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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床醫師生實習，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[關鍵詞] 師生關系；和諧；臨床實習；影響因素；對策
[中圖分類號] G424.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）10（a）-0143-02
臨床實習是醫學生走向臨床工作的必要過渡，是培養其知識應用能力、臨床創新思維和職業道德的關鍵時期，而臨床實習中師生關系的好壞是影響這一目標能否順利實現的重要因素。因此，從帶教教師和實習生兩方面分析臨床實習中影響師生關系的重要因素，并探討相應對策，對建立和諧的師生關系、提高臨床實習質量有重要意義。
1 影響因素
1.1 實習生自身因素
1.1.1 實習生的性格 現在的實習生多是獨生子女，生活中缺少了兄弟姐妹共處的經歷，性格中就缺少了分享、謙讓和包容。他們多是自幼成長在4個大人對1個孩子的家庭環境中，由于家人的寵愛，生活中往往以自我為中心，習慣了家庭與社會的給予，容易忽視對別人的關心和責任。他們自我評價良好，但自省能力退化，對于來自帶教老師的指導和評論，幾乎是習慣性的即刻反駁，缺乏接受不同聲音的思想準備和基本承受力，這無疑會挫傷帶教教師的積極性，影響師生關系。
1.1.2 實習態度不端正 目前，由于醫療環境形勢嚴峻，醫患關系緊張，醫師又長期超負荷工作，嚴重影響了實習生對醫師的職業認同感，使得這些準醫療工作人員中超過50%的人處于是否繼續從事臨床工作的搖擺狀態，另有約9%的人則明確表示會轉專業[1]，這無形中會影響實習生對待臨床實習的態度；在愿意從事臨床工作的實習生中，也有部分人因為升本、考研、就業等因素而不能或不愿積極主動地參與到臨床診療活動中，工作分心、借故請假、無故曠工等現象時有發生，工作中不愿聽從帶教教師的指導和安排，致使其與帶教教師的關系惡化[2]。
1.2 帶教教師因素
1.2.1 帶教責任心不強 教學醫院的臨床帶教教師，①要承擔高風險、高壓力、高強度的臨床工作；②肩負著實習生的臨床教學重任，他們承受的是來自臨床和教學的雙重壓力。傳統觀念認為，臨床工作是醫師的本分，醫院又把臨床工作考核作為分配薪資待遇的主要依據，在這種情況下，帶教教師不能盡快適應教師角色轉變，缺乏教學意識，加上每天超負荷的臨床工作，使得帶教時間和精力不足，因此很多醫師不愿意承擔臨床教學任務，或把實習帶教當作一種負擔，僅僅按照實綱的要求應付了事，缺乏帶教責任心，失去了構建和諧師生關系的基礎[2]。
1.2.2 對實習生缺乏尊重 在臨床實習中，很多帶教教師把實習生當成“免費勞動力”，只讓學生干跑腿工作，對學生的生活、學習、工作等缺乏關心[3]，甚至對實習生出現的錯誤進行當眾譏諷、責備和訓斥，這無疑會挫傷實習生的自尊心和積極性，使師生關系產生隔閡。
2 對策
2.1 實習生方面
2.1.1 注重性格培養 性格的形成是在家庭、學校、社會等多方面共同影響下的循序漸進的過程，因此，性格培養是一個系統工程，需要統籌安排。①父母的愛是對孩子性格影響最早、最重要的因素，因此，父母一定要講究愛孩子的態度、原則和方法，在滿足孩子物質生活需要的同時注重豐富孩子的精神生活，注意與孩子之間建立民主、相互關心的“雙向愛”關系，這是孩子形成優良性格的基礎；②作為人類“靈魂的工程師”，教師應時刻牢記“學高為師，身正為范”的古訓，不僅要傳授學生知識，還要注重對學生性格的培養，用自身的優良品質去影響學生，成為學生形成優良性格的引航者；③社會因素，如社會風氣、社會輿論、報刊雜志、電影電視等都會對學生性格的形成和發展產生影響，因此，要重視積極的文化媒介傳播在學生優良性格形成過程中的作用。
2.1.2 端正實習態度 醫學生在校的學習只是系統學習了醫學理論知識，這些知識只有在臨床實踐中得到應用才有價值，才有發展。因此，醫學生一定要端正實習態度，用辨證的眼光看待醫療環境對醫務工作帶來的影響，并正確處理實習與升本、考研、就業之間的關系，認真投入到臨床實習中。由于醫院的工作環境、服務對象、帶教老師及學習方式都與學校有很大差別，故實習生要及時轉變學習和思維方式，盡快投入到臨床工作中；要尊敬帶教老師，對于帶教老師的指導和批評要虛心接受，養成勤奮踏實、謙虛謹慎的工作作風。
2.2 帶教教師方面
2.2.1 尊重和信任實習生 美國心理學家羅杰斯曾說：“成功的教學依賴于一種真誠的尊重和信任的師生關系。”進入臨床的實習生已是成人，有著強烈的自尊心，因此，帶教教師對其出現的差錯應給予包容、理解，并指導其及時糾正[4]。帶教教師要信任實習生，讓其參與到臨床診療活動中，對于實習生能完成的操作在爭取患者配合后可指導其正確完成，給予其實踐的機會，真正調動其實習的積極性，為構建和諧的師生關系奠定基礎。
2.2.2 有效的溝通和鼓勵 帶教教師要有一顆平等待人的心，學會用同理心與實習生交流，積極聆聽實習生的需要和愿望，并真誠與學生分享自己的經驗。教師的贊許是學生無窮的動力，實習生同樣需要帶教教師的認可和鼓勵，故帶教教師應及時肯定實習生付出的努力和取得的進步，為構建和諧的師生關系架起心靈的橋梁，這也有利于引導實習生形成積極向上的優良品質[5]。
2.2.3 嚴格與寬容相結合 古訓言“教不嚴、師之惰”，帶教教師不僅要用自己嚴肅的生活作風、嚴謹的學術思想來影響實習生，在工作上還應對其進行嚴格要求，對于遲到早退、請假曠工等不良作風要及時糾正；由于實習生專業知識體系不健全，實踐經驗少，工作中總會出現這樣或那樣的錯誤，帶教教師要用“寬以待人”的理念去理解實習生犯的錯誤，在理解與寬容的氛圍中教會他們知錯就改的品質[6]。只有把嚴格要求建立在包容、理解、信任的基礎上，才能建立和諧的師生關系[7]。
3 結語
對于實習生而言，臨床實習中的師生關系是最基本、最重要的人際關系，也是影響實習質量的重要因素[8]，而帶教教師和實習生是這一關系的主要構建者，因此，只有從帶教教師和實習生兩方面同時著手，才能切實改變臨床實習中的師生溝通現狀，為構建和諧的師生關系、提高臨床實習質量奠定基礎。
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【關鍵詞】婦產科；臨床教學；師資隊伍
【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0046-01
婦產科是一門專業性、實踐性很強的臨床課程，也是臨床醫學專業的必修課程。包括理論授課和臨床教學兩方面內容，而臨床教學包括見習和實習兩部分。這兩部分是幫助醫學生將基礎理論知識轉化為醫療實踐能力的重要階段。筆者從事婦產科教學工作多年，認為要提高臨床教學質量，必須從按計劃、規范、嚴格地培養師資隊伍入手，現將我院婦產科教研室師資培養流程及要求介紹如下。
1 師資梯隊分組
按照首都醫科大學關于教師資格的要求，婦產科教研室根據本科室情況，將教師梯隊分成四組，即副主任醫師以上的人員組成理論授課組，為第一梯隊；主治醫師以上人員組成課間見習組，為第二梯隊；三年以上住院醫師及部分主治醫師組成實習帶教組，為第三梯隊；不足三年的住院醫師組成帶教預備組，為第四梯隊。這樣的分組方法既能使教學任務保質保量地完成，又能達到人人參與教學的目的。帶教老師的專業素質和思想素質對學生是一種無形的教育，應挑選熱心教學，責任心強、理論水平較好的、臨床工作經驗豐富、道德高尚的人作為帶教老師的培養對象[1]。這也是我們選擇教師一貫堅持的宗旨。
2 培養流程及要求
2.1 第一梯隊：理論授課教師的培養。該梯隊均由高級職稱教師組成，要求授課教師熟悉教學大綱內容及要求，參加集體備課，學習書寫教案，制作多媒體課件，經過科內、院內、專家支教團的試講評估，合格后才能成為正式的授課教師。每一名新上任的授課教師在第一次授課時，均需有教研室主任及其他本科室老教師共3名參加聽課，對其作出評價（按照教師評價表及學生評價教師表），及時反饋給教研室及個人，以利改進。另外，實習學生的教學查房也由授課教師擔任。教學查房是幫助學生建立正確的臨床思維，鞏固理論知識、訓練基本臨床技能，使學生能有機地將理論與實踐結合，因此規范完善的教學查房是提高醫學生臨床能力、培養他們臨床思維能力的關鍵[2]。我們對教學查房的老師進行統一培訓，強調教學查房時要求用“互動式教學法”[3]。所謂“互動式教學法”是以培育學生自主意識和創新能力為目標，在承認學生作為獨立的教學主題的前提下，改變傳統教學中教師絕對權威的主導地位，創造師生平等交流的課堂氣氛，使師生相互影響和相互活動中2產生教學共鳴。
2.2 第二梯隊：課間見習教師培養。由主治醫師以上職稱人員組成。見習是醫學生培養不可缺少的一個重要環節，目的是通過臨床見習，學生對臨床工作性質有了感性認識，促進其充分理解課堂教育的理論內容，有利于產生對知識的需求感，通過見習，建立的臨床思維對學生今后的實習，乃至將來臨床工作產生深遠的影響。因此，要求見習帶教老師做到以下三點：1）要熟悉教學大綱的見習內容及要求，了解教學進度，親自參加所帶見習章節的理論授課聽課，以免臨床與教學脫節。2）在四個小時的時間內使學生對所學理論知識有感性認識，需要靈活運用多種教學方式，才能調動學生學習積極性；提供操作機會，事先準備患者，與患者做好溝通等。3）將臨床醫療風險強調其中，使學生知道：醫療風險具有風險水平高，風險不確定性，風險復雜，風險后果嚴重的特點[4]。見習教師進行獨立帶教前必須先觀摩見習帶教過程，書寫見習教案，并在教研室試講，由教研室主任及教學干事把關。第一次獨立帶學生見習，需由教學干事或主任參加，以發現不足之處，以助改進。
2.3 第三梯隊：實習帶教教師培養。由三年以上住院醫師及部分主治醫師擔任。臨床實習是從課本過度到臨床實踐、從學生成長為合格醫生的起始階段[5]，因此，除了業務能力培養外，還應該在道德、處事應變能力、情感交流等方面進行培養，最終具備良好的綜合素質[6]。為此，在對教師培訓時，要求1）了解實綱內容和要求，參加學生入科教育及集體備課，熟悉實習醫生職責，填寫實習生手冊。2）學生親自管理床位，提高學習積極性及責任感，督促學生完成病歷書寫并批改，對操作放手不放眼。3）注重學生醫德倫理教育。進行風險意識及醫療糾紛教育。以上教學活動由病房二線醫師及干事把關，對不認真帶教，學生兩次以上反映不滿意經核實后取消帶教資格。
2.4 第四梯隊：預備隊培養，不足三年的住院醫師，熱愛醫學教學工作者作為培養對象。由第三梯隊教師負責帶教，注重教學責任心、愛傷觀念、帶教意識的培養，同時也要求他們參加學生入科教育，集體備課等活動，了解教學、熱愛教學是其重點培養目的。
總之，只有完善的教師梯隊和完整的培養體系，才能使教學有充足的后勁，教學質量才能不斷提高，才能為培養出適應醫療服務需要的具備扎實臨床技能的合格醫學人才提供可靠的保障。目前培養體系運行良好并質量不斷提高，在現有成績的基礎上，我們會不斷努力，提高教師素質及教學能力，為醫學人才培養做更多貢獻。
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【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0480-02
臨床實習是培養合格醫療工作者的關鍵環節，其主要目的是讓學生在教師指導下，熟悉醫院的工作環境，了解醫院規章制度；學會與患者溝通，合理處理醫患關系；初步掌握常見病和多發病的診斷及治療原則，為以后的臨床工作打下堅實基礎。[1]婦產科學是一門實踐性很強的學科，學生不僅要有扎實的理論基礎，更要有過硬的實踐技能，只有把理論與實踐充分結合起來才能培養合格的婦產科醫師。但是近幾年，由于社會需求的增加，招生規模迅速擴大，但教學醫院規模、數量及教學條件沒有得到相應的改善，再加上病人的自我保護意識增強，使教學病人匱乏，而受傳統意識影響甚深的婦產科病人更是如此，使婦產科臨床實習教學更加困難。本文對婦產科臨床實習教學中存在的問題進行了探討，并提出相應的對策，現總結如下。
1 婦產科臨床實習中存在的問題
1.1 實習生交往能力差
實習生理論基礎不扎實，導致采集病史時不知向患者提什么問題，并且不懂如何與患者交流，在交流中提問生硬、書面化，面對文化層次、經濟情況、社會地位、信仰背景各不相同的患者，不會采用不同的提問方式采集病史，從而造成與患者溝通困難。
1.2 醫學生對婦產科實習的重要性認識不足
部分醫學院校的學生報考的目的是將來帶聽診器，握手術刀，對婦產科的感覺就是接生婆，不值一提，畢業后不想做婦產科醫生；部分學生認為醫療行業高風險、低收入、工作不分白天晚上、且就業前景不容樂觀，所以根本不想從事醫療工作，諸多因素使醫學生對婦產科實習的重要性認識不足，缺乏積極性和主動性。
1.3 示教與患者隱私權相沖突
這種情況在婦產科臨床教學中尤為突出，因為在傳統觀念中，婦產科病史及檢查部位是絕對的隱私，幾乎所有的婦產科患者都難以接受在眾多學生的圍觀下進行檢查，很容易造成醫療糾紛。
2 婦產科臨床實習中存在的問題的解決對策
2.1 注重教師隊伍建設，選擇好帶教教師
要求帶教教師必須具有豐富的臨床經驗，同時具有良好的醫德醫風以及較強的責任感，對患者有愛心、耐心，對學生熱情、認真負責，樂于施教。只有教師的言行、工作態度及方法起到垂范作用，才能培養學生嚴謹的科學態度和良好的醫德醫風。每個臨床醫師都具有醫生和教師的雙重身份，應隨時做到言傳身教，把自己臨床實踐中積累的豐富的知識和經驗傳授給學生，不斷提高臨床教學水平。教學本身也督促教師加強自身學習，更新知識，做到教學相長，醫教并重。
2.2 采用病案討論教學法帶教
帶教老師看診過程中，遇到典型的臨床案例時，邊診療邊向實習生提出具體的問題，實習生就帶著問題對病人進行病史的詢問，觀看帶教老師對病人進行體格檢查。仔細聆聽查體時的描述，作出初步診斷，提出需要的輔助檢查，結合給出的輔助檢查結果，充分討論其臨床表現及診斷和鑒別診斷，總結病例特點，找出問題的答案。最后，帶教老師根據學生們的討論分析，啟發指導，歸納總結，給出正確答案。病案討論帶教法能鍛煉學生的思維能力和思考能力，培養學生的思維邏輯性。實習生在對病人問診的過程中，增加了問診者的積極性；同時對病人的心理也有所體驗，讓學生們認識到真誠的關心、體貼和同情病人是問診真實簡便和避免被拒的重要因素。
2.3 避免醫療糾紛
要求學生在臨床見習中以科學的態度對待每位患者，嚴肅認真，著裝整潔，病史采集詢問要有目的地詢問，避免漫無邊際的發問，操作輕柔；不能擅自回答患者關于病情的詢問，尤其對難治性疾病及有關個人隱私的疾病，應充分尊重患者的知情權和隱私權。另外，示教前要與患者充分溝通，讓患者理解臨床實習的重要性和必要性，取得患者的同意和支持，使其積極配合教學，同時也避免了醫療糾紛。
2.4 加強師生交流
在帶教過程中，帶教醫師對實習生要有耐心、充滿熱情，督促實習醫生對患者關心、照顧，在患者面前，給實習醫生樹立一個良好的形象。[2]在帶教過程中，幫助實習醫生增強記憶、消除緊張心理、加強師生交流，從而提高實習生學習積極性與主動性。在實踐中培養實習生分析問題、解決問題的能力。
參考文獻：
關鍵詞：教學方法；教學改革；臨床實習；醫學生；兒科學
中圖分類號：G646 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）32-0214-02
實習生晨交班制度是參與值班的實習生能在較短的時間內，把值班期間新入院及原有患者的病情變化及處理效果進行概括、綜合，并重點突出地進行陳述的過程。在臨床實踐教學中，晨交班是臨床各級醫師必須嚴格遵守的醫療核心制度[1，2]和培養醫學生臨床綜合素質的重要環節，對培養實習生臨床基礎知識、基本技能、臨床思維能力、溝通交流技巧及醫療文件規范性書寫具有十分重要的作用。
一、現狀與困境
我們在教學實踐中發現，傳統的晨交班模式存在諸多不足和弊端，主要表現在以下幾個方面。
1.過程簡單重復，形式單調死板。在傳統晨交班環節中，實習生交班的次序通常在值班護士之后，陳述的內容基本上和護士交班內容重復，缺乏臨床醫生關心的從診治視角觀察患者病情變化的細節和關節點；交班本上的內容除了患者姓名、性別、年齡等一般項目外，基本上都是主訴、現病史、查體、輔助檢查以及初步診斷等“老五樣”的再次陳述，缺乏對病情和處理措施的深入分析。在這種交班模式下，學生的主要任務弱化成了念交班本上的文字，教師的角色成了被動的聽眾，師生互動與交流反饋不足，難以引起實習生的學習興趣，最終形成“學生照本宣科念一念，教師從頭到尾聽兩遍”的現象。
2.思想不夠重視，學習缺乏主動。部分實習生對晨交班環節不夠重視，沒有把交班環節看成是展示自己臨床思維能力、增強臨床專業知識以及鍛煉語言表述能力的珍貴機會和重要舞臺，而是抱著“完成任務”的思想準備交班內容，用于交班的素材常常“依葫蘆畫瓢”，甚至原封不動地抄襲住院醫師的交班記錄本或者住院病歷資料，交班成了描述“別人如何做”，缺乏“自己怎么想”。一些實習生對重點患者的病情變化缺乏觀察，對安排的診治流程缺乏思考，認為教師講的都是對的，養成了“愛聽教師講，不肯動腦想”的惰性學習習慣，不符合參與式教學[3]的要求。
3.內容本末倒置，重點含糊不清。晨交班的主要目的是使全科醫護人員對一些新入院的疑難危重患者和原有病情不穩定患者的病情變化特點、診斷措施的執行情況或治療方案實施的實際效果在短時間內有清晰的了解，以便于進一步開展病情觀察、臨床護理和診療措施等工作。而很多實習生缺乏歸納和概括的意識與能力，在面對新入院患者及疑難危重患兒較多時常陷入苦惱之中：新入幾個住院患者就交接幾個，連入院的先后次序都不變；不管病種是否相同，不考慮病情是否輕重，都一股腦、主次不分地逐一“點名”；有時要求英文交班，交班卻成了幾種簡單病種的“漢譯英”作業，聽交班成了學習英語，而不是了解病情；交班的重點沒有突顯出“患者病情是否危重？診斷是否明確？處理是否得當？”等重要信息，而把主要精力集中在患者主訴、癥狀、體征以及既往診治過程的簡單敘述，導致交班內容本末倒置，敘述重點含糊不清。
二、質詢式晨交班模式的構建
以學生為中心因地制宜地構建符合醫學教育規律的實習生晨交班模式，我們的構建思路主要如下。
1.總體目標。強化“雙基”訓練，促進“多能”發展。“雙基”指臨床基礎知識和臨床基本技能；“多能”包括臨床思維能力、創造性學習能力、自主解決問題能力以及良好的溝通交流能力，其核心是臨床思維能力。
2.單元組成與開展方式。以學為主，教、學互動。該模式的人員組成包括醫學實習生和各級帶教教師兩個部分；該模式的單元包括自主性學習與質詢式帶教兩個過程。在該模式下，實習生的自主性學習處于中心和首要地位；而各級教師處于從屬和輔助地位，質詢式互動的主要目的是促進自主性學習的良性發展。工作開展方式采用“人人質詢，實習醫師現場解答”的方式，可以事半功倍地解決患兒臨床問題，擴展實習生臨床知識，實現教學良性互動。
3.實施步驟。實施步驟為“自寫―點修―眾評”三環節式。“自寫”環節是指實習醫師獨立撰寫晨交班記錄。實習醫師獨立完成詢問病史、體格檢查、病情變化觀察等過程并書寫交班記錄。“點修”環節是指由值班上級醫師及住院總醫師對實習醫師所撰寫的交班記錄進行初步評價和重點性修改。“眾評”環節是指所有參與交班的醫護人員對交班內容以及交班人的現場表現進行現場詢問與評價。交班內容是評估的重點部分，側重于病情演進的動態觀察、臨床表現與輔助檢查的綜合性分析以及診治思路與臨床思維能力等方面。可以看出，在該模式下，“自寫”環節是基礎，“點修”環節是突破，“眾評”環節是升華。實習醫師質詢式晨交班模式實施中要注意幾個方面：“自寫”環節強調由學生獨立完成，但難度較大的查體部分可由帶教教師協助進行；疑難危重患者的病情觀察須在上級醫師的指導下進行；入院病人較多時，應選擇性的對重點病人進行交班，不可過分加重實習生的壓力和負擔。
三、質詢式晨交班模式對臨床實踐教學的促進作用
在具體實施中，我們發現質詢式晨交班模式對于保障臨床實踐教學質量、提高臨床醫學生綜合素質具有十分重要的意義，其作用主要表現在如下幾個方面。
1.鍛煉臨床思維能力。針對不同患者的診治活動是臨床醫師的核心工作。準確診斷及規范治療是改善患者預后、提高醫療服務質量以及構建和諧醫患關系的重要保障。由于臨床知識和經驗有限，實習生做出的初步診斷不要求準確完備，只要體現出獨立思考和綜合分析即可。醫學實習生在該模式下，利用病史、臨床表現和輔助檢查，形成初步診斷，提出自己的診治意見，對臨床思維能力的提高有重要意義。
2.強化“雙基”訓練過程。在傳統模式下，醫學實習生的學習主動性不高，容易養成惰性學習習慣，“四不”現象（不愿意問病史，不仔細觀察病情演變，不親自動手進行體格檢查，不主動思考診治方案）比較常見。而獨立學習和思考后獲得的“勞動成果”會激勵實習生的主動性學習，滿足了學習的成就感，由“要我學”的被動接受轉變為“我要學”的主動行為[4]。另外，為了較為出色地完成現場質詢，實習生會進行充分的準備工作，這樣從客觀上會“倒逼”他們必須親自問、看、動手和思考。因此，在質詢式晨交班模式下，實習醫師的臨床“雙基”能力得到了穩步而迅速的提高。
3.培養“循證醫學”理念。兒科學是臨床綜合性和專業性較強的學科。兒科病房收住罹患各個系統疾病的患者，相當于各個內科學的綜合，包含的臨床專業領域較為廣泛。兒科學各個專業的發展不僅日新月異，而且不斷橫向擴展。在質詢式晨交班模式下，臨床實習生已經不再拘泥于課本上的基礎臨床知識和教學大綱要求的疾病種類。面對不斷變化的兒童疾病譜和迅速發展的兒科亞專業領域，臨床實習生能夠熟練應用學術期刊、專業文獻、網絡信息等多種資源，在主動學習和自主解決問題能力提高的同時，較早地培養起了“循證醫學”[5]的理念，為臨床正確診斷、合理用藥以及進一步臨床科研能力的培養奠定了良好的基礎。
4.提高溝通表達能力。在質詢式晨交班模式下，實習醫師為了掌握詳細的病史，會以熱情的態度、平和的語氣及親切的語言與緊張、焦慮的患兒家長進行溝通和交流；為了獲得準確的疾病體征，實習生會主動以玩具、故事、圖片等方式安撫、引逗患兒，以便順利進行體格檢查而獲得有臨床意義的體征。經過不斷的努力和嘗試，醫學實習生溝通技巧、語言表達和人際交往能力得到了顯著增強[6，7]，患兒家長對臨床教學工作的理解力和配合度明顯提高，醫患關系得到了一定的改善。
四、結語
總之，以臨床上的晨交班環節為突破點，結合兒科學臨床教學特點和實習醫生學習規律，構建以學生為中心和主體地位的“質詢式”交班模式，對提高實習生臨床思維能力、“雙基”訓練質量以及溝通交流技巧等綜合素質具有顯著的促進作用。我們將在教學實踐中不斷深入推進，及時發現和改進各個環節中的不足，進一步觀察和動態評估該模式對臨床實踐教學工作的促進作用。
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關鍵詞：創新教學；腫瘤學；實踐能力
中圖分類號：G642.0文獻標志碼：A文章編號：1674-9324（2013）32-0038-02
一、深刻思考腫瘤學教學所面臨的實際問題
大學本科期間，腫瘤學理論學習往往是穿插在各臨床學科的某些相關章節之中，教學也常常并非由腫瘤專業的老師擔任。有些院校的本科階段開設了腫瘤學選修課程，學生往往也為獲得學分而修，很少對這門學科產生興趣，因而，理論知識的掌握比較膚淺。另一方面，學生在前期教學中獲得的一些腫瘤學方面的知識，也常常使他們產生了“恐癌癥”、“疑癌癥”，這種恐懼心理也使學生對這門學科產生抵觸情緒。進入實習階段，醫院管理部門也存在“歧視現象”，認為腫瘤學是“小科”，常常安排一至二周實習時間，學生也常常“望而生畏”，無法在短時間內熟悉常規的臨床知識，帶教老師則感覺時間倉促，引導困難。另外，在目前社會變革及醫療體制改革的背景下，醫院管理部門、臨床醫師及學生面臨著前所未有的挑戰。一方面臨床醫師本身的醫療科研工作繁重，又要擔負臨床教學，因此，臨床帶教時間和精力受到一定的限制；另一方面，學生離開學校，初入社會，各種世界觀都是在形成之中，思想狀態不穩定，并面臨就業及考研等的壓力，這些矛盾充斥著臨床實習階段，使部分學生難于集中精力全身心投入臨床實踐，使臨床實習達不到滿意的效果。因此，轉變教學模式和理念，解決這些臨床教學出現的問題及現象在現時階段就顯得尤為重要。
二、創新與轉變教學模式提高學生實踐能力
醫院教學管理部門和臨床教師非常重視臨床實習階段出現的種種客觀現象，深入了解學生思想動態和面臨的實際問題，采取各種措施，拓寬思維，激勵教師進行教學改革，強化學生實習興趣，以提高學生臨床實踐能力，切實為實習醫師通向醫師之路鋪墊堅實的基石。具體方法如下。
1.加強心理疏導積極面對人生。惡性腫瘤是一類古老而兇險的疾病。隨著工業化的發展，自然環境的惡化，腫瘤由罕見疾病發展成為高病死率、難治性疾病。但是隨著對腫瘤的深入研究，醫療技術水平的不斷提高，腫瘤也即將成為可控可治的慢性疾病。所以，延長患者的生存期和提高生活質量是現階段腫瘤治療的目標，以致通過不懈的努力而達到治愈。實習醫師進入腫瘤科，同其他科室馬上隨老師進病房查房不同，首先帶教老師根據自己掌握的腫瘤學發展現狀及豐富的臨床經驗，結合實際案例，對學生進行宣教，了解腫瘤學發展的最新動態和治療理念，消除學生以往產生的“癌=死亡”的偏見和恐懼心理，積極面對疾病。在實習期間，學習運用科學規范的診療技術，解除患者的痛苦，同時使學生更加堅定投身醫學之路的信念。
2.床位分管責任制。初期進入臨床實習的同學，往往熱情很高，卻“手忙腳亂”、“不知所措”。我們采取的措施是讓同學分管3～4張床位，從參與病人入院接待，詢問病情，到溝通治療，出院后的隨訪等一系列診治過程，同老師共同承擔醫治管理病人的責任，使學生認為自己就是一名醫生而不是單純實習的學生。這樣既是對學生實踐能力的鍛煉，也培養了積極主動負責的人生態度。
3.選擇典型案例理論聯系實際。案例教學法（case-basedlearned，CBL）起源于20世紀初的美國哈佛醫學院，我國于20世紀80年代引進該教學方法[1]。我們選擇具有代表性、典型的病例建立了病例檔案庫。由于學生直接接觸患者，具有實踐性、趣味性和真實性的特點，強化了理論上的局限性和抽象性，可以提高學生的主動性和參與性，鍛煉學生的獨立思維和實踐操作能力。
例如我們選擇了一個比較復雜的案例，患者同時患有肺癌和乳腺癌且合并多個臟器轉移，臨床經過，癥狀體征典型獨特。學生面對這樣的病例，首先會產生好奇和興趣。教學期間要求學生獨自采集病史資料，體格檢查，結合輔助檢查結果，病例的臨床特點，做出相應的診斷，最后提出治療意見。教師對學生的診療做出總結評價，并指導學生查閱國內外相關文獻，及時了解疾病治療的最新動態，開闊思路。通過這種教學方法的實施，使學生從感性上加深了對疾病的認識，并對疾病的發生演進治療產生具體深刻的印象，既培養了學生實際操作能力，又教會了學生處理問題的方法技巧，同時，學生通過查閱文獻資料，能溫故知新，使學生在臨床實踐中能更深更透徹地理解理論知識。
4.轉換教學模式提高學習興趣。傳統教學模式是以教師教授（lecturebasedlearning，LBL）為主體的“填鴨式”教學，學生往往被動接受，這種僵化的教學模式使學生缺乏獨立思考與分析問題的能力。我們嘗試了一種“基于問題的學習模式（problembasedlearing，PBL）”，在教學過程中學生針對案例的特點或復雜性主動提出問題，并以此為中心，結合理論知識，師生相互交流探討，最終鍛煉了學生分析解決問題的能力[2]，激發學生渴求知識的愿望。
如針對上述案例，學生提出許多問題，其中一個問題值得探討，即患者五年前患肺癌合并右第四前肋局部轉移而放療，那么射線與乳癌是否存在必然聯系呢？基于這些問題，學生查閱了相關文獻，教師結合自己的臨床經驗從惡性腫瘤發生的內在因素即個體的基因背景和免疫狀態到可能的外部環境因素，比如化學毒物及放射線等進行了講授，這種教學方法強化了學生主動學習和深入探究的觀念，提高了實習質量，是被國際醫學界推崇的臨床醫學教學方法[3]。
5.CPM教學提高學生綜合素質。關鍵路徑法（Criticalpathmethe，CPM）的基本思想是在一個龐大的網絡體系中獲得關鍵路徑，是一種優化合理的管理方法，最初應用于工業領域，近來我國有些教學單位引入了CPM概念4]，通過制定教學計劃等方法，進行教學改革并獲得成效。筆者所在院管理部門積極學習這種新的教學理念，要求圍繞一種疾病為主題，制定教學查房計劃，尋求最優化的方法路徑。即做到選用教學病例的典型性，又要科學合理安排教學次序。這一教學方法是以學生為中心，教師為輔，學生將前期學習的理論知識應用于臨床實踐中，學以致用，使學生切實感受到掌握理論知識的重要性和解決實際問題的迫切性。一方面教學方法的不斷改進使得教師面臨著新的挑戰，另一方面，學生在教學中即是參與者又擔任重要角色。角色的轉換使學生能夠積極主動地面對需要解決的臨床問題，尋求正確的解決方法，能以臨床醫師的身份積極與患者溝通，提高了臨床實踐能力，綜合素質得到很大程度地提升。
6.完善教學評價體系提高臨床教學質量。既往臨床教學的管理主要針對學生，比如每個學生到科室實習時帶一份考核表，出科時帶教老師進行考核并填寫實習評語。為了提高臨床教學質量，醫院管理部門建立了同時針對學生和教師的考評制度。其中一項措施既要求各臨床科室設立教學查房計劃，對教師的帶教質量定期檢查。比如經常組織教學查房比賽，由參賽的學生和老師共同合作完成一個病例的臨床診治。其他實習學生，年資高有經驗的老師擔任評委。根據教學內容的形式、效果和創新性等進行考核，對教師評選出名次予以獎勵。在教學過程中，對于表現突出的學生加以表揚并填寫入實習考核成績表，提供就業參考。筆者所在的科室各級帶教老師在平時的臨床帶教中積極貫徹這種教學理念，比、學、考并進，明確的目標和追求，激發了教師和學生教和學的主動性，增進了師生之間的交流和聯絡，達到了滿意的臨床實習教學效果。
三、結語
醫學是一門實踐性頗強的學科，腫瘤學是醫學科學發展最快的學科之一。惡性腫瘤的危害性極強，能否使學生對這門學科產生興趣及責任感，實習階段教師的引導和培養至關重要。傳統的思維模式及教學方法已不能適應現代變革時期的醫學教育，大膽嘗試新的教學方法勢在必行。教師應該充分調動學生的主動性、能動性，一味機械的重復式開化驗單、書寫病史等簡單勞動無法使學生產生興趣。只有抓住學生特質，掌握新時期學生的思想動態，注重培養學生主動參與及獨立思維分析能力，同時提高自身教學水平，突破僵化的教學模式，運用科學的教學方法，就一定能提高臨床腫瘤學教學質量。
作者：王小俠等
參考文獻：
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【關鍵詞】 婦產科； 臨床實習； 教學； 問題； 措施
臨床實習是醫學教育過程的重要組成部分，是每個醫學生必須經歷的臨床實踐教學環節，通過臨床實習應用所學的基礎理論知識與臨床實踐相結合，進一步鞏固基本理論、基本知識，更好地掌握各種常見疾病的診斷和處理。然而婦產科學又是一門實踐性很強的臨床醫學，對臨床技能操作要求較高，同時又是面臨具有高風險、糾紛最高及個人隱私的科室[1]。筆者通過在婦產科臨床教學管理兩年來的觀察與思考，結合科室實習教學中存在的問題作了分析，并提出相應解決措施。
1 婦產科臨床實習教學存在的問題分析
1.1 實習生方面的問題
1.1.1 角色轉變的不適應 從一名醫學生轉變為臨床實習醫生，由于對周圍環境的陌生，害怕做不好，越是有此心理越不愿去實踐，不去努力學習克服困難，而婦產科實踐性較強；再就是婦產科相關知識的掌握不牢，適應不了臨床緊張繁忙的工作環境。
1.1.2 溝通知識的缺乏 加強有效的溝通是非常重要的。醫學之父希波克拉底曾經說過，醫生有“三大法寶”，分別是語言、藥物和手術刀。藥物的合理適用和手術刀的熟練技藝是醫生的基本功，而在醫患交流中醫生恰當的語言卻經常被忽略，然而醫生的語言在塑造和諧醫患關系中卻起到至關重要的作用[2]，特別是臨床實習醫生不僅要學會與帶教教師溝通，同時還要學會與患者交談，讓患者首先信任你，愿意將此次就診疾病存在的問題向你陳述，認定你是他的主管醫師，并能積極的配合臨床操作檢查，對提高臨床技能是非常重要的。
1.1.3 性別問題 由于婦產科患者全都是女性，特別是男同學檢查或治療不便，使其對婦產科的學習不夠重視，男同學多數認為今后不愿從事婦產科臨床工作，放棄臨床實踐的機會，每當輪轉到婦產科實習時常常找各種原因請假，或者在崗時不積極主動學習等，當然有此狀況的畢竟還是極少數同學。
1.1.4 嚴峻的就業問題 隨著醫療體制不斷改革，臨床醫學本科畢業生不能適應醫院及科室發展的需要，據報道全國醫學本科生每年有近100萬左右學生畢業，而能找到工作的僅有60萬人左右，就業率相對較低，為此部分實習醫生忙于準備考研，提前聯系工作，請假次數增多，導致臨床實習主動性差，并給帶教教師留下了不好的印象，教師不愿耐心指導，學生失去學習的興趣。
1.2 帶教教師方面問題
1.2.1 教師任務繁重 在現行的教育體制和醫療衛生體制下，承擔臨床教學工作的教師常常肩負著繁重的臨床醫療和科研教學工作。如在有限的精力和時間內，既要不斷提高自身的醫療水平和技能，又要提高自己的教學能力及科研水平，在工作中既要保證醫療安全，教學質量及經濟指標任務的完成[3]，同時還要應付各種檢查，還有科主任對教學的重視程度等。
1.2.2 妊娠分娩的季節性 產科患者常常由于某個具有特殊的年份和日子，懷孕分娩時間相對集中，因此形成人力資源的短暫匱乏，工作量突然增加及繁忙，對臨床教學方面的工作花的時間相對較少。
1.3 患者方面問題
1.3.1 患者的維權意識增強 特別產科孕婦有待產、分娩、及產后3個階段，具體時間的不確定，還有家人的期待值相對較高及產婦的個體原因等給臨床教學工作帶來不便。
1.3.2 婦產科的特殊性 患者均是女性，特別是檢查、診斷涉及其隱私部位，由于各種原因，在臨床實習中往往會遇到患者拒絕實習醫生特別是男性實習醫生的接診等，很大程度上影響了婦產科的實習效果。曾在一次臨床實習技能抽查中，當時該實習醫生是剖腹產術后傷口換藥，由于給患者換藥之前沒有進行很好的溝通，加之學生緊張及操作的熟練程度不夠，檢查時連續性差，導致患者局部暴露時間長及重復的檢查，引起患者及家屬產生抵觸情緒不配合，致使學生動手機會減少。
2 婦產科臨床實習教學中存在問題的解決措施
2.1 崗前培訓 入科前對每個實習醫師進行崗前教育，使其盡快熟悉醫院及科室的工作環境和遵守勞動紀律。由于婦產科的特殊性，強調科室相關制度，如男性實習醫生接診患者時，應有指導教師在場，在進行臨床實踐性操作前，加強與患者溝通，取得患者的信任，此而增加臨床操作機會。定期組織實習醫師進行“三基”培訓及無菌操作、洗手、感染疾控方面知識等。
2.2 優化師資隊伍 加強師資隊伍的建設，帶教教師要有較強的教學意識和責任感，熱愛教學工作，言傳身教，為人師表，教師的一言一行都能直接影響實習醫生臨床實習，帶教教師對實習醫生稱呼也是非常重要，如實習中常常聽到“XX實習同學”去做什么，而好的帶教教師則是稱“XX醫生”，這也是對實習醫生的一種認可和鼓勵。增強實習醫生的信心和責任感，同時也要按照實綱的要求，切實做好對實習醫師思想品德和業務學習的指導，從嚴要求，保證質量。定期對青年教師進行規范化培訓及考核。鼓勵帶教教師積極參加各類青年教師演講、競賽活動。
2.3 加強師生溝通 不定時了解實習醫生的實習情況，生活和工作上遇到的實際問題，同時教研室切實認真做好臨床實習過程中的檢查、協調工作，發現問題并及時解決。
2.4 完成落實好“五個一”的教學活動
2.4.1 教學查房 提前通知實習醫師教學查房的內容，讓學生做到提前預習，了解和掌握本次教學查房病例的病史、體格檢查、實驗室檢查、治療等。由主管病床的實習醫師匯報病史給指導教師及實習同學，由指導老師負責分析病因、病理、臨床癥狀、特殊檢查及用藥等，同時提出問題請學生回答，培養實習生具有獨立思考和解決問題的能力，同時也鍛煉如何與患者溝通的能力。
2.4.2 專題講座 每周四下午定期開展實習生專題講座，根據實習醫師情況及要求安排相應的授課內容，使實習生了解更多的、最新醫學動態及臨床前沿知識，從而拓寬實習生的知識面。同時實習中帶教老師進行每周1次小講課，注重培養學生的實際動手能力，邏輯思維能力，理論聯系實際的能力和敏捷的應變能力，擴大了學生的知識面。帶教老師定期對學生進行量化考核。
2.4.3 每周1次體格檢查 根據實綱，結合醫院實際情況，重視實習生的“三基”，“三嚴”訓練，尤其要注意全面查體，常規診療技術操作的基本訓練，培養實習生的自學能力，臨床思維能力和獨立工作能力。
2.4.4 每周1次大病歷 實習期間要求實習生每周書寫1份自己分管患者的完整病歷，上級醫師應按時認真批改病歷后交教研室存檔。嚴格按照各校制定的《實習醫生指導手冊》及《臨床教學質量檢查標準》，加強對學生的病史采集、查體、病歷書寫等。
2.4.5 臨床無菌技術操作技能的訓練 每周至少1～2次。
2.5 完善教學質量監控，確保實習質量穩步提高的相關的措施
2.5.1 帶教教師評價 強化教學督導檢查，為了讓教師盡早了解學生的意見，盡快調整自己的教學狀態、方法，以滿足學生的要求，提高滿意率。教學檢查通過發放表格，進行評教、評學活動，注意把正負兩面意見及時向教師反饋。教研室實行帶教質量監控制度，根據各校實習帶教要求，通過院領導、督導專家、學生反應等實際情況評估帶教老師帶教質量的及時反饋，提高臨床教師的整體帶教水平和帶教意識，使教學質量不斷得到提升。
2.5.2 實習學生評價 實習生在實習結束時，教研室要負責進行平時考核，對實習生的思想品德政治表現，學習態度，工作記錄，醫療作風，理論知識，病歷質量，技術操作等進行全面評價。并將其成績記入實習鑒定表中。
總之，以提高婦產科臨床教學質量為目的，臨床實習是醫學生將理論知識轉化為實踐操作的階段，也是醫學生從學生轉變成醫生必不可少的教學環節。處理好婦產科臨床實習教學所面臨的多方面的問題，應進一步轉變教育模式、改進教學方法，加強醫患溝通的能力培養，使醫學生具有豐富的人文社科知識，良好的職業溝通能力、健康的心理素質和人格，從而成為高素質的醫學人才[4]。
參考文獻
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關鍵詞：臨床基本技能；醫學生；實踐教學；從業能力
臨床技能是醫學生必須掌握的基本技能，是需要經過反復培訓才能獲得的。臨床技能培訓是臨床教學內容的重點之一，要求學生能夠全面、熟練、規范、正確地進行各項臨床基本技能操作，畢業時具備較為熟練的臨床技能和解決臨床問題的能力。
1 淺析當代醫學生臨床基本技能培訓的現狀與存在的問題
隨著我國醫療衛生事業的發展，對醫學生臨床實踐能力的培養提出了更高的要求，如何不斷提高醫學生培養質量，滿足社會醫療服務需要，提升臨床醫學學生從業能力是當今臨床醫學教學面臨的重要挑戰。近年來隨著高校擴招、學生數量增多及患者維權意識的增強，在醫院開展臨床實踐教學受到了前所未有的挑戰，導致當前醫學生中普遍存在著臨床技能操作薄弱、動手能力不強、不善于運用臨床思維解決實際問題等現象。
臨床醫學專業課間實習是醫學教育的重要環節，是培養合格臨床醫生的重要過程。影響臨床課間實習質量的因素主要來自社會、學校、醫院和實習學生本人，如考研、就業、實踐機會少、法律約束、自身重視程度不夠等[1-2]。
我小組以問卷形式，調查了同學們對臨床基本技能相關知識的了解情況和對學校進行技能培訓的認識和看法，結果分析如下。
1.1醫學生臨床基本技能培訓現狀
1.1.1學生們對臨床基本技能知識了解較淺，掌握不扎實。只有約20%對基本的臨床技能較為熟悉，并且是通過自主去醫院實習而獲得的了解，而60%左右的同學在臨床基本技能方面并不過關，幾乎沒有太多的學習。
1.1.2大家對學校技能培訓有所耳聞，但具體情況并不了解。多數人都是通過網絡途徑知道一些學校或中心的臨床技能培訓課程，但是并不清楚具體的內容和培訓方式。
1.1.3對基本技能的學習熱情高漲。簡單了解技能培訓內容后，同學們大都對基本技能培訓抱有十分強烈的興趣，十分支持開展此類的課程，肯定了它的優勢，并且表示很愿參加學習。
從問卷可以看出，多數人都很擔心在基本操作能力不足的情況下未來的從業困難，低年級時，對醫學課程學習沒有興趣，容易迷茫；高年級時，進入臨床階段，所有操作只會在上級醫生的指導之下完成，很難獨立完成操作，甚至有的學生在畢業時，一個穿刺都沒做過。
1.2醫學生臨床基本技能培養中的突出問題
1.2.1法制約束不斷增強 執業醫師法、醫療事故處理條例等法律法規的頒布實施客觀上造成醫學實習生動手機會減少。隨著執業醫師法、醫療事故處理條例的頒布實施，使我國醫生執業走向法制化，但對實習醫生沒有明確定位，使實習醫生不能合法從事醫療活動，醫院為避免醫療糾紛的發生，使得一些檢查、穿刺、手術操作項目不能讓學生很好地實踐，大大減少醫學生的訓練動手機會。
1.2.2缺乏考核約束機制和教學激勵措施 目前沒有一套有效的約束機制來控制醫學生的臨床實習質量，包括臨床技能水平，從而導致臨床技能考與不考、考好與考差一個樣的結果，在一定程度上挫傷了好的帶教教師和學生的積極性。此外，臨床帶教時費力、責任大，稍有疏忽就可能發生醫療缺陷或醫療糾紛，教師帶教水平參差不齊，忽視實習生臨床技能的培養，不善于利用病例討論、教學查房、學術講座等多種教學手段，啟發、引導、培養學生分析問題，解決問題的能力。其次，對學生疏于管理，特別是對紀律和醫療工作缺乏監督、指導，忽視臨床帶教過程是師生雙方作用的過程，忽視學生對臨床帶教的促進作用。
1.2.3實習生缺乏主觀能動性 目前，就業形勢嚴峻，而醫學生尤其如此。所以醫學生重理論，輕臨床的現象尤為突出。有相當一部分醫學生把實習作為考研的一個充實點，整天把頭埋在書本里，無暇顧及臨床學習和臨床實踐，還有的醫學生整天奔波于找工作、就業，認為有了工作再掌握技能也不遲，還有的學生對學醫不感興趣，只想有個畢業文憑，在臨床實習中，沒有主動意識，老師在旁指導也不愿意動手或多動手，明顯淡化了臨床實踐。
2011年12月，教育部部長袁貴仁在全國醫學教育改革工作會議上的講話中指出："醫學教育，能力為重。實踐教學是保障醫學教育質量的重要環節和必要手段，也是當前醫學教育人才培養質量的嚴重短板。高等醫學教育要深化臨床實踐教學改革，推進實踐教學內容和實踐模式改革，強化實踐教學環節，早臨床、多臨床、反復臨床，提高醫學生臨床綜合思維能力和解決臨床實際問題的能力"[3]。
2 如何提高醫學生臨床技能水平問題探討
臨床醫學是一門實踐性很強的學科，實踐教學是醫學教育的重要組成部分，是臨床醫學專業人才培養中的重要環節。醫學臨床實踐的目標就是要培養高素質醫學人才，讓醫學生擁有把課堂上學到的專業理論知識應用于臨床實際工作中的素質，擁有為患者進行規范診斷、治療、操作、服務的執業能力。臨床實踐是本科醫學生五年中學習關鍵的一年，是醫學生把理論知識轉化到臨床實踐中的一年，也是臨床醫學教學核心的一年。因此，如何加強臨床技能培訓，全面提高醫學生的實踐能力是醫學教育工作者值得思考和解決的問題。
2.1研究條件 我校于2012年創立臨床技能培訓中心，先后共投入資金1168.028萬元。現已建成基本技能實訓室13間，綜合技能實訓室2間，配套功能室2間，模擬診室2間，技能操作準備室1間，模型準備室2間，管理辦公室1間，教學儀和培訓設備780余臺（套），總面積達2000m2。我們以臨床技能培訓中心為平臺，在臨床醫學本科卓越醫師班中開設臨床基本技能培訓課程，提升臨床醫學專業學生的臨床技能水平，有條理、有方向、有目的的培養一批理論知識豐富，臨床技能扎實的臨床醫學生。通過增開臨床基本技能培訓課程，加大臨床技能培訓的力度，從而達到提升臨床醫學生的從業能力的教學目的，使學生畢業后能夠更好更快的投入到祖國衛生事業當中[4]。
2.2課程設置的理論依據 根據臨床醫學專業學生從業崗位的任職要求，參照臨床執業（助理）醫師職業資格標準，制定臨床基本技能培訓計劃，在卓越醫師班全面展開培訓，形成以培養過硬的醫務工作者為工作任務的教、學、做一體化教學體系。強化執業能力培養，進一步完善早期接觸臨床的實訓-見習-實習一體化人才培養模式，培養符合用人單位需求的高素質技能型臨床醫學人才[3]。
2.3研究對象 以2012級卓越醫師班學生30人和2011級臨床醫學專業本科選出60人志愿者為研究群體。
2.4開設課程 按全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽項目選擇如下項目進行培訓：穿脫手術衣與帶無菌手套、清創術、手術區消毒、鋪單（鋪巾）、導尿術、胸腔穿刺術（液體）、腰椎穿刺術、骨髓穿刺術、腹腔穿刺術、三腔兩囊管置入術。
2.5對比分析 2011級臨床醫學專業本科選出60名志愿者完全以文字資料為本學習知識點。2012級卓越醫師班學生學習文字材料的同時進行實際操作。1個月后進行檢測，進入臨床實習后再次進行對比分析。
2.6實驗結果 通過調查問卷和走訪發現，沒有經過技能培訓的學生的臨床從業能力遠遠低于經過臨床技能培訓的學生。
3 臨床醫學生實踐能力培養的途徑與對策
3.1加強臨床實習技能培訓 2008年起衛生部、教育部頒發的《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》，要求實習生在對患者進行相關診療操作須征得對方同意，以及患者自我保護意識日益增強等因素，造成了愿意讓實習生實踐鍛煉的患者越來越少，因此，必須加強擴大臨床技能培訓中心建設，對醫學生制訂訓練計劃，組織各臨床教研室對同學們進行規范的技能培訓，按時開放培訓中心，使同學們有機會在模型上多練習，以此提高醫學生臨床技能操作水平，從而盡快適應臨床。
3.2強化教學意識、激發教學動力。臨床教師具有雙重身份，他們既是醫師又是教師，既是臨床技能操作者，又是醫學知識的傳授者。因此，要在教師中牢固樹立以教促醫、以教促研的思想，同時加強教學投入，保證有足夠的臨床教師和教學經費投入教學工作，把教學工作納入年終考核目標，年終評優考核，激發教學動力，形成長期而持久的教學氛圍。
3.3嚴格進行考核 注重考核實踐能力，各病區負責帶教老師在命題、技能操作以及評分標準上都做到統一要求，讓同學們感覺出科考核不僅是一次考試，還是一次與老師面對面溝通、手把手學習的好機會。組織所有臨床實習生參加了基礎知識、基本理論、基本操作的情景模擬考試，讓同學們進入角色、自我評估，找出差距，以便更好地努力。
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中圖分類號： G642．44 文獻標識碼： B 文章編號： 1008-2409(2007)06-1384-02
醫學生在成為一名真正的醫護工作者之前，都必須經過一個過程――臨床實習階段。臨床實習是醫學生將醫學基礎理論知識與臨床實際工作銜接的重要時期，是連接學生時期與工作之間的橋梁，也是對醫學生進行綜合訓練的重要環節。臨床實習對每一位醫學生來說，都是必須要經歷的，通過臨床實習，可以使醫學生更多的了解、熟悉和掌握課堂上學過的各種基本理論知識和實踐操作技術、為培養學生臨床思維和獨立分析問題、解決問題的能力提供了必要的機會和條件，但隨著社會的快速發展，醫患關系和醫學教學模式的轉變，醫學生在實習過程中仍將會面臨諸多問題，如何及時有效地解決這些問題，值得高等醫學院校和教學醫院予以關注。
1 實習過程中存在的主要問題
1.1 學習積極性不高
醫學生在校期間已經學了4年的醫學理論知識，到了臨床學習階段，有的同學就逐漸失去了對理論學習的興趣和積極性，好像什么都學過了，都掌握了，“先找工作再學習”的思想普遍存在。在每周進行的出勤情況檢查中發現，上班時間堅持到科室或利用業余時間到教室看書學習的同學比較少，只占總人數的10%左右，且大部分是準備考研的學生；而在我院2003~2005年的臨床實習生每次出科理論考試中，優秀率（≥85分）僅為6.8~7.9%。沒有扎實的理論知識做基礎，在臨床實踐中難免會遇到很多困難和不適應，進而又影響學習的積極性，這就形成了一個惡性循環。在各科室進行的病歷討論和術前討論，實習醫師也很少主動參加，同學之間的互相學習討論更是缺乏。我院是一所三級醫院，二級分科較細，每個科只有三、四十張床。學生在每一個科實習的時間只有短短的2~3周，在這個有限的時間內，不可能所有的專科病種都齊全。在這種情況下，建議同學們要抓住時機，科里有什么病種，你就看什么內容，邊看書，邊對照，這不失為一種學習的好方法。
1.2 基本操作技能較差
醫生是時間性非常強的職業，必須掌握扎實的操作技能，否則就是紙上談兵。醫學教育區別于其他教育最突出的一個方面，就是臨床實踐能力的培養。然而有的實習生卻把實習看成是：“查房跟著老師轉，無事開開化驗單”。查房時老師問一句答一句，問病史時只聽老師問，自己不開口。特別是近年由于規定實習生所寫的病歷不能進病案庫后，有的實習醫師到科室上班只是應付了事，很少認真、主動與患者交流，親自為患者做相關體格檢查，獲取第一手臨床資料，以致問病史、做體格檢查時只是走過場，表現為言語生硬，不知如何開口，也不知如何做起，過分依賴老師所寫的各項記錄和輔助檢查結果，甚至直接把帶教老師寫的病歷照抄一遍交差，對老師要求做的一些操作，認為是給醫院“打雜”，沒有認真嚴格地完成好，有時甚至連手術也不愿意上臺做，錯失了很多鍛煉的機會；也有一些在校理論知識學得很好的實習生甚至連一些最基本的操作也做得不好甚至不會做，形成所謂的“高分低能”。
1.3 缺乏吃苦耐勞的精神
由于當今高校教育模式、社會及家庭等方面因素的影響，使得很大一部分大學生吃苦耐勞意識比較淡薄。進入臨床實習后，遇到科室或醫院要做義務勞動，很少有人自愿參加，“輕奉獻，重利益”的思想較嚴重。也有一些實習生過于計較個人得失，表現在遇到手術連臺或搶救患者需要超時下班，就不樂意，發牢騷，甚至避而不見，缺乏吃苦耐勞的精神，也直接導致懶惰思想的形成，對待實習的態度不認真。
1.4 與帶教老師交流不夠
實習期間要輪轉不同的科室，跟隨不同的帶教老師，而不同的帶教老師的性格和教學方式也不同。實習生如果不能很好地處理與帶教老師的關系，在相處過程中就容易出問題，主要存在：①部分性格內向的同學，很少甚至從不主動和帶教老師交談，更不會向老師提問題，進行探討。②部分實習生學習態度不認真，經常不按時上班（特別是下午），常常錯過接診新患者的機會。有時帶教老師遇上緊急醫療活動（如急診手術）要找實習生協助處理，往往找不到人。③少數帶教老師教學意識不強，缺少臨床教學的工作理念，缺乏熱情，態度生硬，挫傷了實習生的自尊心，嚴重影響師生關系和教學質量。
2 解決問題的對策
2.1 積極加強思想道德教育，學醫首先要學做人
思想是行動的向導，作為醫學生，除了要掌握豐富的理論知識和扎實的操作技能外，樹立全心全意為人民服務的思想和具備良好的醫德、醫風極其重要。
2.1.1 通過定期組織思想道德學習，一方面使廣大實習生能堅持正確的政治方向，自覺抵制社會上各種腐朽思想的侵蝕。另一個重要的方面就是在當前醫療形式的條件下，要做好如何引導同學對當今醫療形式的正確評估，要告誡實習生學醫首先要學做人，讓他們逐步樹立起救死扶傷、無私奉獻的精神，
2.1.2 在實習過程中逐漸培養良好的醫德、醫風，能幫助實習生更好的做好角色轉變，同時使他們對醫院的發展和患者的健康產生強烈的責任感，具體做到：積極倡導和組織實習生加入到醫院管理年各項活動中去，讓他們感受到自己肩上的擔子和應盡的責任，爭當具備良好醫德、醫風的模范；不定期由醫院教學部門牽頭，實習組具體負責，開展醫德、醫風學習經驗交流、討論會等形式多樣的活動，并要求相關老師參加，最后作出階段總結，交予醫德、醫風辦進行備案；組織觀看有關醫德、醫風建設的宣傳片，使實習生從中得到啟發，加深對開展醫德、醫風建設重要性的理解。
2.2 注重醫學生臨床思維能力的培養，提高臨床技能操作的能力
2.2.1 實習生要參與接診患者的全過程，要求他們獨立采集病史，作相關的體格檢查，書寫各項入院記錄，并作出初步診斷和制定相應的治療護理方案，最后與帶教老師作對比，找出缺點和不足并加以改正，要求帶教老師作詳細講解。給予實習生進行交接班的機會，讓他們時刻牢記關心患者的詳細病情，為第二天的交接班做好準備。
2.2.2 要求各科室嚴格執行定期教學查房、教學病例討論制度，及時對疑難和特殊病例進行討論，帶教老師積極鼓勵和督促實習生努力鍛煉和掌握各項基本操作，并作為考核內容的一部分，要告知其臨床技能的操作規范；在操作之前，首先要讓實習生熟悉操作步驟和注意事項，并做好各項準備工作；在操作過程中，要做到放手不放眼，要及時糾正實習生的不正規動作和行為，（但要注意避免患者的恐慌，盡量采取手勢等方法）；在操作結束后，要針對同學的操作進行點評，指出其不足之處。
2.2.3 在實習生當中通過組織開展病歷書寫、臨床技能操作等比賽，既活躍了學習氣氛，也讓他們親身體驗競爭的激烈。
2.3 制定嚴格的出科考試制度
根據各院校的教學大綱要求和科室具體情況，由醫院教學管理部門制定嚴格的考試制度，統一進行理論考試和技能操作考核，并要求對操作過程作出詳細的講解。最后對考試成績予以公布，并納入到實習生綜合測評中。將實習生的出科考試考核成績和在科室的表現與評選優秀帶教老師掛鉤，增強帶教老師的教學責任感和榮譽感。經采取以上措施，以2004～2005年兩年在我院實習的兩批實習醫師進行的第二次理論考試及技能考核所得的成績作對比，后者的及格率和優秀率分別提高了7和9個百分點，成效明顯。
2.4 經常開展師生座談會，進行面對面交流
通過開展師生座談會，帶教老師和實習生可以共同就提高教學質量及改善師生關系等問題提出各自的意見和建議。肯定優點，改正不足，取長補短，相互進步；在崗前培訓和入科前把各帶教老師的教學方式和性格特點向實習生一一介紹，讓他們對帶教老師有一定的了解。這些措施對于避免在教學過程中出現誤解和促進醫院教學可起到事半功倍的作用。
2.5 加強實習生的管理
實習管理工作雖然由學校和醫院雙重領導，但實習期間著重由醫院具體領導。醫院專門成立負責教學工作的領導小組，由教學經驗豐富的主管院長擔任組長，指導教學部門的工作。科教科制定相關的規章制度并嚴格執行，使實習生真正融入醫院工作中；成立由各院校實組成的實習生管理小組，協助醫院科教科具體執行學習考勤制度及生活紀律方面的檢查，根據檢查結果，對表現好的予以鼓勵和表揚；對違反紀律的予以批評教育，情節嚴重的及時如實向校方匯報，協助校方進行處理；每月由管理小組至少組織召開一次民主生活會，讓大家暢談對實習生活的感受和收獲，科教科及時發現實習生在學習、生活等方面存在的困難和問題，并及時向相關部門反映予以解決；在實習生當中積極開展批評和自我批評，形成相互督促、相互學習、相互進步的良好氛圍。
2.6 開展形式多樣的文體活動
關鍵詞: 醫學生 實習 “五勤”教育
醫學生從基礎學科學習轉臨床醫學實習后,有一個明顯的適應過程。從教室走進醫院,直接接觸病人,接觸社會,他們會經歷新鮮、神秘和焦慮等多種心理變化。如何讓醫學實習生盡快地適應這一階段的心理變化,順利實現角色轉換,出色完成臨床實習,已成為許多醫學教育工作者關注的課題。本文提出“五勤”教育是醫學實習生進入臨床階段后的重要教育內容。
所謂“五勤”是指口勤、眼勤、耳勤、手勤、腦勤。
1.耳勤
五勤之中,首推“耳勤”。初進臨床實習,大量的信息要通過醫學生之耳來接收。這些信息,可來自帶教老師,也可來自分管病房病人和家屬。對帶教老師,樹立學生虛心求學的態度。實習帶教老師對醫學生的影響之大之深,可以用影響職業終生來形容也不為過分。一位虛心好學的學生,會讓帶教老師感到價值和尊重。融洽的師生關系,不僅能讓老師樂于傳授,而且有利于實習學生消除初進臨床的焦慮心理,而“洗耳恭聽”則是學生表現虛心好學的最好方式,而面對病人和病人家屬,又是建立學生和藹可信的形象的一條途徑。研究表明,“傾聽”是獲得他人信任的最佳方式,特別是作為接受醫療服務的病人與為其提供醫療服務的醫生者之間,特殊的環境、特殊的身份,后者的傾聽,更易讓前者產生托付與信賴感。在生物醫學模式已轉入社會心理生物醫學模式的今天,病人與醫生的溝通與交流顯得尤其重要。
2.口勤
作為學生,不懂就問是學習的基本素質。從學校到實習醫院,進入陌生環境,接受新的老師,與不相識的患者打交道,有部分患者不理解實習醫師,有病不愿意讓實習醫師接診,也不愿意告之病情。面對患者疑惑和挑剔的眼光,許多實習醫師感覺到壓力很大,常常表現出緊張不自信的神態,有怯場的心理,問診時刻板、生硬,打不開話匣子,面對病人的提問答非所問,不得要領甚至無言以對,操作中不知道如何向患者解釋,不敢開談。因此溝通就顯得十分重要,是一種日常生活中不可缺少的技能,而在醫療服務行業中溝通的技巧更顯重要[1]。如何進行溝通,主動開口即“口勤”,是其重要途徑。實習醫師要提高自身的溝通能力,變被動為主動,克服不自信,及時調整自己的心態,積極參與職業角色,了解病情,掌握第一手資料,主動開口多問,熟悉自己病區的患者的病情變化。隨著醫學模式的轉化,對于來自不同社會階層、文化背景的患者,學會尊重病人、以誠相待,這樣在充分準備后,就可以消除患者的顧慮,增加患者的信任度,交流起來內容充實,討論病情、分析問題、解疑去惑入情入理,條例清晰,科學客觀。對病情的了解,對理論知識的熟悉,溝通時才能找到最佳切入點,交流起來才會逐漸順暢,曾有一發熱原因不明病人,就是實習醫生“口勤”,在反復詢問病史中了解到病人來自鉤端螺旋體流行疫區,并有疫水接觸史,才避免了誤診誤治;“口勤”還體現在與帶教老師的溝通上,實習醫師實踐經驗不足,在實習時要虛心好學,多向帶教老師請教,尊重帶教老師,充分利用語言情感與老師交流,在帶教老師的指導下,理論聯系實際,為盡快投入救死扶傷的臨床工作打下堅實的基礎。
3.手勤
臨床實習是學校教育的延續,是學生將書本理論知識向臨床實踐過渡的橋梁[2]。學校的課堂教育往往注重的是理論教育,即使開設的部分實驗課,也因為受到教學條件、實驗設施的限制,使學生們的動手能力培養不足。醫學工作是一門實踐性很強的工作,必須有敏銳的觀察能力和較強的動手能力。因此,實習時應勤于觀察,大膽動手操作。實習醫師要深入細致觀察患者,注意病人的活動、表情、語言、心理,用心體會,通過觀察發現病情變化,勤動手作詳細的記錄,建立有代表性的病例檔案,為診治疾病提供準確的臨床依據,綜合分析,提高對疾病的認知程度,將理論與實際結合起來,獲取更多的理性認識。在培養觀察能力的同時,要注意提高自己動手能力的培養,實習醫師應充分重視體格檢查比如心臟的視、觸、叩、聽,從一次次的親手檢查中作出判斷、鑒別,增強對疾病的感性認識。在做手術助手時,珍惜每一次機會,牢固無菌觀念,嚴肅認真負責,從物品準備到操作流程均要做到標準化、規范化,訓練自已的基本操作技能如切開、打結、縫合技巧,一招一式練操作等,一點一滴抓養成,只有經過反復的實踐,才能掌握操作技能,對理論知識才有真正的理解,才能把學過的理論知識與實踐知識結合起來,同時也要盡可能多地觀摩手術過程,向帶教老師學習,不斷強化自己的職業能力。
4.腿勤
俗話說“行萬里路,讀萬里書”,這說明腿勤在實習中的重要性。多跑腿多巡查病房是一條重要的途徑。在早查房之前將化驗結果X光報告等先復習分析做好相關準備,并在帶教老師指導查房之前自己先巡查所管病區病人的情況,了解自己所管病床患者的病情及其心理變化,進行必要的物理檢查,做到對所管病區病人的病情變化心中有數,然后帶教老師帶領查房時的示范、提問、指導,對病人的診治調整方案,實習醫生更易理解,針對性、啟發性更大,更能激發自己的學習欲望和提高解決問題的能力,做到事半功倍,對避免醫療差錯和醫療糾紛的產生,規避職業風險有更大的幫助,可以更好地促進患者早日康復;實習醫師應多參加實習醫院組織的科內、大科查房或全院查房,這類查房往往以查典型個案為主,示范意義和教學意義較強,特別是查房前對個案的熟悉,對設置問題的相關資料查閱等準備,必須做到腿勤,多跑圖書館,多跑病案室,多巡查病房,這樣在大查房時對老師的總結或講解特別是一些易混淆的鑒別診斷,才能做到心中明鑒,收益更大,并能了解學科的新知識、新進展;在處理完所管病床病人后或在休息時間,盡可能多地“串崗”,打破病區限制,對其他病區不同病例多觀察、熟悉,變被動學習為主動學習,利用短暫的有限的實習時間極大地積累、豐富臨床知識,擴展自己的視野,提高實習質量。
5.腦勤
孔子曾說:“學而不思則罔。”有部分學生在學校學習理論知識時,往往可以考出很高的分數,一旦進入臨床實習時卻手足無措,不知從何開始,這主要是死記硬背的結果。資料顯示,約有40%的學生學與用的差距大,主要是部分教科書內容與臨床實際情況脫節[3]。此種現狀要求學生在實習中應抓住時機,培養自己的動腦能力,勤于思考,在觀察中分析比較,結合病例多設疑問,聯系在學校學過的理論知識,探究疾病的本質,做到知其然且知其所以然。在接診病人時分清輕重緩急,對平診病例可先了解病情,從病人提供的零散、雜亂無章的信息中,勤思考,歸納梳理出重要的信息,再復習書本上理論知識,對照案例,理論聯系實際,不斷加深對疾病的理解和印象;對急診病例應在帶教老師指導下積極投入搶救,做到頭腦清醒,反應靈敏,手腳勤快,動作迅速,做到周到細致,忙而不亂,有條不紊,以挽救病人生命為要旨。在患者病情穩定后,多問自己幾個為什么?如病人劉某,因支氣管肺炎選用青霉素治療,皮試時出現胸悶、呼吸困難、面色蒼白、出冷汗,血壓90/50mmHg……該病例為什么過敏?其過敏反應的機制是什么?該用什么藥搶救?藥物作用原理是什么?在腦海里多問幾個為什么后,那么關于過敏性性休克的相關概念、原理、處理方法等多方面的知識得到了一個綜合的復習、理解,印象深刻,通過參與搶救工作并不斷質疑,對今后的臨床工作再遇到類似問題就可以處事不驚、沉著應對了,這樣既培養了分析判斷能力,又使自己解決問題的能力得到了提高。
參考文獻:
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1選拔培養高素質的臨床帶教老師隊伍
我院科教科下設新生兒科教研室，教研室負責臨床帶教老師的培養，教研室要求臨床帶教在臨床教學中應做到以下幾點：①具備良好的職業道德，堅實的理論基礎，豐富的臨床經驗，符合醫院對臨床帶教老師的資質及工作年限的要求；②具備良好的師德形象，不給醫學生帶來負面影響，激發學生學習興趣[1]；③對患兒充滿愛心和耐心，對家長充分理解和包容；④善于與醫學生溝通，要與醫學生建立平等的師生關系，在實踐中培養醫學生的溝通能力，增強其從業的自信心。此外，教研室還負責對帶教老師進行定期考核，加強帶教老師的基本功訓練，對考核不合格的帶教老師會暫停其帶教資格，進行臨床帶教培訓，重新考核合格后方可重新獲得帶教資格。此外，每位學生在新生兒科實習結束后都會由科教科組織學生對帶教老師進行評價和建議，并反饋到教研室，教研室根據反饋情況，安排帶教醫師和帶教能力強的醫師多帶教，并給予獎勵；有待提高的醫師少帶教，年終總結時與績效掛鉤并進行批評教育，另外，我院醫護人員的帶教水平還與職稱聘任掛鉤。所以，通過上述一系列措施和舉措，新生兒科每個帶教老師均存在一定的教學壓力，通過不斷地改進，教研室的教學能力得到總體提高。
2做好入科教育
由于新生兒科實行封閉式管理，要求嚴格執行消毒隔離措施，儀器設備也較多，實習生對新生兒科的實習普遍存在陌生、畏懼的心理，入科后很多實習生較難適應新生兒科的學習，實習結束后覺得收獲不大，另外，現行的醫學生教學形式導致學生在校期間接受新生兒專業理論授課少，部分學生到臨床后實習存在不同程度的困難，積極性不高[2]。做好入科教育可以提高實習生的學習興趣，入科教育內容包括環境和儀器設備的介紹、病歷書寫與成人內科的異同、需要掌握的理論知識和操作內容、院感的防治、醫療糾紛的防范、醫師工作站的操作演示、出科考核的方式、如何與患兒家屬溝通等等。另外還要向實習生告知學習新生兒知識的重要性：首先，就業形勢的嚴峻，大多畢業生人都沒有自主選擇專業的機會，所以將來從事兒科或新生兒科的幾率不小；其次即使畢業后從事新生兒外科、眼科、產科等其他專業，也需要有新生兒專業基礎知識。通過入科教育讓學生了解新生兒科與其他專科的不同，盡快熟悉和適應環境，明確實習的目的和要求，從而提高學生實習的積極性。
3豐富臨床教學形式及方法
我們十分重視以豐富的臨床教學形式提高醫學生的積極性以及注重培養其臨床思維能力。目前新生兒科教研室所組織的臨床教學形式主要有病區小講課、教學病例討論、教學查房以及操作帶教等，通過這些教學活動，可以讓學生將臨床實踐工作中學到的點滴臨床知識貫穿起來，加深對常見病、多發病的理解及掌握。病區小講課要求教師避免同基礎教學時那樣照本宣科，教學內容要求務必與大學授課由區別，要充分搜集大量的臨床病例作為理論教學的旁證，再配以多媒體等多樣化的教學手段，既豐富了課堂教學內容，活躍了課堂教學氣氛，又使枯燥的理論知識生動化、形象化[3]。如講授新生兒嘔吐的鑒別診斷時我們收集了宮內感染、咽下綜合征、電解質紊亂、幽門痙攣、食管閉鎖等病例給實習生講解。通過小講課，既豐富了理論知識，又將理論與實踐結合起來，為臨床實踐打下扎實的基礎，學習興趣也大大地提高。教學病例討論的病例都會提前下發給實習生，并提出一些問題，引導實習生思考并查閱文獻。在病例討論時實習生是主角，帶教老師為主導，讓實習生積極發言，在討論中加深對疾病的了解，并讓實習生養成遇到問題查閱文獻的好習慣。教學查房是以教學為目的，通過教學查房使實習學生的醫學理論與臨床實際得到有機的結合，培養醫學生的臨床思維[4]。教學查房時病例的選擇很重要，既不能過于簡單使得老師無法傳授更多的知識，實習生不能汲取到足夠的知識養分，又不要選擇過于復雜的病例，讓老師在有限的帶教時間內難以將教學目標或難點問題講清楚，對于少見的疑難病例如遺傳代謝性疾病由于主要靠實驗室檢查來明確診斷，且病理生理復雜，不作為教學查房的選擇，而一般選擇癥狀、體征及實驗室檢查比較典型的臨床病例作為教學查房病例以符合院校教學大綱要求。
4"參與式"臨床帶教
由于新生兒的特殊性，為了減少交叉感染的發生，新生兒科病房一般實行封閉式管理，新生兒住院期間無家屬陪同，且新生兒無法自行敘述病情，病情又瞬息萬變，這就對實習學生提出了更高的要求，需要對患兒細心觀察、詳細查體，詳細詢問母親孕期情況，必要時還需要借閱產科病歷，以明確患兒存在的高危因素。相對于普通兒科，醫學生在新生兒科實習，面對來自家長方面的壓力較小，有利于"參與式"臨床帶教的開展，鼓勵實習生多參與如橈動脈穿刺、鼻胃管留置法、微量血糖的監測、頭皮靜脈穿刺等臨床操作，在操作中要強調無菌觀念以及醫院感染的防治，避免只動眼不動手的學習方法。但在R床活動中要嚴格執行《執業醫師法》，實習醫學生的所有臨床實踐活動均須在帶教老師的指導下完成。
5改革出科考試模式
出科考試目的是督促學習，發現問題，明確努力的方向[5]。在入科教育時，就告知實習生出科考試的時間及方式，讓其有一定的壓力，促使他們認真對待，全力完成新生兒科的實習任務。出科考試以多站考核為主，理論與實踐并重，強調培養臨床技能[6]。多站式考核項目包括：理論考試、病史采集、體格檢查、輔助檢查、病歷書寫、開具醫囑、操作考核。考核結束后，進行集中分析與講解，發現問題，不斷完善，使學生掌握更多的臨床知識。
6培養高尚的醫德醫風
盡管良好的臨床思維能力是做好臨床醫生的基本功，但具備良好的職業道德， 是作為一名合格醫護人員的前提。新生兒科醫護人員所面對的患兒由于沒有陪護，所有的醫療活動都脫離了家長的監管。因此， 新生兒科醫護人員需要具備更高職業道德和素質。在臨床實習帶教中，注意培養高尚的醫德醫風，加強對學生素質的培養，必須貫穿于整個教學活動中， 對那些違背職業道德的言行、舉止，不僅要及時糾正， 而且要及時給予幫助和教育。使其成為一名合格的醫學人才。
綜上所述，在新生兒科的臨床實習教學中，需要培養高素質的臨床帶教老師隊伍，以豐富的臨床教學形式提高醫學生的積極性，以"參與式"臨床帶教方法讓學生參與臨床工作的各個環節，并注重培養學生的臨床思維能力，還應注意醫德醫風的培養，才能不斷提高新生兒科的臨床實習教學質量，培養出合格的臨床醫務工作者。
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【關鍵詞】護理；英語；帶教
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0811―01
1 建立完善的帶教模式
為保證教學目標的切實落實，醫院成立了由護理部―實習帶教總負責人―科護士長-護士長―科室帶教老師―專門英語帶教老師組成的教學網絡，明確各級老師的職責，定期召開帶教老師會議。
1.1 實習帶教總負責人是由護理部直接任命，由年資高、臨床經驗豐富、理論操作水平高的護士長擔任，全面負責全院實習生的實習工作，制定實習計劃、實施并管理，不定期抽查和定期抽查各病區的帶教工作，列入考核。
1.2 科護士長全面負責大科實習管理工作，并專門負責本科生的一級帶教工作。
1.3科室的帶教老師及專業英語的帶教老師都是通過層層選拔，由護士長直接任命并領導，由科室資歷深、學歷高、英語知識扎實及口語表達能力強的護士進行帶教。她們負責本科室的日常工作的帶教。
2 提供良好的英語學習氛圍
2.1 建立自己獨特的英語教學模式
每一個老師都有自己的教學方法及教學特點。我們摒棄了教學過程中的一些傳統的說教方法和模式，接受新穎的，學生樂意接受的方法而進行教學。比如像每個新病人入院，結合病人疾病的英語單詞的表達，病人出現的癥狀，如發熱、惡心嘔吐等這些癥狀的簡單的英語描述，這些都能喚起學生學習英語的興趣，和加深他們對醫學英語的印象。同時老師也省去了很多講意，學生的口語也會得到更多的鍛煉。神經內科的疾病相對多樣化，在新病人入院時，帶教老師帶領英語實習生進行病人的床邊評估工作，包括病人的基本信息，病人的主訴，把評估的內容以英表格語的形式表現出來，作為出科成績的一部分。
2.2 建立良好的師生關系
熱愛自己的護理職業，要想樹立一個良好的師生關系，那么要以誠，要理解自己的學生。進入科室，老師首先自我介紹，我是負責你的英語帶教老師，老師應該多與學生溝通，重視感情的投入，以真誠的愛去喚醒學生的共鳴。同時，我們還要關心和鼓勵學生，不要吝嗇自己的贊揚，特別是對于剛進實習點的學生，要看到他們的進步，或是閃光點，我都會給他們鼓勵，讓他們增強自信心。有更多的進步。
2.3 創立英語讀書三角，英語讀書三角是為了提高英語口語，而進行的一種英語口語練習活動，我們充分利用本院的得天獨厚的優勢資源，每星期組織學生去VIP病房，跟外賓病人進行相關疾病的交流及健康教育工作，這樣不僅可提高學生的英語表達能力，還能提高交際能力，做到學以至用。
3 加大對護生的考核工作
3.1 制定學習計劃，每個科室根據本專科特色，帶教制定英語學習計劃，護理本科生到一個科室完成1500字以上的英語譯文一片，英語譯文原文選擇的是大學醫學英語教材。完成后帶教老師進行批閱，并給與相應的評分，此外，每個本科生在最后一周需跟英語帶教老師進一檔中夜班，并完成早上的英語交班，交班內容包括新病人，病重病危病人的病情。根據現場交班發揮水平，由本科室碩士研究生醫師對其進行考核，實現自身的英語升華。
3.2 每位護理本科生在本科室實習四周期間進行一次護理英語查房，主查房者需查閱疾病相關國內外的文獻，以便更好地為護生及護理人員提供疾病知識及先進的醫療技術知識。查房時集合所有本專科實習生，護理人員，實習醫師。以便查房后及時提出寶貴的建議及意見，彌補不足。
3.3本科室護士長對英語本科生的英語翻譯及英語早交班進行即時性的考核工作，在晨會結束后對該學生進行即時性的點評，指出不足之處和表揚鼓勵學生。
3.4 最后由實習帶教總負責人進行每季度一次的英語考核，由帶教組長收齊英語帶教資料，包括英語譯文、英語早交班，交由實習帶教總負責人，總結并反饋學校，以便更好地督促學習。
4 小結
我院在開展英語帶教以來，在探索中取得了很好的學習經驗及方法，如何提高英語的帶教水平，還需要在實踐中繼續探索及學習，總結并積累經驗。此外，帶教老師要不斷地提升自己的業務水平及英語知識及其應用能力，努力學習科學有效的教學方法，提高英語的帶教能力。為今后護理工作走向國際化的提供更優質的平臺。
參考文獻：
[1] 田玉鳳，張萬玲，胡紅，等.臨床教學中應用英語查房的體會[J].護理研究，2005，19（11）：2 429-2 430
關鍵詞 臨床路徑教學 臨床帶教 骨科
臨床路徑（CP）是指醫護人員共同對某一疾病的診斷和手術制定最恰當的醫療計劃，以盡量避免治療時機的延遲和醫療資源的浪費，保證患者的最佳治療質量［1］。隨著循證醫學的不斷發展，CP理念被引入臨床教學工作過程中，在骨科臨床實習教學中實施現代化的臨床路徑教學方法，稱之為臨床路徑教學法［2］。2011年在骨科開始實行現代臨床路徑教學，旨在提高臨床帶教質量，培養優秀的專業人才。
資料與方法
以在本院畢業進行畢業實習的2批168名2011屆骨科學生為研究對象，第1批85名實習生作為對照組，用傳統教學方法進行帶教；第2批83名實習生作為實驗組，用臨床路徑教學法進行帶教。兩組實習生在進入臨床帶教實習前的理論考試成績及臨床技能操作成績經比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；帶教教師10人，均參與2批實習生的帶教。
帶教方法：實驗組按照現代臨床路徑進行實習帶教。實習生入科室與帶教老師組成教學實施小組，明確實綱和實習目標。接診患者后，實習生首先根據骨科臨床路徑規定的診斷標準進行問診、查體、閱片等分析后給出初步診斷和治療方案，帶教老師給予講解并與實習生討論分析，明確治療方案和手術方式。術中主刀按照臨床路徑理念進行手術示教講解，實習生認真學習和動手操作。術后按照臨床路徑的標準進行康復帶教直至患者滿意出院。最后，導師和學生對整個臨床路徑過程中出現的問題和經驗進行討論、分析及總結。對照組按照傳統骨科帶教方法進行帶教。
評價標準：采用自制的《骨科專業臨床帶教實習生評分表》，并參考臨床評教評學的研究結果制定評分標準［3］。由帶教教師對每位實習生的理論知識、臨床技能水平、紀律禮儀、學習積極性等方面進行評價，共12項。評價標準分為優、良、中、差4個等級，分別賦以10分、8分、6分、4分的評分（滿分120分）。
統計學處理：采用SPSS13.0建立數據庫，分析方法采用描述統計及t檢驗。
結 果
實習生評價結果的描述性統計，見表1。
兩組實習生成績的比較：以每位帶教老師對實習生的學習成績評價的總分為變量，計算其均數與標準差進行t檢驗比較，結果顯示，臨床路徑教學的實習生其學習成績總分高于傳統教學法組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。
討 論
骨科臨床帶教目的是讓實習生鞏固基礎知識及理論，掌握臨床實際工作能力，提高臨床技能及專業素養的重要學習階段。隨著近年來高校擴招和教學模式的改革，對骨科專業實習生的臨床教學模式也提出了更高的要求。本研究中，從單個項目的評價成績上來看，臨床路徑教學組比傳統教學組對實習生的評價優良率均較高。從總分的對比上來看，臨床路徑教學組中實習生的總得分亦高于傳統教學組，差異較為明顯（P＜0.05）。在臨床路徑教學的指引下，帶教教師能夠更嚴格地遵照臨床骨科實踐規則，采用現代化的多媒體教學法，指導實習生進行實踐學習，因材施教，全程指導示教。使實習生可以有更多的時間和機會與導師進行方案的討論和制定，鞏固了學生的基礎知識及理論，培養了其學習積極性，掌握了臨床實際操作能力，提高了臨床技能及專業素養［4］。
在本次研究的實施過程中，總結認為有以下兩點教學經驗值得推廣：①現代臨床路徑教學應用于骨科實習帶教，為帶教導師樹立起了規范的帶教模式。帶教老師應該做到為人師表、以身作則的醫德原則，在帶教過程中充分體現骨科醫師應該具備的優良工作作風和高尚的職業道德，注重提高實習生素質方面的教育。使實習生在正確的職業觀引導下形成積極的學習態度，提高專業理論知識。②傳統的教學方法特點是方法單一，教師按部就班地講，實習生按部就班地學，考試走形式走過場，這樣的教學方法勢必導致實習生在實習過程中主觀能動性差，對出現的問題本著懶于觀察、分析的態度去對待，這種教學模式下培養出來的實習生綜合素質自然低下。所以現代臨床路徑教學方法應該做到對實習生制定嚴格的教學計劃，在計劃中應包含對實習生主觀能動性提高的培養，如定期進行師生學習經驗交流，病例方案研討會，鼓勵實習生發表自己的觀點，培養其主動分析、歸納、總結病情并制定診療計劃的能力。
總之，在骨科實習帶教中運用現代化的臨床路徑教學可提高實習生的學成績，有效提高教學質量。但如何使臨床路徑教學進一步在骨科實習帶教中發展應用，需進一步探討研究［5］。
參考文獻
1 司文，王文杰，王鐵軍，等.臨床路徑教學法在實習醫師帶教中的應用［J］.山西醫科大學學報（基礎醫學教育版），2010，12（10）：1013-1015.
2 熊雁，王子明，王愛民.骨科臨床路徑在臨床實習及手術教學中的應用［J］.局解手術學雜志，2011，20（5）：585.
3 滕藝萍，徐宜兵.以評促改量化評教評學［J］.中國中醫院現代遠程教育，2008，6（7）：722.
