時間：2022-09-23 13:00:16
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)保監(jiān)控信息處，希望這些內容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
作者：吳承明
建立查處工作快速反應機制，對違規(guī)行為比較嚴重的個人停止醫(yī)保卡結算,以及對過度開藥醫(yī)師停止醫(yī)保服務資格，只需20分鐘即可完成操作,實現(xiàn)了違規(guī)問題當天發(fā)現(xiàn)，當天處理。三個環(huán)節(jié)是分級監(jiān)管環(huán)節(jié)、監(jiān)控延伸環(huán)節(jié)、違規(guī)約談環(huán)節(jié)。一是分級監(jiān)管環(huán)節(jié)。天津社保中心研發(fā)了“紅綠燈”監(jiān)控模塊，通過對數據的篩查分析，將疑似違規(guī)問題按程度分為三個級別，分別用紅色、黃色、綠色表示，實現(xiàn)了對參保人員違規(guī)行為的分級監(jiān)管。進入紅色模塊范圍的，是通過計算機對多組數據進行邏輯比對計算，依據確鑿可立即停卡的人員；進入黃色模塊范圍的，是需要經工作人員進一步核實分析后再做出是否違規(guī)判斷的人員；進入綠色模塊范圍的，是計算機提示預警信息，且需要繼續(xù)跟蹤了解的人員。二是監(jiān)控延伸環(huán)節(jié)。在篩查違規(guī)人員的同時，關聯(lián)定點機構，根據實時監(jiān)控系統(tǒng)獲取的信息，先后對1735家次定點單位進行了檢查，對發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)欺詐行為的醫(yī)保服務單位和醫(yī)師，有針對性地進行幫助教育，督促整改，對情節(jié)嚴重的絕不姑息遷就，停止其醫(yī)保結算或醫(yī)保服務資格。三是違規(guī)約談環(huán)節(jié)。通過建立違規(guī)約談制度，就監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的違規(guī)人員，第一時間通知其與稽核部門聯(lián)系，約定約談時間。堅持“有理、有據、有力、有節(jié)”的原則，進一步核實相關人員違規(guī)情況，幫助其認清自身錯誤，改正違規(guī)行為，退回違規(guī)基金，簽署誠信就醫(yī)保證。
2011年，天津社保中心依規(guī)對5028名違規(guī)參保人員進行了停卡處理。醫(yī)保實時監(jiān)控的啟動，在提高廣大職工群眾對加強醫(yī)保基金監(jiān)管的認識，維護醫(yī)保基金安全方面取得了較好的效果。一是教育了違規(guī)人員。通過約談教育，90%以上的停卡人員主動承認違規(guī)問題，80%以上能夠接受停卡處理并決心改正。部分違規(guī)人員主動退回了發(fā)生的違規(guī)醫(yī)保費用。二是加強了醫(yī)院管理。暫停醫(yī)師服務資格促使各家醫(yī)院加強了管理，正確對待處理決定，認真組織全面自查，并提交整改報告。同時，部分三級醫(yī)院召開了全院會議，組織院內先行自查整改，規(guī)范醫(yī)師行為，教育醫(yī)師加強自律，規(guī)范診療行為。三是維護了基金安全。根據對2011年天津醫(yī)療保險基金運行分析，全年門診特殊病刷卡量下降趨勢顯著，同比僅增長1.8%，非常接近2010年底的水平；特別是從全年來看，12月水平大大低于年度中期的平均水平，打破了門診特殊病年底消費屢創(chuàng)新高的規(guī)律。四是增強了社會公信。通過加強醫(yī)保實時監(jiān)控工作，定點醫(yī)院扎堆看病的現(xiàn)象日趨減少，患者就醫(yī)時間大幅縮短，醫(yī)療秩序得到明顯改善；舉報騙保行為電話接聽率成倍增長，舉報線索明確，舉證翔實，群眾監(jiān)督意識明顯增強。
在實施稽核監(jiān)督工作中，天津社保中心積極調動社會各方面的力量，開展協(xié)調聯(lián)動，加大宣傳力度，注重標本兼治，努力營造社會監(jiān)督氛圍。一是聯(lián)動司法機關，打擊騙保行為。天津社保中心先后與公安、司法部門建立聯(lián)動機制，助力醫(yī)保監(jiān)管。通過與相關部門的聯(lián)手，先后破獲了孫某某、劉某等9起團伙騙保、冒領養(yǎng)老金等案件，涉案人員受到了應有的法律制裁。特別是2011年人社部社保中心與公安部簽署“聯(lián)合開展社會保險反欺詐合作備忘錄”之后，天津社保中心根據《社會保險法》及相關行政法規(guī)，本著“控制在先，打防結合，依法辦案，分工協(xié)作”的原則，與天津市公安局聯(lián)合制定了“開展社會保險反欺詐合作的工作意見”，就建立溝通協(xié)商機制、建立聯(lián)合防控和打擊機制、開展案例分析和警示教育及信息保密四個方面進行了明報》天津電視臺、廣播電臺、北方網等媒體刊登《天津啟用醫(yī)保實時監(jiān)控》、《564名違規(guī)者醫(yī)保卡被叫停》等稿件137篇次。印制醫(yī)保警示牌、宣傳畫、宣傳手冊等，分別發(fā)放到參保人員、經辦機構、定點醫(yī)院和居民小區(qū)，在社會上引起了強烈反響，使更多的人能夠通過這些宣傳，感受到醫(yī)保“電子眼”的銳利，使動機不良者在就醫(yī)診療過程中知道有“人”在盯著他，從而加強自我約束，自覺誠信。三是注重標本兼治，建立誠信機制。在醫(yī)保實時監(jiān)控工作中，天津社保中心本著“標本兼治，重在預防”的思路，與天津市大多數區(qū)縣衛(wèi)生管理部門建立了醫(yī)保誠信監(jiān)督機制，訂立醫(yī)保誠信監(jiān)督協(xié)議，與部分醫(yī)保基礎工作扎實的醫(yī)院簽訂誠信監(jiān)督承諾書，使醫(yī)保監(jiān)管工作由醫(yī)保部門一家實施，轉變?yōu)槎喾焦芾恚餐ㄔO和諧醫(yī)保環(huán)境。各定點醫(yī)療機構通過參與醫(yī)保誠信管理監(jiān)督，變他律為自律，嚴格履行醫(yī)療服務協(xié)議，進一步做好醫(yī)保管理工作，在保障參保人員基本醫(yī)療的前提下，努力控制不合理費用支出，切實為參保人員提供誠信、優(yōu)質、滿意的醫(yī)保服務，讓醫(yī)保基金的每一分錢都用在明處,使在“刀刃”上。2011年，人社部尹蔚民部長在對天津市醫(yī)保實時監(jiān)控工作進行視察和指導中指出：“天津利用高科技手段進行醫(yī)保實時監(jiān)控，取得了較好的效果，希望你們認真總結、不斷完善，為全國醫(yī)保系統(tǒng)都能夠建立這樣的體系制度，與大家共享你們的經驗。”這是對天津的醫(yī)保實時監(jiān)控工作給予的充分肯定。
個人門診費用實現(xiàn)監(jiān)控審核
北京市人社局表示，社區(qū)用藥目錄調整擴容，是北京市醫(yī)保惠民措施的進一步落實，方便了老年人在社區(qū)就近用藥就醫(yī)。同時，也出現(xiàn)了社會上的少數人員利用便民措施，違規(guī)開藥牟利的非法行為，給社保基金造成損失，同時損害了廣大參保人員的利益。
為了控制醫(yī)療費用不合理支出，北京市人社部門認真分析基金監(jiān)控過程中的薄弱環(huán)節(jié)、積極探索控制醫(yī)保費用有效途徑，通過搭建信息平臺，完善信息系統(tǒng)，健全管控措施。
首先，依托北京市醫(yī)療保險審核結算系統(tǒng)，實現(xiàn)對參保人員個人門診費用的監(jiān)控審核。其次，建立起“縱向到底、橫向到邊”的協(xié)調聯(lián)動機制。充分利用區(qū)縣醫(yī)保經辦力量，形成點、線結合的監(jiān)控體系。區(qū)縣經辦機構根據信息系統(tǒng)提示的參保人員每日的“就醫(yī)頻次”和“費用累計”，對異常數據做到每筆必查、每天必結、違規(guī)必究。
對違規(guī)人員重點監(jiān)控、跟蹤管理。北京市中心對個人異常信息按月進行綜合監(jiān)控分析，發(fā)掘異常數據及其發(fā)展趨勢，聯(lián)合衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、公安等相關部門，針對專項問題進行監(jiān)督檢查。對門診費用異常的參保人員，北京已經建立約談機制。通過約談，對發(fā)現(xiàn)存在超常規(guī)大量開藥、社保卡轉借他人獲利等違規(guī)現(xiàn)象的201名參保人員，暫時停止社會保障卡使用，改為現(xiàn)金就醫(yī)。
下一步，北京市人社局也將加大對參保人員在社區(qū)就醫(yī)的監(jiān)控，利用信息和科技手段，加強對違規(guī)行為的監(jiān)督檢查及處理力度。同時，探索參保人員就診信息在不同醫(yī)院間共享，減少和避免重復開藥，維護基金安全。
數據顯示，目前北京市已經進入老齡社會，僅職工醫(yī)療保險的退休人員每年遞增超過10萬人。由于老年人體弱多病，醫(yī)療費用明顯高于在職職工，并且在社區(qū)就診的比重較高。因目錄的調整，必然增加醫(yī)療費用的支出。
據介紹，社保卡停止使用的人員，都經過勞動監(jiān)察部門的約談，這種工作機制建立以來已經約談1300多人次。加強個人監(jiān)管的同時，人社局加大了對醫(yī)院的查處力度，取消定點醫(yī)院4家，解除協(xié)議5家，黃牌警告26家，全市通報批評76家。
朝陽區(qū)人社局此前通報，朝陽對轄區(qū)內違反醫(yī)保規(guī)定的現(xiàn)象立案251件，停止社保卡使用11人，限制報銷12人；查處定點醫(yī)療機構騙取醫(yī)療保險基金支出案件3起；開出罰單8張，共追回醫(yī)保基金11.16萬元，罰款42.87萬元。根據跟蹤摸底，99%被約談過的相關責任人，已經能夠端正就醫(yī)行為，重復開藥、超量開藥、醫(yī)療機構騙保的現(xiàn)象也得到一定遏制。
在查處的違反醫(yī)保規(guī)定的251件案件中，涉嫌個人違規(guī)的242件，涉嫌定點醫(yī)療機構違規(guī)的8件，涉嫌定點藥店違規(guī)的1件。大部分問題均發(fā)生在本區(qū)一級定點醫(yī)療機構和營利性定點醫(yī)療機構，二級以上定點醫(yī)療機構的醫(yī)療騙保行為較少。
據醫(yī)保監(jiān)察大隊分析，北京市醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。定點醫(yī)療機構的主要手法有“項目替換”“掛床住院”“外包科室”等。參保人員個人違規(guī)方面，手法主要是出借社保卡、跨院重復開藥等，跨院重復開藥又主要包括開藥自用、用自己的社保卡為親戚朋友開藥和倒賣醫(yī)保藥品等幾種常見形式。
口腔科違規(guī)案涉案金額最高
查處的案件中，涉案金額最高的是某二級醫(yī)院口腔科違規(guī)案件。2012年底，醫(yī)保監(jiān)察大隊接到舉報，反映北京某機場醫(yī)院涉嫌存在違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。大隊立即立案開展調查工作，走訪醫(yī)療機構、當事醫(yī)生，提取監(jiān)控錄像，通過篩查該醫(yī)院口腔科醫(yī)師李某的“門診日志”，掌握了大量一手證據后發(fā)現(xiàn)：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫(yī)保范圍外門診項目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫(yī)保范圍內治療項目，造成基金損失4.7萬元。
掌握充分證據后，大隊責令該醫(yī)院退回所得違法款項4.7萬元，并按照醫(yī)保基金損失5倍的高限，依法對其作出20余萬元的行政處罰。同時，暫停了李某的醫(yī)保醫(yī)師資格。朝陽區(qū)醫(yī)療保險行政部門規(guī)定：醫(yī)保醫(yī)師資格第一次被停，半年后可以重新申請；第二次被停，兩年后可以重新申請；第三次被停，將終身不可申請。除了對醫(yī)生進行處罰外，對違反醫(yī)保規(guī)定的定點醫(yī)療機構，也會根據情節(jié)輕重進行處理。違規(guī)情況嚴重的醫(yī)療機構將被解除協(xié)議直至取消定點資格。
朝陽區(qū)醫(yī)保中心在數據篩查中發(fā)現(xiàn)，參保人常某的社保卡存在跨院超量開藥的異常現(xiàn)象。經查證，常某將自己的社保卡給親屬使用，借卡人連續(xù)在不同的定點醫(yī)院開出大量治療心腦血管及其它慢性病藥品，共騙取醫(yī)療保險基金1.01萬元。監(jiān)察員依法對常某的違法行為做出了處理，責令其退還騙得的醫(yī)療基金費用，并給予常某騙保數量2倍，即2.02萬元的行政處罰。
推出惠民新舉措
據介紹，北京市計劃于今年內在東城、西城、朝陽、海淀、豐臺、石景山6個城區(qū)的142家社區(qū)衛(wèi)生服務中心先行試點實現(xiàn)刷卡結算。
據悉，在北京城六區(qū)142家社區(qū)衛(wèi)生服務中心推行就診繳費刷卡結算便民措施，被北京市政府列入“2013年度政府為民辦實事”項目。項目的主辦單位是北京市衛(wèi)生局，協(xié)辦單位是北京市財政局、北京六城區(qū)區(qū)政府。具體實施工作由北京市衛(wèi)生局財務處牽頭，基層衛(wèi)生處協(xié)助。項目推進工作按照“先試點、后推廣；先城區(qū)、后郊區(qū)”的分步實施原則，逐步推進北京市基層醫(yī)療機構POS機刷卡結算工作。
為推進此項工作，北京市衛(wèi)生局與協(xié)辦單位北京市財政局已聯(lián)合印發(fā)了相關《通知》，其中明確了社區(qū)衛(wèi)生服務中心開戶行選擇、刷卡手續(xù)費減免、有關費用納入預算等事項，要求各區(qū)縣正式啟動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)刷卡結算試點工作，并鼓勵非試點區(qū)縣在條件比較成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務中心自行開展就醫(yī)刷卡結算試點工作。
截至目前，142家社區(qū)衛(wèi)生服務中心中，已有130家實現(xiàn)刷卡結算，完成率92%。其中，朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心數量最多，有42家，目前已有41家可以刷卡結算，完成率98%。
關鍵詞：醫(yī)保政策 醫(yī)院管理 醫(yī)保基金會 促進臨床科室發(fā)展
黨的十八屆三中全會提出建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，要求整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，建立健全合理兼顧各類人員的社會保障待遇機制和正常調整機制。
全面實施深化改革，經濟發(fā)展步入新常態(tài)，對全民醫(yī)保制度健全完善既是機遇又是挑戰(zhàn)。而醫(yī)保的全覆蓋、老齡化的到來和城鎮(zhèn)化的提速等無疑都要提高其保障水平，增加醫(yī)保基金支出。醫(yī)院醫(yī)保辦作為一個平衡樞紐，不僅要與醫(yī)院臨床科室、醫(yī)院職能部門相互協(xié)調工作，同時要加強與醫(yī)保經辦機構的交流，積極推行政府的醫(yī)保政策，為參保人謀求更多的利益。
一、醫(yī)保政策在醫(yī)保管理中的作用
政策是制度建設的魂和根，決策則是決定性的環(huán)節(jié)。醫(yī)保管理從表面上看主要關注的是醫(yī)保基金額度的使用，把基金收支是否持平放在了重要位置，但實際上積極為臨床一線提供政策信息，站在服務對象的角度思考問題、制定管理措施，以患者和醫(yī)務人員的利益為出發(fā)點，有姿態(tài)、講誠信、有方法，才能取得臨床科室和信任和支持。
具體說來，一是為進一步加強醫(yī)保管理，完善醫(yī)保考核制度，結合我院醫(yī)保實際運行情況，制訂了《關于加強醫(yī)保管理的規(guī)定》，目的是加大規(guī)范診療行為，確保合理用藥、合理檢查、合理收費的管理力度。
二是為進一步完善我市醫(yī)保政策體系建設，夯實信息管理基礎，引導合理醫(yī)療消費，根據市政府、人社局及社保中心等部門的文件要求對全院醫(yī)師信息進行基礎數據采集，完善“陽光醫(yī)保”工作。
二、合理運用醫(yī)保政策，完善醫(yī)保管理制度
管理的宗旨是服務。醫(yī)保辦通過開展醫(yī)保政策和管理知識的學習和討論，加大對專業(yè)理論及實踐的培訓，以此來增強服務意識、提升服務能力。
（一）加強管理
年初根據社保中心下發(fā)的定點醫(yī)療機構服務協(xié)議下達相關的考核要素。根據醫(yī)保考核要素實行月考核、季平衡、年總結的考核辦法，確保基金正常運行。對職工醫(yī)保超支按8%扣績效，居民醫(yī)保超支按10%扣績效，職工醫(yī)保均次（藥品+材料）費用超支按10%扣績效，醫(yī)保辦利用信息系統(tǒng)統(tǒng)計、分析、測算、下發(fā)、追蹤考核工作。
（二）強化考核
強化“三合理”，規(guī)范醫(yī)療行為。目前我院的三合理檢查分為院內查、院外查兩種。院內查根據每月考核超支排位來隨機抽查病歷；院外查分別有社保中心、社保監(jiān)控平臺及大病保險公司對出院病歷不定期的抽查。對違規(guī)和不合理的費用由原來的按1～3倍比例放大后給予扣除調整至按3-5倍的比例放大后給予扣除。
（三）務實高效
圍繞社保中心對各家醫(yī)院的專項檢查，結合醫(yī)院“三合理”檢查情況及時匯總、通報，聯(lián)合藥劑科加強對臨床合理規(guī)范使用輔助用藥的監(jiān)管，同時聯(lián)合醫(yī)工處嚴格控制臨床對高值耗材的合理使用，指導科室圍繞相關要素做好各項醫(yī)保工作，合理調整收入結構，提高收入含金量。
（四）了解需求
醫(yī)務人員是醫(yī)療服務的主體，醫(yī)療服務的過程伴隨著醫(yī)保基金的使用。因此，依靠醫(yī)務人員，調動積極性，逐步樹立自我控費意識的重要性。醫(yī)保辦通過及時了解醫(yī)務人員的需求，利用信息化系統(tǒng)，指導他們正確執(zhí)行醫(yī)保政策。同時，針對醫(yī)保政策的出臺，醫(yī)保辦對相關醫(yī)保政策進行了深入解讀、分析、測算后及時在OA網上公布，指導各臨床科室及時調整工作思路。
（五）注重溝通
加大對大處方量的提醒、實施自我監(jiān)控系統(tǒng)等等，將日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時歸檔，深入臨床展開“面對面”交流，進行“集中式”答疑解惑，如：在“職能處室與臨床懇談沙龍”活動中，針對血管外科提出的“主動脈弓上手術技術要求高、難度風險大，是我科重點攻關技術之一。但其治療費用相對較貴，客觀上制約了這類手術的開展”這個問題，醫(yī)保辦主任詳細解讀了院部關于攻關技術和院控技術的扶持舉措，徹底消除了臨床科室的顧慮；針對各臨床科室提出的“居民醫(yī)保核算”、“醫(yī)保規(guī)定用藥目錄”、“外埠來錫肺移植病人參保”、“臨床科室月度核算”等問題，給予耐心解答、精心指導，同時，對臨床提出的部分非醫(yī)保類問題以及需要多部門、上級主管部門協(xié)調解決的問題，認真記錄在案，擬與相關部門聯(lián)系后再作答復。臨床科室的醫(yī)保工作疑問得到了較好的答復，對下一階段根據現(xiàn)有醫(yī)保政策促進科室科學發(fā)展、提升服務患者水平有了進一步的思考和認識。
（六）精心指導
醫(yī)保辦在院部對血液科及肝膽外科超支情況展開的主題行政查房中，對二個科室的醫(yī)保費用、收入構成進行說明，并分析了科室超支存在的原因，指出了二個科室的共性及個性問題，提出了改進措施。要求兩個科室要加強管理，做好調控，關注藥品、材料的使用問題，嚴格與市醫(yī)保政策保持一致；針對胸外科經濟運行中存在的問題，指出胸外科是一個品牌響、風險高、技術好的省級重點專科，往發(fā)展的角度來看，科室有成就感。對存在問題的分析中提出要根據科室實際情況，加強溝通反饋，調整收入結構，控制藥品與材料的使用，降低患者支出成本，用高質量的技術吸引周圍的病人。
1數據為根本，確定醫(yī)院戰(zhàn)略決策
隨著北京市醫(yī)保數據庫、醫(yī)保數據管理體系的建立，為提高醫(yī)保基金使用效率，2013年起北京市醫(yī)保中心逐步完善了總額預付管理的考評機制。從僅對醫(yī)療總費用考核過渡到對定點醫(yī)療機構人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥占比、病案上傳率及質量、群眾滿意度等質量指標進行考核，并將考核結果納入定點醫(yī)療機構年終考評。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結余額全部留用改為按分段計算累加（結余額在本院2014年指標額5%以內的部分全部納入結余核增額，5%～10%以內的部分按50%納入結余核增額，10%以上的部分不納入結余核增額）。醫(yī)療保險改革重點已由擴大范圍轉向提升質量[1]。北京市醫(yī)保中心總額預付管理方式的細化促使醫(yī)院應加強自身應對能力才能確保總額預付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此建立完善的信息數據鏈，是快速反應能力的基礎，是危機問題應對的根本，及時調整的依據。我院對下達的總額基金進行測算，結合自身數據完成情況，分析質量核減系數、結余核增額，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質量的前提下，積極調整費用結構，鼓勵科室先進技術的申報開展，扶持重點學科、優(yōu)勢學科，合理分配，確保總額費用的有效利用。通過對醫(yī)保數據源的及時獲取，充分分析，了解潛在問題，醫(yī)院決策層及時采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學的判斷和決策，保證醫(yī)院健康發(fā)展。
2深度挖掘數據，建立統(tǒng)計分析體系
醫(yī)保管理數據建設是醫(yī)院信息化建設進程中不可缺少的組成部分。通過對歷史數據的分析統(tǒng)計，科學預測未來的發(fā)展趨勢，明確醫(yī)保的管理方向。通過完善數據管理，提高醫(yī)療保險管理效率及科學性，從而進一步提升醫(yī)保管理水平。
2.1數據挖掘
數據作為醫(yī)保管理的切入點，是指標分析、指標制定的基礎，數據采集的完整性、準確性，收集的及時性至關重要。我院醫(yī)保數據主要來源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務組件，兩組數據之間存在著一種相互依存、相互促進、相互補充的互動關系[2]HIS系統(tǒng)數據主要為臨床醫(yī)療活動中采集的未經處理的基礎信息，繁雜且分散；北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務組件中的數據為醫(yī)療保險持卡實時結算中統(tǒng)計的數據，相對HIS數據已完成部分整合，處理后的數據雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細清單。醫(yī)療保險端數據促使醫(yī)院端數據的規(guī)范與整合，醫(yī)院數據又是北京市醫(yī)療保險系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費用結算的必要平臺。基于兩種數據關系，如何在不相互開放數據庫的情況下將兩項數據有效結合，消除信息孤島的形成，實現(xiàn)院端與醫(yī)保中心數據共享與數據資源交換，一直是我院醫(yī)保數據信息建設中亟待解決的難點問題。醫(yī)保辦通過政策解讀，將政策導向結合臨床需求，提出信息數據的關聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開發(fā)商、北京市醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商改造數據接口，將需要匹配的數據，可通過“對接”方式完成醫(yī)院與醫(yī)保數據的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內數據，促使數據的使用做到點面結合，即不僅可獲取某一特定點的詳細數據，也可獲取運行中的整體數據，為下一步的數據分析、數據應用奠定了基礎。
2.2數據統(tǒng)計與分析
數據分析是數據應用的基礎，是方案制定的依據。數據分析的目的在于把系統(tǒng)中雜亂無章的數據進行集中、萃取和提煉，提取有效數據信息，經過計算、歸類、綜合分析形成準確、完整的統(tǒng)計資料。因此只有進行分析后的數據才擁有價值，經過處理后的數據才能運用于管理工作中。
2.2.1拒付費用數據分析。在拒付費用管理中采取對數據點、面結合的分析方式，首先對北京市醫(yī)保中心反饋的拒付數據進行逐條篩查，通過軟件調取當日就診的HIS數據。根據HIS數據分析出現(xiàn)該筆拒付原因，原因明確后確定責任單位或個人，如為醫(yī)生操作不當，則將該筆費用進行落實，若為系統(tǒng)錯誤或政策培訓缺失，則向相關責任科室進行反饋，完成階段數據分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發(fā)生的總費用與總人次，通過拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總人次）、拒付費用構成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的數據進行分類比較，綜合評判分析，根據數據橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部數據進行縱向分類匯總，根據各拒付原因的數據占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設性意見。
2.2.2次均費用數據分析。次均費用分析分為全院次均費用數據分析及科室次均費用分析。根據北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務組件的反饋數據，對全院次均費用數據進行縱向比較，計算同比、環(huán)比數據的的變化率，同時橫向與同級同類醫(yī)院比較了解兄弟醫(yī)院指標運行情況，通過對整體數據分析提出醫(yī)院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數據及醫(yī)療保險上傳數據，通過數據處理系統(tǒng)軟件確定每個科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結構，對于科室異常的數據變化，及時測算結構動向，比較多項關聯(lián)數據指標，確定漲幅所在，分析數據漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當的調整或引導。
3建立合理的醫(yī)保指標考核體系
將數據信息運用于實際醫(yī)保管理中，把提煉、整理清晰的數據應用于醫(yī)院指標制定以及績效考核方式的制定，以數據為基礎，保證考核體系的科學性、有效性。
3.1遵從客觀數據，結合科室特色，確定次均費用指標
我院自2011年下半年開始開展總額預付制試點工作，作為北京市首批4家試點醫(yī)院之一，合理測算科室數據制定管理指標是試點后的重要任務之一。總額費用下達后，醫(yī)保辦以2010年7月12月各科室醫(yī)保費用數據為基數，結合醫(yī)保費用增長趨勢和醫(yī)保基金支付增幅等數據進行分析，根據各科室權重數據分別測算出應下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對數據的影響，并加強定向激勵，測算科室開展新技術、新項目情況，按照“公平求實、分科下達、保證特色、促進發(fā)展”原則，根據測算出的數據對指標進行動態(tài)調控。
3.2多層次數據結合，建立科學的考核體系
2012年起我院逐步實現(xiàn)全院崗位管理績效分配，醫(yī)保指標作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學性、考核方式的合理性至關重要。現(xiàn)代管理學認為，科學化管理有三個層次：第一個層次是規(guī)范化，第二層次是精細化，第三個層次是個性化[3]。醫(yī)保辦以數據為切入點，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫(yī)務人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力的目標，變更績效考核理念，采取精細化管理，通過醫(yī)保指標數據和醫(yī)療指標數據聯(lián)動考核方式，將醫(yī)療考核數據中的藥占比、病例組合指數（CMI）作為聯(lián)動指標，納入醫(yī)保考核管理。為了進一步體現(xiàn)不同科室間工作性質及費用結構比例不同的客觀差別，實現(xiàn)考核的公平性，考核指標制定按照多項數據相結合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學影響力等個性化數據指標進行分析，力爭考核體系更加科學、合理。通過合理的指標制定與考核，2012年-2014年我院總額運行平穩(wěn)，次均費用無顯著增長，費用結構得到調整。詳見表1。
3.3實現(xiàn)數據信息共享，完成多部門協(xié)同管理
信息化管理可實現(xiàn)醫(yī)院各部門間信息數據的匯總及整理，使數據共享，一方面保證了各科室間數據口徑的一致性，另一方面也避免了數據的反復采集，減少資源無形中浪費，同時加強了管理科室間的聯(lián)系，為多部門聯(lián)合管理提供基礎。隨著公立醫(yī)院改革的深入，既往依靠醫(yī)保部門單獨管理醫(yī)保費用已經無法滿足日益復雜的考核方式和管理要求，需要醫(yī)務處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學有效的管理方式。
3.3.1共享拒付數據，多維度有效管理。醫(yī)保辦將收到的拒付數據整理歸納，并進行數據共享，門診辦、藥劑科、物價辦等相關部門通過共享信息對拒付費用進行確認與再核實。并根據各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫(yī)政管理、物價辦從合理收費等不同角度分別入手，多維度進行拒付費用管理，使我院拒付情況得到有效控制。
關鍵詞：醫(yī)院；信息化；網絡；安全
中圖分類號：TP309.2
隨著醫(yī)改的不斷深入，借助信息化提高醫(yī)院的管理水平和服務質量已成為大勢所趨，伴著網絡技術的迅猛發(fā)展，Web化應用呈現(xiàn)出爆發(fā)式增長趨勢，一方面，增強了各行業(yè)及部門間的協(xié)作能力，提高了生產效率，另一方面也不可避免的帶來了新的安全威脅。從國家到地方，衛(wèi)生行政主管部門非常重視醫(yī)院信息安全，與公安部門聯(lián)合發(fā)文，要求醫(yī)院完成等級保護工作。
1 我院網絡安全建設現(xiàn)狀
1.1 醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)狀
我院的信息信息系統(tǒng)主要有：醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、醫(yī)學影像信息系統(tǒng)（PACS）、臨床實驗室檢驗信息系統(tǒng)（LIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、手術麻醉信息系統(tǒng)（AIMS）、醫(yī)院辦公自動化系統(tǒng)（HOA）等。隨著各系統(tǒng)應用的不斷深入，以及這些系統(tǒng)與醫(yī)保、合療、健康檔案、財務、銀行一卡通等系統(tǒng)的直連，安全問題已越來越突顯，網絡安全作為信息安全的基礎，變得尤為重要。
1.2 網絡安全現(xiàn)狀與不足
1.2.1 網絡安全現(xiàn)狀
（1）我們采用內外網物理隔離，內網所有U口禁用。對開放的U口通過北信源的桌面管理軟件進行管理；（2）內外網都使用了賽門鐵克的網絡殺毒軟件，對網絡病毒進行了防范；（3）與外部連接。
內網與省醫(yī)保是通過思科防火墻、路由器和醫(yī)保專線連接進行通信；與市醫(yī)保是通過聯(lián)想網御的網閘、醫(yī)保路由器與醫(yī)保專線連接進行通信；與合療及虛擬桌面是通過綠盟的下一代防火墻與互聯(lián)網進行通信；與健康檔案是通過天融信的VPN與互聯(lián)網進行通信的。另外，內網與財務專用軟件、一卡通也是通過網閘及防火墻進行通信的。
另外，我們有較完善的網絡安全管理制度體系，這里不再贅述。
1.2.2 網絡安全存在的問題
（1）由于醫(yī)院信息系統(tǒng)與外部業(yè)務連接不斷增長，專線與安全設備比較繁雜，運維復雜度較高；（2）通過部署網絡殺毒軟件及安全設備，雖然提升了網絡的安全性，但卻帶來了系統(tǒng)性能下降的問題，如何在不過多影響整體網絡性能的前提下，又可以完善整網的安全策略的部署，是后續(xù)網絡優(yōu)化所需要重點關注的；（3）終端用戶接入網絡后所進行的網絡訪問行為無法進行審計和追溯。
2 醫(yī)院網絡層安全策略部署規(guī)劃
在等級保護安全策略指導下，我們將整個醫(yī)院的安全保障體系設計分為安全管理體系建設和安全技術體系建設兩個方面，其中安全技術體系建設的內容包括安全基礎設施（主要包括安全網關、入侵防護系統(tǒng)、安全審計系統(tǒng)等），安全管理體系建設的內容包括組織、制度、管理手段等。通過建立醫(yī)院安全技術體系、安全服務體系和安全管理體系，提供身份認證、訪問控制、抗抵賴和數據機密性、完整性、可用性、可控性等安全服務，形成集防護、檢測、響應于一體的安全防護體系，實現(xiàn)實體安全、應用安全、系統(tǒng)安全、網絡安全、管理安全，以滿足醫(yī)院安全的需求[1]。
在這里，我主要從安全技術體系建設方面闡述醫(yī)院網絡層安全策略。
網絡層安全主要涉及的方面包括結構安全、訪問控制、安全審計、入侵防范、惡意代碼防范、網絡設備防護幾大類安全控制。
2.1 安全域劃分[2]
2.1.1 安全域劃分原則
（1）業(yè)務保障原則。安全域方法的根本目標是能夠更好的保障網絡上承載的業(yè)務。在保證安全的同時，還要保障業(yè)務的正常運行和運行效率；（2）適度安全原則。在安全域劃分時會面臨有些業(yè)務緊密相連，但是根據安全要求（信息密級要求，訪問應用要求等）又要將其劃分到不同安全域的矛盾。是將業(yè)務按安全域的要求強性劃分，還是合并安全域以滿足業(yè)務要求？必須綜合考慮業(yè)務隔離的難度和合并安全域的風險（會出現(xiàn)有些資產保護級別不夠），從而給出合適的安全域劃分；（3）結構簡化原則。安全域方法的直接目的和效果是要將整個網絡變得更加簡單，簡單的網絡結構便于設計防護體系。比如，安全域劃分并不是粒度越細越好，安全域數量過多過雜可能導致安全域的管理過于復雜和困難；（4）等級保護原則。安全域的劃分要做到每個安全域的信息資產價值相近，具有相同或相近的安全等級安全環(huán)境安全策略等；（5）立體協(xié)防原則。安全域的主要對象是網絡，但是圍繞安全域的防護需要考慮在各個層次上立體防守，包括在物理鏈路網絡主機系統(tǒng)應用等層次；同時，在部署安全域防護體系的時候，要綜合運用身份鑒別訪問控制檢測審計鏈路冗余內容檢測等各種安全功能實現(xiàn)協(xié)防；（6）生命周期原則。對于安全域的劃分和布防不僅僅要考慮靜態(tài)設計，還要考慮不斷的變化；另外，在安全域的建設和調整過程中要考慮工程化的管理。
2.2.2 區(qū)域劃分
業(yè)務網內部根據業(yè)務類型及安全需求劃分為如圖1所示的幾個個安全區(qū)域，也可以根據醫(yī)院自己的業(yè)務實際情況，添加刪減相關的安全域，網絡規(guī)劃拓撲圖[3]如下：
圖1
（1）外聯(lián)區(qū)：主要與醫(yī)保網、外聯(lián)單位進行互聯(lián)，此區(qū)域與數據中心核心交換機互聯(lián)；在外聯(lián)區(qū)接入處部署防火墻、IPS、硬件殺毒墻，也可以部署下一代防火墻產品，添加IPS功能模塊、殺毒功能模塊，通過防火墻、IPS、殺毒進行訪問控制，實現(xiàn)安全隔離；與數據中心核心交換機處部署網閘設備，實現(xiàn)物理隔離；（2）運維管理區(qū)：主要負責運維管理醫(yī)院信息化系統(tǒng)，此區(qū)域與數據中心核心交換機互聯(lián)；在運維管理區(qū)與核心交換機之間部署堡壘機（SAS-H），對運維操作進行身份識別與行為管控；部署遠程安全評估系統(tǒng)（RSAS），對系統(tǒng)的漏洞進行安全評估；部署安全配置核查系統(tǒng)，對系統(tǒng)的安全配置做定期檢查；部署日志管理軟件，對網絡設備、安全設備、重要服務器的日志做收集整理和報表呈現(xiàn)；部署網絡版殺毒系統(tǒng)，與硬件殺毒墻非同一品牌；部署網絡審計系統(tǒng)，對全網所有用戶行為進行網絡審計；部署主機加固系統(tǒng)，對重要服務器定期進行安全加固，以符合等保的安全配置要求；（3）辦公接入區(qū)：主要負責在住院部大樓、門急診樓、公寓后勤樓等辦公用戶的網絡接入；接入匯聚交換機旁路部署IDS；與核心交換機接入采用防火墻進行訪問控制；重要辦公用戶安裝桌面終端系統(tǒng)控制非法接入問題；（4）核心交換區(qū)：主要負責各個安全域的接入與VLAN之間的訪問控制；在兩臺核心交換機上采用防火墻板卡，來實現(xiàn)各個區(qū)域的訪問控制。在核心交換機旁路部署安全審計系統(tǒng)，對全網數據進行內容審計，可以與運維管理區(qū)的網絡審計使用同一臺；（5）互聯(lián)網接入區(qū)：主要負責為辦公區(qū)用戶訪問互聯(lián)網提供服務，以及互聯(lián)網用戶訪問門戶網站及網上預約等業(yè)務提供服務；在互聯(lián)網出口處，部署負載均衡設備對鏈路做負載處理；部署下一代防火墻設備（IPS+AV+行為管理），對進出互聯(lián)網的數據進行安全審計和管控；在門戶服務器與匯聚交換機之間部署硬件WEB應用防火墻，對WEB服務器進行安全防護；在門戶服務器上安裝防篡改軟件，來實現(xiàn)對服務器的防篡改的要求；部署網閘系統(tǒng)，實現(xiàn)互聯(lián)網與業(yè)務內網的物理隔離要求；（6）數據中心區(qū)：此區(qū)域主要為醫(yī)院信息系統(tǒng)防護的核心，可分為關鍵業(yè)務服務器群和非關鍵業(yè)務服務器群，為整個醫(yī)院內網業(yè)務提供運算平臺；在非關鍵業(yè)務服務器群與核心交換區(qū)之間部署防火墻和入侵保護系統(tǒng)，對服務器做基礎的安全防護；在關鍵業(yè)務服務器群與核心交換機之間部署防火墻、入侵保護系統(tǒng)、WEB應用防護系統(tǒng)，對服務器做安全防護；（7）開發(fā)測試區(qū)：為軟件開發(fā)機第三方運維人員提供接入醫(yī)院內網服務，與核心交換機互聯(lián)；部署防火墻進行訪問控制，所有的開發(fā)測試區(qū)的用戶必須通過堡壘機訪問醫(yī)院內網；（8）存儲備份區(qū)：此區(qū)域主要為醫(yī)院信息化系統(tǒng)數據做存儲備份，與核心交換機互聯(lián)。
2.2 邊界訪問控制[1]
在網絡結構中，需要對各區(qū)域的邊界進行訪問控制，對于醫(yī)院外網邊界、數據交換區(qū)邊界、應用服務區(qū)域邊界及核心數據區(qū)邊界，需采取部署防火墻的方式實現(xiàn)高級別的訪問控制，各區(qū)域訪問控制方式說明如下：
（1）外聯(lián)區(qū)：通過部署高性能防火墻，實現(xiàn)數據中心網絡與醫(yī)院外網之間的訪問控制；（2）核心交換區(qū)：通過核心交換機的VLAN劃分、訪問控制列表以及在出口處部署防火墻實現(xiàn)對數據交換區(qū)的訪問控制；（3）數據中心區(qū)：通過核心交換機的VLAN劃分、訪問控制列表以及在出口處部署防火墻實現(xiàn)對應用服務區(qū)的訪問控制；（4）運維區(qū)：通過核心交換機的VLAN劃分、訪問控制列表以及在出口處部署防火墻實現(xiàn)對核心數據區(qū)的訪問控制；（5）互聯(lián)網區(qū)：與內網核心交換區(qū)采用網閘系統(tǒng)進行物理隔離；與互聯(lián)網出口采用防火墻實現(xiàn)訪問控制；（6）開發(fā)測試區(qū)：通過核心交換機的VLAN劃分、訪問控制列表以及在出口處部署防火墻實現(xiàn)對應用服務區(qū)的訪問控制；（7）辦公網接入區(qū)：通過核心交換機的VLAN劃分、訪問控制列表以及在出口處部署防火墻實現(xiàn)對應用服務區(qū)的訪問控制；（8）備份存儲區(qū)：通過核心交換機的VLAN劃分、訪問控制列表以及在出口處部署防火墻實現(xiàn)對應用服務區(qū)的訪問控制。
2.3 網絡審計[1]
網絡安全審計系統(tǒng)主要用于監(jiān)視并記錄網絡中的各類操作，偵查系統(tǒng)中存在的現(xiàn)有和潛在的威脅，實時地綜合分析出網絡中發(fā)生的安全事件，包括各種外部事件和內部事件。在數據中心核心交換機處旁路部署網絡行為監(jiān)控與審計系統(tǒng)，形成對全網網絡數據的流量檢測并進行相應安全審計，同時和其他網絡安全設備共同為集中安全管理提供監(jiān)控數據用于分析及檢測。
網絡行為監(jiān)控和審計系統(tǒng)將獨立的網絡傳感器硬件組件連接到網絡中的數據匯聚點設備上，對網絡中的數據包進行分析、匹配、統(tǒng)計，通過特定的協(xié)議算法，從而實現(xiàn)入侵檢測、信息還原等網絡審計功能，根據記錄生成詳細的審計報表。網絡行為監(jiān)控和審計系統(tǒng)采取旁路技術，不用在目標主機中安裝任何組件。同時玩了個審計系統(tǒng)可以與其他網絡安全設備進行聯(lián)動，將各自的監(jiān)控記錄送往安全管理安全域中的安全管理服務器，集中對網絡異常、攻擊和病毒進行分析和檢測。
2.4 網絡入侵防范[1]
根據數據中心的業(yè)務安全需求和等級保護三級對入侵防范的要求，需要在網絡中部署入侵防護產品。
入侵防護和產品通過對計算機網絡或計算機系統(tǒng)中的若干關鍵點收集信息并對其進行分析，從中發(fā)現(xiàn)網絡或系統(tǒng)中是否有違反安全策略的行為和被攻擊的跡象。入侵檢測產品應支持深度內容檢測、技術。配合實時更新的入侵攻擊特征庫，可檢測網絡攻擊行為，包括病毒、蠕蟲、木馬、間諜軟件、可疑代碼、探測與掃描等各種網絡威脅。當檢測到攻擊行為時，記錄攻擊源IP、攻擊類型、攻擊目的、攻擊時間，在發(fā)生嚴重入侵事件時應提供報警。
入侵防護產品部署在數據中心與核心交換機之間，繼防火墻邊界訪問控制后的第二道防線。
2.5 邊界惡意代碼防范[1]
根據數據中心業(yè)務風險分析和等級保護三級對邊界惡意代碼防范的要求，需要在互聯(lián)網邊界部署防病毒產品，也可以在下一代防火墻添加防病毒模塊來實現(xiàn)此功能；防病毒產品應具備針對HTTP、FTP、SMTP、POP3、IMAP以及MSN協(xié)議的內容檢查、清除病毒的能力。支持查殺引導區(qū)病毒、文件型病毒、宏病毒、蠕蟲病毒、特洛伊木馬、后門程序、惡意腳本等各種惡意代碼，并定期提供對病毒庫版本的升級。
2.6 網絡設備保護[1]
對于網絡中關鍵的交換機、路由器設備，也需要采用一定的安全設置及安全保障手段來實現(xiàn)網絡層的控制。主要是根據等級保護基本要求配置網絡設備自身的身份鑒別與權限控制，包括：登錄地址、標識符、口令復雜度、失敗處理、傳輸加密、特權用戶權限分配等方面對網絡設備進行安全加固。
由于不同網絡設備安全配置的不同、配置維護工作繁雜，且信息安全是動態(tài)變化的，因此這里推薦通過自動化的配置核查設備，對網絡層面和主機層的安全配置進行定期掃描核查，及時發(fā)現(xiàn)不滿足基線要求的相關配置，并根據等級保護的安全配置要求提供相對應的安全配置加固指導。
3 結束語
通過以上六個方面的安全加固，重點解決了醫(yī)院當前網絡安全環(huán)境中面臨的主要問題。隨著醫(yī)院數字化進程的不斷深入，我們還將重點跟蹤網絡安全方面出現(xiàn)的新問題、新的技術思路和新的技術解決方案，做好醫(yī)院的網絡安全工作，為醫(yī)院信息化建設保駕護航。
目前，網絡已經深刻影響與改變現(xiàn)有的醫(yī)療模式[4]，網絡安全已成為醫(yī)院信息化建設中的重中之重，它是一項復雜而艱巨的系統(tǒng)工程，需全方位入手，切實保障醫(yī)院各信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定的運行、醫(yī)院各項工作順利的開展，真正為廣大患者提供優(yōu)質便捷的服務。
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（一）醫(yī)保覆蓋面逐年擴大，基金收支基本平衡。截止到年月底，我市參加醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險人數分別為107596人、89646人、40853人；今年前11個月“三險”新增擴面人數分別達到11022人、19149人、2879人，共征收醫(yī)療基金、工傷基金、生育基金、大病保險基金分別為12453萬元、1008萬元、453萬元、1161萬元，超額完成了上級下達的任務數。今年前11個月，基本醫(yī)療保險為全市參保患者提供醫(yī)療保險服務86.78萬人次，其中門診84.64萬人次，住院2.14萬人次，共支出醫(yī)療保險基金9910萬元（其中統(tǒng)籌基金支出5440萬元，個人賬戶4463萬元），大病支付1085萬元；工傷基金賠付1442人次，支出754萬元；生育保險基金使用466人次，支出169萬元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金到年11月底統(tǒng)籌結余1770萬元，累計統(tǒng)籌基金滾存結余3178萬元，個人賬戶沉淀結余3587萬元，醫(yī)療保險基金收支基本平衡，累計結存合理，抗風險能力較強。
（二）不斷探索醫(yī)改難點，多層次醫(yī)保政策體系逐步建立。年市政府出臺《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》，在此基礎上，又先后出臺了《市城鎮(zhèn)社會從業(yè)人員基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》、《市困難企業(yè)基本醫(yī)療保險實施辦法》、《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種準入標準》、《市大病醫(yī)療保險管理辦法》、《市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法》等。這些醫(yī)保政策保障了參保職工的基本醫(yī)療需求，妥善解決了困難企業(yè)職工參保以及慢性病參保患者長期吃藥打針的問題，緩解了大病參保患者因病致貧、因貧看不起病的困境。為適應經濟發(fā)展水平，我市對《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》的有關內容進行了調整，提高了支付上限和核銷待遇。
（三）加強監(jiān)督管理力度，基金管理體系初步形成。加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督管理，制訂完善了門診稽查、住院跟蹤管理、轉診轉院審批等制度。依據《市定點醫(yī)療機構、定點零售藥店管理暫行辦法》，加大了對醫(yī)院醫(yī)療行為、醫(yī)護人員違規(guī)行為和定點零售藥店的監(jiān)控力度，從源頭上堵塞了醫(yī)保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是嚴格按照收支兩條線的規(guī)定，實行專戶儲存，專款專用；二是認真做好統(tǒng)籌基金和個人賬戶的建賬、支付、審核等基礎工作；三是改進和完善與定點醫(yī)院的結算辦法，強化醫(yī)保基金營運管理；四是加強對門診和住院醫(yī)療費用支出情況的監(jiān)控。尤其是做好對統(tǒng)籌基金的支出管理及監(jiān)控，確保基金收支平衡。
二、職工醫(yī)療保險中存在的問題
（一）少數單位和職工對參加職工醫(yī)療保險的認識不到位。一是部分企業(yè)尤其是私營企業(yè)為降低生產成本，不愿為職工參保，而許多勞動者不敢提醫(yī)保的事，擔心被解雇；二是個別企事業(yè)單位轉制后，無力為職工參保；三是有的企業(yè)雖然參加了職工醫(yī)療保險，但范圍只局限在管理和生產骨干層面，少數企業(yè)甚至隱瞞用工人數；四是部分企事業(yè)單位職工認為自己年輕身體好，參保不合算；五是許多職工不了解醫(yī)保政策，不清楚參保的權利和義務，對醫(yī)療保險待遇期望值過高，有些職工因此斷保或不愿參保。
（二）參保單位比例不盡合理。財政負擔的行政機關和事業(yè)單位職工基本參加了醫(yī)療保險，而企業(yè)則參保不夠。目前我市應參保而未參保的職工人數占到了職工總數的百分之三十多，仍有少數單位沒有參加醫(yī)療保險。
（三）我市職工基本醫(yī)療保險政策仍有待完善。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員綜合意外傷害醫(yī)療保險政策凸顯出了“真空地帶”。我市基本醫(yī)療保險現(xiàn)行政策規(guī)定參保人員只能報銷疾病引起的醫(yī)療費用，因意外傷害導致的醫(yī)療費用不能享受基本醫(yī)療保險待遇；而《工傷保險條例》規(guī)定也只承擔參保人員因工作期間的意外傷害和意外醫(yī)療責任，對非工作期間引起的意外傷害和意外醫(yī)療不予賠付。參保職工因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用由于不符合政策規(guī)定不能解決，致使少數家庭因此致貧、返貧，給社會、家庭帶來不和諧、不穩(wěn)定因素。
（四）醫(yī)保關系缺乏異地轉移接續(xù)機制。民營企業(yè)職工及靈活就業(yè)人員工作性質不穩(wěn)定，工作流動性相對較大，參加本地的醫(yī)療保險后若流動到其他地區(qū)時，其醫(yī)療保險關系無法轉移，因而享受不到相應的醫(yī)療保障待遇，這在一定程度上影響了其參加醫(yī)療保險的積極性。
（五）醫(yī)保監(jiān)管部門與醫(yī)療服務機構之間溝通合作互信不夠。盡管我市醫(yī)保工作總體上已步入制度化運行、規(guī)范化管理軌道，但客觀的講，在實際工作中，醫(yī)、患、保三方矛盾仍然比較突出，管理水平和服務水平距離改革的目標還有一定差距。這既有政策方面的因素，也有自身發(fā)展的因素。定點醫(yī)療機構與醫(yī)保中心之間存在的矛盾，是制度體制問題。醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構之間主要是通過協(xié)議的方式相處，協(xié)議條款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一個由多方參與的職工醫(yī)療保險監(jiān)督溝通機制。
三、對職工醫(yī)療保險工作的幾點建議
（一）加大宣傳力度，努力提高企業(yè)和職工的參保意識。要廣泛深入地開展宣傳教育活動，采取生動活潑的宣傳形式，把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策宣傳到基層，曉喻到群眾，努力提高企業(yè)對參加職工醫(yī)療保險的認識，增強廣大職工的自我保護意識和健康風險意識，引導他們積極參加醫(yī)療保險。要積極開展業(yè)務培訓，普及醫(yī)保知識，使各單位負責職工醫(yī)保工作的人員、醫(yī)保對象及醫(yī)務工作者都熟悉醫(yī)保政策和醫(yī)保管理辦法，共同推進醫(yī)保政策的貫徹落實。
（二）修改完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策。積極向上級反映，爭取早日出臺《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員綜合意外傷害醫(yī)療保險實施方案》，以提高我市職工基本醫(yī)療保險待遇水平和保障范圍。
（三）突出重點，加大擴面力度。要著力做好改制企業(yè)、民營企業(yè)、城鎮(zhèn)個體工商戶和靈活就業(yè)人員的擴面，力爭使所有的城鎮(zhèn)職工都能夠享受基本的醫(yī)療保險；在制度框架上，堅持大的原則統(tǒng)一，探索適合不同人群的保障方式；在管理服務上，加快醫(yī)保信息化、網絡化建設，減少醫(yī)保基金的征收環(huán)節(jié)，縮短單位繳費到進入醫(yī)保專戶的時間，保障醫(yī)保病人的醫(yī)療費用及時核銷，推動醫(yī)保服務的社會化和便民化。要加大《勞動合同法》實施力度，體現(xiàn)職工醫(yī)療保險的強制性，杜絕企業(yè)參保的隨意性，依法維護廣大職工的生命健康權益。
關鍵詞：商業(yè)保險公司；大病保險；財務核算
一、引言
大病保險是一項醫(yī)療保險制度，它的設計在最開始就是希望能夠不給參保的人員帶來額外的負擔，在城鎮(zhèn)居民或者是新農合的醫(yī)療保險基金里面拿出一部分錢從商業(yè)保險公司中購買大病保險，由此保證參保的人員不會出現(xiàn)因為生病而變得貧窮這樣的情況。而在大病保險中，財務核算是非常重要的一個部分，它的準確與否關系著大病保險是否能夠很好地落實下去，是否可以保障居民的利益，因此在財務核算方面一定要注意，但是現(xiàn)如今，財務核算里面總是會出現(xiàn)問題，本文就經辦現(xiàn)狀，存在的問題以及相關方法策略等幾個方面進行闡述。
二、大病保險相關運行的情況
1.多層次醫(yī)療保障體系已建立。城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者高額醫(yī)療費用的再次補償，解決了基本醫(yī)保報銷受最高限額控制的問題，有效拓展和延伸了基本醫(yī)療保障的功能，更是探索建立健全“基本醫(yī)保＋大病醫(yī)療保險＋醫(yī)療救助”三項制度協(xié)同配合的多層次醫(yī)療保障體系的創(chuàng)新性舉措。通過大病保險制度的實施，健全和完善了醫(yī)療保障體系，有效擴展了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險范圍，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障大大增強。
2.城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負擔大大減輕。城鄉(xiāng)居民大病保險資金實行省級統(tǒng)籌，能集中有限資金，最大限度解決全省大額醫(yī)療費用患者的特殊困難。有力緩解了城鄉(xiāng)群眾因病返貧、因病致貧問題，切實減輕了老百姓經濟負擔，使這項惠民政策在老百姓中落地生根。
3.較低的行政成本提升了行政效率。大病保險通常是以政府購買服務方式，委托商業(yè)保險公司承辦，實現(xiàn)了管辦分開。從全省工作情況看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經辦機構、醫(yī)療機構都沒有專門增加內設機構和人員，除辦公場所外，人員、辦公設備、運營成本等都由承辦商業(yè)保險機構負擔，省級財政基本醫(yī)保基金只支出了可控的服務費用作為行政成本，卻換來了專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，大大節(jié)省了行政管理成本，真正發(fā)揮了第三方承辦優(yōu)勢。
4.信息化管理水平得到提高。通過承辦商業(yè)保險機構積極與新農合省級平臺和部分城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進行系統(tǒng)對接，進一步提升信息化管理水平。承辦保險公司結合實際建立城鄉(xiāng)居民大病管理信息系統(tǒng)，提高了工作效率，形成對醫(yī)療機構、參保人員、用藥規(guī)范等事項的系統(tǒng)監(jiān)測。通過商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務，可依托其較完善的信息網絡系統(tǒng)和較強的研發(fā)能力，助力提升基本醫(yī)保信息化及管理水平，實現(xiàn)醫(yī)療費用的省內外異地結報。
三、大病保險的財務核算里面存在的問題
1.基層醫(yī)保差異較大，工作銜接存在困難。在實施過程中，由于基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，各市縣現(xiàn)行補償政策各不相同，在住院起付線、報銷比例、最高限額等方面存在差異。同時，基層部門對保險機構承辦大病保險的態(tài)度和認識存在差異，使得政策落實過程中面臨一些問題。如一些地方出現(xiàn)下調基本醫(yī)保責任限額，增加大病保險負擔的現(xiàn)象，降低了參保參合群眾保障水平，也影響大病保險機制持續(xù)安全運行；人社、衛(wèi)生部門三個目錄不盡一致，造成同一患者同一疾病，在不同縣區(qū)基本醫(yī)保報銷政策和費用完全不同，大病保險進行再次補償時，因存在報銷差異出現(xiàn)不公平現(xiàn)象。
2信息化基礎建設滯后，專業(yè)優(yōu)勢發(fā)揮不充分。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保為市級統(tǒng)籌，尚未建立全省統(tǒng)一的信息化管理系統(tǒng)，個別偏遠地區(qū)甚至無醫(yī)保信息系統(tǒng)；新農合為縣級統(tǒng)籌，雖有省級信息平臺，但數據錄入在縣級合管辦，系統(tǒng)數據差異性較大，基礎數據質量不高。由于基本醫(yī)保信息化水平不夠高，基本醫(yī)保、醫(yī)療機構、承辦保險機構信息系統(tǒng)還不能有效銜接，導致患者基礎數據采集、實時監(jiān)測和出院即時結算困難，特別是保險機構只能對于醫(yī)療費用的合理性、合規(guī)性進行事后分析，加之缺乏政府衛(wèi)生主管部門有力支持，國家對承辦保險機構通過大病保險發(fā)揮醫(yī)療監(jiān)督職能的定位在實現(xiàn)過程中面臨諸多現(xiàn)實困難。
四、相關解決措施
1.財務核算。保險公司應遵循“權責發(fā)生制”原則，按企業(yè)會計準則進行核算，完整、真實、準確地記錄、報告大病保險業(yè)務經營情況。保險公司應當對大病保險進行單獨核算，單獨識別和匯總相關的保費收入、賠付支出、費用支出等損益項目，反映每個大病保險項目的經營結果。保險公司經營大病保險業(yè)務，應遵循“收支兩條線”的原則，設立獨立的大病保險業(yè)務收入賬戶和賠付支出賬戶，嚴格按照賬戶用途和類型劃撥和使用資金。大病保險業(yè)務賬戶不得用于大病保險業(yè)務之外的其它用途。保險公司開設大病保險業(yè)務賬戶應由總公司審批。保險公司原則上應在省級或地市級公司開設獨立的大病保險業(yè)務收入賬戶和賠付支出賬戶，當地政府另有要求的除外。保險公司應按照收付費管理相關要求，實行大病保險業(yè)務非現(xiàn)金給付，確保大病保險資金安全。保險公司應建立大病保險保費收入上劃和賠款支出下?lián)軝C制，確保大病保險資金的安全，提高大病保險資金運用效率。大病保險項目可按實際現(xiàn)金流量結余為基礎分攤投資收益，但應留足備付金確保及時進行理賠服務
2.完善法規(guī)體系。建議保監(jiān)會進一步加強宏觀指導，完善大病保險業(yè)務全流程監(jiān)管法規(guī)體系建設。重點對大病保險財務管理方面給予明確規(guī)范；會同有關部門對大病保險的資金管理進行規(guī)范，夯實監(jiān)管法制基礎。
3.加強交流培訓。建議加強監(jiān)管交流，促進監(jiān)管系統(tǒng)大病保險業(yè)務信息交流，細化監(jiān)管措施，豐富監(jiān)管經驗，提升監(jiān)管水平。加強業(yè)務培訓，促進基層監(jiān)管干部專項知識體系更新完善。
4.加強統(tǒng)籌規(guī)劃和政策設計。建議保監(jiān)會協(xié)調有關部門統(tǒng)籌考慮基本醫(yī)保、大病保險、社會救助等制度銜接，發(fā)揮醫(yī)療保障體系整體作用。協(xié)調穩(wěn)定基本醫(yī)保政策，科學設計大病保險保障政策，建立醫(yī)保體系聯(lián)動機制，確保大病保險持續(xù)發(fā)展。
5.健全醫(yī)療行為管控合作機制。建議保監(jiān)會協(xié)調有關部門出臺文件推動保險公司的信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構、社保機構的信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)信息共享，互聯(lián)互通；授權保險公司可以對醫(yī)療服務行為和收費情況進行監(jiān)控、檢查，進一步明確監(jiān)督處罰機制。
五、結語
大病保險是一項醫(yī)療保險制度，它的設計在最開始就是希望能夠不給參保的人員帶來額外的負擔，在城鎮(zhèn)居民或者是新農合的醫(yī)療保險基金里面拿出一部分去在商業(yè)保險公司中購買一些大病保險，由此保證參保的人員不會出現(xiàn)因為生病而變得貧窮這樣的情況，在這個過程里面，財務核算是非常重要的一個環(huán)節(jié)，所以一定要在這方面多加注意，努力做好，才可以使得其他的方面得到保障。
參考文獻：
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關鍵詞：醫(yī)院；應收款；原因；管理
在現(xiàn)行市場經濟的條件下，醫(yī)院也成為自了主經營、自負盈虧的獨立法人。應收款項是醫(yī)院在提供醫(yī)療服務等業(yè)務活動過程中發(fā)生的應收未收、暫時墊付或預付給有關單位或個人而形成的一種停留在結算過程中的資金。醫(yī)院的應收款是醫(yī)療保險管理部門及其他單位和個人對醫(yī)院資金的占用，影響了醫(yī)院資金的正常周轉也造成醫(yī)院財務困難、資金短缺。加強醫(yī)院應收醫(yī)療款的管理和控制，對優(yōu)化醫(yī)院的現(xiàn)金流動、減少資金占用、防范財務風險、提高資金利用效率、保證醫(yī)療業(yè)務周轉具有重要意義。
一、醫(yī)院應收款形成的原因
1.醫(yī)保結算欠款。目前唐山市城鎮(zhèn)職工和居民已全面實行醫(yī)療保險制度,根據醫(yī)保規(guī)定，參保病人的住院費用出院結算當時報銷，報銷費用由醫(yī)院來墊付，再由醫(yī)保中心按月與醫(yī)院來結算醫(yī)療費。開灤醫(yī)院是三級甲等醫(yī)院，也是醫(yī)保的定點單位，收治的病人中醫(yī)保病人占了很大的比重。由于唐山市醫(yī)保中心對各醫(yī)院采用了預算制結算方法，每個月超出預算的部分費用當月不能結回，要待年度終了按照超出比例進行結算。并且醫(yī)保中心要對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保費用進行仔細審核，對用藥不當之處作扣款處理，這也使得每個月的醫(yī)保費用需要至少兩個月的時間才能結回。此外，醫(yī)院還收治了不少各縣區(qū)的醫(yī)保和農合病人，采用的都是出院即報的方式，由醫(yī)院派人再到各縣區(qū)醫(yī)保中心和衛(wèi)生局去進行結算。由于單位多，人手緊張，路上費用高，出于成本費用的考慮，對于路途遙遠的單位不能作到每月結算。這些原因造成了巨額的醫(yī)保欠費,占用了醫(yī)院大量的資金，影響了醫(yī)院的正常運轉。
2.與集團公司各單位之間形成的應收款。為了減輕集團職工的負擔，集團公司對集團職工中透析病人的費用進行額外的報銷，并對集團職工建立了補充醫(yī)療保險制度，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險未報的費用可以由集團的補充醫(yī)療保險再報銷一部分。這些費用由集團公司負擔，但是都由醫(yī)院來墊付，再與集團公司進行結算。此外，煤炭行業(yè)是個高危行業(yè)，醫(yī)院要負擔各礦傷工搶救的任務。傷工搶救時間緊，任務重，醫(yī)院都要本著“先搶救， 先治療” 的原則對病人及時進行診治，待病人的費用結算后再與傷工所在單位進行藥費結算。由于各單位的經營狀況和經辦人員的變化，很多歷史遺留欠款很難解決。這些都加大了醫(yī)院的應收款。
3.與其他單位和個人形成的應收款。有搶救的無主病人形成的醫(yī)療欠費；有由于醫(yī)療糾紛形成的欠費；有職工備用金未及時歸還形成的應收款；為各單位職工查體形成的應收款；還有極少數惡意賴賬的病人形成的欠費；等等。
應收款項的的沉積會影響醫(yī)院資金的周轉，降低醫(yī)院信用，會造成醫(yī)院業(yè)務收支結余和醫(yī)院資產不實，增大醫(yī)院的風險成本，誤導會計信息需求者。
二．加強醫(yī)院應收款的管理和控制
1.加強與各往來單位的應收款管理。醫(yī)保中心的應收款是醫(yī)院應收款中所占比例最高的一項。醫(yī)院應加強與醫(yī)保部門的溝通，按時對賬，及時催款。對于醫(yī)保中心制定的預算政策醫(yī)院要作統(tǒng)籌計劃，如何將費用控制在預算內實現(xiàn)效益的最大化。此外，由于醫(yī)院的不斷發(fā)展，對于醫(yī)院的預算撥款也應該及時增加，醫(yī)院要與醫(yī)保部門協(xié)商如何制定合理的預算范圍。 對于醫(yī)保中心違規(guī)用藥的扣款要落實到人頭，誰開的處方扣誰，采取這樣的措施可以提高醫(yī)生的風險意識，在診療時會謹慎用藥，避免出現(xiàn)違規(guī)扣款。對于路各縣區(qū)農合和醫(yī)保部門，可以與其協(xié)商采取遠程辦公方式，采用電話對賬，傳真票據，網上銀行轉賬付款等現(xiàn)代化的手段，節(jié)約人力物力，提高應收款的清償周期。
對于集團公司的應收款應與相關部門協(xié)調，制定規(guī)范的結賬程序，也可以申請給予醫(yī)院一部分預付款項，減輕醫(yī)院的資金壓力。對于各礦單位的傷工藥費，由于新傷工已加入傷工保險，由省統(tǒng)籌負擔。而老傷工由各礦先將藥費支付給醫(yī)院。醫(yī)院應保留好傷工就醫(yī)的憑據，與各單位及時對賬，對于不能結回的應收款要作壞賬處理，避免虛增資產的情況。對于各單位所欠的查體費，醫(yī)院要建立查體認證制度，每個單位查體完畢，醫(yī)院要與其核對查體人數與金額，確認無誤后由單位蓋章，醫(yī)院按查體認證表及時與各單位結賬。
2.強化應收賬款日常管理。醫(yī)院可以通過收取病人足額住院預收款、及時清算、認真組織催收等方法強化應收賬款日常管理,減少應收賬款損失。具體措施有:( 1) 病人入院時, 醫(yī)生應根據病情要求病人繳足住院預收款。( 2) 住院處結算員要及時結算住院病人醫(yī)藥費, 一旦發(fā)現(xiàn)病人住院預收款不足, 應及時通知病人或要及時通知病人或家屬補交住院按金（3）實行科室核算負責制, 強化風險管理。把應收醫(yī)療款跟科室利益掛鉤, 列入到科室的成本中去。要求科室與相關部門人員全權負責追款，降低應收賬款，減輕醫(yī)院經營的包袱。（5）加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育。要求醫(yī)務人員因病施治，提高醫(yī)療服務質量，減輕病人負擔。加強醫(yī)療管理，改善醫(yī)療服務，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，減少由于糾紛引起的醫(yī)療欠款。
4.建立扶貧基金。醫(yī)院應建立扶貧基金, 對于低保病人, 醫(yī)院應該給予一定的照顧,適當減免病人醫(yī)療費，確保滿足其基本的醫(yī)療服務需要。對無主病人的醫(yī)療欠費，應申請當地政府給予補助，目前我國不少城市已建立搶救無主病人和重大傷亡事故醫(yī)療救助基金，以解脫醫(yī)院的經濟壓力。
5. 加強財務人員業(yè)務學習，提高財務人員的業(yè)務能力和職業(yè)素質。財務人員在應收款的管理中發(fā)揮著重要作用,合格的財會人員應該具備較強的業(yè)務能力, 熟悉財經法律法規(guī)和過硬的政治素質。醫(yī)院要注重對財務人員的培訓，強化財務部門的管理與監(jiān)控職能。醫(yī)院要按照財務管理內部控制原則， 實行專人專崗，要設置專門的結賬人員來負責醫(yī)院的應收款管理，對應收款及時進行核對和催收，并定期或不定期監(jiān)督檢查各科室對醫(yī)療欠費的控制情況， 對應收款要做到事前、事中、事后全方位、全過程的管理，及時防止病人欠費， 減少壞賬發(fā)生，防止資產流失，提高資金使用效率。
6 .建立壞賬準備金制度。為了正確進行會計核算， 防止會計信息失真，根據會計制度的規(guī)定，醫(yī)院年終按應收賬款和其他應收款的余額提取壞賬準備。提取壞賬準備之前應對應收款進行賬齡分析，根據業(yè)務的發(fā)生時間確定不同的催收欠費方式和壞賬準備提取標準，將其列入資產減值損失，來沖減醫(yī)院的利潤。對于超過期限三年且沒有希望收回的應收款要作壞賬處理，要報經主管部門批準， 沖減壞賬準備金，將應收款進行核銷。
三．結語：
醫(yī)院的應收賬款管理是醫(yī)院財務管理工作中非常重要的一環(huán)，對應收賬款進行科學有效的管理，會大大降低壞賬風險，減少醫(yī)院資金占用，提高醫(yī)院的資金使用率，使醫(yī)院的對外提供的財務信息更加真實可靠，從而促進醫(yī)院的長足發(fā)展。
參考文獻:
[1] 郝 濤. 略論應收賬款風險及管理[J]. 甘肅科技2005 年6 月
關鍵詞：實時結算 風險 控制
中圖分類號：F234.3
文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2012）08-160-02
根據2009年《國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號，以下簡稱《意見》），《意見》中關于加快推進基本醫(yī)療保障制度建設提出：提高基本醫(yī)療保障管理服務水平，改進醫(yī)療保障服務，推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”，實現(xiàn)醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。《意見》中提出的實時結算是參保病人醫(yī)療費用中應當由醫(yī)療保險基金支付的部分,由醫(yī)療保險機構直接與醫(yī)療單位結算,參保病人只需交納個人自負和自費部分，其本質就是簡化了參保病人的報銷程序，方便醫(yī)保費用的報銷。
在實時結算工作中,財務部門需要完成現(xiàn)場結算、數據上傳、資料核對、建立應收醫(yī)療款明細賬、核對應收醫(yī)療款回款情況及對回款情況進行賬務處理等工作，此項工作涉及面廣，資金流動性大，加強財務內控就顯得尤為重要。
一、醫(yī)院實施實時結算存在財務管理問題
1.實時結算金額準確性的風險。實時結算就是由結算員現(xiàn)場通過結算平臺計算參保人員的統(tǒng)籌支付部分,再根據實際醫(yī)療費用計算出病人自付金額。在醫(yī)療保險結算平臺信息化建設相對滯后的情況下，不是所有結算都有信息處理系統(tǒng)，部分結算還需依靠手工來處理，其可能存在的風險主要有：（1）選錯報銷公式。醫(yī)保政策的制訂從人性化出發(fā)，不同的疾病可享受不同的報銷政策，結算人員因個人認知上的差異，對政策的不同理解，而出現(xiàn)選錯公式造成病人自付金額計算錯誤。（2）結算系統(tǒng)出錯。一般結算系統(tǒng)是與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行自動對接，系統(tǒng)有自動核對功能，但有部分結算還是需要兩套系統(tǒng)，需要將醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的數據人工導入結算系統(tǒng)，在這個過程出現(xiàn)數據導入不全，造成重收或漏收。
2.實時結算墊付金額的掛賬風險。參保病人醫(yī)療費用應由醫(yī)療保險機構支付的部分,由醫(yī)療單位先行墊付,再由醫(yī)院定期與醫(yī)療保險機構進行結算,醫(yī)療單位的墊付金額由結算部門每日分類匯總上報財務部門掛賬。其可能存在的風險:（1）身份識別錯誤。因病人參保類型不同，所屬醫(yī)療保險管理機構就不同，這就帶來病人身份界定錯誤，結算時就會掛錯賬，導致醫(yī)院應收款錯戶。（2）分類匯總錯戶，現(xiàn)在醫(yī)療險種較多，醫(yī)療保險機構每個險種的資金渠道不同，就有不同的管理部門。如同一參保人員的個人賬戶部分和醫(yī)保基金支付部分要求分類掛賬，實際工作過程中會出現(xiàn)應屬個人賬戶支付的掛到醫(yī)保基金，出現(xiàn)分類匯總錯戶。（3）財務制單錯掛。財務進行制單的過程中，也會出現(xiàn)應收款掛錯戶的情況，從而導致總賬與明細賬不符。
3.實時結算數據上傳回寫的風險。實時結算數據上傳模式與采用不同結算平臺有關系,通常有實時上傳、定期上傳、手工紙介報送三種模式，不論采用什么模式，主要存在的風險:（1）醫(yī)保網絡故障。在實時上傳的過程中會出現(xiàn)醫(yī)療單位結算成功,但醫(yī)療保險結算系統(tǒng)未成功,造成醫(yī)院收不回墊付款。（2）申報與傳輸的不一致。在定期上傳時，常會出現(xiàn)上傳數據與醫(yī)療保險機構接收的數據不符，數據出現(xiàn)丟失。（3）手工報送傳遞不及時。沒有結算平臺的，需要醫(yī)療單位手工結算、手工匯總報表，再定期通過手工紙介與醫(yī)療保險機構進行結算，審核周期較長，直接影響醫(yī)院資金的回收。
4.實時結算資料丟失風險。現(xiàn)階段實時結算雖有電子版資料,但因醫(yī)療保險基金是國家重點監(jiān)控的社會保障事業(yè),對這塊的審核較規(guī)范,不僅要求有電子版,還要提供發(fā)票,結算清單等紙介檔案.特別是沒有結算平臺的完全依據紙介資料,結算資料在收集、整理、傳遞過程中可能發(fā)生丟失情況，造成醫(yī)療單位資金損失。
5.實時結算回款及審扣的風險。醫(yī)療單位將實時結算明細情況上傳報送給醫(yī)療保險機構后,通過醫(yī)療保險機構審核后,再將審核后金額付給醫(yī)療單位。在這個過程中存在如下風險:（1）超總控負擔大。在支付制度改革下，為了控制醫(yī)療費用的過快增長，確保醫(yī)保基金的安全，醫(yī)療保險機構與醫(yī)療單位簽訂總額控制協(xié)議，就是要求醫(yī)療保險基金不能突破年協(xié)議總金額，超過部分醫(yī)療單位自行負擔，此舉制約著醫(yī)療單位的發(fā)展，加大了醫(yī)療單位的財務風險。（2）審核周期過長。醫(yī)療保險機構因人員緊張等原因,不能及時將結算資料審核完,造成回款不及時,墊付金額過大，影響醫(yī)療單位資金周轉。（3）不合理費用審扣。因醫(yī)療單位未按醫(yī)療保險相關制度進行參保人員的管理，或者是在診療過程中發(fā)生不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、分解項目等違規(guī)行為，被醫(yī)療保險機構審扣的費用也給醫(yī)療單位造成經濟損失。
二、實時結算醫(yī)院財務控制的設計與實施
實時結算工作給醫(yī)療單位的財務工作帶來新的管理模式調整，主要是由會計流程、會計記錄、資金回收等方面控制行為，明確各環(huán)節(jié)的職責權限和崗位分離要求，確保財務控制工作順利開展，同時保證服務好廣大參保人員。
1.會計業(yè)務流程控制方面。醫(yī)院開展實時結算主要是以授權批準、業(yè)務經辦、會計記錄、審核監(jiān)督為基礎，實現(xiàn)醫(yī)院財務控制目標。（1）授權批準。核定參保病人身份是否屬實，入院指征是否達到，采用何種報銷比例等。（2）業(yè)務經辦。依據授權批準的標準，審核病人資料是否齊全，操作結算程序，為參保病人現(xiàn)場報銷，填制報銷結算單。（3）審核監(jiān)督。實時結算明細與結算員匯總報表的核對，匯總報表與系統(tǒng)報表核對，結算資料與結算明細核對，會計明細賬與會計總賬核對。⑷會計記錄。制單人員依據審核的匯總報表及時填制記賬憑證。業(yè)務工作流程起到相互監(jiān)督，相互牽制的作用。
2.會計業(yè)務記錄控制方面。（1）設置醫(yī)保會計崗位。醫(yī)保會計主要負責建立醫(yī)保農合結算的明細臺賬，每日進行結算資料收集、整理、核對、上報工作，定期與醫(yī)療保險機構對賬，同時與應收醫(yī)療款總賬進行核對，保證醫(yī)療單位會計信息的完整性，會計記錄的真實性。（2）結算部門日結制。結算部門是實時結算的第一現(xiàn)場，首先，每位結算員應將醫(yī)保費用結算單同醫(yī)療費用消費單據合并，每日終了聯(lián)同結算日報一起交于結算處審核人員。其次，結算處審核人員通過電腦打印出來的結算明細與每一位結算員的報表進行核對，核對內容包括結算人次，各地墊付金額與所附結算單明細是否相符。最后審核無誤后匯總每位結算員墊付金額，報送財務記賬人員進行制單業(yè)務處理。（3）實時結算發(fā)生退費。如果在醫(yī)療保險機構未扎賬的的情況下,要收回病人結算單及與醫(yī)療保險機構結賬聯(lián),由相關負責人簽字后,再辦理退費及沖賬處理。如果醫(yī)療保險機構已與醫(yī)療單位扎賬了，原則上不允許再退費。
3.資金回收控制方面。財務部門安排專人負責建立醫(yī)療保障基金墊付回收臺賬，每月匯總應收醫(yī)療款回收動態(tài)情況,醫(yī)療單位應定期或不定期召開資金回收專項會，進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時采取措施。同時與醫(yī)保管理部門簽訂相關協(xié)議（1）資金回收協(xié)議。醫(yī)療單位在與醫(yī)保管理部門簽訂服務協(xié)議時應約定資金墊付期限、違約規(guī)定等。（2）資金預付制。加強溝通以爭取醫(yī)保管理部門的理解，將醫(yī)保基金定額按一定比例預先支付一部分，緩解醫(yī)療單位資金壓力。
4.資金審扣控制方面。醫(yī)保改革之后，整個醫(yī)療付費方式的改變及一系列配套政策的出臺和落實，觸及到醫(yī)院的經濟利益，關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。出現(xiàn)資金被審扣的情況,應逐筆分析審扣原因,針對不同情況采取不同的控制措施（1）不合理費用審扣。對醫(yī)保管理部門反饋的信息積極進行內部整改，督促臨床科室人員加強醫(yī)保政策的學習，避免審扣的發(fā)生。（2）超總控審扣。因超過醫(yī)保基金年總控而發(fā)生的審扣，是現(xiàn)在制約醫(yī)療單位發(fā)展的重要因素，醫(yī)療單位只有通過加強內部管理，在保證參保病人有效治療的基礎上,控制醫(yī)保基金,盡可能地避免醫(yī)保基金超支給醫(yī)院帶來損失。不管是什么原因的審扣，醫(yī)療單位都要依據各醫(yī)保管理部門的審扣通知進行賬務處理。
三、結論
實時結算工作的開展，對醫(yī)療單位財務管理提出了新的要求，財務管理人員要及時掌握財務運行趨勢，增強財務風險意識。醫(yī)療單位要轉變觀念采取有效的自控制措施，合理使用醫(yī)保基金，降低財務風險。同時要把過去工作設計偏重業(yè)務流程方便內部管理的思想，逐步轉變?yōu)榉杖罕姟⒎奖悴∪说睦砟钌稀?/p>
參考文獻：
1.國務院關于深化衛(wèi)生體制改革的意見，2009（6）
【摘要】目的:分析我院醫(yī)保患者拒付原因及相應應對措施。方法:分析我院2006～2008年醫(yī)保基金拒付費用構成比例及拒付產生原因。結果:2006～2008年拒付費用分別為208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付費用呈明顯下降趨勢(P
【關鍵詞】醫(yī)保拒付;原因分析;措施;對策
長期以來醫(yī)保拒付一直是醫(yī)院管理中的難題,解決醫(yī)保拒付的相關問題是目前亟待解決的重點。本文對我院2006～2008年醫(yī)保基金拒付的醫(yī)療費用進行分析,旨在找出近年來我院醫(yī)保基金拒付費用構成比例及拒付產生原因,為減少醫(yī)院經濟損失提供相應的醫(yī)保管理對策。現(xiàn)報告如下。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 拒付人次及拒付金額對比:我院自2006～2008年共收治北京醫(yī)保患者40016人次,醫(yī)療保險拒付情況,見表1。
表1 2006~2008年拒付人次及費用對比
年度(年)申報人次基金申報(萬元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申報(%)拒付人次占申報人次(%)與上一年同期對比拒付金額增減絕對值(元)
200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63
2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03
2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47
1.2 方法
1.2.1 拒付構成分析:通過對比2006～2008年我院醫(yī)保拒付費用及人次,分析我院三年來醫(yī)保基金拒付費用構成比例及拒付產生原因。
1.2.2 統(tǒng)計學方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行相關統(tǒng)計學處理,計數資料的組建比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。
2 結果分析
2.1 拒付費用變化:自2006～2008年,申報醫(yī)保基金人次平均每年遞增18.30%,但發(fā)生醫(yī)療費用拒付人次平均每年遞減40.79%(P
2.2 拒付費用構成:2006～2008年我院醫(yī)保拒付構成比例見表2。由表2可見,在拒付費用中60%以上是藥品費用,合理治療、合理用藥為重中之重。針對此種情況我院制定一系列措施嚴格把關,與2006年比較,2007年藥品費用拒付金額下降52.72%(P
表2 2006~2008年拒付費用構成對比
年度(年)基金拒付(元)
合計藥費檢查及治療費人工器官材料費其他
2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)
2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)
2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0
總計 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)
3 拒付原因分析
3.1 藥品費用拒付原因
3.1.1 超藥品說明書用藥問題:隨著醫(yī)學科學的不斷進步,醫(yī)生在臨床工作實踐中不斷摸索創(chuàng)新,發(fā)現(xiàn)很多臨床醫(yī)學專業(yè)共識的有效用藥方法,其中不乏有已經成為世界公認的經典治療方案,而藥品說明書的變更往往滯后,僅按照說明書用藥不能滿足臨床需要。但是對于超出藥品說明書規(guī)定使用藥品的費用,醫(yī)療保險基金是不予支付的,因而發(fā)生醫(yī)保拒付情況比較普遍。超藥品說明書用藥主要表現(xiàn)在以下幾個方面:超藥品說明書劑量用藥、超藥品說明書適應癥用藥、超藥品說明書用藥途徑、超藥品說明書用藥方法問題等方面。
3.1.2 抗生素使用問題:無菌手術操作提前預防性使用抗生素,違反抗生素階梯使用原則大量使用三代頭孢類抗生素,或多種抗生素同時使用,醫(yī)保基金均不予支付。另外說明書內注明適用于嚴重感染的抗生素,病程記錄無詳細病情分析并且病歷中無相應陽性實驗室檢查指標支持,也是醫(yī)保拒付的原因。
3.1.3 疾病診斷及病程記錄缺欠:未明確診斷前即開始用藥,或對疾病診斷遺漏,以及病程記錄書寫不全面、重要檢查報告結果缺失等,使得臨床用藥在病歷中找不到依據。醫(yī)生在填寫出院診斷時注意力只集中在主要疾病的診斷上,忽略或遺漏了伴隨癥、并發(fā)癥及其他軀體疾病的診斷,造成住院期間用藥無依據,沒有相應診斷及病情描述,會被視為不合理用藥及不合理治療而遭到醫(yī)保拒付。
3.1.4 目錄內適應癥藥品把握有誤:部分藥品雖然在《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內,但屬于限定適應癥藥品或《藥品說明書》另有較嚴格適應癥規(guī)定,此類藥品應嚴格按照《藥品目錄》和《藥品說明書》共同要求使用,超出兩者任何規(guī)定均被視為超適應證用藥醫(yī)保基金不予支付。
3.1.5 應自費藥品向醫(yī)保基金錯誤申報:醫(yī)保患者自費藥品費用中,不僅包括醫(yī)保《藥品目錄》外藥品費用,還包括《目錄內》非適應癥藥品費用,及超《藥品說明書》規(guī)定劑量、適應癥、用藥途徑及給藥方法的藥品費用。如果沒有將這部分藥品費用納入自費范疇,而是錯誤地向醫(yī)保基金申報費用,醫(yī)保基金是不予支付的。
3.2 檢查及治療項目拒付原因
3.2.1 超物價規(guī)定范圍收費:目前北京市基本醫(yī)療保險主要的付費方式是按項目付費,而在住院醫(yī)療費用中大約40%為檢查及治療項目費用,因此準確理解物價收費政策,按照收費標準規(guī)范檢查治療項目收費是醫(yī)保拒付管理又一重要工作。應避免出現(xiàn)超物價規(guī)定范圍多收費、重復收費、分解收費、掛靠收費、捆綁收費、打包收費以及細目不明確、選擇收費項目不準確等發(fā)生醫(yī)保拒付。
3.2.2 檢查報告單缺失或監(jiān)護檢測記錄資料不全:住院期間各類檢查報告單未能及時歸入病歷,造成住院結算單中有檢查項目收費而病歷中報告單缺失,此類情況按多計費處理醫(yī)保基金不予支付。另外在病房進行的各種監(jiān)護或監(jiān)測項目,應有單獨記錄單并及時歸入病歷,此類項目收費沒有相應病案資料支持造成拒付。
3.2.3 治療項目無相應記錄:臨床治療項目應設有專用治療記錄單。不單獨設有治療記錄單的應在病程記錄中對所做操作有詳細記錄,如支氣管鏡下吸痰。另外由于操作人員為非患者所在科室工作人員,兩科人員均沒有在病程記錄詳細描述,如B超引導下胸腔穿刺引流。
3.2.4 手術及麻醉操作記錄不完全:手術記錄對手術操作全部過程描述不夠詳細全面,特殊肺部手術麻醉前使用纖維支氣管鏡檢查無相應文字記錄,造成手術操作及特殊檢查項目收費沒有依據也是拒付的常見原因。
4 整改措施
針對以上情況,我院進行認真整改,具體措施如下:
4.1 醫(yī)院加強對醫(yī)保整體管理重視程度:醫(yī)院設有一名副院長主管醫(yī)保工作,成立醫(yī)療保險管理委員會,定期召開會議聽取醫(yī)保辦醫(yī)療保險管理工作情況匯報,針對最新醫(yī)保政策制定醫(yī)院內部行之有效的系列文件。每月在醫(yī)院早會上傳達醫(yī)保精神通報醫(yī)保日常考核情況。醫(yī)院為醫(yī)保辦配備醫(yī)療、護理、管理、醫(yī)療保險、醫(yī)學信息多專業(yè)高學歷人員,強化醫(yī)療保險專業(yè)知識及醫(yī)保時事政策培訓,加強醫(yī)保管理隊伍自身建設,不斷提高業(yè)務素質及政策水平;
4.2 各相關管理部門協(xié)調默契合作縝密:醫(yī)保管理是一個醫(yī)院綜合管理實力的體現(xiàn),涉及醫(yī)院多部門業(yè)務范疇,各部門需密切配合鼎立合作,共同完成醫(yī)保管理工作。醫(yī)保辦會定期向醫(yī)務處反饋醫(yī)保拒付涉及到的合理用藥、病案書寫等方面的問題;在護理部每月召開的護理護士長例會上通報醫(yī)保拒付涉及護理工作內容;與物價辦聯(lián)合進行醫(yī)保物價政策專題培訓及現(xiàn)場指導;與多個涉及招標采購醫(yī)用耗材部門進行審批及管理;與信息中心密切合充分抓住醫(yī)院HIS系統(tǒng)改造這一契機,在醫(yī)生工作站內增加醫(yī)保管理功能;與收費科通力合作密切監(jiān)控每一筆拒付信息并聯(lián)合追查;及時向績效工資管理科報告拒付費用信息并上報處理意見;
4.3 醫(yī)保管理方式及工作流程有效改進:制定《北京醫(yī)保住院病歷審核結算管理辦法》,由醫(yī)保辦病案審核人員及病案室編碼、質控人員共同組成醫(yī)保病歷審核小組,從不同角度全方位進行病案質量管理;制定《北京醫(yī)保門診處方檢查管理辦法》及《北京醫(yī)保門診特殊病審核管理(試行)辦法》,加大對門診處方及門診特殊病種的管理;每一筆拒付會向科室下發(fā)《醫(yī)保患者住院(門診)費用拒付及存在問題反饋表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;為每個專業(yè)科室設計《北京醫(yī)療保險特殊檢查/治療/一次性耗材自費協(xié)議書》,并制定《北京醫(yī)保住院病人自費藥品/項目結算流程》;與藥劑科、物價辦、信息中心等部門聯(lián)合核對醫(yī)保三大目錄,對新增藥品、診療項目及耗材同步維護,并向臨床醫(yī)生通告;對住院/門診病歷審核、門診處方檢查出的問題每月發(fā)書面通知;
4.4 醫(yī)保拒付費用與科室績效工資掛鉤:我院下發(fā)《臨床科室醫(yī)療保險管理績效考核實施細則(試行)》,對各科室費用指標管理情況、住院病歷審核情況、門診特病病歷及門診處方檢查結果、醫(yī)生參加醫(yī)保培訓情況以及醫(yī)保拒付情況進行通報,并將這些考核指標納入科室績效工資考評。針對醫(yī)保拒付醫(yī)院下發(fā)專門文件《北京醫(yī)保及公費醫(yī)療拒付醫(yī)療費用暫行管理規(guī)定》,詳細闡述由醫(yī)療保險管理委員會進行醫(yī)保拒付責任認定及績效工資科具體實施的拒付管理方案;
4.5 對臨床醫(yī)生進行醫(yī)保知識培訓及醫(yī)保管理百分考核:醫(yī)保辦每年舉辦兩次全院行培訓活動,并針醫(yī)保文件涉及到不同專業(yè)科室及每個專業(yè)的特點進行專題研討及實地指導,并將《臨床醫(yī)師醫(yī)保知識培訓及醫(yī)保學分管理辦法》作為醫(yī)院正式文件下發(fā),沒有達到醫(yī)保學分的年度繼教一票否決。同時醫(yī)保管理最終細化到每一位臨床醫(yī)生,下發(fā)《臨床醫(yī)師醫(yī)療保險管理百分考核實施細則(試行)》,針對住院病例審核、門診特病病歷及處方檢查、參加醫(yī)保培訓情況等都在考核范圍內,其中拒付費用占有相當的比重,對考評不合格的醫(yī)生脫產到醫(yī)保辦輪轉學習。
5 討論
5.1 嚴格把握和執(zhí)行醫(yī)保政策:北京市基本醫(yī)療保險自2001年啟動以來已經運行了8年的時間,隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入和醫(yī)療保障體系的逐步完善,醫(yī)療保險政策也日趨成熟,醫(yī)療機構應深入學習正確理解醫(yī)保精神,及時把握最新醫(yī)保動態(tài),制定行之有效的管理措施,全面準確執(zhí)行醫(yī)保政策,最終保證參保人員、醫(yī)療機構及醫(yī)保基金三方利益不受到侵害,使醫(yī)療保險管理工作健康有序運行[1]。
5.2 與醫(yī)保及相關部門建立良好的溝通渠道:隨著醫(yī)保審核工作人員政策水平及業(yè)務素質的不斷提高,醫(yī)保部門與醫(yī)療機構間能夠建立良好的溝通機制,定期向醫(yī)療機構進行業(yè)務反饋及問題交流,使得醫(yī)保拒付逐漸規(guī)范透明。但是,還應該有更加完善的溝通機制,建立有效的復議協(xié)商制度,尤其涉及到醫(yī)政、醫(yī)療、物價等方面問題時,應該有一個多方人員參與的更加公正科學的評議辦法[2,3]。
5.3 加強醫(yī)療機構內部協(xié)調和整體管理:從表面上看醫(yī)保拒付是一個經濟問題,但是實質上涉及到醫(yī)院醫(yī)療、信息、財務、物價、藥品、病案等多方面綜合管理問題,各部門應不斷完善內部機制以適應醫(yī)療保險管理的需要,這不但要在思想上協(xié)調統(tǒng)一,更重要的是要在各項工作中真正執(zhí)行落實醫(yī)保政策,各部門齊抓共管才能變被動為主動,使醫(yī)院的經濟損失減少到最小[4]。
5.4 為醫(yī)保管理準確定位尋找可持續(xù)發(fā)展管理模式:隨著我國醫(yī)療保障體系的日益完善,醫(yī)保覆蓋人群逐漸擴大,醫(yī)療機構醫(yī)保病人就診比例加大,以及醫(yī)保結算方式的改變,勢必造成醫(yī)療機構先墊付后向醫(yī)保基金申報的醫(yī)療費用數額增加,這樣將給醫(yī)療機構帶來更大的壓力和挑戰(zhàn)。因此,醫(yī)療機構醫(yī)保管理必須向難度、深度、廣度發(fā)展,現(xiàn)有的由醫(yī)保辦一個部門進行醫(yī)保全盤管理模式勢必打破,應建立科學合理的長效管理機制,將醫(yī)療保險的事務性工作與業(yè)務工作分開,把各種相關業(yè)務回歸各主管部門專門管理,將醫(yī)療保險管理理念貫穿于醫(yī)院各項工作,提升醫(yī)院醫(yī)療保險整體管理水平,盡最大可能降低醫(yī)保拒付醫(yī)療費用,最終減少醫(yī)院的經濟損失[5,6]。
參考文獻
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[5] 楊雅秋.五千元以上醫(yī)保病例醫(yī)療費用拒付原因分析[J].中國病案,2008,9(3):17
作者：蔡豐兵 單位：大豐市職工醫(yī)療保險基金管理中心
但據調查顯示，參加投保的人員中，老齡化的速度明顯地在提升，醫(yī)療保險基金正面臨著嚴重的風險；此外，隨著社會化進程的不斷加快，老年人的贍養(yǎng)比例呈現(xiàn)出一定的失衡現(xiàn)象，針對這一問題，如果不及時采取有效的措施予以應對，任其發(fā)展下去，則后果不堪設想。第三，醫(yī)療保險基金監(jiān)管系統(tǒng)有待進一步完善，一些騙取醫(yī)療保險現(xiàn)象費的現(xiàn)象依然非常嚴重。從實踐來看，一些定點醫(yī)療機構一味地追逐經濟效益，在具體實踐中采取了不正當的手段來騙取醫(yī)保基金，因而造成了醫(yī)療保險基金的大量流失；同時，醫(yī)院和患者之間相互合謀，套取了大量的醫(yī)療保險基金。部分醫(yī)務人員為使患者套取醫(yī)療藥品更加方便，將“目錄外”的藥品改成了“目錄內”的藥品；此外，還有以藥易物，來騙取醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象；有些參保職工，弄虛作假，通過掛床住院等形式，來惡意透支醫(yī)療保險費用；更有甚者，故意延長其住院的時間，故意進行重復檢查和治療，因此造成了大量的醫(yī)療保險基金流失。
醫(yī)療保險基金管理中的問題成因
針對目前我國醫(yī)療保險基金管理中存在的問題，筆者認為，其成因主要表現(xiàn)在以下幾個方面：1、現(xiàn)行的醫(yī)療保險管理體制的設計不完善，從而降低了我國醫(yī)療保險基金的管理水平。從實踐來看，目前我國的醫(yī)療保險方面的法律法規(guī)還不夠健全，導致醫(yī)療保險基金管理上缺少一些必要的強制措施，以至于有時力不從心。從我國的參保制度上來看，部分地區(qū)沒有強制參保的規(guī)定，參保人員可以自由選擇參保與否，這將導致身體不健康的人積極參保，而身體狀況良好的人不參保或少參保。這種現(xiàn)象造成的后果是：醫(yī)療保險的覆蓋面小，且保險基金的收入逐漸減少，醫(yī)療保險基金的支出增多。2、雖然我國醫(yī)療改革在不斷的深化，但部分地方因經濟問題而難以實現(xiàn)信息化管理。據調查顯示，目前我國一些地區(qū)商未實現(xiàn)醫(yī)療保險基金管理的微機化，多數資源數據仍然沿襲著傳統(tǒng)的管理模式。由于醫(yī)療保險費用的支出很少使用計算機系統(tǒng)來實現(xiàn)監(jiān)控和管理，防監(jiān)用及反欺詐預警系統(tǒng)更是不完善，因此，醫(yī)療保險基金的管理技術水平相對比較滯后。對于這些地區(qū)而言，信息化管理水平的低下成為現(xiàn)代醫(yī)療保險基金管理的桎梏。3、醫(yī)療服務方面的原因。一般而言，醫(yī)、患雙方是醫(yī)療保險的主體，同時也是實質意義上的經濟人，因此在醫(yī)療過程中總會追求自身利益的最大化。為了達到追求利益的最大化之目的，醫(yī)、患雙方便達成了一種默契，即形成利益共同體。從實踐來看，醫(yī)療過程中多存在著公費藥品及項目占總費用比例過高等現(xiàn)象，甚至還存在著以藥易藥等問題，進而加大了醫(yī)療保險基金的管理難度，醫(yī)療保險基金的支付壓力不斷地增加。
醫(yī)療保險基金管理中的問題解決策略
基于以上對目前我國醫(yī)療保險基金中存在的問題及其成因分析，筆者認為，要從根本上解決這些問題，保證我國醫(yī)療保險基金管理工作的順利進行，可以從以下幾個方面著手：（一）堅持以人為本，充分發(fā)揮主觀能動性堅持以人為本，充分發(fā)揮主觀能動性，主要表現(xiàn)在以下兩個方面：1、要進一步更新醫(yī)療保險基金管理觀念。要加強思想重視，從根本上改變傳統(tǒng)的醫(yī)療保險基金管理觀念，進一步提高管理人員的綜合素質和業(yè)務技能。更新醫(yī)療保險基金管理觀念，關鍵在于使管理人員對當前我國醫(yī)保政策真確認知，并進行創(chuàng)新，只有這樣才能樹立正確的資金成本觀、效益觀以及投入產出觀，對醫(yī)保基金做出科學的核算與預算。2、要加強醫(yī)療保險基金管理人員的專業(yè)知識培訓。目前來看，我國的醫(yī)療保險政策比較復雜，而且變化比較快，掌握起來非常的困難。因此，醫(yī)院的醫(yī)保基金管理人員應認識到自己的職責，以科學發(fā)展觀為指導，對變化著的醫(yī)保政策進行及時的學習和培訓，必要時還要進行學習情況考核。要不斷加強醫(yī)保基金管理建設，配備相應的會計技術人員，不斷地提高管理人員的綜合素質及其職業(yè)道德修養(yǎng)，從而使醫(yī)療保險基金管理人員樹立誠實守信、廉潔奉公以及遵紀守法的工作作風。通過不斷的技能培訓，來提高其對醫(yī)保理論的認知以及專業(yè)技能水平。同時，要保證醫(yī)保基金管理人員的參與到決策管理中來，只有這樣，做出的決策采用可行性。（二）建立健全醫(yī)療保險基金管理制度并實現(xiàn)創(chuàng)新正所謂“無規(guī)矩不成方圓。”只有建立健全醫(yī)療保險基金管理制度，才能使其管理工作有章可循、照章辦事。1、建立健全醫(yī)療經費的收支明細賬簿，使各項費用的支出都有憑有據，并及時做好相關財務統(tǒng)計報表。2、醫(yī)院的醫(yī)療保險管理過程中，要對那些統(tǒng)籌為零的患者進行明細統(tǒng)計和分析，從而保證各項指標都能到位。3、醫(yī)保基金管理中的核算可采用復式記賬的方法，對每項經濟業(yè)務活動至少要在兩個彼此聯(lián)系的賬簿上做雙重記錄。每月末，要嚴格按照當月的門診和住院費用，做統(tǒng)計報表。該報表的統(tǒng)計，要以醫(yī)保中心為主，相關數據是患者明細，并將每月的申報額與住院處和財務科進行核實、核對，最后記入明細賬及總賬之中。同時，應積極探索新的醫(yī)療保險基金管理措施。實踐證明，只要通過規(guī)范的管理和科學的運營，才能保障醫(yī)療保險基金的保值和增值。因此，我們應當積極探索醫(yī)療保險基金管理的新措施和新模式，總結以往經驗，借鑒國外成功先例。從實踐來看，一些行之有效的制約基金管理風險的方法是將風險分散，也就是我們常說的“不要將雞蛋放在同一個籃子里”。結語：總而言之，醫(yī)療保險基金管理是一項非常復雜的工作，它涉及到諸多方面的問題。隨著我國醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險基金管理的難度也在不斷地增加，因此，我們只有不斷地使醫(yī)療保險基金的來源更加的多元化，并加強思想和管理方式的創(chuàng)新，才能保證我國醫(yī)療保險制度改革的順利進行。
摘 要 新醫(yī)改取消縣級公立醫(yī)院收入中的藥品加成收入后，醫(yī)療收入成為醫(yī)療資源耗費補償的主要來源，但漏收和私收等舞弊行為時有發(fā)生，所以需要通過科學的收入管控方法來做到醫(yī)療收入在醫(yī)院運行過程中的及時、足額入賬。筆者就縣級公立醫(yī)院領導層、會計系統(tǒng)、檢查治療環(huán)節(jié)和內部審計所需采取的收入管控措施分別展開討論。
關鍵詞 公立醫(yī)院 收入 管控措施
隨著內部管理和外部審計的規(guī)范，縣級公立醫(yī)院對成本和費用支出管控越來越重視，但因體制和觀念上的原因，醫(yī)院許多人認為醫(yī)院收入的管控是財務部門的事情，是單純的會計系統(tǒng)管控，對收入的管控理解上有偏差，重視程度不夠，以致醫(yī)院漏費、私收費和逃費現(xiàn)象屢有發(fā)生。為了保證醫(yī)療收入的及時、足額入賬，防止國有資產流失，需要醫(yī)院各科室各部門全員和全流程參與管控。現(xiàn)就縣級公立醫(yī)院領導層、會計系統(tǒng)、檢查治療環(huán)節(jié)和內部審計所需采取的管控措施分別展開討論。
一、醫(yī)院領導層的管控措施
醫(yī)院領導層既有管控醫(yī)療費用的不合理增長的責任，又要保證合理合法的收入及時足額入賬，保證國有資產安全完整。[1]醫(yī)院領導層可以從全院層面建立以下收入的管控措施：1.醫(yī)院領導層要建立醫(yī)院層面的收入流程圖，細化收入各環(huán)節(jié)，指出各環(huán)節(jié)關鍵管控點的風險和防范措施，制定管控手冊，手冊中明確各科室人員在收入管控中的權責，并全員知曉.2.收入預算管理也是收入管控的有效措施。⑴總額預算的編制和審定要結合醫(yī)院的醫(yī)療資源和市場，還要結合歷年分期的趨勢。⑵收入預算執(zhí)行中，按月對各科室或科室完成情況進行統(tǒng)計，與下達的定額核對，如未達定額，找出少收的原因，如為政策性原因，在預算執(zhí)行中及時調整預算，如有人為漏費、私收等導致醫(yī)療收入的流失，要及時完善相關制度，追究責任人。3.將“合理合法收費光榮和偷漏費可恥”納入醫(yī)院核心價值觀，作為醫(yī)院核心文化建設的一部分；建立“私收費”舉報制度，也是讓社會成員參與醫(yī)院收費管控的有效措施。
二、會計系統(tǒng)的管控措施
醫(yī)院所有收入都由會計系統(tǒng)負責收繳和入賬，因此對會計系統(tǒng)的管控尤為重要。在會計系統(tǒng)中將“不相容職務分離和授權審批管控”作為核心管控措施，會計系統(tǒng)所有人員都必須嚴格遵守，以杜絕收入經辦環(huán)節(jié)的舞弊行為。其他管控措施在醫(yī)院會計系統(tǒng)各部門逐一討論如下。
1、門診收費處的管控措施。各收費業(yè)務人員要經過會計職業(yè)道德和業(yè)務技能培訓，考核合格具備勝任能力后方可上崗；個人使用的收費票據要專柜保管，每次使用要與HIS系統(tǒng)中的起訖號碼核對一致；收費員的登錄密碼避免簡單，并定期更新；款項和收入報表要核對一致，并及時足額上繳；作廢時要收回原發(fā)票及附件，在所有聯(lián)次上加蓋作廢章并在收費系統(tǒng)中標注；退費要有相關科室負責人說明原因并簽字，經收費處負責人簽字后退款，同時作廢票據并在收費系統(tǒng)中標注。
2.住院記賬處的管控措施。⑴.區(qū)分職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合和自費病人進行入院登記，并結合病種設定住院預交金標準，病人入院時按標準收取預交金，可從源頭上防止住院病人欠費。⑵.住院記賬處要按新醫(yī)改要求，從按項目收費逐步向按病種、按床日收費等混合收費方式轉變，調整相關結算程序和內控措施。如：按項目收費時，全額收取病人各檢查治療項目，審點為是否應收盡收；而按病種結算時，只收取出院病人自付定額費用，超定額費用無須病人支付，審點是病人出院疾病診斷是否與規(guī)定病種相符。⑶.建立出院前病案審核制度，審查相關檢查治療費用記錄是否與病案一致，杜絕多收、錯收和漏收費用。⑷.及時清理已出院病人未結算醫(yī)藥費，重點梳理出院欠費：職工擔保掛賬的，送財務科扣除工資；醫(yī)保、新農合病人和特約戶欠費的，備齊資料與相關單位清算；“三無”病人住院急救欠費的，向縣政府申請醫(yī)療救助基金。
3.財務科的管控措施。財務科設置收入管控的專門崗位，視醫(yī)院規(guī)模大小配備相應數量的會計人員，制定收入管控制度；維護和更新HIS收費項目時，收費項目的調整和耗材藥品的更新要及時；網絡注冊發(fā)放票據時，只限于有收費資格并獲得授權的人員領取；網絡核銷票據時，重點關注作廢票據全部聯(lián)次是否收回，是否有作廢說明和記賬處負責人簽字；將收入報表與電子數據核對一致后，及時將現(xiàn)金和轉賬憑證送存銀行；進行收入數據的統(tǒng)計分析和監(jiān)控，并將分析結果與預算完成進度與各科室進行信息溝通；整理應收醫(yī)療款相關材料，確認醫(yī)療收入，按月與醫(yī)保、新農合和特約戶等單位清算。
三、檢查治療環(huán)節(jié)的管控措施
國家投入縣級公立醫(yī)院信息化建設專項資金，幫助大部分縣級公立醫(yī)院建立一卡通、電子病歷、LIS、PACS和醫(yī)院管理各模塊，并實現(xiàn)并網。醫(yī)院可以利用這些系統(tǒng)，在檢查治療環(huán)節(jié)建立如下管控措施：1.使用一卡通系統(tǒng)，要求門診病人在卡內預存款，醫(yī)護人員開出電子檢查治療申請，病人赴相關科室刷卡扣費后，才能檢查治療，既方便快捷，又防止漏費；指定院內安保人員為無陪伴急救病人救治全程服務，經授權后刷卡欠費，最后負責該類病人欠費的追回。2.建立醫(yī)療設備防漏費智能管控系統(tǒng)，自動記錄每次檢查的操作人員、使用的設備、操作時間和數量，自動對正常操作和違規(guī)操作進行分類，生成各種設備數據報表，科室負責人實時監(jiān)督收費情況。[2]3.醫(yī)院應就醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛投保，發(fā)生欠費不能收回時，可從保險公司獲得賠付，實現(xiàn)醫(yī)療收入的風險分擔。4.為提高各科室負責人和醫(yī)護人員管理住院收入的責任心，將住院病人欠費作為各科室支出進行管理，從醫(yī)護獎金或績效工資中扣除，可有效防范惡意欠費。
四、內審機構的管控措施
內審機構對收入的全流程實行監(jiān)督也是有效的管控措施。1.內審機構對收入預算進行審查：收入預算編制是否與醫(yī)院的規(guī)模和醫(yī)療市場相適應，收入預算是否與各科室或科室有效溝通，審定后的收入預算是否全員知曉。2.內審機構對收費制度和預算的執(zhí)行過程進行審查，發(fā)現(xiàn)問題及時與財務科和各科室溝通，督促整改；3.內審機構對全年的收入實現(xiàn)情況進行分析：重點關注各科室收入實現(xiàn)情況與變動成本耗費是否匹配；非經常性收入管控措施是否有效：如房屋、設備等固定資產出租收入是否按協(xié)議及時足額入賬，耗材和廢舊物資的處置收入是否有授權審批手續(xù)并及時入賬；內審監(jiān)督機構還要關注“私收費”舉報制度落實情況，是否獎勵舉報人和懲罰“私收費”醫(yī)護人員等。
參考文獻：
