時(shí)間：2022-01-30 12:29:41
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇癲癇患者護(hù)士體會(huì)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】妊娠；癲癇；護(hù)理
妊娠合并癲癇為圍產(chǎn)期經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，是由大腦神經(jīng)元的放電反復(fù)異常而導(dǎo)致中樞功能神經(jīng)暫時(shí)失常的一種慢性病。因此，所有引起腦神經(jīng)元放電異常的致病因素均可能誘發(fā)癲癇[1]。究竟妊娠對(duì)癲癇有何規(guī)律性的影響，目前尚未清楚。本文簡(jiǎn)單介紹我科近期1例妊娠合并癲癇患者的護(hù)理過程。
1 臨床資料
患者27歲，妊娠39周，G1P0，有癲癇病史5年，孕期無癲癇發(fā)作，遵醫(yī)囑服用抗癲癇藥。在持續(xù)硬膜外麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，取出一女活嬰，新生兒重3000g，apgar評(píng)分10分，外觀無明顯畸形。患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，順利出院。
2 入院護(hù)理
患者入院后，通過詳細(xì)的入院宣教，介紹經(jīng)管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，及病區(qū)環(huán)境，以消除患者的陌生感。囑患者注意休息，數(shù)胎動(dòng)，遵醫(yī)囑予胎心監(jiān)護(hù)，了解胎兒情況。
2.1術(shù)前護(hù)理 由責(zé)任護(hù)士于術(shù)前宣教，術(shù)前一晚禁食、腹部及會(huì)皮膚準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑使用抗生素，囑患者術(shù)前注意休息。有不適隨時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1手術(shù)完成后，護(hù)士應(yīng)立即將產(chǎn)婦送回病房，臥床時(shí)選擇平臥位，術(shù)后6小內(nèi)禁水禁食，之后可適當(dāng)食用一些流質(zhì)食物。經(jīng)過2～3天的休息后，產(chǎn)婦可在床上稍微的活動(dòng)身體，以利于排氣，待排氣正常后，可根據(jù)情況逐步食用一些半流食到普通的食物。隨著身體的恢復(fù)，可拔出尿管，并下床進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)；
2.2.2遵醫(yī)囑使用抗生素及縮宮素，術(shù)后常規(guī)輸液2～3天，及時(shí)補(bǔ)充身體的水分，以緩解脫水的狀況。輸液時(shí)，要把一定劑量的抗生素加入葡萄糖注射液中，以避免手術(shù)過程中可能造成的感染或發(fā)熱情況，確保傷口的生長(zhǎng)和愈合；
2.2.3密切監(jiān)測(cè)生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)處理；
2.2.4保持留置尿管通暢并妥善固定，注意觀察尿量及尿色。拆除導(dǎo)尿管的時(shí)間一般在術(shù)后第2天進(jìn)行，拆除后即可正常排尿；
2.2.5觀察宮縮及陰道流血情況；
2.2.6要保護(hù)好手術(shù)的傷口，避免裂開。患者若嘔吐或咳嗽時(shí)，應(yīng)現(xiàn)用手保護(hù)傷口，此外還要確保傷口干燥和清潔。
2.3產(chǎn)后處理 手術(shù)完成后，不要立刻改變抗癲癇藥的用量，應(yīng)根據(jù)患者血藥的濃度去調(diào)節(jié)藥物的劑量。此外，正在服用抗癲癇藥的產(chǎn)婦可以用母乳喂養(yǎng)的嬰兒，因?yàn)槿橹械乃幬餄舛冗h(yuǎn)遠(yuǎn)小于血藥濃度。
3 討論
3.1新生兒凝血障礙的處理 新生兒凝血障礙大多出現(xiàn)在產(chǎn)后的發(fā)生24小時(shí)內(nèi)，不同于普通的新生兒出血情況，其出血的部位一般位于胸腔或者腹膜后，重者會(huì)危及生命。所以，產(chǎn)后的24小時(shí)內(nèi)要密切注意嬰兒的出血情況，為便于準(zhǔn)確診斷，應(yīng)定時(shí)地檢查新生兒凝血酶原時(shí)間。一旦凝血酶原的時(shí)間出現(xiàn)延長(zhǎng)，要立刻給予多次重復(fù)的注射維生素K1，也可通過輸入凝血因子或新鮮的冷凍血漿去應(yīng)對(duì)新生兒的凝血障礙 [2]。
3.2藥物撤退綜合征的處理 在妊娠的晚期，要選擇巴比妥類藥物去治療產(chǎn)婦的癲癇。因?yàn)椋?dāng)撲米酮的劑量過大時(shí)，嬰幼兒會(huì)對(duì)該藥物產(chǎn)生依賴，而一旦該藥撤退，嬰幼兒就會(huì)出現(xiàn)不同程度的啼哭、震顫、興奮和躁動(dòng)等癥狀，但不會(huì)出現(xiàn)抽搐[3]。此時(shí)，大約需要7天時(shí)間的護(hù)理，即可恢復(fù)至正常。
3.3隨訪調(diào)查 在妊娠合并癲癇產(chǎn)婦出院后，要對(duì)其進(jìn)行3～6月的隨訪調(diào)查，以掌握患者精神、身體和智力等方面的恢復(fù)情況。
參考文獻(xiàn)
[1]岳麗，洪震.癲癇患者的生活質(zhì)量及其影響因素的研究進(jìn)展[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2008，35（1）：65～68.
病歷資料
患者，男，36歲，因精神分裂癥復(fù)發(fā)于2009年2月20日第4次入院。因病情反復(fù)用氯氮平治療效果不明顯，于2009年3月14日給予停服氯氮平，3月16日起使用奎的平口服，起始劑量50mg/日，3月19日加到100mg/日，當(dāng)天下午6：00出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，為首次發(fā)作。表現(xiàn)為四肢抽搐，口吐白沫，意識(shí)喪失，處于深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔對(duì)稱性縮小至1mm，對(duì)光反射消失，間隔時(shí)間3～5分鐘，每次抽搐持續(xù)時(shí)間30～60秒，抽搐時(shí)有呼吸暫停現(xiàn)象。T 38℃，P 150次/分，R 26次/分，BP 130/84mmHg。持續(xù)2小時(shí)后停止。6小時(shí)后再次出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)4小時(shí)。當(dāng)時(shí)立即進(jìn)行搶救，給予高流量（4～6L/分）吸氧，建立靜脈通道，用安定注射液10mg緩慢靜注，20%甘露醇250ml快速靜滴降顱壓，用速尿40mg緩慢靜注，5%碳酸氫鈉125ml靜滴。經(jīng)上述處理后抽搐不止，20：00用魯米那0.1g肌注，使用呼吸中樞興奮劑興奮呼吸中樞，用呼吸機(jī)輔助呼吸，常規(guī)抗感染治療，輸入電解質(zhì)，維持酸堿平衡。21：00患者抽搐停止，處于淺昏迷狀態(tài)。次日5：00再次出現(xiàn)上述癥狀，給予魯米那0.1g肌注，5%葡萄糖注射液500ml+安定注射液50mg靜滴，并積極采取降顱內(nèi)壓、糾正酸中毒等措施，8：40抽搐停止，意識(shí)有所恢復(fù)，處于昏睡狀態(tài)。10：00時(shí)T 39.4℃，P 130次/分，R 24次/分，BP 130/90mmHg。至3月21日患者意識(shí)清醒，繼續(xù)給予魯米那肌注3天，0.1g/次，間隔8小時(shí)。后改為口服丙戊酸鈉0.4g口服，3次/日，15天后病人徹底恢復(fù)如常。并服用小劑量抗精神病藥維持治療，未再出現(xiàn)抽搐發(fā)作，于5月20日出院。
護(hù) 理
遵醫(yī)囑停止使用奎的平治療。將病人置于搶救室，環(huán)境安全、安靜，避免一切不必要的刺激，尤其是聲、光刺激。特級(jí)護(hù)理，專人守護(hù)，準(zhǔn)備好各種搶救藥物及搶救設(shè)施，以便隨時(shí)開展搶救。
置病人于平臥位，抽搐發(fā)作時(shí)迅速用牙墊或壓舌板放入口腔內(nèi)上下臼齒之間，并用手托著下頜，防止咬破唇舌和下頜脫臼。迅速松解衣領(lǐng)和褲帶，適當(dāng)扶持四肢抽動(dòng)的有關(guān)部位，但勿強(qiáng)力壓制，以防引起脫臼、骨折或碰損皮膚。
保持呼吸道通暢。頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，隨時(shí)吸出痰液及口腔分泌物，吸痰過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰管一次性使用，根據(jù)不同部位選用不同型號(hào)吸痰管，吸痰負(fù)壓適中，動(dòng)作輕柔，注意插入深度，嚴(yán)格控制吸引時(shí)間。因吸痰過程中部分氧氣被吸出，所以在吸痰時(shí)應(yīng)增大氧流量，待氧飽和度恢復(fù)后再將氧濃度調(diào)至常量。
保持靜脈輸液的通暢。因患者抽搐時(shí)肌肉痙攣，針頭容易脫出，或穿破血管導(dǎo)致液體外漏引起腫脹，影響治療，所以抽搐時(shí)要特別保護(hù)好穿刺的肢體，密切觀察穿刺部位，如有腫脹或針頭脫出應(yīng)及時(shí)重新穿刺，嚴(yán)格按醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，維持血藥濃度的穩(wěn)定。
嚴(yán)密觀察病情變化及生命體征，詳細(xì)記錄抽搐發(fā)作的部位、頻度，每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和間歇時(shí)間，瞳孔及意識(shí)的變化，及時(shí)準(zhǔn)確地做好特別護(hù)理記錄。靜脈注射安定時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳情況，如出現(xiàn)呼吸表淺，心率緩慢，應(yīng)立即減慢注射速度或停止注射。如有呼吸暫停現(xiàn)象應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。
做好基礎(chǔ)護(hù)理。每天進(jìn)行口腔護(hù)理2～3次，及時(shí)擦凈口、鼻分泌物，保護(hù)好眼睛，可用凡士林沙布遮蓋或用眼藥膏保護(hù)雙眼。保持皮膚清潔，如有大小便失禁應(yīng)及時(shí)清理并擦洗身體，保持床整、清潔、干燥，預(yù)防感染及各種并發(fā)癥的發(fā)生。
患者高熱采用藥物降溫或物理降溫，物理降溫可用酒精擦浴或溫水擦浴，或頭部置冰帽，各大血管處用冰袋，同時(shí)減少被蓋等。如出汗過多應(yīng)及時(shí)更換衣服并擦干汗液，以防著涼。
因患者意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安，我們加強(qiáng)了安全護(hù)理，防止其墜床、跌傷，必要時(shí)給予了保護(hù)性約束。
心理護(hù)理：待病人抽搐停止、意識(shí)清醒后給其做好心理護(hù)理。①癲癇患者易產(chǎn)生憂郁、自卑、低落情緒，由于情緒的悲觀，常使治療得不到配合，因此，要指導(dǎo)患者進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，引導(dǎo)積極的心理防衛(wèi)，正視疾病，防止或消除精神負(fù)擔(dān)。耐心向患者講解道理，多與患者溝通，并根據(jù)醫(yī)生的診療計(jì)劃詳細(xì)解釋病情與常規(guī)的用藥原則，交代注意事項(xiàng)及藥物不良反應(yīng)情況，使其對(duì)病情和治療心中有數(shù)，并具有良好的遵醫(yī)行為。②護(hù)士與患者談話應(yīng)講究語言藝術(shù)，語言要真誠(chéng)、和善，語氣要親切、委婉，不能有任何歧視與粗暴行為，使患者感受到護(hù)士對(duì)他的尊重，有利于患者自尊心的樹立和鞏固。在護(hù)理工作中表情要莊重、可親，舉止要大方，對(duì)患者提出的合理要求要盡量滿足。
討 論
我們?cè)谧o(hù)理上的成功在于：①在整個(gè)治療和護(hù)理過程中，護(hù)理人員具有高度的責(zé)任心和豐富的學(xué)識(shí)，嚴(yán)格按照護(hù)理常規(guī)，細(xì)致的觀察，熟練地進(jìn)行技術(shù)操作，具有良好的心理素質(zhì)，保持穩(wěn)定的心態(tài)，搶救時(shí)臨危不懼，忙而不亂，具有一定的交流技巧，能夠及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，是救護(hù)成功的前提條件。②此例癲癇持續(xù)狀態(tài)是由藥物引起的，故抽搐后痰液較多，掌握好吸痰方法，保持呼吸道通暢是搶救成功的關(guān)鍵之一。從這個(gè)病例當(dāng)中筆者深刻體會(huì)到，吸痰時(shí)吸痰器的負(fù)壓，吸痰管插入的深淺度以及吸痰管的大小都將直接影響吸痰效果。③護(hù)士在各種操作過程中動(dòng)作一定要輕柔，動(dòng)作粗魯將直接刺激患者再次引起抽搐。④特護(hù)交接班時(shí)要做到詳盡而有重點(diǎn)，病情、治療、護(hù)理均要交接清楚，才能對(duì)患者實(shí)施更好的護(hù)理。
【關(guān)鍵詞】 腦卒中吞咽困難；噎食；窒息；急救；護(hù)理干預(yù)
噎食是指在進(jìn)食時(shí)， 食物誤入氣管或卡在食道第一狹窄處壓迫呼吸道， 引起患者劇烈咳嗽或出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息。吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥。因咽喉肌功能失調(diào)抑制咽反射， 出現(xiàn)吞咽困難， 再加上患者存在進(jìn)食方法不當(dāng)， 致使噎食。噎食窒息一旦發(fā)生， 應(yīng)緊急搶救， 如果搶救不及時(shí)可危及患者生命。2009年10月至2012年12月河南省濮陽市油田總醫(yī)院康復(fù)科成功搶救了5例噎食、窒息患者， 現(xiàn)場(chǎng)急救與護(hù)理干預(yù)尤為重要。
1 一般資料
2009年10月至2012年12月本科收治的腦卒中患者中5例發(fā)生噎食、窒息， 均為男性， 年齡23～72歲， 根據(jù)洼田吞咽能力評(píng)定法， 其中2例伴吞咽障礙3級(jí)、1例伴吞咽障礙4級(jí)、1例伴吞咽障礙2級(jí)， 且生活不能自理、言語交流障礙； 5例患者均在進(jìn)食過程中突然出現(xiàn)噎食、呼吸困難、不能言語、面色發(fā)紺。其中3例患者因情緒不穩(wěn)， 急躁， 在進(jìn)食時(shí)趁陪人不注意時(shí)將大塊饅頭塞入口中出現(xiàn)噎食；1例患者進(jìn)食時(shí)注意力不集中， 看電視時(shí)因大笑而出現(xiàn)噎食；1例患者在進(jìn)食未咽時(shí)突然癲癇發(fā)作導(dǎo)致噎食、窒息。
2 急救措施
①患者出現(xiàn)噎食癥狀時(shí)， 應(yīng)迅速撐開患者口腔， 掏出食物或者刺激咽喉部， 使患者反射性嘔吐或者將患者置于頭低側(cè)臥位， 叩擊背部， 利用氣流使食物沖出。②用海姆里克急救法將患者置于立位或坐位， 搶救者站在患者的背后， 用雙臂抱住患者， 一手握拳， 頂在患者臍上腹部正中線部位， 另一只手按在拳頭上， 快速連續(xù)向內(nèi)上方擠壓沖擊6～10次[1]。③如果患者呼吸困難， 伴嚴(yán)重紫紺， 應(yīng)立即采用環(huán)甲膜穿刺。將患者平臥， 頭后仰， 頸肩下墊高， 在環(huán)甲韌帶處， 用粗針頭（12～18號(hào)）準(zhǔn)確刺入氣管內(nèi)， 使空氣進(jìn)入， 緩解缺氧癥狀。④食物被取出后， 應(yīng)及時(shí)開放氣道， 給予高濃度氧氣吸入， 必要時(shí)用負(fù)壓吸引器吸出殘留在患者口鼻中的食物殘?jiān)头置谖颷2]。
3 原因分析
吞咽是受大腦支配的， 是在 7～10 s鐘內(nèi)完成的連續(xù)性動(dòng)作， 食物由口腔到咽部的隨意動(dòng)作到食物通過咽部引起一系列反射動(dòng)作再到食物通過食管蠕動(dòng)到胃三步組成， 腦卒中患者食物誤吸呼吸道往往發(fā)生在第二步， 吞咽肌麻痹， 吞咽反射運(yùn)動(dòng)障礙， 不能引起咽下反射， 食物易滯留或誤入氣管[3]。
4 護(hù)理干預(yù)
①對(duì)腦卒中吞咽困難的患者首先要進(jìn)行入院評(píng)估， 48 h內(nèi)完成篩查， 進(jìn)行洼田飲水、反復(fù)空吞唾液等評(píng)定， 必要時(shí)進(jìn)行吞咽造影檢查， 可以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良及誤吸等并發(fā)癥。
②飲食宣教 對(duì)有吞咽困難和飲食護(hù)理中具有潛在危險(xiǎn)的患者和其家屬， 做好飲食宣教。吞咽困難者專人守護(hù)進(jìn)食或喂食， 必要時(shí)給予鼻飼流質(zhì)飲食， 等癥狀緩解后， 再自行攝食， 食物以糊狀食物為主， 盡量避免食用饅頭， 因饅頭與唾液混合后發(fā)黏， 易粘在口腔壁不易下滑， 有3例患者發(fā)生噎食均與進(jìn)食饅頭有關(guān)。
③喂食的方法 護(hù)士要教會(huì)護(hù)理人員正確的喂食方法， 患者可采取坐位、半坐臥位、側(cè)臥位。半坐臥位時(shí)， 將床頭抬高30～45°， 頭部略前傾， 避免食物流入氣管， 引起嗆咳。側(cè)臥位時(shí)將床頭略抬高， 方便患者咽下食物， 食物溫度要合適， 同時(shí)喂飯者一定要有耐心， 不要催促， 讓患者充分咀嚼， 咽下以后再喂 [4]。
④進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練 鼓勵(lì)引導(dǎo)患者加強(qiáng)舌和口面部肌群的運(yùn)動(dòng)， 如張大嘴、伸舌、吹氣、鼓腮等動(dòng)作的訓(xùn)練， 以提高咽下反射， 盡早恢復(fù)正常生活 。
⑤建立良好的進(jìn)食的環(huán)境和平穩(wěn)的情緒 進(jìn)餐環(huán)境安靜、整潔， 鼓勵(lì)患者保持愉悅心情。但是在進(jìn)餐時(shí)避免讓患者觀看電視或與其逗笑， 確保其集中精力進(jìn)食， 以減少誤吸。
⑥心理護(hù)理 腦卒中患者因伴有不同程度的功能障礙， 普遍存在焦慮、抑郁、急躁、悲觀等負(fù)性心理。護(hù)理人員應(yīng)以誠(chéng)懇、熱情的態(tài)度鼓勵(lì)和安慰患者。幫助其建立自信， 由替代護(hù)理向自我護(hù)理轉(zhuǎn)變， 指導(dǎo)患者自行進(jìn)食、穿衣、洗臉等， 提高生存價(jià)值。
⑦正確掌握急救技能 患者發(fā)生噎食時(shí)， 護(hù)士要沉著冷靜做出正確的判斷， 迅速采取正確有效的急救措施， 嚴(yán)密觀察患者的病情變化， 保持呼吸道通暢。
⑧觀察癲癇的先兆癥狀 護(hù)士應(yīng)注意觀察病情變化， 及早發(fā)現(xiàn)癲癇先兆癥狀如頭痛、頭昏、煩躁不安等， 如出現(xiàn)癥狀， 立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。同時(shí)囑咐患者及家屬按時(shí)按量服用抗癲癇藥物， 不得自行減藥或停藥， 避免誘發(fā)因素如勞累或情緒激動(dòng)等。
5 體會(huì)
腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)過程漫長(zhǎng)， 護(hù)士的干預(yù)可有效避免誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生， 從而提高患者生存質(zhì)量。患者一旦發(fā)生噎食、窒息時(shí)， 護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確采用海姆里克急救手法搶救患者的生命。護(hù)理的最終目標(biāo)是提高患者自我護(hù)理能力， 護(hù)士應(yīng)結(jié)合患者及家屬的情況， 進(jìn)行個(gè)體化健康教育， 激發(fā)患者主觀能動(dòng)性， 充分調(diào)動(dòng)家庭的支持作用， 從患者的生活、心理、飲食、康復(fù)鍛煉等方面進(jìn)行指導(dǎo)， 促進(jìn)患者盡早康復(fù)。
參考文獻(xiàn)
[1] 楊育華.精神病患者噎食的防治措施概述.健康必讀雜志， 2011， （5）：353.
[2] 侯安營(yíng).現(xiàn)代護(hù)理基礎(chǔ)與臨床（精神科分冊(cè)）.北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社， 2008：7.
【關(guān)鍵詞】卒中；癲癇；護(hù)理
腦血管病是導(dǎo)致成人特別是老年人癲癇發(fā)作的一個(gè)重要原因，腦血管病后癲癇的發(fā)病率各家報(bào)道懸殊很大，從4.3%至42.8%不等，其中據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道缺血性卒中繼發(fā)癲癇的發(fā)生率為3.9%～15.6%[1]。發(fā)病機(jī)理是由于病變導(dǎo)致腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電引起的短暫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的慢性腦部疾病。在癲癇發(fā)作時(shí)，因抽搐可致血壓升高，促使患者顱內(nèi)壓突然升高，也能導(dǎo)致突發(fā)腦疝而死亡。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009年3月-2011年10月來我院接受腦卒中繼發(fā)癲癇的患者23例， 其中，男性患者14例，女性患者9例；年齡在51-69歲，平均年齡為64.1歲。并且，23例患者中發(fā)生全身強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作的患者7例；部分性癲癇發(fā)作的患者16例.，其中單純部分性發(fā)作的患者9例，復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作7例。所有癲癇患者的診斷均符合國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟對(duì)癲癇癥的分類及描述標(biāo)準(zhǔn)。
1.2 方法
針對(duì)不同患者不同癲癇發(fā)作特點(diǎn)予以積極治療及護(hù)理。常用的抗癲癇藥物包括卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸。
2 護(hù)理干預(yù)
2.1病室安排及要求
病室空氣清新濕潤(rùn)，避免異味刺激。室內(nèi)光線柔和無刺激。病床兩側(cè)均安裝帶床檔套的床檔，床頭桌上不放置暖瓶及玻璃杯等危險(xiǎn)物品，在病室顯要位置放置 “防止跌倒”、“小心舌咬傷”的警示牌。隨時(shí)提醒病人及家屬做好防止意外發(fā)生的準(zhǔn)備[2]。另外同病房不宜收治兩個(gè)癲癇患者，以免病情發(fā)作時(shí)產(chǎn)生刺激導(dǎo)致互相影響。為患者提供安全、安靜的修養(yǎng)環(huán)境。
2.2 病情觀察
癲癇發(fā)作快且突然，護(hù)士在巡視病房時(shí)要觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及精神狀態(tài)、思想情緒的微小變化。一般在發(fā)作前會(huì)有先兆癥狀如感覺異常、胸悶、恐懼、流涎、聽不清聲音視物模糊等。應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理以減少并發(fā)癥發(fā)生，有效控制癲癇發(fā)作。
2.3 癲癇發(fā)作期護(hù)理
2.3.1 保持呼吸道通暢：癲癇發(fā)作時(shí)患者出現(xiàn)意識(shí)喪失、口鼻腔分泌物增多有窒息的危險(xiǎn)。應(yīng)即刻將患者置于平臥位頭偏向一側(cè)；松開衣領(lǐng)、解開衣扣；取下活動(dòng)假牙，清除口鼻腔分泌物，防止誤吸；必要時(shí)用舌鉗將舌拖出，防止舌后墜阻塞呼吸道；備好床旁吸引器，及時(shí)吸出口鼻腔分泌物，吸痰時(shí)，要注意無菌操作。
2.3.2 安全保護(hù)：由于癲癇疾病發(fā)作較急，患者意識(shí)突然喪失，導(dǎo)致患者自傷或者他傷等現(xiàn)象的產(chǎn)生，因此醫(yī)護(hù)人員必須做好避免外傷護(hù)理措施。在癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)有專人守護(hù)。迅速移開周圍硬物和銳物。處置患者動(dòng)作輕柔，切忌用力按壓患者抽搐肢體，防止外傷及骨折和脫臼；將纏有繃帶的壓舌板置于患者口腔的上下臼齒之間，以防舌及口腔、頰部咬傷。若患者的肢體抽搐非常嚴(yán)重時(shí)，要保護(hù)好患者的大關(guān)節(jié)，病床兩側(cè)安置護(hù)欄，必要時(shí)用約束帶適當(dāng)約束；另外，最好在患者的背后墊上柔軟物體，防止患者的椎骨發(fā)生骨折。盡快控制抽搐避免誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑立刻緩慢靜注地西泮，快速靜滴甘露醇，注意觀察用藥效果，呼吸減慢或暫停等不良反應(yīng)。
2.3.3 護(hù)理觀察：注意發(fā)作過程中有無心率增快、血壓增高、呼吸抑制、瞳孔散大、牙關(guān)緊閉、大小便失禁等。若發(fā)作時(shí)眼球向左或向右凝視則可判斷為癲癇部分性發(fā)作；若眼球向上翻或凝視則可判斷為癲癇全身性發(fā)作。記錄觀察發(fā)作的類型、發(fā)作頻率與發(fā)作持續(xù)時(shí)間。觀察發(fā)作停止時(shí)病人意識(shí)完全恢復(fù)的時(shí)間，有無頭痛、疲乏及行為異常。以協(xié)助早期診斷，及時(shí)控制抽搐的發(fā)作。
3 健康指導(dǎo)
3.1 飲食指導(dǎo)
給予清淡飲食，多食新鮮蔬菜、瓜果。少量多餐，避免辛辣刺激性食物，戒煙酒。應(yīng)盡量少食高鋅食物，含鋅的食物主要有動(dòng)物的瘦肉、肝臟、蛋類及牡蠣等，植物果實(shí)的堅(jiān)果類含量較高，如花生、核桃等，水果中蘋果的含量為最高，還有豆腐皮、黃豆、白木耳、白菜等。因?yàn)榘d癇的發(fā)作與體內(nèi)鋅的含量，尤其與腦內(nèi)鋅含量升l每有關(guān)。臨床上發(fā)現(xiàn)癲癇患者血鋅濃度比正常人明顯增高。抗癲癇藥或其代謝產(chǎn)物，能有效地和鋅離子發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，從而降低患者的血鋅濃度，來控制癲癇的發(fā)作。可見癲癇患者如多食高鋅食物，會(huì)加重病情，并且影響治療效果[3]。
3.2 疾病知識(shí)指導(dǎo)
讓患者及其家屬了解腦卒中繼發(fā)性癲癇疾病產(chǎn)生原因，發(fā)作癥狀、預(yù)防措施及治療相關(guān)知識(shí)和護(hù)理方法等，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，早睡早起，合理安排生活，注意勞逸結(jié)合，心情放松。避免勞累、強(qiáng)烈聲光刺激、飲酒、便秘、睡眠不足及情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素。告知患者外出活動(dòng)時(shí)隨身攜帶寫有療區(qū)、姓名、所患疾病、家人聯(lián)系方式的信息卡并教會(huì)患者家屬，當(dāng)患者癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)該采取的必要的處理措施。
3.3 心理護(hù)理
由于癲癇病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，不分場(chǎng)合，不分時(shí)間，給癲癇病人帶來巨大痛苦，心理上造成極大壓力，往往產(chǎn)生焦慮、恐懼、自卑的情緒，有些癲癇擔(dān)心病情不能治好，導(dǎo)致心情抑郁，顧慮重重，有些癲癇病人脾氣暴躁，易激惹，嚴(yán)重影響預(yù)后。護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察病人的心理反應(yīng)，指導(dǎo)家屬應(yīng)給以理解，對(duì)病人關(guān)心照顧，使病人感受到家人的尊重和家庭的溫暖，體會(huì)到自己并未因患病而被家人嫌棄，發(fā)生矛盾時(shí)不要和他們爭(zhēng)辯，應(yīng)耐心地心平氣和地講道理，給他們一個(gè)寬松的生活環(huán)境。鼓勵(lì)病人主動(dòng)表達(dá)自己的內(nèi)心感受，坦然面對(duì)現(xiàn)實(shí)，以積極的心態(tài)配合治療。
3.4 用藥護(hù)理
向病人及家屬仔細(xì)講解用藥原則對(duì)治療的重要性，講明堅(jiān)持用藥與疾病控制的利害關(guān)系。強(qiáng)調(diào)服藥的遵醫(yī)行為，長(zhǎng)期甚至終身服藥的重要性。告知病人應(yīng)遵醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)律用藥，如若突然停藥、減藥、漏服藥及自行換藥，尤其在服藥控制發(fā)作后不久自行停藥，均有可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作或發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)的危險(xiǎn)。讓病人及家屬明白正確合理的用藥不但取決醫(yī)生，更重要的是患者的規(guī)范用藥以及家屬的監(jiān)督配合，才能保證治療的順利進(jìn)行，達(dá)到治療的目的。
總之，對(duì)腦卒中后繼發(fā)癲癇患者采取合理有效的護(hù)理干預(yù)不僅可以改善患者心理狀況，提高藥物依從性，同時(shí)使癲癇發(fā)作得到有效的控制，減少患者發(fā)病及后遺癥，提高其生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
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為了提高重型顱腦損傷患者救治成功率，降低致死率，我科2004年3月－2006年9月對(duì)收治的重型顱腦損傷患者急救時(shí)實(shí)行預(yù)見性護(hù)理，效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料：收治重型顱腦損傷患者105例，其中男72例，女33例，年齡4－88歲，平均46歲，均行顱腦CT確診，GCS評(píng)分≤8分，其中腦挫裂傷25例，硬膜下血腫41例,硬膜外血腫19例，腦內(nèi)血腫6例，腦干損傷3例,腦挫裂傷合并硬膜下血腫11例。
1．2 方法：護(hù)士接到電話通知后立即通知護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士，并簡(jiǎn)單介紹病情。責(zé)任護(hù)士以病情為依據(jù)，以預(yù)見性護(hù)理程序?yàn)橄驅(qū)В谧o(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下實(shí)施治療護(hù)理步驟：（1）準(zhǔn)備搶救室床位，將備用床改為暫空床，根據(jù)病情準(zhǔn)備物品及藥品，準(zhǔn)備輸液裝置。（2）備好各種搶救藥品、物品及儀器，如氧氣、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)及氣管插管等物品。（3）在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下進(jìn)行各種治療護(hù)理操作及搶救。（4）評(píng)估患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、嘔吐及癲癇發(fā)作情況并記錄。
2 急救時(shí)的預(yù)見性護(hù)理
2.1 保持呼吸道通暢：重型顱腦損傷患者傷后常有不同程度的昏迷、咳嗽反射、吞咽反射減弱甚至消失，痰液及嘔吐物容易造成呼吸道的堵塞而致窒息，加重腦缺氧而危及生命[1]，因此保持呼吸道通暢是搶救重型顱腦損傷的關(guān)鍵。首先清除口鼻腔血塊、嘔吐物，頭偏向一側(cè)，張口困難及抽搐者放開口器及口咽通氣道，以利于分泌物的吸出，并可氧氣吸入，必要時(shí)可氣管插管，行呼吸機(jī)輔助呼吸，改變以往患者入院后再準(zhǔn)備用物的慣例，為救治患者贏得時(shí)間，工作有條不紊。
2．2 保持正確：床頭抬高15－30度，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，頭偏向一側(cè)，以利于口腔內(nèi)分泌物排出，防止深昏迷患者舌根后墜堵塞氣道，改變了以往對(duì)不重視，有利于降低顱內(nèi)壓。
2.3 進(jìn)行指靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)：對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)指靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)，可為早期發(fā)現(xiàn)低血氧癥提供方便，并為及時(shí)治療處理和有效預(yù)防低氧造成的進(jìn)一步損害爭(zhēng)取寶貴時(shí)間，改變了以往對(duì)監(jiān)測(cè)血氧飽和度的不重視，可避免加重腦缺氧及腦水腫。
2.4 進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)：急性顱腦損傷多伴有血糖升高。高血糖可加重腦組織損傷，提高致死率及致殘率[2]。我們對(duì)急診入院的顱腦損傷患者常規(guī)應(yīng)用快速血糖儀采血1次，當(dāng)血糖值≥11.1 mmol/L時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，在含糖液中根據(jù)醫(yī)囑加入胰島素，改變了以往對(duì)急性顱腦損傷后血糖水平升高對(duì)其救治及預(yù)后產(chǎn)生影響的不重視。
2.5 降低顱內(nèi)壓控制腦水腫：使用套管針開放靜脈通路，快速靜脈滴注20％甘露醇，嚴(yán)重者靜脈推注速尿20 mg，并充分給氧。
2.6 急救時(shí)的觀察：觀察患者意識(shí)障礙程度，注意觀察在急救過程中意識(shí)障礙是否進(jìn)行性加重。急救期每15－20分鐘觀察瞳孔變化1次，還需觀察患者有無嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無癲癇發(fā)作及肢體活動(dòng)情況。
2.7 需手術(shù)者立即完善術(shù)前準(zhǔn)備工作：如備皮、配血、相關(guān)檢驗(yàn)采血等，盡量在醫(yī)囑開出前完成。
2.8 給予家屬心理支持：搶救時(shí)請(qǐng)家屬回避，搶救過程動(dòng)作敏捷、熟練，醫(yī)護(hù)配合協(xié)調(diào)。
3 體會(huì)
護(hù)理工作是搶救危重患者成功的重要因素之一[3]，預(yù)見性護(hù)理程序是以提高治療護(hù)理效率為目的的全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，患者入院前備好一切所需物品和藥品，入院后及時(shí)實(shí)施搶救治療，可使護(hù)理工作由被動(dòng)變主動(dòng)，為患者贏得寶貴的搶救時(shí)間，并有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治愈率。
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1病情觀察和護(hù)理
1.1飲食護(hù)理
蛛網(wǎng)膜下腔出血患者需絕對(duì)臥床休息,腸蠕動(dòng)緩慢,食欲差,給予少食多餐,提供高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、清淡易消化食物并告知患者多食含粗纖維的蔬菜、水果(韭菜、芹菜、香蕉),并保證營(yíng)養(yǎng),提高機(jī)體抵抗力。忌食辛辣刺激性食物,每次飯后1～2h按摩腹部數(shù)分鐘,可促進(jìn)腸蠕動(dòng),有助于消化,保持大便通暢。切忌用力排便,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予通便藥。切忌過于飽餐,增加腹內(nèi)壓造成顱內(nèi)壓增高。同時(shí)限制水的攝入量,每日入量在1500ml,以免加重腦水腫。神志清楚病人囑進(jìn)食時(shí)動(dòng)作緩慢,床頭抬高15°～30°,頭偏向一側(cè),防止嗆咳。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予留置胃管。每日保持水電解質(zhì)和熱量的最低需要量。
1.2心理護(hù)理
蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者常有煩躁不安、精神興奮等癥狀,作好心理護(hù)理能夠促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。對(duì)患者耐心的解釋,使患者了解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷治療及減輕控制癥狀的方法,讓患者保持輕松愉快的心情,樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療和得到充分休息。
1.3病情觀察
1.3.1生命體征的觀察
急性期需絕對(duì)臥床,減少頭部搬動(dòng),置于頭高腳低位,頭部抬高15°～30°,以預(yù)防再出血的發(fā)生。嚴(yán)密觀察、記錄意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、光反應(yīng)情況及生命體征變化。意識(shí)、瞳孔是判斷病情變化的重要指標(biāo),尤其對(duì)并發(fā)腦水腫患者,應(yīng)每小時(shí)觀察1次,注意其定向力是否正確,瞳孔是否等大,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加重,不易喚醒,兩側(cè)瞳孔不等大,應(yīng)考慮到腦疝發(fā)生,及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。
1.3.2癥狀的觀察
嚴(yán)密觀察頭痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間,采用放松技術(shù)及分散注意力等方法,保持病室安靜,減少探視。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥,并觀察用藥后的效果,如發(fā)現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐并呈噴射狀、腦膜刺激征明顯及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制抽搐發(fā)生,遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物。躁動(dòng)或譫妄時(shí),立即尋找原因,并給予適當(dāng)處理,如加用床檔,給予約束帶約束,或遵醫(yī)囑給藥。
1.3.3顱內(nèi)并發(fā)癥的觀察
1.3.3.1 腦水腫的觀察與護(hù)理
重度SAH病人,尤其是Hunt-HessⅢ級(jí)以上者可能發(fā)生程度不等的腦水腫。出現(xiàn)腦水腫的時(shí)間依病情數(shù)小時(shí)致數(shù)天不等。主要的臨床表現(xiàn)為嘔吐,意識(shí)障礙。神志由清醒變?yōu)槟：⒄巴蚧杳浴Ｍ讓?duì)光反謝遲鈍或消失,甚至兩側(cè)瞳孔不等大,呼吸淺快。嚴(yán)重的腦水腫可以引起急性呼吸衰竭,導(dǎo)致氧分壓下降,二氧化碳潴留。二氧化碳潴留由可以加重腦水腫,形成惡性循環(huán)。護(hù)士應(yīng)密切觀察病人的病情變化,遵醫(yī)囑采用20%甘露醇、速尿等脫水治療。若患者出現(xiàn)經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)在85%以下,立即匯報(bào)醫(yī)生,做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備。密切觀察血壓變化,血壓增高往往是由于出現(xiàn)腦水腫后機(jī)體自身調(diào)節(jié)反應(yīng),不能輕易降壓,應(yīng)維持收縮壓在150mmHg以上。床頭抬高15～30°以利靜脈回流,減輕顱內(nèi)壓。
1.3.3.2腦血管痙攣的觀察與護(hù)理
腦血管痙攣分為急性痙攣期和遲發(fā)性痙攣期。遲發(fā)性腦血管痙攣是自發(fā)性SAH導(dǎo)致病殘和死亡主要原因之一。腦血管痙攣的典型癥狀是意識(shí)癥狀加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)損害,或者外周白細(xì)胞數(shù)增高,持續(xù)發(fā)熱。但早期臨床癥狀往往沒有特異性,有時(shí)與腦水腫、再出血難以甄別。表現(xiàn)有煩躁,行為沖動(dòng)、異常。早期識(shí)別,及時(shí)處理有助于預(yù)防腦缺血和腦梗塞。其需要影像檢查或腰穿檢查以排除再出血。較可靠的診斷方法是床邊經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查,TCD檢測(cè)顱內(nèi)血流速度增快。詳細(xì)記錄病人每天的出入量,防止脫水,導(dǎo)致循環(huán)血量不足,加重腦血管痙攣。
1.3.3.3再出血的觀察與護(hù)理
對(duì)于接受保守治療的病人2周內(nèi)出現(xiàn)再出血的幾率較大,并且病死率高。患者早期有鼾聲呼吸,或出現(xiàn)顱性高熱,腦室引流管反復(fù)堵塞或引流液突然變紅,偏癱癥狀進(jìn)行性加重或失語,癲癇反復(fù)發(fā)作,或出現(xiàn)Cushing氏反應(yīng)(即血壓升高、心率減緩、呼吸減慢)等情況,則提示可能會(huì)發(fā)生或已發(fā)生再出血[3]。在急性期為了避免引起再次出血,要保持安靜,避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因,如因用力排便、咳嗽、打噴嚏情緒激動(dòng)等。在發(fā)病2周內(nèi),護(hù)士要加強(qiáng)巡視病房,一旦發(fā)現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁不安、瞳孔大小形狀異常、血壓再次升高、心率呼吸減慢等再出血先兆,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師,同時(shí)做好緊急搶救的準(zhǔn)備。
1.3.3.4遲發(fā)性腦缺血的觀察與護(hù)理
SAH病人遺留的偏癱、失語,大多數(shù)是由于遲發(fā)性腦缺血引起的腦梗死所致,而遲發(fā)性腦缺血主要與腦血管痙攣有關(guān),故在早期預(yù)防主要是針對(duì)腦血管痙攣的防治。晚期的護(hù)理主要是加強(qiáng)功能鍛煉,每日協(xié)助患者作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2次,手腕和足部置于關(guān)節(jié)功能位,避免形成關(guān)節(jié)僵直、畸形攣縮和肌肉萎縮。
1.3.3.5癲癇的觀察與護(hù)理
SAH并的癲癇常以癲癇大發(fā)作狀態(tài)和局灶性小發(fā)作為多見。癲癇使腦血流量和顱內(nèi)壓增加,可能導(dǎo)致再出血和加重神經(jīng)系統(tǒng)損害。在床旁備好牙墊或壓舌板,發(fā)作時(shí)防止咬傷舌頭,使頭偏向一側(cè),清除口內(nèi)異物、吸痰,防止窒息,保持呼吸道通暢。配合醫(yī)生應(yīng)用短效鎮(zhèn)靜劑如安定10～20mg,靜脈注射。癲癇持續(xù)狀態(tài)可引起氣道痙攣而窒息,應(yīng)為醫(yī)生準(zhǔn)備好氣管插管器材,或氣管切開,建立人工氣道。
2藥物使用的護(hù)理
尼莫通是近年來用于治療自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH),針對(duì)腦血管痙攣(CVS)癥狀療效較確定的新藥[4]。尼莫通為脂溶性藥物,以酒精為溶媒,因此使用時(shí)需注意:①使用前詢問患者有無相關(guān)藥物過敏史,酒精過敏患者慎用。②由于以酒精為溶媒,單獨(dú)輸入尼莫通對(duì)于血管刺激性較大,甚至加重頭痛等癥狀,而且單獨(dú)輸入尼莫通,由于輸液速度慢,容易凝血堵管,因此需接三通同時(shí)輸入5%葡萄糖、生理鹽水等維持。③尼莫通活性成分有部分光敏感性,因此需使用專用棕色避光輸液器。④需嚴(yán)密控制輸液速度,通常使用精密輸液器或輸液泵,首次用藥前2 h小劑量輸入,觀察有無不適反應(yīng),如可耐受再予以正常速度輸注。⑤尼莫通作用于平滑肌細(xì)胞膜上的電壓依賴性鈣通道,改善腦血管痙攣的同時(shí)會(huì)產(chǎn)生降壓作用,而降壓效果與輸液速度明顯相關(guān),因此,在使用尼莫通輸液治療時(shí)需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓。尼莫通雖然有降壓作用,但對(duì)于有原發(fā)性高血壓病史的患者,單純依賴其控制血壓效果未必理想,仍需輔以其他降壓藥物。
3體會(huì)
自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為神經(jīng)科較常見的危重疾病,且有發(fā)生再次出血或血管痙攣的危險(xiǎn)性。護(hù)士應(yīng)密切注意神志、瞳孔、血壓的變化,注意控制血壓在正常范圍內(nèi),當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓時(shí)應(yīng)緩慢降壓;每日保證足夠的攝入量;并提高與患者的溝通技巧,做好患者的心理護(hù)理及家屬的配合工作;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,防止并發(fā)癥發(fā)生是該病治愈護(hù)理成功的關(guān)鍵。
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關(guān)鍵詞：氯氮平；減量；癲癇樣發(fā)作；搶救與護(hù)理
氯氮平是我科抗精神病常用藥物，適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，用于治療躁狂癥或其他精神病的興奮躁動(dòng)和幻覺妄想。本文主要探討分析精神病患者氯氮平減量致癲癇樣發(fā)作的搶救與護(hù)理體會(huì)，特選取我科1例精神病患者于2013年8月23日因?yàn)槁鹊綔p量出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作做為本次研究對(duì)象，對(duì)整個(gè)搶救過程、護(hù)理工作等進(jìn)行整理分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 患者，女，29歲，于12年前無明顯誘因出現(xiàn)精神行為異常，主要表現(xiàn)為：自言自語，無故發(fā)笑，敏感多疑，失眠，情緒不穩(wěn)，易激惹，行為怪異。曾多次在當(dāng)?shù)刈≡褐委煟\斷為精神分裂癥。因患者服藥依從性差，在家經(jīng)常自行停藥，導(dǎo)致病情多次復(fù)發(fā)。1年來患者間斷服用"氯氮平"、"丙戊酸鈉"、"氯硝西泮"等藥物維持治療。1 w前，患者再次復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為自語、自笑，入睡困難，情緒不穩(wěn)定，煩躁易怒，行為怪異，其家人無法管理，于2013年8月18日送入我科。入院時(shí)T：36.3℃，P78次/min，R18次/min，BP110/70 mmHg。患者神志清楚，接觸被動(dòng)，檢查基本合作，定向力準(zhǔn)確，存言語性幻聽，思維散漫，關(guān)系妄想，被害妄想，病理性意志增強(qiáng)，行為怪異，自知力缺乏，社會(huì)功能嚴(yán)重受損。患者在住院期間服藥配合，護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)抽搐，雙眼上翻，立即參與搶救處理。
2 護(hù)理
2.1呼救、就地?fù)尵取Ｍㄖt(yī)生，迅速將患者仰臥位就地?fù)尵取Ｅ袛嗷颊咭庾R(shí)，掐患者人中穴。
2.2松開過緊衣服，解開其衣領(lǐng)，腰帶，保持呼吸道通暢。
2.3防止舌咬傷 立即以紗布包裹壓舌板塞入患者口腔的上下臼齒之間，但以不堵塞呼吸道為宜，以防舌咬傷。保護(hù)好四肢及頭部，不要用力按壓患者肢體，以免造成骨折或扭傷。
2.4防止異物堵塞食道氣管 當(dāng)患者肌肉抽搐痙攣停止進(jìn)入昏睡后，迅速將患者安置在重癥監(jiān)護(hù)病房。抽去其上下臼齒之間的墊塞物，使患者口中的唾液流出，避免窒息。此時(shí)患者全身肌肉已放松，可將其原來的強(qiáng)迫姿勢(shì)改為側(cè)臥，使患者口水容易流出，舌根不易后墜而阻塞氣道。
2.5遵醫(yī)囑對(duì)癥處理 心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)、瞳孔、心率、血壓、呼吸的變化，并詳細(xì)記錄。氧氣吸入2 L/min，以緩解腦缺氧，保護(hù)腦細(xì)胞的活性。能量合劑靜脈點(diǎn)滴，做好患者保暖措施。口服藥氯氮平片用量酌情增加至87.5 mg/d。
2.6并發(fā)癥的防治與護(hù)理 肺部感染和腦水腫，與癲癇持續(xù)時(shí)間和患者年齡有關(guān)。持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)年紀(jì)越大或越小并發(fā)癥越容易發(fā)生。
2.7心理護(hù)理 精神病患者多自知力缺乏，當(dāng)出現(xiàn)癲癇發(fā)作意識(shí)清醒后易產(chǎn)生焦慮、緊張、情緒不穩(wěn)、不配合治療等一些過激行為。護(hù)理人員應(yīng)耐心聽取患者的敘述不要與其爭(zhēng)辯，不要流露輕視厭煩情緒，不要強(qiáng)迫患者做其不愿做的事情。對(duì)于患者的不合理要求要注意說話方式，耐心解釋使患者盡量接受。發(fā)現(xiàn)患者情緒低落須密切觀察防止自殺。建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，使其有一個(gè)良好的生活環(huán)境、愉快的心情和良好的情緒以利康復(fù)。
2.8用藥觀察 對(duì)于精神藥物減量引起癲癇發(fā)作的患者，護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)其用藥觀察。尤其是在用藥早期和藥物調(diào)整期間如發(fā)現(xiàn)患者有胸悶、肢體麻木、情緒不穩(wěn)、聞到不愉快的氣味、錯(cuò)覺或幻覺等，應(yīng)警惕為癲癇發(fā)作的先兆表現(xiàn)，及時(shí)將患者安置于床上，密切觀察其表現(xiàn)，大發(fā)作時(shí)防止患者跌倒，抽搐時(shí)適當(dāng)保護(hù)好四肢及其他關(guān)節(jié)部位，以防引起脫臼和骨折。
3 健康教育
3.1飲食起居指導(dǎo) 嚴(yán)格執(zhí)行精神科患者的飲食禁忌指導(dǎo)，患者應(yīng)合理膳食，避免生冷、刺激性食物，飲料類如咖啡、茶等禁忌飲用。養(yǎng)成良好的生活規(guī)律，保障睡眠充足，禁止熬夜。白天集中病員參加文體活動(dòng)，出院后指導(dǎo)其參加力所能及的工作，勿從事危險(xiǎn)地區(qū)工作如：高空作業(yè)、水上、駕駛等。家屬應(yīng)避免刺激患者的情緒，當(dāng)患者因生活問題出現(xiàn)煩躁等狀況時(shí)，家屬應(yīng)進(jìn)行安慰、勸解，平復(fù)患者的情緒；患者生活、工作的環(huán)境避免過于嘈雜。
3.2用藥知識(shí)教育 ①指導(dǎo)患者及家屬根據(jù)醫(yī)囑堅(jiān)持服用藥物，藥物由家屬保管，并督促患者按時(shí)服藥，切忌突然停藥或自行增減劑量或換藥，患者用藥后，家屬應(yīng)進(jìn)行檢查，防止患者將藥物吐出或者扔掉，否則可使發(fā)作頻繁或促成癲癇持續(xù)狀態(tài)；②定期復(fù)查，根據(jù)病情在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整藥物。
3.3疾病防治知識(shí)教育 ①避免誘發(fā)因素。如疲勞、飲酒、睡眠不足、便秘、經(jīng)期、感情沖動(dòng)等；②向患者及家屬講述發(fā)作時(shí)的簡(jiǎn)單急救方法，一旦發(fā)作最好能先自己解決問題，并迅速到醫(yī)院就診。
4 討論
氯氮平是我科抗精神病常用藥物，適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型，用于治療躁狂癥或其他精神病的興奮躁動(dòng)和幻覺妄想。患者長(zhǎng)期服用抗精神病藥物氯氮平，當(dāng)進(jìn)行藥物減量的過程中，應(yīng)從患者的護(hù)理工作抓起，包括患者的心理護(hù)理，用藥護(hù)理，急救護(hù)理，并發(fā)癥護(hù)理等。做好基礎(chǔ)的護(hù)理工作防止患者發(fā)生突發(fā)狀況。同時(shí)對(duì)患者以及家屬進(jìn)行健康教育，對(duì)疾病全面深入的了解與認(rèn)知，可以幫助患者及家屬更積極的配合治療，防止病情的反復(fù)與惡化。抗精神病藥物氯氮平調(diào)整減量過程中護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作先兆及時(shí)報(bào)告醫(yī)師配合搶救作相關(guān)處理。早發(fā)現(xiàn)、早搶救、早治療能夠及時(shí)挽救患者生命，幫助患者盡快脫離生命危險(xiǎn)，減少傷殘和并發(fā)癥的發(fā)生。
摘要：顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科的常見病，手術(shù)是有效的治療方法，而手術(shù)前后護(hù)理的好壞直接影響手術(shù)效果。細(xì)致的病情觀察及采取有效的護(hù)理措施，能夠明顯提高手術(shù)治療的成功率，減少了患者術(shù)后并發(fā)癥。提高患者的生活質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：顱內(nèi)腫瘤手術(shù)護(hù)理體會(huì)
【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2013）11-0372-02
顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科中最常見的疾病之一，手術(shù)在當(dāng)今仍然是顱內(nèi)腫瘤最有效的治療方法，病人對(duì)治療，護(hù)理配合的好壞，直接影響手術(shù)效果。現(xiàn)將2000年以來收治的54例顱內(nèi)腫瘤手術(shù)前后護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1臨床資料
本組男38例，女16例。年齡11―68歲。其中膠質(zhì)瘤42例，腦膜瘤6例，垂體瘤1例，顱咽鼓管瘤1例，轉(zhuǎn)移瘤2例，聽神經(jīng)瘤1例，血管網(wǎng) 細(xì)胞瘤1例。54例均采用手術(shù)治療。術(shù)后行腦室外引流9例，合并肺炎6例，甘露醇腎1例，尿路感染2例，不同程度失語2例，肢體癱瘓6例，褥瘡1例。治愈26例，好轉(zhuǎn)25例，無變化1例，惡化1例，死亡1例。
2護(hù)理體會(huì)
2.1術(shù)前護(hù)理：手術(shù)前護(hù)理是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)之一。
2.1.1生活護(hù)理：給病人創(chuàng)造一個(gè)舒適，整潔，安靜的住院環(huán)境。對(duì)癲癇者，要加強(qiáng)護(hù)理，多巡視，防止癲癇發(fā)作時(shí)摔傷，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用抗癲癇藥物。
2.1.2心理護(hù)理：加強(qiáng)心理護(hù)理，使病人對(duì)疾病的治療有充分的心理準(zhǔn)備，消除患者的恐懼、緊張、憂慮等不良情緒，護(hù)士要始終保持熱情的服務(wù)，耐心解答患者的疑慮，并安慰和鼓勵(lì)患者，為患者提供一些治療成功案例，以使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，使之積極地配合治療。
2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備：除按常規(guī)準(zhǔn)備外應(yīng)做到：有高血壓者要將血壓降至160/100mmg以下方可手術(shù)。充分備血。預(yù)防及治療癲癇。
2.2術(shù)后觀察與護(hù)理：加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理是提高手術(shù)成功率，加快術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵步驟。
2.2.1神志的觀察：術(shù)后取鍵側(cè)臥位，不隨意扭動(dòng)頭部或過猛翻身。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、面色、心率、呼吸、血壓及血氧飽和度等生命體征變化情況，注意有無管內(nèi)滲血、皮下血腫、肺部感染等并發(fā)癥，同時(shí)觀察分泌物的性質(zhì)和量。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取有效處理措施。全麻未醒者應(yīng)保持呼吸道通暢、吸氧。病人清醒后繼續(xù)觀察2d神志的變化。
2.2.2瞳孔的觀察：術(shù)后48h內(nèi)認(rèn)真觀察病人瞳孔變化，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高非常重要。
2.2.3生命體征的觀察：每小時(shí)測(cè)量脈搏、呼吸、血壓、體溫，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
2.2.4傷口及腦室外引流的觀察及護(hù)理：本組有9例行腦室外引流。目的是減少術(shù)后反應(yīng)。在護(hù)理工作中必須做到：保證引流管通暢；記錄腦脊液量、顏色；預(yù)防感染；拔管前先夾管觀察1d，若無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，可拔除引流管。觀察帽狀健膜下引流量多少，及時(shí)更換敷料。本組病人切口均一期愈合。
3并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理
3.1呼吸道護(hù)理：呼吸道護(hù)理的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，防止缺氧、窒息及預(yù)防肺部感染。1～2h翻身、敲背及吸痰一次，及時(shí)清除口腔，鼻咽腔，氣管內(nèi)分泌物。
3.2預(yù)防褥瘡：由于肢體癱瘓，長(zhǎng)期臥床，肢體受壓容易發(fā)生褥瘡。應(yīng)間隔2h翻身一次，更換，床鋪保持清潔、平整、柔軟及干燥。如出現(xiàn)褥瘡應(yīng)及時(shí)換藥處理。
3.3預(yù)防尿路感染：導(dǎo)尿時(shí)要注意無菌觀念，留置導(dǎo)尿管每天用慶大霉素生理鹽水沖洗膀胱1～2次，或每日用氯霉素滴眼液順尿道口滴入2―3次，每次3―5滴。
3.4甘露醇腎的預(yù)防及護(hù)理：應(yīng)用大量甘露醇過程中，出現(xiàn)血尿及少尿，應(yīng)想到應(yīng)用大量甘露醇所致急性腎功能不全。因此必須認(rèn)真觀察尿的顏色及量。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，改用速尿及甘油果糖。本組2例合并甘露醇腎，經(jīng)治療及護(hù)理，一周內(nèi)腎功能恢復(fù)正常。
3.5肢體癱瘓訓(xùn)練：做到早期肢體被動(dòng)練習(xí)，主動(dòng)鍛煉和被動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合，全身和局部活動(dòng)相結(jié)合。
腦膜瘤很常見， 占顱內(nèi)腫瘤的15.31%， 女性稍多于男性， 腦膜瘤原發(fā)于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞， 凡屬顱內(nèi)富于蛛網(wǎng)膜顆粒與蛛網(wǎng)膜絨毛之處皆是腦膜瘤的好發(fā)部位。矢狀竇旁大腦凸面， 大腦鐮旁者多見， 其次為蝶骨嵴、鞍結(jié)節(jié)、溴溝、小腦橋腦角與小腦幕等部位， 生長(zhǎng)在腦室內(nèi)者很少， 也可見于硬膜外。此外腦膜瘤可與膠質(zhì)瘤、神經(jīng)纖維瘤同時(shí)存在于顱內(nèi)， 也可與血管瘤并存。對(duì)腦膜瘤的治療， 以手術(shù)切除為主， 腦膜瘤屬腦實(shí)質(zhì)外生長(zhǎng)的腫瘤， 大多屬良性， 如能早期診斷， 在腫瘤尚未使周圍的腦組織與重要顱神經(jīng)、血管受到損害之前手術(shù)， 應(yīng)能達(dá)到全切除的目的[1]。本科2011年1月～2014年5月開展此類手術(shù)30例， 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本組30例中， 男8例， 女22例， 年齡36～68歲， 平均年齡50.2歲， 病程最短1年， 最長(zhǎng)10年。
1. 2 臨床表現(xiàn) 頭痛、頭暈26例， 嘔吐5例， 肢體運(yùn)動(dòng)障礙15例， 癲癇3例， 輕度失語4例。
1. 3 護(hù)理措施
1. 3. 1 術(shù)后護(hù)理
1. 3. 1. 1 保持呼吸道通暢 患者術(shù)后置麻醉床， 去枕平臥6 h， 防止嘔吐， 嘔吐時(shí)頭側(cè)一邊， 防止嘔吐物吸入氣管而引起吸入性肺炎。床頭抬高15～30°， 促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流， 降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫， 觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度變化， 并記錄。
1. 3. 1. 2 病情觀察 ①意識(shí)的觀察。有無定向力障礙；觀察瞳孔大小 ， 直接及間接光反應(yīng)是否存在；眼外肌活動(dòng)是否正常， 有無上瞼下垂、眼球異位等。瞳孔變大、出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變是再度出血的指征。患者病情穩(wěn)定， 一般在術(shù)后3～5 d復(fù)查頭顱CT， 觀察顱內(nèi)出血量是否較前增加；患者病情有特殊變化時(shí)隨時(shí)復(fù)查頭顱CT。②引流管護(hù)理。注意觀察術(shù)區(qū)引流管有無固定， 防脫出、折管， 注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量， 保持引流管固定通暢， 并且做好引流管標(biāo)識(shí)， 按時(shí)擠壓引流管， 以防血塊堵塞。③體溫監(jiān)測(cè)。注意有無中樞性高熱或低溫， 體溫過高， 首選物理降溫， 如溫水擦浴或酒精擦浴， 頭部冰枕及腋窩、腹股溝、?N窩等大血管經(jīng)過部位放置冰袋， 必要時(shí)使用冰毯降溫；藥物降溫， 如根據(jù)醫(yī)囑給柴胡等藥物， 掌握藥物的性質(zhì)、藥理作用、用藥途徑及注意事項(xiàng)；保持病室通風(fēng)， 調(diào)節(jié)室溫， 鼓勵(lì)多飲水。④脫水藥物的觀察。針對(duì)患者病情給予20%甘露醇250 ml脫水治療， 使用前注意觀察藥液有無結(jié)晶， 要求在20～30 min內(nèi)輸完， 定時(shí)定量， 不得隨意更改， 準(zhǔn)確記錄出入量， 尤其是尿量， 觀察脫水效果， 注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平。
1. 3. 1. 3 防止顱內(nèi)感染的護(hù)理 保持術(shù)區(qū)敷料的清潔干燥， 加強(qiáng)引流管的護(hù)理， 減少感染機(jī)會(huì)。
1. 3. 1. 4 防止顱內(nèi)壓升高的護(hù)理 若患者頭痛劇烈， 嘔吐呈噴射狀， 視力模糊等應(yīng)抬高床頭30°， 立即通知醫(yī)生給予對(duì)癥處理， 防止誤吸。遵醫(yī)囑按時(shí)給予脫水藥物治療， 嚴(yán)密控制輸液量及輸液速度， 防止高滲藥物外滲， 保持大便通暢， 防止用力排便， 必要時(shí)給予通便藥物， 禁忌灌腸， 避免一切引起顱內(nèi)壓驟然升高的因素。
1. 3. 1. 5 飲食的調(diào)理 術(shù)后患者清醒， 無吞咽困難者， 可先給半流質(zhì)飲食或軟食， 進(jìn)食后無其他伴隨不適者， 可給予正常的飲食。如有吞咽困難者， 必要時(shí)留置胃管， 鼻飼流質(zhì)。
1. 3. 1. 6 語言訓(xùn)練 顱腦疾病可引起失語或發(fā)音障礙， 應(yīng)抓緊訓(xùn)練患者， 恢復(fù)功能。一般來說語言訓(xùn)練越早越好。
1. 3. 1. 7 康復(fù)期護(hù)理 肢體偏癱患者可采用運(yùn)動(dòng)或理療的措施促進(jìn)患者早日生活自理， 指導(dǎo)患者用健康的肢體給癱瘓肢體按摩， 以促進(jìn)肢體的血液循環(huán)， 防止肌肉萎縮， 并且保持肢體功能位置， 防止足下垂， 可以定做防足下垂工具， 并配合針灸等治療， 提高患者生活質(zhì)量。
1. 3. 1. 8 溝通 護(hù)理過程中不單需要語言交流， 并且要善用非語言交流。常用的非語言交流包括面部表情、眼神、身體的姿勢(shì)， 以及必要的觸摸， 如對(duì)兒童、老年人及剛手術(shù)后回室的患者。對(duì)患者的關(guān)懷和體貼可體現(xiàn)在一個(gè)細(xì)微的動(dòng)作中， 如用手背觸摸患者的額頭， 看看有沒有發(fā)熱， 在寒冷的冬天， 幫患者掖一個(gè)被角等， 都可以溫暖患者的心， 體現(xiàn)出護(hù)士的關(guān)懷[2]。
1. 3. 1. 9 并發(fā)癥的護(hù)理 ①皮膚。協(xié)助被動(dòng)患者翻身， 肺部體療， 防止壓瘡和肺炎的發(fā)生， 每2小時(shí)翻身1次。要注意活動(dòng)下肢， 防止下肢靜脈血栓形成或靜脈炎發(fā)生。②預(yù)防癲癇發(fā)生。按時(shí)服用抗癲癇藥， 不能隨便停藥。要遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查肝功能。有癲癇發(fā)作者， 注意觀察癲癇發(fā)作先兆、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。必要時(shí)給丙戊酸液持續(xù)靜脈泵注控制預(yù)防癲癇發(fā)生。
1. 3. 2 出院指導(dǎo) 出院后， 囑家屬督促患者準(zhǔn)時(shí)服用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物， 促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。出院后注意保護(hù)手術(shù)切口的清潔， 預(yù)防傷口感染。進(jìn)食高蛋白、多維生素、新鮮易消化食物， 如魚、瘦肉、水果、蔬菜等。保持大便通暢， 有肢體活動(dòng)障礙時(shí)要進(jìn)行肢體的功能鍛煉， 并定時(shí)按摩、活動(dòng)關(guān)節(jié)， 防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)的攣縮。囑患者保持充足的休息、避免過度的腦力活動(dòng)， 最大限度地促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)并重返社會(huì)。告知患者如有頭痛、嘔吐等不適癥狀應(yīng)及時(shí)就診。
2 結(jié)果
本組30例患者手術(shù)后無死亡， 均康復(fù)出院， 術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年， 未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)。
【關(guān)鍵詞】 腦腫瘤 手術(shù)后期間精神癥狀 護(hù)理
顱內(nèi)腫瘤術(shù)后可引起一過性精神癥狀[1]，表現(xiàn)為譫妄、躁狂、欣快、多語、偏執(zhí)和幻覺、抑郁等，與術(shù)中損傷大腦前動(dòng)脈或其主要分支等致大腦前動(dòng)脈供血障礙，出現(xiàn)額葉損傷有關(guān)[2]或由顱內(nèi)積氣引起。自2006年10月至2010年9月，我院共收治301例顱內(nèi)腫瘤的患者，其中術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀者42例。此類患者的精神癥狀與一般精神癥狀相似，再加上患者有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，護(hù)理難度特別大。針對(duì)這一特點(diǎn)，我們首先做好患者的安全工作，以確保治療護(hù)理計(jì)劃得以順利實(shí)施。本組病例精神癥狀均順利康復(fù)，無一例發(fā)生受傷危險(xiǎn)。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1 臨床資料
本組男性27例，女性15例，年齡8-60歲，平均年齡38.2歲，病程1-5天，CT及MRI示：額葉腫瘤14例，顱內(nèi)積氣8例，鞍區(qū)腫瘤4例，顳葉腫瘤6例，下丘腦腫瘤4例，嗅溝腦膜瘤6例。精神癥狀表現(xiàn)為：譫妄17例，欣快多語18例，躁狂癥10例，偏執(zhí)和幻覺癥5例，抑郁癥2例。
2 護(hù)理
2.1心理護(hù)理 護(hù)理人員首先要充分尊重患者人格，任何患者都享有治療和護(hù)理的權(quán)利，醫(yī)護(hù)人員不要居高臨下，以免加重患者恐懼不安心理。
2.2針對(duì)患者不同的臨床癥狀，采取相應(yīng)的防護(hù)措施。
2.2.1譫妄、躁狂型患者的護(hù)理 （1）臨床癥狀：此類患者常表現(xiàn)為情緒高漲，欣快易激惹，不承認(rèn)自己的病情，不合作，認(rèn)為家人和護(hù)理人員與自己過不去，常拔掉輸液管針頭，拒絕治療、吃藥，甚至有自傷等危險(xiǎn)行為。（2）護(hù)理措施：①護(hù)士應(yīng)冷靜、沉著、巧妙與患者周旋，既保護(hù)患者的安全，又要盡量避免護(hù)理人員受到傷害，室內(nèi)保持安靜、清潔，減少探視，治療護(hù)理集中，操作輕柔，嫻熟。②癥狀嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗精神病藥物，同時(shí)觀察藥物反應(yīng)。③適當(dāng)使用約束帶約束肢體，松緊適度。
2.2.2偏執(zhí)和幻覺型患者的護(hù)理 （1）臨床癥狀：最初表現(xiàn)為敏感多疑，逐漸發(fā)展為妄想，由于患者妄想的支配，患者有被迫害等恐懼心理。
（2）護(hù)理措施：首先應(yīng)取得患者的信任，以便了解患者的幻覺，妄想的內(nèi)容。加強(qiáng)防范措施，防止意外發(fā)生。
2.2.3抑郁型患者的護(hù)理 （1）臨床癥狀：常表現(xiàn)為少動(dòng)、不開心、郁郁寡歡、自傷心理。（2）護(hù)理措施：①密切觀察患者的動(dòng)態(tài)，多鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。②發(fā)藥到口，查體溫時(shí)守在患者身邊。③多與患者交流，使其訴說心中的不快，并遵醫(yī)囑口服百憂解片劑等。
2.3警惕繼發(fā)性癲癇發(fā)作 當(dāng)有頻繁嘔吐，出現(xiàn)頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)查因處理，有癲癇先兆發(fā)生或局部肢體抽搐時(shí)，遵醫(yī)囑靜脈推注安定、吸氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道暢通，發(fā)作停止后讓患者安睡，有大小便失禁者，及時(shí)更換被褥，不能進(jìn)食時(shí)，應(yīng)給予對(duì)癥處理及靜脈輸液支持。
2.4術(shù)后安全護(hù)理工作 （1）由于麻醉未完全清醒及不能耐受氣管插管，傷口疼痛等，患者表現(xiàn)為躁動(dòng)，可能自行拔出氣管插管、各種引流管、輸液管等，此時(shí)應(yīng)用約束帶約束，注意約束帶的松緊適宜，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、肢體活動(dòng)，以及傷口滲血滲液、引流量、尿量變化，一般15-30min觀察一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無繼發(fā)出血，腦水腫等表現(xiàn)，預(yù)防腦疝的發(fā)生。（2）對(duì)完全清醒者應(yīng)體貼、安慰，盡適時(shí)拔出氣管插管，告訴他們手術(shù)后疼痛是暫時(shí)的，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。
3 體會(huì)
對(duì)譫妄型和躁狂型患者，采用適當(dāng)?shù)募s束及給予鎮(zhèn)靜安定藥品，減少激惹，治療護(hù)理集中，減少探視，體貼關(guān)心患者，予氯丙嗪、異丙嗪肌肉注射或安定、奮乃靜口服，收到良好效果。
對(duì)偏執(zhí)型、幻想型患者，對(duì)其敘述的事情表示充分相信、多語言安慰，使其減輕幻覺，加強(qiáng)防范措施，不要激惹患者，保證患者和他人的安全，并給予酚噻嗪等藥物，收到良好效果。
對(duì)抑郁型患者，給予鼓勵(lì)其微小的進(jìn)步，多舉與其病情類似患者順利康復(fù)的例子，多與其交流，了解其內(nèi)心活動(dòng)，讓康復(fù)患者現(xiàn)身說法，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，并建立自信，給予百憂解口服，效果良好。
對(duì)連發(fā)生癲癇發(fā)作，遵醫(yī)囑靜脈推注安定、吸氧，給予及時(shí)處理。
加強(qiáng)整個(gè)醫(yī)護(hù)人員的安全教育，掌握心理護(hù)理知識(shí)，使每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都能對(duì)不同類型串者精神癥狀和患者采取相應(yīng)的護(hù)理措施。
患者在ICU的治療是關(guān)鍵，但是護(hù)理也是同樣重要，尤其是對(duì)顱內(nèi)腫瘤術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀的患者，本組患者無一例發(fā)生受傷危險(xiǎn)，隨著原發(fā)病的康復(fù)，精神癥狀不斷消失。
參 考 文 獻(xiàn)
關(guān)鍵詞 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；狼瘡性腦病；健康教育；護(hù)理干預(yù)
中圖分類號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-7256（2011)15-0018-02
Clinical nursing care in the treatment of 36 patients with SLE complicated with SLE encephalopathy
Guo Ru
(The First People's Hospital of Huizhou Municipality, Huizhou Guangdong 516211, China)
Abstract Objective: To explore the nursing intervention methods and its effect in the treatment of 36 patients with systemic lupus erythematosus (SLE) complicated with SLE encephalopathy. Methods: 36 SLE patients selected from those patients who were treated from January 2007 to December 2010 were taken as intervention group, and the patients in this group were provided with close observation, dietary guidance, health education and psychological care. The other 32 SLE patients selected from January 2003 to December 2006 were taken as the control group and they were given routine nursing care. The curative effect was observed and compared between the two groups. Results: The total effective rate was 88.9% in the intervention group and 71.9% in the control group, the difference between the two groups was statistically significant (P
Key words SLE; SLE encephalopathy; Health education; Nursing intervention
系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及全身多系統(tǒng)和臟器、極其復(fù)雜的自身免疫性疾病，免疫復(fù)合物引起的血管炎是主要病理變化［1］。狼瘡性腦病是SLE患者病情嚴(yán)重的征兆，也是主要的死亡原因之一。2007年1月～2010年12月，我們對(duì)36例SLE并發(fā)狼瘡性腦病患者實(shí)施嚴(yán)密觀察、飲食指導(dǎo)、健康教育及心理護(hù)理等護(hù)理干預(yù)，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選取2007年1月～2010年12月收治的36例SLE并發(fā)狼瘡性腦病患者為干預(yù)組，男4例，女32例；年齡14～49歲，中位年齡31.8歲；病程2～9年。均符合1982年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，以抽搐、癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)20例，以幻視、興奮、幻聽等精神癥狀為主要表現(xiàn)8例，以抑郁、高血壓、視力障礙等為主要表現(xiàn)8例。選取2003年1月～2006年12月收治的32例SLE并發(fā)狼瘡性腦病患者為對(duì)照組，男3例，女29例；年齡14～40歲，中位年齡32歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
1.2 方法 兩組患者均給予腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，酌情使用環(huán)磷酰胺沖擊治療，有癲癇發(fā)作或精神癥狀患者加用抗癲癇、抗精神失常治療。干預(yù)組實(shí)施嚴(yán)密觀察、飲食指導(dǎo)、健康教育及心理護(hù)理等護(hù)理干預(yù)；對(duì)照組僅給予常規(guī)護(hù)理。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2 結(jié)果
兩組療效比較見表1。
3 護(hù)理干預(yù)
3.1 病情觀察 ①SLE患者常有不同程度的體溫升高，而體溫升高常與疾病加重密切相關(guān)［2］。當(dāng)患者高熱時(shí)，應(yīng)給予物理或藥物降溫。②密切觀察患者精神狀態(tài)，干預(yù)組中有20例（55.6%）主要以癲癇發(fā)作為主要癥狀，因其發(fā)作突然，易發(fā)生墜床或咬傷口唇等意外，故住院期間應(yīng)密切觀察其精神狀態(tài)及有無頭痛、視覺障礙等先兆發(fā)生。對(duì)癲癇發(fā)作患者，首先要保持呼吸道通暢，正確使用開口器和舌鉗，以防止舌咬傷及舌后墜，同時(shí)保證靜脈通路的開放。使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，要注意推注速度，防止呼吸抑制。以精神癥狀為主要表現(xiàn)的患者，則要觀察其精神癥狀有無加重，避免發(fā)生意外傷害。③對(duì)于重癥患者，要進(jìn)行24 h心電監(jiān)護(hù)，密切注意血壓、心率等指標(biāo)的改變。④對(duì)擅自停藥減量、妊娠時(shí)機(jī)不對(duì)、多臟器損害及突然出現(xiàn)持續(xù)性高熱，頭痛的患者視做高危人群，應(yīng)加強(qiáng)病情觀察。⑤對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素的患者，應(yīng)密切觀察有無用藥并發(fā)癥出現(xiàn)，有無感染跡象。⑥對(duì)使用環(huán)磷酰胺的患者，每日測(cè)定口腔pH值，根據(jù)pH值選擇漱口液清潔口腔。
3.2 飲食指導(dǎo) 因SLE患者多合并腎臟損害［3］，其飲食原則是多進(jìn)低鹽、高熱量、高維生素、高蛋白、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，多食蔬菜、水果，少食蘑菇、無花果等以免過敏。注意補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，可選牛奶、豆制品、雞蛋、瘦肉及魚類等富含蛋白質(zhì)的食物。
3.3 健康教育 SLE并發(fā)狼瘡性腦病的發(fā)病誘因主要有五點(diǎn)：未及時(shí)診斷與治療；應(yīng)用激素治療不規(guī)范；身體其他部位感染；妊娠時(shí)機(jī)不對(duì)；各種不良刺激。因此對(duì)患者進(jìn)行健康教育時(shí)主要圍繞上述問題進(jìn)行［4,5］。具體如下：①向患者講解疾病知識(shí)及治療方法，因SLE并發(fā)狼瘡性腦病病情復(fù)雜、累及器官多，故在進(jìn)行健康教育時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)耐心細(xì)致、反復(fù)地為患者講解，對(duì)患者的疑慮應(yīng)及時(shí)正確回答。②糖皮質(zhì)激素治療是SLE并發(fā)狼瘡性腦病患者的主要治療藥物，因其不良反應(yīng)較多，故在向患者講解時(shí)，重視告知藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及防治辦法。③SLE并發(fā)狼瘡性腦病患者因免疫力差及應(yīng)用激素等原因，易合并感染，應(yīng)告知患者做好預(yù)防措施。④一般激素減至小劑量（每日潑尼松≤10 mg）并維持6個(gè)月以上、復(fù)查SLE相關(guān)血液指標(biāo)均顯示穩(wěn)定、同時(shí)尿液檢查正常者，可考慮妊娠生育。⑤做好日光防護(hù)，因照射紫外線可引起皮膚與全身疾病發(fā)作，必須經(jīng)常提醒患者避免陽光照射，穿著適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)服、使用太陽鏡。同時(shí)要避免噪音、精神刺激等，以免誘發(fā)病情加重。
3.4 心理護(hù)理 由于SLE并發(fā)狼瘡性腦病病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜，使用藥物不良反應(yīng)大，患者心理負(fù)擔(dān)重，易產(chǎn)生悲觀情緒［6］。這不但不利于病情恢復(fù)，反而可能加重患者病情甚至惡化。因此，護(hù)理人員在工作中應(yīng)保持病房整潔、舒適，主動(dòng)了解患者心理狀態(tài)，給予無微不至的關(guān)懷，增強(qiáng)患者治療疾病的信心和勇氣。
4 討論
SLE并發(fā)狼瘡性腦病病情復(fù)雜危重，若不及時(shí)救治可危及生命。因此，對(duì)患者早期診斷、早期治療，做好細(xì)致的觀察及護(hù)理十分重要。干預(yù)組總有效率為88.9%，對(duì)照組總有效率為71.9%，二組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在干預(yù)組患者的護(hù)理中，我們實(shí)施積極健康教育等護(hù)理干預(yù)。由于SLE并發(fā)狼瘡性腦病病情復(fù)雜、嚴(yán)重，病程長(zhǎng)，患者對(duì)疾病認(rèn)知少，可增加發(fā)生意外及并發(fā)癥的概率。故我們重點(diǎn)向患者講解疾病特點(diǎn)、防治措施及藥物不良反應(yīng)等，重視患者的心理問題，用積極的、鼓勵(lì)的、建議性的語言減輕其心理負(fù)擔(dān)，使其正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)、積極配合治療、增加戰(zhàn)勝疾病的信心。這就要求護(hù)理人員應(yīng)具有熟練的專業(yè)和操作技術(shù)水平，熟悉患者病情，可準(zhǔn)確地判斷病情，能夠隨時(shí)組織、實(shí)施搶救患者。為提高護(hù)理人員的護(hù)理水平，我科定期舉行業(yè)務(wù)培訓(xùn)及練兵，日常工作中進(jìn)行操作評(píng)分，并派優(yōu)秀護(hù)士外出進(jìn)修，回院后傳達(dá)先進(jìn)的護(hù)理理念及措施，不斷地提高業(yè)務(wù)水平。因此，對(duì)SLE并發(fā)狼瘡性腦病患者給予積極健康教育等護(hù)理干預(yù)，能增加患者對(duì)疾病認(rèn)知，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
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[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；神經(jīng)科；臨床藥物治療；體會(huì)
[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（c）-0170-04
[Abstract] The future trend of clinical pharmacy is clinical pharmacists participating in drug treatment design and adjustment. In this article 3 cases of clinical pharmacists intervention treatment are selected in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， combined with coagulant function， liver and kidney function of patients， introduces the process and experience of the clinical pharmacists to help doctors improve treatment， reduce or avoid drug adverse reactions， guide drug use from aspacts of rational drug selection， drug combination and adverse drug reaction. This aritcle explores the methods of clinical pharmacists involved in clinical medicine treatment， which reduce the blindness of clincal work， and facilitate the clinical pharmacy work better and faster.
[Key words] Clinical pharmacists； Department of Neurology； Clinical medication； Experience
臨床藥師參與臨床治療方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整，協(xié)助醫(yī)生提高臨床治療的安全、合理及有效性，是未來臨床藥學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。因此，熟悉各種藥物的藥動(dòng)、藥效、藥物的不良反應(yīng)以及各科的最新指南，根據(jù)患者的具體情況提供藥學(xué)服務(wù)十分重要。本文總結(jié)了筆者在神經(jīng)內(nèi)科的工作經(jīng)驗(yàn)，旨在為新進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科的臨床藥師提供臨床工作的切入點(diǎn)，共同提高臨床合理用藥水平。
1 臨床藥師參與的部分典型病例
1.1 高齡腦梗死合并肺部感染患者抗生素的選擇
1.1.1 一般情況 例1：患者男性，83歲，因“左側(cè)肢體乏力伴言語欠清10月余”于2016年1月14日入廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）。患者10個(gè)月前有腦梗死一次，既往有高血壓病史。出院后一直服用阿司匹林100 mg qd po抗聚，富馬酸比索洛爾片5 mg qd po口服降血壓等。入院查體：體溫38.6℃，脈搏70 次/min，呼吸20 次/min，血壓140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，構(gòu)音欠清晰，左側(cè)肢體中樞性癱瘓表現(xiàn)，雙肺底聞及細(xì)濕音，腹軟，肝脾肋下未及。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）12.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（N%）89.9%，C反應(yīng)性蛋白（CRP）64.62 mg/L，降鈣素原（PCT）0.47 ng/mL，尿素氮12.21 mmol/L，肌酐156 μmol/L，凝血功能正常。頭顱MR示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)放射冠、半卵圓中心多發(fā)腦缺血梗死灶。患者既往使用哌拉西林他唑巴坦、小牛血去蛋白提取物靜滴后曾出現(xiàn)藥疹。入院診斷：①腦梗死后遺癥；②肺部感染；③高血壓病。
1.1.2 用藥分析及建議 入院后給予阿司匹林片100 mg qd口服抗聚，阿托伐他汀鈣片10 mg qd口服調(diào)脂穩(wěn)斑，泮托拉唑腸溶片40 mg qd口服護(hù)胃，注射用拉氧頭孢鈉2 g bid靜滴抗感染。
治療1周后查患者凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間17.1 s，纖維蛋白原4.5 g/L。藥師建議換用美羅培南1 g q12h qd抗感染治療。治療1周后，患者體溫波動(dòng)于36.8～37.5℃之間，WBC 9.35×109/L，N% 87.9%，CRP 18.1 mg/L，凝血四項(xiàng)檢查正常，肺部聽診無濕音，肺部感染好轉(zhuǎn)。
藥師分析：拉氧頭孢具有N-甲基硫化四氮唑側(cè)鏈，可在體內(nèi)干擾維生素K循環(huán)，從而阻礙谷氨酸的羧化，生成不正常的凝血酶而致凝血障礙，因而可導(dǎo)致比較明顯的出血傾向[1]。根據(jù)我院統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，頭孢哌酮、頭孢孟多、拉氧頭孢以及頭孢美唑?yàn)樽畛Ｒ娪绊懩到y(tǒng)的藥物，與這幾種藥物都具有有N-甲硫四唑側(cè)鏈有關(guān)[2]。老年患者容易維生素K缺乏，且該患者存在腎功能不全，由于藥物代謝和排泄減慢，血藥濃度增高，發(fā)生血小板減少的概率增加。高齡腦梗死患者并發(fā)肺部感染可直接影響患者預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，加速病情惡化[3]，多數(shù)頭孢菌素能抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，具有潛在的致出血作用，對(duì)重癥老年人的感染，美羅培南是一種安全有效的超V譜抗生素[4]，因此藥師建議使用美羅培南。經(jīng)計(jì)算該患者肌酐清除率為29.03 mL/min，根據(jù)藥品說明書建議給予劑量為1 g q12h qd，醫(yī)生接受建議。
1.2 腦出血患者使用甘露醇脫水時(shí)間過長(zhǎng)
1.2.1 一般情況 例2：患者男，79歲，因“突發(fā)意識(shí)不清2 h”于2016年2月24日入我院，既往有腦出血、高血壓等病史。入院查體：體溫37.4℃，脈搏95 次/min，呼吸20 次/min，血壓180/80 mmHg，嗜睡，查體不配合，大聲呼之可睜眼，不能對(duì)答，右側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)肢體肌力4+級(jí)，左側(cè)肢體肌張力增高，肌力檢查不配合，左上肢在痛刺激下呈過伸反應(yīng)，左下肢在痛刺激下可于床面平移。輔助檢查：急診頭顱CT示：①右側(cè)顳葉、頂葉、額葉、基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約38 mL；②側(cè)腦室旁腦白質(zhì)變性，腦萎縮。入院診斷：①腦出血；②高血壓3級(jí)（很高危組）。
1.2.2 用藥分析及建議 入院后醫(yī)生使用甘露醇125 mL q8h qd靜滴，20%人白蛋白注射液50 mL q12h qd靜滴，呋塞米20 mg q12h qd靜注脫水降顱壓，鹽酸烏拉地爾注射液50 mg qd靜脈泵入控制血壓，注射用白眉蛇毒血凝酶1 kU qd靜注止血，奧美拉唑針40 mg qd靜滴抑酸護(hù)胃。
患者治療10 d后復(fù)查頭顱CT，示腦出血較前吸收，但水腫范圍擴(kuò)大。藥師建議停用甘露醇，繼續(xù)使用白蛋白及呋塞米脫水降顱壓。1周后患者頭顱CT示血腫較前明顯縮小、密度減低，水腫范圍較前明顯縮小，占位效應(yīng)較前明顯減輕。
藥師分析：腦出血后血腫周圍水腫是導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損及預(yù)后恢復(fù)的高危因素，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命[5]。這種腦出血后遲發(fā)型反常性水腫可能與脫水藥物甘露醇長(zhǎng)期、大量應(yīng)用有關(guān)，表現(xiàn)出與血腫吸收不相匹配的臨床轉(zhuǎn)歸過程，即血腫吸收而腦水腫范圍反而擴(kuò)大[6-7]。高血壓性腦出血患者血腦屏障遭到破壞，大量甘露醇通過血腦屏障處進(jìn)入腦組織，由于甘露醇不被腦組織所代謝，療程越長(zhǎng)，劑量越大，甘露醇滲出進(jìn)入腦組織內(nèi)量也增大，當(dāng)積累到一定程度時(shí)，X組織內(nèi)的滲透壓便高于血管內(nèi)滲透壓，水分從血管滲透到腦組織內(nèi)，引起遲發(fā)型水腫[8]。因此，小劑量、合理的、短期的應(yīng)用甘露醇，可起脫水利尿作用。一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或癥狀有所改變，應(yīng)立即停用，并采取相應(yīng)措施。
1.3 癲癇復(fù)雜部分性發(fā)作藥物選擇
1.3.1 一般情況 例3：患者女，17歲，因“反復(fù)發(fā)作性肢體抽搐10年余，再發(fā)1次”于2016年7月30日入我院，表現(xiàn)為發(fā)作性肢體抽搐，右肩陣攣-右手握拳-右上肢肢體無力少動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)頭部向左偏，伴有意識(shí)不清，口角流涎，持續(xù)時(shí)間3～5 min，發(fā)作停止后神志轉(zhuǎn)清，伴全身無力、疲倦感。10 d前連續(xù)大發(fā)作兩次。既往曾使用“卡馬西平300 mg 500 mg po，丙戊酸鈉250 mg 750 mg po，氯硝安定片劑量不詳”抗癲癇治療，仍每天發(fā)作6次。入院查體：神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。輔助檢查示：WBC 3.66×109/L，N% 28.6%，L% 50.5%。入院診斷：癥狀性局灶性癲癇。入院后繼續(xù)給予患者卡馬西平300 mg 500 mg po，丙戊酸鈉250 mg 750 mg po，氯硝西泮口服抗癲癇治療。
1.3.2 用藥分析與建議 藥師分析：該患者用藥現(xiàn)存在如下問題：（1）出現(xiàn)了藥品副作用：①血常規(guī)示患者血液系統(tǒng)有改變，WBC已接近正常低值，N%下降。患者使用的抗癲癇藥物中，卡馬西平對(duì)血液及造血系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)為骨髓抑制、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、紫癜、再生障礙性貧血等[9]。丙戊酸鈉可引起白細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞下降明顯[10]。患者血常規(guī)異常可能與這兩種藥物的副作用相關(guān)。②患者已出現(xiàn)氯硝西泮的嗜睡副作用，且長(zhǎng)期使用有耐受性和依賴性。（2）現(xiàn)使用抗癲癇藥物療效欠佳，3種抗癲癇藥物聯(lián)用患者仍每天有發(fā)作。針對(duì)患者目前情況，藥師建議緩慢停用氯硝西泮，先行丙戊酸鈉、卡馬西平血藥濃度及血常規(guī)監(jiān)測(cè)，根據(jù)血藥濃度及血常規(guī)調(diào)整治療方案，
2016年8月3日患者卡馬西平的血藥濃度回報(bào)為11.8 μg/mL，已高于正常值上限，藥師建議卡馬西平逐漸減量，加用左乙拉西坦。左乙拉西坦是一類廣譜、起效迅速的抗癲癇藥物，具有良好的藥物耐受性和安全性[11]。與傳統(tǒng)抗癲癇藥物作用于離子通道或興奮D抑制性神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)不同，在治療濃度時(shí)并不影響氨基丁酸（GABA）能和谷氨酸能神經(jīng)元介導(dǎo)的突觸傳導(dǎo)[12]，特別適用于成人和兒童的難治性部分性發(fā)作的輔助治療，醫(yī)生表示接受。患者8月5、6日觀察暫未見肢體抽搐發(fā)作，亦無嗜睡。復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 3.78×109/L，N% 29.8%，與前差別不大。藥師囑患者出院后定期復(fù)查血常規(guī)、卡馬西平、丙戊酸鈉的血藥濃度，以確定下一步的用藥方案。
2 臨床藥師參與神經(jīng)科藥物治療的體會(huì)與總結(jié)
2.1 臨床藥師進(jìn)入臨床查房前需做好充分準(zhǔn)備
臨床藥師在平時(shí)需專業(yè)知識(shí)的儲(chǔ)備，了解本科常用藥物的相關(guān)知識(shí)，如抗血小板藥、脫水劑、抗癲癇藥等藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、藥物之間的相互作用及不良反應(yīng)、禁忌證等。對(duì)臨床常用藥物如抗菌藥物、降壓藥、降脂藥、降糖藥等相關(guān)知識(shí)要有充分認(rèn)識(shí)。同時(shí)，還需要熟悉臨床知識(shí)及各種檢驗(yàn)檢查結(jié)果，如不同梗死部位對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)，頭顱CT與MRI的區(qū)別，腦電圖各種波形與癲癇發(fā)作形式及癲癇綜合征之間的聯(lián)系，CRP、PCT等炎癥指標(biāo)意義，藥敏試驗(yàn)結(jié)果，腦脊液檢查中糖、氯、蛋白質(zhì)變化以及與臨床聯(lián)系等，盡量提高自己的臨床知識(shí)水平，不讓臨床知識(shí)的貧乏成為阻礙藥師成長(zhǎng)的絆腳石。除了熟悉本科室疾病的指南，還需掌握與抗菌藥物相關(guān)的各種指南，如耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、全耐的鮑曼不動(dòng)桿菌、真菌等各種國(guó)內(nèi)外共識(shí)及指南等，在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室則還需要掌握腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)指南。藥師在參與查房前做好準(zhǔn)備，提前熟悉患者，了解患者的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目結(jié)果，分析患者的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果變化是否與藥物的不良反應(yīng)相關(guān)，或是否有禁用藥物等，以便查房時(shí)針對(duì)性地給予醫(yī)生建議。
2.2 建立重點(diǎn)患者藥歷，密切關(guān)注多藥合用、病情復(fù)雜、老年患者的用藥
老年患者因?yàn)樯砉δ軠p退，一些常用藥物的用法用量需根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。由于許多醫(yī)生在劑量調(diào)整方面知識(shí)不足，不了解如何具體調(diào)整患者用量，常常經(jīng)驗(yàn)性減量，往往出現(xiàn)減量的劑量或者次數(shù)不正確，臨床藥師可在此方面發(fā)揮作用，保證特殊人群用藥安全。如例1中患者肌酐值僅稍高，但由于高齡（83歲），該患者肌酐清除率經(jīng)計(jì)算僅為29.03 mL/min，藥師可在此時(shí)提醒醫(yī)生，該患者需減量使用美羅培南，劑量為1 g q12h qd。神經(jīng)科患者通常高齡、基礎(chǔ)疾病多，聯(lián)合用藥也多，容易出現(xiàn)藥物與藥物、藥物與疾病之間的相互作用或藥物的副作用等。如例1中阿司匹林為抗血小板藥物，注射用拉氧頭孢也有致出血的副作用，兩者合用應(yīng)關(guān)注患者是否有皮膚黏膜淤點(diǎn)淤斑，大小便是否有出血，并定期復(fù)查凝血功能。通過對(duì)這些重點(diǎn)患者建立藥歷，結(jié)合疾病和用藥特點(diǎn)，密切關(guān)注患者的多藥合用是否存在物之間的相互作用，以此為契機(jī)參與臨床醫(yī)生的給藥制訂方案，盡快融入醫(yī)、護(hù)、患的治療團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮臨床藥師的作用，得到臨床醫(yī)生進(jìn)一步認(rèn)可。
2.3 對(duì)患者進(jìn)行用藥教育
國(guó)內(nèi)外大量研究表明，患者的服藥依從情況并不容樂觀[13-15]。2003年一項(xiàng)調(diào)查顯示，中國(guó)的阿司匹林使用率仍然低的令人擔(dān)憂，我國(guó)患有心腦血管疾病的患者中，僅有約14%服用了抗血小板藥進(jìn)行二級(jí)預(yù)防[16]。藥物相關(guān)知識(shí)缺乏、藥物不良反應(yīng)、服藥種類和服藥次數(shù)、年齡因素、經(jīng)濟(jì)因素均影響患者的服藥依從性[17]。如某些患者認(rèn)為，癥狀消失就不需要繼續(xù)用藥，或者害怕長(zhǎng)期用藥導(dǎo)致藥物副作用等。患者缺乏對(duì)藥物知識(shí)的了解，常自行增減藥物劑量，加之對(duì)按時(shí)、規(guī)律服用藥物的必要性認(rèn)識(shí)不足，往往容易造成藥物過量或者藥物濃度不足。如例3患者藥師經(jīng)詳細(xì)詢問既往用藥史得知，該患者卡馬西平原用量為600 mg/d，癲癇控制不佳，自行加量至800 mg/d，致血藥濃度過高導(dǎo)致藥物副作用增加。有文獻(xiàn)報(bào)道，如不進(jìn)行用藥教育，僅有12.5%的患者能正確掌握抗血小板藥的療程，而經(jīng)過藥師用藥教育，這一比例可提高到64.1%[18]。因此，患者了解更多的藥物知識(shí)，將有更好的服藥依從性[19]。由臨床藥師主導(dǎo)，通過同醫(yī)師、護(hù)士的密切合作，從患者入院開始到出院，加強(qiáng)醫(yī)藥知識(shí)科普教育非常重要，可明顯增加患者用藥知識(shí)，提高患者用藥依從性從而減少藥物不良反應(yīng)。
2.4 善于歸納總結(jié)，將查房過程中遇到的問題匯總，并反饋提供給臨床醫(yī)生
臨床藥師在臨床查房過程中會(huì)遇到各種問題，將這些問題歸納總結(jié)之后，再反饋給臨床醫(yī)生，有利于得到醫(yī)生的認(rèn)同并開展臨床工作。如筆者在我院神經(jīng)科查房以來，遇到多起中風(fēng)患者合并肺部感染使用抗菌藥物后出現(xiàn)凝血功能異常，嚴(yán)重者導(dǎo)致大便隱血、嘔血、尿血、呼吸系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等，筆者在查詢相關(guān)資料之后，歸納總結(jié)出臨床常用抗菌藥物中與凝血相關(guān)的藥物，如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物[20]、糖肽類抗菌藥物[21]、喹諾酮類[22]等，告知醫(yī)生在使用此類抗菌藥物時(shí)，建議每5天做一次血小板計(jì)數(shù)及凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)，遇到凝血功能有變化時(shí)，需及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的劑量及頻次或停用藥物。神經(jīng)內(nèi)科重癥患者經(jīng)常合并繼發(fā)性癲癇并肺部感染，臨床藥師可事先將能導(dǎo)致癲癇的幾類抗菌藥物總結(jié)歸納，如碳青霉烯類的亞胺培南西司他丁鈉或喹諾酮類等，告知醫(yī)生在抗感染治療盡量避免選用以上抗菌藥物。
3 總結(jié)
神經(jīng)科臨床藥師在介入醫(yī)療方案制訂時(shí)，應(yīng)結(jié)合疾病和用藥特點(diǎn)，如抗菌藥物的合理使用、抗癲癇藥物的血藥濃度監(jiān)測(cè)、藥物的不良反應(yīng)、患者的凝血功能及肝腎功能、糖皮質(zhì)激素的安全應(yīng)用、中藥注射劑的合理應(yīng)用等，盡快融入醫(yī)、護(hù)、患的治療團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮臨床藥師的作用，從而更好的為患者用藥安全提供支持。伴隨著工作模式的改變，在實(shí)際工作中，臨床藥師必須加強(qiáng)專業(yè)學(xué)習(xí)，努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷提升專業(yè)素養(yǎng)，才能盡快推動(dòng)臨床藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展。
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