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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇社區(qū)家庭醫(yī)生團隊，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[關(guān)鍵詞] 家庭醫(yī)生服務(wù)團隊；社區(qū)流動人口；健康服務(wù)
[中圖分類號] R473.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（c）-0147-03
Application value of the family doctor service team in health service of community floating population
ZHANG Fei XIE Ren-xi WANG Qi CAO Feng-mei CAI Hua-wei
Zhangmutou Town Community Health Service Center in Dongguan City，Guangdong Province，Zhangmutou 510421，China
[Abstract] Objective To investigate the application value of the family doctor service team in the community health service in floating population. Methods 4000 migrant workers accepting investigation were regarded as the research object in 8 community of our town.They were randomly divided into 2 groups.Conventional symptomatic treatment of disease were given to two groups.Family doctor service team was not taken by the control group with 4 community （n=2000）.Family doctor service team was taken by the observation group with 4 community （n=2000）.Health knowledge，chronic disease control，infectious disease prevention，screening rate before pregnancy and annual per capita medical expenses of 2 groups were then compared.Self-designed questionnaire was used to investigate the satisfaction. Results The awareness rate of health knowledge，incidence of infectious diseases，chronic disease control rate，screening rate before pregnancy and annual per capita medical expenses of the observation group were 91.2%，0.15%，90.1%，98.5% and （48±12） yuan.The indexes were significantly better than those of the control group [64.3%，0.75%，79.8%，79.1% and （126±24） yuan] with significant differences （P
[Key words] Family doctor service team；Community floating population；Health service
我國流動人口日益增加，該類人群的健康保障已成為衛(wèi)生和人口計生部門面對的難題[1]，特別是包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)“六位一體”的健康服務(wù)。社區(qū)健康服務(wù)是我國城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”目標的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，探索適應(yīng)民眾醫(yī)療服務(wù)需求的醫(yī)療保健體系和醫(yī)療服務(wù)模式成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然，“家庭醫(yī)生團隊”是一種新理念[2-3]，本研究探討其在社區(qū)流動人口健康服務(wù)中的應(yīng)用價值。
1 對象與方法
1.1 研究對象
以2014年2月～2015年1月我鎮(zhèn)8個社區(qū)接受調(diào)查的4000名流動人員作為研究對象，數(shù)字隨機化法將其分成兩組。對照組4個社區(qū)，流動人口2000名，其中男1268名，女732名（20～46歲女性642名）；年齡20～78歲，平均（36.2±7.2）歲；主要慢性?。焊哐獕?6例，糖尿病82例；學(xué)歷：初中以下365名，初中以上1635名。觀察組4個社區(qū)，流動人口2000名，其中男1272名，女728名（20～46歲女性648名）；年齡18～80歲，平均（36.8±7.4）歲；主要慢性?。焊哐獕?8例，糖尿病84例；學(xué)歷：初中以下376名，初中以上1624名。本研究接受調(diào)查的人員均無認知障礙，組間基本資料如年齡、性別、慢性病和學(xué)歷等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組均給予常規(guī)的疾病對癥治療，其中對照組未進行家庭醫(yī)生服務(wù)團隊模式的開展，觀察組開展家庭醫(yī)生服務(wù)團隊模式，具體模式如下。
1.2.1 成立家庭責(zé)任醫(yī)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組 督導(dǎo)組負責(zé)家庭醫(yī)生責(zé)任制工作的總體設(shè)計、安排和方案執(zhí)行；專業(yè)組負責(zé)家庭醫(yī)生工作室的日常工作，家庭健康檔案的發(fā)放、登記、回收等資料的整理；后勤組負責(zé)建檔物質(zhì)的供應(yīng)，宣傳照相等。
1.2.2 確定服務(wù)對象 取得公安機關(guān)的配合，了解社區(qū)流動人口的年齡、性別比例、文化程度、工作等基本情況，確定對象后安排全科醫(yī)生和護理人員上門實施醫(yī)療服務(wù)。
1.2.3 建立家庭醫(yī)生服務(wù)團隊 建立以全科醫(yī)生為主體，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)護理人員為輔的團隊，結(jié)合各種醫(yī)療服務(wù)，為家庭成員提供基本的衛(wèi)生服務(wù)。完善團隊服務(wù)的條件包括硬件設(shè)備，以方便出診，優(yōu)質(zhì)的團隊人員素質(zhì)和綜合能力，以更好地服務(wù)于家庭。
1.2.4 完善家庭醫(yī)生服務(wù)團隊制度和職責(zé) 在中心主任的領(lǐng)導(dǎo)下，認真完成責(zé)任區(qū)保健、健康教育、健康檔案建立等基本工作；制訂團隊年度工作目標、計劃，如居民健康檔案的完善，居民基本醫(yī)療服務(wù)的管理等，每季度對團隊工作進行考核，存在問題及時改正，協(xié)調(diào)工作程序。健康管理流程：家庭醫(yī)生服務(wù)團隊通過健康監(jiān)測建立居民健康檔案，并對其健康風(fēng)險進行評估預(yù)測，對于慢性病患者給予治療個保健指導(dǎo)，同時記錄跟蹤隨訪，對亞健康人群如肥胖、血脂異常、營養(yǎng)不良等，給予合理膳食、運動等方面的指導(dǎo)，對健康人群給予合理生活指導(dǎo)。
1.2.5 加強宣傳 通過健康教育、義診等活動形式使居民了解家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，讓其認識到家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的意義，促進家庭醫(yī)生服務(wù)的展開。
1.3 評價指標
比較兩組流動人員的健康意識、慢性病控制、傳染病防治、孕前篩查率和年人均醫(yī)藥費，自行設(shè)計問卷調(diào)查兩組的滿意度。其中健康意識主要是調(diào)查研究對象的健康知識知曉率，包括慢性病的控制、傳染病的預(yù)防、合理工作生活等多個方面，問卷共100分，80分以上為知曉。慢性病控制是指高血壓和糖尿病患者的控制效果，是否能夠維持在正常范圍內(nèi)。傳染病主要包括性病、HIV/AIDS發(fā)生率。孕前篩查率指可育婦女孕前接受檢查的比例。滿意度是由調(diào)查對象對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進行的評分，滿意、較滿意、一般和不滿，滿意度（%）=（滿意+較滿意）/調(diào)查人數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析
采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P
2 結(jié)果
觀察組健康知識知曉率、傳染病發(fā)生率、慢性病控制率、孕前篩查率和年人均醫(yī)藥費為91.2%、0.15%、90.1%、98.5%和（48±12）元，均明顯好于對照組[64.3%、0.75%、79.8%、79.1%、（126±24）元]（P
表2 兩組流動人員對社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)滿意度的比較（例）
3 討論
“家庭醫(yī)生團隊”將社區(qū)健康服務(wù)的理念提高到一個新的高度――“跳出醫(yī)療看社衛(wèi)，透過社衛(wèi)重民生，通過民生創(chuàng)和諧，創(chuàng)建和諧保穩(wěn)定，保住穩(wěn)定促發(fā)展”，使社區(qū)健康服務(wù)不僅僅是一種單純的醫(yī)療衛(wèi)生行為，而是將社區(qū)健康服務(wù)與民生、和諧、穩(wěn)定、發(fā)展緊緊聯(lián)系在一起，此內(nèi)容將具有深遠的社會和經(jīng)濟意義[4-8]。患者對“以疾病為中心的”?？漆t(yī)療服務(wù)和高昂的醫(yī)療費用極度不滿意，百姓“看病難、看病貴”的問題日益突出。為流動人口提供全方位的社區(qū)健康服務(wù)，營造完善的社區(qū)預(yù)防為主、健康保障服務(wù)體系，具有重大而迫切的現(xiàn)實意義[9-12]。通過比較發(fā)現(xiàn)觀察組4個社區(qū)的流動人員健康知識知曉率、傳染病發(fā)生率、慢性病控制率、孕前篩查率均明顯好于對照組，家庭醫(yī)生服務(wù)團隊模式應(yīng)改變“健康就是無病、無病即健康”的狹窄、靜止思維，其旨在將疾病控制在發(fā)病前期，提前進行干預(yù)，防病于未發(fā)。構(gòu)建合理的衛(wèi)生服務(wù)體系，利用“家庭醫(yī)生服務(wù)團隊”的特有服務(wù)功能，根據(jù)流動人口的需求，以性病、HIV/AIDS防治、計劃生育/生殖健康服務(wù)與孕前篩查為切入點，為流動人口提供必要的、及時的、適宜的、優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)，提高社區(qū)基本醫(yī)療健康保障服務(wù)均等化水平。觀察組年人均醫(yī)藥費明顯低于對照組，提示該模式社會經(jīng)濟效益突出。從保障公民健康權(quán)益上看，流動人口與本地人口相比，其享有的公共服務(wù)差距在顯著加大，如何使流動人口公平享有本地化公共服務(wù)是政府的一項重要民生工程[13-15]。從促進地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展上看，流動人口對本地經(jīng)濟發(fā)展影響巨大，“民工荒”不利于本地經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。如何使流動人口的數(shù)量和質(zhì)量保持在合理水平直接影響本地經(jīng)濟發(fā)展[16]。從促進社會和諧與穩(wěn)定上看，流動人口公共管理一直是各級政府工作的重點和難點。我國正處于社會經(jīng)濟變革時期，各種社會矛盾和社會問題頻發(fā)，“家庭醫(yī)生服務(wù)團隊”在社區(qū)公共管理和服務(wù)中發(fā)揮重要作用[17-18]。筆者認為家庭醫(yī)生服務(wù)團隊不只要面對本地居民，更應(yīng)當向流動人員推廣，保證其享受到與本地居民“同城同質(zhì)”的均等化的基本公共健康服務(wù)，才能更好地促進社會和諧。
綜上所述，家庭醫(yī)生服務(wù)團隊是一種新的服務(wù)理念，該模式對社區(qū)流動人員的健康保護意識有著顯著的促進作用，對構(gòu)建和諧社會有著深遠的意義。
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把健康托付給家庭醫(yī)生
自愿簽約，自由選擇，隨時咨詢，預(yù)約轉(zhuǎn)診
劉錫福老人是北京市海運倉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所服務(wù)的居民。一天，老人感到頭暈不適、肢麻，老人的兒子給社區(qū)衛(wèi)生站主管醫(yī)生馬佳打電話。馬大夫進行檢查后，考慮病人病情可能有新的變化，和對口支援的北京東直門中醫(yī)院取得聯(lián)系，病人通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，轉(zhuǎn)到東直門醫(yī)院，通過cT等檢查，確診為“腔隙性腦梗塞”。病人住進了醫(yī)院，由于診治及時，未發(fā)生后遺癥。劉錫福老人風(fēng)趣地說，他現(xiàn)在成了馬醫(yī)生的重點保護對象，后半生的健康就托付給馬醫(yī)生了。
據(jù)了解，簽訂家庭服務(wù)協(xié)議后，居民有健康問題可以隨時撥打社區(qū)醫(yī)生的電話，反映、咨詢并得到及時指導(dǎo)。根據(jù)居民個人健康信息，簽約的服務(wù)團隊每年對其進行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，為其制訂健康規(guī)劃。當社區(qū)醫(yī)生認為居民的疾病需要轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院進行治療時，會幫助其進行預(yù)約轉(zhuǎn)診。
北京市衛(wèi)生局副局長郭積勇表示，家庭醫(yī)生式服務(wù)是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊為核心，通過與居民建立相對穩(wěn)定的自愿服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動、連續(xù)的健康責(zé)任制管理。按照自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則，將按照1：600的比例，由服務(wù)團隊與服務(wù)家庭簽訂服務(wù)協(xié)議。目前簽約的對象重點是老年人、婦女、兒童和慢性病患者。
家庭醫(yī)生缺口1萬名
北京需要的是老百姓認可的醫(yī)生，將有大醫(yī)院為家庭醫(yī)生提供技術(shù)支撐
對于推行社區(qū)家庭醫(yī)生制度，北京市衛(wèi)生局局長方來英深感壓力，最大的壓力就是人才的問題。按現(xiàn)有編制標準，還差著一萬人。北京需要的是老百姓認可的醫(yī)生。
為滿足開展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的需求，北京市通過“四個一批”，來加快補充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員。即進來一批，引進適合北京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作需要的本科以上畢業(yè)生；出來一批，面向所有農(nóng)村地區(qū)開展訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作、培養(yǎng)10名社區(qū)衛(wèi)生首席專家、100名社區(qū)衛(wèi)生學(xué)科帶頭人、1000名社區(qū)衛(wèi)生業(yè)務(wù)骨干；回來一批，探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員延遲退休政策；下來一批，二、三級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員在晉升中級職稱前，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行對口支援，每人每年不少于30天。
東城區(qū)從2006年開始實施“摻金子工程”，和東直門中醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、安貞醫(yī)院簽訂協(xié)議，引進了30名三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作。他們通過參加團隊工作例會、疑難問題答疑、帶教培訓(xùn)、遠程會診等途徑，為家庭醫(yī)生服務(wù)團隊提供技術(shù)支撐。
家庭醫(yī)生是一個服務(wù)團隊
亦醫(yī)亦友，上門服務(wù)，實現(xiàn)契約式健康管理
在家庭醫(yī)生服務(wù)團隊中，醫(yī)生負責(zé)患者的藥物治療、一對一健康教育以及藥物指導(dǎo)。護士進行非藥物干預(yù)和指導(dǎo)正確的生活方式。家庭保健員是團隊和患者之間的橋梁，協(xié)助患者管理慢病，督促提醒患者服藥、控制鹽的攝入、督促運動。
據(jù)郭積勇介紹，在服務(wù)方式上，家庭醫(yī)生團隊改變了過去“坐堂門診”的做法，主動上門服務(wù)，通過簽訂健康管理協(xié)議實現(xiàn)契約式健康管理，家庭醫(yī)生團隊和社區(qū)居民建立了“亦醫(yī)亦友”的和諧醫(yī)患關(guān)系。
在西城區(qū)大柵欄中心牛麗華醫(yī)生的診室里，患者婁啟猛經(jīng)過診斷，辦理了轉(zhuǎn)診友誼醫(yī)院內(nèi)分泌科的手續(xù)，整個過程不過10多分鐘。據(jù)介紹，像這種不用掛專家號的患者第二天就可以拿到預(yù)約號。即便是要看專家的患者，最多在家等3天。
家庭醫(yī)生也叫全科大夫，以家庭醫(yī)療保健服務(wù)為主要任務(wù)，提供個性化的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育服務(wù)和指導(dǎo)，使人們足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求，并得到家庭治療和家庭康復(fù)護理等服務(wù)。可以說，作為社會管理的創(chuàng)新之舉，家庭醫(yī)生是緩解看病難最直接的手段。
那么，這樣的家庭醫(yī)生，何時能真正走入全國的每個家庭呢？
從醫(yī)改至今，政府每年都投入大量資金發(fā)展公立醫(yī)院，著力緩解老百姓“看病難、看病貴”，效果并不明顯。“大病進醫(yī)院、小病進社區(qū)”也已經(jīng)提了很多年，但現(xiàn)實與理想之間的距離仍然較大。部分原因是患者的選擇帶有傾向性，都希望到大醫(yī)院診治，另一方面也與醫(yī)療資源配置與管理不夠科學(xué)有關(guān)。
2011年7月1日，為解決基層急需全科醫(yī)生與全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)周期較長之間的矛盾，國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，采取多種措施加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，力爭到2012年每個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生。然而，時至今日，類似西方發(fā)達國家家庭醫(yī)生模式的全科醫(yī)生仍停留在部分大城市的試行當中，大多數(shù)城市，遑論廣大農(nóng)村，都是“只聞樓梯響，不見人上來”。2013年11月，黨的十八屆三中全會再次強調(diào)要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，其中明確提出“建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”。其目的，就是推行契約式的家庭醫(yī)生制度，緩解老百姓看病難的問題。
家庭醫(yī)生，提供的其實是一種基層醫(yī)療保健服務(wù)。按照發(fā)展規(guī)劃，每個社區(qū)都常駐幾個家庭醫(yī)生，像“片兒警”一樣，每個家庭醫(yī)生日常負責(zé)一定區(qū)域內(nèi)居民的醫(yī)療保健。有個頭疼腦熱的，首先就找家庭醫(yī)生，只有無法應(yīng)付的疾病，他們才幫病人轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)院。據(jù)了解，家庭醫(yī)生受到很多國家的重視，在國際上通行的家庭醫(yī)生制度下，家庭醫(yī)生在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中處于核心地位，建立與居民穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，實行嚴格的首診制度。在一些發(fā)達國家，八九成的病人可以由家庭醫(yī)生直接治愈。
現(xiàn)狀：部分省市著力試點
那么，家庭醫(yī)生制度在我國部分城市的實踐情況如何？何時才能在全國范圍內(nèi)推廣呢？
北京：“片兒醫(yī)”走入尋常百姓家
從2012年開始，北京大力推行“家庭醫(yī)生式”服務(wù)，北京市居民只要愿意，都可以通過簽約的形式，擁有自己的“家庭醫(yī)生式”服務(wù)團隊，并免費享受慢病管理、上門診治等一系列健康服務(wù)。
北京市推行的“家庭醫(yī)生式”服務(wù)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊為核心，在自愿簽約、規(guī)范服務(wù)的原則下，服務(wù)團隊與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議。為保證服務(wù)質(zhì)量，一個“家庭醫(yī)生式”服務(wù)團隊最多簽約家庭不超過600戶。所有居住在北京市的居民都可以與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約。
家住北京市西城區(qū)的趙鳳蕓已60多歲，患有高血壓、冠心病、心功能不全等多種慢性疾病。當?shù)弥约腋浇纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展“家庭醫(yī)生式”服務(wù)簽約時，她立即與中心簽訂了服務(wù)協(xié)議。
趙鳳蕓的女兒說，以前老人有病我們要請假陪著去醫(yī)院，老人住院還要請護工。自從簽訂“家庭醫(yī)生式”服務(wù)協(xié)議后，社區(qū)醫(yī)生根據(jù)老人的病情定期到家里進行訪視，為老人檢查身體，極大減輕了老人的病痛?！搬t(yī)生還主動告訴我們老人健康飲食起居的相關(guān)知識，指導(dǎo)我們學(xué)習(xí)家庭護理方法?！?/p>
據(jù)悉，北京每個“家庭醫(yī)生式”服務(wù)團隊由全科醫(yī)生、社區(qū)護士以及預(yù)防保健人員組成。與“家庭醫(yī)生式”服務(wù)團隊簽約的家庭能享受以下個性化服務(wù)：每年進行一次健康評估，并制訂個性化健康規(guī)劃，使服務(wù)對象知道自己的健康狀況以及如何自預(yù)；重點對老年人、婦女、兒童和慢性病患者，提供24小時電話健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)等。
上海：2020年基本實現(xiàn)每個家庭都有家庭醫(yī)生
2011年4月起，作為上海醫(yī)改五大基礎(chǔ)性工程之一，上海在長寧、閔行等10個區(qū)率先啟動了家庭醫(yī)生制度試點，共有136家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了家庭醫(yī)生制度構(gòu)建，覆蓋2277名家庭醫(yī)生，簽約居民達374萬。上海市衛(wèi)生局披露，力爭到2020年之前，基本實現(xiàn)每個家庭與一名家庭醫(yī)生簽約。
目前，居民與家庭醫(yī)生一經(jīng)簽約，即可獲得數(shù)項相關(guān)“實惠”，包括，家庭醫(yī)生對簽約居民的健康狀況進行評估，并提供針對性的建議和服務(wù)；可通過預(yù)約方式優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生門診服務(wù)；并可通過家庭醫(yī)生綠色轉(zhuǎn)診通道優(yōu)先轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)，幫助預(yù)約會診專家，提高會診效果。
在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，簽約慢性病居民可在一次配藥量、配藥種類上享有更便捷的政策；對65歲以上簽約老人，可免費獲得健康篩查自選項目，并由家庭醫(yī)生根據(jù)篩查結(jié)果制定并實施后續(xù)干預(yù)指導(dǎo)方案。衛(wèi)生局方面表示，與家庭醫(yī)生簽約，相當于多了一個“醫(yī)生朋友”和“健康顧問”。
山西太原：從有償?shù)綗o償?shù)奶剿?/p>
2010年山西省太原市濱河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站率先在太原市推出“家庭醫(yī)生”。隨后，從有償服務(wù)到完全免費，該服務(wù)模式日臻完善并在該市逐漸推廣。
2010年4月，該服務(wù)站在太原市率先試行家庭醫(yī)生這一服務(wù)模式，主要是給社區(qū)中確有需要的老弱殘等患者提供健康方案，每戶每年收取600元費用。這一模式推出后有30余戶家庭簽約。
2011年3月北京也推出了社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)，實行全免費。聽聞這一消息，濱河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站暫停家庭醫(yī)生服務(wù)項目，并將之前所收取的費用全部退還，靜等政策出臺。直到2012年8月，太原市推出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)模式后，已有所準備的服務(wù)站成為太原市首批“吃螃蟹者”。
在走訪了數(shù)千戶居民后，當年11月底，濱河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就與轄區(qū)居民2175戶中的840戶簽訂了家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議。
根據(jù)協(xié)議書的規(guī)定，社區(qū)服務(wù)站將為65歲以上的老人建立健康檔案，提供生活方式指導(dǎo)、健康狀況評估、每年一次健康體檢及每年至少4次的隨訪；對于空巢、行動不便并有需求的老人，家庭醫(yī)生需上門服務(wù)，并為其代購藥品等。
安徽：2015年初步建起家庭醫(yī)生制度
安徽省于2011年底在全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)大力推廣全科團隊服務(wù)模式，目前全省所有市均推行了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全科團隊服務(wù)模式，約60%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)成立了全科團隊，以主動服務(wù)、上門服務(wù)和簽約服務(wù)等方式為社區(qū)居民提供醫(yī)療服務(wù)。
根據(jù)計劃表，到2015年，安徽省全科醫(yī)生（含中醫(yī)）數(shù)量力爭達到1.2萬人以上，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2名合格的全科醫(yī)生，初步建立起家庭醫(yī)生制度，探索按契約人數(shù)付費和“全科醫(yī)生首診制”；到2020年全科醫(yī)生數(shù)量達到2萬人左右，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有3名合格的全科醫(yī)生，基本形成規(guī)范的“首診在基層”的服務(wù)模式，方便群眾看病就醫(yī)。
問題：醫(yī)生少 缺認同
從部分省市試點情況來看，推廣家庭醫(yī)生制度目前存在的最大問題主要還是醫(yī)生、尤其是全科醫(yī)生太少。我國目前家庭醫(yī)生僅占醫(yī)生總數(shù)的8%，這與家庭醫(yī)生缺乏必要的職業(yè)認同、難以從基礎(chǔ)醫(yī)療中獲得榮譽、收入低等因素有密切關(guān)系。
家庭醫(yī)生要具有中級以上職稱且經(jīng)過全科醫(yī)生培訓(xùn)的醫(yī)生來擔(dān)任。但我國引入全科醫(yī)學(xué)20多年來，進展并不盡如人意。專業(yè)人士缺乏對家庭醫(yī)生的職業(yè)認同，家庭醫(yī)生的數(shù)量甚少，在國外風(fēng)生水起的家庭醫(yī)生在我國的進展并不盡如人意。
民眾對全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)生既不了解也不認可。由于歷史的原因，我國民眾對全科醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)生并不十分了解。提到家庭醫(yī)生，大家會聯(lián)想到“赤腳醫(yī)生”、“萬金油醫(yī)生”，認為這些醫(yī)生看不了大病，不愿意在小醫(yī)院尋醫(yī)問藥。而現(xiàn)有的家庭醫(yī)生工作場地大多狹小，設(shè)施設(shè)備落后，不能滿足患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求。
此外，國內(nèi)的專業(yè)人士目前也認為在中國“全科醫(yī)學(xué)及家庭醫(yī)生”非常模糊，不知道家庭醫(yī)生應(yīng)該培養(yǎng)到什么程度，哪些是家庭醫(yī)生應(yīng)該承擔(dān)的，家庭醫(yī)生應(yīng)該如何開展工作等。再加上我國在高等醫(yī)學(xué)院校建立的全科醫(yī)學(xué)教研室并不多，而且大部分的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)工作是由公共衛(wèi)生專業(yè)的教師和臨床?？频慕處熂媛殦?dān)任的，即尚未形成一支專職的全科醫(yī)學(xué)師資隊伍。
解決：夯實隊伍，落實政策
需求客觀存在，必須增大供給，才能為社區(qū)醫(yī)生和居民的契約服務(wù)打下堅實的基礎(chǔ)；而提高社區(qū)醫(yī)生的榮譽感、建立起收入的激勵機制，契約才能真正迸發(fā)出活力。
2011年，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》：按簽約服務(wù)人數(shù)收取服務(wù)費；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)費由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民個人分擔(dān)；在充分考慮居民接受程度的基礎(chǔ)上，可對不同人群實行不同的服務(wù)費標準。
事實上，發(fā)展我國的家庭醫(yī)生，不僅需要好的政策支持，還需具體細化和落實。
（1）讓家庭醫(yī)生成為真正意義上的醫(yī)生。
解決問題的根本對策，首先要使得家庭醫(yī)生成為真正意義上的醫(yī)生。家庭醫(yī)生需要更大的治療和醫(yī)療費用控制權(quán)，需要有職業(yè)發(fā)展的機會，需要合理的收入補償機制。具體措施如，把家庭醫(yī)生所服務(wù)社區(qū)的醫(yī)保費用節(jié)省的部分拿出一些來補貼家庭醫(yī)生，以吸引更高水平的醫(yī)生有動力到社區(qū)來工作。
（2）人才培養(yǎng)是關(guān)鍵。
國務(wù)院曾明確提出，到2020年，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名家庭醫(yī)生。這樣的目標將如何實現(xiàn)？
要保證全國有足夠數(shù)量的優(yōu)秀家庭醫(yī)生，人才培養(yǎng)是關(guān)鍵。有條件的醫(yī)學(xué)院校要成立全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)系、社區(qū)護理學(xué)系，從醫(yī)學(xué)生開始培養(yǎng)全科人才。推進社區(qū)醫(yī)生和護士規(guī)范化培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)。對從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的人員采取多種方式脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)進行崗位培訓(xùn)。利用針對性和實用性強的繼續(xù)教育項目，在短期內(nèi)快速提高社區(qū)人員的服務(wù)能力和水平。
亦可吸引優(yōu)秀人才進社區(qū)。凡到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作的醫(yī)生和護士，可提前一年參加全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)中級資格考試；到邊遠地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作的大中專及以上畢業(yè)生，可提前轉(zhuǎn)正定級，定級工資高定1～2級。鼓勵和組織大中型醫(yī)院、預(yù)防保健機構(gòu)的高、中級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)；并組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員到大中型醫(yī)院和預(yù)防保健機構(gòu)進修學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)活動。同時鼓勵業(yè)務(wù)水平較高、身體狀況較好的退休衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)繼續(xù)服務(wù)。
（3）完善醫(yī)療保障體系建設(shè)，實行社區(qū)醫(yī)生首診制。
要真正實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”這個目標，還需要很好地解決以下問題：政府要進一步加強醫(yī)療資源合理配置，將三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行整合，充分合作，雙向轉(zhuǎn)診，讓老百姓在家門口就能放心就診；加強社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)，提升服務(wù)能力，將大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射到社區(qū)；適時調(diào)整國家基本用藥制度，雖然基層公立醫(yī)療機構(gòu)實行了基本藥物制度，藥品零加成，醫(yī)保自付比例低，但是社區(qū)醫(yī)生配置不足，社區(qū)藥物品種少，廉價的藥品采購難，開藥金額低等限制，居民大病小病仍然往大醫(yī)院跑；完善醫(yī)療保障體系建設(shè)，實行社區(qū)醫(yī)生首診制，并利用醫(yī)療保險的保障與付費調(diào)控手段，加大醫(yī)療保險支付的差異化，引導(dǎo)居民到社區(qū)就診。
只有實現(xiàn)首診，打通各級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診通道，衛(wèi)生經(jīng)費按人頭預(yù)付，家庭醫(yī)生這個“守門人”才能承擔(dān)起自己的職責(zé)。
如今，一些社區(qū)醫(yī)院與省市醫(yī)院建立了對口支援“聯(lián)盟”，這些大醫(yī)院對于社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的患者，免掛號、開辟“綠色通道”，旨在吸引居民首用基層醫(yī)療資源。這無疑是基層醫(yī)療主動出擊提高認可度的良方。
發(fā)展：學(xué)習(xí)國外先進經(jīng)驗
有業(yè)內(nèi)人士曾表示，美國家庭醫(yī)生培養(yǎng)有三方面值得借鑒學(xué)習(xí)：
第一，培訓(xùn)機制 美國醫(yī)學(xué)院對家庭醫(yī)生的定位、培養(yǎng)、資格認證等培訓(xùn)機制可以借鑒，其甚至細化到醫(yī)生與病人相處時間的多少。在美國，家庭醫(yī)生訓(xùn)練需要12年時間，雖投入大量時間，但產(chǎn)出是可觀的，從業(yè)后收入有保障。
第二，注重方法論 拋開運用先進信息科技不談，美國的家庭醫(yī)生培養(yǎng)很注重方法論，如培訓(xùn)標準和由政府推薦的不同課程等，都有規(guī)可依。
第三，醫(yī)治流程 假如在遇到復(fù)雜、重大疾病時，美國的醫(yī)療體系將從診斷、用藥、特別專長等方面綜合處理，將各個環(huán)節(jié)銜接起來。
未來在醫(yī)療領(lǐng)域，技術(shù)將是關(guān)鍵。中國GDP正迅速增長，可能在未來十多年內(nèi)超過美國，公民收入也日益增加，可以善用外國先進技術(shù)。
同時，我國的家庭醫(yī)生應(yīng)該具有中國特色，這樣才能滿足群眾的需要。無論是全科專業(yè)人才的培養(yǎng)還是?？葡蚣彝メt(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，都應(yīng)開設(shè)中醫(yī)課程；無論在理論上還是實踐上，都應(yīng)加大“西學(xué)中”的力度。這是因為只有能夠貫通東西、兼具中西兩種技能的家庭醫(yī)生，才能真正勝任中國式的“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，才能真正成為老百姓的貼心人。這既是時展的需要，也是創(chuàng)建具有中國特色的全新的醫(yī)學(xué)體系的需要。
從我國的醫(yī)療發(fā)展來看，社區(qū)是中西醫(yī)最好的結(jié)合點，是中西醫(yī)結(jié)合人才的用武之地，由此也會開辟出家庭醫(yī)生的新天地，創(chuàng)造出新成果。
【后記】
真正“家庭醫(yī)生時代”的來臨應(yīng)該是以牢固的基礎(chǔ)和制度保證為起點，提高衛(wèi)生醫(yī)療的實施和服務(wù)，以及向社會延伸和改革醫(yī)療制度，拉近醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)居民家庭的距離，建立相對固定和樸素的新型醫(yī)患關(guān)系，建設(shè)好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。
項目資助 上海市社區(qū)中醫(yī)藥特色項目建設(shè)資助（項目編號：Shjczyynlts-sqzyyts-49）；上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生局重點資助（項目編號：ZYZDXM-2）；上海市中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)全科分會資助（項目編號：zyqk2013-17）
摘 要 目的：探討上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)家庭醫(yī)生制模式下老年人中醫(yī)健康管理方法的可行性和有效性。方法：2013年對安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的9個站點開展老年人中醫(yī)健康管理方法，分析比較實施前后的效果。結(jié)果：確立家庭醫(yī)生制模式下中醫(yī)全科團隊各成員在老年中醫(yī)健康管理中的角色與程序，建立績效考核辦法，實施1年后老年人中醫(yī)體質(zhì)知曉率、中醫(yī)保健知識知曉率和中醫(yī)藥保健依從率均較實施前明顯提高（P
關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生制 中醫(yī)全科團隊 老年人 中醫(yī)健康管理方法
Practice of the elderly traditional Chinese medicine health management method under family doctor system mode
Shen Zhiping，Xia Weimin
Huangdu Community Service Center of Anting Town，Jiading District，Shanghai City，201804
Project funding The construction funding of Shanghai City community traditional Chinese medicine feature project（project number：Shjczyynlts-sqzyyts-49）；the key funding of Shanghai City Jiading District Health Bureau（project number：ZYZDXM-2）；the general branch of traditional Chinese medicine funding of Shanghai City institute of traditional Chinese medicine（project number：zyqk2013-17）
Abstract Objective：To explore the feasibility and effectiveness of the elderly traditional Chinese medicine health management method under family doctor system mode in Anting Town，Jiading District，Shanghai City.Methods：The elderly traditional Chinese medicine health management method was carried out at 9 sites in Huangdu Community Service Center of Anting Town in 2013.The effects before and after the implementation were analyzed and compared.Results：Under family doctor system mode，in the elderly traditional Chinese medicine health management，the role and procedure of each member of traditional Chinese medicine general team were established.The performance appraisal method was established.After 1 year of the implementation，in the elderly patients，the awareness rate of old Chinese medicine physique，the awareness rate of Chinese medicine health，the compliance rate of traditional Chinese medicine health care were obviously improved than those before the implementation（P
Key words Family doctor system；Traditional Chinese medicine general team；Elderly；Traditional Chinese medicine health management method
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目在我國設(shè)立已近18載，成績斐然，然而我們?nèi)詰?yīng)該清醒地認識到我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尤其是針對老年人的社區(qū)中醫(yī)保健項目存在形式單一、種類不多、手段原始等現(xiàn)狀[1]。以安亭黃渡社區(qū)為例，經(jīng)研究調(diào)研發(fā)現(xiàn)本社區(qū)老年人中醫(yī)健康管理發(fā)展現(xiàn)狀不盡人意，本區(qū)常駐老齡人口一方面對本區(qū)中醫(yī)保健服務(wù)利用率較低，另一方面大量尋求社區(qū)西醫(yī)診療辦法。為改變現(xiàn)狀，安亭黃渡社區(qū)大膽改革，將家庭醫(yī)生制服務(wù)中單個中醫(yī)類醫(yī)務(wù)人員診療改為中醫(yī)全科服務(wù)團隊成員共同參與，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
選擇我社區(qū)參加家庭醫(yī)生制模式下中醫(yī)健康管理的80例老年人作為研究對象。女29例，男51例，年齡60～80歲，平均（69.6±13.5）歲。
方法：①制定并落實中醫(yī)全科服務(wù)團隊各成員在老年人中醫(yī)健康管理中的崗位職責(zé)和工作流程。家庭醫(yī)生：老年人中醫(yī)健康管理實行簽約責(zé)任管理辦法，其健康管理的主要責(zé)任人即為所簽合約的家庭醫(yī)生。家庭中醫(yī)全科醫(yī)生根據(jù)《基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)技術(shù)規(guī)范》（國家中醫(yī)局2013版）的要求履行對簽約對象進行中醫(yī)體質(zhì)辨識根據(jù)評估結(jié)果分類處理既往確診高血壓或糖尿病及其他慢性病者納入相應(yīng)中醫(yī)健康干預(yù)中醫(yī)體質(zhì)偏頗者進行針對性的養(yǎng)生保健指導(dǎo)平和質(zhì)告知日常保健方法[2]。公衛(wèi)醫(yī)生：公衛(wèi)醫(yī)生為老年人提供中醫(yī)健康教育講座，協(xié)助家庭醫(yī)生做好老年人中醫(yī)健康信息管理，同時開展中醫(yī)藥進社區(qū)的宣傳工作等。社區(qū)護士：社區(qū)護士在為老年人提供醫(yī)療服務(wù)的同時進行健康教育，做好老年人健康隨訪工作，收集老年人健康信息，協(xié)助家庭醫(yī)生完成簽約等[3]。中醫(yī)藥劑師：中醫(yī)藥劑師利用老年人候診及取藥等機會對其進行煎藥用藥指導(dǎo)，同時完善中醫(yī)湯劑代煎服務(wù)，從而針對性解決老人中醫(yī)湯劑服藥依從性差的問題。②支持措施：制定安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)新的績效考核方法，以調(diào)動社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。將安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)老人中醫(yī)健康管理納入嘉定區(qū)衛(wèi)生局重點項目予以扶持，有充足的資金保證。③質(zhì)量控制方法：推行家庭醫(yī)生制度老年人中醫(yī)健康管理服務(wù)路徑，確保老年人中醫(yī)健康管理的環(huán)節(jié)質(zhì)量，本課題組成員自2012年始開展了中醫(yī)老年人健康管理服務(wù)路徑的研究，自2013年1月在黃渡社區(qū)推廣應(yīng)用，以路徑管理的方式將老年人中醫(yī)健康管理納入日常診療工作中，制定了職工績效考核標準。
效果評價：在中醫(yī)健康管理方法實施前及實施1年后，所有入組老年人均需填寫中醫(yī)體質(zhì)知曉情況、中醫(yī)保健知識知曉情況和中醫(yī)藥保健依從性調(diào)查表，并對社區(qū)服務(wù)滿意度進行評價。
統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P
結(jié) 果
家庭醫(yī)生制模式下中醫(yī)健康管理方法實施前與實施后相關(guān)指標比較，見表1。
討 論
隨著社會經(jīng)濟的高速發(fā)展和人口老齡化問題的日益嚴重，社區(qū)居民對健康越來越重視，我國現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式已不能滿足人們需求，探索全新的社區(qū)健康管理服務(wù)模式勢在必行[4]。家庭醫(yī)生制模式下的老年人中醫(yī)健康管理方法是以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為載體，以轄區(qū)內(nèi)老年人為服務(wù)對象，以中醫(yī)藥治病理論為指導(dǎo)，以家庭醫(yī)生為核心，全科服務(wù)團隊共同參與的健康管理模式。中醫(yī)全科團隊各成員結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的特點，在老年人中醫(yī)健康管理中履行相應(yīng)的崗位職責(zé)。中醫(yī)全科醫(yī)生既要完成日常的接診工作，又要以路徑管理的方式完成老年人中醫(yī)健康管理工作。藥劑師針對老年人對疾病的認知度差、對藥物不良反應(yīng)的擔(dān)憂等問題，通過溝通的方式有效提高老年人服藥依從性。社區(qū)護士主導(dǎo)的健康隨訪服務(wù)能提高居家老年人的生活質(zhì)量，同時通過密切觀察老年人的健康狀況，對老年人因疾病和服藥產(chǎn)生厭煩情緒等問題進行健康教育，消除患者的負面情緒[5]。
家庭醫(yī)生制模式下的老年人中醫(yī)健康管理方法在我社區(qū)實施1年，80例入組老年人的中醫(yī)體質(zhì)知曉率、中醫(yī)保健知識知曉率和中醫(yī)藥保健依從率均較實施前大幅提高（P
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隨著家庭醫(yī)生服務(wù)簽約的推進，更多的居民與社康中心的全科醫(yī)生都有了名正言順的貼近關(guān)心和有序有計劃的健康服務(wù)流程。
引子
保駕護航 居民生活
小區(qū)一景
當清晨的第一縷陽光灑在福田區(qū)沙嘴村高低錯落的建筑上，建筑叢林里的人們就已經(jīng)開始了一天的生活。
福建沙縣小吃店門口，冒著熱氣的餃子被換了一撥又一撥；穿著校服的小朋友媽媽帶領(lǐng)下一蹦一跳，走在去往沙嘴幼兒園的道路上；菜市場里，砍肉、賣菜的聲音雖然沒有以前的吵鬧，但濃郁的生活氣息依然在討價還價中不斷蒸騰；每天，當沙嘴社康中心的康主任走過那一條條熟悉的小路時，總是不斷地有人和他打招呼：“早晨，康醫(yī)生！”“這么早呀，康醫(yī)生！”“康主任，昨天老頭子的體檢報告出來了，血壓降到了正常。謝謝你呀！”……康主任則一路微笑著并不斷回著街坊鄰居們的問好，走到社康中心的辦公室，便開始了一天緊張而忙碌的工作。
福田區(qū)沙嘴村是個地理劃分較為封閉的原住民較多的老村子，隨著改革開放一聲春雷響，這里現(xiàn)在已顯現(xiàn)出現(xiàn)代化的高樓與老式祖屋并立的城市新景?？抵魅卧谶@里行醫(yī)十多年，和街坊鄰居很是熟識，關(guān)系也十分融洽和諧。自從推行家庭醫(yī)生服務(wù)計劃以來，康主任感覺與小區(qū)里的民眾拉得更近，事務(wù)也更多了起來。
這不，一早，就有民眾打電話來，預(yù)約下午討論自己的健康管理的事；即便下了班，家庭醫(yī)生服務(wù)團隊成員的私人電話也在當工作電話提供咨詢服務(wù)；每周，康主任還會分出一定時間帶領(lǐng)團隊去走訪社區(qū)居民的一些簽約家庭，以對他們的健康狀況有個動態(tài)了解，隨時指導(dǎo)居民對自身的健康進行自預(yù)；對小區(qū)里的婦女、兒童、老年人和慢性病患者，康主任和團隊還特別需要提供主動的健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)…一隨著家庭醫(yī)生服務(wù)簽約的推進，更多的居民與社康中心的全科醫(yī)生都有了名正言順的貼近關(guān)心和有序有計劃的健康服務(wù)流程。
沙嘴村居民一天的生活，在社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)的保駕護航中安然度過。
對話
陳建
不斷推進 走出特色
北京、深圳、上海、武漢、南京等各大城市相繼推出家庭醫(yī)生服務(wù)可謂在看病難的陰霾中露出一絲曙光，伴隨著2009年深圳在全國率先出臺《實施家庭醫(yī)生責(zé)任制項目試點工作方案》后，家庭醫(yī)生正以前所未有的力度全面推進中，如今情況如何？作為深圳市家庭醫(yī)生推行的主力之一――深圳市福田區(qū)衛(wèi)人局有關(guān)負責(zé)人接受了我們的采訪。
優(yōu)悅：為何之前叫家庭醫(yī)生責(zé)任制，現(xiàn)在叫家庭醫(yī)生服務(wù)？
陳建：家庭醫(yī)生責(zé)任制是2009年深圳提出來的，當時很明確，是作為一種試點推行的，北京上海都試行過家庭醫(yī)生責(zé)任制，當時是全國家庭醫(yī)生責(zé)任制一片紅?，F(xiàn)在每個城市根據(jù)自身的情況都有不同的叫法。北京叫家庭醫(yī)生式，上海叫家庭醫(yī)生制，深圳福田叫家庭醫(yī)生服務(wù)計劃。雖然叫法不同，但服務(wù)的對象、服務(wù)的內(nèi)容都沒有區(qū)別，家庭醫(yī)生服務(wù)作為一個概念來提，是想樹立一個新的全科醫(yī)生的服務(wù)模式和服務(wù)理念。―方面，講責(zé)任，就覺得責(zé)任重于泰山，這對醫(yī)生來說，會造成一定的壓力。只講了責(zé)任，沒有快樂和互動，不宜順暢開展推進這項工作，另一方面我們講計劃，計劃是可調(diào)控的，可以隨著客觀情況的變化不斷作出調(diào)整。
優(yōu)悅：能否簡單介紹社區(qū)的家庭醫(yī)生服務(wù)？
陳建：社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)是一種新型醫(yī)療保健服務(wù)模式，家庭醫(yī)生與常住家庭簽訂服務(wù)協(xié)議，根據(jù)家庭結(jié)構(gòu)與家庭成員個體情況，提供群體性預(yù)防保健服務(wù)與個體性診療護理服務(wù)，轉(zhuǎn)變了過去醫(yī)生坐診模式，促進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)主動服務(wù)、上門服務(wù)、定期服務(wù)，實現(xiàn)由疾病到亞健康管理的轉(zhuǎn)移，有利于建立和諧醫(yī)患關(guān)系，提高居民健康素養(yǎng)和健康水平。預(yù)約式服務(wù)是我們的特色之一。
優(yōu)悅：福田區(qū)推行家庭醫(yī)生服務(wù)計劃有何優(yōu)勢？
陳建：我們的優(yōu)勢是政府支持力度大，有政策保障。福田區(qū)從2011年正式開始在全市率先推行社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)計劃，推出當天就受到社區(qū)居民的熱烈響應(yīng)。它是打造“首善之區(qū)、幸福福田”的民生工程。2011年，我們在30個社康中心推行，2012年擴大到64個社康中心。今年將實現(xiàn)全覆蓋。政府拿出2000萬來支持這個事。有了政府的支持，就看我們?nèi)绾巫觥?/p>
優(yōu)悅：在采訪中，有些民眾認為簽約不簽約都是一樣。
陳建：簽約和不簽約是大不一樣的。我們的家庭醫(yī)生服務(wù)計劃簽約書里包含了九項服務(wù)內(nèi)容，推選的初衷是用家庭健康管理的理念，來串連所有的服務(wù)內(nèi)容，并且我們對這九項服務(wù)內(nèi)容還做了細化和深化。如果簽約了，我們會給予更多的干預(yù)和服務(wù)。如果不簽約，我們就只能以單個的項目進行服務(wù)，這樣會缺乏延續(xù)性和個性化。
優(yōu)悅：深圳的家庭醫(yī)生服務(wù)和歐美、香港有什么不同？
陳建：最早全科醫(yī)生是從英國興起發(fā)展，后來在美國演變成家庭醫(yī)生，雖然名稱變了，但全世界推崇的還是英國全科醫(yī)生的做法。香港也是走的英國模式。與英國、香港模式相比，我們的籌集方式全科門診服務(wù)其實就是家庭醫(yī)生服務(wù)。英國全科醫(yī)生制度興起得最早，英國實行的全民醫(yī)療保險制度有效促進了其發(fā)展。英國政府作為出資人埋單，所以政府會通盤考慮，政府對這一制度實行時的經(jīng)濟和效果保障。深圳在這方面還需有整體推動。同時，人是最復(fù)雜的生物，如何花費更少的代價，來促進它的良好運行，這是我們常思考的，也是政府應(yīng)該考慮的，而實踐證明，家庭醫(yī)生服務(wù)是較好的方式之一。
優(yōu)悅：有一些個人會認為“有病看病，無病無事，搞家庭醫(yī)生服務(wù)是不必要的投入”。
陳建：是的，有些人寧愿把費用安排在穿衣打扮、旅游消費或者應(yīng)對競爭的教育上。但是實際上，人應(yīng)要先會生活，再說其他的。只有會生活才會工作，而健康又是生活的基本保障。為何推行家庭醫(yī)生呢？通俗地講，全科醫(yī)生在診療的時候看到的是一個人，而不是一個病。他是以癥狀進行診療的。所以?？漆t(yī)生以疼痛來進行診療，全科醫(yī)生會通過疼痛來排除，通過整體化的概念，通過健康檔案來了解你的病癥起因，用最簡單的手段來達到確診和針對性地治療，以及對健康的提前干預(yù)。這種提前干預(yù)會避免更大的健康損失。
優(yōu)悅：針對家庭醫(yī)生的推行，我們的人員保障如何？
陳建：中國家庭醫(yī)生的比例少了很多。這是個現(xiàn)實。在澳洲，―萬個服務(wù)對象里有15個以上全科醫(yī)生，墨爾本會高一些，達到19個，這是兩年前的數(shù)據(jù)。但我國提出―萬個服務(wù)對象里要有兩個合格的全科醫(yī)生，即家庭醫(yī)生，這個目標都還需要努力。深圳在全國抓得比較早，但人才隊伍還是很緊缺。優(yōu)質(zhì)的資源更少。
我們開展規(guī)范化的教育和培訓(xùn)也相應(yīng)有些弱，必需迎頭趕上。在我國，專科醫(yī)生培養(yǎng)花的時間更長，而全科就比較少。全科醫(yī)生必需具有專業(yè)化的推進，才能形成人才保障。另外，我們的準入制度也有些問題。中國是政府主導(dǎo)，國外是由行業(yè)協(xié)會來主導(dǎo)。多發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的主導(dǎo)作用，政府的政策、經(jīng)費支持以及規(guī)范管理也是不可少的，如何達到良性發(fā)展，還需磨合。
優(yōu)悅：福田區(qū)在家庭醫(yī)生的培養(yǎng)上有何特色？
陳建：深圳全市每年有200個全科醫(yī)生的培訓(xùn)計劃，我們也在根據(jù)自己的特色推出有針對性的培訓(xùn)方式。前期我們在培養(yǎng)模式上還有不足，所以今年引進了歐洲的教育模式，全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)模式。最近才開班，培訓(xùn)期為三年，完全用國際化的全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式來提高轄區(qū)家庭醫(yī)生的素質(zhì)和能力。同時，我們也公開招聘全科醫(yī)生和醫(yī)護人員。在社區(qū)中還包括心理輔導(dǎo)，健康管理，康復(fù)指導(dǎo)。所以，我們還培養(yǎng)健康管理師，來配合家庭醫(yī)生的服務(wù)。國外的家庭醫(yī)生服務(wù)是以醫(yī)生為主導(dǎo)的團隊服務(wù)，下面會分得比較細。所以輔助崗位的培訓(xùn)，團隊的打造也是必需的。
我們現(xiàn)在正與歐洲醫(yī)學(xué)聯(lián)盟、加拿大的麥吉爾大學(xué)洽談合作，對我們的家庭醫(yī)生進行培訓(xùn)。好的人員還需要到國外進行短期的培訓(xùn)和進修。
另外一方面，我們還在做家庭醫(yī)生信息服務(wù)平臺。完善健康檔案，有針對性地提供服務(wù)。目前我們在10個社康試點進行了推行，很快會達到13個社康試點。
趙云鵬
多思多干 先行一步
合格的家庭醫(yī)生就是一個家庭的健康維護者，能提供健康管理、預(yù)防保健、醫(yī)療康復(fù)和常見病的診斷治療等長期服務(wù)，并對慢性病人和康復(fù)期病人主動追蹤觀察。能處理病人85%以上的健康問題。在這方面，福田區(qū)慢性病防治院又有怎樣的訣竅呢？
優(yōu)悅：能否介紹一下，慢性病防治院所屬社康中心家庭醫(yī)生的開展情況？
趙云鵬：我們家庭醫(yī)生服務(wù)已經(jīng)三年多了，2009年在我院的沙嘴社康中心開始試點。為什么選擇在那里呢？當時有幾個考慮。沙嘴村是一個封閉型的社區(qū)做試點比較好，這里的人員固定，老年人較多，并且沙嘴社康中心的主任和醫(yī)生與社區(qū)里的群眾關(guān)系很和諧，相互之間像朋友一樣，這對家庭醫(yī)生的推行有了很好的基礎(chǔ)。當時做這塊工作的人員比較少。怎么開展，用什么形式開展，我們都作了多方的考慮。但也屬于摸著石頭過河。結(jié)果做到2011年，福田區(qū)政府把家庭醫(yī)生當作為民辦實事的民生工程來推廣，我們又選擇了4家來作試點，跟著區(qū)政府的統(tǒng)一指導(dǎo)，向著更廣的區(qū)域推廣。
優(yōu)悅：在選擇家庭醫(yī)生的人選時，你們有怎樣的考慮？
趙云鵬：我們在選擇家庭醫(yī)生時，會首先考慮承擔(dān)工作的責(zé)任心和能力，其次是承擔(dān)這種工作的熱情。目前的情況來說，整個中國的家庭醫(yī)生的能力還有待提高。這種提高首先需要理念的轉(zhuǎn)變，然后是有服務(wù)的能力，并要注重溝通能力。國外對家庭醫(yī)生的考核包括人文關(guān)懷的考核，溝通能力的考核。在國外，家庭醫(yī)生的溝通能力是很厲害的。目前中國醫(yī)生選擇標準只在專業(yè)方面，隨著社會的發(fā)展，人民對健康的需求，都促使醫(yī)生必需轉(zhuǎn)變觀念，全方位進行素質(zhì)打造。
優(yōu)悅：緊跟區(qū)的統(tǒng)一步伐，慢性病防治院如何做的呢？
趙云鵬：2009年我們先有了一個試點，2011年是5個試點。到2012年，我們慢性病醫(yī)院12個社康中心全部建立了家庭醫(yī)生團隊，總共有24個家庭醫(yī)生。按區(qū)衛(wèi)人局的意見，第一年常住戶籍人口簽約要達到35%，平均每一個家庭醫(yī)生團隊要簽約一千多戶。通過社區(qū)活動、義診、以及其他多種形式的宣傳，從2011年到2012年，我們的簽約率就達到42%以上，一共簽了1.6萬多戶家庭。
優(yōu)悅：簽約服務(wù)似乎是家庭醫(yī)生服務(wù)第一步？
趙云鵬：當然，做活動、簽約都很容易，但簽了要做具體服務(wù)才是最重要的。所以我說家庭醫(yī)生服務(wù)計劃需分四步走。即第一步簽約。基于相互誠信，相互信任才會簽，這就邁出了很好的第一步。第二步，建檔案。即把每一戶家庭的所有成員健康信息收集后，建立完善的家庭健康檔案；我們的服務(wù)內(nèi)容是每個家庭成員全生命階段的健康管理。家庭醫(yī)生的健康管理不僅僅是針對一個人，而要針對一個家庭，所以家庭的健康檔案是必需的。第三步，保健康。就是針對健康信息進行健康評估和健康干預(yù)，還需要到家里上門主動服務(wù)。對家庭成員的情況摸清楚，并針對不同的人提供有針對性的具體服務(wù)。比如健康評估，健康促進，健康干預(yù)等工作。福田區(qū)還出了家庭醫(yī)生服務(wù)指南，最近我們還在做家庭醫(yī)生的服務(wù)標準，這些都為規(guī)范化的家庭醫(yī)生服務(wù)提供了參照標準。所有的基礎(chǔ)工作做好后，我們還會有第四步，治疾病。這是全科醫(yī)生醫(yī)術(shù)的專業(yè)體現(xiàn)。
優(yōu)悅：在向社會推行家庭醫(yī)生服務(wù)計劃時，我們面臨的困難有哪些呢？
趙云鵬：困難是肯定有的，而且不止一方面?！笆碧岢隽恕敖】抵袊保Ｌ飬^(qū)要建“健康城區(qū)”，而家庭醫(yī)生要做的工作直接關(guān)系到每個社會的細胞，即家庭，每項工作都很具體。目前家庭醫(yī)生數(shù)量不夠，質(zhì)量也不高，我們必需有精干的家庭醫(yī)生。另外，雖然只是初起階段，但我們家庭醫(yī)生都是超負荷運轉(zhuǎn)，現(xiàn)在主要是進行疾病診療，還根本談不上進一步的健康干預(yù)，健康管理。第三我們還需要保障措施，也就是社會保險和醫(yī)療保險的支持。這對開展家庭醫(yī)生工作有很大促進作用。另外，政策支持必不可少。家庭醫(yī)生應(yīng)該納入公共衛(wèi)生服務(wù)體系，這對于全面開展家庭醫(yī)生服務(wù)有巨大的推動作用。
優(yōu)悅：對家庭醫(yī)生有哪方面的激勵和考核？
趙云鵬：福田區(qū)對家庭醫(yī)生的服務(wù)有專項經(jīng)費補助，這是對家庭醫(yī)生下班后的額外工作補償。因為有些簽約戶下班后也會有需求，對于家庭醫(yī)生來說，不可能置之不理。所以我們通過補貼調(diào)動積極性，同時通過考核，對家庭醫(yī)生的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量進行評價。在家庭醫(yī)生的建設(shè)上，我們先是人員要配齊，制度有保障，功能多開發(fā)，比如我們也在考慮使用專業(yè)的軟件，家庭醫(yī)生出診服務(wù)時帶上平板電腦，服務(wù)對象的資料一目了然，服務(wù)完后，民眾還可即刻在上面作評價。最后我們希望通過慣性要求，讓家庭醫(yī)生的服務(wù)模式滲透到民眾的日常生活中，大家形成習(xí)慣。民眾的習(xí)慣，醫(yī)生的職業(yè)習(xí)慣，都可使家庭醫(yī)生的推進達到事半功倍的效果。
優(yōu)悅：未來家庭醫(yī)生會有哪些工作？
趙云鵬：未來我們家庭醫(yī)生會走出社康中心，主動上門進行健康管理，慢性病醫(yī)院要利用自身專業(yè)職能特色，發(fā)揮專業(yè)機構(gòu)的作用去服務(wù)更多民眾?？赡芪覀冡t(yī)生會更辛苦，但辛苦后會更充實、滿意。我們福田區(qū)有五家醫(yī)院，每個醫(yī)院都有社康中心，每家社康中心的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊都會在各自醫(yī)院管轄范圍內(nèi)百花齊放，做出各自的特色。目前，我們醫(yī)院的社康中心雖不是最大的，但我們的服務(wù)是最好的。因為我們有很好的一套激勵辦法，進一步推進家庭醫(yī)生服務(wù)工作。
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社區(qū)家庭醫(yī)生四大服務(wù)項
（一）健康信息的收集與管理
對簽訂服務(wù)協(xié)議的家庭，不定期收集家庭基本信息及每位家庭成員既往病史、近期就診信息等動態(tài)健康信息，完善家庭健康檔案。根據(jù)家庭結(jié)構(gòu)與成員個體情況，制訂健康管理計劃，并根據(jù)服務(wù)情況及時更新。
（二）健康知識的傳遞與咨詢
提供簽約家庭健康咨詢，普及健康知識，促進簽約家庭樹立健康意識，引導(dǎo)家庭成員學(xué)習(xí)并掌握心理衛(wèi)生、膳食搭配、疾病預(yù)防等相關(guān)知識，指導(dǎo)處理家庭健康應(yīng)急事件。
（三）健康行為的干預(yù)與指導(dǎo)
培養(yǎng)簽約家庭自我健康管理能力，促進其維護和改善自身健康，對家庭成員實施健康管理風(fēng)險評估，對亞健康狀態(tài)及抽煙、酗酒等不良行為采職針對性干預(yù)措施，促進簽約家庭成員建立健康的生活行為方式。
家庭醫(yī)生簽約工作環(huán)節(jié)：
1.宣傳
家庭醫(yī)生服務(wù)團隊通過多種渠道與轄區(qū)居民取得聯(lián)系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。
2.簽約
按照自愿原則，與愿意接受服務(wù)的居民簽訂《家庭簽約服務(wù)協(xié)議書》，社區(qū)中心與居民各持一份保管，簽約服務(wù)周期一年，未提出解約視為繼續(xù)履約，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在全科醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務(wù)包項目。
3.服務(wù)
按照協(xié)議約定，團隊落實各項服務(wù)承諾，并將各類服務(wù)詳細內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備評價。
4.評價
團隊為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進行不斷改進及提高。
中心目前是上海市文明單位、上海市中醫(yī)類別全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)社區(qū)實踐基地、上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市第二批全科醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)基地社區(qū)實踐基地、上海市第三批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地、上海健康醫(yī)學(xué)院社區(qū)聯(lián)盟基地、上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)生涯發(fā)展教育基地。
作為新一輪上海市社區(qū)綜合改革第一批試點單位，中心通過合理配置資源、做實家庭醫(yī)生制服務(wù)、提高社區(qū)慢性病管理能力、積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、加強基層中醫(yī)能力及實踐社區(qū)衛(wèi)生管理新模式，不斷提高轄區(qū)居民的就醫(yī)獲得感。
1 合理配置資源，扎實網(wǎng)底基礎(chǔ)建設(shè)
嘉定新城馬陸鎮(zhèn)座落于上海西北郊，導(dǎo)入人口占全鎮(zhèn)人口近三分之二，根據(jù)城鎮(zhèn)建設(shè)和居住人口的分布特點，中心合理配置轄區(qū)衛(wèi)生資源，目前已建立了覆蓋全鎮(zhèn)的11個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。各服務(wù)站除全科門診外，還提供中醫(yī)藥服務(wù)、出診、家庭病床、社區(qū)護理、慢性病隨訪、孕產(chǎn)婦管理、重點人群服務(wù)及健康教育服務(wù)等，服務(wù)項目占中心總服務(wù)項目的40%。2015年， 20個家庭醫(yī)生團隊下沉各村（居）委，在轄區(qū)內(nèi)形成了“縱向到底，橫向到邊”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
2 堅持惠民為先，做實家庭醫(yī)生制服務(wù)
2011年起，中心啟動家庭醫(yī)生制服務(wù)試點，2014年通過競聘方式組建了20支“1+1”（1名家庭醫(yī)生、1名助理）家庭醫(yī)生團隊，明確了家庭醫(yī)生的主導(dǎo)地位，制訂了涵蓋家庭醫(yī)生團隊工作模式、轄區(qū)情況、簽約服務(wù)、基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、家庭病床管理、分級診療和質(zhì)量控制標準等內(nèi)容的工作手冊，讓家庭醫(yī)生工作開展有據(jù)可依。
2015年，中心在全市率先部署“1+1+1”簽約服務(wù)平臺，通過平臺開展“1+1+1”簽約、“1+1+1”轉(zhuǎn)診、慢性病長處方及延伸處方等工作，有效緩解了居民每月多次往返中心進行慢性病配藥及看專家難的問題。2015年12月中心開始推進慢性病長處方工作，對簽約并納入社區(qū)慢性病管理的穩(wěn)定期患者，滿足一次性開具其單次所有品種治療性藥物4～8周的用量。2016年3月中心開始推進慢性病延伸處方工作，簽約患者經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院看病，再回到社區(qū)家庭醫(yī)生處就診，就可延續(xù)上級醫(yī)院的用藥醫(yī)囑，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開具二、三級醫(yī)院用藥。同時，中心內(nèi)部完善了診間預(yù)約管理系統(tǒng)的構(gòu)建和實施。居民在“1+1+1”簽約后，按照改革政策，可通過家庭醫(yī)生服務(wù)平臺為需要的患者轉(zhuǎn)診至上海市38家市屬醫(yī)院和156家區(qū)屬醫(yī)院的專家或?qū)？崎T診就診，實現(xiàn)簽約居民優(yōu)先就診、轉(zhuǎn)診。
3 注重服務(wù)需求，提高社區(qū)慢性病管理能力
隨著生活水平的不斷提高，高血壓、糖尿病等慢性病患者也在不斷增加。中心為了規(guī)范管理轄區(qū)內(nèi)慢性病患者以及幫助他們控制好血壓、血糖等指標，提高生活質(zhì)量，啟動了糖尿病運動干預(yù)。在鎮(zhèn)黨委政府的大力支持下，2009年成立了第一支糖尿病運動干預(yù)隊伍，以社區(qū)醫(yī)生、體育指導(dǎo)員和病員組長組成的1+1+2的管理模式，開展每周3次、每次90 min的運動鍛煉，目前共有16支運動干預(yù)隊伍，參與患者801例。同時，每年以展示表演、總結(jié)匯報等形式開展活動，提高參與患者的積極性和活動持續(xù)性，文匯報在2016年9月23日對此進行了頭版報道并予以推廣。
中心還開展了糖尿病全科-專科聯(lián)合項目，2013年7月起以項目為抓手，依托三級醫(yī)院建立社區(qū)和三級綜合醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，并建立骨干結(jié)對帶教機制、職稱晉升服務(wù)機制、視頻會診轉(zhuǎn)診機制及家庭醫(yī)生幫扶機制，提高了中心糖尿病防治能力。截至目前，共累計視頻會診33人次，直接轉(zhuǎn)診112人次，為患者構(gòu)建轉(zhuǎn)診綠色通道，有效提升了糖尿病專病的管理效果。
4 關(guān)愛弱勢群體，積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合
面對老齡化的嚴峻形勢，中心積極推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的探索，為轄區(qū)內(nèi)不同養(yǎng)老形式的老人提供服務(wù)，并參與了《上海市老年統(tǒng)一照護需求評估指南》的編寫。中心結(jié)合家庭醫(yī)生制服務(wù)開展為老服務(wù)，目前已簽約60歲以上老人17 339人，簽約率達到96.45%。按照老人的需求及疾病情況，提供醫(yī)療、護理、慢性病管理等服務(wù)，為有需求的老人建立家庭病床。2013年啟動了癌癥晚期患者居家舒緩療護、長期臥床患者褥瘡干預(yù)居家護理服務(wù)，至今已為17例癌癥晚期患者及家庭、30例長期臥床老人及家庭提供了服務(wù)。中心與轄區(qū)內(nèi)9家養(yǎng)老機構(gòu)及2家日間照料中心建立了結(jié)對服務(wù)，由轄區(qū)家庭醫(yī)生負責(zé)，每周上門巡診1次，每季度開展講課培訓(xùn)1次，每年為老人體檢1次，每年開展義診咨詢1次，并根據(jù)老人及養(yǎng)老院的需求提供個性化服務(wù)。從2012年起，中心開設(shè)了老年護理病房，涵蓋老年護理病床35張，開展老年病房優(yōu)質(zhì)護理活動，部分解決了轄區(qū)老人對于老年護理的需求。
5 發(fā)揮中醫(yī)特色，基層中醫(yī)藥實力不斷增強
中心具有濃郁中醫(yī)特色的中醫(yī)館總面積達440 m2，融合掛號收費、中藥房、中醫(yī)診室及中醫(yī)理療等為一體，目前共有中醫(yī)師16人，其中8人具有研究生學(xué)歷。中心中醫(yī)館能用中藥飲片、針灸、拔罐、穴位埋植等16種中醫(yī)藥技術(shù)開展基本醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)。中心下屬的11個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站均設(shè)置了單獨的中醫(yī)診室，由站點常駐中醫(yī)類別家庭醫(yī)生或中心下沉中t師提供針灸、火罐、電針、敷貼等4項中醫(yī)藥技術(shù)。按照“全+?！钡呐囵B(yǎng)目標，所有的中醫(yī)醫(yī)生在全科基礎(chǔ)上都有所專長、有所研究。目前共開設(shè)專病門診12個，形成“科有中醫(yī)專病，人有中醫(yī)專長”的發(fā)展格局。各專病門診的門診量也在逐年上升，達到了中醫(yī)特色突出、臨床療效顯著、技術(shù)優(yōu)勢明顯的建設(shè)目標，深受轄區(qū)百姓的認同。
6 勇于探索實踐，建立社區(qū)衛(wèi)生新模式
中心以社區(qū)居民健康為己任，不斷創(chuàng)新工作模式，深化內(nèi)涵建設(shè)，強化質(zhì)量管理，初步達到了環(huán)境優(yōu)美、流程科學(xué)、服務(wù)優(yōu)良、質(zhì)量可信的目標。中心是復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地、上海市中醫(yī)類別全科醫(yī)師社區(qū)實踐基地。先后榮獲上海市文明單位、上海市平安單位、上海市老干部工作示范點等榮譽稱號，2013年成功創(chuàng)建為全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
1 以人為本，完善硬件，進一步優(yōu)化服務(wù)流程
中心堅持以人為本的服務(wù)理念，以提供高質(zhì)量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為導(dǎo)向，不斷完善硬件建設(shè)，科學(xué)合理布局，優(yōu)化服務(wù)流程。開設(shè)的社區(qū)慢病小屋，以慢性病管理為內(nèi)容，充分利用醫(yī)防結(jié)合的信息化管理平臺，探索慢病管理新模式；建立了“一門式”老年健康體檢中心、中醫(yī)藥綜合服務(wù)區(qū)、標準化計劃免疫和兒童保健中心、社區(qū)康復(fù)及體測中心、家庭醫(yī)生工作室等，做到了醫(yī)療預(yù)防分區(qū)管理、科室設(shè)置規(guī)范、標識清晰醒目、環(huán)境溫馨舒適、流程便捷科學(xué)，服務(wù)對象的就醫(yī)舒適感明顯增強。
以信息化建設(shè)為支撐，以改善居民就醫(yī)體驗為出發(fā)點，2010年中心在全市率先實行門診“先診療后收費”新舉措，有效縮短了居民看病等候的時間，每次門診時間平均為30 min。2012年國家醫(yī)改辦領(lǐng)導(dǎo)視察中心時給予充分肯定，人民日報、新華網(wǎng)、解放日報等多家媒體進行了報道。同時，建立了門診搶救呼叫一體化系統(tǒng)，使急救綠色通道更通暢、更及時，社區(qū)醫(yī)療安全得到有效保證。
2 人才培養(yǎng)，科教研同步，進一步增強核心競爭力
重視人才梯隊建設(shè)和人力資源的合理配置，將引進人才與培養(yǎng)人才相結(jié)合，使人才隊伍不斷優(yōu)化。中心現(xiàn)有正高職稱醫(yī)生1人，副高20人，中級職稱70人，注冊全科醫(yī)師41人，上海市優(yōu)秀中青年培養(yǎng)對象1名，市中醫(yī)適宜技術(shù)推廣專家1名，徐匯區(qū)學(xué)科帶頭人2名，區(qū)中醫(yī)人才培養(yǎng)對象2名，區(qū)青年人才培養(yǎng)對象4名；社區(qū)人才高地逐漸形成。
以學(xué)科為平臺，以項目為抓手，以教學(xué)為紐帶，大力推進學(xué)科建設(shè)。中心現(xiàn)有市級及國家課題5項，區(qū)級課題9項，三年來共34篇。榮獲徐匯區(qū)光啟特別獎1名、光啟全科、科教、公衛(wèi)、護理獎共5名，光啟醫(yī)療提名獎2名、護理提名獎1名。完成醫(yī)學(xué)帶教1 934人，擁有復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院社區(qū)優(yōu)秀帶教老師4人。2012年《溫針透刺治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究及推廣應(yīng)用》獲上海市醫(yī)學(xué)（社區(qū)）科技獎。
3 整合資源，創(chuàng)新機制，進一步推進家庭醫(yī)生工作
2011年中心在全市率先試點社區(qū)全人群覆蓋家庭醫(yī)生制工作，建立了家庭醫(yī)生選拔及準入制度，組建家庭醫(yī)生團隊，規(guī)范診療流程、完善考核制度，推行“誰簽約、誰服務(wù)、誰負責(zé)、誰得利”的工作要求。積極構(gòu)建“家庭醫(yī)生團隊相互支持、中心專科技術(shù)支持、上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支持及社會支持”4個層面的家庭醫(yī)生協(xié)作平臺；與復(fù)旦大學(xué)聯(lián)手，開展簽約家庭健康評估和分層分類管理，給予個性化的健康指導(dǎo)。兩年來，社區(qū)居民簽約率達61%，簽約家庭基本醫(yī)療利用率為60%，居民知曉率為100%，家庭醫(yī)生滿意率為98%。
優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)贏得了社區(qū)居民的交口稱贊，江南家庭醫(yī)生團隊榮獲徐匯區(qū)工人先鋒號、上海市巾幗文明崗；家庭醫(yī)生朱蘭榮獲第五屆“上海市醫(yī)務(wù)青年管理十杰”提名獎、第二屆上海市十佳醫(yī)生提名獎、上海市“第十四屆銀蛇獎”提名獎、感動徐匯道德模范、入圍2013感動上海十大人物及上海市十佳家庭醫(yī)生。人民日報、解放日報等數(shù)十家新聞媒體對中心家庭醫(yī)生工作予以了報道。
4 上下聯(lián)動，無縫服務(wù)，打造社區(qū)康復(fù)體系
作為上海市康復(fù)工作試點單位，中心整合資源，改造硬件，目前康復(fù)科總面積達800 m2，分設(shè)物理因子治療室、運動治療室、作業(yè)治療室、言語治療室等。有屏蔽良好的高頻治療室以及康復(fù)治療室。康復(fù)門診每周開診，開放10張康復(fù)床位，各種康復(fù)器材多達68種，并提供康復(fù)器材租借服務(wù)。
建立了完整的康復(fù)工作制度、崗位職責(zé)及康復(fù)設(shè)備操作保養(yǎng)規(guī)范；加強康復(fù)人才隊伍建設(shè)，醫(yī)務(wù)人員參加“康復(fù)崗位培訓(xùn)”達100%。加強與區(qū)域內(nèi)二、三級醫(yī)院的合作，積極探索?？?中心-站點-家庭“四站式”康復(fù)服務(wù)，兩年來上下轉(zhuǎn)診共82人次。
5 注重細節(jié)，優(yōu)化服務(wù)，進一步改善居民就醫(yī)體驗
5.1 設(shè)置門診主檢醫(yī)師工作站
門診主檢醫(yī)師由經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師擔(dān)任，圍繞門診醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)保費用、院內(nèi)急救、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)環(huán)節(jié)，做到關(guān)口前移、專人負責(zé)，對事故隱患早發(fā)現(xiàn)早處理。兩年來投訴率減少了70%，抗生素、靜脈點滴等處方規(guī)范率明顯提高，節(jié)約了醫(yī)保資源，提高了滿意度。
5.2 推行藥劑科“站立式”服務(wù)
始終堅持“以患者為中心”的服務(wù)理念，率先推出“站立式”服務(wù)，“把三關(guān)五告知”，開設(shè)“藥物咨詢服務(wù)窗口”，為社區(qū)居民提供藥品咨詢與解疑，深受社區(qū)居民歡迎，多次被評為市、區(qū)優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口，上視新聞訪等媒體先后進行了專題報道。
5.3 創(chuàng)建便民服務(wù)中心，提供一門式服務(wù)
便民服務(wù)中心整合預(yù)防、分診、咨詢、轉(zhuǎn)診、服務(wù)投訴、取報告、測血壓、查詢等服務(wù)功能，做到“四主動、四規(guī)范、四追求”。即主動詢問、主動介紹、主動答疑、主動攙扶；規(guī)范接待、規(guī)范語言、規(guī)范流程、規(guī)范服務(wù)；追求用心、追求便捷、追求有效、追求滿意。每月提供各類服務(wù)達3萬余人次，滿意率達98%以上，較好地解決了社區(qū)居民看病等候、反復(fù)排隊不方便等問題。
5.4 推行社區(qū)褥瘡“中心—站點—家庭”三站式鏈式服務(wù)
中心全科病區(qū)針對社區(qū)患者的特點，自行摸索了一套行之有效的褥瘡治療方法，并將服務(wù)延伸到站點，延伸到患者家中，建立褥瘡治療咨詢熱線和出院回訪制度，近3年共護理褥瘡患者968人次，病區(qū)獲得上海市五一巾幗示范崗等榮譽稱號。
6 院務(wù)公開，文化先行，進一步構(gòu)建和諧單位
以完善職代會制度建設(shè)為核心，促進院務(wù)公開。中心率先實施職代表履職考核評估制度，充分發(fā)揮職工參與中心民主管理的積極性，提升職代表的履職能力和參政議政能力。
【關(guān)鍵詞】社區(qū)健康服務(wù)中心；家庭醫(yī)生；健康管理；效果
我國高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)病率逐年上升，已成為威脅人們健康和降低生活質(zhì)量的重要因素。近年來，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)逐漸完善，家庭醫(yī)生制度作為新型醫(yī)改的重要內(nèi)容應(yīng)運而生［1］。目前我國家庭醫(yī)生服務(wù)尚處于探索階段，仍存在服務(wù)流程不統(tǒng)一、服務(wù)內(nèi)容隨意性強及專科分工化現(xiàn)象［2］，故如何提高家庭醫(yī)生服務(wù)規(guī)范，為社區(qū)居民提供全方位健康管理服務(wù)，是探究和實踐的重點。本研究通過對社區(qū)健康服務(wù)中心家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)路徑實施前后情況進行對比，以評價其實踐效果。現(xiàn)作以下分析。
1資料與方法
1．1一般資料
選取我社區(qū)健康服務(wù)中心2014年1月－2015年12月自愿簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的高血壓、2型糖尿病患者共298例作為研究對象，納入標準：①社區(qū)常住居民；②能進行正常的醫(yī)患交流；③依從性較好；④自愿參與本次研究。排除標準：①嚴重肝腎功能不全；②伴有嚴重并發(fā)癥；③精神疾病及語言、認知、意識障礙者；④依從性較差者。其中男166例，女132例，年齡55～78歲，平均（6459±649）歲，高血壓200例，2型糖尿病98例。
1．2方法
家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)路徑具體方法如下，①進行家庭醫(yī)生服務(wù)簽約：利用全科診療、老年人免費體檢及預(yù)防接種等過程，向患者詳細講解家庭醫(yī)生服務(wù)流程、內(nèi)容、優(yōu)勢，經(jīng)患者自愿同意后，簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，并填寫服務(wù)協(xié)議文書，涵蓋個人基礎(chǔ)信息、家庭情況、健康狀況及醫(yī)保信息等初步資料。②建立健康檔案：1周內(nèi)收集患者及家庭成員詳細基礎(chǔ)信息和健康信息，錄入系統(tǒng)，建立并完善健康檔案，進行動態(tài)管理。③評估社會狀況和健康狀況：對患者家庭情況、居住環(huán)境、社會關(guān)系等做現(xiàn)場評估，同時進行健康體檢，結(jié)合以往病史進行全面的身心健康問題篩查及風(fēng)險評價，做總結(jié)分析。④制定健康管理計劃：結(jié)合健康檔案、社會狀況與體檢資料，制定健康管理計劃，對高血壓、糖尿病等慢性病患者建立專案，按照管理規(guī)范進行追蹤管理；對經(jīng)評估量表調(diào)查顯示存在焦慮、抑郁等不良情緒者，制定針對性心理指導(dǎo)計劃；記錄患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史等，制定運動計劃、戒煙限酒計劃；開展全體性健康教育、家庭成員干預(yù)，制定周期性體檢、年度健康體檢、接種疫苗等全方位健康管理計劃。⑤落實健康管理服務(wù)：家庭醫(yī)生對簽約者開展以家庭為單位的健康管理，落實上述管理計劃。采用“動機談話”方法引導(dǎo)患者加強自我管理，提高依從性；為患者提供門診預(yù)約服務(wù)，內(nèi)容包括就醫(yī)指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、心理咨詢等；電話、短信方式通知健康計劃，實施健康教育，引導(dǎo)患者及家人的自我管理和健康支持；必要時可入戶服務(wù)，提供康復(fù)、用藥指導(dǎo)及護理等；每個季度組織社區(qū)群體性健康教育活動，進行指導(dǎo)與交流。⑥定期隨訪：每月由家庭醫(yī)生團隊對健康管理計劃服務(wù)落實情況進行隨訪，對執(zhí)行效果欠佳者進行預(yù)約復(fù)診，并根據(jù)實際情況調(diào)整健康計劃；患者健康檔案根據(jù)疾病與管理控制情況進行分級管理，每6個月通過預(yù)約到社區(qū)健康服務(wù)中心或入戶方式更新檔案信息。
1．3觀察指標
比較家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)路徑實施前后患者檔案完整率、社區(qū)就診率、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量及對慢性病的認知情況。心理狀態(tài)以焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評價，分數(shù)越低，心理狀態(tài)越好；生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡表－36（SF－36），分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。
1．4統(tǒng)計學(xué)分析
應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS200處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以％表示，運用2檢驗；計量資料以珋x±s表示，采用t檢驗；顯著性水平σ＝005。
2結(jié)果
2．1實施前后患者檔案完整率、社區(qū)就診率、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量比較實施后患者檔案完整率、社區(qū)就診率分別為8826％、7919％，較實施前的7685％、6443％明顯上升，心理狀態(tài)和生活質(zhì)量也顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜001）。見表1。2．2實施前后患者對慢性病的認知情況比較實施后，患者對慢性病的認知情況明顯優(yōu)于實施前（P＜001）。見表2
3討論
一、組織領(lǐng)導(dǎo)
（一）成立街道健康促進委員會。委員會由街道辦事處主任為主任，街道分管副主任及街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任為副主任，街道各相關(guān)部門負責(zé)人及社居委負責(zé)人，轄區(qū)相關(guān)單位負責(zé)人為成員組成。委員會負責(zé)制定轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作暨健康促進工作實施計劃、步驟，規(guī)范工作流程，檢查、督促、指導(dǎo)項目落實，匯總資料，信息反饋，并每半年至少召開一次工作協(xié)調(diào)會議。
（二）各社區(qū)居委會成立居民健康促進管理工作小組。以居委會書記任組長，社居委相關(guān)工作人員、衛(wèi)生服務(wù)中心全科團隊及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等人員為成員。工作站設(shè)置于社居委辦公場所內(nèi)，日常工作由社居委領(lǐng)導(dǎo)牽頭，計生、衛(wèi)生等相關(guān)人員負責(zé)具體落實。
（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和健康促進日常工作納入街道對相關(guān)部門和社居委的年度綜合目標管理考核范圍。
二、服務(wù)模式
（一）健康促進網(wǎng)絡(luò)
建立以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為骨干，社區(qū)居委會為基礎(chǔ)，社區(qū)各大型單位與團體聯(lián)合的城市社區(qū)健康教育與健康促進工作網(wǎng)絡(luò)，辦公室定在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，制定明確的工作職責(zé)與會議制度，有計劃的開展相關(guān)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活動，積極推進“健康進社區(qū)”建設(shè)，針對影響健康的主要危險因素，開展社區(qū)綜合干預(yù)。
（二）全科團隊服務(wù)
全科團隊由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一組織，在街道辦事處相關(guān)部門和社居委的協(xié)助下，以主動服務(wù)、上門服務(wù)等方式開展社區(qū)衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對全科團隊的服務(wù)區(qū)域進行合理的分片（社區(qū)）、分小區(qū)（樓棟）、分家庭（居民），確定全科團隊的負責(zé)戶數(shù)，對常住居民實施健康管理分片包戶。全科團隊隊員在社區(qū)巡診、上門隨訪過程中，要統(tǒng)一制服佩戴胸牌，攜帶統(tǒng)一出診工作箱和工作記錄本，規(guī)范開展相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。發(fā)揮團隊協(xié)作精神，至少兩人開展上門服務(wù)，如遇疑難、急重癥或受社區(qū)診療條件限制的，須及時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并履行轉(zhuǎn)診手續(xù)和連續(xù)跟蹤隨訪。全科團隊要加強與社居委聯(lián)系，與責(zé)任居委會進行對接，接收責(zé)任居委會里的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與居民健康管理工作小組領(lǐng)導(dǎo)，建立日常聯(lián)系，保持信息溝通渠道暢通，每月至少1次與社居委專干溝通聯(lián)系。
（二）家庭醫(yī)生服務(wù)
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要大力推行家庭醫(yī)生服務(wù)責(zé)任制，即通過簽約的方式，使具備家庭醫(yī)生條件的全科醫(yī)生與簽約家庭建立一種長期、穩(wěn)定的健康服務(wù)關(guān)系，為所負責(zé)的家庭按需求提供電話咨詢、健康教育、就醫(yī)問藥、預(yù)防保健、康復(fù)指導(dǎo)等基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，且所有服務(wù)責(zé)任落實到家庭醫(yī)生個人。通過家庭醫(yī)生和社區(qū)居民雙向選擇，最終實現(xiàn)每個家庭都有自己的家庭責(zé)任醫(yī)生。
三、工作內(nèi)容及目標
按照《省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，全面實施10大類41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)。通過項目實施，對街道居民健康問題實施干預(yù)措施，有效預(yù)防和控制主要傳染病及慢性病，縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群之間基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，逐步實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。2013年底，各項服務(wù)達到以下年度目標：
----城鄉(xiāng)居民健康檔案規(guī)范化電子建檔率達65%以上；
----健康教育完成規(guī)定的年度工作任務(wù)；
----適齡兒童免費接種第一類疫苗、兒童免疫規(guī)劃疫苗接種率保持90%以上，建卡率達95%以上；
----孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、3歲以下兒童系統(tǒng)管理率和7歲以下兒童保健覆蓋率分別達70%、75%、90%以上；
----65歲以上老年人、高血壓患者、Ⅱ型糖尿病患者規(guī)范管理率分別達50%、40%、40%以上；
----發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者規(guī)范管理率達80%以上；
----傳染病疫情報告及時率達100%，突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告率達100%，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管以街道為單位覆蓋率達100%。
四、基本要求
（一）提高認識。各社區(qū)要提高認識，合理安排，認真組織，積極與有關(guān)部門溝通與協(xié)調(diào)，確保項目順利實施，確保年度目標的實現(xiàn)。
（二）落實責(zé)任。根據(jù)省《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施辦法》要求，各社區(qū)要結(jié)合實際，確定目標和年度指標，并分步實施?；竟残l(wèi)生服務(wù)項目主要通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心免費為全體居民提供。各社區(qū)要按照各自的職責(zé)分工，認真落實各項公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，切實讓街道社區(qū)居民受益。
（三）規(guī)范管理。各社區(qū)要依據(jù)衛(wèi)生部基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力和條件，提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平。要以重點人群和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)對象為切入點，逐步建立規(guī)范統(tǒng)一的居民健康檔案，積極推進健康檔案電子化管理，加強公共衛(wèi)生信息管理。
關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生 衛(wèi)生服務(wù)
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.627
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）11-0374-02
隨著醫(yī)療衛(wèi)生制度的不斷建立，新型醫(yī)改方案逐漸健全，且形成了以基礎(chǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的模式，建立了家庭醫(yī)生制服務(wù)，從而加強了社會居民的健康管理。家庭醫(yī)生作為衛(wèi)生服務(wù)中的一項重要組成部分，也可被稱作全科醫(yī)生?，F(xiàn)本文通過對家庭醫(yī)生制服務(wù)工作現(xiàn)況、機制建設(shè)、服務(wù)內(nèi)容等方面進行分析，以總結(jié)完善對策，將研究結(jié)果總結(jié)報告如下：
1 家庭醫(yī)生制服務(wù)的工作現(xiàn)況
1.1 國外現(xiàn)況。國外較為發(fā)達的國家及地區(qū)已經(jīng)開始實施了家庭醫(yī)生服務(wù)模式，在其管理范圍內(nèi)成功建立了家庭醫(yī)生與居民之間的契約式、固定式的醫(yī)患關(guān)系。在給予家庭醫(yī)生制服務(wù)之前，全部的家庭醫(yī)生均通過了規(guī)范的培訓(xùn)與考核，依靠了家庭醫(yī)生診所來開展基本醫(yī)療服務(wù)。并由家庭醫(yī)生對患者的病情進行初步審核后隨后開展轉(zhuǎn)診服務(wù)，并對居民的醫(yī)療費用進行控制，以加強促進和諧的醫(yī)患關(guān)系 [1]。
1.2 國內(nèi)現(xiàn)況。目前我國已有城市開展了家庭醫(yī)生的試點工作，此項工作為一類圍繞基本衛(wèi)生醫(yī)療展開的工作，不僅能夠提供家庭醫(yī)療服務(wù)，同時還可為居民提供一定的健康管理。但我國現(xiàn)實施的家庭制醫(yī)生與居民之間簽約的服務(wù)關(guān)系未能明確，同時由于缺乏政府支持，使得家庭醫(yī)生對醫(yī)療費用的控制作用較差。因此，我國的社會家庭醫(yī)生制服務(wù)應(yīng)進一步完善。
2 家庭醫(yī)生制服務(wù)的目標任務(wù)
家庭醫(yī)生制服務(wù)主要是通過穩(wěn)定的推進家庭醫(yī)生工作的服務(wù)，建立起家庭醫(yī)生與居民之間的契約服務(wù)關(guān)系，并形成良好的健康管理模式。另外，針對不同類型的服務(wù)人群，給予對應(yīng)的服務(wù)措施，以滿足其不同需求的基本醫(yī)療服務(wù) [2]。
3 家庭醫(yī)生制服務(wù)的機制建設(shè)
3.1 政府支持機制。目前我國部分地區(qū)的衛(wèi)生有關(guān)單位部門在人事及物力方面為家庭醫(yī)生制服務(wù)的實施給予了專項支持，包括提供費用以完善家庭醫(yī)生制服務(wù)的信息化配置、交通通訊等方面，同時鼓勵了對全科醫(yī)師的培養(yǎng)與引進，以充實服務(wù)團隊。
3.2 人員構(gòu)成機制。全科醫(yī)生作為家庭醫(yī)生制服務(wù)中的主體部分，是保障工作順利開展的基礎(chǔ)，為此，我國目前部分城市所實施的家庭醫(yī)生制服務(wù)團隊的基礎(chǔ)上配備了專職的護理人員，以對人員配置進行優(yōu)化。不僅能夠完善相關(guān)簽約工作的進行與開展，同時提升了基本衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
3.3 績效考核與激勵機制。在推進家庭醫(yī)生制服務(wù)過程中需建立有效的績效考核和激勵機制，主要內(nèi)容是針對有效簽約人數(shù)及預(yù)約的門診質(zhì)量等提供績效獎勵，同時對于患者的滿意度等情況進行調(diào)查，將結(jié)果定期反饋給家庭醫(yī)生。
4 家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容
4.1 完成簽約。目前所完成的簽約數(shù)量基本由全科門診來完成，我們在此基礎(chǔ)上開展了門診簽約系統(tǒng)，以簡化工作流程，確保全科醫(yī)生與居民的充分溝通，并將簽約信息與電子健康檔案融為一體，以方便對簽約居民的動態(tài)管理，提升健康管理質(zhì)量 [3]。
4.2 預(yù)約門診及首診制。完成簽約后的居民可享受預(yù)約門診服務(wù)，在實施信息化手段的基礎(chǔ)上，可幫助居民在提前預(yù)約的時間進行就診，享受優(yōu)先服務(wù)政策，不僅有效減少了患者的就診時間，同時提高了居民就診依從性。另外，通過預(yù)約門診的引導(dǎo)，逐漸建立并完善首診制。
4.3 雙向轉(zhuǎn)診。所謂雙向轉(zhuǎn)診即將我中心與綜合性的醫(yī)療機構(gòu)進行聯(lián)合，從而開展雙向轉(zhuǎn)診制度。由全科醫(yī)生根據(jù)居民病情的具體情況與需求，與上級醫(yī)療機構(gòu)取得聯(lián)系后開出轉(zhuǎn)診單，便于患者直接就診，并實施有效的治療防范，但需要將處理意見等說明后回饋給全科醫(yī)生。
4.4 健康咨詢與管理。全科醫(yī)師對于已經(jīng)完成簽約的居民給予更加健全的健康咨詢服務(wù)，同時對于像高血壓、糖尿病的慢性疾病給予健康管理，可借助信息化的管理系統(tǒng)，以幫助健康管理的順利開展。
5 成效及思考
5.1 保障機制到位。無論衛(wèi)生改革措施還是家庭醫(yī)生制服務(wù)均需要配套的政策支持，相關(guān)衛(wèi)生單位及部門應(yīng)提供專項的補貼，以對全科醫(yī)生的培養(yǎng)及工作環(huán)境完成優(yōu)化，從而創(chuàng)造良好的工作氛圍，同時全科醫(yī)生在社會中的地位。由于目前我國全科醫(yī)生缺口較大，這就更需要衛(wèi)生有關(guān)部門能夠?qū)彝メt(yī)生制的建立與完善給予支持。
5.2 合理安排人力資源。目前由于我國全科醫(yī)生與居民的比例存在失衡，為了能夠使得家庭醫(yī)生制服務(wù)能夠穩(wěn)定的推進，這就需要對社區(qū)居民進行合理的劃分與界定，以根據(jù)不同的人群來提供對應(yīng)的基本衛(wèi)生服務(wù)，從而發(fā)揮全科醫(yī)生及護理人員的服務(wù)作用 [4]。
5.3 服務(wù)內(nèi)容適合居民需求。對居民實施家庭醫(yī)生制服務(wù)不僅需滿足居民的衛(wèi)生需求，同時還需體現(xiàn)出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能。目的是為了由流程及管理上為居民提供便利，同時以提高居民對診療過程的依從性。而目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的重要組成項目包括雙向轉(zhuǎn)診、健康管理及咨詢等工作，這就相關(guān)部門對其進行完善與融合。
5.4 加強監(jiān)管過程。目前開展家庭醫(yī)生制服務(wù)的數(shù)量逐漸增大，這就需要家庭醫(yī)生的數(shù)量逐漸增加，但需注意的是不應(yīng)盲目苛求數(shù)量的增加，還應(yīng)對醫(yī)患服務(wù)關(guān)系進行穩(wěn)定。當居民完成簽約后，還要加強績效考核制度以從根本上加強監(jiān)管過程，同時提高居民對全科醫(yī)生的滿意度。
參考文獻
[1] Tom Bailey著，李井泉譯.家庭醫(yī)生使命[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10（16）：1346-1347
[2] 陳惠.上海：逐步實行家庭醫(yī)生首診制[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12（27）：4-5
尊敬的衛(wèi)生院院長/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任：
您好！我們是來自中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院的研究團隊，現(xiàn)在正在做國家衛(wèi)健委關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵機制的課題，想要了解您所在機構(gòu)家庭醫(yī)生團隊的相關(guān)情況。您的回答對于我們得出正確的研究結(jié)論并提出適當?shù)恼呓ㄗh至關(guān)重要。我們非常重視您的看法，希望您可以如實填答。
問卷所收集的信息僅用于課題研究。對于您所回答的全部內(nèi)容，我們都將遵照《中國人民共和國統(tǒng)計法》予以嚴格保密！
感謝您的合作，祝您工作順利！
中國人民大學(xué)衛(wèi)生政策研究與評價中心
填表說明：請院長或主任填寫，一張表只填寫【一個團隊】的信息，有幾個團隊就填幾張表。
家庭醫(yī)生團隊調(diào)查表
機構(gòu)名稱：[ ]衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
機構(gòu)所在地：[ ]省（自治區(qū)、直轄市）[ ]市（區(qū)）[ ]區(qū)（縣）
團隊長姓名：[ ]
團隊人數(shù)：[ ]人
團隊構(gòu)成：全科醫(yī)生[ ]名；全科護士[ ]名；中醫(yī)師[ ]名；
公衛(wèi)醫(yī)生[ ]名；其他人員[ ]名
調(diào)查項目
2016年
2017年
2018年
簽約一般情況
1. 該團隊服務(wù)人口總數(shù)（人）
2. 該團隊服務(wù)半徑（千米Km）
3. 該團隊總簽約人數(shù)（人）
4. 該團隊診療人次數(shù)（人次）
5. 經(jīng)該團隊診治住院病人人次數(shù)（人次）
6. 該團隊2018年上轉(zhuǎn)病人人次數(shù)（人次）
7. 該團隊2018年下轉(zhuǎn)病人人次數(shù)（人次）
工作量
健康檔案
8. 該團隊建立居民健康檔案數(shù)量（份）
健康教育
1) 開展健康教育次數(shù)（次）
預(yù)防接種
9. 該團隊管理0-6歲兒童人數(shù)（人）
1) 為轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童建立兒童預(yù)防接種檔案（包括預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡等）的份數(shù)（份）
2) 對兒童預(yù)防接種證/卡進行檢查整理的次數(shù)（次）
3) 進行預(yù)防接種的兒童人數(shù)（人）
0-6歲兒童健康管理服務(wù)
4) 對新生兒進行家庭訪視的次數(shù)（次）
5) 對新生兒進行滿月健康管理的次數(shù)（次）
6) 對嬰幼兒進行滿月后隨訪服務(wù)（在嬰幼兒3、6、8、12、18、24、30、36月齡時進行的隨訪）的次數(shù)（次）
7) 對4-6歲兒童提供健康管理服務(wù)（包括隨訪、體格檢查和心理行為發(fā)育評估、血常規(guī)檢測和視力篩查、健康指導(dǎo)等）的次數(shù)（次）
孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)
10. 該團隊管理的孕產(chǎn)婦人數(shù)（人）
1) 為孕早期孕婦（孕13周前）進行產(chǎn)前檢查的次數(shù)（次）
2) 為孕中期孕婦（孕16-24周）提供健康服務(wù)和指導(dǎo)的次數(shù)（次）
3) 為孕晚期孕婦（孕28-40周）提供健康服務(wù)和指導(dǎo)的次數(shù)（次）
4) 對產(chǎn)婦進行產(chǎn)后訪視的次數(shù)（次）
5) 對產(chǎn)婦進行產(chǎn)后42天產(chǎn)后檢查的次數(shù)（次）
老年人健康管理服務(wù)
11. 該團隊管理的65歲及以上老年人人數(shù)（人）
1) 為老年人提供健康管理服務(wù)（包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)）的次數(shù)（次）
高血壓患者
12. 該團隊管理的高血壓患者人數(shù)（人）
1) 為高血壓患者進行隨訪評估的次數(shù)（次）
2) 為高血壓患者進行體檢的次數(shù)（次）
2型糖尿病患者
13. 該團隊管理的2型糖尿病患者人數(shù)（人）
1) 為2型糖尿病患者提供免費空腹血糖檢測次數(shù)（次）
2) 為2型糖尿病患者進行隨訪評估的次數(shù)（次）
3) 為2型糖尿病患者進行體檢的次數(shù)（次）
嚴重精神障礙患者
14. 該團隊管理的重性精神疾病患者人數(shù)（人）
1) 為重性精神病患者進行隨訪評估的次數(shù)（次）
2) 為重性精神病患者進行體檢的次數(shù)（次）
肺結(jié)核患者
15. 該團隊管理的肺結(jié)核患者人數(shù)（人）
1) 為肺結(jié)核患者進行隨訪評估的次數(shù)（次）
中醫(yī)藥健康管理服務(wù)
16. 該團隊為65歲及以上老年人提供中醫(yī)藥健康管理服務(wù)（包括中醫(yī)體制辨識和中醫(yī)藥保健引導(dǎo)）的次數(shù)（次）
傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件
17. 該團隊發(fā)現(xiàn)、登記傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的例數(shù)（例）
衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管
18. 該團隊報告的食源性疾病、引用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非法采供血等時間或線索的例數(shù)（例）
團隊收入
19. 該團隊從基本公共衛(wèi)生服務(wù)中獲得的收入（元）
20. 該團隊從基本醫(yī)療服務(wù)中獲得的收入（元）
21. 該團隊獲得的一般診療費（元）
22. 團隊長的年收入（元）
區(qū)域內(nèi)入戶服務(wù)的主要交通方式
（可多選）
交通方式
平均時間（小時）
￡汽車
￡電動車
￡自行車
￡步行
