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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇抗菌藥物分級管理制度，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【中國分類號】 R62 【文獻標識碼】 A【文章編號】 1044-5511（2012）02-0528-01
為加強臨床合理應用抗菌素藥物，減少微生物耐藥性，衛生部就此出臺"抗菌藥物臨床應用指導原則"。臨床在使用此類藥物對抗細菌感染同時更應注重正確的使用、聯用方法，減少藥物使用產生的不良反應。為了更好地指導我院臨合理使用抗菌藥物，我科2009年11月~2011年8月從門診隨機抽取15000張處方進行分析，分析我院門診抗菌藥物使用狀況，現報告如下：
1. 資料與方法
隨機抽取2009年11月~2011年8月的門診處方15000張，每月抽取1500張。抽取的15000張處方中有有7129張應用了抗菌藥物，占47.52%。
2. 結果
2. 1 抗菌藥物使用品種情況:共使用抗菌藥5 類10種(詳見下表1) 。包含青霉素類2個、頭孢菌素類2個、硝基咪唑類2個，喹諾酮類1個，大環內酯類3個。
表1 抗菌藥物使用頻度排序
2.2 抗菌藥物應用途徑:7129張使用抗菌素藥物的處方中，口服抗菌藥物處方3892張，占54.6%；肌注使用抗菌藥物處方1272張，占17.8%；靜脈使用抗菌藥物處方1624張，占22.8%；外用抗菌藥物處方341張，占4.8%。
2.3 抗菌藥物的分級應用 7129張處方中非限制使用的抗菌藥物處方3347張，占抗菌藥物處方的46.94%；限制使用的抗菌藥物處方1728張，占抗菌藥物處方的24.24%。
2.4 抗菌藥物的不合理使用 7129張使用抗菌素藥物的處方中，有692張處方為不合理使用，不合理使用率為9.7%，詳見下表2。
表2 不合理用藥統計
3 討論
通過對本院門診處方調查分析發現，不合理用藥率為9.7%，主要表現在越級用藥、選藥不當等方面。部分處方中選用價格昂貴的新型抗菌藥物，增加了患者的經濟負擔，可能造成抗生素濫用。我院抗菌藥物的分級管理制度基本完善，藥師在審核處方時，對醫師越級開具抗菌藥物的處方拒絕調配，必須上級醫師簽字核實后才予以調配。為此，我院藥劑科還制定了抗菌藥物分級管理制度、抗菌藥物分級使用藥品目錄及各科室抗菌藥物應用基本原則、主治及主治以上醫師名單。對抗菌藥物實行非限制使用、限制使用和特殊使用的分級管理。并嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，完善臨床合理用藥管理機制，明確管理責任和醫師使用抗菌藥物的處方權限，規定分級管理藥物的具體品種，切實加強抗菌藥物臨床應用環節的管理，預防和糾正不合理應用抗菌藥物的現象，并根據臨床實際應用情況制定獎懲措施［3］。我院門診抗菌藥物使用途徑主要為口服、肌注、靜脈、外用，分別占57.6%、17.8%、22.8%、4.8%，基本符合先口服、后靜脈的給藥原則［4］。由于口服用藥方便易行，是大多數門診病人首選的給藥方式。我院門診所使用的抗菌藥物具體品種使用率由高到低依次為內酰胺類、喹諾酮類、大環內酯類、克林霉素類、氨基糖苷類、四環素類、硝唑類、磺胺類和其他類。內酰胺類中尤以頭孢類為主，由于其藥理作用強、不良反應少的優勢，備受廣大醫師青睞。喹諾酮類抗菌譜廣、使用方便、無需做皮試，臨床應用普遍，但由于其中樞神經系統的毒性，在兒童用藥和老年用藥時需要考慮其危害性。硝唑類抗菌藥物在婦科疾病中應用較頻繁，大多作為外用栓劑［5］。對于單一抗菌藥物可以控制感染并治愈的病例使用二聯或三聯進行治療。有些聯合用藥會導致不良后果，例如克林霉素與慶大霉素的聯合應用會引起呼吸抑制。 無適應癥使用抗菌藥物。感冒、上呼吸道感染、扁桃體炎等疑似病毒感染以及無感染指征如冠心病、高血壓、糖尿病等使用抗菌藥物。綜上，我科應在全院推廣學習"抗菌藥物臨床應用指導原則"以及藥學知識，應加強臨床用藥指導和監管，增強我院臨床抗菌藥物應用合理性。
參考文獻
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[關鍵詞] 抗菌藥物；分級管理；醫院感染；病原菌；耐藥性
[中圖分類號] R378 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）04（b）-0161-04
[Abstract] Objective To explore the changes of constituent ratio of pathogenic bacteria in nosocomial infection after implementing antibacterial agents in level-to-level administration，and analyze their drug resistance. Methods From January 2011 to December 2012，724 cases with nosocomial infection were selected as control group. Another group of 795 cases with nosocomial infection after antibacterial agents in level-to-level administration in our hospital was classified into intervention group.The constituent ratio of pathogenic bacteria in nosocomial infection and resistance of commonly-used antimicrobial drugs were retrospectively analyzed. Results There were statistical differences in constituent ratio of pathogenic bacteria in each group，and the constituent ratio of Gram-positive bacteria in the intervention group was much higher than that of control group with a statistical difference （χ2=8.893，P
[Key words] Antimicrobial agent；Level-to-level administration；Nosocomial infection；Pathogenic bacteria；Drug resistance
抗菌藥物是目前臨床上用于預防和治療感染性疾病的主要藥物[1-2]。近年來，臨床上出現了抗菌藥物濫用現象，使得病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性逐年升高，隨著病原菌的耐藥性增加，抗菌藥物的療效降低，醫院感染的發生率也隨之升高，對患者的生命健康造成了嚴重的影響[3-4]，因此，我院于2013年1月根據原衛生部頒發的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等相關法規制定了醫院抗菌藥物分級管理制度，并積極實施，取得了一定的效果。本研究旨在對實施醫院抗菌藥物分級管理干預后醫院病原菌構成比的變化及其對抗菌藥物的耐藥性進行探討。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年1月～2012年12月我院724例醫院感染患者為對照組，另選取2014年1月～2015年12月我院795例實施醫院抗菌藥物分級管理后出現的醫院感染的患者為干預組。對照組中男394例，女330例，年齡25～60歲，平均（47.9±7.2）歲；干預組中男429例，女366例，年齡27～58歲，平均（48.2±6.9）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 干預方法 根據原衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和湖北省抗菌藥物分級目錄制定本院抗菌藥物分級管理目錄，將抗菌藥物分為非限制級、限制級和特殊使用級；明確各級抗菌藥物使用指征、使用范圍，落實各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，嚴格控制特殊級抗菌藥物的使用；定期開展抗菌藥物應用點評并將點評情況在全院通報。
1.2.2 病原菌分離鑒定 對所有入選患者在嚴格無菌操作下進行病原學標本采集，并由檢驗科檢驗，標本檢測根據《全國臨床檢驗操作規程》進行。病原菌的分離鑒定應用Phoenix 100全自動微生物分析儀進行，嚴格按照儀器說明書操作。
1.2.3 藥敏試驗 藥敏試驗應用K-B試驗法，藥敏紙片購自梅里埃公司，按紙片操作規范進行。質控菌株為肺炎克雷伯菌（ATCC 700603）與大腸埃希菌（ATCC 25922）。藥敏試驗結果的判斷按照臨床試驗標準（CLSI）進行。
1.3 觀察指標
分析兩組醫院感染患者病原菌構成比及主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率。
1.4 統計學分析
采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者病原菌構成比的比較
對照組分離出病原菌770株，革蘭氏陰性菌387株，占50.26%，革蘭氏陽性菌264株，占34.28%，真菌119株，占15.46%；干預組分離出病原菌835株，革蘭氏陰性菌339株，占40.59%，革蘭氏陽性菌347株，占41.56%，真菌149株，占17.84%。兩組患者病原菌構成比比較，差異有統計學意義（P
2.2 兩組患者主要革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物耐藥率的比較
干預組肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦、環丙沙星及氨曲南常用抗菌藥物的耐藥率顯著低于對照組；大腸埃希菌對頭孢噻肟、阿米卡星、氨曲南及亞胺培南常用抗菌藥物的耐藥率顯著低于對照組；鮑曼不動桿菌對氨曲南耐藥率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P
2.3 兩組患者主要革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率的比較
干預組主要革蘭氏陽性菌對左氧氟沙星、頭孢西丁常用抗菌藥物的耐藥率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P
3 討論
近年來，抗菌藥物的應用率呈逐年增長的趨勢，導致病原菌的耐藥性也隨之增長，從而給醫院感染性疾病的治療增加了難度[5-6]。以往臨床研究顯示，抗菌藥物不合理的應用，會導致感染病原菌的耐藥性增加[7-10]。首次應用抗菌藥物的療程、劑量及不合理應用都會對治療效果產生影響，加之部分醫院存在抗菌藥物知識認識不充分，醫院使用抗菌藥物的管理體系不足的現象，也進一步加重了抗菌藥物的濫用情況[11-12]，因此，完善醫院抗菌藥物使用管理體系，合理應用抗菌藥物，對降低病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性及醫院感染疾病的治療均具有重要的臨床價值。
針對抗菌藥物濫用現象，本院于2013年起全面實施了醫院抗菌藥物分級管理制度，分別通過進行醫院感染控制相關知識的宣教，通報違規科室，加強抗菌藥物應用的監管，對違規現象及時警告，加強檢驗科對病原菌的鑒定及耐藥性分析工作的監督，及時向醫師匯報抗菌藥物的耐藥性，臨床醫師應嚴格按照相關規定開相關抗菌藥物處方。本次研究結果顯示，對照組分離出病原菌770株，革蘭氏陰性菌387株，占50.26%，革蘭氏陽性菌264株，占34.28%，真菌119株，占15.46%；干預組分離出病原菌835株，革蘭氏陰性菌339株，占40.59%，革蘭氏陽性菌347株，占41.56%，真菌149株，占17.84%。兩組患者病原菌構成比比較，均有顯著性差異，其中干預組革蘭氏陽性菌構成比顯著高于對照組，提示抗菌藥物分級管理對病原菌的分布有一定的影響。在病原菌的耐藥性分析中發現，與對照組比較，干預組主要革蘭氏陰性菌對哌拉西林、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、氨曲南、亞胺培南常用抗菌藥物的耐藥率顯著降低，干預組主要革蘭氏陽性菌對左氧氟沙星、頭孢西丁、紅霉素、亞胺培南常用抗菌藥物的耐藥率顯著降低，提示抗菌分級藥物管理能顯著降低病原菌對抗菌藥物的耐藥性。此外在耐藥性分析中發現，肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛、頭孢唑林及頭孢噻肟的耐藥率均在70%以上，且在實施干預前后耐藥率明顯改善，出現此種情況應考慮對感染肺炎克雷伯菌的患者停止應用以上三種藥物，待耐藥性降低后再視情況應用。根據藥敏試驗結果發現，主要革蘭氏陰性菌與主要革蘭氏陽性菌對亞胺培南的耐藥性均較低，與文獻報道一致[13-15]，因此在治療時可優先選擇亞胺培南以提高療效。
醫院感染病原菌和細菌耐藥性的改變是一個多因素影響的結果，也是一個緩慢變化的過程。本研究雖然發現了這些變化，但是由于時間和條件所限對以上變化的原因尚未做進一步研究，有待于在以后的工作中進一步研究。
綜上所述，抗菌藥物分級管理有效的降低了病原菌對多種常用抗菌藥物的耐藥性，值得臨床推廣。
[參考文獻]
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自2011年原國家衛生部決定在全國醫療機構開展為期3年的抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來，全市各級醫療機構緊緊圍繞進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥，并針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決，同時完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進， 保證醫療質量和醫療安全這一活動目標，根據原衛生部（現國家衛計委）和云南省衛生廳有關開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動文件要求、會議精神和安排部署，結合“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”和等級醫院創建等，全市各級衛生行政部門高度重視，加強領導和組織，各級醫療機構認真落實各項部署要求，積極開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，同時廣大醫療工作者積極參與活動實踐，活動取得了明顯成效，主要表現在各醫療機構抗菌藥物品種數量達到限定范圍，品種結構較為合理；其次住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度等抗菌藥物臨床應用相關控制指標明顯下降；再者清潔切口手術預防使用抗菌藥物有所規范。現將有關活動開展情況總結如下：
一、加強領導，明確責任
根據原衛生部（現國家衛計委）和云南省衛生廳有關開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動文件要求、會議精神和安排部署，市衛生局每年均結合實際制定了抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，同時每年全市各級衛生行政部門和醫療機構每年均結合實際制定了抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，成立了活動領導小組和領導小組辦公室。如**市延安醫院成立了以院長為組長，分管副院長為副組長，相關科室負責人為成員的活動領導小組，負責全院抗菌藥物臨床應用專項整治組織領導工作；此外，醫院還成立了抗菌藥物臨床應用專項整治活動辦公室，具體負責實施由抗菌藥物專項整治組織領導小組制定的年度和月季抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案。
此外，為確保活動取得實效，市衛生局在抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案中進一步明確了各部門的工作職責即市衛生局負責組織、協調全市抗菌藥物臨床合理應用專項整治活動，并對全市活動開展情況進行督導檢查。各縣（市）區衛生局具體負責轄區內專項整治活動的組織實施，督促轄區內醫療機構實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。各級各類醫療機構負責落實衛生行政部門制定的各項工作措施，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。
二、強化培訓，提高認識
一是組織市屬醫院分管醫療、藥學及醫務、院感和藥學部門負責人參加全省抗菌藥物臨床應用專項整治工作推進會；二是組織縣級以上醫院的分管醫療、藥學及醫務、院感和藥學部門負責人由云南省醫院協會藥事管理專業委員會舉辦的“抗菌藥物臨床應用專項整治活動經驗交流學習班”；三是組織各縣（市）區衛生局、五個國家（省級）開發（園區）社會事業局醫政科科長、全市二級以上公立醫院和部分民營醫院的分管領導、藥學、醫務、信息、感染等部門負責人參加衛生部辦公廳貫徹落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》暨2012年抗菌藥物臨床應用專項整治工作視頻會議；四是組織全市醫務人員參加全省醫療機構醫務人員抗菌藥物臨床應用管理辦法全員培訓；五是組織200多名臨床醫師、藥師參加國家衛計委在**舉辦的“全國基層醫療機構合理用藥培訓項目”等。此外，各醫療機構結合實際積極開展抗菌藥物臨床應用的培訓工作，如市婦幼保健院于2011年9月、2012年6月和2013年8月分別對全院執業醫師和藥師進行了“抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓”；云南昆鋼醫院于2012年11月29、30日兩天舉行了為期2天的以“抗菌藥物合理應用”為主題的專題培訓，參與醫師、藥師近200多人次，覆蓋面達90%以上。
三、加強宣傳，營造氛圍
為保障抗菌藥物臨床應用專項整治活動深入、持續開展，全市各級衛生行政部門和醫療機構一是充分利用宣傳欄、醫患溝通會、網站信息等多種形式，加大對群眾合理使用抗菌藥物知識的宣教力度，提高群眾合理用藥意識，營造了良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍；二是繼續把醫務人員培訓放在重要位置，提高醫療機構抗菌藥物臨床應用管理水平和醫務人員合理用藥水平，營造合理使用抗菌藥物的內部環境。如市一院通過院質控會、院內網、醫院藥訊、臨床微生物與抗感染通訊、宣傳欄和組織培訓等形式廣泛宣傳，使全院上下明確開展抗菌藥物專項政治活動的目的和重要意義，為進一步推進抗菌藥物專項整治活動奠定了思想基礎。
四、圍繞重點，扎實推進。
（一）及時轉發各種有關抗菌藥物臨床應用專項整治活動的文件，使全市的整治活動始終圍繞著中心目標開展。
（二）落實抗菌藥物臨床應用管理責任制。一是明確醫療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，各臨床科主任為科室抗菌藥物合理應用的主要責任人，并將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；二是按照誰發證，誰管理的原則，全市各級衛生行政部門與各自發證的醫療機構主要負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀；此外，各醫療機構院長與臨床科室主任也簽訂《抗菌藥物合理應用責任狀》，；三是全市各級衛生行政部門和醫療機構均把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。
（三）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。在醫療機構開展2011、2012年度和2013年上半年院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況調查：調查內容包括抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。
（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。全市二級以上醫院均根據云南省衛生廳抗菌藥物分級管理目錄制定了本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，并采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級處方的現象。如市延安醫院一是制定了《**市延安醫院抗菌藥物分級管理規定》，對不同管理級別的抗菌藥物使用權限進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；二是醫務部定期到科室抽查運行病歷及醫囑，對個別越級使用情況及時糾正，以保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級使用抗菌藥；三是嚴格特殊使用級抗菌藥物臨床應用會診制，并且特殊使用級抗菌藥物一律不放門診使用，以促進該類抗菌藥物的規范合理使用。
（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。
1.對抗菌藥物供應目錄進行動態管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規使用的抗菌藥物品種或品規。
2.嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理。三級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產醫院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。
3.實施備案管理。各醫療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規）要及時向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。
（六）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。
全市二級以上醫院定期開展抗菌藥物臨床應用監測，分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，并對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施。
如市兒童醫院定期開展抗菌藥物臨床應用監測，分析臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，并對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現臨床使用異常等情況，及時調查并提交醫院抗菌藥物專項整治小組會議進行討論，對于使用量異常增長的藥品進行停藥處理。
（七）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。全市二級以上醫院積極采取綜合措施，努力提高微生物標本質量，提高血液及其他無菌部位標本送檢比例，保障檢測結果的準確性。
市一院2012、2013年接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率分別為46.7%、68%，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率分別為75.5%、77%，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率分別為 89.93%、97%。
（八）嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。全市二級以上醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作，醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。如安寧市人民醫院在對全院醫師和藥師開展培訓、考核的基礎上，于2012年8月27日下發《安寧市人民醫院關于授予執業醫師抗菌藥物處方權及藥師抗菌藥物處方調劑資格的通知》（安人醫﹝2012﹞39號），對考核合格的醫師分別授予相應級別的抗菌藥物處方權，對考核合格的藥師授予抗菌藥物處方調劑資格，同時下發了安寧市人民醫院醫師抗菌藥物處方權、藥師抗菌藥物處方調劑資格的管理制度與程序，對新調入我院及新取得執業醫師資格證的醫師，要先進行抗菌藥物合理使用知識的培訓，培訓后進行考核，考核合格后由醫院授予抗菌藥物處方權，才能開具抗菌藥物處方，醫院處方點評小組在每月的處方點評過程中，嚴格檢查是否有未取得抗菌藥物處方權的醫師開具抗菌藥物的情況以及越級使用抗菌藥物的情況，一旦發現，對處方醫師進行通報及處罰，從目前檢查情況來看，通過醫院HIS授權管理，醫院執行情況很好，無越級使用抗菌藥物的情況發生。
（九）落實抗菌藥物處方點評制度。二級以上醫院組織感染、藥學、微生物等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。如市兒童醫院按衛生部要求，對每名醫師不少于50份處方、醫囑進行點評，截止2013年8月止，共隨機抽查了全院醫師開具的抗菌藥物處方及醫囑共367人次，處方及醫囑總數各5821張及251份病歷，每月定期將點評結果交抗菌藥物專項整治工作小組討論，根據各項檢查結果綜合分析評價，對合理使用抗菌藥物前十名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前十名的醫師，在全院范圍內進行通報并納入績效考核、誡勉談話、限期整改等處理，進行有效干預；安寧市人民醫院醫院處方點評管理小組每月開展抗菌藥物處方專項點評工作，及時將點評結果交醫教科及抗菌藥物管理辦公室審核，審核后每月一期抗菌藥物臨床應用專項整治情況通報，對不合理使用抗菌藥物的醫師進行內部公示，每張處方扣罰30元，在常規點評基礎上，針對問題突出的科室，加大點評力度，不斷促進抗菌藥物合理使用。
（十）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。為扎實推進抗菌藥物臨床應用專項整治活動，確保活動取得實效，全市二級以上醫院尤其是公立醫院建立了抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。如市三院制定了《**市第三人民醫院抗菌藥物臨床合理應用考核獎懲辦法》，醫院根據監測情況對科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對抗菌藥物臨床應用情況進行考核、通報，對未達到相關指標要求并存在嚴重問題的科室責任人進行誡勉談話，截至2013年9月底共進行誡勉談話8次；如宜良縣第一人民醫院每月堅持一輪處方及醫囑抗菌藥物應用合理性點評工作，對不合理用藥情況進行反饋并對不達標科室給予經濟處罰，2012年受處罰的科室累計達11個，2013年受處罰的科室累計達3個。此外，對達標科室給予獎勵，近三年來，對控制達標且無不合理用藥的科室累計獎勵金額計10余萬元。
五、措施得力，成效顯著
一是全市醫療機構尤其是二級以上公立醫院抗菌藥物品種數量達到限定范圍即三級醫院和二級醫院抗菌藥物品種數均分別不超過50種和35種，如市一院品種數為48種，市三院品種數為48種，市婦幼保健院為40種，市兒童醫院品種數為50種，官渡區人民醫院為33個。
二是全市醫療機構尤其是二級以上公立醫院抗菌藥物品種結構得到進一步優化即品規數均符合好國家衛計委（原衛生部）和省衛生廳的要求，即同一通用名稱的抗菌藥物注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物三級醫院口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；二級醫院口服劑型不超過3個品規，注射劑型不超過5個品規。碳青霉烯類抗菌藥物三級醫院注射劑型不超過3個品規、二級醫院注射劑型不超過1個品規。氟喹諾酮類抗菌藥物三級醫院口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；二級醫院口服劑型和注射劑型各不超過2個品規。深部抗真菌類抗菌藥物三級醫院不超過5個品規；二級醫院不超過2個品規。
三是全市醫療機構尤其是二級以上公立醫院住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度等抗菌藥物臨床應用相關控制指標明顯下降。如市延安醫院今年1-8月份住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度分別為45.87%、7.78%、29.87%和38.57DDD/100人/天；安寧市人民醫院今年上半年住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強度分別為54.96%、25.22%、20.72%和35.18DDD/100人/天。
四是全市醫療機構尤其是二級以上公立醫院I類切口手術預防使用抗菌藥物有所規范。如市延安醫院2011年1月（還未開展抗菌藥物專項整治活動）I類切口手術預防使用抗菌藥比例為88.91%,，啟動抗菌藥物專項整治活動后，到2011年12月，該項指標已降一半，到49.38%，2012年，隨著抗菌藥物專項整治工作的持續深入開展，該項指標進一步下降到27.55%，到2013年1-8月該項指標維持在28.30%水平，較好地完成了控制指標；市兒童醫院I類切口手術預防使用抗菌藥物比率2011年、2012年和2013年分別為50.35%、29.68%和14.79%；市一院
六、存在問題
一是部分醫療機構領導不重視，致使本院對實施方案貫徹落實較差。二是少數醫療機構沒把抗菌藥物專項整治工作納入醫院的質量管理體系中，工作不踏實。三是部分醫療機構未開展抗菌藥物使用專項點評工作。四是醫療機構抗菌藥物不合理使用的情況仍然存在，極少數還較嚴重，如清潔手術預防用藥選擇錯誤、用藥時機不合理、使用療程不合理、不必要的聯合用藥及門診使用特殊限制性抗菌藥物等。
七、下一步工作思路
完善機制構建管理體系
2006年，廣東省中醫院就已制定《抗菌藥物臨床應用管理實施細則》，對抗菌藥物實行分級管理，并于2011年進行了修訂，提升抗菌藥物分級管理要求，規定不同職別的醫生使用相應級別的抗菌藥物的權限。根據《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》和省衛生廳《關于印發廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見的通知》的相關要求，認真組織實施相關工作。
1. 明確臨床應用管理責任制
第一，明確抗菌藥物臨床應用管理由抗菌藥物管理工作小組負責，落實醫教處、藥學部、門診辦、院感辦、臨床專科、臨床科室等等相關部門的責任，強化抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理。
第二，與臨床大專科、臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。
第三，把抗菌藥物合理應用情況作為臨床大專科主任、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。
2. 完善臨床應用技術支撐體系
強化感染性疾病科和臨床微生物室建設，強調感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師在抗菌藥物臨床應用中發揮重要作用，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。
3. 嚴格落實分級管理制度
第一，明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；
第二，醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；
第三，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，擬定明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執行。
4. 進一步加強和完善購用管理
按規定嚴格控制抗菌藥物購用品規數量。抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）已向廣東省衛生廳備案。進一步完善抗菌藥物臨時采購使用管理流程，嚴格限定抗菌藥物臨購。
5. 嚴格控制使用率和使用強度
建立抗生素監測系統，對抗生素使用量過大，或使用時間過長的進行實時提醒，并定期公布住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例、抗菌藥物使用強度、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間情況、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物療程情況。
6. 定期開展臨床應用培訓、監測與評估
利用信息化手段定期開展抗菌藥物臨床應用監測，分析全院、分院、專科及臨床科室各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。并且，對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超劑量使用及時采取提醒、誡勉、警告談話等措施。
7. 進一步強化臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測工作
強化細菌耐藥監測工作，定期細菌耐藥信息的同時，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。并且，按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息。
8. 實行抗菌藥物處方點評制度
組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，重點檢查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。與此同時，對不合理使用抗菌藥物的醫師在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。
9. 把抗菌藥物的使用情況列入科室的責任目標
對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師根據情節輕重按醫療缺陷處理，與收入分配和職稱晉升掛鉤；相應的科室則影響其年終目標責任績效和文明科室的評比。
狠抓制度落實，加大監督力度
從管理政策的角度，廣東省中醫院重點出臺了一系列措施，加大了管理力度。具體內容如下：
明確責任人：明確院長和科主任是“行風建設”的第一責任人，出了問題，首先追究領導的責任。同時層層簽定行業作風承諾書；
嚴格醫德醫風考評：通過日常反饋、內部督察、責任追究、對不良記錄人員實行限用制度等一系列強化措施；
設立不可觸犯的高壓線：把收受藥品、器械回扣等行為作為醫院內部不可觸犯的“高壓線”，一旦逾越，立即處理，情節嚴重的還要移交司法機關，決不手軟；
實行提醒談話、戒勉談話和警告談話等制度：對有不當傾向的行為，按照其不同性質和輕重程度，采用不同談話方式，及早介入，進行教育；
實行專家質詢制度：對個別醫務人員使用某些藥品和高耗材存在明顯不合理現象的，當事人要接受質詢，并根據專家質詢意見進行處理。
多管齊下，效果顯著
方法：分析醫院抗菌藥物使用過程中存在的不合理問題，提出管理措施。
結果：規范了抗菌藥物在臨床中的使用及管理，并強化醫務人員臨床合理使用抗菌藥物的觀念。
結論：只有加強合理使用抗菌藥物的管理，才能提高抗菌藥物的合理用藥水平，更好地為患者服務。
關鍵詞：醫院 合理使用 抗菌藥物 管理
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2013）10-0012-01
目前，由于抗菌藥物的使用不很合理，導致我國已成為世界上細菌耐藥最為嚴重的國家之一，藥源性疾病也在不斷增加，因此，重視醫院抗菌藥物的合理使用已刻不容緩[1]，抗菌藥物是臨床應用范圍最廣泛，占醫療費用比重最高的藥物之一，抗菌藥物的臨床應用，給細菌感染的治療帶來了突破性的進展，因此，合理使用抗菌藥物，延長抗菌藥物的使用壽命，關系到人類當前和未來的安危，加強抗菌藥物使用的管理已成為醫務工作人員的難點和重點[2]。為了提高抗菌藥物使用的合理性，必須加強醫院合理使用抗菌藥物的管理，我們對抗菌藥物實行分級管理，多方制約，取得的成效，現報告如下。
1 抗菌藥物使用過程中存在的不合理性
1.1 適應癥不合理。適應癥掌握不嚴是目前抗菌藥物應用不合理的主要問題所在，尤其是對發熱原因不明者，濫用抗菌藥的現象尤為嚴重，發熱是上呼吸道感染是由病毒引起的，因此，采用抗菌藥物治療病毒感染是有害無益的，對無指征或指征不強患者采用抗菌藥物的預防性用藥不但無益，反而有害。
1.2 選藥不合理。沒有根據抗菌譜選藥，沒有根據抗菌藥的藥動學特性選藥，造成使用抗菌藥無效，抗菌藥物的應用過程中，忽視了藥物的毒性作用，如鏈霉素的耳毒性，它與呋塞米合用，會產生耳聾。單純考慮藥物的抗菌作用而應用，這將給患者身心健康帶來很壞的影響[3]。
1.3 用法用量、療程不合理。因劑量過大或過小，結果會出現無效或導致耐藥性和毒性作用的產生。如青霉素劑量過大，不僅浪費藥物，且易引起中樞神經系統毒性反應及電解質平衡失調等不良反應，療程也要適當，過短的療程易致感染復發和耐藥菌的產生。
1.4 聯合用藥不合理。臨床上對絕大多數的感染性疾病，一般只用一種抗菌藥物治療即可，不合理的聯合應用抗菌藥物，不僅會使不良反應及費用增加，耐藥菌也更易出現有時反而會由于藥物的相互間發生拮抗作用而降低療效，如氯霉素與大環內酯類不宜聯合應用。
2 合理使用抗菌藥物的管理措施
2.1 重視抗菌藥物的使用原則。
2.1.1 明確病原診斷。在許多情況下，由于致病菌未明，經驗療法往往收效不佳，甚至因此而掩蓋病情或使致病菌不易檢出，延誤正確的診斷和治療，所以應及早明確病原學診斷，才能有針對性地合理選用抗菌藥物。
2.1.2 掌握藥物特點合理選藥。一是根據抗菌譜選藥，二是依據抗菌藥的藥動學特性，使所選藥物在感染部位能達到抗菌濃度，三是注意細菌耐藥性的產生及變遷，合理選用最有效的抗菌藥物。
2.1.3 熟悉患者情況。患者的病程、生理、免疫等自身因素均影響到抗菌藥物的選擇，此外，抗菌藥的合理選用還要考慮病人的遺傳、防御功能及有無過敏史等全身狀況后，做出合理選擇，以發揮藥物的最佳療效，又最大限度地防止各種不良反應的發生。
2.1.4 制定合理方案。要有適當的劑量和療程，適宜的給藥方法，一般處理嚴重感染應靜脈給藥，輕、中度感染或危重病情緩解后宜口服或肌肉注射。
2.1.5 避免局部用藥。抗菌藥物在皮膚、黏膜的局部用藥易引起耐藥性及變態反應的產生，如磺胺類、頭孢菌素類、青霉素等，故應盡量避免局部使用這些藥物。
2.1.6 嚴格預防性用藥。對無指征或指征不強患者采用抗菌藥物的預防性用藥不但無益，反而有害，抗菌藥物的預防性用藥只適用于一定指征者。
2.1.7 嚴格掌握聯合用藥的指征。聯合使用抗菌藥物必須有明確的指征，如病因未明的嚴重感染，單一抗菌藥不能控制的嚴重感染，免疫缺陷者伴嚴重感染，多種細菌引起的混合感染，較長期用藥細菌有可能產生耐藥等，還要避免藥理拮抗，通過嚴格把握用藥指征，可以避免不良反應的發生和不必要的浪費，減少細菌的耐藥性。
2.2 建立抗菌藥物的管理制度。
2.2.1 建立組織結構。為了促進抗菌藥物的合理使用，醫院應設立專門的抗菌藥物臨床應用管理小組，制定合理使用抗菌藥物的規定及管理制度，每年根據細菌耐藥率統計結果及臨床使用效果調整制定醫院用藥目錄，對新藥的采購進行審批，對藥品的使用進行監管。
2.2.2 強化醫務人員的合理用藥知識和觀念。對全院有關醫務人員進行抗菌藥物的相關知識培訓，并定期實施考核，對全院醫師、藥師進行有關抗菌藥物的考試，根據是否及格取得相應的抗菌藥物處方權、抗菌藥物調配處方資格。
2.2.3 對抗菌藥物實施分級管理。對抗菌藥物設置分級管理，依據抗菌藥物不同特點、價格分為三種類型，第一種是非限制使用，第二種是限制使用，第三種是特殊使用。為了確保患者能夠安全使用抗菌藥物，醫生要根據患者的具體臨床情況進行限制使用抗菌藥物管理，明確管理責任，確保合理使用抗菌藥物，保障患者用藥安全，其中住院醫師僅限于非限制使用抗菌藥物，主治醫師，適用于限制使用抗菌藥物的權限，副主任及主任醫師，適用特殊使用抗菌藥物的權限，通過確定使用權限可以有效的規范抗菌用藥，遏制醫生隨意對患者使用高檔抗菌藥物，確保患者的用藥安全及醫藥費用的支出[4]。
2.3 加強抗菌藥物的使用監督。
2.3.1 嚴把購藥關，定期公布新購進的抗菌藥物品種及淘汰的品種，加強抗菌藥物的管理及質量監督。
2.3.2 定期公布抗菌藥的使用情況，對用藥量前10名的給以公布，對濫用抗菌藥物的醫生進行批評教育，并扣獎金。
2.4 以病原學檢測為標準進行指導用藥。對不同標本、不同病區細菌檢出率進行統計，各病區不同季節細菌檢出趨勢分析，對各病區細菌藥敏結果進行統計分析，對藥敏進行評價，向臨床提供更全面和更新的藥敏指導。
3 加強對患者合理使用抗菌藥物知識的宣傳
部分患者因外界的宣傳和傳統習慣的影響，對抗菌藥物的認識存在誤區，認為抗菌藥物“越貴越好，越新越好”，藥師可以通過患者的咨詢，就患者使用的抗菌藥物給藥最佳途徑、時間、劑量及療程等進行全面咨詢，宣傳抗菌藥物個體化用藥的重要性，讓患者積極配合醫生的治療，達到合理用藥的目的。
4 討論
4.1 院領導及醫務科應將抗菌藥物整治作為頭等大事來抓，高度重視抗菌藥物管理制度的落實，督促抗菌藥物臨床應用達到規定要求。
4.2 院領導重視對醫務人員的教育，使醫務人員充分認識濫用抗菌藥物將給人類健康和生命帶來嚴重威脅和后果，增強憂患意識，樹立合理使用抗菌藥物的觀念[5]，同時也加強對患者合理使用抗菌藥物的教育，使患者依從醫生的治療。
4.3 醫院抗菌藥物的合理使用是一項綜合的、系統的工程，要加強指導、監測，強化抗菌藥物的使用原則，有效改善臨床科室抗菌藥物的使用狀況。《抗菌藥物臨床應用指導原則》對指導臨床合理使用抗菌藥物、規范用藥行為、降低不良反應、提高治療效果都具有十分重要的意義。醫院只有通過重視抗菌藥物的使用原則，學習抗菌藥物的有關知識，才能提高抗菌藥物的合理用藥水平，更好地為患者服務。
參考文獻
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關鍵詞：PDCA循環；抗菌藥物；管理
PDCA循環又稱戴明環，由美國質量管理專家戴明博士首先提出，反映了質量管理活動的規律，是全面質量管理所應遵循的科學程序。P（plan）表示計劃：D（do）表示執行，C（check）表示檢查，A（action）表示處理。PDCA循環是質量保證體系運轉的基本方式，是一種普遍實用的管理哲學[1]。2011年4月衛生部了"關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知"[2-3]，其目的是抗菌藥物應用要引起各級醫師及管理者的重視，把抗菌藥物管理做為一項公共衛生問題來抓，以有效降低醫院感染率與醫療成本，確保患者安全。
1 資料與方法
1.1一般資料 由院藥事管理委員會統計某綜合性醫院各臨床科室2012年6月～12月（干預前）所有檔案病例抗菌藥物使用情況、微生物送檢情況，與2013年6月～12月（干預后）相關數據進行比較，兩者有顯著差異性。
1.2方法
1.2.1實施計劃（P）
1.2.1.1現狀問題調查 根據衛生部及國家中醫藥管理局下發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，對各臨床科室抗菌藥應用中存在的問題進行具體分析，①對抗菌藥物預防應用指證掌握不夠，幾乎手術患者都選擇使用抗菌藥物，其他科室也有此現象，抗菌藥物使用比例達78%，I類切口抗菌藥物使用率83.4%；②對手術中預防性使用抗菌藥物時機掌握不夠，應在術前0.5～2h應用抗菌藥物，但調查中發現大多數手術患者沒有執行此管理規定，遠遠超過了使用時限，有的患者從進院時就開始使用；③抗菌藥物使用時間過長，平均為7d，最長達到14d；④抗菌藥物聯合使用不規范；⑤治療性抗菌藥物使用微生物送檢率不高。
1.2.1.2現狀問題原因分析 ①臨床醫師對抗菌藥物相關知識掌握不夠，僅憑經驗用藥、習慣用藥；②管理缺位，管理部門對抗菌藥物監督力度不夠，同時科主任沒有發揮二級管理作用；③醫院缺乏長效的管理機制，不能從思想上提高醫務人員對合理使用抗菌藥物重要性的認識。
1.2.2實施方法（Do）
1.2.2.1建立健全管理制度 按照衛生部《抗菌藥物使用管理辦法與使用原則》要求，制定一系列抗菌藥物管理制度，如"全院抗菌藥物臨床應用的管理、監測與評價制度"，制定"抗菌藥物臨床應用和管理實施細則"、"抗菌藥物分級管理制度"，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序中，實行責任制管理。健全管理組織機構，機構人員中保證結構合理，明確職責，并定期召開抗菌藥物管理小組會議，研究全院抗菌藥物管理中存在的問題與對策。
1.2.2.2加強管理宣傳 醫院藥事管理委員會應不定期舉辦抗菌藥物知識宣傳，宣傳本院抗菌藥物使用、細菌譜與細菌耐藥情況，介紹新藥、特藥作用機理、用法與不良反應及各科發生藥物不良反應情況等，定期公布抗菌藥物使用比例排名前10位藥品名單；醫院感染管理辦公室定期通報各臨床科室醫院感染發病率、抗菌藥物使用率、微生物送檢率及藥敏試驗執行率等情況，讓醫務人員對全院抗菌藥物應用情況有一個整體及動態的認識，不斷完善檢查與治療方案。
1.2.2.3加強醫務人員業務培訓 抗菌藥物的使用具有嚴格的科學性。抗菌藥物雖然在治療感染性疾病過程中發揮了它應有的威力，但抗菌藥物在治病的同時也可致病、致畸、致殘、致死等，同時也會帶來許多不良反應與導致細菌變異等問題，要使全院醫務人員做到科學合理地應用抗菌藥物，必須掌握相關知識，要掌握抗菌藥物的分類、每一類的作用機制、藥代動力學知識、不良反應、配伍禁忌等，認真學習衛生部下發的《抗菌藥物合理使用原則》相關內容，從而全面了解與掌握相關知識，以指導實際。醫院科教科把抗菌藥物應用管理相關知識納入醫務人員繼教培訓范圍內，使醫務人員對抗菌藥物合理應用達到不斷了解與掌握的目的。
1.2.3檢查（Check） 醫院管理職能部門應每月定期對全院抗菌藥物使用情況進行考核，把抗菌藥物合理用藥納入醫療質量管理考核指標，并對檢查情況及時認真進行匯總分析，對出現的問題以反饋表的形式反饋到相關科室，責令科室負責人具體落實到個人進行整改，且與當月績效考核工資掛鉤。同時專職管理人員通過醫院信息監測平臺隨時對全院抗菌藥物使用情況進行督導監測，發現問題及時進行指導與糾正，從而使抗菌藥物管理處于隨時監控的狀態，不斷降低抗菌藥物使用率與提高微生物樣本送檢率。
1.2.4處理（Action） 查找存在問題的原因，并采取改善計劃；對抗菌藥物應用執行好的科室及個人提出表揚，績效分配上給予物質獎勵，反之，對抗菌藥物應用執行不好的科室及個人提出批評，物質上進行處罰；對每一具體問題進行總結分析，每月管理部門對科室稽核情況進行對比分析并以簡報的形式向全院通報，把考核結果納入院級績效量化指標中，提出整改要求，糾正偏差，避免類似問題重復出現，從而達到持續改進之目的。
2 效果評價
通過加強各項管理，某院從工作出發2013年后抗菌藥物使用比例在不斷下降，微生物送檢率在不斷上升，見表1。
從上表可看出，通過各部門聯合管理，該院抗菌藥物使用比例在逐年下降，微生物送檢率在逐年上升，并抗菌藥物使用時間也平均縮短了5d，但抗菌藥物使用率離衛生部標準還差2個百分點。
3 討論
3.1 PDCA循環是全面質量管理的一種工作方式，把PDCA循環運用到抗菌藥物合理應用的管理中，使得管理有計劃、制度、標準與追蹤，通過每一次的循環不斷強化醫護人員合理應用抗菌藥物的意識，逐步提高了醫護人員做到合理應用抗菌藥物，提高了抗菌藥物臨床合理應用和管理水平。
3.2菌藥物管理是一個復雜的管理過程，需要多部門緊密配合，齊抓共管，才能使管理質量不斷提高。
3.3管理工作是一個不斷推進的過程，只有在實際工作中不斷督導管理措施執行，才能使管理措施逐步落實到位；管理者要貼近臨床、貼近實際，要善于發現問題，解決問題，不斷改進管理方法，才能達到質量持續改進之目的。
參考文獻：
[1]李秋潔，主編.護理管理[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2003：91-94.
【關鍵詞】抗菌藥物；綜合干預；管理效果
【中圖分類號】R197.323.4【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2015）20-0149-02
隨著人們生活質量的提升以及醫藥行業的發展，抗菌藥物的應用越來越廣泛，隨之而來的是藥物不良反應增多、病原菌耐藥性增強等，不僅增加了藥物治療疾病的難度，還加重了患者的身體和經濟負擔，抗菌藥物的濫用已逐漸成為一個必須嚴肅面對的公共衛生問題。我院嚴格遵循世界衛生組織的標準和要求對抗菌藥物使用情況進行了綜合干預管理研究，參考醫院抗菌藥物調研指標及調研方法[1]，以期提高我院抗菌藥物的管理水平。
1資料與方法
1.1一般資料選擇從2010年12月到2011年11月在我院接收抗菌藥物治療的患者100例，回顧性分析患者的臨床資料，并基于國際指標基線調查抗菌藥物使用情況。選擇從2011年12月至2012年11月在我院接收抗菌藥物治療的患者100例，結合發現問題行多手段綜合干預，并基于國際指標基線調查抗菌藥物使用情況。對比分析干預前后抗菌藥物管理效果，以探討干預措施的有效性和可行性。
1.2干預方法干預對象覆蓋我院的所有相關科室，干預方法有宣傳教育、行政干預等。
1.2.1完善抗菌藥物管理制度認真落實我們頒布的抗菌藥物分級管理辦法以及臨床應用管理辦法，對抗菌藥物處方權限進行分級管理，提升使用抗菌藥物的嚴謹性和科學性，必要的情況下可調整藥物的使用級別，以方便藥物實際使用。頒布相關的綱領性文件，比如《特殊使用級抗菌藥物會診專家制度》，明確特殊使用級抗菌藥物的臨床應用指征，以及會診專家的構成、職責，并細化審批程序、會診、使用流程，以加強特殊抗菌藥物的管理和控制；比如《關于進一步加強Ⅰ類切口手術預防用藥的補充規定》，明確Ⅰ類切口手術預防用藥指征以及Ⅰ類切口部位、手術種類，嚴格限定Ⅰ類切口手術預防用藥的原則和方法，使術前預防用藥的品種、劑量、療程都合理科學，并細化延長使用抗菌藥物的條件和原則。
1.2.2明確管理內容和責任由院長牽頭成立抗菌藥物臨床應用管理指導小組，下設抗菌藥物臨床應用督導檢查專家組和管理辦公室，負責具體的管理工作。為了形成系統的抗菌藥物管理體系，臨床所有科室應建立與督導檢查專家組和管理辦公室對接的抗菌藥物應用管理小組，確保管理指導小組的指令能得到有效執行。明確各個科室年度、季度的抗菌藥物臨床應用控制任務，并由科室負責人簽訂責任書。為了確保醫院抗菌藥物臨床管理要求得到認真落實，應對全院醫生進行宣傳教育，并簽訂合理使用抗菌藥物承諾書。
1.2.3知識培訓為了使臨床醫師對抗菌藥物的藥動學、不良反應、藥效學、細菌耐藥、臨床療效等有一個清晰、正確的認識，可邀請臨床藥學、檢驗科、感染科的專家開設講座，對醫師進行系統培訓。消除醫師認識誤區和疑惑，提升用藥的合理性。著重介紹抗菌藥物濫用的經典案列，讓醫師認識到濫用抗菌藥物的危害。定期對臨床醫師進行考核，考核不合格的強制參加相關培訓，嚴格執行不合格不上崗制度。對新進住院醫師進行培訓和考核，考核合格后方可上崗。
1.3觀察指標觀察指標：所開抗菌藥物醫囑人均療程、抗菌藥物百分率、使用抗菌藥物病人平均住院天數、平均使用抗菌藥物種數、抗菌藥物平均費用、病原體送檢及藥敏試驗率、手術病人抗菌藥物預防用藥平均天數以及百分率、聯合用藥情況等。
1.4統計學方法采用統計學軟件SPSS20.0統計處理數據，用均數加減標準差（x±s）表示計量資料，組間比較用t檢驗；用例及百分比表示計數資料，用χ2檢驗，以P
2結果
2.1患者使用抗菌藥物情況比較與干預前相比，干預后抗菌藥物的使用百分率、平均費用、住院天數、人均療程更低（P0.05）。見表1。
表1患者使用抗菌藥物情況比較
注：與干預前比較，*P
2.2干預前后預防用藥及聯合用藥情況比較與干預前相比，干預后抗菌藥物的預防用藥百分率、預防用藥平均天數更低（P
表2預防用藥及聯合用藥情況比較
注：與干預前比較，*P
3討論
我院高度重視抗菌藥物不合理使用，并采取了多種綜合干預措施。與干預前相比，干預后抗菌藥物使用率明顯下降，說明醫師對用藥指征把握越來越嚴格，使用抗菌藥物更加慎重[2]。與干預前相比，干預后抗菌藥物的平均使用費用更低，這可能受單種抗菌藥物使用天數縮短、處方品種數減少、抗菌藥物降價的影響。與干預前相比，干預后抗菌藥物預防性使用的比例和時間更低，說明醫院的宣傳教育、監督管理、懲處力度起到了應有的效果，這既說明了干預措施的有效性，也提示醫師認識到了濫用抗菌藥物的危害并自覺或不自覺地減少不必要的抗菌藥物使用。與干預前相比，干預后使用抗菌藥物的患者住院天數更低，說明抗菌藥物的少用和不用不僅能減少不良并發癥發生幾率，還能加快醫院病床的周轉，提升了醫療資源的利用效率[3]。與干預前相比，干預后藥敏試驗以及病原體檢查的比例仍較低，提示我院改進工作的方向是實現由經驗性用藥向病理用藥的轉變。
總之，領導重視、組織機構支持、制度規章保證是做好抗菌藥物臨床應用管理的關鍵，領導重視能充分調動醫院的資源，確保相關工作的順利開展；組織機構支持能充分發揮組織的能力，通過優化配置各項資源來持續地、系統地抗菌藥物臨床應用進行管理和調整；制度規章從根本上限定了護理人員、醫師、各科室負責人以及相關院領導的行為，使得醫院每個人都有一個明確的職責和定位。參考文獻
[1]OrganizationWH.Howtoinvestigateantimicrobialdruguseinhospitals：selectedindicators[M].Arlington：ManagementSciencesforHealth，2001，602-607.
[2]蒲丹，饒莉，譚成.對圍手術期抗菌藥物應用進展及干預管理的探討[J].中國醫院管理，2011，31（3）：45-47.
資料與方法
調查對象：2012年8月1日0：00～24：00所有住院患者，包括當日出院患者，不包括新入院患者。
調查方法：采用橫斷面調查方法進行調查。7月28日對全體參與調查人員集中培訓，然后隨機分配到各科室。8月2日采取病歷與床旁調查相結合的方法，查閱抗菌藥物的使用情況及實驗室檢驗報告，逐項填寫個案調查表。
抗菌藥物的應用：是指調查日抗菌藥物的使用情況，調查日之前的不計。包括靜脈注射、肌內注射、口服。不包括抗結核治療藥物；不包括抗菌藥物的霧化吸入；不包括抗病毒藥物；不包括眼科、耳鼻喉科等局部用藥；不包括抗真菌藥物。
結果
抗菌藥物使用率及聯合應用：調查住院患者1026例，有418例使用抗菌藥物，使用率4074%，與衛生部規定抗菌藥物使用率“力爭控制在≤60%”的要求一致，其中內科、外科、婦產科、兒科、五官科抗菌藥物的使用率分別為2468%、4613%、525%、7928%、5151%。一聯、二聯、三聯使用率分別為345%、595%、029%。根據抗菌藥物的使用目的，治療和治療+預防用藥共318例，送細菌培養64例，送檢率2013%，偏低，與“住院患者治療抗菌藥物病原學檢查送檢率≥30%”的要求有一定差距。不同科室與抗菌藥物使用及聯合用藥構成比，見表1。
抗菌藥物應用目的及病原菌送檢率：抗菌藥物應用目的構成比及病原菌送檢率，見表2。
抗菌藥物使用種類：全院使用抗菌藥物7類23種。使用頻率占前10位抗菌藥物是頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、頭孢噻肟、左氧氟沙星、替硝唑、頭孢替安、頭孢他啶、美羅西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸鉀。
討論
抗菌藥物使用率：本次調查顯示，我院抗菌藥物使用率4074%，與吳安華等報道全國178所住院患者抗菌藥物使用率5693%的結果相比[1]，結果偏低；與《醫院感染管理辦法》中規定的“抗菌藥物醫院使用率
抗菌藥物的種類：我院共使用抗菌藥物7大類23個品種。品種主要集中于廣譜酶抑制劑和頭孢菌素類，說明我院使用抗菌藥物起點高，分級管理制度執行力不夠。抗菌藥物不合理使用，導致多重耐藥菌株的產生。
聯合用藥情況：抗菌藥物以單一使用為主（3450%）；“二聯用藥595%”；三聯用藥029%。低于全國抗菌藥物聯合用藥率（5693%）。說明我院抗菌藥物使用方面比較合理，但在聯合用藥方面有待進一步提高。
用藥目的：全院418例使用抗菌藥物患者中預防用藥2392%，治療用藥6053%，治療加預防用藥1555%。說明我院抗菌藥物適應證把握不夠嚴格，過度依賴經驗用藥。
病原菌送檢率：治療性使用抗菌藥物的細菌培養率過低，我院細菌培養率2013%，低于衛生部要求（國家標準≥30%）。沒有針對性的使用抗菌藥可以導致細菌對該藥產生耐藥性，必須使用其他抗菌藥才能控制疾病，如此惡性循環，最后導致超級耐藥菌的產生。只有做到提高臨床醫生對病原學送檢的重視程度，并及時正確的采集、送檢標本，正確的病原微生物培養、分離和規范的細菌藥物敏感試驗才能為臨床提供合理用藥的依據，從而減少和避免耐藥菌株的產生。
早日提防超級菌，禁止濫用抗菌藥物是當務之急。然而據統計，中國已成為世界上濫用抗菌藥物問題最嚴重的國家之一。我國目前使用量、銷售量排在前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物。住院病人使用抗菌藥物的費用占總費用的50%以上（國外一般在15%~30%），人均年消費量 在138克左右――這一數字是美國人的10倍。另一方面，在中國瘋狂消耗抗菌藥物的同時，抗菌藥物的不合理使用可導致住院費用增加55%。目前，中國每年因抗菌藥物不良反應而造成的經濟損失約100億元人民幣。
長期以來，我國一直比較重視抗菌藥物的合理應用，衛生部在2004年就下達了一系列法規，如國家藥品監督管理局要求2004年7月1日起全國所有零售藥店的抗菌藥物必須憑醫生處方才能銷售。然而限售令未見成效，失敗關鍵問題在于80%的抗菌藥物銷售來源于醫院，而這些法規條例對各級醫療機構制約力差，可操作性不強，并未遏制住抗菌藥物日益泛濫的趨勢。
“治標要治本”，在這一嚴峻形勢下，中國衛生部宣布2012年9月將出臺的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），對各級醫療機構實施抗菌藥物嚴格控制。本次方法中從醫療機構的行政、臨床、指標上對抗菌藥物從采購流通、臨床管控上重拳出擊，成為“史上最嚴”的抗菌藥物管理條例。《管理辦法》細化了臨床應用指導原則，對提高抗菌治療水平和合理用藥水準、減緩細菌耐藥性的加重、降低病人的醫藥費用都有著其積極的意義。
抗菌藥物控制系統軟件的
設計思路和主要功能
提升抗菌藥物管理的途徑和方法有很多，信息技術的高速發展為抗菌藥物管理提供了新的方向和思路，例如藥劑師將微生物藥物的敏感性數據、藥動學參數、所選抗菌藥物的費用等數據綜合起來提供給臨床醫生，將有助于臨床診斷，從而提高處方的合理性。另一個信息化的優勢在于對抗菌藥物的持續跟蹤將有助于收集抗菌藥物管理措施的反饋信息，及時調整管理方式和方法，保障抗菌藥物控制的持續改進。
1. 軟件設計思路
為了科學合理地進行抗菌藥物管理，醫院應立足于現有的硬件和軟件環境，在不增加任何硬件投入的情況下，以最小的人員、時間和其他成本投入，仁濟醫院與金仕達衛寧公司合作研發了一套實用的《抗菌藥物管理系統》軟件，軟件分為六部分：
（1）抗菌藥物基礎設置
建立抗菌藥物目錄，并根據按“非限制使用”（一線）、“限制使用”（ 二線 ）和“特殊使用”（三線）的分級模式進行分級管理規則設置，對提供抗菌藥物分級設置。（見圖1）
建立醫生抗菌藥處方權分級設置，對有處方權的醫師可以單獨設置抗菌素權限；可以對通過抗菌藥物知識培訓的醫師開放抗菌藥物處方權，逐步普及抗菌藥物知識。
建立圍手術期預防用藥規則，可以對手術切口等級、手術部位、藥敏試驗進行設置，可以深入設置指定手術的圍手術期抗菌藥物藥品種類以及劑量，滿足手術中用藥靈活調整的需求。（見圖2）
（2）抗菌藥物分級管理
充分應用成熟的信息化軟件，滿足抗菌藥物解決平臺建設的要求，結合抗菌藥物數據和臨床醫療信息，在臨床管理中的各個環節布控全方位、多角度的監控。通過科學的管理理念和先進的技術手段相結合的方式，對臨床科室的門診處方、門診發藥、門診輸液室、住院醫囑、住院發藥等多個模塊的智能提醒，真正做到緊扣《管理方法》中的要求，確保對不同的醫囑進行不同的控制，并且具有長期的使用價值，符合未來抗菌藥物管控發展趨勢。（見圖3）
為了適應臨床的一些特殊要求，設置了越級管理流程。臨床醫師可以開具非限制使用抗菌藥物，限制使用藥物會傳送給上級醫師進行審批。緊急情況下醫師也可以越級使用，但通過系統控制為1天用量。
（3）圍手術期預防性抗菌藥物管理
根據圍手術期預防用藥設置的規則，在手術申請單、住院醫囑、住院藥房等模塊中對抗菌藥物進行監控和提醒；電子手術通知單能與開出的抗菌藥物醫囑相關聯，對抗菌藥物在圍手術期內啟動跟蹤機制，對用藥時間、超量使用持續跟蹤，提醒醫師及時停止抗菌藥物，給予正確的用藥指導，智能控制圍手術期的感染用藥，控制藥物不良反應，減少細菌耐藥性，降低病人住院費用。（見圖4）
（4）抗菌藥物申購與管理
嚴格把控在抗菌藥物的醫院采購流通環節，提供抗菌藥物申購與審批流程，控制醫院內部的抗菌藥物的種類及來源；提供違規使用處理流程。
（5）抗菌藥物文檔與知識庫
建立抗菌藥物管理制度，包括抗菌藥物政策法規、抗菌藥物種類、各類醫保政策對抗菌藥物的政策、各類醫保支付比例等。
建立抗菌藥物知識庫，提供抗菌藥物抗菌譜查詢、同類抗菌藥物查詢、抗菌藥物劑量療程查詢、藥物不良反應查詢、抗菌藥物應用指南等抗菌藥物的藥理學知識、臨床應用知識，對規范臨床醫師的抗菌藥物醫囑進行指引。
（6）抗菌藥物統計分析
提供醫務科、藥劑科、臨床各科主任實時動態的藥物統計數據，包括全院抗菌藥物使用金額排名、全院抗菌藥物使用量排名、門診抗菌藥物藥物處方比例、住院抗菌藥物使用強度、住院抗菌藥物使用率、越級使用抗菌藥物統計、圍手術期預防使用抗菌藥物統計。
2. 系統主要功能
系統為達到醫院靈活主動控制抗菌藥物使用的要求開發了三大功能及統計分析功能。
（1）三級管控功能：根據醫院醫生的三級設置住院醫師、主治醫生、主任副主任醫生分別對應抗菌素的三級設置非限制、限制、特殊，嚴格控制對應設置；針對抗菌素聯合使用的情況進行跟蹤，要求醫生在聯合使用時必須輸入使用原因，進行聯合用藥的事后跟蹤；特殊類型用藥需要進行會診申請，審批后方可使用；
（2）圍手術期控制功能：第一，針對術前、術中、術后合理使用抗菌素進行了控制，在輸入抗菌素藥品醫囑時以患者當前的情況組織允許使用或申請后可以使用的抗菌素規則。科室、手術切口、手術部位、各種特殊情況（如：出血量大于1500ML，年齡大于70歲等）可以任意組成一個限制或允許使用某些抗菌素的規則。第二，啟用圍手術期規則，需要醫務科規范使用電子手術申請單。
（3）處方規則功能：在原有4.0處方規則基礎上增加“并且”的規則功能，如設置外科的主任職稱的醫生可以允許使用的藥品列表等等這種組合條件的規則；支持掛號類型、醫保類型、職稱、科室、職工代碼、診斷任意兩個或多個條件的組合規則。
（4）聯合用藥控制功能：可以配置上限抗菌藥物品種數，當超過指定品種數時須經過審批。
（5）統計分析：目前提供衛生部要求標準的查詢統計分析報表，應根據醫院實際查詢需求定制查詢格式，只要數據庫中保存了數據，與客戶確定了查詢口徑后即可統計出數據。
（6）控制工作流配置：提供一個平臺對當前抗菌藥物控制情況的管理一目了然，可以隨時開啟關閉相關模塊抗菌素的控制要求，目前針對門診醫生處方錄入、住院醫生站醫囑錄入，手術申請單，出院帶藥，小處方錄入等涉及藥品錄入的模塊應靈活控制。
抗菌藥物管理系統特點鮮明
系統依據衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，結合醫院管理實踐要求而設計開發的一套專業全面的抗菌藥物應用管控系統，為醫院抗菌藥物管理提供了藥品目錄、分級、使用權限，三級管控，圍手術期，規范制度和知識庫，申購與審批，統計分析，違規處理等全面系統的管理。
這套系統和HIS系統充分銜接，全面融合，提供了抗菌藥物使用前、使用中、使用后全程監控。監控環節涉及門診醫生處方錄入、門診處方收費、門診藥房發藥、門診輸液室輸液配制、住院醫生醫囑錄入、住院護士醫囑錄入、住院小處方、出院帶藥、住院發藥、手術申請單、手術情況錄入等眾多環節。
系統提供了豐富的查詢分析和報表統計，包括：全院抗菌藥物使用金額排名、全院抗菌藥物使用量排名、門診抗菌藥物藥物處方比例、住院抗菌藥物使用強度、住院抗菌藥物使用率、越級使用抗菌藥物統計、圍手術期預防使用抗菌藥物統計等。
系統使用效果明顯
隨著衛生部加大對使用抗菌藥物的監管力度，醫院積極響應并迅速部署應用了抗菌藥物管理系統。
通過該系統，仁濟醫院的抗菌藥物監管從以下幾個方面得到有效改善：
1. 抗菌藥物越級使用情況做到有效監控
醫院對臨床醫生進行嚴格分級，對于符合資質的醫生授予抗菌藥物處方權；對于越級使用的申請進入嚴格的審批流程；對于急診及病房夜間使用授權越級使用24小時。
2. 抗菌藥物聯合使用和特殊類型的抗菌藥物的使用規范化
通過知識庫的建立，醫生對聯合使用抗菌藥物做到有理有據；針對聯合使用三種以上的抗菌藥物和申請使用特殊類型的抗菌藥物必須經過有藥師參加的用藥評估會診，沒有通過評估的申請通過軟件嚴格禁止使用。
3. 手術I類切口預防性使用抗菌素使用得到有效控制
通過嚴格控制手術申請單必須錄入當前病人的情況，醫院通過部位和切口等級和手術名稱等因素制定了一系列使用規則，對不符合使用規則的申請做到嚴格禁止。
【摘要】醫院藥學模式的轉型使藥學服務人員更多地參與到合理用藥中,通過一系列措施與制度的實施,我院藥學服務人員與臨床醫師共同提供負責的藥物治療。
【關鍵詞】藥學服務人員;藥學模式;合理用藥
多年來,臨床醫師在藥物合理應用方面一直占據壟斷地位。隨著醫院藥學工作模式的轉型與臨床藥學的開展,我院要學服務人員主動調節自己的工作狀態,適應新的工作模式,更多地參與合理用藥,充分發揮專業特長,與臨床醫師一起提供負責的藥物治療。特別是在抗菌藥物應用方面,定期的處方分析為合理用藥提供了重要依據。
目前醫院藥學在我國還沒有一個教完善的模式,各個地區發展極不平衡,特別是在我們這樣基層醫院,存在普及與提高雙方面的問題。我院藥學部根據所處的院情,在相關科室的支持與參與下制定了一系列的制度與措施,淺述如下。
1 合理用藥制度的建立與實施
1.1 合理用藥的基本措施
為促進合理用藥,全面提高醫療質量,成立了以主管院長牽頭,藥學人員與臨床醫師共同組成的藥事管理委員會,其主要職責為確保患者用藥及時、安全、有效;同時藥學部根據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等規定,制定了符合我院基本情況的“合理用藥制度”,在院領導及醫務科參與下將此制度下發到各臨床科室,藥學服務人員定期到各臨床科室檢查執行情況,對檢查結果加以分析判斷,及時將結果反饋到醫務科與臨床科室,以督促臨床醫師合理用藥。
1.2 制定抗菌藥物使用管理制度
中國慎用抗生素聯盟公告:中國已成為世界上細菌耐藥最嚴重的國家之一[1]。我院藥學部根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院感染管理規范(試行)》成立了抗菌藥物臨床使用辦公室,并制定了一系列的細則與流程。如“抗菌藥物合理使用要求”、“抗菌藥物分級管理制度”、“預防感染抗菌藥物應用細則”以及“抗菌藥物使用監測流程”等等。臨床藥師以此為準繩,定期對抗菌藥物處方與圍手術期預防感染病歷進行統計分析,每季度總結、反饋,對抗菌藥物濫用起到一定的扼制作用。
1.3 制訂ADR監測與上報制度
ADR監測不僅起到藥品上市后風險預警的重要功能[2],同時更能反映出一個醫療機構在診療過程中對患者的關注。我院藥學部根據相關規定與臨床科室共同制定了ADR監測與上報制度。臨床藥師定期到臨床科室收集ADR發生的病例,參閱其病歷整理評價ADR報告表,同時協助臨床醫師做好ADR因果分析與處置及預防工作,爭取降低ADR發生率,并將所收集的ADR報告表及時上報給藥監部門。
1.4 建立藥品“雙十”通報制度
通過醫院“藥學信息”對每季度銷售金額排名在前20位的所有藥品與銷售金額及排名在前20位的抗感染藥物定期公布,并結合實際情況對排名在前3位的藥品提出預警通告,經核實如存在違規或違法行為,院方將終止該藥品的銷售,以杜絕不合理用藥的發生。
1.5 制定特殊藥品使用與管理制度
根據《處方管理辦法》、《品和管理條例》、《品臨床應用指導原則》以及《醫療用毒性藥品管理條例》先后指定了一系列特殊藥品使用制度與流程。藥學服務人員遵循上述原則,認真執行相關制度與流程,確保患者用藥安全,同時有效地杜絕了上述藥品的不良流失。
2 發揮藥學專業特長,協助相關科室做好合理用藥工作
2.1 編寫醫院藥學信息
自2006年3月起,我院藥學部定期編寫“醫院藥學信息”,組織相關人員完成采編工作,每季度一刊。從創刊至今共刊登藥政法規、藥事管理類文章20余篇,發表具有實效性、指導性的專業性文章40余篇,每期通報臨床藥物治療過程中發生的ADR情況及藥品“雙十”排行榜,及時將藥品相關信息與動態反饋給臨床,成為藥學信息服務的一個重要途徑。
2.2 在門診藥局提供人性化服務
門診藥局工作已從“以供應為中心”向“以患者為中心”轉變。調劑人員堅持“四查十對”,做好前瞻性藥學服務,對藥物配伍間存在及可能存在的無益的相互作用早發現、早干預,防微杜漸;同時主動為患者提供用藥指導,確保患者安全、正確服藥。
2.3 與相關科室的協作
與護理部溝通,對存在致敏的抗菌藥物嚴格執行使用前“皮試”規定,并要求醫師在所開具的處方上注明“皮試”結果,如未注明,調劑人員可拒投該處方;與檢驗科合作,定期通報細菌耐藥情況;與感染科合作,對院內感染情況進行分析總結等等。以上措施對合理用藥起到了一定的作用。
3 藥學人員專業素質的培養
3.1 臨床藥師的培養
專職臨床藥師定期深入臨床,在提供藥學信息、參與藥物治療的同時,主要是向臨床醫師學習相關疾病的診療知識,從學生做起,虛心請教,臨床醫師深厚而豐富的醫療知識是臨床藥師不可多得的學習經驗。同時,科室多次為臨床藥師提供短期培訓與專業學習的機會,為臨床藥學的順利開展、藥師與醫師在合理用藥方面的有機結合起到了促進作用。
3.2 定期的業務學習
我院藥學部堅持每月一次全科室業務學習,由中級職稱以上的藥學人員進行講課,所講內容大多是結合自己的本職工作對一些藥物的使用注意事項及對工作方法改進等進行分析總結,并提出一些新的觀點與心得與全體藥學人員共同分享;定期學習藥事法規與藥學服務常識,提高藥學人員的專業素質。
4 小 結
醫院藥學模式的轉型促使藥學服務人員的工作理念大有改變,變被動為主動,結合實際工作情況積極開展藥學服務工作,在藥物合理使用方面起到了一定的作用。
【參考文獻】
1臨床資料
1．1一般資料2011年1月～2011年5月我院小兒內科收治的下呼吸道感染患兒305例，人院后未用抗菌素之前進行痰標本采樣，檢出MRB感染30例，其中肺炎2例，支氣管肺炎28例，男l9例，女11例，最大6歲，最小8天，平均6．15個月。
1．2MRB分布及構成產超廣譜8一內酰胺酶大腸桿菌16例，其次為產超廣譜0一內酰胺酶肺炎克雷伯菌lO例，見表1。
1．3多重耐藥菌耐藥情況分析屬于G一菌29株，G菌1株，29株G一菌對阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、頭孢噻吩、頭孢呲肟、頭孢呋辛耐藥率100％，三代頭孢中頭孢他啶、頭孢呲肟耐藥均達93．7％。G菌為金黃色葡萄球菌，對萬古霉素、替考拉寧均耐藥，為耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)，結果見表2。
2護理
2．1嚴格消毒隔離措施當檢驗室確定為MRB株，檢驗科立即報告科室及醫院感染控制科，并在報告單上注明“多重耐藥感染”字樣。科室及時做好相應隔離措施，安置住單問，限制無關人員進出，減少細菌攜帶和播散，定時開窗通風3次／d，地面用含500mg／L消佳凈拖擦2次／d，并在病人床頭卡和住院病人一覽表處做明顯標志。普通用品做到“一用一消毒”，接觸破損皮膚黏膜物品“一用一滅菌”，提倡使用一次性用品。嚴格無菌技術操作規程，尤其在執行吸氧、霧化吸人、吸痰、插管、靜脈置管等操作時。
2．2加強手衛生國際公認，手衛生是防控醫院感染的基本措施，洗手是阻斷接觸感染預防醫院感染有效措施之一，因此對MRB感染患兒實施診療護理活動中，嚴格遵循手衛生規范，接觸患兒進行各項護理、接觸血液體液、分泌物時要戴手套。而非直接接觸患兒操作時，都應實施手衛生，手上有明顯污染應先洗手，無明顯污染時，可以使用干手消毒劑進行手部消毒。
2．3做好宣教工作將預防MRB感染及相關知識、遵守消毒隔離重要性告知家屬，如陪護人員要減少且固定，接觸患兒前后要洗手，禁止與其它感染患兒接觸等，在合理使用抗菌素方面，告知平時不要患兒一發熱，就擅自使用抗菌消炎藥，或者用抗菌素預防用藥，或者不聽醫生告誡幾種抗生素同時服用，或隨意停服或間斷用藥等濫用抗生素做法，防止耐藥菌的產生。
3體會
細菌耐藥的產生是細菌基因突變的結果，其中抗菌藥物選擇性壓力是細菌耐藥性發生的主要原因。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥性正在不斷增加并呈多重耐藥甚至泛耐藥性_3】。本研究3O例患兒入院前均有不規范使用抗生素史，其入院后分離的致病菌以G一桿菌為主，占96．67％，主要是產G一內酰胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其次是陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌，G菌只有1株，為耐萬古霉素金黃色葡萄球菌。
關鍵詞：抗菌藥物；特殊使用；合理用藥
血液內科和呼吸內科在臨床上應用抗菌藥物的品種和用藥的頻率相對較高，可能與這兩個科室的疾病特點分布有關。因此，通過對我院血液內科和呼吸內科2012年1月―8月住院患者使用抗菌藥物申請表和簡歷表182例的資料進行分許，充分了解我院血液內科和呼吸內科使用抗菌藥物和病原學資料進行分析，了解我院血液內科和呼吸內科感染的發病率，為臨床用藥提供參考。
1.資料和方法
1.1一般資料
隨即抽取我院在血液內科和呼吸內科2012年1月到8月使用抗菌藥物申請表和簡歷表182例，其中男127例，女55例，年齡在4―87歲。
1.2方法
采用回顧性的調查方法，對患者基本情況、臨床診斷、分離病原菌名稱、藥敏結果和應用特殊使用類抗菌藥物等進行統計和分析。
2.結果
2.1疾病診斷結果
血液內科的患者主要疾病有惡性淋巴瘤、急性白血病、骨髓增生異常綜合征、多發性骨髓瘤、骨髓移植術后等。呼吸內科患者主要的疾病有肺部感染、呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫急發、呼吸衰竭、肺炎支氣管擴張雙肺胸腔積液。
2.2特殊使用類抗菌藥物應用情況
182例使用類抗菌的藥物主要有碳青酶烯類、多肽類、抗真菌類、氟喹諾酮類等抗生素。其中使用碳青酶烯類92例，多肽類與其他類68例，抗真菌類13例、氟喹諾酮類4例。特殊使用抗菌類藥物的使用率詳見下表1.
表1：抗菌藥物應用率
藥品名稱 n 應用率% 藥品名稱 n 應用率%
亞胺培南/西司他丁(泰能) 48 26.4 利奈唑胺注射液( 斯沃) 4 2.2
去甲萬古霉素 39 21.4 注射用替考拉寧( 他格適) 3 1.7
美羅培南( 美平) 32 17.6 莫西沙星氯化鈉注射液 2 1.1
比阿培南 14 7.7 注射用伏立康唑 2 1.1
萬古霉素( 穩可信) 10 5.5 甲磺酸帕珠沙星注射液 2 1.1
注射用兩性霉素B 9 5.0 頭孢替安 1 0.5
亞胺培南/西司他丁(海正) 8 4.4 伊曲康唑注射液 1 0.5
注射用替考拉寧( 加立信) 6 3.3 注射用米卡芬凈鈉( 米開明) 1 0.5
2.3病原學檢測率
在182例患者中，有124例進行了病原學檢查，送檢率68%。臨床上藥敏菌結果的主要來源于痰，其次是血、腦脊液、胸水、分泌物和其他。
2.4病原菌分布
各病原菌分布間下表2.
表2：病原菌分布
病原菌 株數 構成比% 病原菌 株數 構成比%
G-桿菌 G+桿菌
其他G-桿菌 10 10.8 β-溶血性鏈球菌 1 34.7
銅綠假單胞菌 6 6.5 其他G+球菌 21 22.8
肺炎克雷伯菌 5 5.4 金黃色葡萄球菌 3 3.2
鮑曼復合群不動桿菌 3 3.2 表皮葡萄球菌 1 1.1
大腸埃希菌 1 1.1 屎腸球菌 1 1.1
陰溝桿菌 1 1.1 糞腸球菌 1 1.1
真菌
酵母菌 9 9.7
白色念珠菌 1 1.1
2.5抗菌藥物的療效
所隨即抽取的182例患者，痊愈176例，8例死亡。
3.討論
3.1我院對特殊使用類抗菌藥物的管理
從2011年1月開始我院加大對使用特殊類抗菌藥物的管理制度。血液內科和呼吸內科對特殊類抗菌藥物在臨床上的應用比較多，幾乎涵蓋了所有的抗菌藥。
3.2特殊使用類抗菌藥物的應用情況
血液內科應用特殊使用抗菌藥物主要有碳青酶烯類、糖肽類和唑烷酮類抗生素等。這幾類藥物在使用中應該注意與血液內科中的感染病原菌。在使用此類藥物之前應該注意唑烷酮類抗生素在血液內科中最為常見，但是在我院用于藥敏試驗中使用較少處于基本上沒有，所以可以看出利奈唑胺在血液內科中應該屬于對本藥和對以往血液內科治療的經驗上而使用的藥物。我院呼吸內科患者中應用特殊類抗菌藥物主要有碳青酶烯類和糖肽類這兩種藥物，根據臨床檢驗而得出這兩類藥物與呼吸內科的感染病原菌相關。對糖肽類抗生素中耐藥效果較好的腸球菌屬，在臨床應用中出現了藥物的抗藥性和耐藥性，而唑烷酮類抗生素對各類具有耐藥性和抗藥性的格蘭陽性菌都具有抗菌活性。當患者為格蘭陽性菌時，通過使用糖肽類藥物后基本沒有療效，最后選擇使用唑烷酮類抗生素。
3.3氟喹諾酮類藥物的使用
經過我院進行藥敏反應過程之后，發現其中帕珠沙星和加替沙星在治療階段對人體產生了不良影響。因此，在我院中已經將帕珠沙星、加替沙星和一些價格相對于昂貴的莫西沙星納入到特殊使用類抗菌藥物的管理中。
根據我院的所有患者的病歷分析，可以得出在對于血液內科和呼吸內科在臨床中使用特殊使用類抗菌藥物的應該應該進行嚴格的檢驗和檢查，確保在每一個治愈環節，保證這兩個科室的用藥安全性，全面促進特殊使用類抗菌藥物在臨床的合理使用。
參考文獻
[1]劉紹德,莫惠平,莫永生.我院169例“特殊使用”類抗菌藥物應用分析[J].中國藥房,2011,30
