時間：2022-08-24 20:44:38
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇病歷整改措施，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我院高度重視，組織專班對醫(yī)療質(zhì)量安全進行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問題：
（一）某些醫(yī)療核心管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還不夠深入細致，患者病情評估制度落實不健全。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；門診抗生素應用頻次偏高。
（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳，過于格式化。
2、存在患者離院告知、簽字不規(guī)范。
3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號有不相符等情況存在。
（四）個別醫(yī)務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
（五）專業(yè)技術(shù)水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。
（六）科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實，造成問題長期存在。
二、下一步整改措施：
（一）進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標的實現(xiàn)。因此，培訓全體醫(yī)務人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
（二）進一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強醫(yī)療質(zhì)量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，同時對專業(yè)知識按照年初學習計劃逐步學習到位，在科內(nèi)廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。
3、加強病案質(zhì)量的管理。
開展病歷書寫規(guī)范培訓，進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，保證病歷的規(guī)范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。
4、 根據(jù)市衛(wèi)計局關(guān)于《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控預防性應用抗菌藥物情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。
（三）進一步加強科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。
根據(jù)國家衛(wèi)健委《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
（四）繼續(xù)加強醫(yī)患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫(yī)學干預時，病人呼叫時，手術(shù)時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫(yī)患溝通技巧的訓練，以增進醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實知情同意書的簽署。
八月七日市醫(yī)院行風民主評議小組將各界群眾對我院行風情況的意見反饋給了我們。版權(quán)所有，全國公務員共同的天地!我們相當重視，首先在院行風建設領(lǐng)導小組會議上進行了傳達，并就各項意見逐條制定了整改措施，責任落實到人，八月八日召開了院科室負責人會議，傳達了群眾意見，傳達并通過了我院的整改措施，然后，各科室進行了傳達，進行了討論。
我們一致認為：各界群眾真誠的就我院的行風問題提出的意見是確實存在的，意見是極其寶貴的，是對我院的關(guān)心和愛護，對我院各項工作的開展和醫(yī)院整體水平的提高是一個極大的推動力量。因此，我們誠懇的接受，并致以衷心的感謝。
群眾對我院的意見和建議主要有以下幾個方面：（）醫(yī)生的技術(shù)水平不高，需要加強業(yè)務培訓；（）個別醫(yī)護人員態(tài)度不好，對待生人熟人不一樣；（）環(huán)境衛(wèi)生需要加強整治；（）醫(yī)療設備老化，影響診斷、治療效果；（）希望醫(yī)生一定要視患者病情開藥。
經(jīng)過對以上意見和建議充分討論和研究，我們制定了如下措施以盡速整改：
⒈版權(quán)所有，全國公務員共同的天地!（）重申我院有關(guān)鼓勵低學歷學習的政策，要求今年達不到大專以上學歷的醫(yī)生一律轉(zhuǎn)崗；（）重新安排我院每月一次的業(yè)務學習內(nèi)容，要做到針對性強，起到實效，科室的業(yè)務學習由每月一次改為每月兩次，要求人員齊、筆記全；（）要求各科室主任及高年資醫(yī)師定期查房和坐門診看病，以幫助下級及青年醫(yī)師的醫(yī)治水平的提高；（）護理人員進行技術(shù)操作的培訓與比賽。此項由分管業(yè)務副院長與醫(yī)務科、護理部負責。
⒉（）在全院開展“假如我是一個病人”和“我應該給病人做什么”的大討論，要求結(jié)合自己落實到行動中；（）深入學習貫徹醫(yī)務人員道德規(guī)范，學習并落實文明真誠服務的標準。此項，由分管政工副院長和辦公室負責。
⒊（）全面整頓醫(yī)院秩序，加強對小商販的管理；（）重申衛(wèi)生清潔制度，加強衛(wèi)生管理；（）加大檢查力度，改每月一次衛(wèi)生檢查為每月兩次。此項，由總護士長負責。
⒋醫(yī)療設備陳舊老化是我院的大問題，近幾年雖然做了很大努力，但仍不夠，這主要是資金問題造成的，我們要盡量一是爭取向上級要一點，二是自己緊縮其他開支或用其他方式方法擠一點，盡量在短期內(nèi)更新部分醫(yī)療設備，以適應發(fā)展的要求。
⒌（）重申醫(yī)生診病要開個以上處方任病人選擇的制度；（）重申抗生素使用原則，通過查處方、查病歷等多種方法檢查用藥情況，以杜絕開大方、濫用藥、用貴藥等現(xiàn)象的再出現(xiàn)。此項，由業(yè)務院長和醫(yī)務科負責。
一、評議活動開展情況
（一）成立組織，下發(fā)方案。6月17日，縣衛(wèi)生局、縣政府糾風辦下發(fā)了《關(guān)于在全縣范圍內(nèi)開展對衛(wèi)生行業(yè)民主評議活動的實施意見》、《關(guān)于建立縣衛(wèi)生行業(yè)民主評議行風工作領(lǐng)導機構(gòu)的通知》。領(lǐng)導小組由縣衛(wèi)生局局長和縣監(jiān)察局分管領(lǐng)導任組長，縣衛(wèi)生局和縣紀委、縣監(jiān)察局有關(guān)領(lǐng)導和科室負責人為領(lǐng)導小組成員，具體負責全系統(tǒng)行風評議工作。各縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位也分別成立了以院長（主任）為組長的評議領(lǐng)導小組。局里的《實施意見》中明確了評議范圍為縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位，并根據(jù)上級布置明確了評議內(nèi)容、評議方法和步驟，整個評議從6月中旬開始到11月底結(jié)束。
（二）開展動員，明確要求。6月20日，縣紀委、監(jiān)察局、糾風辦負責人，縣衛(wèi)生局領(lǐng)導班子成員、縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位主要負責人參加了省政府糾風辦、省衛(wèi)生廳召開的全省衛(wèi)生行業(yè)民主評議行風活動電視電話會議。6月25日，縣衛(wèi)生局召開了縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人會議，對民主評議行風工作進行了專門的布置和動員。會議深刻分析了我縣衛(wèi)生行業(yè)行風建設存在的突出問題，對全系統(tǒng)行風評議工作提出了四點要求：一是評議方案規(guī)定的步驟程序要到位。把宣傳發(fā)動、檢查整改、組織評議及總結(jié)三個步驟按時間要求分階段開展，認真落實到位。二是要查糾突出問題。在評議過程中要主動查糾自身存在的突出問題，同時要向患者、向行風監(jiān)督員征求意見建議，然后疏理各自存在的突出問題，認真落實整改措施。三是要落實惠民措施。根據(jù)當前群眾反映最為強烈的看病難、看病貴問題落實相關(guān)措施。四是注重資料積累。資料積累既是對工作的檢驗，也有利于各自理清工作思路，明確下一步工作重點。
各醫(yī)療衛(wèi)生單位也都按局里布置召開了由全體員工參加的動員大會。
（三）開展督促檢查，推進工作平衡
7月18日，縣衛(wèi)生局下發(fā)了《關(guān)于召開衛(wèi)生行業(yè)民主評議階段性工作匯報會的預備通知》（安衛(wèi)辦〔〕13號），要求各縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位抓緊做好宣傳發(fā)動、檢查整改階段的各項工作，在規(guī)定時間內(nèi)完成規(guī)定任務，并寫出階段性工作小結(jié)，準備交流匯報。匯報內(nèi)容包括：宣傳發(fā)動情況，公開評議內(nèi)容及投訴渠道情況，征求意見情況，目前已征集的意見、建議等。各單位接到通知后，都緊急行動起來，查漏補缺，使各項規(guī)定任務更加扎實地予以推進。在此基礎(chǔ)上，7月28日上午縣衛(wèi)生局召開了衛(wèi)生行業(yè)民主評議階段性工作匯報會，聽取了各單位前一階段工作情況的匯報，并就下一階段工作進行了布置安排：要求各單位寫出《民主評議意見匯總及整改措施》，在9月中旬開好評議大會。我們還及時下發(fā)了《全省衛(wèi)生行業(yè)民主評議行風檢查表》，要求各單位進行對照檢查和填報，到7月26日各單位均已填報完畢。8月28日接受了省糾風辦和省衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院行風明查暗訪。9月26日接受了市糾風辦和市衛(wèi)生局組織的醫(yī)院行風明查暗訪。
（四）積極征求意見，明確整改目標
各評議對象都及時公布評議內(nèi)容，投訴電話，并采取多種形式開展征求意見。整個行風評議過程中，各單位聘請行風監(jiān)督員56名，累計組織明查暗訪25次，召開各類座談會47次，舉行各種公開評議活動55次。梳理評議意見84條，其中反映體制機制問題12條，反映服務流程問題36條，反映看病難看病貴36條?？h人民醫(yī)院各科室在原來每月召開一次工作座談會征求病友及家屬意見的基礎(chǔ)上，醫(yī)院確定7月份座談會的主題為以民主評議行風活動七項內(nèi)容作為座談的重點，征求病人的意見，目前全院14個病區(qū)均已召開座談會，并將座談會內(nèi)容詳細記錄在統(tǒng)一的座談會登記本上，各科整理后上報院辦，院辦收集后梳理匯總。7月24日下午，縣人民醫(yī)院邀請了本院13位社會監(jiān)督員來院，傾聽他們對行風建設的意見，各位監(jiān)督員暢所欲言，將他們聽到的、見到的、感受到的行風問題反映給了醫(yī)院。該院還向病人發(fā)放問卷調(diào)查150余份,征求他們對服務的評價和意見。縣中醫(yī)醫(yī)院深入病區(qū)和門診，發(fā)放病人滿意度調(diào)查表各50份，主動聽取患者的意見，找出醫(yī)療服務中還存在的一些簿弱環(huán)節(jié)，認真剖析原因。在進行認真梳理和匯總后，及時將存在的問題及患者提出的意見、建議以書面形式反饋到相關(guān)部門和科室，有針對性地提出整改措施和解決辦法。根據(jù)患者提出較多的有關(guān)食堂飯菜問題、夏季蚊蟲多、看病不方便等問題，該院認真制定了各項措施加以改進和完善。如投入10多萬元對食堂進行了規(guī)范化改造，院總務科在對周圍環(huán)境進行清理的同時定時進行滅蚊噴殺，實施了門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)管理等。梅溪分院根據(jù)自身的實際情況，分別召開了各病區(qū)住院病人（家屬）座談會、單位職工民主生活會等座談會，深入了解病員和職工對醫(yī)院行風建設的意見建議。每月向服務對象、門診病人、住院病人及出院病人等各類人員發(fā)放問卷調(diào)查，廣泛聽取他們的意見和建議。還主動走出去，深入到工廠、企業(yè)等單位聽取他們對本單位行風建設的意見和建議。安吉三院通過電話回訪、
當面詢問、會議討論等方式，征詢意見212次，征得意見11條，其中服務態(tài)度4條，便民措施3條，均已處理整改?？h婦保院發(fā)放了200份社區(qū)問卷調(diào)查表，80份臨床對后勤滿意度情況調(diào)查表。縣衛(wèi)生監(jiān)督所組織服務對象填寫《安吉縣衛(wèi)生監(jiān)督所民主評議行風工作問卷調(diào)查表》,采取不定期組織暗訪組對各科室的行風情況進行跟蹤檢查暗訪,對發(fā)現(xiàn)的問題做好記錄。所班子成員還于7月21至22日深入基層，走訪了3家餐飲單位與2家職業(yè)危害企業(yè)，征求意見。各單位在前階段征求意見的基礎(chǔ)上梳理出社會各界對本單位的意見建議，有針對性地提出整改措施并認真落實。8月20日前各單位都寫出了《民主評議意見匯總及整改措施初稿》上報局里。同時，各單位還將《民主評議意見匯總及整改措施初稿》下發(fā)到各科室征求意見，并請各科室寫出《科室存在的問題及整改措施》，開好科室全體會議進行整改動員。
（五）召開評議大會，落實整改措施
在自查自糾的基礎(chǔ)上，各單位邀請行風監(jiān)督員對本單位形成書面評議材料，9月18日至28日，各單位都召開了行風評議大會，在行風評議大會上各單位主要領(lǐng)導向員工公布了《民主評議意見匯總及整改措施》；請行風監(jiān)督員進行面對面的評議，并形成了書面評議材料；還請縣政府糾風辦領(lǐng)導和局領(lǐng)導作了重要講話。根據(jù)評議大會評議意見，各單位進一步完善了《民主評議意見匯總及整改措施》，均已上報局里。根據(jù)民主評議中提出來的整改措施，各單位認真抓好落實，于9月中旬和10月上旬分別上報《整改措施落實情況報告》給局里，以檢驗成效。同時各單位布置各科室寫出整改情況報告。
二、查找梳理出的主要問題
在各單位民主評議中查找問題的同時，局班子成員深入醫(yī)院座談，征求醫(yī)務人員和患者意見，并請行風監(jiān)督員進行明查暗訪?，F(xiàn)將對縣級醫(yī)療單位的意見梳理匯總?cè)缦拢?/p>
（一）醫(yī)院思想政治工作有待加強。少數(shù)醫(yī)務人員思想混亂，正氣不足，道德素質(zhì)有待提高。要增強責任心，更加愛崗敬業(yè)，把患者的利益放在首位。要注重年輕醫(yī)護人員思想素質(zhì)的提高。淡泊名利，勤奮敬業(yè)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。
（二）防范醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的意識要切實強化。對局里一再通報的糾紛教訓、案例沒有深入探討，教訓記取不夠，有些差錯一犯再犯。
（三）完善科室設置更加方便群眾就醫(yī)。建議醫(yī)院設立精神科，免去精神病患者到湖州或杭州看病。康復科開設項目少，病人等候時間長。
（四）合理檢查、合理用藥，避免大處方、避免檢查過多。切實把患者的利益放在首位。
（五）加強名醫(yī)名科建設，提高醫(yī)院整體技術(shù)水平。
（六）各醫(yī)院都要不斷提高急診搶救水平。
（七）梅溪分院傳染科的隔離措施不夠到位，對病人與家屬的宣教要加強。
（八）窗口科室服務態(tài)度有待改進。存在著言語生硬，不夠熱情，對病人提出的問題解釋不夠耐心，有時工作不專心，小差錯時有發(fā)生。
（九）加強病房探視人員的管理，為患者創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。特別是icu，要給病人營造安靜的環(huán)境。
（十）病區(qū)健康教育形式單一，內(nèi)容不豐富。
（十一）住院病人第一天費用太高，清單中化驗項目過細，病人易誤解，認為亂檢查、亂收費。
（十二）患者欠款后，工作人員催款態(tài)度令人反感。
（十三）醫(yī)患溝通不夠，溝通技巧欠缺。部分病人認為治療方案告知不清。
（十四）優(yōu)化服務流程，減少排隊次數(shù)，方便群眾就診。b超檢查等候時間長，且秩序亂。
（十五）醫(yī)保審批手續(xù)麻煩，地方難找。
（十六）化驗報告單集中在一個時間提取，人多且亂，容易搞錯。
（十七）實施電子病歷，減輕醫(yī)護工作量，將時間還給病人。
（十八）醫(yī)療文書書寫潦草。病人反映處方字跡潦草，出院小結(jié)看不清、看不懂，建議電腦打印。
（十九）、輸液室經(jīng)常排長隊，病人意見較大。
（二十）加快人民醫(yī)院病房科教大樓建設，改善住院環(huán)境。老住院樓沒有獨立衛(wèi)生間，病人不方便，走廊上有臭味，沒有洗澡設施和晾衣處。安吉三院規(guī)模小，發(fā)展空間狹，門診樓陳舊落后，病房嚴重不足，院內(nèi)停車場太小。
（二十一）空調(diào)關(guān)閉太早，后半夜悶熱。
（二十二）食堂飯菜貴，沒有訂營養(yǎng)餐服務。
（二十三）、病房電梯口前沒有座椅，電梯繁忙，等候時間長。
（二十四）檢驗窗口設置太少太小，不夠人性化，不方便且影響醫(yī)患交流
（二十五）開拓創(chuàng)新意識不強。安于現(xiàn)狀，對新技術(shù)的開展和應用不夠，沒有真正地站在病人的角度思考問題。
（二十六）環(huán)境衛(wèi)生工作需要加強，特別是輸液廳、院內(nèi)公共廁所、病區(qū)等場所還存在著臟亂差臭的問題。
（二十七）120急救管理流程問題、資源整合問題應認真研究。
（二十八）科室間的團結(jié)協(xié)作精神不夠。缺少對疑難雜癥的多學科專家會診，少數(shù)醫(yī)生自以為是，不注重學習和請教。
（二十九）后勤服務能力水平有待提高。為臨床一線服務的思想還需進一步強化，特別是水、電、醫(yī)療設備的服務效率不高。
三、初步成效
近年來，我縣衛(wèi)生系統(tǒng)深入開展行業(yè)作風建設，先后開展了樹立衛(wèi)生系統(tǒng)新形象主題活動，治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項行動，醫(yī)療質(zhì)量管理年活動，平安醫(yī)院創(chuàng)建活動，改善醫(yī)患關(guān)系、防范醫(yī)療糾紛專題研討等一系列活動，今年又集中精力開展行風評議活動。在這些行風建設的扎實工作中，醫(yī)療衛(wèi)生單位的行風建設得到了顯著加強。在本次行風評議中，各單位推出便民惠民新舉措23條，制定相關(guān)制度15項，建立長效機制10項。主要成效如下：
（一）“以病人為中心”的服務理念逐步樹立。總體上，我們的醫(yī)院是全心全意為人民服務的，我們的醫(yī)護人員是盡心盡責的。在今年的行風評議過程中，“以病人為中心”的服務理念進一步得到了強化。
（二）服務態(tài)度、服務質(zhì)量有了明顯改善。老百姓總體上是相信我們醫(yī)院的，對醫(yī)院的服務也是滿意的。多次的問卷調(diào)查表明，患者對醫(yī)院的滿意度都在97%以上。
（三）衛(wèi)生法制意識、依法行醫(yī)意識明顯增強。醫(yī)患關(guān)系總體較好，醫(yī)療糾紛尚在可控范圍。尤其是今年以來，我縣醫(yī)療糾紛得到了及時處置，群體性醫(yī)鬧事件明顯減少。
（四）醫(yī)院管理制度逐步建立和完善。大多數(shù)管理制度是完善和有效的，也是認真執(zhí)行到位的。
（五）醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂蔓延的勢頭得到了有效遏制?，F(xiàn)在這方面的反映逐步淡化，醫(yī)護人員的自我防御能力不斷增強。22種詢價招標的抗生素在各醫(yī)院得到了普遍運用，切實減輕了患者的負擔。
（六）
物價管理不斷規(guī)范。醫(yī)療單位違反價格管理規(guī)定的事件沒有發(fā)生。醫(yī)保管理得到加強。（七）在處置麻疹、手足口病、抗震救災、含三聚氰胺奶粉事件等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的過程中，醫(yī)務人員以人民利益為重，不怕犧牲，不畏勞苦，英勇奮戰(zhàn)，作出了重大貢獻，無愧于白衣天使的光榮稱號。
（八）就診流程得到優(yōu)化?？h中醫(yī)院8月份建成了醫(yī)生工作站，實施了門診電子處方，患者就醫(yī)排隊次數(shù)明顯減少?？h人民醫(yī)院8月份建成了в超叫號系統(tǒng)，9月份建立了醫(yī)生工作站，并正在進行門診叫號系統(tǒng)建設。
（九）后勤管理得到加強。5家醫(yī)院的食堂進行了全面的規(guī)范化改造，實行量化分級管理。病人的滿期意度不斷提高。
四、下一步整改措施
行風評議工作，提高全體員工的思想認識是整個評議工作的前提條件，只有思想認識到位，整改才有動力；找出自身存在的突出問題是行風評議工作的重點任務，只有找準問題，整改才有方向目標；搞好整改落實是行風評議的檢驗標準，只有認真整改，才能不斷自我完善；人民群眾滿意是行風評議的長遠目標，只有群眾滿意，我們的各項工作才算真正有效。評議大會的結(jié)束意味著整改工作的全面開始，我們必須真心誠意、扎扎實實地做好下一步的整改工作：
（一）要認識問題，端正認識。要看到這些問題的存在，要看到這些問題老百姓不滿意，要看到這些問題解決了對我們自己來說是有利的。只有端正認識，整改才有動力。
（二）要堅定決心，逐個整改。問題不少，不是一下子能夠全部解決的。新的問題還會不斷出現(xiàn)。這就需要我們發(fā)揚螞蟻啃骨頭的精神，問題一個一個解決，困難一個一個克服。不要把問題積累起來。有些問題，只要我們有決心整改是容易解決的：服務態(tài)度問題，告知不到位問題，病歷、出院記錄字跡潦草問題，環(huán)境衛(wèi)生問題，這些問題只要有決心都不難整改，難的是我們沒有決心。
（三）要加強教育，形成氛圍。特別要加強問題剖析的教育。有些問題之所以發(fā)生，是因為我們一些同志不了解自己存在著問題。沒有教育的氛圍，輿論的氛圍，對問題的存在就會視若無睹。
（四）要區(qū)分層次，逐級整改。醫(yī)院管理層要有整改措施，科室管理層要有整改措施，每個醫(yī)務人員也要有整改措施。每個層次都把自己的問題解決好了，整個醫(yī)院才會讓老百姓滿意。
（五）要建章立制，規(guī)范整改。行風建設中的問題有些需要通過制度加以規(guī)范。制度的制訂需要有針對性，針對某些問題制訂制度才能提高管理水平。
2020年x月x日，醫(yī)保局對我單位住院病歷、醫(yī)保結(jié)算審查過程中，發(fā)現(xiàn)住院病例、住院結(jié)算中出現(xiàn)診斷與用藥不符、未根據(jù)患者具體病情按需檢查等問題。我單位領(lǐng)導高度，立查立改，對醫(yī)保部門提出的問題進行分析改正。后對xx年x月至xx年x月之間病例進行自查。
發(fā)現(xiàn)具體問題如下：
1.xx、xx、xx、xx、xx、馬xx等8人次在診療過程中使用丹參酮ⅡA，此藥品限急性冠脈綜合征患者，支付不超過14天，診斷與用藥不符的情況，共計藥品金額x萬元。
2.xx、xx、xx等19人次病例中出現(xiàn)檢查項目與診斷不符的情況，均為腹部常規(guī)B超，共計金額x萬元。
3.xx、xx、xx等12人次普通針刺計費超天數(shù)，共計金額x萬元，上述共計金額x萬元。
針對上述情況，整改措施如下：
1. 對多收費、錯收費所產(chǎn)生的報銷費用由單位承擔交到醫(yī)保局。
2.對不規(guī)范病例進行查漏補缺。
3.門診及住院醫(yī)師認真學習醫(yī)保政策。
4.在后續(xù)工作中自我監(jiān)察，杜絕此類現(xiàn)象再度發(fā)生。
在下一步工作中，我們將進一步完善病例書寫、病例審查、及病例管理相關(guān)制度，加強工作督導和指導工作，把住院收治工作提高到一個新的水平。
我科遵循醫(yī)院管理年活動所倡導的以“病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量”為主題的服務宗旨，認真執(zhí)行本年度護理工作計劃，按山東省醫(yī)院護理服務質(zhì)量評價標準的基本要求及標準考核細則，完善各項護理規(guī)章制度，改進服務流程，改善住院環(huán)境，加強護理質(zhì)量控制，保持護理質(zhì)量持續(xù)改進。現(xiàn)將XX年上半年我科護理工作總結(jié)
一、落實護理人才培養(yǎng)計劃，提高護理人員業(yè)務素質(zhì)
1、對各級護理人員進行三基培訓，每月組織理論考試和技術(shù)操作考核。
2、每周晨間提問2次，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識、院內(nèi)感染知識和專科知識。
3、組織全科護士學習了《護理緊急風險預案》并進行了考核。
4、組織全科護士學習醫(yī)院護理核心制度并進行了考核。
5、有2名護士參加了護理自學考試。
6、每個護士都能熟練掌握心肺腦復蘇急救技術(shù)，醫(yī)院組織的心肺腦復蘇技術(shù)操作考核合格率100%.
7、各級護理人員參加科內(nèi)、醫(yī)院組織的理論考試、院感知識考試、技術(shù)操作考核，參加率100%，考核合格率100%.
二、改善服務流程，提高服務質(zhì)量
實行了“首迎負責制”，規(guī)范接待新入院病人服務流程，推行服務過程中的規(guī)范用語，為病人提供各種生活上的便利，對出院病人半月內(nèi)主動詢問病人的康復情況并記錄訪問內(nèi)容，廣泛聽取病人及陪護對護理服務的意見，對存在的問題查找原因，提出整改措施，不斷提高服務質(zhì)量。半年中病人及家屬無投訴，醫(yī)院組織的服務質(zhì)量調(diào)查病人滿意率100%，科內(nèi)發(fā)放護理服務質(zhì)量調(diào)查表60份，病人滿意率100%，提名表揚服務態(tài)度最好的護士人次。
三、完善各項護理規(guī)章制度及操作流程，杜絕護理差錯事故發(fā)生
每周護士會進行安全意識教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差錯事故隱患，認真落實各項護理規(guī)章制度及操作流程，發(fā)揮科內(nèi)質(zhì)控小組作用，定期和不定期檢查各項護理制度的執(zhí)行情況，護理差錯事故安生率為零。
四、護理文書書寫，力求做到準確、客觀及連續(xù)
護理文書即法律文書，是判定醫(yī)療糾紛的客觀依據(jù)，書寫過程中要認真斟酌，能客觀、真實、準確、及時、完整的放映病人的病情變化，不斷強化護理文書正規(guī)書寫的重要意義，使每個護士能端正書寫態(tài)度，同時加強監(jiān)督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏，質(zhì)控小組定期檢查，護士長定期和不定期檢查及出院病歷終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進行護理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，上半年出院病歷份，護理文書合格率達到了100%.
五、規(guī)范病房管理，建立以人為本的住院環(huán)境，使病人達到接受治療的最佳身心狀態(tài)
病房每日定時通風，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，對意識障礙病人提供安全有效的防護措施，落實崗位責任制，按分級護理標準護理病人，落實健康教育，加強基礎(chǔ)護理及重危病人的個案護理，滿足病人及家屬的合理需要，上半年護理住院病人人，其中手術(shù)病人人，搶救病人人，氣管切開病人人，特護人，一級護理人共天。一級、特護病人合格率100%，基礎(chǔ)護理合格率100%，無護理并發(fā)癥。
六、急救物品完好率達到100%.急救物品進行“四定”管理，每周專管人員進行全面檢查一次，護士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應急狀態(tài)。
七、按醫(yī)院內(nèi)感染管理標準，重點加強了醫(yī)療廢物管理，完善了醫(yī)療廢物管理制度，組織學習醫(yī)療廢物分類及醫(yī)療廢物處理流程，并進行了專項考核，院感小組兼職監(jiān)控護士能認真履行自身職責，使院感監(jiān)控指標達到質(zhì)量標準。
工作中還存在很多不足：
一、基礎(chǔ)護理不到位，個別班次新入院病人衛(wèi)生處置不及時，臥位不舒服。
二、病房管理有待提高，病人自帶物品較多。
三、個別護士無菌觀念不強，無菌操作時不帶口罩，一次性無菌物品用后處理不及時。
四、學習風氣不夠濃厚，無學術(shù)論文。
工作重點：
1、內(nèi)科創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理示范病房
2、迎接“二甲”檢查
一、開展優(yōu)質(zhì)護理，提高護理服務質(zhì)量：
為進一步加強和改善護理工作，提高臨床護理質(zhì)量和護理服務水平，豐富護理服務內(nèi)涵，。隨著衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護理示范服務工程”活動的積極開展，我們仙居縣中醫(yī)院全體醫(yī)護人員將以滿腔熱情投入到該項工作。
1.擬定內(nèi)科病區(qū)首先開展優(yōu)質(zhì)護理
2.成立醫(yī)院創(chuàng)建“示范工程”活動領(lǐng)導小組
3.試點病房對臨床護理服務薄弱環(huán)節(jié)進行自查，對照有關(guān)要求認真加以落實。
4.護理部等職能部門在“示范工程”活動中全程進行督導檢查;廣泛收集全院職工、患者及家屬的意見，引入社會參與評價的機制。
5.未開展“優(yōu)質(zhì)護理”病區(qū)根據(jù)科室特色開展一項優(yōu)質(zhì)護理服務項目。
二、根據(jù)衛(wèi)生部十大安全目標，做好護理安全管理
一）做好護理安全管理
1、完善各項患者安全制度與規(guī)范，重點加強護理安全隱患及不良事件的管理及網(wǎng)上申報工作，為此制定了新的護理入院評估單并投入使用，每季進行護理過失分析，制訂防范措施，減少護理不良事件發(fā)生。在預防跌倒圖文宣教基礎(chǔ)上，要求科室進行針對化宣教，并用視頻引起重視。
2、防止錯誤的手術(shù)部位、手術(shù)病人、手術(shù)操作。
3、監(jiān)督各項護理安全制度的落實：如藥品管理制度，提高用藥安全性，保障患者護理安全。
4、加強執(zhí)行醫(yī)囑的環(huán)節(jié)管理：要求每日醫(yī)囑大查對，強化執(zhí)行醫(yī)囑的準確性，有疑問及時與醫(yī)生溝通，靜脈輸液要求按規(guī)范核對，醫(yī)囑執(zhí)行有嚴格核對程序，控制靜脈輸注流速等，進行各項操作時主動向病人或家屬解釋取得理解和配合。
5、加強護理風險管理，各科室每月上報風險事件，每季度進行匯總分析并改進。
6、加強危重及手術(shù)病人轉(zhuǎn)運安全管理。醫(yī)技科室備用搶救物品，院內(nèi)統(tǒng)一要求填寫危重病人轉(zhuǎn)運記錄單。
7、護士長分兩人一組每周夜查房兩次，對存在問題匯總并反饋。
8、認真落實“非懲罰性護理不良事件上報制度”，提出原因分析和整改措施，每季度匯總反饋。
二)加強護理質(zhì)量管理
1、檢查護理質(zhì)控小組人員變動情況，包括壓瘡質(zhì)控小組等。
2、由醫(yī)院護理質(zhì)量委員會督促各護理單元護理質(zhì)量控制小組，按護理質(zhì)量分析評價標準，對科室護理質(zhì)量進行檢查、反饋、整改和評價并由護士長做好上報工作。
3、每月由護理部質(zhì)控組進行全院護理質(zhì)量檢查，護理部每月行政查房2次，護理部負責每月每季度檢查結(jié)果匯總并及時反饋。
4、堅持每季度召開護理質(zhì)量委員會，對全院護理質(zhì)量存在問題如1壓瘡、跌倒、墜床進行匯總、分析，尋找原因，提出整改措施，不斷完善和調(diào)整護理質(zhì)量管理方法。
5、護理病歷：進一步規(guī)范護理病歷書寫，按浙江省中醫(yī)護理病歷質(zhì)量檢查標準，體現(xiàn)?？扑郊皠討B(tài)變化，在護理病歷書寫中，要求 “寫我們所做的”、“做我們所寫的”，病歷書寫與臨床不可脫節(jié)，以更好地進行循證護理。對現(xiàn)病歷及歸檔病歷進行檢查并反饋。
6、規(guī)范出院隨訪工作，提高病人滿意度。
7、實施目標管理，要求全院護理質(zhì)量達到以下指標：
1)、住院病人滿意率≥90%
2)、基礎(chǔ)護理落實率100%
3)、危重病人護理合格率100%
4)、病歷書寫符合率≥95%
5)、搶救設備完好率100%
6)、護理事故數(shù)為0
7)、護士基本理論平均成績≥85分
8)、護士基本技能平均成績≥90分
三)做好緊急人力資源調(diào)整預案及相關(guān)人員培訓
1、成立項目小組，制定名單
2、相關(guān)培訓
四)、突出中醫(yī)護理特色，提高臨床護理效應
1、采取中醫(yī)護理措施，體現(xiàn)辨證施護，并能正確應用中醫(yī)術(shù)語，積極開展?？?專病)中醫(yī)特色護理。
2、積極開展中醫(yī)操作，加強宣教。
3、科室每季度對中醫(yī)特色護理進行評價并制定改進措施，護理部針對全院中醫(yī)護理操作情況每季度予以評估。
4、中藥帖敷治療壓瘡自制1號方，2號方，效果明顯病人反映良好，積極在全院推廣。
5、提高護理人員中醫(yī)操作及理論水平，邀請院內(nèi)專家理論培訓，理論考核1次，要求全院護士考核通過。
五)加強在職教育，重視內(nèi)涵素質(zhì)：
1、加強護理人才梯隊的培養(yǎng)：
(1)護理管理人員培養(yǎng)：選派護士長及骨干外出學習，回來后制作PPT匯報;
(2)年輕護士培養(yǎng)：選派手術(shù)室，骨科、外科骨干護士臺州醫(yī)院進修
(3)完成20xx繼續(xù)教育登記工作
2、加強?？评碚撝R及技能考核：
(1)組織全院護理人員進行業(yè)務學習，每季護理部組織疾病查房一次(中醫(yī)疾病查房2次)，不定期進行疑難病例討論。
(2))對全院中級職稱人員進行護理體檢考核。
(3)全年三基理論考試兩次，中醫(yī)理論考核一次，操作技能考核一次。
(4)護士長每季對本科室護士進行?？浦R考試一次，護理部定期抽考。
(5)畢業(yè)分配人員崗前培訓并通過考核，對工作三年內(nèi)護士每月安排一次理論或操作培訓考核。
六)、實習生帶教工作：
1、20xx畢業(yè)生于3月份正式結(jié)束。
2、妥善安排20xx年實習生各項工作：包括接待實習同學、、制定臨床實習帶教計劃、安排實習科室輪轉(zhuǎn)等。
3、每月理論培訓一次，
4、規(guī)范教學查房，提高教學查房質(zhì)量及帶教水平。組織者精心準備、逐步分析講解;學生認真聽講、積極提問;圖文并茂、授聽互動，使學生對?？浦R有了更深刻的了解，更易掌握。
根據(jù)縣衛(wèi)生局《20__年全縣醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動工作方案及領(lǐng)導成員名單》的通知的要求，結(jié)合深化醫(yī)改和創(chuàng)先爭優(yōu)活動，廣泛深入開展“服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”活動，不斷提升服務水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，大力弘揚高尚醫(yī)德，爭創(chuàng)人民滿意醫(yī)院，我院決定從20__年元月至20__年12月，在全院深入實施以“三好一滿意”為主題的素質(zhì)工程，制定具體方案如下。
一、總體要求
以科學發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)全局，以“服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”為目標，以科室人員高素質(zhì)、服務高質(zhì)量、管理高效率為主線，強化教育培訓，實施各類主題實踐活動，促進全院的文明素質(zhì)、服務能力和作風建設水平再提高、再跨越，實現(xiàn)我院全年工作任務與目標提供有力保障。
二、工作目標
“三好一滿意”既是對衛(wèi)生行業(yè)自身的工作要求，也是對每一位醫(yī)療衛(wèi)生工作者的基本要求，又是本次活動開展需要達到的目標。
（一）服務好：改進服務態(tài)度，改善群眾看病就醫(yī)的感受，優(yōu)化服務流程，方便群眾看病就醫(yī)；實行公開透明服務，保障群眾看病就醫(yī)的知情權(quán)；加強醫(yī)患溝通構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
（二）質(zhì)量好：認真抓好醫(yī)療質(zhì)量安全各項制度落實，增強醫(yī)療質(zhì)量安全責任意識；嚴格規(guī)范診療服務行為，推進合理治療、合理用藥、合理檢查；大力推進臨床路徑，促進醫(yī)療質(zhì)量科學管理；加強醫(yī)療技術(shù)和設備臨床應用管理保證醫(yī)療質(zhì)量安全和患者權(quán)益。
（三）醫(yī)德好：加大醫(yī)德醫(yī)風教育力度；加強制度建設，健全完善醫(yī)德制度規(guī)范；堅決查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風嚴肅行業(yè)紀律。改進作風，依法行醫(yī)，真情服務，廉潔自律，務實高效，認真兌現(xiàn)社會服務承諾，為社會、為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務。
（四）群眾滿意:落實便民利民措施；認真做好患者滿意度調(diào)查；全面開展民主評議醫(yī)德醫(yī)風讓社會滿意。實現(xiàn)各部門、各科室形象有新改善，患者感受有新變化，社會、患者滿意度有較大幅度提高。
三、活動內(nèi)容：
（一）改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”
1、開展預約診療服務。實行多種方式預約診療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診預約的優(yōu)先診療。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診預約占門診就診量的比例達到20%，本地患都復診預約預約率達到50%，其中產(chǎn)前檢查、術(shù)后病人復查等復診預約率達到60%。
2、優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程。貫徹落實《衛(wèi)生部關(guān)于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務管理工作的通知》，將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、啟用醫(yī)療門（急）診通用病歷、門診設置“一站式”便民服務中心和“院長代表值班”、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施，做到按排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。
3、廣泛開展便民門診服務。開展雙休日及節(jié)假日門診，充實門診力量，延長門診時間。鼓勵、支持醫(yī)院醫(yī)務人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展執(zhí)業(yè)活動。
4、推廣優(yōu)質(zhì)護理服務。要認真組織開展優(yōu)質(zhì)護理服務，完善并落實專業(yè)護理人員編制和內(nèi)部收入分配等政策。
5、推進同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認。按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設推進同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認工作的通知》要求，在加強醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，大力推進同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用。
6、深入開展“志愿服務在醫(yī)院”活動。逐步完善志愿服務的管理制度和工作機制，積極探索適合院情的志愿服務新形式、新內(nèi)容、新模式，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。在醫(yī)院為社會搭建向患者奉獻愛心的平臺，將志愿服務引入醫(yī)院；同時，醫(yī)院要組織醫(yī)務人員以志愿者身份深入基層，特別是流動人口尤其是農(nóng)民工集中生活工作的場所以及康復、養(yǎng)老等機構(gòu)，開展公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務和健康教育等志愿服務，使人民群眾切實感受到改善醫(yī)療服務的實效。
7、建立健全醫(yī)療糾紛等第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責任保險制度，認真落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責制，深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動，嚴厲打擊“醫(yī)鬧”，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
（二）加強質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”
1、落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規(guī)范》、《手術(shù)安全核對制度》和《江西省手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）》，規(guī)范病歷書寫、手術(shù)安全核對和分級管理工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2、嚴格規(guī)范診療服務行為，推進合理治療、合理用藥、合理檢查。嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》、按藥品通用名開具處方制度和處方點評、處方公示制度，堅持醫(yī)院藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度、抗菌藥物分級管理制度，加強對藥品使用的管理和監(jiān)督，嚴格規(guī)范醫(yī)生處方行為，促進合理治療、合理用藥。
3、大力推行臨床路徑，促進醫(yī)療質(zhì)量科學管理。進一步統(tǒng)一思想，提高認識，各科選擇2--3個病種試行，積極穩(wěn)妥把臨床路徑管理工作抓實、抓細、抓好。促進醫(yī)療質(zhì)量管理從粗放式的質(zhì)量管理，進一步向科學化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化發(fā)展。
4、加強醫(yī)療技術(shù)和設備臨床應用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全和患者權(quán)益。醫(yī)務人員要牢固樹立正確的人生觀和價值觀，樹立質(zhì)量第一的意識，把主要精力放在學習業(yè)務、鉆研技術(shù)上，對技術(shù)精益求精，要“人人講學習、個個比技術(shù)、積極搞科研”，爭當提高醫(yī)療技術(shù)的排頭兵，爭當精心治療疾病、刻苦鉆研醫(yī)術(shù)、忠實為人民群眾服務的好醫(yī)生。
（三）加強醫(yī)德醫(yī)風教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律，努力做到“醫(yī)德好”
1、繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風教育力度。要堅持以正面教育為
主，繼續(xù)培養(yǎng)和樹立一批先進典型，加大對醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻先進典型的宣傳表彰力度，充分發(fā)揮老專家、學科帶頭人等模范帶頭作用。通過多種形式，深入開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育，警示教育，利用身邊事、身邊人以案說法、以案說紀。2、加強制度建設，健全完善醫(yī)德制度規(guī)范。要加大執(zhí)業(yè)紀律制度建設力度，修訂完善醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范，建立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從業(yè)人員行為準則，明確醫(yī)、藥、護、技各類從業(yè)人員行為規(guī)范。要繼續(xù)認真抓好醫(yī)德考評制度的落實，進一步細化工作指標和考核標準，及時研究解決在落實醫(yī)德考評制度中遇到的共性問題，通過現(xiàn)場推進、監(jiān)督檢查等形式，促進醫(yī)德考評標準更加科學、程序更加規(guī)范、方式更加有效、結(jié)果更加真實、運用更加廣泛，真正建立起對醫(yī)務人員有效的激勵和約束機制。
3、堅決查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風案件，嚴肅行業(yè)紀律。要進一步深化治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作。要在繼續(xù)廣泛開展宣傳教育，研究制定切實管用的制度辦法和監(jiān)管措施，深化長效機制建設。要加強醫(yī)院信息系統(tǒng)藥品、高值耗材統(tǒng)計功能管理，嚴禁為商業(yè)目的統(tǒng)方。
（四）深入開展行風評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”
“群眾滿意”是醫(yī)療衛(wèi)生工作的出發(fā)點和落腳點，是衡量我們工作的最終標準，也是我們開展“三好一滿意”活動的初衷和目的。廣大干部職工要始終牢固樹立群眾觀點和全心全意為人民服務的宗旨意識，把群眾呼聲作為第一信號，把群眾需要作為第一選擇，把群眾滿意作為第一標準，依靠群眾深入推進行風建設。
1、落實便民利民惠民措施。首先繼續(xù)執(zhí)行24小時免費接送住院患者和特殊困難戶優(yōu)惠卡制度。同時還要針對群眾在看病就醫(yī)中反映的一些突出問題，落實便民利民惠民措施，讓群眾能感受到醫(yī)院發(fā)展帶來的實效，為群眾提供安全、有效、價廉、便捷的醫(yī)療服務。要充分利用院務公開的載體，公開醫(yī)院改善服務、實施便民利民惠民的措施，讓人民群眾切實感受到醫(yī)療機構(gòu)改善服務的效果，贏得群眾理解和信任。
2、認真做好患者滿意度調(diào)查，贏得患者滿意。在“三好一滿意”活動中，要廣泛組織開展患者滿意度調(diào)查，要研究建立科學的評價指標體系，能夠真實全面反映患者意見和建議；調(diào)查對象要全面，不僅要包括住院患者和門診患者，而且還要包括出院患者；形式要多樣化，通過對出院病人電話回訪、對住院和門診病人現(xiàn)場調(diào)查、定期召開病人及家屬座談會等形式，關(guān)注患者感受，聽取患者意見；盡可能地使調(diào)查客觀、真實；調(diào)查結(jié)果運用上，要注重患者意見，重視調(diào)查結(jié)果，積極落實整改，切實促進醫(yī)療質(zhì)量和服務水平的提高，贏得患者滿意。
3、全面開展民主評議衛(wèi)生行風，讓社會滿意。民主評議行風，是依靠人民群眾的有序監(jiān)督、解決群眾反映的突出問題、以實際成果取信于民的一項重要舉措。要把行風評議的過程，變成宣傳衛(wèi)生工作方針政策及措施成效的過程，變成查找問題、積極整改、不斷提高的過程，變成加強與社會溝通、接受監(jiān)督、展示行業(yè)形象的過程，通過扎實的工作，贏得群眾的滿意和認可，贏得社會的理解和支持。
要通過“三好一滿意”活動，凝聚人心、振奮精神，提升服務水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，促使各方面的工作在原有基礎(chǔ)上有新的提高，把醫(yī)院的各項工作推向新階段。
四、實施步驟
（一）學習宣傳階段（5月--6初）。召開“三好一滿意”活動動員會，讓全院廣大干部職工了解三好一滿意”活動的重要意義，切實增強參與活動的積極性和主動性。組織干部職工認真學習領(lǐng)會有關(guān)會議及文件精神，全面貫徹落實全縣衛(wèi)生工作會議和全縣衛(wèi)生系統(tǒng)紀檢監(jiān)察糾風工作會議部署，加強社會主義榮辱觀、社會公德、職業(yè)道德教育。加大對醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻先進典型的宣傳力度，充分發(fā)揮示范帶頭作用。
（二）查找問題階段（6月初-17月末）。采取多種形式深入基層、深入群眾調(diào)查研究，廣泛征求意見，全面了解醫(yī)療衛(wèi)生服務和行業(yè)作風建設方面存在的問題。深入了解和掌握患者對醫(yī)療服務的意見和建議。要通過召開座談會、設置意見箱、開通熱線電話和網(wǎng)上溝通等多種方式，主動征詢?nèi)罕娨庖娊ㄗh，找準群眾對醫(yī)療服務中不方便、不放心、不滿意的主要問題。
（三）整改提高階段（8月初-10月末）。根據(jù)查找的突出問題，要制定整改方案，提出整改措施，限定整改時限，落實整改責任，扎扎實實把整改措施落到實處。特別是對一些群眾切身利益、影響行業(yè)形象的突出問題，要集中精力一項一項進行重點整改，務求取得實效。整改方案、整改措施、整改效果要報衛(wèi)生局備案，整改方案和整改情況要在一定范圍內(nèi)公開，充分聽取群眾意見，接受群眾監(jiān)督。對具備整改條件能夠解決的問題，要馬上解決；對通過努力能夠解決的問題，要限期解決；對那些應該解決但由于受客觀條件限制一時解決不子的問題，要向群眾說明情況，并通過深化改革，積極創(chuàng)造條件逐步加以解決。在整改過程中，要在解決突出問題的基礎(chǔ)上，認真總結(jié)經(jīng)驗，積極探索規(guī)律，對現(xiàn)行的規(guī)章制度按照新要求進行修訂完善，不斷提高醫(yī)療服務水平和醫(yī)院管理水平。
（四）總結(jié)評估階段（11月初初-12月末）。今年活動基本結(jié)束時，要采取適當方式開展群眾滿意度測評工作，主要測評人民群眾對解決醫(yī)療衛(wèi)生服務和行業(yè)作風中存在的突出問題及開展“三好一滿意”活動實際效果的滿意程度。同時，要運用測評結(jié)果，進一步完善整改措施，建立制度規(guī)范，轉(zhuǎn)化為促進衛(wèi)生事業(yè)科學發(fā)展的長效機制。
附件：
為了加強對此項工作的領(lǐng)導，成立“三好一滿意”活動領(lǐng)導小組。
領(lǐng)導小組成員：
組長：
護理工作半年總結(jié)
一、認真落實各項規(guī)章制度，杜絕護理差錯事故
每周晨***會進行安全意識教育，將工作中的不安全因素和安全隱患及時提醒，并提出整改措施，做到防患于未然。認真落實各項護理規(guī)章制度及操作流程，科內(nèi)質(zhì)控小組每月進行質(zhì)控檢查，定期和不定期檢查各項護理制度的執(zhí)行情況，上半年護理缺陷發(fā)生率為零。
二、落實三基培訓計劃，提高護理人員素質(zhì)。
三、規(guī)范服務用語，提高護理滿意度。
四、護理文書書寫明顯進步
今年上半年的護理文書書寫有明顯的進步。通過***會上不斷強化護理文書正規(guī)書寫的重要意義，也利用業(yè)余時間進行了規(guī)范的文書書寫的學習，護士長加強監(jiān)督檢查力度，每日晨檢查前一日的文書書寫情況，并且嚴格執(zhí)行三級質(zhì)控原則，最后護士長定期和不定期檢查出院病歷終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對存在問題提出整改措施，以督促文書書寫的不斷規(guī)范。第二季度的護理質(zhì)控檢查文書書寫項我科未發(fā)現(xiàn)問題。
五、美化病區(qū)環(huán)境，加強病房管理
上半年，我科在醫(yī)院綠化科的幫助下，增加了走道的綠色植物的擺放，使病房環(huán)境有了更進一步的美化。病房每日定時通風，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，科室配合醫(yī)院對陪人及探視人員的管理，加強基礎(chǔ)護理和危重患者的護理，使患者主動減少陪護，并且無一例護理并發(fā)癥發(fā)生。
半年來，雖然取得了一些成績，但是我們?nèi)匀淮嬖谠S多的不足：在管理意識上還要大膽創(chuàng)新，持之以恒；在人性化護理方面，一些舉措還流于形式；在規(guī)章制度執(zhí)行方面，仍有少數(shù)同志意識淡漠；在論文撰寫、護理科研方面幾近空白；尤其在服務態(tài)度、病人滿意度上還需加強。今后我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗、刻苦學習，使服務更情感化和人性化，為醫(yī)院的服務水平登上新臺階而不懈努力。
護理工作半年總結(jié)
關(guān)鍵詞：病案首頁；病例分型；CD型率；國家級區(qū)域醫(yī)療中心
1 背景與現(xiàn)狀
隨著醫(yī)療改革的深入，以及按病種付費模式的普及[1]，住院病案首頁作為臨床診療信息的濃縮和數(shù)據(jù)來源，越來越引起關(guān)注，首頁重點指標的內(nèi)涵質(zhì)量，也越來越得到重視[2]。病例分型是2012版住院病案首頁新增的重點指標之一，主要根據(jù)患者病情復雜程度、是否需緊急處理、診治難度、預后等分為一般、急、疑難和危重。
其中，一般（A）是指病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院患者；急（B）是指病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例；疑難（C）是指病情復雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生，預后較差的疑難病例；危重（D）是指病情危重復雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。
其中，CD型率（疑難危重癥占有比例）反映了醫(yī)院收治病患的疾病種類，是衡量醫(yī)院診療水平的重要參考。然而，由于病例分型具有主觀性，沒有統(tǒng)一的、硬性的判斷標準，臨床填寫時錯誤也較多[3]。本文對某大型三甲醫(yī)院2014年前3季度的首頁該指標的填報情況進行分析，發(fā)現(xiàn)平均每季度CD型率只有5.4%，遠遠低于《國家級區(qū)域醫(yī)療中心設置標準》要求的50%，也不符合醫(yī)院的實際情況。
2 填寫缺陷的原因分析
對病例分型填寫情況進行分析，發(fā)現(xiàn)造成填寫缺陷的原因主要有以下幾點。
2.1首頁填寫培訓效果欠佳 雖然醫(yī)院開展了病案首頁填寫培訓，但培訓內(nèi)容沒有針對缺陷較多的指標進行深入講解，也沒有建立有效的考勤登記來確保所有臨床醫(yī)師都參加培訓，使醫(yī)師對首頁指標的概念不清晰，不了解填寫的方法和依據(jù)。
2.2臨床不重視 醫(yī)師沒有充分了解病案首頁的作用，沒有意識到首頁數(shù)據(jù)與國家級區(qū)域醫(yī)療中心的申報、病種付費、績效評估等方面的密切關(guān)系，因此不重視首頁的填寫。
2.3信息系統(tǒng)未發(fā)揮作用 電子病歷的優(yōu)勢是具有自動判斷、信息共享、數(shù)據(jù)審核等功能[4]。然而，這些功能并沒有很好地運用到首頁的填寫質(zhì)控中。如患者進行了搶救（搶救次數(shù)≥1），病例分型仍填報"A一般"，電子病歷系統(tǒng)對這類低級錯誤未做審核判斷，也導致了缺陷。
2.4缺乏監(jiān)管體制 除了填寫首頁的主管醫(yī)師，病區(qū)的質(zhì)控醫(yī)師、醫(yī)院的質(zhì)控部門，未對這類重點指標做好監(jiān)督管理工作。
3 持續(xù)性整改措施
為了提高病案首頁重點指標的填寫質(zhì)量，使醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療中心的申報中保持競爭力，從2014年第4季度開始，該醫(yī)院開展了一系列的改進工作。
3.1修訂重點指標填寫指引根據(jù)臨床調(diào)研反饋，結(jié)合管理部門的要求，重新修訂了《病案首頁重點指標填寫指引》，添加了病例分型的判斷參考依據(jù)，協(xié)助臨床更好地判斷。如：病程記錄中有疑難討論、術(shù)前討論記錄時，只能選擇C疑難或D危重。
3.2加強學習宣講和考核 針對臨床常見問題，在每季度的全院業(yè)務培訓時重點講解，并設立培訓考核登記制度，病區(qū)內(nèi)的培訓學習情況通過回執(zhí)表反饋，確保臨床人人接受培訓；通過答疑熱線，及時解答臨床填寫首頁時的問題。
3.3改進電子病歷系統(tǒng)功能 按照《病案首頁重點指標填寫指引》的要求，根據(jù)首頁其他指標或電子病歷其他資料進行計算機自動判斷，實現(xiàn)電子首頁的核查功能。當首頁中"入院途徑"是急診時，只允許填寫B(tài)急或D危重；存在顱腦損傷昏迷、有搶救次數(shù)、曾在ICU（各種重癥監(jiān)護室）住院、手術(shù)級別是3或4級、有疑難討論、術(shù)前討論記錄、醫(yī)囑有告病重病危重、新生兒（年齡≤28天）或老年患者（≥70歲）情況之一時，系統(tǒng)只允許選擇C疑難或D危重。
3.4完善監(jiān)管制度 過去病案質(zhì)控是重終末、輕運行；重病歷記錄、輕首頁[5]。作為診療信息的源頭，更應重視運行中病歷的質(zhì)控，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時修正，確保首頁重點指標填寫的準確性；成立病案首頁質(zhì)量監(jiān)督小組（QC小組），在制定并實施一系列的整改方案后，及時跟進。
3.5定期通報，注重反饋 每月由醫(yī)務病案質(zhì)控部門進行首頁重點指標的質(zhì)量管理監(jiān)測；每季度院例會通報各病區(qū)重點指標的填寫情況；關(guān)注培訓后指標的填寫質(zhì)量改善情況，對問題較多的病區(qū)進行針對性強化培訓。
4 成效
現(xiàn)對2014年第4季度、2015年第1季度的全院填報的病例分型數(shù)據(jù)進行分析，CD型率分別是24.5%、50.5%，2015年第1季度已經(jīng)逐步接近區(qū)域醫(yī)療中心的申報要求，也更加符合醫(yī)院實際情況。
整改的目的不是盲目提高CD型率，而是實事求是地反映醫(yī)院收治病種的情況，為醫(yī)療付費、醫(yī)務管理、績效評估等提供真實、完整、準確的數(shù)據(jù)。因此，還需選取部分病區(qū)，如CD型率較高的病區(qū)，根據(jù)《國家區(qū)域醫(yī)療中心設置標準》列出的疑難危重病種，結(jié)合病歷中主要診斷、合并癥、手術(shù)、患者基本情況等因素，判斷某個病區(qū)的CD型率是否真實地反映病區(qū)收治病種的情況。
5 總結(jié)
病例分型不僅反映醫(yī)院收治的病種構(gòu)成，還能協(xié)助科學地評價醫(yī)療服務質(zhì)量、診療水平以及醫(yī)療付費的合理性。必須讓臨床充分了解首頁指標的重要性，才能從根本上保證首頁重點指標的填寫質(zhì)量；另外，利用病例分型與其他首頁指標的關(guān)聯(lián)性，在電子病歷系統(tǒng)中建立自動分型機制，使病例分型客觀化，有利于醫(yī)院管理評價及醫(yī)療機構(gòu)間的橫向?qū)φ铡?/p>
參考文獻：
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一、落實護理培養(yǎng)計劃，提高護理人員業(yè)務素質(zhì)
1、對各級護理人員進行三基培訓，每月組織理論考試和技術(shù)操作考核。
2、每周晨間提問2次，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識、院內(nèi)感染知識和?？浦R。
3、組織全科護士學習了《護理基礎(chǔ)知識》。
4、組織全科護士學習醫(yī)院護理核心制度。
5、每個護士都能熟練掌握心肺腦復蘇急救技術(shù)。
6、各級護理人員參加科內(nèi)、醫(yī)院組織的理論考試、院感知識考試、技術(shù)操作考核。
二、改善服務流程，提高服務質(zhì)量
實行了“首迎負責制”，規(guī)范接待新入院病人服務流程，推行服務過程中的規(guī)范用語，為病人提供各種生活上的便利，對出院病人半月內(nèi)主動詢問病人的康復情況并記錄訪問內(nèi)容，廣泛聽取病人及陪護對護理服務的意見，對存在的問題查找原因，提出整改措施，不斷提高服務質(zhì)量。半年中病人及家屬無投訴，醫(yī)院組織的服務質(zhì)量調(diào)查病人滿意率100%。
三、完善各項護理規(guī)章制度及操作流程，杜絕護理差錯事故發(fā)生
每周護士會進行安全意識教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差錯事故隱患，認真落實各項護理規(guī)章制度及操作流程，發(fā)揮科內(nèi)質(zhì)控小組作用，定期和不定期檢查各項護理制度的執(zhí)行情況，重大護理差錯事故發(fā)生率為零。
四、護理文書書寫，力求做到準確、客觀及連續(xù)
護理文書即法律文書，是判定醫(yī)療糾紛的客觀依據(jù)，書寫過程中要認真斟酌，能客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化，不斷強化護理文書正規(guī)書寫的重要意義，使每個護士能端正書寫態(tài)度，同時加強監(jiān)督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏，質(zhì)控小組定期檢查，護士長定期和不定期檢查及出院病歷終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進行護理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控。
五、規(guī)范病房管理，建立以人為本的住院環(huán)境，使病人達到接受治療的最佳身心狀態(tài)
病房每日定時通風，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，對意識障礙病人提供安全有效的防護措施，落實崗位責任制，按分級護理標準護理病人，落實健康教育，加強基礎(chǔ)護理及重危病人的個案護理，滿足病人及家屬的合理需要，上半年護理住院病人 余人，搶救病人 人，一級護理病人共 天，無護理并發(fā)癥。
六、急救物品完好率達到100%.急救物品進行“四定”管理，每周專管人員進行全面檢查一次，護士長每周檢查，隨時抽查，保證了急救物品始終處于應急狀態(tài)。
七、按醫(yī)院內(nèi)感染管理標準，重點加強了醫(yī)療廢物管理，完善了醫(yī)療廢物管理制度，組織學習醫(yī)療廢物分類及醫(yī)療廢物處理流程，并進行了專項考核，院感小組兼職監(jiān)控護士能認真履行自身職責，使院感監(jiān)控指標達到質(zhì)量標準。
八、工作中還存在很多不足：
1、基礎(chǔ)護理有時候不到位，個別班次新入院病人衛(wèi)生處置不及時，臥位不舒服。
2、病房管理有待提高，病人自帶物品較多。
3、個別護士無菌觀念不夠強，無菌操作時有不帶口罩的現(xiàn)象，一次性無菌物品用后處理不及時。
【關(guān)鍵詞】護理記錄；缺陷；分析
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-140-02
護理記錄是醫(yī)療病案的重要組成部分，是護理人員對患者病情和實施護理過程的原始文字記錄，是重要的法律文書[1]，其缺陷的發(fā)生將直接影響病案的質(zhì)量及法律效應。重癥護理記錄單是病人病情危重時所做的護理記錄，是搶救過程的描述，屬于客觀病歷的范疇，是糾紛發(fā)生時的重要書證[2]。隨著優(yōu)質(zhì)護理服務的廣泛開展，護理記錄多采用表格式護理記錄單，以簡化護理文件書寫，縮短記錄時間。由于重癥監(jiān)護病房病員病情變化快、治療、護理、搶救措施多，記錄雖經(jīng)簡化，仍較復雜。加之隨著床位的增加，新進護士多，低年資護士比例高，護理記錄書寫缺陷較多，為提高護理記錄書寫質(zhì)量，避免護理記錄不當可能導致的法律糾紛，我科建立護理記錄日質(zhì)控方案，每日由組長護士對前一日的護理記錄進行詳細檢查并做好登記，現(xiàn)將2012年10月-12月記錄的缺陷進行分析，以期發(fā)現(xiàn)問題存在的原因并提出整改措施，現(xiàn)總結(jié)匯報如下：
1資料與方法
1.1一般資料：我科為綜合性重癥監(jiān)護病房，收治全院內(nèi)外科危重搶救病員，床位24張，編制護士60人，2012年10月-12月在崗護士56人；年齡最大48歲，最小18歲，平均年齡27.14±6.00歲；有副主任護師2名，主管護師10名，護師12名，護士32名；本科學歷13名，大專40名，中專3名；ICU最長工齡18年，最短3個月，平均工齡3.93±4.90年，3年以下低年資護士27人，占48.21%，。直接參與護理記錄書寫者48人。
1.2方法：科室護士長按照衛(wèi)生部、四川省衛(wèi)生廳、院護理部護理文件書寫要求結(jié)合科室工作特點制定《綜合ICU護理記錄書寫標準》，建立每日護理記錄檢查方案，由ICU工齡>5年的責任組長每日檢查前一日的護理記錄，對缺陷情況做好記錄，并通知責任人限期整改。護士長每周檢查缺陷情況，每月進行缺陷分析并組織討論，提出整改意見，對缺陷較多的責任人進行談話指導，缺陷未納入績效考核。
1.3結(jié)果分析：2012年10月-12月，科室護理記錄主要缺陷共計135例，初步劃分為項目填寫不全（包括缺項、漏簽名等）、涂改（包括涂改及刮痕）、信息錯誤（包括年齡、住院號、頁碼錯誤）、文字記錄不完善（包括語句不通、表達不清、無效果評價等）4類，具體結(jié)果如下：
護理記錄缺陷數(shù)量逐月上升，項目填寫不全、文字記錄不完善為主要缺陷類型（詳見表1）。
2討論
責任組長參與護理質(zhì)控檢查有一個學習和提高的過程。本次結(jié)果顯示，護理記錄缺陷沒有因為加強了質(zhì)控檢查而減少，相反呈上升趨勢，分析原因是因為參與護理記錄檢查的責任組長隨著參與質(zhì)控檢查的時間累積，責任心的加強，對質(zhì)量標準的掌握更加熟練，更能發(fā)現(xiàn)護理記錄書寫中存在的缺陷并及時記錄。
護理記錄反映護理人員的工作態(tài)度和責任心[3]，護理缺陷記錄便于護理管理者發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，從而提高科室整體的護理質(zhì)量。從結(jié)果分析中可以發(fā)現(xiàn)，有6名護士在3個月的檢查中沒有護理記錄缺陷發(fā)生，而有11名護士缺陷總數(shù)>5個。對無缺陷記錄者給予及時的肯定及表揚可樹立積極的榜樣，對缺陷較多者給予及時的指導幫助，可促進其加強工作責任心、不斷成長。
工作3年以下的低年資護士是科室管理及培訓的重點人群。此次分析結(jié)果顯示，低年資護士已成為科室護理工作的主體力量，缺陷數(shù)量最多，由于其工作時間短，知識、能力、經(jīng)驗的不足，存在缺陷不可避免，應通過加強培訓、指導、檢查、整改，盡可能降低其缺陷的發(fā)生。通過教育和培訓應讓護理人員遵循“三個隨時、三個重點、三個不能有”原則，即有問題隨時記，病情變化隨時記，特殊檢查、治療、用藥及手術(shù)前后隨時記，重點記錄客觀事實，記錄護理行為，記錄護士確實做過的事，主觀描述、判斷不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有[4] ，明確重癥護理記錄單中風險，采取有針對性的改進措施，提高書寫質(zhì)量。只有做到完整、準確、真實、客觀地記錄病人的病情，才能真正維護自身的合法權(quán)益[5] 。
重癥護理記錄項目多、專業(yè)性性強，缺陷較難避免，通過建立完善質(zhì)控體系，層層把關(guān)，可減少或避免缺陷的發(fā)生，避免出院、出科病歷檢查中的缺陷，也避免由護理記錄不當而導致的法律糾紛。
鑒于目前護理記錄檢查中存在的缺陷較多，也提示護理記錄設計中存在缺陷，科室尚需結(jié)合專業(yè)特點優(yōu)化重癥護理記錄的設計，最好達到標準化，以便于護士掌握及運用，并有效減少護理記錄的書寫時間。由于我國尚無統(tǒng)一標準的語言體系用于護理記錄書寫，造成各類書寫模板或信息系統(tǒng)多樣化，不能充分體現(xiàn)護理對健康事業(yè)的貢獻，也不利于數(shù)據(jù)分享及國際交流[6]。希望通過護理同仁的共同努力，能早日實現(xiàn)護理記錄的標準化。
基于人性化管理的理念，為消除質(zhì)控人員不愿記錄缺陷的心理負擔，科室未將缺陷納入個人的績效考核，可能會在一定程度上影響優(yōu)秀者的工作積極性及后進者的改進，值得探討。
結(jié)論：每日質(zhì)控檢查是發(fā)現(xiàn)并改進護理記錄缺陷的有效方法，低年資護士是護理質(zhì)量管理的重點人群，重癥護理記錄尚需進一步優(yōu)化完善。
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【關(guān)鍵詞】兒科護理記錄;問題;對策
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.199 文章編號:1006-1959(2010)-05-1211-01
護理記錄是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記錄,它是臨床護理工作的重要組成部分,也是教學、科研、管理以及法律上的重要資料[1]。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的頒布和實施,護理記錄作為重要證據(jù)越來越受到醫(yī)患雙方及社會各界的廣泛關(guān)注。為了不斷提高護理記錄書寫質(zhì)量,對我科160份護理記錄(含危重護理記錄和一般護理記錄)中存在的問題進行分析,提出相應的對策,取得良好的效果。
1.資料與方法
2007年12月~2008年12月,根據(jù)我院護理文書書寫的基本要求,按《護理文書書寫指南》標準,每月隨機抽取護理記錄15份進行檢查并記錄,以描述性分析方法對資料進行匯總分析,提出對策,持續(xù)改進。
2.結(jié)果
160份護理記錄存在問題40處,如字跡潦草,填寫不全,錯字,簡化字,缺項及漏項的21份;護理記錄不及時,缺乏連續(xù)性7份;有主觀判斷3份;醫(yī)護記錄一致性差3份;未體現(xiàn)健康教育3份;語文水平低3份。
3.存在問題及對策
3.1 問題。
3.1.1 字跡潦草,涂改,刮痕?！蹲o理文書書寫指南》要求病歷應字跡清晰,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,而護理人員法律意識差,對護理文書書寫的重要性認識不足,忽略了護理文書舉證的重要作用。
3.1.2 缺項現(xiàn)象。青霉素試驗陽性未在護理記錄中記錄,護理記錄漏體溫或簽名,漏寫頁數(shù),病情變化換藥未在護理記錄中顯示。
3.1.3 護理記錄缺乏連貫性。護理記錄要求客觀、及時,動態(tài)連貫,實際記錄中個別人員不能實事求是,病情記錄出現(xiàn)前后不連接如:患兒使用速尿、甘露醇未交待患兒的神智及尿量,此后的護理記錄中也未有這方面的病情觀察?；純河锌人?未交待咳痰及有無氣喘等情況。
3.1.4 護理記錄中存在主觀判斷:護理記錄出現(xiàn)患兒體溫正常,大小便正常、睡眠好等主觀判斷。
3.1.5 護理記錄與體溫單不符:護理記錄的體溫、脈搏、呼吸、大小便次數(shù)與體溫單上記錄的相應項目有出入。
3.1.6 護理記錄與醫(yī)生病歷矛盾。由于家屬提供病情的隨意性,醫(yī)患缺乏有效溝通等原因,出現(xiàn)護理記錄與醫(yī)生記錄不相符的情況,比如護理記錄患兒有咳嗽,而醫(yī)生記錄患兒無咳嗽等。
3.1.7 護理記錄缺乏健康教育內(nèi)容。一部分記錄到患兒出院都未體現(xiàn)健康教育內(nèi)容,責任護士每天深入病房為病人做健康教育,護理記錄應該做我應做,寫我所做,有針對性的記錄健康教育內(nèi)容。
3.1.8 語文水平低。表達口語化,未使用醫(yī)學術(shù)語,比如發(fā)熱書寫發(fā)燒,腹瀉書寫拉肚子。
3.2 對策。
3.2.1 加強法律意識教育,提高風險意識。除組織護士參加醫(yī)院的法律法規(guī)培訓外,科室定期組織護士學習《護理文書書寫指南》及《醫(yī)療事故處理條例》,加強法律知識培訓,提高法律意識,充分認識到護理記錄的重要性,規(guī)范護理記錄的書寫。通過學習,使護士真正理解護理記錄的舉證作用和保障護士合法權(quán)益的意義[2]。
3.2.2 加強醫(yī)護有效溝通。通過有效溝通使護理記錄和醫(yī)生記錄保持一致,發(fā)現(xiàn)不一致時,要查明原因,立即整改。
3.2.3 加強健康教育,做好記錄。根據(jù)患兒的病情及家長的文化水平給予不同方式健康教育,在護理記錄中顯示健康教育的內(nèi)容。
3.2.4 加強質(zhì)控管理,提高書寫質(zhì)量。質(zhì)控護士及護士長定期、不定期對護理記錄進行質(zhì)量檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時組織召開護士會議,對存在的問題進行分析,討論提出切實可行的整改措施并有效整改,達到質(zhì)控分析整改質(zhì)控的循環(huán),做到質(zhì)控整改到位,質(zhì)量保證到位。
3.2.5 加強基礎(chǔ)知識培訓。利用晨間小講課,隨時提問等方式,組織科內(nèi)護士反復學習基礎(chǔ)知識,學習《護理文書書寫指南》等知識,不斷提高護士的整體素質(zhì),不斷規(guī)范護理記錄的書寫,不斷提高護理記錄書寫質(zhì)量。
4.討論
加強《醫(yī)療事故處理條例》、《護理文書書寫指南》等相關(guān)法律、法規(guī)學習,不斷提高護理人員的法律意識、責任意識和自我保護意識,不斷鞏固護理人員的基礎(chǔ)知識、基本理論及基本技能,不斷提高護理記錄書寫質(zhì)量,為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的服務,是減少醫(yī)療糾紛,保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵。
參考文獻
