時間：2022-05-26 18:54:56
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇護士進修報告，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
目的探討提升急診科進修護士橈動脈穿刺技術水平的有效方法。方法將64名進修護士按照入科時間分為對照組34名，實驗組33名。在統一理論教學后，對照組采用互動方式互相觸摸橈動脈并講解穿刺方法。實驗組采用變頻式橈動脈穿刺示教器進行穿刺練習。結果實驗組進修護士動脈穿刺成功率顯著高于對照組，穿刺并發癥發生率及患者疼痛程度顯著低于對照組（P＜0．05，P＜0．01）。結論采用變頻式橈動脈穿刺示教器進行教學，可使進修護士多次進行模擬穿刺練習，提高其橈動脈穿刺水平。
關鍵詞：
急診科；進修護士；橈動脈穿刺；橈動脈穿刺示教器；護理教學
診科是急危重癥患者收治較多的科室，患者病情危急，對護士的操作技能水平有較高的要求，工作人員承受較大的心理壓力。動脈血氣分析是判斷患者病情的指標之一，而橈動脈是血氣分析采集的主要穿刺部位［1－2］。在以往的護理教學中我們發現，動脈穿刺采血由于其操作難度較高，過高的穿刺失敗率不僅增加了患者的痛苦，延長了血氣分析的報告時間，有可能延誤患者的病情。因此，如何提高急診護士的動脈穿刺水平，減輕患者的痛苦，減少動脈穿刺并發癥及避免患者治療延誤，是急診科護理工作者比較關注的問題。我院為東北地區重要的三甲醫院，每年都有很多進修護士在急診科輪轉，許多進修護士并沒有接觸過動脈穿刺。為提高進修護士橈動脈穿刺水平，我科引進變頻式橈動脈穿刺示教器進行護理模擬教學，使用過程中，我們利用其變頻功能，讓護士對心動過速、心動過緩、偶發與頻發室性早搏、脈弱等有多種特點的動脈搏動進行專項穿刺練習，提高了護士橈動脈穿刺水平，現報告如下。
1資料與方法
1．1一般資料
對我院急診科2014年6月至2015年6月的67名進修護士進行分組教學，每名進修護士急診科實習時間為4周。2014年6～12月入科的34名進修護士為對照組，其中女31名、男3名，年齡22～29歲，入科至結束共完成153例橈動脈穿刺。2015年1～6月入科的33名進修護士為實驗組，其中女27名、男6名，年齡21～32歲，入科至結束共完成166例橈動脈穿刺。兩組進修護士年齡、性別、職稱、工作年限等一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0．05），見表1。
1．2方法
1．2．1教學方法
兩組進修護士由同一名老師進行理論講課，由2名科室帶教老師進行臨床操作教學。兩組均以5～6人為一組進行授課，入科時進行1．5h的理論與實踐教學，前0．5h為動脈穿刺理論學習，后1h實踐教學。理論課后，對照組進修護士間采用互動方式互相觸摸橈動脈，并講解穿刺方法。實驗組采用變頻式橈動脈穿刺示教器進行穿刺練習，具體如下。
1．2．1．1變頻式橈動脈穿刺示教器型號
采用上海泰貴科教設備制造有限公司TG／HS4E型變頻式橈動脈穿刺示教器。該示教器可供學習者進行仿真穿刺，動脈穿刺成功后會產生模擬回血。學習者可通過振幅調節模擬動脈節律與搏動的強弱。
1．2．1．2選擇、設計動脈穿刺的心率特點
利用變頻式橈動脈穿刺示教器模擬多種心律失常患者的心率：①心動過緩心率＜60／min。②心動過速＞100／min。③心動過速伴偶發室性早搏。④心動過速伴頻 發室性早搏等多種特殊心率。
1．2．1．3模擬穿刺訓練
模擬宣教并讓患者簽署動脈血氣分析告知書。連接示教器電源，帶教老師通過每次調節振幅與頻率模擬多種動脈搏動，進修護士在示教器上尋找橈動脈穿刺點（在前臂掌側腕關節上2cm處動脈搏動明顯處），用5mL注射器連接7號針頭，抽吸1∶500肝素生理鹽水溶液1mL濕潤注射器管壁，然后將全部肝素推出，保持注射器內無空氣。常規消毒穿刺點皮膚，直徑大于10cm，在動脈穿刺搏動明顯處90°進針，由于液體靜壓原理，當穿刺刺入模擬動脈時，模擬血液會自動進入注射器內，抽取2mL拔出針頭，囑患者按壓棉簽15min以上。
1．2．2評價方法
臨床帶教老師負責統計進修護士實習期間橈動脈穿刺成功與失敗次數及橈動脈穿刺所致并發癥（感染、皮下血腫、神經損傷、假性動脈瘤、血栓、穿刺點大出血）的情況。同時，采用視覺模擬評分法（VAS）對患者接受穿刺時疼痛程度進行評分，0～3分為輕度疼痛及無痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。
1．2．3統計學方法
采用SPSS14．0軟件進行統計學分析，行χ2檢驗、t檢驗及Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α＝0．05。
2結果
兩組橈動脈穿刺結果及患者疼痛評分比較，
3討論
由于橈動脈較表淺便于暴露，穿刺后方便按壓，所以橈動脈為臨床動脈血氣分析的常用穿刺部位。動脈穿刺不同于普通的靜脈穿刺，動脈搏動一般肉眼不可看見，主要靠護士經驗與對脈搏搏動最強點的觸感進行判斷穿刺。急診科經常接診各種心律失常的患者，更為橈動脈的觸摸及穿刺增加了難度。橈動脈穿刺為有創技術，對照組常規教學方法的實踐操作僅由進修護士互相觸摸橈動脈進行體會，操作僅停留在紙上談兵的階段。進修護士在實際操作時顯得經驗不足，容易導致穿刺失敗。操作人員技術熟練是提高動脈采血成功率的重要因素［2－3］。變頻式橈動脈穿刺示教器具有很高的模擬性，實驗組進修護士通過反復模擬練習，操作熟練度有了很大提高。并且通過對多種脈搏搏動的感知練習，可以掌握多種動脈搏動的特點，更好地應對患者實際出現的各種特殊動脈搏動情況，對于穿刺時尋找脈搏搏動最強點可以做到有效判斷，避免了認知偏差及技巧缺陷［4］，在穿刺時信心十足。誤入靜脈是橈動脈穿刺常見的失敗原因之一［5］。對照組在臨床教學中老師只能口述此風險存在的原理，而實驗組在模擬教學中，穿刺時能直觀地學習動脈誤入靜脈的原因與處理流程，利用教學用具最大程度地貼近實際操作。表2結果顯示，實驗組進修護士穿刺成功率顯著高于對照組，且橈動脈反復穿刺次數少，從而減少了穿刺并發癥的出現（兩組比較，均P＜0．01）。北美護理診斷協會定義疼痛是：“個體經受或敘述有嚴重不適或不舒服的感受［6］”。由于護士在橈動穿刺時有可能反復進行穿刺，所以無形中增加了患者的穿刺疼痛。而實驗組利用變頻式橈動脈穿刺示教器的教學方法，護士動脈穿刺水平提高，反復穿刺情況減少，因而患者的疼痛程度減輕。
參考文獻：
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［3］呂立珍．經股動脈與橈動脈采血的對比研究及其相關因素分析［J］．中國實用護理雜志，2004，20（12）：42－44．
［4］李玉霞，顏瓊，涂邦燕．護士專項操作培訓對提高動脈采血成功率的影響［J］．實用臨床醫學，2011，12（7）：98－100．
［5］唐愛忠．動脈采血失敗原因探討及對策［J］．中外醫療，2011（26）：46－48．
關鍵詞：人性化護理； 小兒高熱； 護理效果
小兒高熱和成人高熱不同， 因為小兒大腦皮質發育尚未成熟， 興奮易擴散， 起病較急， 容易引起驚厥。加上小兒表達能力較差， 所以小兒高熱的護理是一項重要而細致的工作。小兒高熱的觀察與護理體會。兒科許多疾病都可以引起小兒高熱， 其臨床表現為： 體溫在39.1度 以上， 煩躁不安， 面色赤紅， 脈博快等， 嚴重的患兒可出現昏迷、驚厥。患高熱病的小兒病情發展很快， 如果治療不及時， 將導致嚴重后果， 所以應嚴密觀察小兒的體溫等病情變化， 對癥下藥， 及時治療。現將小兒高熱的觀察和護理體會報告如下。
1 臨床資料
本文收集15 例， 均屬住院治療的患兒， 其中男性9 例， 女性6 例。年齡1 月～ 1 歲5 例， 1～ 3 歲10 例，平均年齡2 歲。病情分布：上呼吸道感染7 例， 肺炎4 例， 敗血癥1例， 痢疾2 例， 尿路感染1 例。
2 觀察與護理[1-10]
2.1嚴密觀察病情變化
患兒體溫在39.1度以上無驚厥者， 首先考慮用酒精擦浴或溫水擦浴， 這種物理降溫方法簡單易行， 基本無環境與條件限制， 但在給患兒用酒精擦浴或溫水擦浴時， 禁止對心前進行物理降溫， 避免并發癥的發生。對物理降溫后無效的患兒， 再使用藥物降溫。高熱伴驚厥的患兒 應首先選用藥物降溫和抗驚厥治療， 對患兒進行藥物降溫時， 每30 min 測一次體溫， 并仔細觀察體溫的變化。仔細觀察呼吸頻率與節律的變化 如果患兒的呼吸深且快， 當頻率超過一定的限度時， 說明病情嚴重； 如果發現患兒呼吸節律不齊， 呈點頭狀或抽泣樣呼吸， 并伴隨神志改變， 這是呼吸衰竭的信號， 要立即向主管醫生報告， 采取搶救措施。若確定為肺炎引起的發熱， 在觀察與護理的過程中，要密切注意脈博與心率的變化， 如果脈博在160～ 180 次/min， 應及時報告醫生， 檢查是否有心功能不全的情況， 備好搶救的藥物。
2.2 保持呼吸道通暢， 糾正缺氧。
協助患兒排痰 正常小兒的支氣管較成人的要狹窄得多， 粘膜較脆弱， 血管豐富。如果是肺炎引起的高熱， 患兒呼吸道粘膜的粘性滲出物較多， 易堵塞氣管， 影響小兒呼吸，因此要及時清除痰液， 保持呼吸道暢通。對病情嚴重的患兒， 要及時給氧 患兒因高熱而驚厥， 會引起口唇、指甲青紫、呼吸困難、鼻冀扇動等， 這是患兒缺氧的信號， 應及時給氧， 通常使用面罩給氧。給氧后要密切觀察患兒缺氧的情況是否改善。
2.3 營養和水分的補充。
小兒患病時， 肌體對食物營養的吸收率降低， 而分解代謝產物增加， 所以應補充營養豐富的流汁或半流汁食物，以增加肌體的抵抗能力， 補充分解代謝的消耗， 高熱致水分大量丟失， 應多飲水。用靜脈滴注法補充水分和電解質 注意液體量和滴速， 新生兒以8～ 15 滴/ min 為宜， 小兒以15～ 35 滴/ min 為宜， 如果液體量過多、過快， 易引起患兒心衰或肺水腫等并發癥。口腔護理 持續發熱的患兒， 唾液分泌減少， 口腔粘膜干燥， 在加上維生素缺乏和肌體抵抗能力下降， 極易引起口腔炎和潰瘍。睡前、飯前和飯后， 幫助患兒漱口或用濕棉球抹擦作口腔衛生， 唇干裂者應涂油保護。皮膚護理 高熱病患兒在退熱過程中， 往往大量出汗， 應及時擦干汗液和更換衣服， 防止著涼， 新生兒尿布要及時更換， 保持干燥和臀部清潔。
三、小兒高熱護理注意事項總結
3.1 患兒應臥床休息， 嚴密觀察病情： 尤應觀察有無發驚， 有無皮疹， 有無面色蒼白， 四肢厥冷， 皮膚花紋等循環衰竭癥狀. 并注意觀察小兒精神、大、小便及肢體活動等情況。有變化時及時報告醫生。
3.2 補充水份： 發熱時由于溫度的增高， 呼吸加快， 出汗較多， 故患兒都有不同程度的失水。保證足量的水份攝入， 可促進毒素和代謝產物的排除， 避免組織脫水。病情嚴重者須記錄出入量， 對補液量的掌握十分重要. 小兒靜脈輸液一定要掌握好輸入量， 在輸液過程中應經常觀察輸液速度。
3.3 注意口腔護理， 每月至少用生理鹽水清洗口腔一次， 口唇干裂者涂以油。‘
3.4 及時降溫， 可將物理降溫與藥物降溫相結合； 高熱患兒在用酒精擦浴作物理降溫時， 常用75 % 醫用酒精與溫水混合， 比例為1B2， 溫度為40～ 45 e 為宜， 對患兒的額頭、手腳心、頸部、雙臉窩部及腹股溝等處作輕柔的擦洗， 無論是酒精擦浴或溫水擦浴等物理降溫， 還是藥物降溫，患兒的體溫都不能驟降， 以防出汗過多， 引起虛脫。
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[8] 周力，趙琳，王金莊，徐梅，蒲霞.一例罕見術中惡性高熱病人的搶救及處理[J]. 護士進修雜志， 2002，（12） .
1.
值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證診療、護理工作不間斷的安全進行。
2.
值班人員要掌握病人的病情，按時完成各項治療、護理工作；要嚴密觀察危重病人；負責接受新入院病人；檢查指導護理員的工作。
3.
值班人員要做好病區管理工作、遇有重大問題，要及時向護士長及上級請示報告。
4.
嚴格遵守工作時間，不得私自換班、替班、遲到、早退。值班護士確需離開崗位時，必須向護士長報告，并由護士長指定人員代替后方可離開。
5.
每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，閱讀交班報告及醫囑本，在接班者未明確交班內容之前，交班者不得離開崗位。
6.
每天早晨集體交接班一次，由各護理單元的護士長主持，全體在班人員參加，值班人員報告病人流動情況和新入院、危重、手術前后、特殊檢查等病人的病情變化，護士長講評工作、布置當天的工作。交接班一般不超過15分鐘。
7.
交班者對特殊檢查、病情及規定交接的搶救、毒、麻、限劇藥品、器械必須當面交接清楚，并為下一班作好充分的準備，?接班者若有疑問，需及時詢問、清查。交班后，因交接不清，當查不查而引發的問題由接班者負責。因工作責任心不強，該交不交而發生的問題由交班者負責。
8.
嚴格執行交班檢查制度，做到四看、五查、一巡視。
①
四看：一看：醫囑是否已錄入，是否執行無誤，有無留待執行的醫囑；二看：病
區報告全天病人流動情況，新入、危重、手術及有特殊變化病人的重點病情，各班次所給予的醫療處理及護理措施等是否記錄正確，有無遺漏；三看：體溫監測本是否按要求測體溫，有無高熱或突然發熱病人；四看：各項護理記錄是否準確，出入量記錄是否準確，有無遺漏或錯誤。
②
五查：一查：新入院病人的初步處理是否妥當，病情有特殊變化者是否已及時處理；二查：手術病人準備是否完善，各種須帶去手術室的物品是否齊全；三査：危、重、癱病人是否按時翻身，床鋪是否平整、無碎屑、病人有無褥瘡；四查：大小便失禁病人是否妥當，皮膚、衣被是否清潔干燥；五查：大手術后病人創口有無滲血，敷料是否完整、是否排氣排尿、引流管是否通暢。各項處置是否妥善、及時、齊全。
③
一巡視：對危重、大手術及病情有特殊變化的病人，交接班人員應共同巡視，進行床旁交接。除病情巡視外，接班者還需了解病區病人是否全部在床，不在床位病人的去向，注意病區環境安全。
9.
進修護士或實習護士書寫交班報告時，帶教護士或護士長負責修改并簽名。
—
一、醫院領導干部深入科室制度
1．領導要經常深入科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。
2．深入科室，重點抓醫療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。聽取病員和醫務人員的意見，表揚好人好事，改進工作。
3．院領導查房每周一次，帶領有關干部深入科室檢查工作，發現問題及時解決。
4．院領導要參加部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業務活動等。
二、會議制度
1．院辦公室會：由院長主持，副院長、機關各科負責人和有關人員參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。
2．院周會：由正、副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參加。每周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。
3．科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫療、管理、科研、教學等工作情況。
4．科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。
5．科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執行情況，總結和布置工作。
6．護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區護士長參加。每周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。
7．門診例會：由醫務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。
8．晨會：由病房負責醫師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。
9．工休座談會：由病房護士長或指定專人召開，工休代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強團結，改進工作。
三、請求報告制度
凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請求報告：
1．嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；
2．凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時；
3．緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時；
4．發生醫療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質時；
5．收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；
6．重大經濟開支報批時；
7．增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時；
8．工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時；
9．參加院外進修學習，接受來院進修人員等。
四、院總值班制度
1．院總值班由院級領導、機關干部和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事項。
1 發生差錯事故的原因
1.1 客觀原因 ①因醫療體制改革，及人民保健意識增強，住院人員明顯增多，相對性醫院護理人員短缺，護理臨床第一線的護士配備不足，致使臨床護理工作量增大。②整體護理觀念的形成，臨床護理工作的細化、多方位化，要求臨床患者護理工作更加人性化，單個患者的護理項目增多，內容繁雜，需投入更多精力和專業知識，護理難度增加。
1.2 主觀原因 ① 護理隊伍綜合能力如政治、心理、業務、倫理、道德、美學、語言能力等，提高不能和時代同步。② 缺乏嚴謹的工作態度和良好的工作習慣：不認真執行護理技術操作常規；不認真執行三查七對；交接班不認真，如藥品、器械、重癥患者床頭交班；巡視病房不周，觀察病情不細。③責任心不強，對患者不負責任。
2 護理差錯易發生的對象
①工作時間長、年資高的老護士存在知識更新緩慢，無進修學習機會，因簡單重復勞動造成慣性思維，容易憑借經驗憑印象感覺和常規去操作、思維、工作、造成差錯。②剛剛參加工作(3年以下)的年輕護士，操作不熟，經驗不足，工作不嚴謹，缺乏法律責任意識和保護意識，工作疏漏、工作不嚴謹造成差錯。
3 對策
以人為本，加強細節管理：首先，最大限度地調動護理人員執行規章制度和護理規范的自覺性和積極性，發揮其潛能，觀察護理人員的思想動態及心理環境，解決護理人員的實際困難，合理應用激勵技巧，增加聘用護士待遇和獎金分配，注意護士的勞動強度，解決缺編問題；防止長期超負荷工作帶來的危險；重視護士的意見、滿意度，認真聽取并采納他們提出的對護理工作有建設性、創新性的建議，從而使護理管理進入一個新的文化境地。
其次，密切關注護理風險高危環節，適時督導：確定護理風險高危人群、高危環節、高危時段等高危因素，并做好監控。
3.1 高危時段 為節假日、交接班及工作繁忙時或特別空閑時。在此段應注重解決實際問題，適時加強人力調配，實行彈力排班。
3.2 高危人員 指業務能力低，責任心不強，剛參加工作的護士及進修護士、實習護士、新聘用護士。對他們多給予指導、鼓勵，幫助他們提高業務素質，建立有效的激勵與約束機制，疏導和緩解工作壓力。
3.3 高危患者 指危重患者、大手術患者，老年患者、嬰幼兒、有心理障礙、精神異常患者，尤其對護理有偏見，不配合治療和護理的患者及家屬。對此類患者應給予尊重、關懷，主動溝通和交流，及時救治與護理，保證安全，把工作做細、做到位。
3.4 藥物不安全隱患 新藥更換快，名稱多，近似藥的使用說明不夠明確，藥物間配伍禁忌無從查找，容易出現不良反應。對此，每使用一種新藥時，應認真仔細閱讀說明書，嚴格查對，必要時請教藥劑人員。對問題藥品、一次性使用物品采取登記報告制度。
3.5 治療和環境 預防烤燈燙傷、地面積水易滑倒、熱水燙傷等，應定期檢查環境設施，改善護理環境，落實安全操作程序，預見性地發現問題和及時消除隱患。
3.6 提供人文關懷，重視服務細節 加強培訓，提高護理人員人文素質：牢固樹立以人為本的理念，做到理解患者、關心患者、尊重患者。注重滿足患者的期望，根據患者的不同需要，制定相應的護理計劃。
護士個人還可通過以下方面提高自身服務：
①嚴謹的工作態度，護理工作關系到人的生命安危，無論你從事哪一項護理工作，思想都不能放松，認真完成每項操作，利用操作的機會，對患者進行觀察，解決患者的護理問題。
②精湛的護理技術護理人員不僅要刻苦學習，苦練操作技術，有過硬的急救本領，還應有豐富的理論，通過對患者的外貌，疾病診斷，性別，年齡，擬定護理診斷，制定護理計蜘，采取護理措施，給予相應健康宣教，在第一時間，使患者的各種痛苦得到及時的解決和預防。護理人員還應利用遠程教育，自學及外出進修等方法不斷學習新知識，新業務，新技能，掌握國內、外護理動態，熟悉相關的儀器設備，新開展的手術護理，使工作得心應手，減少差錯，杜絕事故。
關鍵詞：心電圖；危急值；急診科
"危急值"通常是指與正常參考范圍偏離較大的檢驗或檢查值，表明患者可能處于生命危險的邊緣狀態。如果臨床醫生能及時得到檢查結果，并迅速給予患者積極有效的干預措施或治療，或可挽救患者生命，否則可能出現嚴重的后果，失去最佳搶救機會。故危急值也稱為緊急值或警告值[2]。我院于2007年11月制定了《常州市第一人民醫院醫學檢驗檢查項目"危急值"報告制度》并于2013年5月進行修定。
1 心電圖室危急值
根據實際情況，心電圖室危急值主要有：新發現的急性心肌梗死，急性心肌缺血，嚴重及復雜的心律失常（顯著心動過緩2.5s，二度Ⅱ型以上的房室傳導阻滯、Ront型室性早搏、頻發室性早搏并Q-T間期延長、室速、室撲、室顫），起搏器故障，嚴重高鉀血癥心電圖改變。當出現這些危急值時應立即電話通知相關科室，并妥善安置患者。我院對于急診內科診室，急診搶救室，門診的患者均第一時間打電話通知急診搶救室。
2 急診搶救室護士接到心電圖室"危急值"報告后的處理流程
2.1護士接到電話后向報告者復述一遍，并將"危急值"記錄于《危急值接收登記本》上。
2.2"危急值"的規范記錄。記錄內容有：報告日期，時間，報告科室，報告人，患者姓名，性別，科室，床號，住院號或門診病歷號，報告檢測項目和結果，報告接收人，報告醫生時間，醫生簽名。作好"危急值"記錄也是《醫療事故處理條例》舉證中的重要部分[3]。醫生必須在病歷上詳細記錄處理經過，護士在護理記錄單上重點記錄。
2.3立即通知醫生。急診護理人員需有危機意識，危機意識是醫護工作者不可缺少的職業素養[4]。對于在搶救室內的患者，密切觀察患者的生命體征，遵醫囑用藥，及時發現惡性心律失常，準備好除顫儀，呼吸機等急救設備，同時安慰患者。對于在門診就診的患者，我科護士接到電話后，立即安排年資較高的護士，帶好急救箱，氧氣袋和醫工一起推平車到心電圖室接患者，搶救室做好準備，開通綠色通道[5]
3 總結
本科2012年12月～2013年6月共接報急性心肌梗死17例，由于搶救措施及時有效，無1例死亡。心電圖室"危急值"報告制度在急診科的有效應用，使危重患者得到及時、有效的救治，使患者轉危為安，保障了患者的醫療安全。急診科護士在"危急值"報告中正確有效地傳遞信息，并督促醫生進行及時處理，從而起著紐帶和橋梁的作用。
4 體會
4.1加強了功能檢查科室與急診科的互動 "危急值"報告制度使醫院內部形成了一個快速聯動的反應機制，不僅及時挽救了患者的生命，同時也有效地提高了醫院的醫療質量。心電圖室與急診科等科室加強溝通合作，使"危急值"報告在醫院內部傳導通暢無阻，有效提高急診搶救成功率。
4.2提高了患者滿意度 我科接報心電圖室"危急值"報告后，能迅速建立綠色通道，使患者治療和護理工作有序進行，從而增強了患者及家屬對醫院的安全感和信任感，提高了滿意度。
4.3有利于提高醫院的綜合水平，緩和醫患關系，防范醫療事故的發生[6] 由于心電圖室與急診科及時有效的溝通使患者得到了及時有效的救治，保障了患者的醫療安全，從而防范醫療事故的發生。
4.4急診科護士在"危急值"報告制度中起著紐帶和橋梁的作用 急診科護士要具有危機意識，接到"危急值"要第一時間匯報主管醫生并督促醫生進行及時有效的處置，避免因信息不暢造成患者病情處置的延誤。
4.5要加強對臨床醫護人員的宣傳教育工作 急診科是"危急值"報告制度運用的重點科室，加強急診科護士教育尤為重要。
參考文獻：
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胃癌尤其是早期胃癌有效治療是根治術，本科自2003年7月至2005年7月對80例胃癌病人施行根治術，通過圍術期護理干預，療效滿意，報道如下。
1臨床資料
1.1一般資料
80例胃癌病人中，男49例，女31例；年齡22～84歲，平均58.5歲。胃體癌38例、胃竇癌28例、胃賁門癌14例。病理檢查：低分化腺癌41例、中分化腺癌33例、印戒細胞6例。均行胃大部切除根治術，術后7～12d拆線。
1.2結果
無一例并發癥發生。均痊愈出院。
2護理
2.1術前護理
(1)心理護理：由于病人對手術的恐懼，擔心術后傷口疼痛或出現并發癥，均有緊張、焦慮等，故在護理中要關心病人的心理變化，及時給予疏導，講解胃癌的基本知識及手術治療方式，對病人的疑問給予耐心的解釋，鼓勵他們以正確的態度對待手術，積極主動配合治療。通過心理護理，消除了病人焦慮心理，增強治療疾病的信心，給手術創造了良好的條件。
(2)術前準備：術前增加病人營養，以提高手術耐受力。進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。胃癌病人飲食宜煮、燉、煨、不宜炒、煎，禁油炸食物，防止對胃黏膜的刺激，引起胃出血。如病人有進食梗阻癥狀，則應禁食，給予靜脈高營養，必要時輸新鮮血。術前2d講解術前準備目的，爭取病人的密切合作。同時講解術后胸式呼吸、咳嗽、翻身、早期下床活動的意義，指導深呼吸、按壓傷口咳嗽的方法。
2.2術后護理
(1)生命體征的監測：術后嚴密觀察神志、意識、瞳孔變化，給予心電監護，測生命體征1次/15～30min，測體溫1次/4h，24h后根據病情決定觀察時間，并詳細記錄24h出入量，為合理輸液提供依據。(2)：術后去枕平臥6～8h，頭偏向一側，然后可改為半臥位、腹壁張力，減輕切口疼痛，利于正常呼吸和血液循環，術后6h協助病人活動下肢，做屈伸運動，4～6次/d，2～3min/次，以預防血栓性靜脈炎的發生，生命體征穩定的病人，術后第3天可下床活動，活動時間根據病人情況而定，早期活動以防止腹脹、便秘及腸粘連，有利于病人康復。(3)飲食護理：胃癌術后病人待腸蠕動功能完全恢復后，飲食由流質、半流質，逐漸過渡到軟食，給予高蛋白、高維生素、高熱量，遵循少量多餐的原則。一般術后3～5d試飲水；6～8d予流質，如米湯、蛋花湯、菜湯；9～11d予半流質如米粥，面湯、餛燉；12～15d可進軟食，如軟米飯、煮軟較爛的青菜、肉類。胃癌術后早期不宜進食富含纖維素及脹氣食物，如豆漿、綠葉蔬菜。(4)口腔護理：用生理鹽水棉球擦洗口腔，3次/d，擦洗時動作應輕柔，防止損傷口腔黏膜，如有口腔潰瘍應以0.1%醋酸液漱口，龍膽紫涂擦潰瘍面。(5)皮膚護理，胃癌術后病人對細菌感染的抵抗力降低，術后臥床時間長，皮膚長期受壓，易發生壓瘡，應保持床單干燥、整潔。協助病人翻身、按摩骶尾部1次/2h至病人能下床。(6)胃管護理：保持胃管通暢，如胃管阻塞，消化液在殘胃內瘀積可增加胃內壓，影響其血運，并對吻合口起消化作用，不利于吻合口的愈合，可用生理鹽水2次/d沖洗，壓力應
低。加強觀察，正常情況下，24h內胃管引液液為咖啡色或暗紅色，量為100～300ml。胃管內有鮮血引出時應及時報告醫生，從術后第2天起，引流液呈黃綠色或草綠色，說明在胃液里含有膽液，則膽總管處于正常狀況。(7)切口護理：觀察切口如敷料滲血、滲液較多，應及時更換，對麻醉未醒病人為防止其自行抓撕敷料，必要時用約束帶，如發現有內出血要及時報告醫生處理。
2.3術后常見并發癥的觀察及護理
(1)出血：在術后24h內應注意病人有無上腹脹感及大量的嘔血、便血或胃管內持續流出鮮血，如出血量多時，會發生失血性休克的癥狀和體征，要加強巡視，尤其是在24h內［1，2］。術后出血一般多可通過藥物止血、輸血等措施得到控制，無效需再次手術。(2)梗阻：吻合口狹窄或有炎癥、水腫均會引起吻合口梗阻。應注意觀察病人進
食后有無飽脹及嘔吐，同時根據嘔吐物中是否含有膽汁，判斷吻合口是否發生輸入空腸袢梗阻或輸出空腸袢梗阻，以便給予相應的持續胃腸減壓及支持療法的處理。(3)吻合口瘺：吻合口瘺是最嚴重的并發癥之一。通常出現術后4～6d內，其表現為右上腹突然劇烈疼痛及腹膜刺激征，應注意腹痛及體溫的變化情況。(4)傾倒綜合癥：較少見。此癥可能是食物失去胃的幽門括約肌的控制，殘胃排空過快，高滲性食物迅速進入空腸，使大量細胞外液進入腸道和刺激腹腔神經叢所致［3，4］。表現為進食10～20min后上腹飽脹、惡心嘔吐、心慌、頭暈、腹瀉等，平臥數分鐘后癥狀緩解。應以調節飲食為主。囑病人進干食，進餐后平臥1次/10～20min，癥狀多在6～12個月內自行減輕或消失。
2.4出院宣教
出院后要加強營養，少食多餐，面食為主，避免暴飲暴食，禁止進刺激性食物，心情要舒暢，情緒要穩定，注意休息，避免重體力勞動，加強身體鍛煉，囑病人定期門診復查，需化療的病人一般在出院2周后進行第二階段的化療，化療前復查血常規、肝腎功能等。
3討論
通過對80例胃癌根治術病人的護理，作者認識到惡性腫瘤圍術期心理、生理上均有一定的特點，既具有共性又具有個性。因此，有效的進行健康教育能夠使病人和家屬自覺采取有利于健康行為，以改善、維持和促進心理、生理方面的健康，使疾病向著有利于康復的方向發展，健康教育涉及教和學的過程，既是相互又是系統的，在臨床工作中，護理人員在健康教育中扮演著“教”的重要的角色，其水平直接影響著病人及家屬學習惡性腫瘤有關健康知識的效果，從而直接影響其整體護理質量。惡性腫瘤圍術期病人心理方面的問題主要表現為：焦慮、恐懼、悲哀、絕望；生理方面的問題主要表現為：疼痛、出血、體液不足、不能維持正常呼吸、皮膚和組織完整性受損、感染、營養失調、體溫過高等。為了有效解決這些護理問題，提高護理質量，作者采取了相應的護理管理措施，如專門組織惡性腫瘤專科理論知識講座、參加有關學習班、學術班會、閱讀護理雜志、外出進修、參觀手術、在職就讀護理大專和本科等，不斷提高護理人員的專業水平，針對惡性腫瘤圍術期特點，開展有特色的專科健康教育，使病人和家屬及時獲得有關的、必須的健康知識和信息，取得良好的效果，例如：采取整體護理組長和專業護士相結合：主管護師、護師、護士相結合：護士長和專業護士相結合的方式在疾病發展、護患關系不同階段［5］提供有效提高病人及家屬參與惡性腫瘤所出現的各種心理護理問題，主動配合治療，盡快解決生理方面的護理問題，提高病人及家屬的疾病知識水平，改善病人的心理狀態，促進功能恢復，預防和減少并發癥，提高護理質量，促進康復，為保證病人的生命質量起到了重要作用。
【參考文獻】
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一、臨床科室應建立健全值班、交接班登記本。
二、各科室必須設有值班醫師。
值班醫師必須本著嚴肅認真的態度和對患者高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫療工作連續有效地進行。
三、值班醫師必須具備獨立處理醫療突發事件的能力。
未取得執業資格的本院醫師、進修醫師、實習醫師不得獨立承擔值班任務。
四、醫師應嚴格按照科室醫師排班表輪流值班。
節假日應提前將醫師排班表上報院辦及醫務科。如確有特殊情況需要調班換班者，須經科主任同意后在醫師排班表上注明。（轉載于：醫院醫生值班制度）下一班醫師未到，上一班醫師不得離開崗位。
五、臨床值班醫師負責值班期間全科臨時性醫療處置、急危重癥患者的觀察和治療、急會診、新入院患者的診療及首次病程記錄書寫等，同時應協助值班護士做好病區管理工作。
醫技科室值班醫師（技師）應做好本專業所負責之各項檢查、檢驗工作（如x光、ct、b超、各種化驗檢查等），以保證配合臨床診療需要。
六、值班期間嚴格執行二線醫師制，一線、二線醫師必須在病區留宿；
二線醫師接到通知后必須在10分鐘內到崗。值班醫師遇有疑難問題時，應及時報請上級醫師處理。一線醫師值班期間如因公必須短時間離開病區時，必須向二線醫師和值班護士說明去向并保持聯絡，完成醫療任務后及時返回。
七、各級值班醫師必須保障值班時間內通訊工具暢通有效，隨叫隨到。
如延誤搶救診療，將予以嚴肅處理。
八、病區每日晨會集體交班一次。
在醫護辦公室，由科主任（含副主任）主持，全科醫務人員（包括本病房各級醫師、護士、進修生、研究生和實習生）參加交接班。
九、交接班要求：
1.每日上午8時準時交接班，非特殊情況不得中途離開。
2.著工作服、佩戴工牌。
3.站立位置。科主任（副主任）、護士長（副護士長）、主任醫師并列于主賓席位置，副主任醫師、交班醫師和護士及其他參加人員對面并排。
4.禁止邊穿戴衣帽，邊吃東西進入會場，禁止東張西望、交頭接耳，倚墻靠桌。
5.交班時應關掉手機響鈴，拒絕接待來訪。
6.交班人應做好充分的準備，全面概括、重點突出，運用醫學術語，清楚地向與會人員報告病區病人及工作情況。
7.交班時間不宜過長，一般不超過15分鐘，與會者可在交班報告后，針對重點問題及疑點提問。
十、交接班程序及內容應包括：
（一）護士交班。
按護士交接班相關要求進行。
（二）一線值班醫師交班：
1、新收（包括轉入）病人數量及各病人概要（簡要病史、體征、輔助檢查結果、入院診斷、住院目的等五個要素）；
2、新收重危病人的主要病史、體征、輔助檢查結果、入院診斷、診療經過（包括搶救經過）、病情轉歸、注意事項、死亡病人的死亡原因及死亡診斷等九個要素；
3、原有危重病人的病情變化、處理經過、轉歸、注意事項等四個要素；
4、原有普通病人的特殊情況；
5、圍手術期病人（含術后病人、當天擬手術病人）的情況。
（三）二線值班醫師（包括住院總）交班：
對上述一線值班醫師的交班內容補充（包括更正）、簡要分析危重病人的病情。
（四）科主任（含副主任）主持，予以講評，布置工作：
1、根據交班情況，安排當日工作重點。
2、傳達醫院相關會議精神，結合本病房實際情況，布置工作任務等。
3、學習及重溫醫療規范及規章制度。
一、一線值班醫師在交接班記錄本上簡要記錄上述交班內容，二線值班醫師或住院總醫師修改、審核和簽字。
科主任或質控員應定期檢查交接班記錄本。交接班記錄本應由科室長期妥善保存。
二、危重病人的接班醫師應與值班醫師床邊交接（簡要詢問病史、重點驗證體征等）。
十三、值班醫生遇有住院病人的病情發生較大變化、疑難病人或不能勝任的手術，應及時依次向二線醫師、主任請示、匯報；
遇有醫療糾紛、重大交通事故等特殊情況應及時向科主任、總值班匯報，以求得幫助。
四、病人住院達1周時發生一線醫師更替時，需在病程中做好交接班記錄。
五、值班醫師在護理人員邀請時應立即前往診視，不得未檢視病人而下口頭醫囑。
值班人員不得在值班期間進行與職業身份不符的活動和娛樂。
政府應參考WHO標準，從法規上增加基層醫院護士配置和編制。對最關注的“薪酬待遇”和“職業發展”問題可制定優惠政策來吸引和留住護理人才。制定我國邊遠地區分級標準，讓在越邊遠、越基層工作的護士得到越多薪酬待遇及優惠政策。保證引進大量優秀護理人才，充實基層護理隊伍，實現個人、單位和國家三贏的局面。
2改善護理人才結構
2.1提高學歷醫科院校應重視就業指導工作，鼓勵護理專業畢業生到基層服務，同時基層醫院走進醫科院校，為引進專業護理人才建立暢通通道。另外可定向培養貧困學生，也可借鑒WHO的措施，如有條件地定向招收有農村背景的學生，增加醫學院校學生在基層實習的機會，為在農村和邊遠地區工作的醫務人員提供更多的培訓和進修機會等，引導我國的護理人才到基層工作。
2.2鍛煉和培養年輕護理人員針對護士低年資人員多、臨床經驗不足等問題，每月進行急救技術及常規技術操作等考核。同時鼓勵年輕護士在工作中學會觀察、思考、分析、判斷，不斷提高觀察能力和判斷性思維的能力。采用護理“老帶新”的模式，新老護士加強交流，分享護理經驗與體會，使護士道德素質和責任心得到全面提高。
2.3增加高級職稱人數政府應在文件上增設基層醫院高級專業技術崗位，讓基層護士看到希望。同時基層醫院應加強科研意識引導和科研知識培訓，鼓勵撰寫護理論文，建立健全科研保障制度，充分調動護士的科研積極性，為基層護士職稱晉升創造條件，并提供晉升機會。
3減少護理人才流動性
3.1提高社會地位基層醫院應轉變觀念，建立良好的護士管理機制。對護士定期進行理論知識和技能培訓，提高專業能力和職業素養，使其感受到在基層工作也可實現職業理想。組織優秀護士做現場報告，增強護士的職業成就感和自豪感。
3.2提高薪酬待遇通過完善激勵機制與考核機制，進一步提高護士薪酬待遇，真正實施彈性制的工資制度。重視護士的工作效益和態度，盡量消除聘用護士與在編護士的福利差距。增加對基層護士的補貼，特別在住房方面給予優惠政策，以吸引和留住優秀護理人才。
3.3改善醫療環境良好的護理工作環境可使護理工作得到有秩序的開展，激發出更大的護理工作熱情，基層醫院應根據其服務職能、床位規模、服務人口數等合理規劃建筑面積，增加綠化面積，合理規劃和規范業務用房，增加制冷、供暖設備。通過自籌或財政補貼等措施購買先進護理設備。
3.4完善醫院管理制度護理部門在全面掌握本院護士分布及護理崗位的基礎上，在整體上嚴格按照護理責任制配備護士。護理記錄應建立自控、科控、院控的三級質控制度；加強業務學習，規范護理記錄；組織學習相關法律法規，使基層醫院護士意識到記錄臨床護理行為在醫療舉證的重要性，提高自我保護能力。護理管理中應重視護理工作，并成立專門的護理部；建立健全護理管理制度，落實護理核心制度；護士長應不定期檢查護士日常護理情況，加強指導與監督。最后應培養護士良好的自學習慣、鼓勵參加在職學歷教育、基層醫院定期開展培訓和增加外出培訓、進修學習機會，及時吸取國內外新知識、新技術，掌握與患者的溝通技巧，提高基層醫院護士技術水平和護理質量。
關鍵詞 急診科 護士培訓 臨床效果
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.161
急診科急救護理的整體水平、服務質量和應急能力，代表和體現著一個醫院的醫療護理質量。為了更好地提高急診護理管理水平和急救技術應用能力，我科采取了定期組織急診護士參加急救知識講座、業務學習以及定期技能培訓等方式，取得了較好的臨床效果，現報告如下。
資料與方法
一般資料：急診科急救護理的患者，多數是因為突發車禍、食物中毒、酒精中毒、溺水、嚴重燒燙傷、墜摔傷、農藥中毒、突發事件的群死群傷等人群，尤其是突發車禍導致的患者顱腦外傷、內臟破裂以及急性心肌梗死、腦中風等患者。
方法：①制訂急診科學習計劃，每月舉辦1次急救知識業務講座，盡可能安排護理專家或中級職稱以上的護師授課，介紹她們的護理經驗和搶救技能應用體會，急診科護士長要定期對學習的急救知識進行考核與抽查；②制定急救技能培訓計劃，2次/年，分別在上下半年進行，重點培訓年輕護士和新調入科室的人員；③每年組織1次急救知識、技能考核；④選派護理業務骨干，參加上級醫療機構舉辦的急救技術培訓班，在條件允許的情況下，可安排急診護士輪流到上級醫院急診科學習進修。
培訓內容
心肺復蘇術：判斷心跳呼吸驟停方法，要按照氣道暢通、人工呼吸、心臟按壓和建立人工循環、復蘇藥物的應用、心電圖監護、消除心室顫動等六點進行搶救。要不斷學習相關的理論知識和技能演示，直至能熟練操作為止，使心肺復蘇術能夠熟練地運用于院前、院內的急救中。
護理操作技能：應把基礎護理操作技術熟練地應用于醫療急救護理當中。譬如，護士在靜脈輸液技術上，盡量做到一針見血，并迅速建立靜脈通道；掌握對外傷病人的正確搬動方法和傷口包扎；熟練操作各種醫療急救儀器，并熟悉其性能及保養方法；學而致用，應用所學的知識及時協助搶救病人生命，減少并發癥的發生。
綜合急救處理能力：應對大宗車禍的群發群傷、大批食物中毒等公共衛生突發事件能及時準確判斷病情、標識、分診和處置。
病情觀察與搶救：急診護士在面對急癥病人時，應該沉著冷靜，處事不驚，細心觀察病情的變化，發現問題及時報告醫生，并迅速給予正確的搶救處理。在觀察病情時，不能只看表面現象而忽略了潛在的危重者，尤其是腦外傷、內出血的病人，導致病人延誤搶救的時機或并發癥的發生而危及生命，引起病人及家屬的不滿，最后引發醫療糾紛或投訴的發生。
實行風險告知制度：急診護士在醫療護理時，應對病人或家屬實行風險告知，因為在急診的任何護理操作中，都存在著一定的高風險因素，為此，護士應善于與病人及家屬進行溝通，解釋治療的目的以及操作中可能出現的風險性問題，力爭取得病人及家屬的理解和配合，盡量減少或降低不必要的醫療護理糾紛。
學習相關的法律法規：要經常組織急救護士學習《醫療事故處理條例》、《護士條例》等法律法規，掌握法律本身對醫護人員和對患者保護的合法權利[1]。因為在急診醫療護理活動中，其本身就具有高風險和極易引起醫療糾紛，所以在急診護理工作中，要規范護理行為，遵守操作規程，杜絕差錯事故的發生，以防范醫療護理的糾紛。如發生醫療護理糾紛，要保持冷靜頭腦，耐心傾聽病人的傾訴，多作解釋，盡量化解矛盾；若科室受到患者家屬沖擊急診科或打罵醫護人員時，護士要盡可能疏散保護病人，避免牽連到患者。在保護自己不受到傷害的同時，盡快求助公安部門解決事件，事后要詳細的記錄事件的全部經過，學會運用法律武器來保護自己的合法權益。
結 果
通過對急診護士有計劃、有步驟地合理安排學習和培訓，并運用到臨床護理工作實踐中以外，還把專科理論和演練相結合，使急診護士的急救技術質量不斷提高，以便更好地促進急診專科知識和急救技術培訓管理水平的全面發展。我們急診科護士，每年都要參加全市急救技術演練，急診科護士的急救技術水平均在全市各區級醫院的前列。在院前和院內危重病人的搶救中，護士能夠較熟練地根據各科疾病的特點，密切配合臨床醫生給予搶救，使生命垂危的病人得到了及時救治。近3年來，搶救成功率從89.5%提高到97.1%。另外護士們還學會了與病人溝通的技巧，掌握了在急救時需告知患者或家屬的相關內容以及醫患雙方在醫療活動中各自應承擔的責任與風險，進一步促進了護理服務質量的提高，改善了護患之間的關系，減少了醫療護理糾紛的發生，達到了急救護理的目的，護士的整體素質也得到了進一步的提高。
討 論
目前急診科護士獲取急救知識和技術操作的途徑，大多來自臨床工作經驗和依靠以往院校教育所學的知識，她們缺乏系統的崗位培訓。醫院應把急救知識和技能作為崗前培訓的一項內容，急診科作為急救技能的培訓基地，通過定期的專科知識、急救和應急能力培訓以及老護士的傳、幫、帶，來縮短每個護士的成熟期。
急診科病人病情危急，具有突發性和不確定性，醫護人員的工作常是突然的、艱巨的，特別是在院外急救中，多數情況下是一醫一護參與搶救，急救技術要求較高，同時服務對象對護理的要求越來越高[2]。急診護士倒班勤、工作強度大，在培訓時應注意盡量安排好護士的輪班，務求每個護士都能參加學習培訓，以獲取更多的急救知識，達到最佳的學習效果。一般科室學習可采取多種形式，同一課程不同時間多次的學習講座，應用滾動的學習方法[3]，使護士有更多的時間可利用，護士長要注重加強對低年資護士的個別培訓，以促進全體護士整體素質的提高 。
急診科的急救護理的整體水平、服務質量、應急能力等，代表和體現著一個醫院的醫療護理質量。一個學科的發展，急救技術水平的提高，必須擁有一批真正鉆研的專業人員，每年要有計劃的選派護理骨干到上級醫療機構參加培訓學習，有條件時可輪派護士到上級醫院作短期進修，時間3～6個月。要重視急診專科護理人才的培養，護士只有掌握更多的急救知識和操作技術，并熟練應用到臨床工作中，才能更好地服務于急診的危重患者，及時挽救患者的生命，促使醫療糾紛大幅度降低，促進社會的和諧。
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海寧市人民醫院是一所縣級龍頭醫院，承擔著本縣90余萬人口的醫療救治任務，為了將醫院建設發展成當地最具競爭實力的高水平綜合醫院、為區域老百姓提供更優質的醫療服務，由第二軍醫大學附屬長海醫院（下稱“總院”）對海寧市人民醫院（下稱“分院”）進行托管經營管理，合作期限暫定5年。分院實行“合作管理委員會”（由長海醫院和海寧市人民以及海寧市政府組成）領導下的院長負責制，由總院向分院輸入管理和技術團隊，按照醫院獨立法人地位不變、行政隸屬關系不變、公益性質不變、現有職工隸屬關系不變的“四個不變”原則全面托管。托管后總院任命分院院長，同時委派管理團隊及專家團隊，無縫隙地參與到分院的管理、經營、醫療、護理、科教、人才培養等各個層面，管理團隊固定在分院工作5年，每周連續工作5d，技術專家團隊每年選派8～10名固定在分院工作1年，每周連續工作3d。總院管理團隊中有1名院長助理兼護理部主任，簽約前期到分院進行調研，進駐后全面負責分院護理工作。
2托管后護理管理改革實踐
2．1構建護理管理三級組織框架
在原有的二級管理基礎上增設了內外科片及特殊科片科護士長，選拔培養優秀護理骨干出任新增科室護士長。明確各級護士長角色職責及工作要求，實施能級管理及考核，強調團隊管理效率，著力培養提升管理層管理能力及專業素質。
2．2建立完善護士管理制度
制定并實行《護士崗位管理辦法》、《護士崗位績效獎勵分配體系》等調動護士積極性的管理制度，建立院科兩級人力資源調配機制，合理配置人力資源。
2．3改革護理質量評價體系
健全護理部、內外科片、科室三級質控網絡。護理質量評價項目實施組長負責制，采用等級醫院評價標準及管理工具來評價質量，終末質量采用季度評價，環節質量實行月專項評價。完善臨床護理滿意度調查的方式，將出院患者滿意度作為護理滿意度的評價依據，每月隨機抽取各病房20％的出院患者，通過郵寄信件形式發放出院患者滿意度調查表，對回收結果進行匯總分析、排序及反饋。
2．4創新人才培養模式
2．4．1護理管理隊伍培訓
每年舉辦護理管理培訓班，邀請總院護理管理專家來院進行專題講座，傳授新理念、新知識及管理技能。根據醫院發展目標及護理隊伍現狀，有計劃、有目的地安排護士長和護理骨干分批次赴總院進行護理管理、優質護理、專科護理及臨床帶教等方面的進修培訓，采用“慎思、篤行”的方法，要求返院后將進修成效進行多媒體報告交流。
2．4．2規范護士分層次培訓
完善院、科二級規范化培訓計劃及全院各層次護士標準化操作考核制度。改革技能訓練方式，視頻演示的一級培訓為主、教員操作示范指導的二級培訓為輔，強調護理技術操作標準化。考核方法采用科室考核及護理部抽考相結合的形式（抽考率50％～100％），不合格者予以補考；建立規范化培訓考核檔案，作為護士晉升、晉級的條件之一。2013年度全院護士護理制度及各層次護士規范化理論考核共2658人次，同比增長144．5％，標準化操作考核1897人次，同比增長807．7％。
2．4．3專業護士培訓
首次成立了院級靜脈輸液及傷口管理護理學術委員會；建立新護士靜脈輸液、PICC維護、護師急救技能、主管護師重癥監護技能4個院級培訓基地，作為新護士試用期、護師、主管護師晉升前必須完成的訓練科目及職稱聘任的準入條件。選送護理骨干參加省內、國內血液凈化、重癥監護、急診急救、傷口造口等專科護士培訓及參加總院PICC門診、急診、重癥監護、手術室、內鏡室、導管介入、內外科等專科進修。護理管理專家將個人負責的國家級繼教項目、國家、省級學術年會放在分院舉辦；選送護理骨干參加上海各類對口專業國際交流大會學習。
2．5創新優質護理模式
結合縣級醫院收治對象的特點（疑難危重患者數量相對比大醫院少，臨床床護配比數相對少），提出縣級醫院實施優質護理病房全覆蓋方案；動員醫院支持系統全方位服務于臨床；臨床護士分層次使用，每位護士分管10～12例患者，針對縣級醫院老年患者多、病情穩定但生活不能自理患者多的特點設置Ⅱ級護理，每個病房配置經培訓考核合格的非護理專業的護理員一名，協助護士完成生活護理，讓護士有更多時間進行專科指導、并發癥預防、康復鍛煉，開展創新、超值服務，“以病人為中心”的責任制整體護理在全院有效開展。3托管取得的成效結果顯示，托管后的醫療服務量、護理管理及服務能力較托管前均有不同程度的提升。
3討論
3．1軍隊醫院緊密型托管縣級醫院模式的意義及優勢
新醫改方案明確提出，有條件的大醫院按照區域衛生規劃要求，可以通過托管、重組等方式促進醫療資源合理流動。托管是我國醫院改革發展進程中的一種嘗試，是基于醫院優勢互補、互相共贏假設前提下實施的一項改革策略。第二軍醫大學長海醫院是一所在全國享有盛名的三級甲等軍隊醫院，具有先進的管理理念及醫療技術、科學的工作態度、求真務實的工作作風，托管后管理團隊根據“融合式發展，繼承性創新”的托管思路，把有效的經營機制、科學的管理手段、優質的服務品牌等引入分院，使分院的整體服務能力明顯提升。據海寧市衛生局統計顯示，2013年全市群眾縣域內就診率達到84．5％，位居地區5個縣（市）的第一，區域內廣大群眾在家門口就可以享受到三級甲等醫院的優質醫療服務。在此基礎上，2014年海寧分院又與3所鄉鎮衛生院以分院形式建立城鄉一體的醫聯體模式，進一步探索解決“看病難、看病貴”的醫改難題，為公立醫院改革提供了經驗和借鑒，實現了優質醫療資源向基層醫院的延伸。
3．2托管模式有利于引入科學管理、創新管理的理念與方法
托管是建立新機制、新體系，進行管理模式改革，打開新局面的過程。總院派駐的護理管理專家融入我院后，針對調研現狀進行管理革新。首先抓能級管理，護理部主任根據醫院總目標重點進行計劃決策、人力資源管理、建立完善護理制度；科護士長的工作重點是現場管理、督查指導、發現問題、解決問題；護士長的工作重點是做好病區管理，如質量控制、安全防范、患者滿意度及各層次護士培訓與管理。同時通過多形式的學習、培訓及崗位鍛煉，更新了護理管理理念及方法，拓展了創新思路，使護理管理者由過去的經驗管理轉變為創新管理，護士長由勞模型轉變為專業團隊的護理管理者。近2年來，海寧市人民醫院接待了外省市20余所醫院的300余名護理人員來院參觀交流，接受本市各級醫院護理管理人員及護理骨干來院進修學習80余人次。創新的管理方法及成效得到了同行的認可。其次，在托管后護理質量持續改進中，應用管理工具及圖表進行質量數據排序分析及講評，激發護理單元的團隊榮譽感及競爭意識，規范了護理行為，提升了全員參與質量管理的意識及三級質控人員的督查水平，全院護理質量及社會滿意度明顯提升。住院患者護理服務滿意率從2012年的98．5％提升至2014年的99．8％，出院患者護理服務滿意度從2012年的91．3％提升至2014年的93．3％。2013年第三方社會滿意度從2012年的86．6％提高至2013年的91．8％，列全市醫療機構第一；2013年度全省37所三級乙等醫院護理質控檢查排名第5。再次，托管后我院采用總院護士績效考核方案及信息化軟件，開展護士崗位管理，制定護士崗位說明書，崗位能級實行360°考核制，建立了與護士崗位能級、績效考核結果掛鉤的護士績效獎金分配體系，實現了按照護理服務質量、數量、技術風險和患者滿意度為主要依據來發放護士績效獎金，并向工作量大、技術難度高及晚夜班多的臨床護理崗位傾斜，充分發揮薪酬分配的激勵作用，最大限度地發揮了護理人力資源的作用，穩定了護理隊伍。
3．3托管有利于加快護理人才成長
重癥醫教科20xx年任務打算重癥醫教科是為臨床各科室危重患者戰圍腳術期下危患者供給散中監護、急救戰凈器功用的撐持替換，救治各種危重患者的主要保證仄臺。
20xx年關于重癥醫教科(icu)來講是關頭的一年，那一年若是成長較快、穩，將對全病院去不成估計的成長，全院將對危重癥患者的救治才能將提升到一個新臺階。
重癥醫教科是一個年青的科室，收育不敷健全，正在前兩個月里，icu前后履歷了病房改對重癥醫教科來說遭到分歧水平的影響。短短的兩個月，icu營業才能、病人對勁度、科室間合作認同度等獲得了兄弟科室戰帶領的好評。而那面面的轉變戰成就皆是獲得了病院院少、醫務部、照顧護士部的鼎力關切戰撐持才獲得的，為了重癥醫教科（icu）未來有個好的成長。為了增強教科扶植，順應病院疾速成長的請求，20xx將比較三級病院對重癥醫教科的三級病院評審內容戰細則來任務，固然易度較年夜，但全科室職員沒有畏艱巨，順流而上，若是無望能迎去三級病院的評審，未來能順遂經由過程，我科特擬定了20xx年的任務打算，現將任務打算呈報給列位帶領，視審批斧正。
1、步隊扶植：
重癥醫教科是一收年青化、萎靡不振的步隊。但重癥醫教科(icu)仍是一個女童期間，借已收育健全，止走皆借沒有穩，對重癥醫教科的專業手藝算得是一個文盲。要念要具有一批下教養的醫護專業職員，去順應科室成長，必需重視人才網job.vhao.net步隊的扶植。今朝icu有牢固醫師6名，照顧護士職員12名。爭奪正在上半年前能引進icu學習死1名、絕派出1至2名流員學習進修。護士可從我院護士中遴選優異者，知根知底，利于科室疾速成長。今朝醫師步隊中只要1名副主任醫師，無主治醫師，僅唯一1名住院醫師。其他皆是無證大夫，存正在很年夜的醫療平安隱患。倡議帶領減年夜我科室職員的培育或該類人才網job.vhao.net的引進。
2、舉措措施、裝備的操縱取引進：
icu散中了諸多下端醫療舉措措施及裝備，可對各類范例危重患者散中救治，完成多凈器功用替換醫治。今朝我院icu具有的醫療舉措措施、裝備有：多功用床13張；年夜廳9張、vip3張，背壓病房1張。防褥瘡氣墊13張；吸吸機7臺（包羅便攜式吸吸機1臺，有創吸吸機4臺，無創吸吸機2臺，監護體系包羅中心監護儀及床頭監護13套；ge除顫儀1臺；輸液泵及打針泵臺共13臺；電子降溫毯1套；；吸吸機回路消毒機1臺，纖維收氣管鏡1條，振動排痰儀2臺，可視喉鏡一根。因為此刻醫教成長較快，醫治危重患者的方式戰裝備愈來愈進步前輩，愈來愈適用。此刻的床旁血液污染機正在icu來講，取吸吸機劃一主要，是以倡議帶領們正在20xx年必然給icu加設床旁血液污染機，進一步鼎力展開臨床新手藝，更多更好地為危重患者辦事，拯救他們的性命，制禍老蒼生。
3、營業手藝成長：
今朝我院icu已勝利自力展開起去了，收獲頗豐。有很多我院之前沒有的新手藝、新項目以掀開了奧秘的面紗。如血渾乳酸靜態監測及apacheⅱ評分對危重患者預后取療效的評價；深靜脈脫刺置管腸中養分撐持；中間靜脈壓監測引導危沉痾補液；膿毒癥血戚克的診斷戰醫治；纖維收氣管鏡的利用，有創戰無創和轉院吸吸機機器通氣的普遍利用等等。正在開科那兩個多月去，icu每天皆正在展開新手藝，碰到新的挑釁，上一個新臺階。兩個多月去，icu的醫護職員治療的患者同大師正在中出學習進修時候碰到的病種沒有區分。icu營業手藝的成長空間極年夜。我們沒有苦掉隊奮力曲逃。正在沒有遲誤一般任務環境下，主動加入國度級、省級的各類icu教術集會或培訓，松跟國際icu成長情勢，盡力進修新實際、新手藝，并現實利用于臨床。
4、科研及營業進修：
icu今朝已構成杰出的進修空氣，20xx年將繼承提倡進修之風，定在每周2、周五接班終了后進行專科講座；每個月至多2次科室內營業講座，同時有記實。沒有按期禮聘其他相干兄弟科室職員或中院專家去我科講課。科室20xx年請求大家要有論文頒發。鼓動勉勵中出學習進修返來人每周要有一次講座，多構造科內會商并起頭實行。沒有按期進行科室內操縱手藝查核、實際查核等，提升醫護職員任務及進修主動性。
5、嚴酷履行病院傳染辦理及抗死素公道利用劃定：
繼承嚴酷履行病院傳染辦理及抗死素公道利用劃定，同時嚴酷劃定患者家眷探視軌制，嚴酷消毒斷絕軌制劃定，嚴酷履行腳衛死標準及mrsa等特別傳染病人的斷絕，精密監控vap、導管相干性傳染、留置導尿管而至傳染。建立特地量控職員，隨時催促查抄。逐日均有院內傳染監測記實。
6、落實焦點軌制及崗亭職責，增強科室辦理：
嚴酷履行危沉痾人辦理軌制、icu消毒斷絕軌制、病院傳染辦理軌制、急救任務軌制、醫師值班軌制、icu患者告急環境應慢預案、危急值陳述軌制、icu罕見危重癥照顧護士慣例等。繼承落實并嚴酷履行icu各級醫師、護士崗亭職責及查核尺度。icu儀器裝備專人背責，按期停止潔凈、調養、維建辦理。鼎力展開及撐持劣量照顧護士辦事。
7、嚴酷貫徹履行病院閉于增強慢診搶救扶植
增強慢診搶救系統扶植是我院為成立完美下效的慢診搶救機造確保慢診搶救的下效下量、成立下效急救性命的綠色通講，為危沉痾人博得貴重的急救時候為主旨的成長目標之一，也是病院重面扶植戰挨制的新型教科。為了能順應病院的成長計劃，增強慢診科戰重癥醫教科之間，醫護職員的輪轉進修，提升搶救才能。力圖正在20xx年內培育一收搶救常識豐碩、搶救技術過硬、沒有怕享樂、樂意投身于我院搶救奇跡、有劫難或突收事務能推得進來、正在院內能標準停止危重癥救治的慢診搶救步隊。削減危沉痾人正在院內院中突收滅亡，激發的變亂膠葛，提升急救勝利率。
爭奪正在院帶領、及醫務部的撐持下，增強慢診科急救室及門診留不雅的標準化辦理，于20xx年可正在慢診科支病情較沉的患者按住院處置，削減患者的疾苦及病人的流掉。
重癥醫學科是為臨床各科室危重患者和圍手術期高危患者提供集中監護、搶救和臟器功能的支持替代，救治各類危重患者的重要保障平臺。為加強學科建設，適應醫院快速發展的要求，現制定發展規劃如下：
一、建設目標
全面培養初、中級人員重癥救治水平；進一步細化專業結構，高級人員要突出專業方向，具備有一定的科研能力；形成明顯的專科優勢，使科室人才梯隊和技術后備力量更趨合理；與有關高校開展相關科研及教學，將我科建設成以“危重病救治和多臟器功能支持、替代治療”為特色的一流學科。爭取危重病救治的整體水平達到省內先進水平。
二、具體任務
（一）按照山東省重點學科建設的標準，重點加強學科內涵建設。加強初級人員的技能培訓，開展床邊帶教；選派中級以上人員到知名醫院進修；嚴格執行三級醫師查房制度、病歷書寫與管理制度、危重病討論制度、死亡病例討論制度、會診制度等醫療核心制度，確保醫療質量、醫療安全。以“重癥醫學科”為中心，協調臨床各科、檢驗科、手術麻醉科建立起急危重病人搶救治療的綠色通道，為患者及時提供系統的、高質量的監護和救治條件。
（二）開展現有的特色技術，為進一步提高重要臟器的監測與支持水平，鞏固專科優勢，每年開展2-3項新技術，逐步開展脈搏指示劑連續心排血量監測（picco）、持續性腎臟替代治療（crrt）等處于國際前沿水平的先進技術，通過高新設備發展高新技術，促進學科發展，搭建高水平的救治平臺，將科室建設成以“危重病救治和多器官功能替代支持”為特色的一流學科，體現綜合醫院的救治水平。危重病收治人次達到省內其它同專業科室水平，爭創省級重點專科。
（三）全員輪流參加全國性學術會議，每年選派中級以上人員到知名醫院進修；引進博士、碩士3-5名；使我科人才、年齡、學歷、職稱結構梯隊更為合理，培養有一定學術造詣的中青年業務骨干。重點關注相關領域內的進展，并制定相關的課題研究，爭取立項1-2項。
（四）與省重癥學會密切配合，積極參與其組織的各類學術交流活動。爭取與省內知名醫院聯合開展教學科研。大力宣傳專科建設成果，提高社會知名度和信譽度，擴大學科在省內的影響力，服務半徑不斷擴大。
重癥醫學科是為臨床各科室危重患者和圍手術期高危患者提供集中監護、搶救和臟器功能的支持替代，救治各類危重患者的重要保障平臺。20xx年對于重癥醫學科(icu)來說是關鍵的一年，這一年如果發展較快、穩，將對全醫院來不可估量的發展，全院將對危重癥患者的救治能力將提高到一個新臺階。重癥醫學科是一個年輕的科室，發育不夠健全，在前兩個月里，icu先后經歷了病房改對重癥醫學科來講受到不同程度的影響。短短的.兩個月，icu業務能力、病人滿意度、科室間協作認同度等得到了兄弟科室和領導的好評。而這點點的變化和成績都是得到了醫院院長、醫務部、護理部的大力關懷和支持才取得的，為了重癥醫學科（icu）將來有個好的發展。為了加強學科建設，適應醫院快速發展的要求，20xx將對照三級醫院對重癥醫學科的三級醫院評審內容和細則去工作，雖然難度較大，但全科室人員不畏艱難，逆流而上，如果有望能迎來三級醫院的評審，將來能順利通過，我科特制定了20xx年的工作計劃，現將工作計劃
呈報給各位領導，望審批指正。
一、人才隊伍建設：
重癥醫學科是一支年輕化、朝氣蓬勃的隊伍。但重癥醫學科(icu)還是一個兒童時期，還未發育健全，行走都還不穩，對重癥醫學科的專業技術算得是一個文盲。要想要擁有一批高素質的醫護專業人員，來適應科室發展，必須注重人才隊伍的建設。目前icu有固定醫師6名，護理人員12名。爭取在上半年
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前能引進icu進修生1名、續派出1至2名人員進修學習。護士可從我院護士中挑選優秀者，知根知底，利于科室快速發展。目前醫師隊伍中只有1名副主任醫師，無主治醫師，僅僅有1名住院醫師。其余都是無證醫生，存在很大的醫療安全隱患。建議領導加大我科室人員的培養或該類人才的引進。
二、設施
設備的利用與引進：icu集中了諸多高端醫療設施及設備，可對各種類型危重患者集中救治，實現多臟器功能替代治療。目前我院icu擁有的醫療設施、設備有：多功能床13張；大廳9張、vip3張，負壓病房1張。防褥瘡氣墊13張；呼吸機7臺（包括便攜式呼吸機1臺，有創呼吸機4臺，無創呼吸機2臺，）；監護系統包括中央監護儀及床頭監護13套；ge除顫儀1臺；輸液泵及注射泵臺共13臺；電子降溫毯1套；；呼吸機回路消毒機1臺，纖維支氣管鏡1條，振動排痰儀2臺，可視喉鏡一根。由于現在醫學發展較快，治療危重患者的方法和設備越來越先進，越來越實用。現在的床旁血液凈化機在icu來說，與呼吸機同等重要，因此建議領導們在20xx年一定給icu添設床旁血液凈化機，進一步大力開展臨床新技術，更多更好地為危重患者服務，挽救他們的生命，造福老百姓。
三、業務技術發展：
目前我院icu已成功獨立開展起來了，受益匪淺。有許多我院以前沒有的新技術、新項目以揭開了神秘的面紗。如血清乳酸動態監測及apacheⅱ評分對危重患者預后與療效的評價；深靜脈穿刺置管腸外營養支持；中心靜脈壓監測指導危重病補液；膿毒癥血休克的診斷和治療；纖維支氣管鏡的使用，有創和無創以及轉院呼吸機機械通氣的廣泛應用等等。在開科這兩個多月來，icu每一天都在開展新技術，遇到新的挑戰，上一個新臺階。兩個多月來，icu的醫護人員醫治的患者同大家在外出進修學習期間遇到的病種沒有區別。icu業務技術的發展空間極大。我們不甘落后奮力直追。在不耽誤正常工作情況下，積極參加國家級、省級的各種icu學術會議或培訓，緊跟國內icu發展形勢，努力學習新理論、新技術，并實際應用于臨床。
四、科研及業務學習：
icu目前已形成良好的學習氛圍，20xx年將繼續倡導學習之風，定于每周二、周五交班完畢后舉行專科講座；每月至少2次科室內業務講座，同時有記錄。不定期聘請其他相關兄弟科室人員或外院專家來我科授課。科室20xx年要求人人要有。鼓勵外出進修學習歸來人每周要有一次講座，多組織科內討論并開始實施。不定期舉行科室內操作技術考核、理論考核等，提高醫護人員工作及學習積極性。
五、嚴格執行醫院感染管理及抗生素合理使用規定：
繼續嚴格執行醫院感染管理及抗生素合理使用規定，同時嚴格規定患者家屬探視制度，嚴格消毒隔離制度規定，嚴格執行手衛生規范及mrsa等特殊感染病人的隔離，嚴密監控vap、導管相關性感染、留置導尿管所致感染。成立專門質控人員，隨時督促檢查。每日均有院內感染監測記錄。
六、落實核心制度及崗位職責，加強科室管理：
嚴格執行危重病人管理制度、icu消毒隔離制度、醫院感染管理制度、搶救工作制度、醫師值班制度、icu患者緊急情況應急預案、危機值報告制度、icu常見危重癥護理常規等。繼續落實并嚴格執行icu各級醫師、護士崗位職責及考核標準。icu儀器設備專人負責，定期進行清潔、保養、維修管理。大力開展及支持優質護理服務，
七、嚴格貫徹執行醫院關于加強急診急救建設
加強急診急救體系建設是我院為建立完善高效的急診急救機制確保急診急救的高效高質、建立高效搶救生命的綠色通道，為危重病人贏得寶貴的搶救時間為宗旨的發展方針之一，也是醫院重點建設和打造的新型學科。為了能適應醫院的發展規劃，加強急診科和重癥醫學科之間，醫護人員的輪轉學習，提高急救能力。力爭在20xx年內培養一支急救知識豐富、急救技能過硬、不怕吃苦、愿意投身于我院急救事業、有災難或突發事件能拉得出去、在院內能規范進行危重癥救治的急診急救隊伍。減少危重病人在院內院外突發死亡，引發的事故糾紛，提高搶救成功率。
