時間：2022-04-30 03:49:35
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療衛生發展論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：和諧社會；醫療體制改革；構建
醫療衛生事業的和諧發展與社會和諧休戚相關，醫療衛生事業服務所有人群的生老病死，是關系人民群眾切身利益的大眾民生事業。正因為如此，醫療衛生事業在整個社會體系中有著舉足輕重的作用，既代表了社會發展水平，也包含著科技進步，維系著社會基本關系，反映出社會根本制度。醫療衛生事業的和諧發展是社會和諧的縮影，是良好人際關系和社會高度發展的標志。但是，醫患關系緊張，彼此缺乏信任，醫療糾紛增加，是當前一個十分突出的問題。
一、我國醫療衛生體制的現狀及存在的問題
1.醫保覆蓋面低
2004年的調查顯示：32.3%的城市居民，59.9%的小城鎮居民，79.4%的農村居民沒有任何醫療保障。這與政府的衛生經費投入不足有很大關系，我國投入的衛生經費占GDP的比例長期徘徊在0.4%～0.5%之間。2004年預算內衛生事業費和衛生基建投資為1274億元，占GDP的0.9%，與上年持平，人均僅98元。可見，我國在公共衛生支出上的比例是與當前經濟發展不協調的，醫療保障的發展落后于經濟水平的發展，離建立起覆蓋全體國民的，保障公民人人享有最低醫療保障還有很大差距。
2.醫療衛生資源配置不合理
（1）醫療衛生資源在地域之間的不平衡。我們來看兩組數據，第一組：城市醫院的病床數上世紀80年代平均35%現在為65%；第二組：農村鄉鎮的衛生從業人員上世紀70年代平均為350萬人，到80年代降為250萬人，現在更降為不到50萬人。這兩組數據表明去鄉鎮衛生醫院看病的人在減少，鄉鎮衛生院在萎縮，醫生在減少。即是說，醫療資源分配不公平，農村人口占全國人口的近70%，而公共衛生資源不足全國總量的30%。農村的衛生人才匱乏，基礎設施落后，許多地方傳染病、地方病危害嚴重，農民健康狀況令人堪憂。
（2）醫療衛生資源在醫療衛生服務層級之間的配置不合理。合理的醫療資源結構應該是金字塔型，社區醫院是根基，大型醫院是塔尖。社區衛生服務提供最基本的醫療服務，小病進社區醫院，大病和疑難病癥才進大醫院。而現在的情況是：本應該承擔常見病和預防保健任務的社區醫院冷冷清清，而大醫院卻人滿為患，使得醫療資源結構呈現出倒金字塔型。這種不合理的醫療結構導致了各大醫院不斷擴大規模，爭相重復購進大型醫療設備。而社區衛生服務由于資源短缺，導致服務能力低下，從而不能適應群眾的衛生服務要求。公共資源分配不均，出現“門庭若市”與“門可羅雀”的現象。許多縣、區醫院甚至一些中小地市醫院連續幾天見不著病人，醫院的發展受到了嚴重影響。而病人在中心城市大醫院卻半夜去排隊都掛不上號，甚至出現了“專業號販子”的令人匪夷所思的怪現象。
（3）醫藥費用過高看病貴是當前廣大群眾的普遍看法。2005年8月9日-11日，中國青年報對全國733名30歲以上公眾調查顯示：89.8%的人認為看病支出占家庭總收入的比例比10年前增加了，81.2%的人認為醫院是營利機構而非公益性機構，導致“看病貴”的最主要原因是藥費高。現在各大醫院以藥養醫、以設備養醫的情況已經成為了普遍現象，醫院收入與藥品銷售收入之間有著緊密的聯系。醫生動不動就給病人開大處方拿藥，大儀器檢查。醫院要生存，就必須自己找出路，這個出路主要就是藥品、診療收費。在目前技術性收費不高的情況下，以藥養醫是普遍現象。醫生收入與藥品銷售和儀器使用費掛鉤，藥價虛高現象屢禁不止。成本只有幾十元的藥品，經過定價、銷售等環節到消費者手里可以高達幾百元。近年來，藥價虛高已成為群眾反映最強烈的問題之一。盡管在政府主管部門的干預下，藥品已經過多次降價，但降價的藥品很快就不見了，過些日子換個包裝又以新的品名、更高的價位出現了。
二、用科學發展觀引領醫療衛生體制改革，構建和諧社會
1.充分發揮政府的主導作用。努力提高全民健康水平，促進社會和諧。各級政府要在發展地方經濟的同時。加大對公共醫療衛生體制的財政投入。大力購置現代化醫院所需儀器與設備。為醫務人員提供必需的現代化醫療手段。
2.面向基層，進一步完善醫療服務體系［4］。特別是農村醫療衛生基礎設施和能力建設。每年拿出專項資金，努力改善農村醫療衛生條件。提高醫療衛生服務質量。大力發展農村醫療服務體系和城市社區醫療服務體系，不僅是平衡衛生資源的分布，更重要的是有利于緩解老百姓“看病難”之苦。如果基層醫療機構、二級醫院、三級醫院都能明確分工，各司其職，一些多發病、常見病在基層就能解決。患者就不用“一窩蜂”地涌進大醫院了，“票販子”自然就會失去“立錐之地”。
3.全民覆蓋，以各層次的醫療保障體系覆蓋城鄉居民。要加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式輔助，醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保險體系，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。從根本上解決“看病貴”的問題，在看病就醫方面給廣大群眾吃一顆“定心丸”。
4.實現基本公共服務的均等化，使廣大城鄉居民都能享受公共衛生服務，公共衛生服務主要通過政府籌資，為城鄉居民提供均等化的服務，建立健全城鄉公共衛生服務體系，為城鄉居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等方面的基本公共衛生服務。從而實現“重治療”向“重預防”的轉變，堅持預防為主，努力提高全民健康水平。
5.公立醫院要堅持以公益性為改革方向，堅持以人為本。各級公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以人為本、以病人為中心，優化服務流程，規范用藥檢查和醫療行為，深化運行機制改革。特別是要摒棄只想賺錢的“趨利”行為，進一步促進醫患和諧。
6.建立基本藥物制度，減輕群眾負擔。要建立國家基本藥物制度，實行招標定點生產或集中采購。進一步規范藥品生產，保障基本藥物的供應。同時還要盡量減少藥品流通的中間環節，擠掉藥價中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監督管理和物價部門，要加大審批和監督力度，切斷醫生、醫院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費負擔。
7.加快醫院內部管理的現代化建設，積極引進高素質人才，走優質、高效、低耗的質量效益型發展道路。實施績效掛鉤，建立以市場為導向的工資管理機制和以成本核算為基礎的績效工資制。要在公立醫院廣泛引入現代化企業管理機制，制定嚴格有效的績效考核制度，向重點崗位、關鍵崗位、技術崗位以及一、二線傾斜，拉大崗位間的薪酬水平差別。激勵廣大員工節省衛生資源，增加經濟效益。強化增收節支的現代化成本運行機制，既要提高醫療收入，又要降低醫療成本。
三、前景展望
1.進一步普及社區衛生服務
在國務院出臺的《關于大力發展城市社區衛生服務的決定》中明確了城市社區衛生服務屬于公益性事業單位的性質，提出了到2010年實現人人享有基本醫療和公共衛生服務的藍圖，并要求發展社區衛生服務的責任在地方，各級政府要建立對社區衛生服務穩定的投入機制。要普及社區衛生服務，要保證并維護社區衛生服務機構的公益性質。為了保證社區衛生服務的公益性，政府對社區醫院充足、正確的投入是關鍵。加大政府對社區醫院的投入，并不是說要將先進的設備，高級的房子投入給社區，而是說要加快社區醫院全科醫生的培養，加大基本醫療服務投入和預防保健的公共衛生服務投入。同時，各級地方政府也要積極承擔起發展社區衛生服務的責任。各級政府應建立對社區衛生服務穩定的投入機制，調整衛生投入結構，新增城市衛生資源主要用于社區衛生服務。
2.繼續推進新型農村合作醫療
首先，在推進新型農村合作醫療制度的過程中，要確保盡可能多的農民進入到該制度中來，針對仍有一些貧困地區農民因10元繳費而被拒之合作醫療之外的情況，國家應該在這些地區將10元的標準下調，國家則多一些補助。要使醫療衛生事業歸位于“一定福利政策的社會公益事業”，為和諧社會建設奠定牢固的國民健康基礎，最根本的一點，是要建立與市場化進程相適應的科學的宏觀調控機制，使醫療衛生事業能夠從正常渠道補充源頭活水，消除后顧之憂，心無旁騖地執行救死扶傷的職責。
其次，在加大農村衛生事業經費的投入中，要確保衛生經費能確實讓農民得到使用。這樣的措施使得農民對醫療服務的可及性大大增強了，值得其他農村地區借鑒。建立基本藥物制度，減輕群眾負擔。要建立國家基本藥物制度，實行招標定點生產或集中采購。進一步規范藥品生產，保障基本藥物的供應。同時還要盡量減少藥品流通的中間環節，擠掉藥價中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監督管理和物價部門，要加大審批和監督力度，切斷醫生、醫院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費負擔。
3.全面推進醫藥分開
首先，要調整醫療的服務價格，尤其要注意體現醫務人員技術勞動的價值。但需要強調的是，醫療服務性收費的標準應該是逐步地在適宜的時候提高。只有當社區衛生服務得到較好地發展后，大醫院提高技術性收費才是可行的。如果社區醫院的服務沒得到保障，而大醫院提高的技術性收費又將會把許多人擋在醫院門外，人民的看病問題仍是沒有得到保障。
其次，在調整醫療服務價格的基礎上切斷醫院收入與藥品收入之間的關系。應該把醫院的門診病房改為藥品零售企業，使之與醫院外的藥房一樣獨立核算，照章納稅。病人既可以憑處方在醫院內的藥房購藥，也可以在醫院外的藥房購藥。這樣使醫院內的藥房與醫院外的藥房形成平等競爭，從而讓醫院藥房藥價高的情況好轉。
最后，要輔之嚴格的監管體系。針對醫生開大處方的現象，醫院配有相應的藥劑師對醫生開出的處方進行復核，對于違反規定的醫生要給予處罰。針對大醫院爭相引進大型醫療器械設備的情況，醫療監管體系應該注重進行醫學技術評估，對高、精、尖技術設施要做到統籌規劃，避免不顧需要和社會效益的只講規模求數量的錯誤做法。
4.加強醫療衛生服務，提高人民健康水平
堅持公共醫療衛生的公益性質，深化醫療衛生體制改革，強化政府責任，嚴格監督管理，建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務。加強公共衛生體系建設，開展愛國衛生運動，發展婦幼衛生事業，加強醫學研究，提高重大疾病預防控制能力和醫療救治能力。健全醫療衛生服務體系，重點加強農村三級衛生服務網絡和以社區衛生服務為基礎的新型城市衛生服務體系建設，落實經費保障措施。實施區域衛生發展規劃，整合城鄉醫療衛生資源，建立城鄉醫院對口支援、大醫院和社區衛生機構雙向轉診、高中級衛生技術人員定期到基層服務制度，加強農村醫療衛生人才培養。推進醫療機構屬地化和全行業管理，理順醫藥衛生行政管理體制，推行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開。強化公立醫院公共服務職能，加強醫德醫風建設，規范收支管理，糾正片面創收傾向。建立國家基本藥物制度，整頓藥品生產和流通秩序，保證群眾基本用藥。加強食品、藥品、餐飲衛生監管，保障人民群眾健康安全。嚴格醫療機構、技術準入和人員執業資格審核，引導社會資金依法創辦醫療衛生機構，支持有資質人員依法開業，方便群眾就醫。大力扶持中醫藥和民族醫藥的發展。
參考文獻：
［1］ 劉援朝，范亞飛，趙國華.和諧社會 民生為大［N］.光明日報，2009-3-30.
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［3］ 畢景莉.中國社會保障制度發展及完善研究［D］.中國優秀碩士學位論文全文數據庫，2008，（9）.
關鍵詞：城市社區衛生服務；現狀；政府職能
1 政府推動城市社區衛生服務建設的重要現實意義
社區衛生服務作為國家城市衛生服務體系的重要組成部分，與我國基本國情相適應，能有效減輕醫療費用給政府財政帶來的壓力，有利于構筑防控重大公共衛生事件的機制和防線，是滿足居民基本醫療服務需求的最佳方式，在提供優質、價廉、方便、快捷、連續、綜合的衛生服務方面具有很大的優勢。因此，政府推動社區衛生服務建設發展具有重要現實意義[1]。
1.1是履行社會公共服務職能的必然要求 為廣大人民群眾提供優質的公共服務是政府義不容辭的責任。社區衛生服務提供的是最基本的公共衛生服務，這種特殊服務的宗旨是提高廣大居民的健康水平。從社區衛生服務的性質考察，無論是屬于公共產品的社區公共衛生，還是屬于準公共產品的社區醫療，政府都應當重視從各個方面對其進行資金和政策的投入，這也是政府真正履行公共服務職能的必然要求。
1.2是合理配置醫療衛生資源、優化衛生服務結構的必然途徑 現階段民眾享受不到高覆蓋面、高質量醫療衛生服務的原因之一就是醫療衛生體制改革的失敗以及醫療衛生資源配置的不合理。在大醫院人滿為患的同時，社區衛生服務機構卻無人問津。長此以往，必將導致一種惡性循環，造成服務質量的下降、醫患關系的緊張以及衛生資源的極度浪費。而社區衛生服務強調采用符合成本效益的適宜技術而不是昂貴技術，其預防疾病的成本遠低于治療成本，有利于扭轉服務機構靠向患者收費賺取收入，希望患者越多越好的錯誤激勵機制，有利于患者合理分流；發展社區衛生服務能避免大醫院的重復建設和重復購置，從而減少政府的重復投資，使居民享用低醫療成本的服務，并可通過健康教育、預防保健，培養居民健康的生活方式，減少發病，從而能夠有效地控制醫藥費用過快增長，減輕政府財政的壓力。但是，完善衛生服務體系的結構、布局、功能，使醫療衛生資源的配置能夠發揮其最大的效用，在很大程度依賴政府在其中起到的作用，合理地引導和發展社區衛生服務，可以使衛生服務資源得到合理的配置和優化，為患者提供更加優質高效的服務[2]。
1.3是政府工作"以人為本"、保證社會公正的重要體現[3] 在"科學發展觀"的指導下，"以人為本"的理念應該貫穿于政府工作的方方面面。我國已經進入經濟社會高速發展時期，然而醫療衛生服務問題已經成為制約經濟社會發展的瓶頸。同時，考察我國的醫療衛生服務體系，"看病貴、看病難"的現象也已經成為制約我國居民健康水平的重大問題。社區衛生服務關注的是最廣大人民群眾最基本的健康問題。政府投入社區衛生服務建設彰顯了其"以人為本"的工作理念，保證了社會的公平公正，同時也為經濟社會的發展奠定了基礎。
2 城市社區衛生服務與政府職能概述
2.1城市社區衛生服務的屬性和分類[4-5]
2.1.1社區衛生服務的屬性 明確界定社區衛生服務的屬性是研究該領域政府職能的前提和基礎。只有按照其內容的不同性質將社區衛生服務中純公共產品、準公共產品和私人產品的性質及范圍劃分明確，才能進一步確定政府、集體、市場、個人在社區衛生服務領域中的相應責任，有利于進一步明確政府在其中應當承擔的職能。從總體來說，社區衛生服務具有以下屬性：①社區衛生服務提供者和消費者雙方信息不對稱，社區衛生服務的主動權掌握在全科醫生手里；②社區衛生服務消費是基于維護生命健康權利的基本消費，需要社區從解決疾病向解決居民健康問題發展，不僅要求診治常見病，而且要滿足健康教育、康復保健等多方面的需求，預防性、干預性和公共衛生服務的比重逐步加大；③社區衛生服務需求增多，供給方式日趨多樣化、個性化，社區衛生服務市場卻是有限的。隨著人們衛生觀和衛生服務模式的轉變以及社會發展和經濟生活的提高，不同背景的社區和人群其需求層次也是不一樣的，而在一個社區內開展衛生服務，其服務時間和范圍、對象和病種是有限的，社區衛生服務機構供給的能力也是有限的，在某些方面存在一定的競爭性和排他性。④社區衛生服務提供的目標不是追求利潤最大化，而是把公益性放在首位。在社區衛生服務領域中，衛生產品信息的不對稱性可能直接導致"市場失靈"。主要表現為存在醫生謀取"壟斷利潤"的可能，影響了醫療市場的公平，侵犯患者的利益。因此，要求政府必須干預，強化有計劃的政策引導和制度保障。
2.1.2社區衛生服務的基本分類 我國社區衛生服務提供的是"六位一體"的綜合性基層衛生服務，包括公共衛生服務和基本醫療衛生服務兩部分。根據衛婦社發（2006）239 號"關于印發《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）的通知"要求，社區衛生服務機構提供的公共衛生服務包括衛生信息管理、健康教育、慢性病預防控制、計劃生育技術咨詢指導等，并協助處置轄區內的突發公共衛生事件及政府衛生行政部門規定的其他公共衛生服務；提供的基本醫療衛生服務包括一般常見病診療護理、社區現場應急救護、家庭醫療服務、轉診服務等，以及政府衛生行政部門批準的其他適宜的醫療服務。按照這些內容，可以將社區衛生服務分為公共衛生服務、準公共衛生服務和私人衛生服務三類[6-7]：①公共衛生服務：具有公共產品特點，受益面大、具有明顯社會效益和外部效應，主要用于防范和化解公共衛生風險，但個人不愿購買和私人機構不愿或難以提供的衛生服務。從經營的角度看，在自由市場經濟條件下，作為個人對這類公共衛生服務的主動需求很小，供給者提供這類產品也不會獲得理想的利潤。同時，由于消費人數的增加一般不導致成本的增加，而且一經提供就有眾多的人享受，所以從社會角度上考慮，公共衛生服務會產生很高的經濟效率；然而，在市場機制下這種具有高經濟效率和很強公益性的公共服務是沒有人愿意主動提供的。這是醫療衛生服務領域中市場完全失靈的領域，自由市場機制并不能實現衛生資源的有效配置。主要包括衛生監督執法、重大疾病控制與預防、以及健康教育等[8]。②私人衛生服務：個體根據自己的健康需求、支付意愿和支付能力，要求社區衛生服務機構為其提供的特殊而非必需的衛生服務；受益者主要為個體，且不具有外部效應的衛生服務，可由個人、補充醫療保險、商業保險付費。比如，病因明確、療效明顯的急癥就診、外科手術等，有著價格彈性小、成本--效益好等特點，隨著經濟發展，可以逐步納入準公共產品進行提供；而有的病種，價格彈性大，沒有確切的治療和防病效果，成本--效益差，就屬于私人衛生服務。③準公共衛生服務：介于公共和私人衛生服務之間，具有明顯社會效益和一定外部效應，但根據現階段國家或各地區的財力和衛生資源狀況，還不能完全由政府保障，需要由政府和個人共同承擔的衛生服務。這類服務如果完全按照市場規則來配置資源，必然會出現市場失靈，不能完全依賴市場機制，也不宜完全采用市場提供方式。如果為數眾多的低收入群體得不到這類應有的正常的服務，對公民健康、勞動力資源供給的潛在影響是不言而喻的，對于家庭、社會、國家都是一種損失，嚴重影響社會和國家的穩定，因此，對于這些具有"公"、"私"兩種屬性相結合的社會效益較高的公共產品，雖然它具有部分私人產品的性質，但由于是在社區這樣一個特殊具體的環境下，涉及到廣大居民的基本醫療服務，所以在很大程度上也具有公共產品的特質，宜歸屬于準公共產品的范疇。
2.2政府在社區衛生服務中的主要職能[9-11] 政府職能是，根據社會需求，政府在國家和社會管理中承擔的職責和功能。從市場經濟發展史來看，發達國家政府職能演變的規律是：從以經濟為主逐步擴展到以社會性公共服務為主[12]。
在國外社區衛生服務發展中，宏觀調控和信息服務是國外社區衛生服務中政府的主要職責。在西方市場經濟國家，政府的主要職責在于制定"游戲"規則，加強宏觀調控，提供信息服務。具體就是管執照、管規劃、管考核、管監督；以及協調疾病基金或保險公司等醫療保險機構和醫師協會的關系，做出最終裁判；此外政府還可以為居民提供有價值的信息，以利于患者更好地選擇衛生服務。
而在我國，就目前的現狀來看，由于社區衛生服務領域中存在市場失靈的現象，社區衛生服務又具有基礎性、綜合性、連續性、協調性、可及性、公平性、公益性等特點，從而決定了政府作為社會公共利益的代表，注定是社區衛生服務的領導者和主導者。因此，政府在社區衛生服務中所履行的職能主要體現在以下3個方面：①政府是建設者。城市社區衛生服務是衛生改革和發展的戰略要點，是實施區域衛生規劃的基礎，是切實加強預防戰略，增進健康的重要環節，在社區衛生服務的起步階段，政府應成為衛生事業籌資主體、衛生機構建設主體和公共衛生服務的費用支付主體。②政府是組織者。社區衛生服務活動是由多種要素有機構成的復雜的運行系統，政府是這個系統高效公平運行的組織者和調控者。為實現這一職能，政府需要完成一系列的經濟行為，包括將社區衛生服務納入基本的醫療保障制度，保證其可持續發展，培育和完善社區衛生服務市場體系和運行機制，為系統運行提供良好的環境。③政府是管理者。政府通過政策、法規和行政力量對社區衛生服務實施管理。頒布與制定社區衛生服務發展規劃與實施計劃、社區衛生服務行業標準與社區衛生服務指標體系、社區衛生服務管理、監督與評估制度、社區衛生服務行業職業技術支撐與隊伍建設等政策法規，把握其可操作性、穩定性、導向性原則[13]。
3 西山區社區衛生服務現狀調查及結果分析
處于研究的需要，對西山區居民衛生服務需求與利用情況以及西山區社區衛生服務機構的基本情況進行了調查。
3.1資料與方法
3.1.1一般資料 采用非概率隨機抽樣方法，分別在前衛、福海、金碧、永昌、棕樹營、西苑、馬街、海口、碧雞、團結10個街道辦事處抽取1個總中心共10個社區衛生服務中心進行調查。而在每個辦事處抽取 30個居民進行問卷調查。
3.1.2調查內容 ①西山區居民衛生服務需求與利用情況；②西山區社區衛生服務機構的基本情況
3.1.3方法
3.1.3.1 查閱相關資料 統計報表，年度總結等。
3.1.3.2 問卷調查 采用研究者自行設計的調查表，調查社區居民和前來社區衛生服務機構就診的患者。 總共調查人數為300 人，回收有效調查表297 份，回收率 99%。
3.1.3.3 現場調查和訪談 對社區衛生服務機構的設置基本情況，資金投入和財務收支情況，醫療服務項目開展與提供情況以及人力資源配置等情況做了詳細的調查。 調查社區衛生服務中心 10個。
3.1.4分析方法 問卷調查資料采用 EXCEL2000 建庫。 另外，也對一些資料直接進行總結、歸納和分析。
3.2調查結果
3.2.1西山區衛生機構、床位、人員數和運營情況（含駐區省、市醫療機構） 截止2010年底。轄區內共有政府舉辦的非營利性醫療機176家，民辦醫院23家，個體醫療機構488家；轄區內醫療機構總床位數6505張，其中非營利性醫療機構設置床位數5388張，營利性醫療機構設置床位1117張。轄區內共有醫務工作人員13220人，其中：執業醫師7204人，護士3437人，藥劑人員366人，管理人員563人，其他衛生技術人員623人，鄉村醫生135人，非衛生技術人員892人。全區共有社區衛生服務機構77個，其中社區衛生服務中心27個，服務站50個。公辦38個，民辦28個，國有企業轉型11個，衛技人員1302名，執業醫師172名（全科醫師108名），，護理人員485名（全科護士67名）。
3.2.2西山區居民衛生需求和利用情況
3.2.2.1調查居民的就醫可及性 在所調查的人口中， 有近 68%以上的居民最近的醫療點在 2 km以內，有11%左右的居民看病要到 4 km以外的地方；有接近 45%的居民可在 15 min內到達最近的醫療機構，有近 20%的居民前去就診要耗時 30 min以上。綜合上述兩項指標可以看出，15min社區醫療服務圈：即居民從家中步行 15min均可到達一個社區衛生服務機構，享有方便、快捷的社區基本醫療和公共衛生服務構建規模尚未很好形成。
3.2.2.2居民醫療服務需求、利用及費用情況調查 在所調查人口中， 有70.4%的居民患病后都首選市區級及以上的醫院就診， 只有 27.3%的居民患病后選擇社區衛生機構。 同時，還了解到其實有近 80%的患者的病因都是一些常見病、慢性病和康復治療，完全可以在社區得到解決。 而患病的居民選擇就診單位的主要原因有三個，按比重大小分別是醫療技術好、離家近和價格便宜。由表3、表5可以看出，在這次調查的 297 名居民中， 只有81 名居民利用過社區醫療服務，占 27.3%，患者平均每次就診費用約為 180 元。
3.2.2.3社區醫療服務滿意度評價 在所調查的人口中，居民對社區醫院最不滿意的方面主要是技術水平差，普遍反映在社區醫院看病不放心，擔心誤診，耽誤了治療。 除此以外，也有部分居民反映社區醫院有時會提供一些不必要的服務，導致醫療費偏高。
3.3西山區社區衛生服務機構的調查結果
3.3.1基本情況 所調查的社區衛生服務中心很多都是由原城區衛生院拆分或由部分中小型企業職工醫院變身而來，成立時間都有十幾年以上。但以衛生行政部門認可的時間為準，都是在 2006～2008年建立的。 10間社區醫療機構中，均有《醫療機構執業許可證》；均屬于非營利性機構；由公立醫院辦的有2間，民營資本辦的有 1間，由衛生院轉型的有6間，由廠礦醫務室辦的1間。
3.3.2政府對社區衛生機構的資金投入和社區醫療機構的財務收支情況[14] 所調查的 10 所社區衛生服務機構的業務用房只有 6所為當地政府部分提供使用， 而其余的 4 所衛生機構的業務用房的資金來源全部是自籌。從區衛生局有關負責人了解到，2006～2008年，按城鎮人口每年人均8元標準，由市級財政投入基本公共衛生服務經費。從2008年開始，按照農村人口每人年均6元標準，市級財政投入基本公共衛生服務經費，2009年開始，中央和省級財政增加基本公共衛生服務經費投入，增加到人均15元。到2011年達到25元，由各級財政共同承擔。在所有被調查的社區衛生服務中心都不同程度的得到政府的財政補助，其中，政府提供財政補助最多的達到了 40余 萬元，最少的也有 5萬余元。 所調查的 10 個社區衛生服務機構在日常運作的過程中， 據衛生局報告統計，2012年我區社區醫療的財務收支情況為盈利。
3.3.3社區醫療服務機構的服務范圍 所調查的社區醫療服務機構平均服務半徑 3.1 km，最小服務半徑為 0.6 km，最大服務半徑為9.7km；平均服務人口49351人， 最少服務人口 26722 人， 最多服務人口為 99871人，服務人口在 4.00 萬～5.00 萬的較普遍，有 5 個，占 50%。
3.3.4所調查的社區衛生服務機構醫療項目的開展與提供情況 所調查的社區衛生服務機構運作以來，都是以開展常見病、多發病診療為主，而其它社區衛生服務功能開展不理想甚至沒有開展，特別是作為社區衛生服務的"雙向轉診"機制尚未真正建立，只有社區醫院單方面向上轉診，而大醫院的下轉患者次數為零。
3.3.5社區醫療服務機構人力資源狀況 在所調查的 10家社區衛生服務機構中，雖然全科醫生配備都符合標準； 但每家都有不同程度的人員兼職情況，從而制約著社區衛生服務的發展和服務功能的開展。
總之，為了最大限度地節約醫療成本和醫療資源，從根本上緩解群眾"看病貴、看病難"的問題，必須合理分工，各司其職，目前，政府雖然提出各醫療結構分級負責并努力推行，要求大醫院發展高技術，負責疑難雜癥，社區負責預防、保健、康復和基本醫療，以真正實現"小病進社區，大病到醫院，康復回社區"的目的，但現實是，居民的醫療保健觀念還存在滯后和誤區，同時社區衛生服務機構自身建設也存在硬傷，理想和現實差距很大。一方面，居民對社區衛生服務了解不夠深入，對社區醫院所提供的服務認同度還不夠高，擔心被延誤病情或誤診而難以放心托付。居民們往往無論大病小病都到大醫院，導致大醫院人滿為患、門庭若市；雖然，社區衛生服務機構也做了大量的努力，也得到一些居民的認可，但社區醫院在人群中的影響力和吸引力仍然十分微小。另一方面，由于主客觀因素，社區衛生服務機構硬件、軟件建設均存在一定問題，居民缺乏對機構的信任，直接導致社區衛生服務的利用率低下。隨著人們經濟和生活水平的提高，居民對醫療保健的要求也越來越高，如果社區衛生服務機構的衛生人員素質、軟硬件設施、服務水平不能得到有效的質的提高，很難讓居民放心就診。
在調查中，充分反映出醫療安全問題與服務需求的矛盾。如患者在大醫院配好的注射類藥物，要求社區醫院上門注射，其中部分藥品為易于發生藥物反應的生物制品、抗生素類藥物等，社區醫師出于醫療安全的考慮往往難于滿足患者的要求，雖然經過解釋大多數患者能夠接受，但也有不少患者表示不滿。在研究過程中也發現，社區衛生服務發展受許多因素的影響，而且相互交織，相互制約，如：由于區衛生公共服務的籌資機制不合理，而政府對社區衛生服務的投入分配不均，致使社區衛生服務中心的運行成本得不到合理的補償，影響了社區衛生服務機構業務用房的改善、基本醫療設備的購買、人員的培訓、職工工資與福利待遇的提高；進而又導致了社區衛生服務人員穩定性差、高素質人才難以引進、服務質量偏低、服務功能無法進一步拓寬、預防保健工作難以真正落實等一系列問題的產生，影響了社區衛生服務在社區居民中的聲譽，導致居民滿意度不高，最終減少了社區居民對社區衛生服務的利用。
以上調查的結果給我們的主要啟示是：要實現社區衛生服務的和諧發展，健全和規范"六位一體"功能，除政府給予政策、財政等外部大力支持外，社區衛生服務機構還需苦練內功，增強自身軟實力，提高服務質量，特別是培養大量具有優秀資質的衛生人員、擁有可靠的醫療設備和過硬的服務能力；還需要加強宣傳引導，更新觀念，提高居民對社區衛生服務的認識；還需要各級職能部門結合實際制定合理、有效、可行的規章制度，來規范社區衛生服務的運轉。
4 西山區社區衛生服務發展過程中政府職能履行現狀分析
4.1宣傳引導機制的缺失導致社區醫療出現嚴重的"信任危機" 由于長期以來，對社區衛生服務機構以及"雙向轉診制度"缺乏有效的廣泛宣傳，導致居民對社區衛生服務機構的信任度一直較低。
在本次調查當中，有近64%的居民在選擇對社區衛生服務機構最擔心的選項中都選擇了"技術水平低"。在大醫院人滿為患的同時，社區衛生服務機構卻無人問津，居民們通常只是感冒發燒的小病才到社區衛生服務機構就診，或者先在大醫院確診后到社區醫院進行治療和后期康復。很多患者擔心，社區衛生服務機構在設備、藥物配備和醫生的資質等方面都不如大醫院，擔憂在社區就診會延誤病情。一般而言，經濟條件許可的情況下，居民們都希望能夠到醫療條件好得多的大醫院去就診。
4.2政府對社區衛生服務機構考核兌現機制不合理、投入分配不均[15] 西山區在政府購買公共衛生服務中，主要采取的方式是每年對各社區衛生服務機構進行兩次量化考核，然后根據考核結果兌現相關經費。但是，在考核過程中，區衛生局只對社區衛生服務機構的總中心進行考核，總中心又對所轄區域內的分中心和服務站進行交叉考核。這樣一來，考核標準的把握程度就會出現不一致的情況，最終往往會因考核中的主觀因素過多而導致政府兌現經費在各社區衛生服務機構中分配不均，多的可兌現到幾十萬，少的則只有幾萬甚至幾千。調查表明，僅2012年的兌現款中，政府提供財政補助最多的達到了40余萬元，最少的卻只有 5萬余元甚至幾千元。
4.3西山區在城、郊兩個區域的社區衛生服機構設置不均衡 據本次調查表明，西山區現有社區衛生服務機構共77家，其中城區7個辦事處共61家，三個郊區辦事處共16家。由表8可以看出，從服務人口來看，城區社區衛生服務機構設置多出5個百分點，即至少多設置了4家。而郊區社區衛生服務機構設置不足5個百分點，以城區為標準，即在郊區至少還需設置4家社區衛生服務機構；從服務區域來看，出現嚴重比例失調。這也是導致西山區尚未很好形成"15min社區醫療服務圈"的主要原因。出現上述現象的主要原因有2方面，①政府在社區衛生服務機構的布點布局上，未出臺科學、合理的規劃指導意見和相關政策文件；②政府衛生行政部門的引導有失偏頗，致使社會資本籌資舉辦方考慮經濟效益問題而不愿到郊區投資[16]。
4.4政府對社區的管理和監督機制不健全 在調查中，許多居民反映社區衛生服務機構經常提供不必要的服務和醫療費用過高等問題。而同時，大多數社區衛生服務機構卻認為運行資金不足，只能以開展基本醫療服務來維持日常開支，導致預防、保健、康復、健康教育、計生指導等社區衛生服務功能項目只能開展部分甚至不開展。 但從其財政收支狀況來 100%的社區衛生服務機構都處于盈利狀態，而他們的盈利基本上都來源于基本醫療服務。由此判斷，居民所普遍反映的一些問題確實存在。這與政府對社區的管理監督機制不健全有很大關系。
目前政府對社區衛生服務機構的管理和監督手段主要是考核，但在實踐中，只是把考核作為體現政府主管部門的權力體現方式，把考核指標的設定以及考核的操作作為平衡多方利益的重要手段，而沒有真正把綜合評價體系的設置與評價作為干預、引導社區衛生服務方向的指揮棒；考核內容及指標設置不盡科學，容易誤導形式主義。同時，比較重視強調政府的投入與支持力度，但對如何細化內部運行規程以完善社區衛生服務功能、微觀管理的合理度和科學性等缺乏系統的思考。比如對健康檔案的管理，往往只重視健康檔案建檔率的指標考核，卻忽視檔案信息變更率，從而容易誤導社區衛生服務機構重視表面文章，弱化服務實質，重建檔，輕管理，出現健康檔案從建檔之日起就成了死檔案的現象。同時，由于缺乏有力的監督和制衡措施，在一定程度上，轉診制度形同虛設，導致在城市兩級醫療衛生機構之間，"小病在社區、大病進醫院"的工作機制一直未真正形成[17]。
4.5政府缺乏吸引從事社區衛生服務的優秀人才的激勵機制 本次調查表明雖然現在社區都在加強全科醫師及其他人員的配備，但由于資金問題，全科醫師除了工資以外不能享受其他福利和保障，再加上根據政府的規定補貼只針對崗位而不對人，以致退休后也不能享受應有的待遇，所以很難吸引優秀人才。
5 現階段西山區社區衛生服務建設中政府職能實現的途徑
5.1明確政府責任，強化管理和監督職能 要使社區衛生服務機構以及從業人員的行為符合居民的利益，明確政府責任，制定規則和嚴格監管非常重要。
5.1.1合理提出本地區城市社區衛生服務機構的規劃布點的原則。重點以滿足區域范圍內群眾的公共衛生服務和基本醫療衛生服務需求為原則，可以充分考慮結合城市的大小、原有衛生資源的設置、人口的密度、交通狀況、居民的經濟收入等來綜合考慮。同時，也不能片面強調幾分鐘服務路程的要求，既體現工作的原則性，又要有相對的靈活性。
5.1.2用法律、經濟、行政手段加強宏觀管理，實現對社區衛生服務機構全行業的有效監管。對社區衛生服務機構實行動態管理，優勝劣汰。在準入方面，凡是申請建立社區衛生服務機構，必須要具有能夠提供"六位一體"綜合的能力；實行年檢制度，對年度評估不合格的或受到行政處罰的社區衛生服務機構實行摘牌和取消醫保定點單位資格等措施，直至取消舉辦者的資格；通過公開招標重新建站[18]。
5.1.3理順服務價格體系。社區衛生服務內容非常廣泛，有些項目如家庭護理、代請會診等，按現行醫療收費標準難以套用，需要建立一套適合于社區衛生服務的價格體系。社區衛生服務是無償服務和有償服務的結合，疾病的診治費、藥品費等為個人提供的衛生服務，，應該實行非營利性的有償服務，按照服務成本收費；而健康檔案建立費用、健康教育、衛生保健、疾病預防等為公眾提供的衛生服務應實行無償服務，但也要按核定成本，通過政府購買的方式得到合理的補償[19]。
5.1.4采取有效措施推進"雙向轉診"制度。強調兩級醫療衛生網絡機構的責任。要將雙向轉診制度的執行納入兩級機構的職責范圍；建立合理的轉診機構和工作流程，雙向轉診單位要制定雙向轉診制度實施細則，明確服務流程，確保服務的連續性；強調對"雙向轉診"情況的監管和考核，將"雙向轉診" 工作納入考核指標，與醫療機構負責人個人績效考核掛鉤[20]。
5.2加大宣傳力度，增加居民的認同感 對于社區衛生服務的宣傳，要讓居民明確其定位、特色以及發展方向。 明確社區衛生服務和大醫院在功能方面是不相同的，除了提供基本的醫療服務外，還提供居民的保健服務。因此，現階段政府有一項非常重要的職能就是制定更多的惠民政策用來引導居民的就醫方向，并且對我們所做的工作進行宣傳，讓更多的居民了解到在社區衛生服務中心就醫的各項便民優惠政策，能夠通過親身體驗真正感受到社區衛生服務帶來的便捷與實惠[21]。
5.3加大政府財政投入，建立健全科學的補助機制 就目前情況來看，政府對社區衛生機構的房屋、設備、人員進行的大力投入并沒有收到預期的效果， 居民沒有得到切實的實惠，社區衛生機構的效率依舊低下。因此，有必要改變社區衛生投入的方向，在加大對社區硬件設施和人才投入的同時也重視對社區參保人群的投入。另外，政府衛生行政部門在對社區衛生服務機構進行量化考核時，提前培訓好一批專業素質強、與各社區衛生服務機構無直接利益關系的考核專家組，由經過培訓的專家組統一對各社區衛生服務機構進行考核。避免因考核標準把握不一致及人情關系影響最終的考核兌現經費。
5.4制定有效的激勵機制，培養社區衛生服務人才 要解決好社區醫療人才的瓶頸問題，首先應該對社區醫務人員繼續進行專業化的培訓，同時加強高等醫學院校的全科醫學、社區護理學科教育，積極為社區培訓全科醫師、護士，鼓勵高等醫學院校畢業生到社區衛生機構服務，完善全科醫師、護士的任職資格制度。同時，采取物質獎勵的方式激勵醫務人員下基層，如給在社區衛生中心服務的醫務人員適當的補貼，并將根據實際情況對在社區工作的衛生技術人員職稱晉升，給予適當傾斜。 再者，要加強人員和技術交流，有計劃地組織社區衛生服務機構衛生技術人員到醫院和預防保健機構進修學習、參加學術活動，提高社區衛生技術人員的素質和專業技術水平[22]。
6 結論
大力推進城市社區衛生服務建設和發展，是社會和諧發展賦予政府的重大政治責任。政治責任是指政府官員制定符合民意的公共政策并且推動其實施的職責，與公共權力密切相關。政府對健康負有不可推卸的政治責任，保證每個公民都享有最基本的健康保健，保證公民共享社會文明成果，是政府義不容辭的責任。近年來，我國的經濟水平有了很大提高，但貧富差距進一步擴大，影響了健康的公平性和醫療服務利用的均衡性，由于區域間、各社會階層間的收入和基本公共衛生都存在一定的差距，社會成員之間依靠自己的力量享受到的公共衛生和基本醫療衛生服務肯定存在差距，政府的政治責任就是要從政策上主導，建立公平的衛生服務體系，努力縮小這種差距，提高人居幸福指數，力求實現居民間基本醫療衛生服務的公平，保障公民健康公平。社區衛生服務中預防的功能是防控重大公共衛生事件的重點；而且，社區衛生服務機構可以發揮街道、群體、各社會團體、醫務人員、家庭的優勢，依托嚴密的組織網絡結構，作出快速敏捷的反映，在控制傳染病源，切斷傳播途徑，保護易感人群方面構筑起三道防線；還可以建立有效的防范、治療、保障機制，開展各種形式的宣傳教育和健康促進活動。社區衛生服務作為公共衛生體系的基礎環節，在疾病預防控制、突發公共衛生事件的醫療救治、衛生監督執法和公共衛生信息系統建設中發揮不可替代的重要作用。
總的來說，加強社區衛生工作，發展城市社區衛生服務，要求各級政府必須進一步解放思想，更新觀念，深化改革，堅持政府主導、社會參與，加快整合衛生資源，建立健全社區衛生服務網絡，加強社區衛生服務隊伍建設，強化綜合一體化服務，拓展社區衛生服務領域，完善社區衛生服務功能，堅持質量效益優先，提高社區衛生服務水平，努力為居民提供"低成本、廣覆蓋、高質量"的社區衛生服務，發揮其雙重網底功能，最終實現"人人享有基本醫療衛生服務"的目標。
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［摘要］高職醫學教育是培養基層醫療機構衛生人才的重要途徑，為適應新形勢下基層醫療機構對衛生人才的需求，提高基層疾病防治和健康管理能力，圍繞高職臨床醫學專業預防醫學課程教學進行探索，從課程整合、改革實踐課程教學及提升評價體系等方面，提出了改進高職臨床醫學專業對預防醫學課程教學的方法及措施，從而培養具有完整知識體系的基層衛生人才，加大公共衛生與防疫醫學等相關人才的培養力度。
［關鍵詞］高職醫學教育；臨床醫學專業；預防醫學
高職醫學教育作為醫學教育的重要組成部分，是培養基層醫療機構衛生人才的重要途徑，以培養面向基層醫療衛生和社區衛生服務保健機構的實用型人才為目標，掌握基礎醫學、臨床醫學和預防醫學的基本理論知識和基本操作技能，從事基層醫療衛生服務機構的基本醫療服務、疾病預防、保健、疾病康復、計劃生育及健康教育等方面工作。隨著醫學模式以及疾病譜的不斷變化，加之各種公共衛生事件頻發，以及越來越多慢性病對人民健康的嚴重威脅，我國的衛生服務更加注重預防的重要性，對基層醫務人員在疾病防控、人員管理、技術指導、康復復診、健康管理等方面提出更高的要求[1]。因此，新形勢下高等職業醫學教育必須認真審視和深刻反思，加大公共衛生與防疫醫學等相關人才的培養力度，適應新形勢下的基層醫療機構對衛生人才需求的挑戰，提高基層防病治病和健康管理能力。
一、明確預防醫學在高職臨床醫學專業中的地位，引起學生的重視
預防醫學作為臨床醫學專業學生的一門專業必修課，與基礎醫學和臨床醫學相互滲透，與臨床醫學相比較，預防醫學具有更加直接和現實的意義。作為高職臨床醫學專業，臨床醫學教育的重點是培養面向農村、面向社區的助理全科醫生[2]。因此通過課程學習，學生不僅要掌握臨床專業知識，還要知曉預防、保健和健康管理等理論和技能，達到預防疾病、促進健康的目的。由于醫學模式和疾病譜的變化，各種慢性疾病對我們健康的影響越來越嚴重；而且各種突發公共衛生事件頻發，我國的衛生服務工作越來越注重預防的重要性，強調臨床與預防的結合，因此，基層衛生機構對“六位一體”人才的需求也更加迫切[3]。目前，大多數臨床工作者對預防意識表現淡薄，給高職醫學教育提出思考課題。而且，在傳統上，對臨床專業學生的培養更多的是強調臨床專業技能，反而忽視對預防技能的培養。作為基層醫療機構的后備軍，高職臨床專業的學生必須接受足夠的預防醫學教育，掌握必要的預防醫學理論知識和實踐技能，樹立大健康、大衛生和預防為主的觀念，真正做到防治結合。在課程教學的不同階段，加強思想政治和人文社會科學的教學，將思政教育、人文素養和職業素質貫穿于整個教學全過程，幫助學生樹立宏觀的預防理念，提高預防醫學知識在今后職業生涯中的重要價值。因此，要幫助臨床醫學專業學生明確學好預防醫學的重要戰略意義，這樣才能更好地適應新形勢對基層醫學人才的挑戰。
二、加大臨床與預防醫學課程整合，培養新型基層醫學人才
為了培養預防與診療、保健與康復等綜合服務能力為一體的新型“防治結合型”基層醫學人才，在“以健康為中心、預防為主、防治結合”思想指導下[4]，結合預防醫學課程在臨床專業的特點，加大臨床與預防醫學課程整合。針對臨床常見病和多發病，如對人類健康危害較大的心腦血管疾病、營養與代謝性疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病以及心理與精神障礙性疾病等，開設基于案例的臨床與預防醫學交叉整合課程。根據我國基層衛生機構對人員崗位能力的要求，適量增減、整合教學內容，更好地體現宏觀和微觀的結合。適當增加利用社會醫學的手段進行初級衛生保健，實施個人和群體的防病、保健等內容；增加有關基層衛生服務、健康宣教、健康促進的內容；增加應對突發性公共衛生事件的策略，以及各種新發傳染病的防治。課程內容涵蓋各種慢性病的流行病學概況、病因及危險因素、社會危害與經濟負擔、早期診斷、多學科防治的融合，通過對診療技術、預防保健技術、保健康復技術和心理干預技術等方面的技術整合，達到綜合干預措施的目的。臨床醫學與預防醫學的課程整合更好地在課程教學中體現以“健康為中心、預防為主、防治結合”的理念，幫助學生樹立“醫生不僅要醫病，還要醫人，更要保護和促進人類健康，預防疾病”的觀念[5]。高職臨床醫學專業學生畢業后主要服務于基層醫療機構，針對基層工作主要特點，教學應以基層衛生服務、新發傳染病控制、各種慢性疾病預防以及食品安全等為主，形成以崗位需求為導向的培養模式，更加符合“培養促進全體人民健康的醫生”的宗旨。
三、強化實踐教學，改進教學方法和手段
臨床醫學專業中有關預防醫學的內容體現在多個方面，很多內容較抽象，對高職學生有一定難度。在教學中可以針對一些突發公共衛生事件選取典型案例，激發學生興趣。講授事件相關基本理論，教學過程中引入標準化病人（SP），鼓勵學生采用小組討論的方式，通過典型事件反映出來的問題進行分析與教學[6]。對于抽象的理論知識，如衛生統計學，可以利用在線上直接教學，在教師引導下，讓學生發揮更多的主觀能動性，從而快速掌握抽象的理論知識和方法，課后利用多種渠道及時布置練習以鞏固課堂知識，達到“教—學—做”一體化的教學方式。針對基層常見疾病健康教育和慢性疾病的管理，在教師指導下，鼓勵學生結合臨床知識對疾病進行健康教育和預防，對糖尿病患者給予飲食指導、高血壓患者進行危險因素的評估及健康指導，提高學生學習興趣，培養學生的動手能力、綜合分析問題和解決問題的能力。另外，可充分利用學院自身的實習醫院和社區衛生服務中心，采用半理論半實踐的教學方式，帶領學生進入社區，結合所學理論知識開展社區實踐活動，開展健康教育、營養指導、慢病管理等社區活動。活動中以學生為主體，自行設計方案，教師進行適當指導，培養學生的創新、團隊協作精神和社會實踐能力，為學生今后進入社區工作奠定基礎。除此之外，帶領學生積極開展涉及家庭成員健康的臨床服務，讓學生充分認識到預防醫學在臨床職業規劃中的重要性[7]，依托臨床知識對社區開展預防醫學教育，更加深入地對臨床醫學生進行預防醫學的理念教育，讓學生認識到預防醫學對家庭乃至社會的重要作用，培養學生的社會活動能力和社區衛生服務能力。利用課堂所學知識，依托學院大學生科研創新計劃項目，開展學生的科研創新力培養，鼓勵學生結合臨床知識、綜合預防知識及所學多學科的知識方法，自己參與選題，嘗試社會性比較強的健康管理和促進內容，再將課堂知識轉化為實踐應用。依靠省級或校級的科研項目資助，開展設計性、綜合性調查研究和實驗，并協助指導學生撰寫相關綜述或調研性論文。鼓勵臨床醫學專業學生參與專業教師的課題和項目，幫助學生進行知識的轉化，讓學生體會和理解疾病預防的理念。
四、完善教學評估方法，注重學生素質的全面發展
探索和建立形式多樣的、規范化的教學評估方法，注重知識與技能并重、理論與實踐結合的考核方法，考核學生的綜合能力。高職院校預防醫學課程的考核方式大多以理論閉卷考核為主，平時課堂表現、單元測驗和實踐分值占比較少[8]。對于基本理論、基本知識、基本技能的考核，采取題庫隨機選題的方式。平時進行單元測試，使學生重視學習的過程。為了解學生對知識的靈活運用、綜合分析、語言表達等能力的掌握，適當增加課堂的考核比例。適當加大實踐內容在課程考核中所占的比重，對于實踐技能考核，可通過案例分析、資料收集、調查報告撰寫等方式進行多方面考核。另外，開設臨床專業學生的預防醫學見習和暑期社會實踐考核，以見習報告的形式作為實踐考核的一部分。課程的考核體制和方法，應為課程全過程的評價，不僅評價學生的理論知識，而且評價學生的學習態度、實踐技能等，從而對課程進行綜合評價。通過評價體制和方法的改革，使學生端正學習態度、注重平時知識的積累，更好地反映考核的公平性，讓學生在社會實踐中更加深刻地領會預防醫學的專業內涵，為提升今后的工作崗位能力和素質要求做好準備。隨著我國醫療衛生體制改革的不斷發展，基層醫療機構需要大批實用型、技能型人才，高職臨床醫學生必須接受足夠的預防醫學教育，將預防理念融入臨床醫學課程，強化、踐行預防為主觀念，樹立大健康、預防為主的思想，才能真正做到防治結合，滿足基層醫療機構對新時代條件下衛生人才的要求。
關鍵詞：醫學論文；論文寫作；高校語文；教學方法
2014年，教育部頒布的《關于全面深化課程改革落實立德樹人根本任務的意見》提出了核心素養的概念，并明確了核心素養是：學生具備適應終身發展和社會發展所需要的必備品格和關鍵能力。在此框架下形成研究產生的語文核心素養包括語言建構與運用、思維發展與提升、文化傳承與理解、審美鑒賞與創造。語文核心素養的構建基于學生對語文知識的掌握和運用，其中，寫作能力是學生運用語文知識的關鍵途徑，也是當前學生適應社會崗位的重要能力。［1］在高校醫學理論與臨床實踐教學中，學生可能產生較多的感悟與理解，這些感悟可能對醫學的發展和學生自身的能力的提升有著積極的促進作用。然而，受限于學生表達能力和寫作技巧的欠缺，部分學生難以準確表達其感悟與理解，制約了學生的醫學研究能力的發展，隨著教育改革的逐漸深入，高校醫學院校對學生科研能力和寫作能力的要求日益提高，不僅要求學生具備良好的醫學知識與實踐經驗，還應當具備良好的論文寫作能力，要求高校語文教學應對醫學生開展針對性教學，為學生論文寫作奠定良好的基礎。
一、醫學生論文寫作能力培養的意義
在高校語文教學中開展醫學生論文寫作教學，對于學生、學校和社會都具有積極的現實意義，主要體現在以下幾個方面。
（一）學生寫作能力的發展
大學時期是人生學習的黃金階段，在此階段就注重培養醫學生的論文寫作能力，對醫學生來說是大有裨益的。因為他們作為我國醫療衛生事業的建設者，其寫作能力直接關系到其文獻發表數量與質量，從而對學生的職業生涯產生直接的影響。論文寫作能力是醫學生必備的重要能力之一。醫學生只有具備了良好的論文寫作能力，才能順利完成各種醫學文書，例如：實驗報告、病例討論、調查報告、醫學會議紀要、畢業論文等［2］。而且就業后也難免需要撰寫大量的病歷、完成科研論文。如果不具備論文寫作能力，醫學生從上學到工作，無時不刻都會受到負面影響，從而阻礙個人的發展。正如科學家盧嘉錫說：“一個只會創造，不會表達的人，不能算是一個真正合格的科學工作者。”因此，醫學論文的寫作是醫學院校培養醫學生科研能力一門重要的課程。通過學習，讓醫學生敢于動筆、樂于動筆，并掌握一定的寫作方法，這對醫學生來說，將會是一生的財富。當前，文獻發表類型與數量也是評價醫生科研能力的重要標準之一，是職稱評級和晉升的重要依據，通過在高校中開展醫學論文寫作教學，能夠為學生提供寫作能力培養和發展的機會，促進學生掌握醫學論文寫作技巧，提高醫學生論文寫作能力，從而將臨床實踐經驗轉化為可供參考的醫學知識，實現學生自身知識的增長與能力的提升。［3］
（二）高校教學質量的提升
在新時代背景下，學生發表文獻質量與數量是衡量高校教學質量的重要參考依據，也是高校學術氛圍的重要體現，優化高校語文醫學論文寫作能力教學方法，能夠促進醫學教學成果向高質量論文的轉化，從而提高學校的競爭實力。醫學生的醫學論文寫作能力的提高，一方面可以提高醫學生的科研能力，另一方面也可以啟迪他們的學術思想。這些學術思想是在大量的科研成果和實踐經驗的基礎上，形成并發展起來的，并且能通過論文的形式被不斷地探索與交流，相互啟迪，形成新的學術思想，以加快醫學院校的教育事業的新發展。醫學生論文的水平往往能夠體現出醫學院校的教學水平。醫學生的論文寫作能力高，學校是間接的受益者。因為學校是教育的場所，培養大批能創作出優秀醫學論文的人才，這也是判斷學校真實實力的一個標準。為適應當前中國高等教育高速發展的形勢，提升高校的教學質量已是當務之急了，所以學術論文仍然是檢驗教學質量和水平的一個重要方式。
（三）實現研究成果對社會的反饋
高校既是知識傳承的陣地，也是科研體系的重要組成部分，醫學生不僅是知識的學習者，同時也是醫學科學研究的探索者，通過高校語文醫學論文寫作教學的指導，能夠幫助學生將理論學習與實踐經驗成果轉化為可傳播的知識，能夠實現醫學研究的積累與傳播，進而促進醫療技術的突破，以高質量論文的形式實現對社會的反饋。醫學生是將來從事臨床及醫療工作的專門人才，他們通過不斷的實踐，積累出較多的成功經驗和失敗教訓，這都是十分寶貴的，將這些經驗和教訓進行科學的分析和總結，并以論文形式發表交流，才能發揮巨大的指導與借鑒作用，進一步提高自己的科研和醫療水平，造福于人民。醫學科研工作者的寫作能力高，社會也是根本的受益者。因為醫學的發展必將推動社會的發展。醫學論文質量越高，對社會的貢獻也就越大。醫學論文寫作能力的培養是為寫出高質量的醫學論文打基礎。所以高質量的醫學論文對醫學的發展的貢獻是不言而喻的，對人類社會的貢獻更是不可小覷的。
二、高校語文醫學論文寫作教學方法研究
（一）合理應用案例教學方法
案例教學法強調以學生為中心，通過理論與實踐的有效結合，實現學生從感性認識向理性認識的發展。在醫學論文寫作教學中，部分學生對醫學論文的類型、結構、類型等認識不足，可能存在將研究論文與綜述論文混淆的問題。在語文課堂教學中，教師通過案例教學的方式，將論文寫作教學理論與教學案例有機結合起來，將抽象的理論知識轉化為具體的論文格式、要素，能夠加深學生對醫學論文寫作的理解。［4］案例教學法起源于20世紀20年代的美國商學課程，通過選取真實的案例來提高課程的應用性和實踐價值，在解說案例的過程中，學生逐漸掌握將理論與實踐結合起來的技能。例如，在醫學論文寫作中，普遍要求表格采用“三線表”格式，通過案例教學方法，學生能夠直觀地了解三線表格式設置技巧，有助于提高課堂教學效率。在案例教學應用中，教師應注意教學案例選擇的科學性、代表性，圍繞學生寫作能力發展和課堂教學要求而選擇教學案例，盡量避免選擇界限不清、容易混淆的文獻資料，提高學生對論文寫作技巧的掌握。
（二）對比教學方法，明確不同類型醫學論文區別
根據不同的標準劃分，醫學論文可分為不同的類型，例如，按文獻資料來源劃分，醫學論文分為原著論文和編著論文；按寫作目的劃分，醫學論文分為學術論文和學位論文；按學科和課題性質劃分，醫學論文可分為基礎醫學論文、臨床醫學論文、預防醫學論文和康復醫學論文。不同目的、類型的論文，其寫作要求和內容存在較大的差異。例如，原著論文是作者開展的實驗研究、臨床觀察、調查報告、病例報告、病例討論等，是作者的第一手資料（即直接資料）。而編著論文則是根據已發表的文獻資料進行收集、整合、闡述，從而實現醫學某一領域、專題研究成果的梳理，即以間接資料為主，屬于第三次文獻。為了明確其中的差別，避免學生出現混淆的問題，在課堂教學中，高校教師可采用對比教學的方法，收集具有代表性的教學案例，并在課堂上進行展示，組織學生觀察、討論不同類型醫學論文寫作之間的差別，從而使學生掌握不同類型論文寫作要點，促進高校醫學論文規范化。
（三）強化寫作訓練，培養學生寫作能力
寫作實踐是鞏固和提升學生寫作能力的主要途徑之一，在高校語文寫作教學中，教師不僅要講解醫學論文要素和格式要求，還應當組織開展論文仿寫訓練，鞏固學生對論文寫作知識的掌握。在具體實踐中，教師可結合醫學生專業方向搜集相關文獻資料，為學生提供必要的數據，由學生自行搜集相關參考文獻，并進行仿寫訓練。為了督促學生盡快完成，教師應與學生約定寫作時限，學生完成仿寫后以Word文檔的形式交給教師。教師應研究、歸類學生寫作訓練中存在的突出問題，并在下一節課中進行集中講解，實現論文寫作教學的良性發展。要想提高學生的寫作能力，必須加強作文講評和指導。講評每周至少進行一次，以一項內容或一個題目為準進行現場片段仿寫訓練，之后對優秀和最差的文章進行交流，并自評和互評，明確學習什么，改正什么，使之共同提高。
（四）結合崗位需求，開展情境教學
情境教學法是指在教學過程中，教師有目的地引入或創設具有一定情緒色彩的、以形象為主體的生動具體的場景，以引起學生一定的態度體驗，從而幫助學生理解教材，并使學生得到發展的教學方法。新時代，醫學生只有不斷適應崗位要求才能獲得更好的發展，這其中包括病例分析、調查報告、臨床觀察等資料寫作。因此，為了幫助學生快速適應崗位要求，教師可根據學生專業情況，精心設計寫作情境，組織學生討論、研究病例報告、分析等資料包括哪些要素和闡述方式，并以此作為課堂作業，由學生討論完成論文框架結構。在此過程中，教師應進行適當的啟發和點評，從而加強學生綜合分析、處理信息的能力，滿足醫生崗位要求。
三、結語
新時代背景下，醫學論文寫作是醫學生必備的能力之一，學生寫作能力的形成與發展對自身、學校和社會都有著積極的作用，高校語文教師應注重教學觀念的探索與發展，不斷創新教學方法，提高高校語文寫作教學的針對性、有效性，滿足學生論文寫作能力培養要求和就業發展要求，為社會培養更多高素質的醫學人才。
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1培養臨床醫學生預防醫學實踐能力的必要性
1.1培養臨床醫學生預防醫學實踐能力，適應我國衛生改革的方向社區衛生服務和全科醫學發展是我國衛生改革的方向之一，隨著社區衛生服務和全科醫學的發展，我國臨床醫學專業的畢業生，將會越來越多地從事社區衛生服務和全科醫學，他們不僅是疾病的診斷與治療者；同時，也在疾病預防與控制的第一線，應該了解健康危險因素與促進因素，具備保護和增進人群健康的知識與技能。醫學教育作為為社會培養衛生人才的主要方式與途徑，其人才培養模式，教學內容和教學方式，必須與社會需求相結合，適應社會衛生發展的需要。預防醫學作為臨床醫學專業的重要課程，主要教學目的是通過預防醫學教學，培養臨床醫學生醫療、保健、康復、健康教育和健康促進等綜合素質，形成現代醫學觀[3]。預防醫學實踐教學是預防醫學教學的重要組成部分，是衡量預防醫學教學質量的重要指標。臨床醫學生的預防醫學實踐能力，直接影響到醫學畢業生從事社區衛生工作和全科醫療的質量。1.2培養臨床醫學生預防醫學實踐能力，有利于彌合臨床醫學教育與預防醫學教育的裂痕我國臨床醫學教育與預防醫學教育長期存在分離狀態，2003年SARS流行的防控，凸顯了這種醫學教育分離的缺陷，防治實踐表明，大量臨床醫生缺乏群體預防的觀念與群體預防的實踐能力；而預防醫學醫生又缺乏診斷與治療病人的經驗與能力。培養臨床醫學生預防醫學實踐能力，有利于彌合臨床醫學教育與預防醫學教育的裂痕，是培養能防能治實用性醫學人才的重要途徑。臨床醫學生接受了良好的預防醫學實踐訓練，具備預防醫學背景，他們能夠熟悉和了解預防醫學工作環境、工作模式、工作方法和工作對象，從而將臨床醫學知識與預防醫學知識結合起來，更好的為人群健康服務。
2臨床醫學專業預防醫學實踐教學現狀
我國臨床醫學專業預防醫學的教學主要以“三大衛生”（勞動衛生、環境衛生、營養與食品衛生）和衛生統計學、流行病學為主要內容的教學模式，采用的是《預防醫學》規劃教材。長期以來，在傳統教學模式的影響下，人們對預防醫學的認識存在誤區，臨床醫學生對預防醫學的學習沒有興趣，缺乏足夠的重視。臨床醫學專業的預防醫學實踐教學，許多院校僅僅局限于實驗教學，培養預防醫學的實驗操作技能，而且存在內容陳舊、形式單一、教學方法和手段落后等缺點。臨床醫學專業的社區預防醫學實踐教學，主要是帶學生去工廠現場參觀，見習為主，并未將預防醫學實踐教學落實到實處，對提高臨床醫學生預防醫學實踐能力幫助不大。
3提高臨床醫學生預防醫學實踐教學能力的探討
3.1建立臨床醫學專業預防醫學實踐教學基地臨床醫學專業由于對預防醫學教學重視程度不夠，其實踐教學基地以臨床教學醫院為主，很少考慮到建立預防醫學實踐教學基地，這種現象對培養臨床醫學生預防醫學實踐能力極其不利，因此建立穩定、長期合作的臨床醫學專業預防醫學實踐教學基地，是提高臨床醫學生預防醫學實踐能力的前提。臨床醫學專業預防醫學實踐教學基地，不僅要包含各級疾病預防控制中心、衛生監督局等預防醫學專門機構，而且還應包含社區衛生服務中心（站）等基層衛生服務機構。這樣，一方面能提高臨床醫學生預防醫學專門實踐能力；另一方面，通過接觸基層衛生機構，更早的了解社區居民的衛生服務需求，全面提高預防醫學實踐能力。3.2建立一支“雙師型”教師隊伍預防醫學是一門實踐性很強的學科，必須具備一支理論知識扎實、實踐能力和經驗較強的教師隊伍作保證。只有這樣，臨床醫學生在預防醫學實踐過程中，才能得到良好的指導，才能提高預防醫學實踐的質量。除此之外，臨床醫學生的預防醫學實踐教學，還應聘請一部分實踐基地的兼職教師幫助指導。兼職教師一方面對預防醫學日常實踐工作更為熟悉，另一方面，臨床醫學生在預防醫學實踐過程中和他們接觸更為頻繁，可以隨時解決臨床醫學生在實踐過程中遇到的困難和問題。3.3調動臨床醫學生主動參與預防醫學實踐的熱情由于受傳統觀念影響，大多臨床醫學生不愿意和主動參與預防醫學實踐活動，他們認為預防醫學實踐活動與今后的工作關系不大。由于缺乏主動參與的興趣，臨床醫學生對預防醫學實踐活動往往采取應付的態度，使實踐活動流于形式，缺乏質量。因而調動臨床醫學生主動參與預防醫學實踐活動的熱情顯得尤為重要。我們認為，一方面教師要通過教育使臨床醫學生認識到，由于人群衛生服務需求的變化，未來的醫生不僅是疾病的診斷與治療者，而且是集預防、保健和康復多方面專業知識的復合型人才，只有這樣，才能適應醫療衛生發展的社會需求。另一方面，在預防醫學實踐活動中，不斷創新和改革預防醫學實踐內容、實踐方式等，使之盡量符合臨床醫學生的特點。3.4參與預防醫學實踐工作，提高疾病預防控制的能力與知識臨床醫學生在預防醫學實踐教學基地，可以參與居民健康體檢，社區衛生宣傳和計劃免疫等各種具體實踐工作[4]。通過參與日常實踐活動，臨床醫學生不僅提高了疾病預防控制的能力與知識；更重要的是較早的了解社會，接觸居民，了解社會人群的衛生服務需求，增強日后學習的針對性、主動性和適應性；此外，臨床醫學生較早的接觸社會人群，對培養臨床醫學生的愛心、奉獻精神、提高醫德水平也有幫助。3.5開展專題調查，提高臨床醫學生的醫學科研能力科研活動是一項智力和實踐活動的綜合體現，作為學生，一般而言，大多具有參與科研活動的熱情與興趣。臨床醫學專業課程設置中，很多院校主要是以提高臨床知識和技能的課程為主，與臨床科研相關的課程如流行病學、醫學統計學等教學時數較少，臨床醫學生較少接受臨床科研思維和科研方法的訓練。預防醫學實踐活動，是提高臨床醫學生科研水平非常好的途徑，在預防醫學實踐活動中，設置專題調查內容如健康普查、疾病篩查、衛生學調查等專項調查活動，讓臨床醫學生熟悉入戶調查、現場調查和問卷調查等醫學科研的基本調查方法，進行項目設計、資料收集、資料整理、資料處理和論文撰寫等科學研究的基本程序，對于提高臨床醫學生預防醫學實踐能力意義重大。
作者：張曉方 單位：長江大學醫學院
造成這一系列問題的重要原因之一就在于，在人才培養過程中一味強調理論知識的灌輸和考核，忽略了學生實踐能力的培養，造成專業學生培養與社會需求嚴重脫節。從專業性和實踐性上來看，醫療保險專業應該被定位為應用型專業。
尤其是本科層次的醫療保險專業人才培養，不應以學術型和研究型人才培養為目的，而應定位于實踐型、應用型人才培養模式，以滿足社會需求為專業發展目標，強化學生的相關理論知識的應用能力與實踐能力。其中，實踐性教學環節是強化學生實踐能力培養的重要途徑。然而現有的醫療保險教學模式長期存在重理論、輕實踐的現象，多數院校至今仍主要側重于書本理論知識的傳授，實踐教學極為薄弱。
1 醫療保險專業本科實踐教學中存在的問題。
1.1 缺乏實踐操作能力強的專業教師、實操指導性強的教材和模擬軟件。
（1）缺乏具有較強實踐能力的專業教師。
首先，目前大部分醫療保險專業教師都是“從學校到學校”。由于目前的就業問題嚴峻，很多醫療保險專業的畢業生都選擇通過繼續深造以留在高校， “躋身”高校教師行列。
因此，這些教師是沒有在專業實際部門工作的經歷或實踐的，雖然具有很高的專業理論水平，但是實踐領會與操作能力則明顯不足。在這方面，國外政界和教育教師界人力資源的自由流動為專業教育實踐環節的師資問題提供了較好的解決通道。[1]而在我國，由于體制原因、學歷要求等，有實踐能力的人才或有政策實踐的專家由于沒有高學歷而無法從教。
其次，醫療保險專業的交叉性造成了教師專業能力與實踐教學需要存在一定的差距。醫療保險需要教師既具有扎實的保險專業知識，又具有深厚的醫學底蘊。而某些院校醫療保險專業教師主要來自臨床醫學專業，這些教師有著深厚的醫學知識，但只有少數教師有過保險公司實踐經歷，多數教師對醫療保險專業知識了解有限，缺乏醫療保險的實踐經驗；另一個極端是，專業教師都來自于金融保險專業，有著深厚的金融保險學功底但缺乏一定的醫學知識。這些教師都很難將醫學知識和醫療保險實務有效結合。
（2）缺乏實踐性較強的專業教材和模擬軟件。
目前，醫療保險專業的核心課程中一般涵蓋了保險學、醫療保險學、社會保障學、人身保險學、健康保險學、醫院管理等課程。這些課程教材數量多，更新速度快，但是偏重于理論知識的介紹和管理條例的羅列。有些教材雖然名為“××理論與實務”，但是實務部分一般僅陳述某省市的醫療保險政策或者某商業醫療保險公司的條例、細則，缺乏實際操作內容的介紹和指導，缺乏相關案例的討論啟示與實踐延伸。
此外，醫療保險專業在許多高校并未配備實驗室或者與其他專業共用實驗室，并且各大高校在醫療保險實操模擬軟件的引進和開發方面投入過少。
1.2 缺乏專業教育基地和實踐教學基地。
由于醫療保險專業的特殊性，其專業教育基地和實踐教學基地的建設顯得尤為重要。目前，醫療保險專業理論教學體系發展較為完善，而實踐教育教學體系建設卻顯得有些力不從心，其主要表現就是缺乏專業實踐教育教學基地。學生在掌握相關理論知識后無法在實踐中得到進一步的認知和領會，這是各大高校普遍面臨的問題。專業實踐教育教學基地的匱乏造成了培養出來的學生理論知識水平和實際操作能力、理性認知和感性了解與實際情況存在較大差異，從而造成培養出來的學生無法較快地適應市場發展和需求。
1.3 實踐課程設置層次不清、實踐內容缺乏連貫性和遞進性實踐課程教學是一個完整的過程，必須按照教學發展的規律循序漸進地開展組織實踐教學，為學生提供相互承接、相互聯系的實踐課程。然而，現在部分高校開設的實踐課程沒有統一的、相互聯系的、遞進的、完整的實踐計劃和安排，造成教學混亂的局面，實踐課程教育的重點容易被學生和教師忽視，造成實踐課程被“混著過”，這些不利于實踐課程核心價值的體現和拓展，進一步造成了學生應付實踐課、教師胡亂安排實踐課的現象。[2]為了進一步培養符合市場要求的復合型人才，各大高校紛紛開設與醫療保險業相關的實踐課程，如去醫院醫保科、商業保險公司等實操性實習單位熟悉相關專業崗位的職責及辦事流程，開展醫保政策實操手冊的學習，進行
數據處理軟件的上機實驗等。而這一類的實驗操作課程由于沒有統一、完整的教學安排，大部分支離破碎、流于形式，實際教學質量并不高，也未達到預期的目的。
2 醫療保險專業本科實踐教學內容體系的設計思路。
2.1 醫療保險專業本科實踐教學應具備的條件。
（1）“雙師”隊伍建設。
醫療保險專業教學不僅僅是理論知識的傳授，同時包括對學生動手能力的培養。因此，要求授課教師既精通醫療保險專業理論知識，同時又要熟悉醫療保險業務，如醫療保險產品分析、醫療保險計劃設計、醫療保險核保理賠、醫療保險產品營銷等。然而，由于教學任務和科研任務的雙重壓力，一般的專職教師很難達到這樣的要求。所以，在師資配備時，可以考慮安排“雙師”教學，即醫療保險專業理論課程部分由專業教師承擔，而實訓教學，尤其是課外實訓教學部分由保險公司相關專業人員負責。[3]“雙師”教學既有利于專業教師專心負責和深化理論教學、從而減輕壓力，也有利于讓學生接受一線專業人員最直接、最權威的指導，親身體驗醫療保險實務操作流程，加強學生運用知識的能力，避免出現理論與實踐脫節的現象。另外，各院校要考慮培養具有“雙師”特征的專業教師。例如，將現有的專業教師分批送到相關崗位去接受一定時間的培訓，回校后便可勝任醫療保險專業相關課內實訓教學活動的開展，同時也有利于避免完全依賴外界師資力量的尷尬局面。
（2）實踐教學基地建設。
社會醫療保險實踐教學可以充分利用現有資源，建立校內實踐基地和校外實習基地。在校內通過對現有資源的整合利用，建立包括實訓實驗室、多媒體教室等，進行崗位模擬、現場討論、計算機模擬操作等教學。在校外，各大高校應當積極與企事業單位（如醫院醫保科、政府醫保局、商業保險公司等）、民間團體（如醫療保險協會等）合作，將其建設為長期實踐基地，定期組織學生去參觀、學習和交流，從而提高學生的社會實物參與度和社會問題認知程度。另外，還應當聯系相關企事業單位，了解相關單位在未來發展的知識需求和人才需求，根據市場需要培育滿足企業發展目標與學生發展目標的人才。此外還應加強與外界交流，建立多種渠道，及時為專業學生提供更全面的市場信息和社會信息，以便學生在大學四年的時光里做出更好的安排和計劃。
（3）實踐教學資料的準備。
實踐教學需要有與之相配套的實踐教學指導教材、實踐模擬操作軟件等資料。體現出各部分實踐教學的目的和要求、實踐的方式及手段、實踐教學效果的考核和評價辦法。根據需要編制實踐教學指導教材一部，教學軟件可以通過外購或其他途徑取得。
2.2 醫療保險專業本科實踐教學的形式。
（1）課堂實踐教學。
醫療保險專業本科課堂實踐教學內容分為基礎理論和基本制度兩個部分。在介紹基本理論知識時，由于側重于對基本理論知識的理解，可以采用案例討論的形式進行，具體形式可以小組討論，也可以雙方辯論的形式進行；在基本制度運用階段，其實踐內容應側重于加深學生對基本制度的理解以及實際操作能力的培養。這部分內容著重培養學生的溝通協調能力、動手操作能力等基本的工作能力。因此，在內容設計上應能夠體現社會醫療保險職位的特點。可以按照醫療保險的職位設計實踐內容，在實踐過程中運用模擬實際職位手工操作與軟件操作相結合的方式進行。[4]具體做法是：提供固定場所建立模擬職場和實訓室，引進保險公司的經營管理制度進行課堂教學企業化管理試點，裝備模擬保險流程各環節的專業教學軟件。
（2）校園實踐教學。
在學校模擬保險企業等開展有關活動，培養學生的保險文化和職業素養。組織辯論會、演講會等，訓練學生的口語表達能力、公關能力，培養其團隊意識和吃苦耐勞精神，增強學生獨立處理問題和適應保險市場的社會競爭能力。通過各種公開和內部的勞動與社會保障專業知識競賽，普及相關知識。激發了學生的學習熱情。[5]還可以組織專業學生在校內向同學開展大學生醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度、新型農村合作醫療等政策咨詢服務。
科研和創新活動是本科教育的重要組成部分。科技競賽也是醫療保險專業本科實踐教學的一種形式，是實現創新教育的有效載體，是展現高校教育教學質量的平臺。[6]科技競賽特別是國家教育部等主辦的學科競賽，對于推動醫療保險專業教學建設和教學改革，促進教學與科研的結合，促進素質教育的實施，激勵學生的學習積極性，培養大學生的創新能力、協作精神和理論聯系實際能力等諸多方面具有積極意義。醫療保險專業要倡導和鼓勵學生積極參與“挑戰杯”、“新苗計劃”、“未來學術之星”等校級大學生科研課題、大學生創業計劃大賽等各類科研比賽項目。
（3）社會實踐教學。
校外綜合實習部分結合學生畢業實習進行。
目前，醫療保險專業社會實踐中的醫學實踐未受到足夠的重視。醫療保險專業開設醫學課程是專業工作的需要，但實際教學中總認為知道一些臨床醫學知識即夠用，忽視臨床操作技能訓練。因此，作為一個完整的校外實踐，醫院臨床實習是必不可少的。醫療保險專業本科的社會實踐部分應建立醫院臨床實習和保險公司、醫保部門“雙實習”制度。[7]社會實踐教學的具體做法是：根據醫療保險專業的課程特點可以選擇醫院、醫保中心、商業保險公司作為其校外實習基地，由實習單位教師指導學生從事具體的工作。其內容應體現社會醫療保險學的基本理論和基本技能，一般按照實際的工作程序安排實習的內容，以鍛煉學生各方面的能力為主，具體內容和程序可與實習基地教師合作確定。力求使學生在實習期間有良好的實習效果，獲得實習單位好評，為畢業生就業創造條件，實現實習后直接與實習單位簽約就業。
（4）各實踐環節可以相互聯系、相互滲透。
實踐教學課程設置應當有明確的目標和計劃，按照不同年級學生的能力特點和專業知識水平進行安排，可將醫療保險專業理論教學環節、實踐教學環節、畢業論文緊密結合起來。通過專業認知實踐、課程實踐教學、獨立實驗課、專業課題調研課、相關職業技能培訓、畢業實習等形式，開展課內外相關實習課程，課程內容層層遞進、相互聯系，形成整個專業實習課程整體流程，培養出實操能力強、學習能力強、專業與市場對口的學生。[8]
1）理論課程與實踐結合。如《社會調查方法》這門課主要由操作性和綜合設計性實訓項目組成。綜合設計性實訓項目要求學生完成一項實驗課題，主要目的是運用所學理論知識，針對醫療保險改革中的熱點問題，設計問卷并進行
統計分析。每學期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，學生可自行組成小組、自行選擇課題方向、設計問卷、發放和回收問卷、做統計分析，最后撰寫實驗報告。
2）畢業論文與實踐的結合。如：承擔了校級科研項目的同學，由于有科研項目任務，因此會組織其他學生作為小組成員，利用暑期或平時的實踐課程進行問卷調查，然后進行統計分析，提出有針對性的問題和對策，最終各位小組成員完成這個項目的子課題并分別作為各自畢業論文的選題，從而較為成功地將學生科研與畢業實習、畢業論文有機結合起來。
2.3 對學生學習效果的評價。
對課程的考核應當體現理論知識的掌握和綜合素質的提高兩個方面。可以結合課堂內外的教學采用“過程評價+考試考核”綜合評價模式，考試考核學生對醫療保險學基礎理論、基本制度的掌握情況，其中過程評價主要對學生活動過程中綜合表現情況進行評價，可以根據具體的內容建立相應的評價體系。在評價過程中，可以選擇相鄰兩屆學生的綜合素質評價結果進行對照，以此來評價其教學效果。
3 結語。
一個完整的醫療保險專業本科實踐教體系應包括實踐教學條件、形式和評價，而開展該專業的實踐教學內容體系的研究，將有益于全面實現專業教學目標體系，并為教學條件和實踐管理提供較為具體的科學指導。充分挖掘醫療保險專業實踐教學內容，擴展實踐教學內容在整個教學計劃中的比重，進一步完善實踐教學體系，使課堂實踐教學、校園實踐教學、社會實踐教學相互補充，形成一個相對獨立的有機的整體，為學生能力的拓展和將來的就業打下良好的基礎。
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摘要：轉化醫學為醫學教育提供了一種全新的視角。在全科醫學教育中，引入轉化醫學的理念，有助于培養全科醫學專業學生的臨床思維能力、創新能力和自我教育能力，提高其綜合素質，為其成長為優秀的全科醫師打好基礎。
關鍵詞：轉化醫學；醫學教育；全科醫學；人才培養
1國內外轉化醫學發展趨勢
轉化醫學目前在國內外均受到廣泛的關注，已成為國際上醫學研究的一個新的熱點，它與個性化醫學與可預測性醫學一同構成了系統醫學的完整體系。目前，轉化醫學已逐漸成為全球醫學研究的發展趨勢。美國已經在上百所大學建立了轉化醫學研究中心，目前我國多所知名大學和研究機構都成立了轉化醫學中心。通過這些大學和研究機構的不懈努力，當前轉化醫學在我國已取得了巨大的成功，產生了如血管成形術、重組人生長激素以及支架置入術對冠狀動脈疾病的影響等重大成果［3］。轉化醫學研究打破了基礎醫學與臨床醫學及藥物研發之間固有的屏障，縮短了從實驗室到臨床的過程，使患者直接受益于科技，更快速地推進了臨床醫學和基礎醫學的發展。同時，與轉化醫學有關的學術期刊也如同雨后春筍般涌現出來，《轉化研究》《轉化腫瘤研究》《干細胞轉化研究》《轉化醫學雜志》《美國轉化研究雜志》……特別是《科學轉化醫學》，創刊僅幾年影響因子就飆升至15分以上。另外，許多綜合性學術期刊也紛紛開設了轉化醫學專欄，出版刊登了大量的關于轉化醫學的研究性論文，充分反映出學術界對轉化醫學的重視。轉化醫學的研究成果也源源不斷的涌現，對醫學臨床工作起到了很好的推進作用，同時這一現象反過來對轉化醫學研究的發展進步也起到了積極的影響。
2轉化醫學模式為醫學高等教育帶來啟迪
如今，盡管在我國轉化醫學日益受到重視，但它對于大多數醫學院校來說仍然不過是一個時髦的名詞。雖然近些年很多醫學院校在基礎研究方面取得了豐富的成果，不少醫院也由傳統的“臨床型醫院”轉型為“研究型醫院”。但這些辛辛苦苦取得的寶貴科研成果卻極少能對臨床工作起到有用的推動、支持作用。另一方面，醫學院校培養的醫學高等專門人才，雖然在校期間比其他專業的學生花更長的時間學習專業知識，但是當他們走出校門后很長時間內仍不能很好地學以致用。究其原因是我國的醫學高等教育或多或少在基礎知識學習和臨床實踐應用之間缺乏有效的銜接，換句話說，即基礎研究和臨床實踐之間沒有良好的交流、促進的機制，導致基礎研究和臨床實踐脫節。從事基礎知識學習或基礎實驗研究的人員往往著眼于做實驗、，而對其發表的成果能否真正對臨床工作起到作用不夠關心；與此同時，醫務工作者由于忙于臨床工作，對最新的研究進展缺乏了解，這種情況也反過來制約了基礎醫學研究的快速發展。轉化醫學提倡的是基礎研究和臨床應用主動的、互相促進的交流模式，切中了現今醫學高等教育的弊端。在轉化醫學思維的引導下，讓醫學生樹立基礎研究的最終目的是幫助臨床工作者更好地實踐，是對臨床工作中發現、提出的問題的有效反應；而臨床工作人員也要學習在工作中提出問題，為實驗室研究提供前瞻性的、新的科研問題，這樣可以使基礎研究和臨床工作很好地服務于對方［4－7］，有利于創新型人才的培養，也有利于復合型人才的培養。
3全科醫學教育的概況及面臨的問題
全科醫學是一門新興學科，它綜合了生物醫學、社會科學以及行為科學的特點，以預防醫學為主導，以現代醫學為基礎，為人們提供主動的、綜合的、便捷的和個性化的醫療衛生保健服務。我國衛生部早在2000年《關于發展全科醫學教育意見》中指出全科醫學是以保障和促進健康為目的，向個人與社區提供個性化、綜合、便捷的基本衛生服務的新型學科。大力發展全科醫學教育，培養全科醫學工作的醫師及師資力量，是深化醫療衛生改革，促進衛生保健服務工作的需要；是滿足人民群眾日益增加的衛生服務需要，提高人民健康水平的需要；是建立基本醫療保障制度的需要。全科醫學教育是醫學高等教育的重要組成部分，它在醫學人才培養中發揮著舉足輕重的作用，受到越來越多的關注。我國的全科醫學教育始于20世紀八十年代［8］，近年來逐漸得到更多的重視。國務院在2011年出臺了《關于建立全科醫生制度的指導意見》，使全科醫學教育的發展迎來了前所未有的機遇。現在我國的全科醫師培養已初步發展為“5＋3”模式，納入住院醫師規范化培訓體系［9］，而全科醫學研究生教育也在包括筆者所在單位在內的上百家醫學院校開展。目前，全科醫學學科已經成為了與內、外、婦、兒等臨床學科齊頭并進的二級學科。在出現上述利好形勢的同時，也有很多現實問題擺在所有致力于全科醫學發展的有識之士面前，它們已成為制約全科醫學教育更快、更好發展的“瓶頸”［10］。這其中有一個突出的并引起廣泛關注的問題就是，院校的全科醫學基礎教育與臨床結合不夠緊密，學生在校時接觸到不少前沿的基礎研究成果，但因為缺乏臨床應用而在日后的全科醫學的具體工作中用不上這些高新知識技術，感覺好像學到的用不上、需用的又不會。而另一方面，當這些學生正式走上全科醫師工作崗位、戰斗在醫療一線時，又因為缺乏轉化醫學的思維意識，盡管在工作中容易發現很多值得探討的病例，卻不能把它們提煉為值得研究的科學問題，白白浪費很多機會。加上素來對前沿的基礎研究成果與進展就缺乏興趣，因而對醫學各領域的新進展、新理論又不甚了解，所以很容易遠遠落伍于專科醫師，甚至被標上不被信任的標簽。
4引入轉化醫學模式，促進全科醫學教育發展
我們對全科醫學專業的學生在校教育的同時，應更加注重轉化醫學思維的訓練，使學生有意識地把學到的基礎理論知識應用于臨床，也善于從臨床工作中發現問題。在課堂教學中引入“轉化醫學”思維，為他們未來更好地工作、學習打下基礎。教師可將轉化醫學的觀念引入到所講授的各章節課程知識里。以筆者所講授的呼吸系統疾病章節為例，對原發性支氣管肺癌的診治一節，在學生學習、掌握好傳統的診斷方法的同時，我們注重幫助他們接觸這一領域當前的新觀點、新技術。例如教導他們當前肺癌的研究熱點之一是借助基因組學和蛋白質組學技術，在血清或胸腔積液中查找引起并促使這一疾病發生發展的生物標志物，為其早期診斷提供依據。幫助學生通過多學科交叉的研究平臺及高效地在數據庫中檢索有用信息，獲得比以往更多、更便捷、更有價值的新的分子靶點。同時，盡早讓全科醫學專業的學生接觸臨床實踐。了解、接觸臨床其實不必等到學生們大四、大五到了正式臨床見習、實習的階段。我們所在的科室就長期輔導了很多大學二年級的學生，他們剛剛學習《內科學》呼吸系統部分的知識，我們會把相關的一些科研新進展簡單介紹給他們，并結合我們科室開展的新技術、新項目讓學生看到這些近年來的新研究成果如何應用到“活生生”的病人身上，原本枯燥、抽象的新知識變得有趣和生動，同時也提高了學生的臨床應用能力。在貼近臨床的教學過程中我們也引導、鼓勵學生從臨床病例中提出問題，如果發現了有價值的問題再指導他們查閱相關文獻，看看有沒有相應的研究。這種將理論“及時”聯系實踐的方法得到了學生的喜愛，也收獲到非常好的成效。“實踐出真知”，針對全科醫師未來的工作特點，著重他們在各臨床一線及全科醫學科等單位的實踐，使其邊學習邊實踐，親身體會基礎研究與臨床診療間良性互促的過程。這樣，在學生階段培養了醫學生良好的轉化醫學思維，可以使其在日后的工作實踐中繼續保持關心醫學知識發展更新的興趣以及養成學以致用的良好習慣。當前，許多國家都加大了對全科醫生培訓的投入力度，其中有不少也注意到轉化醫學在全科醫生的培訓中的積極作用。自2011年起，英國國家衛生服務部用5年時間為轉化醫學研究投資近8億英鎊，其中大部分資金用于全科醫生的培訓，幾年來已經有了明顯的效果。我國政府及衛生主管部門也一向高度重視全科醫學教育事業的發展，早在5年前就明確提出了培養全科醫生的總體目標。在《全民健康衛生人才保障工程實施方案》中計劃到2020年，采用各樣有效方法及教育模式培養30萬名全科醫療人才。我國現行醫學教育體系存在著基礎研究與臨床實踐嚴重脫節等缺陷。要改革這種理論脫離實際的傳統醫學教育模式，轉化醫學無疑是促進我國醫學教育改革最有效的途徑之一。全科醫學作為一門朝陽學科，應充分采納先進的教學模式和發展思維，使全科醫學教育的形式和內容更加多樣靈活以適應現代社會的需要［11］。我國的全科醫學教育必須打造適應社會發展、順應世界潮流的全科醫學人才培養模式，為此，引入新的教育教學模式、努力改革現有全科醫學教育的內容、方法，打破束縛全科醫學教育的“瓶頸”顯得至關重要。轉化醫學方興未艾，將其引入全科醫學教育是一種積極探索，也是一種有益嘗試，還需要繼續在教學實踐中結合實際情況不斷完善并加以改進。
[關鍵詞]農村；調查；綜述；底層；陜西
[作者簡介]田富強（1972―），男，陜西寶雞人，西北農林科技大學經濟管理學院博士研究生，西安外事學院教師；(陜西西安710077)池芳春（1973―），女，陜西寶雞人，寧夏大學農學院草業科學專業碩士研究生；(寧夏銀川750021）田富利（1984―），男，陜西扶風人，西北農林科技大學學生。 （陜西楊陵712100)
農村代表生態平衡的生活方式和文化，與家庭組織及社會結構緊密聯系，是可持續發展的載體。中國數千年以農立國，文化積淀多源于此。[1]
一、農村基層民主研究
鄧武紅博士指出在平民社會日益強大、個人權利不斷彰顯的語境下，農村基層民主成為現代鄉村文明治理的必然選擇。選舉主要問題：(一) 賄選普遍存在。黑金扭曲選舉結果，使惡人通過合法形式獲取農村基層公共權力。運行制度不完善，候選人當選后很難監督制約，，貪污腐化。村民抓住眼前利益，賄選者與受賄者達成合謀。（二）防止基層民主演變成農村宗族勢力實現家族利益的工具。對策有：（一）村級財務公開；（二）民主決策、民主管理和民主監督；（三）提高農民素質，增強參政意識；尊重個人權利，培育基層民主文化。農村基層民主處在中國場域特有的文化、制度和利益糾葛中，是現階段政治、經濟、社會諸方面矛盾的深層次反映；缺乏整個社會的根本性變革，基層民主只能是“孤島政治”。[2]
郝曉雁博士指出村民自治存在問題：（一）經營方式轉變與管理功能轉型不匹配，自治組織運作機制不協調，管理方式滯后；（二）集體經濟瓦解與傳統資金運作方式破壞，導致村級債務增加，影響自治組織行政效率；（三）經濟利益表面化和干部身份多樣性，導致自治組織班子渙散，責任心下降；（四）農民參政意識淡漠，村民議事組織松散。對策有：（一）建立健全村民自治組織運作體系；（二）依照高效、透明原則，完善村民議事和監督規范及辦事聽證制度。[3]
陳昌洪博士剖析了村民自治存在問題：（一）腐敗嚴重，難以選出為民辦事的村官；（二）縣鄉政府對村民自治指導不力，村兩委班子協調困難；（三）村級經濟弱小，難以提供村民滿意的公共產品。對策是：（一）加強制度創新，建立健全以村民會議或村民代表會議為基礎的民主決策制度，以村規民約和村民自治章程為主體的民主管理制度和以村務公開、民主評議為核心的民主監督制度，加大懲治村官腐敗力度；（二）縣鄉黨委和政府應加強對村委會的指導，為村民自治創造良好環境；（三）政黨主導，政權支持，自治主題，漸進發展：遏制、打擊農村社會黑惡勢力和財團勢力；有效激勵村干部；發展農村經濟，為村民提供必要公共產品。[4]
二、退耕還林還草研究
程默博士認為退耕還林要充分考慮農戶利益，進行管理制度創新：（一）盡快構建退耕還林區生態效益補償制度；（二）通過鼓勵產權合并實現林權相對集中，提高資產價值特征與產權制度匹配程度；（三）通過政府公共支出政策促進退耕還林地區經濟結構改善，拓寬退耕農戶就業增收空間。公共支出應主要用于：基本農田建設和農用能源建設；扶持龍頭企業，發展支柱產業；救濟補貼政策到期后生活貧困的退耕還林戶，對其進行免費技能培訓。[5]
葛文光博士指出退耕還林存在的問題：農民對政策了解不夠；缺乏總體規劃，實際退耕面積超過國家任務，補助資金難以滿足完善工程需要；驗收不及時、不嚴格；造林技術應用不到位，種苗采用缺乏科學性，不重視林木后期管護；林權證發放不到位；后續產業發展存在盲目性；農民對八年后生活不樂觀。建議以科學發展觀統領政績觀；出臺《國家退耕還林總體規劃》；保證農民擁有基本農田；進行生態環境教育；建立林木管護體系；制定科學合理的后續產業發展規劃；引導勞動力向非農產業轉移；盡快發放“林權證”。[6]
三、農村專業組織研究
李雙元博士關于陜西關中地區農民專業協會調查的案例為支部推動型、能人帶動型和政府推動型：（一）專業協會是農戶抵御市場和自然風險、降低交易費用、提高交易效率的現實選擇；（二）作為現行經濟環境下農村誘致性制度安排，專業協會與村支部、村委會等強制性制度安排的協調，需要良好的制度實施機制，以促進基層政治組織和經濟組織的良性互動；（三）專業協會應先發展后規范。存在問題：（一）協會功能未完全發揮，與農戶預期差距較大；（二）設立門檻，有悖國際合作聯盟合作原則。[7]
岳佐華博士與李小玉女士指出：農村專業合作組織降低了交易成本，增加了信用資本，蓄積了人力資本，盤活了市場，促進了特色經濟發展。漢中市農村專業合作組織類型有：龍頭企業依托型、能人大戶依托型、部門依托型、農民自發型。問題有：（一）1／2的合作組織沒有明確的組織章程，4／5的合作組織未注冊；（二）部門依托型合作組織體制和產權不明晰；（三）管理欠規范，信息手段落后；（四）人員素質低，資金不足。[8]
四、農民增收培訓研究
張聰群博士指出漢中市農民增收的障礙：（一）鄉鎮企業、村辦企業收入下滑；（二）農民缺乏市場信息和經營指導，抵御市場風險能力差；（三）農用物資價格上漲；（四）外出務工人員組織化程度和培訓率低；農民增收思路不廣，收入差距拉大。并提出對策：（一）優化農業內部結構，挖掘農業自身潛力；（二）扶持以農產品加工營銷為主的龍頭企業，帶動農業產業化發展；（三）消除體制，統籌城鄉居民就業；（四）改革完善農業技術推廣體系；（五）多渠道融資，加大農業扶持力度；（六）加快農業信息建設，增強農民規避風險、應對市場競爭的能力。[9]
黃雯博士指出，西安市藍田縣農村勞動力流動呈現年輕化、知識化、技能化、區域不斷擴大、數量質量快速增長趨勢：（一）以青壯年和男性為主；（二）素質、技能與收入正相關；（三）自發性為主；（四）長期務工人員比重大；（五）行業分布不均，以餐飲業為主。建議因地制宜進行實用技術和職業技能培訓，增強進城務工人員競爭力；出臺就業準入法，嚴格就業準入；推行勞動預備制度和資格認定制度，延緩勞動力供給，緩解就業壓力。[10]
張藕香博士認為年輕力壯、受教育程度高的人力資本型勞動力轉移，造成農村人力資本流失，阻礙科技知識普及、良種推廣、土壤改良、新技術應用和產業結構調整。應進行農業深度開發，消化剩余勞動力，促進城鄉經濟協調發展。[11]
五、陜西蘋果產業研究
李繼翠博士指出陜西蘋果產業化發展的制約因素：（一）產后商品化處理環節薄弱，標準化程度低；（二）行業協會不成熟，果農組織化程度低，龍頭企業缺乏長遠規劃；（三）技術推廣、管理及金融服務體系不完善，質量安全監管體系尚未建立；（四）資金和人才遭遇瓶頸制約。建議：（一）推行標準化管理，發展綠色果業和生態有機果業；（二）提高行業組織化程度；（三）加強蘋果服務體系建設；（四）加大財政支持力度，建立蘋果生產保障體系；（五）創新體制，做大做強龍頭企業；（六）實施名牌戰略。[12]
宋東風、王恩胡、鋒博士指出，陜西白水縣蘋果發展要推廣“四大”關鍵技術，規范化生產，提高果品質量；鼓勵科研院所參與，加大人力物力投入，科技興果；提高果農種植積極性，促進蘋果生產社會化、現代化、市場化。[13]
六、農村醫療教育研究
睢黨臣博士指出陜西省洛川縣新型農村合作醫療試點宣傳力度小，農民參保意識弱；籌資難度大，水平低；報銷范圍窄，受益面小；組織機構不完善，報銷制度不科學。建議強化政府職能，建立多層次、多渠道籌資機制；健全監督機制，規范基金管理，提高使用效率；強化行業管理，普及衛生知識。[14]
肖湘雄博士指出，運行機制制約了陜北農村醫療衛生事業發展：（一）醫療市場混亂，農民就醫困難；（二） 費用居高不下，農民因病返貧；（三）投入不足，缺醫少藥，鄉鎮衛生院步履維艱。他建議：（一）推進農村合作醫療制度改革；（二）糾正專項經費使用和預算外資金財政統籌存在問題；（三）因地因時制宜，探索以農村合作醫療為導向的農村合作經濟組織，將其作為非營利組織給予扶貧資金支助；（四）有效補助鄉村醫生。[15]
王朝輝博士指出陜西農村學校經費困難：老校危房增多，新建校債臺高筑；拖欠工資和“普九”債務償還無望；負擔轉嫁給農民和村集體；縣級財政教育包袱沉重。建議制訂義務教育投入法，建立以國家、省、市為主，各級財政按比例負擔機制，完善農村中小學教師工資保障機制和校舍維護改造建設機制。 [16]
七、水資源與農村金融
王文軍博士指出當前陜西安康水資源存在的問題：（一）洪旱災害制約社會經濟發展，生態退化與水污染嚴重；（二）產業結構布局與水資源條件不適應；水資源管理制度創新不足，分配不均衡現象嚴重，供水短缺與用水浪費并存；（三）水電站與水利基礎設施建設問題嚴重；旅游業發展與水源地保護存在矛盾。建議：（一）適水發展，提倡節水型產業；（二）加大執法力度，保證水質和水環境安全；（三）開發非常規水資源，滿足用水需求；（四）加強環境質量評價，有效、合理、科學建設水電站；（五）建立有助于水資源合理利用的水權水價制度；（六）協調完善水事決策機制。[17]
高波博士分析了西安郊區農村金融發展緩慢的原因：（一）農村金融機構數量銳減，功能萎縮，實力不足；（二）農村經濟基礎薄弱，信用環境不佳。對支持“三農”的影響是：（一）金融機構從農村市場退出，縣域資金流失，影響信貸資金投放力度；（二）管理體制不活，制約金融服務水平；（三）農村住房產權缺失，影響農民獲貸能力和商業銀行信貸支持范圍。建議多方聯動，優化農村金融投資環境；加快農村金融體制改革，健全農村金融市場體系；構建農村金融風險管理和補償機制，調動金融機構支農積極性。[18]
【關鍵詞】醫療保險專業；本科；實踐教學；內容體系。
隨著我國社會醫療保險體制改革的全面深化，以及商業健康保險的迅猛發展，市場對醫療保險專業人才的需求激增，全國各相關高校每年輸送的醫療保險專業人才總人數也在逐年增加。但遺憾的是，近些年相當一部分專業學生畢業后沒有走上與醫療保險相關的崗位，而是被動地選擇了其他行業，造成經過多年精心培養的醫療保險專業人才嚴重流失。根據社會醫療保險單位和商業醫療保險公司的反饋，醫療保險專業畢業生普遍存在的問題是：走上相關工作崗位后，動手能力差、適應周期長，導致用人單位新人培養成本高。
造成這一系列問題的重要原因之一就在于，在人才培養過程中一味強調理論知識的灌輸和考核，忽略了學生實踐能力的培養，造成專業學生培養與社會需求嚴重脫節。從專業性和實踐性上來看，醫療保險專業應該被定位為應用型專業。
尤其是本科層次的醫療保險專業人才培養，不應以學術型和研究型人才培養為目的，而應定位于實踐型、應用型人才培養模式，以滿足社會需求為專業發展目標，強化學生的相關理論知識的應用能力與實踐能力。其中，實踐性教學環節是強化學生實踐能力培養的重要途徑。然而現有的醫療保險教學模式長期存在重理論、輕實踐的現象，多數院校至今仍主要側重于書本理論知識的傳授，實踐教學極為薄弱。
1 醫療保險專業本科實踐教學中存在的問題。
1.1 缺乏實踐操作能力強的專業教師、實操指導性強的教材和模擬軟件。
（1）缺乏具有較強實踐能力的專業教師。
首先，目前大部分醫療保險專業教師都是“從學校到學校”。由于目前的就業問題嚴峻，很多醫療保險專業的畢業生都選擇通過繼續深造以留在高校， “躋身”高校教師行列。
因此，這些教師是沒有在專業實際部門工作的經歷或實踐的，雖然具有很高的專業理論水平，但是實踐領會與操作能力則明顯不足。在這方面，國外政界和教育教師界人力資源的自由流動為專業教育實踐環節的師資問題提供了較好的解決通道。[1]而在我國，由于體制原因、學歷要求等，有實踐能力的人才或有政策實踐的專家由于沒有高學歷而無法從教。
其次，醫療保險專業的交叉性造成了教師專業能力與實踐教學需要存在一定的差距。醫療保險需要教師既具有扎實的保險專業知識，又具有深厚的醫學底蘊。而某些院校醫療保險專業教師主要來自臨床醫學專業，這些教師有著深厚的醫學知識，但只有少數教師有過保險公司實踐經歷，多數教師對醫療保險專業知識了解有限，缺乏醫療保險的實踐經驗；另一個極端是，專業教師都來自于金融保險專業，有著深厚的金融保險學功底但缺乏一定的醫學知識。這些教師都很難將醫學知識和醫療保險實務有效結合。
（2）缺乏實踐性較強的專業教材和模擬軟件。
目前，醫療保險專業的核心課程中一般涵蓋了保險學、醫療保險學、社會保障學、人身保險學、健康保險學、醫院管理等課程。這些課程教材數量多，更新速度快，但是偏重于理論知識的介紹和管理條例的羅列。有些教材雖然名為“××理論與實務”，但是實務部分一般僅陳述某省市的醫療保險政策或者某商業醫療保險公司的條例、細則，缺乏實際操作內容的介紹和指導，缺乏相關案例的討論啟示與實踐延伸。
此外，醫療保險專業在許多高校并未配備實驗室或者與其他專業共用實驗室，并且各大高校在醫療保險實操模擬軟件的引進和開發方面投入過少。
1.2 缺乏專業教育基地和實踐教學基地。
由于醫療保險專業的特殊性，其專業教育基地和實踐教學基地的建設顯得尤為重要。目前，醫療保險專業理論教學體系發展較為完善，而實踐教育教學體系建設卻顯得有些力不從心，其主要表現就是缺乏專業實踐教育教學基地。學生在掌握相關理論知識后無法在實踐中得到進一步的認知和領會，這是各大高校普遍面臨的問題。專業實踐教育教學基地的匱乏造成了培養出來的學生理論知識水平和實際操作能力、理性認知和感性了解與實際情況存在較大差異，從而造成培養出來的學生無法較快地適應市場發展和需求。
1.3 實踐課程設置層次不清、實踐內容缺乏連貫性和遞進性實踐課程教學是一個完整的過程，必須按照教學發展的規律循序漸進地開展組織實踐教學，為學生提供相互承接、相互聯系的實踐課程。然而，現在部分高校開設的實踐課程沒有統一的、相互聯系的、遞進的、完整的實踐計劃和安排，造成教學混亂的局面，實踐課程教育的重點容易被學生和教師忽視，造成實踐課程被“混著過”，這些不利于實踐課程核心價值的體現和拓展，進一步造成了學生應付實踐課、教師胡亂安排實踐課的現象。[2]為了進一步培養符合市場要求的復合型人才，各大高校紛紛開設與醫療保險業相關的實踐課程，如去醫院醫保科、商業保險公司等實操性實習單位熟悉相關專業崗位的職責及辦事流程，開展醫保政策實操手冊的學習，進行數據處理軟件的上機實驗等。而這一類的實驗操作課程由于沒有統一、完整的教學安排，大部分支離破碎、流于形式，實際教學質量并不高，也未達到預期的目的。
2 醫療保險專業本科實踐教學內容體系的設計思路。
2.1 醫療保險專業本科實踐教學應具備的條件。
（1）“雙師”隊伍建設。
醫療保險專業教學不僅僅是理論知識的傳授，同時包括對學生動手能力的培養。因此，要求授課教師既精通醫療保險專業理論知識，同時又要熟悉醫療保險業務，如醫療保險產品分析、醫療保險計劃設計、醫療保險核保理賠、醫療保險產品營銷等。然而，由于教學任務和科研任務的雙重壓力，一般的專職教師很難達到這樣的要求。所以，在師資配備時，可以考慮安排“雙師”教學，即醫療保險專業理論課程部分由專業教師承擔，而實訓教學，尤其是課外實訓教學部分由保險公司相關專業人員負責。[3]“雙師”教學既有利于專業教師專心負責和深化理論教學、從而減輕壓力，也有利于讓學生接受一線專業人員最直接、最權威的指導，親身體驗醫療保險實務操作流程，加強學生運用知識的能力，避免出現理論與實踐脫節的現象。另外，各院校要考慮培養具有“雙師”特征的專業教師。例如，將現有的專業教師分批送到相關崗位去接受一定時間的培訓，回校后便可勝任醫療保險專業相關課內實訓教學活動的開展，同時也有利于避免完全依賴外界師資力量的尷尬局面。
（2）實踐教學基地建設。
社會醫療保險實踐教學可以充分利用現有資源，建立校內實踐基地和校外實習基地。在校內通過對現有資源的整合利用，建立包括實訓實驗室、多媒體教室等，進行崗位模擬、現場討論、計算機模擬操作等教學。在校外，各大高校應當積極與企事業單位（如醫院醫保科、政府醫保局、商業保險公司等）、民間團體（如醫療保險協會等）合作，將其建設為長期實踐基地，定期組織學生去參觀、學習和交流，從而提高學生的社會實物參與度和社會問題認知程度。另外，還應當聯系相關企事業單位，了解相關單位在未來發展的知識需求和人才需求，根據市場需要培育滿足企業發展目標與學生發展目標的人才。此外還應加強與外界交流，建立多種渠道，及時為專業學生提供更全面的市場信息和社會信息，以便學生在大學四年的時光里做出更好的安排和計劃。
（3）實踐教學資料的準備。
實踐教學需要有與之相配套的實踐教學指導教材、實踐模擬操作軟件等資料。體現出各部分實踐教學的目的和要求、實踐的方式及手段、實踐教學效果的考核和評價辦法。根據需要編制實踐教學指導教材一部，教學軟件可以通過外購或其他途徑取得。
2.2 醫療保險專業本科實踐教學的形式。
（1）課堂實踐教學。
醫療保險專業本科課堂實踐教學內容分為基礎理論和基本制度兩個部分。在介紹基本理論知識時，由于側重于對基本理論知識的理解，可以采用案例討論的形式進行，具體形式可以小組討論，也可以雙方辯論的形式進行；在基本制度運用階段，其實踐內容應側重于加深學生對基本制度的理解以及實際操作能力的培養。這部分內容著重培養學生的溝通協調能力、動手操作能力等基本的工作能力。因此，在內容設計上應能夠體現社會醫療保險職位的特點。可以按照醫療保險的職位設計實踐內容，在實踐過程中運用模擬實際職位手工操作與軟件操作相結合的方式進行。[4]具體做法是：提供固定場所建立模擬職場和實訓室，引進保險公司的經營管理制度進行課堂教學企業化管理試點，裝備模擬保險流程各環節的專業教學軟件。
（2）校園實踐教學。
在學校模擬保險企業等開展有關活動，培養學生的保險文化和職業素養。組織辯論會、演講會等，訓練學生的口語表達能力、公關能力，培養其團隊意識和吃苦耐勞精神，增強學生獨立處理問題和適應保險市場的社會競爭能力。通過各種公開和內部的勞動與社會保障專業知識競賽，普及相關知識。激發了學生的學習熱情。[5]還可以組織專業學生在校內向同學開展大學生醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度、新型農村合作醫療等政策咨詢服務。
科研和創新活動是本科教育的重要組成部分。科技競賽也是醫療保險專業本科實踐教學的一種形式，是實現創新教育的有效載體，是展現高校教育教學質量的平臺。[6]科技競賽特別是國家教育部等主辦的學科競賽，對于推動醫療保險專業教學建設和教學改革，促進教學與科研的結合，促進素質教育的實施，激勵學生的學習積極性，培養大學生的創新能力、協作精神和理論聯系實際能力等諸多方面具有積極意義。醫療保險專業要倡導和鼓勵學生積極參與“挑戰杯”、“新苗計劃”、“未來學術之星”等校級大學生科研課題、大學生創業計劃大賽等各類科研比賽項目。
（3）社會實踐教學。
校外綜合實習部分結合學生畢業實習進行。
目前，醫療保險專業社會實踐中的醫學實踐未受到足夠的重視。醫療保險專業開設醫學課程是專業工作的需要，但實際教學中總認為知道一些臨床醫學知識即夠用，忽視臨床操作技能訓練。因此，作為一個完整的校外實踐，醫院臨床實習是必不可少的。醫療保險專業本科的社會實踐部分應建立醫院臨床實習和保險公司、醫保部門“雙實習”制度。[7]社會實踐教學的具體做法是：根據醫療保險專業的課程特點可以選擇醫院、醫保中心、商業保險公司作為其校外實習基地，由實習單位教師指導學生從事具體的工作。其內容應體現社會醫療保險學的基本理論和基本技能，一般按照實際的工作程序安排實習的內容，以鍛煉學生各方面的能力為主，具體內容和程序可與實習基地教師合作確定。力求使學生在實習期間有良好的實習效果，獲得實習單位好評，為畢業生就業創造條件，實現實習后直接與實習單位簽約就業。
（4）各實踐環節可以相互聯系、相互滲透。
實踐教學課程設置應當有明確的目標和計劃，按照不同年級學生的能力特點和專業知識水平進行安排，可將醫療保險專業理論教學環節、實踐教學環節、畢業論文緊密結合起來。通過專業認知實踐、課程實踐教學、獨立實驗課、專業課題調研課、相關職業技能培訓、畢業實習等形式，開展課內外相關實習課程，課程內容層層遞進、相互聯系，形成整個專業實習課程整體流程，培養出實操能力強、學習能力強、專業與市場對口的學生。[8]
1）理論課程與實踐結合。如《社會調查方法》這門課主要由操作性和綜合設計性實訓項目組成。綜合設計性實訓項目要求學生完成一項實驗課題，主要目的是運用所學理論知識，針對醫療保險改革中的熱點問題，設計問卷并進行統計分析。每學期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，學生可自行組成小組、自行選擇課題方向、設計問卷、發放和回收問卷、做統計分析，最后撰寫實驗報告。
2）畢業論文與實踐的結合。如：承擔了校級科研項目的同學，由于有科研項目任務，因此會組織其他學生作為小組成員，利用暑期或平時的實踐課程進行問卷調查，然后進行統計分析，提出有針對性的問題和對策，最終各位小組成員完成這個項目的子課題并分別作為各自畢業論文的選題，從而較為成功地將學生科研與畢業實習、畢業論文有機結合起來。
2.3 對學生學習效果的評價。
對課程的考核應當體現理論知識的掌握和綜合素質的提高兩個方面。可以結合課堂內外的教學采用“過程評價+考試考核”綜合評價模式，考試考核學生對醫療保險學基礎理論、基本制度的掌握情況，其中過程評價主要對學生活動過程中綜合表現情況進行評價，可以根據具體的內容建立相應的評價體系。在評價過程中，可以選擇相鄰兩屆學生的綜合素質評價結果進行對照，以此來評價其教學效果。
3 結語。
一個完整的醫療保險專業本科實踐教體系應包括實踐教學條件、形式和評價，而開展該專業的實踐教學內容體系的研究，將有益于全面實現專業教學目標體系，并為教學條件和實踐管理提供較為具體的科學指導。充分挖掘醫療保險專業實踐教學內容，擴展實踐教學內容在整個教學計劃中的比重，進一步完善實踐教學體系，使課堂實踐教學、校園實踐教學、社會實踐教學相互補充，形成一個相對獨立的有機的整體，為學生能力的拓展和將來的就業打下良好的基礎。
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[關鍵詞] 人文精神;醫學教育;病理學
[中圖分類號] R-05 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2010)04(a)-103-02
醫學面對的對象是同時具有生物屬性和社會屬性的人,關注的不應僅是受病痛折磨的患者,還應包括患者的家庭、社會和民族。隨著社會的進步和發展,醫學從單純的偏重于生物學因素探尋病因和治療轉向不僅重視患者生物層面的診治,還要關注患者的心理、社會病因,進行心理干預、調適與撫慰。1977年,美國學者恩格爾提出了生物-心理-社會醫學模式。雖然新的醫學模式已經提出30余年,國內的醫學院校也相應的進行了教學模式和課程設置的改革,但是傳統的生物醫學模式和觀念對當今醫療衛生實踐和教育的影響仍然存在,缺乏人文精神,主要體現在老百姓“看病難”、“看病貴”,而醫學生就業形勢嚴峻,趨向去大醫院,不愿去老百姓最需要的基層衛生機構。醫學模式的轉變存在著相當程度的滯后性。
1 醫學人文精神的內涵
人文指的是人類社會的各種文化現象。人文教育即培養人文精神的教育,核心是強調人性教育、注重人格完善、以實現和促進個體身心的和諧發展。醫學人文精神是對人的生命神圣、生命質量、生命價值和人類未來的健康與幸福的關注,是對人類身心健康與自然、社會及人之間的和諧互動和可持續性發展的關注。從人類社會的需求出發,強化人文教育對培養有高度責任感、健康人格、創造型人才具有重要意義。
2 醫學人文教育存在的問題
現代醫療實踐缺乏人文精神的具體表現主要有三點:一是技術化,即醫生治病不治人,患者是疾病的載體,是醫療技術施予的對象,醫患之間缺乏富有人性關懷的交流和溝通。有些大型醫院專科門類齊全,專業特色明顯,但有些醫生只對本學科專業內的疾病精通、感興趣、深入研究,對其他學科的疾病診治進展關注不足,了解不夠。患者出現其他系統癥狀、體征時,往往不能及時準確地予以診治,通常要請相關學科的醫生會診。二是市場化,即醫院認錢不認人,患者是消費的主體,是到醫院來消費的,是賺錢的機會。大處方、重復檢查、小病大看等現象屢見不鮮。西方醫學之父希波克拉底認為“醫術是一切技術中最美和最高尚的”,而由醫院、藥商、醫療器械商等構成的利益集團,制造市場,誘導消費,導致社會不同層面的醫療負擔加重。三是指標化,即醫院、科室和醫生每年要完成一定數額醫療評價指標,有些醫院的醫生除了要完成繁重的醫療指標外,還要將有限的時間和精力分出一部分投入到科研、教學、申請基金獎項、論文寫作等指標的完成上去,而且這些評價指標在逐年加碼,不堪重負。
雖然人文教育在醫學教育中的重要性得到肯定,但在實踐中,其重要性又往往被忽視和淡化。存在的問題主要表現在:一是制度不健全,重視程度不夠。受傳統教育模式的影響,我國長期實施文理分科的專長教育,這種教育方式也同樣體現在醫學教育中,普通存在重醫學輕人文的弊端,只注重醫學專業知識的傳授,對于哲學、文學、歷史學等人文學科的知識關注不足,有些醫學院校很少甚至沒有開設人文課程,從而造成醫學生人文知識與人文精神匱乏。二是師資不到位,投入力度不足。醫學人文教育橫跨醫學和人文兩個不同門類的學科領域,對師資素質的要求很高。而醫學教育面臨的現狀是從事醫學教育的教師大部分是傳統醫學教育模式下培養的醫學生,同樣缺乏人文科學修養;專業從事醫學人文教育工作的教育工作者缺乏醫學知識和醫學實踐經驗,教學目的不明確;開設的人文教育課程門數少、學時少、設置亂,教學質量和教學的時效性難以得到控制和保證。三是作風不端正,社會風氣不良。醫學生將來從事的是“健康所系、生命所托”的崇高事業,應具有高度的責任心和使命感。而有些醫學生學習目的、態度不明,學風、考風渙散,畢業千方百計留在大城市、大醫院;報考研究生人數臨床多于基礎,外科多于醫技;當前醫療領域中確實存在的一些不良風氣(如收受回扣、紅包等)對醫學生有著不可忽視的負面影響,課堂說教與現實社會的矛盾沖突,讓學生的心理失衡、茫然,人生觀、價值觀模糊不清。我國醫學人文教育的水平離它應承擔的責任還相距甚遠。
3 加強醫學人文教育的舉措
3.1 健全法律,加強制度建設
醫學是公益事業,享受公平、合理、安全、及時、有效的醫療服務是基本人權。隨著依法治國步伐的加速,患者依法維權意識日益增強,要求從醫人員和機構必須懂得如何尊重和維護患者的正當權益,真正能夠做到“以患者為中心”,世界醫學教育會議通過的《愛丁堡宣言》明確指出:“患者理應指望把醫生培養成為一個專心的傾聽者、仔細的觀察者、敏銳的交談者和有效的臨床醫生,而不再滿足于僅僅治療某些疾病”,這是改善日趨緊張的醫患關系狀況的關鍵。因此,必須建立健全保護醫患權利、責任、義務的法律法規和制度,嚴厲打擊醫療過程中各個環節的違法違規和不良現象,在法制層面上予以切實的保障。同時,進一步完善和改進評價標準,使之更加科學合理,讓病患和社會能夠從中得到實惠。
3.2 增進修養,加強師資建設
醫學的使命是對人從生到死的全過程的關愛和尊重,人文關懷是醫學的核心,是社會文明進步的標志。一位專家曾經說過:“假如醫學教育僅僅從生物學角度講授人體及和疾病有關的知識,或者說僅僅為醫學生提供有關人體和疾病的純生物科學的知識,那么醫學院校與獸醫學校就沒有什么本質區別。”醫生所面對的不僅僅是病癥,而是一個個具有自然屬性和社會屬性的人。醫患關系是一種復雜的社會關系,建立和諧的醫患關系,需要醫務人員從心理、精神、技術上給患者以關心、指導、撫慰和治療。同時,醫務人員也希望患者從心理上理解和支持他們的工作,建立融洽的人際關系,有利于疾病的診治[1]。只有富于人文修養的醫務人員,才有能力構建良好的醫患關系。醫學院校的師生必須順應醫學和社會發展的需求,全面提升自身的人文素養,培養和增進人文精神和理念,不斷更新人文觀念意識和知識結構。醫學院校則需構建融人文和醫學于一體的課程體系,培養高素質的師資隊伍,在具有濃厚人文色彩的歷史背景下學習和理解醫學專業知識,增強師生的社會責任感和使命感[2]。
3.3 弘揚傳統,加強德育建設
為醫者仁心仁術,對患者要有仁愛之心、同情之心。我國傳統文化充分肯定生命的神圣性,尊重人的生存權。唐代藥王孫思邈在《備急千金要方》中記載:“人命至貴,有貴千金,一方濟之,德逾于此”,并將自己的醫著都冠以“千金”兩字,體現了傳統醫學的人文精神,是傳統醫學的一部分[3]。現代醫學教育應學貫中西,博采古今,大力弘揚傳統醫學的人文精髓,營造健康的人文環境,注重醫生和教師的表率作用和形象,尊重個性發展,融入愛國主義教育和榮辱觀教育,以先進生動的事例感染人、教育人、啟發人、塑造人,增強醫學生的歷史使命感和社會責任感[4-5]。
4 將人文教育融入病理學教學
4.1 言傳身教,踐行愛崗敬業、無私奉獻的品質
教師的思想境界和學識修養直接影響學生的價值取向和行為準則。在病理學教學中,教師對本職工作的熱愛和熱情可以感染學生。例如,在講解呼吸系統疾病時,由于病變性質和病理基礎不同會導致患者咳出不同性狀痰,如白色泡沫狀痰、紅色泡沫狀痰、鐵銹色痰、黃色濃痰、膿血臭痰等,雖然這些痰液又臟又臭,但通過對痰仔細地觀察可以幫助我們提供對疾病的診斷依據,了解疾病的嚴重程度和轉歸,擔任救死扶傷的醫護人員應時刻為患者著想,臟一些、臭一些又有什么。又如,我教研室擔負本市部分醫療糾紛尸檢任務,讓醫學生參加、觀摩尸體解剖過程是十分難得的學習機會,不但可以實踐書本里的理論知識,還可以從中吸取醫療實踐的經驗教訓。由于尸體保存時間有限,經常需要加班加點;有時由于腐敗等原因,尸體散發著惡臭;有些死者生前患有傳染性疾病,給解剖人員帶來一定的風險。但是我們在尸解過程中從不怕臟、怕累、怕辛苦、怕危險,認真解剖,仔細觀察,耐心細致地查找死因;解剖結束為死者擦拭血跡,整理衣物。我們用實際行動影響和教育著我們的學生要熱愛所從事的醫學事業,關愛病患的疾苦,哪怕他已逝去。
4.2 關注細節,養成求真務實、細致嚴謹的作風
患者將自己的健康和生命托付給醫生,醫務人員在診治的過程中微小的疏忽和失誤,就有可能造成難以挽回的損失和后果。我們在實施教學活動的過程中除了要求學生掌握疾病的病理變化,還幫助他們樹立“生命至上”、“細節決定成敗”的觀念。例如,在講解肉芽腫的概念時,反復強調要和肉芽組織相區別,雖然他們字形相似,但卻是病變性質、組織結構、臨床診治意義完全不同的兩個概念,若將之混淆會導致誤診誤治。又如,在病理實葉性肺炎紅色肝樣變期時,強調要與慢性肺淤血相鑒別,雖然顯微鏡下的表現十分相似,但是肺泡腔內滲出物的成分卻不完全相同,要通過認真觀察、仔細對比、體會琢磨才能真正掌握鑒別要點,做出準確的診斷。通過對相似易混的概念、病變的講解、強調,除了加深和鞏固了學生對知識的理解和認識外,還使他們認識到“失之毫厘、謬以千里”、“醫者無小事”的道理,促使他們養成嚴謹求實的作風。
4.3 聯系實際,宣揚預防為先、人文關懷的操守
病理學是一門研究疾病本質和發生發展規律的醫學基礎學科,可是這些規律的背后是經歷無數人的艱辛痛苦得來的,我們在學習和掌握規律的同時,要利用規律為人民的健康謀福祉;在深入了解疾病的危害性后果和高危的同時,要宣講“預防為先”的理念和重要性。例如,許多疾病的病因和發病機制都與吸煙、飲食習慣和結構、體育鍛煉、心理活動等相關,在授課的過程中,我們向學生宣揚醫學發展的目的是防病勝于治病,健康向上的生活方式是預防疾病的重要內容。病理工作者面對的是冷冰冰、散發著刺鼻甲醇氣味的標本,雖然不與患者進行面對面的溝通和交流,但我們能深刻體會到他們飽受著生理和心理的苦痛和折磨,我們不計名利得失,對每一例標本都給予及時準確的診斷,為患者及時得到有效的救治提供依據。今天內窺鏡技術和微創技術非常發達,離不開病理學的輔助。病理診斷被冠以“診斷的終點”、“金標準”等頭銜,給有些醫學生和醫務工作者造成一種印象:懷疑哪里有病變或腫瘤,能做內窺鏡就做,不能做的就做穿刺活檢。可是這些操作都是要讓患者冒著一定的醫療風險和痛苦,承受一定的經濟負擔的。有些脫落細胞學檢查雖然費時費力,檢出率不高,但卻可以避免上述的弊端。應結合臨床實際,權衡利弊,為患者選擇最適合的檢查方法。
5 結語
醫療活動作為人類社會活動的組成部分,必須和人文社會科學緊密結合。只重視醫學科學知識而輕視醫學人文教育的觀念和行為是與時代的發展進步背道而馳的。現代醫學模式呼喚人文精神在醫學的回歸,要求醫學生不僅具備精湛的醫學專業知識和技能,還應具備高尚的人文素養和人文關懷理念。我們要深刻認識到醫學人文教育的重要性和緊迫性,根據我國的實情,加大醫學人文教育投入力度,促進醫學教育全面協調可持續發展,培養出社會滿意、人民放心的高素質醫學人才。
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就此話題,本刊記者在4月16日至19日于北京召開的“第二屆國際心血管熱點論壇大會”間隙,采訪了本屆論壇執行主席、北京世紀壇醫院心內科主任楊水祥教授。
我國中青年冠心病及猝死明顯上升
記者:楊教授您好,非常感謝您能在這么繁忙的會務中抽出時間來接受采訪。我對您在這屆論壇的發言中述及的“一些久坐機關的人群和重要行業、特殊部門的中青年職工,已逐漸成為冠心病的高危人群,且冠心病的發病率和死亡率明顯高于普通人群”等觀點很感興趣。您能否就此話題提供一些背景資料?
楊水祥:謝謝貴刊對這屆論壇的關注。就目前“中青年冠心病及其猝死”在我國的發病情況而言,其相關的流行病學調查資料所表明的狀況,可以說是觸目驚心的。
據我了解到的一項針對行業20多萬名職工死亡情況的分析統計顯示,冠心病死亡率經時間、人數調整后,2006年為135/10萬人,2007年增長至163.35/10萬人,2008年增長為171.52/10萬人,而美國在2000年已經降至100/10萬人;我國衛生部《全國衛生統計年報資料》關于1988～1995年的報告也表明,這種情況呈明顯上升趨勢。1995年,我國城市冠心病死亡率高于農村,分別為59.38/10萬人和26.79/10萬人。
另外,據我看到的一份某機關單位的調查資料報告顯示,該類人群冠心病危險因素的發生率明顯高于普通人群:高血脂為58%,高血壓為18.5%,糖尿病及糖耐量減低者為 6.9%,脂肪肝為25.6%,而該單位80%以上的職工為小于45歲的青、中年職工。
記者:也就是說,這家單位“80%以上為小于45歲的青、中年職工”的狀況,即從一個很小的切口,說明了目前我國中青年冠心病及猝死發病率已經呈上升趨勢?
楊水祥:是的,而且這種趨勢還非常明顯。據我了解:我國每年死于冠心病的人數超過300萬人,而在1998年至2008年間,男性冠心病發病率較以往同期增加了26.1%,女性增加了19%。有人計算過,我國每20秒鐘就會有1個人死于心腦血管疾病;而在1957年,我國心腦血管病引起的死亡率分別排在疾病譜的第15位和第16位,現在心腦血管病引起的死亡率已經排在了第1位。北京市1984年至1999年的調查表明,北京人群總膽固醇水平增幅為24%,冠心病死亡率在男性35~44歲和45~54歲年齡組分別上升了154%和76%;女性44~55歲組上升了40%。
同時,我國人群動脈粥樣硬化情況的調查結果也表明:年輕人動脈粥樣硬化的發病率越來越高,這充分說明,冠心病已經開始逼近年輕人!北京、上海、河北和武漢等地年齡小于40歲的人的動脈粥樣硬化發病情況調查發現,發病年齡最小的僅為16歲,高分布人群在20歲至30歲之間,其中男性比女性高4.9倍。年輕人冠心病占總發病率的4.3%,且有“北高南低”的趨勢。在突發性心肌梗死的冠心病患者中,40歲以下者已達到了13%。
心理疲勞正在成為現代人的“隱形殺手”
記者:楊教授,您能否詳細介紹一下冠心病及其猝死在中青年人群中,易發生于那些社會群體?其原因是什么?
楊水祥:據我接觸到的患者統計數據顯示,中青年冠心病和急性心肌梗死的患者多數是年輕的經理、廠長、企業家等管理人員和決策者。究其原因,除年齡、心臟病家族史、性別和種族等“不可控”的因素外,可控的危險因素非但沒有被控制,更多的人還存在多項危險因素同時并存的情況,如:高血壓、高膽固醇、糖尿病(高血糖)、吸煙、久坐的生活方式、超重和肥胖等。目前我國約有1.6億人患有高血壓,1.6億人患高血脂,2億人超重,7000萬人肥胖,有4000萬人是糖尿病患者,而成年男性的吸煙率高達75%;臨床研究同時表明,高血壓病人患冠心病的危險是血壓正常人的2~4倍。中青年高血壓患者如得不到有效治療,將有50%的人可能死于心肌梗死。這些問題,都是導致我國中青年冠心病及其猝死發病率快速升高的原因。
記者:除了病理方面的原因之外,還有沒有其他方面的因素?
楊水祥:有!隨著現代社會生活的極速轉型和人們生活、工作節奏越來越快,社會大環境帶來的致病因素是很重要的成分。據相關調查顯示:95%的公司白領處于亞健康狀態;長期忍受精神壓力,冠心病發生率會增加3~5倍;心理疲勞也正在成為現代社會、現代人的“隱形殺手”。更為遺憾的是,最新的一項調查顯示,我國高膽固醇的知曉率不到10%,而確診為膽固醇偏高者,其治療率、控制率也分別只有14%~18%和9%~11%。所以,冠心病年輕化的主要原因是危險因子干預不夠,社會心理壓力過重,預防知識宣教不夠等;一句話,是我們社會的重視程度還不夠。因此,中青年冠心病及猝死的上升趨勢已經到了必須干預的時刻了。
一位著名心臟病學家的話應該引起我們的重視:“對存在著心血管疾病危險因素的人們,我們應該呼吁他們立即著手實施相關的預防或治療方案,否則,因此致死或致殘的人數會迅速增長到無法控制的程度。”
借鑒“弗明翰經驗”,進行危險因素的全面干預
記者:這種情況的確像您所說的那樣觸目驚心,無論學術界、政府相關機構還是易發病群體中的每一個人,都不容忽視。您剛才說,我國的中青年冠心病及其猝死的發病率已遠遠高于美國,那么在美國,是否有比較先進的經驗值得我們借鑒呢?
楊水祥:據我在美國哈佛醫學院做博士后研究期間了解到的信息,美國弗明翰地區的心臟研究就非常值得我們借鑒。
據我掌握的一份資料顯示,20世紀 40年代末,美國針對30年代開始的心臟病發病率的上升問題,決定進行大范圍的研究,以確定哪些生物和環境的因素是心臟病死亡率和致殘率上升的危險因素。因此,50年前,美國弗明翰地區30~60歲的5209 名健康居民便被選擇作為研究對象,進行以社區為基地的危險因子的全面干預。半個世紀過去了,美國心臟病的發病率和死亡率幾乎下降了一半,而我們中國卻在上升,特別是中青年冠心病的發病率和猝死率呈明顯上升趨勢。所以,我們需要借鑒“弗明翰經驗”,努力改變中國冠心病的現狀。
此外,1971年,美國在原來研究的基礎上,又選擇了這些被研究者的配偶和5124名兒童,開始了第二項研究,即“下一代研究(Offspring Study)”;最近,他們又選擇了500個弗明翰小社區參加的“全能研究(Omni Study)”,目的是證實其在上兩次研究中確定的疾病相關的危險因子在另一些人群當中是否相同。
經過半個世紀危險因子和生活方式、習慣的研究,美國的研究者們正在致力于基因與常見代謝性疾病如肥胖、高血壓、糖尿病及阿爾茨海默病(Alzheimer's)的研究。他們已經建立了上述兩代參加者的超過5000人血樣的DNA文庫,以確定基因與疾病的關系以及這些家庭是否和可能患什么疾病。所以,我們應該借鑒 “弗明翰經驗”,改變中國人冠心病發生發展的形勢。
記者:那么,我們應該從哪些方面著手這方面的工作,您能否給些具體的建議?
楊水祥:簡單而言,就是一句話:“建立預防體系,加強預防知識宣傳。”具體來說,比如我們都知道,城市社區是醫療衛生工作的基礎,三甲醫院之類的大醫院是防病治病的中心。因此我認為,應該建立一個從大醫院到二級醫院、社區醫院及危險人群的“心腦血管病危險因素防治網絡體系”。在這個網絡體系中,應該以社區為中心,加強中青年冠心病及猝死的一級預防,進行危險因素的全面干預,以求全面遏制目前我國冠心病的上升和年輕化趨勢,特別是防止中青年冠心病及猝死的上升。
應該注意到的是,目前我國的醫療狀況是社區醫院和農村衛生室醫療條件差,而大醫院的醫生忙于治病,無暇顧及疾病的預防;衛生防疫和醫療主管部門缺乏人力和財力,造成對心腦血管疾病的預防工作力度不夠。所以各級政府衛生主管部門應該加強社區醫院的基礎醫療設施建設,加強全科醫生培養,提高社區醫療技術水平,加強社區在重大疾病預防工作中的作用,從而做到以社區醫院為基礎,在大醫院和著名專家的倡導和支持下,全面進行心腦血管危險因子的一級預防,以提高我國人群的健康水平。具體方式可以采用統一問卷等形式,進行全面體檢和血生化檢驗,建立數據庫,進行危險因子記分,入選后進行危險因子干預。
另外,還要加強社區的衛生科普知識宣教工作,通過專家咨詢、講課、專題門診,通過報刊、雜志、板報、廣播、電視、網絡和分發宣傳材料等手段,提高社區人群的衛生保健意識和防病意識,提高對心理、飲食、運動等生活方式改善的重要性認識,提高他們對危險因子干預的依從性,能夠自覺地進行冠心病的防治。
記者:我認為您剛才所說的建立一個城市“心腦血管病危險因素防治網絡體系”的構想非常好,但我國是個農業大國,農村人口所占的比例還非常大,您所說的這個“網絡體系”對于農村地區的預防工作似乎沒有涉及,或者說不太明朗,您能否就這個問題再具體談談?
楊水祥:您提的問題都非常好,也很全面。我們所指的“高危人群”事實上不僅僅只包括城市社區里的高危人群,也包括農村、尤其是我國西北草原地區那些高熱量攝入的農村人群。據我了解,國家相關部門也非常重視這個問題,特別是新醫改、尤其是“新農合”等制度實施以后,對解決農民兄弟“看病難”、“看病貴”的問題起到了非常重要的作用。
我國廣大農村地區近些年隨著生活水平的逐步改善,高血壓的發病率問題也很嚴重。農村地區、尤其是我國北方地區一般吃鹽比較多,我也去進行過調查,農村的高血壓發病率遠遠高于我們現在所估計的數據;另外糖尿病的發病率也比較高。實際上總體來說,農村邊遠地區缺醫少藥的問題依然存在,更沒有人更多地去做疾病預防工作――包括心腦血管疾病的預防工作。目前縣一級的衛生防疫站,大多也只重視傳染病的預防,對心腦血管疾病的防治做得很不夠。
由于農村地區不像城市那樣,擁有三甲醫院之類的大醫院,其周圍還輻射有二級醫院、社區醫院,農村地區的醫療機構一般只是一個縣級醫院,最多也就是一個二級醫院,因此要把所有的防病工作兼顧起來還是有困難的。所以在農村地區,要由政府主導,對現有的醫生進行培訓,使他們重視心腦血管疾病的預防工作;同時還需要城市里的三甲醫院同這些縣級醫院搞“對口支援”,比如以“巡回醫療講座”等模式開展工作。我國農村人口太多了,這些工作僅依靠一個城市、或者是幾家大的醫學院、醫院是很難做到的,所以需要靠政府的導向、技術力量比較強的大專家的支持,依靠全社會的力量,大家共同努力去完成這些工作。如果這些工作都做好的話,我國農村地區的心腦血管疾病的發病率一定會快速下降。
記者:謝謝。我們再回到“中青年冠心病及其猝死”這個話題上來。您認為您剛才談到的“心腦血管病危險因素防治網絡體系”的主要意義和價值是什么?
楊水祥:中青年冠心病及其猝死呈快速上升趨勢,這么多年來,我們的部分流行病學調查和初步監控也充分證實了這一點。一些久坐機關的人群和重要行業、特殊部門的中青年職工,已逐漸成為冠心病的高危人群,且冠心病的發病率和死亡率已明顯高于普通人群,這是不容忽視的大問題。因此,構筑中青年冠心病及其猝死危險因素干預的全面防線,這是一項功在當代,造福人民的大工程,希望能有國內著名的心血管病專家、流行病學專家、心理學專家、各級醫院和政府主管部門的共同參與,建立和完善預防體系,將我國心腦血管病的預防工作真正落到實處,從而遏制我國中青年冠心病及猝死的上升趨勢。
（一）公費醫療模式計
劃經濟體制下，普通高校都是公辦的，因此此文中狹義的“大學生”定義只滿足了當時特定環境下的大學生醫保需要。當時常州市僅有公辦高校四所，資金來源是“根據一定的年人均標準和學生人數，國家給予相應數量的撥款”，公費醫療實行屬地管理，經費由當地財政部門統籌撥付，省地級公辦高校公辦生生均撥款40元/人.年。對于不受國家保障的職業院校，沒有國家撥款，全靠學生自己買保險。沉重的醫療負擔使學校和學生都不堪重負，一旦有學生不幸染上重病，就會將學校當年的公費醫療撥款用盡。
（二）公費醫療加商業保險模式
隨著大學教育由精英制向大眾型的擴展，高校招生規模不斷的擴大，物價的不斷上漲，高校的公費醫療已經遠遠不能保障大學生正常住院開銷，部分地區的財政因不堪重負，停止了公費醫療制度。面臨這種情況，常州市的四所高校普遍使用了公費醫療加辦理商業保險的方式來解決這一困境。公費醫療僅用于學生在校內醫務室門診看病，如學生發生較大的意外須住院治療，則選擇由商業保險來承擔醫療費用。為保障學生的利益，部分高校(河海大學常州分校)就采用了新生入校即買入四年的商業醫療保險的方式，在連保上有一定的保障，常州工學院則通過與多家保險公司簽定合同的方式，通過多家保險公司之間的競爭來保障學生的利益。但商業保險畢竟是以贏利為目的的機構，在大病報銷的手續上和審核程度上都有較為繁雜的要求，同時報銷的周期較長而且有大病報銷的最高限額（6萬元）。這對目前不斷高發的白血病等重癥猶如杯水車薪，常工院教職工和全體學生曾兩次為身患白血病的學生捐款救助。
（三）大學生納入城鎮居民醫療保險社會保險的模式
國內有些專家對大學生醫療制度不斷的探索，在推進新的醫療制度過程中提出自己的個人見解的一些論文，李潔《高校醫療保險現狀及改革》醫藥世界2006（6），《高校大學生公費醫療改革的探討》連利，李林2008.6（4），2008年10月25日，國務院辦公廳下發了《關于將大學生納入城鎮居民醫療保險試點范圍的指導意見》，大學生作為社會的一員被正式納入全民醫保的范圍。大學生醫保在2009年江蘇省內全面開展，常州市內的高校（包括高職高專）全部納入常州市大學生醫保的范圍。
二、大學生醫保的存在優勢
目前大學生醫療保險制度具有一定的實施優勢，表現為以下幾個方面。
（一）能夠保障資金的有效供給
基金的籌集采取多供給、合理分擔的方式，即國家、學校、個人和社會多方共同籌資，有利于保證資金的有效供給，同時制度本身的強制性又具有保障基金穩定的作用。依據目前常州市大學生人數測算，納入大學生城鎮居民醫保的人數大約10萬余人，目前年個人繳納標準60元/人.年（不包括財政補助金額）。并且低保的學生由財政買單，省去了這部分學生的后顧之憂。每年足額的資金能保障大學生醫療報銷比例。
（二）擴大了大學生參保醫保的范圍
大學生公費醫療的保障范圍僅為公辦高校公辦生，商業保險因保險其性質，不能強制參保導致大學生參保率不高。大學生城鎮居民基本醫療保險的參保范圍為全市內全日制高等學校（含民辦高校、獨立學院、成人高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。有效的保障了所有在校大學生的醫療衛生需要。體現了教育公正，人人平等原則。
（三）新制度在統籌支付方式，生病住院的醫療機構的選擇上靈活性較強
公費醫療指定門診必須在校醫務室看，住院也指定了相應的醫院，導致門診、住院機構的選擇比較單一。新制度籌資方式多元化，完善醫療費用支付方式，統一明確報銷范圍，一、二級醫療機構起付標準為300元/次；三級醫療機構起付標準為600元/次；起付標準以下由個人承擔。起付標準以上至最高限額的醫療費用，三級醫療機構就診的，由居民醫保基金支付85%；在一、二級醫療機構就診的，由居民醫保基金支付95%。使學生可以根據病情需要選擇任意一家公立醫院就診，且個人承擔的治療費用較為合理。通過對常州市四所本科高校部份大學生的問卷調查，大學生對目前的大學生醫保滿意度比較高。
三、大學生醫保目前發現的一些問題
目前大學生醫療保險制度雖然具有一定的優勢，但在實施過程中也發現一些問題和不足，具體如下：
（一）校醫院醫療服務的質量有待提高
根據調查，學生普遍認為學校在保障學生健康方面首先是提供便捷的基本醫療，其次是經辦報銷手續，政策實施四年來，在轉診、住院等就醫行為上，某些院校及醫療機構存在利用政策鉆空子的現象。有30%的學生抱怨校內醫療機構服務質量差的情況，需加強就醫行為的監督。
（二）實習期、寒暑假發生的醫療費用報銷不便
目前的大學生醫保規定大學生在實習期及寒暑假發生的醫療費用如需在學校所在地外就診的由個人先行墊付，回到學校后再進行報銷，目前在校的部分大學生因家境貧困，而現在醫療費用比較高，造成了較大的經濟負擔。
（三）對大學生因各種原因造成的人身死亡事件賠付存在盲點
隨著人類文明程度不斷的發展，社會開放程度在不斷擴大，大學生再也不是關在“象牙塔”里的學子，他們在不斷走入社會，參加各種社會實踐活動，雖然學校會在各種方面對學生進行自身保護的教育，但難免會有死亡的意外發生。大學生醫保理賠主要在門診和住院費用，在意外傷害導致死亡理賠上是個盲點，容易導致學校與學生家庭的糾紛。
四、對目前大學生醫保政策的建議
（一）建立大學生居民醫保基金管理的監督機制以保障基金的正常運轉
目前大學生醫療保險基金全部為住院和門診統籌基金，納入常州市財政專款專用。任何機構和部門不得挪用此基金。保障大學生城鎮居民醫保基金使用原則為當年收支平衡，不應當有過多結余，按發達國家醫保基金結余比例不超過10%比例控制大學生醫保結余，真正做到醫保基金使用效率最大化，確保資金用于解決大學生看病的問題。
（二）不斷推進基本醫療保障法制建設
我國由于社會保障起步較晚，社會保障也是近幾年才才逐步完善，大學生作為社會的特殊群體，大學生醫療保障在試點推進的基礎上，有關部門應盡快出臺大學生醫療保障的條例，在強制實行大學生參保，各地醫保收費標準及支付等方面定義各部門之間的權利義務。在財政財力允許的情況下，不斷提高財政補助的水平，進一步改善醫療保障水平提高醫療報銷比例，擴大醫療保障范圍，減輕參保人員的個人負擔。
（三）提高門診的報銷比例
目前常州市大學生醫保門診報銷200-1500之間屬醫保費用的報銷45%，遠低于住院報銷平均75%以上的報銷比例，導致部分門診費用在2000元以上的不需住院的同學經衡量后門診改為住院，其最終結果是導致醫療費用的浪費，不利于節約衛生資源。
（四）要求大學生強制參保并鼓勵商業醫療保險發揮補充作用
大學生強制參保在基本醫療保險制度比較完善的發達國家已經用制度的形式制定下來，在美國和德國大學生入學要憑借保險來注冊。在常州的四所本科高校中，河海大學和常工院除了參保大學生城鎮居民醫保外，在基本保險的盲點學生意外險和死亡喪葬賠償上用商業保險作為補充，較全面的保障了學生利益。政府應給予商業保險政策支持，規范商業保險市場，建議商業保險公司積極開發適合大學生的新險種，同時高校也應鼓勵商業保險的推行，提高大學生參保率。
（五）提高大學生的保險理財意識
提高大學生的保險意識迫在眉睫，有調查發現當下的大學生對商業保險不了解的高達52.9%，比較了解的只占4.62%，這一結果與目前的醫保制度背道而弛，這就要求學校在宣傳上下工夫，通過海報宣傳，知識講座，校園論壇，網絡宣傳等各種形式的宣傳手段使保險觀念深入人心，培養學生的理財觀念，讓學生充分理解社會保險具有共同分擔風險、社會互助的功能，使廣大學生學會合法使用醫療保險。
（六）跨省醫療的聯保
