開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇外科工作經驗總結，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。

第1篇

【關鍵詞】無菌術；滅菌消毒法；正確應用

【中圖分類號】R613 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0685-02

無菌術主要是指針對感染來源以及感染途徑所采取的一種行之有效的預防技術措施，該技術以消毒滅菌法、操作規范以及相應的管理制度所組成，在臨床應用中對診療的效果及手術的成敗起著決定性的作用。筆者就基于無菌術在臨床應用中起到的重要作用，對其概念進行詳細闡述，并具體分析無菌術的正確應用方法，再討論無菌術正確應用的意義，現作如下報道。

1 無菌術的概念闡述

在一百多年前的外科中，傷口感染屬于外科醫生在治療中面臨的主要難題之一，由于無法采用有效的措施避免傷口感染現象的發生，致使外科收治的許多患者病情逐漸加重，最終導致死亡的發生。由于傷口感染對外科治療造成的惡劣影響，各個國家的外科醫生及專家們也十分重視對規避傷口感染措施的研究，于是，各種抑菌、抗菌技術也就漸漸衍生了出來。自從1864年匈牙利醫生Semmelweis提出在檢查產婦時使用漂白粉深液洗手消菌起，直至1877年德國人Berg-mam發明高壓蒸氣滅菌法應用于外科中時，無菌技術在臨床的應用已經漸臻成熟[1]。

2 無菌術的正確應用分析

2.1消毒滅菌法的正確應用

消毒滅菌法主要是指利用化學或物理的方式原理，對存在的病原微生物及其它有害微生物進行殺死、清除操作，進而達到無害化目的的一種方法。根據現在消毒滅菌法的實際應用情況，主要可將其分為化學消毒滅菌法與物理消毒滅菌法兩大類。

其中，化學消毒滅菌法包括有氣體熏蒸法、藥物浸泡法、紫外線照射法等，其在實際應用中大多是用來對空氣、醫療器械、患者皮膚、手術人員手臂等處進行消毒，進而達到有效殺滅細菌、真菌、芽孢等有害微生物的目的。而物理消毒滅菌法主要包括有干熱、煮沸、高壓蒸氣、火燒、電離輻射滅菌法等等，根據消毒殺菌類型的不同，其方法的應用范圍也有所不同。例如，火燒法多會應用于金屬器械的消毒滅菌中；煮沸法多可應用于橡膠、玻璃、金屬類制品或器械的消毒滅菌中；而高壓蒸氣法可應用于手術巾、手術衣、橡膠、敷料、手術器械等能夠耐受高溫的物品中；而電離輻射法大多應用于一些藥物的制備過程、一次性醫用物品、所以醫療器械等方面的消毒滅菌中。

2.2操作規范的正確應用

根據臨床資料顯示，無菌術在外科應用時不僅可用來處理和清潔傷口，還可用來處理感染病變以及被污染的傷口，而為了保證處理效果的良好性，嚴格、正確的應用無菌術操作規范也很重要。

⑴術前操作。首先，于術前一天指導患者進行適宜的清潔衛生，針對胃腸手術者，還應做好腸道防感染準備工作；其次，手術人員于術前以浸泡法、刷手法等消毒滅菌法進行洗手，并保持自身指甲、手臂皮膚的干凈、整潔、無破損，且有感染者不宜參加當次手術。之后再換上手術室專用衣、帽、鞋、口罩等；再次，對行手術的患者術區皮膚進行消毒處理，并根據標準流程鋪無菌單、輔助患者穿手術衣等操作。⑵術中操作。在手術過程中，手術人員的肩以上，臍水平以下、背部以及手術臺邊緣均屬于有菌區，所以手術時應嚴格、仔細的注意，避免被污染。若手術中發現所用手套等物出現破損被污染時，則應及時更換并消毒。在手術快結束時，關閉患者切口前應該仔細、認真檢查所用敷料和器械，防止遺留體內的不良現象發生。⑶術后操作。術后完畢后，應該對患者傷口實時、動態觀察，并給予相應的抑菌消毒措施，避免術后感染。而在手術中所使用過的一切敷料、器械等物，均需嚴格的消毒滅菌，以保證下次使用時各器物的不會有污染[2]。

2.3管理制度的正確應用

無菌術管理制度主要是指為了避免已進行消毒滅菌的物品、手術區和已行消毒準備的人員被污染，以及避免患者在治療中傷口出現感染而制定的管理制度。而這些管理制度的制定，均是經過各專家學者縝密、認真的討論，以及長期的醫療實踐與工作經驗總結出來的，具有可行、有效等特點，該管理制度主要包括有對操作空間、物品、操作人員進行的無菌管理以及防止污染的各種要求。由此可見，在無菌術操作全過程中，將管理制度進行科學、合理、正確的應用，可對無菌術工作的順利開展起到尤為重要的作用[3]。

3 無菌術正確應用的意義

由于無菌術在臨床工作中占據的重要地位，醫務人員在應用時，一定要保證無菌術操作的正確性，并養成自我保護意識，醫療器械、用具的無菌保護意識以及無菌理念等良好的無菌習慣，才能使無菌術的應用合理、準確、有效，進而對患者的治療提供有力的保障。

參考文獻：

[1] 趙蒙軍，易小玲，楊春艷，張琳，范平，侯敏，江順奎.基于無菌術的一次性毫針研制及應用[J].醫學信息，2013，26（7）：261.

第2篇

關鍵詞：腹腔鏡；胃癌根治術；臨床療效

隨著現代食品安全問題的突出以及人們生活方式的轉變，胃癌在我國臨床中的發生率呈逐年增長的趨勢。外科手術是臨床治療胃癌的有效途徑[1]。近些年來，我國內鏡技術的提高，在輔助胃癌根治術中的應用也得到了醫學界的肯定，其在胃癌根治術能夠通過確定患者的病癥位置以及數量進行有效的癌癥分期[2]。文章主要針對腹腔鏡輔助胃癌根治術的臨床效果展開分析與觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2014年12月醫院收診需要行腹腔鏡輔助胃癌根治術患者，所有患者均行胃鏡檢查確診為胃癌患者[3]。60例患者中有男性32例，女性28例；年齡為36～64歲，平均（51.2±3.3）歲；腫瘤部位：胃體部16例、賁門及胃底部21例、胃竇部23例。術前常規行胃鏡檢查并于檢查過程中取病理組織，觀察患者的病變部位以及病變類型，行常規心臟超聲、肝脾臟超聲、上腹CT檢查、MRI、肺功能、胸片以及心電圖檢查，u估患者淋巴結轉移部位以及累及范圍，評價患者的組織功能以及對手術的耐受度[4]。術后常規給予抗菌藥物防感染、營養支持等護理干預措施。

1.2方法 60例患者中中有全胃切除手術15例、近端胃大部切除術22例、遠端胃大部切除術23例；其中淋巴結清除D1式15例、淋巴結清除D2式45例。全麻后調整為平仰臥位，臍下2 cm行切口并置入10 mm套針，建立氣腹后置入腹腔鏡鏡頭。左側鎖骨中線肋緣下3～4 cm處行穿刺并置入10mm套針，且直線切割閉合器均由此孔置入，右側鎖骨前線肋緣下2 cm處行穿刺并置入5 mm套針，清除淋巴結。仔細觀察患者的腹腔，觀察有無腹水，并記錄腹水的顏色與量。由左向右至結腸肝曲，并使用超聲刀分離腹腔粘膜，觀察到橫結腸系膜前后葉間隙后即可將鏡頭置入，主要對幽門上下、肝固有動脈周圍、肝十二指腸韌帶內門靜脈周圍、為左動脈周圍、脾動脈周圍、賁門右側以及胃小彎周圍的淋巴結。于患者上腹正中行手術切口，約5～6 cm，做好切口保護措施，將胃從切口提出，并剝離橫結腸中段大網膜及系膜前葉至胰腺下緣，常規行全胃切除術、近端胃大部切除術以及遠端胃大部切除術，常規置留導管。

1.3統計學分析 采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，組間差異、組內差異采用P值檢驗，計數資料比較采用χ2值檢驗，P

2 結果

所有患者均順利完成手術。全胃切除手術、近端胃大部切除術、遠端胃大部切除術的平均手術時間為（179.6±31.8）min、（158.5±26.9）min、（151.2±28.5）min；平均術中出血量為（135.3±71.8）ml、（128.5±85.2）ml、（159.5±75.9）ml；平均清除淋巴結數為（16.8±5.2）枚/例；平均腸胃功能恢復時間為（3.4±0.6）d；平均住院時間為（7.5±2.1）d；術后無切口感染、吻合口瘺或梗阻、十二指腸殘端瘺等并發癥狀。

3 討論

傳統開腹手術的切口大、術后疼痛嚴重、住院時間長并且預后情況低，嚴重影響患者術后生活質量。腹腔鏡技術的發展推動了其在胃癌根治手術中的應用情況，腹腔鏡輔助胃癌根治術具有微創、疼痛小、預后好的優勢，在早期胃癌的手術治療中具有重要意義，并且在臨床中受到了廣泛的認可。相關文獻指出，腹腔鏡下胃癌根治術與傳統開腹手術相比，其在遠端胃切除以及D2淋巴結清方面具有更好的應用效果，能夠作為胃癌手術患者根治型淋巴結清除手術[5]。胃周圍的組織結構比較復雜，相鄰的重要器官以及血管較多，因此，腹腔鏡手術對醫師的專業能力提出了較高的要求。文章研究觀察中，60例患者均順利完成了手術，并且筆者以多年工作經驗總結：腹腔鏡具有較好的應用效果，能夠放大圖像，清除觀察到患者腹腔的血管、組織以及結構；此外，超聲刀在手術中能夠起到較好的切割、止血效果，并且對患者的損傷較小；并且淋巴結清除率較高。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術在早期胃癌中具有較好的應用效果，具有手術切口小、并發癥狀少、安全性能高、術后預后情況好等優勢。

參考文獻：

[1]李佑，臧潞，胡偉國，等.腹腔鏡與開腹胃癌根治術治療早期胃癌的臨床對照研究[J].中華胃腸外科雜志，2013，13（12）：899-902.

[2]周敏燕，童鶯歌.完全腹腔鏡和開腹遠端胃癌根治術患者術后疼痛評估的比較[J].中國實用護理雜志，2013，29（24）：34-35.

第3篇

[關鍵詞] 膽囊切除術；腹腔鏡；膽管損傷；醫源性；影響因素

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）01（a）-0078-03

Clinical Analysis of Laparoscopic Cholecystectomy Leading to Bile Duct Injury

ZHAO Jian

Second Department， Zhaotong Second People's Hospital， Zhaotong， Yunnan Province， 657000 China

[Abstract] Objective To observe and analyze the risk factors of laparoscopic cholecystectomy leading to bile duct injury in order to guide the clinical prevention work. Methods The clinical materials of 320 cases of patients with laparoscopic cholecystectomy treated from January 2013 to January 2015 were retrospectively analyzed and the influencing factors of bile duct injury were summarized. Results There were 11 cases with bile duct injury of the 320 selected patients， and 9 cases were cured after clinical symptomatic treatment， there was 1 case with the symptoms of fever and bile leakage after the operation of hepatic hilar bile duct jejunum roux-en-Y anastomosis and was cured after dainage treatment， 1 case with bile duct injury was found after operation， who was missed diagnosis in the operation of hepatic hilar bile duct jejunum roux-en-Y anastomosis and was cured after drainage. Conclusion Bile duct injury is common in the operation of laparoscopic cholecystectomy， operators should train laparoscopic operation technique strictly and systematically and know and master biliary anatomy and variation of knowledge， and they also should highly alert for bile duct injury in the process of operation， identify extrahepatic three tube carefully and complete the prevention work of iatrogenic bile duct injury.

[Key words] Cholecystectomy； Laparoscopic； Bile duct injury； Iatrogenic； Influencing factors

腹腔鏡膽囊切除術屬于臨床較為常見的一種微創術式，其并發癥發生率較低，術創較輕微，有利于患者術后早期康復，因此被臨床視為良性膽囊疾病治療的一種經典術式。但在初開展腹腔鏡膽囊切除術時，膽總管的損傷是常見的且是嚴重的手術誤傷，統計數字顯示膽管損傷在腹腔鏡膽囊切除術中的發生率約在0.3%～3.4%[1-2]。如何盡量減少該類手術誤傷，提高手術質量，是對開展腹腔鏡膽囊切除術時值得研究的課題。該文以2013年4月―2015年4月期間該院收治的320例行腹腔鏡膽囊切除術的患者為研究對象，探討致膽管損傷的危險因素，旨在為臨床提供一定指導和幫助。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2013年4月―2015年4月期間該研究收治的320例腹腔鏡膽囊切除術患者納入該次研究，其中男197例，女123例；年齡24～69歲，平均年齡（50.4±6.7）歲；其中122例為急性結石性膽囊炎，68例為慢性萎縮性膽囊炎，84例為慢性結石性膽囊炎，46例為膽囊息肉樣病變。其中手術致膽管損傷共計11例，10例均為術中發現，另1例為術后發現。

1.2 方法

回顧性分析入組病例臨床資料，分析膽管損傷原因如下：6例為膽管解剖變異，其中2例為膽囊管繞行自膽總管后方，至膽總管左側損傷肝總管；3例為膽囊管匯入右肝管損傷右肝管；1例為迷走肝管受損。4例為局部病理因素引發解剖結構紊亂，主要由于膽囊反復慢性炎癥以及急性膽囊炎導致粘連或形成瘢痕，患者膽囊三角結構術野不清晰，其中2例為分離鉗刺穿肝總管，2例為肝總管被剪斷。另有1例為操作方法不當或術者經驗不足所致，經術后探查發現為鈦夾夾閉部分膽總管形成狹窄。

損傷后救治方法如下：其中10例為術中發現，3例行腹腔鏡下處理迷走肝管膽漏，余7例均為中轉開腹手術，其中包括肝總管橫斷行肝總管對端縫合聯合外引流1例、肝總管橫斷行肝管-空腸Roux-en-Y吻合術2例、肝總管側壁損傷行肝管-空腸Roux-en-Y吻合術2例、肝總管側壁損傷行肝總管修補術聯合外引流1例、右肝管側壁損傷行右肝管修補術聯合外引流1例。余1例為術后發現，手術結束后5d時伴有黃疸，胰膽管造影檢查發現膽總管狹窄，常規開腹探查可見鈦夾將膽總管部分夾閉，將鈦夾拆除后給予膽總管引流處理。

2 結果

入組病例均成功隨訪，膽管損傷共計11例，經臨床對癥救治，并在3～6月內留置T管引流，治愈9例，另行肝門膽管-空腸Roux-en-Y吻合的1例患者術后伴有發熱以及膽漏癥狀，臨床采取引流處理后治愈；1例膽管損傷病例于術后發現，行肝門膽管-空腸Roux-en-Y吻合術時發生膽漏，給予引流后治愈。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的危險因素較多，例如解剖變異、病理因素以及意識不足、腹腔鏡技術操作尚不熟練等等，其中解剖變異包括膽囊管匯合于右肝管、肝總管與膽囊管并行低位匯合、不同部位膽囊管自水平方向匯向膽總管、迷走膽管、膽囊管橫跨膽總管或于右肝管匯合、膽囊管過細或過短以及右副肝管存在等[3-5]。

該組中2例為膽囊管繞行自膽總管后方，至膽總管左側損傷肝總管；3例為膽囊管匯入右肝管損傷右肝管，1例為迷走肝管受損而導致膽瘺。亦有文獻報道[6-7]稱，迷走膽管受損合并膽瘺是腹腔鏡膽囊切除術后膽瘺的一個重要影響因素，臨床應予以重視。而病理因素導致術中膽管受損則多見于急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎和反復發作的慢性膽囊炎病例，患者Calot三角處于嚴重水腫與充血狀態，組織較為脆弱，有較大幾率發生出血[8-9]。該組11例膽管損傷病例中2例為分離鉗刺穿肝總管，2例為肝總管被剪斷。此外，術者意識不足，未充分認識腹腔鏡膽囊切除術的潛在危險性，一旦發生損傷往往無法及時察覺。一部分低年資醫師操作經驗不足，但對于手術適應癥有嚴格把握，操作時小心謹慎，此類醫師往往屬于操作失誤觸碰膽管引發損傷，而非橫斷性損傷。

根據筆者個人工作經驗總結發現，腹腔鏡膽囊切除術時損傷膽總管多見于如下幾種情況：（1）膽囊三角區粘連嚴重，三角區解剖辨認不清時；（2）病人過于肥胖，三角區由于脂肪覆蓋，再加上電凝鉤游離三角區脂肪時滲血影響局部解剖的辨認；（3）手術操作中，抓提膽囊的彈簧鉗鉗夾的位置過低，太靠近膽囊管匯入膽囊的位置，將膽總管一起上提，造成游離時損傷膽總管；（4）開始電凝鉤分離三角區時位置過低；（5）消瘦病人的膽囊管和膽總管容易被一起上提，并將門靜脈誤認為膽總管[10]。其中以膽囊急性炎癥以及膽囊三角慢性炎癥反復發作引起Calot三角出現異常解剖改變在臨床上更為多見[11-12]。該組中4例患者由于膽囊反復慢性炎癥以及急性膽囊炎導致粘連或形成瘢痕，膽囊三角結構術野不清晰而導致膽管受損，占總損傷的36.4%，與白洪祥等[13]報道相符。臨床認為在預防病理因素相關性解剖異常方面，倘若在術前能夠緩解或糾正膽囊三角炎性變化，則可有效降低術中出現膽管受損的幾率[14]。因此，應充分掌握膽囊管的解剖，重視膽囊三角的解剖，時刻警惕膽管的解剖變異；在進行腹腔鏡膽囊切除時解剖膽囊管必須遵循術野暴露清晰、精細解剖的原則，即使顯露肝總管、膽囊管及膽總管的交接部也必須看清三者的關系，才能切斷膽囊管；如果三者關系不清，則宜采用逆行或順逆相結合的膽囊切除法，必要時術中行膽囊管造影也有助于防止發生膽管損傷。此外，在解剖關系不清、持續出血以及有膽汁泄漏的情況下，適當放寬中轉開腹手術的適應證。術中膽管造影是預防和發現膽管損傷有效措施[15]。同時筆者認為，術者也應掌握手術技巧，應重視膽囊后三角解剖。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術操作中膽管損傷較為常見，術者應嚴格、系統地訓練腹腔鏡操作技術，熟悉并掌握膽管解剖以及變異知識，手術過程中應高度警惕膽管損傷，細致辨認肝外三管，做好醫源性膽管損傷的預防工作。

[參考文獻]

[1] 謝小春.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷7例分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2010，9（24）：1896-1897.

[2] 孫登群，龔仁華，王敬民，等.單中心腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷近年變化及特點分析[J].中華消化內鏡雜志，2010，27（4）：193-195.

[3] 周衛忠，伍迎文，林堅清，等.腹腔鏡下逆行膽囊切除和次膽囊切除在復雜膽管病變中的臨床應用[J].國際醫藥衛生導報，2013，19（23）：3575-3578.

[4] 張芷生.膽囊結石腹腔鏡下保膽取石和膽囊切除的臨床效果比較[J].中國現代普通外科進展，2014，17（11）：899-900，908.

[5] 宋春法，張志學，宋培，等.腹腔鏡膽囊切除并發膽管損傷的診斷與治療[J].河北醫藥，2013，35（14）：2143-2144.

[6] 張勇，卜崇曄，靳波，等.腹腔鏡下膽囊切除術中膽管損傷7例臨床分析[J].昆明醫科大學學報，2015，36（4）：143-144.

[7] 周曉林.如何開展好腹腔鏡膽囊切除術（附203例無膽管損傷體會）[J].中國醫藥導刊，2010，12（9）：1634-1635.

[8] 李洪偉，劉璐慶，肖丹宇，等.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的診斷和治療[J].中國微創外科雜志，2012，12（6）：557-558.

[9] 舒同.腹腔鏡膽囊切除術迷走膽管損傷后膽瘺的診治分析[J].中國醫藥科學，2012，2（12）：222，224.

[10] 劉海華，李強，余萍，等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的臨床分析[J].實用臨床醫學，2011，12（10）：43-44，46.

[11] 龔仁華，孫登群，鐘興國，等.膽道變異與腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷――單中心17例的經驗與體會[J].肝膽外科雜志，2013，21（3）：200-202.

[12] 劉芳，許劍峰，劉合春，等.腹腔鏡膽囊切除術中經膽囊管膽道造影的臨床意義[J].腹部外科，2014，27（3）：226-229.

[13] 白洪祥，趙松.腹腔鏡膽囊大部切除并膽囊造瘺引流術在膽囊三角重度粘連性膽囊切除術中的應用[J].中國老年學雜志，2013，33（11）：2666-2667.

[14] 解俊生.腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的臨床分析[J].中華全科醫學，2013，11（9）：1419，1427.