時間：2022-04-16 22:34:58
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫院成本論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】成本控制；醫院預算管理；問題
在我國經濟迅速增長的前提下，我國醫院也相對應的擴大了規模，形成了具有現代化管理體系的醫院管理機制，構建了預算編制工作，嚴格按照相關的規定執行。但是，在擴大規模的同時，面臨著預算和成本控制效果不良的消極情況。就此，本論文就以成本控制為核心強化醫院預算管理機制，以期能達到強化醫院成本控制加強醫院預算管理的最終目的。
一、預算管理存在的不足
在整個醫院財務管理進程中，預算管理占據著非常重要的角色，在一定程度上決定了財務管理的好與壞，直接性的關系到醫院的盈虧情況。就此，本小節著重針對醫院預算管理所存在的不足進行細致性的說明。
第一，醫院財務管理沒有構建預算管理體系。大多數醫院在進行財務管理的過程中并不夠重視醫院的預算管理，沒有構建預算管理體系和設置預算管理制度，導致了預算制定和執行的主管醫師隨意性過大，資金運營效率明顯低下。
第二，預算管理和成本控制相分離。大多數醫院在面對預算項目的時候缺乏監控和績效考評機制，導致在進行預算編制的過程中沒有考慮到項目的可行性，并沒有進行成本效益分析，從根本上降低了預算反饋信息的質量。因此，在預算機制實施的過程中，出現了支出超算的情況導致了相互拆借的現象嚴重，這對于預算的可信任度造成了消極影響。
第三，預算管理缺乏考評和獎勵機制。考評和獎勵機制的構建能使預算管理更全面化，實施的更具體化、完美化。但是，相關醫院并沒有在預算管理這一體系中構建考評和獎勵機制，導致員工在執行的過程中工作消極現象嚴重，成本控制效果有待提升。
二、實現以成本控制為核心強化預算管理的策略
為了改變以上所提出的不足，本小節著重以成本控制為核心以達到強化預算管理的目的，提出了以下幾點建議。
第一，構建醫院、職能部門、臨床、醫技科室三級預算體系，達到加強各層次成本管理的目的。本著財務預算收支為根本的理念，將全院所有處級、科級別辦公室納入到醫院的預算管理機制當中，相對應的強化醫院預算的管理職能部門，從根本上完善預算管理的職能。首先，以院長為主要的管理人員依次按照權利的大小分成一級、二級、三級預算管理部門。在各個部門中明確其管理職責，達到相互配合相互監督的目的。全面預算管理委員會負責設定和批準醫院和相關部門的預算目標，并且著重針對預算管理過程中可能發生和沖突和問題進行合理性的解決，從根本上強化和實施預算期末評價經營效果，從而達到審批調整的目的。其次，構建財務預算專職部門，設立專門的預算管理人員，針對醫院的支出、收入、資金使用等必須經過院長審批之后再進行支付，達到保障預算機制有效運行的目的。同時，財務管理部門還應該及時向一級預算職責部門報送預算執行分析報告，將所有級別的部門匯集在一起，針對預算執行進行分析，并提出合理的建議。最后，各個科室需要選擇自己科室的預算管理人員，預算管理人員著重管理本科室的財務情況，定期將本科室的財務管理情況和預算管理情況向上級領導匯報，實施周匯報月總結的制度，從根本上強化各個科室的預算管理。實施這樣的措施，即明確了預算管理，同時有效的控制了各個科室的成本問題。
第二，強化預算約束力降低醫療服務成本。構建預算管理機制是預算管理成功的根本，但是這離真正的預算管理的實施還有一定的距離。因此，一定要強化和監督預算管理實施的效果，才能真正的達到全面預算管理控制成本的最終目的。
筆者認為針對臨床和醫技科室應該根據其收入設立預算支出，并且嚴格執行。與此同時，還應該強化對材料消耗、設備購置、日常維修等成本控制位核心，財務管理應該針對各個科室的預算管理實施監控，從根本上達到真正實施預算管理的最終目的。各個科室設置的預算管理人員，應該對科室的預算管理定期提出合理的建議，并且將建議付諸于實踐當中。最后，強化后前管理降低成本消耗。后勤管理人員應通過定項管理的策略核算費用支出。定期強化水電費用消耗管理，制定合理的水電消耗定額，和科室與個人利益掛鉤出現費用超支的現象需要科室或者是個人承擔。
第三，實施預算管理績效考核構建相關的獎勵機制。預算管理績效考核和相關獎勵機制的構建對員工積極實施預算管理有積極影響。因此，筆者認為財務部門應該建立設備購置預算執行過程的績效跟蹤檢查機制。在預算執行期間，針對資金的使用和績效進行對比，在決算的過程中實施對比并且針對各個部門節約效果好、實施效果好的人員予以物質上的獎勵和經濟上的鼓勵。并且，建立各個科室預算執行情況和科室利益、科室主任目標掛鉤的制定，按照月、季、天等實施獎勵機制，定期頒發證書和獎金。定期針對責任單位的實際金額的消耗和預算金額的消耗進行對比和分析，按照超出個人攤，節約獎勵的機制實施獎懲計劃，從根本上強化員工對預算管理機制實施的重視程度。
結語：
總而言之，以成本控制為核心加強醫院預算管理必定會對醫院的財務管理產生積極影響，相關醫院不僅要制定合理的預算管理計劃，并且還應該將其付諸于實踐當中，嚴格監督和控制其實施狀況，從根本上為降低醫院成本實現經濟利益最大化做出貢獻。
關鍵詞：門診收費；收費管理；B/S模式；三層架構
中圖分類號：TP311.52 文獻標識碼：A 文章編號：1674-7712 （2013） 04-0050-01
B/S模式的技術優點主要體現在：B/S架構模式可以使得系統具有較高的可維護性和擴展性，該模式建立在中間件技術產品上，可以有效地使開發人員進行數據存儲、數據訪問、消息隊列、業務劃分與流程設計等工作。本系統采用B/S模式主要是成本低、選擇多，這是因為醫院門診收費管理的業務性質、管理方式五花八門的，操作系統多種多樣，選擇B/S模式可以適應各種機型和操作系統，而且基層資金投入較少。
一、門診收費系統總體設計
門診收費系統的主要功能設計如下：
（一）系統維護模塊：主要對系統的藥物單位信息、醫生信息、門診費用信息、醫院部門信息等進行維護，執行數據的添加、查詢、更新和刪除等操作。
（二）收費信息查詢統計模塊：針對門診收費系統中的基本信息進行查詢統計，可以輸入病人姓名、收款人姓名、收費名稱、接診醫師名稱等查詢條件進行搜索，并設計組合條件的查詢功能。
（三）藥品管理模塊：對門診部門的藥品信息進行管理，設計了過期藥品提醒功能、藥品庫存情況管理功能、藥品基本信息設置與管理、藥品入庫操作功能，提高藥品管理的科學性。
（四）門診收費基本功能模塊：對病人的門診掛號進行管理，對收費的項目進行開票，模塊中可查詢當日收費工作的登記表，進行匯總，同時提供門診處方的藥品提取單等。
二、門診收費系統設計實現
（一）系統用戶登錄模塊。在進行系統管理的前，用戶需要首先需要通過登錄來才能進入系統，以此保證系統中醫院門診收費信息不被非法查詢。登錄時不但需要用戶名和密碼，而且還需要驗證碼，并預留了指紋核對模塊，以此提高了系統的安全性保障。
門診收費系統，設計其系統用戶的登錄功能，當用戶輸入的登錄信息與數據庫中的存儲信息一致時，系統將允許用戶進行系統訪問，如果系統數據庫中不存在該用戶，或者用戶名與密碼不一致，將出現報錯，只有符合要求的用戶系統將允許用戶登錄和訪問門診收費系統。
（二）門診收費功能模塊。門診收費功能是對病人的就診收費信息進行管理的模塊，如圖1所示，為門診收費的開票界面，界面上顯示了某病人的就診中收費的詳細信息。界面上端顯示了收費的日期、流水帳號、病人姓名、性別等基本信息。中間部分以數據綁定控件的方式，顯示了科室、所屬項目、單位、標準、數量、金額、接診醫師的信息，界面上各個列的數據可進行修改；數據列的下面顯示了收費的合計、實際受取金額數、收款人和制單人信息，以保障收費開票的可查性。界面的底端，設計了錄入的控件，操作人員可以將輔助的備注信息在此錄入。
（三）藥品管理功能模塊。藥品管理功能模塊的設計，首先其主要功能是可對藥品的庫存數據進行統計，利用系統的數據處理菜單，統計醫院門診部的庫存藥品。當門診的藥品入庫后，醫院將根據門診開據的藥品提取單，對病人進行發藥，系統將根據數據庫中的存儲數據，來統計和管理藥品的數量。如果數據庫中的藥品存在數量的超標和存量不足，系統將會提醒管理人員進行協調。
（四）門診收費查詢統計模塊。對于門診收費信息的查詢統計功能，設計了可根據接診醫師、病人姓名、收款人、收費名稱等關鍵字為查詢條件的查詢方式，以收費名稱為查詢條件的統計方式。
界面上設計了彈出窗口，窗口上設計了DropDownList下拉菜單，可選擇設計好的收費項目名稱，點擊下面的“確定”進行查詢統計。此時，后臺將執行數據庫的Select語句，在門診收費表中，搜索對應該收費名稱的所有信息，如果存在與之相關的信息，則將篩選后的數據顯示在界面后的數據表上，為收費名稱查詢統計所得到的結果；如果不存在該收費名稱的信息，則顯示查無此收費項目。對于多條件的查詢，則是組合多個條件的Select語句，在數據庫表中搜索同時滿足多個條件的信息，并顯示查詢統計的結果。
本論文從醫院門診收費的業務需求出發，分析了醫院門診收費系統建設的需求，設計了門診收費系統的總體框架，利用三層架構技術，在B/S開發模式下設計了醫院門診收費系統，實現了門診收費功能、系統登錄功能、藥品管理功能及門診收費查詢統計功能，通過系統的建設，從一定程度上提高了醫院門診部的信息化建設與工作效率。
參考文獻：
論文關鍵詞：基建財務；內部審計
論文摘要：該文從提高醫院基建資金使用效益的角度，就基建項目內部會計控制審計與基建資金籌措與管理、成本核算、工程造價、收入核算、賬務處理這幾個方面進行了具體的審計設計，為醫院基建財務管理的內部審計提供了一個清晰的審計思路和方法。
醫院基建項目內部審計對于降低醫院成本，提高醫院的資金使用效益，規范基建程序，維護醫院利益都有著非常重要的作用。目前，醫院大都采用外部審計來保證審計的效果，但是基于內部審計外包中的審計合謀風險和提高醫院管理水平角度來講，內部審計是不可或缺的一個部分，它可以通過全過程的參與基建項目，來評價和完善醫院的內部控制制度，從而搞好醫院建設，保證工程質量，節約投資，維護醫院的合法權益。建設項目內部審計是財務審計和管理審計的融合，風險管理、內部控制、效益審查和評價貫穿于建設項目的各個環節。下面主要從評價醫院的內部會計控制制度和財務管理的具體內容來談如何作好基建項目財務管理的內部審計工作。
1.基建項目內部會計控制制度的審計
基建項目的內部會計控制制度是醫院基建財務管理的一個主要方面，做好這項工作對于防范工程項目管理中的差錯與舞弊，提高資金的使用效率有至關重要的作用。因此，要定期對基建項目的內部控制制度進行審計和評價，發現內部控制中的問題和薄弱環節，應當積極采取措施，及時的加以糾正和完善。具體包括以下六個方面的內容。
1.1不相容職務的混崗現象。其不相容崗位主要包括：項目建議、可行性研究與項目決策；概預算編制與審核；項目實施與價款的支付；竣工的決算與竣工的審計。
1.2重要業務的授權批準手續是否健全，是否存在越權審批行為。經辦人對于越權審批的工程項目業務，有權拒絕辦理，并及時向審批人的上級授權部門報告。
1.3決策責任制度是否健全，獎懲措施是否落實到位。單位是否有工程、技術、財會等部門的相關人員對項目建議書和可行性研究報告出具的評審意見；單位是否對工程項目實行集體決策制度，并有完整書面記錄。
1.4概預算編制的依據是否真實，是否按規定對概預算進行審核。
1.5工程款、材料設備款及其他費用的支付是否符合相關法規、制度和合同的要求。
1.6是否按規定辦理竣工決算、實施決算審計。
2.基建項目財務管理內部審計
2.1審查建設資金的籌措與管理，提高資金的使用效益。
2.1.1在資金的籌措方面：包括審查資金的來源是否合規、完整、落實；審查籌資方式的合理性、合法性、效益性；檢查籌資數額的合理性、分析所籌資金的償還能力。
2.1.2在資金的管理方面，首先是審查資金是否按照建設計劃及時到位，是否與工程用款進度同步，有無超前融資閑置資金增加成本，有無產生缺口影響工程進展。第二審查資金的管理是否合規。查明有無轉移、侵占、挪用資金或造成資金流失，有無銀行開戶過多，造成資金管理分散。
2.1.3審查資金的撥付。第一，開工預付款的支付：1.憑證是否齊全。支付申請書，履約保函、開工預付款保函，以及經監理簽字的開工預付款支付證書；2.是否有工程部門的審核意見；3.財會人員對施工承包商申請支付的金額是否與招標文件核對，核定應付款金額，并報部門負責人簽署支付意見。在核定應支付金額時，若銀行保證金額與合同規定的支付金額不一致時，超過合同規定金額的，按合同規定金額支付，不足合同規定金額的，按照開工預付款保函金額支付。財會人員付款、入賬。第二，工程進度款支付。工程進度款是指建設單位按合同約定的工程進度向承包商逐筆支付的款項。由工程部門、會計部門及監理部門共同保障實施，層層把關。1.憑證是否齊全。施工承包商提出支付申請，經監理部門審核的工程進度報表，包括申請支付理由、申請支付金額、工程進度報告等，同時要附上現場簽證等相關證明材料；2.醫院基建部門的審核意見；3.會計部門應根據技術負責人核定的已完工工程量及合同總價款、合同變更金額、累計已付款金額以及工程合同中的其他規定等，核定本次應付進度款金額；4.單位負責人簽署支付意見，嚴格控制“超付”。第三，工程結算款支付：結算款是指工程竣工后，雙方對工程總價進行結算所確認的工程款，對已付工程款與結算款的差額部分，建設單位應予支付。支付時應審核：是否有醫院內部審計部門或會計師事務所對工程結算的審計報告，單位主管領導是否按審計結果核定的最后結算額。
2.2審查建設成本的核算與管理，加強控制管理，堵塞漏洞。
2.2.1審查建設總成本歸集與分配程序是否恰當與合規。查明成本核算范圍是否與批準概算相符，列支的依據與手續是否合規；查明有無混淆成本項目界限，混淆與其他項目的成本界限，混淆各部分分項工程成本界限，混淆資本和收益性支出界限；查明有無虛增和虛減投資完成額，有無擅自挪用預備費用，有無虛增支出，賬外設賬。如進行票據事前審計，將違規違紀問題消滅在萌狀態；加強材料管理審計；搞好設備耗費審計。
2.2.2審查建安投資中工程款的支付、甲供料劃轉、價差結算與結算范圍調整是否合規與合理。
2.2.3審查設備投資中貨款及運雜費、采保費支付是否合規與合理、是否按設計要求。
2.2.4審查待攤投資與其他投資中建管費、培訓費、征遷費、設計費、大件運輸費等費用支出是否合規與合理。查明共同費用分攤是否合理、資本化時間與范圍是否恰當，有無將各項非稅收入掛賬支用、不沖減相應的建設成本。審查勘察、設計、監理、征遷等工作是否符合合同要求，其收費是否符合國家的有關規定。
2.2.5審查其他財務收支及債權債務核算是否恰當、完整和合規。
審查流動債權是否真實和完整，有無隱瞞、轉移或者挪用資金，形成呆賬損失，對于大額或賬齡較長流動債權，要抽樣函證是否真實；審查流動債務是否真實完整，有無虛列債務，將資金掛賬直接支用，抽樣函證大額或賬齡超長流動債務是否真實。
2.2.6審查財務審批制度的執行情況。
2.3以建設項目工程造價審計為重點，減少支出，避免浪費。
2.3.1審計工程量。工程量是編制預算、決算最基本的內容，也是整個建設項目取費的基礎。審計重點是注重設計要求，定期勘察現場，核對施工記錄，審核虛報重報多計問題。如單層木門油漆工程量計算應該為洞口面積，而有的施工單位按照木門正反兩面面積計算就錯了，工程量大了兩倍。所以實際勘察現場就顯得尤為重要。
2.3.2開展工程定額使用審計。主要是審核定額套用是否符合現行規定。隨著市場經濟的發展，建筑的新工藝、新方法不斷涌現，與定額不相同做法的項目越來越多。在審計過程中，審計人員應該重點審計施工單位有無高套定額或重套定額的現象，定額換算是否合理準確，補充定額編制依據是否充分。如有的該套用修繕定額的卻套用裝飾定額或新建定額，有的該套用某一部分項目工程單價的卻高套另一單價。
工程取費是否按照施工企業的性質，級別，建設項目的類別標準來確定。
2.3.3材料價格的審計，審計材料價格應按照國家有關規定，對實際材料價格與預算定額發生價差進行調整。不僅應從資料、圖紙、賬目上進行審計，還應從施工現場、材料市場進行審核和調查掌握第一手材料。
2.4審查基建凈收入的清算。
審查基建凈收入是否合規、完整和真實，有無隱瞞或轉移收入，有無擴大其他基建開支范圍；審查各項基建凈收入留成、上繳、沖銷或核銷是否合規。
2.5賬務處理的真實性、合規性。
2.5.1檢查“工程物資”科目，有無盲目采購的情況，有無違規多付的情況，是否按合同的規定扣除了質量保證期間的保證金，對于完工后的剩余工程物資的盤贏、盤虧、報廢、毀損等是否作了正確的財務處理。
【關鍵詞】:醫院；基建；檔案管理；問題；對策
中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1003-8809（2010）12-0256-02
當前我國已經進入醫院快速發展期，許多醫院不斷擴張，民營醫院不斷新生。但是我國在醫院基建設備建設與管理中漏洞百出，比如一些醫院在相關檔案管理中卻保存不善，缺少相關資料，造成了一些排水管網損害卻無法危害或者維修很困難的情況發生。
1 當前我國醫院基建設備檔案管理存在的問題
1.1 檔案觀念問題有待更新
當前我國基建設備檔案在醫院檔案管理中是較不受重視的類別，花的時間和精力相對較少。而且醫院基建部門往往重視不夠，不想配合，認為材料放在手邊用用就行了。基建部門一般隨意找個臨時工作為基建設備基建資料管理員，臨時工有的甚至連基建設備基建項目材料的構成也不清楚，更不用說是符合歸檔的要求了。基建部門的基建施工管理員在用圖紙等材料時往往隨意涂寫，用了資料后不會及時交回到資料保管員手中，資料保管員也不會主動地催收。這些客觀存在的困難需要提高歸檔案意識來解決，因此，要普遍提高相關部門和人員的基建設備檔案歸檔意識。
1.2 檔案管理缺少保障制度
雖然我國《檔案管理辦法》頒布實施了多年，但是許多醫院沒有制定相關基建設備檔案的收集、管理制度；有些醫院所制定的基建設備檔案規范因政策水平的差異而大相徑庭。我們曾與調查問卷表明，被調查對象中100%的人員認為制度是醫院基建設備檔案收集的另一個難點，90.0%以上的人員認為現今的本醫院基建設備檔案歸檔范圍應加以改進。同時各醫院制定的歸檔范圍內都會有基建設備檔案的歸檔范圍，但通常根據建設部《基建檔案管理規定》實施細則來規定本醫院的基建設備檔案歸檔范圍，缺少符合醫院自身特點的醫院基建設備檔案歸檔范圍。
1.3基建歸檔質量有待提高
我們在己歸檔的材料中發現，基建設備檔案的材料普遍質量不高，如圖紙的清潔程度、整齊程度等。有些圖紙不是原件，而是復印件；有些圖紙上有任意涂寫等情況。同時醫院主體建設工程從立項到竣工驗收要經過一年甚至幾年的時間，有的建設工程雖已完工，但因工程款結算或其他問題仍未驗收完畢，每年都有新的文件材料形成，這些文件材料與該工程相聯系，是反映該建筑實際建設過程的真實記錄。這些材料都應按該工程項目立卷歸檔，而不應不受時間長短的限制。這樣才能保證案卷的成套性不受影響，有利于今后的檔案管理利用工作的順利進行。
1.4 檔案管理載體有待豐富
按規定，基礎建設施工過程每個階段均要留下照片或是其它電子文件。但調查表明，特殊載體的材料匾乏，要么沒有相應的材料，即使有一些有特殊載體材料，其數量也不超過5%，給醫院留下了不可彌補的損失。目前由于聲像檔案載體材料成本較高，而且屬于“賬外”檔案，不易控制。許多建設聲像檔案形成部門，出于使用便利，不愿將其無償交給檔案部門管理，而往往從個人實際工作需要出發，對聲像資料任意處置，致使照片底片損傷或丟失，錄像制品也因多次使用，其中一些珍貴資料內容丟失。
2 完善醫院基建設備檔案管理若干對策
2.1 增強認識
醫院檔案部門可通過舉辦展覽、宣傳板報、召開會議、知識競賽措施宣傳國家有關檔案的法律、法規及有關檔案管理工作的知識，從而澄清檔案利用中存在的模糊認識，提高對檔案利用工作重要性的認識，喚起醫院對檔案利用工作的重視，激發醫院利用檔案愿望與熱情，消除醫院對檔案工作的神秘感，引導更多的人利用檔案，樹立起利用檔案的觀念。檔案人員要改變過去那種墨守成規、安于現狀、等使用者上門的服務方式，面向市場經濟，把開發利用工作的重心轉移到經濟建設服務中來。轉變思想觀念，變被動服務為主動服務。宣傳建檔意義，確立基建設備檔案的重要地位。
2.2 完善制度
基建設備檔案和別的檔案不同，比較大型或重點的建設項目，在基建檔案館是一定有一份備案的。因此，醫院檔案館可以對大型、重點基建設備基建項目和本醫院的一般基建設備基建項目檔案管理分別對待，只保存醫院經常利用的基建設備檔案。這樣可以在減少物力、財力的同時達到基建設備檔案歸檔和可利用的效果。
2.3 合理移交
進行部門立卷之后，醫院的基建設備檔案最終還是要由基建部門移交檔案館，這就要求檔案部門制定一個可行的接收移交工作制度。在日常的工作交流中，筆者發現，各醫院對基建設備檔案的歸檔無固定時間，常常是被動地接收基建部門移交的檔案。有了一個切實可行的基建設備檔案接收移交制度，可以改變檔案館對基建設備檔案管理的這種被動局面，從而主動有效地指導、監督基建設備檔案的及時規范地歸檔。比如說在制度中規定，基建設備基建項目檔案要在竣工后的三個月內移交，要規定具體的事由具體哪一個崗位上的人負責，責任到人。
2.4 創新管理
從基建設備檔案形成情況看，多數醫院建院歷史悠久，但又非專門建筑單位，所以基建設備檔案跨越歷史時間較長，絕對數量較大，每年新增檔案數量相對有限。因此，如購置專用掃描設備，在將現有竣工圖紙材料集中掃描完成后，未來每年的工作量是不充分的。但是考慮投入―產出相比關系，醫院檔案部門專為基建設備基建圖紙掃描而購置大型、高效掃描儀，經費投入過高，且相對于專業建筑設計單位工作量，投入與產出不成比例。為此，可采用社會化服務方式，由建筑設計專業圖文公司負責將基建設備基建圖紙進行掃描、制成圖形文本及光盤刻錄工作。
總之，在新時期下，做好醫院基建設備檔案管理，己成為醫院基建部門和醫院檔案管理部門工作的重要組成部分，還需要我們共同加強管理與研究。
參考文獻：
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論文關鍵詞：社區服務改革與發展
論文摘要：詳細介紹了中石化企業社區服務系統的現狀，分析了當前社區改革發展面臨的問題，并從理論上對改革的可行性進行了闡述，針對存在的具體問題，結合社區服務系統的業務特點，提出了通過分離企業辦社會職能，組建物業公司，完善社區服務體系，加強社區服務系統內部管理，規范關聯交易，加強配套建設以及建立良好的人才機制等措施，實現企業社區服務系統的改革與發展。
企業辦社會，是中國國有企業的一種特有現象，社區服務系統在國有企業的建設和發展過程中發揮了重要的歷史作用。對社區服務系統進行改革，就是通過管理的市場化、專業化、集約化以達到社區管理的規模化、專業化，從而實現社區管理資源的優化配置，實現最大的社會效益和經濟效益。
一、社區服務系統現狀
社區服務系統是指企業興辦的包括社區福利服務和社區商業服務在內的一種社會服務，也稱為企業辦社會。根據目前社區服務系統的業務構成、改革方向和措施的類同性，大致可以分為以下三大類：
1．公共服務類。
指由于歷史原因而由企業興建和承辦的各種非盈利性的政府職能和社會公益服務，主要包括：中小學、幼兒園、醫療機構社會保障、公益事業、市政建設、街道辦或居委會、公安消防等
2．社區服務類。
指為保障社區正常運行，提高居民居住及生活質量的有償服務業務，具體包括：物業管理(生活區房屋建筑及其附屬設備公用設施的修繕和維護，小區及樓道環衛、治安、消防、存車管理，生活區綠化等)、居民用水電氣暖、家政服務、浴池、集體宿舍等。
3．企業經營類。
指與社區服務相關的一些企業經營性活動和業務，主要包括：商貿服務、餐飲娛樂、招待所、賓館、駐外辦事機構等。社區服務系統是隨著企業的建設和發展而逐步形成的。由于各種原因，企業內部的社區服務系統尚未實現集中統一管理，許多社區服務業務仍然分散在下屬二級單位，管理層次較多，專業化程度不高，“大而全、小而全”的現象比較嚴重。
二、社區服務系統改革的可行性分析
1．社區服務系統改革。是市場經濟發展的客觀要求。
市場經濟要求企業必須成為市場競爭的主體，必須突出主業，精干主體，主輔分離，提高勞動生產率，追求利潤最大化當前正是企業加快推進社區服務系統社會化進程的有利時機，近幾年來，中央有關部委先后下發了《關于進一步推進國有企業分離辦社會職能工作的意見》、<關于幼兒教育改革與發展的指導意見)、《關于積極推進企業退休人員社會化管理服務工作的意見》、<關于城鎮供熱體制改革試點工作的指導意見》，要求“分離企業辦社會的職能，切實減輕國有企業的社會負擔”。
2、社區服務系統改革，是企業深化內部改革的要求。
當前國企改革正向縱深發展，企業要真正成為市場經濟的主體，必須以發展為主題、結構調整為主線，為此企業必須實行主輔分離、改制分流，集中有限的資源做大做強主業。
3．社區服務系統改革，是政府職能轉變的要求。
在計劃經濟時代，國有企業基本上都是“大而全、小而全”，在當時這也是符合我國國情的，而今企業被推向市場以后，首先感受到的問題是負擔太重，嚴重制約著企業發展的活力。所以，在改革過程中，一個重要的任務就是把應由社會負擔的職能從企業中剝離出來，使政府、社會、企業盡快實現角色裂變與轉換，回歸本位，職能到位。
三、社區服務系統改革的措施和建議
社區服務系統改革首先要在思想認識上實現轉變，服務性質要由職工福利型向服務經營型轉變，服務方式要由內部封閉型向社會開放型轉變，服務管理要由單純行政型向經營效益型轉變，服務費用要由企業承擔向合理規范收費、企業與職工共同承擔轉變。
1．分離企業辦社會職能，將企業承擔的政府、社會管理職能還給政府和社會，使企業回歸到作為追求利潤最大化的市場主體的本位，從根本上消除政府和社會“缺位”，國企“越位”的歷史沉疴。
分離企業辦社會職能，既是中央完善市場經濟體制的重大決策，也是深化國有企業改革、提高企業市場競爭能力的重要舉措，是確保被移交的單位長遠發展的現實需要。社區服務系統改革必須從產權上、財務上、資產上和人員上解開主業與輔業之間非市場化的關系紐帶，最終使企業主業、輔業全面融入產品市場和要素市場的市場機制硬約束之下。對政府公共服務類，改革的方向是積極創造條件，力爭早日移交社會，最終實現同企業職能的分離。首先把企業承擔的公檢法職能分離出去，還給政府；把屬于國家義務教育性質的小學和初中，交給國家，對于其他的學校如培訓中心、職業學校、技校等可以根據企業的實際需要繼續留在原企業，或通過辦學體制改革探索多種辦學模式，這類學校～般能夠自立生存；對于企業自辦的醫院或醫務所，因其占用了企業大量的資金，已成為企業沉重的負擔，要提高企業的競爭力，必須盡快剝離這部分醫療機構職能，改革的壓力主要是人員多，分流難度大，剝離是比較困難的，企業可以根據自身經濟實力，在一定時期內實行定額補貼或逐年遞減補貼的辦法，予以資金支持。
2．加強社區服務系統內部管理，建立健全各項制度，規范關聯交易。
一是建章立制，實行專業化管理，建立、健全社區管理服務各項規章制度，形成完整、科學的社區管理服務制度體系。二是完善、健全社區服務質量監督考核制度，制定社區服務、物業管理的工作質量考核標準，將考核結果與效益工資掛鉤，推進社區不斷提高管理水平和服務質量。三是強化預算管理，加強資金管理。四是建立充滿生機和活力的激勵機制。完善工效掛鉤方式，改革薪酬制度，實行多種形式的激勵方法，探索對社區部分服務項目采取不同形式的內部承包責任制，充分調動員工積極性。五是落實經濟目標責任制，控制成本，壓縮費用。六是規范關聯交易，完善收費制度，引入商品化理念，實施市場化收費。
3．加大改造力度，加強配套建設。逐步完善配套設施。
一是加大社區服務設施的改造力度，實現裝表分戶計量，完善水、電、氣和供熱管網等基礎設施，降低損耗，減少安全隱患，大力降低社區經營服務成本。二是完善社區環衛設施，配套建設垃圾中轉站、垃圾收集點，擴建垃圾處理場。三是加大對現有道路及排水系統的改造和維護工作，建設污水處理場，扭轉排水不暢的現狀，解決排水污染糾紛等問題。
摘要：造成藥品價格虛高問題的根本原因在于“以藥養醫”框架下的現行藥品價格管理體制。解決藥品價格虛高問題是一個系統工程，需要在各環節同時進行規制，核心措施是廢除“以藥養醫”體制，實行藥品價格上限制度。
關鍵詞：藥價虛高；以藥養醫；價格上限規制
藥品價格虛高是指政府規定的藥品最高零售限價或企業自主制定的藥品零售價格遠遠高于其社會平均成本，使藥品最終以遠遠高于社會平均成本的價格出售。目前，我國藥品售價基本達到以下比例：中成藥出廠價格一般為零售價格的20％－25％，化學藥品為10％－20％，極個別在10％以下。。也就是說，藥品的零售價格一般是出廠價格的4－10倍，甚至更多。藥品價格虛高是造成老百姓看病難、看病貴的重要原因，已嚴重影響社會和諧，必須下大力氣解決。
一、藥品價格虛高的原因
(一)“以藥養醫”的藥品價格管理體制是藥品價格虛高的根本原因。20世紀90年代以來，我國衛生支出預算逐年下降，醫院為謀求更大的利潤，把目光轉移到藥品上，開大處方，提高藥價，實行“以藥養醫”。從2001年至2006年的六年間，我國人均藥費占人均醫療費用的比重始終保持在42.7％以上，醫院本來應依靠醫療服務獲取收入、維持運行，而出現藥費支出過高的情況顯然不合理。國家對“以藥養醫”的體制基本采取默認態度，在藥品定價上直接預留了醫院的利潤空間，成為導致藥價虛高的根本原因。
(二)醫藥生產企業以給醫院高額回扣推動藥品銷售。我國醫藥生產企業數量多，很多企業規模小，難以實現規模經濟，導致成本高。而企業研發新藥的能力低，以生產仿制藥為主，同一藥品往往有幾十家甚至上百家企業生產，產品同質化問題嚴重，缺乏競爭力。最終的后果是藥品企業間無序競爭和惡性競爭，企業只能以給醫院高額回扣推動藥品銷售，造成藥價虛高。
(三)醫藥流通企業銷售費用高。據統計，我國前10位藥品批發商僅占國內醫藥批發28％的市場份額，全行業平均利潤率不足1％，而銷售費用率卻平均高達12％。醫藥批發企業數量多，規模小，行業集中度不高，單個企業市場覆蓋率低，造成銷售環節多，費用高，提高了藥價。而不計其數的醫藥個體商規模更小，并且由于缺乏監督機制，回扣更隱秘，數額更大。個體商經銷的藥品種類和數量往往有限，無法實現市場覆蓋，所以轉手頻繁。每次轉手，都提高藥價。值的注意的是，個體商合法的經營身份和政府監管的缺失在客觀上為哄抬藥品價格創造了便利條件。
(四)醫患間信息不對稱使醫院提高藥價。藥品是一種特殊的商品，其特殊性體現在患者并不是真正意義上的需方。患者缺乏專業知識，而醫生利用其掌握的專業知識和信息的絕對優勢成為患者用藥的決定者，醫生與患者間存在嚴重的信息不對稱。在缺乏監督機制和利益的驅使下，基于這種信息不對稱的道德風險便大面積產生。醫院提高藥價，醫生開大處方，過度提供藥品，造成藥費上升。
(五)藥品集中招標采購存在“暗箱操作”。1999年，為改變藥品采購腐敗和混亂現象，降低虛高的藥價，我國開始實行藥品集中招標采購制度。但從目前看，上述目標都沒實現，相反，藥品招標采購卻使“中介機構獲利，患者和企業受損”。藥品招標又增加了醫藥企業的負擔，企業為招標成功，不得不拿出一筆可觀的“公關”費，進行“暗箱操作”，這些費用都追加到藥價上，最終轉嫁到患者身上。藥價并未降低，甚至出現越招標藥價越高的現象，藥品招標的作用只不過是通過招標增加了一個利益分享者而已。
(六)多頭管理的醫藥管理體制造成藥價虛高。我國目前的醫藥管理體制是：發改委負責藥價的調控，衛生部分管醫院，藥監局分管藥品生產企業和流通企業。在藥品定價機制上，分為非醫保品種和醫保品種兩大類，其中，非醫保品種由藥品生產企業自行定價，只需將有關定價資料報當地物價管理部門備案即可在全國銷售。而醫保品種則分為甲、乙兩類，實行不同的價格管理辦法，其中甲類由國家發改委統一定價和調價，全國執行同一價格；乙類由各地物價管理部門分別定價，在生產企業自行定價的基礎上有上下15％的調控空間，各地分別執行各地的價格。近年來，雖然發改委屢屢降低藥價，但醫院、藥店和醫藥企業每次都能迅速地找到替代藥，使降價藥“消失”，形成“降價死”的現象，將發改委的降價努力化為烏有。替代藥品中，不僅包括療效相同或相近的藥品，更多的是通過改包裝、改劑型、改規格等辦法使同一藥品改頭換面，逃避降價，以高價重新上市。在這一過程中，藥監局管理失控，為“四改”大開綠燈，使新藥審批達到泛濫的程度。藥品生產企業對自行定價藥品往往虛報成本，以提高藥價。地方政府出于地方保護的考慮，對藥品生產企業上報的定價資料采取睜一只眼閉一只眼的態度，缺乏真實有效的測算和監管，造成企業自行定價藥品和醫保乙類藥品價格虛高。
二、治理藥品價格虛高的措施
由于藥品市場上存在嚴重的信息不對稱，導致市場失靈，因此政府有必要介入進行規制。從目前的情況看，從根本上解決藥品價格虛高問題是一項系統工程，需要在各環節同時進行規制。
(一)實行全國統一的涵蓋全部藥品的價格上限規制。在藥品定價方法上，取消預留的醫院的利潤空間，實行價格上限規制，制定藥品的最高零售限價。藥品最高零售限價應以藥品的生產和流通費用為依據進行制定。對療效確切的廉價經典藥和有臨床應用前景的創新藥，應適當提高限價，以鼓勵企業生產廉價經典藥并進行新藥研發。價格上限規制的“最基本的目的是保護消費者”，最大限度的使企業在關注利潤的同時，進一步激勵企業提高生產效率和促進創新。將現有的按廠家、按規格、按劑型、按給藥途徑定價的單一被動的定價方法，改為同一藥品按廠家、按規格、按劑型、按給藥途徑定價和按劑型、按給藥途徑制定單位數量的價格兩種方式并舉的復式定價方法，并以單位數量的定價乘藥品的規格數量計算得出藥品的定價。這樣，無論醫藥生產企業怎樣“四改”，都無法躲避規制，擺脫了通過所謂的“新藥審批”逃避規制的被動局面，避免“新藥”審批的泛濫，便于患者監督藥價。同時，在定價藥品的范圍上，考慮到現有定價機制存在的問題，應對全部藥品實行定價，這有利于解決企業自主定價所產生的虛報成本問題。
(二)設立專門的藥品價格規制機構。在藥品定價的機構設置和權力分配上，應取消地方政府的定價權，在中央政府內成立藥價規制機構，作為全國統一的藥價管理機關，配備一定數量藥學專家、臨床醫生專家和經濟學專家等專業技術人員，對所有藥品進行動態、實時的成本跟蹤測算，并通過網絡等傳播媒體，實時公布，提高透明度，實行全社會監督。藥品價格規制機構應建立新藥審批的聯動機制，將藥品定價作為新藥審批的一個必要程序，沒有進行藥品定價的新藥一律不得審批。為了規范新藥審批程序，嚴格新藥審批管理，可考慮在各省市建立中央藥價規制機構的派出機構，承擔與當地醫藥企業的聯絡工作，但派出機構沒有定價權。通過這些機構的設置，統一全國藥價并可避免地方保護主義，保證所有藥品包括新藥都納入藥價規制的范圍內。為防止在藥品定價過程中產生腐敗現象，審計部門應加強對藥價規制機構的審計監督，對定價藥品進行抽樣測算，提出整改意見，使藥價規制更透明、更合理、更科學。
(三)全面整合醫藥流通企業。整合醫藥流通企業可擴大市場覆蓋，減少流通環節，實現規模經濟，降低成本，進而降低藥價。我國應由政府出面，推動醫藥流通企業的兼并重組，培植大型醫藥公司，提高藥品流通產業的集中度。在整合過程中，不宜按行政區劃為醫藥企業指定市場范圍，以免造成某一行政區劃的市場壟斷。應保持全國統一的、完整的藥品市場體系，允許所有的醫藥公司在全國市場范圍內開展業務，展開競爭。在醫藥企業的經營管理方式上，應引入現代化的物流運作模式，利用現代信息技術，實行集中配送，連鎖經營，高效率利用人力資源，提高配送效率，實現成本低、效率高、投資少的目的。應取消醫藥個人模式，消除醫藥個人所產生的種種弊端，凈化醫藥流通市場。
關鍵詞：醫院 藥品差價率 經營行為
中圖分類號：F224.12 文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2012）03-032-03
藥品進銷差價是當前國有非營利醫院支出補償的主要來源渠道{1}。2000年，國家改革了醫療機構藥品加成政策，并且自2000年到2007年底連續21次降低藥品的零售價格，平均降價幅度在15%~20%之間{2}。此后幾年，這項政策不斷進行調整。2006年國家又要求醫療機構按實際購進價順加15%作為零售價。從我國醫院來看，藥品差價率自2000年以來呈現逐年下降的趨勢，到目前為止多數醫院的差價率在13%左右。現行醫院藥品加成政策下，醫院的經營行為是否會發生改變，又是如何變化的，本文通過對山東省13所醫院2005―2007年經濟運行狀況進行深入的分析，試圖揭示現行藥品加成政策對醫院經營行為的影響，以期為公立醫院管理體制改革提供依據，促使公立醫院建立自我監督、自我約束的經營機制，真正體現我國衛生工作方針，促進人民群眾健康水平的提高。
一、資料來源
本課題研究選擇山東省13所三級甲等醫院，所選取的樣本醫院分布在八個地市，平均床位為1339張，2007年平均門診量93萬人次，平均醫療業務收入46647萬元。有關13所醫院的資料來源于山東省衛生廳規劃財務處。
二、結果
1.藥品差價率變化趨勢。藥品差價是醫院醫療支出的重要補償途徑，當藥品加成率為15%的情況下，理論的藥品差價率為13.04%。據統計2000―2003年全國政府辦醫療機構藥品進銷差價率30%左右，2004年底發改委2122號文件實施以來，全國藥品進銷差價率下降至20%左右，自2006年發改委912號文件之后，醫院的藥品進銷差價率降至13%左右。
從表1的數據可以看出，本研究所調查的山東省13所醫院的藥品進銷差價率自2005年以來，出現了明顯的下降趨勢，2005年13所醫院的平均藥品進銷差價率較2004年下降3.19個百分點；2006年13所醫院的平均藥品進銷差價率較2005年下降6.14個百分點；2007年13所醫院的平均差價率為13.42%，較2006年又下降6.76個百分點。醫院藥品進銷差價率出現明顯下降趨勢是2006年發改委的912號文件實施之后。藥品差價是醫院重要的補償渠道，藥品差價率的大幅度的下降必然會影響醫院的財務狀況、可持續發展能力以及醫院的經營行為{3}。
2.每門診人次醫藥費用變化情況。表2是13所醫院每門診人次費用資料，13所醫院平均每門診人次費用2005年為156.31元，2006年為158.71元，較2005年增加2.4元，2007年為166.39元，較2006年增加7.68元。說明在藥品加成率下降的狀況下，門診醫療衛生費用并沒有下降。13所醫院的每門診人次藥品費2006年較2005年下降2.94元，但2007年較2006年又增加3元，出現反彈。這說明，藥品加成政策并沒有對降低門診衛生費用起到有效作用。這種現象提示我們：由于藥品加成政策的影響，醫院的經營行為已發生變化。其主要原因有：一是樣本醫院增加了藥品的使用量，即處方的平均用藥量增加；二是樣本醫院調整了藥品的使用結構，即傾向于開較為貴重的藥品；三是樣本醫院通過向病人提供更多的檢查與治療，來彌補由于藥品加成減少帶來結余的下降；四是樣本醫院通過醫療項目的組合來彌補醫院的成本耗費，即傾向于邊際貢獻率高的檢查與治療項目。這種現象提示我們：由于藥品加成政策的影響，醫院的經營行為已發生變化。
3.每床日醫藥費用變化情況。表3中，2005年平均每一住院日費用為611.41元；2006年588.56元，較2005年下降22.85元，減少3.74%，2007年出現反彈，較2006年增加48.1元，增長8.17%。2007年每床日費用比2005年增加了25.25元。2006年每床日藥品費用較2005年平均下降26.43元，說明藥品加成率下降在一定程度上有效地降低了病人的費用，但2007年平均每床日藥品費較2006年增加30.11元，這說明醫院在藥品的使用、采購等方面的行為已發生變化。
4.醫院門診、住院醫療收入變化情況。表4中13所醫院2005―2007年門診醫療收入百分比構成資料，醫院的門診醫療收入按現行會計制度分為：掛號收入、診察收入、檢查收入、治療收入、手術收入、化驗收入。為了便于分析，我們將門診醫療收入分為三類：（1）勞務性收入，包括掛號收入、診察收入、手術收入。（2）檢查類收入，包括化驗收入、檢查收入。（3）治療收入。醫院門診收入中勞務性收入、治療性收入的邊際貢獻率較低，檢查類收入的邊際貢獻率較高。從表4可以看出，樣本醫院2005年檢查類收入比重為58.54%，2006年上升到59.16%，2007年則上升到59.81%，2007年比2005年增加了1.27個百分點。由于樣本醫院所在的省在這三年中沒有調整醫療服務價格，那么檢查類收入比重的提高，說明醫院存在著通過向病人提供邊際貢獻率高的醫療服務項目來獲取收益的行為。
表4中13所醫院的住院醫療收入百分比構成資料，醫院的住院收入按現行會計制度分為：床位收入、診察收入、檢查收入、治療收入、手術收入、化驗收入、護理收入。為了便于分析，我們將住院醫療收入分為三類：（1）勞務性收入，包括床位收入、診察收入、手術收入、護理收入。（2）檢查類收入包括化驗收入、檢查收入。（3）治療收入。住院治療收入主要是可收費的衛生材料。在這三類收入中，住院治療收入的邊際貢獻率最低。從表4中看出，13所醫院治療類收入比重逐年下降，分別為：45.65%、43.99%、41.65%，檢查類收入比重分別為：16.84%、17.99%、18.69%，勞務性收入比重分別為：37.51%、38.02%、39.65%。這種構成的變化，同前面我們分析門診收入所得出的結論一樣，即醫院存在著通過向病人提供邊際貢獻率高的醫療服務項目來獲取收益的行為。
5.醫院規模發展及負債情況。表5中，2007年13所醫院的平均床位為1339張，較2005年平均增加199張。2007年13所醫院的固定資產較2005年均有大幅度的增加，2007年13所醫院的固定資產總量比2005年增長43.50%。2005年13所醫院負債總量233094萬元，2006年為330768萬元，較2005年增加97674萬元，增長41.90%。2007年負債總量達到394453萬元，較2006年增加63685萬元，增長19.25%。2007年13所醫院的負債總量比2005年增長69.22%。
三、討論
1.醫院采購藥品時對價格的敏感程度降低，傾向于購買價格高的藥品。一般來講，任何的商業行為都會遵循低買高賣的原則，即以較低的價格購進商品，然后再以較高的價格出售，獲取最大的利潤，這種經營行為符合經濟學原理。但現行的藥品加成政策規定以實際購進價為基礎，西藥順加不超過15%的加成率作價，中藥飲片加成率原則上應控制在25%以內。這樣的政策必然會使醫院對藥品的價格不敏感，即醫院為了獲取更多的收益，在購買時對價格不敏感，且傾向于以更高的價格購買藥品，即“高買高賣”。醫院作出這樣的購買行為后，醫療衛生費用必將增加。這樣的結果使社會福利遭到損失，資源的使用效率下降。
當醫院對藥品價格敏感程度降低且引起購買藥品行為變化后，醫院對于利用財務杠桿、集中采購、聯合招標等降低供應商議價能力措施的積極性就會降低，醫院購買藥品的價格就會提高。藥品供應商就會有更多的利潤空間，其實施藥品營銷的能力增強，假如其通過非正常的手段推銷藥品，則會造成醫療市場的混亂。
這種判斷，在一定程度上可以解釋為什么醫院對藥品招標采購、集中采購會存在抵觸行為。同樣，在一定程度上也可以解釋藥品回扣過濫的現象。
2.醫院在藥品使用中存在以價格高的品種替代價格低的藥品行為。現行藥品加成政策導致醫院經營行為發生變化，還表現在對于藥品的使用方面。一般來講，為了提高醫療衛生資源的利用效率，醫院應該科學、合理、經濟地使用藥品，以增進社會福利。但由于醫院的藥品具有廣泛的替代性，在現行藥品加成政策下，醫院則傾向于使用價格（低于500元）高的藥品，因為價格高的藥品可以給醫院帶來更多的收益。
3.增加藥品使用的數量，使藥品差價的絕對額增多。由于藥品加成率的下降，使得醫院單位藥品的差價降低，醫院的藥品收益減少，假如醫院能嚴格使用藥品，藥品的費用則會下降。表3中，病人的每門診人次的藥品費用2007年比2006年平均增加3元。表4中，2007年每床位藥品費用比2006年增加30.11元，每一出院病人藥品費比2006年增加280.45元，藥品費用不但沒有下降，反而增加。這說明樣本醫院增加了藥品的使用數量以及存在著不合理的使用。
2007年由于執行了藥品加成政策，醫院的藥品進銷差價率普遍下降，但每門診人次藥品費、每一出院病人的藥品費反而上升。這在一定的程度上說明現行藥品加成政策存在政策悖論，即藥品價格下降了，但醫療費用卻上升。
這種由于替代的可能性導致藥品使用行為的改變與由于對價格敏感性降低導致的行為的改變，存在著共振的現象。這種共振造成了藥品費用的不正常增長。
由于實行新的藥品加成政策，醫院通過提高藥品購買成本、增加藥品的使用數量、以貴重藥品替代便宜藥品等辦法來增加醫院的藥品差價絕對數額，造成了藥品費用的上升。這種非正常的上升形成衛生資源的浪費及效率下降，造成社會福利損失。
4.醫院的醫療行為發生改變，通過醫療項目組合及向病人過度提供醫療服務獲取收益。由于醫療收費項目眾多，物價部門在定價的過程中，不可能完全以成本為導向，致使醫療服務項目的邊際貢獻率不同，在醫院的耗費得不到補償的情況下，醫院則會通過兩個途徑來增加收益，一是通過項目的組合來獲取收益，即向病人提供邊際貢獻率高的醫療服務項目；二是通過誘導需求，向病人提供過多的醫療服務消費。由于樣本醫院所在的省在這三年中沒有調整醫療服務價格，那么檢查類收入比重的提高，說明醫院存在著通過向病人提供邊際貢獻率高的醫療服務項目來獲取收益的行為。每門診人次醫療費用、每一出院病人醫療費用三年中均出現增長，這說明醫院還存在著通過誘導需求，向病人提供過度的醫療服務消費的行為。
5.醫院通過不斷的擴大規模來改善經濟困境，造成衛生資源的不合理配置和使用的邊際效率下降。樣本醫院的床位規模，2007年較2005年平均增加199張。醫院偏好增加醫院床位的動因是：獲取市場競爭優勢、降低單位固定成本、改善組織績效等。由于本論文研究內容的局限，我們僅分析當藥品加成率下降，醫院由于補償不足，其對于經營規模的行為變化。
醫院的成本按照性態可分為固定成本和變動成本，固定成本總量同醫院規模相關，在固定成本一定的條件下，其單位成本的高低取決于服務量的多少，服務量多，則單位服務量的固定成本就會下降，醫院的收益就會提高。由于藥品加成率的下降，醫院的藥品收益下降；由于醫療服務價格沒有調整，政府財政補助不足，醫院出現虧損。在這樣的情況下，醫院改善經濟困境的途徑就會選擇通過擴大規模及提高效率來降低醫療成本。根據羅默法則原理，醫院（尤其是大醫院）規模擴大后，其床位、設備的使用效率不會出現下降。醫院規模擴大的經費主要來自政府的財政專項撥款，其形成的固定成本不會影響醫院正常的現金流量，而由于規模擴大導致服務量增加的現金流則會提高醫院的收益，改善醫院的經濟狀況。
我國的衛生資源上世紀80年代出現“倒三角”的配置狀態，80%的衛生資源集中在大城市，在城市中80%的衛生資源集中在大醫院，這種不合理的資源配置導致了衛生資源使用的效率低下，衛生服務的不公平性加劇。通過以上分析，我們可以做出這樣的判斷，目前我國衛生資源“倒三角”配置的不合理狀態更加嚴重。資源配置的不合理必然會導致其邊際效率下降。
6.醫院經營管理行為發生變化，過度負債經營潛在財務風險。2007年13所醫院的負債總量為394453萬元，較2005年增長69.22%。平均每所醫院的負債為30343萬元，較2005年增加12413萬元。醫院負債大幅度增加同現行藥品加成政策是高度相關的。由于藥品差價率的下降，醫院的藥品收益下降，在政府財政補償不足，物價未做調整的情況下。醫院為了生存和發展，只能靠負債經營，醫院這種經營行為的改變提示我們：必須加強對醫院的監管，控制醫院經營的財務風險，以免這種風險演變為行業風險，影響醫療衛生事業的健康發展。
上述分析中所指出的醫院經營行為的變化，其主要的原因是由于現行藥品加成政策的影響以及財政補助政策、物價政策沒有及時建立聯動機制而造成的。醫院的消耗不能得到及時有效的補償，長期下去將會影響醫院的醫療質量和可持續發展。醫院經營行為的變化，在一定程度上會造成社會福利的損失。因此，建立物價、財政、藥品加成政策的聯動機制，完善醫院的補償機制；建立科學有效的藥品價格管理機制；加強對醫院的監管；完善醫療保障制度，正確引導醫療服務的供方和需方的行為，應該是今后公立醫院管理體制改革的政策取向。
[基金項目：中國衛生經濟學會第九批招標課題（2009年）]
注釋：
①任益炯，張鷺鷺，仇元峰等.醫院補償機制不合理的模擬與干預研究[J].中華醫院管理雜志，2008，24（5）：355.
②杜樂勛張文鳴.中國醫療衛生發展報告[M].社會科學文獻出版社，2007：347.
③王延中.中國衛生改革與發展實證研究[M].中國勞動社會保障出版社,2008:45-49.
關鍵詞：無線溫度測量系統溫度計量環境監測應用
在眾多的物理量中，溫度應用是最為常見的，在科學實驗、醫療衛生、培育種苗、工業生產等各行各業中，都有溫度監控的應用，在產品質量、工藝流程的保障等方面，溫度監測起到了極為重要的作用。對比傳統的有線通信而言，如下的優勢是無線通信技術所具備的：首先，以電磁波作為傳輸介質，光纖以及電纜不需要被架設起來，使得傳統運輸中固定的周期長、高成本等問題得以避免；其次，是有線通信構成的單片機多機通信系統，總線上掛接的收發器的數量受接地址編碼，收發器的數量不受限制；第三，成本、功耗都比較低、體積小、電路簡單等優勢。同時在無線通信系統中，其還采用了多字節的方式。在無線遙控系統、工業數據采集系統等方面，極為適用[1]。伴隨著物聯網、電子信息技術的快速發展，出現了許多無線溫度測量系統，它們具備了許多完善的功能，同時使用上也極為便捷。同時在PC機上，它們還能夠進行保存、顯示、統計等操作，甚至還可以實現遠程控制以及警報功能。布線成本由此得以減少，同時有限傳感器存在的一些問題也得以解決。
1 無線射頻溫度測量系統的組成[2]
結合功能來對無線射頻溫度測量系統進行劃分，主要可以劃分為如下兩大部分：首先是無線測控終端，具體包括了如下模塊：溫度采集、處理以及發送模塊，另外部分設備為具備程序運行功能的，如數據的接受、處理模塊、PC機以及串口通訊模塊等。兩大部分的聯系主要結合無線數據通訊來實現，可以實現數據的實時存儲、接收，還可以實現綜合分析、計算。以射頻技術為基礎的此套系統，具備了如下的工作過程：無線數據采集方面，對環境溫度的采集，交由數字溫度傳感器來實現，并向數據處理部分直接傳送；數據處理，數字信號被接收之后，會向對應值轉換。隨后結合特定的協議格式，來打包數據，向無線收發模塊發送緩沖區寫入，在天線的幫助下，經由無線收發模塊來傳輸數據，無線主機方面，接收數據仍然由無線收發模塊來實現，數據由處理模塊處理，再結合串口，向PC機傳輸；此外，無線收發模塊中的數據，數據處理模塊還將對數據進行處理，結合相應的協議格式，來解析數據，結合獲取到的指令值開展相應的處理，進而實現控制采集端的目標。
這一系統具備的功能如下：（1）以移動設備為基礎，可以實現現場的檢測、分析；（2）對檢測信號的傳輸為無線形式，檢測終端可以同時、多個連接；（3）移動設備、探頭等之間的連接形式為無線，檢測人員可以不必身處現場，盡量避免因為自身的呼吸、活動，而影響測試結果，另外對于這部分人員的人身安全也可以得到保證。
2 無線射頻溫度測量系統的特殊應用
國內中國安防提供了SmartNodeWTS01無線溫度傳感器，測溫范圍：-50～+150℃，主要應用于環境監測、溫度采集以及食品、醫藥行業溫度監測等；上海搜博實業有限公司SLWT1-1系列ZIGBEE無線溫度傳感器，測溫范圍：-25～+125℃，實現低成本溫度狀態在線監測方案的實用型無線組網傳感器模塊，可廣泛應用于實時溫度數據采集監測的各種場合。
本文具體進行如下歸納，不論是在房間、醫院，或是在實驗室、倉庫，亦或是運輸進程中，無線測溫儀都可用來對溫濕度進行監控。接下來將具體討論，起在日常監測中，還能夠解決哪些有線傳感器解決不了的問題，比如說下列較為特殊的環境試驗設備。
（1）高壓密封。比如說壓力蒸汽滅菌器，如果檢測工具為有線傳感器，一旦溫度上升，會出現極為嚴重的漏氣問題，導致壓力無法達到目標，在面對滅菌設備時，也無法實現法蘭密封。
（2）真空設備。比如說熱壓真空罐等，因為使用這部分設備時，都必須要對真空進行抽取，而使用有線傳感器時，無法達到真空度要求。
（3）低溫設備、大空間。比如說大養護池等。如果使用的傳感器是有線的，會導致較長的布線，這和普通溫度記錄采集儀的使用環境溫度范圍不符，如果長期處于異常環境中，會導致儀器不工作，另外儀器供電難等問題也時有發生。
（4）環境惡劣，如噪聲、粉塵污染較為嚴重時，普通設備、人員無法長期停留，要想解決這一問題，就必須要運用無線溫度測量儀。
（5）自動化設備，如帶式輸送機，不論是經濟效益，還是生產效率，都必須要以持續的運行為基礎，檢測過程中開展有線傳感器的布線工作并不現實。設備具有較好的密封性，且不存在測試孔，將對有線傳感器產生影響，所以無線傳感器開展測量將是最佳選擇。
3 無線射頻溫度測量系統的優勢與不足
在進行日常溫度校準時，布線是一項極為繁重的工作，如果布線時間較長，將會對穩定的環境產生影響，要想檢測溫度濕度等，在必須要在環境再次穩定后進行，工作效率受到影響，并且檢測進程中，傳感器受到破壞的紀律較高。上述諸多問題，如果能夠采用無線溫度測量儀，必將得以解決。在其他方面，這一設備也存在較為顯著的優勢：如存儲記錄、傳感器的一體化；距離不會對傳輸產生影響；電源方面因為使用了內置電池，所以不會存在限制；儀器設備如果可以由有線溫度測量儀去測量，那么必然也可以應用無線溫度測量儀；和上位機通訊時，具備了如下功能，能夠自動對數據進行采集、處理、判定結果等。
但仍然有一些問題存在：就當前的技術水平來說，其溫度記錄的范圍并不廣。要想具備較高的準確定、同時還要具備穩定的性能，就需要對一些價格昂貴的進口測量系統進行購買。內置電池雖然減少了電源方面的限制，但是生命有限，需要經常更換。紅外輻射等設備不可應用該測量設備，如果設備為微波加熱，同樣也不可應用，因為不易散熱的金屬外殼，會導致爆炸問題的出現。
4 結語
目前，無線溫度測量儀還存在一些不足，比較常見的溫度記錄范圍在-40℃～+135℃，高溫段的技術問題難以解決，需要進一步的研究探索，以便推廣使用。
參考文獻
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[2]JJF1366-2012.溫度數據采集儀校準規范[S].
本文介紹了一種基于8096控制芯片的在線式（5KV）UPS電源。利用8096芯片的高運算能力以及專門用于控制領域的豐富的外設，將在線式UPS的PWM專用控制芯片及其外圍電路還有數字控制所需的微處理器功能都集成到一塊芯片中，這樣大大的增加了電路的集成度，減少了成本。整個UPS的控制以全數字化方法實現，包括SVPWM波形的產生、輸出頻率和相位的跟蹤以及PD控制算法等。
本論文是在參閱了國內外大量資料和UPS最新發展技術的基礎上進行的國內中型功率UPS開發和研制的一次有益的嘗試和探索，從各個功能實現的局部
電路到整個系統對本系統的工作原理做了較詳細的分析，整個系統經試驗調試，各項性能指標和功能均達到了預期的目標和要求。
關鍵詞:UPS 數字信號處理器智能功率模塊數字化控制 SPWM
Intelligent on-line U P S system
Abstract
Uninterruptible power supplies (UPS) play a key role in infecting critical loads， such as computers， commendation system， and medical system. They can provide reliable and pure power supply for loads neither power good or not. Among the various UPS topologies on-line UPS provides the most protection to such loads against any utility power supply. However， the old on-line UPS includes many power Parts and analogy controllers， it has been one of the most complex and expensive type of system. Therefore， the study of high quality and reliability full digital UPS (Uninterruptible Power Supply)， which fits the development of modem science and technology has become an attentive problem.
This Paper described the middle/high-power (5kVA) on-line UPS， Which was based on 8096 control chip， which is a kind of 8096 of TI Company. For 8096 controller is high CPU bandwidth and peripherals specifically chosen for control application， we integrate PWM controllers， assonated circuits and microprocessor chip for digital control into one 8096 controller， which can lower system cost and increase integration. The whole UPS is controlled by full digital method including the generation of SVPWM wave， the tracking output of frequency &Phase， and the PID control arithmetic etc.
The research is an instructive attempt and exploration of the middle/high-Power full digital on-line UPS development， based on references to a lot of information and the latest technology on UPS. The system has achieved the anticipative targets and requirement through testing and debugging.
Keywords: UPS IPM Full Digital Control SPWM
目 錄
第一章 緒論 3
1.1 脈寬調制技術產生 3
1.2 UPS發展概況 3
1.3微機數字化PWM波控制方法 5
第二章 脈寬調制技術原理 7
2.1 幾種新型PWM控制技術 7
2.2 周期補償無差拍PWM控制算法 11
2.2.4旁路環流控制 20
第三章 硬件電路 23
3.1 CPU系統 23
3.2硬件設計 26
3.3鍵盤顯示 29
3.4主電路的設計 32
第四章MOSFET驅動及控制電路 34
4.1 MOSFET驅動電路 34
4.2 過壓過流保護 35
第五章 PWM控制器、參數監測控制器控制軟件設計 37
5.1程序 37
5.2 參數檢測控制器控制軟件設計 39
參 考 文 獻 52
致 謝 53
第一章 緒論
1.1 脈寬調制技術產生
脈寬調制技術起源甚早，隨著工業生產的需求和科學技術的發展，80年代后，它被廣泛應用于工業功率控制裝置的逆變器中，從此獲得迅速發展。它的特點是以微處理器和電子半導體元件為核心，橫跨電力。電子。微型計算機及自動化控制等多種學科領域。
將固定直流電壓變換成固定的或可調的交流電壓的裝置稱為逆變器。逆變器采用了脈寬調制技術后，不僅有效地改善和提高了品質性能，同時根據需要，它還能將直流電壓變換成電壓和頻率均可調的交流電壓，因此它又是一種逆變器式變頻器，并稱這類逆變器為脈寬調制型變頻器。因它具有輸入功率因數高和輸出波形好的可貴特點，近年來發展很快，其技術關鍵之一是采用了PWM方法。自80年代以來，各國科技人員開發了多種PWM方法。
近年來，脈寬調制型變頻器主要用在兩類工業功率控制裝置中，一是用于調速傳動裝置中，尤其廣泛用于交流調速系統中。采用了脈寬調制技術控制逆變器后，使交流拖動系統實現了高調速比的平滑無機調速，出現了交流調速系統與直流調速系統相媲美，相抗衡的時代，出現了前者取代后者的趨勢。二是用于精密功率電源中，特別是用于在不間斷電源中。采用脈寬調制技術控制逆變器后，為精密儀器計算機系統等提供了 一種高可靠性的穩頻，穩壓和正弦波輸出的無瞬間停電電源。在電網停電時，它依靠裝置內進行直——交流變換，繼續向負載提供電能，不停電時間取決于裝置內的電池和負載功率。
1.2 UPS發展概況
隨著科學技術發展，計算機以及各種精密自動化電子設備被廣泛地應用于辦公自動化數據處理與通訊，氣象航天，國防軍事，精密測試，顯示記錄裝置以及工業自動化控制等領域。在辦公自動化以及工業生產各個行業中，單片微機系統和微型計算機控制網絡系統已逐漸取代舊式數據統計，造表及繼電接觸系統，形成現代化管理網絡或全自動化控制網絡促使國民經濟向更高層次發展。
在線式正弦波不間斷電源是一種具有無瞬間中斷，穩壓，穩頻，抑制干擾等優越性能的電源設備，它能滿足特殊設備的供電要求。UPS裝置的核心部件是直——交流逆變器。它是實現穩頻穩壓，并在市電中斷時把蓄電池電能變為交流電能輸出的裝置。
基金項目：新疆醫科大學科研創新基金項目（XJC201215）
作者簡介：吳 淼（1981―），男，新疆烏魯木齊人，講師，碩士研究生，研究方向：計算機應用。
文章編號：1003-6199(2014)02-0115-06
摘 要：目的：在醫院內建立基于條形碼的門診掛號系統軟件，從而提升醫院的服務質量和管理水平。 方法：依據患者掛號流程，綜合利用條形碼識別技術、數據庫技術和.NET編程等技術實現高效的門診掛號系統軟件。 結果：該軟件很好地解決了傳統掛號系統中存在的諸多問題。 結論：該系統軟件在醫院中應用，優化了門診業務流程,節約了人力、物力成本,改善了醫院組織結構和管理體制，促進了醫療信息化建設的深入和拓展。
關鍵詞：門診掛號系統；條形碼；醫療信息化；軟件；研究；設計
中圖分類號：TP391.7文獻標識碼：A
お
Research and Design of Barcodebased Patient Registration System
お
WU Miaok
(Xinjiang Medical University, Engineering and Technology College,Urumqi,Xinjiang 830001,China)
Abstract:Objective: To establish a software of barcodebased patient registration system in the hospital, so as to enhance service quality and management level of the hospital. Methods: Based on the patient registration process, we use barcode recognition technology, database technology and .NET programming technology to achieve the efficient software of patient registration system. Result: The software can be a good solution to the existing problems in the traditional registration system. Conclusion: The software applications in the hospital optimized outpatient services processes, saved manpower and material costs, improved hospital organizational structure and management system, promoted the development of the medical information construction.
Key words:patient registration system; barcode; medical information; software; research; design
1 引 言
隨著社會化水平的提高，醫院的規模不斷擴大，就診人數和住院治療人數也在不斷增加，由于傳統的掛號系統是由人工手動輸入標識號，輸過程中產生的誤差、輸入速度慢或重復輸入等原因，造成了掛號時間的增長，出現醫院排隊長龍，嚴重的影響了門診掛號的服務質量，還有可能引發醫患之間的矛盾。為了提高掛號服務質量，確保患者信息的唯一性和準確性，在掛號系統中引入條形碼是非常有必要的，因為條形碼技術能有效地改變了過去那種工作效率低、重復勞動多、準確性差的落后狀況［1］。在掛號系統中引入條形碼能夠使每一位患者在初診時候獲得唯一的門診號碼，在復診使只要掃描病歷上的條形碼就能夠自動調出復診患者信息，減少了患者排隊等待掛號的時間，節省了人力物力。掛號系統中使用條形碼對提高醫療服務質量、創建良好的醫患關系都有著十分重要的┮庖濯［2］。
目前同類的掛號軟件存在在諸多缺點，如：沒有為患者建立掛號信息庫，患者在復審時，醫務人員查找其信息非常不方便；有的掛號軟件雖然建立了患者信息庫，但是患者在復審時仍需要工作人員手工地輸入標識號來調出患者個人信息，降低了掛號效率；傳統的掛號軟件所收集到患者的信息往往容易形成“信息孤島”的局面，數據信息只能在掛號科室內部使用，并不能有效地為其他科室醫務人員綜合利用。本文設計的掛號軟件和傳統的掛號軟件相比最大的特點是引入了條碼技術，患者在復診時，醫務人員用掃描槍掃描條形碼可立即調出患者的信息；同時，本軟件還建立了患者掛號信息庫、科室資料庫、醫生資料庫等，數據信息可為其他指定科室的醫務人員利用；軟件在使用過程中，數據庫中的數據量逐漸增大，為進一步挖掘數據中潛在的知識提供了可能，為醫務決策人員提供有力的支持，加快了醫療衛生信息化的發展。
2 條形碼介紹
2.1 條形碼技術及識別原理
條形碼技術是在計算機技術與網絡技術基礎上逐步發展起來的一種信息存儲和傳遞技術，集編碼、制作、識別、數據采集與處理、傳輸為一體，在計算機技術應用實踐中發展起來的一種實用的自動識別技術。它是由一組不同寬度不同反射頻率的條和空按規定的編碼規則組合起來，用以表示一組數據的符號［3］。如圖1所示：
圖1 條形碼オ
與其他自動識別技術相比，具有數據采集速度快、性能安全可靠、準確率高、設備結構簡單、應用成本低、易于制作等優點［4］。
計算技術與自動化2014年6月
第33卷第2期吳 淼:基于條形碼的門診掛號系統研究與設計
條形碼的應用是要具備一套條形碼識別系統的，它由條碼掃描器、放大整形電路、譯碼接口電路和計算機系統等部分組成。
由于黑色和白色碼條的反射光的強度不同即存在著色差，從掃描器光源射出的光照射到條形碼符號上后，其反射光經光學系統聚焦后，由光電轉換器接收,于是光電轉換器接收到與白條和黑條相應的強弱不同的反射光信號，并轉換成相應的電信號輸出到放大整形電路。白條、黑條的寬度不同，相應的電信號持續時間長短也不同。但是，由光電轉換器輸出的與條形碼的條和空相應的電信號一般僅10mV左右，不能直接使用，因而先要將光電轉換器輸出的電信號送放大器放大。放大后的電信號仍然是一個模擬電信號，為了避免由條形碼中的疵點和污點導致錯誤信號，在放大電路后需加一整形電路，把模擬信號轉換成數字電信號，以便計算機系統能準確判讀。
整形電路的脈沖數字信號經譯碼器譯成數字、字符信息。它通過識別起始、終止字符來判別出條形碼符號的碼制及掃描方向；通過測量脈沖數字電信號0、1的數目來判別出條和空的數目。通過測量0、1信號持續的時間來判別條和空的寬度。這樣便得到了被辯讀的條形碼符號的條和空的數目及相應的寬度和所用碼制，根據碼制所對應的編碼規則，便可將條形符號換成相應的數字、字符信息，通過接口電路送給計算機系統進行數據處理與管理，便完成了條形碼辨讀的全過程［5］。
2.2 軟硬件基礎
首先，在醫院安裝上醫院信息系統、安裝上正版的殺毒軟件，還要確保醫院網絡的連接。
其次，條形碼識別設備的配置，主要是配備條形碼掃描器，綜合成本和計算機識別接口還有方便程度，可以選擇適用與本院的條形碼掃描器。條形碼常用的接口類型有鍵盤接口方式、串口方式、TTL方式、USB方式［6］。鍵盤接口方式的掃描器得到的數據直接經鍵盤接口輸入計算機，這種方式無需驅動程序，跟系統無關，可以直接在各種操作系統上直接使用，不需要外接電源。串口方式的掃描器掃描得到的數據有串口輸入，需要驅動或直接讀取串口數據，需要外接電源。TTL方式的掃描器得到的是TTL電平，需要進一步開發譯碼等電路，不直接使用。USB方式掃描器是目前最常用的一種簡便又好用的方式，即插即用。現在醫院用得比較多的是USB接口的掃描器［7］。新疆醫科大學第四附屬醫院使用的是metrologic MS-1690掃描器，支持RS232串口、PC 鍵盤口、獨立式鍵盤口、USB接口。它能識別一維、二維條碼，外殼比較結實可靠，專為環境惡劣的場合設計，支座自動探測功能，便于固定式掃描。
條形碼掃描器接入的正確與否直接關系到能否正常使用條形碼掃描器進行掃描［8］。條形碼掃描器正確的接入方式是：將條形碼掃描器插入計算機P／S接口的同時，插入鍵盤，然后再按電腦電源按鈕。如果鍵盤影響操作，可在系統正常啟動后，即在系統識別條形碼掃描器為仿真鍵盤的輸入設備后，將鍵盤拔下，不影響條形碼掃描器的正常使用。另外，如果計算機上只有USB接口，而沒有P／S接口，可通過USB接口轉成P／S接口的轉換器，具體操作是：將轉換器插入電腦的USB接口，然后插入條形碼掃描器，便可解決接口不同的矛盾。不過現在的掃描器大多數都是UBS接口的，接口轉換器用得比較少了。
最后，條形碼的編制和打印，可采用自己制作、或者購買制作的條形碼碼塊。自己制作的好處是方便、隨時、價格便宜。如果購買條形碼公司制作的碼塊時，對公司提出碼塊的大小和質量要求，讓專業人員按照需要制作即可。購買的碼塊可以保證質量，但經費支出較大［9］。
2.3 患者掛號流程
在條形碼應用之前，門診掛號員必須為每個來診的患者輸入個人信息，掛號員必須重復做同樣的事情，拖延了患者的看病時間，很大地影響了醫護人員的工作效率，更有可能造成醫患不和問題，而且患者在門診排長隊掛號給醫院帶來不良的影響［10］。但在條形碼應用到門診掛號系統后，情況就改善了很多，下面說一下新系統應用后患者掛號流程。
到醫院看病的患者可分為初診患者和復診患者，當患者來到掛號窗口，掛號員把一張新的條形碼貼在病歷本的右上角然后就用掃描器掃描(掛號系統默認光標焦點在條形碼掃描文本框上)就能把條形碼號輸入到系統中，并在系統窗口上顯示出來。然后根據掛號系統中的設置個人信息要求把患者的個人信息填入到系統當中、點擊掛號按鈕，收費后連病歷本和對應的門診卡交給患者。初診患者掛號就完成了。
如果患者是來復診的，首先是把病歷本或門診卡給掛號員，然后掛號員用掃描器掃描一下如果是有這條記錄的話就會從系統中調出來顯示在系統窗口上，個人信息等資料都會顯示，接著只需選擇掛號科室和醫生就可以了，交了掛號費，復診患者掛號也就完成了。
3 軟件系統實現
3.1 需求分析與可行性分析
隨著社會經濟的發展和醫院信息化的要求，然而，我國還有部分醫院的信息處理停留在手工方式，勞動強度大且工作效率低，醫師護士和管理人員的大量時間都消耗在事務性工作上，患者排隊等候時間長，輾轉過程多，影響了醫療的秩序［11］。計算機化的醫院信息系統已成為現代化醫院運營必不可少的基礎設施與技術支撐環境。門診掛號系統是整個醫院管理信息系統的第一個窗口，是患者到醫院就診要做的第一項工作,它用于收集患者的信息，協調科室醫生管理，控制各科室的流量等等。它的作用是非常大的，直接影響著患者整個看病流程和看病的質量，如果處理不好有可能引起醫患爭吵問題。建立一個簡單而實用的掛號系統是非常有必要的，當中引入條形碼能夠很好的解決以上的種種問題，能夠很好的提高醫生的工作效率和整個醫院的辦事效率，進一步地提高醫院信息化水平。
門診掛號系統用于建立和維護患者的主索引信息，分配每個患者的條形碼號，確保患者信息的唯一性，還可以配備就診卡，對門診患者進行掛號或者預約號處理，而且為門診患者的后續活動以及門診工作量統計提供信息。條形碼和就診卡的使用避免了重復輸入患者信息和錯漏信息的出現， 減少了患者排隊掛號的時間，大大地提高了效率，掛號單上的條形碼號將是患者各個環節就醫的依據，實現劃價收費、項目檢查、藥房取藥的一體化流水作業。門診掛號系統中條碼的使用優化了掛號流程和維護，解決的以上的問題，這將可以提高醫院管理的經濟效益。
新疆醫科大學第四附屬醫院信息系統在全疆是走在社會的最前端的，無論是硬件還是軟件，條形碼運用之后給醫院帶來的效益，大家都有目共睹，它的系統業務流程非常流暢，它的應用成功是值得其他醫院借鑒的。
3.2 系統的總體設計
3.2.1 系統的功能設計
根據醫院各部門的業務流程，對醫院信息系統進行了功能模塊劃分。在醫院信息系統的設計開發中，把整個系統總體分為門診掛號子系統、門診劃價收費子系統、財務核算管理子系統、要哭管理子系統、藥房管理子系統、住院部管理子系統、查詢統計子系統、病案管理子系統和系統管理子系┩車泉［12］。
門診掛號系統是醫院管理系統的一個子系統，本系統基本具備了掛號系統所具備的功能，友好的操作界面，簡單的操作流程，具備一定的計算機知識都能夠操作，并且其中結合了條形碼，使整個系統更加完善和實用，具有其他以前的掛號系統沒有的功能，條形碼號是患者各個環節就醫的依據。下面介紹系統的功能，其功能模塊如圖2所示。
圖2 門診掛號系統功能模塊
掛號系統設計的理念是操作簡單實用，使操作人員不容易出現錯漏。現在分析系統的功能模塊：
1）條碼掃描：這是以前其他掛號系統沒有的功能，引入條形碼能夠方便患者掛號流程和醫院的管理，只要用配備的掃描儀掃描事打印好的條形碼，就能在頁面上顯示條形碼號碼的，操作非常簡單方便，減少人工輸入的錯誤。
2）患者掛號：這個是掛號系統的主要完成的功能，能夠面向初診患者和復診患者的掛號。初診患者主要輸入基本信息就能掛號成功。復診患者只要掃描病歷本上的條形碼就能完成掛號。
3）掛號信息查詢：此功能能夠進行對掛號信息的查詢，支持模糊查詢，查詢條件是患者掛號信息表里的所有字段。
4）刪除患者信息：患者由于某些原因掛號后提出退號或者掛號員操作失誤造成掛號信息的錯誤輸入都可以應用此功能要刪除信息，然后從新輸入。
5）掛號信息統計：此功能方便于醫院管理病案統計，可以在掛號信息查詢的基礎上進行統計，主要是統計條件查詢時的患者信息條數，有助于了解掛號情況。
6）掛號信息打印：即報表統計打印，用于醫院病案管理，可以在查詢條件上打印各種情況的報表。此功能由于本人技術問題還沒在此系統設計上體現。
7）退出系統：該模塊實現退出門診掛號系統功能。
3.2.2 系統開發環境
系統開發的硬件配置：
主機：Intel(R) Core(TM) i3-2010 CPU 3.30GHz
內存：2G
硬盤：360GB
系統開發軟件要求：
操作系統:Windows 2000，XP均可，建議不要用WINDOWS7.0或vista版的系統，因為有些配件是不兼容的，很容易出錯或出現死機現象。
編程軟件及數據庫：Visual C#，VS2005，SQL Server 2005數據庫
本系統開發核心技術是基于Visual C#中文版及SQL Server 2005數據庫開發環境下運用的，充分利用Visual C#獨特的可視化界面設計方法，以及強大的連接數據庫功能,系統同時利用SQL Server 2005強大的數據處理能力，豐富完備的編程接口，可在多平臺上使用的良好伸縮性和數據移植性，將有大大地擴充系統可使用的環境。
3.2.3 系統流程圖
確定門診掛號流程優化目標，主要包括減少患者排隊等待時間，縮短門診服務流程循環周期，提高患者滿意度，降低服務成本，提升效益等。確定門診流程優化的組織機構和人員，以及實施流程優化與再造的方法，根據優化和再造目標修正新的門診流程并加以實施。
本系統設計比較簡單，只是添加了條形碼掃描步驟，主要的流程如圖3所示。3.3 數據庫設計
3.3.1 實體關系(E-R)圖
本系統的概念模型設計主要由三個實體聯系起來的，主要包括掛號患者、醫生、科室，其數據庫實體-聯系圖(Entity Relationship Diagram，E-R)，如下圖4所示。
圖3 系統流程圖
圖4 實體關系(E-R)圖オ
3.3.2 數據庫具體設計
綜合考慮到掛號信息數據量大，業務發生頻繁，設計時應遵循效率至上的基本原則［13］。本系統涉及到的實體共有三個，下面是系統中涉及到的部份主要實體數據表及其屬性（見表1至表3）
表1 患者掛號信息表
列名
數據類型
長度
編號（主鍵）
varchar
20
條形碼（唯一鍵）
varchar
50
姓名
varchar
30
性別
varchar
2
科室號
varchar
10
掛號科室
varchar
30
費用類型
varchar
30
掛號費用
decimal
20(10,2)
醫生
varchar
30
醫生工號
varchar
10
掛號類型
varchar
30
掛號時間
datetime
表2 科室資料表
列名
數據類型
長度
科室號（主鍵）
varchar
10
科室名稱
varchar
30
表3 醫生資料表
列名
數據類型
長度
醫生工號
varchar
10
醫生姓名
varchar
30
入職日期
smalldatetime
科室號
varchar
10
科室名稱
varchar
30
3.3.3 系統數據庫關系圖
本系統有三個數據表，患者掛號信息表，其包含患者掛號的全部信息，主鍵是編號是由系統自動生成的。科室資料表，是記錄科室信息，其主鍵是科室號，科室號是患者掛號信息表和醫生資料表的外鍵。醫生資料表，只要是用來存儲醫生的信息，主鍵是醫生工號，醫生工號又是患者掛號信息表的外鍵。根據三個表主外鍵關系可得出它們之間的關系圖，如圖5示。
圖5 據庫關系圖
3.3.4 數據訪問技術
是美國微軟公司最新推出的.NET平臺中的一種數據訪問技術。類庫中提供了用于數據連接、處理數據操作的類。System.Data名稱空間可以通過數據提供者與數據庫通信，對象允許通過組件連接到數據庫，在數據庫中進行檢索、編輯、刪除和插入數據，并在程序中處理數據。支持已連接環境和非連接環境的數據訪問。
在訪問數據前，首先建立與數據庫的連接。在VS2005中，提供了兩種創建和管理連接的類，即OleDbConnection類和SqlConnection類。OleDbConnection類可以通過OLEDB訪問數據源，而SqlConnection類主要用于SQL Server數據庫的優化與管理。
本系統就是用SqlConnection類，該類主要用于SQL Server7.0或更高版本的數據庫的連接和管理。它位于System.Data.SqlClient命名空間中。通過SqlConnection類創建實例，可以通過其ConnetionString屬性來連接數據庫，也可以直接實用代碼創建SqlConnection實例并設置其連接字符。
3.4 系統詳細設計
3.4.1 系統界面設計
本系統界面風格比較簡單在.NET平臺下的winform技術，Visual C# 編程語言完成的。本系統包括三個頁面分別是門診掛號頁面和掛號信息查詢頁面和報表打印頁面(還沒在系統上實現)。
首先介紹一下門診掛號頁面，此頁面是掛號員主要的操作頁面，主要完成掛號工作輸入患者信息。窗體上顯示的主要有患者掛號信息如姓名、性別、民族、科室號、掛號科室、掛號類型、掛號費用、醫生工號、醫生姓名、掛號時間等信息。它們主要分為三類有必填信息、選填信息、系統自動生成信息，在掛號員輸入信息時都有提示的。窗體上還有清除按鈕來清除輸入信息、跳轉到查詢信息頁面的按鈕、退出系統的按鈕。此頁面用的最多是控件之間的綁定技術如下拉列表框之間的綁定和下拉列表框與文本框之間的綁定。窗體運行結果如圖6所示。
ね6 門診掛號頁面オ
患者掛號信息查詢頁面主要包括患者信息查詢統計、記錄刪除的設置。窗體用一個Datagridview控件通過綁定數據庫來顯示患者掛號信息，窗體包括下拉列表框來選擇查詢條件、在文本框中輸入查詢值，還包括查詢按鈕、返回門診掛號按鈕、刪除記錄按鈕、打印掛號信息按鈕等。窗體運行結果如圖7所示。
圖7 掛號信息查詢頁面
3.4.2 代碼設計
本系統主要包括四部分代碼設計，分別是應用程序的主入口點代碼(Program.cs)、門診掛號窗體設計代碼(guahao.cs)、患者掛號信息查詢窗體設計代碼(chaxun.cs)、一個數據訪問類(SQLHelper.cs)。由于篇幅所限，不再贅述，需要參考代碼者，可郵件聯系本作者。
4 總結與討論
經濟與科技的高速發展迫使現代醫院進行醫療改革，醫院信息化建設就是一個重要的部分，本論文探討的基于條形碼信息傳遞的掛號系統就能體現出醫院信息化建設水平。條形碼在門診工作流程中應用, 優化了門診業務流程, 合理分配利用資源、改善醫院組織結構和管理體制, 促進了醫院管理水平的提高和醫院信息化建設的深入和拓展,樹立了醫院良好的社會形象。
條形碼的應用是醫院信息化建設的關鍵一步，我們應該加大投入對其進行研究。現在醫院用的大多數都是一維的條形碼，我們可以探究二維條碼的信息系統，二維條碼是一種便攜式的數據文件,它本身就攜帶了大量的信息,不需要和外部數據庫相連,因此在出事地點或者無法獲得計算機及數據庫支持的情況下,通過便攜式數據終端也可以讀出條碼中的內容［13］。我們也可以把患者身份證號碼作為條形碼的碼號，這更易與社保或其它醫院的數據系統接合。條形碼在掛號系統中的應用，對提高掛號質量、診療質量和創建醫患關系都有著十分重要的意義。
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隨著中國加入WTO，中國與世界經濟已經融為一體。據商務部調查統計，中國與世界的關聯度已經達55%，在國家大力倡導發展外向型經濟的大背景下，必須深刻認識到成本管理在企業中的重要性，企業建立一個行之有效的成本管理制度，將使企業在競爭中占據更大的優勢。
現代企業是按照現代企業制度建立起來的企業，嚴格來說是按《公司法》規定注冊成立的。現代企業制度應該是產權清晰、權責明確、政企分開、管理科學的現代公司制度，一個完備的現代企業制度，必須要有一個科學完整的成本管理制度作為支撐。
一、我國目前企業成本管理現狀的某些誤區
1.重視降低成本求效益，忽視了投入必要的成本求效益。
我國企業普遍比較重視引進和模仿，忽視發明、創新和生產力的轉化，忽視企業創造性的發展，其結果只能是在依賴現有生產力的基礎上，從挖潛節約的角度去控制和降低成本。而一項新技術、新發明的運用所產生的市場效應和成本競爭力，遠比我們通過內部挖潛及低廉的人工成本帶來的競爭優勢大得多，降低企業成本不是單純的減少支出，如果把單純的減少支出作為企業管理成本的指導思想，那企業對新產品的研發就會產生一種排斥心理，因為害怕研發失敗而固守成規，長此以往企業必將失去競爭力。
2.單純重視控制物質消耗成本，忽視控制人力資源成本。
進入21世紀以來，企業人力資源的成本增加的速度已經遠遠大于物質消耗成本的速度，主要有以下幾方面：①受工資調整影響，職工工資和福利費逐漸增加；②近幾年來物價飛漲，相應的獎金和津貼也相應增加；③基本養老保險、補充養老保險、失業保險、基本醫療保險、住房公積金等相應職工的費用增加；④某些大型企業甚至還有醫院、學校等間接的費用，因此人力資源成本必須得到有效的控制，尤其是新《勞動合同法》頒布以來，要求企業一切用工規范化，企業的人力資源成本更是增長驚人。但事情又是反面的，如果企業一味地壓低企業的人工成本造成留不住優秀的人才，很多企業中一些相對優秀的人才，因為工資相對較低而跳槽轉行就是一個例證，這種兩難的選擇就要求企業在兩者之間找到一個適當的平衡點，以利于發揮企業的優勢。
3.重視降低消耗成本，忽視降低儲備成本。
在生產經營企業，各個生產環節存在著大量的原材料、半產品、產成品，其儲備成本包括：積壓存貨的資金利息、機物料消耗、保管費等等，這些費用累加起來也很驚人，是企業成本管理不可忽視的方面。
二、企業提高成本管理能力的途徑
在市場上，真正有意義的是整個經濟過程的成本，企業自身必須清楚與產品有關的整個價值鏈中的所有成本，而不是單一的產品制造過程成本，我國企業目前多數偏向單一成本控制，針對目前實際情況，企業必需從單純核算自身的經營成本轉向策略成本管理和價值鏈分析，核算整個價值鏈的成本，與處于價值鏈上的上下游廠商合作共同控制成本，尋求最大收益。
企業科學有效地降低成本，筆者認為應做到以下方面：
1.提高企業勞動生產率。
勞動生產率是反映人們在生產中勞動效率高低，提高勞動生產率也是企業降低產品成本的重要途徑。提高勞動生產率的辦法有以下幾方面：
①強化企業在職人員的文化素質和技術水平，不斷提高政治思想覺悟，發揮更大的工作積極性和創造性，促進企業生產的不斷發展。
②充分發揮科學技術是第一生產力的作用，加大技改投入，加速科技成果轉化和提高技術創新能力。
③加強企業內部管理，提高勞動效率。一方面，改進勞動組織，搞好定員管理，壓縮非生產人員，發揮技術優勢；另一方面，改進生產組織形式，合理使用和調配勞動力，建立健全勞動管理制度，提高出勤率、工時利用率和工作效率。
2.提高產品質量。
產品質量好壞，是反映企業技術水平的主要標志之一，是企業生存、市場銷售的體現。企業必須狠抓產品質量，減少廢品損失，提高產品合格率。在各生產環節中，嚴把質量關，執行操作規程，健全質量檢驗制度，生產出用戶滿意的產品，產品質量好了，返修率低了，其實也是降低了企業的生產成本。
3.降低材料消耗。
降低材料消耗，是增加產量的前提和降低產品成本的重要途徑。為此，必須狠抓原材料、燃料等的材料節約。嚴格控制材料第一成本關，減少不必要的損耗和浪費，提高材料的綜合利用率，作為企業一定要推行清潔生產，實施節能降耗，倡導綠色生產。
4.提高設備的利用程度。
隨著科學技術的迅速發展，人們生產的實踐經驗，設備社會化程度的不斷提高，企業的設備在進行綜合利用下，要充分發揮設備的效能，不斷提高利用效率。為了提高設備利用程度，要加強設備的技術改造，完善設備管理制度，提高設備利用率。
5.嚴格控制、節約費用開支。
企業應遵守財務管理制度，堅持勤儉辦企，反對鋪張浪費，盡量降低可控成本三費，壓縮非生產費用。尤其是企業必須嚴格執行《會計法》、《企業財務通則》、《企業會計準則》，加強企業財務管理和經濟核算，強化企業內部審計和完善內部經濟責任制。嚴格執行國家規定的成本開支范圍和費用標準，形成一種“自討苦吃、自出難題、自加壓力、自強不息”精神。
6.加強生產經營過程中價值鏈的管理。
我們在成本管理時比較重視對成本費用發生的控制，而忽視價值鏈的管理，主要原因是成本費用發生較直觀，而各制造程序、作業程序附加值大小和物流選擇對價值變化影響只有通過計算、比較才能發現。事實上，成本費用的發生有很多不是我們能控制的，而制造程序、作業程序以及物流的選擇則是我們可優化組合的，它們對成本的影響也是長期的。因此，企業應對其制造程序附加值大小進行計算分析，通過價值鏈分析優化資源配置。
7.運用作業成本法降低成本。
作業成本法是以作業為核心，確認和計量耗用企業資源的所有作業，將耗用的資源成本準確地計入作業，然后選擇成本動因，將所有作業成本分配給成本計算對象（產品或服務）的一種成本計算方法。
作業是成本計算的核心和基本對象，作業的劃分是從產品設計開始到物料供應，從生產工藝流程的各個環節、質量檢驗、總裝到發運銷售的全過程。通過對作業及作業成本的確認計量，最終計算出相對準確的產品成本，同時，通過對所有與產品相關聯作業的追蹤分析，盡可能消除不增值作業，改進增值作業，優化作業鏈和價值鏈，增加企業價值的目的。
成本動因是決定成本發生和資源耗費的真正原因。針對傳統的以數量為基礎的成本分配方法在制造費用上分攤不精確的情況，它采用多重動因二維成本模型分攤方法來計算各種目標的成本，作業成為資源和產品的中介，作業鏈分析和價值鏈分析成為成本管理的基礎，這有利于揭示企業各環節上的問題。
作業管理從成本發生的根源上展開分析，區分增值作業和非增值作業，建立最優的動態增值標準，從財務和經營兩個方面對作業業績進行評價，不斷改進作業成本效益方式，從而達到持續降低企業成本的目標。
8.尋求企業成本優勢的戰略途徑。
企業獲得成本優勢的途徑有兩條：A.針對以上提出的影響成本的結構性諸因素，選擇、控制或改變影響它們的結構性因素，來獲得成本優勢；B.再造原有的價值鏈，采用效率更高的方式來設計、生產和銷售產品。
A.控制影響成本的結構性因素。
①選擇規模優勢。根據市場需求選擇規模，企業規模又決定成本結構，如蘇寧電器將國外先進管理理念和中國國情相結合，始終保持著對連鎖經營模式的創新，從“3C”模式到“3C+”模式，從“橫向擴張縱向滲透”策略到“旗艦店戰略”，從“蘇寧海爾經營推進公司”到SSMS經營管理學院，從中國零售業最早上馬ERP信息化管理到開發世界零售業最先進的SAP/ERP系統，蘇寧始終成為行業經營的創新先鋒。目前，蘇寧電器已經在全國180多個城市擁有連鎖店600多家，去年年銷售規模超過600億元，位列全國連鎖二甲。依托強有力的后臺支撐和標準化的作業流程，蘇寧電器正繼續規劃每年保持200家店左右的增長速度，爭取到2010年踏入世界500強的行列，為中國連鎖業的發展再次起到表率作用。
②控制地理位置的因素。
地理位置因素在企業生產空間組織、原料和產品運輸分配方面將對成本發生較大影響。選擇地理位置要考慮：靠近原料產地；能源供應充足；運輸成本相對低；人力資源分布；接近消費市場等。
③均衡生產作業和調節市場需求波動。
企業可從生產和銷售兩個環節予以控制。生產過程控制的目的是保證生產的均衡和穩定。在銷售上，通過策劃在一定程度上調節需求波動，如把產品拓展到周期性、季節性不明顯的產品中去，研究需求量穩定的客戶，旺季撤淡季奪，把競爭者擠到需求波動大的細分市場。
B.再造價值鏈。
不同類型銷售業務的收入確認問題
目前藥品生產公司、醫藥公司都是根據所開具的增值稅發票確認收入，即各種銷售業務形式都體現在公司收入中，但其中確認的某些收入或收入的某些方面可能不符合《收入準則》，因此，需對不同類型醫藥企業的收入作具體分析后再予確認。
1.退貨的風險及收入的確認
按照《收入準則》的要求，確認收入要滿足4個條件：（1）企業已將商品所有權上的主要風險和報酬轉移給買方；（2）企業既沒有保留通常與所有權相聯系的繼續管理權，也沒有對已售出的商品實施控制；（3）與交易相關的經濟利益能夠流入企業；（4）相關的收入和成本能夠可靠地計量。
醫藥公司正常銷售、銷售及換貨、配售等含有商品發出的業務，商品所有權雖然已轉移給買方，但由于醫院、診所、藥店的壟斷性經營權力，只要是客戶還沒有將藥品轉移給最終的消費者，一般都有退貨的權力。因此藥品所有權上的風險并不能轉移給買方。由于醫藥公司可以將由醫院、診所、藥店退回的藥品退還給藥品生產公司，藥品所有權上的風險并不真正由醫藥公司承擔，因此，醫藥公司在藥品銷售后確認收入是基本滿足《收入準則》的。
藥品生產公司在藥品銷售給醫藥公司或醫院、診所、藥店后，即使已收回全部貨款，只要還存在繼續交易的可能性，就存在藥品退貨的風險，但這種風險在正常經營狀態下是可以估計的，屬于可控制范圍，因此仍然可以確認收入。在非正常狀態下，如醫藥公司GSP達標、藥品省級批號改為國家批號過程中，部分藥品存在大量的退貨，此時，以前年度銷售確認的收入存在很大退貨風險。因此，藥品生產公司銷售藥品能否確認收入要充分評估其退貨的風險后再確認。一般認為，銷售藥品后應該確認收入。
2.正常銷售、銷售、快批銷售收入的確認
正常銷售、銷售、快批銷售有真正的物流和現金流，滿足《收入準則》的四個條件，因此可以在貨物發出，取得對方確認收到貨物的憑證或收到回款后確認為收入。
3.過票業務收入的確認
大多數過票業務沒有真實的物流，不構成醫藥公司銷售資源的真實，僅是通過開具發票來確認收入，不滿足商品銷售基本條件——存在商品，不能確認為銷售收入。而有些過票業務，雖然藥品沒有進入一級醫藥公司倉庫，但在藥品實際發運過程中，一級醫藥公司實際上是控制著藥品的流動，藥品所有權風險是從藥品生產公司轉移給一級醫藥公司后再轉移給其他醫藥公司的，滿足《收入準則》的四個條件，可以在貨物發出，取得其他醫藥公司確認收到貨物的憑證或收到回款后確認為收入。這類業務實質上仍是業務。由兩家或兩家以下的公司互相開具發票，而沒有實際藥品流動的業務是虛構收入行為，可以將其歸入過票業務，不滿足商品銷售基本條件——存在商品，不能確認為銷售收入。
特殊銷售類型的收入確認問題
換貨、配售、過票等銷售業務，由于藥品生產、銷售國家許可證制度、國家法律制定與實際執行的差異和商品市場經濟混合作用而存在，這類業務與傳統的會計準則所確定的銷售業務有較大不同，能否確認其收入值得探討。
1.換貨業務的收入能否確認
換貨業務有實際的物流，沒有或不需要現金流，表面上滿足《收入準則》的四個條件，在換貨行為發生后應該確認為收入。但換貨行為本身一般不能給換貨公司產生經濟利益，換貨的目的是為了更好地進行下一次銷售，藥品的真實利益是通過下一次銷售才能體現出來。如美國《收入準則》將為了銷售而進行的同類商品換貨行為明確定義為不能確認銷售。因此，筆者認為，換貨業務不能確認為銷售。如何解決不確認收入與我國《收入準則》規定相矛盾，是值得探討的問題。
2.配售業務的收入能否確認
配售業務有實際的物流、現金流，表面上滿足《收入準則》的四個條件，在配售行為發生后應該確認為收入。但配售業務不掌握客戶真正實際需求，實質上是代客戶送貨的服務行為，屬服務業務。藥品在從事配售業務的醫藥公司倉庫事實上是代保管的，在不能銷售給終端客戶時可以向藥品生產公司退貨，沒有發生商品所有權風險的轉移。因此，筆者認為，配售業務不能確認為銷售。但配售業務利益結算是按兩次銷售發票的差價來進行的，存在表面上的有買有賣；配售業務收到終端客戶回款期與支付給藥品生產公司貨款期是不同的，兩者的不同存在資金時間占用的收益；對于從事配售業務的醫藥公司，既存在按照藥品生產公司的要求向終端客戶進行配售的業務，又存在自主從事該藥品對其他客戶銷售的業務，兩者反映在同一采購業務上，要在不確認配售業務收入時將為配售業務發生的采購業務從總的采購業務中區分開。配售業務的收入是否確認值得探討。
3.不能確認收入業務的收益如何確認換貨、配售、不屬于性質的過票等業務雖不能確認為收入，但從事該類業務確實能夠為公司帶來一定的利益流入，利益是在會計報表的損益表、資產負債表是否體現終歸是個需要明確的問題。配售業務實質是服務費收益、資金占用收益，過票業務實質是手續費收益，這些業務雖然不是公司主營業務，但公司具有藥品經營資格帶來的其他業務，因此筆者認為將其收益體現為損益表中其他業務利潤較為合適。換貨業務收益表面上在換貨行為發生時，由于換出藥品的進銷差價產生，但該收益只有在換入藥品銷售后才能真正實現，因此筆者認為可以將其收益在換貨發生時不確認，而按換出藥品價值金額登記換入藥品價值，在換入藥品銷售時，將其收益再予確認。由于換入換出藥品數量、品種較多，按換出藥品價值金額登記換入藥品價值工作量大，可先將換貨業務產生收益在換貨行為發生時確認為其他業務利潤，在換出藥品銷售時確認換出藥品的收入、利潤。這樣的會計處理簡便易行，問題是換貨收益需提前確認。筆者認為，如果換貨業務是醫藥公司經常性業務，換貨業務收益金額不是很大，根據重要性原則采取后一種處理方法也是可以的。
4.非同類藥品的換貨行為及現金流不滿足《非貨幣易準則》的問題
國際會計準則《非貨幣易準則》不包括非同類商品換貨，而我國《非貨幣易準則》以前也規定不包括非同類商品換貨。醫藥生產公司非同類藥品換貨實質是原材料廠家取得回款的權力，因此筆者認為，醫藥生產公司非同類藥品換貨可以確認收入。醫藥生產公司非同類藥品換貨及醫藥公司各種銷售模式經常會產生公司間互相抹賬，沒有真實的現金流或現金流比例低于交易金額的25%，不滿足《非貨幣易準則》確認收入的條件。按照《非貨幣易準則》該類交易都不能確認為收入。筆者認為，作為藥品生產、銷售公司，其銷售行為能否被確認為收入，首先應該判斷其銷售行為是否為公司的經常性的經營行為，如果是，按是否滿足《收入準則》的規定確認收入，不必考慮《非貨幣易準則》中支付現金的比例要求；如果不是，按《非貨幣易準則》的規定處理。
如何識別不能確認收入的銷售業務并采用相應審計程序
換貨、配售、不屬于性質的過票等銷售業務不能確認為收入，作為從事醫藥公司年度審計業務的注冊會計師就需要將換貨業務、配售業務及不屬于性質的過票業務從正常的銷售業務中區分出來，這也是正確確認銷售收入真實性的關鍵。那么，如何識別？筆者認為，可從其業務特征與其他銷售業務特征差別入手，采用特殊的審計程序。具體如下：
1.不屬于性質的過票業務審計程序
過票業務的特征：沒有真實的物流，賬務系統賬套一般都同時作相同的購進和銷售，購進與銷售發票品名、數量相同，過票業務一般不進入業務系統賬套。
審計程序包括：（1）獲取賬務系統、業務系統采購明細表、銷售明細表，核對不同系統采購與采購、銷售與銷售兩者之間的品種與數量差異；對相同品種數量差異大的項目，重點檢查銷售收入憑證。（2）檢查每月增值稅進項、銷項明細表，對日期相同或相近、金額保持一定比例順差關系（比如銷售金額比采購金額高1%-3%）的采購、銷售業務檢查發票憑證；檢查采購發票、銷售發票藥品品種、數量是否一致。（3）根據發票追查采購、銷售業務原始憑證，檢查是否有真實的入庫單、質量檢驗合格證、保管員入庫簽字，出庫單、保管員出庫簽字。（4）根據上面檢查，發現過票業務特征的，將該業務性質詢問財務、銷售人員；如果公司稱是直接從藥品生產公司發貨到客戶的性質的銷售業務，索取協議、返利協議，查看是否獲得或計算了返利。（5）判斷是否為不能確認收入的過票業務。
2.換貨業務審計程序
換貨業務特征的采購與銷售是同一客戶、且為大客戶，銷售藥品的單價與采購單價相近，沒有現金流或只有形式上的現金流。所謂形式上的現金流就是雙方在同一時期，用票據通過背書轉讓的方式互相結算。
審計程序包括：（1）檢查采購明細賬、銷售明細賬，將采購與銷售是同一客戶的采購金額、銷售金額單獨列示出來，比較兩者之間的差額。（2）檢查收款、付款過程是否為無現金流的抹賬或形式上的票據背書結算，采購與銷售金額的差額結算方式。（3）檢查銷售給該客戶的藥品單價與購進價是否相同或相近。（4）根據上面檢查，發現換貨業務特征的，將該業務性質詢問財務、銷售人員。（5）判斷是否為不能確認收入的換貨業務。
