時間：2022-07-19 11:44:04
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇商業健康保險市場，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。
隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。
國內商業健康保險的現狀及問題
上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。
綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：
產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。
健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。
保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。
這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。
大力發展商業健康保險的對策建議
如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：
國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限
因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。
國家要給予商業健康保險更多的優惠政策
根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太小；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。
要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制
在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。
加大宣傳力度，提高公眾保險意識
目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。
加強行業自律，制止不正當競爭
在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。
積極進行商業健康保險專業化運作的探索
健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：
目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。
隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。
參考資料：
1.曾卓、李良軍，商業健康保險的定義及分類研究，保險研究，2003
2.陳滔，中國商業健康保險經營和發展戰略，財經科學，2003
3.姚壬元，我國商業健康保險經營形式的探討，廣東商學院學報，2003
4.王慧，淺談我國健康保險市場的發展潛力，上海保險，2004
5.馮珂、黃林，國內商業健康保險專業化任重而道遠，上海保險，2004
6.邱鵬，長期護理保險：我國健康保險市場未來的發展點，上海保險，2004
高端健康保險市場需求和潛力
目前，我國對于富裕人群沒有固定定義。因此，高端健康保險市場需求和潛力，從不同角度估算有不同的結論。有研究指出，富裕人群（也有稱為高端人群）一般指年收入中個人收入在15萬元左右及以上、家庭收入達到20萬元左右及以上的人群，或者政府、企業事業單位的中高級管理人員、專業技術人員等。按照這一標準，《中國高端人群消費研究》(慧聰網)估計,我國富裕人群數量約占總人口的2.3%，約3152萬人。
富裕人群的醫療消費特點是：(1)富裕人群在基本醫療保險報銷了一部分費用后，都具備承擔其他一般性醫療消費的能力，其高端醫療保障需求主要解決高額醫療費用（如癌癥、器官移植、植物人等特重大疾病）的報銷問題。匯豐人壽2012年《中國富裕人群調查報告》顯示，富裕人群的最大財務需求是重疾保障(93%)，其次為養老保障(81%)和子女教育金儲備(78%)，以及補償因疾病造成的其他經濟損失。(2)在富裕人群中的一部分高凈值人群，即一般指個人金融資產和投資性房產等可投資資產在600萬元以上的人群，這類人群，經濟實力很強，不太需要單純補償其醫療費用，而是希望通過保險公司的資源整合和系統管理能力，購買高端健康保險及附加的個性化健康服務產品，獲得量身定做的系統化、持續性的優質的醫療、健康服務。據2012年3月胡潤研究院的調查顯示，中國個人資產高凈值人群達270萬人。(3)上述人群由于財富并不缺乏，對生活品質和質量更加重視，且具備一定的健康認知能力，但由于生活、工作和精神壓力大，很多人帶有這樣那樣的健康問題，甚至處于疾病狀態，因此更加注重健康管理服務。據一項調查顯示，自我評價時，約50%左右的人群健康狀況從“一般”到“非常不好”，其中亞健康狀態為42.7%，慢性病狀態為19.9%。
根據這一需求特點，高端健康保險市場潛在規模可以從兩個方面進行預測：(1)高端健康保險市場，指購買高端商業醫療保險、疾病保險、護理保險等健康保險產品的保費收入的潛力；(2)中高端健康管理服務市場，指購買包括家庭醫生（或私人保健醫生）、診療綠色通道、專家診療、健康體檢及其他健康管理服務（如健康咨詢、健康講座、健康評估、健康監測、飲食運動管理、心理咨詢與干預和慢性病管理等）費用的潛力。據匯豐人壽《中國富裕人群調查報告》顯示，在提供的健康管理服務項目中，50%受訪者看重醫療服務品質，其中，37%看重安排專家醫生手術及治療，90%受訪者最希望在國內的知名醫院接受治療，88%受訪者表示海外就醫對重疾治療有幫助；90%以上受訪者認為早期診斷、及時治療、保持良好心態、控制飲食、適度運動及定期全面的深度體檢是預防疾病的有效方式。《2008中國衛生服務調查研究—第四次家庭健康詢問調查分析報告》顯示，城鄉居民家庭年人均醫藥衛生支出費用占家庭生活消費性支出比重為10.8%，假設富裕人群按個人（或家庭）年收入15萬元中10.8%為醫藥衛生支出計，其中40%用于購買商業健康保險及健康管理服務，即占收入的4.32%。匯豐人壽《中國富裕人群調查報告》顯示的結果：富裕人群愿意為醫療保障支付的保費預算為家庭平均年收入的9%左右，相比較而言，上述估算仍較為保守。
基于前述假設，人均年健康保障保費及費用支出約6480元（包括醫療保險，主要解決基本醫療保險之外的個人自費、按比例分擔及超最高限額的醫療費用和其他誤工費補償問題等；疾病保險、護理保險等，主要定額補償因疾病帶來的其他費用損失。總的月均費用支出約540元），年健康保障總需求約2042億元。其中，人均年健康管理服務費按1000元計，包括家庭醫生、私人保健醫生、健康咨詢、健康指導及其他健康服務等費用，年健康管理服務總需求約315億元。也就是說，至少富裕人群中，這兩項醫療保障需求，年市場潛在規模超過了2000億元，而實際上，2011年商業健康保險總的保費收入只有691.72億元，與上述預測的潛力相比，還有巨大的市場空間。
高端健康保險市場發展存在的問題
目前，在保險行業，高端健康保險還沒有形成獨立的業務板塊和成熟的市場。經營高端健康保險的各個保險公司，經營策略還不夠清晰，產品種類還比較零散，服務人群還非常有限，保費規模和盈利能力都很小，還沒有在民眾中樹立起良好的專業服務形象和品牌影響力。究其原因，主要有以下幾點：一是目前我國的優質醫療和健康服務資源主要集中在公立醫療機構方面，市場開放度非常有限，沒有形成獨有的服務體系。保險公司要利用“優質優價”的市場機制來建立服務平臺，并獲得這些服務資源，還有很多政策和運作的障礙，直接制約了保險公司開拓相關業務市場。二是保險公司對醫改形勢下，如何發展適宜的高端健康保險業務缺乏明確定位及一整套戰略思路，且對民眾健康保障需求了解不深、特點研究不夠，同時，提供高端健康保險服務的專業化運營管理和風險控制能力還比較弱，較難形成應有的服務品牌和營利來源。
開拓高端健康保險市場的意義和對策
作為我國多層次醫療保障體系有機組成部分的商業健康保險，大力開拓高端健康保險市場具有重要的現實意義：（1）發揮自身優勢，提供基本醫療保障未涵蓋的高端健康保險、疾病保險、護理保險和失能保險，完善多層次醫療保障體系。（2）設計針對性強、特色鮮明的健康保險產品和健康管理服務，滿足民眾日益增長的多層次健康保障需求，促進民眾健康意識的提高，減少和改善疾病的發生發展。（3）利用與醫療服務提供者靈活的合作機制和“優質優價”的杠桿作用，引導高、中、低端的醫療服務資源有效利用，促進醫療衛生資源的合理配置和利用效益的提高。（4）豐富產品體系，提升服務能力，突出自身特色，樹立專業品牌，逐步形成差異化的服務領域，促進商業健康保險持續健康發展。
對此，商業健康保險應牢牢抓住醫改契機，高度重視高端健康保險市場的開發。具體建議如下：
一是深入研究醫改政策，全面分析保險業在與醫療服務提供者合作、利用醫療服務資源、控制醫療風險上的政策機遇和挑戰，確定開展高端健康保險業務的戰略定位和經營舉措。
二是根據富裕人群健康保障需求特點，細化目標市場和服務人群，開發系列化的健康保險產品和健康管理服務計劃，逐步形成涵蓋健康、亞健康、疾病等健康周期，病前健康維護、病中診療管理、病后康復指導等全過程，既補償醫療費用，又提供健康服務的全面健康保障產品體系。
三是爭取各地政府和主管部門支持，加大資源投入，強化與醫療機構尤其是擁有優質資源的醫療機構的戰略合作，利用多種付費方式和合理補償機制，調動醫療服務提供者的積極性，盡快搭建由“內部服務隊伍——家庭醫生（私人保健醫生）——特色醫院（科室）——著名專家”組成的服務網絡平臺。
關鍵詞：商業健康保險費率厘定風險控制專業化經營
中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。
隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。
一、國內商業健康保險的現狀及問題
上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。
綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：
產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。
健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。
保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。
這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。
二、大力發展商業健康保險的對策建議
如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：
1.國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限
因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。
2.國家要給予商業健康保險更多的優惠政策
根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太小；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。
3.要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制
在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。
4.加大宣傳力度，提高公眾保險意識
目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。
5.加強行業自律，制止不正當競爭
在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。
6.積極進行商業健康保險專業化運作的探索
健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：
目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。
隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。
參考資料：
1.曾卓、李良軍，商業健康保險的定義及分類研究，保險研究，2003
2.陳滔，中國商業健康保險經營和發展戰略，財經科學，2003
3.姚壬元，我國商業健康保險經營形式的探討，廣東商學院學報，2003
4.王慧，淺談我國健康保險市場的發展潛力，上海保險，2004
5.馮珂、黃林，國內商業健康保險專業化任重而道遠，上海保險，2004
6.邱鵬，長期護理保險：我國健康保險市場未來的發展點，上海保險，2004
一、我國健康保險業發展處于開拓時期
1，健康保險業務在市場競爭中開拓。目前我國健康保險市場的供給主體除中國人壽、中國平安壽險、中國太平洋壽險、新華人壽、泰康人壽、太平人壽等中資壽險公司外，又新添了兩大經營主體，一是新《保險法》規定，自2003年1月1日開始，產險公司可以經營短期健康險業務。包括人保公司和華泰公司在內的產險公司早在新《保險法》出臺前幾個月，就著手加大健康保險產品的開發和專業人才儲備力度，準備從短期健康險這一新市場中占得一席之地。由于近五六年來，產險公司的保費收入相對于壽險公司而言，增長速度趨緩（2002年全國產險占全部保費收入的四分之一左右），無論是出于市場競爭的需要還是增強公司實力的要求，產險公司都將會大力開拓包括短期健康險在內的新業務領域。二是隨著我國加入WTO后保險市場的保護期縮短，更多的有著國際背景的合資壽險公司將全面滲入我國保險市場，勢必加劇健康保險市場競爭的激烈程度。已經開業的合資壽險公司憑借其較豐富的健康保險經營管理經驗和技術，突破傳統意義上醫療保險的思維定式，按市場需求提供健康保險產品。如2002年9月，光大永明人壽保險公司（中加合資）推出“大病無憂”保險，將重大疾病保障病種由25種擴大到33種，成為國內保障病種最多的一款重疾險種。還有的公司將觸角伸人健康保險的另一個重要類別——殘疾收入保險，推出了內涵豐富的健康保險組合產品。如中保康聯集團公司（中澳合資）于2003年1月在國內首推“收入保障定期壽險”產品，配合同期上市的“附加長期傷殘收入保障保險”，構成“金領無憂保險計劃”等等。
2.中資壽險公司積極探索健康保險的發展之路。中國人壽保險公司于2001年向全系統下發了《關于推動健康保險業務發展的指導意見》，提出了“積極發展、專業化管理、整體推動和講求效益”四項指導原則，積極發展商業健康保險業務，努力提高專業化管理水平；中國太平洋壽險公司在農村推出的“江陰模式”和在城鎮推出的“廈門模式”，均在社會上引起了較大的反響；新華人壽保險公司在2003初召開的公司年度工作會議中明確表示，將在年內籌建獨立的健康醫療保險公司；泰康人壽保險公司對健康險的產品開發、風險控制、市場推動等各個環節進行全面管理，對銷售人員資格進行專門考核；中國平安壽險公司十分注重開發健康險產品，2003年1月又推出了四款新重疾健康保險產品，成為擁有國內重疾健康險產品品種較為齊備的保險公司等。可以說，各家壽險公司都充分預見到健康保險的發展潛力，力爭在即將到來的更為激烈的市場競爭中搶占先機。
3.以職工補充醫療保險為業務突破口，中資壽險公司健康業務保持高速增長。2001年以來，中資壽險公司紛紛利用國家醫改賦予的良好契機，在較短的時間內搶占各地醫改后的職工補充醫療保險市場。在職工補充醫療保險相關險種的強力拉動下，各家壽險公司2000年健康險保費的同比增長率平均達到98.94％，比全國人身險保費增長率高出39.19個百分點，同時，健康險保費在人身險業務中的比重呈逐年上升之勢。
二、我國商業健康保險的發展趨勢
（一）商業健康保險業面臨著良好的發展機遇
近年來，盡快建立一個適應市場經濟發展需要的新型社會保障體系，已成為人們的廣泛共識。作為社會保障體系重要組成部分的商業健康保險，其重要性日顯突出，可以說，目前我國健康保險業務面臨著極好的發展機遇，無論從外部政策環境還是從內部經營環境看，大力發展商業健康保險的諸種條件已基本具備。
1.外部環境對發展健康保險業務十分有利。一是醫療保險制度改革的全面深入為商業保險公司在全國城鄉開展商業健康保險提供了廣闊的發展空間。2000年，國務院《關于完善城鎮職工社會保障體系試點工作方案的通知》已經明確了建立城鎮職工基本醫療保險制度的基本原則，提出了國家醫療保障體系的基本構想，由此為城鎮職工補充醫療保險留下了巨大的市場空間。2002年10月，全國農村衛生工作會議提出，要建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，實行農民個人交費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，支持廣大農民以各種形式獲得基本醫療保障，鼓勵農民參加商業醫療保險。據初步測算，城鎮補充醫療和農民基本醫療的保費潛力高達千億元人民幣，健康保險業務無疑將成為壽險公司保持業務高速增長率的一個重要支撐。二是中國保監會非常重視發展健康保險業。2002年12月，中國保監會專門下發了《關于加快健康保險發展的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），提出了加快發展健康保險業務、加強健康保險專業化經營和管理、建立適應國情的健康保險發展模式等方面的原則要求。保監會曾多次召開座談會，專題研討落實發展健康保險的各項政策。三是我國醫療服務的環境正在不斷改善。2002年以來，國務院加強了醫療保險、醫療衛生和藥品流通體制“三改并舉、同步推進”工作，使藥品價格和醫療服務費用得到了初步控制。據統計，國家醫療體制改革前的1990—1998年衛生系統綜合醫院每次平均門診和住院費年增長率分別為25％和23％，改革后的2001年分別降低到9％和5％。前不久，國務院領導先后兩次強調“健康保險是我國社會保障體系的重要組成部分”，要求加快商業健康保險的試點工作，為商業健康保險指明了發展方向。國家衛生部、財政部和保監會等相關行政管理部門，正在積極研究制定政策，支持商業保險公司與醫療服務提供者開展深層次的合作，有效控制業務經營成本。四是健康保險市場的需求日益膨脹，尤其是城鎮團體補充醫療保險和農民基本醫療保險的市場需求巨大，在廣大城鎮和富裕地區農村，公眾的投保意識日漸強烈，對健康保險已形成良性消費心理等。
2.發展健康保險的內部經營環境正朝著良性的方向演變。一是健康保險的部分經營風險可以得到一定程度的控制。以往只要是提起健康保險，保險業界人士一般認為其經營風險偏大，賠付率過高。其實，目前壽險公司主推的產品是職工補充醫療保險，與以往傳統健康險種尤其是與“為了推廣主險而設計的附加健康險”完全不同。由于它是與社保部門銜接開展的補充醫療業務，經營風險相對容易控制。基本醫療保險作為政府行為，具有強制性，較好地規范了醫院的醫療行為。壽險公司完全可以通過信息系統接口、聯合辦公等形式與之銜接，既可以間接獲得被保險人醫療費用的真實資料，又可以簡化理賠手續，降低經營風險。從業務管理的角度看，社保部門是風險控制的第一道“防火墻”，換言之，社會醫療保險有效地為商業醫療保險分散了發病率最集中的一部分人群及常見病的風險，壽險公司可以充分利用社保部門對醫療機構管理的成果。另外，近年來，中資壽險公司在經營模式和風險管理手段上進行了有益的探索，一些地區已經取得了經營健康保險的成功經驗。二是健康保險費率存在著提升空間。通過近幾年的健康保險業務經營，壽險公司已經積累了大量有效的基礎性數據，更有大量第一線的業務人員進行市場調研，這有利于統計、推測出一個指導性的市場費率。從某種意義上講，目前我國健康險市場處于起步階段，供給嚴重滯后于需求。以廣東省部分地區為例，附加住院醫療險平均費率從30％。提升到50‰，只經歷短短一年多的時間，卻已迅速地被市場消化和接受。既然費率存在提升空間，社會需求又大量存在，保費收入也就有了大幅增長的可能，賠付率會因保費增加而下降，壽險公司的經營會更加穩定，廣大保戶的保險利益將會更有保障。這將是一個良性的連鎖反應。盡管目前壽險公司在健康保險經營方面仍存在著這樣或那樣的困難，但只要我們不斷適應新的發展形勢，努力提高自身的經營管理水平，健康保險終將成為壽險公司產品系列的重要組成部分，為安定人們生活發揮重要作用。
（二）健康保險業將逐漸步入專業化經營的軌道
健康保險的專業化經營包括兩方面的含義，一是在業務發展定位上，把健康保險作為公司主業之一予以規劃；二是在體制建設方向上，按照專業化經營要求構建經營運行體系。
1.健康保險的經營模式。中國保監會《指導意見》明確了我國商業健康保險專業化發展的方向和要求。在專業化管理問題上，健康保險的出路就是走專業化經營管理的道路。壽險公司健康保險的經營模式是建立健全保險專業經營體系。國內外的業務實踐充分表明，專業化經營可以從根本上提高健康保險的經營水平，有效控制經營風險，是保證健康保險可持續發展的長遠大計。
2.健康保險的財務考核體系。鑒于健康保險經營的特殊性，中國保監會《指導意見》明確要求健康保險業務實行單獨考核和專業精算制度。健康保險業務的上機管理，將為健康保險單獨考核提供基礎條件。
（三）發展健康保險業務的思考
強有力的政策扶持1984年開始執行的Medicare制度很大程度上打擊了私人健康保險業的發展,因此,為了扶持私人健康保險以平衡Medicare和私人健康保險間的關系,澳大利亞政府自1996年開始分三階段推出極具針對性和有力的扶持政策(表1)。[5]第一階段扶持政策推出后,由于1996年《私人健康保險法案》中財政補貼力度較小,設置的條件和限定范圍較多,而《醫療稅修正法案》針對的高收入人群原本購買私人健康保險的比例就非常高,因此該階段法案并未對私人健康保險市場份額的擴大起到太大推動作用。所以,為了進一步推動私人健康保險業發展,第二階段的扶持政策增強了對健康保險的補貼力度,取消了對補貼人群的收入限制,增加了65歲以上人群的保費補貼比例,并起到初步推動作用,私人健康保險參保率也從1997年的29.7%上升到1999年的31.1%,但與政府預期目標仍有較大差距。2000年推出的第三階段終身醫療保險制度的扶持政策,則極大地推動了私人健康保險覆蓋率的增長,2001年的參保率高達45%。終身醫療保險制度鼓勵消費者盡早參保,以31歲為界限,31歲之前以較低的保費參加私人健康保險,享受較大優惠;31歲之后每延遲一年參保,則需額外支付2%的保費。此外,政府還推出了多項鼓勵政策,以豐富和完善私人健康保險產品結構,極大地帶動了整個行業的發展。
德國
德國醫療保障制度由社會醫療保險和商業健康保險組成,月工資收入超過法定界限(4000歐元/月)的居民可自愿選擇參加法定社會醫療保險或是商業健康保險。[3]德國的商業健康保險業走的是專業化經營道路,2007年德國商業健康保險覆蓋率達到27.97%,其中,基本型商業健康保險覆蓋率為10.4%,費用補充型商業健康保險覆蓋率為17.5%。專業化經營和管理專業化經營是指健康保險業在專屬經營和監管的環境下,創新健康保險管理技術、延長健康保險產業鏈、加強與醫療機構的合作,并積極參與政府醫療保障項目,為消費者提供綜合質優的健康管理服務和保險。在德國,保險業實行壽險、財產險、健康保險分業經營,即經營壽險和財產險的公司不得經營商業健康保險,反之亦然。由于商業健康保險的風險發生率與壽險有著明顯區別,前者是基于疾病發生率而后者是基于死亡率來計算,因此,專業化經營有利于商業健康保險建立本行業的精算原理、風險評估及控制技術、管理方法等,并有利于監管以保護消費者利益。在德國有48家專業經營商業健康保險的公司,建立起獨特的醫療健康網絡,在產品開發、核算定價、核保核賠、信息系統、數據統計和分析、經營流程、客戶服務和管理、醫院管理等方面積累了豐富經驗。[6]而在拓寬健康保險產業鏈方面,慕尼黑再保險公司旗下最大的健康險公司———德國健康保險公司(DeutscheKrankenversicherung,DKV)于2001年啟動了“ThinkHealthcare”(關注健康)的長期戰略,以不斷整合健康管理和醫療服務資源,其中DKV子公司Almeda通過遠距離遙控和監測技術提供專業化疾病管理服務。[7]此外,德國商業健康保險業非常重視精算人才培養,這有助于降低商業健康保險的各類經營風險的發生。目前,德國精算學會1710名會員中約有250名健康保險精算師及250~300名數學家,主要為40多家專業健康保險公司提供服務,包括健康保險新產品費率計算、理賠資料分析、費率調整、準備金計算等。多層次的產品結構德國商業健康保險公司非常重視產品的創新與開發,滿足不同群體需求以提升公司競爭力,其中,既包括針對不參加社會醫療保險的替代型產品,也有針對已參加社會醫療保險的補充型醫療保險產品和項目。[9]替代型保險主要包括綜合醫療費用保險業務(包含門診、住院、牙科治療等費用)、收入保證保險業務、自愿長期護理保險業務,這是目前德國商業健康保險的主營業務。補充型醫療保險主要包括附加住院費用保險、附加門診費用保險、附加住院津貼保險、附加收入保證保險、預防保健費用保險、健康服務提供,主要定位于中高收入人群,類似于高端商業健康保險。
美國
美國商業健康保險市場非常發達,其經營主體眾多、保險產品品種繁多,趨向于由專業健康保險公司經營,其2007年商業健康保險覆蓋率達到65.5%,其中,基本型商業健康保險覆蓋率為57.9%,費用補充型商業健康保險覆蓋率為7.6%。[3]管理式醫療保險模式雖然商業健康保險的運作效率高、產品品種豐富且多樣化,但是以商業健康保險為主體的醫療保障體系中存在的主要問題包括公平性較差、醫藥費用較高。因此,為了控制醫療費用上漲并降低風險,美國于20世紀70年代開始引入管理式醫療模式。由于醫療衛生費用不斷上漲,美國政府于1973年通過了健康維護組織法案,允許更多商業健康保險公司參與政府的醫療保障制度管理,開始了管理式醫療保險模式的探索。管理式醫療保險模式主要通過保險公司與醫院職能融合,保險公司不僅負責費用的收取和賠付,而且進一步介入醫療服務提供和監督過程。美國管理式醫療保險組織由HMO、優先醫療服務提供者組織(PreferredProviderOrganization,PPO)、排他性醫療服務提供者組織(ExclusiveProviderOrgani-zation,EPO)、服務點計劃(PointofService,POS)組成,其中以HMO為主體。[10]與傳統商業健康保險模式相比,管理式醫療保險模式能主動控制風險,有效降低醫療費用,提高服務效率及質量。由于在管理式醫療保險模式下,保險公司可以通過按人數預付費方式直接或間接介入醫療機構監督和管理,來控制醫療服務質量和費用,并可以執行對重大醫療方案的審查,因此,保險公司能積極主動地參與到醫療成本控制。納入健康管理理念美國商業健康保險公司在保險產品及服務中非常重視健康管理及疾病的預防,即通過組織和管理上的創新來更好地促進居民健康,達到控制醫療費用快速上漲、降低健康保險經營風險等目的。例如美國最大的健康險公司維朋,開發了一系列標準化的醫療服務方案,根據被保險人健康狀況提供分類保障計劃。而在服務提供過程中,通過家庭醫師轉診推薦制,對居民更好地進行健康管理,并遏制過度需求,控制費用增長。研究表明,納入健康管理理念的管理式醫療保險模式在費用控制方面取得了一定成績,HMO可以比傳統商業健康保險組織低14.7%的成本來提供相同保障范圍和醫療服務,而PPO則能以低6.1%的成本來提供。
對我國商業健康保險發展的啟示
一個成熟的保險市場,商業健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例約為30%左右[12],但我國2010年的這一比例僅為18.28%,表明我國商業健康保險發展仍嚴重滯后于經濟和社會發展需要。由于不同國家基本國情和醫療保障制度間存在較大差異,因此,基于不同醫療保障模式下的各發達國家商業健康保險發展經驗及我國社會醫療保障體系等基本情況,需從外部政策保障及法制監管層面,對行業內部經營、產品創新、人才培養等方面加強管理,并處理好商業健康保險與社會基本醫療保險間的合作協調關系,以達到合作共贏發展。加大政策扶持,完善法律法規在政策扶持層面,一是建議明確商業健康保險和社會醫療保險界限。逐步規范商業健康保險經辦資格,可考慮將部分政府機構經辦的補充醫療保險范疇的業務交由商業健康保險公司進行市場化運作,而政府則更多的地定位于“定制度、出政策、重監督”層面。二是建議加大稅收優惠政策的力度。首先,在稅率、稅基設計上將健康保險險種區別于其他險種,給予健康保險業較寬松的稅收政策,有利于健康保險業可持續發展。其次,對于購買商業健康保險的個人,建議實行分階段稅收減免政策,對于盡早購買商業健康險的個人給予較大力度的稅收減免,對于延遲購買商業健康保險的個人則逐漸降低稅收減免力度,以鼓勵居民盡早購買健康保險。而對于為員工購買團體商業健康保險的雇主,則可考慮將健康保險費作為稅前業務費用列支。此外,參照澳大利亞、德國商業健康保險業發展經驗,建議對我國《健康保險管理法》相關規定進行細化,按照分業經營和獨立監管原則,將健康保險和人壽保險、財產保險分業經營和監管,并明確健康保險業相關的核算制度、精算制度、風險管理制度、核保理賠制度、數據管理制度及各項監管原則和標準等,以更好地規范保險市場行為,提高服務質量和水平。建立銜接機制,促進專業化經營專業化經營是中國商業健康保險發展必由之路,但就統計數據來看,2008年四家專業健康保險公司對于健康保險行業的年保費收入的貢獻率僅為22.43%,規模仍然較小。因此,商業健康保險公司應基于國內現狀,積極探索與社會基本醫療保險銜接機制,以進一步提升專業化經營水平。首先應創新產品品種開發,在保障范圍上與社會基本醫療保險范圍相銜接,針對不同人群的多層次健康保障需求,解決社保限額內自負額、超限額、超藥品目錄及治療項目等部分,真正起到補充作用。其次,可考慮參照“湛江模式”的經驗,作為“公司公益戰略”業務,參與社會基本醫療保險部分保險內容的經辦管理,既可以協助地方政府進一步增強風險分攤的能力,突破社會基本醫療保險抗風險能力弱的發展瓶頸,又可以樹立保險公司正面形象,并有利于保險公司建立和積累產品定價所需的基礎數據和經驗數據。加強網絡建設,創新健康管理模式健康管理是指對個人或群體的健康危險因素進行全面管理的過程,主要通過實施健康教育、健康咨詢、預防保健等干預措施,達到促進健康的目的。從德國、美國等商業健康保險經驗可知,健康管理工作和健康保險業的結合,可以更好的降低商業健康保險的道德風險和逆向選擇等問題。因此,可考慮借鑒以健康管理理念為中心的管理式醫療保險模式,結合當前我國社區全科醫師制度的開展工作,加強醫療資源網絡建設,嘗試健康管理工作的探索。由于社區衛生服務的特殊性,可以在服務內容上重點發展健康教育、預防保健、中醫進社區等方面。而在健康管理模式的探索過程中,保險公司應創新健康保險管理技術,延長健康保險產業鏈,推出多樣性的產品品種。與此同時,由于新醫改中衛生信息化工作的推進,建議保險公司可以在加強行業內部經驗數據、基礎數據及相關信息網絡建設的同時,基于正在開展的居民電子健康檔案工作,創新與醫療機構“合作共贏、風險共擔”的合作模式,共享相關醫療衛生信息資源。在合作方式上,可以考慮通過簽訂合作協議、保險公司直接參與、服務項目間接委托等方式來進行。
中國人民健康保險股份有限公司于4月8日在北京正式開業，結束了一直以來我國保險市場沒有專業健康保險公司的歷史。中國人民健康保險股份有限公司由5家股東投資設立，注冊資本金10億元人民幣。
其中，人保控股占51%的股份，德國健康保險公司（DKV）占19%的股份，中國華聞投資有限公司等三家公司持有余下股份。公司董事長唐運祥，總裁劉健。DKV成立于1927年，是目前歐洲市場經營歷史悠久、規模最大的商業健康保險公司。它的加入為人保健康險公司帶來豐富的商業健康保險經驗和先進技術。
據透露，人保健康的發展戰略規劃已經確定，即經過三年努力，探索出一個中國專業化的健康保險發展模式，具備比較成熟的風險控制能力和一定市場規模。公司將首先在北京開設分公司，建立起總、分公司經營發展模式，然后根據市場發展情況，逐步將業務開展到全國各地。人保健康開業后將首推醫療、重大疾病和意外傷害三大類保險。
2005年3月29日，人保健康獲準開業，業務范圍包括：各種人民幣和外幣的健康保險業務、意外傷害保險業務；與國家醫療保障政策配套、受政府委托的健康保險業務；與健康保險有關的咨詢服務業務及業務；與健康保險有關的再保險業務；國家法律、法規允許的資金運用業務；中國保監會批準的其他業務。
上海證券報·盧曉平
一、健康保險的特征
健康保險是使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發生的費用或損失獲得補償的一種人身保險。根據給付條件的不同，健康保險可以分為：醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險和護理保險。[1]有如下特征：方式上具有補償性，商業健康保險在費率的計算依據和責任準備金提取都與財產保險相類似，并且保險的最終賠償額與被保險人的實際經濟損失相關；風險上具有復雜性，由于商業健康保險是以人的身體為保險標的，在該市場中道德風險和逆向選擇比較突出，由于承保風險的決定因素不易掌握導致其不確定性很大，所以對于風險的評估與控制都要較其他險種要復雜，需要相關醫學專家和醫療機構的合作；合同上具有條款特殊性，包括：體檢條款、觀察期條款、等待期條款、免賠額條款、比例賠償條款、限額賠償條款等；保險期限特殊，在我國商業健康保險除少數特殊疾病保險外，一般為短期險種（多為1年）；精算技術復雜，不僅要考慮患病率，發病率，殘疾發生率，費用率，利率等影響因素，而且與被保險人性別，年齡，職業，生活習慣，家族病史，當地環境，及醫療技術水平等息息相關，還要考慮死亡率、費用率和利息率，并需要有專業的醫藥學人才進行協助；商業健康保險的逆向選擇和道德風險問題更為突出，投保人由于購買了健康保險會傾向于做更多無必要的檢查和治療，導致過度的醫療費用支出的增加，浪費醫療資源。此外，保戶帶病投保，偽造醫療費用收據、小病大醫以及一人投保全家受益等現象也時有發生。
二、我國健康保險發展存在的主要問題
（一）經營風險較大，有待加強監管
在我國商業醫療保險市場，由于信息不對稱問題的存在導致道德風險和逆向選擇風險頻頻發生，帶病投保、過度消費、誘導需求等現象屢見不鮮。然而，多數商業保險公司都將醫療保險作為壽險的從屬進行定位，使醫療保險成為壽險發展的輔助工具，忽視醫療保險自身的風險特點和管理規律，保險公司對商業醫療保險的風險控制能力薄弱，導致醫療保險的賠付率一直居高不下，保險公司的利潤微乎其微，經營效益不容樂觀。加上在核保理賠方面，一些保險公司尚未建立專門的醫療保險核保理賠制度，缺乏醫療保險核保理賠資格認證體系，這無疑加大了風險控制的難度。同時，醫療主管部門對醫療機構缺乏有效監督，保險公司與醫療機構相互獨立，無法對醫療費用的發生進行實時監控，兩者之間難以形成利益共享風險共擔的合作機制，不適當的醫療行為時有發生。從2003年至2011年，人均醫療保健支出增速只有在2006年與2010年落后于人均收入增速，其余年份均接近甚至超過人均收入增速，由此可以看出醫療機構夸大醫療供給、誘導過度需求的現象在我國醫療領域普遍存在。
（二）保險公司專業化經營程度低，專業人才缺乏
商業醫療保險的專業化經營是指保險公司在經營醫療保險時，將其視作獨立險種，在產品開發、銷售、理賠、服務等方面都擁有一套獨立的運作體系和專業人才。然而長期以來，我國商業醫療保險的主要經營者都是人壽保險公司，其一般都是直接用經營壽險的理念和方式來經營健康保險，甚至把對商業醫療保險與壽險的產品設計、核保理賠、風險控制等操作混合管理，相關數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理，并沒有根據商業醫療保險自身具有的特點實現專業化運作。如果只是把商業醫療保險作為壽險的附屬，依靠壽險的經營模式來對其進行經營管理，面對巨大的市場需求，缺乏專業化經營理念，商業保險公司是無法挖掘出廣大的市場潛力的。另外，商業醫療保險領域并沒有建立全行業的數據信息系統、行業信息系統、數據積累等，疾病發生率、醫療費用支出率、平均余命等統計資料積累不足，大量被保險人的資料、醫療機構和醫務人員的行為記錄等有用信息都散失在紙質檔案中，無法進行數據的挖掘和使用。此外，目前我國商業保險公司無論是展業人員，還是核保、理賠人員在醫療知識、條款界定、費率厘定等方面都不甚專業，專業人才匱乏是限制商業醫療保險進一步發展的重要原因之一。缺乏專業化經營使得保險公司產品供給不足，服務水平不高，成本管控艱難。
（三）市場需求難以滿足，保險產品創新不足
現階段，我國規定壽險公司、專業健康險公司和財險公司在取得許可后均可經營商業醫療保險產品，商業醫療保險市場經營主體眾多，面對巨大的市場需求，各商業保險公司出于搶占市場份額的目的不斷推出商業醫療保險產品，但是，層出不窮的保險產品在創新方面還存在很多不足：一是商業醫療保險多以附加險的形式存在，導致產品結構不合理，保戶必須支付更高的保險費購買主險才能獲得附加險保障，直接限制了醫療保險保障功能的發揮。二是商業醫療保險產品存在保險責任相近的問題，缺少產品差異性，主要原因是保險公司創新動力不足且醫療保險產品復制成本過低，保險產品的創新主要體現在保險合同條款中，保險公司之間易互相抄襲的，使得各保險公司產品趨同。三是保險公司更多的是出于自身考慮而設計相應的醫療保險產品，對新型產品的研發滯后，無法滿足市場需求，目前人們對商業醫療保險的需求主要集中在社會醫療保險未覆蓋人群的住院及門診醫療保險、社會醫療保險規定范圍之外的疾病治療及用藥的醫療保險、高醫治費用的醫療保險等，然而由于重大疾病險具有回報率高、便于管理的特點，大多數商業醫療保險公司都將產品的開發重點集中在重大疾病險上，難以滿足人們的有效需求。例如，隨著人口老齡化問題的逐步加劇，社會上對老年護理保險的需求也相應增加，而目前我國商業醫療保險市場對該險種的開發十分有限，多是作為附加險經營，缺乏專業的服務。
（四）賠付率居高不下
我國健康險賠付情況始終不容樂觀，使得很多保險公司望而卻步。而對于那些已經涉足健康險業務的保險公司來說健康保險產品無疑已成為“雞肋”，這制約了健康保險產品的創新和開發的積極性，從而限制了我國商業健康保險的發展。2005～2013年我國保險業的總賠付率在整體上趨于穩定，其中人身險業務的賠付率基本與保險業總體趨勢保持一致，但遠低于保險業總體賠付率水平。2007年至今人身險業務賠付率呈下降趨勢，可見其盈利能力在逐步加強。然而健康險業務作為人身險業務的一種，其賠付率始終保持較高的水平甚至高于整個保險行業的賠付率水平。商業健康保險居高不下的賠付率大大降低了其盈利水平，導致保險公司積極性不高，產品供給水平較低，從而制約了我國商業健康保險的發展。可見，商業健康保險的發展亟須盡快完善健康險精算技術以制定合理的保險費率，實現健康保險人的合理盈利。同時，政府應適時給予經營健康保險產品的保險人財政稅收支持以增加保險公司經營商業健康保險的積極性。
三、提高我國健康保險專業化經營水平的措施
（一）政策支持
2014年8月，國務院印發《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》指出，加快發展現代保險服務業，對完善現代金融體系、帶動擴大社會就業、促進經濟提質增效升級、創新社會治理方式、保障社會穩定運行、提升社會安全感、提高人民群眾生活質量具有重要意義。要堅持市場主導、政策引導，堅持改革創新、擴大開放，堅持完善監管、防范風險，使現代保險服務業成為健全金融體系的支柱力量、改善民生保障的有力支撐、創新社會管理的有效機制、促進經濟提質增效升級和轉變政府職能的重要抓手，使保險成為政府、企業、居民風險管理和財富管理的基本手段，成為提高保障水平和質量的重要渠道，成為政府改進公共服務、加強社會管理的有效工具。[2]2014年11月，國務院辦公廳印發《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，提出到2020年，基本建立市場體系完備、產品形態豐富、經營誠信規范的現代健康保險服務業。[3]
（二）創新保險公司與醫療服務機構的合作模式
（1）定點醫療模式。保險公司通過定點方式與醫療服務機構進行合作，即規定商業健康保險的參保人在罹患疾病、遭受意外傷害、例行體檢時到指定的醫療服務機構就診，這是最初級的合作模式。中國人民健康保險股份有限公司已率先于2005年5月22日與中日友好醫院、北京大學人民醫院、首都醫科大學附屬北京友誼醫院、煤炭總醫院和北京健宮醫院共五家綜合性醫院簽署了合作協議。按協議規定保戶在以上五家醫院就醫可以報銷更高比例的保險金。顧客在獲得高保障的同時更可以享受這5家高水平醫院專業而系統的醫療服務，減少就醫奔波排隊的問題。這一戰略性合作協議的簽訂，是我國保險公司與醫療服務機構合作的初步探索，同時這種新型的醫保合作方式正式開啟了我國專業化醫療信息網絡平臺的建設。
（2）在指定醫療服務機構設立保險公司派出機構的“一人一院”模式。由定點醫療服務機構提供辦公室，保險公司派專人入駐，監督保戶在門診和住院治療期間的各項費用支出，核實被保險人身份、跟蹤病例以及疾病診療的情況。同時約束醫療服務機構和被保險人的行為，減少由于信息不對稱和道德風險引發的問題，規范理賠。同時，還可以擴大商業健康保險的影響范圍，樹立商業健康保險的保障形象。保險公司可以在定點醫療服務機構設立商業健康保險被保險人綠色通道。一方面，為顧客提供預約就診服務，減少被保險人就診排隊等待的時間；另一方面，對于符合理賠條件的客戶，不需要其自行墊付再去保險公司報銷，保險人通過在醫院設立的派出機構直接與醫院進行結算，充分簡化理賠程序，方便投保人同時減輕患者家庭自行墊付的經濟負擔。
（3）“簽約醫生”模式。保險公司在定點醫院中選擇醫生簽訂合同，規定醫生的權利和義務，以規范醫生的行為。在現行的醫療衛生體制下，醫生是醫療服務費用的直接決定者，保險公司通過簽訂合約醫生，將醫療服務費用與醫生收入掛鉤，可以有效控制醫療費用的增長，同時通過獎金等激勵機制促進醫生以更好的服務幫助患者恢復健康。通過“簽約醫生”模式，把單純的與醫療服務機構的合作，進一步深化到與醫療服務過程的參與者醫生合作。首先，改善現階段“以藥養醫”、“科室獎金”的制度，將醫生收入與用藥和診療收入分離，防止醫生“開大處方”、“開人情方”以及建議患者做昂貴沒有必要的檢查等現象發生。第二，加大力度對醫生執業資格進行審查，將“醫德”納入審查范圍，可以由醫療機構、保險公司和患者的三方投票作為參考。第三，采取經濟激勵機制，對簽約醫生，保險公司可以在盈余中提取部分資金作為獎勵。還可以借鑒發達國家的“全科醫生”，“第二醫生”理念，即先由全科醫生給予治療建議，再進行專科治療。在治療過程中設立第二醫生監督機制，核保時可以根據第二醫生對治療、用藥的必要性和準確性進行分析，給核保把關。此外還可以聘請資深醫療專家隨機抽查醫療服務機構，以協助實現保險公司核保、理賠的公平性和專業性。
（4）直接投資醫療服務機構。保險公司通過直接投資籌建或出資入股的形式將矛盾對立方商業健康保險公司和醫療服務機構轉化為具有共同利益的整體，有效化解醫保矛盾。商業健康保險公司既可以直接投資籌建醫療服務機構，自主招聘醫生、護士等醫療服務提供者，自主經營；也可以資金或者設備入股的方式成為醫療服務機構的經營者；還可以直接購買符合條件的醫療服務機構進行改組。
（三）完善商業健康保險的監管
第一，經營商業健康保險的保險公司資格審批嚴格。第二，規范健康險從業人員資格考核。第三，保險業和醫療衛生業實行行業聯合監管。第四，加強對投保人個人信息的保密監管。第五，加強對保險條款的監管。第六，加強對健康險精算的監管。一是制定謹慎的準備金標準，以保障償付能力的充足性。二是設計符合我國商業健康保險發展現狀的償付能力監管標準，定期考察保險公司的償付能力狀況。三是對于審查結果不理想的保險公司，限期整治，給予罰款處罰或者暫停其健康保險產品銷售，指導其辦理健康保險再保險業務。四是合理厘定商業健康保險不同產品的費率。
（四）提高經營商業健康保險的保險人內部管理水平
第一，建立專業化的精算體系，重視積累精算基礎數據。第二，建立專業化的核保、核賠體系。第三，建設專業化的營銷體制。第四，重視商業健康保險的售后服務。
（五）開發商業健康保險新產品
經營健康險業務的保險公司首先要做好行業市場分析，找準自身定位，針對不同消費類型的健康保險客戶開發滿足不同需求的產品。
關鍵詞:醫療保險;醫學院校;培養模式
中圖分類號:G640文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)07-0259-02
一、引言
隨著中國新一輪醫療體制改革的深化及覆蓋城鄉的醫療保障體系的建立,中國現有的醫保專業人才呈現出巨大的供需失衡、素質不高、結構不合理的困境。而現階段最主要醫保人才培養基地――醫學院校的培養模式已經難以適應當今健康保險的社會大變革。當前,基于醫療保險的政策背景與行業需求下的專業改革勢在必行。
醫保人才的社會需求決定了人才培養模式轉變方向。自2000年開始,新一輪的教改從單純的課程設置和教學方法的改革轉到更加宏觀和整體的人才培養模式的研究 [1]。這個轉變體現了專業建設未來的方向。就醫療保險專業而言,準確定位專業培養模式是人才素質培養、專業建設與學科發展的重要前提。
二、醫療保險專業人才供需現狀分析
作為中國社會保障體制的支柱之一――醫療保障制度,其迅猛的發展態勢帶動了對本專業人才的巨大需求。目前,醫保專業人才素質不高、供給不足卻制約了整個社會的醫療保障體制健康發展。培養適應社會需求的醫保專業人才是高校、尤其是各類醫學院校的當務之急。
國務院于1995年1月在“兩江”(即鎮江市與九江市)進行醫改試點,標志著中國社會醫療保障制度改革正式確立。截至2008年底,全國城鎮基本醫療保險人數達到3.18億人。而新型農村合作醫療制度的參合人數為8.33億,總覆蓋率已達87%。
隨著社會、經濟的發展和人民生活水平的提高,商業健康保險市場也成為社會醫療保障的重要補充。1996年全國商業健康保險保費收入僅為12億元,而至2009年1月至10月,全國健康險保費收入已達476.7億元,其中疾病險、醫療險共占到健康險總保費的96%,可見其發展勢頭的強勁與活力。另外,隨著中國加入WTO,市場經濟地位逐漸被大多數國家承認,外資健康保險公司大量進入中國,健康保險市場的對外開放度與競爭度也得到了空前提高。
現階段社會醫療保障體制改革和商業健康保險市場成熟度加大必然拉動對既懂醫學又懂保險學知識的高級復合型醫療保險專業人才需求。因此,在深入分析社會對醫保人才類型與層次之后,如何將社會需求落實到人才培養模式是本專業建設與學科發展的首要問題。
三、醫學院的醫保人才培養模式定位
培養模式本質上決定了專業人才根本特征,集中體現了高等教育思想與觀念,在人才培養的框架體系中“培養模式為專業建設第一層次,決定課程體系、教學內容、教學方法、教學組織和管理、教學手段、教學評價等方面的指導思想和改革方向,具有先決和導向作用。” [1] 可以看出,在整個人才培養體系中,培養模式居于核心地位,主要體現在培養目標與培養要求上,是整個教學活動的靈魂。課程設置、教學內容及教學方法等均為其服務的。
具體而言,醫學院開設醫保專業培養模式如何合理定位才是專業建設與學科可持續發展的根本?
首先,醫保專業必須被定位為應用型專業。應用性是專業培養的本質要求。所謂應用型,是指培養人才不以學術型、研究型的精英教育為取向,而以適應社會實際需要的技術型的大眾化教育為取向,以面向基層、面向社會,強化實踐能力,堅持學歷教育與職業教育并重的人才培養模式。專業應用性特點必然決定其就業方向就是專業需求方向。當前,隨著中國各類層次醫療保障體系的建立,對醫保人才也呈現出復合型、職業化與專業性的人才需求格局。因此,本專業人才培養模式應始終堅持應用型為專業建設與學科發展的立足點。其次,準確定位人才培養模式適應社會對醫保人才新的要求是專業建設者應著力考慮的主要問題。目前,各校對醫保專業基本定位為社會保險機構和衛生機構從事醫療保險相關工作的人才培養上,而商業健康保險市場下人才需求的重要性在培養模式上尚未得到實質性的體現[2]。
那么,如何在培養模式上強化培養質量,提升專業素質以適應人才需求的新要求,本質上涉及到醫保專業培養上的兩個基本模塊――社會醫療保險與商業健康保險在培養要求上如何平衡的問題[3]。從學科體系可知,社會醫療保險本質上是商業健康保險的分支,是其下位概念。其無論從學科概念與理論,以及基本的精算模型、預測方法都是直接來源于商業健康保險。商業健康保險理論為社會醫療保險提供了完備的理論基礎。因此,在掌握扎實的商業保險基礎理論的前提下,學生能迅速理解和勝任社會醫療保險工作要求。反過來,大量學習的是社會保險知識是很難適應商業健康保險市場對人才的要求。因此,醫保專業必須從培養模式高度上向商業健康保險做根本性轉變。唯有此,醫保專業的人才培養才能邁入可持續發展的軌道,才能適應社會對醫保行業對人才素質的高要求。
四、當前醫學院在醫療保險專業人才培養中普遍存在的困境
目前,中國醫療保險呈現出人才供給能力嚴重不足,職業化素質低,培養要求與社會實際需求嚴重脫節的困境。而其中的深層原因是當前醫學院在醫療保險專業特點與現有的培養模式存在著嚴重的缺陷制約了專業的可持續發展。歸納起來有如下原因,其一,醫療保險專業有學科交叉性極強的特點。其學科特點既非臨床醫學專業的簡單復制,又有別于普通的社會科學專業。它是集醫學、金融保險、法學以及其他人文社會科學于一體的跨學科的新興專業。其二,專業的跨學科性與不成熟性加之醫學院中教學資源分配上理念與體制缺陷導致了在專業培養上不能或不去針對全校層次對教學資源進行合理整合。
各類大學都有自身的辦學特色與優勢,其必將形成各自的人才培養的重點和特色。對于醫保來說,跨學科性即是本專業的特色又是本專業的培養難點,其導致了專門性的醫學院舉辦以跨學科為特點的醫保專業面臨了有別于綜合性大學在培養模式上的瓶頸與優勢。其中,臨床醫學有非常強的理論性與實踐性。這本身就是醫學院舉辦醫保專業優勢所在。但是,醫保專業又不能在培養要求與培養目的上對臨床醫學專業簡單復制。另一方面,其中的金融保險、經濟管理等社會科學同樣也具有較強理論性與實踐性。醫療保險本身還是一個新興專業,其專業的不成熟性又多體現在師資上的不成熟性。為了更好地開設本專業,目前各醫學院校引入了大量與專業相關或相近的青年教師,而這些青年教師也都出未出專業培養期,勝任專業教學與科研任務還需要較長時期,這也導致了本專業教師梯隊的嚴重斷檔。另一方面,也是醫保專業的跨學科特點,也是醫學院在校級層面上在對其人文社會科學方面的學科建設、科研投入又存在地位不明顯、領導層不重視與不了解、自身發展水平薄弱的困境,這些都會使一大部分專業優秀人才對在醫學院發展會在產生在專業上被嚴重“邊緣化”的強烈預期,這必將阻礙高層次專業人才的引入。目前,與醫保相關的金融保險、經濟管理、市場營銷等專業師資嚴重匱乏是醫學院舉辦醫保專業最大的困境。
五、醫學院在醫療保險專業人才培養模式的對策
首先,醫學院在醫療保險專業人才培養上的指導思想應體現在:找準專業建設的切入點,體現專業特色,最大限度地立足醫學院現有的辦學優勢,努力提升專業人才培養素質與競爭力。
每種專業都有自身的特點和優勢,都有其人才培養的重點和針對性。就醫保專業而言,主要是由臨床醫學與人文社會科學等各類學科之間高度融合。醫學院在舉辦本專業時應揚長避短,以臨床醫學理論與技能為辦學特色,是專業可持續發展的基本保證。當前新一輪醫改不僅為社會醫療保險發展提供了有利的政策環境,同時也促使商業健康保險市場轉變經營與管理理念,尤其是借鑒發達國家現代健康保險經營模式。如,特別是加強建立與醫療服務提供者的合作關系,通過定點醫院建設等方式有效控制風險。這必然促使對有著良好醫學背景的保險人才產生強大的需求。另外,根據中國保監會《關于加快健康保險發展的指導意見》的精神,健康保險在人才需求上特別是要重點培養高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業人才。而具有扎實的臨床醫學背景的人才是上述崗位所必需的,正是醫學院舉辦醫保專業最大的優勢。
其次,在專業建設上應始終堅持應用性為辦學導向,積極有效的融通學歷教育與職業教育,努力提升本專業學生的行業競爭力與職業化素質。在辦學模式上,應堅持以“突出優勢,共創雙贏”的指導思想下進行“兩類教育”的廣泛融通。具體措施上,可分為兩個層次進行。即醫療保險業界,包括商業健康保險公司與社會醫療保險機構為專業教學提供實踐平臺,溝通、了解業界對人才素質的實際需求,縮小課堂教學與業界實踐之間的差距。醫學院可以依托自身在臨床醫學、健康管理以及預防醫學等方面的專業優勢,對醫療保險機構的中、高層專業人員(如健康管理、核保與理賠等人員)開展和醫學相關的繼續教育與職業培訓。深層次上,進一步建立業界與學校間更為廣泛橫向關系。在諸如人才的定向培養、專業建設、實踐教學、社會調查以及科研等方面進行深入合作,提升本專業的應用性與職業性。
最后,本專業的可持續發展必須在校級層面獲得理解與支持。首先,學院高層應充分認清交叉學科的重要性,積極扶持新興學科與專業。醫學院校主要是以醫藥衛生等相關專業為主導,而對于醫學與保險學、經濟學以及管理學深度交叉的醫保專業而言,許多院校領導層尚未正確認識到重要性。因此,系部應努力促使學院高層認識到本專業發展對學院整體學科發展與專業建設存在拉動作用。這必然要求教學科研人員能從本專業學科發展中敏銳地尋找到符合醫學院校學科發展旨趣的交叉點,進而在教學與科研上達成共識。
總之,學院高層必須認識到以醫學為基本平臺的跨學科發展是學院專業可持續發展的方向,是高層次人才培養的制高點,努力避免本專業在發展初期出現被“邊緣化”的窘境。
參考文獻:
[1]周遠清.加強素質教育提高教育質量[N].中國教育報,1998-03-25.
【論文摘要】本文在對澳大利亞醫療保障體系分析的基礎上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進商業健康保險發展的三次政策調整做了深入研究。在此基礎上提出我國全民醫保背景下商業健康保險的定位與發展思路。
澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當完善的社會福利網絡已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫療福利方面，澳大利亞實行全民醫療保健制度，所有公民都必須參加醫療保險。并可免費在公立醫療機構獲得基本醫療服務。這樣高的醫療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業健康保險的發展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業健康保險。當前我國正在建立覆蓋全體公民的醫療保障體系，即“全民醫保”，在這樣的背景下，如何對我國商業健康保險進行定位并促進其健康發展?澳大利亞的經驗值得我們借鑒。
一、澳大利亞的醫療保障制度簡介
澳大利亞的醫療系統是由聯邦政府健康保險委員會、衛生和老齡部、州和地方政府醫療衛生部門，以及私立健康機構和私人醫療衛生從業者共同組成。
澳大利亞實行的是全民醫療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規定，每個公民都有享受同等機會的醫療保險．每個居民都必須參加醫療保險，所有居民均可免費在公立醫院得到基本醫療服務。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫療衛生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫院的免費醫療服務和全科醫生服務。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標準者免征健康保險收入稅。基本的指導思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫院的看病費、手術費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務等等。結賬方式通常情況是，開業醫生和醫院與政府管理的全民保險基金統一結賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現金。根據澳大利亞有關法律規定．醫院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內藥品時，不管藥品實際價格多少，每張處方付費2．6澳元．當年支出超過135．2澳元時，可領取一張免費卡，憑卡在當年免費購藥。對其余人(包括不參加醫療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當年藥費支出超過312．3澳元時可申請優惠卡，當年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔負著在醫院外進行治療的大部分醫療費用，如看全科醫生和專家門診。全民健康保險負責負擔這些費用的85％。
私人健康保險是全民健康保險的重要補充。雖然澳大利亞實行全民醫療保險，但由于《健康保險法》明文規定，在公立醫院就診時病人無權選擇醫生和病房，也不享受優先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫療保險只提供醫院服務，既可去私立醫院看病，也可到公立醫院以自費病人身份就醫，但可選擇醫生和優先住院，政府負責支付75％的費用。其余由私人健康保險負責。澳大利亞私立醫院的床位約占所有醫院床位的四分之一。私立醫院的開業醫生為患者提供大多數無須住院的治療，他們與領薪醫生一道，為患者提供多種醫療服務。參加商業健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫院和私立醫院的醫療費，還償付投保人接受的一系列非醫療服務的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯邦政府鼓勵人們在使用醫療保健作為主要保障的同時也參加私人醫療保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。
二、澳大利亞商業健康保險的發展與政策扶持
伴隨著澳大利亞全民醫療保健政策的逐步完善，與之相適應的商業健康保險制度也正逐步得到發展。作為全民醫療保健政策的必要補充，其輔助作用也日益得到體現。澳大利亞的商業健康保險起步于上個世紀九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業健康保險經歷了三個主要發展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業健康保險。政策改革提高了商業保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數增加了400萬，參保率達到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進商業健康保險發展的主要原因。政策采取了一系列相應的激勵措施與政策，并根據實施情況即時進行政策調整，促進了澳大利亞商業健康保險的發展。
在第一個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．5 5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業健康保險則對其征收1％的醫療附加稅。
在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫療附加稅。
在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風險曲線，確保成員參保的連續性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補貼2％的保費，直到補貼至保費的70％這個最高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補貼：65歲以上的老人可獲得35％補貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規定實施。
通過以上三個階段的改革措施與相關的政策扶持，澳大利亞的商業健康保險取得了較大的發展，具體表現在參加私人健康保險的人數、比例的增加以及年齡結構與性別比例的優化。
首先，參加私人健康保險的人數、比例有了明顯增加。據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統計局(ABS)的數據，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業健康保險，約占總人口的29．7％，到2001年這一數字達到1176萬人，占總人口比例約為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。
其次，參保者的年齡結構與性別比例得到了優化。根據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統計局(ABS)的不完全統計，55歲以下的參保人數占總人口比例增長了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。
澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔醫療費用的應急成本會很高；三是認為參加了健康保險可以自由選擇醫生、避免等候期、服務質量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認為參加健康保險的費用高；二是認為制度沒有統一，改革頻繁，沒有信譽保證；三是認為已經有公共醫療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認為身體很好．沒必要參加。
三、“全民醫保”背景下的商業健康保險定位
澳大利亞的全民醫療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內沒有城市居民與鄉村居民之分，沒有公務人員與非公務人員之分，更沒有公務人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫療資源建立的，為特殊群體服務的醫療保障體系。全體人民都在同一個醫療保障制度體系內，享受統一標準的醫療服務及同等的醫療保障待遇。在經歷兩年多的反復研討和論證后，我國的新醫改方案即將浮出水面。盡管醫改方案的設計達十個版本之多，但在醫療保障制度構建上有一項基本原則是達成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系。在此指導思想下，截至2007年末，城鎮職工基本醫療保險已經覆蓋1．7億人，7．3億多農民參加了新型農村合作醫療，針對城鎮非從業人員的居民基本醫療保險的試點也從今年開始在317個城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經濟基礎不一樣，因此所實施的醫保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經濟基礎好，實行的是全民統一的健康保險，而我國人口眾多，經濟還不富裕，實行的是針對不同群體分別設計的醫療保險，但是也基本實現了全覆蓋，所以全民醫保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業健康保險定位和政策對我們全民醫保模式下的商業健康保險政策設計具有借鑒意義。
在一個成熟的保險市場，商業健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫療費用支出7400多億元，同年商業保險支出僅18多億元，個人負擔的醫療費用約5800億元，醫療費用缺口為78．37％；同年商業健康保險提供的醫療費用支出僅占全國醫療費用支出的3％，個人自付部分的6％。現實表明，我國商業健康保險的發展嚴重滯后于經濟和社會發展的需要，大力發展商業健康保險是構建和諧社會的必然選擇，全面推進商業健康保險制度創新是大力發展商業健康保險的必由之路。
我國商業健康保險的發展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫療保障體中，商業健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業健康保險只是作為社會基本醫療保險的補充，沒有成為國家醫療保障體系的組成部分。在推行全民醫保之前，我國商業健康保險的定位是作為城鎮職工醫療保險的補充來設計的，但是新型農村合作醫療制度的推行和城鎮居民醫療保險的建立，使得商業健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統籌考慮社會醫療保險和商業健康保險的協調發展，城鎮職工基本醫療社會保險和商業健康保險的定位不清，導致的直接結果是商業健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經營大數法則的要求，從城鎮職工基本醫療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最優質的投保人資源，他們有相當的固定收入，年齡結構也比較理想，而商業保險公司只能做一些補充險或是面向沒有固定工作的人群，風險明顯偏高。第三，社保機構強制推出企業大額補充醫療保險，商業保險失去了在健全多層次醫療保障體系中本應由商業健康保險來經營的補充醫療保險。
因此，需要借鑒澳大利亞的經驗，對我國商業健康保險進行重新定位。國務院《關于促進保險業改革發展的若干意見》明確了商業保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業健康保險定位的基礎。作為醫療保障制度重要組成部分的商業健康保險應當在和諧社會建設中發揮應有的作用。這是我們對商業健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫療保障制度，最大化發揮醫療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進商業健康保險發展的政策思路。
四、促進我國商業健康保險發展的政策措施
澳大利亞在社會醫療保險全覆蓋的基礎上，商業健康保險也得到了很好的發展，這主要得益于政府對商業健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業健康保險的發展留出了足夠的空間。同時，及時進行改革和政策調整，通過政策激勵，使商業健康保險得到了快速發展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫療保險作為主要保障的同時也參加商業健康保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經驗，采取以下商業健康保險發展的政策措施：
1．在現有醫院體系框架內建立差異化的醫療服務層級。需求方面差異化的醫療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫療體系建設的投入力度，重新分配目前醫院財政補貼的流向。商業健康保險覆蓋的中高收入人群的醫療需求可以在相當程度上由市場力量解決，政府應該調整干預方向，保證現有的醫院能夠為受保障人群提供充足的醫療服務的同時，發展高水平的私立醫院。公立醫院主要負責基本醫療，費用由社會醫療保險資金支付。私立醫院的費用由商業健康保險支付。
2．促進社會醫療保險與商業健康保險的協調發展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫療保險要與經濟發展水平、財政負擔能力相適應，主要為中低收入群體提供基本的醫療保障需求，重點體現社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫療保障。基本醫療保障以外的需求，應當充分發揮市場機制的作用，通過靈活多樣的商業健康保險予以解決，充分體現不同經濟收入水平參保者的權利與義務對等的效率問題。政府可以將大額醫療保險強制從社保機構剝離，交給商業健康保險公司來經營，同時發揮商業健康保險對基本醫療保險拾遺補缺的作用，理論上講，可以用商業健康保險報銷基本醫療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負擔的比例。但是為了避免基本醫療保險的共付機制遭到破壞，對于基本醫療保險中需要個人負擔的部分，商業健康保險應當在合理的范圍內提供額外保障。
（廈門華廈學院財會金融系，廈門 361024）
（Department of Finance and Accounting，Xiamen Huaxia University，Xiamen 361024，China）
摘要： 本文通過對我國社會醫療保險和商業健康保險的比較，揭示重大疾病商業健康保險的必要性和重要性，并基于我國當前商業健康保險的種種缺失提出若干意見和建議。
Abstract： Through the comparison of social medical insurance and commercial health insurance in China， this article reveals the necessity and importance of major disease commercial health insurance， and puts forward several opinions and suggestions based on the current lack of commercial health insurance in China.
關鍵詞 ： 重大疾病；重大疾病保險；社會醫療保險；商業健康保險
Key words： major disease；major disease insurance；social medical insurance；commercial health insurance
作者簡介：馮宇蕾（1964-），女，新疆烏魯木齊人，教授，廈門華廈學院財會金融系主任，研究方向為金融保險。
0 引言
人口老齡化，罹患重大疾病低齡化的現狀已是鐵的事實，重大疾病給個人、家庭乃至社會均帶來巨大危害和負擔，而我國百姓對保險缺乏必要的了解，對保險的重要性缺乏足夠的認知，且存在很大的誤區，鑒于此，完善并提高我國重大疾病健康保險的認知度具有極為重要的意義。商業健康保險不是奢侈品，而是必需品。
1 問題的提出
所謂重大疾病保險，是指由保險公司經辦的以特定重大疾病，如惡性腫瘤、心肌梗死、腦溢血等幾十種疾病為保險對象，當被保人患有上述疾病時，由保險公司對所花醫療費用給予適當補償的商業保險行為。
近年來，重大疾病的發病率不斷的呈上升狀態，《2012中國腫瘤登記年報》的數據顯示，全國每分鐘就有6人確診為癌癥，惡性腫瘤發病率35～39歲年齡段為87.07/10萬，40～44歲年齡段高達154.53/10萬；50歲以上人群發病占全部發病者的80%以上，60歲以上的癌癥發病率超過1%，達到高峰級。根據衛生部的統計，近20年，我國醫療費用增長了28倍，重大疾病的平均治療費用10萬，并且每年以10%～20%的幅度遞增。
基于病種視角對重大疾病的內涵進行界定，主要依據兩個標準：一是臨床診斷。表現為治愈率低、死亡率高，或者根據治療時間長和涉及人群廣的疾病加以確定；二是社會影響。如果患者個人經濟負擔影響較大，或者病情一旦沒有得到很好控制和治療會危及到他人安全和利益的疾病也是重點考慮的因素。
重大疾病一般具有三個特點。一是復雜性，該病情比較復雜、有時會伴有并發癥，或者病情時間長而且會反復，需要在醫術較高的醫院診治；二是災難性，此類疾病可能造成的暫時或永久的自理能力或者勞動能力喪失，嚴重的甚至死亡；三是費用高，重大疾病通常需要住院化療和放療，醫療費用往往花費很高。
2 我國重大疾病商業健康保險現狀分析
2.1 社會醫療保險（基本醫保）局限性透視
從起源看，社會醫療保險的出現比商業健康保險晚一百多年，是在商業健康保險基礎上發展并逐漸獨立，所以，二者之間既有千絲萬縷的聯系，也有著明顯的區別。
從保障范圍看，兩者基本相同。無論是社會醫療保險還是商業健康保險，其所提供的保障都是對人們因疾病導致死亡或是醫療費用支出造成的經濟損失從經濟上予以補償。
同時，兩者保障水平互為補充。社會醫療保險的保障對象應該是全體國民，由于我國受經濟條件限制，原僅對城鎮職工提供保障，現在已擴大到城鎮居民；農村則開始實施新型農村合作醫療制度，這就決定社會醫療保險只能是一種基礎性保障，很難滿足不同人群的多層次需求。在此基礎上，商業健康保險針對社會醫療保險的保障水平和內容，對未能納入到社會醫療保險范圍內的居民，始終起著補充作用。
社會醫療保險與商業健康保險也存在明顯的主要區別如表1所示。
從表1可以看出，目前我國在制度層面上已經初步形成了以基本醫療保險為主，輔之以各種形式的補充醫療保險，社會醫療救助為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。基本醫療保險保障人群為城鎮職工、城鎮居民（包括在校學生、兒童、沒有收入的老年人、喪失勞動能力者）；農村居民通過參加新型農村合作醫療享受基本醫療保險保障。
以廈門市城鄉居民醫療費自付比例為例，其基本數據如表2。
從表2可以看出，城鄉居民無論是門診費用還是住院理療費用，自費比例都偏高，如門診費用，如果在10000以下的門診費用個人除了要支付700元以外還要承擔45%的費用。如果患病住院超過20000元，如果患重大疾病需要支出20萬，在三級醫院治療，即便都在醫保報銷范圍內，個人還需要承擔40000元。所以基本醫療保險只能遵從“低水平、廣覆蓋”的原則。由此可見，基本醫療保險的保障水平是有限的，對于更為靈活、更高醫療保障的需求而言，只能通過補充醫療來滿足，而商業健康保險恰恰可以補充醫療保險。
2.2 我國重大疾病商業健康保險的現狀分析
目前我國重大疾病保險主要包括提前給付、獨立給付和主險捆綁附加三種類型。所謂提前給付保險，是結合壽險的組合式保險，在這里，凡是列入“提前給付”的附加重疾，其需要有極為顯著的特征：附加的重疾一旦發生理賠，主險的保額要相應減去理賠數額。
例如投保20萬終身壽附加提前給付重疾10萬，如果發生重疾理賠得到10萬，終身壽則要減去已理賠的10萬，由20萬變為10萬。如果終身壽和附加提前給付各投保10萬，一旦發生重疾理賠，主險減后為零，保險合同就會終止，平安保險公司和中國人壽的萬能險即屬此種。所謂獨立給付保險，則包含死亡和重大疾病的保險責任，其責任完全獨立，且二者有獨立的保額。如果被保險人身患重大疾病需保險人給付重大疾病保險金，其死亡保險金為零，保險合同隨即終止，如果被保險未患重大疾病，則待其死亡時給付死亡保險金。此型產品較易定價，只需考慮重大疾病的發生率和死亡率。但此類險對重大疾病的描述要求嚴格，中國人壽的2012版的康寧終身壽險和康寧定期保險即屬此種。所謂主險捆綁附加型，則多以生死兩全保險為主險，捆綁附加重大疾病險。所謂兩全險就是保障期限內身故保險公司要給錢，保障期滿后沒有身故保險公司也要給錢的那種保險。這類保險的保險期限一般都在80歲期滿，附加重疾后就成為過去最常見的有病賠病，通常稱無病返錢的保險。在該保險中，附加險不標明費率，已經計入兩全主險費率中。但可以肯定的是，附加重疾是均衡費率，而且附加重疾險保障期等于兩全險的期限，一般都在80歲左右。中國人壽的瑞鑫兩全保險即屬此種。
在一般情況下，僅有社會醫療保險基本能解決問題，但在重大疾病面前，僅有社會醫療保險就好比杯水車薪，商業健康保險的必要性就顯而易見。它具有彌補大病醫療費用的不足和獲得收入損失補償的重大作用。重大疾病保險所提供的高額保險金，在很大程度上能減輕個人醫療費用支出負擔，幫助治療順利進行，為恢復健康贏得時間。因為有80%的進口藥品不在社保醫療報銷范圍內，有很多醫療項目如核磁共振、CT等項目不在醫保報銷或部分報銷項目內，如不購買商業健康保險則個人的負擔便顯得十分沉重。一個人得了大病、重病，不僅耗費大量的積蓄，且其收入也可能銳減，如此對原本就不寬裕的家庭來說，無疑是雪上加霜。對此，投保商業健康保險的失能收入損失保險，就可望對其收入損失部分予以補償，保證其維持基本生活。
可見，商業康保險是基本醫療保險的有力補充，有條件者可根據需要適當投保商業健康保險，為自己構筑全面、充分的醫療保障屏障，盡可能做到病有所醫，費用不愁，后顧無憂。即使參加基本醫療保險，再投保商業健康保險對病患之家也是有利且有必要。
在我國，商業健康保險處于迅速發展階段。保監會統計數據顯示，2002年以來健康保險的保費收入年均增速為37%，2005年實現健康保費收入312億元，累計承保2.5億人次，承擔保險金額13萬億元。2006年上半年，健康保險保費收入193.73億元，較去年同期上漲22%；2013年1月～10月健康險保費達到932.23億元，是保費收入上漲最快的險種之一。但商業健康險在我國的滲透率仍然很低，全國醫療費用由商業健康險承擔的比例不到2%，而許多發達國家這一比例已超過50%。目前我國的保險業還處在發展階段，保險密度（即人均保險費）和保險深度（即保險費占GDP的比例）均居低位。我國的保險密度為70美元，而國際平均值高達689美元，我國保險深度為2.9％，而國際平均值則高達4.34％，雖然中國保險市場10多年來保持高速發展態勢，但由于起步晚，基礎薄弱，覆蓋面不寬，全民保險意識整體還比較缺乏。而從保費收入占居民儲蓄的比重看，國際平均水平為36%，而我國僅為3.4%。所以與世界先進水平相比，保險密度和保險深度等指標仍處于落后狀態。同時，在已投保人數中，企業和單位統保部分（團體投保）占很大比重。雖然企業或單位已經投保，但是員工個人往往并不了解有關保險的具體內容。
3 完善我國重大疾病商業健康保險若干措施
3.1 提高國民保險意識
①宣傳教育要與政策引導相結合，切實有效地提高國民保險意識。從經濟學角度看，保險是對客觀存在的未來風險的一種轉移，是把不確定性損失轉變為確定性成本（保費），是風險管理的一種有效手段。而從社會學角度看，保險體現了人們的互助精神。發達的保險業是社會進步的重要標志。從保險費和投保人數看，業務雖有大量增加，但國民的風險意識和保險知識依然淡薄。
在保險保障市場中，被保險人即保險消費者是市場的主體之一，每個社會成員實際上都可能成為保險保障消費者，保險消費者所具的風險保障意識、保險消費等觀念和行為，都將直接表現為消費行為的理性化程度，影響將來整個社會的保險保障水平和普及程度。因此，必須十分重視國民保險意識的培育，使全體國民都重視自我保障，真正了解保險的職能和作用。
筆者通過走訪廈門保險公司的幾名資深的營銷人員，以幾個案例說明保險意識的重要性。
案例1：徐女士是廈門某上市公司高管 ，2010年， 38歲時在單位體檢中查出患乳腺癌，她的保險意識很強，在2008年為自己投保了康寧重疾保險，保額36萬，保險公司核實后5日內就給予賠付。她在做了切除手術后，因為淋巴結轉移仍需堅持后期治療，醫療保險范疇用藥是基礎藥物，效果差，副作用大，醫生建議使用進口藥，效果好、副作用小，但是價格高且自費，年收入50萬左右徐女士選擇使用進口藥，除去手術費，在后期治療中又花去了24萬，分別用在6次化療，每次1.5萬，6次基因化療，每次2.5萬，保險公司全額理賠，徐女士的疾病如果按社會醫療保險繳納的保費，則只能報銷2萬元。盡管收入很高，徐女士依然投保商業健康保險為自己的身體保障，保險意識強帶來的利處可見一斑。
案例2：有位做水果生意的王先生，曾5次拒絕保險人提供的保險計劃，每次和他說到保險，他都是滿臉不屑，說我身體很好，干嗎要花5000元買保險？但礙于情面總說我考慮考慮。后來王先生在搬運水果時突然暈倒，醫院檢查腦部有腫瘤需要馬上手術，手術及后期的治療和恢復階段花掉近60萬。這時候他們想投保，但已經無能為力。這個案例充分說明保險意識的重要性，沒有抵御風險的能力，拒絕保險傷害的是家人。
②改變過去依靠國家、單位的思想觀念。2013年，國務院頒布了《國務院關于保險業改革發展的若干意見》。意見明確提出，將保險教育納入中小學課程，普及保險知識，提高全民風險和保險意識，這一舉措對于及早認識保險和保險意識的宣傳和提高起到助力作用。2015年國家借鑒國際經驗，給予政策上的支持和鼓勵，對個人投保商業健康保險的支出，當年按年均2400元限額予以稅前扣除。通過政府行為和市場運作的合力更好造福民生。對于個人來說，要從思想觀念上認識到，商業保險的重要作用，不僅可以滿足基本的保障需求，還可以在更高的層次上滿足多元化的保障需求。
3.2 提升產品的多樣化和服務質量
保險產品要不斷的豐富，滿足人們的個性化、多樣化需求。隨著我國城鄉居民收入的不斷增長，人們對保險產品的豐富性和多樣性有了更高的需求，同時對于保險的服務水平和服務質量，也在不斷提高。在這種情況下，商業保險公司，必須對保險產品進行創新，提高保險服務的質量和水平。
3.3 加強保險從業人員的綜合素質的培養
經濟越發達，社會越進步，保險越重要。保險作為一種重要的保障制度，體現的是公眾自身利益和社會整體利益的一致性。保險是否被大眾接受，甚至保險業的健康發展與保險從業人員業務水平、思想素質休戚相關，由此及彼加強保險從業人員的綜合素質培養已是當務之急。
目前，全國商業保險公司擁有約幾十萬壽險業務人員，且隊伍日益擴大，這無疑是推動保險保障業快速發展的重要力量。但由于招聘的門檻低，有些從業人員素質不高，利益熏心，給保險市場帶來了一些負面的影響，甚至導致很多人排斥保險。為此，各大保險公司首先要嚴格招聘制度吸收高素質人才，其次要著重培養從業人員對保險業強烈的認同感和責任感，同時，要結合市場需求，建立持續的教育培訓制度，不斷提高保險從業人員綜合的專業技能，只有保險從業人員的綜合素質真正得以提高，他們才能把自己所學到的有關重疾險的專業知識介紹給保戶，并從客戶的角度出發，解釋相關標準和產品的特點，讓客戶認識保險并接受保險，從而帶給客戶真正的保障。
4 小結
由于環境、空氣、水源、食物污染等諸多因素影響，近年來人類健康面臨威脅，重大疾病的發生率越來越高，高昂的醫療費用問題日益成為社會、家庭和個人的沉重負擔，無疑是壓在老百姓身上的一座大山，單靠政府財政支出勢必難以應付，其借助于商業健康保險之力勢在必行。作為基本醫保的“接手”和“助手”，不可替代的作用是商業健康保險在管控社會風險，保障百姓就醫方面的職能體現。發展商業健康保險，與基本醫保銜接互補，減輕群眾醫療負擔，提高醫療保障水平，進而推動我國醫療保障體系更加完善。當務之急，是快速提高我國國民的商業保險意識，提升保險產品的多樣化和服務質量，并加快我國保險隊伍的從業人員的綜合素質培養。
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隨著保險市場的細分，“女性保險”這個詞，正越來越多地出現在宣傳資料中，廣大消費者也開始逐漸地接受并關注這一特殊的保險類別。對于即將進入生育階段的準媽媽來說，生育保險到底有多重要?準媽媽們應當如何進行自己的保險規劃?帶著這些問題，我們有幸采訪了廣電日生人壽首席精算師王龍根先生，請他從精算師的視角來剖析目前我國市場上的母嬰保險，為準媽媽這一特殊的群體來規劃保障計劃。
險種惠及準媽媽
目前保險市場上女性專屬的保險產品主要分兩大類，一類是為女性特有疾病提供保障的健康保險，如廣電日生的“完美麗人附加女性健康保險”、海康人壽的“附加女性保障長期疾病保險(A款)”、中保康聯的“附加女性長期健康保險”、新華人壽的“慧麗人生女性重大疾病保險”、信誠人壽的“附加女性保障長期疾病保險”等。另一類是面向準媽媽的、為母嬰提供保障的保險，如廣電日生的“真情呵護附加母嬰健康保險”、新華人壽的“慧麗人生附加女性生育健康保險”、生命人壽“母嬰安康定期壽險”、中國人壽的“母嬰安康保險”、太平人壽“安寶保險計劃”等。
目前市場上的針對未成年人的保險產品一般都是從孩子出生滿60天或90天后開始提供保障(身故、疾病等)，現在還沒有針對新生兒群體設計的獨立險種，一般都是依附于準媽媽類的產品中。
生育保險難替代
目前企業已經為女職工上了生育保險，是不是說有了女性生育保險就不用再買商業母嬰保險了呢?答案并不是這樣。根據《中國女職工生育保險條例》，女職工生育保險的保險責任為正常產假期間的生育津貼和分娩前的檢查費、接生費、手術費、住院費、治療費和醫療費，由社會保險機構支付給每個生育女職工。而商業母嬰保險主要為女性在生育期間發生特定孕婦疾病、特定嬰兒先天性疾病等時提供保障，由保險公司支付給被保險人。可見，前者側重于基本生育費用的報銷，而后者側重于對疾病費用的賠付，兩者的目的、保障范圍、保險責任、保障金額均不同。
大人孩子兩頭保
母嬰保險的保障范圍并不能涵蓋孕期及分娩期的所有疾病，但它卻能兼顧大人和孩子。不僅孕婦可得到保障，其妊娠的胎兒和出生的新生兒，無論幾胎，都可得到保障。目前市場上的母嬰險種，主要是為一些有一定發生率的女性生育期間的特有疾病或嬰幼兒疾病提供保障。這些保險一方面對孕婦的妊娠期疾病、分娩或意外死亡進行保障，另一方面也對胎兒或新生兒的死亡、新生兒先天性疾病或者一些特定手術給予一定的賠付。
比如“真情呵護附加母嬰健康保險”，不僅為女性被保險人提供了身故、高殘保障，以及嬰幼兒身故保障，更重要的是它還為孕婦及嬰幼兒提供了疾病保障：一類是孕婦疾病，其中包括彌漫性血管內凝血、絨毛膜癌或葡萄胎、異位妊娠(宮外孕)；另一類是嬰幼兒先天性疾病，其中包括脊柱裂、法樂四聯癥、唐氏綜合征、先天性腦積水、房間隔缺損或室間隔缺損、完全性大血管錯位、食道閉鎖、食道一氣管瘺、直腸閉鎖、發育性髖關節脫位(先天性髖關節發育不良)。
保險費用較合算
目前母嬰保險的保費都相對較低，例如25歲的王女士購買了“真情呵護附加母嬰健康保險”，保險期間為5年，一次性繳納保費1708元，基本保險金額為2萬元。在保險期間內，可享有多種孕婦疾病、嬰幼兒身故、多種嬰幼兒先天性疾病的保障，包括母嬰健康保險金和身故、高殘保險金兩類，前者含孕婦疾病保險金1．2萬元(2萬元×60％)、嬰幼兒身故保險金1．2萬元(2萬元×60％)、嬰幼兒先天性疾病保險金(2萬元)，后者為2萬元。
另外還可以購買女性特有疾病的保險，如王女士再購買“完美麗人附加女性健康保險”，保險金額2萬元，保險期間5年，交費期間5年，年交保險費42．2元，享有的保障有：女性癌癥保險金(2萬元)、嚴重系統性紅斑狼瘡性腎炎保險金(2萬元)、嚴重類風濕性關節炎保險金(1萬元)、骨質疏松所致骨折保險金(1萬元)、女性原位癌保險金(4000元)、意外面部整形手術保險金(4000元)。
[關鍵詞] 基本醫療保險；專業化健康險；賣方醫療市場；信息不對稱
一、基本醫療保險與賣方醫療市場的博弈
(一)賣方的我國醫療市場
由于我國醫療資源短缺和布局不平衡，也由于醫療技術的專業性和治療結果的不確定性所形成的供需雙方的信息不對稱，導致了我國醫療賣方市場的現狀。鄉鎮醫療資源匱乏，城鎮醫療誠信缺失。公立醫院以乏力的行政框架管理商業化運作的醫療流程。在這樣的機制下，醫療工作缺乏執行質量標準的驅動力。比如：合理用藥，特別是抗菌素的合理使用，是有嚴格的規范可循的。但是，因為監管乏力，在經濟利益的驅動下，棄標準于不顧的現象還是存在的。目前最有力的監督就是患者或者家屬所提起的為數稀少的訴訟。雖然各地政府以管理者的身份進行了諸多的努力和嘗試，但是因為不涉及技術層面，沒有從醫學專業的角度與醫療行業進行信息對稱的博弈，所以難以取得顯著成效。
(二)基本醫療保險與賣方醫療市場的博弈
作為社會保障重要組成部分的基本醫療保險，對醫院的醫療行為所進行的有力約束是前所未有的。基本醫療保險的管理手段已經超越了一般的醫療衛生管理的限度，它從醫學專業層面上對醫療行為進行了一定程度的解構，從而制定了從病種定額撥款到藥物品種限制，從大病統籌到治療項目分類給付方式，從宏觀管理到微觀控制一整套的醫療保障管理機制。這樣的管理機制對醫療行為形成了有效的約束。但是，由于沒有深入到醫學領域的技術底層，醫院仍然存在著明顯的信息優勢。所以，在這樣的基礎上形成的醫保政策仍然難以抗衡院方的靈活對策。醫院可以憑借信息不對稱的優勢對患者進行醫療項目誘導消費，甚至支配患者的醫療項目選擇行為。比如，醫院提供更多的自費服務項目讓患者選擇，限制基本醫療保險承擔的支付項目的選擇，從而達到減少支出增加結余的目的。有些不法的醫院甚至對參保病歷進行技術處理，從而獲取額外的醫療撥款。
此外，醫療資源的不合理配置使醫院的賣方市場有了獲得超額利潤的特權，也使基本醫療保障的政策在一定程度上失效。當基本醫療保險限定病種治療金額的上限時，醫院就深挖它的下限，使得下限不是零而是負數。在幾乎所有的大型醫院，基本醫療保險參保患者辦入院手續之前都必須先自己掏腰包進行上千元的檢查，在基本醫療保險與賣方的醫療市場博弈的過程中，主動性一直掌握在醫院一方。
(三)基本醫療保險對賣方醫療市場的“撞擊作用”
我國的醫療事業從局部的公費醫療逐步過渡到局部的基本醫療保險，走過了十余年的漫長的醫療改革歷程。媒體上說，醫療改革十余年基本上是不成功的，也有的說是失敗的。客觀地看，沒有看到凸顯的成就不等于沒有成就。起碼建立起了一個完整的基本醫療保障體系，盡管這個體系還沒有覆蓋到鄉村，但是它的觸角已經逐步向外延伸，逐漸有更多的人得到了醫療保障體系的呵護；盡管這個體系還存在很多亟待解決的問題，但是它的前瞻性和示范性在一定程度上代表了未來社會健康保障的發展方向。為什么人們身受醫療保障的庇護卻難以叫出個“好”字?最為根本的原因不在醫療保險本身，也不在醫院本身，更不在醫療資源緊缺本身。問題的本質在于民眾的眼睛無法看懂醫術本身，這就是醫療行業中供需雙方的信息不對稱。而基本醫療保險本身沒有起到平衡信息不對稱的作用，也沒有形成使賣方醫療市場地位發生動搖的強大震撼力，它對賣方醫療市場的作用僅僅可以看作是一種引起一定震動的“撞擊作用”。這也是當人們審視和評價十幾年的醫療改革的時候感到不成功的真正原因。
二、信息不對稱在醫療問題上凸顯
在信息經濟學中，經濟主體所享有的私人信息對其理性決策具有重要作用。經濟主體之間信息不對稱的影響可以體現在兩個方面，一個是道德風險，另一個是逆選擇。道德風險的存在直接導致信息不利一方的風險加大，而逆選擇同樣讓信息不利的一方在不覺中做出損己利人的決策。市場只有在信息對稱的情況下才能達到最好效果。而目前我國醫患之間的信息是高度不對稱的。患者對各種治療方式的效益與風險的了解通常要比醫療服務提供者少得多。缺乏醫療知識的患者對醫生而言，處于明顯的信息劣勢。這種信息不對稱一方面給醫生帶來了“開大處方”等牟利的機會，同時也給患者帶來深度的恐慌和信任缺失。
在信息不對稱的前提下，作為醫療服務供給者的醫院，既是醫療活動的決策者和執行者，也是醫療活動的獲利者。當醫院面臨自身利益與患者利益的沖突時，犧牲患者利益鞏固自身利益則是一件輕而易舉的事情。當醫院采取一系列誘導需求的手段來增加醫療項目或者延長治療時間從中牟利時，患者可能正在那里真誠地道謝呢。信息不對稱使得患者對自己的醫療需求無從判斷和選擇，只有畢恭畢敬地聽從醫生的推薦。誘發需求帶來的醫療支出的上漲在世界范圍內具有普遍性，這種“掠奪式”的醫療服務產生于這樣的信息高度不對稱的前提之下，更會在信息不對稱中不斷地發生。
信息不對稱在醫療問題上凸顯，給患者帶來了日益高漲的醫療消費，也給醫療保險帶來了更大的道德風險。在患者與醫院的博弈中，患者難免是輸家。在保險公司埋單醫療費用的時候，也面臨同樣的命運。不過與個人相比，保險公司是更有實力的團隊，同時它可能也有能力通過平衡信息不對稱來改變博弈中的劣勢地位。
三、健康保險的專業化發展所面臨的困難
基本醫療保險是社會保障的重要組成部分，商業健康保險是不可或缺的補充。健康保險走向專業化發展的道路是保險市場發展的必然。看到我國健康保險的巨大潛在市場，各大保險公司都推出了健康保險產品。2006年僅上海一地就有23家壽險公司和22家產險公司同時銷售他們的上百種雷同的健康險產品。總體來看，在市場爭奪的競賽中，老牌的保險公司的優勢地位仍然是無可替代的。因為，那些新興的專業化的健康保險公司正處在起步階段，它們僅僅完成了“專門化”的過程，還沒有來得及打造出專業化的產品和專業化的服務流程。從產品和服務上看，與非專業化的健康保險公司相比，沒有“專業化”帶來的任何優勢。所以目前的專業健康保險公司面臨著更多的困難。
(一)面臨新創公司的一般困難
任何新創公司都要經歷走人市場的過程，準客戶要經過對公司和它的產品了解、接受和消費這樣三個階段才會成為真正的客戶。客戶對公司和產品需要了解，既要了解公司的產品，也要了解公司的服務，更要考察公司的信譽度。而這一切對于初創公司來講比老牌公司有更多的困難。慎重的客戶不但要了解目標公司的產品，還要進行橫向比較和選擇，如果沒有更適合自己需求的產品，沒有更具吸引力的產品內涵，客戶更會認同老牌公司的產品。
(二)專業健康保險公司還沒有體現出真正“專業化”帶來的優勢
“專門化”不等于專業化，專業化的健康保險市場需要專業化的產品設計、專業化的服務內容和專業化的技術保證。目前市場上健康險產品主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類保險，這些產品從本質上來說大同小異。從專業健康險公司目前首推的產品來看，也是以短期醫療險和意外健康險為主的。這些險種沒有創新，湮沒在同質的產品中很難對消費者產生特殊的感召力，加之公司初創，規模和影響力不足，展業會更加困難。專業健康保險公司的真正生命力就在于它擁有非專業公司不具備的專業化的產品和專業化的服務。
1.產品缺乏和創新乏力
健康險是市民最需要的險種之一，而目前我國的健康險產品研發落后，有效供給不足。因此，只有針對消費者健康保險的真正需求而設計的專業化的健康保險新品，才能成為驅動健康保險市場的動力。健康保險與專業性極強的醫療領域密不可分，它涉及到專業性極強的醫學領域的深層知識，也涉及疾病發生發展的規律研究，更涉及到當前的醫療衛生體制和醫院的經營和營利模式。而健康保險的經營決不是一張簡單的保險合同加上履行合同的醫療費用報銷。健康保險更是一種服務——保證健康的服務。因此，健康保障機制是健康保險運作機制形成的基礎，也是健康保險新產品研發的基礎。而我國目前的健康保障體系是一個近乎獨立的王國，保險公司和醫療體系之間沒有深度足夠的合作機制。也就是說目前我國的健康險品種基本上在醫院的勢力范圍之外打轉。只有打造出具有專業水平的健康保險新產品才會顯示出專業健康保險公司的優勢。
2.管理上沒有體現出健康保險的專業優勢
健康保險產品不同于一般保險產品，有其自身的特殊性。首先，作為保險標的的“健康”是特殊的。健康保險產品的定價、營銷、核保、理賠、經營風險控制等環節均不同于一般的保險產品，也不同于壽險產品。因此作為專業的健康保險公司在管理上必須體現出不同于一般保險公司的健康管理水平。這是專業健康保險公司可能具備優勢的環節之一。而新興的健康保險公司在短時間內，還不能把健康管理水平提高到應有的高度，新興的健康保險公司在市場競爭中的優勢難于顯現。實踐也證明，當前國內新興的專業保險公司發展緩慢。
3.人才缺乏
在我國，健康保險公司處于初創階段，人才缺乏是第一大問題。作為健康保險專業公司之所以有生存的空間就在于它的專業化的特征。要想獲得專業化的特殊優勢就少不了專業化的人才。除了一般的保險人才外，健康保險公司需要與醫學專業的深度接觸，因此特別需要那些跨學科的專業人才，需要懂保險業務更精通臨床醫學的人才。從保險人員中培訓醫學人才不現實，引入資深的臨床醫學人才到保險公司，可以縮短人才培養周期，加強產品研發的醫學技術含量。
4.展業困難
正是由于沒有創新的產品，沒有急百姓之所急的針對性產品，僅以傳統的基礎健康保險產品展業，缺乏競爭力是必然的。展業靠產品品質，靠銷售渠道暢通，更靠服務作為后盾支持。新興的專業化健康保險公司如果沒有“專業化”帶來的優勢，那么更不可能有其它優勢。不管是老牌的產險公司還是壽險公司都有新興的健康保險公司所不具備的規模優勢、渠道優勢和人氣優勢。沒有服務優勢是展業困難的又一癥結。作為專業的健康保險公司，必須從產品服務上入手，打造出更適合百姓需求的服務流程。
(三)產品的市場認同
和任何商品一樣，保險商品也需要市場的認同，而保險商品尤其需要消費者的認同。客戶對保險產品的買入僅僅是獲得一種對未來風險事件的化解承諾，因此，消費者除關心產品本身的品質以外，更關心的是公司的信譽、售后服務和理賠承諾的兌現。因此，新興的健康保險公司在產品的市場認同上會有更大的阻力。不過，困難是危機也是生存的契機。打造專業化的健康保險產品和專業化的服務，是健康保險生存和發展的必然。
四、專業化健康險發展的必由之路
健康保險的專業化發展之路要經過三個階段：公司初創的起步階段、健康資源整合的進展階段和穩定發展的成熟階段。
專業化的健康保險公司，首先要繼承現有的健康保險產品，同時還要進行新的專業化的健康保險產品研發和配套服務規程的制定。這一階段既要逐步打造出一系列健康保險新產品，同時還要整合出一個符合國情的健康服務體系。在相關的數理統計資料匱乏的情況下，必然要經歷一個艱辛的起步過程。經過一定時期的探索和實踐之后，公司的產品品種不斷豐富，產品品質逐步提升，最終形成一整套專業化和系統化的產品。
隨著產品體系的形成和完善也就終止了步履蹣跚的起步階段，進而轉入健康資源整合的進展階段。這一階段專業的健康保險公司要為其產品運營調配社會上的健康服務資源，整合出與產品完全適應的健康服務體系。這一階段有更多健康資源與保險公司合作，共同構成相互密切合作的健康資源體系，同時從管理上也形成了非常完善的健康管理體系標準。
當運行機制不斷完善和健全的時候公司便進入了穩健發展的展業期，也就是公司發展的第三階段。這一階段的到來意味著專業化的健康保險公司的真正形成。專業健康保險公司具備豐富的專業化健康保險產品，同時也擁有完善的、專業化的健康服務協作體系，此時，專業化優勢會非常明顯地顯現出來，其它保險公司所經營的非專業化的保險產品的客戶群將逐漸轉入專業化服務的健康保險公司，最終其它保險公司會逐步退出健康險市場。
五、專業化健康險的衍生職能
當專業化的健康保險公司發展成熟之后，為了實現合理賠付，減少公司的損失，必然要加強醫療行為的監管，因此健康保險公司便衍生出了醫療監理的職能，這一職能是制衡醫療行業不健康發展的重要砝碼，是政府行政監督行為所不及的技術補充。
(一)專業化健康險公司有平衡信息不對稱的能力
現有的醫療體系是買方市場的醫療體系，保險公司為醫療埋單必然會遇到與基本醫療保險同樣的醫療信息不對稱問題的困擾。因此專業化的健康保險公司必須有平衡信息不對稱的能力。這個能力可以來自兩個方面，一個是在打造專業化的健康保險產品的同時，打造一支醫療監督管理的專業化隊伍，讓他們直接與醫療機構對話，直接解決信息不對稱問題。另一方面，健康保險公司可以整合當前的健康檢查公司，或者委托第三方健康檢查公司實現平衡信息的作用。第三方健康管理公司在為保戶提供健康管理的同時，接受保險公司的委托任務，由他們直接和醫療機構溝通醫療相關問題，確保信息相對對稱，規避醫療過程帶來的道德風險。不管采用什么方式，必須以平衡信息不對稱為重要的規避風險的砝碼，把過度檢查、過度治療的可能性降到最低程度。既維護患者的健康，也減少了醫療資源的浪費。
(二)專業化的健康險公司能夠更好地順應我國醫療事業發展的需求
在當前我國的賣方醫療市場氛圍下，醫療衛生的行業腐敗是一個不可回避的問題。上述的分析也看到了基本醫療保險面對醫療行業現狀的無奈。其根本原因是缺乏信息對稱的約束機制。醫療產品的購買不同于任何其它商品。作為消費者個人是無力與整個醫療行業抗衡的，連質疑的能力幾乎都沒有。當專業的健康保險公司替廣大患者支付醫療費用的時候，情形就不同了，專業化的健康保險公司有能力平衡不對稱的醫療信息，也有能力監督醫療行為的整個實施過程。可以對醫療機構的不合理用藥和不科學的治療方法提出質疑，也有能力制止不合理的醫療行為的發生。可以看出，專業化的健康保險公司在為保戶服務的過程中是自身利益的維護者，更是保戶利益的維護者。健康保險公司起到在專業水平上監管醫療行為的作用，這種作用是政府管理行為所不及的。專業化的健康保險服務必將為保戶提供越來越周到細致的健康管理服務，提供防病、治病的全程服務。因此，專業化的健康保險是順應中國醫療事業發展需求的，它所提供的健康服務是基本醫療保險的重要補充。
[參考文獻]
[1] 喬善波.住院醫療費用保險的保險事故研究[j].保險研究2006，(1).
