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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)藥職稱論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
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關(guān)于醫(yī)學的職稱論文
醫(yī)學生醫(yī)學倫理素養(yǎng)的養(yǎng)成
[摘要]醫(yī)學生醫(yī)學倫理素養(yǎng)之養(yǎng)成是當代醫(yī)學發(fā)展所需，但在我國目前醫(yī)學生醫(yī)學倫理素養(yǎng)的養(yǎng)成過程中存在許多誤區(qū)，文章探索了醫(yī)學生醫(yī)學倫理素養(yǎng)養(yǎng)成的途徑：在醫(yī)學倫理教學上著重培養(yǎng)與提高醫(yī)學生的倫理辨析能力;院校教育和醫(yī)院繼續(xù)教育相接合，建立終身醫(yī)德教育體系;逐步建立醫(yī)學倫理素養(yǎng)的評價機制。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)學生 醫(yī)學倫理 素養(yǎng)
[作者簡介]傅偉韜(1973— )，女，吉林吉林人，吉林醫(yī)藥學院人文社科部倫理法學教研室，副教授，研究方向為醫(yī)學倫理、法學。(吉林 吉林 132013)
[中圖分類號]G641 [文獻標識碼]A [文章編號]1004—3985(2012)29—0179—02
素養(yǎng)就是一個人平素的品質(zhì)、一貫的修養(yǎng)，而醫(yī)學倫理素養(yǎng)則應表現(xiàn)在人們對醫(yī)療領域中自己和他人行為是與非、美與丑的判斷和評價基礎之上而形成的一貫的品質(zhì)和修養(yǎng)。醫(yī)學倫理素養(yǎng)之養(yǎng)成，就是一個人對醫(yī)德行為規(guī)范及其執(zhí)行意義的理解，并將此內(nèi)化為自身行為準則的過程。
一、醫(yī)學生醫(yī)學倫理素養(yǎng)養(yǎng)成的現(xiàn)實價值
1.醫(yī)學倫理素養(yǎng)是當代醫(yī)學發(fā)展所需。醫(yī)學作為一門學科，在它的發(fā)展中并不是獨自前行的，它與經(jīng)濟、社會生活、文化等因素密切相關(guān)。只有技術(shù)沒有人文情懷的醫(yī)學不能稱之為真正意義的醫(yī)學，因為它偏離了醫(yī)學的本質(zhì)和目的。現(xiàn)代醫(yī)學模式更科學地概括了影響人類疾病和健康的因素，突出了社會因素在疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中的重要作用。因此，許多復雜的醫(yī)學倫理問題、多元價值的并存常使醫(yī)學科研人員處于左右兩難的境地。在臨床科研、實踐中，醫(yī)務工作者要正確處理涉及多層次、多因素復雜的醫(yī)學倫理問題，就必須具有較深厚的醫(yī)學倫理素養(yǎng)。醫(yī)學生是醫(yī)學臨床與科研的有生力量，他們醫(yī)學倫理素養(yǎng)的養(yǎng)成對于醫(yī)學的發(fā)展更有著巨大的社會意義。
2.醫(yī)學倫理素養(yǎng)是創(chuàng)造和諧醫(yī)患關(guān)系的必要元素。在全國努力構(gòu)建和諧社會的今天，構(gòu)建和諧醫(yī)院、和諧醫(yī)患關(guān)系可以說是構(gòu)建和諧社會的重要組成部分，可近幾年，社會上對醫(yī)療服務的批評日益強烈，醫(yī)患關(guān)系也成為眾所矚目的社會熱點之一。客觀地說，醫(yī)療臨床實踐與科研工作中存在的問題除了法律法規(guī)適用、管理制度、政府投入、社會保障等諸多因素外，還有我們不能忽視的醫(yī)務人員的醫(yī)學倫理素養(yǎng)沒能經(jīng)受住考驗的事實。毋庸置疑，若想徹底改變現(xiàn)狀，創(chuàng)造良好、和諧的醫(yī)患關(guān)系，著力培養(yǎng)和加強醫(yī)務人員醫(yī)學倫理素養(yǎng)是其中最能動、最速效的措施之一。
3.醫(yī)學倫理素養(yǎng)是成為合格醫(yī)生必備的素質(zhì)之一。從醫(yī)學傳統(tǒng)及醫(yī)學職業(yè)的本質(zhì)看，醫(yī)乃仁術(shù)，無恒德者不可以從醫(yī)。醫(yī)療衛(wèi)生工作的宗旨和醫(yī)務人員的行為特征都顯示出醫(yī)學倫理素養(yǎng)的特殊重要性和內(nèi)在必要性。缺少醫(yī)學倫理素養(yǎng)的醫(yī)務人員很難甚至不能完成醫(yī)學職業(yè)本身的目的——維護病人的利益和福祉，而這恰恰是醫(yī)學的根基。在國際醫(yī)學教育專門委員會制定的《全球醫(yī)學教育最基本要求》中也明確提到，“敬業(yè)精神和倫理行為”是醫(yī)療實踐的核心，“職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理”同“醫(yī)學知識、臨床技能”一樣是醫(yī)學畢業(yè)生應該具備的核心能力和基本素質(zhì)之一。
二、醫(yī)學生醫(yī)學倫理素養(yǎng)養(yǎng)成的誤區(qū)
1.醫(yī)學倫理學教學目標的偏差。醫(yī)學倫理學教學的目標在于培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)學倫理理念，逐步養(yǎng)成醫(yī)學倫理素養(yǎng)。目前許多院校的醫(yī)學倫理學的教學都把重點放在了醫(yī)學倫理知識的傳授上，而偏離了醫(yī)學倫理學教學的真正目標。醫(yī)學倫理素養(yǎng)雖然需要具備一定的醫(yī)學倫理知識來體現(xiàn)，但不是說具備醫(yī)學倫理知識就具備醫(yī)學倫理素養(yǎng)。由于我國大多數(shù)醫(yī)學院校的醫(yī)學倫理學的教學都將教學目標停留和局限在理論知識的講授上，在醫(yī)學生醫(yī)學倫理素養(yǎng)實踐能力的培養(yǎng)方面跟不上現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的步伐，造成醫(yī)學生在對醫(yī)學倫理知識的學習中只是死記硬背了一些相關(guān)的知識點來應付考試，理論聯(lián)系實際方面僅局限于對典型案例的分析，不能融會貫通形成醫(yī)學倫理理念，難以將知識內(nèi)化為自身素養(yǎng)。作為未來醫(yī)學科研與實踐的主力軍，很顯然，醫(yī)學生的醫(yī)學倫理素養(yǎng)很難提高。
2.醫(yī)學生學習認知的偏差。(1)重視醫(yī)學專業(yè)學習，忽視醫(yī)德素養(yǎng)養(yǎng)成。受長期以來只注重實用技術(shù)這個在社會上占主流地位的思想觀念的影響，醫(yī)學生往往更看重對醫(yī)學實用層面的理論技術(shù)的學習和掌握，忽視了醫(yī)學本質(zhì)是關(guān)愛生命，為人類服務的深層價值內(nèi)涵，因此許多醫(yī)學生都認為“專業(yè)課很重要”，而對醫(yī)學以外的各種“非專業(yè)”課程則完全憑興趣和心情來看待，甚至很多專業(yè)課的老師也在自覺不自覺中強化著他們的這種想法。許多院校醫(yī)學生努力學習著專業(yè)課，而對所謂“非專業(yè)”課的醫(yī)學倫理學等人文課程的學習則認為是在浪費時間，于是醫(yī)學倫理教育的課堂上缺課、開小差的現(xiàn)象極為普遍。當然，在學生這種輕視松懈的態(tài)度下，很難談及醫(yī)德教育效果的實現(xiàn)。(2)將醫(yī)學倫理素養(yǎng)局限于醫(yī)者的仁愛之心。許多醫(yī)學生甚至醫(yī)務工作者對于醫(yī)學職業(yè)所需的醫(yī)學倫理素養(yǎng)的理解就是醫(yī)務人員應具有仁愛之心。而實際上，仁愛之心僅僅是醫(yī)德素養(yǎng)的一個方面而已，沒有醫(yī)學倫理理論作支撐的仁愛之心，有時反而會導致行為選擇的失誤而給病人帶來不應有的傷害。醫(yī)學院校的學生往往沒有認識到這樣一個重要而現(xiàn)實的問題，即只有在接受規(guī)范化、科學化的醫(yī)德教育的基礎上，才能理智地分析、解決醫(yī)療實踐中的道德問題。(3)將醫(yī)學倫理素養(yǎng)養(yǎng)成定位于未來職業(yè)任務。許多醫(yī)學生只是將醫(yī)學倫理學簡單地看做是一門課程，沒有把它作為醫(yī)學職業(yè)生涯中醫(yī)德素養(yǎng)養(yǎng)成的一個環(huán)節(jié)對待。把醫(yī)學倫理學教學所要完成的醫(yī)德教育及醫(yī)學倫理素養(yǎng)培養(yǎng)看做是工作后的積累，而不是在校學習期間的任務。而醫(yī)學倫理素質(zhì)的養(yǎng)成是一個漸進的積累過程，在大學學習階段如果缺失這一必要的素養(yǎng)養(yǎng)成過程，醫(yī)學生在進入醫(yī)療實踐后，在角色轉(zhuǎn)變過程中，就不能很好地應對與學生時代完全不一樣的環(huán)境和情況，以更好地服務社會。
3.醫(yī)學倫理素養(yǎng)屬性認知偏差。許多人將醫(yī)學倫理素養(yǎng)養(yǎng)成等同于技能的學習，醫(yī)學生在校期間對醫(yī)學倫理知識的學習隨著課程的結(jié)束和考核的合格而完成，并理所當然地認為自己已具備了醫(yī)學倫理素養(yǎng)，對今后工作中需要的醫(yī)學倫理判斷一定可以手到擒來。而許多醫(yī)院及醫(yī)務工作者本人也認為既已在學校接受醫(yī)學倫理相關(guān)方面的教育，就已具備相應的素質(zhì)。事實上，醫(yī)學倫理素養(yǎng)不是簡單的技能的把握，而是知識和經(jīng)驗不斷積淀后的理念的形成，是在一定知識積累基礎上的對醫(yī)療實踐中涉及的倫理問題進行判斷和評價，并有意識地不斷學習和積累相關(guān)經(jīng)驗以提升自身的醫(yī)學倫理修養(yǎng)。由于人的思想觀念易受社會、政治、經(jīng)濟、文化、思想等各種因素的影響，加之不斷變化的復雜的社會和醫(yī)療環(huán)境，盡管醫(yī)學生和醫(yī)務工作者在學校已學過醫(yī)學倫理學課程，但是如果只局限于此，是無法抵御各種不良傾向的沖擊和影響的，在醫(yī)療實踐中也不能準確地作出倫理判斷，有時可能會出現(xiàn)侵害患者利益的情況。
三、醫(yī)學生醫(yī)學倫理素養(yǎng)養(yǎng)成的途徑
1.在醫(yī)學倫理教學上著重培養(yǎng)與提高醫(yī)學生的倫理辨析能力。(1)醫(yī)德理論儲備是醫(yī)學生具有倫理辨析能力的必備要件。醫(yī)學倫理的理論講授又是醫(yī)學生增加醫(yī)德理論儲備的前提要件。針對目前患者維權(quán)意識不斷增強和醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的現(xiàn)狀，醫(yī)學生如果缺乏必要的醫(yī)學倫理知識，面對以人為本的醫(yī)學，僅僅在醫(yī)療技術(shù)上勝任則未必能最大限度地實現(xiàn)醫(yī)療目的，面對患者，技術(shù)完備的醫(yī)學生可能會茫然不知所措。而具有必要的醫(yī)學倫理知識可以幫助醫(yī)學生更好地發(fā)揮和應用其所掌握的醫(yī)學知識技術(shù)。因此醫(yī)學院校除了有責任傳授給醫(yī)學生目前醫(yī)療實踐所需要的醫(yī)學知識外，也有責任培養(yǎng)醫(yī)學生必要的醫(yī)學倫理理念。對醫(yī)學生而言，通過學習醫(yī)學倫理學的基本理論、原則和各種規(guī)范，培養(yǎng)對眾多醫(yī)學倫理學問題或難題的分析能力，就是要形成醫(yī)學倫理素養(yǎng)，即培養(yǎng)在醫(yī)療實踐中對倫理問題的敏感力和把握解決倫理問題的思維方法和能力。而醫(yī)學倫理理念不可能在醫(yī)學生的頭腦中自發(fā)形成，只有依靠專業(yè)教育傳授給醫(yī)學生處理醫(yī)療實踐所必需的醫(yī)學倫理知識，才會促使醫(yī)學生形成一定的醫(yī)學倫理理念。(2)注重醫(yī)德實踐以拉近醫(yī)學專業(yè)與醫(yī)學倫理之間的距離。醫(yī)德具有非常強的實踐性，如同理論知識需要經(jīng)過臨床實習才能轉(zhuǎn)化為實際工作能力一樣，醫(yī)德的養(yǎng)成也需要密切結(jié)合實習，通過醫(yī)德實踐，醫(yī)學生可以獲得直觀且真實的醫(yī)學倫理辨析體驗。因此，可以考慮進行一些教學方法上的改革，可以在課堂上采取情景模擬法教學，同時，適當增加一些實踐環(huán)節(jié)。比如，請醫(yī)學專家結(jié)合多年行醫(yī)經(jīng)驗給學生作相關(guān)內(nèi)容的專題講座，組織有關(guān)醫(yī)德醫(yī)風方面的演講比賽，有計劃地組織學生參加社會調(diào)查和社會實踐，以了解我國醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)實和醫(yī)學發(fā)展的實際需求。
2.院校教育和醫(yī)院繼續(xù)教育相接合，建立終身醫(yī)德教育體系。(1)院校醫(yī)德教育應延續(xù)至醫(yī)學生見習和實習期。醫(yī)學的實踐性特點使醫(yī)學教育的見習、實習階段，更應注重醫(yī)學倫理素養(yǎng)教育。從某種意義上講，醫(yī)學生的見習、實習階段不僅僅是對醫(yī)學知識技能的見習、實習，也是對醫(yī)學倫理知識和運用這些知識的能力的見習、實習。在校學習期間，醫(yī)學生初步掌握了基本的醫(yī)學專業(yè)理論知識，也把握了基本的醫(yī)療道德要求。但社會環(huán)境是復雜的，受來自負面渠道和功利思想的影響，會使剛剛走上社會的醫(yī)學生產(chǎn)生理想和現(xiàn)實之間的落差和心態(tài)失衡問題，這會直接影響到學校的醫(yī)德教育效果。因此，醫(yī)學院校的醫(yī)德教育不應以某一門課程的終結(jié)而終結(jié)，而是要延伸到見習、實習過程中，形成包括醫(yī)德啟蒙教育、醫(yī)德系統(tǒng)教學、結(jié)合臨床實踐教學、臨床實習醫(yī)德教育在內(nèi)的多層次、分階段、連續(xù)性的校內(nèi)醫(yī)德教育體系。(2)醫(yī)院應接過醫(yī)學院校醫(yī)德教育的接力棒。醫(yī)學倫理素養(yǎng)的養(yǎng)成不是一朝一夕，也不是一蹴而就的事情，即使通過在校的醫(yī)學倫理素養(yǎng)的系列教育，醫(yī)學生從醫(yī)學院校畢業(yè)走上工作崗位已具備了一定的醫(yī)學倫理素養(yǎng)，但在長期的日常工作中常常會遇到在校時不曾遇到的更實際更具體的問題，加之隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，在醫(yī)療領域也會不斷出現(xiàn)新的倫理問題，這都需要醫(yī)務人員不斷加強自身的醫(yī)學倫理素養(yǎng)，防止在醫(yī)療實踐過程中的任何環(huán)節(jié)、任何時期出現(xiàn)忽視、侵犯、傷害病人利益、違反醫(yī)學倫理的情形。這就要求不僅醫(yī)務人員自身要加強學習醫(yī)學倫理理論的主動性，而且需要醫(yī)院給醫(yī)務人員提供繼續(xù)醫(yī)學倫理教育的平臺。
3.逐步建立醫(yī)學倫理素養(yǎng)的評價機制。醫(yī)學倫理素養(yǎng)的評價是把醫(yī)德理論、醫(yī)德規(guī)范和醫(yī)德實踐三者統(tǒng)一起來，以獨特的醫(yī)學價值判斷直接參與整個醫(yī)學實踐活動的形式和過程。它是醫(yī)學倫理原則和規(guī)范發(fā)揮作用的杠桿，長期的道德教育及適當?shù)囊龑А⒓s束機制，可以使人在內(nèi)心深處建章立法，并逐漸轉(zhuǎn)化為內(nèi)心信念和行為習慣，因此，醫(yī)學倫理素養(yǎng)的評價機制能夠以其特有的方式深刻影響醫(yī)學生尤其是醫(yī)務工作者醫(yī)學倫理素養(yǎng)的養(yǎng)成。在醫(yī)院可以把醫(yī)務人員的自我評議、醫(yī)生同行之間的評議和患者對醫(yī)務人員的評議有機地結(jié)合起來，建立相應的獎懲機制，并把評議結(jié)果與職務晉升、年度考核和利益分配結(jié)合起來;也可以根據(jù)考核情況，對有違醫(yī)學倫理行為的醫(yī)務人員進行下崗培訓，對違反醫(yī)學倫理原則和規(guī)范造成嚴重后果的行為進行約束和懲戒，形成一種外在的評價機制。長期的正面教育引導必將會在醫(yī)務人員頭腦中留下深刻的印象，形成有效的正確的價值導向，并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樗麄兊膬?nèi)心信念，從而促使醫(yī)務人員表現(xiàn)出良好的行為，最終形成良好的醫(yī)學倫理素養(yǎng)。
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【本頁關(guān)鍵詞】學術(shù)期刊征稿職稱論文投稿職稱
【正文】
一、新型工業(yè)化與循環(huán)經(jīng)濟原則藕合互聯(lián)循環(huán)經(jīng)濟是以資源的高效利用和循環(huán)利用為核心,以“減量化、再利用、資源化”為原則,組織成“資源—產(chǎn)品—再生資源”的物質(zhì)反復循環(huán)流動的過程,大大提高能源利用率,基本上不產(chǎn)生或者只產(chǎn)生很少的廢棄物。因而,發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟是科學發(fā)展觀的具體體現(xiàn),是實現(xiàn)新型工業(yè)化和可持續(xù)發(fā)展的必然選擇。發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟與新型工業(yè)化存在著內(nèi)在的必然聯(lián)系。從不同工業(yè)型態(tài)比較看:傳統(tǒng)工業(yè)經(jīng)濟的特征是征服自然,指導理論是社會財富論;目標體系是高增長、高消費,最大限度創(chuàng)造社會財富;價值觀是金錢至上、競爭;經(jīng)濟要素是勞力、土地、資本;資源狀況是掠奪性地開發(fā)自然資源。循環(huán)經(jīng)濟原則下的工業(yè)經(jīng)濟特征是自然資源的節(jié)約、保護和循環(huán)利用,指導理論是系統(tǒng)論和生態(tài)學;目標體系是全面建成節(jié)約型和環(huán)境友好型社會;價值觀是經(jīng)濟、社會與生態(tài)效益統(tǒng)一,人與自然和諧共處;經(jīng)濟要素是勞力、資源、資本、環(huán)境、科技智力資本;資源狀況是逐步提高資源循環(huán)利用率。新型工業(yè)化包含科技含量高、經(jīng)濟效益好、資源消耗低、環(huán)境污染少和人力資源優(yōu)五個方面的要求,這是一個相互聯(lián)系、相互制約的統(tǒng)一體。新型工業(yè)化道路所追求的工業(yè)化,不是只講工業(yè)增加值,而是要實現(xiàn)五個方面的兼顧和統(tǒng)一。因而,新型工業(yè)化是全面統(tǒng)籌資源開發(fā)利用的、以信息化帶動的、依靠科技創(chuàng)新的、以高新技術(shù)為支撐的、可持續(xù)發(fā)展的新型工業(yè)化。新型工業(yè)化與循環(huán)經(jīng)濟在可持續(xù)發(fā)展理念上是一致的。二、按照循環(huán)經(jīng)濟原則,構(gòu)建恩施州生態(tài)工業(yè)體系循環(huán)經(jīng)濟在生產(chǎn)領域的發(fā)展模式就是改造和重構(gòu)涉及國民經(jīng)濟的各個產(chǎn)業(yè),使其向生態(tài)化方向轉(zhuǎn)型,重點包括建設生態(tài)工業(yè)體系、生態(tài)農(nóng)業(yè)體系和綠色服務業(yè)體系,其中改造現(xiàn)有的工業(yè)體系,建設生態(tài)工業(yè)體系是生產(chǎn)領域的核心內(nèi)容,也是走新型工業(yè)化道路的本質(zhì)要求。1.明確生態(tài)工業(yè)發(fā)展目標。從可持續(xù)發(fā)展目標著眼生態(tài)工業(yè)化建設,恩施州新型工業(yè)化應確立四大目標體系:以保護自然生態(tài)環(huán)境為目標。把生態(tài)系統(tǒng)建設作為基礎設施建設,是循環(huán)經(jīng)濟的基本原則。循環(huán)經(jīng)濟認為生態(tài)系統(tǒng)建設也是基礎設施建設,如狠抓“清江流域環(huán)境保護”,加強“鄂西林海”建設,集約利用土地資源、規(guī)劃利用水能、風能和硒鐵磷等礦產(chǎn)資源、特色產(chǎn)業(yè)基地建設等,既是產(chǎn)業(yè)開發(fā),更是生態(tài)系統(tǒng)建設。通過這些基礎設施的建設來提高生態(tài)系統(tǒng)對經(jīng)濟發(fā)展的承載能力,實現(xiàn)人與自然、經(jīng)濟與環(huán)境的和諧發(fā)展。以優(yōu)化整個經(jīng)濟結(jié)構(gòu)為目標。從產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)分析,“十五”期末,全州三次產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)已由2000年的44.1:24.9:31調(diào)整為41:23.5:35.5,但二三產(chǎn)業(yè)在三次產(chǎn)業(yè)的組成中相對偏低,并且二產(chǎn)內(nèi)部本身的結(jié)構(gòu)也有待進一步調(diào)整,“十一五”期間全州第一、二、三產(chǎn)業(yè)增長目標分別為3%、11.5%、9.5%。從城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)看,2005年全州城鎮(zhèn)化率達到21.3%,分別低于同期全國43%和全省47.3%,按照新型工業(yè)化發(fā)展的要求,差距較大。從勞動力就業(yè)狀況在三次產(chǎn)業(yè)中的構(gòu)成講,在二產(chǎn)中所占比重相對偏低,按照成熟工業(yè)化階段的要求必須占到15%以上。從所有制結(jié)構(gòu)看,2005年民營經(jīng)濟總產(chǎn)值占全州總產(chǎn)值的比重為70%以上;其中,工業(yè)總產(chǎn)值所占比重達85%以上。要進一步改善產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)、就業(yè)結(jié)構(gòu)和所有制結(jié)構(gòu),提高人均GDP;通過生態(tài)工業(yè)化帶動農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化、生態(tài)城鎮(zhèn)化和社會主義新農(nóng)村建設,建成“小康恩施”。以強化科技教育為目標。盡可能利用高科技,是循環(huán)經(jīng)濟和新型工業(yè)化的共用原則。要加大科教投入,促進科技與經(jīng)濟圓滿結(jié)合,加速科技成果轉(zhuǎn)換,提高科技創(chuàng)新能力;合理使用現(xiàn)有科技專業(yè)人才,合理引進緊缺人才,科學配置各類人才,從而使人才結(jié)構(gòu)適應新型工業(yè)化發(fā)展的動態(tài)需要;要著力提高人口整體素質(zhì),加強基礎教育,大力發(fā)展職業(yè)技術(shù)教育,提高高等教育質(zhì)量,保障實施科技強州和人才強州戰(zhàn)略。以提高社會經(jīng)濟效益為目標。充分提高生產(chǎn)和再生產(chǎn)活動的生態(tài)效率,以最少的資源能源消耗,取得最大的經(jīng)濟產(chǎn)出和最低的污染排放,實現(xiàn)經(jīng)濟、環(huán)境和社會效益的統(tǒng)一,形成可持續(xù)的生產(chǎn)和消費模式,建設資源節(jié)約型和環(huán)境友好型社會,建成“生態(tài)恩施”。2.重點構(gòu)建“特色資源開發(fā)型”工業(yè)體系。為實現(xiàn)生態(tài)工業(yè)目標,要選擇循環(huán)經(jīng)濟增長方式,結(jié)合州域資源特色,充分發(fā)揮水力電力、醫(yī)藥化工、建筑材料和富硒綠色食品加工等支柱產(chǎn)業(yè)的支撐作用,繼續(xù)做大做強特色工業(yè)。支持卷煙工業(yè)適應結(jié)構(gòu)調(diào)整,漸近培植煙草產(chǎn)業(yè)的替代產(chǎn)業(yè)。支持電力工業(yè)加快優(yōu)質(zhì)電源點和電力外送通道建設。扶持藥化工業(yè)拓寬市場空間,做大做強中藥材及成品藥工業(yè),實現(xiàn)穩(wěn)步發(fā)展。培育壯大富硒綠色食品工業(yè),提升企業(yè)整體素質(zhì)。引導建材工業(yè)科技創(chuàng)新、擴大企業(yè)規(guī)模、提高產(chǎn)品質(zhì)量。科學規(guī)劃、開發(fā)和利用各種礦產(chǎn)資源,建成特色礦產(chǎn)工業(yè)基地。科學謀劃生態(tài)工業(yè)園區(qū)建設,構(gòu)建特色生態(tài)資源工業(yè)體__【本站說明】中國期刊投稿熱線:專業(yè)致力于期刊論文寫作和發(fā)表服務。提供畢業(yè)論文、學術(shù)論文的寫作發(fā)表服務；省級、國家級、核心期刊以及寫作輔導。“以信譽求生存以效率求發(fā)展”。愿本站真誠、快捷、優(yōu)質(zhì)的服務，為您的學習、工作提供便利條件！自05年建立以來已經(jīng)為上千客戶提供了、論文寫作方面的服務，同時建立了自己的網(wǎng)絡信譽體系，我們將會繼續(xù)把信譽、效率、發(fā)展放在首位，為您提供更完善的服務。
【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核 糖尿病 中西醫(yī)結(jié)合 職稱論文
【abstract】objective to probe the clinical effects of blood sugar, clinical symptoms, and the absorption of lesions on the patients of diabetes mellitus with pulmonary tuberculosis with the methods of traditional chinese medicine and western medicine. methods 42 cases of clinical diabetes mellitus patients with pulmonary tuberculosis were randomly divided into treatment group(integrative medicine), control group(western anti-tb，hypoglycemic therapy). to analyze the controlling of blood sugar, clinical manifestation, and chest x-ray showed between two groups after three months. results the blood sugar of the two groups were good controlled. it was significantly lowered compared with formerly treatment(p<0.05). but it has no significant difference between two groups(p＞0.05). the lesions were absorbed in different degree in the two groups after treated with three months. the treatment group was superior to control group(p<0.05). the improvement of clinical symptoms in treatment group was superior to control group(p<0.05). conclusion it indicates that the tonic traditional chinese herbs has synergism effects in the patients of diabetes mellitus with pulmonary tuberculosis.
【keywords】 pulmonary tuberculosis diabetes traditional chinese medicine and western medicine
糖尿病已成為全球性的保健問題，糖尿病發(fā)病率呈增長趨勢。我國現(xiàn)有糖尿病人數(shù)已接近1億人，60～70歲年齡組糖尿病患病率高達10％左右。隨著人口老齡化，肥胖人群增多，生活方式的變化，糖尿病病人將會繼續(xù)增多。早年尸檢報告指出，糖尿病患者半數(shù)以上并發(fā)結(jié)核病。近年糖尿病合并肺結(jié)核中老年患者有增多的趨勢，其最大的特點，糖尿病史在5～20年，體質(zhì)消瘦，血糖不易控制，合并肺結(jié)核時病灶廣泛，易形成空洞，痰菌陽性率高。國內(nèi)外臨床觀察結(jié)果也顯示糖尿病患者的結(jié)核病患病率較非糖尿患者群高2～4倍或3～6倍，糖尿病控制不良者結(jié)核病發(fā)病率約比控制良好者高3倍；因此，糖尿病并發(fā)結(jié)核病的治療一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的重要課題之一。筆者結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，總結(jié)了42例糖尿病合并肺結(jié)核患者的臨床特點與病發(fā)因素，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療取得了較好療效，現(xiàn)分析結(jié)果如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組42例患者中男30例，女12例，年齡分布在28～75歲，平均年齡54歲，兩組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學意義。無明顯肝、腎功能損害。其中先發(fā)糖尿病后發(fā)肺結(jié)核32例(76.2%)，先發(fā)肺結(jié)核后發(fā)糖尿病10例(23.8%)。糖尿病病例均為ⅱ型糖尿病。所有病例隨機分成治療組(中西醫(yī)結(jié)合治療)、對照組(單純西醫(yī)抗結(jié)核、降血糖治療)各21例。
1.2 診斷標準
肺結(jié)核診斷標準：依據(jù)《肺結(jié)核診斷與治療指南》[1]；糖尿病診斷標準則按1999年who、idf所公布并得到中華醫(yī)學會糖尿病學會等認同的診斷標準[2]：（1）具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l；（2）沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l應再重復一次，仍達以上值者，可以確診為糖尿病；（3）沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后血糖≥11.1mmol/l，糖耐量試驗2h血糖≥11.1mmol/l者可以確診為糖尿病。
1.3 臨床表現(xiàn)
所有患者均有不同程度的消瘦，疲倦乏力等全身中毒癥狀。其中咳嗽、咳痰39例(占％)；低熱22例(占％)；胸痛10例(占23.8％)；咯血9例(占21.4％)。
1.4 治療方法
抗結(jié)核治療：采用3hrze/6her抗結(jié)核方案(h：異煙肼、r：利福平、z：吡嗪酰胺、e：乙胺丁醇)；糖尿病治療：空腹血糖＞1lmmol/l首選胰島素治療；空腹血糖＜11mmol/l以下者采用口服降糖藥物，劑量根據(jù)血糖調(diào)整。治療組通過中醫(yī)辨證施治，加用健脾益氣、滋陰清熱止咳中藥治療（黃芪、黨參、黃精、天花粉、生地、葛根、桑白皮、玄參、白術(shù)、百部、杏仁等），臨床辨證加減。每日一劑，水煎服，一個月為一個療程，共三個療程。
1.5 觀察項目
兩組臨床癥狀的改善情況，及兩組治療后血糖變化、胸部影像學改善情況。
1.6 療效判定標準
（1）血糖：空腹血糖在4-7mmol/l，且餐后2h血糖＜11.1mmol/l為良好控制；空腹血糖在7-11.1mmol/l為一般控制，空腹血糖＞11.1mmol/l為控制不良。（2）細菌學：連續(xù)2個月以上痰涂片陰性及培養(yǎng)陰性為治愈。（3）影像學：胸片顯示病灶吸收≥原病灶50%為顯著吸收，30%-50%為吸收，≤30%為無明顯變化。（4）癥狀以治療后消失或好轉(zhuǎn)為有效。痰涂片陽性、病灶增多、癥狀加重為惡化，治療失敗。
1.7 統(tǒng)計學方法
采用spss13.0統(tǒng)計軟件包，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗。
2 結(jié)果
2.1 血糖控制結(jié)果
兩組治療后血糖均良好控制，兩組治療前及治療后比較，差異具有統(tǒng)計學意義（p＜0.05），但治療組與對照組之間血糖值無顯著差異（p＞0.05），見表1：
3 討論
糖尿病患者為罹患肺結(jié)核的高危人群，其患肺結(jié)核的相對危險度可提高3~4倍。糖尿病患者因其糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，以至營養(yǎng)不良。當血糖升高及組織內(nèi)糖含量增高時，形成的酸性環(huán)境破壞了組織抵抗力，使抗體形成減少，免疫功能下降，病人白蛋白減少，均有利于結(jié)核菌的繁殖與生長。肺結(jié)核使糖尿病患者對碳水化合物的反應性(敏感性)發(fā)生改變，加重胰島負荷，致胰島素受體功能下降，糖耐量下降，胰島b細胞分泌功能減低；且抗結(jié)核藥可致肝、腎功能損害，加重糖代謝紊亂[3]，二者形成惡性循環(huán)。
糖尿病與肺結(jié)核屬中醫(yī)“消渴”、“肺癆”病范疇。劉河間《三消論》云：“消渴者……或蒸蒸虛汗，肺痿勞咳”。消渴患者陰虛內(nèi)熱，薰灼于肺，耗傷肺津，肺失滋潤，感染癆蟲而發(fā)本病。臨床表現(xiàn)為干咳、咽燥、痰中帶血等肺系癥狀。故糖尿病并發(fā)的肺結(jié)核，證屬肺脾(胃)腎陰虧、虛火上炎，治宜標本兼顧。故我們采用健脾益氣、滋陰清熱止咳為原則，方藥組成中黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣，黃精、天花粉養(yǎng)陰清熱生津，生地、玄參滋陰清熱，葛根、桑白皮清熱宣肺，百部、杏仁潤肺止咳。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪能夠調(diào)節(jié)機體免疫，降低血糖，改善體內(nèi)脂代謝紊亂，保護心臟、血管、腎臟等作用[4]。黨參有調(diào)節(jié)血糖，促進造血機能，增強機體免疫力等作用[5]。黃精兼顧調(diào)節(jié)血糖、增強免疫、抗疲勞以及抑結(jié)核桿菌等作用[6]。通過臨床觀察，治療組加用中藥口服后能較好的控制血糖，且臨床癥狀的改善及病灶吸收情況明顯優(yōu)于對照組（p＜0.05）。綜上所述，本方藥對于糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者的治療具有良好的協(xié)同作用。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】冠心病介入治療;血管并發(fā)癥;患者因素;并存疾病
冠心病是致死率和致殘率很高的疾病，美國心臟協(xié)會預測2010至2020年冠心病致死率將在全球排名第一。我國每年接受冠心病介入治療(PCI)的例數(shù)已逾7萬人,且逐年增加[1]。介入治療后血管并發(fā)癥(VascularComplications，VCs)的發(fā)生率,依據(jù)患者性別、體型、并存疾病的不同而不同(5%～30%)[2]。VCs可增加患者痛苦、醫(yī)療費用和護理負擔，本研究旨在進一步確認PCI后導致VCs的危險因素，以期為我國日益增多的PCI患者實施切實可行的預見性護理提供客觀依據(jù)職稱論文。
1對象與方法
1.1研究對象及入組條件
本研究于2009年5月至2010年5月在第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院、吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院進行。共計918名確診為冠心病的患者，因不穩(wěn)定型心絞痛或AMI(急性心肌梗死)擇期行PCI。患者入組條件：年齡>18歲,術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,具有讀寫能力,配合研究、治療。下列情況除外：1)PCI中患者血液動力學不穩(wěn)定，需主動脈球囊反搏(IABP)支持、氣管內(nèi)插管和呼吸機輔助呼吸、PCI后入住ICU;2)PCI之前或24h內(nèi)行溶栓治療;3)有明顯腹股溝病變;4)有精神癥狀者(如老年癡呆)。患者在導管室行PCI，術(shù)后進入指定單元接受治療。
遴選30名資深護士經(jīng)專業(yè)培訓進入研究組，要求：統(tǒng)一掌握腹股溝壓迫技術(shù);統(tǒng)一評估患者、數(shù)據(jù)收集、資料記錄標準。于鞘管拔除前、壓迫去除后、鞘管拔除12h、24h后分別評估腹股溝處是否出現(xiàn)VCs，包括滲血(穿刺部位任何滲血)、淤血(任何皮膚色澤改變)、血腫(出現(xiàn)非搏動性腫塊﹥4cm)，或搏動性腫塊(腫塊隨心臟的收縮舒張而移動)。統(tǒng)計患者PCI前、后資料，摘錄病程記錄中年齡、性別、族別、并存疾病(心絞痛、高血壓、糖尿病、腦梗塞);現(xiàn)用藥情況;血壓及體表面積(BSA);術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥;PCI類型;PCI持續(xù)時間;鞘管型號;抗凝劑使用情況、PCI中用藥情況、鞘管拔除前、后用藥情況。
1.2研究工具
研究數(shù)據(jù)應用MicrosoftAccess數(shù)據(jù)庫分析。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析處理，原始數(shù)據(jù)利用計數(shù)值和百分比表述，組間數(shù)據(jù)使用均值和標準差表述。
2結(jié)果
2.1人口統(tǒng)計學資料
918例患者年齡29~81歲，平均62.3歲，男性占65%，女性占35%。并存疾病包括：心絞痛(95%)、高血壓(70%)、糖尿病(40%)、腦梗塞(3%)。患者一般資料如下：血壓100~160/60~100mmHg;體表面積(BSA)1.02~3.08m2;冠心病介入術(shù)式90%為支架成形術(shù)，5%為PTCA，5%為PTCA伴支架成形術(shù);平均介入術(shù)操作時間69.5min;股鞘型號2%為5.0，98%為6.0;使用肝素100%;用藥情況PCI中使用肝素、硝甘、尿激酶、安定，鞘管拔除前補液、營養(yǎng)心肌、擴血管藥、抗血小板藥，鞘管拔除后使用肝素。
2.2血管并發(fā)癥發(fā)生率
鞘管拔除前，174例(19%)出現(xiàn)滲出;171例(18%)出現(xiàn)皮下淤血;177例(19.3%)出現(xiàn)血腫。鞘管拔除后僅3例出現(xiàn)搏動性腫塊。所有病例采用腹股溝壓迫止血，拔除鞘管后滲出發(fā)生率降低，而皮下淤血增多。血腫在鞘管拔除之后12h內(nèi)輕微增多，見表1。表1血管并發(fā)癥發(fā)生情況
2.3患者特征、并存疾病及血管并發(fā)癥間關(guān)系
2.3.1二元變量分析患者特征與血管并發(fā)癥年齡因素與皮下淤血發(fā)生顯著相關(guān)(累積比數(shù)OR為1.03，95%可信區(qū)間為1.01~1.05，Vs=0.14，P=0.01)。BSA與血腫形成時間、數(shù)量明顯成反比(OR為0.88，95%可信區(qū)間為0.80~0.98，Vs=-0.13;P=0.04)。未見其他因素與血管并發(fā)癥顯著相關(guān)。
2.3.2多元變量分析患者特征與血管并發(fā)癥①滲血：未見患者特征、并存疾病影響滲血發(fā)生;②血腫：BSA顯著與血腫形成相關(guān),體表面積每增加0.1，患者出現(xiàn)血腫可能性下降0.88;③皮下淤血：年齡顯著與淤血形成相關(guān),年齡每增加1歲，患者出現(xiàn)皮下淤血的可能性增加3%;④高血壓患者出現(xiàn)皮下淤血可能性比無高血壓者降低一半。
3討論
臨床常采用的PCI技術(shù)包括：支架成形術(shù)、PTCA、PTCA伴支架成形術(shù)、粥樣斑塊切除術(shù)、激光血管成形術(shù)及支架內(nèi)再狹窄后的放射治療等[3]。這些手術(shù)的血管并發(fā)癥可導致患者出現(xiàn)永久損傷和致殘、甚至死亡。本研究發(fā)現(xiàn)：1.介入術(shù)后淤血的發(fā)生與年齡呈明顯正相關(guān);2.伴高血壓者淤血減少;3.體表面積小者易于發(fā)生皮下血腫。血管并發(fā)癥的出現(xiàn)延長了患者住院時間，并因此產(chǎn)生焦慮等不適[4]，加大了患者負擔和護理工作量。
3.1積極預防血管并發(fā)癥
PCI過程中需抗凝治療,以預防冠狀動脈因急性血栓形成而閉合。故在鞘管拔出前、后4~6h患者需臥床休息，以促進動脈穿刺部位愈合[5]。患者總凝血酶原<120s、最后一次使用肝素在4~6h前，可拔出鞘管。拔鞘后立即壓迫股動脈止血，密切觀察病情變化。為預防和減少急性血管并發(fā)癥的發(fā)生，尤其高齡、體表面積較小的患者，應提高股動脈穿刺成功率;選擇合適的適應證;操作輕柔、避免球囊過大及壓力過高;鞘管口徑合適，不宜太粗，導引套管以6F為宜。術(shù)后密切觀察血壓、脈搏等情況及患者有無腹痛等主訴，做好輸血等各項準備。
3.2識別導致血管并發(fā)癥的危險因素
拔鞘管后常見血管并發(fā)癥有：止血不徹底導致的滲出、皮下淤血、血腫;假動脈瘤、動靜脈瘺、血栓形成、動脈內(nèi)壁分離、血栓栓塞及腹膜后出血等。此外，患者的某些特征，如女性、高齡(﹥65歲)、體表面積小等增加發(fā)生血管并發(fā)癥風險[6]。此外，操作方法、重復置管、周圍性血管疾病、操作中溶栓藥物的使用等，都可導致VCs[7]。其他危險因素包括：抗凝水平及持續(xù)時間、肌酐升高、血小板低、鞘管型號過大[8]。術(shù)前應識別各類危險因素，根據(jù)不同患者存在的不同情況，采取積極、個體化的護理干預，可以積極預防血管并發(fā)癥的出現(xiàn)。
3.3PCI期間對血管并發(fā)癥的評估與處理
淤血是鞘管拔除后最常見的并發(fā)癥，血腫及滲出在鞘管拔除后會逐漸減少。年老患者多見皮下淤血;血壓正常或偏低容易形成皮下淤血。增齡導致皮下淤血的增多可能與血管脆性增強相關(guān)。體表面積小與血腫形成的關(guān)系目前不明了，皮下脂肪組織的增加可能起到一定的止血作用[9]。
綜上，本研究結(jié)果表明，運用循證理論指導護理實踐，包括股鞘拔除護理干預、評估;掌握股鞘拔除時機;股鞘拔除后護理。拔鞘前加強對腹股溝穿刺部位的觀察評估，尤其不能忽視對高齡、小BSA患者的觀察;加強PCI后患者健康指導，對有危險因素的患者在拔鞘后應密切觀察并限制其活動。通過提高對VCs的識別能力，采取積極的應對措施，可以有效控制VCs的發(fā)生發(fā)展。
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【關(guān)鍵詞】 肢體麻木 神經(jīng)電生理 相關(guān)性 診斷 職稱論文
臨床肢體麻木、不適很常見，由于癥狀的多樣性和病因、解剖的復雜性。特別是基層門診很多被診斷為末梢神經(jīng)炎，給予彌可保等治療，但時有無效，直到發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮后才進一步就診。此時已失去了早期治療的時機，即使手術(shù)，其療效也十分有限。肢體麻木包含有各種各樣的疾病，因此確定什么部位病變，明確何種病因非常重要。除了常規(guī)及相關(guān)檢查外，神經(jīng)電生理檢查能夠較確提示肢體麻木的神經(jīng)解剖類型及神經(jīng)損害的程度，對臨床麻木神經(jīng)損害的定位診斷是一項必不可少的檢查。
1臨床資料
1.1一般資料 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2010-02----2012-02資料完整診斷明確的肢體
麻木的部分門診和住院病人。其中男43例，女59例。年齡32歲-71歲，平均58.8歲。有高血壓病史的29人。有高脂血癥18例，有糖尿病33例，吸煙史21例，有酗酒史7例，外傷史4例，慢性二硫化碳中毒1例。顱腦ct有腔隙性腦梗死或mri上有缺血性改變共4例。頸椎片檢查：37例鉤椎關(guān)節(jié)處骨質(zhì)增生，23例頸椎生理曲度消失，42例為一般頸椎骨質(zhì)增生。頸椎ct有椎間盤明顯一側(cè)突出者1例，腰椎ct有椎間盤明顯一側(cè)突出者12例，雙側(cè)均明顯突出者3例。實驗室檢查：血脂增高18例，糖化血紅蛋白及血糖增高23例，血流變學異常32例，甲狀腺功能t3、t4增高3例，血尿便常規(guī)中有蛋白尿12例、凝血四項纖維蛋白原增高7例、免疫球蛋白抗體抗核抗體系列異常9例、血沉及超敏c反應蛋白增高11例。肌酶譜明顯增高者1例。
1.2 神經(jīng)電生理檢查
使用牛津多導肌電誘發(fā)電位儀對所有病例均行神經(jīng)電生理檢查：受試者位于安靜環(huán)境，室內(nèi)溫度控制在22℃-25℃，平臥閉目，放松肢體，肢體溫度控制在32℃以上。按照肢體不同神經(jīng)安放相應的表面電極、記錄電極及參考電極。運動神經(jīng)傳導檢查：測定末端潛伏時（dml），波幅并計算運動神經(jīng)傳導速度（mcv,m/s）。感覺神經(jīng)傳導檢查（上肢逆向法）：測定感覺神經(jīng)動作電位及波幅，并計算感覺神經(jīng)傳導速度（scv）。運動神經(jīng)傳導和感覺神經(jīng)傳導正常ncv為上肢大于50ms，下肢大于40ms波幅雙側(cè)對比降低50%有意義。結(jié)果參考華山醫(yī)院正常值標準[2電圖檢查為同心園針電極，觀察纖顫電位、正銳波、輕收縮時運動單位電位（mup）數(shù)量、波形、時限、波幅及最大用力時募集反應。異常判斷標準：（1）emg上出現(xiàn)兩處以上的自發(fā)電位，主要為纖顫電位和正相電位；（2）輕收縮時電位時限延長超過正常值的20%；（3）波幅增高＞1000uv，（4）大力收縮時為為單純相或單純混合相。上述4項中emg表現(xiàn)只要出現(xiàn)其中1項即為異常[2]。
2方法
2..1將病人按照臨床表現(xiàn)分成七類：一側(cè)上肢麻木、雙上肢麻木、一側(cè)下肢麻木、雙下肢肢體麻木、偏側(cè)肢體麻木、非對稱性多個肢體（2個以上）麻木、四肢麻木。從神經(jīng)定位角度依神經(jīng)解剖分成六類類型：多發(fā)周圍神經(jīng)型，單神經(jīng)型，神經(jīng)叢型，神經(jīng)根型，中樞型及潛在型。2.2對每例病人均行仔細的查體。2.3對每例病人均給予完成常規(guī)檢查包括血尿便常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、血流變學檢查、免疫球蛋白抗體抗核抗體、抗“o”類風濕因子血沉及其他相關(guān)檢查，對疑似格林-巴利者需行腦脊液檢查。對疑似遺傳性感覺運動神經(jīng)病進一步行神經(jīng)肌肉活檢和基因檢查。2.4對可疑腦部及脊髓疾病的病人均行mri檢查。2.5 對每例病人均行神經(jīng)傳導檢查及針肌電圖檢查。
3.1.結(jié)果分析
3.1 一側(cè)上肢麻木
3.1.1 以一側(cè)腕管綜合癥的單神經(jīng)型多見共11例表現(xiàn)為一側(cè)手指麻木、手指無力、大魚肌萎縮。而神經(jīng)電生理檢查：往往提示雙側(cè)病變但優(yōu)勢手明顯，早期僅髓鞘脫失表現(xiàn)為正中神經(jīng)運動末端潛伏時延長和感覺傳導在示指記錄時潛伏時延長，但肌肉動作電位和感覺神經(jīng)電位波幅均正常，以后繼發(fā)軸索變性首先出現(xiàn)感覺神經(jīng)電位波幅降低，感覺傳導速度減慢，隨之運動神經(jīng)cmap波幅降低和傳導速度減慢。腕管綜合癥一旦有肌電圖改變就有手術(shù)指證，有研究認為顯微外科手術(shù)治療療效更好[3]。近年來該病發(fā)病年輕化趨勢，且多見于勞動密集型行業(yè)。
3.1.2 其次是一側(cè)肘管綜合癥的尺神經(jīng)麻痹共7例。神經(jīng)電生理檢查：尺感覺神經(jīng)電位明顯降低或消失，嚴重時尺神經(jīng)運動傳導小指展肌記錄時肘上肘下出現(xiàn)運動傳導阻滯或局部傳導減慢，可以認為是肘部病變。而當尺神經(jīng)內(nèi)纖維出現(xiàn)瓦勒變性時，則任何一部位刺激時其尺神經(jīng)肌肉動作電位均很低，而當c8—t1神經(jīng)根損害、臂叢下干損害和內(nèi)索均可以出現(xiàn)這樣的異常神經(jīng)傳導類型，因此需進一步結(jié)合肌電圖來進一步定位。通過尺側(cè)腕屈肌、第4.5指深屈肌者這兩塊肌肉若出現(xiàn)異常可以確定肘部病變。近年來該病多發(fā)且以左側(cè)多見，考慮與使用電腦時的左肘部支撐時間過長、姿勢不良有關(guān)。
3.1.3再次是糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病僅僅表現(xiàn)一側(cè)上肢麻木共3例。神經(jīng)電生理檢查：多發(fā)的感覺神經(jīng)軸索受累，感覺神經(jīng)電位波幅明顯降低伴傳導速度稍減慢，同時有運動神經(jīng)軸索損害。提示臨床表現(xiàn)為一側(cè)而通過神經(jīng)電生理檢查往往四肢均有病變。糖尿病較易合并腕管綜合癥或尺神經(jīng)肘部損害。
3.1.4 其他如：潛在型共3例，2例臨床表現(xiàn)為僅僅一側(cè)上肢麻木而無明顯肌肉萎縮和無力，神經(jīng)電生理檢查常常無異常。多見于冬天肢端發(fā)涼者可能與末梢循環(huán)不良有關(guān)。也可能早期糖尿病周圍神經(jīng)損害是以小纖維損害為主。1例考慮頸椎病的潛在型，多數(shù)頸椎病神經(jīng)電生理檢查未及異常。從生物力學上推測椎間盤突出或椎間孔狹窄往往一側(cè)前根輕微受壓而后根神經(jīng)節(jié)和周圍神經(jīng)常常未累及，而且一側(cè)前根僅僅是損害了少量神經(jīng)纖維或者早已神經(jīng)再生或者慢性壓迫神經(jīng)組織出現(xiàn)代償狀態(tài)。近年來有用體感誘發(fā)電位對感覺異常的頸椎病能提供依據(jù)，頸神經(jīng)根損害所致的病理性體感誘發(fā)電位改變以n13波幅下降或波形離散、缺失、n9—n13峰間潛伏時延長為特點[4]，一步研究。頸椎病1例，影像學顯示椎間盤突出、椎間孔狹窄。但因不能明確提示突出或狹窄是否壓迫了神經(jīng)根，或者即使壓迫了神經(jīng)根而神經(jīng)根未必一定受到損害。而神經(jīng)電生理檢查：僅僅一例感覺神經(jīng)電位正常，運動神經(jīng)異常，提示神經(jīng)根節(jié)前纖維損害。尺神經(jīng)腕部病變即guyon病1例，系橈神經(jīng)溝處輕度病變的橈淺神經(jīng)損害1例表現(xiàn)為手背麻木。神經(jīng)電生理檢查：橈淺神經(jīng)神經(jīng)傳導snap波幅和感覺傳導速度與對側(cè)相比明顯差異。臂叢下干受壓的胸廓出口綜合癥1例，表現(xiàn)為第4、5指麻木伴手內(nèi)側(cè)肌群無力類似尺神經(jīng)麻痹。臂叢下干受壓主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，這三根神經(jīng)均由c8-t1神經(jīng)根發(fā)出的纖維組成，它們均支配的手部的肌肉，導致手部功能明顯受損，而肩和上臂功能無明顯影響。感覺障礙主要在上臂、前臂和手的內(nèi)側(cè)面及第4、5指的感覺障礙。神經(jīng)電生理檢查：前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（來自臂叢下干或內(nèi)索）感覺電位波幅降低和速度減慢。尺神經(jīng)感覺電位波幅也降低和速度減慢。提示損害來自臂叢下干或內(nèi)索，進一步行正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)運動傳導檢查和其所支配手部肌肉檢查，其神經(jīng)電生理異常改變，進一步提示損害來自臂叢下干。臂叢下干與臂叢內(nèi)索區(qū)別在于橈神經(jīng)直接來自c8纖維不經(jīng)過內(nèi)索。臨床上胸廓出口綜合癥不是很多見。3.2雙側(cè)上肢麻木
3.2.1以糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病多見共7例，糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病最常見的類型是慢性遠端對稱性感覺運動神經(jīng)病[5]，早期感覺癥狀為主包括從腳開始的感覺異常，提示小纖維損害，運動癥狀不明顯，隨著病情進展，當大纖維損害時，可出現(xiàn)四肢深感覺缺失，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，四肢遠端肌肉無力、萎縮。神經(jīng)電生理檢查：四肢感覺神經(jīng)軸索受累，感覺神經(jīng)電位波幅明顯降低伴傳導速度稍減慢，同時有運動神經(jīng)軸索損害。以下肢明顯。
3.2.2其次是雙側(cè)腕管綜合癥共3例。多為合并糖尿病者。神經(jīng)電生理檢查：雙側(cè)正中神經(jīng)病變而且優(yōu)勢手明顯。往往提示有四肢的多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
3.2.3再次是雙上肢麻木發(fā)涼的潛在型3例，而神經(jīng)電生理未見異常，可能系末梢循環(huán)障礙缺血或神經(jīng)電生理檢查對細的神經(jīng)纖維不敏感的因素。
3.2.4其他如雙側(cè)肘管綜合癥1例。還見于cidp表現(xiàn)為雙上肢麻木無力為主1例，cidp多數(shù)患者表現(xiàn)為感覺、運動和自主神經(jīng)功能同時受損，少數(shù)可以表現(xiàn)為感覺或運動癥狀損害為主，神經(jīng)電生理檢查：運動傳導檢查可見末端潛伏時明顯延長（大于正常下限130%），傳導速度明顯減慢（小于正常下限75%），f波明顯延長（大于正常下限130%），感覺神經(jīng)電位波幅變化較大，可以正常，也可以異常，異常的類型主要是正中神經(jīng)和腓腸神經(jīng)異常。肌肉呈神經(jīng)源性改變以近端明顯。
3.3一側(cè)下肢麻木
3.3.1 以腰椎間盤突出癥多見共10例，如腰椎間盤突出癥致坐骨神經(jīng)痛，也可出現(xiàn)麻木。坐骨神經(jīng)根性病變的神經(jīng)電生理檢查：需要從腓淺神經(jīng)、隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)的感覺電位分析，若感覺電位波幅正常提示損害在節(jié)前即根部。若感覺電位波幅降低提示在后根神經(jīng)節(jié)和節(jié)后（神經(jīng)從和周圍神經(jīng)）。椎旁肌也可以確定根部損害，但椎旁肌有時正常，故椎旁肌正常也不能除外腰骶神經(jīng)根病變。臀部肌肉（臀上神經(jīng)支配的臀中肌、臀下神經(jīng)支配的臀上肌）損害提示病變在神經(jīng)叢。股二頭肌短頭和長頭損害提示在坐骨神經(jīng)干。
3.3.2 其次是糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病僅僅表現(xiàn)一側(cè)下肢麻木2例：神經(jīng)電生理檢查：糖尿病往往首先出現(xiàn)下肢感覺神經(jīng)異常，其腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)電位波幅降低或消失，傳導速度也減慢。但四肢和肌肉也常常有神經(jīng)電生理異常改變。
3.3.3 再次是腓總神經(jīng)麻痹的小腿下外側(cè)麻木伴足下垂2例，系累及了支配小腿下外側(cè)感覺和足外旋的腓淺神經(jīng)和支配足和足趾背屈的腓深神經(jīng)。輕度時步態(tài)上很難看出，可以從足外旋的腓骨長、短肌和足和足趾背屈的脛前肌和趾短伸肌的力量上來看。神經(jīng)電生理檢查：當脫髓鞘損害為主時，腓總神經(jīng)運動傳導在腓骨小頭上下有運動傳導阻滯或局部運動傳導減慢，考慮損害部位在腓骨小頭。當軸索損害為主時，腓總神經(jīng)運動傳導cmap波幅在踝、腓骨小頭上下均降低。腓淺神經(jīng)感覺電位波幅也降低，而腓總神經(jīng)運動傳導速度和末端潛伏時均正常。另外股外側(cè)皮神經(jīng)病變2例，神經(jīng)電生理檢查：一側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)感覺傳導snap波幅較對側(cè)明顯降低。近年股外側(cè)皮神經(jīng)病變發(fā)病率增高，考慮近年來肥胖人群增多有關(guān)。
3.3.4 其他：坐骨神經(jīng)痛的潛在型2例。臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)通路的壓痛點，直腿太抬高試驗陽性。但神經(jīng)電生理檢查無異常發(fā)現(xiàn)，如頸椎病相似，推測椎間盤突出一側(cè)前根輕微受壓而后根神經(jīng)節(jié)和周圍神經(jīng)常常未累及，而且一側(cè)前根僅僅是損害了少量神經(jīng)纖維或者早已神經(jīng)再生或者慢性壓迫神經(jīng)組織出現(xiàn)代償狀態(tài)。腰椎間盤一側(cè)突出致l5神經(jīng)根病變，其引起腰痛并小腿下外側(cè)麻木1例類似腓總神經(jīng)麻痹。另外跖管綜合癥1例，表現(xiàn)為足底麻木不適。
3.4雙側(cè)下肢麻木
3.4.1 以糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病最多見共7例。
3.4.2其次見于慢性酒精中毒性多發(fā)性周圍神經(jīng)病雙下肢麻木5例。近年來慢性酒精中毒性多發(fā)性周圍神經(jīng)病和酒精中毒性腦病增多。一方面是生活水平的提高，同時不良的生活方式也增加了。
3.4.3其他如：一例雙下肢麻木踩棉花感伴雙下肢無力、肌萎縮呈“仙鶴腿樣”雙上肢較輕考慮ctmi型，神經(jīng)電生理檢查：四肢感覺神經(jīng)傳導速度均減退。
3.5偏側(cè)肢體麻木：多見于丘腦腔隙性腦梗死占1.9%，其次是糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病1例占0.98%。
3.6非對稱性多個肢體（2個以上）麻木
3.6.1許多廣泛性周圍神經(jīng)病有時也表現(xiàn)非對稱性的肢體麻木即多個肢體麻木共3例。
3.6.2雙側(cè)上肢尺側(cè)麻木無力伴一側(cè)下肢小腿外側(cè)麻木伴足下垂的多發(fā)性單神經(jīng)病1例。
3.7四肢麻木
3.7.1糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病多見共9例，其次是慢性酒精中毒性多發(fā)性周圍神經(jīng)病四肢麻木3例，尿毒癥性多發(fā)性周圍神經(jīng)病2例。
3.7.2其次是四肢末端麻木發(fā)涼潛在型2例，神經(jīng)電生理未見異常，考慮血管因素末梢循環(huán)障礙缺血神經(jīng)極輕度受累，尚未表現(xiàn)出神經(jīng)電生理改變，另外神經(jīng)電生理檢查對細的神經(jīng)纖維不敏感。
3.7.3 其他aidp1例表現(xiàn)為四肢無力伴手套襪套樣改變1例，神經(jīng)電生理檢查：運動傳導檢查最早出現(xiàn)的為f波或h反射潛伏時延長或消失，尤其是廣泛的f波延長，而運動傳導卻正常[6]，快運動傳導檢查可見末端潛伏時明顯延長（大于正常下限130%），傳導速度明顯減慢（小于正常下限75%），f波明顯延長（大于正常下限130%），感覺傳導檢查相對較清，出現(xiàn)要晚，感覺神經(jīng)電位波幅變化較大，感覺傳導異常相對較輕，有時正中神經(jīng)和尺神經(jīng)感覺神經(jīng)電位波幅降低或消失而腓腸神經(jīng)正常是其特點。肌肉呈神經(jīng)源性改變以近端明顯。遠端肌肉短期內(nèi)很快恢復。約50%出現(xiàn)面神經(jīng)和后組顱神經(jīng)損害，出現(xiàn)呼吸機麻痹。另外一例是慢性二硫化碳中毒出現(xiàn)四肢麻木和手部肌肉萎縮。3.8.1
各類臨床麻木的神經(jīng)損害類型發(fā)病率前三位見下表
4討論
4.1 臨床上麻木屬于感覺刺激性癥狀，系在無外界刺激的情況下出現(xiàn)異常的自發(fā)感覺包括麻木感、燒灼感、針刺感等[7]臨床上以麻木多見。麻木癥狀多見于周圍神經(jīng)型和中樞的丘腦型。在其他的神經(jīng)類型中也有麻木癥狀出現(xiàn)，植物神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)不良有時也有麻木感，末梢循環(huán)障礙時也會出現(xiàn)麻木感。4.2對麻木的臨床診斷，通過本文的統(tǒng)計分析，從臨床類型中可以推斷常見于何種神經(jīng)解剖類型，盡管不是很可靠，但也可以作為一個提示。4.3神經(jīng)電生理檢查可以有更多的提示。首先看出臨床表現(xiàn)往往與電生理檢查結(jié)果不一致，一側(cè)麻木神經(jīng)電生理檢查的結(jié)果往往是雙側(cè)病變，所以神經(jīng)電生理檢查可以發(fā)現(xiàn)亞臨床癥狀，對早期發(fā)現(xiàn)，早期預防有重要意義。其次神經(jīng)電生理檢查對鑒別軸索還是髓鞘病變也十分重要，發(fā)生軸索變性時提示病情的嚴重性，預后較差；而有神經(jīng)再生的情況則預示預后尚可。再次是神經(jīng)電生理檢查可以預示病情發(fā)展的趨勢，如：糖尿病往往首先出現(xiàn)下肢感覺神經(jīng)異常，其腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)電位波幅降低或消失，傳導速度也減慢。隨之四肢和肌肉均可出現(xiàn)神經(jīng)電生理異常改變。最后神經(jīng)電生理檢查對診斷治療有時起決定性的作用，如是否完全神經(jīng)離斷，決定是否保守治療還是手術(shù)治療。而腕管綜合癥有肌肉電生理異常改變應該考慮手術(shù)治療。4.4神經(jīng)電生理檢查最重要的是臨床神經(jīng)定位診斷的延伸，是影像學檢查一個不可缺少的補充。4.4.1在神經(jīng)根損害定位時，影像學檢查能提供受壓的依據(jù)，但是否影響了神經(jīng)根，仍需要神經(jīng)電生理檢查。感覺傳導往往正常，而運動傳導速度異常，說明是神經(jīng)根病變。椎旁肌也可以確定根部損害，但椎旁肌有時正常，故椎旁肌正常也不能除外神經(jīng)根病變。但有時一側(cè)前根輕微受壓，而且一側(cè)前根僅僅是損害了少量神經(jīng)纖維或者早已神經(jīng)再生或者慢性壓迫神經(jīng)組織出現(xiàn)代償狀態(tài)，神經(jīng)電生理檢查也往往正常，這就需要結(jié)合臨床考慮。4.4.2對神經(jīng)干來說。嵌壓性損害多見，影像學檢查有時不能提供受壓依據(jù)。這時神經(jīng)電生理檢查就非常主要：許多嵌壓只造成局部神經(jīng)傳導阻滯而無神經(jīng)變性，故神經(jīng)電圖比肌電圖重要。對神經(jīng)損傷的程度、神經(jīng)再生及肌肉病變肌電圖檢查非常重要。有時對神經(jīng)干的定位肌肉檢查非常重要，如股二頭肌短頭和長頭損害提示在坐骨神經(jīng)干。4.4.3對神經(jīng)叢而言，上肢的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（來自臂叢下干或內(nèi)索）感覺電位波幅降低和速度減慢，尺神經(jīng)感覺電位波幅也降低和速度減慢。提示損害來自臂叢下干或內(nèi)索。下肢的臀部肌肉（臀上神經(jīng)支配的臀中肌、臀下神經(jīng)支配的臀上肌）損害提示病變在神經(jīng)叢。
4.4.4在廣泛性周圍神經(jīng)病中，影像學檢查主要是用來鑒別診斷，幾乎完全依賴于神經(jīng)電生理檢查。廣泛性周圍神經(jīng)病以糖尿病和酒精中毒多見。糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病其發(fā)病機制尚不十分清楚，可能與長期高血糖代謝紊亂及微血管病變有關(guān)，不僅僅發(fā)生在糖尿病的晚期，在早期糖尿病中也不少見。酒精中毒性多發(fā)性周圍神經(jīng)病可能與細胞膜脂質(zhì)通透性改變和自由基氧化損傷有關(guān)，開始于四肢的末端，尤其是下肢的感覺、運動神經(jīng)軸索變性。目前在廣泛性周圍神經(jīng)病中經(jīng)典的神經(jīng)傳導速度檢查已成為診斷周圍神經(jīng)病的“金標準”[8]。
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