時間：2022-12-12 21:44:59
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇城鎮職工基本醫療保險，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第一條為保障城鎮職工的基本醫療，建立基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國勞動法》及國家和省的有關規定，結合本市實際情況，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本市行政區域內企業、個體經濟組織、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統稱參保人員)。
第三條基本醫療保險實行屬地管理。跨地區、生產流動性較大的用人單位及其職工，應當按相對集中的方式參加所在統籌地區的基本醫療保險。
第四條基本醫療保險的水平應當與本市生產力發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應；基本醫療保險費應當由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人醫療帳戶相結合；逐步形成多層次的醫療保障體系。
第五條市勞動保障行政部門主管本市城鎮基本醫療保險工作，負責本辦法的組織實施。區、縣級市勞動保障行政部門依職權負責轄區內醫療保險的管理和服務工作。
勞動保障行政部門的社會保險經辦機構具體辦理醫療保險事務。
財政、地稅、物價、衛生、食品藥品監管、工商、審計、民政、人事、教育、工會等有關部門和組織，按照各自職責協同實施本辦法。
第二章醫療保險費的征繳
第六條用人單位應當按照勞動保障行政部門的規定，到指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。
用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自終止或者變更之日起30日內，到原登記機構辦理注銷或者變更登記手續。
第七條在職職工和用人單位應當按月足額繳納基本醫療保險費。
在職職工的繳費基數為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金收入的月平均數；單位新增職工的繳費基數為參加社會保險當月本人申報個人所得稅工資、薪金收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數超過上年度本市單位職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數；低于上年度本市單位職工月平均工資60％的，以上年度本市單位職工月平均工資的60％為繳費基數。用人單位的繳費基數為本單位在職職工繳費基數之和。
在職職工個人應當按其繳費基數的2％繳納基本醫療保險費，用人單位應當按其繳費基數的8％繳納基本醫療保險費。
第八條參保人員辦理退休手續時，基本醫療保險實際繳費年限(以下簡稱繳費年限)須滿10年，退休后方可享受基本醫療保險待遇。繳費年限不滿10年的，應當一次性繳納不足年限(按月計算)的過渡性基本醫療保險金(以下簡稱過渡金)；一次性繳納確有困難的，經市勞動保障行政部門批準可以按月繳納。過渡金的繳費標準為上年度本市單位職工月平均工資的7．5％。
用人單位應當按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫療保險的年限為其一次性繳納過渡金，仍不足繳費年限部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。
軍隊轉業或者經勞動、人事行政部門批準調入本市行政區內用人單位的職工，其之前的工作年限，由調入的首家用人單位承認，連續計算工齡，并按照前款的規定為其繳納過渡金。
第九條用人單位與年滿50歲的男性職工、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動關系時，其職工達到以上年齡至解除或者終止勞動關系期間未參加基本醫療保險的年限，用人單位應當按其在本單位的實際工作年限一次性計繳過渡金，計算其參加基本醫療保險的繳費年限。
第十條社會申辦退休的人員不足繳費年限應繳納的過渡金，扣除單位計繳、計發部分后的剩余部分，按以下標準享受各級人民政府設立的專項資金資助：2001年12月1日前養老保險繳費年限(含視同養老保險繳費年限，下同)滿25年的，由政府專項資金全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項資金資助繳納50％，本人繳納50％；不滿20年的，其過渡金全部由本人繳納。
具有本市城鎮戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業后再就業的人員，在新單位退休時，應由個人繳納的過渡金由各級人民政府設立的專項資金參照前款規定資助繳納。
第十一條用人單位應當繳納的基本醫療保險費和過渡金，按照財稅部門的規定列支。職工個人按規定比例繳納的基本醫療保險費，從個人所得稅應納稅所得額中扣除。
第十二條用人單位應當繳納的基本醫療保險費和過渡金，統一由地稅部門征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。社會保險經辦機構協同做好征繳的相關工作。
職工個人應當繳納的基本醫療保險費，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。
依法繳納的基本醫療保險費和過渡金一經繳納，不予退還。
第十三條基本醫療保險繳費率的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，經省、市人民政府批準后，由市人民政府公布。
第十四條用人單位應當如實申報上年度個人所得稅的工資、薪金收入的月平均數，社會保險經辦機構按照規定核定基本醫療保險費繳費基數。
第十五條用人單位依法轉讓、分立、合并、關閉、破產時，應當依法清償欠繳的基本醫療保險費、過渡金、利息及滯納金。
第三章統籌基金和個人醫療帳戶
第十六條用人單位和職工繳納的基本醫療保險費以及當期的過渡金，由社會保險經辦機構建立統籌基金和個人醫療帳戶，按照統帳的支付范圍分別核算，不得互相擠占。
用人單位或者個人繳納的過渡金，以及由各級人民政府設立的專項資金資助繳納的過渡金，根據當月享受醫療保險待遇的退休人員人數，以上年度本市單位職工月平均工資7．5％的75％為標準，按月計提使用。
第十七條當年統籌基金由下列各項構成：
(一)用人單位繳納的基本醫療保險費和當年劃撥的過渡金，按規定劃入個人醫療帳戶的部分除外；
(二)統籌基金的結余及利息；
(三)按規定收取的滯納金；
(四)政府資助金；
(五)合法收入。
第十八條參保人員個人醫療帳戶由下列各項構成：
(一)在職職工個人繳費的全部；
(二)從用人單位繳納的基本醫療保險費和過渡金中，按本辦法第十九條規定劃入的部分；
(三)個人醫療帳戶的利息等合法收入。
第十九條個人醫療帳戶劃入基數：在職職工為本年度本人基本醫療保險月繳費基數，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資。
從用人單位繳納的基本醫療保險費和當期的過渡金中，按月劃入個人醫療帳戶的比例為：
(一)35周歲以下為1％；
(二)滿35周歲至45周歲以下為2％；
(三)滿45周歲至退休前為2．8％；
(四)退休人員為5．1％。
第二十條個人醫療帳戶的本金和利息用于支付基本醫療費用，可以結轉使用，不得提取現金或者挪作他用。
參保人員死亡后，個人醫療帳戶余額劃入其繼承人的個人醫療帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，個人醫療帳戶余額可以一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人醫療帳戶余額納入基本醫療保險統籌基金。
第二十一條個人醫療帳戶年末儲存余額的利率和計息辦法，按照國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的有關規定執行。
社會保險經辦機構及相關銀行應當為參保人員查詢個人醫療帳戶資金收支情況提供便利。
第四章醫療保險費用的支付與結算
第二十二條用人單位及其職工按規定參加基本醫療保險并按時足額繳費的，參保人員可以在次月享受基本醫療保險待遇。終止醫療保險關系后，在停止繳費的次月，停止享受基本醫療保險待遇，但個人醫療帳戶余額可以繼續使用。
用人單位和參保人員不按時繳納醫療保險費(以下簡稱欠繳費)的，在欠繳費次月起，參保人員暫不享受基本醫療保險待遇；在3個月內補繳欠繳費用、利息和滯納金的，可以補付延期繳費期間應由統籌基金支付的醫療費用，累計參保人員繳費年限并將相應金額補劃入個人醫療帳戶；在3個月后補繳欠繳費用、利息和滯納金的，累計參保人員繳費年限并補劃撥個人醫療帳戶，不補付基本醫療保險統籌待遇，期間參保人員發生的有關醫療費用由用人單位負責。
第二十三條醫療保險金支付參保人員的醫療費用，應當符合基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準及基本醫療保險的規定。
基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準根據國家、省的規定另行公布。
市勞動保障行政部門可以根據經濟發展水平和實際情況調整基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施的統籌基金支付比例，報市人民政府批準后執行。
第二十四條統籌基金按比例支付起付標準以上、最高限額以下住院、門診特定項目的基本醫療費用以及指定慢性病的基本醫療費用。
個人醫療帳戶支付下列基本醫療費用：
(一)門診普通疾病、急診的基本醫療費用；
(二)住院、門診特定項目及指定慢性病等基本醫療費用中，應當由個人負擔的費用；
(三)持處方到定點零售藥店配藥，或者購買非處方藥的費用；
(四)國家、省醫療保險政策規定的其他費用。
第二十五條門診特定項目包括下列范圍：
(一)在二、三級定點醫療機構急診觀察室留院觀察進行的治療；
(二)在一、二級定點醫療機構或者定點社區衛生服務機構開設的家庭病床進行的治療；
(三)患惡性腫瘤在指定的定點醫療機構進行的門診化學治療、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點醫療機構進行的門診透析治療；
(四)在指定的定點醫療機構施行腎移植治療手術后，繼續在指定的定點醫療機構門診進行的抗排異治療；
(五)患血友病在三級綜合定點醫療機構進行的門診治療。
(六)按照本辦法第三十條規定增設的疾病或者治療項目。
第二十六條參保人員每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準(以下簡稱起付標準)，按以下標準確定：
(一)在職職工：一級醫療機構為500元；二級醫療機構為1，000元；三級醫療機構為2，000元。
(二)退休人員：一級醫療機構為350元；二級醫療機構為700元；三級醫療機構為l，400元。
參保人員住院發生的指定單病種、項目的起付標準，由市勞動保障行政部門和財政部門另行制定并公布。
第二十七條門診特定項目基本醫療費用的起付標準，按以下標準確定：
(一)急診留院觀察起付標準按在職人員在三級定點醫療機構住院的起付標準確定，每一社會保險年度計算一次。
(二)家庭病床起付標準按參保人員在一級定點醫療機構住院的起付標準確定，每90日計算一次。
(三)其他門診特定項目不設基本醫療費用統籌基金起付標準。
第二十八條參保人員住院和門診特定項目起付標準以上的基本醫療費用，統籌基金按以下比例支付：
(一)在職職工：一級醫院為90％；二級醫院為85％；三級醫院為80％。
(二)退休人員：一級醫院為93％；二級醫院為89．5％；三級醫院為86％。
家庭病床起付標準以上的基本醫療費用，統籌基金按參保人員在一級定點醫療機構住院的支付比例確定。
第二十九條在每一社會保險年度內，基本醫療保險統籌基金支付參保人員住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫療費用，累計最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍。
第三十條統籌基金支付住院發生的指定單病種或者項目、門診特定項目和指定慢性病的范圍、標準及辦法，由市勞動保障行政部門會同財政部門、衛生部門另行制定，并向社會公布。
參保人員住院及門診特定項目基本醫療費用的起付標準及共付比例的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據醫療保金收支結余情況提出，報市人民政府批準后施行。
第三十一條有下列情形之一的，參保人員就醫所發生的醫療費用，醫療保險金不予支付：
(一)自殺、自殘的(精神病除外)；
(二)斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的；
(三)交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他人承擔醫療費賠償責任的部分；
(四)未經批準在非定點醫療機構就醫或者在非定點零售藥店購藥、配藥的；
(五)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區進行治療的；
(六)屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的；
(七)按有關規定不予支付的情形。
第三十二條參保人員就醫或者購藥、配藥所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，按照下列規定辦理結算：
(一)屬于統籌基金支付的，由定點醫療機構或者定點零售藥店如實按標準記帳。定點醫療機構、定點零售藥店以及結算銀行對屬于統籌基金支付的記帳醫療費用和從參保人員個人醫療帳戶中劃扣的醫療費用，每月向指定的社會保險經辦機構申報結算。
(二)屬于個人醫療帳戶資金支付的，由定點醫療機構或者定點零售藥店從參保人員的個人醫療帳戶中劃扣。個人醫療帳戶不足支付的部分由本人自付。
第三十三條參保人員在境內異地安置、異地工作或者外出學習期間就醫，以及在境內因公出差或者探親、旅游期間急診就醫，在當地醫療機構發生的屬于本市統籌基金支付的醫療費用，由市社會保險經辦機構按規定予以報銷。
參保人員異地就醫辦法由市勞動保障行政部門另行規定并公布。
第三十四條社會保險經辦機構應當根據市勞動保障行政部門確定的有關標準，按下列付費方式與定點醫療機構結算醫療費用：
(一)普通門(急)診及部分門診特定項目基本醫療費用，按服務項目方式結算。
(二)一般疾病住院基本醫療費用，按年度人次或者床日平均費用定額方式結算或者按服務項目方式結算。
(三)指定慢性病及部分門診特定項目基本醫療費用，按服務項目及月度最高支付限額相結合的方式結算。
(四)家庭病床基本醫療費用，按服務項目或者按床日(月)平均定額費用方式結算。
(五)部分指定病種或者治療項目醫療費用，按年(月)度人次平均費用定額或者周期限額方式結算。
(六)其他付費方式。
第五章就醫和醫療保險服務管理
第三十五條持有衛生行政部門或者食品藥品監管行政部門頒發的有效執業許可證的醫療機構和零售藥店，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以向市勞動保障行政部門提出承擔基本醫療保險定點服務的申請，由市勞動保障行政部門審定其資格。符合定點資格的，與社會保險經辦機構簽訂基本醫療保險服務協議書后確定為定點醫療機構、定點零售藥店，由市勞動保障行政部門向社會公布。
承擔特殊病種、診療科目、配藥等基本醫療服務的醫療機構或者零售藥店，由市勞動保障行政部門在取得醫療保險定點資格機構的范圍內確定，并由社會保險經辦部門與其簽訂補充協議。
根據經濟社會發展水平、醫療保險金節余情況、醫療價格調整情況和醫療服務實際產生費用等情況，適時調整與醫療機構的結算標準。
第三十六條參保人員到定點醫療機構就醫或者到定點零售藥店購藥、配藥，須出示有效的醫療保險憑證；在其出示有效的醫療保險憑證前，就醫、購藥和配藥所發生的費用全部由參保人員自行承擔。
急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的，應當在入院3日內補辦相關手續。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應當配合辦理相關手續。
第三十七條定點醫療機構、定點零售藥店應當嚴格執行國家、省、市規定的價格政策和標準，執行基本醫療保險制度的有關規定，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，指定機構和必要的人員，負責基本醫療保險服務管理的具體工作，準確提供參保人員就醫和醫療費用等有關資料。
第三十八條市人民政府有關部門根據各自的職責加強對定點醫療機構和定點零售藥店提供醫療保險服務的管理。
第六章城鎮職工其他醫療保障
第三十九條本市在實行基本醫療保險的基礎上，建立重大疾病醫療補助制度，實行公務員醫療補助辦法和工傷、生育醫療管理辦法，建立城鎮職工補充醫療保險制度，鼓勵用人單位和個人建立互助醫療保障制度，參加商業醫療保險，實行社會醫療救助，滿足不同醫療消費水平和不同經濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫療保障需求。
第四十條建立重大疾病醫療補助制度。參保人員在參加基本醫療保險的基礎上參加重大疾病醫療補助。
用人單位應當為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平均工資的0．26％繳納重大疾病醫療補助金。
對享受政府專項資金資助或者用人單位計繳過渡金的參保人員，政府專項資金或者用人單位應當一并資助或者計繳相應年限的重大疾病醫療補助金。
在享受失業保險待遇期間參加基本醫療保險的失業人員，應當按規定標準繳納重大疾病醫療補助金，并從發放的失業保險金中代扣代繳。但是，失業人員明確表示不同意代扣代繳的除外。
第四十一條參保人員發生的基本醫療費用，年度累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫療補助金按下列標準支付：
(一)住院及門診特定項目基本醫療費用，由重大疾病醫療補助金按95％的標準支付。
(二)指定慢性病門診基本醫療費用，由重大疾病醫療補助金按相應規定的標準支付。
在一個社會保險年度內，重大疾病醫療補助金累計支付參保人員住院及門診特定項目基本醫療費用和指定慢性病門診基本醫療費用的最高限額為15萬元。
參加基本醫療保險退休人員應繳納的補充醫療保險費從重大疾病醫療補助金列支。
重大疾病醫療補助金繳費率和待遇標準、支付范圍的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據醫療保險金收支結余情況提出，報市人民政府批準后施行。
第四十二條建立城鎮職工補充醫療保險制度。用人單位及其在職職工在參加基本醫療保險和重大疾病醫療補助的基礎上，可以參加補充醫療保險。
企業及其他經濟組織，也可自行建立補充醫療保險制度，企業補充醫療保險辦法應當報市勞動保障行政部門備案。
企業或者自收自支事業單位繳納補充醫療保險費和自行建立補充醫療保險制度的費用，在本單位上年度工資總額4％以內的部分，按財務有關規定列支；財政核補事業單位的補充醫療保險經費在本單位上年度工資總額4％以內部分，在事業支出或者經營支出的社會保障費中列支。財務處理與稅收規定不一致的，按稅收規定在計算企業所得稅時作納稅調整處理。
其他用人單位補充醫療保險經費的列支渠道參照執行。
第四十三條發展、完善本市的社會醫療救助制度，有關部門應當采取措施，多方籌集資金，解決城鎮貧困人群的醫療問題。
符合本市城鎮居民家庭最低生活保障標準的人員，無生活來源的人員，無勞動能力的人員，無法定贍養、撫養人或者法定贍養、撫養人沒有贍養、扶養能力的人員，以及優撫對象，按照國家、省、市醫療保障的有關規定，享受相應的醫療救助和醫療補助，醫療經費按相應渠道解決。
第四十四條用人單位參加基本醫療保險后，應當繼續承擔職工體檢、女工保健、公共衛生預防、勞動保護、家屬勞保等基本醫療保險以外的醫療衛生保健的責任和義務。
第四十五條參保人員因患病治療個人負擔過重的，用人單位應當通過其他保障措施幫助解決。
第七章醫療保險金管理和監督
第四十六條勞動保障行政部門負責貫徹執行醫療保險的法律、法規和有關規定；組織實施醫療保險制度；研究制定醫療保險的政策、發展規劃和有關標準；指導社會保險經辦機構的工作；審核社會保險經辦機構編制的醫療保險金預、決算；監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險金的支付；監督檢查定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險規定的情況。
第四十七條社會保險經辦機構承擔以下職責：
(一)辦理本市城鎮基本醫療保險及各種補充醫療保險等社會保險事務；
(二)醫療保險金的支付、管理和稽核；
(三)編制醫療保險金預、決算，審核支付醫療保險費用；
(四)建立和管理基本醫療保險個人醫療帳戶；
(五)與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂醫療保險服務協議；
(六)協助勞動保障行政部門對定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險政策、規定及服務協議等情況進行指導、監督、檢查和考核，對考核較差或者違約、違規的醫藥機構，根據醫療保險有關規定和服務協議的約定給予處理；
(七)定期向社會公布參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的醫、藥費用總體情況；
(八)對醫療保險金收支、參保人員醫療費用等情況進行統計分析；
(九)向用人單位和參保人員提供醫療保險查詢、咨詢服務；
(十)國家、省和本市規定的其他職責。
第四十八條醫療保險金實行統一籌集、統一管理和統一使用。
醫療保險金納入社會保障基金財政專戶，分帳核算，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
社會保險經辦機構所需經費由財政預算解決，不得從醫療保險金中提取。
第四十九條醫療保險金的銀行計息按規定執行，醫療保險金免征稅、費。
第五十條財政部門負責醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責醫療保險金財政專戶核算和審核社會保險經辦機構編制的預、決算，按時撥付醫療保險金支出帳戶所需資金和社會保險經辦機構的經費。
第五十一條審計部門依法對醫療保險金收、支、結余情況和社會保障基金財政專戶收、支、結余情況進行審計監督。
第八章其他規定
第五十二條建立城鎮居民基本醫療保險制度。將本市城鎮未成年人、非從業城鎮居民以及達到國家規定的退休年齡不能按月領取基本養老金或者用人單位退休費的城鎮居民等人群納入城鎮居民基本醫療保險范圍。
第五十三條有關城鎮居民基本醫療保險、非本市城鎮戶籍從業人員醫療保險、補充醫療保險、公務員醫療補助及高等院校、中等職業學校、技工學校全日制學生的醫療保障、定點醫療機構和定點零售藥店管理等具體辦法，以及醫療費用結算方式及有關標準，由市勞動保障行政部門會同有關部門共同制定，報市人民政府批準后實施。
第五十四條具有本市城鎮戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領取基本養老金或者用人單位退休費的人員，參加城鎮職工基本醫療保險繳費年限滿10年的，享受退休人員的基本醫療保險待遇；不足10年的，可以按本辦法規定的標準，一次性繳納過渡金后，享受退休人員的基本醫療保險待遇。
第五十五條具有本市城鎮戶籍、符合本市基本養老保險參保繳費年齡范圍的自由職業者或者以非全日制、臨時性或者彈性工作等形式就業的人員，以及未按月領取失業保險金的失業人員，按本市有關規定參加醫療保險。
第五十六條與用人單位建立勞動關系的非本市城鎮戶籍從業人員，可以由用人單位選擇按本辦法或者非本市城鎮戶籍從業人員醫療保險辦法參加醫療保險。
第五十七條社會化管理退休人員在一次性繳納過渡金和重大疾病補助金后，相關的醫療保險事務，由戶籍所在區退休人員社會化管理服務機構協助社會保險經辦機構辦理。
第五十八條離休人員、老的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。
第五十九條因傳染病流行、自然災害和突發性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫療費用，由市人民政府協調解決。
第九章法律責任
第六十條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、行政法規和國家有關規定，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使醫療保險費基數無法確定的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》處理；遲延繳費的，由勞動保障行政部門或者地稅部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金并入醫療保險金，并對直接負責的主管人員和直接責任人員處5，000元以上20，000元以下的罰款。逾期拒不繳納醫療保險金、滯納金的，由勞動保障行政部門或者地稅部門申請人民法院強制執行。
第六十一條用人單位未按照規定辦理醫療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規定申報應當繳納的醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對其直接負責的主管人員和直接責任人員可以處1，000元以上5，000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和直接責任人員可以處5，000元以上10，000元以下的罰款。
第六十二條用人單位未按規定從職工工資中代扣代繳醫療保險費，或者未按規定向職工公布本單位醫療保險費繳納情況的，由勞動保障行政部門或者稅務部門給予警告，并可以處500元以上1，000元以下的罰款。
第六十三條個人騙取醫療保險金的，由社會保險經辦機構負責追回；情節嚴重，未構成犯罪的，由公安部門按照《治安管理處罰法》處理；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
第六十四條定點醫療機構有下列行為之一的，由社會保險經辦機構向其追回已支付的醫療費用，由勞動保障行政部門給予警告，同時，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款。對其機構負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員可以處200元以上500元以下的罰款；情節嚴重構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：
(一)將未參加醫療保險人員的醫療費用由醫療保險統籌基金支付的；
(二)將應當由個人負擔的醫療費用由醫療保險金支付的；
(三)將不符合現行住院標準的病人安排住院治療；或者偽造病歷掛名住院、分解住院；或者故意延長病人住院時間；或者將不符合出院標準的參保人員安排出院的；或者不遵守轉院規定，不合理地重復使用大型設備為參保人員檢查的；
(四)將屬于基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用轉由參保人員個人支付的；
(五)將不屬于基本醫療保險支付的醫療費用轉由醫療保險金支付的；
(六)采取不正當手段獲取醫療保險金的。
有前款所禁止的行為，情節嚴重或者經警告仍不改正的，勞動保障行政部門應當取消其定點醫療機構的資格。
第六十五條定點零售藥店有下列行為之一的，由社會保險經辦機構向其追回已支付的費用，由勞動保障行政部門給予警告；同時，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款；對藥店負責人、直接負責的主管人員和直接責任人可以處200元以上500元以下的罰款；情節嚴重構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：
(一)不按處方藥物、劑量配藥的；
(二)將不屬于基本醫療保險支付范圍的費用由醫療保險金或者參保人員個人醫療帳戶資金支付的；
(三)將處方藥物換成其他藥品、物品的；
(四)違反基本醫療保險管理規定的行為。
有前款所禁止的行為情節嚴重或者責令限期改正仍不改正的，勞動保障行政部門應當取消其定點零售藥店的資格。
第六十六條社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令改正，對直，接負責的主管人員和直接責任人由勞動保障行政部門或者監察機關依法給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任；造成醫療保險金流失的，由勞動保障行政部門或者地稅部門負責追回：
(一)減免用人單位和在職職工應當繳納的醫療保險費的；
(二)不按規定審核用人單位、職工的繳費工資基數，以及違反醫療保險金使用管理規定，造成醫療保險金損失的；
(三)擅自更改基本醫療保險待遇或者放寬審批支付標準的。
有其他法律、法規和規章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責任。
第六十七條勞動保障行政部門及其工作人員不履行本辦法規定的監督檢查職責或者、、的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和直接責任人依法給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
第六十八條財政、地稅、衛生、食品藥品監管、物價、審計、工商、民政、人事、教育等部門及其工作人員不履行本辦法規定的相應職責或者、、失職瀆職的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
第六十九條勞動保障行政部門或者地稅部門的工作人員有本辦法第六十八條、第六十九條所列行為，致使醫療保險金流失的，以及單位或者個人挪用醫療保險金的，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定處理。
第十章附則
第七十條本辦法所稱的醫療保險金包括基本醫療保險基金、過渡金、重大疾病醫療補助金、補充醫療保險金、公務員醫療補助金。
本辦法所稱的社會申辦退休人員是指參加社會養老保險，達到法定退休年齡，符合退休條件，向勞動保障行政部門申辦并經批準退休的社會人員。
本辦法所稱的社會化管理退休人員是指參加社會養老保險，并按規定辦理有關手續，由區、縣級市退休職工管理機構接收管理的退休人員。
本辦法所稱的基本醫療費用是指屬于基本醫療保險范圍的藥品、診療和醫療服務項目費用，但不含個人按規定比例先自付的費用。
本辦法所稱的社會保險年度是指從每年7月1日至次年6月30日。
第七十一條本市行政區域內的城鎮職工基本醫療保險制度實行市級統籌，分步實施。
在實行市級統籌之前，花都區、番禺區和縣級市以及暫未納入本市統籌管理的行業，經報市人民政府批準，可以按照統一政策、獨立統籌、自行管理的原則，建立城鎮職工基本醫療保險制度。其醫療保險辦法及待遇標準的調整，應當報市人民政府批準后實施。
關鍵詞 城鎮職工 基本醫療保險 基金結余
一、引言
我國城鎮職工基本醫療保險制度建立以來，隨著城鎮職工參保人數的不斷增加，以及城鎮職工基本醫療保險基金收入的不斷增長，在城鎮職工基本醫療保險的收支上出現了不均衡性，造成了城鎮職工醫療保險基金結余以及基金累計結余規模不斷增加，對于城鎮職工基金醫療保險基金管理提出了新的更高要求。將城鎮職工基本醫療保險基金結余控制在合理的水平，同時有力控制城鎮職工基本醫療保險費用支付風險，保護城鎮職工基本醫療保險參保職工權益，已經成為當前城鎮職工基本醫療保險管理的重要內容，這對于促進城鎮職工基本醫療保險管理工作水平也具有重要意義。
二、城鎮職工基本醫療保險運行的基本原則
第一，城鎮職工基本醫療保險要與經濟社會發展相適應。城鎮職工基本醫療保險順利運作需要相應的財力支撐作為保障，最重要的兩點要求就是城鎮職工基本醫療保險的待遇水平應和職工負擔適度。醫療保險待遇水平適度，要求必須實現醫療保險資源的最大化利用，并確保滿足城鎮職工醫療保險的實際需求。在負擔方面，要求必須綜合考慮城鎮職工以及參保單位的經濟承受能力，繳費必須保持適度水平。
第二，城鎮職工基本醫療保險必須強制參加，同時遵循屬地管理原則。為了確保能夠為城鎮職工提供基本的醫療保障，在城鎮職工基本醫療保險管理上，需要強制參加，而且應該實行屬地管理，在統籌范圍內對于城鎮職工基本醫療保險政策必須統一，對于醫療保險基金也要統一籌集、運作和管理。
第三，城鎮職工基本醫療保險實行統賬結合管理模式。當前我國城鎮職工基本醫療保險實行的統賬結合模式，城鎮職工個人繳費全部都計入個人賬戶，單位繳納費用部分計入個人賬戶，剩余部分計入統籌賬戶。在用途上，個人賬戶資金主要用于門診醫療費用支出，而統籌賬戶則是用于城鎮職工的住院費用支出。
三、城鎮職工基本醫療保險基金結余產生原因分析
當前，在我國城鎮職工基本醫療保險基金運作過程中，出現了兩種現象，一種是城鎮職工普遍反映存在看病難、看病貴的問題；另一種則是大量的城鎮職工基本醫療保險基金結余，造成了城鎮職工基本醫療保險基金沉淀，影響了資金使用價值。導致城鎮職工基本醫療保險基金結余產生原因主要有以下幾方面：
第一，城鎮職工醫療保險基金運作模式造成的基金結余。現階段在我國城鎮職工基本醫療保險統賬結合運作模式下，城鎮職工基本醫療保險的個人賬戶基金主要用于職工個人門診費用，而統籌賬戶則主要用于住院和大病費用。但是由于個人賬戶的適用范圍相對較為狹窄，而個人賬戶在實際的運作過程中，受到使用條件的限制，造成了個人賬戶基金中容易出現沉淀的問題。
第二，城鎮職工基本醫療保險支付管理嚴格造成的基金結余。在我國城鎮職工基本醫療保險運作過程中，由于城鎮職工基本醫療保險經辦機構對醫患雙方的門診和住院費用控制非常嚴格，特別是在支付程序、支付標準方面要求較為嚴格，在城鎮職工基本醫療保險的報銷比例結構、住院費用起伏線、大病醫療最高支付方面把關嚴格，造成了支付費用遠遠小于醫療費用收入，出現了大量的基金結余。
第三，城鎮職工基本醫療保險的統籌層次不高造成的基金結余。當前，我國的城鎮職工基本醫療保險基金統籌層次仍然相對較低，統籌層次不高導致了醫療保險基金在籌集、支付和異地結算等方面還存在著較多的問題，不僅直接增加了基金管理成本，同時降低了基金使用效率，在一定程度上推動了醫療保險基金結余問題。
四、實現城鎮職工基本醫療保險基金結余合理化水平的措施
第一，逐步提高城鎮職工基本醫療保險基金統籌層次。城鎮職工基本醫療保險基金統籌層次不高，是造成基金結余的重要原因，而統籌層次不高的原因就在于不同區域間的經濟發展水平存在較大差距。要解決這一問題，應該加快實現城鎮職工醫療保險制度在更大范圍內的跨區域銜接，盡可能地實現城鎮職工基本醫療保險關系的轉移接續和異地就醫結算，促進醫保基金統籌層次的提高，通過統籌層次的提高，避免由于基金碎片化的管理造成基金過度結余的問題，并借助于更大范圍內的基金調劑管理，分散基金風險，進一步解決城鎮職工基本醫療保險基金結構性失衡問題。
第二，實行城鎮職工基本醫療保險基金總額控制管理。將城鎮職工基本醫療保險基金結余控制在合理水平范圍，可以探索加強城鎮職工基本醫療保險基金的總額控制管理。實行總額控制管理，首先應該確保滿足醫療保險基金安全運行、個人負擔合理、定點醫療機構服務水平有所保障等基礎條件上實施。在具體的措施上，首先，應該科學合理地進行預算的分配，對于經過批準的城鎮職工基本醫療保險基金，在預留適當比例的風險準備金后，分配給各定點醫療機構。其次，注重加強對職工就醫行為的管控，特別是加強醫療服務質量和醫療保險預警管理，控制重復診療、超量用藥現象。最后，應該加強基金收支平衡管理，特別是通過預算、結算、清算等手段，提高城鎮職工基本醫療保險基金管理水平。通過實施城鎮職工基本醫療保險基金總額管理，既可以有效遏制過度醫療、醫療費用快速增長的問題，同時也能夠有效提升醫保基金的抗風險能力，并通過基金的規劃管理，控制基金過度結余問題。
第三，適度擴大城鎮職工醫療保險個人賬戶的適用范圍。保持城鎮職工基本醫療保險基金合理化水平，也應該提高個人賬戶適用范圍，在根源上減少基金結余問題。首先，應該逐步探索城鎮職工基本醫療保險個人賬戶基金近親共享，可以探索用于職工本人和直系親屬，參保個人和家庭成員在定點醫療機構或者是醫院的醫療費用均可用職工個人賬戶基金來付費，通過這種方式，進一步提高城鎮職工個人賬戶基金使用效率，緩解城鎮職工基本醫療保險基金個人賬戶資金沉淀問題。其次，可以探索不斷擴大城鎮職工醫保個人賬戶使用范圍，比如，可以探索允許參保人員個人賬戶可用于自主購買商業健康保險、補償個人就醫時支付的醫療費用支出等，提高基金使用效率。
第四，加強城鎮職工基本醫療保險基金風險預警管理。保證城鎮職工基本醫療保險基金結余處于合理水平，關鍵還應該在城鎮職工基本醫療保險基金運行風險和運行效率之間實現平衡。這就要求在基金管理中，應該加強對城鎮職工基本醫療保險基金收支、結余的分析，特別是建立基金當期結余絕對數、當期結余率、累計結余絕對數、累計結余率等指標評價體系，合理地調整城鎮職工基本醫療保險的報銷比例、人均繳費基數等，并制定城鎮職工基本醫療保險基金保值增值措施，促進實現基金結余的合理化。
五、結語
實現城鎮職工基本醫療保險基金管理結余水平的合理化，應該注重加強城鎮職工基本醫療保險統籌層次，加強城鎮職工基本醫療保險基金風險預警，探索實施醫療保險基金浮動費率，并逐步擴大醫療保險個人賬戶適用范圍，確保城鎮職工基本醫療保險基金結余維持在合理水平。
（作者單位為山東省煙臺市長島縣社會保險服務中心）
參考文獻
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關鍵詞：城鎮職工 基本醫療保險 統計指標體系
當前，我國的基本醫療保險在工費和勞保醫療方面都發生了很大的變化，由福利保障轉向了社會保險，這就使得我國的勞動者可以以低廉的費用獲得優質的醫療服務，使我國的社會保障體系得到了進一步的完善，符合了我國社會主義市場經濟發展的需求。但是我國城鎮職工的醫療保險還存在一些問題，所以建立城鎮職工基本醫療保險統計指標體系十分有必要。
一、建立城鎮職工基本醫療保險統計指標體系的意義
醫療保險改革是我國實行經濟體制改革的一個重要方面，尤其是社會統籌基金建立以后，有效的實現了社會醫療保險的互助共濟的原則，合理地利用了醫療資源，統籌調劑某一范圍內的醫療保險基金，使醫療費用得到了很好的均衡，有效促進了醫療風險的分散，切實保障了職工的醫療水平，在一定程度內實現了社會公平。
基本醫療涉及的范圍比較廣，而且是一項十分復雜的工作。為了促使醫療保險改革的順利進行，以高效發揮統計對醫療保險的調查、分析和監督作用，就要建立一種與之相適應的相關的統計指標體系，這樣才能更加準確、及時地向相關部門及領導提供統計資料及分析報告，為領導做出高效的決策提供科學的依據。因而在城鎮職工基本醫療保險中構建統計指標體系不僅是重要的，更是必要的。
二、如何構建基本醫療保險中的指標體系
1.建立參保單位以及相應單位人員的指標體系。這個指標體系主要反映的是統籌地區參加基本醫療保險的單位數量和職工數量，換句話說就是基本保險所覆蓋的范圍。通常情況下包括參保單位的數量，參保人員的數量，本期增減的數量，相應單位的退休人員所占的參保人員的比率等等。該體系會直接反映某一地區在一定時期內參保的總的規模和水平狀況，是相關部門制定和監察計劃的一項基本數據。
2.建立相應的基本醫療保險的征繳指標體系。征繳指標體系直接反映的是基金的籌集情況。基本醫療保險費用通常是由用人單位和職工按照一定的比例共同繳納的，一般包括繳納基數，應繳納數額、實際繳納數額、征繳率等等，征繳指標數值越大，那么基本醫療保險基金也就越多，反之就會越少。征繳指標反映的主要是在一定時期內的基金征繳數額指標體系。
3.建立相應的保險基金使用情況指標體系。一般包括統籌基金費用、醫療救助的費用、個人賬戶資金支付的費用等等，該體系主要反映的是參保人員對于醫療費用支付的大小狀況，直接體現了相關參保人員對于醫療水平需要的一個總量上的指標。
4.制定相關定點醫療機構的治療情況的相關指標體系。這項指標體系一般包括急診搶救住院的人數、異地轉院的人數、異地安置的人員、相關定點醫院的住院人數、出院的人數、住院率、住院的醫療費用、個人支付的費用等等。人均住院的費用和人均支付的醫療費用能夠用來當作醫療保險機構定期向社會公布各個定點醫療機構的醫療保險運行情況的重要指標。一方面，可以促進定點醫院之間的有效競爭，促進醫療衛生資源的優化配置；另一方面也有效地保證了參保職工的合法權益，更為相關醫改政策的制定提供了科學的理論依據。
三、如何完善城鎮職工基本醫療保險統計指標體系
相關領導和部門一定要充分認識到建立統計指標系統的重要性，并能夠積極構建；相關的統計人員一定要系統地掌握相關的專業知識，具有較高的業務能力，愛崗敬業；參保人員更是要重視指標體系的建立，以確保自身的合法權益。在確立指標體系之后，一定要通過相關專家的科學論證，這樣才能使指標體系更加科學合理，易于執行。在信息化社會迅速發展的今天，相關的部門還要重視開發一定的統計軟件，這樣可以提升統計工作的質量和速度，促進城鎮職工基本醫療保險事業的發展。
隨著我國經濟水平的不斷提高，我國人民的生活水平也在不斷提升，人們對于健康的要求更是日益提高。為了有效保證城鎮職工的基本醫療保險權益，相關的部門一定要建立統計指標體系，為醫療保險管理提供數據支撐，進一步完善管理制度，這樣才能不斷增強職工的醫療水平，促進醫療保險改革事業的發展。
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【摘要】本文通過分析城鎮職工基本醫療保險個人帳戶在實際運行過程中存在的問題,提出自己針對問題的解決對策與建議,期待城鎮職工基本醫療保險個人帳戶更加完善。
【關鍵詞】個人帳戶 醫保卡 單位繳費 定點醫院
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-8209(2010)08-00-01
城鎮職工基本醫療保險制度改革,主要是針對上世紀90年代醫療費用過快增長,醫療資源浪費嚴重的客觀現實而開展的。在充分考慮當時仍占城鎮從業人員主體的國有企業職工的利益需求和對改革的承受能力,建立了統帳結合的醫療保險制度模式,并在醫療保險制度改革過程中起到了一定的積極作用。然而隨著改革的不斷深入,參保人員數量逐年增長,個人帳戶規模急劇擴大,定點醫院和定點藥店迅速增加,醫保卡功能失靈,個人帳戶管理成本高、效率低的弊端日益顯現。筆者從建立城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的目的、管理現狀及出現的問題上進行分析,提出取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策建議和大家進行探討。
1 城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀與出現的問題
1.1 城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀
1.1.1 個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫保統籌基金,而統籌基金的籌資水平又關系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統籌基金報銷比例是此消彼長的關系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫保為例,為解決統籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統一下調了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變為2.4%—2.8 %;
1.1.2 個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現較大結余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫保制度的不理解;
1.1.3 近幾年以來,關于醫保卡刷買日用品的問題屢見報端,用醫保卡換現金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫保卡購買日用品,但一些醫保定點藥店仍然變著花樣打醫保卡的主意,騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫院的醫療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設的存折里,參保人員上銀行就能取出現金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。
1.2 現行城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理模式在醫療保險實踐中也暴露出不少問題
1.2.1 個人帳戶的結余資金一般是按銀行存款利率計息,增值空間不大。隨著人們理財觀念的轉變,不再只選擇儲蓄一種理財方式,個人帳戶里的錢當年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不劃算的,再考慮到物價上漲因素,個人帳戶里的錢而會變得不值錢;
1.2.2 個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網絡信息系統進行實時管理,做好醫保數據的異地存儲備份,定期對設備進行維護、更新,對軟件進行優化、升級,這就會發生相當高的管理成本。2007年9月西安市醫療保險基金管理中心曾發生過網絡系統問題,導致部分職工醫保卡個人帳戶資金丟失或增加,給當地參保職工帶來不小的恐慌;
1.2.3 社保部門醫保信息系統與定點醫院收費系統需要通過接口軟件進行數據交換,醫院須設立醫保專用窗口。使用醫保卡在定點醫院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器“讀出醫保卡個人信息數據送往醫保系統確認,醫保系統返回個人基本信息,醫院收費系統據此進行收費;醫院收費系統需將收費明細項目、金額傳送給醫保系統,醫保系統根據醫保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現金支付金額等數據,并將其返回給醫院收費系統,醫院收費系統據此打印發票并寫入醫保卡”的數據讀寫過程,而這個數據處理過程,勢必延長醫院收費系統的打印發票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發生;
1.2.4 醫保卡個人帳戶的設立直接導致醫保定點藥店的產生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統、微機、打印機及網絡費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設法從醫保卡上牟利了,出現主動配合醫保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫保卡換現金等情況,而醫保部門對他們的監管又力不從心。
1.2.5 個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫保卡的管理,防范醫保卡個人帳戶被冒用。然而在現實使用過程中,給醫保卡設置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫院的交費等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫保中心辦理密碼更改手續,這勢必又會影響患者及時就醫就診問題。而大部分老年群體以及突發疾病等人群為使用醫保卡方便,干脆不設置密碼,這大大增加了醫保卡遺失后個人帳戶被人冒用的風險。
2 針對城鎮職工基本醫療保險個人帳戶存在問題的對策與建議
實踐證明,城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀已經與建立初衷相悖。權衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置。而取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策,可以有以下幾個方面的好處:
(1)職工個人不繳費或發放現金,不僅有利于增強個人醫療消費約束意識,減少醫療資源的浪費;更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產保值增值,從而承擔起個人的養老和醫療問題;
(2)若實施單建統籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統籌基金,用于醫療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現統籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業社保費用支出,提高企業的參保積極性。張家口市直醫保對困難企業就實行單建統籌基金政策,單位繳費比例由實行統帳結合的6.5%下調為4%,大大提高了困難企業的參保率,體現了社會保險的廣覆蓋原則;
(3)一座中等城市一般要設立一二十所定點醫院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫院的監管上,提高定點醫院服務質量,更好地為參保職工服務;
(4)社保部門可以清除醫保信息系統中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫保信息系統運轉效率;定點醫院取消醫保卡門診刷卡程序,可以大大提高定點醫院收費系統運行效率。這樣可以緩解一下當前醫、患、保三者的對立矛盾。
(5)取消醫保卡個人帳戶設置,從根本上消除了醫保卡遺失后個人帳戶被人冒用的風險。消除職工門診就醫和藥店購藥刷醫保卡程序,不僅方便了普通職工就醫,同時更方便了異地就醫消費,解決了醫保卡不能在異地進行刷卡的問題。
為適度減輕部分參保人員門診特殊病種醫療費用過高,個人負擔過重的實際困難,根據《*市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》,制定本辦法。
一、本辦法所稱門診特殊病種，是指經二級及以上或專科定點醫療機構明確診斷的醫療費用較高的以下病種：1、須做血透的腎功能衰竭和須使用國產抗排斥藥的腎移植；2、須做放化療的癌癥；3、III期高血壓；4、糖尿病；5、冠心病；6、中風后遺癥；7、系統性紅斑狼瘡；8、重癥肌無力；9、類風濕關節炎（關節功能障礙Ⅳ級）；10、精神分裂癥。門診特殊病種暫定以上10種，試行一段時間后，將視統籌基金結余情況和疾病譜變化作適當調整。
二、患有上述規定的特殊病種的參保人員，由個人提出申請，用人單位簽署意見，附各種檢查報告及近2年個人病史資料，由市醫療保險經辦機構組織專家每半年進行一次鑒定審批。
三、凡須做血透的腎功能衰竭病人、須服用國產抗排斥藥的腎移植病人和須做放化療的癌癥病人，其用于治療本病的屬于基本用藥、基本診療項目、基本醫療設施目錄內的醫療費用結算視同住院病人處理，在1個統籌年度內先由個人自付住院起付段標準以下的費用，再由統籌基金按規定分段報銷，超過住院封頂線以上的部分按大病醫療救助辦法執行。
四、凡患有III期高血壓、糖尿病、冠心病、中風后遺癥、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、類風濕關節炎（關節功能障礙Ⅳ級）和精神分裂癥的在職人員，其符合規定的醫療費用，先由個人自付500元，再由統籌基金按60％的比例給予補助；對退休（職）人員按70％的比例給予補助；對建國前參加革命工作的老職工按80％的比例給予補助，每年度補助額以2000元為限。
五、特殊病種患者到醫院就診，因治療本病所開具的藥物應使用單獨處方，每次處方量不得超過1個月。
六、特殊病種的認定應堅持真實、準確、有客觀依據的原則，不得弄虛作假，放寬尺度，如發現違規行為，一經查實，由市醫療保險經辦機構扣除相應的違規費用，嚴重的由市勞動保障行政部門會同衛生行政部門按有關規定實施處罰。
七、市醫療保險經辦機構應設立醫療專家組，聘請有關專家，對特殊病種治療情況進行抽查復核。
八、本辦法由*市勞動保障行政部門負責解釋。
九、本辦法自《*市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》實施之日起施行。
第二條、本辦法所稱的定點醫療機構，是指經統籌地區勞動保障行政部門審查，并經社會保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。
第三條、定點醫療機構審查和確定的原則是：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。
第四條、以下類別的經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以申請定點資格：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院；
（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；
（三）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；
（四）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室；
（五）專科疾病防治院（所、站）；
（六）經地級以上衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構。
第五條、定點醫療機構應具備以下條件：
（一）符合區域醫療機構設置規劃；
（二）符合醫療機構評審標準；
（三）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；
（四）嚴格執行國家、省（自治區、直轄市）物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格；
（五）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。
第六條、愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：
（一）執業許可證副本；
（二）大型醫療儀器設備清單；
（三）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力；
（四）符合醫療機構評審標準的證明材料；
（五）藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；
（六）由勞動保障行政部門規定的其他材料。
第七條、勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料對醫療機構進行審查。審查合格的發給定點醫療機構資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。
第八條、參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內，提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報送統籌地區社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構。
第九條、獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構（含中西醫結合醫療機構和民族醫醫療機構），可作為統籌地區全體參保人員的定點醫療機構。
除獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫療機構，其中至少應包括1至2家基層醫療機構（包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構）。有管理能力的地區可擴大參保人員選擇定點醫療機構的數量。
第十條、參保人員對選定的定點醫療機構，可在1年后提出更改要求，由統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續。
第十一條、社會保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。
第十二條、參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。
第十三條、參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，個人負擔醫療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫療機構就醫。
參保人員在不同等級定點醫療機構就醫時個人負擔醫療費用的具體比例和參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門制定。
第十四條、定點醫療機構應配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對基本醫療保險參保人員的醫療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。
第十五條、社會保險經辦機構要加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。
第十六條、社會保險經辦機構要按照基本醫療保險的有關政策規定和與定點醫療機構簽訂的協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予支付。
第十七條、勞動保障行政部門要組織衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。
第十八條、定點醫療機構申請書和定點醫療機構資格證書樣式由勞動保障部制定。
【關鍵詞】醫療保險制度；醫院市場行為 ；過度醫療
1 我國醫療保險制度現狀
隨著我國基本醫療保險制度的推廣與普及，我國醫療保險制度由原來單一的公費醫療、勞保醫療逐漸轉變為全民普遍醫療保險制度。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度共同構成我國基本醫療保障體系。在1998年12月14日，國務院了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，基本醫療保險制度開始不斷完善，基本醫療所覆蓋的范圍不斷擴大，對醫院的市場行為也產生一定的影響。
我國社會保障體系主要由社會保險、社會福利以及社會補助組成，其中社會保險是社會保障體系的中堅部分。社會保險則主要包括五險，基本醫療保險、養老保險、失業保險、工傷保險以及生育保險。其中基本醫療保險是社會保險的重要組成部分，是將原來由個人主要承擔的醫療風險，改由個人與用人單位共同參加的一種社會保險，用來保障民眾的醫療需求，提供民眾福利，改善民生。
2我國醫院市場行為的特點
我國醫院市場，因為其提供商品和服務的特殊性，整個市場存在供給雙方信息的嚴重不對稱性和政府參與較多市場競爭不完全的特點。1）供給雙方信息不對稱。衛生服務作為市場和商品，需求方為患者，表現為剛性需求；供給方為醫生，則表現為醫生信息和知識比患者多，醫生在學術知識方面的權威性等都是造成供給雙方信息不對稱的主要原因。伴隨著信息上的不對稱，醫療服務的提供者和消費者對于醫療服務的內容、質量、效果、價格等信息的了解程序不同，供方往往作為患者的“人”和“參謀”，對服務的種類、數量、方式等作出選擇，醫患之間存在著“委托關系”以及雙方“激勵不相容”的可能性，容易導致服務提供者為了自身利益而損害患者利益的市場失靈。2）政府參與較多，不完全競爭市場。醫療服務作為國計民生中重要的一個環節，在社會保障方面有著重要的作用。因此，醫院市場在性質上便跟傳統的商品市場一樣完全市場經濟。
3 醫療保險制度對醫院市場行為的影響
3.1醫療服務價格方面的影響
我國醫療機構的經費來源包括3個：地方財政撥款、醫療服務收入以及藥品差價收入。地方財政撥款取決于地方政府的財政能力，而非醫院的自身盈利能力決定。由于政府財力不足，醫院要負擔自身的發展資金和醫生的工資，為了促進醫院的市場化運營，政府放權給醫院自己定價出售藥品。于是便造成了今天”以藥養院“的局限，大多數醫院將藥品加價后賣給消費者。但是基本醫療保險制度實施后，規定消費者可以在指定的醫療機構或藥店購買含政府補貼的相對低價的藥品，因此，醫院對藥品的壟斷經營被打破，無法獲得超額利潤。此外，由于政府參與市場配置，價格相對低廉，醫院銷售這些藥品并無法維持其生存。因此，部分醫院非法出售限價外藥品，從而獲得利潤。
3.2醫療服務質量方面的影響
醫療服務質量并不單單指治療的效果，還包括醫院的服務效率以及醫院的服務態度，總的來說，醫療服務質量可以用醫療滿意度來代替。但是在實行基本醫療保險后，醫院因收入來源的減少，在提供醫療服務上，普遍存在著過度醫療的現象。
所謂過度醫療，是指醫生違背醫學規范和倫理準則，脫離病情實際需求，實施不恰當、不規范、不道德的醫療行為，包括過度檢查、過度治療、過度用藥等。過度醫療導致基本醫療保險基金的浪費和流失。中國醫療保險中的“六非”行為，主要是指非合理用藥、非合理檢查、非合理收費、非合理醫藥定價、非參保對象享受醫保待遇、非離退休人員享受離退休待遇，一直廣受詬病。由于基本醫療制度的普及，醫療服務不再是壟斷高利潤行業，而是一項社會公共服務品。但是醫院在運營操作上還是原來那一套模式，沒有及時轉換角色，做好定位，從而出現，不得不依靠過度醫療來維持原有的高利潤。
3.3對醫療機構定位產生的影響
基本醫療保險制度改革的實施，對醫療機構的影響是全方面的。其中最為重要與根本的影響，則是將顛覆傳統醫療機構的功能定位。傳統的醫療機構沒有對患者進行細分，多是綜合性大醫院，而隨著基本醫療保險制度的全面覆蓋，綜合性大醫院則多為國家或政府補貼醫院。商業性的醫療機構則需要對目標客戶群體進行市場細分，針對每個細分市場提供優質的服務，從而獲得利潤，例如醫療教育服務、特殊人群保健、高級護理診所等方面的市場。隨著社會經濟的發展，人們經濟生活富足，越來越關注身體，對各項身體護理及醫療服務質量的需求也越來越高，例如隨叫隨到的家庭醫生服務，專業體檢醫院或高級護理醫院等等。此外，中國是世界的人口大國，也開始逐步步入老齡化社會，針對老年人的護理與保健服務都將是下一階段很大的市場需求。
隨著我國基本醫療保險制度的推廣與普及，我國醫療保險制度由原來單一的公費醫療、勞保醫療逐漸轉變為全民普遍醫療保險制度。但由于醫院市場具有信息不對稱、政府干預、醫患激勵不相容等特征，城鎮職工基本醫療保險制度的全面推行，從醫療服務價格、醫療服務質量以及醫院功能定位三個方面對醫院的市場行為產生了影響。
參考文獻
關鍵詞：醫療保險 參保人數 基金結余
中圖分類號：F840.684
文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2014）08-087-02
在我國，醫療保險制度始于建國初期。1951年2月原政務院頒布《勞動保險條例》，標志著以勞保醫療為主的醫療保險制度的初步建立，該條例規定，勞保醫療的享受對象主要為國有、集體企業職工及其供養的直系親屬，所需醫療經費按照企業職工工資總額的一定比例提取，職工個人不需要繳費。改革開放以來，我國對原先的醫療制度進行了改革。1993年11月十四屆三中全會通過了《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》，該規定明確提出要建立社會統籌和個人賬戶相結合社會醫療保險制度。隨后進行試點，而后在此基礎上，1998年12月出臺了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》并頒布實施，標志著我國社會醫療保險制度正式建立起來，相應的規定有：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合，職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶，劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右。除此之外，我國順應時代步伐，相繼建立了新型農村合作醫療制度和城鎮居民醫療保險制度等，初步形成了覆蓋全社會的醫療保險制度，真正進入了“全民醫保”的時代。
在國家對醫療保險制度改革的背景下，山西省響應中央的號召，積極建立并改革醫療保險制度。1999年，山西省政府出臺《山西省人民政府貫徹國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定的實施意見》（晉政發〔1999〕43號）該意見要求，采取有力措施，加快城鎮職工醫療保險制度改革步伐，在年內基本建立起城鎮職工基本醫療保險制度。山西省在2000年年底基本建立起城鎮職工基本醫療保險制度，覆蓋人數達到50%以上；2001年達到70%以上；2002年基本實現覆蓋城鎮所有用人單位及其職工。通過幾年的努力，山西省城鎮職工基本醫療制度得以最終確立，并不斷的發展。本文主要以山西省城鎮職工為例來分析醫療保險制度的運行狀況，準確的說是分析城鎮職工基本醫療保險制度運行狀況。
自從有記錄的數據以來，山西省城鎮職工參加基本醫療保險的人數有了大幅度的上升。從2001年的156萬人猛增到2012年的1055.9萬人，年均增長81.8萬人，年增長率達到了19.8%。覆蓋人數增長如此之快，得益于山西省各級政府和經辦機構積極貫徹執行各項決定和意見，從制度層面，保障城鎮職工對基本醫療服務的需要。
山西省在2000年年底基本建立起城鎮職工基本醫療保險制度以來，山西城鎮職工基本醫療保險基金收入有了很大的提高。基本醫療保險基金收入從2001年的1.32億元猛增到2012年的141.04億元，年均增長54.53億元，年增長率達到了61.52%，在2003年更是達到了驚人的146.73%，可以看出，山西省城鎮職工基本醫療保險基金收入一直保持高增長態勢，這對于城鎮職工基本醫療保險制度的穩定和可持續發展具有重要的意義。山西省城鎮職工基本醫療保險制度的物質基礎是企業和職工繳納基本醫療保險費所形成的基本醫療保險基金收入，如果基本醫療保險基金收入少，相應的基本醫療保險基金支出少，這就使得城鎮職工基本醫療保險制度無法發展壯大，無法實現制度建立的初衷，起不到滿足城鎮職工基本醫療需求和維護社會穩定的作用。
基金支出是保險基金的最終環節（基金收入-基金投資運營-基金支出）和目的所在，從企業和職工那里收集的基本醫療保險費形成基本醫療保險基金收入，然后將基本醫療保險基金收入的一部分用于儲備和結余運營，其他大部分用于基本醫療保險基金支出，這樣一個“閉環”是對醫療保險基金運行的真實寫照。檢驗城鎮職工基本醫療保險制度運行的好壞，關鍵在于基本醫療保險基金支出程度和方向。支出程度指的是基本醫療保險基金支出的多少，山西省自從建立城鎮職工基本保險制度以來，除了覆蓋人群、基金收入明顯增長外，基本醫療保險基金支出一直保持高增長的趨勢，尤其在2010年山西城鎮職工基本醫療保險基金支出環比增長率達到了51.41%。將基本醫療保險基金收入的大部分用于基金支出，這對于滿足城鎮職工基本醫療的需求和穩定職工隊伍具有重要的意義，使職工集中精力從事工作。
一般來說，除了正常的基本醫療保險基金支出外，基金收入的一部分要用于儲備和結余運營。將基金收入的一部分用于儲備以滿足無法預料到醫療需求，如傳染病等，基金結余是在扣除基金支出之后剩余的基金，包括提取的儲備基金。這些基金一時間沒有支付需求，為此，可以用來投資運營，以實現基本醫療保險基金的保值和增值。從2004年以來，山西基本醫療保險基金結余占當年基本醫療保險基金收入一直保持合理比例，約為30.7%，近5年來，基金結余占當年基金收入約為25.9%，可以看出結余基金流量每年在減少，但是一直維持在合理的區間內。保持合理范圍的基金結余，一方面可以應對不時之需，將損失減少到最少；另一方面可以維持城鎮職工基本醫療保險制度物質基礎的穩定，從而使制度更好滿足職工對基本醫療服務的需求。
縱觀山西城鎮職工基本醫療保險制度建立以來近十多年的發展，該制度的運行保持穩定，無論從參保人數，還是基金收入都有明顯的增長，基金支出一直保持合理的范圍，這種運行趨勢對于山西城鎮職工基本醫療保險制度的可持續發展具有重要的意義。
參考文獻：
[1] 李珍.社會保障理論（第三版）.中國勞動社會保障出版社，2013
第二條凡參加城鎮職工基本醫療保險的下列人員，均屬本辦法醫療補助對象：
（三）縣財政全額撥款事業單位的工作人員和退休人員。
省、市駐天行政、事業單位工作人員（含退休人員）實行屬地管理，參照本辦法執行。
第三條公務員醫療補助遵循補助水平與財政負擔能力相適應、補助辦法與城鎮職工基本醫療保險制度相銜接、保障參保人員合理的醫療待遇等原則。
第四條設立公務員醫療補助基金，主要由用人單位繳納的公務員醫療補助金及其收益構成。
縣直公務員醫療補助基金，在縣財政設立專戶，專款專用。縣社會保險事業管理局統一管理，統籌使用，并與城鎮職工基本醫療保險統籌層次相一致。
第五條公務員醫療補助基金由用人單位繳納。繳納標準為：在職人員按本人上年工資總額的2%繳納，退休人員按本人上年退休金總額的2%繳納。以后年度每年分別不低于0.2%提高繳納標準，最終達到4.5%的比例。
用人單位必須在繳納城鎮職工基本醫療保險費時，一并繳納公務員醫療補助金。
第六條用人單位繳納公務員醫療補助基金，屬于縣財政統發工資的單位，由縣財政列入當年財政預算予以安排，并納入縣財政專戶。非財政統發工資并符合公務員醫療補助范圍的縣直單位和省、市駐天行政事業單位人員的公務員醫療補助基金由單位籌集，與基本醫療保險費一起由單位按月（季）上繳縣地稅部門，再由縣地稅部門劃撥到縣財政專戶。
第七條縣財政應將公務員醫療補助基金按年初預算和用款計劃，及時足額撥付給縣社會保險事業管理局。公務員醫療補助基金節余轉入下年繼續使用，不得沖減下年財政撥付的醫療補助基金數額。醫療補助基金年度如有超支，超支部分由縣財政予以補助。
第八條公務員醫療補助基金的使用范圍。公務員醫療補助基金主要用于城鎮職工基本醫療保險基金支付外由參保人個人負擔且符合城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準的住院醫療費用補助。具體按下列標準進行補助：
（一）在一個年度內發生的城鎮職工基本醫療保險起付標準以上、最高支付限額以內應由個人負擔的住院醫療費用補助：具有正高級專業技術職稱并被聘任為正高級專業技術職務的高級知識分子及退休人員；經國務院和省政府批準享受特殊津貼的專家；省委、省政府批準的甘肅省優秀專家；正副地級干部及退休人員補助70%；具有副高級專業技術職稱并被聘任為副高級專業技術職務的高級知識分子及退休人員、正副縣（處）級干部及退休人員補助60%；其他人員補助50%。
（二）在一個年度內發生的超過城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上、進入大額醫療互助保險基金應由個人負擔的住院醫療費用補助：具有正高級專業技術職稱并被聘任為正高級專業技術職務的高級知識分子及退休人員；經國務院和省政府批準享受政府特殊津貼的專家；省委、省政府批準的甘肅省優秀專家；正副地級干部及退休人員補助90%；具有副高級專業技術職稱并被聘任為副高級專業技術職務的高級知識分子及退休人員、正副縣（處）級干部及退休人員補助85%；其他人員補助80%。
（三）在一個年度內發生符合城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用補助條件、應由個人負擔的特殊疾病門診醫療費用補助：對患有惡性腫瘤門診放、化療，器官移植術后抗排異門診治療，腎衰竭（尿毒癥期）透析門診治療的醫療費用，在基本醫療保險最高支付限額以內的部分補助25%；其他特殊疾病的門診醫療費用補助20%。
（四）在一個年度內發生超過大額醫療互助保險支付限額以上、且符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍的部分醫療費用，按80%的比例給予補助，最高補助限額為16萬元。
（五）具有正、副高級專業技術職稱并被聘任為正、副高級專業技術職務的高級知識分子及退休人員、正副縣（處）級干部及退休人員；經國務院和省政府批準享受政府特殊津貼的專家；省委、省政府批準的甘肅省優秀專家，正副地級干部及退休人員在就診、住院時除按上述規定享受醫療補助外，對住院期間干部病房與城鎮職工基本醫療保險服務設施標準之間的差額費用給予補助（其中：三級醫療機構不超過40元，二級醫療機構不超過30元，一級醫療機構不超過20元）。
（六）享受公務員醫療補助的女職工，對符合計劃生育政策的生育和實施節育手術中發生的符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍的醫療費用，按生育保險的規定予以補助。
（七)享受公務員醫療補助的人員，因公受傷搶救和住院治療、舊傷復發住院治療期間發生的符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍的醫療費用，按工傷保險的規定予以補助；非因工傷殘搶救和住院治療發生的符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍的醫療費用，按照城鎮職工基本醫療保險的相關規定和本條（一）、（二）款的規定予以補助。
第九條公務員醫療補助基金專款專用、單獨建賬、單獨管理，與城鎮職工基本醫療保險基金分賬核算。
第十條縣勞動和社會保障行政部門主管本縣國家公務員醫療補助工作，并進行管理和監督；縣財政、審計部門負責對公務員醫療補助基金使用情況的監督、審計。社會保險事業管理局負責制定參保單位國家公務員醫療補助結算辦法，并建立健全公務員醫療補助預決算制度和內部審計制度。
第十一條非財政統發工資的單位應按時足額繳納醫療補助基金，因單位中斷繳費或者欠繳醫療補助基金造成公務員醫療待遇減少的部分，由用人單位負擔。
第十二條參加城鎮職工基本醫療保險的差額撥款和自收自支事業單位的工作人員（含退休人員），可參照本辦法執行。所需醫療補助基金，由單位自籌繳納。
一、指導思想
以“三個代表”重要思想為指針，認真貫徹落實黨的十七大、十七屆三中、四中全會精神，深入貫徹落實科學發展觀，建立我區城鎮職工大病團體補充醫療保險制度，基本解決我區城鎮職工基本醫療保險參保人員超職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額的醫療費用支付問題，提高職工基本醫療保險參保人員抵御患重大疾病風險的能力。各部門、各單位要從保障干職工的身體健康、維護干職工的切身利益和維護社會穩定的大局出發，認真做好全區城鎮職工大病團體補充醫療保險工作。
二、基本原則
區城鎮職工大病團體補充醫療保險應堅持以下基本原則：城鎮職工大病團體補充醫療保險應與我區社會經濟發展水平相適應；所有參加城鎮職工基本醫療保險的區、鄉（鎮、街）行政機關、事業單位、社會團體的在職和退休的干部、職工都要參加區城鎮職工大病團體補充醫療保險；實行屬地管理原則，鼓勵其他用人單位和個人參加區城鎮職工大病團體補充醫療保險；區城鎮職工大病團體補充醫療保險費由單位和職工（個人）雙方共同負擔；區城鎮職工大病團體補充醫療保險資金實行“按年籌集、當期支付，結余結轉使用、不足財政保底”的原則。
三、適應范圍和對象
區、鄉（鎮、街）行政機關、事業單位、社會團體等單位的干部職工（離休干部除外）。
我區行政區域內的所有企業（國有改制企業、集體企業、中外合資企業、外商獨資企業、私營企業等）、民辦非企業社會團體等單位及其職工和個體工商戶、靈活就業人員等。
四、管理機構
區人力資源和社會保障局為區城鎮職工大病團體補充醫療保險的行政主管單位，其所屬的區醫療保險管理局（以下簡稱區“醫保局”）為區城鎮職工大病團體補充醫療保險的經辦機構，按區職工醫保模式進行管理和業務經辦。
城鎮職工大病團體補充醫療保險基金全部轉入區醫保局在銀行開設的基金專戶，實行專項儲存，專款專用，不得擠占挪用，所得利息并入基金。
五、參保登記和資金籌集
職工大病團體補充醫療保險費在每年1月31日前籌集，2011年度在5月31日前按以下標準和規定籌集。
1、各單位（含困難企業留守機構）負責在每年1月31日前到區醫保局辦理本單位職工本年度的職工大病團體補充醫療保險參保登記繳費手續。
2、其他人員在每年1月31日前到區醫保局辦理本人的職工大病團體補充醫療保險參保登記手續。
3、區城鎮職工大病團體補充醫療保險費按每人每年75元籌集（個人負擔30元，單位負擔45元），應在每年1月31日前一次到區醫保局（或區城鎮職工大病團體補充醫療保險基金專戶）。區城鎮職工大病團體補充醫療保險費的具體參保繳費辦法如下：
⑴區本級行政機關、事業單位、社會團體等參保單位：
①區直行政機關、事業單位等財政全額撥款的退休參保人員的職工大病團體補充醫療保險費由區財政全額負擔；
②差額撥款、自收自支等其他退休參保人員和在職人員的個人負擔部分由各單位負責代收代繳，單位負擔部分由各單位負責繳納。
⑵各鄉（鎮、街）行政機關、事業單位、社會團體等參保單位：
①各鄉（鎮、街）機關事業單位等財政全額撥款的退休參保人員的職工大病團體補充醫療保險費由各鄉（鎮、街）財政全額負擔。
②各鄉（鎮、街）義務教育單位負擔的職工大病團體補充醫療保險費的籌集，仍按湘府由財政直接撥付。
③各鄉（鎮、街）機關、事業單位的差額撥款、自收自支等其他退休參保人員和在職人員的個人負擔部分由各單位代收代繳，單位負擔部分由各單位負責繳納。
⑶國有關閉、破產、改制等困難企業職工由單位或留守機構負責代收大病團體補充醫療保險費統一到區醫保局辦理參保繳費手續；單位或留守機構撤消的，由個人到區醫保局辦理參保繳費手續。
⑷其他企業職工及靈活就業人員在每年1月31日前到區醫保局辦理參保繳費手續。
⑸年度內新增職工基本醫療保險參保人員要參加城鎮職工大病團體補充醫療保險的，應在申請參加職工基本醫療保險的同時參加職工大病團體補充醫療保險，按年度職工大病團體補充醫療保險費籌集標準交納職工大病團體補充醫療保險費，從享受基本醫療保險待遇之日起納入職工大病團體補充醫療保險。
六、賠付范圍和標準
1、職工大病團體補充醫療保險參保后超城鎮職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額以上的醫療費用納入職工大病團體補充醫療保險賠付范圍，單位應協助本單位職工辦理職工大病團體補充醫療保險的理賠事宜。
2、職工大病團體補充醫療保險醫療費用賠付范圍按省、市、區城鎮職工基本醫療保險規定的范圍、項目、標準執行。
3、參保職工當年發生的超城鎮職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額（40000元）以上的醫療費用，由區醫保局負責按規定審核賠付：①40000元以下（含40000元）支付85%，個人負擔15%；②40000元以上80000元以下（含80000元）支付90%，個人負擔10%；③80000元以上支付95%，個人負擔5%；④每人每年區城鎮職工大病團體補充醫療保險最高支付限額為100000元（含個人部分負擔的自付費用和個人按比例負擔的部分）。
4、個人墊付的補充醫療費用超過20000元以上時，可以憑經單位擔保的借款證明向區醫保局申請預付，借款在賠付金額中抵扣，不足抵扣的在一個會計年度內個人應及時歸還，參保人未及時歸還的，由擔保單位負責歸還。
5、年度內超區城鎮職工大病團體補充醫療保險最高支付限額以上的醫療費用按原享受醫療待遇的途徑解決。
七、醫療服務管理和費用結算
1、區城鎮職工大病團體補充醫療保險的醫療服務管理按城鎮職工基本醫療保險醫療服務管理規定執行。所有城鎮職工基本醫療保險管理制度和有關規定，均適應區城鎮職工補充醫療保險。
2、區城鎮職工大病團體補充醫療保險費用結算年度以公歷1月1日—12月31日為一個會計年度。
3、參保職工申請大病團體補充醫療保險醫療費用的賠付，應持個人醫保卡、身份證、單位證明和有關醫療憑證到區醫保局辦理理賠事宜。
八、責任與處理
1、單位或職工個人拒繳或拖欠城鎮職工大病團體補充醫療保險費的，區醫保局以書面形式發出催繳通知，單位或職工個人應自催繳通知送達之日起10日內，必須按照通知要求及時繳納欠繳的職工補充醫療保險費，超時不繳的按國務院《社會保險費征繳暫行條例》規定自欠繳之日起按日加收2‰的滯納金。
2、單位或個人出具虛假票據，冒領城鎮職工大病團體補充醫療保險金的，經辦機構應當如數追回已支付的補充醫療保險金，并視情節報請有關部門追究相關責任人的責任；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
3、醫務人員明知就醫人人證不符，仍為其開具醫療保險單據或協助城鎮職工大病團體補充醫療保險對象弄虛作假冒領和騙取職工大病團體補充醫療保險金的，衛生行政主管部門或單位應當給予相應的處分，情節嚴重的，應當取消執業資格；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
4、城鎮職工大病團體補充醫療保險經辦機構，有下列行為之一的，由城鎮職工大病團體補充醫療保險的主管部門責令改正，并追究責任人的責任；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
①未按規定及時將職工補充醫療保險費轉入專戶挪作他用的；
②、索賄受賄，貪污職工補充醫療保險費的；
③擅自減免單位或個人應繳職工補充醫療保險費和擅自更改職工補充醫療保險待遇的。
九、其他
1、財政、審計、人力資源和社會保障等部門應加強區城鎮職工大病團體補充醫療保險費使用情況的監管，確保資金專款專用。衛生、物價等部門應大力支持、協助職工大病團體補充醫療保險經辦機構在醫療服務質量和醫療服務收費等方面的監督檢查。
2、區、鄉（鎮、街）行政機關、事業單位、社會團體等單位干部職工沒有參加區城鎮職工大病團體補充醫療保險的，超城鎮職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額的醫療費用一律自行解決，單位和財政均不予補助。
3、參保人、參保單位、經辦機構之間發生有關城鎮職工大病團體補充醫療保險爭議時，由當事人協商解決，協商解決不成的，可以申請仲裁解決，或依法向人民法院提出訴訟。
4、本辦法實施滿一年后，經辦機構可根據區城鎮職工大病團體補充醫療保險運行情況，對區城鎮職工大病團體補充醫療保險費籌集標準、賠付標準、年最高賠付限額等提出調整意見，經區政府批準后執行。
關鍵詞：農民工；大病醫療保險；主要問題
黨的十七大報告明確提出：“解決好農業、 農村 、農民問題事關全面建設小康社會的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動和社會保障部辦公廳頒發《關于開展農民工參加醫保專項擴面行動的通知》(以下簡稱《通知》)指出，爭取2006年底農民工參加醫療保險人數達2 000萬人，并爭取2008年底實現全面覆蓋與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工。該《通知》對農民工醫療保險作了整體的規劃，但這些規定過于原則性，對在實踐中可能出現的問題均未細化，尤其是農民工大病醫療保險制度的對象根本就沒有涉及。存在如下問題：
一、參加了城鎮職工基本醫療保險的農民工能否參加農民工大病醫療保險
該問題涉及到城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險的銜接問題，對此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業人員綜合保險政策實施后，要求此前參加城鎮職工基本醫療保險的外來從業人員必須一律參加綜合保險，而不再參加城鎮職工基本醫療保險。天津、濟南、合肥等地則規定已參加城鎮職工基本醫療保險的農民工，應按照原有的方式繼續參加醫療保險，不得由城鎮職工基本醫療保險轉為農民工大病醫療保險。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權交給 企業 。如《重慶市農民工大病醫療保險市級統籌暫行辦法》第17條規定：“用人單位按照《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法》為農民工辦理了基本醫療保險的，繼續按原辦法執行，也可改按本辦法參加農民工大病醫療保險。”對用人單位而言，城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險的繳費水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機將以前參加城鎮職工基本醫療保險的農民工轉為參加農民工大病醫療保險，其結果不僅使已參加城鎮職工基本醫療保險的農民工喪失了個人帳戶，而且以前的繳費年限也不再 計算 ，這雖然有可能在一定程度上減輕農民工本人的 經濟 負擔，但事實上卻降低了農民工的醫療保障水平。為維護農民工的既得利益，維護醫療保險關系的穩定性，勞動與社會保障部應出臺相關的政策，明確禁止用人單位未經職工同意不得將已經參加城鎮職工基本醫療保險的農民工轉為參加農民工大病醫療保險。
二、流動就業的農民工能否同時參加農民工大病醫療保險與新型農村合作醫療保險
這涉及到農民工大病醫療保險與新型農村合作醫療保險的銜接問題，各地出臺的農民工大病醫療保險政策基本上沒有作出規定，做法卻不盡一致。一些地方對外出務工的農民工參加新型合作醫療保險不設任何限制，只要他們愿意加入，新型農村合作醫療保險經辦機構一律予以接收。這是因為，一方面，允許農民工同時參加兩種醫療保險可以提高農民工的醫療保障水平，另一方面，在現有條件下，了解外出務工人員是否參加農民工大病醫療保險十分困難，很不現實。而有些地方則不允許長期在外務工的農民工同時參加農民工大病醫療保險和新型農村合作醫療保險，以防止參保人的逆向選擇，避免因為參保人兩地參保而出現合計報銷的醫療費用超出實際發生的醫療費用的情況。從理論上分析，現階段各地所實施的農民工大病醫療保險制度的一個重要特點就是繳費水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現階段的新型農村合作醫療保險的保障水平也不高。所以，即便允許農民工兩地參保，也很難出現兩地報銷的費用總額高于實際發生的醫療費用的情形。此外，農民工大多屬于青壯年群體，相對于老人和兒童而言，發生疾病的概率較低，如果將外出務工的農民工排斥在新型農村合作醫療保險體系之外，必然會影響新型農村合作醫療保險基金的收支平衡，加大新型農村合作醫療保險基金支付的風險。當前的主要問題應是如何切實保障農民工的基本醫療需求，而不是如何防止農民工的過度醫療保障。因此，在現階段，各地應允許農民工同時參加農民工大病醫療保險和新型農村合作醫療保險。這樣，既可提高農民工的醫療保障水平，又可在一定程度上促進新型農村合作醫療的平穩運行。但從長遠來看，隨著國家對新型農村合作醫療保險財政支持力度的不斷加大及農民工大病醫療保險保障水平的不斷提高，應逐步限制外出務工的農民工在輸出地和輸入地兩地同時參保，規定他們只能選擇參加一地的醫療保險，即參加了新型農村合作醫療保險，就不能參加農民工大病醫療保險；反之，參加了農民工大病醫療保險，就不能參加新型農村合作醫療保險。
三、缺乏劃分穩定就業和流動就業農民工的標準
當前，農民工的構成較為復雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮用人單位簽訂規范的勞動合同，穩定就業的農民工；第二類是農閑時外出務工，農忙時回鄉耕種的季節性農民工；第三類是在不同的崗位和職業之間、不同的城市之間以及城鄉之間不停轉換的流動性農民工。從理論上講，第一類農民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮居民不存在本質區別，應將他們納入城鎮職工基本醫療保險體系；第三類農民工則應通過參加新型農村合作醫療來解決他們的基本醫療保障問題；而所謂的農民工大病醫療保險主要應針對第二類農民工實施。也正因為如此，《國務院關于解決農民工問題的若干意見》(國發[2006]5號)明確規定：有條件的地方，可直接將穩定就業的農民工納入城鎮職工基本醫療保險。但由于缺乏對農民工進行 科學 分類的法定標準，特別是由于缺乏穩定就業的農民工與流動性農民工之間的統一的劃分標準，致使各地在農民工大病醫療保險的參保對象問題上出現較大的差異，并呈現出如下三種不同的模式：
(一)完全將農民工排斥在城鎮職工基本醫療保險體系之外，而不管農民工是否與用人單位存在穩定的就業關系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業人員綜合保險暫行辦法》規定，包括農民工在內的外來從業人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫療和老年補貼在內的外來從業人員綜合保險，而不能參加上海市城鎮職工基本醫療保險。
(二)將選擇權交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農民工是參加城鎮職工基本醫療保險，還是參加農民工大病醫療保險。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮職工基本醫療保險制度，又建立起了農民工的大病醫療保險制度，農民工參加何種醫療保險主要由用人單位作出選擇。
(三)明確規定“穩定就業”的地方標準，但差異較大。如，《天津市農民工醫療保險辦法》第3條規定：“用人單位與農民工凡是建立一年以下期限勞動關系的，應當參加農民工醫療保險，用人單位與農民工凡是由一年以下期限勞動關系轉為穩定就業勞動關系的，應當隨本單位城鎮職工基本醫療保險的參保方式，參加城鎮職工基本醫療保險或大病統籌基本醫療保險。”從天津市的上述規定可以看出，劃分農民工穩定就業與流動就業的標準以一年的勞動期限為準，具體而言，農民工與用人單位的勞動期限在一年以下的屬于流動就業的農民工，就應該參加農民工醫療保險，農民工與用人單位的勞動期限在一年以上的屬于穩定就業的農民工，就應該參加城鎮職工基本醫療保險。與天津市的規定不同，《合肥市農民工參加醫療保險試行辦法》第3條規定：“用人單位與農民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年以內的，可按本辦法選擇參加農民工醫療保險，用人單位與農民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年及2年以上的，應按照《合肥市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》參加本市城鎮職工基本醫療保險。”
由于城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農民工參加何種醫療保險對農民工本人、用人單位、經辦機構甚至當地政府都有重大的影響，為避免各地在此問題上的差異，有必要由勞動與社會保障部作出明確、統一的規定。
四、將部分農民工以及農民工的家屬排除在外
第一條為保障我省優撫對象醫療待遇，切實解決優撫對象醫療困難問題，根據《軍人撫恤優待條例》和民政部、財政部、勞動和社會保障部、衛生部《優撫對象醫療保障辦法》(民發〔*〕l01號)的有關規定，結合我省實際，制定本辦法。
二、保障范圍
第二條本辦法適用的優撫對象是指享受國家定期撫恤和生活補助的退出現役的殘疾軍人、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、參戰退役人員。以上對象除一至六級殘疾軍人外,在本辦法中簡稱其他優撫對象。
三、保障原則
第三條優撫對象醫療保障水平與當地經濟發展水平和財政負擔能力相適應。
(一)屬地參保。優撫對象按照屬地原則參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療。
(二)建立優撫對象醫療補助制度。
(三)醫療優惠。給予優撫對象醫療服務優惠和照顧。
(四)醫療救助。對符合條件的納入醫療救助范圍。
四、醫療保險
第四條一至六級殘疾軍人醫療按照屬地管理的原則由撫恤補助所在地或單位參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療，并在此基礎上享受優撫對象醫療補助，確保現有醫療待遇不降低。
（一）、有工作單位的一至六級殘疾軍人隨單位參加城鎮職工基本醫療保險的，按規定繳費。無工作單位的一至六級殘疾軍人，參加城鎮職工基本醫療保險，以當地上年度在崗職工平均工資作為繳費基數；參加城鎮居民基本醫療保險或參加新型農村合作醫療的，按規定標準繳費。
（二）、所在單位無力參保的、無工作單位的一至六級殘疾軍人由殘疾撫恤關系所在地縣（市、區）以上民政部門統一到社會保險經辦機構辦理參保繳費手續，其單位繳費部分，經當地民政、財政、勞動和社會保障、衛生部門共同審核確認后，由城鄉醫療救助資金等渠道解決。
（三）、一至六級殘疾軍人參加醫療保險個人繳費確有困難的，由所在單位幫助解決；單位無力解決的和無工作單位的，經殘疾撫恤關系所在地民政、財政、勞動和社會保障、衛生部門共同審核確認后，由城鄉醫療救助資金和優撫對象醫療補助經費解決。
（四）、一至六級殘疾軍人所在單位關閉破產或改制時，應向社會保險經辦機構一次納十年基本醫療保險費和大額醫療保險統籌費用，納入改制成本。
（五）、一至六級殘疾軍人參加城鎮職工基本醫療保險和大額醫療保險統籌繳費標準、單位改制預繳十年基本醫療保險費標準,由統籌地區民政、財政、勞動和社會保障、衛生等部門依據有關政策確定。
第五條在城鎮就業的其他優撫對象，參加城鎮職工基本醫療保險的，按規定繳費。各地政府應督促優撫對象所在單位按規定繳費參保，所在單位確有困難的，各地應通過多渠道籌資幫助其參保。
第六條不屬于城鎮職工基本醫療保險制度范圍內的其他優撫對象，按規定參加城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療。對確有困難的由其撫恤補助所在地民政部門通過城鄉醫療救助基金等渠道幫助其繳費參保。
五、醫療補助
第七條對一至六級殘疾軍人實行醫療補助，確保其現有醫療待遇不降低；其他優撫對象中未參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等基本醫療保障制度的，以及參加上述基本醫療保障制度但個人醫療費用負擔較重的，享受城鄉醫療救助和優撫對象醫療補助。
第八條七至十級殘疾軍人舊傷復發的醫療費用，已經參加工傷保險的，由工傷保險基金支付；未參加工傷保險的，有工作的，由工作單位解決；特困破產企業和無工作單位的，由其撫恤補助所在地城鄉醫療救助資金和優撫對象醫療補助資金解決。
第九條殘疾軍人在單位已享受的醫療保障待遇高于本辦法的由原單位繼續予以保障，不得降低保障水平。
第十條各地要建立優撫對象醫療補助制度，所需資金應通過財政預算安排、福利彩票公益金、以及吸收社會捐贈等多渠道解決。中央和省級財政對重點優撫對象較多的財政困難地區給予適當補助。
醫療補助資金由民政部門發放。優撫對象享受醫療補助資金的條件、標準和具體辦法由各地民政部門會同有關部門確定。
六、醫療優惠
第十一條對參加城鎮職工基本醫療保障、城鎮居民醫療保險的優撫對象到醫療機構就醫，憑區縣(市、區)衛生局、民政局制發的《重點優撫對象醫療證(卡)》優先掛號、優先就診、優先取藥、優先住院；到各非營利性醫療機構或定點醫療機構就醫,憑證免付普通掛號費，并認真按照《*省衛生廳關于在全省醫療機構開展廉價就醫服務的通知》（黔衛發[2005]145號）的規定，做好優惠對象醫療費用的減免工作。
第十二條醫療機構要公開對優撫對象優先、優惠的醫療服務項目；要完善并落實各項診療規范和管理制度，合理檢查、合理用藥、合理收費。定點醫療機構要按照規定的用藥目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄為優撫對象提供醫療服務。
七、組織實施
第十三條優撫對象醫療保障工作由民政、財政、勞動保障、衛生等部門管理并組織實施,各部門要密切配合,切實履行各自職責。
第十四條民政部門要將符合條件的優撫對象納入城鄉醫療救助制度；按預算管理要求編制年度優撫對象醫療補助資金預算，報同級財政部門審核；協調有關部門研究處理醫療保障工作中遇到的具體問題。確保優撫對象醫療補助資金專款專用。
第十五條財政部門要及時安排優撫對象醫療補助資金,并會同有關部門加強資金管理和監督檢查。
第十六條勞動保障部門要將符合條件的優撫對象納入城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險參保范圍;做好已參保優撫對象的醫療保險服務管理工作,按規定保障參保優撫對象享受相應的醫療保險待遇。
第十七條衛生部門要將符合條件的農村優撫對象納入新型農村合作醫療；組織醫療機構為優撫對象提供優質醫療服務;加強對醫療機構的監督管理,規范醫療服務,提高服務質量,保障醫療安全;支持、鼓勵和引導醫療機構制定相關優惠服務政策,落實優質服務措施。
