時間：2022-04-22 06:54:36
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇死亡病例討論，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
（一）首頁書寫時易出錯的地方：
1) 出院日期要具體到時分——死亡病人不存在出院，首囑中無出院醫囑，只有“臨床死亡”醫囑，所以首頁中的“出院日期”實際上應是死亡日期，要求同死亡醫囑，要具體到時分，與心電圖心臟停搏時間保持一致。
2) 入院時情況1、危2、急3、一般——死亡病歷一般是C、D型病例凡入院下了病重、病危的都應填1
3) 出院診斷填寫——“主要診斷”指此次疾病治療的時間最長花費精力最大醫療費用最多的（一般是本科是專科疾病范疇）。突發性的疾病如急性心梗心源性猝死等不應列為主要診斷，可寫在其他診斷中，但在“出院情況”死亡中填“√”，余下的診斷不填。（死亡一欄中，只填寫一個“√”，不能填多個“√”以免造成一個病人死多次的誤會）
4) 用數字表示的填空，特別注意“尸檢”“隨診”二處的填，一般都應填2表示否認。
（二）死亡記錄書寫時易出錯的地方
1) 死亡時間要具體到分鐘（要求和心電圖死亡時間保持一致）
2) 最后診斷和死亡原因應基本上和死亡討論的結論保持一致。
3) 死亡記錄書寫完成時間應在死亡后24小時內完成（但要真實，有的書寫為死亡后3—5分鐘內完成不妥）
（三）死亡討論易出錯的地方
1) 死亡討論應在死亡后一周內完成（未完成的是中缺）
2) 有部分電子版本缺主持人項目，應及時糾正。
3) 最后診斷主次排列同首頁出院診斷的要求。
4) 死亡原因一定要落實到具體疾病，不能是“多臟器衰竭、呼吸循環衰竭等”病人的終末狀態。
5) 一定要有主持人簽名（缺主持人簽名的有一小部分應特別注意）
6) 死亡討論不要求記錄完成時間（如果書寫了時間，一般要求討論后24小時內完成）
（四）入院記錄出錯的地方
一般的慢性病的死亡病歷，再入院的情況多，既往史的輸血史和藥物過敏史與本次疾病有密切聯系的疾病史不能省略。（備搶救會診時備用）
（五）病志易出錯的地方
首次病志中擬診討論要注意診斷依據充分，診斷不清的一定要有鑒別診斷；病歷分型絕大部分應為C、D型病例，個別猝死的病例也可能出現在A、B型病例中。“診療計劃”生命體征不平穩者一定要及時下病危；惡性腫瘤治療效果差的，有嚴重并發癥的；慢性病，治療時間長，效果差，入院時整體精神差的一定要先病重（以免出現死亡后，出現醫療糾紛）；入院前未完成的診斷中的“金指標”在檢查計劃中一定要列出來，寫在診療計劃中重點追蹤，決不能遺漏。
“死亡病志”搶救記錄要求及時完成，特殊情況可在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明，內容包括病情變化情況，搶救時間（要具體到時分）及措施，一定要記錄病人呼吸、心跳、意識、瞳孔等生命象征的情況，先后出現極項的順序，死亡后必須有心電圖報告單作為心臟死亡的依據。要求參加搶救的人員要寫明姓名及專業技術職稱等，所有時間一律要求具體到分鐘。應有上級醫師閱讀后的認可簽名，記錄醫師的簽名。
對于病情極為嚴重的，家屬（患者授權委托者）特殊情況下的直系家屬要求放棄搶救的可以放棄搶救。但一定要有關人的親筆書面簽名，以免發生不必要的醫療糾紛。
（六）有關檢查化驗單易出錯的地方
CT報告單是腦溢血、腦梗死的“金指標”入院后來不及做就死亡的病歷中應有門診的CT報告單（或復印件）其他的病理報告，特殊的病原學報告單死亡時未出來的，出來后一定要有補充病志記錄和原始報告單。
（七）醫囑單易出錯的地方
長期醫囑單上的死亡時間一定要和心電圖的死亡時間一致，所有停止治療的執行時間基本要求和死亡時間一致。長期醫囑和臨時醫囑都需留有執行醫師和護士的手工簽名。
1腫瘤學進修生培養現狀
目前我國大多數醫學院校沒有獨立的腫瘤學課程，更沒有專門的腫瘤學教育機構，醫學生臨床腫瘤學知識的獲取，大多來自于病理學、遺傳學、影像學、內科學、外科學、婦科學、兒科學等課程教育，學得的知識零散、陳舊、不能反映腫瘤防治的整體性。進修人員普遍存在進修時間短、業務水平參差不齊、基礎理論及相關專業知識匱乏等問題。根據進修生的這些具體情況，科室定期安排專業知識講座，請有經驗的專家講解和臨床關系密切的一些相關基礎知識；帶教老師在查房時利用病房現有病例的臨床資料，分析講解常見惡性腫瘤的診斷、治療及最新研究進展；定期安排教學查房，在病房內患者床旁更為直觀地分析講解病情。由于理論授課多數由帶教老師自選內容，并且不同醫院所見病例及臨床治療亦有所不同，因此，容易導致不同醫院進修生理論水平不均衡。隨著腫瘤治療的理念、局部治療方式、藥物種類、治療策略迅速發展，不僅各學科發展迅速，且衍生出不少腫瘤治療相關新興學科，如生物免疫治療學、介入醫學、核醫學、激光學等等。因此，又可導致理論教學缺乏知識的跨學科綜合性。惡性腫瘤的發展是一個動態的變化過程，因而治療就要根據這種變化適時改變治療方案，以期最大限度地阻止疾病進展，提高和改善患者的生存質量。傳統的腫瘤學教學重點強調腫瘤的主要治療手段，忽略了與其他治療手段的有機結合，缺乏治療的延續性。因此，需要改革和探索新的進修生教學培養模式。
2多學科協作指導腫瘤學進修生的培養方法
2.1綜合治療概念及多學科協作組：
所謂惡性腫瘤的綜合治療，是根據患者的機體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病理分期），結合細胞生物學改變，有計劃地、合理地應用現有的多學科各種有效治療手段，取得最好的治療效果、延長生存期，同時最大限度地改善患者生活質量。它克服了單一治療手段的局限性，已成為惡性腫瘤治療的主要發展方向。這是腫瘤治療的基本原則，它強調了在治療過程中，要注重局部與全身并重、分期治療、個體化治療、生存率與生活質量并重、注重循證醫學等特征。這一概念涉及了多個學科的參與；所謂合理性與計劃性，就是強調要通過制定決策前的多學科評估、討論合理安排患者的治療策略，以最大限度的延長生存及改善生活質量[5]。多學科協作的治療模式是目前國際公認的腫瘤治療模式，多項國外研究表明該模式的應用可為食管癌、結直腸癌和乳腺癌等腫瘤患者提供更合理的治療和改善預后[6-8]。在歐美部分醫學發達國家，已有法律規定腫瘤患者的治療方案應由以腫瘤外科、腫瘤內科、放療科醫師為主體的多學科協作團隊共同制定。盡管我國的多學科協作組起步稍晚，但在多家腫瘤專科醫院及三甲醫院的腫瘤科已將這種診療模式應用于臨床實踐，并取得了一定成績。我們的腫瘤綜合治療科及組建的腫瘤多學科協作團隊亦證實了該診療模式的可行性及適用性。
2.2多學科協作應用于腫瘤學進修生培養的必要性：
多學科協作是實現腫瘤個體化綜合治療的有效形式，打破以往的以專業、學科為治療單元的束縛，轉而以根據腫瘤的綜合診治需要為單元，其中涉及腫瘤內科、腫瘤外科、放射治療科、病理科、放射診斷科、核醫學科、介入超聲科、介入放射科及中醫科等多個腫瘤相關專業。這種協作不僅彌補了多學科知識缺乏統一體系的不足，而且促進了多學科專業之間的交流，利于腫瘤學專業人才的培養。對于腫瘤學臨床進修生來說，多學科綜合治療不是單一的腫瘤學知識應用，而是涉及其他多個學科方面知識的綜合，對臨床腫瘤病例的認識不能僅局限于腫瘤學專業的角度，應該從其他多個學科層面去考慮，更深層次地了解腫瘤的發生、發展及預后，從而強化系統的腫瘤學知識，培養科學的思維模式。
2.3具體實施方法：
進修生的進修目的一般都很明確，主要是抱著學以致用的目的來的。因此，進修生的培養重點主要以臨床實踐為主，同時不能忽視基礎理論的教學。基礎理論的提高才能更好的指導臨床實踐。
腫瘤學是涉及多種相關學科在內的綜合性學科，因而理論教學應該具備有多層次知識結構，將相關的治療理論知識進一步延伸，擴展其知識面，建立起全面、系統的知識體系。首先制定系列腫瘤學培訓內容，主要包括：各系統腫瘤的綜合治療原則、各學科診療的基本理論知識以及前沿知識、和多學科綜合治療的病例分析與解析等內容。理論教學以集中授課和自學相結合。在具體的腫瘤臨床教學過程中重視腫瘤綜合治療的規范化、個體化原則，各種腫瘤的治療都有其相關的治療策略，但每一位患者的治療卻不可能套用固定的治療模式，這就要求腫瘤治療要因人而異，在實施規范化治療的同時兼顧個體化治療，從而實現治療效益的最大化[9]。在臨床實踐中，每周組織上級醫師查房，在查房過程中及查房后由科室組織病歷討論，進修生講解自己對某病例臨床分析、治療方法的認識，由上級醫師對其補充、完善，從而使他們深入理解病例討論在臨床腫瘤綜合治療中的作用。通過病例討論，不僅擴大了他們的知識面，開拓了處理問題的視野，而且利于培養他們的橫向思維能力。另外，定期開展疑難病例的多學科教學查房，在與各個科室參與人員的討論中，他們主動參與討論，接受新知識、提出新見解。最后，通過集體討論，對提出不同的治療觀點，進行綜合分析兼顧利弊，制定出最佳的治療方案，從而使他們了解應用多學科的知識來看待問題和解決問題，使之真正體會到腫瘤綜合治療的重要性。
3展望
科別：
患者姓名：
病案號：
檢查者：
上級醫師：主治
副高
正高
住院醫師：
項目分值與檢查要求
扣分標準
扣分分值
扣分及理由
得分
病案首頁5
各項目填寫完整、正確、規范
某項未填寫、填寫不規范、填寫錯誤
0.5/項
一般項目1
一般項目填寫齊全、準確
缺項或寫錯或不規范
0.5/項
主訴2
1.簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷
主訴超過20個字、未導出第一診斷
1
2.主要癥狀（體征）及持續時間，原則上不用診斷名稱代替
主訴不規范或用體征或用診斷代替，而在現病史中發現有癥狀的
1
現病史8
1.起病時間與誘因
起病時間描述不準確或未寫有無誘因
1
2.主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述
部位、時間、性質、程度及伴隨病情描述不清楚
1/項
3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征
缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征
1
4.疾病發展情況，入院前診治經過及效果
疾病發展情況或入院前診治經過未描述
1.5/項
5.一般情況
（飲食、睡眠、二便等）
缺一般情況描述
0.5
6.經本院“急診”入住，有急診診療重要內容簡述
缺或描述不準確
2
既往史3
1.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內分泌系統等重要的疾病史
缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的
1/項
2.手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史
缺手術史、傳染病史、輸血史
1/項
3.藥物過敏史
缺藥物過敏史或與首頁不一致
1
個人史1
1.記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業、地方病接觸史及冶游史
個人史描述有遺漏
0.5
2.婚育史：婚姻、月經、生育史
婚姻、月經、生育史缺項或不規范
0.5/項
家族史1
1.記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史
如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員
0.5
2.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況
家族中有死亡者，死亡未描述；或未記錄父母情況
0.5/項
體檢檢查5
1.項目齊全，填寫完整、正確
頭頸五官、胸、腹、四肢及神經系統檢查缺任何一項；心界未用表示；肝脾大未用圖示
1/項
2.與主訴現病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分
與本次住院疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區域淋巴結
2/項
3.專科檢查情況全面、正確
專科檢查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全
2/項
輔助檢查1
記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫院名稱
有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷
1
診斷3
1.初步診斷疾病名稱規范、主次排列有序
無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規范
2
2.有醫師簽名
缺醫師簽名
2
3.入院記錄（或再次入院記錄）由經治醫師在患者入院后24小時內完成
無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內完成，或非執業醫師書寫入院記錄
單項否決
首次病程記錄5
1.首次病程記錄由經治或值班醫師在患者入院后8小時內完成
首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成
單項否決
2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強
照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉
2
3.擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據及鑒別論斷；
無分析討論、無鑒別論斷、分析討論不夠
4
4、針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現出對患者診治的整體思路
診療計劃用套話、無針對性、不具體
2
上級醫師首次查房記錄5
1.上級醫師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成
上級醫師首次查房記錄未在患者入院后48小時內完成
單項否決
2.記錄上級醫師查房對病史有無補充、查體有無新發現
未記錄上級醫師查房對病史有無補充、查體有無新發現
1
3.記錄上級醫師對疾病的擬診討論（論斷依據與鑒別論斷的分析）及診療計劃和具體醫囑
無分析討論、無鑒別論斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內容相似
4
日常上級醫師查房記錄5
1.按規定書寫主治醫師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩定每周至少二次）
對一般患者未按規定時間記錄上級醫師查房記錄者
2/次
危重患者未按規定時間記錄主治醫師查房記錄者
3/次
2.主治醫師日常查房記錄內容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果
主治醫師日常查房無內容、無分析及處理意見
2/次
3.按規定書寫科主任或副主任以上醫師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見
疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫師查房記錄
單項否決
一般患者一周無科主任或副主任以上醫師查房記錄
2/次
副主任以上醫師查房無分析及指導診療的意見
3/次
日常病程記錄15
1.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施和效果
未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發現無分析及處理措施等
2/次
2.按規定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩定至少每三天一次）
對一般患者未按規定時間記錄病程記錄者
2/次
對病危患者未按規定記錄
3/次
3.記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義
，有分析、處理意見及效果
未記錄異常的檢查結果或無分析、判斷、處理的記錄
1/次
4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫囑更改的理由及效果
未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明
1/次
5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名
對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況
2/次
6.普通會診意見應在申請發出生48小時內完成
無會診意見或未在發出申請后48小時內完成
2/次
7.會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的
會診記錄單未陳述會診申請理由及目的
1/次
8.病程中應記錄會診意見及執行情況
未在病程中記錄會診意見及執行情況
1/次
9.有創檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作結束后24小時內完成
無有創檢查（治療）操作記錄或未在操作結束后24小時內完成
單項否決
10.有創診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應記錄操作過程，有無不良反應、注意事項及操作者姓名
有創診療操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名
2/次
11.已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄
已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄
2/次
12.輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應
輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷
1/次
13.搶救記錄、搶救醫囑應在搶救結束后6小時內完成
搶救記錄、搶救醫囑未在搶救結束后6小時內完成
單項否決
14.搶救記錄應記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫務人員姓名及職稱。開具的搶救醫囑與搶救記錄內容相一致
無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）
單項否決
搶救記錄有缺陷
1/項
開具的搶救醫囑與搶救記錄內容不一致
2
15.交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規定時間內完成
無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結或未在規定時間內完成
單項否決
交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同
單項否決
16.出院前一天應有上級醫師同意出院的病程記錄
缺上級醫師同意出院的記錄
2
17.其他
病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項
酌情扣分
圍術期記錄15
1.術前小結是手術前對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前論斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等
無術前小結或有缺項、漏項等
2
2.擇期中等以上手術應有手術者參加的術前討論記錄
擇期中等以上手術無術前討論記錄
單項否決
3.應有手術者術前查看患者的記錄
無手術者術前查看患者的記錄
3
4.有手術前一天病程記錄
無手術前一天病程記錄
2
5.有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄
無手術前、后麻醉醫師查看患者的病程記錄
2
6.應有患者接入手術室后手術者、麻醉師對患者的核對記錄
缺手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄
2
7.手術記錄在術后24小時內由手術者完成，內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況
無手術記錄或未在患者術后24小時內完成
單項否決
缺項或寫錯或不規范
1/項
無手術醫生簽字
5
8.麻醉記錄由麻醉醫師于術后即刻完成
無麻醉記錄
單項否決
9.術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等
缺術后病程記錄或記錄不規范
3
缺項或寫錯或不規范
1/項
10.應有術后連續3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內應有手術者查看患者記錄
缺術后每天一次、連續3天的病程記錄
1/次
術后3天內無手術者或上級醫師查看患者的記錄
1
出院（死亡）記錄10
于患者出院（死亡）24小時內完成，出院記錄內容包括：主訴、入院情況
、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡時間具體到分鐘
缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內完成
單項否決
缺某一部分內容或記錄有缺陷
2/項
出院記錄缺醫師簽名
5
死亡記錄無死亡原因和時間
2/項
死亡病例討論記錄內容符合規范，在患者死亡一周內完成
缺死亡病例討論記錄
單項否決
死亡病例討論記錄不規范
2
知情同意書5
1.手術、麻醉、輸血及有創操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書
手術、麻醉、輸血及有創操作病例無患者簽名的知情同意書
單項否決
2.手術、麻醉、輸血及有創操作知情同意記錄規范，內容包括項目名稱、目的、可能出現的并發癥、風險、患者簽名、醫師簽名等
缺項或寫錯或不規范
2/項
3.使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書
使用自費項目無患者簽名的知情同意書
2
4.患者病危，應將病情告知患者家屬并發“病危（重）通知書”
病危（重）通知書應發未發
5
5.選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫療文書
放棄搶救無患者法定人簽署意見并簽名的醫療文書
單項否決
6.非患者簽名的應簽署授權委托書
非患者簽名無授權委托書
5
非授權委托人簽署知情同意書
5
醫囑單及輔助檢查5
1.每項醫囑應有明確的開具或停止時間
醫囑開具或停止時間不明確
1
2.醫囑內容應當清楚、完整、規范，禁止有非醫囑內容
醫囑內容不規范或有非醫囑內容
1
3.每項醫囑開具或停止均應有醫師的親筆簽名
醫囑無醫師簽名
1
4.住院48小時以上要有血尿常規化驗結果
住院48小時以上無血尿常規化驗結果；也未轉抄門診化驗結果
1
5.已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄
已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄
5
6.手術病例術前完成常規檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規、尿常規、血型、心電圖、胸片等）
未完成術前常規檢查
0.5/項
7.所開具的輔助檢查醫囑應與檢查報告單回報相一致
檢查醫囑與報告單不一致
5
8.輔助檢查報告單粘貼整齊規范，結果有標記
檢查報告單粘貼不規范，異常結果無標記
1
9.化驗單張貼準確無誤
化驗報告單張貼錯誤
2
10.住院期間檢查報告單完整無遺漏
針對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單
單項否決
書寫基本原則5
1.嚴禁涂改、偽造病歷記錄
有涂改或偽造行為
單項否決
2.修改時，應在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名
修改不規范
1
3.各種記錄應當有書寫醫生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替代人簽名
記錄缺醫生的親筆簽名或非本人簽名
2
4.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等），患者一般信息記錄準確無誤
記錄單一般項目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤
1
5.醫療記錄與護理記錄內容相一致
醫療記錄與護理記錄內容不一致
單項否決
6.醫囑所開具的診療措施應與病程記錄內容相一致
診療醫囑與病程記錄不一致
5
7.病歷中轉抄的輔助檢查結果應與原報告單內容相一致
病程中轉抄的輔助檢查結果與原報告單內容不一致
5
8.病歷內容應客觀準確不得互相矛盾
病歷中記錄內容互相矛盾
單項否決
評價結果說明：
總分：
日期：
年
月
日
—
【關鍵詞】 急診； 死亡病例； 分析
急診患者病情危重,病情變化快且可預見性小。我國正趨向老齡化社會,隨著經濟的發展,工程建設和汽車持有量的增加,相關致死人數隨之增加。回顧性分析急診死亡病例臨床資料，可以了解急診死亡病例的死因構成,研究其變化規律和趨勢，可為急診科有針對性地準備急救措施,對完善急救流程有重要的意義，提高危重患者的搶救成功率。現將本院2008年1月～2009年12月急診搶救室244例死亡病例進行分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 研究對象是2008年1月～2009年12月江蘇省人民醫院急診搶救室接診時患者呼吸心跳停止,常規心肺復蘇（CPR）至少半小時無效死亡即院前死亡病例和接診時生命體征不穩而需立刻進入搶救室的危重患者，經搶救無效在發病24 h內死亡的病例。
1.2 分析方法 按姓名、性別、年齡、既往史，發病時間、死亡時間、死亡原因逐項進行統計分析。
2 結果
2.1 接診時患者呼吸心跳停止,常規心肺復蘇（CPR）至少半小時無效,即院前死亡142例,占58.20%。接診時患者生命體征不穩的危重患者經搶救無效于發病24 h內死亡102例,占41.80%。
2.2 年齡和性別分布 發病24 h死亡者，70～79歲年齡段的死亡病例最多。其后依次為60～69歲及80～89歲年齡段,這3個年齡段共死亡68例,占66.67 %。有12例無性別記錄，余90例中男57例，女33例，男女比例1.73。院前死亡142例，70～79歲年齡段的死亡病例最多,其后依次為80～89歲及60～69歲,這3個年齡段共死亡91例,占64.08%。60～89歲年齡段是急診死亡的高峰年齡段,共死亡159例,占65.16%。見表1及表2。
表1 急診發病24 h內死亡病例的年齡和性別分布（n,%）
表2 急診院前死亡比例的年齡和性別分布
2.3 死亡時間分布 142例院前死亡病例，其中19例死亡時間記錄不詳，余123例死亡病例中00：00 ～6：00時間段的急診死亡病例僅25例，占20.32%。
2.4 死亡原因分類 院前死亡組，該組資料有43份顯示基礎疾病不詳（包括搶救生命時未追問基礎疾病者），其余病例中既往有腦梗死、腦出血、冠心病、糖尿病、高血壓等心腦血管高危因素者66例，排列首位。各種創傷排第2 位,腫瘤排第3 位。前3位死亡原因占院前死亡病例的比率高達69.72%。其中外傷病例23例，男性17例遠高于女性6例，外傷病例主要為車禍傷，其次為高空墜落傷。入院24 h內死亡組，排列首位是腦出血16例，占15.68%，其次是創傷13例，占12.74%，再次是晚期腫瘤11例，占10.78%。見表3，表4。
表3 院前死亡病例的基礎疾病（n142）
表4 院前死亡外傷病例（n23）
3 討論
60～89歲是急診死亡的高峰年齡段,共死亡159例,占 65.16%，與上海市市區以60歲以上老年患者為死亡高峰年齡段相同［1］，文獻［2］報道在2562例急診死亡患者中老年人在占很大比例（41.30%）。老年病的研究應予以重視，這種高死亡率，可能與人的壽命延長有關。因此老年人的健康問題是值得關注的重要問題。20～69歲死亡病例，男77例，女29例，男女比例2.66，可能與男性工作壓力大、不良飲食和生活習慣（吸煙、飲酒）及其工作性質等因素有關。
院前死亡0:00～6:00時間段死亡病例較少，原因尚不明確。有文獻［3 ］顯示00:00～ 08:00 接警死亡患者最多，也有文獻［4］顯示6：00～10：00 和18：00 ～22：00時間段的急診死亡病例相對較多。文獻［5］顯示院前心臟性猝死組患者死亡在2：00～4：00達最低，然后開始上升，至8：00～10：00達最高峰，然后保持下降趨勢。
本組資料顯示,急診發病24 h內死亡排列首位的是腦出血。腦出血短期內死亡的主要原因是出血量大導致腦疝形成。文獻［6］認為，鉆孔血腫清除引流術適用于各個部位的血腫，特別是對深部血腫，如丘腦出血、破入腦室的出血等。該方法對患者損傷非常小，手術往往在局麻下進行，能在數分鐘內一步到位進入血腫腔，且可在病房及觀察室進行。文獻［7］腦出血后病情進展迅速，短時內即進入深昏迷，提示出血量大，部位深，預后差，不宜手術，因此應有針對性地開展一、二級預防工作是關鍵，防患于未然，降低腦出血的發病率及死亡率。本資料顯示心梗及腦梗死亡病例較少，可能與介入技術的發展與成熟有關。
本組資料顯示,死亡原因中各種創傷占第二位,尤以車禍傷居多，由于交通運輸業和建筑業的迅速發展以及城市流動人口的劇增,使得創傷成為危害人身安全的重要因素。交通傷具有發生頻率高、傷亡多、損失大及可預防性的特點，死亡年齡分布以青壯年為主［8］ 。改善道路交通條件、提高全民交通安全意識及加強醫療急救網絡建設,是預防和控制道路交通事故嚴重后果的主要措施［9］ 。
本資料顯示，腫瘤病例在急診死亡中位列第三位，有文獻報道［10,11］在某些地區，已成為所有急診死亡患者死因順位的第2位。這一變化，要求急診科的醫師必須加強這方面的腫瘤基本知識的學習，擴大知識面，提高搶救水平，對腫瘤急診患者必須采取積極而正確的措施。
急診死亡原因一直是急診醫學關注的焦點,了解急診死亡構成有助于急診科做好搶救準備,提高應急反應能力,有針對性地提高急診搶救水平;同時也有助于衛生管理部門制定區域衛生發展規劃,促進急救水平的提高。
參 考 文 獻
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目的 了解醫院死亡病例的主要死因及死因順位。方法 對2006-2007年來我院就診的住院及門急診1262例死亡病例進行分析。結果 1262例死亡病例中慢性病占66.25%，傷害占26.39%，感染性疾病與母嬰疾病占7.37%。死因順位在各年齡組有著明顯的不同。結論 慢性病為主要死亡原因，傷害次于第二位。應加強慢性病的早期預防和傷害的預防工作。
【關鍵詞】 死因順位; 死亡病例統計
隨著社會經濟和醫療衛生保健事業的發展、人民生活水平的不斷提高以及對傳染病控制力度的加大，居民疾病死亡模式也隨之發生了變化。主要死因是慢性非傳染性疾病，并且呈現年輕化或有年輕化的趨勢［1］。我院是一所大型綜合性醫院，死亡病例有普遍性意義。本文擬通過對死亡病例的分析，為合理配置衛生資源和制定預防控制措施提供參考。
1 資料和方法
1.1 資料來源
2006-2007醫院就診的所有住院及門急診死亡病例1262例，其中男910例，女352例。
1.2 死因分類及統計分析
死亡原因依據國際疾病分類第10版（ICD-10）進行分類及編碼，資料的統計計算用Excel統計軟件進行。
2 結果
2.1 主要疾病構成
按照WHO將所有疾病分為三大類，1262例死亡病例中慢性病占66.25%，傷害占26.39%，感染性疾病與母嬰疾病占7.37%（見表1）。
2.2 死因順位
前6位的疾病死亡人數占死亡總數的構成達86.84%。循環系統疾病和損傷與中毒外部原因并列死亡譜的首位，占死亡總人數的26.39%；第3位為惡性腫瘤，占死亡總人數的17.83%。男女死亡譜的排位略有不同，男性損傷與中毒外部原因為首位，其次是循環系統疾病；女性循環系統疾病為首位，其次是損傷與中毒外部原因（見表2）。表1 1262例死亡病例三大類疾病不同性別構成（略）表2 1262例死亡病例前6位死因順位及構成比（略）
不同年齡組分析死因順位，結果表明有明顯的年齡特征。0～14歲組以損傷中毒、先天畸形、圍生期異常為主要死因；15～39歲組以損傷中毒、循環系統疾病、惡性腫瘤為主要死因；40～59歲組以循環系統疾病、損傷中毒、惡性腫瘤為主要死因；60歲以后的老年人以循環系統疾病、惡性腫瘤、呼吸系統疾病為主要死因（見表3）。表3 1262例死亡病例各年齡組死因順位
死因順位0歲～15歲～40歲～60歲～1損傷與中毒外部原因損傷與中毒外部原因循環系統疾病循環系統疾病2先天畸形循環系統疾病損傷與中毒外部原因惡性腫瘤3圍生期異常惡性腫瘤惡性腫瘤呼吸系統疾病4呼吸系統疾病傳染病傳染病內分泌系統疾病5循環系統疾病神經系統疾病消化系統疾病損傷與中毒外部原因6惡性腫瘤消化系統疾病呼吸系統疾病消化系統疾病3 討論
本文資料表明，循環系統、損傷中毒、惡性腫瘤、呼吸系統、消化系統、傳染病是城市居民院內死亡的主要原因，尤以循環系統疾病、損傷和中毒、惡性腫瘤為主，占死亡總人數60.61%，該三大疾病已經成為居民重要的死亡原因和疾病負擔，也是重要的公共衛生問題，這與報道的全國死因資料基本相似［1］。不同年齡組的主要死因有所不同，值得注意的是，損傷中毒已成為40歲以下居民的第一位死因，也是40歲以上居民的重要死因之一，這與有關報道一致［2］。其傷害的外部原因中又以交通事故為主［3］。交通事業的不斷發展使得人們的出行方式有了很大的改變，機動車的不斷增加，再加上人們交通安全意識的淡薄，使得交通事故頻發，成為了青年人最主要的死因。自殺也成為傷害外部原因中的一大因素，值得重視［4］。循環系統疾病是威脅中老年生命的主要疾病，其次是惡性腫瘤、呼吸系統疾病、內分泌系統疾病等慢性非傳染性疾病，這與國內的一些報道一致［5］。提示人們應加強對中老年人預防慢性非傳染性疾病的健康教育、保健宣傳、倡導健康的生活方式，提高生命質量。
慢性病以及損傷中毒不僅造成大量的人口死亡及殘疾，還造成巨大的經濟損失，給社會、家庭帶來沉重負擔。應加強全民損傷健康教育和交通安全教育，提高人群的健康保護意識。提高法制觀念，加強心理素質和承受能力的鍛煉，以減少此類死因的發生。
參考文獻
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[關鍵詞]乳腺癌;發病率;死亡率;臨床分期;健康教育
[中圖分類號]R737.9
[文獻標識碼]A
[文章編號]1006-1959(2009)12-0003-01
乳腺癌是嚴重危害女性生命,給廣大女性帶來巨大痛苦的疾病,近年來乳腺癌的發病呈逐步上升趨勢,已經成為女性中發病率最高的一種惡性腫瘤,全世界乳腺癌患者約有120萬人。國內資料顯示:近年來乳腺癌的發病率為23/10萬,呈逐年上升、并有年輕化的趨勢,占各種惡性腫瘤的7%～10%[1]。
1 材料及方法
所有惡性腫瘤病例資料均來源于上海市腫瘤登記報告系統。按照登記報告制度,由負責診治的醫護人員在腫瘤病人確診后,填寫“上海市腫瘤病例報告卡”。每一報告病例由基層腫瘤醫師逐例訪視復核。按國際疾病分類ICD-10分類編碼。由于腫瘤發病登記存在一定的漏報,故采用死亡登記資料核對發病登記資料,發現死于腫瘤而未登記病例予以補登記[2],將所有資料錄入SPSS軟件進行統計分析。
人口資料來自上海市松江區公安局定期的人口數和人口構成,率的標化采用世界標準人口構成。
2 結果
2.1 資料收集情況:此次共收集惡性腫瘤病例資料7239例,女性惡性腫瘤病人2907例,占所有惡性腫瘤病例的40.16%,其中女性乳腺癌患者384例,占女性惡性腫瘤的13.21%。居松江區女性惡性腫瘤第一位。乳腺癌0-II期就診者223例,占女性乳腺癌患者的58.07%。
2.2 2002～2006年發病率與死亡率比較:松江區2002～2006年乳腺癌粗發病率分別為25.72/10萬、27.84/10萬、27.92/10萬、32.06/10萬、33.73/10萬。標化發病率分別為16.44/10萬、18.01/10萬、17.73/10萬、20.00/10萬、20.42/10萬,呈上升趨勢;粗死亡率分別為6.72/10萬、6.67/10萬、7.75/10萬、9.92/10萬、10.12/10萬,標化死亡率分別為3.94/10萬、4.48/10萬、4.02/10萬、6.13/10萬、5.73/10萬。見表1。
2.3 女性乳腺癌患者年齡構成及年齡別發病率:松江區2002～2006年女性乳腺癌病例大部分分布于40～60年齡段,占全部病例的63.28%,其中45～49歲年齡組發病人數最多,且在70～80歲年齡段乳腺癌發病略有回升;死亡病例大部分分布于50～64歲年齡組,占全部死亡病例的41.74%,其中50-54歲年齡組死亡病例最多,而80歲以上回升明顯。見表2。
2.4 乳腺癌期別:松江區2002～2006年乳腺癌患者中0-II期病例的數量除2003年外,其余各年度均占每年總病例數的50%以上,其中II期病例的比例最高,但Ⅲ～Ⅳ期仍占有相當比例,并且期別無法判斷病例的數量也影響了乳腺癌期別的判斷。見表3。
3 討論
近年來隨著經濟的發展,居民的生活習慣和飲食結構也在發生著變化。乳腺癌的發病危險也在不斷增加。本文結果表明松江區在危害女性健康的惡性腫瘤中乳腺癌已占首位。從2002年到2006年松江區乳腺癌發病及死亡均呈現上升趨勢,而粗率與標率的不同則與人口老齡化及人口變動因素的影響有關。雖然2002～2006年松江區乳腺癌患者以0-Ⅱ期為主,但是乳腺癌的診斷目前仍有相當數量病例無法判斷期別,這為監測腫瘤診斷早期率以及腫瘤報告與世界的接軌提出了新的難題。
【關鍵詞】結核 肺/死因 分析 衛生 干預 探討
中圖分類號：R195.4文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2010）11-365-02
1 資料和方法
1.1 資料來源 文山州結核病控制機構1997―2008年登記治療管理死因確切的218例肺結核病例。男性 119例，女性 99例；初治137 例、復治81 例；涂陽161例、涂陰57例。
1.2 方法 對218例死亡肺結核患者病案及死因個案調查表進行統計分析。
2 結果
2.1 性別年齡
表1 文山州218例肺結核死亡病例性別年齡分布
無性別差異（X2=6.27P＞0.05 ）；但有年齡差異,35-44歲占37.2%，與其它年齡組有統計學意義。
2.2 職業
3 討論
3.1 本組病例特征
3.1.1 病例無性別差異（ P＞0.05）但有年齡差異；35-44歲組較其它年齡組有統計學意義（ P＜0.05）以林康等報道,肺結核死亡向老年偏移[1],魏玉明等報道肺結核死亡病例中60歲以上的占56.7%[2]存在差異。主要原因可能是本組資料新發病例多（62.8%）、雙感病人多（5.9%）且死于非結核性疾病病例占1.4%所致。
3.1.2農民（民工）與其它職業類別有高度顯著性差異（ P＜0.01）。
3.1.3 致死原因首位是咯血窒息，占70.0%；第二高頻死因是氣胸和肺心病,分別占21%和20%;第三高頻死因是全身衰竭占6.9%。值得引起注意的是致死原因中合并HIV致病情惡化死亡占5.9%,其它非結核性疾病致死原因是吸毒過量或自絕死亡占1.4%。
3.1.4 死因誘發因素主要是工作環境惡劣、過勞、不良嗜好、貧窮無錢醫治延誤治療導致病情惡化。本組病例的農民（民工）都不同程度地在惡劣的工作環境中從事過采礦、挖煤、建筑及磚瓦制作工作。而且在治療期間仍然不同程度地從事體力勞動;其他因素主要是吸毒過量、對病情絕望和受歧視而自絕。這些因素都與社會環境及個人異常人格特征相關。
綜上所述：本地區肺結核病人致死原因表現出多因性但以咯血窒息為主，特殊性（合并HIV致病情惡化、不良嗜好等致死占有一定的比重）和差異性（表現為低齡化），這種死因多樣性、特殊性、差異性導致的結核病患者死亡向肺結核患者不住院治療管理提出了新的挑戰。
3.2 死因衛生干預對策
“隨著化療的發展與運用，結核病人直接死于結核病的比例減小” [3]。結核病控制工作，包括病人的診斷和有效治療是控制結核病的關鍵，所以，有效的控制需要有效的管理和服務。
3.2.1 消除肺結核致死高頻死因其根本措施是要早期發現和早期合理治療結核病患者，充分合理利用化學療法的武器，把好肺結核的初治關，減少或杜絕初治病人變為復治病例或轉為慢性病例，嚴密監視和治療患者的基礎疾病，消除歧視，加強個體行為異常人格特征的預防和醫療救治工作。
3.2.2 要降低結核病死亡率，至少“要為所有痰涂片陽性患者提供直接面視下的短程化療（DOT）是所有衛生干預中最具實效的措施之一”[4]。
3.2.3 肺結核病人多具有焦慮、多愁善感、喜怒無常等不穩定個性，結核病的病因雖為結核桿菌感染所致，但其發病及轉歸受多種因素影響[5]。在實際工作中應重視結核病人的人格偏移現象，與病人建立良好醫患關系，在對結核病人軀體治療的同時，應該加強病人心理治療，增進醫患雙方的合作，將治療肺結核主要責任落實到醫務工作者和督導員身上。樹立“三分治療，七分管理”的觀念，保證患者規律用藥，才能提高治愈率和成功治療率、達到降低病死率和死亡率的目的。
3.2.4 加強艾滋病/結核病雙感防治工作，為雙感病人創造和提供政策性和衛生性支持環境，從而降低雙感病人的死亡。
3.2.5 開展禁毒防艾的健康促進工作，創造和諧社區，使青少年遠離和艾滋。
3.2.6 影響結核病死亡的其它社會因素如貧窮、過勞及工作環境，只有通過經濟或政府的能力消除貧窮和改進工作條件予以排除。
參考文獻
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關鍵詞：病例；病理學；教學質量
病例資料的收集與整理
根據高職教育的特點，我們用于討論的臨床病例主要有兩種：一是具有典型性、適用性、現實性的臨床出院病歷、臨床尸解病例及臨床外檢的病案等；二是醫學文獻的個案報道、臨床病理討論、病案集等。應對收集到的病例根據教學的需要進行整理并分類，將其部分制作成多媒體課件以用于教學。
病例在病理教學中應用的方法
引導預習針對學生在預習新課內容時常有不知從何下手、應著重于哪些內容、預習的廣度與深度應如何把握等問題，筆者在講授“急性腎小球腎炎”的前一次課布置預習內容的同時，將典型病例分發給學生，使學生能通過病例引導預習新課內容。例如：患兒，男性，7歲。因眼瞼浮腫、尿少3天入院。10天前在外玩耍時，右膝關節皮膚嚴重擦傷，2天后局部皮膚化膿，隨進行局部消炎處理，10天后出現上述癥狀。體格檢查：血壓130/90mmHg，眼瞼浮腫，雙下肢浮腫。實驗室檢查：尿常規，紅細胞（+），尿蛋白（++），紅細胞管型0～2/HP；24小時尿量400ml；尿素氮11.2mmol/L，（正常值＜9mmol/L，肌酐192μmol/L＜178μmol/L），均高于正常。B超檢查：雙腎對稱增大。遂住院治療，經過一個月的治療病情基本好轉，上述癥狀消失。病例討論的問題是：（1）本例患的是什么病？診斷依據是什么？（2）本例的病因能否從病史中找到線索？（3）為何患者出現上述癥狀？能否用病理知識解釋？一方面學生在預習過程中對“急性腎小球腎炎”的病因、病理變化、病理生理等有了感性認識，另一方面學生在應用課本知識理解、分析病例時，可能會遇到一些難題；并能發現問題、提出問題。為了更好地解決這些問題，學生就會帶著疑問來學習新課，從而激發學生的學習積極性，有利于培養主動學習的能力。如病例出來后，即有學生問，什么是管型尿？尿蛋白（+++）是什么意思？這樣，學生學習變被動為主動，對學好病理知識非常有利。
導入新課在講授某種疾病之初，應用病案作為引入，是一種良好的教學方法。當引入的病案有深刻印象或懸念時，便可轉入主題，使學生易于理解和記憶。例如：某學生20歲，淋雨后突然發病，寒戰，體溫39.5℃，三天后胸痛，咳嗽，咳鐵銹色痰，呼吸困難，X線檢查：左肺下葉有大片致密陰影，被急送入院。然后，切入主題——“肺炎”。
課堂舉例在教學過程中導入病案，通過啟發、討論、推理式教學，激發學生的學習興趣，活躍課堂氣氛，提高課堂教學的吸收率，使學生所學疾病深刻烙在腦海里，可采用教師口述，邊講病案邊教授理論的方法鞏固知識。口述病案以教師親身經歷的病例為好，這樣可以講得具體而生動。所舉的病案可以是診斷治療成功的病案，也可以是誤診或死亡的病案。例如，在講述“腫瘤”的良、惡性區別時，介紹一例因惡性腫瘤誤診而致患者死亡的典型病例，說明區別良、惡性腫瘤的臨床意義。若將惡性腫瘤誤診為良性腫瘤，會延誤治療時機或治療不徹底造成復發、轉移，危及生命；而把良性腫瘤誤診為惡性腫瘤，又會使病人因受到不適當的治療而遭受不應有的痛苦、損傷和精神負擔。讓學生從中吸取教訓，以此來激發學生的學習興趣和責任感，培養學生嚴肅的科學態度和嚴謹的醫療作風。
課后作業 課后作業過去多為問答題、思考題，近幾年來多為選擇題，上述方法均可應用，但對不同專業，可根據教學進度選用單個或綜合的病例。例如：患者朱××，女性，40歲，已婚，1年前洗澡時發現右側乳房無痛性腫塊，最近有迅速生長的趨勢而來院就診。外科查：在右側乳房外上象限觸摸到一鵝蛋大小腫快高出皮膚，表面潰破，質硬、與周圍組織粘連，分界不清，凹陷，皮膚呈橘皮樣外觀，右腋窩淋巴結腫大。病例是婦女乳腺腫塊，讓學生根據病案中的主要癥狀和體征確定還應做哪些檢查，并預測其檢查結果，作出最后診斷。還應繼續追問引起乳房內腫塊的常見疾病有哪些（答案是乳腺良性增生性病變，乳腺纖維腺瘤，乳腺癌）？這樣能使學生應用所學知識對復雜的臨床表現進行綜合分析、推理、鑒別，為臨床課的學習奠定良好的基礎。
專題討論專題討論多在一個單元或幾個單元結束后進行，其目的是檢查學生對單元理論知識的綜合應用能力。比如“水電解質酸堿平衡紊亂”章節，是病理學的重點難點，通過討論，鞏固課堂知識，啟發學生由理論到臨床、從臨床看理論進行正向和反向思維活動。可取的辦法是教師將所選病例打印出來，提前發放給學生，要求學生在課前仔細閱讀病例，并根據病例資料充分準備以便課堂發言討論。由于課堂討論人數多，時間緊，因此，必須強調發言質量和重點。課堂討論可采取推薦代表發言和學生自由發言結合的方式，或者采取先分小組討論，再推薦代表發言的方式，這樣，參與發表意見的學生會多一些。在這一環節上，教師的任務是組織與引導。教師要善于創造良好的自由討論的氣氛和環境，并設法調動學員的參與積極性，使學員成為討論的主角。教師要善于駕馭課堂，根據發言情況及時引導，力爭通過課堂討論，達到一人發言，大家補充，各抒己見，相互啟發，共同受益的目的。
考核病理學學科是一門應用性較強的基礎醫學與臨床醫學之間的重要橋梁，要想在臨床工作實踐中真正發揮其價值，病理學教師必須重視學生綜合能力的培養，改革病理學考試題型，適當增加應用型試題的比重，重視病案分析內容的考查。其中可有完整的病例分析，也可有小的臨床病理判斷題或選擇題，以便檢測學生對整個疾病發生發展過程的把握度，檢測學生運用所學知識的能力，檢測學生綜合分析問題的能力，有利于學生早期接觸“臨床”，有利于學生重視把基礎知識與臨床知識相結合。
病例教學法應用的效果
病案教學法強化了知識的多元性，使學生在學習單元知識的同時不斷地擴展所學內容，真正做到溫故而知新。問題式病例分析教學過程中，營造和諧氛圍，促進學生的自主學習，引導學生去探究疾病發生的病因、病理過程、病理生理機制，由此推出它的臨床表現、治療原則。這種教學方法的課堂教學效果良好，學生積極參與、認真思考、踴躍發言、各抒己見、大膽辯論，在不斷的爭論中使問題明朗、答案清晰，課堂氣氛輕松，真正做到積極地學習。在這種啟發式教學中學生不僅學會了如何發現解決問題，還學會了相互學習、相互合作和自我表現，讓學生獲得成功的喜悅。對學生的反饋調查的結果表明典型病例教學方法深受學生喜歡，大多數學生認為以病例為引導的教學能激發學生的學習興趣，提高自學能力、思考能力、記憶能力和歸納能力，豐富課堂教學內容，并能引導將病理學理論與臨床相聯系。
病例教學法在病理學教學中的合理使用既有利于學生的培養，又有利于病理學教師自身的成長。病理學教學中病例討論調動了學生的主觀能動性，培養了學生理論聯系實際的能力，使學生對病因、發病機理、病理變化以及由此引起的不同臨床癥狀、體征、結局和并發癥都逐一了解，使知識從被動傳授變為主動獲取，擴大了學生的知識面。臨床病例討論通過實例證明了病理解剖學的重要作用和病理診斷在醫學診斷中的權威性，提高了學生對病理學的學習興趣，加深了其對病理解剖學的認識。在病例討論中學生對臨床和病理資料的了解和應用也有利于學生重視把病理基礎知識與臨床知識相結合，為以后學習臨床課程打下良好基礎。
病例教學法應注意的問題
病例教學的這幾種方法，在整個教學活動中不能截然分開，可以融合使用，靈活掌握。要有效地運用病例教學法，教師應注意以下幾方面：
首先，對于說明性或引導性臨床病例，最好將有關的臨床資料和病理資料制成集圖、文、聲和動畫等多種信息為一體的多媒體課件，使學生更容易理解并加深印象，而且這種直觀的表達手法，只要教師稍加點撥，學生即可理解，既節約了課堂時間，又能達到事半功倍的效果。
其次，要討論的病例應提前布置給學生，讓其有充分的時間查找資料，分析病例。病例內容應盡可能使用事實性材料，從學生的接受能力出發，內容不宜過多、過深地涉及臨床知識，以免學生花過多的時間查閱臨床書籍，糾纏在學生現階段難以理解的臨床問題上，注意保證討論的質量。
關鍵詞：老年人肺炎；尸檢病理；臨床結果
肺炎主要是指由病毒、細菌、支原體引起的肺組織急性炎癥，也包括吸入口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物等引起的肺炎[1-3]。這種疾病任何群體的人都可能會發生，但是老年人體質弱，所以更為多見，發病率高，且病死率高。疾病初期病源隱襲，臨床病癥表現不具典型性，臨床上誤診和漏診現象比較多，導致患者錯過最佳的治療時間。針對這種現象我們選取我市某醫院2008年1月～2013年1月間尸檢病例中經臨床或病理診斷為老年肺炎患者共70例，對比分析老年人肺炎的尸檢病理和臨床結果，其具體報告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取于2008年1月～2013年1月疑似老年肺炎患者共70例（均做尸檢）病例為研究對象，其中男性患者40例（占57.14%），年齡65～79歲，平均（73.5±2.0）歲，女性患者30例（占42.86%），年齡66～76歲，平均（70.5±2.0）歲。其中基礎病為腦梗塞患者8例，帕金森綜合征5例，慢性阻塞肺疾病7例，反流性食管炎5例，冠心病10例，腦出血10例，血管性疾病6例，冠心病14例，糖尿病5例，惡性腫瘤5例，兩種疾病以上的患者35例（占50%）。
1.2方法 根據尸體解剖報告以及國際疾病分類（ICD）標準，70例病例按照臨床診斷和尸檢病理診斷中的符合情況分別分為3組，即A組：臨床和尸檢病理都診斷為肺炎患者；B組：臨床沒有確診而尸檢病理診斷為肺炎患者；C組：臨床診斷為肺炎而尸檢病理否定肺炎患者。由臨床回顧性分析患者的病理和臨床診斷資料，統計并分類所有病例，觀察病例臨床表現、影像學資料以及病理資料等。
1.3統計學方法 對上述兩組患者各項記錄數據進行分類和匯總處理，采取統計學軟件SPSS19.0對上述匯總數據進行分析和處理，計數資料采取率（%）表示，對比以P
2 結果
2.1尸檢和臨床結果對比 本次研究70例病例經尸體解剖報告以及國際疾病分類（ICD）標準最終分為3組，其中A組：臨床和尸檢病理都診斷為肺炎患者；共30例（占42.86%）；B組：臨床沒有確診而尸檢病理診斷為肺炎患者25例（占35.71%）；C組：臨床診斷為肺炎而尸檢病理否定肺炎患者15例（占21.43%），尸檢診斷確診率明顯高于病理診斷，組間比較具有統計學意義（P
2.2 死亡原因分析 肺炎致死病例常合并其他疾病，其中肺炎所致的死亡率較高，達到16.00%（12例），其他合并癥死亡率為12.00%（9例），絕大多數是由多種疾病共同導致的死亡（見表2）。
3 討論
老年肺炎在臨床以及病理表現上不具備典型性，臨床上在診斷和治療中容易出現誤診或者漏診，延遲患者最佳的治療時間[4]。本次研究結果中，臨床沒有確診而尸檢病理診斷為肺炎患者25例，漏診率為35.71%；臨床診斷為肺炎而尸檢病理否定肺炎患者15例，誤診率為21.43%。病理和臨床資料確診的患者30例（占42.86%），診斷正確率相對比較低。且相關文獻報道[5-6]，膿毒癥、顱內感染以及肺結核等其他合并癥的診斷更加困難，根據本次研究的病理和臨床診斷對比結果可知，肺炎患者在臨床表現上缺乏典型性，疾病病情非常復雜，并且病例往往還存在其他多種合并疾病，上述3組病例臨床診斷和病理分析結果顯示，肺炎致死病例常合并其他疾病，其中肺炎所致的死亡率較高，達到16.00%（12例），其他合并癥死亡率為12.00%（9例），絕大多數是由多種疾病導致的死亡。并且很多老年患者發病比較急，病情進展快，臨床診斷和治療時間比較短。本次研究中僅38例患者完善影像學資料，占總人數的54.29%。通過本次研究結果可知，病理學診斷方法的確診率更高，與臨床診斷相比，病理學方法即可以發現臨床不能確診的病例，也可以區分臨床誤診的病例，如何將病理學診斷方法應用于臨床是一個值得研究的問題。
綜上所述，在診斷老年肺炎疾病時，一定要綜合考慮多方面的綜合因素，結合臨床疾病病癥、影像學檢查、實驗室檢查以及其他多項診斷指標進行判斷，為了提高診斷水平，必要時筆者認為可從活體取材，采用病理診斷方法，為及時治療提供重要的依據。
參考文獻：
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[關鍵詞] 外傷；院前急救；分析；急救措施
[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2012）01（a）-160-02
Analysis on 2 125 cases of trauma pre-hospital care
LI Shengping1, FU Xiaohui2
1.Emergency Department of the Second People′s Hospital of Panzhihua City, Sichuan Province, Panzhihua 617005, China; 2.The Second People′s Hospital of Panzhihua City, Sichuan Province, Panzhihua 617005, China
[Abstract] Objective: To understand the characters of trauma first aid in Panzhihua city, and to provide scientific proofs for strengthening trauma prevention and first aid measures. Methods: Pre-hospital first-aid cases in our hospital from Jan. 2008 to Dec. 2010 were statisticaly analyzed. Results: Abundant pre-hospital trauma first aid cases in Panzhihua city accounted for 59.44% of all cases. Wounding factors ranked top 3 were traffic injuries, traumatic injuries and fights injury in order. Conclusion: Abundant pre-hospital trauma first aid cases in Panzhihua city give priority to traffic injury. Therefore, strengthening regulation of traffic order and training people of first-aid knowledge are effective measures to enhance trauma first aid capacity, and to reduce trauma cases, disability rate and death rate.
[Key words] Trauma; Pre-hospital first aid; Analysis; Emergency measures
隨著社會的不斷進步，人類經濟活動增加，各種外傷病例日益增多，對外傷的院前急救也提出了更高要求，為適應新時期發展要求，掌握攀枝花市外傷急救規律，提高攀枝花市外傷院前急救水平，特對本院2008年1月～2010年12月院前急救病例進行統計分析。現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
研究對象為本院2008年1月～2010年12月3年全部有效院前急救病例。
1.2 方法
對院前急救病例進行統計分析，重點分析外傷病例，按致傷因素、致傷時間、男女性別、死亡情況等進行分類統計得出結果。
2 結果
2.1 外傷分布概況
本資料共統計到有效院前急救病例3 575例，外傷2 125例，占全部病例的59.44%；其中，男1 506例，女619例，男女比例為2.43∶1。按致傷因素在全部外傷病例中的比例排位依次為交通傷占69.08%，跌倒傷占9.74%，斗毆傷占7.76%，其他傷占7.62%，高處墜落傷占4.28%，機械傷占1.51%。外傷死亡率為3.48%。
2.2 外傷院前急救病例年齡與性別分布情況
具體見表1。
由表1可以看出，攀枝花市外傷以男性病例為主，各年齡組男性均多于女性，外傷數以18～60歲青壯年最多，死亡數也以18～60歲青壯年最多。按男女分組分析，危重病例男性比率顯著高于女性，男性以年齡不詳組最高，女性以61歲以上組最高；死亡率除18歲以下外男性均高于女性，男女組均以年齡不詳組最高。
2.3 外傷院前急救病例致傷因素和性別分布情況
具體見表2。
由表2可以看出，攀枝花市院前急救外傷以交通傷為主，總危重病例比率達10.54%，危重病例比率以高處墜落傷最高，其次為機械傷，女性危重病例較少只占危重病例的19.64%，在危重病例中女性以跌倒傷最高，其次為交通傷；總死亡率為3.48%，按男女分組分析，死亡率男性高于女性，其中以其他傷最高、其次為高處墜落傷，女性以高處墜落傷最高、其次為其他傷。
2.4 外傷院前急救病例月份和致傷因素分布情況
具體見表3。
由表3可以看出，攀枝花市院前急救外傷發病數以1月最高，12月次之，4月發病數最低，3月第二低；交通傷12月最高，3月最低；跌倒傷1月最高，4月最低；斗毆傷1月最高，11月最低；其他傷6月最高，3月最低；高處墜落傷11月最高，4、9月較低；機械傷8、10月較高，1、2、4、6月較低。
3 討論
攀枝花外傷院前急救病例占同期病例數的59.44%，大大超過國內其他城市報道的數倍[1-2]；顯示出本市的獨有特點，本市是20世紀60年代中后期建立起來的以冶金、建材、能源為支柱產業的新興重工業移民城市，位于攀西大裂谷的群山中，城市布局以小聚居、大分散、沿江分布、城鄉結合為特點；工礦企業眾多，道路狹窄、彎多坡急，交通運輸主要以公路為主，因此工礦事故、道路安全事故多；城市分散，人口聚居程度較低，因而非外傷性疾病相對少。
攀枝花市院前急救外傷病例以18～60歲的青壯年居多，男性多于女性，排名前三位的為交通傷、跌倒傷、斗毆傷，其與國內其他報道基本相符[1，3]，顯示本市外傷從年齡、性別、致傷因素分析與國內其他地區沒有實質性區別。交通傷居首位，死亡數最多，危重者最多，與國內報道一致[4]，再次佐證交通傷乃是名符其實的人類非正常死亡“第一殺手”[5]。而高處墜落傷死亡率、重傷率均較高，顯示本市工礦事故仍是嚴重威脅人民生命安全的重要致傷因素。61歲以上老年病例不多，但危重和死亡病例比率高，與老年人行動遲緩、身體功能減退，在各種創傷更容易受到嚴重打擊密切相關。
攀枝花市院前急救外傷病例數、危重病例、死亡病例、各年齡組別、各致傷因素等分析男性均高于女性，與國內其他報道相似[1，6]，男性作為各種生產活動主力，比女性更易受到各種傷害；尤其在本市特殊產業背景下，男性是礦山開掘、企業、建筑建材、交通運輸活動中的主力，受到的傷害更多。
攀枝花市外傷院前急救病例以1、12月為高峰，3、4月為低谷；與元旦、春節前能源需求大，道路貨運、客運量激增，交通安全事故多，而春節后工廠、礦山開工不足，為生產淡季，安全事故減少等因素相關。
現代社會，隨著工農業快速發展，外傷“死亡順位”已快速上升到目前的第4位[7]，特別是以交通傷為代表的外傷對人民健康構成巨大威脅，強化交通傷預防措施[8]建設，同時加強外傷救治能力建設，對降低死亡率、減少致殘率有著重要意義。在攀枝花市院前急救醫師配備和技術建設上，既要培養全科醫師；又要考慮本市外傷病例眾多、城鄉結合等特點，重點培訓外傷急救技能；同時應加強鄉鎮衛生院院前急救能力建設，為城市大醫院搶救贏得時間，以適應社會對院前急救提出的更高要求[9]。作為社會管理者，應加強全社會安全意識教育，建全法律、法規，完善各種工作流程，從而減少直至杜絕安全事故的發生；醫務工作者應主動下社區，向人民群眾傳授各種急救知識和技能，以提高他們的自救、互救能力；從而提高社會整體應急能力。
總之，我們應主動適應現代創傷急救發展方向，建立起全民化、網絡化、專業化、科學化、規范化、個體化[10]的創傷急救體系。
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[關鍵詞] 手足口病；診斷標準；重癥病例；治療；死亡率
[中圖分類號] R725 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）04（c）-0056-02
手足口病是腸道病毒感染引起的一種急性傳染病，主要經消化道傳播，也可經呼吸道傳播，傳染性強，兒童普遍易感，以3歲以下兒童發病率最高，為一種常見的出疹性傳染病，為自限性疾病，普通型病例3～6 d可自愈，少數病例可發展為重癥，如不積極搶救，死亡率高。為了解手足口病的發病情況，探討如何降低重癥病例的死亡率和致殘率，現回顧性分析該院2012年3月―2012年5月收住院的109例手足口病患者的臨床資料，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
該組109例患兒，性別男79例（72.4%），女30例（27.6%）。發病年齡7個月～9歲，其中≤1歲7例（6.4%）；1～3歲87例（79.8%），3歲以上 15 例（13.8%），發病地點農村95例（87.2%），城鄉結合部10例（9.2%）。城鎮 4例（3.7%）。
1.2 診斷標準
診斷標準可參見衛生部手足口病診療指南（2010年版）[1]，普通病例：手足口臀部皮疹，伴或不伴發熱；重癥病例：出現神經系統受累表現；危重病例：出現下列情況之一者，頻繁抽搐、昏迷、腦疝，呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等，休克的循環功能不全表現。
1.3 臨床表現
衛生部腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版），將手足口病臨床分期分為五期[2]。該組病例符合第1期（手足口出疹期）的有91例，主要表現為發熱，低熱8例，體溫波動在37.5～38 ℃，中度發熱73例體溫波動在38.1～39 ℃，高熱10例體溫波動在39.1～41 ℃。典型手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）86例。伴有咳嗽12例、流涕18例、食欲不振40例。僅表現為皰疹性咽峽炎5例。符合第2期（神經系統受累期）的有13例，具有典型皮疹，表現為精神差、嗜睡11例、易驚3例、頭痛、嘔吐4例、煩躁6例、頸項強直2例。符合第3期（心肺功能衰竭前期）的有2例，具有典型皮疹，表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋和四肢發涼。符合第4期（心肺功能衰竭期）的有4例，3例咳粉紅色泡沫痰，2例皮診不典型，只是手小腿外側有2～3顆3 mm大小的淡紅色小丘疹，需仔細查找才能發現；2例無明顯皮疹；均有心動過速，呼吸急促，口唇發紺。
1.4 實驗室檢查
1.4.1 血液檢查 白細胞計數波動在7.7×109/L～18.5×109/L；12.0×109/L者97例，CRP增高者有2例，血糖增高者5例。肌鈣蛋白增高者6例，電解質檢查血鉀降低13例，血鈉降低8例血氯低者6例，余未見異常。心肌酶CK升高16例，CK-MB升高55例。肝功能：ALT、AST升高者18例。乳酸水平升高腎功能均正常。
1.4.2 腦脊液檢查 做腰穿2例，腦脊液外觀清亮，壓力增高，白細胞計數增多，以單核細胞為主，蛋白輕度增多，糖和氯化物正常。革蘭氏染色未找到細菌和新隱球菌。
1.4.3 影像學檢查 X線胸片提示肺炎2例，肺水腫4例。
1.4.4 病原學檢查 普通病例咽拭子查手足口病三項 CoxA16-RNA陽性23例， EV71-RNA陽性22例，糞便EV71-RNA陽性2例。腸道病毒通用型RNA陽性的14例。咽拭子腸道病毒三項RNA全陰性的有6例。52例未做病原學檢查.重癥病例19例有14例留咽拭子作病原學檢查，病原學檢查查手足口病三項 CoxA16-RNA陽性 3 例（21%）， EV71-RNA陽性 9 例（64%），CoxA16-RNA和EV71-RNA均陽性的1例（7%），腸道病毒通用型RNA陽性 1 例（7%）。該院手足口病病原學檢查于2012年5月才開展，有5例重癥病例是5月份以前的病例，故未查病原學。
1.5 治療原則
第1期以對癥治療為主，標準預防加接觸隔離加飛沫隔離，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；高熱者給予藥物及物理降溫退熱；驚厥者使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養支持，維持水、電解質平衡。抗病毒使用利巴韋林，10～15 mg/（kg?d），分2次靜脈滴注，療程3～5 d。第2期：在第1期的基礎上使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓；適當控制液體入量；對持續高熱、有脊髓受累表現或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白。第3期：收入ICU治療。在第2期治療基礎上，阻斷交感神經興奮性，及時應用血管活性藥物，如米力農、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素，第4期：在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；合并細菌感染者加用抗菌藥物，低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。
2 結果
經治療，109例中104例治愈，1期病例3～6 d治愈出院；重癥病例14例第2期、第3期患兒8～15 d治愈出院。有5例因在當地診所或鄉鎮醫院按上呼吸道感染治療1～2 d，癥狀加重才轉到我治療，其中有3例患兒入院時即已進入4期，入院0.5～2.5 h搶救無效死亡；1例入院時是第三期，2 h后進入第4期，搶救2 d效死亡；1例入院時即已進入第4期，進入ICU呼吸機輔助呼吸搶救治療55 d仍無自主呼吸家屬放棄搶救無效死亡。
3 討論
手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見）引起的急性傳染病，該組14例重癥病例病原學檢查，EV71-RNA陽性9例，CoxA16-RNA和EV71-RNA均陽性的1例，EV71-RNA陽性率為占71%，說明手足口病重癥病例以腸道病毒71型感染為主。病流行病學研究結果表明，重癥手足口病的發病對象為3歲以下兒童（95%以上）[3]，該組重癥病例19例， 年齡均在3歲以下與此相符。
該組病例發病以農村為主，占發病人數的87.2%，說明農村衛生條件差，對手足口病防治知識認識不足，是手足口病高發地帶，故農村散居兒童是手足口病防治的重點人群。重癥手足口病救治的關鍵時期為2期和第3期A[4]，該組19例重癥病例，及時入院的14例2期患者經積極搶救治療治愈出院，但有5例患兒入院前經在當地衛生院輸液治療1～2 d，病情危重了才入院，入院時多數已經進入第4期，失去了良好的搶救時機，最后搶救無效死。故降低手足口病死亡率的關鍵是早期識別重癥病例，必須嚴格按照《手足口病診療指南（2010版）》中的診斷標準篩選出重癥及危重癥病例，對于常見并發癥如腦炎、腦干腦炎、神經源性肺水腫、循環衰竭、心肌炎、高血壓、高血糖等必須及時發現并處理，才降低死亡率和致殘率[5]。手足口病感染重癥病例從第2期發展到第3期多在1 d以內，從第3期發展到第4期有時僅為數小時[2]故當地鄉村醫生、個體診所醫生應熟悉手足口病重癥病例的早期識別， 當出現持續高熱，體溫（腋溫）>39 ℃，常規退熱效果不佳；出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋等時應考慮手足口病重癥病例，不能截留病人，而應及時將患兒送至具有搶救能力的二級以上綜合醫院治療，這樣才能有效降低患者死亡率。
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首診負責制度
1、門診首診負責制度
（1）凡經掛號的病人，各科醫務人員均需做到“誰首診，誰負責”，不得相互推諉。
（2）首診醫師經檢查、診斷，發現該病人為非本科疾病患者，應認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應去就診的科室。
（3）對邊緣性疾病患者，首診醫師應負責診療。必要時，可請有關科室會診。
（4）對危重、體弱、殘疾的病人，若需轉科，由首診醫師與有關科室聯系并做好轉科的護送及交接病人的工作。
（5）需轉院治療的病人，經科主任同意，同時上報醫務科同意后與轉入醫院聯系或電話邀請會診。
（6）若發現醫師推諉病人而延誤病情或導致對傳染病的誤診漏診者，必須追究首診醫師的責任。
2、急診首診負責制度
（1）一般急診病人，參照門診首診負責制度執行，由急診科護士通知有關科室值班醫師應診。
（2）危重病人如非本科室范疇，首診醫師應首先對病人進行一般搶救，并立刻通知有關科室值班醫師，在接診醫師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在
此期間發生問題，由首診醫師負責。
（3）如遇到復雜病例，需兩個科室或多個科室協同搶救時，首診醫師應首先實行必要的搶救，并逐級上報醫務科或總值班人員，以便立即調集各有關科室值班醫師、護士等有關人
員參與搶救。當調集人員到達后，以其中職務或職稱最高者負責組織搶救工作。對不服從安排的人員，按醫院有關規定追究責任。
三級醫師查房制度
一、科主任、正副主任醫師查房制度
科主任、正副主任醫師查房每周1—2次，應有主治醫師、住院醫師、護士長、進修醫師、實習醫師和有關人員參加。
（1）查房內容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。
（2）抽查醫囑、病歷、護理質量、發現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。
（3）利用典型、特殊病歷、進行教學查房，提高教學水平。
（4）對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。
（5）聽取各級醫師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。
二、主治醫師查房制度
（1）主治醫師查房，每日一次，應有本院住院醫師或進修醫師、實習醫師、責任護士參加，新入院病人24小時內查房完畢。
（2）對所分管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查錯事、了解病情變化及療效判定。
（3）對危重病人應每日進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫師邀請應隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行夜查房。
（4）對新入院病人，必須進行新入院病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。
（5）對急危重、疑難病例或特別病例，應及時向科主任匯報并安排主任醫師查房。
（6）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。
（7）檢查所管住院醫師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時還應檢查診療進度及醫囑執行情況，治療效果，發現問題，糾正錯誤，避免和杜絕醫療差錯事故發生
。
（8）決定病人的出院、轉科、轉院問題，簽發會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。
（9）注意聽取醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面的意見，協助護士長搞好病房管理。
3、住院醫師查房制度
（1）住院醫師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現病情變化及時處理，并報告上級醫
師。
（2）對新入院病人24小時內完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫師匯報。
（3）及時修改實習醫師書寫的各種醫療記錄，審查和簽發實習醫師處方、化驗檢查、會診申請單等醫療文件。
（4）向實習醫師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點，手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。
（5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，主動征求病人對醫療、護理和管理方面的意見。
（6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。
分級護理制度
一、住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級(按省衛生廳《醫療護理文書規范》要求
)標記。
二、特別護理
(一)病情依據：
1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。
2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。
3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。
(二)護理要求：
1.設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。
2.制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。
3.認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。
三、一級護理
(一)病情依據：
1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。
2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。
(二)護理要求：
1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。
2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。
3.嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。
4.加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發生合并癥。
5.加強營養，鼓勵病人進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。
四、二級護理
(一)病情依據：
1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。
2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。
3.一般手術后或輕型先兆子癇等。
(二)護理要求：
1.臥床休息，根據病人情況，可在床上做輕度活動。
2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每1～2小時巡視一次。
3.做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥。
4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
五、三級護理
(一)病情依據：
1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。
2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。
3.可以下床活動，生活可以自理。
(二)護理要求：
1.可以下床活動，生活可以自理。
2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。
3.督促病人遵守院規，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。
4.對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導。
5.進行衛生科學普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
術前討論制度
一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫務科備案或醫務科派人參加討論。
二、術前討論由科主任或副主任醫師以上人員組織（主持），手術醫師、護士及有關科室醫務人員參加。重大疑難、新開展的手術、特殊情況可邀請家屬或單位領導參加。
三、討論內容：診斷和診斷依據；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選
擇；術后護理，術后并發癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。一般手術也要進行相應討論。
四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。
疑難病例討論制度
一、病人住院10天內未能明確診斷或病情未能得到有效控制，科室應及時組織討論；對診斷不明或治療無效且住院時間超過3天的患者，應及時向科主任匯報，并由科主任組織院內
有關專家進行討論。
二、若經院內專家會診后仍未能明確診斷的，須上報醫務科，由醫務科邀請并組織院外專家進行會診。
三、討論前，主管醫師應積極準備有關病歷資料，明確提出討論目的；討論時，應詳細做好討論記錄，并于討論完成后，將相關內容在病歷中記錄。
死亡病例討論制度
一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內進行討論；如為特殊病例，科室則應及時組織討論；尸檢病例待病理報告后討論，但不得超過2周。
二、討論由科主任主持，醫、護及有關人員參加，如遇疑難問題，可請醫務科派人參加。
三、主要討論內容：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時和適當；死亡原因或性質；從中應吸取的經驗教訓和今后工作中應注意的問題。
四、死亡討論應記入病歷，留檔備案。
危重病人搶救制度
一、搶救工作應由經治（或值班）醫師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽指揮，嚴肅認真，分工協作。
二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決。如需會診者，應本著先科內、后科外的原則，及時組織會診，院內大會診應報醫務科協
助組織，各類醫務人員接到急會診后應隨請隨到。一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整、并準確記錄執行時間。
三、醫護人員要密切合作，醫師的口頭醫囑護士須復述一遍，無誤后方可執行。
四、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便
查對。
五、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。
六、新入院或突變的危重病人，應及時電話通知醫務科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務科，另外一份貼在病歷上。
七、危重病人搶救結果，應電話報告醫務科和科主任。
手術分級分類管理審批制度
為了確保手術安全和手術質量，預防醫療事故發生，加強我院和各級醫師的手術管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》
，結合醫院分級管理和基本現代化醫院的要求，參照有關資料，制定本制度。
一、手術分類
主要根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為：
（一）甲類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。
（二）乙類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種
重大手術。
（三）丙類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。
（四）丁類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。
注：微創（腔內）手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。
二、手術醫師分級
根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。
（一）住院醫師
1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢
業，從事住院醫師工作2年以內者。
2、高年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師工作2年以上者。
（二）主治醫師
1、低年資主治醫師：擔任主治醫師工作3年以內，或臨床博士生畢業2年以內者。
2、高年資主治醫師：擔任主治醫師工作3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者。
（三）副主任醫師
1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師工作3年以內者。
2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師工作3年以上者。
（四）主任醫師
三、各級醫師手術范圍
（一）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術。
（二）高年資住院醫師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展丙類手術。
（三）低年資主治醫師：熟練掌握丙類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展乙類手術。
（四）高年資主治醫師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些甲類手術。
（五）低年資副主任醫師：熟練掌握乙類手術，在上級醫師指導下，逐步開展甲類手術。
（六）高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展甲類手術，亦可根據實際情況單獨完成甲類手術、新開展的手術和科
研項目手術。（七）主任醫師：熟練完成甲類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。
四、手術審批權限
手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。
（一）正常手術
1、甲類手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽
發手術通知單，報醫務科備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務科，由業務副院長審批。
2、乙類手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單。
3、丙類手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。
4、丁類手術由主治醫師審批，并簽發手術通知單。
5、開展重大的新手術以及探索性（科研性）手術項目，需提交專題報告至醫院經專家委員會討論后，由醫院上報市衛生局經衛生廳指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員
會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。
（二）特殊手術
凡屬下列之一的可視為特殊手術：
1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。
2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及派負責人。
3、各種原因導致毀容或致殘的。
4、可能引起司法糾紛的。
5、同一病人24小時內需再次手術的。
6、高風險手術。
7、應邀到外院會診參加手術者或邀請外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行。
8、器官切除及大器官移植。
以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務科審批，由業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。執業醫師，異單位，異地行醫手術，需按《執業醫師法》及
《醫師外出會診管理暫行規定》的要求辦理相關審批手續。外籍醫師的執業手續按國家有關規定審批。
此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。
五、管理要求
1、各科室和各級醫師要嚴格執行“手術范圍”，開展規定范圍外的手術由所在科室根據其實際工作能力和水平提出書面報告，上報醫院醫務科審核，經分管院長簽發并上報市衛生
局批準后執行。對連續兩年發生兩起以上醫療事故的人員降一級執行，直至取消手術資格，并報市衛生局備案；重新恢復手術級別，須經醫院和市衛生局考核后裁定。
2、超范圍手術需根據醫護人員結構、技術水平、基礎設施、設備條件、現場操作等綜合考評合格后，經市衛生局審批同意方可進行。若遇緊急特殊情況，科室或醫師超范圍開展與
職、級不相稱的手術，需應邀請上級醫院會診并電話報請市衛生局批準后進行，術畢一周內補辦書面手續。科研性項目手術必須征得患者或家屬同意。
3、超范圍手術的審批程序：由科室提出申請，經醫院學術委員會討論同意后，由醫務科匯總材料，上報市衛生局批準。申請批準時需提供以下材料：①《醫療機構執業許可證》原
件和復印件；②醫院相關科室、醫護人員學歷、職稱、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；③近二年本科室重大醫療過失行為、醫療事故爭議、醫療事
故發生情況統計；④開展新手術的可行性論證報告；⑤人員進修學習情況；⑥是否有上級指導醫師；⑦其它需要提供的資料。
4、各科室、各級醫師未按本規范執行的，一經查實，將追究科室負責人及相關人員的責任，對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。
