時間：2022-12-14 03:22:16
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇新型農村合作醫療論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1.前期績效評價前期績效評價
的基本依據有相關的法律和政策以及財政部門與主管部門制訂的前期績效評價工作規范和其他相關資料。其次，前期績效評價的對象是鄉鎮在新型農村合作醫療方面所設置的績效目標，申請的預算資金以及為達到績效目標打算采取的措施和實施的制度，可分為鄉鎮自評和區評。鄉鎮自評是鄉鎮政府中的主管部門將所制訂的績效目標和預算資金，每月支付額度等內容進行確定，并通過網絡的方式進行公示，聽取居民的意見?？紤]到鄉鎮經濟條件和居民文化水平的落后，還應該召開鄉新農合大會等類似的會議，在各村選取部分村民作代表，在會上進行公示和交流，相關部門做出調整完善后將績效預算的相關材料上報到區級；區評是指區財政局在鄉鎮自評的基礎上，針對鄉鎮上交的材料，根據項目的分類挑選專業人士組建專家評審小組，根據相關的評價標準進行評審，并提出評價意見報告提交到區財政局。預算部門應根據自評結果與區級評價結果，及時調整與優化本部門的績效目標等。
2．中期績效評價中期績效評價
是整個績效評價過程中承上啟下的重要組成部分，是財政部門對于項目的績效跟蹤管理，中期績效評價往往是在鄉鎮的新型農村合作醫療項目進程過半時進行。中期績效評價首先是對于上半年以來，新型農村合作醫療在鄉鎮中的實際執行情況進行調查分析，調整并完善前期作預算時申報的績效目標，完善鄉鎮新農合支出的目標管理。其次，是通過在鄉鎮發展新農合的過程中所執行的相關管理制度、措施以及實施方案完整性、規范性、可操作性進行考查，從而及時發現執行中所產生的偏差，最終分析評估績效目標完成的可能性。最后則是對于新農合階段性的實際執行情況和取得的實際成效進行全面考量，其中最不能忽視的就是鄉民的主觀感受，因此可以進行一次鄉民對于新農合的滿意度調查，分析得出結果，并提出針對性的改進措施和建議，確保績效目標的實現。評價工作應由第三方機構進行。
3．后期績效評價后期績效評價
是在本年度結束時對于該年度鄉鎮新農合的整體發展進行評價。評價內容包括新農合在鄉鎮中的定位和績效目標；實施和管理情況；制定的計劃、資金的使用情況以及財務的管理情況；所制定的績效目標的合理性、績效的達標程度；保障對象的滿意程度以及對鄉鎮產生的經濟效益和社會效益?？冃гu價依賴于評價指標，最終評價的結果也是依據指標的達成程度進行判定。對于鄉鎮中的新型農村合作醫療來說，其主要的評價評價指標有：
①參合率：參合人數與農業總人口比率。參合率越高，意味著受保障的人數越多。
②籌資標準：人均籌資標準，包括個人出資和財政補助水平?；I資標準越高，說明保障能力越強。
③保障水平：鄉鎮政府的補償資金占住院費用的比例越高即實際補償比例越高，說明保障水平越高。
④受益面。受益人數與參合人數之比。
⑤在鄉鎮醫療機構住院比率的高低。
⑥群眾的滿意程度等。并將績效評價的結果按等級劃分。評價具體步驟包括：鄉鎮府財政部門開始年度評價工作制訂評價表成立評價小組實施評價工作收集評價基礎材料通過分析確定評價結果填寫自評材料和報告上交報告至區財政部門確立專家組和第三方機構對報告進行評審并將結果反饋回基層整理總結針對所存在的問題進行改進完善。
（二）公平保障體系
前期績效評價分為鄉鎮自評和區評。鄉鎮自評中，各村選舉的村民代表應由村民大會選舉產生，村民代表代表著本村的權益，對本村負責，自評時全體代表一起對公布的相關績效考核目標進行監督與問責。而區評是針對鄉鎮上交的材料，根據項目的分類從專家庫中挑選專家及相關的專業人士，共同組建專家評審小組，并由專家組提出評價意見，最后經專家本人簽名確認提交到區財政局，專家應本著公平公正的態度進行認真評估，并對評估結果負責。預算部門要將鄉鎮實施新農合的具體方案和相關資料交予第三方評估機構，由第三方評估機構獨立核對核查。項目參與的有關部門不能隱瞞阻礙其工作，第三方評估機構完成評價工作后，給出具體的績效評價報告，并對該報告負責。后期績效評價由政府財政部門自行依據相關的評價指標進行評價，本著公平認真負責的原則對財政項目進行評價，總結在項目實施過程中存在暴露的問題，并對于相關資料進行整理歸檔。
（三）反饋評價機制
關鍵詞：市場經濟；非貨幣型；農村合作醫療；路徑
一、市場經濟落后地區新型農村合作醫療的運行困境
1．新型農村合作醫療制度完全貨幣化的籌資方
式不符合經濟落后地區農村市場化程度低的實際情況。新型農村合作醫療制度是市場經濟條件下以貨幣籌資為基礎的一種新型農村居民醫療保障制度，這種完全貨幣化的籌資方式，客觀上脫離了經濟落后地區農村市場化程度低的實際情況。建國后到改革開放以前的農村合作醫療基金主要由集體來承擔，個人只承擔一小部分，而且一般不用交現金，而是以“工分”的形式從集體經濟的收人中扣取；新型農村合作醫療基金采取國家、集體、個人三方投資，強調三方的責任，但在廣大中西部市場經濟落后地區的農村籌資難度相當大，尤其是農民個人自籌的那部分資金。經濟落后地區的農村由于其市場化程度低，集體經濟不發達，地方政府財政收入較少，有的地方甚至根本無力支持合作醫療的最低基金籌集。對于市場經濟落后地區的農民個人來說，盡管每年不少于10元的參保金的數額不大，但對市場經濟落后地區的農民來說，經濟落后，交通又不方便，七溝八梁一面坡，幾年進不了一回城，一家幾口人，叫他們每年拿出幾十元現金來參加新型農村合作醫療的確非常困難。
2．新型農村合作醫療制度在中西部市場經濟落后地區很難保障農村居民的基本醫療。新型農村合作醫療制度遵循自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，先行試點逐步推廣的總體原則是正確的，但相對于市場經濟落后地區農村而言，仍是一種“富人”保障原則，也就是說只有市場經濟落后地區農村的“富人”才能繳得起合作醫療保障金，而真正需要保障的窮人，通常也是最需要幫助的人，因收^過低，繳不起合作醫療保障金，而無法參加新型農村合作醫療享受國家給予的合作醫療待遇。但當“參合率不能轢時，強迫命令就出臺了?！靶潞厢t”成了政府對農民施惠的代名詞，農民成了被動的受惠者”。這不僅不符合新型農村合作醫療制度突出對經濟弱勢群體保護的—般陛原則，而且在醫療公平性方面易于兩極分化，富裕居民的醫療衛生需求可以得到滿足，多數貧困居民的醫療衛生需求，出于經濟原因很難得到滿足。同樣，新型農村合作醫療制度的自愿參加制度必然形成體制內和體制外兩個群體，針對體制外人員侵蝕體制內資源的問題，新型農村合作醫療制度也難以避免。
3．新型農村合作醫療制度缺乏
農村集體經濟組織的籌資主體。農村集體經濟組織曾在農村合作醫療中扮演過重要角色，建國后到改革開放以前的農村合作醫療制度主要依托農村集體經濟組織為基礎。但改革開放以來，農村實行了，集體經濟組織基本解體，缺少集體經濟支撐的新型農村合作醫療制度的資金籌集失去了這一穩定可靠的保障基礎。因此，新型農村合作醫療制度設計忽略了農村集體經濟這個穩定可靠的保障基礎，從而直接導致了其運行的持續性難以為繼。
二、市場經濟落后地區農村的特點與新型農村合作醫療的非貨幣型發展路徑
(一)市場經濟落后地區農村的特點
1．市場經濟發展落后，農民人均貨幣收入低下。市場經濟落后地區農民的生產收入主要來自各種農產品等實物收入，其中一部分由農民直接消費掉，剩余部分由于在很大程度上受到當地交通不便的影響，很難通過流通轉化為貨幣來形成農民的貨幣收入。據2004年國家統計局統計我國絕對貧困人口2610萬人，其中西部l2個省區為1305萬人，其人均年收入為668元。而他們的大量農產品卻因為交通不便運不出去而賣得非常便宜，有的甚至爛在地里無人收購。比如，在云南西盟佤族自治縣的岳宋鄉有一個叫木古壩山寨，那里的茶葉是絕對的綠色產品，可是1斤茶葉只賣到2元錢，如果拿到城市賣，絕對可以賣到50元以上。木古壩的1斤茶葉在城里可以換到l0斤雜交稻種子，城里的1斤雜交稻種子在木古壩卻能換到8斤茶葉。
2．市場經濟落后地區貨幣經濟缺乏，實物經濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應該是與實物經濟的運行相互補充，相互協調，相互依存的，是為整個社會生產和經濟的正常運行服務的，其總量和構成都應該與實物經濟相適應，而不應該脫離實物經濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經濟而獨自運行雖然可能使個別經營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現代經濟的發展，貨幣經濟的運行在相當大的程度上已經與實物經濟的運行脫節，具有了自己的領域，自己的運行軌跡。市場經濟落后地區多數農民人均年純收入中近50％為實物收入，農產品商品率低下，以自給自足為主。
3．市場經濟落后地區農村勞動力過剩更為嚴重。我國是一個農業人口大國，農村勞動力約有5億左右，占全部勞動力的70％，而且每年還要新增幾百萬人，增長遠遠超過了農業生產的需求，農村勞動力過剩問題十分突出。據測算，根據現有的土地承載力，我國農業僅有1—2億從業人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動力亟需轉移。尤其是市場經濟落后地區農村勞動力過剩數量更為可觀，估計勞動力中有60％一75％為剩余勞動力。加快對這些剩余勞動力的轉崗技能培訓步伐，以區域化帶動專業化，在剩余勞動力中創造勞務品牌，鑄造勞務名牌，并使創牌的觸角不斷向高技術行業延伸，從而促使剩余勞動力在勞務品牌形成中逐漸升值，增加農民收入，乃當前市場經濟落后地區農村勞動力勞務化的當務之急。
4．環境劣勢和自然資源優勢同時并存。我國市場經濟落后地區大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴重，草地狀況日益嚴峻，生態環境脆弱，生態率和土地產效率普遍低下，但是這些經濟落后地區擁有豐富的礦產等自然資源。在全國已發現的160多種礦產資源中西部地區均有發現，特別是能源、金屬礦產以及生物等資源在全國占有顯著地位，其中45種重要礦產資源潛在總量約占全國的40％，開發潛力巨大。以陜西陜北貧，其實施的外援項目，無論數量、質量、效果等方面，都走在了全國的前列，使寧夏的生態得到了很快恢復，農民生活環境和醫療衛生狀況得到了一定程度的改善。由此可見，如果一個經濟落后地區既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，在這樣的自身力量相當薄弱的地區，實施現行的農村合作醫療制度難以為繼，那么發展外援型合作醫療制度乃其最佳選擇。發展外援型合作醫療制度，爭取外援、借助外力、加快發展，需要制定一套專門針對本地區具體情況的醫療衛生服務引進計劃，同時，依據循證醫學可知，大部分的疾病是與環境污染、營養不良和生活習慣不良直接相關的。因此，在利用外援時應將農村衛生的重點放在普及基本衛生服務的基礎上，將預防保健、基本醫療和健康促進等社區衛生建設結合起來，這樣，農民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場經濟落后地區人口的健康狀況，其關鍵在于強化政府牢固樹立群眾利益第一的觀點，切實落實項目責任制，信守各項協議，確保項目的順利實施。
4．根據具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式?；旌夏Ｊ降慕⒈仨毟鶕數氐木唧w情況，遵循優勢互補的原則，在結合當地豐富的土地等自然資源，豐富的勞動力等社會資源的基礎上，有效利用外援，充分發揮三種路徑的各自優勢，形成合力，共同推動本地區經濟社會的發展。在混合模式中，可以合理發展土地、勞動力密集型農業技術，積極扶持農產品加工企業的技術引進和改造，切實提高農產品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵企業以農民醫療衛生事業為利益聯結方式，帶動基地和農戶共同發展，實行農業從“土地——產品——加工——流通與銷售——農民醫療衛生事業——農業的進一步投入”的規?；洜I。
三、新型農村合作醫療的非貨幣型發展路徑選擇對策
1．非貨幣型發展路徑選擇應當遵循多樣化、因地制宜、因時制宜的原則。市場經濟落后地區農村情況復雜多樣，因此在選擇非貨幣型發展路徑時應遵循多樣化和因地制宜的原則，不能搞一刀切。一是要充分認識建立非貨幣型發展路徑的艱巨性和復雜性。我國農村地域廣大，人口眾多，走非貨幣型發展路徑的工程量很大。同時，我國各地區農村經濟社會發展很不均衡，選擇非貨幣型發展路徑應因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發展程度地區農民對醫療保障的需求。
2．選擇非貨幣型發展路徑應積極探索建立合作醫療型的農村合作經濟組織。農村合作經濟組織是為農民提供社會化服務的組織形式之一，是新時期推動農村經濟發展和提高農民收入的重要因素，它既能發展農村經濟，增加農民收入，增強農民的支付能力，又能節約市場的交易成本，還能維護農民的自身利益。在市場經濟落后地區的農村以非貨幣型農村合作醫療為號召發展合作經濟，容易產生吸引力和號召力，也許這是發展農村合作經濟的一個新的突破口。
3．政府應把發展合作醫療型的農村合作經濟組織列為非營利性組織，利用各級政府的扶貧資金給予支持。基于目前我國國情，衛生資源的投入能力有限，非營利性醫療組織應該在我國醫療服務體系中占有重要地位。對于非營利性醫療組織的發展，政府應通過引導、調控和支持等方式，為其發展積極創造公平競爭的環境，對這種合作經濟組織在管理上也可采取招標承包經營的方式進行。
2．市場經濟落后地區貨幣經濟缺乏，實物經濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應該是與實物經濟的運行相互補充，相互協調，相互依存的，是為整個社會生產和經濟的正常運行服務的，其總量和構成都應該與實物經濟相適應，而不應該脫離實物經濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經濟而獨自運行雖然可能使個別經營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現代經濟的發展，貨幣經濟的運行在相當大的程度上已經與實物經濟的運行脫節，具有了自己的領域，自己的運行軌跡。市場經濟落后地區多數農民人均年純收入中近50％為實物收入，農產品商品率低下，以自給自足為主。
3．市場經濟落后地區農村勞動力過剩更為嚴重。我國是一個農業人口大國，農村勞動力約有5億左右，占全部勞動力的70％，而且每年還要新增幾百萬人，增長遠遠超過了農業生產的需求，農村勞動力過剩問題十分突出。據測算，根據現有的土地承載力，我國農業僅有1—2億從業人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動力亟需轉移。尤其是市場經濟落后地區農村勞動力過剩數量更為可觀，估計勞動力中有60％一75％為剩余勞動力。加快對這些剩余勞動力的轉崗技能培訓步伐，以區域化帶動專業化，在剩余勞動力中創造勞務品牌，鑄造勞務名牌，并使創牌的觸角不斷向高技術行業延伸，從而促使剩余勞動力在勞務品牌形成中逐漸升值，增加農民收入，乃當前市場經濟落后地區農村勞動力勞務化的當務之急。
4．環境劣勢和自然資源優勢同時并存。我國市場經濟落后地區大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴重，草地狀況日益嚴峻，生態環境脆弱，生態率和土地產效率普遍低下，但是這些經濟落后地區擁有豐富的礦產等自然資源。在全國已發現的160多種礦產資源中西部地區均有發現，特別是能源、金屬礦產以及生物等資源在全國占有顯著地位，其中45種重要礦產資源潛在總量約占全國的40％，開發潛力巨大。以陜西陜北貧困縣為例，一方面，這些地區七溝八梁一面坡，生存環境惡劣；另一方面，這些地區擁有豐富的石油、天然氣和煤等資源。一般來說，市場經濟落后地區農村大多為這種情況。
(二)市場經濟落后地區新型農村合作醫療的非貨幣型發展路徑
在任何一個經濟體中，非貨幣收入都是相當重要的。據美國經濟學家估算，在美國這樣發達的市場經濟中，非貨幣收入平均占收入總量的25％左右。根據我國市場經濟落后地區農村的社會經濟和自然資源特點，要在這些地區推行貨幣化程度很高的新型合作醫療制度是十分困難的。因此，筆者認為在市場經濟落后地區農村可以探索建立非貨幣化的以實物合作為主的醫療制度，充分利用當地優勢特點，從而使之“人盡其才、地盡其利、物盡其用、貨暢其流”。其可能的發展路徑有：
1．如果一個市場經濟落后地區土地資源豐富，就可以建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫療制度。在我國現階段，土地不僅是重要的生產資料，也是廣大農民的生活保障，土地作為保障手段對窮人尤其重要。我國土地資源分布很不均勻，西部市場經濟落后地區土地等自然資源非常豐富，但海拔高，自然環境復雜，分散的家庭承包經營方式又在一定程度上削弱了個體農戶對土地資源的開發力度與利用效度，從而導致土地等自然資源對缺乏勞動力的個體農戶的保障作用失靈。在一個市場經濟落后地區，如果土地資源豐富，那么建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫療制度，不僅有利于資源的優化配置和合理使用，提高經濟效益，調整產業結構，推進農業規模經營，而且有利于農村勞動力的充分利用，促進農民增收。諸如建立體弱年老農民“以部分承包地換醫療保障”的機制，在公正公平、農民自愿原則的基礎上進行書面簽約，以不低于現行合作醫療的保障標準，按時支付補償金。政府采取有效的激勵機制，促進社會融資，攜手合作，聯動發展，利用土地使用權抵押、土地合作信托、土地儲備等方式，對置換出來的土地資源進行重新整合，共同投入，形成合力，高效盤活土地，實現土地產出的最大化。同時建立起完善合理的退出和約束機制，有效地保障利益相關者的合法權益，形成共贏共利局面。實踐表明，在一些保留了部分集體經濟或鄉村工業發展得較好的農村地區，農民參加新型合作醫療的積極性非常高，有的農村地區的集體經濟甚至還代替農民個人繳納新型農村合作醫療的籌集資金，因此，這些地區新型農村合作醫療的參與率都是100％，合作醫療制度運行得非常好。如陜西洛川縣永鄉鄉郭家村利用部分村集體土地發展蘋果產業，自實行新型農村合作醫療制度以來，村集體經濟組織每年都為全村所有村民繳納合作醫療的籌集資金，村民的參合率每年都是100％，村民們都比較滿意。這些農村地區的集體經濟代替農民個人成了最大的籌資主體，既解除了農民參加新型農村合作醫療的籌資壓力，又緩解了基層地方推行合作醫療的籌資壓力，同時也提高了合作醫療的出資額度，從而增強了新型農村合作醫療的保障能力。
2．如果一個市場經濟落后地區勞動力資源十分豐富，就可以建立以勞務合作為主其他資源為輔的合作醫療制度。勞務合作是第二次世界大戰后興起的一種新型貿易方式，現已成為許多發展中國家外匯收入的一個重要來源。在我國，隨著社會主義市場經濟的發展和完善，勞動力作為一種特殊商品的概念已逐步被人們所理解和接受。我國部分市場經濟落后地區勞動力資源非常豐富，但勞動力素質很低。這不僅表現在市場經濟落后地區自然條件差、飲水不衛生、醫療衛生條件落后從而導致市場經濟落后地區部分農民的身體素質差方面；還表現在市場經濟落后地區的勞動力受教育水平低方面。在這樣的“貧困——人口多+素質低一貧困”的惡性循環地區，現行的合作醫療制度僅起著外因作用，難以通過內因發揮新型農村合作醫療的真正效用。拉文斯坦首創的“推拉理論”告訴人們，人口流動是“推力”和“拉力”共同作用的結果。推力包括人口增長、低生活水準、缺乏經濟機會等；拉力包括勞動力的需求、在新居住地改善生活的可能性、獲得更多的經濟機會、優惠的勞動力政策等。新古典經濟學家認為勞動者在勞務市場上不停地交流和比較各種信息，做出流動與否的決策，對當事雙方都有好處，勞動力富裕國家輸出勞動力，可以減少潛在的社會經濟壓力；勞動力接受國似乎也從中找到了解決勞動力短缺的辦法。因此，在勞動力資源十分豐富的市場經濟落后地區，可以建立以勞務合作為主其他資源為輔的合作醫療制度。譬如，政府高效擔當起自己的服務角色，加強對國際勞務市場的調研，建立境外勞務信息網絡，搶占先機，對外承包勞務市場，對內給予一定支持，建立勞務綜合培訓基地，每年甚至每個季度都挑選出一批勞動力進行對口的職業技能強化培訓。達到培訓要求的學員，如果能勞務輸出，就可以為國家賺得外匯，政府按其賺回外匯的多少，給予其家人一定比例的醫療支付補償金，其標準不低于現行合作醫療的保障標準；達到培訓要求的學員，如果能在國內流動，流^地政府也可依據合理的標準，對其家人進行—定的醫療支付補償金，以保持流人地一定的勞動力數量，從而解決“民工荒”的困境。這樣，政府的外部力量不僅有利于通過內因長效激勵流出地勞動力積極主動改善自身素質和技術層次，而且有利于農民增收和農村脫貧，推動地區經濟和社會持續協調發展。
3．如果一個市場經濟落后地區既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，那么在這樣的地區，只能發展外援型合作醫療制度。外援方式在當今國內外經濟社會發展中占有相當重要的地位。從國外來看，非洲就是一個非常典型的例子。非洲國家中有相當部分地區，自然資源匱乏，社會資源也不豐富，外部援助在不同程度上推動了其經濟發展，同時也增進了這些地區與外部世界的聯系，從而進一步促進了其經濟社會的發展。在醫療衛生方面，外部援助發揮了相當重要的作用。20世紀末，肯尼亞，津巴布韋等國利用外部援助，有效控制了人口增長，肯尼亞婦女的總生育率由1977年的811個降至1993年的514個。贊比亞利用外部援助，解決了其西部省的大部分農村人口的飲水問題，僅1985—1993年，由援助而興建的水井高達108眼，使2115萬人從中受益。從國內來看，寧夏在總體上是一個自然資源和社會資源都相對貧乏的省區，但寧夏是在全國較早利用外援的省區之一，其實施的外援項目，無論數量、質量、效果等方面，都走在了全國的前列，使寧夏的生態得到了很快恢復，農民生活環境和醫療衛生狀況得到了一定程度的改善。由此可見，如果一個經濟落后地區既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，在這樣的自身力量相當薄弱的地區，實施現行的農村合作醫療制度難以為繼，那么發展外援型合作醫療制度乃其最佳選擇。發展外援型合作醫療制度，爭取外援、借助外力、加快發展，需要制定一套專門針對本地區具體情況的醫療衛生服務引進計劃，同時，依據循證醫學可知，大部分的疾病是與環境污染、營養不良和生活習慣不良直接相關的。因此，在利用外援時應將農村衛生的重點放在普及基本衛生服務的基礎上，將預防保健、基本醫療和健康促進等社區衛生建設結合起來，這樣，農民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場經濟落后地區人口的健康狀況，其關鍵在于強化政府牢固樹立群眾利益第一的觀點，切實落實項目責任制，信守各項協議，確保項目的順利實施。
4．根據具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式?；旌夏Ｊ降慕⒈仨毟鶕數氐木唧w情況，遵循優勢互補的原則，在結合當地豐富的土地等自然資源，豐富的勞動力等社會資源的基礎上，有效利用外援，充分發揮三種路徑的各自優勢，形成合力，共同推動本地區經濟社會的發展。在混合模式中，可以合理發展土地、勞動力密集型農業技術，積極扶持農產品加工企業的技術引進和改造，切實提高農產品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵企業以農民醫療衛生事業為利益聯結方式，帶動基地和農戶共同發展，實行農業從“土地——產品——加工——流通與銷售——農民醫療衛生事業——農業的進一步投入”的規?；洜I。
三、新型農村合作醫療的非貨幣型發展路徑選擇對策
1．非貨幣型發展路徑選擇應當遵循多樣化、因地制宜、因時制宜的原則。市場經濟落后地區農村情況復雜多樣，因此在選擇非貨幣型發展路徑時應遵循多樣化和因地制宜的原則，不能搞一刀切。一是要充分認識建立非貨幣型發展路徑的艱巨性和復雜性。我國農村地域廣大，人口眾多，走非貨幣型發展路徑的工程量很大。同時，我國各地區農村經濟社會發展很不均衡，選擇非貨幣型發展路徑應因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發展程度地區農民對醫療保障的需求。
【關鍵詞】新型農村合作醫療；醫療救助；資金籌集
新型農村合作醫療是指由政府組織，農民以家庭為單位自愿參加，個人、集體和政府多方籌集資金，以縣為單位舉辦，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。遼寧省從2004年開始啟動新型農村合作醫療制度，2006年全面推行，到2012年遼寧省的參合率達到90%以上。新農合在幫助農民抵御重大疾病風險，減輕農民負擔等方面發揮了重要作用。但現行的新型農村合作醫療還存在一些問題。
一、遼寧新型農村合作醫療制度存在問題
（一）新型農村合作醫療報銷制度不合理，沒有解決農民看病難問題
由于農村醫療機構條件差，設備落后，同時醫療技術人員專業技能相對較差的原因導致參加新農合的很多患者到市級以上醫院就診，而遼寧省的新農合規定，參合農民到參合區域以外地區就診，應由縣經辦機構出據轉診手續后到被確定為城鎮職工基本醫療保險定點醫院就診，期間發生的費用先由農民個人支付，出院后再進行報銷。根據遼寧省的統計資料，2010年，遼寧省農民家庭人均純收入僅為6908元。對于參合患者來講，難以籌措大病住院資金，必然形成農民患病卻不敢住院檢查治療，這顯然與新農合建立的目的相悖。雖然遼寧一些地區如錦州市試點展開了參合農民出院即獲得新農合補償，但仍然是事后補償，農民仍需要先行墊付全部醫療費用，沒有從根本上解決參合農民難以籌措住院資金的問題。
（二）財政撥款滯后，影響資金補償能力
遼寧省現行的籌措方法是合作醫療籌措中的農民個人繳費，由鄉鎮府和村委會組織收繳，市、縣兩級財政補助資金由財政部門根據參加新型農村合作醫療的實際人數，按標準劃撥到縣政府社保專戶；省財政補助資金，由省財政廳和省衛生廳對各地參合農民個人籌資和市、縣財政補助資金到位情況進行審核，符合撥付條件后，由省財政廳下達預算指標文件，通過省財政社保補助資金專戶逐級劃撥到縣財政社保補助專戶。
新農合的財政補助資金，由財政和主管部門到達基層醫療經辦機構的時間往往很長，大多數撥付在下半年或年后才能到賬。在上級財政補助資金沒有實際撥付到縣級財政前，用于支付參合農民住院大病的資金只能有各縣級財政自行墊付，再加上這幾年新型農村合作資金逐年提高。如鐵嶺市2011新型農村合作醫療各級財政補助人均200元，到2012年，各級補助提高到240元。上級財政撥款滯后，再加上逐年提高的補助費用致使一些財政比較困難的縣，資金的籌集更加困難，直接影響到資金的補償能力。
（三）新農合醫療人員業務水平不高
遼寧省是衛生資源分布不平衡的省份，高級醫學人員和高級醫療設備大多集中在大城市中的大醫院，而基層醫院有的衛生資源卻很少。基層醫院衛生隊伍中有相當多人員沒有接受過高等醫學教育。其中很多醫療人員是上世紀八九十年代畢業的中專生，甚至在一些基層醫院非藥學技術人員從事藥劑技術工作。2009年遼寧省基層衛生人員大專以上學歷為24.88%，中專學歷的到66.39%，初中以下學歷的到8.73%，從中可以看出基層醫療人員學歷層次普遍較低。
（四）農村醫療救助作用水平不明顯
農村醫療救助對象是在新型農村合作醫療報銷后仍然不能負擔醫療費用的農村特殊困難群體。遼寧省的新型農村合作醫療補償比例為70%左右，而城鎮職工醫療保險救助比例一般為85%，新農合的補償比例低，導致需要救助的人員增多，給農村醫療救助工作帶來很大壓力。同時救助資金由省、市、區或縣三方籌集，對貧困縣市來講很難拿出更多的資金投入到醫療救濟中，造成救助資金缺口大。受農村救助資金總量的限制，農村醫療救助對象只能選擇特殊困難群體之中最特殊困難群體進行救助。而其它需要救助的特殊困難群體得不到及時的救助。得到救助的因水平較低，救助作用也不明顯，如遼寧省葫蘆島市2012年農村醫療救助按個人承擔的醫療費用的50%予以救助，年救助封頂線僅為4000元。
二、遼寧新型農村合作醫療對策建議
（一）合理確定支付比例，改革報銷制度
新型農村合作醫療在堅持以收定支、量入為出的原則下，首先根據籌資總額和參加新農合后農民就醫可能增加的程度，合理的確立大額住院醫藥費用的起付線、封頂線和報銷比例，確定減輕參合農民的自身費用的負擔能力。其次要建立新型農村合作醫療信息平臺，實現市級新農合定點醫療機構和統籌地區新農合管理經辦機構信息系統連接，實現新農合信息和醫療保險機構的對接，市級新農合信息平臺結算系統和市級定點醫院對接，在此基礎上新農村合作醫療參照城鎮居民醫療保險報銷制度，參合農民在治療期間只需要負擔自身部分，不再需要墊付醫療費用，這樣就能減輕參合農民負擔，增加新型農村合作醫療的作用。
（二）改變財政撥款順序，提高基金補償能力
遼寧省應該建立農村衛生事業投入的長效保障機制。要調整參合農民繳費順序，市、縣根據參保實際人數補助，省財政最后補助的籌資順序為省在年初根據上一年度參加新型農村合作醫療人數向地方撥款，省級財政撥款可以在年終時確定最終參保人數時實行多退少補方式最終確定數額，市、縣財政的補助金在省資金下撥時同時到位，最后才是農民自愿繳納費用。這樣可以保證基金的補償能力，使農民感覺到發生大病時新型農村合作醫療的真實可靠，會吸引更多農民參加新型農村合作醫療。
（三）加大財政支持的力度，強化農村衛生人員培訓制度
針對遼寧省的基層醫療人員學歷層次低的問題，遼寧省要從兩個方面入手。首先要從財政上加大對農民衛生人才培養的投入。政府要把農村衛生人才培養經費列入年度財政預算，根據農村衛生人才培養計劃，安排專項資金。省財政將根據農村實際情況安排專項資金。其次，加強農村衛生技術人員的系統化、規范化培訓，要把在職培訓和繼續醫學教育結合起來，不斷鞏固和更新知識，提高實際工作能力?？h級衛生機構要進一步強化培訓職能，有針針對性地結合農村衛生工作的實際，突出常見病、多發病、防治知識與技能的學習。
（四）簡化醫療救助程序，加強制度銜接
現有的救助審批程序、環節過于復雜，不方便困難群眾得到及時救助，各地救助工作部門應該根據實際情況研究如何簡化審批程序，對于突發事件造成特別困難的對象，要特事特辦，先進行救助。建立資金增長的長效機制。加快財政對醫療救助的投入，明確地方政府在農村醫療救助投入上的責任，加強與“新農村”制度的有效銜接，開辟困難農民看病的“綠色通道”，盡可能多的解決貧困農民的看病問題。研究利用商業保險在解決大額醫療費用問題上的優勢，建立“新農合”與商業保險的有效銜接。
參考文獻：
[1]馬紅.遼寧省新型農村合作醫療制度推進研究：（碩士學位論文）.大連：大連理工大學.2009.
[2]姚敏，陳立明.農民對新型農村合作醫療認知與評價的調查與研究.中國農村衛生事業管理.2008（6）.
[3]徐璇，胡國威，周磊.實施城區新型農村合作醫療市級統籌制度后農民認知情況調查分析.中國初級衛生保健.2011（8）.
[4]崔鳳，胥振芳.關于完善農村醫療保障體系的探討.遼東學院學報（社會科學版）.2008（10）.
[5]杜毅，王孔敬.新型農村合作醫療實施中政府責任缺失及治理.蘭州商學院學報.2011 （8）.
論文關鍵詞：城鄉統籌 醫療保險 發展方向
目前由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療等制度構成的中國城鄉基本醫療保險體系已初步形成，從制度上實現了對城鄉居民的全覆蓋。荊州市在2010年對建立統籌城鄉的醫療保險制度做了一些列探索，然而也存在不少問題，需要繼續完善以實現目標。
一、荊州市醫療保險制度的運行現狀
基本醫療社會保險主要包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療制度組成，下面將從這三個方面來考察荊州市醫療保險制度的運行現狀。
（一）荊州市城鎮職工醫療保險制度的運行情況
2010年荊州市城鎮職工醫療保險參保人數達到55.8萬人，凈增長1.63萬人，其中市直職工參保21.7萬人，參加基本醫療保險5.74萬人。荊州市醫保基金收入56159萬元，基金支出49194萬元，期末統籌累計結余43018萬元。
在繳費情況方面：一是調整了城鎮職工住院醫療保險的繳費標準；二是逐步建立城鎮職工醫療保險最低繳費年限制度。在補償情況方面：一是提高了城鎮職工醫療保險住院基本醫療費用保險待遇；二是提高了城鎮職工醫療統籌基金最高支付限額標準；三是提高了城鎮職工住院特殊檢查、特殊治療、特殊材料及乙類藥品報銷比例；四是擴大了城鎮職工醫療保險慢性病門診范圍和保險標準。
（二）荊州市城鎮居民醫療保險制度的運行情況
2010年荊州市城鎮居民醫療保險參保人數達到150.1萬人，其中中心城區參保42萬人。參保人數凈增15.7萬人。
在繳費方面：參保城鎮居民可按自身經濟承受能力和實際醫療保障需求自由選擇籌資標準及相對應的待遇水平。在補償情況方面：一是提高了城鎮居民醫保統籌基金最高支付限額標準；二是建立了繳費年限與待遇水平掛鉤的激勵機制；三是將生育醫療費用納入居民醫保報銷范圍。
（三）荊州市新型農村合作醫療制度的運行情況
荊州市新農合的參合率逐年提高，從2007年的84.73%提高到2009年的91.66%。農民個人的繳費額從2007年的15元/人提高到2009年的20元/人。財政補助則從2007年的40元/人提高到2009年的80元/人。新農合受益面也不斷擴大，從2007年的58.79%擴大到2009年的75.92%。
二、荊州市醫療保險制度運行過程中存在的問題
（一）公平視角下荊州市醫療保險制度運行過程中存在的問題
1．漏保和重復參保現象同時存在
漏?，F象主要是由于醫保制度本身的設計上存在著一定的問題，讓靈活就業人員、生活困難人員沒有納入到制度中，卻又沒有相應的輔助措施。同時，重復參?，F在也比較嚴重，重復參保的人中一部分是由于擴大覆蓋面的需要而“被”重復參保的，另一部分是由于利益的驅使而重復參保的。這說明重復參保現象出現的原因主要是監管不嚴造成的。
2．由于政策的不一致帶來執行中的矛盾
2010年荊州市新型農村合作醫療人均籌資額為150元，其中個人繳費30元，政府補助120元。城鎮居民可在兩個檔次的籌資標準中自由選擇，人均籌資額分別為150元和250元，而城鎮職工住院醫療保險最低繳費600元。由于政策的籌資標準不一致造成公民在加入不同制度時會有一種不公平感，這加大了制度執行的阻力。
3．不同制度間待遇差異明顯
由于籌資額的不同，三項制度的支付比例和保障水平存在著較大差異。從政策設定的比例也可以看出，在級別相當的醫院中，城鎮職工醫保的報銷比例最高，再依次是城鎮居民醫保、新農合。從保障水平來看，高低順序依然是相同的，保障水平存在很大差距。
（二）效率視角下荊州市醫療保險制度運行過程中存在的問題
1．社會互濟程度降低
由于城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療每個保險項目有不同的資金來源，實行不同的制度模式，只對各自的參保對象負責，體現互助互濟的社會統籌基金只限用于統籌區域內。由于三大基本醫療保險的覆蓋人數、參保對象的健康結構不同，這種板塊內部的社會化無疑降低了社會互濟程度。
2．管理機構分散，行政成本高
荊州市基本醫療保障工作分屬兩條線管理，管理模式各不相同，機構重疊，人員編制大幅增加，而且不同的管理機構同時對應同一醫療機構，使醫療機構的管理成本不斷上升，尤其對醫療保障事業的發展難予統籌規劃和平衡。按現行政策，基本醫療保障是用三張“網”覆蓋，由于三塊醫保擴面任務都很重，在擴面工作上互相擠占，無序競爭，使部分參保對象交叉參保，重復參保，給國家和參保人造成損失。
3．限制規定多，便民措施少
由于統籌層次低、條塊之間相互割裂、惡性競爭，因此有許多限制性的規定，如轉診轉院的審批在不同地方和不同等級的醫院報銷比例的不合理限制；藥品使用的不合理規定；參保和待遇支付手續繁雜等。相反，利民、便民的人性化措施則太少。這使得統一制度中、不同制度間為參保者提供的服務不能實現效率最大化。
4．城鄉醫療資源配置不合理，資源閑置與緊缺并存
荊州市兩家三甲級醫院都集中在中心城區，全市衛生技術人員中，大多數優秀的醫學專家以及大中型跟高新醫療設備集中在中心城區，醫療資源過分集中也導致資源利用效率不高。而農村業務用房、基本醫療設備和醫務人員數量均嚴重不足，農村衛生服務可及性差，服務能力低。
三、荊州市統籌城鄉醫療保險制度的發展方向
中國醫療保險研究會會長王東進將覆蓋城鄉的基本醫療保障體系的步驟分為“三步走”戰略：第一步把城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助(即“四大板塊”)的四項保障制度的框架建立起來。第二步是在繼續鞏固和完善各項保障制度的同時，著手研究板塊之間保障制度之間的銜接問題，提高統籌層次，探索實現全體參保人員在保障體系中的自由選擇和流動的有效途徑。第三步是進一步完善政策體系，基本建立起覆蓋城鄉的基本醫療保障體系。結合荊州市的情況，推進城鄉基本醫療保障制度統籌發展的基本做法有：
（一）打破身份界限，讓每個公民公平地參與醫療保險
我國的基本醫療保障制度之間存在著身份界限，三項基本醫療保障制度的參保居民之間存在城鄉戶籍界限，一方面我們應該打破身份界限，采取適當的措施幫助困難群體加入基本醫療保險，著力擴大基本醫療保險的覆蓋面。另一方面，重復參保問題時有發生，最有可能重復的是戶口在農村、工作在城市的人同時參加新農保和城鎮職工醫保。因此，要妥善處理好此類重復參保人員的問題，理清參保類別。
（二）整合業務經辦資源，實現管理一體化
目前荊州市城鄉醫療保障管理機構分散在多個部門，如下表：
從上表看出,目前荊州市城鄉居民醫療保障管理體制相當分散化,這不利于未來統籌城鄉醫療保障體系的整合。針對這個問題，要實現城鄉醫療保障制度的統籌發展，要從以下幾個方面著手：第一，設定一個法定的、統一的政府組織對城鄉基本醫療保障制度進行管理。從省級到鄉級都設定醫療保險管理機構，實行垂直領導。這樣不僅能在形式上實現統一，而且在功能上也能實現整合；第二， 實現信息共享，整合資源增進效率。
（三）實現制度一體化、讓每個公民公平地享受基本的醫療保險
就目前的情況來看，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療這三項制度的統籌分割，統籌層次是縣（市）級統籌。這不利于在更大的范圍內分散風險。隨著人員流動的頻繁，異地就醫和醫療保險關系的轉移接續問題迫切需要得到解決。
1．實現城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度并軌
主要是基于以下考慮：一是兩者的籌資水平接近，新農合略低于城鎮居民醫療保險，兩者的整合有利于提高新農合的籌資水平。二是從基金管理上看，新農合的統籌層次略低于城鎮居民醫療保險，兩者的整合有利于提高新農合的統籌層次。三是兩者的整合有利于打破城鄉醫療保險制度分割的局面，有利于推進戶籍制度改革。
2．實現城鄉居民醫療保險與新型農村合作醫療的整合
關鍵詞：基本醫療保險；居民醫療支出；公平；效率；差異性
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A
收錄日期：2017年3月16日
近些年來，我國基本醫療保險制度不斷改革與完善，對居民醫療支出的影響較大，進而影響居民健康與生活水平。對此，許多理論及實踐工作者進行了較多研究，成果頗豐。本文對這些研究成果進行了梳理，以便為深入研究提供參考。
一、關于基本醫療保險對居民醫療支出公平性影響的研究
（一）基本醫療保險對城鄉及不同地區居民醫療支出公平性的影響。魏眾、古斯塔夫森（2005）利用2002年大樣本家調查資料發現城市居民的平均醫療支出幾乎是農村的6倍，城鄉醫療支出水平差距較大。并且認為居民醫療支出的不公平主要是由于地域上的差異造成的，東部地區平均醫療支出最高，國家應該采取措施引導醫療補貼流向西部城市。劉漢輝、廖直東（2014）利用2007年中國家庭收入調查數據對城鎮居民與鄉城移民在醫療支出上的差異進行了非線性分解，發現兩類居民的醫療支出水平差距完全不公平，對城鎮居民而言，參加醫療保險只有財富效應，但對鄉城居民而言，參加醫療保險有助于他們參與醫療支出，建議政府應該著力進行醫療保障制度改革及戶籍制度改革。王上銘（2014）用泰爾指數方法分析了我國31個省市2003～2011年的衛生資源分布狀況，發現我國醫療衛生資源地區分配不公平，特別是醫療衛生技術人才在北京等大城市比貴州等西部地區密集得多，同時全國各省的居民人均醫療保健支出差距比較大，但近十年來有縮小的趨勢。高建民等（2014）通過分析比較陜西省新醫改實施前與實施后6年內的居民人均現金衛生支出變化，發現城鎮居民和農村居民在醫療經濟負擔方面存在不公平，農村居民的醫療經濟負擔要高于城鎮居民，新醫改并沒有起到減少城鄉醫療經濟負擔差距的作用，建議陜西省應統一新農合與城鎮居民醫保報銷比例。周書美等（2015）分析了2007～2013年居民人均現金衛生支出的變化趨勢，發現的人均現金衛生支出逐年增加且歷年高于全國水平，新醫改實施后城鎮居民的醫療負擔水平略有下降，農村居民的醫療負擔水平沒有下降反而有所增加。黃曉寧、李勇（2016）對CHNS 9年的農村居民截面數據進行分析后認為中部和西部地區的醫療負擔在逐漸加重，新農合降低中部和西部居民的醫療支出經濟負擔效果明顯。
（二）基本醫療保險對不同特征居民醫療支出公平性的影響。胡金偉等（2008）通過研究新型農村合作醫療保險對參保人的受益公平性發現貧困人群醫療支出獲得政府補助的比重高于富裕人群，特別是住院補助，起到了減少社會貧富差距的作用。解堊（2009）利用中國健康與營養調查數據，檢驗了中國醫療衛生領域的公平目標的偏離程度，研究發現高收入人群的健康狀況更好，利用了更多的醫療服務，醫療保險擴大了醫療服務利用的不平等狀況。王翌秋等（2011）利用CHNS的調查數據發現新農合在降低老年人群自負醫療支出方面效果顯著。許玲麗等（2012）研究了城鎮老年居民產生醫療支出時醫療保險的風險分擔作用，發現當老年人發生隨即健康波動r，社會醫療保險統籌基金對大額醫療支出的風險分擔的比例可高達77%。鄭超（2012）研究認為我國的基本醫療保險增加了老年人的醫療支出總費用，同時也在一定程度上減輕了老年人的個人醫療經濟負擔，減少了“因病致貧”、“因病返貧”的現象。秦矗2012）指出參保人群中低收入人群所占比例較高且就醫人次高于普通居民，但是負擔醫療支出的能力較低，因此應該對低收入人群的自付醫療支出方面給予更多的關注。張晨（2014）等從糖尿病患者人群的視角發現基本醫療保險對部分慢性病采取優惠支付的政策使糖尿病等慢性病患者人群的個人支付比例低于一般疾病患者。周欽、劉國恩（2014）認為醫療保險顯著降低了老年人群及慢性病人群的自付醫療支出，但是對外地戶口人群和低收入人群的作用不明顯。胡世明等（2015）認為是基本醫療保險把人群分為“城鄉職工”、“城鄉居民”與“農民”，三類人群的醫療支出報銷比例由高到低，且在總額上遞減，由不同基本醫療保險引起的醫療支出報銷比例的不同本身是一種不公平的表現。黃曉寧、李勇（2016）認為人群年齡狀況不同，醫療負擔有不同的表現，參加新農合的中青年及老年人群的醫療負擔顯著降低且中青年中已婚人群醫療負擔也顯著降低。
二、關于基本醫療保險對居民醫療支出效率影響的研究
（一）基本醫療保險對居民醫療支出補償效率的影響。高其法（2006、2007）、夏菁（2012）、寧滿秀、劉進（2014）及吳惠萍（2015）認為基本醫療保險制度的支付機制使得參保人沒有了后顧之憂，在信息不對稱的情況下過度消費造成了醫療費用的增加與醫療資源的浪費，產生大量的道德風險，會降低基本醫療保險對醫療支出補償效率。
奎潮（2008）運用malmquist指數方法研究了我國基本醫療保險基金的動態效率，認為基本醫療保險基金在運行初期繳納和支出不平衡，醫療費用支付存在時間滯后的現象。曹莉（2009）對我國31個省區的新農合基金的運行進行了效率測算，發現我國新農合保險基金運行效率較好，低效率程度不大，中部地區運行效率相對最低。黎娜等（2010）通過對滁州市城鎮和農村醫療保險基金數據進行分析，發現基金運行情況良好，參保人員報銷金額在逐年提高。
傅強輝等（2014）從異地就醫與醫療費用結算方面入手，研究了影響社會醫療保險異地結算效率的因素，發現醫保政策、結算程序、信息系統、保險經辦人員的專業能力及監管機制會對社會醫療保險異地結算的效率產生影響。申曙光（2014）對我國社會醫療保險制度整合模式與制度運行效率進行研究，認為“多種標準”模式能提高我國社會醫療保險制度運行效率，減少不合理的醫療支出。丁玲等（2014）認為新農合資金有限，對疾病的補償水平低。付曉等（2016）提出利用信息化手段預警騙取醫療保險基金支出的違規行為，從制度上加強醫?；鸬陌踩?，提高基本醫療保險制度監管效率。宋菲菲（2016）指出黑龍江省現行基本醫療保險的付費方式是按服務項目付費，這種付費模式降低了醫療資源及醫療服務的利用率，容易造成醫療支出的不合理增長，建議黑龍江城鄉基本醫療保險應該建立多種可以靈活轉變的償付機制。
（二）基本醫療保險對居民醫療支出投入產出效率的影響。黃楓和甘犁（2010）研究了醫療保險對城鎮老人健康死亡率的影響，研究顯示醫療保險促進了居民的健康水平。杜修立（2011）以慢性重大疾病為對象進行了單病種的微觀實證分析后發現參加城鎮職工基本醫療保險的患者的醫療支出帶來醫療效果的改善要低于自費患者，得出城鎮職工基本醫療保險制度降低了大病醫療的投入產出效率，會使社會醫療資源逆向調節的結論。胡宏偉和劉國恩（2012）利用傾向匹配和雙重差分相結合的方法對城鎮居民基本醫療保險的作用進行評估，發現城鎮居民醫療保險沒有顯著促進城鎮居民的健康，但是顯著促進了老年人和低收入人群的衛生服務利用。張書尹等（2013）界定了醫療保障制度效率的概念，認為醫療服務與醫療保障效果即國民健康都是宏觀上醫療保障制度效率的產出變量。潘杰等（2013）認為城鎮居民醫療保險在增加醫療衛生服務利用的同時并沒有增加其自身的經濟負擔且顯著提高了個人健康水平。任向英、王永茂（2015）認為新型農村合作醫療制度降低了農民的醫療成本，顯著提高了參合者的健康水平。陳華、鄧佩云（2016）實證分析后認為城鎮職工基本醫療保險會增加醫療支出，對參保患者的短期健康狀況有所提升，對參?；颊叩拈L期健康狀況提升更加明顯。
三、關于不同基本醫療保險對居民醫療支出影響差異性的研究
（一）不同基本醫療保險對居民就醫行為引導的差異性?；踞t療保險制度下就醫行為的不同可能會引起醫療價格與醫療次數的變化，從而影響醫療支出。劉國恩等（2011）采用22個省的調查數據，建立65歲老年群體的醫療需求模型，分析認為醫療保險提高了老年人的就醫率，但是并沒有改變就醫選擇行為，城鎮居民基本醫療保險和公費醫療所發揮的作用明顯高于其他保險形式。王大海（2013）認為新型農村合作醫療保險提高了患病居民的就診概率，其他醫療保險則對患病居民的就醫主動性無顯著影響。唐紹禹（2014）實證結果也顯示城鎮居民基本醫療保險對居民患病時是否選擇就醫沒有顯著影響。任向英、王永茂（2014）研究發現新型農村合作醫療保險提高了患者去鄉鎮及縣級醫院就醫的比例，降低了去縣級以上醫院的就醫比例。劉明霞、仇春涓（2014）經過實證研究得出基本醫療保險顯著提高了老年人群的住院率和住院支出的結論，其中城鎮職工醫療保險比城鎮居民和新農合提高的比例更大。孫逸男（2015）發現新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險提高了居民的患病就診率，而城鎮職工基本醫療保險則對于居民的患病就診率起顯著負向作用。王森（2015）認為在病情一般的情況下，醫療保險能夠顯著提高居民就醫的主動性。經姍姍、李勇（2015）認為城鎮職工基本醫療保險提高了患者去鄉鎮醫院的概率，城鎮居民醫療保險提高了患者去社區衛生服務機構就診的概率，新型農村合作醫療保險提高了患者去基層醫療機構就診的概率。
（二）不同基本醫療保險分擔居民醫療支出的差異性。王歡、蘇錦英等（2009）研究認為城鎮居民醫療保險的保障水平高于新型農村合作醫療，新型農村合作醫療的籌資補助水平雖然僅相當于同地區城鎮居民基本醫療保險的補助下限，但是各級政府的財政補助比例高達80%。劉洪（2012）采用CHNS 2006年和2009年的稻菔抵し治雋順欽蚓用窕本醫療保險對醫療服務利用和醫療支出的影響，得出醫療保險增加了醫療服務利用，但是并沒有降低大病醫療支出的結論。仇雨臨、黃國武（2013）認為城鎮職工醫療保險籌資和待遇支付水平都大大高于新型農村合作醫療保險，一些地區的城鎮居民醫保在籌資水平、保障范圍和待遇支付水平方面也高于新農合，城鄉醫療保險水平存在明顯差異。王大海（2014）實證研究發現城鎮職工基本醫療保險顯著增加了居民的醫療支出，新型農村合作醫療保險顯著降低了居民醫療支出，而城鎮居民基本醫療保險則沒有顯著影響。肖營營（2016）認為新型農村合作醫療保險覆蓋的老年人群的個人自付醫療比例低于城鎮職工基本醫療保險與城鎮居民基本醫療保險。
四、評述
以上分析表明，研究我國基本醫療保險對居民醫療支出的影響的文獻較多，且多從微觀實證的角度進行求證，有較強的地域性與差異性。在公平性方面，相關研究認為在基本醫療保險制度下我國東部地區居民醫療支出最高，中部地區與西部地區農村居民的醫療支出經濟負擔在逐漸加重，且各地區城鄉居民醫療支出差距明顯，農村居民醫療支出負擔要高于城市居民。另外，高收入人群與低收入人群、老年人群與青年人群、慢性病人群等不同特征人群在享受基本醫療保險所帶來的福利程度不同。在效率方面，研究主要從補償效率與投入產出效率角度分析了基本醫療保險對居民醫療支出的影響。從中提出了基本醫療保險的信息不對稱與道德風險、基金運行效率、制度運行效率、監管效率對醫療支出補償效率的影響與健康水平、衛生服務利用狀況對醫療支出的投入產出效率的影響。在不同基本醫療保險對醫療支出的影響差異方面，分為了不同基本醫療保險引導就醫行為的差異與分擔醫療支出狀況的差異。部分專家認為新型農村合作醫療保險提高了患病居民的就診概率，且在機構選擇上更傾向于基層醫療機構，城鎮職工基本醫療保險對患病居民的就醫主動性有顯著性負影響或無顯著影響，城鎮居民基本醫療保險對患病居民的就醫主動性無顯著影響，基本醫療保險在患者對就醫機構的選擇上起到了較好的政策引導的作用。在分擔居民醫療支出方面，分析認為雖然城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險的待遇支付水平高于新型農村合作醫療保險，但是新型農村合作醫療保險在實踐中確實起到了降低居民醫療支出的作用，城鎮居民基本醫療保險雖然沒有降低居民大病醫療支出，但是增加了居民對醫療服務的利用。
綜上所述，專家學者從不同角度對我國基本醫療保險對居民醫療支出的影響進行了有益探討，其中關于公平性與效率方面的研究文獻較多，關于差異性的文獻較少。文獻多采用了定性分析與定量分析相結合的方法，微觀實證研究部分較多，具有科學性與代表性，對明確我國醫療衛生制度改革方向，對完善醫療保障政策具有指導意義。
主要參考文獻：
[1]魏眾.古斯塔夫森.中國居民醫療支出不公平性分析[J].經濟研究，2005.5.
[2]劉漢輝，廖直東.城鎮居民與鄉城移民醫療支出不公平性研究[J].勞動經濟研究，2014.2.
[3]王上銘.基于泰爾指數的我國地區衛生資源分布公平度研究[J].中國衛生經濟，2014.3.
[4]高建民，沈遲，盧麗，施超，王婭娟，李逸舒.2007～2012年陜西省居民個人現金衛生支出變化情況研究[J].中國衛生經濟，2014.12.
[5]周書美，范艷存，孫靜，聞嵐，薛清元，李長樂，于彩霞.2007～2013年居民個人現金衛生支出研究[J].中國衛生經濟，2015.12.
[6]胡金偉，謝顯訓，莊國寧.農村居民參加新型農村合作醫療意愿及受益公平性分析[J].衛生軟科學，2008.4.
[7]許玲麗，龔關，周亞虹.老年居民健康波動、醫療支出風險與醫療保險風險分擔[J].財經研究，2012.10.
[8]鄭超.醫療保險對老年人醫療支出與健康的影響[D].山東大學碩士論文，2012.10.
[9]周欽，劉國恩.健康沖擊：現行醫療保險制度究竟發揮了什么作用？[J].經濟評論，2014.6.
[10]高其法.淺論影響醫療保險基金效率的需方因素及對策[J].科教文匯，2006.8.
[11]高其法.重視復雜性經濟學在提高醫療保險運用效率方面的應用[J].衛生經濟研究，2007.12.
[12]奎潮.基于malmquist指數方法的中國基本醫療保險動態效率分析[J].金融經濟，2008.
[13]申曙光，易沛，瞿婷婷.社醫療保險制度整合模式與制度運行效率研究――來自A市的微觀證據[J].金融經濟學研究，2014.5.
[14]丁玲，吳炳義，鄭曉瑛，王健.基于CFPS數據的我國家庭衛生費用支出占比的定量分析[J].中國衛生經濟，2014.10.
[15]付曉，唐昌敏，張霄艷，趙圣文，方鵬騫.基本醫療保險監管效率評價研究[J].中國衛生經濟，2016.6.
[16]杜修立，張宣傳，俞喬.城鎮職工基本醫療保險與大病醫療的投入產出效率――基于單病種的實證分析[J].中國衛生經濟，2011.9.
[17]任向英，王永茂.城鎮化進程中新農合政策對農民就醫行為的影響分析[J].財經科學，2015.3.
[18]陳華，鄧佩云.城鎮職工基本醫療保險的健康績效研究――基于CHNS數據[J].社會保障研究，2016.4.
[19]王森.我國居民的就醫行為及其影響因素研究――基于CHNS調查面板數據的分析[J].西北人口，2015.3.
[20]經姍姍，李勇.醫保種類對患者就醫選擇行為影響研究――基于CHNS2011調查數據的實證分析[J].現代商貿工業，2015.3.
論文摘要:新型農村合作醫療工作是國家為緩解農民“看病難、看病貴”問題而實施的一項重大決策。保靖縣自2006年1月全面啟動新型農村合作醫療制度試點以來，始終立足縣情，積極探索，穩步推進，取得了顯著成效。同時針對目前尚存的一些問題提出了完善建議。
一、引言
按照2004年國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》（[2004]3號）之文件精神，為從根本上解決我國農民“看病難、看病貴”的問題，2006年1月我縣全面啟動了新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度試點工作，切實解決了“三農”問題，有效地遏制了農民“因病致貧、因病返貧”的問題，真正實現了“政府得民心、農民得實惠、醫療事業得發展”的工作目標。具體實施情況如下：
2006年以來，縣財政在發展衛生事業方面共投入資金5015萬元。擴建、新建鄉鎮衛生院19個和新建村衛生室245所。積極籌措新農合資金3478萬元（即2008年度籌措1564.5萬元），其中農民個人繳納606.159萬元，各級財政補助2871.841萬元?？h財政從2007年度開始將新農合農民個人部分的收繳工作經費按1元/人納入年度預算。2006年至2008年度的參合率分別由67.76％和87.7%提升到93.2％，2006年和2007年度分別為8688人和42666人的參合農民解決住院醫療補償432.99萬元和954.37萬元，獲補人數分別占參合人數的5.16%和19.77%，參合人均住院補助分別為498元和596元，平均補償率分別為9.34％和30.88％。
二、主要做法
(一)領導重視，措施得力，責任明確，細化工作
2005年10月，我縣被省政府確定為省第三批新農合制度試點縣后。縣委、縣政府高度重視，并成立了由縣長任組長的新農合工作領導小組，各鄉鎮、村居委會和縣直相關單位也相應成立了領導機構。把該項工作的宣傳與收繳農民參合資金責任進行量化和細化，并將其捆綁到鄉鎮黨委政府，與各鄉鎮簽定《合作醫療目標管理責任書》。同時成立了縣合作醫療管理中心，其隸屬于縣衛生局管理的副科級全額撥款事業單位，并按照“任人為賢，公開、公平、公正”的原則實行公開招考，引進專業技術人才，創建高素質的合管隊伍。明確縣直各部門職責定位，團結協作，促進了新農合工作的健康發展。
(二)創建宣傳發動機制和收繳機制，不斷提升參合率
新農合制度實施的關鍵在于正確引導廣大農民群眾牢固樹立“病時人人為我，平時我為人人”的理念。
我縣在宣傳新農合籌資工作時堅持貫穿于始終，分別以收繳新農合基金為契機，以參合農民看病和報帳為契機，以民政大病救助為契機，以各種方式進行廣泛宣傳，不斷創新宣傳發動機制，使新農合政策家喻戶曉深入人心，使農民的參合積極性不斷提升。
同時各鄉鎮把收繳參合資金任務進行量化和細化，將責任層層分解到人，將干部的年度績效考核和津補貼掛鉤，嚴格實行獎罰，開拓收繳新機制。
在收繳過程中各鄉鎮積極采取各種措施不斷提升參合率，首先采取進村入戶的直接收繳參合資金的辦法；其次采取以集體簽訂合同或者從惠農補貼資金中直接代扣代繳的方式；對于一些特殊群體實行免費參合，參合資金由鄉政府統一出資；對于少數鄉鎮部分村有集體經濟的，由村集體經濟出資為該村農民一次納個人基金。
(三)科學調整方案，參合農民得到更多實惠
我縣根據“一年試點、二年提升、三年規范”的新農合探索歷程，通過深入開展調查研究，調整了符合縣情、民情的一整套科學方案，使農民就醫時能獲得更多的醫療補償。
一是簡化報帳程序。從2007年開始在縣內定點醫療機構實行“即付即補”的二級結算補助方式；在縣外醫療機構就診的，拿有關報帳資料到戶口所在地的合管辦進行醫療費用審核并報帳，進一步降低了參合農民報帳成本。
二是完善補償實施方案。
在補償政策方面對2007、2008年分別進行了兩次重大的調整。
1、2007年補償方案按照“以大病統籌為主，家庭、特殊門診治療為輔”的原則實行。對在不同級別的醫療機構分別給予不同比例的住院醫療費用補助，即鄉鎮衛生院按50％補助，縣級醫院按40％補助，州和州級以上醫院按30％補助；住院起付線分別為l00元、300元、600元；對大額醫療住院費用補助實行每人每年最高不超過5000元的補助；符合計劃生育規定住院分娩的，平產和剖宮產每人分別定額補助l50元和400元；因地理位置等特殊原因在縣外鄰近非盈利性醫療機構就醫的病人可享受縣內同等級別醫療機構的起付線和報銷比例。同時，還按每人每年8元的標準增設家庭門診帳戶，增設了慢性病和特殊重大疾病門診補助，每月給予最高50一100元補助。
2、2008年對補償政策再次進行了補充和完善。
（1）提高補助比例?？h內鄉鎮和縣級醫療機構報銷比例提高10%，州級定點?？漆t院補助40％，在州內縣外同等級別醫院住院醫療費用補助比例較縣內同級定點醫院降低l0％，起付線與縣內同級醫院相同。因地理位置等特殊原因需要到州內臨近縣鄉醫療機構就醫的(此醫療機構必須與縣合管中心簽訂服務合同，掛定點醫療機構標牌)，其報銷比例和起付線參照縣內相同級別的醫療機構執行。
（2）降低起付線。縣內縣級和州級定點專科醫院由去年的300元調為200元，州級綜合醫院及州外醫院由去年的600元調整為400元，省級為600元。
（3）提高封頂線。由去年每人每年5000元，增加到10000元。按照湘合醫發[2007]3號文件精神，對參合的農村五保戶、低保戶在鄉鎮、縣級定點醫療機構住院治療的，定點醫療機構對合作醫療補助后自付住院費用再給予10％的減免。對農村五保戶、低保戶在定點醫療機構住院治療產生的醫療費用，按政策規定的標準給予補助外，患者還可以向縣合管中心申請進行合作醫療大病救助，給予10％一l5％的救助補助，但最高限額不超過3000元。特殊住院病人最高每年能累計報銷15000元。
（4）增加特殊疾病門診病種補償。增加了狂犬疫苗接種、體外碎石、麻風病等病種。
(四)強化監管措施，確保資金封閉運行，保障參合農民利益
縣委縣政府督查室、合管委、合監委、審計局將定期和不定期對新農合進行督查，對督查結果進行通報。一是加強基金的監管。嚴格按照省州規定對基金實行專戶儲存、錢帳分管。二是加強報帳結算的監管。在監管上將一、二級結算補助方式的監管模式有機結合，使審核員監管職能得到進一步提升，由以往的被動審核監督直接轉化為主動行使行政職能監督審核。對未在戶口所在地的定點醫療機構住院治療的參合患者實行“鄉鎮審核員異地監管制”。三是加強定點醫療機構用藥和藥品收費標準的監管。從源頭上規范醫療機構服務行為和費用控制，嚴格按照縣政府下發的文件精神開展合作醫療診療服務，醫療服務收費和藥品價格嚴格按省衛生廳、省物價局湘價服[2002]230號等文件規定的價格執行，嚴禁擅自提高標準收費、分解收費、變相收費和另立項目收費。并與定點醫療機構簽定合同，嚴格控制住院患者人均費用最高額度，將每日平均住院費用、住院周期控制在規定的范圍內。對因醫院為追求經濟效益，人為造假、掛床等因素造成本地區住院發病率虛高的，超過全縣平均發病率水平所產生的醫療費用部分不予結算報銷。對縣級醫療機構各種大型檢查和特殊檢查實行事前審批制。合作醫療機構審核員定期和不定期下到定點醫療機構進行監督，對農民患者進行“二問三查”。對出現的違規違法行為，絕不姑息，視情節輕重分別給予限期改正、通報批評、行政處罰，對嚴重的除取消定點醫療機構資格外，由衛生行政主管部門撤換、處理相關責任人，觸犯刑律的移交司法機關處理。
三、存在的問題及建議
(一)存在的問題
1、合作醫療基金籌資缺乏長效機制。我縣對參合農民個人部分安排在每年的年底進行突擊收繳，由于涉及面廣、時間短、工作量大，人力資源有限，個體素質差異大，一時難以籌資到位，且籌資成本高，耗費的人力物力較大。
2、參合農民住院補償仍然偏低。從籌資總量和補償來看2006、2007年共籌措新農合資金1913.5萬元，而這兩個年度給予的參合農民住院醫療補償支出1387.36萬元，僅占籌措資金總額的72.50%。
3、合作醫療監管機制有待完善。一是定點醫療機構存在一些不規范行為，少數醫療機構自費藥品過高，濫用抗生素現象比較嚴重；部分醫療機構為了避免醫療責任事故的發生，檢查項目過多；個別醫療機構有開大處方、延長病人住院天數、掛床的行為發生。二是沒有實行合作醫療網絡信息化管理，在監督上存在一定的漏洞。三是合作醫療缺乏法律法規方面的立法機制，在監管和運行過程中難以做到有法可依。
4、鄉鎮合管機構基礎設施尚未建立健全。辦公用房和生活用房僅靠借用來解決，而且面積狹小擁擠。
(二)完善建議
1、創新合作醫療籌資長效機制。為減少工作行政成本，可在該年度政策明確的前提下，實行長年收繳機制，不搞年底突擊收取。在農民自愿的前提下，采取村委會長年收取的辦法以及從政策發放資金中代繳代扣、在醫療兌付資金時代扣、或以“人代會決議”、“村規民約”等形式代繳代扣，做到底子清楚、責任明確、基金安全，使合作醫療制度步入良性發展軌道。
2、進一步規范合作醫療運行機制。健全合作醫療管理體系，實現合作醫療網絡信息化管理。
3、進一步完善和健全監督體制，加強對定點醫療機構的監管。通過簽訂服務合同限定人均住院費用和單病種費用限額等多種方式，降低醫療收費標準，進一步提高受益度、擴大受益面，保護參合農民利益，確保合作醫療工作持續、健康、穩步推進。
4、加大財政支持力度，修建鄉鎮合管機構辦公場所和完善村衛生室基礎設施建設。村級衛生室作為農村三級醫療衛生服務網的“網底”，是新農合制度建設的基礎環節，是為廣大農民提供價廉、便捷的基本醫療衛生服務場所。為了滿足全縣24.49萬農民就醫的需要，在2006和2007年新建245所村衛生室的基礎上，力爭2008年全面完成我縣345所村衛生室建設。
5、建立健全合作醫療基金收支審計機制，規范基金收繳渠道，確保基金補償的合理、合法性，保障參合農民利益不受侵害。
6、強化隊伍建設，提升村衛生室醫療服務質量和水平。一是加強村衛生室人員隊伍建設，二是完善和規范村衛生服務一體化管理。督促各村衛生室健全規章制度，規范服務行為，使參合農民就近就醫時體現出安全、有效、經濟、方便，從而逐步解決農民群眾“看病難、看病貴”的問題。
參考文獻：
論文摘要：全國新農合制度經過四年的發展，在減輕農民醫療負擔、增強農民保健意識及促進農村衛生市場良性運轉方面取得了一定成效，但也存在著籌資成本高、管理不夠規范等問題。該文認為，新農合制度的建立，只有探索創新機制，降低新農合的籌資成本、規范基金管理，強化衛生服務行為監管，將好的政策上升到法律層面，才能有效地保證新農合的健康運行。
1.新型農村合作醫療試點取得的成效
1.1農民的醫療負擔有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。
按照新農合制度的規定，參合農民患病后在鄉鎮衛生院住院治療可以得到至少40%以上的醫療費用補償，而且，這一補償比例還在不斷提高，在2005-2006年度將提高到50%以上。因此，從理論上看，今后農民患大病住院只需要自負少部分的醫療費用，而大部分醫療費用由新農合負擔，這一補償標準已快接近城市職工基本醫療保險的補償水平。2003、2004和2005年三個年度，大理州彌渡縣參合農民平均每次住院得到的醫療費用補償額分別是358元、406元和429元，呈現逐年增長的趨勢。
1.2農民的健康意識和自我保健意識開始增強，潛在的醫療衛生需求逐步釋放出來。
開展新農合之前，由于醫療費用高、收入水平低，因此很多農民都是“小病扛，大病挨，重病才往醫院抬”。開展新農合以后，農民的看病意識和自我保健意識明顯增強。在大理州彌渡縣，2003-2004年度全縣參合農民的門診量是54694人次，2004-2005年度上升為70675人次，增長了29.2%；2003-2004年度全縣參合農民的住院數是5163人次，2004-2005年度上升為9003人次，增長了74.4%。在賓川縣，實行的是門診費用的20%減免報銷制度，參合農民的門診就診需求量更是快速上升。
1.3新農合推動了農村衛生事業的發展。
新農合對農村衛生事業的推動作用，首先，表現在整個農村醫療市場的擴大和衛生業務收入的迅速增長，這為農村衛生事業的穩定發展奠定了堅實的基礎。其次，農村鄉村衛生系統的服務條件、藥品供應和監管等衛生供給狀況也得到了明顯改善。如彌渡的苴力鎮、賓川的州城鎮等衛生院在開展新農合以前醫院設備落后、從沒做過手術，在開展新農合后，通過國債資金加上地方補助及自籌資金，每個鄉鎮都增加了至少50萬元以上的衛生投資，改善了醫療衛生條件，醫院的業務收入大幅度增長。另外，新農合的開展還優化了農村衛生結構，促進了縣鄉村之間衛生資源的合理分工，提高了各級醫療資源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出鄉，重病才需到縣上”的局面。
2.新型農村合作醫療發展中存在的問題
新農合的啟動和發展是一件復雜的系統工程，其運轉和作用發揮涉及到參合農民、醫療單位、衛生主管部門及各級政府等多方面的關系協調。存在的問題主要有：
2.1新農合的籌資成本高，辦公經費得不到保證，影響了衛生部門的積極性。
目前，新農合籌資成本很高。據測算，籌得每位參合農民10元醫療基金的成本在1.5~2.5元之間。并且，籌資期間也很長，部分鄉鎮的籌資仍然需要長達1~2個月的動員才能達到80%以上的參合率。在新農合的運行管理上，大理州在首年安排了40多名專職管理人員，辦公經費也基本到位。但在后續發展中，由于貧困縣財政困難，辦公經費難以足額落實，只好由衛生部門承擔運行費用。高昂的籌資成本和運行成本，已在一定程度上影響了衛生部門繼續開展新農合的積極性。
2.2醫療費用補償標準還不夠科學，變動頻繁。
大理州在試點四年多的時間里，住院費用的補償比例調整了三次以上，合管辦對基金的管理缺乏必要的專業技能，由此造成基金沉淀比率波動大，影響了制度的穩定性和農民的信任。如彌渡縣在2003~2004年度，家庭帳戶基金沉淀額是174.7萬元，沉淀比率高達73.1%；住院基金沉淀額為296萬元，沉淀比率是62.8%，新農合基金的平均沉淀率為65.4%。如此高的資金沉淀率嚴重影響了參合農民的受益面和受益程度，也不符合新農合基金“以收定支”的管理原則。2004~2005年度在下調了家庭賬戶基金比例、提高住院補償比例后，新農合基金平均沉淀率才迅速下降為20.5%。
2.3對衛生服務行為的監管力度不夠，醫藥費用上漲過快?；鸸芾砩洗嬖诼┒矗绊懥藚⒑限r民和村級衛生所的積極性。
醫療機構以藥養醫的現象仍然嚴重，醫院誘使參合農民住院、小病大治、開高價藥、自費藥等不規范行為依然普遍。醫藥費用的上漲，部分抵消了新農合制度在減輕農民醫療負擔方面的作用。此外，由于報銷手續繁多和宣傳不到位，很多農民在申請住院報銷時本可以按40%報銷，但因為沒有帶身份證或其它證件，便只能按照20%的門診比例報銷了。一些鄉鎮報賬點，由于管理人員較少往往會導致門診減免資金不能及時下撥，造成衛生所因流動資金不足嚴重缺醫少藥，影響了農民看病，造成不良的影響；由于沒有法律的約束，致使新農合的效果受到影響。
3.完善新型農村合作醫療制度的法律對策
3.1探索創新機制，降低新農合的籌資成本。
針對當前新農合籌資難、成本高的問題，可嘗試采用報銷資金預繳存和村衛生所包片制度。經過四年多的全面宣傳，新農合政策已基本深入人心，籌資時可不再采用這種高成本的方式，而采用預繳存和包片相結合的制度。對于當年發生疾病報銷醫療費用的農民，在自愿的基礎上，用報銷所得的部分費用預繳次年的參保資金。對于未參保的農民，委托各村衛生所包片宣傳發動和代收參保資金，合管辦向代辦點支付一定比例的手續費。因為村級衛生機構與農民群眾較熟悉，有利于降低籌資成本及調動村級醫務人員的參合積極性，進而形成衛生部門與參合農民之間的一種良性互動機制。
3.2加強醫療基金的運行管理，落實管理經費。
新農合最終能不能讓農民得到實惠，關鍵在于醫療基金的運行管理。建議從以下途徑解決新農合的辦公經費問題：通過法律法規強制規定，各地財政必須按照參合農民人頭數核定人員編制和撥給辦公經費，辦公經費不能到位的不予下撥中央及省的新農合配套金，并對主要責任人實行嚴懲。對于財政確實困難的貧困縣，由財政部門按照一定的標準下撥專項新農合管理經費，以確保貧困縣新農合工作的正常管理。
3.3強化衛生服務行為監管，嚴格控制醫藥費用上漲，保護新農合成果。
由各地醫改辦或衛生局統一建立新農合醫療監督委員會，定期到各地審查定點醫院對參合農民采取的醫療方案或醫生開具的處方單，重點審查藥品的選擇和用藥量、大型設備檢查的必要性、新特藥和自費項目的控制情況、是否存在誘導性住院、藥品價格執行情況等，對違規醫療單位和個人實行從重處罰，追究法律責任。
3.4科學確定門診、住院費用補償標準，監控醫療基金運行。
新農合制度要逐步穩定醫療費用的補償標準，避免頻繁變動。補償標準以“量入為出”原則為指導，通過科學測算來確定。當前，一些試點縣在補償標準的確定上有些保守，同時在基金的使用上也存在一定的“惜賠”現象，導致當年醫療基金過多沉淀。對于連年沉淀的資金，一定要加強監控，防止貪污、挪用。建議將沉淀資金計提為風險準備金，用于平衡以后年度可能出現的財務虧空，同時要適當提高補償比例，保證在一個較長的時期內實現醫療基金的收支平衡。
參考文獻：
[1]衛生部、財政部、農業部．關于建立新型農村合作醫療制度的意見．國務院公報．2003年6月．
[2]庹國柱、王國軍．中國農業保險與農村社會保障制度研究[M]．北京：首都經貿大學出版社，2002．
論文關鍵詞：包容性增長，城鄉社會保障，養老保險，醫療保險
一、包容性增長和社會保障制度城鄉銜接的關系
在人民網2011年你最關注的十大問題調查中，“社會保障”以71090票居于榜首，回顧近年的兩會調查，2010年的兩會調查中，社會保障中的養老保險以104887票排在首位；2009年的兩會調查，社會保險位居第八位；2008年社保養老也進入兩會調查前十。從歷年調查來看，關系國計民生的社會保障問題越來越受到人們的關注。社會保障是社會穩定的“安全網”和“減震器”，是構建和諧社會的重要摘要標志和前提，而城鄉居民的最大的權利失衡莫過于社會保障。
包容性增長是基于經濟不均衡增長和人們不能共享經濟快速增長成果這一現實問題而提出來的。所謂包容性增長，即在關注經濟快速增長的同時，也要關注政治建設、文化建設和生態文明建設，更加關注社會建設和民生問題。包容性增長是一種機會均等、普惠共享的增長，強調人們都平等地享有發展和分享經濟增長成果的權利，而不是被排除在經濟增長進程之外；是一種科學和諧、可持續的增長，強調轉變經濟發展方式，保障弱勢群體，實現教育公平、充分就業、合理分配和勞動關系的和諧；是一種全面發展、統籌協調的增長，強調城鄉、地區、人群的統籌協調發展。實現包容性增長是社會保障發展的保障和基礎，而大力推動社會保障的發展作為實現包容性增長的一種手段，也會為包容性增長提供社會基礎；兩者相輔相成，互為基礎，相互促進。
二、包容性增長模式下我國社會保障制度城鄉銜接問題分析
我國城鎮已經建立了以社會保險為核心的相對較完善的社會保障制度，而新型農村合作醫療制度、新型農村養老保險制度的實施也對農村社會保障水平的提高起到了一定的改善作用，但國家社?；鸬墓┙o嚴重向城市傾斜，占35%的城市人口得到近80%的社?；?，城鄉社會保障差異仍然較為突出，嚴重不平衡。
1.農村社會保障范圍有了進一步擴大，但總體保障水平仍然較低
實現包容性增長，要求社會保障的發展要更好地處理好 “普惠”與 “適度”的關系。包容性增長強調所有人都能夠機會均等、公平合理地享有經濟發展的成果，在此模式下，社會保障應該將所有人群納入其保障范圍，同時，其保障水平既能夠滿足國民基本生存和發展的需要，又要與一定時期的社會經濟發展水平相適應。據《中華人民共和國2010年國民經濟和社會發展統計公報》統計，2010年底，全國列入國家新型農村社會養老保險試點地區參保人數10277萬人，新型農村合作醫療參合率96.3%，合作醫療基金支出總額為832億元，累計受益7億人次，無論從覆蓋面看，還是從參保人數看，都有了進一步增長，但保障水平仍然較低。例如，雖然農村養老保險需求水平相對較低，但是如果考慮到城市化、社會發展、生活水平提高、物價上漲等多種因素經濟學論文，考慮到今天為自己的晚年生活投保的人在二十、三十甚至四十多年后進入老年期時的經濟、社會背景，現在交納的數額很少的養老保險金，就會出現養老保險養不了老，保不了險的情況。因此，與城市相比，農村的社會保障需求仍然尤為突出。
2.農村傳統保障功能及手段已失去基礎，但社會養老機構發展相對落后
隨著農村經濟社會制度及相關基本社會條件的變化，農村傳統的保障功能及保障手段都已經在進一步弱化。農村的集體經濟基本上名存實亡，集體在社會保障中的作用幾乎消失殆盡；其次，作為農民祖祖輩輩最重要的保障資料——土地，其社會保障功能正在加速弱化；最后，由于計劃生育政策的推行，傳統的家庭養老功能也面臨前所未有的矛盾。家庭的扶養能力卻幾乎達到極限的同時，農村低水平的養老保險并不能滿足需要，在此背景下，農村養老機構的發展也至關重要。截至2010年底，農村養老服務機構3.1萬個，床位213.9萬張，收養各類人員170.4萬人。從國際經驗來看，市場經濟發達國家的養老服務機構每千人擁有的床位數在50張-70張。在中國，65歲以上的老人每千人擁有的床位數不過23.5張。保守估計，養老機構的床位缺口數量在300萬以上。
3.城鄉社會保障制度多元分割，農村社保發展地區差異顯著
實現包容性增長，要求社會保障在項目和制度的協調與整合方面取得突破。當前，社會保障制度分散化、碎片化現象嚴重，各個保障項目孤立開來，獨立運行，每個項目的多種制度也是如此，不同地區更是如此，這就無法從制度層面保證社會保障的公平性和效率性，因而更難從社會保障制度的執行和實踐層面保證社會保障的公平性和效率性。這種現象固化了城鄉二元結構和社會階層結構，既不利于實現城鄉人口流動和社會融合，又不利于通過社會互濟來分散風險、保持醫療保險基金財務的穩健性和可持續性，從而直接損害制度運行的效率。
4.保險費征繳困難，基金保值增值壓力大
對于進城的農民工而言，企業應承擔一定的保險費，但由于部分企業生產經營困難，國有企業、縣以上城鎮集體企業減員增效，參保職工急劇下降，而私營企業對參保認識不到位，參保面不廣，加之社會保險經辦機構缺乏有力的征繳手段，企業欠繳、少繳或拒繳的情況時有發生，收繳難度很大，甚至當年收支平衡發生困難，支付能力逐年下降。另外對于農村的貧困人口而言，其參加社會保障能力較差。例如2010年大約4223.7萬農村困難群眾受國家財政資助才參加了新型農村合作醫療。另一方面，如果社?；鸩荒苡行У卦鲋?，將很難達到應有的保障水平。過去一段時間物價的持續漲幅，在一定程度上給廣大勞動者、退休人員特別是困難群眾的基本生活造成了影響論文服務。我們必須看到，自1996以來，國債利息不斷下降，銀行儲蓄收益或購買國債收益已經微乎其微，相對于日益顯著的通貨膨脹而言，基金保值與增值的壓力顯而易見。其中養老保險基金能否保值增值決定著能否適應未來人口老齡化高峰的需要，特別是隨著人口壽命的延長將要形成社會性的老齡化趨勢。
5.社會保障統籌層次較低，抵抗風險能力較弱
實現包容性增長，要求社會保障將提高統籌層次與實現制度間、地區間的轉移接續相結合。目前社保制度在基金分割上主要表現為區縣統籌，統籌層次較低，風險分攤范圍有限，不同地區差異顯著，很難實現不同地區間社?；鸬恼{劑和關系的轉移接續。隨著城鎮化的加快和就業方式的多樣化，人口流動頻繁，而各個制度間和地區間的轉移接續制度還沒有完全建立起來，嚴重阻礙人才的流動，損害人們的既得社會保障權益，影響人們參與社會保障的積極性。
三、包容性增長模式下積極推進城鄉社會保障銜接的途徑
1.建立多層次的社會保障體系，逐步提高保障水平
完善的社會保障體系，不僅取決于覆蓋范圍的大小，而且取決于保障水平的高低。首先要按照權利與義務相對應、公平與效率相結合的原則，建立參保繳費與待遇掛鉤的激勵約束機制，鼓勵人們參保繳費；其次要改變目前主要依靠基本保險、保障形式單一的局面，推進企業年金和補充醫療保險，發展商業保險和社會救助，建立多層次的保障體系。如，在養老保險方面，企業年金曾被認為是養老保險體系的第二支柱，但其發展一直較緩慢。根據社科院拉美研究所所長鄭秉文的調研數據，在目前的政策制度下，我國企業參與年金計劃的比率僅為1%，且絕大部分是中央和地方有實力的國有大中型企業，大部分中小企業無法加入進來。而與此形成鮮明對比的是，在美國私人部門中，企業年金的參保率大約為50%，并且種類繁多。不過，近期出臺的上海、四川、陜西、福建等省市“十二五”規劃中，均不同程度提及“要支持和促進企業年金和職業年金發展，提高企業職工參保率”。 《企業年金基金管理辦法》于2011年5月1日剛剛正式實施。2011年7月1日，《中華人民共和國社會保險法》也將正式施行，我國應及時制定配套的稅收優惠政策，大力發展企業年金經濟學論文，滿足人們第二層次的養老保障需求。
2.完善社保標準調整機制，切實發揮社保功能
過去一段時間物價的持續上漲，在一定程度上給廣大勞動者、退休人員特別是困難群眾的基本生活造成了影響。因此，應盡快建立社會救助和保障待遇標準與物價上漲掛鉤的聯動機制，逐步提高基本養老金、失業保險金和最低工資標準。即改變社會保障標準調整的相對固定周期，形成一種及時反應并調整的長效機制，適時調整和提高保障水平，在物價過快上漲時最大限度地保證困難群體的基本生活不受影響。由于各地區生活水平和消費水平不同，因此，具體政策各地要以當地居民基本生活費用或居民消費價格指數月度漲幅作為基本依據，在適宜時機開始實行，該機制實現各項社會救助和保障標準提高幅度與經濟發展速度、居民收入增長水平基本同步的目標。
3.創新社?；鸸芾矸绞剑岣吖芾硇?/p>
社會保障是政府主導建立的一項管理制度，但在具體的管理方式上可以引入商業化、專業化、現代化的管理觀念，有效降低政府管理成本，提高運營服務水平，同時通過專業化的資金管理運作服務，實現社?；鸬谋Ｖ翟鲋?。大型保險企業擁有專門的資產管理公司，在參與、協助社?；鸸芾砗瓦\作方面可以發揮重要作用。“新型農村合作醫療共保聯辦合作項目”由政府引入商業保險機構為城鄉居民基本醫療保險和補充醫療保險提供一體化管理和服務，據悉人保健康保險公司在新農合基金醫療合作方面首創“湛江模式”，以風險保障的模式經辦新農合基本醫療保險，以共保聯辦的模式與社會醫保經辦部門開展合作。這一模式已在北京市平谷區推廣應用，其他地區可以在借鑒已有經驗的基礎上探索適宜的保險機構參與社會醫保管理的發展模式，有利于促進城鄉一體化建設。
4.完善社?；鹜顿Y制度，實現保值和增值
截至2010年底，社保基金會管理的基金總規模共8568億元，比上年增加802億元，增長10.32%，隨著基金規模進一步擴大，到2011年年底，社?；鹂赡芙咏?萬億元左右水平，到2015年有望達到1.5萬億元。2009年全國社?；鹜顿Y收益率達到16.1%，2010年為4.22%,而去年CPI的漲幅大約為3.3%，總體收益率略高于CPI上漲幅度。目前我國社會保險基金運營還存在很多問題，如投資渠道相對單一、基金運營效率低、養老保險基金管理分散，投資收益率低，2009年中國養老金賬戶的投資收益率不到2%。除了養老保險基金和失業保險基金外，社會保險基金所包括的其他基金——醫療保險、工傷保險和生育保險等的投資尚屬空白。2011年7月1日起施行的《社會保險法》，僅用了七個條款對社會保險基金的籌集、運營及監管作了原則性規定。對于社會保險基金的運營，并沒有做出具體的、可操作的規定，因此，需要對基金的投資運營模式進行改革，通過法律規定，明確界定基金的管理主體和投資主體的權利義務和法律責任。同時應放寬社?；鸬耐顿Y渠道，通過多種投資方式的組合，分散投資的風險，增強資金的贏利性。
參考文獻：
〔1〕《山東城鄉社會保障一體化研究》課題組.統籌發展城鄉社會保障制度研究[J].東岳論叢. 2010.03
〔2〕申曙光，侯小娟.“包容性增長”的提出對社會保障帶來深刻影響[EB／OL].中國勞動保障新聞網.2010.11.15
〔3〕劉永富.建立覆蓋城鄉的社會保障體系[J]. 求是. 2007.13
論文關鍵詞:農村社會保障體系 烏江鎮 存在的問題 對策
論文摘要:統籌城鄉就業和完善農村社會保障體系，是解決“三農”問題的重要途徑，是統籌城鄉發展、推進城鄉一體化的重要手段，是確保“兩個率先”目標早日實現的重要舉措。烏江鎮現行的各種保障制度在規范化程度、覆蓋率、保障水平以及實際發揮的作用上差異較大，就此我們提出了一些建議，以建立適應社會主義市場經濟體制要求的、適用于城鎮各類企業職工和個體勞動者、管理和服務社會化的農村社會保障體系。
統籌城鄉就業和完善農村社會保障體系，是解決“三農”問題的重要途徑，是統籌城鄉發展、推進城鄉一體化的重要手段，是確保“兩個率先”目標早日實現的重要舉措。建立、健全社會保障制度，關系到經濟的可持續發展和社會的長治久安。烏江鎮2005年，實現農民參保率在85%以上;2007年，實現農民參保率在90%以上。近兩年來，基本做到應保盡保，制度比較成熟規范，在全省乃至全國處于比較領先的地位。在這一條件下，周文青、陸曉和我等人利用業余時間對烏江鎮農場社會保障的情況進行了調查并收集了一些資料，獲得了大量真實、有價值的數據，通過對所獲取的信息材料及相關數據的分析研究，為烏江鎮建立和健全農村社會保障制度提供了參考和借鑒。
一、調查內容簡介
1.調查時間和地點
南京市浦口區烏江鎮，是當代草圣林散之的故鄉，素有“金陵門戶”之美譽，地處南京市長江北岸，與南京老城隔江相望，位于東經118.37，北緯 30.23，總面積57平方公里。烏江鎮目前總人口數為22000人，農業人口14000人，占總人口的64%。其中已參加農保人數7300人，其他社會保險人數約2000人，參加農保的覆蓋率達到90%以上。此次調查自2010年4月份開始，至5月中旬結束，我們利用業余時間對烏江鎮進行了集中調查。
2.調查對象
本次調查對象主要為具有本鎮戶籍，男年滿18周歲不滿60周歲、女年滿18周歲不滿55周歲，當期未參加其他社會養老保險的各類農村居民(不含被征地農民基本生活保障人員)。為了更全面、真實地了解問題，我們還對當地政府相關部門的負責人、烏江鎮勞動與社會保障局負責人、就業局的負責人以及當地的企業主管進行了專門的走訪調查。
3.調查方法
在團隊出發前的準備階段，我們設計了相關的調查問卷。我們全隊共分為兩個小組，每組兩個人。其中一個小組著重對五一村的農村社會保障情況進行調查，填寫調查問卷。另外一個組對武家嘴造船廠進行了調查，調閱其所掌握的統計數據及相關政策文件以作參考。
二、調查成果綜述
1.烏江鎮農村社會保障體系總體評價
烏江鎮現行農村社會保障體系主要由農村低保制度、新型合作醫療制度、社會養老保險制度、“五?！贫?、扶貧救濟及優撫安置制度等一系列制度構成。但各種保障制度在規范化程度、覆蓋率、保障水平以及實際發揮的作用上差異較大。南京市政府正式出臺了《農村最低生活保障實施意見》，有關部門制定了實施細則，基本做到應保盡保，制度比較成熟規范，在全省乃至全國處于比較領先的地位。農村新型合作醫療制度全國正在試點，烏江鎮與南京市同步，全面推進，但目前在實際操作中籌資困難較大，報銷水平偏低，規范化水平有待進一步提高。農民養老仍以家庭贍養和土地保障為主，與全國大多數地區的狀況相同，存在制度上的不穩定性，保障效果不盡理想。另外，各項農村社會保障制度建設普遍缺乏立法支持?？偟膩碚f，在目前城鄉經濟快速發展所能提供的基礎條件上，農村社會保障建設相對滯后，全市農村社會保障事業水平亞待提高。
2.烏江鎮的農村社會保障具體情況分析:
農村經濟體制改革以來，農村的社會保障體系和農村保障對象狀況發生了很大變化，烏江鎮于2007年開始實行新型農村社會保障制度，目前已初現成效。
(1)初步建立了農村生活保障體系。一是實施農村五保制度，保障老人安度晚年。按照“應保盡保、分類施?！钡脑瓌t，對農村無兒無女的孤寡老人納人救助的五保戶。目前，五保戶共有127戶，其中集中到敬老院供養為63人，占五保戶總數的49.6%。二是建立農村低保補助制度。按照“特困重保，陽光操作”的原則，烏江鎮自19%年起，對農村中因殘、因病等因素導致的貧困戶建立低保補助制度。目前，已年有275戶農村貧困戶納人了農村低保補助范圍，涉及1100人，占總人口的5%，根據社會生活指數和農民平均收人每戶每月260-360元不等的標準進行補助。啟動了農村低收人純農戶增收工程，對人均純收人在2000元以下的農村純農戶在“增收項目”“多免多補”等方面給予全方位地資金補助，千方百計地增加農村低收人群體的收人。
(2)著力推行農村社會保險、醫療衛生保障。一是不斷增加社會養老保險參保面，同時實行村干部農保進城保制度，現已將在職的50余名村干部由農村養老保險轉納人城鎮基本養老保險體系，從而徹底解決了他們的后顧之憂。二是切實保障失地農民生活。對被征地農民長遠生活通過養老保險渠道進行解決，從土地征償費中切出一塊為失地農民辦理養老保險。改變以往將土地征用的各種補償一次性發放到失地農民的做法，受到了廣大群眾的擁護。三是著力推行新型農村合作醫療和大病醫療救助制度，全鎮參加新型農村合作醫療的農民達到21560人，占應參保人口的98。四是推行重大疾病防控機制。近幾年浦口區財政持續增加投人，建立疾病防控中心，壯大了烏江鎮衛生院(社區衛生服務中心)，完善配套了醫療設施，村村建有衛生室，形成了以區為中心，以鎮為紐帶，以村為基礎的疾病防控體系。
(3)逐步健全農村教育保障體系。加大貧困學生的教育費用減免幅度。自1996年開始已對農村中小學生減免部分學雜費，對特困生發放助學券，免費提供基本學習用品，同時積極爭取社會資助，利用社會資源解決貧困生的上學問題。
(4)大力實施農村危房改造，保障農民生命安全。自19%年開始實施危房改造，截止到目前已經基本完成，在改造過程中，政府按每戶6000元的標準補貼，鎮政府和農戶各籌一半，浦口區聯合烏江鎮共投人200.6萬元，其中農民自籌占總額的一半，對農村家庭危房進行了改造，保障了農民的生命財產安全。
三、烏江鎮社會保障存在的問題
1.群眾參與養老、醫療保險意識不強，缺乏主動性
烏江“十里造船帶”，勞動力就業的途徑多數是到周邊船廠務工。受全球金融危機的影響，2009年造船企業也面臨較大困難，開工不足，用工減少。春節后已有so余人離開船廠回家，農民就業壓力增大，農民增收的壓力逐漸顯現。在收人得不到保障的情況下，農民連溫飽都得不到保障，更何談參保呢?此外，還有部分烏江鎮的群眾錯誤地認為保險的資金應由政府負擔，不愿意自己出錢。這些種種原因使得當地的農村養老保險、醫療保險覆蓋面不廣。
2鎮集體經濟收入低，社會事業投入負擔較重，社保工作缺乏資金支持
由于新農村建設的資金嚴重不足。僅2008年，村投人集體道路建設、河塘清淤、辦公場所建設等項目的資金達100多萬元，鎮集體負債較重。社會保障體系是一項投資量大、涉及面廣、情況繁雜的重要工程。健全農村社會保障制度，除了省市補助、個人出資外，縣級財政補貼托底是關鍵，因此要建立健全農村社會保障制度，做到養老、醫療保險人人惠及，烏江鎮還有很長的路要走。
3.社會保障管理制度不夠規范
目前，烏江鎮農村社會養老保險工作還存在著體制不順，條塊分割的現實。像民政部門管社會救助，衛生部門管農村合作醫療，勞動部門管農村養老保險，這種條塊分割的現實造成了政策、協調、資源共享等諸方面的矛盾，不利于社保工作的推動和開展。
4.社會保障部門人力資源有限，需要注入新鮮血液
目前，烏江鎮的社會保障工作主要依靠烏江鎮勞動和社會保障所開展，但是全所只有16名工作人員，他們又要照顧到各個村和各個組，可謂是一人多用，而且他們只拿標準工資，無專項經費，從中可以看出鎮政府在對社會保障方面人力資源的配置缺口較大。
5.缺乏完善的法律保障
社會保障制度需要有力的法律法規來支撐。從目前我國農村社會保障立法的狀況來看，突出的表現是立法層次低、立法主體混亂、立法層級無序，烏江鎮也不例外。
四、關于建立和完善農村社會保障體系的建議
按照因地制宜、因人而異的原則，以多層次的保障方式覆蓋全鎮農村各類人群，將有條件的農民納人城保，被征地農民納人征保，純農民納人農保，低收人貧困農民納人低保，同時給予生活困難補助。加快建立“低水平、廣覆蓋、適度保障”的農村養老保險制度。
1.擴大宣傳，在主要街道、路口懸掛橫幅宣傳，制作展板、宣傳單，錄制宣傳磁帶、光盤，利用宣傳車巡回宣傳。同時各村把新型農村社會養老保險主要內容、辦理手續程序在公開欄張貼，張貼到自然村，并分片召開村民代表、生產隊長和有一定影響力的人員會議廣泛宣傳，有廣播的村每天要滾動宣傳和縣新型農村社會養老保險政策。
2.完善和加強農村最低生活保障機制。在烏江鎮范圍內，依靠各行政村和各生產隊，開展普查，對無收人來源、無勞動能力的農戶，一個不漏地進行登記造冊掌握實情，分類確定保障對象和標準，做到“應保盡?！?。同時，要建立健全動態管理機制，對農村低保制度實行動態管理，在每一個行政村設立巡禮員，積極配合好鎮政府做好社會保障動態管理工作，做到及時發現，及時解決，使一些突發貧困戶能有基本的生活保障。建立個人賬戶，確保社會保障基金保值增值，各人享受保障基金，主要靠自己的勞動積累，國家和地方財政給予大力扶持。加強規范管理，保證社會保障資金專款專用，減少不必要的資金流失。對社會保障資金實行嚴格的預算管理和監督，確保社會保障基金的安全和完整。
3.大力推行農村新型合作醫療保障機制。建立和鞏固農村合作醫療制度，是解決因病致貧、因病返貧的有效措施之一。通過加大宣傳力度，把合作醫療、大病醫療保險相關政策及好處宣傳到各家各戶，提高農民參保率。同時縣鎮增加財政投入，完善醫療保障救助辦法，切實解決好報銷手續繁瑣、報銷費用偏低、農戶積極性不高、資金籌集難度大總量小、醫療救助面窄等具體問題，確保村覆蓋面達100% ,參保率達95 %以上。烏江鎮應該在完善現有農村敬老院設備的基礎上，加快農村敬老院建設，把分散供養的五保老人，全部集中到敬老院供養。依靠政府補助和社會資源，解決當前本鎮老年人看病難問題，依法保障老年人的合法權益，真正解決好老年人老有所養的問題。
【關鍵詞】醫療保障 城鄉統籌 城鄉一體化
一、實現城鄉一體化的醫療保障制度背景
城鄉一體化即城鄉統籌，改變之前“輕農村，重城市”，“城鄉發展二元化”的政策與理念，加深體制改革與政策調整，減小城鄉之間的差距。在實現城鄉一體化過程中，要以城市帶動農村，農村推動城市， 互幫互助，幫帶結合，在發展中縮小城鄉差異，最終實現“二元”至“一體”的跨越。目前我國城鄉二元化結構根深蒂固，“三農問題”嚴重制約著經濟體制的改革與國民經濟的發展。二元化的社會結構，政府部門制定的政策均是偏向城市，重視城市忽略農村的做法直接導致了各種社會資源分配的不平等。城鄉經濟關系日趨緊密，長期形成的二元化結構已經不能適應現階段經濟的發展，對現有城鄉政策改革的呼聲一浪高過一浪。
二、我國醫療保障制度的變遷
建國初期，鑒于建立醫療保障制度的時代背景，醫療保障被深深烙上了“二元化”印跡，醫療保障制度被人為劃分為城鎮醫療保障制度和農村醫療保障制度。任何制度變遷和制度安排都在一定的歷史情境和制度環境中發生的，我國醫療保障制度的變遷是社會變化與政府政策改變的產物。農村合作醫療制度由于其所執行的財務制度在改革開放之后的環境下不可持續與干部社員在享受醫藥服務時不平等等諸多原因已經被2007年執行的新農村合作醫療制度所取代。城鎮醫療保障制度也經歷了計劃經濟到市場經濟的轉型，醫療開支逐漸加大使國家和企業負擔加重，并且有嚴重的浪費現象見諸于報刊雜志。
三、現行醫療保障制度的政策方針
對于城鄉衛生資源、醫療保障“二元化”差異巨大的問題，國家制定的政策中明確了“傾向基層”、“全民覆蓋”“城鄉均等”等方針。同時在制定的《社會保險法》中有“省、自治區、直轄市人民政府根據實際情況可以將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療統一標準合并實施。”的城鄉統籌醫療保障的規定。城鄉二元化直接導致醫療保障結構的不公平性，不利于社會的健康發展，打破城鄉醫療保障制度二元化的格局，建立符合我國國情的城鄉一體化保障制度，將所有城鄉居民納入醫療保障體系，對不同階層的居民實行不同的醫療保障制度，根據“扶弱保強”的方針，加大對弱勢群體的扶持力度同時保持城鎮居民已獲得的“資源”。
四、實現城鄉醫療保障制度一體化的模式
探索城鄉一體化的醫療保障制度就是要面對落后的農村和發達的城市，改變城鄉二元化醫療保障制度的格局。在制定政策時，將農村居民和城鎮居民視為一體，統籌謀劃。通過對現階段政策的調整和體制改革，在整體框架消除制度上的阻礙，剪除城鄉之間的不平等。同時由于城市和農村經濟發展的不平衡 ，國家應對農村加大扶持，城市反哺農村，加大對農村經濟的投入。只有在政治和經濟上使城市和農村達到一個相對的平等，實現城鄉一體化的醫療保障制度才有現實基礎。
五、“統籌模式”的三個階段
為了實現城鄉醫療保障一體化這個目標，針對我國現階段的國情，筆者認為城鄉統籌醫療保障模式比較適合我國現階段的基本國情，同時也有利于實現城鄉一體化的醫療保障制度。鑒于城市與農村以及不同地區之間的經濟結構、政策策略、發展水平都有很大的差異，在實施城鄉一體化醫療保障制度的過程中，各地都有自己的一套辦法，難以達到統一。城鄉統籌醫療保障模式只是實現城鄉醫療保障制度一體化的過渡形式，在這種模式下，相關部門應該破除現有的管理模式，以人民的需求為導向，初步覆蓋醫療保障人群，逐步銜接新農村合作醫療制度和城鎮居民醫療保障制度，建立統一的居民健康檔案，制定跨地域醫療保障制度的轉接辦法要實現統籌城鄉醫療社會保障制度。
（一）“實現全民覆蓋”。
此階段要完善城鎮醫療保障制度和新農村合作醫療保障制度，針對城鄉居民自身條件和需求，將全體城鄉居民都“放進”現有的醫療保障的范疇中，對不同層次的群眾用不同的火候進行一鍋燴。拋棄現有的戶籍制度，以群眾的需求為導向，加大宣傳力度，政府相關部門發揮主導作用，爭取將所有的群眾“請”進現有的醫療保障制度中。
（二）跨地域統籌。
改革開放之后，生產力得到解放和發展，農村出現大量剩余勞動力，人口流動加劇與人員身份變動頻繁。實現醫療保障制度“全民覆蓋”之后，在理順各種參加醫療保障制度的標準和待遇的基礎上，逐步實現各種醫療保障制度無縫連接和跨地區醫療保障制度的銜接。
（三）統一管理。
統籌城鄉醫療保障制度不是絕對的統一，是一種形式多樣化、待遇相對公平的統一。在這種統一的醫療保障制度下，整合我國現有的醫療保障制度，將其納入統一的管理部門。形成醫療保障制度相銜接，保障水平相互補充，受保對象信息共享，全國統一結算方便的城鄉統籌的一體化醫療保障制度。
六、總結
按照長遠的角度來看，在建立城鄉一體化的社會醫療保障制度之前，先施行現行醫療保障制度的城鄉統籌，實現醫療保障服務制度的一體化，有利于消化城鄉一體化過程中所產生的阻力。將在實施“城鄉統籌”模式的進程中，政府職能部門應明確主導地位，消除“市場失靈”與“社會失靈”帶來的影響，也可有效的引導資金與資源進行公平的分配。同時也應該把“城鄉統籌”的目標明確，就是確?！叭巳擞嗅t保，人人有保障”這個目標的實現。
參考文獻：
[1]鄭功成.中國社會保障改革與發展戰略一理念！目標與行動方案仁[M].北京：人民出版社，2008.
論文摘要:新型農村合作醫療補償模式直接影響農民的受益率，因而是新農合制度建設的核心問題。通過對甘肅省新農合運行的分析，提出完善新農合補償模式，應采取以下對策措施:選擇適宜的補償模式類型;突出補償方案設計的重點環節;將慢性病門診費用納入大病統籌;加大對特殊群體的醫療救助力度;加強基層衛生機構能力建設;強化對基金的監管;合理制定補償比例;建立多層次的醫療保障體系。
實行新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)的目的是為了減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，緩解農民因病致貧、因病返貧現象和改善農民健康狀況，進一步提升農村地區的人力資本。由于新農合補償模式規定了如何補償參合農民發生的醫療費用，決定著基金的支出方式、水平及使用方向，直接影響到參合農民的受益率，因此，采取什么樣的補償模式是新農合制度建設中函待解決的核心問題。
一、新農合的補償模式
(一)文獻綜述
由于新農合的籌資額度有限，擴大受益面與最大限度增加抗風險能力的矛盾始終是新農合制度運行過程中難以解決的矛盾。如果既保大病又保小病，既保住院又保門診，則合作醫療基金面臨的壓力較大。如何在有限的籌資額度與擴大受益面之間進行權衡，確實是一個比較困難的問題。從文獻分析來看，補償模式的研究主要集中于“保大病”與“保小病”的探討，贊同“以保大病為主，兼顧保小病”。胡善聯認為如果基金僅用于補助大額醫療費用及住院醫療費用，會導致受益面小，影響未受益的農戶繼續參加的積極性;如果不兼顧保小病，農民可能會因小病延誤治療而拖成大病;如果只保大病，會導致資金向醫療傾斜，預防保健在新型農村合作醫療制度中的地位降低并影響資源配置。紀愛卿認為如果只補償住院醫藥費，會導致大量的造假住院材料及引發農民小病大治，增加監管難度，浪費衛生資源。另一種觀點認為應堅持“保大病”，“保大病又保小病”不可行。新農合制度規定以大病統籌為主，大病沖擊對于農戶的影響是長期的、嚴重的，應重點保障大病風險，保小病影響統籌基金抗大病風險的能力，應改變參保者“人人受益”的傳統觀念。譚湘渝、樊國昌認為由于小病和門診發生概率極高，是住院率的幾十倍，有限的工作人員根本無法監控數以萬計的門診報銷病例，并且基層衛生所、鄉衛生院管理缺乏規范，只能對衛生院和農民出于各自利益合謀套取新農合資金的造假等行為放任自流。
(二)目前新農合存在的補償模式
1.風險型補償模式
風險型補償模式在實踐中分為單純大病補償和住院與門診大病補償兩種模式(統稱大病補償模式)。單純大病住院補償模式將新農合的全部或絕大部分資金用于補償住院大病。其優點是具有較強的抗風險能力，對防止“因病致貧”具有一定的作用，管理也比較簡單;其缺點是人群受益面窄，在可持續發展方面需要進一步探索。住院與門診大病補償模式除了補償大病住院的病人外，還將部分慢性門診病人納人補償范疇。這種模式的優點是鼓勵慢性病人平時的保健治療，盡量減少這部分病人的并發癥發生率，從而減少其可能因為住院而發生的醫療費用。該模式需要注意的問題是對慢性病種、病人的診斷的界定要嚴格監控，以免帶來新農合資金透支風險。
2.福利風險型補償模式
福利風險型模式在甘肅省實踐中分為“住院統籌+門診統籌”模式和“住院統籌+門診家庭賬戶”模式兩種?！白≡汉烷T診統籌模式”意味著將補償基金分為兩部分，一部分用于補償住院，另一部分用于補償門診小病。對于門診補償資金也按照住院資金一樣實行統籌，門診補償制度也參照住院補償制度設立補償比例和封頂線。對住院和門診大病補償而言，門診統籌模式擴大了受益面，提高了參合率，鼓勵及時就醫，提高門診利用率;缺點是在按比例報銷時手續較麻煩，管理成本相對較高，門診基金有透支的風險。在“住院統籌十門診家庭賬戶”模式中，門診家庭賬戶是將家庭成員個人繳納的參加合作醫療的基金集中起來，以戶為單位建立起一個家庭成員共享的儲蓄賬戶，可用于支付門診醫療費用。該賬戶可用于該家庭任何家庭成員的門診消費，賬戶當年的節余可以積累起來用于下一年度的門診消費，但不能作為次年的參合費用，超出賬戶的門診費用則由農戶個人支付。這種模式的優點是易于動員農民參加，能控制門診費用的支出，建立農民健康儲蓄的觀念;缺點是帶來合作醫療門診資金的沉淀，不能充分發揮統籌基金互助共濟的作用。
二、甘肅省新農合補償模式比較分析
(一)甘肅省實施新農合補償模式的基本情況
甘肅省從2003年在5個縣開展新農合試點以來，到2008年全省87個縣(市、區)都開展了新農合，參加人口達到1869.12萬人，參合率達到93. 2%，比全國高1.7個百分點。籌資標準由2003年的人均30元增加到2008年的人均90元，2008年共籌資16. 84億元，比2007年增加7. 37億元，增長78.15%。其中，中央財政補助7. 26億元，省財政補助5. 61億元，市(州)財政補助0. 72億元，縣(區)財政補助1.15億元，農民個人繳費2億元。
甘肅省在實施新農合制度過程中，堅持以大病統籌為主，逐步規范統籌模式和提高住院補償標準，參合農民受益面進一步擴大，受益水平不斷提高。2008年，全省新農合基金支出147804.94萬元，基金使用率為88%，其中住院補償131150.66萬元(其中二次補償4497. 61萬元)，門診補償11857.58萬元，住院正常分娩補償2503. 7萬元，特殊病種大額門診補償1275.02萬元，體檢補償1017. 98萬元。從受益情況看，全年累計補助1033.5萬人次，受益面55.3%，比2007年增加176. 46萬人次，增長21%。其中，住院補償101. 25萬人次，門診補償812.46萬人次，住院正常分娩定額補償8. 72萬人次，特殊病種大額門診補償5.15萬人次，體檢補償105.92萬人次。
從2008年甘肅省開展新農合的87個縣市區來看，有76個縣市區實行福利風險型的補償模式，其中74個實行“住院統籌+家庭賬戶”的補償模式，占開展縣市區數的85.1%，2個實行“住院統籌十門診統籌”的補償模式;11個縣市區沒有設家庭賬戶，實行的是風險型的補償模式，占開展縣市區數的12.6%，其中，有5個縣市區實行的是“住院統籌+門診大病補償”模式，6個縣市區實行的是住院統籌的補償模式。(見表1)
(二)甘肅省不同補償模式的比較分析
1.福利風險型模式的分析
從上表中可以看出，福利風險型即“補大又補小”模式是甘肅省實行的主要補償模式，在實踐中又分為“住院+門診統籌模式”、“住院統籌+門診家庭賬戶”模式兩種。這兩種模式都有各自的優缺點?！白≡汉烷T診統籌模式”具有以下優點:一是能夠刺激和鼓勵農民及時就醫，提高門診的利用率，從而也在一定程度上降低了農民將小病拖成大病的風險。由于甘肅省實行這種補償模式的只有兩個縣區(永靖縣和金川區)，并且目前只是試點，因此這一優勢還沒有體現出來。二是減少了農民就醫過程中的逆向選擇行為，可以有效地降低住院率，控制住院費用的不合理增長。三是受益面較大，更加體現了互助共濟的保險意識。
實行“住院統籌+門診家庭賬戶”模式，主要優點有:一是相比住院和門診統籌模式，能夠更好地控制門診費用，降低門診基金透支的風險。以甘肅省為例(見表2)，從表中可以看出住院統籌基金的結余比較低，家庭賬戶基金結余率較高。二是能滿足農民的既得利益，使農民覺得自己出的錢還是花在了自己身上，更容易得到農民的擁護和支持。三是可以形成積累，保證住院補償的水平。
從以上可以看出，福利風險型補償模式設計的初衷是為了以保大病為主，兼顧對小病的補償，但是實踐中難以完全實現保大又保小目標的實現。這主要是因為:首先目前的籌資水平較低，尤其是在甘肅省這樣的欠發達地區，有限的資金根本不足以解決農民所有就醫需求。其次，僅就保大病而言，農民因小病在縣、鄉級醫療機構住院費用低、補償比例高、自付費用少，而因大病在省、市級醫療機構住院費用高、補償比例低、自付費用多。從這個意義上說，新農合對小病的保障力度大，對大病的保障力度差(見表3)。再次，強調“補小”模式會導致更加嚴重的道德風險。相對而言，大病和住院發生概率很小，而且住院門檻較高，套取新農合資金的難度相對較大。但如果將小病和門診也納人報銷范圍，勢必加大新農合管理機構的監管難度，有可能出現衛生院和農民出于各自利益合謀套取新農合資金的情況。最后，新農合基金結余水平不平衡，增加了基金運行的風險。這種不平衡表現在兩個方面，一是不同縣市區之間的結余水平不平衡，從而整體上不能有效地發揮新農合基金的作用。二是住院統籌基金的結余與家庭賬戶基金的結余水平不平衡，家庭賬戶基金大量結余，不僅影響了農民就醫狀況的改善，也影響了制度的吸引力和群眾參保的積極性。
2.風險型大病補償模式的分析
(1)風險型大病補償優勢分析
①大病補償模式具有較強的抗風險能力。傳統合作醫療的目的是解決小病，而新農合是為了解決“大病”，幫助農民抵御大病風險，緩解農民看病貴問題。大病對于甘肅省農戶的經濟影響主要體現在兩個方面:一方面大病治療直接對農戶形成較大的經濟負擔;另一方面大病對于農戶的人力資本造成影響，對于農戶的長期收人與消費甚至于家庭會產生影響。因此，住院或大病是造成農戶貧困的主要原因，解決了大病問題，也就解決了很大一部分農戶的貧困問題。
②大病補償模式符合新農合初始階段的適度保障原則。我國農村經濟發展具有長期性和不平衡性，特別像甘肅這樣的欠發達地區，推進新農合就要選擇合適的發展規劃和合適的補償模式，從而循序漸進地推進，以保持保障適度的程度。當前新農合的補償目標確定為補大為主的模式，這比較符合當前甘肅省農民的實際情況:農民的收人水平對于一般的頭痛發燒等小病有能力自己應付。保障原則要求在設定補償政策時應力求科學合理，尤其是對最低起付線和最高封頂線的確定，應充分考慮當地農民的實際情況。
③與補小相比，補大的工作量小，易于管理和監控。大病補償不需要專門人員去管理家庭賬戶，并且住院人數比門診要少得多，因此更易于管理。尤其是在欠發達地區，基層財政緊張，大病補償更容易集中管理，成本更低。
(2)大病補償劣勢分析
大病統籌保障模式的設計初衷應當說是符合農民醫療保障實際需求的，但這種制度設計在甘肅實施中也暴露出一些問題，主要表現在:
①“補大病”會產生“逆向選擇”的問題。即身體較差以至于有病的人急于參加，而健康的人則不愿參加，即使參加了也可能會由于沒有受益而選擇退出，從而會導致留在新農合系統里面的都是疾病風險較高的人群，而較高的疾病風險必然帶來更高額的保險賠付，最終將使并不多的新農合基金人不敷出，農民的受益面窄，只有少數大病或住院患者受益。
②經濟條件越差的農民受益面反而越窄。因為甘肅省經濟條件較差，住院費用對他們的影響更大，一般農牧民不愿住院，即使住院也由于無力支付較高的費用而提早出院，從而報銷金額也更小。
③大病補償的做法還會降低醫療效率，影響農民的就醫行為。如果只保大病，農民的行為就會變成小病不看，拖成大病再去治療，一方面增加了合作醫療基金的醫療費支出，另一方面也由于忽視預防措施而不利于真正改善農民的健康狀況，與建立合作醫療制度的最終目標背道而馳。 轉貼于 ④保障目標定位為保大病，事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，也不可能獲得良好的投人績效。在農村的現實生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發病。如甘肅省河西地區是高血壓的高發區，許多農村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的，從衛生投人績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發病的及時干預。目前河西地區一些縣市建立健康檔案，并且對生活方式進行干預，效果顯著。
⑤易導致重治療輕預防的傾向。在大病為主的補償模式下，一方面預防保健人員、預防保健機構運行費用政府不能承擔或不能全額承擔，預防保健工作雖能帶來較大的社會效益，但是短期內經濟效益不明顯。因此在經濟利益的驅使下，就可能忽視預防保健工作，導致防保機構地位下降。另一方面，國家和各級政府本著保大病的宗旨，把大部分的衛生資源投入到已經發生的大病重病、大醫院里，而在衛生保健和公共衛生上，則投人相比之下很少。這種相差懸殊的投人比例使大多數人確信大病為主就是“治療為主、預防和小病為輔”，結果是偏離農村衛生工作的總方向。
三、完善新農合補償模式的對策建議
(一)選擇適宜的補償模式類型
模式類型的選擇需要綜合考慮各種因素，包括當地的經濟狀況，政策規定，農民的意愿，對減輕因病致貧和照顧受益面的優先考慮等等。從前面分析看，“大病統籌”補償面太窄，影響參合農民的長期積極性。從甘肅省大部分縣市區實行的“住院統籌+家庭賬戶”模式來看，家庭賬戶在設計思路上是提高參合農民的受益面，促進農民參合，但總體上補償的水平還是比較低，尤其現在新農合已經進人全面開展階段，家庭賬戶不過是停留在新農合初級階段吸引農民參合的權宜之計。鑒于此，應進一步完善“大病統籌十門診統籌”模式，因為從長遠來看，這種模式比“住院統籌+家庭賬戶”模式更有利于新農合的可持續發展。完善這種模式，需要進一步解決好“大病”界定、村衛生室的生存、基層醫療機構的有效監管、門診統籌補償比例的確定等問題。
(二)突出補償方案設計的重點環節
首先是合理劃分基金，將盡可能多的資金劃入“基本醫療補償金”。隨著籌資水平增加，應提高住院補償的水平，尤其是提高縣級以上醫療機構的補償比例。其次是科學地設定起付線、補償比及封頂線。起付線、補償比的作用主要是調節病人的過度醫療行為，用經濟杠桿調節病人盡可能首先在基層就醫。一般來說不宜采用零起付的方式，否則可能會出現門診轉移為住院的現象。最好采用梯級起付的方式，即醫療機構級別越高，起付線越高。其次應使起付線盡可能地低，即盡量使住院者都能有機會得到補償。封頂線的設定要避免過多的超大額費用占用新農合基金的太大比例。三是補償方案測算應向精細的模型化方式轉變。隨著越來越多的地方采用計算機來收集和分析信息，各地都記錄了越來越多的個人信息，這樣就有條件改變目前的簡單測算方式，轉而采用模型化的精算方法來測算補償方案。
(三)將慢性病門診費用納入大病統籌
目前，慢性病已成為農村居民最常見疾病，慢性病的危害和疾病經濟負擔也已成為新農合方案完善的重要內容之一?，F實中，患有慢性疾病的農民通常的就醫特點是:一般不需要住院治療，一次的門診費用也不會太高，但是慢性病的累計門診費用卻很高，最終有可能成為農民重要的疾病經濟負擔。新農合制度重點關注大病保險的原則，在各地方具體運作過程中，往往把住院治療確定為大病，實際上應該包括長期在門診或家庭中治療的慢性病。慢性病門診費用納人大病統籌基金管理，首先要明確納人的程序和方法，通過測算慢性病基金分攤比例和基金額度，確定門診費用人均累計起付線和封頂線。其次是建立規范、完善的制度和運行機制。將慢性病門診費用納人大病統籌后，最明顯的特點是增加了合作醫療基金管理的工作量和管理的科學性要求。在實施過程中，要特別注意基線測算的科學性，提高操作的科學性和規范性。三是加強并完善相關制度。慢性病門診費用的管理需要服務機構的密切配合。慢性病門診費用一般由村衛生室或鄉鎮衛生院定點醫療機構提供，基金管理部門要制定一套對醫療機構的監督和評價機制，以有效控制費用和質量。
(四)加大對特殊群體的醫療救助力度
調整新農合補償模式可以提高公平性，但無法解決低收人群體的全部醫療保障問題，畢竟現階段的新農合是共付醫療保險，其規則是針對全部參合農民的。解決低收人群體醫療保障問題，要發揮農村醫療救助制度的作用。實踐表明，雖然貧困人口名義上參加了新農合，但還是無力承擔起付線以下、封頂線以上和按比例補償后的個人承擔部分，享受不到合作醫療的補助。因此，除了利用救助資金為困難群體代繳參合費用，還應當由政府直接為貧困農民購買一定的醫療服務，保證他們真正得到最基本的衛生服務。患大病住院的農民由于住院總費用高，導致個人負擔加重，因病致貧的可能性很大，對這一部分特殊群體要加大救助力度。在充分掌握救助對象信息基礎上，改變事后救助的方式，先用救助資金墊付部分醫藥費，緩解因大病致貧的現象。
(五)加強基層衛生機構能力建設
目前，鄉鎮衛生院在各級醫療機構中有著最高的補償比和最低的平均住院費用，因此加強鄉鎮衛生院能力建設，引導農村病人到基層衛生機構看病不失為一種雙贏措施。病人就醫的目的是為了治好疾病，在選擇就診地點時，大多首先會考慮什么醫療機構有能力治療好這種疾病，再接著考慮所需花費和方便程度。選擇在基層衛生機構看病，一方面由于醫療費用降低、報銷比例較高，使得患病農民可以得到較大補償;另一方面由于醫藥費用較低，可以緩解新農合統籌基金的壓力。因此，完善新農合制度，必須同步建設基層衛生服務機構，提高基層衛生技術人員的服務能力，使基層衛生服務機構具有提供適應農村居民就醫需求的能力。
(六)強化對基金的監管
新農合補償是新農合鏈條中最敏感的環節，嚴格執行補償方案的規定，減少不確定風險，是保證補償順利實施的關鍵。因此，補償環節減少和消除管理方及提供方的不規范行為，有利于提升政府在新農合管理中的公信力。要明確監管主體和監管對象，建立包括政府在內的紀律監察、審計監督及上級政府對下級政府的監督、主管部門對管轄機構的監督以及外部的參合農民和社會各界的監督在內的監督網絡。建立健全各種監管制度，發揮制度對行為的約束力，增大監管對象的違規成本。充分發揮民主監督的作用，吸收村民委員會、村民小組或其他形式的農民合作組織、集體經濟組織等參與新農合監督。
論文關鍵詞：帕累托改進；農村土地承包；經營權流轉；社會保障
十七屆三中全會提出在保證土地承包經營權長久不變的基礎上，按照依法、自愿、有償的原則，探索土地承包經營權的流轉。政策允許農民承包經營權的流轉，其目的在于引導農業逐步向規?；?、集約化發展，提高農業效率，推動農業的現代化進程。
1土地承包經營權流轉的帕累托改進效應及經營權流轉的前提條件
帕累托改進是建立在帕累托最優的基礎上的概念，帕累托最優是指在一個完全競爭的、一般均衡的市場體系中，資源配置的任何改變都不可能使一個人的境況變好而不使別人的境況變壞，即在不損害一方福利的情況下，就不能增進其任何他人的福利。帕累托最優是現代福利經濟學判斷一個社會的資源配置是否達到最優狀態和社會福利最大化的標準之一。
過多的勞動投入與過少的資本和技術投入的均衡是傳統農業資源配置的特點，這顯然是農業發展的低階均衡，農業的高階均衡應該是資本、技術的投入與農業產出的均衡。傳統的農業要發展起來必須打破低階均衡，使剩余勞動力流出農業部門，而資本與技術等要素流人農業部門。要想逐步改進我國農業的低階均衡的狀況，進行土地規?；洜I是一個可行之路，規模化經營必然要求資本與技術的大力投人。
實現土地規?；洜I涉及到完善土地流轉制度問題。美國和日本分別采取租用別人土地、出臺促進流轉土地的法律和政策及采取措施擴大農場規模。我國可以模仿美國和日本通過土地租賃實現規模經營擴大的經營模式，這對于我國實現農業現代化所需要的規模要求是適用的，這就需要流轉土地承包經營權。
土地承包經營權可以進行流轉的一個重要的前提條件就是土地的產權是清晰的，在保證土地所有權歸農村集體所有外，土地的使用權、經營權是歸農民個人自由支配的(但不能改變土地的農用耕地用途)。
市場是配置資源的基本形式，任何有限經濟資源的利用，如果不通過市場機制進行配置將缺乏效率，土地作為一種重要的經濟資源更不能例外。而清晰的產權是市場發揮作用的前提，產權的清晰界定和自由轉讓，以及制度的完善，可以降低交易成本，提高經濟效率(Coase，1937，1960；North，1990；張五常，2002)，可見，制度約束對于農地市場的作用和經濟的效率具有顯著影響。只要產權是排他性的和可轉讓的，不同的合約安排就意味著不同的資源配置效率(張五常，1996)。我國目前的產權具有不完全的排他性，所以不同的合約安排(包括形式和時間)都影響著資源的配置效率。
2我國農村土地承包經營權流轉的現狀、存在問題及其改進
以來，實現了我國農村土地所有權和經營權的分離，農村逐步確立了以家庭承包經營為基礎、統分結合的雙層經營體制。這是對農村土地制度的重大創新，極大的解放了農村生產力，推動了農村經濟的快速發展，可以說是我國農業改革發展的第一次飛躍。
2．1農村土地承包經營現狀及存在問題
隨著我國改革開放的不斷深入和社會主義市場經濟體制的逐步建立，的局限性也逐漸暴露出來，影響和制約著農民增收和農業、農村的進一步發展。農村土地制度需要進行新的改革，實現我國農業改革與發展的第二次飛躍，客觀上要求農村土地必須走規模經營、集約發展的道路。政策允許農民土地承包經營權流轉，無疑將有助于促進我國土地生產要素市場的發育和建立，加快農業生產要素市場化配置的進程，為實現土地適度規模經營、提高農業綜合生產能力奠定堅實的基礎。
農村土地承包經營權的流轉，即在保持農村土地集體所有權不變、不改變土地用途和不損害農民承包權益的前提下，擁有土地承包經營權的農戶按照依法自愿有償的原則，通過轉包、出租、互換、轉讓和股份合作等形式流轉土地承包經營權，實現土地承包經營權在不同市場主體之間的轉移和流動?，F階段土地流轉的主要方式是轉包式流轉，指土地承包方自愿將一定期限內的承包權轉包給他人，實現土地承包經營權的流轉，轉包的期限和轉包金額及其支付方式由雙方自行約定。
這項制度尚處于初期的探索發展階段，存在一些問題也是在所難免的，重要的是要正確的認識問題之所在，積極探索其解決之道。
農村土地經營權流轉過程中，比較普遍的問題是流轉中的“五多”和“五少”。所謂“五多”，即農民自發流轉的多，零星流轉的多，口頭協議的多，債權不清的多，隱性問題的多；所謂“五少”，即有流轉服務的少，有秩序流轉的少，有操作規程的少，有規范合同的少，有檔案管理的少。
另外，流轉機制的不健全導致土地承包經營權流轉混亂。多數地方沒有土地承包經營權流轉、租賃的市場，有些地方客觀存在土地承包經營權流轉市場，但市場往往具有隱蔽性、無序性、地域性強、市場狹小的特點。各地雖然均存在土地承包經營權流轉的現象，但是沒有形成統一規范的土地承包經營權流轉市場，影響了土地承包經營權流轉的公平。因此，中國的農村土地流轉市場仍然只是具有雛形，尚處于非常初級的階段，且發育緩慢，需要政府的引導和相應的政策措施的支持。在我國農村非政府組織或者說是民間組織不是很發達的情況下，政府的官方認證、支持和引導就顯得至關重要了。
2．2完善農村土地承包經營機制
針對這些問題，政府應在這幾方面著手：一是清理和完善農村土地承包手續，保證土地產權的界定清晰。按照十七屆三中全會《決定》的要求，搞好農村土地確權、登記、頒證工作。完善土地承包經營權權能，依法保障農民對承包土地的占有、使用、收益等權利。二是完善法制體系，制定或完善相關法律法規，細化原則性的條款規定。《農村土地承包法》有許多是原則性的條款，應將其進一步的細化，以便在實際的操作中有可依的具體規定，減少在執行過程中自由裁量過大而帶來的不良影響。三是提高農民素質，加大對農民教育和培訓的投入。土地承包經營權流轉的主體是農民，農民素質的提高有利于土地流轉市場的形成和完善，同時，也對資本技術投入增加后所實施的規模經營提供人力資源的支持。
3農村土地承包經營權流轉與農村社會保障制度的建設與完善
土地是傳統農業社會中最重要的生產資料，是農民賴以生存的物質基礎。在當前中國農村，社會保障體系尚未建立和健全，土地依然是大部分農民就業、生存保障和社會福利的唯一依靠，是農民的基本的社會保障，對于大多數參與土地流轉的農民來說，失去土地，投身于城市化、工業化進程將面臨很大的風險。所以，推進土地承包經營權的流轉，要建立在積極而穩定地推進農村社會保障制度改革的基礎上，逐步將農村的社會保障由依靠土地轉為依靠社會和制度，包括養老、醫療、生育等保障。解決好農民自身的保障問題，解除他們的后顧之憂，降低農民對土地的依賴程度，土地的流轉自然就會加快。地方政府在開展土地流轉工作的過程中，應積極推進失地農民的社會保障體系建設，可以采取地方政府、失地農民和土地受讓方各拿一點的方式，為失地農民建立起最基本的社會保障，既可解決失地農民的后顧之憂，也可為我國社會穩定打下堅實的基礎。
3．1農村社會保障制度建設與完善
3．1．1建立和健全農村最低生活保障制度，為農民提供最低生活保障
財政部財政科學研究所“農村低保制度研究”課題組(2007)認為，在市場化、工業化和城市化背景下，構建新型農村社會保障體系應該是一個正確的發展方向。農村低保是農村社會保障體系的“基石”，健全和完善農村社會保障體系應該是也必須是從這里起步。而且，建立農村低保制度，也是對傳統的社會救濟制度的改革和完善。建立規范化、科學化和法制化的農村低保制度來豐富和完善農村社會救助體系，是健全農村社會保障體系的迫切需要。
最低生活保障制度是對公民生存權的保障。是“最后的安全網”。作為一種制度，農村最低生活保障制度的建立是具有重要意義的，它不是以前那種隨意性的臨時救濟，不是一種施舍性的行為，是人們保證自己生存權的一種應有的權利?；鶎诱畱斨匾曓r村低保工作，為農民的生存提供基本的保障，具體的低保政策由各地政府根據當地經濟發展的情況來制定，要保證其有可行性。目前，在我國農村，因病致貧、因教育致貧等現象是比較嚴重的，如果沒有低保來兜底農民的基本生存，后果不堪設想。貧困是動蕩的主要誘因，貧困特別是大面積人群的貧困具有明顯的負的外部效應，糾正這種負的外部效應，避免動蕩，維護社會穩定是政府的應盡職責。
3．1．2健全農民合作醫療體系，保證其病有所醫
新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。自2003年新型農村合作醫療制度(簡稱新農合)試點推廣以來，全國各地已經取得了較多制度建設和基金擴面成效。截至2007年9月底，全國已開展新農合的縣(市、區)有2448個，占全國總縣(市、區)的85．53％；參加新農合人口達到7‘26億，參合率達到了85．96％，已有9．2億人次享受到新農合補償，共補償資金591億元。
新型農村合作醫療制度應進一步的完善，政府財政尤其是中央財政對這部分的投入支出要加大，保證這項制度的健康運行有穩定持續的資金支持。2009年，全國財政收入61316．9億元，比2008年增加9995．12億元，增長19．5％，這說明，我國現在的財政收入是完全可以支撐新農合所需資金的。
3．1．3養老保障可借鑒日本的農民年金制度
在農民達到一定年齡后，規定他們必須對土地的承包經營權進行轉讓，政府給予這部分農民足以保障其生活的補貼，這種做法相當于給了農民退休金，采用農民年金制度會促進整個社會的福利水平的提高。這樣就使農民的晚年生活有了保障，同時也極大減輕土地的社會保障負擔，促進土地承包經營權的流轉。在農民養老方面，也要發揮原有的家庭養老的作用，多給老人們精神上的慰藉，讓社會養老和家庭養老能很好的結合起來，讓農民也能安享幸福的晚年。
3．2農村土地承包經營權流轉與城鄉社會保障體系一體化建設
從另外的一個角度來看，不僅僅是農村社會保障的建立和完善有助于土地承包經營權的流轉，促進農業的集約化和適度規模經營，同時，農村土地承包經營權的流轉也為我國向城鄉一體化的社會保障體系邁進，提供了一個很好的契機。
我國現階段的城鄉二元體制是由我國的二元經濟模式導致的，從西方發達國家來看，二元經濟模式并不是經濟發展中必須要經歷的階段。但是，現階段的發展中國家基本上都存在著二元經濟結構，發展中國家的二元經濟結構與其所處的經濟大環境及采取的經濟政策是密切相關的。在和平發展的世界環境中，發展中國家要推動本國的經濟發展就要積極地進行工業化，而工業化所需的原始資本積累已顯然不能像西方發達圍家那樣通過殖民掠奪來實現，由此，發展中國家只能在本國范圍內進行，硬性的、人為的劃分農村和城市，通過政府的政治強制權力來保障城市工業發展所需的資源、資本等，在這其中最典型的應屬前蘇聯的斯大林模式。
斯大林模式的根本特征就是大規模的全國公有制與高度中央集權的計劃經濟。全國公有制的本質，是國家掌控資源；高度中央集權的計劃經濟本質，是國家配置資源。其目標指向，是加速蘇聯的工業化進程，并傾斜于重工業化與軍工化。計劃經濟條件下，政府掌控經濟的發展，為了給社會主義工業化進行原始積累，政府利用行政手段切斷農民與市場的自然、自發聯系，剝奪其自由進出市場并依據市場價格信號決定自己經濟行為的權利，人為壓低農產品的價格，以低價收購或強制征收的方式，通過“剪刀差”來獲取工業發展所需的資金。政府以自己規定的遠低于市場價的價格強制收購農副產品的途徑，來為國家進行工業化積累巨額資金。
