時間：2022-04-28 14:56:45
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇定點醫療機構申請書，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第二條本辦法所稱定點醫療機構，是指經**市勞動保障行政部門審查確定的，為城鎮居民基本醫療保險參保人員提供基本醫療服務的醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）。
第三條勞動保障行政部門根據國家、自治區有關規定，按照醫療衛生資源的優化配置，方便城鎮居民就醫，并結合中西醫并舉、專科和綜合醫療機構兼顧、充分發揮社區衛生服務機構作用的原則，確定定點醫療機構，并頒發資格證書。社會保險經辦機構根據國家、自治區有關規定，與定點醫療機構簽定醫療保險服務協議，確定醫療保險服務范圍、項目及管理等事項，明確雙方責任、權利和義務。
第四條定點醫療機構應具備的基本條件：
（一）符合區域醫療機構設置規劃，取得《醫療機構執業許可證》，年審合格且具備24小時提供醫療服務的能力；
（二）嚴格執行國家、自治區規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；
（三）嚴格執行城鎮居民基本醫療保險制度有關規定，有規范的內部管理制度，配備必要的管理人員；
（四）能按照城鎮居民基本醫療保險業務要求配置必要的微機應用設備（包括電腦和POS機），具有微機聯網能力和經專業知識培訓合格的操作人員；
（五）住院均次費用、平均住院日、藥品費用占總醫療費用的比例等準入指標符合定點服務協議的約定。
第五條符合定點醫療機構的基本條件，并愿意承擔城鎮居民基本醫療保險服務的綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院、婦幼保健院（所）、專科疾病防治院（所、站）、社區衛生服務醫療機構，可向**市勞動保障行政部門提出書面申請，填報《**市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構申請書》，并提供以下資料：
（一）《醫療機構執業許可證》副本；
（二）萬元以上醫療技術設備清單；
（三）上年度業務收支情況以及可承擔醫療保險服務的能力；
（四）門診診療人次、均次醫療費用和住院人次、平均住院日、均次住院醫療費等統計信息。
第六條經勞動保障行政部門審核確定的定點醫療機構，向社會公布，由社會保險經辦機構簽定醫療服務協議后發放標牌，其標牌樣式由勞動保障行政部門統一定制。
第七條定點醫療機構對參保人員提供醫療服務過程中，使用自費藥品、自費診療項目、超出城鎮居民基本醫療保險支付標準的醫療服務設施時，必須履行告知義務，征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外）后方可施行。
第八條定點醫療機構應嚴格執行“首診”負責制。嚴格執行逐級轉診制度。定點醫療機構應按照國家衛生行政部門制定的住院診療技術規范收治參保患者，合理使用各項檢查手段，合理用藥。
第九條定點醫療機構應嚴格執行城鎮居民基本醫療保險的有關規定，認真審核就診參保人員醫療保險卡，杜絕冒診、冒用，不得將不屬于規定范圍內的費用記入醫療保險基金。
第十條定點醫療機構不得對參保人員使用未經衛生及物價部門批準的診療項目和自制藥劑，不得擅自改變收費標準。
第十一條定點醫療機構應按照衛生部門的規定規范書寫醫療文書。按照社會保險經辦機構的規定申報結算醫療費用并使用符合規定的結算票據。
第十二條勞動保障行政部門可檢查定點醫療機構執行基本醫療保險法規、政策的情況，審核醫療保險處方、病案、醫療費收據等相關資料。
一、補助資金適用范圍和對象
1.補助對象
項目執行期內，在持有經衛生行政部門頒發的“母嬰保健技術服務執業許可證”及“醫療機構執業許可證”的縣、鎮鄉兩級醫療保健機構住院分娩的本縣農村戶口的孕產婦;城鎮戶口的特困戶、下崗女職工、待業女工孕產婦持相關部門頒發的有關證明、證件，經縣項目辦審批后可進入項目管理。
有下列情形之一的不予救助：
(1)孕婦在未取得助產技術服務許可的機構中住院分娩的。
(2)住院時不能提供孕產婦保健手冊，拒絕接受孕期保健系統管理和產前檢查少于5次的。
(3)違反計劃生育政策的孕產婦。
2.補助項目
(1)農村孕產婦住院分娩正常產(含會陰切開與縫合術);難產、陰道手術助產(含胎頭吸引、產鉗、臀位助產，臀位牽引術);剖宮產的住院醫藥費。
(2)農村孕產婦住院分娩并發癥的救治費。
(3)貧特困孕產婦住院的交通費、生活補助費，交通費補助范圍原則上限于建設等45個村委會的部分自然村中比較貧困的孕產婦(具體的自然村見附表8)，生活補助費補助范圍原則上限于西山、建設、立坪、團結、勝利、文開、豐樂、溫坡、永新、黃花坪、新坪、柴壩、大樹、紙廠、牛桂丹、起勝、臘坪、大松坪、福和、福田、龍門、白草、莊上23個扶貧開發重點扶持村的特困孕產婦。
二、項目覆蓋范圍及執行期
項目覆蓋全縣所有鎮鄉、村(居)委會。項目執行期為2009年6月10日至2010年6月9日止。
三、補助資金管理
(一)縣項目辦負責農村孕產婦住院分娩補助和新農合補助的協調使用和資金的管理，對定點醫療機構采用資金預付制管理，輪轉使用，孕產婦補助資金由縣項目辦先墊付一般鄉鎮衛生院1—3萬元，中心衛生院3—5萬元，縣醫院、縣婦幼保健院各5萬元，由單位申請，縣項目辦審批，12月底和項目到期清零。正常補助由定點醫療機構每月到縣項目辦報銷一次;發生并發癥的患者每季度到縣項目辦報銷一次;發生交通費、生活補助費的到項目結束時一次到縣項目辦核銷。為確保資金正常運轉，各單位要建立資金管理專賬、獨立核算，做到專款專用，嚴禁挪用。
(二)住院分娩的費用，縣項目辦根據省項目辦提出的“按農村孕產婦人數平均400元/人安排，在孕婦間調劑使用，并對特別貧困的孕產婦給予交通、生活補助”的要求，對貧困人口多的鄉鎮給予適當傾斜。住院分娩費用按補助資金的使用、限價及補償標準執行，交通費、生活費補助由各定點醫療機構根據核定的費用，酌情對比較貧困的孕產婦給予一次性補助，超支不補，結余滾入下一項目周期使用(見表5、表6)。補助程序采用本人或家屬提出申請，醫療機構科室負責人加注意見，單位負責人審批發放(轉出縣外的由轉出單位加注意見，縣項目辦審批，縣保健院支付)，實行三聯單報銷。
(三)助產機構住院分娩用藥按照《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄(修訂版)》(云衛發〔2008〕671號)執行，嚴禁超范圍用藥。
(四)列入項目補助的孕產婦不能安排在單人間或溫馨病房，如孕產婦要求住單人間或溫馨病房所發生的床位費和特需服務費用由個人承擔，不納入項目補助;危重癥孕產婦的icu病房監護費(但不能發生普通病房費)和特護費納入項目補助。
四、補助資金的使用、限價及補償標準
農村孕產婦補助資金與新農合資金統籌使用，在我縣新農合限價范圍內和新農合資金補助的基礎上，實行全額補助，超限價范圍和新農合用藥目錄的由定點醫療機構自行負責，不得向住院孕產婦收取。發生嚴重并發癥(如產科出血、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病、羊水栓塞等)的救治費用，超目錄范圍用藥，由救治醫療機構提出申請，縣項目辦組織專家評審(專家由縣項目辦評審時抽調)，評審通過后，縣項目辦審批符合的，新農合報銷以外的部分，費用在15000元以內的(含15000元)，在降消項目中給予全額補助，超過部分由個人承擔;不符合的由救治單位承擔。評審材料需由收治單位提交申請書和全病歷原件(評審后歸還原單位)、日處方清單，評審每季度進行一次。
項目到期后，如項目經費結余，縣項目辦可根據經費結余情況，補足定點醫療機構降消項目限價和新農合限價差部分;如補足經費不足則根據經費結余情況和各定點醫療機構收治孕產婦情況酌情補助。
在鄉鎮衛生院手術時，原則上剖宮產比例不能超過5%，并須在有條件的衛生院實施;在縣級醫療機構剖宮產的比例不能超過20%。各醫療保健機構要嚴格執行剖宮產指針和項目方案要求的剖宮產率。
幾種特殊情況的補助標準：
(1)邊遠山區農村(指西山鄉、煉鐵鄉、喬后鎮、茈碧湖鎮的部分自然村，具體自然村由衛生院確定)孕產婦在周邊鄰近縣市縣級醫療保健機構或鄉鎮衛生院分娩的，按縣內同級別醫療保健機構標準執行，由本鎮鄉衛生院負責補助。
(2)危重孕產婦經縣項目辦批準轉縣級以上醫療保健機構住院分娩的補助，由縣婦幼保健院負責，符合補助的費用在新農合的報銷基礎上，給予全額補助。其轉診程序危急孕產婦可采取先轉診后補辦審批手續，一般孕產婦應先審批后轉診，審批表用新農合審批表復印件。
(3)未參加新農合的農村孕產婦順產補助300元，難產補助500元，剖宮產補助800元，貧特困孕產婦依次增加100元，由縣婦幼保健院負責。
(4)貧特困孕產婦確定標準
人均年純收入在668-926元的，為貧困孕產婦;
人均年純收入在668元以下的，為特困孕產婦。
五、農村孕產婦住院分娩補助運作程序
(一)村醫發現孕情，填寫村級孕產婦情況登記臺帳，建立圍產保健手冊，動員孕婦到鄉(鎮)衛生院進行產前檢查，宣傳有關知識和政策，動員分娩時住院分娩，幫助辦理補助卡和住院手續。
(二)鄉(鎮)衛生院及其他定點助產機構負責核實對象，登記補助對象情況，完善圍產保健手冊，并造冊、匯總、按戶籍或居住地報縣項目辦，并辦理發放住院分娩補助卡，同時向村醫進行反饋。
鄉(鎮)衛生院及其他助產服務機構要設立醒目公示欄，公示農村孕產婦住院分娩基本服務項目、標準及限價政策。
(三)縣項目辦做好以下工作
1.印制云南省農村孕產婦住院分娩補助卡(附表1)。并統一編號、登記發放，并實行一人一號一卡管理。
2.規定醫療保健機構在接受孕產婦住院分娩時，須驗證住院分娩補助卡和居民身份證;對持卡孕產婦住院分娩所發生的費用先行墊支，并填寫由孕產婦本人或家屬簽名的云南省農村孕產婦住院分娩補助經費三聯單(附表2)、身份證復印件報縣項目辦報帳。三聯單第一聯交產婦保存，第二、三聯由醫療保健機構留作報賬憑據。
3.審核后將經費回補提供至農村孕產婦住院分娩服務的醫療保健機構，并返回第二聯單;保管好所有原始材料和單據備查。
狀態:有效 日期:2007-12-29 生效日期: 2007-12-29
部門: 河北省人民政府
文號: 冀法審[2007]67號
第一條 為進一步 加強和規范城鎮醫療保險定點零售藥店管理，根據《國務院建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》，制定本辦法。
關聯法規：
第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經統籌地區勞動保障行政部門資格審定，并經醫療保險經辦機構確定，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方藥外配和非處方藥購買服務的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。
第三條 定點零售藥店審查和確定的原則是：統籌規劃、合理布局、擇優定點、支持連鎖；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員購藥和便于管理。
第四條 定點零售藥店應具備以下條件：
（一）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量，一年內無違法、違規經營行為；
（二）持有《藥品經營企業許可證》和與之對應的《營業執照》，并專業從事藥品零售業務（不含藥品專柜），經營范圍為各類藥品、醫療器械（器具）〔（食）藥監械、管械準字號〕、計劃生育用品、保健品（國家衛生部、國家食品藥品監督管理局健字號）、消毒用品（*衛消*字號）、中草藥個具（原枝、原具）等與治療保健、輔助治療有關的商品，不經營食品、日用百貨、日用雜品、健身器材、日用化妝品、小家電、工藝美術等商品；
（三）嚴格執行國家、省規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；
（四）實施《藥品質量經營管理規范》(GSP)認證；
（五）開業滿1年（以領取《營業執照》的時間為準），實際營業面積80平方米以上（不含辦公、倉庫等附屬用房，省直定點藥店100平方米以上，其它地區自訂），非自有房屋租期不少于3年；
（六）至少有1名以上具有執業或從業藥師(含執業或從業中藥師)執業資格、在職在崗的專業人員；藥品從業人員須經取得相應職業資格證書（醫藥商品購銷員、中藥購銷員、中藥調劑員），持證上崗；
（七）基本醫療保險用藥目錄品種備藥率在60％以上；
（八）能為參保人員提供24小時購藥服務，并設有明顯的夜間售藥標志及售藥窗口；
（九）建立健全與基本醫療保險相適應的內部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員，并建立與醫療保險經辦機構相配套的計算機管理系統。
關聯法規：
第五條 具備以上條件，愿意承擔基本醫療保險服務的零售藥店，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：
（一）定點零售藥店申請書；
（二）《藥品經營企業許可證》和《企業營業執照》的副本及復印件；
（三）同級食品藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；
（四）藥品經營品種價格清單及上一年度業務收支情況（有資質的審計單位出具的審計書）；
（五）《藥品質量經營管理規范》(GSP)認證證書復印件；
（六）執業或從業藥師以上人員的執業資格證書及注冊證原件及復印件；
（七）本單位職工參加社會保險證明，參保人員名單；
（八）營業員及專業技術人員名冊、職業資格證書；
（九）藥店內部各項管理規章制度；
（十）藥店所處地理方位圖及房契或租房協議書。
第六條 審查基本醫療保險定點零售藥店資格的辦法及程序。定點零售藥店資格審定工作采取本統籌地區審批的辦法，省勞動保障廳、設區市勞動保障局、縣（市、區）勞動保障部門分別審批省直、市本級、縣級統籌地區定點零售藥店資格。勞動保障行政部門根據零售藥店的申請及提供的各項材料進行審查，符合條件的確定為定點零售藥店。具體審批程序如下：
（一）愿意承擔基本醫療保險購藥服務的零售藥店，向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并按規定及要求報送相關材料。
（二） 勞動保障行政部門對零售藥店申請定點報送的材料進行審查，零售藥店提交的書面材料不符合要求的，應通知其在10個工作日內做出補正，逾期不補正的視為撤回申請。并在此基礎上進行現場核查，勞動保障部門應自收到上報材料之日起30個工作日內做出審核決定。審查合格的，由勞動保障行政部門以書面形式通知申請定點的藥店。
（三）對審查合格符合定點條件的藥店，發放《城鎮基本醫療保險定點零售藥店證書》。
第七條 醫療保險經辦機構在獲得定點資格的零售藥店中確定定點零售藥店，被確認的定點零售藥店必須按醫療保險經辦機構要求配備計算機和網絡系統，安裝規定的醫保軟件，并按要求進行藥品數據庫的對照和調整的驗收工作；驗收合格報本統籌地區勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門發放《河北省城鎮基本醫療保險定點零售藥店》標牌，并向社會公布。
第八條 醫療保險經辦機構應與定點零售藥店簽訂協議。協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制的辦法以及雙方的責任、權利和義務等，協議有效期為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前1個月通知對方，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。協議到期后定點零售藥店應及時與醫療保險經辦機構續簽協議。
關聯法規：
第九條 定點零售藥店的定點資格有效期為自批準之日起3年，到期驗證續效。定點資格有效期期滿前2個月內，定點零售藥店可向勞動保障行政部門提出續效申請，并按本辦法第 五條的規定提供有關資料。到期不提出續效申請的視作放棄續效。
續效的條件和程序按照本辦法第 四條、第 六條有關規定。準予續效的零售藥店繼續作為定點零售藥店。不予續效及放棄續效的零售藥店，自動喪失定點零售藥店資格，醫療保險經辦機構停止與其結算醫療保險費用。
第十條 定點零售藥店的地址、經營范圍等經有關部門批準同意變更的，定點零售藥店應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及本辦法第 五條規定的有關資料，到勞動保障行政部門重新辦理資格審查手續。
定點零售藥店名稱、法人代表等變更的，應自批準之日起15個工作日內到勞動保障行政部門辦理備案手續。
定點零售藥店不按時辦理以上手續的，醫療保險經辦機構應停止其結算醫療保險費用。
第十一條 取得定點資格的零售藥店必須嚴格執行國家、省有關藥品管理和藥品價格管理的法律、法規；嚴格執行醫療保險有關政策規定。公開向社會作出藥品質量、價格、服務“三承諾”，在所有藥品實行明碼標價的基礎上，應在“商品標價牌”上對醫療保險藥品作規范化的明確提示。
第十二條 醫療保險經辦機構與定點零售藥店實行計算機聯網管理。為確保醫保網絡的安全，定點零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒；與醫療保險經辦機構聯接的服務器不能與互聯網(INTERNET)相聯；服務器IP地址經醫療保險經辦機構設定后，不得擅自修改；定點零售藥店應按要求保證醫療保險軟件的正常運行和網絡的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用發生情況等有關信息。醫療保險經辦機構發現惡意攻擊醫保網絡的行為時，應立即切斷該定點零售藥店的網絡聯接，并及時報警，由公安部門依法進行處理。
第十三條 定點零售藥店為參保人員提供的基本醫療保險用藥服務包括處方外配服務和非處方藥品自購服務。處方藥品外配服務是指定點零售藥店藥師根據定點醫療機構的外配處方，為參保人員提供《基本醫療保險藥品目錄》范圍內處方藥品的行為；非處方藥品自購服務是指定點零售藥店藥師根據參保人員醫療需要，指導其購買使用《基本醫療保險藥品目錄》范圍內非處方藥品的行為。
第十四條 定點零售藥店應認真落實基本醫療保險制度的有關規定，規范供藥行為。定點零售藥店應對外配處方進行審核，外配處方上的姓名應當與醫療保險憑證上的姓名一致，外配處方必須由定點醫療機構執業醫師開具。向參保人員提供處方外配服務時，應有藥師審核簽字。凡發現外配處方的姓名與醫保卡不一致，無定點醫療機構執業醫師簽章（簽字），有配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫療保險用藥規定的，應予退回并做好記錄。
向參保人員提供非處方藥品自購服務時，應有藥師指導并簽字，同時做好記錄。 定點零售藥店對參保人員用藥服務的處方及相應資料，應保存2年以上以備核查。
第十五條 定點零售藥店應配備一名專（兼）職人員負責本店基本醫療保險用藥服務的管理，協同醫療保險管理部門做好相應的管理工作。對藥品流轉及參保人員的藥品費用單獨建賬，并按規定及時、準確地向醫療保險管理部門提供參保人員的藥品費用等有關信息。
第十六條 定點零售藥店必須遵守職業道德，不得以醫療保險定點零售藥店的名義進行藥品促銷廣告宣傳；不得以返現金、禮券、日用生活品、積分、贈物、換取購物卡、旅游及抽獎等進行醫療消費的促銷活動。
第十七條 勞動保障行政部門負責對定點零售藥店進行定期綜合監督檢查，必要時可會同藥監、物價等有關部門聯合檢查。對有下列行為之一的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或取消其定點資格。
（一）《藥品經營企業許可證》和與之對應的《營業執照》內容變更未及時上報的；
（二）營業期間無藥師在崗的，營業人員未取得職業資格證書的；
（三）醫療保險藥品備藥率低于60％的；
（四）藥師未按規定審方、驗方，擅自更改處方的，無處方配處方藥的；
（五）非法獲取處方，并偽造醫師開方配處方藥的；
（六）為參保人員進行配藥服務時“搭車配藥”的；
（七）對醫保藥品的使用采用現金或禮券返還、贈品等促銷手段，誘導過度醫療消費的；
（八）利用參保人員的醫療保險證、IC卡，采用以藥易藥、以藥易物等手段,直接或者變相銷售營養保健品、化妝品、生活日用品、食品、家用電器、醫療器械等，套取醫療保險基金的；
（九）采用空劃卡、劃卡后現金退付等手段，套取醫療保險基金或為個人騙取醫療保險基金提供便利條件的；
（十）為未取得定點資格的零售藥店或醫療機構提供醫療保險IC卡劃卡服務的； （十一）將定點藥店承包、出租、轉讓給其他單位或個人經營的；
（十二）違反《藥品管理法》及相關法律規定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康的；
（十三）惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的；
（十四）少報、瞞報醫療保險繳費人數和基數的，未按規定繳納和代扣代繳醫療保險費。 （十五）參保人員與非參保人員購藥不執行同一價格的；
（十六）其他違反醫療保險規定的行為的。
關聯法規：
第十八條 推行定點零售藥店誠信備案制度。
（一）定點零售藥店應將其法定代表人、出資人、執業（從業）藥師（中藥師）、管理負責人、營業員等相關人員的花名冊及變動情況及時報本統籌地區勞動保障行政部門、醫療
保險經辦機構備案；
（二）醫療保險經辦機構應及時將檢查中發現的定點單位違規違紀違法的有關情況報勞動保障行政部門備案；
（三）勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構及時將有關情況記載于相關備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理；
（四）被依法取消定點的零售藥店，不得重新確定為定點單位。
十大原因造成理賠難
張強2007年1月2日向保險公司購買了意外傷害保險。當年“五一”期間張強去草原旅游時，騎馬摔傷造成骨折。當他拿著住院收據來保險公司索賠時，卻被告知：他購買的意外傷害保險，只能在發生意外傷害造成高殘或意外死亡時才能獲得理賠。如要獲得因意外傷害而發生的醫療費用保險金，則可以通過購買相應的意外傷害醫療保險來實現。
張軍，男，38歲。15年前在單位的每年例行體檢中查出肝腫大，5年前查出肝硬化。其妻為其投保某公司終身重大疾病保險時沒有將張軍的健康狀況如實告知保險公司。保險公司承保1年多后，張軍因肝癌身故。索賠后，保險公司以投保時故意不如實告知為由拒付身故保險金并不退還保費。
為什么有人花錢買了保障卻得不到理賠服務?理賠投訴專家指出，拒賠的原因來自兩方面。
一方面是保險合同內的原因。這其中主要包括七方面的情況：被保險人出險時不在有效保障期內；投保人、被保險人不如實告知；保險合同無效；不構成賠償條件；非保險責任內損失；屬于免除責任；索賠單證不齊備。比如，前述案例中張強就屬于非保險責任內損失；而張軍則屬于未能如實告知。
另一方面則是保險合同外的原因，這其中主要包括三方面的情況：非保險合同載明的標的；醫療費用多重保險不能重復賠付；被保險人職業發生變更沒有知會的。
獲得理賠八項注意
既然理賠需要各種條件成立才能生效，那么消費者該如何投保呢?專家指出，只要消費者做好八個方面的注意事項，獲得保險公司理賠并不是難事。
正確認識你購買的保險產品對保險責任的理解和認識誤區是導致理賠產生爭議與糾紛最多的因素之一。很多消費者由于投保時對自身的需求和保險責任沒有足夠的理解，等到發生事故后，才知道所發生的事故不在保障范圍內，不能獲得賠償，情緒難免激動。
及時報案保險事故發生后，要及時通過電話、書面、傳真等形式及時通知保險公司并提出給付保險金申請。對于意外事故、可能涉及身故、殘疾等索賠金額較高的保險事故，請在事故發生后立即通知保險公司，否則有可能要承擔因遲緩通知而致使保險公司增加的調查費用。對于一些需要及時固定，卻因未報案而未固定的證據一旦滅失，保險責任難以認定，消費者面臨的損失就可能更大。
須到定點醫院治療根據保險合同約定，前往保險公司指定的定點醫院進行診治。若因特殊原因不能到保險公司的定點醫院診治，需及時通知保險公司，并得到保險公司的同意。否則將有可能給后續的理賠帶來不便和損失。
醫療費用開支須符合規定診治項目和藥品根據保險合同的約定，消費者的各項醫療費用，必須符合醫療保險管理部門的規定。如投保費用型醫療保險，就診時要提示醫生自身的保險情況。對于在醫療機構發生的各項費用，除收據原件外，還要保存好所有費用的明細，保險公司在辦理理賠時通常需要審核費用明細以確定是否屬于保險責任。
準備好必需的申請文件包括：給付申請書、保險單、最近一次繳費憑證、相關人員的身份證明、保險合同約定的其他證明文件。
注意索賠時效保險索賠必須在索賠時效內提出，超過時效，被保險人或受益人不向保險人提出索賠，不提供必要單證，視為放棄權利。同時險種不同，時效也不同。如我國保險法第26條規定：人壽保險的索賠時效為5年；其他保險的索賠時效為2年。索賠時效應當從被保險人或受益人知道保險事故發生之日算起。
第一條為保障企業職工在年老、失業、工傷、生育和疾病情況下獲得必要的經濟補償和物質幫助，促進經濟發展，維護社會安定，根據國家有關法律、法規，結合*經濟特區（以下簡稱特區）實際，制定本條例。
第二條本條例所稱的社會保險，包括養老保險、失業保險、工傷保險、生育保險和醫療保險。
第三條本條例適用于特區范圍內所有企業、個體經濟組織（以下統稱用人單位）及其所屬全體職工。
法律、法規另有規定的，從其規定。
第四條用人單位和職工必須依照本條例參加社會保險，繳納社會保險費，承擔規定的社會保險責任。
第五條特區企業職工社會保險實行統一制度、統一標準、統一管理、統一調劑使用基金的原則，保障企業職工的基本生活需求。政府可根據實際情況建立地方補充保險；用人單位可采取多種形式建立單位補充保險。
第六條政府運用法律、經濟和行政手段，監督和保證社會保險基金的征集和社會保險待遇的給付。社會保險基金不敷使用時，由同級財政給予補貼。
第七條市社會保險管理機構主管特區企業職工社會保險工作，負責本條例的實施。
各區社會保險管理機構負責本區企業職工社會保險的具體管理工作。
第八條各級財政、稅務、審計、勞動、工商、銀行等部門和工會組織，按照各自職責，協助實施本條例。
第二章社會保險基金征集
第九條社會保險基金按照以支定收、部分積累的原則征集。養老保險、醫療保險的費用由國家、用人單位和職工合理負擔；工傷保險、生育保險的費用由國家和用人單位合理負擔。
第十條用人單位和職工應繳納的社會保險費由地方稅務機關負責征收。
第十一條用人單位和職工必須按時、足額繳納社會保險費。職工以本人上年度月平均工資收入作為繳費工資基數，按一定比例繳納養老、失業和醫療保險費。用人單位以單位職工月繳費工資總額的一定比例繳納養老、失業、工傷、生育和醫療保險費。社會保險費具體征繳比例由市人民政府決定，報市人大常委會備案。
第十二條職工本人上年度月平均工資收入超過特區上年度職工月平均工資百分之三百的部分，免征社會保險費；職工本人上年度月平均工資收入低于特區上年度職工月平均工資的，按特區上年度職工月平均工資計征社會保險費。
第十三條職工個人繳納的養老、醫療保險費的全部和用人單位繳納的養老、醫療保險費的一部分計入職工個人帳戶。
第十四條用人單位因經濟嚴重困難，不能按照特區最低工資標準支付職工工資的，可以向社會保險管理機構申請緩繳社會保險費。任何單位和個人均無權減免應繳納的社會保險費。
第十五條本條例實施前尚未參加社會保險的用人單位和職工應當自本條例實施之日起六十日內，向社會保險管理機構辦理社會保險手續；新成立的用人單位應在取得營業執照之日起三十日內，向社會保險管理機構辦理社會保險手續；用人單位變更或終止（撤銷）時，應于當月向社會保險管理機構辦理變更、終結社會保險關系手續。
第十六條用人單位被兼并時，兼并方必須承擔職工的社會保險責任；被租賃、承包時，必須明確社會保險責任。
用人單位破產、解散、撤銷或因其他原因終止經營清產核資時，應當按法律、法規規定，先向社會保險管理機構清償欠繳的社會保險費和利息。
第三章社會保險待遇
第十七條按本條例規定參加養老保險的職工，同時符合下列條件的，可以享受養老保險待遇：
(一)達到國家法定退休年齡或條件的；
(二)已辦理退（離）休手續的；
(三)繳費年限累計滿十五年以上的。
本條例實施前，職工已參加社會養老保險的年限計算為繳費年限。全民所有制和縣級以上集體所有制單位的原固定職工，按照《*經濟特區職工社會養老保險試行辦法》的規定參加養老保險的，其以前按國家規定計算的連續工齡視同繳費年限。
第十八條養老保險待遇包括下列各項：
(一)養老金：由基礎養老金和個人帳戶養老金兩部分組成。基礎養老金月標準為特區上年度職工月平均工資的百分之二十，個人帳戶養老金月標準為個人帳戶儲存額除以一百二十；
(二)喪葬補助費：以特區上年度職工月平均工資為基數，按三個月計發；
(三)一次性撫恤金：以特區上年度職工月平均工資為基數，按三個月計發；
(四)供養直系親屬一次性救濟費和生活困難補助金：以特區上年度職工月平均工資為基數，按六個月計發；
(五)法律、法規規定的其他待遇。
第十九條本條例實施前已經退（離）休的職工，按原有水平發給養老金。
本條例實施前參加養老保險、實施后退（離）休的職工，繳費年限累計滿十年的，在發給基礎養老金和個人帳戶養老金的基礎上再發給過渡性養老金；繳費年限累計不滿十年的，只能領取一次性老年津貼和個人帳戶儲存額，并終結養老保險關系。過渡性養老金和一次性老年津貼從養老保險基金中支付，具體辦法由市人民政府規定。
第二十條按本條例規定參加失業保險的職工，符合下列條件之一的，可以享受失業保險待遇：
(一)依法宣告破產企業的職工；
(二)瀕臨破產企業在法定整頓期間被精簡的職工；
(三)按照有關規定被撤銷、解散單位的職工；
(四)按照有關規定停產整頓企業被精簡的職工；
(五)終止或者解除勞動合同的職工；
(六)單位辭退、除名或者開除的職工；
(七)法律、法規規定的其他職工。
第二十一條失業保險待遇包括下列各項：
(一)失業救濟金：月標準為特區上年度職工月平均工資的百分之四十。職工領取失業救濟金的期限，最長不超過二十四個月；
(二)醫療補助金：職工在領取失業救濟金期間，每月按特區上年度職工月平均工資的百分之三計發醫療補助金；
(三)生活困難補助金：職工夫妻雙方均失業或生活有特殊困難的，可一次性申請領取不超過本人四個月失業救濟金的生活困難補助金；
(四)喪葬補助費、一次性撫恤金、供養直系親屬救濟費：職工在領取失業救濟金期間死亡的，按國家和省有關規定計發；
(五)法律、法規規定的其他待遇。
第二十二條按國家和省人民政府規定，社會保險管理機構應從失業保險基金中提取轉業訓練費和生產自救費，劃轉勞動部門管理，作為促進失業職工再就業的專項費用。
第二十三條按本條例規定參加工傷保險的職工，在下列情況下負傷、殘疾或死亡的，應當認定為工傷，可以享受工傷保險待遇：
(一)從事日常生產、工作的；
(二)參加搶險、救災、救人等維護國家、社會和公眾利益的；
(三)患職業病的；
(四)因公外出或者在上下班時間必經路線上發生非本人主要責任的意外事故的；
(五)法律、法規規定的其他情形。
第二十四條工傷保險待遇包括下列各項：
(一)工傷醫療費：在規定醫療期內，符合規定的醫療費用，由社會保險管理機構支付百分之七十，用人單位支付百分之三十：
(二)傷殘撫恤金：職工因工致殘被鑒定為完全喪失勞動能力的，辦理殘疾退休手續后，以特區上年度職工月平均工資的百分之七十五至百分之九十按月計發傷殘撫恤金，直至死亡；
(三)傷殘補助金：職工工傷醫療終結確定為殘疾的，依據傷殘等級，以特區上年度職工月平均工資為基數，一次性計發六個月至三十個月的傷殘補助金；
(四)護理費和傷殘輔助器具費：職工工傷醫療終結后需要護理和配備傷殘輔助器具的，費用按省規定計發；
(五)工亡補助金、喪葬補助費和供養直系親屬撫恤金：職工因工死亡的，按國定和省有關規定計發；
(六)法律、法規規定的其他待遇。
第二十五條按本條例規定參加生育保險的女職工，同時符合下列條件的，可以享受生育保險待遇：
(一)符合計劃生育政策生育的；
(二)工作年限滿一年以上或在領取失業救濟金期間生育的。
第二十六條生育保險待遇包括下列各項：
(一)生育津貼：女職工按規定享受產假，產假期間的生育津貼按用人單位職工月繳費工資為基數計發；
(二)醫療補助金：以特區上年度職工月平均工資為基數，正常生育的按兩個月計發，剖腹產或多胞胎的按四個月計發，屬計劃生育懷孕七個月以上死胎的按兩個月計發；
(三)法律、法規規定的其他待遇。
第二十七條按本條例規定參加醫療保險的職工，符合下列條件之一的，可以享受醫療保險待遇：
(一)因疾病、非因工負傷住院或特殊病種門診治療的；
(二)按規定進行保健檢查的。
第二十八條醫療保險待遇包括下列各項：
(一)基本用藥目錄的藥品費用；
(二)基本醫療服務項目的治療費用；
(三)規定標準的住院費用；
(四)按規定進行特殊檢查、特殊治療、轉院和異地就醫的費用；
(五)法律、法規規定的其他待遇。
第二十九條職工符合規定的醫療費用分別在社會統籌醫療基金、個人醫療帳戶基金和單位補充醫療金中支付，具體比例由市人民政府規定。
第三十條參加社會保險的職工死亡時，其個人帳戶保險基金連同利息由其法定繼承人繼承；非因工死亡時，其遺屬可按規定領取遺屬津貼。
第三十一條職工或其親屬享受的社會保險待遇發生變更或失去享受社會保險待遇條件的，應于當月向社會保險管理機構報告，變更或終結社會保險關系。
第三十二條隨著特區經濟和社會的發展，本章規定的社會保險待遇的各項給付標準需要調整時，由市人民政府作出決定，并報市人大常委會備案。
第四章社會保險基金管理與監督
第三十三條社會保險基金按不同保險項目分別實行統籌，分別立帳，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得截留、挪用。
社會保險基金管理辦法按國家有關規定執行。
第三十四條社會保險管理機構有權對用人單位和職工參加社會保險、繳費及社會保險待遇給付等情況進行稽查；有權對定點醫療機構診斷、治療過程中執行工傷保險和醫療保險規定的情況及病歷資料、費用收據等進行檢查、審驗。
第三十五條特區設立社會保險監督組織，依法對社會保險基金的收支、管理和營運進行監督。
社會保險監督組織由政府代表、用人單位代表、退（離）休和在職職工代表、工會代表組成。
社會保險管理機構應當建立和健全社會保險基金財務、統計、內部審計等制度，定期向社會保險監督組織報告。
第三十六條審計機關依法對社會保險基金收支情況和社會保險管理機構財務收支以及用人單位繳納社會保險費情況進行審計。
第三十七條每年7月1日至次年6月30日為社會保險基金預、決算年度。市社會保險管理機構應當在每年8月底前，將上年度社會保險基金的征集、給付、結存等基本情況在《*日報》公布，接受社會監督。
第五章法律責任
第三十八條用人單位和職工違反本條例規定，不參加社會保險的，由社會保險管理機構通知其限期參加，追繳其應參加社會保險之日起的社會保險費，并按日加收應繳社會保險費千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。逾期拒不參加的，可由社會保險管理機構申請人民法院強制執行，并可對單位法定代表人和直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節嚴重的，可處5000元以上10000元以下罰款。
第三十九條用人單位和職工違反本條例規定，欠繳或拒繳社會保險費的，由社會保險管理機構責令其限期繳納，從滯納社會保險費之日起，按日加收應繳社會保險費千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。逾期仍不如數繳納的,由社會保險管理機構或者地方稅務機關申請人民法院強制征繳,并可由社會保險管理機構對單位法定代表人和直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節嚴重的，可處5000元以上10000元以下罰款。
第四十條用人單位違反本條例規定，瞞報職工人數或社會保險繳費工資基數的，由社會保險管理機構追回應繳的社會保險費，并可對直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節嚴重的，可處5000元以上10000元以下罰款。
第四十一條單位和個人違反本條例規定，截留、扣發、挪用撥付的社會保險待遇費用的，由社會保險管理機構責令其限期如數發放，并由其主管部門或上級行政機關對其法定代表人和直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究其刑事責任。
第四十二條違反本條例規定，以冒領等違法手段獲取社會保險待遇的，由社會保險管理機構追繳其全部違法所得，并處以違法所得金額一倍以上三倍以下的罰款；構成犯罪的，由司法機關依法追究其刑事責任。
