時(shí)間：2022-09-16 23:48:15
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床實(shí)習(xí)生內(nèi)科，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
[關(guān)鍵詞] 心內(nèi)科；臨床護(hù)理；實(shí)習(xí)生；511帶教方法；創(chuàng)新方法
[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-156-03
隨著人們生活水平的提高，人們對護(hù)理質(zhì)量提出了更高要求，這就要求培養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)高的護(hù)理隊(duì)伍。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)方案中重要的環(huán)節(jié)，是實(shí)習(xí)生將理論知識用于實(shí)踐，培養(yǎng)自我良好職業(yè)道德的重要過程[1-2]。作為管理工作的重要組成部分，臨床帶教質(zhì)量直接影響著實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)。為對心內(nèi)科臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生帶教的創(chuàng)新方法及效果進(jìn)行研究，筆者對在我院心內(nèi)科88名實(shí)習(xí)生進(jìn)行分組研究，分別給予不同的帶教方法，具體報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院心內(nèi)科2011年2月～2013年2月期間實(shí)習(xí)生88名，均為女性。年齡16～20歲，平均（18.5±2.1）歲，其中中專生9例，大專生45例，本科生34例。將實(shí)習(xí)生隨機(jī)分為研究組與對照組，兩組實(shí)習(xí)生年齡、基本資料及帶教內(nèi)容進(jìn)度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行比較。
1.2 方法
對照組實(shí)習(xí)生接受傳統(tǒng)帶教方法，帶教老師對實(shí)習(xí)生的護(hù)理學(xué)習(xí)進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)實(shí)習(xí)生遇到的問題進(jìn)行及時(shí)解決及引導(dǎo)。研究組患者在此基礎(chǔ)上采用“511帶教法”，即5個(gè)制度、1個(gè)會議、1本手冊。具體如下：（1）5個(gè)制度。①入科教育，實(shí)習(xí)生進(jìn)入科內(nèi)后，護(hù)士長將科室分布、科室環(huán)境、收治的病種、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)要求、行為規(guī)范、要求及勞動紀(jì)律等告知實(shí)習(xí)生，并安排經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)知識過硬的護(hù)士帶教，對患者住院全部流程進(jìn)行講解，與實(shí)習(xí)生進(jìn)行充分的交流，使其能夠盡快熟悉工作環(huán)境，增加掌握知識的自信心。②為了確保授課質(zhì)量，由我院高年資護(hù)士、護(hù)士長及醫(yī)生對需要講授的知識試聽，并進(jìn)行審核把關(guān)，共同商討講授重點(diǎn)。③理論授課，根據(jù)心內(nèi)科常見病種、授課內(nèi)容及實(shí)綱對可能遇到的護(hù)理問題對實(shí)習(xí)生進(jìn)行詢問，使其獨(dú)立思考，同時(shí)針對實(shí)際制定相應(yīng)的護(hù)理措施及計(jì)劃，分別在固定時(shí)期由專人進(jìn)行集中授課，在講授中突出本專科特點(diǎn)。④實(shí)際操作，根據(jù)講授進(jìn)度，將涉及到的護(hù)理操作項(xiàng)目名稱標(biāo)注在手冊上，帶教老師在每周按照計(jì)劃引導(dǎo)實(shí)習(xí)生完成帶教項(xiàng)目，嚴(yán)格跟班負(fù)責(zé)制，實(shí)習(xí)生操作時(shí)在旁觀察指導(dǎo)，避免實(shí)習(xí)中事故產(chǎn)生。⑤雙向考評，實(shí)習(xí)滿4周后針對實(shí)習(xí)生理論及實(shí)踐操作進(jìn)行考評，不合格實(shí)習(xí)生需補(bǔ)考，出科前，帶教老師對護(hù)理生進(jìn)行評分，護(hù)理生對帶教老師評分。（2）1個(gè)會議，每周日召開實(shí)習(xí)生座談會，由實(shí)習(xí)生對實(shí)習(xí)情況進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，對遇到的問題及時(shí)反饋，并針對實(shí)習(xí)生提出的意見及建議進(jìn)行歸納采集，對于存在的不足及時(shí)進(jìn)行糾正，帶教老師將下周學(xué)習(xí)目標(biāo)告知實(shí)習(xí)生。（3）1本手冊，針對心內(nèi)科室專科特色制定《心內(nèi)科護(hù)士實(shí)習(xí)手冊》主要內(nèi)容有專科操作、歷次考試成績、師生互評內(nèi)容等，帶教老師帶教實(shí)習(xí)生進(jìn)行操作時(shí)，需遵循由易及難的流程，護(hù)士長每周五對實(shí)習(xí)生完成情況及操作流程等進(jìn)行檢查，并對實(shí)習(xí)生提問肺水腫、心衰等吸氧操作事項(xiàng)等專業(yè)知識，要求實(shí)習(xí)生熟練掌握心內(nèi)科急癥的護(hù)理流程。
實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)中，帶教老師要鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生充分思考總結(jié)，對病情進(jìn)行觀察，自己總結(jié)好的護(hù)理措施及方案，使其能夠?qū)⒗碚撆c時(shí)間結(jié)合，比如在為患者提供抗生素等藥物時(shí)，可啟發(fā)學(xué)生思考常見抗生素藥物有那些，可能引起的不良反應(yīng)及處理措施等。在所有實(shí)習(xí)生出科前，帶教老師可引導(dǎo)實(shí)習(xí)生一起交流總結(jié)，對于實(shí)習(xí)中出現(xiàn)的問題及遇到的難點(diǎn)等進(jìn)行詢問與溝通，同時(shí)給予有效指導(dǎo)。帶教老師將實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)中的成效及不足等進(jìn)行總結(jié)，鼓勵(lì)其改進(jìn)及建立良好心態(tài)投入工作中。
1.3 觀察與考核
對實(shí)習(xí)生技能操作成績、理論知識及對帶教滿意度進(jìn)行調(diào)查。其中操作成績及理論知識各為100分，得分與掌握程度呈正比。對帶教滿意度分為3個(gè)等級：非常滿意、滿意及不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，組間對比采用x2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者實(shí)習(xí)生理論知識及技能操作得分比較
研究組實(shí)習(xí)生理論知識及技能操作得分均明顯優(yōu)于參考組，數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組實(shí)習(xí)生對帶教滿意度比較
研究組對帶教滿意度為97.7%，對照組對帶教滿意度為81.8%，數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
臨床護(hù)理教學(xué)是護(hù)生接受護(hù)理教育的重要手段，是其角色轉(zhuǎn)變的重要時(shí)期[3]，心內(nèi)科臨床護(hù)理質(zhì)量直接影響著患者的治療、康復(fù)及護(hù)理，這就對實(shí)習(xí)生提出了更高的要求，然而實(shí)習(xí)生在護(hù)理中存在較多問題，嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)效果，具體有以下幾個(gè)方面：（1）進(jìn)入實(shí)習(xí)生角色難度較大，從學(xué)校到工作崗位跨度較大，實(shí)習(xí)生常出現(xiàn)較大恐懼感及陌生感，而心內(nèi)科患者多屬重癥患者，工作壓力及工作難度較大[4]，護(hù)生會出現(xiàn)較大的壓力，在實(shí)際操作中退縮，很難融入護(hù)生角色。（2）缺乏自我保護(hù)意識，個(gè)別帶教教師法律意識淡薄，隱瞞患者，護(hù)生在操作中未得到患者同意即進(jìn)行操作，或者護(hù)生出現(xiàn)操作失誤時(shí)，未能及時(shí)解釋，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不滿情緒[5]。一些帶教教師在帶教過程中，徹底放眼、放手，導(dǎo)致護(hù)生獨(dú)立操作中出現(xiàn)出現(xiàn)錯(cuò)誤不能及時(shí)解決，埋下安全隱患[6]。同時(shí)護(hù)生在實(shí)際操作中忽視自我防范，對于不甚了解的知識未能及時(shí)請教教師，可能引起一定的醫(yī)療糾紛。（3）帶教教師教學(xué)方式不當(dāng)也會導(dǎo)致護(hù)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的下降，一些教師在帶教過程中忽視了護(hù)生實(shí)際操作能力，僅是進(jìn)行理論教育，或者反之，二者的不均衡[7]，導(dǎo)致護(hù)生在實(shí)際操作中常出現(xiàn)錯(cuò)誤。受到科室影響，可能出現(xiàn)護(hù)生實(shí)際操作較少，不僅專業(yè)知識實(shí)踐能力較差，同時(shí)存在一定的溝通障礙。本次研究結(jié)果顯示，研究組實(shí)習(xí)生理論知識及技能操作得分明顯優(yōu)于對照組，實(shí)習(xí)生對帶教滿意度明顯優(yōu)于對照組（P
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臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)工作的重中之重，實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是提高醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合腎內(nèi)科臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對如何提高腎內(nèi)科醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)踐能力進(jìn)行初步探討分析如下。
1.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的重要性
臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育過程中的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)生將臨床理論知識運(yùn)用到臨床實(shí)踐的重要時(shí)期。臨床實(shí)踐能力包括臨床操作能力和臨床思維能力。臨床操作能力通過不斷練習(xí)提高熟練程度和操作水平，而臨床思維能力是通過綜合運(yùn)用所掌握的知識對病人的病情變化進(jìn)行分析和處理的能力。通過臨床實(shí)習(xí)可培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，但臨床經(jīng)驗(yàn)的積累必須靠醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中不斷獲取，醫(yī)學(xué)生通過參加大量的臨床實(shí)踐來提高臨床操作技能和臨床診治能力。而現(xiàn)階段由于醫(yī)患關(guān)系緊張和患者的維權(quán)意識較強(qiáng)，導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生動手操作機(jī)會少，臨床實(shí)踐能力較差，部分實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生存在體格檢査手法不規(guī)范、臨床操作無菌觀念差及欠熟練、臨床思維能力較薄弱等問題，因此臨床教學(xué)中應(yīng)髙度重視對實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。
2.提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的教學(xué)方法
2.1規(guī)范科室臨床教學(xué)管理 目前，臨床科室普遍存在臨床工作任務(wù)重等問題，帶教老師除了從事臨床工作，還要負(fù)責(zé)教學(xué)工作，難免會疏忽臨床教學(xué)，對教學(xué)難以做到盡職盡責(zé)，因此，建立規(guī)范的科室管理制度勢在必行。規(guī)范的科室管理，首先要重視臨床教學(xué)，嚴(yán)格按照教學(xué)大綱建立規(guī)范的醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)制度，合理安排師資力量，帶教老師認(rèn)真執(zhí)行教學(xué)查房制度，定期進(jìn)行臨床教學(xué)小講課。此外，臨床科室應(yīng)配備必要的教學(xué)模型和教學(xué)用具，提供腎內(nèi)科常見手術(shù)視頻，如腎穿刺活檢術(shù)、腹膜透析管安置術(shù)等視頻以及腹膜透析治療的相關(guān)用具等。通過制定規(guī)范的科室臨床教學(xué)管理制度，帶教老師有章可循，可更好的開展臨床教學(xué)工作。
2.2加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)的崗前培訓(xùn) 由于部分本科實(shí)習(xí)生面臨考研壓力，以及日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系等，對臨床實(shí)習(xí)工作不夠重視，因此應(yīng)加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)的崗前培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)習(xí)工作對實(shí)習(xí)生將來的醫(yī)療工作、科學(xué)研究的重要性，是培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)生的重要階段。通過加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的崗前培訓(xùn)，使醫(yī)學(xué)生端正實(shí)習(xí)態(tài)度，為將來更好的為病人服務(wù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。實(shí)習(xí)生進(jìn)入病房后，常規(guī)介紹本專業(yè)的臨床特色和工作流程，并要求實(shí)習(xí)生了解實(shí)習(xí)生管理制度、熟悉各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療核心制度、掌握各種醫(yī)療文件書寫等。由于腎內(nèi)科病房危重病人較多，而且病情變化大，如尿毒癥患者住院期間可能會出現(xiàn)急性左心衰竭、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此要求實(shí)習(xí)生通過每天多次查房，及時(shí)處理各并發(fā)癥的多種易感因素，密切關(guān)注患者的病情變化，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
2.3定期舉辦學(xué)術(shù)講座 定期舉辦學(xué)術(shù)講座可有效地激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)熱情，開拓實(shí)習(xí)生臨床思維。我院腎內(nèi)科對實(shí)習(xí)生每兩周舉行1次由科主任主持的學(xué)術(shù)講座，講座的形式為幻燈片授課或閱讀相關(guān)文獻(xiàn)等。講座的內(nèi)容包括腎內(nèi)科常見疾病的診治原則，如腎病綜合征的治療指南，狼瘡性腎炎的病理分型、診斷和治療指南，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷和治療，慢性腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療等，同時(shí)介紹本專業(yè)當(dāng)前國內(nèi)外最新診療進(jìn)展，使實(shí)習(xí)生熟悉與臨床相關(guān)的新知識。
2.4提高臨床查房質(zhì)量 由于腎內(nèi)科疾病的臨床表現(xiàn)和病理表現(xiàn)多樣性，臨床綜合征多，病情復(fù)雜。因此，帶教老師在進(jìn)行臨床查房時(shí)要求實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生對患者的病情進(jìn)行細(xì)致觀察，并對學(xué)生進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)及講解，尤其腎內(nèi)科的特殊操作，如腎穿刺活檢術(shù)、前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)、腹膜透析管安置術(shù)等，并通過詳盡的病例分析，理清疾病的主次，強(qiáng)調(diào)腎內(nèi)科疾病的完整診斷，如腎病綜合征的完整診斷應(yīng)包含病因診斷、病理診斷、功能診斷、并發(fā)癥等。通過處理常見病情，在診療過程中不斷培養(yǎng)分析和解決問題的能力，有效地提高實(shí)習(xí)生的臨床思維能力，幫助學(xué)生逐步積累臨床經(jīng)驗(yàn)。
2.5堅(jiān)持教學(xué)查房和疑難病例討論 由于腎內(nèi)科疾病的臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)及病情復(fù)雜多樣，通過教學(xué)查房可引導(dǎo)學(xué)生將理論知識應(yīng)用于臨床，使實(shí)習(xí)生基本掌握腎內(nèi)科常見疾病的診療原則。如在對腎病綜合征患者的教學(xué)査房中，由主管實(shí)習(xí)生匯報(bào)病例，帶教老師圍繞腎病綜合征的臨床表現(xiàn)、病理生理改變、病理表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷及鑒別診斷、治療原則等提出問題，并指導(dǎo)學(xué)生閱讀患者的腎臟病理片，熟悉各種病理類型的特點(diǎn)，最后講解學(xué)科的新進(jìn)展、腎穿刺活檢術(shù)的相關(guān)知識等。此外，每兩周舉行1次疑難病例討論，通過疑難病例討論，讓實(shí)習(xí)醫(yī)師熟悉腎內(nèi)科常見疾病的診斷和治療，同時(shí)通過鑒別診斷了解內(nèi)科其它系統(tǒng)疾病的診治原則。
2.6嚴(yán)格執(zhí)行出科考核 實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)期滿進(jìn)行出科考核，考核內(nèi)容包括病歷書寫、全身體格檢查、換藥術(shù)、胸腔穿刺抽液術(shù)、腹腔穿刺抽液術(shù)、骨髓穿刺術(shù)等。要求每位實(shí)習(xí)生必須手寫大病歷2份，病歷上交總住院醫(yī)師后，總住院醫(yī)師認(rèn)真修改、點(diǎn)評，并作為臨床考核的一項(xiàng)重要指標(biāo)。帶教老師通過體格檢查及臨床操作考核，能夠發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生的不足之處，并且及時(shí)糾正錯(cuò)誤。通過不斷強(qiáng)化基本技能操作，使實(shí)習(xí)生為以后順利進(jìn)行臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
3.小結(jié)
臨床實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要途徑和必要手段。由于腎內(nèi)科疾病診療具有較強(qiáng)的專業(yè)性，為使學(xué)生在較短的實(shí)習(xí)期間提升腎內(nèi)科臨床實(shí)踐能力，首先臨床科室應(yīng)髙度重視實(shí)習(xí)教學(xué)工作，帶教老師認(rèn)真負(fù)責(zé)，不斷探索和改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力和高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才做貢獻(xiàn)。
關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)法；神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)；應(yīng)用
神經(jīng)內(nèi)科是臨床上理論與實(shí)踐相結(jié)合最為重要的科室之一。由于神經(jīng)內(nèi)科的相關(guān)理論知識較為復(fù)雜，實(shí)習(xí)生在系統(tǒng)地學(xué)習(xí)完理論知識后，反復(fù)在臨床上進(jìn)行實(shí)習(xí)與實(shí)踐是醫(yī)生成長所需要的[1]。臨床上常采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，主要有“講”貫穿整個(gè)教學(xué)，僅僅通過傳統(tǒng)課堂授課方式對學(xué)生進(jìn)行理論知識講解，但對于其知識掌握與實(shí)際臨床應(yīng)用質(zhì)量難以保證，無法根據(jù)學(xué)生情況進(jìn)行調(diào)整[2]。PBL教學(xué)方法是近年來臨床上的一種新型教學(xué)理念，授課教師通過課前將即將講授內(nèi)容的相關(guān)問題布置給實(shí)習(xí)生，讓其上課前帶著問題進(jìn)行預(yù)習(xí)，并讓實(shí)習(xí)生自主思考講師所提出的問題，在課堂中進(jìn)行小組討論解決問題。這種教學(xué)方法在實(shí)習(xí)生中取得了較好的口碑。
一、資料和方法
（一）臨床資料選取我院在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)的2015級實(shí)習(xí)生共60名，分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組30名實(shí)習(xí)生，隨機(jī)選取。實(shí)驗(yàn)組采取PBL教學(xué)法，對照組采取傳統(tǒng)教學(xué)方法。所選實(shí)習(xí)生均采用相同教學(xué)大綱進(jìn)行授課，并保持每節(jié)授課內(nèi)容一致，由兩名帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的講師進(jìn)行授課。實(shí)習(xí)生班級、年級、入科考試成績等一般資料均保持一致，不存在明顯統(tǒng)計(jì)差異情況，見表1。
（二）教學(xué)方法1.對照組實(shí)習(xí)生對照組實(shí)習(xí)生采取傳統(tǒng)授課模式進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容講授，按照神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)大綱要求進(jìn)行相應(yīng)理論知識教學(xué)。代課教師首先將大綱要求的理論知識進(jìn)行講解后，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生在模擬病房及模擬病人處進(jìn)行相應(yīng)的詢問病史、檢查身體等神經(jīng)內(nèi)科基本查房操作，演示完畢后再將對照組實(shí)習(xí)生帶回教室。選取幾名學(xué)生對當(dāng)堂授課內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，讓實(shí)習(xí)生根據(jù)患者病史以及身體檢查結(jié)果進(jìn)一步確認(rèn)患者是否需要新的檢查來進(jìn)行確診。根據(jù)學(xué)生提出的檢查方法，代課教師將相應(yīng)的檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行公布，并讓實(shí)習(xí)生提出相關(guān)疾病的診斷、診斷依據(jù)以及治療措施。總結(jié)完畢后，由代課教師將本次授課內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)歸納，并布置相關(guān)課后作業(yè)讓實(shí)習(xí)生完成以對此次授課內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)[3]。2.實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生第一，講師通過選取本院真實(shí)案例，選擇較為貼合本次授課內(nèi)容，具有代表性的病例，在授課前七天左右將患者的一般情況以及患者病情資料告知實(shí)習(xí)生，使其對于患者病情以及資料有充分了解，方便在授課中開展文體探究。第二，授課問題的設(shè)計(jì)：授課老師根據(jù)實(shí)習(xí)生目前掌握的臨床知識以及此次授課內(nèi)容中的患者所患疾病的特征提出針對性的問題，并告知實(shí)習(xí)生查詢相關(guān)資料文獻(xiàn)的途徑。譬如腦梗死患者中可提出：此類疾病存在的主要誘因有哪些？該疾病發(fā)生的病例基礎(chǔ)主要包括哪些？該類疾病的臨床典型表現(xiàn)有哪些？該疾病主要病變在患者機(jī)體哪些部位？如何合理解釋此類疾病病變部位所產(chǎn)生的癥狀？與臨床腦出血疾病相比有哪些區(qū)別？此類疾病采取哪些藥物以及治療原則有哪些等問題。同時(shí)在授課前要求實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)并掌握相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集方式以及查體的相關(guān)操作，并在授課過程中隨機(jī)選取幾名實(shí)習(xí)生進(jìn)行操作[4]。第三，設(shè)立學(xué)習(xí)小組并按時(shí)完成任務(wù)：授課老師在授課前七天將相關(guān)問題布置給實(shí)習(xí)生，讓其在七天時(shí)間內(nèi)完成相關(guān)問題，并自行組建討論組，將所設(shè)立的問題進(jìn)行小組內(nèi)討論，由小組成員選出一名小組長來監(jiān)督成員各項(xiàng)臨床技能操作的熟練程度。實(shí)習(xí)生根據(jù)授課老師所提出的問題，利用課本、圖書館、網(wǎng)絡(luò)等各種渠道來收集信息并將收集到的信息進(jìn)行整合總結(jié)，要求其在授課前將所提出的病例作出初步診斷并可以清晰回答診斷原因。第四，落實(shí)病床上教學(xué)：授課老師在講解完大綱要求的理論知識后，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)行模擬病房與模擬病人的實(shí)際操作練習(xí)。在實(shí)際操作教學(xué)前由各個(gè)小組長將小組成員名單報(bào)告給授課教師，并在實(shí)際操作授課中按照小組為一個(gè)單位進(jìn)行技能操作示范，以實(shí)習(xí)生為實(shí)際操作的主要操作對象。授課教師觀察各個(gè)小組實(shí)習(xí)生的實(shí)際操作情況，并對操作過程中出現(xiàn)的各類問題及時(shí)糾正。對于操作較為熟練且符合臨床標(biāo)準(zhǔn)的小組提出表揚(yáng)，并要求此小組幫助其他小組不斷完善正確的臨床操作。第五，課堂總結(jié)病例并討論：在實(shí)際操作完畢后，授課教師讓實(shí)習(xí)生首先對于此次授課內(nèi)容以及實(shí)際操作等知識進(jìn)行討論與總結(jié)，聽取各個(gè)小組長的授課內(nèi)容總結(jié)匯報(bào)。由各個(gè)小組長進(jìn)行主持任務(wù)，每個(gè)小組均發(fā)表自己對于此次授課內(nèi)容的學(xué)習(xí)心得，通過小組成員的分享來共同探討此次授課的內(nèi)容。授課教師根據(jù)小組成員總結(jié)的情況及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充與鼓勵(lì)，適當(dāng)對實(shí)習(xí)生進(jìn)行引導(dǎo)，幫助其擴(kuò)展學(xué)習(xí)思維，并不斷對此類問題進(jìn)行總結(jié)，鍛煉實(shí)習(xí)生在病例分析中舉一反三的學(xué)習(xí)能力。第六，最后教師進(jìn)行授課內(nèi)容總結(jié)：授課老師根據(jù)各個(gè)小組的總結(jié)匯報(bào)情況系統(tǒng)性的歸納此次授課內(nèi)容主要討論的問題，同時(shí)對各個(gè)小組成員總結(jié)情況進(jìn)行點(diǎn)評，將本次授課內(nèi)容所提出的問題與解剖學(xué)理論知識進(jìn)行相應(yīng)聯(lián)系，讓實(shí)習(xí)生對授課內(nèi)容更加清晰[5]。
（三）判定指標(biāo)數(shù)據(jù)對兩組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)結(jié)束后的考核成績進(jìn)行比較。考核成績的評比主要包括：實(shí)習(xí)生對于神經(jīng)內(nèi)科授課的理論知識掌握情況與實(shí)際技能操作的評分。實(shí)習(xí)結(jié)束后對兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行匿名教學(xué)質(zhì)量問卷調(diào)查，按照不滿意、滿意、較滿意、非常滿意進(jìn)行判定。
（四）研究方法數(shù)據(jù)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采取正太分布的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算，實(shí)驗(yàn)計(jì)量資料數(shù)據(jù)均采取均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行標(biāo)識。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、結(jié)果
（一）兩組實(shí)習(xí)生考核成績數(shù)據(jù)對比通過對兩組實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)完畢考核成績進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，理論知識考核成績相似不存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而實(shí)驗(yàn)組的技能操作考核成績明顯高于對照組，存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。
（二）實(shí)習(xí)生的問卷調(diào)查結(jié)果通過對兩組實(shí)習(xí)生采取不記名問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生自己搜集相關(guān)資料的能力以及對于目前采取的教學(xué)模式的滿意程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組其他問卷調(diào)查內(nèi)容也都不同程度上高于對照組的滿意程度，存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表3。
三、討論
通過對于神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生采取PBL模式進(jìn)行授課后，多數(shù)實(shí)習(xí)生認(rèn)為相比于傳統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)模式而言，此類新型教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中具有顯著的優(yōu)越性。傳統(tǒng)授課中主要以授課老師為核心，教學(xué)任務(wù)授課完成后即為課程結(jié)束。但采取PBL教學(xué)模式，以學(xué)生為教學(xué)主體，在課前對實(shí)習(xí)生進(jìn)行相關(guān)問題的布置后，由其自主完成，老師在教學(xué)過程中起到輔助與及時(shí)糾正錯(cuò)誤的角色，能夠?qū)⒗碚撝R與實(shí)際操作密切結(jié)合，較為全面地分析處理問題，通過實(shí)習(xí)生對問題的學(xué)習(xí)與討論，從而引發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量。
四、結(jié)語
綜上所述，對于神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生采取PBL教學(xué)模式進(jìn)行授課，提高其自主搜集資料及分析能力，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生舉一反三的學(xué)習(xí)能力，使其具備較高的創(chuàng)造能力與較強(qiáng)的分析能力，具有較高的臨床教學(xué)意義。
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【摘要】針對臨床教學(xué)存在的問題,云浮市人民醫(yī)院在全院實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理,努力提高臨床教學(xué)的質(zhì)量,制定了與臨床教學(xué)相關(guān)的多項(xiàng)制度、職責(zé)和流程。進(jìn)一步強(qiáng)化了臨床教學(xué)的管理。本文聯(lián)系我院臨床教學(xué)實(shí)際,總結(jié)了主要的內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn).以期引發(fā)更深層次的思考。
【關(guān)鍵詞】臨床教學(xué);內(nèi)科;實(shí)踐
臨床教學(xué)實(shí)習(xí)是理論知識與臨床實(shí)踐聯(lián)系的橋梁,是培養(yǎng)學(xué)生逐步建立科學(xué)的臨床思維方法、提高分析問題和解決問題能力的重要教學(xué)階段:是繼續(xù)完成和達(dá)到教學(xué)計(jì)劃所規(guī)定的目標(biāo)的最后環(huán)節(jié),是整個(gè)教學(xué)計(jì)劃的重要組成部分。近年來我院針對影響內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量的原因進(jìn)行了認(rèn)真分析.找出對策.加大對內(nèi)科實(shí)習(xí)生的管理,增強(qiáng)內(nèi)科帶教安全意識.盡可能提高臨床教學(xué)質(zhì)量。
1 加強(qiáng)臨床教師的帶教意識,提高師資隊(duì)伍的整體素質(zhì)
我院是一所公益性教學(xué)醫(yī)院,除了具有救死扶傷的共性任務(wù)之外.還具有培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的責(zé)任。一直以來,我院在教、醫(yī)、研三個(gè)方面瓦相促進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展,并始終堅(jiān)持重教強(qiáng)醫(yī)、科技興院的辦院方針,把提高臨床帶教老師的素質(zhì)放在首位。選派教學(xué)意識強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、工作負(fù)責(zé)、思想端正的教師承擔(dān)實(shí)習(xí)生教學(xué)任務(wù),并且分出承擔(dān)大學(xué)、大專、中專醫(yī)學(xué)生教學(xué)任務(wù)的層次,并與職稱聘任掛鉤。另外,對帶教老師實(shí)行聘任和任期制.每年對帶教老師進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和資格考核,評學(xué)評教,在已設(shè)立優(yōu)秀教學(xué)科室獎、優(yōu)秀帶教老師獎的基礎(chǔ)上加大獎勵(lì)力度。提高老師的帶教積極性。從而鼓勵(lì)帶教老師不斷進(jìn)步。
近年來,針對臨床老師帶教工作出現(xiàn)的問題,相繼修訂出臺了《臨床教學(xué)管理制度》、《臨床帶教與住院醫(yī)師培訓(xùn)導(dǎo)師職責(zé)》、《臨床教學(xué)工作考核標(biāo)準(zhǔn)》、《專科(住院)醫(yī)師培訓(xùn)工作考核標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)章制度。通過制定一系列臨床教學(xué)管理規(guī)范化、科學(xué)化、現(xiàn)代化的規(guī)章制度.使臨床教師認(rèn)識到,帶教老師不僅是知識與技能的傳授者,也是合格人才的塑造者。在全面推進(jìn)素質(zhì)教育的今天,教學(xué)醫(yī)院必須提高臨床教師的帶教意識,認(rèn)真肩負(fù)起教書育人的重任。鼓勵(lì)教師多學(xué)寫論文。把教學(xué)質(zhì)量作為年度考核獎懲的重要標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)教學(xué)查房,每次查房做到有督導(dǎo),有改進(jìn)。從而調(diào)動了臨床帶教老師的積極性,提高了內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量。
2 加強(qiáng)素質(zhì)培養(yǎng)和管理
加強(qiáng)動手能力的培養(yǎng).促進(jìn)和改善臨床實(shí)踐教學(xué)。各科室嚴(yán)格按照實(shí)綱的技能訓(xùn)練要求.積極創(chuàng)造條件讓學(xué)生獨(dú)立完成或參與完成某些基本操作。加強(qiáng)日常帶教中對實(shí)習(xí)生的臨床技能考核,分別以筆試、口試和實(shí)踐操作的形式對實(shí)習(xí)生逐一考核。要求學(xué)生撰寫不少于2份的住院大病歷.按照指標(biāo)逐項(xiàng)評分,提高其病歷書寫能力。通過典型病例、疑難病例的臨床教學(xué),提高學(xué)生對疾病的臨床表現(xiàn)及疾病的橫向和縱向分析能力,提升其診斷和鑒別診斷的能力。定期召開實(shí)習(xí)生座談會.科教科及有關(guān)科室參加與實(shí)習(xí)生一起討論是否完成了實(shí)習(xí)目標(biāo),同時(shí)總結(jié)教學(xué)工作中的成功之處與需改進(jìn)的部分.盡力為實(shí)習(xí)學(xué)生提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。
3 注重培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和人際交往能力
醫(yī)患互動是以人為中心的活動,良好的醫(yī)患溝通和人際交往能力是每個(gè)臨床醫(yī)生的必備能力。因此,如何與帶教老師、護(hù)理人員、患者進(jìn)行交流是學(xué)生所必須掌握的。在學(xué)生剛來院實(shí)習(xí)時(shí)帶教老師就要積極鼓勵(lì)和指導(dǎo)他們與醫(yī)、護(hù)、技工作人員積極交流。使他們了解醫(yī)療工作中與各崗位人員的相互協(xié)調(diào)和合作關(guān)系,在以后的日常工作中能與各崗位人員順利溝通.建立良好的合作關(guān)系,保證醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。另外,要求學(xué)生尊重帶教老師的同時(shí)又能主動積極與老師保持溝
通。保持與老師的平等對話.能與老師共同探討問題。最重要的是讓學(xué)生在醫(yī)療活動中學(xué)會與患者的溝通,給予患者更多的理解和關(guān)注,能夠更深入地了解患者的需求,獲得患者的信任和配合。
4 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生醫(yī)德教育
4.1 注重帶教老師的形象。2007年以后在我對帶教老師的資格進(jìn)行了嚴(yán)格的限制,只有基礎(chǔ)理論扎實(shí)、醫(yī)術(shù)水平高、工作作風(fēng)好、有良好的醫(yī)患溝通能力的老師才能成為帶教老師。把品學(xué)兼優(yōu)的醫(yī)務(wù)人員納人臨床帶教隊(duì)伍,使學(xué)生找到崇拜的對象、效仿的榜樣。當(dāng)實(shí)習(xí)生看到帶教老師在診療過程中嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真,一絲不茍,處處為患者著想,待患者如親人,不怕臟不怕累,拒收錢物等,就能從中受到教育。
4.2 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生醫(yī)德教育。學(xué)校和醫(yī)院管理部門急需制定醫(yī)德教育監(jiān)督、考核和獎懲制度,可通過掛牌上崗、患者評議實(shí)習(xí)生等制度,把實(shí)習(xí)生的行為置于群眾監(jiān)督之下。帶教老師經(jīng)常到學(xué)生宿舍、辦公室明查暗訪,對實(shí)習(xí)生的思想動態(tài)、出勤、病歷書寫、實(shí)習(xí)手冊填報(bào)、出科考試等均從嚴(yán)要求,對違紀(jì)學(xué)生進(jìn)行批評教育。絕不姑息,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。對表現(xiàn)優(yōu)秀的實(shí)習(xí)生予以表揚(yáng)和獎勵(lì),并作為評選優(yōu)秀實(shí)習(xí)生、推薦就業(yè)的重要依據(jù)。培養(yǎng)實(shí)習(xí)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和強(qiáng)烈的工作責(zé)任感,以嚴(yán)格的管理督促實(shí)習(xí)生養(yǎng)成良好的醫(yī)德和行醫(yī)習(xí)慣,使醫(yī)德教育落到實(shí)處。
4.3 開展“雙優(yōu)”評比活動開展“雙優(yōu)”活動。即:評優(yōu)秀帶教老師和優(yōu)秀實(shí)習(xí)生,其中優(yōu)秀實(shí)習(xí)生的條件是“三好”.即思想品德好、實(shí)習(xí)工作好、勞動紀(jì)律好。開展“雙優(yōu)”活動在兒科帶教中起到激勵(lì)作用,促使帶教水平和學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的提高。
畢業(yè)實(shí)習(xí)階段是學(xué)生從課堂進(jìn)入臨床的過渡階段.是培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力、醫(yī)患溝通能力的重要環(huán)節(jié),是學(xué)生將課堂所學(xué)基礎(chǔ)理論知識運(yùn)用到實(shí)踐中的親身體驗(yàn),為以后更好的適應(yīng)臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。我們通過改革畢業(yè)實(shí)習(xí)帶教方式,使得學(xué)生既能掌握臨床基本知識、基本技能,又能培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)患溝通能力。實(shí)行雙重教師帶教。可以使學(xué)生獲得更多的理論知識和進(jìn)一步提高臨床實(shí)踐能力,有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。
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【關(guān)鍵詞】臨床實(shí)踐教學(xué)；規(guī)范化；管理；心內(nèi)科
各臨床科室是實(shí)習(xí)與實(shí)訓(xùn)的具體實(shí)施單位，其實(shí)習(xí)管理質(zhì)量直接影響著實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量和實(shí)習(xí)效果，尤其心血管內(nèi)科疾病多為臨床常見病、多發(fā)病，多急危重癥，是課堂教學(xué)和臨床帶教中學(xué)習(xí)的難點(diǎn)和重點(diǎn)；同時(shí)對該系統(tǒng)疾病的快速、正確診治往往也是評價(jià)內(nèi)科醫(yī)生臨床水平的重要內(nèi)容之一。因此以心內(nèi)科為試點(diǎn)探討科室實(shí)習(xí)及管理方法的規(guī)范化操作，并推廣到臨床各科，將有助于研究、改進(jìn)、規(guī)范本科畢業(yè)生科內(nèi)實(shí)習(xí)管理，進(jìn)一步提高后期臨床實(shí)踐教學(xué)和學(xué)生實(shí)習(xí)的質(zhì)量。下面就將我科在實(shí)習(xí)規(guī)范化管理方面的一些措施、體會報(bào)道如下：
1 集體參與、共同管理是保證實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量的關(guān)鍵。
1.1科主任的職責(zé)：主要是領(lǐng)導(dǎo)帶教工作，對科室整體帶教做出大體部署，并指導(dǎo)、規(guī)范其他帶教老師的教學(xué)活動、監(jiān)督他們的教學(xué)質(zhì)量；其次是參與帶教工作，每周參加一次教學(xué)查房或典型病例討論等，著重理論聯(lián)系實(shí)際及臨床技能的培訓(xùn)、并適當(dāng)講解新理論、新技術(shù)、新信息等。
1.2教學(xué)秘書：由具有臨床及帶教經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上者擔(dān)任，是科室內(nèi)具體負(fù)責(zé)教學(xué)工作的人員。其職責(zé)是在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，開展實(shí)習(xí)生管理、帶教、組織紀(jì)律、日常實(shí)習(xí)教學(xué)工作：進(jìn)行實(shí)習(xí)生的入科宣教、考勤、帶教老師分配、及科室小講課、教學(xué)查房、病例討論、理論與技能考核等工作的具體安排、實(shí)施，并負(fù)責(zé)科室四大本的記錄（科室講課記錄、教學(xué)查房記錄、教學(xué)工作記錄、實(shí)踐操作指導(dǎo)記錄）。
1.3帶教老師：是實(shí)習(xí)任務(wù)的具體實(shí)施者，根據(jù)我院的情況包括實(shí)際管床的各級醫(yī)師。直接指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)工作，包括指導(dǎo)病歷書寫與修改、醫(yī)囑、檢查單等各種醫(yī)療文件的書寫；查房教授心血管相關(guān)疾病的診斷、檢查、治療、藥物等知識，指導(dǎo)體格檢查的手法操作、有關(guān)有創(chuàng)檢查的操作、有關(guān)儀器設(shè)備的使用等，隨時(shí)解答實(shí)習(xí)生的問題等，各帶教老師間還要互通病種，確保實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)病種的齊全。
2 重視帶教、積極帶教是保證實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)
2.1領(lǐng)導(dǎo)重視：主管教學(xué)的副院長、醫(yī)教部科長、科主任及老教授對實(shí)習(xí)帶教工作要給予充分的重視和支持，這是帶教工作順利進(jìn)行的關(guān)鍵。同時(shí)對帶教表現(xiàn)突出的老師給予榮譽(yù)及物質(zhì)獎勵(lì)，提高帶教老師的工作積極性。
2.2明確實(shí)習(xí)重要性：使每一位帶教老師明確實(shí)習(xí)帶教是教學(xué)醫(yī)院醫(yī)師的本職工作之一，帶教效果評價(jià)醫(yī)院的教學(xué)水平及幫助實(shí)習(xí)生順利走向社會非常重要。實(shí)習(xí)是進(jìn)一步鞏固理論知識，將理論知識應(yīng)用到臨床實(shí)踐中去的必須過程，是實(shí)習(xí)生畢業(yè)后開始臨床工作的重要基礎(chǔ)，是實(shí)習(xí)生學(xué)會處理人際關(guān)系的初步階段。因此每一位帶教老師都有責(zé)任帶好每一位實(shí)習(xí)醫(yī)生，讓他們得到最良好的指導(dǎo)。
2.3開展靈活多樣的帶教方式：
2.3.1如要求實(shí)習(xí)生模擬接診或每天早上模擬查房，先檢查并熟悉病人的情況，再與住院醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時(shí)積極匯報(bào)病情及主動提出自己的診療意見等；
2.3.2一些簡單穿刺術(shù)等操作及部分儀器的使用盡可能放手讓實(shí)習(xí)生動手，老師在旁指導(dǎo)，并鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生向護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理操作；
2.3.3每周小講課：科主任、教授、主治醫(yī)師、高年資的住院醫(yī)師均由教學(xué)秘書安排，輪流給實(shí)習(xí)生講小課。每周講授一個(gè)小專題，如“常見心律失常的處理”、“心功能不全的治療進(jìn)展”等， 使實(shí)習(xí)生學(xué)到實(shí)用的知識。
2.3.4教學(xué)查房及疑難病例、死亡病案、典型病例討論：每周安排一至兩次典型病例的教學(xué)查房和討論，要求實(shí)習(xí)生匯報(bào)病例，由主治醫(yī)師作補(bǔ)充，最后由教授總結(jié)，不僅有利于理論與實(shí)際的結(jié)合，還有利于發(fā)揮實(shí)習(xí)生的主動性，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師的臨床思維的好機(jī)會。
2.3.5重視中醫(yī)基本功的培養(yǎng)：在查房帶教、病例討論、科室小講課等時(shí)注意結(jié)合臨床疾病實(shí)際情況，通過提問、講解、示范等將中基、中藥、方劑、中診、中內(nèi)等知識融入臨床診療工作的各個(gè)方面，使學(xué)生對中醫(yī)藥理法方藥、療效等形成感性認(rèn)識，進(jìn)一步穩(wěn)固專業(yè)思想。
3 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生組織紀(jì)律管理是保障實(shí)習(xí)質(zhì)量的前提
3.1建立實(shí)習(xí)學(xué)生檔案，由專人負(fù)責(zé)記錄考勤、學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)情況，加強(qiáng)實(shí)習(xí)學(xué)生的組織管理。
3.2完善入科宣教，實(shí)習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)入科當(dāng)日既進(jìn)行入科宣教，幫助學(xué)生熟悉科室的情況、工作特點(diǎn)和流程，明確帶教老師，并進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院、科室規(guī)章制度、組織紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、注意事項(xiàng)等教育。
3.3建立平時(shí)考核系統(tǒng)，將所要求掌握的內(nèi)容逐一分解考核，掌握程度分A、B、C、D四級，有三項(xiàng) C級或一項(xiàng) D級為不合格；并敦促學(xué)生閱讀相關(guān)古籍、著作、文獻(xiàn)，適當(dāng)布置關(guān)于某些方面資料的收集與整理工作，完成較好者考核適當(dāng)加分，并能為將來的臨床、科研打下一定的基礎(chǔ)。
4 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及思想教育有助于實(shí)習(xí)生成才
韓啟德院士認(rèn)為名醫(yī)是“精于專業(yè)，誠于品德”的醫(yī)師。誠然醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員必須具備的思想品德，要成為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者，不僅要在醫(yī)學(xué)理論知識和基本技能方面有扎實(shí)、高超的水平，更重要的是要有崇高的仁愛之心、奉獻(xiàn)意識。因此加強(qiáng)對實(shí)習(xí)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及思想教育是非常重要的工作：帶教醫(yī)生要以身作則，注重表率作用，做到既教書又育人，在加強(qiáng)臨床“三基”教育的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的責(zé)任感、義務(wù)感和培養(yǎng)全心全意為人民服務(wù)的思想，使實(shí)習(xí)生樹立一切為病人的觀念，把解除病人的疾苦作為人生價(jià)值的具體表現(xiàn)；而且?guī)Ы提t(yī)生要不斷提高自身的專業(yè)理論水平和醫(yī)德修養(yǎng)，言傳身教，使自身的良好形象成為學(xué)生的好榜樣；還把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)帶入實(shí)習(xí)成績考評，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)風(fēng)問題即嚴(yán)肅處理、取消實(shí)習(xí)成績；同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療法規(guī)的教育，并選用古今中外醫(yī)務(wù)人員的楷模及現(xiàn)實(shí)案例去教育學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生，使他們明白醫(yī)學(xué)工作道德的特殊性。
1培養(yǎng)少數(shù)民族學(xué)生對腫瘤內(nèi)科學(xué)的興趣
由于對腫瘤科的不了解或片面認(rèn)識，許多醫(yī)學(xué)生不選擇到腫瘤科實(shí)習(xí)，尤其是少數(shù)民族醫(yī)學(xué)生，總喜歡到大內(nèi)科和大外科實(shí)習(xí)，而且對臨床疾病的初步認(rèn)識往往是簡單的、局限的，孤立的，喜歡用課本知識生搬硬套，而腫瘤的臨床表現(xiàn)又是錯(cuò)綜復(fù)雜，常缺乏特異性表現(xiàn)，腫瘤早期常需仔細(xì)地、分層次的進(jìn)行分析，激發(fā)少數(shù)民族學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，積極引導(dǎo)他們利用已學(xué)的課本知識與臨床資料相結(jié)合，讓他們樹立起"病理診斷是腫瘤學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)"的概念，條件許可的情況下，讓學(xué)生親手參與諸如胸穿、腹穿抽水找腫瘤細(xì)胞，影像引導(dǎo)下腫塊穿刺等基本操作，①可以增強(qiáng)他們的動手能力，②可以大大激發(fā)其對腫瘤內(nèi)科實(shí)習(xí)的興趣。
2培養(yǎng)少數(shù)民族醫(yī)學(xué)生的良好的醫(yī)德風(fēng)尚
2.1提高帶教老師自身醫(yī)德 醫(yī)乃仁術(shù)，臨床帶教既是講業(yè)務(wù)、講技術(shù)，也是講思想、講品德，因此帶教老師的素質(zhì)在很大程度上影響著醫(yī)學(xué)生素質(zhì)水平，也決定著未來教育者的素質(zhì)，臨床老師又是臨床醫(yī)生，既要傳播醫(yī)學(xué)知識，也要傳授道德準(zhǔn)則、行為規(guī)范。培養(yǎng)學(xué)生高尚的醫(yī)德，教師自身首先具備優(yōu)良品質(zhì)，只有做到為人師表、以身立教，才能起到"傳道授業(yè)"的榜樣效果[2]。
2.2加強(qiáng)少數(shù)民族學(xué)生對待患者的責(zé)任感 少數(shù)民族醫(yī)學(xué)生一般都有較強(qiáng)的責(zé)任感，但其畢竟是尚未畢業(yè)的學(xué)生，在臨床工作中會對帶教老師有一定的依賴，缺乏對患者的責(zé)任心，因此，在實(shí)習(xí)帶教中，應(yīng)當(dāng)樹立起他們的責(zé)任感，觀察病情變化，及時(shí)向帶教老師匯報(bào)病情及記錄處理意見。以患者為中心，全心全意為患者服務(wù)。
2.3培養(yǎng)少數(shù)民族學(xué)生與患者之間的溝通能力 由于腫瘤患者是一個(gè)特殊人群，尤其是晚期腫瘤患者，①要遭受腫瘤本身及其治療帶來的巨大生理痛苦，②需承受腫瘤疾病的巨大心理壓力。因此，在對這些患者進(jìn)行示教過程中，應(yīng)充滿愛心與同情心，鼓勵(lì)患者，樹立抗擊疾病的信心，使其能切身體驗(yàn)到"醫(yī)者父母心"的真諦，并積極鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生多與患者交流，討論一些患者感興趣的問題，同時(shí)傾聽患者的心聲和要求，讓學(xué)生能充分領(lǐng)悟到腫瘤患者"話療"的魅力。新疆是一個(gè)多民族地區(qū)，許多腫瘤患者是少數(shù)民族，每個(gè)民族有自己的語言，少數(shù)民族醫(yī)生具有通曉本民族語言的優(yōu)勢，這在傾聽與"話聊"中發(fā)揮了不可替代的作用。
3探索帶教方法，提高學(xué)習(xí)效率
3.1不同民族學(xué)生搭配教學(xué) 實(shí)習(xí)生在我科實(shí)習(xí)期間，科室一般會將漢族實(shí)習(xí)生和民族實(shí)習(xí)生交叉分組，讓他們共同管理患者，通過共同詢問病史、體格檢查、書寫病例，漢族學(xué)生能夠影響并幫助少數(shù)民族學(xué)生提高漢語表達(dá)能力及理解能力，病歷書寫中部分錯(cuò)誤，漢族學(xué)生可以幫助其及時(shí)糾正；普遍及深層次的問題，帶教老師集中進(jìn)一步講解并指正。少數(shù)民族學(xué)生動手能力強(qiáng)，對臨床技能操作掌握較好，與漢族實(shí)習(xí)生可以互相幫忙，共同進(jìn)步。
3.2充分發(fā)揮少數(shù)民族教師的優(yōu)勢 少數(shù)民族教師只有自身業(yè)務(wù)素質(zhì)過硬、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，才能在臨床帶教過程中將基本理論和基本技能全面深入地向?qū)嵙?xí)生講解傳授，從而使少數(shù)民族學(xué)生更快地理解和掌握，因此帶教醫(yī)師要不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平。少數(shù)民族教師帶教積極性高，在臨床、教學(xué)工作中作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，更能理解少數(shù)民族學(xué)生的困難，熟悉其思維方式，更能取得他們的信任，能更好地因材施教。
3.3定期開展學(xué)術(shù)講座 在基礎(chǔ)理論課的學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生接觸的是書本知識，但在臨床工作中，要用到許多課外的知識和技能，所以定期開展常見腫瘤專題講座，彌補(bǔ)學(xué)生認(rèn)識疾病的最新進(jìn)展。由腫瘤內(nèi)科教研室制定出詳細(xì)的講座計(jì)劃，1次/w，主講教師仔細(xì)認(rèn)真?zhèn)湔n，將理論與典型病例相結(jié)合，注重臨床實(shí)用，進(jìn)行臨床專題講座，不斷彌補(bǔ)腫瘤內(nèi)科的新進(jìn)展[3]。
3.4逐步培養(yǎng)少數(shù)民族醫(yī)學(xué)生的臨床思維 在臨床示教中，通過評改病歷，手把手的指導(dǎo)查體，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維。醫(yī)學(xué)生從入學(xué)到畢業(yè)，是逐步發(fā)展與成熟的過程，要經(jīng)歷由基礎(chǔ)知識、專業(yè)理論到臨床實(shí)踐等一系列轉(zhuǎn)變。病例討論是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維的有效途徑[4]，遇到典型病例，系統(tǒng)講解。少數(shù)民族學(xué)生對于病例討論比較感興趣，發(fā)言積極，思維活躍，比較喜歡這種學(xué)習(xí)方式，通過病例討論，可使學(xué)生透過現(xiàn)象抓住疾病的本質(zhì)和重點(diǎn)，學(xué)會運(yùn)用基礎(chǔ)知識解釋臨床表現(xiàn)，拓寬對疾病正確診斷的思路。
4發(fā)揮少數(shù)民族醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生自身的特長，更好地進(jìn)行臨床工作
4.1少數(shù)民族醫(yī)學(xué)生有著自尊性強(qiáng)，學(xué)習(xí)刻苦努力，求學(xué)、求知欲強(qiáng)烈的特點(diǎn)，針對其特點(diǎn)，鼓勵(lì)學(xué)生正確面對自身的不足，充分發(fā)揮其優(yōu)點(diǎn)，樹立信心，充分掌握臨床技能，實(shí)現(xiàn)將來為新疆各民族患者服務(wù)的美好愿望。
關(guān)鍵詞：臨床路徑；神經(jīng)內(nèi)科；護(hù)理帶教；應(yīng)用效果
Applications of Clinical Pathways in Neurology Department Nursing Teaching
XIE Hong， HUANG Zhi-yu， WEN De-rong
（Third Military Medical University Daping Hospital Institute of Field Surgery Department of Neurology， Chongqing 400042， China）
Abstract：Objectives： to observe the application effect of clinical pathway in nursing teaching in the department of neurology. Methods： 64 interns in the department of neurology in our hospital from May， 2010 to Jun， 2011 were randomly divided into 2 groups. Normal teaching was applied in the control group and clinical pathway teaching was used in the test group. After the internship， the results of theoretical and practical examinations， the satisfaction degree of intern to teacher， the satisfaction degree of patient to intern between the two groups were evaluated. Results： the excellent and good rates of theoretical and practical examinations of control and test groups were 78.13%， 81.25% and 90.63， 93.75， respectively. The satisfaction degrees of interns to teacher of control and test groups were 81.25% and 96.88%. The satisfaction degrees of patients to interns of control and test groups were 75.00% and 93.75%. Conclusions： The application of clinical pathway in nursing teaching guarantees the quality of teaching， improves the satisfaction degrees of interns to teachers and patients to interns. It is worthy of clinical promotion.
Key words：Clinical pathway； Neurology； Nursing teaching； Application effect
臨床路徑（Clinical pathway，CP）是以患者為中心，針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制訂的從入院到出院的一整套醫(yī)療護(hù)理工作計(jì)劃，要求嚴(yán)格有序、時(shí)間準(zhǔn)確。它的實(shí)施可以有利于縮短平均住院日、加快患者康復(fù)、規(guī)范診療護(hù)理手段、限制醫(yī)療費(fèi)用和避免資源浪費(fèi)、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作、提高服務(wù)對象滿意度等[1～3]。它是近年來發(fā)展起來的一種跨學(xué)科、跨部門綜合性的整體醫(yī)療護(hù)理模式，在許多歐美發(fā)達(dá)國家已廣泛應(yīng)用[4]。臨床路徑理念引入護(hù)理教學(xué)工作中，稱之為臨床護(hù)理教學(xué)路徑，其可以提高教學(xué)效果，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理帶教活動的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，使實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)具有目的性和預(yù)見性[5]。為更好地利用神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)資源，提高護(hù)生實(shí)習(xí)的臨床帶教質(zhì)量，本院神經(jīng)內(nèi)科在護(hù)生教學(xué)中應(yīng)用了臨床路徑模式，從而摸索教學(xué)模式的改革。通過1年多的實(shí)踐，積累了經(jīng)驗(yàn)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 從2010年5月～2011年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)的護(hù)生共計(jì)64名，均為女性。將64名護(hù)理實(shí)習(xí)生隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組32名。對照組的平均年齡為（22.24±0.78）歲，其中全日制大學(xué)學(xué)歷26名、大專學(xué)歷6名；試驗(yàn)組的平均年齡為（21.01±0.92）歲，其中全日制大學(xué)學(xué)歷23名，大專學(xué)歷9名。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組的年齡、入科成績、帶教師資無顯著性差異（P>0.05）。
1.2 方法 兩組實(shí)習(xí)時(shí)間均為1個(gè)月。對照組護(hù)生采用常規(guī)帶教方案，由護(hù)士長分配帶教老師，由帶教老師根據(jù)工作中遇到的實(shí)際病例獨(dú)自教學(xué)，按實(shí)綱要求進(jìn)行護(hù)理評估、確定護(hù)理方案，實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。
試驗(yàn)組采用臨床路徑教學(xué)。教學(xué)組長、護(hù)士長協(xié)同所有帶教老師和護(hù)師共同制定課件和實(shí)習(xí)周臨床教學(xué)路徑表（見表1）。護(hù)生入科時(shí)會拿到實(shí)習(xí)周臨床教學(xué)路徑以了解全部實(shí)習(xí)安排。周臨床教學(xué)路徑表要根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生帶教需求不斷修訂。帶教老師每周要求護(hù)生圍繞本周路徑表安排復(fù)習(xí)有關(guān)知識，帶教老師按照周路徑表的要求對護(hù)生進(jìn)行帶教和考核，并在路徑表上對已執(zhí)行的內(nèi)容打勾和簽名。完成表格后交予總帶教老師。
1個(gè)月實(shí)習(xí)結(jié)束后，護(hù)生統(tǒng)一接受理論和實(shí)操考試，由總帶教老師收集護(hù)生對帶教老師滿意度調(diào)查表和患者對護(hù)生的滿意度調(diào)查表。
學(xué)員完成自我小結(jié)，帶教老師完成出科鑒定，護(hù)士長及教學(xué)組長完成出科總結(jié)
1.3 評價(jià)指標(biāo)
1.3.1 護(hù)生理論和實(shí)操考試成績 平均成績≥90分為優(yōu)；80～90分為良；60～80分為及格；≤60分為不及格。計(jì)算優(yōu)良率為優(yōu)和良的人數(shù)與總?cè)藬?shù)的比值。
1.3.2 護(hù)生對帶教老師的滿意度和患者對護(hù)生的滿意度由護(hù)生和患者直接選擇滿意或者不滿意，滿意度為選擇滿意人數(shù)與總?cè)藬?shù)的比值。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，兩組間比較計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，按α=0.05的標(biāo)準(zhǔn)，P
2 結(jié)果
兩組的考試成績、護(hù)生對帶教老師滿意度、患者對護(hù)生的滿意度見表2～表4。
注：*與對照組比較P
3 討論
護(hù)理教學(xué)是護(hù)理專業(yè)學(xué)生通過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)之后，在臨床帶教老師的指導(dǎo)下，參與臨床實(shí)踐活動，從而驗(yàn)證、鞏固、深化所學(xué)理論知識。護(hù)理教學(xué)是護(hù)生成為1名合格護(hù)士的必要途徑和重要環(huán)節(jié)[6]，其教學(xué)質(zhì)量直接影響護(hù)理教學(xué)的總體效果和畢業(yè)生的綜合素質(zhì)[7]。近年來，護(hù)理教學(xué)工作引入了較為先進(jìn)的理念[8]。臨床路徑由美國哈佛醫(yī)學(xué)院于1995年首先引入教學(xué)中，他們將CP與臨床教學(xué)有機(jī)地結(jié)合起來，結(jié)果表明可顯著提高實(shí)習(xí)生的臨床動手能力[9]。然而，臨床路徑在我國引入護(hù)理教學(xué)時(shí)間較短，尚未作為常用的臨床教學(xué)方法。
臨床護(hù)理路徑體現(xiàn)了"以人為本"的理念，研究表明，臨床護(hù)理路徑的建立，促進(jìn)了護(hù)理帶教工作的連續(xù)性，有利于教師和護(hù)生之間的交流[10]。臨床護(hù)理路徑表指引帶教人員怎樣實(shí)施護(hù)理教學(xué)，改變了以往教學(xué)目標(biāo)不明確、實(shí)習(xí)生得不到全面學(xué)習(xí)和鍛煉的弊端。本研究中，將從2010年5月～2011年6月1年期間在我院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)的64名護(hù)生隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組實(shí)行臨床路徑教學(xué)。結(jié)果表明，試驗(yàn)組護(hù)生出科考試成績明顯好于對照組，試驗(yàn)組護(hù)生對帶教老師的滿意度也明顯高于對照組，患者對試驗(yàn)組護(hù)生的滿意度也明顯大于對照組。因此，臨床路徑在護(hù)理帶教中的應(yīng)用保證了教學(xué)質(zhì)量，提高了護(hù)生對教學(xué)以及患者對護(hù)生的滿意度，值得臨床推廣。
參考文獻(xiàn)：
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神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，不同于其他醫(yī)學(xué)學(xué)科，內(nèi)容相對抽象復(fù)雜，要求醫(yī)學(xué)生抓住臨床實(shí)踐機(jī)會，培養(yǎng)和提高運(yùn)用所學(xué)理論進(jìn)行邏輯思維與臨床實(shí)踐的水平。
臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生在完成理論課程學(xué)習(xí)后銜接基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)習(xí)的橋梁，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、醫(yī)患交流能力、臨床技能、臨床意識等具有重要的作用［1］。
神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中起著承前啟后的作用，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的必經(jīng)歷程。我圍繞臨床見習(xí)教學(xué)課程體系的構(gòu)建和教學(xué)模式的改革，結(jié)合近幾年神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)實(shí)踐，談?wù)勛约旱乃伎己腕w會。臨床見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是綜合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能與創(chuàng)新能力的一個(gè)重要階段。
傳統(tǒng)的臨床技能培養(yǎng)模式以帶教老師為中心，在查房時(shí)帶教老師針對患者進(jìn)行講解，一般多無精心準(zhǔn)備，講解不系統(tǒng)；學(xué)生一味接受，不懂得融會貫通，傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)模式使其學(xué)習(xí)熱情削弱。
1.理論聯(lián)系實(shí)際，注重培養(yǎng)臨床思維能力學(xué)生經(jīng)過課堂學(xué)習(xí)，可能對神經(jīng)病學(xué)理論知識了解清晰，但面對具體病人時(shí)，由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，不能全面系統(tǒng)地收集病史材料，遇到病情復(fù)雜的病人更無所適從。
因此，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力應(yīng)當(dāng)注意引導(dǎo)學(xué)生實(shí)現(xiàn)從課堂思維方法向臨床思維方法的轉(zhuǎn)變，完成一個(gè)科學(xué)的臨床思維過程。
我主要采取以下方法：（1）注重教學(xué)查房。在教學(xué)中，以患者主訴作為臨床思維的切入點(diǎn)，教會他們?nèi)绾畏治觯绾舞b別。
不能只停留在檢查患者和更改醫(yī)囑的層面上，而應(yīng)針對具體病人，從主訴、現(xiàn)病史講起，結(jié)合專科檢查結(jié)果綜合分析，最后給出合理的診斷及治療意見；（2）積極參與病例討論。
鼓勵(lì)學(xué)生參與病例討論，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用神經(jīng)病學(xué)理論知識解釋并解決臨床問題，這樣有助于訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力、表達(dá)能力和綜合分析能力［3］。
2.改革教學(xué)模式，更新教學(xué)手段臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，脫離醫(yī)院、脫離病人，則很難掌握診斷、治療與預(yù)防的知識和技能。神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)與其他課程相比，最大特點(diǎn)是直觀性與復(fù)雜性并存。
現(xiàn)代臨床實(shí)踐教學(xué)需要運(yùn)用多樣的教學(xué)形式和手段來豐富教學(xué)內(nèi)容，活躍課堂氣氛，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。
先復(fù)習(xí)該堂臨床見習(xí)課中要求的理論知識，帶著理論知識觀察相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)，做到有的放矢。圍繞常見病的典型病例，從問診開始，由教師指導(dǎo)書寫病例，組織討論，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行診斷和鑒別診斷，提出教學(xué)意見［2］。
在實(shí)習(xí)教學(xué)中采用以提問題為主的教學(xué)方法，提高學(xué)生分析問題及解決問題的能力，既調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又增強(qiáng)了對疾病的感性認(rèn)識，在感性認(rèn)識中加強(qiáng)了對該疾病相關(guān)知識的理解和記憶。
還要充分利用現(xiàn)有的直觀教具、電化教學(xué)和模擬臨床實(shí)踐教學(xué)手段，增強(qiáng)教學(xué)效果，培養(yǎng)和發(fā)展了自我學(xué)習(xí)的意識及能力，使學(xué)生的知識橫向、縱向地聯(lián)系起來［4］。
3.突出臨床基本功訓(xùn)練
3.1神經(jīng)系統(tǒng)查體。
神經(jīng)系統(tǒng)查體是神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)的較重要內(nèi)容之一，內(nèi)容較為復(fù)雜繁多。實(shí)習(xí)生需要嚴(yán)格訓(xùn)練，使醫(yī)學(xué)生熟練掌握臨床各項(xiàng)基本技能。神經(jīng)系統(tǒng)疾病總是先定位后定性，而定位的第一步就是規(guī)范正確的神經(jīng)系統(tǒng)查體，這有時(shí)甚至能直接幫助醫(yī)生確定診斷。教師手把手糾正錯(cuò)誤，使實(shí)習(xí)生完全掌握后再獨(dú)立操作，使學(xué)生樹立信心，防止因過于緊張而造成操作失誤。
3.2增強(qiáng)病歷書寫能力。
病歷書寫是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功，病例書寫過程是以往所學(xué)疾病理論知識的回放，也是臨床搜集資料的歸納。每個(gè)患者都有特殊性，病例分析就是一份病例的精華，是病歷書寫的重中之重，是一個(gè)優(yōu)秀醫(yī)師的基本功，在對醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)中應(yīng)加以重視。
4.教學(xué)總結(jié)和評估
[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；實(shí)踐教學(xué)；見習(xí)；實(shí)習(xí)
[中圖分類號] R25 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）17-174-03
臨床實(shí)習(xí)作為培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐的重要的教學(xué)環(huán)節(jié)，歷來受到學(xué)校以及相關(guān)部門和醫(yī)學(xué)界的重視，是一項(xiàng)高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)工作中不可缺少的部分，不僅是理論教學(xué)的延伸，也為醫(yī)學(xué)生提供了全面掌握醫(yī)學(xué)知識、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)臨床思維、鍛煉實(shí)踐動手能力提供了機(jī)會。然而，醫(yī)療和教育機(jī)制的改革給臨床實(shí)踐教學(xué)帶來了很多新問題，如何進(jìn)一步提高臨床實(shí)踐教學(xué)的效果加強(qiáng)實(shí)用人才的培養(yǎng)是目前急需解決的問題。
1 中醫(yī)臨床實(shí)踐教學(xué)和人才培養(yǎng)中存在的問題
實(shí)踐教學(xué)體系是一有機(jī)結(jié)合的整體，中醫(yī)實(shí)踐教學(xué)體系的建立不僅要結(jié)合中醫(yī)人才的培養(yǎng)目標(biāo)，更要聯(lián)系社會對中醫(yī)人才的需求，方能建立科學(xué)、合理、有效的教學(xué)體系[1]。但目前在教學(xué)過程中存在病源不足、環(huán)境緊縮、師資匱乏、學(xué)生積極性不高等問題，導(dǎo)致學(xué)生的臨床能力與醫(yī)院的需求仍有較大的差距。
而中醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)目前主要存在以下主要問題：不具備成熟的中醫(yī)思維模式、臨床實(shí)踐水平較差、獨(dú)立思考
創(chuàng)新能力不足[2]。（1）如今中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的授課方式仍以“填鴨式”為主，大多數(shù)的高校主要以理論教學(xué)為主，教師更多地是在訓(xùn)練學(xué)生的記憶力。盡管醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的熟練記憶非常重要，也為日后的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，但是容易使理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐相脫節(jié)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程當(dāng)中目的不明確，積極性不高；（2）臨床基礎(chǔ)課教師的臨床任務(wù)較為繁重，難以在教學(xué)過程中投入大量的時(shí)間和精力。教學(xué)過程演變成了為完成教學(xué)任務(wù)而教學(xué)，臨床教學(xué)環(huán)境的薄弱，無法有效的鍛煉學(xué)生的臨床技能；（3）學(xué)生接觸臨床的時(shí)間較晚，在理論的學(xué)習(xí)過程中目的性、針對性不強(qiáng)，對日后要面臨的臨床醫(yī)療活動缺乏感性認(rèn)識。
2 加強(qiáng)中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)提高臨床能力的途徑
2.1 臨床見習(xí)
臨床見習(xí)在醫(yī)學(xué)生將理論知識應(yīng)用到臨床實(shí)踐過程中起到橋梁過渡的作用，是從一名醫(yī)學(xué)生成長為高素質(zhì)臨床醫(yī)生的關(guān)鍵一步。醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐一方面在于進(jìn)一步鞏固學(xué)習(xí)課堂上所教授的知識，另一方面在于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性，培養(yǎng)獨(dú)立思考和臨床工作的能力，為日后獨(dú)立從事臨床醫(yī)療工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[3]。在此過程中我們根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的特點(diǎn)，以“早期導(dǎo)入臨床，后期強(qiáng)化技能”為主線，通過“早臨床、多臨床、不斷線、零接軌”的實(shí)踐教學(xué)新模式，培養(yǎng)學(xué)生的臨床知識和實(shí)踐技能，實(shí)現(xiàn)理論與臨床實(shí)習(xí)的零接軌[4-5]。（1）見習(xí)方式：中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生從二年級開始，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》講授期間，留出10%課時(shí)作為臨床見習(xí)時(shí)間。（2）見習(xí)內(nèi)容：包括對感冒、中風(fēng)、眩暈等中醫(yī)內(nèi)科常見疾病的就診基本流程、中醫(yī)望聞問切的要點(diǎn)、辨證施治、方藥運(yùn)用過程等各方面內(nèi)容。并且我們根據(jù)學(xué)生臨床技能出科考試的成績和見習(xí)情況確定最終考核成績，參與學(xué)生獎學(xué)金的評定。通過臨床見習(xí)，有助于把臨床知識與課堂所學(xué)相結(jié)合，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。
2.2 實(shí)訓(xùn)教學(xué)
在高等醫(yī)學(xué)教育的過程中臨床教學(xué)基地是其中重要的組成部分，是培養(yǎng)以學(xué)生臨床實(shí)踐能力的重要場所。面對當(dāng)前學(xué)生多，附屬醫(yī)院床位少的現(xiàn)狀，加大基地建設(shè)，增加數(shù)量，提高質(zhì)量，與各級醫(yī)院緊密合作，建立一批高質(zhì)量，高水平，多形式的臨床教學(xué)基地。不僅要加大臨床實(shí)習(xí)基地的硬件建設(shè)，更要注重軟件建設(shè)，如教學(xué)過程中安排高水平教師進(jìn)行講授，加強(qiáng)醫(yī)院之間的相互交流以及對于教學(xué)管理進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，加強(qiáng)師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)，強(qiáng)化教學(xué)意識，提高帶教水平，使各級臨床教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)工作科學(xué)化、規(guī)范化[6]。
中醫(yī)內(nèi)科實(shí)訓(xùn)教學(xué)是我們?yōu)閷W(xué)生搭建起的由中醫(yī)內(nèi)科理論學(xué)習(xí)到中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐間的知識橋梁。我們把此模塊安排在學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)內(nèi)科理論知識后1年、臨床實(shí)習(xí)前，共計(jì)24學(xué)時(shí)。在此階段，學(xué)校實(shí)訓(xùn)中心借助臨床模擬設(shè)備為學(xué)生營造真實(shí)醫(yī)療實(shí)踐環(huán)境，學(xué)生在帶教老師的帶領(lǐng)下指導(dǎo)下，基于實(shí)訓(xùn)教材以及大綱，對于常用實(shí)用的臨床知識及技能進(jìn)行訓(xùn)練，如對中風(fēng)病的癥狀、體征、舌苔脈象的掌握，診斷的依據(jù)，與癇病、萎證、痹證的鑒別、如何區(qū)別中經(jīng)絡(luò)與中臟腑、閉證與脫證等、以及所涉及的常用方劑如補(bǔ)陽還五湯等，這樣可以使學(xué)生既重溫了記憶中的內(nèi)科理論知識、對中醫(yī)內(nèi)科臨床建立了形象直觀的認(rèn)識，又鍛煉了臨床動手能力，為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
在強(qiáng)化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，組織學(xué)生進(jìn)行技能考核。內(nèi)容參照國家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱，考核方式采用兩站式考核，即“病史采集與技能操作”“病案書寫”。考核成績均采用百分制，最后按照比例計(jì)算總成績（其中病史采集30%、與技能操作20%、病案書寫40%、實(shí)訓(xùn)報(bào)告10%）。
2.3 實(shí)習(xí)教學(xué)
在短期的臨床實(shí)訓(xùn)考核以后，學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的階段。在此階段學(xué)生進(jìn)行分組并轉(zhuǎn)科，直接接觸患者，進(jìn)一步將前兩階段所學(xué)知識用于實(shí)踐。為保證教授知識的統(tǒng)一性以及連續(xù)性，我們的帶教老師以科室為單位劃分，分科負(fù)責(zé)帶教[7-8]。讓學(xué)生帶著問題去進(jìn)行病史采集、查體，這樣可以使其不僅注重陽性癥狀、體征，而且避免遺漏陰性癥狀、體征。之后以所分的小組為單位，選代表匯報(bào)分析的病史特征以及診斷的依據(jù)。帶教老師此時(shí)要引導(dǎo)學(xué)生講述以何種依據(jù)為切入點(diǎn)做出診斷，借以引出鑒別診斷的內(nèi)容，而不是急于給出評價(jià)。這樣可以讓學(xué)生自己分析、思考和討論，總結(jié)失誤。有利于提高學(xué)生的臨床思維能力和綜合分析能力，使其對知識能真正融會貫通。
2.3.1 加強(qiáng)畢業(yè)實(shí)習(xí)管理 為了提高中醫(yī)教學(xué)后期臨床教學(xué)質(zhì)量，我們建立了醫(yī)院、教務(wù)科、臨床科室三級管理網(wǎng)絡(luò)模式，具體負(fù)責(zé)學(xué)生臨床教學(xué)的實(shí)施。我們通過制定相應(yīng)的后期臨床教學(xué)管理制度，使教學(xué)的組織領(lǐng)導(dǎo)、教師職責(zé)、教學(xué)工作、學(xué)生實(shí)習(xí)行為等有章可循，保證了教學(xué)活動的順利進(jìn)行和教學(xué)質(zhì)量的提高。為切實(shí)掌握實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)和所遇到的困難，教務(wù)處及相關(guān)學(xué)院組織老師到實(shí)習(xí)醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)實(shí)習(xí)巡視，與學(xué)生召開座談會，詳細(xì)了解實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)、生活的情況、思想動態(tài)和需要解決的困難，收集學(xué)生對實(shí)習(xí)過程的問題與建議，整理分類，尋找共性內(nèi)容，進(jìn)行研究并提出對策和方案[9]。
2.3.2 加強(qiáng)臨床師資隊(duì)伍建設(shè) 臨床帶教教師在進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作的同時(shí)，還有繁重的醫(yī)療和科研任務(wù)，醫(yī)學(xué)生數(shù)量的增多導(dǎo)致帶教任務(wù)加重，但是臨床帶教與帶教教師職稱晉級以及獎金的發(fā)放關(guān)系不大，學(xué)生見習(xí)的質(zhì)量亦與帶教老師聯(lián)系不大。加之有的科室對于臨床帶教工作沒有合理的安排，學(xué)生臨床帶教學(xué)習(xí)沒有系統(tǒng)性，帶教老師不固定，課前準(zhǔn)備亦不充分，沒有周密的教學(xué)計(jì)劃，不能及時(shí)安排及修改作業(yè)（病歷書寫等），從而影響實(shí)習(xí)質(zhì)量。通過對臨床教師進(jìn)行培訓(xùn)、考核和管理[10]，不斷提高臨床教師的整體素質(zhì)和臨床教學(xué)水平，建立一支素質(zhì)優(yōu)良、專兼結(jié)合、相對穩(wěn)定的教學(xué)、醫(yī)療、科研相結(jié)合的臨床教學(xué)隊(duì)伍。醫(yī)院每年組織評選一次優(yōu)秀帶教老師工作以充分調(diào)動臨床教師的教育積極性。
2.3.3 強(qiáng)化畢業(yè)實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn) 在課程結(jié)束后，我們安排一周的臨床基本操作訓(xùn)練，達(dá)到強(qiáng)化技能的作用。并且在進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)前，組織學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度，強(qiáng)化學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過程中的紀(jì)律性。進(jìn)入醫(yī)院后醫(yī)院組織召開實(shí)習(xí)生會議，規(guī)范醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，讓學(xué)生熟悉各科室的設(shè)置及診療范圍、常見臨床理化檢查項(xiàng)目，對學(xué)生進(jìn)行病歷書寫的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)有關(guān)注意事項(xiàng)，通過培訓(xùn)提高學(xué)生病歷書寫與質(zhì)量重要性的認(rèn)識。實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床科室后，由科室主任或教學(xué)秘書召開實(shí)習(xí)小組會議，介紹科室整體情況，學(xué)習(xí)科室的各種規(guī)章制度，提出相關(guān)實(shí)習(xí)要求和考核要求，使學(xué)生明確實(shí)習(xí)任務(wù)和職責(zé)。既注重技能培訓(xùn)，也注重理論和職業(yè)素養(yǎng)的培訓(xùn)；還強(qiáng)調(diào)專業(yè)技能的培訓(xùn)，增加了中醫(yī)思維訓(xùn)練和四診能力的培訓(xùn)；更積極引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性和意識[11]。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療市場也在發(fā)生變化，患者有了更多地自，并且自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛不斷，增加了教學(xué)中醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性。這就要求我們在臨床實(shí)踐教學(xué)中不僅要鍛煉學(xué)生的臨床知識，同時(shí)還要注意培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力，全面提高學(xué)生的素質(zhì)，能夠有效地了解患者的需求，并及時(shí)疏導(dǎo)疏導(dǎo)，解惑答疑，能夠有效地預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生[12]。因此，崗前醫(yī)患關(guān)系培訓(xùn)也是畢業(yè)實(shí)習(xí)生培訓(xùn)的重中之重。
2.3.4 注重實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床工作能力的培養(yǎng) 臨床實(shí)習(xí)是把醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為合格的臨床醫(yī)師的必不可少的手，臨床實(shí)踐能力包括臨床操作能力和臨床思維能力[13]。實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床工作能力的培養(yǎng)是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重中之重，主要內(nèi)容包括病史采集技巧培訓(xùn)、臨床思維能力培養(yǎng)和臨床技能訓(xùn)練等。要求實(shí)習(xí)醫(yī)師參與臨床各項(xiàng)診療活動[14]，掌握體格檢查方法及常見疾病的診療常規(guī)等，要求做好跟診、試診、獨(dú)立診療三步驟；掌握望、聞、問、切等中醫(yī)診病基本技巧；掌握常規(guī)醫(yī)療文件的書寫。通過病例討論、教學(xué)查房、專題小講座、臨床技能培訓(xùn)、名醫(yī)隨診、值班等方式全面加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床能力的培養(yǎng)。
2.3.5 同時(shí)注重實(shí)習(xí)生的科研能力的培養(yǎng) 在臨床實(shí)踐過程中積極鼓勵(lì)學(xué)生開展科研實(shí)踐活動，以培養(yǎng)學(xué)生的科研思維為目標(biāo)[15]，讓學(xué)生經(jīng)歷選題、文獻(xiàn)檢索、課題設(shè)計(jì)、如何進(jìn)行課題科學(xué)性、先進(jìn)性和可行性分析、課題具體實(shí)施和總結(jié)等具體科研步驟。臨床實(shí)踐與科研訓(xùn)練相結(jié)合是培養(yǎng)高素質(zhì)創(chuàng)新人才的有效途徑。醫(yī)學(xué)生科研能力的發(fā)展也是一個(gè)積累、逐步提高的過程，因此，提倡醫(yī)學(xué)生早期接觸科研活動，逐步加強(qiáng)科研實(shí)踐能力[16]。
2.3.6 實(shí)施綜合考評制度 臨床科室實(shí)行出科考試制度即在某科室實(shí)習(xí)結(jié)束前對學(xué)生進(jìn)行考試，是評定學(xué)生實(shí)習(xí)效果的主要途徑[17]。各科室成立考評小組，由科室主任、教學(xué)秘書和帶教教師組成，每輪實(shí)習(xí)完畢后，各科均認(rèn)真組織規(guī)范的出科考試，從理論知識、思維能力以及醫(yī)患溝通能力等多方面對學(xué)生進(jìn)行考核。具體考核內(nèi)容包括：政治思想，包括工作主動性、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及組織紀(jì)律性等；實(shí)習(xí)出科考核分為基本理論考試和臨床操作技能考試，包括書寫病歷、體格檢查、規(guī)范的診療操作、臨床思維與工作能力等。通過出科考核，提高了學(xué)生實(shí)習(xí)的主動性和積極性，同時(shí)，也提高了畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量。
3 結(jié)論
綜上所述，中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生教育培養(yǎng)過程中不可或缺的一環(huán)，通過制定科學(xué)、合理、有效的醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐方案，規(guī)范帶教老師制度，密切各級醫(yī)院之間的相互協(xié)作，為學(xué)生提供合理的臨床實(shí)踐環(huán)境進(jìn)行實(shí)踐練習(xí)。通過臨床實(shí)踐，使學(xué)生將所學(xué)理論知識用于臨床實(shí)踐，不僅可以使學(xué)生更深刻地理解相關(guān)知識，同時(shí)也為日后的課堂學(xué)習(xí)提供方向，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣以及獨(dú)立思考、培養(yǎng)創(chuàng)新思維的能力，達(dá)到更好的學(xué)習(xí)效果。
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1.崗前培訓(xùn)的內(nèi)容
中醫(yī)本科臨床實(shí)踐教學(xué)作為高等中醫(yī)教學(xué)的重要組成部分，對培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐動手能力，知識運(yùn)用和創(chuàng)新能力，中醫(yī)臨床思維能力，適應(yīng)社會能力，具有極其重要的意義[2]。如何更好地、有效地完成臨床實(shí)習(xí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生角色轉(zhuǎn)變，實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)起著至關(guān)重要的作用。我院目前的教學(xué)醫(yī)院和實(shí)習(xí)醫(yī)院因?yàn)楦麽t(yī)院的層次不同、方向職能不同、教學(xué)科研實(shí)力不同，因此一個(gè)具有中醫(yī)特色的崗前培訓(xùn)就顯得尤為必要。我院崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容如下：
1.1中醫(yī)臨床基本技能
我院在崗位培訓(xùn)中主要對學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)臨床的基本技能進(jìn)行強(qiáng)化，如：中醫(yī)的脈診、舌診、問診技巧和中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒相關(guān)常見病多發(fā)病的診療、刺法灸法等。除此之外，我院還對學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的體格檢查、外科無菌操作技術(shù)、打結(jié)與縫合、外科手術(shù)前的準(zhǔn)備、心肺復(fù)蘇等基本技能的集中培訓(xùn)。通過崗前培訓(xùn)進(jìn)行理論和操作的集中強(qiáng)化，在今后實(shí)習(xí)過程中使學(xué)生能更好地掌握這些基本技能。
1.2 病歷文書的規(guī)范寫作
相關(guān)病歷文書的規(guī)范寫作是醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生必須掌握的基本技能之一。病歷的書寫規(guī)范作為醫(yī)療過程的證明顯得尤其重要。我院在四年的理論學(xué)習(xí)期間并未開設(shè)相關(guān)病歷書寫的教育的專門課程，該內(nèi)容散在于《診斷學(xué)》及《內(nèi)科學(xué)》的課程當(dāng)中，我院通過實(shí)習(xí)醫(yī)院的反饋和調(diào)研了解到實(shí)習(xí)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，對病歷書寫的要求比較茫然。幾乎都在參考或照抄帶教醫(yī)師已寫好的相關(guān)病歷文書，自己缺少臨床思維和見解。不能如實(shí)反映疾病發(fā)生和變化。因此，相關(guān)病歷文書的書寫規(guī)范培訓(xùn)對實(shí)習(xí)生來說就顯得尤為重要。我院在崗前培訓(xùn)中專門對這一內(nèi)容進(jìn)行針對性的強(qiáng)化。
1.3 實(shí)習(xí)期間的相關(guān)管理規(guī)定
醫(yī)學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)醫(yī)院，除要遵守學(xué)校的有關(guān)管理規(guī)章外，還要遵守實(shí)習(xí)醫(yī)院的相關(guān)管理制度，以及國家有關(guān)法律法規(guī)。經(jīng)我院調(diào)研及實(shí)習(xí)醫(yī)院的反饋了解到隨著學(xué)生就業(yè)期望值的增加，大學(xué)生就業(yè)壓力也越來越大。部分學(xué)生將最后一年的實(shí)習(xí)時(shí)間重點(diǎn)放在考研上與找工作上，對臨床實(shí)習(xí)不夠重視。因此為了規(guī)范管理學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)。在崗前培訓(xùn)中對學(xué)生強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)紀(jì)律，嚴(yán)格請假制度，違紀(jì)情況處理標(biāo)準(zhǔn)，對保證實(shí)習(xí)質(zhì)量是很有必要的。
1.4 實(shí)習(xí)期間的職業(yè)倦怠及心理健康
因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性和專業(yè)性，相對于其他專業(yè)，醫(yī)學(xué)類學(xué)生的實(shí)習(xí)業(yè)較為特殊。由于實(shí)習(xí)生面臨著來自社會發(fā)展、醫(yī)療工作、自我成長及環(huán)境改變等多方面壓力，可能會影響到其實(shí)習(xí)工作的正常開展[3]。且實(shí)習(xí)過程中繁重的工作強(qiáng)度，嚴(yán)峻的就業(yè)形勢，辛苦的考研復(fù)習(xí)，緊張的醫(yī)患關(guān)系等都可能會不同程度地影響到實(shí)習(xí)過程，導(dǎo)致部分實(shí)習(xí)生產(chǎn)生職業(yè)倦怠情況。實(shí)習(xí)生的心理健康對于他的健康成長、臨床學(xué)習(xí)以及未來就業(yè)或者升學(xué)都具有重要意義。為防止實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間產(chǎn)生職業(yè)倦怠，我院在崗前培訓(xùn)中引入心理測試，對易發(fā)學(xué)生進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)，順利完成實(shí)習(xí)任務(wù)。
2.崗前培訓(xùn)的方式
我院的崗前培訓(xùn)共安排2周，最后1天為技能考核，臨床技能操作的培訓(xùn)的方式主要是在我院臨床實(shí)訓(xùn)基地進(jìn)行實(shí)際帶教操作，病歷文書的書寫和相關(guān)管理規(guī)定的學(xué)習(xí)采取課堂教學(xué)與多媒體演示相結(jié)合進(jìn)行，心理壓力的疏導(dǎo)課程通過心理測試和優(yōu)秀實(shí)習(xí)生介紹經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。
3.考核方式
我院實(shí)行實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制度，崗前培訓(xùn)不合格的學(xué)生不得進(jìn)醫(yī)院實(shí)習(xí)，必須經(jīng)過補(bǔ)考且成績合格之后方能進(jìn)醫(yī)院實(shí)習(xí)。考核采取類似執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核的多站式考試方式，分別包括：中醫(yī)基本技能考核（脈診、舌診、問診、方劑背誦、刺法、灸法的操作），體格檢查，外科基本技能，病歷文書書寫及中醫(yī)內(nèi)科病案考核，共四站。每站有2名考官現(xiàn)場考核技能并打分，每站滿分100分，60分合格，成績?nèi)亢细穹娇蛇M(jìn)醫(yī)院實(shí)習(xí)，如有一科不合格需參加補(bǔ)考且成績合格后才能進(jìn)醫(yī)院實(shí)習(xí)。通過考核工作，使學(xué)生有了學(xué)習(xí)積極性和緊迫性，進(jìn)一步強(qiáng)化了基本技能的掌握，為臨床實(shí)習(xí)和畢業(yè)技能考核奠定了基礎(chǔ)。
4.崗前培訓(xùn)的效果
經(jīng)過兩周的培訓(xùn)和考核，對中醫(yī)臨床的基本技能和知識進(jìn)行了復(fù)習(xí)和鞏固，能夠使學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)醫(yī)院后迅速發(fā)揮狀態(tài)，適應(yīng)臨床工作。同時(shí)提高了學(xué)生心理的抗壓能力，以及溝通能力，降低了心理疾患的發(fā)生。加深了對學(xué)校和相關(guān)實(shí)習(xí)醫(yī)院的實(shí)習(xí)管理規(guī)定的認(rèn)識，有利于學(xué)院和醫(yī)院的雙重管理。
5.崗前培訓(xùn)存在的問題及對策
5.1崗前培訓(xùn)時(shí)間短，內(nèi)容多
我院的實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)僅2周，在2周的時(shí)間內(nèi)要進(jìn)行中醫(yī)臨床技能，體格檢查，外科基本技能，病歷文書書寫，心理測試及考核。時(shí)間短，內(nèi)容多。學(xué)生對全部技能和知識無法在短時(shí)期內(nèi)完全消化吸收，因此，進(jìn)一步優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容，使得更利于學(xué)生掌握和吸收相關(guān)知識。
5.2崗前培訓(xùn)人數(shù)多，強(qiáng)度大
我院近幾年的每年實(shí)習(xí)的中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生生達(dá)上千人，全部集中在兩周內(nèi)強(qiáng)化培訓(xùn)，對師資的要求比較大，高強(qiáng)度的動手操作和演示對教學(xué)人員的要求較高。容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，因此，進(jìn)一步培訓(xùn)合格的教學(xué)人員，增加培訓(xùn)隊(duì)伍的人數(shù)，合理安排課時(shí)分配等使得更有利于發(fā)揮教學(xué)人員的能動性。
5.3崗前培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)控體系待加強(qiáng)
我院的教學(xué)質(zhì)量控制管理部門由分管教學(xué)的院領(lǐng)導(dǎo)、教學(xué)管理人員、學(xué)生管理人員、教學(xué)督導(dǎo)人員等組成。主要對全院教學(xué)工作進(jìn)行決策、指導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)、檢查、監(jiān)督和評估工作，但是目前對于崗前培訓(xùn)這一內(nèi)容并未全部納入教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系當(dāng)中，僅靠學(xué)生的考核成績判定培訓(xùn)質(zhì)量略顯單一，因此，對于崗前培訓(xùn)的質(zhì)量、內(nèi)容、課時(shí)安排、考核以及對帶教老師等多方面進(jìn)行質(zhì)量體系監(jiān)控和評價(jià)，同時(shí)結(jié)合實(shí)習(xí)醫(yī)院的反饋和學(xué)生的意見，深化培訓(xùn)方案，為實(shí)習(xí)醫(yī)院輸送更多的合格實(shí)習(xí)生。
【關(guān)鍵詞】 診療能力； 醫(yī)患溝通； 臨床實(shí)習(xí)生
我國醫(yī)患之間的糾紛頻發(fā)，雙方的沖突頻繁走向極端化，從正常的醫(yī)患關(guān)系走到言語暴力、肢體沖突甚至發(fā)生惡性事件。因此在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的當(dāng)下，如何培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平及醫(yī)患溝通技能， 引導(dǎo)他們建立和諧的醫(yī)患關(guān)系是臨床實(shí)習(xí)階段迫切需要解決的課題。本文試從提高臨床實(shí)習(xí)生診療能力、加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力兩個(gè)方面探尋培養(yǎng)和進(jìn)一步提高臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生素質(zhì)，為減少醫(yī)患糾紛提供幫助。
1 提高臨床實(shí)習(xí)生診療能力
醫(yī)道是“至精至微之事”，它是一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)，醫(yī)學(xué)生只有通過長期的學(xué)習(xí)，掌握相關(guān)的科學(xué)知識 ，并將學(xué)到的知識正確地應(yīng)用到臨床工作中，才能承擔(dān)得起診治疾病的社會責(zé)任，獲得精湛的醫(yī)術(shù)主要從以下幾方面著手。
1.1 學(xué)好基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入臨床前已經(jīng)學(xué)習(xí)了三十多門學(xué)科，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后認(rèn)為內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)重要，其他學(xué)科不重要，有些同學(xué)把生物化學(xué)、微生物學(xué)、生理學(xué)等書束之高閣，這是斷然不對的。以榮獲2010年度國家最高科學(xué)技術(shù)獎中國工程院院士、內(nèi)科血液學(xué)專家王振義院士為例，他先后擔(dān)任過內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)、普通內(nèi)科學(xué)、血液學(xué)、病理生理學(xué)等教學(xué)工作，在病理生理教研組工作時(shí)，又系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了生理、生化、病理解剖、病理生理、免疫學(xué)、藥理學(xué)。在中醫(yī)科任職時(shí)，努力學(xué)習(xí)中醫(yī)中藥。甚至在90年代以后，他還向自己的學(xué)生-國外學(xué)成回國的年輕科學(xué)家陳竺和陳賽娟博士學(xué)習(xí)，鉆研新穎的學(xué)科-分子生物學(xué)，并在較短的時(shí)間熟悉了分子生物學(xué)等新知識和新理論，正是他不斷學(xué)習(xí)，不斷累積，不斷思考，才能在國際上首先創(chuàng)導(dǎo)應(yīng)用全反式維甲酸誘導(dǎo)分化治療急性早幼粒細(xì)胞白血病，為惡性腫瘤在不損傷正常細(xì)胞的情況下，可以通過誘導(dǎo)分化療法取得效果這一新的理論。
1.2 知識面要廣 一代名醫(yī)張仲景提倡“勤求古訓(xùn)”，他曾仔細(xì)研讀過《素問》、《靈樞》、《難經(jīng)》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》等古代醫(yī)書，經(jīng)過幾十年的奮斗，寫出了《傷寒雜病論》十六卷。同樣以王振義院士為例，把一種從未用于治療急性早幼粒細(xì)胞白血病的藥物用于治療24例危重癥患者，其中哪怕只要有一個(gè)出了問題，就會前功盡棄，引起醫(yī)療糾紛而至名譽(yù)掃地。淵博的知識使得他敢為天下先，首先他知道美國一家雜志上的消息：實(shí)驗(yàn)證明，新鮮的急性早幼粒細(xì)胞白血病細(xì)胞，可在“13順維甲酸”作用下，向正常細(xì)胞逆轉(zhuǎn)；其次“全反式維甲酸”，原本是用來治皮膚病的，對服用后的藥物反應(yīng)有充分的了解；最后是王院士的研究團(tuán)隊(duì)已做了多年實(shí)驗(yàn)：在顯微鏡下清晰看到，大量急性早幼粒細(xì)胞在這種藥物的作用下，奇跡般地“改邪歸正”，變成了正常發(fā)育的細(xì)胞。一個(gè)個(gè)瀕臨死亡的患者獲得了痊愈，患者及家屬對醫(yī)生千恩萬謝，怎會有醫(yī)療糾紛的可能。
1.3 注重基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床結(jié)合 其實(shí)基礎(chǔ)和臨床沒有什么界限。一個(gè)病的發(fā)生，它在某一個(gè)部位的基礎(chǔ)變化是什么，可能是一個(gè)蛋白質(zhì)，也可能是一個(gè)基因。針對這個(gè)靶點(diǎn)用藥，這就是靶向療法，沒有基礎(chǔ)研究就不知道什么是靶點(diǎn)。當(dāng)前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床結(jié)合完美結(jié)合的典范莫過于甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病。1960年，Nowell等首先在慢性粒細(xì)胞性白血病患者骨髓中發(fā)現(xiàn)費(fèi)城染色體（Ph染色體）；1973年，Rowley等發(fā)現(xiàn)Ph染色體是9號染色體與22號染色體易位形成的t（9；22）（q34.1；q11.21）。其最終翻譯產(chǎn)物BCR-ABL融合蛋白是其發(fā)病的分子學(xué)發(fā)病基礎(chǔ)。BCR-ABL融合蛋白具有很強(qiáng)的酪氨酸激酶活性，它可以導(dǎo)致下游一系列信號持續(xù)磷酸化，導(dǎo)致造血干細(xì)胞增殖失控，抗凋亡和黏附功能缺陷等變化。這些都是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)。假設(shè)有一種藥物可以抑制Ph染色體的轉(zhuǎn)錄、翻譯、抑制BCR-ABL融合蛋白的酪氨酸激酶活性或者阻滯下游信號的磷酸化，那么它就可以用于治療疾病。人們最初應(yīng)用RNA信息來抑制BCR-ABL融合基因，但并不成功，后來研究的方向轉(zhuǎn)向染色體的最終翻譯產(chǎn)物，即BCR-ABL蛋白。BCR-ABL蛋白的SH1區(qū)是明顯的分子靶，隨后的努力集中于根據(jù)理論設(shè)計(jì)合成復(fù)合物，目前合成的最成功的ATP結(jié)合抑制劑是甲磺酸伊馬替尼。它的治療可以使得CML（慢性期）患者5年的完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解率達(dá)到87%，總生存率達(dá)到90%[1]，從此CML患者的治療和預(yù)后都發(fā)生了巨大的改變。從疾病到基礎(chǔ)研究找到靶點(diǎn)，從靶點(diǎn)到藥物研發(fā)，從藥物研發(fā)到臨床應(yīng)用。具體事例的講解使得同學(xué)知道了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床的結(jié)合可以改變患者的預(yù)后。
2 加強(qiáng)對實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院根據(jù)日常接待處理投訴的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：服務(wù)問題，占全院總投訴的80%以上；基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、高難度醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等問題不足總投訴的20%。因此引起投訴根本原因在于醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識和服務(wù)意識不強(qiáng)，缺乏必要的醫(yī)患溝通[2]。1989年世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會在《福岡宣言》上指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)”。可見實(shí)習(xí)醫(yī)生不但要學(xué)習(xí)專業(yè)知識和技能，而且更應(yīng)該培養(yǎng)人文精神，學(xué)習(xí)與患者的情感溝通，真正做到以患者為中心，把患者當(dāng)親人。以下就培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力的方法進(jìn)行探討。
2.1 言傳身教，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧 李紅等[3]通過對提高醫(yī)患溝通能力的有效教學(xué)方法調(diào)查表明，學(xué)生的臨床實(shí)踐、教師臨床帶教及討論式教學(xué)方式是對學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)最為有效的教學(xué)方法。臨床帶教過程中，教師的溝通能力將對學(xué)生產(chǎn)生很強(qiáng)的示范效果，高素質(zhì)的臨床教師對學(xué)生所產(chǎn)生的積極的影響是其他教育方式所難以達(dá)到的。醫(yī)患溝通的技巧內(nèi)容包括：（1）傾聽：多聽患者或家屬述說。（2）解釋：多向患者或家屬說明病情的發(fā)展及其原因。（3）掌握：掌握病情、治療及發(fā)展情況和檢查結(jié)果； 掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。（4）留意：留意患者的情緒狀態(tài)、受教育程度及對溝通時(shí)的感受；留意患者對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值。（5）避免：避免使用易刺激對方情緒的表情、詞語及語氣；避免過多使用對方不易聽懂的醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯。同時(shí)采用討論式教學(xué)進(jìn)行案例分析、讓學(xué)生更多參與社會實(shí)踐活動、進(jìn)行角色扮演、專題講座等形式都是提高醫(yī)患溝通能力的有效方法。
2.2 認(rèn)清醫(yī)療形勢，提高法律素養(yǎng) 當(dāng)前，法律已經(jīng)成為協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的主要準(zhǔn)則，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在醫(yī)患溝通的過程中，應(yīng)隨時(shí)注意自己的言行應(yīng)符合法律的準(zhǔn)則，然而，在臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)生在這方面往往是最欠缺的，要通過學(xué)法、懂法，特別應(yīng)注意尊重《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的患者的醫(yī)療權(quán)、自、知情同意權(quán)、保密權(quán)、隱私權(quán)和生命健康權(quán)，保障和維護(hù)患者的合法權(quán)益。臨床帶教過程中，要求教師言傳身教，以身作則，充分明確伴隨醫(yī)療行為派生而來的法律義務(wù)：比如患者對自己的病情有知情權(quán)，對于疾病的診斷結(jié)果、 各種治療方案的利弊、需要做何種檢查、檢查注意事項(xiàng)、特別是對于具有一定危險(xiǎn)性的醫(yī)療處置，都應(yīng)適時(shí)向患者解釋清楚，取得患者和家屬的理解和同意；在治療過程中盡可能正確估計(jì)病情的發(fā)展、診療的效果，不要隱瞞病情，治療方案的調(diào)整等，也要及時(shí)與患者溝通，以取得患者的理解和配合。
2.3 以人為本 提高實(shí)習(xí)醫(yī)生人文素質(zhì)修養(yǎng) 無論醫(yī)學(xué)發(fā)展到如何精深的程度，醫(yī)學(xué)分工到如何精細(xì)的層次，醫(yī)療器械推進(jìn)到如何精密的水平，醫(yī)學(xué)的服務(wù)對象是人，而不是“物”。特魯多醫(yī)生曾說過：“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰！”這反映了人文關(guān)愛貫穿于醫(yī)療服務(wù)的全過程。現(xiàn)代的醫(yī)療服務(wù)是一種以患者的個(gè)體需要、整體感覺、服務(wù)效果為宗旨，以優(yōu)質(zhì)、便捷、溫馨、全方位、多樣化為特點(diǎn)的服務(wù)模式。它要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備精湛的醫(yī)療技術(shù)、較高的服務(wù)素質(zhì)、全新的服務(wù)理念、良好的服務(wù)態(tài)度、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量。其核心內(nèi)容是真正以患者為中心，尊重患者，把患者當(dāng)親人。醫(yī)務(wù)人員在與患者的接觸中，其語言、表情、動作姿態(tài)，甚至醫(yī)院的環(huán)境，診室環(huán)境，無一不在向患者及家人傳達(dá)著某種信息，傳達(dá)著個(gè)人的感情和態(tài)度。患者就診時(shí)，特別渴望醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛、溫馨和體貼，因而對醫(yī)護(hù)人員的語言、表情、動作姿態(tài)、行為方式更為關(guān)注、更加敏感。如果醫(yī)護(hù)人員稍有疏忽，就會引起誤解，甚至誘發(fā)醫(yī)患糾紛。一個(gè)具備高尚醫(yī)德的醫(yī)生，必然會尊重和關(guān)心患者，理解他們的痛苦并通過親切的言語給患者以安全感和信任感。尤其是日常工作中帶教教師要言傳身教，將人文關(guān)懷貫穿于日常工作中，培養(yǎng)學(xué)生熱愛生命、關(guān)愛患者的醫(yī)學(xué)人文精神。醫(yī)患矛盾會在真誠的溝通、理解中而化為烏有。
醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)是一個(gè)漫長的過程，醫(yī)學(xué)人才素質(zhì)關(guān)系到全民健康，對于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要。因此，必須提高實(shí)習(xí)生技術(shù)能力、加強(qiáng)其醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)和進(jìn)一步提高臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生素質(zhì)。實(shí)習(xí)生技術(shù)能力是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)，再通良好的醫(yī)患溝通能力可使患者、醫(yī)生雙雙獲益，即患者滿意率提高，功能狀況改進(jìn)和恢復(fù)健康；醫(yī)生成就感增加，工作效率提高并減少差錯(cuò)，從而有助于營造和諧的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。
參考文獻(xiàn)
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臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論知識轉(zhuǎn)化為實(shí)踐技能的重要教學(xué)階段，是提高學(xué)生綜合素質(zhì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的必要途徑。作為醫(yī)院的一名臨床實(shí)習(xí)生，我積極參加醫(yī)院舉辦的科室講座和實(shí)際操作等活動，認(rèn)真努力的學(xué)習(xí)臨床知識和學(xué)習(xí)作為一名合格醫(yī)生的職責(zé)和任務(wù)。
經(jīng)過了十個(gè)月的實(shí)習(xí)生活，內(nèi)心真是百感交集，回想實(shí)習(xí)的這段時(shí)間，我從一開始懷著緊張恐懼的心情到醫(yī)院實(shí)習(xí)，一直到參加院內(nèi)活動，熟悉溫馨的醫(yī)院環(huán)境與職場文化，并調(diào)適自己主動去接觸人群，不僅是病人，也同院內(nèi)工作人員建立了良好的關(guān)系，這都是在課本中學(xué)習(xí)不到的寶貴知識，但卻是初入社會的我們不可缺的經(jīng)驗(yàn)與成長。十個(gè)月的實(shí)習(xí)生活，使我成熟、進(jìn)步了許多，現(xiàn)將我在市人民醫(yī)院實(shí)習(xí)成果的總結(jié)如下：
1、通過了醫(yī)院對我們實(shí)習(xí)生第一次的考試，邁進(jìn)了實(shí)習(xí)生涯中的第一個(gè)科室——呼吸內(nèi)科。初到科室，什么都不懂，后來漸漸的從第一次給病人肺部聽診、第一次開化驗(yàn)單、第一次開藥，漸漸的熟悉了這個(gè)環(huán)境，熟悉了工作情況，開始看書掌握一般常用的藥品、藥量，重點(diǎn)針對現(xiàn)有的病人所得疾病認(rèn)真作好實(shí)習(xí)筆記。由于天氣季節(jié)的原因，現(xiàn)在住院的病人很多，使我有機(jī)會詳細(xì)地觀察病人病情變化。每收住一個(gè)新病人，我都和其他實(shí)習(xí)的同學(xué)主動的量血壓，做心電圖，輔助老師做體格檢查，認(rèn)真地聽老師分析。在此期間我主要熟悉了呼吸內(nèi)科常見病的診斷和處理方法，熟悉了常用藥物，剛剛?cè)ズ粑鼉?nèi)科時(shí)我還不適應(yīng)，但我服從領(lǐng)導(dǎo)安排，不怕麻煩，向老師請教、自己摸索實(shí)踐，在短時(shí)間內(nèi)就比較熟悉了呼吸內(nèi)科的工作，明確了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具體的工作中形成了一個(gè)清晰的工作思路，能夠順利的開展工作并熟練圓滿地完成本職工作。
2、實(shí)習(xí)了一個(gè)月之后，想到老師對我工作的認(rèn)可，讓我?guī)е┰S自信到了第二個(gè)實(shí)習(xí)科室——神經(jīng)內(nèi)科。對于開化驗(yàn)單熟練和看頭顱CT和頭顱核磁的困難，讓我深知自己還要保持謙虛的心態(tài)，接觸新的知識，開始的時(shí)候什么也看不懂，在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)將近兩周的時(shí)候，通過老師對我耐心的教導(dǎo)和自己的努力，能看出簡單的腦出血、腦梗塞等成像圖片。通過長時(shí)間的學(xué)習(xí)，我發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科要注意監(jiān)測血壓，注意病人意識、瞳孔變化，區(qū)分腦出血與腦梗塞，從CT或MRI可以加以鑒別。每天查房后，開處方、開化驗(yàn)單成了我的主要工作，完成老師交予我的工作，我一邊看書一邊拿片子對照著看，進(jìn)而達(dá)到課本與實(shí)踐相結(jié)合的效果，對我的學(xué)習(xí)更加的有幫助，當(dāng)人們需要你的時(shí)候，就要迅速的到達(dá)他們身邊，給他們一個(gè)安心的微笑！
3、接下來的三個(gè)月我在內(nèi)分泌、消化內(nèi)科、心臟內(nèi)科進(jìn)行我的實(shí)習(xí)生涯。在內(nèi)分泌時(shí)，我看到很多糖尿病的病人，因?yàn)槭堑谝淮紊罱佑|糖尿病，還有很多不懂的地方，每天為所有糖尿病的病人測空腹、餐后兩小時(shí)的血糖，通過血糖的情況為病人們調(diào)解胰島素的劑量，每次主任大查房，總是很認(rèn)真的為我們講解知識，還有一些其他疾病的處理，在內(nèi)分泌科的一個(gè)月使我明白了，糖尿病并不可怕，可怕的是他的并發(fā)癥，所以我常和病人聊天，讓他們多注意自己的飲食、運(yùn)動，減少糖尿病的并發(fā)癥。到了消化內(nèi)科，我看到了很多典型的病例，例如，上消化道出血、肝硬化、消化道潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎等。也學(xué)會了根據(jù)病情都應(yīng)用什么藥。老師還交我一些常見病應(yīng)用簡單的藥就能治愈。
4、心內(nèi)科使我實(shí)內(nèi)科的最后一個(gè)科室，回想在心內(nèi)的一個(gè)月，最讓我開心的事,是能夠理論聯(lián)系實(shí)際,用聽診器聽了很多奇奇怪怪的心音,如房顫和早搏,看了正常和異常的心電圖,也參加很多次重病號的搶救，親身體會到那種在生與死邊緣的選擇和搶救時(shí)緊張的氣氛。在心內(nèi)科應(yīng)注意病人，心電圖、心肌酶學(xué)檢查，患者多因肺部感染而引起胸悶氣促。學(xué)會了冠心病和心肌梗塞的用藥，以及心肌梗塞的溶栓和溶栓成功的指征。
六個(gè)月的內(nèi)科實(shí)習(xí)生涯已告一段落，回顧這些日子，是苦是樂，是酸是甜，每一個(gè)人心中都有一種屬于自己的味道。聽以前的實(shí)習(xí)同學(xué)說外科是特別的累，帶著好奇我來到了普外，剛來到普外對什么都特別的新鮮，我又從零開始了新的學(xué)習(xí)，對于普外一些規(guī)矩我還不是很懂，經(jīng)過了一周的的非常適應(yīng)，我逐漸從了解到熟練。每天查房后，就要開始開化驗(yàn)單，換藥、每天的生活在這樣重復(fù)的忙碌中度過。說實(shí)話，很累，但是想到家人對我從事這方面的支持，老師對我的用心，身體的累，微不足到，對于進(jìn)手術(shù)室我還是第一次，因?yàn)獒t(yī)院管理的特別嚴(yán)格，所以能進(jìn)手術(shù)室是我的愿望，我也會抓住機(jī)會跟老師學(xué)知識，如果不能上手術(shù)看看還是很長見識的，例如，闌尾切除術(shù)，甲狀腺切除術(shù)，膽囊切除術(shù)，脾切除術(shù)等等。對腹腔鏡技術(shù)的了解還有介入治療都是讓我感到新鮮，更加用心的記。在骨科實(shí)習(xí)一個(gè)月里，大大小小手術(shù)經(jīng)歷了很多，值過多次夜班。可以說，通過這些手術(shù)以及術(shù)后處理，使我學(xué)到了很多。在骨科住院的人都很雜，這時(shí)候不僅要有技術(shù)上，更要有超強(qiáng)的人際交往。在這短短30天里，痛苦與快樂并存。而最大痛苦，莫過于身體上勞累，在創(chuàng)傷骨科手術(shù)中，有很多是四肢骨折，而在四肢骨折中，下肢骨折尤其多見。在骨科的老師是所有帶我的老師中病號最多的一位，也是位特別出色、很有名氣的外科醫(yī)生，所以找他看病的特別的多，自然做手術(shù)的機(jī)會也特別的多。對于簡單的骨折打夾板和打石膏我已經(jīng)掌握，在骨科看片子是不能少的，對于看片子基本已經(jīng)掌握。每天除了換藥和拆線，還進(jìn)行一些簡單的縫合，對于縫合做的不是特別的好，我還需就一步努力，爭取把縫合練的更好。婦產(chǎn)科是我最想去的科室，終于我來到了婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)，在這里我能感受到新生命降臨時(shí)的那種喜悅的心情。對于新入院的病號我都要去詢問產(chǎn)科記錄的內(nèi)容，進(jìn)行宣教，每次和老師去手術(shù)室，我都特別的興奮，看到孩子和母親順利的出手術(shù)室，雖然不是我做手術(shù)，但就是有一種莫名的自豪感，在婦科實(shí)習(xí)的日子，更明白母親的偉大！
來到兒科病房見習(xí)，難免要和小朋友打交道。平心而論，相較于成年人來說，與小朋友們相處會更加的容易一些，給他們進(jìn)行一些必要的檢查項(xiàng)目的時(shí)候，他們也會更加的配合。例如今天見到的一個(gè)EB病毒感染的小女孩，當(dāng)老師提出摸一摸她的肝臟和脾臟是否如書上描述的那樣腫大的時(shí)候，她很配合的就把衣服撩起來給我們摸。小孩子們真的是很單純，也讓我們更加希望他們能遠(yuǎn)離病痛的折磨。對于我們這些臨床經(jīng)驗(yàn)并不豐富的小醫(yī)學(xué)生而言，在兒科病房看到一些患有疾患的孩子，總會觸動我們同情心，覺得他們真的是很可憐。對于剛剛降臨人世不久的他們，沒有任何理由要承受這樣子的磨難。本次遇到的過敏性紫癜的小朋友的臨床表現(xiàn)有很多相似的地方，這些共性也在教科書里面被多次強(qiáng)調(diào)過。首先是這些小朋友的首發(fā)癥狀多數(shù)都是雙側(cè)下肢或臀部反復(fù)出現(xiàn)的皮膚紫癜，有些可高出皮面（今僅見一例），壓之不退色。因此，對于有這些特征性皮疹的學(xué)齡前或?qū)W齡早期的兒童，我們就應(yīng)該就可以初步判斷該病的可能。特征性的皮疹是過敏性紫癜的首發(fā)癥狀，但是以小血管炎為病理特征的疾病往往并不局限于皮膚，所以過敏性紫癜可以根據(jù)受累的部位分為五型：皮膚型、消化道型、關(guān)節(jié)型、腎型和混合型。這五種類型分別提示病變的部位和過敏性紫癜的累計(jì)范圍。累計(jì)腎臟型的過敏性紫癜預(yù)后較差，它的臨床表現(xiàn)是血尿、尿蛋白或者尿管型。累計(jì)消化道可出現(xiàn)腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)或腸梗死，是過敏性紫癜致死的最主要因素。可見在發(fā)現(xiàn)有過敏性紫癜征兆后，應(yīng)及時(shí)預(yù)防腎病和消化道疾病的發(fā)生，使患者得到良好的預(yù)后。過敏性紫癜的診斷并不困難，以特征性的皮疹為首要依據(jù)，加以血常規(guī)、尿常規(guī)和便常規(guī)，以及生化、血培養(yǎng)和自身抗體檢查的佐證就足夠了。鑒別診斷應(yīng)包括ITP、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性疾病等。
關(guān)于治療和預(yù)后：過敏性紫癜可伴有腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻和闌尾炎等，前三者更是過敏性紫癜致死的主要原因。對于過敏性紫癜，并不存在特效藥，臨床上的處理主要是一般治療（康復(fù)護(hù)理）和對癥治療（消化道：腹痛、出血，關(guān)節(jié)：紅腫壓痛、腎臟癥狀、凝血等的處理）。最后，本病預(yù)后一般良好。僅有少數(shù)患兒死于消化道并發(fā)癥。大多自行緩解，部分病例有復(fù)發(fā)傾向，出現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)復(fù)查。
最后，我們收獲的是與患者及其家屬的溝通能力。對于未成年人來說，他們往往都是配合的。他們都是心智尚未成熟，很純潔的孩子，他們對醫(yī)生有一種天然的信任。所以對待他們往往需要的是耐心，“孩子都是需要哄的”這句話一點(diǎn)也不假。對于患兒的家長，我們需要做的往往是用論據(jù)說服他們。一般的家長，在事實(shí)和科學(xué)面前還都是信任的，所以只要我們行事有理可依，耐心的詢問他們子女的病情，往往都能取得家長的配合。而對于一些說話很刻薄的患兒家長，我們要做的就是以柔克剛，避其鋒芒，然后用事實(shí)和細(xì)心的講解說服他們。在這段短暫的實(shí)習(xí)時(shí)間里，我們的收獲很多很多，如果用簡單的詞匯來概括就顯得言語的蒼白無力，至少不能很準(zhǔn)確和清晰的表達(dá)我們受益匪淺。實(shí)習(xí)期間的收獲將為我們今后工作和學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。總之在感謝臨沂市人民醫(yī)院培養(yǎng)我們點(diǎn)點(diǎn)滴滴收獲時(shí)，我們將以更積極主動的工作態(tài)度，更扎實(shí)牢固的操作技能，更豐富深厚的理論知識，走上各自的工作崗位，提高臨床工作能力，對衛(wèi)生事業(yè)盡心盡責(zé)！
