時間：2022-05-29 02:37:53
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇護理倫理學論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
首先，培養護理專業學生對生命的敬畏。史韋澤強調人應該敬畏生命，護理是維系人類生命健康的神圣職業，由于個體生命的獨特性與唯一性，就要求我們的護理從業者應該樹立敬畏生命、珍惜生命、關愛生命、守護生命的理念，這是護理職業道德教育教學的理念，也是始終貫徹我們教學的一條主線，這是前提和基礎。通過護理倫理學的理論教學要讓學生明白選擇護理專業，就是選擇了對生命的敬畏和責任。其次，增強護理專業醫學生的道德素養。從事護理專業的主體應該是一個道德素養較高的人，古人講“醫乃仁術”，學醫不僅要有精湛的醫技，更要有崇高的道德品質。護理倫理學教學就是要培養道德素養較高的護理人員。在護理倫理學教學通過理論知識的講解與實際案例的分析，使學生的認識從感性上升到理性，把握處理各種醫療人際關系的準則，增強醫德情感，進而轉化為醫德信念和醫德意志。學習醫學理論知識固然重要，但理論與實踐的有機結合是提升醫學生道德素養的又一個著力點。最后，提升護理專業醫學生職業良心。婦產科專家林巧稚說：沒有同情心的醫務人員是不合格的。護理學生職業良心的形成最基本的表現就是對病人的愛和同情心。2011年剛走上護理崗位不到半年的護理專業的學生，在網絡爆料“希望患者在自己下班之后再死，免得自己麻煩”等一系列緊張的護患糾紛事件，引起社會一片唏噓之聲，究其原因不是護理人員缺乏專業的護理技能，而是護理人員缺乏對患者的同情、憐憫之心。護理倫理學教學塑造護理醫學生道德人格的過程就是在培養學生的職業良心。
二醫學院校護理倫理學教學改善的途徑
（1）更新護理倫理學課程的知識體系
護理新技術、儀器設備的應用和新理念的出現，都對臨床護理實踐提出了更多的要求，而我們的教科書對臨床的護理實踐活動的倫理指導還僅僅停留在基本的護理活動中，并沒有進行具體的分析；再加之醫學模式的轉變，患者自我意識的增強，社會不信任危機的出現，都使得護理實踐活動中出現很多之前從未出現過的人際關系問題，如患者知情權的實現與護理人員保密義務之間的矛盾，護理人員在遵守醫院制度與維護患者利益之間的矛盾等等。我們現在的教科書也僅限于告知我們在護患關系，護際關系中應該怎么做，并沒有針對特殊的實際問題給出倫理學的解決方案。尤其在很多護患矛盾問題的解決中當法律沒有涉足的時候，倫理上最多也是點到為止，沒有具體的指導方法。中南大學護理學院的楊麗教師在其護理倫理學教學調查結果中顯示，大部分學生認為護理倫理學講授涉及面太廣，但是具體內容不叫局限，欠缺目前我國臨床護理急需的有關倫理決策問題，未能滿足臨床實踐的需求,突出反映了護理倫理教學內容構成上的問題。所以，作為實踐性很強的護理倫理學，在知識體系的設置上，要著眼于護理的實踐活動本身，給出一些具體的指導方案，讓學生能夠了解面對問題，我們應該怎么做。
（2）提高護理倫理學課程在護理教學中的地位
從2009年、2013年全國兩次醫務人員從業調查結果來看，從業者自身的職業素養對醫療矛盾有著不可忽視的影響作用，醫學院校作為培養合格醫護人員的核心場所，不僅要關注學生專業技能的掌握，更要關注學生良好職業道德的養成。正如吳階平先生所說，作為一名醫護工作者：首先要具有高尚的醫德。醫護人員高尚醫德的培養，首先就要來自醫護學生護理倫理學課程的學習，從而把一種外在的他律性的道德規范內化為醫學生一種內在的自律性的道德良心。因此在醫學院校所開設的課程中，護理倫理學課程應該具有和護理專業基礎課程同等重要的地位，要實實在在地賦予護理倫理學一定的地位，從根本的教育制度上改善護理倫理學課程教學存在的問題，才是解決一切問題的前提條件。
（3）增強護理專業學生對護理倫理學學科重要性的認知
隨著社會主義市場經濟的迅速發展以及現代護理模式的轉變，護理學教育正面臨著新的挑戰，如何培養適應社會的高素質護理技術應用型人才成為護理教學研究的熱點。而僅有的護理學專業知識不足以滿足這一實際的社會需求，簡單的護理倫理學理論也無法勝任，只有通過強化考試或增加教學的生動性和實效性，這一手段作為提升學生對護理倫理學教學重要性的認識。
（4）改善護理倫理學課程的的教學方法
1.對象與方法
1.1 對象
1.1.1研究小組人員研究小組由4人組成，包括主任護師1人、副主任護師1人、護師1人、研究生1人，其中護師要求為全日制護理碩士研究生學歷。研究小組的主要任務為：選擇咨詢專家，編制專家咨詢問卷，對專家的反饋意見及結果進行整理、統計、分析討論。
1.1.2咨詢專家成員采用目的抽樣法遴選專家。專家準入標準：工作年限>15年；本科及以上學歷；職稱為副高及以上；主要工作和研究方向為臨床護理管理、臨床護理教學、護理倫理學研究；自愿參加本研究。本研究選取相關專家10人，均為女性，年齡47?55(50.20±2.70)歲；工作年限23?37(29.80士4.21)年；最高學歷：本科7人，碩士3人；職稱：副高3人，正高7人；職務^護理部副主任1人，護理部主任7人，倫理學教研室主任1人，護理質控中心秘書1人。主要工作及研究方向：臨床護理管理9人次、臨床護理教學3人次、護理倫理學研究3人次。
1.2 方法
1.2.1護理倫理學知識態度行為（KAP)調查問卷初稿形成研究者在查閱相關論文、著作與網絡資料的基礎上，編制臨床護士護理倫理學KAP調查問卷初稿。初稿分3個維度，共32個條目，其中護理倫理學知識18個條目、態度10個條目、行為4個條目。
1.2.2專家咨詢問卷制定以KAP調查問卷初稿為內容框架，編制臨床護士護理倫理學KAP調查問卷專家咨詢問卷。專家咨詢問卷包括3部分內容：致專家信，簡要說明研究目的與研究內容；臨床護士護理倫理學KAP調查問卷專家評定表；除問卷主體的3個維度32個條目外，還包括問卷的基本資料部分13個條目；專家自評表包括判斷依據對專家影響程度評分、專家對填表內容熟悉程度評分以及專家一般資料調查表。
1.2.3專家咨詢過程咨詢問卷以信函或電子郵件方式寄給專家，要求專家從條目是否足夠支持其對應維度、條目的表達敘述方式是否合適、備選項的設置是否科學等方面進行評定。兩輪咨詢均要求專家對每個條目采用Likert3級評分（不合適為1分、修改后合適為2分、合適為3分），并在專家意見欄里提出具體意見與建議。第1輪咨詢問卷全部返回后，統計分析專家意見與建議，對問卷條目進行相應修改、刪除或增加，形成第2輪專家咨詢問卷。第2輪專家咨詢問卷全部返回后，再次對問卷進行修訂，形成臨床護士護理倫理學KAP調查問卷。
1.2.4條目篩選指標采用條目得分均值（無）、滿分率（K)、變異系數（CV)3項指標評價條目的重要性。
條目納入指標：均分>2.5、K>60%、CV_<0.25;條目刪除指標：均分<2.0、K<50%、CV>0.35;需討論條目：.5>均分>2.5,60%>K>50%、0.35>CV>0.25，同時結合專家的反饋意見，經過研究小組集體評議進行篩選。
1.2.5預調查采用臨床護士護理倫理學KAP初始問卷。采用便利抽樣法抽取臨床護士25名進行預調查。現場發放問卷，當場收回。
1.2.6統計學方法采用EpiData3.1軟件錄入數據，Excel及SPSS18.0軟件進行統計分析。計數資料采用頻數、百分比進行描述。計量資料用均數（無）、標準差（S)進行描述。用CV、K表示專家意見的離散程度。用H直及Pearson相關系數分析條目的鑒別度。計算內容效度指數（CW)及Cronbach'sa系數評價量表的內容效度和信度。
2.結果
2.1 專家咨詢結果兩輪咨詢問卷回收率均為100%，說明專家的積極性很高；專家對評定內容的熟悉程度系數(Cs)為0.83，專家判斷依據自評系數(Ca)為0.94，專家權威系數(Cr)為0.89，說明10位專家對此次評定內容的權威程度較高，本研究結果具有較高的可靠性。①第1輪咨詢結果：第1輪咨詢結束后，計算各條目的均分、K及CV。基本資料的13個條目均分為2.9?3.0，K為90%?100%,CV為0.00?0.11。KAP調查問卷3個維度32個條目中，1個條目的均分=2.4，其余條目均分>2.5；個條目X=50%，其余條目K>60%；個條目CV=0.28，個條目CV=0.34，其余條目CV<0.25。因此，本輪專家咨詢無條目刪除，符合“需討論條目”指標的3個條目經研究小組討論予以保留，并結合專家意見進行修改。本輪咨詢增加條目：基本資料1條，護理倫理學知識維度3條，態度維度1條，行為維度4條，共54個條目列入第2輪專家咨詢問卷中。②第2輪專家咨詢結果：54個條目中所有條目均分>2.7-,K>70%;個條目CV=0.26，其余條目CV<0.11。符合“需討論條目”指標的1個條目經研究小組討論予以保留，并結合專家意見進行修改。本輪咨詢無新增條目。兩輪專家咨詢結束后，形成臨床護士護理倫理學KAP調查問卷。問卷共54個條目，其中基本資料14個條目，護理倫理學知識維度21個條目，態度維度11個條目，行為維度8個條目。
2.2問卷可行性分析采用便利抽樣法選取25名臨床護士進行預調查，回收問卷25份，有效回收率100%，問卷平均填答時間為15min，說明問卷具有可行性。
2.3問卷項目分析對每個條目進行鑒別度分析，刪除鑒別度不滿足要求的條目。通過獨立樣本z檢驗及雙變量相關分析，結果顯示，共有12個條目的鑒別度較低，予以剔除。最終條目42條，見表1。
3.2項目分析通常采用f檢驗和相關分析來計算條目的鑒別度，以刪除鑒別度低的條位，提高問卷的效度。
3.2.1獨立樣本f檢驗計算每位調查對象在每個維度的總分，并對總分進行排序，從兩端各取25%的調查對象分別命名為高分組與低分組，求出兩組調查對象在每個條目得分的平均分，然后對每個條目分別進行獨立樣本t檢驗。如果統計結果差異顯著，則說明該條目能夠區分不同調查對象的反應程度。
3.2.2雙變量相關分析計算每個條目與所屬維度總分的Pearson相關系數。如果統計結果差異顯著，則說明該條目能夠區分不同調查對象的反應程度。
3.3問卷質量
論文摘要:在當代語境下，教育倫理學逐漸呈現出一些新的發展趨向:在研究問題上從“教以道德”走向“道德地教”，在研究動力上從“專業主義”走向“實踐主義”，在研究重心上從“道德規約”走向“實踐反思”，在研究路徑上從“倫理應用”走向“教育返觀”。
作為一種分析教育與道德關系的“知識體”，教育倫理學是在倫理學與教育學的相互激蕩中逐漸形成的:倫理學在探討道德問題時，往往訴諸教育的力量，促進道德的進步;教育學在討論教育問題時，常常追究道德的前提，鞏固教育的基礎。特別是19世紀末20世紀初以來，沿著杜威、納托普等人開創的路線，教育倫理學不斷豐富論域、拓寬視角、更新范式，逐漸成為教育學(或倫理學)家族中的重要分支，甚至在大學里形成了初步的學術建制。本文試圖立足當代的語境，勾勒教育倫理學的發展脈絡和總體趨向，以為反思和參酌。.
一、研究問題:從“教以道德”走向“道德地教”
單從淵源上說，教育倫理學在西方可以追溯到古希臘的智者派，他們宣稱可以教人以道德;在中國也可以返回到先秦諸家，他們主張以道德人格為教育的目的。首先從理性的層面對道德的“可教性”(或者說教育完成道德目的的可能性)進行分析的，當推蘇格拉底和柏拉圖。但是，其后的許多思想家和教育家，從昆體良到夸美紐斯，從洛克、盧梭到康德，往往將這一前提問題“懸置”起來，直接將道德作為教育的目的或內容提出來。18世紀末19世紀初，隨著教育學作為一門學科的初成，以往有關道德作為教育目的或內容的強調，逐漸使人們意識到倫理學作為教育學的理論基礎的必要性。例如，赫爾巴特從“目的一手段”結構出發，依據康德的先驗倫理學，不僅確立了道德之于教育的最高目的，而且奠定了教育學的倫理學基礎;新康德學派的納托普也按照康德的批判哲學，以教育為達成真、善、美目的的手段，建立了教育邏輯學、教育倫理學、教育美學的架構;此外，還有貝內克、施萊爾馬赫、羅森克蘭茨、拉伊等，都將倫理學作為教育學的知識來源。由此，教育與道德的關系，逐漸擺脫了純粹經驗的直覺或感悟，進而獲得了倫理理論的理性辯護。總體來說，這些思想家或哲學家集中關注的仍然是“教以道德”的問題，具體涉及“道德是否可以教”、“教育應該達到何種道德目的或傳遞何種道德內容”兩類問題。
然而，從19世紀末20世紀初開始，教育倫理學在論域上逐漸有了新的拓展，即從“教以道德”到“道德地教”。這種拓展與杜威的開創性工作是分不開的:他不僅在芝加哥大學開設了“教育倫理學”課程，形成了“教育倫理學”著作(EducationalEthics:Syl-labusofCourseofSixLecture-Studies)，更為重要的是將倫理的視角從教育的目的(或內容)層面轉向教育的程序或制度層面。他認為，學校的道德目的不能僅僅通過直接的道德教學來實現，而必須依托一種更加廣泛、間接、生動的方式，即將學校自身、教學方法、課程建立在倫理的基礎上。在半個世紀以后，彼得斯(PetersR.S.)在《倫理學與教育》(EtI11CSandEducation)中通過“教育”概念的語言分析，提出“教育”本身就意味著“道德”，旨在“以道德上可以接受的方式向學生傳遞某種有價值的內容”。這一觀點在一定程度上承接了杜威的余緒，直接將“道德”納人教育的“標準”，即一種能稱得上“教育”的活動至少應該滿足兩個道德上的標準:一是傳遞的內容應該是“有價值的”;二是傳遞的方式應該是“道德上可以接受的”。到20世紀80年代以后，特別是在索爾蒂斯(SolosJ.F.)、斯特賴克(StrikeK.A.)、古德萊德(GoodladJ.)等一批學者的推動下，有關“道德地教”的分析在主題上更加豐富，有的探討教育(或教學)作為一項事業或實踐的道德性質，有的分析教育(或教學)作為一門專業的倫理要求(主要是“教師專業倫理，’)，還有的關注教師在教育實踐中承擔的道德角色、遭遇的倫理困境、采取的倫理反思等。顯然，這些分析直接指向的不是學生的道德發展，而是教師及其實踐的道德維度，乃至作為教育(或教學)外部條件的政策或制度的合法性問題。如果說“教以道德”重在“道德的教育”，那么“道德地教”則偏向“教育的道德”，關涉的是教育的“正當性”問題。就此而言，當代教育倫理學不僅與道德教育理論殊異，而且不限于教師倫理問題的分析。
二、研究動力:從“專業主義”走向“實踐主義”
早期有關教育倫理的研究，主要是由教育的道德目的或性質所激發的，常常訴諸教師道德人格的養成和教師行為的道德規約。這些研究一般將教師作為“道德主體”或“道德教育主體”，但是未能明確從教育專業的特性出發，闡明教育倫理與其他社會倫理的區別及其在實踐層面的意義。隨著20世紀中期以來“教師專業化”運動的推進，教育作為專業實踐、教師作為專業人員，不僅在制度層面得到一些國家或國際組織的確認，而且在理論上引起了廣泛而深人的討論。在這種“專業化”的訴求下，“教育專業倫理”或“教師專業倫理”概念逐漸成為教育倫理學關注的“中心”。這些研究主要是沿著兩條路徑展開的:一條路徑是“社會學式的”，即從專業社會學的立場出發，以社會中相對成熟的專業(如醫生或律師的工作)為參照，認為教育(或教學)要想成為一門專業，不僅要以堅實的知識或技能作為基礎，而且還要履行某種特殊的社會職能，提供獨特的社會服務。在這種服務中，專業人員(主要是教師)與服務對象(主要是學生)之間并非自愿或對等的關系:前者通常居于支配地位，后者往往處在受動的位置;這意味著專業人員必須承擔起對服務對象的道德責任，以保障服務對象的基本權益和維護專業人員的社會形象。另一條路徑是“教育學式的”，即以教育(或教學)專業中專業人員(教師)與服務對象(學生)之間的具體關系為基點，分析教師倫理的專業特性:與其他行業的專業人員(如醫生、律師)不同，教師并不是去維持與學生之間的知識鴻溝和社會距離，而是與學生之間呈現出一種互惠式的關系。不管采取哪條路徑，這些研究的動力或動因在很大程度上是來自“專業化”及其“專業主義”的訴求，其目的都在于提高教師職業的專業品質和專業地位。
然而，這種“專業主義”的訴求，不僅在理論上容易遭到潔難(特別是“教育或教學作為一門專業”的預設)，而且在實踐上容易滑向“技術主義”，因為它強調的仍然是教育(或教學)作為一門專業的知識基礎和技能專化。在這種“主義”看來，教育(或教學)是一個工具化、操作化或技術化的過程，因此教育(或教學)的問題不過是技術的問題，可以通過知識的提供、技術的改進予以解決。然而，“實踐的”問題畢竟不是“技術的”問題:“技術問題著眼于在既定的目的(價值和準則)的情況下手段目的的理性的組織，以及在不同的手段之間的理性選擇。相反，實踐問題著眼于規范，特別是行為規范的接受或拒絕(我們可以據理支持或反對行為規范的公認的要求)。”這意味著，需要將教育(或教學)從“技術”的梗桔中解放出來，重新淦釋為“實踐”，進而凸顯其“規范”或“道德”的維度。這里也有兩條路線:一是直接回歸亞里士多德的實踐哲學傳統，運用“實踐智慧"(phrone-sis)概念，否認有關教育(或教學)的工具化、操作化或技術化理解，強調教育(或教學)在道德上的復雜性;二是從麥金泰爾的“實踐”(practice)概念出發，認為教育(或教學)作為一種特殊的社會協作活動，是一種具有自身“內在利益”或“卓越標準”的實踐，而這種“內在利益”或“卓越標準”就是滿足或促進他人的學習，要實現這種“內在利益”，就需要教師擁有某種德性。總體說來，這些研究試圖超越“技術主義”的限制，恢復教育(或教學)作為實踐的內在品性，重建教師作為實踐者的主體價值。
三、研究重心:從“道德規約”走向“實踐反思”
不管人們如何定位，教育倫理學都是以“倫理學”為理論淵源的。倫理學的傳統乃至分歧，也常常會在教育倫理學的架構中進一步具體化。長期以來，“規范倫理”在倫理學中占據核心地位，它關注的是社會的“道德”、“規范”和“行為”。在這一傳統的影響下，教育倫理學最初也將研究的重心放在教育(或教學)的“道德規約”上，或針對教育(或教學)實踐中所面臨的現實的道德問題或困境，或從教育(或教學)所內含的道德品性、所追求的基本價值出發，著力探討特定社會一歷史語境中教育(或教學)應該遵循的道德理想、道德原則或道德規則，以及將這些理想、原則或規則內化為教師個人修養、制度內在品性的可能條件。因此，制定規約教育的優良道德規范，就構成了教育倫理學的首要任務。
然而，這種“規范”的立場常常遭到來自各方面的挑戰和批評。除了一些激進的懷疑甚至否認道德規范普遍性的觀點之外，更多的批評聚焦在道德規范的實踐層面:即便是最優良、最完備的道德規范也不足以提高個體在教育情境中的道德判斷，不足以應對教育情境中的道德困境或沖突，不足以保證個體在教育情境中的合理選擇;相反，教條化地悟守某些道德規范，可能會阻礙個體在實踐中的道德成熟，甚至可能造成某種“反道德的”結果，如以忠誠的名義。索爾蒂斯也警告說，教育倫理準則(codeofethics)并不能為其蘊含的基本倫理原則提供辯護;如果這些規范在實踐中相互沖突，或者需要為一個人行動的理由進行辯護，那么教育者只是了解準則，就可能對情境做出不當的處理。因此，在很多研究者看來，倫理的實踐最終還有賴于實踐者個人的“德性”或“實踐智慧”，而要獲得這種“德性”或“實踐智慧”，又有賴于實踐者的“實踐反思”。但是，這是否意味著道德規范在教育實踐中就沒有意義了呢?顯然不是。僅有“規范”不足以產生“道德的實踐”，但是失去“規范”，就無從確認“實踐的道德”。因此，關鍵的問題不是“要不要規范”，而是“在實踐中如何應用規范”。一般而言，“應用”有兩種形式:一種是“技術”意義上的應用，將道德規范看作是普遍的、自足的、超越情境的，關注個體對這些規范的嚴格遵循;一種是“實踐”意義上的應用，認為道德規范本身并不是自足的，它的合理性取決于實踐的情境，有賴于個體的實踐智慧，即將一般性的規范與具體化的情境結合起來的能力，因此規范不是用來“照搬”或“套用”的，而是為個體實踐提供分析的工具，為個體判斷提供參照的基點。當代教育倫理學盡管也在不斷提出或完善教育的倫理原則，但是也充分意識到這些原則的實踐意義在很大程度上取決于教育從業者的實踐反思或實踐智慧。
四、研究路徑:從“倫理應用”走向“教育返觀”
這里的“研究路徑”，主要涉及“立場”(stand-point)和“方式，"(approach)兩個維度。就研究立場而言，教育倫理學也從“倫理學的教育應用”走向“教育的倫理返觀”。教育倫理學顯然離不開倫理學，需要倫理學提供的概念和命題、理論和方法，但是這種“需要”并不意味著教育倫理學只是倫理學的簡單應用或邏輯推演，或者說教育倫理學只存在與倫理學的單向關系。事實上，從杜威、彼得斯以至當今的諸多教育學者，都在不同程度上注意到教育作為一個實踐領域的獨特性，以及由這種獨特性所引發的教育倫理學之于倫理學的“反哺”關系。這種“反哺”可以體現在四個層面:一是為倫理學的已有理論提供新的證據;二是補充或修正倫理學的原有概念、命題或理論;三是提出新的倫理概念、命題或理論;四是形成新的倫理探究方式。從這種意義上說，教育倫理學的建構不能只是從倫理學到教育的“演繹”，還應包括從教育到倫理學的“返觀”。
Whether animals should be treated with good ethics,has been the philosophers thought.Most of the early philosophers believed that animals have no rights.19th century philosophers generally believed that the moral status of animals have their own,people should be kind to animals.For example,Tom Reagan believe that humans and animals have exactly the same rights.Peter Singer have proposed the liberation of animals.The literature information has been analyzed,treatment of laboratory animals should follow ethical principles.
關鍵詞:善待 實驗動物 倫理學 原則
實驗動物和動物實驗在生物醫學發展中做出了重要貢獻，可以說，沒有實驗動物和動物實驗，就沒有今天的實驗醫學。人們在利用實驗動物進行科學實驗，避免人類自身受到痛苦或傷害，獲得了科學研究或測試數據的同時，實驗動物卻不可避免地受到了生理或心理的傷害，甚至死亡[1]。據統計，現在每年大約有2000 萬只動物被當作實驗對象,其中四分之三被用作醫學目的,其中大約有800萬只動物被用在了那些使其遭受痛苦的實驗當中[2]。那么，這樣的動物實驗是否具有倫理學上的合理性？實驗動物是否應該得到倫理學的關懷或善待？這一直是哲學家們和生物醫學工作者思考和爭論的焦點。
早期的哲學家大都認為動物是沒有道德地位的，或者說沒有權利的。例如古希臘哲學家亞里斯多德（Aristotle）認為人區別于動物在于人有理性。動物的存在就是為人類服務的[3]。17世紀法國哲學家勒內?笛卡爾(Rene Descartes)認為，非人類動物沒有思維，只具有物質的屬性，是一種“自然的機器”[3]。德國哲學家努爾?康德（Immanuel Kant）認為，人本身就是目的，動物就是間接達到人的目的的手段[3]。人們之所以倡導善待動物，是因為這有助于培養人與人的仁慈情感[4]。
19世紀以后，倫理學從人類中心論發展到了動物權利論與生物中心論。哲學家普遍認為動物有自己的道德地位或者權利，人們應該善待動物。例如，英國的功利主義創始人杰里米?邊沁（Jeremy Bentham）認為，感受痛苦和快樂的能力是動物享有權利的關鍵特征[5]。人道主義者沙特(Henry S.Salt)于1891年出版其著名的《動物權利與社會進步的關系》一書，認為人類有自由與生存的權利，動物也應該有。法國人施韋茲(A.Schweitzer,1875-1965)的“敬畏生命的倫理學”認為,所有的生物都擁有“生存意志”,人應當象敬畏他自己的生命那樣敬畏所有擁有生存意志的生命,只有當一個人把植物和動物的生命看得與他的同胞的生命同樣重要的時候,他才是一個真正有道德的人[6]。美國哲學家湯姆?雷根(Tom Regan)提出把天賦權利賦予動物，并認為人和動物一樣擁有權利而且這種權利完全一樣。他在《論證動物權利》一書中提出，很多動物都符合“生命主體”的定義，故應擁有生存以及不受傷害的權利[7]。美國哲學家（倫理學家）彼得?辛格(Peter Singer)于1975年出版了《動物的解放》(Animal Liberation)一書，提出了動物解放論[8]。主張在如何對待動物的基本問題上,動物是否遭受痛苦和人類的痛苦這兩者我們應該同等考慮[9]。美國生命中心主義論者泰勒(Paul W. Taylor)在《尊重大自然》一書中，認為所有有機體都是生命的目的中心，無論哪一物種都應獲得平等的道德關懷[7]。
支持哲學家提出動物擁有權利或者應該得到人類善待的觀點，有這樣幾種理由：一是神學認為，人和動物都是上帝創造的。既然是被上帝一起創造的，那么人和動物本身就有他存在的價值。在伊甸園的時候，人是不吃動物的，人和動物是平等的。二是進化論認為，人是由動物進化來的，人和動物是近親，人應該平等地對待動物。三是動物也有感覺，能感受疼痛。動物是否具有權利不在于它們是否推理，也不是它們能否說話，而在于它們能夠感受痛苦[3]。
那么，今天對于實驗動物而言，我們又如何善待呢？根據已有的資料，從倫理學角度進行分析，筆者認為，善待實驗動物應該遵循如下幾方面的倫理學原則。
一、動物基本福利原則――“五大福利自由”原則
動物福利通常被定義為一種康樂狀態,在此狀態下,動物的基本需要得到滿足,而痛苦被減至最小[10]。從動物飼養基本規律出發，根據動物的基本需要，上世紀70年代，英國布蘭貝爾委員會提出了農場動物基本享有“五種自由”的權利[11]。這五種自由,后來被發展為目前在國際上公認的動物五大基本福利原則。2004年3月2日，世界衛生組織在巴黎開會，會上學者們提出動物福利包括5個基本要素：①生理福利，即要保證提供充足的清潔水和保持健康，使動物享受無饑渴的自由；②環境福利，即為其提供適當的棲息場所，保障動物舒適的休息和睡眠，使其享有生活舒適的自由；③衛生福利，即享有不受額外的疼痛，預防疾病，對疾病動物及時治療，使其享有不受痛苦、傷害和疾病折磨的自由；④行為福利，即保證動物表達天性的自由；⑤心理福利，即享有生活無恐懼和悲傷感的自由，保證動物免遭各種精神痛苦[10、12]。這“五大福利自由”理所當然也應該成為善待實驗動物應該遵循的基本原則。
二、動物實驗的“3R”原則
基于動物擁有善待權利的倫理學理念，1959年，英國的動物學家W.M.S.Russell和微生物學家R.L.Burch開展了“有關動物實驗人道主義技術”的研究。根據研究，他們出版了《The Principles of Humane Experimental Technique》(人道主義試驗技術原理)。該書第一次全面系統地提出了動物實驗的“3R”原則，即Reduction(減少)、Replacement(替代)和Refinement(優化)。Reduction（減少）指減少使用實驗動物的數量。可以采取合用動物、改進統計學設計方法、用低等動物代替高等動物、以使用高質量動物代替數量等方法來減少使用實驗動物的數量。例如在處死或已死亡的動物身上進行外科手術實習，或在病理解剖時提供器官或組織，用大量無脊椎動物來代替一只非人靈長類。替代（Replacement）是指采用其它手段代替實驗動物。如用離體培養器官、組織、細胞等代替實驗動物，用低等動物代替高等動物，使用物理學或機械學系統代替實驗動物等。Refinement（優化）主要是指動物實驗技術路線和手段的精細設計與選擇，使動物實驗得到良好的結果并減少實驗動物痛苦。如合理地及時地使用麻醉劑、鎮痛劑或鎮靜劑，以減少動物在實驗過程中遭受的不安、不適和疼痛，采用人類先進的臨床診療無痛技術和遙控技術對動物施行手術和臨床觀察[1]。
三、實驗動物飼養管理的倫理學善待原則
在實驗動物飼養管理中加強對實驗動物的善待，加強實驗動物福利，不僅是尊重動物道德地位的要求，也是實驗動物標準化管理的要求。鑒于此，國家科技部于2006年了《關于善待實驗動物的指導性意見》，成為我國善待實驗動物具有行政指令性的文件。文件要求在實驗動物飼養管理和使用過程中，要采取有效措施，是實驗動物免遭不必要的傷害、饑渴、不適、驚恐、折磨、疾病和疼痛，保證動物能夠實現自然行為，受到良好的管理與照料，為其提供清潔、舒適的生活環境，提供充足的保證健康的食物和飲水，避免或減輕疼痛和痛苦等。按照動物“五大福利自由”原則的要求和科技部的指導性意見，實驗動物飼養管理應遵循以下倫理學善待原則【13、14、15】：
1、實驗動物飼養與應用條件的倫理學善待原則
(1)設施環境應滿足實驗動物享有呼吸新鮮空氣和免受疾病折磨的自由。應按照實驗動物設施環境國家標準，建立和改善實驗動物飼養與應用條件。
(2)設施空間應滿足實驗動物享有生活舒適的自由。其中，對于非人靈長類實驗動物及犬、豬等實驗動物,應設有專用的運動場地,并定時遛放。
(3)設施結構條件應滿足實驗動物享有表達行為天性的自由。如籠具內宜放置供實驗動物活動和嬉戲的物品，運動場地內宜放置適于實驗動物玩耍、消遣的設施或物品。
2、實驗動物飼養過程的倫理學善待原則
(1)應有同情心、科學合理地編排生產計劃，提出合符倫理學要求的管理措施。
(2)應滿足實驗動物對飲食、飲水的要求,使之不受饑渴之苦。給予的飼料和飲用水，既要充足又應符合國家標準的質量要求。限制實驗動物飲食、飲水必須要有正當的理由。
(3)應給予實驗動物細心的照料。如給予實驗動物妊娠期、哺乳期等特殊生理狀態下的特殊照顧；當大型實驗動物(指猴、犬、豬等)分娩時,應有人現場監護,防止意外發生。當實驗動物發生疾病時，應采取必要的適宜的疾病防疫措施。
(4)飼養員必須愛護實驗動物,不得戲弄或虐待實驗動物。例如在進行抓取動物等操作時,應方法得當,態度溫和；在日常管理中,應注意觀察動物行為或狀態是否異常。
(5)必須處死實驗動物時，應采取安樂死等人道主義方法。猿類靈長類動物應該贍養善終。
3、實驗動物運輸的倫理學善待原則
(1)應遵守國家和地方有關法規對實驗動物運輸的規定，同時符合國際運輸相關規定。
(2)應遵守安全、舒適、衛生的原則，通過最直接的途徑盡快完成。
(3)應把動物放在合適的籠具里，籠具應能防止動物逃逸或其它動物進入，并能有效防止外部微生物侵襲和污染。
(4)運輸過程中，能保證動物自由呼吸，必要時應提供通風設備。
(5)實驗動物不應與感染性微生物、害蟲及可能傷害動物的物品混裝在一起運輸。
(6)患有傷病或臨產的懷孕動物，不宜長途運輸，必須運輸的，應有監護和照料。
(7)運輸時間較長的，途中應為實驗動物提供必要的飲食和飲用水，避免實驗動物過度饑渴。
四、實驗動物使用的倫理學善待原則
在使用實驗動物過程中，善待實驗動物的核心內容，就是采取各種人道主義的措施避免、減少或減輕對實驗動物造成恐懼、疼痛和痛苦。早在1831年，英國生理學家Marshall Hall就對如何規范動物實驗提出了著名的5條原則，指出沒有明確的限定和預期的結果，不需要進行動物實驗，實驗中應該使動物受到最小的痛苦[1]。倫理學家則提出了實驗不合法認定的原則。任何一種動物實驗都將被認為是不合乎道德，除非實驗者能夠證明該實驗的合理性。應盡量提高被用于實驗的動物的福利，減少動物所遭受的不必要的痛苦[1]。科學家則普遍認為，以科學研究為目的使用實驗動物時，實驗操作者應當負責任地和合乎道德地管理和使用實驗動物。動物實驗應遵循的基本原則是：
(1)保證不進行沒必要的動物實驗，只有在用其它替代技術嘗試失敗后才可使用動物進行實驗。
(2)不給動物造成沒必要的疼痛和死亡或不安。
(3)使用實驗動物進行的任何科學研究都必須符合“3R”原則。
(4)動物實驗應符合本國的法律和指導方針。
(5)實驗用動物必須采用統一許可的標準進行飼養管理，建筑設施、籠器具應舒適、安全，同時，要重視動物的社會性及行為需求。
此外，對實驗動物必須愛護，不得戲弄或虐待。保定實驗動物時，應遵循“溫和保定，善良撫慰，減少痛苦和應激反應”的原則。在對實驗動物進行手術、解剖或器官移植時，必須進行有效麻醉。術后恢復期應根據實際情況，進行鎮痛和有針對性的護理及飲食調理。處死實驗動物時，須按照人道主義原則實施安死術。處死現場，不宜有其他動物在場。確認動物死亡后，方可妥善處置尸體。在不影響實驗結果判定的情況下，應選擇“仁慈終點”，避免延長動物承受痛苦的時間。靈長類實驗動物的使用僅限于非用靈長類動物不可的實驗。除非因傷病不能治愈而備受煎熬者，猿類靈長類動物原則上不予處死，實驗結束后單獨飼養，直至自然死亡。
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〔論文摘要〕現代社會出現了很多道德困境，這導致以解決道德難題為使命的應用倫理學的產生。依據道德困境產生的原因，可以把道德難題區分為三類，即相關事實不清而導致的事實性難題；道德規范缺失和沖突而導致的規范性難題；以及道德范疇和道德推理的有效性難以確證而導致的元倫理難題。規范性難題是應用倫理學研究和實踐中碰到的最普遍的道德難題，主要表現為三類：規范缺失性難題、規范沖突性難題和角色沖突性難題。其中，規范缺失性難題和對抗性的規范沖突性難題，是應用倫理學關注的重點。我們還通過對代際正義、環境倫理學、安樂死以及醫生角色沖突的具體分析，揭示了這些道德難題的具體內涵，為我們解決這些難題提供了指引。
現代社會出現了很多道德困境，這導致以解決道德難題為使命的應用倫理學的產生。一般而言，我們只要有了對特定的道德情境和與此相關的道德規范的理解和把握，在權衡利弊得失之后，就可作出道德判斷和選擇。這里不存在道德困境。但如果我們在做出道德判斷和選擇時，對相關事實情境的理解有分歧，可依據的道德原則又相互沖突，或是道德范疇及道德推理的有效性難以確證，就會陷入難以進行道德判斷和選擇的困境。這時道德難題就出現了。由此，我們可以依據道德難題產生的原因，把道德難題區分為三類：即相關事實不清而導致的事實性難題；道德規范缺失和沖突而導致的規范性難題；以及道德范疇和道德推理的有效性難以確證而導致的元倫理難題。規范性難題是應用倫理學研究和實踐中碰到的最普遍的道德難題，主要表現為三類。
一、規范缺失性難題
現代社會的道德困境往往是前所未有的。因此，傳統的倫理學理論和道德規范體系似乎已無力引導我們走出困境。按憂那斯的說法，這是因為傳統倫理學具有的如下幾個特征。(1)在時間上具有當下性。它們都對活動的直接標準加以規定，并且活動的主體和對象是同時存在的。(2)在空間上具有相鄰性。倫理地域被限定在這樣一些范圍內:倫理主體和對象作為鄰居、朋友或敵人相處，或作為統治者與被統治者，弱者與強者以及所有人與人相互作用的角色相處。所有的德行對于這些相近的活動范圍都適用。(3)倫理學知識注重此時此地，是一種適用于所有具有善良意志的人的知識。由于傳統倫理學的上述特點，其確證和提供的道德規范適應的是傳統社會的道德實踐，但由于現代社會出現了處于傳統倫理學視野之外的具有嶄新性質的活動領域和利益關系，要調整這些活動和關系，必然面臨傳統倫理學理論和道德規范體系的某種空白而出現道德難題，即所謂規范缺失性道德難題。
代際正義就屬于這類難題。代際正義是調整人類社會世代之間的利益關系的道德規范。我們可以把社會中各個世代之間的關系主要歸納為三種形式：家庭中的世代關系、同時存在的各個世代之間的關系和跨越時間的非同時存在的世代之間的關系。顯然，就家庭中的世代關系而言，我們清楚對于長輩和后代應盡的道德義務。如父母子女之間的相互義務，對于未成年的子女來說，父母有撫養教育的義務；對于成年的子女來說，對長輩有贍養盡孝的義務。如果沒有做到這一點，就會受到道德或者法律的制裁，在這里沒有規范缺失的問題。就同時存在的各個世代之間的關系而言，我們也清楚無論對于上代還是后代都有應該履行的道德義務。如社會福利、保障體系、義務教育制度的建立，都規定有代際之間的權利和義務，因此，在處理同時存在的世代之間的倫理關系時，也不存在規范缺失的問題。規范缺失性道德難題只出現在跨越時間的非同時存在的世代之間的關系之中。這個意義上的代際正義主要調整的是非同時存在的當代人和后代人之間的關系，這里的后代人是指“和現在的世代沒有重疊的那些世代”［1］，具體來說是“那些將生活在未來，但是直到現在最后一個活著的人死亡以后還沒有出生的未來世代”［2］。AvnerDe-Shalit準確地概括出了這種世代之間關系的五個方面的特征［3］。（1）對這個世代關系中的世代之間的傳遞問題，人們必須考慮在技術進步的條件下，現在的資源更符合未來的生產潛力要求，因此，從一個世代到另一個世代的物品傳遞意味著后者將獲得比前者因此遭受到的損失更多的價值。（2）在這種世代關系之中，預測后代人的需要和偏好是困難的，即使能夠預測，在與當代人的需要和偏好進行比較的時候，也是極為復雜的。（3）我們與后代人在經濟上的交流完全是單向的。我們為后代人進行儲蓄、或對他們施加經濟壓力，他們都不可能進行回應，或者是在經濟學意義上對我們進行“懲罰”。（4）后代人的人口規模是未知的。在這種世代關系中，不同的人口規模將影響對各種物品的分配方式。反過來，不同的分配方式又對后代人口的數量和身份產生影響。（5）在這種世代關系中，許多當代人采取行動的結果是不可逆轉的。例如，造成某種物種滅絕的行為。這種不可逆轉性影響了我們對后代人義務的本質問題的思考。
可見，代際正義問題超出了傳統倫理學理論和道德規范體系的有效邊界，使我們調整這種關系時，面臨無規范可以應用的道德難題。正是在這個意義上，代際正義才“使各種倫理學理論受到了即使不是不可忍受也是很嚴厲的考驗”［4］。除此之外，還有種際正義、基因倫理等問題，也都涉及規范缺失性的道德難題。
二、規范沖突性難題
規范沖突性難題也就是我們通常所說的道德沖突。道德沖突是人類道德生活中最為常見的道德困境。麥金太爾正是從道德沖突出發，來反思近代道德理論的困境的。麥金太爾認為希臘悲劇之所以為悲劇，不是因為當事人的過失，而是因為道德原則存在內在沖突。在具體的倫理困境中，當事人的道德處境與安提戈涅相似。他們不想違背道德義務，但是道德規范提供了相互矛盾的行動方向。道德沖突是道德難題的主要內容，一般來說，道德沖突有兩種類型:其一是對抗性的道德沖突，即相互對立的價值體系之間的沖突;其二是非對抗性的道德沖突，即同一價值體系內諸要素在特定情境里產生的沖突。
第一，對抗性的規范沖突。恩格爾哈特曾提出道德朋友和道德異鄉人的概念，道德異鄉人之間的沖突，就是相互對立的價值體系之間的沖突。恩格爾哈特認為后現代的生命倫理學面對的是一個道德多元化的世界，深刻的道德分歧充斥著生命倫理學領域。處于不同道德體系、擁有不同道德傳統的人們，對于人體改造等問題，可能有不同的看法。由于不能共享道德原則或道德觀，他們之間的道德爭端就難以解決。對于這些持有不同道德前提的人，恩格爾哈特稱之為道德異鄉人，反之則稱為道德朋友。恩格爾哈特的論述具有普遍意義，道德朋友與道德異鄉人之分，不只存在于生命倫理領域，也存在于其他倫理生活領域。換言之，在當代社會，人們常常要在兩種層次上過自己的道德生活，即與道德朋友們共享的生活和與道德異鄉人共處的生活。后者的生活必然要發生對抗性的道德沖突。
在生態倫理學領域里，人類中心主義和非人類中心主義的沖突就是這種對抗性沖突的典型。這種對抗性表現在以下幾個方面。其一，非人類中心主義主張生態系統整體的利益高于人類自身的利益，人的價值尺度低于并服從于自然生態系統的價值尺度，人的利益實現應以不破壞或有利于生態系統的整體利益為限度。與此相反，人類中心主義則主張人的利益高于一切，人的價值尺度是衡量一切存在的價值標準，只有當所有存在有利于人的存在和發展時，才是“善”的。其二，非人類中心主義肯定自然存在物與人一樣具有內在價值，人與自然存在物是完全平等的，他們之間具有必然的倫理關系。與此相反，人類中心主義價值觀認為只有人才有內在價值，自然存在物只具有工具價值而不具有內在價值。只有人與人之間才存在倫理關系，人和自然存在物之間不存在倫理關系。其三，非人類中心主義在人類對待自然界的行為方式上，強調人類不僅要以自身的尺度行動，而且要以其他存在物的尺度行動。主張通過對自然界的肯定、順應和服從來實現人與自然界的和諧統一。與此相反，人類中心主義價值觀在人類對待自然界的行為方式上，強調無論是對自然界的否定或者肯定，都是以人的尺度為標準的。自然界整體的完善發展應以不損害人的內在價值和生存為度。顯見，這種沖突是基于相互對立的價值體系之間的，具有根本性質的分歧和沖突，由此而導致的社會決策的道德困境，就是所謂對抗性規范沖突導致的道德難題。
第二，在同一價值規范體系內，不同的道德原則規范在運用于同一情境時，彼此之間也會存在著矛盾與沖突的道德困境。套用上述恩格爾哈特的概念，這種沖突是可以發生在道德朋友之間的。
我們以不同的道德原則應用到安樂死的情境中所產生的沖突來予以說明。盡管關于安樂死的定義有了初步的共識，即安樂死是指使人生命感受上最小限度地承受痛苦和最大限度享受安詳的一種死亡實施或死亡過程。但安樂死在法律和倫理上的爭論似乎仍未平息，主要在于各種道德原則間的沖突。自主原則是為安樂死的正當性辯護的主要原則。人格利益的核心是人格尊嚴，即個人的自由自主。這意味著要允許人們根據自己獨立的決定去過自己的生活，而不受強迫或干預。同樣，一個人有權按照自己喜歡的方式來對待自己的身體，包括選擇死亡。如果人們獨立而理性地選擇安樂死，那么，對人格的尊重將使得社會和他人有義務不干預甚至協助主動安樂死。正如德沃金所說:“在大多數情況下，當我們說某人有權利作某件事的時候，我們的含義是，如果別人干預他做這件事，那么這種干預是錯誤的，或者至少表明，如果為了證明干涉的合理性，你必須提出一些特別的理由。”［5］但在安樂死的討論中，自主原則卻可能與其他的道德原則發生沖突。其一，它會與不傷害原則發生沖突。不傷害原則是由英國思想家米爾最早提出來的，并得到了許多人進一步發展的原則。他主張應當給予個人最廣泛、最大可能的自由，但同時也承認，如果允許一個人隨心所欲，自行其是，必將引起傷害。因此，政府的干預是必要的。安樂死顯然不只是私人的事，它涉及醫生、病人、家屬和社會等多重關系。患者可能與醫護人員發生意愿上或實際利益上的沖突，也可能與家屬發生意愿上或實際利益上的沖突，患者家屬也可能與醫護人員發生意愿上或實際利益上的沖突，而患者、患者家屬、醫護人員等又都可能與代表“社會公意”的“社會”這一抽象之關系主體發生某種意愿上或實際利益上的沖突。可見，安樂死的行為不是自我相關的，而是涉他的行為，都有可能因為傷害到了他人、家庭和社會的意愿和利益而不被允許。不傷害原則當然還包括不允許自我傷害。主動的安樂死也有可能是導致自我傷害的行為。因此，為了當事人自己的利益，可對其自主行為進行干涉，迫其促進自我利益或阻止其自我傷害。其二，除了具體的傷害，安樂死的行為也可能因為冒犯了他人而被限制。冒犯原則常常被用來作為反對安樂死的有力論證。因為安樂死確實有可能冒犯人們的職業使命感和宗教信仰。其三，它會和公正原則發生沖突。
需要實施安樂死的病人，常常要花費巨大的醫療資源來維持低質量的生存，動用大量的人力、物力資源去搶救本沒有救治可能性的瀕亡患者，這會加重患者家庭和社會的經濟負擔，減少醫療機構對其他患者的醫療護理，甚至不利于整個社會的醫療衛生事業的發展，這在某種意義上是不公平的。可見，社會公正原則的適用，往往是與自主原則相違背的。正是因為這些原則的彼此沖突，導致了安樂死的道德困境。
第三，同一道德原則應用于同一情境，也可能發生沖突。以基因改造中的自主原則為例。以前所出現的身體改造行為，如美體美容等，都是當事人的自覺自愿的行動。但基因改造是人們按照自己的意愿來塑造他人個性的舉動，這就必然產生不同主體間自主權的沖突。例如父母有改造基因生產后代的權利，但這同時會限制后代自主選擇的權利。
三、角色沖突
如果說，前述的規范沖突是在社會層面上說的，角色沖突則是在個體層面上說的。麥金泰爾在《道德困境》一文中指出，有關道德困境的哲學討論引人注目。他認為，對一般人來說，這些境遇似乎確實成了問題。他提供了需要考慮的三個例子，其中第一個例子就是角色沖突的例子。它講的是:一個道德上嚴肅的人(此人已承擔或被分派發揮一個以上的社會角色的責任，有人會問我們每個人不就是這樣嗎)發現，履行一個社會角色的責任將阻止自己去履行另一個社會角色的責任。在應用倫理學領域里，角色沖突主要表現為職業角色和其他角色倫理之間的沖突。這種沖突主要來源于以下三點區別。其一，職業道德的落腳點是職業全體，而角色道德的落腳點是社會個體。職業道德盡管看起來是直接約束每一個從業個體的，但實際上的目的在于維護職業整體的信譽與尊嚴。只有通過維護整個職業的利益，才能使每一個從業人員最終獲益。這是職業道德與個體道德的根本區別，否則人們只要根據社會的規范體系來調整職業活動中形成的各種社會關系就足夠了，職業道德就無必要了。而角色倫理約束個體的角色行為，根本目的就是通過這種約束，使個體能扮演好這個角色，從而維護角色個體的尊嚴和人格。其二，職業道德是以職業為存在前提的，是對職業本質的反映，它調整的是通過職業活動而產生的職業內部及外部的各種社會關系，所以它調整的范圍是相對有限的。相反，角色道德的調整范圍就要廣泛得多。它以社會個體的存在為前提，調整著社會個體與自然、社會以及自身的各種關系，而不僅僅是職業關系，如在醫生的角色倫理里，除了與職業道德相聯系的職業角色規范外，還包括了非職業角色，如先賦角色的公民角色，這是一生下來就具有的；還有身份角色，如某一宗教的信徒、某一俱樂部的成員等等。其三，職業的形成與發展需要經過較長的時間，一旦形成則會在很長時期內存續下去。除了該職業的職業操作規范外，該職業世代相續的內在精神對職業的存續與發展發揮著根本的作用。這種內在精神是職業道德的本源。所以，職業道德具有較大的穩定性和連續性。而其他角色倫理就不具有這么大的穩定性，在不同的時代、不同的社會對同一個角色也許有不同的道德要求，如同是醫生，在傳統社會和現代社會對這個角色要求就不同，所以角色倫理有相對穩定的一面，但同時更具時代性。例如，救死扶傷一直以來就是醫生的職業道德，但現代社會的醫生卻往往被要求對病人實施安樂死。
我們以醫生的角色沖突為例。醫生作為從事“專門職業”的人員，接受這種職業團體特殊的倫理規范的制約。忠誠于患者是醫生職業倫理的核心。其一，忠誠包括了誠實的義務，但醫患關系中的具體角色常常要求醫生有善意的欺騙。因為有時如實地通知病情(特別是死亡預后的通知)會造成病患不安，破壞病患希望，減緩醫療效果和導致病人自殺等。況且某些病患(特別是重病且瀕臨死亡的病患)其實并不想知道關于自身狀況的實情。其二，忠誠包括了為患者保密義務，但醫患中的社會角色常常要求為了公共利益或其他利益而放棄保密。如果不相信醫生會保密，病人就不愿意對醫師提供資訊或讓醫師做完整的檢驗，而沒有這些資訊，醫生就不能做出正確的判斷及建議。實際上，保密是忠誠的具體化。但保密有時會與他人、社會的利益相沖突，如患者攜帶了艾滋病毒，此時，醫生一方面要考慮到病人的利益和要求，為之保密，免其遭到歧視和排擠；另一方面，醫生的職業終究與一般以營利為目的的商業活動不同，它提供的服務與公眾利益息息相關，對于從事醫生、律師及牧師等職業的人來說，最根本的價值是為公眾服務的精神，因此，他在履行對患者的忠誠義務的同時，還要忠于公共利益。為了公共利益，醫生就有可能放棄對患者的保密義務，這兩者就發生了沖突。其三，忠誠包括了醫生信守承諾的義務，但醫師有時會面對沖突的情形。如父母帶小孩就醫，醫療人員應對病人(小孩)負忠實義務亦應對契約的相對人(父母)負忠實義務，此二義務間有可能發生沖突。
上述規范性難題所導致的道德困境既出現在傳統倫理學領域，也出現在應用倫理學領域，其中，規范缺失性難題和對抗性難題是應用倫理學關注的主要問題。
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中圖分類號：R19
文獻標識碼：B
隨著科學技術日新月異的發展，新理論、新概念不斷涌現。尤其是護理模式轉變后，護理人才管理越來越被人們重視。就此筆者從人才管理學角度作一初淺的探討。
1人才管理的基本概念和理論
1.1人才學含義：人才學是研究人才、揭示人才成長和發展規律的科學。它借助于哲學、經濟學、社會學、心理學、創造學、倫理學、生理學、邏輯學、教育學、行為科學的知識，研究人才發現、培養、發展、使用和管理問題，是一門社會科學與自然科學綜合交叉的學科。
1.2人才學特點是研究人才的特點、成長和發展規律以及人才管理問題。目前，國內外眾多學者從不同的學科和研究目的出發，對人才提出了多種見解，其綜合效應、新陳代謝、加速發展是人才運動發展的三個基本規律，從而揭示了人才成長與發展的內在動力、發展形式及運動發展的方向。人才管理方面包括社會的人才結構、人才選擇方法與制度、人才使用制度和具體方法、人才考核制度與方法、人才流動制度和人才終生培養開發等方面的內容。
1.3人才的才能結構和體系結構：人才的才能結構包括人才構成因素的分類、人才的結構方式、人才的才能性質以及人才結構因素的內在矛盾運動規律等問題。人才的總體結構可分為宏觀人才學和微觀人才學，前者研究人才成長的社會因素，后者研究人才成長的內在因素。也有人從理論和應用角度來研究人才學體系結構。
1.4人才環境優化及流動問題：人才環境優化包括人才環境的構成因素、各因素之間的結構關系以及它們涉及的人才政策、人才制度等，人才流動是社會發展中常見的現象，是社會發展、科學技術生產發展的需要，要做到人盡其才，才盡其用，愛才之心，用才之道。
2存在問題
2.1選拔護士長的依據：目前，護士長的選任往往是依據個人的業務能力，而較少考慮其組織管理能力的強弱，以及他在群體中的凝集力和號召力，結果造成整個群體工作處于被動狀態。
2.2護士組合的原則：在護理人員的組合上，隨意性大。
2.3護士知識水平：護士一般都受過中等以上程度的專業理論水平，但現實情況缺乏動口、動手、動筆能力，許多護士論文寫作知識不足，科研能力差，使其這方面工作開展得很不夠。
2.4人員調動：對護士的流動、輪換過分強調計劃和程序，不能依據客觀情況的變化而及時地進行動態調節。
3對策
3.1對護士長的人選進行全面的考察：護士長的選任不但要考察其思想品德和業務能力，更要考察管理能力和領導工作魄力。業務能力強的人不一定是最理想者人選。選用人才是為了選擇與崗位要求相適應的人，是為了辦事，只有能將事情辦好的人才是最理想的人選。護理部主任、護士長的選任都應根據這樣的原則，選擇能使群體效能得到正常發揮和提高的人才。
3.2注意護理人才管理原則：用才之道，因人而宜，量才所用。護理管理者要了解每一位護士，加強與護士的互相溝通，要發現每個護士的不同特點，對他們進行深入全面了解。注意護士在年齡、資歷、氣質、學習積極性、學歷等方面的情況因人而宜，量才所用。
3.3提高護士的動口、動手及動筆能力：急需讓護士參加學術交流會和培訓班得到鍛煉和提高。現在，形勢逼人，不更新知識就會被淘汰，只憑過去的經驗來管理難以勝任。當今的護理管理工作，尤其是醫學技術飛速發展的今天，要求廣大護理人才不僅是具有嫻熟的護理操作技術，還要善于總結經驗，把實踐上升為理論，寫出高水平的護理論文來，使護理這門學科更具獨立性、科學性、系統性。
論文摘要：介紹以問題為基礎的學習(PBL)教學法概況及應用，綜述PBL教學對護理學生終身學習能力影響的研究進展，包括PBL教學對護理學生自主學習能力、評判思維能力和創新能力、自我監控能力及終身學習意識的影響。
隨著終身學習在世界各國的廣泛盛行，培養護理學生終身學習的能力已是當代護理教育工作者必有的教育意識和教學任務，由于受傳統教育模式的影響，學生長期依賴教師滿堂灌的知識講授，極大束縛了學生創新思維和自主學習能力的發展。因此，更新教育教學理念，改革教學方法，應用以問題為基礎的學習(PBL)教學法，從而提高學生自主學習和終身學習的能力。
1 終身學習能力概況
終身學習能力是指一個人終身學習的一些基本特征，學生終身學習則認為是學生具有獨立自主的思維能力，在學習上能自主探索，在心理上能自行調節，在思想上能自我教育，具有終身學習的意識和能力，能正確處理與社會、自然的關系。20世紀70年代，國外的護理教學中為培養學生的終身學習能力，應用了研究性的學習方法，如PBL教學、個案學習法、任務驅動式和啟發式等研究性的學習方法。國際護士聯盟發表了題為“轉變護理教育”的號召，要求護理教育將是基于研究性教學，強調學生的特長和能力的發展，以促進終身學習能力。由此可見，國外護理教學不但廣泛應用了PBL教學法，并強調了研究性學習方法與終身學習能力的關系。
2 PBL教學法概況
PBL教學是以建構主義學習理論為指導，實施研究性學習中的一種教學方法，是以病人為基礎，以學生為中心的小組討論式教學，通常6名～8名學生1個導師，在小組討論中，學生圍繞問題進行思維、推理分析，導師只起導向作用l。1969年，PBL教學在加拿大被首先引入醫學領域，其關鍵是把對衛生保健的分析作為獲取和應用知識的主要方法，以獨立發展學生的終身學習能力。美國的護理教育中將PBL教學法廣泛應用于不同層次的教學；東京女子醫科大學開展PBL教學，且成為學校的特色教學法而被確立。
20世紀末，PBL教學法引入我國的醫學院校，隨后將PBL應用于醫學生綜合素質和能力培養上，并將PBL教學模式引入到課程教學改革中，將護理研究、護理管理、護理倫理重新組合，設置了《問題解決的基本技能和策略》的綜合課程，節省了教學時數，取得良好的教學效果。我國護理教育將PBL法應用于護理查房和護理記錄的書寫中，且在不同層次的護理基礎學、臨床護理學、護理倫理學等中應用了PBL教學，使得PBL教學模式在護理教育領域中日趨完善。
3 PBL教學對護理學生終身學習能力的影響
3．1對自主學習能力的影響自主學習也是自我導向學習，就是學生在老師的指導下，在學習中積極思考、主動探究，大膽提出問題、分析和解決問題，從而構建新的知識。PBL教學是通過提高學習策略水平進行高效的自主學習。PBL教學多問題、多資源、討論式的民主學習方式激發了學習者的學習興趣，幫助形成了持久的學習動機，增強對學習的自我責任感。同時，小組學習減輕了學習者的焦慮感，培養了學習者的合作精神，使其充分認識知識、能力、創新素質是在師生互動中得到的，讓學習者逐漸掌握了學習策略，并能運用恰當的學習技巧和策略從事有效的獨立學習。PBL教學可以幫助學生有效地使用學習策略，不僅有利于他們把握學習方向，采用科學的途徑提高學習效率，而且還有助于他們形成自主學習的能力，同時，為終身學習奠定基礎。
3．2對評判思維能力和創新能力的影響評判性思維也稱批判性思維，是指個體在復雜的情境中，能靈活地運用已有的知識經驗，對問題及解決方法進行選擇，在反思的基礎上進行分析、推理，從而作出合理的判斷和正確取舍的高級思維方法及形式。PBL教學中鼓勵學生質疑，包括對同學、對老師和對課本的質疑，從而提高學生的評判思維，增加選擇知識和信息的能力，教師對提出問題的同學給予肯定，小組討論中對病例問題的相互爭論，團體的合作，使學生的批判性思維能力顯著提高。PBL提供了一種良好的輕松的學習環境。學習中的資源環境、問題情景、小組討論、自由爭論帶來了一種寬松、自由的學習氣氛，民主的師生關系為學生提供了一個積極的學習環境。學生在PBL支持性學習環境中，開拓了思路，啟迪了各種橫向思維，不斷挖掘潛力，開拓和豐富了創新思維，提高了學習的自主性。
3．3對自我監控能力的影響PBL教學活動中學生根據自己的優勢和劣勢、問題的難易度來安排學習時間、內容和計劃，這是一種對學習的控制。對自己學習負責的學生總在有意識或無意識地運用這種自我控制力指導學習。PBL教學活動中學生在學習中常有自我評估知識的需要，要進行評估自己和他人，并進行信息管理的反思及評判性思維，從而去指導和控制其學習行為，鍛煉意志的控制力引。
3．4培養終身學習的意識自主學習是終身學習的前提，終身學習意識又為自主學習提供了動力。PBL教學中一個又一個問題的出現，查找資料中的疑惑，對于其他小組掌握的新知識點以及書本知識與臨床新知識的差距等，都使學生意識到知識是一個不斷更新的過程，教育是一個終身學習過程，從而培養起終身學習的意識。
關鍵詞：護士；心身壓力；人文關懷
隨著社會的不斷進步，我國護理事業的發展，醫院護理工作人員面臨的壓力源越來越多，承受的壓力也越來越大。護理工作者是醫院工作人員中的主要群體之一，其身心健康狀況對于改進病患關系、改進醫院護理質量，起到很大作用。結合筆者10多年來的護理管理經驗和一線護理工作心得體會就護士人文關懷的現狀綜述如下。
1.醫院或者醫療管理部門應該為護理工作者營造融洽的工作環境
1.1護理工作者應該培養良好的人際關系
醫院管理者定期或不定期組織不同形式的活動，如技術比賽、文藝演出、外出旅游等，使護理人員精神放松，增進相互了解，促進友好的人際關系。在護士的日常工作中，提倡互敬互愛,相互幫助，營造團結協作的工作氛圍。
1.2醫院應注重護理工作者的職業防護
一方面，減少職業危害。現代醫學技術的運用增加了醫療護理工作者不安全因素，如各種物理性、化學性、生物性危險因素對護理工作者造成了一定的職業危害。醫院應該在醒目處有護士注意勞動安全的小提示。如預防針刺(安全處理針頭，遇到針刺時應緊急處理)；預防噪聲(對器械、儀器、推車的活動部件上劑，減少異常聲響，必要時考慮采用隔音設備[7])等。另一方面，開展法律講座。開展法律講座提高護士的法律意識，以便必要時保護自己的合法權益。護理部定期安排法律知識講座，組織全院護士學習相關的法律法規，增強法律觀念[8]。讓護士學法、懂法、用法，用行為準則、道德規范、規章制度約束自己，用法律知識保護自己。
1.3增強護理人員醫院感染監測，加強醫院感染知識培訓
增強護理人員醫院感染監測、控制，危險因素評估和自身防護等方面的意識。建議高等教育機構將醫院感染管理及護理人員醫院感染防護的相關課程納入教學大綱，組織授課內容。管理者應做到以護士為中心，以關心和信任護士為前提，如關心她們的婚戀、家庭，并合理運用激勵理論，做到精神與物質獎勵并存。通過角色轉換，設身處地為護士解決工作和生活中的困難，充分理解并保護護士的自尊心。
2.醫管部門要加強護理人才培養
由于護理人力緊缺，護士自身工作負荷太重，致使護理人員接受繼續教育和培養的機會較少，護理人員的綜合素質偏低而影響了醫院整體建設質量。而財力的保證是護理人才培養的基本條件，醫院管理者要確保資金的投入。拓寬投資渠道，合理安排護理人才培養的資金投向。
各級醫管部門應通過多種途徑的教育、宣傳，在護士中普及心理學、醫學倫理學知識，增強護士的心理健康意識，科學安排教育訓練。繼續護理教育已越來越引起人們的重視，并已經成為護士發展和提高的必經之路。加強在職人員繼續醫學教育，鼓勵護士參加夜大、函大和自學考試，提高學歷層次。
按年齡及寫作水平，老、中、青搭配成立小組提高護士科研及論文撰寫能力和興趣，以及業務學習積極性。讓護士設立自身成長目標，鼓勵其利用業余時間繼續學習，在工作中不斷總結經驗，撰寫論文，參加各種護理學術交流會和學習，增加有益于工作和學科發展訊息的傳播。同時，確立護理工作的學術地位，為護理人才創造一個良好的工作、生活和學習環境，給予他們在護理科研方面自由的空間，也在物質和精神方面給予必要的保障。為人才培養創造必要條件，采取送出去、請進來的辦法，聘請專家做顧問，在實踐中培養護理人才科研與創新意識。
3.醫院應該建立合理的管理制度
3.1積極探索倒班制度，合理調整班次
夜班對護士身心健康的不利影響已成為護理隊伍不穩定的重要原因之一，也是引起護士健康狀況欠佳的原因之一。為此，國內醫療管理學者對排班方法進行了不少探討，實行“周夜班制”、“小循月換夜班法”、“夜班周班制”、“專職夜班制”等夜班排班方法，獲得了初步成效，改善了護士的健康狀況。
3.2探索合理的激勵機制，合理分配獎金
按不同班次、職稱之間獎金拉開檔次，剔除不合理因素，真正體現護士的多勞多得分配原則，把護士的崗位勞動強度、勞動風險、技術含量融進分配中去。以提高各級、各班護士的工作積極性和護士繼續教育的熱情，最終提升整個護理隊伍的業務素質。
3.3科學定編，合理用人
人力資源不夠,護士勞動強度大，是護理隊伍不穩定的原因之一。據了解，目前我國大部分醫院護士編制不夠，未達到衛生部1997和1998年制定的《三級甲等醫院護理管理標準》中病床與護士比1∶0.4的標準，一定程度上影響了護理質量。因此，應分層使用不同學歷、不同職稱的護理人員，做到人盡其才，以緩解護士人力不足的矛盾。
同時，打破“論資排輩”的傳統觀念，建立公開、公平、公正的競爭機制，選拔優秀人才，調動擴大護士的積極性和工作熱情，增強科室的凝聚力及團隊精神。還要大膽引進其它科室綜合素質高、管理能力強的優秀護理人員擔任護士長，適當的崗位和必要的責任能夠極大地激發人的積極性和創造力。
3.5充分給予護理人員積極地人文關愛和支持
管理者的對于員工的人文關愛和支持是影響個人工作滿意感和心理健康的最有效的方式。因此，醫院管理者應經常與護士溝通，加深對其了解，及時發現優點并給予表揚,使護士感覺到管理者對她很重視，激發其工作積極性。醫院規定各科必須有40歲以上高年資護士名額，在制度上保護高年資護士的利益，穩定護理隊伍。
參考文獻：
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護患關系是護士與患者交往過程中形成的人際關系。護士在工作中為了解患者的病情，滿足患者的生理、心理、社會需求，必須同患者建立起相互配合、相互融洽的關系，這種關系是提高護理質量的重要環節［1］。建立良好的護患關系不僅為護理人員創造了愉快、舒暢的工作氛圍，更是為患者創造了一個有利于康復、和諧、安全和支持的就醫環境，讓患者在接受治療和護理過程中保持良好的心態，盡可能地發揮自身潛能，最大程度地配合治療，達到早日康復的目的。為了建立良好、和諧的護患關系，護士應該不斷的提高自身綜合素質，更好地為患者服務，我們應該從以下幾點做起［2］。
1努力提高護士的整體形象
護士良好的精神面貌能喚起病人樂觀飽滿的情緒，增加病人與疾病斗爭的信心。日常生活中的言行舉止、音容笑貌，要求護士行為大方、舉止端莊、衣著清潔整潔、語言和藹可親，這樣才能從無意識的影響中，使病人產生信賴感。當病人來院就診時要面帶微笑，熱情、友好、主動地接待，使病人感到親切，消除陌生感，護理人員的情緒穩定對患者起著潛移默化的作用，護士的熱情微笑、舉止文靜、談吐不俗、操作認真無形之中給患者一種溫馨、圣潔和心理安慰，這本身就是一種良好的溝通。護士的美好語言不但能使病人聽了心情愉快，而且能起到治療疾病的作用，護士的親切語言，有利于解除病人的思想負擔，增強戰勝疾病的信心和決心，保持接受醫療和護理的最佳狀態。
2努力提高護士的職業道德素質
2.1熱愛護理事業具有全心全意為人類健康服務的奉獻精神 ， 開展護士職業道德教育，樹立起全心全意為病人服務的思想，使每一位護士具有高度的工作責任心和同情心，做到視病人為親人，不怕累不怕臟，熱愛護理專業，無私地奉獻。
2.2具備高尚的職業道德情操加強護理人員的世界觀、人生觀和醫德醫風教育，提高護理人員的政治思想覺悟和職業道德修養。使全體護理人員轉變護理理念，共同提高思想道德情操，廉潔行醫，一切以病人為中心，急病人所急，想病人所想，全心全意為病人的健康服務。
3努力提高護士的專業素質
3.1具備扎實的理論知識和熟練的操作技能隨著醫學不斷的發展， 護士要不斷充實自我，在加強護理專業知識學習的同時，還應加強心理學、社會學、倫理學、醫學道德修養和美學等有關知識的學習，護士應利用一切機會不斷提高自己的業務水平，如通過外出學習、自學考試、論文交流等途徑。學習“三基”理論、掌握各項技術操作規程、認真執行醫囑、準確熟練地完成護理工作。要善于觀察和發現病人的心理變化，并能及時采取有效的心理護理措施，觀察病人的心理活動及身心兩方面動態變化，解除病人心理壓力并滿足病人生理、生活上的合理需要。隨著醫學的不斷發展、更新，護士更應該刻苦鉆研業務，努力完善護理技能，掌握運用各科新業務、新技術的精湛技能，以取得病人的信任。擴大知識面，提高業務技術水平。
3.2具有敏銳的觀察力護理人員不單純是用專業知識和技術為病人解除疾病痛苦，還要有敏銳的觀察能力，這樣才能根據病人的表現推斷其內心世界，并采取相應的有效措施，及時解決，使病人得到心理安慰，很好的接受治療，加速疾病的康復。病人病情變化，瞬息多變，護士應具有敏銳的觀察力，除觀察病人的生命體征（T、P、R、Bp）外，還應觀察病人的行為、語言及軀體動作的變化，以便了解病人的心理活動與機體變化，及時采取措施，在繁忙的工作中，做到心中有數，忙而不亂，使工作井然有序，嚴格執行“三查八對”制度，實行安全護理，將護理差錯或事故杜絕于萌芽中。
總之，要建立良好的護患關系，護理人員必須熱愛護理專業，勤奮好學，不斷提高自己的業務水平和整體素質。在工作中做到對患者具有高度的責任心和同情心，盡職盡責，全心全意地為病人的健康服務，堅決杜絕職業性的呆板及工作中的親疏之別，才能在和諧的護患關系中塑造出美好的護士新形象，在倡導人性化護理服務的今天，作為一名臨床護士要適應時代要求，在日常護理工作中，不斷對自身內在的、外在的各個方面進行歷練和培養，提高綜合素質水平，運用護理程序的科學方法，把患者作為完整的“社會人”給予生理、心理、社會、文化等全方位的護理，使患者真正得到人文的關愛和服務，這必將加強護患溝通，密切護患關系，提高臨床治療。
參考文獻
【關鍵詞】實踐環節；護生；臨床帶教；護理教育
高等教育自學考試的實踐性環節是專業考試計劃的重要組成部分。在整個教學計劃中是不可缺少的一個重要環節。這一環節是為了實現高等教育自學考試專業規格和課程考試目標，對應考者進行基本技能及運用所學知識分析和解決實際問題能力的考核。護理專業因其專業的特殊性，要求學生不僅要具有基礎的護理知識，更應具備把所學醫學知識轉化為實際操作的技能。對于護理專業的學生來說實踐性環節是向臨床護理過渡的必要階段。因此自學考試護理專業的學生在完成理論考試后進行實習對順利步入臨床工作意義尤為重要。
一、 護理學生實踐性環節管理中的問題分析
1．護理大專自考生實驗實習課時較少。根據自學考試計劃的規定，臨床實習考核的成績不計入學分，申請學位時實習成績也不計入平均成績。這樣的規定在很大程度上造成了學生對實習重要性認識不足。理論課程考試合格后，思想上容易產生松懈。長期以來自學考試重“考試”，輕“實踐”，學生為了順利通過考試，死記硬背，缺乏技能的學習。護理教育的課程設置以公共課，基礎課為主，臨床教學的課時很少。就護理大專的考試計劃來看，護理專業的總學分75分，而實驗課只占到3.5分。而相比國外發達國家，護理教育的課程設置中基礎課，臨床課，人文和社會科學課占的比例各為1/3。
2．實踐性環節中帶教教師和學生溝通不夠。在管理中，我們發現帶教教師在負責實習時，同時也擔任其他教學和臨床的工作，壓力很大。有的教師一人的帶教人數在20人以上，不能做到一對一的指導。由于事情繁多，對學生缺乏耐心和責任心。加上實習醫院多為主考院校的附屬醫院，醫院的本科生和研究生的教學任務繁重，醫院上至領導下至醫生護士對自考學生存有偏見，因此對實習重視不夠。學生大多為在職護士，有一定的工作經驗。參加自學考試是為提高自身業務水平，獲取學歷文憑。他們迫切希望得到老師的臨床指導。在實習管理過程中，帶教教師與學生的交流溝通成為提高實習效果的重要因素。帶教教師的教學水平，業務水平，醫德醫行都對學生產生潛移默化的影響。
3．缺少對護生素質能力的培養。現代護理技術不僅是單純對病患疾病的護理，還更多地融入了疾病預防，衛生保健和疾病康復等理念。這種變化要求護理教育培養能力型的護士。現在醫院的教學任務僅限于教會學生如何進行護理操作，未重視對學生能力的培養和醫德素質教育。護理教育對德育的特殊要求：即不僅要具有精湛的護理技術，扎實的醫學知識，而且還要有高尚的職業道德。實習期間應增加人文教育，加強學生的醫德修養，提高醫德認識，培養良好的醫德品質。可開設社會學、心理學、教育學、倫理學、和法學等方面的課程，讓學生選修，擴大知識面，訓練自學能力、操作能力、創新能力、表達能力和觀察思維能力。
4. 加強自考辦、教學單位和醫院在實習過程中的密切合作。就目前的現狀來看，三者之間的溝通還需要加強。根據實踐性環節的安排，自考護理大專生首先應向主考院校的自考辦提出實習申請，經審查成績全部通過后，才安排實習，接下來的臨床教學和實習分別由護理學院和醫院承擔。在實施過程中，管理、教學和實習單位往往缺少溝通，自考辦制定實習的計劃安排，發放教學和實習單位，對實習過程中的問題不了解，對學生實習情況，效果也無從掌握。而教學和實習單位對自考的學生實習重視不夠，止于完成任務，缺乏專人專管的管理體制，因此學生學習和生活中的問題和困難找不到人反映，造成思想不穩定，學習目的不明確。
二、切實加強實踐性環節管理
1．針對實踐性環節管理中出現的問題，研究適應自學考試護理大專生實習的具體措施，制定相應的實習計劃、教學大綱和培養目標。根據高等教育自學考試專業規格要求和課程考試目標，主考學校的自考辦應與實習教學部門和醫院共同制定實習教學計劃。以使學生取得最大的實習成效。臨床大專生實習應以掌握整體護理理論，護理程序工作方法，對患者及家屬實施健康教育計劃，完成大專實習量化指標為主。主要考核病室管理，專科責任制護理及護理程序。
2．加強實習生入校后進入臨床前的教育工作。自學考試學生由于采用業余學習，在學校的時間相對普通高校學生短，接觸老師的機會少，對主考院校的了解僅限于本專業的范圍。剛來到學校報到都有一種新鮮感和陌生感，為盡快讓學生熟悉學校和實習醫院，融入實習生活，自考辦應向學生介紹學校的歷史和發展，醫院的規模，各種規章制度，操作規程，科室情況。讓帶教教師與學生見面，互相認識了解。選舉工作細心的學生擔任寢室負責人，以寢室為單位，及時反映學生中的意見，建議和想法。
3．以學生為中心，針對性地解決學生學習的實際問題。實習的過程實際上是學生把所學的基礎護理技術應用于臨床操作的過程，即知識的外化過程。實現知識的外化必須有學生的參與，學生是這一過程的主體。因此我們在管理中應考慮學生的具體情況和需要。如有的學生在單位上擔任護士甚至是主管護士，有較強的臨床護理經驗，對他們的指導應重點在提高，鼓勵他們提出問題，進行啟發性教學，培養分析和解決問題的能力。而對來自偏遠地區鄉村醫院的學生，根據他們平時臨床經驗少，接觸先進醫療設備少的情況，重點讓他們熟悉各種先進儀器設備的使用，扎實和規范基本操作，糾正不良護理習慣。使每個學生在實習過程中都能有所收獲。
4．要使實習達到應有的效果，必須切實加強管理、教學和醫院三方的通力合作。充分考慮自考學生學習的特殊性，制定科學系統的管理體系。設置專人負責管理，及時了解學生實習教學情況，實習進展，科室對學生實習的反饋意見及病患對實習學生護理效果的滿意度情況。三方互通學生實習的情況，嚴格學生的考勤制度，定期召開護生座談會，表揚、鼓勵優秀護生，帶教教師對學生的缺點和不足給以耐心教育和示范，隨時提問和檢查，對學生操作的差錯及時分析和總結，專職學生管理人員負責處理學生對實習工作的意見和建議，加強醫德行為，醫德習慣的訓練。根據護理專業的職業需要，組織護士語言能力，溝通能力，儀容儀態，職業道德方面的講座。教學部門適當增開人文科學類的課程讓學生選學，鼓勵學生多看，多問，多操作，進而提高分析和解決問題的能力，自學能力和溝通合作的能力。改變護生機械執行醫囑的工作態度。
5．臨床帶教教師的素質是確保實習質量的關鍵。主考學校在選擇帶教教師的條件上規定具有中級技術職稱以上，有豐富的專業知識和一定的帶教能力，熱愛護理教學，作風嚴謹，具有良好的醫德醫風的教師負責。接受護理專業實驗、實習考核的單位應在主考學校的指導下，抽調專職的帶教教師，從教學科研能力，帶教經驗上加以考核，并加強帶教教師素質建設。帶教老師應起到率先垂范，以身作則的作用。應有針對性、目的性和啟發性地將護理學的重點、難點及基礎醫學、心理學、倫理學等方面的知識傳授給護生，同時介紹相關學科的新進展、新技術和防范護理安全的知識；在生活上主動關心、幫助她們，在放手不放眼的情況下，盡快讓護生熟悉各項護理技術操作。嚴格要求護生正確書寫護理病歷和病人入院的各種記錄，傳授護生對一些急、重病癥的正確急救措施。鼓勵學生刻苦學習理論知識，注意理論與實踐相結合，培養護生閱讀、收集、整理護理資料和臨床護理科研的能力。
6．推行實驗實習考核成績評定的科學化管理。主考學校根據自學考試大綱的和臨床專科實習要求，嚴格實驗實習考核評定標準。為更好的作好實踐性環節的管理，應建立在校教師、學生、和實習醫院帶教教師三方的教學質量評價體系。實習質量的好壞，由教師給出考核成績，考核成績不能只是完成實驗和實習的反映，而應充分考量學生的綜合操作技能，把護理操作中的應變能力，溝通能力、分析和解決問題的能力納入測評的內容。實習期結束前召集護生總結座談，聽取他們對實習的感想和體會，對帶教教師的評價等反饋意見。學生對帶教老師和帶教老師對學生的評價有利于提高整體實習教學水平，保證帶教師資隊伍的質量，調動學生學習的熱情。通過實行學生和教師的雙向評價制，不斷完善和提高實習質量。
現代社會隨著人們生活水平的提高，對疾病預防，衛生保健和康復的要求日益增強，對護理人員的需求也越來越多。自學考試作為高等教育的重要補充，在培養護理人才方面擔負重要的責任。現代醫學模式的發展，使護理工作的內容由單純的疾病護理向整體護理轉變。現代醫學已經把預防、保健、和康復等理念貫穿護理教育的全過程。實踐性環節是護生順利踏上臨床護理工作的重要環節，只有加強這一環節的教學管理和實習管理，才能為社會培養合格的護理人才。 參考文獻
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【中圖分類號】R48 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）11-0652-02
隨著我國人口老齡化的不斷加劇[1]、慢性疾病以及各種腫瘤晚期人數不斷增多、“空巢現象”等因素的影響下，社會對臨終關懷護理的需求與日俱增。然而，在我國醫療衛生保障體系還不健全的情況下，我國專門的臨終關懷中心并不多見。而多數綜合性大醫院因經濟效益、周轉率等因素也往往拒收那些無治療價值且病情相對穩定的患者。同時我國相當一部分家庭難以承擔患者在綜合性大醫院住院的費用[2]。加之在我國傳統文化背景的影響下，大多數患者都選擇在家庭等熟悉的環境中走完生命最后的進程。上述因素疊加在一起，無疑給社區臨終關懷工作的開展帶來了很大的機遇和挑戰。筆者旨在對國內外社區臨終關懷模式的研究，尋求適合我國國情的社區臨終關懷模式。從而更好的為臨終患者提供照護服務，提高臨終患者生命最后階段的生活質量，降低衛生服務成本，提高社區資源的利用度以及減輕患者家屬的負擔[3]。
1 相關概念的界定
1.1 模式
模式的概念最早由建筑大師Alexander[4]提出，后來哲學學科引進并延伸了模式的概念，用作分析或闡明事物的關系與本質[5]。在實際工作中，模式一般指事物或事件在一定時間內所形成的比較固定的格式、樣式、樣板和模型[6]。臨終關懷模式的探索模式，是對事物總的看法和觀點，是支配事物發展的總體觀念，是對該事物本質性的看法的體現。臨終關懷模式就是從總體上對臨終關懷進行把握[7]。
1.2 臨終關懷的概念
臨終關懷[8]（hospice care）是向臨終病人及家屬提供一種全面的照顧，包括生理、心理、社會等方面；使臨終病人的生命得到尊重、癥狀得到控制、生命質量得到提高，家屬的身心健康得到維護和增強，使病人在臨終時能無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。臨終關懷學是一門以實踐規律為研究內容的新興學科，其分支包含了生理學、心理學、倫理學、管理學以及社會學等學科，其意義不僅僅在于對臨終患者及其家屬各方面的促進作用，還在于對于醫學以及社會的重要貢獻，尤其是其社會方面的意義，臨終關懷能夠反映人類文化的時代水平，是人類文明的重要標準。
1.3 居家臨終關懷的概念
居家臨終關懷是護士或臨終關懷專門人員訪問家庭護理病人的形式。
2 我國社區臨終關懷模式
對我國目前臨終關懷事業具有指導意義和較大影響的是李義庭的PDS模式和施榕的“施氏模式”[10]，兩者的共同核心為家庭臨終照護和社區臨終關懷相結合[9]。此外，還有學者提出了“家庭一社區一醫護人員”相結合的社區臨終關懷模式。
2.1 李義庭的“PDS模式”
李義庭的PDS模式全面構建了“1個中心，3個方位，9個結合體系”（One Point Three Subject Nine Direction）。“一個中心”即以解除患者的病痛為中心，針對臨終患者臨終前的痛苦，給予特殊的醫療、護理服務，使臨終病人尊嚴、安逸地辭世，表現出對人的最大尊重，對人的本質、人的生命認識的神話，這有利于減輕家庭成員精神、心理和經濟的負擔，有利于家庭和諧、發展，為社會創造更多財富；有利于為人類社會節省人力和物力資源，使資源分配更加合理，促進經濟發展和社會主義現代化建設。“三個方位，九個結合”，在服務層面上，堅持臨終關懷醫院、社區臨終關懷服務與家庭臨終關懷相結合。要將臨終關懷事業的發展，列入我國衛生事業和區域性衛生規劃內，并認真組織實施。社區衛生服務應將臨終關懷同社區人員的醫療、保健、康復一樣納入總體規劃。社區衛生服務的城市區域應以街道，農村以鄉鎮為基本單位，業務上以街道醫院、鄉鎮醫院為依托，來推動社區臨終關懷事業。目前，或者在相當長的時間內，還應重點加強家庭臨終關懷病房的建設，并同臨終關懷醫院一樣，建立規范化的操作規程。在服務主體上，堅持國家、集體、民營相結合；在費用上，堅持國家、集體、社會投入相結合。發展具有中國特色的臨終關懷事業，是一項龐大的系統工程，需要全社會的廣泛參與，才能不斷地將臨終關懷事業引向深入[11]。
PDS模式作為一種大家比較公認的模式，是一種比較完美的理想化模式。但是，其涉及的方面廣，人員廣，未免顯得面面俱到，這在我國現實經濟社會等各種因素的制約下，其可行性及實用性大打折扣。
2.2 施榕的“施氏模式”
“施氏模式”主要著眼點在鄉村，其核心是家庭臨終照護。施榕認為，21世紀中國臨終關懷事業在鄉村將大有發展，家庭臨終照護是醫學目的的嶄新內容，應尊重在中國文化背景下的臨終病人的祈望，有利于老人及家庭的利益，有利于社會衛生資源的公正分配。施氏模式提出，①要統一認識，全面規劃，把我國鄉村的臨終關懷事業納人老年醫療保健的總體規劃，成立省（市）、縣協調織，制定鄉村臨終關懷的政策法規、制訂家庭臨終護的相應政策，包括家庭臨終照護的基本內容、質量要求、收費標準、費用承擔，以及分配方案等，使家臨終照護模式有章可循，健康運轉。②要建立縣、鄉、村家庭臨終照護指導中心，對所轄的家庭臨終照護進行統管，提高鄉村全科醫生、家庭臨終照護的家屬和有關人員的業務技能們研究能力和協調水平。③施氏模式認為鄉村全科醫生是農村衛生工作中一支不可替代的力量，鄉村全科醫生的種種特性為他們在家庭臨終照護模式中占據非常重要的地位，因此提出了針對鄉村全科醫生進行有計劃有組織的臨終關懷培訓。④為防止病人家屬或照顧者對病人不愿或不好好照顧，有必要訂立“家庭臨終護理公約”。⑤ 婦女在家庭中的地位由依賴、順從、被動的“主婦”名份，上升到獨立、自由、主動的主角地位。因此，需要提高婦女角色意識，使她們更好配合鄉村全科醫生共同做好家庭臨終照護[12]。
施氏模式對社區衛生服務的要求較高。但我國的社區衛生服務事業起步較晚、發展較慢，社區家庭照護方面制度并不成熟。同時，隨著現在社會獨生子的增加及其工作的繁忙，社會節奏的加快，人們價值的轉變，“空巢家庭”數目的不斷攀升，施氏模式很難推廣施行。施氏模式也正面臨著嚴峻的考驗。
2.3“家庭―社區―醫護人員”模式
“家庭―社區―醫護人員”模式吸取了“PDS”模式和“施式模式”的優點。提出由家庭為臨終者提供全部或部分醫療費用（其余部分由保險公司或者單位支付），創造患者滿意的臨終環境，家庭成員作為臨終團隊主要成員進行生活護理、精神撫慰及其他幫助；社區幫助組織安排自愿者組成臨終團隊進行資金的籌集，如單位提供醫療費用，協助落實保險金、貧困人口醫療補助金，募捐、成立臨終關懷基金，并監督家庭中臨終關懷的實施。由社區醫療機構或綜合醫院的臨終關懷中心提供的醫務人員進行其他相關的臨終關懷服務。社區組織自愿者的具體方式為以己養老模式：由同時具備相當行為能力和思維能力的人組成志愿團隊，通過社區組織安排協調進行關懷并記錄時間，當志愿者本人或者親屬需要照護時可向社區提出申請，參照所提供的照護時問由社區安排調配償還或進行一定經濟補償[13]。這種模式是三種模式中覆蓋面最廣的，也是可行性和實用性最強的。這種模式在一定程度上減輕了社區在人員、技術等方面的負擔。但考慮到我國的經濟以及國民素質的局限性，此模式的實施，也面臨著不小的困難。
3 針對我國社區臨終關懷模式現存問題的對策分析
3.1 借鑒國外先進經驗，推廣臨終醫療保險計劃
日本的老年福利醫療保險制度是很有參考價值的一方面，我國雖然不能做到像日本一樣強制全民皆保，但該舉措的成功實施啟示我們要更加重視老人醫保制度的完善，切實做到為病人服務。
3.2 大力開展臨終護理院的建設
在我國現存的醫療制度以及社會支持系統下，我國臨終護理大都以居家形式為主，然而，在“四二一”家庭數目的不斷增加，“空巢現象”的持續惡化以及家屬照顧者相關照護知識的缺乏等因素的影響下，居家臨終護理的質量不能得到很好的保障，并且還占用了很大一部分的社區衛生資源。建立臨終護理院可以幫助緩解上述壓力，且能優化資源的利用。根據未來發展的趨勢，居家為主的臨終關懷模式將被社區臨終護理院為主的臨終關懷照護模式所取代。
3.3 擴大社會支持系統
由于我國醫務人員的缺乏（尤其是社區），不僅給病人及其家屬帶來了很大的壓力和不便，也給醫務人員本身帶來了很大的負荷和壓力。僅僅依靠醫務人員遠遠不能滿足日益高漲的臨終照護需求，所以需要社會各界的人員給予一定程度的支持，包括經濟、照護等方面的支持。
4 小結
綜上所述，目前，我國社區臨終關懷模式仍不完善，未形成一個完整合理的網絡系統。盡管目前一些學者已經提出了幾種社區臨終關懷的模式，但其中每個模式都有一定的缺陷及局限性，不能很好的適合我國國情。我國社區臨終關懷事業的發展面臨著很大的機遇和挑戰，我們可以借此機會完善社區衛生服務體系，優化衛生服務資源利用。我國社區臨終關懷事業的發展仍任重而道遠。
參考文獻：
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[7] 龔實愚.臨終關懷的社會價值在我國的模式探討.西南財經大學碩士學位論文.
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[11] 李義庭，劉芳，付麗.臨終關懷模式的實踐與探索.中國醫學倫理學，2000年第5期.
【關鍵詞】護士長；護士；素質建設；促進；靜脈藥物配置中心發展。
我國護士工作滿意度處于低水平狀態，在基層衛生院尤其突出。護士對工作的滿意程度直接影響護士的工作效率和工作態度。進而影響護理工作質量、護理隊伍穩定及護理專業發展。護士長作為護理隊伍的“領頭雁”，應密切關注這一現實，筆者結合自己的工作實踐，就如何提高護士工作滿意度談些粗淺的體會。
1影響護士工作滿意度的因素分析
1.1社會因素長期以來，社會對護理職業存在歧視和偏見，這種觀念植根在許多人的頭腦中。護理工作雖然在保障人民身心健康中發揮著重要作用，但并沒有得到社會的完全認可，護士巨大的身心付出得不到相應的社會回報。
1.2職業因素。護理工作是一項繁瑣的工作，同時也是一門專業技術工作，需要非常的細致和耐心。護理工作是一個高壓力的職業。由于護士是患者病情最密切的觀察者，護士值班必須不間斷，值夜班成了護士的沉重負擔，輪流倒班容易擾亂人的生物鐘節律，加上女性特有的生理周期影響，護士非常容易產生焦慮抑存情緒，容易導致護士身心疲潰，逐漸對工作失去興趣。
1.3環境因素。多數護士對工作環境不滿意，這是由于護士是醫院這個大環境中的弱勢群體，經常不被重視，自我實現等情感需求往往得不到滿足。很多患者家屬到醫院找的是醫生，病情康復感謝的是醫生，無視護士他們的康復中付出的艱辛勞動。
1.4人際因素。護理工作是一項群體性工作，要求團隊協作，成員之間密切配合，同時還要求與醫院其他部門高度和諧，要善于與患者及家屬溝通，才能保證工作順利進行，這要求護士具備較強的人際溝通能力。
2良好的職業道德和較高的綜合素質
2.1護士長要有強烈的責任感，處處以身作責，樹立全心全意為病人服務的思想，具備良好的醫德醫風。
2.2提高自身素質修養。護士長自身修養的調整能產生潛移默化的激勵功能，當前護理隊伍的知識層次出現了新的飛躍，大量受過高等教育的年輕護士走上了護士長崗位，此時中年護士長應對年青護士長做好幫帶，把自己的優良傳統思想，好作風，好技術傳給青年護士長，中年護士長，臨退之前站好最后一班崗。
2.3加強理論知識。老護士長要根據新時期護士長應掌握的知識結構，如新技術，新療法，計算機，心理學，倫理學及管理學等，加強學習，更新知識，要跟上時代步伐，否則會淘汰出局。
2.4協調溝通能力。護士長要以誠相待，誠意助人，誠心合作，處理問題時，無論遇到什么難題，既要做到不卑不亢，落落大方，還要做好自身心理調整，使自己有較高的心理健康水平，以愉快穩定的情緒，正確的態度和觀念處理好各方面工作。
2.5以身作責，知人善任。對自己應嚴格要求，既要言傳，更要身教。要求別人做到的，自己首先要做到，工作要熱心，幫助同志要耐心，待人接物要真心。在問題面前勇于承擔責任，榮譽面前勇于謙讓，做護士的知心朋友，關心她們的生活，工作積極鼓勵他們上進。
2.6護士長要以身作責，樹立榜樣。在護理管理工作中，護士長要時時處處嚴格要求自己，以身作責，以自己的良好形象為護士樹立榜樣。要求護士勤奮，自己就要更加勤奮，刻苦學習，有所成就。
2.7較強的業務素質。做好學科帶頭人，要掌握社會學、心理學及自然科學，還要學好現代化管理質控技術。工作要有計劃性，要善于從事復雜的事務中解脫出來，有計劃的安排好各項工作，對業務技術和專業理論的掌握應深，對本學科先進技術知道得應多，開展護理新項目中起主要作用。較好地組織本科護士業務學習，研究討論，能進行有關護理學科的研究。
2.8過硬的護理技術與教學能力。熟悉掌握基礎理論知識和專科理論及操作技術，能用豐富的臨床經驗和較深厚的專業理論解決護理中的復雜疑難問題和新問題，指導參與復雜重大手術的配合，有較強的傳授知識的能力，訓練一支精明干練的護理隊伍。
3結合實際，加強靜脈藥物配置中心建設
3.1藥物配置中的基本概況我在藥物配置中心工作中渡過了2余年，目前技師3名，護士32名，每天配置藥物3500-4000袋，空包1000余袋（不用加藥如18種氨基酸等）常用藥物100余種。負責18個病房，安置住院患者約1500人次，患者滿意率達98%，哈爾濱醫大二院是省級重點大型醫院，平均學歷高，醫療設置投入大，影響之廣，省內外患者慕名而來，也造成了我藥物中心工作的如此繁重
3.2強化管理的制度化、程序化、標準化。根據本院本科室的工作任務，人員編制等具體情況，制定出一系列的規章制度和措施，護士長要認真檢查，發現問題，及時給予糾正，制度應常抓不懈，持之以恒。
3.3建立激勵機制，做到獎懲分明。我藥物配置中心具體的規章制度，狠抓落實工作，護士出色完成了某項工作。
3.4加強業務技術訓練，不斷提高護理質量。護理業務技術管理是衡量醫院護理管理水平的重要標志，其核心是質量管理。護士長應經常開展護理技術操作訓練，比賽，練就一身過硬本領，鼓勵大家積極參加各種業務學習，堅持繼教學習，積極撰寫護理論文，加大職后教育力度，有計劃地通過進修，自學等多種形式，使全體護理人員不斷得到培訓。
3.5下午檢查無菌物品使用情況，消毒隔離落實情況，參加護士長例會。
3.6護理工作目前還不是一個令人非常滿意的職業。護士長要引導護士樹立正確的職業觀，增加對護理工作的認同，首先要認識到護理工作的偉大，從事這個工作是值得為之奉獻和付出的，也是值得人們尊重的。
3.7器械用后是否消毒后歸位，性能是否良好，是否處于備用狀態，檢查庫房物質有無短缺，如有短缺及時領取補充。
3.8加強護理人員的“三基”培訓，帶出一支高素質的護理隊伍。護理人員的素質是決定護理質量高低的關鍵，為此我堅持不懈地抓好全科護士的業務學習，采用每周一晨會念讀書心得，護理體會，每周二下午組織全科業務學習；平時提問、進行操作演練，反復進行基礎護理知識，基本技能的學習，培訓，考核，并經常組織開展本科室業務講座，以此拓寬護士知識面，提高護理人員整體素質。
4結束語
質量是醫療護理工作的根本所在，護士長要有以質量為生存，以質量求發展的意識，加強質量控制與評價是提高質量的關鍵，文獻報道，采用日記式管理不但可以使護理人員及時了解護理質量動態，還可以及時獲得其他信息，牢固樹立質量管理人人有責的思想，使護理人員自覺參與質量管理活動，護理質量不斷提高，確保了患者的安全，從根本上改變護士隊伍整體水平不高的狀態，提高我國的護理水平，贏得更多的社會尊重。
參考文獻
[1]王群，論當代護士長的管理職能與領導技巧[J]，中華護理雜志，1999，34（4），222224。
