時間：2023-02-15 06:12:23
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療保障，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
“這次有病，除了醫保，互助會又給我報了一萬多元錢。”說起不久前自己得病的事情，王樹坤感覺很慶幸，“我和我愛人倆是雙職工，條件一般。這讓我們減輕了不少負擔。”
這份意外之得，他差點兒錯過。“當初公司號召我們參加互助會，大家心里都覺得不那么托底。”王樹坤是本鋼的一名職工。他回憶，后來為了讓職工參加互助會，公司和工會為職工承擔了大部分會費。
“我們職工個人只拿了10元錢。錢不多，想看看到底能有啥作用。”現在親身被救助的經歷，讓王樹坤由衷感受“這個互助會，確實帶給職工實惠和幫助。”
第二道醫保防線
王樹坤口中的“互助會”，指的是中國職工保險互助會（下文簡稱總會）本溪辦事處。
“中國職工保險互助會在各地中心城市設有36個辦事處，遼寧只在沈陽和本溪設立了辦事處。”總會本溪辦事處主任初立英向《當代工人》記者介紹，中國職工保險互助會成立于1993年，由中華全國總工會創辦，是經國家民政部批準注冊的具有法人資格的全國性社團互助合作制保障組織。
“中國職工保險互助會針對在職職工，在全國范圍內開展與職工生、老、病、死、傷、殘或發生意外災害、傷害等有關的互助保障業務。”總會本溪辦事處主任初立英談道，互助會開展的職工互助保障活動，與商業保險區別在于，“它是由全國總工會倡導組織，廣大職工自愿參加的一種保費低廉，保障較高，賠付及時，不以營利為目的的互助互濟活動。”
不難看出，其基于現實考量的初衷。由于公家醫療改革，企業職工就醫不再是全部公費醫療，有很多自費部分需要職工自己承擔。在這樣的外部大環境下，靠工資維持生活、家庭配偶有下崗失業、供養子女上學等情況的職工，一旦患上大病重病，抵御能力幾乎為零。
也因此，“病有所醫”一直是廣大職工群眾關切的熱點問題。
“這也是黨委、政府工作的重點。工會維權重點就是職工群眾最關心、最直接，最現實的利益問題，就是職工群眾面臨的最困難，最操心，最憂慮的實際問題。”本溪市總工會副主席孟憲剛認為，在職工中存在最困難的問題之一，就是醫療問題。雖然現階段社會醫療保險制度在不斷完善和提高，但是醫療保障能力與職工需求還有一定差距，一旦得了大病就無力支付醫療費用，因此，因病致貧致困現象比較普遍。“在困難職工中有相當大比例的家庭是因病致貧，這些是職工對醫療保障有著強烈的需求，期盼進一步擴大報銷范圍，提高報銷比例。”
“工會開展職工互助保障活動，有效緩解了患病職工醫藥費負擔，為廣大職工筑起了又一道化解風險、減少憂患，自我保障的防線。”總會本溪辦事處主任初立英向記者說道，為解決職工看病難，看病貴的問題，近年來，職工互助保障工作的重點主要針對于此。
2010年6月，在本溪市總工會黨組的大力支持下，中國職工保險互助會本溪辦事處開展了“職工住院醫療互助保障”活動。
記者通過采訪了解，凡年齡在16歲～60周歲，并按照本溪市城鎮職工基本醫療保險規定參加基本醫療保險的在職職工，都可以通過其所在單位，向中國職工保險互助會本溪辦事處申請參加“職工住院醫療互助保障”活動。同時，為了保證職工享有公平的權益，互助會只接受由基層工會統一組織職工參加活動。參加活動的職工不得少于全體職工的80%，100人以下的單位要全體參加。
最初的職工住院醫療互助保障規定，參加活動的職工每人每年交納會費50元，職工因病住院治療，在本溪市基本醫療保險統籌基金支付范圍內（指起付標準以上至最高支付限額以內），城鎮職工基本醫療保險統籌基金報銷后，按照個人統籌段自付部分的70%，領取住院醫療互助金。職工在同一互助保障期內只能領取一次住院醫療互助金。
王樹坤根據自己的受助經歷，算了一筆賬。“我的醫保正常可以報銷85%，剩下15%的部分，互助會還能再給報銷70%，最后我個人承擔的就很少了。”
據總會本溪辦事處主任初立英介紹道，中國職工保險互助會是公益性組織，每年剩余的會費將轉入發展基金。超出部分由總會從發展基金中支付。“在已經結束的三期保障活動，賠付率已高達133%。”能做到這樣的力度，顯然不是社會商業保險企業可以比擬。
但畢竟職工互助保障的性質是互幫互助，必須在有錢的情況下才能辦到，不能光靠總會的幫助，應該自幫自保，大家籌保。
“我們在原有保障計劃保留的情況下，另外又推出了三個職工住院醫療互助保障計劃。這樣不僅可以滿足職工不同層次的需求，又可以維系正常的互助保障運行。”
完善社會保障體系
“每例會員的理賠工作，我們按照‘逢傷必探，逢難必幫’的原則，不托欠任何符合條件的賠付，在規定時間內完成賠付。”總會本溪辦事處主任初立英講解，每一級辦事機構按照“投保，續保，理賠，給付”4個工作環節，做到及時投保、及時續保、及時理賠和及時給付。“只有高質量的服務，高標準的賠付，職工參與度才會提高。”
到目前為止，本溪市已有670家基層工會參加了職工互助保障活動，累計參保職工571281人次，參保金額29261697元，職工住院和特病報銷人員37703人次，報銷金額達到29069621元。有909名因病致貧致困職工得到救助和慰問，救助慰問金額達到70萬元。
“職工互助保障活動成為其他救助方式的補充，使職工互助互濟活動走上了規范、有序的軌道，增強職工抵御疾病侵害的能力。”本溪市總工會副主席孟憲剛認為，當前我國的醫療保障體系是以社會保險、商業保險、社會救助體系為主要支撐，要完善這一體系，工會組織開展的職工醫療互助活動，作為社會保險的補充，著眼于在這體系中準確定位，查缺補漏，能夠充分發揮角色作用，成為全國醫療保障體系的重要組成部分。
顯然，它與十八屆三中全會提出的，要“建立更加公平可持續的社會保障制度，構建多層次社會保障體系”的設想相應和，不啻是工會的又一次發聲。
“工會帶領職工開展互助互濟活動，有著自己悠久的傳統。”勞動關系專家趙新月談道，在建國之初的上世紀50年代，工會協助地方和企業行政，積極興辦職工的集體福利事業，建立起食堂、托兒所、療養院、消費合作社等設施，并在企業建立了生活困難補助、宿舍冬季取暖補貼、上下班交通補貼等制度，以及下發的《關于整頓互助儲金會、改進困難補助工作的指示》、《互助儲金會通則》、《職工生活困難補助辦法》等系列文件，都可謂工會開展職工互助保障活動的先聲。
在全國勞動模范代表座談會時指出，工會順應時代要求，適應社會變化，創造科學有效的工作方法，讓職工群眾感受到工會是“職工之家”，工會干部是可信賴的“娘家人”。
我國社會主義初級階段的分配原則是效率優先、兼顧公平，這一分配原則已經得到社會公眾的普遍認同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進社會保障制度改革的重要舉措，而醫療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進的醫療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點是共同的，與過去相比個人的醫療保障責任在擴大，政府責任在縮小，更多的社會資本進入醫療行業。醫療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫療衛生事業的發展，提高了醫療衛生機構的服務效率，但是其負面效應也是顯而易見的。
其一，醫療機構市場化運作，優勝劣汰，導致城市大醫院的技術水平、設備條件越來越好，而城市社區醫院，尤其是農村鄉鎮醫院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛生投入也越來越向大醫院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫院。結果是城市人往大醫院跑，農村人往城市跑，大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀。
其二，我國連年對醫療機構投入減少和藥品漲價的補償機制缺乏，迫使醫療機構出現較強烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫療市場是一個特殊市場，醫患信息不對稱，市場競爭往往使價格升高。例如醫療機構為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設備，使我國本來就不足的醫療資源重復配置而浪費，設備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫療服務。醫療行業作為一種特殊行業，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫療費用持續上漲將不可避免。醫療保障費用與日俱增，政府、個人、企業都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫療保障的農村人口更是難以承受高昂的醫療費用。
因此，筆者認為，醫療事業改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫療衛生事業發展的基本規律。與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發揮主導作用，否則就一定要出問題。政府的責任應主要體現在兩個方面：一是在公平優先的理念下，全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。二是強化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫療需求。從以上兩個方面的政府責任來看，中國的醫療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優先的價值理念和有效的政府管理。
政府如何在醫療保障方面發揮主導作用，貫徹公平優先的價值理念，構建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫療保障呢？筆者認為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫療衛生事業發展水平與中國經濟發展水平相適應，基本醫療保障水平與生活水平相適應[2].因此，在基本醫療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。
即便部分醫療領域引入了市場機制，政府也要進行嚴格監管。發達國家的政府對所有引入市場機制的醫療領域，其監管極為細致和嚴格。我們做到這一點的前提是要遵循“公平優先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫療保障，政府有責任采取有效措施抑制藥價虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責任為貧困人群設立平民醫院，以解決弱勢群體看病難的問題。
二、醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則
在公平優先的理念指導下，為全體社會成員的基本醫療保障提供制度安排，需要調整醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體的關系，鑒于醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體價值目標的差異，通過調整利益關系來整合主體價值目標，是醫療保障制度設計的一個重要原則。筆者認為，醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則。醫療機構是提供醫療服務的機構，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫患也就是病人，必然追求高質量的、充分的醫療保障，而不是“基本醫療保障”，更不會主動考慮醫療保險基金收支平衡問題。醫藥企業，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標十分明確。醫療保障管理機構，其目的是最大限度地提供基本的醫療保障，并確保收支平衡。醫療保障制度設計就是要在以上四個利益主體的不同價值目標之間尋找利益的平衡點。首先，醫療保障制度設計要立足于調動各個利益主體的積極性，最大限度地整合各個主體利益。從各個利益主體之間的關系來看，醫療機構與醫患之間的關系是一種供需關系、服務與被服務的關系[3].在醫療保障制度設計中，“提供基本醫療保障”的目標需要通過醫療機構有效的工作來實現。這就是說，醫療機構作為醫療保障體系中的一個主體要素與醫患之間基本目標是一致的，即一方的工作是為了實現基本醫療保障，另一方的目標是得到基本醫療保障。醫藥企業則需要基本醫療保障制度實施順利的前題下，才能獲得穩定的藥品市場和穩定的利潤來源。醫保機構管理也只有在醫療、醫患、醫藥的價值目標都基本實現的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫療保障，實現醫療保障基金的收支平衡。因此，醫療保障制度設計要做到兼顧各個方面的利益是可能的。
其次，醫療保障制度設計要能夠發揮制約各個利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導逐利行為，醫患想獲得良好的醫療服務，醫療服務行業想獲得更大的效益，醫療保障管理機構想投入經濟。在信息不對稱的前提下，供方誘導需求成為一個普遍現象。誘導需求是指醫療服務提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導，甚至強制）患者進行不必要的消費。供方過度服務的表現形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術濫用等。越來越多的衛生資源用于購買費用昂貴的城市醫院服務，用于購買低廉社區醫療服務的經費很少，同時，也擠占了用于購買成本效益較優的公共衛生服務的經費，嚴重危害了我國的醫療保障事業健康發展。因此，優先保證基本的醫療保障的投入，同時采用低成本的醫療技術，從而使我國在經濟發展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫療需求。
再次，醫療保障制度設計要體現在醫療衛生事業中的主導作用。在為社會成員提供基本醫療保障方面，政府應當承擔主要責任。目前，我國城鎮醫療保障采取個人、企業、政府三方面承擔責任，通過個人自負和社會統籌相結合的方式提供基本醫療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔的是有限責任，如果地方政府面臨財政困難，就會利用公共權力縮小自己的責任，加大個人和企業的責任。這樣的制度安排，不利于醫療保障事業中各個利益主體關系的調整，政府只有在基本醫療保障方面確保穩定的財政投入，承擔無限責任，才能維持利益主體對社會保障事業的信心。當然，醫療保障領域實施適度的市場化改革，對于調動各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫療保障。對于基本醫療服務以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由社會成員自己承擔經濟責任。政府鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互保”；鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。在這方面政府的主導作用應當體現在通過制度安排，提供激勵措施，如提供稅收減免等優惠政策，鼓勵基本醫療保障以外的醫療保險事業健康發展。因此，政府應當以基本醫療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫療保障體系。
三、醫療保障制度設計應當推動誠信體系的建立
誠信缺失是我國醫療保障體制運行中面臨的最大問題之一，也是醫療保障制度設計中需要重點規范的問題。由于醫療保障制度安排中，誠信管理體制建設相對滯后，失信成本過低，以至醫療保障事業中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強化誠信管理是我國醫療保障制度設計的一個重要價值理念基礎。
第一，醫療保障制度設計要平等公正地調整不同利益主體間的相互關系，醫療保障的具體政策應體現平等公正的道義精神，并運用多種調節手段，通過利益補償和對弱勢群體的援助，在公平優先的前提下，維持公平與效率的動態平衡。在保護醫療、醫藥、醫保、醫患各利益主體合法權益的同時，統籌兼顧，抓住各方利益的契合點，擴展共同利益，推動共同利益的整合。醫療保障政策應體現“一碗水端平”的平等公正精神，加強政策導向力度，遏制醫療保障關系中強勢方侵害弱勢方合法權益的非誠信行為，要確保醫療保障關系的誠信互動性質，避免行為主體間，因權利義務分配顯失公平而蛻變為各方以非誠信手段相互報復的爾虞我詐。政策愈能體現平等公正的價值取向，便愈能為醫療保障誠信體系的建設提供有力保障。
第二，建立穩定的醫療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數據庫，失信行為一旦被數據庫記錄，就會留下污點，并要為此付出十分沉重的代價。建立針對誠信活動的約束監控機制、防患糾錯機制、評估獎懲機制和導向模塑機制，借助國家機器的強制性力量，以法律法規形式賦予上述要求以權威性的普遍效力。在運行機制上，應該細化對各種不講誠信行為的處理規定，加大對醫療保障事業中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠遠高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風險。醫療保障誠信缺失本質上是一種違約行為。在市場經濟條件下，主體是否選擇違約，關鍵在于違約成本的高低，當違約的預期效益超過守信活動所帶來的收益時，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫療保障制度設計要建立鼓勵守信者、處罰毀信者的機制，讓不講誠信的個人和醫療服務機構付出沉重的代價，這樣，有利于我國醫療保障體制的正常運行。
參考文獻：
[1]國務院發展研究中心。中國醫療體制改革總體上不成功[J].醫院領導決策參考，2005（14）。
我國城鎮老年人醫療保障現狀
我國的老齡化趨勢尤其令人堪憂，除了“未富先老”之外，醫療保健事業還不發達、社會福利及社會保障體系尚不完善都是挑戰我國應對老齡化的重要障礙。我國在經歷十余年的醫療保障制度改革后，形成以城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村醫療保險三大基本保險制度為主體的醫療保障體系。截止2011年底，全國城鎮基本醫療保險覆蓋面達到90%，新農合參合率超過96%〔8〕，可以說基本醫療保險已覆蓋絕大多數公民。但是在不同人群、不同地域及城鄉之間，其保障水平差異較大，且總體保障水平不高，統籌層次過低。當前城鎮職工醫療保險制度保障在職和退休人員的門、急診及住院醫療，除上海和北京等發達城市外，目前很多城市對門診醫療的保障較低，除每年撥入個人賬戶幾百元補貼外，僅對重大疾病治療等少部分特定項目給予補貼，對很多低收入的老年人來說仍然是看不起病的。與職工醫療保險相比，城鎮居民醫療保險僅重點保障居民的住院大病醫療，保障水平更低。表2所示的我國老年人口2w患病未就診率和年未住院率，可見中國老年人旺盛的醫療需要還不能完全轉化為有效的醫療需求。據調查〔3〕，在全人群2w患病者中有24.4%因經濟原因未就診，應住院未住院患者中高達70.3%因經濟原因未住院，估計這一比例在老年人中應該更高。另外，現有醫療保障制度主要是針對全人群設計的，其保障方式單一、保障功能不夠完善，無法滿足不同人群的需要。雖然基本醫療保險在繳費比例和醫療費支付比例上給予老年人一定照顧，但是仍無法彌補老年人低收入與高醫療需求的矛盾。而具有補充作用的商業健康保險在我國的發展相當不足，當前不僅大部分老年人完全沒有商業健康保險，很多年輕人也缺乏保險意識。作為社會醫療保障的底線，我國醫療救助制度籌資不足、救助范圍小、救助效果微乎其微〔9〕。我國醫療保障制度的建設任重道遠。
對我國城鎮老年人醫療保障模式的思考
構建完善的老年醫療保險制度
老年人收入低，但醫療需求大，特別是對慢性病、大病治療及長期護理的需求，基本醫療保險難以滿足老年人的醫療需求，需要通過多層次的保障方式彌補。一，可以建立專門的老年醫療保險制度，例如，設立老年醫療保險制度對部分慢性病、老年病及重大疾病給予保障;設立高齡老人醫療保險制度對70歲以上老人給予更高的醫療補貼;設立長期護理保險對長期臥床護理需求提供保障等等。二，完善對老年弱勢群體的醫療救助制度，保障低收入老年人群的大病救治，兼顧慢性病和常見病的醫療保障，加大對基層救助工作的人力、物力、財力投入。三，扶持商業健康保險的發展，通過醫療保險、疾病保險、護理保險和失能保險等商業健康保險品種滿足人們多元化的醫療服務需求。另一方面，隨著人類衛生服務需求的逐漸提高，人們對健康的標準已不僅僅是沒有疾病或衰弱，而是一種在身體上、精神上都完滿的狀態。醫療保險應向預防保健、康復護理、心理健康等方面擴展，通過疾病預防和健康保健更好地提高人們的生活質量，降低醫療服務消費。
提供完善的社區老年醫療服務保障
首先，建設高水平的社區醫療服務機構是我國應對老齡化的一個必要舉措。全世界很多國家都比較重視社區醫療衛生服務建設，社區衛生服務不僅方便、及時地保障人們就醫，同時承擔著“守門人”的角色，起到防止小病大醫、浪費醫療資源的作用。近幾年來，我國也開始重視社區衛生服務建設，但其醫療水平還不高，尤其缺少好醫生，因此很多人仍喜歡擠大醫院，“看病難”沒有很好緩解。社區衛生服務機構應成為居民健康的一線保障單位，向著包含健康教育、常見病和慢性病的防治、康復保健、家庭護理及心理護理在內的一體化服務目標發展。其次，創建居家養老和機構養老相輔相成，社區服務“醫養結合”的新型養老模式。作為家庭養老和機構養老之間的過渡形式，居家養老模式既維系了中國傳統養老觀念，又在一定程度上緩解人口老齡化帶來的養老問題，因而成為中國未來養老的主要方式〔10〕。但是不出20年，中國第一代獨生夫妻自身步入老年的同時，將面對四位高齡老人的照料問題，家庭能否承擔多位老人的醫療負擔值得擔憂。屆時將有更多的獨居老人，對各種養老機構的需求會更為迫切。當前公立養老院一床難求，私立養老院良莠不齊，且費用都令一般收入水平的老人望而怯步。因此，機構養老和居家養老服務建設應并行不悖、相輔相成，同時，政府應盡早籌劃如何通過社區養老和醫療服務體系的建設、優化配置及其制度化管理，創建低成本高質量、醫養結合的中國式養老模式。
大力發展老年康復醫院
對于患有嚴重疾病的老年人，家屬難于護理，一般養老機構也滿足不了他們的護理需求，“醫院養老”成為必需。隨著老年人口的增加，很多城市醫院出現老年人就醫的“爆棚”現象，建立專門的老年醫院顯得越來越重要。老年人作為一個特殊群體，不單疾病有著明顯的普遍性，他們的體質、生活習慣和心理特征也都有其特殊性。有了專門的老年醫院，有利于老年疾病的防治和護理研究，例如發揮中西醫結合優勢、老年心理疾病治療及臨終關懷等;在住院護理上，可提供不同于普通醫院的專業化護理和日常生活照料;醫院的設施、環境及服務，都可以結合老年人特征設置。通過老年醫院的醫療保障，可有效提高病人和家屬的生活質量。針對我國國情及老年人“醫”和“養”難分的特點，應構建居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次保障體系，實現“老有所養、老有所醫、老有所為、老有所樂”。
本文作者：滕海英1董剛1熊林平2馬玉琴2馬麗1作者單位：1中國人民201醫院2第二軍醫大學衛生事業管理學教研室
一、任務目標
在保持新型農村合作醫療和醫療救助制度健康發展并使廣大農村居民公平享有的基礎上，提高對農村兒童重大疾病的醫療保障水平，有效緩解農村居民重大疾病的經濟負擔。
二、保障范圍
根據新農合和醫療救助基金支付能力，優先選擇危及兒童生命健康、醫療費用高、經積極治療預后較好的重大疾病開展試點。試點工作先從解決患有先天性心臟病、急性白血病、單純性唇裂三類疾病的0—14周歲（含14周歲）農村兒童入手，將兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄及其它復雜先天性心臟病如法洛氏四聯癥，兒童單純性唇裂等病種納入重點保障的基礎上，再將兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病納入重大疾病保障范圍。
三、費用補償
對先天性心臟病、急性白血病限額內醫藥費，新農合報銷70%，醫療救助再按照20%的比例給予補償。兒童單純性唇裂限額內新農合報銷70%。
四、報銷流程
1．兒童重大疾病患者到定點醫院就診，由定點醫院出具確診證明。
2．兒童重大疾病患者就診后五日內，其家長（監護人）攜帶身份證（戶口簿）、合作醫療證、定點醫院確診證明，先到所在街道辦事處新農合辦提出申請，經批準同意后，出院時實行新農合即時結報，報銷完畢后，再到民政部門申請醫療救助。
五、加強醫療保障服務管理
本著遵循便民、利民的原則，及時做好參合農民的轉診工作，簡化并規范試點疾病的結算報銷流程。與省、市級定點醫院簽訂即時結報服務協議，對重大疾病實行即時結報，并與醫療救助“一站式”服務相結合，方便參合人員及時得到補償。簡化結算程序，及時結算定點醫院的墊付資金。
參合患者在省、市指定的定點醫療機構診療，享受規定的補償。
關鍵詞：因子分析 社會醫療保障水平 指標
如何評價世界各國社會醫療保障水平，可謂仁者見仁，智者見智。單純地分析社會醫療保險繳費比例，并不能完全判斷一國的社會醫療保險保障水平。如何準確判斷，可謂眾說紛紜。為此，筆者結合工作實踐，并根據世界銀行每年的《世界發展報告》中的相關數據，予以分析。
事實上，評判一國社會醫療保險保障水平的表象指標較多，如保險繳費基數、繳費比例、具體待遇等等，但這些指標因與一國的經濟、社會發展水平、社會保障模式有關，不能簡單進行比較而得出高或低的結論。
根據工作實踐，筆者發現社會醫療保險保障水平最終會體現在一些具體醫療指標上。通過分析《世界發展報告》相關數據，筆者認為以下六項指標能夠反映出一國社會醫療保險保障水平：人均GNI、預期壽命、政府醫療衛生支出占醫療衛生總支出得百分比、千人醫生數、千人床位數。各國每個指標的取值見下表（限于篇幅，取排名前50）。
（指標說明：人均GNI：一般來說，經濟發展水平越高，發展社會醫療保障的經濟實力就越強。預期壽命：一般來說，社會醫療水平越高，預期壽命就越高。政府醫療衛生支出占醫療衛生總支出得百分比：政府支出越大，對社會公共醫療的投入就越大。千人醫生數、千人床位數：反映醫療供給水平。）
現將五個指標分別賦以權重構建綜合得分模型，計算出各個國家的綜合得分，以利于對其社會醫療保險保障水平進行排序分級。權重的確定有主觀法和客觀法。但主觀法帶有較大的隨意性，在所有的客觀分析方法中，比較理想的是因子分析法。這里我們就采用因子分析法來構建綜合得分模型。
（1）因子分析法原理簡介：
記X1： 人均GNI；X2： 預期壽命；X3： 政府醫療衛生支出占醫療衛生總支出得百分比；X4： 千人醫生數；X5： 千人床位數。
首先，對各國的X1、X2、X3、X4、X5、X6值進行標準化處理得到X1*，X2*、X3*、X4*、X5*（即用各國的值減去樣本平均值再除以樣本標準差）；經標準化處理以后，消除了不同量綱，使各指標之間具有可比性。
通過因子分析法，從X1*、X2*、X3*、X4*、X5*中提取出p（ p
（2）由統計軟件SPSS提取的因子和各因子的加權系數，利用統計軟件SPSS 提取出了3個公因子，其中：
Z1=0.800×X1*+0.782×X2*+0.726×X3*+0.757×X4*+0.832×X5*
Z2=0.247×X1*-0.14×X2*―0.511×X3*-0.505×X4*-0.127×X5*
Z3=-0.293×X1*-0.487×X2*+0.297×X3*+0.255×X4*+0.248×X5*
Z1的加權系數為：0.718477
Z2的加權系數為：0.154585
Z3的加權系數為：0.126938
綜合得分計算公式為Z=0.718477×Z1+0.154585×Z2+0.126938×Z3
（3）結果解釋：綜合得分越高的國家，該國的社會醫療保險保障水平就越高。
實際上，在SPSS中會直接給出綜合得分值，由SPSS得到的最后的綜合得分情況。按綜合得分由高到低，便可得出社會醫療保障水平的排序結果，具體如下表：
根據上述分析結果，各區域社會醫療保險保障水平排序依次是北歐、日本、西歐、東南歐、澳大利亞、美國、海灣石油國家、前蘇聯國家、北部非洲、拉美、東亞（日本除外）、南亞、南部非洲。這與筆者通過直接分析各國社會醫療保險制度待遇本身得出的結論較為一致，從而進一步證明了以上因子分析法得出結論是可靠的。
通過上述分析，不難發現改善一國社會醫療保險保障水平最根本的措施，仍是政府要加大對社會公共醫療的投入，同時要擴大醫護專業人員隊伍，提高醫療服務供給的能力。
參考文獻：
【關鍵詞】醫保費用；制約機制；醫療保障
實施城鎮職工基本醫療保險制度改革，如何合理地控制醫療費用的過快增長，提高全體參保人員的基本醫療保障水平，一直是困擾當前醫保改革的一大障礙。要克服這一頑癥，筆者認為就應當從機制本身入手，充分運用現有行政的、經濟的、法律的有效手段，加快建立健全以下四個制約機制。
一、建立健全對醫保定點醫療機構的制約機制
對于醫療費用的過激增長，患者這個消費主體應承擔重要責任。但就另一方面來說，醫療消費屬于一種特殊的消費形式，患者在接受醫療服務的整個過程中，能夠自由選擇的余地非常小。因此可以說，控制醫療費用的主動權自始至終掌握在醫療機構手中。而且從實行多年的醫療改革實踐來看，情況也正是如此。在當前醫療保險改革已由過去的醫療保險本身制度建設逐步拓展為醫療、衛生體制改革的前提之下，醫療機構能否密切配合醫療體制改革，已成為決定醫療保險最終運行質量的關鍵要素。為此，政府必須對基本醫療核心制度徹底改革，最終為醫療保險改革提供一個規范有序的運行空間。對定點醫療機構的制約機制建設，重點表現在以下幾方面：
1、對醫療機構實行嚴格的定點制度。醫療保險改革經辦機構要派出專門人員，采取定期與不定期相結合的方式，對提供醫療保險服務的醫院和藥店不得讓其進行醫療保險服務業務，對如發生有嚴重違規行為的已經取得資格認定的醫院與藥店，也要堅決取消其定點資格。
2、實行定點醫療機構的服務項目準入制度。醫療保險改革經辦機構要直接控制定點醫療機構的服務范圍與水平，對未列入基本醫療目錄
的服務項目與藥品，醫保基金不予支付。另外，對少數醫療服務人員通過“偷梁換柱”等途徑，變其他額外服務項目為合理服務項目的行為要堅決予以打擊。以有效地遏制醫療服務的過度供給。
3、實行基本醫療服務及藥品的統一定價制度。我們要防止醫療服務的過度市場化，就必須要讓醫療服務價格由政府物價部門統一確定，而不能根據供需由市場自然形成。當前市場上的種種引導醫院重檢查、重設備，“吃檢查、吃藥品”的價格制度，實質上是醫療服務機構提供過度服務的重要誘因。因此，政府必須要高度重視改革醫療價格體系，努力加快價格結構調整步伐，逐步將體現醫務人員技術服務水平的項目價格提高，把大型設備檢查的價值降低。
4、實行住院費用定額結算制度。對大多數普通的住院患者實行費用定額結算制度，是控制住院費用的最為直接且有效的途徑。具體執行時，通常以上年度實際發生的平均住院天數以及日均費用為基數，綜合考慮該地區或單位醫保基金的收支平衡與醫院對設備、技術的更新應用等情況，來確定住院定額標準。并以此作為醫保機構與定點醫院結算住院費用的主要依據。
5、實行對醫療行為的考核評議制度。對定點醫院的門診、住院、檢查、用藥、收費、管理等情況在年終進行綜合考核評議，并將考核評議結果與下年度的費用結算掛鉤，同時按得分高低，實行年終一次獎懲制度，從而達到督促醫療機構規范醫療行為，提高服務質量的目的。
二、要建立健全對參保對象的制約機制
“利益”原則告訴我們，一種個人不承擔或只承擔極小部分經濟責任的醫療制度，是無法在市場經濟條件下正常運轉下去的。因此，在現行制度中，應該把強化個人繳費意識作為一個重要問題來對待，并以此為基礎，建立一個強有力的個人制約機制，最終促使參保對象非因病所迫不得已，不輕易地去擠占統籌基金。而個人制約機制的建立，應當著重通過以下三個方面來完成：
1、建立個人賬戶包干制度。其核心內容為：個人賬戶資金屬個人所有，可以自主使用，節余歸己，超支自付，并實行滾存結轉，可以依法繼承。同時還允許個人賬戶上的上年積累資金可以用來抵消住院治療時個人的自負費用。當個人賬戶實行包干后，不僅可以初步控制門診醫療總費用，而且還有利于從個人角度建立起對規范醫療行為的有效監督機制。
2、建立費用自負制度。在個人賬戶實行包干以后，個人所要承擔的經濟責任主要就體現在住院醫療費用當中。此時個人責任制約機制便表現為：通過個人負擔一定比例所造成的經濟后果讓醫療消費者“心疼”，并以此做到自我約束、珍惜花在自己身上的統籌基金。而具體的費用自負主要體現在以下兩個環節上：①在統籌基金起付住院費用之前，個人要完全承擔一定數額的費用（其多少由當地的經濟或單位經濟效益與醫療水平狀況而定，這筆金額俗稱住院門檻）。②在統籌基金支付住院費用時，個人也要承擔一定比例的醫療費用（這個比例數是按住院總費且劃級確定，通常是5%-20%，且總費用愈高，比例愈低）。這種新的費用自負制度不僅可以最大限度地遏制“小病大養、無病保養”等不正常現象，而且還可以更大程度地幫助重病患者，真正體現醫療保險的統籌互濟作用。
3、健全對違規行為的嚴格處罰制度。雖然規定了門檻費用和個人也要承擔一定比例的住院費用，但總還會有人采取冒名住院、掛名住院、二次返院等多路投機方式，把本應在門診治療的疾病轉為住院治療，或把非參保對象的住院費用轉嫁給統籌基金支付。對此，醫療保險行政管理部門應當制定出嚴格的專項處罰制度，并不斷加大稽查力度，對一經查實的違規行為要進行嚴肅處理，最大可能地減少保險基金的額外流失。
三、要建立健全對參保單位的制約機制
醫療保險改革后，雖然參保單位在管理職工醫療保障方面，職能有所弱化，但醫療保險改革的最終成敗與其也是休戚相關的。因此，各參保單位仍要采取積極的態度，支持各項醫療保險改革政策的落實工作。
1、在繳費方面，必須要報全、報實所有本單位職工的繳費基數。繳費基數足與不足，不但關系到醫療保險基金收支平衡大局。且關系到劃入職工個人賬戶資金的多少，直接影響到職工的切身利益。所以，對于參保單位來說，應按國家規定的職工工資總額統計口徑落實繳費基數，并做到按時足額繳納醫療保險基金。對久拖不繳的單位，醫療保險改革部門應適時采取停止就醫的制約措施，并在其他部門配合之下采取一些相應的行政手段加以懲處。
2、單位必須要核實全體參保對象的年齡結構。由于在醫療保險改革中，職工的年齡結構既是單位繳費的依據，同時也是職工享受醫療保險待遇的依據。因此單位應當實事求是地認真填報。
3、單位應當參與承擔少數參保對象的大額醫療費用。參保單位在對本單位職工進行器官、組織移植等發生大額醫療費用以及享受統籌基金總額超過規定以上的費用必須要與醫保機構共同負擔。
四、要建立健全醫療保險機構的內部制約機制
醫療保險機構的自身制約機制建設，不僅直接關系到醫療保險的各項改革政策能否得到快速、正確的貫徹執行，而且還關系到黨和政府為人民服務的窗口形象。因此，在構建機構人員自身制約機制的過程當中，要將克服機關不良作風、提高工作技能、增強服務大局意識作為突破口。具體要做到“四個堅持”，即：①堅持公平公開、一視同仁；②堅持醫保基金專款專用、力保收支平衡；③堅持以完善內部規章制度為重點，做到按章辦事、違者必究；④堅持高效服務，做到患者利益至上。內部工作人員要以良好的職業道德和自身形象去影響和引導參保對象以及醫療機構自覺執行醫療保險改革規定，切實化解來自供需（醫患）雙方的道德風險，確保參保職工醫療保障。
參考文獻
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［關鍵詞］社會醫療保障;保障水平;適宜度;山東省
如何構建完善的社會醫療保障體系是國家經濟生活的重要議題。我國已將基本建立覆蓋城鄉全體居民的社會醫療保障體系，作為構建社會主義和諧社會的目標和主要任務。近年來，隨著社會保障事業的推進，我國醫療衛生政府支出增速加快，規模不斷擴大。但社會醫療保障支出并非越高越好，而是存在一個適度區域，過高和過低的支出都會對醫療保障制度自身的運行和社會經濟發展造成不良的影響［2］。如英、法、德等西方發達國家就曾因社會醫療保障水平不適度而引起財政赤字、醫療保險基金入不敷出等問題，并因此導致了一系列制約經濟增長和社會發展的現象。所以，社會醫療保障適度水平常被看成是一個國家(或地區)醫療保障制度建設的關鍵因素，它一方面展現了政策運行的公平性，另一方面揭示出了政策運行的效率。山東省作為全國人口大省，社會保障事業的發展任重道遠，正確評估山東省社會醫療保障適度水平對山東省社會醫療保險制度的運行與調整具有非常重要的意義。本文對其社會醫療保障水平進行分析并考察其與經濟發展的協調度，以期為制度發展和政策優化提供有價值的建議。
1社會醫療保障水平測量模型的確定
社會醫療保障水平是一個“質”與“量”相統一的測度指標，具有重要的內涵和社會價值。從量上講，社會醫療保障水平有高低之分，衡量方法是該地區醫療保障支出總額占該地區國內生產總值的百分比;從質上講，社會醫療保障水平又有適宜與不適宜之分，評估標準是該地區醫療保障支出總額與該地區生產力發展水平以及各方面的承受能力是否相適應。超越于國民經濟增長的醫療保障水平，即使很高，也是不可取的。穆懷中等學者根據人口結構理論和柯布－道格拉斯生產函數提出的社會保障水平測定模型已被廣泛應用［3－4］，該模型同樣適用于醫療保障問題。結合醫療保障的特點，本文將社會醫療保障水平測量模型公式及參數確定如下:F=Fa/G=(Fa/W)(W/G)=QH(1)其中，F代表醫療保障水平，Fa代表社會醫療保險基金支出總額，G代表該地區生產總值，W代表居民人均收入，Q代表社會醫療保險基金支出總額占居民收入總額的比重系數(又稱醫療保障負擔系數)，H代表居民收入總額占地區生產總值的比重(又稱勞動生產要素投入分配比重系數，一般取值為0．75)。另外，可將Q進一步用養老、失業、醫療、工傷、生育等各項社會保障支出占工資收入總額的比重之和乘以醫療保障在整個社會保障支出中的比重替代，也就是通過社會保障分項支出測度和社會醫療保險在社會保障中的支出比例來計算醫療保障負擔系數。
2山東省社會醫療保障水平的測定
運用社會醫療保障水平測量模型對山東省社會醫療保障水平進行測定。根據2016年山東統計年鑒數據，2015年山東省地區生產總值為63002．23億元，社會醫療保險基金支出總額為820．4億元。根據公式計算F=Fa/G=820．4/63002．23=1．30%，由此可以得出2015年山東省社會醫療保障水平的實際值為1．30%。此外，還可將山東省與全國以及北京、上海、廣東等經濟發達省市的社會醫療保障水平進行比較(圖1)，以綜合判斷山東省社會醫療保障水平的高低。從圖1可看出，山東省的社會醫療保障水平略低于全國平均水平，與廣東省基本持平。但是與北京、上海相比，仍遠遠落后。另外，隨著山東省老齡化的日益加重，這對山東省社會醫療保險適度水平的確立提出了挑戰。
3山東省社會醫療保障水平適宜度分析
3．1上限值分析
在確定醫療保障水平的上限時，通常都是依據Q的上限，也就是醫療保障負擔系數的上限。而Q的上限一般是按人口老齡化高峰時確定的，因為醫療保障支出絕大部分是用于老年人身上，這是由其生理因素決定的。根據國內外經驗，此條件下的醫療保障支出通常占居民收入總額的10%－12%［5－7］，所以本文將Q的上限取12%。將Q值和H值代入公式(1)得F上=Q上×H上=0．12×0．75=9%，即山東省社會醫療保障水平的上限值為9%。
3．2下限值分析
醫療保障水平的下限值通常由地區經濟發展水平確定。在計算醫療保障水平下限時，主要是通過社會保障分項支出測度以及社會醫療保險在社會保障中的支出比例來計算醫療保障負擔系數。根據國內外經驗和相關文獻研究，通常情況下養老保險與醫療保險支出比重系數不應低于65周歲以上老年人口比重，而失業保障支出比重系數的合理范圍一般在1%－1．5%左右，工傷和生育保障支出比重系數的合理范圍一般在0．016%－1．5%左右［2，8］。通過這些參數的下限值就可以得出整個社會保障的下限值，再乘以醫療保障在整個社會保障支出中的比重系數，即可得出社會醫療保障水平的下限值。根據山東統計局最新統計，截至2015年末，山東省總人口為9847萬人，其中65歲及以上人口占12．2%，即養老保障與醫療保障支出的比重不應低于12．2%。2015年5項社會保險基金支出總額為2791．4億元，其中醫療保障基金支出總額為820．4億元，占社會保障支出的比重為29．4%。由此可以計算出，我國醫療保障水平的下限值:F下=(0．122+0．01+0．00016)*0．294*0．75=2．91%。
4結論和建議
我們可以從上述測算結果看出，2015年山東省社會醫療保障實際水平為1．30%，遠低于其下限值2．91%。說明現階段山東省社會醫療保障水平仍較低，制度供給不足，與山東省現有的經濟發展水平還不相適應。這就從客觀上要求山東省應當適當提高社會醫療保險水平，實現經濟增長與社會居民生存質量的和諧發展。如何使山東省社會醫療保障水平處于適度區間，既滿足社會居民的基本醫療保障需求又能促進經濟健康可持續發展，就成為了當前山東省社會醫療保障事業發展的一個重要課題。基于本文的研究結果，可從以下3個方面促成山東省社會醫療保障水平的總體適度平衡。
4．1明確基本醫療保險范圍，提高社會醫療保障效果
基本醫療保險范疇的界定是確立社會醫療保障適度水平的一個重要前提［9］。社會醫療保險的主要目標就是降低疾病經濟負擔，為參保人提供財務保護，從根本上減輕甚至消除參保人的疾病之憂，這是社會醫療保險以人為本理念的具體體現［10］。從分析結果看，現階段山東省對醫療保險的政策導向應當由控制資源投入轉向關注保障效果，適當提高醫療保障水平。在保障基本醫療保險水平的基礎上，提高醫療保險的覆蓋面，縮小不同醫療保險對象之間的差距，以促進山東省社會醫療保險水平的適度化。
4．2合理設定補償比例，完善社會醫療保險補償機制
從公式(1)可以看出，在社會生產總值不變的情況下，社會醫療保險基金支出總額越大，社會醫療保障水平越高，反之則社會醫療保障水平越低。由此，我們可以通過進一步完善補償機制，來達到充分使用社會醫療保險基金、提高社會醫療保障水平的目的。例如在“以收定支、收支平衡、盡力保障、略有結余”的大原則下，充分考慮基金總量、醫療需求增長和醫療服務能力等因素，合理設定社會醫療保險補償比例，提高醫療保障水平，減少參保人群經濟負擔。
4．3完善二次補償方案，提高社會醫療保障水平
關鍵詞：醫療保障水平／衛生費用／國際比較
一、中國醫療保障制度發展的兩個階段
我國醫療保障制度發展大體分為兩個階段。 1953年至上世紀90年代初的公費醫療階段，主要包括公費醫療制度、勞保醫療制度和農村合作醫療制度三大組成部分。彼時形成的醫療保障水平較高，人們對醫療服務需求也很大。醫療服務價格彈性則較低，即人們收入對醫療服務價格敏感性差，社會總醫療費用增幅巨大。如圖1顯示，在公費醫療條件下，人們對醫療服務價格彈性越低，需求曲線d1越陡峭，醫療服務價格為p10。其中政府支付價格為p1-p10，個人支付價格僅p10。e1點是公費醫療時的醫療保健市場均衡點，e0點是政府不參與時的醫療保健市場均衡點。
從圖形可以看出，公費條件下人們支付的價格降低，得到的醫療服務量卻大大提高了。需要說明，盡管當時農村醫療保障水平比城鎮要低，但農民在自愿基礎上建立了相應的互助合作醫療體系，基本滿足需求。
上世紀90年代至今，是我國醫療保障制度發展的第二個階段，屬于醫療保障體制改革階段。我國城鎮企業職工由公費醫療和勞保醫療制度過渡到現在的社會統籌基金與個人賬戶相結合的社會基本醫療保險制度。農村合作醫療制度在80年代末逐漸消失。我國醫療市場又在尋找新的適度的均衡點e2。由于醫療保障制度改變，國家對個人醫療費用補貼相對減少，“免費醫療”逐漸變為個人承擔大部分醫療費用形式。由于個人支出增加，人們對醫療服務價格彈性增強，即消費者對醫療服務價格敏感性增加，需求曲線d1逐漸平緩趨近于d0。當這個新型醫療保障市場再次平衡時，形成新的供求平衡價格p2。均衡點e2在e0與e1之間移動，當達到平衡點時，從宏觀反映，醫療費用總支出減少，避免醫療資源浪費；從消費者個人角度而言，個人承擔費用p2比公費醫療時期的醫療價格p1增長，而得到的醫療服務量卻減少。現在這個新的均衡點e2還沒有完全形成，我們可以通過調整政策，控制醫療保障水平，影響均衡點e2的位置。
二、上世紀90年代至21世紀初的中國醫療保障與衛生費用支出結構變化
醫療保障水平即醫療衛生總費用占國內生產總值的比重，應與一國經濟水平相適宜。本文運用中國1990年至2002年統計數據，計算廣義醫療保障水平結果如表1。
資料顯示：我國1990年至2002年衛生費用真實值增長5倍左右，廣義醫療保障水平增長1.4個百分點。這與我國近15年來gdp總量增長相適應。表1反映我國醫療保障水平變化呈“u”型。1990年至1992年基本徘徊在4%左右，1993年至1994年呈下降趨勢，1995年后開始回升，2002年衛生總費用占gdp的5.42%。盡管相對于改革初期，衛生費用投入和醫療保障水平都有一定提高，但與國際相比，我國廣義醫療保障水平仍處于國際社會最低標準5.00%。從彈性方面考察，我國衛生總費用年增長率呈先上升后下降態勢，衛生總費用增速與gdp增速呈現交替增長過程。根據世界各國衛生發展實際情況看，衛生服務彈性系數在1.20左右比較適宜。而我國由于相對較低的醫療保障水平，至少應當保持在經驗值1.20以上，達到1.50應適當控制。當廣義醫療保障水平擺脫5%的低點位后，衛生費用增長應與gdp增速相當。隨著經濟發展，衛生費用支出還應不斷增大。廣義醫療保障水平的發展速度略快于經濟發展速度時，應隨著經濟發展而及時調整。我國人口基數大，將使醫療保障水平達到適度范圍和人人享有衛生保健的目標尚有很大距離，必須要增加衛生投入；另一方面，衛生支出增速也應有所控制，避免其擠占投資等其他經濟建設費用，影響經濟增長。
調查顯示：從醫療保障制度改革開始至今，人們普遍感覺醫療保障水平在下降，享受醫療服務成本增加，對醫療保障制度改革的滿意度普遍不高。我們認為，造成這一現象的原因之一是衛生總費用支出結構變化。
衛生總費用由政府預算衛生支出、社會衛生支出、居民個人衛生支出三部分構成。我國近13年來衛生總費用籌資結構變化趨勢，整體呈現“兩降一升”局面。政府和社會衛生支出占比呈明顯下降趨勢，個人衛生支出顯著上升。政府支出從1990年的 25%下降到2002年的15.21%。社會衛生支出即行政事業單位、企業、鄉村集體經濟、衛生部門預算外基本建設支付的衛生費用，占比從1990年的38%下降到2002年的26.45%。相反，個人衛生支出占比卻從1990年的38%上升到2000年的60.60%，增幅已超過20個百分點，遠遠大于前兩者下降幅度。同其他國家相比，我國政府在醫療衛生方面支出水平很低，很大程度上，老百姓看病費用是由個人來承擔的。所以盡管衛生總費用增加了，增加的是個人支出部分，人們感到享受醫療服務的經濟負擔比原來加重。三者的運動變化如圖2顯示。
三、醫療保障水平國際比較
一般來說，健康水平隨著醫療衛生費用投入增加而提高。但是醫療保障水平不僅取決于醫療衛生投入量，同時還取決于衛生資源有效利用程度，并最終表現為健康水平提高。所以，各國健康水平，并非確切與醫療衛生投入量呈同步提升關系。人們享受醫療衛生資源總是受一定制度安排約束。相同的醫療衛生投入，不同制度安排，醫療衛生資源使用效果也不同。健康水平提高與其具體政策導向的衛生資源使用效率相關。為此進行實證分析。本文采用系統聚類方法，對世界40個國家健康狀況和廣義醫療保障水平進行比較。
健康水平即健康存量。本文采用人均期望壽命、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率作為判斷健康水平指標。這三個健康指標不存在明顯共線性，且不存在極端數值，分類測量距離采用歐氏平方距離即可。對數據較完整的40個國家進行針對健康狀況的分層聚類，結果如表2所示。
實證表明，醫療衛生資源投入和該國人民健康狀況并非成正相關的規律。醫療保障水平較高的國家由于資源配置及其他的原因，未能達到相應的健康水平。而醫療保障水平較低的國家，通過制度安排科學高效，也可以使本國居民健康水平大幅提高，達到甚至超過醫療費用投入較高國家的人民健康水平。為證明這一點，本文采取4組數據作為評判醫療衛生資源投入的指標。它們分別是：每萬人衛生工作人數；醫療支出占cdp比重即廣義醫療保障水平；政府衛生支出占政府總支出比重；以美元計值的人均衛生支出。同樣采取以上健康水平統計分析方法，標準化四組數據后，以歐氏平方距離計算各個國家特征數據的相似程度，系統聚類結果如表3所示。
通過表2和表3中各個國家衛生支出和取得的健康水平狀況比較，充分證明了在醫療衛生領域，并非投入越多健康效果越好。大部分國家健康水平與總體醫療投入相協調。但幾個代表性國家的聚類結果值得注意。從代表國家的分析中，可以得到有益的經驗。
搜集到的數據和聚類結果顯示，中國以低于世界平均水平的醫療衛生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果，就平均預期壽命、嬰幼兒和孕產婦死亡率這三大健康指標而言，相對于衛生資源投入總量，中國整體健康水平成效卓著。通過對中國和其他21個發達國家的醫療保障水平與預期壽命比較(如圖3)充分說明這一點。
雖然可以認為我國廣義醫療保障水平是與我國整體國民生產總值和經濟發展狀況相適應的，但是也應看到，首先，由于我國人口眾多，人均衛生支出還遠遠不能達到世界平均水平；其次，政府對于衛生事業投入低于世界平均水平，且用于基礎設施建設經費比例很高，這使得在基本醫療費用承擔方面，居民自行承擔醫療費用比例過高，政府、社會、企業承擔比例相對較少。
通過上述實證研究得出以下結論：
第一，本文利用實際數據和社會保障水平分析方法得出我國廣義醫療保障水平為5.7%，衛生總量投入相對較低，廣義醫療保障水平適度空間為5%-7%。
第二，近年來衛生費用增長過快，衛生費用增速應與gdp增速協調，適宜彈性系數為1.5%。根據歷年統計數據計算，1993年和1994年衛生服務彈性系數分別為0.72和0.61。自1996年起到2002年，彈性系數明顯增大，一直高達1.50至2.00之間。彈性系數并非越大越好，相對于我國較低保障水平來說，至少應當保持在經驗值1.20以上，達到1.50時應適當控制。當廣義醫療保障水平擺脫5%的低點后，衛生費用增長應與gdp增速相一致。
第三，衛生費用支出結構有待調整。2002年，政府預算衛生支出只占衛生總費用的15.21%，個人衛生支出比例近60%。我們認為應增大政府衛生預算投入，減輕人民醫療費用負擔。
第四，建國以來，中國以低于世界平均水平的醫療衛生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果。顯示我國醫療制度安排具有內在效率。與此同時，由于二元城鄉醫療制度公平性較差，消除城鄉差距將是下一步醫療保障體制改革的方向。
四、提升醫療保障水平的幾點見解
1.明確基本醫療保障范圍
明確基本醫療保障范圍并且統一標準，擴大醫療保障覆蓋面，符合大數法則原理，能夠縮小醫療保障不同對象群體間的差距。明確診治范圍、用藥范圍與醫療相關的服務和費用額度。政府針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供藥品和診治手段的基本醫療服務包，應編制基本健康需要的藥品和診療項目目錄，統一組織、統一采購，以滿足全體公民的基本健康需要。
2006年新的改革框架將醫療衛生服務分為公共衛生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。在基本醫療方面，政府按照基本健康的藥品和診療項目目錄，統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。基本醫療服務以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，政府可采取稅收減免等優惠政策鼓勵發展自愿的商業醫療保險。
2.逐步實現覆蓋全民一體化醫療保障體制
未來改革中，必須考慮建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療保障體制，確保所有公民基本醫療衛生需求得到制度化保障。我們認為，我國建立的一體化醫療保障體制，可以采用政府向供方付費，直接向公民提供醫療服務的方式。在一體化制度的進程中，縮小我國衛生籌資與分配公平性差的現象，逐步增強制度的公平效益。
需要指出，一體化不等于制度單一化和保障結果均等化。在一體化體制下，仍可以采取多種政策組合方式，不同政策追求不同保障目標。具體政策設計依據服務性質，而不是依據城鄉戶籍、身份等因素。2005年，嘉興市已經確立醫療保障城鄉一體化發展綱要。嘉興市的目標是，將合作醫療作為過渡手段，到2010年農村與城市醫療保險制度正式并軌，讓農村人享受到與城里人一樣的醫療保障，實現醫療保障城鄉一體化。2005年11月，天津濱海新區也開始進行城鄉一體化的醫療保障試點。
3.政府加強醫療保障投入
同其他國家相比，我國政府在醫療衛生方面支出水平很低。另外，在社會保障分項支出中，養老保險、失業保險、社會救濟、社會福利、社會優撫等支出擠占了社會醫療保險支出，使得基本醫療保障水平很低。因此，政府應明確自身角色定位。在政策制定上，應結合醫療保障對穩定社會、保證勞動力效率、減少疾病災害損失、提高公眾生活質量預期而拉動消費等方面的積極作用通盤考量，在資金投入上加大力度，政府承擔對公民的醫療保障責任，相對減少個人醫療支出比例。
世界衛生組織對亞洲各國醫療保障監測、評價后認為：到2007年，中國政府在衛生方面投入應占 gdp的3%，個人比例應控制在50%以下，到2010年全民健康保險覆蓋率應達到50%以上。
4.增加政府投入，建立平價醫院
平價醫院的特殊性在于政府對其財政責任，其實質是以政府全額撥款來換取醫院降低服務費用和藥品價格，通過政府加大投入力度，規范醫療服務行為，理順醫療服務價格，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。改變目前公立醫院“以藥養醫”的機制和通過提供醫療服務“自我創收”的利益驅動，達到降低患者醫藥費用負擔、而不降低醫療服務水平的目的。通過政府對醫療衛生服務供方的直接付費，避免惡性競爭、信息不對稱和過度醫療服務等單純追求利潤最大化帶來的弊端。
建立平價醫院是一個契機，一方面有利于穩定醫療秩序，另一方面政府可以借此重新理清醫療改革的思路。但是，平價醫院并不是靈丹妙藥，實行平價醫院計劃也面臨風險。比如，全部財政撥款有“大鍋飯”之嫌，再現計劃經濟時出現的問題，使政府財力不堪重負；有限的衛生資源面臨再分配等。面對這些問題，在平價醫院試點推進時要注意以下幾點：第一，平價醫院不是舍大就小，而是要在公立醫院的基礎上改制。這樣可以避免牽扯更多的人力流動和財力損失。第二，政府以平價醫院為渠道，增加對醫療衛生的財政投入。第三，積極探索新的基本醫療保障模式，選擇適合國情或地區經濟發展狀況的付費方式，摒棄單一的“按服務項目收費”模式，積極試點“預付費”制度，逐步降低個人負擔比例，甚至向特殊人群或特定疾病提供免費醫療服務包。
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關鍵詞：城鄉統籌；醫療保障；制度
我國是傳統的農業大國，農業長時期居于主導地位。長期的二元社會結構下，城市在政策的扶植下發展了起來，農村卻長時期的停滯。城鄉差距逐步拉大，城鄉居民生活出現巨大反差，收入差距、生活環境差距、社會保障差距、受教育和民利差距等，這些差距的拉大不利于全面小康建設目標的實現，不利于社會的繁榮穩定。為了化解日益緊張的城鄉關系，破解城鄉差距日益擴大的難題，城鄉統籌作為一種解法被提出來。
1 城鄉統籌的概念
關于城鄉統籌的淵源，我們可以追溯到早期的社會主義經典著作中，馬克思、恩格斯批判的吸收了空想社會主義學者“和諧社會中是沒有城鄉差別和城鄉對立的，城市不是農村的主宰，鄉村也不是農村的附庸，二者是平等的”觀點上設想未來的社會不是固化城鄉的分裂，而是城鄉在新的基礎上的平衡、協調，即實現城鄉融合。所謂的“城鄉融合”，就是指“結合城市和鄉村生活方式的有點而避免兩者的偏頗和缺點”。
城市和農村作為人類生產生活的兩類空間載體各具特色，分工不同，功能上也有差別。人口密度、自然景觀、居住環境的差異，這些反映了城鄉特色，也是區域多樣性的體現。城鄉統籌應當是在允許區域多樣性的前提下，城鄉之間的和諧發展，良性互動，城鄉公平的分享公共資源，分享社會公共服務，是一種追求城鄉之間，人際之間公平和諧的一種發展理念和政策導向。
2 社會保障制度的統籌
我國傳統體制下，實行的是城鄉完全不同的保障模式，最為突出的特征是城鄉分割和身份差別，城鄉居民各自群體內部的平均主義和城鄉群體之間的極不公平同時存在。這種隔離式的社會保障模式極不合理，卻又是與當時的計劃經濟相適應的，符合二元社會結構的要求。改革開放之后，經濟轉型，城市化的發展以及市場化的運作力度加強，我國的經濟體制乃至社會結構都發生了深刻的變化。在這種大的經濟社會背景之下，重新審視城鄉社會保障結構成為一種必然。
統籌城鄉社會保障的含義包括兩方面內容：一是指社會保障資金的籌集層次，即由哪一級來承擔資金的籌集、管理并分配使用，如常見的省級統籌、國家統籌；二是指通盤考慮全國的社會保障問題，城鄉社會保障制度作為一個整體籌劃，不再割裂單獨進行。構建和諧社會，保證社會的公平正義，必須著力保障和改善民生，建立城鄉一體化的社會保障制度是統籌城鄉社會保障制度的終極目標。從現有條件來看，一步到位實現城鄉一體化的社會保障很不現實，必須整體規劃，分階段進行。現階段城鄉社會保障制度統籌的目標應是：基本上建立覆蓋城鄉的社會保障制度，作為一個有機整體規劃城鄉社會保障制度建設，讓城鄉居民平等的享受社會保障。
統籌城鄉社會保障制度，基本建立覆蓋城鄉的社會保障制度，使城鄉居民平等的享受社會保障，我們必須處理好以下兩個個關系。首先，遠期目標與近期規劃。統籌城鄉社會保障制度，最終目標是實現城鄉一體化的社會保障制度，實現人人有保障。一體化的社會保障必須分階段實現，近期規劃應是優先解決民生最為緊迫的問題，農村社會保障體系的建設特別是農民看病就醫，困難救助等。其次，公平與效率。社會保障的籌劃必須與國情相適應，保證人們的生活水平與生產力水平相適應，居民獲得保障待遇與經濟發展水平相適應。加強財政的轉移支付力度，對經濟欠發達地區進行社會保障資金支持，讓國民分享經濟社會的發展成果。
3 建立城鄉統籌的醫療保障制度的可行性分析
首先，工業化、城鎮化進程的加快為推進建立城鄉統籌的醫療保障制度奠定了經濟基礎。近年來，快速工業化、城鎮化促進了經濟的發展，各級政府財力不斷增強，對社會保障等民生問題的投入明顯增加，解決一些需要財政拿錢的問題有了相對雄厚的財力支撐。
其次，堅持科學發展和民生工程為推進城鄉醫保一體化奠定了政治基礎。黨的十七大把“病有所醫”列為民生問題的“五有”之一，要求“全面推進城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度建設。”
第三，由于區域發展不平衡，我國還沒有實行全國統一的醫療保障制度，醫療保障標準甚至在一個省內部也不統一；各地城市政府對醫療保障項目的待遇水平也不相同。
4 農村醫療保障制度的建立和完善
社會保障的最初設計者是將社會保障作為一種風險防范的措施，在一國內，是沒有地域、性別和身份區分的。在我國，長期的二元經濟結構作用下，社會保障也二元性明顯，我國的社會醫療保障專注于城鎮，而在占人口絕大部分的農村，醫療保障制度缺失，農村居民的基本生活保障主要依靠土地和家庭。我國城鎮醫療保障制度相對完善，因此城鄉醫療保障制度統籌的重點在農村。
農村醫療保障制度的建設是城鄉政治統籌的要求。醫療保障是基本人權保障的重要方面，其人權地位已得到國際社會的普遍認可，也得到我國憲法的保護。現有醫保制度將城鄉居民分為三類人，即城鎮職工、城鎮居民和農村居民，規定城鎮居民享受較高水平的醫療保險，農村居民只能享受低水平合作醫療，忽視農民平等享受醫療保障合法權益的國民地位，違背憲法精神。從維護憲法尊嚴的角度講，需要構建更為公平、城鄉統籌的基本醫療保障制度。
農村醫療保障制度建設是城鄉經濟統籌的保證。要徹底改變城鄉二元的經濟結構，實現城鄉的經濟互動，實現人才、技術、資金的充分流通，資源的互補利用，必須有農村醫療保障制度作為后盾。構建更為公平、城鄉統籌的醫療保障制度有助于促進社會公平，完善市場經濟體制。市場經濟條件下，醫療保障具有糾正市場失靈、減少收入差距和促進社會正義的功能。可以說，構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度是完善社會主義市場經濟體制的內在要求。沒有農村社會保障這一風險防范的后盾，所謂的經濟統籌很難實質的進行下去。
總之，城鄉二元醫療保障制度與我國現階段的政治經濟和社會發展趨勢不相適應，迫切需要改革。應從改進民生和提高政府治理水平、從促進社會公平正義和改進收入分配狀況、從促進社會和諧和政治穩定、從促進城鄉統籌發展、從促進全面建設小康和部分地區率先建設現代化、從保障人權和維護憲法尊嚴等高度來看待醫療保障制度的城鄉統籌發展與建設：應盡快放棄以城鄉身份決定居民醫療保障制度類型和福利待遇的做法和重城輕鄉、挖農補工醫療保障制度設計理念，以公平而不是效率作為醫療保制度建O的首要價值追求，盡快整合醫保資源，理順管理體制，發揮醫保制度在促進公平、改進民生、促進社會穩定進步、促進經濟社會協調發展、促進城鄉統籌等方面的積極作用。
參考文獻
[1]姜作培.統籌城鄉發展：主要矛盾和出路分析[J].理論前沿，2003（22）.
第一條為提高重點優撫對象醫療待遇，切實解決我縣重點優撫對象醫療困難，根據《軍人撫恤優待條例》（國務院、xx413號令）、《優撫對象醫療保障辦法》（民發[XX]101號）、《aa省優撫對象醫療保障試行辦法》（鄂民政發[XX]51號）等法規和政策規定，結合我縣實際，制定本辦法。
第二條本實施辦法適用對象
（一）退出現役的殘疾軍人；
（二）失散人員；
（三）烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬（以下簡稱“三屬”）；
（四）在鄉復員軍人；
（五）帶病回鄉退伍軍人；
（六）參戰參試退役人員。
除一至六級殘疾軍人外，其余對象統稱為其他重點優撫對象。
第三條本實施辦法按照屬地原則，以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等城鄉基本醫療保障為依托，以醫療優惠、醫療補助和醫療救助為補充，結合我縣經濟發展水平，建立與國家基本醫療制度相銜接的重點優撫對象醫療保障制度。
第四條其他重點優撫對象醫療保障資金通過縣級財政預算安排、優撫對象醫療補助專項資金、福利彩票公益金和社會捐贈等渠道籌集。
第五條其他重點優撫對象醫療保障資金，由財政部門按季度撥入民政部門“優撫對象醫療補助資金專帳”，專款專用。
第六條其他重點優撫對象醫療保障資金主要用于：重點優撫對象參加新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險的保費，定額門診醫療補助和住院醫療補助。
第二章保障措施
第七條一至六級殘疾軍人醫療保障辦法按原政策規定執行。
第八條七至十級殘疾軍人舊傷復發醫療費用，按國家的相關政策規定執行。
第九條其他重點優撫對象有工作單位的，由所在單位辦理。其他重點優撫對象無工作單位的，農村戶口的參加新型農村合作醫療；城鎮戶口的參加城鎮居民醫療保險，由民政部門統一辦理。
第十條定點醫院在掛號、門診、取藥、住院等窗口要設立優撫對象優先的提示牌，其他重點優撫對象憑民政、衛生、勞動和社會保障部門統一印發的《xx縣重點優撫對象醫療證》，優先掛號、優先就診、優先取藥、優先住院。
第十一條其他重點優撫對象在定點醫院就診享受免收普通掛號費、注射費，鼓勵、支持定點醫院在檢查費用、普通住院床位費等方面對優撫對象優惠減免。
第十二條其他重點優撫對象在享受城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療待遇的基礎上，另享受民政部門定額門診醫療補助。具體標準：
1、七至十級殘疾軍人、在鄉復員軍人、失散人員、“三屬”撫恤對象每人每年補助240元；
2、帶病回鄉退伍軍人、參戰參試退役人員每人每年補助120元。
第十三條其他重點優撫對象到定點醫院住院享受優惠、減免后，按參合規定報銷醫療費用，個人自負部分民政部門給予住院醫療補助。具體標準：
1、七至十級殘疾軍人、在鄉復員軍人、失散人員、“三屬”撫恤對象按20%的比例補助；
2、帶病回鄉退伍軍人、參戰參試退役人員按15%的比例補助。
上述對象住院醫療補助最高限額每人每年1500元。?
第十四條其他重點優撫對象在享受農村合作醫療和優撫醫療補助的基礎上，符合我縣現行城鄉貧困群眾大病醫療救助規定的，可再享受大病醫療救助。
第三章部門職責
第十五條重點優撫對象醫療保障工作由縣民政、財政、衛生、勞動和社會保障等部門管理并組織實施，有關部門要密切配合，切實履行各自職責。
第十六條民政部門負責審核、認定符合醫療保障的優撫對象身份；統一辦理參加農村合作醫療、城鎮居民醫療保障的參保、參險和繳費等手續；管理落實重點優撫對象醫療補助和醫療救助；協調相關部門研究處理醫療保障工作中遇到的具體問題。
第十七條財政部門負責籌措和及時撥付優撫對象醫療補助資金，會同相關部門加強資金的管理和監督檢查。
第十八條衛生部門負責將民政部門審核確認的農村戶口其他重點優撫對象中納入新型農村合作醫療，落實定點醫院，加強對定點醫院的監督管理；保障參合對象享受相應的農村合作醫療待遇；落實醫療優惠減免政策，制定落實醫療優質服務措施。
第十九條勞動和社會保障部門負責落實一至六級和在職七至十級殘疾軍人按原政策享受各項醫療保險待遇。負責將民政部門審核確認的城鎮戶口其他重點優撫對象納入城鎮居民醫療保險，保障參險對象享受相應的城鎮居民醫療保險待遇。
第四章操作程序
第二十條《xx縣重點優撫對象醫療證》由民政、衛生、勞動和社會保障部門聯合署名，按照上級業務部門的統一格式印制，重點優撫對象定額門診卡由縣醫療保險局制作。醫療證和醫療卡由民政部門負責管理發放。
第二十一條參合保費和門診定額醫療經費，由民政部門每年一次性核撥到相關帳戶，縣醫療保險局負責將定額門診醫療充值至個人定額門診卡上。
第二十二條重點優撫對象住院，入院后2天內要到當地民政機構申報。在鄉鎮衛生院住院的，向鄉鎮民政辦申報；在縣級醫院住院的，向民政局優撫股申報。由民政辦（優撫股）核準身份后，填寫《xx縣重點優撫對象住院醫療補助申報表》。醫療對象憑申報表在所住醫院申請住院醫療補助。
第二十三條重點優撫對象在定點醫院住院，由合管辦、城鎮居民醫療保險辦和定點醫院分別按規定比例報銷和落實優惠減免，個人自負部分按本辦法規定比例享受住院醫療補助。住院醫療補助由定點醫院先行墊付，縣民政局按季與定點醫院結算。
第二十四條全縣11個鄉鎮衛生院、縣人民醫院、縣中醫院、縣精神病院、婦幼保健院為重點優撫對象住院定點醫院。其他重點優撫對象未經批準在非定點醫療機構就醫發生的醫療費用不予補助。
第二十五條其他重點優撫對象經批準在省、市級醫院住院的，憑縣人民醫院轉院證明和合管辦或城鎮居民醫療保險辦公室的結算清單，直接到縣民政局申請辦理住院醫療補助。
第五章附則
第二十六條具有雙重或多重身份的重點優撫對象，按照就高的原則享受醫療待遇。
第二十七條經民政部門認定發證的傷殘人民警察、傷殘國家機關工作人員、傷殘民兵民工的醫療保障參照本實施辦法執行。
第二十八條有關單位及其工作人員有下列行為之一的，由其行政主管部門責令改正，并對相關責任人員依法給予行政處分。
1、不按規定審批或發放重點優撫對象醫療補助資金的；
2、不按規定審批落實重點優撫對象醫療優惠減免待遇的；
3、醫療機構及其工作人員弄虛作假或不按規定結算醫療費用的。
第二十九條重點優撫對象醫療證只供本人使用，不得外借。如發現非持證人使用，取消持證人優撫醫療保障待遇。虛報冒領，騙取醫療補助資金的，由縣民政部門從其享受的撫恤金或生活補助中扣回。
關鍵詞:農民工;醫療保障;困境;對策
中圖分類號:F320.1文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)07-0049-02
引言
農民工是改革開放以來一支新生的勞動大軍,也是推動中國經濟和社會結構變革的巨大力量。這一群體主要從事建筑業和制造業等高危險性行業,各地積極探索農民工醫療保障制度,但是效果并不明顯,大部分農民工的醫療保障仍處于一個缺失的狀態,農民工的醫療保障成為一個亟待解決的社會問題。
在參閱了大量文獻基礎上,課題組在河北省秦皇島、唐山、保定、石家莊進行了實地調研,與農民工進行了接觸訪談,了解情況。自行研究設計了“農民工醫療保障調查問卷”,在全國范圍內發放問卷427份,其中有效405份,有效率為94.8%,運用Excel軟件進行了系統的分析。大量前期工作的基礎上,完成此文。
一、農民工醫療保障現狀
隨著近年中國對于農民工問題的重視,農民工的醫療保障水平有了一定的改善,但是還存在問題。調查顯示:參加人數最多的為新型農村合作醫療制度,達到64.6%,參加城鎮職工醫療保險和針對農民工醫療保險的都為6.8%,8%的農民工參加了城鎮居民醫療保險,13.8%的人口沒有參加任何醫療保險。
首先,參加人數最多的是新型農村合作醫療制度,達到64.6%。這與新農合自身的特點與中國政府的大力推行是分不開的。新農合是一項以政府資助為主,針對農村居民的基本醫療保障制度,農民投入少,受益大。截至2008年,全國建立新型農村合作醫療制度的縣(市、區)數達到2 729個,已經覆蓋全部有農業人口的縣(市、區),參加新農合人口8.15億,參合率為91.53%,當年基金支出662.3億元,補償支出受益人次5.85億 [1]。新農合很大程度上緩解了農民看病貴、看病難的問題。在這種形勢下,農民工參加人數多。然而,新農合以縣為統籌區域,農民工醫療保險報銷地與工作所在地距離遠,新農合對于農民工最大的困難就是不能解決異地就醫問題。
其次,8%參加了城鎮居民基本醫療保險,6.8%參加了城鎮職工基本醫療保險。而中國現有的城鎮職工醫療保障只適用于與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工,由用人單位代替農民工申報,并要提供勞動合同或形成勞動關系的證明材料,而調查顯示:50.7%的農民工未與勞動單位簽訂勞動合同。另外,城鎮職工醫療保險費用由用人單位和農民工共同繳納,但是保險關系不能轉移,退保只能退個人賬戶的部分,社會統籌部分則留在當地。
最后,各地雖然紛紛出臺了針對農民工的醫療保障制度,然而在城市級別較低的地區,這項制度還不夠完善。調研數據顯示,各地的參保率普遍不高,而且隨著城市級別的降低而降低。資料顯示,農民工就業地分布在直轄市的務工人員僅占9.6%,省會城市占18.5%,而地級市以下的農民工占絕大部分,為71.9% [2]。通過以上數字,不難看出農民工參保率較低,各地針對農民工的醫療保障制度并沒有切實解決問題,尤其是地級市以下地區的農民工。
通過以上對于農民工醫療保障的現狀分析,我們將其總結為以下幾方面:第一,大多數農民工參加了新型農村女合作醫療制度,這部分群體目前面臨的主要問題是異地報銷;第二,參加城鎮醫療保障的農民工主要是與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工,而這部分群體面臨的是保險關系的轉移接續問題;第三,參加針對農民工醫療保障制度的比例低,尤其是地級市以下的農民工。
二、農民工醫療保障困境的原因分析
農民工醫保困境的原因主要包括農民工自身特點以及政府和體制方面的原因。
1.農民工的低收入與醫保高消費之間的矛盾。調查顯示:農民工的教育程度在初中以下的比例達到92.4%。由于受教育程度低,缺乏必要的勞動技能,他們很難邁入高收入、高層次工作的門檻。農民工進城所從事的大多是一些非正式職業或邊緣職業,如建筑業、服務業等,調查顯示,年均收入15 000元左右,而這部分收入通常要維持家庭的正常開支,如子女教育、住房等,他們難以拿出多余的錢參加醫保。
2.農民工的流動性決定其參保困難。農民工外出尋求工作具有較大的盲目性,一般從事技術含量低容易進入的行業,工作穩定性差。我們對農民工務工計劃的調查中, 30%固定在原城市長期打工,70%幾乎處在流動狀態。這種狀態一方面使得社會保障政策的調查、宣傳、制定、管理等異常困難;另一方面,醫療保險是具有一定延續性的制度,由于不同流入地在經濟發展水平和政策制定方面的巨大差異,使得農民工的高流動與社會保障地區的小統籌產生矛盾。
3.政府方面的原因。政府及體制方面的原因主要包括以下幾個方面:第一,中國城鄉二元經濟結構和戶籍制度是產生農民工醫療保障問題的根源。城鄉二元經濟結構將城鄉嚴重分離,戶籍制度將人民分為“城市人”和“農村人”,造成城鄉嚴重不平等,農民工受到歧視,享受不到應與城鎮職工相同待遇的醫療保障。第二,政府對于農民工的信息掌握不夠,導致監管力度不夠,造成用人單位不與農民工簽訂勞動合同,更拒絕為其繳納醫療保險,以降低生產成本。第三,宣傳力度不夠。在對農民工關于各種醫療保障制度了解程度的調查中,71.2%的人表示不了解,在沒有參加任何醫療保障的農民工中,有41.9%的人表示缺乏這方面的信息,不知道怎么辦理。
三、農民工醫療保障的對策
根據農民工醫療保障現狀和困境分析,我們提出了以下六點建議:
1.深化戶籍制度改革。根據農民工所從事的職業特點及流動程度不同,可將農民工主要分為兩類:第一類為職業穩定,有固定收入的農民工,也就是30%在原城市長期打工的農民工,這部分與城市居民差別不大;第二類為職業不穩定,也無固定收入的農民工,此類一般流動性較強。針對第一類,應該盡量降低戶籍壁壘,將其納入城鎮醫療保障體系。
2.以新農合為基礎構建中國農民工醫療保障體系。新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制,可以說新型農村合作醫療是一項籌資高,政府補助多,農民受益面大,為患大病的農民建立了保障,已深得民心,我們進一步的工作是建立在這個基礎上的,可行性更高。
《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009―2011)》規定,“允許參加新農合的農民在統籌區域內自主選擇定點醫療機構就醫,簡化到縣域外就醫的轉診手續。建立異地就醫結算機制,探索異地安置的退休人員就地就醫、就地結算辦法。”目前新農合以縣為統籌區域,由定點醫療機構組成醫療網絡,在此基礎上建立全國范圍內的網絡鏈接,以戶籍所在地的賬戶作為報銷賬戶。運行的過程中加強部門合作,做好監督工作,逐步形成以新農合為基礎,全面覆蓋農民工的醫療保障網絡。
3.探索基本醫療關系跨制度、跨地區轉移模式。基本醫療關系跨制度、跨地區轉移是解決流動人口醫療保障問題的長遠措施,也是中國未來基本醫療保障發展的必然趨勢。
跨制度主要是指城鄉醫療保障制度的銜接,而第一大障礙就是城鄉居民在獲得醫療保障質量與水平上的差距,政府應加大衛生資源在投入中向邊遠山區傾斜的力度,只有城鄉差距縮小,醫保的銜接才具有可行性。在此基礎上,探索城鄉醫保銜接的有效模式。
跨地區則主要指醫療保險關系的轉移接續。建立農民工可轉移、可折算的永久性個人賬戶,當農民工流動時,個人賬戶隨之轉移到新的城市,按流入地的標準將繳費額和繳費年限折算后轉入當地農民工醫療保險個人賬戶。
4.加強對于農民工基本信息的掌握。中國流動人口的“弱勢”既來自于戶籍制度,又源于流動人口的頻率遷移。國外沒有“戶籍”的概念,流動人口問題大多源于跨國遷移,而跨國遷移人群存在“國籍”問題,與移民國本地居民的福利待遇可能存在差別,比如說,是否給外國人提供醫療保險,本國人可以獲得免費服務的公立醫院是否也對外開放等等。而解決這些問題的前提都是對流動人口的基本信息有一個很好的掌握。
與中國目前的狀況相比,農民工輸入地政府并沒有掌握足夠信息,不能對其進行有效管理,對農民工參加醫療保險也不能進行有效管制,導致企業未能履行為農民工繳納醫療保險的義務,這不利于農民工醫療保障的長期發展。因此,應該盡量掌握農民工的基本信息,尤其是在地級市以下的地區,掌握這些信息的部門應該與衛生部門、社會保障部門通力合作,推動農民工醫療保障制度的良好運行。
5.加大宣傳力度 增強農民工參與醫療保障的積極性。農民工的觀念相對滯后,醫療保障意識薄弱。農民工是醫療保障的責任主體,他們的認識關系到醫療保障的實施效果,必須讓他們深刻認識到參加的重要性。但由于農民固有的傳統觀念,當務之急是政府應加大宣傳力度,提高農民工參與醫療保障的積極性。
6.同步推進醫藥衛生體制改革,降低醫療費用。在農民工支付能力有限的情況下,必須探索降低門診費用的有效方式。除了要通過大力發展公共衛生服務體系并以合理的價格將門診疾病解決在基層社區醫院,降低農民工醫療的支付費用,還要對定點醫療機構實行科學管理,推進醫藥分離,管辦分離,逐步取消以藥補醫機制。通過醫藥衛生體制改革,降低醫療費用,使農民工能夠獲得高質量的醫療服務。這是一切醫療保障能夠順利推行的前提,只有醫療費用下來了,醫保才能更好地發揮作用。
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關鍵詞：農村；醫療保障；合作醫療；農村公共預防保健工作
，農民增收困難伴隨著一系列負面，尤其是醫療保障方面顯得更加突出，一些地方又出現了農民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現象。本文擬以農村居民醫療保障的興衰、原因及政策性建議三個方面談一自己的看法以期對目前現狀的改善有些幫助。
1、農村合作醫療的興衰
建國后，政府十分重視農村衛生工作，農村逐步建立了三級（縣、鄉鎮衛生院和村衛生所、室）衛生服務，基本解決了農村“缺醫少藥”的問題。另外，從50年代中期開始，部分農村開展了合作醫療。合作醫療指由農村集體組織和農民個人共同籌資，為農村居民提供疾病和預防的一種社區型醫療保障制度。合作醫療和三級衛生服務網絡相互配合，在農村地區經濟水平較低的條件下，基本上解決了農民看不上病，看不起病的問題。中國人口的預期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總人口80%的農村居民提供健康保障的農村合作醫療和農村衛生服務網絡功不可沒。
然而，從80年代農村經濟體制改革以來，農村醫療保障發生了嚴重的衰退。隨著集體經濟的削弱，農村合作醫療制度發生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農村參加合作醫療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農民失去了醫療保障，退回到家庭保障。基層衛生服務機構——村級衛生所、室或不復存在，或者轉化為私人診所。
2、合作醫療衰退的原因
合作醫療大幅度滑坡以及恢復起來相當困難是多方面因素共同作用的結果。
（1）、農村集體經濟組織的弱化。人民公社時期的農村集體經濟組織（公社、生產隊）不僅僅是經濟組織，它們還擁有各項、、文化權力，直接掌握和控制農村的各項資源的分配，集體經濟組織的強大控制力量是組織，推動和資金支持合作醫療發展的十分重要的條件。農村經濟體制改革后，農民經營自主權越來越大，原來的集體經濟組織在農業生產、資源分配上的權力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費又比較困難，使得集體經濟組織難以一如既往地組織和支持合作醫療。
（2）、農民對合作醫療的組織和管理者——基層干部缺乏信任感，導致他們不愿意參加合作醫療。一部分基層干部及其家屬侵占公共利益，多拿藥、拿好藥，帶頭欠費，而一般農民享受不到同樣的待遇，有些農民因此認為合作醫療就是“群眾交錢，干部吃藥”、“群眾吃草藥，干部吃好藥”，從而喪失了對制度公平的信心。享受合作醫療待遇中干部與群眾的不平等使得相當數量的農民不愿意參加。
（3）、傳統的合作醫療不能滿足農民日益增長的醫療需求。隨著農民收入水平的逐步提高，農民對醫療服務的需求水平也在不斷提高，而傳統的低交費、低待遇水平的合作醫療已經不能滿足客觀要求。醫療服務價格的迅速上漲也進一步加劇了供給和需求之間的矛盾。當農民發生大病時，為數不多的合作醫療基金只能提供很低比例的補償，農民們覺得，合作醫療不能解決大病的醫療費用問題，而小病完全可以自己支付，而且看病的自由度也大一些。
3、農村醫療保障存在的主要問題
（1）、合作醫療的衰退和農村基層衛生服務機構的消亡或市場化，導致農民醫療費用的急速攀升，大大越出了農民的承受能力。從1990年至1999年，農民人均純收入由686.31增至2210.34，增長了3.2倍；而同期每人次均門診費用和住院費用分別增長了6.2倍、5.1倍，③醫療費用的增長大大超過農民收入的增長。在農村最貧困的農戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。
（2）、政府投入不足。1998年政府投入的衛生費用為587.2元，其中用于農村的92.5億元。僅占政府投入的15.9%。④政府投入不足不僅導致農村基層醫療服務機構的市場化和服務提供不足，由此增加了農民的醫療費用負擔，而且也限制了公共預防保健機構的能力。因為投入不足，使衛生防疫站、保健站等機構把主要精力用于門診，住院等有償服務的開展，預防保健服務有所削弱。一些傳染病（如肝炎）沒有得到有效控制；一些地方病（血吸蟲病，碘缺乏等）又死灰復燃。
4、醫療保障的建議
新世紀，政府應該通過加大投入，合理規劃，提供幫助等多方面措施，切切實實把醫療衛生的重點重新放回到農村。
（1）、真正增加政府對農村的衛生投入，加強農村衛生基礎設施建設，加強醫療醫務人員的培訓，提高衛生服務質量。
（2）、加強農村公共預防保健工作。公共預防保健具有投入低、效益高的優點。必須改變基層政府忽視預防保健的現狀，要明確公共預防保健是政府的職能，政府應該加強這方面的財力、人力投入。尤其是在一些傳染病，慢性非傳染病、地方病等方面，預防保健尤其重要。
（3）、繼續發展和完善合作醫療。第一、地方政府，基層政府要切實承擔起組織和資金支持的責任。沒有基層政府出面組織，合作醫療就會失去組織基礎；政府的適當（根據財政支付能力）資金支持能夠對農民參加合作醫療產生很大的引導和激勵作用。第二、強化管理，規范合作醫療基金的使用和監督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護基金使用的公開、公平和公正，避免出現干部與群眾之間在交納費用、享受待遇等方面的不平等。第三、規范醫療服務行為，降低藥品價格，合理確定補償（報銷）比例，保證合作醫療基金的收支平衡。第四、目前許多國有上市減持國有股，所得部分資金于合作醫療基金，因為過去靠工農產品的價格剪刀差使國企，尤其是大型國有企業才得以很快發展起來，在這過程中，農民是作了很大犧牲的。
（4）、積極探索其他形式的農村醫療保障形式。80年代以來，在合作醫療迅速衰退的同時，部分農村地區也出現了其他形式的醫療保障。1998年，除合作醫療外，享受其它形式的醫療保障農村人口占6.06%，約500萬人。實踐證明，農村醫療保障不必堅持“一種模式”，而應多種模式并存，畢竟地理廣闊，各地農村情況大不一樣。各地應根據當地發展狀況，因地制宜，確定適合本地農民需要的醫療保障形式。力求切合當地實際情況，也要符合農民的承受能力，并使農民得到有效的醫療保障服務。如對于經濟比較發達的城郊農村，可以將農村的醫療保障納入城市醫療保險體系，取消城鄉之間的界限，這樣可以拓寬醫療保障基金的來源，擴大醫療保障的覆蓋面，降低運營的費用。對于經濟在中等發展水平的農村地區，可以對原來的合作醫療進行改進，提高統籌層次，提高籌資水平和保障水平，有條件地區甚至可以將合作醫療轉變為合作醫療保險，合作醫療保險既可以是保大病（住院、動手術等），也可以是保小病（看門診）又保大病；而對于貧困地區，貧困人口，目前首要的工作是加強政府的醫療社會救助，防止因病致貧，因病返貧，一人生病，不僅花光家中所有積蓄，甚至拖垮全家的現象出現。當然現實生活中不乏這樣的事例。另外，值得提請關注的是我國醫療保險往往只涉及城鎮，而占絕大比例的農村不是有意無意的被忽視，就是找各種理由推脫。我認為所有理由都不能成為借口，畢竟生命權和健康權是人的最基本的人權之一。如1998年12月14日國務院作出《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。城鎮職工基本醫療保險自啟動以來，已取得明顯成效，但仍然存在許多，如管理體制問題，實際上的多頭管理不利于醫療保險制度的順利實施；費用問題，確定“以收定支”的原則，用完個人帳戶結余后超支自負；住院設置“起付錢”和“封頂錢”，超出“封頂錢”部分用各種醫療保險補充辦法支持，從而使個人經濟負擔加重了，最大的問題是覆蓋面問題，《決定》僅僅以城鎮職工為覆蓋對象，而非城鎮職工，尤其是廣大農村根本就沒有被考慮，這是不應該的。畢竟從中國的國情出發，構建一個基金籌集多渠道、滿足需求多層次、保障對象全方位的社會保障體系，這才是我們追求的目標。
農民承受了太多，希望農村醫療保障制度能在他們生病，尤其是生大病時能幫助他們渡過難關，而不是因無錢而被人民掃地出門，絕望無助的眼神。這，需要我們的共同努力。
①統計年鑒：2000；中國統計出版社 870頁
②南昌大學學報：人文社科版 1999年4期 48—53頁
我國醫療保障制度改革初探
張勇/劉雪斌
③華中師范大學學報：人文社科版 2001年3期 47—52頁
