時(shí)間：2023-01-25 12:29:13
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇大專臨床畢業(yè)論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞： 雙導(dǎo)師制 醫(yī)學(xué)高等 護(hù)理教育 新型培養(yǎng)模式
近幾年，我國護(hù)理學(xué)專業(yè)教育發(fā)展較快，無論是辦學(xué)層次還是培養(yǎng)規(guī)模都顯著擴(kuò)大，許多原本是中等的護(hù)理專業(yè)逐漸升格為高等教育。但醫(yī)學(xué)高等護(hù)理（簡稱高護(hù)）教育畢竟起步較晚，辦學(xué)經(jīng)驗(yàn)少，教學(xué)規(guī)律有待進(jìn)一步探索。因此，要加強(qiáng)高等護(hù)理專業(yè)教育研究，特別是臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，以促進(jìn)醫(yī)學(xué)高護(hù)教育快速發(fā)展。
雙導(dǎo)師制通常是指給研究生配備校內(nèi)指導(dǎo)老師和校外指導(dǎo)老師，其中，通過校內(nèi)指導(dǎo)側(cè)重專業(yè)理論指導(dǎo)，校外導(dǎo)師側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力。目前，雙導(dǎo)師制逐漸推廣到本科教育，這樣能開發(fā)利用社會教育資源，提高學(xué)生實(shí)踐認(rèn)知能力，以適應(yīng)未來工作的需要。
臨床護(hù)理教學(xué)是醫(yī)學(xué)高等護(hù)理教育的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是理論結(jié)合實(shí)踐走向臨床崗位的第一步，也是由學(xué)生角色向護(hù)士角色轉(zhuǎn)換的重要階段[1]。目前，國內(nèi)外許多知名醫(yī)學(xué)高校都十分重視臨床護(hù)理教學(xué)這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。將雙導(dǎo)師制應(yīng)用于臨床護(hù)理教學(xué)是一種新型培養(yǎng)模式的有益嘗試，但在實(shí)施過程中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。
1.雙導(dǎo)師的選擇：校內(nèi)導(dǎo)師的選擇以本專業(yè)教師為主，校外導(dǎo)師亦稱臨床導(dǎo)師，其選擇應(yīng)遵循以下原則：熱愛護(hù)理專業(yè)，有高度的責(zé)任心和敬業(yè)精神，具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)，嫻熟規(guī)范的護(hù)理操作技能；具有大專（含）以上學(xué)歷的主管護(hù)師、高級護(hù)師，并從事護(hù)理工作10年以上。
2.導(dǎo)師的職責(zé)：校外導(dǎo)師根據(jù)教學(xué)實(shí)綱制定帶教計(jì)劃和培養(yǎng)目標(biāo)，督促學(xué)生完成實(shí)習(xí)任務(wù)，參與教學(xué)查房、專題講座、護(hù)理病案討論等教學(xué)活動，解決學(xué)生在實(shí)習(xí)中遇到的疑難問題，在臨床帶教過程中，逐漸培養(yǎng)學(xué)生的評判思維能力、病情觀察分析及臨床應(yīng)變處理能力。完成本科室的帶教任務(wù)及學(xué)生的出科考核等，向護(hù)理部和校內(nèi)導(dǎo)師反饋學(xué)生的實(shí)習(xí)情況。校內(nèi)導(dǎo)師要幫助護(hù)生樹立正確的人生觀，引導(dǎo)學(xué)生提高對護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵及護(hù)理專業(yè)的職業(yè)情感的認(rèn)識，從臨床實(shí)踐逐漸認(rèn)識護(hù)理專業(yè)的價(jià)值，形成穩(wěn)定的專業(yè)思想，指導(dǎo)護(hù)生畢業(yè)論文的選題、設(shè)計(jì)、撰寫。
3.“雙導(dǎo)師制”的實(shí)施和質(zhì)量控制。校外臨床導(dǎo)師是學(xué)生的良師益友，對學(xué)生一對一地帶教，以自身豐富的經(jīng)驗(yàn)、發(fā)展的眼光幫助護(hù)生走出專業(yè)上的困惑，幫助學(xué)生盡快適應(yīng)實(shí)習(xí)生活，使學(xué)生體驗(yàn)到一種家的溫馨。另外，通過參加院內(nèi)組織的醫(yī)療護(hù)理講座，觀摩新技術(shù)操作，激活他們在學(xué)校所學(xué)的理論知識，使基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)際有機(jī)結(jié)合。采用綜合評價(jià)方式，評估“雙導(dǎo)師制”教學(xué)效果。測試內(nèi)容包括試卷測驗(yàn)、無記名問卷調(diào)查、模擬場景考核等多種考核方式，重點(diǎn)考核學(xué)生的實(shí)際能力、咨詢能力、疾病護(hù)理能力、溝通交流能力等[2]。
4.“雙導(dǎo)師制”的實(shí)施可提升學(xué)生的綜合能力。學(xué)生在雙導(dǎo)師的指導(dǎo)下，完成各實(shí)習(xí)科室的整體護(hù)理、查房、病案討論和小講課等臨床實(shí)習(xí)活動，提高臨床護(hù)理能力、護(hù)理教育能力和臨床應(yīng)變處理能力，正確處理各類醫(yī)患關(guān)系，鍛煉學(xué)生的臨床溝通能力，如護(hù)患關(guān)系、護(hù)護(hù)關(guān)系、護(hù)醫(yī)關(guān)系等。很多導(dǎo)師本身就是護(hù)理部主任或護(hù)士長，積累了長期從事護(hù)理工作的寶貴經(jīng)驗(yàn)，她們的工作方式方法具有極強(qiáng)的說服力和感染力，能潛移默化地影響學(xué)生，增強(qiáng)學(xué)生的護(hù)理管理意識。同時(shí)，組織學(xué)生參加導(dǎo)師的科研項(xiàng)目，初步掌握觀察、發(fā)現(xiàn)、分析問題的能力，具備初步的收集資料、處理數(shù)據(jù)的能力，培養(yǎng)科研意識與科研能力。導(dǎo)師結(jié)合臨床指導(dǎo)學(xué)生設(shè)計(jì)與撰寫畢業(yè)論文[3]，學(xué)生的綜合素質(zhì)明顯提高。
5.“雙導(dǎo)師制”的實(shí)施可提高自身素質(zhì)。臨床導(dǎo)師以往習(xí)慣于日常事務(wù)性工作，帶教的意識不強(qiáng)，通過擔(dān)任臨床導(dǎo)師，感到自身的角色發(fā)生很大改變，一種無形的壓力促使導(dǎo)師不斷提高認(rèn)識，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)護(hù)理帶教觀念，為人師表，教書育人。很多導(dǎo)師在指導(dǎo)學(xué)生的實(shí)習(xí)中，發(fā)現(xiàn)自己的知識匱乏，需要在實(shí)際帶教過程中努力學(xué)習(xí)，不斷拓寬知識面，改善知識結(jié)構(gòu)，使自己成為名副其實(shí)的護(hù)理導(dǎo)師。
6.雙導(dǎo)師制是在導(dǎo)師制基礎(chǔ)上的補(bǔ)充與發(fā)展。校內(nèi)導(dǎo)師側(cè)重指導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)方法，構(gòu)建健全的人格，奠定扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，培養(yǎng)護(hù)生的團(tuán)隊(duì)合作精神、創(chuàng)新意識，指導(dǎo)學(xué)生順利完成學(xué)業(yè)。促進(jìn)護(hù)生人格健全發(fā)展，培養(yǎng)護(hù)生的團(tuán)隊(duì)合作精神、創(chuàng)新意識及評判性思維能力和基本科研能力，幫助護(hù)生提高挫折承受能力、社會適應(yīng)能力。但是，相當(dāng)多的內(nèi)容只是停留在理論上，學(xué)生缺乏實(shí)際的體驗(yàn)。校外導(dǎo)師則側(cè)重臨床實(shí)踐，結(jié)合臨床實(shí)例融入團(tuán)隊(duì)精神，提升護(hù)生的評判思維能力，恰當(dāng)處理醫(yī)患關(guān)系，為今后真正承擔(dān)臨床護(hù)理工作打下基礎(chǔ)。校內(nèi)外導(dǎo)師相互結(jié)合是對傳統(tǒng)導(dǎo)師制的補(bǔ)充與發(fā)展，可明顯提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。
由于雙導(dǎo)師制教學(xué)模式在臨床護(hù)理學(xué)中實(shí)施時(shí)間較短，尚有許多細(xì)節(jié)有待進(jìn)一步完善，在今后的實(shí)施過程中，應(yīng)建立健全導(dǎo)師培訓(xùn)制度，引導(dǎo)學(xué)生主動與導(dǎo)師溝通，進(jìn)一步提高護(hù)理本科生的教學(xué)質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
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2012。4。21。《新聞晨報(bào)》A6版“廣告”整版是“數(shù)學(xué)速成”。現(xiàn)今，這類軟廣告非常普遍，有：鋼琴速成、駕駛速成、書法速成、作文速成、漢語速成、英語速成、計(jì)算機(jī)速成、英語口語速成、藝考速成、司法考速成、論文技法速成、成人教育速成、學(xué)歷（大專本科）速成、農(nóng)村素質(zhì)教育速成、國家公務(wù)員考試速成……凡是有應(yīng)試教育的地方，都會有速成教育。這大概就是“存在的就是合理的”。但是，速成教育究竟效果如何？爭論非常激烈。
人的一生有四個(gè)法定年齡：7周歲入學(xué)；16周歲領(lǐng)身份證，表示“成年”；結(jié)婚最低年齡；退休年齡。后兩者有性別差異。
自妊娠最后3個(gè)月至出生后1。5-2歲是腦發(fā)育的最快時(shí)期，也是最為關(guān)鍵的時(shí)期；6歲左右，大腦半球的一切神經(jīng)傳導(dǎo)通路幾乎都已髓鞘化，刺激可以很快地、準(zhǔn)確地由感官沿著神經(jīng)通路傳到大腦皮質(zhì)高級中樞；一個(gè)人的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育在4周歲左右最重要，7-8歲兒童大腦半球繼續(xù)發(fā)育，接近成人的腦重，神經(jīng)細(xì)胞分化基本完成，并出現(xiàn)許多新的神經(jīng)通路。所以，2-6歲是一個(gè)人智力發(fā)育的最重要時(shí)期，也是良好習(xí)慣的最佳養(yǎng)成時(shí)期。從這一點(diǎn)講，托兒所、幼兒園不能僅僅作為雙職工減輕家務(wù)負(fù)擔(dān)的場所，而應(yīng)該是人生教育的重要階段。從民族長遠(yuǎn)和國家整體而言，把學(xué)前教育列入“義務(wù)教育”意義重大。
禁止使用童工，這是國際通則。但是，16周歲獨(dú)立進(jìn)入社會還是過早。結(jié)婚最低年齡（男22女20）是因?yàn)樯眢w、心理上都趨于成熟，對自己所做的事能負(fù)起責(zé)任。當(dāng)然，結(jié)婚最低年齡與某人實(shí)際結(jié)婚年齡不同，提倡晚婚晚育是從國家、民族、社會整體考慮的。國家安排青少年7-20或22周歲的教育制度是循序漸進(jìn)。小學(xué)、初中義務(wù)教育，初中以后分化成高中、職校兩條線。這些基本上符合大多數(shù)青少年就業(yè)前的狀況。
速成教育中，絕大多數(shù)是“教育者”的觀摩作秀或者牟利行為，不可信。著名教育學(xué)者張文質(zhì)認(rèn)為：“教育是一種慢的藝術(shù)。”也就是用“心”“做”的藝術(shù)。學(xué)生的成長需要教師花費(fèi)許許多多“水磨”工夫才能潛滋暗長。教育家劉鐵芳強(qiáng)調(diào)：教育是對人類發(fā)展史的“復(fù)演”，不要抄近路走捷徑。要讓教育對象（不光是青少年）較為充分地經(jīng)歷從懵懂、混沌到逐步開化、聰明起來的過程。
所謂“速成教育”，是造成現(xiàn)今基礎(chǔ)教育種種問題的最根本的癥結(jié)所在，或者說，幾乎所有的教育問題和弊病，都能在這里找到源頭。
不但速成教育有虛假作秀與牟利行為，就是基礎(chǔ)教育也有此癥結(jié)。例如：某地方黨報(bào)的領(lǐng)導(dǎo)干部擬任職務(wù)公示中，**47歲，17歲就大學(xué)畢業(yè)；**52歲，15歲就參加了公安局工作。可信嗎？廣告上，“快樂超速學(xué)習(xí)法創(chuàng)始者何德耀”是13歲（1977年）考上中國科技大學(xué)。1978年中國科技大學(xué)首次成立少年班，破格錄取的少年，最大的16歲，最小的11歲。那位17歲就大學(xué)畢業(yè)的**是哪個(gè)大學(xué)畢業(yè)的？那位15歲就參加了公安局工作的**竟然是“童工”。當(dāng)然，現(xiàn)今“學(xué)歷”可以速成（國內(nèi)有，國外也有），更可以造假。現(xiàn)今，什么文憑、證書都可以買到。速成教育是“學(xué)歷速成”還是“才能速成”，誰能搞得清楚？速成教育的“畢業(yè)證書”有法律效果嗎？速成教育還是要拿出“才能速成”的成果來才能令人信服。
不可否認(rèn)，古今中外極少數(shù)智力超群的“神童”確實(shí)存在，駱賓王7歲作詩：“鵝，鵝，鵝，曲項(xiàng)向天歌。白毛浮綠水，紅掌拔清波。”駱賓王一生文采橫溢。古時(shí)還有一個(gè)“神童”喪仲永，但是后天沒努力。中國科技大學(xué)少年班也出了許多人才，不能因?yàn)樯倌臧鄻O少數(shù)畢業(yè)生的“不幸”命運(yùn)（“神童”寧鉑出家為僧、干政“自我封閉”、謝彥波“有心理問題”），而質(zhì)疑少年班是“揠苗助長”。但是，把特例與一般混同，就是詭辯。對一個(gè)沒有基礎(chǔ)的青少年搞速成教育就是“揠苗助長”。當(dāng)然，那些基于牟利行為的速成教育，連“苗”都是病苗，就不需多講了。那些竟然可以代讀代考的“成人MBA班”等等，不比速成教育更加“速成”？
中國最年輕的大學(xué)生張炘煬，13歲在北京工業(yè)大學(xué)攻讀碩士學(xué)位，16歲又被北京航空航天大學(xué)錄取攻讀博士研究生，再次創(chuàng)造了奇跡。然而，張炘煬在接受中國中央電視臺采訪時(shí)顯示出幼稚和不合理的思維。他幾次以輟學(xué)威脅他的父母為他在北京買房。由此引發(fā)了速成教育的一場爭議。其實(shí)，就一個(gè)特例去爭議一個(gè)普遍性的問題，本身就不合理。一個(gè)16歲的青年學(xué)生，幼稚和不合理的思維很正常，更何況他的精力主要集中在學(xué)術(shù)上，他的社會學(xué)思維肯定不如專業(yè)學(xué)術(shù)的邏輯思維。他的社會思維是周圍環(huán)境影響的結(jié)果，又缺乏家庭、社會在這方面的教育，顯得不成熟是必然的。所以我認(rèn)為：學(xué)校應(yīng)該給予他這方面的補(bǔ)充教育，不能苛求；也為了國家與學(xué)術(shù)的需要，在生活上應(yīng)該給予他優(yōu)惠照顧。
隨著信息時(shí)代到來，生活節(jié)奏加快，人們越來越追求高速度，追求立竿見影的成功。這種急功近利的心態(tài)使許多人變得浮躁而茫然。但是，教育不能像快餐店那樣，用事先準(zhǔn)備好的佐料，見來要吃飯的人，每人來上一大碗，填飽肚子就完事。教育本身就有“一般和特殊”的問題：一個(gè)班級中，學(xué)生參差不齊，教師既要學(xué)，又要兼顧個(gè)體。對于家長來說，就完全不同，注意力只有自己的孩子。為了孩子的學(xué)業(yè)，不明事理的學(xué)生家長爭先恐后，對速成教育趨之若鶩，企圖借助種種速成，給孩子買上這些書，收到事半功倍的奇效。
教育本身是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，是一項(xiàng)長期工程。按照古今中外教育的一般規(guī)律，教育者唯一能做的事是摸清認(rèn)知規(guī)律和學(xué)生成長規(guī)律之間的聯(lián)系，然后在適當(dāng)時(shí)候?qū)嵤┻m當(dāng)教育。教育的真正意義是給受教育者提個(gè)醒。例如：語文教育，在字、詞（包括成語等等）、句（包括語法）、修辭、邏輯的基礎(chǔ)上，教授作文知識；數(shù)學(xué)則是在數(shù)、運(yùn)算符號的基礎(chǔ)上，教授各種解決實(shí)際問題的方法。企圖用“作文速成”提高學(xué)生的漢語水平，則是妄想。古今中外，有哪一個(gè)作家是“速成”的？數(shù)學(xué)教學(xué)中，最重要的是掌握方法（分析、解決），題海戰(zhàn)術(shù)是事倍功半，但是“速成”也無捷徑。數(shù)學(xué)教育中，每次擴(kuò)大范圍：自然數(shù)整數(shù)（加上負(fù)整數(shù)）有理數(shù)（加上小數(shù)）實(shí)數(shù)（加上無理數(shù)）復(fù)數(shù)，學(xué)生都會受思維慣性影響，逾越困難。一旦逾越成功，思維發(fā)生飛躍，方法迎刃而解。生動、形象地幫助學(xué)生完成思維飛躍，不能歸入“速成”，而是改變低劣的教學(xué)方法。誰違背了這一教育規(guī)律，誰就會受到規(guī)律的懲罰。
我們的教育不是單純的智育，還有德育、體育。孩子優(yōu)良道德品質(zhì)和良好行為習(xí)慣的養(yǎng)成，不是一朝一夕一蹴而就，而是在不斷引導(dǎo)、強(qiáng)化、熟練、習(xí)慣的積累之下形成的。孩子的德育，還與教師、家長本身的“以身作則”有關(guān)，與社會的道德風(fēng)尚有關(guān)。現(xiàn)在許多孩子的理想是當(dāng)老板，不愿當(dāng)普通勞動者。那么，一切德育都像拳頭打在棉花上。
在智育方面，人的學(xué)習(xí)有許多無法超越的規(guī)律。例如：基礎(chǔ)知識、基本概念必須花大量精力記誦才能牢固掌握；各種能力必須依靠大量扎實(shí)的訓(xùn)練才能提高。現(xiàn)代社會需要“T”型人才，上面一橫代表廣博的相關(guān)知識面，下面一豎代表從事的專業(yè)有精深的知識；另外，知識與技術(shù)又有不同。一個(gè)醫(yī)學(xué)生懂得醫(yī)學(xué)知識，不等于實(shí)際操作能力。這些，都是無法“速成”的。以前，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院是中國大陸第一所開設(shè)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)校，畢業(yè)生進(jìn)入（協(xié)和醫(yī)院）臨床實(shí)習(xí)一年，考試合格成為C級住院醫(yī)師。之所以稱為住院醫(yī)師，就是24小時(shí)在醫(yī)院。經(jīng)過3年臨床實(shí)踐，考試合格成為B級住院醫(yī)師。再經(jīng)過3年臨床實(shí)踐，考試合格成為A級住院醫(yī)師，才獲得5年后晉升主治醫(yī)師的資格。這樣嚴(yán)格訓(xùn)練出來的醫(yī)師，加上醫(yī)院嚴(yán)厲的醫(yī)德監(jiān)督，會是庸醫(yī)嗎？一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生要讀38門課程（基礎(chǔ)和臨床），這是能速成的嗎？臨床經(jīng)驗(yàn)的積累更不是能夠速成的。
同樣一個(gè)人的寫作能力、人文素養(yǎng)也是無法速成的。沒有一定量的閱讀積累，沒有文學(xué)理論基礎(chǔ)，沒有對社會深入調(diào)查和深刻思索，怎么能夠?qū)懗龈哔|(zhì)量的文章。一個(gè)園藝師懂得：一棵花從種子到開花必然有一個(gè)漫長的培養(yǎng)過程，急不得。教育常常也是靜等花開，千萬不能揠苗助長。
教育“速成”是功利主義、實(shí)用主義思想作祟的結(jié)果。功利導(dǎo)致狹隘，導(dǎo)致社會虛假之風(fēng)。現(xiàn)在有許多所謂的“學(xué)校”，用廣告開路，借個(gè)例說事，只會收取高額學(xué)費(fèi)，等到學(xué)生家長發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)，為時(shí)晚也。經(jīng)濟(jì)損失以外，浪費(fèi)了孩子寶貴的時(shí)間和精力。
要提高教育質(zhì)量，對教育制度、師資質(zhì)量作深刻反省十分必要。我們的中小學(xué)教師，平均素質(zhì)較低。美國的教師，需要獲得教育學(xué)碩士學(xué)位才可以擔(dān)當(dāng)，而我國有些地方的教師連初中也沒有畢業(yè)（黃光裕老家就如此）。一個(gè)連《教育學(xué)》、《教育心理學(xué)》等等都不懂的教師，只知道教材、教案，怎么提高教育質(zhì)量？現(xiàn)在學(xué)校中，學(xué)生為了老師而學(xué)習(xí)，學(xué)生為了家長而學(xué)習(xí)，書包沉重，學(xué)生思想更沉重，做不完的作業(yè)考不完的試。
我孫女作了一首詩《墨趣》：“墨非‘黑土’能著書，趣豈‘走取’引人讀。從來知識‘墨’中求，自古人才‘趣’里出。”可是，現(xiàn)在學(xué)校在應(yīng)試教育的陰影中，學(xué)生沒有學(xué)習(xí)興趣，如何提高教育質(zhì)量？
媒體上介紹美國的小學(xué)教育，與我國大相庭徑。我不是崇洋媚外，但是確有值得研究的地方。一個(gè)沒有教材和死板教育程序的小學(xué)，學(xué)生畢業(yè)論文題目《東西方文化的差異》，學(xué)生們竟然交出20多頁的論文。
相反，清末大批留日學(xué)生質(zhì)量低下，源自于當(dāng)時(shí)日本留學(xué)生教育的特性：1。教授內(nèi)容非專業(yè)知識，而是普通知識；2。速成教育；3。僅是中等教育。當(dāng)時(shí)，中國方面希望速成人才，日本方面鼓吹速成教育。面向中國留學(xué)生的教育機(jī)構(gòu)，紛紛開設(shè)了一年半、一年、甚至八個(gè)月、六個(gè)月的速成科。有的在數(shù)月之內(nèi)，甚至還有的竟在數(shù)日之內(nèi)，對連日語都聽不懂的學(xué)生，通過翻譯將教學(xué)科目的大致內(nèi)容講一下，就發(fā)給畢業(yè)證書。據(jù)1907年清政府的奏折記載，當(dāng)時(shí)留日學(xué)生的情況：“學(xué)習(xí)速成的占百分之六十，學(xué)習(xí)普通的占百分之三十，中途退學(xué)輾轉(zhuǎn)無成的占百分之五六，升入高中或?qū)？茖W(xué)校的占百分之三四，而升入大學(xué)的僅占百分之一。”前車之覆，后車之鑒。
科學(xué)上，文憑不是主要依據(jù)，真正代表水平的是能力。可是，現(xiàn)今另一條“捷徑”是海歸。究竟是高內(nèi)高等教育出了毛病，還是人力資源領(lǐng)導(dǎo)的思維出了毛病？
【關(guān)鍵詞】上消化道出血；出血搶救；護(hù)理；大專護(hù)理畢業(yè)論文
【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）07-4405-01
上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達(dá)8%～13.7%，因此，對患者及時(shí)而有效地救治同護(hù)理人員的密切觀察，熟練而準(zhǔn)確的操作及精心的護(hù)理是分不開的，2011年11月-2013年11月，筆者參與搶救護(hù)理上消化道出血患者48例，現(xiàn)將體會總結(jié)如下：
1 臨床資料
2011年11月-2013年11月筆者參與搶救護(hù)理急性上消化道出血患者48例，其中男30例，女18例，年齡16歲～84歲。肝硬化20例，急性胃黏膜病變7例，消化性潰瘍12例，消化系腫瘤9例，均有不同程度的嘔血、便血和休克癥狀。經(jīng)過治療護(hù)理，治愈33例，好轉(zhuǎn)11例，自動出院1例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)2例，病情惡化及死亡1例。
2搶救處理
2.1 補(bǔ)充血容量
快速建立1-2條靜脈通道，選擇大號針頭，血管宜避開關(guān)節(jié)，不易滑動，以利快速補(bǔ)輸血，遵囑立即為患者作血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，做好輸血準(zhǔn)備，同時(shí)監(jiān)測中心靜脈血壓和尿量，血細(xì)胞比容吸氧以改善組織缺血缺氧，適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑，以免因患者緊張，引起更大量的出血。
2.2 積極止血
根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止血藥或執(zhí)行止血措施，（1）按醫(yī)囑給止血藥，如6-氨基酰加入10%Glucose中經(jīng)靜脈滴入等。（2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時(shí)，稀釋后互緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。（3）冷鹽水洗胃法，如是胃十二指腸潰瘍大出血，采取的止血措施里是胃內(nèi)灌注冷生理鹽水，收縮胃血管，減速少胃黏膜血液量。采用灌注和吸出同時(shí)進(jìn)行的方法，不但能協(xié)助止血，還能觀察出血是否停止；（4）胃內(nèi)灌注經(jīng)稀釋的去甲腎上腺素，作用于胃壁小血血的受體，使其收縮達(dá)到止血的目的。（5）應(yīng)用H2受體拮抗齊和生長抑素。
2.3 應(yīng)用三腔囊壓迫止血
對需要使用三腔二囊管的患者，使用前應(yīng)針對患者的心理情況，耐心的解釋置放氣囊導(dǎo)管是搶救生命的緊急措施，以取得患者密切的配合，爭取時(shí)間，配合醫(yī)生盡快插管成功，以起到止血的作用。
3 臨床觀察
3.1 嚴(yán)密觀察生命體征
對血壓的觀察：消化道大出血可導(dǎo)致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小；對脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細(xì)而慢；對體溫的觀察：失血者體溫多低于正常或不升。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般≤38.5 ℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5 ℃，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。
3.2 觀察嘔血、便血性質(zhì)和量
消化道出血>60 ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多，血液在腸道停留時(shí)間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血。
2.3 觀察神志、四肢情況
出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。
4 護(hù)理
4.1 心理護(hù)理
上消化道出血患者由于突然嘔血及便血，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒，而加重出血，所以特別要加強(qiáng)心理護(hù)理，這就要求護(hù)理人員做深入細(xì)致的思想工作，關(guān)心體貼患者，科學(xué)地解釋病情，并向患者詳細(xì)說明各種治療措施，注意事項(xiàng)以及如何配合治療。從而減輕患者的心理壓力，穩(wěn)定情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者積極配合治療及護(hù)理。
4.2 三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理
對需使用三腔二囊管的患者，使用前應(yīng)針對患者的心理情況，做耐心的解釋工作，安定患者情緒，以取得配合。①插管前認(rèn)真檢查是否通暢，胃囊及食管囊有無漏氣及氣囊注氣后膨脹是否均勻，并做好標(biāo)記。②測試兩個(gè)氣囊的注氣量，一般胃氣囊充氣150～200ml，壓力在40～50mmHg，食管氣囊充氣100～150ml，壓力在30～40mmHg。③注意插管后，注氣時(shí)先胃囊，后食道囊，放氣時(shí)先食道囊，后胃囊。④管子末端系上0.5kg的重物，利用滑輪作重力牽引，固定要牢固，防止滑入胃內(nèi)達(dá)不到止血的效果，對燥動不安的患者，應(yīng)嚴(yán)防自行拔管，如遇管子滑出，立即將氣放出，以防氣囊進(jìn)入食道，喉部引起窒息。⑤置管后讓患者取側(cè)臥位，口腔內(nèi)的分泌物應(yīng)隨時(shí)吐出，不宜咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，定時(shí)測量氣囊壓力，壓力不足時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。⑥從胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)物，亦可注入藥物，再用生理鹽水少許沖洗胃管，以保持通暢。⑦出血停止24h后可經(jīng)胃管注入少許流質(zhì)飲食，充氣6～12h放氣30min，以改善局部受壓粘膜的血液循環(huán)，避免發(fā)生壓迫性潰瘍。⑧一般置管72h，如出血不止可適當(dāng)延長，如出血停止可放氣，繼續(xù)觀察24h，確無出血可拔管，拔管前囑患者少量飲水或口服石臘油20ml以食道壁，并將氣囊內(nèi)氣體全部抽出，輕輕將管拔出。 4.3 飲食護(hù)理
對出血量少，又無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡、無刺激性流食，如胃十二指腸潰瘍出血的患者。而對急性大出血，食管、胃底靜脈破裂出血者應(yīng)暫禁食。急性大出血停止后改為流食，半流質(zhì)飲食逐漸改為軟食。開始少量多餐，以后改為普食。食管、胃底靜脈破裂出血患者，止血后1～2d即可進(jìn)高熱量，高維生素流食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入。以避免誘發(fā)和加重肝腹水與肝性腦病。避免進(jìn)食硬食和帶刺食物、粗纖維的蔬菜、刺激性食物和飲料等，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷食道及胃粘膜而再次出血。
4.4 口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理
隨時(shí)保持患者的口腔清潔，消除口腔異味，避免口腔細(xì)菌繁殖，防止口腔內(nèi)殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐。應(yīng)協(xié)助患者用生理鹽水漱口，護(hù)理時(shí)應(yīng)避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發(fā)惡心、嘔吐，協(xié)助患者用溫水輕擦部位，做好皮膚護(hù)理，迅速處理帶血的嘔吐物，便血或被污染的衣物，防止被患者看見，產(chǎn)生不安。
對上消化道出血有效的止血治療和認(rèn)真細(xì)致的觀察和護(hù)理，可以提高搶救的成功率，降低死亡率，避免再次出血和減少并發(fā)癥，從而達(dá)到康復(fù)的目的。
參考文獻(xiàn)
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