時間：2022-11-14 16:50:13
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇康復醫療，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
我國老年人口眾多，人數居世界首位，老年人慢性致殘疾病率的增加導致大量康復服務的需要。在人口老齡化的當代[1]，老年人的康復醫療也日益受到重視。老年病的康復主要指恢復因疾病而下降的日常生活能力，提高生活自理程度，使久病臥床及老年性癡呆的老人能夠重返社會。1老年病的特點
老年人隨著年齡增長，各個組織、器官會發生退行性改變，普遍是多系統疾病同時存在，臨床癥狀復雜多變、不顯著，起病一般緩慢、病程遷延。例如老年性心肌梗死可不因過勞而出現胸部劇烈疼痛，反而有氣急、呼吸費力、不能平臥等左心衰的癥狀。老年病更容易出現并發癥或多臟器的功能衰竭，久臥也易發生深靜脈血栓，嚴重時栓子脫落引起肺栓塞。老年機體雖可以勉強維持體內外環境平衡和穩定，但在發病時機體抗病能力弱、恢復能力差使存活率下降。北京301醫院曾做過老年病調查，發現每位老年人平均患有8.5種疾病，主要是高血壓、冠心病、動脈硬化、高血脂等。2老年病的康復過程
2.1早期康復與預防老年人恢復力因為器官功能衰竭而降低，所以應盡早進行功能康復訓練，恢復肢體功能。在治療原有疾病的基礎上預防其他疾病發生是康復的關鍵。老人普遍血壓偏高，患動脈硬化、心肌梗死的機率高于中青年；所以在日常生活中要動態觀測老年人的血壓、血糖、控制急躁情緒，提倡低鹽低脂飲食，鼓勵積極參加社區活動，提高機體抗病能力。年邁體衰的老人應增加營養指導，合理膳食、定期身體檢查。偏癱的老人除注意床上變化防止廢用綜合癥的發生外，也應及時進行肢體康復，預防水、鈉等電解質紊亂。總之健康老齡化可以使余壽中重殘期和需要他人幫助的時間縮短。
2.2老年病應及時進行心理治療[2-3]老年人因心理功能衰退，普遍都會對疾病產生恐懼感，害怕聽到疾病的預后情況，有時會因疼痛而產生抗拒治療的想法，嚴重時會有特殊的改變，如精神混亂、老年癡呆等慢性神經精神疾病。有研究表明[4]腦卒中患者患抑郁癥的幾率高于其他疾病，如果康復過程中只是注重肢體康復而忽略心理康復，會導致老年人生活質量下降、生存質量受影響。所以作為醫護人員及家屬應經常與老年人進行心理溝通，消除疾病恐懼感和悲觀情緒，同時對老年人進行健康教育，使老年人正確了解疾病，積極配合治療，并建立良好的衛生習慣。
2.3確定康復目標為使老年人及早恢復健康，醫護人員及家屬應對其自身條件確定康復目標，鼓勵老年人朝目標努力，積極參加治療。康復目標可防止老人因急于求成而造成原有疾病的惡化，可分為近期目標和遠期目標。近期目標為住院期間保留肢體現有功能和恢復已喪失得肢體功能，遠期目標則是維持康復效果，爭取恢復生活自理能力重返社會，如在家屬的陪同下可以讓老人獨自完成日常生活活動，鼓勵活動越多越易恢復功能。3老年病康復注意事項
3.1對老人要保持積極態度老年人普遍耳目失聰，生活自理能力差，醫護人員及家屬應對老人耐心治療與輔導，細致說明康復內容，告知不治療的嚴重后果切忌部不要恐嚇老人，對積極參加康復訓練的老人給與嘉獎及表揚，鼓勵老人積極參加社區老年活動，增進老人彼此溝通，確立良好心態。
3.2對老年人要有耐心老年人由于機體功能衰退而對康復治療有時會缺乏積極態度及合作的耐心，同時由于疾病導致肢體活動不利，通常不能完成規定的康復訓練。因此在康復治療時，我們必須有足夠的耐心，尊重老人在訓練中的合理要求和建議，爭取老人積極配合治療。
3.3重視傳統康復治療老年人大多信賴中醫中藥治療，認為可以養、治結合增強機體抗病能力及保健康復，所以在康復治療期間可以根據老人的經濟能力給與制定符合自身條件的理療儀器及中藥養生治療，延長老年人壽命，提高生命質量。
3.4積極參加社區活動體育鍛煉和社區娛樂也可以降低老年病的發病率，因此應結合社區康復中心及老干部活動中心、養老院等單位定期開展老年體育娛樂活動，并組織康復醫療單位定期到社區義務為老人進行康復理療教育。
參考文獻
[1]林偉.老年病康復醫療[J].護理與康復雜志，2004，3（2）：75.
[2]曲鐳.老年病的康復[J].Chinese General Practice，2000，3（1）：4.
文章從康復景觀的概念出發，概述了醫療空間中康復景觀設計的重要性，并結合國外醫療空間案例分析了康復景觀的特色設計，建議從柔和的色彩、安全的材質、治愈性的植物配置上考慮各使用方的體驗需求，用最精心的景觀細節給予使用者最佳的治愈體驗。
關鍵詞：
醫療空間；康復景觀設計；康復公園
當前，城市建設與發展帶給人們生活上極大的便利和滿足，但經濟發展與資源環境的結構性矛盾日漸顯著，城市環境生態惡化加劇，因此造成的公眾健康問題越發突出。在這種大背景下，園藝療法方興未艾，逐步影響著建筑空間的設計。作為園藝療法的承載場所，康復景觀自然成為輔助治療的重要手段。
一、康復景觀的內涵
關于康復景觀的內涵，目前觀點眾多，有人認為，康復景觀是用于滿足特定病患需求的景觀，不僅包括物質空間設計部分，也包含滿足特定病患需求的活動設計。還有專家認為，康復景觀是以治療或康復相關的景觀類型，主要指那些被與治療或康復相關的物質的、心理的和社會的環境所包圍的場所，以達到身體、精神與心靈的康復。本文所討論的康復景觀，是指適用于所有人的景觀場所，但針對不同病患的需求加以特殊化處理并能夠承載芳香療法、植物療法、草藥療法、生態療法、森林療法、田園療法等園藝療法活動的空間場域。
二、醫療空間中康復景觀設計的重要性
當前，隨著醫療服務需求的多樣化及社會行業的不斷細分，醫療服務機構類型日趨呈現專科化和專業化以更好地滿足患者多元化的醫療服務需求，如綜合性醫院、精神專科醫院、兒童醫院、康復醫院、阿茨海默癥治療機構以及各種專科醫院等。但各種醫療機構的戶外空間類型無外乎為入口引導空間、出入口空間、集散廣場空間、庭院空間、屋頂花園、中庭空間、康復花園、冥想花園等空間的排列組合。當然，這種排列組合是根據醫院類型、建筑功能、甚至是使用人群應運而生的。比如注重室內外康復治療結合以及對患者家人關懷的腦癱兒童醫療景觀空間；鼓勵患者主動活動，科學調節精神狀態、改善身體機能的更年期婦女醫療景觀空間；注重對使用者情緒和行為安撫的老年癡呆患者醫療景觀空間等等。但是，醫療空間內不僅僅包括患者，還有家屬、探訪者、醫護工作者、醫療科研工作者等人群。因此，康復景觀針對不同人的使用需求，也產生了不同功能的園藝和景觀特點。只有充分考慮到特定適用人群的特征與需求，才能保障康復景觀的實用性、有效性和安全性。康復景觀作為輔助治愈病患的有效途徑，為使用人群提供適當的戶外活動空間，為園藝療法提供必需的場所。在該場所內，積極運用園藝植物、園藝操作活動以及園林綠地環境對人產生直接或間接的作用，改善身心狀態，維持和增進健康，提高生活品質。
三、國外醫療空間康復景觀案例
以下兩個案例均為國外醫療建筑中已建成的康復景觀項目，各有特色。
（一）加州太平洋醫療中心（CPMC）區的康復公園景觀
該醫療中心是一所綜合性醫院，位于加利福尼亞的舊金山，其康復景觀的設計，是由景觀設計事務所與醫務人員聯手進行，建造出的一系列康復活動空間及設施，極大地滿足了患者需求。比如用于模擬真實生活情境的復健空間、放松心情的治愈花園、高爾夫球果嶺、進行康體鍛煉而帶有欄桿的坡道、用于促進感官知覺，鍛煉和恢復的十四條不同的步行路面鍛煉肢體的移動工作架、適于休憩的長凳、多種樣式的路沿和階梯、帶有測量標志的定時交通信號裝置、入口水景以及可觀可嗅的多樣植物等，為整體空間創造了寧靜的氛圍，并使患者通過人體的五個感觀來體會景觀空間的多樣化，以達到輔助治療的目的。同時，該康復景觀具有多功能性，很多空間可用于聚會和歡迎會的集會場所。
（二）帕洛瑪醫療中心康復花園
該醫療中心，位于圣地亞哥郡北部，面積約6.84公頃。在其周邊創建了一系列的康復性花園景觀設施，以便病患、醫護人員及外來訪客能接觸自然、感受自然。其中包含布局合理的綠色屋頂，帶有花園露臺的電梯前廊，設有相應綠化的輔樓前廳，伴有休憩空間的院樓中庭等，形成了系統化的有序景觀空間。與此同時，設計者還對整體空間的生態循壞系統進行了有效的處理，如雨水處理設施、自我修復功能較強的植物應用等。怡人的景觀元素隨處可見，很好的將“康復”與“自然”這兩大主題進行了和諧相融。
四、醫療空間康復景觀設計的建議
在醫療空間康復景觀設計中，除對美學價值的考量外，要更加全面地考慮使用人群，畢竟其不僅僅服務于患者。在康復景觀整體平面設計控制上，除要完全符合功能需求，以“功能為先”進行整體設計，還應從色彩、材質、植物配置上考慮使用方的體驗需求，用最精心的景觀細節給予使用者最佳的治愈體驗。同時，還需要注重園藝療法相關活動的配合使用，以完成康復景觀作為園藝療法及相關課程培訓等活動空間載體的使命。
五、結束語
綜上，通過對國外醫院空間案例的分析與研究，希望集各家之所長，將康復景觀的設計拓展到心理學、園藝學、風景園林學、植物學、教育學等領域，最大程度的發揮各學科特長，因地制宜的開展康復景觀設計工作，共同研究創建滿足患者實際需求康復景觀。
作者：孫博 單位：中國中元國際工程有限公司
參考文獻
［1］王佳慧.基于精神生態學的醫院景觀設計研究［D］.北京交通大學，2014
1.1康復醫療檔案管理基礎不高
部分康復醫療檔案管理者還存在缺乏專業素質和檔案管理能力的實際現象，造成康復醫療檔案制作、利用過程中出現各類隱患。康復醫療檔案信息的增加和傳統檔案管理工作也出現結構矛盾，一些康復醫療機構甚至出現縮短保存期限、擅自銷毀康復醫療檔案的問題，給康復醫療檔案管理帶來基礎性的影響。
1.2康復醫療檔案質量不高
康復醫療檔案的質量與管理工作的效率和質量密不可分，當前康復醫療檔案的形成過程中存在著嚴重的質量問題，例如：康復醫療檔案的書寫質量不高，缺少必要的環節和部分，造成康復醫療檔案信息的不完整和不準確，給康復醫療檔案管理帶來嚴重的基礎性影響。還有些康復醫療人員在制作檔案過程中不能根據相關的要求進行工作，出現字跡潦草、語言使用不規范、專業名詞錯誤，大大地影響了康復醫療檔案的正規性，導致康復醫療檔案的法律效力降低，難于確保康復醫療檔案管理工作的質量。
1.3康復醫療檔案管理規范化不高
規范化是康復醫療檔案管理工作開展的前提，而當前康復醫療檔案管理工作存在各自為戰的實際問題，部門分割和行業封閉現象明顯，使康復醫療檔案管理失去規范化的引導，出現康復醫療檔案管理工作信息交換不足、康復醫療檔案管理工作目光狹小的問題，既不能全面發揮康復醫療檔案的重要價值，也不能為康復醫療的現代化和信息化建設提供基礎。
2康復醫療檔案管理智能化的發展對策
2.1提高對康復醫療檔案管理的重視
康復醫療的領導者要對檔案管理工作有超前的意識，要敢于打破陳舊觀念的束縛，給予康復醫療檔案管理更多的指導，使康復醫療檔案管理從傳統管理向現代化的智能化管理邁進。
2.2加強康復醫療檔案的專業建設
康復醫療組織應該成立康復醫療檔案室和信息科，要重點組織康復醫療檔案工作人員進行檔案學、信息學和計算機技術的全面學習，以適應康復醫療檔案管理智能化的發展方向。
2.3提高康復醫療檔案基礎環節質量
要建立康復醫療檔案質量獎評考核制度，嚴格執行三級醫師查房制度，嚴格診療規程，材料形成過程既要實事求是，又要符合規范，要常檢查，常反饋，及時發現問題，及時糾正。
3結語
1.1患者所患疾病189例調查對象所患疾病涉及多方面，其中心血管疾病的比例最高，占52.34%；骨科疾病占17.88%；進行外科手術占14.26%；其他疾病占15.52%。
1.2康復持續時間52.38%的患者在接受臨床治療后沒有及時的進行相關康復治療，以致錯過了最佳的治療時機，只有47.62%（90例）的患者在治療后及時進行了康復治療，得以良好康復。
1.3參與康復途徑經調查發現，大多數患者是就診時聽從醫生的建議進行的康復治療，也有少部分是朋友介紹或者是看到相關宣傳信息到醫院進行治療，而相關醫療機構和政府的作用很小。
1.4患對醫療信息的了解情況調查發現年齡超過60歲的患者對醫療信息的了解程度比50~59歲的患者低，且總體上患者對康復醫療的了解程度都比較低。另外，醫者對于患者隱私權的保護有待提高，多部分患者并不要求醫生對自身病史、現階段疾病等個人信息進行保密，原因是患者隱私權保護觀念較低。
2討論
通過調查發現，在老年患者康復治療中主要存在以下問題：患者經濟因負擔大放棄治療、康復治療知識在老年患者中未得到有效普及、老年患者權益意識薄弱。針對上述問題，筆者提出以下因應措施：
2.1重視慢性疾病的防控，加強農村醫療設施建設調查結果顯示，老年患者中心血管疾病所占比例最高，遠遠超過其他疾病的比例，這與目前老年人患上慢性疾病的趨勢相符，給醫療機構與老年人群敲醒警鐘，心血管等慢性疾病是老年人群的首要控制疾病，須引起重視。而在老年人群中，更須關注的是農村人群，需要政府做好醫療保險與農村康復治療的扶持工作，為農村老人創造參與康復治療的有利條件。
2.2加大康復知識在老年人群中的推廣，樹立早期康復的觀念目前患者了解康復知識的主要來源是醫生的醫囑，而相關醫療機構、政府以及媒體的宣傳、引導作用還未得到最大程度的發揮，應加大利用此等有利資源，對老年患者普及康復治療知識。使老年患者樹立起早期治療的觀念并及時參加與康復治療。在最佳治療時間內接受治療，可大大縮短康復時間。另外，及時的康復治療，可以大大降低患者在接受臨床治療后出現并發癥的概率。
2.3尊重和保護患者知情同意權。大部分老年患者缺乏自身所患疾病認識，對康復治療過程更是了解甚少。在康復治療過程中，患者享有知情同意權，即患者有權利在在校康復治療的詳細信息后做出選擇，是否同意醫護患者根據指定的方案對自身進行治療。據調查，醫師并未做到充分尊重患者知情權，大部分醫生只在患者出院總結中告知患者出院后一些注意事項并囑咐繼續進行康復治療。而大部分患者康復知識相對缺乏，容易導致患者在接受治療后出現并發癥。
3結論
方法
對照組給予常規護理和健康教育，觀察組在此基礎上進行系統健康教育。具體方法如下：
1患者在常規治療護理的基礎上給予分段式的教育，利用書面和口頭講解相結合的健康教育方法，在健康教育時，應針對個體化的需求，根據病人生理、心理特點，采取有效的連續性分期教育，在聽病人的主訴時要耐心并及時指導，提問要簡單，語言要通俗易懂，不用醫學術語。
2入院當日健康教育當患者到達病房后，護士熱情接待每一位病人，主動介紹病房的環境、衛生制度、設施、作息探視時間等以及負責的醫生和護士，了解患者的心理狀況，生活方式和對疾病的認知程度，確定每位患者所需要的健康教育內容，打印第一份健康教育單。向患者解釋藥物的治療作用、用藥時間、特殊藥物使用的注意事項和可能出現的不良反應，以可及早發現異常，及早處理。
其內容格式為：
xxx您好：我是您的責任護士xxx，您的床位醫生是xxx，您目前的治療是：止血、消腫、止痛。您的飲食應以營養豐富、高蛋白、高維生素為主，多食新鮮蔬菜、水果，每天飲水量2000ml左右。您還應注意：（以四肢骨折為例）抬高患肢高于心臟水平，可多活動患肢手指或足趾以促進血液循環，臥床休息，保持室內空氣新鮮、流通，避免著涼，預防上呼吸道感染。
3入院2-3天健康教育骨折病人一到醫院面臨著創傷、疼痛、牽引、石膏固定、手術等這許許多多問題，這些都影響著病人的情緒的變化。專業護士在此時不僅要關心、體貼病人，還需教育有關疾病知識及護理。如介紹檢查項目(如抽血檢驗、尿常規、糞常規、心電圖、胸片及磁共振檢查等)其目的及注意事項，同時要教育病人如何保持骨折固定，介紹牽引的、效果、注意事項，也要注意因創傷引起骨折及相伴隨的周圍組織神經損傷會引起疼痛和反應性腫脹等不適。
4手術前后健康教育根據圍手術期護理要求，加強與患者及家屬的溝通，實施心理疏導，宣教各種術前訓練項目，方法及意義（如肺功能訓練、床上大小便訓練、喚醒試驗等），手術過程及時間，如何緩解術后疼痛、不適，術后恢復情況等。術后的重點要放在并發癥的預防和功能正確鍛煉上。如解釋各種引流管的作用和應注意事項，各種藥物的作用、副作用以及飲食，注意對傷口和末梢血運的觀察，協助患者患肢的功能鍛煉，以防止預防肢肌肉萎縮、孿縮、僵直和深靜脈血栓等，掌握正確的翻身方法，預防褥瘡的發生。
對于病人提出的問題要耐心指導、解釋，使病人對自身的病情全面掌握，幫助病人樹立信心，積極配合治療。護士除以口頭形式反復向病人進行康復教育外，還要積極的把相關的健康知識整合起來，然后制定成方便的小冊子，還可以主辦一些健康知識的板報，內容可以涉及到病友介紹的一些康復經驗等，對于共性問題可采用按計劃、循序漸進的群體教育。持續的開展健康教育活動，能夠不斷增加病人的依存感。針對不同的病人制定不同的措施，比如那些年齡較大、記憶力不太好的病人就要對他們反復教育；如果病人的文化程度不高，那么就要給他們多示范幾次。
根據病人的不同特點采用不同的教育形式，靈活選擇，合理應用，并做好記錄。在骨折病例中，由于病種種類比較多，各種骨折的情況不一樣，因此教育也要因病而異，對癥下藥。例如，股骨頸骨折的病人，術前要先做好心理護理，術后要指導和協助病人進行相關的患肢功能鍛煉。如內固定術要術后3個月扶拐下地活動，過了6個月后才可能不再用拐杖，人工股骨頭置換術14天之后就可以扶拐下地活動等，若是脊髓損傷，病人很可能會出現肢體癱瘓的情況，有一些麻木的感覺，不管是在生理上還是心理上都不斷的折磨著他們，最終只能讓家屬照顧一輩子，所以向病人和家屬講述相關的護理和健康知識。
5出院健康教育從病人入院到出院要一直對其進行健康教育，在病人已逐漸康復，準備出院的時候，可以給病人一些關于健康教育方面的宣教單，護士要在飲食、用藥等方面提醒病人應該注意的情況，包括出院后的自我護理的方法、肢體的鍛煉方法和程度等。患者出院后主動電話和致信咨詢患者，了解患者出院后恢復情況。
健康教育的價值分析及評價
1健康教育在護理工作中是非常重要的一個環節，從病人入院、住院到出院，都要將健康教育貫穿于護理工作中，將健康教育與系統的醫療護理結合起來，讓病人自覺遵循健康行為規則。健康教育的推進可以使病人減少住院的時間，還能減少醫院中的一些糾紛，減少保健治療費用。
2健康教育的評價是對病人教育活動計劃及實施的全面審核過程，首先護士要對照計劃評價完成情況，其次是依據具體的計劃向患者提一些問題，然后觀察患者的一些行為，了解他們進行自我保健的能力，評價病人掌握到哪種水平，對于護理者來說，護士要嚴格遵守護理方面的相關規定護理患者，比如按時給他們翻身，這樣能讓他們更好地進行氣體交換；給病人適當的，來緩解他們的疼痛，心情上更加放松，同時還能提高睡眠質量等。
3評價方法：問卷調查。自制健康知識問卷進行調查評價，問卷內容包括健康知識掌握程度、對健康教育的滿意度兩部分內容。健康教育掌握的程度調查對工作人員、環境介紹、醫院及科室相關制度，對飲食及營養，各種留置管道的作用、手術效果，疼痛、舒適的護理，術后活動與康復等方面知識的掌握程度。對護士健康教育的滿意度，包括對護士溝通能力、疾病相關知識、康復知識教育等，比較兩組患者住院時間和并發癥發生情況。由此可見，實施系統健康教育后的效果明顯高于常規健康教育。建議在臨床護理中對患者進行系統的全程教育，才能滿足患者的健康需求，豐富其疾病相關知識，提高健康教育的有效性。
體會
伴隨著生物-心理-社會醫學模式的深入開展，醫護人員逐漸認識到健康行為受到多方面因素的影響和制約，傳統健康教育模式已不能滿足患者的健康需求，需要借助系統化的健康教育指導患者了解健康知識，建立健康信念和實踐健康行為。人們生活質量的不斷改善，相應的醫療保健意識也越來越強，護士對患者及家屬進行健康教育時，不僅要注重預防疾病方面的教育，還要拓展到病因、并發癥的預防、復診的指導、飲食、心理的疏導等等，從而讓患者能夠更好地實現自我護理。
【關鍵詞】 家庭醫療體操;腦卒中;社區康復
缺血性腦卒中發病率高，致殘率高，現有治療方法有限，康復治療逐漸被大家接受，但現行醫療條件下，康復治療僅限于醫院內進行，出院后如何進行正確的康復訓練，相關研究報道較少。本文結合前人的經驗，針對出院后病人如何保持其活動能力并取得進一步改善，制定了一套家庭醫療體操(動作要點、要求及目的見表1)，并進行了系列觀察，收到了預期效果。
1 資料與方法
1.1 納入、排除標準 納入標準：首次發病，發病后2 w內入院的缺血性腦卒中患者;符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議通過的診斷標準〔1〕;經顱腦CT或MRI確診;存在肢體運動功能障礙。排除標準：嚴重的認知障礙及精神疾病患者;伴心、肺、肝、腎等重要臟器嚴重疾病;資料不全的患者。
1.2 分組 2009年1月至2010年1月我院收治的并符合納入標準的住院腦血管疾病患者中隨機抽取68例，隨機分為兩組：對照組32例，男17例，女15例，年齡46～76歲，平均59.13歲，治療組36例，男20例，女16例，年齡44～76歲，平均58.88歲。兩組年齡、性別、平均住院時間、患肢肌力、運動功能障礙評分差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
表1 家庭醫療體操動作要點、要求及目的
動作次數要求目的聳肩，向前環繞，向后環繞坐位各10次軀干端正，雙肩平齊肩胛帶上提，環繞雙手交叉扣手，雙臂伸直自腹部向頭頂運動臥位、坐位、站位各10次肘關節伸直，雙臂貼近耳朵肩關節前屈雙手交叉扣手，雙臂伸直后向左右運動臥位、坐位、站位各10次肘關節伸直，腕橫紋對齊肩關節內收、外展雙手交叉扣手，雙手自胸口向前至肘伸直，往返做臥位、坐位、站位10次肘關節伸直，腕橫紋對齊肘關節屈伸雙手交叉扣手，雙臂伸直健手帶動患手，手心翻上翻下坐位10次患側手心翻上時拇指接觸桌面前臂旋前旋后雙手交叉扣手，肘關節支撐于桌面上健手帶患手做腕關節前后左右、環繞運動坐位各10次肘關節貼緊桌面，腕橫紋對齊腕關節掌屈、背伸、橈側偏、尺側偏、環繞，健手搓患手指坐位每指搓10遍從手指兩側自遠端搓向近端，促進血液循環，易化伸肌患手大拇指輪流觸碰其余四指指尖，指根部坐位每指做10遍拇指伸直拇指對掌對指。屈膝，雙腳踩于床面，雙膝并攏，左右擺腿仰臥位10次腳跟踩緊床面緩解軀干痙攣屈膝，雙腳踩于床面，抬臀仰臥位10次腳跟踩緊床面髖關節伸展控制屈膝，患腳踩于床面，健腿架在患膝上，抬臀仰臥位10次腳跟踩緊床面髖關節伸展控制患腿懸垂于床下、拿到床上，反復做仰臥位10次髖關節不得外展屈髖抑制屈膝患腿懸垂于床下，膝關節伸直、彎曲仰臥位10次膝關節屈曲大于90度髖伸展位膝關節屈伸控制俯臥位勾小腿俯臥位10次腳不能內翻、下垂伸髖位屈膝腳尖打拍坐位、站位各10次腳不能內翻踝背伸控制患腳向前至腿伸直，再向后至椅子下方坐位10次腳跟不離地患腿屈伸膝控制坐站練習10次患側負重坐站訓練雙腿輪換負重站立站位各10次負重側髖關節伸展重心轉移訓練患腿站，健腿向前、后、左、右邁步站位各10次負重側髖關節伸展患肢動態負重訓練健腿站，患腿向前、后、左、右邁步站位各10次負重側髖關節伸展患肢靈活性訓練
1.3 方法 兩組患者在急性期均給予常規藥物治療，生命體征平穩后，兩組均在藥物治療基礎上，進行早期運動康復：(1)床上良肢位的擺放;(2)轉換;(3)患側肢體各關節活動度的維持訓練;(4)翻身、坐起訓練;(5)橋式運動;(6)電動起立床訓練;(7)坐位及站立平衡訓練;(8)行走訓練;(9)日常生活活動能力訓練。根據康復的不同階段采取不同的措施，由治療師一對一的治療。1次/d，45 min/次，每周6次，10次為1個療程，治療3個療程。治療組在出院前教會家庭醫療體操，該體操根據Davies《循序漸進》中一章《保持并改善在家庭中的活動能力》〔2〕改編，共20個動作，2次/d，40 min/次(見表1)。病人按規定時間到醫院檢查、評估、調整和指導下一步訓練計劃;對來院不方便的病人派治療師上門指導，于發病后1個月、3個月進行隨訪，評估療效。
1.4 療效評價 兩組治療前后均采用簡化FuglMeyer運動功能(FMA)評分法和日常生活活動能力量表(ADL)Barthel指數積分法進行康復療效評定。
1.5 統計學處理 應用SPSS13.0軟件統計分析，組間比較采用t檢驗，評分采用x±s表示。
2 結 果
兩組入院時及治療后FuglMeyer評分及ADL評分改善情況見表2和表3。治療組發病1～3個月后FuglMeyer、ADL評分與對照組比較均有顯著的改善(P
3 討 論
腦血管病的肢體癱瘓為中樞性癱瘓，在發生和發展過程中，幾乎都會出現癱瘓肢體肌張力增高或痙攣，這是上運動神經元受損后的自然恢復中的必然出現的階段性現象，是中樞性肢體癱瘓的特征之一，一般在上肢伸肌群比屈肌群癱瘓程度重，手的伸肌比屈肌重，而下肢恰好與上肢相反，屈肌群比伸肌群重。在經歷了Brunnstrom第一階段軟癱期、第二階段痙攣期后，進入第三階段聯帶運動期。第三階段痙攣達到高峰后，應自然趨向降低，逐步達到正常，而實際上往往由于臨床治療不當，停留在第三階段，即痙攣程度高，共同運動達到高峰，不再向前進展，所以常看到腦血管病人長期出現的上肢屈曲及內旋，下肢呈伸展棒狀，行走呈劃圈步態〔3〕。因此偏癱患者除了住院期間需要進行康復治療外，更需要極大的意志力和自制力進行院外的、長期的、無人指導的單獨練習。應該向患者說明進行規律的鍛煉是對其健康的投資，故患者應每天留出適當的時間進行鍛煉。理想的家庭治療計劃包括活動次數應該減少到最少限度，活動必須是不用治療師或家庭成員幫助就能完成的鍛煉〔2〕。根據上述原則結合前人的經驗筆者制定了本套體操訓練方案。
3.1 本套體操的特點 (1)語言描述通俗易懂，要求說明具體，指出了必須避免的偏差，不需要家屬的輔助完成，病人及家屬易于掌握;(2)動作編排根據各關節的生理活動設計，遵循自近端向遠端活動的原則，要求在無疼狀態下，盡可能達到最大關節活動范圍;(3)健側肢體帶動患側，有利于病人保護患側肢體;(4)設計的動作均為分離運動狀態下的動作，打破了痙攣模式，實現了各個關節的獨立運動;既可避免病人因中樞神經損傷導致的肌肉活動的時間和時程發生差錯，又可糾正痙攣導致肌肉的延展性異常〔3〕，從而防止關節發生疼痛和攣縮等并發癥;(5)每套體操做完需用時30～40分鐘，和在醫院做康復治療的時間段一致，病人容易保持注意力集中狀態，每個關節均有活動，動作經常變換，不容易疲勞，不易產生厭煩情緒，克服了枯燥感，不用特殊的器械，不需要增加家庭額外支出。
3.2 本套體操的作用 能促進缺血性腦卒中患者運動功能和日常生活活動能力的恢復。國內肖碧云等〔4〕的研究結果表明醫療體操(尹相軍等《腦血管病圖解100問》)能改善患者神經功能缺損程度，提高患者ADL。本研究結果證明，治療組經過改良的家庭醫療體操訓練，與對照組相比，發病1月時運動功能和ADL評分已有差異，發病3月時評分差異更顯著，治療組改善明顯優于對照組，說明治療組在改善運動功能及ADL方面更具有優越性。
我國醫療資源有限，國民收入不高，大量的腦卒中患者不能在醫院完成全過程的康復治療，本研究在患者第1個月接受康復治療的基礎上，采用家庭醫療體操訓練將訓練效果強化，誘發和產生分離運動，減少了患者的醫療費用，減少了家屬的照料負擔，提高了患者的生存質量，使更多的患者受益于康復治療，值得在社區和家庭中推廣。
參考文獻
1 中華醫學會腦血管病學分會.全國第四屆腦血管病學術會各類腦血管基本診斷要點〔J〕.中華神經科雜志，1996;12(6)：379.
2 Davies PM.循序漸進〔M〕.第2版.北京：華夏出版社，2007：40124.
趙金荷
由中華慈善總會和香港職業治療學院主辦、天津市慈善協會和天津骨科醫院協辦，為四川災區醫療康復人員首期骨科康復培訓班，今天在天津骨科醫院舉行開學典禮。中華慈善總會副會長(原衛生部黨組成員副部長)彭玉、衛生部醫政司綜合處處長樊靜、老同志、天津市慈善協會會長陸煥生、常務副會長趙玉衡、市衛生局領導、香港職業治療學院副院長梁國輝、天津市骨科醫院院長王學謙出席并講話，來自汶川、茂縣、綿陽、北川、綿竹、德陽、什邡、都江堰、青川等醫院的40名醫療康復人員參加開學典禮。
5?12汶川地震后，中華慈善總會積極開展各種形式的抗震救災工作，共接受社會捐贈約10個億。作為慈善機構，中華慈善總會始終恪守扶貧濟困，實行人道主義的宗旨。并在安老助孤、賑災救濟、扶貧濟困、社會公益等方面做了大量的工作，取得了良好的社會效益。
此次四川地震，造成數十萬人嚴重受傷，在這些幸存者當中，很多人有各種程度的永久性傷殘。目前，國內醫療康復特別是骨科手術后康復和幫助有永久傷殘幸存者回歸家庭、社會及工作的服務非常薄弱及缺乏。為幫助災區醫院醫療康復人員提高骨科康復水平，中華慈善總會與香港職業治療學院于2008年7月23日至8月1日，聘請香港大浦醫院、伊麗莎白醫院、九龍醫院、康復會和天津市骨科醫院碩士以上學歷，在上、下肢骨折，截癱，截肢，腦外傷方面資深的高級康復師，結合臨床康復和教學管理經驗，對來自災區等醫院的40名醫療康復人員，安排100個學時，針對災難及應激反應方面的心理輔導；骨科康復的理論與實踐；作業治療在骨科方面的具體運用；日常生活輔助工具的選擇、運用與維修；病人及家屬家居康復和生活技巧等5個方面問題進行培訓。培訓所需經費由長期支持中國的慈善事業的福陸(中國)建設工程有限公司和香港鄭王德香愛心基金資助。
“周行一善”讓膠州成為愛心城市
趙法文 劉民軍 喻 劍
膠州市慈善總會自4月初正式啟動“周行一善”愛心救助活動，截至7月16日已救助32次近百戶。
“周行一善”的重要特點就是“救急”，變“階段性救助”為“經常性與階段性相結合的救助”。關鍵時刻的‘一杯水’，勝過平時的‘一桶水’!“周行一善”就是要給急需救助者送去“雪中炭”、“及時雨”，并最終形成“慷慨助貧弱、真情饋社會”的良好風氣。
曲紅蘭，智障久治不愈，現病養在家。曲的丈夫意外致死，上有公公、婆婆，孩子還在職業中專上學。根據提報，市慈善總會的工作人員來到北臥龍村進行調查。將信息匯成簡單的材料上報總會后，確定曲紅蘭為那一周的愛心救助對象。“公平公正確定救助對象，公開讓社會認可。”每一分善款都凝聚著捐款人的愛心，市慈善總會倍加珍視慈善的信譽，力爭把每一筆善款都用在“刀刃上”。救助對象分布在全市18個鎮辦的社區、村莊。市慈善總會堅持“戶戶必到”的原則，實地走訪調查每一個救助對象。
“周行一善”的救助模式已經比較成熟：凡需要救助的困難家庭，首先到戶口所在地的慈善分會辦理申請，分會調查確認后，上報總會一式三份的《“周行一善”愛心救助推薦表》；總會辦公室接收材料后，及時對救助對象進行上門調查核實，聽取群眾和分會的意見，結合困難情況提出救助意見，報總會審批后立即實施救助。從上報到救助完成，整個過程兩周內完成。
第二條經勞動保障行政部門認定為工傷或者視同工傷，符合本辦法規定條件的工傷康復對象(以下簡稱康復對象)適用本辦法。
依法參加工傷保險，按時、足額繳納工傷保險費用的工傷職工，符合規定范圍的康復費用從統籌地區工傷醫療康復和職業康復費中支付。
第三條工傷職工治療應堅持“醫療與康復并重”的原則。
工傷康復的目的是盡可能恢復康復對象的生活自理能力和職業勞動能力。對具備康復價值的康復對象，應盡早介入醫療康復和職業康復。
第四條本辦法所指的工傷康復包括醫療康復(含康復檢查和康復輔助器具裝配)與職業康復。
第五條勞動保障行政部門負責制訂本地區工傷康復事業發展規劃，指導、協調、監督規劃的實施，以及對工傷醫療康復和職業康復費的使用與管理進行監督。
社會保險經辦機構負責與工傷康復機構簽訂工傷康復服務協議，具體組織實施工傷康復，以及工傷醫療康復和職業康復費的用款支出計劃制訂、核撥、結算及其他業務。
勞動能力鑒定委員會負責確認康復對象和工傷康復期。
省工傷康復中心負責編制全省工傷康復計劃，承擔全省具體康復業務工作。
第六條用人單位和工傷保險協議醫療機構應按本辦法的規定，組織和配合康復對象進行醫療康復和職業康復。
第二章康復對象與確認
第七條康復對象是指因工傷（含職業病，下同）致殘或造成身體功能障礙，具有康復價值，需要進行醫療康復和職業康復的職工。
第八條符合《廣東省工傷保險條例》第二十三條規定，同時符合下列條件之一的，可列入工傷康復對象范圍：
（一）尚在工傷醫療期內但傷病情相對穩定，經確認具有康復價值、需要早期介入康復治療的；
（二）工傷醫療期滿后被鑒定為達到傷殘等級，經康復檢查并確認具有康復價值的；
（三）其他符合《廣東省工傷康復介入標準》情形的。
康復價值判定按照《廣東省工傷康復介入標準》執行。《廣東省工傷康復介入標準》另行制訂。
第九條被鑒定為一至四級，社會化管理的工傷職工，經確認具有康復價值的，也可列入康復對象范圍。
第十條康復對象的確認程序如下：
（一）申請：用人單位、工傷職工（包括工傷醫療期內或者工傷醫療終結期后的）或者其直系親屬，可以向統籌地區勞動能力鑒定委員會提出工傷康復申請，提交工傷醫療和相關檢查資料。
（二）確認：在收齊申請材料后十五日內，勞動能力鑒定委員會根據工傷職工的相關傷（病）情診斷治療證明及檢查報告，依據《廣東省工傷康復介入標準》進行康復對象確認，并將確認結論書面告知申請工傷康復的單位和個人。
與原工傷發生時所在單位依法解除或終止勞動關系的工傷職工，不再進行康復對象確認。
根據各地工傷康復工作開展情況，勞動能力鑒定委員會可以委托社會保險經辦機構協助康復對象的確認。
第三章工傷康復期與待遇
第十一條工傷康復期包括：
（一）醫療康復期。康復對象在工傷醫療期內進行醫療康復的，其醫療康復期與工傷醫療期合并計算為醫療終結期，最長不超過24個月；康復對象在醫療終結期后進行醫療康復的，醫療康復期最長不超過12個月。康復對象經醫療康復3個月，最長6個月應對醫療康復進行評估，效果不明顯的，應結束醫療康復。
（二）職業康復期。在醫療康復的基礎上，可對康復對象進行職業康復，提高康復對象的勞動功能，職業康復期一般為60天，最長不超過180天。康復對象進行首次職業康復終結后一年內，不再進行職業康復。
工傷康復期由勞動能力鑒定委員會按照《廣東省工傷康復診療規范》有關規定進行確認。《廣東省工傷康復診療規范》另行制訂。
第十二條工傷康復期間待遇如下：
（一）工傷康復期間，依照《廣東省工傷保險條例》第二十三條有關規定，康復對象享受工傷醫療和停工留薪期待遇；一至四級的，繼續享受傷殘津貼待遇；
（二）工傷康復住院期間的伙食補助費，由用人單位按當地因公出差伙食費的補助標準70%支付；社會化管理的一至四級傷殘康復對象，從醫療康復和職業康復費項下列支；
（三）康復對象經社會保險經辦機構批準轉往外地工傷康復機構進行工傷康復所需交通費、食宿費用由用人單位按因公出差標準報銷。社會化管理的一至四級傷殘康復對象，上述費用從醫療康復和職業康復費項下按以上標準列支；
（四）康復對象在工傷康復期間需要護理的，由工傷康復協議機構提出意見，經社會保險經辦機構同意，康復護理費用從醫療康復和職業康復費用項下列支；
（五）康復對象的康復檢查、醫療康復和職業康復費用，按照《廣東省工傷康復診療項目收費標準》，從醫療康復和職業康復費用項下列支。
未參加工傷保險的康復對象發生上述費用的，均由用人單位支付。
《廣東省工傷康復診療項目收費標準》另行制訂。
第十三條在工傷康復期間，康復對象因下列情況之一發生的費用，不能在醫療康復和職業康復費用項下列支：
（一）生活用品費用；
（二）非因工傷病及其合并癥、并發癥所發生的醫療、康復費用；
（三）非工傷康復期的費用；
（四）故意加重殘情或拒絕合理的工傷康復治療而增加的醫療、康復費用；
（五）違法犯罪、醉酒所致傷病發生的醫療、康復費用；
（六）不符合工傷保險有關規定的費用。
第四章工傷康復協議機構與管理
第十四條各統籌地區社會保險經辦機構應與工傷康復機構簽訂服務協議，明確雙方權利、義務、責任，應在服務協議中明確工傷醫療與工傷康復銜接內容，保障本地區工傷職工能得到及時的工傷康復。
工傷康復協議機構應當具備進行工傷康復的基本設施、場所、人才、技術等條件，并符合《廣東省工傷康復協議機構準入標準》。社會保險經辦機構在與工傷康復機構簽訂服務協議前，應當聽取省工傷康復專家委員會的意見，并報當地勞動保障行政部門審核同意；簽訂服務協議后，報省勞動保障廳備案，以便全省工傷康復資源的統籌利用。
《廣東省工傷康復協議機構準入標準》另行制訂。
第十五條社會保險經辦機構應指定專人負責工傷康復組織管理工作，及時了解有關單位工傷職工的情況，及時組織有康復價值的工傷職工進行康復治療；工傷職工所在單位及工傷保險協議醫療機構應積極配合工傷康復協議機構的工作；工傷康復協議機構應定期向社會保險經辦機構報告康復對象的康復進展情況。
第十六條工傷康復實行分級轉診制度。康復對象應當在工傷康復協議機構進行醫療康復。各統籌地區康復對象可先在當地工傷康復協議機構進行急性期醫療康復，進入恢復期需要進行后續醫療康復或職業康復的，經當地社會保險經辦機構確認同意后，轉往省工傷康復中心進行康復。當地工傷康復協議機構應配合康復對象的轉診。
第十七條省工傷康復中心應當與各統籌地區工傷康復協議機構建立起合理、協作、有序的工傷康復服務網絡體系，保障全省康復對象得到及時、優質的工傷康復服務。
第十八條醫療康復和職業康復費用按省勞動和社會保障廳、省財政廳《關于印發廣東省工傷保險專項經費管理暫行辦法的通知》（粵勞社〔2005〕74號）提取使用。社會保險經辦機構按照服務協議與工傷康復協議機構定期進行工傷康復費用結算。
第五章責任
第十九條經確認為康復對象，工傷職工拒不接受工傷康復治療的，依據《廣東省工傷保險條例》第三十三條有關規定，停止享受工傷保險待遇。
為了進一步優化醫療結構布局，探索分層級、分階段的康復醫療服務體系，并結合《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準》中所提及的高級醫療決策支援，以移動通信技術為手段，達到區域康復醫療信息共享的目的，南方醫科大學康復醫學院正在踐行數字化康復醫學理念，為康復醫學學科的規范發展探索可復制之路。
為此，本刊記者對南方醫科大學康復醫學院副院長、珠江醫院康復醫學科主任黃國志進行了專訪。
《中國醫院院長》：什么是臨床決策支援系統，其在康復醫學領域有何應用價值？
黃國志：臨床決策支援是一種人工智能。隨著醫學數字化的不斷演進，大量的臨床醫學數據都被記錄下來，在海量的數據中發現并總結疾病的發展規律對疾病的診斷有很高的價值。而現階段的醫療體系中，臨床醫生要通過很多年的實踐診療活動，才能積累到相關的經驗，若是通過臨床決策支援系統的輔助，用較為方便的計算機技術輔助廣大醫護人員，能很大程度上降低診療的盲目性，提高臨床診療的規范性。
在康復醫學領域，由于當前醫療資源的嚴重不足及分布不均等問題，科學、規范和高效的三級康復服務體系仍然無法健全發展。特別是各醫療機構間功能劃分不明確，基層康復機構醫生的素質偏低、康復治療手段單一且不規范，導致醫生解決問題的能力較差，得不到患者的信任。
然而，在社區衛生服務機構，全科醫師主要承擔著社區康復治療的操作任務，但由于康復知識的缺乏，正規康復知識體系培訓不到位，社區康復診療的流程雜亂無章，導致康復治療隨意且不規范，治療方案也花樣百出。
由此可見，讓患者可以就近在社區，甚至在家庭獲取優質的康復醫療服務迫在眉睫。這就需要我們提供一個區域化、智能化的分層級康復診療決策支援系統以幫助各醫療機構的康復醫生完成康復的臨床診斷及治療任務。
《中國醫院院長》：您的團隊開展的無線通信技術在康復醫學領域的應用優勢體現在哪些方面？
黃國志：基于有線網絡的無線通信技術可以大大加強醫療信息系統的移動性和便利性。區域康復服務信息系統將借此擺脫臺式終端物理位置的束縛，在區域內實現移動和漫游的康復醫療信息的快速介入，可以提高醫療的時效性。
同時，通過移動網絡運營技術與有線網絡通信技術結合，構建了廣覆蓋、功能齊全、暢通安全的網絡系統，以服務于區域康復服務體系。我們正在研發的這項系統，其主要包括康復診療管理平臺、遠程醫療服務平臺、雙向轉診服務平臺、云數據管理平臺和公共信息服務平臺，可實現康復機構病區查房、醫技溝通、決策支持、雙向轉診、醫療咨詢、預約診療等系統的應用。
《中國醫院院長》：這個數字化康復服務系統主要由哪幾部分組成，在系統中發揮怎樣的作用？
黃國志：首先是云數據管理。它要建立覆蓋區域內各級康復醫療機構的康復人群數據庫，形成“綜合三級醫院-綜合二級醫院（或康復醫院）-社區衛生服務中心”縱向一體化的康復診療的基礎數據庫，包括患者個人信息、健康狀況（慢性病情況）、失能分類及等級、失能原因、康復需求等。
同時，還要保存患者在不同醫院的病歷信息、康復診療方案、康復治療信息、康復各時期的評估及分析、后期隨訪等數據。這些數據實時上傳至云端該患者的個人健康檔案中。此時，云數據管理平臺便會對海量數據進行分析，挖掘出區域內的康復需求、康復疾病類別等數據信息，服務于各職能部門。
其次是康復的診療管理。它包含康復醫師和康復治療師兩大工作模塊。其中，醫師工作模塊主要服務于康復醫師的臨床工作，實現患者電子病歷的書寫與初步診斷，并提供有效的康復治療套餐。值得一提的是，此模塊的決策支援功能根植于醫生臨床診療流程；而治療師工作模塊，則主要服務于康復治療師的臨床工作，其決策支援技術還可輔助治療師制定合適的治療參數，并提供禁忌證的系統默認取消功能，從而達到使臨床康復診療更規范、科學和人性化的目的。同時，這個平臺還可對康復診療過程進行監控，以提升基層康復機構的診療水平。
再次是雙向轉診的管理。實現區域內三級康復醫療機構間的資源共享，避免患者及醫療資源的分配不均。特別是在疾病的恢復期，系統會對患者的病情、身體狀況、康復評定進行綜合評分，制定明確、規范的雙向轉診標準，輔助醫師進行患者的雙向轉診。
《中國醫院院長》：您的團隊在研發中遇到的最大困難是什么？下一步計劃是什么？
黃國志：事實上，早在四五年前我們就已經開始了數字化康復服務系統的研發工作。然而，在研發初期，系統需要一些附加信息并列其中，但由于行政上的約束沒能順利實施。
1對象與方法
1.1調查對象
天津市130家醫院和殘聯民政機構，包括35家三級醫院、52家二級醫院和15家一級醫院以及28家殘聯民政機構。
1.2調查內容
參照昆明醫學院敖麗娟教授在《云南省康復醫學人才需求預測》項目中使用的“云南省康復人才需求預測調查表”，結合天津市的實際情況，對其進行適當修改后，形成本次調查問卷。調查內容為各機構康復醫療服務以及康復醫學從業人員狀況。
1.3調查方法
本次調查采用分層隨機抽樣的方法，由調查人員攜帶調查問卷，到各機構進行訪問調查，調查人員全面詳細地向被調查部門的負責人員介紹問卷的內容及填寫方法。
1.4統計學分析
采用Excel2003進行數據統計以及圖表繪制。
2結果
發放問卷130份，回收125份，有效問卷120份，有效率92.3%；其中，三級醫院35份，二級醫院50份，一級醫院10份，殘聯民政機構25份。
2.1康復醫療服務現狀
2.1.1服務開展現狀
在問卷有效的120家醫院和殘聯民政機構中，有59家單位開展了正規的康復醫療服務，占被調查單位的49.2%。其中，85家二、三級醫院中有41家單位開設了康復醫學科或康復病房，占被調查的二、三級醫院的48.2%。見表1。
2.1.2服務項目現狀
開展康復醫療服務的醫院和殘聯民政機構中，所開展的康復醫療服務主要包括骨科康復、神經康復、精神康復等項目。其中，34.5%的機構開展骨科康復，62.2%的機構開展神經康復，6.7%的機構開展精神康復，0.7%的機構開展心肺康復。
2.1.3計劃開展康復醫療服務情況
沒有開設康復醫學科或康復病房的醫院中，有15.3%的醫院計劃開設康復醫學科或康復病房；沒開展康復醫療服務的殘聯民政機構，暫沒有開展康復醫療服務的計劃。
2.2康復醫學從業人員現狀
2.2.1從業人員數量現狀
被調查的醫院和殘聯民政機構中，康復醫學從業人員共計842人。其中三級醫院326人(38.7%)，二級醫院234人(27.8%)，一級醫院34人(4.0%)，殘聯民政機構248人(29.5%)。
2.2.2從業人員構成現狀
被調查的醫院和殘聯民政機構中，康復醫學從業人員包括：康復醫師237人，占總人數29%；康復護士213人，占總人數25%；康復治療師392人，包括：物理治療師184人(22%)、作業治療師76人(9%)、言語治療師34人(4%)、假肢矯形技師3人(0%)、針灸推拿師75人(9%)、心理治療師20人(2%)。
2.2.3從業人員學歷情況
中、低層次學歷較多，高層次學較少。見表2。
3討論
3.1康復醫療服務開展不足
《綜合醫院康復醫學科建設與管理指南》規定，二級以上(含二級)綜合醫院應設置康復醫學科[7]，而天津市并沒有達到這個要求。據調查結果顯示，在被調查的二、三級醫院中，僅有48.2%的醫院開設了康復醫學科或康復病房。其原因是，本次所調查的二、三級醫院，包括一些專科醫院，如胸科醫院、代謝病醫院等，他們沒有設置康復醫學科；一些綜合醫院當初設置了康復醫學科，但因為經濟效益等問題使得康復醫學科沒有發展起來。計劃開展康復醫療服務的情況也并不樂觀。造成這一現象的原因主要是：①國家政策的支持力度不夠；②醫院的重視程度不夠；③貧富差距大；④患者及患者家屬欠缺認識。
3.2康復醫學從業人員數量不足
目前天津市常住人口已達1293萬人[5]。如果參照國際通行的標準(康復治療師的數量為30/10萬人[8])來計算，天津市康復治療師應為3880人；而天津康復醫學從業人員僅為842人(這其中還包括康復醫師及康復護士)，約為7/10萬人，缺口將近3000人。挪威康復治療師的數量為145.6/10萬人，荷蘭為67.9/10萬人，美國為17.3/10萬人口，日本為11.9/10萬人[9]。據人民網天津視窗報道，天津市“十二五”末期常住人口將達1440萬[10]，按照國際通行的標準來計算，屆時天津市將需要康復醫學從業人員約4300人。由此可以看出，天津市康復醫學從業人員嚴重缺乏。造成這一現象的原因是多方面的。首先，我國康復醫學起步較晚，康復醫學培養體系尚不完善，培養的康復醫學從業人員數量有限，不能滿足康復醫學發展的需要；國外早在20世紀中期就開始了康復醫學教育；而我國從20世紀80年代起才開始引進現代康復醫學，四年制本科生的規范化培養從2002年首都醫科大學和南京醫科大學開始，至今也僅有約10年的歷史。其次，我國有關康復醫學的政策法規不到位，康復醫學沒有得到應有的重視，造成康復醫學相關專業學生的大量流失：很多學生認為康復醫學的就業前景不樂觀，在大學畢業后選擇放棄本專業。
3.3康復醫學從業人員結構失衡
3.3.1學歷失衡被調查的康復醫學從業人員中，有碩士或博士學歷的僅占6.6%。這說明天津市康復醫學從業人員的學歷普遍偏低。主要原因是天津市康復醫學的研究生教育滯后。目前，國際上對康復醫學從業人員的要求是必須具備大學本科或專科學歷[9]，且隨著康復醫學的發展，學歷要求越來越高；國外對康復醫學的研究生教育十分重視，碩士、博士學歷教育正成為康復醫學教育的重要組成部分。而中國研究生招生信息網上顯示，我國只有65所院校開展了康復醫學相關方向的研究生教育。天津市4所開設康復醫學相關專業的院校中，只有天津醫科大學和天津體育學院開展了康復醫學與理療學碩士研究生的培養工作，且培養工作尚處于起步階段，其他兩校則沒有開展康復醫學相關方向的研究生教育。
3.3.2分類結構失衡現代康復醫學的發展表明，在患者康復的全過程中，從功能的診斷與評估、康復處方的制定，康復治療與訓練、康復護理到康復治療的結束，需要由康復醫師、康復治療師及康復護士形成康復治療團隊，協調配合，共同參與。為此，我國衛生部要求康復醫師與康復治療師的比值為1∶2[9]，而天津市康復醫師為237人，康復治療師為392人，比值約為1∶1.6，康復醫學從業人員分類結構失衡。其原因是天津市大多數康復醫師是從其他科室，如骨科、神經科等轉科而來，從而造成康復醫師多、康復治療師少的局面。國外康復治療師種類齊全，分工明確。康復治療師包括物理治療師、作業治療師、言語治療師、假肢矯形技師等。在康復治療的過程中，依據疾病及損傷的康復需要，各司其職。在天津市的康復治療師中，物理治療師及針灸推拿師相對較多，而作業治療師、言語治療師等相對較少。究其原因，與天津市沒有進行康復醫學的分類培養，以及康復醫學相關專業的教育以物理治療為主有關。國際上康復醫學教育分為物理治療、作業治療以及言語治療3個獨立的方向[9]；但在國內，康復醫學從業人員的培養尚處于起步階段，還不能按照國際的培養模式進行培養。開展康復醫學相關教育較好的學校，如首都醫科大學[11]、昆明醫學院[12]等也只是設立了物理治療和作業治療這兩個專業，沒有開設言語治療、心理治療等專業。而天津市4所開設康復醫學相關專業的院校中，均沒有進行物理治療、作業治療及言語治療的分類培養。
3.4康復醫療服務對象失衡
目前，天津市康復醫療的服務對象以骨科疾病以及神經系統疾病為主，其他類型的疾病則很少涉及。其原因是我國康復醫學剛剛起步，人們對康復醫療服務對象的認識還僅僅局限于骨科疾病以及神經系統疾病的患者。另外，康復醫學從業人員的缺乏，治療設備的匱乏，治療技術的落后，治療效果的隱蔽性以及一些康復服務的風險性等也是這些康復醫學服務項目開展不足的原因。
4建議
4.1加強就業方面的指導
在對康復醫學相關專業的學生進行專業教育的同時，也要加強就業方面的指導，以幫助他們更好地了解本專業的發展前景。這樣不僅可以緩解學生們的后顧之憂，也可以減少康復醫學從業人員的流失。
4.2開展康復醫學在職培訓
在培訓結束之后對接受培訓的人員進行測評，如測評合格，頒給其證明證書，以達到提高康復醫學從業人員質量的目的。
4.3加大力度開展康復醫學的研究生教育
可以參照康復醫學與理療學碩士研究生培養方案[13]進行研究生培養，聘請來自首都醫科大學、昆明醫學院、南京醫科大學、中山大學等康復醫學教育開展較好院校的康復名師，以提高康復醫學的教育水平。
4.4進行康復醫學專業分類培養
把康復醫學專業教育分為物理治療、作業治療以及言語治療3個方向定向培養，甚至還可以加上心理治療學專業及假肢矯形器學專業。
在設計過程中，設計團隊在充分借鑒汲取國內和瑞士、日本等發達國家大型康復中心建設成功經驗基礎上，堅持高起點、高水平、高質量、高標準、高品位原則，著眼當代康復醫院建筑發展趨勢，充分考慮殘疾患者特殊需求，構建出“人本型、安全型、生態型、節約型、智能型”的現代康復醫療建筑。
總體規劃：突出主體，集約式設計
以康復為主線、以綜合醫療為支撐，做到醫患并重。突出病房樓主體地位，分區明確，并充分考慮發展用地，空間利用率高。病房樓、康復樓周圍有大面積的室外康復訓練場地，充分利用當地氣候特點，將康復訓練由室內引向室外，內外結合，有利于降低整體運行能耗，實現節能低碳運行。
康復中心由醫療康復區、后勤保障區、科研培訓區和住宅生活區四部分組成。醫療康復區緊靠東側主干道和南側道路，患者就診方便快捷。后勤保障區位于用地北側，盡可能靠近市政管網，提高經濟性。住宅生活區位于用地西南側，爭取最佳的采光位置，同時與地塊南邊規劃的商業區相鄰，增加生活的便利性。科研培訓區為預留發展用地，以完善康復中心的功能需求。
功能布局：集中式輻射，脊骨式交通體系
對建筑的平面和空間，按照殘疾患者的心理、生理需要進行定向設計。為貫徹全面康復的設計要求，并針對地震后肢體殘疾人士的特殊需求，在借鑒同類型建筑的基礎上，創造性地提出適當減少普通醫療、擴大康復醫療的比重，并在康復醫療中突出肢體康復的特色。
針對患者的特殊性，本方案以病房樓為主體，采用集中式輻射布局。以一條貫穿各功能區塊的縱向主軸共享空間和幾條橫向的次級空間形成脊骨式的醫療康復交通骨架體系。這一交通軸的運用使得各建筑體塊按序列展開，舒展又有秩序，從而展現了整個建筑群的氣勢，充分體現了中國傳統哲學思想――聚巧形而展勢。
醫療區引入現代化城市設計理念，將交通在空間上進行立體組織，達到高效簡明的要求。交通中樞設計為三層共享大廳，縱向主軸連通門診、急診、醫技、住院、康復各個板塊，避免了病人在建筑內上下往返，使患者能夠無障礙平層就診。真正使建筑成為康復醫療手段的有機組成，符合殘疾人的就醫模式，這是國內康復醫療機構布局的首創。是現代醫院在創造人性化空間、體現對醫護人員、患者、陪同、探訪者同等關懷方面的一個重要標志。
建筑平面：合理設置，流線便捷
*門急診樓，采用雙走廊
門急診樓地上3層，建筑面積7676m2,建筑高度14.25m,首層層高4.5m，二、三層均為4.2m，局部學術報告廳層高5.4m。
門急診樓一層設門診掛號收費取藥大廳、急診部及兒科。二層設置外科、內科、皮膚科、五官科、中醫科、康復科、疼痛科。三層設婦產科、窺鏡中心、信息中心、醫務部辦公及學術報告廳。
平面布置設計盡可能多的盲端，利于各科室相對獨立，互不干擾又聯系方便，在設計中采用廳廊結合的二次候診方式，各科室均設有候診廳，創造出一種“鬧中取靜”的秩序就診環境。在設計流線上采用雙走廊，做到了醫患分離，醫務人員有單獨的出入口和走廊更便于管理。
*醫技樓，扇形布局
醫技樓地上3層，建筑面積6160m2,建筑高度18.85m,首層層高4.5m，二、三層均為4.2m，局部手術室上設備夾層層高3.6m。
平面為扇形布局，中間設內庭院，圍繞內庭院布置各醫技科室。首層設有中心供應室、影像中心,二層為檢驗科和功能檢查,三層為手術部、重癥監護及血庫。手術室上設設備夾層。
高壓氧艙地上1層，建筑面積560m2,建筑高度6.75m,高壓氧艙層高5.4m,高壓氧艙布置在急診的北側，與急救用房緊密相連。
*病房樓，護理單元采用復廊式布局
病房樓地上10層，地下2層（含下設備夾層）,建筑面積19156m2。建筑高度38.85m，首層層高4.5m，二層層高4.2m，三至十層層高3.6m。地下設備夾層層高2.2m，地下室層高4.2m。
病房樓地下為設備用房、營養食堂、病案庫、藥庫、洗衣房、病理科等。病房樓地上東側為三層共享大廳，向北與門急診、醫技相連，向南與康復治療相連。大廳一層為住院、出院和藥房，二層為器具展示、小賣部，三層為小超市等服務性用房。
病房樓主樓每層一個護理單元，每個護理單元設50床，共計500床。護理單元采用復廊式布局，中間為治療、護士站等用房，北側為醫生辦公、值班等用房，南側為病房，以三人間為主。利用西側端部設置緊急避難平臺，平時作為晾衣陽臺使用。醫護入口與患者入口徹底分開，醫護供應路線與患者家屬路線無交叉。
護理單元一至七層為康復病房，八至十層為綜合病房。一層為脊柱、脊髓損傷康復科，二層為骨關節康復科，三層為神經康復科，四層為兒童康復科，五層為中醫康復科， 六層為泌尿康復科和綜合康復科，七層為綜合康復科，八層為普外科和神經外科，九層為骨科和脊柱外科，十層為綜合內科。
*康復樓，科室設置圍合與放散相結合
康復一樓地上3層，建筑面積5960m2,建筑高度14.25m，首層層高4.5m，二、三層均為4.2m。
康復一樓一層為PT訓練部，二層為OT訓練部和理療部，三層為ST部、心理康復部等其他科室。針對康復人群的行動特點和對康復訓練的特殊需要，各類康復科室圍繞中間中庭來布置，圍合與放散相結合。考慮康復訓練的集中性和密集性，大空間科室加以分隔，大小空間結合以減少康復人員的相互干擾和管理上的不便。
康復二樓設水療、文體和假肢中心。地上1層，建筑面積2188m2，建筑高度5.85m，層高4.5m，水療和文體科室層高5.7m。
*室外康復場地，特設計不同高差及坡度的地形
室外設置球類活動場地和行走訓練場地等，有意識地設計不同高差、不同坡度的地形地勢，讓患者在室外休憩中得到有效鍛煉。 （責任編輯 馬孝民）
關鍵詞：康復 臨床路徑 制訂 實施
【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1008-1879(2012)06-0007-01
臨床路徑始于上世紀80年代的美國，1985年美國新英格蘭醫療中心最先實施了臨床路徑，患者須按病種先支付一定醫療費，這種改革比傳統的先看病后付賬的方式，有效控制了醫療費用，提高了衛生資源利用率，美國醫學界開始重視臨床路徑。針對我國醫療費用不斷增加，利用效率偏低，甚至浪費的局面，2009年衛生部組織制定了《臨床路徑管理指導原則(試行)》，以期提高醫療費用利用率。此試行文件中規定，常見疾病的早期臨床診斷和治療，常以天為單位；康復治療多在恢復期實施，治療時間較長，如此便與疾病早期臨床治療不同。因而，有必要對試行文件進行補充。
1 康復治療臨床路徑目的
康復階段實施臨床路徑時，需遵循縮短患者住院時間，降低醫療成本以及住院費用等共同目的。但是，和疾病臨床治療理念不同，康復的目的是為了恢復機體最佳功能，融入家庭和社會。康復治療主要是在疾病的恢復期進行，而恢復期治療周期過長(以周為計量單位)，須采用多樣醫療手段，應選擇最佳康復治療窗口期內進行康復治療，因此不能確定患者的住院時間，不同病種其康復治療方法也存在較大的差異，因而常出現住院費用增加或不同的現象。所以，在實施康復治療臨床路徑目的時，我們需要特別注意。
2 康復臨床路徑的開發與制訂注意事項
2.1 病種選擇。選擇原則：①選擇常見病及多發病；②選擇具有較明確的治療方案、相對成熟的醫治技術以及變異較少的疾病，可能使費用相對較少。腦血管病、脊髓損傷和腦外傷等相對簡單疾病類型是康復機構優先考慮和實施的病種對象。
2.2 臨床路徑文本形式。臨床路徑文本一般有兩種形式：醫師版臨床路徑表與患者版臨床路徑告知單。醫師版臨床路徑表的橫軸為時間、縱軸為診療項目，把確定的臨床路徑診療項目按照時間先后順序用表格清單的形式將其羅列出來；患者版臨床路徑告知單為表單的形式,可根據本醫療機構實際情況自行制訂，主要是為了讓患者知道其治療過程中需要接受的診療服務。
2.3 標準診療流程時間。臨床常見疾病的診斷治療中一般以天為單位實施臨床路徑以及設定治療目標，而康復臨床路徑以周作為時間單位實施。另一方面，由于所在機構及科室的時間表其制訂實施存在區別，因而治療時間長短也不一樣。康復時間主要包括總時間和主要診療階段的所用時間。例如，武漢地區工傷可參考《武漢市工傷職工醫療管理辦法》實施康復路徑時間長度的制訂。1-3個月為短期治療，中期為4-6個月，長期不能超過1年，工傷康復機構可根據康復對象的傷勢恢復情況，在醫療康復過程中確定具體康復路徑時間。在醫療康復的過程中，可逐步對康復對象進行職業康復鍛煉，使康復對象的勞動能力得到提高。職業康復時間一般為30～60天，可根據特殊病情適當延長時間，90天為最長期限。以臨床疾病診斷治療為標準限定治療人次費用是目前醫保康復治療過程中存在的主要問題，此外因康復治療周期較長、見效緩慢等原因，在實施過程中也出現了一些問題。
3 康復臨床路徑的實施
3.1 臨床路徑實施培訓。臨床路徑基礎理論培訓、管理方法和相關制度培訓以及臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度等方面的培訓，是實施康復臨床路徑培訓的主要內容。
3.2 臨床路徑實施流程。將符合臨床路徑準入標準的患者納入臨床路徑進行實施。根據患者的具體病情制定相應的醫療計劃，并由護理人員下發患者版臨床路徑告知單。接著，護理人員執行醫療計劃，并協助做好病情變化監測，醫者根據患者的病情變異情況進行分析和記錄，符合臨床路徑退出標準的患者可部分退出臨床路徑，再依據出院標準使患者及時出院，醫療機構人員針對實施過程中的變異原因進行討論，提出改進建議。
3.3 臨床路徑的準入評估。符合診斷明確、無嚴重的并發癥并能在預計時間內按照臨床路徑設計流程完成診療項目的患者納入臨床路徑。以醫師版臨床路徑表為標準開具診療項目，告知患者及其家屬，患者在住院期間的診療服務計劃和需要配合的內容，以臨床路徑明確的診療流程實施診療。患者當日的診療項目完成情況和病情的變化情況，應由主治醫師和個案具體管理人員當日進行分析、處理并記錄；執行(負責)人應當在開具的診療項目完成后，于相應的簽名欄簽名。
3.4 退出臨床路徑條件。有以下情況之一的處于臨床路徑的患者，須退出臨床路徑：①患者在臨床路徑實施過程中出現了嚴重的并發癥，導致原治療方案需要改變；②患者在臨床路徑實施過程中，提出出院、轉院或改變治療方式等方面的要求則需退出臨床路徑；③出現患者因診斷有誤導致其進入臨床路徑的情況也需退出；④出現其他極大影響了臨床路徑變異：臨床路徑變異是指在接受診療服務的過程中，患者出現了偏離于臨床路徑程序或與臨床路徑診治中發生偏差的現象。應當遵循以下步驟處理變異情況：首先，記錄變異情況；接著，對變異原因和處理措施進行分析、報告；最后，提出解決或修正變異的解決方法。
3.5 緊急情況警告值管理制度。此管理制度應在醫療機構設立。警告值是指在臨床路徑實施期間患者出現了嚴重異常情況或使患者處于危險邊緣的情況，醫務人員應當迅速采取有效的干預措施進行治療。
總之，康復臨床路徑的實施有利于節約醫療費用，提高醫療服務質量，但是在實施過程中存在的一些問題也應不斷完善改進，使康復臨床路徑的實施更全面。
參考文獻
[1] 張正華，高居中.實施臨床路徑的意見和方法[J].中華醫院管理雜志,2002，18(9)：513-515
