時間：2022-02-01 20:04:45
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療醫藥合同，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
承保年齡60天至17周歲定義
1.意外事故：因遭遇外來的、突發的、非疾病因素所導致的傷害。
2.疾病：于相關附加合同生效或恢復效力三十天后首次出現的疾病或癥狀。
保險利益
意外身故保險金若被保兒童因意外事故不幸身故，可獲等值于該合同基本保險金額的賠償。
意外燒傷及殘疾保險金若被保兒童因意外事故導致燒傷或不同程度的殘疾，可獲該合同5倍基本保險金額 的百分之十至百分之百的賠償。
注：上述兩項保險金的累計給付總額以該合同基本保險金額的5倍為限。
意外傷害醫藥補償附加合同若被保兒童因意外事故而導致醫藥費用開支，將按實際醫藥費用獲得補償，每次意外傷害，最高補償可達本附加合同最高限額。
附加手術費補償醫療保障若被保兒童年滿六個月以上，因疾病或意外傷害需進行手術治療，將按實際手術費用獲得補償，每次疾病或意外傷害，最高補償可達本附加合同最高限額。
附加住院費用補償醫療保障若被保兒童年滿六個月以上，因疾病或意外傷害入住醫院治療，將按實際住院費用獲得補償，每次疾病或意外傷害，最高補償可達本附加合同最高限額。
附加住院給付收入保障若被保兒童年滿六個月以上，因疾病或意外傷害入住醫院治療，將按實際住院日數獲得給付，每次住院給付日數最高可達180天。
附加重病監護給付收入保障若被保兒童年滿六個月以上，因疾病或意外傷害入住醫院重病監護病房治療，將按實際入住重病監護病房日數獲得給付，每次入住給付日數最高可達180天。
繳費方式年繳
舉例說明：
小王為2歲的兒子小寶選擇了保額為5萬的友邦兒童意外傷害保險。
保險利益 單位：元
意外身故、燒傷及殘疾保險金 50,000
意外傷害醫藥補償 5,000*
每日住院給付 30
每日重病監護給付 30
住院費用補償 5,000*
一、藥品集中招標采購工作指導思想
以“三個代表”重要思想為指導，以糾正藥品購銷中的不正之風，遏制藥品價格上漲的勢頭，增加藥品價格的透明度，提高優質藥品的占有率，減輕群眾不合理醫藥費負擔為目的，堅持公開、公平、公正、誠實信用和質量第一的原則，明確政策，規范運作，加強領導，強化管理，及時協調，嚴格監督，確保藥品集中招標采購工作的規范運作。
二、藥品集中招標采購工作的組織管理
為了保證藥品集中招標采購的順利實施，組建由醫療單位有關人員參加的全市藥品集中招標采購管理委員會，組成如下：
*
辦公室設在市衛生局監察室，主任由鄭樹槐兼任，辦公室成員由相關委局的處室負責人組成，聯系電話：*。
監督領導小組及其辦公室的主要職責是：
1、協調、研究處理藥品集中招標采購工作中出現的問題；
2、對藥品招標采購工作進行監督；
3、及時受理、依法查處在藥品集中招標采購活動中醫療機構、醫藥企業、中介機構等方面的違法違規行為。
三、藥品集中招標采購的范圍
（一）我市范圍內，縣（市、區）以及縣以上人民政府、國有企業（含國有控股企業）等所屬二級以上非營利性醫療機構，必須參加全市統一組織的藥品集中招標采購。
（二）醫療機構藥品采購支出中80%以上的品種（不含中藥飲片和本院制劑）都要納入集中招標采購。對價格低廉，采購數量少，臨床不宜濫用的藥品是否納入集中招標采購目錄，由藥品集中招標采購管理委員會討論確定。
（三）低值醫用耗材與藥品集中招標采購同步進行。其評標專家庫另行組建，集中招標采購目錄由藥品集中招標采購管理委員會討論確定。
四、藥品集中招標采購的方式與要求
（一）藥品集中招標采購的程序嚴格按照衛生部等六部委[20*]320號文件和衛生部制定的《醫療機構藥品集中招標采購和集中議價文件范本（試行）》的規定進行。
（二）嚴格按照《合同法》規定，履行中標藥品購銷合同。醫療機構要認真履行購銷合同中明確的品種、價格、供貨渠道和回款時間條款，不得再同中標企業進行價格談判以擴大折扣讓利幅度，不得擅自采購非中標企業的藥品。中標企業必須保證藥品及時配送，不得進行回扣促銷，不得轉讓或者分包藥品購銷合同。違者將給以記錄不良行為、進行公示、黃牌警告、終止藥品銷售資格及其他更為嚴厲的處罰。
（三）為防止投標企業以奇異規格規避藥品集中招標采購，實行以劑型為單位進行招標、投標、評標，其品種目錄由集中招標采購管理委員會討論確定。
（四）中標藥品品種的零售價由物價部門按照“冀價工字[20*]第3號”文件規定核定實行。
（五）本次招標采購周期定為一年，并在市直醫療機構中試行網上采購。
五、縣（市）、區屬基層醫療衛生機構的藥品集中招標采購辦法，由市衛生局會同有關部門另行制定下發。
六、藥品集中招標采購的實施步驟和時間安排
（一）12月中旬下發集中招標采購實施方案。召開藥品集中招標采購管理委員會會議，以公開競爭的方式選擇招標機構。
（二）12月下旬招標公告，發售招標文件，接收企業投標文件，進行資格審查，年底前招標工作正式啟動。
（三）明年1月至2月底，按照招標規范要求，繼續做好報價、開標、評標、議價，完成審批零售價及購銷合同的簽訂等工作。
醫藥分家是一個世界性的難題．資料顯示lI】：目前．只有美國等極少數國家實行醫藥分家．但這些國家在急診和住院方面也并非完全徹底。亞洲國家幾乎還都是醫藥一體。韓國曾嘗試進行醫藥分家．現已宣告失敗．而日本在這方面也遲遲不敢貿然下手．國內醫藥分家初始于1999年．國家衛生部和財政部要求全國縣及以上醫療機構對醫療收支和藥品收支分開核算．對藥品收入實行。核定收人、超收上繳”。2002年4月．由國家計委等九部委聯合下發了的文件《關于完善“三項改革”試點工作的指導意見)，選定了青島、西寧和柳州等3個城市．作為城鎮職工基本醫療保險、醫療衛生和藥品生產流通體制三項改革試點的城市．以此來推進醫藥分家的改革試點。在對試點醫院進行調查時發現：醫藥分家的試點，對降低藥品價格有一定促進作用．但百姓看病難、看病貴閘題依然存在．醫院藥品收入所占比例依然居高不下。在全國統一實施新的《醫療服務項目規范》后．醫療收入的巧立明目亂收費、亂定價狀況得到有效遏制．藥品市場的治理通過開展行風教育、反商業賄賂甚至立法來進行治理，衄形勢依然不容樂觀。現階段老百姓看不起病．藥費貴是最主要因素之一，而藥費貴的主要原因：一是定價機制不合理．新特藥泛濫；二是中間環節多；三是醫生受利益驅動濫開藥、開蠱藥。解決看病難、看病貴的問題。需要把。醫”和。藥”分開。在實踐過程中也產生了醫藥分家的中間過渡形式——“藥品托管”(即所有權不變．職工身份不變。保證臨床用藥需求．保證藥品價格．委托醫藥公司經營)。該方式是全國目前采用較多．運用較成熟的方式之一．目前主要運用于中小醫院。藥房托管模式的成熟運用為醫藥分家積累了大量的實踐經驗．藥房托管后遇到的問題也是醫藥分家后應詼而且是必須解決的。在管理層．醫與藥其實早已“分家”．原來隸屬于衛生系統的藥監局已獨立出來．成立“國家食品藥品監督管理局”．成為管理藥品和醫療器械的專職部門。“上頭”分了，但。下頭”沒分，盡管各地都開了不少藥店．可醫院藥房壟斷市場的局面井未改變。
2醫藥分家存在的問題
2．1醫院經營更加目難統計資料顯示日：目前．全國醫療機構藥品收入占醫藥收入的比例為40，60％．在一級醫院或鄉鎮衛生院這一比例更高。在財政補償機制幣到位．而國家調資政策促使人員費用抉速增長的情況下．如果實施篷藥分家．切斷。以藥養醫”：(1)可能使大部分醫療機構出現虧損，甚至倒閉；(2)醫院想方設法在增加醫療服務項目上作文章．導致患者看病貴進～步加重；(3)目前．各醫院通用的藥品購人是賒購方式．藥房剝離后．醫院每年將損失一筆數日可觀的無息資金．這勢必給醫院的資金周轉及經營帶來困難．
2．2醫院管理難度增太宴行醫藥分家．特別是藥房改為零售企業．產權及人事等～系列關系的妥善分離及分離后的協調是一個難點。
2．2．1藥房人員：如果將工作人員剝離(即由事業單位向經營企業轉換)，導致人員不滿而造成社會不穩定因素增加；如果不剝離．醫院又無法安置剩余人員。如果由醫藥公司經營．而原來的藥房人員身份不變，則與藥房托管類似．且叉沒有達到真正意義上的醫藥分家。
2.2．2就醫環節：醫院如果處理不好．將會增加患者就醫環節(如患者開了l張輸液處方．僅空費環節就由1個增加到2個)．給患者造成很大不便．并加大急癥患者的用藥協調難度。
2．2．3藥品供應及質量：醫藥分家后．在臨床中醫院無法控制藥品庫存結構及藥品質量，醫生無法比較藥品敢應的優劣．一旦出現缺藥及藥品質量方面的問題．在臨床上將引起嚴重的后果．患者的索賠將會面臨較大用難。即：患者究竟是應該找醫院還足找藥商?同時．醫療事故的潛在發生幾宰將會給醫療機構的管理帶來相當大的壓力。分離后的藥房追求經濟效益最大化，臨床上一些質優價廉的藥品將可能出現空缺．藥品的社會效益缺失，弱勢群體就醫更加困難，醫患矛盾將更加突出．
2．3藥品流通渠道廈價格難以管理
2．3l流通犟道：目前．藥品的流通主要靠醫藥經營企業和層層分布的各級商。在政府藥品區域配送中心沒有成立的情況下，實行醫藥分家．1所醫院(尤其是大型醫院)的藥品供應僅靠t家醫藥公司難以維持．如果同時供應的醫藥公司太多。很可能出現患者1張處方的期價、取藥分別在多家醫藥公司供應點上．不僅增加患暫就醫環節．也可能使患者花費過多的精力而得不償失．可能出現患者花費丁30分鐘的時間只節約rl元錢的現象．
2．3．2藥品價格：醫藥分家后．醫院失去了對藥品價格的監管．藥品招標后確定的價格尤其是非處方藥的價格監管更加困難。這需要政府部門重新核定政府制定的藥品價格．加強耐新藥、特藥愛三資企業自主定價藥品的價格管理，限定藥品生產經營和準人制度．解決重復建設問題．降低虛高定價．減少用于流通環節的費用。
2．4政府補償機制難d建立．補償負擔沉重
2．4．1管理體制多元化．樸償機制難以實施。目前．醫療機構的管理體制、所有制形式呈多元化．有省屬管理的、有衛生部門管理的、有軍隊管理的、有社會興辦的、還有已經轉制或買斷的。目前．各種管理形式的醫療機構執行的醫療政策和價格標準是基本一致的．如何全面實行醫藥分開核算．全面建立補償機制，涉及到衛牛醫療市場的管理與運作。
2．4．2醫療資源配置不平衡．補償標準難以確定。醫療資源配置不平衡表現在2個方面：一是醫療機構分布不平衡；二是醫療機構內部資源配置不平衡。這2個不平衡都直接影響醫療機構的毀益。使得醫院盈虧囡索難以確定。從而也使得醫療機構補償標準難以確定。
2.4.3醫療服務成本標準不統一．醫療盈虧難以衡量。醫療服務成本是醫療機構補償機制的蘑要依據．由于醫疔機構所處不同區域，資源配置的優劣、人員結構配置、基層組織費用標準等都直接影響醫療服務成本．使醫療機構的醫療服務成本難以用統一的標準衡量；目前．醫療平均成本也缺乏統一的量化計算方式。這些都將影響醫療機構補償的合理性。2．5醫藥購銷中的不正之風難以椎除醫藥分家后．醫藥公司為追求利潤的最大化．可能會繼續向醫生進行。回扣”或“促銷”．在目前醫生收入與付出不對等的情況下．面對灰色收入．醫生同樣可能會開大處方．開高價藥．開利潤高的藥。26醫院內部人員的阻力醫藥分家會觸動一部分人員的經濟利益．可能會遇到來自醫療機柯領導、醫生和藥房等各類人員的阻力．給醫藥分家埋下不穩定因素。3藥房托管在醫藥分家實施前．藥房托管不愧為目前較好的方法之一。根據我們麥際運行的經驗來看。藥房托管較適用于中小醫院，中小醫院具有人員少，藥品使用品種相對單一．托管企業首次投入的資金規模不大．容易操作等特點。國內目前宴施的醫藥分家基本上屬于藥品托管操作．并不是真正意義上的醫藥分家。三蛺壩醫急救中心從2004年起開始實行藥房托管．合同約定：在規定的藥品零售價格的基礎上．按比例下調價格讓利于患者。4年的財務數據顯示：藥房的收支結余率反而由托管前的8．31％增長到目前的1291％。同時．醫院在群眾中的ra碑也得到較大提升．實現了院方、托管方和患者等
3方共贏的局面。
3.1藥房托管后取得的成靖
3．1．1藥品質量更有保證．藥品價格下降。托管方具備業務素質更高的藥學專業人才．可以有效的杜絕假、劣藥的流人。同時．托管方可以憑借自身的采購信息優勢和先進的物流配送系統為醫療機構提供質量更高、療效更好和價格實惠的藥品。藥品中間流通環節的減少．也有利于降低藥價。
31．2托管后的藥品收益率有較大幅度的提高．藥房托管后只按藥品銷售的一定比例提取收益．減少了運營成本及財力和物力消耗．在保證醫院利潤的同時．降低了醫院運營成本．
3l.3減少醫院藥品經營風險。如：有些不常用但又必須備用的品種面臨過期失效和調價的風險．所有藥品都存在霉變、破損和丟失的可能。藥品托管后．醫藥企業可以利用自身的優勢將近效期的藥品調劑到藥品周轉更快的其他醫療機構使用，更可利用先進的管理模式將藥品經營風險降低。
3．1．4可以使醫院管理者得以從繁雜的藥事管理事務中解脫出來．把更多的精力用于抓好醫療服務質量的提升和醫療市場的開發上。
3．1．5在一定程度上避免了因果購方式、采購渠道以及價格商談所引起的行業不正之風。
3．16可以使醫院藥房管理運步趨于規范并使藥房職工得到系統培訓。托管后．藥房的商業化運作模式徹底打破了醫療機構的原有管理模式．提高了藥劑人員的積極性和市場競爭意識．也為醫藥分家后人員的意識轉換奠定了基礎。
3．2藥房托管存在的問題
3．2．1需正確處理好醫院、托管企業和患者3者之間的利益關系。醫藥企業注重的是經濟利益．相對利潤越高越好；醫院注重的是社會效益和經濟效益并舉．價格太高影響社會效益．短期的經濟增長導致病源流失而最終失去市場．價格太低影響醫藥企業和醫院本身的經濟利益：而患者注重優質低價，且價格越低越好。醫藥企業的藥品必須經過醫院才能到達患者手中，醫院成為了藥品流通的中間環節．因此，醫院必須處理好醫院、企業和患者3者之間的利益關系．加強價格和質量監管．健全相應的制度和措施．確保患者利益不受侵犯．
3．2.2面臨的政策問題。藥房托管屬新生事務，國家目前沒有相應的管理措施和辦法加以規范．要持續合作面臨諸多政策上的問題：
3．22．I招標采購問題。國家或地方政府部門規定，所有藥品必須納入招標采購范疇．而托管后的藥品經營權已發生轉移．有可能醫院所需的品種恰好不是托管企業中標品種．根據規定醫院必須與中標企業簽訂購銷合同。但簽訂的臺同無法執行。58•
3．2．2．2藥品托管屬性問題。根據衛生主管部門有關規定。醫療機構嚴禁科室對外承包。藥房托管從某種意義上講也應屬科室承包范疇．但藥房托管與普通的科室對外承包產生的效果和意義有著質的區別，關鍵是老百姓從中得到了實惠。
3．2．23工商和稅賦同題。藥品托管后藥品銷售直接由醫藥企業經營，是否應該到工商部門辦理注冊登記．按規定．醫院經營藥房是免稅的．但托管后的經營權發生轉移．是否應該繳納營業稅?處理不好時不僅違法．而且協議面臨夭折．3方的利益受損．
3．2．3面臨的內外部壓力。藥房托管的推行將會觸動一部分人的利益，遇到的阻力較大。(1l需要政府主管部門和媒體的支持，實事求是地總結和宣傳試行藥房托管的積擻作用和成果，造就良好的外部環境和氛圍；f21要避免超越職權的行政干預；f3)要推行藥房托管的醫療單位深化用t人和分配機制改革．允許在藥房托管中實行藥房管理人員能E能下、藥房職工能進能出和更徹底的工資與績效掛鉤．使托管企業對藥房有更多的管理權。
3．2．4醫藥企業的配送及時性和配送能力。醫藥企業的配送能力關系到能否保證臨床用藥和醫療機構搶救患者的成功率。相對而言．醫藥企業規模越大，配送能力越強，醫療機構用藥的及時性越能保證．價格也相對越低。但托管后醫藥企業考慮自身利益更愿意送附加值高、利潤大的品種．對低附加值的品種推三阻四．不是說采購不到就是廠家不生產．建議更換品種，醫療機構在無形之中增加了患者的負擔。
醫藥供應鏈具有復雜性，主要體現在兩個方面：一是由于藥品規格、品種、批次繁多，不同藥品的生產、流通、存儲和銷售要求不同；二是醫藥供應鏈參與主體較多，除新藥研發部門、原材料供應商、制造商、分銷商和醫院等醫療服務提供部門外，還有政府、保險機構和藥品采購組織（GPO）等，不同主體之間相互作用和影響，增加了醫藥供應鏈的復雜性。
中美醫藥供應鏈比較
近幾年，我國醫患糾紛較多，與醫藥供應鏈不完善不無關系。我國醫藥供應鏈發展尚處于起步階段，而美國醫藥供應鏈較為先進，并且模式已經成熟，通過對比或可借鑒。
供應鏈結構：直接供應與間接供應
中美兩國醫藥供應鏈結構方面的最大差異，在于直接供應與間接供應的方式。美國的醫藥供應鏈結構一般來講比較簡單，通常都是通過醫藥工廠進行直銷，其好處是能夠以最快的速度給患者提供最好的藥物。對于醫院來說，直接供應保證了醫藥充足。而我國的醫藥供應鏈是通過中間多個流通商來進行多層、多級流通的，導致醫藥產品在這個過程中可能發生日期延誤、包裝破損等一系列問題。當然，最大的問題在于，在流通過程中藥品的價格也在不斷攀升，給患者家庭帶來了沉重的負擔。
當前國內醫藥物流鏈條信息化、流程化管理普遍缺乏，商業物流與醫院藥庫信息流脫節，導致藥品從出庫起信息流就出現了斷裂，醫院藥庫信息“孤島”現象比較突出。因此，選擇適合我國國情的信息化建設模式，是醫藥信息化發展的關鍵。
供應鏈成本：流通費用率差距大
可以說，中美醫藥供應鏈的結構差異，造成了成本積累方面的差異。美國醫藥流程行業市場集中度很高，全國只有5家一級藥品批發商，前三強就占全美90%以上的市場份額。目前，美國醫藥流通費用率為3%，銷售利潤率為2.4%。而中國現有醫藥批發企業16000多家，年銷售額超5000萬元的企業占比不到5%，名列前10位的批發企業銷售總額只占市場總額的20%，全國醫藥商業企業平均流通費用率為12.5%，銷售利潤率小于1%。在美國，65%左右的處方藥由批發企業配送，藥品經銷企業平均每天需處理25萬份訂單、1000萬條信息，配送12.5萬個分銷機構，隔天配送的響應率高達95%，準確率達到99%，每個訂單條目的配送成本僅為0.3美分。這樣的反差，顯示出中國醫藥流通規模和流通技術等與代表世界先進水平的美國之間存在巨大差距。
供應鏈渠道：民間供應與官方供應
美國是全球最大的藥品生產和消費國，藥品分銷渠道以零售為主。在美國，藥品批發商早已完成市場整合，醫藥制造商通過少數的藥品批發商將藥品分銷至零售藥店、醫院、保健診所，并最終到達患者，實現了寡占型的市場集中度。美國藥典委員會是全球唯一獨立于政府系統之外的藥典編撰機構，主要任務是編撰美國藥典、提供標準品等，其地位由法律確定。
中美兩國醫藥供應鏈之所以會有一系列的差異，很大一部分原因在于美國的醫藥供應鏈主要采用官方供應的方式，而中國醫藥供應鏈采用了民間供應與官方供應共同參與的方式。這是由于中國中醫治療方式歷史悠久，而中醫治療之中所使用的中藥產品大部分都來自民間種植。因此，可以說，在中國醫藥供應鏈之中，民間醫藥供應發揮了很大的作用。
借它山之石，完善醫藥供應鏈
基于上述對中美兩國醫藥供應鏈的差異分析，整理、總結了如下幾點提升方案。
降低流通成本
美國醫藥供應鏈值得我們學習的經驗有以下幾點。一是制定企業的服務水平標準體系，并根據用戶的需求動態修正。二是與上下游的企業戰略協同，建立合作伙伴關系。美國醫藥供應鏈成員間彼此保持著長期、穩定的合作關系。以大型批發企業為例，批發企業根據客戶的需求為其提供便捷的服務，如為客戶建立可以與本企業聯系的信息系統、實現與客戶之間的無縫連接等。三是選擇第三方物流合作伙伴，利用專業化物流的規模效益來降低成本。四是美國醫藥供應鏈層次更少，層次的減少縮減了流通的環節，從而降低了藥品流通環節的費用。當前，中國新醫改的相關措施，如集中招投標采購和集中配送等，旨在進一步減少中國醫藥供應鏈的層級，降低流通的成本，從而降低藥價。中國也在積極建設大型醫藥物流企業，改進流通環節中“多、雜、小、亂”的現狀，縮短藥品的供應環節和層次。
加強藥品福利管理者作用
在美國醫藥供應鏈中，藥品福利管理者作為雇主或保險機構的人，提供專業的服務，從而降低治療費用和提高治療的質量。藥品福利管理（Pharmacy Benefit Management，簡稱“PBM”）是一個獨立的第三方非政府組織，與企業和保險公司之間是服務合同關系，因此雙方能夠更好地發揮和體現市場的作用。中國雖然有發揮類似作用的機構，如政府招標機構，但是該機構與醫療購買機構（如保險公司）沒有相應的協議，同時對醫生也無法進行監督，因此發揮作用遠不及PBM。
藥品采購信息化
近年來，美國醫藥企業開始重視廠商電子商務系統的開發和應用。美國制藥企業和批發商致力于推動醫療機構藥品采購活動的信息化。在美國，藥品經銷企業為醫療機構和其他藥品分銷機構提供各種信息服務，包括訂單處理、庫存管理、決策支援、合同管理及處方調劑系統，以降低供應鏈成本。早在2000年，美國一批在醫藥行業處于領導地位的醫藥企業就共同投資約5億美元，建設了環球醫藥交易中心（GHX），以推動醫藥產品全面上網交易。美國對傳統企業的信息化改造，表現于企業資源計劃（ERP）在美國醫藥物流企業的應用。美國實現了藥品生產、流通模式的變革，醫藥企業的生產、管理和經營被聯系在一起，從原材料采購到藥品銷售，全部信息在網絡上進行有機整合，確立了其醫藥物流信息化在全球的領先地位。
避免因醫藥供應產生的醫療糾紛
摘要：近年來隨著市場經濟的深入發展，人民生活水平逐步提高，但在醫療這項事關民生的領域中時常出現不和諧的現象。針對緊張的醫患關系，社會各界仁人志士從醫療體制改革、醫患關系的建構等方面進行了探討。筆者認為，醫患雙方的關系亟需明確化，而涵蓋藥品的說明、診療費用的標價、診斷手段等內容的"合同關系"能夠促使醫患關系明朗化，本文主要從對分析醫患雙方簽訂診療合同的可行性，以及診療合同的約束力進行初步探討，期望對緩解醫患矛盾的尖銳度有所幫助。
關鍵詞：醫患雙方 診療合同 約束力
隨著現代醫學的發展，“醫患關系”的概念得到極大擴充，“醫”已由單純醫學團體擴展為參與醫療活動的醫院全體職工；“患”也由單純求醫者擴展為與之相關的每一種社會關系。[1]當今社會，和諧醫患關系的構建越來越受到重視，通過民事合同關系約束醫患雙方的權利義務，或許能夠減少醫患矛盾。因為醫院已經市場化運作，而且醫生會受獎金和院方效益等方面的影響，所以將所用藥品種類、診療費用、診斷手段等做明確說明，并且在履行相關告知義務的前提下征求患者意見，能更好的維護醫患雙方的權利義務，減少矛盾的發生。
醫院是以向人提供醫療護理服務為主要目的的機構，而醫療主要包括醫治病痛患者和保健等內容。而民事合同在醫患雙方之間能夠起到促進醫患雙方溝通、增加信任度等作用。下面就醫患雙方簽訂“診療合同”的可行性進行分析：
首先，醫患雙方的關系在本質上是民事關系，民事合同關系是建立在平等主體間的法律關系，醫院與患者簽訂診療合同，利用民事合同關系約束醫患雙方并無不妥之處。因為，我國目前醫院與患者之間的診療關系中，排除醫方的強制診療義務、患者的強制治療義務、醫療爭議的行政處理，以及醫方的行政、刑事責任等帶有國家干預的公法色彩的制度。[2]醫院與患者之間不平等關系并不突出，所以，醫患雙方簽訂診療合同完全符合民事關系的要求。
其次，患者需要通過“診療合同”的內容實現與醫院之間的平等關系。因為，患者的知情權、有限的選擇權可以通過合同得到維護。目前，醫患矛盾主要集中在：醫療費用與患者的預期療效不相符，藥價太高，醫療技術水平和醫療服務質量存在缺陷等方面。[3]有數字顯示，我國衛生事業總支出從1978年的28億上漲至1997年的774億，20年間翻了近28倍，遠遠超過國民經濟增長速度。它早已引起我國政府、經濟、醫學界人士的關注，但至今醫療費用還在快速上漲。為什么？我國醫療資源配置不合理，造成的醫療效率低下、嚴重浪費，是一個不容忽視的重要原因。[4]而現階段，醫院的收入大部分靠診斷和治療，這從而成為過度檢查和治療的經濟誘因。[5]
再次，“診療合同”可以督促醫生合理診療，提高治療質量，提高醫生的社會地位。目前，政府在對醫療總體投入不足的同時又嚴格限制醫療服務價格，對低廉的掛號費和手術費多年未做調整；醫生不能從自己付出的技術勞動中獲得應得的、能夠維持其有尊嚴生活的合理合法收入，使部分醫生去追求藥品和醫療器械回扣等不正當的收入，影響和損壞了中國醫生的聲譽，加重了看病貴。少部分醫生的行為使老百姓由此推斷醫生群體是吃藥品回扣的高收入階層，病人就診時常對醫生心懷警惕，擔心醫生所開處方和檢查是否與醫生的收入相關，這種普遍的擔心和反感加重了醫患矛盾和對立，嚴重影響了絕大部分被冤枉和委屈的醫生們為病人服務的熱情和效率，加重了看病難。[6]
雖然從合同的相關理論及應對現狀的角度而言，醫患雙方簽訂診療合同具有現實的可行性，但受患者對醫生的依賴性、不完全信任性等因素的影響，要真正實現醫患平等溝通還需要醫療管理機構的監督，更需要涉及提高醫生待遇、提高人民醫療保障水平等內容的醫療體制改革相助。但是，就“診療合同”自身的約束力所產生的作用而言，可以暫緩醫患矛盾。
醫院方在初步診斷之后應就患者所需進一步檢查手段及其必要性作出說明，并將檢查項目所需費用列明，以合理方式告知其本人或者其親屬，供患者選擇。患者及其家屬可以提出異議，針對異議內容嬰幼園方科室主任以上職稱者答復。對相關內容都應形成書面材料有醫患雙方各執一份。這在一定程度上可以保障患者知情權，增加主動選擇診斷手段的能力。
在治療過程中，醫院方應將患者所需治療手段、方法及其預期效果，所用藥品價格等內容告知患者或其家屬，改變患者單方被動繳納住院費用的現狀。由于患者對較輕的病情會滿懷希望等待痊愈，對重病往往會一蹶不振。患者往往只關心本身的功能狀態，患者的情緒和情感活動常常被負面心理所控制，加之疾病增重患者的經濟負擔，重病可能會使家庭生活陷入破裂的危險。[7]倘若患者或其家屬知道病情治療的進展情況及花銷，將有效減少患者對醫院方的懷疑程度，從而促進醫患雙方的溝通，有利于和諧醫患關系的構建。
醫患雙方的關系很微妙，既有相互依賴的因素，也有相互利用，或者利用與被利用的關系。一方面，醫院方依靠患者的就診增加收入，實現醫藥行業的正常運作；另一方面，患者需要醫院方的診治，從而維持其生命或健康。一旦醫院方無利潤或效益受損，其診療水平就會降低；而一旦患者因為醫院方醫療費用高昂或者技術手段不高等因素造成其自身損傷等，就會將怨氣撒向醫院方。如此一種微妙的關系導致現階段“醫患關系”比較敏感，通過本文上述文字表述，“診療合同”有使醫患關系明確化的作用，當合同的雙方都自覺遵守合同內容時，矛盾自然會減少。
參考文獻：
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2004年初，浙江省瑞安市檢察院在抽查瑞安市人民醫院藥品的過程中，震驚地發現該院200多名醫生中，有56名收取了醫藥代表的回扣，總金額高達110多萬元。隨后，關于這些涉案醫生如何處理：是涉嫌犯罪進入司法程序亦或僅僅視為違紀行為通過行政手段進行處罰，也在法律界引發了爭議。
其實，這一事件僅僅是冰山一角，醫生利用處方權收取回扣早以是“公開的秘密”。據報道，國內新藥的零售價多為生產成本的10倍左右，有的甚至高達20倍。如此高額的利潤就是為了有足夠的空間去支付回扣、公關等費用。藥價虛高、老百姓看不起病等社會矛盾在很大程度上就歸咎于此。
在一個民主法治國家，根治這一社會頑疾藥方之一即是利用法律途徑予以規制；本文分析了回扣行為應承擔的民事、刑事、行政責任，主張三者并用，并對相關法律進行完善，以適應社會發展的需要；從而更好地對醫生收取回扣行為起到防范與打擊的作用。
二。 醫生收取回扣行為的成因
回扣行為作為市場經濟的產物，曾經被經濟學家稱為“市場經濟的劑”，它是市場競爭所導致的一種正常現象。說它正常，是因為回扣行為并非“中國特色”，世界各個市場經濟國家皆有回扣行為存在。但是，存在的并非一定合理。適度的回扣行為能否對經濟產生作用，還有待探討；而過度的回扣行為的有害性卻是毋庸置疑的，它必將導致市場競爭的無序和人們道德的淪喪。
對于將仁愛救人、赤誠濟世作為事業準則的醫療工作者來說，利用醫療技術來謀取私利更是歷來被醫學倫理所唾棄。正如《胡佛蘭德氏醫德十二》第一條所言：醫生活著不是為了自己，而是為了別人，這是職業性質所決定的。
之所以造成現在醫藥領域里，回扣泛濫成災，有著深刻的社會原因：
第一， 在意識形態上，市場經濟的功利思想使醫生產生了不平衡心理。在我國，醫生雖然社會地位高，但收入相對來說比較少；這就自然而然使得醫生在與他人比較后產生心理上的落差。很多人認為，國家沒對醫務人員給予足夠的報酬，撈取外快是一種天經地義的行為。因此，醫藥代表自動送上門的回扣就成了醫生平衡心理的捷徑。
第二， 在制度層面上，“以藥養醫”是導致醫藥回扣的誘因之一。由于歷史、國情等原因，我國長期以來，施行“醫藥不分家”的模式。這就為醫生利用診療過程中的處方權收取藥品回扣創造了條件。
第三， 從經濟學角度分析，大量同類型藥廠重復建設，使得相同療效的藥品品種眾多。目前，我國藥品生產企業有6000多家，流通企業有數萬家，各個醫藥品牌為了打開銷路，除利用廣告宣傳等正當競爭手段外，也不惜采取送回扣等非正當方法。
第四， 醫藥行業的特殊性是醫藥回扣泛濫的根本原因。醫藥行業的特殊性體現在：首先，醫患雙方信息的不對稱性。在診療過程中，病人對于醫學知識的匱乏使得其在治療各個環節都只能聽從于醫生。因此，用什么藥、用多少藥完全取決于醫生的處方，醫生完全可以選擇價格高、回扣多的藥品。原本，在這種情況，物價部門的價格監管就應該發揮重要的作用。但是，在現實中，物價部門對于藥品價格審核不夠，使得藥商往往把價格定得脫離了成本，這就為給醫生回扣留出了空間。其次，正如每位醫學生在進校時所宣誓言中所說，病人對于醫生是“健康所系，性命相托”。在自己的生命安危面前，病人大都把藥品價格放在一個較輕的位置，而抱著一種“寧可錢吃虧，不愿人吃虧”的心態，這就給心術不正的醫生以可乘之機。
第五， 對收取回扣行為的處罰較輕更使得醫生有恃無恐。從我國現階段的法律來看，對醫生的回扣行為只能通過行政手段予以處罰，而處罰的力度最重也只是吊銷醫生執業證書，使得醫生敢于鋌而走險。
由以上的分析我們不難發現，造成醫生收取回扣現象的原因是多種多樣的；但前幾種，不管是制度上還是意識形態上的或者是由于醫療行業的特殊性，受現有的經濟基礎制約，在短時間之內都難以得到根本地改變，唯有加強法制監管，加大法律處罰力度，才能使其得以遏制。接下來，筆者將從刑法、民法、行政法三個角度對法律規制予以分析：
三。 回扣行為的刑事責任：
對于醫療機構的管理者利用職權收受醫療代表的回扣的行為，如果數額較大，構成受賄罪，自不待言；但是，普通醫生收受回扣的行為是否構成受賄罪，仍然在司法界存有爭議。爭議的焦點主要有兩點：1.醫生是否屬于國家工作人員，2.醫生開處方的行為是否是公務。根據刑法第93條規定：本法所稱國家工作人員，是指國家機關中從事公務的人員。國有公司、企業、事業單位、人民團體中從事公務的人員和國家機關、國有公司、企業、事業單位委派到非國有公司、企業、事業單位、社會團體從事公務的人員，以及其他依照法律從事公務的人員，以國家工作人員論。從本條邏輯來看，無論是國家機關工作人員還是非國家機關工作人員，其作為國家工作人員的本質特征就在于是否“從事公務”。因此這兩點爭議其實是一個問題的兩個方面。
從廣義上理解，公務泛指一切公共事務，刑法上的公務是指“代表國家所進行的組織、管理、監督等活動。”因此，公務具有職權性、管理性、國家意志性的特征。
對于醫生是否是從事公務，一種觀點認為，病人和醫生之間是平等的民事關系，因而，處方行為并無職權性可言；同時普通醫生在為病人治療過程中的處方權是一種技術性權力，而非公權力的行使，換句話說，醫生收取回扣所利用的是業務上的便利而非職務上的便利。
另一種觀點認為，醫院對于藥品的管理要經過購進、儲存、銷售幾個環節；因此，醫生為病人開處方也是對藥品的管理，處方權是管理權的延伸。
筆者認為，處方行為的確帶有一定的公務色彩，但我們不能因此就把醫生開處方就看作是從事公務。醫生與患者在醫療過程中形成的是一個平等的醫療服務關系；醫生為病人開處方的行為也只是診療活動的一個環節，醫生并未參與藥品的管理。從現行的立法狀況來看，將醫生利用處方權收受回扣的行為視為受賄行為違背了罪刑法定的原則。
四。回扣行為的民事責任
醫生與患者之間的關系被界定為平等民事關系已在法律界形成通說，具體而言，是一種合同關系。基于此，雙方均享有一定的權利并承擔相應的義務。對于醫生，根據其義務的特征，可劃分為“高度注意義務”和“忠實義務”兩類。“高度注意義務”是從專業技術上講，作為一個專家所應當履行的高于一般人的職責。“忠實義務”則指因受患者信賴而被委以裁量權的醫生應從患者的利益出發，適當行使裁量權的義務。
如果醫生利用處方權（即為病人選擇治療方案的裁量權）收取回扣，為病人選擇本不必需的昂貴藥品，就是對病人利益的損害，也是“忠實義務”的違反。既然違反了雙方的約定義務，醫生理應承擔違約責任。
五。 回扣行為的行政責任
在現階段，對醫生收取回扣行為，刑事法律規制范圍的局限和民事責任認定的困難，就使得對其行政責任的追究變得尤其重要。
根據《執業醫師法》第三十七條規定：“醫師在執業活動中，違反本法規定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛生行政部門給予警告或責令6個月以上2年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書……（十）利用職務之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益的。”同時，根據《藥品管理法》第九十一條：“醫療機構的負責人、藥品采購人員、醫師等有關人員收受藥品生產企業、藥品經營企業或者其人給予的財物或者其他利益的，由衛生行政部門或者本單位給予處分、沒收違法所得；對違法行為情節嚴重的執業醫師，由衛生行政部門吊銷其執業證書。”
由以上二法，醫生收取回扣，應承擔的行政責任包括：
1. 處分。即由違法行為人所在的單位或上級機關依照有關規定給予警告、記過、降級、撤職、開除等行政處分或紀律處分。
2. 收違法所得。
3. 吊銷醫師執業證書，即有關行政機關剝奪違法者原有的從事某種職業資格的行政處罰。
六。 完善法律
刑事、民事、行政三大部門法各有優勢：刑法具有嚴酷性和懲罰性的特點，能夠對潛在的犯罪人產生較強的威懾力；通過民法（主要是《合同法》）能夠對受到損失的病人予以補償；而行政法有國家強制力作為監督保障，能夠及時打擊回扣行為。從我國的現實來看，立法上的漏洞、司法和執法的軟弱使得回扣之風愈演愈烈。我們就有必要對法律進行必要的修正，以適應社會發展的需要，具體做法上：
1. 健全刑事法律。盡管按照我國現今的刑事法律，醫生收取回扣不能定為受賄罪；但是，其與受賄罪從本質上有極大的相似性。首先，醫療活動有其特殊之處：患者對于醫生所開的處方沒有選擇的自由。易言之，處方對于患者帶有一定的強制性，而醫生恰好借助了這一便利，謀取不正當利益。它與受賄罪中國家工作人員“利用職務上的便利”并無本質的區別。其次，當國家職能由過去維護社會秩序發展到提供全方位的社會服務和社會福利后，國家對經濟活動進行監督、管理，或鼓勵，或給予財政補助，或對社會活動進行規范，或提供救濟等；有時就會委托私人或非政府組織以公益性職能或壟斷性權力，即由私人或非政府組織承擔某些公共職能等，都被認為是“國家行為”。“國家行為”被賦予全新的含義。 從這個意義上講，公立醫院的醫生所行使的是一種全新的公權力。（
現代法治所追求的是一種實質上的正義而非形式上的正義。根據《刑法》13條之規定：一切破壞社會秩序和經濟秩序，依照法律應受處罰的，都是犯罪。醫生收取回扣行為的社會危害性、刑事違法性均達到了應受處罰的限度，理應作為犯罪處理。
從世界各國的立法經驗來看，各國關于財產貪賄犯罪除了刑法典規定的犯罪罪名外，往往為了彌補刑法典規定之不足，采用頒布單行刑法或者在其他憲法性文件中規定設置罪名的辦法，完善此類犯罪。如美國、英國、澳大利亞等國家，為了使反腐敗立法更加完善，都相繼制訂了單行的、專門的法律，詳細規定與此有關的各種犯罪行為。而菲律賓、泰國、斯里蘭卡等國或在憲法中設立反受賄的專門條款，或在訴訟法、商法或其他行政法令中大量設置了有關貪污賄賂的犯罪。
對于我國而言，筆者認為，更適宜頒布單行刑法或出臺相關司法解釋完善刑法。在內容上，可以通過二種途徑：1.參照《聯合國反腐敗公約》，對國家工作人員的范圍予以適當擴大，“包括為公共機構或者公營企業履行公共職能或者提供公共服務的任何其他工作人員。”2. 把受賄罪劃分為職務受賄罪和業務受賄罪，其中業務受賄罪不僅包括“公司、企業人員受賄罪”，其規制對象還涵蓋從事公共服務的人員。
二、加快醫療合同立法。如前所述，從民事關系上說，醫生收取回扣為病人開出價格昂貴的藥品應承擔違約責任。但是，對于這一責任的追究存在一定的困難，問題的癥結就在于法律對于醫生義務界定的模糊。由于醫療行為具有重復性和緊迫性的特點，這就決定了醫療合同在形成過程中，不可能像普通合同書一樣把雙方的權利義務一一列舉。在此情形下，法律就有必要通過法定義務的形式將其固定下來。具體而言，可以通過兩種形式予以修正：一、在我國《合同法》分則中增設“醫療合同”一節，明確雙方的權利義務。二、制定綜合性的《醫事法》。《醫事法》是一部兼具公法和私法性質的法律，從公法上看主要是對醫療行業的行政管理和對醫事犯罪的形式制裁；從私法上看，主要是對醫患關系（醫療合同關系）的民事法律調整。這樣就將醫療合同納入《醫事法》的范疇而不再單行立法。
同時，病人之間存在機體、病情等各方面的差異；即便是相同的病情，醫生的處方也需要因人而異，難以確定哪張處方違反了“忠實義務”。而醫生作為專家，對于處方的內容享有解釋權，他完全可以病情特殊、特異體質等專業原因作為抗辯理由。這也加大了追究違約責任的難度。筆者認為，根據單個病人來確定是否開了大處方在操作上有一定難度。但是，在沒有重大疫情（比如非典）的情況下，在相同時間段的總體用藥量應該是基本相同的。基于此，我們可以單月病人人數與開出的藥品金額總數之比作為衡量標準。比如在病人人數差別不大的情況下，藥品金額卻大幅增加，這就證明醫生在開處方時有收受回扣的可能性。
我市自1992年開始試行市級單位公費醫療經費由醫院管理的改革辦法以來，經過五年的實踐，已摸索出了一些經驗，并取得了一定成效。為進一步深化公費醫療改革，在完善現有管理改革辦法的基礎上，經研究決定在我市市屬單位全面實行醫院管理公費醫療經費的改革辦法，現將具體規定通知如下：
一、改革的目的和原則在保證職工基本醫療的前提下，有效地利用衛生資源，克服浪費。堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費，推動醫療機構內部的改革，建立健全對醫療機構合理的補償機構，抑制醫藥費用過快增長的勢頭，為向醫療保險過渡奠定基礎。
二、改革內容
（一）在實行改革，加強管理的基礎上，我市將根據財力可能，一方面適當提高市屬享受單位的醫藥費定額標準；另一方面對享受單位出現的大病，單位負擔確有困難的，實行大病補助辦法。
（二）為充分調動醫療單位管理公費醫療經費的積極性，把管理同衛生的投入結合起來，我們在上年市屬人員醫藥費人均實際支出的基礎上，剔除不合理的增長因素，綜合考慮合理的增長因素后，對醫療單位確定一個當年醫藥費人均實際支出控制指標（指標另行下達），作為考核標準，進行獎懲。
（三）具體考核獎懲辦法
1.把區（縣）公費醫療管理部門管理市級單位公費醫療的情況作為公費醫療管理工作業績考核的重要內容。
2.對模范執行公費醫療政策、規定，經各級公費醫療管理部門檢查評比公費醫療管理好的醫療單位，一方面進行通報表彰；另一方面給予衛生事業費的投入作為獎勵。對管理松弛、違反規定造成損失浪費的醫療單位，視情節輕重分別給予通報批評、罰款、取消公費醫療定點醫院的資格。
3.所承擔的市屬單位（含市屬醫院）人員醫藥費年人均實際支出水平低于控制指標的，財政部門按低于部分的30％作為對醫院的獎勵，用于加強醫院的公費醫療管理和發展衛生事業；年人均實際支出水平超過控制指標的，市屬醫院要負擔超過部分的30％，市財政從下一年度下達的其經費補助指標中扣除。
（四）納入醫院管理的市屬單位醫藥費補助辦法市財政按核定的享受人數乘以當年的人均定額指標（另行下達）作為補助經費撥給區（縣）財政局，由區（縣）財政局撥到區（縣）公費醫療辦公室，公費醫療辦公室按各區療單位上報的享受單位醫藥費支出情況；按我市公費醫療管理規定，凡符合報銷規定范圍的、經醫院核準并支出在財政補助定額標準以內的，應及時將經費分別下撥給各享受單位。區（縣）財政局、區（縣）公費醫療辦公室要保證經費的及時到位。
區（縣）公費醫療辦公室要按當年財政下達的人均定額指標以及核定的享受人數確定各享受單位當年的公費醫療經費補助總額，當各享受單位上報醫療單位的醫藥費實際支出數，未超過財政補助其經費總額時，公費醫療辦公室予以實報實銷；當各享受單位醫藥費支出超過財政補助經費總額時，不予報銷。區（縣）公費醫療辦公室對承擔此項任務的市屬醫療單位的經費補助辦法要視同其他享受單位一樣執行；對承擔此項任務的中央在京醫療單位、區（縣）屬醫療單位，其自身的享受人員的醫藥費補助由原渠道解決。
（五）財政補助經費結余分配辦法：
區（縣）公費醫療辦公室撥給各享受單位的醫藥費補助按上述報銷辦法支出后，若有結余，可作為對管理范圍內負擔醫藥費較多、經濟承受確有困難的享受單位補助之用。結余補助經費的分配，由各醫療單位提出分配意見，報區（縣）公費醫療辦公室、財政局社保（行財）科，由區（縣）審核并提出意見后，上報市公費醫療辦公室、財政局社保處批準后，方可執行。若補助后仍有結余的，結轉下年用于解決醫藥費的超支問題，不得從中提取管理費。
三、定點醫院的選擇和確定市、區（縣）公費醫療管理部門本著相對集中的原則，選擇醫療條件好、管理能力強、領導重視的醫院作為承擔此項任務的定點醫院。由區（縣）公費醫療管理部門負責，根據就近就醫的原則，同醫療單位、享受單位協商選定定點醫院，同時，區（縣）公費醫療辦公室要同醫療單位簽定“公費醫療管理協議書”（附后），并將參加改革的醫院及其承擔合同的享受單位的名單、人數審核匯總后報市公費醫療辦公室、市財政局社保處審核，最后確定改革的單位。由市衛生局、市財政局給承擔市級公費醫療管理任務的醫院掛牌，作為市級公費醫療管理定點醫院。
四、管理責任及要求
（一）區（縣）公費醫療管理部門的責任和要求
1.按照公費醫療屬地管理的原則，各區（縣）公費醫療管理部門要加強對市級享受單位公費醫療經費的管理。
2.對定點醫院上報的享受單位及人數要進行認真核實。
3.認真按時完成定點醫院的各種報表（報盤）的審核、匯總上報工作。
4.了解、掌握定點醫院及各享受單位的管理改革情況和經費支出情況，加強監督、檢查和指導工作。
5.及時下撥公費醫療經費，并根據醫院匯總上報的單位大病補助方案進行審核并提出意見。
（二）醫療單位的管理責任及要求
1.認真貫徹執行《北京市公費醫療管理辦法》，把公費醫療管理納入醫院管理的議事日程，結合本院的管理任務，制定各項管理細則。
2.成立有醫院主管院長參加的公費醫療管理委員會（領導小組），加強對公費醫療的領導和管理，醫院醫療保險辦公室要配備一名專職管理干部。實行憑證就醫、現金交費、雙處方和使用門診病歷的就診制度。
3.對轉診、轉院治療的公費醫療享受人員也要按公費醫療管理的有關要求，合理用藥，合理檢查，合理治療。
4.各醫院對所管的公費醫療經費要單獨設帳，按單位立戶，實行微機管理，建立個人支出臺帳，定期向區縣公費醫療辦公室上報實際支出情況（同時報盤），并抄報市公費醫療辦公室、市財政局社保處，作為考核依據。
5.加強宣傳教育工作，使醫務人員了解公費醫療改革的目的、意義、政策及措施，遵循全心全意為人民服務的宗旨，堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的醫療原則。在保證基本醫療的前提下，控制過度消費，努力減輕國家、單位和個人的負擔。
6.加強對享受單位的監督指導，幫助享受單位搞好預防保健工作，了解和掌握各享受單位的人員情況、經費支出情況及負擔情況。
7.在做好市屬享受公費醫療單位的公費醫療管理改革工作外，對本院所有公費醫療合同單位（包括大專院校、中央、市屬、區屬）及接收的轉診、轉院公費醫療病人都負有管理責任。
（三）享受單位的管理責任及要求
1.加強宣傳教育工作，使本單位職工了解公費醫療改革的目的、意義和方針政策，做到自覺遵守公費醫療管理與改革的各項規定。
2.配合醫療單位共同做好公費醫療改革管理工作，并及時溝通情況，了解和掌握本單位職工的健康情況、經費支出情況及負擔情況。
3.積極開展群眾性體育活動，做好單位職工的預防保健工作。
4.享受單位遇有大病，單位負擔醫藥費確有困難的，請向醫療單位、區（縣）公費醫療管理部門反映，由他們結合各單位的管理情況一并向市公費醫療辦公室、市財政局社保處反映。
五、需要明確的幾個問題
（一）年人均實際支出的計算口徑：實際支出指醫院支出和單位負擔的醫藥費（含萬元以上支出），不含個人應負擔部分，人數為年平均人數。
（二）醫藥費支出要按照（1996）16號文件精神要求，做到國家、單位和職工三方合理負擔，與職工個人掛鉤的比例由各區（縣）公費醫療辦公室、醫療單位和享受單位商定。但不低于個人年工資總額的5％。
（三）凡市級享受單位公費醫療經費自行管理的，其經費補助仍按市財政局原訂標準執行。
（四）本辦法由市財政局社保處、市公費醫療辦公室負責解釋和修訂。
（五）本通知自文到之日起執行，北京市衛生局、財政局下發的《關于擴大醫療單位包干管理公費醫療經費試點單位的通知》（京衛公字（1993）2號）及《關于市級單位公費醫療經費由醫院管理的通知》（京衛公字（1995）6號）同時廢止。
附件：
協 議 書
甲方： 區公費醫療辦公室
乙方： 醫院
為進一步深化公費醫療改革，根據市衛生局、市財政局印發的“關于實行市級單位公費醫療管理改革辦法的通知”精神，為做好這項改革，甲乙雙方在市公費醫療辦公室的監督領導下，協議如下：
一、甲方委托乙方對市屬公費醫療享受單位實施公費醫療經費定額管理，甲方負責對乙方公費醫療管理進行指導及監督檢查。
二、甲方負責對乙方上報的市屬公費醫療享受人數及統計報表審核匯總，并根據復核后的經費支出情況按照有關規定及時撥款。
三、甲方協助乙方做好市級享受公費醫療單位的宣傳教育管理工作。
四、甲方對乙方提出的各公費醫療享受單位大額補助費用的申請進行審核匯總，并向市公費醫療管理部門提出補助意見的報告。
五、乙方認真執行因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的醫療原則及公費醫療的各項管理規定，完成好甲方委托的公費醫療定額管理任務。
六、乙方要加強公費醫療管理，制定出本醫院經費定額管理的具體實施辦法和各項落實措施，做好定額管理的宣傳工作。
七、乙方對所管轄的市級公費醫療享受單位實行計算機管理，建立個人支出臺帳，并按要求定期將支出情況上報甲方。
八、乙方要認真執行市級單位公費醫療管理改革辦法，積極配合甲方做好日常管理和年終的檢查考核工作。
九、年終結算時，甲方根據北京市市級單位公費醫療管理改革辦法規定，有權對乙方經費執行情況及管理情況提出獎罰意見，報上級主管部門作為參考。
十、本協議一式兩份，甲乙雙方各存留一份，本協議自1997年7月1日起實施。
一、實施范圍
六鎮衛生院，必須全部配備和使用基本藥物。
二、基本原則
堅持把維護人民群眾健康權益放在第一位；堅持立足本地實情，確保基本藥物制度與當地經濟社會發展水平相協調；堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合；堅持近期重點改革任務與遠期制度建設目標相銜接，分階段實現國家基本藥物制度實施目標。
三、具體目標
（一）啟動板橋中心衛生院實施國家基本藥物制度試點工作；年底覆蓋6個鎮衛生院和部分村衛生室，包括實行省級集中網上藥品招標采購、統一配送，全部配備使用基本藥物目錄內藥物實現零差率銷售，同時按相關規定落實各級財政補助政策。
（二）初步建立國家基本藥物制度，保證基本藥物目標內藥物的供應和合理使用，藥品價格得到合理有效的控制，降低城鄉居民基本用藥負擔。
（三）到2020年，全面建立管理規范，運轉有效，覆蓋城鄉的基本藥物制度。
四、組織保障
成立區建立國家基本藥物制度工作委員會，統籌組織和協調基本藥物制度實施工作。
五、主要措施
（一）強化部門責任與協調配合。衛生部門負責對醫療衛生機構基本藥物采購、配送和使用情況進行監督檢查；物價部門負責對基本藥物價格政策及零售價格制度與價格執行情況監督檢查；財政部門負責制定和落實國家基本藥物制度補償政策，保證資金及時足額到位；人事勞動和社會保障部門負責基本藥物支付政策和工資績效管理政策的制定和執行；商務部門負責指導推進醫藥流通企業連鎖經營和物流配送等現代企業流通方式的發展；食品藥品監管部門負責基本藥物生產、配送企業資質認定，對基本藥物進行質量監管；民政部門負責救助對象醫療就治費用的補償；監察部門負責對國家基本藥物制度實施過程中政府、有關職能部門的工作人員履行相關職責的情況進行監督檢查，并對違法違紀行為進行查處。其他部門要通力配合，承擔相關職責，保證基本藥物制度的順利實施。
（二）實行基本藥物目錄管理。各鎮衛生院和村衛生室在實施前要進行藥品盤點，模清庫存數（包括品種、規格、數量、采購價、原零售價）。已啟動實施國家基本藥物制度的板橋中心衛生院，庫存藥品一律按實際采購價零差率銷售，并做好統計匯總，作為政府補償依據之一。307種基本藥物以外的藥品從停止購進過去未用完的力爭在3個月內使用完畢，如醫療機構還存未用完的非基本目錄內藥品，政府一律不補償。
在建立基本藥物制度的初期，基層醫療衛生機構確需配備、使用非目錄藥品的，報區實施基本藥物制度工作委員會初審后，逐級上報，經省人民政府批準后可配備、使用。
基本藥物制度實施后，在省級采購平臺未向衛生院開通網上采購和統一配送前，相關衛生院暫時采取自行采購的方式采購藥品，但采購價不得高于網上中標價。開通網上采購和統一配送后，一律實行網上采購，并由指定配送企業配送。
實行基本藥物制度的基層醫療衛生機構，基本藥物按購進價格實行零差率銷售。
（三）制定基層醫療衛生機構補償辦法。區財政局牽頭會同發改委、民政、衛生等部門，制定實施基本藥物制度的政府舉辦基層衛生醫療機構，在實行藥物零差價銷售、處理突發公共衛生事件醫療就治、救助對象醫療就治費用等方面的補償辦法。
（四）實行基本醫療保險優惠政策。實施基本藥物制度的基本藥物將全部納入《省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》，衛生行政部門應根據新型農村合作醫療的有關政策，提高使用基本藥物的報銷比例；進入《基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》基本藥物，區人事勞動和社會保障部門牽頭，會同財政、發改委、衛生等部門盡快制定可行報銷辦法。
（五）實行網上集中采購配送。區政府舉辦的6鎮衛生院使用的基本藥物，統一按《省醫藥集中采購平臺》網上集中采購中標的基本藥物執行。基本藥物由中標的藥品生產企業直接配送或委托中標的配送企業統一配送。
國家基本藥物中品、、免疫規劃疫苗、免費治療的抗結核藥、抗麻風病藥、抗艾滋病藥、抗瘧藥、計劃生育藥品以及中藥飲片等基本藥物采購配送仍按國家有關法律、法規、規定執行。
加強基本藥物購銷合同管理。生產企業、經營企業和醫療衛生機構按照《合同法》等規定，根據集中采購結果簽訂合同，履行藥品購銷合同規定的責任和義務。合同中應明確品種、規格、數量、價格、匯款時間、履約方式、違約責任等內容。衛生行政部門要會同有關部門加強督促檢查。
（六）配備和使用基本藥物。建立基本藥物優先和合理使用制度。政府舉辦的6鎮衛生院全部配備和使用國家基本藥物。各醫療機構要按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，加強合理用藥管理，確保規范使用。
各醫療機構要建立藥事管理機構，完善醫師處方，加強監督檢查和審核制度，加強醫師基本藥物合理使用的培訓，了解制度內容，按照臨床藥物應用指南和處方集使用基本藥物，規范基本藥物臨床使用，發揮臨床藥師參與臨床藥物治療和規范臨床用藥行為的作用，為藥物治療的合理、安全、有效提供保障。
（七）統一組織核算。區衛生局在堅持預算管理權不變、資金所有權和使用權不變、財務審批權不變的前提下，按照“集中管理、分戶核算”的原則，建立區衛生局會計統一核算的財務管理體制，統一對全區政府舉辦的鄉鎮衛生院財務管理進行會計核算和監督，努力提高資金的使用效率。對因客觀因素造成的藥品核算資金周轉困難等情況，區財政局核實后應及時安排周轉資金予以墊付，保證基本藥物的供應。
（八）建立監督考核制度。加強基本藥物質量安全監督。對基本藥物實行定期質量抽檢，并向社會及時公布抽檢結果；加強和完善基本藥物不良反應監測，建立健全藥品安全預警和應急處理機制；完善藥品召回管理制度，保障用藥安全；建立信息公開、社會多方參與的監管制度。
當發生道路交通事故后，當事人對事實及成因無爭議的，可即行撤離現場，自行協商處理損害賠償事宜。下面是小編給大家整理的道路交通事故協議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。覺得有用的朋友可以收藏一下。
道路交通事故協議書1委托人：(下稱甲方)
人：(下稱乙方)
甲方因機動車輛交通事故責任糾紛一案，委托乙方的律師為人，經雙方協商同意，訂立協議如下：
一、乙方指派律師擔任甲方一審、二審、執行人，參與上述案件的調解、訴訟、執行工作。
二、乙方律師必須依照法律規定，認真負責地維護甲方的合法權益，如因乙方原因造成甲方損失的，甲方有權要求賠償。
三、甲方必須如實向乙方承辦律師陳述案情、提供證據，積極配合乙方完成任務。 乙方已告知甲方本案的訴訟風險，并將訴訟風險告知書送達甲方。
四、本合同為不可撤銷合同(但甲方損傷經鑒定達不到傷殘等級的除外)，任何一方均不得單方面解除合同的，否則，解約方須向守約方支付違約金10000元，不足以賠償守約方損失的，還須賠償損失。
五、甲方委托乙方之權限為：特別授權，詳見授權委托書。
六、本案在甲方未評定傷殘前，乙方參與協助甲方與車方及車方保險公司進行調解賠償。如調解賠償成功，甲方即時付乙方律師費2000元整，本案終結;未調解成功，本案由乙方繼續走司法程序。
七、收費方法
風險收費(按成果計付報酬)：自本協議簽訂之日起，本案無論通過調解、訴訟或自行和解等方式結案，凡取得的成果甲方均承認屬于乙方的服務成果，并保證無條件地按下列標準和方式向乙方支付律師費：
1、甲方須在簽訂本協議之日支付基礎費用/元;
2、甲方須在本案結案之日(賠償款到賬之日)起三日內按判決或調解獲賠金額的10%支付律師費(但若通過乙方的工作使甲方的賠償標準按城鎮居民標準賠償，則律師費用提成比例調整為12%，注：打回來的醫療費不提律師費);3、甲方若未按前述期限前述標準支付律師費，則須按日千分之五標準計付違約金。
八、合同期限：自本協議簽訂之日起至本案執行終結時止，但若案涉事故分兩次起訴的，則合同期限至最后一次起訴的案件執行終結時止(包括訴訟調解、案外和解、執行和解、撤訴等形式)。
九、因本合同有關的任何爭議，雙方可協商解決，協商不成的，任何一方均可向__X人民法院起訴。
十、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效，若有其他合同與本合同內容不一致的，最終以本合同內容為準。
甲方(簽名)： 乙方：
簽約代表：
年 月 日 年 月 日
道路交通事故協議書2甲方： ，性別 ，民族 ，身份證號碼 ,聯系
電話：
乙方： ，性別 ，民族 ，身份證號碼 ，
聯系電話：
年 月 日 點 分，甲方乙方在 路發生交通事故，甲方駕駛的 車在轉彎行駛時將乙方駕駛的車撞倒，致使乙方人身受損。在交-警和保險公司出面處理后，甲方送乙方到醫院住院治療，甲方積極配合交-警部門的處理工作，全力承擔乙方的住院檢查治療費用、伙食費、聘請護工費用等。現乙方在醫院治療后身體恢復，在醫生許可下自愿出院。甲、乙雙方經充分協商，自愿達成如下協議：
一、甲方扣除前期支付的部分醫療費用(計：元人民幣)外，另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、傷殘賠償金、精神傷害撫慰金、交通費等合計 元人民幣。乙方不支付任何費用。
二、甲方與保險公司進行理賠期間，乙方積極配合甲方出具相關證明。
三、甲、乙方已經解決了全部的事故責任, 乙方今后不再因此事追究甲方的任何責任。
四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
道路交通事故協議書3甲方(肇事方)：___________________
乙方(受害方)：___________________
丙方(受害方)：___________________
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丁方(保險公司)：___________________
一、交通事故基本情況
1、事故經過：___年_月_日，發生了___駕駛___車輛在____________路段和___駕駛___(車牌號為___)相撞致______________的道路交通事故。
后____交-警隊趕赴現場處理，制作了事故現場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調查。
2、___交-警隊對該事故的認定情況：___交-警隊在查明事實的基礎上，作出如下認定。
______違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規定，是發生事故的主要原因，應承擔此事故的主要責任;___違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規定，是發生事故的次要原因，應負此事故的次要責任;乘車人___無責任。
二、甲乙丙丁四方根據交-警隊的事故認定，在交-警隊的主持下，按照互諒互讓的原則達成如下調解交通事故協議：
1、經雙方確認，本次事故造成雙方財產損失和人員傷殘所需費用情況如下：
(1)甲方車輛維修費及其他雜費___元(人民幣，以下同);___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費、傷殘補償金、后續治療費等共計___元。
(2)乙方車輛維修費及其他雜費___元;___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘補償金、后續治療費等共計___元。
(3)丙方(乘車人)___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘賠償金、后續治療費等共計___元。
(4)以上費用共計___元。
2、經雙方協商，由甲方承擔上述費用的60%，計___元;
乙方承擔上述費用的40%，計___元;甲方在扣除自身損失費用外，尚需支付乙方___元;支付丙方___元。
3、丁方需承擔甲方所需賠付費用的80%，承擔乙方所需賠付費用費用的75%，丁方照上述標準各自對甲乙雙方進行賠付，并代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。
4、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。
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5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險賠付事宜，及時提供丁方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。
5、本協議履行完畢后，除本協議另有規定外，甲乙丙三方的賠付責任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。
6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進一步惡化，治療費用大大超過本協議預計，超出預計1萬元以內，由傷者自行負責，1萬元以上費用由傷者出具省級醫院證明(包括醫療診斷書、醫藥費用發票、傷殘鑒定報告等)及其他可證明該病情惡化是由該事故引發的證據，可另行找甲乙責任方賠付，由甲乙方按照本協議確定的賠付責任標準(即甲方60%、乙方40%)分擔賠付。
三、本協議自協議各方簽字蓋章之日起生效。
四、協議各方如在履行本協議中發生糾紛，可先協商，協商不成，可提交_________仲裁委員會仲裁。
五、本交通事故協議書范文共四頁，一式五份，協議各方各一份，______交-警隊一份存檔備查。
甲方：_____ 乙方：_____
__年__月__日 __年__月__日
丙方：__ 丁方(公章)：__
“超醫保不賠”條款是機動車商業第三者責任保險合同糾紛中保險人與被保險人爭議較大的問題之一。“超醫保不賠”條款是機動車商業第三者責任保險合同中保險人制定的限制責任性質的格式條款，應依《保險法》第17條的規定向投保人做出足以引起注意的提示和履行明確說明義務。如果保險人對“超醫保不賠”條款履行了提示及明確說明義務，則該條款對保險人和被保險人具有約束力，保險人有權對超過國家基本醫療保險標準的醫療費用拒絕理賠。如果保險人沒有履行提示及明確說明義務，則保險人不能依據“超醫保不賠”條款拒絕賠償被保險人對第三人傷害產生的非醫保醫療費用，但并不因此可直接得出保險人對被保險人賠付給傷者的所有醫療費用全部理賠的結論，還需要審查是否涉及不計免賠等其他有效免責條款所約定的責任免除情況。
一、觀點之爭：“超醫保不賠”條款法律效力認定的困惑
(一)問題的提出
對“超醫保不賠”條款的爭議，是一個在機動車商業第三者責任保險(以下簡稱“三者險”)理賠糾紛案件中多發并訟爭較為激烈的問題，也是保險消費者投訴的熱點。所謂的“超醫保不賠”條款，是指在三者險中的一條理賠條款，該條款內容為：“保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準，在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額”。值得注意的是，該條款常設置于保險合同的“理賠處理”章節，并沒有放置于“除外或免責條款”章節中。
當被保險人因交通事故向受害人支付醫療費用后要求保險公司理賠時，保險公司則以三者險賠付條款中的“國家基本醫療保險標準”為由只同意在醫保范圍內理賠，認為在被保險人賠付給傷者醫藥費用中，醫保部分可以得到理賠，分類自負和自費部分不能得到理賠，進口用藥和器材當然不能理賠。而投保人和被保險人往往不能接受保險公司的上述觀點和理由，認為保險公司存在合同欺詐、未盡提示說明義務，則該條款無效。
保險公司拒絕對超過“國家基本醫療保險標準”的醫療費用進行賠償是否具有法律、合同的依據？這就涉及到對“超醫保不賠”條款如何進行法律效力的認定。
(二)觀點爭鳴
由于法律界對該類條款的性質和效力尚未形成共識，造成在審理該類型案件中存在執法思路和裁判尺度的不確定和不統一等問題。對于該類條款如何認定，審判實踐中至少存在三種觀點：一種觀點認為，三者險中關于國家基本醫療保險理賠范圍的約定僅是對理賠范圍進行了界定，未免除保險人的責任，該類條款有效。保險人若已在保單上提醒投保人閱讀，已盡提示、告知義務，因此有權對超出基本醫保范圍的醫療費用不予理賠。另一種觀點認為，該類條款效力的認定應按照《保險法》第17條的規定進行審查，若保險合同雙方當事人無爭議則該類條款有效，有爭議須審查保險人是否履行了提示及明確說明的法定義務,無提示或說明則該類條款不生效，法律后果是保險人應在保險金額范圍內賠付全部醫療費用。第三種觀點認為，需要考慮個案實際情況酌定，即便該條款認定為無效，從公平合理角度考慮，也不宜全部賠付，而是對分類自負和自費部分醫療費用在適當打折的基礎上進行賠付。
上述觀點可以歸納為兩類：絕對有效論和附條件生效論。絕對有效論將“超醫保不賠”條款定性為一般、普通條款，保險人無須履行明確說明義務。附條件生效論以“超醫保不賠”條款定性為免責、限責條款作為立論基礎，須審查保險人是否盡到提示及明確說明義務，在此基礎上若認定為條款無效，在理賠金額上又有全部賠付和部分賠付兩種觀點。
從司法實踐的各種觀點來看，“超醫保不賠”條款的裁斷關鍵在于三個方面：一是如何定性，即該類條款的法律性質是一般普通條款抑或免責、限責條款？二是是否生效，即該類條款是否以保險人履行提示及明確說明義務為生效要件？三是裁量尺度，即如何裁量才能對保險人與被保險人的利益分配進行最優化配置？
二、屬性辨析：“超醫保不賠”條款的法律定性
(一)免責(限責)條款的界定
所謂免責(限責)條款，源于合同法第39條以及最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國合同法〉若干問題的解釋(二)》中關于提供格式條款一方“免除或限制其責任”的表述。在保險法的語境下，《保險法》第17條將免責(限責)條款概括地表述為“保險合同中免除保險人責任的條款。理論和實務界對免責(限責)條款大致有三種理解：一種理解認為凡是保險人限制自身承保風險與賠償責任范圍、賠償限額的都屬于免責條款；另一種理解認為免責條款通常僅指在保險條款中以“責任免除”或“免責條款”名義出現的條款；第三種理解認為，免責條款是指保險合同中載明的保險人不負責賠償或者給付保險金責任的條款。該類條款不僅指保險合同中“責任免除”中的條款，還包括散落于各章節的限制責任或免除責任的條款。1
筆者認為，第一種理解過于寬泛，依其觀點，保險金額、保險期限、免賠額(率)等都將納入免責條款，明顯擴大了免責條款的適用范圍，與《合同法》及《保險法》規制格式免責條款的立法旨意不符。第二種理解又過于機械地限縮了免責條款的適用范圍，對未列入“責任免除”、“除外責任”章節但確有免除或限制保險人責任的格式條款缺乏應有的關切。第三種觀點較為折中，在保守與激進之間有所平衡，也客觀反映了在保險糾紛中免責條款爭議的多發、易形，可以代表目前司法實踐中的多數觀點。
對于何謂“免責條款”，難以下一個周全而準確的定義。我們可以從法律對免責條款效力規制的立法旨意以及保險實務中免責條款的設定原因來識別和界定免責條款的“蹤跡”，以此作為區分一般條款與免責條款的標準：一是法定免責條款，該類條款源于《保險法》及其他相關法律法規的明文規定，例如《保險法》第16條、第21條、第 27條等規定；二是約定免責條款，主要包括與承保風險相違背可免責、基于被保險人故意或重大過失行為而免責、與其他險種相區分而免責、保險人限制自身風險考慮而限免責等。
(二)“超醫保不賠”條款法律性質的解析
在司法實踐中，對“超醫保不賠”條款的認定有跡可尋。在黃向東與中國平安財產保險股份有限公司責任保險合同糾紛案中2，一審法院認為：“凡在內容上具有免除保險公司責任或排除投保人合法權利的含義及作用的條款或約定，都屬于責任免除條款范疇。系爭“超醫保不賠”條款雖未明確列于責任免除章節，但從其文義及作用來看，對保險公司在賠償限額內的責任又進行了限定，即保險公司對國家基本醫療保險標準以外的醫療費用不予賠付，該條款應當屬于限制保險公司賠償責任的責任免除條款范疇，……”該案二審法院對此問題進一步認為：“系爭合同條款為保險公司擬定的涉及醫療費用賠付標準的格式條款。該格式條款免除了上訴人作為保險公司承擔的非國家基本醫療保險范圍醫療費的賠付義務，限制了被保險人可獲得理賠的醫療費用范圍，應認定為部分免除保險公司責任的條款。” 尤其值得注意的是，在極具權威性的最高人民法院公報刊載的一起保險合同糾紛案中，審理法院將“醫保外用藥不予理賠條款”即本文所討論的“超醫保不賠”條款同樣認定為部分免除保險人責任的條款。3可見，認定“超醫保不賠”條款系免責條款已成司法趨勢。
保險人認為“超醫保不賠”條款的含義為“醫保部分賠、分類自負和自費部分不賠”，這是對保險人在三者險中保險責任范圍的實質性限定，應當屬于免責條款。該條款形式上以“國家基本醫療保險標準”作為向被保險人理賠因道交事故賠償傷者救治費用的標準，實則以劃定醫療賠付標準的方式再次限定了被保險人對傷者在三者險范圍內的賠付金額。之所以說是“再次”，因為三者險已經根據保險金額的約定限定了承擔賠償責任的上限，其又通過“國家基本醫療保險標準”限定傷者用藥范圍、規格和價格水平，意在防范過度用藥的道德風險以及減輕理賠成本。因此，該“超醫保不賠”條款屬于保險人在格式合同中約定的對屬于承保風險范圍內發生的保險事故免除或限制自身賠償責任的條款，即可定性為《保險法》意義上的免責條款。
三、效力之源：“超醫保不賠”條款的提示及明確說明
(一)提示及明確說明義務的法律意義
《保險法》第17條第2款規定：對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。該法條就免責條款賦予保險人兩個層面的義務要求：第一個層面是“提示注意”，即“醒示義務”，其立法旨意在于保障投保人、被保險人的信息知情權，對免責條款能夠引起應有的注意和感知；第二個層面是“明確說明”，即“醒意義務”，蓋因保險契約中之免責條款大都專業性極強，具有特定的內涵和外延，非經明確解說，或致投保人或被保險人忽略免責條款，或雖有注意亦因知識之短缺而難以準確領會其意。4
免責條款的提示及明確說明義務作為保險人的法定義務，主要源于保險法理論上的兩個基本原則：一是最大誠信原則。在這一原則的引領下，保險人與投保人在提供締約信息方面需分別承擔能夠體現出保險合同性質要求的、出自內在最大善意特征的說明和告知義務。明確說明義務就是這一理論在保險人免責領域延展適用的必然邏輯。5二是保護投保人和被保險人利益原則。保險合同的格式化和附和性特點，體現了保險人為追求自身利益最大化并盡可能的降低風險的經營原則，這就容易造成交易雙方的契約地位失衡，保險人相對而言處于優勢締約地位。此外，由于保險產品種類繁多、設計復雜、專業性強，保險條款中包含大量的保險專業術語，從保險業的實際情況看，對產品進行失實宣傳和介紹、片面夸大新型產品收益、回避說明免責條款、引誘客戶購買不適合的產品等“銷售誤導”現象已成為保險業痼疾之一。6因此，課以保險人提示及明確說明義務為手段，目的是矯正保險合同締約過程中雙方當事人之間的信息不對稱，實現保險締約公平。
(二)“超醫保不賠”條款的提示及明確說明標準
超醫保范圍不賠的保險條款，實際上部分免除了保險人的賠付責任，屬于保險人制定的限制責任性質的格式條款，應依《保險法》第17條的規定向投保人作出足以引起注意的提示和履行明確說明義務。筆者認為，保險合同是最大誠信合同，保險公司在保險合同的締約地位中處于優勢，明確保險公司對免責條款的提示和說明義務的認定標準，有利于在保護投保人合法權益的同時規范保險公司的保險營銷行為，但過于苛刻的認定標準則無疑會人為地破壞保險合同的交易慣例和規則，增大保險合同的締約成本，不僅不利于保護投保人的合法權益，規范保險公司的保險行為，反而會導致不可預知的道德風險以及對保險行業的健康穩定發展造成負面影響。
關于“提示”的標準。應當以醒目的方式提示投保人進行閱讀，形式包括兩步，缺一不可：一是應在投保單、保險單的“注意事項”或“投保須知”部分，以加大、加黑字體或彩色字體提醒投保人仔細閱讀保險條款及其中的免責條款；二是將保險條款中的“超醫保不賠”條款以加大、加黑的字體印刷或采用不同的顏色與一般條款相區別。此外，筆者還認為，針對某些特殊的投保人、被保險人適用特殊的提示注意方法。如老、弱、病、殘或文盲、半文盲的投保人或被保險人，保險人必須明確向這些特殊的群體采取特別提示注意義務，與對于通常人采用的提示注意義務程度相區別，以利他們完全理解該條款。
關于明確說明的標準。《保險法》第17條并未對保險人履行提示及明確說明義務的標準作出規定。最高人民法院研究室《關于對〈保險法〉第17條規定的“明確說明”應如何理解的答復》中稱：“這里規定的‘明確說明’，是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。”而在最高人民法院民四庭編寫的《涉外商事海事審判實務問題解答(一)》中就海上保險合同所持的觀點則是，“保險人在其向被保險人提供的保險單中聲明的保險條款和免除責任條款，一經投保人簽字確認，視為保險人履行特別告知義務。7由此來看，明確說明的履行標準尚未形成一致性意見，這在一定程度上也造成各地法院在這一問題上的適法不統一現象。盡管如此，北京、江蘇、浙江、廣東、重慶等地高院相繼出臺了涉及保險條款明確說明義務履行標準的執法意見。例如某地高院認為，投保人對保險人已履行了明確說明義務簽字或者蓋章認可的，應當認定保險人履行了明確說明義務；另有高院認為，投保人或被保險人以書面明示知悉條款內容的，應認定保險人履行了責任免除條款的說明義務。8
筆者結合各地法院在該問題上的審判實踐以及執法統一上的有益探索，對明確說明義務的履行現實狀況、改善的可操作性以及平衡保險締約雙方合法利益進行綜合考量，認為明確說明的標準應當從形式和實質兩個層面予以界定。在形式標準層面，投保人或被保險人在相關保險合同文書上 對保險人以口頭或書面形式履行了免責條款明確說明義務或已知悉免責條款的含義、內容以及法律后果予以簽字或蓋章認可的，即應當認定保險人履行了明確說明義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外。在實質標準層面，應確立“一般普通人標準”，即保險人對免責條款的說明程度應以通俗易懂的方式讓一般普通人能夠理解說明的內容，對國家基本醫療保險標準的性質、醫保自負部分、非醫保用藥、自費部分是否納入理賠范圍進行明確解釋說明。對于“國家基本醫療保險標準”，建議將其列為專業術語范疇，在條款附則部分應清晰解釋界定“國家基本醫療保險標準”的性質、內容，醫保和非醫保用藥在理賠上的區別。從舉證責任角度講，保險人對是否履行了明確說明義務應負舉證責任。
四、裁量之度：“超醫保不賠”條款的司法矯正
(一)“超醫保不賠”條款有效的司法處理
如果保險人對“超醫保不賠”條款履行了提示及明確說明義務，該條款不生效力的法律障礙得以排除，則該條款對保險人和被保險人具有約束力。在這種情況下，保險人有權對超過國家基本醫療保險標準的醫療費用拒絕理賠。值得注意的是，對于國家基本醫療保險標準的范圍，一些保險公司認識上有偏差。例如，有保險公司認為“屬于基本醫療保險范圍的治療項目所發生的費用中，若基本醫療保險設定了支付最高限額，則超過該限額的費用不屬于醫療保險范圍，有權不予理賠”；還有保險公司認為“醫藥費分類自負部分不屬于國家基本醫療保險范圍，對分類自負醫療費用不予理賠。”結合我國基本醫療保險制度的運行實際，司法實踐對上述問題都已有了較為明確的態度，即對基本醫療保險標準范圍，系針對特定的治療項目而言，包括藥物、醫療材料或醫療項目等，不應理解為該特定治療項目所發生費用中，部分金額屬于醫保范圍可予理賠，而其余部分被排除在醫保范圍之外。9至于醫藥費的分類自負部分，所謂分類自負，是指基本醫療保險支付部分費用(簡稱分類自付)項目中，先有參保人員個人按規定比例或差額進行現金自付的費用。該費用系國家基本醫療保險制度在實施過程中對醫藥費負擔比例的具體規定，不屬于自費性質，并未超出國家基本醫療保險范圍。
(二)“超醫保不賠”條款不生效力的司法處理
“超醫保不賠”條款不生效的法律后果是保險人不能據此拒絕賠償被保險人對第三人傷害產生的非醫保醫療費用。但并不因此可直接得出保險人對被保險人賠付給傷者的所有醫療費用全部理賠的結論，還需要審查是否涉及不計免賠等其他有效免責條款所約定的責任免除情況。除此之外，筆者認為，需要從防范保險道德風險和保險消費者權益保護這兩個角度行使自由裁量權，綜合考慮和認定醫療費用的理賠范圍。
[關鍵詞]醫患雙方 醫患雙方權責 權利 義務
[中圖分類號]R-05[文獻標識碼]A[文章編號]1009-5349(2010)06-0038-02
醫患雙方在不同的視野下享有不同的權利義務,因為就醫患關系的法律屬性而言,目前總結法學界有四種學說:一是行政法律關系說,該論點認為由行政法調整醫患關系;二是國家立法制定單獨的法律來調整醫患關系;三是消費關系說。該論點認為《消費者權益保護法》調整醫患關系,醫方和患方僅僅是消費者和經營者的關系;四是醫患合同關系說。該學說認為醫患合同關系是醫方和患方是經過要約和承諾的合同關系,由合同法和相關民事法律確認和保護。在法學界第四種觀點的贊同聲最高,隨著2009年12月1日《中華人民共和國侵權責任法》的通過,醫患雙方的具體權利義務更具體明確,筆者試圖分析醫患雙方的權利義務,以期對司法實踐和衛生法教學有所幫助。按照醫患合同關系說醫患合同的當事人為醫方和患方,筆者就自己所學知識談一下醫患合同關系當事人及其權利義務:
一、醫患合同的當事人
(一)醫方
根據《醫療機構管理條例實施細則》第三條規定,醫療機構分為12大類33種,如綜合醫院、婦幼保健院、中心衛生院等。根據《醫療機構管理條例》《醫療機構管理條例實施細則》等法律規定,醫療機構的設立須具備兩個條件,一是符合《醫療機構基本標準(試行)》的規定,二是經縣級以上人民政府的衛生行政部門批準,辦理執業登記。在醫患合同中,醫方是通過醫師對患者診治來履行合同義務的。醫師是取得執業醫師資格證并經過執業注冊后從事醫療診治行為的專業技術人員。根據《民法通則》第43條、《民通意見》第58條、《民訴意見》第42條等規定,職務行為由所屬部門承擔民事責任,所以在醫患合同中違反合同的法律責任由醫療機構承擔,醫療機構與醫生之間的管理、處罰屬機構內部的管理行為。根據上述分析,醫生不能視為醫患關系中的主體,醫師的診療行為是執行職務的行為。
(二)患方
顧名思義,一般情況下即指患者本人。患者是因為本人的需要到醫院掛號,也就是說醫患合同中承擔權利義務的患方主體是患者。但在實踐中,也發生下列情況:
1.患方為無民事行為能力的人或限制民事行為能力的人。此時,患者沒有民事行為能力或限制行為能力,患者的監護人應為合同的當事人。
2.患方為昏迷狀態的病人。筆者認為,患者本人具有行為能力,但在喪失意識的昏迷狀態下被其配偶或其他親友護送前往就診時,其配偶或親友僅為合同人,由他們代為決定醫療合同的具體內容并墊付費用。這時醫療合同關系的一方主體仍是患者本人。
二、醫患雙方的權責
(一)醫療機構一方的權力義務
1.醫方的權利
(1)治療權
醫療機構有權因病施治。根據病情的種類和嚴重程度采取不同種類的醫療手段,而患者則應配合醫療機構的響應措施。治療權又包含疾病調查權、自主診斷權、醫學處方權、強制診療權和緊急診療權。
(2)特殊干預權
指在特定的情況下,需要限制患者的自利,一度達到完成儀式應對患者盡的義務和對患者根本權益負責的目的,一般適用于患者拒絕治療時、人體試驗治療等。
(3)管理權
在相關法規的指導之下,醫療機構有權以合適的方式來管理患者及其家屬等相關人員。
(4)收費權
在目前我國社會保障體系尚不健全的狀況之下,并非所有公民都可以享受到公費醫療的待遇,因此人們在就醫時須支付響應的費用。
(5)人格權
嚴格說來醫務人員與患者一樣,其人格理應受到保障。
2.醫方的義務
醫患合同的履行主要是醫療診療、護理行為。醫方的義務大多由法律明文規定。
(1)診療義務
是指醫師根據患者的要約,運用醫學知識和技術,正確地診斷患者所患的疾病,并施以適當的治療。
(2)遵守法律法規、診療常規和操作規范的義務
《執業醫師法》《醫療事故處理條例》《醫療機構管理條例》對此均有明確規定。如醫方不得聘用非衛生技術人員從事醫療技術工作;未經醫生親自診查病人,醫療機構不得出具疾病診斷書、健康證明書或者死亡證明書等證明文件;未經醫師、助產人員親自接產,醫療機構不得出具出生證明書或者死亡報告書;醫師發生醫療事故或者發現傳染病疫情時,應當按照有關規定及時向有關部門報告等。同時還應當遵守診療常規和操作常規,如三級醫師查房制度,護士的三查七對制度,交接班制度等。
(3)保護患者的隱私義務
根據《中華人民共和國侵權責任法》第61條規定,醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料,造成患者損害的,應當承擔侵權責任。
(4)說明義務
根據《中華人民共和國侵權責任法》第55條規定,醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的,醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況,并取得其書面同意;不宜向患者說明的,應當向患者的近親屬說明,并取得其書面同意。
(5)制作、保管病歷等義務
根據《中華人民共和國侵權責任法》第61條規定,醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。
(6)轉診義務
相關法令規定,當醫療機構現有條件不足以救治患者時,應及時轉診。但應注意,一是轉診只限在設備或技術條件不能診治的情況下;二是必須做到及時轉診;三是醫療機構只能建議轉診,患者具有自主決定權;四是對危急病人必須要先進行急救處置;五是轉診程序合法。
(7)附隨義務
附隨義務是指醫患合同關系發展過程中及醫患合同關系終止后的一定時期,依誠實信用原則當事人所應負擔的義務以外的義務。附隨義務的理論基礎來源于誠實信用原則,確立附隨義務有利于平衡各方利益關系、強化對債權人的保護、維護社會秩序穩定及完善合同法立法與理論。
(8)注意義務
一是一般注意義務,即善意注意義務、安全注意義務,是指義務人員在醫療服務過程中對患者的高度責任心,提示語提醒患者應注意的問題,如:醫院內地版、樓梯的安全措施等。二是特殊注意義務,是指在具體的醫療服務過程中,醫務人員對每一環節的醫療法律行為所具有的危險性加以注意的具體要求,并對患者所發生的疾病以及疾病診療所引起生命健康上的危險性,具有預見和防止義務,也即高度危險注意的義務。
(9)療養指導的說明義務
療養指導的說明義務即醫方為使其醫療服務獲得預期效果,關于服用藥品之方法、飲食禁忌、病情等告知患者,使患者有所了解并遵循。
(二)患方的權利與義務
1.患方的權利
患方的權利有如下幾類:
(1)生命健康權
我國《民法通則》第98條規定,公民享有生命健康權。
(2)身體權
《民法通則》第119條規定:“侵害公民身體造成損害的”,應承擔民事責任。《最高人民法院關于貫徹執行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見(試行)》的司法解釋中,第146條和第147條兩次提到“侵害他人身體”的情形。不難看出,民法及其司法解釋均明文提及了“公民身體”,給確認公民身體權為獨立之民事權利,提供了法律依據。
(3)知情同意權
根據《侵權責任法》第六十五條規定,需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的,醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況,并取得其書面同意;不宜向患者說明的,應當向患者的近親屬說明,并取得其書面同意。
(4)患者自主決定權
是指具有行為能力并處醫患法律關系中的患者,在尋求醫療服務的過程中,經過自主思考,就關于自己的疾病和健康問題所做出的合理和價值觀的決定,并根據決定采取負責的行動。主要包括自主選擇醫療單位、醫療服務方式和醫務人員;自主決定接受或不接受任何一項醫療服務;有權接受非醫療性活動等。患方選擇權的例外,《侵權責任法》66條規定,因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經醫療機構負責人或者授權的負責人批準,可以立即實施相應的醫療措施。
2.患方的義務
(1)診療協助義務
指據實告知癥狀、據實回答醫師之問診,按時服藥、按時就診等,國內外學者大都將之稱為診療協力義務,如果患者不給予協助,醫師即使有再高明的技藝也無法實現合同的目的。
(2)支付醫療費用的義務
患方在履行合同時,應當積極主動地交納醫藥費。由于我國未實行醫療免費制度且國家財力有限,國家尚不能替公民承擔醫藥費用,醫院運作所需要的經費,大部分來源于病人交納的醫療費用。如不按時交納,醫療機構將無法正常營業,這樣不僅影響醫療合同的履行,而且最終將影響整個社會的安定團結。
(3)遵守醫療機構規章制度義務
由于醫療服務的技術性很強,且涉及到患者的生命健康,因而醫院的運轉需要有嚴密的規章制度。這要求患者服從醫方的管理,如門診掛號制度、進出院等級制度、醫院探視制度、急診制度以及維持醫療機構清潔、安靜、秩序的有關規定。
(4)尊重醫生人格的義務
我們把自己的健康托付給醫生,醫生為了我們的生命健康奮斗著,醫生的社會地位要得到尊重,而且這種尊重,是在人格上。
【參考文獻】
[1]宋文質.衛生法學[M].北京:北京大學醫學出版社,2008,1.
王薇參加工作已經十一年了，來到現在的醫藥公司做銷售部主管也已經快兩年了。今年春節以后王薇總覺得右腹隱隱作痛，銷售業績也受到影響，去醫院檢查。醫生馬上要求她住院進行手術。
手術成功了，可就在這時王薇卻收到了公司辭退她的解聘書。在律師的幫助下，王薇向當地的勞動爭議仲裁委員會提請仲裁，要求恢復和醫藥公司的勞動關系，最終勞動爭議委員會支持了王薇的申請。為了保護生病職工的合法權益，我們國家規定了醫療期制度，讓他們能夠盡快地恢復健康。
相關法律法規提示：《勞動法》 第二十九條勞動者有下列情形之一的，用人單位不得依據本法第二十六條、第二十七條的規定解除勞動合同：
（一）患病或者負傷，在規定的醫療期內的
相關法律法規提示：勞部發[1994]479號 第三條企業職工因患病或非因工負傷，需要停止工作醫療時，根據本人實際參加工作年限和在本單位工作年限，給予三個月到二十四個月的醫療期。
（二）實際工作年限十年以上，在本單位工作年限五年以下的為六個月：五年以上十年以下的為九個月；十年以上十五年以下的為十二個月；十五年以上二十年以下的為十八個月；二十年以上的為二十四個月。止工作醫療時，根據本人實際參加工作年限和在本單位工作年限，給予三個月到二十四個月的醫療期。
