時間：2022-06-27 06:58:36
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇普通外科論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
畢業論文 作者：王偉軍，王強，胡志前，王來根 【關鍵詞】 普通外科；教學模式；實習
1 普通外科的臨床教學特點
2 教學過程中的3個“重視”
2.1 重視外科基本功訓練
普通外科是1門實踐性很強的學科，實踐是獲得技能的主要途徑。為此我們在臨床教學過程中，努力給學生創造實踐操作的機會，1些基本臨床操作技能，如換藥、拆線、外科清創縫合以及門診小手術等，先由教師嚴格按操作規程向學生講解操作要領、注意事項，并進行示范，然后盡可能讓學生動手操作，帶教老師1定要做到“放手不放眼，放眼不放心”，發現問題及時糾正，使他們在鞏固理論知識的同時能較熟練地完成操作。日常帶教過程中，我們要求每位新入科的實習醫生先由教學組長示教1遍操作，再讓每位帶教老師示范和監督，做到不厭其煩，反復糾錯，通過大家共同的努力，使學生的無菌觀念和無菌技術得到了規范和強化。
2.2 重視臨床思維能力的培養
臨床思維能力是運用理論知識對疾病進行綜合分析、推理、診斷和鑒別診斷的能力，可直接反映臨床醫生認識、處理疾病的能力和水平。正確的臨床思維方法和良好的臨床思維習慣是臨床醫師成長和成功的關鍵，也是臨床醫學教育的重要培養目標。我們通過以下幾方面來培養學生的臨床思維能力：①幫助學生盡快適應新環境，做好從學生到醫生的角色轉變；②指導學生學會收治病人，初步培養其臨床思維；③重視教學查房，不斷加強其臨床思維訓練。
2.3 重視醫德教育
【參考文獻】
［3］ 石 彥，張 超，陳自強，等.普通外科臨床實習的教學體會［J］.局解手術學雜志，2005，14（1）：36.
［4］ lwkoo.cn
我科2005年建成重慶市第一家專業的糖尿病足診治中心，成立糖尿病足工作室，與普通外科等聯合開展自體骨髓干細胞移植治愈多例復雜糖尿病足患者，減少了截肢和致殘率。目前已舉辦自體骨髓干細胞移植治療糖尿病足學習班3屆，學員365人，取得一些教學經驗，現報告如下。
1 自體骨髓干細胞移植治療糖尿病足學習班特點
自體骨髓干細胞移植治療糖尿病足學習班的學員和教學工作有較為突出的特點：①該學科為新興學科，專業性強，理論要求高，內容較抽象，不易理解；②所有學員均為所在單位科室的骨干成員，但由于部分學員來自基層，理論基礎不扎實，且存在重操作輕理論的現象，學習理論知識缺乏主動性；③培訓時間較短，每次僅40學時，在短時間內需要完成理論講授和實踐操作訓練，難度較大；④內容涉及組織胚胎學、解剖學、生理學、細胞分子生物學、材料學等一系列基礎學科知識，一般學員課前若無相關知識預習，難以迅速掌握；⑤該項目所需硬件平臺和技術力量需要多個科室如普通外科、手術室等科室配合。
2 教學方法
2.1 制定因材施教的教學計劃
由于學員的學歷、水平等因素參差不齊，除統一制定的教學計劃和目標外，針對底子薄、基礎差的學員采用提前預習的方法，報名后可將課程內容提前以信函及電子郵件的方式進行輔導，確保每位學員都能充分理解消化相關理論知識，便于在后續短暫的課堂教學中取得理想的效果；對于有良好的科研基礎，已經接受過該領域相關知識培訓，渴望在新技術、新方法上有所突破創新的學員，則主要以提升其原有知識水平，將理論更好地轉化為實踐作為教學目標。
2.2 高學歷授課團隊及合理分組模式
以科室主任為核心成立博士學歷、副教授職稱以上，內分泌科、普通外科和手術室聯合的授課團隊，選定內容，編寫教材，并擔任教學組長，并以各科室中青年教授、講師為主分組見習帶教，形成科室主任、各級教學組長、見習教員的三級授課制度，共同制定教學計劃和目標，最大限度地完成教學任務。
2.3 PBL教學法與傳統教學法結合
采用以問題為基礎的教學法（problembasedlearning，PBL），激發學生的主動性，提高其思考及獨立解決問題的能力，并引導學生將基礎與臨床實踐相結合[1]。每小組配備接受過PBL教學培訓的教員，整個學習過程中除了以傳統教學法進行理論授課以外，利用課堂剩余時間及課后時間進行組內討論，教員引導討論的方向和難度，對于有爭議的問題則讓學員查找資料，鼓勵學員對技術進行創新，最后由教學組長點評，解釋分歧和疑問，以提高授課質量[2]。結合傳統教學法和PBL教學法，有助于知識的自我更新，取得了很好的教學效果。
2.4 強化實踐及科研能力
在實踐教學過程中，學員不僅要熟練掌握基本技術，還要在有限的時間內對開展該項目所需要的各種儀器、設備的運用達到熟練程度[3]。學習過程中嚴格規定該技術項目的適應證、禁忌證，詳細列舉所需的設備種類、購置途徑，制訂標準操作規程（SOP）。在授課期間的操作實踐中，由教員按SOP現場演示操作過程，由學員提出問題，現場予以解答和示范。鼓勵學員撰寫相關領域科研論文，對有發展潛力的學員在授課完畢回到原單位后鼓勵其以合作的形式參與該項目的研究工作，使每位學員的科研能力得到一定程度的提高。此外，學習班授課的結束并不意味著教學關系的結束，為了鞏固授課內容，真正將該項目技術普及到基層，受惠于民，我們采取外援醫療小組的方式，多次攜帶專業器械前往各級醫院協助開展自體骨髓干細胞移植治療糖尿病足。
總之，對于該項目學習班學員的培養，不能只著眼于提高學員的臨床操作能力，其目標應是培養理論與實踐并重的醫療骨干和精英，通過培養，使學員無論在理論上還是在實際操作中都扎實掌握自體骨髓干細胞移植治療糖尿病足的基本理論和技能，熟悉干細胞、組織工程及其相關領域的發展現狀和研究進展[4]。
參考文獻
[1] 齊殿君，歐鳳榮.對臨床學科PBL病例有效性評估的研究[J].中國高等醫學教育，2008，13(12):11-13.
[2] Bland JM. Teaching statistics to medical students using problembased learning: the Australian experience[J]. BMC Med Educ， 2004，4(1):31-35.
善于抓住主要矛盾和矛盾的主要方面
事物發展過程中矛盾各方力量對比的不平衡性以及同一矛盾的雙方力量對比的差異決定了事物發展的主、次要矛盾和矛盾的主、次要方面，這就要求科研工作者在實際工作中要善于抓主要矛盾和矛盾的主要方面。臨床科研固有的特點決定了矛盾的多樣性與復雜性。概括來說，臨床科研主要有以下四個特點：
(1)研究對象特殊：臨床科研的對象是人，除研究人的生物學因素外，還要研究各種心理學因素、自然環境因素、社會環境因素等對人體產生的影響。
(2)研究方法困難：由于研究的對象是人，不能隨意對人體做直接實驗，只能采取間接的研究方法，用某些動物進行模擬實驗，兩者差距很大，實驗結果只能作為對人體的一種參考。
(3)研究內容復雜：因為研究對象是人，所以研究的內容龐大而復雜。既要探索生命現象奧秘，又要研究外界環境中可能影響人體健康的各種因素。
(4)臨床學科繁雜：各學科收治的病種、疾病的嚴重程度、所采用的診療手段差異較大。因此，臨床醫務工作者要根據本學科醫療工作的特點，抓住主要矛盾，明確需要解決的主要問題，找準研究的突破口。
比如，燒傷創面愈合后的主要問題(主要矛盾)是瘢痕增生，其中最需要解決的問題是如何早期防治瘢痕增生(矛盾的主要方面)。我院燒傷整形科抓住了這一主要矛盾和矛盾的主要方面，多年來一直從事“彈力加壓阻抑深度燒傷后瘢痕增生的臨床相關性研究”，取得了顯著的臨床效果。又如甲狀腺機能亢進癥一直是普通外科和消化內科收治的主要病種之一(主要矛盾)，其中如何正確地選擇和協調好手術與保守治療(矛盾的主要方面)尤為重要。于是我院組建了由普通外科、消化內科和核醫學科組成的甲狀腺疾病治療中心，聯合進行技術攻關，有效地解決了協同治療問題，明顯提高了甲狀腺機能亢進癥的治療水平。
“大項目”攻關與“小項目”的開發
為了明顯提高臨床診療水平、提升醫院的聲望，在臨床科研活動中，由醫院牽頭有目的、有計劃地組織一批高等級的科研項目(大項目)聯合攻關，以其將來申報高等級的科研成果獎，是很有必要的。但是，由于臨床工作的多樣性，結合工作實際，大量開發能短期內產生效益的小項目如“新技術、新項目、新療法(三新)”也很重要。唯物辨證法認為：量變是質變的必要準備，質變是量變的必然結果。事物總是從量變開始，量變發展到一定程度，量變引起質變。從一項“三新”項目的開展到大量“三新”項目的開發應用(量變)，必然推動臨床診療水平的明顯提高(質變)。因此，臨床科研活動必須遵循“大項目”攻關與“小項目”開發并舉的原則。自“十一五”以來，我院每年均組織一些檔次較高的課題申報海南省自然科學基金項目，有一批項目獲批立項，其中已獲省科技進步獎二、三等獎各一項。同時，醫院積極鼓勵各科室大量開發“三新”項目，做好年初有計劃、開展后及時登記、年終評審并獎勵，基本上每個科室年年均有“三新”項目開展，使醫院臨床診療水平得到了全面、長足的發展，從而為我院幾年來實現跨越性發展提供了技術支撐。
科研活動中要堅持實踐第一的觀點
辨證唯物論強調實踐在認識中的決定作用，指出在實踐和認識的關系中，實踐是第一位的，認識離不開實踐。實踐既是人們認識的來源，也是認識發展的動力，既是檢驗認識正確性的唯一客觀標準，也是認識的最終目的。臨床醫學是實踐科學，臨床科研假說必須經過臨床實踐來驗證才能形成真理。因此，臨床科研活動要始終不渝地堅持實踐第一的觀點。實踐第一的觀點，在一定程度上是實事求是原則的體現。
臨床、教學、科研、管理工作都要兼顧，何松青的工作很忙碌。他說這3年時間至少付出有10年的代價。預支了生命，換回來的是患者對于肝臟的安全感。
醫生是人，需要情感，但情感代替不了醫術。“醫生是病人在生命垂危時唯一的支柱”。自此何松青不斷地想這個問題：你用什么支撐起病人的希望。
不可回避的責任
1994年，何松青本科畢業于桂林醫學院，作為自治區優秀畢業生選留桂林醫學院附屬醫院外科工作，從此他的青春、他的事業、他的夢想、他的成就，便在這里生根、發芽、成長、壯大， 他的人生便和中國肝臟醫學科學的發展緊密聯系在了一起。
2003年，何松青獲華中科技大學同濟醫學院外科學博士學位，師從于我國著名外科學專家陳孝平教授，畢業后留武漢同濟醫院肝臟外科工作。
不想囿于領域，他選擇于2005年9月至2008年3月先后在美國加州大學戴維斯分校、南卡羅來納州醫科大學從事博士后培訓。在南卡羅來納州醫科大學他得到了國際著名免疫學專家Stephen Tomlinson教授的精心指導，科研能力大幅度提高。因成績突出，他于2008年4月晉升為南卡羅來納州醫科大學研究助理教授。何松青常說，自己像一塊海綿，出國學習是為了使自己盡可能地吸滿水分。“一旦哪天把自己充滿了，我就該回來澆灌這片日思夜想的土地了。”負笈海外，一朝回國，只為把所學帶回祖國。2009年7月，婉言謝絕了Stephen Tomlinson教授的極力挽留，何松青回到祖國任武漢同濟醫院肝臟外科副教授，2010年6月，回到自己的母校桂林醫學院，任附屬醫院肝膽胰外科教授。
兜兜轉轉十幾年間，何松青輾轉于東、西方，東西方文化在他身上相遇，已經不再是形式的混體，而是精神層面的和平融合。他積累了豐富的臨床經驗，擅長肝膽胰外科疾病的診斷與治療，特別是肝臟移植，各種肝臟腫瘤，門靜脈高壓癥和復雜性肝內外膽管結石的診斷和外科手術治療，為其以后的成功奠定了堅實的基礎。
肝移植術是目前治療終末期肝病的重要技術，然而由于供體緊缺、免疫排斥等問題使得大量的肝病患者無法獲得及時有效的治療。繞開供體肝移植， 肝臟再生的研究已經成了肝臟疾病領域的熱點和難點。特別是肝臟外科領域肝臟切除、肝臟移植、嚴重創傷等。
如何有效減輕缺血再灌注損傷（IRI）和改善肝再生一直是困擾肝臟外科專家的難點和重點問題。針對這些臨床前沿問題，何松青課題組利用小鼠肝臟IRI、肝切除以及部分肝臟移植模型，探索減輕IRI的切入點，特別是在前人的研究基礎上率先將補體調控與肝臟IRI/肝再生研究結合起來，并成功找到了減輕肝臟IRI及促進再生的突破點。
傳統研究認為：一方面，補體系統的激活是肝臟IRI的中心環節；另一方面：補體C3a和C5a為肝臟再生所必需，肝臟的再生需要加強補體的激活。而他們的研究表明：補體成分對肝臟的再生也有雙刃性，盡管低水平的補體含量對肝修復有利，而高水平的補體含量是促進肝損傷的，抑制肝臟再生。補體的完全抑制或過度激活都不利于肝臟再生，平衡過度激活的補體有利于改善肝再生，減輕肝損傷。
他們在國際上首先提出并驗證了“補體在肝臟再生中的雙向作用與可控性” 理論。即：補體成分對肝修復的雙向調節作用，補體的完全抑制或過度激活都不利于肝臟再生。可以通過拮抗或抑制補體激活的各環節調控補體的激活，達到改善肝再生的目的。基于絕大部分病人肝切除術后不存在補體系統缺陷而是補體過度激活，因此，臨床促進肝臟再生的策略應是適度抑制補體活性而不是傳統的促進補體激活。
該研究成果是對“補體為肝臟再生所必需”傳統理論的重大補充與完善，為補體調控減輕IRI及改善肝臟再生的臨床應用提供了新的重要理論基礎和靶向性調控的治療策略，對減輕IRI對殘肝或移植肝再生的影響，提高手術的安全性及減少術后嚴重并發癥的發生，改善患者預后有著重要應用前景。相關研究論文被國際著名期刊Journal of Clinical Investigation及The Journal of Immunology發表。
生命奇跡的背后
憑借扎實的基礎研究功底，何松青很快便在業內聲名鵲起。“醫生是病人在生命垂危時唯一的支柱”。他從來沒有忘記一名從醫者的根本――治病救人。
有一年春節，到處是濃濃的年味兒，飯桌上熱氣騰騰的飯菜更讓人感覺窗外的寒冷。何松青坐到飯桌前，突然接到一個緊急電話。掛斷電話后，他便披上外套急匆匆地走了。原來，電話是醫院打來的，醫院剛剛接診了一名危重患者。經過近6個小時的緊張搶救，患者終于轉危為安。考慮到患者病情剛穩定，他不顧疲憊，仍堅守在辦公室，直到天亮才離開。
何松青曾經接診過一個病人。65歲的患者因為中肝內長了一個十幾公分的巨大腫瘤，希望請到何松青的導師全國著名的陳孝平教授做腫瘤切除術。在這之前，病人曾輾轉區內幾家大的醫院，肝膽胰外科的醫生都表示無法做手術。這不僅僅是因為他的腫瘤巨大，更是因為位置太特殊，手術十分兇險。患者腫瘤十分緊鄰下腔靜脈、肝中靜脈和肝右靜脈，不小心碰破哪里，都會造成災難性的出血。
如果弄破血管，一是容易形成氣體栓塞導致死亡，二是大出血也會導致死亡，所以風險很大。因為陳孝平教授當時有事無法來桂林，何松青看了片子之后，對病人說：“如果你相信我，我就幫你做。”患者最后決定由何松青來主刀，實施復雜性肝中葉切除術。
這種做法難度較大，而且一定會損傷部分血管，所以要求醫生能掌握全局，血管一破，就必須立刻縫合止血。最后，整個手術出血量不足500毫升。術后，患者恢復得也非常順利。
還有一位患者一直隱隱感覺上腹部疼痛不適，經過反復的檢查，在肝臟尾狀葉發現直徑10cm的巨大血管瘤，肝尾狀葉的處理非常棘手，來回往返于多家大醫院不愿意接受他。最后，他慕名來到桂林醫學院附屬醫院。
經過周密檢查，最后確診他患的是“肝尾狀葉巨大海綿狀血管瘤”，需要手術治療。肝尾狀葉因其獨特的解剖學位置，臨床上很少有單獨的尾狀葉切除術的報告。更以其手術上的難度和對外科的挑戰性，被我國肝膽外科的奠基人――黃志強院士稱為肝外科的最后堡壘。
肝尾狀葉位于肝后下腔靜脈的前方，第一肝門的后方，三支肝靜脈的下方，亦即夾于三個肝門結構之間，血液供應、靜脈引流、膽道引流復雜，位置深在，顯露困難，解剖異常多見，因而手術風險大，曾被認為是肝臟手術的及肝葉切除的最后領域。
對于肝尾狀葉腫瘤進行肝動脈栓塞及射頻消融均因極高的危險性和可能產生的嚴重并發癥而不作為常規的治療手段，因此，手術成為肝尾狀葉腫瘤最后的治療。但是，肝尾狀葉位于三個肝門之間，右側與肝右后葉無明顯界限，尾狀葉血管與肝動脈、門靜脈主干或分支、下腔靜脈或（和）肝靜脈相通聯，尾狀葉切除手術風險極大，稍微不慎可能導致致命性的大出血，另外膽管狹窄的后期治療也非常棘手，因此，很多外科醫生把肝尾狀葉切除視為手術。
以往，為切除這一部位的腫瘤，往往需連同左半或右半的肝臟一并切除，以求更好的顯露，降低手術難度。何松青帶領他的團隊采取左右及前聯合徑路的切除方法，為毛先生成功施行了單獨尾狀葉巨大血管瘤全切除術（尾狀葉巨大血管瘤切除術），手術過程有條不紊，沒有輸血，術后恢復非常順利，沒有并發癥……
因為肝臟再生有太多不可知因素，何松青才更感覺到自身存在的理由和價值。“我們繼續了，病人就有可能存活；我們停止了，病人就有可能離去。”鍥而不舍這4個字已經超出一般字面的意義并且牢牢的注入到他的心里。因為，對他來說，“鍥而不舍”的后面緊跟著的是“生命重來”。
與何松青交談，他談的最多的是責任。對學科進步的責任、對發展醫院的責任、對社會的責任、對振興祖國醫學事業的責任、對廣大患者的責任……的確，追隨何松青歸國4年來的奮斗足跡，他始終都在為了最終的目標奉獻自己。
為了在醫院開展“心臟死亡捐獻器官移植試點”工作，何松青帶領他的團隊多次到武漢同濟醫院，湖南湘雅醫院學習器官移植技術和相關的管理工作，他們克服重重困難，開創性的開展了該院心臟死亡捐獻器官移植工作。大部分的器官移植需要通宵達旦的緊張工作，他們無怨無悔。他們辛勤的付出成就了病人的喜悅，在不到兩年的時間成功的開展了18例DCD器官移植手術：包括13例肝臟移植和26例腎臟移植，給患者帶來了福音。通過團隊齊心協力共同奮戰取得階段性的成功，醫院器官移植技術力量上了一個新的臺階！多次受到衛生廳及紅十字會的褒獎，受到廣大患者的好評。
針對醫院微創技術水平普遍不高的現狀，何松青和他的同事大力開展了以腔鏡技術為代表的“微創技術”。通過一年多的推動和學習，醫院微創技術多點開花并迅速普及，整體水平進步神速，取得了良好的經濟效益和社會效益。
以大力發展微創技術為契機，醫院新技術新項目如雨后春筍般的開展起來，醫院正在呈現跨越發展的新氣象，醫院內涵登上新臺階。在何松青的大力倡導下成立了桂林市普通外科學會，大力推動了行業發展，為桂林市普通外科學科建設和學術交流提供了重要的交流平臺。成立后多次成功主辦多種形式的學術沙龍，極大的活躍了桂林市學術氣氛，繁榮了學術氛圍。
醫生心中的責任，應該是任何社會財富的創造者們都難以相比的責任，因為他們創造的是一個又一個生命的奇跡，而且這份責任也是任何藝術家們美艷絕倫之作品所無法替代的昂貴，因為他們雕琢和修復的是這個世界上最獨特的生命材質。生命的價值是相互傳遞的，何松青正是從患者的笑靨里獲得滿足。
采訪嘉賓 ：
黃新余，上海市第六人民醫院外科主任醫師，教授，博導。普通外科行政副主任。師從國際著名外科學專家錢允慶教授。兩次赴美國訪問、學習，主攻胰腺腫瘤的診斷及手術治療。從事普通外科臨床工作27年，對普通外科常見病、多發病以及胃腸道腫瘤和甲狀腺疾病診斷和外科治療經驗豐富。尤其擅長肝臟腫瘤、膽道腫瘤、胰腺腫瘤及復雜膽道疾病、門靜脈高壓癥的外科手術治療，手術細致，技術精湛。開展了CT引導下32F導管后腹膜穿刺引流微創方法治療急性重癥胰腺炎，顯著提高了其搶救成功率。對胰島素瘤的診斷和治療有著豐富的經驗。近年來開展了保留十二指腸的胰頭切除術和保留脾臟的胰腺體尾部切除術等損傷控制手術。成功開展了數十例高齡胰腺癌患者的胰十二指腸切除術，手術并發癥低。承擔國家自然科學基金以及市、局級課題多項，在核心期刊上發表專業學術論文30余篇，其中SCI收錄5篇。參編《胰腺外科學》、《胰腺外科疾病診斷治療學》等專著2部。
殷峻，醫學博士，上海市第六人民醫院內分泌代謝科副主任醫師，上海交通大學醫學院碩士生導師，上海中醫藥學會糖尿病分會委員，中國中西醫結合學會血管脈絡病專業委員會青年委員。2001年畢業于上海第二醫科大學獲得醫學博士學位。從事內分泌專業臨床及科研工作十余年。2005年5月至2011年1月赴美國Pennington生物醫學研究中心及弗吉利亞聯邦大學進行博士后研究。主持國家級、市級及局級科研項目各一項，入選上海市“浦江人才”計劃。發表學術論文44篇，其中SCI收錄19篇。臨床擅長：疑難內分泌疾病的診治，如糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病以及肥胖的診治。
《科學生活》：殷教授，我們知道糖尿病是缺少胰島素，而胰島素瘤導致了胰島素增多，這是否會引起血糖下降？
殷教授：胰島素瘤，本身屬于低血糖的一個部分。我們內分泌科主要是看糖尿病的，大家知道糖尿病最大的特點是高血糖，高血糖對人的損害是慢性的、長期的，因此如果預期壽命不長，不妨說年事已高，對血糖控制的要求就可以適當放松。但是低血糖危害比高血糖更大，所以以前美國糖尿病年會（這是一個全球范圍內111個國家的科學家和臨床醫生參加的大會，研究糖尿病的學者都會去參加）開會的時候，其中低血糖只占其中很小的一部分，大概只有幾個人。但現在低血糖已經變成了一個很大的部分，甚至在大會總結報告的時候，將近一半的論題都是和低血糖相關的，比如糖尿病病人低血糖該怎么處理，我們該怎么預防低血糖，怎么降低低血糖的風險，因為低血糖會造成人的死亡。比方說1型糖尿病比2型糖尿病的死亡率要高，死亡年齡要小，相當一部分1型糖尿病的患者年紀輕輕就死掉了，以前也不知道死因是什么，現在出現了一個新的儀器叫持續動態血糖檢測儀（CGMS），通過監測數據發現病人是發生低血糖而死掉的。現在發現很多1型糖尿病患者夜里死于低血糖，這和胰島素注射等很多因素有關。
低血糖這個疾病本身的風險比較大，危害也比較大，絲毫不亞于糖尿病。而且低血糖的發病率也很高，為什么呢？一個很重要的原因是糖尿病人只要治療就不可避免地會出現低血糖，幾乎每個糖尿病病人都發生過低血糖，除非這個人的血糖從來就沒有控制到位過，血糖一直是十幾甚至二十幾，那當然不會發生低血糖；如果一個糖尿病病人的血糖確實控制得比較好，那么他就很有可能在某一時候發生低血糖。另外，糖尿病的前期也會發生低血糖，很多人到醫院來看病說自己低血糖，實際上不是低血糖，而是快要生糖尿病了。還有一種比較少見的情況就是胰島素瘤。
《科學生活》：我們知道胰腺腫瘤是癌中之王，人們談之色變，那么胰島素瘤可怕嗎？
殷教授：這就是我們為什么要如此重視胰島素瘤的原因。因為胰島素瘤導致的低血糖是可以根治的，而其他低血糖沒法根治。比方說糖尿病人發生低血糖是不可避免的，只要打胰島素就肯定會發生低血糖，只不過什么時候發我們不得而知。醫生只能調整方案，以盡量減少發生低血糖的次數，或者延長發生低血糖的間隔時間，但是醫生沒法避免發生低血糖這個事實。同樣的，很多糖尿病早期的患者，以低血糖為早期癥狀，這個我們也沒辦法，因為這些人低血糖確實會消失，但是消失之后就會發糖尿病，治療低血糖沒有什么意義，而胰島素瘤和上述兩種情況完全不同，它是可以根治的，通過手術治療，血糖馬上就可以恢復正常。
《科學生活》：胰島素瘤是否容易被發現，它有哪些特點？
殷教授：胰島素瘤有幾個特征。一個是發病率相對比較低，也因為如此，所以人們對它的認識不夠，所造成的后果就是病人到處求醫。我們醫院的胰島素瘤患者幾乎沒有首診到我們醫院來的，基本上都是在其他醫院包括外地醫院輾轉了很多地方才過來。這也很正常，第一因為發病率比較低，所以老百姓不認識胰島素瘤。第二個就算發現是胰島素瘤，很多醫院的醫生也不敢動，因為胰島素瘤發病率低，沒練過手，所以很多醫生也不敢開刀。第三，放射科看得少，他們也不敢打報告。舉個例子，我們這有個病人，在上海某家醫院檢查、住院一段時間也沒搞清楚，后來到我們醫院，結果拍好片子一看，是很典型的胰島素瘤，片子上看得清清楚楚，然后我們就把病人在前一個醫院拍的片子調出來看，結果發現在那個部位也是清清楚楚的，有個胰島素瘤，但是沒有打出報告。因為見得少，所以醫生也不敢打這個報告。就算是胰腺里面有一個東西，但放射科醫生不和臨床醫生聯系的話，也沒法判斷這個瘤是什么性質，所以就會漏診。而如果醫院的各個科室聯系十分緊密，放射科和臨床醫生的合作、互動非常強，那么胰島素瘤的診斷率就會非常高，而且由于現在影像學非常發達，所以定位也非常準確。
胰島素瘤病人有一個非常明顯的特征，就是病人吊著糖水還會發低血糖。而一般的低血糖病人，喝點糖水、吃點餅干、巧克力也就可以了。我們有個蘇州的病人，在當地去了好幾家醫院也沒看出究竟，到我們這邊做了動態CT、核磁共振后就確診了，而且定位非常清楚，這個時候再找外科醫生會診，然后轉過去手術，問題就解決了。因此拯救了相當多的胰島素瘤患者。
《科學生活》：長期的低血糖會給人帶來哪些危
害呢？
殷教授：一般來說，胰島素瘤的患者年紀相對比較輕，二三十歲也有，三四十歲也有，這么年輕的人成天發低血糖怎么受得了？因為人的大腦是需要葡萄糖供應的，長期缺少糖的供應會導致癡呆。而且胰島素瘤患者會不停地發低血糖，那么病人就要不停地吃，就會越來越胖，越胖也越要吃。因為胰島素瘤表現為胰島素分泌異常增高，導致人要不停地吃，也沒辦法不吃，長此以往就會造成肥胖等很多并發癥。再加上很頻繁的低血糖對血管也是一個很不好的刺激。因為一發生低血糖人就處于應激狀態。其實一般人都有過低血糖的感覺：肚子很難受，比如中飯前，晚上快要下班時，或者是在回家的路上，可能會發低血糖，感覺渾身不舒服，這個時候人會心慌、出冷汗、坐立不安，這時人的交感神經開始興奮，腎上腺素開始分泌，這些對人是個刺激，刺激一兩次沒問題，老是這么刺激，人就受不了了。所以低血糖對心血管的危害很大，很容易發生心腦血管意外。
《科學生活》：黃主任，您做過很多胰島素瘤的手術，請您給我們讀者介紹一些這方面的典型病例。
黃主任：我們治療的低血糖病人的病史都非常典型，這些病人各個年齡段的都有，有小孩、老人、中年人，發生低血糖對他們整個生活、工作、學習都受影響。有一個農民，是家里的主要勞動力，低血糖的癥狀往往在饑餓或者運動之后發生。所以他只要一開始勞作就會發生低血糖，家里的十畝地沒人種都荒蕪掉了，這對整個家庭都是一個很大的打擊。而手術臺上，胰島素瘤切除以后半個小時，他的血糖就正常了，從此癥狀都消失了，可以正常生活和工作了。
還有些胰島素瘤患者總是犯低血糖，沒辦法正常工作，單位不要他了，被迫下崗，經過手術治療，痊愈后又可以重新工作了。
有位老太太，她每天晚上睡前要吃一頓飯，半夜還要起來吃一頓，如果不吃第二天早上就醒不過來，她老伴把鬧鐘調到半夜兩點鐘準時叫她起床。
這些癥狀都非常典型，有的病人上廁所，低血糖犯了就暈倒在廁所里。還有種病人，因為老是低血糖，病人也知道怎么緩解，就是吃東西，吃了就不發病。所以一犯低血糖就吃，還沒有低血糖就吃，吃得很多很多，所以一年之內體重增加了二三十斤的很多，有的病人體重增加到200斤。驟胖會引起高血壓、心臟病等一系列的并發癥。
因為低血糖發作會出現暈迷甚至嚴重的抽筋，所以有些病人跑到精神病醫院，被誤診為癲癇而使用一些精神病的藥物進行治療。大概有一大半的胰島素瘤病人會被誤診，有些雖然被懷疑是胰島素瘤，但是定位不明確，醫生也不敢開刀，怕萬一開刀找不到瘤子。
《科學生活》： 胰島素瘤的診斷是一個很棘手的問題，那么造成這個問題的原因是什么呢？
黃主任：為什么有些病人在其他醫院診斷不了，有些是經驗問題，但有些確實是做了增強CT也看不到。問題是，為什么有的病人的胰島素瘤看得到，有的病人看不到？我們就去研究，發現這個腫瘤的顯像和造影的時間有很大的關系。有些腫瘤很早就顯像了，有的腫瘤很晚才顯像，而我們做CT掃描的時候，一般是20秒鐘顯像，所以20秒鐘的時候這個腫瘤顯影了就看得到，如果沒有顯影就看不到。所以有一部分人做CT顯不出來就是這種原因，太早的和太晚的就顯不出來。根據這種情況，我們和放射科就想了一個辦法，叫“動態掃描”，我們打了照影劑進去就開始掃描，掃一分鐘。所以只要一分鐘之內任何一個時候能夠顯影，我們都能查出來。這樣就把一部分容易漏診的胰島素瘤患者及時發現了，可見這是一個比較好的方法，使很多病人受益。
還有一個就是我們知道胰腺腫瘤治療效果不是太好，胰腺癌被稱為癌中之王，5年內生存率非常低，而胰島素瘤正好相反，是我們手術當中唯一能夠徹底治愈的疾病，而且效果是立竿見影。一開好刀，病人的癥狀馬上就沒有了，所以這個手術的效果是非常好的。
《科學生活》：胰島素瘤的治療有風險嗎？在治療的過程中需要注意哪些問題？
黃主任：一般來說，胰島素瘤都非常小，在2厘米以內。只要找到，我們手術當中就比較容易拿掉。我們來看看胰腺，它分胰腺的頭部、體部和尾部。胰島素瘤可能長在胰腺的任何位置，一般來說，胰島素瘤都會長在胰腺相對比較表面的位置，它往往有個包膜，把它摘掉就行了。但是胰腺手術的難點就是，因為胰腺要分泌胰液，手術很容易造成胰漏，發生胰漏會引起出血甚至危及生命。所以在手術摘掉這個腫瘤之前，我們要判斷它與胰管的關系。如果這個瘤子非常貼近胰管，那就要非常當心，否則手術后胰液就會漏出來，會腐蝕周圍血管、組織、器官，導致其糜爛。如果是靠近胰管，我們會將一部分的胰腺切斷，再用腸子和殘余的胰腺做一個吻合。這樣既保證了胰腺的功能又把這個瘤子拿掉了。
關鍵詞：腹外疝；傳統疝修補術；無張力疝修補術；腔鏡微創疝修補術
腹外疝是普通外科的常見病和多發病，其中腹股溝疝是最常見的腹外疝，而手術是治療腹股溝疝唯一可靠的方法。除了發病率高，我國腹股溝疝患者的另一個特點是疑難雜癥多見。許多高齡或合并嚴重內科合并癥的患者由于不能耐受半身或全身麻醉，而不能接受腹股溝疝無張力修補手術。
腹股溝疝修補術是外科歷史上最悠久古老和最常見的手術之一。Bassini首創了被奉為經典的Bassini修補術，100余年來腹股溝疝的治療經歷了漫長的演變過程。隨著人們對腹股溝疝發生機制和局部解剖知識認識的不斷提高，手術技術和方法的不斷提高，腹股溝疝的手術也逐漸完善，以后出現了McVay，Halsted疝修補術和Shouldice手術。對于腹股溝疝
Bassini修補術被一些外科醫生沿用至今，但Bassini手術除較多并發癥外，其10%～20%的高復發率難以解決。彭開勤等詳細總結了Bassini手術存在的不合理性即①Bassini手術無腹橫筋膜修補的要求。②腹橫肌腱膜尤其是內側部分縫合予腹股溝韌帶造成很大張力。③強調聯合肌腱的縫合，實際上真正的聯合肌腱僅見于3%～5%的病例，絕大多數為腹內斜肌，將肌肉與腱膜有張力的縫合在一起，造成肌肉的切割和斷裂，此為疝修補術的大忌。McVay手術用于解決巨大斜疝和復發疝，由于其本身的高張力已被大多數學者放棄。Shouldice手術要求縫合在腹橫筋膜層、聯合肌腱和腹外斜肌腱層，用雙重加固技術，即所謂疊瓦式縫合，其后壁的修復與加固可謂確實牢固，加拿大Shouldice醫院醫生報道其復發率低于1%。然而，Shouldice手術只適合腹橫筋膜未毀者，而且技術要求較高，由于術者專業程度和手術操作熟練程度造成腹橫筋膜疊瓦縫合松緊度掌握亦不相同，此外腹橫筋膜為一不同密度的組織層，質地薄，強度差。因此，利用腹橫筋膜作為修補材料是不可靠的[1]。以上各種術式均存在一個共同缺陷，即修補部位張力過大，除導致局部不適外，可怕的是導致腱膜韌帶的即時斷裂或延時撕裂，造成新的缺損，為疝的復發創造條件。無張力疝修補術克服了以上缺點，近年來發展迅速，為疝手術的發展作出了巨大貢獻。20世紀80年代開始出現的一種新的加強腹股溝管后壁的新方法。1974年Lichtenstein發明用補片制成圓柱充填物來進行充填疝環腹股溝疝修補。1986年Shulman又用補片縫于腹股溝管后壁替代傳統的張力性修補。1989年Rutkow和Robbins首先用網狀圓錐形材料及補片開展并推廣這種革命性疝環充填式無張力疝修補術。目前世界上應用最廣范的補片是聚酯補片（polyester）、膨化聚四氟乙烯補片（e-PTFE）、聚丙烯片（marlex）。聚丙烯片經大量臨床觀察證明，比其他補片優越，是目前應用最廣的補片。膨化聚四氟乙烯補片更多用于復發疝和切口疝。聚酯補片由于術后感染、局部水腫、復發等并發癥，已基本廢棄。開放式無張力疝修補術發展到現在最常用的有"平片修補手術即Lichtenstein手術"，"巨大補片加強內臟囊手術即GPRVS手術"，疝環充填式無張力疝修補。Lichtenstein手術修補網片在內環應剪一孔容精索通過，網片縫合固定，內側縫至恥骨結節，應超過并覆蓋恥骨結節1.5～2.0cm并與腹直肌鞘縫合。補片下緣與腹股溝韌帶和髂恥束縫合，外側超內環上方2.0～3.0cm，上緣與腹外斜肌背層縫合。GPRVS手術在腹股溝處用一較大補片替腹橫筋膜，多用于復雜疝和復發疝。現在應用最多的是第三種疝環充填式無張力疝修補，該術式操作簡單，患者痛苦小，術后恢復快，不需要深部縫合，避免了血管損傷。手術方法：①充分游離疝囊。②還納疝囊。③置入perfix充填物（外形為圓錐形，填塞內環使疝囊突入腹腔，可對抗腹壓，降低腹壓在內環口局部的作用）。④將充填物與內環或缺損邊緣縫合。⑤放置補片。由于腹腔鏡技術的不斷完善，開始出現了微創腹腔鏡疝修補術。方法分三種：①單純內環口關閉術；②經腹腔腹膜前鋪網固定修補術（TAPP）；③完全腹膜外腹腔鏡修補術（TEP）。隨著經驗的積累，TEP有逐漸取代TAPP趨勢。腹腔鏡疝修補術開展的并不多，該手術操作較復雜，需留置補片，費用高。
隨著無張力疝修補手術技術及材料學的發展，我們逐步完善地制定出一套針對不同腹股溝疝患者的個體化治療方案：①6歲以下的兒童。采用腹腔鏡腹股溝疝疝囊高位結扎的方法，創傷小、恢復快，手術時間可縮短至10min，術后住院時間縮短至0.5～1d。應用該方法我科已累計治愈近100位兒童疝，未出現復發病例，未出現精索損傷、術后慢性疼痛等并發癥。②7～18歲的青少年及40歲以下的育齡青壯年患者。結合脫細胞基質材料生物補片可刺激患者自體組織增生、自身可降解、異物反應小的特點，采用生物補片進行腹股溝疝修補手術，患者術后舒適度高、復發率低、對生育功能影響小。該項目也獲得了吳階平醫學基金會的支持，研究成果發表了多篇核心期刊論文及SCI論文，為這一特定人群腹股溝疝的手術治療提供了新的思路與新的材料。③其他成年及中老年患者。我們提出應根據患者的性別、年齡、疝分型及全身情況等，選擇全麻腹腔鏡微創手術或局麻開放無張力疝修補手術的不同修補方式。
根據腹股溝區的神經分布特點，我們對腹股溝疝手術的麻醉加以改進，在術中對支配腹股溝溝區的肋下神經、髂腹下神經、髂腹股溝神經和生殖股神經進行局部神經阻滯麻醉，術中麻藥用藥量少，濃度高，神經阻滯準確完全，術區肌肉松弛度好，術后因麻藥可繼續吸收而疼痛輕微。患者術前、術后均可正常進食，不需營養支持、臥床、導尿等傳統術后繁瑣的治療過程，平均住院2～3d，而與其他麻醉下的同類手術相比，住院費用減少了2000元左右。該項技術對患者全身影響小，提高了手術安全性，拓寬了無張力疝修補手術的適應證。自2002年至今已開展此類手術近千例，患者平均年齡70.2歲，最高91歲，許多不能耐受半身或全身麻醉的腹股溝疝患者均得到了有效治療。
在腹腔鏡手術臨床使用的同時，我們也將其與局麻下的腹股溝疝開放修補手術進行了對比研究，結果表明這兩種手術方式各有利弊。
醫生應充分告知患者腹腔鏡手術和開放手術各自的優點，同時要根據個體化治療的原則和患者自身情況進行術式和補片的選擇，以收到最佳的治療效果。
參考文獻：
[1]彭開勤，張應天.腹股溝疝修補術式的合理選擇[J].臨床外科雜志，1998，6（4）：188.
[2]侯利民，姜洪池.腹股溝疝的治療進展[J].中國實用外科雜志，2001，21（2）：113.
手術是治療膽道結石的有效方法,盡管近年來影像技術,內鏡技術,手術技巧都有所提高,但術后仍有一定比例的結石殘留發生,本文總結9例,分析報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
9例中男7例,女2例,年齡37-68歲,平均年齡54.2歲,伴有黃疸5例,B超檢查:3例提示膽囊結石,5例提示膽囊結石合并有膽管結石,1例示膽管結石,9例中7例行膽囊切除及膽總管探查,2例僅行膽囊切除術。行膽總管探查的7例中5例行術中膽道造影,術后發現膽石殘留的時間,術后兩周3例,1月1例,半年2例,1年3例,殘石的數量,1枚7例,泥沙樣結石1例,2枚一例,殘留的部位,膽總管結石7例,肝 內膽管結石2例,結石大小,泥沙樣結石1例,0.3CM-0.5CM6例,0.6CM-0.8CM 2例。
1.2 治療結果
再次手術取石4例,3例治愈,1例死于合并癥,膽道鏡取石3例均治愈,2例肝內膽管結石無癥狀未做特殊處理。
2 討論
2.1 膽道結石原因探討
膽道結石殘留的原因有多種,綜合資料主要有。
2.1.1 術前結石的部位及數量診斷不準確。本組2例B超未探及有膽管結石,其余7例未明確膽管結石的數量。
2.1.2 術中膽管探查取石不徹底。本組4例與此有關系。主要因素有:手術醫師思維定勢,過于信任術前B超,未詳細探查膽總管,膽管過粗或結石太小不易被鉗夾取盡,左右肝內膽管結石再次入膽總管,術中膽道出血影響進一步探查等等多種原因。本組兩例未行術中膽道造影。
2.1.3 例雖行膽道造影但未發現有結石,可能與造影劑濃度過高或X線條件不當影像欠清晰有關。
2.1.4 缺乏術中膽道鏡及術中B超檢查。
2.1.5 手術醫師的技術不夠熟練,未能取盡結石。
2.2 膽道殘石的預防
預防殘石的發生目前已日趨規范化,我們認為應從以下幾方面入手
2.2.1 術前診斷力求準確。不能僅僅簡單膽管有無結石,應該綜合應用B超CT,核磁共振,ERCP,以及膽道造影等影學檢查,明確結石的大小,數目和分布情況,為手術提供更為準確的資料。
2.2.2 術中探查疾病系統。切開膽管前先用手觸摸,使用各種型號的取石鉗系統取石,以便能取得不同部位,大小,形狀的結石,盡量不要將結石夾碎以防結石殘留,膽管過粗時(有時可達2CM)可用手小指進到觸摸,在膽管內探及不易被鉗夾的結石,生理鹽水反復沖洗膽道,并給予合適的壓力將小的結石及碎小的結石沖出,細尿管及膽道探子通過十二指腸是進入十二指腸是膽道通暢的標志。
2.2.3 術中膽道造影必不可少,不能認為“有把握”而忽視膽道造影。造影劑濃度不宜過高,否則易掩蓋小結石。有條件者術中應綜合應用膽道鏡和術中B超檢查。秦放明等認為應將術中膽道造影,膽道鏡及B超檢查列為常規[1].
2.3 膽道殘石的治療
殘石的治療方法應根據殘石的大小,部位,有無T管,治療條件,有無其它合并癥進行選擇。
2.3.1 再次手術。在基層醫院如果患者T管已拔除,再以手術方式是經常采用的方法。如合并有AOSC,膽道狹窄應首選手術治療,以便同時處理合并癥上。
2.3.2 十二指腸鏡取石。文獻報導成功率達86%-91%。適用于沒有T管,結石較小,數目較少的肝外膽管結石。對膽管下段狹窄者先經內鏡放置ERBD管(膽腸內引流)支撐狹窄段,松馳擴約肌,3個月后再次取石,大多數能成功.
2.3.3 膽道鏡取石,膽道鏡經T管竇道進行操作,路經較短,并可進行膽道內觀察,配合碎石網籃和氣囊導管可取出視野范圍內的大部分結石。但T管放置不合理,竇道狹窄彎曲,則膽道鏡無法進入膽總管。所以術中要放置粗短直合理的T 管以便術后必要時的膽道鏡的檢查治療。
2.3.4 PTCS.這時建立在PTC,PTCD基礎上的近年逐漸發展起來的新方法。通過穿刺,擴張,建立肝內膽管處外界相通的通道,在膽道鏡下配合網籃,液電碎石進行取石,對肝內膽管結石的治療有其它方法不可比擬的優越性.但左右肝管狹窄或三級肝膽管使用膽道鏡不能順利到達是PTCS失敗的原因。
參考文獻
[1] 秦放明,鄒富勝等,內鏡治療膽管結石殘余306例分析,中國實用外科學雜志,2001,21(6):353-356
羅平縣人民醫院護理部，云南羅平 655800
[摘要] 目的 探討人性化護理干預在腸癌低位保肛手術中的應用效果。方法 選取我院2011年3月—2013年12月接受低位保肛手術治療的52例腸癌患者為研究對象，隨機數字法將其分為兩組，每組各26例，對照組患者行常規護理，觀察組患者給予人性化護理干預，對兩組患者并發癥情況、生存率及護理滿意度進行比較。結果 觀察組護理總滿意率96.15%，術后并發癥發生率15.38%；對照組護理總滿意率76.92%，術后并發癥發生率46.15%，兩組比較差異有統計學意義，P＜0.05。另外，觀察組1年、3年生存率分別為96.15%、84.62%，對照組1年、3年生存率分別為76.92%、65.38%。結論 腸癌低位保肛手術治療期間給予人性化護理干預，能有效減少術后并發癥，1年生存率高，患者滿意度高，值得臨床推廣。
[
關鍵詞 ] 腸癌低位保肛手術；人性化護理干預；效果；生存質量
[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）09（a）-0066-03
直腸癌作為臨床上一種常見惡性腫瘤，在下段直腸（腹膜反折平面以下）中比較常發，在直腸癌患者中占75%左右[1]。隨著醫療技術的進步和吻合器的廣泛應用，腸癌低位保肛手術成為可能且在臨床上實踐，效果明確，但術后可能出現大便失禁、性功能障礙等并發癥[2]，為此低位保肛手術治療期間給予有效的護理干預具有十分重要的意義。本研究對我院接受低位保肛手術治療的腸癌患者行人性化護理干預，效果令人滿意。報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2012年3月—2014年3月收治的52例直腸癌患者為研究對象，排除肝腎功能嚴重障礙、手術禁忌癥、精神異常等患者。男性32例，女性20例，年齡在46~71歲之間，平均（60.3±3.2）歲，病灶直徑在1.5~6.1 cm之間，平均（3.2±0.3）cm。其中高分化腺癌16例，中分化腺癌32例，低分化腺癌4例。隨機數字法將52例患者分為對照組和觀察組，每組各26例，兩組患者在年齡、病灶直徑等方面差異無統計學意義，P＞0.05。有可比性。
1.2 護理方法
本組52例患者均接受低位保肛手術治療，常規操作。治療期間對照組患者采取常規護理，觀察組患者給予圍術期人性化護理干預。
1.2.1術前護理 ①心理準備。護理人員先要查看患者病歷資料，了解患者病情、心態、病史、治療等情況，并加強與患者的交談，深入的了解患者內心情緒。對于害怕癌癥本身的患者來說，多安慰、鼓勵患者，用成功生存患者案例說事，鼓勵家屬多陪伴患者。對于害怕術后大便失禁、愈合不良等患者來說，耐心、客觀的告知患者低位保肛手術的作用、注意事項及護理干預措施，讓患者對相關知識有所了解后消除其不安、恐懼心理[3]。②腸道準備。術前指導患者進食高蛋白、高脂肪、易消化的食物，對于營養不良患者來說，術前行營養支持療法，及時的糾正水電解質紊亂現象，提高患者手術耐受性。術前指導患者合理服用甲硝唑等抗生素藥物，有效預防術后感染；術前1 d行甘露醇導瀉，在排出無糞液體后停止（若患者體質較差，適當補充營養液）。另外術前及時的進行診斷，了解腸癌病灶部位、直徑等情況，術前晚上、手術當天早上用肥皂水灌腸，完成后指導患者左右翻身幾次，讓灌腸液體和腸壁充分接觸。對于伴有直腸狹窄的患者來說，通過導尿管灌注30~40 mL的蓖麻油，讓大便軟化，便于排出體外[4]。
1.2.2 術后護理 ①觀察護理。術后去枕平臥位6 h，頭偏向一側，在患者呼吸、心率等生命體征穩定后改為半臥位。術后第1天每隔15~30 min監測心率、呼吸、血壓等指標1次，同時對患者的面部表情、面色、體溫、尿量等情況嚴密觀察，并記錄好24 h排尿量。②導管護理。固定好相關導管，如導尿管、胃腸減壓管等，對導管中引流液顏色、性狀、容量全面觀察，一旦發現異常及時處理。每天檢查引流管是否出現擠壓、扭曲、變形等情況，保持引流管通常，避免血塊堵塞。每天更換1次引流袋，無菌操作。另外指導患者適時更換，早期下床活動。③飲食干預。叮囑患者胃腸蠕動功能恢復前不能進食，排氣后開始進食流質食物，且食物以高蛋白、高維生素、高熱量等為主，保證患者身體處于營養良好狀態，有利于恢復。④并發癥預防。第一，切口感染。術后初期患者造瘺口處于開放狀態，便次多但糞便稀疏，流出的糞便可能造成切口感染。為此幫助患者選擇左側位，用塑料薄膜隔開腹部切口、造瘺口，預防感染[5]。第二，吻合口瘺。術后持續胃腸減壓，避免腹脹。術后行常規消炎止咳處理，避免因咳嗽增加腹壓，致使切口或吻合張力過大形成吻合口瘺。另外全面觀察腹腔引流液顏色、性狀及容量。第三，腸梗阻。術后鼓勵患者早日下床活動，術后48小時指導患者床上翻身練習，每隔2 h1次；術后第3天指導患者床上活動，術后第4天鼓勵患者下床活動[6]。⑤排便功能恢復指導。術后指導患者行縮肛運動，1次20~30下，早晚各1次。叮囑患者離床時行提肛運動，下蹲時放松，站立時則縮緊，起初2~4次/d，隨后慢慢增加次數。術后1個星期指導患者進行排便，餐后半個小時行排便訓練，3次/d，1次10 min。
1.3 觀察指標
對兩組患者術后并發癥情況、生存率及護理滿意度進行觀察和分析。其中生存率通過隨訪獲取，統計電話隨訪1年、隨訪3年生存率。護理滿意度通過本院自行設計的問卷調查完成，包括護理水平、護理態度、并發癥發生情況等內容，分為滿意、基本滿意及不滿意三個等級。
1.4 統計學方法
應用spss 18.0統計學軟件對上述各項數據進行分析，計數資料率（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05時差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者護理滿意度及并發癥情況比較
觀察組護理總滿意率96.15%，對照組護理總滿意率76.92%，兩組比較χ2=4.13，P=0.04＜0.05，差異有統計學意義。另外，觀察組出現并發癥4例，其中吻合口瘺2例，切口感染2例；對照組出現并發癥12例，其中吻合口瘺5例，切口感染4例，吻合口輕度狹窄3例，兩組并發癥發生率比較χ2=5.38，P=0.02＜0.05，差異有統計學意義。見表1。
2.2 兩組患者術后隨訪1年、3年生存率情況
觀察組患者術后隨訪1年生存25例（96.15%），隨訪3年生存22例（84.62%）；對照組患者術后隨訪1年生存20例（76.92%），隨訪3年生存17例（65.38%）。兩組患者隨訪1年、3年生存率比較χ2值分別為1.17、0.84，差異無統計學意義，P＞0.05。
3 討論
目前臨床上腸癌以直腸癌為主，且75%直腸癌屬于低位直腸癌，傳統治療低位直腸癌以Miles’為主，雖有一定的效果，但創傷大，術后易引發切口感染、損傷、術后排便障礙等系列并發癥，增加患者痛苦[7]。隨著腹腔鏡技術、吻合器及吻合技術的不斷發展和進步，腹腔鏡低位保肛手術逐漸成為低位直腸癌治療的重要手段，它不僅可以完整切除腫瘤病灶，而且可以避免因腹壁造口帶來的痛苦，且腹腔鏡具有微創、切口小、術后恢復快等特點，能有效改善腸癌患者生活質量。但低位保肛手術前后若護理或預后不當可能引發感染、大小便失禁等并發癥，嚴重影響患者生活質量[8]。為此手術期間加強全面護理干預十分重要的意義。
相關研究報道稱低位直腸癌保肛術后患者排便功能受其早期功能鍛煉、飲食、活動等影響。王云霞[9]等人通過對行腹腔鏡改良Bacon’s低位直腸癌手術治療的30例患者進行肛周護理（及時擴肛、便后坐浴）、保持引流管順暢、早期排便功能訓練（縮肛、排尿中斷訓練、排便反射訓練、腹肌規律收縮）等護理干預后，術后并發癥發生率僅為3.33%，術后胃腸功能恢復時間3 d。肯定了低位保肛手術治療后全面護理及早期功能鍛煉在促進功能恢復、減少并發癥上的作用。Marquis等人研究發現直腸癌患者術后及時的給予專科護理干預，能有效提高患者生存質量。李嚴[10]等人對行地位直腸癌保肛手術質量的79例患者行心理護理、腸道準備護理、引流管護理、皮膚護理劑出院指導等綜合護理干預后，沒有一例患者出現嚴重并發癥，其排便功能均基本恢復，表明術后給予患者針對性的護理干預除了能保留患者外，還可以改善患者術后生活質量。張恒[11]認為中低位直腸保肛手術護理應包括以下幾點：術前心理護理、腸道準備、飲食指導、床上翻身、咳嗽等指導，術后病情觀察、引流管護理、并發癥（吻合口瘺、腸梗阻、排便障礙等）觀察和護理。謝細英[12]對收治的32例低位直腸癌保肛手術患者行系統護理（改良組）后，康復質量優率高達84.37%，明顯高于行常規護理對照組的65.63%。另外改良組患者住院時間明顯短于對照組，P＜0.05，肯定了系統護理在低位直腸癌保肛手術中的應用價值。
本研究觀察組患者經圍術期人性化護理干預（心理準備、腸道準備、觀察護理、導管護理、飲食干預及并發癥預防）后，護理總滿意率96.25%，明顯高于對照組的76.92%；同時觀察組術后并發癥發生率為15.38%，明顯低于對照組的46.15%。另外本研究術后并發癥以吻合口瘺、切口感染、吻合口狹窄為主，其中相關研究認為吻合口瘺術后發生率為2.5%~6.5%，其預防措施包括：①引流液性質及容量觀察。若引流量不變或驟加，且顏色呈現混濁、膿性、氣泡遺漏等特點，則表明可能出現吻合口瘺癥狀。②觀察患者體溫變化，若體溫升高與切口感染、白細胞上升等無關外，則可能是出現了吻合口瘺。術后每天進行2次擴肛，以預防吻合口瘺。吻合口狹窄主要可以根據排便不盡、糞便柱慢慢變細等現象判斷。其預防措施在于術后早期擴肛，2次/d，5min/次。同時指導患者合理飲食，減少吻合口狹窄發生。若已發生則通過手術松解或吻合口切除后再次吻合方式解決。另外，術后嚴密觀察患者體溫、引流管等相關指標，同時做好皮膚護理、洗手作業、腸胃護理等工作，有效預防切口感染。
綜上所述，加強腸癌低位保肛手術患者人性化護理能有效促進排便功能恢復，降低并發癥發生率，縮短住院時間，提高患者滿意度，改善患者生活質量，值得臨床推廣。
[
參考文獻]
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【摘要】 目的：探討手術室專科護理小組管理模式的應用效果。方法：將手術室護士分為專科小組，每個專科組設置專科組長1名，組員5-6名，進行相對固定的專科手術配合護理。自設問卷調查護士的技能及滿意度，醫護配合質量評價，患者滿意度調查。結果：設置專科護理小組后護理人員的專業成就感評分、理論知識和操作考核成績明顯提高（p
【關鍵詞】 手術室；專科護理；分組；管理模式
隨著現代醫學的不斷發展，醫療質量不斷提高，護理學科不斷進步，對大型醫院綜合手術室的護理工作也提出了新的要求。護士的專科化、專業化發展是提升護士職業發展的重要途徑[1]。綜合性醫院手術專科多，高質高效的手術配合護理質量促使手術室護士向專科性發展，其目的在于使手術室護理人員的手術配合能力、技術操作水平及專科手術技術能力向高、精、尖發展。我院從2005年開始實行手術專科護理小組管理模式，取得了良好的效果，介紹如下。
1.資料與方法
1.1 臨床資料 手術室共有護理人員63人，其中副主任護師占5%；主管護師占30%；護師占23%；護士占42%。大專及以上學歷占91.6%。對手術室護士及手術醫生、患者發放自行設計的問卷調查表。通過問卷調查和評價，手術室實行專科護理分組前后的手術配合質量及滿意度情況。
1.2 專科護理小組的設置方法
1.2.1 專科護理小組設置：根據各外科手術量及手術難度，進行多少和難易搭配，使各小組工作量大致相當。我們將手術科室分為10個專科組：普通外科組、肝膽血管外科組、腦外科組、泌尿外科組、婦產計生組、小兒及整形外科組、創傷修復組、脊柱骨科組、耳鼻喉組、器官移植組。每個專科護理組設專組長1名，組員5-6名。專科組員按資歷、工作能力、個人意愿等配置，進行相應的專科分組，形成正金字塔式的人才梯隊，保證專科組的穩定運轉和發展[2]。
1.2.2 專科組長設置：每個專科組設專科組長1名，負責專科護理工作安排和人員的管理。專科組長應接受過專科知識進修，具有良好的專科知識和技術操作水平，有學科帶頭作用，并具有高度的責任心和嚴謹的工作態度及良好的醫德。專科組長工作評價標準，是由專科手術配合質量、醫生滿意率、繼續教育、業務培訓、護理論文撰寫情況等項目對專科組長實施考評[3]。
1.3 專科護理小組運作模式
專科組長基本固定，負責本專科組的手術配合。專科護士相對固定不輪換。新護士入科2個月內，首先進行基礎知識培訓，盡快熟悉手術室基本操作技能和手術配合程序，然后開始進入各專科護理小組輪轉，每個小組需輪轉3個月，通過此階段的強化培訓，以培養新護士的手術配合技能，作為專科護士的后備人才[4]。專科操作技能培訓，由每個專科組員輪流講解并進行操作的示范。專科護理查房選擇一些疑難、危重病例或術中有特殊問題的病例[5]。理論知識和操作技能培訓完畢后，由護士長及專科組長定期對組員進行輪流抽查考核。
1.4 手術配合質量、護士技能、醫患滿意度效果評價
專科護理小組設置前后對護士進行專業成就感評價：采用成就感量表進行評價[6]：包括持續性集中注意力和思維能力、理解規則和能夠按照要求操作的適合性、有明確的學業愛好、對未來充滿計劃性和有確定的愛好4個因素，共有18個條目，每個條目總計1分，總分18分[7]；對護理人員進行理論知識與技術操作考核；患者滿意度調查：手術后2天向患者發放滿意度調查表，填好后回收統計；醫生滿意度調查：向相關專科醫生發放滿意度調查問卷。
1.5 統計學處理：采用spss13.0統計軟件進行數據統計和分析，計量資料以X2 進行檢驗。P
2.結果：
2.1 專科護理小組設置前后護理人員的專業成就感、考核成績比較設置專科護理小組后護理人員的專業成就感評分、理論知識和操作考核成績明顯提高（P
2.2 患者和專科醫生滿意度比較 專科醫生的滿意度由設置護理小組前的71.2%提高到設置專科護理小組后的98.6%。患者的滿意度由設置護理小組前的80.4%提高到設置專科護理小組后的96.4%。
3. 討論：
3.1 護士專業成就感增強 通過設置專科護理小組，專科組員均能接受計劃、有組織的培訓，專科組員不僅系統的接受本專科知識，還熟悉掌握了本專科手術配合的特殊要求，大大提高了專科配合水平，使專科組護士專科素質不斷提高。護士由被動接受知識變為主動學習知識，充分調動了專科組員的學習積極性，她們的聰明才智得到更好的發揮。本文結果表明，設置專科護理小組后，護理人員的專業成就感明顯上升，理論、技術操作考試成績均提高。
3.2 醫生和患者的滿意度提高 手術室專科護士的設置是現代化外科手術技術發展的需要，是激勵護理人員努力進取，提高手術配合質量的科學管理方法[8]。設置專科護理小組，相對固定專科護士；制定本專業護士職責與標準，建立考核體系，使手術室護士向高度專業化發展；實現專科分組，定室配合，定病種配合，使得醫護手術配合更加默契，保證手術順利進行，得到了專科醫生的認可和肯定，同時醫生能及時征求相關科室意見與建議反饋給組長，及時傳遞到組長并上報給護士長，從而改進工作提高護理質量。專科醫生滿意度、患者滿意度提高。
3.3 有效利用人力資源 手術室專科護理小組的設置，發揮了護士的主觀能動性，人力資源得到充分利用，培養了一大批專業人才。各個年資護士合理搭配，便于培養新人。同時專科組長的管理協調能力、人際溝通能力也得到提高。專科化形成了護士長原專科組長原組員的垂直管理模式，提高了護士長的工作效率，專科護士之間相互協調，合理配合。手術室專科化分組改變了傳統手術室工作模式，實現了專業人員專職化，工作流程科學化，增加了護士直接護理時間，提高手術室服務質量。在手術室人員缺乏的情況下，該模式的開展最大限度地提高了工作效率，并培養出一批優秀的專科護士，使她們的職業化素養、學術興趣、創新精神、團結協作意識不斷提高[9]。加快手術室護士專科化進程，有利于培養出高度專業化的現代手術室護士，以適應現代大型綜合醫院的發展。
總之， 手術室實施護理專科分組， 整體配合質量得到了明顯的提高， 改善了醫護關系， 提高了手術配合質量滿意度， 從而可提高醫療質量和患者的滿意度。
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【摘要】卵巢腫瘤是指發生于卵巢上的腫瘤，其中惡性卵巢腫瘤也是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的腫瘤。本論文主要討論腹腔鏡微創手術治療良性卵巢腫瘤的方法，介紹了腹腔鏡微創手術在國內的現狀，對比傳統方法探討腹腔鏡對于治療良性卵巢腫瘤的優勢以及一些局限性，得出腹腔鏡微創手術是治療卵巢良性腫瘤安全、有效的手術方法。
【關鍵詞】卵巢良性腫瘤；腹腔鏡；并發癥
1引述
1.1病例介紹
卵巢腫瘤是指發生于卵巢上的腫瘤。它是女性生殖器常見腫瘤之一。卵巢惡性腫瘤還是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的腫瘤。卵巢腫瘤是臨床上較為常見的一種婦科疾病，占女性生殖系統疾病發生率的32%，且呈現出逐年上升的趨勢[1]，雖然近年來無論在卵巢惡性腫瘤的基礎研究還是臨床診治方面均取得很大的進展，但遺憾的是其5年生存率仍提高不明顯。
1.2病因
卵巢瘤在月經初潮早、絕經晚、未產的婦女發病率高，而分娩次數多，哺乳和口服避孕藥的婦女發病危險減少。這種“不斷排卵”致癌學說，認為排卵造成卵巢上皮細胞的損傷，反復損傷和修復過程促發癌變。遺傳因素：是近年來研究的較多的病因之一，多數病例由常染色體顯性遺傳。
1.3病情表現
較小的腫塊一般不產生癥狀，偶有患側下腹沉墜或牽痛的感覺。可清楚觸及腹部腫塊，表面光滑，無壓痛，有囊性感。多數良性腫瘤以輸卵管形成一較長的柄蒂，因腫瘤與周圍組織多無粘連，故移動性較大，常可將腫塊自下腹一側推移至上腹部。惡性腫瘤生長迅速，腫塊多不規則，無移動性，可伴腹水，短期內出現全身癥狀如衰弱、發熱、食欲不振等。功能性卵巢腫瘤如粒層細胞瘤，因產生大量雌激素，可引起性早熟的癥狀。女性特征如體格、乳腺、外生殖器均發育迅速，并出現月經，但不排卵。骨骼發育可超越正常范圍。尿中雌激素增高，同時尿中促性腺激素亦升高，超出一般規律而達成人水平。中等大小、蒂部較長的卵巢腫塊（包括潴留性卵巢囊腫）可發生瘤體和蒂部扭轉。一旦扭轉，可發生出血和壞死，臨床上表現為急腹癥，患兒可有腹痛、惡心或嘔吐，檢查時腫瘤部位腹肌緊張，壓痛明顯，患兒可有體溫升高和白細胞計數增多。腫瘤較大時，壓迫鄰近器官，可致排尿及排便困難。
2手術現狀
隨著高科技的發展和應用，醫學界對疾病的診斷和治療水平也不斷提高，傳統外科治療模式受到沖擊，外科傳統手術理念被打破。微創外科已成為21世紀發展的重要趨勢。目前，以腹腔鏡為代表的微創外科已經走過它的童年，逐漸成熟起來[2]。但目前腹腔鏡的應用現狀仍未像B超那樣普及，還存在一些主觀和客觀的消極因素，這些因素阻礙著微創外科腹腔鏡手術的普及和發展。腹腔鏡微創手術全國發展不平衡，技術手段任待繼續開發和挖掘[3]。腹腔鏡微創手術任待繼續推廣和大膽嘗試。腹腔鏡的使用還未發展到基層。④腹腔鏡手術要完成所有的開腹手術任重道遠[4]。腹腔鏡是高科技醫學應用的典范，是微創外科的代表，具有劃時代的意義，但在應用過程中也帶來新的問題[5]。如CO2氣腹壓力對全身血液動力學的影響，CO2的吸收是否會出現高碳酸血癥，在處理靜脈血管時是否會出現CO2氣栓，尤其在肝腫瘤處理肝靜脈時更有這種危險。目前，對惡性腫瘤的切除仍有爭議，在臟器移植中如何發揮腹腔鏡的作用尚需認真研究。盡管國內外對腹腔鏡胰十二指腸切除已有報道，由于手術復雜，手術時間長，術中、術后并發癥和病死率較高，目前仍有不同意見，尤其術中做胰腸吻合更困難。黃志強[6]從生物學的觀點論述了微創的意義，隨著科學技術的發展，“凡是創傷最大的外科手術，將是微創外科技術的最大得益者”。腹腔鏡微創手術前景是廣闊美好的。
2.1手術方法
使用腹腔鏡微創手術治療卵巢良性腫瘤，方法簡單，操作方便，并且時間短。微創手術方法和流程：對于腹腔鏡治療患者使用全麻，除臍部穿刺外，另取下腹部（相當于麥氏點水平下方及其右側相對應部位）兩穿刺點進行手術操作，具體方法[7]如下：夾卵巢固有韌帶，使卵巢瘤表面充分暴露。在卵巢瘤表面的薄弱部位，縱向切開卵巢，使用單極電勾在卵巢門附近2～3cm處，將表面快速電凝，并切開包膜層。將切口上緣的包膜鉗夾提起，用電剪和電凝鉗在囊腫壁和卵巢皮質間打開間隙，并適當擴大切口，達囊腫周徑的1/2～2/3。或以兩把組織鉗分別鉗起分離的卵巢皮質邊緣，向相反的方向撕拉以擴大切口和分離面。④剝離面形成后，助理醫師“卷地毯”樣使用操作鉗將保留的部分皮質鉗起，操作者向相反方向用鉗背將瘤體向下輕壓，如需要還可使用剪或鉗將粘連部分分離，同時大部剝離腫瘤，再沿原切口方向用電剪一并切除囊腫和多余的卵巢皮質。手術過程中若出現囊腫內容物遺漏，需及時將由頭低足高位變為頭部稍高位或水平位，避免囊內容物遺漏，提高沖洗難度。
2.2手術優點
卵巢良性腫瘤為婦科常見腫瘤，種類較多，可發生于任何年齡，20～40歲為發病高峰。多數患者常無癥狀，生長緩慢，當出現癥狀時，腫瘤多已長大。病因不清，可能與環境因素、遺傳因素等有關。臨床表現：卵巢良性腫瘤生長緩慢，初期無癥狀，增大后下腹部可出現包塊，患者感到下腹不適、墜脹或尿頻急，大便不暢，氣短，靜脈曲張，腿腫等腫瘤牽拉或壓迫癥狀。當發生蒂扭轉、破裂或感染，可出現急性腹痛。其臨床癥狀為：體積不大的腫瘤常無明顯癥狀，多在查體時發現。較大的腫瘤可有腹部腫塊，腹脹及腹痛。部分病例可有月經不調或絕經后出血。盆腔檢查可觸及附件區腫物，多數邊界清楚，可活動。腫瘤巨大者可占據盆腹腔，少數病例可有胸腔、腹腔積液。腹腔鏡手術技術具有下列優點：手術切口較小，僅需在下腹部和臍孔行5～10mm切口，較少或無需將肌肉及體壁神經切斷，減輕了切口疼痛，且并發癥發生率低，因而切口瘢痕小，特別能夠滿足年輕患者的要求。手術野圖像放大，光照良好，暴露更充分，手術對臟器及其功能造成的傷害較小，盆腔內環境較為穩定[8]。所以，手術創傷小于傳統開腹手術。由于腹腔鏡需要建立CO2氣腹，因而能夠減少術中血管滲血。腹腔鏡手術雖有顯著的優勢，卻也有其局限性，例如，術者無法直接用手接觸組織，進行打結縫合，提高了鏡下操作困難性。在應用過程中需注意下述內容：術前恰當選擇病例。若患者疑為卵巢囊腫較大或惡性，盆腔嚴重粘連，要盡量避免腹腔鏡手術。注意操作技巧。如果操作合理能夠將囊腫完整剝除，避免創面出血；若操作不當，則會導致手術創面出血和囊內容物外溢。適時的轉為開腹。若術中出現比較嚴重的病變，為避免對臟器造成損傷，應及時轉為開腹手術，勉強的鏡下操作會導致術后并發癥。④加強術后病情的觀察。盡早發現和處理異常情況，預防并發癥。⑤建立合作默契、經驗豐富的手術專業組。腹腔鏡手術能否成功，不僅取決于操作技術，更需要專業的操作和配合。腹腔鏡在手術前應注意如下事項：患者要注意個人衛生，最好用棉簽蘸著肥皂水或植物油將臍孔內的污垢除掉。術前應以清淡、易消化食物為主，切忌大魚大肉，以防引起術后腸脹氣。同時注意調整心理狀態，保證充足睡眠。腹腔鏡手術后的注意事項：術后6h內，應采取去枕平臥位，頭側向一邊，以防嘔吐物阻塞呼吸道。每30min應為患者翻身一次，按摩其腰和腿部，以促進血液循環。手術6h后，應讓患者進少量流質軟食，如稀米湯、面湯等，不要給患者飲甜牛奶、豆奶粉等，以防出現腸脹氣。術后第2日，患者可進半流質食物，如米粥、湯面條、蒸蛋糕等。手術當日液體輸完即可拔掉導尿管，鼓勵患者下床活動。在手術1周內也要注意適量活動，這樣有助于身體早日復原。手術1周后即可去掉腹部敷料，可淋浴，并逐漸恢復正常活動。
大出血、肩部酸痛、惡心、嘔吐、高碳酸血癥、內臟損傷、皮下氣腫等是腹腔鏡手術較為常見的臨床并發癥。醫學研究結果顯示，婦科腹腔鏡手術并發癥發生率約為1.9%[9]。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟以及術者經驗的不斷成熟，腹腔鏡手術并發癥發生率也會逐漸降低。同時發現，腹腔鏡手術患者均未發生遠期并發癥，這說明腹腔鏡手術是一種療效確切、安全的手術方式。綜上所述，腹腔鏡手術治療卵巢瘤具有術中出血少、術后創傷小，住院日短及康復快等優點，是良性卵巢瘤的理想手術方式，受到醫務工作者的認同及患者的歡迎，腹腔鏡手術是卵巢腫瘤安全有效的手術方式。
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東莞巿人民醫院普外科，廣東東莞523000
[摘要] 目的 探討不同肝切除方法在治療肝膽管結石中的效果。方法 以該院收治的96例肝膽管結石行肝切除患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，觀察組使用解剖法肝切除術，對照組使用非解剖法肝切除術，比較兩組患者手術效果、術后情況、并發癥發生率及衛生經濟學指標間的差異。結果 觀察組患者手術情況和術后情況優于對照組，并發癥發生率低于對照組，衛生經濟學指標較對照組更積極，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 使用解剖學肝切除術能夠更有效的治療肝膽管結石，能提高手術效果和術后情況，降低并發癥發生率和醫療負擔。
關鍵詞 肝切除；肝膽管結石；不同術式
[中圖分類號] R4[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-0742（2014）04（c）－0061-02
[作者簡介] 黃國祥（1980-），男，本科，主治醫師，研究方向：普外科。
肝膽管結石是臨床常見結石類型，約占膽結石癥的25%左右，在臨床上有較高發病率[1]。該病病情復雜，并發癥多，術后常常伴有結石殘留，易導致復發，且該病對機體的影響較大[2]，會引起包括腸梗阻、肝萎縮、肝膿腫和門靜脈高壓在內的多種并發癥[3]，因此，臨床上主要使用肝切除術對此病進行治療[4]。為了探討不同肝切除方法在治療肝膽管結石中的效果，該研究以該院2010年1月—2013年1月間收治的肝膽管結石行肝切除患者96例為研究對象，就解剖法與非解剖法肝切除不同的手術效果進行探討，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取該院收治的96例肝膽管結石行肝切除患者為研究對象，所有患者均經臨床及影像學診斷患有肝膽管結石，符合擇期手術指證。隨機將研究對象分為觀察組和對照組，兩組患者一般資料等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
所有患者均積極進行術前準備與護理，觀察組患者使用解剖法肝切除術，手術切口選擇為右上腹部，可根據實際情況，選擇J型切口或奔馳切口，使用Glisson鞘外橫斷法阻斷準備切除的肝組織血供，并安置各肝靜脈阻斷帶，可根據切除肝位置的不同，安置繞肝提帶，在手術過程中，要密切注視患者中心靜脈壓，可通過調整循環血量和使用藥物，將其控制在5 cmH2O之下，在術中斷肝這一步驟，應使用電凝和超聲吸引刀，如患者經濟條件不允許，可使用刮吸法進行斷肝。在斷肝過程中，以肝靜脈作為斷肝的分界線，行擴張膽管，并將膽管狹窄作為斷肝平面。在此過程中，對于暴露的小血管，用電凝止血，中血管用結扎法止血，大的肝靜脈或門靜脈以及膽管，使用Prolene線連續縫閉。斷肝完成后，從肝門膽管向肝內注水，觀察是否了漏水情況，在術中，使用膽道鏡肝內膽管檢查結石清除情況，肝斷面使用封閉膠處理，之后放置Winslow孔引流管和肝斷面的硅膠引流管。對照組使用非解剖法肝切除術，切口位置與觀察組相同，用Pringle帶阻斷全肝血供，術中不刻意控制中心靜脈壓，使用鉗夾法切肝，斷肝平面、引流及斷肝面處理方案與對照組相同。
1.3 研究指標及方法
該文研究指標包括3部分，首先是對兩組患者手術情況的比較，主要包括術中出血量和手術時間兩項。之后是對兩組患者的術后情況進行比較，主要包括術后72 h時AST含量、術后引流量和術后下床活動時間3項。在該研究第3部分，我們對兩組患者的并發癥發生率進行比較。
1.4 統計方法
所有數據經Epidata雙向核查輸入計算機，應用spss17.0軟件進行統計學分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用率表示，使用χ2檢驗。
2 結果
2.1 兩組患者手術情況的比較
研究結果顯示，觀察組患者術中出血量低于對照組，手術時間短于對照組（P<0.05），差異有統計學意義。見表1。
2.2 兩組患者術后情況的比較
研究結果顯示，觀察組患者術后72 h時AST含量低于對照組，術后引流量少于對照組，術后下床活動時間早于對照組（P<0.05），差異有統計學意義。見表2。
2.3 兩組患者并發癥發生情況的比較
研究結果顯示，觀察組48名患者中，有6例發生并發癥，并發癥發生率為12.50%，對照組48例患者中，有19例發生并發癥，并發癥發生率為39.58%，經χ2檢驗，觀察組患者并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=9.14，P<0.05)。
3 討論
相關研究顯示，肝膽管結石的發病與膽系狹窄或炎癥有關，尤其是狹窄，是與肝膽管結石的發生與發展呈因果關系的[5]，膽管狹窄是促成肝膽管結石發生的危險因素，同時，肝膽管結石又進一步導致了膽管狹窄[6]，此外，有研究顯示，膽管狹窄還與肝膽管結石手術后復發有關。在臨床實踐中研究發現，肝膽管狹窄的部位，一般是位于各肝葉上肝膽管的起始部位，使用解剖法肝切除術，能夠更好的切除狹窄以遠的所有可能已經病變的組織[7]。同時，在進行手術的時候我們發現，患有肝膽管結石的患者，其肝臟可能正經歷著反復炎癥感染，會有不同程度的纖維化情況，肝表面局部供血血管閉塞，會出現肝肥大萎縮癥的情況[8]，這對手術中尋找到肝的解剖學標準造成了很大障礙，在術中更不易確定切肝平面，當使用非解剖學肝切除術時，常常會發生無功能的肝葉殘留情況，或者發生健側血管損傷及膽漏[9]，所以研究認為，在對肝膽管結石患者進行手術時，使用解剖學肝切除術，能夠更安全的尋找到切除標志，有效的清除病灶，減少結石復發風險，提高患者預后水平。
該研究結果顯示，觀察組患者術中出血量低于對照組，手術時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明使用解剖學肝切除術的觀察組患者，術中損傷更小。這可能源于解剖學肝切除術對于患者肝區血管進行了更好的保護，避免因肝表面解剖學標準不明，導致的錯切肝臟或漏切病灶，進而降低了患者出血風險，使術中出血量有所下降。在術后情況的比較中，該研究結果顯示，觀察組患者術后72 h時AST含量低于對照組，術后引流量少于對照組，術后下床活動時間早于對照組，其差異有統計學意義(P<0.05)。下床活動時間的提前，也正是從患者康復進程標志的角度，證明了這一點。根據相關研究結果顯示[10]，肝膽管結石性肝切除術后，患者并發癥發生率較高，在該研究中進行比較，結果顯示，觀察組患者并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。這說明了相較于非解剖學肝切除術，解剖學肝切除術能夠降低患者術后并發癥的發生率，而其機制亦可能與提高患者手術效果，縮短手術時間和減少對患者患處周圍組織的損傷有關。
綜上所述，研究認為，使用解剖學肝切除術能夠更有效的治療肝膽管結石，具體體現在提高手術效果和術后康復能力、降低并發癥等多方面，并可在一定程度上減輕患者經濟和社會醫療負擔，具有積極意義。
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（收稿日期：2014-01-21）
文 題
臨床醫學是理論性和實踐性都很強的應用科學。現代臨床外科學的實踐性更強，要求外科醫生不但具備堅實的理論基礎，還要擁有豐富的實踐經驗和高超的手術技藝。他們既不能是只會讀書寫文章的理論家，也不能是只會照葫蘆畫瓢的手術匠。外科醫生的臨床能力，是理論與實踐相結合的綜合實力，其水平的高低會直接影響到疾病的診斷水平和治療效果，與病人的身心痛苦、經濟負擔甚至生命安全息息相關。
1 高學歷與低技能的矛盾
當前研究生教育作為培養高素質人才的手段日益普及，大批獲得碩士和博士學位的青年外科醫生正越來越多地進入臨床一線工作。他們中的大多數勤奮好學、思維敏捷、工作認真，并具有嚴謹的科學態度、富于進取的創新意識、扎實的基礎理論知識、良好的科研意識和能力、較高的外語水平。但由于相對缺乏臨床實踐， 他們解決臨床實際問題和手術操作的能力不能令人滿意，甚至不及年資相當而學歷較低的本科生[1，2]。如何把他們培養成為具有較高綜合素質的臨床外科醫生，以適應21世紀醫療衛生事業發展的需要，是醫學界十分關注的課題。
2 醫院及科室應創造良好的培養氛圍和模式
高學歷青年外科醫生是我國外科學的未來所在，為了使其盡快成才，應盡量為他們的成長創造良好的學習和發展環境。首先，要正確認識和估量這些高學歷青年醫生。因為他們在學校學理論、搞實驗的時間較長，在進入臨床后在一定時限內臨床能力會較弱，要從發展的眼光看他們的優勢，應該預見到他們有更好的發展后勁[3]。不能因為個別研究生一時的臨床技能較差，就輕視他們。其次，要本著“關心和愛護”的立場，幫助他們認識和克服自身的不足，提高其學習和掌握臨床技能的信心，為他們的成才創造較為適宜的環境。我院是一所集醫、教、研為一體的大型綜合醫院，重視加強對高學歷技術干部的培養和管理，全面提高其整體素質，使他們在醫院建設中發揮了積極的作用。我科為博士學位授予學科，在編醫生已基本博士化。我們根據高學歷人員的不同情況，采取不同的培訓措施。（1）臨床實踐安排:對于基本無臨床實踐經驗的高學歷人員采取一一一制，即畢業后的第一年，安排到相關臨床科室輪轉，使他們對各學科知識以及各相關學科之間的聯系有一個全面的認識。第二年，做住院醫師，重點加強專科知識、特別是臨床實踐能力的提高，奠定比較扎實的本學科臨床知識和實踐。第三年做住院總醫師，使業務水平、服務態度、管理協調能力經受全面的考驗和鍛煉，為今后的發展打下堅實的基礎。對于有一定臨床經驗的高學歷人員采取一一制，即第一年到相關科室輪轉，第二年做住院總醫師。三是考研究生前已經是中級職稱的，畢業后盡快建立自己的學術方向，實現可持續發展。（2）臨床技能培養:為了督促和幫助高學歷人員打牢扎實的臨床基本功，提高臨床實踐能力，我們認真堅持了查房和討論制度，結合具體的病人進行診斷和處理（手術）方面的討論。對每年診治病種及手術例次，做出明確的數量規定。近年來正是腔道泌尿外科技術快速發展期，主流疾病如泌尿系結石、前列腺增生等手術幾乎完全實現了腔鏡下操作，高學歷與低技能的矛盾顯得尤為突出。我科率先實施了亞專業分組輪轉的培養模式，即將臨床醫師按照亞專業分成若干組，如泌尿系結石組、前列腺增生組、泌尿生殖系腫瘤組、小兒及女性泌尿外科組、腎移植組。組長由高級職稱者擔任，不輪轉；組員由主治及住院醫師組成，在各亞專業組工作1年后，進行輪轉。其優點是使年輕主治醫師能在一定的時間段專注于亞專業的理論和操作技能的學習，迅速進入操作技術學習曲線的平臺期，部分組員能較快地跨越平臺期。
3 高學歷青年外科醫生自身應注意的問題
3.1 調整心態：獲得碩士或博士學位，只能說明在基礎理論和相關學科的某些領域有了較為深入的了解和研究，具備較高的外語水平，能夠及時掌握和了解相關領域的國內外最新進展，并初步掌握了一定的研究方法和科研思路。簡而言之，高學歷只是為未來的工作和研究打下了一定的基礎。但是由于種種原因，大部分研究生用于臨床實踐的時間較少，親自動手的機會更少。而為病人“看好病、醫好病”需要大量的臨床實踐和經驗，這是從書本上難以學到的“硬功夫”。一切研究、學習、提高的最終目的都應該是服務于病人。充分認識到這一點，并準確地為自己定位后，才能全身心地投入到臨床實踐中去。
3.2 苦練“三基”：基本技能是一個臨床醫生、尤其是臨床外科醫生在疾病的診斷、鑒別診斷以及治療時必須具備的。人們難以想象，一名普通外科醫生不能進行靜脈切開手術，一名泌尿外科醫生不能進行膀胱穿刺造瘺術。有些高學歷青年外科醫生對這些看似簡單的基本技能重視不夠，對“三基”內容掌握得也不夠。切勿輕視“三基”，因為它涉及面非常廣泛，有些還在不斷更新，需要在實踐中不斷地再學習、鞏固和提高。因此，必須強化對“三基”訓練的重視程度，自覺地在實踐中邊學習、邊提高，為逐漸成為合格的外科醫生打下堅實的基礎。
3.3 勤奮學習：外科醫生必須實事求是、嚴肅認真地對待每一例病人，仔細詢問病史，嚴格完成體格檢查，根據需要進行必要的輔助檢查，然后作出診斷和處理。應該認真思考在病史、體檢和輔助檢查結果等方面有哪些與本病的診斷相符、哪些不相符，為什么?并與原來在書本上學到的知識進行比較，認真查閱教科書和相關的書籍或雜志，力爭把這些“為什么”搞清楚，必要時向上級醫生請教。對于需要手術的病人，同樣需要明確本病為什么采用手術治療?什么時候手術最合適?是否還有其他方案可供選擇?該手術是否為該病人的最佳選擇?需要做哪些術前準備?有沒有手術禁忌證?本手術涉及的相關問題尤其是相關的解剖你了解得如何?手術的要點和主要術中注意事項是什么?什么是手術的正規操作?本手術有哪些術后并發癥和操作失誤?應該如何避免?手術后應該注意什么?此外，還必須認真評估該手術對具體病人所造成的打擊有多大?病人的心、腦、肺、肝、腎以及內分泌功能如何?能否耐受手術?手術風險和成功率有多大?如何向患者及家屬交待病情?等等。所有這些問題，作為臨床外科醫生，必須在手術前十分明確，不明確的一定要在書本上找到答案，然后逐項進行驗證、比較。手術出現了并發癥，要問為什么?能不能避免?要對病人整個診斷和治療過程中的成功經驗和失敗教訓進行全面總結，這就是臨床實踐。外科醫生的成長和成熟過程就是這些經驗和思索的反復積累以及悟性的提升。而勤奮學習、求實慎思才是在實踐中獲得獨立處理臨床問題能力、樹立信心并不斷提高的保證。
3.4 不斷提高外科手術技藝：如何提高手術能力和水平呢?簡單地說，就是勤學苦練、高標準嚴要求，力求達到手術的標準和規范，在熟練的基礎上不斷提高手術技藝。首先，要做到解剖清楚、熟悉正規的手術步驟和要求。術前要對手術可能涉及到的局部解剖和手術步驟認真復習、仔細揣摩，對于手術每一步要達到的目的、顯露的范圍以及相關的解剖內容心中有數，手術經驗較少的青年醫生應經常翻閱各種版本的手術圖譜和解剖圖譜，尤其是對手術可能出現的并發癥和操作失誤要準備充分。其次，要注意手法和技巧，杜絕不規范操作和錯誤習慣。手術的正確手法和相關技巧，雖然可以在書本上學習，但主要是在實踐中學習和體會，應多參觀和觀摩別人的手術。建議青年外科醫生養成認真、細致、規范、層次分明的手術風格，不能片面追求“快”，應在已達到熟練的基礎上，適當追求速度，因為速度往往是水到渠成的事情，是質量基礎上的更高追求。
3.5 善于總結正反兩方面的經驗教訓：隨著臨床經驗的積累，要達到不斷進步，就要善于在實踐中總結正反兩方面的經驗和教訓。而獲得經驗和教訓，不能僅僅是自己的親身經歷、周圍的所見所聞，更重要的是要能夠及時從國內外學術會議和雜志、文獻上獲得。所有這些經驗，要經過認真思考、分析、歸納和推理，變為自己的知識。醫學是不斷更新和完善的科學，大量新技術和新方法不斷應用于臨床外科，需要不斷豐富自己的理論知識和實踐經驗，實踐―學習―提高，再實踐―再學習―再提高，經過多年的工作積累，掌握科學而嚴謹的臨床思維方法，逐漸獲得正確處理臨床外科學常見病、多發病的實際工作能力，掌握疑難、危重、急癥病人的診斷和治療，不斷減少診斷和治療過程中的失誤并提高治愈率。要善于總結經驗教訓，以學術論文的形式在雜志上發表，逐漸提高理論水平和學術地位。經過理論和實踐的不斷結合，達到運用自如、融會貫通、舉一反三，又好又快地成長為一名高水平的外科醫生。
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