時間：2022-10-21 09:01:50
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實施細則，希望這些內容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
——以有關行政法律規(guī)范為起點
【摘 要】 非法進行節(jié)育手術罪的主體是未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人。這里的醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格是法律法規(guī)要求成為
醫(yī)生從事計劃生育手術所必需的資格與能力。結合有關衛(wèi)生法律規(guī)范，筆者認為在1997年10月1 et后．20__年10月
1 et前，本罪中的醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格=“計劃生育手術合格證”+“計劃生育手術許可證”。在20__年10月1 et后，本罪中的醫(yī)
生執(zhí)業(yè)資格=《計劃生育技術服務人員合格證》+《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》+《計劃生育技術服務機構執(zhí)業(yè)許可證》或《>！
業(yè)許可證》。由此框定了哪些是取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人，本罪的主體一未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格人也就呼之欲出了。
【關鍵詞】 非法進行節(jié)育手術；醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格；計劃生育手術
【中圖分類號】d914
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)01—0028—04
study on the qualification for practicing me~cine in the crime of unlawfully practicing a contraception operation：
based on related administration laws．liang wu-bin．law school,shandong university．jinan,shandong,250010
【abstract】 without obtaining the qualification for practicing medicine，anyone wih commit the crime of unlawfully
practicing a contraception operation． the qualification for practicing medicine， necessary for practicing a contraception
operation， is claimed by some related laws． th erefore， a conclusion can be made about the qualification for practicing
medicine in the crime of unlawfully practicing a contraception operation： between 1997—10—01 and 20__—09—30． the
qualification for practicing medicine =“an institution certificate for practicing a contraception operation”+“a personnel
certificate for contraception operation”：since 20__-10—01， the qualification for practicing medicine=”a personnel certificate
for contraception operation”+”a certificate for medical practitioner” +”a certificate for medical treatment institution” or”an
institution certificate for family plan services”．
【key words】 e crime of unlawfully practicing a conception operation；the qualification for practicing medicine；
th e contraception operation
根據(jù)《中華人民共和國刑法》(以下簡稱為《刑
法》)第336條第2款的規(guī)定，未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的
人擅自為他人進行節(jié)育復通手術、假節(jié)育手術、終止
妊娠手術或者摘取宮內節(jié)育器，情節(jié)嚴重的，構成“非
法進行節(jié)育手術罪”(以下簡稱“本罪”)。按照該條規(guī)
定．本罪的主體是“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”。然而
問題是．“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”一詞只出現(xiàn)在該條中，并未
見于其他法律、法規(guī)，且無加以界定的立法解釋、司法
[作者簡介】 梁武彬，男，山東大學法學院20__級刑法學研究生。
tel：+86——531——8378424；e——mail：hawklwb@yahoo com cn
解釋．因此如何理解本罪中的“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”，便眾
說紛紜，莫衷一是。有人認為，未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格，
一般是指根據(jù)國家有關衛(wèi)生法規(guī)規(guī)定，未經有關衛(wèi)生
行政主管部門考核審查，因而未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)許可執(zhí)
照。『l1有人認為，未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格是指按照《醫(yī)療
機構管理條例》的規(guī)定，未取得《醫(yī)療機 構執(zhí)業(yè)許可
證》。『21有人則認為，未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格是指按照
《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師
法律與醫(yī)學雜志20__年第12卷(第1期)
法》)，未能取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。 還有人認為，必須
同時具有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》和衛(wèi)生行政主管部門依法
審批的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，才是取得了醫(yī)生執(zhí)業(yè)
資格，否則就是未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格。l 4l總之．就筆者
所見，目前還沒有一種觀點能夠正確解決本罪中的
“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”界定問題．因此目前本罪的司法認定
正面臨風險。有感于此，作者結合有關行政法律規(guī)范，
對本罪的主體范圍進行深入探討。
醫(yī)療衛(wèi)生工作人命關天，非同兒戲．所以法律規(guī)
范對醫(yī)生職業(yè)的準入作了嚴格的規(guī)定。概括地說，要
成為醫(yī)生，從事疾病診療活動，必須具備專門的醫(yī)學
知識，具有從事疾病診治的能力．并經法定程序予以
確認。因此，醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格是有關法律規(guī)范規(guī)定成為
醫(yī)生．從事疾病診療活動所必需的資格與能力，亦即
應符合法定條件。按照我國現(xiàn)行有關衛(wèi)生法律規(guī)范的
規(guī)定，這種法定條件是：按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定取
得醫(yī)師資格并經注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并在具有
《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的機構按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、
執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。但筆者認為，僅僅對本罪中
的“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”作這種文理解釋是不夠的。聯(lián)系相
關衛(wèi)生法律規(guī)范對從事計劃生育手術資格的規(guī)定．按
照《刑法》第336條第2款條文邏輯，應對本罪中的
“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”進行限制解釋：本罪中的“醫(yī)生執(zhí)業(yè)
資格”是相關衛(wèi)生法律規(guī)范規(guī)定的，從事計劃生育手
術的人所必須具備的資格與能力，即哪些人具備哪些
法定條件，才能從事節(jié)育手術、節(jié)育復通手術、放置
(摘取)宮內節(jié)育器、終止妊娠手術等計劃生育手術。
有關衛(wèi)生法律規(guī)范對從事計劃生育手術的資格作了
明確的規(guī)定
其一，在20__年10月1日《計劃生育技術服務
管理條例》(以下簡稱《條例》)施行以前，1992年12
月16日衛(wèi)生部頒布施行的《計劃生育技術工作管理
辦法》(以下簡稱《辦法》)對有關從事計劃生育手術的
機構與人員作了規(guī)定。(1)關于從事計劃生育的機構：
依照《辦法》，實行計劃生育手術的單位有各級(省、市
(地)、縣、鄉(xiāng))婦幼保健院(所、站)，各級(省、市(地)、
縣、鄉(xiāng))計劃生育技術指導中心(所)．縣級及縣級以上
醫(yī)院。以上單位從事計劃生育手術，必須符合《計劃生
· 29 ·
育手術單位的房屋裝備人員配備標準》，由當?shù)匦l(wèi)生
行政部門審核批準，獲得“計劃生育手術許可證”后方
可施術。村民委員會、街道居民委員會以及各類衛(wèi)生
室不得開展任何計劃生育手術。(2)關于從事計劃生
育手術的人員：對于從事計劃生育手術的人員，《辦
法》規(guī)定，由符合《辦法)14條規(guī)定的5種資格之一的
人員向當?shù)乜h級及縣級以上衛(wèi)生行政部門提出申請，
經衛(wèi)生行政部門審查考核合格后，取得衛(wèi)生行政部
門頒發(fā)的“計劃生育手術合格證”，方可在認定合格的
單位里獨立實行計劃生育手術。施術單位及人員的資
格審查，由縣及縣級以上衛(wèi)生行政部門進行．每3年
進行一次。計劃生育手術考核不合格的、未經考核審
查的以及個體開業(yè)醫(yī)，均不得開展計劃生育手術。
其二，《條例》及隨后20__年12月29日施行的
《計劃生育技術服務管理條例實施細則》(以下簡稱
《實施細則》)對從事計劃生育手術的機構與人員作了
更為具體明確的規(guī)定。
關于從事計劃生育手術的機構。《條例》規(guī)定，計
劃生育技術服務包括計劃生育技術指導、咨詢以及與
計劃生育有關的臨床醫(yī)療服務：施行各種避孕、節(jié)育
手術和輸卵(精)管復通手術等恢復生育力的計劃生
育手術，屬于與計劃生育有關的臨床醫(yī)療服務內容之
一
。從事計劃生育技術服務的機構．包括計劃生育技
術服務機構和從事計劃生育技術服務的醫(yī)療、保健機
構：個體醫(yī)療機構不得從事計劃生育手術。所謂計劃！
生育技術服務機構，是指依照條例取得執(zhí)業(yè)許可，隸
屬同級計劃生育行政部門，具有醫(yī)療保健性質，從事計
劃生育技術服務的非營利性的公益性全額撥款事業(yè)單
位。各地設立的計劃生育服務機構主要是各級(省、設
區(qū)的市、縣、鄉(xiāng))計劃生育指導中心(所、站)或生殖保健
站(院、所、中心)。《條例》及其《實施細則》規(guī)定，設置計
劃生育技術服務機構．要符合國家計劃生育委員會制
定的機構設置標準②，經設區(qū)的市級以上地方人民政府
計劃生育行政部門審批后取得《計劃生育技術服務機
構執(zhí)業(yè)許可證》，并在《計劃生育技術服務機構執(zhí)業(yè)許
可證》上注明獲準開展的計劃生育技術服務項目，方可
按照《計劃生育技術服務機構執(zhí)業(yè)許可證》載明獲準開
展的計劃生育技術服務項目執(zhí)業(yè)。所謂從事計劃生
① 《辦法》14條規(guī)定的5種資格是：醫(yī)學專科及本科畢業(yè)從事計劃生育技術工作半年以上者；醫(yī)學中專畢業(yè)，從事計劃生育手術1年以上者；縣衛(wèi)
校畢業(yè)或在邊遠地區(qū)無醫(yī)學專業(yè)學歷．但經縣及縣級以上衛(wèi)生部門或計劃生育部門組織的專業(yè)培訓半年以上，且從事計劃生育技術工作1年
以上者；非婦產科計劃生育專科但具有醫(yī)士及其以上職稱的兼職從事計劃生育工作累計1年以上者；婦產科泌尿外科主治醫(yī)師以上的專業(yè)技
術人員，可免予考核。
② 20__年9月16日國家計劃生育委員會頒行的《計劃生育技術服務機構執(zhí)業(yè)管理辦法》，對從事計劃生育技術服務的機構的設置標準和設置規(guī)
劃作了具體規(guī)定。
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育技術服務的醫(yī)療、保健機構，是指已持有《醫(yī)療機構
執(zhí)業(yè)許可證》，又依照《計劃生育技術服務管理條例》
規(guī)定設有計劃生育技術服務科(室)，并取得計劃生育
技術服務項目執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療、保健單位。醫(yī)療、保健
機構開展計劃生育技術服務。應依照國家計生委制定
的設置標準。內設計劃生育科(室)，由縣級以上地方
人民政府衛(wèi)生行政部門批準，在其執(zhí)業(yè)許可證上載明
獲準開展的服務項目。從事計劃生育技術服務的保健
機構，有各級(省、設區(qū)的市、縣、鄉(xiāng))婦幼保健院(站、
所)：從事計劃生育技術服務的醫(yī)療機構，主要有鄉(xiāng)鎮(zhèn)
的衛(wèi)生院。縣及縣級以上的醫(yī)院。從事計劃生育技術
服務的機構應當按照批準的業(yè)務范圍和服務項目執(zhí)
業(yè)．未經批準不得擅自擴大計劃生育服務項目。可見。
依照《條例》及《實施細則》的規(guī)定，無論是計劃生育技
術服務機構，還是從事計劃生育技術服務的醫(yī)療、保
健機構，只要其計劃生育技術服務執(zhí)業(yè) 許可證明文件
上注明了獲準開展計劃生育手術服務項目，這些機構
就可以在批準的手術范圍內進行計劃生育手術。《條
例》還明確規(guī)定。從事計劃生育技術服務的執(zhí)業(yè)許可
證明文件每3年由原批準機關校驗一次；校驗合格
的，才能繼續(xù)從事計劃生育技術服務。
關于從事計劃生育手術的人員。計劃生育手術作
為與計劃生育有關的臨床醫(yī)療服務．由計劃生育技術
服務人員來進行。計劃生育技術服務人員是依照《條
例》和《實施細則》的規(guī)定，取得《計劃生育技術服務人
員合格證》(以下簡稱《合格證》)并在從事計劃生育技
術服務的機構中從事計劃生育技術指導、咨詢以及與
計劃生育有關的臨床醫(yī)療服務人員。計劃生育技術服
務人員實行持證上崗制度。從事計劃生育技術服務的
各類技術人員。應當經過相應的業(yè)務培訓，熟悉相關
的專業(yè)理論知識和實際操作技能，了解國家和地方的
計劃生育政策。掌握計劃生育技術標準服務規(guī)范，取
法律與醫(yī)學雜志20__年第l2卷(第l期)
得《合格證》；獲準從事計劃生育手術服務項目的，應
在《合格證》上注明手術術種，按《合格證》載明的手術
服務范圍提供服務。在《條例》實施以前已取得計劃生
育手術施術資格，并繼續(xù)在從事計劃生育技術服務的
機構從事計劃生育技術服務活動的。應換發(fā)《合格
證》。計劃生育技術服務人員中依據(jù)《條例》的規(guī)定從
事與計劃生育有關的臨床服務人員，應當依據(jù)《執(zhí)業(yè)
醫(yī)師法》和國家有關護士管理的規(guī)定，分別取得執(zhí)業(yè)
醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生或護士的資格，并在依
照《條例》從事計劃生育技術服務的機構中執(zhí)業(yè)。在計
劃生育技術服務機構執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)
師應當依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定向所在地縣級以上
地方人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊，取得《醫(yī)師執(zhí)
業(yè)證書》。①暫未達到執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村
醫(yī)生、護士注冊條件，但從事計劃生育技術服務工作
3年以上且未發(fā)生過醫(yī)療事故，并已取得國家計生委
崗位培訓合格證書，經縣級以上地方人民政府推薦，
由設區(qū)的市級地方人民政府計劃生育行政部門商同
級衛(wèi)生行政部門同意．從20__年l0月1日起緩期2
至3年認定執(zhí)業(yè)資格。
計劃生育手術作為與計劃生育有關的臨床醫(yī)療
服務內容之一，按照衛(wèi)生技術職務中醫(yī)、藥、護、技的
分類②。以及衛(wèi)生部1983年《計劃生育技術人員技術
考核標準》的規(guī)定，只有醫(yī)類中的具有醫(yī)士以上技術
職稱的人(執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師) 能進行；護士
只能從事與醫(yī)療護理相關的業(yè)務，不能從事計劃生育
手術。村民委員會、居民委員會的各類衛(wèi)生室不得開
展任何計劃生育手術，個體開業(yè)醫(yī)不得開展計劃生育
手術 所以，在村民委員會與街道居民委員會的衛(wèi)生
室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生與開設個體診所的鄉(xiāng)村醫(yī)生也不
能進行計劃生育手術，只能從事獲準的計劃生育手術
之外的其他計劃生育技術服務。因此。在從事計劃生
① 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定了兩種取得醫(yī)師資格的方式：一種是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》頒布之日以前(1998年6月29日)按照國家有關規(guī)定取得醫(yī)學專業(yè)技術
職稱和醫(yī)學專業(yè)技術職務，由所在機構報請縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門認定，取得相應的醫(yī)師資格。第二種是在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》頒布以后，
必須通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。醫(yī)師資格考試類別分為臨床、中醫(yī)(包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結合)、口腔、公共衛(wèi)生四類。
通過某一類別的醫(yī)師資格考試．就取得相應醫(yī)師資格。通過上述方式取得醫(yī)師資格后，以取得醫(yī)師資格的類別為依據(jù)向衛(wèi)生行政部門進行執(zhí)
業(yè)注冊．衛(wèi)生行政部門審核準予注冊后．就取得了醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，獲得相應的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。醫(yī)師取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，就可在醫(yī)療預防保健機
構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務。
② 衛(wèi)生技術人員根據(jù)業(yè)務性質．分為4類：(1)醫(yī)療、預防、保健人員。醫(yī)療、預防、保健人員是在醫(yī)療、預防、保健機構中從事疾病診療工作的人
員。包括從事中醫(yī)、西醫(yī)、衛(wèi)生防疫、寄生蟲地方病防治、工業(yè)衛(wèi)生、婦幼保健等各類人員。(2)護理人員。護理人員包括從事醫(yī)療護理工作的各
級人員。(3)藥劑人員．包括從事中藥西藥配劑發(fā)放等工作的各級人員。(4)其他技術人員，包括從事檢驗、理療、病理、口腔技工、同位素、放射、
營養(yǎng)、生物制品生產等各項醫(yī)療技術工作的人員。與衛(wèi)生技術人員的業(yè)務性質相適應，根據(jù)1986年衛(wèi)生部頒布的《衛(wèi)生技術人員職務試行條
例》的規(guī)定．衛(wèi)生技術職務分為醫(yī)、藥、護、技4類。
③ 1998年5月1日，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》施行后．醫(yī)士技術職稱對應得要取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格、醫(yī)師以上技術職稱對應得要取得執(zhí)
業(yè)醫(yī)師資格。
法律與醫(yī)學雜志20__年第12卷(第1期)
育技術服務的機構中，從事計劃生育手術的人員要按
照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，經過衛(wèi)生行政部門的注冊取
得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。按照20__年6月衛(wèi)生部與國家
中醫(yī)藥管理局聯(lián)合的《關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)
范圍的暫行規(guī)定》中關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定．計劃
生育技術服務々業(yè)屬于臨床類別的醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，而
不屬中醫(yī)類別、口腔類別、公共衛(wèi)生類別醫(yī)師的執(zhí)業(yè)
范圍。在計劃生育技術服務機構中執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師，
其執(zhí)業(yè)范圍為計劃生育技術服務專業(yè)；在醫(yī)療機構中
執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師以婦產科專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注
冊的．其范圍含計劃生育技術服務專業(yè)。所以更進一
步說，從事計劃生育手術的人員應當以計劃生育服務
冬業(yè)或婦產科專業(yè)向衛(wèi)生行政部門注冊取得醫(yī)師執(zhí)
業(yè)證書，獲得臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。由此，從事計劃生育
手術的人員．不僅要取得載明計劃生育手術服務項目
的《合格證》，還要取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資
格，以計劃生育服務專業(yè)或婦產科專業(yè)向衛(wèi)生行政部
門注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，獲得臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)資
格。 以上兩證兼具．才能在有計劃生育手術許可證
明文件的機構中執(zhí)業(yè)．進行計劃生育手術服務。
綜上所述，關于本罪中的“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”．可以
從如下兩方面來認定
第一，在1997年10月1日《刑法》施行后，20__
年10月1日《條例》施行前，依照1992年12月26日
衛(wèi)生部頒布施行的《計劃生育技術工作管理辦法》，取
· 31 ·
得“計劃生育手術合格證”，并在具有“計劃生育手術
許可證”的醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)的，按照批準的計劃生
育手術范圍執(zhí)業(yè)人員，才具有本罪中的“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資
格”。這種情況下，本罪中的醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格=“計劃生育
手術合格證”+“計劃生育手術許可證”
第二，在20__年10月1日《條例》施行后，依照
《計劃生育技術服務管理條例》、《計劃生育技術服務
管理條例實施細則》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與《關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)
注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》，取得從事計劃生育手
術的《計劃生育技術服務人員合格證》；具有以計劃生
育專業(yè)或婦產科專業(yè)注冊取得的《醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書》；并
在具有計劃生育手術執(zhí)業(yè)許可證明文件的機構中按
照批準的計劃生育手術范圍執(zhí)業(yè)，才具有進行計劃生
育手術的醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格。在這種情況下．本罪中的醫(yī)
生執(zhí)業(yè)資格=《計劃生育技術服務人員合格證》+《醫(yī)師
執(zhí)業(yè)證書》 《計劃生育技術服務機構執(zhí)業(yè)許可證》
或《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。④
參考文獻
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一、非法行醫(yī)罪，屬《刑法》第六章 妨害社會管理秩序罪 第五節(jié)危害公共衛(wèi)生罪之一。
刑法336條第一款規(guī)定： 未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴重的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。
其中，明確地指出了“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”從事醫(yī)療活動即為非法行醫(yī)罪的主體，非法行醫(yī)的行為只要達到情節(jié)嚴重這一標準即可構成犯罪，不以造成危害后果為構成犯罪要件。危害后果是加重量刑的依據(jù)。本罪是行為犯、后果加重犯。
二、本罪特征
客體方面 侵害了國家對醫(yī)療事業(yè)的管理秩序和廣大人民的生命健康；
客觀方面 表現(xiàn)為沒有取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)情節(jié)嚴重的行為；
主體方面 未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人；即一般主體。
主觀方面 間接故意
非法行醫(yī)罪條文中使用了兩個關鍵性的概念即“非法行醫(yī)” 和“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”。必須理解這兩個概念，才能真正理解什么是非法行醫(yī)罪。
三、什么是非法行醫(yī)？非法行醫(yī)中的法指的是什么呢？
根據(jù)本罪侵害的客體方面，本罪侵害的是醫(yī)療衛(wèi)生的管理秩序，那么，非法行醫(yī)中的“法”自然是指涉及管理界定醫(yī)療機構及醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)。
1999年衛(wèi)生部在關于切實做好實施《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》工作的通知 中明確指出 要把實施《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與貫徹落實《醫(yī)療機構管理條件》等法律、法規(guī)和規(guī)章緊密結合。清理整頓醫(yī)療機構和醫(yī)療秩序，打擊非法行醫(yī)。
由此可知，合法的行醫(yī)行為必須是完全符合醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)定的行為。非法行醫(yī)則是相對合法行醫(yī)而產生的概念， 只要行為人違反了這些法律、法規(guī)的規(guī)定，實施了其沒有法定執(zhí)業(yè)資格或許可的醫(yī)療行為即屬于非法行醫(yī)。
簡言之，非法行醫(yī)就是違反醫(yī)療法律法規(guī)之許可而從事的一種醫(yī)療違法行為。
在醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)意義下，除江湖游醫(yī)外，醫(yī)療機構及個人均可成為非法行醫(yī)的組織者和實施者，只是醫(yī)療機構不能作為非法行醫(yī)罪的主體定罪，定罪的主體是實施了該行為的“人”。有些人至所以認為只有江湖游醫(yī)才是非法行醫(yī)，就是不完全了解衛(wèi)生法律法規(guī)而作出的主觀臆斷。
理解了非法行醫(yī)這一概念后，我們便可對非法行醫(yī)罪這一概念進行剖析。
四、刑法與醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)的作用
從《刑法》336條的屬性及條文內容來看，本罪名是受刑法和醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)來共同調整的一個罪名。不了解醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)就無法理解刑法336條中的概念。
《刑法》解決的是“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”這一主體在非法行醫(yī)達到什么程度的情況下構成犯罪的問題，它并不決定一個人是否有“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”。而決定 “醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”的只能是醫(yī)療衛(wèi)生管理法律和法規(guī)。
五、什么是“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”
對于這一概念，有的人把 “未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”和“未取得《醫(yī)師資格證書》的人”混為一談，也就是把“不是醫(yī)生的人”和“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”這根本不同的概念等同了起來。是曲解了并小化了刑法條文中“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”概念的含義。刑法中的“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”這一概念是一個非常科學的定義，它寬泛但不失嚴謹?shù)睾w了所有違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)的許可條件而從事醫(yī)療活動的行為人。
因此，要理解“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”這一概念，必須知道，什么是“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”。
“醫(yī)生”是一個職業(yè)稱謂，就如同律師、教師等人員的稱謂：“執(zhí)業(yè)”是指實施某種專業(yè)或業(yè)務活動：“資格”則是從事某種活動所具備的條件。
因此，“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”也就是醫(yī)生從事醫(yī)療活動所必須具備的法定條件。
六、醫(yī)生從事醫(yī)療活動必須具備哪些法定條件？
1，其必須在依法取得執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機構中，按該機構法定的科目范圍行醫(yī)。《醫(yī)療機構管理條例》第二十四條規(guī)定： 任何單位或者個人，未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，不得開展診療活動。第二十七條規(guī)定： 醫(yī)療機構必須按照核準登記的診療科目開展診療活動。
2、醫(yī)師必須經國家通一考試，取得《醫(yī)師資格證書》，也就是取得“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十二條醫(yī)師資格考試成績合格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。（但此時醫(yī)生仍不具備執(zhí)業(yè)資格）其必須在取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后依法注冊取得某一專業(yè)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并且是在法定注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍內執(zhí)業(yè)。
《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十三條 國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。第十四條醫(yī)師經注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務。未經醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)資格證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動；第二十一條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權利： （一）在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內，進行醫(yī)學診查、疾病調查、醫(yī)學處置、出具相應的醫(yī)學證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案；
《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第八十一條第二款規(guī)定： 醫(yī)療機構使用衛(wèi)生技術人員從事本專業(yè)以外的診療活動的，按使用非衛(wèi)生技術人員處理。
3、若從事的特定專業(yè)醫(yī)療活動，則還必須持有特定的專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證書。像計劃生育手術必須取得“《計劃生育手服務上崗證》；放射治療，則必須取得《放射治療專業(yè)醫(yī)師證書》、《放射物理師執(zhí)業(yè)證書》，在此基礎上還必須取得《放射工作人員上崗證》后才能從事放射治療工作。再有，從事臨床試驗工作，還必須取得國家衛(wèi)生與藥品部門的特別認證、批準。
由此可知，行醫(yī)者，若要取得合法的行使醫(yī)療活動的執(zhí)業(yè)資格，必須具備以上各項條件；只有附合了以上法定的條件，才能說這個人或者醫(yī)生具備了“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”。（特別緊急情況下除外，鄉(xiāng)村醫(yī)生另有規(guī)定）
七、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》不等同于醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格
有的人認為醫(yī)師超科目、超執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)不好認定是不是非法行醫(yī)罪的主體，其理由是刑法沒有明文規(guī)定。其實，這是個錯誤的觀點。事實上，刑法已做出了明文規(guī)定。它明確規(guī)定了“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”是非法行醫(yī)罪的主體，只是有些人對醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)不了解從而不了解什么是“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”這一概念罷了。
從上述規(guī)定中我們可以明確地知道，沒有獲得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可或者沒有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的人，是一種“沒有取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”；而取得了醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可或者有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的人，如果超出了醫(yī)療機構核準、登記的診療科目或者超出了注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)療活動，也是一種“沒有取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”。
“不是醫(yī)生的人”只不過是非法行醫(yī)罪主體中的一種而已。根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第八十一條第二款的規(guī)定，醫(yī)療機構使用衛(wèi)生技術人員從事本專業(yè)范圍之外的診療活動的，按使用非衛(wèi)生技術人員處理。第八十八條第二款規(guī)定衛(wèi)生技術人員：是指按照國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定取得衛(wèi)生技術人員資格或者職稱的人員。這已明確說明了，醫(yī)務人員在本專業(yè)之外從事醫(yī)療活動，就已經不是法律意義上的醫(yī)務人員，就沒有從事醫(yī)療活動的法定執(zhí)業(yè)資格。
因此，看一個醫(yī)生有沒有取得執(zhí)業(yè)資格，不僅要看他有沒有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，而且要看他所實施的醫(yī)療行為與其注冊的執(zhí)業(yè)類別、范圍等是否相符。只有在持有的《證書》與其實施的行為相吻合條件下，才能說他取得了合法的執(zhí)業(yè)資格。
轉貼于 醫(yī)學科學本身是一門非常復雜而又嚴謹?shù)目茖W，醫(yī)療事業(yè)又是風險極大的關系到患者生命健康的事業(yè)，不同的專業(yè)都需要有“不同的理論知識”和“熟練的專業(yè)技能 ”以及“特定的醫(yī)療條件”。這就是，不同的病種需要不同專業(yè)的醫(yī)生來看，比如，婦科與牙科；不同的治療方式得有不同的專業(yè)人員來操作，比如，同為癌癥病人，外科醫(yī)生用手術治療，而放射治療醫(yī)生則用放射源來治療，他們的治療理論和操作技術是完全不同的。不同的級別醫(yī)院，其服務設施條件也各有差異。
因此，國家通過立法對醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格進行了嚴格的規(guī)定，以提高醫(yī)療質量，保護就醫(yī)者的生命健康安全。這也是《醫(yī)療機構管理條例》為什么要對“診療科目”進行核準登記、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》為什么要對醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍進行注冊，并要求醫(yī)師按上述規(guī)定從事執(zhí)業(yè)活動的根本道理。
有的人之所以會對非法行醫(yī)罪主體概念產生歧義，其根本原因就是把取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》和“取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”劃了等號。
八、有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的人可以構成非法行醫(yī)罪的主體
對于不是醫(yī)生的人能成為非法行醫(yī)罪的主體大家無什么分歧。但對于是醫(yī)生的人是否能構成非法行醫(yī)的主體，有些人就糊涂了。
我們不仿舉個例子說明一下：
無論駕駛何種車輛的人，我們均可稱其為駕駛員，但并非只要是駕駛員，就能任意開各種車輛。
比如一個人取得了摩托車駕駛執(zhí)照“，對于摩托車的駕駛，他自然是取得了駕駛資格的人。但是，在他未取得大客車駕駛執(zhí)照前而駕駛了大客車，針對于駕駛大客車而言，我們足能認定他是沒有取得駕駛資格的人。
同樣，醫(yī)生也是如此，無論注冊為那個專業(yè)的醫(yī)師，我們都可稱其為醫(yī)生。其在注冊后，只能在相應注冊的范圍內從事醫(yī)療活動，在法定的執(zhí)業(yè)范圍內，其當然是取得執(zhí)業(yè)資格的人。但超出其法定的許可范圍，其就不具備法定的執(zhí)業(yè)資格。對于其超范圍而實施的醫(yī)療活動而言，其就是“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人 ”。
綜上所述，一個人只有按照《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)的規(guī)定，在取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可及診療科目范圍內、依法注冊取得本專業(yè)的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》并且按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療活動，才能說他取得了醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格。除了沒有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的人，屬于“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”外；醫(yī)療機構中有《醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的人，如果沒有按照上述法律、法規(guī)的執(zhí)業(yè)要求從事診療活動，同樣是“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”，同樣可以構成非法行醫(yī)罪的主體。
九、無證行醫(yī)與超范圍行醫(yī)
大家都知道無證行醫(yī)是非法行醫(yī)，但忘記了超范圍行醫(yī)也是無證行醫(yī)。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條、二十一條的規(guī)定，每一個醫(yī)師從事其專業(yè)的執(zhí)業(yè)活動都是必須經過注冊之后才能獲得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，這個《證書》僅對他注冊的執(zhí)業(yè)范圍有效，在其注冊的執(zhí)業(yè)范圍之外，其無資格執(zhí)業(yè)。醫(yī)療活動中，還有一些特殊專業(yè)則是必須持有特別許可證的機構和人員才能實施的。因此，超出了注冊的專業(yè)范圍也就是處于無證行醫(yī)的狀態(tài)。
根據(jù)國務院《無證經營查處辦法》第四條 下列違法行為，由工商行政管理部門依照本辦法的規(guī)定予以查處
（一）應當取得而未依法取得許可證或者其他批準文件和營業(yè)執(zhí)照，擅自從事經營活動的無照經營行為；
（二）無須取得許可證或者其他批準文件即可取得營業(yè)執(zhí)照而未依法取得營業(yè)執(zhí)照，擅自從事經營活動的無照經營行為；
（三）已經依法取得許可證或者其他批準文件，但未依法取得營業(yè)執(zhí)照，擅自從事經營活動的無照經營行為；
（四）已經辦理注銷登記或者被吊銷營業(yè)執(zhí)照，以及營業(yè)執(zhí)照有效期屆滿后未按照規(guī)定重新辦理登記手續(xù)，擅自繼續(xù)從事經營活動的無照經營行為；
（五）超出核準登記的經營范圍、擅自從事應當取得許可證或者其他批準文件方可從事的經營活動的違法經營行為。
以此規(guī)定，我們也可以明確“未經批準或超范圍經營的，均屬無證經營的非法行為”。
十、從三百三十六條第二款可以印證非法行醫(yī)罪主體概念的含義
對于“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”這一概念，我們還可以通過刑法336條第二款非法行醫(yī)罪的娣妹罪“非法進行節(jié)育手術罪”來得到明確的答案。因為“非法進行節(jié)育手術罪”中也使用了“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”這一主體概念。
非法進行節(jié)育手術罪規(guī)定 “未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”擅自為他人節(jié)育復通手術，假節(jié)育手術，終止妊娠手術或者摘取宮內節(jié)育器，情節(jié)嚴重的行為。
從這里我們看到，非法進行節(jié)育手術罪和非法行醫(yī)罪使用了一個相同的主體概念即：“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”。
那么，在非法進行節(jié)育手術罪中即然使用了“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”這一概念，是不是只要取得了不論那個專業(yè)的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的人都可以從事節(jié)育手術活動呢？顯然不是。
我們看看從事節(jié)育手術醫(yī)務人員的資格條件：《計劃生育技術服務條例》規(guī)定，實施計劃生育技術服務的人員必須取得醫(yī)生資格，同時還應取得開展計劃生育手術的資格證書，方可實施計劃生育技術服務手術。
由此可見，有醫(yī)生資格而沒有開展計劃生育手術的資格證書從事節(jié)育手術的人就可認定其為“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”。這就是“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”這一概念的最好說明。
由此可見，有沒有“取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”除了看有沒有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，而且必須根據(jù)行為人所實施的具體行為是否得到專業(yè)執(zhí)業(yè)許可來判斷。就像開車一樣，我們不能光看他有沒有《駕駛員資格證》而且要看其注冊登記的是哪一類型。
如果按照某些人的“只要是取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》”就是取得了醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人，而不考慮其超出業(yè)范圍這一事實，那么《計劃生育管理條例》等法規(guī)中的特別規(guī)定、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的嚴格要求就沒有了任何存在的價值。如果刑法僅是對“不是醫(yī)生的人”而言的，刑法336條使用“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人 ”這一概念，豈不是舍近求遠，畫蛇添足？
因此我們可以明確地知道，從事某一專業(yè)的醫(yī)療活動，必須擁有與其開展的業(yè)務活動相適應的專業(yè)執(zhí)業(yè)證書。否則就是“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”，就可構成非法行醫(yī)罪的主體。
十一、非法行醫(yī)的實質
第一條根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》)第八條的規(guī)定制定本辦法。
第二條醫(yī)師資格考試是評價申請醫(yī)師資格者是否具備執(zhí)業(yè)所必須的專業(yè)知識與技能的考試。
第三條醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。考試類別分為臨床、中醫(yī)(包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結合)、口腔、衛(wèi)生四類。考試方式分為實踐技能考試和醫(yī)學綜合筆試。
醫(yī)師資格考試方式的具體內容和方案由衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會制定。
第四條醫(yī)師資格考試實行國家統(tǒng)一考試每年舉行一次。考試時間由衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會確定提前3個月向社會公告。
第二章組織管理
第五條衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會負責全國醫(yī)師資格考試工作。委員會下設辦公室和專門委員會。
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門牽頭成立醫(yī)師資格考試領導小組負責本轄區(qū)的醫(yī)師資格考試工作。領導小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要領導兼任。
第六條醫(yī)師資格考試考務管理實行國家醫(yī)學考試中心、考區(qū)、考點三級分別責任制。
第七條國家醫(yī)學考試中心在衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會領導下具體負責醫(yī)師資格考試的技術性工作其職責是:
(一)組織擬定考試大綱和命題組卷的有關具體工作；
(二)組織制訂考務管理規(guī)定；
(三)承擔考生報名信息處理、制卷、發(fā)送試卷、回收答題卡等考務工作；
(四)組織評定考試成績提供考生成績單；
(五)提交考試結果統(tǒng)計分析報告；
(六)向衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會報告考試工作；
(七)指導考區(qū)辦公室和考點辦公室的業(yè)務工作；
(八)承擔命題專家的培訓工作；
(九)其他。
第八條各省、自治區(qū)、直轄市為考區(qū)考區(qū)主任由省級衛(wèi)生行政部門主管領導兼任。
考區(qū)的基本情況和人員組成報衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會備案。
考區(qū)設辦公室其職責是：
(一)制定本地區(qū)醫(yī)師考試考務管理具體措施；
(二)負責本地區(qū)的醫(yī)師資格考試考務管理；
(三)指導各考點辦公室的工作；
(四)接收或轉發(fā)報名信息、試卷、答題卡、成績單等考試資料向國家醫(yī)學考試中心寄送報名信息答題卡等考試資料；
(五)復核考生報名資格；
(六)處理、上報考試期間本考區(qū)發(fā)生的重大問題；
(七)其他。
第九條考區(qū)根據(jù)考生情況設置考點報衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會備案。考點應設在地或設區(qū)的市。考點設主考一人由地或設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門主管領導兼任。
考點設置應符合考點設置標準。
考點設辦公室，其職責是：
(一)負責本地區(qū)醫(yī)師資格考試考務工作；
(二)受理考生報名核實考生提供的報名材料審核考生報名資格；
(三)指導考生填寫報名信息表按統(tǒng)一要求處理考生信息；
(四)收取考試費；
(五)核發(fā)《準考證》；
(六)安排考場組織培訓監(jiān)考人員；
(七)負責接收本考點的試卷、答題卡負責考試前的機要存放；
(八)組織實施考試；
(九)考試結束后清點試卷、答題卡寄送答題卡并銷毀試卷；
(十)分發(fā)成績單并受理成績查詢；
(十一)處理、上報考試期間本考點發(fā)生的問題
(十二)其他。
第十條各級考試管理部門和機構要有計劃地逐級培訓考務工作人員。
第三章報考程序
第十一條凡符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第九條所列條件的可以申請參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。
在1998年6月26日前獲得醫(yī)士專業(yè)技術職務任職資格后又取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的醫(yī)士時間和取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后執(zhí)業(yè)時間累計滿五年的可以申請參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。
高等學校醫(yī)學專業(yè)本科以上學歷是指國務院教育行政部門認可的各類高等學校醫(yī)學專業(yè)本科以上的學歷。
第十二條凡符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十條所列條件的可以申請參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。
高等學校醫(yī)學專科學歷是指省級以上教育行政部門認可的各類高等學校醫(yī)學專業(yè)專科學歷中等專業(yè)學校醫(yī)學專業(yè)學歷是指經省級以上教育行政部門認可的各類中等專業(yè)學校醫(yī)學專業(yè)中專學歷。
第十三條申請參加醫(yī)師資格考試的人員應當在公告規(guī)定期限內到戶籍所在地的考點辦公室報名并提交下列材料；
(一)二寸免冠正面半身照片兩張；
(二)本人身份證明；
(三)畢業(yè)證書復印件；
(四)試用機構出具的試用期滿一年并考核合格的證明；
(五)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的還應當提交《醫(yī)師資格證書》復印件、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》復印件、執(zhí)業(yè)時間和考核合格證明；
(六)報考所需的其他材料。
試用機構與戶籍所在地跨省分離的由試用機構推薦可在試用機構所在地報名參加考試。
第十四條經審查符合報考條件由考點發(fā)放《準考證》。
第十五條考生報名后不參加考試的取消本次考試資格。
第四章實踐技能考試
第十六條在衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會領導下省級醫(yī)師資格考試領導小組根據(jù)本轄區(qū)考生情況及專業(yè)特點依據(jù)實踐技能考試大綱負責實施實踐技能考試工作。
第十七條已經取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的可以免于實踐技能考試。
第十八條經省級醫(yī)師資格考試領導小組批準的符合《醫(yī)療機構基本標準》二級以上醫(yī)院(中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)院除外)、婦幼保健院、急救中心標準的機構承擔對本機構聘用的申請報考臨床類別人員的實踐技能考試。
除前款規(guī)定的人員外其他人員應根據(jù)考點辦公室的統(tǒng)一安排到省級醫(yī)師資格考試領導小組指定的地或設區(qū)的市級以上醫(yī)療、預防、保健機構或組織參加實踐技能考試。該機構或組織應當在考生醫(yī)學綜合筆試考點所在地。
第十九條承擔實踐技能考試的考官應具備下列條件：
(一)取得主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格滿三年；
(二)具有一年以上培訓醫(yī)師或指導醫(yī)學專業(yè)學生實習的工作經歷；
(三)經省級醫(yī)師資格考試領導小組進行考試相關業(yè)務知識的培訓考試成績合格并由省級醫(yī)師資格考試領導小組頒發(fā)實踐技能考試考官聘任證書。
實踐技能考試考官的聘用任期為二年。
第二十條承擔實踐技能考試的機構或組織內設若干考試小組。每個考試小組由三人以上單數(shù)考官組成。其中一名為主考官主考官應具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格并經承擔實踐技能考試機構或組織的主要負責人推薦報考點辦公室審核由考點主考批準。
第二十一條考官有下列情形之一的必須自行回避應試者也有權以口頭或者書面方式申請回避：
(一)是應試者的近親屬；
(二)與應試者有利害關；
(三)與應試者有其他關系可能影響考試公正的。前款規(guī)定適用于組織考試的工作人員。
第二十二條實踐技能考試機構或組織應對應試者所提交的試用期一年的實踐材料進行認真審核。
第二十三條考試小組進行評議時如果意見分岐應當少數(shù)服從多數(shù)并由主考官簽署考試結果。但是少數(shù)人的意見應當寫入筆錄評議筆錄由考試小組的全體考官簽名。
第二十四條省級醫(yī)師資格考試領導小組要加強對承擔實踐技能考試工作的機構或組織的檢查、指導、監(jiān)督和評價。
第二十五條本辦法第十八條第一款規(guī)定的機構應當將考生考試結果及有關資料報考點辦公室審核。考點辦公室應在醫(yī)學綜合筆試考試日期15日前將考生實踐技能考試結果通知考生并對考試合格的發(fā)給由主考簽發(fā)的實踐技能考試合格證明。本辦法第十八條第二款規(guī)定的機構或組織應于考試結束后將考生考試結果及有關資料報考點辦公室審核由考點辦公室將考試結果通知考生對考試合格的發(fā)給由主考簽發(fā)的實踐技能考試合格證明。具體上報和通知考生時間由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。
實踐技能考試合格者方可參加醫(yī)學綜合筆試。
第五章醫(yī)學綜合筆試
第二十六條實踐技能考試合格的考生應持實踐技能考試合格證明參加醫(yī)學綜合筆試。
第二十七條醫(yī)師資格考試試卷(包括備用卷)和標準答案啟用前應當嚴格保密使用后的試卷應予銷毀。
第二十八條國家醫(yī)學考試中心向考區(qū)提供醫(yī)學綜合筆試試卷和答題卡、各考區(qū)成績冊、考生成績單及考試統(tǒng)計分析結果。考點在考區(qū)的領導監(jiān)督下組織實施考試。
第二十九條考試中心、考區(qū)、考點工作人員及命人員如有直系親屬參加當年醫(yī)師資格考試的應實行回避。
第三十條醫(yī)師資格考試結束后考區(qū)應當立即將考試情況報告衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會。
第三十一條醫(yī)師資格考試的合格線由衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會確定并向社會公告。
第三十二條考生成績單由考點發(fā)給考生考生成績在未正式公布前應當嚴格保密。
第三十三條考試成績合格的授予執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格由省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一印制的《醫(yī)師資格證書》。
《醫(yī)師資格證書》是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的證明文件。
第六章處罰
第三十四條違反本辦法考生有下列情形之一的縣級以上衛(wèi)生行政部門視情節(jié)給予警告、通報批評、取消單元考試資格、取消當年考試資格的處罰或處分構成犯罪的依法追究刑事責任。
(一)違反考場紀律、影響考場秩序；
(二)由他人代考、偷換答卷；
(三)假報姓名、年齡、學歷、工齡、民族、身份證明、學籍等；
(四)偽造有關資料弄虛作假；
(五)其他嚴舞弊行為。
第三十五條考試工作人員違反本辦法有下列情形之一的由縣級以上衛(wèi)生行政部門給予警告或取消考試工作人員資格考試工作人員所在單位可以給予記過、記大過、降級、降職、撤職、開除等處分構成犯罪的依法追究刑事責任。
(一)監(jiān)考中不履行職責；
(二)在閱卷評分中錯評、漏評、差錯較多經指出仍不改正的；
(三)泄漏閱卷評分工作情況；
(四)利用工作之便為考生舞弊提供條件或者謀取私利；
(五)其他嚴重違紀行為。
第三十六條考點有下列情況之一造成較大影響的取消考點資格并追究考點負責人的責任。
(一)考點考務工作管理混亂出現(xiàn)嚴重差錯的；
(二)所屬考場秩序混亂、出現(xiàn)大面積舞弊、抄襲現(xiàn)象的；
(三)發(fā)生試卷泄密、損毀、丟失的；
(四)其他影響考試的行為。
考點發(fā)生考試紀律混亂、有組織的舞弊相應范圍內考試無效。
第三十七條衛(wèi)生行政部門工作人員違反本辦法有關規(guī)定在考試中弄虛作假、、、、尚不構成犯罪的依法給予行政處分構成的依法追究刑事責任。
第三十八條為申請參加實踐技能考試的考生出具偽證的依法追究直接責任者的法律責任。執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具偽證的注銷注冊吊銷其《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。對出具偽證的機構主要負責人視情節(jié)予以降職撤職等處分構成犯罪的依法追究刑事責任。省級醫(yī)師資格考試領導小組對違反有關規(guī)定的承擔實踐技能考試機構或組織璀限期整改情節(jié)嚴重的取消承擔實踐技能考試機構或組織的資格五年內不得再次申請承擔實踐技能考試指定機構或組織。
第七章附則
第三十九條省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本辦法制定具體規(guī)定，并報衛(wèi)生部備案。
第四十條國家和省級中醫(yī)藥主管部門分別在衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會和省級醫(yī)師資格考試領導小組統(tǒng)一安排下，參與組織中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結合）醫(yī)師資格考試中的有關技術性工作、考生資格審核、實踐技能考試等。
第四十一條本辦法所稱醫(yī)療機構是指符合《醫(yī)療機構管理條例》第二條和《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第二條和第三條規(guī)定的機構；社區(qū)衛(wèi)生服務機構和采供血機構適用《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第七十三條規(guī)定的機構。
第四十二條計劃生育技術服務機構中的人員適用本辦法的規(guī)定。
第一條為了加強醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理，提高醫(yī)師素質，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關規(guī)定，制定本辦法。
第二條本辦法所稱醫(yī)師定期考核是指受縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門委托的機構或組織按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)標準對醫(yī)師的業(yè)務水平、工作成績和職業(yè)道德進行的考核。
第三條依法取得醫(yī)師資格，經注冊在醫(yī)療、預防、保健機構中執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其定期考核適用本辦法。
第四條定期考核應當堅持客觀、科學、公平、公正、公開原則。
第五條醫(yī)師定期考核分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核。考核類別分為臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結合）、口腔和公共衛(wèi)生。
醫(yī)師定期考核每兩年為一個周期。
第六條衛(wèi)生部主管全國醫(yī)師定期考核管理工作。
縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門主管其負責注冊的醫(yī)師定期考核管理工作。
第二章考核機構
第七條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門可以委托符合下列條件之一的醫(yī)療、預防、保健機構或者醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、學術組織（以下統(tǒng)稱考核機構）承擔醫(yī)師定期考核工作：
（一）設有100張以上床位的醫(yī)療機構；
（二）醫(yī)師人數(shù)在50人以上的預防、保健機構；
（三）具有健全組織機構的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、學術組織。
縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當公布受委托的考核機構名單，并逐級上報至衛(wèi)生部備案。
第八條考核機構負責醫(yī)師定期考核的組織、實施和考核結果評定，并向委托其承擔考核任務的衛(wèi)生行政部門報告考核工作情況及醫(yī)師考核結果。
第九條考核機構應當成立專門的考核委員會，負責擬定醫(yī)師考核工作制度，對醫(yī)師定期考核工作進行檢查、指導，保證考核工作規(guī)范進行。考核委員會應當由具有中級以上專業(yè)技術職務的醫(yī)學專業(yè)技術人員和有關醫(yī)療衛(wèi)生管理人員組成。
第十條衛(wèi)生行政部門應當對委托的考核機構的醫(yī)師定期考核工作進行監(jiān)督,并可以對考核機構的考核結果進行抽查核實。
第三章考核方式及管理
第十一條醫(yī)師定期考核包括業(yè)務水平測評、工作成績和職業(yè)道德評定。
業(yè)務水平測評由考核機構負責；工作成績、職業(yè)道德評定由醫(yī)師所在醫(yī)療、預防、保健機構負責，考核機構復核。
第十二條考核機構應當于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的醫(yī)師。
考核機構可以委托醫(yī)療、預防、保健機構通知本機構的醫(yī)師。
第十三條各級各類醫(yī)療、預防、保健機構應當按要求對執(zhí)業(yè)注冊地點在本機構的醫(yī)師進行工作成績、職業(yè)道德評定，在《醫(yī)師定期考核表》上簽署評定意見，并于業(yè)務水平測評日前30日將評定意見報考核機構。
醫(yī)療、預防、保健機構對本機構醫(yī)師進行工作成績、職業(yè)道德評定應當與醫(yī)師年度考核情況相銜接。
醫(yī)療、預防、保健機構應當按規(guī)定建立健全醫(yī)德考評制度，作為對本機構醫(yī)師進行職業(yè)道德評定的依據(jù)。
第十四條考核機構應當先對報送的評定意見進行復核，然后根據(jù)本辦法的規(guī)定對參加定期考核的醫(yī)師進行業(yè)務水平測評，并在《醫(yī)師定期考核表》上簽署意見。業(yè)務水平測評可以采用以下一種或幾種形式：
（一）個人述職；
（二）有關法律、法規(guī)、專業(yè)知識的考核或考試以及技術操作的考核或考試；
（三）對其本人書寫的醫(yī)學文書的檢查；
（四）患者評價和同行評議；
（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他形式。
第十五條考核機構綜合醫(yī)療、預防、保健機構的評定意見及業(yè)務水平測評結果對醫(yī)師做出考核結論，在《醫(yī)師定期考核表》上簽署意見，并于定期考核工作結束后30日內將醫(yī)師考核結果報委托其考核的衛(wèi)生行政部門備案，同時書面通知被考核醫(yī)師及其所在機構。
第十六條醫(yī)師認為考核機構的考核人員與其有利害關系，可能影響考核客觀公正的，可以在考核前向考核機構申請回避。理由正當?shù)模己藱C構應當予以同意。
考核機構的考核人員與接受考核的醫(yī)師有利害關系的，應當主動回避。
第十七條衛(wèi)生行政部門應當向考核機構提供參加考核醫(yī)師考核周期內的行政處罰情況。
第十八條在考核周期內，擬變更執(zhí)業(yè)地點的或者有執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條所列情形之一但未被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師，應當提前進行考核。
需提前進行考核的醫(yī)師，由其執(zhí)業(yè)注冊所在機構向考核機構報告。
第四章執(zhí)業(yè)記錄與考核程序
第十九條國家實行醫(yī)師行為記錄制度。醫(yī)師行為記錄分為良好行為記錄和不良行為記錄。
良好行為記錄應當包括醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中受到的獎勵、表彰、完成政府指令性任務、取得的技術成果等；不良行為記錄應當包括因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)受到的行政處罰、處分，以及發(fā)生的醫(yī)療事故等。
醫(yī)師行為記錄作為醫(yī)師考核的依據(jù)之一。
第二十條醫(yī)師定期考核程序分為一般程序與簡宜程序。一般程序為按照本辦法第三章規(guī)定進行的考核。簡宜程序為本人書寫述職報告，執(zhí)業(yè)注冊所在機構簽署意見，報考核機構審核。
第二十一條符合下列條件的醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡宜程序：
（一）具有5年以上執(zhí)業(yè)經歷，考核周期內有良好行為記錄的；
（二）具有12年以上執(zhí)業(yè)經歷，在考核周期內無不良行為記錄的；
（三）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
其他醫(yī)師定期考核按照一般程序進行。
第五章考核結果
第二十二條考核結果分為合格和不合格。工作成績、職業(yè)道德和業(yè)務水平中任何一項不能通過評定或測評的，即為不合格。
第二十三條醫(yī)師在考核周期內按規(guī)定通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或通過晉升上一級專業(yè)技術職務考試，可視為業(yè)務水平測評合格，考核時僅考核工作成績和職業(yè)道德。
第二十四條被考核醫(yī)師對考核結果有異議的，可以在收到考核結果之日起30日內，向考核機構提出復核申請。考核機構應當在接到復核申請之日起30日內對醫(yī)師考核結果進行復核，并將復核意見書面通知醫(yī)師本人。
第二十五條衛(wèi)生行政部門應當將考核結果記入《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的“執(zhí)業(yè)記錄”欄，并錄入醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊信息庫。
第二十六條對考核不合格的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門可以責令其暫停執(zhí)業(yè)活動3個月至6個月，并接受培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育；暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，由考核機構再次進行考核。對考核合格者，允許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)，但該醫(yī)師在本考核周期內不得評優(yōu)和晉升；對考核不合格的，由衛(wèi)生行政部門注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。
第二十七條醫(yī)師在考核周期內有下列情形之一的，考核機構應當認定為考核不合格：
（一）在發(fā)生的醫(yī)療事故中負有完全或主要責任的；
（二）未經所在機構或者衛(wèi)生行政部門批準，擅自在注冊地點以外的醫(yī)療、預防、保健機構進行執(zhí)業(yè)活動的；
（三）跨執(zhí)業(yè)類別進行執(zhí)業(yè)活動的；
（四）代他人參加醫(yī)師資格考試的；
（五）在醫(yī)療衛(wèi)生服務活動中索要患者及其親友財物或者牟取其他不正當利益的；
（六）索要或者收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業(yè)或其工作人員給予的回扣、提成或者謀取其他不正當利益的；
（七）通過介紹病人到其他單位檢查、治療或者購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或者提成的；
（八）出具虛假醫(yī)學證明文件，參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的；
（九）未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)院感染控制任務，未有效實施消毒或者無害化處置，造成疾病傳播、流行的；
（十）故意泄漏傳染病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私的有關信息、資料的；
（十一）疾病預防控制機構的醫(yī)師未依法履行傳染病監(jiān)測、報告、調查、處理職責，造成嚴重后果的；
（十二）考核周期內，有一次以上醫(yī)德考評結果為醫(yī)德較差的；
（十三）無正當理由不參加考核，或者擾亂考核秩序的；
（十四）違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定，被行政處罰的。
第六章監(jiān)督管理
第二十八條醫(yī)療、預防、保健機構不按照本辦法對執(zhí)業(yè)注冊地點在本機構的醫(yī)師進行工作成績、職業(yè)道德評定或者弄虛作假，以及不配合醫(yī)師定期考核的，衛(wèi)生行政部門應當責令改正，經責令仍不改正的，對該機構及其主要責任人和有關責任人予以通報批評。
第二十九條考核機構有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當責令改正；情節(jié)嚴重的，取消其兩個考核周期以上的考核機構資格。
（一）不履行考核職責或者未按規(guī)定履行職責的；
（二）在考核工作中有弄虛作假、行為的；
（三）在考核過程中顯失公平的；
（四）考核人員索要或者收受被考核醫(yī)師及其所在機構財物的；
（五）拒絕接受衛(wèi)生行政部門監(jiān)督或者抽查核實的；
（六）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第三十條考核機構工作人員違反有關規(guī)定，弄虛作假、、、，按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第四十二條處理。
第三十一條醫(yī)師以賄賂或欺騙手段取得考核結果的，應當取消其考核結果，并判定為該考核周期考核不合格。
第七章附則
第三十二條中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)療機構中醫(yī)師的考核工作由核準該醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生或中醫(yī)藥行政部門委托符合條件的考核機構按照本辦法組織實施。
第三十三條本辦法所稱業(yè)務水平包括醫(yī)師掌握醫(yī)療衛(wèi)生管理相關法律、法規(guī)、部門規(guī)章和應用本專業(yè)的基本理論、基礎知識、基本技能解決實際問題的能力以及學習和掌握新理論、新知識、新技術和新方法的能力。
本辦法所稱工作成績包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中，遵守有關規(guī)定和要求，一定階段完成工作的數(shù)量、質量和政府指令性工作的情況。
本辦法所稱職業(yè)道德包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)中堅持救死扶傷，以病人為中心，以及醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患關系、團結協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)狀況等。
第三十四條對從事母嬰保健工作醫(yī)師的考核還應包括《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法規(guī)定的考核內容。
第三十五條省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本辦法制定實施細則。
【關鍵詞】無證行醫(yī) 致人死亡 思考探索
中圖分類號：R197 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）10-363-02
The reflection of an unlicensed medical pracrice leading to death
CHE Xiaojin
【Abstract】the paper describes the practical problems that were encountered in investigating an unlicensed medical practice, and reflect how to define the quality of illegal medical practice and how to determine the testimony subject of the causality. The paper aims to explore the judgment of specific illegal acts in the supervision of the country doctors of the health inspection institution, and strengthen the coordination mechanism in the process of case transfer gradually, which will ensure that cases will be solved fairly, safely and efficiently, and reduce the buck-passing and inefficiency, thus promoting the construction of health legal system.
【Key words】unlicensed medical practice causing death, reflection
1 案情簡介
2009年11月13日，萊城區(qū)衛(wèi)生局接到舉報，萊城區(qū)某村劉某（男，42歲）在家中輸液過程中突然死亡。接到舉報后，執(zhí)法人員立即到現(xiàn)場進行調查。經查實，11月12日上午 10 時，劉某因頭痛、嗓子痛等癥狀到同村張某處就診，張某經診斷其為感冒癥狀，到劉某家中開具處方予以輸液治療，用藥潔霉素0.6g/支*4支、500mg病毒唑加入0.9%生理鹽水250ml為一組，清開靈10ml/支*2支加入5%葡萄糖注射液250ml為一組，靜滴。11月13日下午3時，張某再次以相同治療方案在劉某家中給予輸液治療，隨后張某離開劉某家，輸液40分鐘后，劉某出現(xiàn)休克癥狀，經搶救無效死亡。
張某曾是鄉(xiāng)村醫(yī)生，半年前自行離開村衛(wèi)生室在自己家中開始行醫(yī)。行醫(yī)場所無《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》[1]，張某無醫(yī)師資格證書、無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，因未參加鄉(xiāng)醫(yī)考核，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書注冊至2009年9月。經合議，張某非法行醫(yī)事實清楚，證據(jù)確鑿，萊城區(qū)衛(wèi)生局以“張某非法行醫(yī)致人死亡”為案由，依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》第44條及《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第77條的規(guī)定，對張某作出責令停止執(zhí)業(yè)活動，沒收藥品、器械，罰款人民幣1萬元整的行政處罰[1]。由于該案張某涉嫌非法行醫(yī)罪，一并將案件移交司法機關。而在移送過程中，萊蕪市公安局萊城分局認為衛(wèi)生局未出具張某行為與劉某死亡之間因果關系鑒定證明，無法證明劉某死亡系張某行醫(yī)所致，以移送材料證據(jù)不足為由拒絕接受移交案件，要求衛(wèi)生局出具鑒定報告后再行移交。衛(wèi)生局認為該案是非法行醫(yī)，不屬醫(yī)療事故，其鑒定應由司法機關組織實施。隨后，公安、衛(wèi)生共同提請萊城區(qū)政府決定由誰組織實施鑒定，區(qū)政府組織政法、法制辦、公安、衛(wèi)生等機關組成工作組，責成協(xié)商辦理該案。在協(xié)調過程中，因死者家屬拒不同意尸檢，鑒定程序無法進行。工作組經多方協(xié)調，最終以張某賠償劉某家屬15萬元人民幣而結案，同時張某一并履行衛(wèi)生行政處罰。
2 案件爭議點
2.1 關于張某的行醫(yī)資格。張某認為自己的確沒有醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，但《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》都明確規(guī)定，這兩個證書并不是鄉(xiāng)村醫(yī)生行醫(yī)的必備資格證件，自己有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，雖未進行考核，但還在6個月的再次考核申請期內，衛(wèi)生局還未注銷其執(zhí)業(yè)注冊，自己還是鄉(xiāng)村醫(yī)生。
2.2 該案組織實施鑒定是衛(wèi)生行政部門還是公安機關。該案張某非法行醫(yī)證據(jù)確鑿，其行醫(yī)行為與劉某死亡的因果關系成為是否涉嫌非法行醫(yī)罪的關鍵。衛(wèi)生局認為如屬醫(yī)療事故應由衛(wèi)生局組織鑒定，非法行醫(yī)應由司法機關鑒定。公安機關認為，衛(wèi)生局在移交過程中證據(jù)不足，無法證明張某行醫(yī)直接導致劉某死亡，不能接受案件，無法立案調查。
3 思考探索
3.1 張某行醫(yī)性質的認定。《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》第2條規(guī)定“本條例適用于尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經注冊在村醫(yī)療衛(wèi)生機構從事預防、保健和一般醫(yī)療服務的鄉(xiāng)村醫(yī)生”。衛(wèi)生部衛(wèi)政法發(fā)【2004】112號《關于鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例實施中有關問題的批復》指出，“在農村地區(qū)設立個體診所和其他醫(yī)療機構應按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》的規(guī)定進行管理”。張某已離開衛(wèi)生室半年之久，已屬個體診所性質，其行醫(yī)資格已不屬《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》調整范圍，而應接受《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》的調整，即使張某鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書經考核合格，其執(zhí)業(yè)地點也是在村衛(wèi)生室而不是在其家中或死者劉某家中，張某行為屬無證個體行醫(yī)性質。本案并非合法醫(yī)療機構醫(yī)務人員在工作中出現(xiàn)的事故，不屬醫(yī)療事故范疇，實屬非法行醫(yī)。
3.2 張某涉嫌非法行醫(yī)罪是否成立。《刑法》第336條第1款規(guī)定“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。”本案中張某的行為屬未取得醫(yī)生資格非法行醫(yī)，是否構成非法行醫(yī)罪的關鍵是張某的行為是否與劉某的死亡存在刑法上的因果關系，而進行尸體鑒定是判斷是否存在因果關系的手段。
衛(wèi)生行政部門的觀點認為，該案屬非法行醫(yī)，不屬醫(yī)療事故。《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》第13條第5款規(guī)定“非法行醫(yī)造成患者身體健康損害的，醫(yī)學會不予受理醫(yī)療事故技術鑒定”，第61條規(guī)定“非法行醫(yī)，造成患者人身損害，不屬于醫(yī)療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責任；有關賠償，由受害人直接向人民法院提出訴訟”，其它法律法規(guī)也未明確規(guī)定該情況技術鑒定應由衛(wèi)生行政部門組織實施。作為衛(wèi)生行政部門，無法從醫(yī)療技術專業(yè)角度對非法行醫(yī)行為是否直接導致患者死亡作出鑒定結論。該案受害人最終死亡，非法行醫(yī)者張某已涉嫌犯罪，應移送公安機關立案調查。
公安機關的觀點則認為，造成就診人死亡是作為醫(yī)療行為的傷亡結果，它同非法行醫(yī)行為之間要有直接的因果關系，《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第6條第4款規(guī)定“行政執(zhí)法機關向公安機關移送涉嫌犯罪案件，應當附有有關檢驗報告或者鑒定結論”，衛(wèi)生局在移送案件過程中，應就張某行為與劉某死亡之間是否存在因果關系進行鑒定，并將鑒定結論等材料一并移送后，方予立案調查，否則不予受理。
該案受害人家屬拒不同意申請尸體鑒定，無法得出因果關系，也就無法確定張某是否構成非法行醫(yī)罪，最終只能以民事賠償?shù)靡越鉀Q。
4 思考和建議
筆者認為，依照現(xiàn)行衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)定，對于此類案件，衛(wèi)生行政部門的責任就是認定非法行醫(yī)的事實存在并對非法行醫(yī)行為依法予以打擊，至于當事人的行為是否構成犯罪則是司法機關的職責。張某的行為是否直接導致劉某死亡的鑒定是直接認定張某的行為是否構成犯罪的關鍵證據(jù)，公安機關當然有義務而且也應該委托有權機構鑒定從而獲取該證據(jù)。因此，鑒定應該由公安機關來委托實施。
如果公安機關堅持必須要有鑒定報告才受理，解決方法建議以下幾點：
一是依據(jù)最高人民檢察院、全國整頓和規(guī)范市場經濟秩序領導小組辦公室、公安部、監(jiān)察部聯(lián)合的《關于在行政執(zhí)法中及時移送涉嫌犯罪的案件的意見》的規(guī)定“行政執(zhí)法機關對公安機關不立案決定有異議的，在接到不立案通知書后的3日內，可以向作出不立案決定的公安機關提請復議，也可以建議人民檢察院依法進行立案監(jiān)督”。
二是收集專家咨詢意見。向具備相應專業(yè)知識、學歷、資歷等專業(yè)資格的專業(yè)人員收集非法行醫(yī)行為與患者的死亡之間是否存在因果關系的專家咨詢意見，從而向司法機關提供非法行醫(yī)行為涉嫌構成犯罪的依據(jù)。
三是為維護社會的和諧穩(wěn)定，及時向同級人民政府部門匯報，在政府的統(tǒng)一指揮下，協(xié)調各相關部門，及時、公正的做好案件的處理工作，在本案處理過程中，政府部門的協(xié)調就起到至關重要的作用。
關鍵詞知情同意權立法實踐
作者簡介:陳雪玲,東莞市中級人民法院。
中圖分類號:D920.4文獻標識碼:A文章編號:1009-0592(2012)05-260-02
正像日本明治大學新美育文教授所言:"醫(yī)療事故損害賠償是現(xiàn)代侵權行為法須處理的最棘手問題。"目前,我國立法已經確立了患者的知情同意權,但還不完善,醫(yī)方的告知標準、告知范圍規(guī)定不明確,同意權的行使主體多而且亂,知情同意權的實現(xiàn)、必須完善需要立法和醫(yī)療實踐規(guī)范。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》將患者的知情同意權轉化為具體的權利義務。我國立法為醫(yī)方履行告知義務以及患者的知情同意權的實現(xiàn)提供了法律依據(jù),但這些規(guī)定過于分散,效力不高,難以形成一個系統(tǒng)的整體,在一些具體規(guī)定中要么規(guī)定地過于籠統(tǒng),存在操作性不強,雜亂等特點。
一、告知標準、告知范圍不明確
1.存在問題。醫(yī)療機構應本著體現(xiàn)"以病人為中心"理念,將患者的具體身體狀況、特殊病情、治療方案(具體有哪幾種,根據(jù)患者的病情建議采用何種治療方案)以及在治療過程中可能產生的不良后果告知患者,但實踐中,醫(yī)療機構往往只是籠統(tǒng)地向患者陳述病情或者簡單的介紹治療方案,或者是含糊地介紹術后的不良后果,而對于實現(xiàn)患者的知情同意權,醫(yī)方的告知標準、告知范圍沒有明確作出規(guī)定。
2.對策。治療過程中,醫(yī)生的告知是在患者的同意權行使之前作出,只有醫(yī)生履行說明義務并取得患者的同意,該醫(yī)療行為才具有合法性。但醫(yī)生履行告知義務的標準如何界定,換言之,醫(yī)生在何種情況下應負有告知義務,怎樣才能算已履行告知義務,學理上有如下標準:(1)合理的醫(yī)生標準。讓患者明白、讓患者真正的知情、讓患者相信,這需要醫(yī)生知識經驗的積累、需要以人為本的信念、需要通俗易懂的表達、需要有問必答的耐心,全面履行告知義務,是醫(yī)生執(zhí)業(yè)的基本素質。(2)合理的患者標準。即根據(jù)擬制的"明智"患者對擬制的信息要求,醫(yī)生把知道或應該知道的情況作出告知。也就是說,這種標準以一般抽象性的自然人為標準而不考慮患者的個體差異性,其結果是患者的自我決定權無法充分實現(xiàn)。(3)具體的患者標準。即根據(jù)各個患者的具體情況和他的具體要求,醫(yī)生將知道或應該知道的情況向他告知,此說可謂最能貫徹患者的自我決定權,但這樣一來,完全根據(jù)患者個人主觀性來決定醫(yī)師的說明義務,實際上剝奪醫(yī)師就該醫(yī)療行為進行裁量的可能性,這對醫(yī)療疾病反而不利。(4)折衷標準。折衷標準為合理患者標準與具體患者標準之折衷。即以合理的患者標準劃定醫(yī)生告知患者的大致范圍,使醫(yī)生的實際操作比較容易,補充性也兼采具體的知情同意的初衷"尊重患者的人身權益",醫(yī)生應尊重患者自主權,以醫(yī)師履行說明義務為基礎,堅持說明原則和同意原則。此說不僅重視患者的自我決定權,同時不加重醫(yī)師的責任。在醫(yī)師與患者進行相互信賴的對話中,醫(yī)師能掌握具體患者的整體狀況,從而達到醫(yī)療目的。拆衷標準值得推崇!
依據(jù)折衷標準及我國法律、法規(guī),從實際出發(fā),醫(yī)療機構義務表述如下:檢查/術/治療前診斷、擬行檢查/手術/治療指征及禁忌癥、不同的檢查/手術/治療方案介紹、建議擬行檢查/手術/治療名稱、檢查/手術/治療目的、擬行檢查/手術/治療日期、拒絕檢查/手術/治療可能發(fā)生的后果、患者自身存在高危因素、檢查/手術/治療費用、檢查/手術/治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療風險、檢查/手術/治療后主要注意事項、患者及委托人意見等。中國醫(yī)院協(xié)會法制專業(yè)委員會也本著促進醫(yī)患溝通,緩解醫(yī)患矛盾,維護醫(yī)患雙方合法權益角度出發(fā),推出中國醫(yī)院協(xié)會推出《醫(yī)療知情同意書參考指南》,客觀上反映了履行知情同意權的過程,也是醫(yī)患雙方合法權益的法律依據(jù)。《中華人民共和國侵權責任法》2010年7月1日正式施行,該法第七章亦明確規(guī)定了醫(yī)療侵權的情形及歸責原則,對完善和規(guī)范醫(yī)療具有重大意義。
二、同意權的主體不完善
1.存在問題。《侵權責任法》規(guī)定,通常情況下醫(yī)務人員應當及時向患者告知,并取得其書面同意;不宜向患者說明的,應當向患者的近親屬說明,并取得其書面同意。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條明確享有知情同意權的主體包括患者本人和患者家屬。《醫(yī)療機構管理條例》第33條明確實施手術、特殊檢查或者特殊治療時,必須征得患者或家屬或者關系同意并簽字。上述可知,知情同意權主體的規(guī)定不統(tǒng)一,相對混亂。筆者認為知情同意權的主體只能是患者,近親屬不是知情同意權的主體,征得近親屬同意是代為同意,是知情同意權的主體。醫(yī)患關系是醫(yī)療機構與患者之間的關系,患者是基于醫(yī)療關系的產生,享有知情同意權。而知情同意權是一項法律賦予患者的權利,具有人身屬性,具有不可替代性,只能由患者自己行使,認為患者及其家屬有同等的對患者人身的處分權利,顯然不合理的。知情同意權應由患者本人行使,但這不是絕對的,只有在患者不具備同意能力及由患者自行行使知情同意權會損害患者自身利益時,才由其近親屬作為主體。即,在緊急情況下,患者的知情同意權應讓渡與患者的生命權。當患者處于昏迷、無識別能力或者處于生命垂危狀態(tài)時,如果不立即進行手術/治療將會給患者的生命健康造成嚴重威脅時,這時,主體對患者的目前所處的病狀、醫(yī)療方案的選擇以及伴隨發(fā)生的危險性等有充分理解后,患者的同意應讓渡與生命權,讓主體代為同意。
【關鍵詞】醫(yī)療機構信譽;評價;監(jiān)管
為加強醫(yī)療服務監(jiān)督管理,建立醫(yī)療市場監(jiān)督管理工作長效機制,提高醫(yī)療機構監(jiān)管水平,促進行業(yè)自律,確保患者就醫(yī)安全,根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等相關衛(wèi)生法律、法規(guī),結合我市實際情況,研究制定醫(yī)療機構信譽等級并作出評價,實施不同監(jiān)管方法,提高工作效率和監(jiān)管水平,通過公示醫(yī)療信譽等級,為群眾推薦優(yōu)良的醫(yī)療服務環(huán)境做出貢獻。
我們四平市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所在全市醫(yī)療機構實施信譽監(jiān)督管理工作,采取日常監(jiān)督、集中考評等方式,對參評單位按統(tǒng)一標準進行評價,采用危險性評估原則,考慮影響醫(yī)療安全的可能性及對人體健康危害程度,對每一監(jiān)督項目評價,據(jù)此對醫(yī)療機構進行信譽度分級,確定衛(wèi)生監(jiān)督所采取的類別和頻率[1]。在規(guī)范執(zhí)業(yè)許可準入審查和管理的同時,加強執(zhí)業(yè)許可后續(xù)監(jiān)管,根據(jù)日常執(zhí)業(yè)情況決定信譽度級別及監(jiān)督的頻率,兩者相互制約,密不可分。信譽度分級不是固定不變的,每年度對獲得等級的醫(yī)療機構進行復核,凡違反關鍵監(jiān)督項目,或年度評審分值達不到標準的,則采取取消或降低等級的辦法;對于輕微的違規(guī),如果能夠在限定時間內整改并達到標準要求,則可保持其原等級不變[2]。
1 組織檢查,評定等級。每年年初,采用全市統(tǒng)一的評分標準,對已注冊的國有二級以上醫(yī)療機構、民營醫(yī)院、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、個體診所由市衛(wèi)生局組織衛(wèi)生監(jiān)督及有關人員,進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查與評分;實施醫(yī)療機構衛(wèi)生監(jiān)督信譽化管理,凡發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構年內有一次違法行為受到衛(wèi)生行政部門處罰的,必須降低一個等級,且取消本年度優(yōu)級評審資格。信譽度等級分為優(yōu)、良、差三個等級,優(yōu)級為誠信執(zhí)業(yè)示范醫(yī)療機構,良級為誠信執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構,差級為不合格醫(yī)療機構[4]。
2 審查結論的判定。根據(jù)評分標準,關鍵項目全部達標,標化得分在90分以上的信譽度為優(yōu);關鍵項目全部達標,標化得分在60~89分的信譽度為良;關鍵項目不達標,標化得分在60分以下的,信譽度為差。 根據(jù)衛(wèi)生監(jiān)督信用評價管理的有關原則,結合實際,確定不同的監(jiān)督方法[3]。衛(wèi)生監(jiān)督機構對信譽度優(yōu)級的單位實施簡化監(jiān)督,每年監(jiān)督1~2次;信譽度良級的單位實施常規(guī)監(jiān)督,每年2~4次;信譽度差級的單位要進行重點隨時監(jiān)督檢查。(監(jiān)督頻次不包括上級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一組織的專項檢查)。
3 等級評定和公布。根據(jù)統(tǒng)一評定結果,綜合日常監(jiān)督、動態(tài)管理情況于每年12月底,評出該年度參評單位優(yōu)、良、差三個等級,并向社會公布等級評定結果,向醫(yī)療機構頒發(fā)全市統(tǒng)一制作的“等級標志”。對獲得優(yōu)級醫(yī)療機構給予表彰,對評為差級的單位,責令限期整改,到期仍整改不到位的,依法予以查處。
4 歸檔:檢查情況、評價情況、等級認定和相應監(jiān)督頻次的日常情況歸檔,建立醫(yī)療機構信譽評價檔案,作為衛(wèi)生監(jiān)督部門監(jiān)測醫(yī)療機構信譽走勢的依據(jù)[5]。
參考文獻
[1] Jose A.Lopez,Mare R,et al.信用風險模型有效性的評估方法探析.國際金融研究,2002,(9).
[2] 文忠橋.信用風險度認量與管理.國際金融研究,2002,(11).
[3] 李樂波,尉曉紅,朱暉.《現(xiàn)代經濟信息》醫(yī)療機構信用評價體系建立的必要性研究.CNKI:SUN:XDJZ.0.2009-12-109.
關鍵詞：病患自主；醫(yī)方自主；醫(yī)療倫理
中圖分類號：D923 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2012）35-0043-02
一、醫(yī)療觀念的流變——病患主體地位的確立
在遠古，在醫(yī)生施治過程中，常常不會就病情與病方進行詳盡交流，JayKatz謂之“醫(yī)患間的寂靜世界（silent world of doctor and patient）”[1]。醫(yī)生這種類似家父角色在醫(yī)療活動中主導和支配地位漸趨減弱。雖如此，醫(yī)生在為病患施治時的家父主義傳統(tǒng)和情結仍貫穿整個西方醫(yī)療史[2]。例如，1847年美國醫(yī)療協(xié)會的倫理守則《病人對醫(yī)生的義務》在第2條第6款規(guī)定：病患對醫(yī)生的指示應當毫無遲疑地表示絕對服從。①
但醫(yī)療行為畢竟不是醫(yī)生單方行為，施治中需要病方的配合。隨著西方社會科學近展在很大程度上消解了政治和宗教權威，個人也逐漸走出被支配狀態(tài)而獲取了決定個人事務的自由。在現(xiàn)代醫(yī)療技術高科技化、醫(yī)療行為去人性化、醫(yī)患信賴破碎化的現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境之中，強調病患自主的獨立意義，有助于進一步確立醫(yī)療行為的實質正當性[3]，從而化解醫(yī)患關系之間的沖突。
現(xiàn)代醫(yī)療行為的實施，是建立在尊重病患的人性尊嚴基礎上的，一般說來，根據(jù)是否需取得病患同意，現(xiàn)代醫(yī)療行為可分為需病患同意的醫(yī)療行為和欠缺病患同意的醫(yī)療行為。前者存在醫(yī)方自主與病方自主的沖突，而后者在確定排除病方自主的范圍方面亦存在兩種自主關系的協(xié)調問題。這兩種沖突在現(xiàn)代法律體系，尤其是在侵權法體系中都無可避免，值得推敲。下文主要就前者進行分析。
1.醫(yī)方自主與病方自主的沖突與協(xié)調
病方自主即是相信病方才是其最佳利益的判斷者，有能力基于自己的理性、信仰及境遇滿足自身需要，得自主選擇，亦須自己負責。但同時，在人罹患疾病情況下，往往會受到自身生理和心理狀況惡化的影響，其理性抉擇能力往往減弱。②實際上，在醫(yī)療實踐中，醫(yī)生通常基于專業(yè)優(yōu)勢相對于病人對病情更為了解，使得病人在進行醫(yī)療選擇時有必要依賴醫(yī)生的建議[4]。而且，醫(yī)生的專業(yè)判斷和建議決定了病人是否可以進入實質治療程序，且對病人的醫(yī)療選擇也具有某種控制力，這無疑為醫(yī)生的裁量權，即醫(yī)方自主，留存了必要的空間。
如上所述，如果說人類基于以往的生存條件建構的醫(yī)療倫理對家父主義的認同具有必然性和正當性的話，那么由現(xiàn)代醫(yī)療倫理支撐的病方自主也當然是人類文明的自然生發(fā)結果。與此相對，由于社會生活條件承載的醫(yī)患關系的實質內容并未發(fā)生顛覆性的變化，使得家父主義的部分內容經由現(xiàn)代醫(yī)療倫理的接續(xù)而轉換成了醫(yī)方自主。兩者的理據(jù)皆謂充分，無可避免會存在緊張關系甚至沖突。
而在更多的場合，醫(yī)方自主與病方自主之間往往是具有彈性的。善意的醫(yī)生的醫(yī)療方案通常被認為是有益的，理性的病人不會僅僅為了捍衛(wèi)自主就拒絕醫(yī)療行善，兩方經由充分的溝通完全能夠達成一致。即使病人因缺乏謹慎考慮做出了不明智的決定，抑或基于其他生活目標而偏離了更有效的醫(yī)療選擇，深諳現(xiàn)代醫(yī)療倫理的醫(yī)生會充分尊重病人的選擇，當然，此種情境下的醫(yī)生需要做的是秉持謀病患利益的原則依據(jù)其醫(yī)療技術優(yōu)勢努力幫助病人提升自主選擇的內涵、豐富程度和準確性。
在現(xiàn)代社會，如果病人能夠獲得充分的醫(yī)療信息，并在無強制的前提下作出合目的性的選擇，該選擇即為自主的。①考慮到現(xiàn)代醫(yī)療技術日趨復雜化和專業(yè)化，雖然病人獲取醫(yī)療信息的渠道較傳統(tǒng)社會更為多元，但要達到充分程度，仍有賴于醫(yī)生的專業(yè)知識支撐。鑒于此，病方自主和醫(yī)方自主存在協(xié)調的巨大空間。通常兩者的協(xié)調可體現(xiàn)為醫(yī)患雙方在醫(yī)療領域的法權關系，這種法權關系會因各國和各地區(qū)的社會生活條件不同而存在些微差異。
2.醫(yī)方義務、醫(yī)方裁量與病人自主——以說明義務對象為例
在法律層面，尊重病人自主通常體現(xiàn)在病患獲取知情同意的醫(yī)方信息和選擇給定的醫(yī)方預先指示的權利體系中，相應地，醫(yī)方自主則隱含于醫(yī)生所承擔的一系列法定義務中。質言之，醫(yī)病關系之展開系以說明同意原則為核心[5]，其中，包括不可或缺之兩部分：一為說明原則（醫(yī)師的說明義務）；一為同意原則（患者的自我決定權）[6]。總體看來，說明同意原則在法律體系上的意義，在于表彰病患自主決定權，一方面，在侵權行為法領域具有阻卻醫(yī)療行為違法性的消極效力，另一方面，在契約法領域具有宣示醫(yī)病雙方法律地位平等，以及確定醫(yī)療給付內容的積極效力。通常，病患自主決定權只有在聽取醫(yī)方說明后，決定接受或不接受治療，或為避免造成不良后果，選擇一種治療方法下才具有意義，此外的范疇應屬醫(yī)方專業(yè)的裁量范圍[5]。這樣，醫(yī)方在承擔說明義務的同時也得享有裁量權，而患者有獲知事實的權利與自我決定權，但如何取得兩者的平衡，調和患者自我決定權與醫(yī)師裁量權的關系則有進一步探討的必要。
醫(yī)方完全說明并取得病方無瑕疵同意后再實施醫(yī)療行為，被認為是各國法律中貫徹病患自主決定權的重要原則。就醫(yī)方的說明義務，我國相關的法律、行政法規(guī)均有相應的規(guī)定。如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條、國務院《醫(yī)療機構管理條例》第33條、國務院《醫(yī)療事故處理條例》第11條、《侵權責任法》第56條。依上述規(guī)定，說明內容包括：病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等，但并非全部均須經告知說明后同意才能實施相應的醫(yī)療行為。根據(jù)病方自與醫(yī)方專業(yè)判斷的強弱對比，可約略分出不同形態(tài)的醫(yī)療行為[7]，其中，發(fā)生很頻繁而風險極小的醫(yī)療行為，幾乎完全以醫(yī)方的專業(yè)考量為主，法律并不要求病患同意，僅需告知說明即可，例如一般診療中的病情和醫(yī)療措施；而那些較少發(fā)生且高度危險和不確定的醫(yī)療行為，法律對之的規(guī)范強度較一般診療逐漸增加，作為病方自保障的病患同意要求更趨于明朗化，則需告知說明后同意才可實施，如手術、特殊檢查、特殊治療。
就醫(yī)方說明義務的對象，法律法規(guī)多有規(guī)定，但并不一致，大體包括：患者、家屬、近親屬、監(jiān)護人、法定人、關系人。從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品臨床試驗管理規(guī)范》的相關規(guī)定來看，醫(yī)方在履行說明義務時具有一定的選擇裁量空間，不以告知病患本人為必要，而是可以在病患、家屬或近親屬、監(jiān)護人、法定人、關系人中任選。唯《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第62條、《侵權責任法》第56條規(guī)定，原則上需告知病患本人，只有在“因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的”或“不宜向患者說明時”，才得向患者“家屬”或“近親屬”說明。《醫(yī)療事故處理條例》第11條只規(guī)定了告知說明對象為患者，無涉其他。上述三種做法都存在值得斟酌的地方。
我國法律將醫(yī)方的說明對象界定為患者、家屬或近親屬、監(jiān)護人、法定人、關系人，為醫(yī)方在該情形下的裁量預留了巨大的空間。質言之，醫(yī)方完全可基于自身便利從中進行選擇，而置病患本人的意愿不顧。這嚴重背離了現(xiàn)代醫(yī)療倫理將病患本人的人格尊嚴置于核心地位的理念，②不得不說是家父情結在我國醫(yī)療法律制度中的反映之一。鑒于疾病在很大程度上屬于病患本人的隱私，如果不考慮醫(yī)方的道德風險，即便是基于謀病患利益的考量而任由醫(yī)方在如此大的說明對象范圍內予以選擇，也很難保證病患的隱私會限于其自主支配范圍。尤其是《醫(yī)療機構管理條例》不但將“關系人”列為說明對象，而且還可作為協(xié)同或代病患本人同意的主體，實在令人費解。因為“關系人”的范圍很難確定，既可包括與病患本人關系密切且利益可能一致的主體，如監(jiān)護人、同居人、朋友等，也可包括與病患本人有利害沖突的主體，如交通肇事者。如果說將說明對象限定在家屬范圍內還可勉強解釋為是為謀病患利益的話，那么添列“關系人”就完全可能會與病患利益相悖，更遑論保護病患隱私。世界醫(yī)學會《關于患者權益的里斯本宣言》載明，有決定能力的病患有知道攸關自主決定相關訊息的權利，③以及決定何人可被告知的權利。④這表明，從法律的觀點來看，沒有人可以代表另一個有決定能力的成年人受領說明以及同意或拒絕治療。即便病患本人已獲知充分的醫(yī)療信息，強制他必須要做出客觀上合乎“理性”的決定，也似乎過于父權主義，從而有違個人意愿表達的自主。因此，關于說明對象的范圍并不是醫(yī)方可裁量的范疇，而是病患本人得支配的事項。①
而且，醫(yī)方為取得病患同意所做的說明，不論是基于侵權行為法上阻卻違法性的目的，抑或基于合同法上確定醫(yī)療合同的債務內容的目的，其性質屬于（準）法律行為，因此，該說明效力的發(fā)生應（類推）適用民法意思表示的規(guī)定：如果采對話的說明方式，以該說明為相對人了解時發(fā)生效力；如果采非對話的說明方式，應依說明的通知到達相對人時發(fā)生效力[5]。除非在具備特定正當事由的情況下可由他人代為受領意思表示，此處的相對人皆指病患本人。由此可知，醫(yī)方的說明對象原則上為病患本人。
如此看來，《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《侵權責任法》原則上以病患本人為告知說明對象的做法較能契合現(xiàn)代醫(yī)療倫理觀念。而在“不宜向患者說明時”，并非可完全由醫(yī)方選擇裁量。如果病患本人在事前有明確指示，醫(yī)方須遵循該指示履行告知說明義務。即使在無指示情況下，醫(yī)方尚須秉持謀病患最大利益原則，在“近親屬”范圍內作目的限縮性解釋，向與病患無利害關系者履行義務，才謂妥當。
醫(yī)方說明、醫(yī)方裁量與病方自主之間適當?shù)恼{節(jié)機制為：醫(yī)方裁量權受病方自主的制約，病方自主受醫(yī)方說明內容的限制，而醫(yī)方的說明須遵循醫(yī)療倫理并達到一般合理病患所客觀重視或該特定病患表明為主觀重視的基準[8]。
二、結論
現(xiàn)代醫(yī)療倫理將病患的人格尊嚴視為不可動搖的核心內容，然而鑒于現(xiàn)代醫(yī)療技術的復雜性，由病患的人格尊嚴凝結成的病方自主并不能完全排斥醫(yī)方的說明和裁量。雖然如此，我國相關法律法規(guī)，尤其是《侵權責任法》，在一定程度上與現(xiàn)代醫(yī)療倫理的契合為協(xié)調醫(yī)方自主與病方自主提供的基本框架，仍無法完全消融兩者與生俱來的沖突，因為兩方進行選擇時的現(xiàn)實基礎往往不能在利益層面上趨于同質化。這樣，反諸現(xiàn)代醫(yī)療倫理就成為醫(yī)患雙方共同的行為選擇基點了。
參考文獻：
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[關鍵詞]醫(yī)患雙方 醫(yī)患雙方權責 權利 義務
[中圖分類號]R-05[文獻標識碼]A[文章編號]1009-5349(2010)06-0038-02
醫(yī)患雙方在不同的視野下享有不同的權利義務,因為就醫(yī)患關系的法律屬性而言,目前總結法學界有四種學說:一是行政法律關系說,該論點認為由行政法調整醫(yī)患關系;二是國家立法制定單獨的法律來調整醫(yī)患關系;三是消費關系說。該論點認為《消費者權益保護法》調整醫(yī)患關系,醫(yī)方和患方僅僅是消費者和經營者的關系;四是醫(yī)患合同關系說。該學說認為醫(yī)患合同關系是醫(yī)方和患方是經過要約和承諾的合同關系,由合同法和相關民事法律確認和保護。在法學界第四種觀點的贊同聲最高,隨著2009年12月1日《中華人民共和國侵權責任法》的通過,醫(yī)患雙方的具體權利義務更具體明確,筆者試圖分析醫(yī)患雙方的權利義務,以期對司法實踐和衛(wèi)生法教學有所幫助。按照醫(yī)患合同關系說醫(yī)患合同的當事人為醫(yī)方和患方,筆者就自己所學知識談一下醫(yī)患合同關系當事人及其權利義務:
一、醫(yī)患合同的當事人
(一)醫(yī)方
根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第三條規(guī)定,醫(yī)療機構分為12大類33種,如綜合醫(yī)院、婦幼保健院、中心衛(wèi)生院等。根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等法律規(guī)定,醫(yī)療機構的設立須具備兩個條件,一是符合《醫(yī)療機構基本標準(試行)》的規(guī)定,二是經縣級以上人民政府的衛(wèi)生行政部門批準,辦理執(zhí)業(yè)登記。在醫(yī)患合同中,醫(yī)方是通過醫(yī)師對患者診治來履行合同義務的。醫(yī)師是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并經過執(zhí)業(yè)注冊后從事醫(yī)療診治行為的專業(yè)技術人員。根據(jù)《民法通則》第43條、《民通意見》第58條、《民訴意見》第42條等規(guī)定,職務行為由所屬部門承擔民事責任,所以在醫(yī)患合同中違反合同的法律責任由醫(yī)療機構承擔,醫(yī)療機構與醫(yī)生之間的管理、處罰屬機構內部的管理行為。根據(jù)上述分析,醫(yī)生不能視為醫(yī)患關系中的主體,醫(yī)師的診療行為是執(zhí)行職務的行為。
(二)患方
顧名思義,一般情況下即指患者本人。患者是因為本人的需要到醫(yī)院掛號,也就是說醫(yī)患合同中承擔權利義務的患方主體是患者。但在實踐中,也發(fā)生下列情況:
1.患方為無民事行為能力的人或限制民事行為能力的人。此時,患者沒有民事行為能力或限制行為能力,患者的監(jiān)護人應為合同的當事人。
2.患方為昏迷狀態(tài)的病人。筆者認為,患者本人具有行為能力,但在喪失意識的昏迷狀態(tài)下被其配偶或其他親友護送前往就診時,其配偶或親友僅為合同人,由他們代為決定醫(yī)療合同的具體內容并墊付費用。這時醫(yī)療合同關系的一方主體仍是患者本人。
二、醫(yī)患雙方的權責
(一)醫(yī)療機構一方的權力義務
1.醫(yī)方的權利
(1)治療權
醫(yī)療機構有權因病施治。根據(jù)病情的種類和嚴重程度采取不同種類的醫(yī)療手段,而患者則應配合醫(yī)療機構的響應措施。治療權又包含疾病調查權、自主診斷權、醫(yī)學處方權、強制診療權和緊急診療權。
(2)特殊干預權
指在特定的情況下,需要限制患者的自利,一度達到完成儀式應對患者盡的義務和對患者根本權益負責的目的,一般適用于患者拒絕治療時、人體試驗治療等。
(3)管理權
在相關法規(guī)的指導之下,醫(yī)療機構有權以合適的方式來管理患者及其家屬等相關人員。
(4)收費權
在目前我國社會保障體系尚不健全的狀況之下,并非所有公民都可以享受到公費醫(yī)療的待遇,因此人們在就醫(yī)時須支付響應的費用。
(5)人格權
嚴格說來醫(yī)務人員與患者一樣,其人格理應受到保障。
2.醫(yī)方的義務
醫(yī)患合同的履行主要是醫(yī)療診療、護理行為。醫(yī)方的義務大多由法律明文規(guī)定。
(1)診療義務
是指醫(yī)師根據(jù)患者的要約,運用醫(yī)學知識和技術,正確地診斷患者所患的疾病,并施以適當?shù)闹委煛?/p>
(2)遵守法律法規(guī)、診療常規(guī)和操作規(guī)范的義務
《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構管理條例》對此均有明確規(guī)定。如醫(yī)方不得聘用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療技術工作;未經醫(yī)生親自診查病人,醫(yī)療機構不得出具疾病診斷書、健康證明書或者死亡證明書等證明文件;未經醫(yī)師、助產人員親自接產,醫(yī)療機構不得出具出生證明書或者死亡報告書;醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情時,應當按照有關規(guī)定及時向有關部門報告等。同時還應當遵守診療常規(guī)和操作常規(guī),如三級醫(yī)師查房制度,護士的三查七對制度,交接班制度等。
(3)保護患者的隱私義務
根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第61條規(guī)定,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料,造成患者損害的,應當承擔侵權責任。
(4)說明義務
根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第55條規(guī)定,醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書面同意;不宜向患者說明的,應當向患者的近親屬說明,并取得其書面同意。
(5)制作、保管病歷等義務
根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第61條規(guī)定,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。
(6)轉診義務
相關法令規(guī)定,當醫(yī)療機構現(xiàn)有條件不足以救治患者時,應及時轉診。但應注意,一是轉診只限在設備或技術條件不能診治的情況下;二是必須做到及時轉診;三是醫(yī)療機構只能建議轉診,患者具有自主決定權;四是對危急病人必須要先進行急救處置;五是轉診程序合法。
(7)附隨義務
附隨義務是指醫(yī)患合同關系發(fā)展過程中及醫(yī)患合同關系終止后的一定時期,依誠實信用原則當事人所應負擔的義務以外的義務。附隨義務的理論基礎來源于誠實信用原則,確立附隨義務有利于平衡各方利益關系、強化對債權人的保護、維護社會秩序穩(wěn)定及完善合同法立法與理論。
(8)注意義務
一是一般注意義務,即善意注意義務、安全注意義務,是指義務人員在醫(yī)療服務過程中對患者的高度責任心,提示語提醒患者應注意的問題,如:醫(yī)院內地版、樓梯的安全措施等。二是特殊注意義務,是指在具體的醫(yī)療服務過程中,醫(yī)務人員對每一環(huán)節(jié)的醫(yī)療法律行為所具有的危險性加以注意的具體要求,并對患者所發(fā)生的疾病以及疾病診療所引起生命健康上的危險性,具有預見和防止義務,也即高度危險注意的義務。
(9)療養(yǎng)指導的說明義務
療養(yǎng)指導的說明義務即醫(yī)方為使其醫(yī)療服務獲得預期效果,關于服用藥品之方法、飲食禁忌、病情等告知患者,使患者有所了解并遵循。
(二)患方的權利與義務
1.患方的權利
患方的權利有如下幾類:
(1)生命健康權
我國《民法通則》第98條規(guī)定,公民享有生命健康權。
(2)身體權
《民法通則》第119條規(guī)定:“侵害公民身體造成損害的”,應承擔民事責任。《最高人民法院關于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見(試行)》的司法解釋中,第146條和第147條兩次提到“侵害他人身體”的情形。不難看出,民法及其司法解釋均明文提及了“公民身體”,給確認公民身體權為獨立之民事權利,提供了法律依據(jù)。
(3)知情同意權
根據(jù)《侵權責任法》第六十五條規(guī)定,需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書面同意;不宜向患者說明的,應當向患者的近親屬說明,并取得其書面同意。
(4)患者自主決定權
是指具有行為能力并處醫(yī)患法律關系中的患者,在尋求醫(yī)療服務的過程中,經過自主思考,就關于自己的疾病和健康問題所做出的合理和價值觀的決定,并根據(jù)決定采取負責的行動。主要包括自主選擇醫(yī)療單位、醫(yī)療服務方式和醫(yī)務人員;自主決定接受或不接受任何一項醫(yī)療服務;有權接受非醫(yī)療性活動等。患方選擇權的例外,《侵權責任法》66條規(guī)定,因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準,可以立即實施相應的醫(yī)療措施。
2.患方的義務
(1)診療協(xié)助義務
指據(jù)實告知癥狀、據(jù)實回答醫(yī)師之問診,按時服藥、按時就診等,國內外學者大都將之稱為診療協(xié)力義務,如果患者不給予協(xié)助,醫(yī)師即使有再高明的技藝也無法實現(xiàn)合同的目的。
(2)支付醫(yī)療費用的義務
患方在履行合同時,應當積極主動地交納醫(yī)藥費。由于我國未實行醫(yī)療免費制度且國家財力有限,國家尚不能替公民承擔醫(yī)藥費用,醫(yī)院運作所需要的經費,大部分來源于病人交納的醫(yī)療費用。如不按時交納,醫(yī)療機構將無法正常營業(yè),這樣不僅影響醫(yī)療合同的履行,而且最終將影響整個社會的安定團結。
(3)遵守醫(yī)療機構規(guī)章制度義務
由于醫(yī)療服務的技術性很強,且涉及到患者的生命健康,因而醫(yī)院的運轉需要有嚴密的規(guī)章制度。這要求患者服從醫(yī)方的管理,如門診掛號制度、進出院等級制度、醫(yī)院探視制度、急診制度以及維持醫(yī)療機構清潔、安靜、秩序的有關規(guī)定。
(4)尊重醫(yī)生人格的義務
我們把自己的健康托付給醫(yī)生,醫(yī)生為了我們的生命健康奮斗著,醫(yī)生的社會地位要得到尊重,而且這種尊重,是在人格上。
【參考文獻】
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中外合資、合作醫(yī)療機構管理暫行辦法完整版第一章 總 則
第一條 為進一步適應改革開放的需要，加強對中外合資、合作醫(yī)療機構的管理，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國中外合資經營企業(yè)法》、《中華人民共和國中外合作經營企業(yè)法》、《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關法律、法規(guī)，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱中外合資、合作醫(yī)療機構是指外國醫(yī)療機構、公司、企業(yè)和其他經濟組織(以下稱合資、合作外方)，按照平等互利的原則，經中國政府主管部門批準，在中國境內(香港、澳門及臺灣地區(qū)除外，下同)與中國的醫(yī)療機構、公司、企業(yè)和其他經濟組織(以下稱合資、合作中方)以合資或者合作形式設立的醫(yī)療機構。
第三條 申請在中國境內設立中外合資、合作醫(yī)療機構，適用本辦法。
第四條 中外合資、合作醫(yī)療機構必須遵守國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章。中外合資、合作醫(yī)療機構的正當經營活動及合資、合作雙方的合法權益受中國法律保護。
第五條 衛(wèi)生部和對外貿易經濟合作部(以下稱外經貿部)在各自的職責范圍內負責全國中外合資、合作醫(yī)療機構管理工作。
縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(含中醫(yī)/藥主管部門)和外經貿行政部門在各自職責范圍內負責本行政區(qū)域內中外合資、合作醫(yī)療機構的日常監(jiān)督管理工作。
第二章 設置條件
第六條 中外合資、合作醫(yī)療機構的設置與發(fā)展必須符合當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，并執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機構基本標準》。
第七條 申請設立中外合資、合作醫(yī)療機構的中外雙方應是能夠獨立承擔民事責任的法人。合資、合作的中外雙方應當具有直接或間接從事醫(yī)療衛(wèi)生投資與管理的經驗，并符合下列要求之一：
(一)能夠提供國際先進的醫(yī)療機構管理經驗、管理模式和服務模式;
(二)能夠提供具有國際領先水平的醫(yī)學技術和設備;
(三)可以補充或改善當?shù)卦卺t(yī)療服務能力、醫(yī)療技術、資金和醫(yī)療設施方面的不足。
第八條 設立的中外合資、合作醫(yī)療機構應當符合以下條件：
(一)必須是獨立的法人;
(二)投資總額不得低于20xx萬人民幣;
(三)合資、合作中方在中外合資、合作醫(yī)療機構中所占的股權比例或權益不得低于30%;
(四)合資、合作期限不超過20xx年;
(五)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它條件。
第九條 合資、合作中方以國有資產參與投資(包括作價出資或作為合作條件)，應當經相應主管部門批準，并按國有資產評估管理有關規(guī)定，由國有資產管理部門確認的評估機構對擬投入國有資產進行評估。經省級以上國有資產管理部門確認的評估結果，可以作為擬投入的國有資產的作價依據(jù)。
第三章 設置審批與登記
第十條 設置中外合資、合作醫(yī)療機構，應先向所在地設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門提出申請，并提交以下材料：
(一)設置醫(yī)療機構申請書;
(二)合資、合作雙方法人代表簽署的項目建議書及中外合資、合作醫(yī)療機構設置可行性研究報告;
(三)合資、合作雙方各自的注冊登記證明(復印件)、法定代表人身份證明(復印件)和銀行資信證明;
(四)國有資產管理部門對擬投入國有資產的評估報告確認文件。
設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門對申請人提交的材料進行初審，并根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃提出初審意見，并與申請材料、當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃一起報所在地省級衛(wèi)生行政部門審核。
第十一條 省級衛(wèi)生行政部門對申請材料及設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門初審意見進行審核后報衛(wèi)生部審批。
報請審批，需由省級衛(wèi)生行政部門向衛(wèi)生部提交以下材料：
(一)申請人設置申請材料;
(二)設置地設區(qū)的市級人民政府批準實施的《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》及設置地設區(qū)的市級和省級衛(wèi)生行政部門關于擬設置中外合資、合作醫(yī)療機構是否符合當?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的審核意見;
(三)省級衛(wèi)生行政管理部門關于設置該中外合資、合作醫(yī)療機構的審核意見，其中包括對擬設置中外合資、合作醫(yī)療機構的名稱、選址、規(guī)模(床位、牙椅)、診療科目和經營期限等的意見;
(四)法律、法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定的其它材料。
衛(wèi)生部應當自受理之日起45個工作日內，作出批準或者不批準的書面決定。
第十二條 申請設置中外合資、合作中醫(yī)醫(yī)療機構(含中外合資、合作中西醫(yī)結合醫(yī)療機構和中外合資、合作民族醫(yī)醫(yī)療機構)的，按本辦法第十條和第十一條要求，經所在地設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門初審和所在地的省級衛(wèi)生行政部門審核，報國家中醫(yī)藥管理局審核后轉報衛(wèi)生部審批。
第十三條 申請人在獲得衛(wèi)生部設置許可后，按照有關法律、法規(guī)向外經貿部提出申請，并提交以下材料：
(一)設置申請申報材料及批準文件;
(二)由中外合資、合作各方的法定代表人或其授權的代表簽署的中外合資、合作醫(yī)療機構的合同、章程;
(三)擬設立中外合資、合作醫(yī)療機構董事會成員名單及合資、合作各方董事委派書;
(四)工商行政管理部門出具的機構名稱預先核準通知書;
(五)法律、法規(guī)和外經貿部規(guī)定的其它材料。
外經貿部應當自受理申請之日起45個工作日內，作出批準或者不批準的書面決定;予以批準的，發(fā)給《外商投資企業(yè)批準證書》。
獲得批準設立的中外合資、合作醫(yī)療機構，應自收到外經貿部頒發(fā)的《外商投資企業(yè)批準證書》之日起一個月內，憑此證書到國家工商行政管理部門辦理注冊登記手續(xù)。
第十四條 申請在我國中西部地區(qū)或老、少、邊、窮地區(qū)設置中外合資、合作醫(yī)療機構或申請設置的中外合資、合作醫(yī)療機構所提供的醫(yī)療服務范圍和內容屬于國家鼓勵的服務領域，可適當放寬第七條、第八條規(guī)定的條件。
第十五條 獲準設立的中外合資、合作醫(yī)療機構，應當按《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療機構管理條例實施細則》關于醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記所規(guī)定的程序和要求，向所在地省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的衛(wèi)生行政部門申請執(zhí)業(yè)登記，領取《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。
省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)中外合資、合作醫(yī)療機構的類別和規(guī)模，確定省級衛(wèi)生行政部門或設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門受理中外合資、合作醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記申請。
第十六條 中外合資、合作醫(yī)療機構命名應當遵循衛(wèi)生部的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》規(guī)定。中外合資、合作醫(yī)療機構的名稱由所在地地名、識別名和通用名依次組成。
第十七條 中外合資、合作醫(yī)療機構不得設置分支機構。
第四章 變更、延期和終止
第十八條 已設立的中外合資、合作醫(yī)療機構變更機構規(guī)模(床位、牙椅)、診療科目、合資、合作期限等，應按本辦法第三章規(guī)定的審批程序，經原審批機關審批后，到原登記機關辦理相應的變更登記手續(xù)。
中外合資、合作醫(yī)療機構涉及合同、章程有關條款的變更，由所在地外經貿部門轉報外經貿部批準。
第十九條 中外合資、合作醫(yī)療機構合資、合作期20xx年屆滿，因特殊情況確需延長合資、合作期限的，合資、合作雙方可以申請延長合資、合作期限，并應當在合資、合作期限屆滿的90天前申請延期。延期申請經省級衛(wèi)生行政部門和外經貿行政部門審核同意后，報請衛(wèi)生部和外經貿部審批。審批機關自接到申請之日起45個工作日內，作出批準或者不予批準的書面決定。
第二十條 經批準設置的中外合資、合作醫(yī)療機構，應當在審批機關規(guī)定的期限內辦理完有關登記注冊手續(xù);逾期未能完成的，經審批機關核準后，撤銷該合資、合作項目。
第五章 執(zhí) 業(yè)
第二十一條 中外合資、合作醫(yī)療機構作為獨立法人實體，自負盈虧，獨立核算，獨立承擔民事責任。
第二十二條 中外合資、合作醫(yī)療機構應當執(zhí)行《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療機構管理條例實施細則》關于醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的規(guī)定。
第二十三條 中外合資、合作醫(yī)療機構必須執(zhí)行醫(yī)療技術準入規(guī)范和臨床診療技術規(guī)范，遵守新技術、新設備及大型醫(yī)用設備臨床應用的有關規(guī)定。
第二十四條 中外合資、合作醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療事故，依照國家有關法律、法規(guī)處理。
第二十五條 中外合資、合作醫(yī)療機構聘請外籍醫(yī)師、護士，按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《中華人民共和國護士管理辦法》等有關規(guī)定辦理。
第二十六條 發(fā)生重大災害、事故、疾病流行或者其他意外情況時，中外合資、合作醫(yī)療機構及其衛(wèi)生技術人員要服從衛(wèi)生行政部門的調遣。
第二十七條 中外合資、合作醫(yī)療機構本機構醫(yī)療廣告，按照《中華人民共和國廣告法》、《醫(yī)療廣告管理辦法》辦理。
第二十八條 中外合資、合作醫(yī)療機構的醫(yī)療收費價格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
第二十九條 中外合資、合作醫(yī)療機構的稅收政策按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
第六章 監(jiān) 督
第三十條 縣以上地方各級衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內中外合資、合作醫(yī)療機構的日常監(jiān)督管理工作。
中外合資、合作醫(yī)療機構的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》每年校驗一次，《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的校驗由醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記機關辦理。
第三十一條 中外合資、合作醫(yī)療機構應當按照國家對外商投資企業(yè)的有關規(guī)定，接受國家有關部門的監(jiān)督。
第三十二條 中外合資、合作醫(yī)療機構違反國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章，由有關主管部門依法查處。對于違反本辦法的中外合資、合作醫(yī)療機構，縣級以上衛(wèi)生行政部門和外經貿部門可依據(jù)相關法律、法規(guī)和規(guī)章予以處罰。
第三十三條 地方衛(wèi)生行政部門和地方外經貿行政部門違反本辦法規(guī)定，擅自批準中外合資、合作醫(yī)療機構的設置和變更的，依法追究有關負責人的責任。
中外各方未經衛(wèi)生部和外經貿部批準，成立中外合資、合作醫(yī)療機構并開展醫(yī)療活動或以合同方式經營診療項目的，視同非法行醫(yī)，按《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療機構管理條例實施細則》及有關規(guī)定進行處罰。
第七章 附 則
第三十四條 香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)的投資者在大陸投資舉辦合資、合作醫(yī)療機構的，參照本辦法執(zhí)行。
第三十五條 申請在中國境內設立外商獨資醫(yī)療機構的，不予以批準。
第三十六條 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生、外經貿行政部門可依據(jù)本辦法，結合本地實際制訂具體規(guī)定。
第三十七條 本辦法由衛(wèi)生部和外經貿部負責解釋。
第三十八條 本規(guī)定自20xx年7月1日起實施。
一九八九年二月十日頒布的衛(wèi)醫(yī)字〔89〕第3號文和一九九七年四月三十日頒布的〔1997〕外經貿發(fā)第292號文同時廢止。
醫(yī)療機構的種類(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復醫(yī)院;
(二)婦幼保健院;
(三)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站;
(四)中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院;
(五)療養(yǎng)院;
(六)綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結合門診部、民族醫(yī)門診部;
(七)診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站;
(八)村衛(wèi)生室(所);
(九)急救中心、急救站;
(十)臨床檢驗中心;
(十一)專科疾病防治院、專科疾病防治所、專科疾病防治站;
一、指導思想
堅持政府主導、方便群眾、功能實用、規(guī)范管理的原則，把加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍和村衛(wèi)生室建設作為完善農村衛(wèi)生服務體系的基礎，科學規(guī)劃布局，創(chuàng)新體制機制，強化政策措施，完善服務功能。
二、工作目標
按照“保基本、強基層、建機制”的要求，堅持從實際出發(fā)，進一步明確鄉(xiāng)村醫(yī)生職責，完善村衛(wèi)生室基本設施，改善診療環(huán)境，實現(xiàn)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生全覆蓋;將村衛(wèi)生室納入基本藥物制度和新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)門診統(tǒng)籌實施范圍，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補償、養(yǎng)老政策;強化管理指導，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為;加強培養(yǎng)培訓，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務水平，為農村居民提供安全有效、方便價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。
三、主要任務
(一)明確鄉(xiāng)村醫(yī)生職責。鄉(xiāng)村醫(yī)生是指在鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)、主要為農村居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人員(下同)。其主要職責包括:
1.在專業(yè)公共衛(wèi)生機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導下，按照服務標準和規(guī)范開展基本公共衛(wèi)生服務;
2.協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構落實重大公共衛(wèi)生服務項目，按規(guī)定及時報告?zhèn)魅静∫咔楹椭卸臼录幹猛话l(fā)公共衛(wèi)生事件等;
3.使用適宜藥物、適宜技術和中醫(yī)藥方法為農村居民提供常見病、多發(fā)病的一般診治，將超出診治能力的患者及時轉診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級醫(yī)療機構;
4.受衛(wèi)生部門委托填寫統(tǒng)計報表，保管有關資料，開展健康教育和協(xié)助新農合籌資等工作。
(二)實現(xiàn)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生全覆蓋。
1.實現(xiàn)村衛(wèi)生室全覆蓋。縣級衛(wèi)生行政部門要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，綜合考慮服務人口、農民需求以及地理條件等因素，合理規(guī)劃村衛(wèi)生室設置。原則上每個行政村設置1個村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在地的行政村原則上不設村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室可以由鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)辦、個體舉辦，或者由政府、集體或單位舉辦，經縣級衛(wèi)生部門批準后設立。村衛(wèi)生室要按照國家規(guī)定標準建設、配備基本設備，做到功能完善、適應需求。各縣(市)、區(qū)要采取公建民營、政府補助等多種方式，支持村衛(wèi)生室的房屋建設和設備購置，年年底前全面完成村衛(wèi)生室標準化建設。
2.實現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生全覆蓋。鄉(xiāng)村醫(yī)生可在村醫(yī)療衛(wèi)生機構(包括村衛(wèi)生室及按照國家有關規(guī)定開辦的診所等其他醫(yī)療衛(wèi)生機構)執(zhí)業(yè)。在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生由縣級衛(wèi)生部門會同有關部門按照公開、公平、公正的原則，從具備執(zhí)業(yè)資格、年齡在65周歲以下(含65周歲)的鄉(xiāng)村醫(yī)生中考核確定，按照所轄戶籍人口，原則上每千人口配置1—1.2名鄉(xiāng)村醫(yī)生，每所村衛(wèi)生室至少有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)，實現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生全覆蓋。65周歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生原則上不再在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)。
(三)加強鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室管理。
1.嚴格鄉(xiāng)村醫(yī)生準入制度。縣級衛(wèi)生部門要嚴格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》(國務院令第386號)等有關法律、法規(guī)，嚴格鄉(xiāng)村醫(yī)生資格審核，加強準入管理。鄉(xiāng)村醫(yī)生必須具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師證書，并在衛(wèi)生部門注冊獲得相關執(zhí)業(yè)許可。在村衛(wèi)生室從事護理等其他服務的人員要具備相應的合法執(zhí)業(yè)資格。新進入村衛(wèi)生室從事預防、保健和醫(yī)療服務的人員原則上應當具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格。嚴禁并堅決打擊不具備資格人員非法行醫(yī)。2.強化縣級衛(wèi)生部門的管理職責。縣級衛(wèi)生部門要將鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室納入管理范圍，對其服務行為和藥品器械使用等進行科學監(jiān)管。要制定符合村衛(wèi)生室功能定位的制度和業(yè)務技術流程;科學劃分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的職能分工，合理分配基本公共衛(wèi)生服務任務量;建立并完善村衛(wèi)生室績效考核辦法，制定科學、合理、有效的績效考核標準。縣級衛(wèi)生、財政、價格等部門要加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室補助經費使用的監(jiān)管，督促其規(guī)范會計核算和財務管理，公開醫(yī)療服務和藥品收費項目及價格，做到收費有單據(jù)、賬目有記錄、支出有憑證。嚴禁以任何名義向鄉(xiāng)村醫(yī)生收取、攤派國家規(guī)定之外的費用，為鄉(xiāng)村醫(yī)生創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境。
3.實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理。由縣級衛(wèi)生部門統(tǒng)一組織，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，在不改變鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和村衛(wèi)生室法人、財產關系的前提下，積極推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實施“六統(tǒng)一、兩獨立”的一體化管理，即:統(tǒng)一規(guī)劃和建設、統(tǒng)一人員準入、統(tǒng)一業(yè)務管理、統(tǒng)一藥械購銷、統(tǒng)一財務管理、統(tǒng)一績效考核，財務獨立核算、責任獨立承擔。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要對鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室進行技術指導，通過以鄉(xiāng)帶村的一體化管理，帶動村衛(wèi)生室業(yè)務水平提高。
4.在村衛(wèi)生室實施基本藥物制度。從年12月起，將村衛(wèi)生室納入基本藥物制度實施范圍，執(zhí)行基本藥物制度的各項政策，實行基本藥物集中采購、配備使用和零差率銷售。新農合定點村衛(wèi)生室要全部使用基本藥物，村衛(wèi)生室配備的基本藥物由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過省級集中采購平臺統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價格。村衛(wèi)生室不得通過其他渠道采購藥品。因專科專病需要采購非基本藥物，村衛(wèi)生室首先向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出用藥計劃，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向縣級衛(wèi)生局提出申請，經縣級基本藥物工作委員會批準方可采購，并實現(xiàn)零差率銷售，非基本藥物一次采購原則上不得超過5種。
5.將村衛(wèi)生室納入新農合門診統(tǒng)籌實施范圍。將符合條件的村衛(wèi)生室納入新農合定點醫(yī)療機構管理，并將村衛(wèi)生室收取的一般診療費和使用的基本藥物納入新農合支付范圍，支付比例不低于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的支付比例。要充分發(fā)揮新農合對鄉(xiāng)村醫(yī)生、村衛(wèi)生室醫(yī)療費用和服務行為的監(jiān)管作用。各縣(市)、區(qū)通過采取按人頭支付、總額預付等多種支付方式，引導村衛(wèi)生室轉變服務模式，提高服務質量。要加強對新農合支付村衛(wèi)生室診療和藥品費用的監(jiān)管，防止虛開單據(jù)，騙取、套取新農合資金。
6.實現(xiàn)村衛(wèi)生室信息化管理。加強村衛(wèi)生室信息化建設，充分利用信息技術對其服務行為、藥品器械供應使用進行管理和績效考核，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生及村衛(wèi)生室的服務能力和管理水平。村衛(wèi)生室必須納入衛(wèi)生信息化建設和管理規(guī)范，建立基本診療、公共衛(wèi)生服務和新農合管理等信息系統(tǒng)，必須使用和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相同的電子處方和省非營利性醫(yī)療機構專用票據(jù)。各縣(市)、區(qū)衛(wèi)生部門要在年12月1日前完成所有村衛(wèi)生室的電腦發(fā)放工作;在12月21日前，完成所有村衛(wèi)生室管理信息系統(tǒng)的安裝培訓任務。
四、完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補償和養(yǎng)老政策
對納入基本藥物制度和新農合門診統(tǒng)籌實施范圍的村衛(wèi)生室，各級政府根據(jù)其提供服務的數(shù)量和質量多渠道予以補償。要積極引導符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險，對符合城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險待遇領取條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放養(yǎng)老金。
(一)基本公共衛(wèi)生服務補助。對鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務，主要通過政府購買服務的方式進行合理補助。縣級衛(wèi)生部門根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責、服務能力及服務人口數(shù)量，明確應當由鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務的具體內容，將不低于30%的基本公共衛(wèi)生服務任務交由村衛(wèi)生室承擔，并根據(jù)績效考核結果將相應比例的基本公共衛(wèi)生經費撥付給村衛(wèi)生室，不得擠占、截留或挪用。
(二)基本醫(yī)療服務補償。根據(jù)《省人民政府辦公廳關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見》政辦〔〕27號)和《省人民政府辦公廳關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》政辦〔〕129號)要求，將現(xiàn)有掛號費、診查費、注射費(含靜脈輸液費，不含藥品費)以及藥事服務費合并為一般診療費，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收費標準為每人次9元，村衛(wèi)生室收費標準為每人次5元(含一個療程，下同)，其中，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，新農合基金支付8元，參合農民個人支付1元;對村衛(wèi)生室，新農合基金支付4.5元，參合農民個人支付0.5元。根據(jù)新農合支付方式改革的有關要求，并結合我市實際，我市一般診療費新農合支付部分實行總額預付的方式，由新農合門診統(tǒng)籌基金支付。總額預付實行“總額控制、包干使用、超支不補”的辦法，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村年度內參合農民數(shù)量，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照每名參合農民不少于1.3個門診服務次數(shù)，村衛(wèi)生室按照每名參合農民不少于1.6個門診服務次數(shù)的支付補償標準，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生給予總額補償。參合農民在鄉(xiāng)、村新農合定點醫(yī)療機構門診治療時，個人支付部分由參合農民負擔，參合農民家庭賬戶資金未使用完的，個人支付部分可以從新農合家庭賬戶中支付，家庭賬戶資金使用完的免除個人支付部分。
(三)實施基本藥物制度專項補助。村衛(wèi)生室實施基本藥物制度后，為保證在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入不降低，采取專項補助的方式，按每服務1000個農業(yè)戶籍人口每年補助村衛(wèi)生室5000元，所需資金除省財政補助外，剩余部分市財政承擔20%，縣(市、區(qū))承擔80%。各縣(市)、區(qū)要根據(jù)村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)人員的服務年限、崗位職責、學歷水平等因素合理制定補助分配辦法，對做出突出貢獻、獲得市級以上優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生榮譽稱號、具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生可進一步提高補助水平。
(四)完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策。各縣(市)、區(qū)要結合我省實施城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險制度，積極引導符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險，對符合城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險待遇領取條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放養(yǎng)老金。
城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險制度實施時，已年滿60周歲、未享受職工基本養(yǎng)老保險待遇以及國家規(guī)定的其他養(yǎng)老待遇的鄉(xiāng)村醫(yī)生，不用繳費，可按月領取基礎養(yǎng)老金。對連續(xù)從事村醫(yī)工作10年以上、到齡退出、不再從事醫(yī)療衛(wèi)生服務的鄉(xiāng)村醫(yī)生，每人每月給予300元的生活補助，所需資金除省財政補助外，剩余部分市財政承擔20%，縣(市)、區(qū)承擔80%。妥善解決老年鄉(xiāng)村醫(yī)生的生活保障困難問題。
五、健全鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)培訓制度
(一)實施鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)培訓制度。合理制定鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)培訓規(guī)劃，采取臨床進修、集中培訓、城鄉(xiāng)對口支援等多種方式，選派鄉(xiāng)村醫(yī)生到縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構或醫(yī)學院校接受培訓。縣級衛(wèi)生部門對在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生每年免費培訓不少于兩次，累計培訓時間不少于兩周。
(二)建立鄉(xiāng)村醫(yī)生后備力量儲備制度。縣級衛(wèi)生部門要摸清并動態(tài)掌握本行政區(qū)域內鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)情況，著眼長遠，編制鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設規(guī)劃，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生后備人才庫，從本地選派人員進行定向培養(yǎng)，及時補充到村衛(wèi)生室。制定優(yōu)惠政策，吸引城市退休醫(yī)生、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和醫(yī)學院校畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作。各縣(市)、區(qū)要結合探索建立全科醫(yī)生團隊和推廣簽約服務模式，積極做好鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設和全科醫(yī)生隊伍建設的銜接工作。
五、保障措施
(一)加強組織領導。各縣(市)、區(qū)要高度重視鄉(xiāng)村醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的重要作用，將鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容，列入議事日程，落實相關政策。各有關部門要認真履行職責，強化協(xié)作配合，加大督促指導力度，確保各項工作扎實推進。
(二)細化工作措施。各縣(市、區(qū))、各有關部門要根據(jù)本實施方案，結合實際，進一步細化工作措施，在20個工作日內制定出具體實施方案，并報市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室、衛(wèi)生局、財政局、人力資源社會保障局備案。
(三)確保資金投入。各縣(市)、區(qū)要積極調整財政支出結構，將完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補償和養(yǎng)老政策以及村衛(wèi)生室建設等方面所需資金納入財政年度預算，確保資金及時撥付到位、專款專用，不得擠占和挪用。財政部門要切實做好資金調度和經費保障工作，優(yōu)化資金撥付流程，切實加強監(jiān)管;衛(wèi)生部門要加強資金使用管理，確保資金分配使用規(guī)范、安全、有效。
師注意義務的淵源應包括法律、法規(guī)、規(guī)章制度和具體操作規(guī)程，以及職務和業(yè)務上的習慣和常理、接受期約或委托所
要求的注意義務。
【關鍵詞】醫(yī)師；注意義務；淵源
【中圖分類號】d922．16； r05
【文獻標識碼】a
【文章編號】1007—9297(20__)01—0008—04
the sources of the attentive duties of doctor：the attentive duties of doctor(2)．li da-ping．guangdong med~d cotkge，
dongguan，guangdong 523808
【abstract】the sources of the attentive duties of doctor include law statute，rules and concrete operation in practice．
they consist of not only custom， convention but also the attentive duties that are required by contracts or delegations in
doctors professional work．
【key words】doctor；attentive duties；source
就醫(yī)師注意義務產生的淵源的范圍存在不同的觀
點。有學者認為僅包括法律、法規(guī)。有學者認為應當包
括習慣、診療規(guī)范。作者認為．在醫(yī)師注意義務的淵源
上既要考慮切實保護患者的利益．又要考慮將注意義
務限定在合理的范圍之內。在設立或確定醫(yī)師的注意
義務時．應當遵循以下兩個遞進的而非并列的原則。
第一，切實保護患者的利益的原則。對弱者的同
情和關愛是法學家天生具有的情結。我們精心構筑的
法律制度從某種意義上來說是為患者提供有效的救
濟手段。患者作為弱者自然受到法學家的關愛，因此
醫(yī)師的注意義務的存在范圍不能過窄。有的學者認為
醫(yī)師注意義務的來源限于法律規(guī)定的情形．但筆者認
為“法有限而情無窮”．醫(yī)療行為是極其復雜多樣的．
法律不可能將各種復雜的情況都明確的規(guī)定下來，只
可能對注意義務中最重要的問題做出抽象的、概括的
規(guī)定．而大量注意義務以醫(yī)療行為習慣、學理等方式
存在著。否認醫(yī)療行為習慣、學理等作為醫(yī)師注意義
務的淵源．實質是將醫(yī)師的注意義務限定在一個極其
狹小的范圍內．不符合保護患者利益的要求。
第二．合理限定原則。將醫(yī)師的注意義務的淵源
【作者簡介】李大平(1970一)，男，漢族，河南信陽人，民商法碩士，主治醫(yī)師，律師，現(xiàn)任職于廣東醫(yī)學院東莞校區(qū)。
tel：13360674567； email：lidapingl@163．com
法律與醫(yī)學雜志20__年第12卷(第1期)
規(guī)定得寬泛一些，但不是漫無邊際，而是應當將醫(yī)師
的注意義務限定在一個合理的范圍內。以免抑制醫(yī)師
工作的積極性．給醫(yī)方帶來沉重的負擔．甚至產生防
衛(wèi)性醫(yī)療現(xiàn)象。如果是這樣，顯然違背了保護患者利
益的初衷。在具體判斷醫(yī)師注意義務的淵源時 可以
參考德國的“社會生活上必要的注意”的觀念，即必須
站在社會的實際性看法上．考慮在行為人所處的具體
狀況之下，作為有思慮的社會人應該實施怎樣的行
為，存一般人的立場中能夠認識、預見的范圍內，同時
也考慮由社會的具體要求所進行的一定的制約
一
、依法律、法規(guī)、診療規(guī)范產生的注意義務
醫(yī)療行為具有高度的專門性和復雜性，現(xiàn)代國家
為保護患者的利益大多有專門的法律規(guī)范，如在我國
就有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療事故處理條
例》等。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在
醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政
法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務
職業(yè)道德。實際上，醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部
門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)所確定的注意義務．也
是相關醫(yī)療活動中醫(yī)務人員技術水平的一般標準。醫(yī)
療活動具有很強的實踐性，每一種有效的防治疾病的
方法都需要在實踐中反復探索和驗證．這就有必要對
醫(yī)療活動進行總結和歸納，對其中的已經定型的基本
經驗，如進行某一診療活動時應遵循的程序、步驟與
標準等，通過制定行政法規(guī)、規(guī)章或者診療護理常規(guī)、
規(guī)范的方式確定下來，從而規(guī)定醫(yī)務人員在醫(yī)療活動
中對各種具體情況的注意義務，以便醫(yī)師在醫(yī)療行為
時遵循。
診療規(guī)范是醫(yī)療標準的反映，對每個醫(yī)療差錯案
件涉及的相關問題，可將診療規(guī)范視為根據(jù)，以認定
被告的治療行為是否符合醫(yī)療標準，同時還可減少醫(yī)
療費用，促使醫(yī)療標準愈趨明確。這樣，醫(yī)師就不必因
防止?jié)撛诘尼t(yī)療差錯訴訟而實施防衛(wèi)性醫(yī)療，患者也
可免除費用很高的、并非診療目的的檢查項目和程
序。在普通法上，控辯雙方將診療規(guī)范作為證據(jù)已有
十幾年，美國醫(yī)學會《醫(yī)療數(shù)據(jù)指南》等權威診療規(guī)范
常被引為證據(jù)。
值得注意的是，醫(yī)師遵循了規(guī)范性文件而造成患
者的損害并不能完全免責。這些注意義務只是對醫(yī)師
的一般要求．如果這些規(guī)范所確定的義務已落后現(xiàn)有
的醫(yī)療護理理論及實踐，已有了更高的標準．醫(yī)師則
· 9 ·
應遵循這種更高的標準，否則，應認為其違反了注意
義務。
二、依業(yè)界習慣產生的注意義務
醫(yī)療上有許多不成文的習慣．如醫(yī) 師手術應有無
菌觀念、止血徹底等，均為醫(yī)師所應熟悉的習慣，這些
習慣對患者的生命健康有著重大影響．為醫(yī)師應遵循
的注意義務。同前文類似，對這類習慣并不能
使醫(yī)師完全免責。如果有證據(jù)顯示在專業(yè)慣例中有明
顯的疏漏．被告卻故意冒了這種巨大的風險．特別是
如果這個風險是很容易且不需要太大的成本耗費就
可以避免的，法官就應當盡量驗證被告的行為是否存
在疏漏。如果法官根據(jù)當時的專業(yè)技術水平．對被告
不采取適當?shù)姆婪洞胧┑睦碛蛇M行分析，一旦發(fā)現(xiàn)被
告的行為中出現(xiàn)這樣的疏漏沒有適當?shù)睦碛桑⑶野l(fā)
生這樣的風險明顯是不合理的，就可以認定被告有過
失。同時慣例是會隨著時間的推移而發(fā)生變化．專業(yè)
慣例也不例外。因此，那些曾被認為是正確的程序可
能不再被遵循。如果已經證實某項技術從本質上與所
有已知的專業(yè)意見相悖，專業(yè)人員就不能固守這項舊
的技術。這要求在運用專業(yè)技術的同時，要保持該技
術的現(xiàn)代化。②
三、依契約而產生的注意義務
醫(yī)療行為大多具有手段性、不確定性，但這并不
排除醫(yī)患之問的約定義務。在傳統(tǒng)的大陸過失侵權理
論中，契約義務僅能產生契約責任。但根據(jù)現(xiàn)代英美
法責任承擔理論．如果被告出于自愿而對原告承諾承
擔某種職責、責任或義務，則被告即應承擔對原告注
意義務，如果他違反此種義務，即應承擔過錯侵權責
任。④責任承擔理論是一個極有價值的理論，他促使
行為人對自己的承諾負責，特別是這種承諾使患者產
生合理信賴時尤為適用。
(一)患者對診療方法的特殊要求
患者對診療方法的特殊要求．是患者自的內
容。患者不能忍受痛苦而接受某種較好的檢查或治療
方法時，或因而拒絕某些醫(yī)療措施時，醫(yī)師
應當尊重這種選擇，此時醫(yī)師應履行充分說明的義務
和告知的義務。
(二)治療效果的特別約定
醫(yī)療行為與商品的制造或修理不同，人體對于治
療的反應亦呈現(xiàn)多樣性變化．而依目前醫(yī)學水準．要
求所有疾病必定治愈是不可能的事情。故日本學者認
(日)大冢仁著、洪軍譯，《刑法概說》．中國人民大學出版社203年版，第20～201頁。
毛大春、王楓，《英國侵權法的注意義務述評》．載于《民商法論叢》，第21卷，金橋文化出版(香港)有限公司201年版，第483頁。
陳平安、龔賽紅，《法定義務在過錯侵權責任中的地位》．載于《民商法學》，20__年第1期。
· 10 ·
為“以實現(xiàn)不可能的事項為目的之法律行為無效，而
將醫(yī)療契約中治愈疾病之特約視為無效”。①英國判
例亦采用相同的觀點。
我國《醫(yī)療機構管理條例實施細則》明確禁止醫(yī)
療機構使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”或
者同類含義的文字名稱．以及其他宣傳或者暗示診療
效果的名稱。如果醫(yī)療機構或其科室醫(yī)務人員通過廣
告等方式宣傳或者暗示診療效果，或者對患者做 診
療效果的承諾．患者在其宣傳以及醫(yī)療活動過程中對
其專長，如宣傳自己對某種疾病、某種診療方法有特
殊技能．對某種手術的成功率為百分之百等進行明確
的介紹、渲染，足以使患者產生合理信賴的，則應當保
護患者這種合理的信賴．在判斷醫(yī)療機構或其醫(yī)務人
員的過失中．應當考慮以該因素來作為確定其注意義
務的標準。②我國不能像日本、英國等那樣隨意讓醫(yī)
師從自己的承諾中解脫．對那些為經濟利益而包醫(yī)包
治的“醫(yī)療行為”者承擔相應的責任是恰當?shù)模@樣的
約定一旦沒有達到特定的效果即可視為醫(yī)師違反注
意義務。事實上，司法實踐也正是這么認定。1999年
8月13日《人民法院報》報道，湖南省新日縣人民醫(yī)
院在1998年9月向全社會公開承諾：如有急重病人，
請及時撥打4712110，本急救中心將迅速出動，及時
救護。1998年12月14日患者呂某突發(fā)心臟病，撥打
此電話，而該院救護車因煤車擋道沒能出車導致患者
死亡，后法院判決認為醫(yī)院違反其公開承諾，因此賠
償患者各種損失12萬元。
(三)免責之特約
醫(yī)療上的手術同意書、麻醉同意書等常有免責條
款．對此免責條款的效力通說認為此種約定無效，認
為違反公平原則或違反公序良俗原則。故醫(yī)療契約若
有免責條款不論約定免除任何程度責任均為無效。聯(lián)
邦德國醫(yī)療契約立法草案第1o條亦規(guī)定免責特約為
無效。法國最高法院也同樣主張違反誠信原則而無
效。日本判例表明：違反公序良俗，違反衡平原則而否
定其效力。日本學說認為，為治療疾病而不得不住院
或接受手術的患者．沒有不進行書面署名押印的自由
選擇的余地，也就是說患者此時的意思表示是不自由
的．因此這些免責條款違反公序良俗原則而無效。④
1963年美國實務上．tankl v．regents of the univ of
法律與醫(yī)學雜志20__年第12卷(第1期)
calif一案，④亦有類似的判決。事實經過是原告tankl
于1956年6月1日至被告經營的ucla附設的醫(yī)學
中心求診，并與該醫(yī)學中心簽定住院契約，其中有一
免責條款。后法院認此約定無效。法院認為原告住院
簽約時．醫(yī)院具有決定性優(yōu)勢．原告并無討價還價的
可能．而且醫(yī)院與病人訂立的條款影響到公共利益．
故應受到公共約制(public regulation)。
臺灣衛(wèi)生部門在民國七十六年所 公告的手術及
麻醉同意書的格式中，將免責條款排除。另依據(jù)臺灣
《消費者保護法》(以下簡稱臺灣消保法)第12條規(guī)
定．亦以違反誠信原則的理由，使對消費者顯失公平
的定型化的條款無效。
由上可見．在手術同意書及醫(yī)療機構有關診療定
型化契約，免除醫(yī)師的責任，世界各國均認為，其違反
公序良俗，有失公平而無效。我國《合同法》、《消費者
權益保護法》亦認為這類免責條款無效。我國現(xiàn)在各
醫(yī)院手術同意書、住院同意書等大多詳細列出可能出
現(xiàn)的醫(yī)療意外、并發(fā)癥，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛大多以此抗辯。
四、醫(yī)學文獻
醫(yī)學文獻是指符合醫(yī)學專業(yè)水準的醫(yī)學書籍等。
其中有關各種治療指示、藥品使用說明，常為醫(yī)師實
施該診療行為時應遵守的準則。法院判決亦常引用醫(yī)
學文獻記載，作為判斷醫(yī)師實施醫(yī)療行為時是否已盡
其應盡的注意義務。我國亦有患者的律師適用醫(yī)學院
校本科教材舉證而勝訴的案例。
五、當時醫(yī)學科技到達點
醫(yī)學上的醫(yī)學水準在經驗法則上可區(qū)分為若干
階段，大致可分學術理論研究階段、動物實驗階段、臨
床實驗階段、推廣階段。當時醫(yī)學科技到達點是事故
發(fā)生時科技到達點，而且科技的到達點，并非僅以學
者為標準．而是指在推廣應用前的幾個階
段。正由于醫(yī)療行為需經過一連串的科學實驗，因此，
凡屬經驗的結論．例如中醫(yī)的偏方或秘方或許其對于
特定的人在特定條件系屬有效．但終究缺少科學實
證，故無法引為診斷責任的依據(jù)。所謂當時科技之水
準，理論上應是無地域或國界的限制。⑤因此，即令是
屬于外國現(xiàn)階段之科技．在其具有公開流傳且可供引
用的情形下，即使對于本國亦應被論斷為當時科技之
到達點。作為掌握病人生命安危的醫(yī)師，應當跟上日
① (日)野田寬，《醫(yī)事法》(中卷)．青竹書院，平成六年一月版，第403頁。
② 唐德華，《(醫(yī)療事故處理條例)的理解與適用》．中國社會科學出版社20__年版，第109頁。
③ 【日】落合威，《免責約款》．載于：根本久編，《裁判實務大系——醫(yī)療過誤訴訟法》．青林書院 1990年版，第46 9頁。
④ tunkl v．regents of the univ．of calif．1963，6 a．l．r．3d 693．
⑤ 朱柏松，《消費者保護法論》．五南圖書出版公司1999年版，第280頁。
法律與醫(yī)學雜志20__年第12卷(第1期)
益進步的醫(yī)學科技．沒有達到相應的知識水平本身是
對注意義務的違反。
綜上所述，醫(yī)師注意義務的淵源應包括法律、法
規(guī)、規(guī)章和具體的診療護理操作規(guī)范、規(guī)程，以及職務
和業(yè)務上的習慣和常理、接受期約或委托所要求的注
意義務。
參考文獻
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