時間：2023-02-16 20:37:02
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇危重病例討論，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
小兒肺炎是常見的臨床呼吸系統疾病，在我國，肺炎患兒占住院總人數的24.5%～56.2%，其中嬰幼兒肺炎住院數為學齡兒童的39.5倍，病程發展迅速，預后轉歸亦有較大變化，是嚴重影響嬰幼兒的健康的疾病之一。重癥肺炎的及時合理救治和監護是降低病死率的關鍵，由于嬰幼兒的特點，患兒多不能言語，臨床監護中迫切需要一種簡便有效的評分方法反映患兒病程變化和評價預后轉歸。小兒危重病例評分法（pediatric?critical?illness?score，PCIS）在1995年草案公布后經過多家綜合性醫院臨床應用證實可以判斷病情輕重和患兒預后[1]，正確評估嬰幼兒重癥肺炎的嚴重程度，對重癥肺炎的診治有重要意義。我科自2005年1月～2012年1月利用小兒危重病例評分法對480例嬰幼兒重癥肺炎進行評分，現分析如下。
1 對象和方法
1.1對象
2005年1月～2012年1月我科收治嬰幼兒重癥肺炎480例，重癥肺炎的診斷依照《實用臨床兒科學》[2]的標準：（1）病情重，全身中毒癥狀明顯。（2）除呼吸系統嚴重受累外，其他系統亦明顯受累，包括：急性心力衰竭，末梢循環衰竭，心肌炎，急性呼吸衰竭，中毒性腦病，敗血癥，明顯的水電解質平衡紊亂，中毒性腸麻痹，膿胸、膿氣胸、張力性氣胸、肺膿腫。（3）小兒肺炎伴發下列疾病者：①先天性心臟病合并嚴重心血管功能不全者；②Ⅱ度以上營養不良者；③嚴重佝僂病者；④免疫功能缺陷者。其中男性278例，女性202例，年齡1個月～3歲。住院天數最短的1d，最長的29d，平均住院天數為12d。
1.2方法
（1）按小兒危重病例評分法[3]的標準進行評分；（2）首次評分在入院后24h內完成，以后分別在入院第3天，第7天及出院前進行；（3）首次評分時，評估患兒是否存在單器官或多器官功能衰竭；（4）統計學處理采用ⅹ2檢驗，統計軟件采用SPSS11.5。
2 結果
2.1評分結果
（1）～100分屬非危重病例，共318例，占66.25%；（2）～80分屬危重病例，共120例，占25%；（3）0～70分屬極危重病例，共42例，占8.75%。
2.2首次評分與轉歸
本組共死亡26例，占患兒總數的4.4%，而0～70分死亡16例，占死亡人數的61.5%，～80分死亡10例，占死亡人數的38.5%，～100分無死亡病例。隨著評分值的降低，患兒病死率從0%升至40.5%。見表1。
2.3 4次評分結果與病情變化
部分患兒未進行第2～4次評分，故例數少于首次評分。第4次評分為出院時的評分，有的住院天數少于7d，故無第2、3次評分，但有第4次評分，故第4次評分例數多于第2、3次評分。治療后，病情好轉，評分上升，高分值病例數的百分比不斷增加（已濾除死亡病例）。但首次評分后持續低分者，預后差。見表2。
2.4首次評分與器官功能衰竭的關系
評分越低發生多器官功能衰竭的病例越多，累及器官數越多。見表3
3 討論
一、PCIS在PICU中的應用價值
1.評價病情危重度：本組資料顯示，入院24小時內評分值高低與預后的關系有統計學意義，評分值越低病死率越高。PCIS列項簡單，指標客觀，實用性強，評價較準確。
2.預計病死風險概率的高低：在患兒入PICU24小時內，由于病情變化和治療干預，病死風險率可能增加或降低。根據其評分值，經過計算可得出該患兒在目前PICU治療水平下的病死風險概率，給予治療可避免死亡危險因素發生。
二、應用PCIS預計嬰幼兒重癥肺炎病死風險概率模型的準確性
重癥肺炎是嬰幼兒病死率較高的疾病之一，正確評估肺炎的輕重對于肺炎的治療、降低其病死率有非常重要的作用。本研究證實，小兒危重病例評分法可準確判斷嬰幼兒重癥肺炎病情輕重，并對動態觀察病情，指導治療，預測預后有非常重要的作用。首次評分能準確反應重癥肺炎的輕重，評分值越低病情越重，發生多器官功能衰竭的病例越多，累及器官數越多，病死率越高。多次評分能動態評估病情，有助于判斷預后，危重或極危重患兒經數天治療若評分值未見提高，病死率增加。評分要求系統全面地觀察患兒，根據各項評分指標，初步判斷患兒各系統器官功能損害情況，而作出相應的處理。對于各種并發癥，給予及時恰當的處理，減少器官功能衰竭的發生及其引起的不良后果。評分有利于治療，對危重病例采取更積極有效的搶救治療措施，使許多患兒得到成功的救治，不至于因病情估計不足而延誤搶救時機；相反，對非危重病例，避免了一系列不必要的搶救，避免醫源性損害，減少不必要的醫療費用。小兒危重病例評分法可以很好地判斷嬰幼兒重癥肺炎病情的輕重，但需注意病情輕重與預后的關系不是一塵不變的。新療法的出現，恰當積極的治療可以提高治愈率。絕不能因為病情太重就放棄搶救，也不能因為病情輕就不重視病情的觀察。
參考文獻：
[1]董宗祈，孫繼民，張芙蓉，等.《小兒危重病例評分法（草案）》的臨床應用與評價.實用兒科臨床雜志，1999，14（3）：138-139.
一氧化碳是含碳可燃物不充分燃燒產生的有毒氣體,吸入過量的一氧化碳氣體會發生一氧化碳中毒,一氧化碳中毒主要引起組織缺氧,尤其是腦組織缺氧性損害,危重病例死亡率極高,存活下來也易發生遲發性腦病,危害性極大。通過對我院2007-2009年第12月至來年2月農村急性一氧化碳中毒病例的統計發現,2009年12月至2010年2月農村急性一氧化碳中毒病例明顯增多。
目的對5.12大地震災后重建后農村冬季急性一氧化碳中毒增多的原因探討,并提出針對性的措施以減少一氧化碳中毒的發生。
1 資料與方法
1.1 臨床資料:全部病例來自我院急診科2007-2009年第12月至來年2月農村急性一氧化碳中毒的病例,診斷符合實用內科學急性一氧化碳中毒診斷標準,所選病例皆有一氧化碳接觸史。危重病例皆有一定程度的意識障礙,排出了腦血管意外和低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肝昏迷等。同室者皆有類似發病。
1.2 方法:將我院急診科2007-2009年第12月至來年2月農村急性一氧化碳中毒的病例數、現場死亡數、危重病例數進行統計和比較,并通過病歷了解中毒原因、中毒時所住是磚房還是土瓦房,關閉門窗否。由于我院無高壓氧艙,中毒危重病例皆送上級醫院進一步救治,未能了解危重病例的預后情況。
2 結果
見表1。
2007年第12月至來年2月3例,危重2例,現場死亡1例;2008年第12月至來年2月1例,危重1例;2009年第12月至來年2月16例,輕癥2例,危重8例,現場死亡6例。還發現,所有病例皆為炭火取暖中毒,所有病例皆住磚房,所有病例皆關閉門窗,危重及死亡病例皆發生在夜間睡覺時炭火取暖。
3 討論
為何5.12大地震后農村冬季急性一氧化碳中毒病例會急劇增多呢?要明確這個原因,首先我們要比較一下磚房和土瓦房結構特點,磚房的密閉性較好,關閉門窗則空氣流動性差;而土瓦房由于土墻有墻縫,瓦片之間有連接縫,故密閉性較差,即使關閉門窗空氣流動性也較好。在5.12大地震后,很多土瓦房被震壞,隨著災后重建的快速進行,農村原來的土瓦房絕大部分都重建成了磚房,到了冬季寒冷的時節,人們在密閉性較好的磚房里關閉門窗烤火取暖,便導致了急性一氧化碳中毒的急劇增加,而災后重建前,農村磚房較少,人們在密閉性較差的土瓦房內生火取暖,即使關閉門窗,也很少中毒。由此不得不讓人產生憂慮,隨著災后重建的完成,很多青壯年外出打工,大量留守老人和兒童在家,對一氧化碳中毒的相關知識不了解,到了冬季在磚房烤火取暖時又會發生很多中毒的悲劇。針對災后重建農村的住房條件發生了較大的變化,冬季來臨前應在農村大力宣傳有關急性一氧化碳中毒的科學知識,這僅靠醫療部門是不夠的,還需要政府部門的參與。還有,在寒冷的冬季讓農民開放門窗取暖,這有點困難,最好是讓他們改變取暖的方式,不用炭火,而用電火爐,這樣就比較安全了。
參考文獻
[1] 陳灝珠.實用內科學.第10版.人民衛生出版社,P678-P679
【關鍵詞】危重癥；多器官功能衰竭；病死率；危險因素
多器官功能衰竭（MOF）是危重患兒救治過程中常見而復雜的病癥，病因繁多，發病機制不明，臨床表現多樣，病情進展迅速，病死率極高。目前已成為兒童危重癥死亡的主要探討課題，早期診斷，合理治療是降低病死率的關鍵。本文對MOF死亡的96例病例總結分析如下，為MOF的預防和治療提供進一步的依據。
1資料和方法
1.1一般資料2007年6月～2010年6月我科參與救治的重癥病房的96例MOF患者為研究對象，本組患兒入重癥室時或住院期間發生MOF，死亡52例，死亡率54.2%，其中年齡 1～12月27例，1～3歲16例，3～12歲9例。
1.2方法重癥患兒入院24h內測心率、呼吸、血壓、血生化、血常規及血氣分析，同時了解患兒腹脹、腸鳴音及消化道出血情況，嚴格按《嬰兒及兒童多系統器官功能衰竭診斷標準的建議》評估患兒器官功能衰竭情況，對各年齡組進行統計學處理，比較各年齡組的死亡例數，病種分布及與衰竭器官的關系。
2結果
2.1MOF的病死率與年齡的關系MOF患兒0.1～3歲組病死率為82.7%，明顯高于3～12歲組患兒（病死率17.3%），兩組相比差異有非常顯著性，且隨著年齡的增長，病死率呈下降趨勢。
2.2MOF的病死率與原發病的關系52例死亡患兒中，原發病分別為重癥肺炎16例，敗血癥4例，顱內感染7例，顱內出血5例，頑固性心律失常4例，重癥病毒性心肌炎2例，重癥病毒感染2例，腎功能衰竭2例，頑固性DIC 3例，各類休克4例，重度營養不良2例，腹瀉合并重度脫水1例。
MOF的病死率與衰竭器官的關系(見表1、表2)
從表1可見，器官衰竭頻率最高的是肺臟，明顯高于肝、腎、腦、血液，但其病死率卻很低；表2可見，MOF累及的器官越多，病死率越高，3個器官與4個器官衰竭時的病死率比較，差異有非常顯著意義（x2=32.64，p＜0.01），2、3、4、> 4個器官功能衰竭的病死率分別為12.0%、55.6%、77.8%、100%，MOF總病死率高達54.2%。
2.3 MOF死亡率與危重病例評分的關系MOF患兒衰竭的臟器越多，評分分值越低，病情越危重，死亡率越高。
3討論
3.1 MOF是指機體遭受嚴重打擊后，同進或序貫發生2個或2個以上器官功能衰竭，它是導致危重癥患兒死亡的首要原因，可發生于任何年齡、任何疾病過程中。本文調查結果顯示嬰兒期死亡率占兒童死亡中的首位，達51.9%，肺炎及敗血癥又占38.5%，各種感染、休克、顱內出血、頑固性心律失常等是死亡的常見原因。究其原因，主要與這一年齡階段小兒各器官功能發育不完善，代償儲備能力差有關。患兒一旦受到感染或創傷的打擊，極易造成多器官功能障礙綜合征（MODS）,乃至死亡。其次，這一群體小兒免疫功能低下，影響機體對感染及創傷的反應能力，增加了感染易感性，使全身炎癥反應綜合征（SIRS）、MODS的危險性增加，患兒預后更為兇險。因此必須加強對這類患兒的觀察護理，尤其是嬰兒期呼吸道疾病的預防，積極防止器官功能障礙、衰竭的發生。
3.2 MOF最早最常累及的器官是肺臟，肺臟在MOF的發展過程中起關鍵作用。這與急性呼吸衰竭所致嚴重低氧血癥有關，它可引起全身其他重要器官缺血缺氧、內環境紊亂、氧自由形成、炎性介質失控性釋放等，進一步加重其他器官功能的衰竭，因此改善通氣，保證足夠氧供，積極治療肺部原發病是重要的治療措施，必要時盡早給予人工機械通氣。MOF的預后取決于原發病的嚴重程度及衰竭的器官數，病死率隨累及器官的數目增多而升高，當3個器官功能衰竭時，病死率達55.6%，故做好重要臟器的支持保護，在危重患兒的救治過程中極其重要，是防治MODS的關鍵之一。肺臟衰竭雖最常見，但其病死率低，相反腦、肝、腎衰竭雖低，但病死率卻高，提示不同器官功能障礙、衰竭對愈后有不同的影響，應重視研究不同器官的相互作用及其在MODS發展中的地位。
3.3 危重病例的評分也直接關系到患兒的預后。隨著衰竭器官數目的增多，病死率上升，患兒危重病例評分的分值下降，說明小兒危重病倒評分（草案）能比較客觀、準確的評估MOF患兒病情輕重，及時了解患兒病情變化及治療的反應，本評分法簡便易行，操作性強，對指導臨床有著重要意義。
文獻標識碼: A
文章編號: 1005-0019(2009)12-0046-02
【摘 要】目的 分析、總結急危重癥的院前救治方法,以增強搶救的有效性,提高存活率。方法 選擇2005年6月2008年6月期間經現場救治的98例院前急救急危重癥病例,其中絕大部分病例是筆者親自參與救治的,并對98例院前急救病例進行跟蹤、隨訪和分析。結果 對32例急性左心衰病人因采取不同的第一急救措施和相應的治療,造成3例死亡,29例病情好轉;5例危重哮喘病人,1例因拒絕現場救治,結果到達醫院時心跳呼吸已停止,其余4例救活; 15例急性心肌梗死病情好轉, 10例重癥腦血管病人經積極搶救,全部救活;8例低血糖、糖尿病昏迷病人,經治療病情好轉;8例CO中毒病人2死6活;35例骨折病人中,5例出現嚴重并發癥,30例病情好轉;14例頭顱外傷病例,3名傷員病情極為嚴重,但只有1例死亡。結論 對院前急救急危重癥病人的病情做出正確判斷和第一急救措施的迅速到位是提高急危重癥救治水平的兩個重要因素。
在日常的醫療急救工作中,常會遇見危急、危重的各科患者,如何提高急危重病人院前救治的有效率、存活率、降低致殘率、死亡率,既是急診、危重病領域所面臨的一項長期的醫學任務,也是人們所關注的一個課題。本文通過59例急危重癥院前急救的病例分析,探索出更多更有效的救治急危重病人的措施與方法,搶救更多病人的生命造福人類。
1 一般資料
選擇2005年6月2008年6月,由上海市醫療急救中心經現場救治的98例院前急救急危重癥病例,其中絕大多數是筆者親自參與救治的,并且對所有病例進行跟蹤隨訪。
32例急性左心衰病人因采取不同的第一急救措施和相應的治療,造成3例死亡,29例病情好轉;5例危重哮喘病人,1例因拒絕現場救治,結果到達醫院時心跳呼吸已停止,其余4例救活; 15例急性心肌梗死病情好轉, 10例重癥腦血管病人經積極搶救,全部救活;8例低血糖、糖尿病昏迷病人,經治療病情好轉;8例CO中毒病人2死6活;35例骨折病人中,5例出現嚴重并發癥,30例病情好轉;14例頭顱外傷病例,3名傷員病情極為嚴重,但只有1例死亡。
98例院前急救急危重癥病人中急性左心衰病人:男30例、女2例,年齡5791歲,平均70.88歲。危重哮喘病人:男2例、女3例,年齡1967歲,平均37.67歲。心梗:男10例、女5例,年齡47~69歲,平均60.88歲男例。腦血管病10例中,男7例、女3例,年齡21~86歲,平均47歲,低血糖、糖尿病昏迷:男5例、女3例,平均年齡56.2歲。CO中毒病人,男6例、女2例,年齡17~35歲,平均24.60歲。骨折病人35例,男27例、女8例,年齡19~61歲,平均30.8歲。頭顱外傷病人,男性13例,年齡22個月29歲,平均15.25歲。
2 結果
急性左心衰病人,有3例病情急性發作后采取了錯誤的(平躺),最后導致死亡。而其余則采取正確有效的(坐位,兩腿下垂),以后經進一步的救治最后病情好轉。危重哮喘病人中4例經過現場緊急平喘、吸氧等處理,癥狀緩解后再送醫院進一步治療,最后病情好轉。另1例則因現場拒絕搶救病情迅速惡化,最后死亡。心梗全部救活。重癥腦血管病中,2例大面積腦梗死全部救活,8例腦部出血病例3例死亡、5例救活。8例低血糖、糖尿病昏迷病例經現場和院內的有效處理后,病情迅速好轉。CO中毒病例,雖經全力搶救,最后2死6活。骨折病例,3例由于在現場采取錯誤的措施,最后出現骨折移位及嚴重的并發癥。2例則采取先固定、后搬運措施,經過治療病情好轉。頭顱外傷病例1死3活,其中2例罕見病例的成功救活與現場正確有效的急救措施密切相關。
3 討論
現代醫學進展的一個顯著標志是急危重癥病人救治率的提高,而院前急救處理是緊急醫療救援的前沿陣地,危急、危重病發生后的"黃金一小時"內,特別是頭10min被稱為"白金10min"是決定性的關鍵時期,在這一時期中,如果得到正確有效迅速的急救措施,往往可以轉危為安,為后面的救治贏得時間,相反,如采取錯誤的處理方法 ,則加重病情、甚至死亡。
筆者根據自己多年來的臨床醫療實踐,并通過對院前急救急危重癥病例的分析、總結,感悟和體會頗深,認為要提高危重病人救治水平,應該重視以下幾個方面:
3.1 提高病情正確判斷力
通過對生命體征的監測和相關病史分析、只有正確判斷病情,才能切實采取有效的治療措施,促使其病情好轉。低血糖昏迷,在家中快速測量其血糖,發現血糖很低,立即靜推50%葡萄糖40 mL。幾分鐘后癥狀緩解、病情好轉,然后送往醫院進一步治療。CO中毒病例,也是通過檢測生命體征和現場環境分析、盡早進行高壓氧治療,最后存活。由表顯示,1例主動脈夾層動脈瘤,當時首發癥狀是胸背部疼痛,現場心電圖顯示:有缺血樣改變,送到華東醫院后,經心肌酶、心超、MRI等檢查,確診為主動脈夾層動脈瘤,立即轉送到中山醫院進行手術治療,最后成功救活。該病發病率低,常突然死亡[1]。
3.2 第一急救措施應迅速到位
急性左心衰中有3例死亡者,筆者親眼看見由于自己采取錯誤的平躺,使回心血流量加大,心臟負荷加重,導致其氣促加劇,臉色發紫,結果很快就死亡。而另9例給予正確的坐位、兩腿下垂的后在進一步治療下,病情明顯好轉。由此可見,急性左心衰救治的第一急救措施應該是。5例危重哮喘也是如此,其中1例因現場拒絕搶救,要求直接送醫院,由于等候電梯耽誤了約10分鐘等原因,失去了救治的黃金時間,結果死亡。骨折病人的第一急救措施應是先固定、后搬運,表中顯示的骨折病例,雖然全部存活,但是其中3例由于未做固定、盲目搬運,結果造成嚴重并發癥。
3.3 強化自救、互救意識,普及、宣教急救知識
資料顯示:2例大面積腦梗塞和3例早產病例,都是由于目擊者自發開展救援,為進一步救治贏得了時間,最后全部救活。資料仍然顯示,4例頭顱外傷病例中有2例系屬罕見。病例1,男性,18個月,他左手拿螺絲刀不慎絆倒地上后,螺絲刀正好戳進他左眼并深入到腦部,表面僅露出刀柄。事發后,其外婆用手緊握住該刀柄。不讓其深入或拔出,從六樓直跑到弄口,攔了出租車直駛普陀區中心醫院,再由救護車轉到市五官科醫院和華山醫院,最后送到市兒科醫院。輾轉四家醫院,花費近6個小時。結果手術成功,即保住生命又保住了眼睛。事發后,筆者特意隨訪了小孩的外婆,問她:“當時你怎么想到緊握刀柄直到手術才放手"回答說:”過去我在部隊當過衛生員,聽老師講過這方面知識"。由此可見,當發生急危病癥時,目擊者、救援者開展正確、有效、及時的院前自救、互救至關重要!
急診醫學是一門年輕學科,正在受到人們的關注和重視。近來,國際上提出進行超高級生命支持的概念,指對瀕臨死亡的病人用便攜式體外循環泵和人工肺(膜肺)進行體外循環和呼吸支持[4]。對急危重癥院前救治有效性的提高,是急診醫學向進一步發展的一個重要方面。
參考文獻
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[2] 張祥建,李春巖.腦干出血的診斷與治療[J]. 中國全科醫學,2004,7(9):1290-1293.
XXXXXX院腎內科是一個團結、和諧、創新管理、與時俱進的醫療團隊。在醫院的領導下，腎內科室醫務人員以飽滿的工作熱情，嚴謹的工作作風，熱情溫馨的醫療服務，贏得了領導和患者的一致好評，取得了良好的社會效益。現匯報如下：
努力鉆研業務，為病人提供高質量的醫療技術服務，科室負責人XXX主任特別注重加強科內醫護人員的基礎理論的學習及業務技能的訓練，要求大家要做到知識更新、技術過硬。本著這一目的，科里定期進行業務學習，規范業務查房，科主任帶領大家嚴格按照查房制度，有針對性的分析疑難、危重病例，認真討論診療方案，總結經驗，每周進行業務知識的學習及講座，并積極為醫生及護士提供修及參加各種學習的機會，經常組織全科人員參加各種基本技能的訓練，使腎內科的整體醫療及護理水平不斷提高。
樹立良好的醫德醫風、為病人提供全程的伏質服務，按照院領導的要求，腎內科全體醫護人員認真學習三個代表的精神實質，嚴格執行優質服務規范，做到了病人第一、服務第一、質量第一。工作程序更加規范化了;服務過程更加方便化了，服務對象更加滿意化了。塑造了良好的行業行象。腎內科的工作是平凡的，但醫護人員的一言一行都代表著醫院的形象。所以我科的全體醫護人員不但有一種團隊精神，更有一種奉獻精神。在工作中他們不怕苦和累，任勞任怨，從不計較個人的得失。在科里醫護人員緊缺的情況下，主任、護士長帶頭值班，遇到危重病人時，醫生護士都廢寢忘食地工作，常年節假日都得不到休息。尤其是血透室護士經常是半夜被叫到醫院參加急性藥物中毒，多臟器衰竭等急危重病人的救治工作。一切為病人著想是全體醫護人員的心愿。他們在工作中急病人之所急、想病人之所想，做到了主動熱情地為病人服務，他們言語文雅、舉止文明、儀表整潔，從不收取病人的紅包、不吃病家飯。在腎內科這個平凡的崗位上默默地奉獻著。盡職盡責地完成著白衣天使的使命。由于全體醫護人員的團結協作，勇于奉獻，使得各項工作達到了規范化要求，全科無醫療差錯、責任及技術事故的發生，無患者的投訴，并經常收到患者的表揚信或口頭表揚。
醫療質量和醫療安全是科室管理的命脈，科主任、護士長常說的一句話就是責任重于泰山。以高度的責任心，良好的服務態度為病人提供優質服務，是腎內科管理的核心所在。確保病人安全，消除安全隱患，需要科室人員同心協力，人人參與。多年來，上至教育引導，下至跟蹤督導，科室醫務人員培養出了良好的主人翁意識，動腦筋發現問題，想辦法解決問題，把隱患消滅在萌芽狀態，全科醫務護士已形成了共識。狠住核心制度落實，尤其是首診負責制、危重病人搶救制度等大大避免了醫療糾紛及醫療事故的發生。
破舊立新的領頭雁，敢想敢干是腎內科一貫的優良作風。細化工作流程，完善崗位職責，事事有人管，人人有專責。努力鉆研業務，注重人才培養，本著高起點、高要求、高標準、高素質的原則，強化高年資醫生和高年資護士對年輕醫護人員的傳、幫、帶，定期組織業務學習，技術培訓，疑難、危重、死亡病例討論，使腎內科業務技術水平得到了很大的提高，突出表現在心肺復蘇、心肌梗塞、各種心律失常、尿毒癥腦病、休克、上消化道出血等急危重癥病人的救治上。今后，更要履職盡責，提高服務，創新務實，創病人放心滿意，醫生護士倍感欣慰的優秀科集體。
【關鍵詞】 危重病； 消化道出血； 危險因素
中圖分類號 R459.7 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）8-0033-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.08.016
消化道出血是危重病患者最常見的臨床并發癥之一[1]。由于危重病患者多存在多器官功能衰竭，消化道出血早期缺乏特異的臨床表現，易延誤診斷，使患者死于此并發癥或其他合并癥[2]。本研究回顧性分析2011年8月-2013年8月在筆者所在醫院重癥監護室住院的806例危重病患者的病歷資料，旨在通過對預想危險因素進行單因素分析和多因素分析，總結危重患者消化道出血的高危因素，為預防消化道出血的發生及早期診斷提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年8月-2013年8月在筆者所在醫院重癥監護室住院且資料完整的806例危重病患者作為研究對象。排除血液系統疾病、合并口鼻腔內出血及消化道手術患者。符合研究要求的對象共計706例，其中符合消化道出血標準的患者98例作為觀察組，消化道出血發生率為13.88%，同期未發生消化道出血的608例患者作為對照組。并根據患者消化道出血是否合并失血性休克或者24 h內輸血量超過1000 ml，將觀察組分為輕度出血組和嚴重出血組兩個亞組，其中輕度出血組84例（85.71%），嚴重出血組14例（14.29%）。預后：住院時間及住院期間是否死亡。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
1.2 消化道出血診斷標準
咖啡樣鼻胃管引流液或隱血試驗陽性，嘔血，黑便，大便常規隱血試驗陽性，此外輔以血常規檢查（血紅蛋白下降）等加以判定[3]。
1.3 研究方法
對兩組患者發生消化道出血的危險因素進行比較，危險因素包括：APACHE-Ⅱ、機械通氣、早期腸內營養、使用PPI抑酸劑、膿毒癥、休克、心功能衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭、中樞系統衰竭、抗凝及抗血小板治療、應用激素、凝血功能異常（包括彌漫性血管內凝血、血小板計數
1.4 統計學處理
采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，通過對危險因素進行單因素分析篩選出與消化道出血相關的指標之后，進行多因素逐步Logistic回歸分析，以P
2 結果
2.1 危重病患者并發消化道出血的危險因素分析
單因素分析顯示，危重病患者并發消化道出血與機械通氣、膿毒癥、休克、肝功能衰竭、中樞系統衰竭、凝血功能異常、既往消化道潰瘍病史有關（P
2.2 機械通氣患者合并消化道出血的獨立危險因素分析
將上述7個指標進一步行Logistic回歸分析，結果顯示，休克、中樞系統衰竭、凝血功能異常、既往消化道潰瘍病史均為危重患者并發消化道出血的獨立危險因素（P
2.3 三組間各觀察指標比較
通過對嚴重出血組、輕度出血組及對照組進行兩兩對照比較，顯示嚴重出血組的平均住院天數明顯長于輕度出血組及對照組，死亡率明顯高于輕度出血組及對照組，差異均有統計學意義（P
3 討論
ICU患者合并癥多、病情復雜，其中消化道出血是危重病患者最常見的臨床并發癥之一[4]。危重病患者消化道出血的在各個研究中的發生率差異較大，本組資料706例患者中發生消化道出血98例，出血率13.88%，其中嚴重消化道出血病例14例，占整個消化道出血患者的14.29%。本研究顯示，機械通氣、膿毒癥、休克、肝功能衰竭、中樞系統衰竭、凝血功能異常、既往消化道潰瘍病史為危重患者并發消化道出血的高危因素。其中休克、中樞系統衰竭、凝血功能異常、既往消化道潰瘍病史為危重病患者并發消化道出血的獨立危險因素。機械通氣對于危重病患者合并消化道出血為非獨立危險因素，此結果可能與部分研究存在一定差異，這也與筆者所在醫院重癥監護病房以慢性阻塞性肺病、中樞衰竭患者為主，多需要呼吸機支持治療，差異性低相關[5]。
危重病患者發生消化道出血的最常見原因常為應激引起的胃黏膜損傷[6]。消化道出血的嚴重程度與危重病患者的預后密切相關。通過本研究發現在消化道出血患者中，嚴重出血組平均住院天數（14.1±7.6）d明顯長于輕度出血組的（10.1±6.6）d，死亡率42.86%明顯高于輕度出血組的19.05%，差異均有統計學意義（P
綜上所述，由于危重病患者消化道出血一旦發生，病死率高，故重點應在于預防及早期發現，特別是合并有相關危險因素時，應采取有效的預防措施。
參考文獻
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icu是集中現代化的監護和急救設備，對各種急危重癥病人集中加強監護、治療和護理的病房單元。由于icu的工作特點，要求護士必須掌握跨專業、跨學科的知識，熟練的急救技能，具備敏銳的觀察力，強烈的責任感和慎獨精神［1］。由于護士人力資源有限，且icu專科護士資格認證的培訓尚未普遍開展，icu護士配置通常是從臨床各科室抽調及新畢業護士補充，這些護士必須在較短的時間內能勝任icu護理工作，這對icu護士長是個嚴峻的考驗。本科2004年成立綜合icu以來，采用分層次、分階段對進入icu的護士進行培訓，取得了良好的效果。現將icu護士綜合能力的培養措施介紹如下。
1 一般資料
2004年—2008年進入icu護士23名（包括輪轉護士在內），年齡20歲～31歲；均為女性；本科3名，大專15名，中專5名；8名為學校分配后直接進入icu，15名為從其他科室抽調的護理骨干，工作時間最長者為10年。
2 培養方案
2.1 培訓目標
2.1.1 新畢業和低年資護士培訓目標
掌握各項規章制度、各班工作流程、基礎護理技能、各種儀器設備的操作方法、常見病種護理常規及護理要點等；同時重視新護士職業情感的培養，使她們樹立良好的護理職業理念，熱愛護理工作。
2.1.2 工作1年～2年的護士培訓目標
除具備以上能力，還必須熟悉各專科護理理論、護理要點及護理技術；掌握各專科疾病的病情觀察要點、主要治療藥品的給藥方法、常用劑量及毒性反應；掌握化驗的留取方法及化驗正常值；掌握科內常見操作的配合及搶救配合；加強此階段護士的交流與溝通能力的培養，使其具有良好的溝通能力。
2.1.3 工作3年～5年的護士培訓目標
具有熟練的基礎理論知識及基礎護理操作技能，能勝任各項護理工作；熟悉專科護理理論知識。
2.1.4 工作5年以上的護士培訓目標
可結合工作需要與個人特長，使之發揮教學、科研或管理才干，達到護師及主管護師的任職水平。
2.2 培訓內容
配備專科教材，如《icu護士必讀》，湖南科學技術出版社出版，作為培訓教材，將計劃中的培訓題目分配給護士長及帶教能力強的護士，按培訓時間講授，必要時單獨講解。具體內容如下：①icu的發展、現狀，建立icu基本條件、布局及設施；②icu各項規章制度、崗位職責，各班次的工作內容；③icu常用儀器操作及專科技能培訓，如監護儀、呼吸機、輸液泵、微量泵、除顫儀的使用；動脈血氣分析、標本采集、排痰法、心肺復蘇術；氣管插管術、中心靜脈置管術及動脈穿刺置管術等術后的維護與護理等；④各專科疾病的護理知識；⑤護理應急預案及風險管理，如呼吸機停電的應急預案、非計劃拔管的預防等；⑥icu病人的語言和非語言交流方法；⑦icu院內感染的監控等［2］。
2.3 培訓方法
2.3.1 低年資護士及新入icu的護士培訓方法
要求3個月～4個月基本完成培訓內容。第1周～第2周以見習為主，熟悉icu環境，如各通道的出入線路、物品的放置等，明確icu感染管理的要求，了解icu基本工作程序，各種規章制度等，護士長為培訓老師，通過言傳身教，使其盡快融入icu護士角色中，引導她們樹立良好的護理職業理念，熱愛本職工作。第2～第4周主要培訓icu病人基礎護理要求及方法，有專門帶教老師帶領進行晨、晚間護理，講解危重病人的生活護理特點和要求，危重病人生命體征的觀察方法、危重病人的語言和非語言交流方法等。第2個月培訓內容為icu常見疾病的護理常規、各種儀器的使用方法及護理文書書寫等。第3個月～第4個月培訓內容為危重病人的氣道管理、有創血壓和中心靜脈壓的監測方法、各種特殊藥物的配制、專用急救技能，如除顫、心肺復蘇術、氣管插管、氣管切開術的配合等。
2.3.2 工作1年～2年的護士培訓方法
除熟練掌握上述培訓內容外，科室每月安排相關專科知識集中業務學習，遇特殊病例可臨時安排，由護士長或教學能力強的護士講課，同時要求積極參加醫院組織的各種業務學習。
2.3.3 工作3年～5年的護士培訓方法
到相關科室參加短期輪轉學習，如心電圖室、麻醉科、大內科、大外科，以便更好的掌握各種專科護理知識和技能，提高各專科護理工作能力。
2.3.4 工作5年以上的護士培訓方法
到上級醫院icu進修學習及參加各種類型的重癥監護培訓學習班，學習先進的護理管理經驗、護理技術及操作方法，盡快普及新技術、新知識，使之發揮教學、科研或管理才干。
2.3.5 其他
2.3.5.1 護理查房及護理會診
進行多方面、多層次的護理查房，遇特殊疑難或涉及多科室的護理病例，邀請護理部及相關專科護士長及護理骨干進行護理會診，全科護士參加，會診擬定的特殊護理措施及要求，要人人掌握并嚴格執行。
2.3.5.2 參加術前討論、死亡病例討論
積極參加新開展手術的術前討論及科主任主持的死亡病例討論，從病情、治療、手術和護理方面進行分析，鞏固護理專科理論知識，積蓄護理經驗，提高對危重病人的護理水平。
2.3.5.3 利用晨間交班提問，提高icu護士的專業能力
護士長利用晨間交班時間就icu護理基本理論、專科相關知識以及病人的具體護理問題對全科護士進行提問。通過實踐證明，該方法的實施提高了icu護士的臨床工作能力，培養了icu護士的預見性思維能力，促進了icu護士勤學好問、嚴謹求實的良好作風的養成。
2.4 考核
科室根據學習計劃進行分層次、分階段考核，理論包括疾病護理常規、專科綜合理論知識、各項核心制度、應急預案、護理風險防范知識等，80分以上合格；操作包括常用護理操作、各項儀器的使用、icu專科技術操作等，90分以上合格。同時結合護士長、高年資護士跟班帶教中觀察的情況、科室醫生的評價等從勞動紀律、團結協作、思想品德、工作能力、責任心、服務態度等方面進行綜合能力的評價，分優、良、差3個等級，考核優或良為合格，根據考核情況再進行針對性的培訓。
3 結果
經過培訓，在23名護士中，逐步挑選出綜合能力較強的12名護士從事icu護理工作并逐漸成為本科骨干，其余護士進入各臨床科室并表現出較強的工作能力，促進了我院護理質量的提高。
【參考文獻】
【摘要】 目的 了解重癥肺炎時腎臟損傷的情況，探討重癥肺炎并腎臟損傷的敏感監測指標。方法 監測209例重癥肺炎患兒尿量、水腫、血壓、尿常規，抽血測定血β2微球蛋白(β2-MG)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、電解質、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、血氣分析等，并于同期根據國內小兒危重病例評分標準進行危重病例評分。結果 209例重癥肺炎患兒中，26例(12.44%)患兒BUN升高(>8.20mmol/L)，12例(5.74%)患兒Cr升高(>120μmol/L)，85例(68.55%)患兒β2-MG升高(>3mg/L)，26例BUN升高患兒中，24例(92.30%)患兒β2-MG升高，而12例Cr升高患兒都合并β2-MG升高;Pearson相關分析顯示β2-MG與BUN相關不明顯，β2-MG與Cr正相關(r=0.302，P=0.01);69例(63.30%)患兒病程中出現尿量減少，47例(22.49%)出現水腫，31例(12.44%)出現血壓改變(26例低血壓，5例高血壓)，13例(6.22%)尿常規示尿蛋白陽性，2例(0.96%)出現腎衰竭。重癥肺炎并發呼吸衰竭、心力衰竭、休克、微循環障礙等器官功能障礙時血β2-MG升高，Cr在并發休克時有統計學意義，BUN均無統計學意義。重癥肺炎患兒根據國際兒科膿毒癥定義會議標準分為非膿毒癥組、膿毒癥組、嚴重膿毒癥組，三組比較， β2-MG、PCT差異有統計學意義，CRP差異無統計學意義;非膿毒癥組與膿毒癥組比較，β2-MG、CRP差異無統計學意義，PCT差異有統計學意義;嚴重膿毒癥組與非膿毒癥組、膿毒癥組比較，β2-MG、CRP、PCT差異均有統計學意義。Pearson相關分析顯示，β2-MG、Cr與危重病例評分呈負相關(r=-0.347、-0.326，P
【關鍵詞】 重癥肺炎;腎臟損傷;β2-微球蛋白
[Abstract] Objective To analyze renal injury of severe pneumonia and explore sensitive monitoring indicators of severe pneumonia complicated with renal injury. Methods Urinary output， edema and blood pressure of the 209 children with severe pneumonia were monitored.And β2-microglobulin (β2-MG)， blood urea nitrogen (BUN) and creatinine (Cr)， electrolyte， procalcitonin (PCT)， C-reactive protein (CRP) in blood and blood gas analysis and so on were detected. And we also performed critical illness score according to the domestic pediatric critical illness score standard in the same term. Results BUN of 26 cases(12.44%) increased(>8.20mmol/L)，Cr of 12 cases(5.74%) increased(>120μmol/L)，β2-MG of 85 cases(68.55%) increased(>3mg/L) in 209 children with severe pneumonia.24 cases(92.30%) complicated with β2-MG increased and 12 cases with increased Cr allcomplicated with β2-MG increased in 26 cases with increased BUN.Pearson's correlation analysis showed that β2-MG had not obvious correlation to BUN but β2-MG was positively correlated to Cr (r=0.302， P=0.01); Decreased urine output appeared in 69 cases (63.30%). Edema appeared in 47 cases (22.49%) . Blood pressure changes appeared in 31 cases (12.44%) (26 cases of hypotension ，5 cases of hypertension).Routine urine tests of 13 cases (6.22%) were abnormal with protein positive. Two cases (0.96%) developed into renal failure.When children with severe pneumonia were complicated with respiratory failure， heart failure， shock， microcirculation disturbance and other organ dysfunction，β2-MG in blood increased. There was statistical significance in Cr when patients were complicated with shock and no statistical significance in BUN. According to the standard of international meeting of sepsis's indefinition in pediatric， children with severe pneumonia were pided into 3 groups including non-sepsis， sepsis and severe sepsis groups. Comparing 3 groups，there was statistical significance in the differences of β2-MG and no statistical significance in the difference of CRP.β2-MG and CRP had no significant difference but PCT had significant difference when compared non-sepsis to sepsis group;Comparing severe sepsis and non-sepsis and sepsis group， the differences of β2-MG， CRP and PCT differences were all statistically significant. Pearson's correlation analysis showed that β2-MG and Cr were negatively correlated to critical illness score (r=-0.347， -0.326，P
[Key words] severe pneumonia; renal injury; β2-MG
重癥肺炎是兒科常見危重病，是引起兒童多器官功能衰竭的常見危險因素。對于重癥肺炎的腎臟損傷有一些零散報道，尚缺乏系統觀察。本文擬通過對2006年10月—2007年4月收住我院ICU的重癥肺炎患兒腎臟相關指標進行觀察，了解重癥肺炎時腎臟損傷的情況，探討重癥肺炎并腎臟損傷的敏感監測指標。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 2006年10月—2007年4月收入我院PICU的重癥肺炎患兒209例，男141 例，女68例，年齡1個月～6歲，平均年齡5.3個月;209例重癥肺炎中，162例并發呼吸衰竭，103例并發心力衰竭，29例并發中毒性腦病，25例并發胃腸功能障礙或衰竭，20例并發休克，14例并發微循環障礙，101例并發2個或2個以上器官功能障礙。重癥肺炎診斷依據：參考1989年大連會議制定的標準和衛生部制定的小兒四病防治方案以及英國胸科學會的重癥肺炎的標準[1]：(1)發熱，體溫>38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱。(2)呼吸極度困難，發紺明顯，肺部啰音密集或有肺實變體征，X線示片狀陰影。(3)有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環障礙、休克任一項者。(4)并有膿胸、膿氣胸或(和)敗血癥、中毒性腸麻痹。(5)有多器官功能障礙者。其中(1)、(2)項為必備條件，加上(3)、(4)、(5)項中任一項即診斷為重癥肺炎。
1.2 方法 患兒入院后監測尿量、水腫、血壓情況以及查尿常規，入院時即抽血用貝克曼LX20全自動生化分析儀免疫透射比濁法測定血清β2微球蛋白(β2-MG)，同時測定血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、肝功能、電解質、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、血氣分析等，并于入院當天根據國內小兒危重病例評分標準進行危重病例評分[2]。 PCT檢測采用BRAHMS快速半定量法(PCT-Q)測定，將受檢血清PCT按濃度分四組：PCT
1.3 統計學處理 采用SPSS11.0軟件進行處理，比較采用t、卡方檢驗，P
2 結果
2.1 重癥肺炎時腎臟相關監測指標的變化 209例重癥肺炎患兒中，26例(12.44%)患兒BUN升高(>8.20mmol/L)，12例(5.74%)患兒Cr升高(>120μmol/L)，85例(68.55%)患兒β2-MG升高(>3mg/L);26例BUN升高患兒中，24例(92.30%)患兒β2-MG升高，而12例Cr升高患兒都合并β2-MG升高;Pearson相關分析顯示β2-MG與BUN相關不明顯，β2-MG與Cr正相關(r=0.302，P=0.01);69例(63.30%)患兒病程中出現尿量減少，47例(22.49%)出現水腫，31例(12.44%)出現血壓改變(26例低血壓，5例高血壓)，13例(6.22%)尿常規示尿蛋白陽性，2例(0.96%)出現腎衰竭。
2.2 重癥肺炎并不同器官功能衰竭時β2-MG、BUN、Cr的變化
2.2.1 重癥肺炎并發心衰時β2-MG、BUN、Cr的變化 將重癥肺炎患兒根據是否合并心衰分為兩組，兩組比較，β2-MG差異有統計學意義，而BUN、Cr差異無統計學意義，見表1。表1 重癥肺炎并心衰組與無心衰組血β2-MG、BUN、Cr的比較 (M，Q或〖x〗±s)
2.2.2 重癥肺炎并發休克時β2-MG、BUN、Cr的變化 將重癥肺炎患兒根據是否合并休克分為兩組，兩組比較，β2-MG、Cr差異有統計學意義，而BUN差異無統計學意義，見表2。表2 重癥肺炎并休克組與無休克組血β2-MG、BUN、Cr的比較 (M，Q 或〖x〗±s)
2.2.3 重癥肺炎并發呼衰時β2-MG、BUN、Cr的變化 將重癥肺炎患兒根據是否合并呼衰分為兩組，兩組比較，β2-MG差異有統計學意義，而BUN、Cr差異無統計學意義，見表3。表3 重癥肺炎并呼衰組與無呼衰組血β2-MG、BUN、Cr的比較 (M，Q 或〖x〗±s)
2.2.4 重癥肺炎并發微循環障礙時β2-MG、BUN、Cr的變化 將重癥肺炎患兒根據是否合并微循環障礙分為兩組，兩組比較，β2-MG差異有統計學意義，而BUN、Cr差異無統計學意義，見表4。表4 重癥肺炎并微循環障礙組時血β2-MG、BUN、Cr的變化 (M，Q 或〖x〗±s)
2.2.5 重癥肺炎并發胃腸功能障礙時β2-MG、BUN、Cr的變化 將重癥肺炎患兒根據是否合并胃腸功能障礙分為兩組，兩組比較，β2-MG差異有統計學意義，而BUN、Cr差異無統計學意義，見表5。表5 重癥肺炎并胃腸功能障礙時血β2-MG、BUN、Cr (M，Q 或〖x〗±s)
2.2.6 重癥肺炎并發中毒性腦病時β2-MG、BUN、Cr的變化 將重癥肺炎患兒根據是否合并中毒性腦病分為兩組，兩組比較，β2-MG差異有統計學意義，而BUN、Cr差異無統計學意義，見表6。表6 重癥肺炎并中毒性腦病時血β2-MG、BUN、Cr (M，Q 或〖x〗±s)
2.3 重癥肺炎并發膿毒癥時β2-MG、CRP、PCT的變化 將重癥肺炎患兒根據國際兒科膿毒癥定義會議標準[3，4]分為非膿毒癥組、膿毒癥組、嚴重膿毒癥組，三組比較，β2-MG、PCT差異有統計學意義，CRP差異無統計學意義;非膿毒癥組與膿毒癥組比較，β2-MG、CRP差異無統計學意義，PCT差異有統計學意義;嚴重膿毒癥組與非膿毒癥組、膿毒癥組比較，β2-MG、CRP、PCT差異均有統計學意義。見表7。表7 重癥肺炎并發膿毒癥時β2-MG、CRP、PCT的變化 (M，Q 或
2.4 β2-MG、BUN、Cr與重癥肺炎患兒危重程度及預后的關系
2.4.1 β2-MG、BUN、Cr與危重病例評分的相關性 Pearson相關分析顯示，β2-MG、Cr與危重病例評分呈負相關(r=-0.347、-0.326，P
2.4.2 β2-MG、BUN、Cr與重癥肺炎患兒預后的關系 重癥肺炎患兒根據治療效果分為好轉/治愈組和未愈/死亡組，兩組比較，β2-MG、Cr差異有統計學意義，BUN差異無統計學意義，見表8。表8 不同轉歸β2-MG比較 (M，Q 或
3 討論
重癥肺炎時，缺氧、感染、內毒素及內毒素樣物質等多種因素可導致肺及肺外器官功能障礙，以呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病等較常見，腎衰竭報道少。但有學者對166例重癥肺炎合并多器官功能衰竭的患兒進行了病理分析發現腎小管混濁腫脹24例，水腫13例，瘀血18例，灶性出血2例，髓質出血3例，腎小管退行性變2例[5]，另有學者通過對28例重癥肺炎的尸檢證實，全身7個系統均發生明顯損害，其中又以腎臟損害最嚴重[6]，說明重癥肺炎時確實存在腎臟損傷，且是重癥肺炎的死亡原因之一。我們的研究發現部分重癥肺炎患兒確實存在腎臟受損，表現為少尿、水腫、血壓改變、尿蛋白陽性，甚至BUN、Cr升高，但僅有2例(0.96%)達到腎衰竭診斷標準。目前急性腎損傷主要依靠肌酐和尿量改變作為診斷依據[7]，但因尿量受循環血量、入水量等影響，而肌酐只有當GFR下降至正常人的1/3時，Scr濃度才會明顯上升，亦非早期診斷指標[8]，因而單純根據尿量、血清肌酐值的變化來監測和診斷腎臟損傷是不及時的[9]。血β2-MG是一種由100個氨基酸殘基組成的分子量為11800的單鏈多肽低分子蛋白質，為細胞膜上完整組織相溶性抗原HLA的一部分，除成熟紅細胞和胎盤滋養層細胞外，其他細胞均含有β2-MG。由于分子量小，進入血液循環后可自由通過腎小球，其中99.9%在近曲小管重吸收和分解代謝，故β2-MG與GFR之間存在著顯著的相關性，血β2-MG含量增高，可反映腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能[10]。本研究發現，重癥肺炎時，血β2-MG增高的異常率明顯高于BUN、Cr增高的異常率，提示大部分患者在BUN、Cr還沒改變時，血β2-MG已出現異常升高，且β2-MG與Cr正相關，Cr升高患兒都合并β2-MG升高，說明β2-MG與血BUN、Cr一樣能反應腎功能損害，能更早期的反應腎功能的變化，是反應重癥肺炎時腎臟損傷的敏感指標[11]。同時發現重癥肺炎在并發呼吸衰竭、心力衰竭、微循環障礙、休克時，β2-MG升高，說明低氧血癥、循環灌注不足是引起重癥肺炎腎臟損傷的原因。目前認為，除細菌、毒素外，炎癥介質和細胞因子在重癥肺炎的發生、發展中起了重要作用，全身炎癥反應可使機體各器官包括腎臟受累。但我們的研究發現，重癥肺炎合并嚴重膿毒癥時，β2-MG升高明顯，高于膿毒癥組與非膿毒癥組，而非膿毒癥組和膿毒癥組比較差別無統計學意義，且此兩組患兒危重程度一致，說明血β2-MG升高能反應重癥肺炎患兒危重程度，但不能說明其與全身炎癥反應綜合征有關，是否因為目前全身炎癥反應綜合征的診斷標準不能囊括所有全身炎癥反應綜合征病例有待進一步研究。血β2-MG與危重病例評分呈負相關，且重癥肺炎并嚴重膿毒癥組高于非膿毒癥組和膿毒癥組，未愈/死亡組血β2-MG高于好轉/治愈組，說明β2-MG升高能提示重癥肺炎的嚴重程度，有助于判斷預后。也就是說，腎臟損傷，影響機體代謝和排泄，不利于重癥肺炎患兒康復。感染并發多器官功能衰竭是一個由輕到重、由功能受損到完全衰竭連續發展的病理過程， 如能早期識別并加以阻斷， 則可降低其病死率。
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高鈉血癥是指血鈉濃度>150mmol/L的臨床常見電解質紊亂狀態。由于危重病患者病情復雜，即使在重癥監護病房且頻繁測電解質，仍然會出現高鈉血癥。文獻報道國內ICU高鈉血癥的發病率達16.6%，其中以顱腦疾病致高鈉血癥的發生率較高，病死率可高達78.7%［1］。近幾年來我院ICU病房出現高鈉血癥20例,現將本組高鈉血癥發生的各種原因及護理要點分析如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 所有10例病例均來自ICU 2007年10月～2010年10月收治的患者。其中男7例，女3例。高鈉血癥組年齡26～78歲，平均43.5歲。病種：嚴重多臟器損傷5例，瓣膜置換術后3例，冠狀動脈搭橋術后2例。
1.2 方法 患者住ICU期間，常規每日測定電解質1～4次，嚴密觀察24h液體出入量。記錄利尿劑和脫水劑用量，有無呼吸機使用、高熱、高血糖等情況。
2 結果
高鈉血癥診斷標準，參考相關文獻［2］，確定血鈉≥150mmol/L作為高血鈉的診斷標準。20例高鈉血癥病人血鈉值（161±9.8）mmol/L,其中145～159mmol/L患者11例，160～179mmol/L患者7例，>180mmol/L患者2例。高血鈉組死亡9例，病死率45%，其中血鈉180mmol/L的2例患者均死亡。
3 討論
高鈉血癥在臨床并不少見，常常是病情危重的表現，可以引起嚴重的后果，病人死亡率高，應引起高度重視。
3.1高鈉血癥的常見原因ICU高鈉血癥的病人以顱腦疾病最為常見，多與下列因素有關：①疾病嚴重程度；②腎濃縮功能障礙：有顱腦疾病可使下丘腦神經垂體系統受損，導致中樞性尿崩癥；③意識障礙不能自由攝水；④心肺復蘇時多次輸入碳酸氫鈉；⑤脫水劑及利尿劑的應用［3］。
3.2高鈉血癥的治療 首要問題是處理原發病，去除高鈉血癥的病因，如控制胃腸液體的丟失、控制發熱，積極治療頭部、創傷后中樞性尿崩癥，有計劃地使用袢利尿劑，糾正高鹽飲食等。通常補液途徑是口服或胃腸營養管內輸入，但在救治危重患者時這種途徑往往難以使用，應靜脈補充。補充液體種類可為低張液體，如5％GS、0.2%NaCl和0.45%NaCl［4］。
3.3高鈉血癥的護理 嚴密觀察病情變化，注意神志、精神、瞳孔、生命體征變化，并持續血壓、心電圖和血氧飽和度監護。及時巡視病房，觀察患者皮膚彈性變化，如發現皮膚干燥、彈性差、精神差、意識有加深的應及時報告醫生，及時查血生化和滲透壓。
3.3.1每日監測血鈉、尿鈉等生化指標 注意其動態變化，以指導臨床治療，同時注意血鉀的變化，血鉀過低（高）時應及時處理，以防低（高）血鉀對機體產生危害。
3.3.2準確記錄出入量 高鈉患者每日口服或胃管注入溫開水200ml/次，1次/2～4h。要嚴格監測尿量，保持液體出入量平衡。合理安排輸液計劃，控制液體滴速。所輸液體張力越低，輸液速度應越慢，以防發生腦水腫。
3.3.3飲食護理 嚴格限制鈉鹽的攝入，給予無鹽飲食，烹調時不用醬油和味精。同時要保證熱量、蛋白質、脂肪及維生素的供給，必要時給予要素膳食，使用時要適當加溫。
3.3.4加強基礎護理2次/d口腔護理防止口腔潰瘍感染；保持床單整潔，2h翻身1次，防止褥瘡發生，為治療高鈉血癥保證良好的身體條件。
參考文獻
[1] 張翼軍，程尉新.危重疾病有關的高鈉血癥及治療進展.中國危重病急救醫學，2002，14（5）：313-314
[2] 蕭軍，鐘榮.監護病房中高鈉血癥發生的危險因素及預后分析.中國危重病急救醫學，2001，13（2）：110-112
[3] 沈惠芬，施小英，劉泉坤.腦出血急性期并發高鈉血癥的臨床分析和護理.浙江臨床醫學，2006，8（8）：889
【關鍵詞】 改良早期預警評分； 急救護理； 應用
Subbe等[1]在2001年提出一套應用在急診急救系統以及對ICU患者病情進行評估的系統，改良早期預警評分系統（Modified early warning score，MEWS）。這套系統在國外應用較為成熟并且取得業界的認可，可以在國內急救領域進行探討使用[2]。筆者采用MEWS對院內急診內科急危重癥患者進行評分，及時采取不同級別的干預措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集2011年10月-2012年2月廈門市某三甲醫院急診分診確認進入搶救室的內科患者410例，男232例，女178例，年齡15～91歲，平均（41.12±10.24）歲。排除年齡
1.2 研究方法
1.2.1 人員培訓 需要對科室的護理工作人員組織學習，了解MEWS系統以及MEWS的評分使用意義。向護士說明MEWS評分表的使用流程，并且開展相關的流程模擬演示訓練。目的在于能使得護士能較好的掌握MEWS表的使用規范，并且能根據不同的評分效果做出相應的處理。
1.2.2 處理流程 患者進入搶救室后，立即測量生命體征，按照MEWS標準由接診護士在MEWS評分表（表1）上填寫，并在各項目相應數值上打“√”表示所測數值并及時評分。需要從患者的各種生命體征如血壓、心率、呼吸頻率、意識狀態、體溫等進行MEWS評分。其中需要根據患者病例中的體重等折算出患者的意識狀態。其中神志清醒屬于正常；對聲音有反應是表現為嗜睡、意識模糊、昏睡；淺昏迷是能對疼痛做出反應；無任何反應則屬于中度、深度昏迷[3]。
收集410例患者，按0～4、5～8、9分以上設置3個分數段，根據評分并參考其它檢查結果制定個案護理計劃，設置特別標識，分別給予或相當于二級、一級、特級護理，并追蹤去向及病情轉歸，并比較分析不同分數段患者的救急情況、去向、病情轉歸。
2 結果
2.1 NEWS分值與去向 本組病例中，227例的評分為0～4分，其中124例轉入專科病房（hingdependency unit簡稱HDU），103例在急診留觀治療1～2 d好轉或治愈出院。5～8分147例，12例急診留觀，108例收住HDU ，27例收住ICU。9分以上36例，18例收住HDU病房，18例經急診救護后直接送入ICU（或手術室），16例在急診搶救無效死亡。見表2。
2.2 NEWS分值與預后 NEWS評分在0～4分的治愈好轉率為100%。5～8分的患者入院后死亡8例（5.44%），治愈好轉率94.56%，9分以上的患者在急診死亡有16例（44.44%），入ICU18例，入專科病房18例，治愈好轉20例（55.56%）。
3 討論
準確并且及時識別這類“潛在危重病患者”，并且能及時采取相應的措施，能將急、危重患者分流到相應的留觀室、住院部、搶救室或ICU等醫療單元進行進一步的治療，有效的識別潛在危重病患者可以明顯減少臨床急診醫護人員的誤診、誤治或漏診、漏治等情況，提高治療治療。MEWS將患者病情危重度變為更為直觀的分值化， 其特點在于能夠快速、簡捷并且科學及對病死危險性進行提前的預測 [4]，根據本文的研究結果，筆者將其應用于急診內科搶救室中，能有效的正確地識別“潛在危重病情”患者，在患者出現病情惡化前采取必要的醫療干預。
MEWS主要作用對象是急診內科進入搶救室患者，本研究結果表明，患者的NEWS評分分值越高，病情越重，收治到ICU或者是專科病房的概率越大，相應患者的病死率越高。鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點是在MEWS分值5分，≥5分的患者病情出現惡化風險較大，具有較高的潛在危重病風險，并且患者需要入住專科病房甚至ICU的風險也會較大，對于此類患者應該給予重視，特別是MEWS分值≥9分者，其死亡風險較高，待患者送搶救室緊急救治，病情穩定后應該要盡快收ICU監護治療。對急診患者進行MEWS評分，結合其他檢查結果和經驗判斷，能提高在急診護理工作中的治療， 護士能明確知道患者的情況，有重點、有層次為每一位急診患者開展服務，并能第一時間進行搶救，制定護理計劃依據更充分，個性化更強，實施護理效果更好。
參考文獻
[1] Subbe C P，Kruger M，Rutherford ，et al.Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions[J].OJM，2001，94（10）：521-526.
[2]王常永，周青山.改良早期預警評分方法的臨床應用進展[J].中華急診醫學雜志，2011，11（1）：459.
[3] 黃文祺，何慶.比較早期預警評分和改良早期預警評分在急診的應用價值[J].華西醫學，2009，（8）：2044-2046.
一、領導重視，組織健全
我局歷來對此項工作高度重視，年初就成立了由局長為組長、為副組長的領導小組，并建立專家組，制定了《縣衛生局2012年度城鄉醫院衛生對口支援工作實施方案》，做到分工明確、責任到人。分別與縣中醫院、縣鎮中心衛生院、木里縣人民醫院、縣各鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心簽訂了對口支援協議。
二、團結協作，勤奮工作
依據方案計劃，2012年4月1日—2012年9月30日我局安排縣級單位分批的向受援醫院及社區衛生服務中心派駐思想作風好、業務水平高、管理能力強、身體健康、能夠指導受援醫院醫務人員工作的高年資中級職稱以上的醫療、管理、護理或醫技等人員近100人，根據受援醫院管理和臨床實際工作需要免費為受援醫院規范化培訓醫院管理人員和臨床醫務人員6人。專家組成員和派駐醫務人員在受援醫院內開展臨床查房、臨床教學、會診、技術培訓、手術示教、疑難病例和死亡病例討論等，指導受援醫院醫師開展疑難危重病癥診療；培訓受援醫院醫務人員；對受援醫院的管理工作提出建議；幫助受援醫院建設重點科室；充分發揮上級醫院的綜合能力與優勢，提高農村醫療服務水平。
三、工作扎實、成效顯著
通過對口支援，我縣縣直醫療單位與受援醫院結成了長期穩定的對口支援和協作關系，受援醫院在醫院管理、醫療質量與醫療安全控制、基礎設施、學科建設、醫療服務能力等方面得到顯著提升。2012年共計開展學習講座80余次，帶教查房120余次，各種疑難病例、危重病例討論30余次，開展手術示教30余次，從而大大提高了各受援醫院的業務技術水平。全年減免進修學習費用2萬余元，向受援醫院捐助無影燈2臺，胃鏡2臺，腸鏡2臺，救護車及檢驗設備共計價值70余萬元。各受援中心衛生院整體達到一級甲等醫院標準，社區衛生服務中心達到衛生主管部門驗收標準。在全國農村中醫藥工作先進縣復查驗收活動中，均以高分通過，獲得了評審專家組的一致好評。
四、2013年計劃
2013年我局將繼續根據中、省、市、縣相關工作要求，繼續扎實推進城鄉醫院對口支援工作，進一步從以下幾方面加大對口支援工作力度：一是加強考核力度，確保落實對口支援工作內容和工作效果；二是明確職責，繼續加大人才輸出的力度，加強對口支援雙方的溝通，共同做好支援工作；三是建立對口支援工作的長效機制，擴大對口支援的范圍和內涵，鞏固對口支援工作成果，進一步提高受援醫院的管理水平和業務能力。
【關鍵詞】醫院感染;原因;對策
Nosocomial infections in Department of internal medicine in hospital causes and Countermeasures
Abstract : Objective : to understand the causes of nosocomial infection in hospitalized patients in Department of internal medicine. Methods: analysis of the causes of hospital infection, so as to take effective control measures. Results: strengthening the management of the hospital infection, improve the whole staff about hospital infection knowledge, eliminate hidden dangers, effectively reduce risk factors. Conclusion: to improve the whole staff of nosocomial infection control ability.
Key words: hospital infection; reason; countermeasure
內科是醫院感染的高危科室，由于各項操作及嚴重基礎疾病的影響，患者發生醫院感染的發病率逐年比普通病房有所增高。2010-201年本院醫院感染分別為2.8%、2.28%。而內科在醫院感染率高達20.73%、30.03%，高于全院平均水平。其中由于非醫護人員的工作不規范、制度不落實，管理不到位，醫院感染知識的匱乏和文化素質較低等各種原因，容易造成醫院感染。規范有效的管理，及時發現內科感染的危險因素，并采取干預措施，有效的預防和控制醫院感染的發生，降低醫院的感染發病率，2012年上半年醫院感染率為14.07%。
1資料與方法
1.1一般資料
所有病例系我院內科病房出院病例，共782例。選取其中年齡≥60歲病例共607例，男326例，女281例，平均年齡（74.3±8.2）歲，發生醫院感染48例，發生率為7.91%。
1.2研究方法
醫院感染病例的診斷參照2001年衛生部《醫院感染診斷標準（試行）》。根據臨床癥狀、血白細胞計數、細菌學培養、X線診斷、B超報告、體溫單等進行回顧性分析。
1.3統計學處理
計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P
2結果
2.1感染原因
基層醫院領導不夠重視，管理制度不嚴是造成醫院感染的主要原因。醫院領導對醫院感染的知識缺乏，對其嚴重性認識不足。以致對有關規定只是成在形式上制定預防醫院感染的各項制度和措施，沒有做到有效監控和督查。無菌操作不規范，消毒隔離意識淡漠。平常各種注射、穿刺是醫院日常診療護理工作的重點，由于相當部分醫護人員無菌觀念淡薄，消毒意識不強，不能自覺嚴格執行消毒隔離制度和無菌技術操作。以致操作不正規，器材消毒不嚴，常可導致醫院感染。抗生素的廣泛應用。醫院缺乏抗生素的應用知識，由于經濟利益及其他原因造成抗生素的廣泛應用，認為所應用的抗生素越高檔疾病就會好得越快，造成藥物的耐藥性，促使耐藥菌株生長，引起菌群失調。目前許多醫院重點科室和相關建筑不符衛生學要求，缺乏必要的水、污水及醫療廢物的處理設備條件，醫院不分污染和清潔通道。門診、病房缺乏隔離區，不同病種同住同一病區，傳染病房無隔離條件和標志，造成病人到處亂串，造成疾病的交叉感染。醫用污染垃圾和生活垃圾混合處理。夏天缺乏防蚊滅蠅措施。這些均可造成病菌的廣泛傳播而發生醫院感染。
2.2研究結果
年齡、性別及住院時間與醫院感染的關系從年齡結構來看，
3討論
