時(shí)間：2022-07-10 13:58:14
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)保體系論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：豐城市，低保群體，醫(yī)療保障，商業(yè)醫(yī)保
從當(dāng)前制度設(shè)計(jì)上看，我國(guó)初步形成了較全面的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，構(gòu)建了較完備的醫(yī)療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問(wèn)題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫(yī)療保障。但在實(shí)踐過(guò)程中，低保群體最容易滑入醫(yī)療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象也是屢見(jiàn)不鮮。碩士論文，醫(yī)療保障。
一、低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的基本狀況及分析
現(xiàn)以豐城市原始調(diào)研數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析我國(guó)低保群體的基本狀況及低保群體醫(yī)療保障體系中存在的問(wèn)題。
1.調(diào)查基本情況與初步分析
我們共調(diào)查了豐城市100戶低保家庭，城市和農(nóng)村各50戶。（1）年齡結(jié)構(gòu)：低保群體多數(shù)是中老年人，60歲以上高達(dá)38%。說(shuō)明低保群體老齡化問(wèn)題相當(dāng)嚴(yán)重，給國(guó)家?guī)?lái)低保救濟(jì)和老人供養(yǎng)的雙重壓力。碩士論文，醫(yī)療保障。碩士論文，醫(yī)療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動(dòng)力早逝、下崗、家園遭受自然災(zāi)害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來(lái)自政府發(fā)放的低保金及子女給予的贍養(yǎng)費(fèi)。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風(fēng)險(xiǎn)，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫(yī)療費(fèi)用：在100戶被調(diào)查低保戶中，有一半以上的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費(fèi)用在500元左右，超過(guò)四分之一的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1000元，其中有三戶超過(guò)5000元以上。
2.存在的問(wèn)題：（1）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問(wèn)題。在調(diào)查的100戶中，平均每年的醫(yī)療費(fèi)用支出在1000元左右，而這些醫(yī)療費(fèi)用支出是在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)療救助報(bào)銷之外的。據(jù)被調(diào)查的低保戶反映，其醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例在40%～60%之間。對(duì)于大部分的低保戶來(lái)說(shuō)，這部分報(bào)銷之外的醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)，占其生活總支出的35%以上。（2）報(bào)銷范圍過(guò)小，只能在定點(diǎn)醫(yī)院才能報(bào)銷。報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的范圍僅僅局限于國(guó)家規(guī)定的醫(yī)藥目錄，很多疾病的相關(guān)治療藥物被排除在報(bào)銷范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，而住院各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用又比外面一些診所貴，即使報(bào)銷了一些費(fèi)用也不劃算。在豐城，定點(diǎn)醫(yī)院偏少，僅有豐城市人民醫(yī)院、豐城市中醫(yī)院以及豐城市紅十字會(huì)醫(yī)院三家是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)于地理位置相對(duì)偏僻的地方，特別是農(nóng)村地區(qū)來(lái)說(shuō)，“看病難”問(wèn)題十分突出。碩士論文，醫(yī)療保障。（3）報(bào)銷手續(xù)過(guò)于繁雜，報(bào)銷花費(fèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低保戶對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體制不滿意的一個(gè)主要原因是手續(xù)太多、程序太繁，他們希望政府能簡(jiǎn)化手續(xù)，減少程序。比如，豐城市的醫(yī)療救助首先要向居(村)委會(huì)申請(qǐng)，然后通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市民政以及醫(yī)保、新農(nóng)合等相關(guān)部門的審核，手續(xù)繁瑣，審批時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一個(gè)多月。
二、政府為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保的政策設(shè)計(jì)
1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農(nóng)村醫(yī)保就由太平洋保險(xiǎn)公司江陰支行管理，實(shí)行27元保費(fèi)，2萬(wàn)元補(bǔ)償?shù)姆桨?，太?？梢詮尼t(yī)保基金中提取10%的管理費(fèi)，征繳、管理、監(jiān)督三權(quán)分立。（2）河南新鄉(xiāng)模式：自04年起河南新鄉(xiāng)的新農(nóng)合作就委托中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司新鄉(xiāng)分公司管理，當(dāng)時(shí)國(guó)壽提取的管理費(fèi)為保費(fèi)的1%，07年為2%。2008年新鄉(xiāng)開始將城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)保委托給壽保公司經(jīng)辦或部分經(jīng)辦。
2.政策設(shè)計(jì)及建議：（1）政府通過(guò)招標(biāo)方式引入商保競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，與實(shí)力雄厚，專業(yè)化水平高的保險(xiǎn)公司合作，將低保群體的醫(yī)療保險(xiǎn)循序漸進(jìn)地委托給商保公司管理，由商保公司根據(jù)各地的實(shí)際情況采集原始數(shù)據(jù)并通過(guò)精算確定保費(fèi)率及補(bǔ)償額。（2）實(shí)行“征、管、監(jiān)”分離制度，政府負(fù)責(zé)醫(yī)保方案制定和出臺(tái)相關(guān)政策等工作；民政部門負(fù)責(zé)資金籌集，向保險(xiǎn)公司支付保費(fèi)和監(jiān)督等工作；保險(xiǎn)公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫(yī)保運(yùn)行管理中的報(bào)銷，結(jié)算和審核等工作。（3）政府規(guī)定保險(xiǎn)公司可以從醫(yī)保基金中提取1%—10%的管理費(fèi)用，具體比例由各地根據(jù)實(shí)際情況確定。（4）政府將低保群體的醫(yī)保基金劃撥到保險(xiǎn)公司專項(xiàng)賬戶，采用信托方式運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金和政府其他資金的有效隔離。保險(xiǎn)公司按照收支兩條線統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)專項(xiàng)資金和分公司其他費(fèi)用分開核算。
三、政府為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保的政策論證
1.政策成本分析：09年我國(guó)低保總?cè)藬?shù)為7107萬(wàn)人，根據(jù)豐城市的調(diào)查數(shù)據(jù)，低保戶期望的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為80%，每人平均每年醫(yī)療費(fèi)用支出約為1000元，則
總成本：71.07億元
低保戶期望報(bào)銷額：56.856億元（71.07×80%）。
其中：城鎮(zhèn)基本醫(yī)保和新農(nóng)合負(fù)擔(dān)額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國(guó)平均水平）
其他補(bǔ)充，如城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等負(fù)擔(dān)額：17.0568億元（56.856×30%）
商業(yè)醫(yī)保負(fù)擔(dān)額：11.3712億元（56.856×20%）
即政府實(shí)行為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。
2.政府財(cái)政可承受性分析
低保戶自繳保費(fèi)：0.94547億元（城市2347.7萬(wàn)人×20元/人=0.46954億元；農(nóng)村4759.3萬(wàn)人×10元/人=0.47593億元）。
政府因引入為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保政策后，可以精簡(jiǎn)政府機(jī)構(gòu)，減少工作人員，節(jié)省財(cái)政經(jīng)費(fèi)：按河南新鄉(xiāng)模式，工作人員由544人減少到50人，財(cái)政經(jīng)費(fèi)由千萬(wàn)以上較少到不過(guò)150萬(wàn)元，可測(cè)算節(jié)省額至少有2億元。
政府因引入為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保政策后，可以降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫(yī)療費(fèi)用從一般水平的30％下降到了15％，可以測(cè)算節(jié)省額至少有1千萬(wàn)元。
其他，如社會(huì)慈善捐助：1億元。碩士論文，醫(yī)療保障。
則政府財(cái)政還需負(fù)擔(dān)7.32573億元。
可設(shè)計(jì)，中央財(cái)政負(fù)擔(dān)60%：4.395438億元；地方財(cái)政（省級(jí)）負(fù)擔(dān)40%：2.930292億元。
《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》測(cè)算2009—2011年各級(jí)政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保政策后由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的7.32573億元，可以得到確實(shí)保障。
參考文獻(xiàn):
[1]惠忠.江陰：商業(yè)醫(yī)保進(jìn)農(nóng)村[J].江蘇農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2004,(6)：44-45.
參考文獻(xiàn)是每篇論文都要用到的，因?yàn)樽髡咭昧怂说淖髌肪鸵谖闹凶錾蠘?biāo)記依次在文后列出來(lái)，這樣才不會(huì)讓人覺(jué)得是抄襲他人的作品。以下是學(xué)術(shù)參考網(wǎng)的小編整理的關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)論文參考文獻(xiàn)，歡迎大家閱讀借鑒。
醫(yī)療保險(xiǎn)論文參考文獻(xiàn)：
[1]劉玉璞.宣傳也有新天地[J].中國(guó)社會(huì)保障，2006(03).
[2]郭林龍.吹響社保宣傳的新號(hào)角[J].中國(guó)社會(huì)保障，2014(12)：42-43.
[3]朱志松.?？谏绫＃盒问蕉鄻痈阈麄鱗J].中國(guó)社會(huì)保障，2006(12)：36.
[4]曲穎.加大社保宣傳滿足參保需求[J].天津社會(huì)保險(xiǎn)，2013(04).
[5]王煒.切實(shí)發(fā)揮好各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的宣傳主體作用[J].山東人力資源和社會(huì)保障，2014(10)：35-37.
[6]杜曉玲.定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口宣傳服務(wù)的難點(diǎn)與對(duì)策[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012(28)：24-27.
[7]曉劍.社保宣傳也要“擴(kuò)面”[N].中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)，2011-08-19(004版).
[8]李艷艷.制度利益視角下的流動(dòng)人口社會(huì)保障困境研究[J].社會(huì)保障研究，2013(2)(總第18卷)：19-24.
[9]顧敏敏，李江璐.靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)典型問(wèn)題剖析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2006(11)：656-657.
醫(yī)療保險(xiǎn)論文參考文獻(xiàn)：
[1]朱銘來(lái)，奎潮.論商業(yè)健康保險(xiǎn)在新醫(yī)療保障體系中的地位[J].保險(xiǎn)研究，2009（01）.
[2]諸葛彩霞，徐林萍.論社會(huì)保障體系中商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)的互補(bǔ)性[J].沿海企業(yè)與科技，2005（06）.
[3]周李海.我國(guó)城鎮(zhèn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)融合對(duì)接問(wèn)題研究[D].南昌大學(xué)，2010.
[4]陳佳貴.中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告(1997-2001).社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2001.77.
[5]宋曉梧.中國(guó)社會(huì)保障制度改革.清華大學(xué)出版社，2000.111.
[6]林嘉.社會(huì)保障法的理念、實(shí)踐與創(chuàng)新.中國(guó)人民大學(xué)出版社，2002.223.
醫(yī)療保險(xiǎn)論文參考文獻(xiàn)：
[1]李中凱，龔榮霞，王梓萱，潘雯.強(qiáng)化二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理與環(huán)節(jié)控制[J].中國(guó)醫(yī)院，2014，v.1808：68-69
[2]鄭普生.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作建設(shè)與策略探討[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2011，v.25；No.17701：15-17
[3]李蕊，張淑珍，孫麗榮.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)管理服務(wù)與實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院，2009，v.1301：49-50
[4]沈海沁，吳三兵，王繼年.淺析醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，v.30；No.30912：1001-1002
[5]滕玉龍，李文元.淺析區(qū)域性醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算實(shí)踐中存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施[J].求醫(yī)問(wèn)藥(下半月刊)，2013，11(10)：24.
[6]陳秋曉，孫亦暉，姚志剛，等.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(2)：81-83.
[7]秦立建，楊倩，黃奕祥，等.農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接研究述評(píng)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34(2)：17-20.
論文關(guān)鍵詞：醫(yī)院 醫(yī)保管理 醫(yī)保會(huì)計(jì)核算
現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正在向縱深發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的人數(shù)也越來(lái)越多。而醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要載體，醫(yī)保管理的好壞對(duì)醫(yī)院有著重要影響，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益。醫(yī)院只有通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保管理，并進(jìn)行正確的會(huì)計(jì)核算才能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療消費(fèi)透明度，使醫(yī)院的管理效果出現(xiàn)明顯的進(jìn)步，并保障醫(yī)保政策在醫(yī)院的正確執(zhí)行過(guò)程中發(fā)揮積極的作用。
一、醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)核算現(xiàn)狀
我國(guó)醫(yī)保體系的建立是從試點(diǎn)開始，逐步推廣，因此關(guān)于醫(yī)保并沒(méi)有制度性的會(huì)計(jì)科目、核算內(nèi)容、報(bào)表式樣等供各地參考，只有《財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政補(bǔ)助資金管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(財(cái)社[2008]116號(hào))中提出了“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》執(zhí)行，參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》(職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度)核算”的指導(dǎo)性意見(jiàn)，各地只能根據(jù)自己的需要設(shè)置科目體系和報(bào)表式樣。由于沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院的具體規(guī)定會(huì)出現(xiàn)差異，醫(yī)保制度的執(zhí)行力度也就相對(duì)不足。此外，醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保障費(fèi)用的賬務(wù)處理方法比較簡(jiǎn)單，一般為：患者住院交納預(yù)交金時(shí)借記“庫(kù)存現(xiàn)金”，貸記“預(yù)收醫(yī)療款”科目；收到醫(yī)保管理部門總額撥付的統(tǒng)籌金額時(shí)借記“銀行存款”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款”或“其他應(yīng)收款”；醫(yī)院確認(rèn)患者在院期間業(yè)務(wù)收入時(shí)計(jì)入“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”借方，貸記“事業(yè)收入”，根據(jù)具體業(yè)務(wù)分別計(jì)入其二級(jí)科目，如“醫(yī)療收入”、“藥品收入”、“藥事服務(wù)費(fèi)收入”等；最后患者出院結(jié)算時(shí)借記“預(yù)收醫(yī)療款”、“應(yīng)收醫(yī)療款”，貸記“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”，如果要補(bǔ)結(jié)算差額，則計(jì)入“庫(kù)存現(xiàn)金”借方，若為退結(jié)算差額，則計(jì)入“庫(kù)存現(xiàn)金”貸方。然而進(jìn)行這樣的賬務(wù)處理后會(huì)發(fā)現(xiàn)會(huì)計(jì)核算科目比較單一，醫(yī)療保障部門的統(tǒng)籌費(fèi)用全部在“應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)療保障統(tǒng)籌款”中核算，不能準(zhǔn)確地反映出各醫(yī)療保障部門欠醫(yī)院的金額，在具體操作時(shí)容易賬目混亂，不能清晰地反映會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)中的具體內(nèi)容和特殊情況，不便與各部門對(duì)賬，無(wú)法滿足醫(yī)院會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)核算的需要。
二、醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問(wèn)題
1.領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保工作重視程度不夠。一些醫(yī)院重效益輕管理，部分醫(yī)院未成立相應(yīng)的醫(yī)保管理部門，使醫(yī)保管理同醫(yī)療管理未能很好地結(jié)合，責(zé)任不明；部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，甚至可能誤導(dǎo)患者。
2.對(duì)持他人醫(yī)?？ǖ介T診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個(gè)人住院不掏醫(yī)療費(fèi)用，就通過(guò)關(guān)系以參保人員的名義辦理住院手續(xù)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)替他們出錢。甚至還出現(xiàn)醫(yī)院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過(guò)辦理正常的醫(yī)保住院手續(xù)掛名住院，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
3.信息管理水平較低。雖然一些定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理方面給予了必要的投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)有待于進(jìn)一步完善。各醫(yī)院普遍缺乏對(duì)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計(jì)分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數(shù)據(jù)支持。 三、醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)保會(huì)計(jì)核算的關(guān)系
1.醫(yī)保會(huì)計(jì)核算在醫(yī)保管理中的重要性。醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障體系的核心組成部分，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要內(nèi)容，而醫(yī)保費(fèi)用的會(huì)計(jì)核算對(duì)醫(yī)保管理有著重要的影響，起著舉足輕重的作用。在醫(yī)療保障制度逐步完善的今天，醫(yī)院應(yīng)逐步加強(qiáng)并完善醫(yī)保會(huì)計(jì)核算的流程與方法，滿足醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面的需求，確保醫(yī)療基金的收支平衡，促進(jìn)醫(yī)院社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。
2.醫(yī)保會(huì)計(jì)核算在醫(yī)保管理中的局限性。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)為收付實(shí)現(xiàn)制，收入和費(fèi)用的歸屬期間與現(xiàn)金收支行為的發(fā)生聯(lián)系緊密，能客觀真實(shí)地記錄現(xiàn)金流量，反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際的結(jié)余。但是以此為基礎(chǔ)的醫(yī)保會(huì)計(jì)核算也存在一些缺陷，難以準(zhǔn)確反映當(dāng)期損益。首先收付實(shí)現(xiàn)制所提供的財(cái)務(wù)信息不完整，僅按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金的進(jìn)出情況核算基金收入、支出，無(wú)法反映基金收支和當(dāng)期損益的全貌；收入只核算實(shí)際繳納數(shù)額，不核算欠繳數(shù)，單從賬面上看，無(wú)法獲取應(yīng)收未收基金的信息，難以保證應(yīng)收盡收；醫(yī)療保險(xiǎn)基金形成的隱性資產(chǎn)和隱性負(fù)債不能在會(huì)計(jì)賬簿和資產(chǎn)負(fù)債表中得到反映，其財(cái)務(wù)狀況不能真實(shí)有效地反映，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)。其次，收付實(shí)現(xiàn)制不能全面揭示醫(yī)療保險(xiǎn)基金的真實(shí)信息。如支出只反映實(shí)際付款支出，不包括已發(fā)生未結(jié)算及已結(jié)算但未付款的支出，這種核算方式會(huì)導(dǎo)致低估當(dāng)期支出，虛增可供支配的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估當(dāng)期結(jié)余，既造成信息誤導(dǎo)，影響基金收支的真實(shí)性，同時(shí)也給人為調(diào)節(jié)收支留下了操作空間。
四、強(qiáng)化醫(yī)保管理與會(huì)計(jì)核算的策略
1.加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的管理。加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)保理論水平和財(cái)務(wù)專業(yè)知識(shí)。通過(guò)提高財(cái)務(wù)人員的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，使財(cái)務(wù)人員樹立起良好的工作作風(fēng)，自覺(jué)維護(hù)和執(zhí)行財(cái)會(huì)法律法規(guī)，抵制各種違法、違規(guī)和違紀(jì)行為。
2.規(guī)范醫(yī)保賬務(wù)處理流程。一是增設(shè)會(huì)計(jì)核算科目。為了提供詳細(xì)的會(huì)計(jì)信息，應(yīng)在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目下增設(shè)明細(xì)科目。審報(bào)統(tǒng)籌金額，審核扣款；醫(yī)保保證金。業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)，醫(yī)院按實(shí)際墊付的統(tǒng)籌金額：借：應(yīng)收醫(yī)療款——審報(bào)統(tǒng)籌金額，貸：醫(yī)療，藥品收入。如有不合理費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除時(shí)，此部分費(fèi)用應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)索要相關(guān)文件，并報(bào)醫(yī)院管理層審批。有責(zé)任方時(shí)，借：其他應(yīng)收款，貸：應(yīng)收醫(yī)療款——審核扣款；不追究責(zé)任，由院方承擔(dān)時(shí)，借：醫(yī)療，藥品收入，貸：應(yīng)收醫(yī)療款——審核扣款。月末，將其轉(zhuǎn)入應(yīng)收醫(yī)療款——審報(bào)統(tǒng)籌金額。月末，應(yīng)收醫(yī)療款——審核扣款應(yīng)無(wú)余額。二是對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)留保證金的，應(yīng)建立“醫(yī)保保證金”往來(lái)科目，每月?lián)芸顣r(shí)，將醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際扣除的保證金從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的往來(lái)賬中結(jié)轉(zhuǎn)至此往來(lái)賬。在下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一撥付上年保證金時(shí)，予以結(jié)轉(zhuǎn)。
論文摘要：2009年新醫(yī)改方案提出了人人享有基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障理念和全民醫(yī)保的目標(biāo)，為提高醫(yī)保水平提供了政策保證。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保水平的真正提高，要強(qiáng)化各級(jí)地方政府對(duì)醫(yī)保的責(zé)任，要保證醫(yī)保投入既因地制宜，又要體現(xiàn)公平性，要加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身能力建設(shè)，還要發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)院就醫(yī)，尊重參保人員就醫(yī)的選擇權(quán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)。
1強(qiáng)化各級(jí)地方政府對(duì)醫(yī)保的責(zé)任是提高醫(yī)保水平的基礎(chǔ)
為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的目標(biāo)，經(jīng)初步測(cè)算，2009年～2011年各級(jí)政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級(jí)地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護(hù)醫(yī)療服務(wù)公益性的制度和物質(zhì)基礎(chǔ)。為了全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，首先，必須強(qiáng)化地方政府對(duì)醫(yī)保的投入責(zé)任。新醫(yī)改方案在加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，提出了擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面、提高基本醫(yī)療保障水平、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等目標(biāo)，并明確指出：到2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標(biāo)就不能實(shí)現(xiàn)。所以，必須強(qiáng)化地方政府的財(cái)政投入責(zé)任。將地方政府財(cái)政投人落實(shí)情況納入地方政府的政績(jī)考察范嗣，醫(yī)保資金不能按時(shí)足額到位者，應(yīng)追究地方政府責(zé)任。其次，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保資金運(yùn)行的監(jiān)管。加大政府投入是全民醫(yī)保的重要保障，但是，如果不加強(qiáng)監(jiān)管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應(yīng)對(duì)醫(yī)保資金使用過(guò)程進(jìn)行全面監(jiān)管，明確醫(yī)保資金的投入數(shù)額、使用去向、落實(shí)情況，確保醫(yī)保資金不被挪用或貪污。
2醫(yī)保投入既要因地制宜，又要體現(xiàn)公平性
新醫(yī)改方案提出了“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)，但必須面對(duì)地區(qū)問(wèn)發(fā)展不平衡的現(xiàn)實(shí)。中國(guó)地域廣大，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民收入差距大，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保難度很大，在全國(guó)建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度更不可能在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進(jìn)，才能與我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相匹配。
首先，醫(yī)保投人要因地制宜。在有限的醫(yī)療資源里，應(yīng)優(yōu)先保證偏遠(yuǎn)農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)。對(duì)于貧困地區(qū)，應(yīng)加大中央財(cái)政的支持力度，同時(shí)監(jiān)督地方政府優(yōu)先保證醫(yī)保投入，這樣，才能保證貧困地區(qū)的群眾也能有醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的公平性。
其次，醫(yī)保資金統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)要因地制宜。2009年7月23日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》，要求將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫(yī)保水平，但全國(guó)統(tǒng)一的比例實(shí)際上使經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低的地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)居民所能享受的醫(yī)保待遇低于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)和大城市，使本來(lái)就不均衡的地區(qū)和城鄉(xiāng)間的醫(yī)療待遇更加懸殊。因此，應(yīng)該結(jié)合各地的平均工資和城鄉(xiāng)差異制定不同的參照倍率，讓農(nóng)村地區(qū)和平均收入較低的地區(qū)提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區(qū)提高的倍率稍小一些。
第三，醫(yī)保制度既要因地制宜，又要逐步實(shí)現(xiàn)三種醫(yī)保的統(tǒng)一。我國(guó)現(xiàn)有的種基本醫(yī)保制度，在制度設(shè)計(jì)上分別以城鄉(xiāng)不同人群為覆蓋對(duì)象，各相應(yīng)險(xiǎn)種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫(yī)保體系，造成了不同醫(yī)療保障制度之間的不銜接，增加了醫(yī)保制度的管理費(fèi)用，也造成了嚴(yán)重的不公平。為了使新醫(yī)改方案設(shè)計(jì)的全民醫(yī)保早13實(shí)現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問(wèn)題，逐步建立城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)療保障制度。城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距不太大的地區(qū)應(yīng)該優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌；城鄉(xiāng)條件差距大的地區(qū)，首先要認(rèn)真考慮不同制度間的銜接問(wèn)題，待條件成熟后，再將不同制度合并。
3加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身能力建設(shè)是提高醫(yī)保水平的關(guān)鍵
新醫(yī)改方案對(duì)醫(yī)保報(bào)銷上限的提高，意味著醫(yī)保水平的提高。但是，醫(yī)療保障本身改變的是醫(yī)療費(fèi)用的分?jǐn)偡绞剑⒉痪邆浣档歪t(yī)療費(fèi)用的功能，如果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少有效的監(jiān)督，有限的醫(yī)保資金必將不能應(yīng)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)。伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力不足的問(wèn)題日趨明顯，如何進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，是醫(yī)保水平能否提高的關(guān)鍵。首先，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才的引進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。其次，加強(qiáng)醫(yī)保工作人員管理，加強(qiáng)工作指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。第三，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保的宣傳，像商業(yè)保險(xiǎn)那樣，上門服務(wù)，使醫(yī)保對(duì)象充分了解政策，以此應(yīng)對(duì)逆向選擇。第四，要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，使之足以控制和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為和藥品供應(yīng)商的行為，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。
4發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)院就醫(yī)
基層和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件和醫(yī)療水平遠(yuǎn)不及大醫(yī)院，因此，患者大多選擇到大醫(yī)院就醫(yī)。新醫(yī)改方案重點(diǎn)面向基層，但這種調(diào)整需要一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，不可能一步到位。為此，必須發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，積極引導(dǎo)居民到基層就醫(yī)。首先，在醫(yī)保管理方面，要鼓勵(lì)有條件的地區(qū)逐步將城鄉(xiāng)居民常見(jiàn)病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，擴(kuò)大醫(yī)保范圍的病種，提高門診保障水平。其次，要大幅提高在基層醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷比例，降低起付線，提高報(bào)銷額度的上限，吸引患者到基層醫(yī)院就醫(yī)。第三，提高基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平，加強(qiáng)群眾對(duì)基層醫(yī)院的信任。目前最實(shí)用最便捷的方法是專家直接下基層門診，新醫(yī)改方案中允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為充實(shí)基層力量提供了可能。這樣，既可以解決群眾對(duì)基層醫(yī)院的信任問(wèn)題，還可以建立起人才培養(yǎng)機(jī)制，提高基層醫(yī)院醫(yī)生的水平。同時(shí)，應(yīng)發(fā)揮大醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，為基層醫(yī)務(wù)人員提供到大醫(yī)院進(jìn)修、實(shí)習(xí)的機(jī)會(huì)，逐步提高他們的專業(yè)水平和救治能力。
論文摘要：近幾年來(lái)，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”成為我國(guó)實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡钠款i。為解決這一問(wèn)題，我國(guó)在2007年啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。在人口大規(guī)模流動(dòng)的情況下，解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵是:當(dāng)前任何社會(huì)保障制度的設(shè)計(jì)都不應(yīng)受城鄉(xiāng)身份的限制，而應(yīng)保持一種開放的體系，賦予社會(huì)保障主體自由選擇的權(quán)利，為早日實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！碧峁┗A(chǔ)條件。
一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”:實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡钠款i
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2006年年底，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億?？梢?jiàn)，當(dāng)前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過(guò)城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標(biāo)準(zhǔn)展開，在試點(diǎn)地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則在地域的基礎(chǔ)上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無(wú)保障老人、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動(dòng)的前提下，還應(yīng)當(dāng)包括未就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員家屬。這部分人沒(méi)有自主收人，但本身卻處于弱勢(shì)地位，健康風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會(huì)給其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個(gè)突出問(wèn)題，成為實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸。
近幾年來(lái)，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個(gè)“醫(yī)保真空”的問(wèn)題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費(fèi)用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴(yán)重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財(cái)政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢(shì)在必行。2007年的《政府工作報(bào)告》指出，要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”。這就為解決這一問(wèn)題提供了政策契機(jī)。
在這一精神的指導(dǎo)下，國(guó)家選擇了若干城市進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，首批試點(diǎn)工作已于2007年3月開始啟動(dòng)，同時(shí)成立的“國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議”在其第一次會(huì)議上出臺(tái)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所針對(duì)的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅(jiān)持自愿參加的原則，以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，其基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》要求充分考慮地方差異性，發(fā)揮地方主動(dòng)性，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，堅(jiān)持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》所確立的原則，各試點(diǎn)城市均出臺(tái)了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，制定了適合地方實(shí)際情況的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)待遇及管理機(jī)制。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)與逐步推廣標(biāo)志著我國(guó)基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)邁進(jìn)，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國(guó)民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動(dòng)的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會(huì)涉及到一些共同的保障對(duì)象，如流動(dòng)人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當(dāng)同一個(gè)主體有可能成為多種保障體系的保障對(duì)象時(shí)，如何進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實(shí)現(xiàn)平衡過(guò)渡與銜接，這不僅會(huì)影響到該主體社會(huì)保障權(quán)益的充分實(shí)現(xiàn)，更對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障的對(duì)接及未來(lái)的一體化整合具有決定性的作用。
二、突破身份限制:實(shí)現(xiàn):“全民醫(yī)保”的基礎(chǔ)條件
多元社會(huì)保障制度中的對(duì)接機(jī)制，首先要涉及到社會(huì)保障領(lǐng)域的一個(gè)十分重要的原則，即“合并原則”?！昂喜⒃瓌t”是產(chǎn)生于歐盟社會(huì)保障立法的一項(xiàng)社會(huì)保障的受益原則，即受益主體只能從一個(gè)國(guó)家獲得保障。我國(guó)當(dāng)前的多元社會(huì)保障與歐盟內(nèi)部各國(guó)社會(huì)保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來(lái)自國(guó)家或社會(huì)(用人單位或集體經(jīng)濟(jì)組織)的籌資，這決定了“合并原則”應(yīng)該是多元保障制度對(duì)接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個(gè)主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時(shí)參加多種保障。當(dāng)然這一原則的適用也可以有例外，這點(diǎn)在我國(guó)的社會(huì)保障實(shí)踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個(gè)主體同時(shí)參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個(gè)主體可以在各種不同保障之間進(jìn)行自由選擇。在我國(guó)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過(guò)渡與銜接:
第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的對(duì)接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)逐步推廣的前提下，過(guò)去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應(yīng)該有所改變。雙軌模式下獨(dú)立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實(shí)際上與當(dāng)前試點(diǎn)推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財(cái)政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此應(yīng)并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，不再獨(dú)立發(fā)展。而對(duì)于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來(lái)講，當(dāng)前的情況則相對(duì)要復(fù)雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國(guó)家的財(cái)政投入，基于社會(huì)保障的“合并原則”，一個(gè)主體不能同時(shí)從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時(shí)為一個(gè)主體提供保障。但在這里值得探討的是，當(dāng)一個(gè)主體面對(duì)多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時(shí)，他是被動(dòng)地由相關(guān)法律、政策按照一定的標(biāo)準(zhǔn)(在我國(guó)目前主要是戶籍地的標(biāo)準(zhǔn))固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進(jìn)行選擇。由于我國(guó)目前各種醫(yī)療保障均未達(dá)到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢(shì)與弊端;同時(shí)在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進(jìn)行明確的劃分?；谶@些原因，我們認(rèn)為，應(yīng)該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇的權(quán)利，以實(shí)現(xiàn)其社會(huì)保障利益的最大化。
第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領(lǐng)域的對(duì)接。近幾年來(lái)，城鄉(xiāng)人口流動(dòng)中出現(xiàn)了以家庭為單位流動(dòng)的新趨勢(shì)，這使得農(nóng)民工這個(gè)群體更加復(fù)雜化。因此，對(duì)農(nóng)民工群體應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時(shí)也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進(jìn)城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢(shì)下，針對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設(shè)置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否應(yīng)將后一種人員包括在內(nèi)，是個(gè)值得探討的問(wèn)題。在農(nóng)村流動(dòng)人口中，主力軍是青壯年勞動(dòng)力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)分工承擔(dān)。
但在城市化進(jìn)程中，城市規(guī)模不斷擴(kuò)大，進(jìn)城農(nóng)民工就業(yè)越來(lái)越穩(wěn)定，這些青壯年勞動(dòng)力的家屬隨其進(jìn)城生活的情況也越來(lái)越多。但其家屬?zèng)]有自主收人，生活水平普遍不高，大部分處于城市邊緣弱勢(shì)群體的地位，特別需要基本的醫(yī)療保障。雖然當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村地區(qū)新型合作醫(yī)療的覆蓋率已經(jīng)相當(dāng)高，但以地域?yàn)橹行牡奶攸c(diǎn)，使其在短時(shí)期內(nèi)很難實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍的“便攜式”保障，異地就醫(yī)繁復(fù)的程序、較低的報(bào)銷比率以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稀少都使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村中的進(jìn)城非就業(yè)人員的醫(yī)療保障上顯得“鞭長(zhǎng)莫及”。因此，我們認(rèn)為，應(yīng)將農(nóng)村中的進(jìn)城非就業(yè)人員納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中進(jìn)行保障，以真正實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的目標(biāo)。對(duì)于已經(jīng)以家庭為單位遷人城市定居的農(nóng)村戶籍人口，其與城市居民的區(qū)別僅存在于傳統(tǒng)的戶籍制度之中，理應(yīng)將其納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，不再以新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行保障;對(duì)于那些游走于城鄉(xiāng)邊緣的農(nóng)民群體，應(yīng)賦予其選擇權(quán)，使其根據(jù)自身利益在兩種制度之間進(jìn)行選擇。當(dāng)然這需要建立相應(yīng)的社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)管理制度來(lái)進(jìn)行配合，以避免可能發(fā)生的重復(fù)保障。但這種技術(shù)性問(wèn)題不能成為陳舊保障理念的借口，現(xiàn)實(shí)中很多地方依然在強(qiáng)調(diào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“身份性”，對(duì)這種頑固的城鄉(xiāng)二元思維定式，我們應(yīng)該進(jìn)行深刻的反思。
關(guān) 鍵 詞 醫(yī)療保障 全民免費(fèi)醫(yī)療 全民醫(yī)療保障 比較 論文下載
醫(yī)療保障是關(guān)系到全體國(guó)民切身利益的民生大事，建立一個(gè)覆蓋全體國(guó)民的醫(yī)療保障體制，不僅能夠使人人都能享有基本醫(yī)療服務(wù)，而且對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展也有著重大的意義。正因?yàn)槿绱?，醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展逐漸成為我國(guó)政府民生保障建設(shè)的重要內(nèi)容。理論上，我國(guó)的醫(yī)療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)療保障。全民免費(fèi)醫(yī)療通過(guò)稅收籌資，為全體國(guó)民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)； 全民醫(yī)療保障( 以下簡(jiǎn)稱“全民醫(yī)?！?，注) 則主要通過(guò)征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度、輔之以其他制度的方式提供醫(yī)療保障。這兩種體制各具特色，各有利弊。正因?yàn)槿绱耍袊?guó)究竟應(yīng)采用何種形式，一直存在廣泛的爭(zhēng)論。
本文結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展的制度環(huán)境，從比較分析的角度，指出中國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展的正確道路是建立一個(gè)公平、普惠、多層次的全民醫(yī)保體系，而不是建立全民免費(fèi)醫(yī)療體系； 事實(shí)上，經(jīng)過(guò)多年的探索，我國(guó)的醫(yī)療保障體制正在朝這一方向發(fā)展，但是，從全民醫(yī)療保障的角度與要求來(lái)看，目前的醫(yī)療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續(xù)發(fā)展等方面還存在著諸多問(wèn)題與難點(diǎn)，這使得我國(guó)的“看病難、看病貴”問(wèn)題沒(méi)有從根本上得到解決； 文章針對(duì)這些問(wèn)題與難點(diǎn)進(jìn)行了分析，并在此基礎(chǔ)上提出了解決這些問(wèn)題與難點(diǎn)，完善公平、普惠、多層次全民醫(yī)保體制的對(duì)策建議。
全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)保之比較和區(qū)別
一般而言，全民免費(fèi)醫(yī)療是指免除繳費(fèi)義務(wù)，通過(guò)稅收籌資，由公立的、或者簽約的私立衛(wèi)生服務(wù)提供者向全體國(guó)民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全民免費(fèi)醫(yī)療使所有人能夠根據(jù)治病的需要而非經(jīng)濟(jì)支付能力來(lái)獲得醫(yī)療服務(wù)。最典型的代表是英國(guó)的“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度”( NationalHealth Service，NHS) ，該制度是全世界最大的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，服務(wù)范圍涵蓋了從預(yù)防到康復(fù)、從孕檢到臨終護(hù)理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫(yī)療保健服務(wù)，一度被英國(guó)標(biāo)榜為“西方最完善的醫(yī)療服務(wù)體系”。而全民醫(yī)保則是一種覆蓋全體國(guó)民的多層次醫(yī)療保障體系。全民醫(yī)保不僅包括以收入為基礎(chǔ)、由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)這一主體構(gòu)架，還包括針對(duì)少數(shù)弱勢(shì)群體的社會(huì)醫(yī)療救助制度以及為滿足多層次醫(yī)療需求的補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。到目前為止，全世界已有近三十個(gè)國(guó)家通過(guò)構(gòu)建以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的制度達(dá)到全民醫(yī)保，其中典型的代表國(guó)家有德國(guó)、澳大利亞、法國(guó)等。
在我國(guó)醫(yī)療保障體制的選擇上，人們之所以聚焦于在全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)保之間取舍，主要是因?yàn)槎叨紳M足我國(guó)醫(yī)療保障體制的最初構(gòu)想。無(wú)論是全民免費(fèi)醫(yī)療還是全民醫(yī)保都是為了滿足公民的醫(yī)療保障權(quán)利而做出的制度安排，具有非營(yíng)利的性質(zhì)，二者的目的如出一轍： 微觀上，都是為了解決全體國(guó)民“看病難、看病貴”的問(wèn)題，改善人民群眾享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的條件； 宏觀上，醫(yī)療衛(wèi)生是民生大事，免費(fèi)醫(yī)療和全民醫(yī)保都是為了逐步解決醫(yī)療保障問(wèn)題，彰顯社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，從而讓全體國(guó)民共享社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。從制度屬性來(lái)看，免費(fèi)醫(yī)療和全民醫(yī)保同屬于強(qiáng)制性醫(yī)療保障，主要依靠國(guó)家權(quán)威，由政府集中領(lǐng)導(dǎo)和主辦，理論上要求將制度規(guī)定的人群全部納入醫(yī)療保障的體制之內(nèi)。區(qū)別于自愿性醫(yī)療保障制度，二者的保障范圍比較廣，不僅保大病，而且保小??； 對(duì)參保條件沒(méi)有健康上的特殊規(guī)定，無(wú)論是健康的人還是患病的人都可以參與； 支付方式一般都是按照個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的一定比例給予補(bǔ)償。縱觀世界各國(guó)的醫(yī)療保障體制，以全民免費(fèi)醫(yī)療或全民醫(yī)保為代表的強(qiáng)制性醫(yī)療保障占有主體性地位，可以有效避免自愿性醫(yī)保制度因保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重或個(gè)人保險(xiǎn)意識(shí)缺乏而造成的醫(yī)療保障缺失。
然而，全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)保各具特色，將二者進(jìn)行比較，其差別也是顯而易見(jiàn)的：
從體系特征來(lái)看： 第一，兩種體系下的制度類型不同。實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生制度單一，往往通過(guò)建立統(tǒng)一的醫(yī)療體系來(lái)提供醫(yī)療保障服務(wù)； 而以社會(huì)保險(xiǎn)為主的全民醫(yī)保往往通過(guò)建立多樣化的保障制度來(lái)滿足多層次的醫(yī)療保障需求。如，日本的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，按照不同職業(yè)將居民分別納入到不同的醫(yī)療保險(xiǎn)組織，整個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)由雇員保險(xiǎn)、國(guó)民健康保險(xiǎn)和老人保健三大部分構(gòu)成； 德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系除了包含法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以外，還包括私人醫(yī)療保險(xiǎn)和特殊人群的醫(yī)療保險(xiǎn)。第二，在發(fā)展的不同階段，兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費(fèi)醫(yī)療體系從制度設(shè)計(jì)之初便覆蓋了全體國(guó)民，所有基于國(guó)民身份的人群，無(wú)論是 60 歲以上的老人、兒童，還是低收入人群、農(nóng)村地區(qū)人群一律享受免費(fèi)醫(yī)療； 而全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)不可能一開始便覆蓋到全體國(guó)民，其覆蓋范圍有一個(gè)不斷擴(kuò)展的發(fā)展過(guò)程，通常由某一類群體逐步擴(kuò)大到不同人群，最終隨著體系的完善才能實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。第三，公平性程度不同。全民免費(fèi)醫(yī)療的獲得與個(gè)體收入無(wú)關(guān)，只依據(jù)醫(yī)療需求為國(guó)民提供全套建立在公共基金之上的醫(yī)療服務(wù)，公平性程度高； 而全民醫(yī)保的主體性制度即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要依據(jù)是否參保來(lái)決定醫(yī)療服務(wù)的提供與否，再加上區(qū)域差異、行業(yè)差異、收入差異的存在，在進(jìn)行具體制度設(shè)計(jì)之時(shí)不可避免地會(huì)造成制度之間的差距，從而使其公平性程度較低。
從實(shí)現(xiàn)條件來(lái)看，二者亦有明顯的區(qū)別?？傮w上全民免費(fèi)醫(yī)療要求有更為成熟的實(shí)現(xiàn)條件。第一，要以雄厚的財(cái)政實(shí)力為基礎(chǔ)。全民免費(fèi)醫(yī)療意味著由國(guó)家來(lái)提供醫(yī)療保障的全部費(fèi)用，這些費(fèi)用包括建設(shè)醫(yī)院、引進(jìn)醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)、擴(kuò)充醫(yī)療資源、負(fù)擔(dān)醫(yī)務(wù)人員工資以及全國(guó)所有患者的就醫(yī)費(fèi)用等，這就要求國(guó)家必須有足夠的稅收以保證全民免費(fèi)醫(yī)療制度的運(yùn)作。第二，要以良好的醫(yī)療衛(wèi)生條件為保障。全民免費(fèi)醫(yī)療易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療技術(shù)缺乏競(jìng)爭(zhēng)性，為保證良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，需要各級(jí)公立醫(yī)院、或簽約的私立醫(yī)院都要具備良好的醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別要求作為第一層次的社區(qū)診所擁有為國(guó)民提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力。第三，要以平衡的國(guó)民經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀為依托。國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，貧富差距過(guò)大，地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理，醫(yī)療待遇差距明顯等都是全民免費(fèi)醫(yī)療發(fā)展的壁壘。比較而言，全民醫(yī)保也有其特殊的實(shí)現(xiàn)條件。第一，全民醫(yī)保的主體性制度，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要由“多方買單”，所有具有支付能力的個(gè)人和單位都有繳費(fèi)的義務(wù)，從而將國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)分散到單位和個(gè)人。第二，全民醫(yī)保需要通過(guò)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)實(shí)現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)可以在不同階層、不同地區(qū)、不同群體之間進(jìn)行，以避免醫(yī)療保障職能的缺位。第三，在多樣化的制度設(shè)計(jì)上，既要求根據(jù)不同的保障人群而有所區(qū)別，又要在整體上相互配合，相互補(bǔ)充，有進(jìn)一步整合的空間。當(dāng)然，具體的繳費(fèi)和支付水平應(yīng)與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展和居民的收入相關(guān)。
從保障水平來(lái)看，根據(jù)各國(guó)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，全民免費(fèi)醫(yī)療覆蓋面廣，公平性高，并且其保障水平整體通常高于全民醫(yī)保的保障水平。這是因?yàn)閷?shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的多數(shù)是發(fā)達(dá)國(guó)家或者福利國(guó)家，強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和較高的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化水平是其實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的前提與必要保障。歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家如英國(guó)、瑞典、瑞士、丹麥等都實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，2009 年，上述國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP 的比重分別為 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可見(jiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家有能力提供一個(gè)保障水平普遍較高的醫(yī)療衛(wèi)生制度。與之相比，由于全民醫(yī)保體系的子制度比較多，各項(xiàng)具體制度的保障水平差距較大( 例如我國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療制度的報(bào)銷額度在95% 以上，而新農(nóng)合的報(bào)銷額度只有 30% －40% ) ，具體制度之間的差異使得全民醫(yī)保難以達(dá)成一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一保障水平。但可以肯定的是，全民醫(yī)保經(jīng)過(guò)一定程度的發(fā)展之后，其整體的保障水平一定會(huì)不斷提高。
我國(guó)醫(yī)療保障的發(fā)展之道——“全民醫(yī)保”
全民免費(fèi)醫(yī)療在諸多國(guó)家和地區(qū)實(shí)行，這使得許多國(guó)人對(duì)其心向往之。究其原因，“全民免費(fèi)醫(yī)療”天生就具有對(duì)社會(huì)大眾的“吸引力”———人人都希望國(guó)家能夠?yàn)樽约禾峁┟赓M(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。然而，世界上并沒(méi)有“免費(fèi)的午餐”； 事實(shí)上，根本不存在完全免費(fèi)的醫(yī)療制度，所謂的“全民免費(fèi)”是相對(duì)的。
一方面，免費(fèi)醫(yī)療與其他醫(yī)療體制相比，最主要的區(qū)別在于醫(yī)療費(fèi)用的來(lái)源上。全民免費(fèi)醫(yī)療的資金全部來(lái)源于國(guó)家及地方的財(cái)政，這些主要依靠公民納稅的財(cái)政資金說(shuō)到底還是參保人自己繳的錢。因此，可以說(shuō)，免費(fèi)醫(yī)療的資金是將醫(yī)療保險(xiǎn)中參保人繳費(fèi)換成納稅人納稅。另一方面，免費(fèi)醫(yī)療并非意味著公民不花錢即可獲得免費(fèi)治療。根據(jù)《2010 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，在全球 193 個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生費(fèi)用支出中，個(gè)人衛(wèi)生支出為零的國(guó)家一個(gè)也沒(méi)有。那些通常被認(rèn)為向民眾提供免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，如英國(guó)、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例 分 別 為 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免費(fèi)的只是基本醫(yī)療服務(wù)，保險(xiǎn)目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費(fèi)以及較高檔次的醫(yī)療服務(wù)仍需自行付費(fèi)。
除此之外，國(guó)內(nèi)少數(shù)地區(qū)實(shí)行的“全民免費(fèi)醫(yī)療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”。真正的全民免費(fèi)醫(yī)療體制不用參保，所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動(dòng)享有免費(fèi)醫(yī)療。而根據(jù)《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法( 試行) 》，“未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不予享受免費(fèi)醫(yī)療。”另外，神木模式也有各種費(fèi)用控制方式，門診服務(wù)只有在繳納合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后才能免費(fèi)享受。住院費(fèi)設(shè)有起付線，也有自費(fèi)的項(xiàng)目，起付線以下費(fèi)用由患者自付。事實(shí)上，“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。鑒于絕對(duì)的“全民免費(fèi)醫(yī)療”根本不存在，充分考慮到現(xiàn)階段的宏觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件，我國(guó)于2009 年頒布的“新醫(yī)改方案”最終摒棄了全民免費(fèi)醫(yī)療的發(fā)展路線，選擇了走向全民醫(yī)保的戰(zhàn)略方向。我們認(rèn)為，這是結(jié)合多方經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)實(shí)國(guó)情而做出的正確選擇。
首先，全民醫(yī)保更加符合我國(guó)的財(cái)政現(xiàn)狀。一般來(lái)講，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，政府預(yù)算衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重要高于社會(huì)保險(xiǎn)制的國(guó)家，以英國(guó)為例，近年來(lái)英國(guó)醫(yī)療開支占GDP 的 9% 以上，用于 NHS 的預(yù)算高達(dá) 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊)，可見(jiàn)，全民免費(fèi)醫(yī)療需要依靠雄厚的財(cái)政能力為支撐。就目前的國(guó)情來(lái)看，我國(guó)仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段，雖然國(guó)民經(jīng)濟(jì)已經(jīng)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但是覆蓋 13 億人口的全民免費(fèi)醫(yī)療體系如此龐大，必將造成沉重的稅收負(fù)擔(dān)，就像西班牙等部分發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，易出現(xiàn)財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重，財(cái)政赤字高漲，免費(fèi)醫(yī)療體制難以為繼的情況。所以說(shuō)，我國(guó)并不具備英、美那樣的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，“多方負(fù)擔(dān)”的全民醫(yī)保體系更具有可行性和可操作性，要想在全社會(huì)盡可能做到公平的分配，使醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，只能通過(guò)向用人單位和個(gè)人征繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上，發(fā)展多層次的全民醫(yī)療保障，從而滿足公民基本醫(yī)療權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。
其次，全民醫(yī)保更容易把效率和公平有效地結(jié)合起來(lái)。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”，如果把全部醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都劃歸為公共產(chǎn)品由政府提供，那么就不可避免地會(huì)出現(xiàn)“搭便車”、高成本、低效率等現(xiàn)象。無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療看似公平性提高了，但是醫(yī)療效率問(wèn)題已然成為醫(yī)療保障建設(shè)中需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。個(gè)人不付任何費(fèi)用，肯定會(huì)形成大量的資源浪費(fèi)與低效率，典型的例子是： 英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)的排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象，等待免費(fèi)住院的患者不斷增加，特別是外科病人及慢性病人，有的地區(qū)要等待幾個(gè)月、甚至幾年，這引起了廣大民眾的強(qiáng)烈不滿。除此之外，看病不花錢還可能造成小病大養(yǎng)，重復(fù)醫(yī)療，重病患者得不到及時(shí)醫(yī)治，住院率上升等醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致醫(yī)療體系疲憊不堪。比較而言，全民醫(yī)保通過(guò)多層次的制度設(shè)計(jì)，將各類人群的醫(yī)療保障具體化、明確化，可以更好地把效率和公平兩者統(tǒng)一起來(lái)、平衡起來(lái)，以最大限度的發(fā)揮各類醫(yī)療保障制度的作用。全民醫(yī)保有利于在實(shí)現(xiàn)公平性的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療效率，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)療資源得到最有效的利用。
再次，全民醫(yī)保更加適應(yīng)各類人群多層次的醫(yī)療保障需求。我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差距過(guò)大、收入差距明顯、兩極分化嚴(yán)重等現(xiàn)象，使得我們不能像英國(guó)那樣有較為統(tǒng)一的制度環(huán)境為社會(huì)保險(xiǎn)稅的征收提供支持。全民免費(fèi)醫(yī)療差異小、層次少，勉強(qiáng)實(shí)行很可能會(huì)導(dǎo)致兩種結(jié)果：一是財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重，二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平普遍偏低，無(wú)法從根本上解決看病難、看病貴的問(wèn)題。因此，我國(guó)在建立醫(yī)療保障體系的過(guò)程中，必須設(shè)計(jì)多樣化的保障制度來(lái)適應(yīng)全社會(huì)各類人群多層次醫(yī)療保障需求。全民醫(yī)保在發(fā)展過(guò)程中允許多種制度的同時(shí)存在，即公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠各自保障對(duì)應(yīng)的人群。此外，全民醫(yī)保靈活性較強(qiáng)，各地區(qū)在貫徹執(zhí)行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發(fā)展情況的制度和政策。事實(shí)上，從實(shí)際情況來(lái)看，我國(guó)部分有能力的地區(qū)已經(jīng)直接建立了“二元制”的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，也有些地區(qū)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外針對(duì)特定人群適當(dāng)發(fā)展醫(yī)療救助制度或補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
全民醫(yī)保發(fā)展面臨的問(wèn)題與難題
近年來(lái)，在中央政府的高度重視下，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。可以說(shuō)，全民醫(yī)保的發(fā)展方向在我國(guó)已經(jīng)基本確立，我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫(yī)療保障”的道路不斷探索。盡管如此，我國(guó)目前仍處于體制發(fā)展初期，經(jīng)驗(yàn)不足，現(xiàn)階段的全民醫(yī)保仍然是不完善的全民醫(yī)保體制。這是因?yàn)槲覈?guó)所要實(shí)現(xiàn)的全民醫(yī)保是一個(gè)公平、普惠、多層次的醫(yī)療保障體制，其真正的內(nèi)涵不僅在于要無(wú)條件地滿足全體國(guó)民的醫(yī)療保障權(quán)利，而且要保證醫(yī)保費(fèi)的繳納以及醫(yī)療費(fèi)用的支付只與參保者的支付能力有關(guān)，更重要的是基本醫(yī)療服務(wù)的提供應(yīng)當(dāng)主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障在醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平性。從我國(guó)的實(shí)際情況來(lái)看，現(xiàn)有的體制離真正意義上的全民醫(yī)保目標(biāo)還相差甚遠(yuǎn)，全民醫(yī)保在進(jìn)一步發(fā)展中仍然面臨著多方面的問(wèn)題和難題。
( 一) 財(cái)政投入不足，保障水平低
根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒 2011》，2009 年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP 的比重僅為 5． 15%。其中政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的 27． 2%，醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例自 1978 年以來(lái)由 20% 左右提高到 50%左右，政府的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出無(wú)論是從比重上還是從絕對(duì)數(shù)上都低于社會(huì)和個(gè)人的衛(wèi)生投入。而在歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用約占GDP 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府負(fù)擔(dān)，可見(jiàn)中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中的公共支出部分在國(guó)際上處于較低水平。不僅如此，由于我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資水平、報(bào)銷比例都偏低，使得我國(guó)相當(dāng)一部分居民看病就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)水平仍然較重。個(gè)人支付比例過(guò)高，醫(yī)療保障水平較低是導(dǎo)致民眾“看病貴”的主要原因，嚴(yán)重的影響了居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性。
( 二) 制度“碎片化”，既有損效率，又有失公平
盡管多層次的醫(yī)療保障是必要的，但是醫(yī)療保險(xiǎn)這一主體性制度之下的多種子制度最終應(yīng)隨著制度的完善而走向整合，形成統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。單就這一方面來(lái)看，我國(guó)各地都有至少四種不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以及公務(wù)員免費(fèi)醫(yī)療制度，不同醫(yī)保人群之間差距明顯，固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會(huì)階層結(jié)構(gòu)。再加上醫(yī)保統(tǒng)籌層次目前主要還停留在縣市級(jí)，每一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度“各自為政”，其具體的政策規(guī)定、特別是權(quán)利和義務(wù)關(guān)系都有較大的差異。可以說(shuō)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系是一種“碎片化”的體系，不僅有損醫(yī)療保障的效率，而且將造成統(tǒng)一勞動(dòng)力市場(chǎng)的障礙，阻礙社會(huì)融合，有悖于“公平性”原則。
( 三) 補(bǔ)償模式與補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)不合理
目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度除了常見(jiàn)的報(bào)銷比例過(guò)低，參保人自付比例較高之外，在補(bǔ)償范圍和補(bǔ)償方式上也存在著弊端。一般而言，常見(jiàn)病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于重大疾病，以“大病統(tǒng)籌”為主要補(bǔ)償范圍的制度設(shè)計(jì)，不僅對(duì)門診的報(bào)銷相對(duì)較少，而且弱化了對(duì)常見(jiàn)病預(yù)防和治療的重視，最終會(huì)加重醫(yī)療體系的治療負(fù)擔(dān)。后付制的補(bǔ)償方式對(duì)中低收入群體來(lái)說(shuō)，尤其是在患大病、需長(zhǎng)期住院的時(shí)候，墊付醫(yī)療費(fèi)用成為一個(gè)難題。不僅如此，后付制的補(bǔ)償方式還會(huì)引起報(bào)銷時(shí)手續(xù)麻煩，補(bǔ)償限制過(guò)多的問(wèn)題。具體來(lái)說(shuō)，起付線過(guò)高使得報(bào)銷門檻過(guò)高，部分基本醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得不到分擔(dān)；封頂線使得大部分窮人在患大病時(shí)醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然過(guò)重； 報(bào)銷藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫(yī)療需要得不到滿足； 對(duì)于異地就醫(yī)的人群來(lái)說(shuō)，報(bào)銷程序的復(fù)雜更是阻礙了醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付。種種補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)上的不合理使得我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益面窄，達(dá)不到應(yīng)有的效果。
( 四) 對(duì)醫(yī)療弱勢(shì)群體的保護(hù)不足
一般而言，收入越低，社會(huì)保險(xiǎn)的參加率也越低?；卺t(yī)療保障制度最初形成的原因和現(xiàn)在遇到的困難，存在著一類“醫(yī)療弱勢(shì)群體”，主要包括： 失業(yè)人員、殘疾人、孤寡老人、農(nóng)民工，以及被排除在“醫(yī)療體制”之外的人( 即那些從來(lái)沒(méi)有在“單位”工作過(guò)，靠打零工、擺小攤養(yǎng)家糊口的人)和較早退休的“體制內(nèi)”人員。這部分醫(yī)療弱勢(shì)群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對(duì)貧困人口，他們?cè)谟龅捷^大的疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，由于經(jīng)濟(jì)能力的限制，很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國(guó)的醫(yī)保制度尚不完善，醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的目標(biāo)與方式存在某種程度的偏差，本應(yīng)最需要醫(yī)療保障的“醫(yī)療弱勢(shì)群體”得到的保護(hù)卻十分有限，這就造成了風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)的錯(cuò)配。較典型的是農(nóng)民工群體，一方面新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)針對(duì)農(nóng)民工保護(hù)不足，在該制度下農(nóng)民工通常要承擔(dān)高額的自負(fù)費(fèi)用，且必須向籍貫所在地的縣級(jí)政府申請(qǐng)補(bǔ)助，不但補(bǔ)助金額很低，而且補(bǔ)助申領(lǐng)程序耗時(shí)很長(zhǎng)； 另一方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)易造成漏保，且流動(dòng)性差，部分未簽訂勞動(dòng)合同的非正規(guī)就業(yè)農(nóng)民工被排除在制度之外，致使其基本醫(yī)療權(quán)利得不到保障。
( 五) 城鄉(xiāng)二元分割致使醫(yī)保缺乏公平性
這主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。第一，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療資源過(guò)度集中在發(fā)達(dá)地區(qū)的城市，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施十分薄弱，醫(yī)護(hù)人員、藥品供應(yīng)處于短缺狀態(tài)，管理手段落后，導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療的可及性遠(yuǎn)比城鎮(zhèn)居民差。把有限的醫(yī)療資源優(yōu)先滿足少數(shù)優(yōu)勢(shì)群體的需求，這顯然是不公平的。第二，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇不公平。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008 年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用為 14535． 4 億元，其中城市醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為11255． 02 億元，占總費(fèi)用的 77． 4% ，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為 3280． 38 億元，占總費(fèi)用的 22． 6%，農(nóng)村居民在人均醫(yī)療費(fèi)用籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保人數(shù)和報(bào)銷比例上遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民。從收入分配的角度看，農(nóng)村醫(yī)療保障待遇太低，使得很多參保人群在遇到疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)仍不敢就醫(yī)，這就導(dǎo)致了社會(huì)保險(xiǎn)中的逆向收入分配。
完善我國(guó)全民醫(yī)保體系的對(duì)策建議
全民醫(yī)保是一個(gè)巨大的系統(tǒng)工程，要想最終實(shí)現(xiàn)多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫(yī)保，不僅需要加強(qiáng)政府、醫(yī)院、用人單位以及個(gè)人等多方主體的支持與配合，還需要從整體上完善全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)。根據(jù)目前的形勢(shì)和相關(guān)情況，結(jié)合上文分析的問(wèn)題與難點(diǎn)，我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責(zé)任、醫(yī)療衛(wèi)生體制以及多層次的醫(yī)療保障等方面提出政策建議。
( 一) 堅(jiān)持強(qiáng)制性原則與政府補(bǔ)貼相結(jié)合，繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面
由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的“自愿參?！痹瓌t，不可避免地會(huì)存在一部分因經(jīng)濟(jì)貧困而無(wú)力參保的人，或者因繳費(fèi)年限不夠，制度體制漏洞而被排除在醫(yī)療保險(xiǎn)的體制以外的人群，這使得全民醫(yī)保無(wú)法實(shí)現(xiàn)真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業(yè)人口、破產(chǎn)困難企業(yè)的退休職工、老知青以及農(nóng)村低收入農(nóng)民等“醫(yī)療弱勢(shì)群體”作為醫(yī)療保障擴(kuò)面工作的突破口，促使政府積極地發(fā)揮醫(yī)療保障責(zé)任主體的作用，不僅要從政策層面上規(guī)定所有人群都要強(qiáng)制性參加醫(yī)療保障制度，還要有針對(duì)性地對(duì)低收入人群進(jìn)行補(bǔ)貼，這樣才能有效地解決目前存在的逆向財(cái)政補(bǔ)貼問(wèn)題?？傊獙⑷w國(guó)民都無(wú)條件地納入到相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保障中去，這在目前階段是可行且必要的。
( 二) 加快制度整合，走漸進(jìn)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)之路
城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、人群分割嚴(yán)重阻礙了我國(guó)全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步從“多元制”或“三元制”過(guò)渡到“二元制”，最終實(shí)現(xiàn)“一元制”已經(jīng)勢(shì)在必行。我國(guó)應(yīng)該選擇漸進(jìn)式全民醫(yī)保道路，對(duì)于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距不太大的地區(qū)，應(yīng)優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合這兩種制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌；對(duì)于條件不具備的地區(qū)，目前則要認(rèn)真考慮不同制度間的銜接問(wèn)題，待條件成熟后，再將不同制度合并。具體做法是： 首先消除制度間存在的明顯不平等； 然后通過(guò)完善制度設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平； 最后要逐漸提高醫(yī)療保障水平，促進(jìn)全體國(guó)民健康水平的提高，增進(jìn)國(guó)民福祉。為此，需要中央出臺(tái)相關(guān)政策，完善頂層制度設(shè)計(jì)，鼓勵(lì)條件成熟或基本成熟的地區(qū)( 最好是以地市為單位，條件合適時(shí)也可以以省市為單位) 進(jìn)行醫(yī)保制度整合及醫(yī)保共同體建設(shè)的試點(diǎn)。我們認(rèn)為，廣東省的珠三角地區(qū)，江蘇省的蘇南地區(qū)，北京市，上海市，浙江省等地區(qū)可以成為第一批試點(diǎn)地區(qū)。這種試點(diǎn)，可以是醫(yī)保共同體建設(shè)的試點(diǎn)，即建立在區(qū)內(nèi)“無(wú)障礙”參保與就醫(yī)的體系； 也可以是制度整合的試點(diǎn)，即將三種制度進(jìn)行合并，或只先行合并其中的兩項(xiàng)制度?？偟膩?lái)說(shuō)，醫(yī)保共同體建設(shè)的難度相對(duì)較少，可以較大范圍的開展試點(diǎn)，并不斷擴(kuò)大和聯(lián)通這些共同體，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)的統(tǒng)一。目前，國(guó)內(nèi)的不少地區(qū)已開展了相關(guān)的工作，并取得了不錯(cuò)的進(jìn)展，但是，還沒(méi)有形成全國(guó)的聯(lián)動(dòng)態(tài)勢(shì)。
( 三) 政府承擔(dān)主要責(zé)任，為弱勢(shì)群體提供基本醫(yī)療保障
全民醫(yī)保并不是說(shuō)所有的人都必須付出一定費(fèi)用，事實(shí)上，對(duì)于家庭收入水平很低、確實(shí)沒(méi)有能力付費(fèi)的人群，國(guó)家應(yīng)該破除按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)效率先行原則的做法，大力發(fā)展醫(yī)療救助制度。立足于讓所有社會(huì)群體公平地享受醫(yī)療保障，甚至是優(yōu)先解決弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題，政府所屬的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以低價(jià)格輔助貧弱人群獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此外，還可以通過(guò)財(cái)政制度安排，開辦醫(yī)療救助醫(yī)院和福利醫(yī)院，把醫(yī)療弱勢(shì)群體一次性納入醫(yī)療保障體系之中?？偨Y(jié)國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，像美國(guó)這樣的資本主義國(guó)家，政府的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政開支集中在關(guān)注貧困和老年人口等弱勢(shì)群體的保障上，而讓一般的人群通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)等多種機(jī)制得到保障； 法國(guó)也專門推出了公共財(cái)政共同分擔(dān)貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)劃，明顯減少了專家服務(wù)偏向富人的傾向。我國(guó)作為社會(huì)主義國(guó)家，更應(yīng)重視對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障，建議國(guó)家對(duì)一定收入標(biāo)準(zhǔn)以下的人群設(shè)置較低的起付線和較高的共付比例，減輕他們的負(fù)擔(dān)，減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生。
( 四) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立可持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制
醫(yī)療保障是一項(xiàng)涉及多種關(guān)系、多個(gè)部門、多方主體的系統(tǒng)工程，科學(xué)合理的醫(yī)藥衛(wèi)生體制有利于醫(yī)療保障效率的發(fā)揮，是全民醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的必要條件。因此，在全民醫(yī)保的發(fā)展過(guò)程中，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也是不容忽視的重點(diǎn)問(wèn)題。按照中央的決策，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要突出“三個(gè)重點(diǎn)”： 即加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是健全醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)藥、創(chuàng)新醫(yī)療。從這個(gè)角度看，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要注意以下方面的問(wèn)題： 關(guān)于“健全醫(yī)保”，要注意不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、支付與管理制度，發(fā)揮各方面的積極性，這樣才能在未來(lái)建立起國(guó)家統(tǒng)一的全民的醫(yī)療保障制度； 關(guān)于“規(guī)范醫(yī)療”，一方面要完善基本藥物制度，確保所有公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均能免費(fèi)或低價(jià)向病患提供“基本藥物”； 消除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開具“大處方”的誘因； 改善招標(biāo)過(guò)程，以取得性價(jià)比更高的藥品； 另一方面，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)，促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由逐利性轉(zhuǎn)到公益性的運(yùn)行軌道； 關(guān)于“創(chuàng)新醫(yī)療”，要繼續(xù)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，拓展深化城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)； 大力發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，全面開展便民惠民服務(wù)。
( 五) 鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的介入，建立多層次的保障體系
Abstract：During the last ten years, SARS, avian influenza in humans, H1N1 and other pandemic diseases have caused major suffering, threatened the health of people and made society instable.An outbreak or epidemic would impose enormous economic damage. This paper will do some research on establishing effective security system for sudden epidemic in our country, which would make a more stable financial support in response to?sudden epidemic, limit the impact on finance and have a better protection scheme available to the public.
關(guān)鍵詞：突發(fā)性 專項(xiàng)基金 突發(fā)性流行病保障計(jì)劃
Key words： Sudden Special Fund Insurance Plan for Sudden Epidemic
基金項(xiàng)目：本論文系大學(xué)生創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)計(jì)劃項(xiàng)目國(guó)家級(jí)項(xiàng)目的研究成果，項(xiàng)目編號(hào)NMOE200912016
作者簡(jiǎn)介：農(nóng)婧 李樂(lè)；所在學(xué)校：中央財(cái)經(jīng)大學(xué)；所在學(xué)院：保險(xiǎn)學(xué)院；專業(yè)年級(jí)：保險(xiǎn)專業(yè)07級(jí)本科生；勞動(dòng)與社會(huì)保障 07級(jí)本科生
一、選題背景
近十年來(lái)，我國(guó)遭遇了SARS、人禽流感、甲型H1N1流感等疾病的流行，嚴(yán)重地威脅著人們的生命安全，并在社會(huì)上造成一定的恐慌，加劇了社會(huì)的不穩(wěn)定性。每一次突發(fā)性流行病爆發(fā)，治療與防控以及社會(huì)的不穩(wěn)定性加劇，都給國(guó)家和人民帶來(lái)較大的財(cái)產(chǎn)損失。
突發(fā)性流行病爆發(fā)時(shí)需要龐大的資金支持，我國(guó)目前常用的辦法是臨時(shí)從財(cái)政“預(yù)備費(fèi)”中撥款，建立專項(xiàng)基金。財(cái)政“預(yù)備費(fèi)” 根據(jù)財(cái)政預(yù)算的比例進(jìn)行調(diào)整，是一種浮動(dòng)性的儲(chǔ)備資金，存在很大的不穩(wěn)定因素。當(dāng)疫情突然爆發(fā)時(shí)，才臨時(shí)撥款建立專項(xiàng)基金，如果疫情面大，財(cái)政支出將承擔(dān)一定壓力。根據(jù)財(cái)政部的《關(guān)于2009年中央本級(jí)支出決算的說(shuō)明》表明，一般公共服務(wù)決算和武裝警察決算都超過(guò)了決算，增加了170億以上，主要是增加了防控甲型H1N1流感等支出。
對(duì)于這類突發(fā)性流行病的治療，常常需要成千上萬(wàn)的治療費(fèi)，重癥患者甚至上百萬(wàn)才能治愈。同時(shí)由于保險(xiǎn)的缺失，人們雖然有風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，但無(wú)良好的保險(xiǎn)體系進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，直接導(dǎo)致這樣龐大的治療費(fèi)，普通百姓很難承擔(dān)。甲流期間，由于治療費(fèi)用過(guò)高，到了醫(yī)院卻不治療就離開的患者不在少數(shù)，這對(duì)疾病的防控有很大影響，也對(duì)社會(huì)造成了一定的危害。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2007年世界衛(wèi)生報(bào)告――構(gòu)建安全未來(lái)：21世紀(jì)全球公共衛(wèi)生安全》顯示，自20世紀(jì)70年代開始，新出現(xiàn)的傳染病即以空前地、每年新增一種或多種的速度被發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)今約有40種疾病在一代人以前是不為人所知的。該組織還發(fā)出警告說(shuō)，在未來(lái)的十年中，極有可能出現(xiàn)類似艾滋病、“非典”或是埃博拉這樣的新型致命傳染病，并提醒人們注意流感的爆發(fā)，H1N1在07年代報(bào)告中已經(jīng)被提及。
綜上所述，我國(guó)急需建立一個(gè)應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病的爆發(fā)導(dǎo)致的損失的補(bǔ)償機(jī)制，一種長(zhǎng)效運(yùn)作的積累式的專項(xiàng)基金以應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病的爆發(fā)是最佳選擇，由此我們提出了突發(fā)性流行病保障體系的探討。
二、文獻(xiàn)回顧
目前國(guó)際上應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病大都采用以衛(wèi)生部為領(lǐng)導(dǎo)，下設(shè)防疫機(jī)構(gòu)和地方政府及衛(wèi)生部門為支撐的公共衛(wèi)生管理體系。如美國(guó)以衛(wèi)生與人類服務(wù)部為最高主管部門，下設(shè)公共衛(wèi)生應(yīng)急辦公室和疾病預(yù)防控制中心，同時(shí)各州指定高級(jí)衛(wèi)生官員為應(yīng)對(duì)緊急項(xiàng)目執(zhí)行主任，并成立突發(fā)事件委員會(huì)；日本的最高主管部門為厚生勞動(dòng)省，健康局下設(shè)國(guó)立傳染病研究所，地方由各督道府縣政府和衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)。
我國(guó)的公共衛(wèi)生管理體系與國(guó)際上其他國(guó)家體系類似，以衛(wèi)生部為最高機(jī)構(gòu)，地方設(shè)立衛(wèi)生廳和疾病預(yù)防控制中心，并沒(méi)有明確的突發(fā)性流行病保障體系。但是，我國(guó)部分學(xué)者在應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病方面從政府角色、國(guó)家財(cái)政角度提出觀點(diǎn)，如陳共在《財(cái)政學(xué)》一書中從國(guó)家財(cái)政角度指出，我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的投入已達(dá)到相當(dāng)規(guī)模，但在衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中仍存在問(wèn)題和矛盾，主要表現(xiàn)在政府投入不足，干預(yù)不力，市場(chǎng)化過(guò)度，導(dǎo)致效率和公平失衡，作者以SARS危機(jī)為例，提出加大政府投入，健全和完善衛(wèi)生醫(yī)療體系，建立突發(fā)衛(wèi)生醫(yī)療體系，建立突發(fā)事件的應(yīng)急機(jī)制，是當(dāng)前的一項(xiàng)刻不容緩的任務(wù)。蘇明、劉彥博在《我國(guó)加強(qiáng)突發(fā)公共事件應(yīng)急管理的財(cái)政保障機(jī)制研究》中以SARS和禽流感為啟示，提出應(yīng)急管理屬于社會(huì)公共產(chǎn)品，通過(guò)市場(chǎng)方式解決的道路行不通，而作為宏觀調(diào)控的重要工具，財(cái)政部門對(duì)應(yīng)急管理是責(zé)無(wú)旁貸的，公共管理部門需要自覺(jué)承擔(dān)這一職能。
三、突發(fā)性流行病的界定
對(duì)于突發(fā)性流行病的界定，直接關(guān)系著保障體系的保障方范圍與保障對(duì)象。
根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》和WHO《國(guó)際衛(wèi)生條例》（2005）中關(guān)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件以及公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的定義，以及中科院對(duì)新發(fā)和突發(fā)傳染病的研究，給出突發(fā)性流行病的相關(guān)定義。
突發(fā)性流行病是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大流行病疫情，尤其指突然出現(xiàn)的，或是新發(fā)的傳染病爆發(fā)，其播散或構(gòu)成嚴(yán)重和直接危險(xiǎn)事件的可能性大增的流行病。其中突發(fā)性傳染病是指突然出現(xiàn)的傳染病爆發(fā)。新發(fā)傳染病是指由新出現(xiàn)（發(fā)現(xiàn)）的病原體，或經(jīng)過(guò)變異而具有新的生物學(xué)特性的已知病原體所引起的人和動(dòng)物傳染性疾病， 并與人類已知傳染病的癥狀、治療結(jié)果明顯不同，且病情嚴(yán)重，其蔓延會(huì)對(duì)人類生命及健康產(chǎn)生重大影響的疾病。
四、突發(fā)性流行病保障體系的建立
在我國(guó)建立行之有效的突發(fā)性流行病保障體系有著明顯的客觀需求。未來(lái)突發(fā)性流行病爆發(fā)的可能性依然存在，雖然我國(guó)政府已經(jīng)在應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病方面積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，能夠及時(shí)建立專項(xiàng)基金用于防控等方面的支出，但由于防控費(fèi)用的多少是不確定的，即便有相當(dāng)比例的預(yù)備費(fèi)，因新疫情爆發(fā)而突然臨時(shí)撥付的專項(xiàng)基金，產(chǎn)生不穩(wěn)定性，對(duì)無(wú)論是國(guó)家還是地方的財(cái)政帶來(lái)一定的壓力。能夠有一個(gè)日常性的備用資金，會(huì)為應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病給予較穩(wěn)定的資金支持。另一方面，突發(fā)性流行病的爆發(fā)，多數(shù)有新發(fā)的傳染病引起，而這些沒(méi)有明確治療方案的病種，在治療方面常常費(fèi)用較高。從目前大家對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)知度來(lái)看，商業(yè)保險(xiǎn)的投保率僅在經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)較高，多數(shù)人還是對(duì)醫(yī)?；蛘咝罗r(nóng)合的依賴性較大，而新病種的治療由于采用新的藥品或治療方法難以進(jìn)行醫(yī)療報(bào)銷，一旦感染，突然性的高治療費(fèi)用這會(huì)給普通百姓帶來(lái)不小的經(jīng)濟(jì)壓力。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)普及度較低的情況下，若能有一種較好的保障計(jì)劃提供給民眾，能夠較有效的解決這樣的經(jīng)濟(jì)壓力。
（一）突發(fā)性流行病保障體系的作用
突發(fā)性流行病保障體系的建立的核心是建立一個(gè)能夠長(zhǎng)期穩(wěn)定提供治療資金以及相關(guān)運(yùn)作費(fèi)用的突發(fā)性流行病專項(xiàng)基金。該專項(xiàng)基金由國(guó)家、企業(yè)、社團(tuán)、個(gè)人等共同參與基金的積累，并為社會(huì)提供監(jiān)測(cè)、預(yù)防控制、醫(yī)療救助、醫(yī)療服務(wù)等所需的資金，使突發(fā)性流行病保障體系成為一個(gè)惠及全民的醫(yī)療保障制度。
（二）突發(fā)性流行病保障體系
1．建立我國(guó)突發(fā)性流行病專項(xiàng)基金
隨著人口的流動(dòng)性增強(qiáng)，突發(fā)性流行病傳播的可能性也會(huì)相應(yīng)提高。為應(yīng)對(duì)這些突發(fā)性流行病，國(guó)家可建立一個(gè)專項(xiàng)基金，用于積累應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病的資金，緩解財(cái)政壓力；同時(shí)用于在突發(fā)性流行病爆發(fā)初期，還未被納入正常的醫(yī)保體系報(bào)銷時(shí)，給患者提供費(fèi)用幫助。
專項(xiàng)基金的積累，主要由兩部分組成，一是國(guó)家每年從財(cái)政預(yù)備費(fèi)中提取一定比例；二是每年從我國(guó)社會(huì)保障體系中的醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金里提取一定比例，這兩部分共同形成在醫(yī)保體系中的一個(gè)單獨(dú)的突發(fā)性流行病專項(xiàng)基金。
由于突發(fā)性流行病并非每年都會(huì)爆發(fā)，而每年的財(cái)政預(yù)算都會(huì)有一定的預(yù)備費(fèi)，并不都會(huì)使用，若是能夠每年從財(cái)政預(yù)備費(fèi)中提取一定比例，這樣長(zhǎng)效性的積累，可以形成較大的基金基數(shù)，避免防控流行病在突發(fā)年份對(duì)財(cái)政的沖擊。流行病的傳播以及感染幾乎不受城鄉(xiāng)限制，并且醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金每年有一定的結(jié)余，同時(shí)從兩個(gè)基金中提取一定比例參與專項(xiàng)基金的積累是可行的，并能在流行病爆發(fā)時(shí)給予人們醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，得到適時(shí)的醫(yī)療保障。
與此同時(shí)，當(dāng)突發(fā)年費(fèi)產(chǎn)生的治療費(fèi)用較大，甚至將專項(xiàng)基金消耗完畢時(shí)，國(guó)家財(cái)政再進(jìn)行兜底。這樣的兜底行為由于在專項(xiàng)基金消耗過(guò)程中是可以進(jìn)行有準(zhǔn)備的調(diào)用的，故不會(huì)對(duì)財(cái)政帶來(lái)很大的影響，避免了短期突發(fā)的抽調(diào)資金引起財(cái)政的波動(dòng)。
2．突發(fā)性流行病保障計(jì)劃
突發(fā)性流行病爆發(fā)常常由于新發(fā)疾病引起，醫(yī)保體系常常無(wú)法給予人們適時(shí)的保障。同時(shí)在較高的治療費(fèi)面前，商業(yè)保險(xiǎn)險(xiǎn)種也無(wú)法彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人全部的損失，人們無(wú)法得到實(shí)足的保障。因此，形成一個(gè)普及面廣的突發(fā)性流行病保障計(jì)劃來(lái)彌補(bǔ)流行病帶來(lái)的損失顯得尤為重要。
突發(fā)性流行病保障計(jì)劃納入現(xiàn)行的醫(yī)保體系中，一是由于百姓對(duì)醫(yī)保體系的依賴程度較高，疾病的治療費(fèi)用第一時(shí)間想到通過(guò)醫(yī)保體系來(lái)進(jìn)行報(bào)銷，二由于商業(yè)性質(zhì)的保險(xiǎn)人們接受程度普遍較低，即便采取政策性保險(xiǎn)，也很難使得保障計(jì)劃得到廣泛的普及。只有當(dāng)突發(fā)性流行病保障計(jì)劃納入現(xiàn)行的醫(yī)保體系中，并且在醫(yī)保體系中建立專項(xiàng)基金，才能使盡可能多的人得到保障。
當(dāng)突發(fā)性流行病爆發(fā)時(shí)，無(wú)論排除疑似病例，還是輕癥重癥，所有的治療費(fèi)用都可以從突發(fā)性流行病專項(xiàng)基金中得到補(bǔ)償。補(bǔ)償方式可以是在醫(yī)院免費(fèi)治療，專項(xiàng)基金同醫(yī)院進(jìn)行結(jié)賬。這樣的保障計(jì)劃可以防止流行病爆發(fā)時(shí)，由于治療費(fèi)過(guò)高導(dǎo)致被感染者因病返貧，或是將一些收入水平低的被感染者拒之門外，不愿意治療。流行病爆發(fā)，被感染者都能夠得到很好的治療，就不會(huì)引起民眾的恐慌，利于社會(huì)的穩(wěn)定。
在正常年份下，即無(wú)突發(fā)性流行病爆發(fā)時(shí)，專項(xiàng)基金可以進(jìn)行投資，通過(guò)資金運(yùn)用時(shí)專項(xiàng)基金保值增值。
五、總結(jié)
綜上所述，我國(guó)雖然對(duì)突發(fā)性流行病的防控積累了經(jīng)驗(yàn)，但仍沒(méi)建立起完整明確的突發(fā)性流行病保障體系。未來(lái)在應(yīng)對(duì)類似的流行病爆發(fā)時(shí)，作為國(guó)家宏觀調(diào)控的主體，政府及財(cái)政成為應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病的最終承擔(dān)者，具有不穩(wěn)定性。建立我國(guó)突發(fā)性流行病專項(xiàng)基金、確立一個(gè)突發(fā)性流行病保障計(jì)劃，同時(shí)對(duì)專項(xiàng)基金進(jìn)行資金運(yùn)用管理，形成中國(guó)特色應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病保障體系成為完善我國(guó)公共衛(wèi)生管理體系、有效防治突發(fā)性流行病的必然選擇。
參考文獻(xiàn)：
【1】 中華人民共和國(guó)財(cái)政部《關(guān)于2009年中央本級(jí)支出決算的說(shuō)明》
【2】世界衛(wèi)生組織 《2007年世界衛(wèi)生報(bào)告――構(gòu)建安全未來(lái)：21世紀(jì)全球公共衛(wèi)生安全》 2007年
【3】《十年內(nèi)出現(xiàn)新傳染病災(zāi)難》《廣州日?qǐng)?bào)》 2007年8月25日 第A10版：國(guó)際?科學(xué)
【4】梨彬等 世界主要國(guó)家突發(fā)傳染病應(yīng)對(duì)系統(tǒng)對(duì)比介析 《醫(yī)學(xué)情報(bào)工作》 2005年第6期第405頁(yè)
【5】 陳共 《財(cái)政學(xué)》 中國(guó)人民大學(xué)出版社 2007年5月第五版 第127頁(yè)
【6】蘇明、劉彥博 我國(guó)加強(qiáng)突發(fā)公共事件應(yīng)急管理的財(cái)政保障機(jī)制研究 《經(jīng)濟(jì)與管理研究》2008年第4期 第5頁(yè)~第11頁(yè)
移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)讓分享經(jīng)濟(jì)成為流行的生活方式，甚至讓市場(chǎng)做起了政府的事情。政府解決不好的自行車出行問(wèn)題，資本和市場(chǎng)卻從中發(fā)現(xiàn)了商機(jī)，并讓大眾愛(ài)上這樣一種出行方式。相對(duì)于共享單車給我們帶來(lái)的便捷，一個(gè)更有意思的話題是：隨著技術(shù)進(jìn)步，市場(chǎng)還能夠替政府干哪些事情？
尤其是，即將到來(lái)的人工智能時(shí)代，企業(yè)獨(dú)自解決或者和行政部門合力解決的事情越來(lái)越多，一場(chǎng)政務(wù)革命即將爆發(fā)。
2016年10月，杭州市政府公布了一項(xiàng)“瘋狂”的計(jì)劃：為這座擁有2200多年歷史的城市，安裝一個(gè)人工智能中樞――杭州城市數(shù)據(jù)大腦。
城市大腦的內(nèi)核采用的正是阿里云ET人工智能技術(shù)。這項(xiàng)人工智能技術(shù)，可以對(duì)整個(gè)城市進(jìn)行全局實(shí)時(shí)分析，自動(dòng)調(diào)配公共資源，修正城市運(yùn)行中的Bug，最終將進(jìn)化成為能夠治理城市的超級(jí)人工智能。在杭州蕭山區(qū)部分路段的初步試驗(yàn)中，城市大腦通過(guò)智能調(diào)節(jié)紅綠燈，車輛通行速度最高提升了11%。
如今，中國(guó)人工智能研究已進(jìn)入世界第一集團(tuán)，中國(guó)從事人工智能研究的科學(xué)家已經(jīng)占據(jù)世界半壁江山。據(jù)報(bào)道，在2015年全球頂尖期刊上發(fā)表的人工智能論文里，華人/中國(guó)人作者的比例達(dá)到了43%。2017年美國(guó)人工智能促進(jìn)協(xié)會(huì)（AAAI）年會(huì)，原定于一月底在新奧爾良舉行，但是，由于正好趕上中國(guó)春節(jié)，最后會(huì)議不得不延后一周舉行。在這個(gè)會(huì)議上提交的論文，中美兩國(guó)最終被接受的論文幾乎一樣多。
現(xiàn)在，地方政府與掌握人工智能技術(shù)企業(yè)的合作，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了大眾的想象。除了智慧交通，在城市信用體系建設(shè)、供水乃至醫(yī)保結(jié)算等領(lǐng)域，人工智能技術(shù)已經(jīng)深度介入，并開始積累數(shù)據(jù)，進(jìn)行深度挖掘。
在這方面，美國(guó)政府也看得很清楚，而且早早就開始動(dòng)手。2009年12月，美國(guó)政府公布以“透明性”、“公眾參與”、“官民合作”為三大核心的“開放政府指令”，其核心內(nèi)容就是，政府向社會(huì)公開數(shù)據(jù)，鼓勵(lì)社會(huì)參與，通過(guò)政府與企業(yè)的合作，提升行政效率。
這些年來(lái)，美國(guó)政府已經(jīng)將大數(shù)據(jù)挖掘，往前推進(jìn)了很多。2013年5月9日，時(shí)任美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署行政命令《政府信息的默認(rèn)形式就是開放且機(jī)器可讀》，把數(shù)據(jù)開放上升到了法規(guī)層面。政府?dāng)?shù)據(jù)開放的好處，就是為社會(huì)各種人工智能技術(shù)參與社會(huì)治理，提供了基礎(chǔ)。這幾年來(lái)，美國(guó)涌現(xiàn)出了各種基于政府?dāng)?shù)據(jù)開放而開發(fā)的應(yīng)用，從災(zāi)情預(yù)警、災(zāi)情評(píng)估，到智能公共交通定r等等。
在人工智能時(shí)代，企業(yè)和社會(huì)能做的肯定會(huì)更多。有一天，我們可能不需要等到每個(gè)季度或者年初，才獲得國(guó)家統(tǒng)計(jì)部門的GDP數(shù)據(jù)公報(bào)，而是可以實(shí)時(shí)分析、查看今天這個(gè)國(guó)家又創(chuàng)造了多少GDP，有多少資金投入了實(shí)體經(jīng)濟(jì)，又有多少資金參與制造了樓市泡沫。甚至，一個(gè)社會(huì)的疾控系統(tǒng)，也可能會(huì)發(fā)生革命性的改變。
全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議召開后，已有79個(gè)城市作為流動(dòng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，并計(jì)劃在近幾年覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。這是建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村建立合作醫(yī)療制度之后又一重大舉措，是醫(yī)療保障制度建設(shè)和完善社會(huì)保障體系的重要組成部分，也是構(gòu)建和諧社會(huì)的必經(jīng)之路。國(guó)務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確要求開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作要充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織的作用。整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能。加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)醫(yī)保是社區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，能否順利進(jìn)行的重要保證。
一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問(wèn)題
(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是隨著現(xiàn)代醫(yī)療需求而產(chǎn)生的一種全新的衛(wèi)生服務(wù)模式，在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的過(guò)程中
由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉(zhuǎn)制企業(yè)的弱勢(shì)群體、失業(yè)或無(wú)業(yè)人員，因此社區(qū)醫(yī)療服務(wù)便上升為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。但是眼下大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然不能滿足居民的各種需求，呈現(xiàn)處“叫好不叫座”的尷尬場(chǎng)面。究其原因，有以下幾點(diǎn)：
第一，較多的患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。勝利街道居委會(huì)的xx主任告訴我們，居民們普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡(jiǎn)陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對(duì)全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。
第二，社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站孟大夫稱，雖然現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療藥品范圍放開了許多，但還是沒(méi)法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫(yī)院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區(qū)醫(yī)院點(diǎn)滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備、患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來(lái)社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。
第三，調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非常籠統(tǒng)，大多是預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育，沒(méi)有對(duì)公共服務(wù)、社會(huì)管理、疾病治療和疾病防止加以區(qū)別，沒(méi)有細(xì)致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠、機(jī)械地按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺(tái)建設(shè)滯后
職工的醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施網(wǎng)絡(luò)則可以依賴社區(qū)。實(shí)際上，每一個(gè)街道、社區(qū)都已建立了勞動(dòng)和社會(huì)保障站；但是省市一級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門不負(fù)責(zé)具體操作；社會(huì)保險(xiǎn)部門又不能隔著鍋臺(tái)指導(dǎo)街道、社區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)這一塊業(yè)務(wù)，這樣街道社區(qū)機(jī)構(gòu)等于是聾子的耳朵——擺設(shè)。雖然，國(guó)家召開了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議，也有規(guī)劃。但是社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)、醫(yī)療保障政策還不完善、需要細(xì)化，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障難以操作、街道社區(qū)無(wú)法律依據(jù)，對(duì)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、登記繳費(fèi)、審核、監(jiān)察、責(zé)任的追究沒(méi)有章程、缺乏措施、政策法律建設(shè)不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護(hù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益。人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)察辦案機(jī)構(gòu)等等存在很多問(wèn)題，嚴(yán)重地影響了社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保障的工作效益。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺(tái)目前是硬件不硬、軟件太軟。
二、街道社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的對(duì)策思考．
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的推開，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標(biāo)關(guān)鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加緊實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面專項(xiàng)行動(dòng)，按照“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期的構(gòu)思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，合理確定繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例，在開展養(yǎng)老保險(xiǎn)擴(kuò)面的基礎(chǔ)上，同步推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面行動(dòng)，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風(fēng)險(xiǎn)，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構(gòu)筑雙保險(xiǎn)機(jī)制。
(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)基本原則
第一是低水平起步原則。從我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的實(shí)際國(guó)情出發(fā)，根據(jù)各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診的大病醫(yī)療需求，同時(shí)鼓勵(lì)有條件的地區(qū)逐步試行醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展逐步提高醫(yī)療保障水平，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的受益面，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)足發(fā)展。第二是確保自愿原則。國(guó)務(wù)院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，明確確定地方進(jìn)行試點(diǎn)的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動(dòng)性。廣泛宣傳和重點(diǎn)宣傳相結(jié)合，城鎮(zhèn)居民可自愿繳費(fèi)、參加醫(yī)療保險(xiǎn)，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財(cái)政輔助制度、引導(dǎo)和幫助居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三，屬地化管理原則。明確國(guó)家、省、市、縣的責(zé)任，國(guó)家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理。統(tǒng)籌層次原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，以有利于發(fā)揮現(xiàn)有管理體系的優(yōu)勢(shì)。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)的工作職能，貼近基層、和諧社會(huì)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮要積極探索適合城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，大力實(shí)施“低費(fèi)率、保大病”的政策，鼓勵(lì)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)而社會(huì)保險(xiǎn)，將城鎮(zhèn)居民完全納入社會(huì)保障范圍。
第四，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則。堅(jiān)持以人為本，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作基本政策、基本標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接，保證城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)試點(diǎn)的順利進(jìn)行和醫(yī)療保障各類制度的協(xié)調(diào)推進(jìn)。
(二)構(gòu)筑預(yù)警、監(jiān)管、處理三大網(wǎng)絡(luò)體系
1．建立欠費(fèi)監(jiān)控預(yù)警網(wǎng)絡(luò)體系。建立居民參保繳費(fèi)監(jiān)控預(yù)警體系，由街道(鎮(zhèn))、村、社區(qū)、勞動(dòng)或社會(huì)保障管理服務(wù)機(jī)關(guān)對(duì)欠費(fèi)居民實(shí)行直接監(jiān)控，每月對(duì)轄區(qū)居民繳納保費(fèi)情況進(jìn)排查，督促參保居民按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
2．按經(jīng)濟(jì)情況對(duì)參保居民建立分類監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)體系。對(duì)老、幼、轉(zhuǎn)制、合并病殘居民家庭的經(jīng)濟(jì)收入進(jìn)行深入細(xì)致、客觀的綜合性等級(jí)排隊(duì)評(píng)價(jià)；對(duì)經(jīng)濟(jì)收入比較穩(wěn)定家庭居民的繳費(fèi)情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，存在欠費(fèi)的要限期補(bǔ)交、不按規(guī)定繳費(fèi)的要降低其信用等級(jí)。
3．完善參保關(guān)系監(jiān)察、爭(zhēng)議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)體系。健全完善市、(縣)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)專兼職人員到位，實(shí)現(xiàn)定人、定崗、定責(zé)，條件好的可以聘請(qǐng)為社會(huì)保險(xiǎn)聯(lián)絡(luò)員、成立街道(社區(qū))調(diào)解組織，形成四級(jí)監(jiān)控、爭(zhēng)議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)式管理，隨時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)的舉報(bào)投訴、爭(zhēng)議情況，維護(hù)參保居民合法權(quán)益，把問(wèn)題解決在基層及萌芽狀態(tài)。對(duì)參保當(dāng)事人及時(shí)、滿意答復(fù)，確保不出現(xiàn)惡性有爭(zhēng)議案件或群體性突發(fā)事件。
(三)建立執(zhí)法、維權(quán)機(jī)制。
1．加強(qiáng)與工會(huì)、民政、工商、稅務(wù)、公檢法、銀行等部門的互動(dòng)、建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對(duì)惡意欠費(fèi)群眾，嚴(yán)重違反醫(yī)療保障法規(guī)的團(tuán)體、機(jī)構(gòu)，加大聯(lián)合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優(yōu)惠政策享受資格等，該強(qiáng)制執(zhí)行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區(qū)街道及時(shí)曝光，使一些違反醫(yī)療保障法規(guī)的機(jī)構(gòu)或居民受到嚴(yán)重處罰。
2．建立突發(fā)性應(yīng)急機(jī)制。專門編制醫(yī)療保障關(guān)系專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案、有效應(yīng)對(duì)因醫(yī)療保障關(guān)系、醫(yī)患矛盾而引發(fā)的突發(fā)性，明確應(yīng)急的工作組織體系、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員分工預(yù)警機(jī)制、信息、應(yīng)急保障等內(nèi)容、全面提升事件處理的應(yīng)急反應(yīng)能力，將突發(fā)造成的損失降到最低點(diǎn)。
3．完善醫(yī)療保障應(yīng)急周轉(zhuǎn)金機(jī)制。建立市、縣、鎮(zhèn)三級(jí)應(yīng)急周轉(zhuǎn)金制度，對(duì)短期內(nèi)無(wú)法按正常途徑解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金影響醫(yī)療保險(xiǎn)聲譽(yù)的，先由街道、社區(qū)專項(xiàng)資金墊付，當(dāng)街道社區(qū)無(wú)力支付時(shí)，啟動(dòng)市、縣級(jí)應(yīng)急周轉(zhuǎn)金，確保社會(huì)秩序持續(xù)穩(wěn)定。
(四)強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施，提高服務(wù)能力
1．全面推進(jìn)基層平臺(tái)建設(shè)。在基層勞動(dòng)和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)建設(shè)中，要有醫(yī)療保障工作責(zé)任，按照機(jī)構(gòu)人員、場(chǎng)地、經(jīng)費(fèi)、制度、工作“六到位”要求，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)建設(shè)，在村(社區(qū))建立醫(yī)療保障服務(wù)站；梳理醫(yī)療保障工作各項(xiàng)管理和服務(wù)職能，確保醫(yī)療保障管理與服務(wù)職能的下延。
離開公立醫(yī)院已經(jīng)不是新聞
于鶯離開的是中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“塔尖”——北京協(xié)和醫(yī)院，但她并不是離開公立醫(yī)院的第一人。僅2011年一年，上海某公立三甲醫(yī)院就有20名醫(yī)生辭職。2012年，于鶯的同事、協(xié)和腎內(nèi)科主治醫(yī)師朱巖和著名心血管專家胡大一的“出走”成為震動(dòng)醫(yī)療界的大事。目前，朱巖已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“自由執(zhí)業(yè)的夢(mèng)想”，他在深圳開辦了高端連鎖診所，走起了全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生的道路。
“離開公立醫(yī)院”這股潮流在2013年繼續(xù)發(fā)酵。今年1月，自稱在“公立醫(yī)院體制海洋里泡了20年”的上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院血管外科主任張強(qiáng)，作出了同樣的選擇。兩個(gè)月后，張強(qiáng)用微信公共賬號(hào)推送了題為《上岸第一季》的文章，分享走出公立醫(yī)院的心得。張強(qiáng)分析說(shuō)：“2012年是外資高端醫(yī)院發(fā)展的爆發(fā)期，他們要從社會(huì)上網(wǎng)羅一批臨床水平優(yōu)秀、有一定市場(chǎng)號(hào)召力的醫(yī)生。體珊個(gè)人社會(huì)價(jià)值的黃金時(shí)間到了?！边@是否意味著，將有更多醫(yī)生離開公立醫(yī)院？醫(yī)院體制倒逼醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)
離開公立醫(yī)院?jiǎn)胃桑谶^(guò)去看來(lái)似乎是一個(gè)不可理解的行為。上世紀(jì)90年代前后，除了鳳毛麟角的診所、門診部外，公立醫(yī)院幾乎是學(xué)醫(yī)之人的唯一出路。
當(dāng)前，辭職率激增的一個(gè)主要原因就是公立醫(yī)院的官本位意識(shí)太強(qiáng)，行政化意識(shí)太強(qiáng)。2012年末，在301醫(yī)院當(dāng)了一年半住院醫(yī)師后，李陶從這個(gè)聲名顯赫的地方辭職了。令他難以接受的是，所在醫(yī)院下級(jí)必須對(duì)上級(jí)絕對(duì)服從，甚至是在給病人開藥時(shí)，也必須開上級(jí)指定的牌子。
嚴(yán)重的官本位思想跟公立醫(yī)院自身的體制有很大關(guān)系。公立醫(yī)院的用人機(jī)制和晉升機(jī)制還與科研結(jié)果、論文等業(yè)績(jī)掛鉤，導(dǎo)致很多搞臨床的醫(yī)生因論文等因素?zé)o法晉升。大多數(shù)離開公立醫(yī)院的醫(yī)生表示，自己的選擇跟公立醫(yī)院自身的體制有很大關(guān)系。這點(diǎn)也是于鶯在微博上透露的原因，“不和科研考核大夫的評(píng)判體系玩了”“航母式的醫(yī)聯(lián)體最終會(huì)讓專注于臨床的一線大夫，尤其是急診科醫(yī)生成炮灰?！?/p>
另外，實(shí)行醫(yī)改之后，醫(yī)保資金猛漲，很多之前沒(méi)錢看病的患者都去就醫(yī)了，因此每個(gè)醫(yī)生的診療人次和住院人次都在大幅增加甚至翻番，但工資水平并未有相應(yīng)的增幅。這也是醫(yī)生離職的原因之一。
自由執(zhí)業(yè)是醫(yī)改必經(jīng)之路
廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波認(rèn)為，公立醫(yī)院人才流失其實(shí)是一種流動(dòng)，從國(guó)家層面、區(qū)域?qū)用鎭?lái)看，一定是好事，這與醫(yī)改的大方向和國(guó)際潮流是合拍的。
關(guān)鍵詞：計(jì)算機(jī)；醫(yī)院財(cái)務(wù)；突破
中圖分類號(hào)：TP393文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1007-9599 (2011) 24-0000-02
New Breakthroughs of Hospital Financial Management in Computer Technology
Zhong Yi
(Dental Hospital of Dalian City,Dalian160021,China)
Abstract:With the continuous development of information technology,especially the computer is widely applied in hospital accounting and financial management of all aspects,play an increasingly important role in.But judging from the current situation of hospital departments are the vast majority of individually using computer,without mutual contact,duplication,caliber is differ,computer usage rate is not high,the information resources of waste and not fully exert the advantages of computer network management.Face the current situation urgently needs to the hospital departments of computer network management,implementa-
tion of information resource network sharing,the progressive realization of the modernization of financial management of hospitals.
Keywords:Computer;Hospital finance;Breakthrough
一、計(jì)算機(jī)技術(shù)的財(cái)務(wù)功能
計(jì)算機(jī)技術(shù)具有明顯的綜合特性，它與電子工程、應(yīng)用物理、機(jī)械工程、現(xiàn)代通信技術(shù)和數(shù)學(xué)等緊密結(jié)合。計(jì)算機(jī)技術(shù)內(nèi)容非常廣泛，可粗分為計(jì)算機(jī)系統(tǒng)技術(shù)、計(jì)算機(jī)器件技術(shù)、計(jì)算機(jī)部件技術(shù)和計(jì)算機(jī)組裝技術(shù)等幾個(gè)方面。計(jì)算機(jī)技術(shù)包括：運(yùn)算方法的基本原理與運(yùn)算器設(shè)計(jì)、指令系統(tǒng)、中央處理器(CPU)設(shè)計(jì)、流水線原理及其在CPU設(shè)計(jì)中的應(yīng)用、存儲(chǔ)體系、總線與輸入輸出。
（一）計(jì)算機(jī)軟硬件配置及要求
計(jì)算機(jī)與手工會(huì)計(jì)不同，它是由會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)體系、計(jì)算機(jī)軟件和硬件以及系統(tǒng)工作和維護(hù)人員組成。它是實(shí)施會(huì)計(jì)電算化的關(guān)鍵，為了保證這項(xiàng)工作的順利進(jìn)行，就必須注意以下問(wèn)題：（1）為推進(jìn)會(huì)計(jì)電算化工作，我院多年來(lái)已經(jīng)開發(fā)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)電算化軟件，并制定了相關(guān)規(guī)定，這是保證軟件準(zhǔn)確運(yùn)行和實(shí)施會(huì)計(jì)電算化的基本要求。（2）選擇軟件的第一重要因素是強(qiáng)化軟件的擴(kuò)展升級(jí)能力。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅猛發(fā)展及應(yīng)用，軟件是否也應(yīng)隨著會(huì)計(jì)工作的發(fā)展而發(fā)展，要有適當(dāng)超前意識(shí)，要盡快通過(guò)版本升級(jí)而不斷獲得新的功能，從而滿足醫(yī)院會(huì)計(jì)工作發(fā)展的需要。（3）軟件的售后服務(wù)。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理實(shí)施會(huì)計(jì)電算化是一項(xiàng)新生事物，售后服務(wù)對(duì)用戶至關(guān)重要，包括版本升級(jí)、對(duì)操作人員培訓(xùn)、軟硬件維護(hù)等內(nèi)容。
（二）計(jì)算機(jī)替代手工記賬應(yīng)注意的問(wèn)題
當(dāng)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的試運(yùn)行，達(dá)到有關(guān)要求規(guī)定，就應(yīng)甩掉手工，由計(jì)算機(jī)完成會(huì)計(jì)核算工作。會(huì)計(jì)電算化的首要目的，就是要使財(cái)務(wù)人員擺脫繁瑣記賬、算賬工作。在實(shí)踐中有幾點(diǎn)應(yīng)值得注意：（1）計(jì)算機(jī)代替手工核算必須具備會(huì)計(jì)核算軟件管理規(guī)定中的基本條件和審批程序的有關(guān)規(guī)定，才能脫離手工，由計(jì)算機(jī)完成會(huì)計(jì)核算工作。（2）計(jì)算機(jī)代替手工核算后，財(cái)務(wù)人員將面臨一項(xiàng)全新工作，要求財(cái)務(wù)人員必須熟練計(jì)算機(jī)操作技術(shù)，并嚴(yán)肅認(rèn)真的對(duì)待各種數(shù)據(jù)、報(bào)表、憑證的處理。這就要求財(cái)務(wù)人員一定要精通會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)。（3）在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中，原有手工操作的制約控制關(guān)系失效，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)在提供審核接口功能的同時(shí)，也加強(qiáng)了對(duì)系統(tǒng)操作人員、維護(hù)人員上機(jī)操作活動(dòng)的監(jiān)控。所以財(cái)務(wù)人員必須認(rèn)真操作，嚴(yán)格審核，以確保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)準(zhǔn)確、高效地運(yùn)行。
二、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)體系
在一般醫(yī)院，都具有財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，一般由藥品管理系統(tǒng)，收費(fèi)管理系統(tǒng)，后勤供應(yīng)及計(jì)劃財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)等組成。各系統(tǒng)獨(dú)立完成各自的工作，又互相監(jiān)督牽制，構(gòu)成醫(yī)院完整的財(cái)務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)化體系。
（一）藥品管理體系
采用計(jì)算機(jī)管理藥品，對(duì)購(gòu)入藥品辦理入庫(kù)手續(xù)，將購(gòu)入藥品的品名、規(guī)格、劑量、購(gòu)入價(jià)、批發(fā)價(jià)、數(shù)據(jù)、有效期等相關(guān)信息一并錄入計(jì)算機(jī)，計(jì)算機(jī)自動(dòng)在批發(fā)價(jià)基礎(chǔ)上按國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定自動(dòng)加成率進(jìn)行加價(jià)處理。藥房領(lǐng)藥時(shí)計(jì)算機(jī)打出出庫(kù)單，并同時(shí)儲(chǔ)存在各藥房的數(shù)據(jù)庫(kù)中，計(jì)算機(jī)經(jīng)常實(shí)現(xiàn)自動(dòng)劃價(jià)功能。另外計(jì)算機(jī)還能對(duì)藥品的購(gòu)入、領(lǐng)發(fā)、售出、調(diào)價(jià)、盤盈、盤虧做出數(shù)量金額統(tǒng)計(jì)，按財(cái)務(wù)要求格式打出藥庫(kù)藥品，藥房藥品的進(jìn)銷存日?qǐng)?bào)、月報(bào)表。藥品管理系統(tǒng)的查詢功能提醒藥品管理人員，藥品庫(kù)存和藥品有效期情況，分析計(jì)劃功能能夠以藥品銷售品種，數(shù)據(jù)及庫(kù)存情況，提供購(gòu)藥計(jì)劃，作為藥品管理人員購(gòu)藥的參考。
而藥品管理體系一旦與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門及管理者就可在第一時(shí)間對(duì)醫(yī)院的藥品銷售及庫(kù)存情況進(jìn)行掌握，加強(qiáng)與完善藥品管理。
（二）收費(fèi)管理系統(tǒng)
醫(yī)院的收費(fèi)一般包括兩個(gè)部分。（1）門診收費(fèi)系統(tǒng)。收費(fèi)人員依據(jù)處方輸入藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量，計(jì)算機(jī)自動(dòng)劃價(jià)并計(jì)算出金額，打印出收費(fèi)收據(jù)。各種檢查治療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)輸入計(jì)算機(jī)，收費(fèi)時(shí)只將患者的檢查治療項(xiàng)目輸入即可。收費(fèi)人員在下班前，計(jì)算機(jī)只需一分鐘即可打出交款日?qǐng)?bào)表?yè)?jù)以向財(cái)務(wù)科交款。（2）住院收款系統(tǒng)。收款員根據(jù)患者入院登記卡將患者的姓名、登記卡號(hào)、床位號(hào)、科別、病種、經(jīng)治醫(yī)生、入院日期及住院押金金額等輸入計(jì)算機(jī)，收費(fèi)時(shí)只需患者的姓名、住院號(hào)、收費(fèi)項(xiàng)目即可，藥費(fèi)和檢查費(fèi)，治療費(fèi)便自動(dòng)計(jì)入患者的費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)。還可以協(xié)助患者在計(jì)算機(jī)中隨時(shí)查閱收費(fèi)情況，避免醫(yī)生亂開藥，亂收費(fèi)等情況。出院時(shí)可對(duì)患者入院期間費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)打印。
將收費(fèi)管理系統(tǒng)與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)就可使醫(yī)院財(cái)務(wù)部及管理者及時(shí)掌握醫(yī)院每天的收入情況，掌握每天就診及住院，出院人數(shù)，加強(qiáng)和完善醫(yī)療管理，同時(shí)又可避免收款員的差錯(cuò)及舞弊行為。
（三）后勤供應(yīng)及財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)
它主要依據(jù)當(dāng)前醫(yī)院的會(huì)計(jì)制度設(shè)立，主要包括貨幣資金管理、工資管理、業(yè)務(wù)支出管理、固定資產(chǎn)管理、物資管理、專項(xiàng)資金管理等。它與醫(yī)院的藥品管理系統(tǒng)和收費(fèi)管理系統(tǒng)相聯(lián)系，組成醫(yī)院財(cái)務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)。
每月自動(dòng)由計(jì)算機(jī)匯總出醫(yī)院的醫(yī)療收入，藥品收入，其他收入的金額可以橫向比較出各科室的收益情況。而通過(guò)工資系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、業(yè)務(wù)支出系統(tǒng)則可自動(dòng)生成每個(gè)科室的醫(yī)療成本情況，將各科室的人工費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊、衛(wèi)生材料消耗，業(yè)務(wù)支出等自動(dòng)匯總。可以縱向了解各科室的支出情況。每月末可對(duì)各科室的收入、支出情況進(jìn)行比較，可指定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。同時(shí)業(yè)務(wù)支出管理系統(tǒng)不單是簡(jiǎn)單的核算支出項(xiàng)目，而且還可以指定切實(shí)可行的財(cái)務(wù)預(yù)算，輸入計(jì)算機(jī)，每月單項(xiàng)業(yè)務(wù)支出超過(guò)預(yù)算，財(cái)務(wù)部門可以通過(guò)計(jì)算機(jī)查找超支原因。
（四）物資管理系統(tǒng)
物資管理系統(tǒng)主要對(duì)固定資產(chǎn)、物資材料、低值易耗品等進(jìn)行管理，其中部分物資可作為材料費(fèi)對(duì)患者進(jìn)行收費(fèi)，部分物資為科室消耗，通過(guò)物資的分類管理，可逐步實(shí)行醫(yī)療成本收費(fèi)，進(jìn)行科室消耗統(tǒng)計(jì)。通過(guò)物資系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，可進(jìn)行各科室的固定資產(chǎn)折舊、衛(wèi)生材料消耗、業(yè)務(wù)支出等自動(dòng)匯總，縱向了解各科室的支出情況，每月末對(duì)各科室的收入、支出情況進(jìn)行比較，并作為獎(jiǎng)金發(fā)放依據(jù)。
（五）財(cái)務(wù)管理軟件
目前我院使用的財(cái)務(wù)軟件為用友軟件，為保證數(shù)據(jù)的安全，財(cái)務(wù)軟件為一獨(dú)立系統(tǒng)，可進(jìn)行各科室的成本核算、效益分析并生成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。我院信息系統(tǒng)的建設(shè)始于2000年，目前已完成了財(cái)務(wù)流的建設(shè)，但未能真正建成事務(wù)流管理，未能形成電子病歷，部分財(cái)務(wù)消耗未能在醫(yī)院信息系統(tǒng)中體現(xiàn)，如水、電、暖的維修等，同時(shí)由于財(cái)務(wù)專用軟件的相對(duì)獨(dú)立，所有消耗物資如藥品、材料等需在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)中重復(fù)錄入，增加了工作量，降低了工作效率。只有將醫(yī)院信息各子系統(tǒng)進(jìn)行不斷完善，將醫(yī)院的各種消耗在各子系統(tǒng)中充分體現(xiàn)，才能為醫(yī)院進(jìn)行全成本核算，進(jìn)一步降低醫(yī)院消耗，更大程度地堵塞漏洞，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行輔助決策提供更有力的保障。
三、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的新突破
（一）加強(qiáng)和完善醫(yī)保收費(fèi)工作
對(duì)于醫(yī)?；颊叩奶幚恚ㄗh我院信息系統(tǒng)可直接和醫(yī)療保險(xiǎn)局聯(lián)網(wǎng)，住院醫(yī)保患者則需憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡到住院處讀卡，進(jìn)行身份確認(rèn)后計(jì)算機(jī)可自動(dòng)錄入患者的有關(guān)醫(yī)保信息，系統(tǒng)可自動(dòng)計(jì)算出患者住院期間總費(fèi)用及個(gè)人支付金額、醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額，患者出院結(jié)賬時(shí)只需支付個(gè)人支付部分，醫(yī)保統(tǒng)籌支付部分由醫(yī)院直接與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)處結(jié)算，這樣方便了患者，簡(jiǎn)化了患者報(bào)銷手續(xù)，減輕了患者住院期間的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（二）轉(zhuǎn)變觀念，走財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新之路
醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新，首先要更新觀念，只有轉(zhuǎn)變觀念才能在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大潮下做好醫(yī)院理財(cái)工作，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的完善，也是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是否成功的重要體現(xiàn)。很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)都是醫(yī)學(xué)專業(yè)出身，缺少財(cái)務(wù)管理知識(shí)，財(cái)務(wù)管理人員就要向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)建議，增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理意識(shí)，領(lǐng)導(dǎo)就可以從思想上重視醫(yī)院財(cái)務(wù)管理在實(shí)際工作中體現(xiàn)出來(lái)。同時(shí)要做好面向全院工作人員的財(cái)務(wù)宣傳工作。當(dāng)前的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)異常激烈，競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境要求財(cái)務(wù)人員充分運(yùn)用專業(yè)財(cái)務(wù)知識(shí)為醫(yī)院理財(cái)、當(dāng)家。財(cái)務(wù)人員要樹立正確的理財(cái)觀，突破傳統(tǒng)的“帳”管“財(cái)”的狹小局面，要視野開闊，站的更高、望的更遠(yuǎn)。要實(shí)現(xiàn)從記賬、報(bào)賬、轉(zhuǎn)賬向財(cái)務(wù)核算方面的轉(zhuǎn)變。充分利用所掌握的財(cái)務(wù)信息平臺(tái)，為醫(yī)院做好科學(xué)管理和決策服務(wù)，同時(shí)提出相關(guān)的建議和意見(jiàn)。
（三）醫(yī)院預(yù)算管理的途徑需要進(jìn)一步強(qiáng)化
在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理過(guò)程中要強(qiáng)化預(yù)算管理，要充分發(fā)揮預(yù)算管理的積極作用。首先醫(yī)院要設(shè)立專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，醫(yī)院預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)的成立可以充分提高預(yù)算管理水平。有了組織機(jī)構(gòu)再加上合理的預(yù)算管理制度，就可以提高預(yù)算管理的水平。建立全面的預(yù)算管理制度是實(shí)現(xiàn)全面提高預(yù)算水平的重要保證。能從源頭上消除預(yù)算管理過(guò)程中的主觀性和隨意性。其次是要具體問(wèn)題具體分析，量力而行，先確定預(yù)算的發(fā)展目標(biāo)，根據(jù)目標(biāo)制定預(yù)算。預(yù)算管理還要符合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)律，符合國(guó)家的宏觀經(jīng)濟(jì)價(jià)值取向、衛(wèi)生事業(yè)的總體改革方向、周邊醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展?fàn)顟B(tài)和資源配置的特點(diǎn)。還要根據(jù)本地區(qū)的發(fā)展實(shí)際狀況、消費(fèi)水平、收入水平等綜合指標(biāo)精心加工。對(duì)醫(yī)院的收支情況進(jìn)行合理有效分解，并步步落實(shí)到各具體科室。加強(qiáng)預(yù)算管理，利用預(yù)算對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行約束，使醫(yī)院在每次執(zhí)行預(yù)算時(shí)都要以上年度的收支情況進(jìn)行參考，避免過(guò)大誤差。支出預(yù)算要量進(jìn)而出，勤儉辦事業(yè)，盡量開源節(jié)流。
參考文獻(xiàn)：
【關(guān)鍵詞】外來(lái)務(wù)工人員 醫(yī)療保障 建議
隨著改革開放的深化和我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，大量的農(nóng)村剩余勞動(dòng)力涌入城市中生活、工作，形成了具有中國(guó)特色的“外來(lái)務(wù)工人員”群體。這一特殊的群體由于受傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)體制和戶籍制度的限制，他們的戶口仍在農(nóng)村且身份也沒(méi)有得到廣泛的認(rèn)同，他們長(zhǎng)期被排除在城鎮(zhèn)職工社會(huì)保障體系之外，社會(huì)保障權(quán)益處于缺失狀態(tài)。隨著外來(lái)務(wù)工人員規(guī)模的不斷擴(kuò)大以及由此引起的各種矛盾和問(wèn)題的出現(xiàn)，他們中的很大一部分人成為了城市中的弱勢(shì)群體。再加上長(zhǎng)期以來(lái)，受外來(lái)務(wù)工人員大多以青壯年為主的這一特征影響，總以為他們的總體健康狀況不錯(cuò)，故此，外來(lái)務(wù)工人員的醫(yī)療保障更加乏，存在的各種風(fēng)險(xiǎn)令人擔(dān)憂。政府部門也相應(yīng)出臺(tái)了一些政策：如2003年，國(guó)務(wù)院了《關(guān)于做好農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工就業(yè)管理和服務(wù)工作的通知》，要求各級(jí)政府在有條件的地方，探索農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法；2004年，國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，明確要求各地把與用人單位形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。2006年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2006〕5號(hào)），強(qiáng)調(diào)要切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)政策措施，積極穩(wěn)妥地解決農(nóng)民工疾病預(yù)防控制、醫(yī)療保障、職業(yè)安全衛(wèi)生和食品衛(wèi)生保障、健康教育等問(wèn)題，維護(hù)農(nóng)民工的切身利益。同時(shí)將“抓緊解決農(nóng)民工大病醫(yī)療保障問(wèn)題”列入重點(diǎn)。在隨后印發(fā)的相關(guān)《實(shí)施意見(jiàn)》中，明確提出“爭(zhēng)取在2008年底將與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工基本納入醫(yī)療保險(xiǎn)”的目標(biāo)。這也標(biāo)志著農(nóng)民工醫(yī)療保障工作進(jìn)入了推進(jìn)階段；2009年，新醫(yī)改方案提出：做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接。以城鄉(xiāng)流動(dòng)的農(nóng)民工為重點(diǎn)，積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。對(duì)于社會(huì)普遍關(guān)注的農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，新醫(yī)改方案明確指出：簽訂勞動(dòng)合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，要按照國(guó)家規(guī)定明確用人單位繳費(fèi)責(zé)任，將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；其他農(nóng)民工根據(jù)實(shí)際情況，參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或務(wù)工所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，農(nóng)民工醫(yī)療保障工作進(jìn)入了具體實(shí)施階段。
外來(lái)務(wù)工人員醫(yī)療保障問(wèn)題已經(jīng)引起社會(huì)高度重視，各地政府也對(duì)外來(lái)務(wù)工人員醫(yī)保問(wèn)題提出了相應(yīng)的解決措施，外來(lái)務(wù)工人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)可切實(shí)解決基本醫(yī)療保障問(wèn)題，減少就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也維護(hù)了外來(lái)務(wù)工人員的合法權(quán)益，有利于社會(huì)主義新農(nóng)村的建設(shè)，對(duì)構(gòu)建和諧社會(huì)具有深遠(yuǎn)的意義。
一 外來(lái)務(wù)工人員基本醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
近年來(lái)，政府和有關(guān)部門不斷加強(qiáng)對(duì)外來(lái)務(wù)工人員的服務(wù)與管理力度，也專門針對(duì)外來(lái)務(wù)工人員制定了各種服務(wù)措施，但是，對(duì)外來(lái)務(wù)工人員的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不完善，總體形勢(shì)不容樂(lè)觀。在醫(yī)療保障方面，處于非正規(guī)就業(yè)的外來(lái)務(wù)工人員，根本談不上醫(yī)療保障待遇；在醫(yī)療資源方面，要滿足只有微薄收入的外來(lái)務(wù)工人員的醫(yī)療需求很困難。
外來(lái)務(wù)工人員醫(yī)療保障嚴(yán)重缺失，和用工單位簽訂了勞動(dòng)合同的外來(lái)務(wù)工人員只有很少一部分人參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大多數(shù)沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)，基本醫(yī)療保障制度的建設(shè)遲緩，外來(lái)務(wù)工人員幾乎沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)也沒(méi)有其他社會(huì)保障。
政府重視不夠、企業(yè)積極性不高是導(dǎo)致農(nóng)民工參保覆蓋面小的重要原因，要穩(wěn)步推進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保障制度建設(shè)，立法保護(hù)農(nóng)民工健康權(quán)益，建立適應(yīng)農(nóng)民工特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
二 實(shí)現(xiàn)外來(lái)務(wù)工人員基本醫(yī)療保障所面臨的問(wèn)題
1．外來(lái)務(wù)工人員就業(yè)期間參保率低
隨著我國(guó)農(nóng)村新型合作醫(yī)療的開展，部分務(wù)工人員參加了當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合，然而在眾多問(wèn)題中最為顯著的是新農(nóng)合不能解決務(wù)工人員的異地就醫(yī)問(wèn)題。這就使外來(lái)務(wù)工人員失去了參保的積極性。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的立法缺失，造成進(jìn)城務(wù)工人員的醫(yī)療保障隨意性較強(qiáng)，導(dǎo)致了進(jìn)城務(wù)工人員醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大。
2．企業(yè)積極性較低
由于外來(lái)務(wù)工人員就業(yè)不穩(wěn)定且流動(dòng)頻繁，一些小的企業(yè)，尤其是私有制企業(yè)的老板不愿意為外來(lái)務(wù)工人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)，他們認(rèn)為一方面會(huì)增加企業(yè)的負(fù)擔(dān)，另一方面即使把他們納入到醫(yī)療保障中來(lái)，他們也會(huì)因?yàn)闀簳r(shí)失業(yè)或更換工作而中斷參保。
3．外來(lái)務(wù)工人員對(duì)醫(yī)保認(rèn)識(shí)不足，積極性差
一些農(nóng)民工只注重眼前利益，認(rèn)為自己年輕無(wú)病無(wú)災(zāi)，沒(méi)有必要參加醫(yī)療保險(xiǎn)，更不會(huì)繳納醫(yī)保費(fèi)用。而參加基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人投入多，得到利益少，調(diào)動(dòng)不起來(lái)他們參保的積極性和自覺(jué)性。
三 對(duì)解決外來(lái)務(wù)工人員基本醫(yī)療保障提出的建議
1．促進(jìn)戶籍制度改革，實(shí)行以居住地為依托的醫(yī)療保障體制
城鄉(xiāng)二元社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制和戶籍制度是阻礙外來(lái)務(wù)工人員醫(yī)療保障的障礙，使其在醫(yī)保待遇上有較大差別。因此，要從根本上解決外來(lái)務(wù)工人員醫(yī)療保障的問(wèn)題，就必須推動(dòng)戶籍制度的改革，形成以居住地為依托的醫(yī)保管理體制。
2．積極促進(jìn)外來(lái)務(wù)工人員、企業(yè)和政府觀念的轉(zhuǎn)變
建立完善的外來(lái)務(wù)工人員醫(yī)療保障制度有利于降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)其身體素質(zhì)，推動(dòng)企業(yè)生產(chǎn)，從保障社會(huì)的整體進(jìn)步。政府及各用人單位應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)外來(lái)務(wù)工人員相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用，減輕他們的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)參保主體的發(fā)展。
3．加大政策宣傳和執(zhí)法力度，維護(hù)外來(lái)務(wù)工人員的參保權(quán)益
加大對(duì)外來(lái)務(wù)工人員醫(yī)療保障政策的宣傳力度，積極做好外來(lái)務(wù)工人員的宣傳和引導(dǎo)工作，促進(jìn)醫(yī)療保障政策知識(shí).的普及。對(duì)不為外來(lái)務(wù)工人員辦理醫(yī)保，逃避責(zé)任的各用人單位加大執(zhí)法力度，確保農(nóng)民工醫(yī)保政策的順利執(zhí)行。
參考文獻(xiàn)
［1］許曉軍、湯金詩(shī).農(nóng)民工問(wèn)題―社會(huì)公平面臨的新挑戰(zhàn)［J］.
中國(guó)勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院學(xué)報(bào)，1993（2）
［2］張啟春.談?wù)勥M(jìn)城務(wù)工人員的社保問(wèn)題［J］.江漢論壇，2003（4）
［3］李強(qiáng).農(nóng)民工與中國(guó)社會(huì)分層［M］.北京：社科文獻(xiàn)出版社，2004
［4］李三梅.建立農(nóng)民工社會(huì)保障制度――從遼寧省農(nóng)民工現(xiàn)狀看農(nóng)民工的社會(huì)保障需求［J］.東北財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005（2）
［5］程義峰、文遠(yuǎn)竹.農(nóng)民工社會(huì)保障調(diào)查［OL］.新華網(wǎng)，2012.4.9
［6］安坤婷.西部農(nóng)民工社會(huì)保障建設(shè)初探［J］.前沿，2007（7）
