時間：2022-12-13 18:34:54
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇重癥醫學科醫師工作，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
文章編號：1004-7484（2014）-02-0965-01
中醫特色護理工作是中醫醫院工作的最重要組成部分之一，是體現中醫特色優勢的重要方面，將其充分靈活地應用于重癥醫學科中，能夠有效地提高患者的護理滿意度，護理效果顯著[1]。
1 資料和方法
1.1 研究對象 本研究選擇我院重癥醫學科2010年1月――2013年1月期間收治的87例患者，其中男性53例，女性34例，年齡37-70歲，平均年齡（54.8±5.7）歲。87例患者均為急性重癥患者，其中15例危重癥孕產婦，20例急性腦血管意外患者，27例急性左心衰患者，25例急性重癥胰腺炎患者，所有患者均不能生活自理。
1.2 中醫特色護理方法 中醫特色護理實行責任制整體護理模式，治療及護理均分床到人，醫生和護士組成固定的治療小組，以便為患者提供連續而完整的治療護理服務。責任護士應對新入院的患者通過中醫評估法――望聞問切來收集其健康資料，觀察患者的出汗、惡寒、舌象、脈象等情況，客觀真實地填寫中醫護理記錄單，并深入分析患者現存以及潛在的健康問題，以此制定出具有針對性的護理方案及中醫標準護理計劃。護士應依據醫生對患者病情的辨證分型，通過中醫特色護理方案施以辯證護理，針對患者自身的實際癥狀選擇中醫護理技術幫其解除病痛。
1.3 觀察指標 在對患者施以中醫特色護理前后均進行問卷調查，問卷內容為患者對護理工作的滿意度，總分100分。并觀察記錄2010年、2011年、2012年3年的重癥醫學科院內的感染情況。
1.4 統計學方法 本研究采用SPSS18.0軟件包對所得的數據進行統計學分析，檢驗結果以P
2 結 果
2.1 實施中醫特色護理后，87例患者的調查問卷滿意度明顯高于實施前（P
3 討 論
中醫特色護理工作是中醫醫院工作的最重要組成部分之一，是體現中醫特色優勢的重要方面，將其應用于重癥醫學科中，能有效地提高護理服務質量，但在臨床實踐中一些主客觀原因導致該項工作難以順利展開：護士在應用護理技術的時候，需要相關醫師的配合才能得以順利完成；各中醫院均有專職針灸及推拿理療醫師，護士即便接受了專業培訓，但沒有資格證[2]。針對以上影響因素，本研究強化了對醫護人員相關知識及技術的培訓，并結合責任制護理模式，成立醫護治療小組，以此促使護士能夠主動積極地參與患者治療方案的討論，提高護士的成就感和責任心，使其在護理過程中能主動地觀察患者療效，及時發現問題，靈活解決問題，再加上醫師的積極配合，必然能保證中醫特色護理的順利開展[3]。
本研究認為在重癥醫學科中施以中醫特色護理應該注意以下三點：首先，務必要重視中醫特色護理，充分認識到其積極作用；其次，醫護人員應該轉變自身觀念，切實樹立以患者為中心的工作意識；最后，不斷完善中醫特色護理相應的操作規程及制度，并保證各項措施能夠落到實處。
綜上所述，對重癥醫學科患者施以中醫特色護理應根據患者自身的實際情況制定相應的護理方案，以此提高護理質量，促進醫患和諧，降低感染率，護理效果顯著，值得在臨床實踐中廣泛的應用和推廣。
參考文獻
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對我院組建危急重癥院前急救體系前后各兩個年度的各項工作指標進行分析和比較。
結果：將兩組的應診和轉院時間、初步搶救成功率、死亡率、醫療糾紛率、社會滿意
度等指標進行比較，P
層醫院開展全科醫療院前急救體系，能縮短應診時間、提高初步搶救成功率、減少患
者死亡率和致殘率、降低醫療糾紛事故發生率、提高醫療技術水平、增進醫患和諧。
【關鍵詞】全科醫療；復合傷；院前急救；成效；體會
交通運輸和建筑業的發展導致復合傷的發病率逐年上升，嚴重危害著人們的生命和健康。全科醫學是近十多年來新興的一門綜合性醫學專業學科，全科醫師的主要工作任務之一就是對急危重癥患者的院前急救和轉診，在復合傷的急救中起到至關重要的作用。我院自2012年來開展全科醫療并組建院前急救體系，在搶救復合外傷患者工作中收效顯著，現將工作方法和管理體會進行分析并報告如下：
1 資料和方法
1.1 一般資料 我院是江蘇省農墾總公司直屬的副處級國營農場的醫療單位，擔負著全場及周邊地區數萬人的醫療救治和預防保健工作。經省衛生廳逐批培訓，現共有全科醫師6名，全科護士2名；其中副主任醫師1名，主治醫師1名，醫師4名，護師1名，護士1名；自2012年開始組建全科醫師院前急救體系，負責轄區內及周邊地區的各種危急重癥患者的院前急救工作。
1.2工作方法 醫院成立危急重癥院前急救領導組，由業務院長擔任組長，醫務科長、護士長和主治醫師為成員，負責院前急救工作的規章制度的制訂和日常工作監管。將全科醫師和護士分為兩個急救小組，分別由具有全科醫師資格的業務院長和主治醫師擔任小組長，負責醫院危急重癥院前急救的日常工作。
1.3評價內容 將我院2010～2011年度和2012～2013年度收治和接診的復合外傷患者分為兩個組，比較和分析組建危急重癥院前急救體系前后，對復合外傷患者的應診時間、初步搶救成功率、轉院時間、死亡率、醫療糾紛率、社會滿意度評分等指標。
1.4 統計處理 統計數據以x±s表示，計數資料用x2檢驗，組間用t檢驗，代入SPSS16.0統計軟件中進行處理， P
2 結果
將2010～2011年度和2012～2013年度組建院前急救體系前后的各項指標進行
比較，P
3 討論
全科醫學有別于?？漆t療，是近十多年來新興的一門面向社區和家庭，結合臨床醫學、預防醫學、康復醫學及人文社會學科融于一體的綜合性醫學專業學科，強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍，涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統和各類疾病。全科醫師利用信息共享關系和相應的網絡，使服務對象獲得最方便、有效、及時和適當的服務，主要工作任務就是社區健康的系統管理，處理社區常見病、多發病，急危重癥患者的院前急救和轉診等，在復合外傷患者的院前急救和及時轉診等工作中起到了至關重要的作用。但大多基層醫院缺乏全科醫生，急救人員的技術水平較低，嚴重威脅廣大農村急危重癥患者的生命安全，易致醫療糾紛和事故的發生【1】。
隨著我國社會經濟建設的飛躍發展，交通運輸業和建筑業中一些意外傷害和創傷所致的復合外傷的發病率逐年升高。復合傷起病急驟、發展迅速、變化較快、病情復雜、程度嚴重，常合并多臟器損傷和失血性休克，如果得不到及時有效的救治，可危及患者的生命安全。院前急救的目的是挽救生命，優先解決危及傷員生命的情況，為轉運和后續確定性治療創造條件，及時正確的院前急救能挽救不少危重傷者的生命【2】。要充分認識到全科醫學院前急救在危急重癥中的重要性，培養全科醫學人才，組建全科醫療急救隊伍，建立健全各項管理規章制度，進行常態化管理。院前急救小組要24小時待命，藥品、各種搶救器材要配備齊全、安全到位、行之有效。
院前急救的醫務人員要具有扎實的理論基礎、技術操作水平和豐富的急救經驗，有高度的責任感和富有同情心。特別是要熟練掌握各種急診急救的操作技術規程，如心肺復蘇術、吸痰吸氧術、深靜脈穿刺術、清創縫合術、氣管切開術、靜脈切開術、骨折外固定術，急診攝片和超聲檢查，以及呼吸機、多功能監測儀、心電圖機和除顫儀等的使用。接到急救通知后，急救小組成員以最快速度到位，迅速診查病人，評估病情，明確處理要點，作出可行的急救方案，爭取在最短的時間內給予及時有效的救治【3】。保持患者呼吸道通暢、處理出血、固定骨折和受傷肢體、補充血容量糾正休克；呼吸心跳驟停者立即予以人工心肺復蘇術，監測生命體征和神志瞳孔變化，對患者給予心理護理干預等。病情嚴重者在施行急救措施的同時，積極考慮轉院治療。
綜合上述，基層醫院開展全科醫療院前急救體系，能縮短處置復合外傷等危急重
癥的應診和轉院時間、提高初步搶救成功率、減少患者死亡率和致殘率、降低醫療糾
紛事故發生率、提高醫療技術水平、增進醫患和諧，有著積極而現實的意義。
【參考文獻】
[1]蔡碧廈.基層醫院院前急救常見的醫療問題與處理對策[J].海南醫學，2011，22（10）：118-119.
[關鍵詞] 病例討論法；重癥醫學科；綜合素質；臨床思維；學習能力
[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）07-0129-03
[Abstract] This article investigates the application of case discussion method in the teaching in the department of intensive medicine， so as to train the comprehensive quality of the doctors. The case discussion method is able to effectively improve the initiative of students' learning， is conducive to the training of clinical thinking of doctors and learning ability， and improvement of comprehensive quality.
[Key words] Case discussion method； Department of intensive medicine； Comprehensive quality； Clinical thinking； Learning ability
重癥醫學科（intensive care unit，ICU）是現代醫學的一門新興學科，作為一個獨立的專業，目前ICU向綜合性的、全專業化的方向發展。醫學科學的飛速發展對醫學教育提出了新的要求，只有重視醫學生綜合能力和創新能力的教育，才能培養出適應新世紀發展的高素質人才。病例討論法最初是由美國商學院所倡導，是教師根據教學目標要求，通過提供一個典型病例，讓學生置身于該情景中，然后在教師指導下，學生借助案例中的信息，運用所掌握的基本理論去分析、解決問題的一種教學方法。目前，世界高等醫學教育的改革趨勢之一就是讓學生早期接觸臨床[1]。
1 病例討論法較傳統教學法的優點
1.1 傳統教學法
教學模式是指在一定的教育思想、教學理論和學習理論指導下，在一定環境中教與學活動各要素之間的穩定關系和活動進程的結構形式。傳統教學模式一般是使用傳統的教學手段，完成特定的教學內容的一種教學形式。傳統課程教學注重傳授系統的科學知識，以“傳遞―接受”為特征，強調教師的主導作用，有助于學生在短時間內形成知識結構與體系。教師能充分駕馭課堂，有助于學生思維的集中，便于教師組織、監控整個教學活動進程、便于師生的情感交流，能充分考慮情感因素在學習中的重要作用，有利于學生語言表達、意志品質的培養等。
但傳統教學模式存在著弊端，在培養目標上，只重視傳授知識，不注重發展能力，按一個模式培養學生，不利于具有創新思維和創新能力的創造型人材的成長。在教學內容上，教材是學生的唯一學習內容，是學生知識的主要來源。在教學方法上，是注入式，只研究教師如“教”，不重視學生如何“學”，考試主要靠死記硬背，不利于調動學生的學習積極性。在教學形式上，只是課堂一個渠道，單一化、模式化，忽視因材施教和課堂外渠道。在這種傳統教育指導下形成的思維方式，已不能滿足學生的發展需要，也不能讓學生適應時展的需要。
醫學知識的抽象性及邏輯性加大了醫學生對學習的難度。尤其是對于以后將步入臨床工作的醫學生來說使用傳統教學法可能使教學與實踐脫節，使基本理論知識與臨床疾病脫離。且傳統教學法時教師在講臺上滔滔不絕，學生在臺下記錄為方式教學，雖可以向學生傳授基本的臨床知識，但忽略了學生的主觀能動性，沒有給學生創造主動學習、主動思考的機會。因此，進入臨床的醫學生缺乏自主解決問題、分析問題的能力，無法樹立正確的思維方式。當前醫學模式的發展要求在臨床醫學教育過程中加強對醫學生實踐能力的培養，因此有必要在傳統的教學基礎上，建立創新型的醫學教學模式，進一步提高醫學教學質量。
1.2 病例討論法
病例討論法與普通醫學教學相比有很大的優越性：本教學方法可提高學生參與教學的積極性，調動其主體作用；充分挖掘學生潛能，培養自學能力和團隊協作精神；同時也有利于提高教師的綜合素質[2]。且病例討論法更有助于提高學生學習實驗診斷學的興趣及臨床實踐能力[3]。提高高學生分析問題、解決問題的能力，進而提高素質，進入臨床能更好地處理實際問題[4]。病例討論法遵循教育規律，促進教師由“教會”到“會教”、學生由“學會”到“會學”的轉變，符合現代素質教育思想的新特點[5，6]。臨床工作中，病例討論法在多科室有顯著效果[8]。楊紅梅等[7]對河南職工醫學院2004級中西醫結合專業共123名學生的病理生理學教學中運用病例討論法，以問卷調查形式進行研究表明病例討論法在提高了學習主動性、激發學習熱情、培養臨床思維、培養自習能力、鞏固深化理論知識、提高語言表達能力、培養團隊協作能力、樹立自信、提高學習效率等方面有顯著效果。何迅等[8]對皮膚病學教學中應用多媒體課件結合典型病例試教方法，以問卷調查、病歷書寫及技能考試等方法進行比較，結果顯示病例教學法優于單純的教學法。張志華等[9]對醫學生實驗班教學中采用結合病例討論法后指出其能使理論密切聯系實際，增加學習的趣味性。而且對醫學生的課堂表現進行考核，合理評估學生運用所學知識的能力，檢測學生綜合分析問題的能力。我國教育目前存在的事實是教師通過考試來評價學生對知識的掌握程度，因此出題考核形式也是引а生學習的重要環節[10-12]。
隨著人們對危重癥醫學的要求日益劇增，重癥醫學科是在近年來快速發展起來的特殊病房，與重癥監護室不同，是一個由重癥醫學科醫生主導的科室，因ICU醫師工作在各種危急重患者的監護和搶救、生命支持治療中的重要性及特殊性，從事臨床的年輕醫生的培訓尤為重要。且ICU患者病情復雜、情況多變，往往合并多種疾病，病例討論十分重要，在臨床實際工作中醫學生可通過病例討論，達到臨床教學目的。
2 病例討論法實施方法
2.1 病例篩選
選擇病例時要考慮以下標準：1）病例要有代表性，有明確的教學目標；2）圍繞病例提出的問題恰當而有教學意義；3）在臨床診斷或治療中存在疑難問題。延邊大學附屬醫院為一所臨床教學醫院，重癥醫學科是重癥醫學的臨床基地，科主任負責醫師培訓、定期考核等具體事宜?？浦魅沃贫恐芤淮蔚囊呻y病例討論制度，于每周二的科主任查房時選擇所要討論病例，于周四討論。例如：
病例，患者，男，45歲，以“車禍傷后意識不清10 h”為主訴于2016年9月入院。既往健康。查體：體溫37.9℃，脈搏100次/min，氣管插管處接呼吸機輔助呼吸，SIMV（PCV）+PSV模式，PEEP 5 cmH2O，PS 12 cmH2O，PI 10 cmH2O，FiO2 50%，血壓98/60 mmHg（多巴胺泵入維持血壓），脈氧飽和度 98%，昏迷，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及濕性音，心率100次/min，律齊，腹部軟，壓痛及反跳痛查不清，右下肢石膏固定，雙側病理征陽性。X線示右側脛腓骨下段粉碎性骨折。頭部CT示左側額顳部急性硬膜下血腫，右側額葉挫裂傷。胸部CT示兩肺文理增多、增粗，兩肺多發片狀及斑片狀致密影。血常規示WBC 24.22×109/L，N 87.4%。脈搏指示連續性心排血量監y（PiCCO）示PCCI 4.89 L/min?m2，GEDI 802 mL/m2，SVRI 1095dyn?s?cm-5m2，ELWI 6mL/kg。診斷為休克、呼吸衰竭、右側額葉挫裂傷、左側額顳部硬膜下血腫、肺炎、雙肺挫傷、右側脛腓骨下段粉碎性骨折，治療予保持呼吸道通暢、改善通氣、抗休克、營養神經、促醒、保護臟器功能、抗感染、加強營養、對癥支持治療。
2.2 討論實施
主管醫師準備相關資料及多媒體課件，由總住院醫師主持病例討論。參加范圍為科室全體醫師、輪轉醫師、進修醫師、研究生、實習生等。討論前全體醫師、輪轉醫師、進修醫師、研究生、實習生等對科主任選擇的病例進行復習，對患者進行系統的體格檢查，結合實驗室檢驗、檢查及特殊檢查等。對患者的診斷及治療方案進行討論，并查找、準備本疾病相關論文材料。討論題目：1）休克診斷標準及分型；2）該患者休克原因及分析；3）抗休克治療藥物選擇。4）進一步治療方案。討論時由低年資醫師開始發言，圍繞患者的病史、體征、查體、輔助檢查，提出診斷是否明確，治療是否合理，如有不同觀點結合自己查找的文獻知識提出疑問。當所有醫師發言完畢后主任總結發言，并對相關疾病進行教學，對有疑問部分進行解答，達到病例討論法以學生為中心的目的。
3 病例討論法應用體會
3.1 加強臨床基本理論知識及基本技能
病例討論時要對患者資料進行收集、分析，集中討論確定診斷及鑒別診斷，明確下一步治療方案、評估病情的發展、預后等。故必須在討論前對患者進行詳細的病史采集，進行全面系統的體格檢查，綜合分析，理論與實際聯系起來?？蓪ο嚓P理論知識及體格檢查等進行深一步的學習。例如：“休克”患者，需結合患者車禍傷病史，血壓、脈搏、皮膚、神志、尿量、中心靜脈壓、血流動力學監測（包括有創血壓及無創血壓）、PiCCO等指標，判斷休克診斷是否明確。要求掌握休克的定義、機制、臨床表現及診斷等臨床基本理論知識，并熟練掌握體格檢查，查找陽性體征。通過這一過程使學習由被動轉變為主動，更好調動學習積極性，也可以實實在在的理論聯系實際。
3.2 掌握綜合知識
延邊大學附屬醫院為臨床教學醫院，帶教范圍為輪轉醫師、研究生、實習生。因ICU收治的患者主要為急危重癥，包括休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征、急性中毒、嚴重酸堿平衡紊亂、電解質紊亂、術后患者、急慢性呼吸衰竭、重癥哮喘、創傷等。重癥醫學科為綜合科室，病種多樣化，ICU醫師需掌握內科、外科、婦科、五官科、麻醉科等多個科室的相關知識，經過病例討論，可進一步加強ICU醫師綜合理論水平，避免在臨床診治過程中僅依靠影像圖像主觀做出診斷，脫離臨床其他學科，造成誤診、漏診[13]。
例如：該車禍傷患者合并多發傷，可涉及骨科、普外科、神經外科及內科、重癥醫學科等多種綜合知識，掌握綜合知識才能便于處理患者。該車禍傷患者存在腦出血、腦挫裂傷等神經外科相關性疾病，且合并右側脛腓骨下段粉碎性骨折，而且需進一步排除有無腹部臟器延遲性損傷及頸胸腰椎損傷等，需定期復查相關檢查，必要時請相關科室會診。
3.3 建立臨床思維
每位參加討論的醫師討論前復習病例，查看患者，并查找相關文獻，圍繞患者的診斷、鑒別診斷、治療方案，提出自己的觀點，通過討論互相學習、提高，最后，科主任總結討論結果，既對本次討論患者病情給予總結，也對相關疾病進行講座，使每位醫師樹立寬廣的臨床思維能力、加深臨床印象。一個診斷的正確與否，關鍵還在于是否擁有正確的臨床思維[14]。臨床思維能力的訓練是醫學教學改革中的關鍵點，其不僅可有助于醫生在臨床過程中做出正確的診斷，以減少失治誤治，而且也是駕馭醫學知識和診療技術的有力體現[15]。通過討論，有意識的引導學生進行臨床思考，有助于形成正確的思維方式。例如：休克可分為低血容量性、心源性、分布性、梗阻性。該車禍傷患者結合病史、體征、輔助檢查提示休克診斷明確，結合CVP及PiCCO提示心排血量及前負荷在正常范圍內，但SVRI低，可考慮為分布性休克。且該患者為車禍傷至腦挫裂傷、肺挫傷、肺炎患者，故分布性休克中符合神經源性休克及感染性休克。治療上給予抗感染、營養神經、促性等治療。應用血管活性藥物方面加用收縮外周阻力的去甲腎上腺素。患者為昏迷狀態，合并多發傷，考慮病情應首先考慮主要問題，以危及患者生命為主要問題入手，以制定進一步的治療方案。
3.4 帶動積極性
因參加討論的每個學生都認真做好討論前準備，包括復習病史、查體、查找相關文獻，根據準備的內容發表自己的見解，使提高主觀能動性。臨床病例討論的活潑、民主、平等、融洽的氣氛可以激發同學熱情、好奇、主動、愉快的心理狀態[16]。并通過熱烈討論，因個體對患者病情分析問題的角度有所差異，可以相互學習，在知識的深度和廣度上得到更高的境界，帶動了全體科室人員的積極性、活躍性，再一次提高科室總體理論水平。
總而言之，病例討論法是一種科學有效的教學方法，有利于提高臨床醫學生的學習效果，使他們能學到更多的臨床知識，拓寬臨床思維，尤其是在重癥醫學科一個新興的肩負著危重病患者救治為主的科室。
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關鍵詞 急診醫學 教育培訓體系 建議
中圖分類號：G719.21 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2015）05-0062-04
Analysis of emergency medicine education and training system
between China and America
ZHOU Jia1， ZHANG Kan2
（1. Luwan Branch， Ruijin Hospital Affiliated to the Medical School， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China;
2. Shanghai Health and Family Planning Commission， Shanghai 200125， China）
ABSTRACT The process and project of training and the guarantee of funding in the emergency medicine education and training system between China and America were deeply analyzed and studied， and the effective proposal for the improvement of emergency medicine education and training system in China was also put forward.
KEY WORDS emergency medicine; education and training system; effective proposal
急診醫學是一門研究急性病、慢性病急性發作、急性傷害和急性中毒診治的學科，它是一門新興的邊緣學科或跨科的學科。從1979年被國際上公認為獨立的學科至今只有30余年的歷史。雖然急診醫學是一門新興學科，但目前國際上非常重視急診醫學的教育，設置專業的培訓體系，以培養合格的急診醫生。而在我國，1983年協和醫院成立第一個急診科，1987年中華醫學會急診醫學分會成立，1995年國家衛生部聯合人事部正式批準急診醫學為一門獨立的臨床學科[1]。雖然我國的急診醫學起步較晚，發展尚不平衡，技術力量和設備還較落后，但隨著國家層面的重視，大型醫院急診科的建設，我們的急診、急救水平得到了大幅度的提高，同時，我國對于急診醫學培訓體系也投入了越來越多的關注。為了更好地借鑒和學習國外的成功經驗，本文對中國和美國急診醫學教育培訓體系的異同進行分析研究，對中國急診醫學教育培訓體系的建立、完善提出建議。
美國急診醫學教育培訓體系
教育過程
美國的急診醫學教育主要有本科教育和畢業后教育兩個階段。醫學生經過4年醫學院本科教育畢業后，才能進入住院醫生培養體系，這是由美國畢業后醫學教育委員會（Accreditation Council of Graduate Medical Education，ACGME）認證的[2]。而在此之前，必須要通過美國醫師執照測驗（United States Medical Licensing Examination，USMLE）的第一步和第二步。急診醫學在美國是競爭非常激烈的學科，它是申請難度排名第三的?？?。而整個住院醫師的培訓時間大致為3～4年。完成住院醫師培訓后，就能獲得?？茍虡I醫師協會認證，成為一名能獨立執業的主治醫生，可以選擇教學醫院或者社區醫院進行執業。而有一部分醫生則可以繼續選擇專科醫生的培訓。?？漆t生的培訓是住院醫生培訓后的亞?？平逃?，一般為1年或2年，在此期間通常還能獲得額外的碩士學位[如公共衛生碩士（MPH）]。
培訓項目
為了應對各種緊急情況，美國要求“所有的醫生都要上過急診醫療服務體系課程” [3]，同時還規定了“全職型的急診醫生不僅需要大量的急診知識， 還需掌握整個急診醫療服務體系的知識”。為此，美國急診醫學委員會（ABEM）、美國急診內科醫師學院（ACEP）、急診醫學住院醫師導師理事會（CORD）、急診醫學住院醫師聯合會（EMRA）、急診醫學住院醫師評議委員會（RRC-EM ）、學院急診醫學協會（SAEM） 聯合制訂了急診醫學臨床實踐模式。
急診住院醫生培訓計劃包括內科、外科、創傷、心血管病、骨科學和產科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外，還應該加強其他非專業技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫生通過這項培訓。美國急診醫學會還為住院醫生提供各職業階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫療服務。
全美急診?？漆t生獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫院管理、臨床法醫學、臨床藥學、科研、重癥醫學、災難醫學、院前急救系統（EMS）、環境衛生、老年急診醫學、全球急診醫學等。絕大多數急診醫學專科培訓項目屬于以下幾類：院前急救系統（EMS）、超聲、兒科急診醫學、全球急診醫學、科研、毒理學、重癥醫學、醫學模擬、醫院管理、醫學教育、災難醫學和運動醫學。
資金保障
?？漆t生在急診培訓期間的工資大致與住院醫生相似，約為每年6萬美金。培訓項目基金一般不來源于聯邦政府，而是由接受培訓醫生所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數受訓醫生都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。
中國急診醫學教育培訓體系
雖然，我國的急診醫學起步較晚，但我們充分認識到急診醫學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來， 我國的急診醫學迅速發展，已形成了院前急救、醫院急診、危重病監護三位一體的急診醫療服務體系（emergency medical service system，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業人員隊伍。但全國現有專職急診醫師僅約5 萬人，其中80%～90%為其他?？漆t師[4]，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫學教育，尤其要做好畢業后的教育工作。
教育過程
與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫師規范化培訓項目的。完成院校醫學教育的醫學生，將以社會人的身份參加住院醫師規范化培訓項目[5]。根據其學歷和培訓醫院的不同，開展2～3年的住院醫師規范化培訓和急診科培訓。培訓結束將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式?？己撕细裾邔@得住院醫師規范化培訓的合格證書，當然，在此之前必須先取得執業醫師資格證書。同時有部分優秀醫生還能獲得碩士學位。完成住院醫師規范化培訓的醫師可以選擇繼續參加?？漆t師規范化培訓。2014年上海?？漆t師規范化培訓新增了急診專科培訓基地。通過2～3年的?？漆t師規范化培訓，急診科醫生將獲得更專業的亞?？平逃?，同時，優秀的還可通過自身努力獲得博士學位。
培訓項目
與美國眾多的培訓項目不同，我國?？埔幏痘嘤栔饕ǎ涸和饧本龋ò瑸暮o急救援等）、院內急救（包含創傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）這3大類[6]。通過培訓，應掌握急診患者的病情分級;掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治;熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外，在科研方面，能閱讀有關急診醫學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海?？漆t師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化、呼吸支持、有創血液動力學、急診B超、營養支持、監測等）、災害醫學、急診溝通技巧等。
資金保障
與美國不同，我們建立的是政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，并加大對全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業住院醫師培訓的財政補助力度。將住院醫師規范化培訓經費納入政府財政預算，探索社保基金增加劃撥基地醫院經費的長效投入機制。
另外，為保障上海市專科醫師規范化培訓工作的順利開展，在市領導的大力支持下，經市衛生計生委、市發展改革委、市財政局等多部委討論，擬由市財政撥付專科醫師規范化培訓專項經費。按照專款專用，統籌管理，合理有效的原則，對委派醫院、培訓醫院和市衛計委行政管理部門這3個主體進行專項經費支持。
對急診醫學教育培訓體系的建議
加強政策導向
雖然我們的畢業后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，為各級醫療機構培養了具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的急診臨床醫師。目前，急診醫學還屬于緊缺專業學科，據統計，上海市二、三級醫院急診和ICU醫護人員共有6 022人，醫生占29.5%，其中醫生碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫院急診年工作量達到914.27萬人，實際搶救和留觀均超負荷。工作強度高，人員配備不足，醫護高學歷人員所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業后教育培訓的力度與強度，培養出更多學歷高、醫術精、醫德高的優秀急診醫生。雖然政策的推行與執行過程中有些障礙，但我們會貫徹始終，為培養適應人民群眾日益增長的衛生服務需求的醫生、為促進臨床醫師培訓和管理法制化與規范化，為衛生事業改革發展和提高醫院核心競爭力而發揮積極的作用。
加強培訓監督
雖然在不同的醫院進行規范化培訓，但我們希望結果是同質化的。所以，對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統一的規范度量。如：對急診科相對獨立、合理的區域;科室設置與人員配置;醫療設備;醫療工作量;醫療質量以及師資條件都做了細致的規范。在培訓標準里對于相關科室輪轉計劃，要求達到的培訓目標都做了規范。在培訓結束后將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監督機制，以求達到從“進”到“出”都規范同質的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監督的保障。為使急診醫學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監督機制落到實處，絕不走過場。
加強急診醫學建設
上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，交通、工傷事故，化學事故和中毒意外傷害，群體性突發事件，氣象災害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應對人民群眾對急診醫學發展需求、提高急診、急救的管理和綜合救治能力是政府加強公共衛生事業建設的迫切任務。目前我們已經完善了全市院前急救系統網絡規劃和標準化建設，另外經兩輪公共衛生體系建設，已建立了5個創傷急救中心、 2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫院形成了創傷急救院前、院內“一體化”的優良模式?？紤]到地域分布和傷病分類，結合5+3+1規劃實施，我們已經實現優質醫療資源全市覆蓋，醫療救護基本實現“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護模式、地理信息系統（GIS系統）的建立和應用，轉運服務可實行預約或排隊的服務制度以及加強救護車和急救裝備配置，按每萬服務人口不少于0.25輛的配置標準，確保救護車道路優先權，完善應急聯動協作機制，確保急救專業隊伍的建設和院前院內的序貫救治。
加強人員保障
美國急診醫生學會認為，急診醫生的健康是他們能夠長期成功擔任急診工作的前提。他們的健康在很大程度上受到輪班制的影響，這種影響具有累加效應，而且這也是急診醫生放棄這個職業的最重要的原因。因此，該學會建議輪班制度的安排應盡可能符合人的生物節律，推薦在一個較長的時期內專職上夜班和三班制的排班方式;避免在連續數天內上班時間過長，每一班的工作時間應小于12h，并且在輪班的過程中應規律地安排24h休息;將夜班醫生的日間工作量降到最低;在排班的時候還應該考慮到急診科的工作量、患者病情的嚴重程度以及醫生的人數情況。這種人性化的處理模式值得我們學習，很大程度上顯示了對于一名醫生的尊重和理解。這是我們需要學習的地方，也是我們能留住人才、培養人才的關鍵。
總之，急診醫學是一門新興的、充滿活力與希望的學科，是一門拯救生命、對抗傷痛的學科，是一門速度與激情的學科。為了讓這門學科生機勃勃，我們一定要做好急診醫學的教育培訓，因為這是人才、科教、興國的重要使命。
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【關鍵詞】模擬醫學教育；兒童重癥醫學；臨床教學
醫學生的臨床教學是醫學教育的重要組成部分。兒科學研究生需要在兒童重癥醫學科進行實習輪轉，學習對重癥患兒的搶救和診治。兒童重癥醫學科是培養兒科醫學生重癥搶救基礎知識、理論和技能的重要場所。但危重患兒病情變化快，潛在醫療糾紛的風險大，醫學生短期內獲得動手操作和參與診療的機會少，往往會降低研究生在重癥醫學科實習效果，影響教學質量。近年來隨著科學技術發展和醫學教育進步，模擬醫學教育（simulationbasedmedicaleducation，SBME）的應用為臨床教學提供了新的途徑[1]。在既往重癥醫學科實習教學中傳統醫學教育模式以患者為主要操作訓練對象。而SBME則打破了這一模式，利用計算機軟件系統和仿真模型模擬各種危重癥的臨床場景，以供臨床教學；SBME貼近真實，具有內容豐富規范，重復性和安全性強等特性，對于醫學教育有重要作用[2-3]。本文初步探討對兒童重癥醫學科輪轉醫學生開展SBME的重要性和局限性。
1SBME是社會發展和倫理學的必然要求
“西醫之父”希波克拉底最早提出醫學的“不傷害原則”，不傷害原則指在醫療診治過程中不使患者的身心遭受損傷。目前對醫學生的培養也越來越重視倫理學，要求以患者為中心，不傷害患者[4]。沒有經過嚴格培訓和考核的醫學生如果多地進行醫療操作，即使在上級醫師指導下也可能有違“不傷害原則”。SBME在培訓醫學生提高其醫療技術的同時規避對實際臨床教學中對患者傷害的風險。因此，大力開展SBME符合倫理學的要求。隨著社會發展，人民群眾對自身健康和疾病治療越來越重視，較多人希望能在大醫院進行診治，使教學醫院的醫療負荷不斷上升。然而目前患方對疾病和醫學認識不足，期望值和維權意識高，易造成醫療糾紛。兒科又是目前醫患矛盾的高發區，兒科醫鬧現象和傷醫案不時被報道。與以前相比，緊張的兒科醫療環境使兒科醫學生無法在臨床工作中獲得相應的操作實踐機會。在此社會環境下，SBME可以幫助醫學生不斷接受培訓提升其理論知識、動手操作能力，減少醫療風險。
2SBME是提高臨床知識和技能的有效手段
危重癥搶救分秒必爭，救治過程中有時可能無法向醫學生講解和示范，重癥醫學臨床教學工作有其困難之處。SBME能模擬休克、呼吸衰竭、室顫等各種危重癥，結合急救設備，能給醫學生提供相關臨床場景和救治演練。SBME實踐性、重復性強，不受時間限制，是提高醫學生危重癥搶救臨床知識和技術的有效手段。受時間限制，醫學生在重癥醫學科學習期間不一定有機會面對特定的危重癥，比如室顫。在兒童重癥醫學科中室顫發生率低，電除顫使用也少，室顫發生的時間不定，進行相關教學時學生往往感覺空洞，教學效果差。但是采用SBME就能很好地進行室顫急救教學。通過計算機軟件使與仿真人相連接的心電監護上出現室顫心電波形，同時仿真人大動脈搏動消失，醫學生通過心電波形和重要體征評估，立即進行心肺復蘇術，并進行電除顫治療或搶救藥品推注。指導老師通過SBME完整地講授室顫識別、心肺復蘇和電除顫，并作示范。再通過考核來檢驗學生掌握情況，評估教學效果，并通過攝像回放來糾正錯誤和不規范之處，使教學質量明顯提高。傳統醫學教育模式以傳授和講解知識為主，醫學生無法通過實踐來切身體會知識要點，并核實掌握程度。而SBME能幫助受培訓者完成知識到實踐運用這一轉變，提高其臨床知識和技能，同時保障患者安全[5]。
3SBME有助于培養決策能力和團隊合作精神
危重患兒的搶救既需要指揮者的決策，又必須依賴團隊力量來完成。傳統醫學教育注重知識單向灌輸，各種考試考核也僅僅關注醫學生對知識的掌握程度，對培養醫學生在危重病情下的診治決策和應變等方面嚴重缺乏。而在SBME中可設定場景，并指定某位醫學生帶領團隊，由其負責指揮，著重培養和鍛煉其治療決策和應變能力，利于全面培養醫學生。在急救過程中醫務人員間的溝通、協調合作非常重要。但在兒童重癥醫學科中指導教師無法有效地在臨床急救工作中去培養和鍛煉醫學生的團隊合作精神。然而，SBME可以提供培養團隊精神的良好機會。面對模擬的臨床危重場景，參加培訓的數名醫學生需要群策群力短時間評估病情、搶救施治，整個環節都必須相互信任和協作，以達到成功救治患兒的目的。如在心跳呼吸驟停場景中，醫學生如果沒有團隊精神，各行其是勢必引起搶救的紊亂和錯誤。經過SBME培訓的醫學生團隊合作精神明顯增強。
4SBME在兒童重癥醫學科醫學生臨床教學中存在的局限性
仿真人及計算機技術的發展為兒童重癥醫學科開展模擬醫學教育提供了良好的基礎，但是目前它們并不能模擬危重患兒全部的癥狀、體征和情緒變化，如果醫學生僅僅滿足于SBME培訓成果而脫離臨床可能引起不良后果。因此SBME并不能完全替代重癥醫學科內危重患兒診治的床旁教學和技術指導。另外，SBME搶救的主要情節步驟來源于臨床，但又不完全等同于臨床搶救工作。因此指導教師在情節設計和考核評估中均應考慮到實際臨床工作中的可能情況進行糾正和補充。醫學是一門愛的科學。但是SBME在醫學人文關懷和醫患溝通教育方面存在不足。醫學生在面對仿真人時容易存在這是在面對“機器”，是在技術培訓的思想認知，可能無法產生對待真實患兒的責任心、同情心和關愛，在培訓室中也認為無需就患兒情況與患兒或家屬進行相應醫患溝通或病情告知，從而造成與實際臨床工作的脫節，不利于醫學生的全方位培養。因此，指導教師在SBME時需要進行醫學職業素養、人文關懷和醫患溝通教育。讓醫學生尊重仿真人，像對待真實患兒一樣對待仿真人，牢記“不傷害原則”。綜上，SBME能有效提高醫學生臨床知識和技能，并有助于培養決策能力和團隊合作精神。但是，也必須正視SBME存在局限性，可以通過與臨床工作結合、精心設計和加強人文教育等方面克服其不足。
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隨著社會保障體系的完善以及人民財富的增加,社會對醫療服務有了更高的要求,希望危重疾病有更先進的治療措施、更好的治療效果。同時,科學技術的發展,特別是醫學的進步也使滿足這一需求有了可能。
重癥醫學既然涉及全身各系統功能的監護與支持,就要求醫務工作者具有基礎與臨床各學科的專業知識,但絕不是心內科、呼吸科、麻醉科等各科知識的簡單綜合。重癥醫學科“必須配備受過專門訓練的、專職的醫護人員,掌握危重醫學的基礎知識和基本操作技術”[1]。目前,許多醫院重癥監護病房(ICU)醫師基本都是心內、呼吸、麻醉等專業醫師經過短期進修或不系統的學習,甚至直接改行而來。無論是數量還是質量均不能滿足重癥醫學快速發展的需要[2]。而1998年教育部提出的《面向21世紀教育振興行動計劃》,對高等教育的戰略目標和改革方向作出了明確規定,高等教育必須重視學生的素質教育、創新能力和實踐能力的培養。同年頒布的《中華人民共和國執業醫師法》和衛生部的相關配套法規,都特別注重對臨床操作技能的要求,而傳統臨床教學環境和水平無法滿足這些培養要求,需要醫學院校尋求更加適應現代醫學教育發展要求的教學模式和方法,這些都需要加強重癥醫學學科管理建設。
為指導重癥醫學科的設置和管理,推動重癥醫學科的發展,無論是學術界、各醫療機構、還是醫療管理部門都作出了積極的反應。2005年成立了中華醫學會重癥醫學分會;2006年中華醫學會《中國重癥加強治療病房建設與管理指南》明確要求“我國三級和有條件的二級醫院均應設立重癥醫學科”;各種醫院評級、評審也對重癥醫學的人才配備、設備配置有明確的要求。衛生部于2009年組織制定了《重癥醫學科建設與管理指南(試行)》,要求具備條件的醫院要按照《指南》要求,加強對重癥醫學科的建設和管理,不斷提高?？漆t療服務水平。目前條件尚不能達到《指南》要求的醫院,要加強對重癥醫學科的建設,增加人員、設備配置,改善條件,健全制度,逐步建立規范的重癥醫學科。有了規范的重癥醫學科,才能為提高重癥醫學的教學質量提供重要的平臺。
2以學生為中心的啟發式教學,充分調動學生積極性
蘇聯著名教育學家、心理學家贊可夫曾說過:“教會學生思考,這對學生來說是一生中最有價值的本錢。”可見,提高思考水平是發展學生思維能力的根本。而要達到這個目標,必須實行啟發式教學。啟發式教學不僅是一種教學方法,更是一種教學原則和教學思想。它強調以學生為中心,采用多種方式調動學生主動學習的積極性,培養學生獨立分析問題和解決問題的能力。教學實踐證明,教師運用啟發式教學可以更好地激發學生的學習興趣,有助于學生知識的獲得和能力的培養,而學生學習興趣越濃厚,獲得的知識就越多,其學習效果就越好,從而既提高了教學質量,又可以培養合格人才。
2.1設疑啟發,重視學生學習興趣的培養。以重癥醫學典型病例為中心,以問題為基礎,啟發學生研討有關基礎與臨床知識,指導學生查閱該病的研究進展,結合病例復習相關基礎知識。使學生在考慮問題時更全面、細致,醫學知識得到拓寬,同時培養了學生“學”的思路,從學習過程中找出更多的規律及更好的學習方法。
2.2鼓勵學生質疑,啟發學生積極思維。在臨床教學中發現部分學生在診治疾病時缺乏獨立思考能力,提不出自己的見解。因此,應用啟發式教學方法,讓學生在主動思維過程中認識現象與本質的關系,學會從復雜的臨床表現中找出主要矛盾,進而抓住疾病本質作出正確診斷。
2.3實行啟發式教學,關鍵在教師深入鉆研教材、正確把握教材。教師只有對教材的掌握實現由懂而熟、由熟而化的逐級升華,才能自如的進行啟發式教學,并以自己的創造熱情、創新精神和獨創性勞動來激發學生的求知欲,發展學生的思維能力。教學過程應以教為主導,學為主體,在教師的指導下充分發揮學生的學習主動性和積極性。改變“填鴨式”教學方法,轉為以問題為中心的啟發式教學方式,提問學生,讓學生帶著問題進行思索,啟發學生解決問題的思路和方法,激發學生的學習動機。無論學生回答正確與否,均給予積極引導,回答正確者說明道理,錯誤者解釋原因,從而使學生充分理解。教師可采用幽默的方式增加學生的自信心[3]。
3提高教師教學水平,加強帶教教師的素質建設
人才的培養要靠教育,教育的關鍵在教師,只有高素質的教師才能培養出高素質的具備競爭力的人才。提高教學質量的關鍵是要有大批優秀的教育工作者在教學第一線,造就大批高素質的教師是提高教學質量的基本保證。教師應該具有良好的職業道德。學高為師,德高為范,師德是教師的靈魂。教師應該具有堅定正確的政治方向、高尚優秀的道德品行及深厚良好的人文修養。教師應該對教育事業具有強烈的責任感與使命感,有甘于清貧、樂于奉獻的胸懷,要耐得寂寞,嚴謹治學。
教師應該具有濃厚的科研意識。教師要時刻勤勉自勵,對教學工作精益求精,對學科知識刻苦鉆研,努力在學科建設中有所建樹。教師有了豐富的科研經歷便可以將科研成果轉化為教學資源,使之能夠在教學改革中正確地提出問題,找出研究和解決問題的思路,并對學生進行深入淺出、生動活潑的講解。教師應該具有博大精深的學術造詣。教師是傳承人類文明的使者,是“傳道、授業、解惑”的學者。教師要博學多才、博聞強識,只有厚積才能薄發,只有學養深厚的教師才能培養出質量上乘的學生。教師的學術造詣高才能夠高瞻遠矚地審視學科的最新動態,把握教學改革的方向,才能出“精品”課程,育精英人才。
教師要有職業的敏感性。身處21世紀的高科技時代,教師要能緊跟時代步伐,掌握先進的教育教學理念與符合時代要求的教育思想,掌握科學的教學方法與現代化的教學手段,并通過課內外的教學與指導,盡力培養學生的現代意識與創新意識,激發他們自主學習和研究的興趣,引領他們逐步邁向科學的殿堂。教師要有良好的人文素養。教師是人類靈魂的工程師,教師在教書育人中要堅持以人為本,要充分尊重學生的個性,營造平等、自由、民主、寬容的氛圍,寓教于樂,讓學生變苦學為樂學,引導學生將科學知識的認知、分析、邏輯和思辨的理性優勢與人文教養的情感、意志、直覺和綜合的非理性優勢結合起來,培養他們在智能、情感、道德及行為等方面整體和諧發展的素質,最終使學生成為既會做學問,又會做事、做人的綜合協調發展的高素質人才。
4醫學模擬教學在重癥醫學教學中的應用
1強化管理制度
重癥醫學科的各項護理工作流程都是具有明確規定的，因此每一位護理人員需嚴格按照規定的護理流程對患者實施護理，不斷的改善自身的護理措施，按照規定給予患者規范的護理服務，滿足患者的需求。
1.1教育管理的強化
對于重癥醫學科的每一位護理人員，都需進行嚴格的法律知識及職業道德培訓。我院定期為護理人員開展知識講座，通過不斷向護理人員傳遞知識以提高護理人員的服務水準。同時，定期對護理人員進行考核，通過考核成績及日常護理效果等方面篩選出一些優秀的護理人員，為其他護理人員做示范。
1.2科室管理的強化
設立專門的安全管理組，護士長作為組長，需對護理安全進行全面的監督。對于重點病患，如新入科室的患者、剛完成手術患者及病情極不穩定的患者，需進行密切關注。對于制度管理，需對每日的交接制度、值班制度等進行督促。對于護理人員，需考察其護理工作是否規范、態度是否認真。
1.3物品管理的強化
重癥醫學科儀器種類較多，且大多都十分的昂貴?？剖覂刃柽M行設備的定期維護，保障每一臺設備的運行不會出差錯。這就要求每一天都應有護理人員對儀器的運轉進行檢查。對于藥品管理，每一個所使用的藥品上都應該貼標簽，并放置于固定的位置。對于即將用完的藥品，如醫用酒精等，需及時的補充。
1.4文件管理的強化
一旦產生法律糾紛時，患者的病例是最有效的法律依據。因此必須妥善管理患者的病例。同時，科室內的每一位醫師在書寫病例時，需規范、工整、真實，符合病例書寫要求。護士長需對病例進行檢查，對于書寫格式不正確或內容不規范的病例找到當事人，要求其修改。
1.5溝通管理的強化
進行手術治療時，必須要求患者家屬簽字。同時，為了保障患者可得到優質的護理，科室必須限制人員的探訪時間。護理人員需與患者家屬進行溝通，希望家屬嚴格遵守探視時間規定，且在探視過程中，應帶好口罩、著隔離服才可進入。
2提升護理人員綜合實力
2.1規范人員構成
每一位重癥醫學科的護理人員必須是在滿足相關考核后才可上崗。對于應屆畢業生或未取得護理資格證的護理人員，只可先進行實習，且不允許單獨當班或值班。在護理過程中，上述人員需不斷的積累自身的護理經驗，并不忘書本專業知識，盡早通過考核。在人員分配上，需保證每一位重癥患者均全天24h均有護理人員看護。通常情況下護理人員是“三班倒”的工作制度，因此護士長需根據科室內收治的患者人數，對護理人員進行靈活調節。保證每一位護理人員工作與休息時間都較為充分。
2.2護理人員教育培訓
只有具備專業技巧的護理人員才能保障護理工作做得十分到位，因此我院十分注重護理人員的職業素質及基本知識水平。在重癥醫學科患者中，因病房內的相關規定，因此患者家屬常常無法陪伴家屬。這樣患者的護理職責全部落在了護理人員身上，這就要求護理人員必須具備較好的職業道德，懂得為患者付出。同時還能夠懂法、守法。要想給予患者優質的護理，護理人員就必須有專業的護理知識及熟練的護理技巧。我院定期為患者進行培訓，幫助護理人員熟悉護理專業知識，提高護理人員的護理技能。并對護理人員進行定期考核，以檢查護理人員的掌握程度。重癥醫學科病患大多病情危急、病癥發生較快，護理人員必須具有預見性意識，能夠大致掌握患者的病癥發展動態，做到防范于未然。護士長作為護理人員的指揮者與主導者，必須接受嚴格的培訓，不斷的擴充護理長全方位的醫學知識，可以獨當一面。并在接受培訓后向護理人員講解所培訓的內容，不斷的向護理人員傳遞，提高護理人員的整體知識。
2.2注意溝通方式方法
不少患者家屬因無法陪伴患者，常常擔心護理人員是否可以給予患者最優質的護理，因此患者家屬需與護理人員進行交流，及時與患者家屬進行溝通，告知患者家屬患者的近況，讓患者家屬能夠安心。同時應理解患者家屬的心理，盡量的包容患者家屬。在患者家屬對患者進行探視時，也需與患者家屬進行良好的溝通，告知患者家屬應遵循探視要求，這樣不僅僅是有利于院方的管理，同時對患者也是有好處的。在雙方的理解下，降低護患糾紛，給予患者最優質的護理環境。
3小結
隨著人們法律意識的提高，臨床上護患糾紛的發生率明顯增多。這一情況對護理人員的護理質量提出了更高的要求。在重癥醫學管理科，所有患者均為重癥高危患者，稍有不慎則可能對患者的生命安全構成威脅。為了提高重癥醫學科的護理質量，我院為其制定安全管理措施，以提升護理人員的責任感，使得患者的護理更加安全與完善。在對患者進行護理過程中，我科室需更好的認識到護理工作中所存在的問題，給予患者更具有針對性、更優質的護理內容。此外，每一位護理人員需不斷的提升自己，通過充實自己的專業知識、提高自己的護理技巧給予患者更加安全的護理。
參考文獻
[1]石崛.危機管理在重癥醫學科護理安全管理中的應用[J].國際護理學雜志，2013，32（10）：2216-2218.
[2]鐘葉蓉.重癥醫學科護理安全管理體會[J].中國衛生產業，2013，（10）：74-75.
[3]王小平，周雪琴.重癥醫學科護理安全管理體會[J].衛生職業教育，2010，28（11）：132-133.
進修生教學是醫學繼續教育的重要組成部分。近年來,急診醫學越來越受到主管部門及醫院的重視,急診醫學醫師到上級醫院急診科的進修也越來越多。我院系綜合性教學醫院,每年急診科接收基層醫院的進修生20~30名。由于急診醫學是一門綜合性的交叉學科,再加上進修生的理論水平和臨床經驗的差異,針對進修生急診醫學教育的特點,我們采用一對一帶教、專題講座、床旁互動式教學查房、獨立值班等教學手段,取得了較好的教學效果。
1了解進修生的特點
進修生與醫學生的不同主要表現在以下幾個方面:(1)進修生已取得執業醫師資格證,并且完成了大學學習,有一定的臨床工作經驗,他們是為進一步提高專業水平到上級醫院繼續學習的。而醫學生主要是進行基本的理念學習和臨床見習實習;(2)進修生注重?？萍夹g的學習,目的在于提高自身?？萍夹g,醫學生注重的是系統的理論學習和臨床見習實習,目的是掌握系統的醫學理論和臨床技能;(3)由于進修生的工作年限、醫院級別和學歷的差異,導致進修生之間的業務水平的差異較大,而醫學生之間的差異相對較小。
2一對一帶教模式
我院接收進修生的時間分為春季和秋季2期,進修生來院后醫院要組織進修生進行入科前的統一培訓,主要學習醫院的規章制度,電子病歷的書寫,計算機的臨床應用,醫療糾紛的預防和處理等。進入臨床科室后指定1名教師進行一對一帶教,一同值班、查房,其目的是使進修生盡快熟悉工作環境和診療流程,熟悉急危重癥的緊急處理方法。一對一的帶教模式有以下幾個優點:(1)根據進修生的特點有針對性的帶教。如有的進修生進修前所在醫院病人較少,所見病種較少,我們的教學重點就放在擴大其知識面上,而有的進修生臨床基礎較好,來進修的目的是為了提高急危重癥的處置能力,我們就把教學重點放在提高其臨床搶救技能上;(2)一對一的帶教模式使進修生有更多的臨床操作機會;(3)一對一帶教能確保醫療安全。在一對一帶教的臨床診療過程中,始終有帶教教師在場,帶教教師能及時預見和糾正進修生可能出現的錯誤和不恰當的處置措施,避免可能出現的醫療糾紛。
3專題講座
急診醫學是一門交叉學科,既可能遇到棘手的呼吸心臟驟停,又可能遇到診斷困難的長期發熱,既可能遇到難以鑒別的急腹癥,又可能遇到須立即處置的高處墜落傷。因此,我們在臨床教學過程中,結合急診醫學的特點,每月組織1~2次專題講座,根據帶教教師的專長,在選題上既注重常見病和多發病的理論教學,又注重對其進行的模擬操作訓練。如“心肺腦復蘇術、急腹癥的鑒別診斷、長期發熱、急性肺栓塞、主動脈夾層動脈瘤、急診CT閱片、視頻氣管插管”等專題講座,并將專題講座的知識點印刷成冊發放,取得了較好的教學效果。同時,我們將專題講授理論知識與臨床病例討論相結合,在專題講座結束后,緊接著進行臨床病例討論,由進修生歸納臨床病例的特點、診斷、診斷依據、鑒別診斷及緊急處理,最后由講課教師點評,進修生普遍反應講課有深度,臨床水平有所提高。
4床旁互動式教學查房
床旁教學查房是臨床醫學教學的重要方法之一,傳統的床旁教學方法是進修生向帶教教師匯報患者病史、陽性體征、實驗室檢查結果、初步診斷和治療措施,由帶教教師補充,最后由教師追問病史,補充查體結果,分析、歸納提出診斷、鑒別診斷和治療意見。教師主動講,進修生被動聽,學習效率低,教學效果差。而床旁互動式教學法改變了這一傳統教學方法。教師大查房時,每一位進修生都參與詢問病史,查體,分析,歸納提出診療意見,然后教師分析、歸納總結。進修生提問,教師解答,教師提問,進修生解答,通過進修生教師進修生教師進修生這種互動式教學,使教學效果大大提升,對提高進修生分析問題和解決問題的臨床能力具有重要的作用。
5獨立工作能力的培養
進修生進修前多有數年的臨床經驗,通過入科前的統一培訓,一對一帶教,專題講座、床旁互動式教學查房以及考核,3個月后由科室主任簽署,醫院相關部門批準授予進修生處方權,進修生即可獨立值班,為確保其獨立值班期間的醫療安全,我們設置有二線值班醫師,進修生在獨立值班期間遇到棘手問題時,可請示二線值班醫師。經過一年的進修學習,進修生的臨床工作能力大大提高。對有科研潛力的進修生,我們還組織他們適當參與醫院的臨床科研工作,學習一些基本的科研方法。規范和加強進修生繼續醫學教育是執業醫師不斷提高臨床診療水平的重要環節,對提高基層醫院醫師的綜合素質有一定的積極作用。
關鍵詞：醫護治一體化模式；康復醫學；優質護理服務康復醫學科是醫院應用康復技術開展預防、診斷與評估、治療、訓練和處理患者功能障礙的科室。近年來隨著搶救救護水平的提高，腦卒中、創傷等危重癥死亡率不斷下降，但危重癥所致功能障礙需接受康復治療患者例數也隨之增多?？祻凸ぷ魇且粋€涉及多學科系統性工程，康復治療過程是一個持續性的診斷、治療、評估過程，醫療護理聯系密切，醫護密切配合有助于保障康復治療安全性與有效性。某院應用醫護治一體化模式于康復醫學科有助護理服務之中，取得了一定的成果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料某院康復醫科共有床位50張，共有護士12名，均為女性；年齡22～45歲，平均（37.1±6.2）人；護士2名、護師3名、主管護師6名、副主任護師1名；護士長1名，其余均為護士。
1.2方法康復醫學科優質護理內容：①規范的服務標準：制定統一的護理文書、護理技術操作標準、常規護理標準與服務項目，生活護理與健康教育內容與方法；制定疾病護理常規、臨床護理路徑、護理級別，等；②崗位責任制度：各班均具有其崗位職責，負責床位，各項護理治療、康復訓練均有明確的時間安排；③整體責任制護理模式：?以年富力強、經驗豐富的主管護師帶領5名責任護士，分管床位，并據患者病情分配責任護士崗位；?責任護士全程負責，包括病情觀察、基礎護理、健康教育、康復訓練以及其它護理項目；④健康宣教：以一對一指導、集體宣講等模式進行健康宣教，采用形式多樣的宣教方法激發患者學習興趣；⑤護理指導：評估患者日?；顒幽芰?，結合患者基礎疾病病情，指導患者完成穿衣、刷牙等基本活動，提高患者治療信心；⑥提升服務內涵：關注細節，預防并發，了解患者需要；⑦注重質量控制與持續改進：據護理內容組建基礎護理、病房管理等質控小組，強化質控意識，人人均承擔質控職責，發揮自我能動，積極發現問題、提出問題、解決問題；⑧建立個人移動終端網絡信息系統，完成信息交互，促治療護理內容的落實。
醫護治一體化模式：①?建立康復小組，下轄康復護士、康復醫師、主治醫師等，對每個轉入醫學康復科的患者進行全面系統的診斷、評估，制定預防、治療、護理方案，按醫院護理標準、操作規范執行，劃分康復護士崗位職責，明確醫護職責，積極控制原發病、合并癥，完成康復治療與功能恢復訓練；?醫師應積極參與至健康宣教中來，解答護士疑難，配合護士完成護理工作，完成信息交互；②培養護士綜合護理能力：?培養診斷與評估技能，掌握各種評定的具體內容、實施步驟與方法；?康復治療技能培養，使護士具有實施運動治療、物理治療、作業治療、傳統康復治療、心理治療等康復治療的能力；③?護士可據自身所學護理知識與技能，結合臨床護理實踐，提出具有建設性的改進意見，發現潛在的問題與不安全因素，積極制定改進方案，并融入至優質護理內容之中，規避風險因素，抑制護理不良事件的發生，提升細節管理質量；?護士可對患者錯誤的認知、活動予以糾正，如制止患者進行不正常或存在安全隱患的鍛煉[1，2]。
1.3統計學處理數據應用SPSS18.0軟件處理，計量資料以（x±s）表示，計數資料以數（n）與率（%）表示，P＜0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
2012年共接待患者320人次，2013年接待患者305人次；2012年護士專業能力測試評分（72.1±15.3）分低于2013年（85.2±10.2）分；2012年患者滿意度（83.2±15.2）分低于2013年（89.2±4.2）分；2012年度康復治療傷害、患者意外傷害、護患糾分分別為8、5、8例次，共11例次，2013年分別為1、0、2次，差異具有統計學意義（P＜0.05）。
3討論
康復治療護理是一個系統性工程，患者多由其它科室轉至，合并有其它疾病，護理、運動治療存在一定安全隱患，部分拉伸項目可能造成繼發性損傷，因此運動治療需循序漸進。康復科護理需醫護密切配合，但大多數醫療護理活動均由護士完成，醫師因臨床時間不長獲取信息不充分，存在安全隱患。本次研究中于康復醫學科優質護理中應用醫護治一體化模式，建立康復小組，培養護士綜合護理與康復技能，診斷、治療合并癥技能，提升了護士綜合護理水平，發揮了護士臨床優勢，提升其指導康復訓練的能力。2013年護士專業能力顯著提升，而康復治療傷害、患者意外傷害、護患糾分例次均有所下降，獲得了患者的廣泛好評。
參考文獻:
1.1臨床醫學專業學位碩士研究生培養和住院
醫師規范化培訓的統一性和困境
我國臨床醫學專業學位研究生培養目的是培養臨床醫學高層次人才，提高臨床醫療隊伍的素質和臨床醫療工作水平。要求研究生在讀期間主要在醫院參加臨床實踐訓練，培養較強的臨床分析和思維能力，能獨立處理本學科和相關二級學科領域內的常見病、多發病，掌握各項檢查及治療技術，并通過學位課程考試、臨床能力考核、學位論文答辯，最終獲得碩士研究生學位，其學習和考核的核心環節均在于臨床實踐。住院醫師規范化培訓是指醫學專業畢業生在經認定的醫院接受以提高臨床實踐技能為主要目標的系統、規范的培訓。培訓內容包括專業理論學習和臨床實踐培訓，重點是臨床實踐培訓，其目的是為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床診療技能，能獨立診治常見病、多發病的合格醫師。住院醫師培訓是臨床醫師必經的畢業后醫學教育，強調“規范”是對培訓過程要進行全面的質量控制和要求，對保證臨床醫師專業水準和醫療服務質量具有重要作用。由此可見，臨床醫學專業學位碩士研究生培養和住院醫師規范化培訓在目標和內容上均具有高度的統一性。但是，由于我國臨床醫學研究生教育與住院醫師規范化培訓由不同部門分別管理，統一協調存在障礙，導致兩者標準不統一，專業學位研究生接受臨床技能培訓畢業后仍需重新參加住院醫師規范化培訓。另一方面，這也導致了大部分醫學院校將臨床醫學專業學位研究生培養與科學學位研究生培養等同起來，重科研、輕臨床，研究生畢業后無法滿足臨床工作的實際需求，嚴重偏離了設立臨床醫學專業學位的初衷。因此，新一輪臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革將致力于將臨床醫學專業學位碩士研究生培養和住院醫師規范化培訓并軌。
1.2臨床醫學專業學位人才培養新模式的核心體系
臨床醫學專業學位人才培養新模式，即實行住院醫師招錄和專業學位碩士研究生招生相結合、住院醫師規范化培訓和專業學位碩士研究生培養相結合、臨床醫師準入標準與專業學位授予標準相結合。錄取的臨床醫學碩士專業學位研究生具有碩士研究生和住院醫師的雙重身份，接受學校、醫院的共同管理，按照國家《住院醫師規范化培訓標準（試行）》的要求，完成臨床輪轉培訓，并完成政治理論課、外語、基礎理論及專業課的理論學習，進行基本的臨床科研能力訓練，通過學位論文答辯，最終獲得碩士學位。
1.3臨床醫學專業學位碩士研究生培養和住院
醫師規范化培訓體系深度融合的重要意義
通過將專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓結合起來，量化培訓工作，統一考核標準，扎實貼近臨床，提高了醫學人才的培養質量，其出發點和落腳點均為臨床實際工作能力的顯著提高。學生在完成研究生學歷教育、獲得專業碩士學位的同時，也獲得住院醫師規范化培訓證書、執業醫師資格證書，畢業后能迅速滿足臨床工作的實際需求，也為后續亞?？粕钤斓於藞詫嵉幕A。同時，新模式也解決了我國醫學教育多種學歷、學位并存的復雜情況，規范了醫學人才培養的程序。對于我國醫療衛生事業的持續健康發展具有重大的意義。
2質量保障是實行臨床醫學專業學位人才培養
新模式的關鍵瓶頸
目前，臨床醫學專業學位研究生教育和住院醫師規范化培訓相結合的人才培養新模式改革的初步方案已經制定完成，部分地區已開始試點，在實施過程中，最難以突破的瓶頸問題即在于如何保障研究生（住院醫師）的培養質量，真正培養一批能解決臨床實際問題的高層次醫務工作者，使巨大的改革成本收益最大化，而決不流于形式。因此，必須將人才培養質量作為此項改革成敗的唯一標準。臨床醫學專業學位人才培養新模式環節較多，環環相扣，任何一個環節都能影響培養的質量，其中最直接和最重要的集中在以下幾個方面。人才培養方案的制定。人才培養方案的制定需緊密圍繞“臨床”這一核心，方案制定的科學性、定位的準確性、制度的嚴密性，及完備保障監督體系，是保證培養質量的根基。制定出一套切實可行的提高臨床實際工作能力的辦法，才能幫助醫學研究生實現向醫生角色的順利轉變。帶教教師的責任心和水平。培養方案的實際落實者是工作在臨床醫療第一線的醫生，同時也是研究生（住院醫師）的帶教教師。勝任這一角色的核心素質有兩個，即責任心和水平（包括臨床水平和教學水平）。帶教教師需要在繁忙的臨床工作中保持良好的帶教意識、強烈的責任心，充分發揮臨床工作示范作用，并有計劃、由淺入深地把必備的理論知識和實踐技能傳授給學生，才能保證培養過程中的教學質量，杜絕走形式、混時間、看情面等不良現象。準入準出制度。臨床醫學專業學位碩士研究生（住院醫師）的招生工作，決定了生源的質量，即“5+3”中的前半部分，是研究生階段培養的基礎。準出制度從指標的角度再次體現了培養目標，同時也是控制、檢驗培養質量的最后一道關卡。社會認可程度和福利待遇。經過人才培養新模式培訓的專業學位研究生（住院醫師），其專業學位和規培合格證書，需要得到社會（主要是用人單位）的認可，可以直接走上工作崗位，或進入亞專科深造。同時需保證研究生（住院醫師）在培養過程中享受相應的福利待遇，才能免除他們在培養過程中的后顧之憂，使之全身心投入到臨床學習實踐中，從而保障培養質量。
3臨床醫學專業學位人才培養新模式關鍵瓶頸的突破方案
突破人才培養新模式的關鍵瓶頸，即嚴格把控質量關，針對上述各個環節采取一系列措施予以控制。其核心是制度建設，并明確管理職責，在政策和經費上加大保障力度，落實行之有效的監督體制。
3.1完善制度建設
在臨床醫學專業學位教育指導委員會指導下，西安交通大學醫學部組織各學科專家經過詳細的研究、調查、反復討論，制定了《西安交通大學攻讀臨床醫學專業學位碩士研究生（住院醫師）培養方案》，及配套的實施方案。培養方案以臨床實際需求為導向設計課程體系；按照住院醫師規范化培訓要求進行臨床技能訓練，切實達到規培目標；在原臨床醫學專業學位研究生培養考核管理體系的基礎上，按照住院醫師規范化培訓要求進行修訂；完善管理規章制度，落實各級人員職責?！段靼步煌ù髮W攻讀臨床醫學專業學位碩士研究生（住院醫師）培養方案》制定了詳細、嚴格的培養要求和準出標準。培養要求主要包括臨床能力、課程學習、科研訓練和學位論文三個方面。研究生（住院醫師）在上級醫師的指導下，通過臨床實踐訓練，完成本學科和相關學科的培訓內容。掌握、熟悉、了解本學科常見病和多發??；危重病癥的識別與緊急處理技能；基本藥物和常用藥物的合理使用；臨床合理用血原則；重點和區域性傳染病防治處理；熟練規范地書寫臨床病歷。課程學習實行學分制，由政治、英語、專業基礎和專業課等課程組成，主要在晚上或周末進行。專業基礎課程和住院醫師規范化培訓公共科目一致；專業理論課根據住院醫師規范化培訓要求，以自學與專題講座相結合的方式進行，例如作者及團隊設置了《呼吸重癥監護及呼吸機應用》、《肝炎合并甲亢、心臟病》、《微創外科的興起與發展趨向》等緊貼臨床的專題講座，供研究生深入學習臨床診療技能，以提高實際工作能力。研究生在進行臨床能力訓練的同時，需完成學位論文，選題應當密切結合臨床實踐，體現運用相關學科的理論和方法分析解決醫學實際問題的能力，學位論文可以是臨床病例研究、臨床技術改進、meta分析、以及社區衛生問題的研究論文等。
準出制度主要包括輪轉考核、階段（結業）考核、學位申請三個方面。研究生應根據本專業培養方案必須完成相關科室的輪轉培訓，接受學生輪轉的科室必須按照規范化培訓要求完成臨床工作量（分管病人數量、有創診斷治療操作、一定助手級別的手術例數等）。出科時要進行轉科考核，考核內容為臨床知識和技能必備要點，如：急性心肌梗死診斷和治療原則；急性重癥胰腺炎診斷標準；四大穿刺技術；心肺復蘇技術等。轉科總平均成績≥70分為合格，不合格者不能參加階段考核。臨床醫學碩士專業學位研究生的階段考核內容包括專業課、專業外語、臨床能力考核，其中臨床能力考核主要考核研究生是否具有規范的臨床技能操作和獨立處理本學科常見病的能力。學位申請要求還包括：①完成臨床醫學碩士專業學位培養方案規定課程學習，成績合格；②取得《醫師資格證書》和《住院醫師規范化培訓合格證書》；③通過學位授予單位組織的論文答辯。通過這樣的層層把關，達到從制度上嚴格控制培養質量的目的。
3.2明確管理模式和職責
由省級衛生行政部門和高校共同成立住院醫師規范化培訓與臨床醫學碩士專業學位教育銜接改革領導小組，負責該項工作的全面實施。由臨床醫學專業學位研究生教育專家和相關住院醫師規范化培訓專家共同組成專家小組，負責指導相關工作的具體開展。學校及各培訓醫院研究生主管部門負責臨床醫學研究生的招生、培養、學位申請與就業等工作。各培訓醫院應有一名副院長主管研究生教育，負責協調指導該項工作在本院的順利實施；各學科要成立住院醫師規范化培訓管理小組，由培訓學科主任擔任組長，認真實施培訓計劃、審核培訓登記手冊和住院醫師出勤情況，負責住院醫師的出科考核，協助完成年度考核和結業綜合考核。
3.3加大投入力度
地方政府與高校要加大對培訓醫院在醫學教育改革、研究生培養機制改革、研究生教育創新計劃、醫學專業學位工作等方面政策支持。由政府出面，將經過新模式培養的合格研究生（住院醫師）向全社會尤其是用人單位宣傳推介，在政策上保證其社會認可度。同時加大經費投入，在“985工程”、“211工程”、重點學科、國家重點實驗室建設等項目中加強臨床教學實踐基地建設，為研究生培養提供一個良好的學習和生活環境。保障臨床醫學碩士專業學位研究生（住院醫師）在參加培訓期間，享受《住院醫師規范化培訓實施辦法》規定的各種福利待遇。并設立臨床醫學專業碩士學位優秀研究生獎，對在學習期間取得突出成績者，給予獎勵，以激發研究生的創新思維和能力，使其能在臨床研究工作上脫穎而出，更好的服務社會。
3.4加強督導管理
【摘要】 隨著急診醫學的發展和醫學模式的轉變,心理疏導越來越受到人們的重視,本文的目的是探討心理疏導在口腔科急癥治療中的重要性。
【關鍵詞】 口腔科急癥; 心理疏導
口腔急診醫學是急診醫學的一個分支和重要組成部分，隨著口腔急診醫學的發展，各種新的理論和新的治療技術不斷被應用于臨床，并取得了較滿意的臨床療效［1］。
急癥患者是指那些發病急、病情重而需要緊急救治的患者。過去的觀點認為急重癥患者發病急，進展快，醫生的任務是以最佳的技術和最快的速度實施治療，緩解患者病痛，對患者的心理疏導可以放在次要位置。近年來，隨著急救醫學的發展和醫學模式的轉變，人們越來越認識到對急癥患者也同樣需要進行正確的心理疏導。由于急癥患者存在明顯區別于門診患者的特殊性，突出表現在發病急，病程進展快，不確定因素多，導致多數患者在就診時存在急躁、煩亂、應激等不良情緒，增加了溝通和治療的難度，因此，在當前醫療環境較為復雜，醫患糾紛明顯增加的大氣候下，急診醫師在診療過程中更應該注意醫患溝通，做好患者的心理疏導，緩解患者的緊張情緒，只有這樣，才能創造輕松和諧的氛圍，為正確地診斷和治療打好基礎，反之，則會增加診斷和治療的難度并導致醫患糾紛的發生，因此，對于口腔急診醫師來說，在牢固掌握本專業基礎知識臨床操作的基礎上，更應該熟悉心理學及醫學心理學的基本知識和基本理論，并在日常工作中加以應用，相信對于急癥的處理和與患者的溝通會有極大的幫助。
口腔科常見的急癥種類主要包括急性牙髓炎，慢性根尖周炎的急性發作，頜面部感染和創傷，急性牙外傷等，尤以急性牙髓炎和頜面部創傷多見。急性牙髓炎很大一部分患者就診前已經經歷了較長時間的疼痛，實在無法忍受才選擇到急診就診，導致患者情緒煩躁，應激，希望在短時間內緩解疼痛，對于這類患者，首先應做好安撫工作，穩定患者的情緒，以便檢查和正確診斷，在排除系統疾病的基礎上，醫師在進行檢查和治療前，應將檢查和治療手段及可能的預后明確告知患者，緩解患者的緊張情緒，使患者做到心中有數，較好地配合治療，反之，如果采取簡單粗暴的方法，例如診斷性操作過于粗暴，在缺乏交流和溝通的情況下盲目開髓等，則會加重患者的不良情緒，影響患者的正確感覺和表達，極易導致誤診的發生，為醫療糾紛的發生埋下了隱患，尤其對于感覺相對遲鈍的老年患者和更年期女性患者，更應該注意這一點，對于合并根尖周炎的牙髓炎患者，應將炎癥的轉歸明確告訴患者，適當降低患者的期望值，減少醫患糾紛的發生。頜面部創傷是口腔科急癥的常見病，也是反映口腔急診醫師診療水平的重要方面，由于美觀方面的因素，相對于身體其他部位的創傷，重傷除外，頜面部的損傷對于患者的心理會產生極為負面的影響，因為很大一部分頜面部創傷會對患者的面部造成不可逆的永久性的損傷，這種擔心有時候甚至會超出患者的心理承受范圍，導致患者極端情緒的產生，在遇到頜面部創傷尤其是重傷的患者時，急診醫師應該做好應對患者惡劣情緒的準備，做到防患于未然，同時讓家屬做好配合工作，以便正常診斷和治療［1］。
隨著學科分科的細化，口腔醫學正逐步向專業化，尖端化發展，急診醫學也是如此，但急診醫學有區別于其他專業的特殊性，由于急癥患者的多樣性，要求急診醫師對各學科都應該有比較深入的了解，只有這樣，才能勝任緊張復雜的診療工作。在掌握這些知識的基礎上，日常工作中，還要注意與患者的溝通和心理疏導，這樣，在正確診斷和治療的同時，也能取得社會效益的最大化。
參 考 文 獻
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【關鍵詞】麻醉;住院醫師;臨床思維
住院醫師在進入臨床之前，往往都是一些沒有臨床經驗的醫學生，這些醫學生雖然有比較強的理論知識，但其缺乏一定的臨床的思維和操作技能。因此，對住院醫師進行培訓，可以有效的將住院醫師所知的理論知識很好的運用到臨床上，通過規范化的專業培訓從而掌握從事該學科醫療活動所具備的診療知識和臨床技能，從而成為可以獨立工作的臨床醫生。
對住院醫師的培訓，除了基礎知識，基本理論，基本技能的培訓之外，還要培養住院醫師的良好的臨床思維能力，而良好的思維能力則是住院醫師培訓的關鍵。因此，本文就醫院對麻醉住院醫師進行不同時間的培訓，從而分析培訓隊提高麻醉住院醫師臨床思維能力的影響。
1.資料與方法
1.1一般資料
選取2010年至2013年本市麻醉專業住院醫師輪轉培訓44人，均來自于本市二級以上醫院，屬于專業醫師。由中國醫科大學麻醉學系制定考核方案，并制定最終考核標準，臨床麻醉病例均來自中國醫科大學附屬醫院。麻醉學系參考制定和麻醉現場考核內容及標準： 麻醉主要包括全身麻醉、局部麻醉和復合麻醉。又根據進入體的途徑分為吸入麻醉、靜脈麻醉（見全身麻醉）和基礎麻醉。基礎麻醉是將某些全身（常用的有硫噴妥鈉 氯胺酮等）肌肉注射，使病人進入睡眠狀態，然后施行麻醉手術。局部麻醉為利用局部如普魯卡因、利多卡因等，使身體的某一部位暫時失去感覺。常用的方法包括椎管內麻醉（阻滯）、神經阻滯、區域阻滯、局部浸潤麻醉和表面麻醉等。椎管內麻醉是將局部通過脊椎穿刺、注入到椎管內，其中注入蛛網膜下腔的稱為蛛網膜下腔阻滯或腰麻，注入硬脊膜外腔的稱為硬脊膜外腔阻滯。麻醉主要包括臨床麻醉工作、重癥監護、急救復蘇及疼痛治療：①臨床麻醉。②重癥監護。③急救復蘇。④疼痛治療?？己藢τ诼樽磉@些方面的思維。麻醉專業住院醫師麻醉現場面試考核內容和標準要從經典知識點出發，綜合臨床，病理生理，藥理，診斷，治療等方面進行考核。
1.2方法
將這44位醫師分為兩組，22位實驗組和22位對照組，實驗組在培訓中加以臨床病理解剖培訓，而對照組為正常的培訓，臨床思維是麻醉醫師運用已有的基礎理論和實踐經驗，對疾病現象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認識過程;它貫穿于整個臨床麻醉和疼痛治療過程之中。臨床思維具有嚴格的時效性，資料的完備性，診治思維的模糊性，患者個體的特殊性和病程動態性的特點。確保病人在無痛與安全的條件下順利地接受手術治療，是麻醉臨床的基本任務，麻醉工作還包括麻醉前后的準備和處理，因此，麻醉醫師需要對病理生理、藥理以及許多內外科診療知識等方面都有所掌握，才能足以應對手術中可能出現的各種突況。在手術的類型; 手術設計的范圍; 手術過程中重要步驟對麻醉維持的影響; 手術者的技能方法及手術器械方面作為其中一項評分標準，另外根據患者病理生理學特點，麻醉維持中的重點; 麻醉維持需重點監測的生理學參數;根據手術進程及重要步驟，麻醉維持中的預防性措施; 麻醉意外的可能性及處理措施方法對醫師進行評判。在這些方面進行打分，術前巡視，相關物理檢查報告，病人情況評估，麻醉的方法選擇，麻醉用藥選擇，手術危險要點，相關理論知識掌握，邏輯思維能力，知識深度每項各十分評判。
1.3判定方法
兩組醫師經過一段時間的培訓和手術評判后，對醫師合格率進行統計，90分以上為優良，80到90為中，低于80為不及格。
1.4統計學方法
應用統計學軟件spss13.0對收集的數據進行統分析，研究數據的可靠性，更具數據反映的情況理性評估。p<0.05為差異即有統計學意義。
2.結果
本研究通過對特定住院醫師進行臨床培訓和考核，在術前巡視，相關物理檢查報告，病人情況評估，麻醉的方法選擇，麻醉用藥選擇，手術危險要點，相關理論知識掌握，邏輯思維能力，知識深度等方面做評判后，發現住院醫師的臨床思維麻醉病例解析培訓有利于提高住院醫師的臨床思維和技能，可使學科培訓更加高效化，對疾病治療及整個醫院提升整體水平有很大效用。
表1麻醉住院醫師經臨床病例解析培訓后及格率
組別 低于80分 80到90分 高于90分 及格率（高于89分）
實驗組 2人 8人 12人 90.9%
對照組 6人 13人 3人 72.7%
3.討論
通過對我市新分配來的44名麻醉住院醫師分為兩組進行培訓，兩組中對每位住院醫師的培訓方法和項目都想同，僅時間不同，培訓完成后對兩組進行相似難度的臨床實際病例進行綜合能力考評，并對兩組住院醫師從培訓年資和參加病例解析培訓此時兩個角度進行對比觀察。通過觀察可以得知：低年資的住院醫師的臨床綜合能力明顯低于高年住院醫師，參加病例解析培訓次數較多的住院醫師及格率明顯高于病例解析培訓較少的住院醫師。通過對著兩個角度的分析可以得出，在醫院過程中進行病例解析培訓，可以使他們更快地，更有效的應對臨床實戰，通過培訓來活的更多的臨床經驗，為將來的獨立工作打下基礎。而對住院醫師進行病例解析的培訓，可以更好的幫助醫學生完成從理論學習到臨床學院實踐的過度，從而逐漸培養住院醫師的臨床思維，即是利用所學的基礎醫學知識和臨床知識來對臨床資料進行綜合分析，邏輯推理，從而從臨床資料中發現問題并來加以解決的過程。臨床思維的培養對培養優秀的醫學人才至關重要，也是臨床教學的重點和難點。而麻醉住院醫師的臨床思維的培養，則需要一個循序漸進的過程。通過對病例的解析，從而提高住院醫師的思維方式，使住院醫師可以多角度的去發現問題，解決問題。而技能考核則提高了住院醫師的操作技能，調動了住院醫師的積極性和學習的主動性。
綜上所述，對44名麻醉住院醫師的臨床培訓后考核發現，通過對臨床思維的培養，可以更好的使得醫學生完成從理論到實踐的過度，是早期積累臨床經驗的重要方法。通過對住院醫師的系統規范的培訓，從而提高本地區麻醉住院醫師的專業素質和醫療水平，使本地區的麻醉住院醫師更加的規范，更有利于提高住院醫師的臨床思維和技能，使得學科培訓更加的高效化，系統化，規范化。
【參考文獻】
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