時(shí)間：2022-03-05 11:35:15
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇大病保險(xiǎn)論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；大病醫(yī)療保險(xiǎn)；主要問題
黨的十七大報(bào)告明確提出：“解決好農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題事關(guān)全面建設(shè)小康社會(huì)的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動(dòng)和社會(huì)保障部辦公廳頒發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)保專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)指出，爭(zhēng)取2006年底農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)2000萬人，并爭(zhēng)取2008年底實(shí)現(xiàn)全面覆蓋與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工。該《通知》對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)作了整體的規(guī)劃，但這些規(guī)定過于原則性，對(duì)在實(shí)踐中可能出現(xiàn)的問題均未細(xì)化，尤其是農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)象根本就沒有涉及。存在如下問題：
一、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工能否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)
該問題涉及到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問題，對(duì)此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)政策實(shí)施后，要求此前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外來從業(yè)人員必須一律參加綜合保險(xiǎn)，而不再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。天津、濟(jì)南、合肥等地則規(guī)定已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工，應(yīng)按照原有的方式繼續(xù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，不得由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權(quán)交給企業(yè)。如《重慶市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法》第17條規(guī)定：“用人單位按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法》為農(nóng)民工辦理了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，繼續(xù)按原辦法執(zhí)行，也可改按本辦法參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。”對(duì)用人單位而言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機(jī)將以前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，其結(jié)果不僅使已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工喪失了個(gè)人帳戶，而且以前的繳費(fèi)年限也不再計(jì)算，這雖然有可能在一定程度上減輕農(nóng)民工本人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但事實(shí)上卻降低了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平。為維護(hù)農(nóng)民工的既得利益，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的穩(wěn)定性，勞動(dòng)與社會(huì)保障部應(yīng)出臺(tái)相關(guān)的政策，明確禁止用人單位未經(jīng)職工同意不得將已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。
二、流動(dòng)就業(yè)的農(nóng)民工能否同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)
這涉及到農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問題，各地出臺(tái)的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策基本上沒有作出規(guī)定，做法卻不盡一致。一些地方對(duì)外出務(wù)工的農(nóng)民工參加新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)任何限制，只要他們?cè)敢饧尤耄滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律予以接收。這是因?yàn)椋环矫妫试S農(nóng)民工同時(shí)參加兩種醫(yī)療保險(xiǎn)可以提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，另一方面，在現(xiàn)有條件下，了解外出務(wù)工人員是否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)十分困難，很不現(xiàn)實(shí)。而有些地方則不允許長(zhǎng)期在外務(wù)工的農(nóng)民工同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，以防止參保人的逆向選擇，避免因?yàn)閰⒈Ｈ藘傻貐⒈６霈F(xiàn)合計(jì)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用超出實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的情況。從理論上分析，現(xiàn)階段各地所實(shí)施的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要特點(diǎn)就是繳費(fèi)水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現(xiàn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平也不高。所以，即便允許農(nóng)民工兩地參保，也很難出現(xiàn)兩地報(bào)銷的費(fèi)用總額高于實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的情形。此外，農(nóng)民工大多屬于青壯年群體，相對(duì)于老人和兒童而言，發(fā)生疾病的概率較低，如果將外出務(wù)工的農(nóng)民工排斥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外，必然會(huì)影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前的主要問題應(yīng)是如何切實(shí)保障農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求，而不是如何防止農(nóng)民工的過度醫(yī)療保障。因此，在現(xiàn)階段，各地應(yīng)允許農(nóng)民工同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣，既可提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，又可在一定程度上促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平穩(wěn)運(yùn)行。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，隨著國(guó)家對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政支持力度的不斷加大及農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的不斷提高，應(yīng)逐步限制外出務(wù)工的農(nóng)民工在輸出地和輸入地兩地同時(shí)參保，規(guī)定他們只能選擇參加一地的醫(yī)療保險(xiǎn)，即參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，就不能參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)；反之，參加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，就不能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。
三、缺乏劃分穩(wěn)定就業(yè)和流動(dòng)就業(yè)農(nóng)民工的標(biāo)準(zhǔn)
當(dāng)前，農(nóng)民工的構(gòu)成較為復(fù)雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮(zhèn)用人單位簽訂規(guī)范的勞動(dòng)合同，穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工；第二類是農(nóng)閑時(shí)外出務(wù)工，農(nóng)忙時(shí)回鄉(xiāng)耕種的季節(jié)性農(nóng)民工；第三類是在不同的崗位和職業(yè)之間、不同的城市之間以及城鄉(xiāng)之間不停轉(zhuǎn)換的流動(dòng)性農(nóng)民工。從理論上講，第一類農(nóng)民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮(zhèn)居民不存在本質(zhì)區(qū)別，應(yīng)將他們納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系；第三類農(nóng)民工則應(yīng)通過參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療來解決他們的基本醫(yī)療保障問題；而所謂的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)主要應(yīng)針對(duì)第二類農(nóng)民工實(shí)施。也正因?yàn)槿绱耍秶?guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》(國(guó)發(fā)[2006]5號(hào))明確規(guī)定：有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但由于缺乏對(duì)農(nóng)民工進(jìn)行科學(xué)分類的法定標(biāo)準(zhǔn)，特別是由于缺乏穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工與流動(dòng)性農(nóng)民工之間的統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，致使各地在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象問題上出現(xiàn)較大的差異，并呈現(xiàn)出如下三種不同的模式：
(一)完全將農(nóng)民工排斥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外，而不管農(nóng)民工是否與用人單位存在穩(wěn)定的就業(yè)關(guān)系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定，包括農(nóng)民工在內(nèi)的外來從業(yè)人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)貼在內(nèi)的外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)，而不能參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。(二)將選擇權(quán)交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農(nóng)民工是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還是參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，又建立起了農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)主要由用人單位作出選擇。
(三)明確規(guī)定“穩(wěn)定就業(yè)”的地方標(biāo)準(zhǔn)，但差異較大。如，《天津市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工凡是建立一年以下期限勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位與農(nóng)民工凡是由一年以下期限勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)為穩(wěn)定就業(yè)勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)隨本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保方式，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)。”從天津市的上述規(guī)定可以看出，劃分農(nóng)民工穩(wěn)定就業(yè)與流動(dòng)就業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)以一年的勞動(dòng)期限為準(zhǔn)，具體而言，農(nóng)民工與用人單位的勞動(dòng)期限在一年以下的屬于流動(dòng)就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)民工與用人單位的勞動(dòng)期限在一年以上的屬于穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。與天津市的規(guī)定不同，《合肥市農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工建立勞動(dòng)關(guān)系或形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的期限在2年以內(nèi)的，可按本辦法選擇參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位與農(nóng)民工建立勞動(dòng)關(guān)系或形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的期限在2年及2年以上的，應(yīng)按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。”
由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工本人、用人單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)甚至當(dāng)?shù)卣加兄卮蟮挠绊懀瑸楸苊飧鞯卦诖藛栴}上的差異，有必要由勞動(dòng)與社會(huì)保障部作出明確、統(tǒng)一的規(guī)定。
四、將部分農(nóng)民工以及農(nóng)民工的家屬排除在外
內(nèi)容摘要：參保單位由于利益的驅(qū)使，加上我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)立法的粗糙，我國(guó)城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)還存在著參保單位漏報(bào)、瞞報(bào)參保人數(shù)，
>> 中國(guó)城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)制度反思與重構(gòu)研究 深化社會(huì)保險(xiǎn)制度改革與商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展 論農(nóng)民工社會(huì)保險(xiǎn)制度的構(gòu)建與完善 落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)制度促進(jìn)油田美麗礦區(qū)建設(shè)的實(shí)踐與探索 人口老齡化與社會(huì)保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性 國(guó)有企業(yè)改革與完善社會(huì)保險(xiǎn)制度探析 我國(guó)新型城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的問題與對(duì)策 我國(guó)城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度存在的問題與立法對(duì)策 關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)會(huì)制度存在的問題與對(duì)策的若干思考 社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)會(huì)制度存在的問題與對(duì)策 農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度存在的問題及解決思路 淺談人口老齡化引起的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度問題與對(duì)策 城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)制度的參與激勵(lì)分析 西部農(nóng)村建立社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的困境與路徑探析 我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革問題與對(duì)策研究 試析睢寧縣實(shí)行農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度存在的問題及解決途徑 談失業(yè)保險(xiǎn)制度存在的問題與思考 建立大病保險(xiǎn)制度面臨的問題與對(duì)策 我國(guó)企業(yè)社會(huì)責(zé)任缺失的成因分析與解決路徑 企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理存在的問題與解決對(duì)策探討 常見問題解答 當(dāng)前所在位置：
2.胡桂賢.加強(qiáng)養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)應(yīng)注意把握的幾個(gè)方面[J].河北企業(yè)，2008（3）
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關(guān)鍵詞:醫(yī)療需求;影響因素;醫(yī)療服務(wù)
中圖分類號(hào):R197.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療需求具有重大的研究?jī)r(jià)值,通過對(duì)醫(yī)療需求進(jìn)行分析,可以有效地促進(jìn)農(nóng)村居民醫(yī)療需求,也可以為國(guó)家采取各種措施提供一定的現(xiàn)實(shí)依據(jù)。本文對(duì)農(nóng)村醫(yī)療需求影響因素進(jìn)行綜述,以提高對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療需求的了解。劉天錫等人通過專題調(diào)查研究,在《寧夏居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求研究》一文中詳細(xì)說明了寧夏居民醫(yī)療需求狀況。調(diào)查結(jié)果顯示,寧夏居民較過去5年,醫(yī)療衛(wèi)生需求量增加,說明隨著衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展和經(jīng)濟(jì)生活水平的逐步提高,人們健康意識(shí)的總體水平也較過去明顯提高。農(nóng)村居民醫(yī)療影響因素主要包括內(nèi)部因素和外部因素。
一、內(nèi)部因素
(一)個(gè)性特征。馬曉榮對(duì)健康需求的實(shí)證研究得出了農(nóng)村居民健康需求的影響因素有性別、年齡、教育程度等。而醫(yī)療需求與健康狀況具有最直接的關(guān)系,因此將性別、年齡、教育程度等個(gè)性特征認(rèn)為是影響農(nóng)村居民醫(yī)療需求的內(nèi)在原因。
另外,健康價(jià)值觀也是影響農(nóng)村醫(yī)療需求的一個(gè)方面。健康價(jià)值觀,簡(jiǎn)言之便是對(duì)待健康所持的觀點(diǎn)。農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)收入比較低,某些農(nóng)村居民的生活甚至處在貧困中,長(zhǎng)期處在這種貧困狀態(tài)影響了人們的社會(huì)和心理特征的發(fā)展,這些特征包括相信命運(yùn)、不能持續(xù)地維持滿意的生活、健康價(jià)值觀低下(認(rèn)為得病不是異常情況)。
(二)收入狀況。不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)居民醫(yī)療需要存在明顯差異。低經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)居民醫(yī)療需要更高,但由于低經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)居民的收入普遍不高,支付能力有限,他們的醫(yī)療需求反而較低,即表現(xiàn)為“高需要,低需求”。任苒、張琳等在2001年對(duì)遼寧農(nóng)村醫(yī)療保健需要、需求和利用進(jìn)行樣本調(diào)查。調(diào)查的結(jié)論得出,不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求有所不同,低經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)居民需求較低。調(diào)查針對(duì)三類地區(qū),其中第三類地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平最低,一類和二類經(jīng)濟(jì)水平相差不大。三類地區(qū)中,第三類地區(qū)住院率最低,這是與醫(yī)療需要的指標(biāo)分析結(jié)果相悖的;門診需求中,需求最高的是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。這種醫(yī)療的“高需要、低需求”現(xiàn)象與國(guó)際上一些同類研究的結(jié)果是一致的。從門診和住院醫(yī)療服務(wù)需求結(jié)果的一致性中基本可以確認(rèn),由于支付能力的有限,經(jīng)濟(jì)水平低的地區(qū)居民的醫(yī)療需求受到了抑制。另外,根據(jù)張娜的碩士論文中對(duì)江蘇省淮安市C區(qū)X鎮(zhèn)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),X鎮(zhèn)村民大病醫(yī)療費(fèi)用(包括藥費(fèi)、治療費(fèi)、交通費(fèi)等在內(nèi))平均額在1萬元左右,相當(dāng)于一個(gè)3口之家1年純收入的總額。家庭經(jīng)濟(jì)水平較差的只能選擇到縣區(qū)醫(yī)院看大病,家庭經(jīng)濟(jì)水平較好的才有能力到市省一級(jí)醫(yī)院看大病,大病的支出是普通農(nóng)村家庭難以承擔(dān)的。
收入狀況對(duì)于醫(yī)療需求的影響是直接的,收入狀況低的居民由于支付能力有限,他們的醫(yī)療需求相對(duì)較低。
二、外部因素
(一)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為三個(gè)層次:一是公共衛(wèi)生服務(wù),包括健康教育,對(duì)各處傳染病、地方病的控制與預(yù)防,公共衛(wèi)生建設(shè)以及婦幼保健等;二是基本醫(yī)療,是指能夠保證農(nóng)民基本健康的、多發(fā)病的診斷、治療,也包括門診和住院服務(wù);三是超出基本醫(yī)療范圍的更高層次的醫(yī)療服務(wù)。這里談到的是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的第二個(gè)層次――基本醫(yī)療,即討論農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于農(nóng)村居民醫(yī)療需求的影響。我國(guó)的農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)影響農(nóng)村居民醫(yī)療需求,主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面:
1、農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平低使得農(nóng)村居民醫(yī)療需求降低。我國(guó)大部分農(nóng)村地區(qū)都有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室,但是相應(yīng)配套的醫(yī)療設(shè)備不夠完備,不能全面滿足農(nóng)村居民看病的需要,阻礙了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求的增加。以安徽省16個(gè)“新農(nóng)合”試點(diǎn)縣為例,盡管在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)可比鄉(xiāng)外就醫(yī)多報(bào)銷20%的醫(yī)療費(fèi)用,但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平太低,60%的農(nóng)戶不得不選擇在費(fèi)用更高的縣及縣以上的大醫(yī)院就醫(yī)。
2、農(nóng)村醫(yī)療人才。農(nóng)村醫(yī)療人才匱乏,無法滿足農(nóng)村居民醫(yī)療需求。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員具有本科以上學(xué)歷的不足10%,而高中及以下學(xué)歷的不足50%,和城市醫(yī)院人才構(gòu)成形成鮮明對(duì)比。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及個(gè)體鄉(xiāng)村醫(yī)生是滿足農(nóng)村居民醫(yī)療需求的重要衛(wèi)生資源,但是他們所受到的專業(yè)訓(xùn)練不夠,專業(yè)素質(zhì)水平還有待進(jìn)一步提高,提高他們的整體專業(yè)素質(zhì)水平是滿足農(nóng)村居民醫(yī)療需求的重要保障。張娜的調(diào)查還發(fā)現(xiàn),X鎮(zhèn)的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平較低,目前X鎮(zhèn)基本上一個(gè)村莊有5～7名鄉(xiāng)村醫(yī)生,但受過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育的不足30%,另外全鎮(zhèn)取得醫(yī)師主治以上技術(shù)職稱的僅有4～5人。鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)人員中,近80%中專學(xué)歷及以下,大學(xué)畢業(yè)者很少,并且有一定技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員流失嚴(yán)重。
3、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格水平過高也影響著農(nóng)村居民的醫(yī)療需求。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格包括藥品價(jià)格以及看病醫(yī)療費(fèi)用,兩者的過快增長(zhǎng),使得農(nóng)村居民對(duì)健康需求降低。農(nóng)村地區(qū)的信息來源有限,對(duì)藥品的價(jià)格水平了解不多,使得某些不法鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等衛(wèi)生服務(wù)站以及藥店抬高藥價(jià)獲取利益。藥價(jià)抬高,一方面使農(nóng)村居民蒙受損失;另一方面壓抑了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求。現(xiàn)在農(nóng)村居民存在的“看病難,看病貴”、“因病致貧”等現(xiàn)象的本質(zhì)也就是價(jià)格問題。激發(fā)農(nóng)村居民的醫(yī)療需求,將“高需要”轉(zhuǎn)化為“高需求”的出發(fā)點(diǎn)便是控制醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。
4、農(nóng)村居民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任和滿意度。農(nóng)村居民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任和滿意度不夠高也是影響農(nóng)村居民醫(yī)療需求的一個(gè)因素。農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)生的信任度和滿意度取決于醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平,尤其是他們對(duì)突發(fā)性疾病或者對(duì)大病的處理水平。農(nóng)村居民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任度不夠,認(rèn)為他們的資質(zhì)或者專業(yè)技術(shù)水平不高,對(duì)他們的醫(yī)術(shù)水平持懷疑態(tài)度,以至于有病不去就醫(yī)或者大病選擇市級(jí)以上的醫(yī)院,這些都影響了他們的醫(yī)療需求。
(二)農(nóng)村醫(yī)療保障體系。農(nóng)村醫(yī)療保障體系對(duì)與農(nóng)村醫(yī)療需求的影響尤為巨大。農(nóng)村醫(yī)療保障體系主要包括農(nóng)村醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
1、農(nóng)村醫(yī)療救助。農(nóng)村醫(yī)療救助是影響農(nóng)村醫(yī)療需求的重要因素,它的邏輯起點(diǎn)是使屬于脆弱人群的貧困農(nóng)戶不喪失重要的資產(chǎn)――勞動(dòng)力,主要針對(duì)沒有能力參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的老齡者、失業(yè)者、殘疾者以及在最低生活保障線以下的貧困者,對(duì)其實(shí)施的醫(yī)療費(fèi)用減免,保障其最低醫(yī)療需求。農(nóng)村醫(yī)療救助內(nèi)容涉及門診、治療、住院、手術(shù)等;救助方式以減免醫(yī)療費(fèi)為主,還包括慈善醫(yī)院、臨時(shí)救助,以及與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的結(jié)合等。農(nóng)村醫(yī)療救助計(jì)劃對(duì)農(nóng)村醫(yī)療需求具有一定的影響,它使得農(nóng)村居民由于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格影響的醫(yī)療需求得到釋放,使得農(nóng)村居民一定程度上減輕了由于收入狀況不好導(dǎo)致醫(yī)療需求低的狀況,使他們能夠獲得必需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003年的《意見》指出,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由各級(jí)政府引導(dǎo),農(nóng)村居民參加、集體扶持、財(cái)政資助相結(jié)合,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村居民互助共濟(jì)的基本醫(yī)療制度。它是由政府資助、個(gè)人繳費(fèi)和集體扶持相結(jié)合的一種籌資機(jī)制,并以縣為單位管理由政府主導(dǎo)來組織推動(dòng),重點(diǎn)解決農(nóng)民患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題,是一項(xiàng)農(nóng)民的初級(jí)醫(yī)療保障制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在廣大農(nóng)村正處于推行階段,以大病統(tǒng)籌為主,主要在于解決農(nóng)村居民“看病貴”、“因病致貧”的問題,它較傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有眾多突出特點(diǎn),比如穩(wěn)定的籌資機(jī)制、高效監(jiān)管機(jī)制等。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與農(nóng)村居民的生活息息相關(guān),它運(yùn)行的好壞將會(huì)直接影響到農(nóng)村居民的醫(yī)療需求。
(作者單位:重慶大學(xué)建設(shè)管理與房地產(chǎn)學(xué)院)
主要參考文獻(xiàn):
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摘 要 本文分析了我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀，并提出一些有效對(duì)策。
關(guān)鍵詞 大學(xué)生 醫(yī)療保險(xiǎn) 現(xiàn)狀 對(duì)策
大學(xué)生是國(guó)家不久后的接班人，對(duì)國(guó)家未來的發(fā)展有著重要的支撐作用。1989年的《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》中，已明確將普通高校納入公費(fèi)醫(yī)療體系，但是目前，我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)存在很多問題，比如說宣傳力度不夠，學(xué)生、家長(zhǎng)參保意識(shí)淡薄等，不利于大學(xué)生健康發(fā)展。本文就此對(duì)我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并提出一些有效對(duì)策：
一、我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀
1.學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)較為缺乏
雖然現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)比較普及，但是很多學(xué)生和家長(zhǎng)對(duì)其都不怎么了解，最多也就知道交保險(xiǎn)費(fèi)，如果出現(xiàn)意外或是生大病可以有所補(bǔ)助而已，對(duì)于其中的程序、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、賠償標(biāo)準(zhǔn)等一律不知。造成這種局面的主要原因就是學(xué)校或相關(guān)部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容的宣傳過于缺乏。
2.部分學(xué)生與家長(zhǎng)參保意識(shí)淡薄
由于很多學(xué)生及家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的了解不夠，認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)就是交錢，如果出意外或是患大病時(shí)候能夠獲得一筆賠償費(fèi)，但是誰又天天患大病，天天出意外呢？出現(xiàn)意外或是患大病的機(jī)率畢竟比較小，如果沒有出意外、患大病，那交的保險(xiǎn)費(fèi)不就浪費(fèi)了嗎？再者，有的學(xué)生和家長(zhǎng)認(rèn)為，交了保險(xiǎn)費(fèi)不就等于詛咒自己早生病嗎？還有就是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)都是待患者出院后或是病愈后，再持相關(guān)憑據(jù)到相關(guān)部門報(bào)銷，也就意味著病患者在享受報(bào)銷費(fèi)用之前需要自己墊付醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于一些家庭經(jīng)濟(jì)較為困難的學(xué)生來講，也如同雨后送傘，不能解決當(dāng)時(shí)所需。因此就有部分同學(xué)與家長(zhǎng)不愿參保。
3.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)單一
雖然我國(guó)各大高校都在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)政策，但也只是納入了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，如果學(xué)生得了一場(chǎng)小病倒是可以解決，但是如果一旦學(xué)生身患白血病、癌癥等重大疾病時(shí)，單靠城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策并不能解決學(xué)生治療費(fèi)的問題。雖然身患重大疾病的機(jī)率比較小，但是此種情況畢竟是存在的，不容我們忽略。
4.公費(fèi)醫(yī)療保障程度較低
據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)各高校的公費(fèi)醫(yī)療都承擔(dān)了學(xué)生在校醫(yī)療費(fèi)用的一半以上，比如說河北大學(xué)承擔(dān)了60%，江西財(cái)經(jīng)大學(xué)更是高達(dá)90%，但是幾乎所有的學(xué)校所承擔(dān)的費(fèi)用都是有范圍、有標(biāo)準(zhǔn)的，多數(shù)學(xué)校公費(fèi)的醫(yī)療范圍都只限于校醫(yī)或是經(jīng)對(duì)頂手續(xù)轉(zhuǎn)往的醫(yī)院，不由得學(xué)生選擇；對(duì)于公費(fèi)醫(yī)療的支付限額也是有嚴(yán)格限制的，如果超過了限定的額度就需要學(xué)生自行支付；再者，雖然我國(guó)各高校的報(bào)銷比例都比較高，但是卻有很多藥品都不在報(bào)銷范圍之內(nèi)，還有的則是需要住院才能予以報(bào)銷。很多學(xué)校校醫(yī)基礎(chǔ)設(shè)施比較糟糕，醫(yī)療水平較為低下，藥品質(zhì)量較差，義務(wù)人員的素質(zhì)也比較低，所以有很多學(xué)生都更愿意去校外醫(yī)院自費(fèi)就診。
5.大學(xué)生從畢業(yè)到工作期間沒有醫(yī)療保障
在2009年，醫(yī)療衛(wèi)生體制將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍內(nèi)，但是卻沒有把大學(xué)剛畢業(yè)卻又沒有找到工作的人群納入此范圍，因此剛從大學(xué)畢業(yè)而又沒有找到工作的大學(xué)生無法參加城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)，又由于戶籍等緣故難以參加新農(nóng)保，于是這部分人就自然而然沒有醫(yī)療保障，一旦自己身患重病也只能全額支付，增加學(xué)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
二、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的完善對(duì)策
1.完善大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度
在目前的住院費(fèi)用中，用藥費(fèi)用所占比重較大，但是較多的用藥費(fèi)用都為納入到醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付范圍，為了更好的發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的功效，國(guó)家政府應(yīng)加大醫(yī)療用藥費(fèi)用的投入力度，將住院的用藥費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，以減輕學(xué)生及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2.提高校醫(yī)的基礎(chǔ)設(shè)施與醫(yī)療水平
校醫(yī)是為學(xué)生服務(wù)的，是大部分學(xué)生在學(xué)校生病時(shí)候的首要選擇，因?yàn)樾ａt(yī)很近，而且還有學(xué)校公費(fèi)，但是往往因?yàn)樾ａt(yī)的基礎(chǔ)設(shè)施陳舊落后、醫(yī)療水平低下、服務(wù)質(zhì)量較差等，也讓很多學(xué)生“望成莫及”。因此，為了更好的服務(wù)于學(xué)生，讓學(xué)生擁有一個(gè)強(qiáng)健的體魄，就應(yīng)及時(shí)更新校醫(yī)的醫(yī)療設(shè)備，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，讓學(xué)生們?cè)诘蛢r(jià)格中享受高效治療及優(yōu)質(zhì)服務(wù)，以長(zhǎng)效保障學(xué)生的健康。
3.加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)的宣傳，增強(qiáng)大學(xué)生的保險(xiǎn)意識(shí)
要提高大學(xué)生的參保率，就需要提高大學(xué)生及其家長(zhǎng)的保險(xiǎn)意識(shí)，也就是要加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)的宣傳力度。由于各種因素的影響，很多學(xué)生和家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)都存在著一定的誤解，認(rèn)識(shí)不夠全面，保險(xiǎn)意識(shí)比較淡薄，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)功效的高效發(fā)揮。國(guó)家應(yīng)讓學(xué)校采取各種方式對(duì)學(xué)生進(jìn)行大力宣傳，比如說讓某個(gè)社團(tuán)舉辦“醫(yī)保知識(shí)競(jìng)答賽”，可以舉辦醫(yī)保知識(shí)講座，或者在班上進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)討論，以讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到醫(yī)保的重要性，了解醫(yī)保的一般程序、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、賠償范圍等知識(shí)，引導(dǎo)讓學(xué)生全面、準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)，提高學(xué)生的保險(xiǎn)意識(shí)，讓學(xué)生懂得利用保險(xiǎn)合理規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，學(xué)校還應(yīng)鼓勵(lì)有經(jīng)濟(jì)條件的學(xué)生購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，以防意外事故和重大疾病的發(fā)生。
4.實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度
大學(xué)生參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的大勢(shì)所趨，也是社會(huì)保障的重要內(nèi)容，符合我國(guó)的的方針政策，大學(xué)生參保還可以杜絕商業(yè)保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)、拒保、攬保等弊端。大學(xué)生是一個(gè)年青、健康、體力充沛的人群，患病率相比城鎮(zhèn)職工來說遠(yuǎn)遠(yuǎn)較低，因此，大學(xué)生社會(huì)醫(yī)保制度應(yīng)同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度相區(qū)別，應(yīng)采取低繳費(fèi)且保重大疾病的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。
5.實(shí)行屬地管理、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及待遇
學(xué)校應(yīng)強(qiáng)行性讓學(xué)生參保，然后以學(xué)校為單位統(tǒng)一參加學(xué)校所在地的基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)，然后根據(jù)學(xué)校所在地的具體情況，以“收支平衡”的原則制訂收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并統(tǒng)一報(bào)銷比例及賠償待遇。此外，還應(yīng)給學(xué)生選擇醫(yī)院的權(quán)利，讓學(xué)生在生病時(shí)可以自由選擇醫(yī)院就醫(yī)，解除或盡可能減少學(xué)生受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的束縛，讓學(xué)生接受更好的治療條件。對(duì)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所花費(fèi)用，應(yīng)有社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，學(xué)生在治療期間不用先全額墊付醫(yī)療費(fèi)用后報(bào)銷，可以直接只支付自己需要承擔(dān)的部分，這不僅減輕了學(xué)生暫時(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。
6.建立國(guó)家、學(xué)校、學(xué)生三位一體的新型醫(yī)療保障體系，政府、學(xué)校、學(xué)生共同承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用
為完善大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)構(gòu)建國(guó)家、學(xué)校、學(xué)生三位一體的保障體系，也就是學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由國(guó)家、學(xué)校、學(xué)生三者共同承擔(dān)，國(guó)家應(yīng)根據(jù)財(cái)政的具體情況對(duì)學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼，學(xué)校也應(yīng)從學(xué)生們的學(xué)費(fèi)中適當(dāng)?shù)奶崛∫恍┵M(fèi)用作為學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)貼，剩下的部分由學(xué)生自己承擔(dān)。
在此體系中，學(xué)校、學(xué)校及保險(xiǎn)公司應(yīng)各司其職。由于我國(guó)近年來的經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得較為樂觀的成就，物價(jià)水平也由之上升，國(guó)家理應(yīng)支付學(xué)生的部分醫(yī)療費(fèi)用，以減輕學(xué)生家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；學(xué)校作為學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，也理應(yīng)從學(xué)費(fèi)中抽取部分資金作為學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用，還應(yīng)重視維護(hù)學(xué)生的合法利益，做好醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的監(jiān)管工作和索賠工作；而保險(xiǎn)公司使醫(yī)保體系完善并貫徹實(shí)施的重要機(jī)構(gòu)，在建立體系時(shí)應(yīng)充分考慮到學(xué)生患重大疾病的機(jī)率總是比較小的，所以應(yīng)該適當(dāng)?shù)恼{(diào)低最低報(bào)銷點(diǎn)，以讓更多的學(xué)生能夠享受優(yōu)惠。
結(jié)束語：
醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障的重要工作，是減輕患重大疾病學(xué)生醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要舉措。國(guó)家應(yīng)完善相關(guān)的政策，以讓醫(yī)療保險(xiǎn)的作用充分發(fā)揮，保障大學(xué)生在校園里的健康發(fā)展。學(xué)校作為學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，也應(yīng)做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作，讓在校學(xué)生更加全面認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性，了解醫(yī)療保險(xiǎn)的各種程序，了解收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，了解索賠范圍，力求使所有學(xué)生參保，力求使所有學(xué)生在參保中受益，
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論文摘要:大力發(fā)展農(nóng)村社會(huì)保障是解決“三農(nóng)”問題、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展及經(jīng)濟(jì)和社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的一個(gè)重要途徑。本文針時(shí)當(dāng)前農(nóng)村社會(huì)保陣中存在的主要問題，提出了相應(yīng)的對(duì)策措施，只有這樣，才能不斷完善農(nóng)村社會(huì)保障制度，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障一體化。
一、當(dāng)前農(nóng)村社會(huì)保障存在的問題
(一)農(nóng)民自我保障的觀念淡薄，大多數(shù)的農(nóng)民還指望家庭和土地養(yǎng)老，年輕力壯時(shí)掙點(diǎn)錢浪費(fèi)在埋葬老人、給兒子娶媳婦等事情上，遇到天災(zāi)人禍或者自己老了生活卻沒有辦法。
(二)城市和農(nóng)村社會(huì)保障體系二元化，農(nóng)社村會(huì)保障水平低、覆蓋面小。城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的二元結(jié)構(gòu)，決定了城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系也必然是二元性的。從總體上來看，城鎮(zhèn)已初步建立起水平較高且完整的社會(huì)保障體系，養(yǎng)老保險(xiǎn)金已基本實(shí)現(xiàn)了社會(huì)統(tǒng)籌，建立了國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的基金模式，醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)以及女職工生育保險(xiǎn)，都在原有的制度上進(jìn)行了改革和逐步完善。而在廣大的農(nóng)村，仍然是以國(guó)家救濟(jì)和鄉(xiāng)村集體辦福利事業(yè)為主的社會(huì)保障，除養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了改革試點(diǎn)以外，其他保險(xiǎn)項(xiàng)目基本上沒有建立起來。無論是優(yōu)撫、“五保”，還是救災(zāi)、救濟(jì)，者提以特定的農(nóng)民為對(duì)象的，數(shù)量也很少，大多數(shù)農(nóng)民并沒有享受社會(huì)保障。這種非均衡的二元保障政策，直接造成城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村人口在社會(huì)保障資源享用與權(quán)利分配過程中的不平等，農(nóng)民往往在醫(yī)療、教育和就業(yè)保障方面遭遇排斥和擠壓，無法分享到應(yīng)有待遇，致使農(nóng)村社會(huì)保障的發(fā)生體系不健全，保障水平低層次。
(三)農(nóng)村最低生活保障制度建設(shè)緩慢，農(nóng)民的最低生活保障嚴(yán)重依賴于土地。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)有2610萬農(nóng)村人口年人均收入不足668元，4977萬農(nóng)村人口年人均收入不足924元，他們處于絕對(duì)貧困線與相對(duì)貧困線水平。近年來，國(guó)家對(duì)農(nóng)村特困群體的救助主要是采取季節(jié)性救助，各地也根據(jù)實(shí)際，開展了農(nóng)村特困群體定期定量補(bǔ)助及臨時(shí)困難補(bǔ)助等辦法，使得部分農(nóng)村特困群體生活有了一定的保障。但由于補(bǔ)助面不寬，補(bǔ)助金額有限，對(duì)特別困難的農(nóng)村家庭只能是杯水車薪。1994年開始，民政部在山東、廣東、江蘇、上海、廣西、山西等地進(jìn)行了建立農(nóng)村最低生活保障體系的試點(diǎn)工作，然而由于農(nóng)民實(shí)際收人難以確定，在試點(diǎn)工作中遇到種種問題，致使農(nóng)村最低生活保障制度建設(shè)緩慢。在這種情況下，農(nóng)民只得依賴土地獲得最低生活保障，而這種土地保障只能發(fā)揮低水平的保障功能。
(四)農(nóng)村養(yǎng)老保障的社會(huì)互濟(jì)性低、保障能力弱。目前我國(guó)農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的資金籌集采取以農(nóng)民個(gè)人繳納為主、集體為輔、國(guó)家投入為補(bǔ)充的形式。這使國(guó)家和集體所承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任過小，不僅造成了資金來源的不足，降低了保障標(biāo)準(zhǔn)，而且也影響了廣大農(nóng)民參保的積極性。同時(shí)，農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)是以交費(fèi)的方式籌集資金，并且由農(nóng)民根據(jù)自己的繳費(fèi)能力和保障需求自主選擇繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際開辦過程中，大部分農(nóng)民由于采納了最低標(biāo)準(zhǔn)，受益期時(shí)領(lǐng)取的養(yǎng)老金過低，不能有效地保障老年生活。而自由交費(fèi)原則，使養(yǎng)老保障制度缺乏約束力和強(qiáng)制力，農(nóng)戶參保行為上普遍存在逆向選擇。許多農(nóng)戶出于自利的動(dòng)機(jī)而選擇不交費(fèi)，導(dǎo)致基金規(guī)模和覆蓋人群無法擴(kuò)大。人均領(lǐng)取年養(yǎng)老金極少，投保農(nóng)民受益很少，很難起到養(yǎng)老保障作用。
(五)農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展面臨困境。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行，使農(nóng)民看病可以報(bào)銷，增強(qiáng)了農(nóng)民抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力，深受農(nóng)民群眾的歡迎。但是隨著農(nóng)民參加合作醫(yī)療后醫(yī)療需求的釋放和增長(zhǎng)，合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。主要表現(xiàn)在:合作醫(yī)療的籌資標(biāo)淮低，不能有效減輕農(nóng)民的疾病負(fù)擔(dān)。國(guó)家規(guī)定的合作醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)是，中央財(cái)政補(bǔ)10元，地方財(cái)政補(bǔ)10元，個(gè)人交10元，每人年籌資30元。由于籌資水平過低，基金有限，受益面大，補(bǔ)助額度小。目前的合作醫(yī)療能夠?yàn)椴∪颂峁┎糠仲Y金幫助，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題;合作醫(yī)療資金的相又婦意定性與群眾不斷增加的醫(yī)療服務(wù)需求呈現(xiàn)出不適應(yīng)性。從各試點(diǎn)縣看，在資金總額不變、住院人次和費(fèi)用不斷增加的情形下，要保持補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定性、連續(xù)性，必然面臨資金透支的風(fēng)險(xiǎn)。要規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)唯有降低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，這又勢(shì)必造成補(bǔ)償強(qiáng)度大起大落的問題。基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力薄弱，無法應(yīng)對(duì)和滿足農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)需求。同時(shí)推行醫(yī)療合作各部門政策存在矛盾。比如，對(duì)于農(nóng)村合作醫(yī)療的資金來源，各職能部門的觀點(diǎn)不一，民政部規(guī)定，為了建立合作醫(yī)療制度，地方政府可以向農(nóng)民收取一定的費(fèi)用。然而，在農(nóng)業(yè)部等五部委頒布的《減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)條例》中，“合作醫(yī)療”項(xiàng)目被視為“交費(fèi)”項(xiàng)目，列為“農(nóng)民負(fù)擔(dān)”不應(yīng)當(dāng)征收。這一政策與中央政府支持發(fā)展合作醫(yī)療的政策相沖突，致使許多地方放棄合作醫(yī)療制度的重建。
二、完善農(nóng)村社會(huì)保障的對(duì)策
從當(dāng)前的情況看，廣大農(nóng)民群眾的基本要求和愿望是實(shí)現(xiàn)“生有所靠、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”。當(dāng)前在農(nóng)村社會(huì)保障各項(xiàng)制度建設(shè)中，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)最低生活保障制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度和養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建設(shè)。
(一)增強(qiáng)社會(huì)保障意識(shí)。突破思想障礙，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，更新觀念，增強(qiáng)廣大農(nóng)村干部與居民的社會(huì)保障意識(shí)是健全和完善農(nóng)村社會(huì)保障制度的前提條件。
通過宜傳教育，使廣大農(nóng)民認(rèn)識(shí)到發(fā)展社會(huì)保障事業(yè)既是社會(huì)主義優(yōu)越j(luò)險(xiǎn)的體現(xiàn)，又是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的必然需求。認(rèn)識(shí)到由低層次的家庭自我保障進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保障是社會(huì)發(fā)展的歷史必然。認(rèn)識(shí)到隨著社會(huì)的發(fā)展，農(nóng)村社會(huì)保障資金在今后將主要不是依靠國(guó)家財(cái)政撥款，而是按權(quán)利與義務(wù)對(duì)等、效率與公平兼顧的原則，由社區(qū)積累和個(gè)人投保為主來籌集保障資金，克服“等、靠、要”的依賴思想，增強(qiáng)自我保障意識(shí)。具體宣傳發(fā)動(dòng)時(shí)，可以從以下三點(diǎn)做到:一抓住典型并以多種方式宣傳農(nóng)民受益事例。二要通過補(bǔ)償公示來宣傳，特別在村一級(jí)要定期向農(nóng)民公布補(bǔ)償兌現(xiàn)情況。三要通過農(nóng)民喜聞樂見的形式來宣傳醫(yī)保政策(如:參保辦法、參保人的權(quán)利義務(wù)、審核結(jié)算流程等)。通過宣傳能夠使醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定家喻戶曉，提高農(nóng)民的自我保健意識(shí)和互助共濟(jì)意識(shí)，打消各種顧慮，提高參加新農(nóng)醫(yī)的自覺性和主動(dòng)性。
(二)建立農(nóng)村最低生活保障制度。讓農(nóng)民與城市居民一樣實(shí)行低保制度既是農(nóng)民的迫切要求，也是新農(nóng)村建設(shè)的當(dāng)務(wù)之急。建設(shè)農(nóng)村最低生活保障制度，需要注意兩個(gè)問題:科學(xué)確定最低生活保障線標(biāo)淮。確定最低生活保障線標(biāo)準(zhǔn)需考慮維持農(nóng)民基本生活物質(zhì)需要、當(dāng)?shù)厝司鶉?guó)民生產(chǎn)總值、農(nóng)民人均純收人、地方財(cái)政和鄉(xiāng)村集體承受能力以及物價(jià)上漲等因素，合理界定最低生活保障對(duì)象。農(nóng)村最低生活保障對(duì)象大體上包括因缺少勞力、低收人造成生活困難的家庭，因?yàn)?zāi)、因病及殘疾致貧的家庭，無勞動(dòng)能力、無生活來源及無法定撫養(yǎng)人的老年人、未成年人、殘疾人等。另外對(duì)于在城市化過程中，一次性出讓土地的農(nóng)民和失地農(nóng)民，首先應(yīng)該提供最低生活保障。因?yàn)樵诔鞘谢M(jìn)程中，很多農(nóng)民因?yàn)閲?guó)家基礎(chǔ)建設(shè)的需要失去了土地，而土地作為農(nóng)民唯一的社會(huì)保障載體，一旦失去，將無所依靠，因而應(yīng)給予他們最低生活保障。按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，已經(jīng)進(jìn)城落戶并將土地一次性出讓的農(nóng)民，已經(jīng)屬于城鎮(zhèn)居民，而且在失業(yè)期間不會(huì)有任何經(jīng)濟(jì)來源，應(yīng)該將他們納入低保范圍，享受最低生活保障。對(duì)于還未進(jìn)城落戶的失地農(nóng)民，他們的情況比已經(jīng)進(jìn)城落戶的農(nóng)民還差，真正屬于“種田無地，上班無崗”，更應(yīng)該享受最低生活保障，由地方財(cái)政解決他們的低保收入來源。
論文關(guān)鍵詞：返鄉(xiāng)農(nóng)民工；推拉理論；社會(huì)保障
社會(huì)保障被稱為社會(huì)的“安全網(wǎng)”和“穩(wěn)定器”，通過社會(huì)保障可以使全體社會(huì)成員共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的成果。而在我國(guó)，農(nóng)民工群體卻未真正享受到一視同仁的待遇，他們?cè)诔鞘械纳娆F(xiàn)狀不容樂觀。據(jù)河南省勞動(dòng)和社會(huì)保障、統(tǒng)計(jì)等部門調(diào)查，2009年春節(jié)前全省回鄉(xiāng)農(nóng)民工已達(dá)950多萬人，其中，從省外返回660多萬人，受經(jīng)濟(jì)危機(jī)影響回流人數(shù)占總數(shù)的60%。隨著金融危機(jī)影響的不斷擴(kuò)大，將有越來越多的農(nóng)民工失去城市工作，被迫返回農(nóng)村。農(nóng)民工在返鄉(xiāng)前，多數(shù)已經(jīng)在城市退保；返鄉(xiāng)后，又面臨著失去農(nóng)村原先土地的境地。針對(duì)這種狀況，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)根據(jù)返鄉(xiāng)農(nóng)民工社會(huì)保障的現(xiàn)狀，從不同的責(zé)任主體進(jìn)行歸因分析，進(jìn)而有針對(duì)性地提出完善返鄉(xiāng)農(nóng)民工社會(huì)保障的對(duì)策。
一、概念界定與理論剖析
返鄉(xiāng)農(nóng)民工屬于農(nóng)民工群體的一部分，要界定返鄉(xiāng)農(nóng)民工的概念，首先要明確農(nóng)民工的概念。中國(guó)社會(huì)保障研究中心主任鄭功成指出，“農(nóng)民工是我國(guó)制度變遷與社會(huì)轉(zhuǎn)型期間所出現(xiàn)的特殊群體，特指具有農(nóng)村戶口身份卻在城鎮(zhèn)務(wù)工的勞動(dòng)者。”研究轉(zhuǎn)型社會(huì)學(xué)的學(xué)者孫立平看來，“農(nóng)民工這個(gè)稱謂表明的不僅僅是一種職業(yè)，也不僅僅是一種社會(huì)身份，而是一種職業(yè)與社會(huì)身份的結(jié)合。可見，學(xué)者們主要強(qiáng)調(diào)的是農(nóng)民工的身份與職業(yè)的特殊性。
20世紀(jì)50年代末，唐納德?博格等人提出系統(tǒng)的人口流動(dòng)推拉理論模型。該理論認(rèn)為，在流入地中存在一種把外來勞動(dòng)力吸引過來的“拉力”，同樣，在流出地，也存在著一種把原居民排斥出常居住地的“推力”。依據(jù)該理論，本文從不同主體層面所產(chǎn)生的“推力”與“拉力”為切入點(diǎn)，對(duì)返鄉(xiāng)農(nóng)民工的社會(huì)保障問題進(jìn)行了歸因分析。
基于以上對(duì)農(nóng)民工的界定以及對(duì)推拉理論的分析，筆者將返鄉(xiāng)農(nóng)民工界定為：在城市生活一段時(shí)間后，因城市“推力”或農(nóng)村“拉力”自愿或被迫返回農(nóng)村，擁有農(nóng)村戶籍身份卻從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)、具有城市打工經(jīng)驗(yàn)的人。
二、返鄉(xiāng)農(nóng)民工社會(huì)保障問題
我國(guó)的社會(huì)保障體系不僅包括繳費(fèi)性的社會(huì)保險(xiǎn)，還包括非繳費(fèi)性的社會(huì)福利和社會(huì)救助，而居于城市邊緣的農(nóng)民工在社會(huì)保障的享有方面存在問題，具體表現(xiàn)在：
（一）工傷保障低
2004年1月1日《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施，明確規(guī)定外來農(nóng)民工享有工傷保險(xiǎn)，但是實(shí)際的執(zhí)行效果并不理想。2008年的一份調(diào)查表明，河南省參加工傷保險(xiǎn)的農(nóng)民工僅占12.9%，據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部統(tǒng)計(jì)，在農(nóng)民工集中的建筑、煤礦等風(fēng)險(xiǎn)較大、職業(yè)危害較重的行業(yè)中，由于工作條件差，往往缺乏必要的安全保障。一旦發(fā)生安全事故，由于行業(yè)自身管理松散、合同中的權(quán)利義務(wù)規(guī)范缺失及農(nóng)民工自身參保較少等情況，使得農(nóng)民工獲得的工傷保障普遍較低。
（二）醫(yī)療報(bào)銷難
對(duì)于醫(yī)療保障，大多數(shù)農(nóng)民工往往難以同城市居民一樣享受公費(fèi)醫(yī)療和以住院為主的大病醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償待遇，而是仍以參加原籍的“新農(nóng)合”為主。但是，參加“新農(nóng)合”的農(nóng)民工在城市看完病只能回到原籍進(jìn)行報(bào)銷，這就給在城市務(wù)工的農(nóng)民工帶來極大不便，農(nóng)民工一旦出現(xiàn)大病，就免不了兩地奔波，承受著身體和精神的雙重壓力。
（三）養(yǎng)老門檻高
按養(yǎng)老保障相關(guān)政策，繳費(fèi)滿15年后才可按月享受基本養(yǎng)老金待遇，而流動(dòng)頻繁的農(nóng)民工很少能夠?qū)崿F(xiàn)規(guī)定年限的累積。另外，由于我國(guó)各地統(tǒng)籌政策不一致，造成養(yǎng)老保險(xiǎn)在地區(qū)間轉(zhuǎn)移接續(xù)相當(dāng)困難。根據(jù)農(nóng)民工流動(dòng)性大的特點(diǎn)，企業(yè)雖然允許農(nóng)民工退保，但退保后的農(nóng)民工只能拿回個(gè)人賬戶中的份額，社會(huì)統(tǒng)籌部分則成為城市的“創(chuàng)收”所得，這在一定程度上也挫傷了農(nóng)民工參保的積極性。
（四）福利救助不平等
農(nóng)民工作為城市建設(shè)者，在為城市發(fā)展做出貢獻(xiàn)的同時(shí)卻無法享受對(duì)等的福利待遇。一方面，他們不能同等地享有城市居民所擁有的住房、醫(yī)療、教育等方面的福利；另一方面，處于低收入階層的農(nóng)民工也沒有與城市貧困居民一樣被納入“低保”救助范圍，甚至還被城市貼以標(biāo)簽加以排斥，弱化的社會(huì)救助和不平等的社會(huì)福利使農(nóng)民工常常游離在城市福利的“邊緣地帶”。
三、返鄉(xiāng)農(nóng)民工社會(huì)保障問題歸因分析
返鄉(xiāng)農(nóng)民工社會(huì)保障問題是由多重因素造成的，筆者借助推拉理論的視角，分別從政府、企業(yè)、農(nóng)民工個(gè)人三個(gè)不同的主體層面進(jìn)行歸因分析：
（一）政府層面
雖然我國(guó)城鄉(xiāng)二元分割的戶籍制度將農(nóng)民工隔離在城市社會(huì)保障體系之外，但是近年來不斷完善的“三農(nóng)”政策卻在一定程度上鞏固了農(nóng)地保障。
1、戶籍制度
1958年頒布的《中華人民共和國(guó)戶口登記條例》，確立了一套較完善的戶口管理制度，形成了城鄉(xiāng)二元分割的戶籍管理制度。我國(guó)的社會(huì)保障體系隨之出現(xiàn)城鄉(xiāng)二元化特征，在城市的農(nóng)民工無法納入與市民同樣的社會(huì)保障體系。因此，制度障礙是造成農(nóng)民工社會(huì)保障缺失的最大推力。
2、惠農(nóng)政策
2006年國(guó)家全面取消征收農(nóng)業(yè)稅，實(shí)行以工補(bǔ)農(nóng)政策，再加上各地農(nóng)村通過大力推進(jìn)農(nóng)村城鎮(zhèn)化、農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化建設(shè)，為返鄉(xiāng)農(nóng)民工提供了就地、就近就業(yè)的機(jī)會(huì)；2012年國(guó)家又通過了強(qiáng)民生保穩(wěn)定的一系列強(qiáng)農(nóng)、惠農(nóng)、富農(nóng)政策，吸引了返鄉(xiāng)農(nóng)民工立足農(nóng)村求得自身發(fā)展。可見，惠農(nóng)政策是農(nóng)民工返鄉(xiāng)獲取農(nóng)地保障的拉力。
（二）企業(yè)層面
城市務(wù)工企業(yè)的內(nèi)外環(huán)境直接影響返鄉(xiāng)農(nóng)民工的社會(huì)保障的落實(shí)情況。
1、自身狀況
由于農(nóng)民工在城市所從事的主要是低成本的勞動(dòng)密集型企業(yè)，如果按國(guó)家相關(guān)規(guī)定為農(nóng)民工交納社會(huì)保險(xiǎn)，就會(huì)因成本升高而背負(fù)財(cái)力負(fù)擔(dān)，因此，企業(yè)很少愿意主動(dòng)為農(nóng)民工落實(shí)社會(huì)保障。因此，企業(yè)“先天不足”是農(nóng)民工在城市不能獲得社會(huì)保障的客觀推力。
2、外部環(huán)境
自從2008年全球金融危機(jī)爆發(fā)以來，我國(guó)大批沿海出口企業(yè)都受到了嚴(yán)重影響，無法應(yīng)對(duì)危機(jī)的農(nóng)民工成為了這次危機(jī)爆發(fā)后的犧牲品。因此，金融危機(jī)成為農(nóng)民工返鄉(xiāng)最直接的推力，受雇于其中的農(nóng)民工因企業(yè)改革或破產(chǎn)而失去城市中的工作被迫返鄉(xiāng)。
（三）個(gè)人層面
農(nóng)民工在城市中表現(xiàn)出的較高的異質(zhì)性，將其推向城市社會(huì)保障體系的邊緣，同時(shí)，農(nóng)民工濃厚的鄉(xiāng)土情節(jié)又將其“拉”回農(nóng)村以期獲取農(nóng)地保障。
1、流動(dòng)性與組織性
有調(diào)查顯示，農(nóng)民工在餐飲、工廠等企業(yè)的平均工作周期是4-6年，從事建筑等純體力勞動(dòng)的農(nóng)民工，在一個(gè)地方平均工作周期為2-3年。農(nóng)民工的高流動(dòng)性使他們難逾越養(yǎng)老保障的累積年限的門檻。另外，由于缺乏組織，農(nóng)民工進(jìn)城大多是處于一種自發(fā)的狀態(tài)，當(dāng)自身保障缺失時(shí)，也沒有力量與途徑向外界提出維權(quán)訴求。
2、技能與觀念
河南省進(jìn)城農(nóng)民工中，有45.3%的人沒有接受過任何培訓(xùn)，25%的人只接受過不超過15天的簡(jiǎn)單培訓(xùn)，接受過正規(guī)培訓(xùn)的人員僅占13.1%。在維權(quán)意識(shí)方面，79.3%的農(nóng)民工沒有與雇主簽訂勞動(dòng)合同，56.4%的農(nóng)民工對(duì)于勞動(dòng)相關(guān)法律知識(shí)了解一點(diǎn)，32.6%的農(nóng)民工則根本不清楚。由此可見，技能的欠缺和維權(quán)觀念的淡薄使農(nóng)民工在主觀上無力去爭(zhēng)取本應(yīng)享有的權(quán)益保障。
3、鄉(xiāng)土情節(jié)
農(nóng)民工沒有城市戶籍，農(nóng)地還是大部分農(nóng)民工返鄉(xiāng)后最終的歸宿和保障。同時(shí)，在鄉(xiāng)土中國(guó)的差序格局中，仍存續(xù)著農(nóng)民工返鄉(xiāng)前的初級(jí)群體，這些由血緣、地緣關(guān)系紐帶維系著的家庭、朋輩、鄰里關(guān)系也是農(nóng)民工返鄉(xiāng)后不可或缺的保障。因此，鄉(xiāng)土情節(jié)是農(nóng)民工返鄉(xiāng)的主觀拉力。
四、完善我國(guó)返鄉(xiāng)農(nóng)民工社會(huì)保障的對(duì)策
根據(jù)對(duì)返鄉(xiāng)農(nóng)民工社會(huì)保障問題的歸因分析，筆者仍從政府、企業(yè)、農(nóng)民工個(gè)人三個(gè)不同的主體層面探討解決返鄉(xiāng)農(nóng)民工社會(huì)保障問題的對(duì)策。
（一）政府層面
在建立健全城鄉(xiāng)一體化社會(huì)保障體系的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步鞏固返鄉(xiāng)農(nóng)民工的土地保障。
1、推進(jìn)土地制度改革
政府應(yīng)通過立法保障返鄉(xiāng)農(nóng)民工土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)，即使返鄉(xiāng)農(nóng)民工再次進(jìn)城，其土地承包權(quán)也不能隨意剝奪；在堅(jiān)持農(nóng)地集體所有制的前提下，建立健全農(nóng)地流轉(zhuǎn)機(jī)制，保障返鄉(xiāng)農(nóng)民工的基本利益；另外，政府還應(yīng)適當(dāng)提高對(duì)返鄉(xiāng)農(nóng)民工的失地補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，保證農(nóng)民工返鄉(xiāng)后有基本的生存保障。
2、建立健全返鄉(xiāng)農(nóng)民工的社會(huì)保障體系
（1）工傷保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”。政府應(yīng)依法加強(qiáng)針對(duì)企業(yè)“安全生產(chǎn)計(jì)劃”的監(jiān)管力度，在農(nóng)民工較為集中、工傷風(fēng)險(xiǎn)程度較高的行業(yè)強(qiáng)制為農(nóng)民工參保，保證農(nóng)民工的工傷保險(xiǎn)全覆蓋；同時(shí)，還要通過政策引導(dǎo)和扶持鼓勵(lì)用人單位為農(nóng)民工提供符合衛(wèi)生安全條件的食宿等服務(wù)，切實(shí)保障農(nóng)民工的人身安全和生命健康；還要依法加強(qiáng)勞動(dòng)合同管理和勞動(dòng)保障監(jiān)察執(zhí)法力度，依法懲處從事危及農(nóng)民工生命安全的違規(guī)企業(yè)。
（2）醫(yī)療保險(xiǎn)推廣“信陽模式”。河南省信陽市在外出務(wù)工農(nóng)民集中地選建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照就地參合、就地就診、就地報(bào)銷的思路，制定農(nóng)民工參合、就醫(yī)、補(bǔ)償?shù)木唧w辦法。河南各地方政府應(yīng)參照信陽模式，充分了解外出務(wù)工農(nóng)民就醫(yī)的具體需求，在農(nóng)民工集中地建立“定點(diǎn)”醫(yī)院，以方便生病的農(nóng)民工就近就診。同時(shí)，政府還要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)行為，確保農(nóng)民工獲得有保障的醫(yī)療服務(wù)。
（3）養(yǎng)老保險(xiǎn)推行“一卡通”。政府應(yīng)著力構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化社會(huì)保障體系，提高社會(huì)保障的統(tǒng)籌層次。針對(duì)農(nóng)民工流動(dòng)大的特點(diǎn)，在各務(wù)工地推行“一卡通”制度，保證農(nóng)民工不僅在不同企業(yè)間轉(zhuǎn)移時(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)能夠順利接續(xù)，而且返鄉(xiāng)后同樣可以實(shí)現(xiàn)農(nóng)村社會(huì)保障與城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障的順利對(duì)接，從而實(shí)現(xiàn)返鄉(xiāng)農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)順利續(xù)保。
（二）企業(yè)層面
企業(yè)應(yīng)強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，按照循序漸進(jìn)的原則，從源頭上降低風(fēng)險(xiǎn)，建立“過渡性”養(yǎng)老保險(xiǎn)。
1、強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，消除身份歧視
企業(yè)作為社會(huì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的主體，也肩負(fù)有一定的社會(huì)責(zé)任。因此要加強(qiáng)企業(yè)對(duì)于員工風(fēng)險(xiǎn)防范的教育引導(dǎo)，切實(shí)保障農(nóng)民工的合法權(quán)益；同時(shí)，用工單位還應(yīng)消除對(duì)農(nóng)民工的身份歧視，實(shí)行同工同酬，保障農(nóng)民工在企業(yè)中獲得一視同仁的待遇。
2、建立“過渡性”養(yǎng)老保險(xiǎn)
低成本的勞動(dòng)密集型企業(yè)要建立養(yǎng)老保險(xiǎn)，應(yīng)遵循序漸近的原則，逐步建立“低費(fèi)率、廣覆蓋、可轉(zhuǎn)移”的過渡性養(yǎng)老保險(xiǎn)。實(shí)行個(gè)人賬戶為主、社會(huì)統(tǒng)籌為輔的儲(chǔ)蓄積累制模式，給符合條件的農(nóng)民工開設(shè)一個(gè)類似身份證號(hào)碼一樣的、獨(dú)一無二的養(yǎng)老金個(gè)人賬戶，企業(yè)為農(nóng)民工繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)按比例計(jì)入個(gè)人賬戶。以彌補(bǔ)因流動(dòng)造成的社會(huì)統(tǒng)籌保障金的流失，以增加農(nóng)民工對(duì)企業(yè)的信任感和內(nèi)聚力。
（三）個(gè)人層面
返鄉(xiāng)農(nóng)民工應(yīng)從自身觀念、技能、組織性方面進(jìn)行改進(jìn)，以爭(zhēng)取更多的保障。
1、轉(zhuǎn)變意識(shí)，提升素質(zhì)
返鄉(xiāng)農(nóng)民工應(yīng)轉(zhuǎn)變就業(yè)觀念，積極參加政府或企業(yè)組織的各種培訓(xùn)，努力學(xué)習(xí)從業(yè)技能和管理知識(shí)，提高創(chuàng)新、創(chuàng)業(yè)能力，從而提升返鄉(xiāng)后的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，并借助政府的惠農(nóng)政策，利用學(xué)到的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，促進(jìn)自身脫貧致富。
摘要：違規(guī)濫用醫(yī)保卡的現(xiàn)象在全國(guó)已不是個(gè)別現(xiàn)象了。醫(yī)保卡問題的出現(xiàn)，其實(shí)反映的是醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人賬戶的問題。從三個(gè)方面對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行論述：第一部分介紹醫(yī)保個(gè)人賬戶的基本知識(shí)；第二部分結(jié)合濫用醫(yī)保卡的現(xiàn)象談?wù)搨€(gè)人賬戶在運(yùn)行中存在的問題；第三部分論述個(gè)人賬戶的出路。
關(guān)鍵詞：個(gè)人賬戶；醫(yī)療保險(xiǎn)；激勵(lì)型賬戶
1個(gè)人賬戶的基本知識(shí)
(1)個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)的初衷。我國(guó)實(shí)行個(gè)人醫(yī)療賬戶的目的是通過對(duì)勞動(dòng)者在職期間的強(qiáng)制性儲(chǔ)蓄達(dá)到部分醫(yī)療自我保障，抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。展開來講，建立個(gè)人賬戶主要出于兩個(gè)目的：一是明確個(gè)人在醫(yī)療保障中的責(zé)任。即個(gè)人要為自己的賬戶繳一部分費(fèi)用，個(gè)人賬戶用于支付門診或小病費(fèi)用，用完賬戶里的錢后由個(gè)人自付；二是通過明確個(gè)人賬戶屬于個(gè)人所有，促使個(gè)人主動(dòng)約束不合理的醫(yī)療消費(fèi)。從功能上講，支付現(xiàn)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用是個(gè)人賬戶的直接功能，約束醫(yī)療行為和積累醫(yī)療基金是間接功能。
(2)個(gè)人賬戶的優(yōu)點(diǎn)。第一，個(gè)人賬戶的選擇和建立對(duì)平穩(wěn)地解決公費(fèi)勞保醫(yī)療向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過渡發(fā)揮了積極作用，極大地緩解了經(jīng)濟(jì)改革特別是國(guó)企改革給職工帶來的震動(dòng)。第二，個(gè)人賬戶的建立彌補(bǔ)了共濟(jì)型醫(yī)療保險(xiǎn)的缺陷，使我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度更有可持續(xù)性。
(3)個(gè)人賬戶的資金來源。個(gè)人賬戶資金來源于兩部分：一是職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記人個(gè)人賬戶；二是用人單位檄納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按30％左右劃人個(gè)人賬戶，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。
2個(gè)人賬戶推行中存在的問題
2.1設(shè)計(jì)違背了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則
國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在報(bào)告中指出個(gè)人賬戶的設(shè)立降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能。個(gè)人賬戶屬于個(gè)人所有，沒有互助互濟(jì)，不能在群體之間分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)行個(gè)人賬戶制度規(guī)定的支付范圍很不合理，這不僅會(huì)導(dǎo)致當(dāng)期基金供給減少，統(tǒng)籌壓力加大，也不能讓個(gè)人賬戶在參保人醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)時(shí)發(fā)揮更有效作用。
另外，個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是隨機(jī)性的，不可能先積累后消費(fèi)；引人積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。“大病統(tǒng)籌，小病自費(fèi)”的制度設(shè)計(jì)，違背了“預(yù)防為主”的醫(yī)學(xué)規(guī)律。另外個(gè)人賬戶支付的只是門診費(fèi)用，是小額的醫(yī)療費(fèi)用，這都不是個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)所在。而醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是用來防御疾病風(fēng)險(xiǎn)，所以作為基金之一的個(gè)人賬戶是不符合保險(xiǎn)原理的。
2.2主管部門監(jiān)督不力
(1)監(jiān)督人員不足，手段困難。醫(yī)保部門的編制，多是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初確定的，隨著參保覆蓋面的擴(kuò)大和參保人數(shù)的不斷增加，醫(yī)保部門的工作量在不斷加大。而人員卻沒有增加，因此人手不足是醫(yī)保部門面對(duì)的普遍難
(2)沒有專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu)。目前，除了作為主管部門的勞動(dòng)和社會(huì)保障局，還沒有一個(gè)機(jī)構(gòu)和部門對(duì)醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)進(jìn)行直接監(jiān)督。就醫(yī)保中心而言，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選擇、日常考核與監(jiān)管，還有醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的報(bào)銷，都是醫(yī)保中心說了算。這種“自我監(jiān)督”的運(yùn)作模式，也使得監(jiān)督相對(duì)缺乏。
2.3個(gè)人賬戶管理成本高，收益小
個(gè)人賬戶的建立需支付很大的管理成本。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、向參保人發(fā)放個(gè)人賬戶卡。參保人持卡就醫(yī)、購(gòu)藥后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還要通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用，并在結(jié)算過程中對(duì)是否合理診治和用藥進(jìn)行監(jiān)督和審核。加之小額醫(yī)療費(fèi)用面廣量大。更增加了管理的難度，個(gè)人賬戶的管理成本大，收效小也就成了必然。
2.4個(gè)人賬戶的約束功能沒有實(shí)現(xiàn)
制度設(shè)計(jì)的初衷是通過個(gè)人賬戶控制醫(yī)療消費(fèi)，但運(yùn)行中不僅沒有達(dá)到目的，甚至起到了反向刺激作用。參保人員對(duì)個(gè)人賬戶認(rèn)識(shí)有誤區(qū)，認(rèn)為個(gè)人賬戶的基金歸自己所有，是自己的錢，可以隨便花，加之個(gè)人賬戶資金中有一部分來自單位繳費(fèi)，人們對(duì)賬戶資金的珍惜程度便遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如對(duì)個(gè)人手中的現(xiàn)金的珍惜程度了。
2.5個(gè)人賬戶的積累功能沒有得到體現(xiàn)
在積累方面，一些地方的管理松弛也使積累功能得不到體現(xiàn)。由于個(gè)人賬戶管理的工作量大，參保人又希望使用個(gè)人賬戶更方便，相當(dāng)一部分地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人賬戶的管理十分寬松，不僅沒有相應(yīng)的監(jiān)督、審核，有的甚至完全放開不管，“只管建賬、不問去向”。加之部分參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡的作用認(rèn)識(shí)有誤，認(rèn)為卡不是錢，隨意借用給他人刷卡購(gòu)藥，或者一人參保全家持卡購(gòu)藥這便加快了個(gè)人賬戶基金的流失。使得個(gè)人賬戶積累的功能受到限制。
3個(gè)人賬戶的出路
個(gè)人賬戶出現(xiàn)了太多的問題，從其設(shè)計(jì)到其運(yùn)行操作，都顯得象個(gè)爛柿子，所以有專家提出要廢除個(gè)人賬戶，如中國(guó)社科院社會(huì)所研究所社保專家鄭秉文所認(rèn)為，取消個(gè)人賬戶是大勢(shì)所趨。有報(bào)道還透露，國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部正在研究“個(gè)人賬戶的存廢”問題。
那么個(gè)人賬戶應(yīng)不應(yīng)該取消呢?筆者認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶雖然問題很多，但是它的存在是有必要的，當(dāng)前中國(guó)老百姓已把個(gè)人賬戶視為國(guó)家給予的一種福利，在這種情況下，如果取消個(gè)人賬戶，容易引起強(qiáng)烈反應(yīng)。所以對(duì)于個(gè)人賬戶應(yīng)當(dāng)采取改進(jìn)的態(tài)度，逐漸淡化其功能和作用。
最先在療保險(xiǎn)制度中引入個(gè)人賬戶的國(guó)家是新加坡。新加坡于1984年建立了強(qiáng)制儲(chǔ)蓄型個(gè)人賬戶，用于支付職工本人和家庭(配偶、子女、父母)的住院醫(yī)療費(fèi)用和一些昂貴的門診費(fèi)用。它強(qiáng)調(diào)家庭的責(zé)任，不注重社會(huì)共濟(jì)。根據(jù)對(duì)新加坡的個(gè)人賬戶的了解和中國(guó)的實(shí)際國(guó)情，筆者認(rèn)為中國(guó)的個(gè)人賬戶應(yīng)當(dāng)從以下幾個(gè)方面努力：
3.1引入互濟(jì)功能
個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)沒有體現(xiàn)社會(huì)保障的互濟(jì)性，這也是它不能夠健康發(fā)展的一個(gè)重要的原因。個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)之初就是歸定由個(gè)人支配的，所以既便在最早使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的新加坡，互濟(jì)的問題也很難解決，但是新加坡政府作出了一定的措施——調(diào)整了個(gè)人賬戶的功能，允許個(gè)人自愿從賬戶中拿出一定額度參加大病統(tǒng)籌或互助醫(yī)療保險(xiǎn)；同時(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶積累規(guī)定了最高限度。
根據(jù)我國(guó)個(gè)人賬戶的運(yùn)行情況，調(diào)整個(gè)人賬戶的功能是十分必要的。重新定位個(gè)人賬戶功能，調(diào)整個(gè)人賬戶管理方式。是解決問題的必然選擇。在個(gè)人賬戶上，政府應(yīng)控制其規(guī)模，適當(dāng)放松對(duì)個(gè)人賬戶管制，允許并鼓勵(lì)參保單位將個(gè)人賬戶定向用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診保障，將互濟(jì)引入個(gè)人賬戶使用。
3.2推廣健康保險(xiǎn)
從數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中可以看出，目前個(gè)人賬戶變“購(gòu)物卡”的現(xiàn)象主要在健康人群中存在，針對(duì)這種情況，應(yīng)該認(rèn)真研究的是健康人群的個(gè)人賬戶使用問題，使其更有效地發(fā)揮作用。
有專家提出，可以在健康人群中通過推廣健康保險(xiǎn)來完善個(gè)人賬戶制度。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是針對(duì)參保人員中患有疾病的人通過保險(xiǎn)的方式給予事后經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，是疾病保險(xiǎn)，不是兼有預(yù)防保健功能的健康保險(xiǎn)。而許多國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)從疾病保險(xiǎn)向健康保險(xiǎn)過渡。相比之下。這是一種更為積極的保障方式，因?yàn)橹挥蓄A(yù)防抓得好，患病的人才少。如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)與預(yù)防保健能夠結(jié)合起來，使得那些還沒有得病的健康人和亞健康人能夠用自己個(gè)人賬戶內(nèi)積累的資金用于健康保健和疾病預(yù)防上，既有利于減輕醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)。也有利于實(shí)現(xiàn)健康的最終目標(biāo)。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)與預(yù)防保健結(jié)合的途徑，也使得個(gè)人賬戶找到了發(fā)展出路。
3.3建立激勵(lì)型個(gè)人賬戶
我國(guó)，既沒有政府保證的基本利率，也沒有考慮對(duì)患者使用個(gè)人賬戶資金的額度做出限定。因此，賬戶持有人存在著提前支取和使用不斷貶值的個(gè)人積累的強(qiáng)烈動(dòng)力和充分自由。
所以，要實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶的積累目的，都不是解決問題的根本辦法，更重要的是引導(dǎo)。政府在監(jiān)督其專款專用的同時(shí)，要限制提前過度消費(fèi)和鼓勵(lì)儲(chǔ)蓄動(dòng)機(jī)。
這就要求建立激勵(lì)型賬戶。現(xiàn)在有很多職工雖然參保了，但仍對(duì)有病時(shí)多不愿支付現(xiàn)金，如有可觀的個(gè)人賬戶來支付，則能解決很大的問題。所以應(yīng)當(dāng)提高個(gè)人賬戶的利率，以吸引更多的職工自覺地積累個(gè)人賬戶里的基金。如此反復(fù)則使個(gè)人賬戶的基金越積越多，產(chǎn)生“滾雪球”效應(yīng)。職工的富足感和安全感也隨之建立。為鼓勵(lì)積累，在計(jì)息方面，應(yīng)高于同期的銀行定期利率。
如果能對(duì)激勵(lì)型賬戶合理的操作，那么便能增強(qiáng)參保職工對(duì)個(gè)人賬戶的合理使用的意識(shí)，使醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)入良性運(yùn)行軌道。
3.4放寬個(gè)人賬戶使用范圍，宣傳個(gè)人賬戶的用途
個(gè)人賬戶的使用范圍被規(guī)定的過死，應(yīng)當(dāng)有管理地放寬個(gè)人賬戶使用范圍，由個(gè)人支配，定向用于與醫(yī)療相關(guān)的用途。也就是說允許個(gè)人賬戶支付門診醫(yī)療費(fèi)用或其他醫(yī)療費(fèi)用外，也可以為自己購(gòu)買保險(xiǎn)，用于預(yù)防、體檢等。另外，許多人雖然建立了個(gè)人賬戶，但是對(duì)個(gè)人賬戶的了解還很不足，所以有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)宣傳個(gè)人賬戶對(duì)參保人的益處。使其主動(dòng)參加，積極有效的使用個(gè)人賬戶，使其發(fā)揮出更有效的作用。
3.5加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的管理。改進(jìn)管理措施
針對(duì)醫(yī)院藥店出現(xiàn)的違規(guī)現(xiàn)象，許多地方出臺(tái)了相應(yīng)的措施，其中鎮(zhèn)江的一些做法是比較成功的，可借鑒性很強(qiáng)。具體做法是：
①加強(qiáng)醫(yī)保行為管理，大力推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制成立醫(yī)保行為督查小組，專門負(fù)責(zé)醫(yī)保行為的督查工作。讓社會(huì)直接參與醫(yī)療保險(xiǎn)行為的監(jiān)督，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的醫(yī)保行為得到進(jìn)一步規(guī)范。
②不斷完善結(jié)算辦法，加大人頭人次比指標(biāo)的考核力度。
論文摘要：全面小康社會(huì)的能否實(shí)現(xiàn)，農(nóng)民是關(guān)鍵，而建立符合當(dāng)?shù)剞r(nóng)村特色的多元化社會(huì)保障體系則是農(nóng)民全面步入小康社會(huì)的有效保證。
十六大報(bào)告提出:“我們要在本世紀(jì)頭20年，集中力量，全面建設(shè)惠及十幾億人口的更高水平的小康社會(huì)，使經(jīng)濟(jì)更加發(fā)展，民主更加健全，科技更加進(jìn)步，文化更加繁榮，社會(huì)更加和諧，人民生活更加殷實(shí)”。十六大提出的全面建設(shè)小康社會(huì)的任務(wù)，包含著老齡問題的解決和老年科學(xué)研究的內(nèi)容。試想，這“六個(gè)更加”哪一個(gè)同老年人口沒關(guān)系，哪一個(gè)不需要老齡問題的妥善解決。當(dāng)前，廣大農(nóng)村的養(yǎng)老保障改革，還是一個(gè)空缺，是占全部老年人口60%以上的空缺。農(nóng)民迫切需要社會(huì)保障體系的支撐，以填補(bǔ)家庭養(yǎng)老已經(jīng)缺失的功能，已成為一個(gè)十分急迫的社會(huì)問題。尤其是廣大中西部農(nóng)村，由于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的區(qū)域差異，尚不具備全面實(shí)施現(xiàn)代社會(huì)保障制度的條件。加上現(xiàn)行財(cái)政體制等因素，各地在財(cái)政能力、農(nóng)村集體和農(nóng)民個(gè)人的經(jīng)濟(jì)能力上都差距懸殊，因此，農(nóng)民的社會(huì)保障不可能搞“一刀切”，搞一種模式，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，只能立足于省、市、縣情，乃至鄉(xiāng)情、鎮(zhèn)情，因地制宜，逐步建立和完善符合農(nóng)村區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，多形式、多層次、多標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)型的保障制度，既要做到量力而行，又要做到盡力而為。我們認(rèn)為，中西部農(nóng)村地區(qū)近階段應(yīng)建構(gòu)一種過渡形態(tài)的社會(huì)保障體系，即“家庭養(yǎng)老與社會(huì)支持相結(jié)合”，其中社會(huì)支持包括內(nèi)容較廣，含國(guó)家補(bǔ)助、政策扶持、集體扶助、社會(huì)捐助、社會(huì)服務(wù)等多個(gè)方面。
一、農(nóng)民養(yǎng)老所面臨的困境
農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)制是建立在農(nóng)村老年群體的特征及變化趨勢(shì)基礎(chǔ)之上的。目前農(nóng)村傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式正遭遇社會(huì)變革的巨大沖擊，越來越多的老人面臨著養(yǎng)老的危機(jī)。家庭養(yǎng)老與社會(huì)養(yǎng)老是農(nóng)村養(yǎng)老制度兩個(gè)相互補(bǔ)充的基本方面，一方的削弱應(yīng)以另一方的增強(qiáng)為前提，因此，盡快建立農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老機(jī)制已經(jīng)迫在眉睫。
1、農(nóng)村老人生活一般處于絕對(duì)貧困狀態(tài)
耕地面積的銳減，農(nóng)業(yè)的低效益、高風(fēng)險(xiǎn)，大大降低了土地養(yǎng)老的保險(xiǎn)系數(shù)，農(nóng)民收人低而不穩(wěn)定，目前的收人水平遠(yuǎn)不足于為老年生活建立足夠的儲(chǔ)蓄，決定了老人只能維持低水平的消費(fèi)。
村提留、鄉(xiāng)統(tǒng)籌等稅費(fèi)項(xiàng)目是按人頭或土地承包面積分?jǐn)偟模@對(duì)既喪失勞動(dòng)能力又無經(jīng)濟(jì)來源的老人是個(gè)沉重負(fù)擔(dān)，加上不少縣、鄉(xiāng)巧立名目額外增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)，老年農(nóng)民更是不堪重負(fù)。
2、家庭保障因家庭規(guī)模的萎縮而難以實(shí)現(xiàn)
當(dāng)前，農(nóng)民家庭模式正經(jīng)歷著由復(fù)合家庭向核心家庭的重大變革，規(guī)模呈現(xiàn)小型化。同時(shí)，人們平均壽命大大提高，達(dá)到老年標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員不斷增多。以上變化客觀形成了難以調(diào)和的矛盾:核心家庭無論是目前的經(jīng)濟(jì)收人，還是能夠用于贍養(yǎng)的精力和時(shí)間，在為老年人提供供養(yǎng)和服務(wù)方面必然感到力不能及。現(xiàn)代家庭供養(yǎng)資源的減少，供養(yǎng)能力的下降，居家養(yǎng)老正在經(jīng)受前所未有的挑戰(zhàn)。
3、社會(huì)供養(yǎng)機(jī)制嚴(yán)重缺損
絕大多數(shù)農(nóng)民由于沒有“單位”，國(guó)家基于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱等原因也沒有設(shè)計(jì)出針對(duì)農(nóng)民的養(yǎng)老金制度和福利制度，老年服務(wù)體系也沒有形成，全國(guó)92%的農(nóng)民尚處在社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)之外。經(jīng)濟(jì)落后的中西部農(nóng)村，除五保戶制度外，老人們依然依賴個(gè)人和子女養(yǎng)老，社會(huì)供養(yǎng)機(jī)制幾乎一片空白。
4、社區(qū)養(yǎng)老的依托能力嚴(yán)重不足
社區(qū)是指一定區(qū)域內(nèi)有相互利益關(guān)系的居民組成的利益共同體，親朋之間、鄰里之間、社區(qū)成員之間存在著天然的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。農(nóng)村社區(qū)一般應(yīng)界定為“村落”，社區(qū)養(yǎng)老的依托能力也就是指一個(gè)“村落”養(yǎng)老的實(shí)際承受能力，它包括三個(gè)方面:一是對(duì)老年人經(jīng)濟(jì)上的支持;二是老年服務(wù)體系的建立;三是家庭養(yǎng)老的引導(dǎo)與監(jiān)督。目前在廣大農(nóng)村，社區(qū)是個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。一是資金缺乏，不能分擔(dān)家庭養(yǎng)老的負(fù)擔(dān);二是沒有健全的老年人服務(wù)體系，老人看病難、缺乏照料的問題難以解決;三是村級(jí)組織普遍渙散，對(duì)家庭養(yǎng)老難以起到指導(dǎo)和管理作用。社區(qū)養(yǎng)老功能薄弱，家庭養(yǎng)老的壓力就大。
5，“民工潮”流動(dòng)活躍，“老人村”普遍形成
農(nóng)村正處于人口遷移和流動(dòng)十分活躍的時(shí)期。形成了規(guī)模可觀的“民工潮”，這一現(xiàn)象對(duì)農(nóng)村人口、家庭結(jié)構(gòu)、農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力作為養(yǎng)老義務(wù)的角色都帶來巨大的影響:大量的“空巢”家庭出現(xiàn)，“老人村”正在形成，高齡老人、體弱多病老人、孤寡老人的生活照料出現(xiàn)很大困難。該現(xiàn)象雖然是我國(guó)城市化、現(xiàn)代化進(jìn)程中的必然趨勢(shì)，但它卻嚴(yán)重地沖擊著農(nóng)村傳統(tǒng)的保障和互助功能，形成新的困難群體。
6、農(nóng)民對(duì)社會(huì)養(yǎng)老的反映普遍遲鈍和冷漠
各級(jí)政府對(duì)農(nóng)民養(yǎng)老參與意識(shí)遲鈍，角色極不顯著。由于傳統(tǒng)制度的慣性，國(guó)家對(duì)農(nóng)村問題重視程度不夠，特別是缺乏對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)農(nóng)村必要的經(jīng)濟(jì)扶持，使農(nóng)民養(yǎng)老難以走出家庭。
農(nóng)民對(duì)社會(huì)養(yǎng)老的冷漠使得發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)缺乏社會(huì)動(dòng)力。認(rèn)為“養(yǎng)老是家庭的私事，社會(huì)養(yǎng)老主要是幫助無兒無女、無依無靠者的生活和照料，是政府的事，與我無關(guān)。”的大眾心理很普遍。
二、以“小康社會(huì)”為目標(biāo)，設(shè)計(jì)農(nóng)村多元化社會(huì)保障模式
全面小康社會(huì)目標(biāo)要得以預(yù)期實(shí)現(xiàn)，農(nóng)村現(xiàn)代化及農(nóng)民自身的現(xiàn)代化就顯得不容忽視，我們?cè)诤饬哭r(nóng)村現(xiàn)代化的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)該把安全、公正、人權(quán)等因素思考進(jìn)去。因?yàn)樯鐣?huì)的現(xiàn)代化不僅包括經(jīng)濟(jì)發(fā)展、政治發(fā)展，而且要有安全感，要公正。而安全感、公正中的很大成分是通過社會(huì)保障來實(shí)現(xiàn)的。農(nóng)民養(yǎng)老在堅(jiān)持家庭保障的同時(shí)，要不斷增強(qiáng)國(guó)家、社會(huì)、集體的責(zé)任，家庭保障只有與社會(huì)支持相結(jié)合，才能為農(nóng)民老年生活提供最起碼的保障。在全面建設(shè)小康社會(huì)階段初期，贍養(yǎng)、疾病、貧困、生活照料等，亦是農(nóng)民所可能遭遇到的最重要的生活障礙，農(nóng)村社會(huì)保障體系的現(xiàn)實(shí)選擇，亦應(yīng)圍繞這些而展開，探索使農(nóng)民安全度過生命波折期的途徑。
1、國(guó)家在社會(huì)養(yǎng)老中要扮演重要角色，給予農(nóng)民一定的“社會(huì)保障”
國(guó)家在農(nóng)民養(yǎng)老問題上要承擔(dān)義務(wù)。鑒于經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人口基數(shù)的制約，國(guó)家投資可先期設(shè)立以救殘補(bǔ)缺、濟(jì)貧助困為出發(fā)點(diǎn)的基本保障項(xiàng)目，如養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)救助等，最終以形成全體社會(huì)成員實(shí)質(zhì)統(tǒng)一的社會(huì)保障體系為目標(biāo)。如果考慮保障制度的“社會(huì)性”特點(diǎn)，國(guó)家對(duì)中西部等經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)在資金和政策上應(yīng)該有更多的傾斜。
農(nóng)民的醫(yī)療保障應(yīng)走“保大不保小”的路子，即建立大病費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌機(jī)制。因?yàn)榇蟛≈委煏r(shí)間長(zhǎng)，所需費(fèi)用高，是農(nóng)民最難以抵御的風(fēng)險(xiǎn)之一。推行醫(yī)療保障時(shí)應(yīng)注意:第一，在醫(yī)療保障制度建立的初期，國(guó)家財(cái)政一定要投人啟動(dòng)資金，要讓農(nóng)民看到甜頭，提高參與的積極性，達(dá)到一定的參保規(guī)模。如果規(guī)模不能擴(kuò)大，就會(huì)導(dǎo)致基金抗大病的能力不足，進(jìn)而影響農(nóng)民投保的積極性，形成惡性循環(huán)。第二，重視對(duì)農(nóng)民的預(yù)防保健。免疫技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用能通過防止疾病的發(fā)生而從根本上降低整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用，具有“四兩撥千斤”的高效率。
建立家庭養(yǎng)老支助機(jī)制，與計(jì)劃生育政策相配套。進(jìn)入本世紀(jì)，多數(shù)家庭承擔(dān)贍養(yǎng)幾個(gè)老人的責(zé)任將落在少子女或獨(dú)生子女肩上，國(guó)家在鼓勵(lì)年輕人承擔(dān)贍養(yǎng)老人義務(wù)的同時(shí)，應(yīng)該對(duì)那些響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，并在個(gè)人利益上作出一定犧牲的年輕人，給予必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以激勵(lì)家庭成員照料老人的積極性。
對(duì)特殊弱勢(shì)群體全面實(shí)施最低生活保障制度。農(nóng)村還有少部分特殊情況的老人，如無兒無女的孤寡老人、特困家庭中的老年人、獨(dú)生子女家庭中生活不能自理的老人等，對(duì)他們要實(shí)施最低生活保障制度，采取以戶建檔、逐年核定、定期定量救濟(jì)的辦法，幫助老人擺脫困境。 國(guó)家要以立法的形式規(guī)定:農(nóng)民到了退休年齡，應(yīng)免除一切稅、費(fèi)、勞務(wù)等經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2、充分發(fā)揮集體作用，多途徑解決“老有所養(yǎng)”
設(shè)立區(qū)域性的養(yǎng)老基金，資金籌集可采取市(縣)、鄉(xiāng)財(cái)政投人一點(diǎn)，村提留鄉(xiāng)統(tǒng)籌拿出一點(diǎn)，農(nóng)民儲(chǔ)蓄積累一點(diǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、社會(huì)各界捐助一點(diǎn)，儲(chǔ)金會(huì)互濟(jì)一點(diǎn)的方法。
由鄉(xiāng)、村劃撥或?qū)纳健⒒牡亍⒒臑⒒乃M(jìn)行開發(fā)，建成一定規(guī)模的養(yǎng)老基地，政府在政策上給以優(yōu)惠，收人歸老年協(xié)會(huì)支配，用于扶持老年事業(yè)。
通過政策、科技、服務(wù)等手段幫助老年群體“造血”，支持老人“以為補(bǔ)養(yǎng)”。結(jié)合本地實(shí)際，充分發(fā)揮老年人的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，特別是要鼓勵(lì)有一技之長(zhǎng)的老人將其“絕活”發(fā)揚(yáng)光大。
3、教育農(nóng)民增強(qiáng)自我保障意識(shí)。指導(dǎo)農(nóng)民的消費(fèi)觀念，鼓勵(lì)他們把消費(fèi)剩余投向養(yǎng)老保險(xiǎn)，在其喪失勞動(dòng)能力之前，為自己積攢一筆用于養(yǎng)老的資金。鑒于養(yǎng)老保險(xiǎn)基金管理上存在的諸多弊端，如不能保值增值、違法挪用等，建議以個(gè)人養(yǎng)老儲(chǔ)蓄帳戶取而代之。個(gè)人養(yǎng)老儲(chǔ)蓄帳戶，由國(guó)家政策提供優(yōu)惠利率保障，農(nóng)業(yè)銀行代辦，農(nóng)民自愿參加，起點(diǎn)年齡不限，但必須60歲以后才能支取。
4、培育“村落”養(yǎng)老的社會(huì)依托功能
村落養(yǎng)老是以老人的經(jīng)濟(jì)收人及子女應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用為主，村集體輔助一定補(bǔ)貼，以集中生活和家居生活自由兩便為特點(diǎn)的養(yǎng)老方式。其作用是:彌補(bǔ)家庭服務(wù)功能的不足，給照料老人困難的家庭給與幫助;發(fā)揮村落在尊老、養(yǎng)老、鄰里互助等方面的組織與引導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)家庭養(yǎng)老的法制化管理;提升老人的精神文化生活，改變單調(diào)的居家環(huán)境。
當(dāng)前在中西部地區(qū)，村落的養(yǎng)老功能還十分薄弱，今后的中心任務(wù)是抓好功能培育工作:建立強(qiáng)有力的村黨政班子，發(fā)揮基層組織在養(yǎng)老中的領(lǐng)導(dǎo)作用;建立鄉(xiāng)、村老年協(xié)會(huì)，發(fā)揮老年人自我教育、自我服務(wù)、自我管理的作用;壯大集體經(jīng)濟(jì)，不斷增強(qiáng)村落養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)實(shí)力。
5、建立農(nóng)民需要的社會(huì)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建鄉(xiāng)村特色的農(nóng)民社區(qū)
生活社會(huì)化的重要特征是為人們提供綜合的居家環(huán)境。除了保健、醫(yī)療、福利服務(wù)外，還包括教育、就業(yè)、交通、購(gòu)物等與生活密切相關(guān)的各項(xiàng)社會(huì)服務(wù)，能夠提供高效率綜合的只能是社區(qū)。針對(duì)農(nóng)民居住地普遍比較分散，實(shí)現(xiàn)社會(huì)服務(wù)成本過高等實(shí)際困難，農(nóng)村今后的主要任務(wù)是實(shí)現(xiàn)人口城鎮(zhèn)化，讓農(nóng)民走向聚居，為社會(huì)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立奠定必要的基礎(chǔ)。
加大對(duì)村莊內(nèi)部水、電、路、通訊、服務(wù)等小額基礎(chǔ)設(shè)施的投資與建設(shè)，改變農(nóng)民的消費(fèi)環(huán)境和生活方式，進(jìn)人現(xiàn)代化生活。
中西部地區(qū)具有資金匾乏但勞動(dòng)力資源豐富且價(jià)格低廉的特點(diǎn)，因此，宜建立以勞動(dòng)力密集型為主的服務(wù)項(xiàng)目，如康復(fù)護(hù)理、生活照料、鐘點(diǎn)服務(wù)等。為居家養(yǎng)老提供多項(xiàng)式的幫助。針對(duì)農(nóng)民的居住點(diǎn)比較散亂的特點(diǎn)，可在廣大農(nóng)村推行“家庭護(hù)理員”服務(wù)。讓熱心于此項(xiàng)工作的人經(jīng)過嚴(yán)格的職業(yè)培訓(xùn)，掌握基本的保健、護(hù)理、康復(fù)知識(shí)和技能。經(jīng)主管部門測(cè)試合格之后，可以獲得“家庭護(hù)理員”的資格，憑借這種資格可以申請(qǐng)參與家庭護(hù)理工作，以此獲取一定的報(bào)酬，家庭護(hù)理員的主要職責(zé)是對(duì)要求護(hù)理的老人、病殘者進(jìn)行護(hù)理，并可兼做料理家務(wù)、清潔服務(wù)。
推廣“勞務(wù)儲(chǔ)蓄”，即由社區(qū)組織低齡和健康老人為高齡和病殘老人提供日常照料，屆時(shí)將所服務(wù)的時(shí)間積攢下來，以供自己將來需要時(shí)使用，這種以勞務(wù)交換的有償服務(wù)，是解決低收人農(nóng)民照料困難的有效途徑。
志愿者服務(wù)目前已成為重要的社會(huì)資源，要積極倡導(dǎo)、組織社會(huì)志愿者活動(dòng)，為幫助老人們的日常照料和看護(hù)提供社會(huì)服務(wù)。
6、扭轉(zhuǎn)滯后的社會(huì)意識(shí)，增強(qiáng)全社會(huì)的“養(yǎng)老”責(zé)任感
社會(huì)養(yǎng)老作為政府的一項(xiàng)重要職責(zé)，要納人當(dāng)?shù)貒?guó)民經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，成為衡量市、縣社會(huì)文明與進(jìn)步的一項(xiàng)重要考核指標(biāo)。
教育各級(jí)干部，特別是政府決策成員樹立危機(jī)意識(shí):認(rèn)識(shí)到農(nóng)民的養(yǎng)老形式正在發(fā)生轉(zhuǎn)化，認(rèn)識(shí)到該問題存在的嚴(yán)峻性和緊迫性，要了解在這個(gè)變化中自己所承擔(dān)的重大責(zé)任。
關(guān)鍵詞：青島市；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；整合
社會(huì)保障制度對(duì)國(guó)家社會(huì)發(fā)展的影響越來越大，其發(fā)展與改革受到多方關(guān)注，黨和政府著重提出要對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度進(jìn)行整合。青島市的醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立可追溯到上世紀(jì)90年代，在繳費(fèi)方面分別設(shè)立社會(huì)統(tǒng)籌賬戶與個(gè)人賬戶，兩者相互結(jié)合，采用社會(huì)化管理方式，要求企業(yè)、員工雙方按照一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。早在2003年，青島市便著手于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立，發(fā)展至今參保人次已達(dá)四百三十萬人次，統(tǒng)籌層次為區(qū)（市）級(jí)。2007年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也逐步建立，已覆蓋八十余萬人次，統(tǒng)籌層次與前者基本一致。這兩項(xiàng)制度自建立以來，所涵蓋的參保人群范圍不斷擴(kuò)大，累計(jì)已有五百余萬人次參加。政府和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)用、重點(diǎn)解決住院和門診大病問題，大幅提高了這兩項(xiàng)制度的保障能力，從根本上解決了威脅城市與農(nóng)村居民身體健康的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。2009年，醫(yī)療改革措施實(shí)施以來，住院費(fèi)用的支付比例高于四分之三，使城市與農(nóng)村參保居民因病致貧、返貧的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。
一、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度整合的必要性
（一）完善管理體制，減少運(yùn)行成本的要求
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合制度分別由勞動(dòng)與社會(huì)保障部門、衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)管理與實(shí)施。保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納、保險(xiǎn)基金的管理、費(fèi)用的補(bǔ)償支出等環(huán)節(jié)若要順利完成，都需要完善統(tǒng)一的管理體制作為保障。各級(jí)政府的勞保部門和衛(wèi)生部門各自為政，相互之間信息交流不暢通，銜接機(jī)制不成熟，使得我國(guó)基本醫(yī)療保障制度缺乏統(tǒng)一的管理體制，混亂的管理不僅增加了管理費(fèi)用，也容易導(dǎo)致各個(gè)部門在工作中各行其是，難以相互協(xié)調(diào)，在一定程度上提高了制度運(yùn)行的成本。[1]因此，城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合，必須建立統(tǒng)一的部門主導(dǎo)管理，使用統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)與信息交流平臺(tái)，從制度運(yùn)行過程中最大限度利用各方的有利資源，實(shí)現(xiàn)在制度運(yùn)行中各個(gè)環(huán)節(jié)的有效銜接，降低管理成本，減輕政府的資金壓力，提高管理效率。
（二）破除城鄉(xiāng)壁壘，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的需要
目前我國(guó)的醫(yī)療保障政策針對(duì)城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民這兩種身份設(shè)置不同的醫(yī)療保障制度 。這種差別對(duì)待的醫(yī)療保障制度，很大程度上阻礙了社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)。為了縮小城鄉(xiāng)差距，勢(shì)必要對(duì)城鄉(xiāng)居民這種不平等的醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革。[2]基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是實(shí)現(xiàn)再分配的一種重要途徑，通過收入分配轉(zhuǎn)移，可以在一定程度上補(bǔ)償市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制在運(yùn)行過程中對(duì)特定群體造成的損失。我國(guó)發(fā)展至今，各地區(qū)在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展程度方面的差異不容忽視，社會(huì)財(cái)富在不同社會(huì)階層中的分配情況亦存在較大差別。對(duì)于經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)的階層而言，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率更高，相關(guān)政策也比較完善；而對(duì)于更多的底層人群而言，醫(yī)療保險(xiǎn)制度并未解除看病的后顧之憂，基本的醫(yī)療需求得不到保障，易因看病問題陷入貧困，使得社會(huì)矛盾不斷激化。政府對(duì)于城鄉(xiāng)居民采取相同的籌資補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，將城鎮(zhèn)與農(nóng)村的差異從制度層面消除，有利于減少由身份所帶來的不公平現(xiàn)象，保證城鄉(xiāng)居民平等地享有醫(yī)療保險(xiǎn)制度的權(quán)益，推動(dòng)社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)。
（三）完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的需要
在這兩項(xiàng)制度的運(yùn)行過程中，就醫(yī)者在所規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所花費(fèi)的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照一定比例代為支付，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方缺乏強(qiáng)有力的道德約束機(jī)制。在患者就醫(yī)看病的過程中，醫(yī)生與患者了解交易信息的多少是存在差異的。通常情況下，醫(yī)生在比患者掌握更多的如治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等相關(guān)信息，從而可能依靠信息上的優(yōu)勢(shì)對(duì)消費(fèi)者的需求進(jìn)行誘導(dǎo)，引誘患者過度消費(fèi)。醫(yī)生發(fā)揮著患者和提供醫(yī)療服務(wù)的雙重作用。[3]以追求自身利益最大化為動(dòng)機(jī)，醫(yī)生就可能發(fā)生“誘導(dǎo)需求”、“開大處方”等犧牲患者利益，以實(shí)現(xiàn)自身經(jīng)濟(jì)利益的最大化。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是進(jìn)一步完善醫(yī)療制度、規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在要求。
二、 青島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
1覆蓋人群與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，針對(duì)在本市轄區(qū)內(nèi)未參加工作的城鎮(zhèn)居民。根據(jù)繳費(fèi)人群的不同，其對(duì)應(yīng)的籌資標(biāo)準(zhǔn)有所差異，個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)用、政府補(bǔ)貼比例亦不相同。
具有本市城鎮(zhèn)戶籍的老年居民[]每人每年900元[]個(gè)人繳納300元，財(cái)政補(bǔ)助600元[BHDG11]
具有本市城鎮(zhèn)戶籍未參保的其他非從業(yè)人員[]每人每年900元[]
個(gè)人繳納720元，財(cái)政補(bǔ)助180元。參保人若是來自納入城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇或特困職工的家庭，其個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政全額補(bǔ)助。
2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則
（1）醫(yī)療保障水平要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展程度來確定，以保障住院和門診大病醫(yī)療為重點(diǎn)，不建立個(gè)人賬戶。
（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集與使用須遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。在個(gè)人繳納部分費(fèi)用的基礎(chǔ)上，當(dāng)?shù)卣畬?duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)助，社會(huì)各界也可自愿捐助。
（3）醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥流通者三項(xiàng)制度依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況協(xié)同實(shí)施。
3城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特點(diǎn)
（1）在個(gè)人、家庭繳納相關(guān)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，除政府給予補(bǔ)助外，社會(huì)捐助亦成為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源之一。
（2）城鎮(zhèn)居民依據(jù)個(gè)人意愿自主選擇是否參保，參保居民獲得的補(bǔ)償不因住院病種不同而有所差異，一些較為嚴(yán)重的疾病也報(bào)銷。
（3）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金悉數(shù)用于支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得從中提取費(fèi)用用于支出管理費(fèi)用。
（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療
合作醫(yī)療制度在中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展史上取得了輝煌成就，但由于其未能隨農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的變化而與時(shí)俱進(jìn)，以及其本身存在缺陷，從鼎盛走向衰落，廣大農(nóng)民的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)要靠自身承擔(dān)，因病致貧、返貧問題相當(dāng)突出。[4]2010年，青島市擬出臺(tái)新農(nóng)合制度的相關(guān)條例，向社會(huì)各界公開廣泛征求意見與建議，籌資額度、分擔(dān)比例、報(bào)銷比例等問題首次得到明確。新農(nóng)合制度要求個(gè)人與政府按照比例承擔(dān)參保費(fèi)用，參保農(nóng)民每人每年繳納不低于籌資標(biāo)準(zhǔn)百分之二十的費(fèi)用，其余由政府出資。住院醫(yī)療費(fèi)用需設(shè)置起付線，起付線以下的費(fèi)用由個(gè)人自行承擔(dān)，起付線以上的費(fèi)用按比例報(bào)銷，報(bào)銷過后，個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用部分不足四成。參保農(nóng)民在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，報(bào)銷比例不得低于百分之二十；特殊病種的門診費(fèi)用報(bào)銷比例不得低于百分之三十。按照相關(guān)要求，參加新農(nóng)合的人員原則上應(yīng)當(dāng)是戶口為農(nóng)業(yè)戶籍的居民，改革進(jìn)行過程中，可根據(jù)其家庭享受的相關(guān)政策來界定其是否屬農(nóng)業(yè)戶籍居民。農(nóng)村戶籍的適齡兒童應(yīng)隨其家長(zhǎng)一起參加新農(nóng)合制度。在三項(xiàng)主要醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間，居民只能據(jù)實(shí)選擇一項(xiàng)參加，但可以根據(jù)實(shí)際情況的變化進(jìn)行轉(zhuǎn)化。
與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度相比而言，新型合作醫(yī)療制度的突出特點(diǎn)便是政府負(fù)擔(dān)大部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，突出了地方政府在資金方面的支持與引導(dǎo)作用。另外，在保障機(jī)制上堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為重點(diǎn)，大大降低了參保居民因看病而陷入貧困的風(fēng)險(xiǎn)。在管理體制上，提高了保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次。傳統(tǒng)的合作醫(yī)療在統(tǒng)籌保險(xiǎn)資金時(shí)一般以鄉(xiāng)或村為單位，新農(nóng)合則上升到縣一級(jí)的層次。各地紛紛成立專門的醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)此項(xiàng)工作，增強(qiáng)了政府在組織、管理與監(jiān)督方面的作用。
（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的不足之處
目前，沒有統(tǒng)一的文件對(duì)兩項(xiàng)制度加以規(guī)定，參保與否全憑居民自愿，使得這兩項(xiàng)制度的執(zhí)行缺乏強(qiáng)制力，相互之間轉(zhuǎn)換、整合的具體辦法，也沒有統(tǒng)一的法律法規(guī)進(jìn)行規(guī)范管理。各地主要根據(jù)中央政府的醫(yī)療衛(wèi)生政策進(jìn)行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的實(shí)踐探索，或?yàn)檫m應(yīng)本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，改革重點(diǎn)與關(guān)注點(diǎn)集中于當(dāng)時(shí)的突出問題，這樣制定出臺(tái)的地方性法規(guī)與規(guī)章，長(zhǎng)遠(yuǎn)的制度建設(shè)與改革目標(biāo)并不明確，在無形中增加了制度運(yùn)行成本，也不利于進(jìn)一步整體推動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合工作。其次，部門間對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)限沒有明確的劃分。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分別由不同的部門負(fù)責(zé)實(shí)施，兩者之間缺乏有效的銜接機(jī)制，與國(guó)家加快城鎮(zhèn)化進(jìn)程的宏觀背景不協(xié)調(diào)。這兩種制度的區(qū)分固化了市民與農(nóng)民的身份，不利于醫(yī)療資源的合理分配。如何建立統(tǒng)一的管理部門或由哪一個(gè)部門占據(jù)主導(dǎo)地位成為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要亟待解決的問題。
三、關(guān)于青島市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議
（一）覆蓋范圍方面的整合
要在覆蓋人群的范圍方面實(shí)現(xiàn)整合，首先就要打破城鄉(xiāng)之間所存在的界限，破除城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村戶籍之間的壁壘，將城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民納入統(tǒng)一的政策范圍內(nèi)。改革開放初期的部分社會(huì)政策片面地適應(yīng)工業(yè)化戰(zhàn)略而忽略社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，這些政策長(zhǎng)期運(yùn)行，使我國(guó)城鄉(xiāng)二元制結(jié)構(gòu)日益根深蒂固，一定程度上造成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)分割局面。目前很多地區(qū)對(duì)此進(jìn)行了改革，一定程度上打破了參保人在戶籍界限方面的限制，允許參保人員依據(jù)其自身的實(shí)際情況自主做出選擇，但在覆蓋范圍方面仍然存在或多或少的重疊、疏漏現(xiàn)象。由此可見，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌發(fā)展的根本途徑是通過改革逐步打破二元制的戶籍制度。在整合制度的過程中要特別考慮農(nóng)民工、殘疾人、老年人和兒童等處于相對(duì)弱勢(shì)地位的群體的參保問題，確保這部分人群的醫(yī)療保障權(quán)益不在制度調(diào)整過程中受到損害。[5]并通過持續(xù)增加財(cái)政補(bǔ)貼力度，改善他們的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。
（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇標(biāo)準(zhǔn)方面的整合
城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民應(yīng)當(dāng)執(zhí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇標(biāo)準(zhǔn)，在制定政策市可以考慮設(shè)立多個(gè)繳費(fèi)層次，由參保者自行選擇，每一繳費(fèi)層次對(duì)應(yīng)相應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)。在結(jié)合農(nóng)民的實(shí)際收入水平以及原繳納費(fèi)用情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的不平衡情況 ，可以采取分層的原則，制定不同的繳費(fèi)檔次以滿足不同經(jīng)濟(jì)實(shí)力人群的需要。青島市地處沿海開放地帶，具有較大的發(fā)展?jié)摿Γ谏綎|半島藍(lán)色經(jīng)濟(jì)區(qū)占有舉足輕重的地位，經(jīng)濟(jì)發(fā)展一直保持良好態(tài)勢(shì)。根據(jù)《山東統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)，2012年，全市城鄉(xiāng)居民收入和人均消費(fèi)水平都實(shí)現(xiàn)了一定程度的提高，其中城市居民人均可支配收入超過三萬元，較上一年增長(zhǎng)12.5%；農(nóng)民人均純收入13990元，實(shí)現(xiàn)了13.1%的增長(zhǎng)。但也比較容易看出其城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r并不平衡，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)水平也存在很大差異，只有通過合理的制度設(shè)計(jì)，才能消除制度并軌所產(chǎn)生的消極影響。
（三）管理機(jī)構(gòu)方面的整合
建立統(tǒng)一的管理體制是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合過程中不可或缺的重要一步。明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理責(zé)任的歸屬問題即由哪個(gè)部門來主管整合后的城鄉(xiāng)一體醫(yī)療保障制度則是需要優(yōu)先重點(diǎn)解決的關(guān)鍵問題。目前，青島市新農(nóng)合管理方為青島市衛(wèi)生局，而人社局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。此外，衛(wèi)生行政部門一方面是醫(yī)療服務(wù)提供者的管理方；另一方面又要為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供財(cái)政支持。[6]身份的重疊使衛(wèi)生行政部門難以有效制約醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)追求自身利益而忽視患者權(quán)益的行為傾向。本文認(rèn)為應(yīng)由專門從事社會(huì)保障的行政機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，這更符合醫(yī)療保險(xiǎn)職能的對(duì)口管理原則。首先，在長(zhǎng)期工作中社會(huì)保障部門具備了豐富管理經(jīng)驗(yàn)，鍛煉出一支高水平、高效的工作隊(duì)伍，對(duì)提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作效率發(fā)揮了重要作用，對(duì)促進(jìn)社會(huì)保障事業(yè)更好、更快的發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。其次，更為關(guān)鍵的是，社會(huì)保障部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒有任何利益關(guān)系，可以更好地對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行獨(dú)立監(jiān)管。這樣更有利于嚴(yán)格管理醫(yī)療機(jī)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用的監(jiān)督力度。合理地調(diào)整組織框架，整合不同機(jī)構(gòu)的功能，制定良好的管理體制，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度整合順利進(jìn)行具有重要意義。
（四）運(yùn)行機(jī)制方面的整合
統(tǒng)一管理辦法、經(jīng)辦流程與計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，設(shè)定統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療器械目錄。整合后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)遵循統(tǒng)一的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“歸口管理、資源共享、一卡結(jié)算”。[7]在信息管理系統(tǒng)上將原有分屬不同部門的信息管理系統(tǒng)升級(jí)改造，組織開發(fā)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)軟件，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化全面管理，注重接口的標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，建一個(gè)科學(xué)、高效、可選擇、可轉(zhuǎn)移的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)平臺(tái)；重視和加強(qiáng)醫(yī)保工作人員隊(duì)伍建設(shè)，明確相關(guān)人員編制與經(jīng)費(fèi)，吸納業(yè)務(wù)與管理能力突出的優(yōu)秀人才加入醫(yī)保隊(duì)伍，增加稽核檢查力量；在基金的管理上，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)著“恰當(dāng)管理、運(yùn)營(yíng)并合理支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金”的責(zé)任，對(duì)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員費(fèi)用的真實(shí)性、合法性與合理性加強(qiáng)監(jiān)管。規(guī)范化的操作規(guī)程有助于解決當(dāng)前居民醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)踐中暴露出的收費(fèi)水平設(shè)置不統(tǒng)一、報(bào)銷過程繁瑣和缺乏流動(dòng)性等問題。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；社區(qū)醫(yī)療；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；哈爾濱
目前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主體框架由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于1998年我國(guó)開始建立，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國(guó)部分縣（市）試點(diǎn)，到2010年逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民，為實(shí)現(xiàn)基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)全體職工和居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系之目標(biāo)，國(guó)務(wù)院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。將不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民納入到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，在我國(guó)的制度安排下，針對(duì)城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系是以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為主體支撐，同時(shí)輔之以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等內(nèi)容共同構(gòu)成。
據(jù)人力資源與社會(huì)保障部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，截止2012年，參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)合計(jì)47 343萬人，并且隨著近些年城鎮(zhèn)化的快速提高，參與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)呈大幅上漲趨勢(shì)。顯然我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)已經(jīng)頗見成效，但仍存在諸多問題，鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)是民生建設(shè)的關(guān)鍵之一，借助全國(guó)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)計(jì)劃的平臺(tái)，我們課題組選擇圍繞哈爾濱市醫(yī)療保險(xiǎn)的改革現(xiàn)狀及效果進(jìn)行調(diào)研。在實(shí)踐調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)本應(yīng)該在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中起到重要作用的社區(qū)醫(yī)療存在諸多問題，項(xiàng)目組成員據(jù)此展開了一系列的走訪，并進(jìn)行了深入討論和思考，最終形成了這篇論文，但鑒于可得資料的有限性，一些闡釋可能存在些許問題，衷心企盼得到學(xué)界同仁的批評(píng)指正。
一、哈爾濱市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中社區(qū)醫(yī)療存在的問題
哈爾濱市根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，結(jié)合自身的實(shí)際情況，在2007年9月21日公布并實(shí)施了《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，其中對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍的規(guī)定是：第一類是成人居民。指年滿18周歲以上（含18周歲）的非從業(yè)居民。第二類是學(xué)生兒童。指未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內(nèi)的新生兒）、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生（包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校就讀的在籍學(xué)生）。可以說城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，其適用的主要人群為老人、小孩、無業(yè)和失業(yè)人員及相關(guān)弱勢(shì)群體。通過以上的規(guī)定，我們可知，哈爾濱市醫(yī)療保險(xiǎn)改革的方向之一即表現(xiàn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)的適用范圍由職工向居民拓展，大量醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)逐漸向與居民的日常生活密切相關(guān)的基層――社區(qū)下沉，因此選擇社區(qū)醫(yī)療服務(wù)理應(yīng)成為城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的必然。現(xiàn)實(shí)中，哈市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主體是老弱病殘貧，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的地理位置通常設(shè)立于居民生活區(qū)，且醫(yī)療費(fèi)用低廉、服務(wù)態(tài)度親切友好，理論上來說社區(qū)應(yīng)是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的首選機(jī)構(gòu)，應(yīng)是城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)療保險(xiǎn)的最基層單位。實(shí)際是否如理論所想呢？課題組通過實(shí)地走訪和調(diào)查哈爾濱市松北區(qū)軍安小區(qū)和銀河小區(qū)，卻發(fā)現(xiàn)居民選擇社區(qū)醫(yī)療的比例是很低的，雖然社區(qū)醫(yī)療有著天然的優(yōu)勢(shì)，但卻未能發(fā)揮在醫(yī)療保險(xiǎn)中應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的基礎(chǔ)作用。這里，我們以點(diǎn)帶面，將社區(qū)醫(yī)療在哈爾濱市城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問題加以闡述。
（一）社區(qū)醫(yī)生的水平得不到居民的信任
大多居民對(duì)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。軍安綠色家園小區(qū)居委會(huì)主任告訴我們，居民普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡(jiǎn)陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”，尤其對(duì)全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。所以，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受醫(yī)療的居民，大都是感冒發(fā)燒等類似的常見病。
（二）社區(qū)醫(yī)院的硬件水平較低
其中有不少用藥遭到患者非議。銀河小區(qū)社區(qū)醫(yī)院大夫稱，雖然現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫(yī)院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區(qū)醫(yī)院點(diǎn)滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備，患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。
（三）社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的定位混亂
實(shí)踐中，社區(qū)醫(yī)院往往沒有特別明確的衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，其日常工作非常駁雜和籠統(tǒng)，涉及預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育等等五花八門的內(nèi)容，沒有對(duì)公共服務(wù)、社會(huì)管理、疾病治療和疾病防止加以區(qū)別，沒有細(xì)致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠、機(jī)械地按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
（四）社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理平臺(tái)建設(shè)滯后
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施完全可以依賴社區(qū)。實(shí)際上，每一個(gè)街道、社區(qū)都已建立了勞動(dòng)和社會(huì)保障站；但是省市一級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門不負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)保的具體操作；社會(huì)保險(xiǎn)部門又不能繞過省市一級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門指導(dǎo)街道、社區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)業(yè)務(wù)，這樣街道社區(qū)在醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)的組織管理中基礎(chǔ)作用也是缺失的。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理在人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)察辦案機(jī)構(gòu)等等存在很多問題，這嚴(yán)重地影響了醫(yī)療保險(xiǎn)的工作效益。
二、相關(guān)對(duì)策建議
當(dāng)哈市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)改革的縱深發(fā)展，必須充分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)作用，對(duì)于降低醫(yī)療費(fèi)用、改善服務(wù)質(zhì)量等方面具有重要作用，具體可以從以下方面考慮：
（一）提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍的整體素質(zhì)
在課題組的調(diào)查走訪中，發(fā)現(xiàn)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療水平的不信任不愿去社區(qū)首診最主要原因。就是說，醫(yī)療質(zhì)量是制約社區(qū)在居民醫(yī)保中發(fā)揮作用的重要因素。如果建立了完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，居民自然愿意就近診療。首先可以考慮建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專家?guī)欤ㄆ诮M織專家相關(guān)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展巡診、咨詢和業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作，這樣可以較快地改變社區(qū)醫(yī)療的水平，但不是可以長(zhǎng)久依賴的方法。其次為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期舉辦培訓(xùn)班，使基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)不斷提高，成為處理常見病及一般急癥的“全科醫(yī)師”。如此可極大提高居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度，使居民在用藥、治病、報(bào)銷等方面更放心。
（二）加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保管理的平臺(tái)建設(shè)
首先，加必須在社區(qū)衛(wèi)生工作人員中培訓(xùn)一批具有醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的素質(zhì)和專業(yè)水平的復(fù)合型人才。加大資金成本投入，培養(yǎng)一支有高度的責(zé)任感，具備豐富的從業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)過硬的操作技能本領(lǐng)的高素質(zhì)、復(fù)合型的醫(yī)療保險(xiǎn)人才隊(duì)伍，以適應(yīng)居民享受醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)醫(yī)療報(bào)銷的需求。其次，社區(qū)的親民特質(zhì)便于管理統(tǒng)計(jì)居民的參保、繳費(fèi)、享受標(biāo)準(zhǔn)的方面情況，可以較詳盡、較快地進(jìn)行居民醫(yī)保的組織管理工作。
（三）充分發(fā)揮社區(qū)在居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的宣傳功能
在調(diào)研的過程中我們發(fā)現(xiàn)部分學(xué)生和群眾，特別是學(xué)生居然不了解，自己的醫(yī)保卡每年的繳費(fèi)情況，怎么使用，怎么受益，怎么報(bào)銷。理論上2009年哈爾濱市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率就已基本達(dá)到全覆蓋，但是還是有部分居民沒有參與到相關(guān)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)中，這其中以無業(yè)者居多。這都表明社區(qū)在對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力工作上還大有可為。社區(qū)在參保人群辦理居民醫(yī)療保險(xiǎn)期間應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行宣傳教育，讓其深入了解醫(yī)療保險(xiǎn)與其息息相關(guān)的信息。另一方面，社區(qū)應(yīng)采用多元宣傳方式綜合作用的方法，如傳統(tǒng)的海報(bào)宣傳欄、豐富多彩的文體活動(dòng)宣傳、上門調(diào)查訪問、設(shè)立咨詢電話，在網(wǎng)上組建討論區(qū)或者QQ群等，利用各種途徑將居民醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)傳遞給居民，這對(duì)于提高參保繳費(fèi)的積極主動(dòng)性有著極大幫助，同時(shí)亦能增強(qiáng)居民對(duì)社區(qū)及社區(qū)醫(yī)療的信任度。
（四）完善社區(qū)醫(yī)療的硬件及相關(guān)配套設(shè)施
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)要發(fā)揮其基本保險(xiǎn)作用除了相應(yīng)的制度以及相關(guān)繳費(fèi)報(bào)銷機(jī)制之外，直接可以服務(wù)到社區(qū)居民的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生硬件及相關(guān)配套設(shè)施必須要發(fā)展起來，這個(gè)因素直接關(guān)系到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)用效率問題。現(xiàn)實(shí)中，由于醫(yī)療保險(xiǎn)政策還不完善，居民醫(yī)療保險(xiǎn)在社區(qū)醫(yī)療的報(bào)銷、審核等等方面的政策法律建設(shè)很不健全，現(xiàn)實(shí)中會(huì)造成居民在社區(qū)就診之后的醫(yī)保啟動(dòng)程序及結(jié)算的低效率，因此，在加大資金投入進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療硬件設(shè)施建設(shè)的同時(shí)，與居民醫(yī)保相關(guān)的配套設(shè)施更能較好地保障城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。
綜上所述，社區(qū)醫(yī)療是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革落實(shí)的重要基礎(chǔ)，其能否與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是能否與居民醫(yī)療保險(xiǎn)很好地銜接，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的縱深發(fā)展具有極其重要的意義。具體來說，社區(qū)醫(yī)療在降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平方面有很大的發(fā)揮空間。因此，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的基礎(chǔ)性作用，是醫(yī)療體制改革的必然選擇。
參考文獻(xiàn)：
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摘要:新農(nóng)合自推行以來取得了重大成就,但在運(yùn)行中也出現(xiàn)了一些問題。總結(jié)新農(nóng)合推行以來的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)對(duì)于促進(jìn)新農(nóng)合良性發(fā)展具有重大意義。
關(guān)鍵詞:新農(nóng)合問題對(duì)策
一、新農(nóng)合基金運(yùn)行中存在的主要問題
1.管理落后,監(jiān)管不力。其一,由于培訓(xùn)的不到位和業(yè)務(wù)知識(shí)的匱乏,各地不同程度地存在著管理人員對(duì)當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶的實(shí)際情況缺乏了解,識(shí)別假單據(jù)能力不高的問題,在實(shí)際操作當(dāng)中難免出現(xiàn)問題。其二,對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合要害部位人員實(shí)施監(jiān)督的主體僅是上級(jí)主管部門,缺乏完善的法規(guī)和系統(tǒng)的監(jiān)督體系。其三,參合農(nóng)民利用政策漏洞套取新農(nóng)合基金。個(gè)別地方參合農(nóng)民出租(借)合作醫(yī)療證,如有的將合作醫(yī)療證轉(zhuǎn)借給未參合的親友使用,在農(nóng)村拿著別人的就診卡冒名頂替去看病開藥的大有人在。
2.藥品價(jià)格虛高現(xiàn)象依然存在。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品價(jià)格明顯高于縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要有以下幾個(gè)原因:首先是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的普遍存在。由于存在體制上的問題,國(guó)家財(cái)政投入少,自身運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)不足,再加上鄉(xiāng)村醫(yī)生工資待遇、養(yǎng)老保險(xiǎn)等問題沒有妥善解決,個(gè)人收入主要來源于藥品的差價(jià)收入,醫(yī)院只能靠藥品來維持自身發(fā)展,本來是福利性質(zhì)的醫(yī)院成了營(yíng)利型、創(chuàng)收型的單位。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)實(shí)影響了農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展,使農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的利益很難保障到位,從而也影響了農(nóng)民參保的積極性。其次是藥品的流通體制問題。藥品具有特殊屬性,它的終端用戶病人沒有自主選擇權(quán),只能被動(dòng)接受醫(yī)生建議,因此藥品價(jià)格出現(xiàn)“逆調(diào)解”現(xiàn)象,競(jìng)爭(zhēng)越激烈,藥品定價(jià)越高,其中間環(huán)節(jié)可實(shí)現(xiàn)的回扣就越高,產(chǎn)品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力就越強(qiáng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的傳統(tǒng)模式、現(xiàn)行藥品定價(jià)機(jī)制和流通體制的不完善造成藥價(jià)虛高,導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)過快,農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)加重。
3.新農(nóng)合的保障水平有待提高。由于籌資水平不高,因而補(bǔ)償水平也不高,造成農(nóng)民實(shí)際保障水平偏低。當(dāng)前平均較低的住院費(fèi)用補(bǔ)助率以及相對(duì)較低的補(bǔ)償封頂線,對(duì)于幫助農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用有限,再加上相當(dāng)部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品被列入新農(nóng)合報(bào)銷范圍之外,難以保證農(nóng)民得到優(yōu)良的基本醫(yī)療服務(wù),許多參合農(nóng)民一旦患了大病仍然會(huì)因?yàn)闊o力支付數(shù)千甚至上萬的醫(yī)療費(fèi)用而得不到應(yīng)有的醫(yī)療保障。目前,新農(nóng)合主要是對(duì)住院進(jìn)行補(bǔ)償,受益面窄,對(duì)門診和慢性病考慮較少,不利于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,也不利于新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展。
4.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才匱乏,難以適應(yīng)新農(nóng)合發(fā)展。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)著新農(nóng)合的大量技術(shù)服務(wù),充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的作用,可減輕基金的壓力和患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。目前,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)建設(shè)得到加強(qiáng),但人才匱乏,技術(shù)落后,很多農(nóng)民把小病拖成大病,目前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)水平與農(nóng)民的健康需求差距很大。
5.沒有形成一個(gè)長(zhǎng)效的籌資機(jī)制。新農(nóng)合按照個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持、財(cái)政補(bǔ)貼的方式進(jìn)行籌資。從農(nóng)民繳費(fèi)角度看,現(xiàn)階段農(nóng)民收入水平還不高,投保能力不強(qiáng)。從集體扶持角度看,自之后,農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)逐漸解體,現(xiàn)在除了東部富裕地區(qū)能給予一定數(shù)額的資助外,中西部地區(qū)資助很少,甚至沒有資助。從財(cái)政補(bǔ)貼角度看,現(xiàn)階段財(cái)政用于支持新農(nóng)合的資金有限,而且財(cái)政采取后續(xù)性的補(bǔ)貼方式,只有當(dāng)農(nóng)民繳費(fèi)之后,地方財(cái)政才給與配套資金,地方財(cái)政資金到位之后,中央財(cái)政才給予補(bǔ)貼,從而使一部分低收入農(nóng)民不能享受補(bǔ)貼,財(cái)政有困難的地方不能獲得中央補(bǔ)貼,從而人為地造成群體間、地區(qū)間的醫(yī)療保障水平的差異。轉(zhuǎn)
二、完善農(nóng)村新型合作醫(yī)療的對(duì)策
1.建立農(nóng)民、集體、財(cái)政三方合理的籌資比例,逐步形成一個(gè)長(zhǎng)效籌資機(jī)制。中央財(cái)政應(yīng)逐漸加大對(duì)新農(nóng)合的支持力度,特別是中西部地區(qū)。財(cái)政應(yīng)改變后續(xù)性的介入方式,不論農(nóng)民繳費(fèi)與否,地方財(cái)政資金到位與否,財(cái)政都應(yīng)主動(dòng)首位進(jìn)行介入注資,這樣做一是有利于提高農(nóng)民的參合意愿,二是能使新農(nóng)合基金有一個(gè)穩(wěn)定的資金來源。
2.提高新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率和管理能力。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是新農(nóng)合基金的組織和管理者,其工作效率和管理能力的高低直接影響到基金的運(yùn)行狀況。在人才隊(duì)伍建設(shè)方面,一方面要足額保證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的公用和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi),在有條件的地方,還可試行預(yù)算、財(cái)務(wù)單列,提高工作、生活待遇,增強(qiáng)對(duì)人才的吸引力;另一方面對(duì)現(xiàn)有人員還應(yīng)就專業(yè)知識(shí)和服務(wù)意識(shí)方面加大培訓(xùn)力度,提高對(duì)違規(guī)行為的鑒別能力。在內(nèi)部控制方面,嚴(yán)格遵循“不相容職務(wù)相分離”的原則,在技術(shù)保障層面,要投入足夠的財(cái)力和人力,打造區(qū)域網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),精心設(shè)計(jì)“健康網(wǎng)”。
3.加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)管力度。由于醫(yī)療服務(wù)信息的不對(duì)等,決定著醫(yī)療消費(fèi)的被動(dòng)性,患者的醫(yī)療消費(fèi)支配權(quán)大多被醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員所代替。推行新農(nóng)合后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能誘導(dǎo)需求,如果不加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)管,就勢(shì)必出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的不合理攀升,使農(nóng)民參合后不能真正受益,進(jìn)而對(duì)新農(nóng)合失去信心。從一定程度上講,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為決定著新農(nóng)合的成敗。
4.逐步提高新農(nóng)合待遇水平,積極探索新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,會(huì)有越來越多的資源用于新農(nóng)合,在此基礎(chǔ)上,應(yīng)逐步提高新農(nóng)合補(bǔ)償水平,使新農(nóng)合對(duì)廣大農(nóng)民更有吸引力,切實(shí)減輕農(nóng)民的疾病負(fù)擔(dān),徹底扭轉(zhuǎn)“因病致貧、因病返貧”狀況。
5.完善相關(guān)法律法規(guī)和制度體系。國(guó)家應(yīng)盡快出臺(tái)新農(nóng)合基金管理專項(xiàng)法律法規(guī)、完善針對(duì)新農(nóng)合基金安全高效運(yùn)行的法律法規(guī)。
三、結(jié)語
【關(guān)鍵詞】以房養(yǎng)老，問題，參考
一.以房養(yǎng)老的內(nèi)涵和類型
（一）以房養(yǎng)老的內(nèi)涵。也被稱為“住房反向抵押貸款”或者“倒按揭”。是指老人將自己的產(chǎn)權(quán)房抵押出去，以定期取得一定數(shù)額養(yǎng)老金或者接受老年公寓服務(wù)的一種養(yǎng)老方式，在老人去世后，銀行或保險(xiǎn)公司收回住房使用權(quán)，這種養(yǎng)老方式被視為完善養(yǎng)老保障機(jī)制的一項(xiàng)重要補(bǔ)充。
（二）以房養(yǎng)老的類型
1.抵押房式。將房屋抵押給有資質(zhì)的銀行、保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)，每個(gè)月從該機(jī)構(gòu)取得貸款作為養(yǎng)老金，老人繼續(xù)在原房屋居住，去世后則用該住房歸還貸款。
2.出租房式。租出大房再租人小房，用房租差價(jià)款養(yǎng)老；或者將房子出租，自己住老年公寓，用租金養(yǎng)老。
3.出售房式。其中包括①售出自己的大房，換購(gòu)小房，用差價(jià)款養(yǎng)老；②售出住房，再租回原住房，用該筆款項(xiàng)交納房租和養(yǎng)老；③售出房子，自己住老年公寓，用售房款養(yǎng)老。
二、我國(guó)推行以房養(yǎng)老的必要性
1.老年人群收入普遍偏低。對(duì)于大多數(shù)老人來說，都已經(jīng)正式進(jìn)入退休狀態(tài)，無力繼續(xù)參加工作。從我國(guó)的實(shí)際情況來看，進(jìn)入退休階段的老年人群，都是早起參加工作的群體，根據(jù)我國(guó)退休金領(lǐng)取的有關(guān)規(guī)定，他們中的多數(shù)人只能取得相對(duì)較少的退休金，而有的老人甚至沒有退休金，需要依靠子女供養(yǎng)。在現(xiàn)實(shí)生活中，存在大量的獨(dú)居老人，盡管能夠接受進(jìn)入養(yǎng)老院養(yǎng)老，但是昂貴的費(fèi)用讓他們無法負(fù)擔(dān)。進(jìn)入老年后，各類老年病接踵而至，有限的收入往往大部分都用于吃藥看病。但也只能勉強(qiáng)應(yīng)付小病，面對(duì)大病醫(yī)療，就只能望而卻步了。
2.自我養(yǎng)老的有效實(shí)現(xiàn)方式。我國(guó)城市老人多為有固定養(yǎng)老收入的離退休職工，這部分職工要以自我養(yǎng)老為主，子女養(yǎng)老為輔。宜賓市老齡辦2005年2月對(duì)部分單位的74名離退休職工驚醒的抽樣問卷調(diào)查表明，自我養(yǎng)老占65%，家庭養(yǎng)老的占31%，靠社會(huì)養(yǎng)老的占4%；子女不但不養(yǎng)老還在經(jīng)濟(jì)上啃老的占23%，城市里家庭養(yǎng)老功能正在逐步弱化，不少父母將被置于家庭危機(jī)之下。同時(shí)，空巢化現(xiàn)象使老人的照料問題凸現(xiàn)。北京市老齡委的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，49.8%的年輕人認(rèn)為最大的困難是工作忙沒有時(shí)間照顧老人，而據(jù)民政部門統(tǒng)計(jì)，有3250萬的老人需要長(zhǎng)期護(hù)理。合理照料老人的問題已不是一個(gè)單純的道德問題，而是一個(gè)普遍的社會(huì)問題。城市老人雖然收入較低，但大多數(shù)有一定的房產(chǎn)，可以通過政府支持下的置換和運(yùn)作，幫助部分老人通過“以房養(yǎng)老”，解決部分老人的“老有所居”和生活照料問題。
3.社會(huì)養(yǎng)老保障壓力日益沉重。1990年我國(guó)在職的職工和退休職工的比例是10：1，而在2003年下降到3：1.根據(jù)預(yù)測(cè)，到2020年還要繼續(xù)下降到2.5：1，負(fù)擔(dān)是非常沉重的，養(yǎng)老保障負(fù)擔(dān)將成為我國(guó)社會(huì)面臨的大問題。2004年，中國(guó)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的支出總額達(dá)到3502億元，比2000年增加了65.5%，中央財(cái)政對(duì)于基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的補(bǔ)貼支出攀升到522億元。離休、退休、退職費(fèi)用也呈現(xiàn)連年猛增的趨勢(shì)。
三、我國(guó)推行以房養(yǎng)老模式存在的阻礙因素
1.制度方面的長(zhǎng)期性因素。究竟何種形式能夠更好地適應(yīng)我國(guó)具體情況，還需要相當(dāng)一段時(shí)間的探索，但在當(dāng)前的初始階段怎樣將初級(jí)的具體操作模式規(guī)范化是現(xiàn)在需要考慮的問題。目前我國(guó)的有關(guān)法規(guī)嚴(yán)重滯后，具體的支持政策和實(shí)行政策尚未成形，同時(shí)，有些養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的負(fù)責(zé)人認(rèn)為，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)是個(gè)弱勢(shì)產(chǎn)業(yè)，企業(yè)行為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)在追求企業(yè)平均利益時(shí)，應(yīng)當(dāng)由政府進(jìn)行補(bǔ)貼，才能促使企業(yè)在保證平均利益的前提下全心投入這一產(chǎn)業(yè)。如果完全是私益性的企業(yè)行為，則會(huì)強(qiáng)調(diào)利益的訴求，誰來確保老年人的利益完全得到保障，這需要政府制度和法律的保障，制度化需要時(shí)間和實(shí)踐的驗(yàn)證，而滯后的法律很多情況下并不能完全保障老年人的權(quán)益。
2.技術(shù)方面的阻礙因素。國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)之所以能夠成功，很重要的原因之一就是技術(shù)的可操作性。在房產(chǎn)價(jià)值評(píng)估方面，根據(jù)老年人的健康狀況等有關(guān)數(shù)據(jù)推算老年人的預(yù)期壽命。結(jié)合不同老年人的實(shí)際情況找出最適合此類老年人的養(yǎng)老模式。然后再由專門的服務(wù)機(jī)構(gòu)從事這樣的工作，從而達(dá)到專業(yè)化的水平，取得公眾的信任。但目前在我國(guó)這樣的機(jī)構(gòu)相當(dāng)缺乏。“倒按揭”涉及到利率變動(dòng)、房產(chǎn)價(jià)值變化和老年人預(yù)期壽命等眾多不確定性因素的影響，因而導(dǎo)致銀行也有顧慮。況且目前我國(guó)房產(chǎn)使用年限為70年，如果老年人在向有關(guān)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)“以房養(yǎng)老”時(shí)，房產(chǎn)使用期限將近，將怎樣計(jì)算，這些技術(shù)層面難題的出現(xiàn)使“以房養(yǎng)老”面臨眾多挑戰(zhàn)。
3.觀念方面的傳統(tǒng)思維因素。中國(guó)人的傳統(tǒng)觀念是將自己的財(cái)產(chǎn)留給子孫，現(xiàn)在將房子用以養(yǎng)老，很多子女覺得難以理解。傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式在未來的“8421”型家庭中面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的慣用模式在城市高流動(dòng)人口，城市化加快過程中逐漸勢(shì)微，且我國(guó)的“投資養(yǎng)老”意識(shí)單薄，將房子抵押出去替代子女養(yǎng)老對(duì)很多人來說顯然是不合適的，因?yàn)槭浪椎恼f法和家人的不理解。由此可以看出，以房養(yǎng)老雖然不具有普遍性，但確實(shí)是有獨(dú)立房產(chǎn)、且有更高經(jīng)濟(jì)需求或健康需求的獨(dú)居老人的一種選擇。針對(duì)當(dāng)前人口老齡化，中國(guó)未富先老的問題，“以房養(yǎng)老”的確是一個(gè)很有現(xiàn)實(shí)操作性的一種補(bǔ)充的養(yǎng)老保障模式，但需要政府完善相應(yīng)的政策和法律法規(guī)，探索一條適合中國(guó)國(guó)情的道路，完善我國(guó)的社會(huì)保障體系。
參考文獻(xiàn)：
[1]孟曉蘇.反向抵押貸款：完善養(yǎng)老保障制度的良方[J].銀行保險(xiǎn)，2006
