時間：2022-05-30 05:43:27
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇門診護理質控小組，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞:環節質量控制;手衛生;依從性
周冬年等［2］報道，口腔科醫護人員發生醫院感染的概率是普通人群的2倍。為了提高我科醫護人員手衛生依從性，從2015年7月起，依據衛計委《醫務人員手衛生規范》要求，加強手衛生各環節質量控制，提高了全科醫護人員手衛生依從性。
1對象與方法
1．1對象
我科醫護人員30人，其中醫生20人，護士10人。高級職稱9人，中級6人，初級15人。年門診量約5萬人次。
1．2方法
建立護理部與科室醫院感染質量控制小組的二級監管機制，在護理部醫院感染質量控制小組的基礎上，成立由科室護士長參與的科室醫院感染質量控制小組成員3名。負責制定科室醫護人員手衛生相關制度、職責;負責全科醫護人員醫院感染及手衛生知識培訓，手衛生執行的監督。同時每月接受護理部醫院感染質量控制小組的檢查監督，對督查過程存在問題進行原因分析，提出整改措施并進行效果評價。提供完善便捷的手衛生設施，每間診室備手消劑、洗手池、擦手巾、張貼六步洗手圖等。加強過程監督，采用自設核查表，每月由科室醫院感染質控小組成員隱蔽式觀察科室1/5人員手衛生執行情況。依據各項操作應洗手次數，計算出手衛生執行率=被抽查人員實際洗手次數÷被抽查人員應洗手次數×100%，并上報護理部。護理部醫院感染質控小組成員不定期觀察。每月由科室醫院感染質控小組成員現場隨機抽查科室1/5人員洗手的規范性，包括洗手步驟及花費時間，一項不合格即視為不正確。計算出洗手正確率=洗手正確人數÷被抽查人數×100%，并上報護理部。護理部醫院感染質控小組成員不定期抽查。統計每月手消劑使用量，按照每張牙椅每日至少20ml手消劑使用量，統計科室每月手消劑領取及使用量是否達標。護理部醫院感染質控小組每月隨機對科室醫生和護士手衛生及手消毒進行菌落培養，以判斷手衛生效果。建立獎懲制度，對護理部醫院感染質控小組和科室醫院感染質控小組在手衛生依從性各環節督查過程中發現問題與個人績效、評優評先、年度考核等掛鉤，以自覺提高手衛生依從性。
2結果
強化手衛生環節質量控制近一年，隱蔽式觀察我科醫護人員手衛生執行率和正確率情況見表1。表1顯示強化手衛生環節質量控制一年來醫護人員手衛生執行率逐漸提高。強化手衛生環節質量控制前后一年醫護人員手菌落培養合格情況:院感科2014年7月～2015年6月對醫護人員洗手后采樣標本共8份，不合格3份，合格率63%。2015年7月～2016年6月醫護人員洗手后采樣標本共16份，全部合格，合格率100%。強化手衛生環節質量控制前后一年科室手消劑領用量同期增加12瓶(每瓶500ml)。
3討論
表1顯示強化手衛生環節質量控制一年來，隱蔽式觀察我科醫護人員手衛生執行率逐漸提高。可見建立護理部醫院感染質控小組領導下的臨床科室醫院感染質控小組的二級手衛生監管機制及完善的獎懲制度，能增強醫護人員手衛生自覺性，醫護間相互監督，并隨著時間習慣成自然。手衛生正確率變化不大，可見六步洗手法醫護基本都能掌握，還是手衛生的意識不夠，缺乏防護意識。從督查過程中發現的問題原因分析中也可證實，如部分醫護認為操作中已經戴上手套，沒必要在脫手套后洗手;部分醫護認為頻繁洗手會損傷皮膚，只有在自己需要時才洗手，而不是將患者利益放第一位。因此應進一步加強醫院感染知識、手衛生知識培訓，除了每年2次科內培訓外，有條件應聘請上級專家講座，學習先進的手衛生理念。加強過程監督，可及時發現問題、分析問題、有的放矢解決問題，以進一步規范手衛生行為，完善相關制度。如口腔門診工作量大，部分醫護為了減少患者候診時間，不按洗手指征洗手。可參照國家衛計委《關于公立醫院施行預約診療服務工作的意見》相關規定［3］，實行網絡預約掛號，使醫護從繁重的工作中解放出來，提高手衛生依從性，降低醫療風險。強化手衛生環節質量控制，規范手衛生操作不但能避免職業暴露風險，也有利于疾病的預防和控制，減少醫院感染的發生［4］，應提高醫院所有工作人員手衛生依從性，包括實習生和保潔員。
參考文獻:
［1］任南．實用醫院感染監測方法與技術［M］．長沙:湖南科學技術出版社，2007．146－147．
［2］周冬平，楊宇萍，全文斌．口腔科病毒交感染狀況的初步研究［J］．中華口腔科醫學雜志，2000，35(4):15．
［3］陳建花．規范口腔科門診醫院感染管理工作的措施［J］．中華醫院感染學雜志，2010，20(11):132．
1資料與方法
1.1品管圈活動的核心內容
1.1.1加強與各部門之間的聯系，確保醫囑的正確性掌握各診室醫生出診情況及聯系電話，以便醫囑有疑問時能夠及時有效地溝通。對于收費處錯收藥費和藥房發錯藥等問題，及時糾正其錯誤，并定期與這些部門負責人溝通交流，通力合作，杜絕差錯事故的發生。
1.1.2制訂規范化的輸液流程，嚴格落實查對制度加強核心制度的學習，把各項制度落到實處，特別強調在輸液流程中要做好四條防線，從接單收藥-配藥-穿刺-觀察全程監管，做好多方位的查對。實行編號制度，按接單的先后順序發給患者輸液序號牌，號牌一式兩張，一張交給患者，一張跟隨輸液單，查對時至少采用三種以上身份核對方法，查對號牌、姓名、年齡、性別等。
1.1.3加強專業素質的培養，提高護理人員的技術水平組織護理人員定期參加醫院及科室的各類培訓、學習，鼓勵她們通過各種渠道獲取多學科知識，不斷提高知識層次。加強護士的技能操作訓練，提高靜脈穿刺水平。每月組織護理人員學習新藥品知識，了解常用藥物名稱、作用、用藥途徑、不良反應與配伍禁忌等知識。以保證患兒的用藥安全，避免用藥風險的發生。
1.1.4加強職業道德教育，增強護理人員責任感通過加強護理人員的職業道德教育，增強主動為患者服務的意識和責任感，以良好的形象、熱情的服務、精湛的技術完成輸液工作，為患者提供滿意的服務與健康指導。
1.1.5建立和完善靜脈輸液管理制度和風險預案充分應用前饋控制方法［6］，護理質控小組將靜脈輸液的安全管理列為質量控制的重要內容，定期到輸液室檢查，督導護理人員在靜脈治療中各個環節的執行情況，對檢查中發現問題，及時分析并提出整改措施，把不良事件的苗頭控制在萌芽狀態。
1.2觀察指標及評價方法(1)靜脈外滲。針頭周圍出現0.5mm以上腫脹，觸摸有硬感。(2)針頭堵塞。液體滴入不暢或不滴，折疊輸液管并輕擠壓，無血液回流，拔出針頭無液體滴出，用注射器沖洗有血塊沖出來。(3)查對不嚴。護士在執行“三查七對”過程中任何一個環節出現紕漏或差錯。(4)處方有誤。患者的姓名、性別、年齡、藥名、規格、劑量、用量、用法描述有誤。(5)藥房發錯藥。藥品的規格、總量與注射單不符。(6)記錄方法。所有的圈員當班期間，從醫生開出醫囑到患兒輸液結束的整個過程任何一個環節發現錯漏就記錄安全隱患一次，以“正”字為標記符號記錄在查檢表上，最后由圈長統計匯總，并以此作為輸液安全評價的主要指標，比較兩組患兒輸液風險的發生率。
1.3統計學方法應用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計數資料兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義
2結果
活動實施10周后對兩組進行為期一個月的靜脈輸液安全相關評價指標調查，結果顯示，實驗組靜脈外滲、針頭堵塞、查對不嚴、處方有誤、藥房發錯藥的發生率均低于對照組(P＜0.05)。
3討論
3.1建立靜脈輸液QC管理組織的意義和重要性近年來，QC活動在我國臨床護理工作中廣泛應用，QC的PDCA循環是持續質量改進的有效手段。在小兒門診輸液室，家屬擔心較多的是輸液過程中藥品的質量，擔心護士加錯液體、穿刺失敗、藥物反應等。接受輸液治療的患兒家屬往往存在不同程度的畏懼心理，為了保障患兒的輸液安全，大家都在尋找各種方法來加強輸液風險管理，我輸液室經過調查研究，最終選擇了以開展QC活動的形式來提高輸液管理質量，降低輸液風險。通過成立了由護士長、護理骨干組成的科室風險管理小組(一級質控小組)，制定風險管理計劃、護理安全不良事件報告制度及各類應急預案，每月實施對科室一級質控檢查兩次;門診部二級質控小組每月檢查一次，護理部三級質控隨時下到臨床科室檢查、指導。各級質控小組對存在問題進行原因分析、改進及追蹤，應用PD-CA循環模式進行整改，使風險管理形成制度化、標準化，促進護理安全的持續改進。本組結果表明，實施QC活動后，實驗組靜脈外滲、針頭堵塞、查對不嚴、處方有誤、藥房發錯藥的發生率均低于對照組，輸液風險事件發生率明顯降低，差異具有統計學意義(P＜0.05)，說明QC活動在風險防范方面發揮了重要作用。
1、加強科室管理，提高護理質量
口腔科門診患者較多，護理量大，她根據科室特點制定出工作流程，她主動學習及聽取醫生的意見和護理重點。堅持了護士業務操作的記錄與考核：要求護士記錄本每月進行護理操作考核，并根據科室情況制訂出的適合科室工作的季安排、月計劃、周重點，并進行督促實施，監測實施效果。要求護士把每月工作做一小結，以利于總結經驗，開展工作。堅持了護士例會制度，定期科室開會，內容為傳達院內會議精神，安排本周工作重點，總結上周工作中存在的優缺點，并提出相應的整改措施、優秀護士先進事跡，向各護士反饋護理質控檢查情況。每月對護理質量進行檢查，并及時反饋，不斷提高護士長的管理水平。繼續開展健康教育，對就診病人發放滿意度調查表，(定期或不定期測評)滿意度調查結果均在95%以上，并對滿意度調查中存在的問題提出了整改措施，對新護士進行崗前職業道德教育、規章制度、護士行為規范教育及護理基礎知識、專科知識、護理技術操作考核。
2、注重防患未然，保證護理安全。
門診可以說是一個矛盾、糾紛集中地，口腔科病人流量大、費用高、專業性強，加上一些理解偏差的病人，給護理管理增大了壓力，**同志根據護理部計劃，科室舉行各類安全教育會議，每季度進行一次安全質控分析。要求護士在工作中，準確判斷、仔細觀察，及時溝通，保證患者的就診安全。嚴格執行院內管理領導小組制定的消毒隔離制度。科內專職質控員每周全面檢查一次，確保消毒物品的質量;護理部質控小組反饋的寶貴意見及時改正與學習，分析原因，提出整改措施;定期學習衛生部下發的《消毒技術規范》,并以此為標準，所有無菌物品安全可靠,定期做無菌物品的監測,并存檔。她用自己慎獨的態度、嚴謹的工作、優秀護士事跡、規范的操作消除了醫生的后顧之憂，使工作井然有序地進行，并做到了7七年工作中零差錯。
3、人文管理，建設特色科室。
她是口腔科的“大管家”,更是14位護士的家長。護士們在遇到困難時，在身體不適時，她總是給她們關切引導，細心照顧，解除她們的后顧之憂。
她在口腔科提倡微笑服務，微笑迎接每一位患者，她的微笑是最美的語言，是天使的翅膀。她親自示教帶領護士用心去服務于患者。永遠把患者的需求放在第一位。她也用自己的愛心、耐心、細心和責任心關心著每一位前來就診的患者。一個燦爛的微笑，一句簡單的問候，一杯溫暖的茶水，一句簡單的關切，都拉近了護患之間的距離、護士先進事跡。對年老體弱患者，她更是給與了無微不至的照顧，給他們安排座位，讓他們優先就診，并幫助他們交費取藥，讓患者時刻感受到口腔科優質特色服務。在工作中，她充滿著激情，洋溢著活力，她的人生態度感染了口腔科的每一個人，讓科室充滿了愛意，營造著和諧。
她開創了口腔科的電話回訪服務，讓每一位來就診的患者都體會到貴賓式地貼心服務。患者就診完畢的當天晚上，溫馨電話就會提醒他們注意的事項，下次的就診時間，并給患者釋惑解疑。正是她創建的這種特色服務，為口腔科贏得了贊譽聲，也為口腔科的日益壯大打下了基礎。
4、積極參與，全面發展。
該同志不僅能勝任自己的本職工作，還積極參加院內科里的其它活動、優秀護士長先進事跡。她每年都積極參加醫院的春節聯歡活動，XX年的“窮開心”，XX年的舞蹈，都受到了領導的好評，觀眾的喜愛。
東直門醫院東區信息化建設紀實
東直門醫院東區在數字化醫院建設之初就實行整體的“一盤棋”規劃。“醫院信息化建設作為醫院發展戰略規劃的一項重要內容，通過對醫院信息化系統進行統一規劃，做到全院一盤棋、逐步實施、建立統一決策平臺。”在東直門醫院東區院長張明海看來，信息化是推動醫院發展的利器，其重要性不言而喻。
正是基于將信息化發展擺在首位的發展思想，目前醫院依托信息化實現了多種功能，在面向患者服務系統的應用方面，醫院使用了HIS、預約掛號、自助打印、語音報價、分診叫號等系統，優化了醫療流程、提高了工作效率；在面向醫護人員應用的系統方面，使用了MIS、PACS、EMR、LIS、合理用藥、體檢系統、病歷質控等系統，規范醫療操作、保證質量安全；最終系統建設要面向管理和發展決策，降低運營成本、增強服務能力 ，以及使用了后勤物資管理系統、設備管理系統、統一決策查詢分析平臺、辦公OA、固定資產管理系統，網絡監控系統、網站建設等等。
目前，醫院門診就診流程實現無紙化，門診電子處方使用率100%，門診病歷實現了99%電子歸檔，檢查檢驗申請單及報告完全實現了電子化，結果、圖像全部回傳醫生工作站；住院就診流程實現電子醫囑、電子病歷、電子護理病歷和電子申請、結果圖像自動回傳，出院后患者病歷按照時限要求歸檔并納入醫院質控考核；利用全院OA信息管理系統實現無紙化辦公，與HIS系統平臺整合，發送院長日報短信到管理者手機上，讓領導及時了解醫院業務動態。
依托電子病歷系統的病歷質控模式
“醫院從2010年4月開始實施電子病歷，并逐步完善系統功能，從2011年6月份開始嘗試依托電子病歷系統進行病歷質控。”劉春玲介紹說，“在住院和門診中開展病歷質控的優勢不言而喻，首先其統計的覆蓋率可達100%。其次統計結果可以為質控及醫院管理提供數據支持，及時發現目前病歷存在的主要問題，為進一步完成質控及解決問題打下良好的基礎。”
1. 住院病歷質控模式
住院病歷質量控制：一級質控由科室內部完成，二級質控由質控辦領導的醫院病歷質控小組完成。小組成員經信息中心授權后登陸醫生工作站，對本月的出院病歷進行質控。所有質控工作在電腦中進行，小組成員可以瀏覽住院患者的所有信息，包括病歷主觀內容、化驗單、輔助檢查報告、影像學資料等。在檢查的同時，將發現的缺陷及時錄入電子版《住院病歷質量檢查表》中，根據缺陷內容，系統自動進行扣分并計算最終的得分。
質控辦報表全部電子化管理，可以對質控結果進行分類統計并自動匯總數據。通過匯總，可以清楚地了解不同科室的病歷缺陷的分布情況、發生率、平均分等相關結果，為績效考核、反饋意見提供第一手的數據資料。
病歷完成時限質控：分為兩部分，一是運行病歷完成時限。此項工作根據不同病歷內容完成時限的要求，自動生成統計表格，統計完成時限并匯總相關數據。二是終末病歷歸檔時限。按照臨床醫生在系統中對電子病歷的提交時間進行統計，按照醫院歸檔的要求計算歸檔率。通過此項統計工作，改進了系統存在的缺陷，病歷歸檔率也有了顯著提高，完全達到醫院等級評審關于病歷歸檔的要求。
“住院病歷質控模式中還包括輸血病歷質控，為保證輸血治療的安全性，醫院所有輸血病歷都要進行終末質控，參照住院病歷的質控模式，將我院輸血病歷檢查表制作電子表格，并將結果錄入后系統自動匯總結果。”劉春玲說。
2. 門診病歷質控
包括門診病歷的內涵質控和門診病歷書寫率統計。內涵質控方面由質控辦負責，抽查相關醫生的電子病歷內涵，并將結果錄入電子版檢查表中，由系統進行匯總分析；書寫率統計則由系統自動統計，并列出未書寫病歷的明細。
規范加強醫用物資耗材管理
“醫院醫用物資耗材的管理是醫院管理的重要組成部分，直接影響醫院的醫療安全和經濟效益。如何規范和加強醫院物資耗材的管理，是現代醫院管理的一項重要內容。”張明海院長指出，“從今年的4月1日開始，針對我院的實際情況，我們利用信息化管理手段，設計并實施了物資耗材信息管理系統，全部啟動物資耗材二級庫動態管理系統，使資耗材管理的工作流程在信息流、物流、資金流等方面更規范、更科學、更便捷。”
據信息科科長劉春玲介紹，所謂的“二級庫存管理”是指各病區、科室在醫院物資庫房領用材料后所形成本科內的庫存。以前東直門醫院東區物資耗材的整個流通環節是：申請、采購、人庫、領用，雖然醫院非常重視對于上述環節的管理，卻仍存在醫療材料收人、支出達不到相應比例，無法對物資材料進行全程的動態跟蹤管理。
針對這種現象，信息科與軟件工程師通過調研分析和對系統流程的整合，利用系統構建了一套物資耗材管理體系：各科室申領物資材料進行本科入庫管理（二級庫存）、同時將醫院的物資管理系統與醫療收費系統相關聯，即在醫療收費的同時由信息系統實時扣除其科室在總務庫房領用的材料數量，物資與收費項目有一一對應關系。
“舉個例子來說，患者在醫療過程使用了材料后，醫護人員在收費的同時，計算機系統也實時扣除其科室在總務庫房領用的材料數量，如果科室的材料庫存是零，醫生開具此項的收費醫囑時系統會自動提示該項材料無庫存。”劉春玲打比方說，“通過物資管理信息系統的使用，我們可以隨時查詢各科室領用材料的使用情況，通過物資耗材領用記錄與查詢患者記賬收費系統，盤點核對其庫存所示的材料，對其二級庫物資耗材的計劃、領用、消耗作同步跟蹤。”
服務措施一應俱全
隨著醫院規模的不斷擴大，醫院每天的門診量已經達到了3000人次，如何能保證在接待如此大規模的就診量后醫院仍能平穩運行、如何保證每一位患者都能享受到很好的醫療服務，這是醫院一直在考慮的問題，也是推進醫院開展一系列惠民措施的緣由所在。
東直門醫院東區以前已經實行了多年手寫住院患者腕帶制度，隨著信息化水平的提高，醫院采用系統自動打印住院患者腕帶代替原來護士手寫腕帶，患者在住院處辦理入院手續后系統自動打印患者住院標識，包括姓名、性別、年齡、收治病區和住院號。“正確的患者身份識別是醫療安全的保障，患者標識腕帶為規范化醫療管理提供了先進可靠的輔助工具，防止了因錯誤識別患者引發的醫療事故，能夠最大限度的提高管理效率，也是醫院現代化、正規化醫療管理的發展方向。”劉春玲說。
除了“自助打印腕帶技術”，東直門醫院東區的“預約掛號”制度也同樣值得稱贊。據劉春玲介紹，為了方便患者就醫復診，醫院開通了普通預約掛號和復診預約掛號，普通掛號即患者自行上網或電話預約，復診預約掛號則需要門診醫生登陸工作站進行。同時，為了減少患者的等待時間，復診預約掛號將預約就診時間精確到半小時以內，患者在預約就診時間前30分鐘到門診掛號處取號即可，有效地分流就診高峰時段人群。
在記者走訪醫院的過程中，發現醫院一層大廳中安裝了多臺自助打印機，而且醫院實行患者病歷集中存儲和打印制度，在每一層都設置了統一的打印病歷處，方便想保存自己詳細就診信息的患者打印病歷。這些惠民措施進一步拉近了醫院與患者的距離，使患者就醫時多了一份便捷與溫情，其經驗值得推廣。
成功升級，迎接輝煌未來
一、完善管理保安全
我科根據達標上等專家指導意見，逐條落實了整改措施，完善各項規章制度。進一步落實各級醫療操作規程，做到服務規范化，操作規程化，質量標準化。婦產科是個高風險的醫療臨床科室，人員的工作責任心和業務技能關系到兩代人的健康和生命安全，因此，要在科室內切實建立起醫療安全責任制，從科主任、護士長具體落實到人。醫療安全天天抓，堅持每月專業知識、急救知識、技術操作培訓，強化責任意識，急救意識。確保患者就醫安全、防患醫療糾紛的發生。
二、培訓學習強隊伍
我科在年將進一步加強婦產科隊伍業務素質的培訓，每月組織業務學習及考試，急救知識的培訓，操作技能培訓及考核，提高產科應急能力，隨時準備應對專科急救，做好建立精干的產科應急搶救小組，加強婦產科業務力量，要求科室人員積極參加上級醫療機構組織的業務知識培訓，開闊醫務人員的知識面，學習新的業務知識，切實提高婦產科人員的業務水平。
三、服務考核促營銷
要切實加強服務就必須有考核，要宣傳營銷沒有后續好的服務反而是浪費資源，所以年人事科、服務部要建立科學的考核機制促進這方面的工作，并利用達標升等之加大宣傳營銷力度。
我科在明年的工作中繼續加強全體人員服務意識的教育，加強服務態度，提高服務質量，切實為病員做實事，如繼續為病員提供免費接送，病員有合理的需求盡可能提供幫助，同時還要加大宣傳力度，走進社區及家屬區、附近醫院、診所、藥店做好宣傳工作，把科室的宣傳資料及一些優費政策、科室電話、科室骨干電話送到他們手中，讓他們有機會聯系我們，并取得病員的信任。
四、全面建設樹形像
醫院計劃年2月20日左右起動醫院基礎建設，我科積極配合醫院，認真科學地做好新建產房的基建規劃，解決產房布局流程不合理的問題，改造產科門診和計劃生育門診，解決面積未達要求、業務用房不夠、通道不規范的問題，建設成為一個科學的、規范的、符合院感要求的、現代的溫馨的產房及病房。
五、專科突破有所長
尋找、培育、練就一技之長，專科突破是醫院年一項重要工作，婦科在年要重點發展。
我科將重點發展婦科各種手術及檢查手段，（陰道成形術、婦科微創手術、如經陰道子宮肌瘤剝除術、會陰整形術、慢性盆腔炎的綜合治療手段、各種宮頸病變的治療等。），護理工作必須緊緊跟上新業務發展需要。
保持達標上等成果，持續改進相關八項工作,我科將繼續保持上等達標成果，以達標上等的二甲標準繼續做好各項工作，重點從以下幾個方面認真落實各項管理工作：
六、科室管理
（一）組織管理
1、依法執業，我科認真落實執業醫師法及護士管理條例，做到依法執業，無證醫生及護士由具有醫院執業資格的醫師及護師帶教，并做好各種醫療文書的審簽。
2、科學規劃，年將認真做好新建產房的規劃，合理的布局及安排，新建產科將按照科學管理進行規劃。為醫院及科室長遠發展做好合理規劃。
3、組織架構。年，我科繼續保持醫療、護理質量管理小組、院感管理小組、帶教小組、急救小組、科研小組，制定各管理小組職責及工作制度，并進行合理分工。
4、人力資源。
（1）我科的人力資源結構：保證主管護師1名、護師、護士11名，以滿足臨床護理需要。
（3）建立完善人事分配制度：我科實行職工雙向選聘制，不合格的決不聘用，同時在分配上實行按崗定酬、按任務定酬、按業績定酬、一崗一薪、易崗易薪，把護理質量及服務態度與獎金掛鉤，獎優罰劣，進一步激發員工的積極性。
（4）人員培訓：繼續保持臨床帶教小組，分級分組針對性進行業務培訓，每月組織業務學習，專科知識學習，技能操作培訓及考核，急救知識及技術培訓，做好傳幫帶工作，提高醫療護理技術水平。
（二）信息管理
1、年，我科人員積極參加區、市各級醫療機構組織的業務學習，開闊我們的視野，吸收醫療新的信息。
2、區域協同醫療年我科將繼續與龍潭寺醫院建立了技術指導協作醫療，與成都市第二人民醫院建立了技術協作，及雙向轉診機制。同時與周邊的醫療機構、診所、藥店建立協作關系。
（三）物資管理
年我科要加強物資消耗管理，加強成本核算，合理利用資源，做到增收節資。
（四）醫學教育科研，我科積極開展科研項目，保持原有的科研成果繼續發展，同時積極開展新業務、新技術。鼓勵護理人員積極撰寫科研論文。
（五）護理質量
1、基礎質量
年，我科將結合上等達標與質量萬里行的檢查工作中存在的問題，認真分析整改，認真做好護理質量管理，做好病人的基本醫療服務，各項基礎護理工作落實到位，各項安全措施落實到位，以保證患者最基本的就醫安全。
2、環節質量
①、年，我科繼續保持醫療質量管理小組，定期進行醫療質量檢查考
核，原因分析，提出整改措施，督促落實各項規章制度、操作規程及操作常規，保持醫療質量持續改進；
②、科室用血。年，我科繼續加強用血管理、嚴格按照用血管理要求進行規范管理，做到合理用血，及時登記，報廢血液管理等，并定期進行統計分析。
③、醫院感染。我科繼續保持院感管理小組，認真落實醫院感染管理各項制度，定期對科室人員進行院感知識培訓考核，院感管理小組定期或不定期進行院感質量檢查，進行原因分析，及時反饋并進行整改，并認真按照醫院編寫的院感管理手冊落實各項院感規范操作。
3、護理質量管理保障措施
（1）年，我科繼續保持護理質量管理小組，定期進行護理質量檢查考核，原因分析，提出整改措施，督促落實各項規章制度、操作規程及操作常規，保持護理質量持續改進；結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，，每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。
（2）、護士長、護理組長隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。
（3）、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品。以保證醫療護理安全。
（4）、建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。
（5）、實行以護士長護理組長為科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。
（6）、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。
（7）、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。。
（8）、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。
（9）、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。
（10）、每月進行基礎護理操作培訓，加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及時糾正。
（11）、各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執行醫囑。
（12）、辦公護士每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由辦公護士初審，護士長最后復審后交病案室。
（13）、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患并進行分析，提出改進措施。
4、護理各項指標：
（1）、基礎護理合格率》90%
（2）、特、一級護理合格率》90%
（3）、急救物品完好率達100%
（4）、護理文件書寫合格率》90%
（5）、護理人員三基考核合格率達100%
（6）、常規器械消毒滅菌合格率達100%
（7）、年褥瘡發生率為0（除難以避免性褥瘡）
七、醫療服務
我科積極組織學習醫院服務規范，強化醫務人員的服務意識，樹立以病人為中心的服務理念，做到人性化的醫療護理服務，為病員排憂解難。
社會公益性
年我科將繼續走進社區積極參加政府組織的社會公益性活動，積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。
【關鍵詞】風險管理 臨床窗口 實施 效果
護理行業是一項，高風險，高責任的專業性很強的服務行業，由于職業的特殊性，疾病的復雜性，和不可預見性及醫學技術的局限性，使得風險無處不在，無時不有。風險管理是指對經濟損失的風險予發現，評價并尋求其對策的科學管理[1]，以減少經濟損失和法律訴訟。門診是醫院的第一窗口，直接影響醫院的形象和效益，在日益競爭激烈的醫療市場中，只有“以病人為中心，以病人滿意為宗旨”，才能更好地樹立醫院形象。本院是一所三甲醫院，內科門診設立有綜合專科，呼吸，消化，內分泌，風濕，骨質疏松各專科和專家診，每天平均2600人左右。我科護士10人，均為女性，年齡29—45歲，按照病人數量和工作量與護士的比例1:0.4計算，我科配備的護士遠遠不夠，由于護理人員不足，護理風險的因素顯著增加，因此，加強護理系統的風險管理是舉足輕重。
一切以病人的護理安全為中心，持續改進護理質量，為病人提供優質，高效，安全的護理服務已是護理工作的重點和核心。2010年3月，我科開始實施護理風險管理， 現將我科實行風險管理的體會及效果報道如下：
1 根據本科室地理環境，內科疾病的特點，病人病情情況制定風險管理措施
（1）成立風險管理小組人員，制定風險管理措施 2010年至今在護長的帶領下，全科護士組成一個風險管理小組，彼此各施其職，每月底集中召開風險管理小組會議，邀請主任參加。收集本月風險發生事件發生的頻率，并評定其嚴重性和原因，全科人員共同商討，制訂出干預措施。針對重點地方的薄弱環節加強檢查，對潛在的不安全因素進行分析及總結，對護理缺陷認真分析，找出原因，對事不對人，總結經驗，吸取教訓。
每個星期一、二、四護長不同時間段巡視整個科室的就診環境情況，探討存在隱患和解決，及時提出整改措施。減少不良事件的發生。提醒就診患者就診的程序，候診時保管好隨身貴重物品，警惕穿梭在候診廳的醫托。
（2）建立風險管理上報程序 護士在發生風險事件后，導致病人的投訴，包括護理缺陷，當事人如實報告護長，護長在調查和證實事情的經過后，進行及時處理。
（3）加強護理風險的質控，避免不良事件的發生 護長負責總質控和檢查各職責的落實情況，如急救物品的定位放置，專人檢查的落實，儀器完好率檢測。中心吸氧，吸痰的標記。下雨天時，地上放置“地滑慢走”，“小心行走”的標志。我科注射抗腫瘤藥物的時間，抽血室抽血須知及特殊項目的指引標示。重點檢查執行不到位的角落，每月進行護理薄弱環節和病人投訴的分析討論，共同提出針對性的整改措施，應對病人投訴經驗分享。
（4）鞏固和強化護理風險防范意識和能力 隔月組織學習相關的醫療法律，法規護理核心制度，每次學習完討論如何更好地做好自身安全及患者的保護，分析且總結護理風險因素增加的原因，調動全科人員尋找有效的防范安全措施，增強護士法律和法規意識，從而提高對護理風險的防范能力。
（5）形成專科風險的防范和突發事件的處理 要想早期發現醫療和護理糾紛，必須調動全科護理人員參與預防和監測醫療護理的糾紛的積極性[2]，防突發停水，停電，停氧氣，防火，防跌倒及計算機故障緊急處理。因此，一旦發生嚴重的護理缺陷事件或其他事情，科室在根源上分析且進行特殊事件登記，同時制訂新防范措施，善于總結，以供前車可鑒。
（6） 加強護理風險兩人核對及記錄的管理 嚴格執行兩人核對制度是杜絕差錯發生有效措施。為了減低護理糾紛的發生率和經濟賠償額度，加強護理記錄和兩人核對至關重要。針對門診工作的工作性質和特點，我科在進行各項護理操作經兩人核對后必須分子為執行者和分母為核對者做好記錄，注射病人的醫囑查對，各項皮試結果及批號的登記，關節腔注射抽出液的記錄等。
（7） 鞏固專業理論和加強專科技術操作培訓 鼓勵護士參加各種形式的繼續教育和學歷教育，拓展知識面，認真填寫個人的職業生涯手冊。培養護理骨干，做到以點帶面的熱情學習氛圍及和諧的工作環境，以提升護士整體素質。
（8） 強化管理職能 護長是臨床一線的管理者，肩負著協調，溝通，監督，指導，教育等任務，但護長的主要職能是管理好科室，管理好患者，這是護士長工作的核心部分[3]。護長對科室的動態全面掌握，現場指導護士工作，使護理措施更完善，與患者及家屬進行有效溝通，及時發現工作中的不足及安全隱患，及時化解護患矛盾，杜絕可能發生的護理偏差[4]，有效減低了護理風險。護長在監控好護理風險同時，還要協調與醫生的醫療風險，如醫生在開立人情手開處方的情況，特別一些特殊的檢查項目男女限制性，檢查者和驗單的年齡不相符等，監督好醫生認真填寫檢查驗單要求的填寫的楣欄。醫護之間的和諧溝通，協助也是有效減少護理及醫療風險的發生。
2 結果
風險管理在臨床窗口的護理工作中的實施體現了一切以患者為中心，努力為患者提高優質服務的現代管理理念，自實施以后病人的滿意度較前明顯的提高，融洽了醫護患關系，不僅增強護士的法律法規，風險意識，且加強了護士對病人病情風險意識認識，從而讓對工作的責任心得到升華，在方方面面杜絕差錯的發生。經統計數據顯示，門診病人的滿意度由90%上升到97.5%。
參 考 文 獻
[1]程紅群，蔡忠軍，陳國良，等.醫療風險的探討[J].解放軍醫院管理志，2003 10（1）94.
[2]王軍，王亞平，高新強. 醫療護理糾紛干預轉化趨向的分析[J].護理管理雜志，2005，5(1):43-45.
一、指導思想
以病人為中心，創一流文明優質服務；以改革為動力，倡導競爭、敬業、進取精神；以人才培養為根本，努力提高全員素質；以質量治理為核心，不但提高醫療質量；以安全治理為重點，切實保障醫療安全；以分級治理為基礎，創“一甲”最高分；以目標治理為主線，強化治理力度。努力完成各項醫療工作和任務。
二、目標與任務
(一)內感染治理
院內感染控制工作，是提高醫療質量的重要保證和具體體現，是防范醫療事故的重要途徑，是以病人為中心、文明優質服務的重要內容。
1、成立院感控制機構，完善制度，狠抓落實。
2、加強院內感染知識宣教和培訓，強化院內感染意識。
3、認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規程。
4、以“手術室、治療室、換藥室、產房”為突破口，抓好重點科室的治理。
5、規范抗生素的合理使用。
（二）、醫療安全治理
隨著人們文化生活水平的提高，思維意識的轉變，各地醫療糾紛頻繁發生，醫療安全工作一直是每一個醫院工作中的重中之重，防范醫療差錯、杜絕醫療事故成為醫院生存發展的根本。
1、成立以院長為首的醫療安全工作領導小組，急診急救工作領導小組，充分發揮醫療安全領導小組的職能，認真落實各項規章制度和崗位職責，嚴格各項技術操作規程。
2、認真開展醫療安全知識宣教，深入學習崗位差錯評定標準和衛生部頒發的《醫療事故處理辦法》及《醫療文書書寫規范》，嚴格落實差錯事故登記上報制度。
3、及時完善各種醫療文書確實履行各項簽字手續，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人治理。
4、堅持會診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，積極請上級醫院專家到我院會診。
5、手術病人要嚴格遵守手術規則，認真開展術前討論，嚴禁超范圍手術，非凡手術要要報請院方批準，以便給手術提供條件。
6、切實加強急危重病人的治理急危重病人病情急，癥狀重，隨時可能出現危生命的癥狀和征象，應嚴密觀察和監測，隨時出現隨時處理，以便為拯救生命贏得時間，并及時做好搶救紀錄。
7、加強醫德醫風建設，培養醫務人員愛崗敬業、樂于奉獻、認真負責的工作作風，切實改善服務態度，努力同病人及其家屬溝通思想，避免因服務不周而引起的醫患糾紛。
（三）、醫療質量治理
醫療質量治理是針對醫療系統活動全過程進行的組織、計劃、協調和控制，其目的是通過加強醫療治理從而提高全院的醫療技術水平，為廣大患者服務。
1、建立健全質控職能，加大督導檢查力度。組建質控辦，進一步加強醫療質量控制工作，做到分工明確，責任到人，要求質控辦定期或不定期對各科室進行檢查指導工作，定期召開例會，匯總檢查結果，找出問題，及時整改。
2、不但完善質量控制體系，細化質量控制方案與質量考核標準，實行質量與效益掛鉤的治理模式。
3、進一步加強醫療文書的規范化書寫，努力提高醫療業務水平。
（1）、組織各科室醫務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規范化書寫，不斷增強質量意識，切實提高醫療文書質量。
（2）、及時督導住院醫師按時完成各種醫療文書、門診登記、傳染病登記、腸道門診登記、發熱病人登記。
（3）、切實注重病歷內涵質量的提高，認真要求住院醫師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、醫患行為的真實性。
（4）、抓好住院病歷的環節質量和終末質量控制，成立醫院病案治理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優質病歷評選活動。
關鍵詞：QCC；品質圈；服藥；護理
QC小組（Quality Control Circle英文縮寫QCC）活動，全稱質量管理小組活動QC小組，即質量管理小組，又稱品質管理圈、品質圈、品管圈等。起源于美國，80年代應用于醫院管理中，各部門中以護理部實行QCC最具成效。近年在海外及國內醫院推廣，取得較好效果[1]。通過開展QC活動，提高了護士的工作責任心，增強了以患者為中心的服務意識；普及了衛生宣教知識，提高了住院患者對健康教育的滿意率；使護士不斷加強品質管理意識，主動提出合理化建議。
藥物在體內的半衰期是固定不變的，多數藥物需要長期維持比較恒定的有效血漿濃度[2]。因此，服藥間隔不宜超過藥物的半衰期，相反，如果服藥間隔超過藥物的半衰期，藥物的有效血漿濃度下降，藥物療效就會下降。開展確保患者正確服藥的QC小組活動，可以有效地解決長期以來住院患者服藥中存在的居多問題。
1患者口服藥物存在的問題
臨床護理實踐中發現，不同疾病患者口服藥物存在這樣或那樣的問題，一直令醫院管理層頭痛。住院患者規范口服用藥是臨床護理工作中的重要內容之一。尤其對于老年患者來說，所患病種多，病情復雜時，使用藥物也多，加之老年人聽力、視力、記憶力、理解力均有不同程度的下降，知識缺乏，對治療的依從性差等，常有錯服、漏服、擅自亂服藥物等不良問題[3]。同時，由于老年患者器官儲備功能及身體內環境的穩定機制因年齡的增長而衰退，對藥物耐受程度及安全幅度均明顯下降，出現藥物不良反應的發生率較高[4]。宋秀榮的查檢數據表明，住院患者口服藥物過程中易發生的不良問題包括漏服藥、未按時服藥、錯服藥、藥品遺失、擅自服藥等問題[5]。她根據帕累托80/20法則[6]，確定漏服藥、未按時服藥是患者口服藥物過程中的主要問題。因此，應該將減少漏服藥、未按時服藥問題的發生確定為品管圈活動的重點。
2品質圈活動在服藥健康教育中的應用
經現狀調查，護士在患者的服藥健康教育工作中掌握藥理知識不足，是普遍存在亟需解決的問題。黃小梅將品質圈活動應用在口服藥樣健康教育中，顯示QC活動應用于口服藥健康教育工作中有效、及時，能促進護理質量的提高。神經內科藥物復雜，住院患者多受年老、健忘、文化教育限制等因素的影響，即使經過反復多次宣教仍對復雜的藥物不能掌握；因病情需要長期服藥，對掌握口服藥性狀、作用及不良反應等有健康需求。黃小梅創建"QC叮嚀小組"[7]，通過口服藥樣設計及制作，突破傳統口服藥發放教育的模式，通過系統的、有組織的思維方法與現代計算機作用相結合，用最簡便的方式和途徑使患者掌握、辨認專科口服藥，若用傳統的方法將百余種藥物分散逐一了解，則需很大的精力或很多時間。"QC叮嚀小組"活動開展后，可用半天時間大致了解百余種專科口服藥，省時省力，患者易于接受。有利于整體護理的實施，促進護理工作質量提高；同時，有利于提高患者服藥的依從性及滿意度，減輕工作量，提高工作效率。每次QC活動都是一次小的PDCA循環，每循環一次就向目標邁進了一步[8]。
談平平開展"品管圈"活動，制定相應的整改措施并組織實施，對活動前后在社區美沙酮維持治療門診的患者情況進行比較分析[9]。結果發現開展"品管圈"活動改善了工作環境，調動了門診工作人員的工作積極性，提高了社區關沙酮維持治療門診服藥患者的治療依從性，降低了社區美沙酮維持治療門診服藥患者的脫失率與復吸率等，并有效地防止艾滋病等傳染病在吸毒人群中的傳播。這表明"品管圈"活動對社區關沙酮維持治療工作的影響優于單純使用美沙酮維持治療。
3品質圈活動對患者服藥自覺性的影響
臨床上往往很多患者總是自覺或不自覺以各種原因不按時服藥。規范發藥時間是保證住院患者按時服藥的有效措施。逐級質控，及時發現患者不按時服藥的原因，有針對性地做好宣教和護理，做到有的放矢。根據現代健康教育的觀點，患者良好的治療依從性與患者的健康信念、知識密切有關[10]。黃偉枚研究認為品質圈活動明顯提高患者服藥自覺性，依據報道，品質圈活動實施后住院患者不按時服藥的人數明顯下降，與實施前比較有顯著性差異；說明通過重視患者執行服藥方面的偏差，提高了他們服藥依從性的能力。而不按時服藥的時間實施前后比較，無顯著性差異。可見，活動不影響不按時服藥的時間。在臨床藥物治療過程中，醫護人員不僅要通過健康教育的手段增加知識，促進患者的服藥依從行為，而且還要注意每個患者健康信念的特殊性，據此制定出合理健康教育方案，矯正錯誤的健康信念，建立正確的健康信念。依此來促進患者的服藥依從行為，提高治療效果。
黃偉枚[11]用柏拉圖歸集不按時服藥的原因，柏拉圖前三項（即A：習慣飯后服藥B：發藥時間不準確C：不清楚自己所服藥的作用）是需要首先解決的問題，對首先解決的問題分別用因果圖分析找出內科住院患者不按時服藥的主要原因。在護士方面，主要為工作計劃性不強，健康教育不落實，培訓跟不上，發藥時間不統一。在患者方面，主要為藥物知識缺乏，受飯后服藥這一傳統觀念影響。針對分析結果，制定了品質圈活動的措施：①加強護理人員的業務素質，提高宣教質量，②重視患者執行服藥方面的偏差，提高服藥依從性，③規范發藥時間，確保服藥到口，④加強質控方式包括自我監控，逐級質控，定時質控和監督質控。
4結論
減少住院患者在口服藥物過程中發生的不良問題，從醫院層面來說，是探索三級甲等醫院口服藥安全管理的有效方法，能為患者提供優質服務，提升患者的滿意度。將品管圈方法應用于老年住院患者口服藥的管理，從患者層面來說，降低了口服藥潛在的不良問題，達到有效的治療效果；從團隊層面來說，能夠提高護理服務質量，同時促進團隊建設，增加了凝聚力和協作能力；從個人層面來說，此次活動提供了一個展示自我才能的平臺，能夠充分體現個人價值。品管圈的主要目的是從下而上，自己發現問題，找出解決方法，其運用到醫療護理服務行業也可以有效地降低成本，提高效益[12]。這套科學、嚴謹的工作方法，對我們開展優質護理服務，提高護理質量有積極推進作用。
參考文獻：
[1]王燕牛，玉紅.QC小組活動在臨床護理工作中的應用[J].新疆中醫藥，2004，22（3）：44245.
[2]林志彬.醫用藥理學基礎[M].北京：世界圖書出版公司，1998.15.
[3]黃海燕，張海珍，黃慧民.心血管病患者安全服藥的護理對策與效果評價[J].護理實踐與研究，2009，17（6）：99.
[4]章晨琦，林益強，王永銘.上海社區老年人用藥安全及影響因素分析[J].中國健康教育，2003，19（2）：85.
[5]宋秀榮，張潔，張雪蓮，等.應用品管圈方法減少老年住院患者口服藥物問題[J].護理學報，2012，22，30-32.
[6]任偉.帕累托法則在企業醫院醫療人力資源管理中的應用[J].中國醫院管理，2010，30（2）：47.
[7]黃小梅，田清燕，冼群，等.品質圈活動在口服藥樣健康教育中的應用[J].護理學雜志，2008，23（15）：53-54.
[8]劉育斌.卓越品質管理[M].廣州：廣東經濟出版社，1999：9.
[9]談平平"品管圈"活動在社區美沙酮維持治療工作中的影響[J].岳陽職業技術學院學報，2010.1.
[10]黃敬亨.健康教育學[M].上海：上海醫科大學出版社，1992.25.
1.1滅菌效果的影響
高度危險的口腔器械應最終達到滅菌效果[2]，若器械因清洗不到位，造成血漬、髓腔殘渣、唾液、生物膜等殘留在器械軸節,縫隙中，影響高溫高壓蒸汽無法穿透器械表面，將無法達到滅菌效果，增加醫院感染的概率。
1.2口腔器械特點
口腔器械種類繁多，材質也不盡相同。不同材質需要選擇不同清洗消毒方法，以免損傷器械表面上的金屬結構，減少器械使用壽命[3]。器械小而尖銳、高度精密、形態復雜、動力設備，使用后器械表面難以完全處理[4]。
2口腔器械清洗效果的管理措施
2.1強化醫院感染組織構建
作為三級甲等口腔專科醫院，醫院感染管理有明確的組織結構，由醫院感染管理委員會、感染管理科、各臨床科室院感監督員對感控工作實施三級管理，院感質量控制有相應的職責要求。各科室成立由科主任、護士長、院感醫生及院感護士組成的感染管理質量控制小組，對科室院感相關制度、操作流程、日常培訓及質控活動等工作進行統一負責。
2.2口腔器械操作流程建立
感染管理科以國家衛生健康委頒布的相關條例[5]為理論依據，天津市口腔質量控制中心下發的文件為指南，結合我院情況，制訂《口腔器械清洗、消毒、滅菌的規范制度及流程》，每兩年修訂一次，經感染管理委員會及重點科室感染管理小組成員審核通過后，應用于各相關科室。
2.3口腔器械清洗消毒人員管理
2.3.1管理對象。器械的清洗消毒需要臨床護士與消毒室護理人員配合，故管理對象為門診、急診全體護理人員。2.3.2培訓大綱。感染管理科每年制定培訓大綱及考核要點，對護理人員分層次、分階段進行培訓。培訓大綱中將不同崗位的護理人員需要掌握的器械清洗、消毒等知識點詳細做出要求，便于培訓后的理論及操作考核。2.3.3培訓形式。為保證培訓質量，將護理人員分五批次進行理論學習，在1個月內完成培訓。授課教師聘請具有高級職稱的醫院感染管理人員進行理論知識講解，配合操作視頻及現場操作，重點講解器械清洗、消毒部分。課后的課程課件與視頻內容以光盤形式下發各科，以便科室人員鞏固學習。各科感控護士結合各科內特殊器械處理的薄弱環節，進行針對性的科內學習，并做好記錄。感染管理科每月進行檢查并予以考核。2.3.4考核。理論培訓結束后進行理論考核，考核試題主要圍繞器械清洗中設計的職業防護、職業暴露、消毒劑配制、器械刷洗注意事項等內容進行，試卷為百分制，95分以上為合格。理論培訓課后1個月內，感染管理科對參加培訓人員進行現場操作考核，分為現場問答和操作，操作內容以院感質量控制表作為依據，操作考核為百分制，90分以上為合格。對理論知識及操作考核均合格者，方可取得消毒員上崗證。
3器械清洗質量的管理
3.1院內感染三級管理制度
科室感染質控小組每周選擇清洗消毒后的器械進行隨機抽查，每月對在科內院感質控自查中遇到的問題進行總結、整改并記錄成冊；感染管理科每月對科室器械清洗質量進行檢查，對重點科室聯合醫政科、護理部進行檢查；感染管理科每半年對存在問題進行整合，在感染管理委員會中提出需要各職能部門協調解決的情況，遇重點問題提交領導班子，共同討論整改方案，并由感染管理科進行質量把控與溯源反饋。
3.2器械清洗質量檢查及風險評估
口腔器械軸節、凹槽、螺紋處為檢點[6]。科內質控小組與醫院感染科根據風險評估中高危項目進行質控檢查，如高危險操作科室、侵入性操作、疑似或確診傳染病患者、高度危險器械等。若發現操作人員因理論知識掌握不足，不按規范進行操作，錯誤使用清洗消毒工具及器械等原因，導致器械清洗消毒效果不合格，需重新進行清洗消毒，并扣除當月績效考核分。科內質控小組或感染管理科重新培訓考核后，從事器械清洗消毒工作。
3.3多種方法對器械清洗效果進行評價
復用口腔器械按照規定流程進行清洗、消毒后，采用目測、放大鏡、檢測指示條、微生物檢測等方法進行效果評價。3.3.1目測法。使用目測法[7]，對器械進行直觀的檢查。若發現明顯的血漬、污漬，重新進行清洗、消毒。3.3.2放大鏡法。使用5倍或5倍以上的放大鏡對器械軸節、凹槽處進行檢查，尤其針對根管銼、車針等小型器械螺紋處進行檢查，若發現殘留在器械縫隙處的污垢，重新使用超聲清洗機清洗。3.3.3器械清洗效果檢測指示條法。使用器械清洗效果檢測指示條，通過比色方法快速測出器械中殘留的蛋白，確定器械清洗效果。指示條在檢測前為黃色，通過蘸取器械上重點部位的多余水分，來判斷器械清洗效果是否合格。若器械含有血漬變為褐色或黑色，需重新進行處理；若器械中殘留的含氯制劑未沖洗干凈，指示條清洗合格。3.3.4衛生學檢測。每季度選擇消毒后的器械和使用中的消毒液進行衛生學檢測，在采樣及監測過程中嚴格執行無菌操作，保證監測數據的準確性。若檢測結果顯示菌落數超標或存在致病菌，對可能引起的不合格原因的各個環節做好排查。通過微生物監測，及時發現工作中存在的交叉感染的風險[8]。
4效果評價
摘要： 本文介紹了新時期加強醫療質量管理的措施和發展趨勢，通過建立質量管理考評體系、合格的管理人才、優化的醫療服務流程、健全的制度和機制、實施全面監控等有效措施，促進醫療服務質量的提高。
關鍵詞： 醫療質量管理；措施；發展趨勢
隨著現代醫學模式的轉變和醫療需求的變化，醫療質量已涉及工作效率、費用控制、服務態度等多方面，成為醫務人員素質、技術服務水平、設施環境條件、醫療費用高低、管理水平的綜合體現。現代化醫院的質量管理是突破單純醫療技術和生物醫學效應的質控，而成為與經營管理、科技管理、醫療業務管理有機結合的全方位質量管理，從而使質量管理提高到醫院發展戰略。由于醫院的社會和經濟效益，最終要通過醫療質量體現出來，所以，加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量，是醫院的首要任務。
1 加強醫療質量管理的措施
1.1 建立質量管理考評體系是醫療質量管理的基本途徑 制定出一套科學、規范、嚴謹、符合實際的醫療質量評價指標體系直接關系到醫療質量管理的效果。這套考評體系應結合個別質量控制、科室質量控制、院級質量控制及綜合質量控制來制定，并把全程控制和重點控制相結合，個體控制和組織控制相結合，科內控制和科間控制相結合，最后精心組織考評工作，確保考評不流于形式［1］。運用以病例為質量單元的管理評價方式，建立具有選擇性、實用性、即時性、可操作性的病例分型指標模式，將效果和過程、質量和費用有機結合起來，進行綜合科學地評價。實行“臨床醫師綜合評價”法，內容包括醫德醫風、工作態度、工作數量、工作質量、業務能力、技術水平等8項內容，每名被評價的醫師最終都有一個綜合得分，在科室內部和全院相同職務范圍內進行排序，讓每個人很好地了解自己的定位。
1.2 合格的管理人才是醫院質量管理的重點 醫院應有專業化的醫療技術管理者和專業化的行政管理者。醫療技術管理者要把握所在醫院的醫療技術的發展方向和發展水平；行政管理者要負責做好醫院內部行政、后勤等各項管理，做好保障工作。面對市場經濟、知識經濟、全球經濟等新經濟理念和格局，面對中國加入世貿組織引入強大競爭，面對醫療衛生體制改革、醫院文化內涵建設，面對人民群眾健康需求，人員政策、技術、協作、商業、控制等綜合能力提出的特殊要求，而我國現行的醫院管理者非職業化的現狀難以勝任。醫院管理者的素質已不單純只是決定醫院的質量水平，而是決定醫院的生死存亡，決定我國衛生事業改革成敗和現代化進程。所以，盡快實現醫院管理者職業化勢在必行［2］。
1.3 優化的醫療服務流程是醫院競爭的手段 醫院要適應市場變化，對社會需求高的項目要擴展、強化；對社會需求少，正在萎縮的項目，要堅決壓縮、合并；要結合實際，開展具有特色專科、專病門診或新技術、新項目，以特色吸引病人，以特色培育新的增長點，激發醫院生存的活力。醫院要在不增加病房、人員的基礎上，優化的醫療服務流程決定了醫院的成本和競爭力，這在很大程度上增強了醫院的長期生存能力。要實現此目標，醫院必須對可用資源進行高效配置，及時發現潛在的瓶頸，并通過平衡流程中各組成部分來減少重復和浪費，使醫院現有硬件和軟件達到較大的利用率和較好的利用水平，盡可能發揮專業技術人員的能力，滿足病人的需求，取得較大的經濟和社會效益［3］。同時，要實行醫療服務流程的動態分析和管理，使醫療服務處于動態的適應醫療市場需求的不斷變化中，可以在低谷時不浪費醫療服務供給，在高峰時增加服務的提供量，構建高效、精干并充滿活力的新型醫療機構模型。
1.4 健全的制度和機制是醫療質量管理的基礎 目前，我國已出臺了《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等20多部衛生法規，數百部衛生法規和規章，這些法律法規規范了醫療服務行為，強化了對醫院的質量監管，保證了患者利益。要嚴格執行醫療技術服務標準，確保醫療服務質量，體現以人為本、以病人為中心的內涵，使醫療服務質量最大限度地滿足病人的需求。衛生法律手段為衛生法制建設，為醫療質量管理提供了法律武器，為醫院和專業技術人員提供了競爭的公平環境。同時，還需要加強醫療服務監督機制的建設和完善，建立醫療機構和專業技術人員通行的準入和退出標準，凈化醫療機構隊伍，塑造衛生系統良好形象［4］。
1.5 實施全面監控是加強醫療質量管理的保障 （1）全員監控：人人都是監控接受者，人人又都是監控實施者，使醫務人員始終處在認真自控和自覺互控之中。（2）全崗監控：門診、臨床、醫技科室，以及醫療行政職能部門，都有明確的質量指標和具體的監控措施。使醫院各個崗位的工作都在嚴密監控之中正常運行。（3）全項監控：檢診、治療、護理工作中各項質量達標情況，基礎質量、環節質量、終末質量，所有質量項目都在監控之列。（4）全日制監控：對醫療質量實行24h跟蹤監控，全天候監控。在醫療質量監控上沒有節假日；不論上級檢查或檢查過后，質控工作都不放松；不論總結評比或平時，質控工作都無空檔［5］。
2 醫療質量管理的發展趨勢
2.1 成立CQI（質量持續改進）小組 以臨床診療技術質控為重點質控方法研究，通過“臨床路徑”研究，按相同病種若干病例自始至終的檢查、診斷、治療（含處置、處方用藥、手術等）、護理、膳食等醫療全過程的技術和服務項目、醫療效果和服務滿意度進行登記、統計、分析、比較和評價，以確定病種醫療質量控制方案，促進醫療行為規范化，提高醫療服務質量。醫療質量管理的責任不僅要由管理人員承擔，更主要是由醫護人員廣泛參與，組成超越學科界限的質量控制小組（QC），開展專題立項的質量改進研究。這種群眾性的研究改進活動，將與臨床科研工作同步進行，持續不斷地提高醫療質量，同時在更廣泛的意義上推進醫藥科技發展［6］。醫院持續質量改進可以包括：評估現狀、建立改進目標，尋找、評價和實施解決方法，測量、驗評和分析結果。具體表現在對醫院考核指標的有效評估后，從而保證考核指標對醫院全面管理的改進與提高具有持續的指導意義。
2.2 實行全程、全方位醫療質量管理 醫療質量全面質控，包括臨床各科、醫技科室和醫療功能達標、“三基”培訓、系統化整體護理等基礎質量管理；加強三級醫師查房、護理查房、手術、急救等醫療技術全過程的質量控制及醫技專業的室內質控，狠抓單病種質量管理，采用有效率、平均住院日、平均住院費用進行綜合評價，促進和帶動醫院各方面的工作質量。系統化整體護理與護理質量管理有機結合，將進一步完善護理質量體系。臨床藥學、醫學檢驗、病理、營養及麻醉等專業將普遍采用質控技術，并完善各專業質量體系。要以病人為中心，其中醫療技術質量是內在質量，優質服務則是醫療服務的外在質量。如果只有醫療技術的全面質控，而忽視醫療服務作風、服務態度的重要性，是不能實現以病人為中心的辦院宗旨的。保證醫療安全、防范差錯事故、減少糾紛是醫院全方位質量管理不可缺少的重要方面。醫院經營必須堅持以社會效益為最高準則，杜絕片面追求醫院自己的經濟效益，而忽視質量效益和社會效益，否則醫療服務質量必然全面滑坡。控制醫療成本，就是在確保醫療服務質量的前提下，降低醫療消耗和醫療費用，用較少的醫療費用為病人提供優質服務［7，8］。
2.3 加大人員培訓和繼續醫學教育的力度 堅持不懈地抓好人才培養，抓好學歷教育、在職教育及崗前培訓，提高全員素質。要根據各專業的需求，對中級職稱以上人員要不斷地派往國內外各大醫院進修學習，充實和吸取先進技術，支持他們把所學到的知識用于醫療工作。強化基礎訓練，定期開展理論講座，普及危重病搶救知識；堅持以自學為主的原則，激發醫務人員學習的主動性；邀請國內外專家來院進行學術講座，促進雙向交流。分階段組織考評小組，進行授課后的理論考核和技能操作考核，其評分將與年終醫療綜合水平考核評估掛鉤，促使醫務人員的學科知識逐步走向系統化、制度化和規范化［9］。
2.4 加大醫療質量分級督導工作的力度 各級衛生主管部門要積極創造條件，盡快加大醫療質量監督的力度和頻率，督導醫院加強質量管理，逐步形成質量－效益型的醫院發展模式。對有明顯醫療質量或質量管理問題的醫院要進行通報批評，限期整改；對整改不力，有嚴重醫療質量問題或質量管理問題的醫院要按照《醫療機構管理條例》等規定嚴肅處理，切實履行醫療質量監督管理的職責。要把質量管理細則規定的質控措施，逐級公解、責任到人，及時進行公正嚴明地獎優罰劣，視醫療質量的優劣，在獎罰當事人的同時，連同有關領導一并獎罰。對醫療質量優勝單位，重獎員工，更重獎領導；對質量差的科室在批評處罰當事人的同時，加倍處罰科室主要領導。
2.5 加大醫院質量管理社會監督制約的力度 隨著市場經濟的發展和社會的進步，國家將針對工業產品和服務行業的質量問題建立社會監督制約機制，醫療服務也不例外。這種監督制約將逐漸從軟制約（群眾監督、新聞媒體監督）向硬性制約發展（法律和經濟制約），從而使這一社會制約層次具有群眾性、法制性和經濟賠償的性質［10］。
參考文獻
1 王正洪.完善質量管理體系，提高醫療質量.解放軍醫院管理雜志，1998；5（4）：348-349.
2 趙寧志，郭愛勇，趙仲坤.醫院管理者職業化勢在必行.衛生政策，2005；（1）：27-28.
3 趙寧志，郭愛勇.軍隊醫院生存與發展策略.解放軍醫院管理雜志，2004;11（4）：315-316.
4 雷志勇，鄭靜晨，王發強，等.目前醫療質量管理中的問題與對策.中華醫院管理雜志，2000；16（10）：604-605.
5 尹曦華，李爭，翟鴻雁.加強醫療質量監控 提高醫療服務效益.中華醫院管理雜志，2003；19（4）：279.
6 何招，朱君亞，羅啟萊.美國醫院質量管理概況與借鑒.中華醫院管理雜志，2005;21（1）：12-13.
7 段蘊鈾，楊千湖，錢陽明，等.加強醫療質量管理的探索.解放軍醫院管理雜志，2003;10（3）：207-209.
8 顏雨春，高世明，王衡，等.構建醫療質量全程監控體系的探索.中國醫院，2003；7（7）：23-25.
9 趙寧志，郭愛勇.新時期醫療糾紛的成因與防范對策.衛生政策，2003;（10）：144-145.
10 趙寧志，郭愛勇，趙仲坤.軍隊醫院生存與發展策略.解放軍醫院管理雜志，2004;11（4）：315-316.
（1.解放軍第73841部隊衛生處，江蘇南京 210003；
一、指導思想
以病人為中心，創一流文明優質服務；以改革為動力，倡導競爭、敬業、進取精神；以人才培養為根本，努力提高全員素質；以質量治理為核心，不但提高醫療質量；以安全治理為重點，切實保障醫療安全；以分級治理為基礎，創“一甲”最高分；以目標治理為主線，強化治理力度。努力完成各項醫療工作和任務。
二、目標與任務
（一）、醫療質量治理
醫療質量治理是針對醫療系統活動全過程進行的組織、計劃、協調和控制，其目的是通過加強醫療治理從而提高全院的醫療技術水平，為廣大患者服務。
1、建立健全質控職能，加大督導檢查力度。組建質控辦，進一步加強醫療質量控制工作，做到分工明確，責任到人，要求質控辦定期或不定期對各科室進行檢查指導工作，定期召開例會，匯總檢查結果，找出問題，及時整改。
2、不但完善質量控制體系，細化質量控制方案與質量考核標準，實行質量與效益掛鉤的治理模式。
3、進一步加強醫療文書的規范化書寫，努力提高醫療業務水平。
（1）、組織各科室醫務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規范化書寫，不斷增強質量意識，切實提高醫療文書質量。
（2）、及時督導住院醫師按時完成各種醫療文書、門診登記、傳染病登記、腸道門診登記、發熱病人登記。
（3）、切實注重病歷內涵質量的提高，認真要求住院醫師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、醫患行為的真實性。
（4）、抓好住院病歷的環節質量和終末質量控制，成立醫院病案治理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優質病歷評選活動。
（二）、護理質量治理
護理質量的高低是反映一個醫院整體服務水平，是醫院服務形象建設的窗口，也是醫院醫療業務水平高低的具體體現。
1、建立護理治理機構，加強護理隊伍建設。護理部在分管院長的領導下獨立開展全院的護理工作。
2、制定切實可行的護理工作計劃，定期督導落實，不斷提高護理質量，總結經驗，對護理工作中出現的問題加以整改。
3、進一步規范各種護理文書，認真填寫五種表格，根據具體疾病制定出合理的護理方案。
4、以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫院輪訓學習，每月開展業務學習以及“三基”考試。
5、嚴格遵守護理操作規程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫療糾紛。
（三）、醫技質量治理
加強醫技科室建設是提高醫院整體診療水平，樹立醫院良好社會形象的重要手段。
1、加強業務學習，積累經驗，不斷提高診斷水平。
2、利用現有設備，搞好設備維護及保養，充分發揮每臺設備的使用價值。
3、醫技科室要與臨床科室搞好協作關系，為臨床提供可靠的診斷依據。
4、化驗室要積極接受新知識、新技術，醫院將盡可能添置設備及試劑，以滿足臨床的需要。
5、認真做好各種檢查的登記、報表工作。
（四）藥品質量治理
藥品質量的好壞是關系老百姓生命安全，也是醫院生存和發展的先決條件，其優質可靠的藥品是提高醫院醫療質量和醫療安全的重要保證。
1、加強藥品治理，成立以院長為組長的藥品治理領導小組，并履行其職責。
2、堅持主渠道購藥，實行招標溝。
3、藥品治理人員要嚴把質量關，嚴禁假冒、偽劣藥品入庫，確實搞好藥品治理，杜絕藥品過期、失效、霉爛、變質的事件發生。
4、毒、劇、麻、精神藥品的治理嚴格執行有關制度。
5、藥品采購人員要及時把握藥品質量價格信息和臨床用藥需求信息，保證臨床用藥。
（五）、院內感染治理
院內感染控制工作，是提高醫療質量的重要保證和具體體現，是防范醫療事故的重要途徑，是以病人為中心、文明優質服務的重要內容。
1、成立院感控制機構，完善制度，狠抓落實。
2、加強院內感染知識宣教和培訓，強化院內感染意識。
3、認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規程。
4、以“手術室、治療室、換藥室、產房”為突破口，抓好重點科室的治理。
5、規范抗生素的合理使用。
（六）、醫療安全治理
隨著人們文化生活水平的提高，思維意識的轉變，各地醫療糾紛頻繁發生，醫療安全工作一直是每一個醫院工作中的重中之重，防范醫療差錯、杜絕醫療事故成為醫院生存發展的根本。
1、成立以院長為首的醫療安全工作領導小組，急診急救工作領導小組，充分發揮醫療安全領導小組的職能，認真落實各項規章制度和崗位職責，嚴格各項技術操作規程。
2、認真開展醫療安全知識宣教，深入學習崗位差錯評定標準和衛生部頒發的《醫療事故處理辦法》及《醫療文書書寫規范》，嚴格落實差錯事故登記上報制度。
3、及時完善各種醫療文書確實履行各項簽字手續，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人治理。
4、堅持會診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，積極請上級醫院專家到我院會診。
5、手術病人要嚴格遵守手術規則，認真開展術前討論，嚴禁超范圍手術，非凡手術要要報請院方批準，以便給手術提供條件。
6、切實加強急危重病人的治理急危重病人病情急，癥狀重，隨時可能出現危生命的癥狀和征象， 應嚴密觀察和監測，隨時出現隨時處理，以便為拯救生命贏得時間，并及時做好搶救紀錄。
7、加強醫德醫風建設，培養醫務人員愛崗敬業、樂于奉獻、認真負責的工作作風，切實改善服務態度，努力同病人及其家屬溝通思想，避免因服務不周而引起的醫患糾紛。
閱讀本文的人還同時閱讀了：2009年衛生工作計劃
【關鍵詞】QCC活動；優質護理服務；改進流程；輸液等候時間；滿意度
優質護理服務是指以病人為中心，強化基礎護理，全面落實護理責任制，深化護理專業內涵，整體提升護理服務水平。“以病人為中心”是指在思想觀念和醫療行為上，處處為病人著想，一切活動都要把病人放在首位；緊緊圍繞病人的需求，提高服務質量，控制服務成本，制定方便措施，簡化工作流程，為病人提供“優質、高效、低耗、滿意、放心”的醫療服務。[1]
2012年4月門診部開始開展優質護理服務，首先從輸液室開始，科室成立QCC活動小組，運用PDCA循環管理方法改進輸液流程，縮短患者輸液等候時間；提高患者滿意度進行全面管理，取得優良效果。
品管圈（QCC）就是由同一工作現場、工作性質相類似的基層人員、自動自發地進行品質管理活動，所形成的小集團。[2]
1資料與方法
1.1一般資料QCC人員組成：全科共12人，學歷：本科3人，大專5人，中專5人；職稱：主管護師4人，護師3人，護士4人，新上崗人員1人；年齡18-48歲，平均31歲。平均每天接待輸液和注射患者量為250人次，高峰期可達310人次，輸液室可提供116人同時進行輸液治療的座椅。
1.2方法
1.2.1成立QCC活動小組，成員參與原則為必須遵循三個“自愿”原則：自愿參加、自愿結合、自愿組建[2]。由大家自愿報名組隊，一致推選靜脈穿刺能手、善于溝通的輸液組長擔任圈長，小組人員分工，職責包含：監督管理活動、分配成員任務、PPT制作、組織成員活動、數據收集統計、采集相片。主要工作：運用品管圈手法處理工作中遇到的問題。
2PDCA循環管理方法
2.1P計劃階段選題理由：配合醫院優質護理服務工作的開展，結合“三好一滿意”活動，“以病人為中心”的服務理念，以提高病人滿意度為切入點，通過優化工作流程，提高工作效率、縮短輸液患者等待時間。
2.2應用親和圖法531評分法選定QCC活動主題，為問題解決型。主題選定：縮短門診輸液患者等候時間
2.3問題陳述經過調查統計2012年3月15日至2012年4月15日8：00-17：00我院門診病人等候時間平均為45分鐘，尤其是早上9：30至12：30高峰期時段，患者等候時間最高可達1小時，引起許多病人的抱怨及投訴。
2.4設定目標高效快捷輸液，創造超越患者期望值的優質護理服務，患者等待輸液時間控制在高峰時段在28分鐘內，閑時15分鐘。病人滿意度到達95%以上。
2.5可行性分析與醫院倡導節省人力目標相一致，通過流程改進后配藥室內減少1個護士崗位。人力資源使用轉移：增加巡視班護理崗位，讓護士有更多的時間走到患者身邊，這也是迎合我們輸液室開展優質護理服務要求，與醫院倡導節支目標相一致。
3D執行階段
3.1就是病人等待輸液所花費的時間病人到達輸液室到開始輸液。我們需要改進的地方是護士找單找藥查對環節。
3.2現狀調查對輸液患者目前等候時間進行的調查并統計：平均每例輸液患者等候時間忙時為33小時分鐘，閑時為21分鐘；改進前分男、女、小兒共3類放置注射單；所有病人代保管藥物全部分類存放，藥柜陳舊，欠統一。
3.3為何輸液患者等候時間過長？特性要因分析：通過人、物、法、環四個因素分析。人：年輕護士不熟悉輸液工作流程；高峰期人力不足；高齡護士視力下降。物：注射單集中存放不易查找；注射單字跡潦草、模糊；排隊秩序混亂。法：配藥方法；責任包干制未完善；輸液工作流程復雜。環：藥物擺放凌亂、種類繁多；同一藥物多種劑量易混淆；注射單存在同名同姓。
4.2無形成果QCC活動對整體提升優質護理服務內涵影響較大，體現在：護患共贏、增強團隊凝聚力、標準工作流程持續改進。
5A評價
5.1人力效益配液班可較少一個護理崗位，增加巡視班護理崗位，讓護士有更多的時間走到患者身邊。
5.2時間效益明顯減少病人輸液等候時間。
5.3經濟效益改善流程添置的藥盒：物美價廉、經濟實惠，給醫院負擔很少。
6總結
通過這次QC活動小組，提高護士發現問題、解決問題能力和護士動腦的積極性，增強了全科護士的團隊協作精神，持續改進護理質量，增強護理安全管理的有效性，同時更有利于護患關系的和諧，提高病人滿意度。今后我們將繼續探索，不斷發現新技術、新方法，將知識學以致用，真正做到關愛病人，關注健康。
參考文獻
