時(shí)間：2022-11-19 20:40:11
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇實(shí)驗(yàn)診斷論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1.1研究對(duì)象
實(shí)驗(yàn)組為首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)際學(xué)院2010級(jí)六年制留學(xué)生37名，對(duì)照組為首都醫(yī)科大學(xué)2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制本科生38名，兩組學(xué)生均在第七學(xué)期開設(shè)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程。
1.2研究方法
觀察兩組學(xué)生基本信息，同時(shí)對(duì)教學(xué)授課大綱、授課內(nèi)容、學(xué)時(shí)安排、授課教師、授課教材、授課方式、考核方式及考核成績(jī)進(jìn)行比對(duì)，分析兩國(guó)學(xué)生的差異及授課效果的異同。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）的方式處理，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1基本信息
首都醫(yī)科大學(xué)2010級(jí)國(guó)際學(xué)院留學(xué)生共37人，其中男生23人（62.2%），女生14人（37.8%），平均年齡（21.7±1.2）歲（20～24歲），其中來(lái)自阿富汗2人（5.4%），巴基斯坦8人（21.7%），加拿大14人（37.8%），孟加拉國(guó)10人（27%），肯尼亞1人（2.7%），英國(guó)2人（5.4%）。37名學(xué)生中華裔留學(xué)生1人（2.7%），英語(yǔ)流利，個(gè)別學(xué)生可用中文交流。首都醫(yī)科大學(xué)2009級(jí)臨床七年制本科生38人，其中男生17人（44.7%），女生21人（55.3%），平均年齡（21.1±0.2）歲（20～22歲）。兩組學(xué)生年齡和性別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
2.2授課內(nèi)容及教學(xué)大綱
兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)理論授課及實(shí)驗(yàn)見習(xí)學(xué)時(shí)相同，均為27學(xué)時(shí)和18學(xué)時(shí)。
2.3師資隊(duì)伍
參與實(shí)驗(yàn)組教學(xué)的教師共10名，其中碩士及以上學(xué)歷9名，本科1名，高級(jí)職稱8名，中級(jí)職稱2名；參與對(duì)照組教學(xué)的教師共7名，其中碩士及以上學(xué)歷5名，本科2名，高級(jí)職稱5名，中級(jí)職稱2名。從學(xué)歷和職稱上來(lái)看，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
2.4授課教材
實(shí)驗(yàn)組授課教材選用高等教育出版社2013年1月出版的《ClinicalLaboratoryDiagnostics》（康熙雄主編，北京），參考教材為英文原版教材《Henry’sClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods》；對(duì)照組授課教材選用人民衛(wèi)生出版社2010年7月出版的《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》（王鴻利主編，北京）。
2.5授課方式
實(shí)驗(yàn)組授課采用全英文授課模式，授課教案及幻燈均為英文；對(duì)照組授課采用雙語(yǔ)教學(xué)授課模式，授課教案及授課幻燈為中英文雙語(yǔ)。理論課授課方式均為教師課堂講解，學(xué)生課下提問(wèn)；實(shí)驗(yàn)課授課方式一致，均為教師先進(jìn)行實(shí)驗(yàn)講解，然后示教，再由學(xué)生自己進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作，隨時(shí)提出問(wèn)題，最后對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判定，由教師進(jìn)行總結(jié)。從理論授課課堂情況來(lái)看，對(duì)照組課堂秩序較好，授課中沒(méi)有提問(wèn)的同學(xué)，教師順利完成授課，課后1～2名學(xué)生提問(wèn)，實(shí)驗(yàn)組課堂活躍，授課過(guò)程中有2～3名同學(xué)提問(wèn)，但課堂走動(dòng)人員較多，授課后學(xué)生與教師交流較多。實(shí)驗(yàn)課對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組都較活躍，實(shí)驗(yàn)積極，參與性強(qiáng)。
2.6考核情況
實(shí)驗(yàn)組考核成績(jī)（70.89±4.64），對(duì)照組考核成績(jī)（80.3±7.75），兩組差異具有顯著性（P＜0.001）。
3討論
3.1加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)，合理配備教師資源，使之更加適應(yīng)國(guó)際學(xué)院留學(xué)生教學(xué)
實(shí)驗(yàn)組中的留學(xué)生所來(lái)自的國(guó)家均以英語(yǔ)為官方語(yǔ)言，對(duì)英語(yǔ)的熟練和掌握程度相當(dāng)于以英語(yǔ)為母語(yǔ)的國(guó)家的學(xué)生，但是他們雖然在中國(guó)學(xué)習(xí)了一年漢語(yǔ)，漢語(yǔ)水平仍然較差，因此要求教師除了具備豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)外還應(yīng)具備良好的英語(yǔ)口語(yǔ)及聽力能力，能夠無(wú)障礙的與留學(xué)生進(jìn)行溝通。因此我們?yōu)閲?guó)際學(xué)院留學(xué)生授課的英語(yǔ)教師90%以上為碩士以上學(xué)歷，80%以上為高級(jí)技術(shù)職稱，具有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、臨床工作經(jīng)驗(yàn)及良好的英語(yǔ)水平，但是英文授課必定不同于中文授課，加強(qiáng)授課教師的英文授課能力仍是每年教學(xué)目標(biāo)的重中之重，為此首都醫(yī)科大學(xué)每年都會(huì)組織英語(yǔ)授課培訓(xùn)班，聘請(qǐng)外籍教師講授國(guó)外先進(jìn)的教學(xué)理念，加強(qiáng)教師外語(yǔ)專業(yè)的學(xué)習(xí)以及給留學(xué)生授課的授課技巧。同時(shí)每年還會(huì)針對(duì)本專業(yè)教師舉辦“檢驗(yàn)診斷教師培訓(xùn)班”，使青年教師掌握教育、教學(xué)方法及授課技巧；教案書寫及幻燈制作要點(diǎn)；考試題型解讀及出題技巧；教學(xué)心理學(xué)，促進(jìn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)科學(xué)發(fā)展、保證教學(xué)質(zhì)量和提高中青年教師檢驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)技能。此培訓(xùn)班我們已經(jīng)連續(xù)舉辦了八期，成為首都醫(yī)科大學(xué)品牌項(xiàng)目，為首醫(yī)附屬的教學(xué)醫(yī)院共培養(yǎng)青年教師300余名，培訓(xùn)后通過(guò)考核頒發(fā)《首都醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)診斷師資培訓(xùn)合格證書》。另外，我們也應(yīng)該借鑒兄弟院校——天津醫(yī)科大學(xué)，進(jìn)行《留學(xué)生英語(yǔ)授課教師資格認(rèn)證制度》，加強(qiáng)對(duì)留學(xué)生授課教師的管理，保證英語(yǔ)授課質(zhì)量及教學(xué)水平。
3.2合理選擇教材，有利于教師與學(xué)生間的交流，有利于學(xué)生更好掌握知識(shí)
教材是教師進(jìn)行教學(xué)的基本工具，同時(shí)也是學(xué)生學(xué)習(xí)的基本導(dǎo)向。2010年我學(xué)系首次承擔(dān)2007級(jí)國(guó)際學(xué)院留學(xué)生的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)工作，當(dāng)時(shí)教材選用英文原版教材《Henry’sClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods》，三輪教學(xué)結(jié)束后，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)教材的使用情況并不是很好，主要原因是英文原版教材不太符合我們教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)大綱的要求，教師備課比較困難，另外原版英文教材費(fèi)用較為昂貴也是原因之一。為此，我校結(jié)合留學(xué)生特點(diǎn)，通過(guò)與兄弟院校交流，由我校牽頭邀請(qǐng)武漢大學(xué)、上海交通大學(xué)、大連醫(yī)科大學(xué)、重慶醫(yī)科大學(xué)等院校，一起編寫了適合留學(xué)生使用的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教材，并于2013年1月在高等教育出版社出版發(fā)行，本教材緊密結(jié)合留學(xué)生實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)大綱，在教材編寫方面，盡量貼近外國(guó)人的思維方式，多利用表格和圖表的形式，做到簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂、便于記憶。我校2010級(jí)留學(xué)生實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)開始使用本教材，通過(guò)和學(xué)生及教師的交流，本教材既適用于教師備課，學(xué)生也反映此教材在理解記憶知識(shí)方面有很大幫助。另外，我們也提供給學(xué)生一些參考書，包括英文原版的《Henry’sClinicalDiagnosisandManagementbyLaboratoryMethods》以及人民衛(wèi)生出版社出版的王鴻利老師主編的《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》（英文版），這樣有利于學(xué)生知識(shí)面的拓展。
3.3根據(jù)授課對(duì)象適當(dāng)調(diào)整教學(xué)模式更有利于學(xué)生掌握知識(shí)，提高興趣
有效的教學(xué)方式和教學(xué)手段是提高課堂時(shí)效性的根本措施，近些年，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式（PBL）在醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)上比較受到推崇，該模式源于20世紀(jì)50年代，1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)。此種模式鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)展自主學(xué)習(xí)和評(píng)判性思維能力，培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生的自學(xué)能力、綜合思考能力和解決實(shí)際問(wèn)題的能力。從我們的研究來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的學(xué)生年齡均為20歲左右，由于文化背景及性格的差異，留學(xué)生較中國(guó)學(xué)生更為活躍，他們?cè)谡n堂上好提問(wèn)也好回答問(wèn)題，課堂氣氛活躍，但是自律性較中國(guó)學(xué)生差一些，課堂隨意走動(dòng)現(xiàn)象比中國(guó)學(xué)生多。針對(duì)留學(xué)生這一特點(diǎn)，我們集體備課中充分融入PBL教學(xué)方法，設(shè)計(jì)問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生參與教學(xué)，同時(shí)教師把握課堂的能力也需要不斷提高，引導(dǎo)學(xué)生完成教學(xué)。同時(shí)充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，利用圖像、視頻、動(dòng)畫等形式進(jìn)行教學(xué)，豐富課堂內(nèi)容和授課形式。
4結(jié)語(yǔ)
1 醫(yī)學(xué)論文的基本要求
1.1 創(chuàng)新性 醫(yī)學(xué)論文的創(chuàng)新性是指文章要有新意,要發(fā)展醫(yī)學(xué)成就,破解醫(yī)學(xué)問(wèn)題。醫(yī)學(xué)論文有無(wú)創(chuàng)新,選題是關(guān)鍵。選題創(chuàng)新是醫(yī)學(xué)論文寫作的靈魂,是衡量醫(yī)學(xué)論文價(jià)值的重要標(biāo)準(zhǔn)。可體現(xiàn)在:①理論方面的選題應(yīng)有創(chuàng)新見解,既要反映作者在某些理論方面的獨(dú)創(chuàng)見解,又要提出這些見解的依據(jù);②應(yīng)用方面的選題應(yīng)有創(chuàng)新技術(shù)等,也就是要寫出新發(fā)明、新技術(shù)、新產(chǎn)品、新設(shè)備的關(guān)鍵,或揭示原有技術(shù)移植到新的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的效果;③創(chuàng)新性還包括研究方法方面的改進(jìn)或突破。
1.2 可行性 所謂選題的可行性,是指能夠充分發(fā)揮作者的綜合條件和可以勝任及如期完成醫(yī)學(xué)論文寫作的把握程度。選題切忌好高鶩遠(yuǎn),脫離實(shí)際,但也不應(yīng)過(guò)低,影響主客觀的正常發(fā)揮,降低了醫(yī)學(xué)論文的水平。影響選題的可行性因素有:①主觀條件,包括作者知識(shí)素質(zhì)結(jié)構(gòu)、研究能力、技術(shù)水平及特長(zhǎng)和興趣等;②客觀條件,包括經(jīng)費(fèi)、資料、時(shí)間、設(shè)備等。
1.3 實(shí)用性 撰寫醫(yī)學(xué)論文的目的是為了交流及應(yīng)用。要從實(shí)際出發(fā),選擇夠指導(dǎo)科研、指導(dǎo)臨床、造福人類的主題,因此,選題的實(shí)用性尤為重要。
1.4 科學(xué)性 醫(yī)學(xué)論文是臨床和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作的客觀反映,其寫作的具體內(nèi)容應(yīng)該是取材客觀真實(shí)、主題揭示本質(zhì)、科研設(shè)計(jì)合理、論證科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、表達(dá)邏輯性強(qiáng)、經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)。所以,嚴(yán)格遵守選題的科學(xué)性原則,是醫(yī)學(xué)論文寫作的生命。
1.5 前瞻性 要選擇有研究?jī)r(jià)值及發(fā)展前途的主題,應(yīng)積極開發(fā)研究新領(lǐng)域、新學(xué)科和新理論。
2 選題的基本方法
2.1 根據(jù)課題研究的結(jié)論來(lái)確定主題 這是常用的方法,可分為:①以科研的結(jié)論或部分結(jié)論作為醫(yī)學(xué)論文的主題;②科研結(jié)果與開題時(shí)預(yù)測(cè)不一致,待查出原因后,再尋找主題;③科研達(dá)不到預(yù)期結(jié)果,可總結(jié)經(jīng)驗(yàn),從反面挖掘主題。
2.2 在科研過(guò)程中選題 醫(yī)學(xué)科研的過(guò)程中,有時(shí)會(huì)出現(xiàn)意外的現(xiàn)象或問(wèn)題,作者如果能夠細(xì)心觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn),可以在這些偶然中獲得新的選題。
2.3 在臨床實(shí)踐中選題 臨床工作是醫(yī)學(xué)論文寫作取之不盡的源泉,作者在臨床中會(huì)經(jīng)常遇到許多需要解決的實(shí)際應(yīng)用問(wèn)題或理論問(wèn)題,對(duì)此,只要從本學(xué)科實(shí)際出發(fā),用心思考,會(huì)從中產(chǎn)生很多好的主題。其包括:①探討發(fā)病機(jī)制與預(yù)后情況;②分析臨床癥狀與表現(xiàn);③研究診斷方法和治療方法;④疾病的多因素分析等。
2.4 從文獻(xiàn)資料中選題 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是人們長(zhǎng)期積累的寶貴財(cái)富,是醫(yī)學(xué)論文選題的重要來(lái)源。閱讀最新文獻(xiàn)資料,可以了解當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的進(jìn)展情況,開拓思路、激發(fā)靈感,從而挖掘提煉出好的醫(yī)學(xué)論文主題。
3 醫(yī)學(xué)論文的一般體裁
3.1 實(shí)驗(yàn)研究 一般為病因、病理、生理、生化、藥理、生物、寄生蟲和流行病學(xué)等實(shí)驗(yàn)研究。主要包括:①對(duì)各種動(dòng)物進(jìn)行藥理、毒理實(shí)驗(yàn),外科手術(shù)實(shí)驗(yàn);②對(duì)某種疾病的病原或病因的體外實(shí)驗(yàn);③某些藥物的抗癌、抗菌、抗寄生蟲實(shí)驗(yàn);④消毒、殺蟲和滅菌的實(shí)驗(yàn)。
3.2 臨床分析 對(duì)臨床上某種疾病病例(百例以上為佳)的病因、臨床表現(xiàn)、分型、治療方法和療效觀察等進(jìn)行分析、討論,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),并提出新建議、新見解,以提高臨床療效。
3.3 療效觀察 指使用某種新藥、新療法治療某種疾病,對(duì)治療的方法、效果、劑量、療程及不良反應(yīng)等進(jìn)行觀察、研究,或設(shè)立對(duì)照組對(duì)新舊藥物或療法的療效進(jìn)行比較,對(duì)比療效的高低、療法的優(yōu)劣、不良反應(yīng)的種類及程度,并對(duì)是否適于推廣應(yīng)用提出評(píng)價(jià)意見。
3.4 病例報(bào)告 主要報(bào)告罕見病及疑難重癥;雖然曾有少數(shù)類似報(bào)道但尚有重復(fù)驗(yàn)證或加深認(rèn)識(shí)的必要。
3.5 病例(理)討論 臨床病例討論主要是對(duì)某些疑難、復(fù)雜、易于誤診誤治的病例,在診斷和治療方面進(jìn)行集體討論,以求得正確的診斷和有效的治療。臨床病理討論則以對(duì)少見或疑難疾病的病理檢查、診斷及相關(guān)討論為主。
3.6 調(diào)查報(bào)告 在一定范圍的人群里,不施加人工處理因素,對(duì)某一疾病(傳染病、流行病、職業(yè)病、地方病等)的發(fā)病情況、發(fā)病因素、病理、防治方法及其效果進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查研究,給予評(píng)價(jià),并對(duì)防治方案等提出建議。
醫(yī)學(xué)論文是醫(yī)學(xué)科研工作的最后階段，通過(guò)文字形式記錄醫(yī)學(xué)研究的最新結(jié)果。醫(yī)學(xué)論文的質(zhì)量高低是反映醫(yī)學(xué)科學(xué)水平和動(dòng)向的重要標(biāo)志。因此，撰寫醫(yī)學(xué)論文要把握醫(yī)學(xué)論文的基本要求、選題方法及一般體裁，從而達(dá)到主題和形式的和諧統(tǒng)一。
1醫(yī)學(xué)論文的基本要求
1.1創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)論文的創(chuàng)新性是指文章要有新意，要發(fā)展醫(yī)學(xué)成就，破解醫(yī)學(xué)問(wèn)題。醫(yī)學(xué)論文有無(wú)創(chuàng)新，選題是關(guān)鍵。選題創(chuàng)新是醫(yī)學(xué)論文寫作的靈魂，是衡量醫(yī)學(xué)論文價(jià)值的重要標(biāo)準(zhǔn)。可體現(xiàn)在：①理論方面的選題應(yīng)有創(chuàng)新見解，既要反映作者在某些理論方面的獨(dú)創(chuàng)見解，又要提出這些見解的依據(jù)；②應(yīng)用方面的選題應(yīng)有創(chuàng)新技術(shù)等，也就是要寫出新發(fā)明、新技術(shù)、新產(chǎn)品、新設(shè)備的關(guān)鍵，或揭示原有技術(shù)移植到新的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的效果；③創(chuàng)新性還包括研究方法方面的改進(jìn)或突破。但不論是實(shí)踐水平或是理論水平的衡量，均應(yīng)與同類成果當(dāng)時(shí)的現(xiàn)有的水平相比較，如與國(guó)外的、國(guó)內(nèi)的、本地的同類課題水平比較才能給予評(píng)價(jià)。
1.2可行性所謂選題的可行性，是指能夠充分發(fā)揮作者的綜合條件和可以勝任及如期完成醫(yī)學(xué)論文寫作的把握程度。選題切忌好高鶩遠(yuǎn)，脫離實(shí)際，但也不應(yīng)過(guò)低，影響主客觀的正常發(fā)揮，降低了醫(yī)學(xué)論文的水平。影響選題的可行性因素有：①主觀條件，包括作者知識(shí)素質(zhì)結(jié)構(gòu)、研究能力、技術(shù)水平及特長(zhǎng)和興趣等；②客觀條件，包括經(jīng)費(fèi)、資料、時(shí)間、設(shè)備等。
1.3實(shí)用性撰寫醫(yī)學(xué)論文的目的是為了交流及應(yīng)用。要從實(shí)際出發(fā)，選擇能夠指導(dǎo)科研、指導(dǎo)臨床、造福人類的主題，因此，選題的實(shí)用性尤為重要。一是與臨床聯(lián)系的課題，二是可重復(fù)性。
1.4科學(xué)性醫(yī)學(xué)論文是臨床和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作的客觀反映，其寫作的具體內(nèi)容應(yīng)該是取材客觀真實(shí)、主題揭示本質(zhì)、科研設(shè)計(jì)合理、論證科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、表達(dá)邏輯性強(qiáng)、過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)。所以，嚴(yán)格遵守選題的科學(xué)性原則，是醫(yī)學(xué)論文寫作的生命。所謂科學(xué)性是指論文所介紹的方法、論點(diǎn)，是否用科學(xué)方法來(lái)證實(shí)，是否經(jīng)得起實(shí)踐的考驗(yàn)。這就要求：⑴進(jìn)行科研設(shè)計(jì)時(shí)即有周密的考慮，排除一切對(duì)結(jié)果可能干擾的不利因素；⑵要設(shè)立必要的對(duì)照組，甚至雙盲對(duì)照研究；⑶對(duì)實(shí)驗(yàn)和觀察的數(shù)據(jù)，要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)；⑷無(wú)論理論研究和實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)其結(jié)果的分析要從實(shí)際資料出發(fā)，得出恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)，切忌空談設(shè)想和抽象推理。
1.5前瞻性要選擇有研究?jī)r(jià)值及發(fā)展前途的主題，應(yīng)積極開發(fā)研究新領(lǐng)域、新學(xué)科和新理論。
2選題的基本方法
2.1根據(jù)課題研究的結(jié)論來(lái)確定主題這是常用的方法，可分為：①以科研的結(jié)論或部分結(jié)論作為醫(yī)學(xué)論文的主題；②科研結(jié)果與開題時(shí)預(yù)測(cè)不一致，待查出原因，再尋找主題；③科研達(dá)不到預(yù)期結(jié)果，可總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從反面挖掘主題。
2.2在科研過(guò)程中選題醫(yī)學(xué)科研的過(guò)程中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)意外的現(xiàn)象或問(wèn)題，作者如果能夠細(xì)心觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可以在這些偶然中獲得新的選題。
2.3在臨床實(shí)踐中選題臨床工作是醫(yī)學(xué)論文寫作取之不盡的源泉，作者在臨床中會(huì)經(jīng)常遇到許多需要解決的實(shí)際應(yīng)用問(wèn)題或理論問(wèn)題，對(duì)此，只要從本學(xué)科實(shí)際出發(fā)，用心思考，會(huì)從中產(chǎn)生很多好的主題。其包括：①探討發(fā)病機(jī)制與預(yù)后情況；②分析臨床癥狀與表現(xiàn)；③研究診斷方法和治療方法；④疾病的多因素分析等。
2.4從文獻(xiàn)資料中選題醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是人們長(zhǎng)期積累的寶貴財(cái)富，是醫(yī)學(xué)論文選題的重要來(lái)源。閱讀最新文獻(xiàn)資料，可以了解當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的進(jìn)展情況，開拓思路、激發(fā)靈感，從而挖掘提煉出好的醫(yī)學(xué)論文主題。
3醫(yī)學(xué)論文的一般體裁
3.1實(shí)驗(yàn)研究一般為病因、病理、生理、生化、藥理、生物、寄生蟲和流行病學(xué)等實(shí)驗(yàn)研究。主要包括：①對(duì)各種動(dòng)物進(jìn)行藥理、毒理實(shí)驗(yàn)，外科手術(shù)實(shí)驗(yàn)；②對(duì)某種疾病的病原或病因的體外實(shí)驗(yàn)；③某些藥物的抗癌、抗菌、抗寄生蟲實(shí)驗(yàn)；④消毒、殺蟲和滅菌的實(shí)驗(yàn)。
3.2臨床分析對(duì)臨床上某種疾病病例（百例以上為佳）的病因、臨床表現(xiàn)、分型、治療方法和療效觀察等進(jìn)行分析、討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并提出新建議、新見解，以提高臨床療效。
3.3療效觀察指使用某種新藥、新療法治療某種疾病，對(duì)治療的方法、效果、劑量、療程及不良反應(yīng)等進(jìn)行觀察、研究，或設(shè)立對(duì)照組對(duì)新舊藥物或療法的療效進(jìn)行比較，對(duì)比療效的高低、療法的優(yōu)劣、不良反應(yīng)的種類及程度，并對(duì)是否適于推廣應(yīng)用提出評(píng)價(jià)意見。
3.4病例報(bào)告主要報(bào)告罕見病及疑難重癥；雖然曾有少數(shù)類似報(bào)道但尚有重復(fù)驗(yàn)證或加深認(rèn)識(shí)的必要。
3.5病例（理）討論臨床病例討論主要是對(duì)某些疑難、復(fù)雜、易于誤診誤治的病例，在診斷和治療方面進(jìn)行集體討論，以求得正確的診斷和有效的治療。臨床病理討論則以對(duì)少見或疑難疾病的病理檢查、診斷及相關(guān)討論為主。
3.6調(diào)查報(bào)告在一定范圍的人群里，不施加人工處理因素，對(duì)某一疾病（傳染病、流行病、職業(yè)病、地方病等）的發(fā)病情況、發(fā)病因素、病理、防治方法及其效果進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查研究，給予評(píng)價(jià)，并對(duì)防治方案等提出建議。
3.7文獻(xiàn)綜述以某一專題為中心，查閱、收集大量國(guó)內(nèi)外近期的原始醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)理解、分析、歸納、整理而寫出綜述，以反映出該專題的歷史、現(xiàn)狀、最新進(jìn)展及發(fā)展趨勢(shì)等情況，并做出初步的評(píng)論和建議。
3.8專題講座圍繞某專題或某學(xué)科進(jìn)行系統(tǒng)講授，介紹醫(yī)學(xué)發(fā)展新動(dòng)向，傳播醫(yī)學(xué)科研和臨床上實(shí)用的新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法，更新傳統(tǒng)的理論、知識(shí)和技術(shù)，改善知識(shí)結(jié)構(gòu)，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步。根據(jù)對(duì)象不同，可分為普及講座和高級(jí)講座。
3.9其他還可包括：述評(píng)、學(xué)術(shù)交流、專題筆談、經(jīng)驗(yàn)介紹、簡(jiǎn)訊等。
4醫(yī)學(xué)論文的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)
醫(yī)學(xué)論文（論著）的具體撰寫，一般可分為題目、序言、材料與方法、結(jié)果、討論、參考文獻(xiàn)等項(xiàng)。
4.1題目：論文的題目必須切合內(nèi)容而簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)，能夠明確表達(dá)論文的性質(zhì)和目的。題目一般都采用主要由名詞組成的詞組來(lái)表達(dá)，且標(biāo)題不宜過(guò)長(zhǎng)（一般少于20字）。
4.2摘要：全文通過(guò)什么方法，得到什么結(jié)果，資料數(shù)據(jù)，提出有意義的結(jié)論（包括陽(yáng)性及陰性）。具體按四要素來(lái)書寫中、英文摘要：目的（Objectives）、方法Methods）、結(jié)果（Results）、結(jié)論（Results）、結(jié)論（Conclusions），中英文內(nèi)容要一致。字?jǐn)?shù)控制在200字左右。關(guān)鍵詞或主題詞3～5條。英文摘要尚應(yīng)包括文題、作者姓名（漢語(yǔ)拼音）、單位名稱、所在城市名及郵政編碼。作者應(yīng)列出前3位，3位以上加“etal”。
序言：過(guò)去研究的情況、方法、目的和所獲得的主要成果或特點(diǎn)。這段文字不宜超過(guò)100～200字。
4.3材料和方法：這是執(zhí)行科研的關(guān)鍵部分，對(duì)于要進(jìn)行的研究工作，必須按照實(shí)際情況，在事先：⑴選擇好合適的即合乎一定條件的、一定數(shù)量的研究對(duì)象；⑵采用一定的實(shí)驗(yàn)、診斷或治療方法（包括實(shí)驗(yàn)步驟、方法、器材試劑、藥品）；⑶經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的觀察，相同條件下的對(duì)照組，與他人結(jié)果比較并綜合分析。這部分內(nèi)容要求簡(jiǎn)明準(zhǔn)確、材料完整及可信。
4.4結(jié)果：把全部原始資料集中起來(lái)，在處理這些原始資料時(shí)，應(yīng)是隨機(jī)，客觀地加以分析，不應(yīng)有意無(wú)意地加以挑選。對(duì)于一些陰性結(jié)果，不必一一列出。盡量組織嚴(yán)，符合邏輯、進(jìn)行對(duì)比觀察。
4.5討論：論文中很重要的部分，其主要任務(wù)是探討“結(jié)果”的意義。
討論的主要內(nèi)容包括：⑴主要的原理和概念；⑵實(shí)驗(yàn)條件的優(yōu)缺點(diǎn)；⑶本人結(jié)果與他人結(jié)果的異同，突出新發(fā)現(xiàn)、新發(fā)明；⑷解釋因果關(guān)系，說(shuō)明偶然性與必然；⑸尚未定論之處，相反的理論；⑹急需研究的方向和存在的主要問(wèn)題。
“討論”的內(nèi)容也以精簡(jiǎn)為原則，要能講清楚主要的論點(diǎn)，已經(jīng)談過(guò)的不宜在這一節(jié)里予以重復(fù)。在結(jié)論的問(wèn)題中避免以假設(shè)來(lái)“證明”假設(shè)，以未知來(lái)說(shuō)明未知，并依次循環(huán)推論。
關(guān)鍵詞：臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)；肝功能；綜合性實(shí)驗(yàn)；急性肝損傷
中圖分類號(hào)：G642.0；R2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）09-0240-02
臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)（clinical biochemistry and biochemical test）是用化學(xué)和生物化學(xué)技術(shù)檢測(cè)人體標(biāo)本，了解人體生理、病理狀態(tài)下物質(zhì)組成和代謝，為臨床疾病的預(yù)防、診斷、治療和預(yù)后提供依據(jù)的學(xué)科，其核心是向臨床提供準(zhǔn)確、有效、及時(shí)的檢驗(yàn)報(bào)告[1]。它是生物化學(xué)的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的主干專業(yè)課程，同時(shí)也是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》課程的重要內(nèi)容。
肝膽疾病的生物化學(xué)診斷是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)《臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)》的主要內(nèi)容。肝臟是人體內(nèi)最大的、功能最多的實(shí)質(zhì)性腺體器官，被喻為人體最大的化工廠。它參與體內(nèi)消化、代謝、排泄、解毒和免疫等過(guò)程，是具有重要而復(fù)雜代謝功能的器官。為檢查肝臟功能完整性、有無(wú)疾病和損傷，從不同角度設(shè)計(jì)了許多檢查肝臟的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，臨床上常將肝臟實(shí)驗(yàn)室檢查統(tǒng)稱為肝功能檢查。肝功能實(shí)驗(yàn)檢查的目的是通過(guò)某些生物化學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，間接評(píng)估肝臟功能，為臨床醫(yī)生正確地做出肝膽疾病診斷、病程檢測(cè)及療效觀察等提供重要參考信息，可選擇的肝功能指標(biāo)很多，了解每項(xiàng)檢查的臨床價(jià)值，對(duì)評(píng)價(jià)肝臟功能非常重要。
急性肝損傷（acute liver injury）一般由短期接觸較大劑量肝毒物或肝臟功能不全時(shí)接觸某種肝毒物引起，病理改變常見于肝細(xì)胞壞死、脂肪變性、膽汁淤積等。多種因素如化學(xué)性肝毒物、病毒感染、免疫性因素、乙醇等均可引起急性肝損傷，甚至肝功能衰竭，其防治研究一直是熱門課題[2-5]。本次綜合性實(shí)驗(yàn)主要在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)本科學(xué)生中開設(shè)，其主要內(nèi)容通過(guò)建立急性肝損傷模型，選擇2～3個(gè)反映肝細(xì)胞損傷狀況的指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。
一、實(shí)驗(yàn)?zāi)康?/p>
主要包括熟悉文獻(xiàn)查閱方法、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和綜合報(bào)告的撰寫格式；熟悉生物材料樣品采集和取樣原則及一般要求；掌握肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇原則、肝膽疾病的臨床酶學(xué)分類、轉(zhuǎn)氨酶分類及其檢測(cè)意義；掌握ALT、AST主要測(cè)定方法原理、操作步驟、注意事項(xiàng)；初步掌握檢測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析方法。
二、實(shí)驗(yàn)課程基本流程
（一）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)
本階段主要充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，使學(xué)生熟悉文獻(xiàn)查閱方法。通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料，首先了解目前國(guó)內(nèi)外研究中常用的急性肝損傷模型，選擇一種化學(xué)物質(zhì)建立急性肝損傷模型，確定染毒劑量、方式、生物標(biāo)本的采集時(shí)間；確定實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、性別、年齡及組別；列出所需試劑與器材清單；樣品預(yù)處理方法；檢測(cè)指標(biāo)、檢測(cè)方法的選擇；實(shí)驗(yàn)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)與處理以及論文撰寫。最終以論文開題的形式在班級(jí)展示，并由專業(yè)課老師給予點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)，提交一份開題報(bào)告。
（二）課題實(shí)施
此部分為本次綜合性實(shí)驗(yàn)的主體部分，包括動(dòng)物的選擇、染毒、生物樣品的采集、預(yù)處理、分析檢測(cè)、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫等。在這個(gè)階段，要求學(xué)生需要熟悉或掌握的知識(shí)點(diǎn)較多。比如：理論部分要求掌握：（1）肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇原則；（2）肝膽疾病的臨床酶學(xué)分類；（3）轉(zhuǎn)氨酶分類及其檢測(cè)意義；（4）ALT、AST主要測(cè)定方法；（5）連續(xù)監(jiān)測(cè)法及賴氏法測(cè)定ALT、AST的原理、注意事項(xiàng)。操作部分：（1）試劑的稱量與配制；（2）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的抓取方法、編號(hào)標(biāo)記、分組原則；（3）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的染毒技術(shù)、生物樣品的采集、預(yù)處理；（4）賴氏法測(cè)定ALT、AST的操作步驟；（5）數(shù)據(jù)的處理、統(tǒng)計(jì)分析以及論文撰寫等。
（三）數(shù)據(jù)分析和撰寫報(bào)告
一個(gè)完整的臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)過(guò)程，包括樣品采集、樣品預(yù)處理、分析測(cè)定、數(shù)據(jù)處理和撰寫報(bào)告五個(gè)步驟。在此過(guò)程中，每個(gè)步驟均可能產(chǎn)生實(shí)驗(yàn)誤差，如所選取的樣品是否具有代表性、樣品預(yù)處理方法選擇是否合適、分析方法及儀器和器皿、化學(xué)試劑和實(shí)驗(yàn)用水等，還包括檢驗(yàn)人員的技術(shù)水平和實(shí)驗(yàn)環(huán)境。為了保證實(shí)驗(yàn)室提供的分析數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，首先必須對(duì)上述各方面實(shí)施嚴(yán)格的質(zhì)量管理措施，盡量減小和避免實(shí)驗(yàn)誤差；其次要求同學(xué)們掌握生化檢測(cè)數(shù)據(jù)（特別是組間數(shù)據(jù)）的表示方式；在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，要求掌握兩組或多組間數(shù)據(jù)的比較方法，正確應(yīng)用三線表；最后，熟悉科研論文的書寫格式，以小論文的形式把此次綜合性實(shí)驗(yàn)的結(jié)果展示出來(lái)。
三、考核方式
本實(shí)驗(yàn)采取分組教學(xué)，為最大限度調(diào)動(dòng)同學(xué)們的積極性及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，保證每一位同學(xué)都能動(dòng)手操作，安排2～3人一個(gè)小組，各組可選擇不同的急性肝損傷模型。
（一）考核方式及要求
1.開題報(bào)告。可以包括以下內(nèi)容：
（1）背景：急性肝損傷簡(jiǎn)介，常見的引起肝損傷的化學(xué)物質(zhì)，目前急性肝損傷常用的動(dòng)物模型有哪些？可以采用哪些指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)急性肝損傷？
（2）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：根據(jù)文獻(xiàn)，選擇一種化學(xué)物質(zhì)建立肝損傷模型，并對(duì)相應(yīng)的檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)；介紹所選擇的檢測(cè)指標(biāo)、檢驗(yàn)意義、檢測(cè)原理、操作步驟及注意事項(xiàng)。
（3）實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的質(zhì)量控制、實(shí)驗(yàn)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)與分析、經(jīng)費(fèi)預(yù)算等。
2.以實(shí)驗(yàn)小組為單位進(jìn)行綜合技能考核。要求標(biāo)準(zhǔn)曲線線性符合要求，成功建立急性肝損傷模型。
3.每組以小論文的形式提交一份實(shí)驗(yàn)報(bào)告。報(bào)告的基本內(nèi)容包括：研究現(xiàn)狀及意義、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物選擇、材料與方法、結(jié)果分析、討論、參考文獻(xiàn)等。論文撰寫要求格式準(zhǔn)確、條理清晰、內(nèi)容真實(shí)。
（二）成績(jī)?cè)u(píng)定
實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)書寫占總成績(jī)的20%，實(shí)驗(yàn)操作與技能考核占50%，科研論文占30%。
四、討論
目前醫(yī)學(xué)院校本科生開設(shè)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)多為驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，學(xué)生只參與完成整個(gè)實(shí)驗(yàn)的一小部分，缺乏自主設(shè)計(jì)的綜合性實(shí)驗(yàn)，不能體現(xiàn)創(chuàng)新性[6]。因而，開設(shè)“設(shè)計(jì)性綜合實(shí)驗(yàn)”不僅可以強(qiáng)化學(xué)生對(duì)多種實(shí)驗(yàn)技能的掌握，還能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生的組織協(xié)作能力、求知欲和探索精神。
臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，包括標(biāo)本的采集、運(yùn)送、確認(rèn)、處理、分析檢測(cè)、數(shù)據(jù)的處理、檢驗(yàn)結(jié)果的審核、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告及結(jié)果解釋等[7]。為使學(xué)生更好地理解理論知識(shí)并聯(lián)系臨床應(yīng)用，同時(shí)提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，將臨床生化檢測(cè)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)成相對(duì)連續(xù)完整的從肝損傷模型建立到生化指標(biāo)檢測(cè)的綜合設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，使學(xué)生能夠觀察疾病的發(fā)生發(fā)展，在實(shí)踐中激發(fā)對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制的思考。
建立疾病動(dòng)物模型是研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及開展防治研究的常用方法。相對(duì)肥胖大鼠血糖血脂的檢測(cè)綜合性實(shí)驗(yàn)而言，建立急性肝損傷模型的技術(shù)比較成熟、實(shí)驗(yàn)周期短、易操作，并且重復(fù)性也較好。本實(shí)驗(yàn)課程從查閱文獻(xiàn)、課題設(shè)計(jì)、模型建立、取材及檢測(cè)再到數(shù)據(jù)分析及論文撰寫，通過(guò)整個(gè)流程即強(qiáng)化了學(xué)生對(duì)臨床生化多種實(shí)驗(yàn)技能的掌握，又培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立動(dòng)手能力、善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力及處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果的能力。我系自在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)系本課學(xué)生開展急性肝損傷綜合性實(shí)驗(yàn)以來(lái)，帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)各種經(jīng)典的肝損傷模型（比如四氯化碳、對(duì)乙酰氨基酚、異煙肼等）進(jìn)行了驗(yàn)證，此外，積極開展重金屬導(dǎo)致的急性肝損傷模型研究，并鼓勵(lì)其總結(jié)部分研究結(jié)果寫成科研，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性，對(duì)開展科學(xué)研究的思路也有了一個(gè)基本的認(rèn)識(shí)，為以后的臨床和科研實(shí)踐打下基礎(chǔ)。
如前所述，臨床生物化學(xué)和生物化學(xué)檢驗(yàn)是一門高度綜合性的應(yīng)用科學(xué)，課程涉及多學(xué)科理論，課程的實(shí)踐性、應(yīng)用性強(qiáng)，對(duì)學(xué)生的實(shí)踐性和操作性要求強(qiáng)。因此，在開展實(shí)驗(yàn)過(guò)程中也遇到一些問(wèn)題：比如，在開始綜合性實(shí)驗(yàn)之前，要求學(xué)生需要有一定的基礎(chǔ)知識(shí)和數(shù)據(jù)分析能力。而學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備、實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)技能均比較薄弱，在文獻(xiàn)查找、閱讀、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)操作及數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)上均存在很多不足，因此實(shí)驗(yàn)不能太復(fù)雜，此外要合理安排綜合性實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)間（靈活、機(jī)動(dòng)，不能與考試時(shí)間相沖突），確保實(shí)驗(yàn)順利進(jìn)行。
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1．1分類資料統(tǒng)計(jì)中的常見錯(cuò)誤
對(duì)于分類資料的比較，首先需要明確的兩個(gè)問(wèn)題是：（1）目標(biāo)變量的分類描述之間是否具有等級(jí)關(guān)系；（2）統(tǒng)計(jì)目的是為了明確構(gòu)成比（率）的差異、目標(biāo)變量的強(qiáng)度差異、目標(biāo)變量與分類變量之間的變化趨勢(shì)、還是目標(biāo)變量在組間的一致性問(wèn)題。對(duì)于無(wú)等級(jí)關(guān)系的分類資料構(gòu)成比（率）的比較，一般采用獨(dú)立樣本卡方檢驗(yàn)分析構(gòu)成比（率）的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)回答兩種分類方法是否具有一致性的問(wèn)題。需要注意的是，對(duì)于總體樣本量小于40或有理論頻數(shù)小于1的方格時(shí)，應(yīng)采用Fisher確切概率法分析構(gòu)成比（率）的差異［1］。對(duì)于目標(biāo)變量為有序等級(jí)資料的研究，一般應(yīng)采用Ridit分析比較多組數(shù)據(jù)之間目標(biāo)變量的等級(jí)的強(qiáng)弱［2］；對(duì)于雙向有序等級(jí)資料的分析，則通常采用趨勢(shì)性檢驗(yàn)分析分組因素與目標(biāo)變量之間是否存在相同的變化趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)的部分檢驗(yàn)專業(yè)論文，忽視試驗(yàn)設(shè)計(jì)的特點(diǎn)，忽視目標(biāo)變量與分類變量之間是否存在等級(jí)關(guān)系，忽視專業(yè)需求，將卡方檢驗(yàn)視為萬(wàn)能檢驗(yàn)對(duì)分類資料進(jìn)行分析處理，造成了統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論和專業(yè)結(jié)論的脫節(jié)，極大地削弱了研究結(jié)論的可靠性。
1．2未給出可信區(qū)間
任何統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論必然最終要回歸專業(yè)結(jié)論。在某些情況下，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不一定有專業(yè)意義，反之亦然。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果的P值，只能反映這一結(jié)論犯Ⅰ類誤差的概率，并不能體現(xiàn)實(shí)驗(yàn)因素引起效應(yīng)量的變化幅度。因此，如果僅僅在研究論文中報(bào)道P值，可能會(huì)誤導(dǎo)讀者，夸大研究的價(jià)值。比如，某研究發(fā)現(xiàn)了冠心病患者（n＝118）血漿載脂蛋白M的濃度為（1．3757±0．1493）ODu／mm2，而健康對(duì)照人群（n＝255）只有（1．3502±0．1288）ODu／mm2，二者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）［3－4］。但眾所周知，載脂蛋白M的檢測(cè)誤差和生物學(xué)變異都遠(yuǎn)大于0．02ODu／mm2，如此微小的差異雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是并無(wú)多大臨床價(jià)值。如果能列出兩組患者載脂蛋白M差異的95％CI，則讀者便可以一目了然地判斷研究實(shí)驗(yàn)因素效應(yīng)的大小，并根據(jù)專業(yè)判斷該研究是否具有臨床價(jià)值。
2診斷性試驗(yàn)常見的設(shè)計(jì)缺陷和統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤
對(duì)目標(biāo)疾病進(jìn)行快速且準(zhǔn)確的診斷，是制定個(gè)體化治療方案的前提。因?yàn)榫哂锌陀^、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，實(shí)驗(yàn)室檢查在疾病的診療中占據(jù)著十分重要的地位。開展診斷性試驗(yàn)，評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查手段對(duì)目標(biāo)疾病的診斷能力，是實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)家的重要使命之一。國(guó)內(nèi)檢驗(yàn)專業(yè)雜志上刊登的論文中，有很大一部分屬于診斷性試驗(yàn)論文，這些論文都或多或少存在設(shè)計(jì)缺陷和統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤。筆者僅列出以下幾點(diǎn)常見設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤。
2．1以健康個(gè)體作為對(duì)照組
國(guó)內(nèi)開展的部分診斷性試驗(yàn)研究，以健康個(gè)體作為對(duì)照人群，這其實(shí)是一種很不科學(xué)的行為。健康個(gè)體和疾病患者在癥狀和體征上已經(jīng)有了很大的區(qū)別，通常無(wú)需借助實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物就能進(jìn)行鑒別診斷。因此采用健康個(gè)體作為對(duì)照并不足以體現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物的鑒別診斷效率［5］。正確的對(duì)照組應(yīng)該是在癥狀和體征上與疾病組高度相似，在臨床工作中極易于目標(biāo)疾病混淆的一類人群。比如，欲評(píng)價(jià)甲胎蛋白對(duì)肝癌的診斷能力，對(duì)照組就應(yīng)該設(shè)立為肝硬化、肝囊腫、肝炎等一類與肝癌難以鑒別診斷的疾病。此外，診斷性試驗(yàn)研究要求研究對(duì)象具有較好的臨床代表性［5］。因此，最好采用連續(xù)招募的方式確定研究對(duì)象，以確保診斷性試驗(yàn)的疾病組與對(duì)照組的病例分布情況與臨床工作一致。而國(guó)內(nèi)的很多診斷性試驗(yàn)研究，未就研究的數(shù)據(jù)采集方式（前瞻還是回顧）、病例招募方式、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明，使得讀者無(wú)法判斷研究結(jié)論的可靠性和的臨床適用范圍。
2．2采用參考范圍上線作為實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物的診斷界值
對(duì)于定量分析的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物，其診斷閾值的確定應(yīng)該是充分考慮該標(biāo)志物在疾病人群以及與疾病人群相似的人群中的分布狀況，充分權(quán)衡漏診和誤診所帶來(lái)危害。國(guó)內(nèi)開展的部分診斷性試驗(yàn)，忽視上述原則，錯(cuò)誤地以參考范圍上限作為診斷界值。眾所周知，參考范圍上限只是反映實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物在健康個(gè)體中的分布狀況，并未充分考慮其在疾病患者以及疑似疾病患者中的分布狀況，因此不宜作為診斷界值［6］。對(duì)于定性的診斷標(biāo)志物，可以直接繪制四格表而計(jì)算出診斷敏感性、特異性、陰／陽(yáng)性似然比、陰／陽(yáng)性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)。對(duì)于連續(xù)變量，通常需要采用受試者工作特征曲線（ROC）分析法確定其總體診斷效率。受試者工作特征曲線分將不同診斷界點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的敏感性和特異性匯總與同一條曲線上，通過(guò)曲線下面積反映目標(biāo)試驗(yàn)的總體診斷性能［7］。研究人員可以根據(jù)專業(yè)需要從曲線上選擇不同的界點(diǎn)作為推薦的診斷界點(diǎn)。
3病例對(duì)照研究中的常見設(shè)計(jì)缺陷和統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤
開展病例對(duì)照研究，旨在分析某種特征與疾病發(fā)生的關(guān)系，探索疾病發(fā)生與發(fā)展的原因，為開展隊(duì)列研究和開發(fā)新的治療手段提供思路［8］。國(guó)內(nèi)檢驗(yàn)專業(yè)雜志刊登的論文中，有很大一部分屬于病例對(duì)照研究，然而，這些研究大多不同程度地存在設(shè)計(jì)缺陷和統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤，主要表現(xiàn)在：
3．1未采用多參數(shù)的分析方法同時(shí)分析患者特征與疾病的關(guān)聯(lián)
病例對(duì)照研究從本質(zhì)上講屬于觀察性研究，疾病組與健康對(duì)照組的差異可能會(huì)同時(shí)與多種患者特征有關(guān)。因此，如果需要確定待研究的指標(biāo)與疾病的關(guān)聯(lián)，則需要充分考慮潛在的“混雜因素”的干擾。對(duì)于“混雜因素”的排除，一是可以設(shè)定嚴(yán)格限制納入／排除標(biāo)準(zhǔn)或者采用配對(duì)的方式進(jìn)行研究，但這種方法往往增大了研究難度，因此并不常用。目前多采用第二種方法，即將“混雜因素”因素作為一個(gè)協(xié)變量進(jìn)行分析，以明確在校正了“混雜因素”的前提下，待研究的患者特征與疾病之間是否還存在關(guān)聯(lián)。因此，在開展病例對(duì)照研究時(shí)，應(yīng)盡可能地詳細(xì)列舉疾病潛在的關(guān)聯(lián)因素，以便在進(jìn)行在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)能確定各種因素與疾病的關(guān)聯(lián)關(guān)系的強(qiáng)弱。國(guó)內(nèi)檢驗(yàn)專業(yè)雜志上刊登的部分病例對(duì)照研究，對(duì)受試對(duì)象特征的描述十分簡(jiǎn)單，有的甚至僅僅提供了性別和年齡等最基本的特征，不僅讓讀者無(wú)從判斷研究結(jié)論的適用范圍，同時(shí)也因?yàn)槲茨芘懦盎祀s因素”的干擾，造成研究結(jié)論不可靠。正確的處理方式應(yīng)該是將所有潛在的“混雜因素”作為因變量，采用多參數(shù)的數(shù)學(xué)模型（比如Logistic回歸模型），分析在多因素校正的情況下，各個(gè)關(guān)聯(lián)因素與疾病的獨(dú)立關(guān)聯(lián)關(guān)系［9］。
3．2結(jié)果的解釋與結(jié)論脫節(jié)
病例對(duì)照研究又稱“橫斷面”研究，因?yàn)槠溲芯康膬蓚€(gè)因素：患者“特征”（比如膽固醇增高）與“結(jié)局”（發(fā)生冠心病）是同時(shí)發(fā)生的，因此在時(shí)序上無(wú)法明確因果關(guān)系問(wèn)題。特征的改變與結(jié)局的發(fā)生之間可能存在三種關(guān)聯(lián)關(guān)系：（1）某種特征的改變引發(fā)了結(jié)局（疾病）；（2）結(jié)局（疾病）引起了某種特征的改變；（3）是第3個(gè)（組）因素同時(shí)引起了結(jié)局的發(fā)生與某種特征的改變，即疾病的發(fā)生與特征的改變之間并無(wú)直接的因果關(guān)系。國(guó)內(nèi)的部分病例對(duì)照研究，受傳統(tǒng)觀念的影響，忽視研究的“時(shí)序性”問(wèn)題，將“特征的改變”與“疾病”之間的關(guān)聯(lián)解釋為某種特征的改變是引起疾病的原因之一，實(shí)為不科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋憩F(xiàn)。
4隊(duì)列研究中常見的設(shè)計(jì)缺陷和統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤
與病例對(duì)照研究不同，隊(duì)列研究（又稱前瞻性研究）是先確定研究人群（隊(duì)列），然后對(duì)研究人群進(jìn)行隨訪，記錄結(jié)局，即研究的觀察終點(diǎn)（通常為疾病的發(fā)生或者患者死亡）。然后分析患者進(jìn)入隊(duì)列時(shí)候的特征（即基線特征）與觀察終點(diǎn)的關(guān)系［8］。隊(duì)列研究可以在時(shí)序上明確“特征的改變”與“結(jié)局”的關(guān)系，因此較病例對(duì)照研究具有更高的論證強(qiáng)度。有部分國(guó)內(nèi)檢驗(yàn)專業(yè)雜志上刊登的論文屬于隊(duì)列研究（多以疾病預(yù)后研究為主）。但是這些研究都不同程度地存在設(shè)計(jì)缺陷，主要表現(xiàn)在：
4．1隊(duì)列的基線特征、隨訪方式以及失訪人群的介紹不清晰
隊(duì)列研究的重點(diǎn)在于隨訪，隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短、隨訪頻率的高低以及失訪率的大小直接決定了研究的質(zhì)量。因此在進(jìn)行研究的過(guò)程中，有必要濃墨重彩地介紹隨訪的方式、頻率、失訪率以及隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短，以便讀者以及循證醫(yī)學(xué)研究者對(duì)研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。高質(zhì)量的隊(duì)列研究具在系統(tǒng)綜述（systemre－view）中占有更高的權(quán)重，是重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此也更容易在疾病指南的制定過(guò)程中占有一席之地。國(guó)內(nèi)檢驗(yàn)專業(yè)同行開展的部分隊(duì)列研究，在材料與方法中并未詳細(xì)交代隨訪的方式與頻率，也未交代失訪率以及釋放數(shù)據(jù)的處理方式。有的研究為了降低失訪率甚至從隊(duì)列中刪除了失訪病人數(shù)據(jù)，是一種極不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲行袨椤?/p>
4．2沒(méi)有采用多參數(shù)的數(shù)學(xué)模型分析各個(gè)基線特征與研究對(duì)象結(jié)局的關(guān)系
與病例對(duì)照研究一樣，隊(duì)列研究也不可避免地受到一些“混雜因素”的干擾。因此，在納入研究對(duì)象時(shí)候，應(yīng)盡可能地明確患者的“基線特征”，以便再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)能夠考慮更多的變量。對(duì)于隊(duì)列研究數(shù)據(jù)的分析，需要考慮到時(shí)間對(duì)結(jié)局的影響，因此一般以Kaplan－Meier生存曲線反映基線特征與受試對(duì)象結(jié)局的關(guān)系，以Logrank檢驗(yàn)分析某以特征與結(jié)局發(fā)生的關(guān)系，最后以多參數(shù)的Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型分析基線特征與觀察終點(diǎn)的獨(dú)立關(guān)系［10］。國(guó)內(nèi)檢驗(yàn)專業(yè)雜志上刊登的部分隊(duì)列研究論文，對(duì)于隊(duì)列的基線特征介紹不夠詳細(xì)，讓讀者無(wú)法判斷可能存在的混雜因素。在描述觀察終點(diǎn)的發(fā)生狀況時(shí)，僅僅簡(jiǎn)單地以“一年生存率”、“一年發(fā)生率”等文字進(jìn)行簡(jiǎn)單的描述，而未采用Kaplan－Meier生存曲線來(lái)展示結(jié)果，更沒(méi)有以多參數(shù)的Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型校正潛在的混雜因素，導(dǎo)致研究結(jié)果可靠性大打折扣。
5方法學(xué)對(duì)比研究中常見的設(shè)計(jì)缺陷和統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤
受經(jīng)濟(jì)、地域、觀念等因素的限制，對(duì)于同一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目，往往會(huì)有不同的檢測(cè)方法。因此，有必要開展檢驗(yàn)方法學(xué)之間的對(duì)比實(shí)驗(yàn)，評(píng)價(jià)針對(duì)同一檢驗(yàn)項(xiàng)目多種檢測(cè)方法的可比性，為這些檢驗(yàn)方法的臨床解釋提供參考，為不同醫(yī)療單位檢驗(yàn)結(jié)果的“共享”提供依據(jù)，最終達(dá)到節(jié)約醫(yī)療資源的目的。目前在國(guó)內(nèi)檢驗(yàn)專業(yè)雜志上刊登的論文中，有一部分內(nèi)容屬于檢驗(yàn)方法學(xué)比對(duì)的研究。我們以定量資料的方法學(xué)比對(duì)為例，淺析國(guó)內(nèi)檢驗(yàn)方法學(xué)對(duì)比研究存在的設(shè)計(jì)缺陷和統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤，探討正確的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法。
5．1對(duì)兩種準(zhǔn)確性均欠佳的方法進(jìn)行比對(duì)
一種新的檢驗(yàn)方法之所以能應(yīng)用于臨床實(shí)踐，檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性（與真實(shí)值的差異）是基礎(chǔ)。換而言之，這種新的檢測(cè)方法應(yīng)該具有“溯源性”。如果待評(píng)價(jià)的兩種方法本身“無(wú)源可溯”，那么即使兩種方法有良好的相關(guān)性和一致性，也不能說(shuō)明兩種方法具有臨床應(yīng)用價(jià)值。比如，有A～E五個(gè)濃度不等樣本，但已知其中某種物質(zhì)的真實(shí)的濃度分別為2、3、1、5、4（單位略），分別用甲乙兩方法進(jìn)行對(duì)該物質(zhì)的濃度進(jìn)行檢測(cè)，兩種方法的檢測(cè)結(jié)果均為1、2、3、4、5（單位略），雖然兩種方法具有較好的一致性，但是這種一致性并無(wú)多大臨床價(jià)值，因?yàn)閮煞N檢測(cè)方法的檢測(cè)結(jié)果均準(zhǔn)確性欠佳。
5．2以t檢驗(yàn)進(jìn)行比對(duì)
有部分檢驗(yàn)方法學(xué)對(duì)比研究，以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或者配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較兩種方法的檢測(cè)結(jié)果，試圖以“兩種檢測(cè)方法的結(jié)果均數(shù)之間無(wú)差異”這一統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論來(lái)說(shuō)明兩種方法具有良好的一致性。這種統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方式是完全錯(cuò)誤的。t檢驗(yàn)回答的是兩種檢測(cè)方法所得出的檢驗(yàn)結(jié)果均數(shù)之間無(wú)差異，并未回答兩種檢測(cè)方法的一致性問(wèn)題。比如，有A～E5個(gè)濃度不等樣本，分別與甲乙兩法進(jìn)行檢測(cè)，甲法的檢測(cè)結(jié)果為1、2、3、4、5（單位略），而乙法的檢測(cè)結(jié)果為5、2、3、1、4。若采用t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，雖然兩組檢測(cè)結(jié)果均數(shù)之間無(wú)差異（P＝1．00），但兩種方法并無(wú)一致性可言。
5．3只評(píng)價(jià)了兩種方法的相關(guān)性，而未評(píng)價(jià)一致性
有部分檢驗(yàn)方法學(xué)對(duì)比研究，采用Pearson法對(duì)兩種檢驗(yàn)方法進(jìn)行比對(duì)，試圖通過(guò)相關(guān)系數(shù)來(lái)反映兩種方法的可比性。這種統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方式也是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模驗(yàn)橄嚓P(guān)性分析回答的是“相關(guān)性”問(wèn)題，而非“一致性”問(wèn)題。當(dāng)存在系統(tǒng)誤差時(shí)，兩種檢測(cè)方法完全可以具有良好的相關(guān)性，而無(wú)一致性。比如，有A～E五個(gè)濃度不等樣本，分別與甲乙兩法進(jìn)行檢測(cè)，甲法的檢測(cè)結(jié)果為1、2、3、4、5（單位略），而乙法的檢測(cè)結(jié)果為1．5、2．5、3．5、4．5、5．5。若采用Pearson法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩組檢測(cè)具有良好的相關(guān)性（r2＝1，P＜0．01）。但是乙法的檢測(cè)結(jié)果較甲法高出了0．5個(gè)單位，因此，兩種方法也并無(wú)一致性可言。
5．4推薦的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
對(duì)于檢驗(yàn)方法比對(duì)實(shí)驗(yàn)，應(yīng)該分別從統(tǒng)計(jì)學(xué)上和專業(yè)解釋上證實(shí)兩種方法是否具有可比性。正確的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為：首先以配對(duì)t檢驗(yàn)分析兩種方法檢驗(yàn)結(jié)果之間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和專業(yè)意義。同時(shí)，進(jìn)一步采用Bland－Altman法繪制Bland－Altman圖，計(jì)算兩種檢測(cè)方法的一致性限度，并且分析兩種方法的一致性限度是否符合專業(yè)要求［11］。若兩種方法的一致性限度符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（比如CLIA′88）或者一些行業(yè)共識(shí)。若兩種方法的一致性限度已經(jīng)符合了專業(yè)要求，則進(jìn)一步采用Pearson法或者Spearman法分析兩種方法的相關(guān)性，并對(duì)相關(guān)方程的截距和斜率進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，分析截距與0之間的差異，斜率與1之間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這樣就可以從統(tǒng)計(jì)學(xué)上和專業(yè)上同時(shí)回答“兩種檢驗(yàn)方法是否具有可比性”的問(wèn)題。
6結(jié)語(yǔ)
摘要:250字左右''''并按結(jié)構(gòu)式摘要撰寫''''即:
(1)目的:本項(xiàng)檢測(cè)或研究的出發(fā)點(diǎn)。(2)方法:所觀察或檢測(cè)的指標(biāo)''''如病人及對(duì)照組的數(shù)目、性別、年齡、病種''''使用的儀器、探頭頻率以及采用的方法等。(3)結(jié)果:檢測(cè)或?qū)嶒?yàn)方法得出的具體效果或指標(biāo)''''對(duì)比數(shù)據(jù)''''最后結(jié)果''''以及對(duì)上述各項(xiàng)的附加解釋。(4)結(jié)論:本項(xiàng)目的觀察、研究或檢測(cè)后的總結(jié)性的定論。
關(guān)鍵詞:凡有摘要的論文皆應(yīng)標(biāo)引關(guān)鍵詞。關(guān)鍵詞主要自文題中選取''''不足時(shí)可自摘要或正文中選用。選自論文所研究的目的、對(duì)象和涉及的新技術(shù)等。(1)定義:可直接表達(dá)論文要點(diǎn)、中心內(nèi)容和特征的詞。(2)用途:提供檢索窗口。(3)數(shù)量:3～10個(gè)''''一般3個(gè)。(4)詞性:名詞或名詞性詞組、形容詞性。而代詞、介詞、冠詞、連詞、情態(tài)動(dòng)詞等皆不能作為關(guān)鍵詞。(5)方式:按順序排列成關(guān)鍵詞索引。(6)要求:用規(guī)范化檢索語(yǔ)言''''即主題詞。應(yīng)查閱中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院信息研究所編輯出版的《醫(yī)學(xué)主題詞注釋字順表》(MedicalSubjectHeadingsAnnolatedAlphabeticList.MeSHAAL)。當(dāng)所用詞未查及時(shí)''''可用同義詞、近意詞或關(guān)聯(lián)詞''''并可配用有關(guān)的副主題詞''''亦應(yīng)查閱《MeSHAAL》副主題詞字順表〔1〕。
引言:應(yīng)在250字之內(nèi)。應(yīng)概括簡(jiǎn)明的敘述立題的理論依據(jù)''''研究思路與基礎(chǔ)''''國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀''''并應(yīng)明確指出本研究的目標(biāo)。
材料與方法(資料與方法):此部分是論文的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。評(píng)價(jià)論文主要看材料和方法的可信度和確定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)寫明病人、對(duì)照組、所用儀器種類、探頭頻率、檢測(cè)的方法、藥物名稱(不用商品名)、劑量等。
結(jié)果:此段是論文的核心部分。研究和檢測(cè)的最終目的''''即所獲得的結(jié)果。此部分可分別用文字、圖表表示。可強(qiáng)調(diào)或摘要敘述本研究的主要發(fā)現(xiàn)。
結(jié)果應(yīng)有充分的數(shù)據(jù)及對(duì)比性研究''''最后結(jié)果應(yīng)是科學(xué)的、合乎邏輯的''''而不是作者自行判斷或推斷的。例如:應(yīng)用B超診斷胎兒臍帶繞頸30例分析。在此文章中''''僅有診斷多少例的所見及數(shù)據(jù)''''而無(wú)最后的分娩證實(shí)''''這樣的文章則欠科學(xué)性。
討論:是論文最重要的部分是反映文章水平高低的主要部分。應(yīng)重點(diǎn)突出自己的新發(fā)現(xiàn)、新概念、新學(xué)說(shuō)、新規(guī)律''''及所作出的結(jié)論和觀點(diǎn)。對(duì)研究中所發(fā)現(xiàn)之不足處亦應(yīng)說(shuō)明''''此外''''可以提出設(shè)想或建議。
在書寫討論段時(shí)''''應(yīng)注意撰寫技巧''''要簡(jiǎn)明扼要、語(yǔ)言順暢、抓住重點(diǎn)、條理分明的表達(dá)出所要說(shuō)明的主要問(wèn)題''''使讀者易懂''''看后有收益''''但要避免口語(yǔ)化。
(1)討論之重點(diǎn)是應(yīng)有自己的某些獨(dú)到觀點(diǎn)和見解''''并將之講深講透''''切勿僅重復(fù)他人的或眾所周知的內(nèi)容。如:超聲檢查法對(duì)人體無(wú)痛、無(wú)損傷、價(jià)格低廉……。(2)討論段與其他段相關(guān)聯(lián)''''特別是結(jié)果段中的某些數(shù)據(jù)及最后的結(jié)果''''用以進(jìn)一步表明自己的觀點(diǎn)''''但并不是結(jié)果中的數(shù)據(jù)又全盤搬到討論中''''造成重復(fù)。(3)討論中切勿引用他人文獻(xiàn)過(guò)多''''更不要寫成:本研究結(jié)果與×××和×××的結(jié)果一致或符合×××的結(jié)論。一來(lái)是將論著寫成了綜述''''二來(lái)是僅說(shuō)明自己是重復(fù)他人所作。(4)通常討論是文章中較長(zhǎng)的一段''''應(yīng)突出重點(diǎn)''''不要洋洋數(shù)百字''''冗長(zhǎng)的內(nèi)容反而使該說(shuō)明的問(wèn)題模糊不清。此外''''不要對(duì)某一問(wèn)題尚未解釋清楚時(shí)''''又另討論其他內(nèi)容''''使讀者費(fèi)解不得要領(lǐng)。(5)用語(yǔ)盡量勿重復(fù)''''如在前言或結(jié)果中已用過(guò)的語(yǔ)言''''討論中最好不用或少用''''更勿過(guò)多的使用“國(guó)內(nèi)外未見報(bào)道、筆者、我們”等。
參考文獻(xiàn):應(yīng)引用作者近年來(lái)所閱讀的正式發(fā)表的期刊或書籍內(nèi)容''''勿引用內(nèi)部刊物或資料''''并應(yīng)遵原著立意不得改動(dòng)。基礎(chǔ)、臨床及實(shí)驗(yàn)研究引用不超過(guò)10篇''''綜述以不超過(guò)20篇為宜。同時(shí)應(yīng)按各期刊對(duì)參考文獻(xiàn)的要求撰寫。
【關(guān)鍵詞】 設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)；外科護(hù)理；實(shí)驗(yàn)教學(xué)；應(yīng)用
外科護(hù)理實(shí)驗(yàn)教學(xué)肩負(fù)著傳授外科護(hù)理基本知識(shí)和技能，培養(yǎng)學(xué)生解決分析問(wèn)題能力，養(yǎng)成良好專業(yè)行為、職業(yè)態(tài)度，提高角色應(yīng)變能力等綜合素質(zhì)培養(yǎng)的重任[1]。我院自2010年開始，結(jié)合現(xiàn)有的教學(xué)條件，在外科護(hù)理實(shí)驗(yàn)操作課中探索應(yīng)用設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)教學(xué)法，取得了良好效果。
1 設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)的實(shí)施
1.1 實(shí)驗(yàn)方案的設(shè)計(jì) 外科護(hù)理實(shí)驗(yàn)操作課內(nèi)容包括外科無(wú)菌技術(shù)、備皮法、更換引流袋、造口護(hù)理、傷口換藥等五個(gè)內(nèi)容。在上課前兩周，由老師圍繞課時(shí)目標(biāo)，對(duì)臨床真實(shí)病例重新進(jìn)行編輯，使病例資料更為生動(dòng)和貼近教學(xué)目標(biāo)，為了加強(qiáng)學(xué)生對(duì)臨床工作的了解，還可以提供相關(guān)的臨床視頻。要求學(xué)生針對(duì)病例資料提出相應(yīng)的護(hù)理診斷，圍繞課時(shí)目標(biāo)設(shè)計(jì)操作流程，其實(shí)施形式、內(nèi)容、步驟不限，同時(shí)至少針對(duì)其中的一條護(hù)理診斷提出護(hù)理措施并深入研究，書寫論文。學(xué)生根據(jù)老師的要求，每6-8人一組，在結(jié)合所學(xué)知識(shí)并查閱參考文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上對(duì)病例資料進(jìn)行討論分析，自主設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案，制定操作實(shí)施流程，確定小組研究方向。
1.2 實(shí)驗(yàn)操作 實(shí)驗(yàn)操作在模擬實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，由兩名老師參與指導(dǎo)。為了保證課時(shí)目標(biāo)的完成，每組限時(shí)十分鐘。實(shí)驗(yàn)組要用操作展示的方式展現(xiàn)其操作流程，展示過(guò)程中要求設(shè)定臨床情景，進(jìn)行角色扮演，增加角色互動(dòng)。操作結(jié)束后小組派出一名成員對(duì)病例進(jìn)行分析，以幻燈片的形式對(duì)小組研究課題進(jìn)行闡述，其他組可對(duì)該組成員提問(wèn)，進(jìn)行辯論。老師在實(shí)驗(yàn)課結(jié)束前對(duì)每組表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)、演示規(guī)范的操作流程，并就當(dāng)前臨床新進(jìn)展與學(xué)生進(jìn)行交流，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步探索新知識(shí)[2]。
1.3 撰寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告 各小組實(shí)驗(yàn)完成后需對(duì)各自的實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行自評(píng)，結(jié)合老師的評(píng)價(jià)，書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告，報(bào)告中要指出實(shí)驗(yàn)中存在的問(wèn)題及正確的方法，同時(shí)書寫實(shí)驗(yàn)心得。
2 設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)實(shí)施的效果和體會(huì)
2.1 實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果
2.1.1 學(xué)生實(shí)驗(yàn)考核成績(jī)?cè)u(píng)定方法 實(shí)驗(yàn)成績(jī)由課堂表現(xiàn)、操作考試、論文質(zhì)量三方面決定。其中課堂表現(xiàn)占40%，根據(jù)其實(shí)驗(yàn)方案是否合理、解決問(wèn)題是否遵循整體護(hù)理思路、實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否詳細(xì)、實(shí)驗(yàn)報(bào)告書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定；操作考試占30%，在期末考試時(shí)，由學(xué)生抽簽考核其中一項(xiàng)操作，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定；論文占30%，根據(jù)其思路是否清晰、表述是否流暢、格式是否規(guī)范評(píng)定。
2.1.2 學(xué)生實(shí)驗(yàn)考核成績(jī) 以2009級(jí)四年制護(hù)理本科生為例，實(shí)驗(yàn)教學(xué)對(duì)象58人，其中男生6人，女生52人，平均年齡20歲。實(shí)驗(yàn)考核成績(jī)90分以上18人，占31.1%，80-90分25人，占43.1%，70-80分15人，占25.8%。
2.1.3 學(xué)生對(duì)設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)課評(píng)價(jià)反饋 見表1。
2.2 實(shí)驗(yàn)教學(xué)體會(huì)
2.2.1 增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高了科研能力 設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法改變了以往以老師為主體的填鴨式教學(xué)方法，教學(xué)過(guò)程完全以學(xué)生為主體，沒(méi)有規(guī)定的形式和內(nèi)容，學(xué)生可以充分展示自己的創(chuàng)新能力、想象能力和設(shè)計(jì)能力。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性很強(qiáng)，為了設(shè)計(jì)出最好的實(shí)驗(yàn)方案，查閱了大量的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，在小組內(nèi)激烈的進(jìn)行討論，通過(guò)確立實(shí)驗(yàn)方案、制作幻燈片、撰寫論文、書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告等過(guò)程，有效的提高了學(xué)生的科研創(chuàng)新能力。
2.2.2 培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維，有助于向臨床角色轉(zhuǎn)換 實(shí)驗(yàn)課以真實(shí)的臨床病例為架構(gòu)，輔以臨床視頻，拉近了課堂與臨床的距離。學(xué)生要在充分解讀病例的基礎(chǔ)上確立實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方向，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的基礎(chǔ)上修正實(shí)驗(yàn)實(shí)施步驟，并運(yùn)用已學(xué)的知識(shí)尋求解決問(wèn)題的方案，從而培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題的能力，為學(xué)生向臨床角色轉(zhuǎn)換打下良好基礎(chǔ)。
2.2.3 理論與實(shí)踐結(jié)合，促進(jìn)了學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握 以往的實(shí)驗(yàn)操作課，學(xué)生僅僅對(duì)示范操作進(jìn)行機(jī)械的模仿，缺乏深刻的理解。學(xué)生通過(guò)參與設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，在解決問(wèn)題的過(guò)程中將理論知識(shí)與實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，加深了對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解，促進(jìn)了課時(shí)目標(biāo)的完成。在期末操作考核中，成績(jī)?cè)?0分以上者占74.2%。
2.2.4 培養(yǎng)了良好的溝通能力和協(xié)作精神 本實(shí)驗(yàn)課小組的課
堂表現(xiàn)得分即為每個(gè)成員的得分。為了取得更好的成績(jī)，小組成員必須合理分工、密切配合。實(shí)驗(yàn)課上的角色扮演和互動(dòng)，既激發(fā)了學(xué)生對(duì)臨床工作的想象，也較好的培養(yǎng)了他們的溝通能力。
參考文獻(xiàn)
隨著我國(guó)高等農(nóng)業(yè)教育改革的不斷深入和高校農(nóng)學(xué)專業(yè)本科生就業(yè)環(huán)境的變化,高等農(nóng)業(yè)院校越來(lái)越重視本科生的實(shí)踐教學(xué)工作,不斷修訂農(nóng)學(xué)專業(yè)本科生的培養(yǎng)方案,雖然取得了一定的成績(jī),但還存在以下不足:具體表現(xiàn)在:(1)教育理念陳舊,認(rèn)為實(shí)踐教學(xué)僅是對(duì)理論知識(shí)的驗(yàn)證,掌握基本理論才是最重要的。(2)培養(yǎng)方案設(shè)計(jì)中對(duì)課程實(shí)驗(yàn)、實(shí)習(xí)的學(xué)時(shí)越壓越少。(3)高校教師忽視對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng),不愿意把更多的精力放在實(shí)踐教學(xué)上,其自身的實(shí)踐能力也有待提高。(4)學(xué)生對(duì)實(shí)踐教學(xué)缺乏興趣,動(dòng)力不足。雖然目前的培養(yǎng)方案中都安排有一定的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié),但在具體操作過(guò)程中,基本上都是按照“教師怎樣安排,學(xué)生就怎樣做,最后教師評(píng)定實(shí)習(xí)成績(jī)”的思路來(lái)執(zhí)行,這不利于創(chuàng)新人才的培養(yǎng)。另外,在實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)中,缺乏嚴(yán)格的過(guò)程管理,學(xué)生不認(rèn)真聽講,不認(rèn)真操作,走馬觀花現(xiàn)象十分普遍,不利于實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。具體表現(xiàn)在:(1)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)方面,基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后,實(shí)驗(yàn)儀器設(shè)備及藥品缺乏,許多實(shí)驗(yàn)開展不了。(2)校內(nèi)實(shí)習(xí)方面,隨著學(xué)校辦學(xué)規(guī)模的不斷擴(kuò)大,使得校內(nèi)用地越來(lái)越緊張,實(shí)踐教學(xué)用地越來(lái)越小,能開展的實(shí)踐教學(xué)越來(lái)越少。(3)校外實(shí)習(xí)方面,實(shí)習(xí)基地?cái)?shù)量不足,管理不規(guī)范,進(jìn)入基地的高層次科技人員少,使實(shí)踐教學(xué)流于形式。農(nóng)學(xué)專業(yè)就業(yè)面相對(duì)較窄,國(guó)家公務(wù)員考試難度較大,學(xué)生大四第一學(xué)期就要開始找工作或準(zhǔn)備公務(wù)員考試,參加考研的學(xué)生主要精力也放在復(fù)習(xí)考試上,因此實(shí)踐課程學(xué)生到課率偏低,畢業(yè)實(shí)習(xí)也不用心,嚴(yán)重影響了畢業(yè)論文的質(zhì)量。
二、強(qiáng)化農(nóng)學(xué)專業(yè)本科生實(shí)踐教學(xué)的總體思路
實(shí)踐教學(xué)是根據(jù)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)的要求,有計(jì)劃地組織學(xué)生以獲取感性知識(shí),進(jìn)行基本技能訓(xùn)練,增強(qiáng)實(shí)踐能力,培養(yǎng)綜合素質(zhì),提高獨(dú)立工作能力和科研實(shí)際操作能力為目的的各種教學(xué)形式的統(tǒng)稱[6]。實(shí)踐教學(xué)是對(duì)理論教學(xué)的驗(yàn)證、補(bǔ)充和拓展,旨在培養(yǎng)、訓(xùn)練學(xué)生的操作能力和創(chuàng)新能力。
(一)目標(biāo)定位
結(jié)合農(nóng)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)和培養(yǎng)方案,本研究認(rèn)為,農(nóng)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)的目標(biāo)定位是:通過(guò)加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié),使學(xué)生具備具有就業(yè)導(dǎo)向的實(shí)際工作能力和具有科研導(dǎo)向的科研能力兩個(gè)基本能力。一是具有就業(yè)導(dǎo)向的實(shí)際工作能力,即通過(guò)一系列的實(shí)踐教學(xué)活動(dòng),使學(xué)生掌握作物生產(chǎn)、作物遺傳育種以及種子生產(chǎn)與經(jīng)營(yíng)管理等方面基本知識(shí)和應(yīng)用能力,使其能在農(nóng)業(yè)及其他相關(guān)部門或單位從事與農(nóng)學(xué)有關(guān)的技術(shù)設(shè)計(jì)、推廣開發(fā)、經(jīng)營(yíng)管理、教學(xué)科研等工作。二是具有科研導(dǎo)向的科研能力,即通過(guò)一系列的實(shí)踐教學(xué)活動(dòng),使學(xué)生具備堅(jiān)實(shí)的農(nóng)學(xué)專業(yè)理論基礎(chǔ),學(xué)會(huì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析、科技論文撰寫等的方法,掌握學(xué)科前沿動(dòng)態(tài),具備一定的從事科研工作的綜合能力。
(二)內(nèi)容體系
對(duì)于農(nóng)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)容,不同的學(xué)者有不同的觀點(diǎn)。翟云龍等認(rèn)為,農(nóng)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)容有教學(xué)實(shí)驗(yàn)、農(nóng)事認(rèn)知、專業(yè)勞動(dòng)、公益勞動(dòng)、課程教學(xué)實(shí)習(xí)、生產(chǎn)實(shí)習(xí)、科研訓(xùn)練、課程論文、畢業(yè)論文及社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)等多種形式,構(gòu)成有機(jī)統(tǒng)一、相互聯(lián)系的實(shí)踐教學(xué)體系[4]15。周可金等認(rèn)為,農(nóng)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)容主要包括九大環(huán)節(jié),即課堂實(shí)驗(yàn)教學(xué)、實(shí)踐教學(xué)計(jì)劃和大綱、實(shí)踐課程的教材、實(shí)踐教學(xué)研究、實(shí)驗(yàn)中心建設(shè)、畢業(yè)論文(設(shè)計(jì))、實(shí)踐課程建設(shè)、實(shí)踐教學(xué)效果評(píng)價(jià)和實(shí)踐教學(xué)改革等[7]。筆者認(rèn)為,農(nóng)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)容應(yīng)主要包括教學(xué)實(shí)驗(yàn)、教學(xué)實(shí)習(xí)、生產(chǎn)實(shí)習(xí)、課程論文、科研訓(xùn)練項(xiàng)目、畢業(yè)論文(設(shè)計(jì))、社會(huì)實(shí)踐、農(nóng)事認(rèn)識(shí)、專業(yè)勞動(dòng)、公益勞動(dòng)、軍訓(xùn)及其他活動(dòng)等12項(xiàng)。其中,前6項(xiàng)側(cè)重于專業(yè)實(shí)踐能力的培養(yǎng),后6項(xiàng)側(cè)重于通用實(shí)踐能力的培養(yǎng)。
(三)建設(shè)思路
農(nóng)學(xué)專業(yè)本科生實(shí)踐能力培養(yǎng)應(yīng)堅(jiān)持“市場(chǎng)需求約束下的培養(yǎng)模式”,其現(xiàn)實(shí)選擇是在大學(xué)生就業(yè)市場(chǎng)的大環(huán)境下,圍繞學(xué)生的畢業(yè)取向(即就業(yè)和讀研)的能力條件,將農(nóng)學(xué)專業(yè)本科生的實(shí)踐能力劃分為專業(yè)實(shí)踐能力和通用實(shí)踐能力兩部分,以這些能力培養(yǎng)為基本出發(fā)點(diǎn),通過(guò)編制農(nóng)學(xué)專業(yè)本科生實(shí)踐教學(xué)培養(yǎng)方案,有針對(duì)性地將各項(xiàng)能力的培養(yǎng)貫穿于四年大學(xué)教育的過(guò)程之中,最終實(shí)現(xiàn)農(nóng)學(xué)專業(yè)本科生實(shí)踐教學(xué)的培養(yǎng)目標(biāo)(見圖1)。在圖1中,專業(yè)實(shí)踐能力是指通過(guò)農(nóng)學(xué)專業(yè)四年的學(xué)習(xí),學(xué)生應(yīng)該掌握的主要實(shí)踐技能,包括農(nóng)田生物形態(tài)特征鑒別能力、農(nóng)藝操作技術(shù)能力、田間診斷能力和科研素質(zhì)能力四部分[8]118。農(nóng)田生物形態(tài)特征鑒別能力是指通過(guò)專業(yè)學(xué)習(xí),使學(xué)生掌握觀察和比較農(nóng)田生物典型時(shí)期的形態(tài)特征,訓(xùn)練學(xué)生的鑒(識(shí))別農(nóng)田生物種類的能力;農(nóng)藝操作技術(shù)能力是指通過(guò)專業(yè)學(xué)習(xí),使學(xué)生掌握與農(nóng)作物主要生育期相關(guān)的農(nóng)事操作技能;田間診斷能力是指通過(guò)專業(yè)學(xué)習(xí),使學(xué)生具備分析不同栽培管理措施對(duì)作物生長(zhǎng)發(fā)育影響的能力;科研素質(zhì)能力是指通過(guò)專業(yè)學(xué)習(xí),使學(xué)生掌握科學(xué)研究的基本技能與方法,具備“文獻(xiàn)檢索、試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)、試驗(yàn)實(shí)施、數(shù)據(jù)采集與整理、結(jié)果分析、報(bào)告撰寫”的能力[8]119。通用實(shí)踐能力是指學(xué)生進(jìn)入社會(huì)應(yīng)該具備的基本社會(huì)生存能力,包括環(huán)境適應(yīng)能力、社會(huì)交際能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、動(dòng)手能力、競(jìng)爭(zhēng)能力、溝通能力等。
三、提升農(nóng)學(xué)專業(yè)本科生實(shí)踐能力的對(duì)策
(一)強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)
具體包括:(1)強(qiáng)化教學(xué)實(shí)習(xí)。教學(xué)實(shí)習(xí)是農(nóng)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的重要組成部分,主要在田間作物生長(zhǎng)季節(jié)進(jìn)行。要轉(zhuǎn)換教師與學(xué)生在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的“角色”,教師從傳統(tǒng)的專家轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生實(shí)驗(yàn)的向?qū)c合作者;改變教學(xué)方法,發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性;組織教師編寫實(shí)踐教學(xué)教材;建立學(xué)生教學(xué)實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);強(qiáng)化教學(xué)實(shí)習(xí)的組織與管理。(2)完善生產(chǎn)實(shí)習(xí)。建立校內(nèi)標(biāo)本園,使學(xué)生初步掌握大田作物種植的基本環(huán)節(jié)和田間檔案構(gòu)建流程;將教師的科研試驗(yàn)田與教學(xué)相結(jié)合,使學(xué)生初步了解開展農(nóng)業(yè)科學(xué)研究的基本過(guò)程;建立校外農(nóng)技推廣示范站,使學(xué)生掌握農(nóng)業(yè)技術(shù)推廣基本流程;建立學(xué)生生產(chǎn)實(shí)習(xí)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);強(qiáng)化生產(chǎn)實(shí)習(xí)的組織與管理。(3)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)。實(shí)驗(yàn)教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力的重要環(huán)節(jié),校院兩級(jí)要加大實(shí)驗(yàn)室建設(shè)經(jīng)費(fèi)的投入,完善實(shí)驗(yàn)室儀器、設(shè)備以及基礎(chǔ)設(shè)施;強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)人員的技能培訓(xùn);完善實(shí)驗(yàn)室管理制度,并保證落到實(shí)處;實(shí)行中青年教師進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室鍛煉制度,提高其實(shí)驗(yàn)技能;建立開放實(shí)驗(yàn)室,鼓勵(lì)學(xué)生自帶供試實(shí)驗(yàn)材料完成實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目;允許學(xué)生主持的科研訓(xùn)練項(xiàng)目進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。(4)強(qiáng)化課程論文的撰寫。本科生撰寫課程論文是鍛煉其論文寫作能力的基本方法,要使學(xué)生掌握學(xué)術(shù)論文寫作的基本格式,明確基本要求,尤其是要掌握論文的選題、文獻(xiàn)綜述、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計(jì)分析等基本思路和技術(shù)要點(diǎn)。(5)建立中青年教師的實(shí)踐能力培訓(xùn)機(jī)制。定期對(duì)中青年教師進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)培訓(xùn),可以到校外實(shí)驗(yàn)室、相關(guān)實(shí)習(xí)農(nóng)場(chǎng)基地、有關(guān)企業(yè)事業(yè)單位進(jìn)行鍛煉,提高教師的實(shí)踐能力。
(二)不斷完善實(shí)踐教學(xué)體系
學(xué)校應(yīng)加快制定農(nóng)學(xué)專業(yè)本科生實(shí)踐教學(xué)培養(yǎng)大綱。農(nóng)學(xué)專業(yè)本科生實(shí)踐教學(xué)培養(yǎng)大綱是在規(guī)定學(xué)制內(nèi)所有實(shí)踐性教學(xué)的具體部署和總體規(guī)劃,要突出其針對(duì)性和應(yīng)用性。首先,農(nóng)學(xué)專業(yè)本科生實(shí)踐教學(xué)培養(yǎng)大綱要與專業(yè)總培養(yǎng)方案、作物生產(chǎn)階段、教學(xué)規(guī)律和學(xué)生基本條件相適應(yīng),尤其要注意課程教學(xué)與實(shí)踐鍛煉的相互銜接;其次,要結(jié)合課程教學(xué)與實(shí)踐鍛煉的要求,將整個(gè)課程內(nèi)容設(shè)計(jì)成若干實(shí)踐項(xiàng)目,確定每個(gè)實(shí)踐項(xiàng)目的學(xué)時(shí)數(shù)及考核辦法;最后,根據(jù)教學(xué)日歷將總課時(shí)分為若干個(gè)教學(xué)單元,根據(jù)教學(xué)目標(biāo)串聯(lián)成一系列相互關(guān)聯(lián)的實(shí)踐項(xiàng)目供學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練和學(xué)習(xí)。
(三)實(shí)施實(shí)踐教學(xué)過(guò)程管理改革學(xué)生專業(yè)課程成績(jī)?cè)u(píng)定辦法
將現(xiàn)行的平時(shí)成績(jī)+卷面考試成績(jī)改變?yōu)槠綍r(shí)成績(jī)+卷面考試成績(jī)+實(shí)踐考核成績(jī)?nèi)糠?并制定實(shí)踐考核的標(biāo)準(zhǔn),以強(qiáng)化對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力的考核。
(四)嚴(yán)格畢業(yè)論文(設(shè)計(jì))的審核機(jī)制
本科生畢業(yè)論文要實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制,論文答辯要實(shí)行評(píng)閱制,評(píng)閱通不過(guò)的不能參加答辯;答辯過(guò)程要嚴(yán)格程序,答辯不合格的可以組織二次答辯,二次答辯若通不過(guò),不授予學(xué)位。
1調(diào)整教學(xué)安排精簡(jiǎn)理論教學(xué)
臨床醫(yī)學(xué)研究生教育是不同于其它文理科的，必須理論與實(shí)踐相結(jié)合，更多需要在臨床實(shí)習(xí)和學(xué)習(xí)過(guò)程中深刻理解認(rèn)識(shí)疾病。在理論教學(xué)與臨床教學(xué)的時(shí)間安排上，基礎(chǔ)型研究生的理論教學(xué)時(shí)間確實(shí)偏長(zhǎng)，但并沒(méi)有達(dá)到實(shí)際所要求的精度和深度，反而導(dǎo)致部分學(xué)生形成了松散浮夸的惡習(xí)，以至于在后期的臨床教學(xué)中，對(duì)忙碌的病房生活不習(xí)慣，甚至恐懼，產(chǎn)生混完一年隨便做個(gè)課題趕緊畢業(yè)的想法。精簡(jiǎn)壓縮理論教學(xué)的時(shí)間勢(shì)在必行，新學(xué)期即將開始的半年制理論教學(xué)應(yīng)該是積極的，嚴(yán)格學(xué)分控制是保證質(zhì)量的組成部分，缺一不可[2]。必要時(shí)將理論教學(xué)時(shí)間，安排在臨床教學(xué)期間，將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合可能更有價(jià)值。
2按主治醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)臨床實(shí)踐技能
在臨床教學(xué)中，應(yīng)給臨床研究生更多臨床實(shí)踐、動(dòng)手操作、搶救危急病人的機(jī)會(huì)。導(dǎo)師在這一環(huán)節(jié)中起關(guān)鍵作用，制定嚴(yán)格的培養(yǎng)計(jì)劃，有計(jì)劃地實(shí)施培養(yǎng)計(jì)劃，不能安排輪轉(zhuǎn)專業(yè)小組后就不管不問(wèn)，應(yīng)該協(xié)調(diào)全科，針對(duì)性帶教，除了導(dǎo)師外還應(yīng)該有專職資深上級(jí)醫(yī)師帶教，安排他們值班，全面完成各種疾病的處理、各種操作和技能的完成[3]。因此，在每個(gè)階段導(dǎo)師都應(yīng)進(jìn)行跟蹤式考核，研究生階段的臨床能力培養(yǎng)成果可直接關(guān)系到學(xué)生以后的臨床工作能力。除了完成本專業(yè)方向臨床實(shí)踐培養(yǎng)時(shí)間外，有針對(duì)性地?cái)U(kuò)大輪轉(zhuǎn)的范圍，使其對(duì)其他相關(guān)和常見的臨床知識(shí)增加認(rèn)識(shí)，全面掌握，對(duì)將來(lái)提高臨床疾病的診斷和鑒別診斷能力，開闊思路、視野是相當(dāng)有幫助的。
3培養(yǎng)學(xué)生研究分析問(wèn)題和科研教學(xué)能力
加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)師研究方向的了解和專業(yè)學(xué)術(shù)科研課題的選擇：學(xué)術(shù)課題的選擇過(guò)程，實(shí)驗(yàn)思路、實(shí)驗(yàn)方法的設(shè)計(jì)，是研究生培養(yǎng)必須經(jīng)歷的步驟，可以鍛煉學(xué)生的獨(dú)立思考分析問(wèn)題的能力，是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的基礎(chǔ)。不管是學(xué)術(shù)型研究生還是臨床型研究生都應(yīng)該培養(yǎng)這樣的能力。為了完成任務(wù)必須做到：提前與導(dǎo)師溝通，了解導(dǎo)師的研究方向；提前查閱文獻(xiàn)關(guān)注學(xué)術(shù)前沿，多接觸專業(yè)研究問(wèn)題；了解國(guó)內(nèi)外新的研究動(dòng)向，必須閱讀至少50篇國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)和50篇國(guó)外文獻(xiàn)是必要的，力爭(zhēng)要看的更多，綜述要盡早完成。自選課題進(jìn)行研究也是可行的，但應(yīng)避免不切實(shí)際的高難度，應(yīng)具有可操作性、減少主觀盲目性、加強(qiáng)針對(duì)性，使之確實(shí)能解決臨床診療工作中的疑難問(wèn)題，這對(duì)學(xué)生的要求更高，需要付出更多的努力，需要更高的悟性，需要更扎實(shí)的功底[4]。如果有導(dǎo)師的指導(dǎo)完成會(huì)相對(duì)容易些，應(yīng)該鼓勵(lì)自選課題，因?yàn)檫@更有利于創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。
4資料分析和論文寫作
科研實(shí)驗(yàn)對(duì)醫(yī)學(xué)研究生是必不可少的環(huán)節(jié)，臨床上疑難疾病的課題設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)操作都是需要我們親自完成的，臨床醫(yī)學(xué)不僅是治療疾病，還必須進(jìn)行總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，給初學(xué)者和后人留下寶貴的經(jīng)驗(yàn)財(cái)富。醫(yī)學(xué)課題實(shí)驗(yàn)必須堅(jiān)持誠(chéng)實(shí)、科學(xué)的態(tài)度，實(shí)驗(yàn)操作要嚴(yán)謹(jǐn)，課題的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)得到之后必須通過(guò)資料分析，采用正確的統(tǒng)計(jì)分析方法得出統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果評(píng)價(jià)應(yīng)該客觀和科學(xué)。論文的寫作則要求符合科技論文的規(guī)范，表達(dá)清晰、流暢。學(xué)位論文是對(duì)碩士生進(jìn)行科學(xué)研究的全面訓(xùn)練，培養(yǎng)其綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的重要環(huán)節(jié)。創(chuàng)新、嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)節(jié)自始自終貫穿于整個(gè)科研階段中。避免苛求實(shí)驗(yàn)結(jié)果與文獻(xiàn)一致，使學(xué)生有造假傾向，應(yīng)使學(xué)生明白過(guò)程重于結(jié)果，更要使學(xué)生建立自信，相信自己的結(jié)果是正確的。臨床醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)管理制度的建立是促進(jìn)醫(yī)學(xué)學(xué)科人才建設(shè)的重要途徑，高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)著重從課程規(guī)劃和學(xué)習(xí)方法兩方面對(duì)研究生醫(yī)學(xué)教育的前景進(jìn)行預(yù)測(cè)。醫(yī)學(xué)研究生教育需要醫(yī)學(xué)教育的管理者明確方向，強(qiáng)化職責(zé)，勇于進(jìn)行研究生教育改革與探索，才能推動(dòng)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的建設(shè)和發(fā)展,為社會(huì)提供更多高層次的科研和臨床人才，為國(guó)家的教育、科研和社會(huì)發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)。
【摘要】
目的用循證醫(yī)學(xué)的方法評(píng)價(jià)中藥治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMO）的臨床療效。方法通過(guò)對(duì)檢索到的100篇有關(guān)中藥治療PMO的臨床研究論文，按照偱證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)原則，從診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等多個(gè)方面進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果100篇相關(guān)文獻(xiàn)中，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)占44％；臨床對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)占4％；采用隨機(jī)雙盲者占9.1％，隨機(jī)單盲者占18.2％，說(shuō)明組間基線可比的占31.8％，有診斷標(biāo)準(zhǔn)的占90.9％，有納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的占86.4％，說(shuō)明統(tǒng)計(jì)方法的占52.4％，有客觀療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的占90.9％，說(shuō)明藥物不良反應(yīng)的占9.1％。結(jié)論中藥治療PMO的療效證據(jù)有限，尚需更多高質(zhì)量研究以增加證據(jù)的強(qiáng)度。該方面的臨床研究論文日益增多，但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比例偏低，研究設(shè)計(jì)等方面有待進(jìn)一步提高。
【關(guān)鍵詞】 中藥； 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥； 循證醫(yī)學(xué)
骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，導(dǎo)致骨脆性增高、骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨病［1］。依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)［2，3］西方國(guó)家有7 500萬(wàn)患者，包括絕大多數(shù)老年人及1/3 絕經(jīng)后婦女［4］。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMO)是中老年婦女的常見病。目前治療PMO的主要藥物是雌激素，而雌激素替代療法引起的副作用和并發(fā)癥一直是研究者和患者面臨的一大難題。中醫(yī)藥治療PMO近年來(lái)相關(guān)臨床研究和報(bào)道日益增多， 但目前尚無(wú)結(jié)論。因此有必要采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT)設(shè)計(jì)質(zhì)量的評(píng)價(jià)為中藥治療PMO的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供線索和信息，為規(guī)范中藥治療PMO提供科學(xué)的依據(jù)。本文對(duì)近年來(lái)有關(guān)中醫(yī)藥治療PMO的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床提供有力的證據(jù)。
1 材料與方法
1.1 材料來(lái)源研究材料主要來(lái)自計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，重慶維普VIP中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)等。關(guān)鍵詞為中藥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。共檢索出文獻(xiàn)資料兩百余篇，精心篩選，凡符合標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量較好的文獻(xiàn)均被納入，約100篇。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象為經(jīng)確診的所有PMO病人，真正隨機(jī)分配，并且用有效（臨床治愈、顯效、好轉(zhuǎn)）和無(wú)效等級(jí)資料的人數(shù)作為判斷指標(biāo)。含有“隨機(jī)”“半隨機(jī)”“對(duì)照”“安慰劑”“單盲／雙盲”字樣的臨床治療試驗(yàn)。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)凡沒(méi)有經(jīng)過(guò)隨機(jī)分配的，采用中西醫(yī)結(jié)合治療和非單純西藥對(duì)照的，有嚴(yán)重肝腎和心臟疾病，合并有糖尿病、甲狀腺囊腫、甲亢、風(fēng)濕病、卵巢摘除等影響骨代謝的骨質(zhì)疏松癥患者均被排除。
1.4 評(píng)價(jià)內(nèi)容按照臨床治療試驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)的原則對(duì)檢索到的臨床治療試驗(yàn)文獻(xiàn)從研究對(duì)象的選擇、樣本含量、隨機(jī)化方法、盲法、對(duì)照、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。
2 結(jié)果
本次研究共檢索到100篇相關(guān)的臨床治療文獻(xiàn)。其中RCT文獻(xiàn)44篇，占44％，刊登在21種中西醫(yī)學(xué)雜志上，其中登載文獻(xiàn)量最多的是《中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志》和《中醫(yī)正骨》占40％；CCT文獻(xiàn)4篇，占4％；非對(duì)照性試驗(yàn)文獻(xiàn)52篇，占52％。RCT文獻(xiàn)有逐年增加的趨勢(shì)。對(duì)這些臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)的質(zhì)量和類型都存在較大問(wèn)題，SR文獻(xiàn)極少，CCT文獻(xiàn)偏少，質(zhì)量也不滿意，RCT文獻(xiàn)、敘述性研究文獻(xiàn)偏多。這些文章的質(zhì)量和設(shè)計(jì)方法有待進(jìn)一步的改進(jìn)。
3 討論
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求臨床醫(yī)學(xué)從“經(jīng)驗(yàn)型”向“科學(xué)型”轉(zhuǎn)變，從以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰C據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)模式，即循證醫(yī)學(xué)，其核心思想是任何醫(yī)療決策的確定應(yīng)盡量以客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)。臨床試驗(yàn)是在病人中進(jìn)行的，是通過(guò)比較治療組與對(duì)照組的結(jié)果而確定某項(xiàng)治療或預(yù)防措施的效果與價(jià)值的一種前瞻性研究。從科研設(shè)計(jì)論證強(qiáng)度來(lái)看，RCT論文屬于一級(jí)論證方案，其結(jié)果是指導(dǎo)臨床治療的可靠依據(jù)。本次研究表明，中藥治療PMO的RCT研究論文呈逐年上升趨勢(shì)，反映了RCT論文越來(lái)越受到中醫(yī)藥臨床科研工作者的重視，也為推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了可靠的臨床試驗(yàn)研究依據(jù)。但RCT論文在所有研究論文中的比例不高，只有44篇，占44％，研究論文的質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。
3.1 臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則為隨機(jī)、對(duì)照、盲法
3.1.1 隨機(jī) 隨機(jī)化分組是使每個(gè)研究對(duì)象均有同等的機(jī)會(huì)被分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M，以平衡試驗(yàn)組和對(duì)照組間已知和未知混雜因素，從而提高兩組的可比性，避免造成偏倚，使研究結(jié)論更加可靠。因此在總結(jié)實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)，隨機(jī)法要交代清楚，不能僅憑簡(jiǎn)單的采用隨機(jī)對(duì)照一句話或幾個(gè)字為依據(jù)，而要說(shuō)明采用的是什么種類的方法，例如是隨機(jī)數(shù)字表法、隨機(jī)密封抽簽法、密封信封法、拋幣法或中心計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)控制法的隨機(jī)統(tǒng)一分組法等：檢查組間的主要臨床特點(diǎn)和基線是否可比。在本次納入研究的相關(guān)文獻(xiàn)中，有44篇說(shuō)明了按隨機(jī)化分組，占44％，但只有2篇文獻(xiàn)說(shuō)明了具體的隨機(jī)化方法，對(duì)隨機(jī)分組后各研究組間基線可比性作統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)并報(bào)告相應(yīng)P值的文獻(xiàn)則較少(表明基線具有可比性的14篇，占31.8％，報(bào)告相應(yīng)P值的12篇，占27.3％)，使試驗(yàn)結(jié)果的可信性受到一定的限制。
3.1.2 對(duì)照 在實(shí)驗(yàn)研究中，要正確評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效應(yīng)，必須采用嚴(yán)密的、合理的對(duì)照設(shè)計(jì)來(lái)控制抽樣誤差和消除人為的偏倚，使研究者有可能做出正確的評(píng)價(jià)，并檢查試驗(yàn)組與對(duì)照組的研究對(duì)象例數(shù)是否相等或相近，彼此間差異有沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本次研究的RCT文獻(xiàn)中，有40篇(占90．9％)采用有效對(duì)照，4篇(占9．1％)采用安慰劑對(duì)照，但均沒(méi)有說(shuō)明安慰劑的外形、顏色、大小、味道等是否與試驗(yàn)藥物一致。
3.1.3 盲法臨床試驗(yàn)的目的是為了正確評(píng)價(jià)一項(xiàng)治療措施的療效，用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。在試驗(yàn)中，若研究對(duì)象知道自己的治療情況，或研究者知道研究對(duì)象的分組情況。則會(huì)由于主觀因素的作用而產(chǎn)生信息偏倚，采用盲法可有效地避免這種偏倚。在本次研究的RCT文獻(xiàn)中，采用盲法的研究比較少，采用單盲的有8篇(占18．2％)，采用雙盲的只有4篇(9.1％)，12篇采用盲法的文獻(xiàn)都沒(méi)有具體交待盲法的執(zhí)行情況。
3.2 樣本含量為保證實(shí)驗(yàn)質(zhì)量，在設(shè)計(jì)時(shí)就應(yīng)對(duì)研究所需樣本含量進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓烙?jì)，因?yàn)闃颖玖窟^(guò)小會(huì)降低實(shí)驗(yàn)研究的把握度，影響到實(shí)驗(yàn)結(jié)果向總體推斷的精度；樣本量過(guò)大，不僅導(dǎo)致人力、物力、財(cái)力和時(shí)間的浪費(fèi)，而且給實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制帶來(lái)更多的困難。在本次研究中，90％文獻(xiàn)均沒(méi)有對(duì)研究所需樣本含量進(jìn)行具體的計(jì)算。
3.3 研究對(duì)象的確定和評(píng)定指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化研究對(duì)象的明確限定是防治性臨床研究結(jié)果能否被正確推廣應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)。診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)力求準(zhǔn)確無(wú)誤，最好有客觀指標(biāo)。通常是根據(jù)WHO或全國(guó)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。療效的評(píng)價(jià)除了盡可能地采用客觀數(shù)據(jù)或?qū)嶒?yàn)室方法外，對(duì)臨床的檢查和詢問(wèn)也應(yīng)盡量采用定量或半定量的方法，應(yīng)有客觀的標(biāo)準(zhǔn)。在本研究的RCT文獻(xiàn)中，38篇(占90.9％)規(guī)定了研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，但只有2篇文獻(xiàn)(占4.6％)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行了中醫(yī)辨證分型；有40篇文獻(xiàn)(占90.9％)使用了評(píng)價(jià)PMO療效的客觀指標(biāo)骨密度作為研究指標(biāo)。但仍有20篇文獻(xiàn)(45.5％)采用了尚未統(tǒng)一的療效和腎虛證積分作為評(píng)定指標(biāo)，使臨床研究結(jié)果在向外推廣和橫向比較時(shí)受到一定的限制。
3.4 防治結(jié)果及研究結(jié)果的報(bào)告對(duì)于藥物治療試驗(yàn)，應(yīng)清楚描述給藥途徑、劑型、療程、藥量的增減條件，相關(guān)的配套治療，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其對(duì)策以及中止試驗(yàn)的條件等，以便重復(fù)驗(yàn)證。在本次研究中，44篇RCT文獻(xiàn)均交待了給藥途徑、劑型、療程等資料，但只有4篇文獻(xiàn)(占9．1％)描述了藥物的不良反應(yīng)，大部分文獻(xiàn)療程結(jié)束后立即進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，以后未再隨訪，只有2篇文獻(xiàn)(占4．6％)報(bào)道了1～5年追蹤隨訪的遠(yuǎn)期效應(yīng)。
3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法臨床治療試驗(yàn)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)是用以幫助判斷具有臨床意義的可靠程度，即觀察到的組間差異是否來(lái)自防治措施本身的作用，有多大的可能性是來(lái)自單純機(jī)遇的影響。本次研究的RCT文獻(xiàn)中，只有24篇(占54.6％)交待了所使用的具體統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，從而影響了試驗(yàn)論文的質(zhì)量。
3.6 本評(píng)價(jià)的局限性由于很多研究的隨機(jī)方法均不充分或不正確、未使用分配隱藏，不實(shí)施盲法，因此，均存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量性偏倚的高度可能性，可能導(dǎo)致夸大研究結(jié)果，且有的研究未采用統(tǒng)一的計(jì)量單位。
另外所納入的研究?jī)H為中文文獻(xiàn)、未發(fā)現(xiàn)其他國(guó)家和其他語(yǔ)種的研究、各治療方案和各測(cè)量指標(biāo)中所納入研究的數(shù)量太少，多數(shù)方劑僅納入1個(gè)研究，未收集到陰性結(jié)果由此可能造成發(fā)表性偏倚。
4 結(jié)論
循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)是指遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)。其核心思想是：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真地、明智地、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來(lái)診治病人。EBM是最好證據(jù)與醫(yī)師的臨床實(shí)踐和病人價(jià)值三者之間的最佳結(jié)合。最好的證據(jù)來(lái)自醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和以病人為中心的臨床研究。循證醫(yī)學(xué)促進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)工作者在制定醫(yī)療決策時(shí)遵循科學(xué)的研究依據(jù)，規(guī)范其臨床實(shí)踐行為，從而在更高層次上滿足社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。
從本次研究的結(jié)果可以看出，目前有關(guān)中藥治療PMO的RCT臨床研究論文日益增多，但規(guī)范的臨床研究離要求的標(biāo)準(zhǔn)尚存在一定的差距，主要是臨床試驗(yàn)未能嚴(yán)格按照隨機(jī)、對(duì)照、盲法的原則來(lái)進(jìn)行設(shè)計(jì)。由于中醫(yī)學(xué)過(guò)去的臨床決策很大程度上依靠于經(jīng)驗(yàn)或有限的信息，在臨床研究領(lǐng)域仍以非隨機(jī)化研究為主，在方法學(xué)上有其不足之處。因此，今后在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)通過(guò)采用真正的隨機(jī)分組方法來(lái)避免人為的選擇性偏倚，建議在臨床試驗(yàn)中小樣本量的情況下，采用分層隨機(jī)法。即選擇對(duì)影響療效的某些重要因素如年齡、病情的程度等作為分層因素。然后將分層以后的研究對(duì)象作隨機(jī)分組，從而維持這些重要的影響療效的因素在組間的平衡，以增強(qiáng)基線的可比性，并盡量使試驗(yàn)組與對(duì)照組的研究對(duì)象例數(shù)相等或相近，分配隱藏、雙盲的研究設(shè)計(jì)，制定并采用統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)量單位；陰性結(jié)果的研究也應(yīng)進(jìn)行總結(jié)發(fā)表。從而使研究成為真正的RCT，提高論文的質(zhì)量及證據(jù)的水平。
近年來(lái)中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)研究不斷深入，臨床研究也有較大進(jìn)展，縱觀臨床研究資料發(fā)現(xiàn)：非常缺少具有統(tǒng)一納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一觀察指標(biāo)、隨訪時(shí)間，大樣本、隨機(jī)雙盲和進(jìn)行多中心、前瞻性、隨機(jī)研究試驗(yàn)的臨床研究。沒(méi)有這樣的一種研究就沒(méi)有充分有力的證據(jù)提供臨床決策。如何提高骨質(zhì)疏松的診療水平使我國(guó)開展骨質(zhì)疏松的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得以有效實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)學(xué)科的研究和完善臨床科研設(shè)計(jì)和觀察，相信中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松的前景將非常廣闊。
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［3］ Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: report of a WHO ［R］.Study Group.Geneva: WHO ;1994. Tech.rep.series.
題目:立題應(yīng)簡(jiǎn)明確切。通常20個(gè)字左右''''最多不超過(guò)26個(gè)字為宜。應(yīng)能準(zhǔn)確的反映出論文的主要內(nèi)容。
作者:一般論著不超過(guò)5人;綜述1人''''審校不應(yīng)超過(guò)2人。
摘要:250字左右''''并按結(jié)構(gòu)式摘要撰寫''''即:
(1)目的:本項(xiàng)檢測(cè)或研究的出發(fā)點(diǎn)。(2)方法:所觀察或檢測(cè)的指標(biāo)''''如病人及對(duì)照組的數(shù)目、性別、年齡、病種''''使用的儀器、探頭頻率以及采用的方法等。(3)結(jié)果:檢測(cè)或?qū)嶒?yàn)方法得出的具體效果或指標(biāo)''''對(duì)比數(shù)據(jù)''''最后結(jié)果''''以及對(duì)上述各項(xiàng)的附加解釋。(4)結(jié)論:本項(xiàng)目的觀察、研究或檢測(cè)后的總結(jié)性的定論。
關(guān)鍵詞:凡有摘要的論文皆應(yīng)標(biāo)引關(guān)鍵詞。關(guān)鍵詞主要自文題中選取''''不足時(shí)可自摘要或正文中選用。選自論文所研究的目的、對(duì)象和涉及的新技術(shù)等。(1)定義:可直接表達(dá)論文要點(diǎn)、中心內(nèi)容和特征的詞。(2)用途:提供檢索窗口。(3)數(shù)量:3～10個(gè)''''一般3個(gè)。(4)詞性:名詞或名詞性詞組、形容詞性。而代詞、介詞、冠詞、連詞、情態(tài)動(dòng)詞等皆不能作為關(guān)鍵詞。(5)方式:按順序排列成關(guān)鍵詞索引。(6)要求:用規(guī)范化檢索語(yǔ)言''''即主題詞。應(yīng)查閱中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院信息研究所編輯出版的《醫(yī)學(xué)主題詞注釋字順表》(MedicalSubjectHeadingsAnnolatedAlphabeticList.MeSHAAL)。當(dāng)所用詞未查及時(shí)''''可用同義詞、近意詞或關(guān)聯(lián)詞''''并可配用有關(guān)的副主題詞''''亦應(yīng)查閱《MeSHAAL》副主題詞字順表〔1〕。
引言:應(yīng)在250字之內(nèi)。應(yīng)概括簡(jiǎn)明的敘述立題的理論依據(jù)''''研究思路與基礎(chǔ)''''國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀''''并應(yīng)明確指出本研究的目標(biāo)。
材料與方法(資料與方法):此部分是論文的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。評(píng)價(jià)論文主要看材料和方法的可信度和確定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)寫明病人、對(duì)照組、所用儀器種類、探頭頻率、檢測(cè)的方法、藥物名稱(不用商品名)、劑量等。
結(jié)果:此段是論文的核心部分。研究和檢測(cè)的最終目的''''即所獲得的結(jié)果。此部分可分別用文字、圖表表示。可強(qiáng)調(diào)或摘要敘述本研究的主要發(fā)現(xiàn)。
結(jié)果應(yīng)有充分的數(shù)據(jù)及對(duì)比性研究''''最后結(jié)果應(yīng)是科學(xué)的、合乎邏輯的''''而不是作者自行判斷或推斷的。例如:應(yīng)用B超診斷胎兒臍帶繞頸30例分析。在此文章中''''僅有診斷多少例的所見及數(shù)據(jù)''''而無(wú)最后的分娩證實(shí)''''這樣的文章則欠科學(xué)性。
討論:是論文最重要的部分是反映文章水平高低的主要部分。應(yīng)重點(diǎn)突出自己的新發(fā)現(xiàn)、新概念、新學(xué)說(shuō)、新規(guī)律''''及所作出的結(jié)論和觀點(diǎn)。對(duì)研究中所發(fā)現(xiàn)之不足處亦應(yīng)說(shuō)明''''此外''''可以提出設(shè)想或建議。
在書寫討論段時(shí)''''應(yīng)注意撰寫技巧''''要簡(jiǎn)明扼要、語(yǔ)言順暢、抓住重點(diǎn)、條理分明的表達(dá)出所要說(shuō)明的主要問(wèn)題''''使讀者易懂''''看后有收益''''但要避免口語(yǔ)化。
1美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)生的實(shí)踐情況
美國(guó)臨床藥學(xué)的開展始于20世紀(jì)40年代，經(jīng)過(guò)70年的發(fā)展，已經(jīng)到了一個(gè)比較成熟的階段，藥師幾乎都是臨床藥師[2]。美國(guó)的學(xué)位要求較高，學(xué)制也較長(zhǎng)，一般為6～8年，只有獲得藥學(xué)博士學(xué)位（Pharm.D.）者才有資格參加執(zhí)業(yè)藥師資格的考試，而只有獲得Pharm.D.學(xué)位和執(zhí)業(yè)藥師資格證的才能成為臨床藥師[3]。因此，在美國(guó)Pharm.D.學(xué)位是臨床藥師的崗位準(zhǔn)入學(xué)位。美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)生在第6學(xué)年開始藥學(xué)實(shí)踐，但不是所有的學(xué)生都能參加，只有基礎(chǔ)課和藥學(xué)專業(yè)課都合格后才能進(jìn)入實(shí)踐階段。學(xué)校在實(shí)踐完成時(shí)不僅授予學(xué)位，還頒發(fā)實(shí)習(xí)畢業(yè)證，而實(shí)習(xí)畢業(yè)證是能否順利就業(yè)的關(guān)鍵之一[4]。美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)生的實(shí)踐課并不比理論課輕松，而且實(shí)踐范圍很廣，專業(yè)方向各大學(xué)也有所側(cè)重。如：肯塔基大學(xué)的實(shí)踐范圍集中在醫(yī)院、社區(qū)門診以及特殊人群服務(wù)機(jī)構(gòu)，專業(yè)方向主要在急救藥學(xué)、社區(qū)藥學(xué)、老年藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)4個(gè)方面；而加州大學(xué)的實(shí)踐主要在醫(yī)院、門診、戒毒中心、家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)、藥物信息中心、慢性病護(hù)理中心等，專業(yè)方向以藥學(xué)服務(wù)、藥學(xué)健康政策與管理、藥學(xué)研究為主。
2我國(guó)臨床藥學(xué)的實(shí)踐情況
20世紀(jì)80年代，我國(guó)提出了臨床藥學(xué)的概念。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》等藥事法規(guī)的相繼出臺(tái)，國(guó)家對(duì)臨床用藥也越來(lái)越重視，在醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)中，明確要求各級(jí)醫(yī)院需配備專職的臨床藥師[5]。然而，醫(yī)院臨床藥學(xué)工作仍存在很多問(wèn)題，許多三級(jí)醫(yī)院的臨床藥學(xué)開展得不夠理想。除了受我國(guó)臨床藥學(xué)起步較晚、學(xué)制較短的客觀條件制約以外，筆者認(rèn)為也與高等學(xué)校對(duì)臨床藥學(xué)實(shí)踐的重視不夠、學(xué)生畢業(yè)的考核標(biāo)準(zhǔn)不夠規(guī)范有關(guān)。美國(guó)已經(jīng)形成了以醫(yī)院為中心的臨床藥學(xué)實(shí)踐體系，在這個(gè)體系中，合格的、有經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師是核心人物，他們帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行各種藥學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，其專業(yè)水平以及工作能力對(duì)學(xué)生的藥學(xué)實(shí)踐有深刻的教育意義。而在我國(guó)，目前能夠帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行有效的臨床藥學(xué)實(shí)踐的臨床藥師少之又少，臨床藥師的培養(yǎng)還處于探索階段[6]。如果完全照搬美國(guó)的臨床藥學(xué)實(shí)踐體系，將很難達(dá)到預(yù)期的實(shí)踐目的。
3建立我國(guó)國(guó)情下的臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)踐模式
3.1臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)踐階段
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的有關(guān)要求，針對(duì)臨床藥學(xué)是應(yīng)用型學(xué)科[7]、醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需的是技能型人才的特點(diǎn)，我校首先安排臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)踐。臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)踐的目的不僅按照醫(yī)學(xué)學(xué)生的模式學(xué)習(xí)疾病的診斷、治療和處方書寫，更重要的是學(xué)習(xí)掌握患者整體狀況的能力和技巧，學(xué)習(xí)各個(gè)科室的用藥常規(guī)，與臨床醫(yī)師就患者的具體情況討論用藥方案，并向患者解釋最佳個(gè)體化用藥方案。因此，臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床輪轉(zhuǎn)既類似于醫(yī)學(xué)學(xué)生，但又有所區(qū)別。這一階段我校制定的教學(xué)計(jì)劃為26周，結(jié)合我校附屬醫(yī)院的各科特點(diǎn)，實(shí)踐重點(diǎn)在心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、手外科。這5個(gè)科室在我院是省市重點(diǎn)學(xué)科，患者多、用藥復(fù)雜，因此這5個(gè)科每個(gè)科的實(shí)踐時(shí)間為4周，腦外科、婦產(chǎn)科、兒科各2周。臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)踐中，要求學(xué)生以常見病、多發(fā)病為主線，以疾病的藥物治療為核心，制定用藥方案。每個(gè)科至少要跟蹤1位患者從入院到出院，全程負(fù)責(zé)指導(dǎo)和解決所有藥學(xué)相關(guān)性問(wèn)題，協(xié)助醫(yī)師篩選最佳治療方案，及時(shí)向指導(dǎo)老師報(bào)告用藥問(wèn)題，包括藥物相互作用和副反應(yīng)等。臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)踐結(jié)束后，學(xué)生必須向指導(dǎo)老師提交一份包括病例分析和用藥分析在內(nèi)的總結(jié)報(bào)告。我校規(guī)定，總結(jié)報(bào)告等同畢業(yè)論文，不得少于3000字，分為4個(gè)等級(jí)[8]：優(yōu)秀、良好、合格、不合格，需要經(jīng)過(guò)答辯論證，合格后方可通過(guò)。這類似于美國(guó)的實(shí)習(xí)畢業(yè)證，是畢業(yè)的必需條件。例如，有一個(gè)同學(xué)在呼吸科實(shí)踐時(shí)，遇到這樣的一個(gè)病例：一位65歲的女性患者，臨床診斷為支氣管炎，醫(yī)師的用藥方案是5％葡萄糖250mL+阿奇霉素0.5g，靜脈滴注，qd；0.9％氯化鈉250mL+克林霉素0.6g，靜脈滴注，bid。學(xué)生看到這一用藥后，認(rèn)為阿奇霉素與克林霉素均作用于細(xì)菌核糖體50s亞基，干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，二藥作用的靶位相同，聯(lián)合使用會(huì)產(chǎn)生藥理拮抗作用。學(xué)生把自己的想法與當(dāng)班醫(yī)師進(jìn)行了交流，最后修改了用藥方案，取消了克林霉素的使用，同時(shí)書寫了一份完整的合理使用抗生素的技術(shù)報(bào)告。經(jīng)過(guò)類似的臨床實(shí)踐，我校臨床藥學(xué)學(xué)生畢業(yè)后基本能夠獨(dú)立完成臨床工作。
3.2藥學(xué)各環(huán)節(jié)實(shí)踐階段
藥學(xué)各環(huán)節(jié)實(shí)踐主要包括藥品采購(gòu)、藥品調(diào)劑、藥品儲(chǔ)存、藥品效期、藥品制劑、藥品檢驗(yàn)、不良反應(yīng)的報(bào)告、治療藥品濃度監(jiān)測(cè)、特殊藥品的管理等，實(shí)踐時(shí)間為14周。其中藥品調(diào)劑、藥品檢驗(yàn)、治療藥物濃度監(jiān)測(cè)為實(shí)踐的重點(diǎn)，每個(gè)環(huán)節(jié)3周，其他崗位為1周。藥品調(diào)劑是醫(yī)院的重要窗口，學(xué)生在藥品調(diào)劑實(shí)踐時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于患者較多，用藥交待流于形式，就有學(xué)生提出，建議開設(shè)用藥咨詢窗口，并配備相應(yīng)的設(shè)施，如計(jì)算機(jī)、復(fù)印機(jī)等，設(shè)專職高級(jí)藥師負(fù)責(zé)各類人員的藥物咨詢。為增強(qiáng)門診調(diào)劑窗口不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)力度，也有學(xué)生建議咨詢窗口增設(shè)退藥服務(wù)，這樣既方便患者，也為不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)提供了資料來(lái)源[9]。醫(yī)師在臨床中由于門診患者多、處方量大，存在處方診斷、規(guī)格、用法空項(xiàng)，也有學(xué)生發(fā)揮特長(zhǎng)，修改微機(jī)程序，增設(shè)了“如果處方不規(guī)范，將自動(dòng)退回，請(qǐng)醫(yī)師補(bǔ)充”的環(huán)節(jié)。學(xué)生的個(gè)人能力也在實(shí)踐中得到了發(fā)揮，受到臨床醫(yī)師的好評(píng)。學(xué)生在實(shí)踐中全面了解了醫(yī)院藥學(xué)的全部工作，以藥品的安全、合理使用為核心，強(qiáng)化藥品質(zhì)量和安全意識(shí)，了解了新藥臨床試驗(yàn)和藥品療效評(píng)價(jià)工作，掌握了醫(yī)院藥房工作現(xiàn)狀及發(fā)展方向、醫(yī)院制劑工作的任務(wù)和特點(diǎn)，醫(yī)院購(gòu)入藥品的質(zhì)量控制方法和醫(yī)院常規(guī)治療藥物濃度的監(jiān)測(cè)方法，為患者做好信息咨詢服務(wù)，學(xué)會(huì)了建立藥歷和處方點(diǎn)評(píng)分析，并能結(jié)合臨床合理使用藥物，學(xué)會(huì)收集藥物安全性信息等。藥學(xué)實(shí)踐不僅強(qiáng)化了學(xué)生的藥學(xué)功底，還為其更好參與制訂個(gè)體化給藥方案和撰寫畢業(yè)論文打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
3.3畢業(yè)論文撰寫階段
臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生經(jīng)過(guò)臨床輪轉(zhuǎn)和藥學(xué)實(shí)踐后，就要在指導(dǎo)教師的引導(dǎo)下撰寫畢業(yè)論文。很多學(xué)生在實(shí)踐階段能夠?qū)W到很多知識(shí)，發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題，但撰寫畢業(yè)論文時(shí)卻無(wú)從下筆。針對(duì)這一現(xiàn)象，我院在學(xué)生完成醫(yī)、藥兩個(gè)階段實(shí)踐后進(jìn)行了一門特殊的課程，即科研訓(xùn)練課。邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外的學(xué)術(shù)帶頭人就論文選題、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)操作等易出錯(cuò)的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。例如，在心血管實(shí)踐時(shí)，小劑量的阿司匹林可用于預(yù)防暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死或手術(shù)后的血栓形成，這是經(jīng)典的老藥新用，它與廣泛使用的用于血小板聚集的硫酸氯吡格雷的作用比較就可以作為一個(gè)畢業(yè)選題；在藥學(xué)實(shí)踐階段，很多藥品需要拆零調(diào)劑，如地西泮、鹽酸布桂嗪，而如何保證拆零藥品的質(zhì)量安全也可作為畢業(yè)論文的選題。學(xué)生經(jīng)過(guò)學(xué)術(shù)帶頭人的培訓(xùn)，論文的選題能力有了較大的提高。我校還聘請(qǐng)了數(shù)位優(yōu)秀的科研管理者就實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備、實(shí)驗(yàn)研究、論文評(píng)閱的要點(diǎn)、論文答辯的技巧、論文的書寫規(guī)范等方面逐項(xiàng)講解，然后對(duì)學(xué)生進(jìn)行為期10周的論文撰寫教育。通過(guò)畢業(yè)論文的答辯，我院臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生掌握了撰寫畢業(yè)論文的一般程序，掌握了查閱、搜集和整理相關(guān)文獻(xiàn)資料的能力，掌握了實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)操作并對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析的能力，同時(shí)也提高了學(xué)生的科研素質(zhì)和創(chuàng)新精神，增強(qiáng)了邏輯思維能力和寫作能力，為將來(lái)走到工作崗位能不斷進(jìn)行科學(xué)研究，更好的為患者服務(wù)奠定良好的基礎(chǔ)。
