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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床醫學生實習總結，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞:臨床醫學；啟發式教學法；應用價值
臨床教學是醫學生獲取基礎醫學知識的重要途徑,而思維能力與創新意識薄弱是當前大多數醫學生存在的普遍問題。采取何種教學方法才能加強醫學生在臨床見習中思維能力與創新意識成為臨床教學中關注的話題。啟發式教學是眾多醫學教育方法中具有代表性的一種,其有助于學生創新意識的培養已在較多知名醫學院校的臨床教學中被證實[1]。基于此,筆者以學校2013屆臨床醫學生為研究對象,對其實施啟發式教學法,取得較好效果,現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2013年1月-2013年12月于我院實習的120名五年制本科醫學生為研究對象,對其實施啟發式教學。其中63例男性,57例女性,年齡22～24歲,平均年齡(22.7±0.3)歲。2012屆未采用啟發式教學法的90名醫學生中有48名男性,42名女性,年齡22～25歲,平均年齡(22.8±0.5)歲。兩屆醫學生性別、年齡等一般資料比較,差異無統計學意義(p＞0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1課前準備
挑選帶教經驗豐富的臨床醫師作為帶教老師。教學老師根據教學大綱具體要求,結合醫學生需掌握的知識與臨床工作特點,撰寫教案,教案內容既要突出教學的重點又要考慮到醫學生理論知識掌握水平。根據教學內容擬定相關問題,并將其提前給醫學生,讓醫學生帶著問題復習課本知識,做好入科實習準備,這樣可以在有限的時間內獲取更多的知識。
1.2.2教學過程
啟發式教學法包含提問、實踐、討論、總結4個階段。提問:讓醫學生通過預習教案、查找相關資料自主解決問題,同學之間也可互相提問,對存在疑問的地方可在課堂上提出,大家共同討論。在討論過程中,帶教老師可適當給予指導,并鼓勵學生大膽提問,積極發言。實踐:實踐是將理論知識應用于臨床的過程。實踐中,醫學生應帶著預習中的問題去學習,并通過實踐去尋找答案,如有新的問題可將其帶入到下一步討論[2]。討論:討論不僅僅只是為了解決帶教老師所提出的問題,同時還應把實踐中不理解的地方帶入課堂上與大家一起討論。討論過程中,醫學生充當“主角”,而帶教老師起著指導作用,同時調動學生的積極性,鼓勵其踴躍發言,將自己的觀點勇敢地表達出來,這樣才能使課堂討論順利地開展并發揮作用。總結:最后由帶教老師做出總結性的發言,發言內容應該將教學大綱作為中心,將醫學生討論所得結果作為基礎,對其中存在的問題給予點評與糾正,對重點、難點給予精細講解,還可通過多媒體等設備幫助大家理解。對于無標準答案的問題,可讓醫學生課后查閱相關資料進行了解,同時帶教老師也應做好下次講解的準備工作。
1.2.3教學效果判定方法
對所有醫學生出科時進行考試,考試內容由各帶教老師共同擬定,包括理論與實踐考試,難度與2012屆實習醫學生出科考試大致相同。以無記名的調查方式了解醫學生對啟發式教學的滿意度,還可讓學生提出對教學設計的修改意見,有助于教學方法的改進。
1.3統計學處理
利用SPSS19.0軟件,所有數據輸入SPSS系統。正態分布的計量資料用(x±s)表示;計量資料釆用t檢驗。偏態分布的數據表示為中位數,組間比較運用獨立樣本非參數檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩屆醫學生出科考試成績比較2013屆醫學生出科考試成績明顯高于2012屆醫學生,差異具有統計學意義,見表1.2.2教學滿意度發放出120份問卷調查表,共收回114份。其中102名醫學生對啟發式教學法表示滿意,12名表示基本滿意。
3結論
啟發式教學在臨床醫學課堂中是以醫學生為中心,病例為基礎而開展的討論式教學。讓醫學生根據自己所學知識,并通過查詢相關資料,自主解決問題,這不但增強了醫學生獨立思考與自學能力,同時也將基礎理論知識充分的與實踐相結合,讓課堂知識具體化,更易于醫學生的理解[3]。在本次研究中,收回的114份問卷調查中,有102名醫學生對啟發式教學法表示滿意,12名表示基本滿意,可見幾乎所有的學生均認為啟發式教學法的講授形式更好,將其應用于臨床醫學課堂中,可有效提高自身的臨床綜合能力,為今后進入臨床奠定了良好的基礎。與傳統教學方法相比,啟發式教學法注重帶教老師調動醫學生學習的主動性、積極性,并給予醫學生適當引導,使其能夠將所學的基礎知識融會貫通于實踐中,通過獨立的思考解決問題,有助于提高醫學生的思維能力。啟發式教學法與現代醫學教育理念更相符,將其應用于臨床醫學課堂中,提高了醫學生的實踐能力。在本次研究中,2013屆醫學生出科考試成績為(92.6±4.0)分,明顯高于2012屆醫學生的(84.6±3.2)分,差異具有統計學意義(p＜0.05),這與黃青松等[4]研究報道一致。綜上所述,將啟發式教學法應用于臨床醫學課堂中,可調動醫學生學習的積極性,提高其思維能力,有助于教學質量的提高。
參考文獻
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關鍵詞：教學查房；教學質量；臨床實習
臨床實習教學是整個醫學教育的重要組成部分，是完成教學計劃規定的培養目標的最后階段，是幫助醫學生把課堂上學到的醫學理論知識過渡到臨床實踐的教學形式，而教學查房是臨床實習重要的一環[1]。教學查房在醫學生生產實習教學中是學生強化臨床思維訓練，獲取知識的重要途徑，也是提高臨床教學質量的重要途徑。可以說，重視教學查房，是保障臨床教學質量的關鍵環節之一。
1 提高對教學查房的認識
1.1明確教學查房的概念 重視教學查房，首先要明確什么是教學查房。教學查房是一種以病例為基礎，以問題為引導，以實習醫師為主體，以帶教醫師為主導的討論式學習方法[2]。教學查房的目的是教學，是培養醫學生臨床思維，鍛煉醫學生的臨床技能，使醫學生的理論知識和臨床實際能夠有機的結合。
1.2 認識教學查房和醫療查房的區別 教學查房與醫療查房不同，后者是針對患者，目的是解決其診斷與治療問題，而前者是針對醫學生，目的是解決課堂理論知識與實踐相結合的問題[3]。在實際工作中，在一些醫學院存在重視醫療查房、輕視教學查房的現象，這導致醫學生從中獲益不多，在一定程度上影響了教學質量。
2 重視解決教學查房的關鍵問題
由于目前醫患關系緊張、醫院工作強度增大等原因，導致部分帶教教師教學意識相對薄弱、教學積極性較低，這是目前教學查房水平不高，教學效果較差的關鍵性原因。所以，提高臨床教師的教學意識、加強臨床教學過程管理，從根本上提高臨床教師的教學積極性才能真正提高教學查房的質量。
3 規范教學查房的具體實施方法。
3.1病例選擇 查房教師應根據實綱的要求和科室教學計劃的安排，選定典型病例 [4]。同時，所選患者應能夠配合整個查房過程，尤其是能夠配合實習醫生進行詢問病史、體格檢查以及必要的技能操作過程，以利于教學查房的順利進行
3. 2教師備課 教學準備階段是否充分直接關系到教學查房的效果[5]。查房教師應為主治醫師以上職稱，并做好充分準備，提前書寫完成教學查房教案，以教學大綱為標準，按照大綱要求層次分明、重點突出，并輔以目前學科新進展、新技術。同時應進行集體備課，查房教師與教研室主任及其他教師進行討論，完成查房的各項準備。
3. 3實習醫生準備 教學查房應至少提前1w通知實習醫生。實習醫生應提前熟悉患者病情，復習與查房有關的理論知識和臨床技能操作，并查閱相關文獻資料，做好查房的全面準備。
3. 4具體實施步驟
3.4.1查房教師主持查房過程 教學查房開始之前，教師應再次向學生說明，此次教學查房的具體內容和步驟，明確實習醫生所應做的內容和操作，同時強調醫患溝通、醫學倫理等方面的內容，避免因為教學查房帶來不必要的醫療糾紛等情況。
3.4.2實習醫生進行病例匯報 具體管床實習醫學生應首先進行病例匯報。匯報內容應包括①病史：包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、家族史等；②體格檢查：包括患者一般情況、生命體征、主要陽性體征，對鑒別診斷有重要意義的陰性體征等；③輔助檢查結果：包括有較強診斷意義的陽性檢查結果，重要的陰性檢查結果；④入院診斷；⑤診斷依據；⑥主要鑒別診斷；⑦入院后主要的治療措施；⑧患者病情變化情況；⑨目前患者的情況；⑩下一步治療計劃。
3.4.3床邊查房 床邊查房過程中應注意各級醫師的站位。查房教師應站在患者右側，管床實習醫生及其他實習醫生應依次站在患者左側。管床實習醫生根據患者的病情，如有必要應對病史進行補充詢問，并做重點的體格檢查，根據病情可以進行簡單的臨床操作，如傷口換藥等。查房教師應重點觀察實習醫學生在醫患溝通、體格檢查、技能操作等方面做的是否合理、規范。如情況允許，應及時給與糾正并進行正確示范或補充。
3.4.4實習醫生集中討論 床邊教學查房結束后應進行集中病例討論。由查房教師組織參加查房的所有實習醫生針對查房病例進行關于病史詢問、體格檢查、輔助檢查、診斷、診斷依據、鑒別診斷、治療方案等一系列討論。討論過程中主要由實習醫生發言，必要時教師給予糾正和補充。
3.4.5查房教師總結 實習醫生討論結束后，查房教師應對整個查房過程進行總結。查房教師可以進行對查房過程相關內容的補充、疾病及學科前沿的介紹以及必要的提問，加強師生交流。并強調教學大綱要求的重點內容，使實習醫生加深對理論知識的理解和記憶，做到理論聯系實際。
3.5教學查房的頻次 對于有條件的大型綜合附屬或者教學醫院，應每周進行一次規范性教學查房，至少保證每2w進行一次教學查房，以保障臨床實習的教學質量。
4 討論
臨床實習是醫學實踐教育中重要的環節，是醫學生實現角色轉換的重要階段。而教學查房是培養實習醫師臨床思維能力、自學能力、臨床操作能力和醫患溝通能力的有效途徑[6]。同時，規范的教學查房還能促進實習醫生理論知識的掌握和鞏固，是臨床實習的重要質量環節，是培養實習醫生將理論知識和臨床緊密結合起來的重要教學手段，能夠從多方面訓練和培養學生臨床能力，可以說，做好教學查房，是提高臨床教學質量的重要保障。然而，由于目前醫患關系和醫療工作壓力等多方面原因，真正能夠做到高質量、規范教學查房的臨床醫學院不多。為了更好地提高教學查房質量，臨床醫學院應根據實際情況進一步合理規劃醫療與教學，并通過培訓不斷提高臨床教師的教學意識和教學水平，除此之外，教學管理部門還應增強對教學查房重要性和必要性的認識，并采取必要的措施，進一步加強教學監管，配合臨床教師對教學查房中存在的各方面的問題進行不斷總結、提高。只有通過教學管理人員、臨床老師、實習醫生的共同努力，才能從本質上提高教學查房的內涵質量， 從而達到提高臨床教學質量的目的。
參考文獻：
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1.1動手實踐能力差
醫學生在進行臨床實習前的實踐課只是臨床見習和實驗室模擬訓練，其動手實踐的對象為標本、模型人及病案。實習生進入醫院直接在患者身上進行視、觸、叩、聽等操作檢查，其操作的技巧、手法的輕重等，都需要有一個熟悉適應的過程。臨床上就會表現出動作僵硬，動手能力差。
1.2組織紀律松懈
醫學生進入醫院實習期間，缺少了學校老師學生的管理，加之有些同學自我控制能力差，則出現紀律松懈、懶散，學習不求上進。
2影響臨床實習的因素
近年來，隨著醫療體制的改革、高校擴招及就業壓力等因素影響，使醫學生臨床實習的教學效果欠佳。調查發現影響醫學生臨床實習的因素主要有以下幾個方面。
2.1崗前培訓不足
醫學生實習前學校一般都組織實習動員和培訓，教學醫院也有崗前實習培訓，但培訓內容大多為醫院規章制度、主要注意事項等。缺乏患者首診的接診、溝通交流、診治宜忌等系統性培訓，更缺少轉入不同科室前該科室獨特診療常規及注意事項培訓。使實習生進入每個不同科室都需要有一個比較長的適應過程，難以很快進入角色。
2.2高校擴招
隨著高校招生數量地逐年增加，醫學院校招生規模更是不斷擴大，進入臨床實習醫學生不斷增多，而相對穩定的實習醫院承擔的臨床實習任務越來越重，醫院教學資源則難以滿足不斷增多的實習生學習需求，臨床老師帶教也難以對成群結隊實習生逐一指導。這樣，通過臨床實習也難以培養出技術精湛的臨床醫學人才。
2.3醫患關系影響
由于不斷增多地醫療糾紛報道，醫患關系也日趨緊張，帶教老師不敢輕易放手讓學生親自操作。調查顯示，1/3的實習生沒有進行過胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等臨床實踐技能的操作，1/2的學生只是偶爾操作。隨著相關醫療法規的頒布，患者維權意識日益提高，有些患者拒絕實習生對其檢查，甚至個別患者對醫生帶著成群的實習生查房也產生反感，使學生在臨床實習中顯得無所適從，嚴重影響了醫學生臨床實習的教學質量。
2.4升學、就業壓力
調查顯示，醫學生中25%的本科生放棄實習，全力準備考研；30％的專科生積極準備升本考試。他們平時加緊學習英語及醫學理論知識，參加考研或升本輔導班。75％的實習生在春節前后就忙于查閱招聘信息、準備和投遞個人簡歷、參加就業招聘會，甚至有些學生因實習期間沒找到擬聘單位而焦慮。如此種種，學生根本無法專心臨床實習。
3臨床實習中的教學管理
為了培養合格的臨床醫學人才，順利通過由醫學生到臨床醫生的轉變，保證臨床實習教學的質量，下面就臨床實習中的教學管理加以探討。
3.1加強崗前培訓
醫學院校在學生到醫院實習前進行實習動員和培訓，實習動員師生共同參與，調動學生實習興趣，了解實習的目的、意義及程序；培訓為實訓教師和臨床經驗豐富的帶教老師指導，帶教老師重點就臨床實習中的病史了解、病歷書寫、溝通技巧、學習方法及相應法律法規進行培訓，實訓教師重點對臨床實習中的常用診療技能進行規范化指導、強化模擬訓練，提高學生到醫院的臨床動手能力。帶教醫院培訓應分階段進行，進入實習前醫院醫教科對實習生進行醫院管理、整個實習流程、轉崗程序、規章制度等大體培訓，讓學生盡快熟悉實習環境和流程，避免進入新的學習環境而茫然無措。轉崗實習前相應科室應對實習生進行本科室的特色診療、注意事項進行培訓，避免因特別溝通或特殊診療欠佳而影響醫患關系，影響學生實習。
3.2加強實習期間管理
建立實習雙重分級管理制，一是“學校-教務處實習科和系部輔導員-實-實習學生”分級管理，教務處實習科定期進行實踐技能考核，結合醫院醫教科選擇患者進行現場診療、病歷書寫等考核或競賽，組織學生開展病例討論；系部輔導員密切聯系實，對學生的出勤、心理、生活等進行管理和幫助。二是“醫院-醫教科-帶教醫生和實-實習學生”分級管理，醫教科結合帶教醫生對實習中的病歷書寫、動手操作進行指導，組織醫生、學生共同開展病案討論；結合實和帶教醫生對學生的出勤等勞動紀律加以管理。由此可見，實在實習管理中起著重要作用，是學校、醫院與實習生之間的橋梁。應選用管理能力和溝通能力強的優秀學生擔任實，既可以起到模范帶頭作用，也可以加強實習管理。
3.3嚴格畢業考核
學生實習結束返校進行畢業考核，畢業考核應著重進行實踐技能考核，也是對臨床實習效果的檢驗。我校畢業考核是模擬臨床執業醫師考核的程序進行，即“筆試測試（病史采集、病歷書寫等）-技能操作和體格檢查-機試（心肺聽診、心電圖、X線、B超、CT等）三站進行。考試不通過不予畢業。實踐證明，嚴格畢業考核，是促使學生重視臨床實習、加強技能訓練的有效途徑。
4總結
關鍵詞：沉浸式醫學英語教學；普外科；實習
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）37-0216-02
臨床實習階段對于每一個醫學生來說，不僅僅是從理論到實踐的結合階段，更是對書本知識總結并進行臨床實際應用的階段，是將來的臨床工作的基石，其重要性不言而喻。在信息全球化的現在，臨床醫學的國內外交流愈加頻繁及重要，不僅體現于文獻的交流和國際會議，還包括各類疾病的國際多中心診療合作及各種信息的遠程傳輸。因此，英語教學對于現今醫學生的培養是必不可少的，特別是對于普通外科學這類發展速度快、知識更新率高的學科，英語教學顯得尤為重要。
一、臨床醫學英語教學的現狀
醫學英語是指一種以中、高級公共英語為基礎，與醫學（專科）緊密結合，使醫務人員能以英語為工具，自如地從事臨床醫療活動的一種專業英語。而醫學英語因來源復雜、構詞講究、詞匯量大而具有相當的獨特性。現代臨床醫學英語的教學，不僅需要通過提高現代醫學生能夠熟練應用英語表達臨床專業知識的能力，同時培養具有英語表達和應用能力的高級復合型現代化醫學人才。在世界范圍內，以英語為母語的人口約5億多，而學習英語者至少在15億人以上。在我國大部分城市，雖然從小學就開始進行英語的學習，但隨著教育部根據其1987年頒布《全國大學英語教學大綱》實施的全國大學英語四、六級考試，自此幾乎所有醫學院校本科生甚至絕大部分的碩士研究生和其他院校的學生一樣，其英語學習轉向專攻公共英語，各醫學高校更加注重的是英語四、六級的全國統考合格率，而忽略了醫學專業英語的教學。
同時，醫學專業的英語教學多年來一直沿用傳統的英語教材和公共英語的教學方法。國內尚無統一的五年制普及型雙語醫學教材，特別缺乏臨床實習階段可以應用的實用性專業英語教材。目前國內多數醫學高校應用的醫學英語教材中關于臨床醫學中實用性的英語內容卻很少，內容比較零亂片面，其實用性及系統性均較差。同時，現有的英語教學模式一直是以教師“教”為中心的灌輸模式，極大程度地影響了學生自主學習能力的培養，不僅限制了學生學習的主觀能動性，同時阻礙了醫學生的語言交際及臨床應用能力的培養。這樣的后果是，醫學生的英語學習與實際的臨床應用脫節，學習英語的目的僅僅停留在應付考試上，以至于進入臨床后仍舊無法應用醫學英語。
二、沉浸式醫學英語教學模式
良好的英語教學模式和環境是解決我國目前醫學英語教學中“費時低效”和“聾啞英語”的有效途徑。其實長時間以來，我們一直不斷地對以人為本的人性化教育進行著探索，所謂沉浸式醫學英語教學模式，是指用第二語言作為教學語言的教學模式，第二語言不僅是學習的內容，而且是學習的工具，對受教育對象進行各種教學活動時，讓所有學生完全沉浸在第二語言的語言環境中。沉浸式英語教學模式將學生“浸泡”在英語氛圍中，在教學過程中老師應最大限度地運用英語來組織教學及其他活動，以減少母語的介入，從視覺、聽覺及思維等方面全面培養學生的英語口、英語眼、英語耳、英語腦，使學生進入一個完全“英語化”的世界。
醫學英語絕不僅僅是醫學單詞的簡單排列，而是比公共英語更加復雜的一類社會語言系統。尤其是臨床醫學英語，臨床醫學英語不僅代表醫生對所在專業的理解和應用，而且是醫生和患者、醫生與醫生間的交流平臺，醫生需要用臨床醫學英語為病人、為整個社會服務。在臨床醫學英語的教學過程中，也要注重公共英語的教學，否則就像完全分割了醫生和患者之間的聯系而單獨學習，這樣也失去了臨床醫學最重要的意義。因此，臨床醫學英語應通過結構型沉浸的方式進行教學，即以具體學科雙語教學為基礎，利用第二語言教授具體的臨床課程，以通過學科內容的學習達到語言學習的目的。在臨床醫學英語教學過程中，應以具體的科目內容學習為主線，學習基本的理論知識，同時穿插大量的臨床典型病例。臨床病例的學習必須把公共英語的內容融會在其中，以促進臨床醫學英語的學以致用。
三、沉浸式醫學英語教學模式在普外科臨床實習階段的應用
普外科是所有外科的基礎，涵蓋了外科很多的基礎知識，普外科的實習不僅有助于全面了解外科的基礎知識，同時對于進一步地學習其他外科也有很大的幫助。而且普外科不同于內科，最主要的特點是普外科實習中有很多的臨床實踐操作，而學生在進入實習之前雖然已經接受了系統的理論知識學習，但缺乏實踐操作能力以及缺乏在實踐操作中使用醫學英語的能力。因此在普外科臨床帶教中，要求帶教老師有目的、有方向、有重點地引導他們正確掌握和了解普外科實習內容以順利完成學習任務，通過具體的實踐和操作更好地領會貫通醫學英語。
在普外科臨床實習階段，沉浸式醫學英語教學模式應貫穿整個帶教的過程，概括起來有以下幾個方面：（1）英語授課：在臨床實習階段，每周應組織小班講課，具體用英語講授關于普外科臨床的理論知識，使得臨床實習的醫學生對普外科的理論知識、普外科相關醫學詞匯、術語如何用英語進行書面表達進行系統地了解，為臨床實踐應用打下基礎。（2）英語教學查房：所有醫學生在普外科臨床實習階段每天都要跟隨帶教老師對住院病人進行查房，這是英語教學最好的實踐機會，語言的鍛煉需要環境，只有通過和患者接觸，才能學到全方位的醫學英語。同時，由于對話的不確定性導致難以準備。這對臨床帶教老師提出了更高的要求，不僅要求熟練地掌握醫學專業英語，同時對臨床實用性英語及其相關的公共英語非常了解。在查房過程中，學生不僅可以更深刻地掌握相應的疾病知識，同時能夠引導學生用英語進行思考和對話，有助于迅速提高學生對醫學英語及相關公共英語的熟練度。（3）英語帶教操作：普外科是所有外科的基礎，從換藥、門診小手術到臨床大手術，牽涉到很多的實際操作，這對實施沉浸式醫學英語教學模式的臨床帶教老師提出了新的要求，不僅要注意在教授專科理論知識時應用英語，同時在帶教操作時也要注意使用合適的英語。使得醫學生不僅學習到相關的理論知識和操作技能，更能學會這些知識和操作的正確英語表達。（4）醫學英語論文的寫作，在現代醫學中，醫學論文的寫作是醫學英語應用中非常重要的一部分。要鍛煉學生用英語思維書寫英語論文，而不僅僅是中文素材的翻譯，同時通過英語論文的寫作加深對醫學英語的理解。
臨床專業理論知識課之后臨床實習階段過程中，繼續進行醫學專業英語的教學對于鞏固和提高教學成果及對以后臨床、科研工作、學術交流中的英語實際運用能力均將起到非常重要的提升作用。因此在全球化的國際化規模發展的背景下，如何使臨床醫學英語教學更加規范及實用性是我們面臨的最大挑戰。
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【關鍵詞】 學生主導型； 病例討論； 教學模式； 臨床實習； 綜合能力
Research on Students Leading Case Discussion Teaching Mode to Train Interns Clinical Comprehensive Ability/JIANG Xiao-gan，LU Wei-hua，JIN Xiao-ju.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：067-070
【Abstract】 Objective：To explore a appropriate teaching model for clinical medicine undergraduate interns to improve clinical comprehensive ability.Method：Sixty clinical medical undergraduate students of grade 2010 in Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College were randomly divided into control group and experimental group，30 cases in each group.Control group adopted the model of teachers’ leading case discussions，the experimental group adopted the model of students leading case discussions.The evaluation scores and the questionnaire in dispute to evaluate different teaching mode and teaching effect of two groups were compared，then the incidence of medical errors were observed.Result：The result of theory assessment more similar between the two groups had no statistical significance（P>0.05）.But comprehensive ability contrast analysis，the experimental group students’ test score was higher than that of control group，the difference was statistically significant（P
【Key words】 The student leading； Case discussion； Teaching mode； Clinical practice； Comprehensive ability
First-author’s address：Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College，Wuhu 241001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.019
醫學臨床思維是醫療人員運用臨床醫學專業知識和臨床實踐技能，結合患者的具體疾病情況所采取的思維活動，也可以認為是醫療人員在臨床實踐中對疾病認識的具體化，并由此指導進行臨床診療活動的思維過程[1]。臨床本科醫學生畢業實習是本科醫學教育過程中的重要環節，畢業實習的效果直接影響到醫學生畢業后的工作質量[2]。在醫學生的臨床實習過程中，病例討論無疑是鞏固所學的臨床理論、提升臨床思維能力、培養臨床綜合能力的有效方式[3]。現今的臨床實習教學中，病例討論過程一般以教師為主導，實習生作為旁聽者或者被動接受者參與這一過程，不符合當今教育中提倡以學生為中心，強調教育的目的是培養學生的自學習慣、自學能力和終生學習的意識，啟發學生思維的理念[4]。自2012年以來，皖南醫學院重癥醫學科與危重病醫學教研室在保持系統性教學基礎上，創新病例討論模式，將以學生為中心的教育理念與臨床生產實習過程中病例討論相結合，旨在發揮學生的個人潛能，培養學生的獨立的臨床思維能力、創新能力，提高實踐技能，以期增強實習學生綜合素質，并改進臨床帶教方法，提高實習帶教質量。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇進入皖南醫學院弋磯山醫院實習的2010級五年制臨床醫學本科學生60名為研究對象，隨機分為試驗組與對照組，每組學生各30名。其中對照組采用教師主導型病例討論模式，試驗組采用學生主導型病例討論模式。兩組學生基礎醫學學習成績情況基本相同，實習期間實習環境、管理制度一致，實習期間參照實綱要求，所討論的病例內容及診斷、病例討論次數相同，比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
1.2 教學方法 每組學生在同一科室的實習時間為4周，實習期間由通過教師資格考核的高年資住院醫師直接帶教，上級醫師參與指導。每周選取兩例診斷相同的病例開展病例討論，其中對照組采用教師主導型病例討論模式，病例資料收集、整理、驗證、組織討論與問題提出由帶教老師完成，病例討論時實習生參與旁聽并記錄。試驗組采用學生主導型病例討論模式，病例資料收集、整理、驗證、組織討論與問題提出由學生完成，具體工作步驟包括：（1）資料收集：按照實綱要求選取病例資料，并將相關資料結合實綱要求掌握的內容制作匯報幻燈。（2）病例驗證：小組成員對患者進行體檢和病史收集，帶教老師對采集的病史，體格檢查進行驗證。（3）討論及問題引申：各小組學生之間、師生之間采取交互式問答方式進行討論，通^對病情特點和發展經過的匯報，發現并提出需要解決的問題，小組成員重圍繞這些問題進行有論據的討論，并由帶教老師進行總結。
1.3 教學效果評價 教學效果由師生雙方共同評價，包括由教師方制定的出科考核和學生方的自我評價兩部分組成。（1）教師制定的出科考核在實習結束后由考核小組進行，考核內容包括理論考核和臨床綜合能力考核，分數各100分。理論考核題目由本教研室制作的題庫隨機抽取，采取閉卷筆試的方式進行。綜合能力不僅包括學生的臨床思維能力，還包括病史追問、體格檢查、診療計劃等。考核由本教研室具有豐富教學經驗的教授、副教授組成的考核小組參照皖南醫學院制定的實習教學大綱考核內容及標準進行，并對評分標準及考核指標量化。同時記錄兩組學生醫療差錯發生率。（2）學生的自我評價在實習結束后，采取問卷調查的方式由學生進行教學效果和教學方法的匿名評價，采用10分制，調查項目以優、良、中、差四種等級評分，每種等級分別對應10、8、6、4分。教學效果評價項目包括學生的學習興趣、思維能力、自學能力、協作能力、操作能力、表達能力、歸納總結能力等方面。共發出調查問卷60份，收回60份，回收率及有效率100%。
1.4 統計學處理 應用SPSS 11.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組學生出科考核成績比較 兩組學生理論考核成績比較差異無統計學意義（P>0.05）；但試驗組綜合能力成績高于對照組，比較差異有統計學意義（P
2.2 兩組學生的問卷調查結果比較 問卷調查結果顯示，試驗組學生對實習效果的自我評價普遍高于對照組，在思維能力、學習興趣、自學能力、知識理解能力、歸納總結能力方面比較差異均有統計學意義（P
3 討論
現階段，培養實用型人才是我國醫學教育培養的目標[5]，這就造成了在教學中重視臨床專業知識及技能的掌握，而對醫學生綜合素質和能力的培養和認識不足[6]。臨床思維能力體現著醫生的臨床診療水平，相對臨床實際操作能力來說，其培養過程更為復雜和漫長[7]。醫學本科階段教育的目標是培養基礎扎實，具有較高素質和較強臨床能力的醫生，因此需要不斷進行臨床教學改革提高醫學生臨床思維能力[8]。而在臨床實習階段培養正確的臨床思維模式，可以讓學生在今后的工作中，更加高效地解決臨床問題，從而提高疾病的診療效果[9]。但目前大部分醫學生的臨床思維存在片面性、表面性以及被動性，對大學階段所學的知識無法系統并正確的理解，其主要原因在于教與學兩方面因素[10]。因此，在醫學生的臨床實習帶教中，既要鞏固學生所學的基礎專業知識，還要通過合適的病例帶教，讓學生建立規范的臨床思維模式，提高綜合能力，為將來從事臨床實踐工作打下基礎[11]。
在醫學生的臨床實習過程中，病例討論無疑是鞏固所學的臨床理論、培養創新意識、提升臨床綜合能力的有效方式。目前比較多見的帶教模式是以“教”為中心的傳統模式，無益于提高學生學習興趣和主動性[12]。學生長此以往處于一種被動接受的狀態，僅扮演討論記錄者的角色[13]。教學的目標往往僅注重實綱要求的理論知識，而缺乏對系統的臨床綜合能力的培養，實習生完全按照帶教老師的思路進行診療，無法將理論與臨床技能融會貫通[14]，因此會對學生學習的興趣和自我實現的滿足感產生打擊[15]。學生往往僅局限于進行開列化驗檢查單，書寫病程記錄等機械性工作，但卻不理解各項檢查的意義和對診斷的價值，更不能結合患者具體情況具體分析，實現個體化治療。長此以往，實習生在學習中得不到樂趣，認為實習就是寫病歷記錄病程開具檢驗申請單和寫病程記錄，同時又因需要經常進行理論考試和對未來工作問題的擔憂，實習倦怠感增強。如何改變這種局面，讓實習生主動學習能力增強，臨床綜合能力提高是實習帶教教學改革的目標之一[16]。
近年來，筆者教研室在臨床生產實習帶教中，摸索、實踐并推行了以學生為主導的病例討論模式。這種“以學生為主體”的教學理念在執行過程中，病例資料的收集、驗證和問題的提出均由學生自主完成，學生在討論過程中的發言既有對未知問題的疑問，也有對已知問題的理解性，還可以是將來問題的探討[17]，而教師自始至終發揮了積極的輔助和引導作用。這既激發了學生的學習興趣，還激發了學生提出問題、解決問題的熱情，帶教老師運用“病史資料收集是否完整”“體格檢查是否遺漏”“實驗室檢查是否合理”“診斷及鑒別診斷依據是否充分”以及“未來的診療方案該如何調整與進行”等多元化的啟發方式，鼓勵學生觀察、思考、探索，從而提高臨床綜合能力。帶教教師適時監督，并及時糾正存在的問題，最后進行歸納和總結。
筆者通過學生主導型病例討論模式為載體的臨床實習帶教實踐中，發現學生可以實現以下三個方面的轉變：第一，主動學習能力增強，即將“要我學”轉變為“我要學”，學生討論學習并經帶教老師歸納總結后的成果極大地滿足了學習的成就感，增強了學習興趣，從而開始了主動學習行為。第二，臨床思維能力提高，即實現了“得魚”向“求魚”的轉變。在這種實習帶教模式下，學生能所學的基礎理論知識與臨床問題相結合并實現獨立思考，運用各種醫學資源針對不同患者個體化解決問題[18]。第三，實現了理論聯系實際的轉變，即將“知書”轉變為“獲術”。實習生在個體化解決臨床問題的過程中，自覺將所學的基礎理論與臨床實踐相結合，積極提高臨床技能。在這個過程中，實習生從患者實際出發，通過所學的基礎理論和所掌握的臨床技能探究理論與實踐之間的內在聯系，從而實現理論向實踐的轉變。學生學習熱情高漲，主動了解病史、親自進行體格檢查，隨后根據這些資料探究診斷與鑒別診斷，并應用循證醫學的觀念和最新醫學資源來處理臨床問題。從研究結果來看，學生主導型病例討論模式可提高學生臨床思維能力，激發學習興趣，提高自學能力，增強知識理解能力和歸納總結能力，有利于學生個性發展，提高創新意識、創新能力和綜合素質，特別對于提高醫學生臨床基本技能和綜合能力、降低醫療差錯發生率等方面發揮著重要的作用。
綜上所述，醫學本科生臨床實習是醫學本科教育過程中非常重要的環節，是學生將多學科復雜的理論知識初步應用于醫療實踐的關鍵一環[19]。研究醫學本科生臨床實習帶教模式，對于提高實習質量，培養學生的臨床思S能力、創新能力和實踐能力，提高學生綜合素質等方面具有決定性的作用[20]。學生主導型病例討論模式可提高學生臨床思維能力，激發學習興趣，提高自學能力，增強知識理解能力和歸納總結能力，降低醫療差錯發生率，從而對醫學本科生臨床綜合能力提高發揮著積極的作用。
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1.臨床醫學中血液細胞檢驗的質量控制分析
2.臨床醫學專業醫學影像學實習教學模式探討
3.七年制臨床醫學生基礎醫學階段的科研訓練實踐
4.檢驗醫學與臨床醫學緊密結合的重要性和必要性
5.面向21世紀臨床醫學教育的思考
6.中醫臨床醫學專業學位研究生技能培養的創新與實踐
7.臨床醫學專業教學質量保障體系的構建與成效——以湖北文理學院醫學院為例
8.臨床醫學專業本科課程考試改革思考
9.淺議多媒體技術在臨床醫學教學中的應用
10.對臨床醫學專業設置《護理學》課程的調查分析
11.以本科評估為契機 提高臨床醫學教學質量
12.臨床醫學檢驗質量控制影響及解決措施
13.高職臨床醫學專業醫學影像診斷學教學體會
14.適應現代醫學教育模式,改革臨床醫學教學方法
15.對臨床醫學生推行實習生導師制的探討
16.關于臨床醫學專科畢業生就業現狀的調查與思考
17.循證醫學對中醫臨床醫學的啟示
18.雙向整合案例(PBL)在臨床醫學教學中的應用研究
19.以器官系統為模塊的臨床醫學教學改革實踐
20.三段式實驗教學模式在中西醫臨床醫學專業《實驗診斷》教學中的探索
21.核醫學科放射防護的臨床調查分析
22.提高臨床專業醫學生預防醫學基本技能的教學研究與改革實踐
23.OSCE在臨床醫學專業畢業生臨床技能考核中的應用
24.臨床醫學專業國際班《細胞生物學》教學模式改革初探
25.培養創新型臨床醫學生的重要性及方法探討
26.Jigsaw教學法與PBL教學法在臨床醫學實習教學中的效果比較
27.湖北醫藥學院臨床醫學實驗班“基礎學習”生物化學模塊式教學實踐與思考
28.歷版《臨床醫學概論》教材的比較和反思
29.低年級臨床醫學專業大學生學習意識和學習行為現狀
30.案例教學法聯合傳統教學法在臨床醫學本科醫學統計學教學中的效果評價
31.預防醫學專業臨床腫瘤學課程體系的開發與探索
32.提高醫學生臨床工作能力神經病學教學方法改革初探
33.新疆醫科大學六所附屬臨床醫學院輸血醫學師資隊伍調查分析
34.臨床醫學專業《組織學與胚胎學》教學改革方案研究與實踐
35.高職臨床醫學專業醫學影像診斷學教學體會
36.臨床虛擬醫學實驗教學模式研發與應用的可行性分析
37.床醫學專業學位研究生勝任力模型構建與分析
38.地方高校臨床醫學專業本科生循證醫學認知及態度調查
39.可視喉鏡在中醫藥大學醫學生臨床教學中的應用
40.臨床醫學專業留學生藥理學課程教學的體會與思考
41.培養臨床醫學專業學位碩士研究生創新性的探討
42.Mini-CEX在醫學影像科臨床教學中的應用
43.醫學教育管理提高傳染科臨床教學實踐中少數民族臨床醫學生與患者溝通的能力
44.關于醫院臨床醫學工程科的建立與管理策略的探討
45.急診醫學臨床教學模式探討
46.重癥醫學的臨床帶教應分階段量化
47.臨床醫學專業醫學免疫學實驗教學改革
48.臨床醫學專業認證的實踐經驗與啟示 —以成都醫學院為例
49.新醫改背景下臨床醫學定向生免疫學教學實踐研究
50.加強臨床實踐培訓基地建設,促進醫教協同培養臨床醫學人才
51.“5+3+X”臨床醫學人才培養模式下的醫學信息素養教育
52.基于利益相關者視角的臨床醫學碩士研究生培養模式改革分析
53.提高臨床醫學教學水平的研究
54.臨床醫學專業學位研究生教育五大質量保障體系的構建與實踐
55.臨床醫學生對不同類別公共衛生課程的學習興趣調查研究
56.臨床醫學專業系統整合課程改革初探
57.基于崗位勝任力的臨床醫學專業學位研究生培養機制再思考
58.臨床醫學類期刊編輯審稿決策能力及提高舉措
59.專科層次臨床醫學專業和臨床醫學專業(全科醫學方向)學生的全科醫師職業趨向調查
60.留學生臨床醫學本科(MBBS)教學現狀調查與對策
61.臨床醫學研究生培養的體驗
62.建立臨床醫學實踐教學中心的實踐與思考
63.臨床醫學專業學位研究生的培養
64.醫教協同 深化臨床醫學人才培養模式改革——上海市的改革實踐
65.我國臨床醫學教育之現狀及其策略分析
66.論臨床醫學與公共衛生的協調發展
67.臨床醫學人才培養模式的轉向在高等醫學課程改革中的體現
68.教改醫改互動 推進臨床醫學專業學位教育模式改革
69.臨床醫學碩士研究生臨床技能培養現狀調查分析
70.現代臨床醫學正在走向危險的邊緣
71.臨床醫學教育中的醫學哲學
72.案例教學法在臨床醫學教學中的組織與實施
73.臨床醫學專業學位碩士研究生畢業考試模式的研究與探討
74.淺談臨床醫學檢驗重要環節的質量控制
75.臨床醫學碩士研究生新生學習目標與就業預期的現狀調查
76.過程控制與精細化管理:臨床醫學研究生教育質量保障發展之路——歐洲臨床醫學研究生教育質量保障框架應用述評
77.臨床醫學專業學位研究生培養模式改革與實踐
78.臨床醫學碩士研究生培養質量的實證研究
79.循證醫學與臨床醫學教育模式的改革
80.臨床醫學專業八年制醫學教育的現狀
81.臨床醫學研究生教育改革中的問題與對策
82.關于轉化醫學背景下臨床醫學專業研究生培養的幾點建議
83.臨床醫學專業學位研究生(住院醫師)培養質量現狀調查
84.醫教協同深化臨床醫學人才培養的若干思考
85.臨床醫學研究生人文素質教育現狀及對策研究——以角色認知為視角
86.基于ESI的學科熱門論文的計量研究——以臨床醫學學科為例
87.國內臨床醫學研究生人文素質教育現狀的文獻分析
88.臨床醫學教育綜合改革中的醫學生職業精神認知現狀調查及分析——醫學生職業精神培養研究之一
89.國際臨床醫學研究領域熱點論文產出狀況分析及對我國醫學期刊的啟示
90.臨床醫學專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓“雙軌合一”的難點及對策研究
91.臨床醫學專業學位研究生教育存在的問題及對策研究——以中山大學為例
92.臨床醫學科學學位與專業學位教育培養模式的比較研究
93.臨床醫學生對循證醫學課程認知和態度分析
94.臨床醫學專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓并軌的探索與思考
95.“5+3”臨床醫學人才培養模式下五年制教學改革的思路
96.臨床醫學專業學位研究生教育存在的問題及對策探討
97.構建以臨床技能訓練為核心的“5+3+X”臨床醫學人才培養體系的探索與實踐
98.我國臨床醫學教育綜合改革的探索和創新——“5+3”模式的構建與實踐
關鍵詞：臨床醫學；情景模擬教學法；能力培訓
伴隨著我國醫療衛生體制改革進程的不斷推進，我們在人民健康方面取得了一定成績，但是一些社會問題也隨之產生，我國醫患關系從未像現在這樣緊張，醫患矛盾一觸即發，再者由于患者對醫護人員的期望值不斷提高，人們不單單只需要身體上的康復，還需要心靈上的慰藉，這就要求醫護人員接受更全面、更積極、更有效的培訓，為患者的健康服務。臨床醫學教學在整個臨床實踐活動中占據著重要的位置，它不但能夠為學生提供豐富的學習實踐機會，豐富學生及醫護人員的知識，同時對于醫院的正常臨床活動也具有積極的意義，使醫務人員規范操作、提高相關技能，更為重要的是為我國臨床醫學事業培養了大批具有臨床技能的人才。由于臨床醫學教學內容復雜，為確保取得良好的教學效果，許多課程應在真實環境下教學（如理論性、實務性、技術性課程），但傳統教學方法很難滿足此要求。隨著管理思想與信息技術的發展，人們發現，情景模擬教學能夠解決上述難題。
1情景模擬教學法簡介
情景模擬教學法與傳統課堂教學法有著很大的不同。在傳統教學模式中，通常以教師為中心，從書本到書本、從概念到概念、從理論到理論，關注的是向學生灌輸了哪些知識，很少考慮到學生吸收了哪些知識，學生積極性如何，是否自愿，導致教學與學生實際脫節、與教學意義脫節，忽視了學生學習潛能的開發以及思維的形成；導致學生學不深、學不透、學不懂，甚至不會運用學到的知識去解決實際問題。情景模擬教學法是教師根據教學內容和教學計劃，有針對性地設計情景，并讓學生扮演情景角色，模擬情景過程，讓學生在高度仿真的情景中獲得知識和提高能力的教學方法[1]。情景模擬教學法為學生創設了工作情景，具有傳統課堂教學無法實現的實踐性和優越性，它是從病例分析法中派生出來的一種極具實踐性和操作性的教學方法，實質上是病例教學法的延伸。在情景模擬教學中，師生之間或者學生之間進行模擬臨床實踐操作練習，這種模式的最大優勢是節約教學資源、場地以及人力等，同時有助于臨床教學質量的提高[2]。情景模擬教學法可總結為以下4個步驟：（1）準備情景模擬材料，創設情景環境；（2）進行情景分析；（3）情景模擬實踐，進行知識內化；（4）課后指導總結，延伸鞏固提高。
2情景模擬教學法在臨床醫學教學中的應用
醫學教育由學校醫學教育、研究生（畢業后）醫學教育和繼續醫學教育3個連續統一的部分組成。醫學生（包括本科生、研究生、博士生）在結束學校醫學教育之后，進行臨床實習及規范化培訓，在此過程中掌握基本的行醫技能，這個階段也是醫學生形成臨床思維、鞏固臨床知識的黃金階段。為提高臨床醫學教學效果，許多醫學院校、醫院的各個臨床教研室引入了情景模擬教學法。
2.1情景模擬教學法在臨床麻醉學教學中的應用
麻醉學專業作為獨立的二級學科，要求醫護工作者擁有獨立的臨床思維和工作能力，以保障患者的人身安全及術后恢復，它包含臨床麻醉、危重病急救、疼痛治療及科研等，涉及多學科知識。王宇娜等[3]將情景模擬教學法應用于麻醉臨床教學中發現，通過模擬真實場景，可顯著提高學生理論成績及臨床技能操作水平。鄒磊等[4]將情景模擬教學法應用于麻醉學臨床教學中發現，情景模擬教學法可以提高麻醉學臨床教學效果。魏霞等[5]在麻醉本科臨床實習中開展了情景模擬教學，調查表明，情景模擬教學可提高麻醉本科學生臨床實習期間的理論成績和操作技能。對劉慧慧等[6]用情景模擬聯合TBL法為非麻醉專業實習生進行麻醉臨床技能教學效果分析發現，對非麻醉專業的學生采用情景模擬聯合TBL法進行麻醉臨床技能教學，可顯著提高其麻醉技能，培養臨床操作、溝通及團隊合作能力。朱海燕等[7]將模擬教學法應用于麻醉臨床見習中發現，采用模擬教學法進行臨床麻醉見習教學，效果較好，能提高學生的成績和學習興趣，值得推廣。
2.2情景模擬教學法在臨床內、外科教學中的應用
內、外科知識與技能是臨床醫生要掌握的重要內容，運用情景模擬教學法將內、外科常見的臨床情景再現，可讓學生學會分析問題、解決問題，具有較好的效果。樂飛等[8]將情景模擬教學法應用于外科學臨床教學中發現，情景模擬教學法可以顯著提高實習醫師的外科臨床技能。袁世明等[9]在外科實習醫生入手術室前培訓中應用情景教學法，調查結果顯示，學生理論和操作考試成績顯著提高，且減輕了帶教教師的負擔，節約了教學成本。趙曉[10]在臨床外科教學中開展四階段情景教學模擬，調查結果顯示，四階段情景教學模擬能有效激發學生的學習興趣，提高學生的理論和操作成績，有利于培養學生的自主思維能力，提高學生對教學的滿意度。張學志等[11]將情景模擬與案例教學結合應用于外科學教學中發現，這種教學方法對醫學生分析外科疾病能力、基本操作技能、臨床思維能力與醫患溝通技巧的掌握有一定促進作用。石姝梅等[12]將情景構建和病情模擬應用于內科實踐教學中發現，情景構建和病情模擬能明顯提高醫學生臨床思維水平與操作技能，使醫學生更好地掌握疾病知識，提升分析歸納總結能力，加深對所學知識的理解，增強評判性思維能力。
2.3情景模擬教學法在急救醫學教學中的應用
急救醫學是一門高風險的學科，任何工作的失誤或差錯都可以給患者帶來更多的痛苦，甚至失去生命，因此每位醫生都需具備急診醫學知識并熟練掌握各項急診搶救技能及敏銳的觀察力和果斷的判斷力。朱賢春等[13]將情景模擬教學法應用于神經外科新職工急救培訓中發現，情景模擬教學法有利于提高新職工的臨床急救能力。趙曉[14]在臨床心肺復蘇外科教學中應用情景模擬教學法發現，情景模擬教學法能有效提高學生的學習興趣，提高其理論和操作考試成績，有利于培養學生的創造性思維和自主解決問題能力，同時提高學生對教學的滿意度。翁留寧等[15]在多發傷急救手術培訓中應用情景模擬教學法發現，培訓后學生考核成績明顯高于培訓前，提高了培訓對象的評判性思維能力以及多發傷急救手術配合能力，增強了團隊交流能力和協作精神。
2.4情景模擬教學法在醫學人際溝通中的應用
長期以來，我國醫學畢業生存在水平參差不齊、醫患溝通能力欠佳、醫學繼續教育不足等問題，對我國醫療衛生服務質量的提高及和諧醫患環境的構建起著負面影響。近幾年醫患關系持續緊張，醫患矛盾不斷激化，大部分是由于醫患溝通不暢導致，因而良好的溝通能力是每位醫學生應必備的素質[16]。鄭鵬等[17]將情景模擬教學與案例教學結合應用于住院醫師規范化培訓中發現，住院醫師醫患溝通能力顯著增強，有利于良好醫患關系的建立。
3情景模擬教學中存在的問題與思考
情景模擬教學的關鍵環節即情景再現，需要選擇合適的課題，做到環境設置盡量接近臨床實際，不能單單反應一個問題，而是一個具體的事件，這樣有助于學生更積極地投入其中。此外，課程知識點的難易、多少，也是選擇課題時所需注意的要點。它要求情景能夠突出教材中的重點和難點，能夠更加直觀展示教材中比較抽象的內容，讓學生能夠領悟和正常表演出來，起到啟發性教學的作用。另外，在情景模擬教學中，教師需對重點和難點內容進行適當指導，發揮教師的主導作用，以促進活動順利進行，并做好課后總結，鞏固學生的理論知識。綜上所述，情景模擬教學法是一個以學生為主體的開放式教學模式，學生在寬松、自由、和諧的環境中學習知識，掌握知識，提高能力，將被動學習轉變為主動接受。其相對于傳統教學模式來講，對提高學生的學習興趣，調動學生學習的主動性以及提高學生的交流合作能力等方面都有很大幫助，同時有助于改善師生關系，是符合醫學教育現狀、有利于保證教學質量的一種有效的教學模式。將情景模擬教學法應用到醫學教學中，可增強學生學習的積極性，調動學習的主動性和創造性，使學生充分掌握知識，同時也有利于提高學生提出問題、分析問題、解決問題的能力，使教師能及時把握和衡量自己的教學效果，為推進素質教育起到積極的作用。
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輸血醫學的歷史從1900年發現ABO血型系統至今，已有100多年發展歷史，輸血作為臨床搶救和治療有效措施，挽救無數生命，并保證了許多其他治療的安全實施。然而，血液本身是很復雜的，恰當使用可能起死回生，達到與其他治療無喻論比的功效；不必要和不恰當的應用則可產生嚴重的不良后果，甚至危及生命。臨床醫學生畢業后大部分將面臨到臨床工作的機會，在校學習期間應掌握輸血醫學的基本理論、基本知識和基本技能，如血液成分的性質、用法、應用指征、輸血風險等內容，按輸血原則，從患者的安全和治療效果出發來考慮血液各成分制品的應用，為保證臨床輸血治療科學合理、安全有效打下堅實基礎。
2當前臨床醫學專業輸血醫學教學的現狀
在我國目前的教學體制下，輸血醫學的教學內容主要設置在外科學中，一是授課時數少，一般為2～3學時，且內容較簡單，局限于外科輸血部分，學生系統學習輸血醫學基本理論、基本知識少，以至到臨床后不熟悉輸血工作，達不到科學合理、安全有效輸血要求。二是臨床醫學生對輸血醫學課程不夠重視。一份輸血方面基本知識的調研結果顯示,初級\中級\高級職稱在職醫師和醫學院校對自評分評估太高,與實際了解程度(測試分)間存在一定差距（P＜0.001）。這一差距也使其在實際工作中對臨床輸血療法不能正確使用，從而影響臨床輸血的療效[2]。三是教學形式單一。目前教學形式僅局限于課堂授課，未安排臨床實習或見習內容，對輸血的掌握程度不夠，以致到臨床后盲目，不能適應現代臨床輸血的發展要求。
3臨床醫學專業輸血醫學教學內容改革建議
臨床醫學專業輸血醫學的教學應當結合其專業特點，教學內容與形式應當適應臨床輸血的發展，不斷深化教學內容改革。
3.1扎實基本理論、基本知識和基本技能
目前，臨床醫學專業輸血教學時數和內容少，不適應臨床要求，應適當增加教學時數和基本理論、基本知識和基本技能內容。基本理論知識應包括血型免疫學知識，例如ABO、Rh血型、血型相容性檢測在臨床輸血中的重要性和HLA抗體的意義等，輸入血型不相合的血液可發生致死性溶血性輸血反應；HLA血型系統在臨床輸血中的作用也越來越重要。特別是多次輸血病人，很容易產生HLA抗體，發生同種免疫反應或輸注無效。基本知識應包括各血液成分制品的性質、保存溫度，容量、臨床適應證等。例如冷沉淀（Cryo），1單位由200ml全血制備，含有Ⅷ因子80～100單位、纖維蛋白原約250mg，血漿20ml，容量約20-30ml，應在-20℃以下保存。適用:①甲型血友病;②血管性血友病(vWD)③纖維蛋白原缺乏癥，要求與受血者ABO血型相同或相容輸注，對乙型血友病卻沒有治療效果。而基本技能主要為輸血方法、血液成分制品的合理應用和輸血反應的防治等。
3.2重點突出科學、合理用血，強化輸血安全與責任意識
世界衛生組織定義的合理用血的概念是輸注安全的血液制品，僅用以治療能導致患者死亡或引起患者處于嚴重情況而又不能用其他方法有效預防和治療的疾病[3]。臨床醫師在臨床醫療實踐中是血液使用的決策者，在考慮輸血治療時一定要有科學的依據。目前臨床用血尚不盡合理和科學，對輸血還存在認識上的誤區。如輸血時憑借經驗紅細胞與血漿隨意搭配、等量輸注，過度輸血、血漿用于擴容、補充蛋白、提高免疫力等。甚至有個別醫師明知術中出血不多也要輸上200～400ml血保病人“平安”。臨床輸血不合理使用不僅是對血液資源的浪費，同時也帶來潛在的風險。
3.2.1重點突出科學、合理輸血內容臨床醫學生在掌握了輸血基礎知識后，應進一步加強運用能力訓練。通過分析患者在血液狀態發生改變后的病理生理，判斷患者真正需要什么，是否有替代途徑，什么時機補充，補充多少，是否有明確的證據，輸血后效果如何。例如對于失血性休克的病人首選晶體液和膠體液擴容，盡快恢復血容量，改善組織灌注是成功救治的關鍵。如果使用不合理，僅僅補充等量的全血或紅細胞，組織間液則減少了28%，死亡率高達70%；又如在圍手術期不恰當的輸異體血患者，其術后感染率是輸自體血或不輸血患者的3～6倍，且感染率隨輸血量的增加而增加[4]。現已明確圍手術期輸血對機體免疫功能有抑制作用，而去白細胞輸血則有很大的改善。因此，倡導在保證患者能夠耐受手術的情況下，應盡量不輸或少輸血，對確需輸血的患者應恰當的輸注去白細胞紅細胞。
3.2.2重視輸血后療效評估當前輸血醫學教學中基本沒有輸血后療效評估的內容，而臨床上卻很重要。例如血小板輸注的療效觀察；許多因素可影響濃縮血小板的臨床輸注效果。如：（1）預防性輸注以實驗室指標為主，檢查、確認其是否會產生血小板減少性出血，并檢測循環血小板計數，觀察濃縮血小板輸注后是否達到治療效果。評價血小板輸注療效的常用指標是：輸后血小板計數增高指數MPI、CCI和血小板回收率PPR[5]。一般情況下以體表面積為參數的CCI較為準確。（2）治療性血小板輸注主要觀察出血的臨床癥狀是否改善。因此需要對血小板輸注效果進行正確評價，以便及時發現問題并分析原因、采取適當對策。可通過血小板配型、大劑量IVIG的應用、血漿置換、免疫抑制劑、自身血小板冰凍保存等措施來提高血小板的輸注療效。建立療效評估機制，科學、合理輸血，這不僅有利于提高輸血療效，而且也能夠降低輸血不良反應的風險。
3.2.3強化輸血安全和責任意識。面對日益嚴峻的血液資源和安全形勢，應當在教學中加強對臨床醫學生安全輸血觀念教育，使學生認識到“輸血可以救命，但也同樣可以致命”，并在臨床實踐中不斷加深對“合適的時間，給合適的病人，輸合適的血液”的理解。培養學生輸血安全和責任意識。
3.3注重理論與臨床實踐相結合
輸血醫學是一門實踐性很強的學科，在教學中應注重理論和實踐的結合。
課題組選取三峽大學第一臨床醫學院2007級臨床醫學專業所有本科生為研究對象，大二期間，每10名左右同學分成一個見習小組，每組確定一位固定的帶教老師。在學習基礎課程期間，每周安排1－2次的臨床見習;開始接觸臨床課程后，在邊學習理論課程的同時使學生到臨床上接觸患者，接觸整個診療過程，使學生早期接觸臨床;通過雙向選擇構建適宜的一對一的師生團隊，制定本科生培養計劃，并制定合理的管理及考核制度，使一對一導師制貫穿整個醫學教育始終;進入大四時，在臨床培訓技能中心，借助先進的綜合教學模型，模擬臨床場景，熟練掌握臨床技能操作，如胸穿、腹穿、切開縫合、拆線、換藥、婦科檢查、心肺復蘇、靜脈采血、導尿、洗胃等，有效地培養醫學生的臨床技能，并嚴格按照執業醫師資格考試標準進行培訓。畢業時借助學校網絡輔助教學平臺發放問卷調查，匯總學生的反饋情況及建議，并總結分析該方案的優勢及不足之處。給老師發放教學評估表來評估教學效果。考核學生的理論成績和技能操作成績，并與2006級學生比較分析國家執業醫生資格考試的通過率。2006級、2007級本科臨床醫學生分別為254人和269人，2006級與2007級臨床醫學畢業生的理論和技能操作成績統計分析，兩者比較差異有顯著性統計學意義。2007級國家執業醫生資格考試一次性通過率為71．6%，明顯高于2006級通過率49．8%。
二、新培養模式的內涵及意義
1、早期接觸臨床
早期接觸臨床是世界高等醫學教育的新模式之一。早實習、早期接觸臨床能很好地實現書本理論知識與臨床實踐的緊密結合，幫助學生將前期所學的基礎理論知識融入到具體的臨床實踐中，通過理論學習指導臨床工作，再通過臨床實踐加深對理論知識的理解。早期接觸臨床可以使學生早期了解醫院的運作、醫療環境和程序、醫患關系、醫生的角色和工作性質，明白作為一名醫生應具備的能力和素質，同時培養學生與患者交流溝通的能力、技巧及人文關懷意識。臨床醫學教學一方面強調實踐能力、分析問題和解決問題的能力，另一方面又必須要依托深厚的、系統的、廣泛的、完整的理論知識基礎。早期接觸臨床能使基礎階段的低年級學生較早地樹立“臨床”意識，促進醫學前期基礎課程教學與后期專業訓練相結合，培養醫學生對醫療衛生職業的情感、團隊精神、溝通能力和社會責任感，提高醫學生的整體素質。帶教老師應盡可能地發揮學生的主觀能動性，采用啟迪誘發式的教學方法，如問題式教學法(PBL)等。帶教老師在臨床教學中可嘗試講授式教學與啟發式教學等多種教學方法。
2、本科生導師制
目前，隨著“以人為本”的個性化教育改革的呼聲越來越高，以及我國本科生教育的軟、硬件條件的不斷完善，大批醫學院校已開始“本科生導師制”的探索和實施，并取得了很好的教學效果。一對一導師制不僅能提高本科生的專業基礎知識和臨床實際操作能力，而且還能增強學生的思維及科研創新能力。導師可根據每個學生的具體情況因材施教，將育人的要求具體化、人性化、立體化，有利于學生個性化發展及綜合素質的培養。同時本科生也可跟隨導師早期接觸臨床、早實踐，就個人的基礎薄弱環節，導師可給予個別指導，做到有的放矢，反饋性地調節現階段的學習，加深對基礎理論知識的理解和應用，提高學習效率。
3、臨床技能培訓
傳統的醫學教育模式更注重理論知識的學習。教師扮演主動角色，按部就班的授課，學生死記硬背，以獲得高分為目的，借此來檢測學生對課本知識的掌握程度。因此，學生們獲得了大量的理論知識，但并沒有足夠的機會去學習和練習基本臨床技能，結果使學生缺乏合格的實踐能力，使醫學理論知識和臨床技能間產生了明顯的差距，產生了“高分低能”的現象。理論僅僅是臨床醫學的基礎，沒有成熟的技能是不可能成為一個好醫生的。臨床醫學是一門實踐性很強的學科，基于醫學模擬教育是一種新的教學方式，構建醫學模擬中心能為培養醫學生的臨床技能提供方便、安全、高效的平臺，在很大程度上有助于醫學生的臨床技能的提高，我們應充分發揮臨床技能中心的功效。通過加強臨床基本技能訓練強化實用型理論知識，實臨床經驗，掌握基礎實踐技能。通過多觀察、多分析、多動手，培養學生獨立思考的能力，規范臨床基本技能操作。臨床技能中心的醫學模擬教學可開展廣泛的技能訓練項目，且具備以下優勢，如:高度仿真性、病例多樣性、時間隨意性、難易度可調節性、無風險性、可重復性、可記錄性、環境可控性、增加自主性等，從而為醫學生構架了良好的綜合性臨床實踐教學平臺。近幾年三峽大學第一臨床醫學院積極派出代表隊參加了全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽，并取得了良好的成績。通過臨床技能競賽不僅提高了醫學生基礎理論知識和技能的培養、實踐能力、創新能力和團隊合作精神，同時也體現了本院師資力量、學校的課程建設和管理水平及附屬醫院的臨床帶教水平。
三、總結與展望
1.三導向醫學人才培養模式
1.1 人文素質教育
在培養醫學人才時，開展人文素質教育的主要導向是職業情感。從職業道德入手，構建具有職業認知、職業情感和職業發展等教育內容的教育體系。對理論教學加以深化，適當增加實踐學時，持續五年不間斷的學習，達到實踐教學和日常活動、醫學職業道德和學生實際表現的有效結合。比如高校可以通過專題講座方式開展人文素質教育的活動，活動主題可以是“提高法律意識，遵守法律法規”、“追求理想，堅定信念”、“珍惜大學學習生活，提升新境界”等。培養學生的職業情感與道德，具備職業規劃的意識與技能，同時培養學生正確就業觀，從能力、知識和修養方面強化人文教育和醫學教育之間的融合，推動學生的個性化發展。
1.2 培?B專業素質
在培養一些醫學學生的專業素質時，其導向是執業能力。為了更好地融合臨床醫學和基礎醫學，讓學生具備科學思維與實踐技能，以雙師型的師資隊伍為依托，建立公共衛生、臨床醫學、基礎醫學、自然科學、科學方法、培養實踐技能與畢業實習等課程群。重視培養醫學生的臨床綜合技能，系統化整合基礎知識和臨床知識，形成運動系統、神經系統、生殖系統、內分泌系統、泌尿系統、血液系統、消化系統、呼吸系統和循環系統等模塊。構建將培養實踐能力作為主要內容的教學體系，實習方式結合選修和必修，必修課大概是44周。通過健康教育宣傳、慢病隨訪、免費體檢、預防體檢、預防接種和入戶走訪等方式在社區實習服務兩周。學生還能依據個人興趣、就業方向進行六周的臨床選修實習，培養學生個性。借助計算機交互模型、訓練局部功能的模型、模擬人等設備，結合模擬仿真、實際操作和臨床標準示范，以綜合技能、專科技能和基本技能等內容，通過標準化病人對醫學生實施OSCA考核，鼓勵學生做科研助理，積極參與到科研活動中，對醫學生的科研能力、臨川思維能力和職業能力進行全面化培養[1]。
1.3 培養身心素質
身心素質的培養導向是社會適應，為了培養出具有良好社會適應能力、心理素質、身體健康且尊重生命的醫生，應該開展安全教育、心理學、生命教育、體育和軍事等豐富內容的課程。另外，要鼓勵學生多參加一些心理健康輔導、訓練和講座等，培養出人格健全、心理素質良好的醫學生。
2.“三導向”模式下培養醫學人才的科學思維能力
在培養醫學人才科學思維能力中，一個重要能力就是批判思維。批判思維是在復雜情境中，個體可以靈活應用已有知識與經驗，選擇、辨別和架設問題和處理方法，以反思為基礎進行分析和推理，從而做出正確取舍與合理判斷的高級思維形式和方法。對國家來說，培養具有批判性思維的人才非常重要。為了有效培養批判性思維，要有效防范幾個思維定勢：經驗性思維、從眾思維、權威性思維、習慣性思維。心理學的研究表明，人具有心理定勢[2]。心理定勢在體現和反映到思維水平上就是思維定勢。思維定勢主要指過往生活經驗、工作經驗和學習經驗會讓大腦處于自我準備的狀態中，從而對準備要觀察和處理的問題產生趨向性與傾向性。（1）習慣定勢。若一定時間對相似或同類問題進行反復思考，思維就會構成定型框架，在遇到問題時就會套入思維框架來解決。（2）權威定勢。雖然權威言論是行業風向標，不過也不能一味遵從，而應該用辯證態度看待權威科研理論和研究成果。比如維薩里和哈維敢于質疑西方的醫圣蓋倫，在解剖學領域有了重大發現。（3）從眾定勢。雖然從眾思維定勢是出于善意來保護人，以免個體被攻擊和孤立，更好地和眾人融合，但是也容易人在不知不覺中盲目從眾。在醫學研究和實踐中，假如盲目從眾，在科研中就無法創新，對臨床醫學發展不利。（4）經驗思維定勢。在長時間生產實踐中，經過探索，歸納和總結出經驗，能夠推動人類發展進步。不過，經驗是實踐中初步概括和總結出的表觀認識，具有一定的特殊性。所以，經驗思維對處理工作和生活中的一般難題有利，對創新思維不利。
【摘要】從臨床醫學教學的目標出發，以能力本位理論為指導，根據未來 醫學人才素質要求進行了課程體系、操作程序、教學策略和評估體系方面的研究。在教學實踐中，以目的為導向，注重課程為核心，探索新的教學方法，重視學生與教師互動因素和教學評估環節，并創造條件改善創新教學環境 。
【關鍵詞】能力本位；臨床醫學；教學模式
【中圖分類號】R-4【文獻標識碼】A【文章編號】1044-5511（2011）11-0158-02
當前臨床醫學教學在培養模式上，強調共性，忽視個性，重知識傳授，輕能力和素質培養 ；在教學內容上，與生命科學的迅猛發展不相適應，缺乏最新科學前沿知識的融合；在教學方法上，主要是教師上課時“滿堂灌”，較少有讓學生獨立思考、開拓思路進行實踐的時間和機會；在課程結構上，過于強調專業教育，基礎知識面過窄，缺乏人文科學課程，抑制了學生創造力的發揮。因此，如何適應現代醫學科學進展的全新趨勢，強調學生能力培養，將成為醫學教學中的關鍵。
一、能力本位理論的涵義
“能力本位”一詞最初是CBE(competency based education)的中文翻譯，“能力本位”在中國有廣義和狹義之別，廣義指的是所有把能力作為教學中心的教 學模式，狹義即指加拿大的CBE／DACUM教學模式。國外有代表性“能力本位”教學模式主要有德國的雙元制模式，美國和加拿大的CEB模式，以及英國和澳大利亞的CBET模式。它們的共同特點是：都以職業能力的培養為中心，都對職業能力有明確的界定，都有一套劃分能力層次、分析能力結構的辦法和標準，都注重實踐，都有一套培養職業能力的教學手段或方法，都強調適應市場的變化。與這種教學模式相配套的“能力本位”教模式在課程設計和實施方面亦顯示出不同于普通教育的全新理念，這又以德國雙元制模式和加拿大CBE模式最為典型。其共同的特點是：都以能力作為課程組織的先決目標，都重視實踐課程和活動課 程，都以盡可能節約的原則選擇知識作為課程內容，都強調知識的實用性，都把 知識的掌握看成是能力的組成部分和為培養能力服務的，都重視操作能力和技能 的掌握 。
二、 臨床教學在能力本位理論指導下的教學模式研究
要研究臨床教學的能力教育，首先要為臨床醫學能力教育可持續發展的有效機制尋求一定的理論依據 。因此，我們應從現代社會知識經濟背景下的教育思想的創新觀念出發，圍繞醫學教育的指導思想、目標內容、操作程序、教學策略、評價標準等教學模式構成要素進行理論探索。
(一)指導思想:根據未來醫學人才的從業素質要求，構建研究型學習課程體系。21世紀的高等醫學教育應該適應衛生事業發展需求、醫學模式的轉變，特別是要重視社會進步和醫學科學迅猛發展的宏觀背景，培養以人文性為先導、以綜合型的智能結構為基礎、以實踐能力為重點的具有終身學習能力的創造性醫學人才。
(二)目標內容:要建立與臨床醫學教育相適應的課程體系，其主要框架包括三個部分(1)醫學思維與創新的理論知識。通過創造學基礎知識的構建，發展醫學生的一般創造力。(2)臨床專業與技能的指導。通過臨床專業和技能的指導 ，發展學生的專業創造力。(3)創新個性的能力培養及其社會實踐。該部分的課程設置將有利于醫學生品質的培養 。
(三)操作程序:提出問題(臨床病例或社區專題)一搜集數據(診斷依據與調查資料 )一形成解釋(可能結論)一評估結果(討論引導)一驗證結果 (實踐檢驗)。以上操作程序主要從學生見習病例報告撰寫和社會問題調查報告兩方面進行設計 。
(四)教學策略 :教學主要以認知、技能和素質三種不同目標進行符號性、觀察性和活動性三種方式的綜合性學習活動。第一課堂，以知識傳授為主，并引導學生去發現問題。第二課堂，以技能操作為主，教師將對第一課堂的知識進行再現性操作示范，并為學生在課后進行提示性技能練習創造條件。第三課堂，讓學生將學習的理論知識和臨床技能相結合，在實踐應用中得以鍛煉提高。教學部門還要導向性地組織學生參加臨床和社區醫學從業崗位整體任務和局部內容訓練，并進行持續性的反饋，使學生掌握發現問題、解決問題的根本途徑和基本方法。
(五 )評估 :主要通過建立三個領域的評估來實施：(1)認知領域。臨床醫學決策思維能力考核(專業課程和思維科學相結合的理論考試。(2)技能領域。臨床操作水平考試和社區全科醫學實踐論文評審。(3)態度領域。病人評議學生學風醫德、社會實踐調查報告及志愿者服務社會的價值評價等。
三、臨床醫學能力教育的實踐
根據 2l世紀的臨床醫生培養目標要求全面適應社會的要求，我們應當減少應試教育的痕跡，重視學科間的交叉和融合、醫學科學與社會的關系、學習者的認知過程和認知經驗、教學雙方的個性特征等。在此基礎上從現代教學論的要素結構出發，調整和改革現行的臨床醫學教育的課程體系和運行模式，追求能力教育系統動力機制的整體優化。
（一） 目的是導向因素，臨床醫學能力教育首先要確定培養目標。我們要重視把教育從智力領域擴展到非智力領域，從理論知識、專業技能教育擴展到學生的人文精神、理想信念、道德人格、思維方式的教育。因此，臨床醫學能力教育的培養目標追求的是科技素質與專業素質的結合；人文觀念與職業特征的結合；個性心理與社會責任的融合；創新精神與應變能力的培植，強調后繼學習能力的培養。
（二） 課程是核心因素，專業課程的調整和改革從時間和空間上提供動力 。臨床醫學教育培養人才的任務主要是通過課程的組織和實施得以實現的。課程作為教育的核心，其質量關系到學校教育目標的實現，也關系到學生創新能力的培養。為創新教育的實施創造課時條件和實踐空間，我們主要在以下幾方面調整課程結構：(1)削減課程間重復內容。開展了包括以器官系統為中心在內的各種醫學教學模式的比較研究，實施以問題為引導的臨床醫學教學改革。并以此為契機，削減課程間重復內容，空出一定的學時數，增加實踐課和自學選修課程。(2)加強實踐技能訓練。加強了臨床醫學技能實踐和醫學服務實踐課程計劃。例如，堅持授課學時與實踐學時之比不低于1：1；加強臨床見、實習帶教老師的上崗培訓工作，使其明確帶教要求和操作規范；在嚴格執行病區專題教學任務的基礎上，實行內、外、婦、兒分科床邊技能考核和畢業綜合技能操作考試；有組織、有計劃地安排學生到基層和專科教學醫院、社區教學基地輪回實習，加強學生醫學實踐能力的培養。此外，我們還加強了初級衛生保健和流行病學調查的實踐課程內容，培養學生創造性地應用醫學知識進行科學研究的能力，以及獨立撰寫科研論文或調查報告的能力。(3)開設醫學前沿理論選修課。不斷拓寬學生的專業知識面，樹立學習的綜合意識、超前意識和終身意識。根據醫學科學的發展和社會對衛生保健需求的變化，調整臨床醫學專業的課程，開設醫學新興學科和跨學科的綜合課程。講究特色和因材施教是本科生選修課設置的基本原則。(4)開設引導掌握思維方法的相關課程。為了使醫學生在進入臨床課程學習時，熟悉 醫學思維方法，培養創造性思維能力，我們已在05～O7級的三屆醫學生臨床課程階段(三年級下半學年)開設醫學思維與創新課程。教學內容包括思維科學、醫學思維與學習、創造性思維和技法訓練、創造力培養與成功者品質修養、研究型實踐學習習作等：(5)隱性課程的建設。隱性課程，是相對于有組織、有計劃地實施顯性課程教學活動而言的。隱性課程的主要教學環節有：開展文明校園建設活動。醫學生暑期社會實踐活動，開展社會考察和國情、創業教育，結合臨床見、實習開展醫德醫風教育等等 。隱性課程的基本思路是以社會實踐和第二課堂的文化活動來加強醫學生的德育實踐，并以此作為人文教育的載體。
（三） 方法是技術要素，積極探索結合教學改革成果的教學新方法。教育的目的不僅是要讓學生獲得系統知識，而且要讓學生獲得探索和檢驗這種知識的方法和能力，后者往往比前者更重要。面對2l世紀知識的驟增，臨床醫學教育要強調方法教育，使醫學生有能力區別重要和次要的知識，睫其頭腦留有持續學習的空間，提高對新鮮事物的敏感性和吸納能力，這對于臨床醫學的教育是十分重要和必要的。
我們積極鼓勵臨床教師以提出問題引導學生思考為主的教學方法的改革。如實施情境模擬法和標準化病例教學法，就是在創新教學方法上的有益探索。情境模擬法是通過一個具體臨床情境的描述和演示，引導學生對特殊情境下的病例展開討論和研究的教學方法。標準化病例教學法的開展動因源于臨床上一些非常見病例的教學要求，臨床教師將這一類非常見病例的典型體征、診療方案進行歸納總結，是在見習帶教中由學生進行模擬演示并參與診治的一種案例教學方法。兩者都以學生的積極參與為主要特征，強調師生對案例素材共同進行探討。研究表明，病例教學法對于培養學生創新能力及解決實際問題能力起到較好的效果，縮短了教學情境與實際情境之間的差距，能幫助學生體驗從業環境中醫患關系處理的方式方法。
（四） 學生是根本因素，教師是關鍵因素，教與學互動機制為系統提供原動力和 主導力 。醫學生能力的培養，首先應以教師的培養為前提條件。教師不僅要具有創新意識和能力，能發現和發揮自己的創造性，而且要善于培養醫學生的創造性能力。我們在實踐中編寫了《臨床教師與管理干部基本教育素質培訓教程》，并分批對臨床教師進行思維科學和創新意識培訓，規定45歲以下教師必須以計算機輔助臨床教學的要求，在客觀上收到了一定成效。在教學實踐中，教師要考慮的是如何開發學生在課堂教學中的主動性、創造性，讓學生通過自己的努力去探索和發展新知識，將教學過程作為學生對于知識的再發現的途徑，從而達到培養學生思維方式的目的。加強教師與學生之間的密切聯系，不僅可以反饋教學信息，便于教師及時調整教學方法和內容，改進授課質量，而且有利于激發學生的學習動力，確立學生的主體地位。此外，強調教與學的互動機制，定期或者不定期地進行師生間的相互評價，也有利于激發學生學習積極性以及主動參與教學工怍的熱情 例如：我們在平時工怍中，無論是理論課、見習課還是實習階段，積極組織學生參與評教工作，與教師的評學工作一起，形成相互促進，共同發展的良性互動機制 。
【關鍵詞】臨床醫學導論；教學實踐；教學方法；考評體系；應用效果
《臨床醫學導論》（introductiontoclinicalmedicine，簡稱ICM）是醫學培養過程中關于臨床醫學概況的課程，課程目的是使醫學生早期接觸臨床，明確醫學的目的、發展歷史、模式（生物—心理—社會醫學模式）的轉變，加強醫學人文素質培養，實現醫學生向醫生的轉變，從而更好地為患者服務，是臨床前期課程，為后期的臨床學習奠定基礎。重慶醫科大學自2002年開設《臨床醫學導論》課程以來，課程組在14年課程建設中不斷進行探索與改革。隨著本科醫學教育標準的頒布和教育部提出的醫教協同深化臨床醫學人才培養模式改革，本課程更加明確了改革方向，深化早期臨床教育，強化醫學人文教育和職業素質培養，推動以培養能力為目標的教學改革。本文在“醫教協同”和《本科醫學教育標準》的雙重背景下，從課程目標理念、課程內容、師資隊伍培養、教學方法與手段、考評體系、創新點及主要解決的教學問題、應用效果7個方面加以總結，探討本門課程“以學生為中心，以能力為基礎”改革的實踐。
1課程目標及理念的設置
課題組在原有的單一的以“早期接觸臨床實踐”為課程目標的基礎上，依據本科醫學教育標準和醫教協同政策[1-3]，把醫學的社會性、醫學-人才道德的塑造和人文教育的教化作用融入本課程，竭力培養具備整體醫學觀、關愛患者、尊重生命職業操守和解決臨床實際問題能力的醫學畢業生[4-5]。
2課程內容的改革
原課程內容主要包括：醫學教育、醫學創新性思維、醫學生學習策略、醫學心理學、中西方醫學教育比較、疾病診治與預防、生命健康與疾病、醫學生成長培養、現代醫學發展、醫患關系與醫學責任等10個方面，現以“醫學、醫生、疾病、患者”為中心改革理論教學內容，增加醫學人文教育、醫學史等內容，加強學生對疾病過程的理解，培養以患者為中心的職業精神；以深化早期接觸臨床為目的，將臨床見習改為醫學社會實踐；五年制本科在第三學期要求醫學生以個人或小組團隊的方式開展志愿者服務、醫學社會調查或實習等多種類型的社會實踐，理論聯系實際，體驗醫生角色，并寫出實習心得體會或調查報告[6]。
3師資隊伍培養
通過自愿報名與考核遴選相結合的方式在臨床科室選拔組建了一支穩定、敬業、教學熱情高的教學團隊。緊緊圍繞臨床學院“一中心三體系”師資培養模式，著重從臨床專業能力、教學綜合能力和教師基本素質三方面對師資開展系統化培養、常態化考核，提升教師崗位勝任力。課程組先后多次開展專題研討會、集體備課、名師講堂等一系列教研活動，討論教學內容與方法的落實，總結經驗，交流想法。在老專家的帶領和指導下，青年師資隊伍逐漸壯大。
4教學方法與手段創新
4.1拍攝情景劇，開展情景教學課題組取材于日常臨床工作實際，自編自導自演一系列教學視頻，如《不良的醫患溝通》、《臨床工作“忌語”》、《零距離溝通》等。拍攝的情景劇同時制作“錯誤版”和“正確參考版”兩個版本，并應用于課程情景教學。4.2搭建信息交流平臺通過網絡課程建設、微信群、QQ群等方式增加醫學人文課程系列講座，醫學前沿知識，豐富完善課程內容，逐漸形成學生-教師互動學習模式。4.3教學方法多樣化實行理論與實際相結合，課內課外相結合，采取情景教學法、基于問題的學習法（problem-basedlearning，PBL）、團隊導向學習（team-basedlearning，TBL）、參觀醫院、社會調查、社區活動、觀看錄像、醫護勞動、臨床見習等多種教學形式，通過不同途徑使學生體驗臨床，不同視角塑造醫患關系，審視并促進醫患關系，使學生受益終生[6-7]。
5考評體系改革
課題組改變了以往單純以期末考試為主要評價形式，構建了形成性評價與總結性評價相結合的教學評價體系[8-9]。主要通過引入網絡課程作業、英文文獻翻譯、撰寫學習心得體會、現場答辯等形成性評價環節，對學生實施全過程評定；同時將傳統期末的筆試考核改革為學生學習收獲現場答辯，全面評價學生的知識、技能、行為、態度和分析與解決問題能力、應變能力、獲取知識能力及人際交流能力。
6課程應用效果
6.1教學成果的獲得2014年，課程組建設的《以人文視野透視醫生素養——臨床醫學導論》課程，憑借出色的教師團隊、豐富多彩的教學方式、優秀的教材、先進的教學手段、優越的教學條件以及學校與醫院強有力的政策支持，在全國203門申報課程中脫穎而出，以絕對優勢榮獲國家級大學素質教育精品通選課A類課程；2015年，課題組又憑借多年教學實戰經驗、先進的教學理念、優秀的師資隊伍、良好的教學方式與效果，榮獲重慶醫科大學2016年校級教學成果一等獎。6.2學生對教學效果的評價課題組自編自導自演教學視頻的情景教學法受到學生好評，每輪課程結束后，課程組都會發放《臨床醫學導論》學生滿意度調查表，從教師授課內容、考試改革可行性和課程改革等方面調查學生意見。課程組分析了4個年級（2012級、2013級、2014級、2015級）600份調查表，其中548名（91.3%）學生認為教師利用自編自導自演的教學視頻進行情景教學，對學生興趣的激發有幫助；560名（93.4%）學生認為利于加強醫學人文修養；564名（94.0%）學生認為利于加強課堂效果，形象生動。詳見表1。6.3網絡評價效果教學效果得到學生和專家的認可，自2014年我院所有理論教學課程納入學校網絡評價后，《臨床醫學導論》課程已參加3次網評。統計分析3次學生網評數據，我校83門課程學生網評平均分是（88.67±1.26）分，而《臨床醫學導論》學生網評分數是（90.83±1.85）分，高于其他門課程。6.4青年教師隊伍業務能力強、教學素質高課程組青年教師在老專家的指導和培養下，積極鉆研教學方法、改進教學手段，不斷提高自身素質。本課程組青年教師實現了院級、校級、國家級各類講課比賽獎項全覆蓋。其中院級一等獎5人次，校級一等獎1人次、二等獎2人次，國家級二等獎2人次。課題組在研究期間獲校級優秀教師7人次，最終形成了一支業務能力強、教學素質高的青年教師隊伍。
7課程創新
