時間：2022-05-08 10:37:48
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇城鄉醫保論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
參保意愿是多因素共同作用的結果。為檢驗大學生是否參保的客觀影響因素的統計顯著性，現采用二元概率分析，利用Logit模型，對803名大學生的問卷調查數據進行了計量分析。模型中用到的解釋變量主要包括4項，即性別(L1)、所在年級(L2)、家庭住所(L3)和健康狀況(L4)。因大學生年齡段比較集中，這里不再對年齡分段做變量分析，以上變量均采用在兩種可能性之間進行選擇的定性數據形式。用Eviews統計分析軟件，將賦值后的數據進行模型化處理，可得結論:若顯著水平為0．05，L2的P值為0．1449，可知變量L2不顯著，即學歷對是否參保并無顯著影響。現剔除L2變量，重新以L1、L3、L4這3項變量計算模型，結果得出:L1的P值為0．0000、L3的P值為0．0000、L4的P值為0．0491，檢驗全部通過。可見，L1、L3、L4對P值具有較大的影響，其中L1的影響大于L3，而L4為反向影響，即性別和家庭所在地是參保的積極影響因素，健康狀況與是否參保呈負相關，具有消極影響因素。
2結果
2．1問題現狀
調查數據顯示，在獲得健康信息的渠道中，大學生通過網絡獲得的有75．8%;通過新聞廣告認識的有43．2%;通過醫療書籍獲得的有42．5%;通過選修課獲知的有18．4%;通過講座和報告的有17．7%;其他方式有8．3%。在參保的群體中，認為非常了解城鄉醫保制度的學生只占5．4%;知道一些但不全面的占71．1%;完全不了解的占23．5%。由上述信息傳播的交叉數據中可以得出，大學生獲得健康信息的最主要渠道是網絡，參加了城鄉醫保的學生占80．8%;沒有參加占19．2%，其中有64．1%的學生已經參加其他種類醫療保險，有27．6%的不了解該項政策內容、不知如何參加。顯然網絡及其他有效途徑的宣傳并沒有被相關部門重視，部分學生對現行的醫保制度還是一知半解，這離我國基本醫保100%參保率的目標還存在一定差距。
2．1．2城鄉醫保制度的效果及認可度
調查數據顯示，大學生認為參加城鄉醫保能緩解家庭的經濟負擔的占45．1%;認為沒有作用的占24．8%;不清楚的占30．0%，大學生對城鄉醫保就制度層面分析，能夠起到減輕經濟負擔的作用。另外，認為推行大學生城鄉醫保非常有必要的學生占59．3%;認為無所謂、有沒有都行的學生占27．6%;還有13．1%的學生說不清楚。由此可以看出，有近6成的學生認為推行城鄉醫保非常有必要，說明大學生極力推行并相對比較認可城鄉醫保制度。結合實地調研的情況，大學生對城鄉醫保制度制定與運行兩方面的認可是相互矛盾的，被調查的學生普遍反映因為不太了解現行的醫保制度，所以無法做出確切的判斷和選擇，雖然已參保，但對實施中運行效果的認可度相對并不高。
2．1．3城鄉醫保制度的使用及滿意度
調查數據顯示，大學生醫療費用全部自負的占54．4%;部分報銷的占42．5%;全部報銷的只占2．9%，有超過半數的學生醫療費用選擇全部自負。由于醫保報銷的使用率不高，造成大學生對現行制度運行的評價不是很滿意。醫保制度的重要部分是報銷的比例，認為報銷比例很高的占4．5%，比較高的占10．2%，合計14．7%;認為報銷比例中等的占37．4%;認為報銷比例比較低的占8．8%，很低的占5．6%，認為報銷比例低的合計為14．4%;與認為報銷比例高的基本相當，不清楚的占33．5%。由此可看出，大學生認為醫保報銷比例并不算高，對制度實效性的滿意度相對較低。
2．1．4辦理城鄉醫保報銷的情況及評價
調查數據顯示，首先在本地醫保報銷的難易程度，認為很方便的占6．2%，認為方便的占19．9%，認為一般的占23．8%，認為比較方便的占10．3%，認為很不方便的占16．9%，沒辦理過、不清楚的占22．8%，認為方便程度一般及以上的占60．3%;其次在異地產生醫保報銷，認為辦理手續很方便的占3．6%，認為方便的占12．8%，認為一般的占19．1%，認為比較方便的占3．5%，認為很不方便的占14．2%，沒辦理過、不清楚的占46．8%，認為方便程度一般及以上的占39%。由此可以看出，本地辦理報銷有6成的學生認為比較方便，而在異地辦理報銷手續，有4成的學生認為比較方便。總體來說，辦理醫保手續繁瑣，異地辦理比本地更加不便。
2．2原因探討
2．2．1學生參保的可行性與必要性
雖然有超過半數的學生醫療費是全部自負，但那僅僅是醫療費發生較少的情況。對于部分家庭一二百元目前已經不能產生負擔，城鄉醫保的初衷原本也是通過全市的統籌，當遇到大病時能起到救助的作用，如重大疾病門診醫療費，一檔參保學生每人每學年限報10萬元;二檔參保學生每人每學年限報12萬元，當出現這樣的情況時能夠大大的減輕家庭經濟負擔。大學生是一個年輕的群體，身體正處于比較健康和免疫力較高的狀態，近些年來，由于學習、就業及生活等各種壓力的多重影響，身體素質開始下滑，很多疾病開始趨于年輕化，肥胖病及心理疾病等方面的醫保需求在增長，亞健康問題日益突出，疾病風險正隨著現代大學生的生活環境和生活習慣的改變而改變，大學生健康狀況不容忽視，這就彰顯了基本醫療保險的重要性。
2．2．2多渠道全方位來獲得健康信息
由于大學生醫保是由學校統一組織辦理，有其特殊性，大學生又具有聚集、文化水平高等特點，在宣傳上，讓每一個學生都了解，并不是難事。然而，部分大學生反映由于不太了解現行的大學生醫保制度，無法做出確切的判斷和選擇，所以政府、學校及相關部門在組織、宣傳城鄉醫保方面還有更細致的工作要做。目前網絡比較發達，大學生又是新生代，對于信息的獲取網絡獲得是很正常的，相對于新聞廣告和醫療書籍等，學校傳統的選修課、講座和報告等形式卻排在了后面。因此，推行多渠道全方位來宣傳醫保政策，進一步提高大學生對醫療保險的認知度，使其更進一步的了解和掌握醫保經辦流程及各種業務辦理，有助于實現大學生基本醫保100%參保率的目標，進而推動重慶市醫保事業健康和諧發展。
2．2．3城鄉醫保報銷的效用與水平不高
調查數據顯示，大學生1年內醫療費在100元以下的占38．0%。然而，現行制度中醫保報銷的起付線是100元，直接導致這部分學生只能全部支付，不能享受醫保報銷的優惠。1年內的醫療費在100～200元之間的占24．7%，即使超過了醫保報銷的起付點，由于辦理報銷并不方便甚至不知道怎么辦理，況且沒有高出多少，這部分學生就放棄報銷。所以基于該問題，推高了大部分學生在發生醫療費用時選擇全部自負。據統計，認為繳保費水平很高的占4．9%，認為比較高的占24．3%，認為水平一般的占57．9%，只有5．0%的認為比較低或很低，還有8．0%的認為不太清楚。大學生不是創收而是消費的群體，繳保費用基本是需要由家庭來支付，在社會上這繳費水平看似很低，對于學生來說，就顯得有點偏高。
2．2．4城鄉醫保報銷的比例不高且繁瑣
因為“報銷金額=(單次醫藥費－自付費用－起付線)×支付比例”中自負費用占的比重較大，由于醫院開藥時并不是只選擇醫療報銷欄目內的藥品，所以有時盡管看病花費大量資金，體現在報銷金額上卻很低，造成部分大學生認為報銷比例不高。調查數據顯示了大學生對醫療費用報銷程序的評價不高，辦理手續復雜繁瑣，這主要是因為辦理時需要出具相關的票據和證明諸多，基本的手續應具有身份證、醫保卡、醫藥費用收據、處方等，特別是在外地就醫者，需要的票據和證明更多更麻煩，如出院證明、醫院級別證明、外地就醫相關手續及外地就醫申報登記等。由此可見，醫保報銷手續相對麻煩，尤其外地就醫時更加不方便，大學生在辦理相關的全部手續需要花費的時間和精力較多，難度較大，因此給學生造成選擇困惑。
3結論與建議
3．1結論
通過調查問卷和計量分析，可以得出:第一，基本的客觀情況中，性別和家庭所在地是參保意愿的積極影響因素，健康狀況是參保意愿的消極因素，學歷對參保意愿并無顯著影響;第二，參加城鄉醫保的大學生比例并不低，但離我國基本醫保的100%參保目標還有一定差距，而且女生參保比例多于男生，城鎮戶口的參保比例高于農村;第三，辦理醫保報銷時，還不是很方便，而且異地辦理補償手續比本地辦理更加麻煩;第四，大學生對城鄉醫保的了解度并不高，有超過兩成的學生完全不了解重慶市大學生城鄉醫保制度;第五，大學生對城鄉醫保有很多的期待，如提供優質的服務、包含更多疾病種類、政策改進方向、補償比例等方面。
3．2建議
3．2．1加大宣傳教育力度，增強參保意識
有針性地對大學生群體進行醫保知識的宣傳教育，強化基本醫療保險意識，做好城鄉醫保相關的政策宣傳工作和政策咨詢工作。如以網絡宣傳為主，同時開設城鄉醫保的知講座、選修課、創辦宣傳欄等，讓每一個大學生都能認識到風險的不確定性，有效地調動大學生參保的積極性，使大學生充分了解醫保政策帶來的好處，通過醫保平臺真實體驗到參保的重大意義。在新學年之際有必要集中開展宣傳教育、醫保辦理、續保繳費相關方面工作，讓大學生了解城鄉醫保政策的特點:如政府補貼、繳費較少、待遇較高等，正確引導并加強大學生的參保意識，使大學生認識到醫保制度對保障學生的利益的重要性，從而形成大學生城鄉醫保工作運行的長效機制［7］。
3．2．2改進補償程序與水平，增強吸引力
城鄉醫保補償程序繁復，導致了報銷難度加大，無疑成為大學生參保的一大障礙［8］。加強制度創新，簡化報銷流程，提高工作效率兼顧成本控制，形成信息化管理模式，切實發揮城鄉醫保對大學生的健康保障作用。首先，對大學生這一特殊群體，有針對性地制定關于寒暑假期間大學生就醫和跨地區就醫管理辦法:如外地就醫的大學生在辦理報銷補償時，所需的醫院級別證明、轉區外就醫手續或區外就醫申報登記可由學校相關部門代辦，緩解大學生醫療報銷難度;其次，由于大學生極少患病住院，因此要提高門診補償額度，適當降低住院和門診報銷的起付線，提高封頂線，降低自負比例。全面推行以大病住院統籌為主，兼顧門診醫療需求，提高補償水平，使大學生具有更高的參保積極性，增強醫保的吸引力。
3．2．3借鑒國外的成熟經驗，推行強制參保
城鄉醫保屬于社會保險的范疇，從理論上說應該具有強制性［9］。雖然無收入來源的大學生基本上是靠家庭供給，大學生又作為特殊的群體正是身體健壯的黃金時段，直接導致參保意識不高，全面推行強制參保無疑具有一定難度，但是針對大學生群體，只有繳納了基本醫保費用，才能更好的明確權利與義務關系，當患病時切實減輕國家、學校及家庭的經濟負擔，使大學生真正體會政策實施的優越性。國外大學生醫保制度幾乎都采取強制參保原則，如德國、新加坡、英國、日本等，這些國家要求大學生必須參加醫療或相關保險才能注冊入學［10］。據以往研究表明，實行強制參保原則，能更好地規避醫療保險中的逆向選擇現象、保證大學生全部參保同時享受相應的優惠政策、使城鄉醫保真正起到分散風險的作用和互助共濟的功能。
3．2．4政府主導，建立多層次的醫療保障體系
關鍵字：農民工醫保 平等 效率
一、前言
平等與效率的抉擇問題，一直是全球關注的熱點。本文所討論的平等與效率，僅僅只從經濟角度分析，這不是否認政治、文化或者社會等其他領域二者的重要性，而是其他領域中平等與效率的問題也都扎根于經濟領域。
改革開放后的中國，經濟迅速發展，人民生活水平也日益提高，然而在我國經濟迅猛發展的同時，越來越多的社會問題急劇涌現。現如今，如何完善我國的社會保障制度成為制約未來經濟發展和社會穩定的關鍵，而農民工作為社會保障制度下的“弱勢群體”，他們的醫療保障問題不容忽視。本文從宏觀現象出發，通過對不平等和低效率的分析，試圖找出我國現行農民工醫保制度的根本問題，并給出適當的解決方案。
二、文獻綜述
關于平等和效率的問題，經濟學家們總是爭論不休，不管是亞當斯密的《國富論》中“看不見的手”引出的關于市場機制達到資源最優配置的理論，還是米爾頓弗里德曼對于貨幣現象的高度重視和關注.都反映出效率或者說市場機制的重要性；而一部分其他經濟學家，包括瓊羅賓遜對于剝削問題的認同以及對工人的高度同情、空想社會主義者們對于社會主義美好藍圖的構畫、無產階級的靈魂人物馬克思關于資產階級無償占有勞動工人剩余價值等相關理論的闡述，都反映出他們對于平等的堅持和擁護。
三、阿瑟奧肯平等與效率思想的簡述
（一）關于平等與效率的界定
效率，在奧肯看來，即多多益善，但這個“多”必須在人們所愿意購買的范圍內[1]。話句話來說，即效率必須激發人的意愿，而不是靠其他法律或者行政手段強制達到目標的經濟活動。
平等，奧肯將它劃分為權利平等、收入平等和機會平等。關于權利的平等，其實是現代國家制度和國家憲法法律所默認的，爭執不下的其實是關于權利平等的執行問題；而關于收入平等，在奧肯看來，這是個相對而不是絕對，收入均等要考慮需求、補充性來源、資源的非貨幣犧牲以及非貨幣津貼等因素，而這些因素又是因人而異的；至于機會平等，奧肯提及了這樣一句話，源于機會不平等的經濟不平等，比機會均等時出現的經濟不平等，更加令人不能忍受（同時，也更可以補救）[2]，可見，機會均等的可行性遠遠超出收入均等的可行性，而相比較權利平等的抽象而言，機會均等則更能轉化為具體可操作的政策。
（二）關于平等與效率的抉擇
奧肯關于平等與效率的追求，其實是一條不斷妥協的道路[3]，而妥協的一個重要前提就是公正。我認為，以公正為前提的妥協和我們所說的“折中”或者“中庸”有著本質的區別，平等與效率的妥協其實是一個不斷權衡的過程，而公正正是平等與效率這個蹺蹺板的支點。在應對具體的情況時，選擇將會是艱難而必須的，即平等或者效率有一方必須做出讓步，而不是一味的中庸。現實的經濟活動告訴我們，有時候取中間值的做法往往會導致低效率和不平等。
（三）關于平等與效率抉擇的做法
對于如何在一個有效率的經濟體中增進平等，奧肯引入了漏桶實驗[4]，分析了在進行收入再分配時的效率損失，包括行政管理成本、工作積極性、儲蓄和投資和社會經濟的漏出量；同時他又引入了注滿漏桶的概念，通過所得稅和政府支持的改變尋回了損失的效率。奧肯總結現實，得出的結論是在有效率的前提下，改善社會的平等程度是有可能的，而且也是必須的。
四、我國農民工醫保制度存在的非效率和不平等
（一）我國農民工醫保制度的簡介
我國先存的農民工醫保制度，大致分為三類，一種是把農民工納入流動所在地的城鎮職工醫療保障，參照當地職工的標準繳費和享受醫保服務；第二種是專門針對農民工群體，建立大病統籌的醫保制度，主要是針對住院治療；第三種是默認農民工在原籍地參加新農合，附帶一些工傷保險和額外工資補貼等。這三類醫保制度在全國各地都沒有形成統一，導致了所謂的“碎片化” [5]現象。
（二）我國農民工醫保制度存在的低效率
1.退保率高
一個新的醫保政策的出臺往往會吸引農民工的注意，對醫療服務的需求以人們本能的好奇心會使得大部分人嘗試加入，這也解釋了各大省市那些引以為傲的高參保率的由來。然而，我認為，參保率永遠不能作為衡量醫療保障制度效率的標準，反而退保率和使用率才是標準的一個重要方面。這一點從調查中不難發現，在我們訪問的120個武漢市農民工中，參加過醫保后又退出的占了65%，而堅持參加醫保的只有20%，如果從最初的參保率來看，85%大約可以讓人滿意， 65%的退保率卻暴露了現行制度的低效率。
2.實用性低
我國現存的農民工醫保制度另一個低效率則表現在實用性方面，而實用性無疑是衡量社會保障制度的另一個重要標準。一般來說，進行打工的都是青壯年，他們身體素質較好，生大病的可能性不大，這就使得大病統籌的醫保制度缺乏針對性；相反，惡劣的工作環境使得農民工常常患有腸炎、胃病等一般性疾病，門診治療則是必不可少的，這一點大病統籌和新農合都顯得不太實用。
3.缺乏有效激勵
我國現行的農民工醫保制度普遍缺少激勵，這個激勵不僅僅是對農民工的激勵，更多的則應該是對用人單位的激勵。激勵，按照史蒂芬羅賓斯的定義，是指通過高水平的努力實現組織目標的意愿，而這些努力以能夠滿足個體的某些需要為條件。[6]農民工作為醫保制度的直接受益者，在制度設計合理的情況下往往具備較高的行動力，而用人單位作為制度的執行者，承擔了大部分的醫保費用，自身所獲取的收益則往往是隱性的，這就需要國家制定相關政策激勵用人單位，這也是目前我國農民工醫保制度所缺少的。
（三）我國農民工醫保制度存在的不平等
1.對農民工身份界定的不平等導致農民工醫保畸形化
對農民工身份的界定模糊，直接導致了農民工醫保制度的混亂。“農民工”這個稱呼，不僅帶有歧視性，從根本上來說則是城鄉二元戶籍制的產物。農民工，作為城市的建設者，其實就是工人的一份子，這跟戶籍所在或者從事農民的工作沒有任何關系。既然農民工就是工人，那么就應該享受職工醫療服務，而服務水平的高低則由工人不同的收入水平決定。只有對農民工的身份界定清楚，才能把他們放到平等的環境下討論醫保制度的問題，才有可能從根本上解決農民工醫保制度的問題。
2.農民工參保普遍存在機會不均等的現象
都是作為城鎮的建設者，農民工享受到的醫保福利相比城鎮職工、居民而言，差距較大，存在機會不均等的現象。首先，缺乏適合農民工人群的醫保制度，導致農民工一直處于醫保制度的盲區；其次，全國統一的大病統籌醫保制度難以滿足農民工的日常生活需要，沒有從根本上解決農民工“看病難，看病貴”的現象；最后，全國各地農民工醫保制度“碎片化”的狀態，使得轉移接續的問題難上加難。
3.農民工醫保制度問題的根源是權利不平等導致的收入不平等
所有農民工問題的根源，都離不開收入分配，農民工醫保也不例外。這里的平等，不是“平均化”，而是指與城鎮職工相比較，農民工遭到的差別化待遇，包括正式工與臨時工的身份導致的工資、津貼、福利等一系列差別，而導致這些差別的原因不是工作效率，而是戶籍制度。戶籍制度的存在，從某種意義上來說就是對平等權利的扭曲。可見，農民工醫保制度可以看作是一個收入分配的問題，但是從更深層次的來看，卻是關系到農民工平等權利是否得到保障的問題。
五、阿瑟奧肯平等與效率思想和我國農民工醫保制度的改革
建立一個有效率的農民工醫保制度，并且在這個制度下保證平等，是我們改革農民工醫保制度的最佳思路。
（一）全國統一醫保標準，參照收入水平把農民工納入城鎮職工醫保制度
農民工作為城市的建設者，應該和普通職工一樣享受城鎮職工醫療服務，而具體醫療服務水平的應該和職工的收入水平相掛鉤。全國統一把農民工納入城鎮職工醫保制度，不僅僅突破了城鄉二元戶籍制度，更是有效解決了全國醫保制度“碎片化”問題。同時，農民工也可以享受日常門診醫療服務，這對于長期處于惡劣工作環境下的農民工而言更為實用。
（二）嚴格審查各地農民工醫保參保率、退保率和使用率
確認一個制度是否有效，必須明確考察制度運行效率的標準。前文已經提及，農民工醫保制度的有效性不僅僅表現在參保率，同時還必須細致考察退保率和使用率。因此，一旦制度確立后，政府應該設立監察部門對農民工醫保制度進行考察，包括參保率、退保率和使用率，尤其是使用率更是農民工醫保制度有效性的重要指標。
（三）農民工醫保制度運行要求對用人單位進行激勵
農民工醫保制度關系到三方的利益：農民工、用人單位以及政府。要想保住用人單位嚴格貫徹農民工醫保制度，必須制定相關政策激勵用人單位，具體措施可以是稅收或者補貼等；同時，還應制定具體的懲罰措施，對違反農民工醫保制度的用人單位進行處罰，這些都由勞動保障監察機構具體操作。
（四）保障農民工權利平等和收入平等
建立一個有效的農民工醫保制度，只能保證農民工享受醫療服務上的機會平等，而至于權利平等和收入平等則涉及到更深層次的社會問題。收入平等需要政府提供更多培訓和教育渠道，提高農民工素質，創造更多的就業機會；權利平等需要社會從思想上扭轉對農民工的歧視，需要徹底消除城鄉戶籍二元制。雖然這些都不是短期可以做到的，但是從長遠來看，又都是必須的。
六、參考文獻
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[4]黃璐.平等與效率：對我國農地承包制度的考察[D].碩士學位論文.浙江大學.2009.
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[1]阿瑟奧肯：《平等與效率》，華夏出版社1987年版第2頁。
[2]阿瑟奧肯：《平等與效率》，華夏出版社1987年版第73頁。
[3]阿瑟奧肯：《平等與效率》，華夏出版社1987年版第86頁。
[4]阿瑟奧肯：《平等與效率》，華夏出版社1987年版第89頁。
論文摘要：文章主要以當前農村醫療的發展狀況為出發點，提出新型合作醫療背景下農村醫保制度存在的缺陷，并對建立健全農村醫保制度的有效對策進行分析與闡述。
自我國2003年提出新型農村合作醫療制度以來，在政府部門的領導與作用下，加大建設試點力度。經過新農合制度的運轉，緩解了農村的就醫壓力，但是農村醫保制度仍存在缺陷亟待解決。
一、農村醫保制度存在的缺陷
（一）農村參保意識差
在新型合作醫療體系下，政府發揮組織、支持、引導作用，提倡農民自愿參加與集體籌資相結合的方式，主要以“大病統籌”為主，構建農村醫療的互助共濟體系。但是農村醫保并不像社會保險一樣明確規定投保時間，對農民的連續投保沒有限制，農民沒有參保意識。雖然以自愿參加為原則，但是政府卻每年下發參合任務，鄉干部以行政手段干預農戶參加，但是由于大多數農民的參保意識差，為了完成任務，只好由鄉村墊付參保費用，而農民也只有在生病時才會核報，否則只好由鄉村承擔全部費用。另外，由于農村醫保的限制條件較多，看病時需指定醫院，對農民十分不便，弱化了農民的投保動機。
（二）醫療保障模式過于單一
近年來，隨著農村經濟收入與生活水平的提高，很多農民已不再滿足于過去“掏小錢、保小病”的簡單合作醫療模式，這種“溫飽式”的合作醫療已經失去了對農民的吸引力。而對于由于突發、大額的患病風險而給家庭帶來的經濟損失，又很難得到醫療保障與醫療救治。這種情況與農民的看病需要嚴重不符，弱化了農村醫保制度對農民的保障力度，并在一定程度上制約了農村醫療保障事業的發展。另外，隨著人們對健康需求及醫療水平要求的不斷提高，合作醫療提供的低水平服務也不再受用。
（三）缺乏法律法規的有效保障
在市場經濟條件下，我國新型合作醫療保障制度尚處于初級探索階段，保障制度仍有待進一步完善，而由于理論欠缺和實踐經驗的不足，因此國家保障法律尚未形成，造成農村醫保制度的建設與落實不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些農民不認可醫保制度，由于怕承擔經濟風險，因此不愿意加入到醫保中，增加了農村社會保障普及工作的難度。
二、建立健全農村醫保制度
（一）充分發揮政府職能
以當前新型合作醫療的發展來看，需要我國政府建立長期、穩定的農村醫保政策，以法律法規形式明確提出各級財政部門應負擔的比例，落實政府責任，并將農村醫保的覆蓋率情況，納入地方政府考核指標中，加大政府對農村醫保的支持力度。一是各級政府將新型合作醫療的資金與社會醫療救助資金整合，共同設立“農村醫療保險基金”，并結合上半年農民的人均純收入狀況，制定負擔比例，實現長效性增長機制，減少農民的繳費負擔。二是促進醫保制度的嚴格落實，惠及當地所有農民，以政府監督職能，督促當地的個體雇主或者企業繳納職工醫保，并將勞務輸出人員納入當地醫保制度中，確保所有企業盡到社會責任。三是加大新型合作醫療的宣傳力度，只有讓農民群眾認識到醫保的重要性、優惠性，才能真正得到他們的支持與擁護，促進農民積極參與。因此，各級政府可通過下發文件、廣播、報紙、電視、宣傳欄等多種方式向農民介紹參加醫保的好處，讓農民認識到自己的權利和義務，了解相關醫保費用籌集、醫藥費使用和報銷等內容，提高健康風險防范意識，提高參保自覺性。
（二）實現多元化醫療保障體系
由于我國農村地區的經濟發展不平衡，而統一的合作醫療保障模式無法滿足不同群體的需要。因此，農村醫保制度的建立與完善，必須加快構建政府、農民共同參與的多元化農村醫療保障體系，以滿足不同農村發展情況對農村醫療服務的不同需要：在經濟欠發達地區，加快推廣并宣傳新型合作醫療保險制度，這主要由于在落后的農村地區，人均收入與治療支出能力普遍偏低，而實現“廣覆蓋、低水平”的初級合作醫療，是滿足農民就醫的根本保障；在中等發達農村地區，重點推廣“大病醫療保險”制度，因為在中等發達地區的農民，具備少量的醫療支付能力，但是“大病致貧”現象仍存在，這將是醫療改革的重點；在東部沿海等發達農村地區，基本建立完備的農村社會保障體系。因此，接下來應全力構建新型合作醫療的各項制度與服務網絡，由于經濟條件良好，當地農民提高了對商業保險的認識與需求，通過制度的完善，可滿足不同層次的醫保需要。
（三）建立健全農村醫保的法律法規體系
社會保障制度是我國通過立法實現的一項強制性制度，其具體落實必須有完備的法律法規保駕護航。近年來，雖然我國新型合作醫療取得了一定進步，但是農村醫保中尚缺乏有效的法律體系保障。因此，加快法律法規建設勢在必行：一是建立與農村社保基金相關的監督法律。社會保障資金作為農民看病的根本保障，任何單位及個人不得私自挪用，做到專款專用。二是由國家統一制定《農村合作醫療法》，提出農村醫保制度的具體落實方法。另外，應該認識到，除了提出基本的立法之外，強化執法力度才是實現農村醫保法制建設的根本，否則有章不循、有法不依，將失去立法的真正意義。因此，只有加大法律的落實力度，才能讓法律成為保證農民合法權益的有力武器。
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【Abstract】With the aging process in China， the demand for long-term care has increased dramatically. This paper start from the present situation and problems of its development， combined with different mode of LTCI development at home and abroad， summarizes the experience， further analysis the realistic requirement of long-term care insurance in our country， for the next phase of the long-term care insurance in country puts forward the innovative development model.
【關鍵詞】人口老齡化；長期護理保險；中國特色長期護理保險制度體系
【Keywords】aging of population ； LTCI ； the long-term care insurance system with Chinese characteristics
【中D分類號】F842.6 【文獻標志碼】A 【文章編號】1673-1069（2017）03-0042-02
1 引言
20世紀70年代的美國開始推出為那些患有慢性病、失能或者感知出現問題的患者提供保障幫助的保險――長期護理保險，與醫療保險相比，旨在通過為患者提供較長時間的護理。中國作為一個經濟高速發展的國家，人口老齡化問題也日漸突出，對長期護理保險的需求也急劇增加。
2 我國長期護理保險發展存在的問題
2.1 給付方式單一，護理效果不顯著
現金給付方式是我國長期護理保險最主要的償付方式，但這只從資金上解決問題。
2.2 保險產品同質化嚴重，無法滿足多樣化需求
目前的長期護理保險產品在保障范圍、保障程度等性能和營銷手段上都高度相似，缺乏專業化和特色性，壓縮了產品的可選擇空間，缺乏吸引力。
2.3 保險定價收費、報銷比例等標準未統一
目前，我國尚未建立起統一、相互制約、相互聯系的評估體系和認定標準，導致保險公司在定價時不能根據不同層次的具體情況合理定價，有失公平。
由于我國長期護理保險發展仍然處于初級階段，存在上述問題不可避免。但可以吸取國外先進經驗教訓，建立成具有中國特色的長期護理保險體系。
3 國外長期護理保險開展模式比較分析
我們從覆蓋范圍、資金繳納、資金來源、給付方式、保障水平方面進行比較分析：
綜上所述，考慮到我國現在所面臨的人口老齡化和貧富差距，以及現有的財政實力和醫療水平，在借鑒先進經驗的同時應結合我國國情，建立具有中國特色的社保型長期護理保險。
4 長期護理保險納入我國社會保險的現實需求分析
4.1 居民收入水平提高
2016年我國人均可支配收入達到23821元，人民生活水平有了顯著提高。因此，在當前的社會經濟形勢之下，居民可支配收入的增加使得我國對于社會養老的需求也在不斷增加。
4.2 我國人口老齡化形勢嚴峻
截至2015年年底，我國60歲以上老年人口數量達到2.22億，其中65歲以上老年人口大約1.44億，極大超過國際標準。很顯然，老年人的患病概率和種類也多，因此對于長期護理的需求也就更大[1]。
4.3 我國社會醫療保險保障不足
我國現行的醫療保障制度以及社會福利制度根本不可能解決長期護理所面臨的一系列問題，為了解決社會問題，盡快建立起能夠滿足老年人長期護理需求的保險制度就顯得尤為重要[2]。
5 對長期護理保險納入社會保險的探討
我國應按照三步走的原則，首先有條件的在典型城市開展試點，在總結經驗教訓的基礎上擴大試點范圍，全面推行，建立成具有中國特色的長期護理保險體系。
5.1 典型城市試點情況――以青島為例
2016年7月，人社部《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，希望在2020年之前，基本形成符合我國國情的社會長期護理保險制度政策框架。青島市作為我國第一個試點城市，從2006年就允繼剿鞒て諢だ肀O鍘J紫日攵孕〔糠秩巳海隨著改革的深入，不斷擴大保障群體，并以“政府令”的方式實現城鄉全覆蓋。資金來源主要是通過調整基本醫保基金的支出結構，分別從職工醫保基金和居民醫保基金中劃出部分，分別設立職工護理基金和居民護理基金。在探索制過程中，注重激勵社會力量參與養老護理，引導社會資本進入，并根據不同需求，建立包專護、院護、家戶、巡護四個層級護理保險模式[3]。
青島市長期護理保險目前已經實現覆蓋全市810萬城鄉參保人，四年多來，保障4.萬左右患者享受到護理保險待遇。但同時也存在受護標準的不統一，失能評估沒有統一標準與評估工具，資金來源方式單一，護理保障范圍有限，護理人員缺乏等問題。
5.2 長期護理保險的基本特征
鑒于我國國情，作為社會保險中獨立的一個子項目，長期護理保險應該具有以下基本特征：
①保障的廣泛性：長期護理保險保障范圍應是所有公民。
②參保的強制性：護理保險參保原則與醫療保險的原則一致。
③給付的服務性：長期護理保險制度建立的最大意義就在于為投保人提供經濟補償的同時通過提供較長時間的護理、照顧幫助患者維持正常的日常生活。
④對象的差異性：接受護理等級評估是享受長期護理保險的必要條件，針對不同失能程度的患者，需要提供與之相對應的護理服務。
5.3 籌資來源
根據國內外實踐情況與我國2016年赤字率超預期上升，政府財政負擔增加，企業面臨“五險一金”壓力的國情，應建立政府、企業、個人三方共同籌資機制。筆者建議在試點初期，籌資水平應從較低水平起步，職工醫保從統籌基金中劃轉，居民醫保以上年度城鎮居民人均可支配收入為基數，從醫保統籌基金劃轉到長期護理保險賬戶專用賬戶；財政可通過福利彩票基金予以適當補助；個人可從住房公積金提取部分當作長期護理保險基金來源之一。在社會經濟發展變化與覆蓋人群擴大時，擴大籌資渠道，如利用歷年基本醫療保險結余和提高個人賬戶月人均總額基金的劃撥比率。
5.4 建立具有中國特色的長期護理保險制度體系框架
2017年3月6日，國務院印發的十三五規劃中，“探索建立長期護理保險制度”也在其中。由此，試點工作的推行也逐步進入正軌。未來，需要制定科學、統一的護理服務標準（服務等級、服務時間、服務內容、護理產品、收費標準）使之有章可循；擴寬籌資渠道，將個人繳費、醫保劃轉、社會福利基金捐助、單位繳費等相結合；大力培養相關的護理人才和鼓勵護理產品的創新；構建以高端醫療和專業護理為特色的居家、社區和機構養老三位一體體系，允許社會資源進入長期護理保險市場，充分發揮市場作用，廣泛利用民間資本，建立成具有中國特色的長期護理保險體系。
【參考文獻】
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關鍵詞：醫療社會保 小康社會 城鄉
1 建立新型醫療社會保障制度
1.1建立醫療社會保障制度是保證社會穩定的需要
農民工由于文化、技能水平低，在城市難以進入收入較高且比較穩定的崗位就業，多數人收入微薄。農民工進城的主要目的是打工掙錢，改善家庭經濟條件，他們即使受到疾病侵擾，面對昂貴的醫療費，大多不會及時就醫診治。一旦病情加重，面對高昂的醫療費用，少數農民工會鋌而走險，無形中給社會穩定埋下了不穩定因素。我國現行城市醫療社會保障是以二元戶籍制度為依據，只針對城市人口實行，并以單位為依托，以有固定單位和工作穩定性較強的人群為主要實施目標。因此，廣大仍屬農村戶口、流動性強的農民工群體被排斥在外。實事上，農民工是城市中各類疾病的高發群體。農民工工作環境差、勞動時間長、勞動強度大，是傳染性疾病和心腦血管疾病的多發群體，健康狀況處于危險之中，生命安全受到了嚴重威脅，其醫療保障問題成為社會穩定過程中一個亟待解決的重大問題。當農民工合法權益得到保障，就業有了保護， 強烈的逆反情緒就會得以緩和， 犯罪案件也會因此大為減少， 這樣就能增加社會穩定因素促進社會的穩定。
1.2建立醫療社會保障制度是保證社會公平和正義的需要
“看病貴”、“看病難”己經成為當今中國的一大社會問題。問題的癥結在于是否有一個健全的醫療保障體系。全民醫保的建立正是解決“看病貴”問題的一個好辦法。一旦所有民眾都獲得了醫療保障，醫療費用就可以在所有人之間分攤，而不是僅由病人負擔，對每一個病人來說看病自然就不貴了；低收入者也不會因為費用問題而對醫療服務望而卻步；保障的組織者也就成為醫療服務的購買者，醫療服務買賣雙方市場力量對比不平衡的問題也就迎刃而解[1].目前相對于城市來說，農村醫療保障覆蓋面窄，保障程度低。農村居民個人醫療負擔與其實際承受能力不相適應。然而優質醫療資源主要集中在城市，農村衛生基礎設施總量不足，水平較低。建立醫療社會保障制度，使農村人民也能和城市人民享受同樣的醫療社會保障。我國的城鄉的醫療保障公平性有待于進一步的改善和加強，隨著農村社會經濟的進一步發展，以及城市化的進程不斷加快，農村社會保障必將融入城鎮社會保障體系，使農民的醫療保障達到較高的水平。
1.3建立醫療社會保障制度是實現城鄉一體化的需要
建立醫療社會保障，應該給農民國民待遇，但社會保障的“城鄉統籌”不等于“城鄉統一”[2]。農民進城務工， 主觀上是為了增加收入、擺脫貧困， 但在客觀上卻促進了城市化和現代化的進程。現在我國已經發展到工業化中期，具備了由二元結構向更高水平一元結構過渡的條件。社會保障作為這種結構轉換一個方面的內容，就是要通過“城鄉統籌”逐步走向“城鄉統一”。但是我們應該看到，這種結構轉換是一個相當長的歷史過程，發達國家大多曾為此跋涉了約半個世紀。所以，在今天立即實行社會保障的完全“城鄉統一”無異于拔苗助長。政府是舉辦國家社會保障計劃的主體。但問題是，如果我國馬上就實行完全“城鄉統一”的社會保障計劃，政府有無足夠的財力來負這個責任呢？這幾年在進行城鄉統籌就業、農村養老保障和農村醫療保險方面的試點，效果都不好。工作的阻力恰恰來自農民，農民對此普遍不理解、不熱心，甚至公開抵制。因此，現階段社會保障工作，要分清輕重緩急，循序漸進，逐步縮小城鄉差距，最終實現城鄉醫療社會保障的一體化。
2 建立我國醫療社會保障制度的基本思路
2.1建立健全我國農村醫療社會保障
建立穩定的農村養老保障制度， 逐步改變傳統的以家庭養老為主的養老方式。進一步完善農村醫療保險制度， 擴大報銷額度， 減少報銷審批程序。這需要政府加大資金的補貼力度以充實醫療保險基金[3]。
建立健全我國農村醫療社會保障可以加強工業對農業、城市對農村的支持，擴大農村投資。我國農村處于長期的貧窮階段，農村經濟發展落后，資金來源不足，必須憑借政府、企業、事業單位等外來資金的注入才能更好的發展。為了提高資金使用的規模效益。資金投入應優先投入到條件較好、具備一定實力的鄉鎮，通過改善基礎設施，增強經濟發展能力，強化其對周圍鄉村的輻射、帶動功能。要制定優惠政策，鼓勵城市資金投向農村，特別是結合農村廉價的勞動力資源和豐富的農產品，設立農產品加工企業，使投資獲取豐厚的回報[4]。
建立健全我國農村醫療社會保障可以完善轉診制度，合理分流病人。資源分配時制定相應的傾斜政策，使其流向農村、社區及初級醫療機構，積極開展社區初級醫療衛生保健，充分發揮各級醫療保健網的作用，尤其要充分利用初級醫療機構，為更多的人提供服務，緩解目前大醫院就醫困境，也可以節約就醫份費用，充分利用衛生資源[5]。
建立健全我國農村醫療社會保障必須加強全科農村衛生人才的培養。要發展農村衛生事業，需要教育動員一批醫科大中專畢業生到農村去，充實農村衛生機構。具體可以采取教育動員，政策優惠，機制靈活的方式吸引與留住醫科大中專畢業生人才。通過報效國家，服務社會，服務人民的思想教育，提高大學生的思想認識，教育引導大學生到農村去為農民服務，實現自己的理想價值[6]。
2.2建立健全城鄉一體化、農村城鎮化醫療社會保障體系
由于我國社會經濟發展的非均衡性，在制定基本醫療的統籌層次和保障水平時，要綜合考慮收入差異，確定有彈性、有差別、有地區特點的繳費標準，因地制宜、因人而異，不搞一刀切。
二元社會體制下城鄉有別的衛生服務供給方式所導致的國家對農村的衛生服務供給嚴重不足，客觀上加大了農業和農村經濟發展的成本，使農業這個弱勢產業在市場競爭中處于更加不利的地位，同時也使農村和基層政府在提供超過自身財力的衛生服務過程中形成了大量的債務。為適應城鄉一體化發展的要求，農村衛生服務的供給應由依靠農村和基層政府提供轉向以國家提供為主的政策目標[7]。要加大國家投入力度，要把衛生資源公平地分攤于城市和農村，同時建立農村的醫療保險、失業保險和養老保險制度，實現農民在衛生服務領域享受到和城里職工同等的國民待遇。
2.3讓困難企業、弱勢群體和農民工參加社會保險，滿足多層次醫療消費需求
困難企業及其職工不能像普通企業那樣按時足額繳納社會保險費，因此享受社會保險待遇成了問題，影響了社會保障覆蓋率的擴大[8]。解決這個問題，可采取分類別、分程度、多渠道參加社會保險的辦法，即根據不同的繳費能力，采取不同的辦法，制定不同的待遇標準。例如基本醫療保險，對于有部分繳費能力的企業，可實行住院費用統籌和保一定的病種；對于完全沒有繳費能力的企業，地方財政有負擔能力的，可由地方財政出資，建立住院統籌基金和保一定的病種；地方財政沒有負擔能力的，在單位組織、個人自愿、政府同意的原則下，可采取個人繳費形式參保，建立住院統籌基金或保一定的病種。農民工一般應以個人參保為主，并要防止他們的逆選擇風險，例如年輕健康時設法逃避參加基本醫療保險，年老多病時積極參加基本醫療保險。解決辦法有：繳費以社會平均工資為基數，消除因收入不確定帶來的風險；享受社會保險待遇有一個等待期；繳費只有達到一定年限，達到法定退休年齡時才能享受退休人員的社會保險待遇[9]。
由于社會醫療保險方式有其相對獨立性，相對于整個醫療保障體系建設而言，社會醫療保險是整個醫療保障體系的重要構成，具有與基本醫療保險不同功能的另一種保障方式。總之，基本醫療保險和補充醫療保險應相得益彰，實現效率和公平的統一。
2.4醫療社會保障輔助電子系統的建設
隨著計算機和網絡技術的普及，各種信息系統開始投入使用。建立覆蓋全體公民的社會醫療保障信息系統，注冊公民個人帳戶，該帳戶的號碼與每個人的居民身份證號碼一致，由國家衛生部統一電子化管理。這樣，公民無論到國內任何地方工作，都可以按規定由雇主和自己向個人帳戶注人當時工資一定比例的社會醫療保險金，并可按規定程序和條件領取杜會醫療保險金[10]。
2.5突出政府在醫療社會保障體系中的主導作用
衛生部部長陳竺強調，強化政府責任與投入，確立政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位。中央和地方都要大幅度增加衛生投入，逐步提高政府衛生投入占財政總支出比重，提高政府衛生投入占衛生總費用的比重，政府投入兼顧醫療服務供方和需方。事實上，百姓企盼醫療衛生服務應由政府主導，其本意是希望政府對醫療衛生承擔起更多的責任，從而更好地實現醫療衛生服務的公平性、公益性和可及性。政府的責任是什么？應該是出資、籌資、監管和政策支持，而非親自辦醫。因此，實現醫療衛生服務的公平性、公益性和可及性的關鍵雖然是籌資方式，但在組織形式上，則更應強調競爭性。■
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關鍵詞：新醫改；醫院財務管理；效率；途徑
中圖分類號：F235 文獻標志碼：A 文章編號：1000-8772（2013）15-0178-02
一、引言
醫院財務管理主要是指醫院要進行相關資金收集、使用以及分配等等財務活動中所涉及到的計劃組織、控制協調以及財務考核等等內容的總成。高效的財務管理能夠促進醫院的可吃素發展，也是醫院運行過程中不可缺少的—個環節。在新醫改背景下，我國醫療管理制度以及監督體制在不斷地完善，居民醫藥費用的負擔也因為新醫改而得到減輕，切實解決了居民看病難、看病貴的問題。進行新醫改，為的就是能夠建立起全面覆蓋的城鄉居民基本醫療衛生制度，為全中提供方便廉價而又安全的醫療衛生服務。
二、新醫改背景下提高醫院財務管理效率的主要途徑
（一）加強監督，提高資產管理效率
1、進行全面的預算管理，做好財務預算的編制。隨著社會經濟的不斷發展，醫院財務管理方面也面臨著許多的危機。醫院財務部門應該要能夠結合醫院具體經營情況，及時的進行全面的財務預算，要能夠制定出長期以及短期的財務管理規劃，讓醫院的財務管理目標量化，每個部門，每個科室都有著財務管理的目標。另外，還要能夠進行科學的預算，不斷提高醫院財務預算管理的水平。預算編制是醫院經營發展目標在業務收支方面的計劃，所以，一定要做好預算編制，提高醫院財務部門整體的預算管理水平。
2、進行分級成本核算。財務部門要能夠使用一定有效的管理手段，對醫院的成本進行全民的預算，為的就是能夠對于醫院的資源潛力做到心中有數，進行合理的資金使用，減少資金的浪費。醫院還應該要能夠根據實際的情況，對于臨床、醫療科室等等責任單位進行目標成本管理，對于消費的定額以及目標成本都要制定出統一的控制標準。除此之外，還需要能夠增加對于年末醫療成本的考核，對于各個科室部門的實際使用的醫療成本與成本預算進行比較，將其作為評價各部門業績的一項重要依據。
3、對醫保資金進行管理。隨著新醫改的實施，醫院的主要收入來源中又增加了醫保資金這一項。醫院財務部門應該要能夠醫保部門一起共同對醫保資金進行管理。將醫保管理制度作細化處理，財務人員還應該要能夠根據相關的政策，對不同級別的醫保患者進行有針對性的管理；對醫保資金的輔助賬以及總賬之間的核對都要做到細致準確，提高醫院醫保資金的回款的速度。為了防止醫保管理部門在進行醫保回款溝通的過程中出現問題，醫保部門的資金一旦發生滯留，那就應該要在各個科室設立醫保報賬人員，對醫保回款事項進行定期的整理，以便能夠減少醫院資金周轉的壓力。
（二）建設財務管理隊伍建設，提高其積極性
醫院進行財務管理，最主要的力量還是財務管理人員，所以，財務管理人員的素質對于醫院財務管理的效率有著重要的影響。所以，各個醫院尤其是一些規模比較小的醫院，要能夠加強對于財務管理人員的培訓，同時還可以對外引進一批具有過硬的專業技能、素質較高的財務管理人員，與內部財務人員一起，組成財務管理團隊。在新醫改過后，社會群眾對于醫療費用的降低有著很高的期望，醫院財務管理人員更應該要不斷提高自身的服務意識，做好成本以及費用兩個方面的管控。各個醫院也要能夠建立起懲罰機制，對于財務管理人員職稱的評定方面，要能夠考慮到財務管理人員工作的特殊性的同時，也要做到獎懲分明。醫院是事業單位，通常工作人員的職稱考評，都是要要求被考評者發表一些技術性的論文，主持一些課題的研究，或者要有一些基本的著作，可是對于財務管理人員來說，很少有機會接觸到醫學方面的具有技術性的工作，所以，還是要在財務人員工作的具體情況進行考察之后，根據工作的態度和日常的表現來進行考核，從中挑選優秀人員進行職稱的評定，這樣才能夠充分調動財務工作人員的積極性。
（三）進行財務風險評估，建立起風險預警機制
所有的財務活動只要開展，那就會存在一定的財務風險，財務風險是客觀存在的，對于醫院的財務活動來說也是如此，財務風險不可避免。所以，各個醫院還需要進一步進行財務風險的防范，對財務風險進行評估，建立起財務風險預警機制，減少醫院財務風險的發生。在醫院財務管理的實踐中，財務管理人員應該要能夠樹立風險意識，然后財務部門要能夠建立起科學的投資決策機制，加強醫院信息化建設，提高財務的透明度，逐漸建立起完整的財務風險預警機制。在這基礎之上，還需要進行合理的風險評估，這樣一來就可以對于醫院的一些財務指標的變化進行掌控，一旦發現有非正常的變化，就需要及時進行分析，做出相關的處理。總之，財務風險預警機制應該要圍繞醫院的財務管理的環境以及所有不確定的因素，在節約經營成本的同時，也要給與醫院一定的緩沖時間，這樣，醫院才能夠更健康，更持續的發展。
（四）推進改革，構建現代財務管理體系
對于醫院來說，要想獲得發展，就一定要堅持并且不斷深入醫院的改革，建立起現代的財務管理體系，這樣才能夠激發出醫院的活力，提高醫院的競爭力。醫院財務管理體系通常包括有三個方面，分別是藥品管理體系、收費管理體系以及住院收款體系。建立起現代醫院財務管理體系，就是要能夠讓這些體系不僅能夠獨立的完成各自的本職工作，還能夠互相配合，互相監督，共同推進醫院財務管理工作的開展。同時這些體系要能夠高效的完成，并不是其中一個體系進行現代化的發展就可以實現的，還是需要對這些體系都進行改革，要能夠實現全面的現代化。首先對于藥品管理系統中，要能夠極力發展電算化管理，不斷提高藥品管理的效率和水平；對于住院收款系統，就需要加入一定的現代化手段，完善系統的建設；收費管理系統中不僅要提高收費人員的基礎技能，還需要提高其電算化軟件的使用熟練程度。現代財務管理體系十元開展內涵式發展的重要舉措，另外，建設現代化的財務管理體系更能夠幫助醫院提高自身的競爭能力，同時應變風險的能力也能夠進一步的提高，醫院整體運營效益得到提升，有力的保障了醫院戰略目標的實現
關鍵詞：留守兒童 隔代教養 學齡前兒童
中圖分類號：G625 文獻標識碼：A 文章編號：1672-1578（2016）01-0087-01
隨著城鎮化進程的加快，越來越多的農民離開家鄉外出打工。出于多種原因，他們沒能帶孩子一起外出，而是把孩子留在家里，交給上一輩來照料。據《中國2010年第六次人口普查資料》統計，我國留守兒童6102.55萬，占農村兒童的37.7%，占全國兒童的21.88%，其中42.8%的兒童是父母同時外出打工，79.7%由爺爺奶奶或外公外婆撫養。3～6歲的兒童正處于成長發育的關鍵期，他們沒能得到父母情感上的關注和生活上的照料，老一輩人的隔代教養質量便為更加重要。這一教養方式存在什么問題，帶給孩子身心什么影響，值得我們深入了解。
1 隔代教養對3-6歲留守兒童的不利影響
由于文化水平受限，祖輩認為對孩子說的再多他也不，他們不懂得如何去教育，對于幼兒的表現多采取簡單粗暴的處理方法，要么溺愛要么打罵。孩子不聽話時多采用哄騙、嚇唬、打罵等方式進行管教，未能及時明確地告訴他這樣做為什么不對。加上長期生活在信息閉塞的農村，文化落后，對于社會的發展需要什么樣的人才并不了解，這些祖輩對孫輩的要求和期望普遍偏低，認為只要健康長大、明白事理就好，而對于陪孩子一起玩和讀書、了解他們的心理，這些祖輩是無法做到的。
隔代教養易造成營養不均衡和常見疾病，影響其健康成長。幼兒吃飯時不愛吃這個、不愛吃那個，由于“隔輩親”思想的影響，祖輩不勉強孩子，易造成偏食、挑食的習慣。據調查，87%的幼兒吃飯時需要看著電視或玩游戲、玩玩具，73%的幼兒在吃飯時都要祖輩喂食，有的甚至需要祖輩追著喂。
幼兒生活習慣差，幼兒在幼兒園和在家里兩個樣。在幼兒園，孩子都可以做到飯前便后要洗手。孩子回到家后不會顧及這些，往往自己玩或是結伴在地上摸來摸去、撿地上扔的垃圾當玩具，這影響了良好行為習慣的養成。
幼兒禮貌行為欠缺。觀察發現，留守幼兒在大人的引導下會向他人問好，但自行問好的不多；和祖輩到他人家里去，隨意翻東西、上沙發的事兒有發生。他們對于祖輩的呵斥沒有很大的反應，可見其禮貌習慣有待養成。
幼兒社會交往能力差。祖輩們往往怕孩子生病或是有安全問題不好向孩子父母交待，加上自身年紀大，于是對孩子嚴加看管，希望孩子一直出現在自己的視線范圍之內，孩子的活動范圍狹小、與人接觸少，進而導致其語言、反應、交往能力不如普通孩子。
造成親子分離，不利于孩子的成長和家庭和諧。留守兒童對常年在外的父母缺少接觸，父母的電話聯系也很少與孩子直接交流，父母的叮囑停留在“叫媽媽”“叫爸爸”“在家聽奶奶話”上面，沒有深度的交流與了解。在調查中，越是父母外出打工時間長的，與孩子交流少的，孩子對父母的依戀就越少，父母常年在外的孩子聽到提及父母，他們的變現很茫然。問他們“想不想爸爸媽媽”孩子，多是不回答或是說“不想”。長期與父母的分離，親子關系受到影響。即使父母回到孩子身邊，孩子也會感到陌生，這不利于親子溝通和良好親子關系的建立。
2 解決3-6歲留守兒童隔代教養問題的建議
政府方面。首先，經濟條件是導致年輕父母外出務工的重要原因。發展當地經濟，開發農村產業，縮小城鄉的差距，切實地為年輕父母提供可以工作的崗位，促進農民工返鄉務工，使其可以在自己的工作之余回到家中減輕祖輩的教養負擔并承擔陪伴和教育孩子的責任。其次，加大政策的傾斜，擴大對農村幼兒園的經濟投入，并鼓勵督促民辦幼兒園，促使農村幼兒園數量的增加和質量的提高。使幼兒在農村可以享受優質的教育，彌補因隔代教養而產生的眾多問題。最后，國家應出臺相關政策，加快戶籍制度改革，確保外出務工者和他們的子女可以流入并接受的相應的教育、享有醫保和其他的公共條件。
社會方面。首先，鼓勵針對農村留守幼兒隔代教養進行研究和社會討論，發現隔代教養的問題，討論研究解決的對策，提高教養質量，促進幼兒的身心健康發展。其次，設立教養咨詢站，并通過電視媒體、廣播、講座等多媒體等方法，經常性地對幼兒的祖輩進行教育講解和方法指導，提高祖輩的教養態度和規范的教養方法，充分發揮祖輩在教養中的優勢。再次，鼓勵社會的愛心資助和教育幫扶。農村村委社區可統計隔代教養下留守幼兒數量，與幼兒園老師結成長期的幫扶對子，對幼兒的教養進行有效幫扶。
家庭方面。一方面，父母要強化自身的教養責任。年輕的父母要擔起自己的責任，認識到孩子心理健全發展離不開父母的呵護與照顧，多抽空陪孩子。無論家境貧寒還是富裕，父母親自陪著孩子健康成長本身就是就是莫大的財富。對于孩子的教育，父母的參與會起到更好的效果，對自己的孩子成長負責，也是對整個家庭負責。其次，父母與祖輩多進行溝通。要把自己教育孩子的設想和祖輩們進行交流 ，得到他們的理解和支持。雖然外出打工，也要引導祖輩不斷接受新事物，學習新知識，從而對孫輩實施正確的教育行為。最后，家庭教育中要互相配合，即使在教育方法上有沖突也應當私下調解。同時，祖輩要經常告訴孩子父母是愛他的，幫助孩子的父母建立教養權威，幫助孩子克服心理上的障礙；祖輩們要還給自己定好位，在教育孩子中既不能缺席，也不可越位。
參考文獻：
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[4]段飛燕.從學前教育管窺家庭之親職教育[J].現代教育科學，2011.04.
論文摘要:服務型政府的任務是著重于為社會提供優質的公共服務，其目標是發展社會事業和保障并改善民生，全力維護社會穩定。農村社會保障是民生問題的重要內容，只有完善農村社會保璋體系，才能提高整個社會保障水平。
1服務型政府的概念及其理論基礎
1.1服務型政府的概念
在國外是沒有服務型政府的說法，而是國內學者在研究新公共服務理論時，逐漸演化出來的有中國特色的新型執政理念。所以，關于服務型政府的概念，學術界并無統一的定義。
張康之教授在其所發表的((限制政府規模的理念》一文中首次提出“服務型政府”的概念，即“服務型的政府也就是為人民服務的政府，用政治的語言表述就是社會服務，用專業的行政學語言表述就是為公眾服務，服務是一種基本理念和價值追求，政府定位于服務者的角色上，把為社會、為公眾服務作為政府存在、運行和發展的基本宗旨”。劉熙瑞教授認為，服務型政府就是在“在公民本位、社會本位理念指導下，在整個社會民主秩序的框架下，通過法定程序，按照公民意志組建起來的以為公民服務宗旨并承擔著服務責任的政府”。
文章經過綜合理解，概括以下三個方面來分析服務型政府涵義:從經濟層面來說，政府要糾正市場失靈，為社會提供市場不能有效提供的公共產品和公共服務，制訂公平的規則和加強市場監督，確保市場競爭的有效性。從政治層面來說，政府權力是人民賦予的。政府要確保為市場各階層提供一個安全、平等和民主的制度環境，實現有效的治理而不是統治。從社會層面來說，政府要從社會長遠發展出發，提供穩定的就業、義務教育和社會保障，調節貧富差距，打擊違法犯罪，確保社會健康發展。
1.2服務型政府的理論基礎
美國學者羅伯特·b.登哈特和珍妮特·v·登哈特在所發表的《新公共服務:服務而不是掌舵》一文中提出公共行政是以服務為宗旨的，以公民為服務對象，滿足社會公共需求，從而達到整個社會協調運作和有序發展。這一理論為我國現階段“服務型政府”的建立提供了理論基礎。新公共服務理論主要包括以下幾個方面的基本觀點:一是政府的職能是服務公民，而不是服務于顧客。政府逐漸轉變職能，即幫助公民表達和滿足他們的共同利益需求，同時集中精力與公民之間建立信任與合作的關系。二是政府的目標是追求公共利益。公共行政人必須促進建立集體的、共享的公共利益觀念，也即要創立共同的利益和共同的責任。三是重視公民權和公共服務。富有社會責任心的公務員和公民能卑奸地促進公共利益和公共服務，并為社會做出有益的貢獻。四是在思想上要具有戰略性，在行動上要具有民主性。滿足公共需要的政策和項目可以通過集體的努力與合作過程得到最有效并且最負責任的實施。五是承認責任。公務員不僅應該關注市場，還應關注憲法、法律、政治規范、職業標準、社區價值觀和公民利益。由于這些都是政府行政過程中所涉及的內容，所以政府就得為其行政后果承擔相應的責任。六是服務而不是掌舵。對于公務員而言，利用基于價值的共同領導來幫助公民明確表達和滿足他們的共同利益顯得越來越重要，而不是試圖控制或掌控社會新的發展方向。七是重視人而不只是重視效率。如果公共組織及其所參與的網絡基于對所有人的尊重通過合作和分享領導權的過程來運作的話，那么它們就更有可能獲得成功。
2農村社會保障制度現狀及其問題
2.1我國農村社會保障制度現狀
農村社會保障是以法律為依據，以國家、集體、農民投人為主體，對暫時或永久喪失勞動能力或因意外事故而在生活上發生困難的農戶給予物質幫助的制度，其目的是穩定和提高農民物質文化生活水平。
改革開放以來，我國農村經濟有了很大發展，農村經濟和社會結構有了很大變化。隨著社會主義市場經濟體制的建立，農村工業化的發展，人口老齡化與家庭小型化，現行的農村保障體系難以為繼，必須建立和完善適合現代農村狀況的農村社會保障體系。根據我國目前農村需要的社會保障，其農村社會保障體系主要包括農村社會救濟、社會優撫、社會福利、社會互助和社會保險五個方面的內容。關于“進一步完善農村社會保障體系”的問題，至少有兩方面的含義:第一，目前政府已經重視農村社會保障問題，并已建立了一些初級的農村社會保障制度。第二，政府雖然已經開始重視農村社會保障問題，但與城市社會保障體系相比較，農村社會保障體系缺乏整體的制度設計，甚至有些地方已經終止農村社會保障的實行。
2.2農村社會保障制度存在的問題
①農村社會保障制度尚不健全，城鄉社會保障差距大。就目前看，農村的醫療、養老、低保這三項最基本的保障形式，僅處在試點或探討階段。此外，農村社會保障相關的研究硬件設施也很差，而且在醫保、社保信息化建設的硬件設施也巫待更新完善。②農村社會保障體制的法律缺失或有待完善。諸如農民工保障問題、農村非農業人口保障問題、失地農民保障問題以及農村殘疾人保障問題等特殊群體的社會保障問題更需要政府關注。由于這些社會群體的社會保障具有很強的特殊性，目前都沒有系統的社會保障措施，尤其相關的法律保障措施，多數問題尚在探索階段。③社保資金的籌集困難和籌資方式單一。農村社會保障的資金短缺問題在歷史上就一直特別嚴重。國家雖然加大投人力度，但遠不及農民對社保資金的需要。“個人繳納為主，集體補助為輔，國家給予政策扶持”的籌資方式，致使大多數集體無力或不愿承擔，國家政策很難落實到位，導致農村社會保障資金缺乏穩定性與持久性。④農民參保意識薄弱。受傳統觀念的深刻影響，農民養老一直是以土地為基礎，以家庭為核心，靠子女贍養作為自身保障;部分農民收入較低，也交不起參保費用;而且農民的社會保障意識也比較淡薄，并不了解社會保障政策。⑤農村人口老齡化問題給農村社會保障制度的發展帶來巨大的壓力。隨著城市化進程的加快和人口的遷移流動，改善了城市的人口結構，但同時也迅速地加快了農村人口老齡化的發展趨勢，農村出現了大量的“留守老人”。農村老年人，特別是老年婦女在喪失了勞動能力以后，極易陷于貧困，而針對他們的社會保障制度基本缺失。
3進一步完善農村社會保障體制的措施
①加強農村社會保障相關政策制度建設。優先建立最低生活保障制度;逐步建立靈活彈性式的養老保險制度:包括基本養老保險、補充養老保險、商業養老保險等。一般地區普遍建立基本養老保險制度。經濟發達地區，在參加基本養老保險之外，鼓勵農民個人按照自愿原則，繳納補充養老保險費和購買商業養老保險;加快推行新型農村社會養老保險政策;大力推行新型農村合作醫療制度，并在條件成熟和經濟允許的情況下，逐步向城鎮基本醫療保險制度過渡。
②加強農村社會保障法制建設，以法律的形式來保障農民的基本權利，使農村社會保障有法可依。目前，新型農村社會養老保險工作在整個農村社會保障體系中還處在試點探索階段;失地農民及其他農民的社會保障也在摸索中。所以，抓緊制定被征地農民社會保障措施，逐步建立被征地農民生活保障的長效機制。抓緊制定農民尤其是農民工社會保險關系轉移續接有關法律，解決他們在流動就業中的關系轉移問題。通過系列立法來監管農村社會保障的實施，保障農民的基本權利。
③建立政府、集體和農戶共同負擔的多元籌資機制，創建穩定的農村社會保障籌資機制。財政投人能否足額并及時到位是農村社會保障制度建設的關鍵所在。一方面，中央財政、地方財政都要要明確各自責任和投資分配比例，適當調整財政支出結構，提高社保資金支出比例，加大對農村社保資金的投人。同時出于社會公平起見，農民作為農村社會保障的受益主體也理應負擔其中的一部分費用。另一方面，鑒于中西部地區財力較弱，中央財政應對中西部省份的農村社會保障工作予以重點支持;對東部省份的貧困縣、經濟發展較慢的革命老區、少數民族地區等也應加大支持力度。
④加強社會保障政策的宣傳，提高農民參保的意識。農民參保的意識普遍不高，對國家及地方政府的社會保障制度的政策落實形成一個很大的障礙。所以，中央及地方政府應當加大這方面的宣傳力度，通過各種媒體報道、宣傳工作小組實地宣傳、鄉級政府宣傳等形式來擴大政策的影響，以轉變農民的“以兒養老”等傳統思想，提高農民對農村社會保障政策的認知度。
⑤積極探索和建立農村社會保障制度的統籌銜接。城鄉差別客觀存在，尤其是城鄉二元經濟結構的顯著特點，決定了在相當長的時期內農村和城鎮要分別實行適合各自特點的社會養老保險制度。經濟條件較好的地方，嘗試城鄉統籌的農村社會保障體系。建立養老服務補貼制度，有條件的地方建立困難老人、高齡老人津貼制度，推動老年福利由救助型向普惠型發展。
⑥建立有效的農村社會保障的績效評估機制。“無論采取何種標準，在傳統的行政模式中，績效管理都是欠缺的”。而服務型政府的建設，必然要求建立一套長久有效的政府績效評估機制。所以農村社會保障政策的實施，也必須用有效的績效評估機制來檢驗其落實的效果。這就包括對農村社會保障的基金管理、社保基金分級運營的核算管理機制和農村社會保障的隊伍建設等方面的評估。
關鍵詞：農民工；社會養老保險；城鎮化
一、引言
農民工是從農民中率先分化出來，與土地保持著一定經濟聯系、從事非農業生產和經營、以工資收入為基本生活來源，并具有非城鎮居民身份的非農化從業人員，是我國城鎮化進程中形成的特殊社會群體。從人員構成來看，目前我國的農民工主要包括進城農民工和鄉鎮 企業 職工。其中，進城農民工約8600萬人，鄉鎮企業職工約12800萬人。
二、建立適合農民工特點的社會養老保險制度的必要性
（一）建立和諧社會的重要舉措
建立農民工社會養老保險制度，是提高城鎮化水平，轉移農村人口，優化城鄉結構，促進國民經濟良性循環和社會協調發展的重要制度保證，是推進城鄉先進生產力發展的重大舉措。以 現代 社會保險制度代替傳統的土地保障，解決農民工的后顧之憂，有助于城鄉精神文明建設和城鄉社會穩定，是先進文化發展的必然方向。根據農民工亦工亦農、工作流動性大、收入不穩定且偏低等特點，創造性的建立適合農民工特點的社會保險制度，將農民工納入社會保障體系，是最大限度的維護農民工合法權益，滿足農民工利益要求的具體體現。與此同時，建立農民工社會保險制度，也是建立公平市場競爭環境的內在要求。
（二）推進城鎮化的需要
在城鎮化進程中，農民工開始放棄農業生產活動，主要依靠工薪收入生活，一些人也不再具備從事農業勞動的意識和技能。
據王奮宇等人對北京、珠海、無錫三個城市農村流動人口即農民工的典型調查顯示：已經有19％的農民工沒有土地，完全放棄了對土地的依存；有46.8％的農民工即使沒有失去土地承包權也會繼續在外務工，也準備放棄對土地的依存；16.5％的農民工處于不確定狀態，只有17.7％的農民工會選擇回家務農。這就說明，有近70％的農民工已經做出了城鎮化選擇，若為其提供社會保障或提供一定的經濟補償，做出城鎮化選擇的比例還會大幅度提高。
正由于農民工沒有納入社會保險體系，在面臨失業、工傷、疾病、年老喪失勞工能力等問題時，沒有任何社會保障的農民工往往只能自找出路或被迫重新從事農業生產，加重農村失業和其他社會問題，并延緩城鎮化進程。因此，將土地保障作為農民工的最后避難所，已面臨各方面挑戰，而建立農民工社會養老保險制度，則是推進城鎮化最重要的制度保證，也是順應城鎮化發展趨勢的戰略舉措。
（三）從根本上解決“三農問題”的需要
從土地的承載能力及農村各項事業的發展角度而言，我國現有農村土地難以為包括現有農民工在內的所有農村人口提供良好的保障，甚至無法保障全體農村人口的溫飽問題。實施城鎮化戰略，減少農民，使大批農村勞動力主動放棄土地這一根本依托而走進城鎮、走進工廠，通過建立適合農民工特點的社會養老保險制度，促進農民工率先完成從傳統土地保障到現代社會保障的過度，解決農民工的后顧之憂，有利于加快城鎮化和農村現代化進程，為有效解決“三農問題”創造寬松的環境。
（四）經濟條件基本成熟
農民工一般有相對穩定和高于農業人口的工薪收入，具備了建立社會養老保險制度的經濟可能性。而且，進城農民工與其建立勞動關系的企事業單位一般都已經納入城鎮社會保障體系，對社會保險有較高的認識。
從鄉鎮企業看，經過二十多年的發展，鄉鎮企業已經是“三分天下有其一”，許多鄉鎮企業在具備了一定實力后，也已著手考慮職工福利與保障問題，根據本地、本企業的實際制定了一些具體的保障措施，如對本企業職工建房、看病、子女上學等給予了一定數額的補助；對于在本企業工作達到一定年限，進入退休年齡的職工一次性或分月發放一定數額的退休金，或由企業出資為職工購買一定標準的商業養老保險，等等。這些措施對于保障本企業職工及其家庭的生活起到了較好的作用，然而由于其主要是在企業的范圍內，因而只能稱為企業福利，而非社會保險。但這些現象說明，許多鄉鎮企業已經具備建立社會保險制度的基本條件和愿望。缺少的是社會保險的制度安排，而將鄉鎮企業職工納入社會保險體系，將給鄉鎮企業建立社會保險制度提供一個 歷史 性的機遇，也可以為其實施產權制度等改革創造寬松的環境。
（五）政府的基本職責
目前，我國政府的工作重點已經開始由經濟建設轉向以社會保障制度為核心的制度建設。制度建設，特別是我國的社會保障制度建設，受到黨和國家的高度重視，引起社會各個層面的密切關注，僅財政投入每年就達到數百億元（2001年為508億元）。但這是政府沒有及時承擔起社會保障制度建設責任而不得不承擔財政責任的必然結果。農民工處于城鎮化的最前沿，為農民工建立社會保險制度成本越早越低，若等到農民工成為我國城鎮人口主體再建立社會保險（2012年農民工可能達到1.6億人），其社會保險制度成本將更高。
三、完善農民工社會養老保險制度的安排
（一）出臺有關強制農民工社會養老保險的 法律 法規
把農民工真正納入社會養老保險體系，必須通過立法來強制執行。同時，還應出臺相關限制或取消農民工退保的政策。當農民工離開參保地返鄉時，本人社會養老保險關系無法轉移的，暫時封存其個人賬戶，保留其保險關系，待其達到最低領取養老金年齡時，其戶籍所在地實行 農村 社會養老保險的，賬戶余額及對應的基礎性養老金權益和基金轉移至本人戶籍所在地。到時仍未建立農村社會養老保險制度的，將個人賬戶余額一次性退還本人。
（三）改革戶籍制度，放松對戶口的管制
長期以來我國的城鄉二元結構的存在，按照戶籍來劃分人與人之間界限，造成了進城務工人員在城市里務工而不能享有同城鎮職工一樣的養老保險制度。這不利于保護農民工的合法權益。另一方面，長期的戶籍制度不利于勞動力的流動，不能實現勞動力資源的優化配置，阻礙 經濟 發展 。要實現由“農民”身份向“市民”身份的轉變，進入城市的門檻應該降低，只要進城務工人員在所在城市具備一定的物業等資產，就可以申請加入所在城區。
（三）實施土地換保障，適當扶持農民工就業和參加社會養老保險
轉讓農村土地使用權的農民工，可直接參加養老保險，并根據農村土地使用權轉讓的不同形式和收益，折算為5年以上的個人賬戶積累額，促進農民工從傳統土地保障到養老保險的平穩過渡。對土地使用權置換出的土地換保障資金，直接進入農民工的個人賬戶，既可增加農民工養老保險個人賬戶的積累，又可促進農村土地經營規模的擴大、加快城鎮化進程。
（四）優先發展醫療和工傷保險
城市農民工目前最害怕的是生病和受傷。看病貴、住院貴、工傷沒有醫療保障是困擾城市農民工的大問題。因此，目前城市農民工最需要的是醫療和工傷保險。
建立和完善城市農民工社會保障制度，應立足現實需要，分清輕重緩急，優先發展醫療和工傷保險。要結合城市農民工特點，綜合考慮需要和可能，適當調整現行保障制度，要避免不切實際的大而全，要減輕繳費負擔，簡化辦理手續，適當降低醫保起付線標準。 論文 之日前通過的《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》就受到了城市農民工和用人單位的普遍歡迎。該《辦法》規定，勞務工只要每月繳納4元錢，就可既保門診費用，又保住院費用。這種“低交費，廣覆蓋，保基本”的“深圳模式”無疑值得各地借鑒。
（五）逐步推進，將社會養老保險費改為社會養老保險稅
開征養老保險稅替代現行的繳費制度，把養老保險費以法定稅賦形式固定下來。征稅的籌集方式是養老保險制度走向法制化的表現，現行的征繳社會養老保險費的辦法是行政化工作方式的體現，不是依法治理。
采取征稅的方式籌資，更具有強制性和規范性，可以減低管理成本，提高效率。這樣一方面可以增加征收的力度，為社會養老保險全國統籌打下基礎；另一方面社會養老保險費以國稅形式征收，便于全國統一管理，有利于實現社會養老保險全國統籌；同時能夠保證 企業 主組織廣大農民工參加社會養老保險，按企業規模和招收農民工數量征收養老保險稅，能促使企業主無條件為農民工繳納養老保險費，并且做到企業公平負擔，有利于公平競爭，有利于市場經濟健康發展。
（一）建立和諧社會的重要舉措
建立農民工社會養老保險制度，是提高城鎮化水平，轉移農村人口，優化城鄉結構，促進國民經濟良性循環和社會協調發展的重要制度保證，是推進城鄉先進生產力發展的重大舉措。以現代社會保險制度代替傳統的土地保障，解決農民工的后顧之憂，有助于城鄉精神文明建設和城鄉社會穩定，是先進文化發展的必然方向。根據農民工亦工亦農、工作流動性大、收入不穩定且偏低等特點，創造性的建立適合農民工特點的社會保險制度，將農民工納入社會保障體系，是最大限度的維護農民工合法權益，滿足農民工利益要求的具體體現。與此同時，建立農民工社會保險制度，也是建立公平市場競爭環境的內在要求。
（二）推進城鎮化的需要
在城鎮化進程中，農民工開始放棄農業生產活動，主要依靠工薪收入生活，一些人也不再具備從事農業勞動的意識和技能。
據王奮宇等人對北京、珠海、無錫三個城市農村流動人口即農民工的典型調查顯示：已經有19％的農民工沒有土地，完全放棄了對土地的依存；有46.8％的農民工即使沒有失去土地承包權也會繼續在外務工，也準備放棄對土地的依存；16.5％的農民工處于不確定狀態，只有17.7％的農民工會選擇回家務農。這就說明，有近70％的農民工已經做出了城鎮化選擇，若為其提供社會保障或提供一定的經濟補償，做出城鎮化選擇的比例還會大幅度提高。
正由于農民工沒有納入社會保險體系，在面臨失業、工傷、疾病、年老喪失勞工能力等問題時，沒有任何社會保障的農民工往往只能自找出路或被迫重新從事農業生產，加重農村失業和其他社會問題，并延緩城鎮化進程。因此，將土地保障作為農民工的最后避難所，已面臨各方面挑戰，而建立農民工社會養老保險制度，則是推進城鎮化最重要的制度保證，也是順應城鎮化發展趨勢的戰略舉措。
（三）從根本上解決“三農問題”的需要
從土地的承載能力及農村各項事業的發展角度而言，我國現有農村土地難以為包括現有農民工在內的所有農村人口提供良好的保障，甚至無法保障全體農村人口的溫飽問題。實施城鎮化戰略，減少農民，使大批農村勞動力主動放棄土地這一根本依托而走進城鎮、走進工廠，通過建立適合農民工特點的社會養老保險制度，促進農民工率先完成從傳統土地保障到現代社會保障的過度，解決農民工的后顧之憂，有利于加快城鎮化和農村現代化進程，為有效解決“三農問題”創造寬松的環境。
（四）經濟條件基本成熟
農民工一般有相對穩定和高于農業人口的工薪收入，具備了建立社會養老保險制度的經濟可能性。而且，進城農民工與其建立勞動關系的企事業單位一般都已經納入城鎮社會保障體系，對社會保險有較高的認識。
從鄉鎮企業看，經過二十多年的發展，鄉鎮企業已經是“三分天下有其一”，許多鄉鎮企業在具備了一定實力后，也已著手考慮職工福利與保障問題，根據本地、本企業的實際制定了一些具體的保障措施，如對本企業職工建房、看病、子女上學等給予了一定數額的補助；對于在本企業工作達到一定年限，進入退休年齡的職工一次性或分月發放一定數額的退休金，或由企業出資為職工購買一定標準的商業養老保險，等等。這些措施對于保障本企業職工及其家庭的生活起到了較好的作用，然而由于其主要是在企業的范圍內，因而只能稱為企業福利，而非社會保險。但這些現象說明，許多鄉鎮企業已經具備建立社會保險制度的基本條件和愿望。缺少的是社會保險的制度安排，而將鄉鎮企業職工納入社會保險體系，將給鄉鎮企業建立社會保險制度提供一個歷史性的機遇，也可以為其實施產權制度等改革創造寬松的環境。
（五）政府的基本職責
目前，我國政府的工作重點已經開始由經濟建設轉向以社會保障制度為核心的制度建設。制度建設，特別是我國的社會保障制度建設，受到黨和國家的高度重視，引起社會各個層面的密切關注，僅財政投入每年就達到數百億元（2001年為508億元）。但這是政府沒有及時承擔起社會保障制度建設責任而不得不承擔財政責任的必然結果。農民工處于城鎮化的最前沿，為農民工建立社會保險制度成本越早越低，若等到農民工成為我國城鎮人口主體再建立社會保險（2012年農民工可能達到1.6億人），其社會保險制度成本將更高。三、完善農民工社會養老保險制度的安排
（一）出臺有關強制農民工社會養老保險的法律法規
把農民工真正納入社會養老保險體系，必須通過立法來強制執行。同時，還應出臺相關限制或取消農民工退保的政策。當農民工離開參保地返鄉時，本人社會養老保險關系無法轉移的，暫時封存其個人賬戶，保留其保險關系，待其達到最低領取養老金年齡時，其戶籍所在地實行農村社會養老保險的，賬戶余額及對應的基礎性養老金權益和基金轉移至本人戶籍所在地。到時仍未建立農村社會養老保險制度的，將個人賬戶余額一次性退還本人。
（三）改革戶籍制度，放松對戶口的管制
長期以來我國的城鄉二元結構的存在，按照戶籍來劃分人與人之間界限，造成了進城務工人員在城市里務工而不能享有同城鎮職工一樣的養老保險制度。這不利于保護農民工的合法權益。另一方面，長期的戶籍制度不利于勞動力的流動，不能實現勞動力資源的優化配置，阻礙經濟發展。要實現由“農民”身份向“市民”身份的轉變，進入城市的門檻應該降低，只要進城務工人員在所在城市具備一定的物業等資產，就可以申請加入所在城區。
（三）實施土地換保障，適當扶持農民工就業和參加社會養老保險
轉讓農村土地使用權的農民工，可直接參加養老保險，并根據農村土地使用權轉讓的不同形式和收益，折算為5年以上的個人賬戶積累額，促進農民工從傳統土地保障到養老保險的平穩過渡。對土地使用權置換出的土地換保障資金，直接進入農民工的個人賬戶，既可增加農民工養老保險個人賬戶的積累，又可促進農村土地經營規模的擴大、加快城鎮化進程。
（四）優先發展醫療和工傷保險
城市農民工目前最害怕的是生病和受傷。看病貴、住院貴、工傷沒有醫療保障是困擾城市農民工的大問題。因此，目前城市農民工最需要的是醫療和工傷保險。
建立和完善城市農民工社會保障制度，應立足現實需要，分清輕重緩急，優先發展醫療和工傷保險。要結合城市農民工特點，綜合考慮需要和可能，適當調整現行保障制度，要避免不切實際的大而全，要減輕繳費負擔，簡化辦理手續，適當降低醫保起付線標準。論文之日前通過的《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》就受到了城市農民工和用人單位的普遍歡迎。該《辦法》規定，勞務工只要每月繳納4元錢，就可既保門診費用，又保住院費用。這種“低交費，廣覆蓋，保基本”的“深圳模式”無疑值得各地借鑒。
（五）逐步推進，將社會養老保險費改為社會養老保險稅
開征養老保險稅替代現行的繳費制度，把養老保險費以法定稅賦形式固定下來。征稅的籌集方式是養老保險制度走向法制化的表現，現行的征繳社會養老保險費的辦法是行政化工作方式的體現，不是依法治理。
采取征稅的方式籌資，更具有強制性和規范性，可以減低管理成本，提高效率。這樣一方面可以增加征收的力度，為社會養老保險全國統籌打下基礎；另一方面社會養老保險費以國稅形式征收，便于全國統一管理，有利于實現社會養老保險全國統籌；同時能夠保證企業主組織廣大農民工參加社會養老保險，按企業規模和招收農民工數量征收養老保險稅，能促使企業主無條件為農民工繳納養老保險費，并且做到企業公平負擔，有利于公平競爭，有利于市場經濟健康發展。
3、結論
養老保險是社會保障中的核心內容和生命工程，21世紀我國社會保障的重點就是要解決養老問題。轉型期分析構建我國農村社會養老保險模式的途徑是完善社會保障體系、維護農民合法權益的重要內容，也是促進社會主義市場經濟發展、保持社會穩定的重要措施。農民工是一個權益容易受到侵害的弱勢群體。只有給農民工以穩定的、可預期的社會養老保險制度才能有利于和諧社會的構建。如何具體又徹底解決廣大農民的養老問題，對我國社會保障體系建設來說還是一個未解的重大課題，還需要繼續進行研究、探索和指導。還需依靠全社會的力量共同努力，為建設社會主義現代化強國而發揮應有的作用，建成具有中國特色的農村社會養老保險體系。
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尊敬的院領導：
作為一名奮戰的臨床一線的中心醫院人，在努力完成本職工作的同時，我常常思考當下臨床工作中存在的一些問題，所面臨的一些困難，以及我院心血管病學科建設的未來方向。現在，我把自己的觀點向您作一次詳細的匯報。
一、我國心血管疾病的流行現狀。
當下，心血管疾病已經成為我國最嚴峻的公共衛生挑戰。2016年6月國家了“2015年中國心血管病報告”，報告指出我國心血管病危險因素流行趨勢明顯，冠心病發病人數持續增加，未來10年這一趨勢仍將得到持續。目前我國共有心血管疾病患者2.9億，心肌梗死患者280萬，心衰患者450萬，心血管疾病占城鄉總死亡原因的首位，2014年統計數據顯示心血管死亡占農村居民死亡總數的44.6%，城市居民死亡總數的42.5%，意味著每5例死亡就有2例死于心血管疾病。這還僅僅是全國平均數據，東北地區因氣候寒冷，居民普遍高鹽飲食，其實際發病率和致死率估計將顯著高于全國平均水平。心血管疾病的高發病率、高住院率、高死亡率導致社會公共衛生支出的快速增加。2004年以來我國每年急性心肌梗死的住院費用年均增速達32.02%，2014年急性心肌住院費用達到133.75億元。心血管疾病的社會經濟負擔已成為重大的公共衛生問題，隨時我國人口的老齡化，可以預見未來這一負擔將會進一步加重。
二、 我市當前心血管病學科建設的格局
我院是鞍山市較早開展心血管介入診療的單位之一，過去長期走在救治心血管病危重患者的前列。心血管介入技術是救治急性心肌梗死、心源性休克等危重患者最有利的武器，能快速有效地挽救瀕臨死亡患者的生命，代表了一家醫院心內科的高水平。近年來隨時其他醫院治療技術的快速發展，我院的技術優勢正面臨嚴峻挑戰。目前鞍鋼總醫院為我市唯一的胸痛中心，2017年鞍鋼總醫院一共完成各種冠狀動脈介入手術（PCI）1004例，急性支架置入手術350例。我院兩個心內科病房去年一共完成PCI共300余例，我們病房去年完成急診手術70余例。急診救治危重心血管患者強調時間就是心肌、心肌就是生命，快速開通梗死的罪犯血管能最大程度挽救壞死心肌，在挽救患者生命的同時，也減少存活患者未來惡化為心力衰竭的風險，節約了可能因心衰反復住院治療產生的治療費用。從兩方面看，均能產生積極的社會效益和經濟效益。研究顯示，越早開通梗死血管效果越好，患者獲益越大。鞍鋼總院為患者開辟綠色通道，從入院到開通梗死血管（D to B）平均70分鐘左右。我院目前無具體數據，但因為人員配備相對不足等客觀原因，目前仍達不到這一水平。今天我們應該正視這樣的現實：無論從手術數量上，還是完成質量上，我們較兄弟單位都有了較明顯的差距。
三、目前我院存在的一些問題
在平時的臨床工作中，我總結出我院目前存在的一些具體問題如下。第一，床位總數不夠。我院目前有兩個心血管專科病房，床位數一共85張。目前遠遠無法滿足患病群眾的就醫需求。特別是從海城、臺安、岫巖等周邊地區轉診至我院的危重患者，因床位緊張，有時無法及時的收入病房診治。有些住院困難的患者迫不得已轉至其他醫院繼續治療，這等于我們把寶貴的發展的機會拱手讓給了競爭對手。是我們賴以生存的資源的流失。一家醫院、一個科室口碑的建立，需要我們幾代人多年不懈的努力，毀掉一家醫院、一個科室的聲譽，可能僅僅需要一兩件小事。第二、專業化的醫療設備不足。我們醫院導管室配備有兩臺DSA血管造影機、一臺IABP（搶救心源性休克患者用）、以及其他設備。近年來介入技術快速發展，血管內超聲（IVUS）等設備已經在全國三甲醫院大量配備，作為介入手術常規設備在使用。冠脈血流儲備分數（FFR）也逐漸往基層醫院推廣，這些新設備的應用，為保障患者的手術安全發揮的重要作用。當下專業設備的缺乏已經成為我們開展日常工作的瓶頸。第三、心血管內科專業技術人員缺乏。醫院要發展，人才是核心。我院臨床一線工作人員平均年齡偏大，專業從事心血管內科診療工作、擁有正高、副高級職稱的專業技術人才絕對數量偏少，同時缺乏心血管專科護士，專業技師，也是制約學科發展的重要因素。第四、專業團隊建設跟不上。醫學發展越來越精細化，臨床診療工作不是一個人的單打獨斗，往往需要團隊的配合，包括臨床醫師、護士、影像學醫師、技師、甚至護工的通力合作才能完成。目前在各個環節的溝通上，往往存在交流不暢的情況，延誤了對患者的救治。
四、對解決上述問題的一些建議
第一、擴大病房，增加床位數。最好是成立專門的CCU團隊，從入院開始早期篩查出血流動力學不穩定，或者有猝死風險的高危患者，把危重患者和普通患者區分對待，對危重患者進行集中觀察、集中診治、集中護理。能進一步保證醫療安全，提高臨床診治質量。對降低不良事件發生率、住院死亡率，加強周轉，減少醫療糾紛均有好處。第二、引進新的醫療設備。 “沒有金剛鉆，攬不了瓷器活”。心血管介入治療是一項精細的治療，從事介入治療的醫師被稱為“刀尖上的舞者”。手術過程稍有疏忽，可能對患者造成嚴重的后果。尤其是開展疑難、復雜、高危的手術，如左主干病變、近段分叉病變、慢性閉塞病變等操作，均離不開血管內超聲（IVUS）的支持。這類患者以往有的轉上級醫院行介入治療，既往也有過患者術后因急性血栓致猝死的深刻教訓。如果術中有IVUS的支持，一來可以把患者留在我們本地手術，二來可以客觀地評估術后即刻效果，減少嚴重不良事件的發生。再者，作為本地區的三甲龍頭醫院，應該醫教研并重，近年來接高質量的研究課題，發高水平的論文，都已離不開IVUS觀測結果。第三，引進和培養心血管專業人才。包括引進高學歷的心血管專科醫師，作為人才儲備。培養心血管專科護士，專門的導管室技師，鼓勵青年醫師到上級醫院進修，學習新知識、新理念，開展新技術。目前我們已經能夠熟練地開展冠脈診療技術，起搏器技術。但是心血管技術發展迅猛，近幾年不斷有新技術誕生并用于臨床實踐，包括房顫的射頻消融，左心耳封堵，經皮主動脈瓣置換術（TAVR）等等，引進新技術開展新治療，一方面造福鞍鋼百姓，同時也能為我院取得良好的經濟效益。第四、建議我院建立“胸痛中心”。胸痛中心包括院前急救系統、醫院內不同學科（急診科、心內科、影像學、臨床檢驗、導管室、心血管外科、呼吸內科）的整合，由一個部門牽頭，建立區域內協同合作救治體系，開辟送院前急救到導管室手術開辟綠色通道，縮短首次醫療接觸（FMC）到開通梗死血管時間。旨在為急性胸痛患者提供快速而精準的診斷、風險評估以及治療，以達到降低死亡率的目的。1981年美國巴爾的摩成立全球第一家胸痛中心，我國于2010年開始了建立胸痛中心的籌備工作，2011年在總醫院成立第一家胸痛中心，截止2017年 ，全國一共完成12個批次209家胸痛中心的認證工作。完成該認證，意味著這家醫院救治危重患者的技術實力，是得到國家權威醫學部門的認可的，既是榮譽，也是責任。第五、因醫保控費問題，目前科室開展手術存在經濟上的困難，在日常工作中我們一直在努力節約醫療費用，嚴格控制藥占比，耗材比，輔助藥物能不用盡量不用，能不開的檢查盡量不開，在保證醫療質量的前提下，給予患者合理治療，避免醫療資源浪費，在此前提下院里可否能在經濟層面給予一定程度的支持。
［論文內容摘要］ 構建六大和諧關系，即：和諧干群關系、和諧勞動關系、和諧軍民關系、和諧鄰里關系、和諧醫患關系、和諧師生關系。提升六項幸福支撐能力，即：百姓安居支撐能力、食品安全支撐能力、醫療保障支撐能力、文化素養支撐能力、教育公平支撐能力、生態環境支撐能力。
經濟發展水平處于低階段時國民收入與國民幸福水平具有正相關性，而國民收入達到了一定臨界閾值后其正相關性就會越來越小，因此必須更加注重通過和諧關系的建立提升國民幸福的支撐力。
一、構建六大和諧關系
1.以黨風廉政建設為重點構建和諧干群關系。黨風正則干群和。促進干群關系和諧，必須整飭干部作風。當前，一些干部宗旨意識淡化、形式主義嚴重、鋪張之風盛行，嚴重損害著黨的形象。因此，構建和諧干群關系必須著眼于黨風政風建設這一凝聚民心的關鍵問題。要重點加強干部的理想信念和思想道德建設，使其成為實踐社會主義核心價值體系的模范；要強化警示教育，加大責任追究力度，使干部受到震懾而不敢違規；要建立有效的權力制衡機制，形成部門、單位間相互監督的格局；要強力推行政務公開，擴大群眾的知情權；要擴展監督渠道，形成輿論監督、社會監督、組織監督的合力。
2.以維護職工權益為重點構建和諧勞動關系。一要營造輿論氛圍，利用傳媒廣為宣傳，引導經營者認識構建和諧勞動關系的意義，促其主動改善用工環境，自覺維護員工的利益。二要強化合同制度，一絲不茍地落實《勞動法》，努力實現有勞動關系必簽勞動合同的目標。當前，推行勞動合同的重點應放在建筑、運輸、服務等行業的私營企業，通過加大處罰力度等手段，盡快擴大簽訂勞動合同的覆蓋面。三要完善分配機制，適時適度調整最低工資標準，推進定員定額工作，建立按時支付工資的長效機制。同時要完善勞動力市場工資指導價位、企業人工成本信息等機制，強化對壟斷性行業收入分配的監管。四要發揮調解作用，充分發揮政府和區域、行業性勞動爭議調解組織的作用，形成內部、行業、仲裁三位一體的調解體系。要推動用工單位群團組織的建立，充分發揮其在集體協商、職工維權方面的作用。總之，健全利益協調機制、訴求表達機制、矛盾調處機制、權益保障機制是構建和諧勞動關系的基礎。
3.以健全共建機制為重點構建和諧軍民關系。我省的軍民關系基礎良好，但僅有基礎遠遠不夠，必須針對新形勢下的新情況、新特點，進一步發揮軍地雙方優勢，廣泛開展物資扶助、技術扶持、知識扶教等活動，把軍民關系納入和諧社會評價體系，增加指標權重，有計劃地指導社會各單位與駐地部隊建立長期共建關系，完善各種規章制度，保障和諧軍民關系的規范化。
4.以搭建互動平臺為重點構建和諧鄰里關系。鄰里和諧的基礎在社區。要指導社區完善規章，通過制度規范居民行為。要充分發揮街區文化陣地作用，通過編唱“和諧詩歌”、佩戴“和諧標志”、栽種“和睦樹苗”、互贈“鄰里卡片”、舉辦“鄰里節慶”等活動，鼓勵居民主動交往，用文化增進感情，形成鄰里大和諧的局面。
5.以改進醫德醫風為重點構建和諧醫患關系。要從教育入手，增強醫務人員以患者為中心的意識，引導醫患雙方相互溝通、化解矛盾。要嚴格落實醫德醫風方面的規章制度，特別是事關醫療質量和安全的核心制度，主要有首診負責制、三級醫師查房制、分級護理制、疑難病例討論制以及危重患者優先搶救制等。要著力增加收費透明度，讓患者對醫療費用明明白白。要建立個人向科室、科室向醫院、醫院向社會的三級承諾制，廣泛接受社會監督。衛生行政部門要強化監管力度，對于違諾者毫不留情地公開處理。
6.以促進民主平等為重點構建和諧師生關系。和諧師生關系的關鍵在教師。要尊重學生的主體地位，從知識的傳授者轉變為活動的組織者、引導者；要尊重學生的建議權、選擇權，以寬容的心態對待后進學生；要尊重學生的個性差異，積極探索師生互動交流渠道；要加強人文關懷和心理研究，掌握學生的心理特征、個性差異、興趣愛好以及家庭狀況、教育背景、成長環境和交友情況，努力塑造學生的健康心理，為和諧管理奠定基礎。
二、提升六項幸福支撐能力
1.健全住房保障體系，提升百姓安居支撐能力。要完善經濟適用住房制度，建立有效審核機制，加大監管力度，嚴格限制經濟適用房的流通；要轉變供給模式，變“建新”為主為“建新”“挖舊”并舉，以出售為主變為出售和出租并舉，保證經濟適用房的供應；要建立廉租房供應體系，擴大廉租房覆蓋范圍，拓寬廉租房建設融資渠道，建立財政撥款、公積金增殖、直管公房出售、社會捐贈等多渠道籌資機制。在此基礎上，鼓勵房地產商開發廉租房、參與公共住房建設；要有效配置資源，消化空置商品房，盤活住房市場；要加強住房公積金管理，統一核定標準，嚴格執行信息披露制度，定期公布利息收支、投資收益的增殖情況，形成公積金社會監管體制。
2.強化食品衛生監管，提升食品安全支撐能力。針對現行法規存在的不足，應制定地方性補充法規，完善配套的食品安全監管體系，形成政府主抓、企業管理、民眾參與的食品安全管理格局。應設食品安全協調委員會，協調質檢、衛生、工商、公安、食藥檢、農業等部門綜合監管，打破部門、行業和區域界線，形成布局合理的食品安全檢測鏈條。同時要強化社會監督，聘請信息員、監督員，拓展違法案件知情報案渠道。人大代表、政協委員應重點定期組織食品監管走訪，及時發現和解決問題。
3.深化醫療制度改革，提升醫療保障支撐能力。醫療保障是幸福指標體系的重要內容，必須建立以基本醫療保險為主體，社會醫療救助為基本內容，商業醫療保險和單位醫療保險（含農村合作醫療）為補充的多層次醫保體系。制定統籌和保障體系時，要綜合考慮不同階層、不同群體間的收入差異，確定彈性繳費標準，著力解決貧困人口的醫療救助問題。要加快離退休人員醫療保險制度改革步伐，設立離退休人員過渡性基本醫療保險金，根據離退休人員的實際收入確定基本保障線。要發展商業醫療保險，鼓勵企業為職工建立補充醫療保險和重大疾病補助機制，切實解決因病致貧的問題。
4.積極完善教育政策，提升教育公平支撐能力。當前教育的不平等現象已成為影響百姓幸福感的重要因素。要加大財政投入，繼續解決好城市困難家庭和農民工子女受教育問題，用更大的力度落實普通本科高校、高等職業學院和中等職業學校的國家獎學金、助學金制度和助學貸款政策；要大力發展民辦教育，鼓勵社會力量辦學，改善教育融資環境，形成政府辦學為主體、公辦學校和民辦學校共同發展的格局；要把發展職業教育放在更加突出的位置，加強職教培訓基地、職教中心、示范性高等職業學院建設，健全覆蓋城鄉的職業教育網；要用政策矯正不平等現象，努力實現機會、權利、資源的相對平等；要拓寬教育的利益訴求渠道，在教育決策活動中建立聽證制度、咨詢制度和監督制度，保證教師、家長、學生都能參與教育的公共管理與監督。
