時間：2023-01-27 08:39:13
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇家庭醫(yī)生責(zé)任團隊，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
于2013年7—9月在本健康中心進行現(xiàn)場預(yù)試驗驗證后，再經(jīng)多輪的專家會議討論，制定出社區(qū)家庭醫(yī)生式社區(qū)健康管理主路徑。
2結(jié)果
2.1團隊建設(shè)本社康中心按照自身特色及人員構(gòu)成，組建了全科團隊、婦幼保健團隊及中醫(yī)康復(fù)團隊三大團隊。在診療過程中，以全科醫(yī)師為主，全科護士為輔，公衛(wèi)醫(yī)師參與，以重點人群為簽約對象并為其提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性和個性化的醫(yī)療保健綜合服務(wù)模式。
2.2建設(shè)目標(biāo)服務(wù)方式由每次接診的隨機服務(wù)向家庭醫(yī)生負責(zé)制轉(zhuǎn)變；服務(wù)對象由個體服務(wù)向整個家庭管理轉(zhuǎn)變；服務(wù)內(nèi)容由疾病診療為主向健康管理為主轉(zhuǎn)變。
2.3家庭醫(yī)生責(zé)任制的建立家庭醫(yī)生責(zé)任制是以家庭醫(yī)生為責(zé)任主體、社區(qū)健康服務(wù)中心為技術(shù)依托、社區(qū)居民及其家庭的健康管理為工作內(nèi)容和建立契約關(guān)系為服務(wù)形式的新型醫(yī)療保健服務(wù)模式，是與全科診療為基礎(chǔ)的健康管理主路徑十分契合的一種服務(wù)模式。家庭醫(yī)生責(zé)任制通過約定的家庭醫(yī)生為家庭及其每個成員提供連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)和可及的健康照顧，是轉(zhuǎn)變醫(yī)生坐診模式、創(chuàng)造和諧醫(yī)患關(guān)系，提高居民健康素養(yǎng)和健康水平的重要途徑。通過全面開展家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)，建立本社區(qū)健康服務(wù)“團隊合作、責(zé)任到人”的家庭醫(yī)生責(zé)任制，形成以“契約式”、“全科醫(yī)師團隊式服務(wù)”為特點的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，與社區(qū)居民建立健康、穩(wěn)固的醫(yī)療衛(wèi)生合作關(guān)系。家庭醫(yī)生責(zé)任制的主要內(nèi)容為通過全科醫(yī)師與服務(wù)對象簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議，家庭醫(yī)生對所負責(zé)的家庭中的成員提供常見病、多發(fā)病的全科診療服務(wù)以及簽約家庭重點保健人群（老人、兒童、孕婦和慢性病患者）的預(yù)防保健服務(wù)，包括常規(guī)體檢、用藥咨詢和健康咨詢，家庭訪視服務(wù)（產(chǎn)前、產(chǎn)后、老人、慢性病和殘疾人），家庭功能咨詢評估，家庭生命周期指導(dǎo)，家庭健康干預(yù)計劃等[1]。
2.4拓寬服務(wù)，突出特色從本中心特色出發(fā)的三大功能化家庭醫(yī)生團隊建設(shè)，可針對家庭中的育齡婦女、兒童、慢性病人群等重點人群開展全周期、信息化管理。充分依托家庭醫(yī)生式服務(wù)和利用婦幼保健團隊，對簽約家庭中孕產(chǎn)婦兒童給予全程免費的產(chǎn)前檢查、嬰幼兒健康體檢和免疫接種服務(wù)等。推進中醫(yī)藥服務(wù)進家庭，開展中醫(yī)治未病活動，發(fā)揮中醫(yī)康復(fù)團隊的特色，從針灸、理療、推拿和按摩等特色服務(wù)入手，應(yīng)用社區(qū)中醫(yī)藥適宜技術(shù)，運用中醫(yī)養(yǎng)生理論普及健康教育，將中醫(yī)“治未病”理論融入居民群眾的平常生活，突出“冬病夏治”、“冬季進補”等中醫(yī)藥服務(wù)項目，滿足居民多樣化需求。針對簽約家庭中的慢性病人群、老年人群，以中心的全科門診為基礎(chǔ)，簽約家庭可進行電話預(yù)約門診，家庭醫(yī)生定期下社區(qū)，對行動不便的簽約家庭成員開展上門的慢性病隨訪及指導(dǎo)用藥。利用微信、QQ群等新型網(wǎng)絡(luò)媒體，積極開展多種健康教育活動方式。注意挖掘家庭中的骨干力量，培養(yǎng)家庭保健員隊伍，逐步灌輸社區(qū)居民自我健康管理理念。
3討論
基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)這兩大任務(wù)應(yīng)是相互促進、相輔相成的，尤其在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化戰(zhàn)略實施的背景下，如何保持基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)齊頭并進的工作態(tài)勢，如何堅持基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生并重，為群眾提供綜合連續(xù)、防治結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)顯得更為重要和緊迫。新醫(yī)改方案明確提出“到2020年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”[2]，社區(qū)衛(wèi)生作為城市基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分,在今后必將發(fā)揮重要作用。深圳市是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作啟動較早的城市，由于歷史和現(xiàn)實的原因，深圳市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制與其他地區(qū)相比，具有自己的特點。經(jīng)過多年發(fā)展,深圳社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃布局和體系建設(shè)已基本完成,正在進行網(wǎng)絡(luò)的規(guī)范化建設(shè),工作重點已經(jīng)轉(zhuǎn)移到功能任務(wù)深化、運行機制探索等。雖然硬件建設(shè)取得了較大成效，但是深圳市社區(qū)衛(wèi)生工作仍然存在著基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生經(jīng)常脫節(jié)等問題,嚴(yán)重制約著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)快速發(fā)展。如果居民就醫(yī)模式仍然是等患病才去看醫(yī)生,那么，即使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平提高了,也僅是將患者從三級醫(yī)療機構(gòu)分流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來而已，并未起到“預(yù)防為主”促進居民健康的作用。目前，我國人口與衛(wèi)生科技發(fā)展戰(zhàn)略確定了“戰(zhàn)略前移”、“重心下移”的方針。
20O9年3月國務(wù)院提出：“促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的要求，明確了從2009年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理，定期為65歲以上老年人做健康檢查”。這為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展健康管理服務(wù)指明了方向。當(dāng)今國際趨勢是以疾病治療為主的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)向以預(yù)防和健康管理為主的醫(yī)療模式[3]。我們需要機制的設(shè)置和制度的創(chuàng)新，解決公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療脫節(jié)的問題。這需要轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式、提高服務(wù)水平。家庭醫(yī)生責(zé)任制工作的開展，就是讓基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)落實自己作為居民健康守門人的職責(zé)，大大提高了醫(yī)生的主動性，通過主動溝通，改善服務(wù)態(tài)度，逐步實現(xiàn)居民與家庭醫(yī)生的穩(wěn)定“契約”關(guān)系[4]，有利于把公共衛(wèi)生服務(wù)觸入家庭醫(yī)生責(zé)任制工作中而得到順利開展，從而形成健康管理的有效簽約服務(wù)機制，引導(dǎo)更多的群眾到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診。
關(guān)鍵詞 全人群 家庭醫(yī)生 服務(wù)體系
中圖分類號：R192 文獻標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）06-0022-03
Study on the family doctor service system for the whole crowd
LI Zhen-yu, YI Chun-tao, ZHU Li-zhen,
（Kangjian Community Health Service Center, Xuhui District, Shanghai）
ABSTRACT The family doctor system in the world has a long history of primary health care system. At present, China is still at the initial stage of the family doctor system. Kangjian community health service center as the first batch of pilot units of the family doctor service system in Xuhui District, is carrying out the family doctor service system to the whole population. However, according to the center’s human resources, it can not support the teams to carry out the family doctor service system lonely. The center, relying on the general practitioners as the main body, and getting support from the public health personnel, community nurses, other community health resources performs the signing contracts, establishing files, providing basic medical care, basic public health, referral, health advice, health assessment and a number of service commitments. In the experiment process, 40% of the population has been covered by the family doctor service. The reasonable service, on-demand referral, meeting the residents of family sickbed demand and health consultation requirement, expanding the coverage of chronic disease management has obtained the initial effect. The bold attempt has been undertaken in the use of modern media family doctors and residents’ communication, service, chronic disease bidirectional management. A first step has taken in promotion of family doctor health management connotations, and health assessment for the contracted residents. In a relatively short time the contradiction between service and demand has been solved.
KEY WORDS the whole crowd；family doctor；service system
國際上全科醫(yī)生制度的建立已有上百年歷史,而國內(nèi)家庭醫(yī)生制度尚處在起步階段。近幾年來，徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極探索和推行全人群家庭醫(yī)生制服務(wù)模式。中心建立了以全體全科醫(yī)生為服務(wù)主體，公共衛(wèi)生人員、社區(qū)護士、社區(qū)醫(yī)療資源為支撐團隊的服務(wù)體系，實行居民簽約、健康評估、建立健康檔案、開展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理等多項服務(wù)承諾。到2011年底簽約居民已達40.0%，提升了家庭醫(yī)生健康管理的內(nèi)涵、為居民提供從生命孕育到生命終結(jié)的全過程服務(wù)，報告如下。
1 搭建家庭醫(yī)生工作班子
1.1 充實家庭醫(yī)生隊伍
在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，我們以前三年中心提供的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量為基數(shù)，居民的疾病譜和主要危險因素為變量，反復(fù)測算社區(qū)家庭醫(yī)生需要數(shù)量。到目前為止，全社區(qū)已經(jīng)配備30名全科家庭醫(yī)生，每個家庭醫(yī)生負責(zé)1 000名簽約居民的健康管理任務(wù)，家庭醫(yī)生采用上門服務(wù)和預(yù)約門診相結(jié)合的方法為簽約居民家庭成員提供連續(xù)、綜合的衛(wèi)生保健服務(wù)。目前已經(jīng)簽約1萬多戶，覆蓋居民3萬多人。未來2年內(nèi)爭取每位家庭醫(yī)生負責(zé)2 000名居民的健康管理任務(wù)。
1.2 建立家庭醫(yī)生工作站和配備家庭醫(yī)生助理
在中心內(nèi)部建立家庭醫(yī)生工作站，作為家庭醫(yī)生預(yù)約門診的工作場所。站內(nèi)還設(shè)置1～2名溝通能協(xié)調(diào)能力強，且具有心理學(xué)相關(guān)資質(zhì)的專職護士作為家庭醫(yī)生助理。家庭醫(yī)生助理主要提供家庭醫(yī)生門診預(yù)約、日程安排、數(shù)據(jù)更新、熱線咨詢、安排出診、聯(lián)系轉(zhuǎn)院、質(zhì)控資料整理、活動通知、與社區(qū)志愿者和助老助醫(yī)員聯(lián)系，同時負責(zé)“家庭醫(yī)生網(wǎng)站”、“家庭醫(yī)生微博群”的管理和維護。
1.3 建立家庭醫(yī)生支持團隊
由預(yù)防科各條線負責(zé)人和公共衛(wèi)生助理員組成，協(xié)助家庭醫(yī)生開展健康管理，進行公共衛(wèi)生專業(yè)技能培訓(xùn)，并協(xié)助家庭醫(yī)生進行慢性病管理。
1.4 建立家庭醫(yī)生顧問團
聘請社區(qū)內(nèi)二、三級醫(yī)院退休的專家教授擔(dān)任家庭醫(yī)生顧問團，家庭醫(yī)生可以隨時電話聯(lián)系醫(yī)學(xué)顧問，求解醫(yī)療中的疑難問題，取得老專家的幫助，提高了家庭醫(yī)生診療水平。同時顧問團的專家定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行專業(yè)輔導(dǎo)，舉辦健康講座，參加會診查房，在家庭醫(yī)生與居民之間起到溝通橋梁作用。
2 拓展家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容
2.1 方便居民簽約
針對居民不同的需求，我們利用各種渠道方便居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約。門診集中簽約是最常采用的方法，兒童保健門診和慢性病關(guān)愛家園也是簽約的場所，此外我們還采取電話預(yù)約簽約，發(fā)動居委干部、助老員和助醫(yī)員上門簽約等，在簽約的同時建立健康檔案、開展衛(wèi)生宣教，方便了居民簽約，使居民對家庭醫(yī)生的接受程度越來越高。
2.2 提供優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)
凡簽約居民病情需要，家庭醫(yī)生可以在社區(qū)通過上海市第八人民醫(yī)院自助掛號機（轉(zhuǎn)診直通車）直接轉(zhuǎn)診；家庭醫(yī)生支持團隊也可按照屬地化管理原則，負責(zé)為簽約居民提供出診、會診服務(wù)等。
2.3 開展健康咨詢服務(wù)
簽約時家庭醫(yī)生會直接告知聯(lián)系電話，居民可隨時與簽約醫(yī)生聯(lián)系，提出問題由家庭醫(yī)生解答。家庭醫(yī)生助理會通過微博或短信平臺，及時向患者提供健康信息，或者提供轉(zhuǎn)介服務(wù)。
2.4 落實居民健康管理
按需求分層次提供健康管理服務(wù)。按照徐匯區(qū)疾控中心慢性病關(guān)愛的分類原則，提供各種類型的慢性病關(guān)愛服務(wù)；而精神病、傳染病、結(jié)核病及艾滋病高危人群管理等仍由團隊公衛(wèi)醫(yī)生完成服務(wù)；流感、菌痢等門診常見傳染病由家庭醫(yī)生完成訪視；委托家庭醫(yī)生助理一些季節(jié)性疾病信息或防治知識；建立病區(qū)家庭醫(yī)生參與服務(wù)機制，病區(qū)醫(yī)生通過跟隨專家為簽約對象提供細節(jié)關(guān)愛和團隊關(guān)愛兩種形式的慢性病關(guān)愛服務(wù)。
2.5 建立家庭醫(yī)生工作網(wǎng)站
建立“家庭醫(yī)生網(wǎng)站”，主要功能體現(xiàn)在幾個方面：家庭醫(yī)生信息公示、家庭醫(yī)生助理與簽約居民的實時溝通、簽約居民網(wǎng)上醫(yī)療咨詢、網(wǎng)上健康評估、網(wǎng)上化驗結(jié)果查詢、網(wǎng)上門診預(yù)約、網(wǎng)上滿意度測評、鏈接社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺、進行高血壓自我管理。同時建立“家庭醫(yī)生微博群”，實現(xiàn)醫(yī)生與居民的直接互動服務(wù)。
2.6 進行簽約居民健康評估
健康評估以門診患者和簽約居民為主，通過與居民面對面溝通，對居民常見健康問題風(fēng)險進行評估。健康評估內(nèi)容包括：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）風(fēng)險評估、IPSS老年男性前列腺增生評估、老年人抑郁及焦慮狀態(tài)評估、冠心病Framingham風(fēng)險評估、糖尿病高危對象篩查評估、依托社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺進行高血壓治療及管理評估。每次評估只針對1項具體的健康問題，將調(diào)查資料直接錄入信息化工作平臺，在較短時間內(nèi)得出風(fēng)險評估的初步結(jié)論，并根據(jù)評估進行相關(guān)的健康指導(dǎo)和建議。同時居民可以通過互聯(lián)網(wǎng)對疾病的治療及相關(guān)健康管理進行點評，將健康管理由單向轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向。
2.7 建立家庭醫(yī)生聯(lián)系制度
保證全體家庭醫(yī)生每月至少下社區(qū)1次，內(nèi)容歸納為四個一；一次健康教育講座，一次對若干重點簽約家庭（以有重點關(guān)愛對象為標(biāo)準(zhǔn)）的家訪，一次中醫(yī)下社區(qū)巡診，一次在居委蹲點（宣傳衛(wèi)生政策、交流、簽約）。每次下社區(qū)提供其中2項服務(wù)并進行專冊記錄。
2.8 聽取簽約居民意見
根據(jù)以上服務(wù)每3個月對簽約居民進行一次基本醫(yī)療、健康管理、健康咨詢等方面的抽樣問卷調(diào)查和網(wǎng)上調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果和居民意向適時調(diào)整服務(wù)內(nèi)容。
3 康健社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的成效與問題
3.1 康健社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的效果
本中心自5月底啟動全人群家庭醫(yī)生服務(wù)責(zé)任制以來，我們完成了家庭醫(yī)生隊伍的組建，第一階段簽約工作已經(jīng)完成，完善了家庭醫(yī)生工作機制，建立健康咨詢服務(wù)熱線，家庭醫(yī)生電子管理平臺已經(jīng)啟動，家庭醫(yī)生網(wǎng)站已初步完成；大多數(shù)家庭醫(yī)生開設(shè)了個人微博，健康評估已經(jīng)開展，家庭醫(yī)生顧問團也已經(jīng)建立，家庭醫(yī)生服務(wù)體系已經(jīng)初步形成。
實現(xiàn)了本街道近40.0%的家庭與家庭醫(yī)生簽約；居民滿意度有明顯提高，接受調(diào)查的所有居民都對家庭醫(yī)生服務(wù)責(zé)任制的實行表示了認(rèn)同；家庭病床建床數(shù)明顯上升，門診復(fù)診率明顯下降，通過轉(zhuǎn)診直通車按需轉(zhuǎn)診人次數(shù)也有了明顯上升；健康檔案建立、慢性病管理率等指標(biāo)均有明顯及穩(wěn)步上升（表1）。
3.2 家庭醫(yī)生制服務(wù)的問題和對策
在英國，社區(qū)居民均有資格在當(dāng)?shù)刈杂傻剡x擇1名家庭醫(yī)生。每名家庭醫(yī)生負責(zé)1 800～3 200個居民的醫(yī)療和預(yù)防任務(wù)，居民患病時首先到家庭醫(yī)生處就診，遇有疑難病或需要住院治療的必須經(jīng)家庭醫(yī)生的介紹，才能轉(zhuǎn)到專科醫(yī)院或上一級醫(yī)院繼續(xù)治療[1]。加拿大的家庭醫(yī)生除提供一般門診服務(wù)外，還提供慢性病管理、婦產(chǎn)科服務(wù)、兒童保健、精神心理治療咨詢和一些外科小手術(shù)等，70.0％的家庭醫(yī)生還提供業(yè)余時間的電話咨詢服務(wù)[2]。
在我國，目前已初步建立了全科家庭醫(yī)生責(zé)任制度，對居民的健康進行科學(xué)管理，并利用居民健康檔案將居民在社區(qū)和上級醫(yī)院就診的醫(yī)療信息及時進行補充和更新，掌握居民的健康狀況[3]。2010年上海市政府提出將全面推行建立家庭醫(yī)生制度。家庭醫(yī)生不僅進行上門問診，還負責(zé)轉(zhuǎn)診等工作并定時定點提供個性化健康指導(dǎo)[4]。
然而截止2010年9月，上海在社區(qū)全科團隊工作的全科醫(yī)生僅為1 457人[5]。本中心符合資質(zhì)的全科醫(yī)生僅30人，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科團隊工作的全科醫(yī)生僅10人，如果全面實行家庭醫(yī)生制服務(wù)，平均每位家庭醫(yī)生要負責(zé)7 900位居民的健康管理任務(wù)，這肯定是難以勝任的。在目前條件下，最大限度地利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及所在社區(qū)的醫(yī)療資源顯得非常必要。
本中心基于人力資源短缺的實際情況，家庭醫(yī)生第一階段簽約主要以居民需求為主，并逐步過渡到全體人群，同時將“社區(qū)居家護理”與“全人群健康管理”相結(jié)合，進一步擴大家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)涵和范圍，實現(xiàn)從生理-心理-社會全方位的關(guān)愛服務(wù)。建立全人群家庭醫(yī)生服務(wù)體系，對于在較短時間內(nèi)解決中心人力資源緊張與社區(qū)居民對家庭醫(yī)生需求之間的矛盾，具有十分現(xiàn)實的意義。
參考文獻
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一、存在問題
1.部分居民不清楚簽約服務(wù)包、服務(wù)內(nèi)容。
2.部分居民不清楚聯(lián)系方式。
3.部分居民不清楚未簽約過家庭醫(yī)生。
二、整改措施
1.提高簽約居民知曉率，通過多種方式向簽約居民詳細說明
簽約的家庭醫(yī)生姓名、聯(lián)系方式、坐診時間和初級包的服務(wù)內(nèi)容。
2.積極組織對初級包居民的健康知識宣傳講座，積極為簽
約居民提供藥物指導(dǎo)等服務(wù)，更大的提高居民的滿意度。
關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生 服務(wù)模式 社區(qū)
中圖分類號：R 192 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1006-1533（2012）04-0018-02
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，家庭醫(yī)生制服務(wù)已列為上海市衛(wèi)生系統(tǒng)“十大”重點工作之一。上海市嘉定區(qū)菊園新區(qū)在家庭醫(yī)生制服務(wù)試點過程中統(tǒng)籌考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)居委會、社區(qū)志愿者之間的關(guān)系，明確各自的功能定位與責(zé)任義務(wù)，建立了“政府主導(dǎo)，衛(wèi)生牽頭，居委配合，志愿者協(xié)作”的三位一體家庭醫(yī)生制服務(wù)新模式，改變了健康由衛(wèi)生獨家管理的舊格局，為全面推進家庭醫(yī)生制服務(wù)進行了有益的探索。
1 家庭醫(yī)生制服務(wù)的概念
根據(jù)美國家庭醫(yī)學(xué)會的解釋，家庭醫(yī)生服務(wù)是一種綜合性的醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生的服務(wù)宗旨是以家庭為單位，即對家庭成員中所有的人，無論年齡、性別、病變的器官或疾病的種類，都始終負有醫(yī)療上的責(zé)任。在我國家庭醫(yī)生的概念并不等同于國外的私人醫(yī)生，它的服務(wù)特點是負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)所有居民的醫(yī)療保健工作，其實質(zhì)是基層初級醫(yī)療的一種形式。
近年來我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到了長足的發(fā)展，新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生改革進一步強化了基層衛(wèi)生服務(wù)體系，全科團隊的建立為開展家庭醫(yī)生制服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。根據(jù)上海市新醫(yī)改方案對家庭醫(yī)生制服務(wù)的要求，家庭醫(yī)生制服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體，全科團隊為依托，全面健康管理為目標(biāo)，通過簽約服務(wù)的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)。
2 菊園新區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的三位一體模式
上海市嘉定區(qū)菊園新區(qū)原是一個城郊農(nóng)村街鎮(zhèn)，隨著農(nóng)村城市化進程加快，目前已經(jīng)成為一個新型的城市社區(qū)。隨著居住環(huán)境和居住人口的變化，居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求也發(fā)生了明顯變化，不但要求看好病，更多的關(guān)注自身健康。而目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專業(yè)技術(shù)人員相對缺乏，以嘉定區(qū)菊園新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，中心服務(wù)面積18.61 km2，服務(wù)人口6.24萬人，而現(xiàn)有職工65人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)生20人，全科醫(yī)生2人，按照全科醫(yī)生1:2 500的比例匹配，要滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求在人員數(shù)量上存在一定缺口。而菊園新區(qū)目前有55名專業(yè)社工，平均年齡32.6歲，大專以上學(xué)歷51人，占93.0%。他們學(xué)歷高、年齡低、人脈熟，如果發(fā)揮他們在社區(qū)衛(wèi)生保健中的作用，將是一支不可忽視的力量。于是我們提出了“政府主導(dǎo)，衛(wèi)生牽頭，居委配合，志愿者協(xié)作”的“三位一體”家庭醫(yī)生制服務(wù)模式，以全科醫(yī)生為核心，全科團隊為支撐，居委社工為幫手，社區(qū)志愿者（居委樓組長）為伙伴，全力打造一個居民信任、患者方便、群眾認(rèn)可的社區(qū)健康服務(wù)新格局。
2.1 “三位一體”家庭醫(yī)生制服務(wù)的組織架構(gòu)
1）建立家庭醫(yī)生制服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組 由菊園新區(qū)管委會牽頭，成立了由管委會、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居委會組成的領(lǐng)導(dǎo)小組。負責(zé)菊園新區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)項目推廣工作，制定項目推廣工作方案，確定家庭醫(yī)生制服務(wù)試點單位，明確各部門工作職責(zé)，對項目推廣給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)費支持。
2）菊園社區(qū)衛(wèi)生衛(wèi)生中心的工作職責(zé) 組織落實家庭醫(yī)生制服務(wù)項目的推廣，配備符合一定資質(zhì)的家庭醫(yī)生，成立家庭醫(yī)生工作室，開展社區(qū)居民健康管理工作。由中心統(tǒng)一印制和發(fā)放家庭醫(yī)生制服務(wù)宣傳資料、統(tǒng)一家庭醫(yī)生著裝，制定了家庭醫(yī)生制服務(wù)的內(nèi)容和獎懲辦法，配備了專用的預(yù)約和咨詢電話，印制了家庭醫(yī)生制服務(wù)的約定書，開展家庭醫(yī)生制服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)，做好家庭醫(yī)生制服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。
3）居委會的工作職責(zé) 配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好家庭醫(yī)生制服務(wù)推廣工作，負責(zé)提供轄區(qū)內(nèi)社區(qū)居民的戶籍信息，做好社區(qū)居民的宣傳發(fā)動工作，在試點居委會、樓組公布家庭醫(yī)生信息，協(xié)助家庭醫(yī)生入戶調(diào)查、隨訪和開展健康教育工作，反饋社區(qū)居民的健康需求信息，開通網(wǎng)上家庭醫(yī)生工作室熱線，公布家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容，組織簽約居民進行健康體檢。
4）社區(qū)志愿者（樓組長）的工作職責(zé) 帶頭簽訂家庭醫(yī)生制服務(wù)協(xié)議，及時分享簽約服務(wù)體驗，掌握樓組內(nèi)居民的健康需求并定期做好居民滿意度測評。
在家庭醫(yī)生制服務(wù)試點的推進過程中，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)居委會、社區(qū)志愿者明確職責(zé)，各司其職，推進家庭醫(yī)生制服務(wù)的順利開展，見圖1。
2.2 “三位一體”家庭醫(yī)生制服務(wù)的特點
1）家庭醫(yī)生工作室是核心 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生中心組建專業(yè)化的家庭醫(yī)生工作室，由業(yè)務(wù)水平強、服務(wù)態(tài)度好的主治醫(yī)生、領(lǐng)銜，團隊成員由中醫(yī)生、、護士、社工等共同組成。家庭醫(yī)生的服務(wù)口號是“家庭醫(yī)生，您身邊的健康顧問”。我們統(tǒng)一了家庭醫(yī)生著裝和出診包以展示形象，增添2部專用手機提供醫(yī)療咨詢和預(yù)約服務(wù)，在嘉馨居委會網(wǎng)站上增設(shè)“家庭醫(yī)生熱線”窗口，提供網(wǎng)上在線服務(wù)，印制家庭醫(yī)生名片，公開聯(lián)系方式和服務(wù)內(nèi)容；通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診綠色通道，簽約居民可優(yōu)先安排專家門診。
2）社工是家庭醫(yī)生的幫手 居委會社工是幫助社區(qū)、家庭及個人實現(xiàn)社會功能、預(yù)防和解決社會問題、促進社會和諧穩(wěn)定的重要力量。他們的優(yōu)勢在于受群眾信任，為居民熟悉。而家庭醫(yī)生對社區(qū)居民的熟悉程度遠不及居委會社工。因此家庭醫(yī)生制服務(wù)的推廣，只有充分發(fā)揮居委會和社工的積極性，將社工作為家庭醫(yī)生制服務(wù)的“合作伙伴”，才能達到事半功倍的效果。在家庭醫(yī)生制服務(wù)的推廣過程中，社工們配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極做好家庭醫(yī)生制服務(wù)的宣傳工作，由于居民信任，他們的宣傳更具影響力。社工不但具有相當(dāng)?shù)纳鐣W(xué)知識，而且具有一定的心理疏導(dǎo)和矛盾調(diào)解的能力，和社工一起開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，可以更好地解決與健康相關(guān)的心理障礙和社會矛盾，更加符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“生理-心理-社會”的模式，讓社區(qū)居民享受到更專業(yè)的服務(wù)。
3）志愿者（樓組長）是家庭醫(yī)生的好伙伴 居委會樓組長作為社區(qū)健康志愿者，充當(dāng)了家庭醫(yī)生和社區(qū)居民之間的橋梁。因為樓組長在社區(qū)居民中有一定的口碑和影響力。樓組長熟悉社區(qū)居民、了解社區(qū)居民的健康情況，可主動發(fā)現(xiàn)服務(wù)需求，及時與家庭醫(yī)生溝通，使家庭醫(yī)生服務(wù)更及時、更便捷。
3 體會
菊園新區(qū)通過“三位一體”家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的推廣，用較少的人力，提供人性化的服務(wù)。同時菊園新區(qū)政府為此項工作給予了一定的經(jīng)濟支撐，簽約居民家庭實行免費健康體檢。家庭醫(yī)生根據(jù)體檢情況直接給予健康指導(dǎo)，同時對每一位簽約居民提供中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)，并提供一份健康養(yǎng)生保健方案，贏得社區(qū)簽約家庭的好評。社區(qū)居委和社區(qū)志愿者為家庭醫(yī)生制服務(wù)給予了廣泛的支持和幫助，進行社區(qū)宣傳和發(fā)動，配合家庭醫(yī)生開展健康講座，簽約居民體檢率達到了100.0%，居民健康知識知曉率和健康行為形成率明顯上升，居民對家庭醫(yī)生制服務(wù)非常認(rèn)同，深感滿意。
【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生 發(fā)展趨勢 對策建議
一、家庭醫(yī)生的概念
家庭醫(yī)生，也叫私人醫(yī)生，是指對服務(wù)對象實行及時的、連續(xù)的、全面的、有效的和個性化醫(yī)療保健服務(wù)和照顧的新型醫(yī)生。具有全面系統(tǒng)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)知識，具有較強語言表達能力、人際溝通能力、工作協(xié)調(diào)能力，能提供及時、有效服務(wù)的，對工作認(rèn)真負責(zé)，對人們極端熱情的新型醫(yī)療顧問和健康管理者。一般是醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生進一步規(guī)范化培訓(xùn)3年左右，經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)合格者，通過國家科學(xué)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會認(rèn)定考試的醫(yī)生為家庭醫(yī)生，也叫全科醫(yī)生或者私人醫(yī)生。
全科醫(yī)生擅長的不是社會上的某一個疑難雜癥，而是社區(qū)居民最常見的日常健康問題，知識深度想橫向發(fā)展；專科醫(yī)生解決的是固定臨床領(lǐng)域的相關(guān)疾病，他們的知識深度是朝縱深方向發(fā)展的。
家庭醫(yī)生制度是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要組成部分，是政府主導(dǎo)，社區(qū)參與上級衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為依托，合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，以全科醫(yī)生為主要載體、健康為中心、社區(qū)為范圍、全面健康管理為目標(biāo)，需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人和脆弱人群為重點，以解決社區(qū)主要問題、滿足社區(qū)基本衛(wèi)生需求為目的融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的，通過簽約服務(wù)的形式，為家庭及每個成員提供有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的模式。通過與居民簽約，實行首診制度，按照人頭預(yù)付服務(wù)經(jīng)費等方式，從機制上成為服務(wù)對象健康和衛(wèi)生經(jīng)費的“雙重守門人”，規(guī)范了醫(yī)療資源的合理利用，有效的降低了醫(yī)療費用，大幅的改善了全民健康狀況，滿足居民的個性化健康需求。讓家庭醫(yī)生成為居民健康守護人、衛(wèi)生經(jīng)費管理人、衛(wèi)生資源調(diào)配人。家庭醫(yī)生制度依靠醫(yī)療保障體系，實施社區(qū)守門人戰(zhàn)略，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診體系，開通信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)資源。最終目的是保護居民健康和提高居民生活質(zhì)量以及降低醫(yī)療總費用，它是社會經(jīng)濟發(fā)展和社區(qū)文明建設(shè)的必要條件和重要組成部分，是維護社會發(fā)展人力資源生產(chǎn)和再生產(chǎn)的基本保證，也是體現(xiàn)國家和民族興旺發(fā)達的一個重要指標(biāo)。
二、我國家庭醫(yī)生行業(yè)的發(fā)展趨勢
隨著我國新醫(yī)改制度的建設(shè)，全科醫(yī)生制度也在不斷地完善。2011年7月國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，此文件創(chuàng)新性很大，有很多創(chuàng)新性體制機制措施，從中能看出政府對家庭醫(yī)生培養(yǎng)的決心。在新形勢下我國家庭醫(yī)生制度的發(fā)展趨勢主要有以下幾個方面：
（1）培養(yǎng)制度。我國全科醫(yī)生培養(yǎng)制度在不斷地統(tǒng)一規(guī)范化，未來的發(fā)展趨勢是“5+3”模式，即五年的本科臨床學(xué)習(xí)加三年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。
（2）培養(yǎng)渠道。由于目前全科家庭醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重缺乏，在未來多渠道培養(yǎng)全科醫(yī)生也是工作重點。培養(yǎng)模式主要有轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、“3+2”培養(yǎng)模式、免費醫(yī)學(xué)生、提升學(xué)歷層次、鼓勵大醫(yī)院到基層服務(wù)等。
（3）改革模式。在未來改革家庭醫(yī)生的服務(wù)模式和激勵機制，逐步推行家庭醫(yī)生首診制度，建立患者與醫(yī)生之間建立一種穩(wěn)定的契約關(guān)系，合理確定全科醫(yī)生的費用等。
三、我國家庭醫(yī)生行業(yè)的發(fā)展建議
目前國內(nèi)各地方家庭醫(yī)生制度都不夠完善，國家有必要對實時存在的各種問題進行分析并做出相應(yīng)的決策，個人對上述存在的問題提出的建議如下：
（一）完善法規(guī)和配套措施
完善法規(guī)和配套措施方面，首先要根據(jù)我國目前實施家庭醫(yī)生制度的實時情況，規(guī)定適合國情的一套完整的法律法規(guī)。包括人員的審核方面也要做出明確且嚴(yán)格的規(guī)定，從而保證家庭醫(yī)生的質(zhì)量。明確規(guī)定診治方面的流程，借鑒國外的制度，從而減輕我國現(xiàn)在“看病貴，看病難”的問題，充分利用社區(qū)資源等。
（二）建立全科醫(yī)生服務(wù)團隊
首先，要在國內(nèi)醫(yī)學(xué)高校內(nèi)宣傳并鼓勵學(xué)生去當(dāng)全科醫(yī)生。其次可以組建一個由全科醫(yī)生，公共衛(wèi)生醫(yī)生及社區(qū)護士組成的全科醫(yī)生服務(wù)團隊。全科醫(yī)生服務(wù)團隊對社區(qū)進行分組，形成面向一定數(shù)量居民的若干全科服務(wù)團隊。全科醫(yī)生服務(wù)團隊?wèi)?yīng)建立貼近社區(qū)居民的管理制度和工作流程，依托全科醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，從搜集與建立居民健康檔案為出發(fā)點，為所在責(zé)任區(qū)內(nèi)的居民開展一系列健康管理服務(wù)。
（三）提高居民簽約量
提高簽約量首先要做到宣傳要到位，其次不能只計劃而不按計劃實施，這樣會使居民出現(xiàn)抵觸情緒。最重要的還是要健全制度，還是需要有一套完整且可行的法律法規(guī)來保護居民的隱私權(quán)、個人權(quán)利等來提高居民的簽約量。
（四）建立新的支付機制
借鑒美國的經(jīng)費管理制度，制定符合我們國家的新的制度機制。可以把以前醫(yī)保基金對各區(qū)衛(wèi)生局的支付機制改為根據(jù)對上年的評價結(jié)果彈性支付，每年一次性支付給區(qū)衛(wèi)生局；增加一個管理層，實現(xiàn)目標(biāo)管理，每年根據(jù)上年的評價結(jié)果調(diào)整支付等級，從而做到監(jiān)管成本的降低。把以前區(qū)衛(wèi)生局對各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的支付機制改為按人頭標(biāo)準(zhǔn)等級彈性支付，一年或半年支付一次給社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)；采用目標(biāo)管理，每年根據(jù)上年的評價結(jié)果調(diào)整支付等級。
（五）建立信息化健康檔案平臺
借鑒英國的檔案管理模式，在政府及相關(guān)衛(wèi)生部門建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的健康管理信息系統(tǒng)。建立此系統(tǒng)家庭醫(yī)生可以根據(jù)用戶需求制定相應(yīng)模塊和功能，對居民健康檔案進行類別，最主要的是可以看清每一位居民的患病情況，從而達到對居民健康狀態(tài)深度了解。
參考文獻：
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中心秉承“凝心薈萃，追求卓越”的精神，遵循內(nèi)涵管理精細化，均衡發(fā)展協(xié)調(diào)化，人才建設(shè)多元化的發(fā)展目標(biāo)，著力構(gòu)筑人才學(xué)科高地，以“凝心薈萃”人才學(xué)科十大孵化工程為載體，加快人才培育，激勵科研學(xué)術(shù)。中心現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員144人，其中高級職稱7人，中級職稱65人；市級后備人才2人，市級名中醫(yī)社區(qū)師帶徒1名，區(qū)人才和中醫(yī)專項培養(yǎng)5人，院級后備人才23人。近2年來，橫向合作國家自然基金課題1項、獨立承擔(dān)市級課題10項、區(qū)級和中醫(yī)專項課題10項，發(fā)表SCI論著2篇。
中心與徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心實行一體化管理，充分利用精神學(xué)科優(yōu)勢，打造心理衛(wèi)生進社區(qū)特色項目，提供全方位心理健康咨詢和心理危機干預(yù)。中心以居民健康需求為導(dǎo)向，社區(qū)95%的高血壓、糖尿病患者納入家庭醫(yī)生分層鏈?zhǔn)焦芾恚七M“1+1+1”簽約服務(wù)，開展上海市全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地創(chuàng)建、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)館建設(shè)專項、“健康云”試點等。中心以家庭醫(yī)生責(zé)任制為核心，全面覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、亞健康及傷殘、失獨等家庭群體，為社區(qū)居民提供適宜、優(yōu)質(zhì)、便捷、連續(xù)、全程的健康照顧服務(wù)，并承擔(dān)龍華寺重大民俗活動、濱江地區(qū)音樂盛會、體育賽事和濱江建設(shè)者之家的醫(yī)療保障任務(wù)。中心榮獲全國巾幗文明崗、“上海市文明單位”十一連冠、世博優(yōu)秀工作集體、上海市平安示范單位、上海扶殘助殘先進集體等多項國家級、市級榮譽稱號。
中心的特色醫(yī)療品牌贏得了居民百姓的認(rèn)可和稱贊，同時也培育出了一批優(yōu)秀的醫(yī)護人員，成為居民百姓健康的“守門人”。扎根龍華社區(qū)15年的高文娟醫(yī)生便是這樣一位廣受好評的“大民星”，她的事跡多次受到《解放日報》、《新民晚報》等市級媒體報道，受邀做客“陳辰全明星”電視訪談節(jié)目，入選《全科醫(yī)學(xué)周刊》“10張可愛的臉龐、10個感動的瞬間”。近2年來，她先后獲得“第二屆上海市十佳家庭醫(yī)生”稱號，市衛(wèi)生計生系統(tǒng)“五四青年獎?wù)隆钡葮s譽。
1 家庭醫(yī)生，“從心”出發(fā)，“智慧”施治
高文娟是全科副主任醫(yī)師，國家二級心理咨詢師，現(xiàn)任龍華恒地苑和豐谷路社區(qū)團隊長，簽約881戶家庭，為2 736位核心居民提供服務(wù)。1年中，家床、插胃管、導(dǎo)尿管、心電圖檢查、肢體康復(fù)等預(yù)約出診高達1 706人次。成為集“全科醫(yī)師”、“康復(fù)師”、“心理咨詢師”于一身的全能型家庭醫(yī)生。社區(qū)居民都說“高醫(yī)生看的是病，呵護的卻是心”。
在推進上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的試點工作中，高醫(yī)生勇于創(chuàng)新模式，以“零距離、公益性、人性化”的理念，提出開展全日服務(wù)、全程照顧、全面負責(zé)的“三全”服務(wù)模式，補全居民的需求盲點。社區(qū)居民潘老伯是個植物人，作為他的家庭醫(yī)生，高文娟待他像正常患者一樣實現(xiàn)全程照顧。高醫(yī)生查資料、研究營養(yǎng)學(xué)、護理學(xué)等，手把手地教家屬把食物和腸內(nèi)營養(yǎng)液通過鼻飼“喂飯”的技巧，如何翻身擦背保持清潔，防止褥瘡和皮膚感染，如何幫助他按摩肢體，活動關(guān)節(jié)，減緩肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬……。有一年冬天，天氣特別寒冷，高醫(yī)生在體檢時發(fā)現(xiàn)潘老伯肺部有濕音，檢查血常規(guī)后懷疑為肺部感染，她果斷地對其家人說“立刻送醫(yī)院”。潘老伯經(jīng)歷了1次臀部褥瘡，5次重癥肺炎，每一次都因為送治及時而轉(zhuǎn)危為安。他女兒激動地說：“高醫(yī)生是我爸爸的守護神！”。
2 家庭醫(yī)生，因為“用心”，所以“有愛”
“三全”服務(wù)讓高文娟的“粉絲”日漸增多，她的電話號碼一傳十，十傳百，5 000多張名片不夠發(fā)。這其中，就有一位遠在西昌航天衛(wèi)星發(fā)射站的“超級粉絲”，他是俞二新村張阿婆的大兒子。高文娟照顧阿婆6年，每周都通過用手機發(fā)送照片，讓他親眼看到母親的健康狀況和看到母親過百歲生日。阿婆去世時104歲，大兒子讀的悼詞就是一封寫給高文娟的信，他聲淚俱下地說：“母親最后的愿望，只是對高醫(yī)生說一聲謝謝！”
孟奶奶腸道癌前病變，被細心的她早期發(fā)現(xiàn)；腦梗后失語的張老伯，一見高醫(yī)生就豎起大拇指；老、中、青三代均患高血壓病的家庭藥箱瘦了，一家人成了“現(xiàn)身說法”的志愿者；大樹下病友們圍著她開“沙龍”，私底下都說“簽約就找高醫(yī)生，一個人看病，全家人受益！”。
3 家庭醫(yī)生，“心術(shù)”傳承，健康接力
隨著社會發(fā)展，社區(qū)的健康問題日漸增多，如慢性病年輕化趨勢明顯、腦卒中癱瘓老人多、單親家庭親子問題多、生命終末期患者無處可去等，高文娟不僅忙碌于臨床一線，還帶領(lǐng)團隊圍繞團隊式服務(wù)、家庭式照顧、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、居家舒緩療護和康復(fù)治療等開展社區(qū)科研。迄今，她獨立承擔(dān)市級課題1項和參與3項，近2年在中華核心期刊5篇，被評為2015―2017年度徐匯區(qū)學(xué)科帶頭人。
關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生；簽約服務(wù)；家庭管理
中圖分類號：R587.1 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）14-0045-03
Evaluation of the effect of family doctor signing service on family management of diabetic patients in the community
ZENG Guoqing1， GAN Baoan2， PENG Lei1， ZHU Huixian1（1.Xujiahui Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 2.Wujing Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 200241， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of family doctor signing service on family management of diabetic patients in the community. Methods： Two hundred and forty cases of community diabetes mellitus registered in the management were randomly divided into a control group with 120 cases and the average age was （63.93±7.26） years old； and an observation group with 120 cases and the average age was （66.67±8.33） years old. The control group received routine management intervention， and the observation group accepted family doctor signing service and added the family management intervention on the basis of routine management intervention. Results： After the intervention， the level of self-management of diabetes mellitus （including diabetes knowledge， diet management， exercise management， drug management， compliance behavior and blood glucose control） in the observation group was significantly improved（P
KEY WORDS family doctor； signing service； family management
⒋1.35億人增長到3億人，糖尿病患病率將增長27.0%[1]，而糖尿病在我國的嚴(yán)峻形勢更是發(fā)人深省，21世紀(jì)的第一個10年，我國糖尿病患病率翻了近兩倍，已成為世界第一糖尿病大國[2]，然而，目前我國糖尿病知曉率、治療率、控制率仍很低[3]，所以，糖尿病的慢性病各類管理方式及效果逐漸受到各界的關(guān)注。社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式創(chuàng)新舉措之一，且在慢性病管理上優(yōu)勢明顯。本研究分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對社區(qū)糖尿病患者家庭管理的效果評價。
1 資料與方法
1.1 一般資料
在中心的糖尿病在冊管理庫中選擇240例社區(qū)糖尿病患者，且糖尿病家庭成員數(shù)具備2人及以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO 1999年2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖（2hPG）≥11.1 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心腦腎并發(fā)癥、腫瘤、老年性癡呆的患者；（2）接受能力差，不愿配合、難以完成全程觀察者；（3）1型糖尿病及特殊型糖尿病患者。已入組患者終止和剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察期間入組患者出現(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)情況之一者；（2）未接受管理干預(yù)及干預(yù)記錄缺失者。另外，患者及家屬均自愿參加，愿意簽署知情同意書。
采用隨機數(shù)字表法分為觀察組120例、對照組120例。觀察組平均年齡為（63.93±7.26）歲，其中，男性54人（45%），女性66人（55%）；病程1～15年，平均（7.0±1.6）年；文化程度：小學(xué)23人（19.2%），初中46人（38.3%），高中以上51人（42.5%）。對照組平均年齡為（66.67±8.33）歲，其中，男性為57人（47.5%），女性63人（52.5%）；病程2～18年，平均（7.2±1.8）年；文化程度：小學(xué)25人（20.8%），初中41人（34.2%），高中以上54人（45.0%）。兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、病程及文化程度構(gòu)成比等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。
1.2 管理方法
1.2.1 團隊建立
在中心6個社區(qū)服務(wù)團隊中每團隊選2名全科主治醫(yī)師以上家庭醫(yī)生，共計12名家庭醫(yī)生接受統(tǒng)一的培訓(xùn)，掌握研究方法，為實施管理準(zhǔn)備。
1.2.2 干預(yù)措施
對照組常規(guī)管理干預(yù)18個月，主要為對患者進行糖尿病相關(guān)知識講座、飲食治療宣傳、教育，建立定期隨訪和檢查（包括血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓、體重指數(shù)等客觀指標(biāo)檢查），兩組患者接受的講座課件，內(nèi)容必須全部一樣。觀察組接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上家庭醫(yī)生進行6次入戶，通過每季度面對面家庭訪問，與患者及家屬建立朋友式關(guān)系，對患者及家屬同時進行健康宣傳、教育，在家屬的支持與幫助下，改變患者不良行為和生活方式，養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣，自我監(jiān)測血糖，由被動的“治病”轉(zhuǎn)為主動的參與“健康管理”。在家屬的監(jiān)督下嚴(yán)格按照糖尿病飲食進餐，做到定時、定量、有規(guī)律，堅持規(guī)則有氧運動，按時按量服藥。囑咐家屬細心、耐心觀察患者的情緒變化，及時耐心開導(dǎo)患者。
1.2.3 自我管理評價
參考Deborah的糖尿病自我管理量表[5]，包括糖尿病知識評分、飲食管理、運動管理、藥物管理、遵醫(yī)行為、血糖控制6個方面，單項最高分7分，總分為42分。
1.2.4 監(jiān)測指標(biāo)
每月監(jiān)測血糖、血壓、體重指數(shù)，每季度監(jiān)測總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）和糖化血紅蛋白（HbA1c）。另外，患者入選后測量各項指標(biāo)作為基線值。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法
2 結(jié)果
干預(yù)前，兩組患者的糖尿病自我管理指標(biāo)評分間無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
干預(yù)前，兩組患者的空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
隨著人們的生活水平不斷提高，糖尿病的發(fā)病率亦逐年上升，大多數(shù)為2型糖尿病[6]。2型糖尿病的各種急慢性并發(fā)癥可使患者致殘或致死，因此社區(qū)防治是非常重要的[7]；而社區(qū)防治的關(guān)鍵在于對2型糖尿病患者的綜合管理。近年來，在醫(yī)療觀念和醫(yī)療模式的不斷轉(zhuǎn)變下，一種新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)運而生，即社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)制度。家庭醫(yī)生通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資源及優(yōu)勢成為社區(qū)慢性病管領(lǐng)導(dǎo)的主體。家庭醫(yī)生和社區(qū)居民建立長期穩(wěn)定的固定聯(lián)系，這種“朋友式”的照顧關(guān)系能更好的使全科醫(yī)生由被動變主動，通過干預(yù)、咨詢以及家庭成員共同參與的方式，幫助或教育患者及家庭成員改變不適當(dāng)?shù)纳钚袨楹徒巧c家庭一起制定健康計劃，擴大家庭內(nèi)外資源的利用，有效地控制和解決了患者的健康問題，同時，有效提高患者的自我保健意識[8]。從而患者及家庭切實感受但家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的特點和重要性，放心把自己的健康交給家庭醫(yī)生，使家庭醫(yī)生真正成為自己健康的“守門人”[9]。本研究結(jié)果提示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對社區(qū)糖尿病患者進行家庭管理效果明顯，值得在社區(qū)糖尿病管理上推廣應(yīng)用。
參考文獻
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[關(guān)鍵詞]高血壓；老年；家庭醫(yī)生服務(wù)模式；醫(yī)療滿意度
隨著全球人口老齡化發(fā)展的趨勢，高血壓作為心腦血管病最重要的、獨立的發(fā)病因素，是危害人類健康的重要疾病。近期全球疾病負擔(dān)調(diào)查結(jié)果顯示，50%的心血管疾病是由高血壓引起的，高血壓在目前全球疾病負擔(dān)中所占比例為4.5%，在發(fā)展中國家尤為突出。目前我國高血壓患者將近兩個億，60歲及以上人群高血壓的患病率高達49%，給個人及國家?guī)砭薮蟮慕?jīng)濟負擔(dān)。因此，做好社區(qū)老年高血壓患者的管理成為重點工作之一。家庭醫(yī)生是一種以契約關(guān)系為服務(wù)形式的新型醫(yī)療保健服務(wù)模式，在社區(qū)疾病保健中起到了重要作用。本研究即擬探討該模式對老年高血壓患者控制的影響，具體報道如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
隨機選取2015年1～12月于深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院多家社康已經(jīng)確診為老年高血壓患者100例為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組各50例。其中對照組，男31例，女19例，年齡60～79歲，平均（67.3±7.4）歲，平均病程（5±1）年，平均收縮壓（175±20）mm Hg，平均舒張壓（110±30）mm Hg。高血壓危險度分級：輕度12例，中度36例，重度2例。觀察組中男33例，女17例，年齡60～79歲，平均（68.4±6.3）歲，平均病程（6±1）年，平均收縮壓（174±30）mm Hg，平均舒張壓（115±20）mm Hg。高血壓危險度分級：輕度16例，中度33例，重度1例。兩組患者一般資料比較差異不明顯差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者及家屬均自愿參與研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過后執(zhí)行。
1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國高血壓防治指南）×2010版）\斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機血壓三次均高于診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病程均在2年以上；（3）均為本社區(qū)年齡60～80歲患者；（4）均可進行較好的溝通與交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神障礙或者語言障礙者；（2）存在嚴(yán)重肝腎損傷者；（3）存在其他嚴(yán)重老年合并癥者。
1.3研究方法
對照組患者采用高血壓常規(guī)治療，觀察組采用家庭醫(yī)生慢性病規(guī)范管理服務(wù)，由家庭醫(yī)生服務(wù)團隊給予一系列綜合防治措施。具體包括如下：（1）高血壓知識教育，針對患者個體情況建立社區(qū)慢性病檔案，規(guī)范管理，進行針對性健康教育。讓患者熟悉高血壓病的主要危險因素和常見并發(fā)癥，了解自身疾病的性質(zhì)及其發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，同時讓患者明白自已的責(zé)任和義務(wù)，發(fā)揮主觀能動性，采取正確的就醫(yī)行為和遵醫(yī)囑行為，增加患者對醫(yī)囑的依從性。指導(dǎo)患者定期正確地監(jiān)測自身血壓并記錄；（2）心理指導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員、患者家屬都應(yīng)該經(jīng)常關(guān)心患者，及時給予生活上的幫助、指導(dǎo)，創(chuàng)造與建立適合患者的環(huán)境和作息制度，讓患者適當(dāng)參加力所能及的社會活動，消除不良情緒。（3）服藥指導(dǎo)，監(jiān)督患者長期甚至終身服藥，讓患者了解藥物的治療作用、不良反應(yīng)以及注意事項。（4）運動指導(dǎo)，指導(dǎo)患者經(jīng)常堅持運動，持續(xù)時間初始為10～15min，一般為30～40min，運動應(yīng)循序漸進，先從輕度開始，逐漸增加運動量，運動后應(yīng)無明顯不適感。如運動中出現(xiàn)心慌、胸悶等，應(yīng)立即停止運動。
1.4觀察指標(biāo)
觀察患者干預(yù)前后高血壓常識知曉率、血壓控制情況，生活質(zhì)量評價及醫(yī)療滿意度情況。其中高血壓常識知曉率采取問卷調(diào)查形式，內(nèi)容涉及高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、高血壓測量方法、高血壓并發(fā)癥和高血壓預(yù)防知識四個方面，共16個題目。回答結(jié)果正確率達50%以上為知曉，否則為不知。生活質(zhì)量評價生活質(zhì)量評價具體方法如下。（1）生活方式：包括合理飲食和戒煙酒；避免過度勞累、規(guī)律作息以及體育鍛煉；根據(jù)醫(yī)囑服藥和及時就醫(yī)；體重、血壓、血脂以及血糖的控制；情緒平和等5個方面，滿分為15分。（2）自我效能感：根據(jù)Schwarzer等編制的一般自我效能感量表評價患者效能感。（3）主觀幸福感：根據(jù)紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福感量表（MUNSH）對患者主觀幸福感進行評價，總分為24～24分。醫(yī)療滿意度經(jīng)問卷調(diào)查得知，分為非常滿意，滿意和一般三個級別，總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。組間比較采用單因素方差分析，或x2檢驗，計量資料采用t檢驗，P
2.結(jié)果
2.1兩組患者高血壓相關(guān)知識知曉情況
兩組患者實施不同干預(yù)方式前相比，對高血壓相關(guān)知識知曉率均無明顯差異，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，P均>0.05。實施不同干預(yù)后，觀察組患者知曉率顯著增加，且明顯高于對照組患者，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，P均
2.2兩組患者血壓控制情況
兩組患者經(jīng)不同方案干預(yù)后血壓均有良好改善，觀察組患者平均收縮壓及平均舒張壓均要低于對照組（P
2.3兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分
分別于兩組患者實施不同醫(yī)療服務(wù)干預(yù)前及干預(yù)后3個月行生活質(zhì)量評估，可見觀察組患者干預(yù)后生活質(zhì)量三個方面評分分值均明顯高于對照組干預(yù)后（P均
2.4兩組患者對醫(yī)療滿意度調(diào)查
患者經(jīng)相應(yīng)干預(yù)3個月后行醫(yī)療滿意度問卷調(diào)查，結(jié)果顯示觀察組患者總滿意度達100%，顯著高于對照組的74%（P
3.討論
根據(jù)我國第六次人口普查公報顯示，65歲及以上人口比例占8.87%，老齡人口超過1.77億，且每年以近800萬數(shù)度增加。預(yù)計到2050年，中國老齡人口將達到總?cè)丝诘娜种弧＠夏耆丝诳偦疾÷蕿?0%，是總?cè)丝诨疾÷实?.3倍。在老年人的死亡原因中，慢性非傳染性疾病成為老年人的頭號殺手。在中國，有80%的老年人是由于慢性非感染性疾病而去世。目前我國高血壓患者至少有兩個億，60歲及以上人群高血壓的患病率為49%。約每兩位60歲以上人中就有1人患高血壓。老年高血壓將為個人及國家?guī)砭薮蟮慕?jīng)濟負擔(dān)。因此，做好社區(qū)老年高血壓患者的管理成為重點工作之一。
社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制通過成立以全科醫(yī)生為主體的“全科服務(wù)團隊”，實施一定地域、人群的服務(wù)責(zé)任制，研究發(fā)現(xiàn)該服務(wù)模式具有集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育和健康教育為一體的服務(wù)特色。該模式可通過建立居民健康檔案，有針對性的進行全程疾病干預(yù)和健康管理，該服漳J接行提高了社區(qū)居民的健康知識知曉率、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的利用率和糖尿病患者的生存質(zhì)量。針對高血壓這種慢性疾病，應(yīng)該長期進行管理，針對高血壓患者的保健服務(wù)不應(yīng)該以治愈為目的，而是應(yīng)該幫助患者以穩(wěn)定病情、改善健康功能、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療保健費用為目的。因此針對患者的各種可以控制的危險因素開展規(guī)范化的管理顯得尤為重要。
為進一步加強社區(qū)衛(wèi)生管理，深化服務(wù)內(nèi)涵，創(chuàng)新服務(wù)模式，拓展服務(wù)領(lǐng)域，提高服務(wù)效能，培植社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特色，打造精品服務(wù)，經(jīng)與財政部門協(xié)商，設(shè)置200萬元/年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核獎勵基金，并制訂本績效考核獎勵辦法，適用于基礎(chǔ)性績效考核得分90分以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。
一、鼓勵創(chuàng)先創(chuàng)優(yōu)創(chuàng)新
以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位，獲國家級、省、市、區(qū)級等綜合性先進，特色創(chuàng)新、服務(wù)深化工作得到區(qū)級及以上黨委、政府認(rèn)可，主要領(lǐng)導(dǎo)批示。按市級單項先進、市級綜合先進、省級單項先進、省級綜合先進、全國單項先進、全國綜合先進分別獎勵。并且此項獎勵不超過總量的20%。
二、提升服務(wù)質(zhì)量
1．社區(qū)責(zé)任醫(yī)生動態(tài)掌握轄區(qū)居民健康狀況，達到“一口清”考核標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)?shù)鼐用駥ι鐓^(qū)責(zé)任醫(yī)生團隊成員知曉率、滿意率達到95%以上。
2．各類建檔率平均達到90%以上，高血壓發(fā)現(xiàn)率10%以上，糖尿病發(fā)現(xiàn)率2.8%以上，規(guī)范管理率均達到70%，控制率分別達40%及35%。60歲以上老人、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、慢性病管理率達到92%以上，開展分類管理、分級服務(wù)、分需指導(dǎo)。
3．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新創(chuàng)“一站一品”精品站1家及以上。
4．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新創(chuàng)建“五星級”站1家及以上。
5．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站房屋公有率≥70%。
6．健康小屋常態(tài)化開放式服務(wù)，月均服務(wù)人數(shù)達200人以上，醫(yī)患交流、慢病防治、健康教育達優(yōu)秀健康小屋標(biāo)準(zhǔn)。
7．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬站點醫(yī)療服務(wù)“零投訴”。
8．大力推進智慧健康保障工程，資源全區(qū)共享，率先與市級醫(yī)院實現(xiàn)對接，實現(xiàn)預(yù)約掛號和雙向轉(zhuǎn)診。讓居民享受信息化建設(shè)的方便快捷。
此項獎勵不少于總量的40%。
三、推進簽約服務(wù)
按國務(wù)院醫(yī)改指導(dǎo)意見精神，讓社區(qū)居民擁有自己的“家庭醫(yī)生”，促進“人人享有基本醫(yī)療保健服務(wù)”，鼓勵探索社區(qū)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)新模式，本著“有簽有補、誰簽補誰”原則，按簽約數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量，經(jīng)績效考核后獎勵。推行家庭醫(yī)生服務(wù)模式，鼓勵社區(qū)責(zé)任醫(yī)生主動服務(wù)、上門服務(wù)、關(guān)懷服務(wù)，制訂家庭醫(yī)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，落實家庭醫(yī)生工作責(zé)任。以簽約服務(wù)為載體，以老年人、慢性病為重點，對60歲以上、慢性病重點人群簽約率達95%以上，同時逐步向婦女兒童群體拓展，孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童簽約率85%以上。每名家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象300戶以上，或新簽約服務(wù)對象50戶以上。根據(jù)居民不同健康狀況和需求，以高血壓、糖尿病、精神病、殘疾人四類人群為首需服務(wù)對象，按專案管理要求提供規(guī)范化社區(qū)管理，主動提供疾病監(jiān)測、日常生活干預(yù)健康咨詢等服務(wù)。對空巢、行動不便并有醫(yī)療需求的老年人提供上門訪視、家庭初診、家庭護理、家庭病床、電話咨詢、預(yù)約服務(wù)和家庭康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。此項獎勵占總量的20%。
四、保障醫(yī)療安全
堅持以醫(yī)療質(zhì)量為核心，抓好各項醫(yī)療制度和有效落實操作規(guī)范，及時排除醫(yī)療安全隱患，杜絕醫(yī)療缺陷發(fā)生，最大限度減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。對全年無醫(yī)療事故、無重大差錯、無群體性醫(yī)療糾紛事件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心給予醫(yī)療質(zhì)量安全獎勵。此項獎勵占總量的12.5%。
五、財務(wù)規(guī)范管理
經(jīng)費自給率高，財務(wù)制度完善并執(zhí)行規(guī)范；門診均次費用實現(xiàn)零增長，有效減輕病人經(jīng)濟負擔(dān)；人均業(yè)務(wù)收入合理，中心收支平衡。此項獎勵占總量的7.5%。
六、其他事項
我院工作服務(wù)轄區(qū)人口X萬人，2017年度，圍繞衛(wèi)計工作重點和群眾需求，我們深入推進衛(wèi)生計生融合工作，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強醫(yī)院特色專科建設(shè)，各項工作有了長足的進步，截止到目前，全鎮(zhèn)共管理育齡婦女X人，發(fā)放計劃生育服務(wù)手冊X人次，建立健康檔案X 份，全鎮(zhèn)醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入X萬元，
在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面，繼2015年衛(wèi)生計生融合后，又實現(xiàn)了村級衛(wèi)生計生工作融合，并投資 x余萬元，相繼打造了老年人查體大廳、婦幼保健大廳等一站式服務(wù)場所，開設(shè)了便民服務(wù)中心、遠程門診、家庭醫(yī)生簽約信息管理系統(tǒng)，開通了查體免費接送直通車，免費為查體人員提供溫馨早餐，切實提高了廣大群眾的就醫(yī)獲得感。
在優(yōu)化服務(wù)流程方面，整合孕前優(yōu)生、婦幼建檔等相關(guān)衛(wèi)生計生服務(wù)資源，增設(shè)育齡婦女進站查體窗口和配套查體設(shè)備，避免了業(yè)務(wù)交叉和資源閑置。同時建立了分級診療雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，推行住院報銷一站式結(jié)算和“先診療，后付費”制度，對貧困病人實施醫(yī)療費用減免和商業(yè)保險制度，規(guī)范全鎮(zhèn)衛(wèi)生診療服務(wù)行為，按照醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求，對責(zé)任科室實施工作流程路徑化管理。
在提升群眾滿意度方面，立足群眾的就醫(yī)體驗和公共衛(wèi)生服務(wù)工作的可及性，對全鎮(zhèn)居民實行網(wǎng)格化健康管理和家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)。全鎮(zhèn)衛(wèi)生計生人員按服務(wù)轄區(qū)分為 個片區(qū)， 個服務(wù)團隊。各服務(wù)團隊人員均由醫(yī)護、公衛(wèi)、鄉(xiāng)醫(yī)、村衛(wèi)計工作專干和其他衛(wèi)生專技人員組成，服務(wù)人員每年定期入戶開展免費健康查體服務(wù)及健康隨訪活動。
為改善群眾就醫(yī)體驗，提升全鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)能力，近期，我們又在改建預(yù)防接種大廳一處，在 衛(wèi)生室成立了村級衛(wèi)生計生融合工作示范服務(wù)點，方便了群眾，也成為我鎮(zhèn)衛(wèi)生計生年度工作亮點，居民的信任度和認(rèn)可度越來越高。請各位領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場予以點評指導(dǎo)。
【關(guān)鍵詞】澳大利亞醫(yī)院 管理體系 現(xiàn)代化
醫(yī)院科學(xué)管理概念誕生于美國泰羅制，醫(yī)院管理學(xué)的理論于1930年以后在美形成，80年代引入我國。談及我國醫(yī)院管理現(xiàn)代化，必會涉及國外醫(yī)院管理，盡管近來年我國的醫(yī)院管理理論和時間飛速發(fā)展，但與國外相比，差距和差異還是很大。近10年來，隨著經(jīng)濟的迅猛發(fā)展和醫(yī)療需求的急劇變化，發(fā)達國家的醫(yī)院管理者們遇到并解決了許多難題，這都是我們可供吸收和借鑒的寶貴財富。
澳大利亞是經(jīng)濟發(fā)達的國家，其醫(yī)院管理發(fā)展一直在突破和創(chuàng)新，值得我們學(xué)習(xí)其先進的醫(yī)院管理理念和模式，借鑒其醫(yī)院管理經(jīng)驗，對我國醫(yī)院管理現(xiàn)代化建設(shè)十分必要。
一、澳大利亞醫(yī)院體系概況
（一）澳大利亞醫(yī)療機構(gòu)的分類與性質(zhì)
澳大利亞衛(wèi)生與福利研究所（AIHW）是負責(zé)全國衛(wèi)生信息統(tǒng)計和的政府機構(gòu)。AIHW把澳大利亞的醫(yī)療機構(gòu)分為私人開辦的私人診所、專科診所、公立醫(yī)院和私立醫(yī)院。私立醫(yī)院由私人或數(shù)人合資創(chuàng)辦。公立醫(yī)院所有權(quán)屬聯(lián)邦或州政府，均由州政府管理。宗教機構(gòu)或慈善機構(gòu)舉辦的教會醫(yī)院也屬公立醫(yī)院。公立醫(yī)院的經(jīng)費主要來源于政府撥款。
（二）澳大利亞對醫(yī)院的管理模式和補償方式
澳大利亞政府通過醫(yī)療立法、醫(yī)療機構(gòu)的區(qū)域規(guī)劃及相關(guān)的司法程序?qū)︶t(yī)院實行宏觀和間接管理。不直接干預(yù)醫(yī)院的人事聘用，包括院長聘任、財務(wù)預(yù)決、業(yè)務(wù)運行和內(nèi)部分配。聯(lián)邦政府直接負責(zé)醫(yī)療服務(wù)、老年保健服務(wù)、藥品費用的籌集與調(diào)配，收集并衛(wèi)生信息，制定衛(wèi)生政策和醫(yī)療立法。州政府制定所轄各地的衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃、審批醫(yī)療機構(gòu)的開設(shè)；在聯(lián)邦政府各種方式的資助下，負責(zé)公立醫(yī)院服務(wù)、精神健康計劃、公共衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和婦幼衛(wèi)生保健服務(wù)的籌資和管理等。州衛(wèi)生部設(shè)中心辦公室為具體的執(zhí)行機構(gòu)，負責(zé)制定全州衛(wèi)生政策、發(fā)展計劃、資源配置。黨派執(zhí)政理念的變化，不斷調(diào)整衛(wèi)生政策方針：聯(lián)邦政府通過該稅收制度和對州政府（相當(dāng)于我國的地方政府）的財政轉(zhuǎn)移支付制度來調(diào)整聯(lián)邦政府與州政府二者的財政關(guān)系，協(xié)調(diào)地區(qū)間的財政公平。正是這樣的體制，對澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)的籌資、服務(wù)的支付方式等產(chǎn)生了較大影響，并成為實現(xiàn)澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)體系的全民覆蓋、公平可及的重要經(jīng)濟保證。就澳大利亞公立醫(yī)院體系補償類型而言，其屬于總額預(yù)算方式。
二、澳大利亞醫(yī)院管理的經(jīng)驗
所有優(yōu)秀的醫(yī)院管理必然是緊緊圍繞“醫(yī)”和“藥”開展醫(yī)院管理活動，澳大利亞宏觀上在衛(wèi)生資源配置與醫(yī)療機構(gòu)的管理，調(diào)控醫(yī)院的發(fā)展；建立科學(xué)完善的醫(yī)生與藥品制度及運行模式有助于醫(yī)院持久有序的發(fā)展。研究澳大利亞在這些方面的經(jīng)驗，對于我國醫(yī)院管理的發(fā)展與現(xiàn)代化建設(shè)，具有高價值的可借鑒作用。
（一）澳大利亞醫(yī)療機構(gòu)的整合優(yōu)化衛(wèi)生資源配置
由于政府采取購買的方式為居民提供所需的公共衛(wèi)生與醫(yī)療保健服務(wù)，這種管理體制為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的多樣化發(fā)展提供了條件。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可為居民提供醫(yī)療、護理、康復(fù)、婦幼保健、計劃免疫、家庭服務(wù)等服務(wù)。通過將一些規(guī)模小、服務(wù)需求量不大、效率低的小型醫(yī)院關(guān)停并轉(zhuǎn)，將疑難復(fù)雜、需要高精尖醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)療服務(wù)集中到區(qū)域醫(yī)療中心，加強初級衛(wèi)生保健服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)，形成金字塔式的醫(yī)院配置格局。
（二）建立社區(qū)家庭醫(yī)生團隊守門人制度
現(xiàn)階段，我國全科醫(yī)生數(shù)量少、醫(yī)療水平有限，尚不能獨立承擔(dān)守門人責(zé)任。但可借鑒澳大利亞守門人理念，探索適合中國國情的守門人制度。目前在我國一些城市開展的社區(qū)家庭醫(yī)生醫(yī)療團隊就為我國守門人制度的實施進行了有效的探索。基于全科醫(yī)生（GP）為主體的家庭醫(yī)生醫(yī)療團隊服務(wù)是我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的趨勢，多學(xué)科家庭醫(yī)生團隊實現(xiàn)了人力資源的縱向整合，通過社區(qū)家庭醫(yī)生團隊與患者建立契約關(guān)系實現(xiàn)了社區(qū)首診，不僅可以為社區(qū)居民提供連續(xù)性、全方位、一體化的健康管理服務(wù)，滿足患者的基本醫(yī)療與預(yù)防保健需求，而且在社區(qū)守門人選擇轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)時可促進醫(yī)療機構(gòu)的有效競爭，形成優(yōu)勝劣汰的局面，從而盤活現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，實現(xiàn)重心下沉、關(guān)口前移，達到衛(wèi)生資源的有效配置。
（三）良好的藥品管理體制及制度運行保障
澳大利亞藥品福利計劃委員會（PBAC）是澳大利亞聯(lián)邦政府依法設(shè)立的獨立專家咨詢機構(gòu)，主席由總理直接任命，主要負責(zé)向衛(wèi)生部長提出列入藥品福利計劃（PBS）的藥品建議。由于藥品的巨大利益，澳大利亞醫(yī)藥行業(yè)投人大量資源鼓勵醫(yī)生使用本國的產(chǎn)品，并在議會進行藥品政策游說，與衛(wèi)生部、PBAC之間激烈博弈。但由于澳大利亞長期以來法律管理嚴(yán)格、配套政策完善、信息透明度高，醫(yī)藥界已經(jīng)形成了規(guī)范有序的職業(yè)氛圍和淳樸友善的個人作風(fēng)。即使法律規(guī)定醫(yī)生在某些情況下有較大的自主用藥權(quán)，也未出現(xiàn)明顯的誘導(dǎo)用藥或藥物濫用現(xiàn)象。
三、啟示與借鑒
（一）根據(jù)地域特征采取不同的衛(wèi)生資源整合模式
無論以公立醫(yī)院為服務(wù)主體的澳大利亞，還是以私營醫(yī)療機構(gòu)為主體、市場化衛(wèi)生服務(wù)為主的美國，都在根據(jù)本國國情進行不斷的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以期達到最優(yōu)的衛(wèi)生資源配置。我國應(yīng)變革管理體制，一方面堅持政府主導(dǎo)、整體部署，另一方面管辦分離，給予醫(yī)療機構(gòu)充分的自。同時，進一步拉大不同級別醫(yī)療機構(gòu)的收費差距，利用“經(jīng)濟杠桿”引導(dǎo)不同層次醫(yī)療需求在不同等級的醫(yī)療機構(gòu)間合理流動，以達到對消費者的調(diào)控，優(yōu)化資源配置。同時，通過衛(wèi)生資源的分配，宏觀調(diào)控醫(yī)院的發(fā)展，充分體現(xiàn)衛(wèi)生需求與產(chǎn)出的聯(lián)系，這對于保證衛(wèi)生資源的合理作用、保障居民享有平等的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生了積極的推動作用。
（二）建立社區(qū)家庭醫(yī)生團隊守門人制度
GP“守門人”雙向轉(zhuǎn)診制度是合理衛(wèi)生資源配置的必要補充。澳大利亞完善的雙向轉(zhuǎn)診制度基于GP的“守人”作用和費用控制機制。中國雙向轉(zhuǎn)診制度的困難在于缺乏有效的控制手段。由社區(qū)向醫(yī)院轉(zhuǎn)診比較容易，但受社區(qū)醫(yī)療技術(shù)所限，從醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)診困難。醫(yī)院按服務(wù)收費，為獲得更多收入而不愿將病人轉(zhuǎn)到社區(qū)。為此，要建立醫(yī)院的費用控制機制。如控制住院日或采取疾病診斷相關(guān)分組（DRG）方法來控制費用，迫使醫(yī)院及時將病人向社區(qū)轉(zhuǎn)診。
（三）完善藥品補償機制和管理制度
當(dāng)前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革處于攻堅階段，國家基本藥物制度處在深入推進過程之中。借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，我國在衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)該繼續(xù)加強政府責(zé)任，增加財政投入，圍繞切斷醫(yī)療服務(wù)和藥品收入之間的經(jīng)濟利益，加快推進醫(yī)藥分開改革。在基本藥物制度建設(shè)上，需要進一步明確政策定位，圍繞提高群眾用藥保障水平，從藥品籌資、定價、報銷等環(huán)節(jié)進一步進行政策創(chuàng)新，努力與基本醫(yī)療保障制度用藥結(jié)合起來，形成明確的藥品籌資機制、靈活的藥品定價和報銷機制，兼顧多發(fā)疾病和特殊人群用藥，完善健全的藥品保障政策體系。
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關(guān)鍵詞 人文關(guān)懷 家庭醫(yī)生 實踐
中圖分類號：R197.1 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2015）04-0014-03
Practice and exploration of the humanistic concern in the family doctor’s system
WANG Chao1， ZHANG Jianmin2， JIANG Songyun2
（1. Community Health Service Management Center of Hongkou District， Shanghai 200437， China; 2. Health and Family Planning Commission of Hongkou District， Shanghai 200080， China）
ABSTRACT The family doctor is a new emerging discipline in our country which emphasizes the idea of the “people-oriented” whose characteristic differs from the other specialists. With the full enthusiasm， the more family doctors in Hongkou District are practicing the humanistic concern so as not only to relieve the pain of the people， but also to enhance the people’s self-esteem. The implementation of the family doctor’s system needs to carry out the idea of the humanistic concern， and even more to establish the trust between the family doctors and community residents. This requires the family doctors to contribute more humanistic concern to focusing on the life caring and humanity， and paying attention to the people’s existence and value.
KEY WORDS humanistic concern; family doctor; practice
家庭醫(yī)生在我國是一門新興學(xué)科，強調(diào)“以人為本”的理念是家庭醫(yī)生有別于其他專科醫(yī)師的特色。醫(yī)學(xué)為人服務(wù)，離開了人，醫(yī)學(xué)便失去其存在的意義，充分調(diào)動人的內(nèi)在潛能與積極性是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的內(nèi)涵[1]。
人文關(guān)懷的概念
人文關(guān)懷就是對人的生存狀況的關(guān)懷、對人的尊嚴(yán)與符合人性的生活條件的肯定，對人類的解放與自由的追求[2]。概括來說，人文關(guān)懷就是關(guān)注人的生存與發(fā)展，是關(guān)心人、愛護人、尊重人。人文關(guān)懷集中體現(xiàn)為對人本身的關(guān)注、尊重和重視，它著眼于生命關(guān)懷，著眼于人性，注重人的存在、人的價值、人的意義，尤其是人的心靈、精神和情感。
實施家庭醫(yī)生制必須樹立人文關(guān)懷理念
家庭醫(yī)生制服務(wù)是以家庭醫(yī)生為主體，家庭醫(yī)生團隊為依托，以家庭為單位、以居委為范圍，以全面健康管理為目標(biāo)，通過約定式服務(wù)的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展非常迅速，在維護人類健康、提高患者生活質(zhì)量方面起到了重要作用，但同時也出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)技術(shù)異化的現(xiàn)象，偏離了醫(yī)學(xué)對“人”的生命和健康的守護。市場經(jīng)濟的實用性與功利性特征，又導(dǎo)致了人文精神的嚴(yán)重弱化和消解[3]。
醫(yī)學(xué)本質(zhì)上是一門人學(xué)，幫助人們保持健康，回歸到對人性的關(guān)懷。因此，在實施家庭醫(yī)生制的過程中必須牢固樹立人文關(guān)懷理念。家庭醫(yī)生制作為一項醫(yī)療衛(wèi)生體制改革制度，希望通過建立家庭醫(yī)生制服務(wù)模式，進一步轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，推廣實施以“健康為中心”的家庭醫(yī)生制服務(wù)，有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職責(zé)回歸本位，工作重心從臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)向為社區(qū)居民提供健康服務(wù)，真正擔(dān)負起“醫(yī)、防、保、康”的責(zé)任。從服務(wù)理念與模式、軟硬件條件、服務(wù)內(nèi)容、考核與激勵五方面，建立和完善家庭醫(yī)生制度，為尋找到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的創(chuàng)新驅(qū)動、轉(zhuǎn)型發(fā)展提供借鑒經(jīng)驗。
“人文關(guān)懷”是家庭醫(yī)生的精髓
家庭醫(yī)生制服務(wù)的特點決定了它必須是“人文”的。家庭醫(yī)生處理的多數(shù)是早期的、自限的、心理和社會層面的疾病，有些疾病的康復(fù)甚至需要終身醫(yī)學(xué)照顧。家庭醫(yī)生服務(wù)更應(yīng)該是人性化的服務(wù)，具體來說，就是把服務(wù)對象看成是生病的“人”或尚未生病的“人”，是需要得到幫助的人，是有血、有肉、有感情的人。
“人文關(guān)懷”是家庭醫(yī)生的精髓，家庭醫(yī)生服務(wù)還應(yīng)超越“治病救人”的概念，包括預(yù)防、保健、健康教育等，不僅照顧患者，還惠及家人，造福社區(qū)。體現(xiàn)對“人”的關(guān)注，對生命的珍惜。患者生理上需要幫助，心理上需要關(guān)懷和支持，在患病時更需要得到尊重。“人文關(guān)懷”應(yīng)當(dāng)是醫(yī)學(xué)進步和發(fā)展的旗幟，在引領(lǐng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和實踐的道路上應(yīng)把握以人的健康為核心、以生命為中心，實現(xiàn)人文精神融會貫通于醫(yī)學(xué)的每個角落。“醫(yī)學(xué)人文精神”是一種品格內(nèi)涵，“醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷”是一種行為表現(xiàn)[4]。
人文關(guān)懷在虹口家庭醫(yī)生中的實踐
家庭醫(yī)生向家庭的每個成員提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療照顧、健康維持和預(yù)防服務(wù)。家庭醫(yī)生通過提供服務(wù)逐步與居民建立和諧、互信、互動的伙伴式契約關(guān)系。虹口區(qū)眾多的家庭醫(yī)生正在以飽滿的熱情實踐著人文關(guān)懷，以下舉例說明。
案例1：周云慶醫(yī)生畢業(yè)于上海醫(yī)科大學(xué)，從事臨床工作已有17個年頭。自他成為曲陽社區(qū)家庭醫(yī)生，工作狀態(tài)發(fā)生了根本的改變。從坐在診室里等待患者上門，到主動下沉社區(qū)，為居民提供健康服務(wù)。剛開始，很多居民都不太理解家庭醫(yī)生工作，周醫(yī)生就會對他們說：“我是您的家庭醫(yī)生，您若有任何健康問題，只要愿意就來聯(lián)系我”。1年多來，周醫(yī)生的手機始終暢通;每周向約定居民的手機發(fā)送日常健康小貼士，每月在社區(qū)給居民開展健康知識講座，通過“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”及時轉(zhuǎn)診患者18人次。如今，周醫(yī)生已經(jīng)有了不少“粉絲”，體會到了家庭醫(yī)生的工作價值。
案例2：吳強強是提籃橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生，自2000年參加工作以來，每天有大量的上門醫(yī)療服務(wù)，但他無怨無悔，只要患者信任，家庭醫(yī)生的工作就有意義。虹口區(qū)是個老城區(qū)，老齡化程度及人戶分離情況很嚴(yán)重，很多慢性病及高齡老人都獨居在家。2005年起，吳醫(yī)生開通了手機24 h服務(wù)熱線，讓社區(qū)居民能隨時隨地聯(lián)系到他，使那些身患重病、行動不便的老年人能在家里得到醫(yī)療咨詢，患者親切的稱之為“小吳熱線”。至今，他與轄區(qū)內(nèi)1 800余名居民建立了家庭醫(yī)生契約服務(wù)關(guān)系，社區(qū)居民的信任是家庭醫(yī)生最大的動力。
案例3：黃岳岳是涼城新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的年輕家庭醫(yī)生。2年來，他率先在涼城社區(qū)開展了家庭醫(yī)生制服務(wù)，簽約居民600多戶，每年服務(wù)近千人次。他每天穿梭在涼城社區(qū)的各個角落，上門為行動不便或年事較高的患者會診、測血壓、測血糖、開藥、送藥、開展健康教育，平均每月家庭訪視60多人次，全方位的服務(wù)得到了社區(qū)居民的一致好評，成為了居民的健康守門人。
家庭醫(yī)生如何實施人文關(guān)懷
實施家庭醫(yī)生制度需要貫徹人文關(guān)懷理念，更需要建立起家庭醫(yī)生與社區(qū)居民之間的信任，這就需要家庭醫(yī)生付出更多的人文關(guān)懷，著眼于生命關(guān)懷和人性，注重人的存在和人的價值。
“人文關(guān)懷”的精神如何在家庭醫(yī)生制實踐中體現(xiàn)
專科醫(yī)生在針對某一患者時，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體情況及其意愿基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗，制定合理的診療方案。充分了解疾病的臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源是循證醫(yī)學(xué)的需要，但循證醫(yī)學(xué)提供的是生物科學(xué)證據(jù)，未必適合每例患者的情況。而家庭醫(yī)生在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，是根據(jù)“人”的意愿、個性特征、家庭情況和社會背景考慮解決問題的方案，是個性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。重視人勝于重視病，重視倫理勝于重視病理是人性化的醫(yī)療服務(wù)。
家庭醫(yī)生需要加強醫(yī)學(xué)人文核心價值觀教育
醫(yī)學(xué)人文教育的核心是以人的健康為核心的價值觀教育，家庭醫(yī)生必須加強正確的醫(yī)學(xué)人文核心價值觀的培育，重視敬畏生命、關(guān)愛生命、尊重生命、維護生命健康權(quán)的教育，認(rèn)真思考和完善人生價值，樹立正確的生命觀，激發(fā)關(guān)愛生命、奉獻社會的熱情，努力營造善待生命、尊重生命的良好社會氛圍。當(dāng)社區(qū)居民與家庭醫(yī)生都知道對方的期望值與能力時，雙方的信任度和人文關(guān)懷體諒度才會持續(xù)提升，即社區(qū)居民要信任家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生也要信任社區(qū)居民。
發(fā)揮人文關(guān)懷教育在家庭醫(yī)生中的激勵作用
家庭醫(yī)生的醫(yī)學(xué)人文教育應(yīng)當(dāng)是社會教育與家庭醫(yī)生自我教育的結(jié)合，具體到醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域即醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)開設(shè)符合當(dāng)前家庭醫(yī)學(xué)發(fā)展的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷培訓(xùn)項目及醫(yī)學(xué)人文教育課程，引導(dǎo)家庭醫(yī)生在課堂上領(lǐng)會醫(yī)學(xué)人文教育的核心。同時，家庭醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)在臨床實踐中加強醫(yī)學(xué)人文教育的自我學(xué)習(xí)，激發(fā)個體積極向上，促進自我肯定、自我發(fā)展，調(diào)整社會關(guān)系，進一步拓展符合家庭醫(yī)生與社區(qū)居民之間的人性化功能。
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