時間：2022-07-24 16:44:19
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇消化道出血護士長總結，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【Abstract】 Objective：To investigate the application of clinical nursing pathway in the nursing of patients with acute kidney injury（AKI） complicated with upper gastrointestinal bleeding.Method：54 patients with AKI complicated with upper gastrointestinal bleeding from March 2010 to January 2015 in our hospital were selected and divided into the interventional group for 31 cases and the conventional group for 23 cases according to the nursing methods.The conventional group was given nursing care according to conventional methods，and the interventional group was given nursing care according to clinical nursing pathway.The hospitalization time，hospitalization costs，hospital mortality were compared between the two groups.One day before discharge，the questionnaire of disease related knowledge and nursing satisfaction were handed out to the patients，and compared the nursing quality score.Result：The hospitalization time of the interventional group was significantly shorter than that of the conventional group，the hospitalization costs was significantly less than that of the conventional group，the differences were statistically significant（P0.05）.The health knowledge master rate of the interventional group was 87.10%（27/31），which was significantly higher than 60.87%（14/23） of the conventional group，the nursing satisfaction of the interventional group was （100%） significantly higher than 78.26% of the conventional group，and the nursing quality score of the interventional group was （97.28±2.45）scores，which was significantly higher than （90.67±2.59）scores of the conventional group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Clinical nursing path； Acute kidney injury； Upper gastrointestinal bleeding； Effect
First-author’s address：Futian Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Shenzhen 518033，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.32.027
急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是臨床常見的危重癥之一，是由于外科手術等各種原因導致機體腎功能急劇下降的一組臨床綜合征，是引發急性腎衰竭的主要原因，具有發病急、發展迅速、病死率高等特點[1-2]。而消化道出血是AKI的常見并發癥，其中以上消化道出血較為常見，可明顯增加AKI患者住院死亡的風險，對患者預后造成嚴重威脅[3]。合理有效的護理工作在降低AKI并發上消化道出血患者病死率和改善患者預后中起非常重要的作用，臨床護理路徑是一種由醫院專業人員制定有順序性、時間性，且適合某種疾病大多數患者的最有效照顧流程的護理規范[4]。本院成立了臨床護理路徑研究小組，制定了適合AKI并上消化道出血大多數患者的臨床護理路徑，并對31例AKI并發上消化道出血患者應用臨床護理路徑進行系統的護理干預，取得了較滿意的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2010年3月-2015年1月本院收治的AKI并上消化道出血患者54例，均經臨床癥狀、實驗室及纖維胃鏡或血管造影確診。根據上述患者采用的護理模式將其分為干預組31例和常規組23例。干預組31例患者中，男17例（54.84%），女14例（45.16%）；年齡19～78歲，平均（53.17±7.23）歲；合并心功能不全13例（41.94%）、慢性肝病10例（32.26%）、高血壓8例（25.81%）、慢性腎臟疾病6例（19.35%）、糖尿病5例（16.13%）、凝血功能障礙3例（9.68%）、嚴重低氧血癥2例（6.45%）、合并其他急慢性疾病9例（29.03%）、合并外科手術后3例（9.68%）；急性腎損傷網絡（acute kidney injury network，AKIN）分期：1期0例、2期0例、3期31例（100%）。常規組23例患者中，男13例（56.52%），女10例（43.48%）；年齡19～76歲，平均（52.94±7.55）歲；合并心功能不全10例（43.48%）、慢性肝病6例（26.09%）、高血壓4例（17.39%）、慢性腎臟疾病4例（17.39%）、糖尿病3例（13.04%）、凝血功能障礙2例（8.70%）、嚴重低氧血癥1例（4.35%）、合并其他急慢性疾病7例（30.43%）、合并外科手術后2例（8.70%）；AKIN分期：1期0例、2期0例、3期23例（100%）。兩組患者在性別、年齡、文化程度、合并急慢性疾病、外科手術、AKIN分期及AKI治療方法等一般資料上比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 診斷標準 AKI診斷：參照AKIN診斷標準，（1）48 h血清肌酐上升≥25 μmol/L；（2）7 d內血清肌酐上升至≥1.5倍基線值；（3）持續超過6 h尿量20 g/L，且24 h內需輸血2 U；（4）嘔吐物或鼻胃管引流液為鮮血或咖啡樣物質，或大便呈黑色柏油樣，隱血試驗呈強陽性（5）經纖維胃鏡或血管造影檢查明確出血部位為上消化道[6]。
1.3 方法 兩組患者均根據具體病情及出血情況采用纖維胃鏡下局部噴灑或黏膜下注射腎上腺素去甲腎上腺素止血、電凝、鈦夾出血、硬化止血等方法治療。常規組患者采取傳統常規護理方法進行護理，即住院期間給予常規健康指導、一般心理護理等，干預組患者按照臨床護理路徑進行系統的護理。具體護理路徑的制定和實施步驟如下。
1.3.1 臨床護理路徑表的制定 組織相關醫護人員建立臨床護理路徑研究小組，根據患者的具體臨床和心理狀態，并充分了解和掌握患者護理需求，結合專家指導和醫生的診療計劃，制定合理、科學的“急性腎損傷并上消化道出血臨床護理路徑表”，見表1。
1.3.2 針對護理路徑表的學習與培訓 加強相關醫護人員的學習和培訓工作，針對臨床護理路徑表的相關知識、實施要點及處理問題的方法，分層開展護士長、臨床帶教老師和護理骨干指導、培訓，然后再對科室內的護理人員開展培訓，全面提高護理人員對“急性腎損傷并上消化道出血臨床護理路徑表”的掌握程度與護理技能。
1.3.3 具體實施 （1）患者入院后，則由護理人員按照臨床護理路徑表實施護理計劃，并在實施過程中評估患者的護理需求，落實各項護理措施，并完成護理記錄。（2）護士長定期檢查臨床護理路徑表實施情況，給予監督和指導。（3）若實施過程中，因患者病情惡化或醫務人員的原因導致路徑實施延遲，需及時分析原因并采取相應處理，并在臨床護理路徑表備注欄上進行標注，患者出院后由臨床護理路徑研究小組進行全面效果評價，評估預期目標完成情況，并總結路徑實施經驗，分析路徑表存在的問題，并加以修改、逐步完善臨床護理路徑表。
1.4 觀察指標及評價標準 比較兩組患者的住院天數、住院費用、住院期間死亡情況，并于出院前1 d發放由本院自行設計的急性腎損傷并上消化道出血健康知識調查表，內容涉及疾病知識、用藥知識、心理指導、作息要求、飲食原則、活動原則、感染預防、尿量記錄、標本留取方法、治療知識等10項，每項分數為0～10分，總分0～100分，總分≥80分為掌握。同時發放本院護理部自行設計的護理滿意度調查表，分為非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意，總滿意度=（非常滿意例數+比較滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。由護士長對護理人員基礎護理、健康宣教、心理護理、護理記錄等護理質量進行評價，總分為100分，分數越高，則護理質量越高。
1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者住院天數、住院費用及住院死亡情況比較 干預組患者住院天數明顯短于常規組，住院費用明顯少于常規組，差異均有統計學意義（P0.05），見表2。
2.2 兩組患者對疾病相關知識掌握程度比較 干預組患者健康知識掌握率87.10%（27/31）明顯高于常規組的60.87%（14/23），差異有統計學意義（ 字2=4.969，P
2.3 兩組患者對護理滿意度比較 干預組患者非常滿意率和總滿意度均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P
2.4 兩組患者護理質量評分的比較 干預組的護理質量評分（97.28±2.45）分明顯高于對照組的（90.67±2.59）分，差異有統計學意義（ 字2=9.569，P
3 討論
臨床護理路徑的概念最先在20世紀中期，由美國護士Zander[7]首次提出，并成功應用于醫院的急救護理，且隨著醫學的不斷進步與發展，其已廣泛應用于西方臨床護理中，可顯著提高護理質量，有效縮短患者住院時間，進而節省住院費用，提高患者滿意度[8-9]。臨床護理路徑于1996年開始進入我國，經大多醫療結構和專業人員的探索和研究后，目前亦已取得較大進展，可有效提高護理工作的標準化，并迅速識別實際結果與預期效果之間的差異，利于護理人員有的放矢地開展護理工作，并通過持續進行質量改進，促進護理質量和護理有效性的提高，通過規范護理服務行為，提高患者對護理的滿意度及醫院經濟效益，對控制醫療成本，節省不必要的社會醫療資源具有重要的意義[10-11]。
1新護士護理風險因素分析
1.1法律意識淡薄，護理風險意識不強 有護理研究者認為：護理風險意識低，護理風險系數高，護理安全系數低，反之，護理安全系數高護理安全保障可靠性大[1]我國護理教育中相關法律法規教育剛起步，新護士對舉證責任倒置缺乏認識，目前新護士大多是獨生子女，工作中自我意識強，易我行我素，不愿受約束，說話做事較隨便，不考慮后果，如護理記錄涂改，或因字跡潦草、重要病情漏記等原因需重抄時未得到原始記錄人配合，而1人筆跡抄畢，讓人產生不信任感，醫囑執行不去簽字、隨意丟棄患者留取的標本，患者對靜脈輸液用藥有疑問，未留空輸液瓶等。
1.2制度落實不到位 護理核心制度未嚴格執行造成護理缺陷是一種發生率較高、損失較大的風險[2]，尤其是查對制度 、交接班制度、分級護理制度等落實不到位會造成護理糾紛，如同時入院上消化道出血2例患者，大便常規加隱血試驗條碼貼錯，致檢驗結果與病情不符；醫囑0.9%氯化鈉250 mL+生長抑素0.3 g靜脈滴注 q 12 h，前1 d 21∶00接，當日08∶00床頭交接還剩100 mL，新護士未認真交接班，未按時巡視病房致用藥不當，新護士是發生用藥護理缺陷的高危人群[3]。
1.3理論知識不足和臨床實踐經驗缺乏 新護士專業知識不足、經驗缺乏會造成護理風險，如上消化道大出血患者充分補液血壓未回升新護士不知匯報醫生；需餐前、餐后、睡前服用藥物未告知患者，如嗎叮啉餐前服、鋁碳酸鎂餐后1～2 h或睡前咀嚼服、果膠鉍膠囊餐前30min或睡前咀服；新護士靜脈穿刺不熟練，加之失血患者靜脈不充盈，搶救患者穿刺成功率較低，易引起護理糾紛。新護士心肺復蘇技能雖入科后培訓考核合格，但遇患者心跳呼吸驟停時手忙腳亂、不知所措。新護士沒有記量經驗，患者解黑便約100 g記錄300 g。
1.4護理文件書寫基本功差 在《醫療事故處理條例》出臺后護理記錄成為舉證倒置的客觀資料。大多新護士記錄不完善，護理記錄內容空洞、主要內容不突出、結構不嚴謹，有的提前記錄，有的護理記錄書寫不及時，有的抄襲醫師的病程記錄，抄襲上個班的護理記錄。如記錄患者嘔血500 mL，匯報醫生，未記錄患者主訴，生命體征等；醫生記錄患者解黑便2次，護士僅記錄1次；患者訴便秘，醫囑給予口服瀉藥，護士無患者排便情況記錄；胃腸減壓患者未記錄引流的性狀、顏色、量或記錄引流胃液少許；搶救患者后不及時補記錄。
1.5缺乏溝通技巧與經驗 護患溝通不良是引發護患糾紛的首要因素。新護士缺乏溝通技巧，三基理論和專科知識欠缺，較難有效的溝通，易致護理糾紛。如新護士缺乏臨床經驗，反復多次靜脈穿刺或遇差錯后未進行有效的交流，造成事情進一步擴大導致投訴；消化道出血患者醫囑由禁食改流質，新護士未解釋飲食的重要性，未具體說明應能與不能吃哪些，患者吃餛飩致再出血；奧曲肽、生長抑素需慢速靜脈輸入，不知向患者、家屬告知慢速滴入的重要性，家屬擅自調快滴速。
2對策
2.1增強法律意識和法制觀念，對入科新護士組織學習《醫療事故處理條例》、《護士條例》、《病歷書寫規范管理規定》《消毒管理辦法》《傳染病防治法》《刑法》等相關法律法規，使做到知法、用法、守法，熟知自己的權利和義務，提高新護士自我防御能力，并以護患糾紛實例教育新護士，吸取教訓，防止類似護患糾紛發生。
2.2組織學習護理核心制度及其他常規制度，護理核心制度是護理管理的核心，是確保護理質量的前提。護理查對制度是保證護理工作安全進行的基礎，要求護士不可有絲毫的僥幸心理；不可忽視每一查、每一對、三查七對要字字查清，遇到質疑要及時提問，不可憑主觀經驗估計行事；護理交接班制度是各項治療護理工作準確及時進行的保證，患者病情交接、治療護理情況交接、搶救藥品、器械使用交接必須認真，口頭交、書面交、床旁交相結合；分級護理制度根據患者病情的輕、重、緩、急及自理能力，給以不同程度的護理。強調一級護理必須巡視1次/h，二級護理巡視1次/2 h，三級護理巡視1次/3 h。質量控制小組，定期進行質量檢查評價、分析講評、提出整改措施。護士長把督促檢查新護士執行護理核心制度當作工作重點之一，定期和不定期現場考核，發現不足及時改正。
2.3加強專科理論知識學習和專業技能培訓 采取個人自學與帶教相結合的方式，使新護士盡快熟練掌握，選臨床經驗豐富、溝通及表達能力強的護理骨干專人帶教，培養良好的觀察能力和發現問題、解決問題的能力；科室設一白板，每周根據現有不同患者病情擬定學習課題，內容主要為消化內科專科疾病臨床表現、治療、護理知識。護士長及時提問，現場提問，下周再提問使新護士牢固掌握專科護理知識；反復訓練心肺復蘇技能；對于靜脈穿刺難度大的，讓穿刺水平高的護士邊穿刺邊講解經驗，以后給新護士更多穿刺機會，使新護士熟練掌握靜脈穿刺技巧。對消化內科來說記錄大便較重要，告知長約15 cm，像香蕉一樣粗的大便，約有100 g，使護士有計量經驗。
2.4規范護理文件書寫，保護護士合法權益 強調護理文書在醫療過程中的重要性，增強護理文書記錄的證據意識。說明護理過程記錄：①診療依據，它不僅是檢查衡量護理質量的重要依據，也是醫師觀察診療效果、調整治療方案的重要依據；②法律依據。剛入科新護士，給本科室記錄好的予參考，要求她們護理記錄先寫草稿，護士長或科專門帶教老師根據疾病特點和書寫要求，從記錄內容、順序及規范醫學用語等方面提出指導性的意見，再修正記錄，使新護士在進行護理記錄時形成規律，強調記錄客觀、真實、準確、及時、完整。同時，護理記錄必須與醫療記錄一致，以避免不必要的糾紛[4]。護士長、質控組長每天檢查、督促，發現問題及時糾正。
2.5加強護患溝通 告知新護士良好的護患溝通是防范護患糾紛的關鍵。護士長進行專題授課，內容包括護患溝通技巧，患者與家屬的心理特點與需求；對日常護理工作中易出現溝通障礙問題的環節進行規范演示。熟練的護理操作和豐富的疾病知識是做好護患溝通的前提和基礎[5]。要求新護士加強自身業務知識的學習，技能的訓練，提高業務水平和護理質量，以提高護士向患者家屬進行病情、治療告知、飲食與日常生活要求等溝通方面的能力，在工作中不斷總結經驗，用精湛嫻熟的護理技術使患者對護理人員產生依賴性和安全感。
參考文獻：
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作者簡介:李玉妹(1963.1-),大專,臨床護理,新生兒室護士長,副主任護師。
【摘要】目的:探討新生兒出血癥的臨床特征、發生原因和治療方法。方法:總結分析32例新生兒出血癥的臨床資料。結果:32例均為順產,純母乳喂養兒,以消化道出血多見,給予禁食、洗胃,靜脈補液、VitK1、立止血等藥物,均治愈。結論:新生兒出血癥發病原因是維生素K缺乏,用維生素K預防和治療本病是安全有效的方法。
【關鍵詞】新生兒;出血癥;維生素K
新生兒出血癥是由于維生素k及其依賴因子顯著缺乏所致。新生兒生后2～4天凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ處于低水平,為生理性缺乏,這些因子統稱為維生素k依賴因子。因為它們合成必需有維生素k參加,而新生兒出生后幾天內,體內不能自行合成維生素k,以致體內原有的凝血酶原代謝消耗后,不能隨即補充而使凝血因子下降。一般多在生后2-4天發病。新生兒出血癥多數病例為胃腸道出血,表現為吐血或咖啡樣物,大便帶血或黑便,其次是皮膚、臍部出血。晚發型出血癥表現為驚厥,早發型、經典型一般病情較輕,晚發型重者可引起休克甚至死亡。
1 臨床資料
1.1 一般資料:我院新生兒室2006～2009年收住新生兒出血癥共32例。其中男20例,女12例,足月兒27例,早產兒 5例,均為母乳喂養 。
1.2 臨床表現:本組患兒主要表現為吐血或咖啡樣物,(20例,占63%),大便帶血或黑便,(7例,占22%),臍部出血(3例,占9%),顱內出血(2例,占6%)。
1.3 治療方法:全部病例入院時即肌注維生素K1,5 mg每日1次,共3天。出血嚴重時可給予立止血,合并貧血者輸新鮮血10～20 ml/kg,根據伴隨癥狀對癥給予吸氧、止驚、糾正貧血等治療,同時保證熱量的供應。
1.4 結果:32例患兒均治愈出院。
2 討論
本組32例中發病年齡都在生后24小時~2個月內,均為純母乳喂養,而且有些患兒出生時未肌注維生素K1。母乳喂養兒發生維生素K缺乏性出血的機會是牛奶喂養者的15～20倍,原因是母乳中維生素K含量僅有15 μg/dl,為牛乳的25%。母乳喂養兒腸道內主要為乳酸桿菌,合成維生素K少,致內源性維生素K產生不足[1],如合并有腹瀉或肝膽疾患時,則加速了晚發型新生兒出血癥的發生。因此,預防由于維生素K缺乏引起的新生兒顱內出血對于減少嬰兒傷殘和死亡率具有重要意義。
3 預防
3.1 在出生時肌注維生素K1,1mg,或孕婦產前每日給維生素k 2-4毫克口服,連服1周,或分娩前數小時注射維生素k,均可預防本病的發生。但20世紀90年代,有學者曾認為肌注維生素K1可能增加白血病和癌癥的幾率,主張口服維生素K1 1～2 mg,后經多年對照觀察證實,維生素K1無論肌注或口服均未增加癌癥發病率,而口服維生素K1卻有引起晚發維生素K出血者,因此,目前仍主張以肌注為妥[2]。對于有高危因素的新生兒在出院前或滿月時再肌注1次維生素K1,喂奶母親每周服維生素K20毫克2次,以減少晚發型新生兒出血癥的發生。
3.2 孕期服用干擾維生素K代謝的藥物者,應在妊娠最后3個月期間及分娩前各肌注1次,維生素K1,10mg,純母乳喂養者,母親應口服維生素K1,20mg/次,每周2次,所有新生兒出生后應立即給予維生素K1,0.5-1mg肌注1次,以預防晚發性維生素K1缺乏,早產兒、有肝膽疾病、慢性腹瀉、長期全靜脈營養等高危兒應每周靜脈注射1次維生素K1,0.5-1mg。
3.3 加強孕婦營養,尤其是在妊娠晚期更多吃新鮮蔬菜和水果,以增加維生素K的攝入量,保證胎兒的需要。
3.4 有肝膽病及妊娠期用過維生素抑制劑或估計有早產可能的孕婦,在臨產前要注射維生素K,以提高胎兒肝內維生素K的貯備量。新生兒出生后肌注維生素K1-2毫克,也有同樣的效果。
3.5 做到早期喂養。出生后1-2小時喂糖水,4-6小時開始喂母乳;早產兒出生后4小時試喂糖水,若吮吸吞咽能力好,就可直接喂母乳,使之有利于維生素K的合成。
3.6 對初生,尤其是早產或母體缺乏維生素K的嬰兒,在生后一周內要特別注意觀察其精神、神志、面色、嘔吐物和大便性質、次數、顏色和量,以及身體的其他部位有無出血傾向。同時少驚動患兒,保持安靜,以減少出血。
4 護理
4.1 消化道出血時應禁食,減輕對胃黏膜的刺激,待嘔吐控制后盡早喂奶。根據嘔吐情況決定禁食時間。禁食期間應密切觀察患兒的一般反應,包括哭聲動作反應,覓食反射程度等。同時進行血糖監測,以防止低血糖。
4.2 洗胃:按醫囑用1%碳酸氫鈉液或生理鹽水洗胃,清除腸道內的剩余物。
4.3 :均應取頭高腳低斜坡右側臥位,嘔吐時可暫給俯臥,臉朝下輕拍背,利于嘔吐物流出,吐后側臥,防止吸入性肺炎。
4.4 耐心喂奶,吸吮猛的嬰兒在喂奶時要吸吸停停,奶汁要適宜,姿勢要正確,嬰兒應取斜坡式臥位,喂奶后應將患兒豎起輕輕拍背,讓胃內空氣逸出,在吃奶后少翻動頭、頸背,并將頭抬高片刻。
4.5 嘔吐后及時清除口、咽內奶汁:嘔吐物可用棉簽蘸出或用包有消毒紗布的手帕伸入口內輕輕揩凈,或用導管接注射器抽吸,動作輕柔,切忌損傷黏膜,若嘔吐致窒息,可給氧氣吸入,緊急情況時可口對口人工呼吸。
4.6 迅速建立靜脈通路:嚴格控制滴速,遵醫囑準確及時地用藥,以保證營養的供給和糾正水電解質紊亂。
4.7 嘔吐后皮膚清潔護理:用溫熱水將口角、頸下、耳后奶汁用消毒毛巾清洗干凈,新生兒皮膚柔嫩,角質層薄,皮膚障壁功能差,口水、奶汁均能引起發紅、潰爛,內衣和包被應柔軟,并應隨時更換,同時應注意保暖[3]。
4.8 做好嬰兒家長的心理護理和健康教育,告知患兒家長用維生素K預防和治療本病是安全有效的方法,耐心講解新生兒的特點,生長發育知識,喂養方法,使其了解育兒知識,掌握嬰兒常規護理方法,對嬰兒的健康成長具有重要意義。
參考文獻
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DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.155
外傷性脾破裂是臨床常見的一種腹部外科急癥， 臨床主要有藥物保守治療與脾切除術治療， 在治療期間給予有效的護理干預， 可顯著提高患者的臨床治療效果， 挽救患者生命。本院為研究外傷性脾破裂臨床護理措施及護理效果， 選取收治的68例外傷性脾破裂患者為研究對象， 分別給予常規護理及綜合護理干預， 現將其相關報告總結如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2013年6月～2014年6月本院收治的外傷性脾破裂患者68例（所有研究對象均經X線及B超檢查確診）， 根據患者入院時間將其隨機分為觀察組與對照組， 各34例。觀察組男21例， 女13例， 最大年齡65歲， 最小年齡9歲， 平均年齡（36.1±7.2）歲， 其中交通傷20例， 高處墜落傷8例， 毆打傷6例；對照組男22例， 女12例， 最大年齡61歲， 最小年齡10歲， 平均年齡（35.9±7.3）歲， 交通傷21例， 高處墜落傷8例， 毆打傷5例。兩組患者年齡、性別及致傷原因等方面比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 患者入院后， 根據其具體病情選擇保守治療或手術治療。在治療期間， 對照組患者給予常規護理， 主要包括病情觀察、用藥指導、基礎護理、健康教育及抗感染治療等；觀察組在加強常規護理基礎上給予綜合護理干預。具體內容如下。
1. 2. 1 加強急救護理 加強患者血壓監測， 每隔1 h測量1次， 生命體征基本穩定后可每隔2 h測量1次， 直至患者病情完全穩定；并根據患者具體病情給予多次、小劑量的輸血支持， 輸血量保持在200 ml/d；并觀察患者周圍循環狀況， 正確評估其四肢末梢遠端的血液循環。若足前靜脈呈條索狀， 需輕拍其足背， 將小腿懸于床邊， 或幫助其肢體升溫；若患者出現血容量不足或休克現象， 則需立即給予血容量補充。
1. 2. 2 心理護理 該類患者因起病急、病情變化迅速且危重， 患者易出現強烈的焦慮、恐慌情緒， 影響治療與護理配合性；另外患者因過于擔憂治療效果及預后， 加重了悲觀情緒， 從而影響治療效果。因此護理人員需積極對患者進行心理干預， 加強健康知識教育， 調整患者心理狀態， 提高治療與護理配合性。
1. 2. 3 對癥護理 ①保守治療護理。病情較輕的患者可給予非手術治療， 護理人員需要積極協助臨床醫生對其病情進行明確， 伴有肋骨骨折病例， 需妥善固定；伴有腎挫傷病例， 需留置導尿管， 并加強導尿管護理；伴有血氣胸病例， 需給予胸腔引流治療與實施相應護理干預；②手術治療護理。對于手術治療患者， 需加強圍手術期護理工作。術前做好備皮工作， 并抽取靜脈血進行血常規、交叉配血、電解質、血細胞比容及止凝血篩選試驗等；并進行藥敏試驗， 降低手術風險。術后需加強患者體溫控制， 每隔1 h進行1次體溫測量；患者體溫基本穩定后， 改為測量2次/d；并密切觀察患者切口情況， 保證切口周圍皮膚干燥， 定時更換敷料， 若切口出現紅腫、滲液情況及時給予對癥處理；并加強觀察患者腹腔引流液顏色， 若伴有新鮮血液， 則可能再次發生出血癥狀， 需再次接受手術治療。
1. 3 觀察指標[1] 采用視覺模擬評分法（VAS）對護理滿意度進行評價。采用有10個刻度的游離標尺進行測量。0 mm與100 mm分別為標尺的兩端， 0 mm為不滿意， 100 mm為十分滿意。患者在出院時由護士長將標尺分發給患者， 患者在標尺上進行刻度標記， 100分為滿分， 得分越高， 表示護理滿意度越高。
1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 實施t檢驗；計數資料以率（%）表示， 實施χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患者護理滿意度評分比較 觀察組護理滿意度評分為（95.1±2.1）分；對照組護理滿意度評分為（79.8±3.7）分， 觀察組護理滿意度評分明顯高于對照組， 差異有統計學意義（t=3.981， P=0.041
2. 2 兩組患者并發癥發生率比較 觀察組發生上消化道出血1例， 胸腔積液1例， 腹腔膿腫1例， 發熱1例， 并發癥發生率為11.8%；對照組發生上消化道出血3例， 胸腔積液2例， 腋下積液2例， 腹腔膿腫3例， 感染1例， 發熱2例， 并發癥發生率為38.2%， 觀察組并發癥發生率低于對照組， 差異有統計學意義（χ2=4.185， P=0.038
3 小結
1資料與方法
1．1一般資料
將我院2014年1月至2015年3月胸外科收治的肺部腫瘤、胸部外傷、賁門惡性腫瘤等300例患者納入本研究，組成觀察組，其中男188例，女11例，年齡為31～73歲，平均年齡為(56．9±4．7)歲。將2014年前胸外科收治的肺部腫瘤、胸部外傷、賁門惡性腫瘤等300例患者組成對照組，男157例，女143例，年齡為29～81歲，平均年齡為(60．9±3．1)歲，兩組患者均采用手術療法，對于觀察組，采用風險管理措施，對照組進行常規管理，對比兩組護理效果、護理風險發生率以及患者滿意度。
1．2風險管理措施
1．2．1認識風險、預測風險
導致胸外科患者發生風險的因素是多種多樣的，這包括幾個方面:第一，心理風險:胸外科患者中多為惡性腫瘤患者，需要進行手術治療，手術對于患者的心理創傷是非常大的，往往導致患者伴隨嚴重的憂郁、悲觀心理，若不注重緩解患者的心理問題，很容易影響到后續的治療;第二，疾病風險:此類患者在術前都存在不同程度的呼吸、進食困難等表現，情況嚴重時，會出現消化道出血與水電解質紊亂。在手術后，也會出現一系列的并發癥，若護理人員不注重觀察，對各項細節護理工作未做到位，都會給患者造成不利的影響;第三，監護風險:由于患者翻身與皮膚受損，會影響電極片粘連的牢固性，出現連接位置松脫、導線打折等問題，這都會影響護理人員對于患者病情的觀察。第四，護理操作風險:如果護理操作工作不規范、不嚴格，也很容易引發護理風險。
1．2．2制定決策，落實制度
第一，強化培訓:根據胸外科的工作特點以及護理人員的工作能力制定出科學的培訓計劃，對護理人員開展分層次培訓和考核，要求所有護理人員都可以掌握系統、全面的護理知識，提升他們的風險識別能力，在排班時，合理搭配新老護理人員。第二，提升護理人員的綜合素質:根據護理人員實際情況開展針對性的培訓，要求護理人員掌握系統的急救知識，提升他們的應變能力和應急能力，對各類護理風險進行提前預防。在開展護理工作時，耐心解決患者的疑問，提升患者對于醫護人員的信任感，讓患者可以積極主動的配合到治療工作中。第三，規范儀器維護:由專職護理人員對儀器和設備進行管理與維護，制定出系統的責任制度，設置好維護登記本，保障儀器和設備的使用率可以達到100%。第四，加強監控:由護士長對整個護理流程進行監控，強化護理人員的風險意識，做好細節工作，每天都要查看醫囑執行情況、患者恢復情況、記錄單是否完好無損，及時發現存在的潛在風險，將風險扼殺到萌芽中。1．3統計學方法本次試驗數據采用SPSS12．0軟件進行統計學分析，其中，計量資料采用均數±標準差(x－±s)來表示，組間對比采用t檢驗，計數資料對比采用x2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
結果顯示，觀察組在護理質量評分、過程質量評分、結果質量評分以及護理滿意度上，均優于對照組，上述數據組間比較差異顯著(P＜0．05)，差異有統計學意義。
3討論
[關鍵詞] 重癥監護室；連續性腎臟替代治療（CRRT）；護理措施
[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）08（b）-0156-02
連續性腎臟替代治療（CRRT，Continuous Renal Replace Treatment）是指緩慢的血流速和透析液流速，通過彌散和（或）對流進行溶質交換和水分清除的血液凈化治療方法的統稱。目前，隨著醫療技術的發展，CRRT不局限于治療急慢性腎功能衰竭，在很多不同學科領域得到應用與發展，相關適應癥的范圍也有所擴大，如多臟器功能衰竭（MODS）、急性全身炎癥反應綜合征（SIRS）、暴發性肝功能衰竭、重癥出血壞死性胰腺炎和急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）等危重癥患者的搶救治療[1]。該研究分析2007―2012年期間該院ICU進行CRRT治療的36例危重患者醫療與護理病歷資料，探討CRRT治療過程預防并發癥的有效護理措施。現報道如下。
1 對象與方法
1.1 一般資料
該院收治的危重患者共36例，均對他們行CRRT治療。其中，男22例，女14例，年齡最小的24歲，最大的82歲，平均年齡為53.65歲。該組患者中患有急性腎衰竭的有5例，ARDS 5例，頑固性心力衰竭3例，急性胰腺炎4例，MODS 15例，嚴重電解質紊亂4例。
1.2 方法
全部患者血管通路都采用股靜脈穿刺留置雙腔導管，并采用床邊CRRT治療。根據患者病情24～48 h持續或6～8 h間斷進行，次奧運德國貝朗Diapact CRRT機，F60聚砜膜濾器，置換液基本配方為：A液濃度為0.9%NaCl 3 000 mL、5%葡萄糖1 000 mL、10%CaC16.4 mL、25%MGSO4 3.2 mL、10%KCl 10 mL，把這些液體混合后再裝到4 L袋內。B液為濃度5%NaCO3 250 mL。把A、B 2種液體按一定比例分別從各自的通路同步輸入（4 000 mL：250 mL=16 mL：1 mL），注意，不得使A液、B液發生混合，防止出現離子沉淀。置換液根據病情采用前稀釋或后稀釋方法注入，置換液流量為1 000～2 500 mL/h。患者治療時間都>8 h。
2 護理措施
2.1 操作前的各項準備措施
2.1.1 心理護理 使用CRRT治療的患者都屬于危重病人，因此，他們或多或少有一點緊張、恐懼，對CRRT治療心存疑慮[2]。護士應盡量使他們知道該治療方法完全是在嚴密的監控系統下完成的，同時，告知CRRT的重要性。護士必須能熟練操作儀器，并使用恰當的語言，安慰病人，盡量消除他們的心理負擔，主動配合CRRT治療。
2.1.2 技術準備 護士參與治療方案制訂，正確執行醫囑；嚴密觀察患者生命體征的具體改變，同時，一一記錄下重要的監測數據；了解患者的相關管道是否保持通暢；保持病房衛生，利用消毒液擦洗室內地面、桌子等，利用紫外線空氣消毒；準備好各類儀器設備及急救藥品。
2.2 CRRT治療過程中的護理
2.2.1 深靜脈留置導管的護理 深靜脈留置導管直接關系到患者的生命安全，一定要重點護理，防止出現各類問題，如脫出、感染、堵塞和出血。穿刺后用無菌敷貼固定穿刺部位，并寫上日期。每次操作時，操作者戴無菌手套，對置管四周約10 cm直徑范圍中的皮膚采用碘伏來消毒，抽出導管中殘留的肝素液，當管路連好后，用無菌紗布進行覆蓋，便能開始治療。待下機后，再對插管口四周的皮膚使用碘伏消毒，消毒2次，再貼上無菌敷貼。用5 mL生理鹽水加肝素鈉20 mg分別注入2管腔內抗凝，然后，蓋上肝素帽，選擇無菌紗布將導管末端包好，再用膠布交叉固定在皮膚上。
2.2.2 出入量監測 采用該治療方法時，確保液體進出平衡是護理工作的重中之重。配置液體過程中，必須仔細核對醫囑，并嚴格根據無菌要求操作，應現配現用。盡管采用該設備可以控制大多數液體平衡，不過，護理人員仍必須詳細、準確地做好記錄，并統計出相關出入量數據、患者的生命體征及病情波動，從而為設定儀器參數、臨床治療提供更多依據。同時，要定期總結，重視交接班工作，保證為治療提供準確的信息數據。
2.2.3 嚴密觀察病情變化 要密切注意患者的相關指標，如血壓、心率、心律、呼吸、意識狀態等，對中心靜脈壓要定時進行監測，采取持續心電監護，要及時發現及應對出現的不同異常狀況，同時，觀察具體療效。然后，一一記錄下關于輸入、排出量，并盡快調節血泵的流速大小及超濾液量，防止由于容量太大而導致肺水腫、心衰或由于
超濾過多而導致低血壓。
2.2.4 保持血路暢通 采用CRRT治療最關鍵的是要保持血路暢通。這樣，搶救成功的幾率才會提高。首先，要讓患者保持舒適臥位，避免由于躁動而讓相關管道出現滑脫。也不要讓透析管路發生扭曲或受壓。并且，檢查各管路夾子是否都呈打開狀。密切觀察濾器壓與跨膜壓，檢查濾器中有沒有凝血；密切注意濾器前、后壓力，體外循環是否有凝血、患者全身是否存在凝血傾向。若有凝血傾向，（如濾器的中空纖維呈暗紅色條紋）或患者靜脈壓上升，應馬上更換濾器及管路。當發生漏血報警或發現出血傾向要立即匯報醫生處理。置換液應及時更換，并確保不同管路間銜接緊密，避免空氣進入，凝血被激活。治療開始后第1 h后應沖洗管路與濾器，檢查凝血情況。然后，隔2 h沖洗管路及濾器，同時觀察凝血情況。
2.2.5 并發癥的護理 經過密切觀察，CRRT治療過程中幾個常見并發癥包括：出血、感染、低體溫。針對的護理對策總結如下：①出血：利用CRRT治療時，尤其是利用肝素抗凝的病例，一定要嚴密注意他們是否出現局部血腫、滲血、消化道出血、血尿等癥狀，一旦發現，必須采取止血處理。②感染：長期留置導管可繼發感染，因此需觀察局部有無紅腫滲出，一旦發現體溫升高，考慮導管感染并行血培養及導管尖端細菌培養，同時，結合藥敏程度實施抗感染治療，若嚴重時，應將導管拔除。③低體溫：輸入置換液的量較大，可能使患者體溫降低。在使用置換液之前，應將其加熱到37.4～38.0 ℃，同時，使室溫維持在22～25 ℃，患者要做好保暖措施。
2.2.6 電解質和血糖檢測 部分患者由于不及時監測血糖、電解質的變化狀況，從而引起他們的內環境出現紊亂。采用CRRT治療，要求隔2h監測患者的血糖與電解質，便于從中掌握療效情況。同時，可結合監測到的數據，及時對置換液成分進行調整，達到維持內環境穩定的目的。
2.2.7 基礎護理 危重癥患者由于病情嚴重，接受治療的時間較長，活動受到限制、很多生活無法自理。因此，要加強對他們的基礎護理，做好口腔、皮膚等基礎護理工作。護理人員注意動作要保持輕柔、小心仔細，避免使管路發生脫落或扭曲。同時，密切觀察他們牙齦是否出血，并保持病床的整潔、衛生，選擇氣墊床，避免患者皮膚被壓傷。病房每天都應定時通風，以保持空氣暢通，同時對空氣消毒，2次/d。
2.3 抓好對護理人員的管理
護理人員必須熟練掌握相關醫療器械的操作方法及性能。治療過程中，護士應密切注意設備運轉的具體情況，了解患者動脈壓、靜脈壓、跨膜壓及血流量的改變情況。這樣，能有效避免體外循環由于壓力太高而引起管路連接處發生崩開或脫落。此外，若患者體外循環壓力過低，出現管路破損、連接處崩開的情況時，報警導致血泵停止，防止進一步失血。
2.4 抓好對相關器械的管理
對于該科室CRRT使用的濾器、連接管、三升袋，都應做好管理工作。護理人員要進行專項管理，并定期檢查上述設備的有效期，查看物品放置的環境條件及使用順序。無菌物品與多種穿刺包都應做好日常管理，防止出現過期或受到污染的問題。此外，要做好對這些設施的定期保養、維護，確保器械外觀整潔，其所在環境要保持干燥，溫濕度比較適宜，防止灰塵沾附到泵表面，影響到泵的運作。
2.5 注重時間方面的管理
CRRT治療方式猶如一種“馬拉松式”治療，ICU中常規治療為10～12 h/次。遇到特殊情況可適當延長。由于這項工作并非每個護士都能勝任，工作負擔重，人手緊張，常常使護士超負荷工作。此外，大部分置換液都由護士完成配置。因此，護士的體力及腦力都在嚴重透支，不利于工作的有效展開。護士長應結合科室工作情況，做好人力調配工作，從而讓科室的每位護士都能保證充足想休息，防止疲勞戰，保證護理質量。
3 CRRT治療過程中機器出現報警情況分析及處理
在采用CRRT治療時，應做好對相關設備的跟蹤管理工作。一旦出現下列報警應即刻采取有效的處理措施。①動脈壓力系統報警：動脈端報警的原因有動脈管道夾住或扭結，在靜脈中導管的位置出現偏移。當患者移動身體、吸痰、咳嗽劇烈、比較煩躁時，動脈采血導管內會出現凝血。應對措施：先檢查其血管通路情況，解決管路受壓扭曲問題。②空氣報警：原因可能為安裝管路時連接不緊密或置換液內5%NaHCO3加熱后在管路中出現氣泡。應對措施：讓氣泡進入到采樣口，再利用血管鉗將采樣口兩頭都夾住，通過注射器將氣泡抽出，再將連接處擰緊。然后，使加熱溫度下降至37 ℃。值得注意的是，預沖過程中必須將小氣泡排凈。更換置換液的過程中避免氣體進入。③靜脈壓報警：若是由于靜脈壓點和回路管路間管路受到壓力而發生扭曲的，必須盡快處理管路異常狀態，保持血管通路通暢；如是管路凝血，則應調整抗凝劑劑量。④跨膜壓報警：原因可能是濾器處于阻塞狀態，處理措施：先沖洗整個管路，加大抗凝劑的用量減少跨膜壓。若無效果，可更換濾器。
4 結果
通過該組36例患者在治療進行全程護理管理，有19例的相關臨床癥狀有所改善，被轉至普通病房；有8例由于經濟因素而主動放棄治療；有4例由于出現多臟器官功能衰竭而引起死亡；有5例因不愿使用CRRT治療而致使病情加重，最終死亡。
5 討論
在大量的臨床實踐過程中，大多數病例全身情況都很嚴重，他們的血流動力學極不穩定，并伴有其它器官的嚴重功能障礙。采用常規的血液透析是無法滿足患者每天必須持續大量的補液，因而極易出現血流動力學失衡問題。CRRT可以在連續、緩慢等滲的狀態下將水分、溶質及其它致病性炎性介質都清除掉，并能有效地控制液體出入量。治療過程中，可保持血流動力學穩定，對心血管沒有大的影響。機體內環境保持穩定，不僅能促進營養與支持治療，還有助于解決肺間質水腫，有效控制高分解代謝與容量超負荷問題。因此，越來越廣泛應用于ICU患者的治療，尤其是MODS患者[3]。從該院的臨床資料分析，采用該方法治療取得的療效還是不錯的。在臨床實踐中，通過對CRRT全程護理管理，對患者進行全方位的評估，制定詳細的護理計劃，給予全面、細致、充分的護理措施，注重過程中的監測及并發癥的預防和處理，有利于CRRT治療的順利實施，在今后工作中，將繼續完善相關護理細節不斷提升臨床治療中的總有效率，降低并發癥出現的幾率。
[參考文獻]
[1] 許華，吳莉.重癥監護室床邊行CRRT的護理策略[J].新疆醫科大學學報，2008，31（8）：1100-1101.
[2] 詹渭娟.危重病患者行連續性腎臟替代治療的護理[J].中國實用護理雜志，2010，26（9）：23-24.
【關鍵詞】老年人 并發癥護理 骨折
隨著人口老齡化的迅速發展，要求全社會更多地關心老年人健康，改善老年人生活質量。人們生活水平提高，長壽的人隨之增多，但在社會發展，交通工業日益發達的同時，各類車禍事故也不斷增多，當這些不幸發生在老人身上時候，由于年老體弱，多數病人需要長時間臥床。一般情況下護理老年病人的工作內容多、難度大、要求高，尤其是骨科手術后的病人，多數喪失生活自理能力，需要有賴于他人的幫助，如何做好對老年病人的護理，一定要掌握老年人的特殊性，提高老年人工作效果是護理人員的責任義不容辭。下面概括總結了800例骨科老年病人的臨床特點及護理體會。
1 臨床資料
我科1992年10月～2008年10月份共收治住院老年病人800例，女320例，男480例。其中55～60歲300例，61～70歲280例，70～80歲220例。而從患病分類：頸椎病、頸椎骨折10例，腰椎狹窄、腰椎骨折100例。鎖骨、肋骨骨折140例，上肢骨折110例，下肢骨折240例，股骨頸、股骨粗隆間骨折200例。這些病例中長期臥床的占本科病人的70%，而這些病人有50%合并其他疾病，如高血壓、冠心病、慢支、肺氣腫、肺心病、靜脈曲張、前列腺肥大等。均治愈出院。
2 護 理
2.1 心理護理。掌握骨科老年病人的心理特點，有計劃地進行護理。當患者帶著病痛來到我院求醫，首先映入他眼簾的是護士、醫生、病人、病房。等待的各種檢查、治療、手術，他們大多數生活自理能力差或完全喪失，有的表現煩躁、焦慮、恐懼、激動、多語、失眠等，上述心理狀態都不利于疾病治療，為解除病人思想負擔，使之積極配合治療，最重要的是給病人心理上的安慰。我們根據病人的經歷、文化素質、生活習慣、業余愛好、家庭情況及經濟狀況等，采取不同的交談方式，與病人進行親切的交談，護患之間相互溝通，信任我們并對自己的病情有所認識，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。
2.2 老年人反應遲鈍、接受能力差，在治療、護理過程中應耐心、細致多做解釋。操作時動作輕柔，給病人一種安全感、親切感，使之容易接受。
2.3 營養護理。個別病人因生活不能自理，怕給我們增添麻煩，為減少大小便次數，而控制飲食。這樣的病人應向其說明營養的重要性。鼓勵其多飲水、多進食易消化食物，保持二便通暢，避免便秘。同時我們更應該周到的做好生活護理，盡量滿足其一切需要，不能表現出有任何厭煩的情緒，讓病人信賴我們，使患者信賴我們，使其精神傷得到安慰，為進一步配合手術、藥物治療打好基礎。
3 預防并發癥的發生及護理
3.1 警惕心、腦血管的并發癥。進入老年期循環系統發生明星的衰退，如心、腦血管硬化，心肌收縮相對減弱，心血管不能適應'正常時的應激狀態。加上創傷疼痛時的刺激、精神緊張，有潛在發病的可能，導致并發癥出現。此類病人，一經入院應引起重視，除進行各種檢查外，應嚴密觀察病人的血壓、脈搏、神智等體征變化，發現問題及時處理。
3.2 防止呼吸道并發癥。老年人由于呼吸功能相對減弱，一部分病人有煙酒嗜好，并有慢性支氣管炎、肺源性心臟病史。所以長期臥床及術后病人易發生肺部并發癥，如墜積性肺炎。因此病人進入院，要求不吸煙，講清吸煙對術后身體的危害性。鼓勵病人咳嗽，做深呼吸，上肢能活動的做擴胸運動，增加肺活量。在協助病人翻身時，拍擊背部使積痰易于排出，懼怕疼痛、不能咳嗽的病人應鼓勵他盡量把痰咳出，若痰液粘稠可以給予霧化吸入以稀釋痰液，便于痰液排出。保持呼吸道通暢，防止肺炎發生。
3.3 褥瘡的預防。長期臥床、截癱或牽引病人，由于全身血液循環差，皮膚抵抗力低下，局部組織長期受壓，尤其是骶尾部、后枕部、踝關節、足跟部各骨突處容易發生褥瘡，因此病人入院后給予氣墊床、海綿墊或骶尾部加防褥瘡墊，骨突處可墊海綿圈。不能自行翻身的隔2h協助翻身，并用50%紅花酒精按摩受壓部位，促進血液循環。護理上一定要職責到人，每班檢查交班，護士長不定時抽查，人人重視，使大家認識到預防褥瘡的發生不是某個人的事，必須全體醫務人員共同努力。由于措施到位，責任到人，所有病例無褥瘡發生。
3.4 預防泌尿系統感染。老年人因腎血管硬化，腎血流量減少而至腎功能減退，此外膀胱粘膜并隨著老化萎縮，女性患者更年期后雌激素減少，尿道粘膜發生退行性改變，陰道Ph值相對增高，難以抑制局部細菌生長，細菌容易由尿道逆行進入膀胱引起感染；男性患者由于前列腺肥大均可以發生尿潴留，再加上臥床而引起泌尿系感染，對長期臥床病人囑其多飲水，有尿及時排出，排尿時覺困難，可以用手擠壓下腹部，使膀胱余尿排空。需行導尿術的病人，按留置導尿的護理常規護理。
3.5 預防消化系統的并發癥。老年人各器官功能均減退，因病情需要使用激素治療的，應警惕應激性消化道出血，密切觀察腹部及大便情況，發現黑便及時報告醫生處理。長期臥床病人易出現腹脹、便秘情況，宜進食粗纖維易消化的食物，飲食有規律、定時定量，必要時可用緩瀉劑。
3.6 靜脈血栓的預防。大部分患者存在高血壓、冠心病、靜脈血管壁存在不同程度的粥樣硬化，同時骨折時肢體活動明顯減少，下肢血流處于相對滯緩狀態，易導致老年患者術后發生靜脈血栓，危及生命。因此要鼓勵患者早期積極活動，如肌肉主動收縮于舒張活動的練習，被動肌肉按摩和關節屈伸等(術后1～4天，注意加強對肢體腫脹程度、膚色、溫度、淺靜脈充盈程度及感覺的觀察，術后下肢保持在外展中立外，同時將患肢抬高20～25，避免窩受壓及過度屈髖，以促進靜脈回流。
3.7 防止骨延遲愈合。老年女性病人，由于雌激素水平低下，甲狀旁腺素分泌增高以及老年人運動量減少，骨細胞活動性降低，而鈣的吸收利用率下降易發生骨質疏松，骨質愈合時間明顯延長或不愈合。可以給病人服用鈣劑，進食高鈣食物，并用適量維生素D增加鈣的吸收利用。
4 指導功能鍛煉
4.1 機械運動是刺激骨細胞活動的重要因素。老年人健康時其活動力就已經減退，一旦生病或手術后活動量就更加減少，不利于骨折愈合。因此臥床期間，根據不同情況指導病人在床上進行活動。
4.2 骨折術后病人早期可活動健康肢體和傷肢肌肉做等長收縮及足趾的收縮運動。3周以后可以做傷肢的關節運動，有利于改善患肢的血液循環，防止肌肉萎縮及關節僵直。
4.3 在指導老年人作運動時要有耐心，同時不可過量，逐漸增加次數，不要使其感覺疼痛和疲勞，開始離床活動時一定要有專人扶助，注意安全防跌倒，保證功能鍛煉順利進行。
【關鍵詞】 神經外科；臨床護理帶教；師生關系；溝通技巧；臨床思維能力
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.613 文章編號：1004-7484（2013）-09-5288-02
對于一名護理學生而言，護理臨床實習是其學業必修的課程，是其踏上工作崗位前重要的學習階段，而護生進入神經外科實習，可以更加形象的了解神經外科各種疾病，如顱腦外傷、顱內腫瘤、腦積水、脊髓腫瘤、腦出血、腦血管畸形、腦動脈瘤、環枕畸形[1]，并將其所學理論應用于臨床護理過程中，例如基礎護理、循證護理、整體護理、臨床路徑護理等。
1 樹立以人為本的理念，培養護生的職業道德
在帶教過程中，帶教老師要改變以往的教學模式，采取先進的教學理念，樹立“以人為本”的教學理念，處處以護生著想。護生剛進入醫院這一個陌生的環境，一切不熟悉，為加速他們融進醫院的工作生活，帶教需要摸清護生的心理特征，與其平心交流，將其護理的理念、方法傳授于護生，讓其充分理解，同時消除其疑慮、恐慌的情緒，感受帶教的親切感。在護生熟悉各種護理操作之后，帶教有意識的要求護生獨立與各科室及護士、醫生、患者交流，讓其明白如何處理復雜的人際關系[2]。帶教需要從正面引導為主，消除緊張心理，樹立自信，這樣護生才能夠盡快進入護士的角色。現在的護生基本上90后，他們個性極強，對此，帶教需要尊重他們的合理意見，對于其不合理意見，應當善于觀察他們情緒上的變化，循循引導，讓其充分接受。
職業道德是每一行業長期從業人員必須遵守的規范，對于臨床護理而言，其最高職業道德就是“救死扶傷”，換句話來說，就是“以病人為中心”[3]。對此，帶教應當以身作則，在教學過程中，將職業道德溶于其中，正確引導學生遵守各種職業道德，耐心幫助患者，用一個關愛的心對待每一位患者，不僅自己感受帶教教師的愛，也讓這種愛傳遞于患者，這種實踐才能夠真正讓護生明白護理的職業道德的精髓。
2 溝通的注意事項
護生與帶教的溝通有其需要注意的事項，而微笑是最能夠拉近帶教的距離。對此，帶教在給護生講課或傳授護理技巧時，普通話要標準，吐字要清晰，語氣要適中，這樣護生才能夠明白帶教講話的意思，才會對帶教老師產生親切感。帶教在與護生溝通之前，需要充分了解護生的家庭背景、心理情緒波動規律及教育背景，這樣才會得到比較好的溝通效果。帶教要采取互動的教與學，把握最有效的溝通時機，依據不同的地點、患者及所需遇到的實際情緒，充分結合課本上的理論知識，對護生教學，如對于一名顱腦外傷的患者，應當加強其意識狀態和生命體征的監測，這時帶教要認真為護生講解期間變化及實際含義，在通過適當的提問、示范等教學模式，提高護生對護理工作的熱情。[4]在此基礎上，帶教還需要具備一定程度的教學能力、人際交往能力，將其傳授于學生，這樣不僅為護生解決生活上的一些問題，還能夠培養和諧的師生感情，這樣護生就能夠感受到被尊重、接納的感覺，當護生充分感受到帶教教師的真情、信任之時，就能夠發自內心信賴、愛戴帶教教師。
3 帶教中及時掌握護生心理動態
由于神經外科危重病人多，其中顱腦損傷急診患者最多，來院時病情兇險，即要予以分秒必爭的搶救，大約占到整個顱腦損傷的一半。對于這種情形，護生剛接觸時大多束手無策，無從應對，帶教老師應當站在她們的角度考慮，多鼓勵，少批評。帶教教師應當帶著護生完整看完一個病例的急救過程，要求護生將其所見、所想都說出來，帶教教師在對其總結、歸納對于顱腦損傷急診的要點及特征。[5]護生在完整參與一次顱腦損傷搶救過程之后，帶教教師的面對重癥患者的鎮定自若的神態、熟練而忙碌的搶救步驟、醫護之間的緊密配合等，這都將會給護生留下難以忘記的印象，這種環節就可以讓護生在鍛煉中得到升華。
針對這種參與實踐，總結護生的臨床表現，對于表現優秀的護生，讓其多參與臨床救護中。一般情形下，重型顱腦損傷患者在早期一般會出現消化道出血、意識障礙及呼吸衰竭等各種并發癥，對于一部分患者而言，醫生應當對其實施開顱血腫清除引流，這需要一個細致、規范的護理，在這一過程，帶教教師需要演示每一個護理環節，并對護生的學習進行考核。在護理實習過程中，護生避免不了會出現失敗的案例，這不僅會給患者帶來巨大的傷痛，也會給護生帶來巨大的心理壓力，對此，此時的帶教教師需要為護生排憂解難，及時疏導護生疑慮、緊張的情緒，讓其正確面對失敗，學會在失敗中找回自信，堅信一個成功的護士是不怕一次簡單的失敗，需要總結自己的失誤之處，這樣才能夠在實習環節中大徹大悟。對于學生出現的心理問題，帶教教師要親切與護生交談，及時了解他們的心理問題及所需，讓這些護生真正感到被尊重與接收的感覺，帶教教師也應當在工作中善于與護生交流，深入掌握護生的真實想法，正確處理護生的心理問題，并對其指導，盡最大的限度滿足護生的合理需要。
4 巧妙運用溝通技巧
帶教老師與護生要建立良好的信任關系，對此，需要合理應用溝通技巧，提升帶教教師與護生的關系。首先，帶教教師需要以一種溫和的態度、微笑的面容及風趣的解說等有效方式，與護生進行溝通，這樣就能夠營造一種和諧、親密無間的交流空間，在增強說話的親和力之后，雙方都會處在一個愉悅的心境。[6]在平時閑暇時間，帶教教師可以主動與護生分享一些生活樂趣及實踐中的笑料，這樣就能夠徹底消除護生的緊張、恐懼的情緒。帶教教師還可以帶動一些臨床護士與護生交流，由于年齡上沒有代溝，他們的交流更主動、更有效果，對此，筆者建議每一個帶教教師都應當有一個年齡與護生相仿的護士在一起，有其輔助指導護生的臨床實踐，這樣有助于護生更加融進學習、實踐中。
神經外科臨床護理帶教老師與護生溝通技巧是推動護生與帶教教師良好關系的起點，透過有效地護理帶教，建立良好的師生關系、護患關系，對此，帶教教師應當充分結合神經外科臨床護理的特點，在帶教過程中，總結其臨床經驗，借此提高帶教的質量，為社會、為國家、為醫院培養和訓練一批批高素質、業務專的神經外科護理人才。
參考文獻
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一、講一講護士護理與病人健康的問題
大家知道，護士是為人們提供健康服務的特殊群體。護士不但要有高尚的情操、牢固的專業知識和熟練操作技能，而且還要具備良好的素質。隨著社會的發展，醫學的進步及護理模式的轉變，護士的素質在病人的健康中起著重要的作用。
（一）護士的道德與病人健康
在以病人為中心的整體護理思想指導下，護理人員只有具備正確的人生觀、價值觀和崇高的道德情操，才能忠誠于護理事業，把畢生的精力奉獻給每一位病人。不論病人的出身、職業、地位、性別、外貌如何，都應該一視同仁地給予同情和幫助，使他們在痛苦中得到安慰，在失望中得到幫助。這就需要護士要有認真負責的精神、和藹的態度、熱情的服務，主動地做好護理工作，解決生活上的合理要求，為病人提供有效的護理，嚴格遵守醫療護理規章制度，要按規程一步一步去做，如晨間護理，體溫、脈搏、呼吸的測量、藥物服用和注射、靜脈輸液及其它治療。更重要的是護士為病人的治療護理大部分時間是單獨操作或是在病人失去知覺或不知情的情況下來完成的，此時是憑著良心、責任心來行事，如應測血壓、體溫隨便記錄，應該用2次藥而只用1次，消毒不嚴格，違反操作規程等。這都是極不道德的護理行為。我們每一名護士應做到有人檢查和無人檢查一個樣，白班與夜班一個樣。
（二）護士形象與病人健康
護士的形象不只是指身材、相貌和音色等客觀因素，而是指儀表、姿態和表情等主觀要素。護士的儀表、姿態以及一言一行、一舉一動、揚眉舒顏都直接影響護理信息的接收和傳遞。一名衣帽不整潔、操作不正規的護士或在做治療護理時談笑風聲，這無形中會給病人造成巨大的疑慮和心理壓力：她會不會給我們打錯針發錯藥?一種額外的擔心纏繞著病人。護士在工作中表情自然、儀表端莊、落落大方、配合過硬的業務技能，可以使病人增強安全感和信賴感。護士的完美形象不僅體現在護理操作中，而且貫穿于整個角色中。只要作護士工作，就要充當護士角色，就必須講究護士形象。例如：與病人交談中面部表情過于豐富，手勢過多，動作過大，或來回走動，就會給病人留下一種輕浮的印象，病人對護士的信賴感就難以建立。如果采取正確的姿勢：雙腳平肩而立，雙手前握或自然下垂，將會給對方一種穩重及尊重的感覺，從而為護患關系創造一個良好的開端。我們每位護士都應該有鎮靜的表情，輕盈的步態，飽滿的精神，會給病人帶來治療的信心，特別注意護士在心情低落或疲勞時，一定善于控制自己的情緒和表情、心平氣和。如面帶怒氣對病人的問話帶搭不理或無精打彩，極易引起病人的誤解和疑慮，也嚴重損壞護士形象。因此，護士的動作表情、精神風貌，護士的行為，并不能以個人愛好和性格，而應該歸納為塑造完美的護士形象的手段。
（三）心理素質與病人健康
忠誠護理專業，熱愛本職工作，只有無比熱愛護理專業，才能為之執著追求。當好一名合格的護士，必須具備良好的心理素質，具有嚴謹的科學態度，有強烈的事業心和責任感，有高尚的道德修養，謙虛謹慎，朝氣蓬勃，光明磊落，一絲不茍。遇事能善于自我調節，使自己的心境在工作中保持最佳狀態，積極向上，熱心服務，貫穿于病人住院整個過程中，使病人感到放心、安心。
（四）語言交流與病人健康
語言是交流思想的工具，而且是治療疾病的一種手段，掌握語言的藝術性、靈活性，對良好的護患關系的建立有著促進作用。因此，護理人員首先要使用禮貌語言，如：“您”、“請”、“對不起”、“謝謝”等。其次，護士在與患者交談時應面帶笑容，表情和藹，態度要溫和謙虛，談吐文雅有度，音調不易過高，頻率不易過快，注意認真傾聽，并予以鼓勵和安慰。柔和悅耳的交談對病人來說是一種享受和心理安撫，它有利于消除緊張情緒，起到心理護理和心理治療的作用。相反，如果使用生硬、責備、喝斥、不耐煩的語言，則給病人留下難以忘記的劣性刺激，不但會加重病人的緊張恐懼心理，同時也使病人喪失了對醫務人員的信任，對治療效果產生懷疑，以加重病情，這樣的事例在臨床中不乏其例。如高血壓病人可使血壓升高，心臟病人可使心率加快，由此可見，語言能治病也能致病，護士的語言與病人的心理變化息息相關。整體護理要求護士全面了解患者情況，包括家庭關系，經濟狀況，性格特點，對疾病的認識，對治療的要求等。病人一入院要進行住院宣教、收集資料、與病人討論評價治療效果，直到出院健康指導，這一切都靠語言交流來完成，可見語言和藹、簡潔、恰當、適中、可信、有針對性尤為重要。
（五）業務素質與病人健康
護士不但應該具有高尚的道德情操，以端莊的儀表，莊重的神態來影響病人的情緒，而且應有較豐富的護理知識和精湛的護理技能。一是要有扎實的基本理論基礎：病情觀察的效果關鍵是掌握“動態”，如肝昏迷前期，病人表現性格的改變，行為改變，意識紊亂，語無倫次、嗜睡。消化道出血前常有煩躁不安、胃部不適、頭暈、心慌、面色蒼白等，及時掌握“動態”，可防患于未然，可使病人及時得到搶救。二是要具備豐富的臨床經驗：護士的臨床經驗，是保證護理質量不可缺少的重要基礎，必須從大量的實踐中不斷積累，才能不斷提高護理水平。如氣胸病人經皮置管閉式引流突然煩躁不安，能否考慮到引流管不暢或病情變化所致，是考驗護士有無豐富的臨床經驗。
三是要執行熟練的技術操作：搶救病人需要技術熟練、動作敏捷，根據現代醫學特點反映在新技術的應用方面、心血管和呼吸疾病以及危重病人的監護設施已日益廣泛應用，血漿置換移植術、血液透析器官移植等要求護士有較高的獨立的操作技能。
二、講一講我院護理工作的基本現狀
幾年來，全院廣大護理工作者緊緊圍繞醫院的中心任務，以高度負責的工作精神，一絲不茍的工作態度，待患者如親人的思想和高超的護理技術，贏得了社會的一致好評。廣大護理工作者為我院的發展做出了積極的貢獻。
一是護理水平有了新提高。全院廣大護理工作者在南丁格爾精神的鼓舞下，愛崗敬業、無私奉獻，工作中嚴格執行各項操作規程和各種規章制度，主動為病人排憂解難；他們視病人如親人，經常與病人溝通交流，幫助病人樹立戰勝疾病的信心，對病人進行心理上的護理，在整個治療過程中發揮著越來越大的作用；她們用“愛心、耐心、細心、責任心”使一個個病人康復，重新走上工作崗位，她們用行動重塑了白衣天使的光輝形象，使南丁格爾精神更加發揚光大。
二是醫護質量有了新加強
內科在維持好日常接診、急診的同時，增多了住院病種，對冠心病、高血壓病，癌癥患者收治均取得了較好效果；外科在甲狀腺瘤切除術，腰椎髓核摘除術、子宮全切術，四肢骨折內固定等方面，均取得了滿意效果。婦產科推行親情化服務成功接生嬰兒***例，其中剖宮產**例，均母子平安，極大地促進了日常醫療工作能力的提高。
但是，與護理工作的本質要求相比，與病人的護理期望相比，我們的護理工作仍然存在不小的差距，需要我們正視，需要我們不斷地改進。
一是人員素質參差不齊
門診是接納低學歷高年齡護士的地方，這是歷屆院領導的做法。有的護士在臨床上工作到一定年齡不能勝任時，就會安排到門診工作。有的護士是由醫院自己培養的，理論知識和技能較差，也留在了門診部。觀念保守、服務意識差，學習新知識新技術的能力及進取精神都比有學歷的護士差，使得門診部護士的整體素質參差不齊。
二是醫護人員的服務觀念陳舊
在以計劃經濟為主的年代，病人要住院還要找熟人才能住進醫院。多年來形成的病人有求于醫生、護士的觀念根深蒂固，醫院提供怎樣的服務病人都接受，病人提要求那幾乎是不可能的，醫護人員處于主動地位，很少考慮病人的感受，只注重操作和質量，對于病人的心理需求根本就不予考慮，沒有真正體現“以人為本”、“以病人為中心”的服務。
三是門診病人投訴增多
患者的法制觀念增強。隨著法律法規的建立和完善，人們對法律法規的認識進一步提高，對自我權利、自我保護意識得到了增強。對自我權利十分重視，病人到醫院花錢看病，就應該獲得等價值的服務。醫院也大力提倡“病人優先，患者至上”，使病人由原來的被動接受院方提供的服務變為主動要求院方提供服務。醫護人員雖然了解相關的法律法規，但仍然重視不夠，只見病，不見人，忽略了病人的權利。
四是經濟收入偏低
醫院實行經濟獨立核算。我院門診部護理組由注射室、換藥室、導醫組成。收入來源于注射室、換藥室，實行經濟獨立核算后，門診重癥病人都收入住院，輕病人一般吃藥。注射比較痛，一般不選擇注射，只有少數的患兒不得已選擇注射。醫院規定門診護理組不得給病人輸液。隨著生活質量的提高，自我保健意識增強，大便干燥和小便不能自解的病人很少，相應的治療就減少了。大換藥、較大的清創縫合都到住院部手術室進行，使得門診護士的收入較低，心理不平衡，門診護士隊伍的穩定性較差。
三、講一講如何提高護理水平的問題
“以病人為中心”的護理是當代護理模式的核心，如何尊重病人，把病人看作是生物、心理、社會、文化多要素構成的開放性的有機整體，用護理手段滿足病人身心需要，恢復健康為目標，如何為病人實現最佳的護理，使病人體驗到高質量的服務。開展好護理工作，對提高醫院整體醫療服務質量，推動醫療事業的進步與發展起著至關重要的作用。
1、提高護士社會地位，加快護理學科發展。護理事業的發展從南丁格爾倡導護理專業至今，經過幾代人的努力，發展成為今天的一門日趨完善的獨立學科。護理工作內容從功能化護理向整體化護理轉變；護理方式由常規護理向科技含金量較高的專科護理擴容；護理范圍由臨床治療型向醫療、預防、保健、康復綜合性拓展。護理工作已逐步邁向現代化。然而，世俗的偏見依然存在，認為護士只是一般的生活、基礎護理，單純的打針發藥。存在重醫輕護的現象，社會對護士的尊重不夠，一旦護士自身具備一定的條件，外流現象在所難免。因此，希望醫療衛生系統能真正確立護士在醫院內的地位，有條件的醫院設立護理副院長，或在二委班子中有優秀的護理代表參加,及時反映護士需求，直接參加醫院管理。增加職稱晉升的比例和相對提高報酬。在社會上加強宣傳力度，宏揚無私奉獻與愛心，樹立白衣天使的光輝形象。護士隊伍本身應立足本職，認真學習，刻苦鉆研，全心全意為人民服務,深入開展護理科研。
2、加強護理隊伍建設，提升護士綜合素質。隨著醫學發展的日新月異，護理模式的不斷轉變，護理學在概念、理論、實質內容上都發生了很大的變化。因此對護士的學歷要求也相應提高，護士本身對提高學歷的迫切性十分強烈。鑒于目前學歷教育現況，遠遠不能滿足廣大護士的需要。為不影響臨床護理工作的正常運轉，護士學歷教育受年資、翻班等限制，見效甚微。如擴大求學面，又受到統一考試日的限制，每年2次考試日固定集中，為應考臨床護理工作又受到嚴重影響，不得不縮小限量，嚴重影響了提高學歷的速度，一些剛從學校畢業的中專護士，因受年資限制，白白浪費了大好的學習光陰，待輪資排輩到位時，又有家庭拖累，影響學習。因此建議有關教育部門，必須寬渠道、多形式盡快提高護士的學歷層次：一是常設考場,通過自學隨時應考,減少考試過于集中的情況。二是對年齡較大的,有相當工作經驗的主管護師,建議醫學院校舉辦一些短期相當于大專學歷的培訓班,也可通過護士繼續教育形式,累積學分取得相應資格證書和學歷證書。三是提高護士學歷的起點,逐步取消中專制護士,盡快直接培養大專學歷的護士,從而快速、有效地提高護理學歷層次，完善護理隊伍的知識結構。
3、注重行為心理管理，營造良好的工作環境。在日常護理工作中，存在著諸多職業應激源。有調查認為，來自醫療工作的心理緊張與壓力很多。如：工作的強度和緊張度，工作風險，高度責任性，多重人際關系，病人的病情與情緒對醫務人員的情緒影響等。加之女性的多重角色，教育子女、家務勞動，深造學歷等。如何疏導和緩釋工作緊張所致的壓力，應本著從改善護理人員職業心理環境，保持注重護理人員身心健康的原則出發，在提高護理管理科學水平的同時，注重護理人員的行為心理管理。注重人際關系的協調和諧，注重護理人員的自身人文科學，心理學及醫療職業道德與倫理教育，使工作處于一個良好的氛圍之中。另外為減輕護士勞動強度，希望有關部門盡快制定出合理的、適合國情的護理人員編配法。以改變由于護理人員缺乏而影響護理工作質量和護理專業的發展。據報道日本現有護士編制120萬，我國現有護士160萬，但日本人口只是中國的十分之一。按病人所需的護理來編配護理人員的方法是科學和可取的。
4、開拓創新，提高護理管理水平。隨著我國護理事業的不斷發展，護理管理者不同的領導方式是護理工作效率和不同效果的重要因素，如何面對新形勢，抓住新機遇，應對新挑戰，提高護理領導行為，嘗試用新的方法，善于創造性思維，探求護理發展之路是擺在護理管理者面前需求迫切解決的課題。護理管理缺乏先進的管理意識及科學的管理方法。護士長以上護理管理層進入領導和管理者角色之前缺乏必要的準備和訓練。“經驗式管理”、“苦干式管理”、“善良式管理”顯然已經不能適應現代醫療護理活動對護理的要求。因此，開展對護士長以上的崗前培訓，更新補充現代科學管理知識與方法，已勢在必行。
對我們醫院來說，提高護理水平，還必須在以下幾個方面下功夫：
一是提高理論知識。加強業務學習，鼓勵護士參加大專學歷的學習，支持護士參加省、市、區組織的繼續教育學習，科室每月組織1～2次的業務學習，學習新知識、新技術、新觀念。
二是學習護士禮儀規范。護士應有良好的儀表。舉止端莊，著裝得體，面帶微笑，與病人交流時注意語氣語調，語言親切，態度和藹，拉近了與病人之間的距離，使病人感到護士不是陌生人，而是他們健康的天使。
三是加強職業道德教育。要樹立“以人為本”，“以病人”為中心的思想，了解病人的需要和心理狀態，對病人的疾苦表示理解、同情。對病人做到耐心、細心、關心、熱心、責任心。學習有關的規章制度，將自己的一切行為都符合法律法規及規章制度的要求。醫療行業具有高風險性，服務對象是人。醫護人員應有高尚的職業道德，愛崗敬業，工作認真，一絲不茍，嚴格執行操作規程，不管是醫生或是護士都必須按操作規程為病人提供服務。操作規程是長期臨床實踐的總結，是規范化的標準，是醫護質量的重要保證措施，應認真執行。如發藥時認真核對，保證藥物、劑量準確，操作時除了“三查七對”還應詢問病情，保證病人的醫療安全。2.1.4更新服務觀念人不僅具有生物屬性，還具有社會屬性，應注意他的心理社會活動，滿足其心理需要。接待病人要熱情，為病人診治要細心，解答疑問要耐心，病人有困難應關心，與病人溝通交流時盡量用文明語言，掌握溝通交流的技巧，進行有效的溝通，讓病人感到醫生護士猶如親人一般。改變以前一切都是“等”的觀念，變被動服務為主動服務，為病人提供優質、高效的服務。
四是提高門診護理人員的收入。在努力創收的基礎上，節約成本，減少浪費，同時爭取領導的支持和理解，給予政策的傾斜，使門診護士的收入有所增加。當然，這些需要我們廣大護士們共同努力，因為只有水漲才能船高、只有大河漲水才能小河滿。
