時(shí)間：2022-07-08 22:36:57
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)師節(jié)總結(jié)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1 臨床資料
隨機(jī)抽取我科1999年5月～2004年5月五年間普通X線膠片及其所附申請(qǐng)單、報(bào)告單100份，考慮到時(shí)間及環(huán)境條件對(duì)X線膠片的，對(duì)當(dāng)時(shí)現(xiàn)有影像及臨床資料予以分析、總結(jié)并分類統(tǒng)計(jì)。目的在于分析、總結(jié)普通放射影像檢查中的誤診、漏診原因及預(yù)防措施。100份抽取資料中，誤診率達(dá)11%，漏診率達(dá)6%，甲級(jí)片率達(dá)31%。其中臨床醫(yī)師提供臨床資料簡單、項(xiàng)目不全占49%;放射科診斷醫(yī)師報(bào)告描述簡單、不全面占36%;應(yīng)提建議而未提出者占30%;提出建議不恰當(dāng)者占20%。
2 討論
總結(jié)上述資料，結(jié)合報(bào)道及工作體會(huì)，討論如下。
2.1 誤診、漏診的原因
2.1.1 臨床醫(yī)師 （1）客觀方面，限于知識(shí)水平所囿，在診查患者時(shí)往往被第一主觀感覺所束縛，而不能展開思維，結(jié)果沒有給放射科提供真正需要檢查的部位而漏診，如:當(dāng)患者主訴髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)不適時(shí)，即認(rèn)定為上述關(guān)節(jié)疾患，而想不到股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)（L 2 ～L 4 其關(guān)節(jié)支分布于髖、膝關(guān)節(jié)）的解剖分布 ［1］ ，在其受累時(shí)，亦可于上述部位出現(xiàn)癥狀，而不進(jìn)一步延伸診查，可能遺漏了腰部疾病。宋文閣、鄭寶森等提出:腰椎間盤病變，腰椎結(jié)核，腰大肌膿腫，腫瘤，外傷等可引起髖、膝關(guān)節(jié)不適或疼痛 ［2，3］ ，腓骨短肌附止于第4跖骨粗隆，當(dāng)踝關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)收型扭傷時(shí)，常因腓骨短肌猛烈收縮而造成骨折 ［4］，但往往因注意力過分集中于踝部腫痛而忽略了后者;（2）主觀方面，涉及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神。諸如病史采集不詳細(xì)，體格檢查不細(xì)致，不能確切地向放射科提供必要的臨床資料，以致放射科不能準(zhǔn)確地?cái)z取病變部位，加之射線投照的特殊性，如:X線束從X線管向人體作錐形投射，因此X線影像有一定程度放大并產(chǎn)生伴影，伴影使X線影像的清晰度降低;另外，處于邊緣射線部位的X線影像，由于傾斜投照，可歪曲被照體 ［5］ 。
2.1.2 患者檢查前準(zhǔn)備欠充分 尤其是造影檢查，如胃、腸道內(nèi)滯留物很易遮蓋病變或誤以為病變。
2.1.3 照片投照條件和/或投照位置不適 （1）投照條件過高，則密度偏低的病灶顯示不清或不能顯示;（2）投照條件過低，對(duì)厚實(shí)部位穿透差，易掩蓋病灶;（3）投照位置不當(dāng):非常規(guī)多位投照;投照角度不到位;病變不在投照中心線位置上。
2.1.4 影像診斷方面
2.1.4.1 觀片環(huán)境條件不適宜 （1）室內(nèi)亮度不合適，室內(nèi)光線亮度過高，則相對(duì)降低了觀片燈的亮度;光線亮度過低，則對(duì)觀片者眼睛產(chǎn)生不良刺激，一者產(chǎn)生視疲勞，不利于微小病變的發(fā)現(xiàn)，再者對(duì)觀片者視力產(chǎn)生損害;（2）室內(nèi)嘈雜不安靜。
2.1.4.2 影像診斷醫(yī)師 （1）對(duì)投照技術(shù)條件不合適的片子未予把關(guān)重?cái)z，而勉強(qiáng)診斷;（2）對(duì)變異認(rèn)識(shí)不充分，而將正常變異 誤診為病變或?qū)⒉∽冋`以為變異;（3）觀片條理性差;（4）觀片時(shí)注意力不集中;（5）主觀武斷（臆斷）、憑想當(dāng)然;（6）片子經(jīng)一位診斷醫(yī)師報(bào)告后，結(jié)論便被定格（即片子不再經(jīng)他人復(fù)閱，報(bào)告已取走）。如若一個(gè)人犯某個(gè)失誤的機(jī)率為100%，則兩個(gè)人同時(shí)犯此失誤的機(jī)率可能會(huì)是50%，經(jīng)人越多其共犯同一失誤的機(jī)率將越低。
2.2 誤診、漏診的預(yù)防措施
2.2.1 臨床醫(yī)師 （1）加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)技能，增強(qiáng)服務(wù)責(zé)任感;（2）申請(qǐng)單填寫應(yīng)提供必要的信息;諸如患者的年齡、性別、職業(yè)、出生地、長期異地居住史、現(xiàn)病史、既往史及所做檢查結(jié)果，以便診斷醫(yī)師綜合分析，吳恩惠指出:同一病變可有不同的X線表現(xiàn)（即“同病異影”），而不同的病變又可有相似的X線征象（即“異病同影”） ［6］ ;（3）申請(qǐng)單應(yīng)填寫被檢者聯(lián)系方式（如電話等），一旦后續(xù)發(fā)現(xiàn)誤、漏診等情況時(shí)，能夠及時(shí)與被檢者取得聯(lián)系。
2.22 對(duì)被檢者應(yīng)充分作好檢查前準(zhǔn)備工作
2.2.3 影像技術(shù) （1）技術(shù)人員不僅要熟練掌握照相技術(shù)，還要熟悉人體解剖學(xué)知識(shí)。必要時(shí)，與診斷醫(yī)師協(xié)商解決投照條件、投照位置，以便更充分地顯示病變。（2）層層把關(guān)，控制照片質(zhì)量，使照片具有“適中的黑化度，較好的對(duì)比度、較高的清晰度、較小的失真度”。作者總結(jié)質(zhì)控程序?yàn)?暗室人員投照人員/診斷人員暗室人員投照人員/診斷人員投照人員，即:①暗室人員將照片反映的投照問題反饋給投照人員;②醫(yī)師將照片中反映的投照問題直接或經(jīng)暗室人員反饋給投照人員，并且診斷醫(yī)師起到質(zhì)控的最后一關(guān)，不可診斷片決不診斷。
2.2.4 影像診斷方面
2.2.4.1 營造良好的觀片環(huán)境 （1）觀片室內(nèi)亮度適中（光線宜略偏暗）;（2）觀片室內(nèi)保持安靜，杜絕無關(guān)人員入內(nèi)。
2.2.4.2 影像診斷醫(yī)師 應(yīng)掌握一定的臨床知識(shí)，才能更好地將臨床資料與影像表現(xiàn)結(jié)合起來，提高診斷準(zhǔn)確率。（1）新參加放射影像診斷人員，應(yīng)到臨床科室輪轉(zhuǎn)至少2年;（2）不定期邀請(qǐng)臨床醫(yī)師到放射科作學(xué)術(shù)講座，重點(diǎn)講疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、體格檢查、診斷及鑒別診斷;（3）經(jīng)常參加臨床科室查房、會(huì)診、病歷討論等;（4）加強(qiáng)隨訪，不斷總結(jié)失誤;（5）工作時(shí)應(yīng)集中精力，在思想充分認(rèn)識(shí)到診斷正確與否將直接影響患者的和預(yù)后，必須有高度的責(zé)任感;（6）首先全面評(píng)價(jià)照片技術(shù)條件，判定照片質(zhì)量能否符合診斷要求，并可在照片分析過程中充分考慮到照片質(zhì)量的影響;為避免遺漏X線征象，應(yīng)按一定順序，全面而系統(tǒng)地進(jìn)行閱片觀察 ［6］ ;（7）影像要與提供的臨床資料相結(jié)合，必要時(shí)親自詢問，檢查患者;（8）切忌形而上學(xué)，主觀武斷地下結(jié)論。必要時(shí)加照或輔以透視，如
隨著人口結(jié)構(gòu)繼續(xù)向老齡化趨勢的發(fā)展，社區(qū)醫(yī)生也將會(huì)越來越多地接觸到行動(dòng)不便，全身病情復(fù)雜的病人，牙醫(yī)不再僅僅是為行動(dòng)方便的、全身情況良好的患者看牙病，更是為更多的患者解決口腔問題，提高生活質(zhì)量。因此，作為口腔科醫(yī)生也要首先考慮患者的全身情況，排除患者性命攸關(guān)的問題，再考慮治療口腔疾病。年輕醫(yī)生對(duì)此必須有深刻的認(rèn)識(shí)，才能保證醫(yī)療的安全。綜合性醫(yī)院的口腔門診，存在大量的全身病情復(fù)雜的患者，住院醫(yī)師們能有機(jī)會(huì)對(duì)此類問題見多識(shí)廣，迅速增長自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，為以后的行醫(yī)安全打下了重要的基礎(chǔ)。在口腔科門診的分科輪轉(zhuǎn)中，包括在牙體、牙周、頜面外科及修復(fù)科等等的輪轉(zhuǎn)中，住院醫(yī)師接診了大量的門診患者，在每天高強(qiáng)度的診斷治療中，熟練和提高臨床技能，做到常見病練速度，疑難病練診斷，從而全面提高了臨床診斷和治療水平。口腔醫(yī)學(xué)中的正畸專業(yè)，由于病例的治療周期過長，在國內(nèi)是除正畸專業(yè)研究生以外的其他口腔醫(yī)學(xué)生幾乎不參加實(shí)習(xí)的科室，但正畸是口腔醫(yī)生為患者制定口腔綜合治療計(jì)劃時(shí)不可避免要遇到的問題，可以說，正畸專業(yè)已成為大多數(shù)口腔全科醫(yī)生的臨床能力的短板。為此，我們安排住院醫(yī)師在口腔正畸科一定時(shí)間的輪轉(zhuǎn)，讓他們對(duì)正畸有直觀的認(rèn)識(shí)，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，為日后的“口腔綜合治療計(jì)劃”開擴(kuò)思路，使之更為科學(xué)。教師專業(yè)選擇我基地在口腔醫(yī)學(xué)的各個(gè)專業(yè)為住院醫(yī)師選擇了從事臨床工作十年以上、經(jīng)驗(yàn)豐富、綜合能力強(qiáng)的的臨床帶教教師，幾位教師不僅擅長自己本專業(yè)的二級(jí)學(xué)科，而且在口腔醫(yī)學(xué)的其它二級(jí)學(xué)科也有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)，是能力較為全面的口腔全科醫(yī)師，這樣就避免了因教師在專業(yè)水平的欠缺而影響對(duì)住院醫(yī)師的通科能力的培養(yǎng)。
通過這種方式的訓(xùn)練，住院醫(yī)師把各專業(yè)的理論知識(shí)融會(huì)貫通，對(duì)待疾病高屋建瓴，診斷、鑒別診斷的水平和臨床綜合思辨能力得到了全面提高。在分科訓(xùn)練中，我們向住院醫(yī)師強(qiáng)調(diào)要診斷明確，提出“尋找主訴牙”的理念。患者的口腔中往往會(huì)存在多個(gè)牙齒有問題，癥狀最突出的牙齒也不一定就是引起疼痛的病原牙，向住院醫(yī)師強(qiáng)調(diào)要在復(fù)雜口腔疾病的亂麻中梳理出主要矛盾，解決主要問題，防止誤診誤治的發(fā)生，然后再擇期系統(tǒng)治療其它病患牙。在為患者制定口腔綜合治療計(jì)劃的同時(shí)，我們向住院醫(yī)師強(qiáng)調(diào)不僅要全面診斷和治療患者的全部口腔疾患，更要結(jié)合患者的全身基礎(chǔ)病的情況，按疾病的主要矛盾和次要矛盾為患者制定出治療的先后次序，從而為患者提供最全面、最可靠的口腔衛(wèi)生保健服務(wù)，將疾病的治療及三級(jí)預(yù)防理念滲入到治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)中去。臨床操作能力訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)口腔醫(yī)學(xué)是一門操作性很強(qiáng)的學(xué)科，治療過程以臨床操作為主，因此對(duì)醫(yī)生的動(dòng)手能力要求很高，某種程度上，口腔科醫(yī)生既是高強(qiáng)度的腦力勞動(dòng)者又是高強(qiáng)度高精細(xì)度的體力勞動(dòng)者。我們對(duì)于基地的住院醫(yī)師的臨床能力訓(xùn)練是以規(guī)范化培訓(xùn)的要求為綱領(lǐng)，要求住院醫(yī)師嚴(yán)格按照規(guī)范操作和流程對(duì)患者進(jìn)行治療，防止差錯(cuò)發(fā)生。住院醫(yī)師在日常的接診過程中處理大量的門診及住院患者，臨床技能日趨嫻熟，并向著精湛的目標(biāo)邁進(jìn)。定期專題講課，重視學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)科室定期為住院醫(yī)師組織專題講課，由基地內(nèi)專家和帶教老師進(jìn)行授課，內(nèi)容涉及學(xué)科前沿，新技術(shù)新療法，精細(xì)解讀臨床某些操作的細(xì)節(jié)等。帶教老師盡可能地將豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)傳授給他們，使他們少走彎路，盡早建立學(xué)習(xí)型職業(yè)生涯模式。另一方面，基地也安排年輕的住院醫(yī)師走上講臺(tái)，進(jìn)行專題講課或病例匯報(bào)，并鼓勵(lì)他們開展課間討論。住院醫(yī)師在制作課件的過程中不斷梳理自己的理論知識(shí)，自覺了解學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，學(xué)習(xí)熱情和探索精神受到極大激發(fā)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)也日漸形成。對(duì)住院醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)住院醫(yī)師在成長過程中，科研能力的提高是不可缺少的一部分，這與臨床技能的訓(xùn)練具有同樣的重要性［4］。
在輪轉(zhuǎn)中，我們引導(dǎo)住院醫(yī)師以臨床型科研課題為探路石，學(xué)習(xí)如何查閱文獻(xiàn)，摸索著撰寫論文，并提高科研意識(shí)和對(duì)課題的敏感性，把科研思路當(dāng)成思維習(xí)慣，時(shí)時(shí)刻刻貫徹在日常的工作中。通過對(duì)臨床病例日積月累的總結(jié)，住院醫(yī)師們開始撰寫論文并積極投稿。我們有理由相信這樣的培養(yǎng)將會(huì)對(duì)他們的科研生涯將起到積極的作用。對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作作風(fēng)的培養(yǎng)“以人為本，愛傷護(hù)傷”是我們主要倡導(dǎo)的醫(yī)生職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)。工作中要求住院醫(yī)師盡量按無痛原則進(jìn)行操作，避免因操作不當(dāng)對(duì)患者造成新的傷害，對(duì)于有心理健康缺陷的患者給予相應(yīng)的人文關(guān)懷，使住院醫(yī)師能夠理解責(zé)任心和愛心是醫(yī)療工作者的第一必備素質(zhì)。未來社會(huì)需要的是高素質(zhì)的醫(yī)生，我們要求住院醫(yī)師在工作中逐漸養(yǎng)成:認(rèn)真的工作態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，負(fù)責(zé)、自律的良好品質(zhì)，和諧的同事關(guān)系，優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作精神。我們提出:住院醫(yī)師應(yīng)從點(diǎn)滴做起，向著大師方向努力。住院醫(yī)師只有在工作中的各個(gè)方面都追求精益求精，才能迅速成長起來。對(duì)住院醫(yī)師法制觀念的培養(yǎng)醫(yī)患關(guān)系緊張是目前社會(huì)難以解決的難題，依法行醫(yī)是保護(hù)醫(yī)生和患者雙方利益的基礎(chǔ)。醫(yī)院每年末召集住院醫(yī)師大會(huì)，對(duì)當(dāng)年診療中涉及到的法律問題進(jìn)行總結(jié)講解;口腔科基地每年舉行多次小講課，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行口腔醫(yī)療糾紛的講解和案例分析，讓住院醫(yī)師不斷強(qiáng)化法制觀念，依法執(zhí)業(yè)，盡量避免醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。考核內(nèi)容住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所要求的輪轉(zhuǎn)考核，年度考核以及階段考核均由教育處統(tǒng)一安排，對(duì)住院醫(yī)師的培訓(xùn)起到了監(jiān)督的作用。此外，針對(duì)口腔醫(yī)學(xué)以臨床操作技能為主的培訓(xùn)特點(diǎn)，我們制定了一套適合住院醫(yī)師每天使用的考核表，詳細(xì)規(guī)定了每項(xiàng)操作所應(yīng)該花費(fèi)的時(shí)間，需要達(dá)到的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并要求住院醫(yī)師對(duì)每個(gè)患者的操作進(jìn)行如實(shí)填寫。這樣堅(jiān)持下來住院醫(yī)師就能總結(jié)自己每階段的工作數(shù)量、質(zhì)量和效率，發(fā)現(xiàn)自己的進(jìn)步就是從點(diǎn)滴積累而來，從而提高對(duì)自己的認(rèn)同感，更有興趣的投入到工作中去。
工作中我們要求住院醫(yī)師治療主訴牙同時(shí)為患者制定“全口綜合治療計(jì)劃”，在完成對(duì)主訴牙的治療后，通過復(fù)診預(yù)約，為患者陸續(xù)治療口腔中其它牙齒、牙周等疾患，從而完成對(duì)患者全部口腔疾病治療和預(yù)防保健服務(wù)。現(xiàn)階段我國的口腔醫(yī)務(wù)工作者基本還處在為患者治療主訴牙的階段，絕大部分牙醫(yī)還不能為患者提供進(jìn)一步的口腔治療，更談不上為患者提供預(yù)防保健方面的服務(wù)。原因之一是因?yàn)槲覈谇会t(yī)生數(shù)量少，臨床工作繁忙，無暇顧及;另一個(gè)重要的原因就是我們的牙醫(yī)綜合治療理念尚未建立。我們認(rèn)為，未來的口腔醫(yī)生應(yīng)該是患者所有急迫和不急迫的口腔疾患的守護(hù)神，通過“全口綜合治療計(jì)劃”的實(shí)施，醫(yī)生做到治療、預(yù)防雙管齊下，進(jìn)而改變患者的就醫(yī)模式，將牙病的三級(jí)預(yù)防不再停留在口頭上，從而全面提升人民群眾的口腔衛(wèi)生狀況。我們希望通過教學(xué)模式的改變，以“口腔全科醫(yī)師”作為人才培養(yǎng)的目標(biāo)，全面提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)，為社會(huì)輸送更多更優(yōu)秀的口腔醫(yī)生，這也是我們義不容辭的社會(huì)責(zé)任。
作者：李菁 楊瑛 潘麗恩 黃曉峰 張方明 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院
【關(guān)鍵詞】 骨創(chuàng)傷；急診；診斷；漏診
骨創(chuàng)傷依據(jù)創(chuàng)傷史、骨折及脫位專有體征、X線片多不難做出診斷1。在現(xiàn)實(shí)生活中，受傷的原因日益復(fù)雜化，要及時(shí)準(zhǔn)確診斷變得越來越困難。在急診室，就診的外傷患者病情常常非常復(fù)雜，急診科大夫多為年輕大夫，由于日工作量非常大，加之部分醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)不足等諸多因素，都可能造成急診漏診。為了讓急診科醫(yī)生對(duì)此高度重視，提高急診骨創(chuàng)傷的診斷和治療水平，減少漏診的發(fā)生，及避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，總結(jié)我院急診外科最近5年骨創(chuàng)傷漏診的13例病例資料，分析導(dǎo)致漏診的原因并總結(jié)如下。
1 臨床資料
本組共13例，男9例，女4例；年齡12歲—61歲。其中多發(fā)性復(fù)合傷9例（占69.2%）。按漏診發(fā)生的部位可分為：脊柱（胸椎）壓縮骨折2例，肩部骨折1例，腕部骨折、脫位2例，髖關(guān)節(jié)骨折、脫位1例，膝關(guān)節(jié)骨折、韌帶損傷2例，股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折2例，跟骨骨折1例，顱底骨折2例。漏診延誤診斷的時(shí)間1d—32d，平均6.5d。
2 討 論
2.1 病史采集 在急診科由于就診患者太多，值班醫(yī)師少，要在短時(shí)間內(nèi)對(duì)所有患者進(jìn)行處理，要求急診科醫(yī)師對(duì)所有病人都進(jìn)行全面詳細(xì)的病史采集存在不少困難。家人或者監(jiān)護(hù)人不在場時(shí)，老年患者、幼兒及其醉酒、昏迷等不能合作的患者，提供不了準(zhǔn)確的受傷病史。
2.2 受傷原因 車禍傷7例，墜落傷4例，跌傷2例。嚴(yán)重的交通事故，擠壓傷及高空墜落傷，身體往往出現(xiàn)多部分損傷，就診時(shí)由于患者傷勢嚴(yán)重，有時(shí)來不及采集詳細(xì)的病史以及做全面、細(xì)致的檢查。對(duì)于一些合并昏迷、休克的嚴(yán)重患者，部分患者雖然能夠提供主訴但在提供主訴時(shí)，僅僅提供一些疼痛比較重或者自認(rèn)為比較重要的情況，使多發(fā)性創(chuàng)傷傷中的主要損傷掩蓋了次要損傷，因而使診斷不能及時(shí)而發(fā)生延遲診斷或漏診。在病情不穩(wěn)定、意識(shí)不清、查體不合作和多發(fā)傷等情況下，造成一定數(shù)量的漏診是不可避免的2。急診科醫(yī)師在面對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷患者時(shí)一定要在積極搶救生命的同時(shí)，不斷觀察病情變化情況，在病情允許的情況下及時(shí)進(jìn)行全面仔細(xì)的病史采集和體格檢查。
2.3 體格檢查 嚴(yán)謹(jǐn)仔細(xì)科學(xué)的按醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行體格檢查是減少漏診的重要舉措。體格檢查是每一個(gè)臨床醫(yī)生應(yīng)該掌握的一項(xiàng)重要技能，急診科醫(yī)生更應(yīng)該熟練掌握。調(diào)查結(jié)果顯示13例被漏診病歷中，5例是由于醫(yī)師未進(jìn)行全面的體格檢查造成的。對(duì)一些多發(fā)傷患者深在的、疼痛輕的、體征不明顯的情況年青醫(yī)師未進(jìn)行全面的系統(tǒng)檢查是造成漏診的主要原因。這就要求醫(yī)師要嚴(yán)格遵守診查常規(guī)，認(rèn)真詢問外傷史、詳細(xì)查體、閱讀X線、CT片，大多數(shù)的骨與關(guān)節(jié)損傷的漏誤診是能夠避免的。對(duì)急診外傷患者應(yīng)常規(guī)堅(jiān)持“兩次檢查法”，即首先判斷并處理致命的損傷，然后再進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查，以求發(fā)現(xiàn)所有的損傷，從而減少漏診的發(fā)生。“三次檢查法”，即在患者入院后，有住院醫(yī)師再對(duì)患者進(jìn)行一次全面的，系統(tǒng)的體格檢差，以補(bǔ)充急診初診的不足，防止漏診的發(fā)生，都能取得很好的效果。
2.4 臨床經(jīng)驗(yàn)不足 由于急診科醫(yī)生并非專業(yè)的骨科醫(yī)生，因此缺乏對(duì)骨科疾病的診治經(jīng)驗(yàn)。例如在遇到橈骨遠(yuǎn)端骨折的病人時(shí)，大腦里只有常見的Colles骨折和Smith骨折兩種概念，而忽視了Barton骨折，這樣就很容易把掌側(cè)緣的Barton骨折誤診為Smith骨折，把背側(cè)緣的Barton骨折誤診為Colles骨折。孟氏骨折病例僅診斷為尺骨骨折，而遺漏了橈骨小頭脫位。本組病歷中就出現(xiàn)1例把背側(cè)緣的Barton骨折誤診為Colles骨折情況。
2.5 患者本身因素 患者本身因素也是導(dǎo)致漏診的重要原因之一。有些患者由于自身原因，不能提供準(zhǔn)確的病史、主訴，如昏迷、醉酒、精神疾患、嬰幼兒等；有些患者不配合醫(yī)生的診療計(jì)劃，不去進(jìn)行必要的輔助檢查如X線、CT等；有些患者及家屬因?yàn)槟承┰蛱峁╁e(cuò)誤或者虛假的病史，引導(dǎo)醫(yī)生做出錯(cuò)誤的診斷。
2.6 各種輔助檢查 合理應(yīng)用先進(jìn)的診查方法是減少漏診的必要措施。根據(jù)病情和受傷部位選擇合適的輔助檢查至關(guān)重要。有些部位的骨折僅僅通過普通的X線片很難發(fā)現(xiàn)，如顱底骨折必須根據(jù)臨床癥狀和CT才能診斷。對(duì)臨床上可疑的腕舟骨骨折除了常規(guī)拍片外還要加拍向尺側(cè)偏斜的后前斜位片3。膝關(guān)節(jié)部位的骨折要想判斷韌帶的損傷情況MRI檢查必不可少。當(dāng)然也不是輔助檢查做的越多越好，越先進(jìn)越好，對(duì)患者的診治無益的檢查只能增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)患糾紛的發(fā)生可能。當(dāng)然輔助檢查做完了醫(yī)生也不能僅憑報(bào)告單去診斷疾病，還要自己根據(jù)臨床表現(xiàn)認(rèn)真仔細(xì)的去閱片。通過自己的閱片能夠避免一些因?yàn)榉派溽t(yī)師的粗心而導(dǎo)致的漏診。此外還有一些X線片不易發(fā)現(xiàn)的骨折，不少骨折因部位比較特殊或骨折征象不明顯而漏診，因此當(dāng)臨床上骨折癥狀比較明顯而X線片上無明顯骨折征象時(shí)，必須要短期內(nèi)復(fù)查X線片，必要時(shí)需進(jìn)一步采用更先進(jìn)的檢查如CT、MRI等。
總之，急診科醫(yī)生在急診的醫(yī)療工作中，對(duì)于一些骨創(chuàng)傷發(fā)生漏診是難以避免的。做一個(gè)好的急診醫(yī)生，應(yīng)該經(jīng)常歸納總結(jié)這方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免再次犯同樣的錯(cuò)誤。不斷地學(xué)習(xí)各方面的知識(shí)，豐富自己的基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，作出準(zhǔn)確的診斷，大大降低傷漏診的發(fā)生率。
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中圖分類號(hào)：R19
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
臨床實(shí)習(xí)是泌尿外科教學(xué)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。我們從以下七個(gè)方面總結(jié)提高泌尿外科實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)：要讓實(shí)習(xí)生充分認(rèn)識(shí)泌尿外科臨床實(shí)習(xí)的重要性，注重帶教老師的業(yè)務(wù)素質(zhì)，注重實(shí)習(xí)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)，組織實(shí)習(xí)生參加病例討論，重視病歷書寫在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的重要作用，妥善處理好考研及就業(yè)選擇與臨床實(shí)習(xí)的關(guān)系，在臨床帶教中加強(qiáng)實(shí)習(xí)生人文素質(zhì)教育。
實(shí)習(xí)醫(yī)師是從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的過渡階段，是理論聯(lián)系實(shí)際的實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生成為臨床醫(yī)生的必須手段，是一個(gè)合格的臨床醫(yī)師的一個(gè)非常重要的過程[1]。我們認(rèn)為，要提高泌尿外科實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，應(yīng)著重把握好以下環(huán)節(jié)。
1要讓實(shí)習(xí)生充分認(rèn)識(shí)泌尿科臨床實(shí)習(xí)的重要性
實(shí)習(xí)生是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的主體，只有實(shí)習(xí)生對(duì)此有了正確認(rèn)識(shí)，才能達(dá)到教學(xué)目的。對(duì)于泌尿外科學(xué)的教學(xué)來說，臨床實(shí)習(xí)和理論教學(xué)及見習(xí)一樣，也是一個(gè)必不可少的階段，是將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的具體過程。任何知識(shí)的學(xué)習(xí)都必須強(qiáng)調(diào)理論聯(lián)系實(shí)際，包括泌尿外科學(xué)在內(nèi)的臨床課程教學(xué)也不例外。為了體現(xiàn)理論知識(shí)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，必須真正重視并認(rèn)真搞好臨床實(shí)習(xí)。我們?cè)趯?shí)習(xí)生到達(dá)本科室的第一課，就要強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)的重要意義，并在整個(gè)實(shí)習(xí)過程中根據(jù)情況進(jìn)行必須的重復(fù)提醒。
2注重帶教老師的業(yè)務(wù)素質(zhì)
高水平的老師隊(duì)伍是提高教學(xué)質(zhì)量的前提。一名高素質(zhì)的臨床帶教老師在思想、行為上首先應(yīng)是一名合格的臨床醫(yī)師，應(yīng)具有較強(qiáng)的事業(yè)心、進(jìn)取心，專業(yè)水平具有一定的深度和廣度，而且還需具有良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、高度的責(zé)任心。在泌尿外科4周的臨床教學(xué)中要制定出具有專科特色的帶教計(jì)劃，做到心中有數(shù)，臨床、教學(xué)兩不誤，真正做到“為人師表，教書育人”，為實(shí)習(xí)生樹立他們走出學(xué)校以后的表率和榜樣。醫(yī)院是以醫(yī)療為主體的服務(wù)行業(yè)，醫(yī)療工作直接與效益掛鉤，而實(shí)習(xí)帶教既辛苦報(bào)酬又少，這在不同程度上影響了醫(yī)師的帶教積極性。理論課受到學(xué)院“教學(xué)事故處理?xiàng)l例”的約束，醫(yī)師們都特別重視，而實(shí)習(xí)帶教則不同，人人都是教師，個(gè)個(gè)都管實(shí)習(xí)生，而責(zé)任并不落實(shí)。醫(yī)師對(duì)帶教工作的放松，加上在人手緊張的情況下，許多醫(yī)院科室的帶教醫(yī)師由低年資醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師擔(dān)任，形成了一種帶教質(zhì)量低，學(xué)生素質(zhì)提高受到限制，學(xué)習(xí)質(zhì)量低的不良循環(huán)，針對(duì)以上問題，我科室長年以來一直由教學(xué)秘書負(fù)責(zé)組織實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)，在帶教老師的安排上，選擇具有碩士、博士學(xué)位的高年資住院醫(yī)師（助教）或主治醫(yī)師（講師）帶教，帶教老師一般都具有較為豐富的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能，使帶教老師的質(zhì)量提供了保障。
3注重實(shí)習(xí)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)
泌尿外科是手術(shù)科室，許多操作需要手把手教、多次重復(fù)去做才能掌握。但是，一些實(shí)習(xí)生可較好地完成住院病歷的書寫，但卻對(duì)諸如導(dǎo)尿術(shù)、指診等泌尿外科基本操作不愿去做。其實(shí)，這是做好一個(gè)泌尿外科醫(yī)師的基本功。我們?cè)趲Ы讨校瑥?qiáng)調(diào)動(dòng)手操作的重要性，在手術(shù)的消毒、鋪巾、切割、縫合等操作過程中做到放手不放眼。必要時(shí)從消毒、鋪巾開始，進(jìn)行示教，然后督促、指導(dǎo)他們動(dòng)手操作，完成后再進(jìn)行分析總結(jié)，使進(jìn)入泌尿外科實(shí)習(xí)的同學(xué)能對(duì)導(dǎo)尿術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及技術(shù)操作有一個(gè)比較全面、深刻的了解和掌握；在接診前列腺增生癥患者時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)直腸指診的重要性，要求他們不怕臟，并真正掌握肛檢前列腺大小的分度方法，強(qiáng)調(diào)肛檢在直腸癌診斷中的重要性。
4組織實(shí)習(xí)生參加病例討論
泌尿外科病種較多，實(shí)習(xí)生在短短的4周時(shí)間內(nèi)不可能面面俱到，特別是在實(shí)習(xí)中、后期，許多實(shí)習(xí)生面臨復(fù)習(xí)考研和就業(yè)的壓力，時(shí)間緊迫，任務(wù)繁重。為此，我們每周二組織1次病例討論，選擇1～2個(gè)較為典型的病例，讓實(shí)習(xí)生查閱文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，然后舉辦科室小型病例討論會(huì)，提高了他們發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。古人云：授人以魚，只解一餐之需；授人以漁，則終生受用。在組織病倒討論的過程中，不只教會(huì)實(shí)習(xí)生治療各種疾病，更重要的是教會(huì)了實(shí)習(xí)生掌握一種分析推理和識(shí)別疾病的思維方法。使實(shí)習(xí)生能夠?qū)⑺鶎W(xué)知識(shí)縱向、橫向聯(lián)系起來，由點(diǎn)到面的分析問題，較好地提高了實(shí)習(xí)生的分析、解決問題的能力。
5重視病歷書寫在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的重要作用
進(jìn)入泌尿外科的臨床實(shí)習(xí)生，存在著對(duì)臨床操作熱情高但對(duì)病歷書寫不重視的現(xiàn)象。帶教老師從一開始就要強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要性，充分認(rèn)識(shí)到病歷的價(jià)值。要讓他們明確，病歷是一切醫(yī)療活動(dòng)的載體，是醫(yī)護(hù)人員在臨床診療工作中的全面而客觀的記錄和總結(jié)，即是確定診斷及制定防治措施的依據(jù)，又是臨床科研的重要資料，更是檢驗(yàn)診療活動(dòng)是否合理、合法的法律文書，常成為解決醫(yī)患糾紛的重要法律依據(jù)。當(dāng)前，隨著社會(huì)的發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系受到了很大的沖擊，醫(yī)患糾紛有逐漸增多趨勢，另外，近年來新聞媒體不正確的導(dǎo)向作用，使醫(yī)療糾紛逐年增多，尤其是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療舉證倒置制度》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施。因此，在教學(xué)中要自始至終地將保證病歷質(zhì)量放在極為重要的地位，強(qiáng)調(diào)為了提高病歷質(zhì)量，必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅、認(rèn)真地書寫病歷，這也是提高實(shí)習(xí)生臨床能力和綜合素質(zhì)的一個(gè)重要方面。此外，還應(yīng)將病歷書寫列入考核內(nèi)容。
6妥善處理好考研及就業(yè)選擇與臨床實(shí)習(xí)的關(guān)系
近來研究生教育越來越普及，在實(shí)習(xí)期間準(zhǔn)備報(bào)考研究生的實(shí)習(xí)生比例高達(dá)30%～70%，同時(shí)這階段還要面臨著畢業(yè)分配就業(yè)等現(xiàn)實(shí)問題，對(duì)實(shí)習(xí)造成了一定程度的不良影響。針對(duì)這種情況，我們首先教育他們要正確認(rèn)識(shí)臨床實(shí)習(xí)與就業(yè)及考研的關(guān)系，要在大學(xué)期間打好全面發(fā)展的基礎(chǔ)，當(dāng)然包括泌尿外科學(xué)在內(nèi)，都要學(xué)好、學(xué)扎實(shí)，其次就是時(shí)間上和制度上嚴(yán)格要求，要求實(shí)習(xí)生在泌尿外科實(shí)習(xí)期間不得無故缺席，實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)必須從事泌尿外科的診療活動(dòng)或理論學(xué)習(xí)，從而確保實(shí)習(xí)質(zhì)量。
7在臨床帶教中加強(qiáng)實(shí)習(xí)生人文素質(zhì)教育
【關(guān)鍵詞】 臨床麻醉； 困難氣道； 研究進(jìn)展
中圖分類號(hào) R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2014）9-0160-03
保持患者呼吸道的通暢是麻醉醫(yī)師需要達(dá)到的最關(guān)鍵的目的之一，也是臨床麻醉工作中最為基本的一項(xiàng)技能和操作，一旦處理不當(dāng)或者處理不及時(shí)將引起患者的嚴(yán)重缺氧，甚至導(dǎo)致窒息，引起全身各臟器缺氧改變，嚴(yán)重情況下將誘發(fā)心律失常甚至室顫和心搏驟停。統(tǒng)計(jì)資料表明，普通人群發(fā)生困難氣管插管的比例一般在1%～3%，而通過有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師使用現(xiàn)代麻醉技術(shù)后扔無法成功實(shí)施氣管插管者約為0.5%～2‰[1-3]，盡管其失敗比例極小，但是一旦發(fā)生將導(dǎo)致十分嚴(yán)重的后果。故麻醉醫(yī)師熟練的掌握各種氣道開放和處理技術(shù)，尤其是對(duì)于困難氣道的緊急處理措施，是作為一名麻醉醫(yī)師所必須具備的基本技能。本研究主要將近年來麻醉中對(duì)于困難氣道的緊急處理技術(shù)進(jìn)行綜述，并介紹如下。
1 困難氣道的定義
早在上世紀(jì)90年代美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）就將困難氣道做了明確的定義，其中困難氣道主要是指在經(jīng)過常規(guī)培訓(xùn)后的麻醉醫(yī)師，在使用面罩通氣和/或進(jìn)行氣管插管時(shí)發(fā)生困難。我國則于2008年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)全國知名專家們共同協(xié)商并參考國外，尤其是發(fā)達(dá)國家對(duì)于困難氣道管理的指南后，將困難氣道定義為：在有5年或以上臨床麻醉工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作下，實(shí)施面罩通氣和/或進(jìn)行氣管插管時(shí)遇到困難，其中面罩通氣困難是指麻醉前患者的血氧飽和度超過90%，麻醉時(shí)由1名麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下，使用100%的純氧進(jìn)行面罩加壓給氧而不能將患者的血氧飽和度維持在90%以上，對(duì)于通氣不足未能進(jìn)行糾正引起患者出現(xiàn)紫紺、二氧化碳蓄積以及繼發(fā)的心血管循環(huán)功能不穩(wěn)[4-5]。喉鏡顯露困難是指使用直接喉鏡操作時(shí)，未能有效的暴露聲門任何結(jié)構(gòu)，僅能見軟腭、懸雍垂根部和會(huì)厭頂部，甚至僅見軟腭，而無法見到喉的任何結(jié)構(gòu)，在此種情況下進(jìn)行氣管導(dǎo)管時(shí)，誤將氣管導(dǎo)管插入食道的可能性超過50%[6]。最后關(guān)于氣管插管困難的定義則是，在訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師使用直接喉鏡操作時(shí)，通過3次或以上次數(shù)的試插，或者插管時(shí)間連續(xù)超過10 min后方獲成功者[7]。
2 困難氣道術(shù)前評(píng)估方法
目前對(duì)于困難氣道的術(shù)前評(píng)估，雖然方法較多，但是缺乏一定的特異性和針對(duì)性，其主要原因可能是困難氣道的影響因素過于復(fù)雜，故在臨床工作中未能有一種敏感性和特異性均滿足要求的評(píng)估方法[8-9]。
2.1 患者張口度
一般臨床認(rèn)為患者的張口度在最大張口時(shí)，其上下門齒之間的距離超過3.5 cm甚至可達(dá)5.6 cm，而對(duì)于張口度
2.2 甲頦間距
甲頦間距是指在患者進(jìn)行頭后仰的時(shí)，用軟尺對(duì)患者的甲狀軟骨上切跡與下頦之間的距離進(jìn)行測量，同時(shí)對(duì)下頜骨水平距離進(jìn)行測量，其中甲頦距離在6 cm以內(nèi)或者下頜骨的水平長度在9 cm以內(nèi)者[10]，則可能存在氣管插管的困難。
2.3 上唇咬合試驗(yàn)
上唇咬合試驗(yàn)是口腔內(nèi)無異物時(shí)，囑咐患者于平靜狀態(tài)下進(jìn)行上下頜的咬合安靜，其中患者下門齒能順利的咬合上唇且超過上唇線者為Ⅰ級(jí)，下門齒能咬合上唇，但在上唇線以下者為Ⅱ級(jí)，Ⅲ級(jí)則是指下門齒未能接觸上唇[11]。其中上唇咬合試驗(yàn)Ⅲ級(jí)者則提示可能存在氣管插管困難。
2.4 Mallampantis試驗(yàn)
Mallampantis試驗(yàn)是目前臨床上最為常用也是得到廣泛麻醉醫(yī)師所認(rèn)可的一種判斷困難氣道的方法，其分為四個(gè)級(jí)別：Ⅰ級(jí)者張口后可完全看到懸雍垂、咽腭弓、軟腭等結(jié)構(gòu)；Ⅱ級(jí)者張口后，起懸雍垂被舌面所遮蓋，僅能見到咽腭弓、軟腭；Ⅲ級(jí)者則僅軟腭；Ⅳ級(jí)者則僅見硬腭。臨床上對(duì)于Ⅲ級(jí)以上的患者，預(yù)示著困難氣管插管的發(fā)生[12]。
2.5 頭部尤其是寰枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度
正常情況下，患者的頸部進(jìn)行前曲后仰的活動(dòng)范圍在90°～165°，而老年患者，其活動(dòng)范圍稍小，約降低20%左右，對(duì)于活動(dòng)范圍減少超過20%者，如頸短、頸粗、強(qiáng)直性脊柱炎、先天性改后天性頸部畸形、枕寰間隙狹窄及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)等患者[13]。在進(jìn)行氣管插管操作時(shí)一旦進(jìn)行麻醉肌松后強(qiáng)行的頭后仰，將引起頸椎中段的反向前凸，導(dǎo)致咽喉部位的前移，更加重了聲門暴露的困難。
2.6 其他少用方法
其中Wilson評(píng)分主要通過綜合分析患者的體重、頸部的活動(dòng)度、下頜的活動(dòng)度、下頜是否存在后縮及上門齒是否存在前突等5項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)分值在0～2分，總分為10分，其中≥2分者預(yù)示存在困難氣道。另外還有通過影像學(xué)檢查，主要是X線片了解口、咽和喉三者軸線位置判斷，以及在清醒狀態(tài)下使用間接喉鏡檢查進(jìn)行判斷。
3 目前使用困難氣道處理方法
3.1 喉鏡
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論文摘要：對(duì)診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐進(jìn)行實(shí)例總結(jié)，并提出建議：診斷學(xué)教師要比醫(yī)生會(huì)講課，比教師更懂醫(yī)；重視醫(yī)德教育和教學(xué)方法，將執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容滲透到教學(xué)中；以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，改革實(shí)踐教學(xué)及考核手段。
臨床醫(yī)學(xué)本科教育是以輸送合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師為主要目標(biāo)的基礎(chǔ)教育。診斷學(xué)教學(xué)的主要目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床問診與體格檢查的基本能力，并使其對(duì)患者的病情作出初步診斷，這些內(nèi)容也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的重點(diǎn)，對(duì)該門課程掌握的程度直接影響學(xué)生今后的臨床實(shí)習(xí)和工作。因此，重視診斷學(xué)教學(xué)方法，提高診斷學(xué)教學(xué)水平很有必要。筆者在本學(xué)期診斷學(xué)教學(xué)工作結(jié)束后，對(duì)教學(xué)情況進(jìn)行總結(jié)并介紹如下。
1重視診斷學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)
1．1重視診斷學(xué)教師的人選
診斷學(xué)教師最好由具有良好臨床技能、較豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師擔(dān)任，其最好擔(dān)任過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試考官。臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)課程的重要基礎(chǔ)，因此要學(xué)好診斷學(xué)，需要經(jīng)歷一個(gè)漫長的訓(xùn)練和實(shí)踐過程。很多患者的臨床表現(xiàn)不像教科書上寫的那樣典型，疾病的個(gè)體化、多樣化遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了書本內(nèi)容。另外，診斷學(xué)內(nèi)容多而枯燥，有些內(nèi)容還比較抽象，難以講解，為了提高教學(xué)效果，診斷學(xué)教師必須具有多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)(包括長期帶教、經(jīng)常進(jìn)行學(xué)術(shù)講座等)，表達(dá)能力強(qiáng)，語言生動(dòng)、普通話標(biāo)準(zhǔn)等。即要求診斷學(xué)教師既會(huì)治病還會(huì)教書，比醫(yī)生會(huì)講課，比教師更懂醫(yī)。應(yīng)加強(qiáng)青年教師培養(yǎng)，通過舉行各種講課評(píng)比、優(yōu)秀教師評(píng)比、教師考評(píng)等活動(dòng)激發(fā)教師教學(xué)熱情，提高教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)，利用現(xiàn)有醫(yī)學(xué)資源，充分發(fā)揮高年資醫(yī)師在診斷學(xué)教學(xué)中的作用。
1．2重視集體備課
通過集體備課可達(dá)到使教師互通有無、取長補(bǔ)短、共同進(jìn)步的目的。
1．3重視教師聽課
要求教師講課前到其他教學(xué)醫(yī)院聽課，參加本院前一輪大課聽課活動(dòng)，學(xué)習(xí)其他教師教學(xué)優(yōu)點(diǎn)，提高自身教學(xué)水平。
2重視醫(yī)德教育
加強(qiáng)醫(yī)德教育是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的必要條件，也是緩和醫(yī)患矛盾的有效途徑。行醫(yī)必須有德，無德不能行醫(yī)。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德，發(fā)揚(yáng)人道主義精神。所以筆者在診斷學(xué)教學(xué)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)樹立高尚醫(yī)德和全心全意為傷病員服務(wù)思想的重要性。同時(shí)，告知學(xué)生目前我國醫(yī)患關(guān)系緊張是不爭的事實(shí)，部分醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中忽視患者感受、語言生硬、態(tài)度冷漠、不尊重患者人格，是造成醫(yī)患矛盾的原因之一。告誡學(xué)生必須以愛心和對(duì)患者的尊重贏得他們的信任，并在課堂上以一道執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的模擬題提問：“在一個(gè)寒冷的冬天，你給患者進(jìn)行胸部體格檢查時(shí)會(huì)怎么做(也就是說在冬天檢查時(shí)怎樣使患者不冷)?”有的學(xué)生答“用烤火爐”，有的說“開熱空調(diào)”。筆者在肯定其答案正確的同時(shí)，提示學(xué)生應(yīng)向年資高的醫(yī)生學(xué)習(xí)，將自己的雙手、聽診器捂熱后再為患者進(jìn)行檢查。
3教學(xué)方法
3．1充分備課
教研組根據(jù)每名教師的臨床專長，安排他們講授自己最熟悉的章節(jié)。強(qiáng)調(diào)教師備課三部曲：(1)反復(fù)熟讀課本和教學(xué)大綱。(2)制作課件和準(zhǔn)備教案。在這個(gè)過程中教師以課本為基礎(chǔ)，查閱大量文獻(xiàn)資；降}，同時(shí)利用網(wǎng)絡(luò)資源及在工作中拍攝的具有典型癥狀、體征的圖片制作幻燈片。要求幻燈片具有提綱挈領(lǐng)、文字醒目、圖文并茂、重點(diǎn)突出的特點(diǎn)。(3)試講。每名教師備課后都要在教研組試講，在試講時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。比如在試講時(shí)發(fā)現(xiàn)有的教師講課重點(diǎn)偏離教學(xué)大綱，有的教師講課超時(shí)，有的教師講課速度過快、不能給學(xué)生留有思考時(shí)間等這些問題都要在試講后得到解決。
3．2重視課堂教學(xué)效果
有教師反映，現(xiàn)在大學(xué)生上課講話、玩手機(jī)、打瞌睡、隨意進(jìn)出教室的現(xiàn)象很普遍，但筆者上課時(shí)的課堂秩序和講課效果卻出奇地好，原因是筆者應(yīng)用了生動(dòng)、圖文并茂的多媒體課件教學(xué)語言標(biāo)準(zhǔn)、流利，結(jié)合大量真實(shí)的臨床案例傳授課本知識(shí)筆者認(rèn)為要取得良好的課堂教學(xué)效果，必須做到以下幾點(diǎn)：(1)重視講課技巧。包括語言生動(dòng)(用詞準(zhǔn)確、形象)，吐字清楚、抑揚(yáng)頓挫，風(fēng)趣幽默(但不強(qiáng)調(diào)一味搞笑)，穿插小故事及案例，加入適當(dāng)?shù)闹w語言，講課富有激情。(2)以啟發(fā)式教學(xué)激發(fā)學(xué)生思維。比如講授大葉性肺炎的實(shí)變體征時(shí)，講到：“老師在大學(xué)實(shí)習(xí)時(shí)有一個(gè)男同學(xué)‘很配合’地患上了大葉性肺炎，當(dāng)時(shí)我們大多數(shù)同學(xué)都去看望他，而且每個(gè)人手里都拿了東西，大家猜猜，我們都拿了什么東西?”學(xué)生正準(zhǔn)備猜的時(shí)候，筆者笑著告訴他們：“我們手里都拿了聽診器!”筆者問：“我們當(dāng)時(shí)會(huì)在他身上聽到什么體征?”多數(shù)學(xué)生笑著回答：“管樣呼吸音。”筆者又問：“為什么會(huì)聽到管樣呼吸音?”他們回答：“肺組織實(shí)變有利于支氣管音的傳導(dǎo)。”這樣的教學(xué)方法會(huì)讓大多數(shù)學(xué)生記住大葉性肺炎的陽性體征之一是管樣呼吸音。
3．3重視課堂教學(xué)的實(shí)用性和目的性
診斷學(xué)的很多內(nèi)容都是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格技能考試的重點(diǎn)，在講課時(shí)應(yīng)該把執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容滲透其中并加以強(qiáng)調(diào)，以便學(xué)生今后順利通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。比如在講解肺和胸膜觸診時(shí)提醒學(xué)生，參加考試時(shí)，如果只做語音震顫檢查，而沒有做胸廓擴(kuò)張度和胸膜摩擦感檢查，只能得1／3的分。
3．4課堂講授中強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)
這里所說的重點(diǎn)是以后在臨床上隨時(shí)要用到的內(nèi)容、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容、診斷學(xué)考試內(nèi)容，傳統(tǒng)教學(xué)方法提倡全面復(fù)習(xí)，希望學(xué)生把課本上的內(nèi)容都記住。事實(shí)上，人的大腦是有限的，應(yīng)使學(xué)生把握重點(diǎn)，了解非重點(diǎn)。比如在教學(xué)中告訴學(xué)生，肺和胸膜的視觸叩聽是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的內(nèi)容，并提示他們記住這些內(nèi)容，在臨床技能操作時(shí)重點(diǎn)練習(xí)。
4改革實(shí)踐教學(xué)
診斷學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，只靠背書不可行。但就我國目前醫(yī)療現(xiàn)狀，一味強(qiáng)調(diào)在患者身上實(shí)踐也不現(xiàn)實(shí)。患者不斷增強(qiáng)的維權(quán)意識(shí)與相對(duì)滯后的衛(wèi)生法規(guī)相沖突，教學(xué)醫(yī)院的臨床教育活動(dòng)容易招來患者的質(zhì)疑與拒絕。因此，可以通過以下幾種方法解決學(xué)生實(shí)踐與患者維權(quán)的矛盾。
4．1教師各項(xiàng)示范操作標(biāo)準(zhǔn)化
要求帶教教師盡可能由主治醫(yī)師以上的高年資醫(yī)師擔(dān)任，且所有教師要觀看體格檢查錄像，使其體格檢查技能操作標(biāo)準(zhǔn)化。
4．2學(xué)生反復(fù)觀看體格檢查錄像
組織學(xué)生觀看錄像后，讓學(xué)生拷下錄像，帶回寢室反復(fù)觀看。
4．3學(xué)生反復(fù)實(shí)踐
(1)分小組(每組10人)實(shí)踐。由一名學(xué)生充當(dāng)“被檢查者”，另一名學(xué)生充當(dāng)“檢查醫(yī)生”，其他學(xué)生在觀看過程中對(duì)“檢查醫(yī)生”的手法加以指正。在小組實(shí)踐過程中，教師必須在場指導(dǎo)，并耐心回答問題，及時(shí)糾正錯(cuò)誤。(2)學(xué)生一對(duì)一實(shí)踐。鼓勵(lì)學(xué)生回寢室后2人一組互為檢查醫(yī)生和被檢查者對(duì)練(可以邊看錄像邊練，力爭規(guī)范化)。(3)在病房實(shí)踐。最好選擇帶教教師主管的患者，以便于交流和溝通。病房實(shí)踐應(yīng)采用分組實(shí)踐加集中重點(diǎn)實(shí)踐方式。①分組實(shí)踐。由一名學(xué)生充當(dāng)“醫(yī)生”，對(duì)患者問診及進(jìn)行全身體格檢查，小組其他學(xué)生在觀看的過程中補(bǔ)充問診及查體不足，在小組實(shí)踐過程中，教師必須認(rèn)真在場指導(dǎo)。②集中重點(diǎn)實(shí)踐。由帶教教師事先挑選有典型陽性體征(比如哮鳴音、濕啰音、心臟雜音等)的患者，見習(xí)課時(shí)帶教教師將聽診器放在患者身上有典型體征的部位，讓學(xué)生輪流聽診，這樣既讓學(xué)生接觸到陽性體征，又不會(huì)影響患者情緒。:
4．4培養(yǎng)學(xué)生臨床思維
培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的步驟為：實(shí)踐、啟發(fā)、引導(dǎo)、歸納。讓學(xué)生分組對(duì)患者問診及查體結(jié)束后(即實(shí)踐)，給他們3O分鐘的時(shí)間復(fù)習(xí)所采集的病史資料，然后集中討論；討論時(shí)，就主訴、現(xiàn)病史、既往史，胸部體檢、腹部體檢、神經(jīng)系統(tǒng)體檢，輔助檢查的結(jié)果和診斷由不同的學(xué)生發(fā)言總結(jié)。在學(xué)生總結(jié)過程中，教師穿插啟發(fā)、引導(dǎo)，使其描述規(guī)范化。最后由教師歸納總結(jié)，要求學(xué)生寫出一份大病歷交給教師批改。
5以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，改革診斷學(xué)考核方式
1、是你的溫柔把心靈的傷痛撫摸，是你的敬業(yè)把身體的病癥消除，是你的無私把奉獻(xiàn)的精神傳播，是你的微笑康復(fù)的希望傳達(dá)。
2、白衣飄飄微笑甜，體貼入微愛無間，耐心叮囑語氣緩，熱情呵護(hù)千百遍，病人需要大于天，舍棄小家顧醫(yī)患，無私奉獻(xiàn)心靈美，送上祝福表心愿。
3、潔凈清香的白衣，送患者多少關(guān)愛;忙碌飄逸的身影，從來不顯得疲憊;溫柔親切的話語，給病人多少溫馨;甜蜜漂亮的微笑，時(shí)刻顯露著真誠!
4、護(hù)士，神圣的名字;護(hù)士，和藹的樣子;護(hù)士，耐心的性子;護(hù)士，天使的影子。
5、你的笑給我堅(jiān)定的力量，你的美給我永恒的溫暖，你的情給我真誠的守候，你的愛給我不變的呵護(hù)。
6、醫(yī)師節(jié)來了，我們把鮮花和掌聲送給白衣天使。非典來了，她們沖在前面;地震來了，她們沖在前面;死神來了，她們護(hù)在前面;掌聲來了，她們退在后面;這就是我們可愛的白衣天使，這就是我們無私的白衣天使，最真誠的敬禮給她們!
7、一天一蘋果醫(yī)生遠(yuǎn)離我，一天一個(gè)梨護(hù)士遠(yuǎn)離你，今天是醫(yī)師節(jié)，祝愿你永遠(yuǎn)身體健康，永遠(yuǎn)遠(yuǎn)離醫(yī)院，遠(yuǎn)離護(hù)士，遠(yuǎn)離病魔。節(jié)日快樂!
8、留長發(fā)的不一定是藝術(shù)家，有可能是乞丐;會(huì)飛的不一定是超人，有可能是李寧;穿白色的不一定是天使，有可能是護(hù)士;祝你醫(yī)師節(jié)快樂!
9、健康是幸福的前提，健康是開心的賀禮，健康是平安的希冀。關(guān)注你的健康，我愿做你的小護(hù)士，今天是國際醫(yī)師節(jié)，祝你健康美麗!
10、致敬白衣天使，你們都是最棒的，值得每一個(gè)人用心去銘記，中華人民一條心，終會(huì)迎來百花齊放的春天，終有一天，可以一起去武漢賞櫻花，相信那天不會(huì)遠(yuǎn)!
11、奮戰(zhàn)在一線的醫(yī)護(hù)人員，工作人員，執(zhí)勤人員，所有的逆行者!愿你們平安，早日打敗病毒!
12、有這樣一群人，他們是最美的逆行者，他們和溫馨的年揮手作別，背起行囊，戴上護(hù)目鏡，身穿防護(hù)服，堅(jiān)定地投入到一個(gè)無聲的戰(zhàn)場，到患者需要的地方去。向他們致敬，期待他們平安凱旋!冬天即將結(jié)束，萬物復(fù)蘇更新。敬畏自然，守護(hù)生命，轉(zhuǎn)發(fā)!致敬最美的逆行者。
13、燦爛陽光，不如你的微笑;靈丹妙藥，不及你的擁抱。你用你的溫柔，將病痛趕走;你用你的真誠，把煩躁撫平。國際醫(yī)師節(jié)，祝白衣天使樂無憂，福在手!
14、靜點(diǎn)、注射，平凡的舉止里中包含著偉大;測血壓、量體溫，普通的事件里透露出仁愛;鋪床位，查病房，平靜的深情中包含著熱情。你總是說的很少，做得很好，醫(yī)師節(jié)到了，衷心為護(hù)士朋友們喝彩。
15、步入戀愛季節(jié)，我有了一個(gè)心愿，找一位當(dāng)護(hù)士的愛人。在我心目中，護(hù)士代表著純潔、慈愛、堅(jiān)強(qiáng)。我希望有一位白衣飄飄的女孩，能做我永遠(yuǎn)的天使。
16、由于信賴，以是保重;由于酷愛，以是支付;由于承受，以是尋求;醫(yī)師節(jié)開心。
17、你是一片云，白衣素雅，行無所息。你是小溪，清徹明艷，腳步叮咚。你是一支輕舟，不辭飄蕩，載人進(jìn)入安全的港灣。你是一座小橋，清濁兩邊，渡人走出無邊的病噩。在醫(yī)師節(jié)到來時(shí)，衷心說一聲：節(jié)日快樂!
18、你們只有一個(gè)共同的名字叫白衣天使，你們只有一個(gè)共同的使命為病人服務(wù)，你們只有一種特定的表情就是笑容。今天是你們的節(jié)日，祝愿你們節(jié)日快樂!
19、你的笑很溫暖，但是我不想看見;你的手很溫柔，但是我一見就發(fā)抖;我渴望被健康擁抱，我珍惜生命中的美好時(shí)光，愿護(hù)士都悠閑!
20、月色很美，比不上你的細(xì)心撫慰;星光很美，比不上你的不辭疲憊;花兒很美，比不上你微笑的嫵媚。今天是你的節(jié)日，祝你醫(yī)師節(jié)快樂!
21、飄逸的白衣，多少關(guān)愛;忙碌的身影，幾分疲憊;溫柔的話語，多少溫馨;甜蜜的微笑，幾分真誠!今天是醫(yī)師節(jié)，祝天下護(hù)士健康幸福!
22、妙手丹心是他們的承諾，救死扶傷是他們的使命，甘于奉獻(xiàn)是他們的信仰，大愛無疆是他們的責(zé)任。感謝醫(yī)路有你，為我們的健康保駕護(hù)航!
23、白衣天使送來各種各樣的祝福，希望你平安的登上旅行的快車道，愿你與快樂緊緊擁抱，困難見你羞愧繞道，煩惱見你低頭走掉，健康對(duì)你格外關(guān)照，吉祥將你層層圍繞，幸福對(duì)你傾情微笑!祝你節(jié)日快樂!
24、希望您能保重身體、繼續(xù)鉆研前行，徹底攻克血液癌癥!
25、醫(yī)師節(jié)溫馨提示：笑口常開開心永保持，堅(jiān)持鍛煉煉就好身姿，營養(yǎng)均衡合理配膳食，充分睡眠優(yōu)化作息時(shí)。我愿做你守望健康的小護(hù)士。
26、那燦爛的微笑，讓病痛霧散云消，那細(xì)心的呵護(hù)，讓病魔藏身無處，那圣潔的白衣，讓健康常伴一起，醫(yī)師節(jié)，我們一起祝福白衣天使。
27、夸贊你的詞太多，我只能用圣潔來概況，贊揚(yáng)你的話太美，我只能用神圣來總結(jié)，你就是美麗的白衣天使，醫(yī)師節(jié)到了，愿護(hù)士朋友們開心快樂，健康平安!
28、一身潔白的大褂，將愛心播灑，一頂無華的燕帽，將真情傳遞，一句貼心的關(guān)懷，將溫暖釋放，一份細(xì)心的呵護(hù)，將病魔趕跑，醫(yī)師節(jié)，愿醫(yī)生朋友節(jié)日快樂!
29、群山，是湖泊的天使;藍(lán)天，是白云的天使;黎明，是黑夜的天使;陽春，是白雪的天使;你們，是我們的天使。醫(yī)師節(jié)，祝你開心。
隨著骨科專業(yè)迅速發(fā)展，骨科已升級(jí)為二級(jí)學(xué)科，在骨科系統(tǒng)中，涉及面廣，包括脊柱骨盆、關(guān)節(jié)、四肢創(chuàng)傷、骨病腫瘤、足踝外科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、血管神經(jīng)、手外科、兒童骨科及軟組織創(chuàng)傷等，專業(yè)性較強(qiáng)，疑難問題多。臨床帶教老師臨床工作量大，如何應(yīng)用有限的時(shí)間做好規(guī)培醫(yī)師教學(xué)，現(xiàn)將我在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院四肢關(guān)節(jié)外科任職教學(xué)秘書一年關(guān)于四肢關(guān)節(jié)外科教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
一、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)
各行各業(yè)良好的職業(yè)道德是每一個(gè)工作人的重要前提，醫(yī)學(xué)是生命相托，健康所系的高尚職業(yè)。每一位醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真貫徹黨和國家方針政策，遵紀(jì)守法，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)。牢固樹立以病人為中心的服務(wù)理念，全心全意為病人服務(wù)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。尊重生命，甘心吃苦，勇于奉獻(xiàn)，精醫(yī)尚德、愛患如親、恪守醫(yī)道[1]。遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，服從科室領(lǐng)導(dǎo)。帶教老師應(yīng)言傳身教，以身作則，努力培養(yǎng)“有理想、有道德、有文化、有紀(jì)律”的新一代醫(yī)務(wù)工作者。
二、理論知識(shí)的培養(yǎng)
經(jīng)過醫(yī)學(xué)院校3年半的系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)和1年的臨床實(shí)踐，規(guī)培醫(yī)師已有一定的知識(shí)基礎(chǔ)和實(shí)踐能力，對(duì)于臨床醫(yī)師來講，只有這些是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。首先，自我學(xué)習(xí)，除了再鞏固和熟練掌握本科教材《外科學(xué)》總論和骨科學(xué)章節(jié)外，還應(yīng)閱讀骨科相關(guān)的專業(yè)書籍，比如《實(shí)用骨科學(xué)》，《骨關(guān)節(jié)損傷》等一些專業(yè)的骨科書籍。其次，科室授課，組織科室的副主任醫(yī)師副教授以上職稱的專家授課。內(nèi)容包括人工關(guān)節(jié)，四肢骨折，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，骨病腫瘤和足踝專業(yè)，除掌握系統(tǒng)知識(shí)以外，還應(yīng)該掌握各亞專業(yè)知識(shí)[2]。再次，教學(xué)查房是教學(xué)的重要組成部分，除了教授查房講解骨科領(lǐng)域的前緣新知識(shí)以外，還將學(xué)到知識(shí)難點(diǎn)、臨床工作的陷阱和失誤等重要的寶貴知識(shí)，同時(shí)通過對(duì)規(guī)培醫(yī)師采取提問的方式，檢驗(yàn)自我學(xué)習(xí)的結(jié)果和深度。
三、臨床工作能力的培養(yǎng)
每一位臨床醫(yī)師都必須能較好的勝任臨床工作的能力，也是每位臨床醫(yī)師必須具備的能力。規(guī)培醫(yī)師在高年資具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)帶教老師帶領(lǐng)和指導(dǎo)下參與一線臨床值班，親自收治新病人，詢問病史，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫規(guī)范書寫病歷，根據(jù)自身所學(xué)知識(shí)對(duì)我科常見病查體、診斷及依據(jù)、鑒別診斷和診療意見提出自己的看法[3]，在帶教老師的指導(dǎo)下下達(dá)醫(yī)囑進(jìn)行診療。充分認(rèn)識(shí)每種疾病的特點(diǎn)，診斷和提出處理意見是每位醫(yī)師必須最先、最需掌握的本領(lǐng)，“五年手術(shù)，十年適應(yīng)癥”，說明認(rèn)識(shí)疾病是一個(gè)最艱難的過程。帶教老師對(duì)該病的難點(diǎn)、注意事項(xiàng)、可能的并發(fā)癥和最新進(jìn)展進(jìn)行深入剖析講解。規(guī)培醫(yī)師還應(yīng)隨時(shí)觀察病人病情，比如骨科常見的肢端感覺血運(yùn)活動(dòng)情況，比如出現(xiàn)感覺、血運(yùn)和活動(dòng)出現(xiàn)異常，提示合并血管神經(jīng)損傷，如合并不能忍受的疼痛加劇提示骨筋膜室的早期，如出現(xiàn)呼吸困難和意識(shí)喪失警惕脂肪栓塞綜合征，長期久臥和術(shù)后肢體腫脹明顯應(yīng)懷疑靜脈血栓的形成，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)向帶教老師匯報(bào)，輕者做簡單處理，重者需緊急手術(shù)和先關(guān)科室會(huì)診。每日查看病人化驗(yàn)單和檢查結(jié)果，異常者應(yīng)先考慮什么原因，向上老師匯報(bào)，請(qǐng)示處理意見，參與處理。參與專家門診，協(xié)助完成病歷書寫，開具門診處方，熟悉各種檢查開單，熟悉門診病人診治流程。門診病人病種復(fù)雜多樣，一般經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師不能勝任，門診能力培養(yǎng)是一個(gè)長期的過程。
四、臨床操作能力的培養(yǎng)
作為規(guī)范化培訓(xùn)的一名外科醫(yī)師，不僅需要對(duì)疾病能做出準(zhǔn)確的診斷，還要有過硬的實(shí)際操作的能力。規(guī)培醫(yī)師應(yīng)做助手參與擇期手術(shù)，掌握刷手、穿無菌手術(shù)衣、消毒鋪單，掌握該手術(shù)的入路、術(shù)中手術(shù)技巧、注意事項(xiàng)，避免損傷重要組織，配合術(shù)者完成手術(shù)，在老師的帶領(lǐng)下參與縫合皮膚等基本操作。值班參與急診手術(shù)，熟悉掌握急癥清創(chuàng)的流程，清創(chuàng)術(shù)既是初學(xué)者提升實(shí)際操作能力的好機(jī)會(huì)，但同時(shí)也是相對(duì)較難把握的，只有通過做助手多參與觀察，掌握技巧和注意事項(xiàng)，邊學(xué)邊做才能提升自己。規(guī)培醫(yī)師必須掌握各科基本操作，骨骼牽引、石膏夾板固定術(shù)、手法復(fù)位術(shù)、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)等，這些操作作為出科考核的必考項(xiàng)目。除臨床操作以外，還應(yīng)布置規(guī)培醫(yī)生自購少量手術(shù)器械，業(yè)余自我培訓(xùn)切開縫合豬皮訓(xùn)練，培訓(xùn)外科醫(yī)師手感。
五、培養(yǎng)教學(xué)科研的能力
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，人才高度密集的的領(lǐng)域，8小時(shí)之外不學(xué)習(xí)，很快就會(huì)被淘汰，醫(yī)療行業(yè)的特殊性、高風(fēng)險(xiǎn)性，不容一絲疏忽。作為即將一名合格優(yōu)秀的外科醫(yī)師，應(yīng)該培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師獲取知識(shí)的手段和途徑，帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師參與醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的查詢，獲取需要的文獻(xiàn)。定期安排規(guī)培醫(yī)師查閱某方面的最新進(jìn)展，制作PPT匯報(bào)，既培養(yǎng)其查閱文獻(xiàn)獲取知識(shí)的能力，又培養(yǎng)其交流授課的能力，醫(yī)學(xué)行業(yè)是科學(xué)性和傳承性極強(qiáng)的領(lǐng)域，必須要求規(guī)培醫(yī)師掌握授課教學(xué)的能力，醫(yī)學(xué)的發(fā)展才能一代代傳承下去，在臨床工作中讓其參與本科生臨床實(shí)習(xí)和見習(xí)的教學(xué)。臨床工作中，教會(huì)規(guī)培醫(yī)師怎樣收集臨床資料和撰寫論文，參與本科室研究生的試驗(yàn)、讀書報(bào)告和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。學(xué)會(huì)收集臨床資料、撰寫科研論文和科研項(xiàng)目申請(qǐng)書是一名臨床醫(yī)師必須掌握的本領(lǐng)。
六、良好工作習(xí)慣的培養(yǎng)
一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師是一個(gè)有責(zé)任心、良好工作習(xí)慣的的醫(yī)師。考勤方面應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行考勤制度，要求規(guī)培醫(yī)師提前半小時(shí)到病房查看病人，詢問病人病情變化，做好查房準(zhǔn)備。要求早晚查房、周末查房巡視病人。多巡視病人，多與病人溝通，目前醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，所有醫(yī)務(wù)工作者必須堅(jiān)持以患者為中心，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師成為細(xì)心的觀察患者、耐心的傾聽者及機(jī)敏的交談?wù)撸囵B(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和提高他們的共同能力非常重要[4]。勤懇負(fù)責(zé)認(rèn)真的工作態(tài)度，和諧愉快的溝通，能夠給予病人安全感和滿意感。工作上盡管我們努力了，但也會(huì)存在不足，只要我們實(shí)實(shí)在在為病人工作，和諧的醫(yī)患關(guān)系，這些不足也會(huì)得到病人的理解。
七、規(guī)培醫(yī)師考試制度
盡管考試不是檢驗(yàn)學(xué)習(xí)成績的最好手段，但是唯一的手段，規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)也應(yīng)該通過考試的手段以考促學(xué)，以考試檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。設(shè)置方式以出科考試為主，分理論考試和操作考試。考試以《外科學(xué)》總論和骨科學(xué)章節(jié)內(nèi)容為主，內(nèi)容偏重執(zhí)業(yè)醫(yī)師和研究生入學(xué)考試的熱點(diǎn)、難點(diǎn)和常考點(diǎn)為主;操作考試內(nèi)容涉及骨科基本操作，骨骼牽引術(shù)、石膏夾板固定術(shù)、簡單整復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)，手術(shù)消毒鋪單，穿無菌手術(shù)衣和手套考試。考試涉及內(nèi)容涉及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)和研究生入學(xué)考試內(nèi)容為主，出科考試相當(dāng)于兩大考試的平時(shí)演練，刺激規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)，避免學(xué)習(xí)枯燥。還應(yīng)參入小部分亞專業(yè)知識(shí)，提高小量難度，體現(xiàn)不同規(guī)培醫(yī)師的能力層次。
綜上所述，規(guī)培醫(yī)師有別于本科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師，不只是學(xué)會(huì)臨床簡單換藥、書寫病歷，而是需要培養(yǎng)他們具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，正確的道德觀和優(yōu)良的職業(yè)道德，進(jìn)一步提升他們的系統(tǒng)理論知識(shí)和骨科亞專科知識(shí)，通過規(guī)范化培訓(xùn)基本能勝任臨床值班，熟悉骨科常見病和多發(fā)病的診治，具備一定的臨床操作能力和科研教學(xué)能力，形成良好的工作習(xí)慣。規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)勢在必行，但仍處于起步階段，應(yīng)因材施教，理論結(jié)合臨床才能培養(yǎng)出一名優(yōu)秀的規(guī)培醫(yī)師。
一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度
1．領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。
2．深入科室，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。聽取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。
3．院領(lǐng)導(dǎo)查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。
4．院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。
二、會(huì)議制度
1．院辦公室會(huì)：由院長主持，副院長、機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排工作。
2．院周會(huì)：由正、副院長主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。
3．科主任會(huì)：由正、副院長主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。
4．科周會(huì)：由科室正、副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本周工作。
5．科務(wù)會(huì)：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。
6．護(hù)士長例會(huì)：由護(hù)理部正、副主任或正、副總護(hù)士長主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長參加。每周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。
7．門診例會(huì)：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。
8．晨會(huì)：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。
9．工休座談會(huì)：由病房護(hù)士長或指定專人召開，工休代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強(qiáng)團(tuán)結(jié)，改進(jìn)工作。
三、請(qǐng)求報(bào)告制度
凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)求報(bào)告：
1．嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)；
2．凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)；
3．緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)；
4．發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)；
5．收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時(shí)；
6．重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)；
7．增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；
8．工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)；
9．參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。
四、院總值班制度
1．院總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)干部和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收機(jī)密文件，承接未辦事項(xiàng)。
2．負(fù)責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況。
3．做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。
五、衛(wèi)生工作制度
1、把愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每年至少開會(huì)四次。
2．宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識(shí)，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會(huì)風(fēng)尚。醫(yī)院應(yīng)成為“除四害、講衛(wèi)生”的模范單位。
3．要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
4．堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。
5．認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。
6．有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。
7．認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。
六、病案管理制度
1．醫(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。
2．門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時(shí)要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊(cè)，并按號(hào)排列后上架存檔。
3．本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時(shí)，需持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以摘錄病史。
4．住院病案原則上應(yīng)永久保存。
七、醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度
1．醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。
2．各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。
臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)。
門診各科應(yīng)填寫好病員流動(dòng)情況和門診登記。
醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。
3．醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。
4．醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。
5．統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，報(bào)衛(wèi)生行政部門。
八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度
1．圖書室開放時(shí)間，除每日辦公時(shí)間外，每星期日及晚上亦要適當(dāng)開放。
2．凡院內(nèi)職工、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時(shí)，必須辦理好還書手續(xù)。
3．每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時(shí)間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報(bào)刊或是其它資料，不得拿出室外。
4．必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定賠償。
5．圖書室工作人員應(yīng)定期購買、登記、整理、收集、分類編號(hào)、裝訂圖書、雜志和報(bào)紙等。
6．建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。
7．圖書室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度（不得低于50勒克習(xí)）。有條件的醫(yī)院圖書室和閱覽室應(yīng)分別開設(shè)。
8．密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。
九、進(jìn)修工作制度
1．進(jìn)修工作由各級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一計(jì)劃安排。
2．醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。
3．進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時(shí)間。進(jìn)修期間不安排探親假。
4．進(jìn)修人員的處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。
5．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)工作。
6．進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表揚(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。
7．進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。
十、賠償制度
1．因工作失職、不負(fù)責(zé)任、違反操作規(guī)程，致使國家財(cái)產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評(píng)教育、處分或酌情賠償。
2．凡屬使用太久以及在搶救病員時(shí)損壞之器材，經(jīng)有關(guān)人員證明可免予賠償，但要填寫報(bào)損單。
3．遇有大批財(cái)物遺失或霉?fàn)€，藥品失效、蟲蛀時(shí)，除及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)外，應(yīng)檢查原因，追究責(zé)任。
十一、傳達(dá)、門衛(wèi)制度
1．住院處和病房應(yīng)隨時(shí)將入、出院和轉(zhuǎn)科病員的姓名送交傳達(dá)室。傳達(dá)室要建立并管好住院病員一覽表，按探視制度準(zhǔn)予探視。
2．傳達(dá)室工作人員必須堅(jiān)守工作崗位。工作中既要堅(jiān)持制度，又要熱情接待，態(tài)度和藹，文明禮貌。
3．凡出入醫(yī)院住院部的人員按規(guī)定配帶證件；出、入院憑出、入院通知單；陪伴憑陪伴證。危重探視憑病危通知。門衛(wèi)有權(quán)查驗(yàn)有關(guān)證件。
4．凡住院病員和陪伴人員攜物品進(jìn)院、出院時(shí)（憑放行證），必須經(jīng)過檢查后方可放行，否則傳達(dá)室有權(quán)查問或扣留。
十二、入、出院工作制度
1．病員住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具之住院證，門、急診病歷，公費(fèi)醫(yī)療證，記帳單（自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)）到住院處辦理手續(xù)，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。
2．病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號(hào)碼，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。
3．病員出院由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)賃結(jié)帳單發(fā)給出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。
4．病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知出院后注意事項(xiàng)，并主動(dòng)征求其對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見。
5．病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報(bào)科主任批準(zhǔn)，并由病員或其家屬出具手續(xù)。應(yīng)出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。
十三、住院處工作制度
1．出入院病員統(tǒng)由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病員住院證。
2．各病區(qū)可保持1—2張急診床位。
3．住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。
4．熱情接待入院病員，核對(duì)入院證件。對(duì)當(dāng)日可以入院的病員，應(yīng)詳細(xì)登記住院卡片及病歷首頁。對(duì)一時(shí)不能入院的病員要耐心解釋，請(qǐng)其等床住院。
5．對(duì)外省、市來住院者，需經(jīng)省、市衛(wèi)生廳、局介紹，并事先和本地衛(wèi)生行政部門聯(lián)系，經(jīng)同意后安排入院。不符合上述手續(xù)的，一般不予接待。
6．病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。
十四、探視、陪伴制度
1．探視病員要按規(guī)定時(shí)間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學(xué)齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。
2．探視危重病員，可持病危通知單，隨時(shí)給予探視。
3．陪伴需嚴(yán)格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。
4．探陪人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。
5．凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。
十五、急診室工作制度
1．各臨床科室應(yīng)選派有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任急診室工作，輪換不應(yīng)過勤。實(shí)習(xí)醫(yī)師和實(shí)習(xí)護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師由科主任批準(zhǔn)方可參加值班。
2．對(duì)急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對(duì)立即需行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。
3．急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。
4．急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序。
5．急診室應(yīng)設(shè)立若干觀察病床，病員由有關(guān)科室急診醫(yī)師和急診室護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理。要寫好病歷，開好醫(yī)囑，密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。觀察時(shí)間一般不超過三天。
6．遇重大搶救，需立即報(bào)請(qǐng)科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時(shí)，要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。
7．急診病人不受劃區(qū)分級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。
凡病員由于疾病發(fā)作，突然外傷受害及異物侵入體內(nèi)，身體處于危險(xiǎn)狀態(tài)或非常痛苦的狀態(tài)時(shí)，醫(yī)院均須進(jìn)行急診搶救。例如：
1．急性外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等。
2．突然之急性腹痛。
3．突發(fā)高熱。
4．突然出血、吐血、有內(nèi)出血象征、流產(chǎn)、小兒腹泄、嚴(yán)重脫水、休克者。
5．有抽風(fēng)癥狀或昏迷不醒者。
6．耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者。
7．眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙。
8．顏面青紫、呼吸困難者。
9．中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者。
10．急性尿閉者。
11．發(fā)病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后迅速惡化者。
12．烈性傳染病可疑者。
13．急性過敏性疾病。
14．其它經(jīng)醫(yī)師認(rèn)為合于急診搶救條件者。
上列規(guī)定，不可機(jī)械執(zhí)行耽誤病員，如情況模糊難定，應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病員全面情況斟酌決定。超級(jí)秘書網(wǎng)
十六、搶救室工作制度
1．搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。
2．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。
3．藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。
4．每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。
5．無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。
6．每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。
1.研究方法
培訓(xùn)前后分別進(jìn)行理論考試與技能考核，技能考核分為三部分：①儀器調(diào)節(jié)和檢查切面獲取；②超聲圖像分析；③超聲報(bào)告單書寫和回答相關(guān)問題。培訓(xùn)前后考核知識(shí)要點(diǎn)基本相同，但培訓(xùn)后考核適當(dāng)增加難度。考核結(jié)果由兩名資深講師專門負(fù)責(zé)，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：≥90分；良：89～80分；合格：79~60分；不及格：<60分。培訓(xùn)結(jié)束前行不記名選項(xiàng)問卷調(diào)查學(xué)員的繼續(xù)教育需求。
2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，培訓(xùn)前后考核成績比較行方差分析、雙側(cè)配對(duì)t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、結(jié)果
1.考核成績分布情況
52例社區(qū)超聲醫(yī)師培訓(xùn)前后的理論考試和技能考核成績分布情況。各考核指標(biāo)合格率由培訓(xùn)前的76.9%~96.2%增至培訓(xùn)后的96.2%~100%。除了報(bào)告書寫項(xiàng)目外，其他指標(biāo)培訓(xùn)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
2.社區(qū)醫(yī)院超聲醫(yī)師的繼續(xù)教育需求
52例社區(qū)超聲醫(yī)師的繼續(xù)教育需求主要集中在定期加強(qiáng)理論培訓(xùn)（42/52，80.8%）、加強(qiáng)操作規(guī)范化培訓(xùn)（37/52，71.2%）及加強(qiáng)報(bào)告書寫規(guī)范培訓(xùn)（22/52，42.3%），也有個(gè)別醫(yī)師提出要求專家定期到社區(qū)醫(yī)院輔導(dǎo)等（4/52，7.7%）。
三、討論
本研究通過對(duì)52例社區(qū)超聲醫(yī)師的培訓(xùn)前考核可以看出，社區(qū)醫(yī)師的理論知識(shí)較為欠缺，儀器操作相對(duì)熟練但不規(guī)范，切面獲取和圖像分析基本功不扎實(shí)，報(bào)告書寫的規(guī)范化也有待提高。根據(jù)問卷調(diào)查反映，社區(qū)超聲醫(yī)師自身需求中最突出的是要求加強(qiáng)理論培訓(xùn)（80.8%），其次是要求加強(qiáng)操作培訓(xùn)（71.2%）和規(guī)范報(bào)告書寫（42.3%）。社區(qū)超聲醫(yī)師的理論知識(shí)欠缺嚴(yán)重，對(duì)許多常見病的解剖學(xué)要點(diǎn)、病理生理基礎(chǔ)及臨床表現(xiàn)缺乏相應(yīng)的了解，普遍缺乏臨床思維，不能有效利用患者病史和體征，導(dǎo)致對(duì)疾病的圖像分析解讀能力較差。分析具體問題主要表現(xiàn)在以下方面：
1.基礎(chǔ)與臨床結(jié)合能力差。超聲成像是建立在解剖與病理基礎(chǔ)上的物理成像過程，只有熟知正常解剖及變異，才能正確理解病變位置，特別是病變嚴(yán)重、病灶與周圍組織粘連時(shí)，臟器失去正常形態(tài)和邊界，解剖知識(shí)對(duì)識(shí)別病灶來源至關(guān)重要，許多社區(qū)超聲醫(yī)師對(duì)解剖不夠熟悉，導(dǎo)致聲像圖識(shí)別困難。此外，病程進(jìn)度中生理病理不斷發(fā)生變化，不同階段的超聲圖像常常大相徑庭，如果對(duì)病理過程不熟悉，也很難做出正確診斷。本調(diào)研中，理論知識(shí)中的解剖和病理生理成為社區(qū)超聲醫(yī)師最亟待加強(qiáng)的部分。
2.儀器操作熟練但不規(guī)范：本調(diào)研發(fā)現(xiàn)，儀器操作和圖像獲取是社區(qū)醫(yī)師最為熟練的環(huán)節(jié)，但不夠規(guī)范。具體表現(xiàn)為：①儀器調(diào)節(jié)不到位。許多醫(yī)師僅知道深度、局部放大、血流標(biāo)尺及頻譜基線等基本調(diào)節(jié)，對(duì)其他調(diào)節(jié)旋鈕不熟悉或很少使用，部分醫(yī)師甚至不習(xí)慣按照患者體型選擇探頭，常常不論高矮胖瘦均是一個(gè)成像模式，圖像質(zhì)量不佳。實(shí)際上，有效的調(diào)節(jié)可以大幅度提高圖像質(zhì)量，有利于診斷。②掃查無序。正常的超聲診斷過程都有規(guī)范的檢查步驟，體現(xiàn)的是醫(yī)師清晰的診斷思路。本研究中雖然此項(xiàng)目社區(qū)超聲醫(yī)師的合格率最高，但實(shí)際操作中很多醫(yī)師沒有形成良好有序的診斷程序，易發(fā)生漏診。③切面獲取不標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)切面是超聲工作者長期實(shí)踐中總結(jié)出的典型切面，包含眾多標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)疾病的診斷與鑒別診斷至關(guān)重要。切面獲取不標(biāo)準(zhǔn)會(huì)增加漏誤診的可能率。
3.報(bào)告書寫不規(guī)范：專業(yè)術(shù)語不規(guī)范，常將回聲強(qiáng)度表示為“密度”，對(duì)于病變部位、關(guān)鍵性特征及周圍組織是否受累等描述不清晰，報(bào)告未能客觀反映病變細(xì)節(jié)。此外，超聲并非“金標(biāo)準(zhǔn)”，一份有價(jià)值的超聲報(bào)告應(yīng)先匯報(bào)病變的聲學(xué)性質(zhì)，再提示其病理性質(zhì)，但多數(shù)社區(qū)超聲醫(yī)師對(duì)診斷結(jié)果表述缺乏技巧性，容易引起醫(yī)療糾紛。本調(diào)研結(jié)果表明，針對(duì)性的繼續(xù)教育對(duì)于社區(qū)超聲醫(yī)師培養(yǎng)非常重要，培訓(xùn)后醫(yī)師的理論、技能考核均有明顯改善，除報(bào)告書寫項(xiàng)目外，其他指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
社區(qū)醫(yī)院超聲醫(yī)師各考核指標(biāo)合格率由培訓(xùn)前的76.9%~96.2%增至培訓(xùn)后的96.2%~100%。提示目前采取的這種理論、技能分段式培訓(xùn)及一對(duì)一帶教模式教學(xué)效率高，周期短，非常適用于基層醫(yī)師培訓(xùn)。本調(diào)研在教學(xué)摸底、分析考核結(jié)果、問卷調(diào)查等方式進(jìn)行的基礎(chǔ)上，針對(duì)存在的問題，提出以下對(duì)策：
1.制定適宜的社區(qū)超聲醫(yī)師教學(xué)模式。社區(qū)醫(yī)師工作內(nèi)容與醫(yī)院差別較大，應(yīng)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向確定培養(yǎng)目標(biāo)，以常見病、多發(fā)病的診斷及鑒別診斷為主。建議大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向基層開放，建立短周期、多層次、可持續(xù)的超聲繼續(xù)教育中心，將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)納入到教學(xué)任務(wù)中，以臨床實(shí)力雄厚及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的大型醫(yī)院作為社區(qū)醫(yī)院的培訓(xùn)基地，建立長期合作關(guān)系，進(jìn)行轉(zhuǎn)診、會(huì)診支持及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)。
2.推廣PBL教學(xué)法。超聲醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，社區(qū)醫(yī)師的醫(yī)學(xué)背景不盡相同，但工作內(nèi)容相近，針對(duì)超聲專業(yè)培訓(xùn)可以按照系統(tǒng)或疾病進(jìn)行，采用PBL教學(xué)法，由具體病例入手，按解剖、生理病理特征和相應(yīng)的超聲成像特點(diǎn)依次講解，既能補(bǔ)充社區(qū)超聲醫(yī)師基礎(chǔ)薄弱，又能加深超聲專業(yè)知識(shí)印象。
【摘要】目的 總結(jié)1年來我院臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。方法結(jié)合1年來開展藥學(xué)服務(wù)活動(dòng)的典型實(shí)例，總結(jié)開展藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容和體會(huì)。結(jié)果為臨床診療正確合理用藥起到了很好的幫助作用，提高了醫(yī)療質(zhì)量，通過藥師與患者密切交流，改善了醫(yī)患關(guān)系。
【關(guān)鍵詞】臨床藥師 藥學(xué)服務(wù)體會(huì)
隨著醫(yī)改的推進(jìn)，人民對(duì)健康的要求越來越高，醫(yī)院藥師的工作職責(zé)發(fā)生了明顯變化：由傳統(tǒng)的以藥品為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變。藥師的工作不僅僅是提供合格的藥品，準(zhǔn)確及時(shí)地調(diào)配，簡單的藥物應(yīng)用指導(dǎo)，而且還要承擔(dān)臨床用藥過程中發(fā)生與藥有關(guān)的技術(shù)性工作，參與查房、參與會(huì)診、參與藥物治療工作。2012年衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確指出“要逐步建立臨床藥師制”，在制度上為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師開展臨床藥學(xué)工作提供了政策依據(jù)[1]。我院開展臨床藥學(xué)工作已近1年，現(xiàn)就我院的工作實(shí)踐及其體會(huì)總結(jié)如下：
1臨床藥師要具備扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，對(duì)藥物的治療學(xué)，藥動(dòng)學(xué)，藥品不良反應(yīng)，注意事項(xiàng)等了如指掌。臨床藥品不良反應(yīng)發(fā)生率在10%左右，臨床醫(yī)師對(duì)患者的診斷治療往往只患者本身，而忽視藥品不良反應(yīng)在患者身上的表現(xiàn)，把藥品不良反應(yīng)誤認(rèn)為患者疾病的表現(xiàn)。
病例1：患者，女，50歲，因持續(xù)性干咳3日住院。在一系列檢查做完后，只有X光攝胸片提示胸紋理增多，增粗，其它未見異常，診斷為支氣管炎。經(jīng)抗菌、袪痰、止咳、輸液治療一周未見好轉(zhuǎn)。藥師查房時(shí)詢問患者病史，用藥史才發(fā)現(xiàn)患者干咳系藥物所致。因患者有高血壓病史3年，最近1年來一直服用馬來酸依那普利。通過多年來藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)依那普利，卡托普利等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑類抗高血壓有引起持續(xù)性干咳的副作用。[2]其原理可能是此類藥在抵制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的同時(shí)也影響體內(nèi)緩激肽的降解，長期服用，造成體內(nèi)濃度過高，引起持續(xù)性刺激性咳嗽。醫(yī)師聽從藥師建議：換服另一類抗高血壓藥物，停止一切輸液，適當(dāng)口服一些止咳藥物。患者經(jīng)解釋后出院。囑其隨診。半個(gè)月后咳嗽逐漸減輕至恢復(fù)正常。
病例2：患者，女，3歲，臨床診斷急性支氣管肺炎。平素體質(zhì)差，多次因支氣管肺炎住院，其中一次曾轉(zhuǎn)到上一級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)治才痊愈。此次來院時(shí)咳嗽，痰多稠帶黃色，聽診肺部聞及少許濕性啰音，體溫38.9攝氏度，血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)13.5×109個(gè)/L。中性粒細(xì)胞百分比72%。經(jīng)靜脈輸液，抗菌，化痰，同時(shí)口服羅紅霉素顆粒40mg，一天二次。第二日患者出現(xiàn)嘔吐，經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為是病情所致，未做處理。藥師查房時(shí)，詳細(xì)詢問情況后，得知嘔吐，每次發(fā)生在口服羅紅霉素顆粒一小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。高度懷疑嘔吐系羅紅霉素胃腸道反應(yīng)所致。胃腸道反應(yīng)是大環(huán)內(nèi)酯類藥物常見的一類不良反應(yīng)，再加之此患兒平素體質(zhì)差，胃腸道粘膜對(duì)刺激耐受性差，故易發(fā)生嘔吐現(xiàn)象。醫(yī)師聽從藥師建議，囑患兒停服羅紅霉素顆粒。后未再出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象。
2臨床藥師應(yīng)具備專業(yè)知識(shí)外，還要熟悉常見病的發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，具備一定的臨床分析能力，協(xié)助臨床診斷。
例1、患者，男，58歲，因突然昏迷入院急診科，患者女兒系我院一名護(hù)士。邀請(qǐng)了我院較權(quán)威的內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。當(dāng)時(shí)血壓138/85mmHg，呼吸正常，心電監(jiān)護(hù)正常，根據(jù)患者發(fā)病前半小時(shí)飲過酒，未做頭部CT掃描就診斷為醉酒，處方：鹽酸納絡(luò)酮2.0mg+0.9%100ml ivgtt，法莫替丁40mg+5%gs250ml ivgtt， vc3.0+vB6 0.2+10%gs 500ml ivgtt。完全按照醉酒用藥原則：催醒，護(hù)肝保胃，補(bǔ)藥促進(jìn)乙醇代謝和排泄。2小時(shí)后我院臨床藥師出于對(duì)同事父親的關(guān)心詢問情況，得知其昏迷不醒馬上警覺起來，再詢問飲酒種類與量，馬上提出診斷有誤，提議馬上行腦部CT掃描，考慮腦血管意外。醫(yī)師聽從建議，馬上聯(lián)系CT室，行頭部CT掃描，結(jié)果證實(shí)為腦出血，馬上轉(zhuǎn)到中風(fēng)科治療，后恢復(fù)比較好。此患者發(fā)病前只飲用啤酒，約250毫升左右，酒精濃度低，量小，再加之臨床醫(yī)師深知鹽酸絡(luò)酮對(duì)急性乙醇中毒催醒作用較快，一般在1小時(shí)內(nèi)就有明顯效果，同時(shí)臨床藥師熟知昏迷是腦血管意外的一個(gè)主要癥狀，結(jié)合這幾點(diǎn)臨床藥師能夠糾正原先診斷也就不足為奇了。為協(xié)助臨床診斷做出了應(yīng)有作用。
3深入臨床，加強(qiáng)與護(hù)士溝通，解決實(shí)際問題，保證安全、合理用藥。
例1、患者，男65歲，患腦梗塞臥床患者。護(hù)理工作非常到位，經(jīng)常更換。近幾日皮膚上有黃色膿頭，護(hù)士習(xí)慣性用硫酸慶大霉素注射液濕敷，沒有效果后咨詢藥師。金黃色葡萄球菌和β-溶血性鏈球菌是皮膚的主要定植菌[3]，屬革蘭氏陽性菌。硫酸慶大霉素對(duì)需氧革蘭氏陰性菌作用強(qiáng)，對(duì)革蘭氏陽性球菌作用差。臨床藥師建議使用莫匹羅星（商品名百多邦），對(duì)革蘭氏陽性球菌引起皮膚感染如膿胞瘡，疔腫等效果非常好[4]。護(hù)士接受藥師的建議。換用百多邦軟膏涂抹，3日后黃色膿頭消退。
例2：護(hù)士向臨床藥師反映長春西丁在輸液時(shí)瓶內(nèi)發(fā)生沉淀，懷疑藥品質(zhì)量有問題。臨床藥師經(jīng)過認(rèn)真調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生沉淀的原因是由于配制輸液時(shí)濃度超過了規(guī)定濃度上限1倍。護(hù)士聽從藥師建議，配制濃度降至規(guī)定濃度下，再也沒有出現(xiàn)沉淀現(xiàn)象。
4體會(huì)
4.1臨床藥師要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，知識(shí)面廣。臨床藥師由于起步晚，臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)非常欠缺，應(yīng)采取多種途經(jīng)學(xué)習(xí)。除了到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)外，業(yè)余時(shí)間應(yīng)通過三條途經(jīng)學(xué)習(xí)：1、向臨床醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員學(xué)習(xí)，碰到實(shí)際問題，不懂就問；2、向書本學(xué)習(xí)。《人體解剖學(xué)》、《臨床診斷學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)習(xí)》等臨床教科書多看看；3、利用網(wǎng)絡(luò)、電視節(jié)目學(xué)習(xí)。如中央10臺(tái)每天播出的健康之路節(jié)目宣傳的衛(wèi)生保健，專病講座、專家會(huì)診對(duì)提高臨床水平非常有幫助。是我院藥師必看節(jié)目。
4.2加強(qiáng)與臨床醫(yī)師、護(hù)士溝通交流，各自發(fā)揮自己的專業(yè)特長，對(duì)于臨床治療十分必須[5]，有利于患者得到更好地診斷與治療。
參考文獻(xiàn)
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[3]陸春苓，寧博.我院開展臨床藥學(xué)工作的實(shí)踐與探索[J]實(shí)用藥物與臨床，2009，12（6）：425
20XX年手術(shù)室工作計(jì)劃會(huì)主題定為“在回顧中反思，在反思中進(jìn)缺。會(huì)上首先以視頻形式回顧了20XX—20XX年手術(shù)室工作情況。隨后，黃文霞護(hù)士長圍繞“安全工作，快樂生活”為主題，回顧了手術(shù)室20XX年取得的突出成績，同時(shí)也對(duì)20XX年工作中存在的不足進(jìn)行了客觀地分析，并為大家指明了今后的努力方向。另有3名護(hù)士長分別從醫(yī)療、質(zhì)量控制、教學(xué)工作等方面總結(jié)了20XX年工作，并提出了20XX年的工作計(jì)劃。手術(shù)室10個(gè)專業(yè)組和團(tuán)支部也分別結(jié)合工作特點(diǎn)進(jìn)行了回顧并分別圍繞專業(yè)組的文化如“脈脈相通，肝膽相照”、“胸有成竹，心心相映”、“媽媽般的愛”、“精益求精”、“細(xì)節(jié)決定成敗”、“急中生智”等對(duì)20XX年的工作進(jìn)行了具體安排。各專業(yè)組還圍繞20XX年度的新思路、新方法進(jìn)行了熱烈的討論和交流。
最后，成翼娟主任對(duì)本次計(jì)劃會(huì)進(jìn)行總結(jié)，特別提出此次會(huì)議的一個(gè)創(chuàng)新之處是加強(qiáng)科室間交流，希望手術(shù)衣能夠繼續(xù)保持。手術(shù)室是一個(gè)平臺(tái)科室，工作涉及到各相關(guān)外科性質(zhì)科室，此次病房護(hù)士長與手術(shù)室護(hù)士長及各專業(yè)組組長通過計(jì)劃會(huì)議的形式也進(jìn)行了有關(guān)護(hù)理工作的交流，溝通了信息，增進(jìn)了了解。我院上半年開始準(zhǔn)備晉升二級(jí)乙等醫(yī)院，心血管內(nèi)科臨床以醫(yī)院為中心，加大心血管臨床醫(yī)療管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，努力提高醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量，以安全快捷，優(yōu)質(zhì)，高效的全層服務(wù)，提高醫(yī)療水，平打造成一流品牌人性化的醫(yī)院努力。共計(jì)劃如下。
—、在現(xiàn)在的基礎(chǔ)上，繼續(xù)提高心血管內(nèi)科以后人員新觀念，和醫(yī)療技術(shù)和平素質(zhì)，做到全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，促進(jìn)全可醫(yī)療質(zhì)量安全服務(wù)，做到制度化，人性化，優(yōu)質(zhì)化規(guī)范。
二 、繼續(xù)強(qiáng)化本科醫(yī)療質(zhì)量安全管理，不斷提高醫(yī)療隊(duì)伍的素質(zhì)。
三 、加強(qiáng)循環(huán)、“以人為本”，以病人為中心的服務(wù)理念，使全科醫(yī)療人員做到醫(yī)患成為一家貼近病人，以患待親，滿足病人需要，創(chuàng)建全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做好三基業(yè)務(wù)培訓(xùn)技術(shù)，培訓(xùn)考核制度，主要內(nèi)容入下：
1、全科基本技能操作，
2、心肺復(fù)蘇的練習(xí)。
四 、做好醫(yī)療文件書寫，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)出現(xiàn)。
五、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每周1次，做好學(xué)習(xí)筆記。
六、做好三級(jí)查房制度;
1、科主任每周查房2次，對(duì)全科病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，主要對(duì)新入院病人的診斷及重危病人治療計(jì)劃，抽查病例和醫(yī)療文件書寫質(zhì)量檢查。
2、責(zé)任主治醫(yī)每日查房1次，對(duì)全科病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，主要對(duì)入院病人的診斷及治療計(jì)劃檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，糾正錯(cuò)誤病程記錄，修改下級(jí)醫(yī)師醫(yī)療文件
3、住院醫(yī)師每日查房2次，巡視危重、新入院病人，主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情診斷、治療、各種檢查單、分析結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查治療計(jì)劃，對(duì)危重病人隨時(shí)檢查病情變化的處理。必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，決定治療計(jì)劃。
