時間：2022-05-23 05:11:56
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇二級醫院醫生幫扶，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
為什么需要分級診療
自上個世紀90年代，我國實行醫保報銷制度及醫療服務體系放開以來，原有的分級診療制度逐漸瓦解。居民就醫首選大型三級醫院，“大醫院人滿為患，基層醫院門可羅雀”的景象在全國各地早已成為一種常態，以至于看病難的問題日漸凸顯。這種不合理的狀況反過來又加劇了看病難和看病貴的問題，導致醫療資源配置不合理與資源浪費情況進一步顯現，而不合理就醫與缺乏分級診療體系，是出現這一問題的核心原因。
據國家衛計委統計，2014年全國25860家醫院中，三級醫院僅有1954家（占比7.56%），但是其所提供的醫療服務量卻達到了14億人次，占全國所有醫院診療人次的47.1%（2014年全國醫院總診療人次29.7億）;而位于最底層的一級和未定級醫院有17056家（占比65.96%），卻僅僅提供了3.2億人次的診療量（占比10.78%）。一級與三級醫院在數量與服務提供量上的巨大反差，顯示出我國醫療服務格局的極度失衡。
居民就醫蜂擁至三級醫院，不但導致就醫體驗下降，另外一個最直接的后果就是推高了整體醫療費用。我國醫療服務價格體系的特性，決定了三級醫院在收費標準方面高于一、二級醫院。以2014年的人均門診費用為例，三級醫院的人均門診費用要比二級醫院高出53.3%，比社區中心高出192%。如果三級醫院的診療人次有40%能夠轉移到二級醫院進行就診的話，那么全國的醫療衛生支出每年至少將節約525億元。
由此可見，導致看病難看病貴的問題相當大的一部分原因是由于分級診療制度的缺失。因此，重建分級診療制度對于緩解看病難看病貴的問題具有極為重要的作用。
需要什么樣的分級診療制度
在國際上并沒有與分級診療完全相符的概念，與之相近的是“三級衛生醫療服務模式”和“守門人”制度。三級衛生醫療服務模式是指：三級醫院主要承擔危重疾病的診療和疑難復雜疾病的診療;二級醫院主要承擔一般疑難復雜疾病和常見多發病的診療;基層衛生服務中心主要承擔常見病、多發病的診療和慢性疾病管理、康復治療等，如日本的三級醫療圈。而“守門人”制度則是指由全科醫生對病人進行首診，并由全科醫生管理和協調病人的轉診，包括“轉上”和“轉下”的雙向轉診，最典型的就是英國NHS（國民衛生服務）制度。
對于分級診療，國際上也并沒有固定與統一的模式。如英國NHS制度，把全科醫生和醫療機構作為并行的醫療服務板塊進行設計。美國則采用“管理式醫療”，引入第三方管理，利用各保險公司以及健康組織競爭形成費用約束倒逼機制，將患者控制在基層就醫。而日本則是通過劃分三級醫療圈，進行醫療資源配置，然后通過對醫保機構的激勵和約束來實現分級診療。
對于我國來說，實行分級診療的目的在于通過引導患者合理有序就醫，實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，通過建立全科醫生隊伍和提升基層醫院以及縣級（二級）醫院的服務能力，從而最終解決看病難看病貴的問題。
重建分級診療制度的難點與路徑
羅馬不是一日建成的，分級診療制度的重建也絕非一蹴而就，面臨的問題依然很多。
首先，我國并沒有建立起健全的全科醫師（培養）體系和法律強制的轉診制度。而歐美國家，如英國、澳大利亞、美國等分級診療體系做得較好的國家，其前提都是具備家庭醫生制度（含培養體系）和強制的轉診機制。
其次，缺乏一支能夠提供高質量醫療服務的“守門人”隊伍，亦即全科醫生人才的匱乏。按照《意見》中所提出的實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生的目標，那么我國將需要27萬～ 40萬名全科醫生;如果按照國際上的標準，每名全科醫生服務2000人口，那么在我國完全建立起全科醫生隊伍至少需要68萬名全科醫生。而我國到目前為止，全科醫生不足8萬人，尚有巨大缺口。
第三，醫院補償機制的不合理，導致三級醫院缺乏分流患者的動力。由于公立醫院普遍需要依靠自身的運營來維持發展，對于患者不但是來者不拒，甚至想盡辦法吸引更多患者前來就診。三級醫院在醫療設備、技術人才優勢、品牌效應等方面具有一、二級醫院無可比擬的優勢，因此，對于患者無疑更具有吸引力。
第四，不同等級醫院間醫保報銷比例級差較低，也在一定程度上誘導患者優先選擇三級醫院就診。如現有的一、二級醫院之間，二、三級醫院之間的醫保報銷比例級差不大，各省份基本上都在10%左右，而國外分級診療制度做得好的國家其報銷比例則懸殊較大。如在新加坡不經過轉診，擅自去三級醫院就診醫保將不予報銷。
第五，提高縣級醫院服務能力，將縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣的目標缺乏有效、持續的財政支持，如何重建縣級醫院籌資體系，是縣級政府面臨的一大難點。
最后，趨高就醫心理因素的存在，也使得患者在就醫時更愿意選擇三級醫院，而非低級別醫院，即使是最常見的發燒感冒。此外，由于基層醫院醫生的醫療技術水平落后，導致患者的不信任，而被迫去二、三級醫院就診。
物有本末，事有終始。分級診療制度的完善與實施，仍需從根源上解決問題。首先，要實現基層首診，必須建立起完善的全科醫生培養制度以及大幅提高全科醫生待遇，使其收入水平能夠與專科醫生差距不大，讓更多的醫生愿意從事此項工作。全科醫生培養制度的建立還需要從全行業的角度出發，將所有的民營基層醫療機構也納入其中，而非只針對公立醫療機構。
回首五年前，也正是瑞金醫院牽頭，與上海市7家醫療機構組成了上海市首個醫聯體――盧灣區醫療聯合體。該醫聯體的成立，不僅使上海醫改邁出了極其重要的一步，而且其成功的經驗也吸引我國各大城市紛紛效仿，至此醫聯體這個新事物在我國破土而出。
運作模式不斷完善
盧灣區醫聯體由7家醫療機構組成：三級醫院為瑞金醫院；二級醫院2家，為瑞金醫院盧灣分院、盧灣區東南醫院；一級醫院4家，為五里橋街道社區衛生服務中心、打浦橋街道社區衛生服務中心、淮海中路街道社區衛生服務中心、瑞金二路街道社區衛生服務中心。
患者在該醫聯體中就醫，可享受建立完整的健康檔案、優先門診掛號、優先住院轉診、社區預約專家等醫療服務。同時，瑞金醫院每個科室在每個工作日，給醫聯體內4家社區衛生中心的簽約居民分別提供2個專家門診號源，以此來吸引社區居民簽約醫聯體。2012年9月，原盧灣區4個街道共100戶居民成為醫聯體首批簽約居民。
由不同層級、不同功能的多家醫院組建起來的醫聯體，在運作中必然會遇到許多矛盾和問題。幾年來，經過改革創新，瑞金醫院著力解決了四個核心問題。
首診難以流向基層、向下轉診難以實現，是盧灣區醫聯體在患者層面需要解決的第一個問題。瑞金醫院副院長陳爾真告訴記者，瑞金醫院對在基層醫院首診，并經初步診斷確實需要向上轉診的患者，給予開通綠色通道，由此積極有效地引導患者先到基層醫院就診。對于向下轉診困難問題，瑞金醫院通過選派專家下沉的方式，對向下轉診的患者進行后續跟蹤治療，使患者在基層醫院也能得到優質的醫療服務。
俗話說“授人以魚不如授人以漁”，如何提升基層醫生的診治水平，是盧灣區醫聯體在醫生層面思考的第二個問題。為此，瑞金醫院鼓勵重點學科及重點亞專科進行醫聯體合作模式，并為基層醫院醫務人員提供到瑞金醫院進修的機會，利用醫院全科醫生培訓基地平臺，對基層醫院醫生進行規范化培訓，提升其醫療服務水平。此外，瑞金醫院大力支持基層醫院的學科骨干和青年醫生參與醫聯體建設，并在績效考核、職稱評定等方面進行政策扶持。
醫聯體內三級醫院和一級醫院的功能與作用較為明顯，如何準確定位二級醫院的功能，是醫院層面需要解決的第三個問題。陳爾真表示，二級醫院并非“兩頭不靠”，而是連接一級醫院和三級醫院的重要樞紐。盧灣區醫聯體首先調整了瑞金醫院盧灣分院的醫療布局，將其功能定位為“大專科、小綜合”的發展模式，即以腫瘤綜合治療為主要專科，帶動其他學科的共同發展。此舉既能提升自身實力，也有利于為醫聯體打造優勢學科，積累優質資源。對于另一所二級醫院盧灣區東南醫院，則在醫聯體內實現了整體轉型，成為瑞金康復醫院，專門為在醫聯體內做手術后，需要康復治療的患者提供康復服務，為實現雙向轉診提供有力保障。
如何實現醫聯體內診斷結果互認、信息資料共享，是第四個問題。對此，陳爾真認為，這屬于信息化技術層面問題。2015年4月，盧灣區醫聯體內統一的影像診斷中心及檢驗中心在瑞金醫院盧灣分院先后落成，影像中心的診斷結果會實時傳送到醫聯體內的各家醫院，一級醫院不再配備相應的檢查設備，節省了醫療資源，實現信息共享。
瑞金醫院在盧灣區醫聯體的建設上，獲得了業界一致好評，并為下一步發展積累了大量經驗。
學科醫聯體應運而生
近年來，血液系統惡性腫瘤的發病率呈逐漸上升趨勢，初發治療難度大、整體治療次數多、隨訪治療周期長是該疾病的治療難點，如果患者等待住院時間過長，將嚴重影響疾病的治療和康復效果。
瑞金醫院血液科效仿盧灣區醫聯體的合作模式，曾與上海市多家醫院開展了數年的聯合病房、聯合查房工作，取得了一定成績。例如，瑞金醫院血液科與上海市北站醫院已成功治療成人急性白血病近1200例，所有患者病例數據由兩家單位共享，共4篇，并獲得上海市衛生系統先進適宜技術推廣項目一項。前期的合作為血液病醫聯體成立打下了良好的基礎。
陳爾真告訴記者，學科醫聯體是醫聯體發展到一定階段的必然。血液病醫聯體以瑞金醫院為基礎，聯合上海市九院、新華醫院、上海市中醫醫院、瑞金北院、北站醫院、靜安區中心醫院、徐匯區中心醫院及楊浦區中心醫院，將針對MDS、移植后治療、免疫性疾病、白血病、APL、淋巴瘤和骨髓瘤進行亞專科特色的分工與協作。
據介紹，患者在瑞金醫院血液科進行診斷和第一次治療后，根據既定治療和隨訪方案，至相應的醫聯體醫院內進行復診。瑞金醫院血液科將以技術輸出、人才下沉的方式，對合作單位進行業務指導和臨床幫帶。此外，瑞金醫院還計劃對血液腫瘤的臨床資料和腫瘤樣本進行數據庫管理，使合作單位能夠資源共享，共同發展。
陳爾真表示，瑞金醫院期望在此基礎上，逐步拓展專業科室范圍，形成更多以專業為主體的學科醫聯體，為高血壓、糖尿病、哮喘等慢性疾病的管理開辟“慢病醫聯體內分級診療”新模式，為更多種疾病患者提供便捷高效的醫療服務。
關鍵詞：醫療聯合體；資源整合；分級診療
醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）是為了在區域范圍內發揮大醫院的支持作用，實現醫療資源共享、醫療服務同質、醫療信息互聯，使居民就近享受優質服務。它的模式是一定地域內不同層級和類型的公立醫療機構組建醫療集團或成立協作聯盟，成為責任和利益共同體，這是遵照新醫改對公立醫院實施改革的一項探索性舉措[1]。建立醫聯體，可以促使優質醫療資源縱向下沉，實現“強基層”，從而達到醫療資源最大化利用和居民就診的合理分流，實現分級診療、雙向轉診格局。
1 面臨的障礙
1.1管理體制的問題 醫聯體由不同層級的醫療機構組建而成，必然會存在一些問題，如管理水平、服務水平、醫療水平、經濟水平以及人力資源發展不均；不同機構之間的交聯也必然會存在沖突，如信息標準、業務整合等方面。這必然會對醫聯體的有序運轉、管理和作用的發揮帶來影響。正是由于存在如醫療水平、利益分配、患者信任度等多方面的因素的差異，在醫聯體內部雙向轉診通道不暢成為了突出的問題。
1.2利益的補償和協調機制的問題 在我國由于行政區域劃分的不同，人事編制、分級財政等也有很大的不同，這大大的制約了醫療資源結構布局。同時，在醫聯體覆蓋的區域內，醫保統籌層次不同也是一個制約因素。醫聯體內，不同層級醫療機構獲得的國家財政補償，不同層級機構利益訴求也不同：三級醫院，政府主要是對管理費用作出補償；二級醫院，政府主要是補助一定金額的的設備、基建費用以及承擔的公共衛生服務費用；社區衛生服務中心，政府核算后作出支出。不同的補償機制會引起不同的利益沖突，進而對醫聯體作用的發揮產生影響。
1.3信息化發展不均的問題 信息化是建立醫聯體的基礎，但由于不同層級不同地域的設施不同、標準不一、信息化水平不同導致醫療信息數據兼容、流通等在醫聯體內的不能實現共享，對醫聯體的運行造成影響[2]。
1.4患者短期內難以轉變就醫習慣的問題 由于現有轉診技術標準不規范，對基層醫療機構多數患者缺乏信任，患者短期內難以轉變就醫習慣，在聯合體內部也存在向上聚集的特點，患者分流、分診效果不明顯。
2 對策
2.1統一管理，優化資源 醫聯體各成員單位的負責人組成醫聯體理事會，定期舉行例會，商討發展戰略、管理規范、資源統籌、就醫模式等，形成統一管理體制。根據不同等級醫療機構的服務差異，實施分級診療和雙向轉診以及臨床路徑管理。制訂適用于醫聯體內統一的醫學檢查質量控制標準，共享醫療資源，信息互通互聯，同一區域發展幾個醫聯體，鼓勵競爭，鼓勵患者同醫聯體簽約，自由選擇[3]。采取大醫院對小醫院幫扶幫帶、專家下基層指導等措施，促進優質資源下沉，提升基層醫療服務水平。
2.2建立信息共享平臺 由大醫院牽頭建立以臨床信息系統為核心的數字化信息共享平臺。利用優質資源，建立高質量的基層遠程醫療服務體系，以提高基層醫療的高效性、實時性、可靠性；建立信息共享的標準化數據收集、互換系統網絡框架，實現科研與臨床應用的轉化機制。通過搭建平臺，檢驗檢查結果互認，避免重復檢查。
2.3加大宣傳力度，提高醫聯體的知曉率和信任度 注重輿論宣傳的作用，通過媒體加強宣傳力度，讓廣大群眾知曉醫聯體的優越性；對醫護人員加強宣教，讓醫務人員從本質上了解、接受醫聯體，實現醫聯體可持續發展。
2.4促進醫聯體內醫療協作、人才培養、醫療設備和技術共享。定期實施健康教育，新研發的藥品和先進的醫療設備可以支援給縣級醫療機構。制定人才流動機制，縣級醫療機構派人員到三級綜合性醫療機構進修，了解醫學發展形勢并更新醫學知識，學習先進的醫療技術等，并將疑難重癥患者轉診至三級醫療機構；三級綜合醫療機構定期派遣醫療隊到各個縣級醫療機構開展義診活動，并開展會診疑難病例的工作。通過組建醫聯體，建立持續穩定的長效協作機制，推動區域內衛生事業的發展[4]。
2.5優化“醫聯體”內部診療流程 在一、二級醫院診治常見病、多發病，在三級醫院診治疑難危重癥疾病。如下轉的患者病情危重，可以通^遠程會診的方式或者上轉至三級醫院進行治療。待病情平穩后，可將患者回轉至一、二級醫院進行康復護理、健康管理和后續治療。醫聯體的實施將原來以疾病為中心的階段性的醫療服務轉變為以健康為中心的系統性健康服務[5]。
2.6轉變患者就診觀念 大多數患者的觀念里還認為基層醫院水平低，對社務衛生服務機構和一、二級醫院的技術水平不信任，寧愿跑遠距離的三級醫院就診，也不愿就近選擇社區衛生服務機構，同樣也會抵觸自上而下的轉診。要從根本上轉變患者的觀點，解除分級診療的阻力，就需注重基層人才的培養。首先，應加強全科醫生得培訓和提高他們的專業技能。利用醫聯體模式的優勢，做好專科對口幫扶工作，面向所有醫聯體成員單位制定人才培訓計劃，建立人才輪轉機制，如定期實施全科醫生到上級醫院免費進修，以及定期實施上級醫院到下級醫院指導、教學和查房的機制。避免青年醫生因為長期見不到復雜病例、知識水平得不到提升而跳槽，基層人才隊伍才會進一步穩定。其次在工資待遇和晉升方面，政策不斷向基層傾斜，更多的優惠政策才能吸引住更多的優秀人才，組建出更加優秀的團隊，才會從根本上轉變患者的觀念。
2.7加強基層醫療機構的服務能力 醫生的流動是患者流動的前提條件，要使醫聯體能夠發揮作用，解決“看病難”的問題，就必須解決在醫聯體內部醫生柔性流動得問題。這首先的建立常態化流動，即派遣上級醫院的醫生到基層，比如定期派遣固定專家到成員單位開展業務指導、查房和出診等，也可以是醫聯體內部單位根據重點學科和優勢技術科室之間進行對接，鼓勵上級醫院退休醫生到下級機構開展服務，以克服醫聯體內部較為松散的合作缺陷，其次是基層醫師參與上級醫院疑難病例討論、查房、科研協作、學術交流等，通過學習提高診療服務能力[6]。
總之，在醫療聯合體構建的過程中，需要以患者需求為導向，以提高區域醫療衛生資源的利用效率、保證醫療質量為原則，提供既滿足群眾基本醫療需求，又適合特定人群高層次需求的醫療衛生服務，最終實現高效利用醫療資源，全面促進醫院發展和為患者提供更優質服務的目標。
參考文獻：
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[4]程俊.區域性醫療聯合體構建探討[J].中國農村衛生事業管理，2014，34（12）：1474.
【摘要】 醫聯體是推進醫療資源縱向整合，構建科學合理的醫療服務體系的有效形式。回顧了醫院推進醫聯體松散型和緊密型兩個階段，闡述了具體推進舉措和存在問題。認為醫聯體應建立緊密型直管制，同時建立合理的利益分配機制、信息資源共享機制、有效的激勵考核機制。此外政府應出臺醫保、人事、補償等相關配套政策，最終實現政府、醫院、社會、病人多方共贏。
關鍵詞 分級醫療；區域醫聯體；實踐
醫療聯合體是由區域醫療中心或三級醫院聯合二級醫院和區域內一級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等組成的跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系的聯合體，也稱醫聯體。它是當前國家衛生改革高度關注的重點和熱點。北京、上海、武漢、甘肅、福州、天津等地均開展了形式多樣的醫聯體實踐。但何種形式更有效，醫院及學術界爭論不一。臼2009年以來，江蘇省無錫市第二人民醫院先后進行了松散型和緊密型醫聯體的探索，一定程度上形成了“首診在社區，大病在醫院，康復回社區”的分級醫療格局。
1 實踐
1.1 松散型階段
2009年6月，在溝通交流、實地考察的基礎上，醫院與崇安區衛生局及下屬6個社區衛生服務中心共同制定《醫療服務全面合作實施方案》，簽訂合作協議，強調醫療支援活動、專家門診及查房、雙向轉診、疑難危重病人會診、專業技術人員業務培訓、義診及健康教育講座、提供大型檢查及特殊檢驗檢查綠色通道等合作內容。同時，實行“專科幫扶，一院一科”。分別對崇安區社區衛生服務中心的呼吸科、老年病科、心內科、皮膚病、腫瘤科等特色專科建設進行幫扶，提高了社區衛生服務中心的技術水平，一定程度上緩解了居民“看病難、看名醫難”問題。
5年來，醫院共有23個專科的80位專家以及200名醫師赴崇安社區輪流坐診，累計接診患者41500人次；下社區進行危重疑難病人查房、會診550人次；開展業務講座3 14場，累計9 820人次參加；下轉患者19 000人次，上轉患者43 000人次；免費接收社區來院進修4 534人次。同時，積極響應市屬公立醫院“健康社區行”活動，在崇安區6個社區義診47次，服務群眾近57 000人次。
但是，在取得成績的同時，也存在以下問題：一是缺乏激勵約束機制，上轉容易下轉難；二是協同機制不暢，大醫院對社區醫院只有建議權，無法制約或處理社區醫院不符合規范的醫療行為；三是未建立有效的利益分配機制，醫院或醫生未獲得相應利益，影響了醫聯體的推行效果。
1.2緊密型階段
在總結經驗的基礎上，自2014年起，醫院開始探索和推進緊密型醫聯體。
1. 2.1 成立醫聯體理事會 理事會是醫聯體的最高議事機構，按照市、區政府的統一要求，統籌協調醫聯體總體發展規劃、學科建設、人員培養等重大事項的決策。理事長由核心醫院院長、區衛生局局長擔任，理事由醫聯體內各醫療機構負責人擔任。理事會定期召開會議，討論和解決醫聯體運行中出現問題。理事會下設辦公室，設在核心醫院內，負責理事會日常工作。
1.2.2 明確成員單位分工 (1)核心醫院。負責牽頭聯合各成員單位，構建分工協作機制；承擔醫聯體理事會及辦公室籌建，負責日常運行；制定雙向轉診、重點專科對口扶持、人員帶教及培訓、檢查檢驗綠色通道和遠程會診等工作細則；承擔疑難復雜危重疾病的診療，開展具有較高技術含量的專科診療技術，承擔下一級醫療機構的業務指導；負責醫聯體日常工作例會、工作信息和數據的收集、匯總等。(2)二級醫院。承擔一般疑難復雜疾病和常見病、多發病以及某些專科疾病的診療，負責對社區衛生服務機構進行業務指導等，完成醫聯體理事會規定的相應工作。(3)社區衛生服務機構。承擔常見病、多發病的診療和慢性病管理，開展部分常規診療和康復、護理等治療，完成醫聯體理事會規定的相應工作。
1.2.3 推行十大運行機制 醫聯體內醫療機構均為獨立法人單位，其原有法律關系、經濟關系、資產歸屬、財政撥款渠道、職工身份等保持不變，以技術、服務為紐帶，以醫聯體理事會為框架，通過簽訂長期協作協議，相互協作，共同發展。
(1)建立重點專科對口扶持機制。根據功能定位及成員單位業務特點，核心醫院推行“2對1”專科幫扶，即醫院安排至少2個專科對口幫扶1個基層醫院。病區與基層醫院專科病房統一管理，通過派遣骨干人員任職等，開展技術協作、雙向轉診、人才培養等工作。
(2)建立業務指導機制。根據學科指南或臨床路徑，制定統一的診療和操作規范，逐步實行單病種規范化治療。核心醫院通過定期講座、查房等，對成員單位醫務人員進行培訓；建立和完善上級醫院醫務人員定期下基層醫院進行技術指導或兼任學科帶頭人機制；鼓勵醫聯體內醫療機構開展科研協作，聯合申報科研項目。核心醫院、二級醫院安排固定的高年資主治醫師及以上職稱專家定期下社區衛生機構開展查房、出診、帶教、會診等。醫聯體內二、三級醫院的專業技術人員在晉升高級專業技術資格前，必須在醫聯體內社區衛生服務機構工作累計1年以上。建立醫聯體內社區衛生服務機構醫務人員到核心醫院、二級醫院進修及培訓機制。
(3)建立雙向轉診綠色通道。根據雙向轉診臨床標準，結合專科會診意見，建立會、轉診檔案。按照患者自愿、分級診治、連續治療、安全便捷、盡量減輕患者費用負擔等原則，制定醫聯體內各成員單位雙向轉診制度，制定合理、方便、暢通的雙向轉診實施細則。醫聯體內基層醫院發現疑難危重病人向上轉診時，優先在核心醫院進行檢診和住院。
(4)探索建立緊密型醫療聯合體。核心醫院選擇兩所條件較好的社區醫療中心（江海社區衛生中心、上馬墩社區衛生中心），安排科主任或副主任到社區衛生服務中心擔任業務主任，負責醫療業務工作。將社區作為醫院的延伸點，重病人轉至醫院治療，康復和輕病人轉至社區治療，與核心醫院開展緊密型醫療聯合體的試點工作。
(5)建立醫院公共衛生支持機制。發揮各級醫院對社區衛生機構慢性病防治、健康教育、計劃生育、婦幼保健、康復技術指導、支持等作用，組織核心醫院技術骨干開展社區適宜技術推廣，組建“健康講師團”，定期下社區進行健康教育。
(6)建立新型醫保結算方式。醫聯體內發生在基層醫院及社區衛生服務中心的門診工作量統一計入核心醫院，下轉病人參保總費用由醫保統一結算給核心醫院，核心醫院根據實際情況按一定比例核算。
(7)建立區域醫療資源統籌機制。統籌使用醫療衛生資源，避免浪費；在統一質控標準的前提下，醫聯體內檢查檢驗結果互認。整合醫聯體內現有醫療設施，統一組建6個中心，即臨床檢驗中心、病理診斷中心、影像診斷中心、消毒供應中心、基層藥物配供中心、全科醫師實訓評估中心等，實現資源共享。
(8)建立連續健康管理和信息共享機制。建立居民健康檔案，與醫院電子病歷信息系統對接，實現居民健康管理的連續性。醫聯體內各成員單位檢查檢驗門診預約掛號有效銜接，方便居民就醫。
(9)探索建立基層醫療機構藥物統籌供應機制。根據慢病患者康復治療用藥情況，在基層醫院設立藥房，方便下轉病人配備相關藥品，保障藥品使用的連續性。基層醫療衛生機構門診病人通過二、三級醫院設在社區衛生服務機構的信息終端，開具常用非基藥品。
(10)建立醫聯體考核評估機制。醫聯體理事會對各成員單位進行績效考核，包括雙向轉診、質量管理、專科建設、人才培訓等；設立專項基金，重點對社區醫院新增工作量進行獎勵。
緊密型醫聯體推行以來，明確了議事機制，建立了內部運行機制，區域病人就診、雙向轉診更便捷。但由于醫聯體各成員單位隸屬于不同的管理機構，有其相對固化的利益導向，在具體推進中尚有許多困難需要克服。
2思考
2.1 醫聯體的托管形式宜采用緊密直管制
醫聯體是促進優質醫療資源縱向流動，盤活現有區域醫療資源的有效途徑。醫聯體根據主體關系一般可分為院辦院管、醫院“托管”、協議合作、以公益為導向的松散式等4種方式。院辦院管為主體醫院直接建立分院，法人關系、治理結構明確。后三者內部成員單位一般均為獨立法人，根據緊密程度可分為一體型、緊密型、半緊密型、松散型。在醫聯體探索過程中，應建立緊密型直管醫聯體，同時建立合理的利益分配機制、信息資源共享機制、有效的激勵考核機制等，確保醫聯體穩妥推進。就醫聯體推進而言，當務之急是政府出臺醫保、人事、補償等相關配套政策，實現政府、醫院、社會、病人共贏。
2.2 醫聯體的持續發展需要頂層設計
從醫聯體推行實踐來看，更重要的是三級醫院領導的重視，應充分發揮公立醫院“公益”作用，通過分級診療合理分流病人。但從實際情況來看，政府頂層設計安排尚不詳細，市級醫院、社區衛生服務中心隸屬于不同機構，財政來源不同；區政府有“扔包袱”想法，區衛生局在醫聯體中定位不明確；社區衛生服務中心既想得到三級醫院的技術支持，又不愿放棄已有的財政支持；三級醫院內部存在爭議，醫聯體對三級醫院發展的近期、遠期效益尚不明朗；政府更多的是停留于簽約、文件重視等層面，缺乏整體的、系統的項層設計。
2.3 醫聯體的順利推進需要醫保政策支持
由于醫聯體尚處于試點階段，政府尚未出臺相應醫保政策。社區病人上轉容易，但回到社區后，社保部門規定的社區人均住院費用遠遠不能滿足病人的康復需求。社區衛生服務中心難以消化此類病人平均費用，這是造成“下轉”困難的主要原因。政府規定在社區簽約病人每年可報銷6 000余元，但實際支付僅為1／3左右，導致社區衛生服務中心不愿接待太多病人。
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通信作者：
易利華：無錫市第二人民醫院院長，教授，博士生導師
E - mail:hp3036@ sina. com
收稿日期：2015 - 01 - 27
關鍵詞：精準幫扶 護理管理 外科 護理質量
醫療幫扶是我國醫療衛生體系的特殊政策，廣泛應用于突發事件地區的醫療支援和扶助[1-2]。精準幫扶則是運用科學、有效程序對幫扶對象實施精準識別和幫扶及管理的一種幫扶方式[3]。外科是醫院重要科室之一，該科室護理重點核心內容是護士為患者提供專業化和安全的優質護理服務，直接影響患者術后康復進程和生活質量等[4]。外科收治對象情況較為復雜、特殊，因此對護理的要求較高，所以對外科實施精準幫扶不僅可提升外科護理管理質量，還可為患者帶來更加優質的護理服務以確保患者安全，加速其康復，對此探討精準幫扶應用于外科護理管理中的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選擇2019年1月～2020年2月的18名護士為研究對象，隨機均分為對照組與觀察組，護士均為女性。研究對象對本次研究方案認同且自愿參與研究，簽署知情同意書。排除急危重癥患者、精神疾病、語言溝通障礙、非在職護士等。觀察組護士中，年齡為24～41歲；大專3名，本科6名；護師5名，主管護師3名，副主任護師1名。對照組護士中，年齡為25～42歲；大專4名，本科5名；護師4名，主管護師4名，副主任護師1名。兩組護士的一般資料比較差異不顯著（P>0.05），結果具有可比性。
1.2 方法
對照組采取常規護理管理方式進行護理，做好術前各項準備和家屬及患者的思想解釋工作，交代相關注意事項，指導家屬認真填術知情同意書等，嚴格按照相關程序協助醫生完成手術工作，并加強對患者生命體征的監測，護理操作期間嚴格執行無菌操作流程，術后做好管道等管理，同時加強飲食等護理，積極觀察患者傷口等。觀察組則于常規護理管理方式上，實施精準幫扶方式開展護理管理。
(1）外科護理管理幫扶小組：由科室主任任組長，成員由科室4名工作經驗>10年者和3名護理骨干組成，小組成員具有較強的幫扶意識和責任意識。負責制定幫扶計劃和進行護理技術總結，定期組織外科護理人員召開座談會，同時以問卷形式了解科室護理管理現狀，對護理管理過程中存在的薄弱點進行調查，詳細梳理外科護理管理中存在的現實問題。
(2）收集問題并分析相關原因：小組成員通過以面對面半結構式訪談形式，以自愿和匿名及知情為原則來收集相關信息，訪談地點選取醫院較安靜等辦公室，主要調查內容包括護理技術和護理管理、年齡、護齡、績效考核等，如護理管理當前還存在哪些需要改善的地方、對業務學習和學歷提升還有何期望等。小組成員收集相關資料并對幫扶需求進行總結，主要存在以下幾個問題：護理人員配置不合理及使用不合理，影響護理質量，無法滿足患者就醫需求，原因是護理隊伍年齡結構不齊，存在學歷水平低，護理人員梯隊建設不完善等。護士待遇較低，原因是當地經濟發展水平有限，政府支出受到影響，醫護人員醫技水平有限，影響患者就醫數量，績效分配有待進一步完善，護理人員地位較低等。護理管理結構單一、護理技術更新慢等。
(3）針對原因實施個體化幫扶計劃。(1)改善外科護理人員結構，通過充分了解外科護理人員崗位及結構狀況后，建議外科重新修訂相應護理崗位編制，并通過招聘或引進優秀護理人才以夯實護理隊伍。加強對護理人員的培訓和培養，鼓勵基礎扎實、專業技能較強的護理人員向專業化方向發展，提高外科護理水平。建立外科護理人才庫，減少護理管理崗位，讓護理工作任務下達與安排形成直接有效的對接。(2)提高護理人員待遇，激發其工作熱情和積極性及主動性。通過向醫院領導和財政爭取相應經費，提高對護理工作的重視程度，保障護理人員工資待遇。完善工資組成結構，增加護理經費，對護理工作有突出貢獻者應給予必要的獎勵。嚴格執行休假制度，保障護理人員應有的權利。外出進修或學習護理人員應給予支持和鼓勵，對成績優秀者可納入人才儲備庫。(3)不斷提高外科護理管理水平：通過組建各種護理小組，根據外科幫扶業務需求來成立護理管理小組和護理培訓小組及護理教育小組等，要求科室所有護理人員參與。建立長效管理機制，不斷建立和完善外科護理查房管理制度和護理培訓管理制度及護理質控制度等，使外科各項護理工作做到標準化和精細化及數字化。豐富外科護理文化，增加護理人員職業歸屬感：建立微信群，并在微信群發送關愛、關心護理人員的文章，利用微信平臺傾聽護理人員心聲，并作為護理管理者決策內容之一。
1.3 觀察指標
統計兩組護士的專業知識、專業技能、團隊合作等情況，各項滿分為100分。統計兩組護士的護理管理質量，包括消毒隔離、危重一級護理、護理文書書寫、急救物品、病房管理等，各指標得分滿分為100分，得分越高說明護士綜合能力和護理管理質量越好[5]。在兩組護士護理的患者中，各隨機選擇40例患者，統計兩組護士護理患者的不良事件發生情況，并調查兩組護士護理患者對護理工作的滿意度。
1.4 統計學方法
選擇spss 21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用卡方檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組護士綜合能力比較
觀察組護士的專業知識、專業技能及團隊合作考核等得分，均顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。
表1 兩組護士綜合能力比較
2.2 兩組護士的護理管理質量比較
結果顯示，觀察組護士在消毒隔離、危重一級護理、護理文書書寫、急救物品、病房管理等方面的得分，均顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。
表2 兩組護士的護理管理質量比較
2.3 兩組護士護理患者的不良事件發生率比較
結果顯示，觀察組護士護理患者的不良事件發生率為2.50%，顯著低于對照組的17.50%(P<0.05）。
2.4 兩組護士護理患者的滿意度比較
結果顯示，觀察組護士護理患者的滿意度為95%，顯著高于照組的77.50%(P<0.05）。
3 討論
外科收治對象較其他科室具有一定特殊性，患者因需手術治療，術后康復時間較長，而良好的護理服務不僅可有利于促進患者術后康復，節約患者治療費用，減輕患者經濟負擔。同時還可縮短患者住院時間，提高醫院病床周轉率，對提升醫院經濟效益具有重要意義[6]。由此可見，加強外科護理管理具有十分重要的意義。
研究發現，實施精準幫扶不僅可提高護理人員綜合能力，還可提高護理管理質量，避免護理不良事件的發生，最大程度保證患者手術治療安全性，改善患者就醫體驗感，提升其滿意度。實施精準幫扶可讓護理人員掌握更多的護理技術，提升外科整體護理水平，滿足患者對醫療服務的需求，節約其就醫成本，進而提升其滿意度[7]。同時實施精準幫扶可通過提升護理人員綜合能力，讓其能夠精準地為患者答疑解惑，促使患者適應角色，積極配合醫護人員開展各項工作，改善護患關系，提升其滿意度。實施精準幫扶通過定期組織護理人員培訓和外出進修、提高護理人員待遇等來保障護理人員基本待遇，促使其積極、主動開展護理工作，以優異的護理技術來為患者提供護理服務，避免護理不良事件的發生，保障患者安全，提高其滿意度[8-10]。
綜上所述，精準幫扶應用于外科護理管理中效果顯著，對促進外科護理質量持續提升具有積極作用，同時也符合廣大患者和護理人員的意愿及需求。
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2018年，我院在省、市衛計委和縣委、縣政府的正確領導下，在縣衛計局的關心指導下,以開展建檔立卡貧困人口因病致貧返貧戶“一人一策”健康幫扶工作為契機，以發展會寧縣第二醫共體為中心，以落實2018年衛生計生重點業務工作任務、推進包保督查責任和醫療人才“組團式”健康扶貧工作為抓手，緊抓醫院服務態度、醫療質量、醫療行為、醫患和諧、持續改善醫療服務和就醫體驗等重要環節，落實省、市、縣建檔立卡貧困人口因病致貧返貧戶“一人一策”健康幫扶工作，全面推進醫院各項工作有序開展。現就2018年醫院各項工作開展情況總結如下。
一、基本情況
醫院始建于1984年，是一所集醫療、教學、科研、預防保健、康復為一體的綜合性二級甲等中醫醫院。編制床位320張，開放床位200張。
（一）人員結構組成
截止2018年12月底，醫院現有職工460人。按照使用性質：在編170人（含返聘2人，借調34人），臨聘290人；按照衛生專業技術：專業技術人員437人，占全院職工總數的95%，其中主任醫師1人，副主任醫師23人，中級職稱40人，注冊執業醫師96人（其中中醫類別68人），注冊護士254人，醫技人員80人。
（二）房屋建設
醫院占地面積2800平方米，業務用房面積5000平方米。
（三）設備配套
醫院有大中型設備共計40余臺件。其中較大型設備有：日本東芝原裝680彩超、DR數字成像攝影系統、80KW高頻數字醫用診斷X射線機、7180生化分析儀、德國狼牌腹腔鏡、歐美達麻醉機、經顱多普勒。近兩年新增V150型電子胃鏡、電子結腸鏡、膀胱鏡、體外碎石機、皮膚鏡、分娩鎮痛儀、體外沖擊波治療儀等儀器。
（四）科室設置
醫院臨床科室設有內兒科、婦產科、急診科（肺病科）、骨外科（骨傷科）、康復科、推拿科等6個（其中，康復科、骨傷科為省級重點專科，肺病科為市級重點專科）；醫技科室有超聲科、放射科、檢驗科等10個科室；門診部設有內科、外科、婦產科、兒科、皮膚科等10個科室；職能科室設有院辦公室、醫務科、總護理部等13個。
（五）醫療經濟指標完成情況
2018年截止12月底，共接診患者70866人次，其中門急診患者59746人次，住院患者11013人次，較去年同期分別增加2.7%和11.8%；手術601余臺次，平均住院天數9.5天；業務收入4080萬元，藥占比為21%。
二、健康扶貧工作開展情況
1、加快推進會寧縣第二醫共體建設工作
根據會寧縣人民政府辦公室《會寧縣推進醫療共同體建設和發展實施方案》（會政辦發〔2017〕158號）文件精神,于2017年11月，全面推行會寧縣第二醫療共同體（以下簡稱“醫共體”）建設工作，與丁溝、中川、新添、侯川、黨峴、楊集、老君、平頭、會師鎮等9個衛生院在堅持統籌規劃、公益導向、上下聯動、群眾受益的原則上，組建第二醫療共同體，落實統一部署落實、統一人事任免、統一人員調配、統一藥品采購、統一薪酬分配、統一績效考核、統一資源共享、統一財務監管的“八統一”管理。成立以院長為理事長，其他班子成員和九個衛生院院長為副理事長的理事會。制定醫共體章程，明確性質、宗旨、任務、機構成員、管理體系、職責范圍、權利義務、工作規則等。規定各自的責任、權利和義務，完善醫療質量管理等制度，提高管理效率。根據會寧縣人民政府辦公室，健康促進模式改革建設健康會寧實施意見要求，我院結合自身工作實際，細化工作方案，與所幫扶的 9個鄉鎮衛生院的院長，進行了面對面地座談。基本摸清了對口幫扶基層醫療機構的底情與實際需求，建立了聯系方式，接收人員進修培訓、選派急需專業人員基層指導及支援醫療設備等方面初步達成了協作共識，計劃2-3年內完成基層支援單位的所有醫務人員培訓工作，并根據基層衛生工作開展需要，隨時選派相應人員幫助相關業務工作，一定程度上助推著分級診療等各項工作的開展。
2、加強健康扶貧政策宣傳工作
認真貫徹落實甘衛宣傳函〔2017〕880號、甘衛宣傳函〔2018〕134號文件精神，加強健康扶貧政策宣傳工作。
醫院負責人多次參加市、縣級和縣衛計局組織的健康扶貧工作培訓班，學習健康扶貧政策理論知識，在單位召開全院職工大會集中宣傳健康扶貧政策。同時醫院利用電子屏幕、發放宣傳彩頁、醫院宣傳欄和利用現代電子化網絡（微信、微信公眾號、手機短信、QQ等），大力宣傳健康扶貧政策。醫院組團式幫扶醫師下鄉入村入戶，逐戶逐人宣傳健康扶貧政策和健康知識，指導建檔立卡貧困人口打贏脫貧攻堅戰。
3、扎實開展建檔立卡貧困人口因病致貧返貧戶“一人一策”健康幫扶工作
我院2017年與九個鄉鎮衛生院，建立了聯系并開展健康扶貧、中醫適宜技術推廣活動，定期派遣醫師團隊到九個鄉鎮衛生院開展義診、業務查房、現場工作指導和基層醫務人員培訓等活動。2018年4月10日，我院舉辦“會寧縣中醫醫院建檔立卡貧困人口因病致貧返貧戶“一人一策”健康幫扶培訓會”，2018年4月16日，我院舉辦“會寧縣中醫醫院建檔立卡貧困人口因病致貧返貧戶“一人一策”健康幫扶促進會”，安排落實部署工作。期間多次組織學習《甘肅省建檔立卡貧困人口因病致貧返貧戶“一人一策”健康幫扶指導方案》（甘衛發〔2018〕98號）、《白銀市建檔立卡貧困人口因病致貧返貧戶“一人一策”健康幫扶工作方案》（市衛醫政發〔2018〕19號）、《會寧縣推進家庭醫生簽約服務工作實施方案》（會醫改辦發〔2017〕10號）等相關文件精神，切實提高思想認識，從理論上加強全員業務素質，進一步明確組織領導，靠實了工作責任。
深入貫徹落實中央和省、市、縣有關扶貧工作的部署和要求，抽調臨床醫師崗位工作人員和市、縣、鄉、村組建成"1+1+1+1"家庭醫生簽約團隊，通過市、縣、鄉、村四級醫務人員的現場入戶查體，與建檔立卡貧困戶簽訂"家庭醫生簽約服務協議"，發放健康扶貧政策宣傳彩頁。目前，第二醫共體已全面完成5866位貧困因病致貧返貧人群健康幫扶措施制定及手機app錄入工作，完成11577位其他人群健康幫扶措施制定及手機app錄入工作，印制并發放健康扶貧政策與健康知識普及宣傳彩頁1.5余份，與235個貧困戶簽訂初級包、與304個貧困戶簽訂中級包，建立由幫扶對象和簽約團隊人員組成的健康幫扶工作微信群15個。對544個貧困戶量血壓、測血糖、聽心率等簡單的診斷，現場通過針灸、拔火罐、按摩等方式治療3021人。
三、醫療重點業務開展情況
（一）醫改重點環節重要工作開展情況
1、全面實行分級診療制度
我院嚴格按照會寧縣人民政府辦公室分級診療實施方案的要求，開展新農合部分住院病種分級診療制度，積極收治縣級醫院分級診療病種內患者，嚴格控制不合理轉外就醫。我院根據運行情況，還做了補充通知，并和科室簽定協議書，積極引導參合農民，合理有效利用現有資源，控制了醫療費用的不合理增長，減少了平均住院天數，降低了住院費用，較去年同期藥占比明顯下降，群眾滿意度明顯提高。2017年11月21日到2018年12月25日我院共出院11013人，其中分級診療出院7158人，普通病種出院2532人，分娩372人，建檔立卡患者2105人，分級診療病種患者占住院總患者比例由去年的66%提高至76.2%，分級診療外病種轉診率為10.8%。自2017年6月1日起實行“先診療后付費”，一站式結報，2018年6月1日起，全面落實建檔立卡患者的補償比例比不低于85%。
2、加強績效考核管理
我院將績效考核管理作為優化醫院內部運行機制的重要切入點，積極探索優化管理模式，助推縣級公立醫院改革，重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干和做出突出貢獻的人員和科室傾斜。在具體實施績效考核當中，將醫護人員工作質量及群眾滿意度等作為重要考核指標，特別是突出了中醫藥及中醫適宜技術應用，不再將績效與經濟指標掛鉤，將成本核算運用于績效管理中。
3、藥事管理
一、調整組織結構，細化人員職責
隨著等級醫院建設工作的開展，醫院人動，各項藥事管理分組需要。藥事管理與藥物治療學委員會對藥事管理組織結構及委員選定進行2次調整與重新設置，保障藥事工作開展的科學合理性。現有藥事委員會由醫務部、質控部、臨床內科、外科、藥劑、院感、護理、檢驗7個部門委員組成，共21人。
二、建立醫院藥品質量管理控制監測網絡，確保用藥安全。在藥事管理控制過程中，藥劑科對藥品管理組織結構進行管理分劃，建立起醫院藥品質量管理控制監測網絡。共分4個小組，層層管理，藥品質量控制信息由固定的藥劑科各部門質管員與臨床科室醫療及護理藥品質管員進行收集、反饋、記錄為加強對全院藥品質量進行監測控制，及時調整管理方法，藥劑科質量控制小組召開質量控制管理會議4次，對藥品儲存、養護與擺放進行分析整改。藥劑科質量控制小組每月分別對臨床醫技科室及藥劑部門進行藥品到院驗收、入庫、重點養護、出庫、退藥、效期管理、賬物相符、調劑準確、使用正確、不良反應監測、用藥教育等質量控制檢查。
三、把醫務人員基本藥物知識培訓作為醫務人員競聘上崗、執業考核的重要依據，引導醫務人員正確、規范使用基藥和目錄內藥品。
4、優質護理服務開展情況
為了深入貫徹落實國家中醫藥管理局制定的中醫護理方案,發揮中醫護理特色優勢，提高中醫護理效果，規范中醫護理行為，為病人提供更好的護理服務，我院全面實施優勢病種中醫護理服務。護理部加強制度建設，狠抓規范落實，緊緊圍繞提升服務質量、防范護理隱患兩個目標，突出各項制度的核心問題，抓重點，抓薄弱環節。落實責任制整體護理，規范護理行為，防范護理不良事件發生。優化門、急診和出入院患者工作流程。2018年在原有基礎上繼續大力推進優質護理服務，加強責任制整體護理工作的落實，拓展服務內涵，改善臨床護理服務，全院開展優質護理，覆蓋率達100%，患者滿意度為97％，開展中醫適宜技術30余項，在急診急救過程中，中醫藥參與率達到100%。通過開展優質護理服務，醫院平均住院天數明顯降低，床位使用率和床位周轉次數明顯增加，減輕了患者的經濟負擔，防范了護患糾紛，患者滿意度大幅度提升。為了更好的調動護士工作的積極性和主動性，發揮每個人的主觀能動性，建立護理部垂直管理體系，實行護士分層管理，APN彈性排班,制定科學的績效分配方案，體現多勞多得，優勞優酬的績效考核辦法，使護理管理逐步正規化。
5、全面開展臨床路徑管理應用
全面加強院科兩級質控，制定實施2018年臨床路徑管理病種與標準，積極編制臨床路徑標準及臨床路徑表，督促臨床科室分級診療病種執行臨床路徑管理。目前醫院納入臨床路徑管理的病種數為9種，2018年臨床路徑全院共入徑471例，入徑率為5.5%。
（二）中醫藥工作
1、充分發揮中醫特色優勢，建設重點專科
康復科為省級重點專科，科室優勢病種：腰椎間盤突出癥、類風濕性關節炎、中風后遺癥等；骨傷科于2015年4月被命名為省級重點專科，科室特色療法主要以手法復位，小夾板固定術，配合口服中藥湯劑、接骨散治療骨折等；肺病科為市級重點專科，科內以冬病夏治、自擬宣肺活血方，治療慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、哮喘等肺部疾病，取得很好的療效；脾胃病科和肛腸科目前正在申報市級重點專科；中醫婦科成立于2015年，目前編制床位12張，開放床位12張，在職職工6人（新增大學生1人），其中副主任醫師1人，中級3人。心病科成立于2015年，目前編制床位15張，開放床位15張，在職職工6人（新增大學生1人），其中副主任醫師1人，中級3人。
2、發揚中醫傳統特色療法，推廣中醫適宜技術
傳統療法由各科室的學科帶頭人牽頭，繼承和發揚我省名老中醫及民間的多種傳統療法，使其在我院得到廣泛的開展及應用，主要有：平衡針療法、火針療法、眼針療法、耳穴療法、火罐療法、中藥熏蒸、按摩、多功能理療、蠟療、艾灸、骶療、割治挑治、傳統運動等三十多種療法，針灸療法治療面癱、耳穴壓豆治療胃脘痛、推拿療法治療急性腰扭傷、艾灸結合推拿療法治療頸椎病、冬病夏治貼敷治療支氣管哮喘、熱鹽包療法治療婦人腹痛、拔罐療法治療肩關節及肩胛痛、穴位注射治療風濕性關節炎、穴位埋線治療坐骨神經痛、三部推拿法治療不寐、三步三位九法治療腰椎間盤突出癥等二十余項中醫適宜技術，取得了較好的臨床療效。
（三）加強人才隊伍建設
1、采用“請進來、送出去”的辦法，積極培養人才。近年來醫院連續每年支出10-20萬元，用于人才培養經費。其中，聘請了2名德高望重的副主任醫師全天坐診；根據天津市和平區與會寧縣政府東西部扶貧協作工作引進天津市和平區2名醫療幫扶專家到我院帶教培養專業技術人才。2018年4月選派1名醫師到天津眼科醫院進修學習，選派高寧等6名專業技術人員于2018年5月赴甘肅中醫藥大學附屬醫院進修學習，選派靳羽文等17名專業技術人員于2018年5月赴甘肅省人民醫院進修學習，時限為3-12月不等。另根據《關于印發白銀市醫療人才“組團式”健康扶貧工作實施方案的通知》（市衛醫政發﹝2018﹞24號）文件精神，和白銀市第一人民醫院結為幫扶對象，與白銀市第一人民醫院簽訂“組團式”幫扶協議，成立重癥醫學科、康復科、兒科聯盟，定向培養聯盟科室醫護人員。通過進修培訓，真正建立起一支本地化、留得住的高素質的醫療人才隊伍。
2、組織各類人才培訓
2.1師承教育工作。第三批師承教育第一年工作已如期完成。通過全面、系統地繼承指導老師的學術思想、臨床經驗和技術專長，提高下級醫師的診療水平和臨床經驗。形成一批高水平的學術創新團隊和完善的中醫藥學科梯隊。
2.2人員培訓。今年全院參加學歷教育31人；院內各項培訓（包括中醫適宜技術平臺講座）人次累計達1200人次：首屆新中醫培訓班、市一院首席專家授課、院內感染控制、傳染病及突發公共衛生事件、抗菌藥物合理運用、護理技能及崗位練兵活動、醫患溝通、醫療安全、衛生法律法規以及院內副高級以上、省內專家等的專題授課。
（四）落實醫院各項制度
我院制定了醫療質量醫德醫風考核實施細則，每月將考核結果匯總后進行公示，其分值兌現在當月績效工資中；縣衛生監督所每季度對我院依法執業進行監督檢查，嚴格按照有關配置醫護人員比例設置崗位；全面加強血液管理工作，血液管理符合有關規定，臨床成份輸血達到100%;公共衛生科常年開展門診和住院病人疾病譜排序，截止12月底共報告傳染病126例，傳染病報告及時率達100%，無遲報、漏報現象；院內感染上報病例17例；完成上報高血壓病例654例；完成食源性疾病監測并上報30例；加強醫院控煙工作，通過人員培訓、電子屏播放和等多種形式宣傳，逐步達到無煙單位；每周進行由院領導主持，科主任、部門負責人參加的1次行政查房，將病歷質控、三級醫師查房、會診、重危病人討論等相結合，隨時解決遇到的問題；每月召開1次醫療質量控制委員會，進行病歷和處方點評、合理使用抗菌素和“八個排隊”，對不合格處方、自費藥品使用量、不合理使用抗菌藥物排名在前者給予通報批評和相應的處罰。
三、目前存在的問題
近年來，中醫院各項工作有了些許的發展，無論從人員引進、設備配備、醫院建設到醫德醫風都得到了長足發展，但與新時期廣大人民群眾的需求、與廣大人民群眾對健康的期盼還有差距，主要表現在以下幾個方面：一是長期以來嚴重的缺編現象得不到緩解，對擬進衛生人才的穩定性受到很大制約；二是由于業務需要，臨聘人員劇增，一定程度上解決了老百姓子女就業問題，但另一方面加重了醫院發展的負擔；三是基礎設施建設相對滯后，與標準化醫院建設還有很大差距，無論從科室設置、硬件配備，到后勤保障都相對落后；四是中醫中藥發展保護性政策支持欠缺，表現在建設滯后、人員緊缺等方面；五是新時期下，廣大人民群眾對衛生工作的要求正如對待自己的健康一樣，期望值很高，醫患矛盾一段時期內仍將存在，除了加強醫院內部管理提升之外，還需要得到全社會的理解和支持。
四、下一步工作打算
梁園區現有建檔立卡貧困戶2894戶,7128人。其中因病致貧1363戶，2718人，占貧困戶的38%。
一、主要做法及取得成效
（一）認真開展精準核查，實施大病、慢病精準救治。依托河南省健康扶貧動態管理系統，以區扶貧辦提供的數據為基礎，采取數據對比，入戶確認等方式，共核實患有慢性病人員2097人，大病患者21人。所有患病人員均根據病因、病情分類建卡、建檔，實行一人一檔，一人一卡，分類救治，按照保證質量，方便患者，管理規范的原則，對于救治對象進行分類管理，定點救治。對于能夠一次性治愈，集中力量開展專項救治，對需要住院治療的，由縣級人民醫院實施救治；對于需要長期治療和康復的，由鄉鎮衛生院或村衛生室在上級醫院指導下，實施治療和康復管理，做到精準到人，精準到病，精準施策，并且結合基本公共衛生服務日常工作，建立上門隨訪制度，將因病致貧貧困人員納入醫療服務重點管理對象，按照健康檔案病種管理要求，開展有針對性的隨訪、指導、康復等個性化幫扶服務，使貧困患病得到更優質更滿意的醫療服務。
（二）著力提高醫療衛生服務能力，切實增強健康扶貧的深度。
1、夯實基層衛生網底，實施“基礎建設工程”。
加速推進貧困村衛生室建設，梁園區原有18個貧困村，已建設完成標準化村衛生室18所。疾控中心已投入使用，市婦幼保健院建設項目即將完工并進行內部裝修；梁園區中醫院建設項目已完工，正在進行內部裝修；梁園區所有鄉鎮衛生院全部改建結束，達到每個鄉鎮有一所標準化衛生院的要求。
2、加強人才隊伍建設，落實“369”人才工程。
通過落實醫學院校畢業生特招計劃、全科醫生特設崗位、369人才工程、基層骨干醫師培訓計劃、基層衛生人員在職學歷提升計劃等7項行動計劃。對全區鄉村醫生進行專業培訓，大大提升了鄉村醫生業務能力和服務水平。為貧困鄉醫療機構培養一批下得去，用得上，留得住的醫療衛生專業人才。各個醫療衛生單位利用“三項活動”契機，大力改善基層醫療機構基礎設施，提高服務質量和技術水平，加快中醫藥服務能力建設和人才培養力度，力爭基層中醫藥人員配備達到國家標準，截止目前特招醫學院畢業生314名，全科醫生轉崗培訓233名，住院(全科）醫生規范化培訓合格280名。
3、凝心聚力，持續推進幫扶力度。
區衛健局一直在實施二級醫療機構對口幫扶基層醫療機構業務幫扶、人才幫扶計劃，通過業務以上帶下，人才培訓、進修等措施，逐步提升基層醫療機構整體管理水平和業務水平，把多方面力量集中基層，讓群眾在家門口即可解決看病就醫問題，多方面推進健康扶貧工作，讓群眾看病就醫放心，安心。
（三）落實便民措施，打通健康扶貧“最后一公里”。
1、強力推進家庭醫生簽約服務。截止2018年度，全區家庭醫生簽約223267人，占總人口35.2%。貧困人口簽約7128人，簽約覆蓋率100%。自今年國家衛健委指導、組織、開發，運營的中國家庭醫生簽約服務網絡平臺，推動家庭醫生簽約服務智能化，截止目前通過“家庭醫生平臺”簽約25577人。
2、嚴格執行困難群眾先診療后付費和“一站式”即時結算服務。對貧困人員開展優質服務，在縣域內醫療機構住院的建檔立卡貧困人員，全部享受“一站式”即時結算和先診療后付費服務。保障貧困患者得到及時有效的醫療服務，也為貧困患者減少不必要的報銷程序，使貧困患者看病、就醫無壓力、無負擔。縣域內各醫療機構共設立貧困患者專用窗口33個、“愛心病房”專用床位50余張。截止目前“一站式”即時結算3468人次，享受先診療后付費 1826人次，免收押金金額522萬元。
3、充分發揮醫療救助托底保障作用，實施扶貧醫療救助。將農村貧困人口全部納入醫療救助范圍，實現應救盡救。區財政部門為建檔立卡貧困人口等困難群眾每人每年交120元購買住院醫療再補充保險，籌措200萬啟動資金為全區建檔立卡貧困人口實行兜底醫療救助 。
4、全面開展送醫下鄉，進行義診活動。 全區各醫療機構積極組織下鄉義診活動。在義診現場醫護人員熱情地為當地村民量血壓、測血糖、把脈問診、開具處方，耐心解答就診村民咨詢的健康問題，并根據病情及時制定出診療方案，發放了健康教育宣傳資料，對村民進行健康知識宣教，以提高他們的預防保健意識。讓廣大村民，特別是建檔立卡貧困戶熟悉了解貧困戶應該享受的醫療保障救助各項政策。各鄉鎮衛生院開展“認門入戶”宣教咨詢，通過入戶走訪、電話隨訪等形式，為轄區內殘疾人、貧困戶等特殊人群主動服務。對行動不便的貧困、疾病患者進行入戶診查。
5、配置愛心保健箱，情暖貧困群眾。為建檔立卡貧困家庭統一免費配備健康扶貧愛心保健箱，總計3048個，每個箱內配備價值80元左右的常用藥品。免費發放健康扶貧服務卡、就診卡、家庭醫生簽約服務卡。
6、積極開展全區健康扶貧大走訪活動。衛健局組織全區鄉衛生院院長進行健康扶貧大走訪活動。要求8個鄉鎮衛生院院長按照不漏一戶不落一人的要求，全面摸清貧困人員看病報銷等現實困難和具體問題，并根據個人實際情況，面對面與貧困人員進行溝通，做到了因戶而異、因人施策、對癥下藥。通過健康扶貧大走訪，全面掌握貧困戶家庭成員的健康狀況，精準制定"一人一策"健康幫扶計劃，切實解決每一個家庭看病難的問題，解決了實際難題，增進了群眾感情，為促進全民健康奠定堅實的基礎保障。
7、加大督導力度，確保“問題清零”。加強督導檢查，確保健康扶貧工作任務落實到位。制定了一年四次督導方案，衛健局分成四個督導組，分片包干負責健康扶貧工作督導，認真開展督導工作，及時發現并解決問題，確保措施落實到位，工作取得實效。針對在各單位存在的問題和薄弱環節，形成問題清單，在落實工作的過程中保持頭腦清醒，切實增強健康扶貧工作的責任感和緊迫感。要緊盯問題整改，針對督導發現薄弱環節和突出問題，分門別類，建立臺賬，整改銷號，全面做好“問題清零”工作。
8、深入開展政策宣傳。將健康扶貧政策歸納整理，在全市率先開展“健康扶貧政策系統解讀”專題培訓，并印制了“一本通”小冊子10000本、印制宣傳海報10000張，宣傳單20000 份，在每個村委會和貧困戶家中進行張貼，動員全區衛生系統醫務人員進村入戶，走進田間地頭，開展健康知識宣傳、提供咨詢服務。目前，已開展義務巡診300余次，免費發送藥物價值約10萬元，免費發放健康知識手冊、政策解答手冊2萬冊。有效的提高群眾對扶貧政策的知曉率 。
（四）強力推進“三化建設”，提升健康扶貧工作水平和成效。
為統籌推進我區健康扶貧工作提質增效，加快建立科學規范、運轉高效、保障有力的健康扶貧長效工作機制。積極落實精準扶貧，積極探索精準健康扶貧新模式，對扶貧工作中存在的服務能力不足、制度不完善、標準不統一、服務不規范的提升。規范制作家庭簽約醫生聯系牌約3000個，健康扶貧政策和健康知識宣傳欄50多個。
（五）多措并舉開展“兩篩”“兩癌”工作，保障婦幼健康。
為做好婦幼民生實事，結合我區實際，采取多種舉措，保障了“兩篩”“兩癌”工作扎實開展。截止12月底，我區彩超檢查4769人，完成比率45.45%；血清學篩查人數6454人，完成比率61.5%，新生兒兩病篩查人數10365人，完成比率為97.34%，新生兒聽力篩查人數10184人，完成比率為95.64%，乳腺癌篩查人數2015人，完成比率100.3%。宮頸癌篩查人數5015人，完成比率100.3%。
二、存在的問題
（一）健康扶貧檔案管理不到位。個別健康檔案不能全面反映患病人員疾病狀況，實際有多種慢性病，而檔案僅記錄一種或兩種。體檢手段單一，不能根據疾病有針對性的檢查。
（二）對患9種大病和30種慢病人員的隨訪不能全部做到及時記錄和更新，沒有系統的管理隨訪記錄臺賬。建檔立卡貧困戶的30種慢性病不能完全做到管理和隨訪，只有公共衛生管理的四種慢性病納入隨訪管理。
（三）貧困人員醫療保障措施落實困難，尤其是醫保由人社部門統一管理，溝通不暢、落實困難，雖然與區人社部門反映，但效果不好。
（四）健康扶貧政策宣傳不夠深入。在政策宣傳過程中存在“蜻蜓點水”的現象，給貧困人員的政策宣傳過程中只重視知曉率而忽略了特殊群眾的需要，比如：老年群體對政策的了解不夠全面，部分文化程度較低的貧困人員不能完全知曉政策的普惠性。
三、下一步工作規劃
（一）規范醫療服務能力。嚴格落實區鄉村醫療衛生機構“五個一”標準化建設，在床位設置，診療服務建設，人員配備，醫療質量等方面進一步提升。
（二）強化貧困人口兜底醫療保障。依據梁園區脫貧攻堅小組實施方案，對城鄉居民基本醫療保險和大病保險報銷后個人自付住院醫療費用通過兜底保險和特殊救助資金解決貧困人口因病致貧問題，將農村貧困門診大病，長期慢性病醫療費用個人自付比例控制在全省標準之內。
（三）規范家庭醫生簽約，強化履約，確保高質量服務。
進一步加強對全區簽約醫生和團隊的技能培訓工作，完善簽約服務團隊人員組成，協議書規范化，在穩定簽約數量，鞏固覆蓋面的基礎上，把工作重點轉向提質增效上來，力爭做到簽約一人，履約一人，坐實一家，滿意一家。強化履約責任和履約質量，不斷提高貧困人口對簽約服務的獲得感和滿意度。依托“中國家醫平臺”，向簽約居民提供高質量的“家庭醫生＋服務團隊＋支撐平臺”層級化團隊服務，同時將服務人數，履約質量納入專項考核，對家庭醫生嚴格落實獎懲制度。
關鍵詞：托管；基層醫院；護理記錄；護理管理
護理記錄是病歷的非常重要組成部分，是患者住院期間病情動態的真實紀錄，也是護理工作的真實體現。因此，確保其真實、客觀、準確，對于防范醫療糾紛，提供有利的法律依據，具有十分重要的意義[1]。
為創醫改新思路，達醫療資源共享，2013年5月15日托管新巴爾虎左旗人民醫院，并派護理專家長期在院實際工作，無償幫扶。結合托管醫院的護理工作現狀，并進行托管后護理工作實質性探索，采取多元化的方法，促進護理文書書寫規范化，加強環節質量管理，強化內涵建設，取得了顯著的效果。
1臨床資料
抽查托管前2013年1月～6月全部病例600份，對其所存在問題進行分析，針對問題采取整改措施，抽查托管后2013年7月～12月全部病例612份，對兩組病例存在問題進行比較，并作出統計學分析，統計結果顯示有顯著性差異。
2結果
見表1。
X2值=47.03，P
3分析
3.1記錄盲目性、專科性不強 按《衛生部關于印發的通知》（衛醫政發〔2010〕11號）規定，根據專科特點記錄需要觀察、監測以及采取的治療和護理措施。該院的護理記錄未體現個案的特殊病情變化，而出現反復記錄常規病情及護理措施，如心肌梗死患者的護理記錄中，反復記錄"心前區疼痛"，"持續心電監護"，而沒有關于患者癥狀變化的描述，存在盲目性。 3.2醫護對患者的病情記錄不一致
3.2由于醫護人員的專業知識水平不同，對病情的觀察與判斷等存在差異。如觀察瞳孔大小，對病情的判斷等記錄不符。如一腦出血患者，醫生記錄為患者呈嗜睡狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，護士記錄為患者呈淺昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。
3.3缺乏對特殊用藥后的效果觀察與記錄 如發熱患者，應用退熱藥物后，無用藥前后體溫的觀察記錄情況，未體現護士進行了治療、護理過程，未認真進行仔細觀察，并記錄。
3.4記錄內容不連貫，嚴謹性不強，前后不符 表現為對病情觀察記錄不全面，采取干預措施后未記錄效果，轉科患者無交接記錄。不同班次間的護理記錄內容不符，如入院記錄中未記錄有頭痛癥狀，而下一班的記錄中出現了頭痛癥狀緩解的記錄；護理記錄前后不符，既有病情變化做了相應處理的記錄，又有病情穩定未做處理的記錄。主要原因是護士基礎知識缺乏，對病情觀察判斷能力欠佳，護理記錄書寫的基本功不扎實。
3.5記錄不及時、不準確、不客觀 記錄中多使用模糊的主觀判斷性語言，語言描述缺乏準確性，如對骨折肢體的觀察記錄為"患肢肢端血液循環良好"，良好、一般、較差等都屬于無法衡量的語言；臨時醫囑執行后無執行者簽名等；有的護士責任感嚴重缺乏，記錄前未親自觀察病情，閉門造車，盲目抄寫上一班的記錄，致使病情變化與醫生記錄不一致的情況。
3.6字跡不清楚，有涂改跡象 部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識，工作疏忽，在護理記錄中對一些數據，描述病情的重要詞句進行涂改，導致醫院病歷記錄的真實性、原始性受到質疑。
4對策
4.1加強護士法制教育 托管后開展護士法律知識教育，組織護士認真學習《醫療事故處理理條例》及《病歷書寫規范》、《護理文件書寫質量管理標準》，使護士認識到依法行醫、依法施護的重要性，對記錄不相符的內容多與醫生交流和溝通，做到記錄一致。
4.2加強護理文件書寫規范的學習 由派駐的護理專家對全院護士進行護理文書書寫規范專題培訓，并制訂書寫樣版，供臨床護士，尤其年資低的護理人員參考使用，提供指引。
4.3加強護理文件書寫的質量控制[2] 成立護理質量控制管理委員會，派駐的護理專家任組長，主抓護理文件書寫質量，將環節質量與終末質量監控有機結合。護理質控監督員每天查，護士長每周查，護理部不定期查，做到全面質量控制。每月召開護士長會議，將考核結果進行通報，并將發現的問題以簡報形式發到各科室；同時，為了落實終末質量控制，建立歸檔病歷護理文書檢查本，由護理文件書寫質控組成員對歸檔的護理文書認真檢查登記，統計護理文書合格率，做到不合格的護理文書不歸檔。運用PDCA質量管理工具，對存在的護理問題追蹤檢查，持續改進。
5討論
護理文書是護理人員在護理過程中形成的書面記錄。具體說是護理人員對患者的病情觀察和實施護理的原始文字記載，記載了患者接受治療的全過程。通過護理記錄單既可以直接反映護士的觀察能力和專業水平，在一定程度上反映出醫院的護理水平，是評價護理質量高低的客觀依據。
通過三級醫院托管二級醫院的管理模式，將先進管理經驗與技術水平得以有效嘗試[3]，重點加強護理質量控制管理。同時，加強對《病歷書寫規范》、《護理文件書寫質量管理標準》及專科護理知識的學習。根據專科特點制定并使用表格式的患者護理記錄單，減少工作量，且能避免對重點觀察項目的遺漏，減少記錄偏差。通過采用以上多種方法來提高該院患者的護理記錄質量，從而提高該院總體護理水平，減少護患糾紛的發生。
因此，三級醫院托管二級醫院的管理模式，在工作實踐中得到有效嘗試，取得了實質性成效。
參考文獻：
[1]張曉華.新形勢下護理記錄中的問題及管理思考[J].實用護理雜志，2003，19（8）：68-69.
一、基本情況
我區現有12個鄉鎮，7個街道辦事處，總人口約43萬。其中城市人口約21萬，農村人口約22萬。全區現有各級各類醫療衛生機構281家，其中區屬中醫醫療機構1家（區中醫院），中心衛生院4家（姚千鎮區二院、陳相鎮區三院、林盛鎮區四院、八一鎮區紅十字醫院），鄉鎮衛生院9家（十里河、佟溝、白清、永樂、沙河、紅菱、王剛、大溝、城郊）。民營醫療機構40家。廠企醫療機構28家，村衛生室190家。目前，鄉鎮衛生院中設有中醫科室的6家，占鄉鎮衛生院的46%，有中醫藥人員25人。全區共有中醫藥人員200人，占醫藥人員的15.3%。村衛生室有能中會西的鄉醫29人。
區政府為推動中醫藥事業的發展，提高廣大人民群眾的健康水平，2002年決定申報創建全國農村中醫工作先進縣（區），2003年被國家中醫藥管理局確定為“全國農村中醫工作先進縣（區）創建單位”。近年來，在創建全國農村中醫工作先進縣（區）工作中，區政府認真貫徹落實“三個代表”重要思想，加強領導，健全組織，科學規劃，突出重點，加強培訓，開展科研，強化管理，完善制度，定期檢查，嚴格考核，增大投入，扎實工作，加快了創建步伐，取得了非常可喜的成績。主要工作是：
（一）領導重視，機構健全，管理嚴格，為創建工作奠定了良好基礎
區政府為加強對創建工作的領導，建立了各層組織機構，明確任務，落實責任，全面落實創建工作任務。一是注重領導，健全組織。區政府成立了由主管區長任組長，衛生局、財政局、人事局、發展計劃局局長任副組長的區振興中醫工作領導小組，下設辦公室，辦公室設在區衛生局中醫管理科。衛生局組建了以局長為組長，分管中醫工作的副局長為副組長的中醫工作領導小組，衛生局專門成立了中醫指導科，由熟悉中醫藥政策、中醫管理知識和熟悉中醫工作情況的同志負責中醫藥工作。各鄉鎮依照區政府的要求分別成立了創建農村中醫工作領導小組。為創建全國農村中醫工作先進縣（區）提供了組織保證。二是明確目標，落實責任，定期檢查考核。區政府多次召開領導會議和專題會議，提高創建認識，明確創建任務。區政府和各鄉鎮將創建全國農村中醫工作先進縣（區）工作納入了區、鄉社會經濟發展規劃，制定了切實可行的工作目標。主管區長與各鄉鎮長簽定責任狀，明確創建工作責任，對鄉鎮的中醫藥工作進行專題考核，并把考核結果列入全年目標考核責任制中。衛生局制定了全區農村中醫工作崗位目標責任制管理及檢查、考核標準和辦法。對區屬醫療機構每半年檢查一次，年終進行全面考核評比。發現問題及時采取對策，并提出改進意見，由衛生局中醫指導科負責督辦落實。三是完善制度，嚴格管理。在創建過程中，建立完善了各項管理制度，并隨時進行監督檢查。對各醫療機構的中醫藥工作實行質量監督，突出中醫病志、處方書寫質量管理和中醫藥療效、技術操作規程以及中醫護理等的管理和監督。嚴格了民營醫療機構的業務管理和質量考核，開展質量千分考核活動，獎優罰劣，提高了鄉村醫生和個體醫生的業務水平，凈化了中醫醫療市場，維護了人民群眾的切身利益，推動了創建工作的順利開展。
（二）重點突出，網絡完善，加快了創建工作的步伐
區政府在創建全國農村中醫工作先進縣（區）工作中，突出了工作重點，優化中醫資源，強化了網絡建設，取得了較好的效果。一是以區中醫院為龍頭，加快了中醫藥中心網絡的建設。目前，區中醫院的的中醫藥資源雄厚，現有業務用房建筑面積2.2萬平方米，床位300張，床位使用率2004年為136.8%。全院有中醫藥人員98人，占全院醫藥人員的65.58%，中醫藥人員職稱結構合理，有心腦血管疾病定位診斷、治療DSA成像系統等大型醫療設備，固定資產達到8000多萬元。中醫門診有一級臨床科室13個，二級科室15個，其血栓病科在全區醫療中發揮了重要作用。同時有先進的中藥制劑室，生產中成藥達24個品種，并全部達到國家藥檢標準，基本滿足了全院臨床及其廣大患者的需要。2001年以來，年均為鄉鎮醫院、村衛生室培訓中醫藥人員20名，深入基層指導工作9次，培訓人員300余人次，在創建工作中起到了龍頭作用。二是以中心衛生院、鄉鎮衛生院為重點，注重了中聯網絡中醫藥工作的開展和建設。中心衛生院、鄉鎮衛生院現有中醫藥人員25人，做到了定期有計劃地組織這些人員到區中醫院和上級中醫院學習、進修和培訓。同時利用每月鄉醫例會傳授中醫理論及防病治病知識，并定期深入到村衛生室指導鄉醫開展中醫藥工作，發揮了中聯絡網的作用。三是以村衛生室為重點，注重了基層網絡的建設。全區農村現有衛生室190個，有鄉村醫生220名，其中中醫衛生技術人員29人。鄉村醫生均能用中西醫兩法防治疾病。現在全區中醫工作基本上形成了”上建中心，中聯網絡。下打基礎“的格局，加快了創建工作的步伐。
（三）加強培訓，注重科研，推動了創建工作的進展
區政府特別重視中醫藥人才的培養和中醫隊伍整體素質的提高，特別注重中醫藥科研、學術活動的開展。一是加強培訓，提高整體素質。近年來，區中醫院共有40余名中醫藥骨干到上級醫院進修，大多數成為血栓病科等重點科室的中堅力量。與遼寧中醫學院聯合承辦研究生課程班，招收15名碩士生。各鄉鎮衛生院有計劃地強化中醫藥人員培訓工作。區衛生局組織編寫了《農村常見病中醫治療手冊》、《針灸基礎知識培訓教材》、《中草藥基本知識》等書籍，每年舉辦一次鄉村醫生中醫藥知識培訓班，累計培訓鄉村醫生近600人次，覆蓋率達98%。為規范醫療文件書寫，舉辦了《鄉村醫生中醫、西醫門診病歷、處方及消毒隔離、預防感染培訓班》，提高了鄉村醫生醫療文件書寫水平及對消毒隔離、預防感染的認識程度。二是積極開展中醫藥科研學術活動。區中醫院積極開展以“三貼近”和“出人才、出論文、出專利”為原則的科技興院活動，2004年完成了國家“十五”重點攻關課題《中風病急性期綜合治療方案研究》60例臨床觀察；與遼寧中醫學院合作，參與完成國家中醫藥管理局課題《彭氏眼針治療急性缺血性中風的研究》已通過國家中醫藥管理局的課題驗收。2004年又申報了國家中醫藥管理局局級課題2項，分別是《化痰解毒法治療缺血性中風急診期的多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照的臨床研究》，《活血止血、瀉火解毒法治療腦出血急性期作用機理的實驗研究》；此外還申報省級課題2項，市級課題2項。申請專利2項，《眼癢立止水》、《復方股蘭丹預防和治療缺血性腦卒中》及實用型國家發展專利1項。為了進一步完善醫學、護理繼續教育體系，先后舉辦醫療、護理中醫藥科研學術活動15次。2004年在區中醫院學術報告廳召開了區中醫學術交流會，共收到中醫論文30余篇，通過專家評審，有16篇論文獲獎。促進了我區中醫科研與學術交流。
（四）投入增大，政策優惠，工作扎實，確保了創建工作的順利開展
區政府在創建工作中，逐年增加資金投入，先后制定了一系列向中醫傾斜的優惠政策，確保了創建工作的開展。一是加大投入，搞好基礎建設。在房屋建設上，區中醫院完成了6936平方米的病房樓擴建及3133平方米急診綠色通道的建設任務，新建熱水房、車庫、總務倉庫316平方米，并投入使用，使醫療用房總面積達到了2.2萬平方米；區中西醫結合醫院（區三院）3300平方米的門診大樓也投入了使用，院容院貌有了明顯改善。在醫療設備購置上，醫療機構采取多渠道籌資的辦法，中醫院引進了心腦血管疾病定位診斷、治療DSA成像系統等大型醫療設備。現有醫療設備總值4361萬元，萬元以上設備165臺，使用率為85.2%。區中西醫結合醫院投入近300萬元購進大型設備16臺件，使診療技術有了進一步的提高。醫療設施的改善，擴大了醫療服務功能，提高了科學診治水平，滿足了人民群眾的醫療保健需求。同時也促進了衛生系統經濟收入的穩步增長，2004年各醫療衛生單位業務總收入（不含財政撥款）1億8千萬元。比上年增加3千多萬元，增加21.2%。固定資產總值近2億元，新增1千多萬元，增長9.2%。二是堅持衛生優先的原則，制定扶持政策。區政府除了在資金投入上重點傾斜外，還制定了相關政策扶持中醫藥事業的發展。開展城區醫療機構對口支援農村衛生院工作，本著“重點突出、合理配對、定點幫扶、注重實效”的原則，將五所農村衛生院作為重點幫扶對象，確定城區醫院進行定點幫扶。目的是加強農村中醫衛生專業技術人員的培訓，提高農村衛生院醫療服務能力和水平，增強農村衛生院解決農村常見病、多發病的能力和急診急救能力。另外在醫療定點醫院設立，干診醫藥費報銷等方面，給予中醫院與綜合醫院同等待遇，促進了中醫藥事業的發展。
二、存在問題
區政府在創建全國農村中醫工作先進縣（區）工作中，做了大量的，富有成效的工作，加大了領導力度，健全了組織機構，加強了管理，開展了培訓和學術活動，增加了資金投入，取得了很大的成績。但是也存在一些需要加強和改進的問題，主要是：
（一）農村中醫服務網絡建設不健全、不完善。農村中心衛生院四家，鄉鎮衛生院九家，只有六家設有中醫科，其余七家沒有中醫科，不符合創建標準和要求。
（二）鄉鎮衛生院中醫藥人才缺乏。一是醫院經濟效益不好留不住人才。二是醫院缺少資金無力引進人才。
（三）中醫藥培訓工作有差距，部分醫院中醫“西醫化”。部分中醫技術人員學習培訓不夠，理論素養不高，技術不精，不能很好地運用中醫辨證診治的方法為患者服務，常常依賴“西醫”診療，導致中醫不中。
（四）創建農村中醫工作先進縣（區）的資金明顯不足。部分鄉鎮衛生院中醫科室建設缺乏資金；醫院硬件建設和人才引進缺乏資金；致使部分農村中醫藥服務空白。
三、幾點建議
為深入貫徹落實黨的十六大精神和“三個代表”重要思想，加快我區中醫藥事業的發展，滿足廣大人民群眾對中醫藥的意愿和要求，提高人民群眾的健康水平，促進我區經濟的全面快速發展，實現全面建設小康社會的目標。為此，我們建議如下：
（一）進一步提高創建全國農村中醫工作先進縣（區）的認識，加強組織領導，完善網絡建設。要進一步統一思想，加大領導力度，加大宣傳力度，加大政策傾斜力度。搞好區中醫院中心網絡的建設，充分發揮中醫院中醫醫療、預防、保健、業務指導的龍頭作用，以帶動全區中醫藥事業的發展；搞好城鄉對口支援工作，加快鄉鎮衛生院中醫科建設，加快中醫專病（專科）建設，開展好縱向的中醫藥技術合作，以發揮中醫藥網絡樞紐作用，達到創建全國農村中醫工作先進縣（區）的標準和要求；搞好村衛生室的建設，以滿足農民群眾求醫治病的要求。
一、基層衛生服務機構人才須進一步培養
宜春是一個以農業為主的地區，農業人口占全市567萬總人口的75%。據本次調研統計，我市現有農村衛生技術人員8058人，按學歷分，大學畢業的有344人，大專畢業的有2078人，中專畢業的有4730人；按職稱分，高級職稱的有379人，中級職稱的有1122人，初級職稱的有2882人；按年齡分，25歲以下有824人，25至34有2601人，35至44有2591人，45至54有1568人，55至59有390人，60以上有84人。與2009年相比，鄉鎮衛生院人員編制增長了6.92%，在崗人數增長了13.81%。從以上數據可以看出，我市各級黨政是高度重視農村衛生工作的，醫改這幾年，我市鄉鎮衛生院的人員編制、在崗人數都在不斷地增長，但基層衛生服務機構仍然存在著衛技人員學歷偏低、職稱偏低、年齡偏大等問題。當然，這可能也是全國共性的問題。造成這些問題的主要原因，是因為農村工作生活的環境相對較差，衛技人員的待遇相對較低，職稱難晉，收入不豐，醫學畢業生不愿意到鄉鎮去，來了也不安心、不甘心，致使人才留不住，造成人才斷層、人才外流、人才緊缺現象。筆者認為，要健全完善基層衛生服務體系，必須加大培養人才的工作力度，制定相關的農村衛生政策。一是政府要按照國家的規定，按鄉鎮人口數量科學地為鄉鎮衛生院定編擴編，并隨著人口的增加逐年有所增長，有效滿足醫療衛生人才需求；二是要大力推行績效考核制度，合理增加激勵工資比例，增強激勵效果，盡量縮小城鄉收入差距；三是要在職稱評聘上給予更大的政策傾斜，讓更多的優秀農村衛技人員感覺有奔頭、有前途；四是要繼續執行二級以上醫院定點幫扶鄉鎮衛生院、晉升高級職稱的衛技人員必須到基層工作一年，鄉鎮衛生院每年派一定數量的衛技人員到上級醫院免費進修學習等有關政策；五是要加大高校定點培養、定向培養醫學生的工作力度，為鄉鎮衛生院培養下得來、留得住的衛生人才；六是要開展多點執業試點，允許具有執業醫師資格的衛技人員到鄉鎮衛生院執業。
二、基層衛生服務機構運行須進一步規范
近年來，隨著我國農村衛生政策的出臺，尤其是新農合政策的廣泛推行，廣大農民群眾得到了越來越多的方便和實惠，農民群眾的預防保健意識、看病就診意識也越來越強，新農合讓農民不再“小病拖、大病扛”。據統計，至2013年底，我市新農合參合率已達98.24%，住院實際補償比已達56.89%，此項工作在全省位于前列；全市居民健康檔案電子建檔率已達77%，65歲老年人健康管理率達88%，0-6歲兒童保健管理率達91%，孕產婦管理率達85%，高血壓管理率達38%，2型糖尿病管理率達39%，重型精神病管理率達40%，各項指標均超額完成了省衛計委下達的目標工作任務。但是，在基層衛生服務機構運行方面，筆者認為，對照先進的地區，我們還有許多值得進一步規范和探索的。一要加強基本醫療和基本公共衛生服務規范，重點抓好產科、手術室、供應室的管理，抗菌素的合理使用，危重病人的搶救，診療基本制度的建設，基本公共衛生服務及國家基本藥物制度等工作。二要加強基層醫療衛生管理及運行新機制建設，深化基層醫療衛生機構綜合改革，在運行模式、人事制度、業務服務、財務管理等方面做到科學、規范、高效、精準。三要完善合理分級診療模式，建立基層醫生和居民契約服務關系。四要規范藥品采購機制。嚴格按照國家基本藥物采購標準進行采購，實行零差率。五要加快衛生信息化平臺建設步伐，建立信息化管理系統，實現醫療衛生“一卡通”信息共享，為廣大農民群眾提供更加優質、更加便捷的醫療衛生服務。
作者：辛水根 單位：江西省宜春市衛生局局長
2016年是“十三五”規劃的開局之年，也是持續深入開展合作辦醫之年。我院將認真貫徹落實黨的十、十八屆三中、四中、五中全會精神和省市縣衛生工作路線、方針政策，堅持以病人為中心，以改善群眾就醫感受為出發點，緊緊圍繞“強機制、優學科、促發展”年度工作目標，通過學科建設、提升技術、改善環境、優化流程、建立機制、提高質量和保障安全等措施，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。
合理調整收入結構，嚴格控制成本支出（藥占比、材料比、輸液比）；強化考核機制，提升信息化管理水平；嚴控均次費用，切實減輕群眾就醫負擔;實現住院人次、門診人次、手術總人次及三類手術人次各增長5%以上；切實推進學科整合，打通院內壁壘，優化學科建設。
（一）詳謀細劃，描繪發展新藍圖
1.繼續完善基礎設施，進一步優化就醫流程。一是爭取完成急診醫技綜合樓項目立項和職工宿舍2、4號樓拆遷安置，以及總配電房搬遷和發熱門診改造工程；二是引進16排CT、體檢中心三維彩超、糖尿病風險評估儀、腦外科顯微鏡、五官科光學相斷層掃描儀、角膜內皮細胞計及新生兒呼吸機、有創、無創呼吸機等大批實用型設備，拓展診療范圍，滿足臨床需求；
2.積極有序推進縣內醫療機構聯動建設。一是完善縣臨床檢驗中心、病理診斷中心、消毒供應中心、影像診斷中心、系統信息中心和技能培訓中心建設；二是與鄉鎮中心衛生院建立長期對口扶持關系，確定一個科室扶持一個醫院；三是進一步優化服務流程，拓展服務功能，切實開展雙向轉診，改善群眾就醫感受。按照患者自愿、分級診治、連續治療、安全便捷和盡量減輕患者就醫費用負擔的原則，引導和分流患者，制定和落實合理、方便、暢通的轉診流程。四是完善會診制度。開展網上診療和遠程會診，方便患者及時就醫和診治。
3.進行科間整合，發揮科室互補優勢。一是開展急診、重癥一體化建設，成立急診重癥醫學中心。提高急危重癥救治能力，提高急救工作的運轉效率，提高搶救成功率，優化急診和重癥醫學科轉入和轉出流程，提升重癥醫學科入住率，推進重癥醫學科會診和轉入制度建設，強化重癥醫學科在危重病急救中的作用和地位，進一步推進危重病人規范化、精細化管理；二是整合消化內科與胃鏡室，增強科室技術力量，讓技術協作更流暢，推進內科有創化治療。
（二）嚴控細管，拓展業務新空間
1.把握政策方向，尋求利潤空間。一是積極響應新醫改政策，探索藥品采購管理最優模式；二是為滿足不同病人用藥需求，開設院外托管藥房經營；三是進一步加強耗材、試劑、骨科材料集中陽光采購管理。擠壓醫療成本支出，減輕病人費用負擔。
2.嚴格指標管理、明確導向作用。按科別合理設置KPI指標，加強控制，進一步降低藥占比、耗材比、輸液比，有效控制住院、門診均次費用不合理增長，通過指標管理，明確導向，促進合理診療。
3.推廣新業務，做好服務延伸。一是完善健康體檢中心設施設備及流程，提供一站式體檢服務，確保體檢質量，打造一流體檢服務品牌；二是積極推廣免煎中藥顆粒劑的臨床使用；三是推廣開展病友俱樂部、孕婦健康學校等活動，做好病人隨訪，做好服務延伸，切實改善群眾就醫感受。
4.進一步提升后勤服務保障能力，開設服務新內容。一是開源節流，節能降耗。進一步優化醫院節能降耗方案，完成中央空調、照明系統節能改造；二是醫院食堂開展住院病人點餐服務；三是病房一樓設立糕點房和小賣部方便就醫患者購買；四是完成新一輪保潔服務外包工作，實行人、財、物成本核算，強化結果考核，保證保潔質量效果；五是進行洗衣房改造，落實回收、洗滌消毒、質量管理、定期更換等制度，使其符合院感要求；六是加強對食堂、保潔、洗滌等外包公司的監管，確保服務同質化、一致化；七是嚴格落實后勤服務工作聯系單制度，加強后勤服務考核，提高服務主動性和服務能力。
（三）夯基提質，再上技術新臺階
1.深入推進合作辦醫工作，創新合作新模式。一是成立專家工作站。制定詳細年度計劃，總院每月下派專家進行查房、專題講座、手術指導、門診及臨床疑難復雜疾病診治等方面的指導；二是積極培育和推進重點學科建設，進一步做強做大特色和優勢學科，再爭取完成市級重點扶持學科1-2個；三是升華鞏固已開展的新技術、新項目，使其在點和面上不斷深入擴張，使掌握項目和技術的熟練程度和熟練的人數不斷增加；四是開展特殊檢查項目互通合作，實現分院付費，總院優先檢查。
2.鼓勵支持科研創新，積極開展新技術新項目。一是做好市優先發展重點學科骨科（運動損傷與關節鏡）項目建設工作；二是全力推進外科手術微創化，內科治療有創化，切實提升學科建設和技術水平；三是年內計劃開展新技術新項目15項以上，爭取市級科題立項1－2項，發表一級和二級期刊論文15篇以上。
3.完善制度建設，強化技能培訓。一是修訂完善醫療制度，組織學習培訓，抓好落實，重點加強核心制度落實監控；二是強化臨床基本技能，提升臨床醫生綜合素質。發揮臨床技能培訓中心作用，對初、中級臨床醫師進行CPR、電除顫、“四穿”、手衛生等培訓和考核；三是加強助理全科規范基地建設，規范低年資、規培及進修醫生的帶教工作，確實
提高傳幫帶教水平質量，形成尊師重教的良好氛圍；四是繼續每月進行急救演練和三級查房，不斷強化和提高急危重癥搶救能力；4. 規范醫療行為，提高醫療質量。一是繼續推進臨床路徑、單病種管理、優質護理工程的實施；二是以貫徹執行2015年版《抗菌藥物臨床應用指南》為切入點，落實處方審核，加強處方點評和醫保聯動；三是加強臨床藥師隊伍建設，提高藥師下臨床查房、用藥指導能力，不斷推進臨床合理用藥、合理檢查。
5.強化責任意識，確保醫療安全。一是積極落實各項安全措施，將醫療安全防線前移，加大對責任事故的追責；二是堅持“有錯不回避、無錯不擔責”原則，積極處理醫療糾紛，努力扭轉社會 “不鬧不賠、小鬧小賠、大鬧大賠”的不良認識，構建和諧醫患關系。
（四）強培增智，打造管理新品質
1.加強人才儲備，注重內部培養。一是靈活用人機制，多渠道積極引進人才，加強人才儲備，構建合理人才梯隊；二是加大針對性外出學習培訓力度，堅持委派上掛鍛煉、高層次學歷教育等專業化培養機制，年內爭取與市中心醫院協作，推出到臺灣學習培訓；三是派出中層干部到東陽市人民醫院輪訓學習管理先進經驗，學習方法，提升理念，推進醫院現代化管理進程。
2.推廣工具使用，注重質量管控。一是繼續推進推廣“品管圈”、“ 5S”、“平衡記分卡”等先進質量管理工具使用，切實提高臨床、護理、醫技管理水平和服務質量；二是繼續加強病歷質量管理，落實三級質控管理，以新版《__省病歷書寫規范》為依據，建立長期規范的考核制度，加大獎懲力度，確實提高病歷書寫質量；
3.加大信息投入，進行智能升級。一是建立業務數據分析平臺。完善現有HIS、財務、合理用藥等系統，統一數據收集口徑，即時生成各項KPI指標，提高院科兩級管理效率質量。二是將收入、應付、固定資產與財務系統數據打通，實現全院人財物數據共享，提高財務數據精準率；三是實施全院床位通項目。實現借床、跨病區科室等業務的實時統計；四是優化物資固定資產管理系統。達到準確核算單元實際用量，實時管理科室財物，優化流程降低消耗。五是全院無線建設。建立一個雙頻高速、業務區域全覆蓋、無縫切換的無線網絡，充分發揮醫生移動查房、二級移動護理站、手持移動護理等設備功能，減輕醫生護士工作強度，提高工作效率。六是建立院感、手術麻醉、供應室追溯等管理系統，提高管理質量，保障醫療安全。七是優化功能，實現智能無紙化。優化OA系統，實現院內無紙化辦公；優化微信公眾號功能，實現患者手機APP就醫提醒、化驗單查看；優化區域中心業務數據上傳，實現__雙向轉診、本縣域內數據上傳、雙向轉診；完善自助掛號繳費系統，提高使用率，減少就醫等待時間。通過一系列信息化項目實施，精心打造，轉型升級，切實提升醫院綜合管理水平。
（五）倡文樹典，凝練精神新風貌
1.深入開展“三嚴三實”活動，切實做好廉政教育工作。一是深入開展 “三嚴三實”活動，貫徹落實“準則”、“條例”，持續促進醫德醫風建設；二是牢筑廉政防線，提高防腐拒變能力，自覺抵制“紅包”、“回扣”，崇尚廉潔行醫；三是以權責利相衡原則，繼續優化績效分配。充分激發職工愛院愛崗敬業精神，形成價格體現價值的分配體系，營造風清氣正的創業創新氛圍；四是嚴格執行“三重一大”制度，做到科學民主決策，發揮醫務監督委員會職能，做到事前參與、事中監督、事后督查，加強內部審計；五是繼續做好院務、黨務、財務公開，不斷豐富公開內容和監督投訴渠道，自覺接受群眾監督。
2.落實舉措，增強職工歸屬感和集體榮譽意識。一是依托學校開辦職工子女假期興趣班、托幼班，解決職工后顧之憂，安心上班；二是進一步加強安保隊伍建設，建立淘汰制，不斷提升安保人員業務素質，為維護正常醫療秩序提供更好的保障；三是繼續開展“第三屆職工運動會”等文體活動，豐富職工業余生活，強身健體，增強職工凝聚力和向心力；四是優化評選方案，繼續開展評優評先活動，樹立先進典型和標桿，形成爭先創優的良好氛圍；五是積極申報創建__省健康促進醫院，不斷加強醫院文化建設，提高醫院核心競爭力。
3.做好宣傳、樹好形象。一是充分利用電視、報紙等院外宣傳陣地；二是完善網站、院報、宣傳欄等院內平臺及在病區投放廣告機等；三是充分發揮微信公眾號等自媒體功能，加大新技術新項目、好人好事等信息宣傳力度，及時推送醫院信息，不斷提高醫院文字、圖像、視頻的曝光率；四是重新設計統一全院標識標牌，塑造醫院品牌新形象。
4.當好龍頭，勇擔職責。一是繼續加強同縣鄉等兄弟醫院的協作關系，完成下鄉幫扶、下鄉結對支援和培訓帶教任務，做好資源下沉工作，積極發揮龍頭作用；二是繼續開展健康俱樂部結對活動，讓送醫下鄉惠及更多村莊農戶；三是完成應急突發公共衛生事件救治任務及其他指令性任務。
關鍵詞：醫聯體；遠程醫療；資源共享；分級診療
Abstract：This article is mainly on the analysis of Guangzhou city based on remote medical system construction situation of population health information platform， combined with the current conjoined construction requirements， proposed telemedicine solutions based on conjoined， remote medical service application mode of the conjoined， sharing quality resources to promote regional medical conjoined institutions， the formation of a new hierarchical diagnosis and treatment mode serious illness in the hospital， minor illness into the community， so as to promote the masses to solve difficult and expensive problem.
Key words：Regional Medical Associations； Telemedicine； Resource Sharing； Tiered Medical Services
2015年7月國務院辦公廳《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》提出了“引導醫療機構面向中小城市和農村地區開展基層檢查、上級診斷等遠程醫療服務”[1]。遠程醫療契合當前醫療模式轉變，能夠降低醫療費用提高醫療質量。未來醫療模式更加強調提高醫療質量、減緩醫療成本增長、改善病人和群眾的健康狀況水平，而遠程醫療是發揮作用的一個關鍵因素。
近年來廣州市啟動了北部山區醫療幫扶、偏遠地區衛生對口幫扶等項目，旨在借力廣州在醫療設備、醫療技術、醫療人才和項目資金等方面的優勢，促進北部山區、偏遠地區醫療衛生事業發展。按照廣州市《關于進一步加強和改進基層醫療衛生工作的意見》1+3政策文件和市醫改工作部署，廣州市于2014年正式啟動區域醫療聯合體建設工作。醫聯體建設要整合大量的醫療資源，要實現優質醫療資源輻射和帶動基層醫療發展，遠程醫療應用能夠幫助醫聯體探索“急慢分治、分級診療、雙向轉診”的全新模式[1]，實現優勢資源縱向流動，建立分級診療，重新構建醫療體系，平衡醫療資源和患者分布，大力提升醫療質量和服務水平，不斷加強公共衛生體系建設，解決偏遠地區群眾看病就醫問題。
1 設計方案
1.1建設目標 廣州市區域遠程醫療服務系統基于區域人口健康信息平臺構建，旨在通過廣州市衛生專網為聯網大型醫院、中型機構以及基層醫院提供遠程診斷、遠程會診及雙向轉診、遠程護理、遠程教育、遠程預約、遠程資源共享等服務，從而充分利用大醫院的優質醫療資源，提升基層醫療水平，促進了優質醫療資源共享和醫療服務均等化。同時，為實現遠程醫療應用系統的應用和落地，制定了配套的遠程醫療業務規范，指導區域醫療衛生機構規范開展遠程醫療服務，切實加強及規范了遠程醫療的管理。目前，廣州市以醫聯體建設為契機，進一步完善和推廣遠程醫療服務系統，探討醫聯體下的遠程醫療服務應用模式。
1.2系統架構 項目建設按照國家、廣東省及廣州市對區域衛生信息化及醫聯體信息化建設的總體部署和要求，依托廣州市現有區域衛生信息平臺，結合區域實際需求，做好醫聯體信息化頂層設計及信息資源統籌規劃，統一醫聯體標準規范和管理制度，明確醫聯體內各級各類醫療機構信息化建設目標和任務。運用不同機制和措施，因地制宜、分類指導、分步推進，促進醫聯體信息化工作協調發展。系統總體架構，見圖1。
1.3配套標準規范 廣州市區域醫聯體信息化各類應用系統和廣州市區域衛生信息平臺連接，可以采用市級平臺的相關標準規范，如：數據標準規范、數據交換標準規范、數據存儲及調用規范等，甚至可以讓醫聯體成員機構直接使用市級平臺提供的相關功能組件，如：注冊服務、交換服務等。
1.3.1管理機構職責 市衛計委負責市級遠程會診中心以及專家庫的建立、運作與管理，負責對全市醫療資源分布的優化提出可行性建議；區衛計委負責轄區內遠程會診的組織協調、監督管理，負責區內遠程會診業務的指導及考核；具有提供遠程會診資質的醫療機構負責本院遠程會診設備的維護以及專家的管理，指定聯系人負責對外院的會診邀請進行審核并協調院內會診資源。
1.3.2遠程醫療業務的開展原則 ①堅持臨床診治需要的原則。遵守醫療法律法規和診療規范，合理診治，根據病情需要實施遠程會診，確保醫療安全。②堅持規范會診的原則。加強宣傳教育，按照規定的標準和程序，在規定的范圍內實施會診。③會診醫療機構所出具的會診報告僅作為邀請醫療機構為患者提供醫療服務的重要參考。
1.3.3業務審核規則 邀請醫療機構需對患者的會診申請的完整性及合理性進行審核，對于不完整的會診申請需返回原申請醫生進行修改；對于不合理的會診申請予以駁回，并通知患者本人；通過審核的會診申請單將發送給會診醫療機構。會診醫療機構接到會診邀請后，在不影響原正常業務工作和醫療安全的前提下，會診醫療機構聯系人應當及時安排醫師進行遠程會診。會診影響正常業務工作但存在特殊需要的情況下，應當經會診醫療機構負責人批準。
2 遠程醫療服務應用模式
Y合目前醫聯體建設的要求，以醫聯體為樞紐實現信息共享，通過醫聯體內重點專科對口扶持、業務指導和遠程會診機制，有效控制醫療費用，為居民群眾提供分級、連續、節約、安全、高效的醫療服務。本文重點探討醫聯體下的遠程醫療服務應用模式，主要包括：
2.1遠程會診 廣州市醫聯體信息化建設中，醫聯體成員機構之間的院際會診，是區域醫聯體醫療資源更合理使用的重要保障，也是廣州市醫療衛生行業發展的必然趨勢。患者都希望能到三級醫院接受專家的治療，造成二級醫院、社區衛生服務中心的患者紛紛流入市、省級醫院，加重了市、省級醫院的負擔，造成床位緊張、醫療資源分布不均的情況。
遠程會診系統主要包括數據交換平臺、視頻會議子系統、會診管理子系統三大部分[2]。其中數據交換平臺用于傳輸各種信息。包括采用影像信息和非影像信息。采集影像信息是指通過影像采集設備，將患者有診斷價值的如CT片、ECT片、MRI片、X光片等醫學影像文件采集下來，并以DICOM協議或其它協議進行網絡傳輸。采集非影像信息是指把患者以往的非影像信息，如處方、醫囑、檢驗檢查報告單、住院病案、出院小結等采集到中心端或傳送到會診醫院。會診開始前，數據交換平臺將患者的基本醫療信息情況（如既往病史、入院原因、各種檢驗及化驗的結果、初步診斷結果、治療結果及患者醫學影像圖片等資料）發送到專家所在的醫院。在會診時間，專家可隨時調閱的患者的醫療信息情況資料，為遠程咨詢會診專家提供診斷依據。會診結束時，由專家給出書面的診斷意見和治療方案，并通過資料采集或傳遞功能把專家的診斷意見和治療方案等信息傳入中心端。
2.2轉診預約 實現雙向轉診預約可以合理利用區域衛生資源，有效形成“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局，積極發揮廣州市衛生局所下轄的市級醫院在人才、技術及設備等方面的優勢，同時充分利用廣州市各社區醫院的服務功能和網點資源，促使基本醫療逐步下沉社區，社區群眾危重病、疑難病的救治到大型醫院，緩解居民“看病貴、看病難”的問題[3]。跨醫院轉診將綜合解決轉診業務管理、轉診臨床信息共享、醫生間和醫患間信息交流及轉診相關醫療資源管理的問題。
2.3遠程監護 遠程監護技術是近年來遠程醫療中的一個研究熱點，也是一個相對薄弱的環節，歐美各國一直致力于對遠程監護的研究，我國近年來也開始推動其發展。遠程監護系統一般包括三個部分：監護中心、遠端監護設備和聯系兩者的通信網絡。監護中心可以位于急救中心、社區醫院、中心醫院或其它醫護人員集中的場所，其功能為接收遠端監護設備傳送的醫學信息，為遠地患者提供多種醫療服務。連接遠端監護設備和監護中心的通信方式主要包括：程控電話（PSTN）、交互電視、綜合服務數字網（ISDN）、非對稱數字用戶線環路（ASDL）、光纖網（ATM）、微波通信、衛星通信、無線蜂窩通信（移動電話GSM）等。遠程監護的支撐技術包括：傳感器技術、醫學遙測技術、電子技術、通信技術、計算機技術及信息學等多個方面。
2.4遠程科教 遠程科教是通過遠程通訊網絡提供教育材料，根據醫學遠程教育的要求，支持文檔和圖像共享的視頻會議系統，系統可根據實際需要進行點對點或點對面的通訊，并具備在線討論及離線繼續教育等功能。在遠程會診中學習、在遠程培訓中學習、在專家指導下的實踐中提高自我，通過再學習、再實踐、再提高，使經驗、知識積少成多，從而使花山醫院的重點科室能力增強，使較弱的基層科室能力建設得到明顯提高。
由于能夠經常與優秀的醫學專家進行互動溝通，醫技、臨床等相互關聯、緊密配合的各科室醫生能夠在知識、經驗、技能方面都得到提高，醫院內部的綜合能力將得到提升。原先不認識的疾病、診斷不清的疾病、不會治的疾病能夠得到較好解決，從而可以在一定程度上緩解醫患矛盾、緩和醫生們因不能得到更多學習機會而形成的對醫院的不滿情緒、增強醫生們救治疑難、危重病人的信心，提升醫生們對工作環境的滿意度，安心工作，潛心鉆研診療技術，形成良好的學習風氣，從整體上提高醫院的診療水平。
2.5區域輔助檢查應用（區域PACS模式，區域檢驗、區域心電）
2.5.1區域PACS中心 從全市放射信息整體化出發，為區域內放射數據提供符合國際國內標準的信息輸入和輸出接口，對區域內各醫療機構的放射數據集中管理[3]。并依托區域衛生信息化平臺，通過標準規范逐步整合區域影像診斷資源，消除衛生領域影像信息化建設中存在的“信息孤島”現象，統一構建醫聯體范圍內影像數據共享和業務聯動的平臺，全面提升醫聯體內的影像診斷水平。
2.5.2區域檢驗中心 在建成區域衛生信息平臺基礎上，通過對全市醫療機構臨床實驗室資源整合，建成覆蓋全市醫療機構的區域臨床檢驗中心，該中心可以實現檢驗數據全市共享，檢驗儀器全市共享，有效開展臨檢質控。檢驗標本由物流統一上門收取，檢驗結果通過信息平臺實時回傳到社區衛生服務中心，同時可以在全市任何一家醫院的醫生工作站進行調閱，實現醫聯體內檢驗資源共享。區域檢驗系統的建設可以極大地提高臨床檢驗質量，避免了重復檢查，減輕了群眾就醫負擔。
2.5.3區域心電中心 整個區域心電診斷系統的架構由區域心電信息服務平臺、醫院、衛生院（社區衛生服務中心）、衛生服務站、移動方案（救護車或上門隨診）構成，各點之間通過區域的高速醫療專網和3G網絡（僅在區域中心部署3G網絡接入點）進行連接[4]。區域心電信息服務平臺接入市級區域衛生信息服務平臺，成為該平臺的重要組成部分。
通過區域心電信息系統的建設實現全區域范圍內的心電協同診斷服務，包括： ①心電診斷服務：針對一些配備心電圖機，但缺乏專業的心電診斷醫生的醫療機構（如社區衛生服務站），可通過區域心電診斷系統，將心電圖自動上傳至服務平臺，由上級醫療機構心電診斷，給出專業的心電圖分析報告，服務平臺將診斷結果回傳給基層醫療機構。②心電遠程會診服務：社區衛生服務中心或基層醫院有疑難病癥可以向上級醫院提出會診申請，并把心電圖信息上傳區域中心，上級醫院可以使用此系統提供會診服務。③患者心電報告共享服務：數據中心可與所有醫療機構內部的心電信息系統集成，患者在區域內任何一家醫療機構（社區服務站、衛生院、社區服務中心或醫院）做的心電報告都可通過數據中心實現共享，方便醫生全面了解患者的心臟既往病史，減少重復檢查，給出更具準確的心血管疾病治療方案。
3 結論
醫療機構間遠程醫療系統能與區域內其他數字醫療系統整合在一起進行協同工作，同時要具備適應性強的特點，既可以滿足目前醫聯體信息化需求，在兩三家醫院之間先進行小規模試點互連進行會診，也可以由市衛計委統一部署，在全市范圍內組建大規模的遠程醫療應用，同時也可以通過廣州市區域衛生信息平臺，獲取市以外其他省市區域遠程醫療資源，開展更廣領域的會診[5]。未來將繼續探討和推廣上下聯動的醫療聯合體制機制，以大型公立醫院的技術力量帶動基層醫療衛生機構能力提升和共同發展。
參考文獻：
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