時間：2022-11-04 19:27:32
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇主治醫生論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
記憶中的年少時，當老師問同學們長大后的志向是什么時，有一半的同學都舉手說要當醫生。而在高考報考專業時，也有五分之一的人報考醫學專業。然，待記者畢業工作幾年后，那些學醫的小伙伴們仍奮斗在課堂、實驗室、食堂三點一線間。
記者的同窗好友李力哭訴說：“我們5年本科、3年碩士，緊接著還要準備攻讀3年博士，當幾年住院醫生，才算得上是一名真正的醫生。真有點后悔選擇這個行業了。”而他的許多同行，也正糾結要不要繼續攻博。讀博了，進大醫院的可能性就高些，不過年齡又大了一圈，又沒收入，又沒女朋友，感覺就像在過苦逼的人生。
雖然在很多人眼里，醫生是一個令人羨慕的職業，有著不菲的高收入。但是，來自醫界內部的聲音卻并非如此。《中國醫師執業狀況白皮書》中顯示，超三成醫師每周工作60小時以上，六成以上的醫師對收入“很不滿意”，認為自己的付出與收入并不匹配。 高強度工作
有人這樣描述在某三甲醫院中和醫生偶遇的情景，“只見一片白影在你的眼前瞬間飄過，還沒看清他的面貌，就只看到10米開外的后腦勺了。”這是工作中的醫生，給很多人留下的是片刻不停的印象。
我國的標準工時為職工每日工作8小時，每周工作40小時。在2014年醫師協會調研中，52.72%的醫師平均每周工作時間在40～60小時，32.69%的醫師在60小時以上。平均每周工作時間在40～60小時之間的醫師中，25～35歲的醫師占47.56%，36～45歲的醫師占34.66%，46～60歲的醫師占17.70%。
很多醫生都是上了一宿夜班，第二天還要繼續上班。那么，高強度的工作是否有相應的高收入呢？ 低收入待遇
一位醫生在網上曬出心得說：“經過了漫長的讀書生涯，快奔三的我終于看到畢業的曙光了，終于有機會開始自己的生活了。”也有醫生哭訴：“5年本科、3年碩士、3年博士、5年住院醫生，16年后工作拿3160元/月，哭了！”
一項針對中國各地5900名醫生進行的調查發現，醫生的月薪從最低不到3000元到8000元不等。三級醫院醫生月薪達到8000元以上的只占10%，68%的醫生月薪在3000～8000元；一級醫院60%的醫生月薪在3000元以下。這意味著中國絕大部分醫生的薪資水平，不僅難說是高收入，很多人甚至是中低收入。當問及醫生對自己的收入是否滿意時，六成以上的醫師對收入“很不滿意”。
與此同時，對百姓進行的調查也顯示，僅20.80%的人認為醫生是“白衣天使，很光榮”，43.61%的人稱這一行業“費力，但不討好”。 醫生的榮譽從后半生開始
在中國學醫，5年本科、3年碩士、3年博士、5年住院醫生，十幾年才能培養一個能看病的醫生。這些一般從中學就十分優秀的學子們真的成為醫生之后卻發現，自己的收入還比不上那些昔日選擇了學工科，只讀了碩士或本科就工作的中學同學。
桂林醫學院附屬醫院血液科主任莫東華介紹說，醫生的收入是與工齡掛鉤的。一個醫學院本科畢業的醫學生，一般要在醫院上班2年以后，才有資格考取初級職稱，成為住院醫師。獲得初級職稱5年后，才有資格考取中級職稱，成為主治醫生。而只有成為主治醫生，才能擁有處方權。也就是說，醫學院的本科畢業生要7年以后才有可能成為主治醫生，擁有處方權。此后，這名醫生要憑借優秀的科研項目和優秀的學術論文，才能評上副高級職稱、高級職稱，成為副主任醫師、主任醫師。一般來說，成為副主任醫生，大約要12年；成為主任醫師，則要17年左右。
衛生部中日友好醫院副院長高海鵬則表示，屬于醫生的榮譽和價值肯定，要從后半生才開始。 青年醫生做好“職業體檢”
作為一名醫生，功成名就時，已經年過不惑，可以說，醫生職業屬于越老越吃香的行業。有數據顯示，35歲以上的醫生職業滿意度高些，35歲以下的年輕醫生則容易萌發“走”的念頭。既然如此，青年醫生就要好好規劃自己的醫生生涯。
向陽生涯的職業規劃師認為，醫生壓力大，一方面與職業特點有關，另一方面也與個人承受能力有關。若想從事醫生職業，專家建議，最好給自己做一次“職業體檢”，明確自己是否適合做醫生。“醫生是一個高尚的職業，如果你的奉獻精神不是很高的話，可能并不適合進入該行業。如果選擇醫護行業，就要有為他人服務的心態。對高強度的工作和收入不匹配就不必耿耿于懷，因為這份工作帶來的精神愉悅感就會讓你感到幸福。”
1.臉部刮痧要以力道輕柔、速度慢的手法,自上而下,由內而外,按額頭區、眼周區、臉頰區、口唇區、鼻區和下頜區的順序緩慢刮拭。每個部位每次刮5下。每周刮拭1次即可。
2.刮痧前先涂專用的美容刮痧乳,并令肌膚始終保持足夠的度,順應肌肉紋理走向和骨髂形態單方向刮拭,刮到肌膚微微發熱或微微發紅即可。用刮痧板的圓鈍處來刮,刮完臉上不應出現淤青。
3.刮完后,邊擦拭臉部殘留油漬,邊進行按揉,有利于毛孔收縮復原。
刮到皺紋處,用手撐開再刮。如圖,刮到抬頭紋和法令紋處時,用另只手把皺紋撐開再刮,才能有淡化紋路的效果,否則的話,紋路會越刮越深。
刮痧好處
疏通臉部經絡,促進肌膚代謝和循環,滋潤細膩肌膚,暢通和收縮毛孔,收緊肌肉,預防下垂,并達到瘦臉效果。
敏感肌膚的舒緩之源
很久很久以前,一匹深受皮膚疾病困擾的白馬受著直覺的指引,找到了一眼活泉,在泉水中浸浴過數次之后,它的皮膚不再瘙癢,其他病癥也神奇地消失了――這眼活泉就是雅漾活泉水。
百年歷史見證
雅漾活泉水對皮膚的神奇護理效果,最早于1736年被發現。1743年,在雅漾活泉泉源處建立了第一個水療中心,是法國兩大皮膚病水療中心之一。多年來,法國雅漾醫學護膚研究室與全球多家科研機構合作,在專業雜志上發表了近30篇論文,以確切的療效和科研結果說服了全世界包括皮膚科醫生、生化學家等在內的眾多專業人士,贏得了他們的信任。雅漾是最早也是唯一的被大量科學研究證實具有治療皮膚病和舒緩敏感性皮膚作用的天然活泉水。
2013年一年來，在醫院黨組的領導下，堅持以十精神以及“三個代表”重要思想為指導，緊緊圍繞全院的發展大局，認真開展各項醫療工作，全面履行了主治醫生的崗位職責。
一、加強政治業務學習，不斷提高自身素質。一年來，能夠積極參加醫院組織的各項學習活動，比較系統地學習了***精神，做到思想上、政治上時刻同黨中心保持高度一致。同時，堅持學以致用、用有所成的原則，把學習與工作有機結合，做到學習工作化、工作學習化，兩者相互促進，共同提高。非凡是通過參加醫院組織的各項評選活動，對照先進找差距，查問題，找不足，自己在思想、作風、紀律以及工作標準、工作質量和工作效率等方面都有了很大提高。
二、認真負責地做好醫療工作。“救死扶傷，治病救人”是醫療工作者的職責所在，也是社會文明的重要組成部分，醫聞工作的進步在社會發展中具有不可替代的作用，為此，我以對歷史負責、對醫院負責、對患者負責的精神，積極做好各項工作。1、是堅持業務學習不放松。堅持學習婦產科學理論研究的新成果，不斷汲取新的營養，促進自己業務水平的不斷提高，全年共計記業務工作筆記萬字，撰寫工作報告份，撰寫業務工作論文篇。2、是堅持“精益求精，一絲不茍”的原則，熱情接待每一位患者，認真對待每一例手術，堅持把工作獻給社會，把愛心捧給患者，從而保證了各項工作的質量，受到了社會各界的好評。全年共計接待患者人，實施手術例，治愈病人人(次)。
三、嚴格要求自己，積極為醫院的發展建言出力。作為醫院的一員，“院興我榮，院衰我恥”，知情出力、建言獻策是義不榮辭的責任。一年來，緊緊圍繞醫院建設、醫療水平的提高、業務骨干的培養等方面開動腦筋、集思廣益，提出合理化建議，充分發揮一名老同志的作用。同時，嚴格要求自己，不擺老資格，不驕傲自滿，對比自己年長的同志充分尊重，對年輕同志真誠地關心，堅持以工作為重，遵守各項紀律，堅持代病工作，兢兢業業，任勞任怨，樹立了自身良好形象。一年來，在領導的幫助和同志們的支持下，工作雖然取得了一定成績，但與組織的要求還差得很遠，與其它同志相比還有差距，在今后工作中，要繼續努力，克服不足，創造更加優異的工作成績。
關鍵詞：藥品供應鏈 全程質量管理 體會
藥品是一種特殊商品，藥品質量的好壞直接影響病人的用藥安全。隨著我國各種法律知識的不斷普及，患者用藥自我保護意識的加強，更加提高了我們醫藥工作者對藥品質量的監管力度。本文通過藥品在我院整個流程的全程質量管理，層層把關，確保了我院的藥品質量。
1 嚴把 進貨渠道關
我院藥品購入分為三大部分：一是常用基本藥物，它是經過院藥事委員會討論通過，在省藥品招標網中所招企業的藥品;二是求購藥品，它是根據臨床需要，由病人申請，由主治醫生、科主任、藥劑科主任、分管院長共同簽字方可購買的藥品；三是特殊藥品，它是按照藥品管理辦法規定的程序購買。它們都是經過具有藥品供應資格的公司所配。
2 嚴把藥品入庫關
以上所購藥品，由采購員、藥品保管員、藥庫管理人員共同核對藥品品名、規格、數量、批文、批號、商標、包裝、生產廠家、外觀質量、效期、采購計劃等內容，認真填寫藥品入庫驗收登記表，并各自簽字，符合規定方可入庫。
3 把好在庫藥品養護關
3.1 對在庫藥品常規保管
對于已經入庫的藥品，藥品管理人員必須根據不同藥品貯藏要求合理存放，注意倉庫通風、干燥、避光，防潮。需要低溫保存的藥品，放入冰箱、冰柜、陰涼庫，并對在庫藥品每日早、晚各監測溫濕度一次，進行記錄，對超過管理要求的，及時進行調整；對中藥材、飲片注意防鼠、防蟲、防霉等事項，定期翻曬；對破損、質量改變或可疑藥品及時清理、登記，年終統一處理；對特殊藥品嚴格按照各自管理方法進行管理。
3.2 對在庫藥品效期的管理
藥庫、藥房藥品管理人員必須每月對在庫藥品進行效期清理，并對有效期在半年以內的藥品按藥品名稱、規格、數量、批號、有效期、產地登記成冊，每月填寫“近效期藥品催銷表”及時送達藥劑科 進行調劑。
4 嚴把藥房藥品領用關
藥房藥品來源主要為領藥人員從藥庫領回藥品，為保證藥品質量，經辦人員應對藥品外觀、有效期進行核對。對有效期不足半年的藥品，填寫《近期藥品催銷表》，由藥劑科與臨床聯系合理調劑，快要到期的藥品及時與醫藥公司聯系退換或報損。其次為職工借藥還回藥品，病人藥物過敏退回藥品，各藥房之間互借還回藥品，臨床科室節約藥品，這要求藥房經手人對以上收回藥品除了藥品外觀、藥物完整性常規檢查外，應對其批號、效期、產地進行核對，確認為我院所購藥品，且有效期半年以上才能接收。 轉貼于 中國論文下載/
5 嚴把藥品發放關
關鍵詞：普外科；臨床問題
普外科是醫院的重要科室，主要分為血管外科、肝膽外科和胃腸外科，常見疾病類型為血管、胃腸、肝臟、胰腺、膽道、甲狀腺以及部分外傷。收治的病人病情不一，發病機制復雜，且部分病人情況危急、合并癥多，多接受外科手術，在臨床治療期間難免出現問題。
1 臨床護理問題
術前病人常存在不安、緊張、排斥、懼怕甚至絕望等心理，該問題多因病人對手術排斥、對所患疾病認識不足等。同時部分護士對心理護理不夠重視，常忽略病人的心理需求，甚至有護士對部分疾病病理知識掌握不足，不能很好地為其答疑解惑，緩解不良情緒，甚至可能因護理人員生疏回答導致病人盲目地猜測病情，對醫護人員不信任等，從而病人的依從性和配合度受到影響。另外，環境對病人也有影響，溫度和濕度不適當會降低病人的體征平穩度。
以CPN即臨床護理路徑為主要依據，使病人自入院到出院全程接受由專業醫護人員對特定的診斷與手術制定相應有序、合理的護理計劃，能有效護理質量，縮短病人住院時間，提高病人滿意程度。（1）術前準備：醫護工作者在手術前應主動與病人進行溝通交流，使其了解自身病情與手術的可行性，緩解其心理壓力，提高其對治療的信任度；對病人說明注意事項，耐心解答其疑問，最大限度地消除病人對自身病情的疑慮，增強其自信心，激發其生存意識，提高病人手術配合度；術前對病人進行有針對性的舒適護理。（2）術中工作：手術室內溫度25度，濕度65% 為宜，保證環境的舒適性。手術時，護士積極配合術者，動作盡量輕柔，麻醉時設法轉移病人的注意力，言語藝術，注意穩定的情緒。同時嚴密觀察手術操作與病人癥狀，一旦發現問題，及時提醒并處理。
2 手術操作問題
普外科常見手術問題有手術方法或切口方式選擇錯誤，手術適應癥選擇不當等；主治醫生常因個人疏忽或經驗不足等造成此類錯誤，給病人帶來不必要的痛苦，影響療效。臨床診斷是治療的導向，探查或診斷失誤也將影響臨床療效，甚至引發不良后果。另外，在術中操作失誤或操作時間過長都能導致術中大出血、術后感染等不良并發癥。因此，主治醫生應有豐富的臨床經驗與熟練的手術技巧，在手術過程中嚴格無菌操作、規范步驟、合理用藥、仔細檢查。
傳統手術創傷性較大，微創手術越發為患者所接受。腹腔鏡在普外科的應用日益廣泛，如腹腔鏡下腸粘連松解術，可部分替代開腹手術治療腸梗阻、慢性疼痛，操作簡便，創傷小，且術后再粘連可能性小，效果理想。可根據醫院條件以及病人具體病情合理選擇手術方式。
3 術后感染問題
3.1切口感染 切口感染是普外科臨床中常見感染，原因主要包括手術種類、切口類型、住院時間以及抗生素使用情況。切口越大，手術時間越長，對人體的創傷性越大，細菌與傷口接觸的機會越多，且術后病人身體虛弱，體抗力下降，從而感染的可能性越大；住院時間越長感染的幾率也越大。預防切口感染應注意以下幾點：（1）嚴格無菌操作，包括術前消菌準備、術中無菌操作、術后消毒換藥等。根據醫院本身條件，制定無菌操作流程與計劃，定期進行規范操作；（2）加強特殊病人的切口護理。如對于呼吸系統感染病人，在手術前應給予合理的內科治療，引流痰液以控制感染；術后應進行防肺不張的相關護理如咳嗽、深呼吸等。（3）合理選用抗生素。在普外科手術過程中，抗生素有其不可替代的作用，可有效預防內源性感染。而內源性感染是切口感染的主要來源之一，所以圍手術期合理應用抗生素對降低切口感染率作用明顯，但術前或術后長期使用抗生素都不是有效的抗感染措施。應根據病人切口位置與切口類型選擇最合適的窄譜抗生素，切忌亂用濫用，并注意觀察病人生命體征。
3.2 切口脂肪化 切口脂肪化也是普外手術后常見問題。主要癥狀：（1） 術后一周左右切
口皮下組織游離，許多淡黃色液體滲出，可觀察到漂浮的脂肪滴；（2）切口周圍組織無紅腫、無化膿；（3）游出液涂片鏡檢發現許多脂肪粒、小量炎細胞；（4）行二次細菌培養，無細菌生長現象。
4 多種臨床應用
4.1 導尿管的應用 在普外科臨床中，多用雙腔氣囊導尿管給病人留置導尿。它具有操作簡便、穩固性強的優點，不僅能避免患者術后尿管脫出，解決需長期臥床病人排尿難的問題，而且能防止急危重病人尿失禁刺激皮膚，引發感染。注意事項：操作前要保證無菌環境，導尿管要足夠，在置入時動作要輕緩，嚴格規范操作，避免刺激或損傷尿道。定期對留置尿管病人進行尿管護理（2次/天），及時更換引流袋（1次/天）。同時積極宣教，叮囑病人親屬護理事項，保持會潔凈，盡力減小細菌繁殖及污染的可能，減少尿管留置時間。若情況允許，囑咐病人多喝水，定時排尿，促其排尿功能盡快恢復。
4.2 頭孢他啶的應用 頭孢他啶是注射用第蔓代頭孢菌索類抗生索，有普遍高效、毒性低、耐酶性高等優點，在普外科臨床應用中日漸廣泛。它多用于敏感細菌引發的呼吸系統、泌尿系統、膽道系統以及敗血癥等嚴重感染性疾病，在普外科多用于術后，沒有明顯過敏或腎毒性不良反應。衛生部（衛辦醫發[2008]48 號）發出的“關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知”中，規定頭頸外科手術、手術、血管外科手術、腹外疝手術等的防感染藥劑只能是第一代頭孢菌素，經口咽部黏膜切口的大手術中，第一代頭孢菌素與甲硝唑聯用。
5 小結
普外科以手術為主要治療方法，在手術前后或術程中都不可避免地存在臨床問題，如臨床護理、手術操作和術后切口感染等，工作人員應嚴格按照流程，執行規范化無菌操作，確保手術順利，盡量避免問題的出現，為病人提供最好的服務。
參考文獻
[1] 馬永福. 普外科臨床常見問題淺析. 甘肅科技縱橫，2011，40（ 6） ： 172-173.
關鍵詞：醫學研究生；培養模式；創新
中圖分類號：G643 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）17-0211-02
醫藥衛生事業關系億萬人民群眾的健康，關系到千家萬戶的幸福，是重大民生問題。醫學緩解目前“看病難”的突出問題的根本出路在于深化醫學教育改革，為醫療衛生事業提供更多高水平的臨床醫生。近年來不斷出臺相關的醫學教育改革措施。2013年衛生計生委、教育部等七部門聯合印發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，2014年教育部、衛生計生委等六部門按照總理、劉延東副總理重要批示精神，形成了《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》，可見我國醫學教育改革正在全面推進醫教協同，構建中國特色的標準化、規范化醫學人才培養體系。在醫教協同的大背景下，培養既要臨床基礎知識扎實又要具備一定創新能力的醫學人才是擺在所有醫學教育者面前的挑戰。與其他學科相比，醫學研究生培養身兼科研能力培訓及臨床技能與思維培訓的重任。我國醫學研究生教育經過多年的改革和發展，雖然已經取得了巨大的成就，但目前仍存在著重書本知識傳授，輕臨床能力培養；尤其忽視臨床科研能力培養等問題。究其原因，除受體制與觀念等因素制約外，其深層次的矛盾是缺乏有效的適應醫學發展趨勢的醫學研究生培養制度和醫學研究生培養模式，未能構建起適應能力和素質培養的學科模式和知識結構。因此，如何調整醫學研究生的培養目標和教育模式，已成為各醫學院校和科研機構必須首要解決的當務之急。筆者參考耶魯大學、加州大學等美國醫學院校對研究生的培養制度，結合我國實際情況，提出自己的幾點看法。
首先，建立團隊式導師制度。教育的兩面即是教與學，在研究生教育的發展中，要做到教學相長，就要注重研究生導師隊伍的發展。如英國實行“雙導師”制，美國研究生的指導由教師群體負責。美國導師團隊人數多，研究生不再由導師單獨管理，此外，導師隊伍中個人的職能也不同，能對研究生進行全面規范化的培養。例如，美國加州大學洛杉磯分校醫學院在研究生培養階段第二年末會成立由導師牽頭成立論文指導委員（Dissertation Advisory Committee，DAC），負責研究論文的指導。除導師外，DAC至少還要有另外三名成員，包括不少于一名非本系的導師，其主要職責是組織資格筆試和口試、判斷候選人是否具有繼續進修的資格、論文選題及指導、提供關鍵評估、研究目標的擴展與修正、論文答辯及補考資格的確定等。集體指導方式有利于研究生吸取眾家之長，開闊眼界，易于拓寬研究生的知識面。研究生在接受教師團指導及學生之間的互相切磋中，博采眾長，并逐步養成開放、全面、辯證的理性思維習慣，克服或減少科學研究中的狹隘性。結合我國目前的實際情況，建議在建立多導師聯合培養的基礎上，探索構建梯隊式導師組模式，即導師負責和研究生指導小組相結合的培養方式。導師總負責，具有不同學術背景、不同知識結構和不同研究方向的副教授、主治醫師、實驗室研究人員共同指導研究生。導師將所有研究生按研究方向分組，博士研究生擔當組長，博士指導碩士，碩士協助博士，臨床培訓以副主任醫師、主治醫生指導為主，科研培訓以副教授、博士生指導為主的格局，定期召開導師組和學生見面會，及時溝通和交流在臨床和科研過程中的問題，互相切磋，共同進步。
其次，建立立體化多渠道交流平臺。采用信息化管理手段取代傳統管理手段勢在必行。利用網絡和多媒體技術，使研究生從過去傳統的知識獲取型向現代的能力發展型過渡，從軟件和硬件兩個方面拓展研究生的學習訓練空間，多層次、特別是在較高層次的科研中活躍創新思維，提高創新能力。考慮到醫學生臨床科研并重的特點，開發研究生培養管理網絡系統，開展全方位、多層次、互動式研究生管理教育。醫學院校和導師要和研究生建立起通暢的交流途徑，搭建有形和無形的平臺，可從以下幾個方面來著手：
一、學術交流平臺
以學術報告、研究生匯報和專家講壇為交流形式。定期安排開題及課題進展報告或讀書報告，了解國內外研究進展，培養研究生主動的學習能力、表達能力及協調交流能力。如果有條件，建議導師定期請國內外同一研究領域的知名專家來講座，如遇到與本研究領域相關的講座，導師要求研究生必須主動提出問題，而研究生們也常常作為講者登臺，向大家闡述自己的研究計劃、實驗進展，甚至研究中遇到的問題，接受聽眾的提問甚至“詰難”，經過反復多次的鍛煉，逐漸培養出積極參與學術交流，主動拓展科研思維的有獨立思考的研究者。鼓勵學生投稿，參加各級學術會議，提問和自我展示，特別注意培養英語運用能力，以此來開闊視野，拓展思維，鍛煉國際學術交流能力。
二、技術交流平臺
充分利用互聯網技術，實現文獻共享；創建電子版科研數據庫；及時開展課題介紹及總結，利用網絡互動的特點，設立通知、大眾留言、討論空間、公共郵箱、績效考核、師生交流、對外交流等。將實驗室定位于開放式，多學科科研人員處于同一實驗平臺，同時可以充分運用一些實驗技術論壇網站，如丁香園、小木蟲等建立技術交流論壇，研究生在實驗過程中如果遇到相關技術難點，可以尋求師兄師姐或者實驗室技術老師的指導，也可以尋求到外界其他實驗室或者有相同經歷的科研工作者的指導，在最短的時間內掌握實驗技術，數據分析。
三、臨床交流平臺
開展網絡實習：開展網絡醫療咨詢、健康咨詢等，使研究生在實踐中加深對臨床知識的理解和掌握，逐步鍛煉臨床思維能力。開展網上病例討論：收集臨床工作中典型病例及疑難病例，定期于病例討論論壇版塊，通知并組織研究生參與討論，導師組點評，活化其臨床思維。在網站或者群內最新的臨床指南，使研究生能夠及時得到最新的診斷和治療信息。建立臨床技能、基本知識、基本技能相關題庫，如美國執業醫師考試STEP1和STEP2的題目，中國執業醫師考試的一些模擬題庫，作為研究生備考的參考復習資料。
最后，重視研究生的考核。國內目前研究生的成績考核形式比較單一，多數高校會在第二年舉行一次中期考核，且主要以考察內容和記憶為主，顯然這樣的考核標準既無益于對研究生創新能力的培養，又不能滿足教師個性化教學、綜合素質考察的教學需求。畢業要求上，我國大多數的高校只是硬性的論文指標和論文答辯會展示，對實驗研究沒有階段性考核，對論文答辯也缺乏真正意義上的“質疑式和淘汰式”考核。美國目前的研究生考核制度比較多樣，主要考試形式有課堂小考、階段考、期中考和期末考；考試方式有筆試和面試；考試內容有理論考、實踐考和綜合考等，根據考試形式和內容的不同在總成績占不同比例等。對于最后的論文答辯也是相當嚴格的，學委會重點考查其學術性。并不以是否發了幾篇文章和指導教授的知名度為評判依據，只要認為對科學問題研究的不充分或不夠準確，延期畢業的學生比比皆是。
總之，培養既有臨床實際能力，又有科研水平的外向型、實用型、創新型、復合型人才是醫學研究生的培養目標。我們要有高度的責任感、使命感，銳意改革，扎實工作，努力開展醫學教育新局面，為國家培養創新型高層次醫療人才。
參考文獻：
[1]易露茜，陶立堅，陳啟元.醫學教育改革與國際標準的研究[J].醫學教育，2005，（4）：9-12.
[2]王磊，曹榮瑞，陳國慶.應用信息技術探索新型高效教學模式[J].學位與研究生教育，2001，（1）：14-17.
[3]Haidet P，O Malley KJ，Richards B.An Initial Experience with “team learning”in medical education[J].Acad Med，2002，77（1）：40-44.
[4]張孟華，江南艷，趙玉婉，等.集中優勢加快加強醫學重點學科建設[J].中華醫學科研管理雜志，2002，15（3）：190-192.
[5]李杰，都宗山，葛樹建.培養高質量臨床醫學專業學位研究生的實踐[J].中華醫院管理雜志，2002，18（6）：374-375.
[6]王青，侯卉，唐志偉，等.醫學研究生綜合素質培養的研究與實踐[J].學位與研究生教育，2006，（8）：52-55.
[關鍵詞] 血栓閉塞性脈管炎;腰椎間盤突出癥;鑒別
[中圖分類號] R681.53[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210(2010)04(c)-160-02
臨床骨科工作中經常接診腰椎間盤突出癥患者,但很多時候誤把血栓閉塞性脈管炎當作腰椎間盤突出癥治療,效果欠佳。本文中筆者總結了10例病例的誤診原因,并提出鑒別方法。
1 一般資料
我院2005年2月～2009年9月收治10例誤診病例,其中,男8例,女2例;年齡43～66歲。主要因患肢麻木、疼痛、怕涼、間歇性跛行等癥狀就診于骨科門診,經查腰椎X線片及腰椎間盤CT(7例CT片示腰椎間盤突出,3例腰椎間盤膨出)后診斷為腰椎間盤突出癥,并行臥床休息、理療、按摩、牽引等保守治療,癥狀無改善,病程1～3個月。經進一步問診、查體及多普勒超聲檢查后確診為血栓閉塞性脈管炎,行擴張血管、抑制血小板聚集、Buerger運動及高壓氧等保守治療,癥狀明顯改善。
2 討論
血栓閉塞性脈管炎早期主要癥狀為患肢疼痛、麻木、怕涼、間歇性跛行等,這些癥狀與腰椎間盤突出癥極為相似,故年輕的骨科醫生常考慮為腰椎間盤突出癥。造成誤診主要是因骨科門診量大,醫生問診、查體不細致,患者又主訴下肢麻木,疼痛,加之CT顯示腰椎間盤突出或膨出,進而思維偏差。有些醫生對腰椎間盤突出和腰椎間盤突出癥兩者概念不清,常依靠CT示腰椎間盤突出,就診斷為腰椎間盤突出癥,造成誤診。臨床工作常常遇到CT示腰椎間盤突出明顯而患者癥狀卻不重,患者癥狀重而CT示腰椎間盤突出不明顯。所以需要明確“腰椎間盤突出”和“腰椎間盤突出癥”的區別。
骨科醫生知識不全面,對血栓閉塞性脈管炎這一疾病沒有足夠的認識,是造成誤診的又一原因。有一男性老年患者,血栓閉塞性脈管炎已達第二期,已出現持續性靜息痛,患肢麻木、皮膚溫度低、膚色蒼白。CT示第4～5腰椎間盤突出。主治醫生為其診斷為腰椎間盤突出癥,并行保守治療1個月。請上級醫生查視后,行患肢多普勒超聲檢查,確診為血栓閉塞性脈管炎。
腰椎間盤突出癥與血栓閉塞性脈管炎確可同時存在。此類患者僅行一種疾病的治療,只能使癥狀改善,只有2種疾病同時全面治療,才能使患者痊愈。
3 防范方法
3.1 首先應增加知識廣度
作為一名骨科醫生,尤應全面了解血栓閉塞性脈管炎的產生機制及臨床表現。血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥性、節段性和周期發作的慢性閉塞性疾病,主要侵襲四肢中小動靜脈,尤其是下肢血管;好發于青壯年男性;病理主要是血管內皮增生,淋巴細胞和纖維細胞浸潤,管腔被血栓堵塞,繼而血栓機化,管腔狹窄,導致供血不足而產生一系列癥狀和體征。臨床上按肢體缺血程度分為三期,尤其第一期與腰椎間盤突出癥臨床表現相似。第一期:局部缺血期,表現為患肢疼痛、麻木、怕涼、發冷,輕度間歇性跛行,短暫休息后可緩解;患肢皮膚溫度稍低,色澤較蒼白,足背或脛后動脈搏動減弱。第二期:營養障礙期,表現為上述癥狀加重,間歇性跛行距離愈來愈短;患肢皮膚溫度顯著降低,明顯蒼白,或出現紫斑;足背或脛后動脈搏動消失。第三期:壞死期,癥狀繼續加重,患肢趾(指)端發黑、干癟、壞疽及潰瘍形成,疼痛劇烈且呈持續性,迫使患者日夜屈膝撫足而坐,或借助下垂肢體以減輕疼痛,肢體伴有明顯腫脹。腰椎間盤突出癥患者皮膚色澤一般無異常,感覺異常區一般沿神經走行,范圍小,動脈搏動一般都能摸到。經保守治療,腰椎間盤突出癥患者發涼癥狀可緩解,而血栓閉塞性脈管炎患者該癥狀不易緩解。腰椎間盤突出癥患者在坐、蹲、臥床后疼痛癥狀可減輕,而血栓閉塞性脈管炎患者不能緩解。
3.2 掌握血栓閉塞性脈管炎的特殊檢查項目
血栓閉塞性脈管炎可行以下檢查,①肢體血流圖檢查:電阻抗和光電血流儀顯示峰值降低,降支下降速度減慢。前者提示血流量減少,后者說明流出道阻力增加,其改變與病變嚴重程度成正比。②超聲多普勒檢查:應用多普勒聽診器,根據動脈音的強弱,判斷動脈血流的強弱。超聲多普勒血流儀可以記錄動脈血流波形,波形幅度降低或呈直線狀,表示動脈血流減少,或動脈已閉塞;同時還可行節段動脈壓測定,了解病變部位和缺血嚴重程度。超聲多普勒顯像儀可顯示動脈的形態、直徑和流速等。③動脈造影:可以明確患肢動脈阻塞的部位、程度、范圍及側支循環建立的情況。患肢中小動脈多節段狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型X線表現。最常累及小腿的3支主干動脈(脛前、脛后及腓動脈),或其中1~2支,后期可以波及股動脈。動脈滋養血管顯影示形如細彈簧狀,沿閉塞動脈延伸,是重要的側支動脈,也是血栓閉塞性脈管炎的特殊征象。
3.3 掌握血栓閉塞性脈管炎的診斷要點
①大多數患者為青壯年男性,多數有吸煙嗜好;②患肢有不同程度的缺血性癥狀;③有游走性淺靜脈炎病史;④患肢足背或脛后動脈搏動減弱或消失。下列檢查有助于鑒別診斷,①記錄跛行距離和跛行時間;②皮膚溫度測定:雙側肢體對應部位溫度相差2℃以上,提示皮膚溫度降低側有動脈血流減少;③肢體抬高試驗:實驗陽性者,提示患肢有嚴重供血不足;④解張試驗:行蛛網膜下腔或硬膜外腔阻滯麻醉,然后在下肢同一位置對比阻滯前后的溫度變化,溫度升高越明顯,動脈痙攣因素所占比重越高;如果沒有明顯改變,說明病變動脈已嚴重狹窄或完全閉塞。
骨科醫生在熟悉上述要點后進行鑒別腰椎間盤突出癥與血栓閉塞性脈管炎,可以避免誤診。
[參考文獻]
[1]吳在德.外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2002:672-674.
[2]李廣生.醫學研究與論文寫作[M].長春:吉林大學出版社,2006:114-129.
[3]魯玉來,孫永華.最新腰腿痛診斷治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2007:214,236.
[4]中山醫學院.病理學(上冊)[M].北京:人民衛生出版社,1978:309-310.
[5]溫靜蘭.腰椎間盤突出癥術后52例功能康復指導的護理分析[J].中國當代醫藥,2010,17(1):106-107.
1986年12月，敖國昆大學畢業后輾轉分到總醫院，一門心思想做手術的他被分配到放射科。總醫院放射科是國內最早開展介入手術的，這也是放射科唯一能做手術的機會，從此，敖國昆就與介入技術結下了不解之緣。
坎坷出妙手
介入技術是在醫學影像設備的引導下，將特質的導管、導絲等精密器械引入人體，對體內病灶進行診斷和局部治療的微創診療手段。方法很新穎、病人很輕松，但醫生必須和病人同時處在X光照射下，手術條件很艱苦。介入手術對當時西部地區高發的先天性心臟病和肝癌都有顯著療效，從此每天十幾臺手術就成了敖國昆既痛苦又甜蜜的必修課。甜蜜的是他在連鋼針都能磨鈍的手術中練就了一雙巧手，痛苦的是各種放射病長期地折磨著他與他的老師、同事。
所幸，敖國昆的父親當時在新疆自治區人民醫院藥物研究所當所長，在國內較早地研發了藥物栓塞劑，敖國昆受到啟發，在手術之余開始研究如何在栓塞劑中加入化療藥物，達到對腫瘤的緩釋治療效果。8年后，父母退休回了北京，為照顧父母，敖國昆又主動申請調到了總參謀部總醫院。
總參謀部總醫院放射科此時剛剛開始嘗試介入手術，但敖國昆發現自己完全沒有翹尾巴的可能，因為他又找到了新的榜樣——賈樹林主任。賈樹林主任身患前列腺肥大，晚上要起好幾次夜，但白天只要一到單位在座位上一坐就是一上午，不停地看片子、看文獻、寫東西、會診、講課。拍片前還要問病人是怎么個疼法，腫瘤的溫度要親自去摸，與病人關系之和諧讓敖國昆打心眼里嘆服，賈主任精通日語、俄語，又自學了英語，長時期坐在同一個地方學英語，把一張沙發都坐壞了。面對這樣的主任，敖國昆只有加倍努力。當他把自己有關栓塞劑的英語論文交給賈樹林主任時，賈主任很高興。當時青年醫生能看英文論文的很多，但能寫的是少數。
這時恰逢當年的國家留學基金委的人才交流項目分給了總參謀部總醫院唯一一個研修名額，但前提是研修人員要通過E.P.T.考試，賈樹林主任就推薦了敖國昆。經過兩年艱苦奮戰，敖國昆高分通過了英語和德語兩門E.P.T.考試，有了到德國弗賴堡大學研修的機會。始建于1457年的弗賴堡大學是德國和歐洲歷史最為悠久和最有名望的大學之一，它的生命科學專業水準名列德國前三甲，享譽世界。到弗賴堡大學之前，敖國昆反復問自己，軍人留學這么不易，時間又只有一年，究竟該學些什么，該怎么做？傳統意義的謙虛好學對他來說并不合適，要學就要把自己變成一塊超級大海綿，狠狠地向放射領域最核心的科研創新機制汲取養分！
“哪怕我消化不了，也要先飽飽地吸回來，到國內再慢慢吸收。”最終，敖國昆確定自己要學技術，更要學創新、學文化、交朋友。所以，當德國老師問敖國昆是進實驗室還是學做手術，敖國昆一口咬定說自己是來學介入技術的，一定要做手術。
德國只要主管教授認可，學者也是可以上手術臺的。敖國昆的主管教授勞倫拜格要測試敖國昆的水平，專門讓他分析一個在德國很少見的肝癌病歷的介入手術方案，敖國昆“看一眼就能找到正確手術方案”讓勞倫拜格驚嘆，敖國昆直截了當告訴他自己熟悉手術方案原因的態度也讓勞倫拜格欣賞。很快，敖國昆就獲得了上手術臺學習其它介入手術的機會。這下敖國昆如龍歸大海，有了足夠的施展空間。
第一個月，他主動幫護士干活，全面了解各型器械的德語稱謂；第二、三個月他和住院醫一起，以每天20臺手術的效率廣泛接觸了介入技術在各種疾病治療中的最新應用；剩下八、九個月，他不滿足于具體技術的學習，開始向德國技術創新機制的核心靠攏。
敖國昆曾打過一個比喻：技術創新就像汽車的發動機，具體的手術技術只是汽車的輪子，他不能抱著幾個輪子回國。所以他注冊了博士學位，申請了有關磁共振CT介入技術的課題。西門子公司在弗賴堡大學設立了研發基地，有30多個物理工程師常年駐校。當時又趕上蘇聯解體，很多著作等身的原蘇聯教授也匯集于此，再加上瑞典、德國本土的大批教授，可謂“高手云集”。工程師們每天都在研發新的技術，有了突破就和醫生一起討論臨床應用的可行性，不斷修改成熟后就申請立項，由教授們牽頭，面向全球召集專業人才進行科研攻關，有成果后馬上申請專利，在全球注冊登記，有的技術賣到別的國家，有的就地產業化了。現在中國開始強調的醫工結合、整合醫學、轉化醫學，敖國昆當年在德國就親身體驗到了。
蛋糕就在眼前，問題是怎樣盡快融入德國的創新機制呢？敖國昆的辦法就是交朋友。他圍繞課題向工程師和各國教授們請教，還主動去給其他做課題的學者做志愿者，躺在床上做他們核磁CT實驗的人體對象。這對他來說既是和學者們交流的機會，也是難得的補覺時間。博士生導師要求得很嚴，每周都要做課題匯報，敖國昆只好白天做手術、當志愿者，晚上做課題、寫論文，差不多天天忙到凌晨二三點。
一年留學期限將滿，手術技術方面他通過了德國執業醫師的資格審核，只要交錢注冊就可以在德國行醫了；學術方面他完成了博士論文，主管教授肯定了他的科研能力且一力挽留；文化上他處處留心，把德國人尊重知識、注重效率、力爭上游等諸多長處默記于心。但作為軍人，他實在沒有多余的錢和時間來收獲這些個人成果，他恪守與祖國的約定，一天不差按時歸國了。
仁心成大道
一回國，敖國昆就趕上了在中國醫療史上影響深遠的抗擊“非典”之役。總參謀部總醫院是北京第一家收治“非典”病人的醫院，也是后來組建小湯山病區收治重癥病人的主力軍，放射科更是診斷病情的最前線。為了減少感染機率，敖國昆主動進入病區替換了原來的技師，一個人又拍片子又協助診療。“非典”病情變化很快，病人一天要照好幾次片子，而且病人大多失去了行動能力，胸片必須在床邊完成。敖國昆穿著厚厚的用膠片密封起來的防護服，把X光儀推到病床邊，抱起病人把胸片放在他身下，照相后再抱起病人抽出片子，一個流程下來全身濕透是必然的，與病人的近距離接觸也不可避免。洗好片子還要參加下午北京市傳染病專家的集體會診。直到晚上他才有機會接過親友、同事們隔著柵欄送來的水果等食物。
經過“非典”的洗禮，敖國昆在自己的人生規劃中又加入了“帶學生”這一條，開始了他在301醫院的研究生導師生涯。他覺得自己過往的經歷看似走了很多彎路，耽誤了很多時間，但也充分體驗了古人的名言：讀萬卷書不如行萬里路，行萬里路不如識萬種人，識萬種人方為人。他覺得正是這些經歷，讓他開始體悟醫生這個職業在技術以外的社會價值。在301醫院當碩士生導師時，院長秦銀河曾講，當好醫生的四個本領，一是能看病，二是會搞科研，三是能教學，四是會交流。對敖國昆而言，當教師意味著可以帶著自己的學生一起為你的老師過教師節，在學術和情感上有了一個新的大家庭，這個家庭的紐帶是知識和信任，他不能誤人子弟。
另一方面，敖國昆以德國科研創新的機制為標準，為自己設立了兩個科研方向。一是栓塞劑研發，目前該項目已獲得國家“十二五”專項資金；二是腹膜支架，兩個方向在國內外都是最新的領域，也是他多年探索的延續。在臨床實踐中敖國昆發現了很多難題，現在他嘗試著用自己的視角去看，用自己方法去解決，這就是他所有科研項目的發端。
有發端還要有團隊。敖國昆2009年成為科室副主任并主持科室工作，真的當了副主任他才知道以前老主任的苦衷。科里所有人都要同時完成工作，要在日常工作和科研工作之間掌握好分寸，還要在梯隊之間建立理解與共同進步的通道。2011年，按照全軍中心的標準，總參謀部總醫院放射科上升為總參總醫院的放射中心，敖國昆的擔子更重了。
怎么辦？敖國昆梳理了自己所有的工作經驗，明確了自己任內放射的特色：治療和診斷相結合。過去和臨床科室交流很少，現在結合起來就出現了新的發展方向。比如結核引起的大咯血，救治不及時就直接窒息死亡，現在診斷和治療結合，可以在放射科就第一時間用栓塞劑找到出血的地方填死，還可以加上抗結核的藥物防止病人復發。
這樣的手術風險很大，很多醫院都已經不做了，但敖國昆和總參謀部總醫院就有接診的勇氣和底氣。于是乎各地的結核病人就不分日子不分地域地向總參謀部總醫院集中，幾乎年年節假日都有類似的搶救。
搶救成功了，問題又來了。怎樣才能不等到病人都上不來氣了才介入，而是預測到危機提前化解呢？敖國昆和他的團隊就重點研究灌注技術對病人血管改變的預測，降低病死率。通過類似這樣的來自臨床的科研立項，敖國昆也在科室內理清了科研的鏈條，現在科室強調產學研用相一體化，通過整合和轉化，快速向國際先進機制靠攏。工程師、臨床醫生、藥師、開發廠商都結合在科室周圍，研發項目什么時候上市、什么時候能降低病死率，都有了一個時間表。
和諧有未來
2009年以前，敖國昆腦中積累的很多想法，經歷了轉隸301醫院和總參的“三級跳”，這些想法基本上都慢慢地實現了。這一過程也讓敖國昆對人才的發現有了自己的心得，他覺得人才都是“油作物”，在一定的壓力下能就能榨出油來，不斷發現和提高自身的價值，很多人其實都不清楚自己究竟有多大的潛力。
[關鍵詞] 華法林；VKORC1；CYP2C9*3
[中圖分類號] R965 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2014）09（a）-0151-05
[Abstract] Objective To study the correlation between the actual Warfarin maintenance doses and the predicted doses calculated based on CYP2C9*3 and VKORC1 1639 genotyping results retrospective， and to study the prospective indiidualized dosing on the basis of the method. Methods Microseq genetic analysis method was used to detect Warfarin-related gene types， Warfarin in patients with related gene types was detected， the predicted initial Warfarin dose and maintenance dose were calculated according to IWPC combined with the patients' age， height and weight. 63 patients and 20 patient samples were carried out for retrospective and prospective study. Their doses were calculated using the formula， the correlation between the suggested doses and actual doses were analyzed using SPSS statistical software. Results Retrospective study results recommended the correlation between the suggested doses and the actual maintenance doses reached 42.7%. Further prospective studies showed that， approximately 35% of patients recommended maintenance dose basically consistent with the actual maintenance dose. Conclusion Such Warfarin dose calculations based on rapid genetic analysis has a high clinical value， and this method can be used to guide individual treatment of Warfarin.
[Key words] Warfarin； VKORC1； CYP2C9*3
華法林是目前廣泛應用的香豆素類口服抗凝藥，其主要用于預防和治療血栓栓塞性疾病以及骨關節置換、腦梗死和心臟支架手術術后康復等。因其療效明確、價格便宜而廣泛使用。但是由于華法林的個體治療范圍很窄，劑量受各種因素影響而分布很廣，不同個體所需的維持劑量差異可能達到十數倍。如果服用過量則可出現致命性出血，而過低則無法達到抗凝效果，有血栓風險。臨床上，醫生需根據凝血酶原時間國際標準化比值（INR）多次調整華法林劑量，因而合適的劑量較難達到。影響華法林用藥劑量的因素主要分為遺傳因素和非遺傳因素，在遺傳因素中基因維生素K環氧化物還原酶亞單位1（VKORC1）（1639G-A）和CYP2C9*3位點突變與否將對華法林用量產生較大的影響[1]。有研究顯示CYP2C9基因的突變型CYP2C9*3，其編碼的酶活性比野生型CYP2C9*1降低了80%[2]。而VKORC1啟動子上基因位點（-1639G>A）的突變與否也和華法林的劑量密切相關[3]。在亞洲人群中CYP2C9*3和VKORCl（1639G-A）的突變比例則分別達到了4.55%和7.59%左右[4]，因而對于這兩個位點的多態性檢測更具備臨床指導意義。
目前華法林相關基因位點的測序方法主要有sanger雙脫氧終止法[5]（常規測序）和焦磷酸測序法等。這些測序方法的報告結果需一至數天，不便于等待服用華法林的患者。而快速的基因檢測方法可以縮短出報告的時間。本研究使用微測序基因檢測技術，僅檢測具有臨床意義的基因多態性位點的堿基類型，這樣可以在很大程度上減少檢測時間，更快地出具檢測結果，第一時間提供給臨床。使用本方法可以最快在3 h內出結果，更有利于華法林用藥的臨床個體化治療的開展。
近來關于華法林藥物相關基因的研究很多，但都是停留在回顧性研究基因表型在人群分布、公式推導劑量和病例記錄劑量的吻合程度等，真正進行基因型檢測后參與指導臨床用藥的研究報道較少。本實驗應用該試劑盒的檢測方法進行了部分回顧性研究，并前瞻性參與了指導華法林患者的臨床用藥，研究基因指導用藥過程中存在的問題及臨床意義。本研究的結論可以為之后開展基因指導的臨床個體化用藥提供借鑒和參考。
1 材料與方法
1.1 試劑與儀器
1.1.1 試劑 DNA測序系列試劑盒（北京華夏時代基因科技發展有限公司）：預處理液：10 mL/瓶（10×保存液）；耀金保：10 mL/瓶（PHARM-GENE 01 SNP分析保存液）；耀金分：25 μL/支，30支/盒（PHARM-GENE 200 SNP分析樣本處理試劑）。滅菌注射用水：5 mL/瓶（國藥集團容生制藥有限公司）。離心管：1.5 mL。移液吸頭：0.5～10 μL、200 μL、1000 μL（Axygen 不帶濾芯）。
1.1.2 儀器 移液器：0.25～2.5 μL；20～200 μL；100～1000 μL（Dragonlab TopPette Pipettor）。生物安全柜：BSC-1100 Ⅱ B2-X（BIOBASE 濟南鑫貝西生物技術有限公司）；微測序分析儀（Microseq RT-Cycler 436 博奧生物科技有限公司）。臺式機電腦：與微測序分析儀連接并安裝Microseq分析軟件。
1.2 樣本選擇
1.2.1 回顧性研究 隨機選取的63例血液標本來源于北京小湯山醫院2012年1月～2013年7月體檢中心體檢人員，其中男37例，女26例，華法林服用劑量由受試者提供醫院。
1.2.2 前瞻性研究 20例患者血液標本，來源于北京小湯山醫院2012年1月～2013年6月住院計劃服用華法林的患者（房顫16例、心臟支架手術2例、腦梗死1例、髖關節置換1例），所有患者在服藥期間均無嚴重不良反應，均簽署知情同意書，研究經醫院倫理委員會批準。
1.3 患者血液樣本的處理及核酸提取
臨床采集患者外周全血2～3 mL于EDTA抗凝管中：①血液樣本處理：將待檢血液標本顛倒混勻數次；②預處理液（10×保存液）與滅菌水按1∶9比例稀釋到工作液（1×預處理液）濃度；③取1.5 mL離心管，加入1 mL預處理液（工作液），取150 μL待檢血液標本加入離心管中，上下顛倒充分混勻后，室溫靜置5 min；④將離心管放入離心機中，配平后3000 r/min離心5 min；⑤離心完成后取出離心管，可以看到在離心管底部有白色小塊狀物，用槍頭吸去上清；⑥加入100 μL PHARM-GENE 01 SNP分析保存液，用移液槍小心徹底混勻，至白色塊狀物溶解消失，在室溫靜置30 min。溶液呈現出澄清透明狀，-20℃保存備用。
1.4 基因檢測
取相應的耀金分基因分析檢測試劑，標注好對應的患者編號，待試劑完全熔化后，取編號對應處理好的患者血液樣本1.5 μL加入分析試劑液面以下，蓋好管蓋后，放入儀器并記錄對應位置編號，關閉儀器上蓋。在電腦端運行Microseq微測序程序，選擇標本放置的管口及檢測位點后運行檢測程序。待檢測完成后儀器在結果欄自動給出檢測結果的基因類型。
1.5 回顧性研究
1.5.1 回顧性研究中樣本的基因檢測 使用微測序法對63例樣本的CYP2C9*3和VKORC1 1639基因位點進行檢測。
1.5.2 回顧性研究中樣本的華法林預測維持劑量的計算 依據63例受試者提供的年齡、體重和身高等相關信息，與受試者華法林相關基因的檢測結果，帶入國際華法林藥物遺傳學協會（IWPC）公式[7]計算預測維持劑量：IWPC公式：Dose（mg/weekly）=[5.6044-0.2614（age in decades）+0.0087（height in cm）+0.0128 （weight in kg）-0.8677（VK-GA）-1.6974（VK-AA）-0.9357（CYP2C9-AC）-2.3312 （CYP2C9-CC）-0.1092 （Asian race）]2。其中，age in decades：年齡權重：患者年齡的十位數上的數字（56歲取數字5帶入計算）；VK-GA：當VKORC1 1639的基因分型為GA（CT）時，VK-GA=1帶入公式，否則按照VK-GA=0帶入公式；VK-AA、CYP2C9-AC、CYP2C9-CC數值的確定與VK-GA方法一致；Asian race：屬于亞洲人群的研究樣本取數值1帶入公式，非亞洲人群取0。
1.6 前瞻性研究
1.6.1 前瞻性研究中樣本的基因檢測 使用微測序法對20例前瞻性研究樣本的CYP2C9*3和VKORC1 1639基因位點檢測。
1.6.2 華法林起始劑量的確定 依據患者的基因分型初步確認起始劑量，再結合患者的體重信息進行調整。起始劑量大小的確定依據Inna等[8]在Blood上刊發的論文。
1.6.3 前瞻性研究中華法林預測維持劑量的計算 與回顧性研究的計算類似，將患者各個數據帶入“1.5.2”項下公式計算。
1.6.4 個體化給藥指導方法 個體化給藥計劃：前瞻性研究中的20例患者，首先按建議的起始給藥劑量，連續給藥5 d后，改為預測的維持劑量給藥。同時每天監測患者的INR值，并依據INR值調整劑量。當INR值穩定在2～3之間時，記錄實際的維持給藥劑量。實際操作中，初始和維持的預測建議劑量由實驗者與患者主治醫生同時計算，相互核對，再由醫生依據患者的實際情況酌情調整后對患者給藥。
1.7 統計學方法
采用統計軟件SPSS 12.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，行正態分布分析，采用t檢驗，再進行Pearson相關分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 回顧性研究中預測維持劑量與實際維持劑量的相關性
通過對回顧性樣本CYP2C9*3和VKORC1 1639位點的基因分型檢測，并結合受試者的年齡、身高和體重等相關信息，帶入IWPC的公式[7]，計算63例受試者的預測維持劑量。將預測維持劑量與受試者的實際維持劑量進行相關性分析。見圖1。
預測和實際維持劑量的相關性分析通過SPSS軟件計算，設置檢驗水準為0.05，兩組數據在此條件下均成正態分布，符合檢驗條件。預測和實際維持劑量的相關性分析采用Pearson相關檢驗，經過軟件計算得到決定系數R2=0.427，說明患者的年齡、身高、體重及基因檢測結果等因素可以解釋42.7%的給藥劑量差異，與以往研究相符。
2.2 前瞻性研究結果
2.2.1 基因分型情況 用微測序法對20例患者樣本相關基因進行快速的基因分型，其中CYP2C9*3 AA型基因共有18例，AC型2例；VKORC1 1639 AA型共有10例，GA型共有9例，GG型1例。
2.2.2 前瞻性病例的預測維持劑量和實際維持劑量的確定 根據患者相關基因的檢測結果，按“1.6.2”項下方法確定患者的起始給藥劑量。由患者相關基因分型結果結合患者的的基本信息帶入IWPC公式計算華法林預測維持劑量。按照預測劑量給藥后，依據INR值來進行調節，至達到穩態，記錄實際維持劑量。將每位患者的預測劑量和實際劑量帶入SPSS軟件，繪制散點圖并計算相關性。見圖2。其中20例前瞻性病例研究初始劑量和預測維持劑量計算后，由臨床醫師結合患者的自身情況和藥物情況作出調整便于患者服用。由于醫院實際使用藥物為2.5 mg/片，患者服藥時自己將1片最多分成4份來服用，每份的劑量實際不等，但為方便計算按照平均分配計算，故實際使用劑量中存在多位數小數，1.875 mg表示3/4片，3.125 mg表示5/4片等來計算。預測和實際維持劑量兩組數據在P = 0.05均呈現正態分布，符合檢測條件，Pearson相關檢測結果顯示，其相關系數r = 0.710，與以往研究的結果基本相符。
2.2.3 預測劑量和實際劑量相符情況 臨床上將連續超出INR值范圍作為調整華法令劑量的指標，每次調整的范圍在5%～20%，同時實際用藥過程患者最小可調整劑量在1/4片。故本實驗選擇實際維持劑量和建議維持劑量的差異≤20%或者差異絕對值
3 討論
傳統的醫學中，不同的患者在同一疾病治療時采用同一治療方案，使用相同的藥物和同樣的劑量，而藥物在人體的吸收、分布、代謝則有著巨大的個體差異，這也導致出現了不同的治療效果、毒副作用和不良反應。影響這些作用的是個人之間的遺傳差異和外部環境。隨著人類基因組測序的完成和藥物基因組學的發展，建立在基因檢測基礎上的個體化醫學已經成為醫學發展的新方向。依據基因檢測患者外部環境結果醫生可以“量體裁衣”式地對患者合理用藥，進而提高療效和減少不良反應的發生。近年來隨著華法林藥物基因組學的不斷發展，在很大程度上解釋了華法林的個體差異和種族差異，并且已經將華法林劑量與遺傳變異相關性的研究成果成功應用于臨床來指導臨床實踐[9-12]。
本文首先依靠快速的基因檢測方法回顧性研究了63例患者樣本的華法林相關基因型，并研究了結合患者基本情況推算了維持劑量，通過SPSS軟件研究了通過該公式計算的維持劑量和實際劑量的關系，并通過散點圖計算其趨勢曲線，得到二者的相關性達到了42.7%，該結果與近期國內外研究結果類似[13-15]，說明本檢測方法在臨床快速基因檢測中具有很高的可操作性，并可通過公式計算推測劑量。
前瞻性的研究在對20例患者的CYP2C9*3和VKORC1 1639位點進行快速分型，并結合患者年齡、身高、體重等信息，依據文獻[8-9]的公式及方法計算患者的建議初始劑量和預測維持劑量，并對預測劑量與實際劑量進行了相關性分析。結果顯示二者相關系數r值甚至達到0.7以上，說明在僅考慮遺傳差異、年齡、身高、體重等因素的情況下可以解釋約50%的劑量差異。并且經過相符比例的計算，約35%的患者按照建議劑量服藥后不需或只需1次調整劑量即可達到穩定維持劑量，可以有效較少患者的痛苦，具有較高的指導用藥價值。
但是由于是前瞻性的指導臨床用藥研究，患者的主治醫生對于預測結果的接受程度有限，同時本著患者安全用藥為基礎的原則，在具體工作中，醫生往往以自己的經驗為主，輔助參考本研究的基因檢測結果和計算的劑量，在初始劑量方面都是按照2～3 mg的劑量來用藥，并沒有按照已有研究結果建議的劑量給藥，這主要是由于相關研究建議的劑量大大超出了醫生臨床經驗的劑量，如果冒然按照建議去使用可能存在風險，然而這也進一步反映了已有研究給出的劑量缺乏臨床基礎，提示還需要更切合臨床的參考計算標準。而在維持劑量的應用上，更多的是給臨床醫生提示了患者可能的劑量范圍，增強了醫生給患者增減劑量的信心。本實驗由于條件限制，前瞻性研究規模很小，患者多為老年人，且突變概率較高，尚需進一步大樣本研究，以進一步優化本研究所述的基因檢測指導用藥方法，同時進一步驗證其臨床意義。
[參考文獻]
[1] Wadelius M， Chen LY， Eriksson N， et al. Association of Warfarin dose with genes involved in its action and metabolism [J]. Hum Genet，2007，121（1）：23-34.
[2] Higashim K， Veenstrad L， Kondol M， et al. Association between CYP2C9 genetic variants and anti-coagulation - related outcomes during Warfarin therapy [J]. JAMA，2002， 287（13）：1690-1698.
[3] Yuan H， Chen JJ， Lee MT， et al. A noval functional VKORC1 promoter polymorphism is associated with inter-individual and inter-ethnic differences in Warfarin sensitivity [J]. Hum Mol Gene，2005，14（134）：1745-1751.
[4] Wang TL. Genetic factors contribute to patient-specific Warfarin dose for Han Chinese [J]. Clin Chim Acta，2008， 396（1/2）：76-79.
[5] Sanger F， Nicklen S， Coulson AR. DNA sequencing with chain-terminating inhibitors [J]. Proc Natl Acad Sci USA Biochemistry，1977，74（12）：5463-5467.
[6] 祝錦，王鶴堯，王辰，等.中國漢族人群華法林藥物基因組學劑量預測公式比較[J].中國藥學雜志，2011，46（24）：17-22.
[7] International Warfarin Pharmacogenetics Consortium，Klein TE，Altman RB， et al. Estimation of the Warfarin Dose with Clinical and Pharmacogenetic Data [J]. N Engl J Med，2009，360（8）：753-764.
[8] Inna YG， Rommel GT， Ute IS， et al. Prospective evaluation of a pharmacogenetics-guided Warfarin loading and maintenance dose regimen for initiation of therapy [J]. Blood，2011，118（11）：3163-3171.
[9] 劉夢林，萬軍，王夢龍，等.華法林對房顫患者抗凝治療效果及安全性的Meta分析[J].中國醫藥導報，2013，10（33）：101-103.
[10] 易曉淑，章麗萍，孫慧超，等.應用低分子肝素鈉預防房顫患者住院期間心源性腦栓塞的臨床研究[J].中國醫藥導報，2013，10（20）：149-150，153.
[11] 常文秀，傅永平.華法林對78例非瓣膜性心房顫動患者抗凝療效及安全性觀察[J].中國現代醫生，2013，51（9）：143-145.
[12] 周艷紅，葉愛武.影響華法林療效的原因分析及護理[J].護理實踐與研究，2012，9（12）：92-93.
[13] Wang L， McLeod HL， Weinshilboum RM. Genomics and drug re-sponse [J]. N Engl J Med，2011，364：1144-1153.
[14] Yang L， Ge W， Yu F， et al. Impact of VKORC1 gene polymor-phism on interindividual and interethnic Warfarin dosage requirement-asystematic review and meta analysis [J]. Thrombosis Research，2010，125（4）：e159-e166.
糖尿病人究竟每天能攝入多少糖分？對于這個問題的不同見解，將人們劃分為兩大主要派別――低糖派以及反對低糖派。前者認為，低糖飲食使糖尿病人對藥物的依賴更少、血糖更容易控制；而后者認為，糖尿病人完全有權利、也完全可以享受與普通人一樣的飲食，不必刻意減少糖分的攝入。其實，在某種意義上來講，這兩種觀點很可能都是對的。
讓我們一起看看在當今的美國，糖尿病人是怎么吃東西的。在美國糖尿病協會、美國心臟病協會以及美國飲食營養協會等幾家權威機構的聯合倡議下，大多數糖尿病人采取了一種營養均衡的膳食，其中包含足夠的瘦肉、牛奶、全麥食品、健康的油脂、新鮮的水果和蔬菜。至于其中含糖的量，美國注冊營養師、營養學專家馬里恩?弗蘭茲博士表示：“一般來講，建議每天攝入糖分的量應該占到能量供應來源的40%～45%，這是一個比較適中的攝入量。”
從這里我們可以看到，美國糖尿病界的主流觀點是糖尿病人應攝入適量的糖分。同時，他們還強調糖分的來源應該是全谷物食品，不要吃加工過于精細的米、面，因為這會損失大量對人體有益的膳食纖維、維生素和礦物質。
反對低糖派認為，許多含糖分的食物，同時也是蘊含大量其他營養成分的寶庫，比如說水果、蔬菜、豆類和奶制品――水果和蔬菜熱量低而維生素、礦物質含量豐富；豆類含有大量膳食纖維，有助于降低膽固醇；奶制品則能夠為我們提供充足的鈣，有益骨骼健康。這些營養成分對我們的健康都大有裨益，因此，低糖膳食理論的反對者們認為，過于強調減少膳食中的糖分，實在是有些得不償失。
不僅如此，反對低糖派還提醒我們，別忘了糖還能提供充足的能量，“這就像汽油對于汽車的意義一樣。因此在我看來，那些認為糖是敵人的人，都犯了一個很嚴重的錯誤。”喬治?華盛頓大學醫學院副教授尼爾?巴納德如此表示。在其2006年發表于《糖尿病護理》的論文中，他還向我們闡述了這樣一個事實：碳水化合物成分高達75%的素食者，膽固醇、血糖水平均較普通膳食的糖尿病患者更低。碳水化合物即指糖類與纖維素的總稱。
營養學專家馬里恩?弗蘭茲博士指出：“糖并不是糖尿病人的敵人，因為你可以通過注射胰島素、口服降糖藥來控制它，而不是被它所控制。你可以很好地與糖共處，只要你的攝入量與身體需要量達到平衡。不過分控制糖分的攝入，對糖尿病人而言往往還意味著更高的生活自由度和滿意度。”
事實上也是如此，臨床統計數據表明，新診斷糖尿病的患者如果被告知只要適量，他們仍可以吃他們喜歡的食物，將會大大提高他們對降糖藥的依從性；而如果告訴一個糖尿病患者這不能吃、那也不能吃，常常會導致他形成自暴自棄的態度，對治療的依從性不佳。
而低糖派的觀點又是怎樣的呢？身患1型糖尿病40多年，現在本身又是糖尿病專家的理查德?貝恩斯坦博士是低糖派的代表人物，他曾經寫了本書，書名叫《貝恩斯坦博士的降糖法則》，指導人們如何使血糖達標。貝恩斯坦博士力挺低糖膳食理念，他現身說法地告訴人們，得益于低糖膳食，他最終治愈了伴隨多年的心臟病、腎病等糖尿病并發癥，血糖控制也相當理想。
貝恩斯坦博士及其他低糖派人士認為，控制血糖最首要的做法就是“釜底抽薪”，也就是從飲食上盡可能地減少糖分的攝入，因為它們在體內很快就轉化為葡萄糖，從而使血糖迅速升高。
低糖派認為，如果飲食中含很多糖，那么為了避免攝入過量，糖尿病人勢必要對其含量進行計算，而這個工作即便是針對帶有成分標簽的袋裝食品都不容易，更何況我們生活中并不是所有食物的含糖量都一目了然，根據攝入糖分的量來調整用藥更是淪為一句空話。與其如此，倒不如干脆就不吃高糖食物，代之以高脂肪、高蛋白質飲食，使得每天攝入的糖分控制在20～30克以內，只占能量來源的10%以下。低糖派還認為，低糖飲食能減少胰島素的使用量，從而降低低血糖癥出現的風險。
反對者又提出，低糖膳食不容易長期堅持，而且，其引以為傲的較低的糖化血紅蛋白（HbA1c，代表過去三個月的平均血糖水平），實際上是由于體重減輕導致的，與膳食是否低糖并無直接關系。低糖派隨即針鋒相對地進行反駁，美國明尼蘇達大學醫學系副教授瑪麗?嘉倫表示：“數據表明，低糖飲食的2型糖尿病患者即便體重不減輕，血糖也比普通膳食者控制得更好。”
早在2004年，瑪麗?嘉倫就在《糖尿病雜志》發表了她的研究：兩組男性2型糖尿病患者，一組采取低糖飲食（攝入糖分占能量來源的20%），另一組采取高糖飲食（攝入糖分占能量來源的55%），五星期之后發現，低糖飲食組的血糖水平更低。杜克大學醫學中心副教授威廉姆在2005年發表于《營養與代謝》雜志的論文顯示，每天攝入糖分控制在20克以內，超重的2型糖尿病患者即可將糖化血紅蛋白控制在正常范圍，從而減少降糖藥用量，乃至于停藥。另一項發表于《內科學年鑒》的研究表明，與普通膳食相比，每天攝入糖分控制在30克以內，堅持一年，就能改善糖化血紅蛋白水平，降低血液中的甘油三酯，并能增加“好膽固醇”（高密度脂蛋白膽固醇）水平。在這三項研究之中，血糖的改善均不依賴于體重的降低。
兩派之間的分歧還遠不止于此，例如，反對低糖派認為，身體活動需要足夠的能量，而極力減少飲食中的糖分也就意味著攝入更多的脂肪，包括不健康的飽和脂肪（動物油脂）等，而這會大大增加心血管疾病的發病率。低糖派則認為，目前人們對飽和脂肪仍然存在著誤解，其實我們目前還沒有足夠的證據證明它能夠升高冠心病等疾病風險，甚至最近有研究表明，飽和脂肪對人體還有一些我們此前所不知道的益處。
目前在學術界，低糖派與反對低糖派之間的論戰仍在繼續，究其原因，在于低糖飲食對糖尿病患者的影響仍然沒有定論。那么在這種情況下，我們普通糖尿病人應該怎么辦呢？
1加強藥房管理
1.1藥學技術人員的管理
在現代藥房管理體系中，藥學技術人員是重要環節，高水平的技術人員能夠很好的保證廣大醫療群眾的用藥安全，提升藥房管理質量，從而決定了整個醫院的藥學服務質量的水平。此外，藥學技術人員擔負著為患者提供藥物咨詢和相關信息服務的職責，藥學技術人員素質代表著整個醫院的綜合實力。從事藥房工作的人員要不斷提升業務水平，更好的為患者提供服務，主動擔負起減輕醫療患者痛苦的義務。（1）提高道德素質水平，擁有高尚醫德和良好醫風。醫院應加強對藥房管理人員的思想道德教育，提高藥學人員為人民大眾服務的意識，使其樹立正確的職業觀，做好本職工作，腳踏實地、一心一意地開展工作。（2）重視對藥房技術人員的專業技能的培訓。目前，醫學技術的發展迅速，醫學藥學的相關知識不斷增多、難度逐漸增大，這就提高了對藥房技術人員的要求。所以技術人員要努力提升自身素質來應對日益增多的挑戰。醫院要加強對技術人員的培養，定期組織專業知識的學習，對技術人員擬定學習計劃并定期開展培訓。此外，也要制定考核制度，擬定考核標準，定期對藥學技術人員進行專業考核，注重對技術人員的鼓勵，提供為其深造的機會。加強學術交流，開展醫藥理論知識研討會和藥學法律法規的講座，加強對藥學法律法規的掌握學習，樹立良好的法治觀理念。加強各個科室部門之間的合作，醫院是一個整體，各個部門要通力合作，加強藥學技術人員和其他部門人員的合作有利于技術人員更好的理解自身工作，認識自己的不足之處。例如，藥學技術人員參與醫護人員的工作，組織查房并參加醫療護理的相關講座，共同推進新業務的開展，通過發表學術論文進行學術研究。（3）樹立科學嚴謹的用藥理念，增強安全用藥意識。藥物的合理使用是患者的治療中非常重要的一部分，關系著患者疾病的治愈和生命安全。藥房的藥師要肩負起應有的責任，強化合理用藥意識，加深對藥物藥理的了解，結合實際情況為患者合理開藥。當出現藥物安全隱患時能夠及時與主治醫生進行溝通，最大限度保障患者的生命安全和利益。在藥房工作中，要特別注意對特殊人群的用藥安全。
1.2完善藥房規章制度
建立一個完善的藥房管理規章制度是加強藥房管理的制度保障，可以為藥學服務工作提供依據，使藥房工作有條理有原則的進行。醫院藥房規章制度的建立極大地降低了藥房工作中的出錯率，一旦出現問題也可以很快找到原因并解決問題。同時，應完善藥房工作記錄、總結制度，對每一天的工作進行記錄總結可以及時發現工作中的問題或漏洞并及時改正，最大限度的提高工作質量。
2提高藥學服務質量
在醫院的醫療服務中，藥學服務占有非常重要的地位，藥學技術人員通過自己掌握的專業知識為醫院患者和大眾提供專業的藥物作用講解，來保證藥物的正確安全使用，對患者和大眾有著藥物知識普及的作用，高質量的藥學服務可以體現醫院的服務質量，提高醫院的綜合素質。提高藥學服務質量的方法如下。
2.1加強退藥管理
退藥的現象在正常醫療過程中十分常見，藥房人員要加強對退藥的管理，避免有質量問題的退藥對患者產生不良影響。加強退藥流程的管理是有效方法，加強對退藥的檢查、核對、記錄來保證退藥信息的明確，一旦發現問題可以依據退藥信息進行相關責任的追究。
2.2開展藥物咨詢
醫院可以專門設立藥物咨詢處，積極開展藥物咨詢，為廣大患者和群眾普及藥品真偽辨識、功能作用、服用劑量的相關知識，提高患者對藥品的基本認識，有利于醫院在醫療活動中的合理用藥。
3結束語
醫學水平的不斷進步的同時，人們對醫療服務水平也有了更高的要求。為了滿足社會的需要和醫院自身的發展，加強藥房管理、提升藥學服務質量是提高醫院的醫療服務水平的重要舉措。醫院要加強管理與投入，建立健全醫療制度，培養有著更高素質的藥學技術人員，為我國醫療事業的發展貢獻力量。
作者:包永利 劉秀英 單位:內蒙古興安盟人民醫院
邁克爾.柯林斯
Excerpts1）
I suddenly realized how unprepared I was for all this. Oh， I had to have been sharp2） to get a residency at the Mayo Clinic. I knew my anatomy3） and physiology. I did well on the National Boards. I had wonderful letters of recommendation from my deans. I came very well trained for the cognitive aspects of my work， but there was no training for the emotional aspects. Letters and board scores could never prepare me to lose the struggle to save a pregnant woman and her baby， or to watch a twenty-year-old girl slowly fry her brain.
No， I was not prepared for such things， and they were beginning to rip me apart. How， I wondered， can life go on？ How can my fellow residents and I continue to smile， to cut the lawn on our day off， to have children？
Of course， it would have been easier if we didn’t care， and sometimes we actually pretended we didn’t. We would try to do our job and be detached. But we didn’t go into medicine to be detached. We went into medicine because we cared. But caring kept bringing us pain and frustration and anguish. We had been training for years to become surgeons. We had excelled in college.
We had excelled in medical school. Our lives had been one success after another until we woke up one day， and there we were， surgical residents at the world-famous Mayo Clinic. It was all so perfect. But before we could congratulate ourselves， scarcely before we learned where the surgeons’ locker room was， we discovered this was a profession that， like no other， quickly and ruthlessly and uncaringly proclaimed we were not perfect. People came to us with head injuries―and we couldn’t help them. People came to us with gunshot wounds―and we couldn’t heal them. People came to us with ruptured4） arteries5）―and we couldn’t save them.
We kept confronting these terrible problems， and we kept failing， again and again and again―we， who had always succeeded， who had always known what to do， who had always been so sure of ourselves. Never before had we attempted anything so important， and never before had we failed so miserably.
Oh， sure， we tried to let conventional wisdom shield us. “Look，” we’d tell ourselves， “you did exactly the right thing， exactly what the textbooks say you should do. Just because she died doesn’t mean it was your fault.”
That’s what we’d tell ourselves， but we didn’t buy it. Medicine wasn’t about following directions in a textbook. That’s not what we were supposed to do. What we were supposed to do was save people―and so often， it seemed， we didn’t.
“You want the truth？” we’d ask ourselves ruthlessly. “Here’s the truth： A young woman came to you alive， breathing， fear in her eyes， wanting you to save her， and now she’s lying on a metal cart in the morgue6） with a sheet over her. There’s your truth for you.”
So we would drag ourselves into the surgical waiting room， to the frightened， anxious eyes that had been waiting for us for the last three hours. The same eyes that looked to us with pleading and hope as we rushed their daughter to the OR7）. They knew before we said a word. They could see it in our struggle to speak.
“I … I am so sorry to tell you that …”
And afterward we’d sit on the bench in the doctors’ locker room， and take a deep breath and slowly let it out―but we couldn’t exhale everything. We’d sit there， hands folded and heads bent， too lethargic8） to pull off our bloody scrubs9）， too tired to go to bed， too dispirited to start that IV10） the nurses had called for two hours ago； our minds slowly going out of focus， slowly retreating from the horrors of the past few hours.
And if we were one of the lucky ones， we’d go off duty at eight or nine， after morning rounds. We’d drive home through avenues of early-morning sunlight flashing at us through the trees， hurting our eyes， like looking into the revolving lights on an ambulance. We’d come home to our wives who needed us. We’d mumble our hellos， brush past them， and tumble11） into a dreamless sleep.
But more likely we did not have the day off. We had another full day ahead of us. And we had no time to think about what we did the night before. If the patient was still alive， there were other， newer challenges ahead….
We were learning that all the training and all the caring in the world were not going to solve every problem. This wasn’t medical school. We weren’t going to ace every exam. Silver-haired professors weren’t going to pat us on the head and marvel at our intellectual acumen12）. We weren’t going to win every battle.
“Sometimes there’s just too much trauma13），” Joe said.
There certainly had been for me.
1. 本文x自該書的第七章，講述了自己竭盡全力卻仍無法挽救病人時的內心痛苦與掙扎，略有刪節。
2. sharp [??（r）p] adj. 敏銳的，聰明的，機靈的
3. anatomy [??n?t?mi] n. 解剖；解剖學
New Oriental English .
作品賞析
多年以后，芝加哥的骨科醫生柯林斯念念不忘的仍是他早年在梅奧醫療研究中心的四年魔鬼式住院醫生培訓。所謂 “梅奧虐我千萬遍，我待梅奧如初戀”，這句話對寫一本書來紀念這段歲月，并執意將其定義為美好時光的柯林斯醫生來說，大概是不言自明的。
美國醫生的高薪酬早已聲名在外，這位柯林斯醫生卻用身家性命無時無刻不在反駁這條真理：“不是這樣的！”捉襟見肘、疲于奔命、出生入死――這些凄慘壯烈的詞語用來形容柯林斯似乎也稍顯遜色。從圣母大學畢業的柯林斯成為一名建筑工人，但當醫生的夢想從心靈的角落里燃起后，就煽動著這位不安于現狀的年輕人開啟了打雞血的人生。柯林斯成功考入羅耀拉大學醫學院學習，畢業后進入世界頂尖的梅奧醫療研究中心，進行為期四年的住院醫生培訓，醫學院期間就已是大齡學生的他，課余都在停車場打工養家糊口，既沒有搞過學術研究，也沒有寫過像樣的論文，有的只是對醫學的夢想和熱情。走進高手如云的梅奧，這個迷戀手術刀的“呆瓜”一時覺得自己是件假冒偽劣產品，甚至直到四年住院醫生結束時，他依然覺得自己能力不夠。
但是，千萬不要被這位醫生的謙遜迷惑了雙眼。柯林斯在羅耀拉大學醫學院成績非常優秀，他受過良好的專業培訓，并且成功得到了系主任的推薦信。正是因為如此出色，他才得以來到梅奧，但謙遜卻引導柯林斯始終如初學者般孜孜不倦。當然，梅奧的魔鬼式培訓絲毫不會辜負這些佼佼者們。兩年初級住院醫生，兩年高級住院醫生，中間還有半年的基礎科學培訓，這就是梅奧住院醫生要完成的全部內容。但要全部通關，順利成為一名醫生，鬼知道他們這四年要經歷什么。以下是柯林斯醫生的獨家秘籍寶典。
通關第一步：累成狗。他們必須在骨科、門診部、急診部、腫瘤部、兒童部等科室輪番受教，要做的是打雜、查夜、縫合傷口、在手術臺邊握牽引器、半夜去開靜脈監控，當然還要將每一項手術熟稔于心、應用于手，對于主治醫生的命令，住院醫生要說的永遠是：“Yes， Sir ！” 伴隨所有這些的是不眠不休連軸轉的日日夜夜。傳呼機一響，他們就要離開床、家人、吃了一半的晚餐，在任何時間從任何地方狂奔向急診室。
但柯林斯做了更多。這個每天都極度缺乏睡眠的人，一個月中還要有幾天凌晨四點起床，在梅奧查完房后，驅車145公里到另一個醫院連續做24～36小時的兼職，因為住院醫生的薪酬每小時只有2.5美元，這樣他基本上連續工作14～21天才能休息一天。而在所有的空余時間，這位瘋狂學霸除了陪家人，就全用來學習了。每天晚上他都如強迫癥般看筆記到凌晨兩三點，原因有三：一是因為他對自己的無知感到羞愧；二是因為他意識到病人的健康甚至生命都掌握在自己手里；三是因為他熱愛這項工作。
通關第二步：身經百煉，閱人無數。住院醫生將學習在超負荷環境下應對各種突況，見識數不清的槍傷、截肢、斷腸、車禍、死亡，當然，當那種哭笑不得、說不出口的病例來到你面前時，你也得裝作再平常不過的樣子。他們要幫病人拔出插在鼻子上的魚鉤，或者一邊陪醉鬼胡扯一邊縫合摔得慘不忍睹的傷口，有時還要把一位美麗姑娘的半個骨盆和一整條腿都切除掉。從在手術中僅僅劃開一道刀口，到能獨自承擔一項手術，這一過程需要無數臨床病例和密集的手術實踐積累。
通關第三步：靈魂大作戰。考驗柯林斯的當然并不僅僅是專業知識、臨床經驗、體能或者睡眠不足。作為一名醫生，每日與病人為伴，生命的脆弱和死神的強大無時無刻不在拷問著這位剛剛走進手術室的年輕住院醫生。柯林斯無比熱愛自己的職業，即使在家庭經濟狀況捉襟見肘的情況下，他擔心的也并不是經濟現狀、職業前景，而是在面對每一個亟待拯救的生命時，自己是否有足夠的能力幫助他們。“我想成為那個人們遇到人生的不公而要求幫助的那個人，我想成櫓泵嬡松不公并且將不公驅逐出境的那個人。”死神每一分每一秒都在發出挑釁，讓這位住院醫生無論何時、無論何地都要準備奔赴戰場。然而有時即使做了所有正確的事情，盡了最大的努力，敵人依然勝出。
在脫下滿身血跡的手術服，填寫完死亡證明，獨自一人時，那些盡最大努力仍然回天乏術的絕望，那些無法挽救病人生命的挫敗感，就匆匆趕來折磨這位醫生的靈魂。“還要做什么？還能做什么？”有一些問題永遠沒有答案。柯林斯醫生慢慢明白醫生最大的敵人并不是死神，而是自己。必須說服自己不是天使，而是為治愈患者而竭盡全力的醫生；說服自己不是法官，在病人做了愚蠢的事情、打亂治療計劃時，去幫助他而不是對他的行為做出評判；說服自己堅持初心，在被死神和實用主義控場時，仍能時刻反省，用心去關心和體諒每一位病人。
你相信時光機嗎？夢想就是一架時光機，帶領我們成為未來更好的人。柯林斯最終以住院總醫生的身份為這四年時光劃上了完美的句號，但從梅奧到芝加哥任職的道路似乎并不比這四年的哪一刻輕松，因付不起搬家費，他必須在醫院連續兼職48小時再飛回芝加哥，才能趕在搬家工人抵達時把錢如數奉上。大概也只有如此熱血又無悔的戰斗，才能無愧地給這段魔鬼歲月予以“美好”兩個字。
現代社會改變了許多事物的量變周期，但“年輕”兩個字仍然如永恒般耀眼。二三十歲的年紀，始終像在經歷一場打怪升級的游戲，雖然可能不用像柯林斯醫生一樣練習從死神手里搶救生命，卻擁有和命運一搏的最強戰斗力。你的夢想實現了嗎？你的戰斗還在哪個階段停步不前？是否沉迷在loser的自我定義中無法抽身？是否因沉重的工作怨氣滿天？是否終于認同了大家口中“夢想終會變得麻木”的托辭，就此打算帶著遺憾過這一生？輕裝上陣吧，把那些在追逐夢想路上的失落、疲憊和困惑通通打敗，像謙遜又努力的柯林斯醫生一樣，奔赴時光機的另一端，向曾經的魔鬼時光致敬。
柯林斯住院醫生獨家通關秘籍，以上。
4. rupture [?r?pt??（r）] vt. 使破裂，使裂開
5. artery [??（r）t?ri] n. [解] 動脈
6. morgue [m??（r）] n. 陳尸所；停尸室
7. OR：opertating room （手術室）的縮略語
8. lethargic [l??θ?（r）d??k] adj. 沒精打采的，懶洋洋的
9. scrub [skr?b] n. （醫生做手術穿的）防護衣
10. IV：靜脈注射的縮略語
11. tumble [?t?mb（?）l] vi. 倒塌，坍塌
