時間：2022-03-01 17:53:32
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療保險，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
隨著國內醫療保險體系的改革逐步深入,公費醫療逐步取消,醫療費用支出成為現代人不得不考慮的一項重要開支。既然未來的醫療費用支出無法避免,那如何將這筆未來支出納入個人財務規劃中,以最少的支出獲得最大的醫療保障已經成為現代人理財的一個重要目標。
根據資料顯示在基本社會醫療保險制度下,個人至少要負擔30%的醫療費用,某些重大疾病個人甚至需要負擔50%的治療費用。在面對如何做到“老有所養”的問題時,如果不及早為自己的將來進行規劃投資,未來肯定要面臨更大的壓力。因此,在國家的社會醫療保障體系之外通過商業醫療保險來尋求更全面的健康保障,就成為了越來越多人的選擇。
目前國內保險公司推出的商業醫療保險主要分兩類,一類是一年期的純消費型商業醫療保險;一類是非消費型的終生商業醫療保險。
一年期純消費型商業醫療保險保險期限為一年,投保者需要每年續保。這類保險的主要優點在于投保人可根據自身情況,靈活選擇投保年份,有較高的財務自由度。缺點在于,隨著年齡的增大,保險公司的厘定保費會逐年上升。同時隨著社會物價水平的上升,保費支出額也會逐步增加。此外,一旦投保人發生重大疾病,在以后年度續保的難度也將加大,保險公司拒保的風險較高。因此,這類商業醫療保險由于缺乏跨年度的統一規劃,因此在控制整體保費支出方面具有較高風險,不利于長期保障。
而對于非消費型的終生商業醫療保險,投保者一般只需要每年繳納保費,不存在中途保險公司提高保費或拒保的現象。可有效的防范短期純消費型險種存在的弊端,但投保人自由度較底,中途不易變更保險公司。
從理財的角度來考慮,投保終生商業醫療保險更具有一定的儲蓄投資功能,在理財規劃中可發揮更大的作用。投保人相當于在保險公司設立了個人醫療基金,除投保當年起即可享受重大疾病保障外,投保人身故后還將保額與累計報銷金額之差返還給指定收益人。
以最近信誠人壽推出的一款“心聆一生”終身醫療保險計劃為例:如投保人40歲,購買“心聆一生”終身醫療保險計劃3個單位,將獲得基本保額6萬,20年繳費,保費不變,保額每年遞增,20年后保額為9萬,年繳保費3279元。在投保當年即可享受:住院津貼、重癥監護津貼、住院前后門急診費用、重大疾病豁免保費等保障。這基本同一年期消費型重大疾病險類似,即通過較小的資金投入獲得較高的醫療保障。在進入普通消費型醫療保險無法投保的65歲年齡段后,投保人在無需繼續繳納保費的情況下也可享受普通門急診費用、住院醫療費用補償等保障。在身故后,將投保額與總報銷金額間的差額返還給收益人。
我們看到總保額9萬元實際相當于按一定利率計算的年金復利終值,保險公司以這一金額作為理賠最高上限。類似于設立個人醫療保險資金儲蓄賬戶,個人可在規定的條件下支出賬戶內資金,如身故前未提取完畢則可以由指定收益人繼承。從理財角度來看一方面其財務杠桿作用較大,在投保當年即可將這一年金復利終值納入個人資產;另一方面,同消費型保險相比,投保人繳納的保費最終將給予返還,同時具有一定保值作用。因此通過非消費型醫療保險籌劃個人在65歲以后醫療資金的來源,無疑是一個非常不錯的選擇。
1、個人名義交納需要到戶口所在地醫保局申請即可，其參保手續包括：本人身份證，戶口簿，近期免冠一寸照片備兩張，保費，申請書等即可。
2、對于個人醫療保險怎么買來說，社保交納多少是根據當地去年社平工資進行計算的，且每年都不是一樣的。
3、其次，個人方式只能在戶口所在地參保。是這樣的，本地戶口，可以通過戶口所在地社保局或單位交納社保；而非本地戶口或農村戶口，只能通過單位方式參保了。
4、醫療保險最好選擇在購買地就醫，并不支持異地就醫的。因此在就醫前，征得當地醫療管理機構批準很是必要，同意之后其報銷比例會比參保地報銷略低一些。
（來源：文章屋網 ）
1.1由于煤炭企業人員類型較多，醫療保險管理工作更為不易。由于作業環境相對較為惡劣，煤炭企業大多會存在部分因工致傷、致殘，以及職業病患者，因此，大型煤炭企業醫療保險工作的負擔較為沉重；規模較大的煤炭企業通常下屬單位多、礦區范圍大，職工人數眾多且點多面廣，這也使得企業內部參與醫療保險管理工作的人員數量不斷增加。此外，隨著我國城鎮醫療保險體制改革的不斷推進，煤炭企業引導和推動職工及家屬積極參加到城鎮醫療保險中，這不僅能夠減輕企業負擔，也是維護企業職工群眾切身利益的重要舉措。
1.2煤炭企業的人口老齡化問題相較社會平均值而言更為嚴重。由于煤炭資源的開采時間通常都需較長時間，這個特點使煤炭企業的離退休人員比例更高，加之勞動力更新速度緩慢，很多職工年齡偏高，以及長期井下超強度作業，職工的身體素質也相對較差。加之國有大型煤炭企業退休人員較多，在人口老齡化的大背景下，也給醫療保險工作帶來了較大壓力。
1.3煤炭企業退休人員更加分散，這也加大了醫療保險管理工作的難度。國有大型煤炭企業由于招工廣泛，職工退休后人員較為分散，一旦患有疾病，不僅加大了企業醫療保險管理工作的成本，也不利退休職工及時掌握新的醫保政策，進而導致醫療費用無法報銷而造成退休職工不必要損失的情況。
2、加強大型國有煤炭企業醫療保險工作的具體措施
2.1為保間農民工享受到基本醫療保險政策，有必要進一步拓展基本醫療保險覆蓋的范圍。為擴大煤炭產業職工基本醫療保險覆蓋范圍，首先要加大征繳宣傳力度。煤炭企業首先應正確認識到鼓勵和推動職工參加基本醫療保險的作用，把企業內部醫療保險工作放到較為重要的地位；其次要順應城鎮化、城鄉一體化發展的要求，以實際情況為依據，在熟悉掌握基本醫療保險相關政策的前提下，堅持為企業內農民工提供“低標準、廣覆蓋、可轉移”的醫療保險繳費形式，以解決現實情況中農民工基本醫療保險相關問題。
2.2適當調整基本醫療保險資金結算辦法。由于煤炭企業是職業危害較高的行業，對于因長期在煤礦工作的工人中常患有的治療時間長、費用高的職業疾病應實行在定額結算的基礎上，適當增加按病種結算的辦法來解決“醫、保、患”之間的矛盾。即在年度核準最高限額內，予以全額報銷；超過按病種限額標準的，再按現行醫保有關規定報銷。也可以采取對住院病人中的危重病人，合理補償費用，提高醫療技術，真正為參保職工服務。
2.3隨著醫療保險改革的不斷推進，煤炭企業應使醫療保險工作融入到所屬地的整體之中。煤礦企業如果堅持采取自籌自報的內部保險方式，可能會因籌資面窄、約束力差、隨意性強、連續性、抗風險能力弱等特點而陷入困境。因此，應推動大型國有煤炭企業在執行醫保屬地管理原則基礎上，逐步加入到所屬的市或省一級醫保范圍。
2.4職工醫保面臨的主要矛盾是收不抵支，這個普遍難題也困擾著煤炭企業。解決這個問題的癥結在于面對現實，從思想觀念上破解傳統的思想觀念。必須切實實行以收定支、收支平衡的原則，使醫保水平與社會經濟發展水平及財政實力相適應。因此，個人負擔比例應適當加大。
3、大型國有煤炭企業基本醫療保險體制改革的實踐探討
3.1煤炭企業醫療保險并入城鎮職工醫療保險的優勢分析。城鎮職工基本醫療保險覆蓋城鎮所有企事業單位職工，享受基本醫療保障的職工將大幅增加；改變過去公費、勞保醫療制度下，職工患大病醫療費用個人負擔過重造成的“因病致貧”現象。參加城鎮職工基本醫療保險后職工患病，通過基本醫療保險基金每年可報銷醫療費4萬元，患大病職工還可通過大額醫療保險報銷16萬元；醫療保險制度改革前，無病職工得不到醫療保險待遇，參保后所有職工均能通過個人賬戶得到應有的資金積累，年老生病時能夠得到更為良好的治療。
3.2鐵煤集團職工基本醫療保險并入所在轄區的實踐探討。
3.2.1鐵煤集團職工基本醫療保險參加所在市級醫保統籌。鐵煤集團職工參加鐵嶺市市級統籌。執行鐵嶺市政策，享受鐵嶺市城鎮職工基本醫療保險待遇并接受其管理。
3.2.2在政府協調的基礎上，使鐵煤集團、參保職工繳費費率達到合理水平。依據鐵嶺市人民政府令（第17號）規定，鐵煤集團按工資總額7%繳納基本醫療保險費；在職職工個人按上年本人月平均工資的2%繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。職工個人繳費，由單位在工資中代扣代繳。
3.2.3基本醫療保險基金劃入個人賬戶的方法及具體使用范圍。根據基本醫療保險基金劃入個人賬戶的基數和比例，鐵嶺市醫療保險中心逐月將資金劃入職工個人賬戶（醫療保險卡）。依據鐵市醫保函[2008]4號文件，鐵煤集團參保職工劃入個人賬戶比例高出鐵嶺市文件規定0.5個百分點，此政策過渡期兩年（2009年1月—2010年12月）。即45周歲及以下按本人繳費工資的3.5%(含個人繳費)劃入；46周歲至退休前按本人繳費工資的4%(含個人繳費)劃入；退休人員按本人退休金的4.5%劃入。從2011年1月起恢復文件規定比例：即45周歲及以下為3%，46歲至退休前為3.5%，退休人員為4%。個人賬戶用于支付：定點醫院門(急)診醫療費的符合基本醫療保險規定由個人負擔部分；定點零售藥店購藥的藥費；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費；起付標準以上、最高支付限額以下由個人負擔的醫療費；最高支付限額以上應由個人負擔的醫療費。
3.3鐵煤集團職工基本醫療保險劃入所在轄區實現了多贏的效果。隨著經濟社會的發展，鐵煤集團原有醫療保險制度缺陷日益明顯，如對醫患雙方缺乏有效的制約機制，導致醫療費用增長過快；管理和服務社會化程度低，不同單位間醫療待遇差異過大；醫療保障覆蓋面窄。鐵煤集團醫療保險通過并入所在轄區，不僅有效分散和化解由于市場競爭所帶來的風險，確保了企業健康穩定的發展。職工的醫療問題也得到了最有高效的解決。同時，也沒有給所轄市的醫保系統構成沖擊，使原企業醫療保險很好地融入到了鐵嶺市醫保系統之中，可以說是一個多贏的局面。
統籌城鄉基本醫療保險制度的可行性分析
（一）經濟持續快速增長是保障
隨著近年來我國經濟平穩快速發展，財政收入持續增加，城鄉基本醫療保險制度有了財力保障。同時，支農惠農力度逐漸加大，國家將更多的醫療資源向農村弱勢群體傾斜；國家對農業的政策傾斜、對農村建設的關注，促進農民增收。2010年我國GDP總量340506.9億元，完全具備了實現全民基本醫療保險的客觀條件，也完全有財力建立城鄉一體化的全民基本醫療保險體系。
（二）醫療保險銜接制度的完善是前提
人社部、衛生部、財政部于2009年12月31日聯合下發的《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》規定，自2010年7月1日起，職工醫療保險、居民醫保和新農合參保人員在流動就業時，將能連續參保，基本醫療保障關系將能順暢接續。這樣，從政策層面上消除了醫療保障異地轉接和城鄉轉續的制度障礙，有利于醫療保障城鄉統籌順利展開。另外，2010年國家對新農合和居民醫保統一了財政補助標準，2011年將財政補助標準從每人120元提高到200元，顯示著國家對兩者統籌的一種期望。
（三）民眾對醫療保險制度的認可是基礎
近年來，國民經濟快速增長，城鄉居民的收入水平不斷提高，同時，越來越多的居民意識到醫療保險的重要作用，積極踴躍地加入到基本醫療保險制度中。目前，三大基本醫療保險制度的覆蓋人群廣泛，對居民有一定的保障效果，得到居民的認可，并期待保障水平的提高和保險制度的完善，希望公平地參加與享受基本醫療保險制度。
統籌城鄉基本醫療保險制度的路徑研究
如何處理統籌三大醫療保險制度和提高統籌層次之間的關系？制度統一和提高統籌層次是我國當前社會保障制度發展的兩大趨勢，但是兩者既相輔相成又相互制約，需要分清主次。筆者認為，應先實現制度統一再實現全國統籌。首先，我國社會保障實踐和國外社會保障制度改革經驗證明，試點先行是建立完善社會保障制度的合理選擇，因此醫療保障制度的統籌應先在一個較小的范圍內實現，然后在全國范圍內實行，將會大大降低統籌過程的風險。目前我國整個社會保障制度都存在統籌層次較低的問題，但是從另一個角度講，也是統籌城鄉醫療保障制度的一個機會，因為在一個較低的統籌層次內將三大醫療保險制度并軌的難度小于在全國范圍內進行并軌，在完成制度統一后再實現全國統籌，將在總體上使醫保制度改革少走彎路。而采取先實現全國統籌再進行制度并軌的路徑，若直接進行自上而下的全面并軌，必然會有極大風險，若采取試點先行的策略，則意味著將再進行一次統籌層次的提高，反而會拉長制度改革進程。再者，社會保障制度與社會經濟發展水平相適應是社會保障制度實踐的另一條重要原則。而由于社會保障水平剛性增長規律的存在，無論是統一制度還是提高統籌層次，對社會經濟發展水平較低的地區來說都是一個考驗，因而在現有的統籌區域內根據當地經濟發展水平先實現制度統一、再逐步實現全國統籌就成為較為理性的選擇。基于上述考慮，筆者認為應分“四步走”實現統籌醫療保障制度的目標（見附圖）。
（一）“四步走”計劃的內容
1.統一制度運行模式
要想將三大醫療保險制度并軌，首先必須使其基本運作模式統一，至少要做到相似。我國于1998年建立起社會統籌與個人賬戶相結合的職工醫保制度，經過十多年的實踐和發展，不僅最高支付限額不斷提高，增強了城鎮職工抵御風險的能力，而且擴大了慢性病門診范圍和報銷標準，制度已趨于完善，有力證明了統賬結合的運行模式是符合當前實際的。當前新農合和居民醫保以“大病統籌”為主、主要補助大額醫療費用或住院費用，相對忽視了初級衛生保健，不符合城鄉居民的疾病風險發生規律和基本醫療需求[4]。因此，在制度并軌之前，應先使新農合和居民醫保逐步建立和完善統賬結合的運行模式，籌資標準和待遇標準向職工醫保看齊，為制度并軌打下基礎。
2.將新農合與居民醫保并軌為城鄉居民醫療保險
首先整合新農合和居民醫保，主要是基于兩者的籌資水平接近，整合的難度較小，且順應城鄉一體化的發展趨勢。另外兩者的整合會帶來以下益處：一是新農合的籌資水平略低于居民醫保，兩者的整合有利于提高新農合的籌資水平；二是從基金管理看，新農合的統籌層次略低于居民醫保，兩者的整合有利于提高新農合的統籌層次；三是兩者的整合有利于打破城鄉醫療保險制度分割的局面，有利于推進戶籍制度改革[4]。但是這一步并軌有一個重要的前提條件———統籌城鄉醫保制度面臨著城鄉醫療資源分配不公平的困擾，如果這個問題不解決，在新農合和居民醫保并軌后，會出現“農村支援城市”的現象。筆者認為，醫保制度本身無法化解這個問題，醫療保險的職能是把個體身上由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病帶來的經濟損失，但是在科學導向醫療需求和醫療資源分配方面的能力是有限的，這是醫藥衛生體制所要解決的問題。因此，建立科學的醫藥衛生體制、合理導向醫療資源分配、促使醫療公共服務均等化是新農合和居民醫保并軌的重要前提。可見，這一步并軌能否成功關鍵在于人社部門和衛生部門能否協調與合作。在整合過程中，因為城鎮和農村人口在收入水平、醫療水平上都存在著明顯的差異，因此在統一的制度內部應設定若干檔次的籌資和補償標準，且待遇水平與繳費水平掛鉤，允許參保人員根據自身經濟條件自由選擇。為避免參保人員健康時選擇低檔次的繳費、生病時選擇高檔次繳費的“逆向選擇”問題，可以采取鼓勵選擇高檔次繳費、限制選擇低檔次繳費的辦法。
3.將城鄉居民醫療保險與職工醫保并軌為國民基本醫療保險
這兩者的并軌比新農合和居民醫保的并軌更加困難，其中最大瓶頸是籌資渠道的不同，職工醫保由用人單位和職工共同繳費，而城鄉居民醫保采取的是個人繳費、政府補貼的形式。邏輯上講，有兩個選擇：一是用人單位不再參與繳費，職工醫保和城鄉居民醫療保險均采取個人繳費、政府補貼的形式；二是政府在城鄉居民醫療保險中扮演單位的角色。當前，兩者顯然都不可能實現。其實，這個問題可以借鑒城鄉居民醫療保險分檔籌資的做法。職工醫保的籌資是按職工上一年度平均收入來執行的，并設有上限和下限，收入不同的職工繳費不同，但是反過來想，可以把收入相同職工的繳費看做一檔，因而在適當提高城鄉居民醫療保險標準基礎上，同樣采用分檔籌資和補償的辦法將城鄉居民醫療保險和職工醫保并軌，職工處于較高檔次，城鄉居民處于較低檔次，每檔的籌資標準和待遇標準一致，這樣在制度上基本實現統一。由于城鎮職工有單位為之繳費，因此職工個人繳費可能很少，但其實際繳費會處于一個較高檔次，這樣便可能出現職工個人繳費更少但是享受更高待遇的不公平問題。這個問題可以通過醫療救助制度來解決。顯然，整合后的國民基本醫療保險因繳費檔次不同，其補償水平由高到低進行排列，職工一般會處于上層。對此，可以將醫療救助制度提升為大額醫療保險制度，進行逆向補償，針對職工核定較高起付線，針對不同群體的城鄉居民設定較低的起付線。與城鄉居民醫療保險一樣，也應采取措施防止“逆向選擇”。
4.推行全民基本醫療保險
這一步其實更多的是提高統籌層次的問題。在推行過程中，要堅持保障水平與經濟發展水平、各方承受能力相適應的原則，建立責任分擔機制，統一醫療保障政策，統一籌資標準，統一補償比例，統一基金管理，統一經辦流程，統一信息系統。在進程上，由于我國經濟發展水平區域分布特征明顯，一些西部省份已經實現省級統籌，因而可以在一個較大的區域內先實現統籌，然后過渡到全國統籌，在經濟發展上東部帶動西部，在提高統籌層次上西部帶動東部。
（二）“四步走”計劃的保障
1.財政保障
醫保基金是保證醫保制度順利運行的物質保證，一旦出現問題會導致醫保體系癱瘓，公信力下降，影響醫保制度可持續發展。由于新農合和居民醫保的保障水平較低，國家財政在統籌城鄉醫療保險制度時應承擔起責任，促進保障水平不斷提高。同時，要制定相應的法規保證醫保基金投資運營的安全，應由投保人代表、政府行政機構、金融監管當局、企業代表、有關專家組成監管機構，對基金的運營進行監督。
2.管理保障
加強人社部門對城鄉基本醫療保險制度的管理，從省級到鄉級都設定醫療保險管理機構，實行垂直領導。這樣不僅能在形式上實現統一，而且能在功能上實現整合。同時需要實行統一的經辦管理系統、結算辦法、定點醫療機構管理辦法等。繼續做好醫療衛生體制改革，以配合統籌城鄉醫保制度的實行。
3.法律保障
制定專門的醫療保險法律，強制每個公民加入基本醫療保險制度，使每個公民都能均等地享受基本醫療服務，為統籌城鄉醫療保險制度提供法律保障。
4.技術保障
構建全國性醫保計算機信息系統，這樣居民持統一的醫保卡在異地就醫時就能保留完整的個人就醫信息，方便在異地結算。三大制度統籌為一個制度后，面臨著標準合理性問題，需要專業的醫保精算機構和人員提供技術保障，測算出合理的繳費金額、報銷比例、封頂線等。
1、參加城鄉居民醫療保險
只要有當地戶口就能參加城鄉居民醫保，這是絕大多數人的選擇。
目前我們國家基本醫療保險的覆蓋率高達95%以上，參保人群高達13.445億人。
其中參加城鄉居民醫療保險和新農村合作醫療（目前還有少數幾個省份有新農合，其他省份已經整合為城鄉居民醫保）的人數高達10.27億人，約占所有參保人數的76%。
居民醫保的繳費方式靈活，要去所在街道或者鎮的勞動保障服務部門就可以完成參保。
不過因為是保險，所以遵循多勞多得的規律，居民醫保在基本醫療保險種保障程度較低。
2、失業下崗職工領取失業金期間，國家會為其代繳基本醫療保險
需要注意，自己辭職的不算，要非本人意愿，且繳納失業保險一年以上的才可以領取失業金。而在這期間，國家代為繳納社保，其中就包含基本醫保。這一點是在《社會保險法》里有明確規定的。
3、參加靈活就業人員保險
靈活就業人員保險是專門為有收入的靈活就業人員允許他們參加城鎮職工基本養老和醫療保險的一種過渡方法。
醫療保險分為城鄉居民醫療保險和職工醫療保險，屬于社會保險五險之一。無論是哪種醫保，只有在當地定點醫院治療才能報銷。至于該去哪里報銷的問題，有如下幾種情況可供參考：
1、如果是當地定點醫保機構住院治療的，出院結賬時醫院會自動報銷；
2、如果并非住院，醫療沒有報銷，則需攜帶醫院結算發票、診斷書、費用明細及社保卡到當地政務中心醫保窗口或社保中心進行報銷處理；如果是在其他醫療機構治療的，還需提供轉診證明。
若存在以下情況，則醫療保險不予以報銷：
1、本該由個人自付的情況；
2、在國外或者港澳臺地區治療產生的費用；
3、有打架斗毆、酗酒等違法行為的，或屬自殺、交通事故、醫療事故造成傷害的；
4、非定點醫療機構就診或非定點零售藥店購買藥品的。
（來源：文章屋網 ）
（一）德國醫療保險運行體系
目前，德國醫療保險由法定醫療保險和私人醫療保險兩大運行系統構成。公民就業后可視其經濟收入多少，在法定醫療保險和私人醫療保險之間進行選擇，同時，公民也可以在參加法定醫療保險的基礎上，參加私人保險所提供的補充醫療保險。在法定和私人保險間進行選擇所依據的是個人收入水平，由政府根據實際情況予以規定，并適時加以調整。為了保證人人都能享受醫療保險，法律對未成年人和學生作了專門規定。
1.對未成年人和沒有工作收入人的限制
法律規定符合條件參加法定醫療保險的雇員，其家庭成員可一起享受醫療保險的各種待遇，其中未成年子女或配偶（失業）的醫療保險免費參保，這就是所謂的家庭醫療保險。但年滿25周歲后，就不可以再和父母一起參加家庭保險。對于配偶則無年齡限制。私人醫療保險則是繳一人保一人，多子女雇員要參加私人醫療保險，費用要貴得多。
2.對大學生醫療保險的規定
所有在德國大學就讀的大學生，必須參加義務醫療保險。“義務”的含義是：（1）學生必須參加醫療保險，否則不能在德國大學注冊；（2）一般情況下，學生必須在公立的保險公司投保，也可在私立保險公司投保；（3）大學生的義務醫療保險費是由德國政府統一制定的，目前，年繳保費在60-90馬克，有時會在此范圍內做一定幅度的調整。
（二）德國醫療保險市場概況
德國領土35.7萬平方公里，人口8242萬人，2006年國民生產總值為28582.34億美元，人均34679美元，是世界上發達的工業化國家。由于具備雄厚的經濟實力，在倡導建立社會福利國家和社會市場經濟原則下，其法定醫療保險服務的范圍、項目和內容覆蓋非常廣泛。參加法定醫療保險的被保險人（包括家屬和未成年人），不管其當時經濟狀況如何，均可得到及時、免費的治療，就診不需要支付現金，病人可在保險基金組織認定的醫院及治療的范圍內自由就診，并可自由選擇開業醫師和專科醫師。
目前，全德國近90%的人口，約7200萬公民參加法定醫療保險，其中，屬于義務投保者的主要是工人、職員及學徒，此外還有海員、養老保險金及失業金領取者、自由職業者、傳媒工作者和大學生等。現在，德國約50%的醫療衛生支出是由法定醫療保險承付的。余下的近10%的居民大都參加私人醫療保險。參加法定醫療保險由雇主和雇員各繳費50%，繳費率占工資收入的14%-15%（各保險公司繳費比例不盡相同，平均在14.3%左右）。繳費基數設封頂線和保底線，2001年封頂線為3350歐元，保底線為325歐元，即3350歐元以上部分不再征繳，而工資性收入低于325歐元可免除繳費義務，封頂線和保底線由政府每年加以調整。
近幾年，德國的社會保障制度開支已占gdp的33.3%以上，其中1／3的資金用于法定養老保險開支，1／5以上的資金用于法定醫療保險開支。
（三）德國醫療保險存在的問題
德國的醫療保險體制發展到現在也存在不少問題，主要是過分追求團結互助的宗旨，使得健康保險如同吃大鍋飯，投保人、醫院、藥房、保險公司任何一方都沒有降低醫療費用的意識。收繳保險費的增長速度趕不上醫療保險費用支出的增長速度，法定醫療保險公司赤字嚴重。在不考慮繳費基數的前提下，法定醫療保險征繳比例已從30年前的8%增加到現有的14%-15%.為此，德國政府于2003年下半年推出了醫療保險改革方案。
2004年，德國開始實施《法定醫療保險現代化法》，對醫療保險體系的主要支柱——法定醫療保險制度進行大規模革新。醫改的原則是在堅持團結互助、社會共濟的基礎之上，增強國民對醫療健康的“自我責任”：一方面鼓勵投保人積極參與疾病預防和及早診治計劃，另一方面要求投保人個人承擔部分醫療費用。
二、德國的護理保險
1990年，統一后的德國人口自然增長率為零。連續20年人口的負增長致使人口數量減少，人口老化嚴重，65歲以上老人占全國人口的15%.據德國聯邦統計局提供的數字，2006年，參加法定及私人護理保險者已分別達7137萬人和848萬人，享受護理者達181余萬人，其中2／3是75歲以上的老年人。在德國，74歲以上的老年人中有23%生活不能自理，需要社會提供護理服務，這些老年人中有72%住在家里，只有28%生活在養老院中。由于人口老齡化，德國于1994年又頒布了《護理保險法》，成為繼養老保險、醫療保險、事故保險、失業保險四大險種之后的“第五大支柱”險種。
（一）德國護理保險制度的內容
德國法律規定了“護理保險跟從醫療保險的原則”，即所有醫療保險的投保人都要參加護理保險。護理保險是逐步實施的，從1995年1月1日開始交納保險費，同年4月1日起開始提供與家庭醫療有關的保險給付和服務，這是第一階段；從同年6月1日起，開始提供與規定醫療有關的保險給付和服務，此為第二階段。
1.護理保險的宗旨
護理保險的宗旨主要有兩點：第一，社會互助與個人自助。社會保險體系中的責任主體是由國家成立的自制性社會組織，即社會保險機構來負責社會保險事務，保險費由個人、單位和國家三方共同負責，其中個人與單位承擔的社會保險費用超過2／3，國家財政解決剩下的費用；第二，收支定價制和風險定價制。社會保險采用收支定價制，把現收的保費收入用于支付當期的保費支出，其中社會養老保險實行代際互助，即一代人為上一代人買單，由在職雇員與雇主繳納的養老保險費用支付相同時期退休勞動者的養老保險金。
2.護理對象與護理需求的分類
國家官員、法官和職業軍人由國家負責，他們患病和需要護理時有專門人員負責并承擔有關費用。除此之外的所有公民則納入法定護理保險體系。護理分為在宅和住院護理兩大類，先后于1995年4月1日和1996年7月1日引入。護理按需要強度分成3類：第一類主要是指在個人飲食、衛生、日常行動方面1周至少需要幾次服務，比基本醫護的時間多；第二類主要是指1天至少需要3個不同的時間內3次服務，比基礎醫護的時間多了2次，并1周需幾次家務服務；第三類是指需日夜服務并1周需幾次家務服務，每天至少5次，比基礎醫護的時間多4次。
3.護理保險的給付
在宅護理實物待遇給付第1類、第2類、第3類每月分別是750馬克、1800馬克、3750馬克，護理補貼第1類、第2類、第3類分別是400馬克、800馬克、1300馬克；在院護理金從2500馬克到3300馬克不等，而護理院的食宿等需投保者自理，平均約每月1500馬克。截止2005年初，參加法定及私人護理保險者已分別達到7137萬人和848萬人，享受護理者達181余萬人。
（二）護理保險的管理與就業
為了提高護理管理水平，德國頒布了《護理保險法》，對護理職業提出了更高的要求。德國醫院護理管理組織相當嚴密，醫院設立護理院長或護理部主任，只有接受過護理高等教育和管理專業訓練的人才有資格擔任。護理人員除護理院長（主任）外，還有護士長、高級護士、注冊護士、助理護士4個級別。注冊護士以上資格的護理人員才能直接護理患者，助理護士只能為護士或醫師做一些準備和協助配合工作。按照規定，住院護理的3類護理患者除護理時間不同以外，護、患比也很不相同，例如3類患者為1人最多護理4人。另外，護理管理的監控系統也很先進，各病區都有終端與主機聯網，護理院長或主任每天都要審閱各科室的護理信息，還可隨時開通監控電視系統觀察各科室護士的工作情況，并能與各病區雙向交流，應病區護士長要求及時調配護理人員等。
護理專業化的發展促進了護理教育的多元化。德國的護理教育已有160余年的歷史。目前，德國的護理教育有3個層次：中專、專科培訓、大學本科。德國的護理教育以中專為主，現有公立護士學校943所，接受護理教育的最低要求是完成10年的基礎教育，入學年齡為17周歲。德國的繼續護理教育，也稱專科培訓，主要是為臨床培養專科護士，其資格由地方政府予以確認。全國已有50所護士學校開設了繼續教育有關專業，所設專業主要有重癥監護、精神科護理、手術室護理、癌癥護理、社區護理和公共衛生等。德國的大學護理教育起步較晚，1992年開設了護理科學、護理教育學、護理管理學的學士專業，但發展比較快，目前有七八所大學招收本科生。
護士就業人數的增加是《護理保險法》實施后的最直接也是最明顯的結果。據保險公司估算，這個法規為護士增加了2萬個新的就業崗位。
三、德國醫療保險與護理保險對我國的啟示
護理保險是適應人口老齡化發展的一項重要應對措施。我國已經步入了老齡化社會，加之實行計劃生育政策，大中城市“四二一”的家庭結構比較普遍，以家庭養老的方式難以滿足社會需求。而我國的護理保險市場則剛剛起步，處于供求脫節狀態。隨著需求和供給很多因素的變化，長期護理保險在我國將會是一個非常具有發展潛力的保險產品，我國的護理保險市場會逐步發展并完善。
關鍵詞：
一、相關概念
（一）商業醫療保險：是指由商業保險公司經營的，營利性的醫療保障方式。消費者按一定數額交納保險費，遇重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用賠償。商業醫療保險是醫療保障體系的組成部分，單位和個人可自愿參加。國家鼓勵用人單位及個人參加商業醫療保險。
（二）社會醫療保險：是指國家通過立法形式強制實施的，由用人單位和個人按一定比例繳納醫療保險費，建立社會醫療保險基金，參保人員患病時，可獲得相應醫療費用補償的一種醫療保險制度。勞動者患病時，社會醫療保險機構對其所支付的醫療費用給予相應的補貼或報銷，使勞動者恢復勞動能力和健康，盡快投入到社會再生產。社會醫療保險是社會保險的重要組成部分，一般由各級政府承辦，政府借助經濟手段、行政手段和法律手段強制實行并進行組織管理。
二、商業醫療保險與社會醫療保險的區別
（一）兩者屬性不同。商業醫療保險是商業性質的保險公司運用經濟賠償手段經營的險種之一，屬于社會經濟活動范疇，由保險人和投保人之間按自愿原則簽訂合同來實現，商業保險公司可從中營利。而社會醫療保險是國家根據憲法規定，為保護以及增進勞動者身體健康而設立的一種社會保險制度，由國家或者地方通過立法強制執行，不取決于個人意志，同時具有社會性和非營利性質。
（二）保險對象和作用不同。商業醫療保險的保險對象是自然人，其作用在于當投保人因意外傷害或疾病而支出醫療費用時，可獲得一定的經濟賠償以減輕損失。社會醫療保險主要以社會勞動者為保險對象，勞動者因患病就醫而支出的醫療費用，由社會醫療保險部門或其委托的單位給予基本的保障，目的是維護社會公平和有利于社會安定，其實質是國民收入再分配的一個方面。
（三）兩者權利與義務的對等關系不同。商業醫療保險建立在合同關系上，每一個具有完全行為能力的公民或法人，按保險合同規定繳納保險費后，即獲得請求給付保險金的權利，且保險金額的多少與所繳保險費數額成正比。而社會醫療保險是建立在勞動關系上的，只要勞動者履行了其為社會勞動的義務，就能夠享受社會醫療保險待遇但他們所領取的社會保險金與所繳納的醫療保險費并不成正比例關系。
三、商業醫療保險可以做為社會醫療保險的有力補充
新出臺的《醫療改革方案》明確提出了"加快建立和完善以基本醫療保障為主體，商業健康保險作為國家醫療保障體系的組成部分，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系"和"積極發展商業健康保險。鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。繼續探索商業保險機構參與新型農村合作醫療等經辦管理的方式"等指導性的意見。明確了商業醫療保險是社會保險的重要補充，是社會醫療保險未保障部分的補充保險，即對社會醫療保險制度中需要個人自費部分和超過封頂線以上部分的醫療費用給予補充性的保障。按照國務院對基本醫療保險繳費費率水平的規定，社會醫療保險統籌部分的醫療保險最高支付限額一般在15萬元左右，且根據參保人員醫療費用金額的不同，還需自付20%-30%不等的費用，這并沒有解決少部分需住院治療的大病患者及慢性非感染性重病(如心腦血管病、糖尿病)患者的問題。此外，社會醫療保險對醫療保險項目范圍之外的的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進的治療技術及藥品、某些特需治療疾病所發生的費用均需要參保人員自付。這就需要商業醫療保險來滿足這部分城鎮職工對醫療保障高層次的、特殊的需要。
社會醫療保險和商業健康保險各有各的優勢和劣勢，其自身特性決定了它們應在醫療保險市場中化解不同的風險，服務于不同的需求對象，向他們提供對不同醫療保障水平的需求，進而改善全社會的醫療風險分配狀態，最終達到醫療資源配置的最優。
由于醫療保險本身具有極強的公益性，政府的積極作為應給予充分肯定。然而，我們必須看到，政府對醫療保險的財政投入是一種取之于民、用之于民的方式。全民醫保絕不是全民免費醫療。政府實行的這種"公共理財"方式一是可以化解當前政府面臨的財政壓力；二是想真正解決百姓的民生問題。雖然這種想法和初衷是絕對正確的，但是我國社會主義初級階段的生產力發展水平，以及13億人口，決定了推行“完全依賴政府主導的、全覆蓋的”醫療保障將是一個不斷發展和完善的長期過程。
在這一過程中，商業醫療保險應根據目前的醫療保險狀況，搞好我國醫療市場的調研，掌握不同區域、不同層次及不同人群對醫療保險產品的需求情況，在探索補充社會醫療保險空白的同時，選擇容易控制經營風險的模式，加強對商業醫療保險險種的設計、開發以及業務管理工作，將現有的綜合醫療保險業務逐步細化，不斷豐富醫療保險的險種，以滿足不同層次人群對醫療保險的需求。
毫無疑問，當前我國社會醫療保險制度的實行，需要商業醫療保險來補充。商業醫療保險潛在市場很大，應適時加強健康保險產品的開發和推廣，這將對我國整個醫療保險事業的發展與完善起到積極的推動作用。
參考文獻：
1、魏華林、林寶清。保險學。高等教育出版社，2005年
2、李政倫，李軍。醫療保險。中國勞動社會保障出版社，2000年
3、盧祖洵。社會醫療保險學。人民衛生出版社，2003年。
醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。
一、建立多層次的醫療保險體系
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產
專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
德國是世界上最早實施社會保障制度的國家，擁有相對發達和完善的醫療保險體系。德國現行醫療保險體制以法定醫療保險為主、私人醫療保險為輔，即一定收入以下的人有強制性義務，在359個法定醫療保險公司中選擇一家參加保險；而收入超過該標準的人可以自由選擇加入法定醫療保險或私人醫療保險。德國幾乎所有國民都被接納到醫療保險體系中，其中約90%參加了法定保險，約8%參加私人保險。
德國法定醫療保險體系的中心原則是團結互助、社會共濟。參加法定醫療保險者保險費由雇員和雇主各付一半，按照一定百分比從工資中扣除。繳費基數設有封頂線和保底線，即超過封頂線的部分不再征繳，工資收入在保底線以下的可免除繳費義務。政府每年根據情況對封頂線和保底線的標準進行調整。保險費取決于投保人的經濟收入，收入多者多繳，少者少繳，無收入者不繳，但投保人享受的醫療服務沒有不同。 德國法定醫療保險體系主要有以下優點。首先，患者就醫方便。投保人無論在鄉村還是城市，均可就近就醫，享受到基本同質的醫療服務；其次，投保人擁有較大的自由選擇空間，可在300多家法定醫療保險公司之間選擇最滿意的保險服務；第三，醫療保險服務范圍全面。德國法定醫療保險幾乎支付全部的治療費用，對大病和慢性病除醫藥治療外還包括其他康復性手段的費用。
隨著時代的發展和德國社會經濟結構的變化，德國醫療保險體系也面臨嚴峻挑戰。首先是收繳保險費的增長速度趕不上醫療保險費用支出的增長速度，即入不敷出的矛盾日趨尖銳；其次，德國醫療保險體系完全在國家監控之下運轉，內部競爭不足，存在大量資源浪費、效率低下的問題。德國是世界上醫療費用支出最高的國家之一。
為解決醫療開支迅速增長的問題，德國政府就被迫一再提高醫療保險費繳費比例。在過去30年中，法定醫療保險的繳費占工資比例已經從平均8%增加到14%以上。而這等于變相增加工資附加成本，反過來又對就業市場造成負面影響，從而形成惡性循環。
有鑒于此，德國從2004年開始實施《法定醫療保險現代化法》，對醫療保險體系的主要支柱――法定醫療保險制度進行大刀闊斧的革新。醫改的原則是在繼續堅持團結互助、社會共濟的基礎之上，增強國民對醫療健康的“自我責任”：一方面鼓勵投保人積極參與疾病預防和及早診治計劃，一方面要求投保人個人承擔部分醫療費用。
德國醫療改革主要有兩個方面。首先是開源節流，增加醫療保險收入，減少支出。其主要做法一是將原來的基本免費醫療改為收取部分費用。如原來的免費就診改為每季度收費10歐元，住院治療時病人要交納10%的住院費用，但最高不超過300歐元；二是取消一些不應由醫療保險支付的項目，如喪葬費、假牙費、部分眼鏡費等；三是成立聯邦藥品質量與經濟性檢驗中心，從療效和價格的角度對藥品進行檢驗，向醫生提供有效藥物清單。其次是改革醫療保險體制結構，引入市場競爭機制，增強透明度，提高醫療服務的效率和質量。
目前，德國醫療保險改革已經初見成效，醫療保險支出不斷增長的勢頭終于得到遏制，找醫生看病的人數明顯減少，請病假的情況降到歷史最低水平。此外，投保人從結構改革中開始獲益。各法定醫療保險公司之間的競爭意識增強，紛紛推出向投保人讓利的“折扣方案”。
德國衛生部長施米特認為，實踐證明，個人承擔少量就診費的做法是降低醫療費用的有效控制手段。這么做既有教育意義，對個人也不會造成過重的負擔，同時有利于促進國民選擇健康的生活方式。
1 醫院與醫療保險的關系
醫療保險主要是建立城鎮職工醫療保險體制，根據財政、企業和個人的承受能力，保證職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
城鎮職工基本醫療保險制度的建立，打破了多年以來患者和醫院之間“兩點一線”的固有模式，引入了第三方，即醫療保險機構，從而形成了更加穩固的“三角關系”，即醫療保險與醫院處于同一個為患者服務的運行系統中，相互依靠，相互制約，同時也形成了醫療保險機構與醫院的對立統一關系。
2 醫療保險基本資料
我院醫院2005-2007年的基本醫療保險資料見表1。
上表中基本醫療保險收入2006較2005年增長了31%，2007較2006年增長了53%，而三年中醫院的整體收入以每年10%的速度增長，醫療保險收入占醫院總收入的份額也增長了10個百分點，這說明在競爭日益激烈的醫療市場中，基本醫療保險將是一塊很重要的部分，誰能作好，誰將是未來醫療市場最大的贏家。
3 醫療保險制度對醫療的影響
3．1 醫院要接受患者和醫療保險機構的雙重選擇 基本醫療保險制度的建立，有利于促使醫院加強內部管理，進一步使醫療服務行為得以規范。同時，增加了患者對醫療服務的選擇性，醫療保險機構對醫療單位也有嚴格的制約，這使得醫療市場競爭更加激烈、制度更加完善，迫使醫療單位必須提供質優價廉的服務，才能滿足社會的需求。
3．1．1 醫院要轉變觀念和管理意識，改變以往等著患者來就醫的供方市場心態，積極尋求未來生存和發展的空間。基本醫療保險制度的建立，使醫院的供方市場的絕對主導地位被削弱，醫療服務行業的競爭加大，逐漸向社會化、公平化的方向轉變。因此，醫院要轉變經營意識，一切為了患者，樹立牢固的質量和效益觀念。
3．1．2 醫院必須要降低成本 由于醫療保險采用定額結算的方式，宗旨是“低水平、廣覆蓋”，其醫療費用水平勢必要低于社會平均水平，醫院要在有限的費用空間內獲得利潤，同時又要保證患者的合理檢查治療要求，只有通過挖掘醫院內部潛力，加強成本核算，減員增效，提高治愈率，提高設備資源利用率，縮短平均住院日，多收患者等方式得以實現。
1.不能完整、及時、真實、準確地反映當期的醫療保險基金的收入情況,無法為領導部門決策提供科學的財務數據。
隨著醫療保險參保覆蓋面的不斷擴大,醫療保險政策體系的不斷完善,計算機網絡技術廣泛深入地應用到醫療保險管理當中,采用以收付實現制為基礎的會計核算,只能反映醫保基金收入中以現金實際收入的部分,無法反映出當期醫療保險基金收入的真實情況。例如:基金結余投資的國債增值收入,按收付實現制只能待該投資到期變現后才能確認為當期收入,無法反映出各會計期間醫療保險基金的增值收入情況。再如:正常的基金征繳收入,如參保單位違反規定不及時繳納醫療保險基金,按收付實現制來進行收入核算,就無法準確、及時地反映出參保單位的欠繳數額、欠繳時間,從而無法實現應收盡收,形成資金管理缺位。再比如:破產改制單位的一次性征繳收入,按現行收付實現制全部體現為當期的收入,此舉無疑是虛增了當期的基金收入,不符合收入與費用配比原則。無法準確地反映出每個會計年度基金結余的真實情況,無法為決策部門及時調整征繳政策提供科學的決策數據。
2.不能真實反映出醫療保險基金支出的情況,容易造成信息誤導,不利于防范基金風險。
醫療保險基金的支出可分為:定點醫療機構、定點零售藥店的醫療費記賬支出,參保職工個人報銷的支出以及轉移支出等。其中定點醫療機構的記賬醫療費支出占醫療保險基金總支出四分之三以上,是醫療保險基金支出管理的重點。在收付實現制下會計核算無法真實反映出定點醫療機構醫療費的發生情況。如:各級醫療保險經辦機構對定點醫療機構的發生醫療費用基本上是采取“預付制”或“后付制”結算方式進行支付。醫療保險費的結算方式無論是采取“預付制”還是“后付制”結算,收付實現制無法準確、及時、完整地反映當期醫療費實際支出的總體情況,這部分費用只有在實際收到或支付時才能體現,無法反映當期損益的全貌,造成基金會計賬務和報表一定程度上的“失真”,不利于報表使用者準確認識基金收支狀況,以防范基金風險,形成管理漏洞。
3.不能為編制醫療保險基金收支預算提供詳實的基礎會計數據和會計信息。
醫療保險基金收付實現制無法在現行情況下對醫療保險基金收支進行科學、準確的會計核算,那么就無法提供完整、詳實的財務報告。不僅制約了準確地編制年度醫療保險基金收支預算,也影響了決策部門的數據需要,同時也給及時、足額征繳醫療保險基金,應收盡收醫療保險基金埋下隱患,進一步影響到醫療保險基金安全運行。
4.不能適應計算機網絡技術管理和財會電算化的要求。
隨著計算機網絡技術的廣泛應用,醫療保險基金的管理工作已經從手工操作逐漸轉變成電腦操作。收付實現制無法實現醫療保險基金收支數據自動化。
5.不能適應醫療保險信息系統實現省、地市、縣區、鄉鎮四級聯網而發生的大量的縱向、橫向醫療保險基金往來結算的要求。
實現市級統籌后,各級醫療保險經辦機構的會計人員為了盡量提供較為科學的數據,不得不設置大量的醫療保險基金收支、往來輔助賬,以及利用詳細的醫療保險基金收支數據說明,以彌補采用收付實現制的不足,不但浪費了大量的人力、財力,又由于缺乏連續性與科學的計量性,使得財務報告無法反映醫療保險發展的歷史狀況。
二、完善基本醫療保險基金會計核算基礎改革的建議
醫療保險基金會計核算采用什么樣的會計核算基礎,不應由社會保險經辦機構性質決定,而應與社會保險基金的性質或業務相適應,針對不同險種基金運行特點,采用以收付實現制和權責發生制相結合的方式。在實行收付實現制的基礎上,根據基金核算和管理的需要,部分地采用一些權責發生制為核算基礎來彌補收付實現制的局限性,使基金管理更加合理化、全面化。
1.采用“收付實現制與權責發生制”相結合的核算基礎,可以真實、準確記錄醫療保險基金的收入狀況和全面掌握參保單位的繳費情況。
基本醫療保險基金執行收付實現制和權責發生制相結合的會計核算基礎是可行的,它既可解決現行收付實現制核算基礎存在的缺陷,滿足政府對醫療保險基金實行宏觀管理的需要,又能提高醫療保險基金財務數據的透明度和真實性。如在醫療保險費的征繳方面,對于可以正常收到的醫療保險費,可以按照收付實現制的原則,在款項實際收到時記入收入;對參保單位違反規定不按時繳納醫療保險費,補繳或預繳醫療保險費及應計利息的計提等,應采用權責發生制。經辦機構應設置“應收醫療保險費”科目,待實際收到醫保費時再沖減“應收醫療保險費”科目。“應收醫療保險費”的借方余額即為應收未收的欠繳基金,欠繳基金根據單位設立明細賬,并在會計報表附注中加以披露。只有這樣才能反映當期醫療保險基金收入的情況,確保醫療保險基金征收的準確性,為決策部門及時調整征繳政策提供科學的決策數據。
2.采用“收付實現制和權責發生制相結合”的核算基礎,有利于全面反映醫療保險基金的運行情況和財務成果。
醫療保險基金支出管理是基金管理的重點,在醫療保險基金會計核算過程中,對已發生的定點醫療機構、定點藥店的記賬醫療費,經辦機構可以設置“應付醫療保險費”科目,待實際支付醫保費時再沖減“應付醫療保險費”科目。只有這樣,才能準確、完整地反映當期醫療費實際支出的總體情況,進而真實反映出每個會計年度基金結余的情況,同時又能有效地將醫療保險基金的運行績效與醫療保險基金管理經辦機構的責任聯系起來。
3.采用“收付實現制和權責發生制相結合”的核算基礎,為科學、詳實的編制醫療保險基金預算提供了有力依據。
隨著醫保基金會計基礎的轉換,要滿足財政管理的要求,預算管理不僅要根據以前年度的現金實際收入數和現金實際支出數,也要參考那些當取得的收入或承擔的支出而實際尚未收到或無力承擔的債權或者債務,對醫保基金預算采用權責發生制也是一種可行的方法。
4.采用“收付實現制和權責發生制相結合”的核算基礎,是促進醫療保險財務管理科學化、網絡化的需要。
隨著計算機網絡技術廣泛應用,單一的收付實現制已無法對醫療保險基金的收支在醫療保險信息系統應用軟件與財會電算化應用軟件系統同步、同數額進行核算。采用收付實現制與權責發生制相結合的會計核算基礎,才能使財會電算化軟件與醫療保險信息系統應用軟件實現接口成為可能,從而促進醫療保險財務管理的科學化、網絡化的需要。同時,也適應將來實現市級統籌后發生的大量的縱向、橫向醫療保險基金往來結算的要求。
參考文獻:
[1]財政部,社會保險基金會計制度(財會字[1999]20號).
[2]財政部,社會保險基金會計核算若干問題補充規定(財會[2003]19號).
[3]烏日圖,醫療、工傷、生育保險[F]北京:中國勞動社會保障出版社2001.
