時(shí)間：2022-04-10 21:23:29
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇妊娠期，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
妊娠期牙齦炎的高發(fā)原因
妊娠期牙齦炎是指婦女在妊娠期間，由于女性激素水平升高，原有的牙齦慢性炎癥加重，使牙齦腫脹或形成齦瘤樣的改變（圖1，2），分娩后其可以自行減輕或消退。這里需要解釋一下什么是慢性牙齦炎，慢性牙齦炎指細(xì)菌堆積在牙面上，釋放各種內(nèi)毒素刺激牙齦，產(chǎn)生牙齦炎癥。患者自覺刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血，同時(shí)有可能伴有牙齦局部癢、脹等不適癥狀以及口臭。
需要強(qiáng)調(diào)的是，妊娠本身不會(huì)引起牙齦炎癥，但是對(duì)于本身不注意口腔衛(wèi)生維護(hù)，致使大量菌斑牙石堆積于齦緣附近而引起牙齦炎的患者，妊娠后體內(nèi)性激素水平升高，牙齦對(duì)局部刺激的反應(yīng)增強(qiáng)，可使原有的牙齦慢性炎癥加重。有大量研究發(fā)現(xiàn)牙齦是女性激素的靶組織，隨著妊娠的不斷推進(jìn)，血液中的性激素水平不斷升高，它可以促進(jìn)牙齦毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血管通透性增加，炎癥細(xì)胞和液體滲出增加，加重了牙菌斑所引起的炎癥反應(yīng)。同時(shí)，女性激素的不斷增加還可以幫助中間普氏菌的生長，這類細(xì)菌會(huì)導(dǎo)致牙齦炎癥。
預(yù)防和控制妊娠期牙齦炎的重要性
預(yù)防和控制妊娠期牙齦炎，可以阻止牙周疾病進(jìn)一步發(fā)展形成牙周炎。牙周炎是一類更嚴(yán)重的由牙菌斑引起的牙周組織感染性疾病，它可以引起牙齒支持組織破環(huán)，導(dǎo)致患者早期拔牙。同時(shí)有大量研究表明牙周組織周圍的細(xì)菌可以釋放入血，通過血液循環(huán)傳播至母體子宮，進(jìn)而刺激機(jī)體產(chǎn)生前列腺素。前列腺素可以引起子宮收縮，促進(jìn)分娩。因此，未加控制的牙周組織炎癥還有可能導(dǎo)致早產(chǎn)以及低出生體重兒，會(huì)對(duì)孕婦以及胎兒的健康產(chǎn)生影響。
如何預(yù)防妊娠期牙齦炎
應(yīng)該讓育齡期婦女充分認(rèn)識(shí)到妊娠期牙齦炎是由于菌斑導(dǎo)致的，性激素水平的升高只是起到一個(gè)放大作用。在懷孕前應(yīng)該進(jìn)行詳盡的口腔檢查，如患有牙齦炎癥應(yīng)及時(shí)牙周潔治，控制牙齦炎癥。在整個(gè)妊娠期應(yīng)該加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，嚴(yán)格控制菌斑。掌握正確的刷牙方式，每天刷牙兩到三次。養(yǎng)成早晚使用牙線的習(xí)慣，可輔助使用不含酒精的漱口水。有孕吐的患者在孕吐后，建議馬上使用清水或蘇打水進(jìn)行漱口，避免馬上刷牙。對(duì)于一刷牙就要引起孕吐的患者，建議先使用清水漱口，然后使用不涂有牙膏的牙刷進(jìn)行刷牙，刷牙后使用含氟的抗菌性漱口水漱口，同時(shí)定期進(jìn)行口腔檢查。
如何治療妊娠期牙齦炎
針對(duì)妊娠期牙齦炎，通常進(jìn)行牙周的基礎(chǔ)治療，即齦上潔治以及齦下刮治，治療時(shí)機(jī)通常在妊娠4～6個(gè)月的相對(duì)安全期進(jìn)行。目的是去除一切局部刺激因素，如菌斑、牙石以及不良修復(fù)體等。由于患者處于妊娠期以及牙齦極易出血，所以操作者首先應(yīng)特別仔細(xì)，動(dòng)作輕柔，減少患者的疼痛與不適。其次，應(yīng)該認(rèn)真做好口腔衛(wèi)生宣教工作，讓患者認(rèn)識(shí)到菌斑控制的重要性。對(duì)于體積較大的妊娠期牙齦瘤患者，若已妨礙進(jìn)食，在徹底清除局部刺激物的情況下可以考]手術(shù)切除，但務(wù)必做好患者的安撫工作，減少患者的疼痛與恐懼，同時(shí)選在妊娠4～6個(gè)月的安全期進(jìn)行，以免引起流產(chǎn)和早產(chǎn)。
1臨床資料
1.1一般資料50例妊娠期高血壓疾病患者年齡為26-40歲，平均33.5歲，其中7例為經(jīng)產(chǎn)婦，43例為初產(chǎn)婦，發(fā)病最早的為孕12周，36周前發(fā)病者為28例。
1.2終止妊娠時(shí)間輕度，中度妊娠期高血壓30例，先兆子癇12例，重度子癇前期6例，其中2例死胎及時(shí)終止妊娠，其他46例新生兒全部存活，其中4例胎兒為早產(chǎn)兒，經(jīng)新生兒治療好轉(zhuǎn)出院。2例產(chǎn)前子癇分別在34周和33周終止妊娠，產(chǎn)后2例胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，為低體重兒，均及時(shí)轉(zhuǎn)院治療，預(yù)后良好。
1.3分娩方式及結(jié)果50例妊娠期高血壓疾病患者中，剖宮產(chǎn)32例，18例經(jīng)陰道分娩，15例采取側(cè)切胎吸。2例死胎分別于26周和28周胎死宮內(nèi)。
2討論
妊娠期高血壓疾病是常見的妊娠期特有疾病，對(duì)于孕婦及胎兒的危害極大，其好發(fā)因素與年齡，產(chǎn)次有關(guān)[1]：初產(chǎn)婦，孕婦年齡小于18或大于40歲，多胎妊娠，妊娠期高血壓病史及家族史等因素。
本文50例除7例為經(jīng)產(chǎn)婦外，其余為初產(chǎn)婦，平均年齡為33.5歲，另外妊娠期高血壓疾病中初產(chǎn)婦比例升高，年齡年輕化，可能與當(dāng)前實(shí)行計(jì)劃生育，經(jīng)產(chǎn)婦，多產(chǎn)婦減少有關(guān)。
妊娠期高血壓疾病主要病理改變是全身小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致各臟器的血流不暢及血供不足，以致組織缺氧，尤其是子宮胎盤血流量明顯減少，使胎兒慢性缺血缺氧，發(fā)育遲緩，甚至胎死腹中。病程愈長，對(duì)胎兒影響愈大。本文50例，36周前發(fā)病者有2例胎死宮內(nèi)，2例低體重兒，而36周后發(fā)病者，新生兒全部存活。妊娠期高血壓疾病的治療，輕度以鎮(zhèn)靜為主，中，重度以解痙為主，輔以鎮(zhèn)靜，必要時(shí)降壓，如血液濃縮可考慮擴(kuò)容，如有全身水腫，腿水腫，腦水腫等時(shí)，可以給與利尿，本文50例妊娠期高血壓疾病患者經(jīng)積極治療，病情均得到有效控制。
終止妊娠時(shí)間，原則是：1，妊娠大于或等于36周，胎兒成活，產(chǎn)前子癇經(jīng)治療12-24小時(shí)無明顯效果者；2，妊娠期36周，胎盤功能減退，胎兒成熟，終止妊娠；3，胎盤功能嚴(yán)重低下者，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)周數(shù)，本文中的26周和28周胎死宮內(nèi)的患者如果在胎死宮內(nèi)前終止妊娠，胎兒還有存活的可能；4，經(jīng)治療病情繼續(xù)惡化者。
我院2000年1月～2007年6月收治妊娠期急性闌尾炎18例，現(xiàn)分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料：本組年齡22～33歲，初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。其中妊娠小于28周11例，28～37周7例。本組患者均有持續(xù)性腹痛癥狀，其中以右下腹痛多見，4例呈轉(zhuǎn)移性。伴有嘔吐11例，發(fā)熱9例。均有右側(cè)腹部壓痛、反跳痛，而腹肌緊張不明顯。確診時(shí)18例患者白細(xì)胞均>10×109/L，分類N＞0.8；10例患者白細(xì)胞>18×109/L，其中最高達(dá)31.7×109/L，N 0.93。
1.2 治療方法：16例患者行闌尾切除術(shù)，2例單純性闌尾炎患者因臨床癥狀輕或拒絕手術(shù)采取保守治療。
2 結(jié)果
本組出現(xiàn)先兆早產(chǎn)癥狀14例，其中妊娠＜28周7例，＞28周7例，均用硫酸鎂保胎3～5天后宮縮停止，無產(chǎn)婦及胎兒死亡。術(shù)后病理證實(shí)急性化膿性闌尾炎13例，闌尾穿孔8例。
3 討論
3.1 妊娠期闌尾炎的病理生理：妊娠期闌尾炎的原因比較明確，一是闌尾管腔阻塞，二是細(xì)菌入侵和定殖，闌尾管腔的阻塞是主要和最常見的病因。婦女并未因妊娠而增加闌尾炎的發(fā)病率，但是妊娠時(shí)逐漸增大的子宮使闌尾不斷往外往上移位，使闌尾管腔受壓，進(jìn)而使闌尾腔出現(xiàn)阻塞，這時(shí)孕婦如果出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，細(xì)菌則更容易定殖并繁殖于遠(yuǎn)端的闌尾腔內(nèi)，闌尾管腔阻塞后，闌尾仍繼續(xù)分泌黏液，腔內(nèi)壓力升高促使炎癥加劇，闌尾腔內(nèi)的細(xì)菌分泌內(nèi)毒素和外毒素，損傷黏膜上皮并導(dǎo)致黏膜潰瘍，細(xì)菌穿過潰瘍進(jìn)入闌尾肌層，闌尾壁間質(zhì)壓力升高，妨礙動(dòng)脈血運(yùn)，致闌尾缺血，最終造成化膿、梗塞和壞疽甚至穿孔。
3.2 妊娠期闌尾炎的診斷：在妊娠早、中期闌尾炎的臨床表現(xiàn)與非妊娠婦女闌尾炎并無差異。隨著妊娠月份的增大，盲腸和闌尾被逐漸膨大的子宮向上向外側(cè)推移，妊娠20周時(shí)闌尾就可處于髂嵴連線以上。故患急性闌尾炎時(shí)腹部疼痛和壓痛的位置較非妊娠婦女為高，腰大肌實(shí)驗(yàn)和直腸指檢也常為陰性。由于大網(wǎng)膜被子宮推壓，在闌尾發(fā)生炎癥時(shí)而不能下移將其包裹局限，使感染擴(kuò)散。且由于膨大的子宮使腹肌高度伸展，腹壁變薄松弛，常常無反跳痛和肌緊張。因其壓痛部位的變異和腹肌緊張不明顯，使妊娠期診斷闌尾炎的困難加大，特別是妊娠晚期和后半期。因此，妊娠合并闌尾炎診斷，主要依據(jù)變異的壓痛部位。Bryan實(shí)驗(yàn)和Alder實(shí)驗(yàn)有助于診斷。妊娠期白細(xì)胞記數(shù)呈生理性增加，有礙于妊娠期闌尾炎的診斷，但白細(xì)胞增至18×109／L或分類記數(shù)中性粒細(xì)胞＞0.80有臨床意義（本組中10例患者白細(xì)胞在18×109／L以上，中性粒細(xì)胞均＞0.80）；白細(xì)胞持續(xù)低于10×109／L可排除急性闌尾炎；另外用B超診斷準(zhǔn)確性為80～97.8%[1]，以早、中孕期效果好，急性闌尾炎時(shí)，闌尾呈低回聲，管狀結(jié)構(gòu)，壓之形態(tài)不改變，較僵硬，橫切面似同心圓的“靶”樣圖像，闌尾直徑≥7 mm。B超對(duì)壞疽性和穿孔性闌尾炎則因局部積液和腸麻痹脹氣影響診斷，但B超有助于鑒別異位妊娠卵巢扭轉(zhuǎn)，輸尿管結(jié)石，胃十二指腸穿孔等。X線平片、CT、MRI對(duì)闌尾炎診斷價(jià)值不大，但對(duì)腸梗阻、胰腺炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等疾病鑒別診斷有一定的意義，但出于對(duì)胎兒的考慮，一般不用。
3.3 妊娠期急性闌尾炎的治療：妊娠期急性闌尾炎更應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷，合理用藥，及時(shí)手術(shù)治療的基本原則。無論妊娠期限和病變的程度如何，一旦確診，均應(yīng)立即手術(shù)。手術(shù)和切口的選擇：受闌尾上移和膨大子宮的影響，妊娠期急性闌尾炎的手術(shù)和切口與非妊娠婦女有所不同。以闌尾顯露良好，且不多牽拉子宮為原則。妊娠早期我們?nèi)圆捎醚雠P位和右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)斜切口。妊娠中、晚期采用向左30～40度仰臥位，使子宮因重力關(guān)系自然左移，既避免了子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，又增大了右側(cè)腹腔間隙。切口采用側(cè)腹部切口，以壓痛最明顯處為中心，取與腹外斜肌肌纖維平行的斜切口，此切口恰為右腰腹部與子宮間空虛處，便于手術(shù)顯露，并減少對(duì)子宮的刺激。本組中的手術(shù)病例均采用上述方法進(jìn)行，均很順利。以下情況選擇先行剖宮產(chǎn)：（1）術(shù)中暴露闌尾困難；（2）闌尾穿孔并彌漫性腹膜炎致使盆腔感染嚴(yán)重，子宮及胎盤已有感染征象；（3）近預(yù)產(chǎn)期或胎兒基本成熟，胎兒已具有體外生存能力。繼續(xù)妊娠者闌尾切除術(shù)后最好不放腹腔引流，以減少對(duì)子宮的刺激，防止流產(chǎn)或早產(chǎn)[2]。本組中1例急性化膿性闌尾炎并穿孔，術(shù)后放置引流，出現(xiàn)先兆早產(chǎn)予保胎治療，術(shù)后30小時(shí)拔除。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，控制感染，保胎，支持及對(duì)癥治療，按時(shí)換藥，配合理療，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，減少腸粘連的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】 急性腎損傷；妊娠期；臨床特點(diǎn)；病因
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.10.059
急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）原來被稱作急性腎衰竭（acute renal failure， ARF）， 是一種臨床常見危重病癥， 致病原因非常多， 有研究表明， 急性腎臟損傷在醫(yī)院內(nèi)的平均發(fā)生率為5.7%， 死亡率較高， 可達(dá)60.3%[1]。妊娠期急性腎損傷多數(shù)是由先兆子癇、微血管性病變等一些嚴(yán)重的妊娠期疾病所引起， 是妊娠期一種危及母嬰生命的高危并發(fā)癥， 有報(bào)道顯示其導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率可高達(dá)16%～42%[2]。由于妊娠期急性腎損傷的臨床病因較為復(fù)雜， 對(duì)母嬰危害較大， 因此能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因并采取恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒▉碇委熅惋@得非常重要。現(xiàn)就焦作市婦幼保健院2006年2月～2015年3月收治的11例急性腎損傷患者進(jìn)行總結(jié)， 現(xiàn)分析報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取焦作市婦幼保健院2012年4月～2015年3月收治的11例妊娠期急性腎損傷患者， 年齡22～39歲， 平均年齡30歲， 孕周8～42周， 初產(chǎn)婦5例， 經(jīng)產(chǎn)婦6例。11例患者中， 有6例是由于患妊娠高血壓疾病引起的， 占54.6%；有1例是由于患妊娠期急性脂肪肝（AFLP）引起的， 占0.9%；有4例是由于患急性腎小管壞死引起的， 占36.4%。
1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年3月改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）確立的最新AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)血清肌酐水平升高≥0.3 mg/dl（≥26.5 μmol/L）或≥基礎(chǔ)值的1.5倍， 且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生
1. 3 治療方法 AKI的治療方法主要有對(duì)因治療、對(duì)癥支持治療和血液凈化治療。①對(duì)因治療。根據(jù)發(fā)病原因， 積極治療， 對(duì)于病情嚴(yán)重的立即終止妊娠， 解除引發(fā)AKI的病因， 促使患者癥狀消失。如對(duì)于出現(xiàn)血容量不足的患者， 應(yīng)立即止血， 盡快積極補(bǔ)充血容量。②對(duì)癥支持治療。根據(jù)患者的癥狀， 采取禁用腎毒性藥物， 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)， 并需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能和電解質(zhì)的變化， 若癥狀得到不控制， 還需要在必要的時(shí)侯進(jìn)行行子宮切除術(shù)， 防止AKI的進(jìn)一步發(fā)展[3]。③血液凈化療法。該方法是治療AKI的一個(gè)重要組成部分， 包括腹膜透析（peritoneal dialysis， PD）、間歇性腎臟替代治療（intermittent renal replacement therapy， IRRT）和連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy， CRRT）。
2 結(jié)果
2. 1 臨床表現(xiàn)
2. 1. 1 尿量減少 11例患者在發(fā)病數(shù)小時(shí)后都出現(xiàn)了少尿或無尿癥狀， 其中9例患者出現(xiàn)尿量
2. 1. 2 氮質(zhì)血癥和液體平衡紊亂 11例患者的尿氮素值（BUN）上升>8.93 mmol/（L?d）（25 mg/dl）， 出現(xiàn)了氮質(zhì)血癥， 其中有9例出現(xiàn)了消化道癥狀等尿毒癥， 占81.8%；有1例出現(xiàn)了肺水腫的癥狀和體征， 占9.1%；1例發(fā)生了臟器衰竭， 占9.1%。
2. 1. 3 電解質(zhì)紊亂 11例患者中， 有1例出現(xiàn)了高鉀血癥， 占9.1%；有5例出現(xiàn)了高磷血癥， 占45.5%；4例出現(xiàn)了高鎂血癥， 占36.4%；1例出現(xiàn)了低鈉血癥， 占9.1%。
2. 2 治療情況及結(jié)局 11例患者都進(jìn)行了相應(yīng)的內(nèi)科保守治療， 其中5例采取了對(duì)因治療， 4例采取了對(duì)癥支持治療， 2例進(jìn)行了透析治療。11例患者中有6例終止了妊娠， 占54.5%， 3例自行陰道分娩， 占27.3%， 2例引產(chǎn)， 占18.2%；有8例出現(xiàn)了新生兒窒息， 發(fā)生率為72.7%；新生兒死亡5例， 死亡率為45.5%。
3 討論
妊娠期急性腎損傷在妊娠早、中、晚期均有發(fā)生的可能性。因?yàn)樵谌焉锲陂g， 孕婦的很多器官會(huì)產(chǎn)生一定的生理變化， 而且這些生理改變會(huì)持續(xù)整個(gè)妊娠期， 直至產(chǎn)后4個(gè)月才會(huì)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平[4， 5]。在妊娠期間， 伴隨著胎兒的成長， 其腎臟的長度和重量都會(huì)增加， 腎小球?yàn)V過濾明顯升高， 腎臟的負(fù)擔(dān)也會(huì)不斷增大， 極易影響其腎功能的改變， 可引發(fā)急性腎損傷， 特別是原有慢性腎臟病的患者， 妊娠時(shí)更易合并急性腎損傷。
妊娠期急性腎損傷的病因較為復(fù)雜， 重癥感染和缺血是引起妊娠期急性腎損傷的主要病因。不同時(shí)期常見的病因分別為：妊娠早期多見于感染性流產(chǎn)引起的敗血癥或者嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)劇烈嘔吐導(dǎo)致的脫水等；妊娠中晚期常見于胎盤早剝、宮內(nèi)死胎延滯、嚴(yán)重宮內(nèi)出血或彌散性血管內(nèi)凝血、膿毒血癥、肺栓塞和子癇等；妊娠期急性高血壓、妊娠期急性脂肪肝、血栓性微血管病等妊娠期合并癥也經(jīng)常會(huì)引發(fā)妊娠急性腎損傷。
由于妊娠期婦女的生理變化， 非妊娠患者的急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)并不適用于妊娠患者， 因此， 在診斷和治療時(shí)， 必須熟悉妊娠期婦女各器官的變化特點(diǎn)， 特別是要考慮腎臟的生理變化， 在堅(jiān)持常規(guī)處理的基礎(chǔ)上， 盡早作出正確的診斷， 針對(duì)不同病因采取不同的治療方案， 減少妊娠婦女腎臟的永久性損害[6]。
綜上所述， 妊娠期急性腎損傷是妊娠期的并發(fā)癥， 病因多樣、危害嚴(yán)重， 若得不到及時(shí)準(zhǔn)確的診治， 不但直接關(guān)系到分娩結(jié)果， 而且還會(huì)影響到母嬰的生命安全。由于其診斷和治療涉及到婦產(chǎn)科、內(nèi)科、新生兒科等多個(gè)學(xué)科， 因此， 對(duì)于妊娠期急性腎損傷患者， 需要各學(xué)科團(tuán)結(jié)協(xié)作， 及時(shí)準(zhǔn)確診斷， 積極查找病因， 制定科學(xué)合理的治療方案， 確保孕婦和新生兒的健康和生命安全。
參考文獻(xiàn)
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妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病。包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢高血壓合并子癇前期及慢性高血壓，常發(fā)生于妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫為特征，并伴有全身多臟器損害；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐，昏迷，甚至母嬰死亡。 該病嚴(yán)重威脅著母嬰健康，目前仍為孕產(chǎn)婦及圍生兒病死率的主要原因之一。
1病因及發(fā)病機(jī)制
目前認(rèn)為子癇前期-子癇的發(fā)病起源于胎盤病理生理改變，進(jìn)一步導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，后者引起子癇前期的一系列臨床癥狀。目前主要有遺傳說、免疫不良說、胎盤缺血說和氧化應(yīng)激反應(yīng)說等原因。高危患者人群包括初產(chǎn)婦、孕婦年齡小于18歲或大于40歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、營養(yǎng)不良、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)收入等。
2種類及臨床表現(xiàn)
妊娠期高血壓疾病主要有妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、妊娠合并慢性高血壓病等幾種。妊娠期高血壓患者高血壓在妊娠期出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常，尿蛋白減號(hào)，患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后可確診；子癇前期在妊娠20周后出現(xiàn)高血壓，且尿蛋白加號(hào)，可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等癥狀。重度子癇前期的孕產(chǎn)婦患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，視力模糊、頭痛、頭暈，嚴(yán)重者神志不清、昏迷等，出現(xiàn)肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀，上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等，肝細(xì)胞損傷，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，血壓表現(xiàn)收縮壓高于160mmHg或舒張壓高于110mmHg，血小板減少，少尿且蛋白尿嚴(yán)重超高，患者出現(xiàn)肺水腫、腦血管意外、血管溶血，出現(xiàn)凝血功能障礙，胎兒生長受限或羊水過少。子癇，指子癇前期孕產(chǎn)婦出現(xiàn)抽搐，且不能用其他原因解釋的患者。子癇患者臨床表現(xiàn)眼球固定，瞳孔散大，頭偏向一側(cè)，牙關(guān)緊閉；口角及面肌顫動(dòng)，數(shù)分鐘全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂曲屈，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動(dòng)。抽搐時(shí)呼吸暫停，面色眼青紫。產(chǎn)前子癇發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)前，產(chǎn)時(shí)子癇發(fā)生在分娩過程中，產(chǎn)后子癇，多發(fā)生在產(chǎn)后48h內(nèi)。慢性高血壓并發(fā)子癇前期，高血壓婦女于妊娠20周以前無蛋白尿，若孕20周后出現(xiàn)尿蛋白升高，或妊娠20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進(jìn)一步升高、或血小板減少。妊娠合并慢性高血壓病，妊娠前或妊娠20周前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無明顯加重，或妊娠20周首次診斷高血壓持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。在臨床上，妊娠期高血壓疾病應(yīng)與慢性腎炎合并妊娠相鑒別，子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦水腫、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別。
3治療
妊娠期高血壓疾病治療的基本原則是鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿，適時(shí)終止妊娠。一般妊娠高血壓患者需要休息，可住院也可在家治療保證充足睡眠 ，取左側(cè)臥位，可減輕子宮對(duì)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，改善子宮胎盤的血供。對(duì)于精神緊張、焦慮或精神欠佳者可給予鎮(zhèn)靜劑，密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)，間斷吸氧。飲食應(yīng)包含充足的蛋白質(zhì)、熱量，不限鹽和液體，全身水腫應(yīng)限制食鹽。子癇前期患者要住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療時(shí)解痙藥物首選硫酸鎂，能夠有效地預(yù)防和控制抽搐，解除血管痙攣，減少血管內(nèi)皮損傷。用藥時(shí)首次負(fù)荷25%硫酸鎂20mL溶于25%葡萄糖液20mL緩慢靜注，10分鐘以上完成，繼而靜點(diǎn)25%硫酸鎂60mL+ 10%葡萄糖液1000mL，1～2g/小時(shí)，25～30g/日。用藥過程中監(jiān)測血清Mg++濃度。用藥前和治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察膝腱反射，呼吸及尿量，如出現(xiàn)中毒癥狀，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10mL。 鎮(zhèn)靜藥物選擇安定，具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠和肌肉松弛的作用。5mg 每日三次或10mg肌注/靜推，對(duì)重癥患者10～20mg。當(dāng)舒張壓高于110mmHg或收縮壓高于140mmHg時(shí)，應(yīng)使用降壓藥物，以延長孕周或改變圍生期結(jié)局，預(yù)防腦出血和子癇的發(fā)生。選擇降壓藥物應(yīng)對(duì)胎兒無毒副作用，降壓又不影響胎盤胎兒血供，避免血壓急劇下降或下降過低。可選擇肼屈嗪、拉貝洛爾、心痛定、甲基多巴等。子癇的處理應(yīng)首選硫酸鎂控制抽搐，用甘露醇降顱壓，血壓過高時(shí)給予降壓藥，糾正缺氧和酸中毒，終止妊娠，護(hù)理時(shí)環(huán)境要安靜、安全 ，避免聲光刺激，嚴(yán)密觀察病情。
4適時(shí)終止妊娠
一是子癇前期患者經(jīng)積極治療24～48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者；二是子癇前期患者孕周已超過34周，或者子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；三是子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；四是子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。 引產(chǎn)：適用于病情控制后宮頸條件成熟者，第一產(chǎn)程應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展?fàn)顩r，保持產(chǎn)婦安靜和充分休息。第二產(chǎn)程應(yīng)以會(huì)陰后側(cè)切開術(shù)、胎頭吸引或低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程防止產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征者：宮頸條件不成熟，不能在短時(shí)間內(nèi)陰道分娩者；引產(chǎn)失敗者；胎盤功能明顯減退或已有胎兒窘迫者。產(chǎn)后24小時(shí)至產(chǎn)后10天仍有發(fā)生子癇可能，應(yīng)嚴(yán)密觀察與防治，注意產(chǎn)后子癇的預(yù)防。
總之，妊娠期高血壓疾病是妊娠所特有的疾病，病變?yōu)槿硇⊙墀d攣；臨床表現(xiàn)主要為高血壓、尿蛋白，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐、昏迷，甚至母兒死亡。治療原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容和必要時(shí)利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時(shí)終止妊娠。爭取母體可以完全康復(fù)，降低圍生兒死亡率。
[摘 要] 目的：探討延遲治療對(duì)妊娠期宮頸微小浸潤癌（Micro invasive carcinoma of cervix，MIC）患者母嬰結(jié)局的影響，分析其臨床應(yīng)用前景。方法：選取77例妊娠期MIC患者，納入MIC組，于分娩后實(shí)施宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）治療，觀察其治療轉(zhuǎn)歸。此外，選取同期50名健康產(chǎn)婦，納入對(duì)照組，對(duì)兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局進(jìn)行比較，分析妊娠期MIC對(duì)患者母嬰結(jié)局的影響。結(jié)果：77例MIC患者初診孕周10～30周，平均（23.08±4.17）周，分娩孕周34～40周，平均（37.91±2.38）周，延遲分娩時(shí)間10～25周，平均（16.09±2.45）周；檢查次數(shù)：陰道鏡2～4次，平均（2.91±0.39）次，宮頸活檢1～2次，平均（1.26±0.15）次；其中4例（5.19%）孕期病情出現(xiàn)進(jìn)展，提前行剖宮產(chǎn)終止分娩被剔除。MIC組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血發(fā)生率高于對(duì)照組，其新生兒體重低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)W意義（P0.05）。73例孕期病情未進(jìn)展患者中，35例（47.95%）接受子宮頸根治性切除術(shù)治療，所有患者均獲得有效隨訪，未切除子宮者隨訪期間定期復(fù)查TCT均未見異常。結(jié)論：妊娠期MIC可對(duì)母嬰結(jié)局造成一定影響，在注重定期復(fù)診的基礎(chǔ)上實(shí)施延遲治療能夠保證患者預(yù)后質(zhì)量，具有一定的可行性。
[關(guān)鍵詞] 妊娠；宮頸微小浸潤癌；延遲治療；母嬰結(jié)局
中圖分類號(hào)：R737 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）04-103-03
DOI：10.11876/mimt201704041
宮頸微小浸潤癌（Micro invasive carcinoma of cervix，MIC）是指浸潤深度不足3 mm且不存在淋巴血管間隙浸潤的臨床前宮頸癌，隨著宮頸篩查項(xiàng)目的普及，近年來MIC檢出率逐漸上升[1]。妊娠期MIC的發(fā)病率約為1/100000～12/100000，約占妊娠期惡性腫瘤的50%，是妊娠期最常見的惡性腫瘤，由于患者處于特定的發(fā)病時(shí)期，其診治相對(duì)于普通MIC具有特殊性，故醫(yī)學(xué)界關(guān)于該病處理方式的選擇尚無統(tǒng)一意見[2]。鑒于多數(shù)妊娠期MIC患者均具有強(qiáng)烈的生育意愿，待胎兒娩出后實(shí)施治療逐漸成為臨床工作者關(guān)注的重點(diǎn)[3]。本研究就延遲治療對(duì)妊娠期MIC患者母嬰結(jié)局及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響進(jìn)行了研究。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)人瘤病毒（HPV）分型檢測、宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCT）及宮頸組織病理學(xué)檢查確診MIC[4]；2）孕周0.05），具有可比性。
1.2 診治方法
MIC組患者均于產(chǎn)前TCT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常，經(jīng)陰道鏡檢查聯(lián)合宮頸活檢確診MIC，并自愿實(shí)施繼續(xù)妊娠。確診至分娩期間定期實(shí)施門診復(fù)查，期間僅給予保胎治療，不實(shí)施MIC相關(guān)放化療。根據(jù)患者病變進(jìn)展情況及胎兒成熟情況適時(shí)終止妊娠，待胎兒娩出且患者身體狀態(tài)恢復(fù)后，擇期行CKC治療：行陰道穹窿局麻，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，暴露宮頸并將碘伏涂于其表面，實(shí)施錐切治療，錐切范圍[6]：外界為病灶外0.5 cm，深度為1.5～2.5 cm。病灶切除后行電凝止血，必要時(shí)實(shí)施采用8字法或改良Stufmdorf法縫合宮頸止血，術(shù)后使用碘伏紗布?jí)浩葎?chuàng)面2 d。將病理標(biāo)本送至病理檢查，若術(shù)后病理組織學(xué)檢查與術(shù)前活檢病理結(jié)果相符或級(jí)別較低，可結(jié)束治療，若不符合上述標(biāo)準(zhǔn)則擇期行子宮頸根治性切除術(shù)[7]。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察MIC組患者孕期變化及圍產(chǎn)結(jié)局，包括初診孕周、檢查次數(shù)、分娩孕周、延遲分娩時(shí)間、孕期病情進(jìn)展情況等，并對(duì)兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局進(jìn)行比較，比較指標(biāo)包括分娩方式、產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況及新生兒體重、新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況。此外，采用電話隨訪、門診隨診等形式，對(duì)MIC組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，觀察其隨訪期間TCT檢查異常情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 MIC組患者孕期變化及圍產(chǎn)結(jié)局
77例MIC患者初診孕周10～30周，平均（23.08±4.17）周，分娩孕周34～40周，平均（37.91±2.38）周，延遲分娩時(shí)間10～25周，平均（16.09±2.45）周；檢查次數(shù)：陰道鏡2～4次，平均（2.91±0.39）次，宮頸活檢1～2次，平均（1.26±0.15）次；其中4例（5.19%）孕期病情出現(xiàn)進(jìn)展，提前行剖宮產(chǎn)終止分娩并將其剔除，4例患者均成功分娩，平均孕周（35.81±1.47）周，均未出現(xiàn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病；胎兒均為早產(chǎn)兒且平均體質(zhì)量偏低，僅為（2698.13±113.26）g；
患者分娩后均接受擇期子宮頸根治性切除術(shù)治療。
2.2 母嬰結(jié)局
MIC組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血發(fā)生率高于對(duì)照組，其新生兒體重低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見表1。
2.3 隨訪結(jié)果
73例孕期病情未進(jìn)展患者中，35例（47.95%）接受子宮頸根治性切除術(shù)治療，所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間5個(gè)月～3年，平均（1.89±0.42）年，未切除子宮者隨訪期間定期復(fù)查TCT均未見異常。
3 討論
妊娠期間產(chǎn)婦體內(nèi)激素水平發(fā)生的變化往往伴隨著陰道及宮頸上皮生理性改變，主要體現(xiàn)在黏膜腺體數(shù)量、厚度增加及鱗狀上皮與間質(zhì)變化，可導(dǎo)致原有宮頸病變加劇或新發(fā)病理性改變出現(xiàn)，為惡性腫瘤的生長、播散創(chuàng)造有利條件[8]。然而，因妊娠期特殊生理改變所致腫瘤病情掩蓋，可能造成腫瘤的誤診漏診，導(dǎo)致治療貽誤，隨著妊娠期TCT、HCV等檢查的普及，近年來妊娠期MIC的z出率也有所升高[9]。
Kasuga等[10]指出，非妊娠期MIC的復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率均較低，多數(shù)患者可獲得良好的預(yù)后，但若MIC發(fā)生于妊娠期，此時(shí)患者生殖器官血運(yùn)豐富、淋巴管充盈，可能促進(jìn)腫瘤發(fā)展與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，過往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，針對(duì)妊娠期MIC應(yīng)及時(shí)于孕期實(shí)施CKC治療[11-12]。但Xia等[13]研究發(fā)現(xiàn)，孕期實(shí)施CKC治療可導(dǎo)致MIC患者流產(chǎn)率升至3.7%，為降低術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中切除范圍受限，且患者術(shù)后切緣陽性率為50%，較高的流產(chǎn)率往往導(dǎo)致產(chǎn)婦妊娠意愿無法得到滿足。因此，近年來越來越多的學(xué)者傾向于將手術(shù)治療推遲至產(chǎn)后進(jìn)行[14]。
本研究對(duì)77例妊娠期MIC患者實(shí)施延遲治療，其中4例（5.19%）患者孕期病情出現(xiàn)進(jìn)展，其進(jìn)展率不高且及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠能夠在一定程度上保證母嬰結(jié)局，與此同時(shí)，妊娠期MIC可造成產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率上升，作為一種生殖道腫瘤，雖然MIC浸潤深度較淺，但依然可造成梗阻性難產(chǎn)等不良結(jié)局，導(dǎo)致分娩難度增加、產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)上升[15]。在新生兒結(jié)局的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，MIC組新生兒體重較輕，考慮與腫瘤細(xì)胞消耗部分營養(yǎng)所致低體重兒甚至胎兒生長受限有關(guān)，此外，王瑩等[16]指出，產(chǎn)婦在得知罹患MIC后精神心理狀態(tài)出現(xiàn)的變化可進(jìn)一步加劇營養(yǎng)不良狀態(tài)，也是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育受影響甚至發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、生長受限的重要原因之一。Trottier等[17]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期間放化療可大大增加胎兒畸形、發(fā)育遲緩及流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，故本研究73例患者孕期均僅接受保胎處理，并于產(chǎn)后接受CKC或?qū)m頸根治性切除術(shù)治療，隨訪結(jié)果未接受子宮切除治療的患者TCT復(fù)查均未見異常，說明產(chǎn)后CKC治療亦可完整切除病灶、避免腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)保證患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有積極意義。與此同時(shí)，Park等[18]指出，得益于胎盤的屏障作用，母體MIC不會(huì)轉(zhuǎn)移至胎兒，但MIC作為一種浸潤癌，仍對(duì)患者生存質(zhì)量存在一定威脅，因此，若患者已完成生育任務(wù)且無再次妊娠意愿，行子宮切除術(shù)是有指征且有必要性的。
綜上所述，對(duì)于妊娠期MIC患者可采取延遲治療的方式，在盡可能滿足其妊娠意愿的前提下保證患者預(yù)后質(zhì)量，同時(shí)避免孕期手術(shù)帶來的出血、流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。
參 考 文 獻(xiàn)
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1資料與方法
1.1一般資料2012年6月-2013年6月我院共收治分娩孕婦1684例,陰道分娩932例,剖宮產(chǎn)752例。發(fā)生妊娠高血壓疾病孕婦55例,產(chǎn)婦年齡23～39歲,初產(chǎn)婦28例,經(jīng)產(chǎn)婦27例,雙胎4例。孕周26+6～41+2周,孕次1～7次,產(chǎn)次1～2次。其中妊娠期高血壓16例,輕度子癇前期28例,重度子癇前期6例,慢性高血壓并發(fā)子癇前期5例。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照謝幸[2]主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)中妊娠期高血壓疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。妊娠期高血壓疾病包括:妊娠期高血壓、子癇前期(輕度及重度)、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、妊娠合并慢性高血壓。
1.3治療方法妊娠期高血壓孕婦入院后指導(dǎo)其左側(cè)臥位、休息、間斷吸氧、調(diào)整睡眠、實(shí)行心理疏導(dǎo)、提倡適量運(yùn)動(dòng),飲食上應(yīng)予充足的蛋白質(zhì)及熱量,并適量的添加維生素及鈣劑。根據(jù)血壓情況及病情需要,可予以硫酸鎂解痙、地西泮鎮(zhèn)靜、硝苯地平等降壓、輸白蛋白及血漿擴(kuò)容、呋塞米利尿及必要時(shí)強(qiáng)心、預(yù)防感染等治療,并結(jié)合B超、孕周及胎肺成熟度等因素,適時(shí)引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議對(duì)每一個(gè)在分娩期間和產(chǎn)后診斷為子癇前期或者子癇的患者都要用硫酸鎂治療。國內(nèi)解痙首選硫酸鎂,滴速1～2g/h,監(jiān)測血鎂濃度應(yīng)控制在1.7～3.0mmol/L,20～25g/d,注意24h內(nèi)總量不能超過30g。同時(shí)需監(jiān)測膝腱反射、呼吸、尿量,以防鎂中毒,及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂、酸中毒。
1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)痊愈:孕婦血壓恢復(fù)正常,臨床癥狀消失,孕34周以上,胎兒正常,無并發(fā)癥;有效:孕婦血壓基本恢復(fù)正常,臨床癥狀消失,其他并發(fā)性疾病治療后痊愈,孕34周以上,胎兒正常,無死胎;無效:上述問題沒有得到治療,終止妊娠或孕婦孕24～32周,死胎。有效率=(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。
2結(jié)果
55例妊娠期高血壓疾病的孕婦經(jīng)休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓等積極對(duì)癥處理后,血壓均得到了有效的控制,未出現(xiàn)子癇發(fā)作、腎功能衰竭和腦血管意外等相關(guān)并發(fā)癥,均恢復(fù)良好,順利出院。其中平產(chǎn)27例,剖宮產(chǎn)28例,除1例胎死宮內(nèi)外,其余新生兒全部存活,治療有效率為98.2%。
3討論
妊娠高血壓疾病多發(fā)生于妊娠20周以后,有報(bào)道稱妊娠期高血壓發(fā)病率為6%～8%。其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,認(rèn)為可能與遺傳印跡、胎盤缺血、氧化應(yīng)激及免疫失衡、內(nèi)皮功能障礙等因素有關(guān)。病理生理變化主要是全身小動(dòng)脈痙攣,痙攣致胎盤微血栓形成,胎盤絨毛廣泛栓塞或壞死,母胎營養(yǎng)及氧的交換障礙,影響胎兒生長發(fā)育,畸胎、早產(chǎn)、胎窘、新生兒窒息、死胎、死產(chǎn)發(fā)生率升高。同時(shí)小動(dòng)脈痙攣,外周血管阻力增大,內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血管通透性增加,體液和蛋白質(zhì)滲漏,全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少,組織缺血缺氧,導(dǎo)致全身多器官功能損害或功能障礙。臨床癥狀主要表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿,嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷,甚至顱內(nèi)出血、心衰、急性腎損害、肺水腫、HELLP綜合征、DIC等危及生命。因此,減少母嬰的死亡率、避免新生兒出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥是治療妊娠期高血壓疾病的目的和原則。
【關(guān)鍵詞】妊娠期；營養(yǎng)；胎兒
妊娠期是對(duì)營養(yǎng)狀況最為敏感的時(shí)期。為了防止出生缺陷，妊娠期營養(yǎng)的合理補(bǔ)充就是最重要措施之一。建國50多年來，我國孕婦的營養(yǎng)狀況已經(jīng)得到根本改善，但仍存在不重視妊娠期營養(yǎng)素的合理補(bǔ)充導(dǎo)致的孕婦營養(yǎng)不良等問題。妊娠期的營養(yǎng)不僅與孕婦本身的健康密切相關(guān)，而且對(duì)胎兒和嬰兒的體格發(fā)育和智力發(fā)育具有決定性影響，因此加強(qiáng)妊娠期營養(yǎng)就尤為重要。
1妊娠期營養(yǎng)對(duì)胎兒的影響
1.1妊娠期營養(yǎng)對(duì)胎兒近期的影響妊娠期影響對(duì)胎兒的影響突出表現(xiàn)在體格發(fā)育、智力發(fā)育以及死亡率等方面。妊娠劇吐、偏食，極容易導(dǎo)致胎兒體格生長發(fā)育受限。在各種營養(yǎng)元素中，蛋白質(zhì)和熱量是胎兒體格發(fā)育最主要的因素，維生素A的缺乏會(huì)導(dǎo)致骨髓生長不良，鐵的濃度下降會(huì)使胎兒生長發(fā)育遲緩，智力發(fā)育遲緩，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)、死胎；碘的缺乏會(huì)導(dǎo)致甲狀腺素合成減少引起發(fā)育遲緩。
就胎兒的智力發(fā)育來說，胎兒在1~2個(gè)月的時(shí)候，神經(jīng)細(xì)胞開始增加，從第5個(gè)月開始，大腦皮質(zhì)神經(jīng)元開始分化, 而孕期第6個(gè)月至生后第10個(gè)月，則是神經(jīng)細(xì)胞的激增階段。腦細(xì)胞的增加離不開蛋白質(zhì)，腦細(xì)胞的代謝離不開碳水化合物。同時(shí)，一些無機(jī)鹽鈣、磷、鋅、銅及維生素B12、葉酸等營養(yǎng)素不僅與腦發(fā)育有關(guān),而且還與腦功能有關(guān)。因此，妊娠期營養(yǎng)狀況對(duì)胎兒腦細(xì)胞的數(shù)目和體積具有決定性影響。
1.2妊娠期營養(yǎng)不良對(duì)子代的遠(yuǎn)期影響根據(jù)國外相關(guān)研究表明，妊娠期的營養(yǎng)不良對(duì)胎兒的影響不僅僅是近期的，而且是遠(yuǎn)期的，有些人類疾病的發(fā)生與妊娠期的營養(yǎng)狀況存在著密切的聯(lián)系。大量的研究資料表明，如果妊娠期營養(yǎng)不良，導(dǎo)致的胎兒生長受限，出生時(shí)體重遠(yuǎn)低于正常水平，這樣，胎兒成年后患肥胖、高血壓、冠心病、2型糖尿病以及骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及部分癌癥將會(huì)大大增加。因此,正確地改進(jìn)胎兒、嬰兒及兒童期的營養(yǎng)，是實(shí)現(xiàn)優(yōu)育必不可少的環(huán)節(jié)。
2孕期的合理營養(yǎng)
孕期的合理營養(yǎng)極為重要,監(jiān)控孕婦營養(yǎng)是否足夠的重要指標(biāo)之一就是孕期體重的增加程度。體重的增長，既不能太慢，也不能太快。太慢會(huì)影響胎兒發(fā)育，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，發(fā)育遲緩等。而增長過快會(huì)導(dǎo)致巨大兒產(chǎn)生概率增大，增大難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，并且容易引發(fā)糖尿病、慢性高血壓以及妊娠高血壓綜合癥等病癥，同時(shí)對(duì)孩子以后的生長發(fā)育也會(huì)造成不利影響。為此，就必須對(duì)孕期的體重進(jìn)行監(jiān)控。
2.1孕期體重增加標(biāo)準(zhǔn)孕期體重增加標(biāo)準(zhǔn)也要因人而異。通常根據(jù)懷孕前的體重而分別判斷：孕婦孕前比較肥胖，超過標(biāo)準(zhǔn)體重120%的，增重7~8kg是合理，懷孕中后期，每周增重要控制在300g左右；孕前體重正常，增重9kg~12kg是比較理想的，在懷孕中后期每周增重350g~400g；懷前體重不及標(biāo)準(zhǔn)體重的90%，應(yīng)當(dāng)增重13~15kg，懷孕中后期每周增重達(dá)到450~500g；雙胎的，增重16~18kg，懷孕中后期每種增重不能低于600g，但也不能超過700g。而體重的控制依賴于對(duì)營養(yǎng)的控制，因此，孕期的營養(yǎng)策略就尤為重要，要根據(jù)每一個(gè)孕婦的具體情況，制定恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)計(jì)劃。
2.2孕期營養(yǎng)原則
孕期的合理營養(yǎng)應(yīng)該遵循食譜廣、粗細(xì)搭配、葷素并用、少吃多餐的原則，適量的奶制品、蔬菜和水果是必不可少的，這些都是保證胎兒和孕婦健康所必須的，尤其要注意如下幾點(diǎn)：
首先要平衡膳食。每天的食物要多樣，不挑食，不偏食，注意葷素搭配，要避免暴飲暴食，堅(jiān)持少吃多餐，并且吃一定的粗糧和咱兩，多吃新鮮水果和蔬菜，少用果汁代替。
其次，要防止出現(xiàn)孕期貧血，由于女性獨(dú)特的生理使得女性更容易出現(xiàn)缺鐵性貧血。在食物選擇上，要注意選擇含鐵豐富的食物，如瘦肉、魚類、動(dòng)物肝臟、動(dòng)物血制品、大豆及其制品以及菠菜等。當(dāng)然，這些食品必須控制在一個(gè)合適的范圍內(nèi)，超過這個(gè)范圍就會(huì)營養(yǎng)過剩。
2.3孕期不同階段的營養(yǎng)措施
2.3.1在懷孕的前三個(gè)月，由于胎兒生長較慢，胎兒重量增加很不明顯，每天約增加只有1 g左右，因此，此時(shí)孕婦的進(jìn)食量可與懷孕前保持不變，但由于這一時(shí)期是懷孕反應(yīng)的高發(fā)期，孕婦常有惡心、嘔吐、胃酸多等現(xiàn)象，因此，在食物的選擇上應(yīng)選擇易消化、少油膩、富有營養(yǎng)的食物。同時(shí)，要多食用富含纖維素的粗糧雜食，同時(shí)要多吃新鮮水果蔬菜牛奶等。
健康人LGL綜合征比較少見，而妊娠期比較常見，筆者在臨床心電圖工作中，對(duì)2008年1-12月到我院待產(chǎn)的晚期妊娠婦女心電圖為LGL綜合征的76例進(jìn)行分析，以期發(fā)現(xiàn)該病的臨床特點(diǎn)，提高診治水平。現(xiàn)總結(jié)如下。
1 臨床資料
1.1 LGL綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)正常竇性心律時(shí)P-R間期
1.2 對(duì)象資料
選擇2008年1-12月到我院待產(chǎn)的晚期妊娠婦女1000例為A組，年齡21～38歲，平均(27.5±0.12)歲，所有孕婦均經(jīng)體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查，證實(shí)無器質(zhì)性心臟病及心動(dòng)過速發(fā)作史，以1000例非妊娠健康同齡者為B組，對(duì)照組年齡20～40歲，平均(28.10±0.15)歲。
1.3 方法
采用日本光電9522P型心電圖機(jī)描述十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，受檢者均在安靜平臥狀態(tài)下描記，由專業(yè)人員取基線平穩(wěn)，紙速25mm/s，增益10mm/mV圖形清晰的導(dǎo)聯(lián)測量P-R間期，排除人為因素引起的誤差，判斷標(biāo)準(zhǔn)：竇性心律，心率60～100次/min，QRS形態(tài)正常，時(shí)限
2 結(jié)果
A組檢出LGL綜合征76例(7.6%)，未經(jīng)任何治療，分娩后1個(gè)月復(fù)查73例恢復(fù)正常，B組中LGL綜合征10例(1%)，1個(gè)月后復(fù)查，1例恢復(fù)正常。
3 討論[1～3]
臨床上LGL綜合征的常見原因：(1)房室結(jié)的解剖結(jié)構(gòu)短小，傳導(dǎo)所需時(shí)間短;(2)患者交感神經(jīng)張力高，使房室加速傳導(dǎo);(3)房室結(jié)構(gòu)特殊快速傳導(dǎo)纖維的存在;(4)常規(guī)操作中出現(xiàn)偽差引起測量偏差。本文妊娠期LGL綜合征比例高于非妊娠組的原因考慮為房室結(jié)功能性的改變，在妊娠晚期由于子宮不斷增大，膈肌上升，心臟左移，右室壓力增大，還有大血管屈曲等原因致使心臟負(fù)擔(dān)機(jī)械性加重，同時(shí)，晚期妊娠者靜息時(shí)的耗氧量(包括胎兒氧耗)隨妊娠進(jìn)展而持續(xù)增加，足月時(shí)達(dá)到最高值，較非孕期達(dá)到20%，從而導(dǎo)致心肌相對(duì)缺血缺氧，房室結(jié)本身對(duì)缺血、炎癥和藥物影響很敏感，當(dāng)心肌缺血缺氧時(shí)，表現(xiàn)為短暫的、不恒定的房室結(jié)改變，有學(xué)者報(bào)道中晚期妊娠短P-R綜合征交感神經(jīng)張力增高，使房室結(jié)傳導(dǎo)速度加快，并非由于傳導(dǎo)途徑異常，綜上所述，本研究中，妊娠組P-R間期縮短的比例高于非妊娠組，可能的原因?yàn)椋貉萘考靶柩趿康脑黾樱灾魃窠?jīng)功能紊亂，從而影響心電生理，出現(xiàn)短P-R綜合征，而這種改變絕大多數(shù)隨著分娩后而恢復(fù)正常，屬于良性電生理改變，無需特殊處理，而伴隨有反復(fù)發(fā)作的心動(dòng)過速，可表現(xiàn)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，也可為心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)，伴以快速的心室率的需要作相應(yīng)的處理，地高辛、β-阻滯劑、鈣拮抗劑、腺苷，可阻斷房室結(jié)的傳導(dǎo)，而IA、IC類藥物、乙胺碘呋酮能阻斷旁道傳導(dǎo)，這是在臨床工作中要區(qū)別對(duì)待的。
【參考文獻(xiàn)】
1 黃宛.臨床心電圖學(xué)，第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，319.
[關(guān)鍵詞] 妊娠期孕婦；亞臨床甲減；妊娠結(jié)局；影響
[中圖分類號(hào)] R714.256 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）10（a）-0007-04
Analysis of Pregnancy Outcome of Pregnant Women with Subclinical Hypothyroidism during Pregnancy
ZENG Zhao-liang
Internal Two Families Department of Fujian Province Tingzhou Hospital， Tingzhou， Fujian Province，366300 China
[Abstract] Objective To analyze pregnancy pregnant women subclinical JiaJian influence on pregnancy outcome， provide guidance for clinical. Methods Random selection 60 patients admitted to the hospital subclinical JiaJian pregnant women during pregnancy （December 2011 to December 2015） as the research object of this experiment， 60 cases of subclinical JiaJian pregnant women during pregnancy to implement computer random group （control group and observation group）. Control group 30 cases of subclinical JiaJian pregnant women during pregnancy does not implement drug treatment， the experimental group 30 cases of subclinical JiaJian pregnant women during pregnancy to implement drug treatment， compared two groups of subclinical JiaJian during pregnancy pregnant women before and after treatment serum free thyroxine （FT4）， serum free thyroid original three iodine glycine （FT3） and testing for thyroid-stimulating hormone （TSH）， pregnancy outcome and neonatal adverse outcomes happen. Results In the control group of subclinical JiaJian pregnant women during pregnancy complications （53.33%） is significantly higher than the experimental group （13.33%）， and the observation group， the gestation period of sub clinical hypothyroidism after treatment for pregnant women， FT4， FT3， and TSH levels respectively （13.67±1.61） pmol/L， （6.87±0.81） pmol/L， （3.51±1.09） mU/L， adverse neonatal outcomes occur rate was 10.00%， control group pregnancy sub clinical hypothyroidism after treatment for pregnant women， FT4， FT3， and TSH levels respectively（11.13±1.45） pmol/L， （5.06±0.51） pmol/L，（8.24±1.57） mU/L， adverse neonatal outcomes occurred rate was 40.00%. the comparison shows that，and the experimental group and control group in subclinical JiaJian pregnant women during pregnancy after treatment， FT4， FT3， TSH and incidence of neonatal adverse outcome exists obvious difference， P < 0.05. Conclusion Pregnancy subclinical JiaJian easy to raise the risk of pregnant complications incidence and neonatal adverse outcomes， in order to ensure the safety of maternal and infant clinical response to pregnant women to carry out effective treatment.
[Key words] Pregnant women during pregnancy； Subclinical JiaJian； Pregnancy outcome；Impact
亞臨床甲減屬于妊娠期常見的疾病之一，主要是指孕婦的血清促甲狀腺激素水平高于正常值，但游離甲狀腺水平正常的一種臨床綜合征，該病若不及時(shí)治療，易使孕婦以及胎兒出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅了母嬰安全[1]。該院為了分析妊娠期孕婦亞臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局的影響，于2011年12月―2015年12月對(duì)60例妊娠期亞臨床甲減孕婦實(shí)施藥物治療，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)抽取入住該院的60例妊娠期亞臨床甲減孕婦作為該次實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象，對(duì)60例妊娠期亞臨床甲減孕婦實(shí)施計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組（對(duì)照組和觀察組）；60例妊娠期亞臨床甲減孕婦及其家屬均對(duì)此次的研究內(nèi)容知情同意。觀察組30例妊娠期亞臨床甲減孕婦中初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦分別為19歲、11例，最小和最大孕婦的年齡為22歲、38歲，30例孕婦年齡均值為（28.11±1.32）歲；孕周為37～41周，平均孕周為（38.56±0.61）周，孕次為0～4次，平均孕次為（2.11±0.35）次。對(duì)照組30例妊娠期亞臨床甲減孕婦中初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦分別為20例、10例，最小和最大孕婦的年齡為23歲、39歲，30例孕婦年齡均值為（28.35±1.25）歲；孕周為37～40周，平均孕周為（38.43±0.55）周，孕次為0～5次，平均孕次為（2.07±0.34）次。將觀察組和對(duì)照組妊娠期亞臨床甲減孕婦的一般資料（孕周、年齡、孕次等）進(jìn)行均衡性比較，研究結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，組間可進(jìn)行對(duì)比分析。
1.2 干預(yù)方法
對(duì)照組30例妊娠期亞臨床甲減孕婦不實(shí)施藥物治療，觀察組30例妊娠期亞臨床甲減孕婦實(shí)施藥物治療，主要給予孕婦口服左旋甲狀腺素鈉片（國藥準(zhǔn)字H20041605，規(guī)格：50 μg）進(jìn)行治療，25～100 μg/d，早餐前30 min服用，同時(shí)結(jié)合孕婦的甲狀腺功能監(jiān)測結(jié)果相應(yīng)調(diào)整藥物的使用劑量，確保TSH維持在正常水平。
1.3 評(píng)估指標(biāo)
分析比較兩組妊娠期亞臨床甲減孕婦治療前后血清游離甲狀腺素、血清游離三碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺激素情況、妊娠結(jié)局及新生兒不良反應(yīng)發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
對(duì)觀察組和對(duì)照組妊娠期亞臨床甲減孕婦治療前后FT4、FT3、TSH情況、妊娠結(jié)局及新生兒不良結(jié)局發(fā)生情況應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以α=0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，妊娠結(jié)局及新生兒不良結(jié)局發(fā)生情況的比較方法采用χ2檢驗(yàn)（計(jì)數(shù)資料），實(shí)驗(yàn)結(jié)果用[n（%）]表示，F(xiàn)T4、FT3、TSH的比較方法采用t檢驗(yàn)（計(jì)量資料），實(shí)驗(yàn)結(jié)果使用（x±s）表示，當(dāng)P
2 研究結(jié)果
2.1 兩組妊娠期亞臨床甲減孕婦治療前后FT4、FT3、TSH情況
兩組妊娠期亞臨床甲減孕婦比較可得，組間治療前FT4、FT3、TSH情況的結(jié)果，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但組間治療后FT4、FT3、TSH情況的結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組妊娠期亞臨床甲減孕婦的妊娠結(jié)局
兩組妊娠期亞臨床甲減孕婦比較可得，組間并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 兩組新生兒不良結(jié)局發(fā)生情況
兩組比較可得，組間新生兒不良結(jié)局發(fā)生率的結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
妊娠期亞臨床甲減屬于臨床常見的內(nèi)分泌疾病之一，該病的發(fā)病原因較多，目前，臨床尚未明確該病的發(fā)病機(jī)制，主要是由于機(jī)體攝取過量的碘所致[2-3]，有數(shù)據(jù)顯示，妊娠期亞臨床甲減的發(fā)病率約為4%～10%，嚴(yán)重威脅了母嬰安全。
甲狀腺激素屬于甲狀腺分泌的激素之一，該激素能有效促進(jìn)胎兒的大腦發(fā)育及成熟，而妊娠期亞臨床甲減主要表現(xiàn)為甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)發(fā)生障礙[4-5]。正常情況下，健康孕婦體內(nèi)的甲狀腺激素可有效滿足母體以及胎兒的需要，但妊娠期亞臨床甲減孕婦因甲狀腺激素合成、分泌障礙導(dǎo)致其不能滿足母體以及胎兒的需求，若不及時(shí)加以干預(yù)，易影響孕婦的妊娠結(jié)局以及胎兒大腦的發(fā)育和成熟，例如常見的易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血、胎膜早破、貧血等，胎兒出現(xiàn)低體重、畸形、宮內(nèi)窘迫等，嚴(yán)重者導(dǎo)致胎兒死亡，極大程度威脅了母嬰安全[6-7]。且有研究證實(shí)，孕婦體內(nèi)的TSH水平越高，其對(duì)胎兒大腦發(fā)育的不良影響越大，因此，為保證母嬰安全，及時(shí)對(duì)孕婦采取有效的干預(yù)顯得尤為重要。
此次研究數(shù)據(jù)顯示，妊娠期亞臨床甲減孕婦給予藥物治療后，其FT4、FT3、TSH情況均較治療前明顯改善，且對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析可得，觀察組和對(duì)照組妊娠期亞臨床甲減孕婦治療后FT4、FT3、TSH情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明對(duì)孕婦實(shí)施有效治療可顯著改善FT4、FT3、TSH水平；同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組妊娠期亞臨床甲減孕婦的并發(fā)癥發(fā)生率為53.33%，觀察組妊娠期亞臨床甲減孕婦的并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，對(duì)照組妊娠期亞臨床甲減孕婦的并發(fā)癥發(fā)生率比觀察組孕婦高出40.00%，且對(duì)照組妊娠期亞臨床甲減孕婦的不良結(jié)局發(fā)生率為40.00%，觀察組妊娠期亞臨床甲減孕婦的不良結(jié)局發(fā)生率為10.00%，觀察組和對(duì)照組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明對(duì)妊娠期亞臨床甲減孕婦給予藥物治療可有效降低孕婦發(fā)生早產(chǎn)、妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血、胎膜早破、貧血等并發(fā)癥的機(jī)率，減少新生兒發(fā)生低體重、畸形、宮內(nèi)窘迫等并發(fā)癥，有利于母嬰安全。王炎等[8]在“妊娠期亞臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局及胎兒的影響”一文中分析了妊娠期亞臨床甲減對(duì)產(chǎn)婦妊娠結(jié)局以及胎兒的影響，其通過研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減產(chǎn)婦發(fā)生高血壓疾病、貧血、早產(chǎn)以及胎盤早剝的機(jī)率分別為11.7%、15.0%、11.7%、6.7%，顯著高于健康產(chǎn)婦，且觀察組新生兒出現(xiàn)胎兒窘迫、低體重的機(jī)率為8.3%、8.3%，顯著高于健康產(chǎn)婦，通過研究結(jié)果其認(rèn)為，妊娠期合并亞臨床甲減易導(dǎo)致母嬰發(fā)生并發(fā)癥，為改善妊娠結(jié)局，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施孕前或孕早期甲狀腺功能的篩查并給予有效治療。將王炎等的研究和該研究進(jìn)行比較可知，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均認(rèn)為妊娠期亞臨床甲減不利于母嬰安全，應(yīng)盡早對(duì)其實(shí)施診斷和治療。
總結(jié)上述研究內(nèi)容得出，妊娠期亞臨床甲減易增加孕婦發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率以及新生兒不良結(jié)局發(fā)生率，為保證母嬰安全，臨床應(yīng)對(duì)孕婦實(shí)施有效治療。
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糖尿病本身可以導(dǎo)致脂代謝紊亂，先前已有研究證明妊娠期糖尿病患者存在著血脂代謝紊亂，高脂血癥是血管內(nèi)皮損傷因子之一，而血管內(nèi)皮損傷與妊娠高血壓疾病密切相關(guān)。本研究通過對(duì)正常未孕婦女、正常妊娠婦女、妊娠期糖尿病(GDM)及妊娠期高血壓(PIH)患者的血脂四項(xiàng)調(diào)查分析，探討正常妊娠和GDM患者及PIH患者的血脂變化特點(diǎn)。
資料與方法
一般資料：2009年3月～2010年1月收治婦科患者64例作為對(duì)照組(正常未孕組)，年齡21～38歲，平均30.77±4.78歲，隨機(jī)選擇除外與妊娠有關(guān)的疾病、高血壓、高脂血癥、心臟病及腎臟疾病。選擇2009年3月～2010年1月收治產(chǎn)科正常孕婦103例(正常妊娠組)，年齡21～41歲，平均29.53±4.26歲，孕周為30～41周，納入標(biāo)準(zhǔn)為除外妊娠高血壓疾病及妊娠期糖尿病、腎病及甲減等影響血脂代謝的疾病。選擇同期妊娠期糖尿病患者60例(GDM組)，年齡21～44歲，平均31.42±4.35歲，孕周31～41周。選擇同期妊娠期高血壓患者62例(PIH組)，年齡22～40歲，平均29.77±4.37歲，孕周為27～41周。以上GDM組及PIH組均排除腎病、甲亢、甲減等影響血脂代謝的疾病；除GDM組平均年齡(31.42±4.35歲)明顯高于其余三組外，各組體重、身高和體重指數(shù)比較均無顯著性差異(P＞0.05)，各妊娠組體重指數(shù)均為孕前體重指數(shù)。
PIH診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》進(jìn)行。GDM按照國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：0小時(shí)血糖5.6mmol/L、1小時(shí)血糖10.3mmol/L、2小時(shí)血糖8.6mmol/L和3小時(shí)血糖6.7mmol/L，其中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值者診斷為GDM。
方法：回顧性分析正常未孕婦女64例，正常孕婦103例，妊娠期糖尿病60例，妊娠高血壓疾病62例血脂TC、TG、HDL-C、LDL-C的含量。
結(jié) 果
各個(gè)妊娠組與對(duì)照組之間血脂的比較：正常妊娠、GDM及TIH組的TC、TG、HDL-C、LDL-C均比正常未孕婦女升高(P＜0.01)，有顯著性差異。見表1。
GDM組及PIH組與正常妊娠組比較：GDM組與PIH組的TC、TG，LDL-C均比正常妊娠組高（P
討 論
正常妊娠時(shí)血脂代謝特點(diǎn)：本研究顯示正常妊娠時(shí)孕婦血中的TC、TG、HDL-C、LDL-C均比正常未孕婦女升高，有顯著性差異(P＜0.01)，其中以TC升高的最為明顯。
妊娠期糖尿病患者血脂代謝特點(diǎn)：GDM孕婦中都存在血脂異常的情況，但不是所有結(jié)果都是一致的。GDM患者中只有TG明顯升高，而LDL-C水平下降，TC、HDL-C和載脂蛋白的水平?jīng)]有明顯差異。GDM組存在明顯的血脂代謝異常。IR時(shí)HDL-C濃度常有下降，如同VLDL增高一樣常見，HDL下降主要表現(xiàn)為亞成份的HDL2下降，總膽固醇的組成由于亞成份的相對(duì)比例不同而有改變。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，正常人HDL在體外與葡萄糖孵育可產(chǎn)生HDL非酶糖化，糖化程度與葡萄糖含量呈正相關(guān)。由于GDM孕婦體內(nèi)伴高血糖存在，同樣可使HDL發(fā)生非酶糖化，致與受體親和力降低，受體代謝途徑受阻，且受阻程度與糖基化程度呈正相關(guān)，HDL糖基化后不易與細(xì)胞受體結(jié)合，不利于膽固醇從細(xì)胞內(nèi)正常流出，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量增加，甚至聚積。本研究發(fā)現(xiàn)GDM組LDL-C與正常妊娠組比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
妊娠期高血壓患者血脂代謝特點(diǎn)：血脂代謝異常可引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、血液黏滯度增加，影響內(nèi)皮功能、活化血小板、激活纖溶、促進(jìn)凝血誘發(fā)血栓形成，是心腦血管疾病的重要發(fā)病因素。
由此可見，妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓疾病患者存在血脂代謝異常，孕期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，積極防治妊娠并發(fā)癥，以保證良好的妊娠結(jié)局。據(jù)報(bào)道，孕婦血脂過高是孕婦與胎兒高脂血癥的隱患，在孕期特別是孕后期加強(qiáng)脂蛋白類代謝監(jiān)測，并控制在一定水平，可作為異常妊娠診斷指標(biāo)，也可作為胎兒健康的標(biāo)志。
參考文獻(xiàn)
[關(guān)鍵詞] 妊娠期；乳腺癌；診斷；治療
[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2012）12（a）-0186-02
妊娠期和哺乳期乳腺癌在臨床上是較少見，同時(shí)妊娠期乳腺癌早期表現(xiàn)不典型，輔助檢查陽性率低，常常延誤診斷。本文通過本院1990年10月～2008年10月收治的10例臨床資料并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，分析其臨床特點(diǎn)、診斷和治療。
1 資料與方法
1.1 一般資料
10例患者，年齡29～39歲，平均34歲，其中妊娠期4例，早期妊娠1例，中期妊娠3例；哺乳期6例，哺乳期患病在產(chǎn)后3～11個(gè)月；左側(cè)8例，右側(cè)2例。臨床表現(xiàn)為無痛性腫塊8例，大小在6～9 cm，表現(xiàn)腺體增厚2例；伴有溢血5例。經(jīng)病理診斷：浸潤性導(dǎo)管癌8例、髓樣癌2例。臨床分期Ⅱa期1例，Ⅱb期3例，Ⅲ期6例。受體檢測ER（++），PR（+），C-erbB2（-）1例；ER（+），PR（-），C-erbB2（-）1例；ER（-），PR（-），C-erbB2（-）3例；ER（-），PR（+），C-erbB2（-）2例；ER（-），PR（-），C-erbB2（++）3例。其中9例腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，均在1/2～2/3。
1.2 治療方法
4例（Ⅱa期1例，Ⅱb期1例，Ⅲ期2例）妊娠期患者經(jīng)穿刺病理確診乳腺癌后，均中止妊娠，1例采用人工流產(chǎn)，3例采用引產(chǎn)方式，然后行綜合治療（手術(shù)、化療、放療）；6例（Ⅱb期2例，Ⅲ期4例）哺乳期患者確診乳腺癌后斷乳，然后行綜合治療，綜合治療包括乳腺癌改良根治術(shù)、化療、放療。
2 結(jié)果
全部病例隨訪，妊娠期乳腺癌1例在術(shù)后9個(gè)月因顱內(nèi)轉(zhuǎn)移而死亡，2例在2年后死于骨轉(zhuǎn)移，1例目前還在隨訪，妊娠期乳腺癌5年生存率為25%（1/4）；哺乳期2例術(shù)后3年死于肺部轉(zhuǎn)移，3例生存期已超過5年，1例目前還在隨訪，哺乳期乳腺癌5年生存率為66.7%（4/6）。
3 討論
妊娠期乳腺癌是一種特殊類型的乳腺癌。其診斷標(biāo)準(zhǔn)指乳腺癌的發(fā)生在妊娠或分娩1年內(nèi)新發(fā)生的乳腺癌[1]。乳腺癌是妊娠和哺乳期最常見的惡性腫瘤之一，僅次于宮頸癌。但其總的發(fā)病率仍較低[2]。近年來隨著生育年齡的推遲和年輕人乳腺癌發(fā)病率的增高，妊娠期乳腺癌的發(fā)病率有增高的趨勢(shì)[3]。
3.1 臨床表現(xiàn)
妊娠期乳腺癌患者的平均年齡為34～35歲，而一般乳腺癌患者的平均年齡在50歲左右[4]。妊娠期乳腺癌的病程較長，但有癥狀期較短，一旦臨床表現(xiàn)明顯時(shí)多為晚期。在臨床上常以進(jìn)行性增大的無痛性包塊為主要表現(xiàn)，就診時(shí)常伴有腋窩淋巴結(jié)腫大，亦可表現(xiàn)為溢液、內(nèi)陷、局部炎癥、皮膚破潰等，溢液以血性為主[5]。
因妊娠、哺乳期激素水平變化使乳腺生理性肥大，乳腺腺泡增生，明顯增大，組織密度增加，變得堅(jiān)實(shí)，多結(jié)節(jié)，同時(shí)血運(yùn)豐富，臨床上觸診不清楚，加上妊娠、哺乳期婦女就診一般多在婦產(chǎn)科首診，婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)腫塊臨床接觸少，容易忽視疾病的嚴(yán)重性。患者確診時(shí)病期偏晚。有報(bào)道認(rèn)為妊娠時(shí)血液中T淋巴細(xì)胞總數(shù)下降，使機(jī)體免疫防御功能減弱，這些生理變化有利于腫瘤的生長與擴(kuò)散，容易出現(xiàn)瘤體較大及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這也是妊娠、哺乳期患者就診時(shí)多為中晚期的原因。本文10例中有6例均在臨床Ⅲ期，包塊＞6 cm及腋下淋巴結(jié)腫大，術(shù)后病理報(bào)告均有較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
3.2 診斷特點(diǎn)和鑒別診斷
妊娠期乳腺癌的診斷與普通乳腺癌稍有不同，普通乳腺癌的診斷一般乳腺鉬靶攝片診斷率為72.0％[6]，彩超對(duì)普通乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率為84.5％[7]。妊娠早、中期乳腺堅(jiān)實(shí)、致密，X線攝片對(duì)腫塊的分辨率較低，同時(shí)對(duì)妊娠早期胎兒的發(fā)育也有潛在的危險(xiǎn)；哺乳期患者乳汁的影響導(dǎo)致鉬靶X線分辨低。所以在妊娠、哺乳期的患者應(yīng)盡量選用彩超，一旦發(fā)現(xiàn)可疑病變，應(yīng)嚴(yán)密觀察并盡早行穿刺活檢。對(duì)哺乳期患者，行活檢時(shí)要避免損傷乳管，以防發(fā)生乳漏。本文10例患者，7例行彩超和穿刺活檢確診，3例鉬靶攝片示陰性，穿刺確診。作者認(rèn)為針吸活檢及彩超聯(lián)合應(yīng)用，（1）不引起腫瘤播散，較安全；（2）漏診概率較低，應(yīng)作為臨床首選方法。同時(shí)規(guī)范產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)妊娠婦女體檢時(shí)，宜在妊娠早期就開始常規(guī)檢查和腋窩，一直延續(xù)到哺乳期。
妊娠期乳腺癌應(yīng)與乳腺維腺瘤、乳腺炎性包塊鑒別。在臨床中，遇年輕女性乳腺腫物患者，應(yīng)思路開闊。
3.3 治療
妊娠期乳腺癌，對(duì)于要求終止妊娠者，治療與普通乳腺癌患者相似。原則上在終止妊娠后，還是以手術(shù)為主：Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，可選擇改良根治術(shù)，對(duì)于已侵犯胸大肌的Ⅲ期患者可選擇根治性治療。對(duì)于Ⅳ期患者可采用局部切除腫瘤或局部放射治療。對(duì)于Ⅱ期以上患者在確診后應(yīng)行新輔助化療，然后行手術(shù)治療等。
術(shù)前是否終止妊娠，各種意見不一，有學(xué)者認(rèn)為：終止妊娠并不能改善乳腺癌患者的預(yù)后，故不能常規(guī)終止妊娠。筆者認(rèn)為，對(duì)于早、中期妊娠期乳腺癌，應(yīng)終止妊娠，原因：（1）妊娠期由于體內(nèi)激素水平的改變及機(jī)體免疫功能的降低，可能使腫瘤的生長加快，惡性程度增高；（2）妊娠相關(guān)的激素如泌乳素被證實(shí)能刺激腫瘤細(xì)胞的生長和侵襲；（3）繼續(xù)妊娠對(duì)治療方式、藥物選擇有很大制約；（4）同時(shí)從優(yōu)生學(xué)角度也需要；（5）終止妊娠可減輕患者的身體負(fù)擔(dān)；繼續(xù)妊娠仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)，即多種因素可致胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)等。
對(duì)于妊娠早、中期乳腺癌患者，先行人工流產(chǎn)，可手術(shù)的患者，應(yīng)盡早對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療；在妊娠晚期可在分娩后手術(shù)。作者認(rèn)為在術(shù)前對(duì)患者作全面檢查和臨床分期評(píng)估至關(guān)重要，術(shù)前可篩查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，決定治療方案。
化療：一般根據(jù)患者的臨床分期、術(shù)后病理分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。對(duì)于妊娠期乳腺癌化療必須考慮抗腫瘤藥物對(duì)胎兒潛在的副作用。如對(duì)于堅(jiān)持要求生育的患者，術(shù)后不主張化療。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者均需化療以及放療。
國外學(xué)者對(duì)妊娠期乳腺癌進(jìn)行受體檢測發(fā)現(xiàn)，雌、孕激素受體陽性率低。同時(shí)，內(nèi)分泌藥物有明顯的致畸性。因此，內(nèi)分泌藥物三苯氨胺在妊娠早期應(yīng)避免使用。
哺乳期乳腺癌患者一旦確診應(yīng)立即斷乳，其他治療和普通乳腺癌治療相同。
3.4 預(yù)后
妊娠期乳腺癌的激素水平變化，容易導(dǎo)致腫瘤的快速生長和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其生存期較短，預(yù)后差，特別是妊娠晚期患者，原因：妊娠期由于體內(nèi)激素水平的改變及機(jī)體免疫功能的降低，可能使腫瘤的生長加快，惡性程度增高。
也有學(xué)者認(rèn)為，妊娠期乳腺癌的預(yù)后與妊娠關(guān)系不大，預(yù)后偏差的主要因素是診治的延誤和就診病期偏晚。
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