時間：2023-02-18 21:29:30
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)院質控科季度工作，希望這些內容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。
1 制訂并落實手衛(wèi)生制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設施。
（1）為全院各臨床科室治療室和換藥室及操作間安裝烘手機。
（2）全院各科室洗手池均擺放洗手液。
（3）醫(yī)生配備小劑量裝快速手消毒劑噴劑，隨身攜帶。
（4）病區(qū)每部治療車上均需放置快速手消毒劑。
2 開展手衛(wèi)生知識培訓。
（1）醫(yī)院感染全員培訓中，強化手衛(wèi)生知識的宣傳。
（2）利用早交班時間深入到臨床各科室，為全院各臨床科室醫(yī)護人員現(xiàn)場講解手衛(wèi)生知識。
（3）在臨床各科室治療室每個洗手池旁張貼洗手方法與指征。
（4）感染管理科人員在對臨床科室的醫(yī)院感染質控檢查工作中，以面對面小講課的形式宣傳手衛(wèi)生知識。
（5）在門診、病區(qū)走廊，電梯口等張貼宣傳畫。
（6）在住院部大廳視頻滾動播放手衛(wèi)生宣傳片。
3 加強手衛(wèi)生的指導與監(jiān)督，提高手衛(wèi)生的依從性。
（1）定期隨機抽查各級各類人員的清潔/消毒手做細菌培養(yǎng)，衛(wèi)生手消毒監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應10cfu/c，外科手消毒監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應5cfu/c。
（2）院感科人員定期去臨床科室，跟隨醫(yī)務人員各項操作，督查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并將檢查情況記入專用手衛(wèi)生執(zhí)行情況檢查表格。
（3）定期對各科室使用洗手液及快速手消毒劑凝膠出庫量進行統(tǒng)計，比較洗手用品消耗情況。
。
提高醫(yī)院醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性工作小結
一、制訂并落實手衛(wèi)生制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設施。
措施：
（1）為全院各臨床科室治療室和換藥室及操作間安裝抽紙機。
（2）全院各科室洗手池均擺放洗手液。
（3）根據(jù)每個臨床科室醫(yī)護人員總數(shù)，計算出科室每季度洗手液及快速手消毒劑的基礎用量，要求各科室每季度至少領取基礎用量，并將完成情況納入到質控檢查中。
（4）各科室安裝了快速手消毒劑架子，保證醫(yī)護人員能方便取用。
效果
（1）全院各科室安裝了抽紙機，可方便取用洗手液及快速手消毒劑。
（2）全院臨床科室快速手消毒劑領取量由每季度X余瓶上升到XX余瓶。
二、開展手衛(wèi)生知識培訓。
措施：
（1）醫(yī)院感染全員培訓中，強化了手衛(wèi)生知識的宣傳。
（2）感染管理科專職人員利用科室早交班時間深人到臨床各科室，為全院各臨床科室醫(yī)護人員現(xiàn)場講解手衛(wèi)生知識。
（3）在臨床各科室治療室每個洗手池旁張貼洗手方法與指征。
（4）感染管理科人員在對臨床科室的醫(yī)院感染質控檢查工作中，以面對面小講課的形式宣傳手衛(wèi)生知識。
（5）在門診、病區(qū)走廊，電梯口等張貼宣傳畫。
（6）在住院部大廳視頻滾動播放手衛(wèi)生宣傳片。
效果：
手衛(wèi)生知識知曉率由第一季度的X%上升至第三季度的X%。
三、加強手衛(wèi)生的指導與監(jiān)督，提高手衛(wèi)生的依從性。
措施：
（1）每季度隨機抽查各級各類人員的清潔消毒手做細菌培養(yǎng)，衛(wèi)生手消毒監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤l0cfu/cm2，外科手消毒監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤5cfu/cm2
（2）院感科人員定期去臨床科室，跟隨醫(yī)務人員各項操作，督查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并將檢查情況記入專用手衛(wèi)生執(zhí)行情況檢查表格。
病歷質量的管理是醫(yī)院管理的核心體系之一，科學落實相應的管理體系，必然帶來醫(yī)院整體內涵素質的提高。病案的管理必須秉著標準化、科學化、系統(tǒng)化的原則。通過序貫考核評價及相關評價意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達到95.3％以上，同時醫(yī)療質量內涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點是監(jiān)控乙級病歷，并不斷提高病歷內涵質量。
2病歷質量管理組織體系
嚴密的質控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質量控制在常規(guī)四級監(jiān)控體系的基礎上，經過不斷調控管理，實行五級監(jiān)控體系，包括了醫(yī)療質量委員會、質控中心辦公室、以科室為單位的質控小組、科內實行以主診醫(yī)師負責的主診小組單元、以醫(yī)務人員為個體的質控單元。日常工作中，五級組織環(huán)環(huán)相連，各個部分相互聯(lián)系構成了一個完整的評價和自我完善的體系。
2.1醫(yī)療質量委員會統(tǒng)籌全院的醫(yī)療質量管理，每季度召開一次會議，討論、制定院內醫(yī)療質量管理條例，聽取質控中心向其匯報季度工作總結，提出下一步工作計劃，對嚴重醫(yī)療質量缺陷案例進行分析、并對其缺陷做出處罰及落實整改全院措施。
2.2質控中心辦公室實施對全院醫(yī)療質量的考核，根據(jù)考核體系落實相應考核內容，匯總、分析考核結果，質量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時向醫(yī)療質量委員會提出建議，以利于制定醫(yī)療質量持續(xù)改進措施。具體到病案的質量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進行病歷質量考核，考核對象為終末病歷、運行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結合方式。對存在的問題及時匯總后反饋臨床科室，由科室及時進行整改。
2.3科室主任是科質控小組負責人，下轄2至3個主診小組，同時實行主診小組，有利于科主任在承擔繁重任務的同時抓好科室內部管理。在病歷質量控制中，我們規(guī)定科主任必須嚴格落實各項規(guī)章制度，傳達考核意見、落實整改措施，監(jiān)督主診組的醫(yī)療質量。
3我院提高病歷質量的一些措施
3.1加強培訓管理，組織全院醫(yī)務人員學習，開展評比活動。如組織病歷書寫的講座、評比優(yōu)秀病歷、樹立書寫優(yōu)秀病歷標兵、組織“三基”培訓及考核，建立以能書寫優(yōu)秀病歷為榮的院內病歷文化。尤其是將年輕醫(yī)師的病案書寫培訓納入必須項目，使其通過不斷的自我充實和改進，及在上級主管醫(yī)師的督導下，在病歷書寫上符合相應規(guī)范要求，并在內涵質量上得到不斷提高。
3.2建立健全院外考核、院內考核體系。我院根據(jù)具體實際情況，制定了適合本醫(yī)院醫(yī)療質量考核的績效評價體系。以醫(yī)院質量管理年和醫(yī)院等級評審為契機，在迎接上級主管部門質量考核同時加強院內考核，不斷提高醫(yī)療質量。重視院外考核時上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點評，也有利于了解我院與優(yōu)秀管理醫(yī)院的差距。院內考核實行終末病歷考核、運行病歷考核兩種方式。終末質量控制實行科室控制、病案室篩選后及時反饋經治醫(yī)師、逐月集中抽查、不定期抽查相結合方式。匯總后由質控中心按照統(tǒng)一標準打分，重點監(jiān)控乙級病案,核實后對經治醫(yī)師落實責任談話、相應科室落實整改，嚴重的提交院質量委員會討論分析、定性。對評比出的優(yōu)秀個人、先進科室，年終給予表彰獎勵，實行明確的獎懲制度。運行病歷考核注重環(huán)節(jié)質量控制。包括院部每周行政查房，除對現(xiàn)住院病歷進行抽查外，醫(yī)務部對危重、重點病人實時監(jiān)控，重點加強手術病例及“六類特殊住院病例”的匯報及管理。
3.3針對質控體系的各個層面，落實整改措施。
3.3.1質控委員會對全院存在的普遍問題經討論后下發(fā)成文文件，由各科室統(tǒng)一落實。我院的醫(yī)患溝通記錄，以前采取經治醫(yī)師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數(shù)、內容要求均存在不同，經質控委員會討論后在病歷中建立統(tǒng)一的醫(yī)患溝通專用表格，對患者入院后何時進行溝通、溝通的內容要求等均有具體的規(guī)定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產生的不良預后、實施的重大手術治療、長期住院病人病情出現(xiàn)的變化、涉及出院的后續(xù)治療告知納入必須告知內容，并列入病案質量考核內容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅持落實考核以來，病案整體質量得到相應提高。
護理質量在醫(yī)院護理管理中是個永恒的話題，是護理業(yè)務技術管理的核心，是衡量醫(yī)院護理管理水平的重要標志。隨著現(xiàn)代科學技木的飛速發(fā)展，醫(yī)學模式的轉變和人類對健康概念的更新，使護理工作的范圍不斷擴大，也對護理質量提出了更高的要求［1］。因此，加強護理質量管理，不斷提高護理服務質量，使患者滿意是護理管理的中心任務，也是醫(yī)院護理工作的主要目標。如何使護理質量盡快達到規(guī)范化、標準化的管理，是醫(yī)院管理者共同探討的熱點問題。作為一名護理管理者，必須由陳舊的經驗式管理過渡到科學和法制的管理，從片面的人、才、物管理走向以患者為中心的全面質量管理，規(guī)范標準化的業(yè)務流程，制定標準化的護理作業(yè)，從而實現(xiàn)護理質量的有效控制。以保證患者得到最滿意的護理服務。為了做好護理質量標準化控制，強化環(huán)節(jié)控制，注重細節(jié)，嚴把護理質量關。
確定護理質量方針，增強質量控制意識
護理質量方針應根據(jù)本行業(yè)質量要求，與護理的價值觀一致，反映出對服務對象的責任感、愛心和創(chuàng)造力。使護理人員認識一致，以指導護理人員的努力方向，達到最佳的護理效果。
加強重點環(huán)節(jié)質量控制管理：護士長的質控意識、領導藝術、管理能力及管理水平是護理質量控制管理工作的重要環(huán)節(jié)。護士長不僅是直接參與者，還是組織者、指導者，作為護士長既要有靈活的工作方法，又要講究領導藝術，不要只注重單一的檢查，忽略了護士本身的主觀能動性，要充分調動護士的積極性，挖掘每個人的潛力，善于發(fā)揮每位護士的長處，帶動全科工作，要協(xié)調好科內各個不同崗位的關系，從而提高醫(yī)護質量［2］。
反復強化護理質量控制的重要性及必要性 全員進行愛崗敬業(yè)教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，弘揚對患者高度負責，對技術精益求精的無私奉獻精神，增強護理人員事業(yè)心和責任心。
建立護理質控體系
要不斷提高護理質量，就要搞好質量控制，建立質控體系并界定其職責，這是推行質量控制必不可少的組織保障［3］，只有如此才能保證質控有序高校運行，為了使質量管理體系不斷健全，實行全員參與質量控制，強化質量內涵建設，把護理質量控制、落實到位。讓質控呈現(xiàn)凡事有人負責、凡事有章可循、凡事有據(jù)可查、凡事有人監(jiān)督的局面，并使各項工作始終處于受控狀態(tài)，形成一個質控循環(huán)系統(tǒng)。2002年開始護理部改變了以往的護理管理模式，重新制定了護理質量控制方法：①第1級：為護理質量活動小組。這1級是護理質量控制的基礎，須由各病區(qū)護士長及全體護士認真的開展工作。②第2級：為院護理質量監(jiān)控小組；由49位護士長組成，包括：重癥護理管理、基礎護理組、整體護理、輸液管理、消毒隔離組、技木操作、理論培訓、病區(qū)管理、門急診管理、護理安全、四室管理、護理業(yè)務行政查房組、護理病案、護理教育、護理科研與發(fā)展、?？谱o士、繼續(xù)教育等17個護理監(jiān)控小組，并制定各質控監(jiān)控組的職責界定，這1級是護理質控的中心，在醫(yī)院的護理質量控制上起到了重要的作用。③第3級：為護理部，這一層是護理質控的核心。
加強質量控制環(huán)節(jié)
為充分發(fā)揮護理人員的主觀能動性，讓每位護理人員都能積極參與到質量控制管理當中，使護理質量得到保證和落實。
各質控組在年初要制定各組的全年工作計劃，要有每個季度的工作計劃，在制定計劃中各項指標要進行數(shù)據(jù)化處理，因為沒有數(shù)據(jù)就沒有質量。
護理部每季度組織質控監(jiān)控組對各科室進行護理工作質量的定向檢查，根據(jù)各項檢查細則和評分標準，將檢查結果形成書面材料下發(fā)各科室，使質量控制專項檢查與全面檢查相結合。
護理部經常跟隨各質控組巡視病房，勸各科室的護理工作質量隨機抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出，使護理質量控制工作定期檢查與不定期檢查相結合，護理質量始終處于受控狀態(tài)，護士不能有松懈思想，起到了自我約束的作用。
健全護士長夜查房制度：強化護士長夜查房時主要檢查各崗位職責落實情況及各科室護理工作質量情況，做到白天護理工作質控與夜班護理質量控制相結合。使全院護理質量控制工作形成一個自查、自審、日查、夜查的質量控制網絡。
做好質量控制反饋
各科室質控成員按照分工合作的原則每周檢查1次，并在質控本上記錄質控內容、存在用題、糾偏措施，如工作環(huán)節(jié)上發(fā)現(xiàn)不符合質量要求時立即采取糾正措施。
各質控組每季度對全院各護理單元進行1次全面的檢查，檢查結果用文字書面寫出來，上報給護理部。護理部對各護理單元的成績與終末質量分別給予評價，目的在于發(fā)揚成績，糾正問題與偏差，做為第2次循環(huán)控制的借鑒。
利用護理質量分析全面掌握護理工作動態(tài)：護理部每個月對全院質控檢查存在的問題，利用護士長例會及時反饋給科室，對存在的問題從多媒體的形式進行總結，找出不足，落實改進的措施，達到相互監(jiān)督、相互促進，使護理質量控制工作保持良性運轉［4］。
質量控制的效果
通過以上質量控制措施的實施，避免和杜絕了護理缺陷及差錯的發(fā)生，糾正了事故的隱患，確保護理安全，近年來護理差錯、投訴數(shù)量、患者對護理工作的滿意度、健康宣教合格率、技術操作合格率等都有了較大的提高，促進了護理管理隊伍建設和護士長隊伍整體水平的提高。
參考文獻
1 張媛,蔡銅山,邊巍,周蓮茹.加強質量控制提高護理質量［J］.護理實踐與研究,2009,6(22):84-85.
2 陳玉蘭.淺談如何加強護理質量管理［J］.吉林醫(yī)學,2011,32(l3):2683.
2020年，在醫(yī)院各級領導關心支持下，兒科喬遷新址，病房環(huán)境設施得到了很大改善，在新的一年里，隨著科室條件的改善，對護理工作也提出了更高的要求，根據(jù)護理部下發(fā)2021年護理工作計劃結合本科室實際工作，堅持以“患者為中心”，努力為廣大患兒提供人性化、高質量、高效率的護理服務，特制定如下計劃：
一、工作目標:
1. 護理文書書寫質量合格率≥95%
2. 基礎護理合格率≥90%
3. 危重患者護理合格率≥95%
4. 優(yōu)質護理合格率≥95%措施落實率≥90%；目標、內涵知曉率100%
5. 病區(qū)管理合格率≥90%
6. 輸血質量管理合格率≥95%（核對準確率100%）
7. 消毒隔離合格率≥95%，無菌物品合格率100%
8. 手衛(wèi)生依從性、正確率≥95%
9. 職業(yè)暴露報告率≥95%
10. 搶救藥品、物品、儀器、設備完好率100%
11. 健康教育覆蓋率100%，患者知曉率≥90%
12. 患者對護理工作滿意度≥96%
13. 護理人員三基考核合格率100%
14. 護理工作制度培訓率≥90%；核心制度執(zhí)行率100%
15. 壓瘡、跌倒、墜床、管道滑脫的風險評估率100%
16. 不良事件上報率100%
17. 護理嚴重差錯發(fā)生率為0
18. 年工作計劃完成率≥95%
二、工作措施
（一）加強護理安全管理，完善護理風險防范措施，有效的回避護理風險，為患兒提供優(yōu)質，安全有序的護理服務
1. 不斷強化安全意識教育，及時發(fā)現(xiàn)工作中的不安全因素，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，并提出相應的整改措施，使護理人員充分認識護理差錯因素新情況，新特點，從中吸取教訓，使安全警鐘長鳴。
2. 加強重點時段的管理，如夜班、中班、節(jié)假日等，實行彈性排班制，合理搭配老、中、青值班人員，同時注意培養(yǎng)護理人員獨立值班時的慎獨精神。
3. 加強重點患兒的管理，把普兒病房的危重患兒作為科室晨會及交接班時的重點，對病人現(xiàn)存的和潛在的風險作出評估，達成共識，引起各班的重視。
4. 按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，減少安全隱患，使護理文件書寫規(guī)范化，認真執(zhí)行護理記錄中的“十字原則”即客觀、真實、準確、及時、完整。能反映患者的病情變化，體現(xiàn)?？铺攸c，護士長及時審閱后簽名，對不合格的護理文件不歸檔。
5. 完善護理應急預案，制定護理應急預案培訓計劃，按照計劃進行培訓，在完成平時工作的同時要注意培養(yǎng)護士的應急能力，對每項應急工作都要提出效果評價及整改措施，從中吸取經驗教訓，提高護士對突發(fā)事件的反應能力。
6. 加強各關鍵點的質量監(jiān)控即關鍵制度的質量監(jiān)控、關鍵護理單元的質量監(jiān)控、關鍵人員的質量監(jiān)控、關鍵患者的質量監(jiān)控、關鍵時間的質量監(jiān)控以及關鍵環(huán)節(jié)的質量監(jiān)控。保證各項護理工作措施落實到位，確保護理安全。
7. 嚴格執(zhí)行護理不良事件上報制度。發(fā)生不良事件后規(guī)定時間內逐級上報，并及時組織討論、分析原因、提出并落實整改措施。
（二）加強科室護理質量管理。
1. 科室制定年度護理工作計劃，并落實到位。依據(jù)護理部下發(fā)《護理質量考核標準》（2018版）將科室人員分為六個質控小組，即一級質控(科室質控組)，每月通過一級質控自查、二級質控普查、三基質控跟蹤檢查、四級質控抽查完成全面質量控制，根據(jù)各級質控組反饋進行整改。
2. 落實護士長每日五次查房制度。即晨交接班時查；集中治療護理高峰時段查；上午下班前查；下午上班后查；下午下班前或交接班時查。
（三）配合護理部對護理質量敏感指標數(shù)據(jù)的分析、進行科學化的質量控制
科室指派專人進行護理質量敏感指標的統(tǒng)計與上報，每月5號前將上一月數(shù)據(jù)統(tǒng)計上交護理部。
（四）按照護理部下發(fā)文件，年內開展項目管理，引導護士在日常工作中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、改進問題。參加護理部舉辦護理質量改善項目講評活動。
（五）以病人為中心，提倡人性化服務，將優(yōu)質護理服務認真貫穿于護理的全過程，加強護患溝通，提高病人滿意度，避免護理糾紛。
1. 認真接待入院患兒，主動向患兒家屬進行入院宣教及健康教育。
2. 要求責任護士每日與患兒家屬溝通，包括健康教育、了解患兒病情轉歸。生活需求、用藥后的反應等，認真執(zhí)行各項護理操作告知程序，尊重患兒家長的知情權，接觸患兒家長的顧慮。將心比心，“主動”為患者提供服務。強化主動服務意識。讓患者在細微處能感受到護理人員的關懷與照顧。
3. 組織護理人員對優(yōu)質護理服務的內涵進行學習，正確并及時對住院患者實施臨床路徑管理，責任護士全面掌握患者病情動態(tài)，縮短患兒住院時間，降低成本、提高就醫(yī)滿意度。
4. 每月進行病人滿意度調查，認真聽取患者對優(yōu)質護理工作的意見和建議，對存在的問題及時反饋，提出整改措施，不斷提高護理質量，提高病人滿意度。
5. 定期對出院病人電話隨訪，通過電話隨時知道患兒家屬在家庭護理中遇到的問題并幫助其解決問題，告知患兒家長關注科室微信公眾號，定期更新兒科常見疾病的護理要點。
（六）加強科室護理人員業(yè)務培訓，提高護理人員專業(yè)素養(yǎng)
1. 根據(jù)N1~N4不同層級護理人員崗位及培訓需求，制定層級培訓計劃，每月業(yè)務講課四次，業(yè)務查房一次，每周晨間學習兩次，堅信知識是一切的基礎，提高護理人員整體素質。
2. 根據(jù)入科時間對護理人員進行操作培訓和考核，第一季度培訓人員為2011年和2012年入科護士，第二季度培訓人員為2013和2014年入科護士，第三季度培訓人員為2015年以后入科護士，第四季度為2014年以后入科護士。做到培訓有重點，對低年資護士加強培訓的同時，對高年資護士也要進行鞏固性培訓。
3. 做好兒科七月份與PICU及新生兒的聯(lián)合查房工作。
（七）積極參加“5.12”護士節(jié)活動
（八）護理教學、科研工作
1. 嚴格做好實習生管理，指派具有帶教資格的護理人員進行帶教工作，對學生做到放手不放眼，保證護理安全的同時履行帶教老師的職責，并做好對實習生的考核。
關鍵詞：病案 基本原則 質控 醫(yī)療質量
我國宋代以前，醫(yī)生看病大多只記載治療的方藥，不記按語（病情記錄）。宋代王安石變法以后，在唐代“太醫(yī)署”的基礎上曾設立專門的醫(yī)學教育機構“太醫(yī)局”，在學生學習結束時，命題考試，考試科目計分六種，其中科目中假令（試驗證候方治）一項，相當于現(xiàn)在的病案分析，對每一疾病的按語（病情記錄）及實施的方藥，都要求詳細敘述。這就是最早的病歷。
住院患者的病案記錄承載著患者從入院伊始的診療過程，既為患者調提取已往信息提供了便利，也為醫(yī)療事故技術鑒定、加入醫(yī)療保險勞動鑒定司法訴訟等提供詳實的憑證資料。加強病案的質控管理不僅能提高醫(yī)院的醫(yī)療質量，又能維護患者的合法權益。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，自從《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，隨著經濟水平的不斷提高和互聯(lián)網的普及，人們的法律意識不斷提高，病歷作為醫(yī)療機構的重要文書患者也有復印保存的權利。這也在病歷管理上對我們提出了更高的要求。因此，醫(yī)院要把病歷管理作為諸多醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重中之重。
一、病案質量管理的基本原則
病歷質量的管理是醫(yī)院管理的重要部分，科學落實四個基本原則，即標準化、系統(tǒng)化、科學化、一致化一定會給醫(yī)院帶來整體素質的提升。
二、病歷質量管理組織體系
嚴密的質控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障
（一）醫(yī)療質量委員會負責全院的醫(yī)療質量管理，嚴格管理病歷的各個環(huán)節(jié)。于每季度召開一次會議，制定、討論院內醫(yī)療質量管理方面條例，聽取質控中心匯報及工作總結，根據(jù)存在的問題不斷改善并提出下一步的工作計劃。醫(yī)務人員是病歷內容體現(xiàn)的主體。其通過在實踐中不斷學習不斷完善，確保病歷中各個要素的完備詳盡及質量的提高
（二）科室主任是科質控小組負責人，科主任在承擔繁重任務的同時抓好科室內部管理。在病歷質量控制中，科主任必須嚴格遵守執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度，傳達上級精神和本科被考核意見、落實改革措施，并監(jiān)督本科室的醫(yī)療質量。
（三）由主診醫(yī)師負責主診小組內部病歷質量考核，具體落實本組內質量監(jiān)督，是科內質量控制活動的主要承擔者和參與者，包括指導并檢查下級醫(yī)師的病歷書寫，是實時監(jiān)控的重要部分。
三、將憑借電子計算機系統(tǒng)提高病歷質量各國對電子醫(yī)囑錄入、電子病歷也做了很多的探討
如To Err ishuman: building asaferhealthsystem及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century 兩份著名的醫(yī)學報告發(fā)表，說明了使用信息技術提高了患者就診安全和更好的質量控制。隨著醫(yī)院管理在信息化方面的不斷推進，越來越多的醫(yī)院將患者的診治過程納入信息化操作，解決當前病案管理工作中存在的保存占地不便，數(shù)據(jù)不安全，信息不能共享，使用不便利的情況，減少了人工計，將開創(chuàng)更新的局面
四、我院提高病歷質量的一些措施
提高病案管理人員整體素質，改變因循守舊的想法，一切從全局出發(fā)，全力為一線服務。加強培訓管理，組織全院醫(yī)務人員學習，開展評比活動。表彰優(yōu)秀，樹立大家學習的榜樣。病歷是醫(yī)務人員對患者疾病的從發(fā)生到發(fā)展到檢查，化驗，分析，治療的活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。自從新的醫(yī)療事故處理條例出臺后，門、急診病歷與住院治療過程病歷的可信度和法律效力是一樣的，都能給司法部門和醫(yī)療保險機構提供可靠的依據(jù)。門診病歷的特殊性表現(xiàn)為患者就診時間集中，醫(yī)生值班更替頻繁，有的檢查結果當天不能出來，不能填全診療過程，影響了門診病案的完整性。在有限的時間里診斷和檢查前來就診的大量患者，又要結合檢查書寫門診病歷，還要出具治療方案和措施，這的確是一項強腦力和體力的勞動，更是智慧和經驗的結晶，同樣具有一定的醫(yī)學價值。門急診作為醫(yī)院的前哨,門急診病歷具有其特殊性和重要性。但門急診病歷由患方保存,院方很難監(jiān)管,一旦出現(xiàn)問題就非常被動。上述都給門診和急診醫(yī)生提出了更高的要求和考驗。
醫(yī)院工作聯(lián)系著社會,牽涉到成千上萬的患者,既有它的獨特性,又有它的普遍性。依法行醫(yī),按章辦事,加強病歷檔案管理 ,提高醫(yī)療服務質量，醫(yī)患之間的糾紛就會減少,只有這樣構建和諧社會、和諧醫(yī)患關系就大有希望。 我們的醫(yī)院才有長足的發(fā)展。
參考文獻：
【關鍵詞】 護士長行為； 急診科； 護理管理
【Abstract】 Objective：To explore the effect of behavior management of head nurses in emergency department.Method：Through retrospective analysis problems and hidden dangers exist from May 2013 to May 2014 emergency department nursing management（quality of care，nursing records，nursing skill operation quality and the quality of care and safety，etc.），formulate measures for implementing the behaviour of head nurse management.Implementation of program began in May 2014，after 1 year on the behavior of head nurse the quality control management，among patients，health care，family satisfaction，nursing adverse events，complaints and disputes between nurses and patients on statistics and compared before and after implementation of behavior of head nurse management emergency department nursing management quality.Result：After 1 year since the implementation of behavior management of head nurses and implementation of nursing quality，ward management，business training three better than that of before implementation（P
【Key words】 Behavior management of head nurses； Emergency department； Nursing management
First-author’s address： Shenzhen People’s Hospital，Shenzhen 518020，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.022
急診科是危、重、急癥患者搶救的第一線，科室患者病情緊急、變化快，病種多而復雜[1-2]。急診科風險度高、投訴、糾紛發(fā)生情況多，作為醫(yī)院救死扶傷的前沿窗口，對護理工作提出了更高的要求，而護理質量直接影響醫(yī)院的形象及聲譽[3]。急診科搶救任務非常繁重，護理工作量大、責任大，還經常處于生死攸關的狀態(tài)下。在這種高壓護理工作環(huán)境下，急診護士要比一般護士承受更大的工作強度、精神和心理壓力，因此護理團的質量管理水平該科室極為重要[4]。為實現(xiàn)對目標進行有效管理，護理管理者通常會采取措施組織和協(xié)調被管理者有質量的完成指定護理任務，其中護理管理主要執(zhí)行者即護士長。護士長在醫(yī)院組織體系中不僅要承擔溝通及協(xié)調科室內外關系的工作，還擔負著科室的護理管理和技術的指導任務，因此，護士長在急診科管理中起著舉足輕重的作用[5]。實施護士長行為管理，提升護士長綜合素質和管理能力是改善醫(yī)院整體護理質量的重要途徑[6]。本院通過回顧性分析2014年5月前1年急診科護理管理存在問題和隱患，制定實施護士長行為管理的措施，自2014年5月實施后對1年后護士長行為管理質控，比較護士長行為管理實施前后急診科護理管理的質量，并取得較好的結果，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本科常年完成急診量8904人次/年，搶救危重患者2300人次/年，急診輸液室患者65 930人次/年。科室人員包括護理工作者42名（男2名，女40名）；年齡22～54歲，平均（32.0±6.7歲）；科護士長、副護士長各1名，帶班護士長5名；主任護師1名，副主任護師2名，主管護師11名，護師16名，護士14名。由于近年急診病房規(guī)模擴大，護理管理團隊擴大，科室年輕護士的管理理念和管理能力急需提高，這也對護理管理提出新問題。通過回顧性分析2013年
5月-2014年5月急診科護理管理（護理質量、護理文書、護理技能操作質量及護理安全質量等）存在問題和隱患，制定實施護士長行為管理的措施。本科于2014年5月改變管理模式，根據(jù)護士長管理能力、工作年限（>5年）、工作態(tài)度等指標選拔急診科護士長，經過定期培訓考核通過后，參與急診科護理質控工作，現(xiàn)報道如下。
1.2 護士長行為管理評價內容
1.2.1 護士長行為管理模式 護理管理實行護士長帶班制和護理崗位責任制（即科護士長-副護士長-帶班護士-普通護士），科室行政管理和護理管理工作主要由副護士長完成，并由帶班護士長協(xié)助，科護士長予以持續(xù)監(jiān)督考核與改進。急診科室實行24 h護士長帶班制，保證中午、夜間及節(jié)假日至少有1名帶班護士長，該制度采用四班制排班時間：白班、下午班、夜班，夜班，每班6 h在值班室待崗，避免長期以來中午、夜間及節(jié)假日護士長不在崗，護士長無法全面管理的局面發(fā)生。
1.2.2 護士長崗位內容與職責 護士長行為評價包括優(yōu)質護理實施、一級質控、病房管理和業(yè)務培訓4個方面。（1）優(yōu)質護理實施：科護士長、副護士長、帶班護士長及全體參與制定優(yōu)質護理服務的實施方案和目標，通過責任制整體護理對崗位進行管理和科學的績效考核。帶班護士長參與組織協(xié)調，指揮搶救和護理技術指導等；檢查各崗位職責執(zhí)行情況，尤其需加強中午、夜間及節(jié)假日等薄弱環(huán)節(jié)護理質量管理，提高應急處理能力和急救質量，確保各項護理措施落實到位。加強新護士工作質量的監(jiān)控，嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程。協(xié)調負責各部門的相關工作；遇到成批急危重癥患者搶救情況，應按救援預案處理并逐級匯報。（2）一級質控：落實護理質量與安全管理制度，原始資料客觀真實，對檢查結果有循序漸進的質量改進，評估重點、高?；颊?，落實護理查房，并定期征集并記錄患者及家屬意見，有必要予以反饋。（3）病房管理：為患者提供優(yōu)質的病房環(huán)境，做到各種物品擺放規(guī)范，病房安靜、整潔、通風良好，秩序良好，并根據(jù)具體情況加以人性化措施。護士長主動深入病房，掌握病房動態(tài)。對于當班在崗人員工作狀況、危重患者搶救情況及特殊事件記錄在交班本予以詳細記錄，遇到特殊事件需重點交班等。（4）業(yè)務培訓。結合急診科特點制定分層級培訓方案及計劃，定期針對護士進行理論和技能培訓，并對其進行評價[7-11]。
1.3 觀察指標 參考苗金紅等[7]護士長行為評價標準（包括一級標準和二級標準），隨機抽查急診科室的某一病區(qū)，比較質控初一個季度和質控1年后第一個季度護士長行為評價扣分、整改前后質控抽查二級目錄中重點項目的不達標率，對患者、醫(yī)護、科間滿意度、護理不良事件、投訴事件和護患糾紛進行統(tǒng)計。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。P
2 結果
2.1 護士長行為管理評價扣分比較 實行護士長行為管理1年后，優(yōu)質護理實施、病房管理、業(yè)務培訓3個方面優(yōu)于實施前（P0.05），見表1。
2.2 質控抽查二級目錄重點項目不達標率比較 與護士長行為管理干預前相比較，干預后質控抽查二級目錄重點項目不達標率大大降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P
2.3 管理前后滿意度比較 與干預前對比，護士長行為管理干預后患者、醫(yī)護、科間滿意度均有較大的改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
本研究實行護士長行為管理1年后，優(yōu)質護理實施、病房管理、業(yè)務培訓3個方面均優(yōu)于實施前（P0.05）。與護士長行為管理干預前比較，干預后質控抽查二級目錄重點項目不達標率大大降低，差異有統(tǒng)計學意義（P
急診護理工作是醫(yī)院總體工作能力的縮影，實施護士長行為的層級與帶班制管理，可以強化護士長的管理意識，為醫(yī)院護理管理隊伍人才的培養(yǎng)提供有力的保障，有利于提升病房管理質量、控制護理不良事件發(fā)生情況，提高患者、醫(yī)護和科間的護理服務滿意度。
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[關鍵詞]病歷檔案；質量；原因；對策
醫(yī)院評審是衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)督管理醫(yī)療機構的重要方式和有效手段。加強病歷檔案質量是醫(yī)院在評審準備工作中的主題。病歷檔案質量是醫(yī)療質量監(jiān)控的重要內容，是醫(yī)院質量管理評價、創(chuàng)等達標的關鍵環(huán)節(jié)。通過醫(yī)院評審，使醫(yī)院各項工作健康有序的發(fā)展，提高了醫(yī)療質量和病歷檔案質量，同時也促進醫(yī)院行政領導對病歷檔案質量的重視。從2012年7月起，我院為了提高醫(yī)院病歷檔案書寫質量和病歷檔案管理監(jiān)控水平，為醫(yī)院創(chuàng)等達標奠定堅實的基礎，防止可能因為病歷檔案中出現(xiàn)“單項否決”而被大幅度扣分，由原來的抽檢病歷檔案改成全面質檢病歷檔案?，F(xiàn)將質檢結果與改進措施報告如下：
1 結果
2012年下半年質檢病歷檔案共12700份，質檢率達到出院病歷檔案的100%。甲級病案12592份，甲級病案率為99.15%，乙級病案108份，乙級病案率為0.85%，無丙級病案（見表1）。甲級率與乙級率相差很大，這也許與評審項目量化不夠準確，主次項評審分數(shù)的檔次未拉開有關，病案質控標準的合理性還尚待改進。
病歷檔案缺陷情況很嚴重，質檢病歷檔案12700份，需要由科室再重新完善的病歷檔案8230份，占上半年出院病歷檔案的64.80%（見表2）。
綜合質檢結果，病歷檔案差錯可分為醫(yī)生責任心不強和專業(yè)能力不足兩種。責任心不強是指按照病歷檔案書寫要求必須達標而卻沒有做到的簡單錯誤，如：缺項、醫(yī)師護士漏簽名、邏輯錯誤、字跡難以辨認、書寫格式不正、遺漏記錄、拷貝錯誤病歷檔案、授權委托書缺少或無簽名、病歷檔案排序混亂甚至錯誤、病歷檔案打印不全甚至空頁等。專業(yè)能力不足指按照醫(yī)師的資歷應該具備相應的記錄、判斷、分析及解決問題的卻未能完成的錯誤，如：病情記錄不全、診斷和鑒別診斷未分析或分析不全、對病情變化的原因分析能力不足、醫(yī)生疾病診斷不符合國際疾病分類原則、醫(yī)囑更改、輔助檢查結果記錄未及時分析等。
2 原因
2.1主管醫(yī)師思想不重視，工作責任心不強。主管醫(yī)師對病歷檔案書寫的重要性認識不足，法律意識淡薄，認為只要給病人正確診斷，把病治好就行，沒有認識到病歷檔案是判定法律責任的重要依據(jù)，未認識到病歷檔案在醫(yī)療保險和醫(yī)療糾紛評定中起法律依據(jù)的作用；責任心不強，工作敷衍，不愿在書寫病案上花功夫，書寫病案偷懶，拷貝他人病案，對一些基本資料、病史記錄認識不夠，詢問病史、查體不全面，輔助檢查回報后不認真對待。
2.2科室管理不到位。有的科室主任未認真履行職責，對病歷檔案質量管理不夠重視，管理不到位，對病歷檔案質量檢查把關不嚴，簽字流于形式；查房制度落實不好，查房不規(guī)范；對下級醫(yī)師要求不嚴，帶教指導不夠，特別是對進修醫(yī)師書寫的病案嚴格把關不夠。
2.3病歷檔案質量控制的方法不當。病歷檔案質檢后，允許返修的做法，容易給大家造成誤導：病案寫錯了可以再重寫，可以再修改，漏掉的可以再補充，缺少的可以再加上，實際上等于為合格病案人為制造了一種慣例，一種認可，一種遷就，這對醫(yī)師質量意識和質量行為的養(yǎng)成極為不利。
2.4病歷檔案質量控制存在著獎懲制度不完善的問題。主要表現(xiàn)為病歷檔案質量控制在人事和分配制度改革中占有份量不夠，目前的病歷檔案質控未與專業(yè)職稱、崗位聘用掛鉤。對病案質量問題雖然具有處罰措施，卻大多是處罰輕微，形式單一，使得某些醫(yī)師對此不以為然。
2.5科室醫(yī)師少，年輕醫(yī)師多，收容病人多。我院是新建醫(yī)院，在人員編制上仍然還達不到大型三甲醫(yī)院員工人數(shù)，醫(yī)師長時間超負荷工作，按時完成病歷檔案書寫有難度，部分醫(yī)師能簡就簡，沒有時間和精力寫好病歷檔案；醫(yī)師普遍比較年輕，對病歷檔案書寫要求不熟悉，基本功差，未建立臨床思維，不能將理論和實際結合起來，使整個治療過程不能在病程中全面體現(xiàn)出來；上級醫(yī)師審核不嚴，帶教不認真，缺乏對年輕醫(yī)師的培訓和指導。
3 對策
3.1加強思想教育，提高臨床醫(yī)師對病歷檔案重要性的認識。組織醫(yī)務人員學習相關法律、法規(guī)，進行醫(yī)療安全教育，提高法律意識和責任心，讓大家認識到，病歷檔案信息是醫(yī)院各種衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計的信息源，是公、檢、法、保險公司等參考的原始憑證，是醫(yī)院科、教、研的第一手資料，同時也是評價醫(yī)院醫(yī)療質量、管理水平、學術水平的一個重要依據(jù)。臨床醫(yī)師應該從思想上重新認識病歷檔案質量的重要性，把病歷檔案質量與臨床醫(yī)療質量放在同等重要的位置。
3.2強化科室管理。強化科主任負責制，科主任必須高度重視，嚴格管理，措施到位，把嚴格落實三級檢診、查房、會診、病例討論及搶救等醫(yī)療工作制度與抓病歷檔案質量密切結合起來；主治醫(yī)師查房要規(guī)范，在規(guī)定的時間完成首次查房，明確提出對病情的分析、診斷及治療意見；對病歷檔案質量嚴格把關，即住院醫(yī)師的自我把關，主治醫(yī)師和主任醫(yī)師在查房時和審簽出院病歷檔案時，分別進行的病歷檔案質量把關，發(fā)現(xiàn)問題及時修改完善，做到不合格病歷檔案不歸檔；臨床各科室設1名病歷檔案質控員，由主治醫(yī)師或以上職務的醫(yī)師擔任，質控員負責病歷檔案歸檔前的所有質控工作，按照病歷檔案的完整性、及時性、準確性、科學性的要求，對本科室住院醫(yī)師、進修醫(yī)師和實習醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療文件認真審閱，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，把缺陷病歷檔案消滅在萌芽之中。
3.3建立健全醫(yī)院質控體系。病歷檔案質量需要各方面協(xié)作管理，堅持病歷檔案的質控體系，明確各級各類人員在質量管理和控制中的地位和作用，增強其參與質量控制的自主性和責任感，是保證病歷檔案質量的有效方法，是提高病歷檔案質量的重要保證。一級質控由病室的主治醫(yī)師負責，嚴格執(zhí)行三級查房制度，對每一份病歷檔案在出科室前進行自查并簽名確認，然后再由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）和護士長對每一份出院病歷檔案進行質量審查；二級質控由病案室質控員負責，他們負責對病歷檔案書寫規(guī)范化及格式進行審核，檢查病案首頁填寫是否規(guī)范，主要診斷選擇上是否符合國際疾病分類ICD-10編碼原則，各項診斷符合的判斷是否與病案內容相符等；最后三級質控由醫(yī)院質控部負責，對每月所有病歷檔案全面質檢，并定期去科室檢查運行病案，包括病案書寫、病案內涵質量、參加病案討論（疑難病案、死亡病案）等；每季度由病案管理委員會召開病案質量分析會議，聽取各部門的病案質控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經討論后達成共識統(tǒng)一執(zhí)行，按照督辦程序落實。
3.4加強病歷檔案書寫培訓和質量監(jiān)控，提高醫(yī)務人員專業(yè)素質。對住院醫(yī)師定期進行病歷檔案規(guī)范化書寫培訓，對新分配學生進行崗前教育，考核合格后方可上崗；定期組織學習《醫(yī)療事故處理條例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，增強法制觀念，提高法律意識；機關職能科室針對病歷檔案書寫中的問題舉辦專題講座、病案展覽等加強培訓，病案質量監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題應及時與科室溝通、反饋，并量化記錄，每月在醫(yī)院局域網上公示。
3.5改進檢查方法。利用病例分型前饋管理方法，質控部每月對上月同期住院病歷檔案進行病例分型，分析并預測本月病案中可能出現(xiàn)的缺陷與漏洞，定位重點科室、重點患者、重點環(huán)節(jié)。以此做引導，每月深入病房檢查運行病歷檔案質量，詳細記錄查出的病歷檔案缺陷，并監(jiān)督病歷檔案的修改情況，有明確目標地進行運行病歷檔案質控，使質控更主動，更有效，更科學。
3.6加強病案管理人員的業(yè)務素質教育。病案管理是一門專業(yè)性較強的邊緣學科，涉及病案管理學、病案統(tǒng)計學、國際疾病分類（ICD-10）編碼的使用、計算機管理、醫(yī)院管理、基礎醫(yī)學、檔案管理學等多學科。作為一門服務叉學科，除了要求病案管理人員必須具備愛崗敬業(yè)的精神外，還必須加強自己的業(yè)務素質。對病案管理人員采取多種形式、多層次、多途徑的培訓，每年至少派出一名病案管理人員參加有關病案書寫和病案管理學習、培訓，使其及時掌握病案管理的新理論、新方法，了解病案管理的新發(fā)展、新技術、新動態(tài)，自覺提高自己的專業(yè)素質。
3.7建立嚴格的病案獎懲制度。各科室制定相應的科內考核制度，使病歷檔案質量與經濟效益掛鉤，對返修率高的醫(yī)生予以處罰，以此強化醫(yī)師對病歷檔案質量的重視；堅決杜絕丙級病案，若出現(xiàn)丙級病案對書寫醫(yī)師和科主任一齊重罰；對終末質檢發(fā)現(xiàn)的問題，按考評細則規(guī)定扣分，并兌現(xiàn)于當月效益工資中；定期開展病歷檔案書寫質量展覽評比活動，獎優(yōu)罰劣，促使不斷提高病歷檔案書寫質量。
病歷檔案質量管理是整個醫(yī)院醫(yī)療質量基礎管理的一個重要組成部分，是整個醫(yī)院診療活動健康、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展的文字濃縮。病歷檔案質量的高低直接取決于醫(yī)療質量和病歷檔案的書寫質量，病歷檔案質量的好壞直接影響等級醫(yī)院的評審是否順利，以等級醫(yī)院評審為契機，全面推進病歷檔案質量管理，促進醫(yī)療質量的提高，能夠最大限度地發(fā)揮病歷檔案內在價值，為臨床醫(yī)、教、研活動服務，同時促進醫(yī)療整體水平的提高。
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持續(xù)質量改進是由美國著名學者倡導的質量管理演變而來的，最初應用于工業(yè)。持續(xù)質量改進指通過過程管理以及改進工作使產品滿足消費者的需求。它是在全面質量管理基礎上發(fā)展起來，更注重過程管理和環(huán)節(jié)質量控制的一種新的質量管理理論。護理質量是醫(yī)院管理重要組成部分，也是護理工作的基礎和核心，護理質量定位在滿足病人健康需求的同時追求高質量低成本，注重質量改進，突出質量控制內涵，從而實現(xiàn)全面持續(xù)護理質量改進[1]。持續(xù)質量改進我院從2004年開始運用于醫(yī)院的各項工作中，尤其是醫(yī)療護理工作應用廣泛，經過五年的運行，得到了很好的效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 2006年4月至2008年12月在我院腹部外科住院患者中對帶管3～5根的病人235例檢查，疾病類型有：胃癌20例，膽囊炎136例，結腸癌50例，膽管癌5例，直腸癌20例，胰腺癌4例。其中男123例，女112例，年齡29～74歲，平均年齡51歲，手術例數(shù)235例。
1.2 評估 收集病人的相關信息，包括一般情況和對疾病的認知以及床單元的環(huán)境，發(fā)現(xiàn)：(1)病人對安置管道的注意事項不知。(2)固定不妥，接口銜接不良。(3)引流物排空不及時。(4)管理與周圍皮膚清潔、干燥欠缺。
1.3 措施
1.3.1 制定了管道護理評價指標 (1)向患者解釋帶管的不適和防止管道脫出應注意的事項。(2)妥善固定，管道不扭曲、受壓，各接口銜接良好。(3)引流物及時排空，有記錄。(4)管道及附屬裝置按要求更換。(5)管道周圍皮膚無膠布殘留痕跡，管道上無廢棄膠布。(6)管道與患者連接處敷料清潔干燥。(7)患者帶管后感覺良好。
1.3.2 根據(jù)科室情況制定?？谱o理常規(guī) 組織護士認真學習?？谱o理常規(guī)，并熟練完整掌握護理常規(guī)。建立有效的質量體系，形成三級質控評價[2]，護士長組織落實，科質控小組每日檢查，醫(yī)院質控部門每季度進入病房檢查。形成完善的監(jiān)督機制，每月對各專項護理進行質量檢查效果評價。發(fā)現(xiàn)問題要求護士長分析原因并采取針對性強有力整改措施，及時糾正，質控組人員兩周后跟蹤評價。
2 結果
通過上述的對外科管道護理質量控制，改進前后管道護理合格率通過χ2檢驗，P
3 討論
通過對管道專項護理質量檢查和持續(xù)監(jiān)控，做好多環(huán)節(jié)管理，對存在的問題進行持續(xù)改進，降低了意外拔管的發(fā)生率[3]。
通過持續(xù)質量改進外科各組對管道的專項護理，強化了護士的服務意識，激發(fā)了她們的工作熱情，使護士能夠主動查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)，積極采取對策，護士的服務方式變被動為主動。通過持續(xù)質量改進管道護理，使患者更加舒適，床單元干凈整潔，避免院內感染，增加了患者的滿意率。通過持續(xù)質量控制，規(guī)范了管道專項護理，提高了護理質量，提高了工作效率，也保障了病人安全。通過質量控制轉變了全體護士的質量意識，參與意識，提高了護士對質量的認識程度，認為質量是醫(yī)院工作的重中之重，只有注重了臨床工作中各環(huán)節(jié)的質量保障，才能保障全院的整體質量。
持續(xù)質量改進是組織的一個永恒的目標，是新時期醫(yī)院管理發(fā)展的重點，是護理質量的靈魂[2]，質量是醫(yī)院的生命，持續(xù)質量改進是一個不間斷過程，只有不斷進取，不斷創(chuàng)新，才能使醫(yī)療護理達到更優(yōu)、更高的標準。
參考文獻
[1] 廖寶英.分層管理在護理質量持續(xù)改進應用[J].醫(yī)學理論實踐，2007，20(6)：743-744.
關鍵詞：急診科護理；護理管理；持續(xù)質量改進法
中圖分類號：R47 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）6-180-01
持續(xù)質量改進（CQI）是一種科學的護理管理方法，它在全面質量管理的基礎上，注重過程管理和環(huán)節(jié)質量的控制，不斷對具體過程進行資料收集、質量評估和改進，達到更好的效果和更高的效率。省婦幼保健院急診科作為一線窗口，質量控制直接關系患者生命安全及醫(yī)院聲譽。因此，探討加強護理質量管理，提高急診科救治護理水平、降低護理風險、預防護理糾紛，對提高病人的滿意度具有重要意義。
1.方法
持續(xù)質量改進程序模式（JCAHO）包含確定護理服務、病人的期望、描述當前過程、測評和分析，確定根本原因、選擇解決問題的方法、監(jiān)控改進措施的執(zhí)行、評價效果、得出結論、修訂標準和鞏固改進結果等系列活動。
1.1確認問題
確定問題是護理質量改進的關鍵，根據(jù)護理部組織的每季度全院護理質量大檢查、護理部每月對急診科的督察、護士長夜查、護士長每月自查、科室質控成員自查及醫(yī)院組織的“六合一”（醫(yī)務、質控、院感、護理、藥事、輸血）質量反饋會及病人滿意度調查等，找出存在的問題，包括急診搶救技術、搶救流程、應急處理能力、搶救儀器設備、藥品安全、急診預檢分診、病人病情觀察和無菌觀念等。
1.2制定改進計劃
針對獲得的質量改進信息，結合具體情況組織原因分析，制作護理質量持續(xù)改進分析圖，制定出流程和方案，組織全科討論流程的可行性，制訂好實施計劃并利用科室業(yè)務學習傳達貫徹執(zhí)行。
1.3實施
借鑒美國JCAHO模式，在護理部質控小組的指導和護士長帶領下，全科人員共同參與的全面質量管理?？剖页闪①|控小組，護士長根據(jù)每位護士特長將護理指標分解安排，讓全科護士均擔負起除本職工作外的管理任務，增加其責任感。加強“三基”及急救技能培訓，每位護士在遇到急診搶救時能有條不紊地配合醫(yī)生進行。完善各種交班本和物品清點本等，護士長不定期在早會、科室業(yè)務學習時進行學習、提問和指導，根據(jù)制定的計劃實施。
1.4評價
質控小組定期或不定期檢查、護士長每月自查、上階段存在的問題在制定改進措施后的落實情況，總結現(xiàn)階段工作，確認下階段質量改進目標，制定改進措施并不斷循環(huán)往復，促進護理質量的不斷提高。
2.結果
自急診科堅持護理質量持續(xù)改進以來，護理質量和急診搶救水平不斷提高，，急診護理工作更加科學、規(guī)范和系統(tǒng)化，護理人員的護理質量意識及法律證據(jù)意識明顯增強，整體素質得到提高，急診環(huán)境及條件也大為改觀。病人對護理服務的滿意度由原來的92%提升到改進后的97%，護理缺陷發(fā)生率明顯下降，社會和經濟效益穩(wěn)步提高。
3.討論
3.1護理管理是不斷改進和提高的過程
CQI是以服務對象為中心，圍繞服務全過程進行護理質量評估和改進的活動。針對護理工作中存在的安全及風險隱患，制定各種門急診應急預案、請示匯報制度、完善搶救流程并組織科室質控小組成員不定期檢查，分析不足之處，制定改進計劃并組織實施，評價效果。
3.2提高專科護理質量
護理質量直接關系患者的生命與健康，以病人為中心不斷提高護理服務質量，是護理管理的中心任務。針對急診科病人病情急、變化快、多科交叉、專業(yè)技術水平和環(huán)境要求高等特點，采取完善各種常見危重癥搶救流程和應急預案：如小兒高熱驚厥、宮外孕休克、急產、新生兒窒息和子癇等，制定急危重癥院內搶救的“綠色通道”，加強各科室、部門間的通力合作，保障病人得到及時有效救治?？剖颐考径冉M織1次理論考試，不定時抽考護理技術操作，每年2次急救技能培訓考核，每月安排2名護士負責科室業(yè)務學習和護理查房，對護理診斷和措施進行探討。每周晨會提問
2次以上，達到提高業(yè)務素質的目的。針對我科每年過萬的搶救病人量，要求靜脈穿刺“一針見血”，減輕患者痛苦，有效提高護理滿意度。
3.3科學、規(guī)范和系統(tǒng)管理
建立一套科學、規(guī)范和系統(tǒng)的急診護理質量管理體系，完善各種簽字本、物品點交本制度，如出診簽到本、院前急救登記本、貴重儀器檢查簽字本、病理標本簽收本、工作量統(tǒng)計本及各種物品清點本。加強急救物品、器械、藥品和儀器的管理，做到每日清點、檢查、按期保養(yǎng)、班班清點交接，確保機器運轉正常，各類物品、藥品完好率達100%，保證了治療、搶救各環(huán)節(jié)不出差錯，全年無因急救物品不全或儀器運轉不良而影響病人搶救情況的發(fā)生。完善輸液巡視卡病情觀察內容及護士簽名制度，保證患者輸液安全。措施實施4年多，我科有關輸液醫(yī)療糾紛和護理差錯明顯減少。每月定期召開工休座談會及患者滿意度調查，征求患者及家屬對科室各項工作的意見和建議，及時討論，制定具體整改措施加以解決。
3.4提高服務質量
護士作為高應激職業(yè)群體，面對鮮活的生命，其良好的健康狀況特別是心理健康對工作質量有積極作用。急診科特殊的工作環(huán)境容易產生煩躁情緒，調整心態(tài)是關鍵，應通過管理和教育給予干預和疏導：①建立照片墻，把每個護士平時的生活照放在墻上，體會平時的開心快樂，倘若平時工作時碰到委屈或者不開心，可以看看照片墻，然后面對鏡子笑笑，讓心情恢復平靜，回到崗位耐心工作。②加強護士行為規(guī)范，日常工作中落實文明用語，建立個人服務承諾牌，每天晨會上班時在自己服務承諾語后貼上笑臉來提醒微笑服務。培養(yǎng)護理人員健康的人格，始終保持良好的精神狀態(tài)，促進質量持續(xù)改進的有效落實。
參考文獻：
[1] 陳愛萍，孫紅，姚莉，蔡虻. 持續(xù)質量改進在護理質量管理中的應用[J]. 中華護理雜志. 2005（02）
2018年我科在醫(yī)院及各有關職能部門的有效指導下，按照年初制定的工作目標和衛(wèi)計部門醫(yī)管工作及行風建設工作要點,，摟起袖子加油干,狠抓醫(yī)療質量安全, 開展醫(yī)療安全隱患排查整治,做了大量卓有成效的工作，在各個方面均較好地完成了任務，取得了明顯成績現(xiàn)總結如下：
一、醫(yī)療工作
1. 標本檢測：
全年完成臨床標本檢測33435人次，經濟收入169萬元。院感監(jiān)測112份。較2017年增加6400人次，收入增收13%,20萬元。其中醫(yī)保合療患者17950人次,占總就診人數(shù)的53%.全年零差錯。
2. 儀器設備：
全年儀器設備總體運行良好，設備完好率100%。所有設備每日養(yǎng)護，定期保養(yǎng)，按時校準，并做到次次有記錄。
3. 院感監(jiān)測：生物監(jiān)測24件，空氣物表手每季度一次共計136件。
二.教學與業(yè)務培訓
院外：參加了由省檢驗中心質量控制培訓及西安市檢驗中心質量控制培訓各一次。
院內：*全員參加了由醫(yī)院組織的醫(yī)療，控感培訓共2次。
*參加了院級業(yè)務培訓考核2次。
科內：*按2018年培訓計劃開展了十次業(yè)務學習講座。
*堅持每月一次答卷式的業(yè)務考核共十次。
*科內召開以提高業(yè)務水平提升服務質量加強勞動紀律為目的的醫(yī)療安全會議共七次。
三.質量控制
堅持每月一次對儀器校準工作，堅持每日的室內質控，共計室內質控45項。對于失控項目有分析有處理有記錄，嚴格保證檢驗結果的準確可靠。堅持對即時檢驗(POCT)設備每季度一次的比對并有記錄，確保醫(yī)療質量。
全年參加了省檢驗中心的臨床化學、血液學、免疫學、的室間質量控制評價考核，兩次分別獲總分：94分；99分優(yōu)秀成績，今年是第五次(年)連續(xù)榮獲相關合格證書。
每天堅持開展臨床化學、血液學的室內質量控制，做到月月有記錄，有評價，有改進措施,保證檢驗結果的準確可靠。
四.新增檢測項目：根據(jù)皮膚病特色引進超敏C反應蛋反分析儀。更新了尿液分析儀檢測設備。
五.開源節(jié)流，降本增效:
1.在醫(yī)療規(guī)范允許范圍內,自配生化清洗液，僅此一項每年節(jié)約資金2萬多元。
2.一年來堅持自行采集皮膚病標本，旨在減少漏診，提高收益。
3.2017年省物價局較大幅度降低診療費收費標準后，我們及時編纂適合我院特色的醫(yī)（社）保組合項目并上報相關部門執(zhí)行，旨在降本增效減少損夫。
六.醫(yī)療管理
全年, 每月及每周三接受院方對我科醫(yī)療管理全面考核，對醫(yī)療質量管理簡報或口頭回饋中存在問題均進行了及時整改，以確保醫(yī)療質量逐步提高。
自2017年10月份起增設了:“每周自查記錄”我們堅持每周自查并留有記錄，旨在對每周工作回顧自查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。
全年堅持每月對本科工作人員個人質量考核，有細化的考核項目，評分標準，自評與考評結合，促進員工自律與積極性。
七、不足之處
回顧2018年檢驗科工作，經全體工作人員努力，在技術水平，服務質量上很下功夫，盡管受魏則西等大環(huán)境影響對民營醫(yī)院沖擊，仍取得了高于2017年業(yè)績，但客觀的講，也還存在很多不足和需要改進的地方。除院方在硬件軟件諸方面亟待提高外，科室梯隊建設服務意識都有待進一步加強。與臨床科室，患者的溝通也有待進一步的加強等等。
七、2019年工作目標
成績只屬于過去，新的一年意味著新的起點、新的機遇、新的挑戰(zhàn)，2019年工作目際如下：
1．2019年完成200萬元。
2018年原計劃完成300萬元，各種因素影響造成實際完成169萬元。
2019年計刬完成200萬元，如措施得力，大環(huán)境好,即便是現(xiàn)有的保有量仍可以實現(xiàn)的，其內部措施如下：
1.1/緊跟醫(yī)院宣傳導向，隨時調整服務措施，信息方面加強宣傳力度，擴大醫(yī)院社會認知度。
2/從科室角度增加品牌意識，推銷自我，建全皮膚病實驗檢查規(guī)范，隨時與臨床科室溝通并對臨床科室實施現(xiàn)場教學與集中培訓相結合方式，增加認知度，提高服務水平。
3/爭取院方支持增加服務項目，開發(fā)現(xiàn)有設備潛能。
4/提高服務意識，提高業(yè)務技能。贏得患者認知信認度。
2. 立足民營醫(yī)院，徹底轉變服務理念，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。
3.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，杜絕差錯事故發(fā)生。做好各檢驗項目的質量控制工作，以實求是，確保為臨床提供準確，及時的病人信息。
4.加強業(yè)務學習，順應大環(huán)境變化；積極參加本學科的各種學習講座、網上繼續(xù)教育等，學習新的知識、新的進展，不斷提高業(yè)務能力和專業(yè)技術水平。
醫(yī)院科室講話提綱
一、 上周衛(wèi)生局醫(yī)政科要我交醫(yī)學專用質控分中心在全市進行醫(yī)學專用質控檢查報告，而我卻不知道衛(wèi)生局三個月前就已經發(fā)出通知：要求我們在三季度進行全市醫(yī)學專用質量控制檢查。衛(wèi)生局通知發(fā)給醫(yī)院，醫(yī)院卻不通知我們，那我們怎么知道？至少從這件事看出，執(zhí)行力尚待提高。這次縣級醫(yī)院是交叉檢查，而市級醫(yī)院由我、王體芬、王洪陽和華學洪一起對四家醫(yī)院進行檢查。從檢查數(shù)據(jù)看出：我院那天擇期手術49臺、中醫(yī)院15臺、六醫(yī)院2臺、二院7臺。當王體芬發(fā)現(xiàn)我們每個人藥柜丙泊酚都十多支時，認為太多，而忽視了我們每人、每天的手術臺次都超過了4臺，如果每人只能保留5支丙泊酚，那醫(yī)學專用需要時再到藥房領取，是否符合程序？當然檢查發(fā)現(xiàn)黃輝、林廣學三方核對沒有做到，黃輝先就簽了名，而林廣學手術都開始了，沒有簽名?？剖覟榇吮豢? 分。任何制度必須無條件遵守，這是防止醫(yī)療糾紛的基礎。應該說通過檢查能發(fā)現(xiàn)相關的問題，促進改進和提高醫(yī)療質量，這才是檢查的目的。中醫(yī)院的每月質控在去年8月后就沒有再進行，六醫(yī)院的每月質控只是通報做了多少臺醫(yī)學專用，二院為了三甲評審，資料準備齊全，但人為痕跡明顯，每月手術三百多臺，質控本上講自體輸血多少，我以為他們開始進行自體輸血了，但檢查時發(fā)現(xiàn)一例右肝葉切除、一例胰十二指腸切除，血色素134g/L和126g/L，他們沒有進行血液儲備和自體輸血，一問才知道二院沒有進行自體輸血，那所有的記錄則是為了應付檢查。記錄所有做的才能發(fā)現(xiàn)做時的欠缺，以便提高自身能力。這才是業(yè)務技術人員的良心和素養(yǎng)。任何虛假資料作為自己炫耀資本，必將引起后人的恥笑。這是我們做人的基本準則。二院手術室現(xiàn)在硬件比我院好得多，監(jiān)護儀全是T8，一層樓的恢復室；但軟件差別太大，提示一句老話“要奮斗就會有犧牲！”，再次說明只有從醫(yī)、教、研出發(fā)，才能提升科室內涵，達到影響力超眾的滿意結果。
二、 上周發(fā)現(xiàn)一例做宮腔鏡患者因為使用乙咪酯20毫克和舒芬太尼10微克后呼吸抑制，給予喉罩后輔助呼吸也困難，肌肉強直。提示我們在使用乙咪酯和舒芬太尼進行腔鏡檢查時，應防止點應引起科室高度重視。由于乙咪酯肌震顫的可能是由于脊髓水平未被抑制而脊髓上水平被抑制所致，也有可能是由于大腦皮質被抑制而皮質下結構（包括錐體外系統(tǒng)）脫抑制所致，或者與去皮層抑制可能有關。單獨復合舒芬太尼是否會造成呼吸抑制加重值得我們重視。丙泊酚可以導致平滑肌松弛，雖不會造成肌肉強直，但與芬太尼合用時還需要注意對呼吸的抑制?，F(xiàn)在提醒全科注意：每例醫(yī)學專用時，預防工作必須充分，防止呼吸抑制是首要工作。
三、 醫(yī)院“三甲” 醫(yī)院評審必查的十六項核心制度：1、首診負責制度、2、三級醫(yī)師查房制度、3、會診制度、4、疑難病例討論制度、5、危重患者搶救制度、6、手術分級管理制度、7、術前討論制度、8、值班與交班制度、9、死亡病例討論制度、10、手術安全核查制度與手術風險評估制度、11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、12、分級護理指導原則制度、13、查對制度、14、臨床用血計劃管理及用血申請、15、轉科轉院制度、16、技術準入制度。目前我院在手術分級管理形同虛設，而醫(yī)院還沒有手術風險評估制度和技術準入制度。科室已經有醫(yī)學專用風險評估制度和醫(yī)學專用醫(yī)師分組授權制度，科室在醫(yī)療質量控制管理上考慮更多、更充實，其實則就是保證手術安全：延長患者壽命、提高患者生活質量、降低醫(yī)藥費用完全在我們一點一滴工作中體現(xiàn)。
四、 當周末開放手術后，擺在大家面前的現(xiàn)象是工作量大增，每天都在繁忙的工作事務中體驗追求的的美感和期盼。自然會對自己生存空間的產生渴望，對自己精神狀態(tài)的評估，對幸福生活的期盼。其實就是付出心血的回報。目前我們的生存空間、個人理念常常被社會現(xiàn)象擾亂，如果信念不變，很多意想不到的結果自然會隨之產生。這才是正常的必然結果。如果付出心血被忽視，則會產生前途暗淡的悲觀思想，當然也有自身放棄美好追求，尋求眼前的滿足利己主義思潮，看來權力、不管是支配還是被支配已經深入到我們日常生活的每一個細節(jié)。當然，我們的任何言行，都必須符合法律、法規(guī)、制度、條例。現(xiàn)在很多人只是追求權貴、追求財富、追求幸福的生活方式，卻忘記了追求知識、追求技能才是他人尊重你的前提，而一個人如果得不到尊重和理解，是特別孤獨和寒心的事。真心希望科室任何時候，永葆工作熱情，靠自己能力贏得更多的尊重和敬仰。
[關鍵詞] 持續(xù)改進；護理；管理
持續(xù)質量改進指通過過程管理以及改進工作使產品得以滿足消費者的需要。它強調建立有效的質量管理體系，使病人及家屬滿意和獲得好的效果。我院自2006年1月始將持續(xù)質量改進的工作方法運用于護理質量管理以來取得良好的效果。現(xiàn)將工作匯報如下：
1.資料
我院是一所集醫(yī)療、教學、科研、康復、急救于一體的二級甲等中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院，2010年開始準備創(chuàng)三級乙等醫(yī)院。醫(yī)院暫設病床350張，7個病區(qū)，2011年準備增設3個病區(qū)。我院現(xiàn)有護理人員138人，其中臨床護士占護士總人數(shù)的96；副主任護師占9，主管護師占38，護師占32；本科學歷占42，大專學歷占56。
2.方法
2.1建立護理質量管理體系：根據(jù)醫(yī)院護理質量管理目標，成立了分管護理副院長―護理部―科室護士長及科室質控小組，三級護理質控體系。
2.2制定護理質量標準：護理部每2年修定護理制度、流程及各類考核標準1次，發(fā)現(xiàn)與實際應用不符及時討論并修改。2010年護理部依據(jù)三級乙等醫(yī)院等級評審標準對護理制度和流程進行了再次修訂。其中包括護士長考核制度、護士考核制度、責任護士考核制度、護理獎懲制度、查對制度、交接班制度、搶救室管理制度、治療室管理制度、護士各班職責、骨傷?？谱o理常規(guī)、急救流程、基礎護理規(guī)程、級別護理規(guī)范、護理文書書寫規(guī)范、護理禮儀規(guī)范、健康教育、消毒隔離、中醫(yī)和西醫(yī)護理技術操作質量考核標準等，并在實際應用中不斷修訂和完善。
2.3全員護理業(yè)務培訓：由護理部組織全院護士學習以上各項制度和規(guī)范的內容及考核辦法；加強專業(yè)技能培訓，培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床護理帶教老師，嚴格管理和認真帶教低年資護士，提高護理隊伍的整體專業(yè)水平；組織全體護士參加《護理禮儀》培訓活動，提高護理人員的職業(yè)道德修養(yǎng)；護理人員認真、自覺地遵照其標準實施臨床護理工作，使護理質量得到全方位的提高。
2.4定期質控檢查：護士長科內質控每月1次，科內各質控組長每周對照考核標準檢查1次，各班護士班內護理工作自查自糾；護理部不定期深入各護理單元了解察看，每月組織護士長分組、分項、交叉檢查考核1次。
2.4.1找出存在問題。通過定期質控檢查、平時抽查、護士長夜查房、住院病人滿意度調查等方式收集資料，并找出問題的所在。如護理記錄缺項、護理操作不規(guī)范、基礎護理落實不到位、服務態(tài)度差、工作不認真等。
2.4.2討論、分析問題產生的原因，制定預期目標，根據(jù)我院創(chuàng)“三乙”要求和護理質量的現(xiàn)狀制訂護理質量管理目標。從管理、人員、物資等方面進行分析。如：制度不夠完善；護士長排班不合理；護理人員責任心不強；護理操作技術水平不到位；護患溝通不當?shù)取?/p>
2.4.3整改措施：①完善各項制度、流程，落實護理獎懲制度等；②加強護士職業(yè)道德教育，提高“以病人為中心”的服務意識；③護士長落實護士科內考核制度，安排業(yè)務能力和責任心強的人員擔任責任護士；④加強三基訓練與考核，提高專業(yè)技術水平；⑤增加護理人員編制，夯實基礎護理；⑥組織開展健康教育知識和護患溝通技巧講座，創(chuàng)辦健康宣教板報、發(fā)放健康教育處方等。
2.4.4評價方法：護理部每月月底在護士長例會上匯總、討論質量考核結果，肯定成績，提出下一步需改進的問題，并以書面形式通報全院。每季度進行質控小結，半年和年終進行總結，及時制定新目標、落實新措施，保證護理質量持續(xù)不斷的提高。
3.結果
通過持續(xù)質量改進的護理管理方法，我院的護理質量有了大幅的提高，住院病人滿意率從≥90％提高到≥95％，平均每年上升1％。
4.討論
持續(xù)質量改進的護理管理模式在我院5年的實踐中效果顯著。它使護理人員能積極主動的關心患者的需求，并制定出患者滿意的、切實可行的改進措施，促進患者早日康復，提高護理質量的同時也提高了我院的整體醫(yī)療質量；它強調全員參與，改變了以往領導單一管理的模式，強化了團隊精神，營造了一個和諧互助的工作氛圍，提高了管理效率，2010年我院的二東病區(qū)榮獲第二屆《全國中醫(yī)先進集體》稱號；護理人員在新的質量管理模式中變被動為主動，主動參與管理，主動學習，護理人員的業(yè)務素質不斷得到進步，在2010年我市衛(wèi)生局組織的護理操作比賽中，我院選送的三名護士均獲得了《經濟技術能手》的稱號，不僅為我院贏得了榮譽，更體現(xiàn)了我院護理隊伍的整體業(yè)務素質水平。
5.小結
持續(xù)質量改進的護理管理模式，督導護理質量管理的全過程。它是一種持續(xù)性的研究，不斷地探索更好的方法，在原有的護理質量的基礎上制定更高的目標，使護理質量保持一個良性的循環(huán)。持續(xù)質量改進能提高護理質量，是先進、科學、切實有效的護理管理方法。
參考文獻：
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