng)用，急性心肌梗死中醫(yī)證型的研究也取得了新的進展。
3.1 冠狀動脈造影
冠狀動脈造影檢查（CAG）是當前診斷冠心病的金標準，同時冠狀動脈介入治療技術(shù)也成為急性心肌梗死的重要治療手段。隨著CAG開展的普及，冠狀動脈病變的程度與中醫(yī)證型之間的關(guān)系得到廣泛重視。
如上海龍華醫(yī)院的彭欣[6]通過對110例急性心肌梗塞患者進行中醫(yī)辨證分型和急性期冠狀動脈造影檢查，并依據(jù)Leaman冠狀動脈計分系統(tǒng)對病變冠狀動脈計分，將急性心肌梗塞患者的中醫(yī)辨證證型和不同造影結(jié)果、病變冠狀動脈積分比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型依次為心腎陰虛型36.4%(40例)，心血瘀阻和痰阻心脈型各18.2%(各20例)，心氣虧虛型10.9%(12例)，寒滯心脈和心腎陽虛型各8.2%(各9例)，各證型與不同冠脈病變支數(shù)之間無顯著差異，但各證型的冠脈狹窄總支數(shù)比較差異性顯著(P
從中可見目前研究認為急性心肌梗死的主要辨證集中在本虛標實，這也與真心痛的基本病機特點相似，初步觀察冠脈病變與AMI中醫(yī)辨證特點有一定相關(guān)性，但目前為止相關(guān)研究還太少，已有的大量研究資料也主要集中在冠心病方面，需我們進一步加快研究步伐，并增加研究資料的共享，對現(xiàn)有資料加強分析，從中提出更多有效信息。
3.2血液生化指標
目前已充分表明血脂異常是冠心病危險因素，許多研究表明血脂異常與冠心病中醫(yī)證型有關(guān)，在心肌梗死方面楊秀婕等[8]通過收集急性心肌梗死60例，對其辨證分型進行歸納，并以同期健康體檢人員60例為對照，對其血脂數(shù)據(jù)進行對比分析。結(jié)果顯示血瘀、氣虛、痰濁為真心痛的主要病機，痰瘀痹阻證、氣虛血瘀證和氣陰(血)兩虛證是最常見的中醫(yī)證型。 HDL降低和VLDL升高與真心痛發(fā)病密切相關(guān)。血瘀證、氣虛證和痰證VLDL升高密切相關(guān)，氣虛證與TG升高密切相關(guān)。結(jié)論真心痛辨證應(yīng)重視血瘀、氣虛、痰濁；HDL降低和VLDL升高是真心痛發(fā)病的危險因素；血瘀證、氣虛證、痰證的真心痛患者VLDL水平高于正常人群。提示我們也要重視AMI中醫(yī)證型與血脂的關(guān)系，勢必會對中醫(yī)證型客觀化研究大有裨益。
在心肌酶學方面，李志剛[9]通過118例急性心肌梗塞患者的臨床資料分析，其中前間壁梗塞28例，廣泛前壁39例，下壁27例，側(cè)壁15例，合并右室梗塞9例。各證型組、年齡、性別及梗塞部位比較均P>0.05，中醫(yī)辨證分型，氣虛血瘀型占40.7%，痰濁閉阻型占5.4%，氣陰虧虛型占24.6%，陽虛寒凝型9.3%。結(jié)果提示各證型間酶譜改變有顯著性差異(P
3.3 心電圖
急性心肌梗死的診斷中心電圖必不可少，更因其較其他方法具有簡單、廉價、資料量大的特點，其對中醫(yī)證型的作用正逐步受到重視。
其中QRS積分系統(tǒng)是最早由Selvester等通過對人左心室系列的計算機模擬分析的方法而發(fā)明的一種用來測定心肌梗死面積的方法，在臨床上較血清磷酸肌酸激酶、核素掃描等方法具有簡便易行、特異性高的特點。喬建峰[10]通過對80例急性心肌梗死患者的資料的積累，探討QRS積分、血清肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(CTnI)與中醫(yī)辨證分型之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者痰濁閉塞組、氣滯血瘀組QRS積分、血清CK、CK-MB、CTnI均明顯高于陽氣虛證組，有非常顯著差異P0.05)。3組患者心肌缺血積分、心肌缺血節(jié)段及心臟射血分數(shù)之間有明顯差異，其中觀察例數(shù)較多的氣虛組、氣陰兩虛組、痰濁瘀阻組及氣虛痰濁瘀阻組之間也存在明顯差異性。結(jié)論證實本次臨床研究結(jié)果顯示急性心肌梗塞中醫(yī)證型與梗死部位無明顯相關(guān)性。心肌缺血積分、心肌缺血節(jié)段及心臟射血分數(shù)與急性心肌梗塞中醫(yī)證型之間有明顯相關(guān)性。其中心肌缺血積分、心肌缺血節(jié)段與心臟射血分數(shù)之間亦存在明顯的相關(guān)性。因此心肌缺血積分有可能作為臨床急性心肌梗塞中醫(yī)辨證分型的客觀參考指標之一。
4結(jié) 語
現(xiàn)在，面對循證醫(yī)學的發(fā)展模式和現(xiàn)今的社會需求，作為一門以經(jīng)驗醫(yī)學為主、以辨證論治為診療基礎(chǔ)的古老中醫(yī)學，如何適應(yīng)今天的發(fā)展？中醫(yī)學具有自己的一整套完整的理論體系，無疑“證”是這個體系的核心，而證是一個動態(tài)的變化過程，一方面容易受外界因素的影響，另一方面也容易為診治者的主觀傾向所影響，而使其可認知性、可重復性和可比較性受到限制。所以證候的客觀化規(guī)范化研究在今天無疑具有十分突出的地位，其研究不但能夠提高中醫(yī)臨床的療效，還促進中西醫(yī)的溝通和交流，給中醫(yī)學的發(fā)展帶來一個難得的契機。心肌梗死作為全球范圍內(nèi)的致死和致殘的主要疾病之一，其證候的客觀化研究更具有典型意義，2007年10月歐洲心臟病學會（ESA）、美國心臟病學會(ACC)、美國心臟學會(AHA)和世界心臟聯(lián)盟聯(lián)合(WHF)頒布全球心肌梗死的統(tǒng)一的定義，除了包括以往的WHO的定義關(guān)于缺血癥狀、心電圖異常改變和血清心肌酶學變化，還包含了敏感性和特異性更高的生化標志物肌鈣蛋白以及更精確的無創(chuàng)影像學檢查的內(nèi)容。今天我們對心肌梗死的證候研究應(yīng)在“病證結(jié)合”原則下，充分利用現(xiàn)代醫(yī)學的新的客觀指標和量化手段，以循證醫(yī)學為依托，使心肌梗死中醫(yī)辨證論治體系更加客觀化和規(guī)范化，為中醫(yī)學辨證分型、病機演變提供更好的依據(jù)，從而提高中醫(yī)診治心肌梗死的臨床療效。
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［9］ 李志剛.118例急性心肌梗塞患者中醫(yī)證型與心肌酶譜分析［J］.陜西中醫(yī)，2002，23（2）：101-102.
關(guān)鍵詞：中醫(yī)內(nèi)科學；行動導向教學法
《中醫(yī)內(nèi)科學》是中醫(yī)專業(yè)的主干課程，也是臨床類專業(yè)其他課程的基礎(chǔ)，其教學水平的高低對畢業(yè)生臨床診療水平有重要影響。目前部分學校《中醫(yī)內(nèi)科學》教學仍沿襲傳統(tǒng)教學模式，即以課堂講授和臨床見習、實習為主要手段，這已不能適應(yīng)新的教學要求。“行動導向教學”是以活動為導向、以能力為本位和以學生為主體的教學模式，它能提高學生的學習興趣、分析和解決問題的能力，常用的教學方法有引導課文教學法、卡片展示教學法、模擬教學法、角色扮演法、案例教學法和項目教學法。
一、教學團隊
行為導向教學的學科知識面廣，對教師的教學能力和專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求，因此，教學團隊應(yīng)包括行業(yè)專家、專業(yè)教師及教學主管領(lǐng)導。我校推行行動導向教學法的教學團隊的具體構(gòu)成為：行業(yè)專家的納入標準是要求在臨床一線從事內(nèi)科診療工作10以上，指導中醫(yī)學實習生5屆以上，具有中、高級職稱的內(nèi)科醫(yī)師；主要工作任務(wù)是提出專業(yè)崗位群包含的典型工作任務(wù)，以及完成這些任務(wù)所需步驟。專業(yè)教師的納入標準是要求從事中醫(yī)內(nèi)科學教學工作5年以上，在省級以上核心期刊發(fā)表教學改革論文2篇以上，具有中、高級職稱的專業(yè)教師；主要工作任務(wù)是在教學主管領(lǐng)導的引領(lǐng)下，將典型工作任務(wù)轉(zhuǎn)換為教學內(nèi)容，精心設(shè)計課堂教學過程。教學管理人員的納入是要求從事教學管理工作5年以上，對專業(yè)教學目標、教學內(nèi)容、教學方法及教學模式均有深入研究，并具有中、高級職稱；主要工作任務(wù)是進行中醫(yī)內(nèi)科學教學分析和典型工作任務(wù)分析。
二、實施過程
1. 理論教學。
針對不同章節(jié)內(nèi)容采取不同教學方法，主要包括引導課文教學法和卡片展示教學法。引導課文教學法是一種借助專門的教學文件引導學生獨立學習的教學，其教學過程分為6個階段：獲取信息、制定計劃、做出決定、實施計劃、控制和評定。卡片展示教學法是運用卡片展示技術(shù)將學生引入交流的氛圍，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力，其教學程序為開題、收集意見、加工整理、總結(jié)和形成最終結(jié)果。以“肺病證”為例，教師在課前給出一些引導問題，比如正常呼吸是多少？肺病受哪些因素的影響？如何診斷？如何辨證論治？將所有學生分成6組，利用課余時間準備，遇到問題時組內(nèi)學生相互討論，查閱相關(guān)資料，必要時咨詢教師。上課時每組派1名學生，在規(guī)定時間內(nèi)上臺分享該組所負責的內(nèi)容，組織學生討論，及時糾正其錯誤，探討進一步完善的方法。另外，其他各組學生在課后需上交相關(guān)作業(yè)。最后，教師進行補充和總結(jié)。重點和難點章節(jié)如“感冒” “哮病”等以教師講授為主，課后讓每組學生自己出一些練習題制成卡片，各組交換學習，每組組內(nèi)進行歸納、總結(jié)。
2. 實驗教學。
針對不同實驗過程，主要采用模擬教學法、角色扮演法和案例教學法等。模擬教學法是一種在模擬情景或設(shè)備中學習相關(guān)職業(yè)所需知識、技能和能力的教學方法。角色扮演法是一種在模仿現(xiàn)實情景中由學生扮演特定人物角色的一種教學方法。案例教學法是教師選定一個適當?shù)陌咐寣W生直接參與討論，分析這個案例中存在的問題，以及如何解決這些問題的一種教學方法。以“病案書寫”為例，實驗室環(huán)境完全模擬醫(yī)院病房的環(huán)境，分醫(yī)生辦公室和病房，情景真實。教師先進行整個操作過程的一般示教。每3名學生為一組進行練習，整個過程都嚴格模擬臨床情景進行，這3名學生分別扮演患者、患者家屬和接診醫(yī)生。教師課前設(shè)計多種案例，讓各組學生進行練習，并在練習的過程中予以巡查、指導。實驗課結(jié)束前，教師抽查1個小組的病例書寫情況，組織學生討論，并對各組學生練習情況進行總結(jié)。
3. 整體訓練。
以合作學習小組為基本形式，以基本理論、基本知識和基本技能等內(nèi)容的有機整合為前提，通過項目教學法，促進學生掌握相關(guān)知識和技能，提高學生自學能力、評判性思維能力及分析解決實際問題的能力。這一階段的教學安排在學生完成所有章節(jié)學習，掌握本課程基礎(chǔ)知識和技能后，在仿真人體模型上進行。教師設(shè)計一個完整的病例，讓仿真人體模型模擬某種疾病相關(guān)的癥狀和體征，抽取6名學生組成一個治療小組進行診療，診療正確，病情好轉(zhuǎn)，實驗結(jié)束；如診療錯誤，則病情惡化，實驗失敗。在該組學生進行診療的同時，其他學生通過監(jiān)控系統(tǒng)觀看操作過程并給予評論。最后，教師進行總結(jié)點評，指出需要改正的地方，鼓勵學生進一步完善相應(yīng)的操作。
三、教學效果
學習效果問卷是在參考有關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合學生座談結(jié)果，并根據(jù)多位臨床專家的意見反復修改而成。共有l(wèi)0個項目，涉及學習能力、創(chuàng)新能力和社交能力3個維度。問卷調(diào)查采用無記名方式，調(diào)查前用相同的指導語解釋問卷內(nèi)容，學生在15分鐘內(nèi)完成，當場回收。結(jié)果顯示，學生普遍反映行動導向教學優(yōu)于傳統(tǒng)教學，提高了學生學習的興趣、自學能力，有利于知識的理解掌握和應(yīng)用；培養(yǎng)了學生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力、團隊協(xié)作精神和創(chuàng)新能力；學生適應(yīng)醫(yī)生工作角色快，臨床工作能力普遍提高。
四、教學反思
1. 行動導向教學提高了學生綜合能力。
學生通過完成若干個具體的“工作任務(wù)”，從做中掌握了知識與技能，培養(yǎng)了關(guān)鍵能力和綜合職業(yè)能力。在完成任務(wù)的過程中，學生深入角色，培養(yǎng)了團隊精神、溝通能力、程序化工作能力和可持續(xù)發(fā)展能力等，顯著地縮短了學生臨床工作適應(yīng)期。
2. 行動導向教學提高了教師自身素質(zhì)。
行動導向教學理論的課程教學要求教師既是行業(yè)能手又是教學專家。為此，教師授課前不僅要備知識，還要熟悉每位學生的情況，做到心中有數(shù)。授課過程中注重學生反應(yīng)，建立班級反饋小組，定期座談，尋找授課過程中需要完善之處，不斷提高自身素質(zhì)。
（作者單位：梅剛，河源市衛(wèi)生學校；漆冬梅，河源市中醫(yī)院）
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1院校教育與師徒授受結(jié)合
半個多世紀來，中醫(yī)高等教育已成為中醫(yī)培養(yǎng)人才的主要途徑。但因中醫(yī)學的特殊性，尤其講究心悟、實踐、體驗等特點，院校教育難以滿足，因此有學者倡導院校教育模式與師徒傳承模式應(yīng)有效結(jié)合、取長補短。事實上，國家中醫(yī)藥管理局一直十分重視名老中醫(yī)學術(shù)思想傳承事業(yè)，尤其近年來不斷舉辦名老中醫(yī)師帶徒、名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承班、“優(yōu)秀人才研修項目”及各大院校不斷發(fā)展起來的名老中醫(yī)工作室等，這些均可看成師承制新的衍變。2011年，國家中醫(yī)藥管理局更在全國范圍內(nèi)確定了200個名老中醫(yī)傳承工作室，予撥專款進行專門建設(shè)，這些舉措為名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承和發(fā)揚奠定了良好的政治與經(jīng)濟基礎(chǔ)，也將成為中醫(yī)高等教育的一個重要補充。也有教育者在探索中醫(yī)本科生在臨床實習間段采用導師制的教學方法［5］，這些都表明院校學習與師徒傳承相結(jié)合的模式已經(jīng)越來越被廣泛推崇。
2傳承與科研相結(jié)合
將科研與傳承相結(jié)合，可以促進名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗評價方法的研究;可以將名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗轉(zhuǎn)化成科研成果;有利于科研思路與方法的繼承與創(chuàng)新，更有利于促進名老中醫(yī)學術(shù)思想的發(fā)展與提高［6］。如:陳曉云［7］用隨機對照法對陳湘君教授酸甘生津法治療干燥綜合征40例進行臨床療效觀察，黃桂寶等［8］采用隨機分組對照法對鄧鐵濤浴足方治療高血壓病60例進行臨床觀察。通過隨機對照臨床試驗設(shè)計方案(RCT)研究，可驗證名老中醫(yī)經(jīng)驗的科學性和有效性。另外，還可以借用科研方式，對名老中醫(yī)理論創(chuàng)新點的科學內(nèi)涵進行闡釋與說明。如顧軍花［9］為進一步探討陳湘君教授治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的經(jīng)驗方———復方自身清的免疫調(diào)節(jié)作用，采用環(huán)磷酰胺小鼠免疫抑制模型，觀察其低、中、高不同劑量對模型小鼠血常規(guī)及T細胞亞群(CD3、CD4、CD8)的影響。
3數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的運用
數(shù)據(jù)挖掘也稱為數(shù)據(jù)庫知識發(fā)現(xiàn)，是從數(shù)據(jù)庫中識別出有效的、新穎的、潛在有用的并且最終可理解的模式的非平凡過程［10］。數(shù)據(jù)挖掘在中醫(yī)藥傳承中的運用從國家“十五”計劃就已經(jīng)開始，當時國家中醫(yī)藥管理局就確立了名老中醫(yī)學術(shù)思想臨證經(jīng)驗的挖掘整理及推廣的專項研究［11］。隨著時展，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在中醫(yī)藥傳承中的運用越來越廣泛，目前已運用于傳承中的各個階段。①臨證信息采集:運用信息科學、思維科學的理論和技術(shù)手段，如計算機技術(shù)、信息技術(shù)、音像、拍照、電子檔案、PPT、書稿等，使得名老中醫(yī)臨證信息的采集更如實，更完整，更便于分析。如冠心病心絞痛名老中醫(yī)診療數(shù)據(jù)庫等［12］的建立，就是信息采集方法與平臺的新創(chuàng)舉。②用藥經(jīng)驗挖掘:該方法可最大程度分析名老中醫(yī)臨證用藥的特色，從其挖掘方法和挖掘角度的不同又可以得到相應(yīng)的各種結(jié)論。有以藥對和藥組為對象進行研究的，如周曾同［13］以當代名老中醫(yī)裘沛然教授的臨診用藥經(jīng)驗和常用藥對(兩藥聯(lián)用)、藥組(三藥或四藥聯(lián)用)為對象，采用統(tǒng)計分析法總結(jié)常用藥對、藥組的出現(xiàn)頻率，涉及病證等，研究其常用藥對、藥組的功效;也有以整個處方為對象進行研究的，如李文泉等［14］通過基于BO及基于圖論的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)分析挖掘方法，對方和謙教授“和肝湯”進行了初步的分析挖掘，總結(jié)了其用藥的集中趨勢、關(guān)鍵的藥物組配結(jié)構(gòu)、核心藥物、藥對等信息，總結(jié)了“和肝湯”所治病證的規(guī)律、證候特點、所用藥物頻次及加減用藥的趨勢，較全面驗證性地總結(jié)分析了“和肝湯”的應(yīng)用規(guī)律。③證候及癥狀挖掘:用以分析某一疾病的基本證型分布或基本癥狀表現(xiàn)，可以發(fā)掘名老中醫(yī)的臨床辨病辨證規(guī)律。如吳榮［12］運用貝葉斯網(wǎng)絡(luò)等數(shù)據(jù)挖掘方法，根據(jù)“證候要素”理論對名老中醫(yī)冠心病心絞痛證候要素及所屬癥狀進行定性和定量研究，提取到8個證候要素，得出證候要素相關(guān)的癥狀，及證候要素的組合特征，得出冠心病的常見證候，發(fā)掘名老中醫(yī)冠心病心絞痛辨證規(guī)律。
4文獻挖掘與學習
在傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗的過程中，除了臨證經(jīng)驗的學習和研究外，對于名老中醫(yī)成才軌跡及理論淵源的追溯以及名老中醫(yī)人文修養(yǎng)的學習也是不可忽略的重要部分，這有利于提高傳人的中醫(yī)基本功，更有助于深刻理解名老中醫(yī)臨證思想的精髓。如劉軻等［15］分析了李振華教授的成才之路，從中得到感悟與啟發(fā)，認為經(jīng)驗傳承的本質(zhì)是通過研究李振華教授的著作文章、醫(yī)案文獻，凝練其獨特的學術(shù)理論;徐月英等［16］在分析查玉明教授學術(shù)思想時就強調(diào)了查老的理論淵源，重視“四大經(jīng)典”，臨床思辨法于“金元四大家”等，通過博覽群書，通曉醫(yī)理，融百家之長，形成了自己獨特的學術(shù)思想。另一方面，文獻研究還可以發(fā)掘目前名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承及學術(shù)成就的現(xiàn)況，為傳承研究的進一步開展指明方向。如田瑞等［17］在文獻計量學的指導下，從中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中檢索到關(guān)于名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承的文獻共9024篇，從文獻的年代、期刊、作者、作者所在機構(gòu)的分布情況，以及作者間的合作，研究方法等方向進行了整理、分析，發(fā)現(xiàn)名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承研究走過了從起步到繁榮，從獨立研究到合作研究，從運用傳統(tǒng)方法到嘗試各種新方法的道路，讓后人對名老中醫(yī)傳承工作的歷史有了全面認識;宋俊生等［18］以李佩文為檢索詞，全面檢索多個數(shù)據(jù)庫中的學術(shù)論文，采用Noteexpress2．0篩查和管理文獻，用Excel2003對相關(guān)信息進行描述性分析，對李佩文診療經(jīng)驗及學術(shù)思想文獻研究的主要特點及內(nèi)容進行了描述和概括。綜上可見，中醫(yī)藥傳承模式的發(fā)展與演變在隨著社會的發(fā)展而不斷進步，多種方法綜合利用將會更有利于中醫(yī)藥的傳承與創(chuàng)新。傳統(tǒng)的跟師記錄學習及總結(jié)分析名老中醫(yī)經(jīng)驗的傳承方法，具有對臨床感悟深刻的特點，但傳承的質(zhì)量與傳人的學術(shù)水平息息相關(guān);師帶徒、繼承班以及名老中醫(yī)工作室等的衍生充實了中醫(yī)藥傳承的模式，為院校教育和師徒傳承相結(jié)合奠定了良好的基礎(chǔ)。將科研與傳承相結(jié)合可以憑借實驗數(shù)據(jù)驗證名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗的科學性和有效性，并進一步推進理論創(chuàng)新研究，充實名老中醫(yī)學術(shù)思想內(nèi)涵;而現(xiàn)代信息技術(shù)的廣泛運用，能夠全方位保存名老中醫(yī)臨證資料，更便于資料分析，有益于發(fā)現(xiàn)更多有效的、新穎的、潛在有用的信息。在傳承模式的演變過程中，隨著信息化時代的飛速發(fā)展，業(yè)內(nèi)也越來越推崇多學科交叉研究。我們相信科研、信息技術(shù)、多學科融合與傳承相結(jié)合的研究模式，對于更好地傳承名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗及學術(shù)思想將起到更重要的作用。
作者：龐海莉 鄭錦 茅建春 田雨 顧軍花 單位:上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院風濕科 上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥發(fā)展辦公室
周學文1938年出生于遼寧遼陽，年少之時，家境艱苦，但勤奮好學，以優(yōu)異的成績考入沈陽體育學院運動系后修生理解剖專業(yè)。由于表現(xiàn)突出，他隨后轉(zhuǎn)學于遼寧中醫(yī)學院中醫(yī)系進一步深造。27歲時，他已懸壺應(yīng)診，小有名氣。先后師承于名老中醫(yī)徐蔭堂、孫宜林，國醫(yī)大師李玉奇。周學文醫(yī)術(shù)精湛、品德優(yōu)良、在學術(shù)、臨床、教育領(lǐng)域?qū)覍耀@獎，被破格晉升為主任醫(yī)師，并成為享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。2010年，周學文全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室成立，他還先后被授予遼寧省名中醫(yī)、遼寧中醫(yī)大師等榮譽稱號。2017年，周學文被評為第三屆“國醫(yī)大師”。
治脾胃病 多有建樹
50余年為徒、為醫(yī)、為師的歷程，周學文深刻地感悟到，虔誠思悟、苦行其道、方能有成。他提出并形成了溯源求本、內(nèi)外相濟、臟腑并調(diào)、尤重于脾的系統(tǒng)學術(shù)思想。
創(chuàng)毒熱病因?qū)W，“以癰論治”潰瘍病 周學文對潰瘍病的系統(tǒng)研究已達40多年。根據(jù)該病多發(fā)、易復發(fā)的臨床特點，他結(jié)合長期臨床實踐，提出了“病由毒起，熱由毒生”的毒熱病因?qū)W和“以癰論治”的學術(shù)思想，將外科“消”“托”“補”引入潰瘍病的治療，經(jīng)三次規(guī)范的大樣本臨床試驗，療效滿意且更安全，已廣泛用于臨床。
從脾論治，內(nèi)清外柔治療高脂血癥 血脂異常是心血管病等多種疾病的主要危險因素，周學文根據(jù)臨床大量病例觀察與研究，提出“脾虛是本病的始動因素”，“痰瘀互結(jié)、血脈同病”是本病的關(guān)鍵，經(jīng)過反復臨床研究，確立了內(nèi)清外柔（內(nèi)清痰瘀，外柔脈絡(luò)）系統(tǒng)創(chuàng)新的學術(shù)思想。臨床干預效果滿意且可重復，與降脂藥阿托伐他汀對比無差異，為防血脂治療開辟了一條有效可行的途徑。
肝脾并調(diào)，膽胃同治治療膽汁反流性胃炎 膽汁反流性胃炎常與潰瘍病、肝膽疾病、動力障礙性疾病等伴發(fā)且易反復。經(jīng)過20余年的臨床觀察與研究，周學文發(fā)現(xiàn)本病病位雖在胃，但“肝膽疏泄失常、脾失健運、膽汁不尋常道，返流入胃”是本病的關(guān)鍵，他創(chuàng)立了肝脾并調(diào)的學術(shù)思想，擬和胃反流、利膽反流辨證治療本病。經(jīng)過兩次規(guī)范、重復的臨床試驗顯示，臨床干預的效應(yīng)可重復，療效優(yōu)于嗎丁啉且更安全，填補了中醫(yī)藥治療膽汁反流性胃炎的空白。
毒損生積，早期防治慢性肝損傷 慢性肝損傷臨床常見，病程纏綿但易生多變，初則濕熱夾瘀，久則毒損生積，他提出了清肝解毒、化濕通絡(luò)的早期綜合治療的學術(shù)思想。重視“毒、濕、熱、瘀、積”的五毒傳變，步步阻截。經(jīng)多年反復臨床驗證，以卷柏、苦參等為主方治療慢性肝損傷，療效顯著，不僅改善肝功能、改善肝血液狀態(tài)，同時改善肝纖維化指標。
肺胃同治，清熱降逆治療咽炎 周學文精于脾胃又不局限于脾胃，對內(nèi)科其他疑難疾病他也積累了豐富的R床經(jīng)驗。急慢性咽炎，除了呼吸道自身疾病之外，反流性食管炎亦可引起。咳嗽、咽痛、咳痰不爽，治療易反復且易被忽視，針對本病臨床特點，用肺胃同治的理論，擬清熱降逆利咽法（以橘絡(luò)、淡竹葉、川貝母、大青葉等為主方）經(jīng)規(guī)范的臨床驗證，療效滿意，已廣泛應(yīng)用于臨床。
學以致知 文以化人
周學文教授從事中醫(yī)藥教育教學、中西醫(yī)結(jié)合臨床與科研等工作50余載。先后主持完成了國家科技部863和973等多項重大課題，獲得國家、部級獎勵3項、省級獎勵8項。他長期致力于中醫(yī)急癥的研究，辯證精準，生死邊緣，救人無數(shù)，建立了15種常見急癥的中醫(yī)辯證診療常規(guī)，主持研制36種制劑，潰得康顆粒劑等3種新藥，獲得國家中藥新藥證書。周學文教授1987年以來受邀國家衛(wèi)生部藥監(jiān)局參加新藥臨床醫(yī)學技術(shù)審查工作，任職期間主持了560個中藥新藥臨床醫(yī)學的技術(shù)審評。
他在國家核心期刊發(fā)表了《萎縮性胃炎436例中醫(yī)辨證與胃鏡病理變化的探討》、《中醫(yī)藥治療胃癌癌前病變的臨床研究現(xiàn)狀與展望》、《中藥系列顆粒劑治療膽汁反流性胃炎462例臨床觀察》等學術(shù)論文50余篇，在國際和國內(nèi)學術(shù)會議上發(fā)表《“消癰生肌法”治療消化性潰瘍的實驗與臨床研究》、《 以癰論治消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)》、《胃癌癌前病變與中醫(yī)藥治療》等學術(shù)論文10余篇。
周學文教授教導青年一代要學好中醫(yī)。他說，醫(yī)者當思路廣闊，探微索隱，深中肯綮。他要求學生們要勤于閱讀，熟讀經(jīng)典，系統(tǒng)學習與完整掌握中醫(yī)理論與臨床技能，掌握扎實的理論基礎(chǔ)，勤于思考，不斷總結(jié)，才能不斷提高，同時博采諸家，開拓思維，不拘泥于一門一派，擇其善者而從之。臨床是中醫(yī)存在與發(fā)展的根基，他要求學生結(jié)合臨床實踐，反復推敲，反復驗證，精心培養(yǎng)出多名省級名中醫(yī)和全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。
岐黃之術(shù) 仁德之心
周學文教授50年如一日，長期奔波勞碌于臨床一線，每周出診，風雨不誤，偶爾外出公干，也必爭取出診前趕回。前來就診患者過多，每每耽誤午餐時間，他從不對任何一個病人敷衍了事，耐心細致地看好每一個病患。偶有外地遠道而來的病人，他又會加班給患者看病。常有患者來診焦慮，均耐心傾聽，開導患者情緒心理，指導患者正確對待疾病，用詞嚴謹，用語親切，避免不應(yīng)該有的醫(yī)源性因素對患者疾病及生活的影響。
他曾帶隊參加遼南抗震救災；在沈陽桃仙機場與兄弟醫(yī)院一起組織搶救接收唐山大地震危重傷員300余人；連續(xù)6年主動下鄉(xiāng)到基層醫(yī)療教學；2003年非典肆虐，他依然堅持出診，其基于“肺胃同治”的理論所創(chuàng)制的中藥復方，于北京小湯山醫(yī)院得到應(yīng)用。
摘要：本文在借鑒理論界已有研究的基礎(chǔ)上，簡單梳理中外醫(yī)療過錯認定標準的理論及實踐，以及結(jié)合我國當前認定醫(yī)療過錯標準的理論，探討在我國到底應(yīng)該如何來認定醫(yī)療過錯，以期對醫(yī)療過錯實踐中的認定有所裨益。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療過錯；認定標準；探究
當前我國醫(yī)療糾紛多發(fā),而解決醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵在于如何認定醫(yī)療過錯。但是在實踐中我們發(fā)現(xiàn)關(guān)于醫(yī)療過錯認定的標準卻是長期以來大家有爭論卻一直沒有定論的問題,本文在借鑒理論界對該問題研究的基礎(chǔ)之上,通過比較目前中外各國關(guān)于醫(yī)療過錯認定標準的理論與實踐，來探討我國到底應(yīng)該如何在實踐中認定醫(yī)療過錯，希望能對此問題的解決有所裨益。
一、醫(yī)療過錯的概念界定
2009年公布的《侵權(quán)責任法》確定了醫(yī)療損害責任的歸則原則是過錯責任原則，由此確定了醫(yī)療過錯作為醫(yī)療侵權(quán)責任構(gòu)成主要要件的地位。因此，醫(yī)療過錯的認定是確定醫(yī)療損害責任的最為重要的因素，即認定醫(yī)療責任的關(guān)鍵就在于對醫(yī)療過錯的認定。
所以，目前理論界通說認為，醫(yī)療過錯指的是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在診療過程中違反業(yè)務(wù)上必要的注意義務(wù)，從而引起患者生命、身體傷害的情形。
二、各國醫(yī)療過錯認定的標準理論
（一）英美法系認定醫(yī)療過錯的標準——“一般理智之人標準”（the reasonable person）
英美法系在侵權(quán)法領(lǐng)域采用“一般理智之人的標準”對行為人是否違反了注意義務(wù)進行判斷。所謂一般理智之人，又稱通情達理之人，實際上是一個假想出來的人，即是理性的和謹慎的人。而在醫(yī)療認定領(lǐng)域，“一般理智之人”被一般理智醫(yī)師（the reasonable physician）所代替，這里即是引進了專家證人制度。
該項判斷標準是通過一系列的判例而確立的。具體內(nèi)容包括以下三個方面：① 醫(yī)生的注意義務(wù)標準是該醫(yī)生所在的技術(shù)領(lǐng)域中一名普通醫(yī)生所具有的一般的技術(shù)、知識和一般的注意水準, 而不是該領(lǐng)域中最有經(jīng)驗、最有技術(shù)、或最有資格的醫(yī)生所具有的技術(shù)水準, 也不是該領(lǐng)域中最沒有經(jīng)驗的醫(yī)生所具有的技術(shù)水準 。②判斷某一醫(yī)生的行為是否有過錯，并不要求該醫(yī)生的行為得到全部醫(yī)療同行的承認，而是只要他的行為被一種醫(yī)療實踐或者醫(yī)療觀點承認即可以作為其沒有過失的強有力的證據(jù)。因為在醫(yī)療領(lǐng)域中, 往往存在著多種醫(yī)生同行所普遍接受的醫(yī)療實踐或觀點。相反, 如果某醫(yī)生的行為不符合其中任何一種醫(yī)療實踐或醫(yī)療觀點, 那么, 他就很可能被證明為具有過失。如果有一部分職業(yè)者認為 某醫(yī)生的行為是錯誤的, 但是另外有一部分醫(yī)生卻認可該醫(yī)生的行為的話, 就不能證明該醫(yī)生存在過失。③法庭對醫(yī)療過錯的審查具有最終決定性，也就是說即便醫(yī)生的行為得到了一種被同行廣泛接受的醫(yī)療實踐或者醫(yī)療觀點的承認，但如果法庭審理認為這種被同行廣泛接受的醫(yī)療實踐或醫(yī)療觀點本身是有過錯的話，該醫(yī)生的行為也會被認定有過錯。即不能因為被告的行為與同行中被普遍遵循的做法一致, 就可以決定被告沒有過錯。這里我們可以看到，實際上法庭可以審查這種醫(yī)療實踐或醫(yī)療觀點，并且可以確定其本身就具有過失的。這時法官就會介入，并譴責這種醫(yī)療實踐或醫(yī)療觀點, 符合這種醫(yī)療實踐或醫(yī)療觀點的被告的行為就會被判定為具有過錯。
（二）日本的醫(yī)療過錯認定標準——“醫(yī)療水準理論”
該理論最先由學者松倉豐治提出，認為判斷醫(yī)生注意義務(wù)違反的標準應(yīng)該是“醫(yī)療水準”而非“醫(yī)學水準”，即認為“診療當時臨床實踐的醫(yī)療水平是醫(yī)師注意義務(wù)的內(nèi)容”。而醫(yī)學水準主要是指醫(yī)學理論發(fā)展所達到的水平，是一種理論上的標準，而非實踐中的標準。從醫(yī)學水準到醫(yī)療水準的轉(zhuǎn)變是在日本判例基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。
松倉豐治的這種見解被“最高裁判所1982年高山紅十字會醫(yī)院案判決”所采納，也得到了醫(yī)學界和法律界的一致贊同。目前“醫(yī)療水準”已成為日本學說及審判實務(wù)上對醫(yī)療過錯認定標準的共同見解，并在不斷發(fā)展完善自身內(nèi)涵。
“醫(yī)療水準”是指一種應(yīng)該盡到醫(yī)學專業(yè)人員應(yīng)盡的鉆研義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)、勸說義務(wù)、說明義務(wù)的水平，“是醫(yī)師在進行醫(yī)療行為時，其學識、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度均應(yīng)符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準的醫(yī)師于同一情況下所應(yīng)遵循的標準 。可見，在日本，醫(yī)生因為其所負有的高度注意義務(wù)，而應(yīng)本著專家的“醫(yī)療水準”，履行其“最善的注意義務(wù)”。如果醫(yī)師未盡該醫(yī)療水準所應(yīng)盡的注意義務(wù)即構(gòu)成醫(yī)療過錯，則就應(yīng)該承擔醫(yī)療民事責任。
三、我國認定醫(yī)療過錯標準的理論
我國學者對于醫(yī)療過錯認定的標準主要依循日本的醫(yī)療水準說，主要圍繞著“醫(yī)療注意義務(wù)”和“醫(yī)療水準”展開討論。
（一）王利明教授——“中等偏上”的標準：即認定醫(yī)療過錯應(yīng)結(jié)合醫(yī)療行業(yè)和職業(yè)特點所確定的“中等偏上”標準是作為一個合理的和謹慎的醫(yī)師應(yīng)有的注意，這種注意是行為人能夠盡到并且應(yīng)該盡到的注意，未盡到此種注意義務(wù)即為過錯。
（二）學者龔賽紅——“抽象標準”和“具體標準”相結(jié)合
學者龔賽紅在《醫(yī)療損害賠償立法研究》中指出在司法實踐中認定醫(yī)療過失，應(yīng)該結(jié)合具體標準和抽象標準，這樣才能得出適當?shù)慕Y(jié)論。抽象標準具體就是指醫(yī)療水準，而具體標準則是結(jié)合醫(yī)生的注意義務(wù)來判斷是否存在醫(yī)療過失。即在以“醫(yī)療水準”作為認定過失的一般標準的基礎(chǔ)上，認為還應(yīng)考慮醫(yī)療的專門性因素、地域性因素和緊急性因素對醫(yī)療過失判斷產(chǎn)生的影響。這種認定醫(yī)療過錯標準的方法目前在我國醫(yī)療過錯的認定中得到了廣泛的應(yīng)用。鑒定機構(gòu)在對醫(yī)療過錯進行鑒定時參考的就是該種做法。
四、我國《侵權(quán)責任法上》關(guān)于醫(yī)療過錯認定標準的相關(guān)規(guī)定
楊立新教授認為醫(yī)療損害分為醫(yī)療技術(shù)過失損害、醫(yī)療倫理過失損害和醫(yī)療產(chǎn)品損害，而對于不同的損害實行不同的過錯判斷標準。具體如下：
首先，醫(yī)療技術(shù)過失標準——借鑒日本“當時的醫(yī)療水準”規(guī)則。《侵權(quán)責任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。”根據(jù)該條規(guī)定，可以知道我國目前在認定醫(yī)療技術(shù)過失時采用的是“當時的醫(yī)療水平”標準，而不是醫(yī)學水平。即確定醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當盡到與醫(yī)療時的醫(yī)療水平相應(yīng)的技術(shù)注意義務(wù)，即“合理的專家標準”或者“合理醫(yī)師”標準。 凡是醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)護人員在病情的檢驗診斷、治療方法的選擇、治療措施的執(zhí)行以及病情發(fā)展過程的追蹤或術(shù)后照護等醫(yī)療行為中，不符合當時的臨床醫(yī)療專業(yè)知識或技術(shù)水準的懈怠或疏忽，就是醫(yī)療技術(shù)過失。楊教授認為這種醫(yī)療技術(shù)過失的認定標準，借鑒的是日本的“當時的醫(yī)療水準”規(guī)則，是完全正確的。如果醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，偽造、篡改或者銷毀病歷資料行為，則可以推定推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。
其次，醫(yī)療倫理過失標準——根據(jù)醫(yī)療注意義務(wù)判定。確定醫(yī)療倫理過失的基本標準是按照醫(yī)療良知和職業(yè)倫理確定的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)。 醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反這些注意義務(wù)，法官就可認定存在醫(yī)療倫理過失。《侵權(quán)責任法》第55條第2款規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。” 另根據(jù)第61條、第62條、第63條和第66條等規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員未盡告知義務(wù)，違反對危急患者的救助義務(wù)，不依法提供醫(yī)療文書和其他醫(yī)療資料，違反保守患者的醫(yī)療秘密義務(wù)，以及對患者采取不必要檢查等行為，都構(gòu)成醫(yī)療倫理過失。
再次，對于醫(yī)療產(chǎn)品損害責任雖然實行的是無過錯責任原則，但是在對醫(yī)療機構(gòu)承擔醫(yī)療產(chǎn)品損害的最終責任的時候，也必須認定醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療產(chǎn)品缺陷的發(fā)生具有過錯。盡管《侵權(quán)責任法》第7章對此沒有規(guī)定，但對此應(yīng)當適用第42條關(guān)于“因銷售者的過錯使產(chǎn)品存在缺陷，造成他人損害的，銷售者應(yīng)當承擔侵權(quán)責任”的規(guī)定，其過錯的認定，應(yīng)當是對醫(yī)療產(chǎn)品存在缺陷的過失。
五、我國實踐中關(guān)于認定醫(yī)療過錯標準的具體運用
在我國實踐中醫(yī)療過錯的認定主要由鑒定機構(gòu)或者醫(yī)學會來認定，法官判決的做出，主要依照鑒定結(jié)論。而鑒定機構(gòu)鑒定報告的作出，主要是在醫(yī)療過失的抽象認定標準的前提上，針對不同醫(yī)療行為的具體醫(yī)療注意義務(wù)而分別加以認定。
(一) 違反一般醫(yī)療注意義務(wù)的過錯：
1.診斷行為的過失。診斷行為的過錯在醫(yī)療實踐中主要表現(xiàn)為誤診。
2.治療行為的過失，治療行為過錯，表現(xiàn)在一般治療、手術(shù)、麻醉、注射、用藥等各種治療行為的過錯。
（1）一般治療：在治療過程中，要求醫(yī)師按照當時的醫(yī)療水準，對患者進行對癥治療，如選擇適當治療方法、適合的治療時期，并向患者作充分說明并經(jīng)患者及其家屬同意，盡到謹慎小心的治療注意義務(wù)，實踐中治療過失行為主要表現(xiàn)為延誤治療、錯誤治療。
（2）手術(shù)行為過錯一般包括手術(shù)前判斷過失、手術(shù)進行中的過失和手術(shù)后管理過失。
（3）麻醉行為過失：麻醉過失行為一般因麻醉準備工作不充分、麻醉操作不當以及手術(shù)后麻醉處理不善等原因造成的。
（4）注射行為過失：注射過程中一般要求醫(yī)師嚴格遵循注射操作規(guī)程、詳細詢問患者既往過敏史及有關(guān)情況，并注意及時檢查、謹慎觀察。實踐中注射過程中的醫(yī)療過失行為要包括注射部位選擇錯誤、注射藥品使用錯誤、注射器消毒不嚴錯誤、注射引休克的過失等。
（5）放射治療行為過失：醫(yī)師在運用放射線為患者進行治療時，更要謹慎小自，盡到高度注意義務(wù)。如須依照疾病的狀況及其他有關(guān)因素正確判斷是否使用，使用過程中應(yīng)對放射線射量、放射部位、放射方法等作出正確選擇。”
（6）用藥行為過失：實踐中常見的用藥行為過失主要有違反用藥原則的過失、用藥劑量不當?shù)倪^失、錯用藥物的過失、用藥方法錯誤的過失、忽視藥物過敏的過失、使用過期藥物的過失等。
3.采血輸血行為過失：采血輸血過程中醫(yī)師的注意義務(wù)一般包括按照有關(guān)法律法規(guī)和輸血技術(shù)規(guī)范要求，針對患者病情謹慎判斷是否應(yīng)采血或輸血、認真檢查核對血型和血液，嚴格檢驗和化驗血液等等。若醫(yī)師違反上述應(yīng)盡的注意義務(wù)，即可認為存在過失。
(二)違反特殊注意義務(wù)的醫(yī)療過失
1.說明過失。說明過失指的是醫(yī)生違反了其在診療、手術(shù)等醫(yī)療行為的過程中沒有或者沒有充分履行其對患者或者其家屬的說明告知義務(wù)。《侵權(quán)行為法》第55條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。”
2.轉(zhuǎn)診過失。轉(zhuǎn)診過失主要指醫(yī)務(wù)人員對符合轉(zhuǎn)診條件的患者未盡到轉(zhuǎn)診義務(wù)而被認為有過錯。
3.保密過失。《侵權(quán)責任法》第62條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當承擔侵權(quán)責任。”基于診療活動的特點，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中極易掌握患者的隱私，醫(yī)療機構(gòu)及其義務(wù)人員應(yīng)負有保密義務(wù)。
4.拒診過失。一般情況下醫(yī)療者依據(jù)其診療能力、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)水平等，可以拒絕對患者進行治療，但對于危急患者的就診，醫(yī)院必須采取緊急救治措施，不得拒絕急救處置，若有違反即應(yīng)承擔損害后果。
(三)其他醫(yī)療注意義務(wù)違反的過失
1.違反記載和保管病歷資料義務(wù)的過失。實踐中，醫(yī)務(wù)人員違反記載和保管病歷資料的行為很普遍。如病歷記錄不完整、涂改病歷以及拒絕向患者依法提供病歷等。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷權(quán)利規(guī)定》、《病歷書寫規(guī)范》、《侵權(quán)責任法》都對此作了專門規(guī)定。
2.醫(yī)療機構(gòu)的組織義務(wù)
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進行規(guī)范化管理，組織良好的醫(yī)療服務(wù)體系，應(yīng)在包括科室設(shè)置、醫(yī)療設(shè)備、藥物提供、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)素質(zhì)和道德素質(zhì)培養(yǎng)、就醫(yī)環(huán)境等多方面提供規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)，履行應(yīng)盡的高度注意義務(wù)。如某醫(yī)院疏忽管理，造成急診患者從推車上跌落的過失行為，雖為給患者造成損害，但違反了普通醫(yī)師應(yīng)盡的管理義務(wù)，應(yīng)認定為醫(yī)院存在管理上的過失。
綜上，國內(nèi)外理論界在探討醫(yī)療過錯的認定標準時基本上都采用的是“醫(yī)療水準”，即醫(yī)學實踐的水準，而非醫(yī)學理論發(fā)展的水準，只是在司法實踐中關(guān)于如何操作并認定醫(yī)療過錯標準存在著不同程度的差異。本文從理論的角度出發(fā)，并立足于實踐，在借鑒國內(nèi)外理論研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國醫(yī)學實踐，梳理了我國目前醫(yī)療過錯認定當中的普遍做法，以期對進一步研究并運用該理論做出有益貢獻。
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