時間：2022-05-06 20:29:05
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇剖宮產術，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】剖宮產；新式剖宮產術；組織粘連
一個循證醫學系統回顧研究中[1]發現有趣的是：剖宮產術是全球育齡期婦女可能面臨的一種普通手術，然而有很少可獲得的文獻資料顯示有一種剖宮產術式是最理想的。本研究旨在探討在基層醫院剖宮產術式的臨床運用。我院2000年12月開展新式剖宮產術，2003年至今逐步開展觀察組剖宮產術式，取得良好的效果，現已廣泛應用。我們通過對比性研究，觀察組剖宮產術、新式剖宮產術及再次手術腹腔粘連情況，以期選擇最合理的術式，更好地減少或減輕并發癥，有益于基層醫院推廣，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1.1.1 選擇2003年1月至2012年10月兩組有剖宮產指征的產婦，觀察組765例，同期新式剖宮產術390例，年齡23-37歲，平均年齡27歲，兩組手術原因均以胎兒窘迫、頭盆不稱、臀位、子癇前期、橫位、前置胎盤等為主要原因。兩組孕產婦年齡、手術原因及手術前產時情況等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.1.2 選擇我院 2003年1月至2012年10月對第二次手術進行回顧性分析，既往有剖宮產再次手術者267例進行觀察分析。其中觀察組165例，新式剖宮產史者102例為對照組，2組病例前次剖宮產指征差異無統計學意義（P>0.05），切口均如期愈合。
1.2 方法
1.2.1 對照組采用新式剖宮產術[2]。
1.2.2 觀察組剖宮產術式
在恥骨上2 cm～3 cm之間（即Pfannenstiel切口與Joel-Cohen切口之間）腹部正中橫行直線切開皮膚12～15 cm，將脂肪層、腹直肌前鞘、腹直肌及腹膜一起撕拉開，不分離子宮漿膜層，不下推膀胱，于膀胱與子宮下段附著部位上2 cm至子宮下段與子宮體交界部位下3 cm之間，用1/0可吸收線自切口外1 cm處縫合打結，連續全層縫合子宮切口，在另一側切口外1 cm處打結，回轉水平大針距褥式縫合周圍子宮淺肌層及子宮漿膜層，使其腹膜化，用1/0可吸收線縱行大針距縫合腹膜，縫線不拉緊（使分開腹膜剛好貼近而不影響腹膜血運為準），皮內縫合皮膚。
[中圖分類號]R719.8 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）11（a）-156-02
近年來剖宮產手術率不斷上升，國外達20%以上，國內達40%[1]，有的超過50%，我院平均為48.55%。為了客觀評價剖宮產率上升的各種原因，本文對我院2004~2006年孕周≥34周的1 189例孕婦剖宮產原因進行分析，以便降低剖宮產率，提高產科質量。
1 資料
我院自2004年1月1日~2006年12月31日連續3年住院分娩產婦數2 449例，其中剖宮產術1 189例，3年平均剖宮產率48.55%（表1）。
2 結果
2.1 剖宮產手術原因
具體情況見表2~3。
2.2 原因分析
2.2.1 胎兒宮內窘迫將344例胎兒宮內窘迫分為①產前組：孕檢聽胎心及胎心監護異常，經吸氧無好轉，這組原因與臍帶胎盤異常有關，術中見臍帶先露、繞頸、胎盤嚴重鈣化、胎盤發育不良；②臨產及產時組：催產素使用不當，出現不協調子宮收縮而嵌閉子宮血管，減少或阻斷胎盤灌注而造成胎兒宮內窘迫[2]；③羊水過少組：羊水過少會使臍帶受壓，造成胎兒宮內窘迫[3]。胎兒宮內窘迫剖宮產率逐年上升，與監測手段的進步有關,孕晚期常規做胎心監護，能及時發現胎兒宮內窘迫。
2.2.2 羊水過少與產前監測有直接關系。
2.2.3 臍帶胎盤原因隨著科學的進步，產前鑒測技術的提高，查出率明顯增多，故此此項指標呈上升趨勢。
2.2.4 巨大胎兒隨著人們生活水平的提高，胎兒體重有逐年上升趨勢，易造成分娩困難，因此，此項剖宮產率呈上升趨勢。
2.2.5 逐年下降的初產臀位、過期妊娠這與圍產期保健事業的發展以及醫務人員責任心的增強有密切關系；與孕婦及家屬保健意識的提高分不開。
3 討論
合理放寬手術指征，能降低圍產兒死亡率[1]，甚至搶救產婦生命。剖宮產是處理高危妊娠和異常分娩的重要手段，但不是唯一手段，剖宮產新生兒窒息率及新生兒死亡率較正常產高，除高危妊娠剖宮產高危兒的窒息死亡率較高外，隨著剖宮產的增加，再次妊娠時增加了胎盤異常及其他并發癥的發病率，由此又促使剖宮產的增加。剖宮產術的增加與社會因素有直接關系，母嬰保健法以及優生優育政策的實施，更加顯示出產科醫務工作者責任的重大；一對夫妻只生一個孩子，胎兒寶貴，在我院剖宮產總數中有一部分是家屬及本人認為胎兒寶貴，拒絕陰道試產，堅決要求剖宮結束分娩，手術指征不十分明確，便歸結為珍貴兒類；相對頭盆不稱、羊水過少，分別占我院2005~2006年剖宮產原因順位的第2位和第3位；胎兒宮內窘迫占3年之首位，真正羊水過少，相對頭盆不稱和胎兒宮內窘迫在診斷上也有較大伸縮性，診斷率高，剖宮產率自然增加，由此看來，提高服務質量，加強責任心，增加孕產婦自然分娩的信心，正確掌握手術指征，是降低剖宮產率的關鍵。
通過上述分析討論，筆者認為可以通過以下途徑來降低剖宮產率，提高產科質量：加強孕期宣教；加強醫務人員的責任心，嚴密觀察產程，尤其對相對頭盆不稱、胎兒宮內窘迫、珍貴兒應嚴密觀察，嚴格掌握診斷標準，不斷提高醫務人員的業務素質及助產水平；孕期正規體檢,發現高危妊娠，按常規處理，控制病情。
[參考文獻]
[1]汪煉. 剖宮產率上升與圍產兒病死率的關系[J].實用婦產科雜志，1995，11（4）：201-202.
[2]蘇應寬. 婦產科學[M].第3版. 北京：人民衛生出版社，1990.216.
[3]左萬興，張令浩. 羊水過少的監測與處理[J].實用婦產科雜志，1995，11（4）：.9.
（收稿日期：2007-07-20）
1988年Stark首創的剖宮產術受到了婦產科醫生的推崇和應用。作者對這一新術式進行多項指標的臨床觀察，并進行追蹤隨訪，與傳統子宮下段剖宮產術對再次剖宮產的影響進行比較，結果報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
1999年4月至2004年4月，在本院分娩孕婦共8500例，其中初產婦剖宮產1700例，將受術者隨機分為兩組。A組：新式剖宮產510例，年齡23～38歲，中位年齡28歲。B組：傳統子宮下段剖宮產1190例，年齡23～37歲，中位年齡27歲。對兩組患者術后追蹤隨訪至2006年4月，觀察再次妊娠、二次剖宮產時腹腔粘連的情況，其中A組再次剖宮產72例，B組再次剖宮產121例，兩組剖宮產指征構成差異無統計學意義。A組72例再次剖宮產，其中距第一次剖宮產≤3年剖宮產9例，＞3年63例；B組121例再次剖宮產，其中距第一次剖宮產≤3年剖宮產14例，＞3年107例。
1.2手術方式
A組采用新式剖宮產術式，取恥骨聯合上3橫指切口，切開皮膚，裁開筋膜，撕拉式鈍性分離脂肪層，在子宮下段漿肌層中央切開2～3cm橫切口，左右撕開子宮肌層約10～12cm，胎兒胎盤娩出后，用1號可吸收線連續縫合子宮全層，不縫合腹膜，用1號可吸收線連續縫合筋膜層，4號絲線間斷褥式縫合皮膚及皮下脂肪3針。B組采用傳統子宮下段剖宮產，取下腹正中線縱切口，依次切開皮膚及皮下脂肪長約15cm，裁開筋膜腹膜，子宮下段橫向剪開膀胱腹膜反折，并下推，在子宮下段肌層正中橫切2～3cm，向兩側撕開10～12cm，胎兒胎盤娩出后，用1號可吸收線連續縫合子宮肌層和膀胱腹膜反折，1號絲線連續縫合腹膜，7號絲線間斷縫合筋膜，4號絲線間斷縫合皮膚及皮下脂肪。
1.3觀察指標
對二次剖宮產的患者，進行術中術后觀察，記錄每例手術時間、娩胎時間、住院時間、術后起床活動時間、排氣時間、切口疼痛、產褥病率，術中主要觀察開腹時粘連、子宮破裂的情況。
1.4統計學方法
采用t檢驗。
2結果
2.1兩組第1次手術術后恢復情況比較
見表1。A組各指標均優于B組(P＜0.01或P＜0.05)。表1兩組產婦第1次手術術后恢復情況比較(略)
2.2兩組產婦再次剖宮產情況比較
見表2。除腹壁切口血腫外，其余指標差異均無統計學意義。表2再次剖宮產兩種術式比較（略
3討論
新式剖宮產術的優點：新式剖宮產采用Jool—cohen切口，該切口與下腹皮膚張力一致，縫合時對合準確，愈合后瘢痕纖細，該切口的位置遠離錐狀肌，且不縫合腹膜，具有手術時間短、術時損傷少、術后切口疼痛輕、產婦下床活動早、排氣早、恢復快、住院時間短等優點。新式剖宮產術后再次手術的優點：腹壁切口瘢痕纖細，再次手術時均按原切口原方式通過腹壁各層，不需切除原瘢痕，切口與皮紋方向一致，術后切口疼痛輕。兩組術后恢復情況比較，排氣時間、起床活動時間、住院天數A組明顯短于B組，差異有統計學意義，但新式剖宮產術后再次手術時作者發現腹壁各層均有不同程度的粘連。A組與B組(對照組)比較，切皮至娩胎時間、總手術時間、術中出血、新生兒Apgar評分差異均無統計學意義，產褥病率兩組比較差異亦無統計學意義。術后隨訪至3個月，B超檢查子宮內切口均愈合佳，無晚期產后出血發生。
本資料第一次采用新式剖宮產在再次剖宮手術的病例中，見到子宮與腹膜有粘連8例，其中疏松粘連7例，致密粘連1例；對照組再次手術病例中，子宮與腹膜粘連12例，其中疏松粘連10例，致密粘連2例。腹腔內粘連比較，兩組差異無統計學意義，與溫濟英等［1］的報道一致。根據動物實驗及臨床觀察，發生盆腔粘連的原因是腹腔缺血、局部組織壞死、異物刺激，主要緣于腹膜的牽拉和缺血［2］。新式剖宮產術雖無縫合腹膜造成腹膜異物反應，但鈍性分離腹膜卻造成腹膜的損傷，由于手術中多種操作引起的機械性損傷和熱損傷均可導致組織缺血，從而引起粘連的發生。
第2次剖宮產術中發現不全子宮破裂A組和B組各有1例。兩組發生子宮破裂者均為2年以內的剖宮產且術后子宮內切口愈合欠佳者，說明新式剖宮產一層式縫合不影響子宮內切口愈合。
本資料新式剖宮產術式術后出現腹壁切口血腫3例，而B組未發現，可能是由于新式剖宮產術式采用撕拉式進腹，拉斷肌肉的營養血管，而術中未發現，導致術后腹壁切口血腫形成。
總之，新式剖宮產術后恢復比傳統剖宮產快，第2次手術仍可采用原術式，而且新式剖宮產因切口與皮紋方向一致，切口張力低，切口美觀，術后疼痛比傳統剖宮產少，可以不用鎮痛泵等優點。但第2次剖宮產術時，如前置胎盤、宮口開全而產程停滯、胎盤早剝等急診行剖宮產時，由于第1次新式剖宮產下腹橫切口瘢痕形成，彈性差，娩胎相對困難，而且術中容易出血，出血多時縫合困難；傳統剖宮產術野清晰，子宮容易托出，能達到準確縫合，從而減少術中出血，減少手術時間。因此，作者認為，第2次剖宮產術前估計經原橫切口手術有困難時宜改縱切口為好。
【參考文獻】
【關鍵詞】改良式剖宮產術 臨床分析
中圖分類號：R719.8文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）2-119-02
新式剖宮產術是以色列的stark醫生于1988年開始推廣的一種改良的下腹部橫切口子宮下段剖宮產術。該術式具有手術時間短、損傷小、術中出血量少、腸功能恢復早等優點。
1 資料與方法
1.1 一般資料 觀察組368例，其中初產婦321例、經產婦47例，年齡20～36歲之間，對照組265例，初產婦186例、經產婦79例，年齡22～34歲之間。兩組均以頭盆不稱，胎兒宮內窘迫，骨盆狹窄，臀位，妊高癥，患者主動要求剖腹產術等行剖宮術，兩組產婦年齡、產次無明顯差異．兩組均采用連續硬膜外麻醉。
1.2 方法
1.2.1 對照組實行傳統下腹橫切口剖宮產術，即恥骨聯合J 1―2cm腹壁皮膚弧形橫切口，長約14cm。術后子宮肌層單層縫合，縫合膀胱子宮反折腹膜、筋膜 皮下脂肪及皮膚[1]。
1.2.2 觀察組實行改良式剖宮產術，即切口取恥骨聯合上方4.5cm，橫行切開皮膚14―15cm(非弧形)，于切口正中處切開皮下脂肪2-3cm，達筋膜層，鈍性分離脂肪層，橫行切開筋膜2cm，用直剪刀向左右兩側推進式切開，使筋膜層切口與皮膚切口平行并等長。用血管鉗分離開兩側腹直肌粘著部，術者與助手用食、中指于空間處向左右方向均勻牽拉開腹直肌，到充分顯露腹膜為止，將腹膜橫切開2cm后縱行撕開。將膀胱反折腹膜橫行切開2cm，用食指向兩側撕開，并向下推開膀胱，暴露子宮下段，橫行切開子宮下段肌層約10cm，娩出胎兒、胎盤。胎盤粘連者行徒手剝離，官腔內用干紗布擦拭2次。官口未開者用中彎卵圓鉗輕擴官頸口。子宮切口用1~0號可吸收合成線連續鎖扣縫合，間距lcm。兩切口角部加強縫合1-2針[2]。
2 結果 如表1 改良式剖宮產胎兒娩出時間(4.5±2.25)min，較對照組(10.10±3.60)min明顯縮短(P
表1 兩組手術效果比較
3分析 新式剖宮產術是子宮下段切口采用子宮剪弧形切開，撕拉法分離皮下脂肪，腹膜．膀胱反折腹膜，不縫合腹膜 膀胱反折腹膜。其原因是為避免撕裂不當而造成血管回縮導致產后出血。采用鈍性分離皮下脂肪腹直肌，腹膜及返折腹膜，可減少血管損傷，尤其是部分大血管損傷，所以出血少，術后供給組織的血運豐富，易愈合。術中不連續縫合反折腹膜及腹膜，使腹膜松弛從而大大減低術后疼痛，同時也加快腹膜的生長愈合，減少腹膜邊緣組織缺血，壞死及炎癥反應。從而降低粘連。由于鈍性分離組織和不全縫合腹膜從而大大縮短手術時間，使腸管暴露時間短，受刺激時間短，術后排氣早，下床活動早，進食早，下奶早，孕婦精神好。子宮肌層縫合采用愛惜或化利康可吸收合成線連續鎖扣縫合，既保證切口血運，又達到止血，避免了縫線過多、過密所致的吸收不良及異物刺激[3]。鈍性分離，腹膜間斷縫合3針，皮下脂肪不縫合術式取得了良好的效果，改良式剖宮產術開腹時對皮下脂肪采取撕拉方法，使走行于其中的血管、神經借助于本身的彈性完整地保留下來。既減少了出血，也減少了因結扎血管或電凝止血造成的局部組織缺血，大大縮短了開腹到胎兒娩出的時間。另外，不縫合膀胱子宮反折腹膜，腹膜及皮下脂肪，筋膜連續縫合，皮膚間斷縫合3針，均減少了過多線結的刺激及缺血壞死，減少粘連及術后疼痛，節省了時間，傳統下腹橫切口剖宮產術由于術后傷口疼痛明顯者多，使產婦活動受到一定程度的限制，再加上腸功能恢復慢，禁食時間較長，使產婦的泌乳及哺乳受到一定的影響。因此，改良式剖宮產術與傳統下段橫切口剖宮產術相比，娩出新生兒較快，手術時間短，出血量少，損傷小，排氣較早，手術恢復快，切口愈合好，并發癥少，是目前較理想的手術方式，值得臨床推廣使用。
參考文獻
[1] 劉靜,55例改良式剖宮產術臨床分析,醫學信息,2010,23(6):235
為探討腹膜外剖宮產術的臨床效果，對我院行腹膜外剖宮產術189例(觀察組)與同期隨機選取子宮下段剖宮產術192例(對照組)做對照分析，比較兩組手術時間、術中出血量、術中及術后并發癥、術后病率、胃腸功能恢復情況及新生兒評分。結果，手術時間觀察組平均35min，對照組平均40min(P＞0. 05)；術中出血量觀察組平均145mL，對照組198mL(P＜0. 05)；術后排氣時間、術后病率、術后吸收熱、切口感染及腹脹等指標觀察組均明顯低于對照組(P＜0. 05)；兩組均無娩頭困難和產鉗助產。腹膜外剖宮產術具有術后并發癥少、術后病率低、恢復快、操作方法簡單且不進腹腔的優點，尤其適宜在胎膜早破、羊水污染、產程延長等存在潛在感染的病例中應用。
【關鍵詞】 腹膜外；剖宮產術；臨床效果
腹膜外剖宮產術由于手術操作未在腹腔，術后進食早，疼痛輕，恢復快，無腹腔黏連等優點，較子宮下段剖宮產術易被產婦及家屬接受［1］。現將2007年7—11月189例腹膜外剖宮產術分析如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料
2007年7—11月寧夏區人民醫院婦產科共分娩839例，行剖宮產381例，剖宮產率為45. 41%。其中包括腹膜外剖宮產術(觀察組)189例，孕周37～42(平均39. 43)周，年齡22～38(平均28)歲；子宮下段剖宮產術(對照組)192例，孕周37～42(平均39. 71)周，年齡22～38(平均27)歲。兩組孕婦年齡、孕周、手術指征差異無統計學意義。納入標準：單胎，頭產，有剖宮產指征或非醫學指征要求手術者；排除標準：既往有剖宮產史；或有腹腔手術史；有嚴重妊娠合并癥的孕婦。
1. 2 手術方法
常規術前準備，留置導尿，兩組病例均采用腰硬聯合麻醉。腹膜外剖宮產的手術步驟：①切口選擇在恥骨聯合上約3cm處自然的半月形橫溝，即Pfannenstiel皺襞，做橫行切口長約12～13cm，僅切透皮膚真皮層；②于切口正中切開脂肪層約2～3cm，鈍性撕開皮下脂肪直達筋膜，橫形剪開腹直肌前鞘；③向上游離腹直肌前鞘與腹直肌附著處6～8cm，向下游離至恥骨聯合上緣，鈍性分離兩側腹直肌與腹膜外脂肪，至術野充分暴露；④于膀胱頂下方2cm處［2］，分離膀胱前筋膜，暴露膀胱肌層，采用側頂聯合層次法，分離膀胱反折腹膜，暴露子宮下段，打開宮頸前筋膜，子宮下段已充分暴露，然后行子宮下段剖宮產術；⑤縫合子宮后沖洗膀胱側窩，復位膀胱，余操作同子宮下段剖宮產術［3］。
1. 3 統計學方法
采用SPSS 11. 0軟件進行分析，所得數據用均數±標準差表示，統計學分析采用計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0. 05為差異有統計學意義。
2 結果
2. 1 兩種手術方式術中情況比較
兩組胎兒娩出時間、總手術時間及術中子宮切口延長裂傷兩組差異無統計學意義(P＞0. 05)，觀察組出血量較對照組少(P＜0. 05)，兩組均無明顯出頭困難，均未用產鉗助產，見表1。表1 兩種術式的術中情況比較（略）
2. 2 兩種手術方式術后比較
兩組術后疼痛、排氣時間觀察組＜24h者162例，24～48h者27例，＞48 h者為0例；對照組分別為14、98、80例(P＜0. 05)、開始進食時間、持續導尿及腹脹情況比較差異有統計學意義(P＜0. 05)。見表2。表2 兩種術式術后情況比較（略）
2. 3 術后發病率
指術后48h內相間6h有2次體溫上升至38℃以上。觀察組4例(2. 1%)，對照組28例(14. 58%)，P＜0. 05。
2. 4 兩組新生兒情況比較
新生兒出生后進行Apgar評分，觀察組與對照組比較：1 min 評分得6～7分者觀察組12例(6. 35%)，對照組15例(7. 81%)，差異無統計學意義(P＞0. 05)，兩組均無評分＜5分者，無新生兒死亡及并發癥發生。
2. 5 兩組術后切口感染及平均住院天數
觀察組手術后無1例切口感染，對照組感染5例(2. 6%)。觀察組平均住院4～7(平均5. 2)d，對照組6～15(平均7. 1)d，兩組比較差異有統計學意義(P＜0. 05)。
3 討論
目前剖宮產率不斷上升，腹膜外剖宮產術己受到廣大醫務工作者的重視，因此，應逐漸熟悉腹膜外剖宮產術，改進操作方法，提高手術技巧，擴大適應范圍，以利于受術者的健康。腹膜外剖宮產術是通過腹膜外途徑進行的不露腸管的手術，羊水及血液等不進入腹腔，減少腹腔的污染及干擾，而且術后無腹脹，無腸黏連及炎癥等并發癥，術后4h即可進流食，身體恢復快，有利于產婦哺乳及照顧新生兒，尤其適應于有宮內感染，羊膜早破，產程延長者［4］。術后腸功能恢復快，大部分患者24h內已排氣，減少了術后腸脹氣、腸麻痹、腸黏連、盆腔黏連、繼發不孕等的發生；腹腔無污染，從而減少了抗生素的使用時間［5］。除子宮破裂、中央性前置胎盤、胎盤早剝等，均是腹膜外剖宮產術的適應證，隨著操作的熟練，胎兒宮內窘迫已不是腹膜外剖宮產術的禁忌證。本文兩組新生兒Apgar評分無統計學意義(P＞0. 05)。
由于腹膜外剖宮產不能探查腹盆腔，無法同時行子宮肌瘤剔除或卵巢囊腫剝除術，不能同時行輸卵管結扎等手術，故在選擇時何種途徑剖宮產術式時應綜合考慮產婦情況、胎兒狀況。另外該術式受一定手術操作水平限制，如熟悉子宮膀胱周圍解剖關系，則能順利暴露膀胱子宮反折，分離膀胱避免膀胱損傷［6-7］。本文觀察組無l例發生膀胱、輸尿管損傷，術后出現一過性血尿占9／189，術后12 h內即自行消失，不做特殊處理，究其原因可能與術中牽拉、壓迫刺激有關。24 h拔出尿管后無l例發生感染或排尿困難。大多數患者于術后24 h內恢復排氣，48h內全部恢復，所以很少發生腹脹。術后4h即可進流食，12h可下床活動，促進了身體恢復，也有利于母乳喂養。
綜上所述，腹膜外剖宮產術具有術后并發癥少、恢復快的優點，有推廣應用的價值。尤其是在胎膜早破、羊水污染、產程延長等存在潛在感染的病例中，更應該推廣應用。但對術前已知或可疑子宮腫瘤、卵巢腫瘤、要求輸卵管結扎、前置胎盤等病例，應選擇經腹剖宮產術。
參考文獻
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【關鍵詞】剖宮產 手術切口脂肪液化 治療預防
中圖分類號：R719.8文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）11-405-02
現代醫學條件下，剖宮產是針對不能進行陰道自然分娩的孕婦，通過腹壁及子宮切開手術方式協助孕婦分娩的重要助產方式。主要適用于孕婦骨盆狹窄、胎位不正、產程遲滯、胎兒窘迫以及多胞胎等孕狀，很多患有心臟病等嚴重內科疾病或被確診不能從陰道正常分娩的孕婦，通常也需在醫師建議下實施剖宮手術分娩。腹壁切開是剖宮產手術的關鍵環節，剖宮產術后切口脂肪液化，是孕婦剖宮產后經常出現的并發癥狀。針對剖宮產術后切口脂肪液化進行防治分析，有利于維護孕婦產后生殖健康。
1 剖宮產術后切口脂肪液化的臨床病狀
剖宮產術后切口脂肪液化，是指孕婦在接受腹壁切口剖宮分娩的過程中，脂肪組織發生無菌性壞死，形成較多液體滲出，影響傷口愈合的癥狀，它是剖宮產手術傷口愈合不良的主要原因，嚴重影響著產婦的身心健康。
剖宮產術后切口脂肪液化通常發生在剖宮產術后5-7天，其臨床癥狀主要表現在患者腹壁切口處一般沒有紅腫、壓痛等自覺癥狀，部分患者常規性檢查切口處敷料會有黃色滲液，部分切口往往會出現硬結，切口愈合不良，擠壓切口時會有較多淡黃色液體滲出，皮下組織游離，并帶有漂浮性脂肪滴出現，體溫不超過38°C，白細胞數無明顯增高，腹壁切口處傷口邊緣及皮下組織無壞死征像。術后切口感染后出現切口紅腫開裂，并有膿性分泌物流出。
2 導致剖宮產術后切口脂肪液化的病因
現代醫學觀點認為，導致孕婦剖宮產術后切口脂肪液化發生的原因體現在如下方面：
首先是孕婦身體過于肥胖，腹壁脂肪層組織相對肥厚，堆積密實，導致供血功能較差。由于人體切口愈合過程中所需的部分營養成分由皮膚層和前鞘層彌散提供，一旦血運養料不足，則脂肪細胞因缺乏營養壞死液化。
其次是剖宮產手術中，由于高頻電刀等手術器械在操作過程中出現高溫燒傷、鉗夾擠壓等機械作用刺激，造成皮下脂肪淺表燒傷和部分脂肪細胞變性，導致組織內部毛細血管凝固栓塞，造成術后脂肪血液供應障礙缺血壞死形成液化。
再次，剖宮產切口縫合技術也是影響傷口愈合效果的重要因素，切口縫合如果過于緊密，可導致切口周圍脂肪組織血液運行情況出現不良，如果產婦腹壁切口長時間暴露可使切口處脂肪組織發生脫水，也可造成脂肪液化。
另外，孕婦在妊娠期內患有的水腫、貧血、高血壓、糖尿病以及動脈硬化等妊娠合并癥也是造成剖宮產切口脂肪發生液化的因素。孕婦剖宮產術后的劇烈咳嗽或活動不慎也會造成切口撕裂，甚至出現切口脂肪液化。
3 關于剖宮產術后切口脂肪液化的臨床治療
對于剖宮產術后切口脂肪液化的治療處理，通常應根據切口愈合情況及滲液多少采取不同的治療方法：
3.1 引流治療
及時發現和清除腹壁切口淡黃色油樣血性分泌物，充分引流滲液是治療剖宮產切口脂肪液化的關鍵。如果切口滲液較少，剪去切口少許縫線將切口液化脂肪擠壓清出，內置鹽水紗條適當引流并經常換藥。若液化滲液較多，應拆除縫線及時敞開切口，常規消毒后用利凡諾紗條填入充分引流，采用慶大霉素鹽水紗布濕敷處理，促進切口肉芽組織生長，再度進行切口縫合。
3.2 藥物治療
采用2％的甲硝唑注射液或3%的雙氧水沖洗切口，再用0?9%氯化鈉溶液清洗切口腔隙，填塞康復新液紗條引流處理，康復新液內含多元醇、黏糖氨酸以及多種氨基酸成分，可促進脂肪組織的肉芽生長和血管新生，有效緩解切口疼痛癥狀，同時修復潰瘍創面，激活傷口免疫活性細胞，抑菌消炎，促使切口愈合，治療期間口服或靜脈滴注抗生素藥劑預防切口感染。
3.3 中藥治療
取大黃100克研磨成細粉末，芒硝300克，均勻混合后裝入與剖宮產切口相適合的棉布袋內，將腹壁切口周圍皮膚常規消毒覆蓋6層無菌紗布后，將上述棉布藥袋覆于紗布之上，根據滲液量多少每日更換藥敷料1-2次。引流處理時在切口內撤入少許白砂糖，可加強局部營養及清除局部水分，促使傷口愈合。
3.4 物理療法
采用微波透熱療法，先用生理鹽水沖洗切口并消毒吸水，運用多功能微波治療機、體表圓形輻射器，距切口5-10cm左右，利用微波熱效應作用于肌體并促使脂肪組織細胞高頻震蕩，加快局部血液循環，消炎止痛，治療后用干紗布覆蓋切口并包扎，治療時間通常為20--30分鐘，每日1次，5-7次為一療程。也可采用半導體激光或紅外線照射創面，每次20-30分鐘，每天1-2次，效果較好。
4 關于剖宮產術后切口脂肪液化的預防
剖宮產術后切口脂肪液化的預防，首先在術前應避免孕婦感冒，如有嚴重發熱，咳嗽等癥狀應及時治療，對于患有嚴重內科疾病的孕婦應科學制定助產方案。手術時要嚴格手術操作規程，手術中嚴格消毒滅菌處理，注意保護切口脂肪創面，對于腹部皮下脂肪過厚的孕婦實施剖宮手術時應盡量一次性切開皮下脂肪層，盡量不使用高頻電刀，防止高溫燒傷脂肪組織。剖宮產時注意避免羊水中胎糞粘附創面造成切口污染，盡量縮短手術時間，術后及時換藥，予以腹帶保護切口，防止切口暴裂或感染。
5 結束語
總之，隨著醫學高頻電刀技術的廣泛應用，接受剖宮產手術分娩的孕婦逐漸增多，造成很多產婦在術后出現腹部手術切口脂肪液化現象。探究剖宮產腹部手術切口脂肪液化的預防措施，是保障產婦正常身心健康的重要醫學策略。
參考文獻
【關鍵詞】 剖宮產； 術后； 護理
中圖分類號 R473.7 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2013）35-0094-01
術后護理是整個剖宮產圍術期護理的重要組成部分，它對促進術后患者健康、快速恢復有著非常大的影響，能夠在很大程度上降低患者并發癥的發生率。據當前的數據統計分析顯示，目前我國行剖宮產術的產婦占到了所有產婦人數的45%左右[1]，所以加大對剖宮產術后護理的探討、分析，改進護理措施，提高護理質量十分必要。回顧性分析2012年10-12月筆者所在醫院46例行剖宮產術患者的術后臨床資料，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年10-12月于筆者所在醫院行剖宮產的46例產婦，年齡22～40歲，平均27歲，孕周35～42周，平均40周。經產婦8例，初產婦38例。所有產婦均符合剖宮產指征。
1.2 護理
1.2.1 術后生命體征護理 在剖宮產術完成，產婦返還病房后，應當立即對其進行各項生命體征的測量與觀察，記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫等，密切注意患者的意識與精神狀況。由于術中失血，不少患者在術后都可能會出現低血壓反應，故要注意觀察患者的血壓情況，適時、適宜的調節輸液速度，除此之外還要對患者的呼吸頻率與幅度加大注意力度。在剖宮產切口的影響下，患者在術后3 d可能會出現體溫略微升高的情況，但不應超過38 ℃，但如果體溫高于38 ℃，或3 d高溫仍不見降低，則應盡快查明原因，是否為其他并發癥所引起，是否出現了傷口感染，并及時進行相應的處理。剖宮產術后3～4 d患者的會脹大，血管充盈，發熱，這是泌乳熱，溫度應當在37.8 ℃～39.0 ℃，泌乳熱的持續時間一般為4～16 h，屬產后正常現象[2]。
1.2.2 術后護理 剖宮產后，要使患者以平躺姿態臥床6～8 h，每2 h對患者的骶尾部進行一次按摩，一共進行4次，12 h后輔助患者在床進行翻身活動，24 h后下床適當走動，以減輕患者腹脹的情況，促進腸蠕動與排氣，防止靜脈血栓形成。
1.2.3 導尿管護理 導尿管一定要固定好，時刻觀察導尿管的通暢情況、尿液顏色以及尿量，一般導尿管留置24 h，如有特殊情況可適當延期。
1.2.4 術后陰道與子宮觀察 在剖宮產術后的12 h內，對患者宮縮情況以及陰道流血情況進行密切觀察，防止患者產后出血發生。通常情況下，宮底平臍或臍下，如果情況相反則可能是子宮出血或膀胱充盈而引起的，這對宮縮造成不良的影響，應當立即采取相應的醫護措施，如應用宮縮劑或是對患者子宮進行按摩。血性惡露的持續時間通常為3～4 d，而后應為漿液性惡露，如1周后惡露仍為血性，則應查明原因進行針對性的治療。
1.2.5 術后傷口護理 術后可以用沙袋對切口進行6 h壓迫止血，第2天換藥的時候要注意切口有無出現腫脹、滲血現象，通常情況下術后5 d可以拆線。但如果患者患有貧血、糖尿病等，或是肥胖都可能會對傷口的愈合造成影響，所以要適當的將拆線期延后。如果患者傷口發生血腫并伴有疼痛，可以用75%乙醇紗布每天濕敷兩次，也可采用微波對其進行治療。
1.2.6 術后與護理 術后保持患者外的干燥與清潔，用0.1%新潔爾滅棉球對患者的會位每天進行兩次擦洗，幫助患者勤換內衣與衛生墊。同時幫助患者保持的清潔，每次哺乳前要用溫水對進行擦洗，如果乳汁過多，要及時采取措施將乳汁吸出，如果有脹痛的現象，要指導患者家屬或是直接幫助患者進行按摩。
1.2.7 術后心理護理 應主動與產婦交流，傾聽其想法和感受，幫助產婦認同母親角色，穩定患者情緒，安撫患者。告知產婦一些產后基本常識，取得產婦的積極配合。對懼怕哺乳的初產婦做好心理開導，宣教母乳喂養的好處，教給正確的哺乳姿勢和嬰兒含接姿勢，做到有效吸吮。對部分重男輕女而生女嬰的產婦，尤其要做好思想工作，減少心理刺激，用良好的語言、誠懇的態度安慰產婦，鼓勵產婦以正確的心態調整自己的情緒，避免因心理原因而至缺乳現象的出現。
1.2.8 術后飲食護理 產后忌大補，飲食宜清淡，湯汁要濃煎。術后早期忌食產氣食物如豆、奶制品及含糖高的食物等。排氣后進普食。飲食宜多樣化，給予高熱量、高蛋白、高鐵易消化食物，適量脂肪、纖維素均衡的膳食可提高乳汁的質和量。
2 結果
46例剖宮產患者經術后護理，均無任何并發癥出現，術后恢復狀況良好，平均住院7 d后全部健康出院。
3 討論
當前，剖宮產已經發展成為一種常規的手術，每年行剖宮產的人數占到了所有產婦人數總數的45%左右。但在術后，患者可能會出現一系列的并發癥，對患者的身心造成負面影響，阻礙患者術后健康、快速恢復。通過本文分析證明，術后護理干預能夠減少甚至是完全避免剖宮產并發癥出現，促進患者在術后健康、快速恢復，所以理應加大研究與實踐力度。
參考文獻
[關鍵詞]剖宮產; 臨床治療; 橫切口; 分析
[中圖分類號] R714.4[文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515(2010)-10-071-01
Joel一Cohen開腹式是一種新型的腹部橫切口子宮下段剖宮產術[1],適用于連續硬膜外麻醉下所有剖宮產手術指征的產婦。腹部橫切口刮宮產術是一種沿恥骨聯合上皺壁做橫形半月狀切口的剖宮取胎術。近年來國內從人體體表審美的角度也推行橫切口剖宮術,我院自2009年1月至2010年2月采用橫切口剖宮產60例,現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本院住院產婦60例,均進行橫切口剖腹分娩。年齡在21-59歲之間。初產婦53例,經產婦7例。其中,在子宮下段剖腹的54例,腹膜外剖宮產6例,所有手術使用連續硬膜外麻醉。術后進行常規抗生素預防感染,并與同期60例縱切口剖宮術做了治療比較。
1.2 手術方法
所有患者均采用連續硬膜外麻醉[2],現代剖宮產術采用Joel-cohen切口切開外皮12-15cm,撕開子宮下段到足夠產出胎兒為止,然后做常規分娩胎兒,并人工剝離胎兒,清理宮腔。
2 治療結果
橫切口術與縱切口所用的時間、術中出血量、術后病率及切口感染差異無顯著性(P>0.05)。但術后排氣有明顯差異,橫切口剖宮術后排氣時間較縱切口術短,詳見附表。
3 討論
采用Joel-Cohen開腹方法,Joel-Cohen切口是比較傳統的手術方式,首先應分離腹直肌的部位遠離腹直肌下方的錐狀肌,使腹直肌易于撕拉[3]。在將皮下脂肪拉開,使走行于其中的血管,神經會依靠本身所具備的彈性,完完全全的被保留下來。不僅可以減少出血量,還能減少結扎血管的時間,在很大程度上縮短了切皮至進腹的時間。現代剖腹產手術從進腹至分娩出平均用時明顯比傳統剖腹產手術短,這為搶救胎兒窘迫等并發癥爭取了時間;手術過程中,皮下脂肪全層寬針距縫合[4],而腹部切口只需要縫合3針,可以有效減少線結刺激和局部組織缺血,確保了傷口的正常血液循環。橫切手術的時間短,且對腸管束的刺激小,副損傷小,能盡快恢復腸蠕動,可以促進產婦及早進食、運動,對產婦進行母乳喂養有積極作用。
根據有關的動物實驗和臨床研究,產婦發生腸粘連是因為腹膜缺血,以及組織壞死、異物刺激等引起的,但縫合腹膜正是引起這些原因的主要因素。腹膜愈合情況與皮膚不同,在游離狀態下24-48小時內可以由再生皮膚細胞進行修復,形成新的臟、壁層腹膜,因此不縫合腹膜減少了粘連。
現代剖宮產手術是根據人體解剖學的原理,盡力減小對產婦和胎兒的影響,縮短整個分娩時間,其操作簡單、風險小,麻醉和手術的時間縮短了,也能降低腸管的刺激,并有效減輕手術疼痛,讓產婦早日運動,縮短術后排氣時間。腹膜在損傷后,該組織中的組織細胞能在傷口的任何地方生長,以此來形成新的腹膜組織。研究發現,腹膜損傷后5d-6d,傷口的表面能夠覆蓋皮細胞,直到第8d,傷口可以完全愈合。綜上所述,通過對傳統剖腹產手術方式的改良,可以縮短手術時間,同時減少并發癥的發生,手術方式簡單易操作,值得推廣。
為了分散橫切口剖宮術的產婦的傷口疼痛,產婦可以及早坐立或下地行走,這樣還能有效幫助減少肺不張、肺部感染、靜脈炎的感染[7]。加上該手術可以更好的觀察子宮收縮,也能更好的按摩子宮,有利于惡露排出,從而也不會增加術后病率橫切口因皮下脂肪薄并鈍性分離,減少血管組織的損傷,控制切口張力,保證血液循環,更好的促進手術傷口的愈合,可提前1-2d拆線,拆線后的傷口小、容易遮掩、不易被發現,能滿足患者的審美要求。但橫切剖宮產手術也有不足之處,對于手術技術不嫻熟的醫生,還是應采取縱切口剖宮產術,以保證手術的安全。另外,橫切口的傷口長度穩定,不易因外力而延長或變形,但對有粘連、有附件和子宮腫物的產婦不適應進行這種手術方式。當然,對巨大胎兒或疑有出頭困難的產婦也不宜采納。可見,要進行橫切口剖宮產術還是要根據病人的實際情況而定。
參考文獻
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[關鍵詞] 剖宮產術；剖宮產率；指征
[中圖分類號] R714.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）28-0149-02
自1912年“子宮下段剖宮產術”首次應用，隨著麻醉和剖宮產術技術的提高、輸血的進展、感染的控制及受圍生醫學、優生學、計劃生育等的影響，剖宮產的母嬰死亡率均大大降低，并且研究表明除了歐洲以外世界絕大部分地區剖宮產率與母嬰死亡率呈負相關[1]，從而使剖宮產率迅速升高。2011年研究表明，目前47.2%的國家剖宮產率大于15%。剖宮產手術雖然是一種安全的手術，但有一定的近期、遠期并發癥。最近研究表明剖宮產將增高學齡前兒童的肥胖率[2]，增加了子代患血管性疾病及內分泌疾病的可能性。因此，必須嚴格掌握手術適應證，控制不合理的剖宮產術，降低剖宮產率。本研究對我院近5年剖宮產指征的因素進行分析，探討各項指征的可控性，以尋找降低剖宮產率的對策。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院產科2006年1月～2011年1月住院分娩的所有剖宮產病例共8 184例，對所有病歷及相關資料作歸納總結，分析剖宮產的指征，探討剖宮產率產生的原因。
1.2 統計學處理
計數資料采用卡方檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 剖宮產術8 184例的剖宮產指征
見表1。剖宮產指征主要包括胎兒窘迫、社會因素、瘢痕子宮、頭位難產和臀位。剖宮產指征統計中，以第一指征為準進行統計。
2.2 2006～2011年間剖宮產率的比較
見表2。
3 討論
從表1中所見，我院產科2006～2011年剖宮產指征中，占前三位的為胎兒窘迫、社會因素、瘢痕子宮；其余比例相對較大的為頭位難產和臀位。下面對以上指征的剖宮產術進行具體分析，以求尋找降低剖宮產率行之有效的方法。
3.1 胎兒窘迫
以胎兒窘迫為手術指征的剖宮產占剖宮產術的首位。根據術中所見及新生兒臍動脈血血氣分析，對胎兒窘迫的診斷存在一定的偏倚。2006年以來雖然單憑一過性胎心率減速或單純的羊水中、重度糞污染的胎兒窘迫例數有明顯降低，而根據Manning評分[3]預測胎兒窘迫例數有所升高，其中尤其是單純羊水過少[4]時的胎兒窘迫診斷明顯增多，還是會存在對于胎兒窘迫的過度診斷。由于臍動脈血血氣分析能準確直接地反映胎兒體內的氧合和酸堿平衡情況，比Apgar評分更客觀地反映胎兒缺血、缺氧的程度，并對指導新生兒治療和判斷預后有重要價值，故術后根據臍動脈血血氣分析結合Apgar評分作為判斷胎兒窘迫診斷準確率的評價標準[5]，發現術前胎兒窘迫診斷過度的例數仍存在一定的比例，但這部分比例相對較小且很難再下降了。因此控制此部分指征的剖宮產率將無法成為降低剖宮產率的突破口。
3.2 社會因素
以社會因素為指征的剖宮產手術近年來無明顯下降，占剖宮產手術指征第二位，是剖宮產率下降困難的一個重要原因。2006年有報道稱，孕周大于或等于39周的孕婦，可通過選擇剖宮產術降低或避免陰道分娩可能造成的肩難產、胎兒損傷、新生兒腦病和胎死宮內的發生[6]。很多孕產婦及家屬就只片面地看到剖宮產的優點，認為剖宮產是絕對安全的，而不愿承受任何可能發生的風險是社會因素剖宮產的一大原因；其次，孕產婦對于分娩的緊張、分娩疼痛的恐懼以及對于陰道分娩成功的信心缺乏，也是社會因素剖宮產的另一大原因。為降低此部分剖宮產率，2006年開始我科加大宣傳陰道分娩的好處及剖宮產對于產婦和新生兒的近期、遠期并發癥，并引入導樂式分娩，但社會因素剖宮產率仍無下降趨勢，2010～2011年度我科強制性減少了社會因素的床位數，才使社會因素剖宮產率得以控制，從而降低了剖宮產率。
3.3 瘢痕子宮
以瘢痕子宮為指征的剖宮產手術占據了剖宮產的第三位。究其原因有以下兩方面：第一，由于有一定數量的剖宮的產婦避孕措施失敗，在第一次剖宮產術后8～12個月內再次妊娠并拒絕早期終止妊娠，故這部分產婦的再次剖宮產率無法避免。第二，瘢痕子宮的孕產婦陰道試產風險性相當大，而且成功率不高。研究顯示，在瘢痕子宮的孕產婦中有41.04%的人符合陰道試產的指征并愿意進行陰道試產，但結果有51.72%的孕產婦最終以再次剖宮產終止妊娠，48.28%的人成功經陰道分娩[7]。故此部分剖宮產率的控制，有賴于對孕產婦進行避孕措施的教育與指導，并需控制第一次剖宮產的發生，尤其是社會因素剖宮產。
3.4 頭位難產
以頭位難產作為指征而行剖宮產手術的占剖宮產的第四位，這部分的剖宮產率還是存在一定下降空間的。除了絕對性的骨盆各平面狹窄、嚴重骨盆畸形、高直后位、前不均傾、頦后位等無法避免的剖宮產之外。對于骨盆相對性和臨界性的狹窄，可以通過產前檢查及時發現，及時合理控制孕產婦體重從而控制胎兒體重在合理范圍內，臨產后加強監護，在產程中及時發現異常并予以及時處理，還是能降低此部分剖宮產率的，關鍵在于產科醫師對孕產婦合理的管理和不斷提高產科醫師的難產處理技術。
3.5 臀位
以臀位為剖宮產指征的剖宮產占剖宮產的第5位，這部分剖宮產的存在，還是由于臀位經陰道分娩存在胎兒損傷、圍生兒病死率較高等危險，應家屬及產婦要求而直接采用剖宮產，導致剖宮產率增高。由此可見，降低這部分剖宮產率的關鍵在于及時發現臀位，及時糾正臀位，在無禁忌證的情況下采用各種矯治措施，使之轉為頭位，創造陰道分娩的條件。對于無法矯正為頭位的孕產婦，進行臀位Westin評分，總評分大于8分的，可在嚴密觀察下行陰道分娩。
經以上分析，雖然存在剖宮產率下降的空間，但從實際情況來看還是存在一定困難的。胎兒窘迫為指征的剖宮產率已無明顯下降可能，頭位難產和臀位剖宮產率的下降在于孕產婦的嚴格管理和產科醫師處理難產技術的提高，需要孕產婦的配合和對產科醫師多年的培訓，疤痕子宮可控剖宮產率可通過社會因素剖宮產率得以控制。而從表2中可以看到，2010～2011年度剖宮產率較以往有明顯下降，原因在于社會因素剖宮產率的下降，因此控制社會因素剖宮產率將成為剖宮產率下降的關鍵和突破口，而強制性的措施和制度是主要手段。降低剖宮產率的同時要保證母嬰安全是一項系統工程，不僅是每位產科醫生的責任，還應得到全社會的重視。
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中國圖分類號:R719.8 文獻標識碼:B 文章編號:1005-0515(2010)08-114-02
為探討剖宮產各術式的優缺點,我們對在本科住院的妊娠已達37～42周有明確手術指征的193例病人隨機分為三組,分別采用三種不同的術式,對手術時間術后病率及部分病人B超檢查情況進行了比較,分析報告如下。
1..臨床資料
11一般資料2009年1～8月本科住院分娩產婦共1440例,其中有明確手術指征者198例,占1375,初產婦150例,經產婦48例,刪去二次剖宮產及雙胎剖宮產的5例共計193例;其中新式剖宮產64例,腹膜外剖宮產27例子宮下段剖宮產102例;三種手術采用連續硬膜外麻醉190例,脊麻3例;新式剖宮產是按馬彥彥[1]的手術方式與步驟,腹膜外與子宮下段剖宮產是按《婦產科手術學》的方法與步驟[2]。后兩種手術腹壁縱切口109例,Pfannenstiel橫切口20例。
12 三種術式手術至胎兒娩出時間及手術時間,見表1。
子宮下段剖宮產腹膜外剖宮產橫切口常規縫合的20例,2例切口一側角皮緣壞死,其中1例局部脂肪液化,切口裂開2～3cm,深達前鞘。新式剖宮產1例切口右側有一4cm×3cm×3cm局部組織水腫,經周林頻譜儀局部照射4天后吸收。
16術后7天B超檢查與手術方式比較腹部切口拆線后,對子宮切口腹膜及子宮反折腹膜行B超觀察,每組各17例。結果:1)新式剖宮產:17例中有15例子宮下段肌層相當于切口呈強回聲區,2例局部呈團塊狀,但子宮膀胱反折腹膜面光滑,與非手術區腹膜無區別;2)腹膜外剖宮產:子宮下段前壁肌層呈低回聲區,3例膀胱后方偏左片狀低回聲區,但局部無液平,腹膜光滑。這組病例術后4周及8周隨訪,膀胱后方改變消失,2例B超隨訪中發現,1例附件區有60cm×65cm×55cm大囊性包塊,二次手術證實,1例為脾樣囊腫,1例為粘液性囊腺瘤;3)子宮下段剖宮產:13例子宮下段前壁肌層可見粗大低回聲區,4例局部呈串珠樣突起, 子宮反折腹膜粗糙,壁層腹膜切口處回聲低,局部毛糙不光滑,術后4周及8周隨訪見腹膜粗糙面低回聲減弱。
2..討論
21新式剖宮產通過本組64例與腹膜外及子宮下段剖宮產進行了比較,且觀察了手術后的近期效果證實,由于手術步驟簡化,省去了結扎止血縫合腹膜及皮下組織的時間,使手術時間明顯縮短(平均105min);由于手術至胎兒娩出時間短,為預防術中仰臥位低血壓綜合征及搶救性手術中的搶救成功率贏得了寶貴的時間;手術時間短,減少了手術操作對腸管及網膜的刺激,排氣快;子宮全層縫合腹膜減少了異物反映粘連及術后疼痛;切口5天拆線,縮短了住院時間;手術不切皮下組織,撕拉法不損傷血管及神經,減少了組織損傷;切口局部血運好,組織愈合快。切口逐層切開及縫合有脂肪液化病例發生,這也證實了撕拉法的合理性。腹膜由同質細胞及結締組織構成,結締組織內膠原彈力纖維可使裂開的腹膜邊緣迅速再生形成新腹膜[3]所以腹膜雖不縫合,均能自行愈合良好,本組病例術后7天B超檢查見手術與非手術部位無明顯區別。
22腹膜外剖宮產 從本組資料結果證實,手術至胎兒娩出時間較新式剖宮產長,所以在搶救新生兒為目的的剖宮產時不宜選用;另外,腹膜外剖宮產操作復雜,技術要求難度大,技術不熟練者易損傷膀胱;術中不能檢查盆腔臟器有無異常,不能同時實施輸卵管結扎術,所以本資料腹膜外剖宮產組2例卵巢腫瘤漏診;由于血液羊水及局部滲液易積存于膀胱左側壁及后壁,無法引流,術后B超見一部分病人膀胱后方可有低回聲區;子宮下段暴露不充分,巨大胎兒抬頭娩出困難。但是腹膜外剖宮產減輕了剖宮產術后腹腔感染,在腹膜外切開子宮,娩出胎兒,自抗生素問世以來腹腔感染得到控制,同時忽略性難產顯著減少,腹膜外剖宮產較腹膜內剖宮產操作技術相對復雜,手術時間長,為得到推廣。近十幾年,因為手術方法改進,對分離附著膀胱頂部的腹膜技術的提高,手術時間也縮短,同時該術式術后腸管功能恢復較腹膜內剖宮產術快,疼痛也減輕,國內醫院行腹膜外剖宮產術呈上升趨勢。
23子宮下段剖宮產 優點在于此處肌肉組織薄,血管分部少,術中切口出血少,容易進入宮腔,手術中切口很少延至子宮體部,切口易縫合,愈合好,術后并發癥少,極少發生腸麻痹,切口與腸管及網膜粘連可能性也少,再次妊娠發生子宮破裂率低。術前若有感染與子宮體部剖宮產相比,術后腹腔感染機會小。缺點:切口長度與子宮下段形成的情況有關,下段形成不良時,切口易延至兩側宮旁血管從,切口兩側緣易出血或形成難以愈合的血腫,切口有時延裂至闊韌帶。此術式操作簡單,手術中暴露充分,娩出胎兒較容易且便于檢查盆腔臟器,上腹部有異常時也易向上擴大切口。但由于逐層切開下腹部的皮膚皮下組織及橫向行走的血管,出血多且對腹腔臟器刺激大;子宮下段切口由胎兒娩出時的10cm左右隨子宮縮復而逐漸縮短,縫合線聚集在子宮切口局部,易發生排斥反映。本組資料術后7天B超所示:低回聲區較其他兩術式寬而強;腹膜的連續縫合處條索狀改變及毛糙面,證實腹膜縫合較不縫合愈合差。
參考文獻
[1]馬彥彥新式剖宮產術北京:北京科學技術出版社,1997;45
關鍵詞 再次剖宮產 手術方式 對比
資料與方法
新式剖宮產2次手術（新式組）43例，年齡22～35歲，下腹縱切口子宮下段剖宮術（子宮下段組）48例，年齡24～47歲，均以頭盤不稱，臀足位，骨盤狹窄，宮頸難產，妊高征，巨大兒等作為剖宮產指征，兩組病例距前次手術均在18個月～5年。均采用腰麻。
手術方法：新式組采用原切口進入，根據情況決定是否切除瘢痕，手術步驟仍采用新式剖宮產手術方式，有粘連的地方予以鈍銳性分離；子宮下段組按原切口方式進入，均切除原切口瘢痕，兩組均行子宮下段剖宮手術。
觀察指標：兩組病例均觀察手術時間，腹腔粘連情況，腹腔粘連分度（子宮切口與腹膜，大網膜少許粘連者為輕度，腹壁、膀胱、腸管部分粘連為中度，粘連難以進腹者為重度），切皮至取胎時間，新生兒體重及評分。
統計學分析：采用X【sup】2【/sup】檢驗。
結 果
兩種術式手術時間及切皮至胎兒娩出時間，腹腔粘連與手術方式，手術方式與新生兒體重及新生兒APgar評分比較，見表1～3。
討 論
新式剖宮產再次剖宮產：通過與下腹縱切口下段剖宮產再次手術比較，由于從切皮到進入腹腔遇到一些復雜的粘連，須用不同程度的鈍性、銳性分離及結扎止血，造成切皮到胎兒娩出時間明顯長于子宮下段組；腹壁、腹腔與子宮前壁如有廣泛粘連，引起擴大切口困難易造成娩出胎兒特別是巨大胎兒困難，造成新生兒窒息；由于分離復雜粘連時，創面過大及結扎止血過多，縫合線過多，使切口愈合欠佳。
下腹縱切口子宮下段剖宮手術 此種手術方式為傳統手術方式，此方式操作簡單，手術中暴露充分，如遇到粘連嚴重時，易向臍部方向延長切口，使之進入腹腔容易，所以切皮至胎兒娩出時間及手術時間，均較新式組具有優勢。
兩種手術再次剖宮產手術比較：對再次剖宮產來說，從切皮到進入腹腔是手術的關鍵。新式組從切皮至胎兒娩出時間，手術時間、腹腔粘連程度及術后切口感染較子宮下段組嚴重，這可能與腹腔粘連復雜有關。新式剖宮產存在復雜粘連可能與第1次手術時不縫合膀胱腹膜反折及腹膜有關，或是第1次手術子宮切口的選擇、術后感染等因素有關。
參考文獻
1 馬彥彥.新式剖宮產術.北京:北京科學技術出版社,1997:45.
2 蘇應寬,劉新民,主編.婦產科手術.北京:人民衛生出版社,1994:426.
3 程至厚.剖宮產及相關問題.北京:北京出版社,1992:161.
表1 兩種術式切皮至胎兒娩出時間及手術時間
注：切皮至胎兒娩出時間兩組相比具有差異（P＜0.05），手術時間兩組具有差異性（P＜0.05）。
表2 腹腔粘連與手術方式
關鍵詞：剖宮產術后 瘢痕妊娠 陰道超聲 藥物治療 手術治療【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0206-02
剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊著床于前次剖宮產子宮瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞。是一種罕見的特殊類型異位妊娠。[1]近年來CSP發生率顯著升高。一方面是由于剖宮產率的升高，另一方面由于診斷技術的發展進步，以及臨床醫生對該病的重視。因為CSP有引起子宮破裂和無法控制的陰道大出血的風險，因此早診斷，及時的處理與保留患者的生育能力具有現實意義。
1 臨床資料
1.1 研究對象。2008年5月至2011年10月，本院共收治的CSP患者20例，就診年齡平均22-35歲，孕齡平均為6-9周，孕次2-4次。20例患者剖宮產術式均為下段橫切口，CSP發生于剖宮產手術0.5年-4年。
1.2 臨床表現。18例均表現為陰道出血，其中出血量一次性≥600ml者4例，不規則陰道出血10例，陰道少量出血同時伴有下腹疼痛4例，無癥狀僅由超聲檢查發現者兩例。所有患者都有停經史。對出血少者婦科檢查通常無異常發現，查體宮頸形態及長度正常，子宮峽部膨大。
1.3 診斷。經陰道彩色多普勒超聲檢查是目前廣泛采用的檢查手段。國外研究認為陰道超聲是診斷CSP的金標準。超聲診斷標準為：①孕囊位于膀胱和子宮前壁之間。②宮腔內無胚胎組織。③矢狀面觀察可見在孕囊與膀胱之間菲薄甚至于無子宮肌層。④切口妊娠血流灌注豐富。⑤用探頭輕壓未見孕囊從宮頸內口水平離開。[2]這20例患者均經陰道彩色多普勒超聲檢查診斷為CSP，超聲提示子宮峽部手術切口處可見孕囊。經陰道彩色多普勒超聲可清楚顯示孕囊與剖宮產切口瘢痕部位的關系，并可觀察孕囊周圍血流來源，為子宮瘢痕處妊娠提供客觀可靠的診斷依據，使及時早期的診斷成為可能。
2 治療方法
2.1 甲氨喋呤（MTX）全身治療。適用于妊娠9周以內，胚胎頂臀長
2.2 刮宮術。由于子宮峽部肌層薄弱，手術瘢痕部位結締組織豐富，妊娠后蛻膜發育不良，絨毛組織易植入肌層，刮宮時易并發大出血。在彩色多普勒超聲指導下行刮宮術，也可作為MTX治療的輔助治療。術前一定要備血并做好一旦出血多隨時開腹手術準備。本病例中有一例在刮宮后出現局部血腫，經壓迫止血保守2周后失敗改行開腹手術。尚需對刮宮術的適應證進一步研究。
2.3 開腹和微創手術。住院治療已采取過適當的止血和殺胚措施的患者，仍發生大出血時，手術可徹底清除瘢痕妊娠組織，縫合裂口和修補子宮缺損，保留患者生育功能。本文4例出血多的患者，均用開腹手術治療。缺點是創傷大，住院及恢復時間長。腹腔鏡手術創傷小，恢復快，適用于出血少，生命體征平穩的患者。宮腔鏡有助于識別孕囊及種植部位的血管分布，有利于準確剝離孕囊及止血，可保留生育功能，尚不知能否在出血多時施行。
3 討論
CSP發病原因多認為與手術造成的子宮內膜損傷有關，如剖宮產、刮宮、子宮肌瘤核除等。預防CSP首先應降低剖宮產率。目前剖宮產率逐漸升高，所以嚴格掌握剖宮產指征，規范手術操作，提高縫合技巧使切口愈合良好也是減少CSP的必要手段。對懷疑CSP的患者應當超聲動態觀察，一旦確診立即終止妊娠。超聲的診斷率在本文20例中為100%。早發現早治療與保留生育功能具有現實意義。終止方法因人而異，不能一概而論，適用于保守者可用藥物治療，適用于手術者，可選用對應的手術方法。本文例數較少，有些報道過的治療方法如子宮動脈栓塞、宮腔鏡手術也尚未在本院實施過。對CSP的治療尚待進一步積累經驗尋找更適宜的方案。
參考文獻
[1]張韶瓊，金松.剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠的臨床診治[J].2012，27（21）：3254
