時(shí)間：2023-02-22 13:04:37
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
第一條為切實(shí)保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)[2007]20號(hào))和《四川省人民政府關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》(川府函[2007]187號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則
（一）堅(jiān)持低水平起步,籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）堅(jiān)持以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主、門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌為輔，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民參保當(dāng)期住院和門(mén)診大病基本醫(yī)療需求；
（三）堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，以居民家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助；
（四）堅(jiān)持參保自愿，實(shí)行屬地管理；
（五）堅(jiān)持以收定支、收支平衡，略有結(jié)余；
（六）堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),做好各類醫(yī)療保障制度之間的銜接。
第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全市統(tǒng)一管理。
第四條市勞動(dòng)保障行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。縣（區(qū)）勞動(dòng)保障行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)和管理。縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第二章參保范圍和對(duì)象
第五條本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)常住戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且符合下列條件之一的城鎮(zhèn)居民，均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（一）城鎮(zhèn)學(xué)齡前兒童、全日制學(xué)校學(xué)生（包括大、中專院校、職業(yè)高中、技校學(xué)生）和18周歲以下非在校少年兒童（簡(jiǎn)稱學(xué)生和兒童，下同）；
（二）年滿18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
第三章基金籌集及標(biāo)準(zhǔn)
第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成
（一）參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
（二）政府補(bǔ)助資金；
（三）基金利息收入；
（四）其他收入。
第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)
（一）學(xué)生和兒童實(shí)行定額籌資，每人每年籌資110元。
（二）18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年按上年度全市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入2%左右籌資。2009年度每人籌資270元。
（三）學(xué)生和兒童籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部用于建立住院和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金；18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)建立普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金，其余部分用于建立住院和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金。
（四）城鎮(zhèn)居民上年度人均可支配收入以市統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
第八條政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
（一）學(xué)生和兒童每人每年補(bǔ)助90元。屬于低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生和兒童，每人每年再補(bǔ)助20元。
（二）18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年補(bǔ)助90元。屬于18周歲以上低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上老年人等困難居民每人每年再補(bǔ)助100元。
（三）無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養(yǎng)人(扶養(yǎng)人、撫養(yǎng)人)的“三無(wú)人員”給予全額補(bǔ)助，個(gè)人不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（四）政府補(bǔ)助資金由中央、省、市、縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成。除中央、省財(cái)政補(bǔ)助外，應(yīng)由市本級(jí)和縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助的部分，按屬地原則，由各級(jí)財(cái)政自行負(fù)擔(dān)。
第九條有條件的用人單位，可對(duì)職工供養(yǎng)直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)助，在單位福利費(fèi)中列支，并享受國(guó)家規(guī)定的稅收鼓勵(lì)政策。
第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集，除政府補(bǔ)助外，其余部分由個(gè)人或家庭繳納。初次參保繳費(fèi)后，應(yīng)在每年第四季度一次性繳納下年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)的，可在次年1至6月補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但補(bǔ)繳時(shí)間不超過(guò)6月底，補(bǔ)繳后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過(guò)6個(gè)月未補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，中斷醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
第十一條非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和18周歲以下非在校少年兒童以家庭為單位，在校學(xué)生以學(xué)校為單位，由所在街道(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層就業(yè)和社會(huì)保障服務(wù)站（中心）組織參保。
第四章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院醫(yī)療費(fèi)用(含門(mén)診大病，下同)和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用兩部分。
參保城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單次結(jié)算。城鎮(zhèn)居民在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為30000元。
18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行當(dāng)次門(mén)診診斷治療結(jié)算,普通門(mén)診治療起付標(biāo)準(zhǔn)每次為200元，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為30%，一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為200元。
第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元；二甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；二乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；一級(jí)及未達(dá)到等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元；轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。
第十五條符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為：住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額在2200元以下的支付比例為65%；住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額在2200元至4000元以下的支付比例為60%；住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額在4000元至6000元以下的支付比例為55%；住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額在6000元及以上的支付比例為50%。
第十六條參保人員因患惡性腫瘤放療、化療，慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療和器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療的四種門(mén)診大病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用參照二乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)并按55%的支付比例納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。一個(gè)參保繳費(fèi)年度內(nèi)發(fā)生的門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
第十七條鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)，實(shí)行繳費(fèi)年限與基金支付比例或最高支付限額掛鉤。
第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的起始時(shí)間
（一）本辦法實(shí)施一年內(nèi)參保繳費(fèi)的，從參保繳費(fèi)之日起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（二）本辦法實(shí)施滿一年以后參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)之日起滿6個(gè)月后，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（三）參保后中斷繳費(fèi)6個(gè)月以上續(xù)保的，自續(xù)保繳費(fèi)之日起滿6個(gè)月后，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。連續(xù)繳費(fèi)年限從續(xù)保時(shí)重新開(kāi)始計(jì)算。
（四）學(xué)生和兒童的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不計(jì)算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)年限。
第十九條符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定的支付比例報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，可以通過(guò)城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及城市醫(yī)療救助解決。具體辦法另行制定。
第五章醫(yī)療服務(wù)管理
第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，并按照管理的有關(guān)規(guī)定簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。
第二十一條參保居民因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，治療效果不明顯的，可申請(qǐng)轉(zhuǎn)院治療，由所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見(jiàn)并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案（危重、搶救病人除外）。參保人員外出期間因病急救住院的和異地居住人員的就醫(yī)管理，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。
第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以弄虛作假等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕支付；已經(jīng)支付的，有權(quán)予以追回并按醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議處理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的，由勞動(dòng)保障行政主管部門(mén)責(zé)令其限期改正，限期內(nèi)未改正的，取消定點(diǎn)資格，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。
第二十五條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督管理考核制度。勞動(dòng)保障行政主管部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核情況給予獎(jiǎng)懲。
第六章基金管理和監(jiān)督
第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行“專戶儲(chǔ)存、專賬核算、收支兩條線”管理，嚴(yán)禁任何部門(mén)、單位和個(gè)人坐支、擠占、截留和挪用。各級(jí)勞動(dòng)保障行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，各級(jí)財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理，各級(jí)審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)監(jiān)督。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員因、、，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由勞動(dòng)保障行政主管部門(mén)追回流失的基金；構(gòu)成犯罪的移送司法機(jī)關(guān)處理。
第七章組織管理
第二十八條市政府建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，重大問(wèn)題向市政府報(bào)告并提出意見(jiàn)和建議。各縣（區(qū)）也要建立相應(yīng)制度，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。
第二十九條勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)組織協(xié)調(diào)工作；衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)制定并落實(shí)城鎮(zhèn)居民就醫(yī)的優(yōu)惠政策；民政部門(mén)負(fù)責(zé)城市低保人員資格的確認(rèn)工作；教育部門(mén)負(fù)責(zé)組織和督促學(xué)校做好在校學(xué)生的參保、登記和費(fèi)用歸集工作；殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人資格的確認(rèn)工作；宣傳、發(fā)改、財(cái)政、監(jiān)察、審計(jì)、稅務(wù)、物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門(mén)，按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分，采取以政府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
2、2016年1月《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》。《意見(jiàn)》指出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
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第一條為建立多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》、省人民政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》等規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)療保險(xiǎn)），適用本辦法。
第三條本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可自愿參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
在城鎮(zhèn)學(xué)校就讀的農(nóng)村戶籍學(xué)生、城市規(guī)劃區(qū)內(nèi)的被征地農(nóng)民可以參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的不再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
與長(zhǎng)期進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工隨住的非從業(yè)家屬逐步納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
在校大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四條本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)遵循下列原則：
（一）堅(jiān)持低水平起步，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；
（二）堅(jiān)持自愿參保，充分尊重群眾意愿；
（三）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；
（四）堅(jiān)持與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療救助相互銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展。
第五條全市居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保率**年達(dá)到50%；**年達(dá)到80%；**年基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
第六條本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市、縣兩級(jí)統(tǒng)籌。西陵區(qū)、伍家崗區(qū)、點(diǎn)軍區(qū)、猇亭區(qū)、宜昌開(kāi)發(fā)區(qū)為市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)，各縣市、**區(qū)為各縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)。市、縣兩級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行統(tǒng)一政策，屬地管理，分別運(yùn)行。
第七條本市及各縣市區(qū)人民政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，建立人員、經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。根據(jù)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)、工作量的一定比例，配備經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員；按照以錢(qián)養(yǎng)事方式建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)體系；將居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)納入金保工程建設(shè)整體規(guī)劃、優(yōu)先實(shí)施。
居民醫(yī)療保險(xiǎn)所需人員工資、工作經(jīng)費(fèi)、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和運(yùn)行維護(hù)費(fèi)用納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。
第八條本市及各縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)的勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。其所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保審核、待遇支付、監(jiān)督管理等具體工作。
第九條本市及各縣市區(qū)人民政府有關(guān)部門(mén)和單位，應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
（一）發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等部門(mén)負(fù)責(zé)深化醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制改革，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量的監(jiān)督管理。
（二）財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)編制居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金和工作經(jīng)費(fèi)預(yù)算方案，加強(qiáng)基金管理和監(jiān)督。
（三）地稅部門(mén)負(fù)責(zé)及時(shí)、足額征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（四）民政部門(mén)負(fù)責(zé)困難對(duì)象認(rèn)定和城鎮(zhèn)困難居民的醫(yī)療救助工作。
（五）公安部門(mén)負(fù)責(zé)提供城鎮(zhèn)居民戶籍相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民戶籍認(rèn)定工作。
（六）教育部門(mén)負(fù)責(zé)學(xué)生參保的組織、宣傳、登記等工作。
（七）物價(jià)部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格管理和監(jiān)督。
（八）殘聯(lián)組織負(fù)責(zé)重度殘疾人的身份確認(rèn)工作。
第二章醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集
第十條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要由家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助資金、基金利息收入和其他收入構(gòu)成。
政府補(bǔ)助資金包括中央、省、本市及各縣市區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金。本市及各縣市區(qū)政府補(bǔ)助資金列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。市級(jí)統(tǒng)籌政府補(bǔ)助資金由市、區(qū)財(cái)政各負(fù)擔(dān)50%。峽口風(fēng)景區(qū)的補(bǔ)助資金由市財(cái)政負(fù)擔(dān)。
第十一條參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民（以下簡(jiǎn)稱參保居民）應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在校學(xué)生和其他未滿18周歲的非在校少年兒童（以下簡(jiǎn)稱未成年人）每人每年按120元繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；成年人每人每年按270元繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
五峰、長(zhǎng)陽(yáng)、秭歸等扶貧工作重點(diǎn)縣，籌資標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)降低。未成年人每人每年按110元繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，成年人每人每年按220元繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條參保居民應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由本市人民政府按照有關(guān)規(guī)定確定并予以公布。
**年的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：
（一）對(duì)低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人給予全額補(bǔ)助，其中：民政部門(mén)從社會(huì)醫(yī)療救助資金中補(bǔ)助10元。
（二）對(duì)低收入家庭60周歲以上老人（以下簡(jiǎn)稱困難老人）籌資標(biāo)準(zhǔn)為270元的地區(qū)給予220元補(bǔ)助，籌資標(biāo)準(zhǔn)為220元的地區(qū)給予180元補(bǔ)助。
（三）對(duì)其他參保居民給予90元補(bǔ)助。
第十三條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，90%左右用于支付參保居民符合規(guī)定的住院和部分大病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，10%左右用于參保居民門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌。門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌具體辦法由勞動(dòng)保障部門(mén)另行制定。
第十四條鼓勵(lì)有條件的用人單位對(duì)職工家屬參保給予補(bǔ)貼，并按國(guó)家規(guī)定享受有關(guān)稅費(fèi)優(yōu)惠政策。
第十五條財(cái)政部門(mén)應(yīng)在每年第一季度按上年實(shí)際參保人數(shù)結(jié)算上年補(bǔ)助資金，按當(dāng)年預(yù)計(jì)參保人數(shù)預(yù)撥本級(jí)財(cái)政當(dāng)年補(bǔ)助資金。
市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)由區(qū)財(cái)政部門(mén)將應(yīng)承擔(dān)的補(bǔ)助費(fèi)用上解到市財(cái)政部門(mén)，市財(cái)政部門(mén)再按前款規(guī)定辦理。
第十六條醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建賬，專款專用。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，建立健全內(nèi)部審計(jì)制度，并接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察部門(mén)的監(jiān)督檢查。
第三章參保登記繳費(fèi)
第十七條參保居民的保險(xiǎn)年度從當(dāng)年1月1日起至12月31日止，在校學(xué)生從當(dāng)年10月1日起至次年9月30日止。
每個(gè)保險(xiǎn)年度開(kāi)始之前兩個(gè)月為居民參保登記、繳費(fèi)期。新生兒可在完成戶籍登記后辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)。
**年，一般參保居民從6月1日起開(kāi)始辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)，按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納7個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在校學(xué)生在9月份辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)，并應(yīng)按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納一個(gè)保險(xiǎn)年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；新生兒可在完成戶籍登記后辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)，并應(yīng)按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納7個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十八條參保居民應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定一次性繳納一個(gè)保險(xiǎn)年度個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（扣除政府補(bǔ)助的部分）；因特殊原因不能按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的，參保時(shí)仍應(yīng)按一個(gè)保險(xiǎn)年度計(jì)算繳費(fèi)。
第十九條成年人和不在校的未成年人參保應(yīng)以家庭為單位，到戶籍所在地社區(qū)居委會(huì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府辦理登記手續(xù)；在校學(xué)生參保由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理登記手續(xù)。
負(fù)責(zé)參保登記工作的社區(qū)居委會(huì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、學(xué)校，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將參保登記資料報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后辦理繳費(fèi)手續(xù)。
參保居民辦理參保登記、繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿、居民身份證及其復(fù)印件等資料，低保對(duì)象、重度殘疾人員和困難老人參保還須提供相關(guān)證明。
第二十條各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)通過(guò)社區(qū)居委會(huì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、學(xué)校，向每個(gè)參保居民發(fā)放社會(huì)保險(xiǎn)證或者社會(huì)保險(xiǎn)卡等證卡。
參保居民個(gè)人登記信息發(fā)生變化、社會(huì)保險(xiǎn)證或者社會(huì)保險(xiǎn)卡遺失的，應(yīng)及時(shí)辦理信息變更和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。
第二十一條居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由勞動(dòng)保障部門(mén)核定，地稅部門(mén)負(fù)責(zé)征收。
第四章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十二條參保居民從辦理參保手續(xù)并繳費(fèi)的次月起開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但新生兒參保繳費(fèi)后即可享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；中斷參保后續(xù)保的，從辦理續(xù)保手續(xù)并繳費(fèi)滿3個(gè)月后開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第二十三條參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)用符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的部分，先由個(gè)人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按下列規(guī)定由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付：
（一）在當(dāng)?shù)鼗菝襻t(yī)院（含惠民窗口，下同）、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同一保險(xiǎn)年度內(nèi)每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的甲類藥品、一般診療項(xiàng)目、一般服務(wù)項(xiàng)目、一般設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)項(xiàng)目、特殊設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%。其中，無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養(yǎng)撫養(yǎng)人的參保居民在上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；低保對(duì)象在惠民醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先享受惠民醫(yī)院減免優(yōu)惠后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金再按上述規(guī)定的比例支付，減免和報(bào)銷之和不得低于80%。
（二）在當(dāng)?shù)囟?jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同一保險(xiǎn)年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為150元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的甲類藥品、一般診療項(xiàng)目、一般服務(wù)項(xiàng)目、一般設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)項(xiàng)目、特殊設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付45%。
（三）在當(dāng)?shù)厝?jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同一保險(xiǎn)年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為250元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的甲類藥品、一般診療項(xiàng)目、一般服務(wù)項(xiàng)目、一般設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)項(xiàng)目、特殊設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付40%。
第二十四條參保居民因危、急、重癥等情況在門(mén)診實(shí)施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用。
第二十五條居民醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十六條參保居民患惡性腫瘤、帕金森氏綜合癥、嚴(yán)重精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病及處于器官移植后抗排斥治療期、慢性腎功能尿毒癥期在門(mén)診治療，其醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，并實(shí)行大病門(mén)診費(fèi)用定額管理。具體辦法由勞動(dòng)保障部門(mén)另行制定。
第二十七條參保居民因病需轉(zhuǎn)診，原則上限于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；若確需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外住院，應(yīng)經(jīng)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查會(huì)診，并在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療審批手續(xù)。轉(zhuǎn)診期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人現(xiàn)金支付，出院后憑《居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診審批表》、住院病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)和費(fèi)用收據(jù)原件申請(qǐng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
經(jīng)審核合格的，其住院費(fèi)用先由本人負(fù)擔(dān)10%，剩余部分再按本《辦法》第二十三條第三項(xiàng)規(guī)定辦理。
未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外住院或雖然批準(zhǔn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外住院，但其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第二十八條參保居民外出期間發(fā)生急診，需要就地住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，并在入院的7日內(nèi)向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。其異地住院醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，出院后憑住院病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)和費(fèi)用收據(jù)原件申請(qǐng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，并按本《辦法》第二十三條第三項(xiàng)規(guī)定辦理。
第二十九條參保居民在每一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付的最高限額為30000元。
市、縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)適時(shí)建立居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)。具體辦法由勞動(dòng)保障部門(mén)另行制定。
參保居民負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用確有困難且符合城鄉(xiāng)貧困群眾醫(yī)療救助條件的，可以按規(guī)定向民政部門(mén)申請(qǐng)給予貧困群眾醫(yī)療救助，并獲得社會(huì)幫扶。
第三十條參保居民因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
（一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；
（二）自殺、自殘的（三級(jí)以上智力殘疾和精神病除外）；
（三）實(shí)施斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為導(dǎo)致傷病的；
（四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等按有關(guān)規(guī)定由責(zé)任方承擔(dān)的；
（五）生育；
（六）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其它費(fèi)用。
第三十一條參保居民不得重復(fù)享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和政府給予補(bǔ)助的醫(yī)療待遇。
已參保居民就業(yè)后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)），并享受相應(yīng)待遇。
第五章監(jiān)督管理
第三十二條居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)確定為居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照“合理施治、合理檢查、合理用藥”的原則為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)，不得違規(guī)加重參保患者及基金負(fù)擔(dān)，不得違規(guī)降低參保居民的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。
第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金不合理支出和增加居民負(fù)擔(dān)的，相應(yīng)扣減其結(jié)算費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格；違法違紀(jì)的，由主管部門(mén)依法依紀(jì)追究相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
醫(yī)保對(duì)象將擴(kuò)大
此項(xiàng)制度實(shí)施之后，醫(yī)保對(duì)象從“城鎮(zhèn)職工”擴(kuò)大為“城鎮(zhèn)居民”，醫(yī)療保險(xiǎn)，基本上覆蓋了城鎮(zhèn)所有人員。中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度漸進(jìn)式改革終于邁出了關(guān)鍵的一步。
在今年兩會(huì)上，總理宣布，今年要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”,啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)。
我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已經(jīng)歷經(jīng)10多年。截至2006年底，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為1.57億人，而根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部公布的“十一五”規(guī)劃綱要，到2010年，全國(guó)城鎮(zhèn)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)將達(dá)到3億人。現(xiàn)實(shí)和目標(biāo)之間還有相當(dāng)大的距離。
啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)保擴(kuò)大覆蓋面的重要舉措。這次會(huì)議強(qiáng)調(diào)，啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，是加快衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展、建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障體系的一項(xiàng)重要任務(wù)。
試點(diǎn)如何啟動(dòng)
由于試點(diǎn)工作直接關(guān)系廣大群眾切身利益，政策性很強(qiáng)，因此必須統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導(dǎo)、穩(wěn)步推進(jìn)。會(huì)議提出，要根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)；堅(jiān)持自愿原則，調(diào)動(dòng)地方積極性，尊重個(gè)人意愿；加強(qiáng)保險(xiǎn)基金監(jiān)管，保證基金安全；切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實(shí)施，確保試點(diǎn)工作順利進(jìn)行，努力解決好廣大城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保障問(wèn)題。
勞動(dòng)和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)劉永富表示，近幾個(gè)月來(lái)，勞動(dòng)和社會(huì)保障部致力于制訂具體的實(shí)施方案，力爭(zhēng)在“十一五”期間，基本實(shí)現(xiàn)這項(xiàng)制度。繳費(fèi)的方式以家庭和個(gè)人為主，政府對(duì)困難群眾給予適當(dāng)補(bǔ)助，主要是保大病，包括住院醫(yī)療和門(mén)診大病。
財(cái)政部已把支持解決“看病難、看病貴”列入2007年中央財(cái)政的重點(diǎn)支出安排和主要財(cái)稅政策之一，計(jì)劃安排醫(yī)療衛(wèi)生支出312.76億元，比去年增長(zhǎng)86.8%。
各地積極探索城鎮(zhèn)居民醫(yī)保模式
目前中央還沒(méi)有統(tǒng)一的文件，但各地已經(jīng)進(jìn)行了許多積極探索，包括吉林、江蘇、浙江、湖北等地大概100個(gè)城市的1000萬(wàn)城市居民參加了醫(yī)療保險(xiǎn)。
有業(yè)內(nèi)人士表示，由于各地做法不一，無(wú)論是繳費(fèi)率、支付標(biāo)準(zhǔn)或者是財(cái)政支持的額度，都存在不小的差距，有必要盡快拿出全國(guó)的方案。
“在醫(yī)療改革總體方向還不明朗的今天，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)必須從試點(diǎn)開(kāi)始，它應(yīng)該隨著醫(yī)療改革的方向而進(jìn)行調(diào)整。”中國(guó)社科院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所社會(huì)保障研究室主任王德文如是說(shuō)。醫(yī)療保險(xiǎn)是與醫(yī)療改革互相交織的，必須處理好保險(xiǎn)系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)的關(guān)系，而且很多的問(wèn)題需要在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)解決，比如定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)藥價(jià)格等。
醫(yī)改必須從最基本的衛(wèi)生保健入手
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案包涵了城鎮(zhèn)居民參保就醫(yī)的基本數(shù)據(jù)，是監(jiān)控醫(yī)保資金流向的重要渠道，也是調(diào)研城鎮(zhèn)居民醫(yī)療數(shù)據(jù)的最重要資料，更是加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理的決策依據(jù)。但是，我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理制度和規(guī)范并不完善，還存在著以下幾個(gè)問(wèn)題：
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案管理重視程度不夠。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案的管理還處在相對(duì)較弱的位置，首先，醫(yī)保部門(mén)往往重視建檔、繳費(fèi)、轉(zhuǎn)移等工作，對(duì)醫(yī)保檔案管理的存儲(chǔ)、數(shù)據(jù)審核等工作卻相對(duì)弱化。其次，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案管理的經(jīng)費(fèi)投入有限，檔案的信息化建設(shè)發(fā)展緩慢，檔案管理缺少必要的軟硬件支持。第三，醫(yī)保檔案管理缺少專業(yè)的技術(shù)人才，醫(yī)保檔案管理人員缺少專職培訓(xùn)，導(dǎo)致醫(yī)保檔案管理效率相對(duì)較低，影響了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的順利進(jìn)行和發(fā)展。
（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案管理缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的不斷增加，城鎮(zhèn)居民使用醫(yī)保越發(fā)頻繁，醫(yī)保檔案涉及的數(shù)據(jù)和信息量不斷增加，也使醫(yī)保檔案涉及的部門(mén)也越來(lái)越多，這就使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案涉及檔案建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的問(wèn)題。首先，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案分級(jí)分類整理不系統(tǒng)不科學(xué)，不同類別的檔案數(shù)據(jù)差距較大。其次，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案在具體裝訂、格式、歸集方面還存在繁雜多樣和專業(yè)化水平不高問(wèn)題。
（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案的信息化水平不高。隨著信息技術(shù)的廣泛使用，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)共享和有效交換已經(jīng)成為必然。提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案的管理效率，離不開(kāi)信息化管理系統(tǒng)的建設(shè)。但是，我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保檔案信息化建設(shè)還處于起步階段，還存在著數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)不能充分共享，醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)維護(hù)成本較大，醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)錯(cuò)誤率較高等問(wèn)題。
二、加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的重要性
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)城鎮(zhèn)居民個(gè)人參保的形式繳費(fèi)和享受醫(yī)保待遇。辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保檔案的派出機(jī)構(gòu)較多，形成的紙制及電子檔案信息來(lái)源相對(duì)復(fù)雜，審核相關(guān)的文字信息、數(shù)據(jù)報(bào)表等內(nèi)容統(tǒng)計(jì)相對(duì)更加困難。因此，加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理也更加具有實(shí)際意義。
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是醫(yī)保業(yè)務(wù)開(kāi)展的基礎(chǔ)資料。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案作為城鎮(zhèn)居民個(gè)人參保的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息，是核實(shí)參保人的基本數(shù)據(jù)記錄，也是確定和支付醫(yī)保費(fèi)用的唯一依據(jù)，如果城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的數(shù)據(jù)不完善，不真實(shí)，可能極大的影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付，也會(huì)加重醫(yī)保管理部門(mén)的工作負(fù)擔(dān)，更加影響醫(yī)保部門(mén)合理分配醫(yī)保資源。客觀真實(shí)的反映參保人的醫(yī)保數(shù)據(jù)，對(duì)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮作用有重要的意義和價(jià)值。
（二）對(duì)順利開(kāi)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)有重要意義。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案對(duì)于維護(hù)參保人員的權(quán)益具有重要的意義和價(jià)值。首先，建立完善的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度，可以及時(shí)地對(duì)參保人員的數(shù)據(jù)進(jìn)行變更處理，可以執(zhí)行更明晰的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從而維護(hù)參保人利益。其次，可以對(duì)參保人員的繳費(fèi)年限、發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行必要的記錄，這些信息是完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，提升醫(yī)保檔案信息利用率的前提。
（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是制定決策的依據(jù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是醫(yī)保政策制定的重要依據(jù)，隨著城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)的增加，各種保險(xiǎn)數(shù)據(jù)會(huì)不斷地變動(dòng)，調(diào)整醫(yī)保政策就必須依靠準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息和完整高質(zhì)量的檔案材料，才能做出科學(xué)決策，因此，為了更好調(diào)整好醫(yī)保政策，必須加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理。
三、加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理措施
加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理應(yīng)當(dāng)從醫(yī)保檔案管理工作的實(shí)際情況出發(fā)，切實(shí)發(fā)揮專職檔案管理人員的作用，采用科學(xué)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理方法，促進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作高效進(jìn)行。
（一）提高醫(yī)保檔案管理部門(mén)的意識(shí)。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理管理，需要發(fā)揮基層城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理機(jī)構(gòu)的作用，為準(zhǔn)確收集城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理數(shù)據(jù)提供基礎(chǔ)條件。首先，理順檔案管理工作體系，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理專職人員具備較高素質(zhì)和從業(yè)經(jīng)驗(yàn)。其次，增加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的資金投入，不斷完善醫(yī)保檔案硬件設(shè)施。
（二）完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度。促進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的規(guī)范化和科學(xué)化，關(guān)鍵建立有效的制度體系。首先，應(yīng)當(dāng)建立完善和細(xì)致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理操作規(guī)范，使相關(guān)的機(jī)構(gòu)、部門(mén)和工作人員對(duì)醫(yī)保檔案進(jìn)行規(guī)范化處理。其次，按照標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，對(duì)醫(yī)保檔案按照統(tǒng)一格式、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)執(zhí)行，使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理更加細(xì)致精確，從而提高檔案管理的效率
（三）提升城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理信息化水平。為了使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案可以被有效利用，方便檔案數(shù)據(jù)信息的共享，有效避免檔案數(shù)據(jù)的遺失問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)推進(jìn)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的信息化管理。首先，加強(qiáng)對(duì)檔案管理人員信息化知識(shí)的培訓(xùn)。其次，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的相關(guān)電子信息進(jìn)行有效數(shù)據(jù)維護(hù)，保證電子檔案數(shù)據(jù)精確。第三，加強(qiáng)對(duì)電子檔案數(shù)據(jù)信息的運(yùn)用，使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理數(shù)據(jù)信息化逐漸普及。加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理，不僅關(guān)系到參保人的切身利益，同時(shí)也關(guān)系我國(guó)醫(yī)保體系的發(fā)展建設(shè)，應(yīng)當(dāng)針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題，重點(diǎn)完善相關(guān)管理制度建設(shè)并開(kāi)展信息化檔案管理工作。
作者:徐菲菲 單位:河北省平山縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心
參考文獻(xiàn):
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 問(wèn)題分析 對(duì)策
1998年我國(guó)開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 2003年又啟動(dòng)并推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒(méi)有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括沒(méi)有保險(xiǎn)的老人、城鎮(zhèn)化的失地農(nóng)民、自由就業(yè)者、中小學(xué)生等。為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國(guó)務(wù)院決定從2007年起開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn) ，并下發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》作為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的一項(xiàng)重要任務(wù)。經(jīng)過(guò)多年的試點(diǎn)實(shí)施，積累了較多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但也發(fā)現(xiàn)了許多問(wèn)題。只有認(rèn)真分析問(wèn)題并解決問(wèn)題，才能更好地推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
一、目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題
(一)制度對(duì)象的特殊復(fù)雜性
處于探索中的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所面對(duì)的群體及實(shí)施環(huán)境具有特殊復(fù)雜性。城鎮(zhèn)居民人員構(gòu)成及其他諸多社會(huì)經(jīng)濟(jì)等復(fù)雜因素給實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)增加不可控性和實(shí)施難度。
(1)人員構(gòu)成復(fù)雜。
實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要是針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和其他未被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋的人群。參保人員構(gòu)成多樣,城鎮(zhèn)居民既包括中小學(xué)生、少年兒童,又包括城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、老年人、殘疾人等。
(2)社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的復(fù)雜性。
經(jīng)濟(jì)狀況差異較大,地區(qū)發(fā)展不平衡,貧富差距大。部分特困群體“三無(wú)”特征明顯,無(wú)經(jīng)濟(jì)收入、無(wú)生產(chǎn)資料、無(wú)勞動(dòng)能力。對(duì)不同類別的城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)能力、財(cái)政補(bǔ)償?shù)惹闆r的認(rèn)定復(fù)雜,醫(yī)療服務(wù)管理直接面對(duì)每個(gè)城鎮(zhèn)居民,個(gè)體性強(qiáng),工作量大。這些對(duì)當(dāng)前的業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力和方式提出了更高更新的要求。這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集比例的劃定要求嚴(yán)格,對(duì)統(tǒng)計(jì)的科學(xué)性和技術(shù)手段的實(shí)用性都提出較大的挑戰(zhàn)。
（二） 資金籌集的尷尬。
從以上的分析不難看出城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集的尷尬。由于主要針對(duì)非從業(yè)人員和學(xué)生等群體,這部分人群的經(jīng)濟(jì)承受能力相對(duì)較弱,繳費(fèi)不能太高,但他們的醫(yī)療費(fèi)用卻不等同降低。這就要求國(guó)家財(cái)政的補(bǔ)貼要到位,但是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面太廣,加之政府財(cái)力有限,財(cái)政不可能面面俱到,也不會(huì)補(bǔ)貼太高。那么如何確定雙方的責(zé)任,得出合理的籌集模式是一個(gè)突出的問(wèn)題。
（三）相關(guān)制度層面的問(wèn)題。
實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度會(huì)面臨相關(guān)制度的銜接問(wèn)題。政策銜接復(fù)雜是一個(gè)客觀事實(shí),由于城鎮(zhèn)居民身份不斷變動(dòng)以及就業(yè)形式的多樣化,部分過(guò)去參加新農(nóng)合的農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民,部分已經(jīng)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因失業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民,部分參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因重新就業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)職工。如何做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策銜接,避免人群覆蓋不到位,防止部分人員享受雙重待遇,實(shí)現(xiàn)政策間的相互轉(zhuǎn)化,以保證參保人員的醫(yī)療待遇,值得認(rèn)真研究。
(四)社區(qū)醫(yī)保管理平臺(tái)建設(shè)滯后
職工的醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施網(wǎng)絡(luò)則可以依賴社區(qū)。實(shí)際上，每一個(gè)街道、社區(qū)都已建立了勞動(dòng)和社會(huì)保障站；但是省市一級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)不負(fù)責(zé)具體操作；社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)又不能隔著鍋臺(tái)指導(dǎo)街道、社區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)這一塊業(yè)務(wù)，這樣街道社區(qū)機(jī)構(gòu)等于是聾子的耳朵――擺設(shè)。雖然，國(guó)家召開(kāi)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議，也有規(guī)劃。但是社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)、醫(yī)療保障政策還不完善、需要細(xì)化，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障難以操作、街道社區(qū)無(wú)法律依據(jù)，對(duì)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、登記繳費(fèi)、審核、監(jiān)察、責(zé)任的追究沒(méi)有章程、缺乏措施、政策法律建設(shè)不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護(hù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益。人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)察辦案機(jī)構(gòu)等等存在很多問(wèn)題，嚴(yán)重地影響了社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保障的工作效益。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺(tái)目前是硬件不硬、軟件太軟。
二、對(duì)策討論
(一)合理確定參保范圍
不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生) 、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其中有以下人群需要研究界定:一是高校大學(xué)生是否納入。目前公立院校的學(xué)生醫(yī)療費(fèi)撥款仍按1996年招生計(jì)劃數(shù)確定,以后擴(kuò)招的學(xué)生自行解決。民辦院校財(cái)政不撥款。如果不納入統(tǒng)籌范圍,這些大學(xué)生也應(yīng)該享受財(cái)政補(bǔ)助,納入學(xué)校管理體系,保障其基本醫(yī)療待遇。二是進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民子女中的中小學(xué)生、少年兒童是否納入。如果這部分農(nóng)民工子女已經(jīng)參加了新農(nóng)合,在患病時(shí)還能報(bào)銷一部分費(fèi)用;如果沒(méi)有參加新農(nóng)合,這部分人群的醫(yī)療保障問(wèn)題就沒(méi)有解決渠道。三是部分關(guān)閉破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員是否考慮一并納入。這部分人群應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),但由于缺乏資金來(lái)源,目前還有相當(dāng)數(shù)量的人尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),這部分人群還需政府財(cái)政幫助解決。是否可以考慮暫時(shí)納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,使他們的醫(yī)療待遇得到部分保障。四是關(guān)于靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員的參保問(wèn)題。
(二)以大病統(tǒng)籌為基礎(chǔ)科學(xué)合理地確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平
根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平。探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法合理控制醫(yī)療費(fèi)用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟(jì)承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用可以通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。這是針對(duì)群體的特殊性而言，有助于防止這部分人因病致貧，因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。
(三)建立科學(xué)合理的財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制
建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)民心工程，落實(shí)政府責(zé)任至關(guān)重要。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國(guó)家對(duì)個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。同時(shí)要特別重視對(duì)非學(xué)生兒童的低保對(duì)象、重癥殘疾人員、低收入老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保問(wèn)題，政府要適當(dāng)提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生兒童所需家庭繳費(fèi)，原則上全部由政府承擔(dān)。
(四)多渠道籌資增強(qiáng)制度實(shí)施的可持續(xù)性
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度涉及范圍廣、涉及人群多,并且有相當(dāng)?shù)牟糠质侨鮿?shì)群體,對(duì)一部分常年患病和住院患者,即使參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然很重。因此,在推進(jìn)城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)制度建設(shè)過(guò)程中要?jiǎng)訂T發(fā)揮社會(huì)各方面力量,多元化、多渠道籌措資金,切實(shí)解決因病致困因病返貧的問(wèn)題。一是，用人單位可對(duì)職工家屬的繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助,對(duì)城鎮(zhèn)居民患病后個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的要給予補(bǔ)助。因?yàn)槟壳凹覍傧硎馨胭M(fèi)醫(yī)療的政策沒(méi)有取消,并且許多單位仍在實(shí)行這一政策。二是，從社會(huì)捐助和“慈善基金”中劃出部分資金,用于城鎮(zhèn)居民中低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入老年人等特困群體的醫(yī)療保障。三是，可以考慮每年從社會(huì)福利彩票中拿出一定量的資金用于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障。
(五)要使政策銜接合理、通暢
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系建設(shè)中的重要內(nèi)容,必須統(tǒng)籌規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展,做好各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。城鎮(zhèn)居民的復(fù)雜性以及就業(yè)方式的多樣化,在制度建設(shè)過(guò)程,既要考慮到人員身份多樣性,又要考慮到人員類型的不斷轉(zhuǎn)換性。不同人群類別都要有制度覆蓋,并且各制度之間銜接順暢,互通互轉(zhuǎn)。
（六）加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保管理平臺(tái)建設(shè)
1．全面推進(jìn)基層平臺(tái)建設(shè)。
在基層勞動(dòng)和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)建設(shè)中，要有醫(yī)療保障工作責(zé)任，按照機(jī)構(gòu)人員、場(chǎng)地、經(jīng)費(fèi)、制度、工作“六到位”要求，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)建設(shè)，在社區(qū)建立醫(yī)療保障服務(wù)站；梳理醫(yī)療保障工作各項(xiàng)管理和服務(wù)職能，確保醫(yī)療保障管理與服務(wù)職能的下延。
2．加強(qiáng)醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè)
加強(qiáng)執(zhí)法力量，壯大執(zhí)法隊(duì)伍，改善仲裁員和監(jiān)察員的隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，提高執(zhí)法人員的政治和業(yè)務(wù)素質(zhì)，不斷提升醫(yī)療保障執(zhí)法功能的社會(huì)公信度，促其醫(yī)療保障執(zhí)法監(jiān)察職能的下延，有條件的在縣設(shè)立監(jiān)察機(jī)構(gòu)、街道配備兼職檢查員。
3．轉(zhuǎn)變基層政府管理服務(wù)職能。
政府作為醫(yī)療保障強(qiáng)大后盾，資金上要保證應(yīng)急機(jī)制的運(yùn)轉(zhuǎn)、政策上是群眾的靠山，在工作服務(wù)中要轉(zhuǎn)變職能，將城鎮(zhèn)居民列為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象之一，社區(qū)內(nèi)居住的各類群體一視同仁、平等相待。根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用窬幼√攸c(diǎn)，加強(qiáng)和改善對(duì)城鎮(zhèn)居民的公共服務(wù)和社會(huì)管理，為城鎮(zhèn)居民的生活與勞動(dòng)創(chuàng)造有利條件，促進(jìn)社會(huì)安定、為老弱病殘、改制并軌企業(yè)弱勢(shì)群體提供基本保障。
參考文獻(xiàn)：
[ 1 ]國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)[R]. 勞動(dòng)與社會(huì)保障部網(wǎng)站, 2007: 7
一、現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的道德風(fēng)險(xiǎn)
1.道德風(fēng)險(xiǎn)的定義
道德風(fēng)險(xiǎn)一般是指一種無(wú)形的人為損壞或危險(xiǎn)，為了自身的利益而危害到其他人。它也可定義為人從事商業(yè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)時(shí)，在最大限度的增加自身的利益，而做出損壞他人的行為。而道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的最根本的原因在于人是理性的動(dòng)物，人們?cè)谶x擇方案時(shí)都會(huì)更多的考慮切身的利益，并且力圖使自身的利益最大化。國(guó)家在推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度以后，由于醫(yī)療人員和病者都是經(jīng)濟(jì)人，而經(jīng)濟(jì)人在選擇時(shí)只會(huì)考慮自我的利益，而忽略了醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的意義，這就必然形成道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。
2.我國(guó)現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)
居民健康的有利保障是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，它具有很強(qiáng)的公關(guān)性和專業(yè)性的特點(diǎn)，造成在提供服務(wù)時(shí)，可能偏離了醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)療費(fèi)不斷的增長(zhǎng)。國(guó)家建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其初衷是減輕居民的生活負(fù)擔(dān)，并且保障居民基本健康、生活、社會(huì)的穩(wěn)定。我們也必須要了解醫(yī)、患、保三方的利益所在，但他們?cè)诔霈F(xiàn)問(wèn)題時(shí)都在極力的維護(hù)自身的利益，把醫(yī)療保險(xiǎn)制度最基本的意義都拋棄，才會(huì)使得道德風(fēng)險(xiǎn)迎運(yùn)而生。
二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的影響
1.醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者的影響
道德風(fēng)險(xiǎn)造成了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，它會(huì)讓患者產(chǎn)生消極的情緒，從表面上說(shuō)患者使用醫(yī)療保險(xiǎn)是很便利的，實(shí)際上醫(yī)療保險(xiǎn)制度的破壞在很大程度上都會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。
2.醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響
道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)嚴(yán)重的威脅了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，出現(xiàn)了許多危害社會(huì)的現(xiàn)象，也使得醫(yī)療保險(xiǎn)效率水平越來(lái)越低，醫(yī)生和患者過(guò)度的使用國(guó)家配備的醫(yī)療資源，破壞了醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)意義，最終會(huì)導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺失，阻礙了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展。
三、控制醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策
1.從政府機(jī)構(gòu)控制道德風(fēng)險(xiǎn)
要充分利用政府的宣傳效應(yīng)，采用廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)等媒體的多功能來(lái)宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)參保人員的法律知識(shí)，讓參保人員能夠明白違反法律道德是要受到法律的嚴(yán)懲。
加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，建立一套完善的檢測(cè)機(jī)構(gòu)，從法律的制度上確保醫(yī)療的使用權(quán)利和義務(wù)。對(duì)于一些違背醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本含義、有不良記錄以及服務(wù)質(zhì)量差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上要給予批評(píng)教育，并且要提高對(duì)其檢查的效率，嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將終止提供醫(yī)療服務(wù)的資格。
2.從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制道德風(fēng)險(xiǎn)
國(guó)家要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的完善，要嚴(yán)格控制收不抵支的現(xiàn)象；要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付手續(xù)的嚴(yán)密性，杜絕欺詐行為的出現(xiàn)；醫(yī)保人員在辦公程序的過(guò)程中一定要辦理正規(guī)的手續(xù)，必須有醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的認(rèn)定審批才能有效，這樣就可以避免一些違法的現(xiàn)象；要不斷的探索和發(fā)展。
3.從醫(yī)療服務(wù)供給方面控制醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)
建立醫(yī)生的信用賬戶，要加強(qiáng)信息的披露制度；實(shí)施醫(yī)藥的分離經(jīng)營(yíng)，建立一套科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)；建立動(dòng)態(tài)的薪酬系統(tǒng)，改善醫(yī)生不合理收費(fèi)的現(xiàn)象。對(duì)于一些亂收費(fèi)的現(xiàn)象要及時(shí)給予嚴(yán)懲。
（一）主要目標(biāo)。按照構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的總體要求，建立與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系相銜接，覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2008年城鎮(zhèn)居民參保率達(dá)到50%；2009年城鎮(zhèn)居民參保率力爭(zhēng)達(dá)到70%；2010年實(shí)現(xiàn)全覆蓋。通過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制。
（二）基本原則。堅(jiān)持低水平起步和統(tǒng)籌兼顧各方承受能力的原則；堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)對(duì)等的原則；堅(jiān)持家庭（個(gè)人）繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則；堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、合理銜接的原則。
二、覆蓋范圍和保障方式
（一）覆蓋范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生，不包括大學(xué)生，下同）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（二）保障方式。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行大病統(tǒng)籌，解決參保居民住院和門(mén)診大病的醫(yī)療費(fèi)用支出。
三、統(tǒng)籌方式
全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市、縣（市）分級(jí)統(tǒng)籌，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦，負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付工作。
四、繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭（個(gè)人）繳費(fèi)為主，各年齡段人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：
1、未成年居民（未滿18周歲，含18周歲以上在校學(xué)生，下同），以上年度本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按0.8%的比例繳納。按此標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，2008年市本級(jí)人均繳費(fèi)額為70元。
2、成年居民（年滿18周歲，不含在校學(xué)生，下同），以上年度本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按2.6%的比例繳納。按此標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，2008年市本級(jí)人均繳費(fèi)額為230元。
3、城鎮(zhèn)參保居民應(yīng)同時(shí)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：未成年居民每人每年15元，成年居民每人每年36元。
（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。參保居民按規(guī)定所需繳費(fèi)部分，由統(tǒng)籌地區(qū)政府區(qū)分不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)助，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下：
1、普通人群中未成年居民每人每年補(bǔ)助50元，成年居民每人每年補(bǔ)助80元。
2、低保對(duì)象中未成年居民每人每年補(bǔ)助60元，成年居民每人每年補(bǔ)助180元，60周歲以上老年人每人每年補(bǔ)助190元。
3、重度殘疾人中未成年居民每人每年補(bǔ)助70元，成年居民每人每年補(bǔ)助190元
4、市級(jí)以上勞動(dòng)模范每人每年補(bǔ)助180元。
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍
（一）待遇標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民個(gè)人承擔(dān)40%（70周歲以上老年人承擔(dān)30%），統(tǒng)籌基金支付60%（70周歲以上老年人支付70%），最高不超過(guò)70%。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)（傳染病院、結(jié)核病防治院、精神病院取消起付標(biāo)準(zhǔn)）按不同等級(jí)醫(yī)院加以區(qū)別，依照三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別確定為300元/人次、200元/人次、100元/人次。參保人員在一個(gè)年度內(nèi)兩次及兩次以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)依級(jí)依次下降100元，直到起付標(biāo)準(zhǔn)為零止。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為2.5萬(wàn)元。
城鎮(zhèn)居民發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)報(bào)銷比例為80%，在一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為7萬(wàn)元。
參保人員經(jīng)批準(zhǔn)到市外醫(yī)院住院所發(fā)生符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，為在本市三級(jí)醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)的2倍。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付50%。
（二）統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用；統(tǒng)籌基金的具體支付范圍，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
六、基金管理
為使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常運(yùn)行，保證參保居民的切身利益，必須管好使用好基金，確保基金的安全、合理、有效使用。
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列賬、專款專用。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
（三）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，吸收社會(huì)各方代表參與監(jiān)管，定期向社會(huì)公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的收支和使用情況，保證參保的城鎮(zhèn)居民享有參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度公開(kāi)、公平、公正。探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確保基金安全。
七、服務(wù)管理
根據(jù)國(guó)務(wù)院和省政府建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及有關(guān)配套政策和管理制度，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和有序運(yùn)行。
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，參保居民可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。
（二）因病情轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的，由三級(jí)醫(yī)院簽署意見(jiàn)，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后方可轉(zhuǎn)院。未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)算。
（三）建立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)獎(jiǎng)懲機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)的勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)要加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的查處力度。
八、實(shí)施步驟
實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的具體時(shí)間安排如下：
第一階段（2008年1-3月份）：制定完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案、暫行辦法并向省申報(bào)試點(diǎn)。
第二階段（2008年4-6月份）：做好實(shí)施前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍及社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，開(kāi)發(fā)應(yīng)用軟件，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)連接，組織相關(guān)人員進(jìn)行政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開(kāi)展各種宣傳活動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)獨(dú)立統(tǒng)籌縣（市）制訂實(shí)施方案。
第三階段（2008年6月）：正式啟動(dòng)。組織城鎮(zhèn)居民登記、申報(bào)、繳費(fèi)，發(fā)放《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》。
九、機(jī)構(gòu)建設(shè)
（一）各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)升級(jí)、改造工作。同級(jí)財(cái)政部門(mén)要保障網(wǎng)絡(luò)升級(jí)改造所需經(jīng)費(fèi)。
（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)管理體系，由現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，并根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作需要，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)增設(shè)相關(guān)業(yè)務(wù)科室，增加人員編制和經(jīng)費(fèi)，同時(shí)采取多種辦法，為街道、社區(qū)配備專（兼）職城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作協(xié)理（管）員，以保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利實(shí)施。
（三）加強(qiáng)社區(qū)勞動(dòng)保障工作服務(wù)平臺(tái)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，充分發(fā)揮街道和社區(qū)、學(xué)校及相關(guān)社團(tuán)組織的作用，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理服務(wù)工作。充分利用金融窗口作用，委托辦理繳費(fèi)業(yè)務(wù)，為參保人員提供便捷服務(wù)。
十、組織實(shí)施及保證措施
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作政策性強(qiáng)，關(guān)系到廣大居民的切身利益和社會(huì)穩(wěn)定。各級(jí)人民政府及相關(guān)部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)到實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重大意義，切實(shí)采取有效措施，保證此項(xiàng)工作順利開(kāi)展。
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市政府成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組（名單附后）。各縣（市）政府也要成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)。要結(jié)合實(shí)際，制定切實(shí)可行的實(shí)施辦法，精心組織實(shí)施，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，千方百計(jì)地解決好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題。
（二）政府有關(guān)部門(mén)要按照職責(zé)通力合作，密切配合，為推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境，提供有力的支持。
勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、辦法，做好制度實(shí)施、綜合協(xié)調(diào)與業(yè)務(wù)管理工作。
財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)落實(shí)城鎮(zhèn)參保居民補(bǔ)助資金的籌集，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)的核定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督工作。
衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的服務(wù)。
教育部門(mén)負(fù)責(zé)做好在校中小學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）及少年兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，督促檢查所屬各學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)落實(shí)好參保工作。
審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
民政、殘聯(lián)部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)低保人群和重度殘疾居民的身份確認(rèn)，并及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供低保人群和重度殘疾居民的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)。
公安部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民的戶籍管理工作，并及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供居民戶籍的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)。
第一條為進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，加快完善有利于人民群眾及時(shí)就醫(yī)、安全用藥、合理負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生制度體系，建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實(shí)際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是由政府組織、引導(dǎo)和支持，家庭（個(gè)人）、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以保證城鎮(zhèn)居民“小病及時(shí)治療、慢病及時(shí)防治、大病及時(shí)救助”。
第三條高度關(guān)注人民群眾身體健康，建立“分級(jí)保障、低水平、全覆蓋、特殊人群救助、大病救助”的全民基本醫(yī)療保障體系。
第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：
（一）低水平，全覆蓋；
（二）家庭（個(gè)人）繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)助、社會(huì)扶持為輔；
（三）以收定支、保障適度、略有結(jié)余；
（四）權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)；
（五）大病統(tǒng)籌、重點(diǎn)扶持；
（六）實(shí)行政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)。
第二章參保對(duì)象及其權(quán)利和義務(wù)
第五條未參加公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)的本區(qū)戶籍城鎮(zhèn)居民，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（一）成年居民：無(wú)用人單位且未實(shí)現(xiàn)靈活就業(yè),未享受公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，年齡在18周歲（含18周歲）以上的居民；
（二）未成年居民：年齡在18周歲以下的居民，或年齡在18周歲以上但仍在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生；
轄區(qū)“城中村”已被征地農(nóng)民，尚未辦理農(nóng)轉(zhuǎn)非戶籍的人員，可視同城鎮(zhèn)居民。
第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象享有下列權(quán)利：
（一）享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)健康咨詢、健康教育、建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù)；
（二）參保對(duì)象在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診時(shí)免收掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)；
（三）享受本辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象應(yīng)承擔(dān)以下義務(wù)：
（一）及時(shí)、足額、連續(xù)繳納參保費(fèi)用。中斷繳費(fèi)的參保對(duì)象不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，今后續(xù)保時(shí)須補(bǔ)交中斷期間的全部應(yīng)繳費(fèi)用，且在繳費(fèi)滿1個(gè)月后方可繼續(xù)享受一個(gè)醫(yī)保年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；
（二）遵守本辦法有關(guān)規(guī)定就診；
（三）配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；
（四）不得借用或轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)卡（證）。
第三章資金籌集
第八條凡符合參保對(duì)象規(guī)定的城鎮(zhèn)居民，以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大中專院校學(xué)生以集體戶為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、社會(huì)扶持等相結(jié)合的原則籌集，具體為：
（一）成年居民每人每年繳費(fèi)240元，其中：個(gè)人繳費(fèi)144元，財(cái)政補(bǔ)助96元；
（二）未成年居民每人每年繳費(fèi)100元，其中：個(gè)人繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助40元。未成年人和在校大、中專院校學(xué)生的父母或監(jiān)護(hù)人有單位的，個(gè)人繳費(fèi)部分可由其所在單位負(fù)擔(dān)。
以上城鎮(zhèn)居民中，符合以下條件的，需個(gè)人繳費(fèi)部分，由民政部門(mén)和財(cái)政共同負(fù)擔(dān)。
1、低保居民：享受城鎮(zhèn)最低生活保障待遇的居民；
2、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象：享受撫恤補(bǔ)助待遇的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象；
低保居民個(gè)人繳費(fèi)部分由民政部門(mén)負(fù)擔(dān)50元，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分由優(yōu)撫資金負(fù)擔(dān)50元，剩余部分由財(cái)政負(fù)擔(dān)。
3、失業(yè)的六類參戰(zhàn)人員：失業(yè)的對(duì)越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)和中印、珍寶島、抗美援朝、抗美援寮、保衛(wèi)西沙群島軍隊(duì)退役士兵；
失業(yè)的六類參戰(zhàn)人員個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。
（三）政府鼓勵(lì)、倡導(dǎo)各類經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人資助城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或?yàn)槌擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金捐贈(zèng)。
第十條繳費(fèi)年限按繳費(fèi)年度計(jì)，一個(gè)醫(yī)保年度結(jié)束前一個(gè)月繳清下一年度的參保費(fèi)用。
第十一條城鎮(zhèn)居民參保資金由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局組織收繳。
第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保程序：
（一）本區(qū)居民持戶口簿、身份證及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩照兩張到戶籍所在地的街道勞動(dòng)和社會(huì)保障所申請(qǐng)參保（低保居民、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和六類參戰(zhàn)人員須提供相關(guān)證明材料）。全日制在校大、中專學(xué)生參保的,由學(xué)校提供其學(xué)籍和學(xué)生證、身份證及其復(fù)印件，近期免冠一寸彩照兩張，統(tǒng)一在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局（以下簡(jiǎn)稱區(qū)社保局）申報(bào)。
（二）街道勞動(dòng)和社會(huì)保障所對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行初步審核，并每月將參保對(duì)象的申請(qǐng)資料報(bào)區(qū)社保局審核。
（三）區(qū)社保局應(yīng)當(dāng)對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行復(fù)查核對(duì)，對(duì)不符合參保條件的，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明理由。
（四）經(jīng)審核符合參保條件的參保對(duì)象，足額繳納年度保費(fèi)之后，領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡，1個(gè)月后開(kāi)始享受一個(gè)醫(yī)保年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十三條省、市、區(qū)財(cái)政對(duì)參保對(duì)象分別給予補(bǔ)助。對(duì)需財(cái)政承擔(dān)的經(jīng)費(fèi)，除省財(cái)政下劃的經(jīng)費(fèi)外，剩余部分由市、區(qū)財(cái)政按1︰2的比例承擔(dān)。
第四章基金的使用和管理
第十四條將財(cái)政對(duì)參保對(duì)象的補(bǔ)助資金、參保對(duì)象自繳資金和社會(huì)捐贈(zèng)資金納入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金用于對(duì)參保對(duì)象在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診、特殊病種（特殊病種目錄另行公布）門(mén)診和在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定予以補(bǔ)助。
第十五條統(tǒng)籌基金可予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目在省、市有關(guān)目錄范圍未出臺(tái)前，按市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局等部門(mén)制定的過(guò)渡目錄執(zhí)行。
第十六條參保對(duì)象在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診、特殊病種門(mén)診和在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人按規(guī)定支付自付部分后，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助按以下辦法執(zhí)行：
（一）門(mén)診家庭補(bǔ)助。門(mén)診家庭補(bǔ)助用于補(bǔ)助家庭成員支付門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按每次門(mén)診費(fèi)用的50%予以補(bǔ)助，用完為止。門(mén)診家庭補(bǔ)助按成年人每人每年50元、未成年人每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)從統(tǒng)籌基金中提取，由家庭成員共同使用。門(mén)診家庭補(bǔ)助積存資金可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得充抵下一年度參保繳費(fèi)，也不得返還現(xiàn)金。
（二）特殊病種門(mén)診補(bǔ)助。
1、參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定特殊病種門(mén)診補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)和可補(bǔ)助比例（一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)在多類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按最高級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)），起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例補(bǔ)助，具體為：
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助比例
省級(jí)600元20%
市級(jí)500元40%
區(qū)級(jí)（中心）200元50%
社區(qū)站（中心直管居民）100元60%
一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)一名參保對(duì)象累計(jì)發(fā)生的單個(gè)特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為800元，多個(gè)特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額為1000元。
（三）住院費(fèi)用補(bǔ)助。
1、經(jīng)批準(zhǔn)由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參保對(duì)象發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例補(bǔ)助。起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為：區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。
2、住院統(tǒng)籌基金年度內(nèi)成年人累計(jì)最高支付限額為2萬(wàn)元，未成年人累計(jì)最高支付限額為3萬(wàn)元。
3、因病住院所發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別不同，補(bǔ)助比例也不同，且區(qū)別成年人和未成年人，在區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的住院費(fèi)用，按下列比例“分段計(jì)算，累加支付”。具體標(biāo)準(zhǔn)為：
成年人：
起付標(biāo)準(zhǔn)之上1000元，統(tǒng)籌基金支付35%；
1000元以上2000元，統(tǒng)籌基金支付40%；
2000元以上4000元，統(tǒng)籌基金支付45%；
4000元以上8000元，統(tǒng)籌基金支付50%；
8000元以上12000元，統(tǒng)籌基金支付55%；
12000元以上，統(tǒng)籌基金支付60%。
未成年人（含在校學(xué)生）：
起付標(biāo)準(zhǔn)之上1000元，統(tǒng)籌基金支付45%；
1000元以上5000元，統(tǒng)籌基金支付50%；
5000元以上10000元，統(tǒng)籌基金支付55%；
10000元以上20000元，統(tǒng)籌基金支付60%；
20000元以上，統(tǒng)籌基金支付65%。
在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低5%支付；在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低10%支付；轉(zhuǎn)省外公立醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以上標(biāo)準(zhǔn)每檔降低15%支付。
未成年人因疾病或意外事故死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)助金10000元，死亡補(bǔ)助金由法定受益人領(lǐng)取。
未成年人在校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，因自身責(zé)任應(yīng)由自己承擔(dān)的門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)，先沖減門(mén)診家庭補(bǔ)助，沖減后的不足部分按50%的比例補(bǔ)助，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)最高累計(jì)支付限額為3000元。
第十七條有下列情形之一的，參保對(duì)象就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付：
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄以外的費(fèi)用；
（二）健康體檢、計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用；
（三）工傷醫(yī)療費(fèi)用；
（四）未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)或在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)用；
（五）交通事故、服毒、自殺、自殘自傷、酗酒、吸毒、打架斗毆、犯罪行為等所致的醫(yī)療費(fèi)用；
（六）能獲得民事賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用；
（七）區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)規(guī)定的其他不予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。
第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行全區(qū)統(tǒng)一集中管理，并在指定銀行設(shè)立區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、收入賬戶和支出賬戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用，確保基金的安全運(yùn)行。
第五章醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算
第十九條探索政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的模式，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新型基本醫(yī)療服務(wù)格局。
第二十條實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理。本市所有經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本區(qū)范圍內(nèi)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，均可申請(qǐng)定點(diǎn)資格。經(jīng)區(qū)社保局資格審查，符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由區(qū)社保局與其簽訂合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十一條被批準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，是本社區(qū)參保對(duì)象唯一定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保對(duì)象所在社區(qū)無(wú)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的，以其所在街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專職管理人員，與區(qū)社保局共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。
第二十二條實(shí)行定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制。參保對(duì)象看病首診必須限定在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，因病情需要確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，或轉(zhuǎn)往省外公立醫(yī)院住院治療的，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出逐級(jí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見(jiàn)；轉(zhuǎn)往市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)到省外公立制醫(yī)院就診治療的，須報(bào)區(qū)社保局辦理審批手續(xù)。
第二十三條實(shí)施分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診模式。實(shí)行社區(qū)站—區(qū)（中心）—市—省—省外的逐級(jí)轉(zhuǎn)診制，參保對(duì)象未經(jīng)同意轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金不予補(bǔ)助。參保對(duì)象在省、市、區(qū)等上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療和康復(fù)的，統(tǒng)籌基金對(duì)其在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，提高2%的補(bǔ)助比例。
第二十四條參保對(duì)象在國(guó)內(nèi)旅行、出差和探親等期間，因急診住院的，應(yīng)在住院之日起3個(gè)工作日內(nèi)向區(qū)社保局申報(bào)，回來(lái)后補(bǔ)辦轉(zhuǎn)外手續(xù)，經(jīng)核準(zhǔn)后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按轉(zhuǎn)省外的標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金補(bǔ)助。未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律由參保對(duì)象個(gè)人自付；在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助。
第二十五條參保對(duì)象因急診需就近到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，應(yīng)當(dāng)在住院之日起1個(gè)工作日內(nèi)向區(qū)社保局申報(bào)并辦理審批手續(xù)，病情穩(wěn)定后須立即轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院。其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按一次住院計(jì)算，由統(tǒng)籌基金按標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。未辦理申報(bào)審批手續(xù)或未按規(guī)定轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律由參保對(duì)象個(gè)人承擔(dān)。
第二十六條參保對(duì)象對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助待遇有異議的，可向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)和上級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)反映，查詢有關(guān)政策、規(guī)定和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人資料；對(duì)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員，可向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)和有關(guān)監(jiān)督部門(mén)投訴。
第二十七條加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保對(duì)象提供基本醫(yī)療服務(wù)，必須遵循基本醫(yī)療原則，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥；使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，必須征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外），否則，參保對(duì)象可拒付相關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用。
第二十八條參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院治療，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付可補(bǔ)助部分，參保對(duì)象支付個(gè)人應(yīng)自付部分。
第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前將結(jié)算單報(bào)區(qū)社保局，區(qū)社保局每月20日前與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第三十條實(shí)行政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的原則。政府采取“補(bǔ)事不補(bǔ)人”的模式和“定項(xiàng)、定額補(bǔ)助”的辦法，對(duì)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)優(yōu)惠、減免的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)的專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，除省補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)外,由市、區(qū)財(cái)政按1︰1比例承擔(dān)。“定項(xiàng)、定額補(bǔ)助”的辦法另行制定。
第六章管理與監(jiān)督
第三十一條成立區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，區(qū)政府辦、人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局、民政局、財(cái)政局、審計(jì)局、監(jiān)察局、教體局、東湖公安分局等單位為成員。主要負(fù)責(zé)制定有關(guān)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)劃，負(fù)責(zé)基金籌集、使用的監(jiān)督和管理；每半年向區(qū)政府匯報(bào)一次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、使用情況。
第三十二條區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局，主要職責(zé)是：
（一）擬訂區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法，編制區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃；
（二）負(fù)責(zé)區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)管理工作；負(fù)責(zé)對(duì)街道城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)；
（三）負(fù)責(zé)處理參保對(duì)象的查詢與投訴，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行調(diào)查研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，定期向區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)報(bào)告運(yùn)行情況；
（四）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、知識(shí)的宣傳、培訓(xùn)工作。
第三十三條各成員單位職責(zé)：
（一）人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和組織實(shí)施；負(fù)責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策；編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)、決算報(bào)告；負(fù)責(zé)基金的使用和管理；負(fù)責(zé)對(duì)參保對(duì)象資格的審查和參保信息的計(jì)算機(jī)錄入、管理；負(fù)責(zé)每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核、結(jié)算和支付；
（二）衛(wèi)生局加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；
（三）民政局負(fù)責(zé)協(xié)助做好低保居民、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和六類參戰(zhàn)人員的參保工作和資金補(bǔ)助工作；
（四）財(cái)政局負(fù)責(zé)做好省、市、區(qū)三級(jí)參保資金和市、區(qū)兩級(jí)補(bǔ)助資金的籌集、安排和撥付；做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金監(jiān)管；
（五）審計(jì)局定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)；
（六）監(jiān)察局定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督；
其他部門(mén)要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第三十四條各街道、賢士湖管理處成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)助有關(guān)部門(mén)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。
第三十五條社區(qū)居委會(huì)負(fù)責(zé)協(xié)助街道勞動(dòng)和社會(huì)保障所宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，督促居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，監(jiān)督檢查參保對(duì)象醫(yī)藥費(fèi)報(bào)支情況，并定期公示，接受群眾監(jiān)督。
第七章考核獎(jiǎng)懲
第三十六條區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)對(duì)全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行考核。對(duì)工作中做出突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人，建議區(qū)政府給予表彰。對(duì)弄虛作假、貪污、挪用統(tǒng)籌基金，造成惡劣影響的，視情節(jié)輕重，對(duì)責(zé)任者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法處理。
第三十七條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局、區(qū)衛(wèi)生局按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核監(jiān)督管理體系，每半年對(duì)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抽查考核一次，年終全面綜合考核，考核內(nèi)容為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目、運(yùn)行狀況、滿意度和社區(qū)居民健康指標(biāo)改進(jìn)等四大方面。
第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，拒不整改或整改無(wú)效的，取消其定點(diǎn)資格；對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。
（一）對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理措施不到位的；
（二）不按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的；
（三）不遵守診療規(guī)范、推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意檢查的；
（四）不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定、虛開(kāi)發(fā)票，造成統(tǒng)籌基金損失的；
（五）醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證登記診治而補(bǔ)助費(fèi)用，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的；
（六）未征得患者本人或家屬簽名同意，發(fā)生了統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用的；
（七）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
第三十九條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民有下列行為之一者，除向其追回已補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予批評(píng)。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
（一）將本人醫(yī)療卡轉(zhuǎn)借給他人就診的；
（二）開(kāi)虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金的；
（三）因本人原因不遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)療費(fèi)用不能補(bǔ)助而無(wú)理取鬧的；
**年我市被列入國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）、《安徽省人民政府關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》（皖政〔2007〕85號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），結(jié)合本市實(shí)際，現(xiàn)就試點(diǎn)工作提出如下實(shí)施意見(jiàn)，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)。
一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則
（一）目標(biāo)任務(wù)
**年全市三區(qū)四縣均納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍。到**年底全市參保人數(shù)達(dá)到12.5萬(wàn)人以上，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
（二）基本原則
堅(jiān)持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和群眾收入水平的提高，逐步提高籌資水平、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平。堅(jiān)持自愿原則，充分尊重群眾意見(jiàn)，通過(guò)政策引導(dǎo)，調(diào)動(dòng)城鎮(zhèn)居民參保積極性，鼓勵(lì)群眾連續(xù)參保，對(duì)參保居民實(shí)行屬地管理。堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接。
二、政策銜接和試點(diǎn)要求
（三）做好政策銜接
按照國(guó)務(wù)院《指導(dǎo)意見(jiàn)》、省政府《意見(jiàn)》的要求，對(duì)《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（黃政辦〔2007〕23號(hào)）確定的參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、困難群體繳費(fèi)和補(bǔ)助、基金管理、社會(huì)監(jiān)督等具體規(guī)定，進(jìn)行完善和銜接。
（四）試點(diǎn)要求
各地要嚴(yán)格按照國(guó)務(wù)院《指導(dǎo)意見(jiàn)》、省政府《意見(jiàn)》和本實(shí)施意見(jiàn)要求，于**年6月中旬前出臺(tái)本地試點(diǎn)實(shí)施方案。同時(shí)，著力做好現(xiàn)行制度與試點(diǎn)方案的銜接過(guò)渡，確保穩(wěn)健運(yùn)行。
三、對(duì)現(xiàn)行政策的調(diào)整
對(duì)現(xiàn)行政策調(diào)整的重點(diǎn)是：降低參保人員和低收入人群個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；提高大病重病對(duì)象的保障水平；探索建立城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)的激勵(lì)機(jī)制；研究制定城鎮(zhèn)居民與其它保險(xiǎn)制度的銜接辦法。
（五）參保范圍
不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其它非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
按上級(jí)政府相關(guān)規(guī)定將在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
（六）基金籌集
學(xué)生、少年兒童每人每年籌資額：市轄區(qū)：130元，市轄縣：115元。
其它城鎮(zhèn)居民每人每年籌資額：市轄區(qū)：260元，市轄縣：245元。
實(shí)行全市統(tǒng)一的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)生、少年兒童每人每年30元；其它城鎮(zhèn)居民每人每年160元。
上述籌資額扣除個(gè)人繳費(fèi)部分后，所需資金由各級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)助。
城鎮(zhèn)低保居民中的三無(wú)人員，個(gè)人繳費(fèi)部分由統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政給予全額補(bǔ)助；其它城鎮(zhèn)低保居民、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人繳費(fèi)部分由統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政按50%的比例給予補(bǔ)助。
城鎮(zhèn)低保居民、城鎮(zhèn)低保居民中的三無(wú)人員和低收入家庭60周歲以上的老年人的身份由民政部門(mén)負(fù)責(zé)認(rèn)定。喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人的身份由殘聯(lián)部門(mén)負(fù)責(zé)認(rèn)定。
（七）保險(xiǎn)待遇
實(shí)行全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
1．起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）
一級(jí)醫(yī)院100元；二級(jí)醫(yī)院300元；三級(jí)醫(yī)院500元（含市外二級(jí)以上醫(yī)院）。一個(gè)年度內(nèi)因患疾病，在二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院多次住院，只計(jì)算首次住院的起付線；在一級(jí)醫(yī)院多次住院，分次計(jì)算起付線。
學(xué)生、少年兒童患病在二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院住院起付線為200元。
城鎮(zhèn)低保居民、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，因病住院可享受“零起付線”待遇。
2．報(bào)銷比例
住院報(bào)銷比例：一級(jí)醫(yī)院65%；二級(jí)醫(yī)院60%；三級(jí)醫(yī)院55%。
特殊疾病門(mén)診報(bào)銷比例：患急慢性腎功能衰竭進(jìn)行的血液透析或腹膜透析、惡性腫瘤（包括白血病）進(jìn)行的放化療、器官移植后的抗排斥治療所發(fā)生的大額門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按住院管理，6個(gè)月結(jié)算一次；患其它特殊疾病，醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，每年報(bào)銷一次，個(gè)人支付200元后其余符合規(guī)定的費(fèi)用按50%的比例進(jìn)行報(bào)銷，年度報(bào)銷最高限額為2000元。
參保人員連續(xù)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從參保的第二年起，參保年限每增加一年，報(bào)銷比例相應(yīng)提高2%，連續(xù)參保5年（含5年）以上的，報(bào)銷比例可相應(yīng)提高10%。中斷繳費(fèi)的按首次參保支付待遇。
3．意外傷害補(bǔ)償
學(xué)生、少年兒童發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故，其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“零起付線”，符合規(guī)定的費(fèi)用按80%的比例予以補(bǔ)償，補(bǔ)償限額為每年2000元。
學(xué)生、少年兒童因病或發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故死亡，一次性補(bǔ)償其法定受益人10000元的撫恤金。
其它城鎮(zhèn)居民發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用按因病住院規(guī)定補(bǔ)償。
4．二次補(bǔ)償
按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則確定基金管理使用，根據(jù)基金運(yùn)行情況建立正常的待遇調(diào)整機(jī)制。當(dāng)年度基金結(jié)余（含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金）超過(guò)當(dāng)年籌資總額的20%時(shí)，應(yīng)實(shí)施二次補(bǔ)償。二次補(bǔ)償?shù)膶?duì)象主要是住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人支付部分超過(guò)當(dāng)?shù)鼐用衲甓热司芍涫杖耄ㄒ援?dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)前一年的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）的大病患者。二次補(bǔ)償?shù)谋壤暬鸾Y(jié)余情況而定。
四、管理和服務(wù)
實(shí)行全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)制度。
（八）確保財(cái)政補(bǔ)助資金落實(shí)
各級(jí)政府要積極調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大財(cái)政投入，將補(bǔ)助資金足額納入預(yù)算，保證資金及時(shí)到位。市、區(qū)（縣）兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)于每年10月31日前劃入醫(yī)保基金財(cái)政專戶。
（九）加強(qiáng)基金管理
醫(yī)保基金實(shí)行收支二條線管理，嚴(yán)禁擠占挪用。各地要建立醫(yī)保基金收支公示制度，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在每年6月份前將上年度醫(yī)保基金收支情況向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。
（十）規(guī)范參保登記時(shí)間
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中登記參保時(shí)間：在校（包括學(xué)齡前兒童學(xué)校、幼兒園等）學(xué)生為每年8月—9月；其它居民為每年6月—7月。未在上述規(guī)定時(shí)間登記參保的，參保時(shí)應(yīng)全額繳費(fèi)（個(gè)人繳費(fèi)部分），未參保期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
（十一）做好與有關(guān)制度間的銜接
1．與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接
法定勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限（不含本人18周歲以前的繳費(fèi)年限）按每3年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。符合退休條件時(shí)，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
已辦理退休的城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員無(wú)醫(yī)療保障的可自愿暫行參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
2．與社會(huì)救助制度的銜接
參保人員年度醫(yī)療費(fèi)用按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷和補(bǔ)償后個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)重或難以承擔(dān)的，可按規(guī)定程序向當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)申請(qǐng)醫(yī)療救助。
3．與其它社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)的銜接
同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的居民患病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，可以憑患者醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和費(fèi)用清單等復(fù)印件及商業(yè)保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷（補(bǔ)償），報(bào)銷（補(bǔ)償）待遇與未參加商業(yè)保險(xiǎn)的參保人員一致。對(duì)參加新農(nóng)合的農(nóng)村戶藉城鎮(zhèn)在校學(xué)生，又參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可享受兩次報(bào)銷（補(bǔ)償）待遇，第二次報(bào)銷（補(bǔ)償）在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理時(shí)，對(duì)未納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍部分和新農(nóng)合補(bǔ)償后的余額部分進(jìn)行審核和結(jié)算。
4．與現(xiàn)行政策的銜接
本意見(jiàn)作為《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（黃政辦〔2007〕23號(hào)）的修訂和補(bǔ)充，凡本意見(jiàn)未涉及的仍然按《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。
（十二）實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療
參保人員在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行記賬管理，醫(yī)療終結(jié)或出院時(shí)，參保人員只要支付按規(guī)定屬于個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（十三）強(qiáng)化公共服務(wù)和管理
充分發(fā)揮街道、社區(qū)、學(xué)校等組織的作用，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)和管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。通過(guò)降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等措施，積極引導(dǎo)參保人員有效享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理，對(duì)違法違規(guī)或不履行定點(diǎn)義務(wù)的堅(jiān)決予以嚴(yán)肅處理。要探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制以及門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌辦法。有條件的區(qū)縣可結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實(shí)際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。
（十四）繼續(xù)完善各項(xiàng)醫(yī)療保障制度
要在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架內(nèi)，著力解決國(guó)有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。進(jìn)一步完善現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，解決好非公經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等群體的參保問(wèn)題。對(duì)長(zhǎng)期隨父母在城市上學(xué)和生活的農(nóng)民工子女，要按照屬地參保原則，積極解決其基本醫(yī)療保障問(wèn)題。
五、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
（十五）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)組織
市政府成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和指導(dǎo)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各地要根據(jù)實(shí)際情況，建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)組織，研究制定相關(guān)政策措施，加強(qiáng)政策落實(shí)情況的督促檢查，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。
（十六）制定工作計(jì)劃，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)度
各區(qū)縣要按照“6月中旬前制訂好實(shí)施方案”、“年底實(shí)現(xiàn)全覆蓋”和“及早實(shí)施新方案平穩(wěn)過(guò)渡”的目標(biāo)任務(wù)，制訂好今年具體工作計(jì)劃，對(duì)試點(diǎn)實(shí)施方案出臺(tái)、實(shí)施時(shí)間、推進(jìn)步驟、宣傳培訓(xùn)、保障措施、制度評(píng)估以及財(cái)政補(bǔ)助資金的預(yù)算等作出詳細(xì)安排，并實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)度，確保今年7月底參保擴(kuò)面工作基本落實(shí)，11月底前全面完成年度擴(kuò)面任務(wù)，確保試點(diǎn)取得圓滿成功。
（十七）提高經(jīng)辦和服務(wù)能力
根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的需要，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)。研究建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量掛鉤的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要優(yōu)化經(jīng)辦流程，建立健全統(tǒng)計(jì)報(bào)表體系，拓展和完善計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，不斷提高經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)能力，逐步實(shí)現(xiàn)服務(wù)管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化。
（十八）加強(qiáng)部門(mén)配合
勞動(dòng)保障部門(mén)要切實(shí)擔(dān)負(fù)起組織實(shí)施職責(zé)，組織制定有關(guān)政策、實(shí)施方案和配套措施，及時(shí)提出工作意見(jiàn)和建議。發(fā)展改革、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門(mén)要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)藥價(jià)管理，做好藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)督管理。財(cái)政部門(mén)要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金納入預(yù)算，支持醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)，加強(qiáng)基金的監(jiān)督管理。教育部門(mén)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)學(xué)生參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。民政部門(mén)要協(xié)助做好社區(qū)居民參保組織實(shí)施工作以及醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接工作，形成做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的合力。
第一條為了不斷完善我縣醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)（*）20號(hào)）和*人民政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（冀政（*）99號(hào)），結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，重點(diǎn)解決居民住院和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用，不建個(gè)人帳戶。
第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，縣本級(jí)統(tǒng)籌。根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平和居民人均可支配收入等情況制定具體的實(shí)施細(xì)則和籌資標(biāo)準(zhǔn)。
第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，堅(jiān)持低水平、廣覆蓋的原則；堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則。
第二章參保范圍
第五條具有*城鎮(zhèn)戶口，沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非從業(yè)居民，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
縣屬中小學(xué)就讀的學(xué)生（含中專、技工學(xué)校、職業(yè)技能學(xué)校和幼兒園）可按學(xué)籍自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第六條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三章籌資水平和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
第七條中小學(xué)就讀的學(xué)生（包括中專、技工學(xué)校和職業(yè)技能學(xué)校）、學(xué)齡前兒童和不滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。其中，個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助100元。
低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生和兒童個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政全部負(fù)擔(dān)。
第八條18周歲以上（含18周歲）參保居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為340元。
其中：18-60周歲（含60周歲）個(gè)人繳納240元，財(cái)政補(bǔ)助100元。
60周歲以上參保居民個(gè)人繳納200元，財(cái)政補(bǔ)助140元。
低收入家庭中60周歲以上參保居民，個(gè)人繳納100元，財(cái)政補(bǔ)助240元。
低保對(duì)象和重度殘疾人個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。
第九條有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助，補(bǔ)助資金在稅前列支。
第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)提出具體方案，報(bào)縣政府批準(zhǔn)。
第四章參保登記
第十一條縣屬中小學(xué)學(xué)生（包括中專、技工學(xué)校和職業(yè)技能學(xué)校）、入托幼兒由所在學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)；符合參保條件的其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等有效證件，到戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社會(huì)保障事務(wù)所辦理參保手續(xù)。下列人員需持民政或殘聯(lián)等部門(mén)的有效證件到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理參保手續(xù)。
（一）重度殘疾的學(xué)生和兒童；
（二）享受低保的城鎮(zhèn)居民和喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人。
第十二條參保居民的家庭中，符合參保條件的人員必須同時(shí)參加。
第十三條參保居民必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)一次性足額繳納一年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍包括住院和門(mén)診大病（癌癥放化療、尿毒癥透析、腎移植后抗排異治療。學(xué)生兒童還包括意外傷害）。
第十五條參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)線和最高支付限額制度。起付標(biāo)準(zhǔn)線以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)線根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)確定。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為900元。成年居民最高支付限額為30000元，學(xué)生兒童最高支付限額為50000元。
第十六條起付標(biāo)準(zhǔn)線以上，最高支付限額以下，居民住院和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)，按不同的比例進(jìn)行支付。具體標(biāo)準(zhǔn)為：
（一）一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：70%
（二）二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：60%
（三）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：50%
第十七條繳費(fèi)年限與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇掛鉤。參保居民連續(xù)繳費(fèi)5年以上的，繳費(fèi)年限每增加一年，居民醫(yī)保基金支付比例可相應(yīng)提高0.5%，但提高的比例最高不超過(guò)10%。參保后中斷繳費(fèi)的，按新參保人員重新計(jì)算醫(yī)保繳費(fèi)年限。
第十八條參保居民患門(mén)診大病需要門(mén)診治療的，應(yīng)持醫(yī)保證、卡和相關(guān)的近期診斷證明、住院病歷等材料，報(bào)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)認(rèn)定后，方可享受有關(guān)待遇。患門(mén)診大病居民每年應(yīng)先負(fù)擔(dān)1000元的起付費(fèi)用。
第十九條建立城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，解決居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用。具體辦法，另行規(guī)定。
第六章醫(yī)療服務(wù)管理
第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。參保居民因病住院，應(yīng)選擇勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照*城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目范圍》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)》和有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七章基金管理
第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建帳，單獨(dú)核算，專項(xiàng)用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度。
第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按國(guó)家規(guī)定不征各種稅費(fèi)。
第八章部門(mén)職責(zé)
一、提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)
成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助元，省財(cái)政補(bǔ)助元（省直管縣補(bǔ)助元），市財(cái)政補(bǔ)助元（省直管縣補(bǔ)助元），縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助元，個(gè)人繳費(fèi)仍為元。未成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助元，省財(cái)政補(bǔ)助元（省直管縣補(bǔ)助元），市財(cái)政補(bǔ)助元（省直管縣補(bǔ)助元），縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助元，個(gè)人繳費(fèi)提高到元。
未成年人個(gè)人繳費(fèi)提高到元；成年人個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。
二、提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平
（一）提高住院報(bào)銷比例。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例，成年人和未成年人統(tǒng)一提高為：一級(jí)醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等）%，二級(jí)醫(yī)院%，三級(jí)醫(yī)院和轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外的公立醫(yī)院%。確保年全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例平均達(dá)到%。
（二）提高年度內(nèi)最高支付限額。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)成年人和未成年人年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額（含門(mén)診特殊慢性病種醫(yī)療費(fèi)用）均提高到萬(wàn)元。城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)封頂線提高到萬(wàn)元。
（三）調(diào)整住院起付標(biāo)準(zhǔn)。成年人和未成年人住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為：一級(jí)醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等）元；二級(jí)醫(yī)院元；三級(jí)醫(yī)院和轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外的公立醫(yī)院元。
（四）降低乙類藥品個(gè)人自付比例。參保人員使用省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品時(shí)，其個(gè)人自付比例由原來(lái)的%降低為%。
（五）規(guī)范診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)《省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（2011試行版）》中的甲類項(xiàng)目不另行設(shè)定個(gè)人自付比例，全額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定給付；乙類項(xiàng)目個(gè)人自付10%，丙類項(xiàng)目個(gè)人自付15%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定給付。對(duì)部分高價(jià)醫(yī)用材料，先由參保人員按丙類負(fù)擔(dān)15%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付，并執(zhí)行單次最高限額支付規(guī)定。醫(yī)用材料單次最高支付限額由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)用材料供應(yīng)商通過(guò)談判方式，具體確定。
（六）規(guī)范重復(fù)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題。已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，同時(shí)又參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的，可在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用后，憑其費(fèi)用結(jié)算單和發(fā)票、清單、出院小結(jié)等相關(guān)單據(jù)（復(fù)印件蓋章），由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)再按規(guī)定報(bào)銷，但累計(jì)報(bào)銷總額不超過(guò)其政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用總和。
三、建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的長(zhǎng)效機(jī)制
（一）建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記制度。將城鎮(zhèn)居民，包括新生兒、新入學(xué)中小學(xué)生、大中專院校學(xué)生、低保對(duì)象、重度殘疾人、無(wú)固定收入城鎮(zhèn)居民、失地農(nóng)民、失業(yè)人員、流動(dòng)就業(yè)人員的參保登記工作納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)校、街道（社區(qū)）勞動(dòng)保障事務(wù)所及相關(guān)部門(mén)、單位等的工作責(zé)任范圍。即：孕婦待產(chǎn)入院、新生入學(xué)注冊(cè)、低保對(duì)象、重度殘疾和低收入家庭60周歲老年人申報(bào)審批、失業(yè)人員失業(yè)登記、流動(dòng)就業(yè)人員臨時(shí)居住登記時(shí)，均由相關(guān)單位主動(dòng)提供城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記服務(wù)。
（二）探索建立城鎮(zhèn)居民跨年度自動(dòng)續(xù)保制度。逐步建立已參保城鎮(zhèn)居民到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行網(wǎng)點(diǎn)自行繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、自動(dòng)連續(xù)參保的工作機(jī)制，使參保人員無(wú)需每年申報(bào)登記參保。
（三）建立城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保的激勵(lì)機(jī)制。采取城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保與待遇相掛鉤的辦法，鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保。城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保5年及以上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。中斷參保的需重新計(jì)算連續(xù)參保年限。
（四）拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)資金來(lái)源。逐步擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用范圍，探索實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶結(jié)余可用于其家庭成員繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的費(fèi)用支付。
四、進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)
（一）建立全市規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。各地醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的建設(shè)要遵循“金保工程”的統(tǒng)一要求，從系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃、網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)流程、應(yīng)用軟件、數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)等各方面建立全市一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。建立連接社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)的信息網(wǎng)絡(luò)，拓展社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)系統(tǒng)功能，逐步與公安、民政、衛(wèi)生、醫(yī)藥、殘疾人管理等信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，在社區(qū)建立公共服務(wù)信息共享平臺(tái)。
