時間：2022-02-18 17:20:05
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫院考察報告，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1、精神衛生中心(用友軟件)
床位余張，精神衛生中心是一家三甲醫院。日門診量1600左右，年收入2億。運行5年以來反映比較穩定，精神衛生中心從年采用用友的系統。用友軟件采用產品化模式，由于精神衛生中心是專科醫院特殊需求較多，所以進行了大規模的2次開發，上系統的第一年進行數據初始化，對人員、藥品、物資、收費項目等進行數據錄入工作量很大。醫院信息科有10人負責醫院軟硬件的維護工作。醫院實施了銀行卡和醫院一卡通系統，這幾乎是醫院的基本需求。醫院門診實現了排隊叫號功能，每個病室門上都有顯示排隊叫號的led顯示屏，候診區提供大量供病人休息等候的座椅，井然有序。
網絡中心采用雙機熱備加雙磁盤陣列，醫院信息系統硬件采用服務器、磁盤陣列、華為交換機。機房隔音、防塵、防暴，全院門診、藥房、住院護士工作站有100個左右。院方反映用友軟件在財務和查詢方面功能強大，特別是院長查詢、藥品用量查詢上能實時查詢到相關的詳細數據，方便了院長及時了解各方面的數據，對藥品合理管理方面也起到重要作用。還有在醫保維護方面很及時。醫保實時傳輸數據。
準備馬上投入使用，醫院剛建成一座14層住院大樓。計劃馬上上門診及住院醫生工作站、門診及住院電子病歷，繼續使用用友公司的軟件和解決方案，預計將增加到300個工作站點，同時將在新住院大樓增加一個機房，采用異地容災方案。
2、醫療信息技術有限公司
明星軟件企業，公司是一家專業從事醫療衛生領域信息化、數字化、軟件研究與開發的高科技企業。市十大信息工程的承建者。最初創建于1994年，多年來公司專一致力于醫院信息管理系統產品研發及應用工作，定向為各醫療機構開發適應的管理軟件，公司注冊資本超3000萬元，員工300余人，100人研發隊伍，150人的實施隊伍，設華中區總部，全國范圍內有將近800用戶，三甲醫院有90家，介紹在市場有近70%市場占有率，湖南有50家左右，其中市婦幼保健院和省腫瘤醫院就是采用的t系統。
多年來在醫療行業積累的經驗，公司人員介紹公司的軟件采用產品化模式。目前已經升級到第4版本，軟件集成了現有醫院絕大部分的功能需求，設置有1000個左右的功能開關來控制功能的開啟與關閉，根據醫院需求，把需要的功能打開，不需要的關閉，基本能滿足醫院的需要，如有特殊需求可以進行小規模的2次開發，產品化的優點是可以降低軟件成本，同時使軟件存在風險降到最低。
3、大學附屬醫院眼耳鼻喉醫院(五官科醫院)
日門診量達到35004000全院600余人創造了年收入3.4億—3.6億的佳績，五官科醫院是一家三甲醫院。其中醫療收入占總收入的80%藥品收入只占20%醫院不大，但人均收入卻在醫療行業屈指可數。其中醫院信息化管理對提高全院的工作效率起到不可忽視的作用。
系統上了門診工作站，五官科醫院使用公司的系統。尚未上住院醫生工作站。考察過程中給我印象最深刻的就是雖然日門診量達到35004000但是掛號收費處卻看不到排長隊現象，病人大部分都集中在候診區，井然有序的等待醫生就診。做到這點主要歸功于公司的門診流程優化方案：一方面掛號收費一體化，據調查一般早上9點以前掛號處排長隊，收費處沒什么人，而9點以后收費處就開始排起了長隊，掛號處就門可羅雀，于是把掛號收費合為一體，收費處人員既可收費也可掛號，這樣做既均衡了工作量，提高了收費處的工作效率，也減少了病人排隊等待的時間;另一方面采用一卡通收費措施，這樣一卡通病人進入醫院只需2次經過收費處，一次是入院時付預交款領取一張含有病人信息和預交金額信息的磁卡(病人在交款時，收費處自動語音報價，相當人性化)第二次是病人離開醫院進行結算的時候，這樣做比傳統模式大大減少了病人往返于收費處、醫生、檢驗科等地點的次數，方便了病人也提高了醫院的工作效率，當然有些病人還無法接受這種模式，也可以采用傳統模式進行就診。為了減輕醫院護士的工作量，醫院專門聘請禮儀小姐和文密人員進行培訓，接替了護士的導診和文字醫囑錄入工作，由于是外聘人員所以工資只有正式員工的三分之一，而且管理起來也比較方便。
每個候診區都有顯示排隊叫號的液晶顯示屏，醫院門診采用排隊叫號系統。候診區提供大量供病人休息等候的座椅，井然有序。上了門診醫生工作站，每位門診醫生都能熟練的操作電腦，查看病人檢驗報告、ct片，開電子處方等，當然這也與軟件做的很人性化有關，操作起來可以不用鍵盤，達到全鼠標操作，很方便。同時由于使用電子處方(電子處方自動顯示藥品所占比例，有效的提醒了醫生)病人只需拿著磁卡到藥房一劃，藥房工作人員就能從電腦上看到該病人的處方，然后發藥，這樣病人拿不到手寫處方，基本杜絕了外買藥的現象。醫院的li系統，采用條形碼試管識別，相對于傳統試管帖標簽更科學。內網與外網物理隔離，網絡安全方面。所有電腦取消光驅、軟驅、接口，特殊部門除外，對于在上班期間利用電腦玩游戲或干工作以外事情處以5001000罰款。
4、創業軟件股份有限公司
技術人員400多人，創業軟件股份有限公司現有員工500多人。省軟件業十強企業，省信息產業重點企業，市科技創新重點企業，省醫療衛生應用軟件技術工程研究中心依托公司成立。圍繞醫療衛生行業信息化建設，公司已成功開發了數十種系列產品。公司已通過了質量體系認證，累計用戶數量已超過1000家，遍及全國23個省、市、自治區項目1000多家，三級甲等醫院178家。華中區總部設在設有辦事處，湖南的代表用戶有市中心醫院、市人民醫院、大學附屬醫院。注冊資本3413萬，凈資產5000萬。
向醫院提供原代碼，創業軟件以項目開發為主。圍繞提高臨床技術水平和質量，建立的標準化病案是該軟件的一大特點。對醫院運行機制和經營有深入的研究，針對醫院面對的內外部環境和困惑提出了數字化醫院解決方案。其實施步驟分為：1整體規劃;2系統集成;3分布實施;4以現有系統為基礎;5系統建設必須和體制改革，制度政策相結合并完善。
王波，是一家大型國營企業的科級干部，長期在機關里從事文秘工作。他才思敏捷，善于寫作，領導對他頗為滿意，稱他是廠里一支筆，因而他的任務越來越重，起草請示報告、調查報告、考察報告、工作總結、領導講話、工作報告等等，總是沒完沒了，白天干不完，只好晚上加班加點地干，常熬通宵。為了驅走疲勞，刺激大腦，香煙便一根接一根地抽。由于長期超負荷的工作，積勞成疾，把身體拖垮了，神精衰弱、哮喘、肺氣腫和心律不齊，頸椎也有毛病，使得他不得不提前一年退休。
自退下以后，他到省市的幾家大醫院檢查治療，大夫共同認為：“你過去神經繃得太緊，對健康透支過多，僅靠藥物治療不行，還要在戶外多活動。”他認為大夫們言之有理，便遵醫囑，從而萌生“似閑云野鶴逍遙游，看潮汐起落隨緣過”的想法，不在家中靜養，而是積極休息，到城郊外活動。他將這一想法，跟妻子和兒女們講了，全家人都不同意，并說：“你病成這個樣子，怎么能夠到外面去呢?到外面去會出問題的，我們都不放心。”他說：“這是醫生的意見，醫生不會害我，我也不會自己害自己。”兒女們說：“既然是醫生講的，我們也不反對，那就媽媽陪你一塊去。”他說：“她去，我還要照顧她，成了我的包袱，我就失去了自由。”雖然，不要人陪同，但是，家人仍然全力支持，他在外，妻子和兒女同他保持密切的聯系，經常為他送錢送物送食品。他開始是步行，走了一個多月，有明顯的效果，接著騎自行車到野外轉，為了到遠的地方去轉，購置了摩托車，帶上食物、飲料、雨具、油布、小帳篷、釣魚工具、衣服行李等，下到湖區水鄉，上到深LU老林，他的足跡遍布了荊楚大地的山山水水，過著親近大自然的野游生活。
他的野外生活豐富多采，午餐喝點紅萄葡酒，吃帶在身邊的食物，選擇在樹林、水邊、或花草中午休，在野外睡個日光覺，他吃得香甜，睡得安穩。晚上或在漁場、林場、果園、牧場、農家、廟宇借宿，或在小旅店住下，時而露宿在野外，晚上聽聽收音機，了解國內外形勢，或聽音樂戲劇；白天時而登山爬樹，時而下水游泳，坐下垂釣，看山、看水、看林木、看風土人情，累了就休息，然后再起來玩，一切順其自然，絲毫不勉強。
本來，他剛退休百病纏身，：身體可說是弱不禁風，苦不堪言，幾年的野外旅游生活，身上的病全消失了，身上皮膚曬得黝黑，肌肉發達，精力充沛，過著有滋有味的晚年幸福生活，簡直與過去判若兩人。
他深深地體會到：在野外生活好處多，置身于真山實水的大自然之中，接受大自然的熏陶，欣賞壯麗秀美的LU川風光，沐浴在燦爛的陽光下，呼吸帶有泥土芳香的清鮮空氣，沁人肺腑，令人心曠神怡。吃的新鮮水果青菜，喝的純凈水，都沒有污染，更無鬧市噪音，四周一片靜悄悄，心情感到特別舒暢，精神也感到特別愉快，把身心完全徹底放松―F來，消除了長期積累的緊張心理和過度疲勞。既無人世間的名利、得失、榮辱不快，又無案牘之勞神，讓人感到非常愜意和美妙。
前不久，他從野外歸來，好友們見到他，說：“這幾年未見到你，你現在身體如此之好，簡直讓人認不得了，是在哪家醫院把病治好的?”他說：“是大自然治好了我的病，是旅游生活讓我找回了健康。”
據國家藥品監督管理局藥品流通監督管理考察團去年的考察報告，法、德藥品流通模式基本為：
具體地說，法國的藥品流通模式為：84.7%的藥品通過藥店進行零售，另外15.3%由廠家直接銷售給醫院使用，在藥店銷售的藥品，其中88%由藥品批發商分銷給藥店零售，另外12%由廠家直接銷售給藥店進行零售，制藥企業、藥品批發企業不能直接向病患者銷售藥品。德國的藥品流通模式為：84%的藥品通過藥店銷售，其中70%為處方藥和可報銷OTC藥品，14%為非報銷OTC藥品，16%的藥品（部分OTC藥品）由超市銷售，醫院用藥只占16%，醫院藥房從藥廠直接進貨。
我國的藥品流通模式基本為：
具體地說，生產廠家可以直接銷售給醫院。目前，有些醫院試行藥品招標，但數量仍然很少，絕大部分藥品是通過醫藥批發公司銷售給醫院的。零售藥店可以從生產廠家進貨，也可以從批發公司進貨，但銷售量有限。零售藥店不能直接將藥品銷售給醫院，這是與法、德兩國藥品銷售模式的根本區別。
我國醫藥市場現狀
藥品經營企業數量多、規模小、效益低、管理差，競爭無序
目前我國有13萬家左右的藥品經營企業，其中批發企業1.65萬家，零售企業11.5萬家，與前幾年1.6萬家醫藥批發企業、7萬多家零售企業相比，猛增了4萬多家。而這13萬家左右的藥品經營企業中，有計劃經濟下的醫藥批發公司，有改制后的醫藥股份有限公司，有新成立的醫藥有限公司，有個體掛靠戶、經營戶。11.5萬家左右的零售藥店，絕大部分屬于醫藥批發公司和藥品生產廠家，還有相當一部分屬于私人承包經營或個體戶經營。這些企業大多規模小、效益低、管理差、競爭無序。而在這眾多的藥品經營企業中，符合GSP要求的還不足1%。
藥品經營企業如此迅猛發展，其中一個根本原因就是藥品經銷中的高額利潤及一些非法商業賄賂、高額回扣等非正常利潤。在巨大利益驅動下，各行各業都紛紛加入賣藥的行列。各種非法藥品市場，各種假冒偽劣藥品，屢禁不止，藥品市場魚龍混雜，醫藥流通行業已進入惡性競爭狀態。
價格秩序混亂，藥品價格過高
目前在我國逾萬種藥品中，由國家定價的有131種，省定價的156種，其余都實行市場調節價。由于我國藥品生產廠家過多，藥品嚴重供過于求，迫使企業紛紛采取不正當手段推銷藥品，加之我國眾多藥品經營企業參與惡性、無序競爭，使得藥品價格秩序非常混亂。“虛高”的藥品價格出現的主要原因就是：（1）以高額折扣為主要推銷手段的藥品購銷機制的存在，使得價格越高，折扣越大，藥品就越好銷售；（2）現行行業規定的藥品銷售利潤率本身就居高不下，批發企業加價率（進銷差率）高達20%。（已遠遠超出法國8.4%的藥品批發差率），零售企業加價率（批零差率）高達15%，兩者相加為35%，這樣的銷售利潤率，足以使藥品價格高漲；（3）我國醫院醫藥行業體制使得醫院收入的50%-70%來自于醫院藥房。各家醫藥代表紛紛使出各種招數，不惜采用不正當競爭，使得醫院藥房變成了藥品銷售的主戰場。大家紛紛把藥價抬高，醫院可以拿高額回扣，藥廠、批發公司可以增加利潤，醫藥代表可以增加收入，彼此心照不宣，利益共享。但惟獨苦了自費的老百姓，而公費的也增加了單位的負擔。
法、德醫藥市場現狀
據國家藥品監督管理局藥品流通監督管理考察團去年的考察報告顯示，法、德藥品批發市場集中度很高，但在它的早期，市場也是相當混亂的，各種大大小小的醫藥批發企業也相當多。但在長期激烈的市場競爭中，企業間通過聯合、收購、兼并，立足于今天藥品市場的都是規模大、成本低、服務水平高的企業。在法國8家藥品批發企業中，3家市場份額高達95%。在德國現在只有10個大的藥品批發商，其中3家所占市場份額高達60%-70%。以法國最大醫藥批發公司OCP為例，OCP年銷售額321億法郎，利潤2.94億法郎，主要經營藥品，也兼營一些小百貨如化妝品、婦女用品等，但為了爭取客戶，這些兼營業務都是免費提供的。其經營的藥品有2.5萬種，另有1.5萬種藥品不儲存而是隨時向藥廠進貨，公司爭取客戶的方式有每天2-3次送藥，2-3小時送貨，不管新老客戶都保證24小時內送藥上門。
法國、德國藥品分銷及藥品批發物流系統效率很高，藥品批發企業在各自的市場區域設有分銷中心。例如，OCP在全法8個市場區域設有57個分銷中心，擁有1.6萬家藥店客戶，藥品分銷中心效益很高。設在巴黎的擁有400人的藥品分銷物流中心具有歐洲最新的自動物流處理系統，僅有15天的藥品庫存，每天進貨65噸，送貨55萬種次，每天送藥3次，從接訂單到藥品送達藥店僅需2-3小時，早晨的訂單中午前送貨，下午的訂單晚上6點前送貨，晚上的訂單次日早晨送貨，40%的藥品都是一盒一盒拆零分銷給藥店的。由于藥店與分銷商有著穩定的購銷關系，藥店通過網絡可以直接進入藥品批發商的物流系統進行訂貨，所以供藥及時，效率高。藥店除柜臺擺放的藥品外，基本無庫存。
在法國和德國，廠、批、零各環節在藥品價格中利益分配大體由政府規定。在法國，藥品價格的利益分攤情況是：制藥企業占64.9%，批發企業占6.3%，零售企業占25%，稅占3.8%。在德國，藥品價格的利益分攤情況是：制藥企業占51.5%，批發企業占7%，零售企業占28%，稅占13.5%。但為了促進銷售，批發企業可以給藥店一定的浮動，例如OCP給藥店浮動1.8%。
政策建議
醫藥行業是引進外資較早的一個行業，多年來，生產企業競爭意識不斷增強，但由于商業流通領域未受到外資沖擊，始終沒有多大起色。這種在計劃經濟下形成的醫藥商業流通模式，像一個瓶頸，已嚴重扭曲、阻礙了我國整個醫藥行業的發展，我們必須對其進行改革。
要改變目前醫藥流通領域的混亂狀況，取消地方行政保護
行政保護，可以說各行各業都有，只要政企不分離，行政保護就有存在的理由。為官一方，為了地方經濟繁榮，更為了自己的政績，不這樣做不行。但藥品市場的地方行政保護卻異常嚴重。近幾年來，我國地方醫藥行業紛紛撤局，相繼成立了一批大的醫藥集團公司，有的還成為上市公司，里面既有生產廠家，又有批發公司、零售藥店，這種大而全的企業跟計劃經濟并無兩樣，既有政府職能，又有市場行為，看似龐大，實際上根本不是真正意義上的經濟組織。在思想深處，在潛意識里，都是地方保護主義在作祟。我國改革開放已20多年，藥品市場還是畫地為牢，各大醫藥公司都只能在自己的地盤上做文章，若想開辟外地市場，人家不批、不發經營許可證，那就枉費心機。
廠、批、零宜分家，但必須做到“政企分離”
政企分離，實在是國企改革的一大難題。醫藥行業根本算不上國民經濟的支柱產業，完全可以進行深層次改革。那些大而全的公司可以以母公司投資控股或參股的形式把下面的生產廠家、批發公司、零售藥店分離出去，而對那些經營差、甚至資不抵債的企業，可視具體情況按資產的一定比例賣給個人，經營好的，可以贏利，不好的，則血本無歸，所以對個人而言，風險是相當大的。通過這樣的產權制度改革，政府與企業自然就分離了。企業就可以進行橫向聯合、收購、兼并，通過市場無情的淘汰、競爭機制，最后形成一批規模大、服務好、成本低的大型批發企業，零售藥店也能真正實行跨地區的連鎖經營。政府可以制訂合理的廠、批、零差率，規定三者的利益分配，使醫藥市場步入良性競爭狀態。
醫藥必須分業，財政撥款應及時到位
關鍵詞：弗萊克斯納； 美國； 醫學教育
中圖分類號：G649.712 文獻標識碼：A 文章編號：1006-3315(2012)02-146-001
19世紀末20世紀初，歐洲醫學中心逐漸由法國轉移到德國，隨著柏林大學的建立，一種新的大學觀隨之形成，歐洲高等教育開始了新的時代，高等醫學教育也隨著普通教育的發展而逐漸完善。
相對于歐洲醫學教育的快速發展，美國的醫學界卻仍然處于保守狀態。雖然以哈佛大學醫學院和霍普金斯大學醫學院為代表的少數醫學教育機構曾經嘗試進行了一系列改革，而且也取得了一定成效，但就整體而言，美國的醫學教育水平仍很落后：大多數醫學院儀器設備匱乏，醫學院校在學制、辦學模式、入學標準等各方面差異很大，課程設置不合理，講授內容枯燥無味，教學質量低下，大部分學生直到畢業時仍然沒有掌握較為扎實的醫學基礎知識和必要的行醫技能。
在這種情況下，美國醫學教育委員會和卡內基基金會聯合對美國醫學教育展開了綜合調查，并試圖在此基礎上提出更為合理的改革舉措，以推動美國醫學教育的更好發展。
一、弗萊克斯納報告與20世紀初美國醫學教育改革
卡內基教學促進基金會主席普切斯特非常贊同弗萊克斯納的《美國學院》中的觀點。1910年他提出讓弗萊克斯納去調查美洲醫學教育，弗萊克斯納接受了這項任務。為了完成這項任務，從沒有跨入過醫學校門的他閱讀了大量醫學教育歷史文獻，并到霍普金斯大學醫學院從事研究生學習，以豐富自己關于醫學方面的知識。
弗萊克斯納同時還對美國和加拿大155所醫學學校進行了考察，主要從學校學生是否達到入學標準、學校財務狀況、學校教師資質、學校的實驗室和設備、學校和醫院的關系，以及學校學生接受實踐情況等幾方面進行了考察。調查結果顯示美國和加拿大的醫學教育現狀都不容樂觀。
1909年弗萊克斯納完成了考察報告，1910年他發表《美國和加拿大的醫學教育：致卡內基基金會關于教育改革的報告》（Medical Education in the United States and Canada. report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching），即著名的《弗萊克斯納報告》。報告調查了155所醫學院，其中7所位于加拿大。調查的美國正規醫學院116所，非正規的32所。除了21所正規醫學院靠財政撥款和捐款之外，其他學院幾乎全靠收學費來辦學。部分學院資金來源豐富，大部分醫學院資金匱乏，沒有多余的閑置資金用于學校規模、環境建設。
弗萊克斯納在報告中指出全國醫學院校太多，學校制度、學制等方面不統一，大多數學校缺乏有素質、有水平的教師，教學設備和實習基地也很少。學生入學水平低，缺乏自然科學知識，畢業生水平一般很低。弗萊克斯納提出針對性改革意見，首先是醫學院校和綜合性大學相結合，這樣學生就有了學習自然科學的條件。學生入學前要學習物理學、化學、生物學，要完成兩年的入學前的大學教育；其次是師資質量要高，教師要有進行科學研究的能力；最后是教學設備要優良等。
他提出的大部分建議后來被采納，從而促使美國醫學培訓機構的層次有了顯著的提高，并確立了醫科訓練的嚴格標準。這次考察經歷也使弗萊克斯納本人受益匪淺，并因此聲名遠揚。后來他又接受普切斯特委派調查歐洲醫學教育。他在自傳中描述了自己歐洲之行的目的：“我積極努力發現每一個國家組織其醫學教育的原理，以便我確切描述它們，不是為了他們將被美國效仿，而是如同約翰?霍普金斯大學的創建者所做的那樣，盡可能地使重要特征適應于美國條件。”
弗萊克斯納調查報告發表之后，在美國醫學協會等機構支持下，在全國范圍內掀起了提高醫學教學質量改革的，條件較差的學校被淘汰。19世紀末，美國醫學協會雜志每年公布各醫學院畢業生參加各州醫學考試成績，按考生不合格率把學校分為三類，迫使質量過低的醫學院停止教育計劃。美國醫學協會考察了各醫學院，并制定了劃分學校等級的十條標準，并按此標準將各醫學院校分為A、B、C三個等級，使美國醫學校從1907年的160所降至1914年的100所，1915年，美國的醫學院校減至95所，其中A級為66所，17所屬B級，12所為C級。到1920年，美國的醫學院校降至85所，其中A級為70所，7所屬B級，8所為C級。許多院校采用該報告中的建議提高了學生的入學標準，努力提高醫學教育標準與質量。
1914年受洛克菲勒（Rockefeller）邀請，弗萊克斯納擔任了美國普通教育委員會助理秘書的職位。在弗萊克斯納積極努力下，普通教育委員會出資200萬美元、慈善家羅斯伍德（Rose Wald） 先生出資500萬美元、芝加哥市民捐款300萬美元在芝加哥大學建立了完善的醫學院。弗萊克斯納非常關心全國醫學教育水平的提高，在他的努力下，洛克菲勒捐助5000萬美元用于美國醫學教育的改革，由此可見弗萊克斯納對于提高美國醫學教育的水平貢獻巨大。
二、弗萊克斯納對美國醫學教育改革的影響
12月15日至21日，醫療保險分會應澳大利亞莫納施大學的邀請，組織“城鎮職工基本醫療保險制度評估標準及方法”課題組有關成員赴澳大利亞考察醫療保險，重點考察了澳大利亞的醫療保障體系構建和藥品優惠計劃的實施情況。在澳期間，全體考察團成員遵守紀律，團結合作，保證了這次考察任務的順利完成。現將考察情況匯報如下：
一、澳大利亞醫療保障體系
澳大利亞是一個聯邦制國家，其醫療保障體系主要由兩個部分構成：一是全民醫療保健；二是私人醫療保險。
（一）全民醫療保健（Medicare）
澳大利亞全民醫療保健制度于1983年引入，是澳大利亞醫療保障體系的重要組成部分。其支出占聯邦政府用于健康保健全部費用開支的18%。主要負責為在公立醫院住院的公共病人提供免費的食宿、醫藥、護理和其他的照顧；為住院的私立病人提供75%的醫療優惠計劃費用；為非大額費用的醫生會診提供85%的醫療優惠計劃費用。
在全醫療保健制度下，所有澳大利亞永久居民只要選擇公立醫院看病，都有資格享受免費治療，醫生則由醫院指派。州和地區政府除了提供公立醫院的醫療服務，還與聯邦政府和專業機構協作以保證服務質量和標準。全民醫療保健制度還負擔患者在醫院外進行治療的大部分醫療費用，如看全科醫生和專家門診。但醫療保健一般不包括牙科、理療和按摩治療等服務。聯邦政府為各種醫療服務規定了收費標準，醫療保健負責承擔這些費用的85%。許多醫生的收費超過標準，患者則必須支付超出的部分。
居民以家庭為單位，每家都有一個保健卡，持卡可以到任何醫院看病。澳大利亞采用醫、藥分業體系，醫院只負責治療、開處方，患者憑借處方到藥店購買藥品。政府在公立醫院的門診收費標準有所不同，對于普通的居民門診就醫，病人每次最多支付門診醫療費用為23.10澳元，超過部分由政府承擔；每年最多支付700澳元，超過部分由政府承擔。對于領取救濟金的困難群體，病人每次最多支付門診醫療費用3.7澳元，超過部分由政府承擔；每年累積最多支付280澳元，超過部分由政府承擔。
（二）私人醫療保險
聯邦政府鼓勵人們在使用醫療保健作為主要保障的同時也參加私人醫療保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。為了鼓勵居民購買私人醫療保險，政府規定給予購買人購買金額30%的補貼。比如：個人一年購買1000元的私人醫療保險，政府將補貼給個人300元。另外，年收入在5萬澳元以上的個人，或年收入在10萬澳元以上的家庭，如果不購買私人醫療保險，政府將強制征收其1%的所得稅使其購買私人醫療保險。政府的這些措施取得了非常好的效果：1999年澳大利亞有33%的居民購買了私人醫療保險，到2003年該比例已達到45%。
在澳大利亞，私人醫療保險的投保人可以選擇在公立醫院進行治療，或在私立醫院進行治療。在私立醫院，患者可選擇直接支付醫療費或使用個人醫療保險。私人醫療保險不僅償付投保人在公立醫院和私立醫院的醫療費，還償付投保人接受的一系列非醫療服務的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等，但不能應用于藥品方面的花費。目前，澳大利亞私立醫院床位約占所有醫院床位的1/4，而私人醫療保險支出約占全部健康保健支出的1/3。
澳大利亞醫療保障資金來源于國家按公民個人收入的1.5%所征繳的稅收。在支出方面，聯邦政府既要通過提供醫療優惠計劃（MBS）、藥品優惠計劃（PBS）承擔患者一般治療和藥物的費用，還要即為公立醫院、居民區衛生保健設施、旅店、家庭和社區的衛生保健等提供經濟上的援助，為衛生研究機構提供主要經費，支持衛生工作者的培訓并向高等院校的學生提供資助。州政府和地區政府用于健康保健的財政支出主要包括：公立醫院及精神健康護理、家庭病房、社區病房和老齡人群救助服務。根據憲法規定，州和地區政府有首要責任為人們提供切實的醫療服務，包括大多數急性病和精神病患者的住院治療。各州和地區還向人們提供多種社區和公共衛生服務，包括學校保健、口腔保健、母嬰保健、職業保健、疾病控制和各種健康檢查等家庭衛生保健服務和預防性個人免疫服務。
二、藥品優惠計劃
1993年澳大利亞政府出臺藥品優惠計劃，目的是為給全部澳大利亞公民提供他們所需要的且價格可承受的藥物治療。這也使得澳大利亞成為第一個強制要求本國制藥企業提交指定的藥品數據來申請加入藥品優惠計劃的國家。向聯邦政府和家庭服務部部長直接匯報工作的法定機構——健康保險委員會，負責處理和支付《藥品優惠計劃》中所列藥品的費用。
澳大利亞的制藥企業加入藥品優惠計劃的條件為：制藥企業必須提供政府要求的藥品數據，然后由政府成立的一個評審委員會對數據進行評估，同時政府還要從中介機構提取相關的證明，數據和證明材料全部合格后，方可準許進入藥品優惠計劃。
藥品優惠計劃覆蓋了93%的處方藥，主要涵蓋590多種的普通藥品， 1460多種有效形式的藥品和超過2500種市場銷售的不同品牌的藥品，但主要的日常保健用藥和全部化妝品沒有涵蓋在內。
藥品優惠計劃是政府應用藥品經濟學制定健康保健政策的重要體現，該計劃主要包括藥品經濟學理論和藥品價格參考體系兩部分內容。藥品優惠計劃的實施大大降低了處方藥的價格，從而降低了澳大利亞公民用于健康費用的支出。
澳大利亞利用藥品經濟學理論來描述和評估藥品價格的工具，其最初目的是為了給病人提供一個能夠承受的藥品價格。同時，澳大利亞還建立了一個兼顧相對安全、相對功效、相對花費及費用效率的執行體系。但在行起來卻非常困難，而且一些弊端開始逐漸顯現，主要體現在：一是政府整體的花費逐漸變成政府和公眾關注的焦點；二是增加了政府維持現有藥品價格的政策壓力。另一方面，澳大利亞建立的復雜且獨特的執行體系要求提供與其他國家不同的支持數據，而這些正是那些全球組織所不愿意提供的；同時由澳大利亞決定的藥品價格給全球組織帶來的風險正在增大；全球組織的風險與收益比例也受到威脅。各方都開始對該執行體系能否持續理想的提供給患者可承受的藥品價格提出質疑。為此，澳大利亞提出新的藥品價格參考體系，藥品參考價格制定主要從仿制品價格、同類產品價格、同類療效產品的價格三方面考慮。
與其他國家相比，企業認為澳大利亞對藥品價值的評估的規定較硬性：首先是可供選擇的比較者很少，其次是比較者的價格通常很低，而且已經在專利保護期之外，再次是評估主要集中在臨床試驗數據，最后是評估時排除掉很多收益和花費。因為證據的有效性、可接受性、通譯性及在預測健康結果中固有的不確定性無法得到很好的衡量，所以評價藥品價值方法的范圍受到了很多限制。
同時，澳大利亞的制藥企業進行技術創新、開發新產品方面還面臨著其他的問題，譬如：開發出來的新藥品總是與已有的治療方法聯系在一起，技術上的進步不被承認；而由藥品經濟學硬性規定產生的參考價格很不穩定，而且持續下跌，但是新產品必須要去與之對比，并且要去接近該價格；與此相反，對產品加工制造和研制開發等創新行為投入的費用一直在上升。為了爭取到一個合理的價格，制藥企業要不斷的提供最新的取得良好治療效果的數據，例如發病率與死亡率的比例等，但是這些數據在新藥投放市場時候尚無法得到，這就使制藥企業站在一個非常被動的位置上。
諸多問題導致了制藥行業逐漸開始延遲或抵制應用政府制定的參考價格，而且有數據表明，最近一段時間接受率已經下降到接近50%了。制藥企業開始延緩新產品的研制開發，限制國外產品進口，或者選擇在澳大利亞暫時未被認可且無可對比的產品，同時企業開始把產品的銷售重點從澳大利亞國內轉移到國外市場。制藥企業對行業成長的未來及新產品的期望在當前價格評估系統的制約下變得越來越渺茫。同時，這些矛盾還大大限制了在澳大利亞應用藥品經濟學理論的政策和前進方向，也限制了藥品經濟學在制藥行業和政府工作領域中的發展。
三、啟示
澳大利亞具有較為健全完善的醫療保障體系。一是全民醫療保健體現了制度的普遍性和公平性；二是醫療保健作為公共產品或準公共產品，政府主體責任明確；三是在政府政策鼓勵下市場機制發揮了充分的補充作用。而且，澳大利亞還在不斷進行改革和新的嘗試，其醫療保障體系的運行正在培育著一種新的機制，主要是政府責任的分散和市場競爭機制的引入，其框架正在逐步明朗清晰，作用也逐漸明顯。這些對我國在建設全面小康社會要求下不斷完善醫療保障體系提供了值得借鑒的經驗。
同時，澳大利亞也是世界上最先開始在醫療保障政策中應用藥品經濟學的國家之一。藥品經濟學在澳大利亞健康保健體系制定和完善過程發揮著重要的作用，而且已經成為一個有效控制藥品費用的工具，并在一定程度上降低了澳大利亞的醫療費用，起到了積極的作用。雖然這一方法的應用導致了澳大利亞吸引全球資源的能力受到限制，以及政府和國內藥品生產企業之間關系產生矛盾，但其“產出”卻達到了預期目的，保證了澳大利亞居民能享受價格可接受的藥品。對我國進一步完善醫療保險制度、醫療衛生體制、藥品生產流通體制三項改革，以保證實現改革的總目標具有十分重要的借鑒意義。
同時，本次考察對于我分會的《城鎮職工基本醫療保險評估標準及方法》課題的研究具有重要的參考價值，主要體現在：
1、澳大利亞采用嚴格的程序對藥品治療效果進行評估，對我分會評估藥品療效有較大的參考意義；
2、澳大利亞的藥品流通受到政府的制約，而且在醫藥分家方面取得很好的效果，促進了藥品流通的良性循環，有助于我分會對醫院藥品管理方面的評估設計；
3、澳大利亞醫療保險對支付監控得較為嚴格。醫療保險只用來支付醫療方面的費用，不支付藥品費用，其監控手段可以作為我分會設計醫療保險基金支出監測評估指標的參考；
4、澳大利亞的藥品價格體系較為嚴密，有效的抑制了藥品虛高價格的問題，同時也控制了醫療費用的增長，為我分會評估我國醫療保險政策落實情況及藥品價格提供了借鑒。
醫療保險分會考察團
團長：王芳琳
成員：李秋華
曹可元
畢業實習是學生理論聯系實際的重要環節，是培 養學生獨立思考、適應社會以及形成良好工作認知的 重要學習階段。統計數據表明，近年來每年有60%藥 學畢業生就職于醫藥企業的研發、生產、藥品經營和 醫藥管理崗位；但不容忽視的是，國家醫療制度改革 已提出藥師應提供給患者用藥的安全、有效、經濟、合 理的必要服務，藥學高等教育應加強引導培養藥學服 務型人才。有資料表明，醫院藥劑科的工作內容將 由傳統的藥房發藥、藥品擺放等內容轉向“以病人為 中心，以合理用藥為手段”的藥學服務。因此，面向 藥學服務培養技能型人才，已成了近年藥學專業教學 改革的重點，筆者提出針對在醫院實習的藥學專業 學生，在藥學人才培養中應構建比較規范的以“藥學 服務型”為目的畢業實習模式，同時應完善基于“藥學 服務型”畢業實習的質量監控體系。
1.優化藥學服務型人才培養機制，構建“立體化”的專 業實習模式
研究表明，結合患者使用藥物的過程，我國多數 醫院目前所開展的藥學服務有用藥前藥學咨詢、用藥 中參與臨床治療、用藥后合理用藥評價。在藥學服 務工作過程中，除了專業知識之外，還涉及到與患者、 醫生、護士以及同行等交流問題，如何能將藥學工作 者認為正確的藥學服務內容傳達給不同的人群，獲得 非專業人士的認同，不僅體現出藥學服務工作者的專 業水平，更重要的是展現了 “藥學服務型”工作人員的整體綜合素質。為此長沙醫學院藥學院在“藥學服務 型”人才的培養方案中，將具有“藥學服務能力”的人 才培養目標貫穿于教學環節的每個階段。目前已初步 形成了涵蓋“藥學服務理念”的人文教育的相關課程， 基于藥學服務的實踐及畢業課題研究3個環節的實習 模式，進一步完善了基于藥學服務人才的培養體系。
1.1強調藥學人文教育的重要性，構建“服務型”的藥 學人文教育
著名藥理學家吳春福教授認為傳統的藥學教 育理念是以藥物為中心，而不是以“人”和患者為中 心；教學內容則是以藥品為中心，并沒有考慮藥學服 務型人才培養中全面素質教育。因此現有的藥學教育 思想難以滿足社會藥學服務型人才的崗位需求。所謂 藥學服務是指藥學工作者藥學工具及自己掌握的藥 學專業知識，向社會民眾尤其是患者提供與藥物使用 有關的各種服務的總稱。因此，學院在開展“藥學服 務型”人才培養的教學中通過創新教學方法，利用現 代教學技術開展了如下工作：
1.1.1加強教師隊伍建設，創新人文教育新模式通過 多渠道開展人文知識培訓和再學習，鼓勵教師授課過 程中增加人文知識的教學內容，提高學生綜合能力。 學院鼓勵教師在教學中采取TBL、PBL、CBL等教學 活動，以多元化評價模式將人文精神在專業課教育中 潛移默化地傳遞給學生。在培養學生專業知識和技能 的同時，要求教師自己具有良好的人文素養，并起到 示范作用，引導學生在學習過程中確立“以人為本，藥 學服務”的理念。
1.1.2優化課程結構，積極建立網絡文化教育陣地結 合藥學專業本科培養方案，學院依托互聯網的技術， 讓學生在學院網絡教學資源中選修相應的人文課程， 從而形成網絡教學的新途徑。學生可以利用自己的碎 片時間學習人文教學內容，解決了課堂教學時間受限 的困境，調動了學生學習的積極性。
1.1.3延伸第二課堂空間，強化校園人文建設校園活 動等第二課堂作為藥學人文教育的有益補充，將課堂 教育和第二課堂緊密銜接，建設校園文化平臺，促 進學生人文內涵的形成間。因此，通過開展藥學人文 論壇、藥學人文電影展播、藥學人文對話等特色的第 二課堂，形成校園藥學文化活動，為培養學生良好人 文素養提供堅實的保障。
1.2理論對接實踐，積極推進“藥學服務型”的畢業 實習
畢業實習是藥學人才培養的最后環節，是教學計 劃的重要組成部分，也是理論聯系實際和綜合應用能力培養的關鍵節點。經過大學前3年的學習，學生 基本形成了比較完整的理論知識體系，但在藥學實踐 中筆者發現學生并不能有效地將所學理論應用于藥 學服務。開展基于“藥學服務型”的畢業實習成為學生 走向社會的重要保障。
1.2.1落實實習單位準入制度，積極建設實習單位實 習是培養學生職業技能和實踐能力的重要教學環節， 能讓學生將理論與實踐結合起來，使學生的動手能力 和綜合素質得到很大的提升實習基地的建設一直 都是學院常抓不懈的工作，結合“藥學服務型”的人才 培養要求，學院積極創造條件，幫助學生打通“藥學服 務”實習通道，選擇醫院綜合實力雄厚、藥學服務走在 前列的省內醫院和社會藥房。通過現場參觀，考察實 習基地相關設施設備，與帶教人員進行交流，評估帶 教人員專業素養等方式，與實習單位就開展“藥學服 務型”實習模式進行協商，形成考察報告上報學校，經 審核批準后建立學院實習基地。經過幾年的努力，目 前已經和省內多家醫院和社會藥房形成實習單位網 絡群，確保了開展藥學服務的實習效果。
1.2.2規范實習教學內容，落實畢業實習帶教活動實 習過程中，學生先通過對醫院藥庫、藥房、靜脈配置中 心、臨床藥學等部門的輪轉實習，了解藥品在“藥學服 務領域”流轉、存放、發放及臨床藥學研究等工作流 程，然后在帶教老師的指導下，自主選擇深入了解“藥 學服務”的用藥前咨詢活動、用藥中臨床指導、用藥后 的合理用藥評價等環節，根據臨床科室或者疾病等用 藥特點，開展深入學習。實習中培養學生嚴謹的科 學態度和工作作風，提高學生“藥學服務理念”的職業 素養。
1.3開展“藥學服務型”畢業課題研究
畢業實習過程是一個全面訓練的過程，由于實習 時間的限制，學生只能在帶教老師的指導下選擇藥學 服務的某一領域完成研究。在開展研究的過程中，學 生通過査閱文獻、結合實習內容，在帶教老師的指導 下完成選題、設計、開展研究、分析、總結以及撰寫畢 業論文。在畢業論文答辯時，實習學生匯報自己的研 究工作和實習內容，而后由醫院藥學相關專業的教師 組成答辯委員，按照畢業論文要求，實事求是地評定 畢業論文質量。開展藥學服務型畢業課題研究，可以 使學生在實習階段比較系統地剖析藥學服務內容，發 現藥學服務存在的問題，并結合自己的專業和綜合素 養進行解釋，使學生對醫院藥學服務有一個全方位應 用性掌握，對醫院藥學服務的工作內容和性質提前做 好職業準備。
2.構建藥學服務型畢業實習質量監控體系
人才培養需要有完善的質量監控體系做保障。 因此，學院在開展藥學服務型畢業實習過程中，建立 了初步的實習階段質量關鍵控制點，主要包括完善的 實習管理過程和規范合理的實習考核方式及內容，形 成了有效的實習質量監控體系。
2.1加強實習過程管理，健全實習管理機構
2.1.1開展實習前教育工作學院在實習前需要開展 教育工作，教學內容主要分為兩部分，第一為實習中 的安全紀律等規章制度教育，要求學生學會在實習單 位遵守各項規定，做好安全防范，第二是介紹實習內 容和實習要求，強調學生在實習期間的任務以及實習 中如何將通過工作完成理論和實踐的結合。通過開展 教育，學生提前對藥學服務實習的工作流程、工作 內容有初步了解，讓學生更能在較短時間內適應實習 環境。
2.1.2建立健全實習管理機構為統一規范學生實習 的管理和監控，成立了以分管院長為首的實習管理機 構，主要部署和管理學生的畢業實習事宜。建立了定 期聯絡制度，以便執行和落實實習安排，及時了解學 生的實習動態，解決實習過程中出現的問題。
2.1.3完善管理程序，出臺“制度化”管理建立權責明 確、紀律嚴明的管理制度，實習期間，學生由實習單位 帶教老師直接管理，實習單位通過采取實習崗位培訓 及崗位輪轉等措施，結合考勤管理制度，確保學生實 習學習時間。同時學院嚴格執行定期聯絡制度，考察 學生在實習基地的實習活動。通過有效的制度及嚴格 的執行，學院可以掌握學生的實習情況，有效地監督 實習單位帶教教師的教學質量。
2.2規范實習考核方式，創新考核內容
藥學服務型的畢業實習考核以內容案例分析為 主，主要考査學生在工作中遇到問題的應對及解決能 力。針對藥學服務型的畢業實習，制訂了 “階段化”的 考核方式。
2.2.1引導學生及時總結，提高實習效果在實習階段 初期，學生往往存在著理論知識與實際藥學服務脫節 的問題。帶教教師要幫助學生熟悉工作內容，積極引 導學生通過書寫實習心得，學會將理論知識與藥學服 務實踐相結合，提高分析和解決問題的能力。另外學 院定期會將實習中優秀的實習心得總結在學院實習 網站發表，給予表揚，提高學生的實習積極性
2.2.2建立“階段化”的考核形式帶教老師針對不同 的藥學服務內容，結合階段性和系統性的原則，制訂 實習培養計劃，提高學生的實習興趣和積極性。在藥 物咨詢方面，主要考察學生理解和運用藥物的能力， 向患者講解如何安全、有效、合理和經濟地使用藥物， 讓學生能把理論和實踐融會貫通。在合理用藥方面， 主要考察學生處方點評的綜合應用能力，在“考核”中 讓學生加深理解產生不合格處方的原因以及如何指 導醫生開具合理處方。在臨床藥物治療方面，主要考 察學生對藥物的不良反應、用法用量、特殊人群用藥、 藥物的相互作用、配伍禁忌、儲存等方面的掌握程度。 通過組織開展藥學服務階段性考核，檢査學生藥學服 務的真正能力。
3.總結
摘要：本文通過對75歲左右，生活基本自理、生活狀況良好、沒有嚴重疾病的老人進行單項實地調查研究。調研資料是改造設想的首要依據，以社區為基礎，根據老年人的衣食住行對老年人現有居住環境進行調研。此舉具有普及性和推廣意義，并可對這一類別的老人居室環境提出一系列的具體建議。
關鍵字：社區養老，老人的衣食住行，居住環境改造
Abstract: this article through to 75 years or so, the life basic care, life in good condition, no serious diseases of the old man in individual investigation. Research material is the primary basis for reform ideas, community based, according to the old people's basic necessities existing living environment for old people investigation. The move has the universality and popularized significance, and can be used for this kind of other old man bedroom environment put forward a series of concrete Suggestions.
Key word: community endowment, the old man of the basic necessities, living environment reconstruction
引言
隨著中國人口老齡化時代的到來，老年人的居住問題也逐漸凸顯出來。調查問卷顯示：絕大多數的老年人愿意在長期居住的環境中度過晚年。所以，根據老年人身體狀況的變化，現有的大部分功能空間設施已經不能夠適應老年人的身體狀況。為了保障老年人居住環境的安全性和舒適性，從而對其居住環境進行改造具有迫切需求。然而在改造前對居住需求進行充分調研是必不可少的環節。
觀察記錄與場景解讀
為了了解社區老年人居住環境的真實情況，探尋75歲左右老年人的生活規律、每日的衣食住行和活動需求，在此過程中所觀察到的現狀和發現的問題予以分析，以考察報告的形式顯現。
考察對象：南昌市經堂巷集合住宅小區
考察目標：75歲左右生活基本自理，生活狀況良好，沒有嚴重疾病的老年人
考察方式：觀察法，利用照片、手繪草圖及、文字、表格等做現場記錄
考察時間：⒈季節：夏、秋、初冬季，
⒉時間段：早晨、上午、中午、下午、傍晚、晚上、深夜
考察內容: 老年人的衣食住行，老年人的康復、就醫，老年人的娛樂
2.1 老人背景
年齡-75歲，性別-女，婚姻狀況-喪偶，文化程度-文盲，職業-工人，現在狀態-退休在家，現在的居住狀況-與子女同住
2.2經堂巷住宅社區
房屋建筑平面，案例背景（圖0）
老人衣、食、住、行的比較——夏、秋、初冬
衣（夏）——老人衣服較少，衣著樸實。這跟老人的經濟狀況有關，大部分衣物都是兒女日常所購。衣物都是穿了很多年的，現在新衣購置很少。（圖1-2）
（秋）——秋季，早晚涼。老人穿的衣量3、4件。身體已經包裹的很嚴實了。老人的秋季的衣物都是縫縫補補的。（圖3-4）
（初冬）——老人穿上了厚厚的襖子，人已經很笨重了，這對老人的日常生活已經有一定的影響了。（圖5-6）
（圖片0）
食（夏）——老人因為年齡的增長，食道和消化系統功能都逐漸衰退，特別是老人患有慢性支氣管炎。一般一日三餐吃稀飯，易消化。老人吃的一些營養品也是兒女或親朋所送。（圖7-8）
（秋）——秋季老人慢性支氣管炎癥狀加重，老人所吃的主食也具有很少的擇性，偏涼性或是太辣的食物都要會少吃。使用的碗筷沒有隨季節變化。(圖9-10)
（初冬）——冬季是老人疾病發病期，老人經常不舒服，天氣越冷癥狀就越厲害，有的時候吃稀飯都很費勁。偏涼性和太硬不易消化的食物不能吃。稀飯要更加稀軟，分量也減少了。到了冬天，熱食涼的非常快，老人吃的主食要保持一定溫度，這才不會引起不適。(圖11-12）
住（夏）——老人居住在一層，方便出行，后院也種植了少許花草，環境相對較好。對于一個老人加一個子女的居住空間也較大，但是實際上真正能使用的面積卻很小。(圖13-14)
（秋）——天氣的轉涼，老人從夏天住的客廳轉到臥室。夏天睡的小竹床收起來了，客廳也寬敞很多。老人開始睡在房里（房間床是40、50時年代防明清時期老式床，全實木，床尺寸1.2*2.0米），老人已經蓋上薄被子。(圖15-16)
（初冬）——床上的被子很厚了，因為房間和陽臺堆砌的用品和廢棄物太多，房間內有些不通風。所以在冬天的時候，老人的房間相對其他的房間更加暖和。(圖17-18)
作者簡介：
陶希 （1986.6--- ）女，江西南昌人，系江西師范大學美術學院環境藝術專業碩士研究生，研究方向：老年住宅人性化。
行（夏）——一樓的所在位置使老人避免了爬樓的辛苦。但是一樓會相對潮濕，易使老人患上風濕、關節炎等疾病。老人的支氣管炎久久好不了，多于環境潮濕有關。居室地面材料使用拋光無防滑的地磚。地面的材料有巨大隱患，給老人生活帶來不便。 （圖19-20）
（秋）——老人的慢性疾病加重后，吃藥和看病的時間比夏天頻繁，癥狀厲害時就去社區診所打吊針。社區診所位置在老人社區外約100米，病情輕微時老人一人前往。（圖21-22）
（初冬）——老人發病次數頻繁，社區醫院已不能滿足治療需求，需前往較大醫院，由兒女陪同。社區離醫院大約3000米。天氣好時兒女陪老人步行前往，天氣差或老人癥狀厲害時打車前往。（圖23-24）
訪談記錄
老人信佛，每日給菩薩上香，而菩薩擺放的位置老人認為不合適。因為擺放在客廳，離門口較近，進家里來來回回的人看到不好，所以在盛放菩薩的柜子外面蓋了薄布。老人認為要把菩薩供奉在陽臺上比較合適，這樣不易被生人看見，供拜也方便。
廚房水槽位置的設置太靠里，在使用時不方便。
廚房水槽上面掛桿，放置位置過高，老人基本使用不上。
廚房灶臺使用時太靠近身體，并且抽油煙機功能性差，不能全部吸收油煙，老人做飯時常被油煙嗆到。
廚房與客餐廳之間無門，做飯的時候大部分的油煙都會漫到客廳。
沒有洗衣機，老人常常手洗。
三、根據調研發現的問題
居住環境沒有任何無障礙設施設計。
在居室中沒有合理的行走路徑。
居室中的家具、設備及日常用品沒有根據老年人的身心特點進行適當改動。
4、沒有把居室與周邊環境相融入。
5、社區外環境沒有老年人鍛煉、娛樂、交往的活動空間。
這些問題都應該根據老年人的生活習慣和模式進行改進。
四、老人住宅和起居解決方案
基于以上的考察和分析，本文對這一類別老年人社區住宅環境提出以下建議：
設計者應將自己想像成一個老人，試著放慢腳步，透過老人們的眼睛觀察環境，從老年人的需求尺度和心理角度考慮問題，特別注意老人在住宅環境中行走、座、臥時的行為需求。可以通過與老人同吃同住親身體驗的方法，挖掘老人的生活習慣與行為。
關注細節，對于觸覺和行為需求要格外關注，在老年人手和腳所經常觸及并容易感知的部位如扶手、踢腳、地面、臺階等處，利用安全、舒適和多樣化的材料，培養老年人對事物的敏感和適應能力。
要考慮兒女、護工的需求，老年人因為身體的退化可能需要兒女偶爾或長期的照看，在居室區應設置供兒女休息的地方。并距離老人休息區有一定的行走距離，且能使兒女看到老年人的休息空間，以免有特殊情況發生。
色彩鮮亮的暖色設計更容易使老人辨別，如紅色、橘黃、蛋黃等。這與老年人日益下降的視覺有關，鮮亮的暖色能刺激老年人的視覺，就便老人于對物體方位的辨別。
由于老年人的各個方面的感知不斷下降，如視覺、觸覺、聽覺、嗅覺、味覺。所以，應在居室設計中，盡量包含多種感知的機會，促進老年人對各個方面的感知力，以增加他們的活動能力。
提供設施和機會，讓老年人有更多鍛煉身體的機會，并在這個過程中可以與其他老年人進行娛樂、交流。尤其是一些動腦益智的娛樂活動，能讓老年人激發用腦能力，減少老年人腦部疾病的可能。
建議在社區中充分利用和改造街角、路邊空間、設置開放的活動場地，使之社區中的老年人能共用。現在所有南昌小區中都缺少功能齊全、設施完善的老年戶外活動區域。隨著老年人口的不斷增加在街頭巷尾精心設計小型開放空間，能讓老人們在社區任何角落都能找到可以安全自由地活動場所。在這里，他們可以結交新的朋友，可以尋求幫助和幫助別人。在居室內，在社區中，他們能夠更好的生活。
2005年8月27日至9月7日，我分會就科研項目《醫療保險籌資與醫療費用宏觀影響因素分析及對策研究》組團赴德國、匈牙利進行考察。先后拜訪了德國衛生和健康保險部，德國醫院協會、德國保險認證醫師協會、AOK保險公司以及匈牙利衛生部，了解了兩國醫療保險制度現狀，并就我國醫療保險基金征繳和支付存在的問題與兩國進行比較和分析。
德國醫療保險制度的基本情況
德國是世界上第一個以立法實施社會保障制度的國家。目前該國醫療保險由法定醫療保險和私人醫療保險兩大運行系統組成。絕大部分德國人都有義務上保險，其中小部分人可以在私人或法定保險中進行選擇。這主要是根據其工作性質和收入多少來決定：公職人員及自由職業者（包括私營業主），以及收入超過一定水平的雇員（2004年稅前月收入超過3862.5歐元）可以在法定醫療保險和私人醫療保險之間進行選擇，也可以同時參加兩種保險。從目前來看，88%的人口（7200萬）參加了法定醫療保險，其中有11%的人是在兩種保險中自由選擇了法定醫療保險，另外還有9%的人參加了私人醫療保險。
法定醫療保險保費由雇主和雇員共同負擔，所有保險機構的平均繳納數額大約為收入的14%，原則上勞資雙方各負擔一半，但近幾年比例有所改變，實際上雇主承擔少于雇員的費用。繳費基數設封頂線和保底線，2001年封頂線為3350歐元，2004年調整為3525歐元，保底線在2001年為325歐元，2004年調整為640歐元。對符合條件并參加了法定醫療保險的雇員，其家庭成員（包括無業的配偶，未成年子女）可以一起享受醫療保險的各種待遇。
在德國醫療保險管理職權從兩個角度劃分: 執行者及分級管理。從執行者角度來說，德國的醫療保險由政府部門和自治管理機構共同管理。國家政府部門為各級衛生和醫療保險部門，負責制定酬自己提供醫療服務的法律法規，并對醫療保險管理進行國家監督；自治管理機構為各級聯邦共同委員會、法定保險機構協會、醫院協會、保險認證醫師協會，負責具體實施各項法律規定，制定和完善醫療服務項目目錄，保險服務價格、數量和質量的協商、監管。立法者通常給予自治管理機構在法規實施方面較廣闊的自行安排組織的空間，由衛生及醫療保險部門對其進行監督。從分級管理角度上說，聯邦、州及區的政府部門和自治管理機構責任、權利也各不相同，國家級部門、機構制定政策和目錄；各州也參與決策，并統一執行政策和主要管理制度（如醫療服務項目目錄）。
在醫療保險管理中有很多技術性問題需要處理，如藥品性能和價格比較，確定支付標準，審核診療規范，處理醫療糾紛等，為此，德國衛生與健康保險部設立了一個專門的研究機構，從事藥品經濟學、衛生經濟學等方面的研究，為處理技術性問題提供學術依據。
保險機構的競爭異常激烈，其數量由于合并而一直在減少。1989年德國有超過12000家法定醫療保險機構，到2004年只剩下250余家，而且還在不斷減少，預計到2015年將剩下不到50家。參加法定保險的人可在各保險機構間進行自由選擇。主要在四個層面：價格（保險費），質量（醫療服務），保險程度（范圍），服務（熱線、分支機構、便捷程度等）。然而保險機構與醫院不單獨簽訂協議，而是與醫院協會和保險認證醫師協會簽訂協議，因此在醫療服務質量上差別不大；醫療服務項目目錄涵蓋范圍很廣，因此在保險程度（范圍）上差別也不大。主要是在價格和服務上競爭。保險費根據個人收入進行計算——每個保險機構都有自己的繳費比例。
德國是世界上唯一一個把門診和住院嚴格分開的國家。門診基本是醫生自己開設的診所。醫院則有國家、公共福利和私人性質的。在德國無論是門診還是住院部門都有專科醫生及專家，被稱之為雙重專科結構。比如在德國既有自己開診所的心臟專科醫生，也有在醫院心臟科工作的心臟科專家，通常在醫院工作的心臟科專家為被聘用的。目前德國衛生體制也正在進行改革，允許開診所的醫生去醫院服務，醫院的醫生出門診。醫生必須在成為醫療保險認可醫師協會的成員后，才能夠救治醫保患者并得到基金支付。
德國法定醫療保險基金征繳、支付
法定醫療保險保費由雇主和雇員共同負擔，原則上勞資雙方各負擔一半，但為了減輕企業負擔，有益投資環境，增強企業國際競爭力，近幾年負擔比例有所改變，實際上雇主承擔少于雇員承擔的費用，雇主平均約為6.6%，雇員為7.4%。
醫保按照總額控制來支付門診費用：一個地區所有的門診醫生有一個總額預算，但對每個診所或醫生不作具體限制。住院費用按照定額辦法支付，每個醫院根據住院病例數有單獨的預算。
最初患者在看病過程中，只要在醫療服務項目目錄范圍內，就不需要掏一分錢。但近年來政策作了調整，德國開始嘗試費用共擔機制。患者每開一種藥品，將會承擔不同程度的費用。根據藥品的單價和數量，每種藥品個人負擔在0至10歐元之間。
2004年醫療保險支出達到1311億歐元，其中住院支出占最大比例，達到36.3%，
（Mrd為十億歐元）
同世界其他發達國家一樣，德國醫療保險同樣面臨著嚴峻的挑戰，由于德國醫療保險支付范圍廣，保障范圍大，導致醫療保險費用支出缺乏控制。同時，高科技醫療技術和新藥品不斷誕生和廣泛使用，人口負增長和人口老齡化等，已使各大醫療保險機構每年收取醫療保險費的增長速度明顯低于醫療保險支出的增長速度。1993年以前，醫院所有支出都由疾病保險機構負擔，93年以后，保險費收入增長低于支出增長，限制了醫院費用報銷的情況，醫院也開始出現赤字。
為此，德國衛生和醫療保險部會同相關自治管理機構制定了一系列管理辦法來擴展籌資渠道、緊縮基金支出。
退休人員繳費。德國是老齡化問題嚴重的國家，老齡人口的醫療費用也占了全部醫療費用的大部分，因此德國實行退休人員繳費制度。繳費比例為14%，基數為其養老保險金。費用的一半由老年人負擔，另外一半直接從養老保險金中扣除。如果原來享受醫療保險待遇的無業家庭成員，達到退休年齡后也必須要繳費才能夠繼續享受醫療保險；
加強對雇員收入的稽核力度。不僅將工資收入計入繳費基數，其他非工資性收入也同時一并計入；
適度提高籌資比例。根據醫療保險支出情況，適度調整籌資比例，最高時達到15.8%，2003年后逐步回落，目前穩定在14%；
結算方式逐步向DRGs過渡，以更科學、合理的結算方式控制醫療費用。1996年以前，保險機構與醫院按照定額結算，確定每家醫院的平均住院床日費用；1996年至2006年屬于過渡階段，75%的疾病患者采取定額結算，25%的疾病按病種付費，并輔以特殊補貼（急診或重癥的附加費用）。預計到2007-2008年將全面實施DRGs系統按病種付費。盡管病例數量增加，通過合理化改革還是取得了床位的減少和住院治療時間的縮短。與1990年相比，病例數增加了27億（18.5%），但平均住院天數縮短了5.8天（39.5%），床位數減少了144，000張（21%）；
縮短專利藥品的專利保護期。把原來的15年專利保護期縮短為10年，大大降低了藥品費用支出。僅一種藥品“利比多”，其節省的費用就高達近5千萬歐元；
經過以上措施的實施，2002年以后，德國的醫療保險結余赤字情況才得以扭轉。
德國的私人醫療保險
德國私人醫療保險作為法定醫療保險的有力補充，發揮著重要的作用，保障了公職人員、私營業主和高收入人群的醫療需求。與法定醫療保險人人相同的繳費比例不同，私人醫療保險需要審核確認參保個人的疾病風險，從而確定繳費數額。而且權利與義務對等，繳一人，保一人。
私人醫療保險公司與法定醫療保險機構一樣，通過醫院協會與各家醫院簽訂協議。但他們不能直接介入醫生診斷過程中，為了防止醫生的過渡醫療行為，保險公司行業協會成立了監管委員會，對簽訂協議醫院的醫療行為進行監管、抽查，并對醫生進行信用評估。
由于私人醫療保險公司風險很大，為了能夠在保險公司之間形成一個互濟制度，保險公司共同成立了一個行業風險評估組織——RSA，每年每個私人保險公司上交全年保費的13.8%給RSA作為保險公司的風險調劑金。如果哪家私人保險公司出現風險，RSA將會動用這筆風險調劑金來支援該公司。
匈牙利醫療保險基本情況
匈牙利在1990年以前實施基本國家醫療補貼，此后開始進行醫療保險制度改革，至今已經運行15年。
匈牙利實行法定醫療保險。通過法律規定公民要參加醫療保險。1990年起建立社會保險基金。1992年，社會保險基金明確分為兩部分，即養老保險基金和醫療保險基金。醫療保險費用作為一個特殊稅種，約占工資的11%左右，由稅務部門進行征收，然后劃撥至醫療保險管理部門。無業人員的醫療費用，由政府預算另行列支。
參保人主要分三類：
1. 正常繳納保險稅的居民
2. 除保險稅外，3. 還要購買商業保險的高收入人群
4. 不5. 繳納保險稅、由國家補貼的困難人群
目前，匈牙利醫療服務主要有3個層次，第一層次：全科醫師與家庭醫生；第二層次：綜合性門診和專科門診；第三層次：住院醫療。每個醫生都在衛生部和醫師協會備案。家庭醫生作為“守門人”的角色，發揮了重要作用。由家庭醫生來決定患者是否應去門診或住院。醫院由國家、地區、教會和私人性質，醫療保險根據醫院的治療水平，與醫院簽訂協議。
醫療保險對這三個層次的醫療服務，有著不同的支付手段。對于家庭醫生，按照其負責的居民數量領取費用；門診根據接診量按病種付費；住院按病種付費，不同疾病有不同的難度系數，類似于點分制付費法。
匈牙利醫療保險基金征繳、支付情況
醫療保險籌資比例為15%，單位承擔11%，個人承擔4%，自由職業者參加醫療保險要個人全部負擔15%的保費。目前全匈牙利約有1000萬人，基本都享受醫療保險待遇，但只有390萬人繳費。18歲以下兒童、18歲以上大學生以及退休人員可以免費享受醫保待遇。無業家屬由親屬代替繳費。參保患者發生在醫療保險服務項目范圍之內的就醫行為不需要承擔費用，但按照西方習俗，需要給醫務人員小費。除了正常的醫療服務報銷外，醫療保險基金還承擔以下費用：
2. 14歲以下兒童生病，3. 父母有權利留一位在家照顧，4. 期間工資由基金支付；
5. 婦女懷孕期間，6. 前后半年由保險補貼個人收入的70%；
7. 婦女生育時如果已參保超過6個月，8. 等孩子兩歲時可得到保險支付每月不9. 超過8.3萬10. 福林（約合830美元）的兒童養育補貼；
11. 參保人病退又未達到62歲退休年齡，12. 其參保費用由醫療保險承擔，13. 超過62歲后費用由養老保險部門負擔；
由于繳費人少，享受人多，每年支出已達到150億福林（約合1.5億美元），單純的依靠參保人繳費已經無法滿足支出的需求。因此匈牙利采取了一些措施來開源節流。
1. 中央預算對醫療保險進行補貼。每年約40億福林，2. 占到醫療保險支出的25%以上；
3. 制藥企業的某一藥品銷售額和銷售量達到一定程度后，4. 要返還一部分收入給醫療保險基金；
建議
醫療費用的控制是一項復雜的系統工程,不僅取決于保險方、供方、需方內部及相互之間的協調,還需要來自政府的宏觀調控機制。
國內在試點和借鑒國外經驗的基礎上，于1998年開始在全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度,將我國的醫療保險制度納入國家宏觀的社會主義市場經濟運行機制之中，并且制定具體政策付諸實踐。但就我國國情而言，尤其在目前醫療服務市場由供方壟斷、人口老齡化、經濟水平差距明顯等現實情況下，上述模式能在多大程度上控制醫療費用的不合理增長需要進一步研究。每年我國醫療保險基金支出的增長速度都收入高于增長速度。這是否是規律，如果是，那么目前的籌資方式將不能使醫療保險做到收支平衡，必須要參考和借鑒國外的做法。
德國作為世界上發達的市場經濟國家，并有著較為完備的醫療保險體系，匈牙利醫療保險制度改革進程與我國較為接近，取得的經驗和教訓也有較大的參考價值。這些無疑會對我們進一步推動醫療保險事業發展、完善醫療保險體制有著重要的借鑒意義：
依法管理。兩國均通過立法來確立主體醫療保險制度，因此在基金征繳、費用支付等有法律作為保障，有法可依，擴面、征繳力度也較大，能夠真正做到應保盡保，應收盡收。
退休人員繳費。退休人員的人均醫療費用遠遠高于在職人員，且隨著社會經濟發展，生活水平提高，退休人員占全部人口比例越來越大，實行退休人員繳費大大緩解了基金的壓力。
國家財政補貼。匈牙利的國家財政對沒有能力參加保險的困難群體承擔責任，同時對醫療保險費用支出給予補貼。既體現了政府責任，又保證了醫療保險基金持續穩定運轉。
緊縮費用支出。如縮短專利藥品保護期、逐步采取更科學合理的DRGs結算辦法等，取得了較好的效果。
專設機構從事衛生經濟、藥品經濟的理論和技術研究。通過專門的研究機構評估藥品性能、價格，研究征繳和支付等問題，為政府決策部門提供強有力的理論和技術支持。
充分發揮社區醫生“守門人”的作用。充分利用衛生資源，兼顧社區和各級醫院，有效分流病人，減少患者盲目就醫和住院，同時加強了疾病預防，有效控制了費用。
鼓勵競爭。德國對醫療保險管理實行統一制度，分散管理，鼓勵競爭。無論是法定醫療保險和私人醫療保險，均由投保人自由選擇，促使每個醫療保險機構搞好服務，提高效率，降低成本，促進醫療保險制度良性循環。
團長：郝春鵬（中國社會保險學會醫療保險分會 科研培訓部副主任）
團員：高光明（衛生部醫政司醫療機構管理處 副處長）
謝新兒（江西省勞動和社會保障廳 副廳長）
曹慧昌（山西省勞動和社會保障廳 助理巡視員）
黃志剛（陜西省勞動和社會保障廳醫療保險處 副處長）
黃貴權（深圳市社會保險基金管理中心 副主任）
徐 瑋（杭州市醫療保險基金管理中心 副主任）
56歲的張連勇是鄭州餐飲界名聲顯赫的大腕。他出身廚師世家，父親是建國初期有名的“豫菜大師”，張連勇自幼耳濡目染，深得乃父真傳，經過十幾年的發展，已經坐擁千萬資產。每天迎來送往，觥籌交錯，張連勇的生活熱鬧而平靜。只有不多的幾個人知道，張連勇一直有一塊心病，日子越是過得紅火越是強烈地折磨著他。
他的心病是女兒。女兒張萍出生時大腦缺氧造成腦癱，因為當時無錢醫治，錯過了最佳治療時機，成為一個僅能機械運動的癡呆兒。雖然張萍最終學會了走路，但思維非常遲鈍，7歲時才會只言片浯。8歲那年，她又患一種怪病，犯起病來手舞足蹈。為此，張連勇夫婦帶著孩子去過無數醫院，但每家醫院的診斷結果都不同。心理專家說是“精神發育不良導致自殘癥”，而神經科的醫生又說“不屬于神經問題”……不同的診斷結果，令一家人不知該如何是好。多年來，他們給女兒灌過中藥，吃過西藥，扎過針灸，都無濟于事。
俗話說“寧有賊子不養兒子”，20多年過去了張連勇在深深的自責中，健康兒子的出生絲毫沒能減輕這種自責。眼看著女兒的病沒有治愈的希望，張連勇的想法變了：治不好女兒的病，那就要讓她生活得幸福一些。10年當中，僅女兒的家庭教師和保姆，他就換了幾十名。有一家人的精心呵護，張萍長得白白胖胖，穿得千干凈凈，可就是太笨了，一句話一件事教許多遍還記不住，直到20歲才知道中國的首都是北京。而且每當家里來了客人，張萍就會傻笑不止，有時甚至當著客人的面大小便，讓人尷尬至極。
“一個大姑娘了，今后可怎么辦呀!”張連勇心頭的愁云隨著女兒年齡的增長越聚越濃。
漫漫選婿路
眼看女兒的同齡人個個談婚論嫁了，張連勇也動了心思：女兒總不能當一輩子老姑娘吧，該給她找個人家了。
在選婿這一問題上，張連勇和妻子有分歧。妻子孫索玲覺得，正常情況下誰也不肯接受一個癡呆女做妻子，能找一個本分的人，愿意委屈自己就行了。張連勇卻認為，憑自己的身份、地位和家業，為女兒選個大學生不會有問題。于是，他常向妻子灌輸觀點，說現在是市場經濟，貧寒學子那么多，誰不希望通過裙帶關系謀個前途門路。作為飯店連鎖企業的經營者，張連勇篤信有錢能使鬼推磨。
2000年9月，張連勇注意到一個在自己飯店打工的大學生。他叫劉旭，26歲，小伙子高高瘦瘦的，眉清目秀，戴著一剮深度近視鏡。劉旭老家在豫東農村，家境貧閑，父親早亡，靠哥嫂的資助上學。4年大學中，盡管劉旭節衣縮食，還是欠下不少債。畢業后由于專業不好，一直沒有找到工作，暫時在飯店打工謀生。小伙子善良、勤奮，總能給飯店提出一些獨特合理的建議，張連勇打心眼里喜歡他。
有了“招婿”的想法之后，張連勇試著讓劉旭來家中做客。小伙子倒也大大方方，進門后先禮貌地表示感謝，隨后靈活地改口稱老板夫婦為叔叔、阿姨。張連勇和妻子聽得心花怒放。“應該讓他常到家中坐坐，這樣也好和女兒培養感情!”張連勇對妻子說。“你咋這么糊涂呢，也不看看咱的女兒，能有共同語言?”妻子擔心。“你不懂，小劉那么聰明，應該想到，和咱結親的后果是什么！”張連勇信心十足。
時間長了，劉旭還真成了張家的常客，對張萍也很耐心，甚至多次替保姆照料她。張連勇覺得有戲，隨后在經濟上給予劉旭更大的資助。這樣大概有一年時間，張連勇認為應該把話挑明了，于是安排合適的下屬私下去問。誰想這一問，把張連勇弄個大紅臉。劉旭的回答是：“不會吧，我……我老家談了女朋友!”張連勇不甘心，覺得還可以做工作，并許諾如果劉愿意，可以供他讀研究生甚至博士。劉旭最后答復：“我很愿意做他的干兒子，跟著他干事業……”
張連勇金錢開道的選婿行動吃了當頭一棒。眼見女兒28歲了，張連勇更加著急，他不信找不來一個女婿。2002年春，他又從眾多員工中相中一個叫孟磊的小伙子。盂磊26歲，中學畢業，同樣是農村人。這一次，張連勇沒有再像第一次那樣費心費力地培養，他希望一步到位，于是托人捎話問：愿不愿意娶張萍?盂磊愣了半天才問：“張萍到底傻成啥樣?”張連勇于是安排他跟女兒接觸了一次。回頭，孟磊的回答倒也很干脆：“這樣吧，如果張老板是真心的，可以談談條件!”
張連勇頓時感覺受到侮辱：“談的是對象，還有什么條件?”他心底對孟磊有了幾分不耐煩。“張老板是做大生意的，先給我買一輛奧迪和一套房子，這個不過分吧!”孟磊提出了條件。“真沒見過世面，如果有天他發了財，還不先把我女兒一腳踹了!”張連勇的肺都快氣炸了。
面對多次碰壁，張連勇還沒死心，隨后的一年多時間里，他將選婿標準一降再降，接二連三為女兒物色了五六個對象，其中有工人、售貨員、售樓小伙等，但都沒有成功。知情者都議論：張總明顯是想給女兒找個終生保姆，誰敢拿婚姻跟他賭!看到女兒終日傻笑，張連勇欲哭無?目：“都說有錢能使鬼推磨，咋就找不到一個如意的……”
2003年五一節，張連勇與幾個朋友一起就餐，他一杯又一杯地喝酒，酩酊大醉后說：“我活得太苦了，對不起閨女呀……”說到傷心處，張連勇痛哭流涕。突然，張連勇將手捶在桌子上，說：“幾位幫忙留心一下，誰愿意跟我們家小萍結婚，能對她好一輩子，我拿600萬元作陪嫁!”說完，他擦擦眼淚一抱拳：“我沒醉，600萬元吉利，找個女婿，拜托……”
眼看著幸福在望
“600萬元征婿”的消息在圈里不脛而走。家人想方設法勸阻，可張連勇固執起來，九頭牛也拉不回。比姐姐小4歲的兒子張凱忍無可忍，說：“這么做必然是個悲劇。”張連勇間言勃然大怒：“你小子是不是擔心分家產?你不理解做父母的心情……”父子倆為此事平生第一次鬧紅了臉。
很快就有人上門“應征”了。鄭州某大學有個19歲的二年級學生很認真地給張連勇寫了封信，說愿意做女婿，但有個先決條件，在結婚之前，張總的承諾要兌現一部分，即先打來50萬元供他讀研，另一部分結婚后給。“大學生”還寄來學生證復印件，并信誓旦旦說：“我說話講信譽，一定會陪您女兒白頭到老……”對此張連勇一笑了之。他已經非常清醒：女兒不配找個高學歷的人，要找一個誠實可靠、一心過日子的。
2003年國慶過后，公司里一個叫于鵬的打工者走進了張連勇的視野。小伙子高中畢業，31歲，長相也說得過去。于鵬說，因為家里窮，兩年前離異。有一次于鵬給張連勇送資料，遇見犯病的張萍躺在地板上發瘋，張連勇夫婦和保姆沒一點辦法。于鵬二活沒說走向前去，干凈利索地將張萍挾到沙發上，張萍竟然不鬧騰了。緊接著，于鵬手腳并用跟張萍嬉鬧起來，逗得張萍大笑。這一幕驚得張連勇夫婦目瞪口呆。
張連勇開始對于鵬細心考察，發現于鵬最大的特點是本分。那天張連勇貌似隨意地問于鵬：“像你這樣打工也不能長久呀，有什么想法沒有?”于鵬憨厚地笑笑說：“我是農村人，有口飯吃就知足了!”張連勇心里一動，說：“我想讓你幫我一個忙，這段時間，張萍的心情非常糟糕，我看你有辦法，能不能抽時間陪陪她，我給你雙倍工錢!”“這是信任我，張萍需要照顧，她又是您女兒，如果您覺得我行，我去就是了!”于鵬一口答應下來。以后每隔三兩天，于鵬就到張連勇家中陪陪張萍。也真奇怪，只要和于鵬在一起，張萍就非常安靜。“這一切都是命中注定的！”張連勇常常暗中感慨。
張連勇還特意“檢驗”了他的人品。那天，張連勇給于鵬一個差事，讓他把2萬元現金送到洛陽一家連鎖廟。于鵬沒讓老總失望，很順利地完成了任務。一個月后，張連勇又給了于鵬5萬元蔬菜款，讓他送到開封郊縣，于鵬又及時而歸。“小伙子靠得住，難得!”張連勇夫婦暗中大喜。各種試探過關后，張連勇夫婦親自向于鵬挑明了良苦用心。于鵬好像很吃驚；“我怎敢高攀明呀!”繼而淚眼婆娑起來。“說實話，我母親就是癡呆，可她也是人，也需要愛，我陪她走到了最后一天……離婚后，我更懷念母親生命中的簡單率真，如果我能和張萍在一起，我一定會用心愛她，照顧她，終生不變心!”于鵬的一席話把張連勇夫婦說得幾乎流下淚來。
2004年五一節期間，尊重于鵬婚禮簡辦的意愿，在沒有辦理結婚手續的情況下，一家人悄悄給他們舉行了簡單的婚禮。
“東床”的背影
“婚后”，于鵬和張萍相處得非常默契。于鵬很細心，除盡力照料張萍吃喝拉撒，還能很耐心地陪她散步做游戲，教些小知識。做了老板的上門女婿，于鵬也表現出了極強的進取心，用一周時間學會了開車，一個月時間學會了上網。
治愈了心病，張連勇從此精神煥發，樂得合不攏嘴。妻子卻有些忐忑不安，她背后常提醒丈夫：“這個女婿太完美了，會不會有問題呢?”張連勇心里也有點犯疑，叫來于鵬，說：“爸原來許給張萍了陪嫁，一直忙顧不上辦這事……”于鵬似乎不知所云，當晚向岳母抱怨：“沒想到爸爸是這么世俗的人!”許諾600萬元陪嫁的事情他還不知道，張連勇這下徹底放了心。
2004年8月的一天，于鵬找到了張連勇，小心翼翼地說：“爸，我有點想法不知道是否妥當。我總覺得對我而言一切都是未知數，能不能自己闖闖?”年輕人想獨立很正常，張連勇當時并沒在意。半個月后，于鵬將自己的“可行計劃”拿了出來。原來，他看好了汽車裝飾這個方興未艾的行業。這份“計劃”包括市場考察報告、經營理念，以及店面的選址要求，門面的設計格局，洗車設備的品牌，進貨程序等。“計劃”實實在在的價值，瞞不過曾在商海搏擊多年的張連勇。他又驚又喜，說：“遺憾的是汽車行業我不懂，跨過開飯店的本行我還真不如你，只管大膽出去干，我全力支持……”
9月13日，張連勇在沒征求任何人的意見的情況下，獨自來到銀行，估計了于鵬的計劃規模，一次將300萬資金打進了他的賬戶。隨后他又電話聯系上于鵬，笑著說：“我說了給你們600萬元，先兌現我的一半諾言，否則我哪能在朋友面前抬起頭啊!”并強凋說這兩天就幫他開辟渠道，辦理執照。張連勇萬萬想不到，第二天，意想不到的事情發生了：于鵬的車在家，人卻不見了蹤影，打手機一直是關機狀態。張連勇覺得有些奇怪，于是讓人去找。誰想兩天過去了，沒有音信；一周時間過去了，還是沒有音信。張連勇感覺到了不妙，急忙辦妥相關手續去銀行查于鵬的賬戶，結果大吃一驚：賬戶上的錢已全部劃走。
更意外的是，于鵬在公司的檔案是用假身份證登記的，做了張連勇幾個月“東床快婿”的“于鵬”，根本子虛烏有。
關鍵詞：城市區域火災風險評估
一、火災風險評估的概念
過去，人們往往依靠經驗和直觀推斷來做出決策。隨著計算機容量不斷擴大和模塊技術的發展，風險評估（riskassessment）和風險管理（riskmanagement）技術作為復雜或重大事項決策的必要輔助手段，在過去的二、三十年間，在決策分析、管理科學、運營研究和系統安全等領域得到了廣泛的認知和應用[1]。
通常認為風險(risk)的定義為：能夠對研究對象產生影響的事件發生的機會，它通過后果和可能性這兩個方面來具體體現。風險概念中包括三個因素：對可能發生的事件的認知；該事件發生的可能性；發生的后果[2]。因而，火災風險（firerisk）包含火災危險性（發生火災的可能性）和火災危害性（一旦發生火災可能造成的后果）雙重含義[3]。
現在，在文獻中可以看到的與“火災風險評估”相關的術語有fireriskanalysis,fireriskestimation,fireriskevaluation,fireriskassessment等，但基本上火災風險評估都是指：在火災風險分析的基礎上對火災風險進行估算，通過對所選擇的風險抵御措施進行評估，把所收集和估算的數據轉化為準確的結論的過程。火災風險評估與火災模擬、火災風險管理和消防工程之間有密切關系，為其提供定性和定量的分析方法，簡單地如消防安全設施檢查表，復雜的就會涉及到概率分析，在應用方面針對的風險目標的性質和分析人員的經驗有各種變化[4]。
較多的人傾向于從工程角度來定義火災危害性（firehazard）和火災風險（firerisk）。火災危害性指：凡是根據已有的資料認為能引起火災或爆炸，或是能為火災的強度增大或蔓延持續提供燃料，即對人員或財產安全造成威脅的任何情況、工藝過程、材料或形勢。火災危害性分析在不同的情況下有不同的針對性，目的是確定在一定的條件下有可能發生的可預見性后果。這種設定的條件稱為火災場景，包括建筑物中房間的布局、建材、裝修材料及家具、居住者的特征等與相關后果有關的各種具體信息。目前在確定后果方面的趨勢是盡可能地利用各種火災模式，輔以專家判斷。此時，危害性分析可以看作是風險評估的一個構成元素，即風險評估是對危害發生的可能性進行權衡的一系列危害性分析。
從系統分析的角度來看，風險具有系統特性和動態特性。風險實際上并非某一單一實體或事物的固有特性，而是屬于一個系統的特性。若系統發生變化，很容易就會使事先對風險所做的估算隨之發生變化。火災風險評估模式包括：系統認定，即明確所要評估的具體系統并定義出風險抵御措施的過程；風險估算，即設定關于火災的發生幾率和嚴重后果及其伴隨的不確定性的衡量標準或尺度，計算和量化系統中的指標的過程；風險評估，對該標準或尺度進行分析和估算，確定某一特定風險值的重要性或某一特定風險發生變化的權重[5]。
二、城市區域火災風險評估的意義及發展概況
在消防方面，隨著人們安全意識的提高和建筑設計性能化的發展，對建筑工程的安全評估日益受到重視，比如美國消防協會制定的“NFPA101生命安全法規”是一部關注火災中的人員安全的消防法規，與之同源的“NFPA101A確保生命安全的選擇性方法指南”，分別針對醫護場所、監禁場所、辦公場所等，給出了一系列安全評估方法，多應用于建筑工程的安全性評估方面[6]。
目前，我國在火災風險評價方面的研究，大部分是以某一企業，或某一特定建筑物為對象的小系統。例如，由武警學院承擔的國家“九五”科技攻關項目“石化企業消防安全評價方法及軟件開發研究”，以“石油化工企業防火設計規范”等消防規范和德爾菲專家調查法為基礎，設計了石化企業消防安全評價的指標體系，利用層次分析法和道化指數法確定了各指標的權重，采用線性加權模型得出煉油廠的消防安全評價結果[7]。以某一特定建筑物為對象的火災風險評價也比較多，如中國礦業大學周心權教授，在分析建筑火災發生原因的基礎上，建立了建筑火災風險評估因素集，并運用模糊評價法對我國的高層民用建筑進行了消防安全評價[8]。
與上述的安全評估不同，城市區域的火災風險評估的目的是根據不同的火災風險級別，配置消防救援力量，指導城市消防系統改造，指導城市消防規劃。對已建成的城市區域的火災風險評估必須考慮許多因素，即城市火災危險性評價指標體系，包括區域內所存在的對生命安全造成危險的情況、火災頻率、氣候條件、人口統計等因素，進而評價社區的消防部署和消防能力等抵御風險的因素。除此之外，在評估過程中另一個重要的情況是要關注社區從財政及其他方面為消防規劃中所要求的總體消防水平提供支持的能力和意愿。隨著城市規模擴大、綜合功能增強，在居住區商貿中心、醫院、學校、和護理場所增多，評估方法還會相應的改變。現有的城市區域火災風險評估方法主要出于以下兩個目的：
（一）用于保險目的
在火災保險方面的應用的典型事例為美國保險管理處ISO(InsuranceServicesOffice,ISO)的城市火災分級法，在美國已經被視為指導社區政府部門對其火災抵御能力和實際情況進行分類和自我評估的良好方法。ISO方法把社區消防狀況分為10個等級，10級最差，1級最好。
ISO是按照一套統一的指標來對每個社區的客觀存在的滅火能力進行評估，確定該社區的公共消防級別，這套指標來自于由美國消防協會和美國自來水公司協會所制定的各種國家規范。ISO對城市消防的分級方法主要體現在它的“市政消防分級表(CommercialFireRatingSchedule,CFRS)”上。CFRS把建筑結構、用途、防火間距與公共消防情況（用公共消防分級數目表達）相關聯，再以統計數據加以調節后，來確定相應的火險費用。ISO級別僅被保險公司用作確定火險費用的一個成分。ISO分級系統雖然無法反映出消防組織的其他應急救援能力，但實際上也常用于各個區域的公共滅火力量的確定。
市政消防分級表從1974年開始使用，主要考察某城市區域的7個指標情況：供水、消防隊、火災報警、建筑法規、電氣法規、消防法規、氣候條件。隨著技術進步，該表也不斷改進。1980年版抽取了CFRS中對公共消防分級的方法，給出了修訂后的滅火力量等級表，指標只包括前3項。被刪除的指標或者確少區分度，或者在全市范圍內進行評估時太過于主觀，而且74表格中包含許多評估標準是具體的規定，如果某一社區的情況沒有滿足這些規定，則歸屬為差額分，規定降低了表格可使用的彈性范圍，無法正確評估情況和技術的變化。故而ISO分級表被視為越來越“性能化”[9]。
（二）用于消防力量的部署
當今的消防組織和地方政府要擔負日益加重的安全責任，面對來自公眾的對抵御各種風險的更多的期望，以及調整消防機構人員、設備及其他預算方面的壓力，迫切需要確認某一給定轄區內的具體風險和危險的等級。
具體地說，城市區域風險評估在消防方面的目的就是：使公眾和消防員的生命、財產的預期風險水平與消防安全設施以及火災和其他應急救援力量的種類和部署達到最佳平衡。
關于火災風險對于滅火救援力量的影響，美國消防界對此的關注可以說幾經反復，其間美國消防學院、NFPA等都做了許多工作。直至20世紀90年代，國際消防局長協會成立了由150名專業人士組成的國際消防組織資質認定委員會(theCommissionofFireAccreditationInternational,CFAI)，經過9年的廣泛工作，制定了“消防應急救援自我評估方法”，和制定標準的社區消防安全系統。另外，NFPA最終還制定了NFPA1710和1720兩個指導消防力量部署的標準，分別幫助職業消防隊和志愿消防隊和改進為社區提供的消防救援的水平。根據NFPA最近的調查，NFPA1710將在全美30500個消防機構中的3300~3600個得到正式的應用，也推廣到加拿大有些地區[10]。
英國對消防救援力量的部署標準是依據內政部批準的“風險指標”，把消防隊的轄區劃分為“A”、“B”、“C”、“D”四類區域，名為“風險分級”系統。其目的是對消防隊的轄區進行風險評估，確定轄區內的各種風險區域，進而確定該風險區域發生火災后應出動的消防車數量和消防響應時間。1995年，英國的審計委員會了一份題為“消防方針”的考察報告，認為這種方法沒有充分考慮建筑設施的占用情況、社區的人口統計情況和社會經濟因素，也沒有把建筑物內的消防安全設施納入考核范圍。故而由審計委員會報告聯合工作組與內政部的消防研究發展辦公室一起，設立了一個研究項目。該項目的目的是開發一套供消防機構劃分區域的風險等級，對包括滅火在內的所有應急救援力量進行部署，用于消防安全設施的規劃并能解決上述問題的風險評估方法，再對開發出的方法進行測試。最后Entec公司開發出了計算軟件，并于1999年4月以內政部的名義出臺了“風險評估工具箱”測試版[11]三、國內外近期的城市區域火災風險評估方法
（一）國內的城市區域火災風險評估方法
張一先等采用指數法對蘇州古城區的火災危險性進行分級[15]，該方法的指標體系考慮了數量危險性，著火危險性，人員財產損失嚴重度，消防能力這四個因素。1995年李杰等在建立火災平均發生率與城市人口密度﹑城區面積﹑建筑面積間的統計關系基礎上，選取建筑面積為主導參量，建立了以建筑面積為單一因子的城市火災危險評價公式[12]。李華軍[16]等在1995年提出了城市火災危險性評價指標體系，該體系中城市火災危險性評價由危害度﹑危險度和安全度三個指標組成，用以評價現實的風險，不能用來指導城市消防規劃。
（二）美國的“風險、危害和經濟價值評估”方法[13]
美國國家消防局與CFAI于1999年一起，在“消防局自我評估”及“消防安全標準”的工作的基礎上，更突出強調了“火災科學”的“科學性”，開發出名為“風險、危害和經濟價值評估（Risk,HazardandValueEvaluation）”的方法。美國消防局于2001年11月19日了該方案，這是一個計算機軟件系統，包含了多種表格、公式、數據庫、數據分析方法，主要用于采集相關的信息和數據，以確定和評估轄區內火災及相關風險情況，供地方公共安全政策決策者使用，有助于消防機構和轄區決策者針對其消防及應急救援部門的需求做出客觀的、可量化的決策，更加充分地體現了把消防力量布署與社區火災風險相結合的原則。
該方法的要點集中于兩個方面：1、各種建筑場所火災隱患評估。其目的是收集各種數據元素，這些數據能夠通過高度認可的量度方法，以便提供客觀的、定量的決策指導。其中的分值分配系統共包括6類數據元素：建筑設施、建筑物、生命安全、供水需求、經濟價值。2、社區人口統計信息。用于收集轄區年度收集的相關數據元素。包括居住人口、年均火災損失總值、每1000人口中的消防員數目等數據元素。
該方法已在一些消防局的救援響應規劃中得到應用。以蘇福爾斯消防局為例，它利用該方法把其社區風險定義為高中低三類區域，進而再考察這些區域的火災風險可能性和后果：高風險區域包括風險可能性和后果都很大的以及可能性低、后果大的區域，主要指人員密集的場所和經濟利益較大的場所；中等風險區域是風險可能性大，后果小的區域，如居住區；低風險區域是風險可能性和后果都較低的區域，如綠地、水域等，然后再把這些在消防救援響應規劃中體現出來。
（三）英國的“風險評估”方法[14]
英國Entec公司研發“消防風險評估工具箱”，解決了兩個問題：一是評估方法的現實性，是否在一定的時限內能達到最初設定的目標。經過對環境、管理、海事安全等部門所使用的各種風險評估方法的進行廣泛考察之后，研究人員認為如果對這些方法加以適當轉換，就可以通過不同的方法對消防隊應該接警響應的不同緊急情況進行評估。二是建立了表達社會對生命安全風險可接受程度的指標。
Entec的方法分為三個階段。首先應該在全國范圍內，對消防隊應該接警響應的各類事故和各類建筑設施進行風險評估，這樣得到一組關于滅火力量部署和消防安全設施規劃的國家指南。對于各類事故和建筑設施而言，由于所采用的分析方法、數據各不相同，所以對于國家水平上的風險評估設定了一個包括四個階段的通用的程序：對生命和/或財產的風險水平進行估算；把風險水平與可接受指標進行對比；確定降低風險的方法，包括相應的預防和滅火力量的部署；對不同層次的滅火和預防工作的作用進行估算，確定能合理、可行地降低風險的最經濟有效的方法。
國家指南確定后，才能提供一套評估工具，各地消防主管部門可以利用這些工具在國家規劃要求范圍內，對當地的火災風險進行評估，并對滅火力量進行相應的部署。該項目要求針對以下四類事故制定風險評估工具：住宅火災；商場、工廠、多用途建筑和民用塔樓這樣人員比較密集的建筑的火災；道路交通事故一類危及生命安全、需要特種救援的事故；船舶失事、飛機墜落這樣的重特大事故。
第三個階段是對使用上述評估工具的區域進行考查，估算其風險水平，與國家風險規劃指南對比，并推薦應具備的消防力量和消防安全設施水平。
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——赴崇川、鐘樓、武進三區學習考察報告
12月2日至3日，XX區黨政代表團赴南通崇川、常州鐘樓和武進三個區進行學習考察，以學習先進地區的發展經驗，進一步貫徹落實省委書記李源潮視察鎮江時的講話和全市領導干部大會精神，推動全區奮力實現“雙超半”，為沖刺“百億”勇立新功。考察團一行參觀了麥德隆超市、易初蓮花等大型市場，富士通微電子、莫本通訊、新科集團等高新技術企業，南亞塑膠、常松訊匯、裕興樹脂等工業企業，也領略了常州大學城、武進市民廣場等人文風采。崇川等地發展速度之快、手筆之大、亮點之多、面貌之新，給我們以強烈的震撼：
一是大解放意識強。
這幾個地方發展速度之所以快，關鍵在于思想解放邁出的步伐大。南通和常州兩市在稅收地方留成、拆遷安置政策、標準廠房建設規費等方面，都為區級政府提供了強有力的支持。區級政府在園區開發和項目建設的推進中，并不按部就班、死搬教條，而是創新思維進行巧干，充分做好應做的一切手續，嚴格按照程序做好各項工作，贏得了市里部門的充分支持。
二是大項目支撐強。
這些區域的發展都有一個共同的特點，就是大項目的支撐和帶動作用十分明顯。武進區超億元企業達到100家，在全國民營企業500強中占有10個席位。崇川區不搞星羅棋布，只求頂天立地，超億元企業有15家，在骨干企業的帶動下，形成了以臺資為主體，以塑膠、電子為特色的產業集群，去年骨干企業拉動工業增幅16個百分點。
三是大開發勢頭猛。
考察團所到之處，都能感受到熱火朝天的開發氛圍。武進津通國際工業園占地近1500畝，建筑面積110萬平方米，一期就建成標準廠房20萬平方米，租出80％。鐘樓經濟開發區作為全省最年輕的開發區，20xx年1月27日正式啟動，經過兩年多的發展，現在已擁有企業74家，僅去年就實現業務總收入65.7億元，財政收入2億元。鐘樓區在去年大環境趨緊的情況下，仍然克服萬難全力推進拆遷，全年共拆遷10余萬平方米，累計拆遷100萬多平方米，使得園區建設和項目落戶能夠快速推進。
四是大市場結構優。
鐘樓區的服務業發展十分迅猛，主城區商貿服務業和物流業投入以百億計，市場建成后市場成交額將達到300－500億元。崇川區和鐘樓區在三產發展上突出錯位競爭，既有旗艦型的集購物、餐飲、休閑、商貿、辦公于一體的南大街商業步行街，也有嘉業國際廣場、中油國際大酒店等現代化商務辦公樓；同時在地域上避免集中，形成錯落有致的發展格局。武進區著力發展一鎮一品、一鄉一品的特色產業，在避免重復建設、惡性競爭的同時，起到了優化產業布局、促進經濟協調發展的良好效果。
五是大人文氛圍濃。
在感受經濟發展撲面熱潮的同時，我們也體味到人文關懷的清新氣息。鐘樓區安置拆遷居民秉承“三優”（群眾利益優先、事情處理優待、生活環境優化）的理念，拆遷工作得以順利開展。他們都非常注重城市環境、人文景觀的建設，武進區斥資興建900畝的森林公園，武進市民廣場、常州大學城的建設折射著現代文明的光芒。武進區還大力開發文化資源，將春秋淹城打造成文化遺產和自然風光相結合的旅游圣地，在商業文化價值的疊加中獲取雙贏。
XX和崇川等區同處長三角地區，地域相近，大環境相似，面臨的發展機遇和發展瓶頸也是同質的，他們的快速發展為我區帶來了很多有益的啟示：
1、振奮精神是靈魂。
同這些地區相比，我們的發展理念并不落后，發展思路也是不謀而合，但發展的成效為什么不能一致，值得我們深思。在同樣的困難面前，他們以生動的發展實踐證明，只要具備攻堅克難的勇氣和智慧，就一定能夠贏得發展的空間和機遇。
2、高點規劃是基礎。
這些地區的飛速發展，還由于他們有超前的規劃和高遠的定位。武進已經描繪出全區發展的總體藍圖，為經濟社會事業的跨越發展指明了方向；鐘樓開發區瞄準“高效園區、綠色園區、精品園區”目標，著力打造“電子信息、新材料、精密儀器”三大高新技術產業。只有堅持規劃先行，才能為今后抬升發展的起點，奠定騰飛的基石。
3、園區突破是核心。
三區的發展實踐證明，園區是區域經濟發展的增長極，是工業經濟騰飛最重要的載體。鐘樓開發區規劃面積11.65平方公里，已經完成固定資產投資52億元，利用外資占到全區總量的85％。武進高新區去年培植產值超20xx萬元以上企業70家，其中超億元企業16家，工業銷售達148億元，占全區經濟總量的1/7，成為武進經濟最大的增長極。
4、規模培植是關鍵。
三區在宏觀環境趨緊、市場要素波動的情況下，仍然能夠保持強勁的增長勢頭，一個很重要的原因就是有大項目在支撐，而且規模企業具有互補性、容差性，可以很好的防范市場風險。相比之下，XX規模企業不僅數量少，而且群體規模實力不強，僅靠鴻泰鋼鐵、中盛糧油等規模企業支撐，抗風險能力弱，今年以來全區的工業經濟運行情況就已經得到證明。只有繼續繃緊項目弦，加快扶持、培育和引進更多的規模企業，才能確保經濟快速穩健地持續發展。
崇川、鐘樓、武進三地之行，激發我們多層次、多角度的思考，吸取經驗、取長補短，化驚嘆為動力，變震撼為行動，演化為全區上下加快發展的生動實踐。
第一，要更加振奮精神，提升信心指數。
面對XX當前發展的不利局面，我們必須徹底拋卻舊觀念的束縛，以思想更解放、精神更振奮，促進工作大推進、發展大提速。堅決不做坐井觀天的青蛙。去年我區經濟發展的各項主要指標“全線飄紅”，多只指標增幅在全市位居首位，良好的發展態勢讓許多人產生了松一松、歇一歇的思想。機遇稍縱即逝，特別在當前長三角區域經濟競賽日趨激烈的大環境下，放松就意味著喪失機遇，休息就意味著停滯不前。此次崇川等三地之行，讓我們感受到差距，也堅定了信心，只要我們努力，就一定能躋身“蘇南名區”行列。堅決不做怨天尤人的庸者。發展是硬道理，不發展是沒道理，創造條件發展是真道理。雖然當前“四緊”要素約束依然存在，審批環節、優惠政策等方面還沒有全面放開。但整體的發展趨勢還是好的，關鍵就是看敢不敢去做、愿不愿去闖。我們不能就此畏懼困難、動搖信心，必須沉下心分析形勢，想辦法破解制約，多渠道爭取政策，同心協力做好對上爭取、項目報批等前期工作，打好“主動仗”。堅決不做游離發展的閑人。干多少是機會問題，干不干則是態度問題。現在許多機關干部認為，招商引資、項目推進是鄉鎮、街道及經濟職能部門的事，干多干少一個樣，無需主動作為，只需坐享其成。必須從根本上打破這種觀念，工業園主要領導必須集中80%精力抓招商引資，鄉鎮、街道、場圃主要領導必須集中50%精力抓項目推進，村組（社區）的主要領導也必須集中30%精力抓經濟發展。
第二，要堅持高點定位，提升發展層次。
機遇是公平的，要在激烈的區域經濟競爭中“脫穎而出”，關鍵就要看其目標是否廣遠、意識是否超前、動作是否創新、舉措是否有力。結合XX發展實際，就是要強化“四種意識”。強化“大目標”意識。壓力越大，責任越大，干勁也就越大。當前必須緊盯“財政收入超十億、工業銷售沖百億”目標，深層次剖析存在困難，高標準實現加快發展，確保20xx年工業園、諫壁鎮工業產出和銷售規模均超百億，在“蘇南板塊”中提檔升位。強化“大規劃”意識。城區規劃要突出改善環境、提升品位、彰顯人文特色，重點制訂學府路、XX路、禹山北路和谷陽北路等沿路開發的控制性詳規；產業規劃要突出循環發展、集約發展、提升規模質態，加快形成糧油加工、金屬冶煉、機械制造、新型飾材、電光源等產業集群。強化“大招商”意識。招商引資是區域經濟發展的“第一要事”，必須引導全區上下進一步樹立年年都是招商引資年、年年都是項目推進年的意識。區四套班子領導要帶頭抓好招商引資，每季度通報招商引資情況；經濟職能部門必須全力投入招商引資，每月通報項目推進情況；其他機關干部則要積極參與招商引資，形成人人關心招商、人人支持項目的濃厚氛圍。強化“大項目”意識。XX區域小、資源少，要在“蘇南板塊”中“站穩腳跟”，必須要靠“大項目”的支撐。要緊盯世界500強或國內100強企業，力爭年內引進1-2家。加快推進第一樓街等在建大項目、船舶制造等在手大項目，確保全年引進總投資1000萬元以上的項目50個，培植銷售1000萬元以上的企業50家，形成年銷售超20億元企業3家、超5億元企業1家、超億元企業8家的發展格局。
第三，要強推園區建設，加快集約發展。
潤揚大橋通車后鎮江的“交點”效應日趨明顯，XX的沿江、區位、產業優勢日趨放大，必須科學規劃園區、集約利用資源，按照“適度超前、整體配套、資源共享”的原則，充分挖掘科技工業園、新民洲生態工業園、中盛產業園、癩元墩物流園“沿江四大黃金基地”的潛能，提升園區的產出能力。重點以“項目進園區”競賽為抓手，實現科技工業園配套能力和產出能力的新突破。盡快明晰產業定位，加緊與市規劃設計院溝通聯系，結合本區域產業特色，科學借鑒先進地區成功經驗，力爭6月底完成，實現“招商引資”向“招商選資”的“嬗變”；盡快搞好規劃方案，抓好概念性總體規劃，確定路網等級，同時進行水、電、氣配套規劃設計，并請專業公司進行包裝設計。園區規劃中的其他服務配套，要充分利用諫壁鎮的資源；盡快實現凈地招商，正確對待整體利益和個別利益、長遠利益和眼前利益，想方設法向市爭取拆遷安置房等特殊政策，加快推進征地補償等有效措施；盡快推進基建工程，盡快啟動園區內道路、管網、橋涵、運河碼頭、雨水污水泵站等基礎設施建設，力爭年內拉開“一縱一橫”兩條道路主體框架；盡快啟動標準廠房，按照“誰投資、誰所有、誰收益”原則，采取措施鼓勵、推動鄉鎮、街道及其他經濟單位通過“筑巢引鳳”、“量體裁衣”等方式在園區投資建設多層標準廠房，大辦“樓宇工業”，力爭全年建成標準廠房10萬平方米以上，吸納總投資1000萬元以上項目30個以上。
第四，要大力繁榮三產，實現“兩翼齊飛”。
作為主城區，我們必須加快發展第三產業，在科學發展的基礎上放大區位特色，重點做大做強全國性市場、區域性物流。突出“錯位競爭”，根據城市人口、規模、商業區域特點，有選擇地將大型市場定位在城郊結合部，重點建設“三街四圈”，即第一樓街、XX路、諫壁雩山街“三條街”和東部、長崗、江大、紅豆廣場“四大商貿圈”；突出“輻射帶動”，加快發展貨場、倉儲等為一體的江鐵、公鐵、江海聯運，加快產加銷、貿工農一體化配送中心的建設，力爭形成3-5個具有現代化大型市場和物流企業，強化對長江、運河沿岸經濟腹地的輻射；突出“新型業態”，鼓勵、引導農民投資興建標準廠房、打工樓，將資源變資金、資金變資本、資本變資產，通過出租、租賃等形式豐富“三產”內涵，提高農民人均現金收入水平。
[論文摘要] 中國的建筑設計事務所正處于大發展的時期，但同時也暴露出了許多問題，主要表現在專業化程度不夠，企業形式單一、缺乏風險應對能力，管理結構不夠成熟，建筑師受管理教育較少，新興事務所不注重行政制度等。本文從分析中國建筑事務所的現狀入手，對比外國事務所的成功的發展經驗，旨在通過對當代中外建筑事務所管理制度與行政制度的對比研究，找尋當代中國建筑事務所亟待解決的問題，為各種設計師事務所建立更加合理、高效的管理模式提供方向。
一、中國建筑事務所目前存在問題
1.大型設計院的壓力
大型設計院與政府之間的密切關系使政策的制定傾向設計院的既得利益。事務所的業務性質被政策局限在傳統設計院的補充上，使其失去了發展壯大的機會，阻礙了小型建筑事務所通過合作取得大型項目的機會。
這也導致大量在職公職建筑師在設計院以外掛名從事第二職業。引起“一些單位與個人間的矛盾，同時加大注冊管理難度”。
計劃經濟體制遺留下來的大型設計院與行政機構之間千絲萬縷的關系正在被逐漸改正，設計事務所與設計院間的競爭也趨于正常化。這正是市場細分的結果，從當前設計市場可以看到，人們以前擔心的諸如設計事務所搶走大型設計院的項目的情況并沒有演變為惡性競爭。設計事務所因為自身的靈活機制，開辟了更多的設計領域，為我國建筑整體品質提高加速。
2.企業形式
當今中國建筑事務所的企業形式單一，市場較著名的建筑事務所以兩個方面特征區別于傳統設計院的。“以行業內名人領銜成立；采用合伙人制的企業形式（無限責任公司）”。
建設[2000]285號《建設部關于印發〈建筑工程設計事務所管理辦法〉的通知》中規定“建筑工程設計事務所（以下簡稱設計事務所）是指具備一級注冊執業資格（或取得高級職稱的）、在當地有一定知名度的專業設計人員合伙設立，從事建筑工程設計……合伙人對設計事務所的債務承擔無限責任和連帶責任”。另外，該管理辦法的附件《建筑工程專業事務所資質標準》中提到申請建筑設計事務所的資質條件為“……至少有三名……一級注冊建筑師作為發起人……建筑設計事務所資質不分級別……”，執業范圍則參考的是注冊建筑師的標準。
以合伙人制作為設計事務所的基本企業形式固然有利于規范市場，但是單一的企業形式并不利于青年未成名建筑師成立其設計事務所。在大型設計院中無法得到重視的青年設計師正是中國建筑事務所的主力軍，如果沒有一種機制鼓勵和扶持沒有名氣但有足夠能力的青年建筑師，我們的事務所必定會成為著名建筑師們的擺設。
二、發達國家和地區與當代中國建筑事務所比較分析
1.專門化程度
事務所的專門化，不僅包括設計領域專門化，還可以理解為在事務所堅持原則上的一種劃分。在發達國家，“建筑事務所以對建筑的認識和追求來分為本質截然不同的兩類:組織事務所或稱之為商業性事務所（corporation），與建筑家工作室，或稱之為藝術性事務所（atelier，studio）”。
“組織事務所是提供建筑設計咨詢服務換取報酬的由建筑師組成的公司，通過以圖紙等設計文件對項目的預期計劃為商品的價值交換過程，獲得投資回報及贏利的經濟實體。”因此，設計是作為生意和業務（business），設計項目是作為一個經濟工程（project）而被運作，對時間、成本的控制是非常嚴格的，“多快好省”的設計是贏利的保障。
“建筑家工作室是獨立建筑師或有相同志向的建筑師組合。本質上是以文化批判創新和藝術實驗為目的的建筑藝術創作團體和建構的工匠作坊，經濟運行的維系及發展則只是其附屬產物。其目標是精神的獨立和藝術創作的獨立。”
目前的中國，我們常混淆兩者間的差別。找準各自的定位對建筑事務所的發展有至關重要的作用。對其性質的細分不僅有利于建立起盈利模式，更有助于整個“實驗建筑－商業建筑－反思（實驗建筑)－商業建筑(提升）”良性互動的建立。
而在商業性事務所中的設計領域的專門化的優勢明顯:
以美國som事務所為例，它擅長于商業摩天大樓設計，很少涉足其他類型建筑。亞利桑那州圖森市的adp公司，是300人左右大公司，但仍專長于超凈車間、醫院及高校建筑。
長期推動某方向的專門化設計，資深設計人員可擁有相對較多的經驗，也會比其他公司擁有更多該領域內的固定合作伙伴，更熟悉專用的建筑產品。這不僅意味設計更加得心應手，還意味著可以得到更加優惠的價格優勢。
中國現在的建筑事務所“仍然比較廣泛”，以北京梁開建筑設計事務所為例，“成立一年多來，除了設計完成了承德等一批國家康居示范工程項目之外，還承接了一些大型公共建筑的前期和設計工作。”
2.企業形式與規模
“美國目前約10000家的建筑設計事務所，最小的只有1人，最大的1800人，其中約85%的在6人以下。其形式可以是合伙人制、私人公司、專業公司、有限責任公司等，而且還可以采用有限—合伙人制公司(如som公司)，其中有限責任性質的公司占大多數，無限責任的合伙制公司很少。”
“英國90% 以上的公司不超過6人，40人以上的只占1%，幾家較大的設計公司集中了20% 以上的建筑師。”“有限—合伙人制公司是近年來開始流行的企業形式，在15年前還不允許有這種性質的企業成立。”
英美的建筑設計事務所中，大部分是新型的“有限—合伙人制”，這比我國現在廣泛常用的無限責任的合伙人制更易控制風險和保障合伙人的利益。
國內大部分業主對于傳統設計院的極端信任，以及相應設計保險制度的缺位都給一些初出茅廬的建筑師開辦建筑事務所帶來極大的困難。小規模的項目（如房屋裝修）正變得越來越多，《物權法》的頒布也使小型建筑事務所的增多成為趨勢。但大規模小型建筑事務所的出現還亟待各種注冊制度、知識產權保護措施和資格準入制度的建立，以及市場對建筑師的信任。
3.管理結構
在歐美發達國家的小規模事務所“典型的人員構成模式是1個～2個合伙人(或注冊建筑師），1個辦公室助理，1名兼職會計、2名～3名實習生。”
美國的一般有三種類型:“一種是只有一個老板，公司歸他一個人所有,英文稱為sole proprietorship，一般小型事務所多是這種類型;一種是有幾個合伙人;公司歸合伙人所有;英文稱partnership;第三種是股份制公司（稱corporation）;持股人都是公司的主要負責人，由于持股人（stockholder）擁有的股份數量不同，在公司的地位及發言權也不一樣,一般比較大的事務所都是股份制。”
因此，建筑事務所的管理模式具有一定的獨特性：為了保證自己對項目設計的控制權，起主導地位的建筑師往往掌握著事務所大部分的股份且不對外出售，即對事務所的行政和管理起著決定作用。建筑師不僅需要進行設計，還需要對項目進行管理，才能夠保證工程按照設計意圖執行。而對于骨干的獎勵模式可以看出老板建筑師對員工分層對待的特點。這幾個層次可以按照以下順序排列:董事長（持有股份，領導事務所）;董事（持有股份，對決策具有影響力）;副董事（享有年終分紅）;建筑師、設計師、項目經理（工資）;技師、繪圖員（工資）。
三、挑戰
1.提高建筑師自身的管理素養。管理方面的素質對于項目和運營事務所具有舉足輕重的作用，而這有賴于引起教育體系的共識。
2.促進多元化的企業形式，建立設計保險制度。增強對風險的應對能力。
3.明確建筑事務所定位。我們需要根據自身的特點提高專業化程度，設計適合的人員構成模式。合適的模式能夠使事務所的項目進行得更加順利，更可以使員工產生必要的歸宿感。
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